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Capitolo 9

Traumatologia dentoalveolare in odontoiatria pediatrica E. SPINAS

Nel vasto panorama delle patologie odontoiatriche in età pediatrica, le lesioni traumatiche che interessano la dentatura decidua e quella permanente (di seguito abbreviate con l’acronimo TDI) assumono un’incidenza rilevante, poiché riguardano il 25-30% della popolazione, con una certa variabilità a seconda della localizzazione territoriale, delle razze e dei parametri statistici considerati. Un’incidenza così elevata è la conseguenza di una chiara multifattorialità di tali lesioni. Non tutti gli eventi traumatici che interessano la cavità orale possono essere considerati prevedibili e prevenibili, si pensi che le cause più frequenti di traumatismo sono considerate, a tutte le latitudini, le cadute (falls) e le attività ludiche (playing), ma non è pensabile proibire ai bambini di giocare e socializzare. Contemporaneamente, tuttavia, esistono precisi marker anatomici che caratterizzano i bambini e gli adolescenti che con più facilità e con maggiore gravità subiranno gli esiti di tali eventi traumatici: tra questi prevalgono le seconde classi dentali di Angle e soprattutto gli overjet dentali aumentati (in particolare oltre i 5-6 mm), e proprio i soggetti portatori di tali anomalie dovrebbero essere precocemente intercettati e normalizzati terapeuticamente. Da ciò discende la necessità di sensibilizzazione delle associazioni di professionisti e cultori delle materie di odontoiatria pediatrica e ortodontiche a sviluppare una maggiore attenzione alle tematiche intercettive e preventive nei confronti di tali patologie. Tutto ciò nell’attesa che si realizzi una radicale riforma del sistema preventivo sanitario nazionale. Per esempio è noto come l’Italia sia uno dei Paesi con maggiore numero di praticanti sportivi rispetto alla popolazione generale, ma anche uno dei meno coinvolti nell’allestimento di adeguate campagne di informazione e prevenzione dei reali rischi traumatici orofacciali connessi allo svolgimento della pratica sportiva sia amatoriale che professionistica.

Epidemiologia I traumatismi dentali interessano una percentuale di popolazione che varia tra il 15 e il 30% con vari picchi di incidenza. Il primo picco si verifica in dentatura decidua tra il primo anno di vita e i 3 anni; in questa fascia d’età i soggetti hanno minore coordinazione motoria, pur iniziando le prime esperienze (gattonamento, camminata, corsa, salita e 155


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discesa dalle scale) e vivendo i primi momenti di socializzazione (con la frequentazione di asili, parchi giochi ecc.), spesso associati alle prime attività motorie ludiche. Nel periodo della dentatura permanente si osservano due caratteristici picchi di incidenza dei traumatismi dentoalveolari: il primo tra gli 8 e i 12 anni (momento di inizio della socializzazione adolescenziale, legato anche allo svolgimento delle prime attività sportive e ludiche individuali e di gruppo); il secondo si verifica tra i 15 e i 21 anni, fascia d’età caratterizzata dallo svolgimento di attività sportive agonistiche o a maggior rischio di traumatismo, nonché coincidente con i primi spostamenti stradali autonomi con moto e altri mezzi di trasporto a motore, e caratteristico anche di lesioni derivanti da contrasti nell’ambito della socializzazione giovanile.

Variabili epidemiologiche Le variabili utili alla caratterizzazione epidemiologica delle lesioni traumatiche dentoalveolari sono principalmente: • sesso; • localizzazione; • fattori predisponenti. Sesso. I soggetti di sesso maschile presentano traumatismi dentoalveolari con maggiore

frequenza rispetto alle coetanee di sesso femminile (esiste un rapporto di incidenza tendenziale M:F = 3:2). Tale differenza tende a diminuire gradualmente dopo i 10 anni d’età, fino quasi ad annullarsi nell’età adulta. Questo allineamento è caratteristico dell’evoluzione degli usi e costumi della nostra società nella quale si assiste, da parte delle ragazze, a un’emulazione delle attività praticate dai coetanei maschi (si pensi all’incremento dell’abitudine al fumo e all’alcol) che porta a incrementi partecipativi ad abitudini di vita e di sport solitamente di tipo maschile (calcio, sport violenti e/o acrobatici, sport estremi). Localizzazione. I traumatismi dentoalveolari interessano più frequentemente l’arcata

superiore, soprattutto il settore anteriore e in particolare gli elementi incisivi centrali superiori (80-90% dei casi a seconda delle statistiche). Gli elementi laterali superiori sono interessati nel 10-18% dei soggetti. Nel restante 2-4% sono coinvolti il gruppo incisivo inferiore o i gruppi latero-posteriori (questi ultimi in età solitamente più avanzata). Non vanno dimenticati i traumatismi a carico dei premolari superiori, caratteristici delle cadute e di certe discipline sportive, in quanto conseguenza dei traumatismi indiretti trasmessi attraverso la mandibola (calcio, boxe, arti marziali, downhill). I traumatismi dentoalveolari sono frequentemente localizzati a un unico elemento dentale ma, a seconda dell’agente eziologico, possono interessare più elementi dentali contemporaneamente (due, tre o più denti); i traumatismi a interessamento plurimo sono più frequenti negli incidenti sportivi e da circolazione stradale rispetto ad altre cornici circostanziali. La loro gravità ed espressività dipende dall’oggetto contundente, come descritto oltre nella trattazione. 156


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Da 1 mm a 2,5 mm Inferiori a 1 mm Da 2,5 mm a 4 mm Superiori a 4 mm

12%

23% 45%

55% 19%

40% 3%

a

3%

b

Figura 9.1 Percentuale di traumatismi rispetto ai diversi valori di overjet (a) e overbite (b).

Fattori predisponenti. Un ruolo importante nel determinismo delle lesioni traumatiche dentoalveolari è rivestito dai fattori anatomici. Le anomalie dei rapporti scheletrici intermascellari e dei rapporti occlusali tra le arcate dentali (in particolare le seconde classi di Angle) hanno una grande importanza. Ugualmente rilevante è il ruolo dell’overjet (OVJ) dentale aumentato (Fig. 9.1a). Si è visto che i soggetti con OVJ maggiore di 4-6 mm riportano lesioni traumatiche più frequentemente rispetto ai soggetti con OVJ normale. L’aumento dell’OVJ produce infatti un proporzionale aumento del rischio (Fig. 9.2). Bauss et al (2004) confermano che il 10,3% del loro campione di studio (1367 pazienti ortodontici) aveva riportato traumatismi dentali durante il trattamento, con un’incidenza massima nella fascia d’età compresa tra 11 e 15 anni, prevalentemente a carico degli incisivi centrali superiori (79,6%) e con maggiore frequenza nei pazienti con OVJ aumentato e incompetenza del labbro superiore. Anche Shulman e Peterson (2004) riferiscono di avere riscontrato, su un campione di 13.057 pazienti (nell’ambito dello studio NHANES III), un aumento dell’odds ratio relativa alle lesioni traumatiche, direttamente proporzionale all’aumento dell’OVJ. Anche l’overbite (OVB, morso profondo), se aumentato, può essere fattore predisponente (vedi Fig. 9.1b), benché in maniera meno rilevante rispetto all’OVJ aumentato, specialmente se l’OVB ha un valore superiore a 5-6 mm. Anche in questo caso, l’aumento dell’OVB incrementa esponenzialmente il rischio. In età più avanzata contribuisce, inoltre, a determinare tipiche fratture a interessamento corono-radicolare a carico dei settori incisivo e premolare con meccanismo indiretto (traumatismo trasmesso attraverso la mandibola). Inoltre, anche il morso aperto anteriore, l’incompetenza labiale superiore e la macrodonzia degli incisivi centrali superiori (Fig. 9.3) favoriscono l’insorgere di lesioni traumatiche dentoalveolari. Queste situazioni sono spesso associate in forme sindromiche, tipicamente nei soggetti respiratori orali, che presentano inoltre la tendenza al prognatismo superiore. 157


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Figura 9.2 Adolescente con overjet dentale aumentato.

Figura 9.3 Paziente con incompetenza labiale e macrodonzia degli incisivi centrali superiori.

Tra le cause che determinano l’insorgenza dei TDI in letteratura (Glendor, 2009) risultano importanti i cosiddetti fattori ambientali (Tab. 9.1), interpretabili come favorenti e sempre particolarmente rilevanti in età adolescenziale. Fra questi, l’inadeguatezza dei luoghi di permanenza dei ragazzi, soprattutto se siti in zone abitative suburbane, e la presenza di fenomeni di microcriminalità e di bullismo assumono sempre più importanza nel determinismo di tali patologie. Ugualmente rilevanti appaiono il mancato rispetto dei parametri di sicurezza degli ambienti in cui si svolgono le attività ludiche e sportive (palestre scolastiche, asili, piscine, campi da gioco, parchi giochi ecc.) e lo stato di conservazione e manutenzione delle attrezzature utilizzate.

Tabella 9.1 Fattori eziopatogenetici delle lesioni traumatiche dei denti anteriori

Dentali

Carie, denti devitalizzati, amelogenesi imperfetta, fluorosi, anchilosi, macrodonzia

Dentofacciali

Incompetenza labiale, morso aperto, prognatismo, overjet e overbite aumentati, affollamento

Generali

Età, sesso, tipo di sport praticato, contesto sociale, epilessia, handicap

Fattori concorrenti

Meccanismo d’azione (diretto o indiretto), caratteristiche del corpo contundente, angolo, velocità e forza d’impatto 158


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Frequenza delle possibili cause dei traumatismi dentoalveolari Nell’ambito degli incidenti domestici è compresa una serie di eventi che riconosce cause ludiche e che comprende cadute e contatti fra soggetti e/o cose di tipo involontario (accidentali) o volontario (spinte, giochi violenti). Tali cause sono le più rappresentate soprattutto in età prescolare e sono notevolmente influenzate da fattori ambientali (regionalità), consuetudini, livello di controllo e qualità delle strutture e degli ambiti di permanenza dei soggetti. I traumatismi da circolazione stradale si riferiscono a investimenti pedonali, in bicicletta e all’interno di autoveicoli; a seconda dell’età dei soggetti coinvolti possono essere provocati da trascurata adozione di mezzi di protezione (mancato utilizzo di appositi seggiolini negli autoveicoli o di cinture di sicurezza), distrazione, imprudenza, inesperienza nella conduzione delle biciclette o nell’attraversamento stradale soprattutto nei soggetti di età compresa tra 6-12 anni. Questo gruppo di TDI è prevalentemente rappresentato da lesioni complesse, multiple e interessanti contemporaneamente i tessuti duri, molli (ferite, abrasioni e lacerazioni), quelli ossei basali (fratture mascellari) e di sostegno (fratture alveolari) (Tab 9.2). Traumatismi sportivi I traumi occorsi durante la pratica sportiva oscillano, come illustrato nella Tabella 9.2, attorno al 20-25%. La loro frequenza, bassa in età infantile, diviene molto elevata tra gli 8 e i 16 anni, e torna a diminuire con l’aumentare dell’età dei soggetti. È innegabile che vi siano alcune specialità sportive che predispongano ai traumatismi dentofacciali, e di converso altre specialità possono essere ritenute solo potenzialmente a rischio (Tab. 9.3). Tabella 9.2 Frequenza delle possibili cause che determinano traumatismi dentoalveolari

40%

Incidenti domestici (traumatismi accidentali)

25-30%

Incidenti stradali

20-25%

Incidenti sportivi

5-10%

Lesività colpose, aggressioni, infortuni sul lavoro e altre lesività non meglio inquadrabili

Tabella 9.3 Classificazione dei vari tipi di sport a rischio traumatico

Statisticamente pericolosi

Skateboarding, sci, pallacanestro, hockey su prato, hockey su ghiaccio, calcio, rugby, arti marziali, pallamano

Potenzialmente pericolosi

Pattinaggio sul ghiaccio, mountain bike, lancio del peso, pallavolo, pallanuoto, surfing, sollevamento pesi, ginnastica acrobatica, tennis, golf, calcio, ginnastica, lacrosse, baseball, raquetball, pattini in linea, pugilato

Potenzialmente Squash, lotta, sport equestri, rugby, pallamano e statisticamente pericolosi 159


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Occorre rapportare l’incidenza dei traumatismi dentoalveolari nei diversi sport con il numero di individui che effettivamente li praticano per ottenere la reale prevalenza dei traumatismi legati a ciascuna disciplina. Chiaramente ai vari tipi di sport è associato un diverso rischio di subire e riportare lesioni di gravità variabile, a seconda che sia previsto l’uso di oggetti contundenti (bastoni, mazze, palline e dischetti, per esempio nell’hockey, nel baseball, nella pallamano), il raggiungimento di elevate velocità (pattinaggio, surfing, motociclismo e ciclismo), la necessità di contatto fisico tra i giocatori (pallanuoto, basket, arti marziali, rugby ecc.) o la associazione di alcuni di questi fattori (per esempio, nell’hockey su ghiaccio e su prato, nell’equitazione, nel polo). Inoltre, l’inesperienza dei giocatori, principalmente quando si praticano sport a rischio in età infantile o adolescenziale, o l’atteggiamento aggressivo di gioco (insito in particolare in alcuni sport) contribuiscono ad aumentare la probabilità di subire traumatismi facciali e dunque dentoalveolari. Da qui l’obbligo per alcuni sport (talora limitatamente alle fasce d’età più basse e/o al sesso femminile) di utilizzare apposite protezioni extraorali (per esempio, i caschi a protezione integrale nell’hockey su ghiaccio per le donne e gli under 16) o intraorali (paradenti o mouthguard) come in tutte le specialità di combattimento. Tuttavia, si sottolinea che, in molte attività agonistiche violente, anche a livello professionale, l’uso delle protezioni intraorali è infrequente e legato alla libera iniziativa del singolo giocatore. In tutte le discipline in cui queste norme di protezione sono state rese obbligatorie, la percentuale di eventi con traumatismi dentali si è drasticamente ridotta; si pensi al football americano che ha abbassato le percentuali di traumi orali al di sotto del 2% e ha favorito una notevole riduzione anche dei fenomeni concussivi cerebrali.

Fattori caratteristici dei traumatismi dentoalveolari I fattori che influenzano il tipo, la gravità o l’espressività della lesione sono principalmente: • l’intensità della forza traumatica (ovvero la forza d’impatto tra il corpo contundente e il soggetto); • la direzione di applicazione della forza; • la resilienza dell’oggetto contundente; • la forma dell’oggetto contundente. Intensità. Maggiore è la velocità dell’impatto sulle strutture dentoalveolari, maggiore sa-

rà la probabilità che si verifichino lesioni a carico dei tessuti duri (fratture di corona). Se la velocità è minore, invece, saranno relativamente più probabili lesioni ai tessuti molli e parodontali (lussazioni). 160


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Direzione. Può influire nel determinismo dell’estensione e della direzione delle linee di frattura con cui il traumatismo si manifesta, a livello sia delle corone dentali sia delle radici (fratture ad andamento orizzontale e/o verticale). Forza di impatto e resilienza. La gravità della lesione, nel caso delle fratture, sembra essere direttamente proporzionale al modulo di elasticità dell’oggetto contundente; se questo è piuttosto elastico, si verificheranno con maggiore probabilità fratture di gravità minore o lussazioni. Forma dell’oggetto contundente. Più l’oggetto è piccolo, minore sarà l’area di applica-

zione della forza e dunque maggiore risulterà l’entità della stessa per unità di superficie. La probabilità di frattura risulterà dunque aumentata, a discapito di fenomeni lussativi. Questo fattore è rilevante, per esempio, in alcune discipline sportive nelle quali è possibile prevedere con molta precisione quali saranno gli esiti di eventuali traumatismi dentofacciali e, di conseguenza, predisporre adeguati mezzi di protezione.

Classificazioni delle lesioni traumatiche Nelle tabelle di seguito riportate (Tabb. 9.4-9.7) sono presentate alcune delle classificazioni delle lesioni traumatiche dentali più utilizzate.

Tabella 9.4 Classificazione OMS, 1992

Classe

Caratteristiche

1

Frattura dello smalto, incluse le infrazioni

2

Frattura coronale senza interessamento pulpare

3

Frattura coronale con interessamento pulpare

4

Frattura radicolare

5

Frattura corono-radicolare

6

Frattura dentale non meglio specificata

7

Lussazione dentale

8

Intrusione o estrusione dentale

9

Avulsione

10

Altri traumatismi (compresa la lacerazione dei tessuti molli) 161


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Tabella 9.5 Classificazione di Ellis e Davey, 1945

Classe Tipologia di traumatismo I

Frattura semplice della corona con interessamento del solo smalto

II

Frattura estesa della corona con interessamento di smalto e dentina senza esposizione pulpare

III

Frattura estesa della corona con interessamento di smalto e dentina con esposizione pulpare

IV

Perdita di vitalità pulpare con o senza perdita della struttura coronale

V

Avulsione

VI

Frattura radicolare con o senza frattura coronale

VII

Dislocazione traumatica del dente con o senza frattura della corona o della radice

VIII

Frattura coronale totale a livello cervicale

IX

Traumatismi dei denti decidui

Tabella 9.6 Classificazione di Andreasen e Andreasen, 1990

• • • • • •

Infrazioni dello smalto Fratture dello smalto Fratture dello smalto e della dentina Fratture della corona con esposizione pulpare Fratture corono-radicolari Fratture radicolari

Tabella 9.7 Classificazione di Spinas, 2002

Classe Tipologia di traumatismo A

Fratture coronali semplici (smalto) interessanti un angolo coronale (mesiale o distale) o esclusivamente il margine incisale

B

Fratture complesse interessanti gli angoli mesiale o distale e la superficie incisale

B1

È presente anche coinvolgimento pulpare

C

Fratture complesse interessanti la superficie incisale e almeno un terzo della superficie coronale

C1

È presente anche interessamento pulpare

D

Fratture complesse interessanti anche la radice (fratture corono-radicolari)

D1

È presente anche interessamento pulpare

H

Tutte le fratture che presentano una polpa silente o necrotica, anche nel caso in cui le fratture non siano complicate 162


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Prevenzione dei traumatismi dentoalveolari Se la carie, malattia fortemente legata agli stili di vita, è prevenibile, lo stesso principio non vale per i traumatismi che colpiscono l’apparato orodentale: il traumatismo è un evento accidentale indipendente dalla volontà del singolo e le possibilità di prevenirlo sono scarse. Nella sanità pubblica, il quesito cruciale riguardo a questo tema è se esistano o meno azioni preventive efficienti, cioè se sia possibile ridurre, all’interno della comunità, l’incidenza dei traumatismi dentali e le loro complicanze. Nella cultura sanitaria odierna, infatti, si eccede nell’utilizzo del termine prevenzione come se la pratica preventiva fosse non solo sempre applicabile, ma anche e soprattutto un viatico sicuro per una vita senza malattie. Lo slogan “prevenire è meglio che curare” poggia su un fondamento etico con il quale si intende giustificare il primato della medicina preventiva su quella curativa indipendentemente dai suoi limiti (non sempre si può prevenire), dai costi (il rapporto costo-benefici è spesso negativo) e dai reali benefici (spesso più supposti che accertati). L’attività di prevenzione dovrebbe esplicarsi essenzialmente su quattro livelli: • informare i soggetti e attrezzare l’ambiente; • correggere i fattori predisponenti; • proteggere le parti esposte a possibili lesioni; • prevenire le recidive post-traumatismo. Informare i soggetti e attrezzare l’ambiente L’informazione dei soggetti che praticano attività di socializzazione e sport a rischio, riguardo gli atteggiamenti e le precauzioni da adottare per prevenire il traumatismo orofacciale, è di fondamentale importanza. L’attività informativa dovrebbe interessare in maniera capillare tutti gli istituti scolastici (da quelli infantili a quelli superiori) nei quali sono svolte quotidianamente non solo attività ricreative e ludiche, ma anche attività sportive (in tale ambito andrebbero motivati e istruiti gli insegnanti e i direttori didattici), e dovrebbe prevedere la consegna di materiale didattico semplice e chiaro che, attraverso poster da posizionare sulle pareti e piccoli pieghevoli da distribuire individualmente, riassuma i concetti preventivi e di trattamento più immediato. Nel caso dei piccoli sportivi, l’informazione sarà principalmente rivolta a loro, ma anche ai genitori e al team delle società sportive alle quali i soggetti appartengono (dirigenti, allenatori, preparatori atletici, medici sportivi e societari, fisioterapisti ecc.) e che più direttamente sono chiamati alla conoscenza delle problematiche tecniche e sanitarie afferenti ai traumatismi sportivi; dovrebbe, inoltre, avvenire tramite la realizzazione di incontri informativi da ripetersi regolarmente nel tempo (ogni 6-12 mesi). L’informazione dovrebbe essere svolta anche in maniera istituzionale da parte dei ministeri competenti e degli organismi nazionali (CONI), così da stimolare l’organizzazione e l’attuazione di piani nazionali di prevenzione dei traumatismi orofacciali. 163


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Correggere i fattori predisponenti La correzione dei fattori predisponenti concerne la diagnosi precoce e il trattamento delle patologie o delle condizioni anatomiche che favoriscono i traumatismi e che, essenzialmente, sono annoverabili nel gruppo delle anomalie di tipo occlusale e/o gnatologico. Le anomalie che dovrebbero essere riconosciute in prima battuta dai pediatri di famiglia e sottoposte agli odontoiatri pediatrici curanti per il trattamento sono: • le forme patologiche che aumentano il prognatismo superiore, favorendo l’impatto tra l’arcata superiore e i corpi esterni; • le II classi scheletriche e dentali; • l’aumento dell’OVJ e/o dell’OVB; • le abitudini viziate che aumentano l’OVJ; • la presenza di denti ritenuti e/o inclusi che determinano un locus minoris resistentiae delle ossa mascellari. I soggetti portatori di tali fattori predisponenti potrebbero essere individuati prima dell’inizio della pratica di attività sportive riconosciute tra le cause più frequenti di traumatismi orofacciali. Il trattamento di tali condizioni è chiaramente di tipo ortodontico tradizionale o intercettivo, mobile o fisso, mirato all’attenuazione e alla correzione delle eventuali discrepanze; per quanto possibile, non dovrebbe ostacolare o ritardare l’inizio delle attività di socializzazione. Proteggere le parti esposte a possibili lesioni La protezione deve essere effettuata tramite l’utilizzo di attrezzature (caschi e maschere protettive) e apparecchiature intra- ed extraorali (paradenti e bite), e attraverso l’adozione di norme e regolamenti atti a favorire l’ordinato e sorvegliato svolgimento di attività ad alto rischio di cadute, scontri e/o contatti fra partecipanti (asili, parchi gioco), in strutture adatte al tipo di attività prevista e che rispettino le norme di sicurezza degli ambienti e dell’impiantistica. Gli sport che non richiedono protezioni facciali extraorali dovrebbero prevedere quantomeno protezioni intraorali, cioè paradenti o mouthguard adeguati all’età del soggetto e alla disciplina. Prevenire le recidive post-traumatismo Se, per inosservanza dei livelli precedenti di prevenzione, si è verificato un traumatismo, occorre attenuare gli esiti delle lesioni sviluppate. L’attuazione di terapie congrue, tempestive e appropriate limita le conseguenze personali (in termini di invalidità) e i costi sociali dei traumatismi, riducendo il costo di riabilitazione. A tal fine devono essere implementate e regolarmente proposte attività informative e di aggiornamento presso le categorie professionali coinvolte nell’accoglienza e nel trattamento delle patologie del distretto cefalico. Queste interessano ovviamente gli operatori sanitari generici (Pronto Soccorso, pediatri, infermieri) e gli specialistici (odontoiatri pediatrici, ortodontisti, igienisti orali), ma anche il personale di strutture pubbliche (bidelli, 164


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custodi, istruttori e insegnanti) che deve perlomeno conoscere le norme generali di primo intervento (recupero e mantenimento degli elementi dentali avulsi). Come evidenziato in precedenza, è molto difficile attuare reali ed efficaci strategie che prevengano l’accadimento di eventi traumatici in età giovanile a causa della casualità e repentinità con cui tali eventi si verificano. Esiste però la possibilità di annullare o perlomeno attenuare gli effetti devastanti di tali patologie, almeno in quel 25% dei casi ricollegabile con certezza alle attività sportive in discipline a rischio traumatico, individuali e di gruppo, che prevedono un inizio in età piuttosto precoce (basket, pallamano, hockey, arti marziali, mountain bike). A tale scopo andrebbero più estesamente proposti e utilizzati i protettori orali detti anche mouthguard (o paradenti).

Mouthguard o paradenti Tali dispositivi consentono di attuare una prevenzione di tipo diretto: proteggono infatti gli incisivi superiori da impatti frontali diretti; forniscono una protezione nei confronti di lacerazioni dei tessuti molli distanziandoli dai denti (molto importante negli atleti portatori di apparecchi ortodontici fissi); proteggono tutti gli elementi dentali dal traumatismo indiretto derivante da un impatto violento che agisca con le arcate in occlusione; riducono i rischi di fratture della mandibola per colpi provenienti dal basso; riducono la forza con cui i traumatismi sulla mandibola possono trasmettersi, con meccanismo indiretto, a denti, cranio, collo, articolazione temporo-mandibolare (prevenzione anche in ambito di concussione cerebrale). È importante sottolineare in questa sede come l’uso del paradenti debba essere incoraggiato nei bambini che si dedicano a sport “di contatto” e questo soprattutto per due motivi: la maggiore gravità di alcuni traumatismi quando questi si verificano in soggetti in crescita (8-12 anni) e una più facile accettazione del paradenti quanto più precocemente esso venga applicato. È stato dimostrato che gli atleti più giovani manifestano una compliance maggiore nei confronti di tutti i tipi di paradenti rispetto agli atleti più anziani che abbiano precedentemente praticato sport senza indossarli. Inoltre, se i paradenti vengono indossati anche durante le fasi di allenamento, essi sono poi meglio tollerati e utilizzati nelle competizioni o comunque quando si raggiungono elevati livelli di agonismo e quindi quando il rischio di traumatismo è maggiore. Çetinbas e Sönmez (2006) comunicano i risultati di un’indagine condotta su 22 allenatori di 15 scuole superiori di Ankara (Turchia) allo scopo di valutare le loro conoscenze sull’uso dei mouthguard, nonché la frequenza di utilizzo dei paradenti stessi presso la popolazione studentesca di età compresa tra gli 11 e i 18 anni. Nessuno degli adolescenti incluso in questa fascia di età utilizzava il paradenti durante l’attività sportiva; ne derivò quindi la necessità di incoraggiare la diffusione e l’utilizzo di paradenti, agendo specificatamente sugli allenatori quali ideali veicoli informativi. Su richiesta della Società Italiana di Odontostomatologia dello Sport (SIOS), il Centro Studi sui Traumi Dento Facciali dell’Università degli Studi di Cagliari ha condotto un’in165


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dagine epidemiologica su 4000 atleti, di cui 1000 erano studenti delle scuole medie delle province di Cagliari e Nuoro (Ranalli et al, 1999). In tale indagine si è appurato che il 30% del campione aveva subìto un traumatismo durante la pratica sportiva e che il 60% di tali traumatismi era a localizzazione dentoalveolare. Si è poi valutato il grado di conoscenza e applicazione, da parte degli atleti, delle norme generali di prevenzione degli eventi traumatici dentali. In proposito, solo il 2% del campione ha dichiarato di conoscere e utilizzare un paradenti, e circa il 35% si è dichiarato disposto a utilizzarne uno, se gli fosse stato fornito gratuitamente. Recentemente, Spinas (2007) ha condotto un’indagine su 300 giovani cestisti mettendo in evidenza la scarsissima conoscenza del paradenti (10% del campione) e l’ancor meno frequente utilizzo (3 soggetti), di solito motivato dall’aver già subito un traumatismo orodentale. I paradenti sono convenzionalmente suddivisi in tre classi: 1. Stock mouthguard, o paradenti pronti all’uso, disponibili in varie misure standard, attualmente in disuso perché non facilmente adattabili e perché hanno caratteristiche di ritenzione assolutamente insufficienti (Fig. 9.4). 2. Mouthguard semindividuali (self-made), preformati, da modellarsi intraoralmente, solitamente ritenuti poco efficienti. Comprendono i Boil and Bite classici e quelli di nuova generazione tra cui il ProGuard e modelli similari (Boil and Bite N.G.) (Figg. 9.5 e 9.6). 3. Custom-made mouthguard, detti individuali perché costruiti in laboratorio sul modello delle arcate del paziente. Quest’ultima tipologia si suddivide, inoltre, in paradenti monolaminari e plurilaminari, a seconda del tipo e del numero di strati protettivi di materiale utilizzato, e della tecnica di realizzazione con l’utilizzo di basse o alte pressioni di trattamento dei materiali (Fig. 9.7). Dai dati presentati in letteratura e dai numerosi screening clinici, risulta evidente come attualmente la scelta di un paradenti individuale risponda pienamente ai requisiti anatomo-funzionali e di sicurezza per l’atleta. Si tratta comunque di un’apparecchiatura che andrebbe destinata a soggetti che abbiano completato l’eruzione e l’allineamento dentale (quindi di età non inferiore ai 12 anni) (Fig. 9.8). Tra le spiegazioni che gli atleti portano per giustificare il mancato utilizzo delle protezioni orali si annoverano: scarsa tenuta, ingombro, respirazione oronasale difficile, bocca secca, fonazione difficoltosa. Molte di queste motivazioni sono reali e collegate alla cattiva qualità dei paradenti utilizzati e per tale ragione sarebbe opportuno che un paradenti, per essere definito tale, rispondesse ad alcuni precisi requisiti (Tab. 9.8). I paradenti preformati Boil and Bite di N.G. sembrano essere particolarmente adatti all’utilizzo negli sportivi adolescenti. Essi presentano ottimali caratteristiche costruttive e qualitative dei materiali e offrono l’innegabile vantaggio di essere adattabili a soggetti anche in dentatura mista (7-11 anni) potendo essere ripersonalizzati più volte (Spinas, 2009), per seguire l’evolversi della permuta dentale e la crescita alveolare. I tempi di realizzazione ridotti e il costo assolutamente competitivo rispetto ai paradenti individuali dovrebbero farne il paradenti di scelta nei pazienti pediatrici e/o in trattamento ortodontico (Fig. 9.9). 166


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Figura 9.4 Mouthguard di tipo standard; è da ritenere inefficiente e il suo utilizzo deve essere sconsigliato.

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Figura 9.5 Mouthguard di tipo Boil and Bite Figura 9.6 Mouthguard di tipo tradizionale; il suo adattamento orale risulta Boil and Bite di nuova generaziocomplicato. ne; ha una personalizzazione facilitata e una buona tenuta intraorale.

Figura 9.7 (a) Mouthguard di tipo individuale multistratificato; risulta il più efficiente dal punto di vista anatomofunzionale. (b) Nello schema si apprezza il numero di stratificazioni di materiale possibile.

b

a

a b Figura 9.8 (a) Mouthguard individuale posizionato in cavità orale; i parametri funzionali ed estetici sono rispettati. (b) L’analisi posturo-stabilometrica è spesso utilizzata per la corretta funzionalizzazione del paradenti.

167

Figura 9.9 I mouthguard Boil and Bite di nuova generazione sono i più indicati nei giovani pazienti in trattamento ortodontico, per la possibilità di essere ripersonalizzati più volte, seguendo l’evoluzione terapeutica.


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Tabella 9.8 Caratteristiche di idoneità dei mouthguard

• Essere di materiale resiliente, in quanto un materiale troppo rigido potrebbe causare lacerazioni dei tessuti molli non svolgendo al tempo stesso alcun effetto ammortizzante • Avere margini arrotondati • Essere inodore, insapore, non poroso e facilmente detergibile • Non avere effetti ortodontici indesiderati né costringere la mandibola in posizione forzata • Essere aderente e ritentivo: per ottenere la ritenzione, infatti, non dovrebbe essere necessario che l’atleta mantenga le arcate in occlusione; in caso contrario, il mouthguard interponendosi impedirebbe la respirazione a bocca aperta • Essere resistente all’azione dei fluidi salivari e non andare incontro a delaminazione • Non essere ingombrante, né ridurre gli spazi respiratori o impedire all’atleta di parlare • Presentare uno scudo vestibolare che si estenda di circa 5-6 mm al di sopra del bordo gengivale per fornire il massimo della protezione, mentre palatalmente che si estenda per circa 1-2 mm; Yamada et al (2006) in effetti hanno dimostrato che la capacità di difesa dalle forze traumatiche non varia al variare della posizione del bordo palatale del mouthguard rispetto al margine cervicale dei denti, purché la superficie palatale dei denti sia completamente coperta • Lo spessore dovrebbe essere di almeno 3-4 mm sulle superfici vestibolari, di 3 mm sulla superficie occlusale. Recentemente, Takeda et al (2004) hanno confermato che l’efficienza del paradenti nel disperdere le forze traumatiche diminuisce con spessori occlusali al di sotto di 3 mm • Consentire il contatto tra le arcate con l’interposizione di uno spessore occlusale di 2-3 mm, in modo che, qualora la mandibola subisca un traumatismo che ne determina la chiusura forzata, l’energia sia distribuita su tutta l’arcata mascellare. Occlusalmente, è fondamentale che siano registrate e riprodotte le impronte degli elementi dentali mandibolari e mascellari, benché non eccessivamente accentuate (si ridurrebbe il necessario spessore del paradenti e il suo effetto ammortizzante). Tuttavia, soprattutto negli sport dinamici non è fondamentale che ci sia il blocco dell’arcata antagonista in occlusione, ma deve essere garantito un certo grado di “area di occlusione” in cui l’atleta possa entrare e da cui possa uscire con facilità • Avere una durezza Vickers di almeno 78 shore A • Essere modificabile a seconda delle necessità • Avere un costo contenuto

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Capitolo 9

Trattamento dei traumatismi dentoalveolari Se la prevenzione non è stata attuata o non ha avuto successo, occorre instaurare una razionale terapia delle lesioni traumatiche. I rilevanti risvolti clinici, talvolta drammatici per i piccoli pazienti e per le loro famiglie, legati anche alle possibili, e talora gravi, sequele delle lesioni traumatiche, richiedono l’immediato intervento di operatori esperti. In tale ottica è necessario un corretto inquadramento delle attività clinico-diagnostiche che devono essere intraprese, in primo luogo l’esame obiettivo del traumatizzato e delle lesioni.

Prima visita La prima visita del paziente traumatizzato è sempre un momento terapeutico particolarmente importante, soprattutto quando avviene in urgenza e cioè nelle immediate vicinanze dell’evento traumatico. Essa deve essere condotta con serenità ma con il massimo dell’attenzione e secondo protocolli ormai collaudati; si vedrà che a seconda dell’età del paziente e delle circostanze in cui è avvenuto il traumatismo, essa assume connotazioni caratteristiche. Inoltre, l’accentuarsi delle problematiche medico-legali legate all’attività professionale medica ha motivato una maggiore attenzione nella raccolta dei dati riguardanti la prima visione obiettiva del paziente traumatizzato. L’importanza di una diagnosi clinica tempestiva ed efficace presenta una notevole rilevanza psicologica, funzionale ed estetica, che un operatore sanitario non può deliberatamente ignorare. La prima visita si articola nei seguenti step: 1. inquadramento della patologia; 2. approccio psicologico; 3. anamnesi (attuale, prossima e remota); 4. raccolta della documentazione preesistente (se disponibile); 5. esame clinico obiettivo; 6. esami strumentali (test di sensibilità, radiografie, fotografie); 7. verifica e valutazione dei dati raccolti; 8. realizzazione del piano terapeutico; 9. certificazione dell’attività clinico-diagnostica. Inquadramento della patologia Di tale momento iniziale si è già discusso: un corretto inquadramento consente un notevole risparmio di tempo e di energie all’operatore. Occorre in primo luogo chiarire che il trattamento di un traumatismo dentale è da intendersi per l’operatore e per il suo staff come un evento da codice rosso, cioè, nella maggioranza dei casi, ha la precedenza su qualsiasi altra patologia e/o trattamento programmato, e motiva quindi una variazione dell’agenda e degli appuntamenti della giornata. 169


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In primis poiché per il corretto e sereno dispiegamento terapeutico in tali patologie è sempre necessario un lavoro almeno a quattro mani, e ovviamente perché la celerità della diagnosi e dell’intervento è fondamentale per la buona riuscita dell’operazione o quanto meno per l’attenuazione degli esiti futuri. È possibile anche stilare una graduatoria degli interventi che necessitano di priorità: primo fra questi, il trattamento delle exarticolazioni e delle lussazioni necessitano di un immediato intervento, soprattutto se il paziente è molto giovane (7-11 anni). Anche le fratture corono-radicolari, le fratture di radice e le esposizioni pulpari devono essere trattate in tempi brevi, mentre le concussioni e sublussazioni, le fratture di corona non complicate possono avere un intervento posticipato di qualche ora. Anche il ruolo di chi riceve il messaggio (telefonico) che preavvisa l’arrivo di un paziente traumatizzato è fondamentale, perché in pochi minuti deve cercare di inquadrare la gravità dell’evento, organizzare e predisporre gli opportuni interventi dell’équipe odontoiatrica. Di seguito si propone uno schema di procedura che accorpa i vari momenti in cui l’atto terapeutico va articolato in presenza di queste complesse patologie (Tab. 9.9).

Tabella 9.9 Opzioni terapeutiche nelle varie categorie di traumatismi coronali (secondo la classificazione di Spinas)

Classe

Trattamento

Classe A

• Riattacco del frammento • Ricostruzione in composito • Rimodellazione del margine della frattura con simulazione di un’abrasione fisiologica (solo per minime perdite di sostanza)

Classi B e C

• Ricostruzione in composito • Riattacco del frammento

Classi B1 e C1

• Nei decidui: pulpotomia seguita dall’applicazione di idrossido di calcio puro e dalla ricostruzione in composito • Nei permanenti immaturi: pulpotomia in due tempi con idrossido di calcio e ricostruzione • Nei permanenti con apice formato: incappuciamento diretto e successiva ricostruzione. Controlli per monitorare la vitalità pulpare • Nei permanenti con compromissione pulpare: terapia canalare e ricostruzione (possibile l’utilizzo di perni endocanalari in fibra)

Classi D e D1

• Estrusione chirurgica • Gengivectomia con riposizionamento apicale e chirurgia ossea • Estrusione ortodontica • Estrusione ortodontica con reintrusione ortodontica 170


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Approccio psicologico Esso segue i canoni e le procedure ben note in odontoiatria pediatrica e va adattato all’età del giovane, va messo in opera da personale adeguatamente formato ed è rivolto non solo al paziente traumatizzato (bambino o adolescente), ma anche alle persone che sono presenti al momento della visita (genitori, parenti, amici). Deve essere attuato possibilmente da personale addestrato e con precedente esperienza riguardo a tali situazioni patologiche. Nel caso in cui il traumatismo abbia interessato un soggetto molto giovane, l’attività obiettiva e clinica di urgenza si realizza sempre in presenza di un genitore (la madre in genere) che supporta anche fisicamente il piccolo paziente. Anamnesi Anamnesi attuale. Si raccolgono la sintomatologia soggettiva nonché le impressioni del pa-

ziente riguardo al traumatismo (intensità, estensione, irraggiamento). Tale rilievo è agevole nel caso di soggetti lucidi, coscienti e di età superiore ai 5-6 anni, ma diviene più difficoltoso e meno preciso in soggetti al di sotto dei 4 anni. Viene eseguita anche una prima valutazione generale sullo stato neurologico del paziente affinché situazioni dubbie di deficit siano inviate ai reparti di competenza e l’intervento strettamente stomatognatico sia procrastinato. Anamnesi prossima. Si ricostruiscono le modalità di accadimento del trauma riportando

l’ora, il luogo, le cause e la dinamica (sportiva, accidentale, domestica, stradale, aggressione) dell’incidente; in particolar modo si descrive, se accertabile, l’oggetto contundente che ha provocato la lesione. In alcuni casi è possibile rilevare versioni discordanti nel racconto dei fatti da parte del piccolo paziente e/o dei suoi accompagnatori; tale evenienza merita di essere ulteriormente investigata, soprattutto quando ci si trova in presenza di soggetti in età molto giovane che mostrino lesioni ai tessuti cutanei periorali non chiaramente ricollegabili al traumatismo stesso o che presentino situazioni traumatiche recidivanti (abuso di mezzi di correzione in famiglia o negli asili). Anamnesi familiare, medico-farmacologica e patologica remota. La raccolta docu-

mentale può essere procrastinata, nei casi d’urgenza, a eccezione della parte più strettamente medico-farmacologica (intolleranza/allergia a farmaci, epilessia, diabete, crasi ematica ecc.); inoltre, vista l’incidenza particolarmente alta di molti stati patologici infettivi, è consigliabile completare al più presto tale documentazione. Tutti i dati vanno ordinatamente raccolti in un’apposita cartella. Raccolta della documentazione preesistente Ogniqualvolta un paziente che abbia subìto un traumatismo giunge all’osservazione del clinico, è indispensabile accertarsi se sia già stato visitato da altri sanitari (odontoiatri, medici, Pronto Soccorso) per il medesimo traumatismo, di quali esami sia eventualmente in possesso (in particolare, radiografie) e a quali terapie sia stato sottoposto. È molto importante verificare la correttezza delle notizie riportate in tali documenti (certificazioni e consulenze) e nel caso in cui vengano evidenziati errori o dimenticanze è bene provvedere (appena terapeuticamente possibile) al rinvio del paziente presso tali strutture per 171


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la correzione delle attestazioni, in particolare se derivano da visite in Pronto Soccorso, poiché tali certificati hanno un peso rilevante nelle successive eventuali (frequenti) attività medico-legali che conseguono alla stabilizzazione degli esiti traumatici. Esame clinico obiettivo Un attento esame obiettivo è indispensabile al fine di eseguire una corretta diagnosi e dunque per impostare un piano di trattamento valido. L’osservazione del traumatizzato inizia con la visione da parte dell’operatore dei profili laterale, frontale e superiore del viso per valutare l’eventuale presenza di asimmetrie e/o zone di infossamento provocate da fratture, edemi e contusioni. L’ispezione dei tessuti extraorali permette la ricerca di ferite o esiti cicatriziali che possono far prevedere la sede e il tipo di lesione concomitante; in primo luogo devono essere investigati labbra, lingua e fornice. Da non scordare la palpazione del bordo mandibolare e del processo mascellare vista l’alta frequenza di fratture. Tali esami, ovviamente, dovrebbero essere di competenza dei medici dei reparti ospedalieri maxillofacciali, ma è buona norma non trascurarli, soprattutto se il soggetto giunge in prima battuta all’attenzione dell’odontoiatra. Si procede con l’esame intraorale controllando l’integrità della gengiva, della mucosa alveolare e, in assenza di tali riscontri, della mucosa geniena. A carico di questi tessuti si possono rilevare lacerazioni, tumefazioni ed emorragie che possono essere la spia di sottostanti fratture mascellari. Dei tessuti duri si analizza l’integrità della superficie coronale dei denti, procedendo poi alla valutazione della loro posizione assiale e all’eventuale presenza di mobilità orizzontale e assiale (per questa manovra si utilizzano i manici dello specchietto e dello specillo). La palpazione del processo alveolare può rilevare l’eventuale presenza di sottostanti fratture ossee. Esami strumentali L’esecuzione degli esami di seguito illustrati costituisce il normale complemento dell’esame clinico-obiettivo. Test di sensibilità pulpare. I principali test utilizzati per la sensibilità pulpare sono il test

al freddo (cloruro di etile) e il test elettrico. Bisogna ricordare che dopo l’evento traumatico il dente è in uno stato di shock che può durare alcuni giorni, perciò è consigliato ripetere il test – sempre – nel corso dei successivi controlli. L’attendibilità della risposta è molto limitata nei soggetti al di sotto dei 5 anni di età e in dentatura decidua. È consigliabile estendere il test non solo ai denti obiettivamente interessati dal traumatismo ma anche agli elementi dentali adiacenti e in rapporto di antagonismo. Fotografie. La documentazione fotografica è fondamentale nel pre- e nel post-trauma-

tismo. È composta da almeno cinque fotografie: una foto del viso (1/8 x), una frontale della zona sede del traumatismo, una delle sequele cliniche (fistole, lacerazione dei tessuti ecc.), una frontale delle arcate in occlusione (1/2 x) e una della zona linguale sede del traumatismo. Deve essere sempre eseguita e va gelosamente custodita in quanto è un’attestazione incontrovertibile delle lesioni iniziali. 172


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Radiografie. È indispensabile effettuare radiografie endorali sia sui denti traumatizzati

sia su quelli adiacenti e antagonisti. Le radiografie devono essere effettuate con l’ausilio di un centratore in modo da ottenere immagini ottimali, facilmente ripetibili e dunque comparabili per valutare il risultato a distanza di tempo. L’ortopantomografia (OPT) ha il compito di dare una prima immagine delle zone orale e articolo-temporale, infatti le fratture della mandibola (soprattutto condilari), molto frequenti nei traumatismi giovanili, sono individuate in prima istanza proprio con questa indagine. Verifica e valutazione dei dati raccolti Questo step risulta essere una fase di analisi e sintesi di tutte le informazioni fin qui raccolte e ritenute utili per l’allestimento di un corretto e tempestivo piano terapeutico; gli esami che presentano scarsa definizione o che sono interpretabili devono essere, se possibile, ripetuti. Realizzazione del piano terapeutico Quest’ultima fase necessita in primis dell’attestazione da parte del paziente o dei suoi tutori (in caso di minore) del consenso informato all’esecuzione del piano terapeutico predisposto. L’operatore dovrebbe eseguire, con la sicurezza e l’esperienza maturata negli anni, gli interventi utili e necessari al corretto trattamento delle lesioni evidenziate con l’intento di promuovere la guarigione o l’attenuazione degli effetti invalidanti del trauma. È noto che i traumatismi dentali in dentatura sia decidua sia permanente possono comportare di frequente conseguenze invalidanti; queste possono essere evitate sia con precoci e corrette manovre terapeutiche, sia con la puntuale gestione della terapia sia con il controllo e il mantenimento della stessa nei mesi a seguire (follow-up). Naturalmente il tipo di operatività varia a seconda del tipo di traumatismo da trattare e del codice di urgenza attribuitogli. In alcune tipologie di traumatismo (lussazioni ed exarticolazioni), provenienti dagli ambiti scolastico e sportivo, sarebbe necessario un primo intervento già nella sede dell’evento traumatico, ma tale possibilità è realizzabile solo in pochissime situazioni. Ovviamente, a causa di tali carenze, la tempestività e la validità di alcune procedure perdono gran parte della loro significatività e, di conseguenza, si riduce la possibilità di una completa restituito ad integrum della lesione anatomica esitata. Certificazione dell’attività clinico-diagnostica L’attestazione scritta di quanto operativamente realizzato, ma soprattutto la descrizione dello stato di salute del paziente prima e dopo l’intervento specialistico, risultano essere obblighi deontologici e legali a cui non ci si dovrebbe sottrarre e che anzi dovrebbero essere normalmente esercitati da ogni operatore. Con tale attestazione e con il supporto delle altre indagini diagnostiche effettuate si realizza una fotografia indelebile del momento post-lesivo, di estrema importanza per il danneggiato nel prosieguo dell’iter medico e legale che di frequente consegue a tale tipologia di eventi lesivi.

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Traumatismi in dentatura decidua Per quanto attiene traumatismi che possono interessare i giovanissimi e di conseguenza la dentatura decidua, si deve fare riferimento in prevalenza a soggetti di età compresa tra 1 e 3 anni. Come detto, le cause principali degli eventi traumatici sono le cadute e gli scontri durante le attività ludiche; i luoghi di maggiore riscontro sono le abitazioni (cadute dalle scale e su strutture fisse con traumatismo diretto del viso o della dentatura), le scuole materne o gli asili (scontri tra bambini), i parco giochi (cadute da scivoli, giostre, tricicli e biciclette). I traumatismi in tale fascia d’età sono difficilmente controllabili e prevenibili; in primo luogo andrebbero monitorate tutte le attività svolte presso gli asili, ove spesso i bimbi sono coinvolti in attività ludico-ginniche, e in particolar modo vanno verificati gli ambienti in cui tali giochi vengono svolti (ambienti chiusi o aperti) per controllare il rispetto delle norme di sicurezza, in particolare inerenti alla pavimentazione e alla presenza di ostacoli fissi (gradini, cordoli ecc.). In tali ambienti e in presenza di bimbi al di sotto dei 4 anni, l’ipercinecità, l’incoordinazione e l’assenza di freni inibitori determinano frequenti cadute e scontri fra i piccoli partecipanti che dovrebbero essere adeguatamente prevenuti con una maggiore sorveglianza e partecipazione del personale di controllo. Anche certe discipline sportive vedono esordi molto precoci (sci, nuoto, ginnastica) e spesso già a 3-4 anni i bambini sono avviati ai primi rudimenti e necessitano di attrezzature protettive adatte e di personale addestrato per il controllo e l’ordinato svolgimento degli esercizi (per esempio con la formazione di piccoli gruppi sotto attenta sorveglianza). Da non sottovalutare l’uso di skateboard, pattini e biciclette che, proprio a tali età, con il tentativo di passaggio “dalle rotelle alle due ruote” caratterizza una fase difficile e ricca di cadute. È evidente che, per la presente trattazione, la fascia di maggior interesse risulta eziologicamente quella fra 1 e 3 anni poiché maggiormente coinvolta in tali attività e perché la dentatura decidua è in fase di completamento e l’incoordinazione motoria è ancora notevolmente presente. I traumatismi facciali in tali soggetti interessano soprattutto gli elementi frontali superiori e vedono nelle alterazioni occlusali (OVJ aumentato) dei fattori predisponenti importanti. Nel 70% dei casi, questi traumatismi sono di tipo lussativo, con altissima frequenza di intrusioni ed exarticolazioni; meno frequentemente si repertano fratture coronali e coronoradicolari, a causa del rapporto corona-radice (sempre vicino al rapporto 1:1) e per la notevole elasticità dei processi alveolari che favorisce la mobilizzazione degli elementi dentali. In presenza di ferite lacerocontuse (FLC) e/o di ecchimosi ed ematomi estesi del mento con alterata funzione occlusale (si ricorda che, a tale età, difficilmente i bambini utilizzano le mani come protezione nella caduta frontale), non si deve trascurare la presenza di possibili fratture condilari (testa e ramo) che vanno sempre ricercate (con Rx, OPT e submento vertice). Nella maggior parte dei casi è comunque necessario un approccio soft a tali tipologie di giovani pazienti che il più delle volte è probabile siano “alla prima volta” in ambito odontoiatrico, ed è bene conservino di tale esperienza, e dei successivi incontri, un ricordo non ulteriormente “traumatizzante”. 174


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Frattura di corona I traumatismi non complicati dei denti decidui, che interessano cioè solo la corona dentale senza interessamento pulpare, vengono repertati con una frequenza bassa, in primo luogo perché sono spesso sottostimati dai genitori dei piccoli pazienti e in secondo luogo a causa della loro scarsa influenza funzionale; giungono all’osservazione del clinico solo quando si accompagnano a manifestazioni pulpari (concomitano infatti fenomeni di tipo sublussativo) con insorgenza di ascesso e fistola drenante o per un silente inscurimento della corona dentale. Tali fenomeni possono insorgere spesso a distanza di tempo dall’evento traumatico (Figg. 9.10 e 9.11). In caso di frattura semplice della corona (perdita di smalto e/o dentina), la terapia di scelta verte sull’uso di ricostruzioni in resina composita. In caso di coinvolgimento pulpare (necrosi pulpare), la terapia di scelta è la pulpectomia con uso intracanalare di materiali riassorbibili per non ostacolare il progredire del fisiologico processo esfoliativo radicolare; in questo caso sono necessari periodici controlli clinici e radiografici endorali per valutare la normale evoluzione del processo (Fig. 9.12).

Figura 9.10 Dente deciduo 5.1 in necrosi con processo ascessuale, esito di un traumatismo concussivo; dente deciduo 6.1 trattato per una frattura coronale semplice.

Figura 9.11 Dente deciduo 5.1 in necrosi a insorgenza tardiva e silente.

Figura 9.12 Radiografia del trattamento canalare del dente 5.1 con utilizzo di materiali riassorbibili.

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a Figura 9.13 Frattura corono-radicolare del dente 5.1 con esposizione pulpare (a) e relativa radiografia (b).

b

Frattura corono-radicolare Nel caso di fratture estese della corona che interessino anche la radice dentale è molto frequente il diretto interessamento della polpa dentale (Fig. 9.13). La prognosi di tali traumatismi è solitamente infausta poiché risulta difficile applicare agli elementi dentali decidui il ventaglio di interventi disponibili per quelli permanenti. Per tale ragione il tentativo di conservare l’elemento traumatizzato prevede la rimozione del frammento coronale fratturato (Fig. 9.14) e la conservazione del restante frammento radicolare dopo adeguato trattamento del moncone pulpare. Il successo di questo intervento dipende anche dalla collaborazione offerta dal bambino e dall’esperienza dell’équipe operatrice. Nei casi in cui il moncone radicolare non sia salvabile, si procederà alla sua rimozione e alla successiva progettazione e applicazione di un “mantenitore di spazio”. Frattura radicolare I traumatismi che interessano solo la radice non sono frequenti (3-5% dei traumatismi decidui) ma vanno correttamente diagnosticati in quanto spesso vengono confusi con le lussazioni estrusive (Fig. 9.15). Se la rima di frattura è ad andamento orizzontale ed è situata fra il terzo medio e il terzo apicale, si può intervenire con uno splintaggio (solidarizzazione) dei denti interessati ai denti adiacenti sani, per ottenere la guarigione dei tessuti parodontali e periodontali (Fig. 9.16a-c). Di contro, la frattura della porzione del terzo apicale non desta alcuna preoccupazione poiché evolve in uno spontaneo riassorbimento del frammento distale. Possono essere utilizzati splintaggi con bracket ortodontici e filo, o più semplici con filo intrecciato e resina composita; i primi sono da preferirsi poiché consentono anche il riposizionamento assiale del frammento di frattura coronale (se si presenta estruso), anche se necessitano di manovre di allestimento più indaginose e meno tollerate dai piccoli pazienti. In assenza di chiari segni di interessamento pulpare non è necessario procedere alla devitalizzazione dell’elemento interessato e per quanto attiene al destino del frammento radicolare, distale alla rima di frattura, questo in genere va incontro a un fenomeno di rizolisi fisiologica che può essere solo parzialmente più rapido (Fig. 9.16d). La metodica di trattamento descritta necessita di controlli frequenti, soprattutto nei primi 6 mesi successivi al traumatismo, e di una regolare verifica radiografica dell’evoluzione dei normali fenomeni di permuta dentale. Il risultato può essere positivo (Fig. 9.16e). 176


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Figura 9.14 Rimozione del frammento coronale fratturato del dente 5.1.

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Figura 9.15 Dente deciduo 6.1 estruso; va posta una diagnosi differenziale con le fratture di radice.

b

a

c

d

e

Figura 9.16 (a) Immagine orale di sospetta frattura di radice del dente 5.1 che necessita di una verifica radiologica. (b) Radiografia occlusale del dente 5.1: si evidenzia una frattura radicolare ad andamento orizzontale. (c) Riposizionamento del frammento coronale e splintaggio ortodontico di 5.1. (d) Controllo radiografico a distanza di 12 mesi dal traumatismo: si evidenzia una normale rizalisi del frammento radicolare apicale. (e) Controllo clinico a 18 mesi dal traumatismo: non si apprezza alcun segno patologico.

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Lussazioni dentali Come già anticipato, le lussazioni dei denti decidui sono gli eventi più frequentemente presentati all’attenzione degli odontoiatri. Fra queste si ricordano le seguenti forme: le concussioni e le sublussazioni, le lussazioni estrusive, le lussazioni intrusive e laterali e le exarticolazioni. Per quanto riguarda le concussioni e le sublussazioni (Fig. 9.17), queste tipologie di traumatismi possono spesso essere ignorate poiché difficilmente il bambino accusa dolore intenso, il sanguinamento dei tessuti molli e la mobilità dentale possono mancare o essere ridotti, e per questa ragione è più facile identificare gli esiti riferibili a tali eventi rispetto all’evento stesso. Un esito molto frequente in caso di sublussazione è l’ingiallimento della corona dentale; questo fenomeno ottico è dovuto all’obliterazione del canale pulpare del dente interessato (visibile all’esame Rx). In tale situazione e in assenza di sintomi pulpari (ascesso, fistola) non deve essere approntato alcun tipo di trattamento e si deve procedere solo al controllo della normale evoluzione della permuta dentale con regolari visite semestrali. Le lussazioni estrusive sono caratterizzate da un visibile spostamento assiale della corona con mobilità anche accentuata e interferenza in occlusione (lo spostamento è spesso in direzione palatale); necessitano di un precoce intervento terapeutico a breve

Figura 9.17 Concussione e sublussazione del dente 5.1.

Figura 9.18 Lussazione intrusiva completa del dente 5.1 concomitante a necrosi del dente 6.1.

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Figura 9.19 Lussazione intrusiva del dente 6.1 con frattura del tavolato osseo vestibolare.


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distanza dal traumatismo, che prevede un tentativo di riposizionamento manuale del dente o dei denti coinvolti oltre al trattamento dei tessuti molli (medicazioni, suture) per arginare il sanguinamento spesso presente. Va inoltre fatta una diagnosi differenziale con le fratture di radice (eseguire una lastrina endorale). In caso di lussazione intrusiva si assiste alla scomparsa totale o parziale del dente interessato all’interno del processo alveolare (Fig. 9.18); tale movimento avviene in genere con spostamento vestibolare della radice e palatale della corona che, a seconda del grado di maturazione dell’apice radicolare, può comportare la perforazione del tenero tavolato osseo vestibolare (Fig. 9.19). Nel movimento intrusivo, l’apice radicolare può spesso entrare in contatto con il germe del dente permanente omologo in maturazione; questo contatto, a seconda dell’età del bambino e dello stadio di maturazione del dente in formazione, può determinare esiti permanenti visibili solo al momento dell’eruzione del dente permanente in arcata (ipoplasie dello smalto e della dentina – Fig. 9.20), e nei casi più gravi può comportare l’arresto dello sviluppo del germe dentale permanente o una sua variazione morfologica coronale e/o radicolare (dilacerazione) con eruzione difficoltosa o, in casi più limitati, la necessità di estrazione dell’elemento per impossibilità di recupero in arcata (Fig. 9.21).

a

b

Figura 9.20 (a) Esito ipoplasico localizzato della corona del dente 2.1, riferibile a lussazione intrusiva del 6.1. (b) Grave esito ipoplasico (smalto-dentinale) della corona del dente 2.1, riferibile a lussazione intrusiva del 6.1.

b

a

Figura 9.21 (a) Dilacerazione della corona di 1.1 e grave ipoplasia di 2.1, esito di grave traumatismo lussativo di 5.1 e 6.1. (b) Dente dilacerato estratto per l’impossibilità di recupero in arcata.

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Risulta quindi sempre necessario rivedere il giovane infortunato a breve distanza dal traumatismo per poter effettuare una diagnosi della gravità dell’evento, predisporre eventuali interventi immediati e decidere sull’utilità e fattibilità o meno del recupero del dente deciduo intruso. In caso di visita posticipata è necessario effettuare sempre esami semplici (Rx occlusale) che accertino la posizione dei denti lussati e/o la presenza di exarticolazioni (si cerchi sempre il dente avulso). Per i denti intrusi che non interferiscono con i germi dei denti permanenti in crescita, è possibile una terapia di attesa (60-90 giorni), tempo in cui, se non vi è stata infraocclusione, il dente riacquisterà spontaneamente una posizione regolare in arcata (Fig. 9.22). Tale metodica necessita di controlli frequenti e della collaborazione domiciliare da parte dei genitori, ma spesso può comunque essere seguita da necrosi del dente intruso e/o dall’ obliterazione del canale con ingiallimento della corona. Qualora il dente non rierompa spontaneamente si manifesterà l’infraocclusione del dente intruso (nota anche come pseudoanchilosi) (Fig. 9.23a) che necessiterà dell’avulsione del dente, nei tempi più opportuni, motivata dal possibile ostacolo che tale elemento può creare alla normale eruzione dell’omologo permanente (Fig. 9.23b); sono necessari regolari controlli radiografici e una fidelizzazione del giovane paziente. Non meno frequenti in dentatura decidua risultano le avulsioni traumatiche o exarticolazioni (Fig. 9.24); in queste evenienze è importante in primo luogo cercare l’elemento avulso; qualora non venga trovato va posta una diagnosi differenziale con le lussazioni intrusive complete (effettuando un esame Rx) o si deve considerare l’ipotesi, rara ma da non trascurare, dell’inalazione o dell’ingestione dell’elemento dentale. Ovviamente in tali situazioni il corredo di sintomi generali guida il personale medico a una corretta localizzazione del dente fantasma. Qualora il bambino giunga all’osservazione con il dente avulso in mano devono essere fatte alcune considerazioni: • qual è l’età del piccolo paziente? • quali sono le condizioni generali e locali dell’alveolo? • quali sono le condizioni di conservazione dell’elemento dentale avulso? • dove e come è stato conservato l’elemento dentale avulso?

a

b

Figura 9.22 (a) Lussazione intrusiva dei denti 5.1, 6.1, 6.2 (concomitano anche fratture delle corone). (b) Rieruzione spontanea dei denti intrusi a 30 giorni dal traumatismo.

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In linea di massima i protocolli prevedono una non effettuazione dei reimpianti in dentatura decidua, in quanto i soggetti offrono una bassissima collaborazione e presentano una svantaggiosa anatomia apicale del dente deciduo giovane (soggetti entro i 2 anni di vita); inoltre, vanno considerati l’obiettiva difficoltà a fornire un’adeguata stabilizzazione del dente reimpiantato, la necessità di un’ampia copertura farmacologica e il rischio di perdita dello splintaggio durante l’alimentazione del bambino. In letteratura sono comunque descritti reimpianti di incisivi decidui avulsi, anche se solitamente in soggetti oltre i 3 anni di età (la rizolisi migliora la conformazione apicale della radice) e in genere effettuati nell’immediatezza dell’evento (Fig. 9.25). Tuttavia, permane un sostanziale parere negativo riguardo a tale manovra terapeutica. In tali evenienze si palesa la necessità di mantenimento funzionale delle arcate del bambino e quindi, in presenza di perdite dentali precoci (fra i 2-4 anni), va valutata la necessità di mantenimento o riapertura dello spazio eruttivo per i futuri denti permanenti (Fig. 9.26) e la conservazione di corretti parametri respiratori, fonetici e, se possibile, estetici (Fig. 9.27) con l’utilizzo di piccole placche rimovibili dotate, a seconda delle necessità, di miniviti di espansione e bracci attivi al nichel-titanio.

a

b

Figura 9.23 (a) Infraocclusione come esito di un traumatismo intrusivo a carico del dente 6.1. (b) Dente infraoccluso estratto.

a

b

Figura 9.24 (a) Immagine intraorale di avulsione di dente incisivo deciduo 5.1. (b) Dente 5.1 avulso; si noti la complessa morfologia radicolare.

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a

b

Figura 9.25 (a) Dente deciduo 5.1 avulso; si noti la ridotta lunghezza radicolare: in questo caso il riposizionamento nell’alveolo è più semplice. (b) Immagine post-reimpianto del dente 5.1 splintato al 6.1.

a

b

c Figura 9.26 (a) Spazio postavulsivo di 5.1. (b) Radiografia dell’area interessata dall’avulsione. (c) Applicazione di un mantenitore di spazio attivo che permette una modica riapertura dello spazio. Figura 9.27 Mantenitore di spazio estetico, utile in caso di avulsioni multiple o in periodi di attesa eruttiva prolungata.

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Tabella 9.10 Approccio terapeutico alle lesioni dentali decidue

Tipo di traumatismo

Terapia immediata

Controlli

Avulsione

Terapia locale, Rx occlusale, recupero del dente No reimpianto

Necessità di mantenitore di spazio mobile e verifica dell’eruzione dei denti permanenti

Lussazione intrusiva

Terapia locale, Rx occlusale, riposizionamento manuale, attesa rieruzione del deciduo (se visita posticipata)

Rx occlusale, verifica eruzione permanente ed esfoliazione deciduo, vitalità-colore (necrosi), in caso di infraocclusione valutare l’estrazione del dente intruso

Lussazione estrusiva

Terapia locale, Rx occlusale, riposizionamento manuale, verificare la diagnosi differenziale con frattura di radice

Reintrusione ortodontica (se visita posticipata), vitalità-colore (necrosi)

Sublussazione

Terapia locale, Rx occlusale, mobilità accentuata, splint ortodontico

Rx di controllo, vitalità-colore (necrosi), verifica mobilità e esfoliazione fisiologica

Frattura di corona

Secondo entità frattura, vitalità, trattamento polpa se esposta

Ricostruzione composito, pulpotomia con materiale riassorbibile, Rx endorale, verifica esfoliazione

Frattura di radice

Verificare diagnosi differenziale con lussazione estrusiva, splint ortodontico (30-60 giorni)

Rx endorale, necrosi, verifica mobilità ed esfoliazione fisiologica

Fratture corono-radicolari

Il dente solitamente va estratto; è Mantenitore di spazio, controlli consigliabile procedere in due tempi, periodici iniziando dal frammento mobile

A completamento del breve excursus relativo a simili eventi traumatici, nella tabella che segue (Tab. 9.10) è riassunta la metodologia di approccio terapeutico alle più frequenti lesioni dentali decidue e alle norme generali di intervento immediato e nel tempo. Rimane intesa l’importanza dei controlli periodici (follow-up) che devono verificare la corretta crescita scheletrica e la fisiologica permuta dentale.

Traumatismi in dentatura permanente Per quanto riguarda la dentatura permanente, in accordo con gli scopi della presente opera, si tratteranno gli eventi traumatici che interessano con maggiore frequenza i soggetti in età adolescenziale. Per questi eventi rivestono particolare importanza i protocolli di intervento da attuare in caso di esposizione pulpare ed exarticolazione (lussazione completa dell’elemento dentale). 183


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Fratture di corona interessanti lo smalto e smalto-dentinali Le lesioni che più frequentemente giungono all’osservazione sono le fratture di corona, di cui le più rappresentate sono le smalto-dentinali non complicate. Queste perdite di sostanza richiedono sempre un trattamento odontoiatrico riabilitativo, mentre le fratture semplici dello smalto (Fig. 9.28) spesso sono ritenute dai soccorritori o dallo stesso paziente non meritevoli di osservazione e trattamento da parte dell’odontoiatra e quindi facilmente accettate (stante la loro limitata estensione), soprattutto se non danno luogo a complicanze (necrosi a distanza per la concomitante concussione); per tale ragione sfuggono spesso ai rilievi epidemiologici o comunque sono sottostimate. Le fratture di corona con recupero del frammento sono quelle che possono determinare i migliori risultati ricostruttivi. Il frammento (solitamente rappresentato da smalto e dentina) deve essere però adeguatamente conservato, possibilmente nel latte o in soluzione fisiologica, per prevenirne la disidratazione (Fig. 9.29), in modo che il professionista, se lo ritiene congruo, possa utilizzarlo per la ricostruzione dell’elemento dentale; per le specifiche operative di tale tecnica si veda più avanti nel capitolo. Quando il frammento non è reperibile, il trattamento riabilitativo standard per le fratture coronali sia di smalto sia smalto-dentinali (Fig. 9.30) prevede l’utilizzo di resine composite almeno fino all’età di 18-20 anni quando le dimensioni e la morfologia della frattura sono contenute; in tutti gli altri casi e soprattutto in età più avanzata sarà necessario e consigliabile realizzare una corona protesica in oro-porcellana o in ceramica integrale, o in alternativa una faccetta in ceramica. Fratture di corona complicate interessanti lo smalto e la dentina Tali tipologie di lesione richiedono sempre un trattamento odontoiatrico d’urgenza in quanto vi è esposizione pulpare. Esse necessitano di una particolare attenzione e di una corretta diagnosi soprattutto quando interessano soggetti di età compresa tra i 9 e gli 11 anni o comunque in presenza di una evidente immaturità dell’apparato radicolare, inteso sia come spessore delle pareti sia come ampiezza dell’apice radicolare. DENTI PERMANENTI CON APICE IMMATURO Se i segni clinici, radiografici e i test di sensibilità (test termico ed elettrico) non evidenziano un’estesa compromissione pulpare, si cerca di mantenere la vitalità pulpare tramite un incappucciamento diretto o tramite la tecnica di pulpotomia parziale (Fig. 9.31). Se la polpa è invece ampiamente e visibilmente interessata, è più opportuno effettuare una pulpotomia estesa a tutto il volume di polpa visibile (Fig. 9.32). Le tecniche di pulpotomia sono quelle con maggiore possibilità di successo; esse consistono nell’asportazione del tessuto pulpare esposto (spesso può verificarsi l’esposizione di un unico cornetto pulpare), seguita da applicazione di idrossido di calcio in polvere sulla ferita pulpare e sovraposizione di idrossido di calcio autoindurente per la protezione meccanica del sito. La pulpotomia è una tecnica in due tempi, prevede cioè la riapertura della zona sede dell’esposizione pulpare (precedentemente trattata con CaOH2) per constatare la formazione di una barriera dentinale (ponte di dentina) al di sotto della pregressa ferita pulpare. La verifica clinica andrà supportata dalla conservata risposta ai test di sensibilità e dall’assenza di immagine patologica alla visione dell’esame radiografico periapicale (vedi Fig. 9.32c). 184


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Figura 9.28 Dente permanente 2.1 interessato da una frattura coronale semplice dello smalto.

Figura 9.29 Frammento di corona di dente incisivo; per mantenere buoni requisiti estetici, il frammento deve essere conservato in soluzione fisiologica.

Figura 9.30 Dente 2.1 interessato da un’ampia frattura smaltodentinale.

Figura 9.31 Visione palatale di dente 1.1 che presenta frattura di corona con esposizione del cornetto pulpare; anche il dente 2.1 presenta un’ampia frattura di corona dalla cui dentina traspare la camera pulpare.

a Figura 9.32 (a) Dente 1.1 che presenta frattura di corona con ampia esposizione della polpa; in tali evenienze è necessaria una pulpotomia allargata. (b) Radiografia dopo 60 giorni dall’effettuazione della pulpotomia (si noti la presenza di un mesiodens). (c) Stesso dente a 1 anno dal traumatismo e dopo finalizzazione ricostruttiva con resine composite.

b

c

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In caso di esito positivo sarà possibile finalizzare la ricostruzione definitiva della corona fratturata con l’utilizzo di resine composite o del frammento originale correttamente conservato. In caso di insorgenza di pulpite irreversibile o di necrosi pulpare, è necessario effettuare una pulpectomia, seguita da un protocollo di apecificazione con idrossido di calcio (o materiali alternativi come l’MTA). In caso di necrosi pulpare a carico di un elemento dentale con apice immaturo, si potrebbe verificare l’impossibilità di una spontanea apexogenesi (maturazione radicolare) e quindi la necessità di instaurare procedure di apecificazione (maturazione radicolare indotta), con aumentato rischio di insuccesso e/o ulteriori successive possibili fratture delle pareti radicolari. La finalità del trattamento specialistico di pulpotomia deve essere il mantenimento della vitalità pulpare e, di conseguenza, una normale apicogenesi radicolare. DENTI PERMANENTI CON APICE FORMATO La procedura d’elezione è rappresentata dall’incappucciamento diretto con pasta all’idrossido di calcio, in caso di lieve e recente esposizione pulpare, seguita, nella stessa seduta o successivamente, dalla ricostruzione coronale. In caso di compromissione pulpare si deve procedere alla pulpectomia pulpare e, una volta completato il trattamento endodontico, si può effettuare immediatamente la ricostruzione della corona con le tecniche precedentemente esposte. In caso di estese mutilazioni coronali può essere opportuno posizionare un perno in fibra di carbonio o di vetro all’interno del lume canalare (Fig. 9.33). In taluni casi si può associare o far precedere la fase ricostruttiva da una terapia di bleaching (sbiancamento) dei tubuli dentinali. Le riabilitazioni con uso di perni moncone indiretti in oro vanno procrastinate all’età adulta. Una volta terminato il trattamento, al paziente devono essere date istruzioni relative all’utilizzo dei denti ricostruiti, raccomandando particolare cautela soprattutto nella masticazione di cibi duri. I denti con frattura coronale senza compromissione pulpare devono essere controllati nel tempo per prevenire complicazioni pulpari; tali controlli dovrebbero essere ripetuti per almeno 12-24 mesi. È sempre consigliabile che i giovani sportivi che hanno subìto una frattura coronale con ricostruzione conservativa, si abituino a indossare un protettore orale (mouthguard).

Figura 9.33 Dente 1.1 sotto diga dopo effettuazione di pulpectomia; è stato necessario il posizionamento di un perno estetico per l’ottimale finalizzazione conservativa.

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TECNICA DEL RIATTACCO DI FRAMMENTO CORONALE Il riattacco di frammento coronale è una valida alternativa alla ricostruzione in resina composita, soprattutto se il frammento è unico e perfettamente coincidente con la corona residua, e in caso di mutilazioni interessanti sia lo smalto sia la dentina. La prognosi dipende dall’adeguata conservazione del frammento (con soluzione fisiologica in frigorifero), utile per prevenire antiestetiche alterazioni cromatiche e la disidratazione (che potrebbe favorire successive infrazioni dello smalto). Dopo aver isolato il campo con la diga di gomma, la rima fratturata deve essere ripulita con pomice pura. A questo punto si verifica il perfetto combaciamento dei margini del moncone e del frammento, si mordenzano smalto e dentina, si lava con acqua, si asciuga e si applica l’adesivo, da polimerizzarsi secondo le indicazioni del produttore (questa metodica deve essere realizzata sempre a quattro mani per rispettare i tempi indicati e ottenere i risultati desiderati). Si inserisce quindi un composito fotopolimerizzabile, di colore opportuno, tra le due superfici della frattura, eventualmente anche all’interno di pin appositamente eseguiti sulle due porzioni della corona (laddove il moncone residuo e il frammento presentino spessore sufficiente). Il materiale viene quindi polimerizzato, tenendo l’apposita lampada sull’intera rima di frattura, così da garantire un’adeguata e profonda polimerizzazione del composito (sono sufficienti 60 secondi). Se la frattura coinvolge il punto di contatto, è bene ricostruirlo interamente in composito per aumentare la resistenza del restauro. Se il risultato estetico non è ritenuto soddisfacente, per esempio per un’eccessiva visibilità della rima di frattura o per un suo andamento troppo frastagliato, si può effettuare un bisello circonferenziale o vestibolare differito, in modo da consentire una migliore integrazione del frammento e dunque un’estetica più naturale (Fig. 9.34). Spinas, in un lavoro del 2004, valutando a 7 anni di distanza 20 elementi trattati con la tecnica del riattacco di frammento in adolescenti, ha riscontrato che solo il 25% dei restauri effettuati con questa tecnica, a 5 anni, si presentava funzionalmente ed esteticamente ancora in buone condizioni, mentre tutti gli altri denti avevano già subìto un rinnovo (25%) o necessitavano di un reintervento cosmetico sulla zona di riattacco (50%). Questo lavoro conferma che la metodica, pur molto valida, è dipendente dal corretto mantenimento igienico orale da parte del paziente e necessita nel tempo di frequenti controlli e aggiustamenti. Il riattacco di frammento è comunque un trattamento che non sempre deve essere realizzato in urgenza ma può essere procrastinato quando si associa a pulpotomie. Fratture corono-radicolari Le fratture corono-radicolari sono lesioni che coinvolgono corona e radice e frequentemente presentano interessamento dell’apparato pulpare. Sono gli eventi traumatici che, per la loro estrema complessità, impegnano maggiormente l’operatore dal punto di vista riabilitativo. In età adolescenziale si possono applicare tecniche ricostruttive temporanee che vedranno la loro definitiva finalizzazione in età adulta (con l’applicazione di una corona completa). 187


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Le fratture corono-radicolari basse (cervicali) sono sempre complicate e in tali casi sarà necessario, il più delle volte, effettuare una terapia canalare (Fig. 9.35) che, in caso di immaturità radicolare, avrà bisogno di una fase intermedia di trattamento radicolare (apicogenesi/apecificazione); successivamente potrà essere necessario l’alloggiamento di un perno nel canale radicolare (perni in fibra di vetro o quarzo) e sarà quindi possibile procedere al-

a

b

d

c

Figura 9.34 Tecnica di riattacco di frammento, protocollo step by step: (a) frammento pronto per l’utilizzo; (b) particolare della tecnica di trasporto del frammento tramite stick dedicato; (c) frammento riattaccato con buona coincidenza dei margini; (d) rifinitura estetica e aspetto finale della ricostruzione.

Figura 9.35 Frattura corono-radicolare complicata del dente 1.1.

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l’estrusione ortodontica della radice (con o senza resezione delle fibre parodontali), con successivo riattacco del frammento coronale (se presente) o ricostruzione in resina composita. Per le fratture di estensione limitata con andamento “a becco di flauto” è possibile procedere con una gengivectomia e con la ricostruzione immediata della zona fratturata. Le altre tecniche presenti in letteratura (lembo riposizionato apicalmente, trapianto intralveolare e lussazione chirurgica estrusiva) trovano scarsa applicazione nella fascia d’età giovanile. Di contro è interessante la tecnica descritta nel 2005 da Spinas, che consiste nell’estrusione ortodontica, nel trattamento riabilitativo seguito da un, movimento di intrusione radicolo-coronale del dente leso (Fig. 9.36), la quale tuttavia necessita di una buona manualità ortodontica.

a

b

c

d

e

f

g

Figura 9.36 (a) Immagine iniziale di frattura corono-radicolare completa e complicata del dente 2.1. (b) Radiografia del trattamento endodontico. (c, d) Posizionamento dell’apparecchio ortodontico per la trazione. (e) Corona fratturata riattaccata; si noti l’ampia estrusione. (f) Reintrusione del dente riattaccato. (g) Dente 2.1 riabilitato e normalizzato occlusalmente.

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Fratture di radice Tali eventi lesivi sono spesso associati a traumatismi molto violenti (incidenti stradali, cadute, violenze, sport di contatto) e rappresentano circa il 4% dei casi di traumatismo complicato. FRATTURA RADICOLARE OBLIQUA O ORIZZONTALE In primo luogo deve essere effettuata una corretta diagnosi radiografica e accertata l’esatta localizzazione della linea di frattura (apicale, terzo medio, cervicale); le più difficoltose in termini di trattamento sono le localizzazioni al terzo medio e cervicale: infatti nelle fratture apicali (2-3 mm dall’apice) è sufficiente l’applicazione di uno splintaggio rigido per 30 giorni per avere altissime probabilità di successo. Le fratture orizzontali del terzo medio (Fig. 9.37) possono presentare mobilità del frammento coronale e una sua eventuale estrusione, o in alternativa possono risultare silenti, ma devono essere sospettate in presenza di fratture corono-radicolari di denti adiacenti o derivanti da traumatismi provocati da oggetti contundenti veloci e rigidi (traumatismi sportivi o da incidenti stradali). L’esame radiografico endorale (ripetuto a distanza di 24 ore) può essere discriminante, in quanto fornisce immagini caratteristiche (diastasi della linea di frattura), anche se attualmente le immagini con tecnica Cone Beam risultano notevolmente più precise e indicate rispetto a qualsiasi tecnica tradizionale. In presenza di vitalità pulpare, va effettuato il solo splintaggio rigido (per un periodo di 30-45 giorni) a cui far seguire regolari controlli per verificare la vitalità e per favorire la guarigione tramite un’apposizione di cemento sulla superficie radicolare in corrispondenza della rima di frattura (su modello del callo osseo). In una bassa percentuale di casi può rivelarsi necessario il trattamento canalare (Fig. 9.38), che deve essere circoscritto al tratto coronale; solo in presenza di complicazioni deve interessare il tratto distale alla rima di frattura; infine, è da evitare la terapia canalare preventiva con denti radicolarmente immaturi. L’evoluzione delle fratture orizzontali radicolari può seguire il seguente destino: • presentare una guarigione con tessuto calcificato (dentina e cemento); • presentare una guarigione con tessuto connettivo fibroso; • presentare una guarigione con interposizione di tessuto osseo; • nessuna guarigione per interposizione di tessuto di granulazione. FRATTURA VERTICALE DELLA RADICE In questo caso, l’elemento non può essere mantenuto e deve essere attuato un trattamento adeguato per la sostituzione del dente interessato in ragione anche dell’età del soggetto coinvolto. In casi selezionati può essere valutata la tecnica dell’autotrapianto intenzionale (si utilizzano i premolari programmati da estrarre a fini ortodontici) o la chiusura dello spazio ortodontico o ancora la conservazione dello spazio con mantenitori mobili o fissi che vedono nel ponte Maryland in FRC la soluzione estetica e funzionale più indicata negli adolescenti. In soggetti a fine crescita scheletrica si valuterà l’opportunità di procedere all’estrazione della radice e al posizionamento di un impianto osteointegrato con tecnica tradizionale o con tecnica postestrattiva. 190


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Figura 9.37 Frattura di radice ad andamento orizzontale (terzo medio) del dente 2.1.

Figura 9.38 Trattamento canalare di frattura di radice del dente 2.1 estesa al frammento distale per insorgenza di infezione; si noti la guarigione con interposizione di tessuto connettivo fibroso.

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Figura 9.39 Radiografia di duplice lussazione laterale (denti 1.1 e 1.2).

Lussazioni dentali Sono più frequenti in caso di traumatismo con velocità di impatto ridotta oppure originate da parte di oggetti con basso modulo di elasticità; si manifestano con un visibile spostamento dell’elemento dentale all’interno del suo alveolo con possibile interessamento fratturativo delle pareti dello stesso. Le lussazioni possono peraltro essere associate a fratture coronali dello stesso elemento o di elementi contigui, con necessità di un trattamento combinato. Si classificano in intrusive, estrusive e laterali a seconda della direzione di spostamento. Necessitano di un’immediata e corretta diagnosi, possibilmente nel momento del traumatismo o in quello immediatamente successivo, effettuata tramite l’esame clinico ed esami radiografici opportuni (Rx endorale periapicale con centratore). In caso di lussazione è necessario ricollocare, il più precocemente possibile, l’elemento dentale nella sua corretta posizione dentro l’alveolo. Se tale manovra non è realizzata in tempi ragionevoli (30-60 giorni), diviene molto probabile un’evoluzione verso l’anchilosi e/o il riassorbimento radicolare esterno sostitutivo (molto probabile nelle lussazioni intrusive e laterali). Dal punto di vista prognostico, le lussazioni più gravi sono le intrusive e le laterali, essendo spesso associate a lesioni pulpari (interruzione del fascio vascolonervoso) e/o fratture della corticale alveolare palatale o vestibolare (Fig. 9.39). Le lesioni estrusive possono simulare o associarsi a fratture radicolari. La diagnosi radiografica è perciò essenziale per definire la natura della lesione (Rx periapicale o tecnica Cone Beam). 191


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Il riposizionamento immediato va effettuato manualmente qualora non sia associato a incarceramento della radice nella corticale, il che condiziona pesantemente la possibilità di un riposizionamento manuale immediato. L’elemento lussato riposizionato deve essere splintato (cioè unito) agli elementi contigui e sottoposto a follow-up per almeno 30-60 giorni. Tale follow-up si applica anche alle lussazioni estrusive. Se il traumatismo lussativo non giunge all’osservazione entro 24 ore, il riposizionamento manuale diventa impossibile; serve quindi instaurare una procedura di riposizionamento chirurgico o, in alternativa, ortodontico. Il riposizionamento chirurgico è indicato esclusivamente in caso di incarceramento dell’elemento intruso nella corticale ossea, in quanto risulta l’unico modo per poter riposizionare l’elemento. In tutti gli altri casi, il riposizionamento chirurgico è da sconsigliare per i probabili esiti di perdita della vitalità e di riassorbimenti radicolari esterni che spesso conseguono a tale procedura. Per tale ragione nei casi di lussazione con visita dilazionata è preferibile un riposizionamento ortodontico lento (con apparecchiature fisse), con l’iniziale ricollocazione corretta del dente traumatizzato e l’allineamento ai denti adiacenti (Fig. 9.40). Si ottiene così uno splintaggio ortodontico semirigido che è ulteriormente utilizzabile per il successivo periodo di contenzione e stabilizzazione (durata complessiva della contenzione, circa 60 giorni). Tra i vari tipi di splintaggio utilizzabili si ricordano anche: • lo splintaggio rigido con resina composita o filo intrecciato e resina composita; • lo splintaggio semirigido mediante splint in titanio (Titanium Trauma Splint), utilizzabili solo nella fase di contenzione dei fenomeni lussativi. Le lussazioni non sono scevre da esiti a distanza; l’obliterazione del lume canalare è una delle complicanze più frequenti e caratteristiche (particolarmente nei denti con apice aperto) e può restare per lungo tempo asintomatica (Fig. 9.41), caratterizzandosi per un tardivo lieve ingiallimento della corona e per una scarsa risposta ai test di sensibilità. Tale evoluzione reattiva pulpare non va interpretata come un evento patologico ed è quindi decisamente controindicato intervenire con trattamenti endodontici qualora non siano presenti ulteriori segni di affezione pulpare (radiotrasparenza periapicale, mobilità, dolore percussivo). Exarticolazione o avulsione traumatica Fra le lesioni lussative rientra l’exarticolazione (lussazione estrusiva completa), la lesione dentoalveolare più temuta e infausta, specie nei soggetti tra gli 8 e i 12 anni, poiché comporta, se non trattata idoneamente, esiti permanenti difficilmente riabilitabili protesicamente. Ne consegue l’assoluta necessità che tale evento sia trattato in maniera repentina, adeguata e completa. Il trattamento ideale delle avulsioni traumatiche negli adolescenti è il reimpianto dentale immediato. Esiste anche la possibilità di effettuare il reimpianto in maniera tardiva, anche se in questo modo la prognosi risulta meno fausta. 192


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b

Figura 9.40 (a) Radiografia del trattamento ortodontico di riposizionamento dei denti lussati. (b) Immagine clinica dell’apparecchiatura ortodontica di riposizionamento.

a

a

Figura 9.41 (a) Grave lussazione di 1.1 e 2.1 e traumatismo dei tessuti molli gengivali. (b) Radiografia a 18 mesi dal traumatismo: è evidente la presenza di obliterazione totale del canale di 1.1 e parziale di 2.1.

b

Come detto, tale trattamento ha una prognosi che dipende dalla tempestività del reimpianto ed è particolarmente positiva se il trattamento è effettuato entro 30-60 minuti dal traumatismo. La prognosi dipende anche fortemente dalla conservazione adeguata dell’elemento avulso da parte dei primi soccorritori. L’ambiente umido ideale per la conservazione del dente avulso è l’HBSS (Hanks’ Balanced Salt Solution), seguito in ordine decrescente di adeguatezza da: latte fresco, soluzione salina fisiologica, saliva, acqua (Tab. 9.11). I soccorritori devono quindi garantire l’idratazione costante dell’elemento avulso con uno di questi mezzi a disposizione durante il trasporto verso il più vicino presidio odontoiatrico. La prognosi è totalmente dipendente dalla competenza e dall’informazione dei primi soccorritori sui protocolli di trattamento delle lussazioni dentali. 193


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Tabella 9.11 Soluzioni di conservazione più idonee per l’elemento dentale avulso

Soluzioni

Validità

Tempo di conservazione

Acqua

x

Saliva

xx

1-2 h

Soluzione fisiologica

xxx

2-3 h

Latte

xxxxx

Fino a 8 h

HBSS

xxxxxx

24 h

Viaspan

xxxxxxxxx

Fino a 48 h

x: poco indicato; xxxxxxxxx: indicatissimo.

Alcuni studi rivelano che, in realtà, gli stessi adolescenti, i parenti, il personale paramedico e gran parte del personale operante nelle scuole e negli impianti sportivi hanno insufficienti nozioni sull’argomento, e perciò si trovano totalmente incapaci di instaurare una terapia corretta e tempestiva. Andersson et al (2006), su 211 studenti kuwaitiani, hanno rilevato che la larghissima maggioranza degli intervistati aveva scarse nozioni su avulsioni e reimpianti e sulle fasi del trattamento d’emergenza. Anche presso la classe odontoiatrica il livello di conoscenza delle procedure di gestione dei traumatismi dentoalveolari non è alto. Hu et al (2006) riferiscono i risultati di un’indagine condotta su 230 odontoiatri generici e 70 endodontisti brasiliani. Lo studio ha rilevato un livello di conoscenza non alto sul trattamento di emergenza delle lesioni traumatiche, specie tra gli odontoiatri generici. Così, mentre il 93,4% degli odontoiatri conosceva la necessità di effettuare il reimpianto dei denti avulsi entro 30 minuti, solo il 59,1% sapeva che lo splintaggio più indicato è quello semirigido e che esso deve essere mantenuto per massimo 2 settimane. Il reimpianto dentale immediato è una terapia da effettuarsi obbligatoriamente in urgenza, prevede una prognosi che può essere molto buona e non inferiore agli 8-10 anni di permanenza del dente in arcata. Tale prognosi diviene meno ottimale nei casi di reimpianto tardivo in quanto si riduce notevolmente la sopravvivenza della radice del dente reimpiantato a causa dei fenomeni di seguito illustrati. REIMPIANTO IMMEDIATO Il reimpianto deve avvenire in tempi rapidi per mantenere la vitalità del legamento parodontale (PDL), le cui cellule e fibre iniziano a degenerare entro 60 minuti circa dal traumatismo. Se il reimpianto viene eseguito entro 60 minuti dall’avulsione, si otterrà con molta probabilità la guarigione del PDL, senza esiti di tipo anchilotico a carico della radice. Per preservare il PDL è quindi essenziale il mantenimento del dente in ambiente umido e la tempestività del reimpianto, perciò idealmente il dente dovrebbe essere reimpian194


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tato immediatamente dopo il traumatismo anche da parte di personale non sanitario (genitori, insegnanti o allenatori eventualmente presenti al momento dell’avulsione), opportunamente informato sulle procedure più corrette da eseguire, così da ridurre al minimo i tempi di permanenza del dente avulso in ambiente extraorale. Se ciò, come di frequente, non avviene, il soggetto deve comunque essere inviato prontamente alla più vicina struttura odontoiatrica mantenendo il dente avulso in ambiente umido idoneo (Fig. 9.42). Il reimpianto deve avvenire dopo la verifica della congruità dell’elemento, dopo il riscontro della pervietà e dell’adeguatezza strutturale dell’alveolo e dopo la corretta detersione con soluzione fisiologica del dente e dell’alveolo (Fig. 9.43). Il dente deve essere reinserito nella sua posizione normale e correttamente splintato agli elementi contigui (o ai più prossimi in grado di reggere la contenzione stessa). Solo successivamente si considera lo stato di salute della polpa, da valutare entro 7 giorni dal traumatismo. Dopo una settimana, in circa l’80% dei casi di denti con apice maturo, si deve effetture la pulpectomia dell’elemento reimpiantato e la chiusura dello spazio endodontico, prima in modo provvisorio con pasta di Ledermix e dopo circa 15-30 giorni con applicazione di una medicazione all’idrossido di calcio. Successivamente e in assenza di segni di riassorbimento infiammatorio radicolare esterno si procederà con la chiusura definitiva dello spazio canalare con guttaperca e cemento. Negli elementi immaturi (con apice beante), il trattamento endodontico va condotto tramite la stessa medicazione all’idrossido di calcio con cui si avvia una procedura di apecificazione, che dopo 6-12 mesi porta di solito alla chiusura dell’apice e deve essere seguita dalla chiusura definitiva dello spazio endodontico con cemento e guttaperca. In elementi molto immaturi reimpiantati in condizioni ottimali, si osserva spesso il mantenimento della vitalità pulpare (che va verificata ogni 2 settimane per almeno un anno, con gli opportuni test di sensibilità e radiografie di controllo); tale fenomeno è dovuto alla ripresa rigenerativa delle cellule totipotenti presenti negli spazi periapicali (guaina epiteliale di Hertwig) e alla proliferazione vasale. Tale processo rigenerativo e ripartivo comporta spesso un’evoluzione verso l’obliterazione del canale pulpare che può essere accompagnata dal completo sviluppo radicolare.

Figura 9.42 Soluzione di conservazione ideale per denti avulsi contenente HBSS (preparazione commerciale).

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e

Figura 9.43 (a) Avulsione traumatica a circa 2 ore dall’evento. (b) Elemento dentale 1.1 avulso e conservato in ambiente umido; è possibile effettuare il reimpianto. (c) Dente reimpiantato, visione palatale. (d) Dente 1.1 reimpiantato e splintato agli adiacenti. (e) Controllo clinico a 30 mesi dal reimpianto: le condizioni cliniche sono ottimali.

REIMPIANTO TARDIVO Se il dente avulso non è stato conservato adeguatamente (cioè non è stato idratato) o è passato troppo tempo dal momento dell’avulsione (oltre 1 ora) si deve optare per un reimpianto tardivo. Questo trattamento è comunque consigliabile in epoca adolescenziale, poiché anche se l’elemento va incontro a sicuro riassorbimento sostitutivo della radice (con anchilosi), esso garantisce, almeno provvisoriamente, la conservazione dell’estetica e della funzione, nonché il mantenimento dello spazio in arcata e del volume osseo necessari alla futura riabilitazione protesica. Negli adulti, se il reimpianto non è indicato, si può optare per una riabilitazione su impianto postestrattivo o con tecnica differita, e comunque si hanno fenomeni di riassorbimento meno eclatanti rispetto agli adolescenti. Il limite del reimpianto tardivo, come già detto, è legato al deperimento delle cellule del legamento parodontale, che non può ripristinare la propria funzione. La prassi è quindi l’asportazione del PDL dell’elemento avulso prima del reimpianto. Il dente è tenuto in una soluzione di fluoro (NAF) al 2% e antibiotico per 60 minuti, poi viene ripulito e inserito nell’alveolo, anch’esso opportunamente deterso (eliminazione del coagulo). Il dente, infine, va splintato secondo le tecniche già descritte. 196


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La terapia endodontica può, in questo caso, essere eseguita extraoralmente con tecnica retrograda. È chiaramente essenziale evitare la contaminazione batterica della radice. Qualora vi siano dei casi dubbi dal punto di vista diagnostico (cioè tra l’opportunità di eseguire un reimpianto immediato o tardivo) si dovrebbe optare per il reimpianto immediato, preservando il PDL se non è particolarmente contaminato (alcuni Autori consigliano l’uso di sostanze tipo amelogenine per favorire la guarigione del PDL), altrimenti si procederà come consigliato per il reimpianto tardivo, eseguendo la terapia canalare entro 2 settimane per ridurre il rischio di riassorbimento infiammatorio radicolare esterno. Si consigliano frequenti controlli radiografici nei primi 3 mesi dal reimpianto per seguire l’evoluzione e valutare la presenza di iniziali segnali di riassorbimento radicolare (riassorbimento di superficie) che può essere del tutto transitorio. Non si trascuri di somministrare terapie farmacologiche di sostegno per via generale (7-10 giorni) e di verificare la necessità di una sieroprofilassi antitetanica. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE POST-REIMPIANTO Le complicanze settiche possono essere evitate tramite somministrazione di antibiotici per via generale (per esempio tetracicline); le soluzioni antibiotiche possono essere utilizzate anche per immergere il dente (30 minuti) prima del reimpianto. Vanno somministrati anche antinfiammatori, sieroprofilassi antitetanica e consigliate strette norme di igiene orale (applicazioni di clorexidina gel nella zona sede del traumatismo). Le complicanze legate ai fenomeni di riassorbimento radicolare sono varie e in parte prevedibili. I riassorbimenti esterni radicolari di tipo transitorio e reversibile sono solitamente benigne conseguenze dei reimpianti immediati e recedono grazie alla terapia antibiotica (se lo splintaggio predisposto è corretto e mantenuto in sede per circa 14 giorni). Se il trattamento endodontico del dente reimpiantato non è eseguito nei tempi previsti dal protocollo, è probabile che si verifichi il riassorbimento radicolare esterno infiammatorio che negli adolescenti evolve rapidamente e si completa nell’arco di 30-60 giorni portando alla perdita precoce del dente reimpiantato (Fig. 9.44). Un esito frequente dei reimpianti tardivi è il riassorbimento radicolare con sostituzione ossea, più o meno rapida a seconda dell’età del paziente e della tempistica del reimpianto. Maggiore è la permanenza del dente in ambiente extraorale, maggiore sarà la velocità di riassorbimento radicolare. La prevenzione dell’anchilosi dipende anche dal corretto trattamento del dente fuori dall’alveolo (condizioni dell’alveolo, trattamento endodontico e della superficie radicolare con fluoro al 2%). La prognosi più benigna prevede una permanenza del dente reimpiantato in arcata per un tempo compreso tra i 5 e i 10 anni. L’esito più infausto nell’adolescente è l’anchilosi del dente reimpiantato, che si manifesta come un’infraocclusione dentale (Malmgren et al, 2002); è sempre presente in caso di reimpianto tardivo e consegue alla sostituzione del PDL da parte dell’osso e al contemporaneo normale sviluppo verticale dell’osso alveolare dei denti adiacenti. Tale infraocclusione si manifesta a partire dagli 11-13 anni e diventa più marcata con il progredire della crescita scheletrica del soggetto; a fine crescita può manifestarsi con gap ossei di circa 7-10 mm (Fig. 9.45). 197


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Figura 9.44 Il dente è stato trattato con un reimpianto tardivo (a 3 ore dall’avulsione) e la terapia canalare è stata effettuata a 40 giorni dal reimpianto e, come si vede dalla radiografia, a un anno dall’evento, esita un importante riassorbimento radicolare con sostituzione ossea. Il trattamento con idrossido di calcio può rallentare il completo riassorbimento della radice.

Figura 9.45 L’immagine mostra l’infraocclusione (conseguenza dell’anchilosi) del dente 1.1; il dente era stato reimpiantato tardivo all’età di 10 anni e ora, all’età di 15, mostra un gap verticale osseo di circa 6 mm.

b

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d Figura 9.46 Soggetto di 18 anni sottoposto a terapia riabilitativa postinfraocclusione di 1.1. (a) Fase rigenerativa in zona 1.1 per ricostituire i volumi ossei perduti (membrana e osso di sintesi). (b) Posizionamento di vite di guarigione dopo fase osteorigenerativa. (c) Radiografia della vite implantare correttamente posizionata. (d) Finalizzazione protesica di 1.1 con buona integrazione funzionale ed estetica.

c

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Esiste dunque la necessità di ridurre l’impatto di tali infraocclusioni in termini sia funzionali sia estetici, tenendo conto che non è consigliabile e accettabile rifiutare di eseguire un reimpianto tardivo in un giovane soggetto leso di 8-11 anni, pur essendo evidente che quel dente reimpiantato tardivamente andrà certamente incontro ad anchilosi e conseguente infraocclusione. Come esposto, infatti, il problema dell’infraocclusione comincerà a manifestarsi all’età di 11-13 anni e per tale ragione sarà quello il momento di effettuare delle scelte ragionate per evitare l’ulteriore perdita ossea. Le alternative proponibili, dunque, sono: • estrazione del dente anchilosato e chiusura ortodontica dello spazio; • estrazione del dente e autotrapianto di premolare estratto per fini ortodontici; • decoronazione del dente in anchilosi e successiva applicazione di protesi provvisoria; • reimpianto intenzionale del dente anchilosato; • autotrapianto del canino deciduo, solo nei soggetti più giovani (Pohl et al, 2008). Se le prime due soluzioni sono percorribili in pazienti selezionati, tutte le soluzioni riferite sono invece praticabili da parte di operatori molto esperti e prevedono comunque una collaborazione molto intensa del bambino e dei familiari. Se non si effettua alcuno degli interventi descritti, a 18-20 anni sarà necessario intervenire sul sito di anchilosi con metodiche rigenerative (GBR o innesto osseo), importanti per il ripristino dei volumi ossei andati persi, seguite da opportune tecniche riabilitative implantoprotesiche che garantiscano risultati adeguati alla zona estetica in oggetto (Fig. 9.46). In conclusione, gli Autori ritengono che la migliore terapia in caso di avulsione traumatica siano il corretto e rapido reinserimento del dente nell’alveolo nel periodo più breve possibile e la corretta conservazione del dente. Da qui la necessità di fornire appositi mezzi di conservazione dentale (kit “Save a Tooth” contenenti HBSS, di lunga conservazione e costo accettabile dal punto di vista sociale) alle strutture sportive e scolastiche, specie alle scuole elementari e medie, nelle quali più frequentemente avvengono tali traumatismi e i traumatizzati hanno un’età da ritenersi critica. Tale distribuzione dovrebbe essere capillare nei centri rurali e distanti da strutture di soccorso odontoiatriche organizzate per ricevere pazienti traumatizzati. Tali kit, attualmente a lunga conservazione (tre anni), presentano anche costi assolutamente adeguati a utilizzi in larga scala. Di seguito si propone uno schema sulle operatività da applicarsi agli eventi traumatici che avvengono in età adolescenziale e in dentatura permanente (Tab. 9.12).

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Tabella 9.12 Schema riassuntivo delle tipologie e dei tempi di intervento e recupero riguardo ai traumatismi in dentatura permanente

Lesione

Trattamento

Recupero

Frattura di corona senza esposizione pulpare

Può essere posticipato (24-48 h) Deve essere effettuato dall’odontoiatra pediatrico

Non determina l’insorgenza di esiti se non concomitano altre lesioni (lussazioni)

Frattura di corona con esposizione pulpare

Può essere immediato in strutture specialistiche Trattamento di pulpotomia/incappucciamento

I tempi di trattamento sono brevi (30 min) e dovrebbero consentire la ripresa immediata della funzione Sono possibili esiti di lieve/media gravità

Frattura corono-radicolare Può essere posticipato Necessita di valutazione dell’estensione della frattura e dell’eventuale esposizione pulpare

Determina un importante handicap funzionale ed estetico La ripresa è ritardata e necessita di interventi complessi di recupero riabilitativo

Frattura di radice

Dovrebbe essere immediato (splintaggio) e avvenire in strutture specialistiche Necessita di verifiche diagnostiche nell’arco di 48 h

Determina un importante handicap funzionale e parzialmente estetico La ripresa è ritardata e necessita di controlli per 30-60 giorni Possibili esiti

Lussazioni

Deve essere immediato con riposizionamento e splintaggio dei denti Necessita di una fase posticipata di verifiche e controlli

Il recupero può essere immediato se di gravità limitata Se trattato posticipato, la ripresa può avere tempi lunghi e possibili esiti

Avulsione

Deve essere immediato e proseguito sempre in strutture specializzate

La ripresa funzionale è posticipata (48-72 h) e può essere complicata dalle risposte alle terapie e dall’età del paziente (riassorbimenti) Sono sempre presenti esiti anche di notevole gravità

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