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Capitolo 6

Prevenzione odontostomatologica in odontoiatria pediatrica L. OTTOLENGHI, L. STROHMENGER, L. MAZZUCCHELLI

Concetto di salute e di prevenzione della salute orale Definizioni Il concetto di salute formulato, nel 1948, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è ancora oggi alla base della definizione ufficiale del termine “salute”. La definizione formulata dall’OMS è da più di cinquant’anni la seguente: «La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o di infermità». Successivamente, nel 1984, è stato avviato il processo di valorizzazione della promozione della salute che viene definita: «il processo che conferisce alle persone la capacità di aumentare e migliorare il controllo sulla propria salute». Per stimolare l’impegno dei servizi sanitari nazionali, nel 1978, l’OMS ha promulgato gli obiettivi di salute orale per tutti per l’anno 2000, poi rinnovato per il 2020 (Tab. 6.1). Nel 2007 l’assemblea generale dell’OMS ha inserito la salute orale fra gli elementi prioritari per il conseguimento della salute generale, definendo le aree di priorità di azione per gli interventi di salute pubblica di ambito odontoiatrico (Tab. 6.2) (Poul, 2008; Poul, 2005). Un intervento di prevenzione si articola in tre diversi livelli, a seconda dello stato di salute delle persone a cui si rivolge: • prevenzione primaria; • prevenzione secondaria; • prevenzione terziaria. Prevenzione primaria. Prevede la promozione e il mantenimento della salute sulla po-

polazione sana. Ha lo scopo di prevenire l’insorgenza delle malattie e soprattutto di migliorare la qualità della vita. Si avvale della valutazione delle condizioni di rischio dell’individuo o della popolazione. Prevenzione secondaria. Consiste nell’attuazione di misure per l’identificazione preco-

ce delle malattie, in modo da attuare un intercettamento terapeutico che ne interrompa o comunque ne rallenti il decorso. Prevenzione terziaria. Può essere definita come prevenzione delle complicanze di una

malattia già in atto. Gli scopi principali di questo tipo di prevenzione sono quelli di limitare il danno e riabilitare. 99


Capitolo 6

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Tabella 6.1 Obiettivi mondiali OMS per la salute orale per gli anni 2000 e 2020

Anno 2000

Anno 2020

Il 50% dei soggetti di 5-6 anni esenti da carie

Il 95% dei soggetti di 5-6 anni esenti da carie

DMFT <3 a 12 anni

DMFT <0,7 a 12 anni

85% della popolazione di 18 anni con tutti gli elementi presenti

95% della popolazione di 18 anni con tutti gli elementi presenti

75% della popolazione di 35-45 anni con almeno 20 elementi

75% della popolazione di 35-45 anni con almeno 20 elementi

50% della popolazione oltre 65 anni con almeno 20 elementi

50% della popolazione oltre 65 anni con almeno 20 elementi

Tabella 6.2 Settori prioritari di azione dell’OMS per il miglioramento globale della salute orale

• Uso efficace del fluoro • Alimentazione sana e nutrizione • Tobacco control • Salute orale dei bambini e dei giovani attraverso Health Promoting Schools • Miglioramento della salute orale tra gli anziani

• Salute orale, salute generale e la qualità della vita • Sistemi sanitari • HIV/AIDS e salute orale • Sistemi informativi, evidenza scientifica, politica sanitaria e formulazione di obiettivi • Ricerca sui temi di salute orale

Tabella 6.3 Indice di esperienza di carie. Decayed-Missing-Filled Teeth/Surfaces (DMFT/S)

Calcolo

Significato

DMF(T/S)/dmf(t/s)

S (D+M+F) n soggetti

Numero (individuo) o media (popolazione) di denti con esperienza di carie

Necessità di trattamento

D DMF × 100

Percentuale di carie attiva non trattata

Trattamento erogato

F+M DMF × 100

Percentuale di trattamento ricevuto (un’alta percentuale di M può significare trattamento tardivo o terapie estrattive)

Tabella 6.4 Community Periodontal Index (CPI)

• 0: sano • 1: sanguinamento, osservato direttamente o con lo specchietto, dopo il sondaggio • 2: tartaro, percepito al sondaggio nonostante sia visibile tutta la sezione nera della sonda;

• 3: tasca di 4-5 mm (bordo gengivale sulla sezione nera della sonda) • 4: tasca di 6 mm o più (sezione nera della sonda non visibile) • X: sestante escluso (meno di due denti presenti); • 9: non registrato.

Da: WHO, 1997.

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Indagini standard secondo l’OMS Indici epidemiologici (Oral Health Surveys Basic Methods, 1997) L’OMS ha elaborato un sistema standardizzato per le indagini di salute orale che prevede l’utilizzo di metodi e indici adatti al rilevamento epidemiologico delle patologie dento-parodontali in ambito di Odontoiatria di Comunità. La sistematica OMS è consultabile sul sito web dell’Oral Health Database del Country/Area Profile Project alla pagina www.mah.se/CAPP/Methods-and-Indices/for-Measurement-ofdental-diseases/. Di seguito vengono citati i principali indici per il rilevamento di carie e malattia parodontale (DMF e CPI). Decayed Missing Filled. Il DMF è un indice epidemiologico descrittivo che si uti-

lizza per quantificare l’esperienza di carie, conteggiando il numero di elementi o superfici cariati, ricostruiti o estratti per carie. Può essere calcolato nella dentatura permanente (lettere maiuscole: DMF), escludendo il 18, 28, 38 e 48, e nella dentatura decidua (lettere minuscole: dmf); per 28/20 denti (DMFT/dmft: decayed-missing-filled-teeth) o per 128/88 superfici (DMFS/dmfs: decayed-missing-filledsurfaces). Un DMFT di 28 sta a indicare che tutti gli elementi dentali permanenti di un soggetto o di una popolazione sono o sono stati affetti da carie. Il principale vantaggio del DMFT è rappresentato dal fatto che ha permesso di standardizzare le modalità di rilevamento della carie dentale consentendo il confronto dei diversi studi epidemiologici a livello globale. Gli indici DMF hanno diversi derivati come spiegato nella Tabella 6.3. Community Periodontal Index. Il CPI è stato sviluppato nel 1982, su iniziativa

dell’OMS, quale indice epidemiologico con lo scopo di rilevare le condizioni individuali e di gruppo relative alla valutazione del livello di infiammazione dei tessuti, la quantità di residui di tartaro a livello sia sopra- sia sottogengivale e la presenza di tasche parodontali di diverso grado. I principi di questo indice, possono essere così sintetizzati: • la dentatura è divisa in sei sestanti (Fig. 6.1); • le valutazioni attraverso il sondaggio sono effettuate intorno a tutti gli elementi dentali di un sestante al quale viene assegnato un punteggio, il maggiore ottenuto per ogni sestante; • per la valutazione viene utilizzata una sonda WHO, sonda caratterizzata da una punta operativa con una pallina di 0,5 mm di diametro e la presenza di segni di riferimento per facilitare la misurazione della profondità delle tasche parodontali; • ogni sestante viene valutato con un punteggio da 0 a 4 (Tab. 6.4). Per i soggetti al di sotto dei 15 anni il punteggio varia da 0 a 2.

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S2 S1

Fattori legati all’ospite

S3

Nessuno sviluppo di carie

S6

Fattori nutrienti per i microrganismi, provenienti dalla dieta

S4 S5

Nessuno sviluppo di carie

CARIE

Nessuno sviluppo di carie

Figura 6.2 Cariogramma di Keyes.

Figura 6.1 Divisione in sestanti della cavità orale.

Carie nel paziente in età evolutiva Definizione, epidemiologia e diagnosi La patologia cariosa è una malattia infettiva a carattere cronico-degenerativo, trasmissibile, a eziologia multifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali. Rappresenta ancora oggi una delle patologie più diffuse sia nella popolazione generale sia in quella pediatrica, nonostante nel corso degli ultimi trent’anni vi sia stato un netto declino della patologia, grazie alle misure di prevenzione attuate su scala sempre maggiore (Campus et al, 2007; Bratthall, 2005; Hobdell et al, 2003). Nel 1960, Keyes propose il suo cariogramma che si compone di tre (poi quattro con l’aggiunta dell’elemento tempo) cerchi intrecciati che rappresentano i differenti fattori di rischio (placca batterica, dieta e suscettibilità individuale) la cui sovrapposizione individua l’evento carie (Fig. 6.2). La diminuzione della carie nei paesi industrializzati in realtà non è avvenuta seguendo schemi precisi e prevedibili, nonostante l’aumento dei consumi di cibi cariogenici. Tale decremento è attribuibile sia al consumo di prodotti fluorati sia al miglioramento delle abitudini di igiene orale individuale. Ogni programma di prevenzione, quindi, non può prescindere dall’attuazione di campagne di educazione alle corrette norme di igiene orale e igiene alimentare.

Diagnosi La diagnosi tradizionale di carie si effettua clinicamente, sulla base di una perdita di tessuto e della decolorazione delle lesioni. Il presupposto per questo tipo di diagnosi è che le lesioni si trovino in zone accessibili e visibili. 102

Microrganismi

Nessuno sviluppo di carie

Fattore temporale


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L’esame radiologico viene, invece, eseguito in particolare per la diagnosi di carie in zone meno accessibili (spazi interprossimali). È inoltre importante sottolineare che, a oggi, la diagnosi esplorativa con la sonda acuminata (specillo) è oggetto di discussione. Infatti, in primo luogo esiste la possibilità di causare lesioni cariose iniziali sullo strato di smalto solo demineralizzato e quindi potenzialmente passibile di remineralizzazione; inoltre si ritiene che la sensibilità di questo strumento sia limitata perché fessure molto strette non permettono il passaggio della sonda che deve raggiungere la carie (Staehle e Kock, 1997). La radiografia endorale, invece, pur essendo molto utile nella diagnosi di carie interprossimali, non è altrettanto efficace per quelle occlusali. È anche importante ricordare che il processo carioso della superficie occlusale dei molari sembra essere mutato: esso è divenuto più insidioso (hidden caries), sottominando la profondità dei solchi occlusali del dente e rendendosi clinicamente evidente nella porzione più superficiale soltanto in tempi successivi. Per i criteri e le soglie diagnostiche della carie vedi il Capitolo 11.

Alimentazione e profilassi Moltissimi Autori hanno dimostrato chiaramente che l’esposizione frequente e prolungata a determinati carboidrati è fondamentale per l’attività cariosa. La placca dentale utilizza i mono- e i disaccaridi come substrato per produrre energia e gli acidi sono un prodotto del metabolismo degli zuccheri. Di conseguenza, in seguito all’assunzione di queste sostanze, l’acidità della placca può scendere a un punto tale da indurre la demineralizzazione del tessuto duro dentale. L’entità della demineralizzazione dipende dalla riduzione assoluta del pH e dal periodo di tempo durante il quale quest’ultimo rimane al di sotto di un livello innocuo per lo smalto. Alcuni studi degli anni Cinquanta e Sessanta hanno dimostrato che un elevato contenuto di carboidrati nella dieta provoca un incremento dell’attività della patologia cariosa la cui entità è correlabile non tanto alla quantità globale assunta, quanto all’alta frequenza di assunzione dei carboidrati stessi; essa è correlata a frequenti demineralizzazioni, senza la possibilità di remineralizzarsi. Inoltre, i pediatri fanno notare come la stessa dieta dannosa per i denti lo sia anche per la salute generale: infatti i cibi che contengono grandi quantità di zucchero sono poveri di nutrienti essenziali e si localizzano in cima alla piramide alimentare (da assumere in piccole quantità e raramente). Le istruzioni di igiene alimentare che si daranno in seguito devono essere proposte ai genitori di tutti i nostri piccoli pazienti, tenendo però in considerazione il fatto che le abitudini alimentari di una famiglia sono sempre fortemente radicate, e quindi, a seconda del paziente considerato, potranno essere assimilate in tempi diversi. Durante i primi anni di vita vengono commessi frequentemente errori alimentari che compromettono la salute dentale, vale a dire il consumo di bevande zuccherate con il biberon (vedi paragrafo successivo). Nei bambini di età tra i 3 e i 6 anni, l’alimentazione dannosa per i denti è dovuta essenzialmente al frequente consumo di merendine e di bevande dolci. In questa fascia d’età, il rischio è quello dell’instaurarsi di un circolo vizioso: il bambino 103


Capitolo 6

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mangia poco e, per paura che non si alimenti a sufficienza, viene alimentato di frequente con succhi di frutta e merendine, che coprono una parte del suo fabbisogno energetico; quindi ai pasti principali, il piccolo non ha fame e non mangia. Questo processo, se non intercettato, si protrae anche nella fascia di età 6-12 anni, determinando un radicamento di stili di vita ed abitudini dietetiche errate. Nei giovani dai 13 ai 18 anni, l’aspetto estetico e la propria immagine nei confronti degli altri assumono un’importanza sempre maggiore: in particolare le ragazze assumono frequentemente cibi quali yogurt, succhi di frutta (magari senza “zuccheri aggiunti”) o in generale cibi “light” senza tenere conto del fatto che anche minime quantità di zuccheri sono in grado di attivare il metabolismo batterico. Un altro aspetto tipico di questa fascia d’età è che, aumentando le occasioni dei pasti fuori casa, si riducono le possibilità di lavarsi i denti dopo aver mangiato.

Carie della prima infanzia (Early Childhood Caries, ECC): peculiarità e prevenzione La carie della prima infanzia (o early childhood caries) è una patologia a eziopatogenesi multifattoriale che colpisce la dentatura decidua. Si manifesta come conseguenza di un’abitudine alimentare errata ossia la somministrazione prolungata e anche alle ore notturne di bevande zuccherate (per esempio, tisane dolcificate o succhi di frutta) fin dalla tenera età per mezzo del biberon o di succhietti intinti in sostanze zuccherate a scopo calmante.

a

b

c

d

Figura 6.3 Early Childhood Caries.

104


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Si manifesta inizialmente con demineralizzazioni nel terzo gengivale degli incisivi superiori: queste si trasformano velocemente in piccole cavità che successivamente confluiscono formando lesioni più estese localizzate prevalentemente nel settore frontale superiore (Fig. 6.3). Spesso i denti in questione si fratturano, talvolta ancora prima che altri denti vengano coinvolti dal processo carioso. In rapporto alla successione eruttiva, di solito dopo gli incisivi superiori i denti interessati da questo processo sono i primi molari decidui. Gli incisivi inferiori vengono danneggiati per ultimi nonostante siano esposti per lungo tempo ai liquidi cariogeni: essi infatti sono protetti dalla detersione della saliva che fuoriesce dal dotto di Wharton e dalla lingua durante la suzione. La carie della prima infanzia si distingue, in base alle caratteristiche cliniche, topografiche e di età del paziente, in ECC e S-ECC (forma grave) (Tab. 6.5). Per quanto riguarda la prevenzione della ECC, l’American Academy of Paediatric Dentistry ha evidenziato l’importanza di alcune misure preventive (Tab. 6.6). Tabella 6.5 Classificazione della carie della prima infanzia (Early Childhood Caries, ECC): caratteristiche cliniche e topografiche Classificazione ECC

Descrizione

ECC (Early Childhood Caries) in bambini minori di 6 anni

• Presenza di una o più superfici dentali cariate (lesioni non-cavitate o cavitate), mancanti (a causa di carie), o otturate in denti decidui

• Qualsiasi segno di carie delle superfici lisce S-ECC (Severe Early Childhood Caries) in bambini minori di 3 anni • Presenza di 1 o più superifici lisce cariate S-ECC (cavitate), mancanti (a causa di carie), o otturate in (Severe Early Childhood Caries) denti decidui anteriori mascellari o mandibolari in bambini da 3 a 5 anni • Punteggio DMFS (superfici cariate, otturate, mancanti in denti decidui) ≥ 4 (3 anni), ≥ 5 (4 anni) o ≥ 6 (5 anni) Tabella 6.6 Linee guida dell’American Academy of Paediatric Dentistry • I bambini non devono addormentarsi con il biberon • I genitori dovrebbero incoraggiare il bambino a bere da una tazza a partire dal primo anno di vita e a perdere l’abitudine dell’uso del biberon attorno ai 12-24 mesi di età • L’assunzione di succhi di frutta da biberon o da bottiglie dovrebbe essere evitata, preferendo l’uso di una tazza • Le manovre di igiene orale dovrebbero essere intensificate dopo l’eruzione del primo molare deciduo • È consigliabile una visita odontoiatrica nel periodo compreso tra i 6 e i 12 mesi in seguito all’eruzione del primo dente deciduo per educare i genitori e provvedere a una precoce guida verso la prevenzione della patologia parodontale • Bisogna cercare di controllare e ridurre il livello salivare di Streptococcus mutans della madre o di chi ha contatto con il neonato, per prevenire la trasmissione e ridurre il rischio del bambino di sviluppare la patologia cariosa 105


Capitolo 6

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Problematiche preventive legate all’assunzione cronica di farmaci per uso pediatrico L’uso prolungato e frequente di farmaci edulcorati con saccarosio o acidi può causare lesioni rispettivamente cariose ed erosive; i farmaci per bambini, in particolare, sono caratterizzati da un sapore dolce e da un pH acido, che li rendono maggiormente gradevoli e quindi ne favoriscono l’assunzione, e spesso sono venduti sotto forma di sciroppi o tavolette effervescenti, i quali agiscono in maniera prolungata a livello del cavo orale. Ancora oggi, in Italia, la maggior parte degli sciroppi pediatrici sono addizionati con saccarosio e la loro assunzione, specie in caso di patologie croniche, mette a rischio di carie il piccolo paziente che deve essere pertanto maggiormente controllato e protetto. Inoltre, secondo uno studio condotto nel 2010 in Brasile, su 23 farmaci a uso pediatrico, solo due di essi hanno un pH basico, e quindi non corrosivo nei confronti dello smalto (Neves et al, 2010). In particolare è stato studiato che le compresse effervescenti di vitamina C e quelle masticabili di acido acetilsalicilico sono caratterizzate da un’acidità marcata e causano erosioni dentali, specialmente se consumate frequentemente e lasciate a contatto con i denti per un lungo periodo di tempo. Altri farmaci sono responsabili di carie ed erosione dentale a causa della loro azione di riduzione del flusso salivare; infatti, riducono la detersione meccanica, l’azione tampone e ostacolano la formazione della pellicola acquisita, che agirebbe come una membrana semipermeabile impedendo il diretto contatto tra gli acidi e le superfici dentali, proteggendo quindi i denti.

Erosioni nel paziente in età evolutiva Definizione, epidemiologia e diagnosi Le erosioni dentali sono caratterizzate da progressiva e irreversibile perdita di tessuto duro dentale per mezzo di un processo chimico sotto l’influsso di acidi di origine estrinseca o intrinseca non batterica (Wright, 2010). All’esame obiettivo si notano, a seconda della causa e delle superfici dentali coinvolte: progressiva perdita della morfologia fisiologica dei tessuti duri che assumono un aspetto concavo, liscio e duro con possibilità di ipersensibilità dentale e alterazione dell’occlusione, difficoltà ad alimentarsi, fino ad arrivare all’esposizione pulpare e agli ascessi, nei casi più gravi. Questo fenomeno colpisce facilmente i denti decidui in quanto sono caratterizzati da smalto sottile e meno mineralizzato; in particolare, le superfici dei decidui in cui questo fenomeno si manifesta più frequentemente sono quelle occlusali dei molari e incisali/palatali degli incisivi superiori. Dato che i soggetti con erosioni dentali a carico dei denti decidui sono a maggior rischio di svilupparle anche nella dentizione permanente, sono particolarmente indicate la prevenzione e la diagnosi precoce delle stesse fin dalla tenera età (Tab. 6.7). 106


Tabella 6.7 Erosioni indotte da cause intrinseche ed estrinseche: strategie preventive

Fonte acidogena Intrinseca • Acido gastrico prodotto dalle cellule parietali dello stomaco pH = 1-1,5

Strategie preventive

• Reflusso gastro-esofageo • Disordini della condotta alimentare (bulimia, anoressia, binge eating)

• Superfici palatali e linguali dell’arcata superiore e superfici occlusali sestanti posteriori

• Terapia del reflusso e del vomito • Evitare di spazzolare i denti immediatamente dopo il contatto con i succhi gastrici (attendere 1 ora) • Finire il pasto con alimenti ricchi di calcio e potassio come il formaggio o il latte • Applicazioni topiche di sostanze remineralizzanti (fluoro ecc.) • Evitare spazzolini duri e dentifrici con un elevato potere abrasivo

• Alimenti e bevande acide • Farmaci acidi • Abitudini viziate • Fonte occupazionale

• Superfici vestibolari, in specie cervicali, delle due arcate e superfici occlusali sestanti posteriori. In caso di succhiamento prolungato di agrumi o di altre fonti acide, la localizzazione dipende dalla modalità di assunzione

• Evitare di tenere a lungo in bocca cibi e bevande acide • Evitare di sorseggiare bevande acide, usare la cannuccia • Finire il pasto con alimenti ricchi di calcio e potassio, come il formaggio o il latte • Applicazioni topiche di sostanze remineralizzanti (fluoro ecc.) • Evitare spazzolini duri e dentifrici con un elevato potere abrasivo • Stimolare il flusso salivare con un chewing gum

Estrinseca

Da: Holbrook, 2003; Lussi, 2006.

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Localizzazioni

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Meccanismo patogenetico


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Tabella 6.8 Criteri per la valutazione delle lesioni erosive

Punteggio

Caratteristiche

0

Assenza di lesioni erosive

1

Perdita iniziale di tessuto duro

2

Difetto ben distinguibile, perdita di tessuto duro che coinvolge meno del 50% della superficie

3

Perdita di tessuto duro che coinvolge più del 50% della superficie

L’erosione dentale è ritenuta oggi un’evenienza comune nei pazienti pediatrici: secondo una revisione della letteratura del 2010, la prevalenza delle erosioni nei bambini varia dal 10 fino all’80% a seconda dello studio considerato. Recentemente è stato introdotto l’indice BEWE (Basic Erosive Wear Examination), che permette di effettuare uno screening standardizzato relativo alle erosioni dentali (Tab. 6.8)(Bartlett, 2010).

Malattia parodontale nel paziente in età evolutiva Definizione, epidemiologia e diagnosi La gengivite e la parodontite sono patologie infiammatorie dei tessuti di sostegno dei denti, riconoscono un’eziologia multifattoriale essenzialmente batterica con l’interazione di tre cofattori principali: suscettibilità dell’ospite, fattori ambientali e comportamentali. La placca, infatti, pur essendo una condizione necessaria, risente del ruolo indispensabile dell’interazione con l’ospite, tanto è vero che uguali quantità e qualità di flora batterica in diversi soggetti danno luogo a reazioni differenti. Tra i fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza di gengivite, è bene ricordare il fumo (importante durante l’adolescenza), i farmaci, le patologie sistemiche e alcune condizioni orali che determinano un’ipofunzione delle ghiandole salivari facilitando l’accumulo di placca. È stato dimostrato che la prevalenza e l’estensione della gengivite aumentano con l’età; l’infiammazione può colpire le gengive fin dall’eruzione dei primi elementi della serie decidua, raggiungendo il picco nella pubertà. La prevalenza della gengivite decresce poi durante l’adolescenza e subisce un aumento graduale durante la vita adulta (William, 2000). Secondo uno studio condotto nel 2009 su 913 adolescenti italiani, un terzo del campione mostrava un parodonto sano, mentre il 34,9% presentava sanguinamento al sondaggio e il 37,9% dei soggetti visitati presentava tartaro (Campus et al, 2009; Jasim et al,2000). Le malattie parodontali in età evolutiva possono essere classificate secondo quanto riportato nella Tabella 6.9. 108


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Tabella 6.9 Classificazione della malattia parodontale

Caratteristiche

Eziologia

Gengivite marginale cronica

Colorazione superficiale tendente al rosso con rigonfiamento

Presenza di placca e tartaro Gengivite da eruzione Denti decidui parzialmente esfoliati e mobili Denti in malocclusione Gengivite puberale

Recessione gengivale localizzata

La gengiva può essere infiammata o sana

Inclinazione dei denti in direzione labiale Denti ruotati Open bite

Gengivostomatite erpetica primaria

Presenza di vescicole sul vermiglio labiale

Complicanza di infezione dell’apparato respiratorio superiore

Candidosi

Pellicola di colore bianco facilmente Infezione micotica asportabile da Candida albicans

Gengivite ulcero-necrotica

Papille interdentali mozzate e ulcerose Malnutrizione Trisomia 21

Da: Armitage, 1999.

Durante il periodo puberale, si verificano nella gengiva alterazioni associate all’eruzione e alla permuta degli elementi dentali. Tali alterazioni sono fisiologiche e non sono da confondere con manifestazioni di malattia gengivale. Esse sono clinicamente evidenziabili come: rigonfiamento preeruttivo della gengiva, margine gengivale edematoso e rilevato conseguente alla completa eruzione in arcata dell’elemento dentale, normale prominenza del margine gengivale nel periodo della dentizione mista. Possono verificarsi alterazioni traumatiche nei tessuti parodontali indeboliti dei denti decidui durante la fisiologica permuta degli elementi decidui (Bernick e Freedman, 1954). Alcune malattie infettive (varicella, morbillo ecc.) presentano il manifestarsi di segni specifici di alterazione della mucosa orale e dei tessuti gengivali.

Strumenti di prevenzione odontostomatologica Fluoro nella prevenzione della carie L’importanza del fluoro nella prevenzione della carie trae origine dalla pubblicazione, nel 1901, su Public Health Reports del resoconto Denti di Chiaie (chiaie teeth) di J.M. Eager, assistente chirurgo del servizio ospedaliero della Marina degli USA, in servizio presso il porto di Napoli e addetto alle visite degli emigranti che si imbarcavano per 109


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Tabella 6.10 Fonti di fluoro

Naturali

Artificiali

• Acqua potabile • Alimenti • Bevande • Aria (inquinamento per sospensione di polveri di fluoro nei pressi di industrie chimiche vetrarie, di alluminio o acciaio)

• Additivi dell’acqua • Latte • Medicinali • Preparazioni farmaceutiche: compresse, soluzioni fluorate, prodotti per l’igiene orale (dentifrici, collutori, fili interdentali) • Prodotti odontoiatrici (gel e vernici topici, materiali da restauro)

l’America. Eager descrisse la «frequenza di una peculiarità dentale comune fra gli abitanti del litorale […] persone con denti neri o denti scritti» (dal fatto che le discolorazioni sulle superfici dentali simulavano una scrittura). Solo nel 1938, McKay e Dean analizzarono le acque delle aree interessate dalle discolorazioni dello smalto negli USA e descrissero finalmente le lesioni come determinate dalla presenza di fluoro nelle acque. Le fonti di fluoro sono elencate nella Tabella 6.10. Meccanismi d’azione del fluoro Il fluoro espleta la sua azione preventiva nei confronti di diversi fattori determinanti della carie dentale, attraverso più meccanismi d’azione, che si possono classificare sia nel campo delle “minori offese” sia in quello delle “maggiori difese”. Questa caratteristica lo rende prezioso per la prevenzione primaria e secondaria della carie. Esso può essere somministrato in una fase preeruttiva (per via sistemica) e in una fase posteruttiva (per via topica). Remineralizzazione. Questo meccanismo d’azione ha recentemente assunto un’importanza centrale dell’elemento nella prevenzione della carie. Il decremento della prevalenza della patologia cariosa non appare infatti differente fra i Paesi che hanno adottato politiche di fluorizzazione artificiale degli acquedotti e quelli che non l’hanno fatto. L’elemento principale che ha determinato tale fenomeno è probabilmente la diffusione su larga scala di dentifrici fluorati, avvalorata da altre fonti di letteratura che hanno poi determinato l’efficacia della fluoroprofilassi posteruttiva nella prevenzione della carie anche nelle popolazioni già sottoposte a fluoroprofilassi preeruttiva, e anche oltre i 12 anni di età. Il fluoro favorisce, negli stessi focolai di demineralizzazione cariosa, la precipitazione degli ioni calcio e fosfato sotto forma di apatite piuttosto che di fosfati solubili di calcio, determinando una remineralizzazione vera e propria del primo nucleo del processo carioso. La remineralizzazione della carie iniziale dello smalto (White Spot Lesion – WSL, punteggi ICDAS 1 e 2) dipende da due elementi: la concentrazione di fluoro nel materiale utilizzato e la sua frequenza di applicazione. La remineralizzazione a tutto spessore della WSL è facilitato da basse concentrazioni di F– e alta frequenza d’uso. Le applicazioni posteruttive (topiche) a bassa frequenza e ad alta potenza hanno invece dimostrato un effetto remineralizzante preferenzialmente dello strato superficiale della lesione. 110


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Sostituzione. Il fluoro agisce con questo meccanismo durante il processo di mineraliz-

zazione dello smalto, nella fase della maturazione, sostituendo gli ioni [OH–], trasformando così l’idrossiapatite in fluoroapatite. Il meccanismo d’azione detto di sostituzione sfrutta la somministrazione preeruttiva (sistemica, per via generale) di fluoro durante il periodo dell’amelogenesi, che avviene nella fascia di età 0-12 anni, periodo in cui termina la mineralizzazione dello smalto del terzo molare permanente. La presenza di fluoro in sostituzione di uno o più idrossili conferisce stabilità alla struttura cristallina dell’idrossiapatite dello smalto per la maggior forza di legame (ionico) con gli adiacenti ioni Ca++ dei cristalli di apatite. Dal punto di vista chimico questo si può spiegare con il fatto che il pH critico (valore di acidità al di sotto del quale lo smalto risulta soprasaturo di elettroliti rispetto alla saliva, con conseguente demineralizzazione dello smalto) dell’apatite fluorata (pari a 3,5) è minore di quello dell’idrossiapatite, pari a 5,5. La fluoroapatite è più resistente alla demineralizzazione, ma non esente da essa. Meccanismi di inibizione batterica. Il fluoro agisce per i batteri come una vera e propria

“tossina cellulare”. Inibisce, infatti, i principali sistemi enzimatici della glicolisi, rallentando la produzione di piruvato e il conseguente abbassamento del pH salivare. Questo meccanismo induce inoltre una minore produzione di ATP con riduzione dell’attività di trasporto di membrana e, in generale, dell’attività metabolica della cellula batterica. Tra le attività che risultano inibite dal fluoro vi è la produzione dei polisaccaridi extracellulari che fungono da struttura portante per la stratificazione della placca batterica e interferiscono con l’adesione batterica, per competizione delle proteine di superficie della matrice della placca. Cenni sul metabolismo del fluoro Il fluoro è assorbito elettivamente nell’ambiente acido dello stomaco. Dopo l’ingestione, il livello plasmatico di fluoro raggiunge il picco in 20-60 minuti. La clearance del fluoro attraverso i reni e il tessuto scheletrico induce la diminuzione della fluoremia in circa 46 ore. Nel soggetto in crescita, solo una minima percentuale (1% circa) del fluoro ingerito perviene alla matrice dello smalto in via di formazione, il resto è distribuito agli altri tessuti dell’organismo o è eliminato tramite feci o urine. Tossicità del fluoro Le reazioni tossiche del fluoro, acute o croniche, sono determinate da concentrazione, entità, durata e frequenza di assunzione, stato fisiopatologico del soggetto (età, peso ecc.). Tossicità acuta. L’intossicazione acuta da fluoro provoca sintomi che variano da un’ec-

cessiva salivazione, nausea, dolori addominali, vomito e diarrea a sintomi neuromuscolari, convulsioni, fibrillazione ventricolare e insufficienza cardiorespiratoria. La dose minima che può causare segni di tossicità (PTD, Probably Toxic Dose) è stata calcolata in 5 mg F/kg di peso corporeo (Whitford, 1987). Per poter individuare tempestivamente le situazioni di rischio tossicologico, si devono conoscere i pesi medi della popolazione pediatrica (per esempio, il peso medio di un bambino di un anno è 10 kg, quello di un bambino di 5-6 anni è 20 kg). Se il soggetto ingerisce una quantità uguale o superiore alla PTD, si deve intervenire immediatamente. Vi sono infatti materiali usati per 111


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Tabella 6.11 Fasi del trattamento dell’avvelenamento acuto da fluoro

1. 2. 3. 4. 5.

Monitoraggio e sostegno dei segni vitali, monitoraggio cardiaco incluso Lavanda gastrica, se non è avvenuta emesi Monitoraggio degli elettroliti sierici, livelli di calcio e magnesio Trattamento dell’ipocalcemia, ipomagnesiemia e iper- o ipokaliemia Somministrazione di latte, sali di calcio, antiacidi a base di alluminio o magnesio per legare il fluoro 6. Considerare l’emodialisi in pazienti con tossicità severa 7. Trattare l’aritmia, specie in presenza di iperkaliemia refrattaria 8. Consultare un centro antiveleni per il trattamento raccomandato la fluoroprofilassi topica ambulatoriale e/o domiciliare che contengono un’alta concentrazione di fluoro, e il loro uso deve essere ben ponderato. Bastano infatti 5 mL di gel fluorato per raggiungere la dose tossica in soggetti di peso medio al di sotto dei 6 anni di età (Tab. 6.11) (Whitford, 1992). Tossicità cronica. L’assunzione sistemica cronica di quantità eccessive di fluoro duran-

te l’amelogenesi può causare fluorosi dentale. La dose minima che determina la fluorosi è stata indicata in 0,08-0,1 mg/kg/die. L’assunzione avviene prevalentemente tramite le acque potabili. Le acque fluorate (>1,5 mg/L) si trovano preferenzialmente in zone di origine vulcanica. In Italia le zone con fluorosi endemica si trovano nella fascia settentrionale nel Lazio, nelle aree circumvesuviana e circumetnea, e in alcune zone della Sardegna. Clinicamente la fluorosi dentale è caratterizzata dalla presenza di macchie o bande di colore variabile dal bianco-gessoso al marrone. La prevenzione della fluorosi si attua attraverso l’uso di fonti alternative di acqua potabile durante i primi 48 mesi di vita, durante l’amelogenesi dei denti permanenti esteticamente rilevanti (settore incisivo superiore). Classificazione della fluorosi. La fluorosi è stata classificata negli anni in base alle evi-

denze sia cliniche sia istologiche. Il primo a proporre una classificazione fu H.T. Dean, nel 1934, poi modificata nel 1942 (Fig. 6.4). La sua proposta è ancora quella adottata dall’OMS (Tab. 6.12) (Dean, 1934).

a

b

Figura 6.4 (a) Aspetto microscopico dello smalto fluorotico; (b) fluorosi di grado severo (grave). (Per gentile concessione del Professor G. Goracci.)

112


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Fluoroprofilassi preeruttiva La dose considerata “ideale”, al di sotto della quale “quasi tutte” le persone esposte non corrono alcun rischio” è calcolata in 1 mg/die o 0,05 mg/kg/die per soggetti di peso inferiore ai 20 kg (per i climi temperati si considera infatti un’assunzione media di acqua 1 L/die, con una concentrazione ideale di circa 1 ppm o mg/L). Uno dei maggiori vantaggi della fluorazione artificiale degli acquedotti è la riduzione delle disparità tra le classi sociali nell’incidenza della carie, soprattutto in età prescolare. Gli svantaggi e le avversioni sono legati essenzialmente all’imposizione del metodo e alla libertà di scelta dell’individuo in tema di salute. Inoltre, il dosaggio risulta approssimativo, in base alla varietà individuale del consumo giornaliero di acqua. L’uso di dentifrici fluorati è il metodo di fluoroprofilassi a oggi più raccomandato e ha dimostrato efficacia praticamente in ogni parte del globo, anche se con difficoltà di fattibilità in molti Paesi in via di sviluppo. La fluorazione delle acque è per questo oggetto di un acceso dibattito nella comunità scientifica internazionale. Fonti sistemiche alternative di somministrazione (sale, latte, succhi di frutta imbottigliati, the, bevande gassate e alimenti ricchi di fluoro, come pesce e crostacei marini, cereali per l’infanzia ecc.) hanno il vantaggio di poter essere liberamente scelti dal consumatore.

Tabella 6.12 Fluorosi dentaria. Classificazione di Dean (1942)

Tipo

Punteggio

Criteri

Normale

0

La superficie dello smalto è liscia, lucida, generalmente di colore bianco-cremoso

Discutibile

0,5

Lo smalto presenta leggere alterazioni di translucentezza rispetto alla norma, variabili da piccole macchie ad sporadici punti bianchi. Questa classificazione è applicata quando non è applicabile a pieno la dicitura "normale"

Molto lieve

1

Piccole aree bianche opache irregolarmente distribuite su meno del 25% della superficie vestibolare del dente

Mite

2

Le aree bianche opache dello smalto dei denti sono più estese, ma inferiori al 50% del dente

Moderato

3

Le superfici dello smalto dentale mostrano evidenti aree di usura, la presenza di macchie brune è spesso un elemento deturpante

Grave

4

Tutte le superfici dello smalto sono interessate e l’ipoplasia è così marcata che la forma generale del dente può risultare modificata. Si rilevano aree usurate o scavate e macchie brune diffuse; spesso i denti presentano un aspetto corroso

Da: Dean, 1942. Come riprodotto in "Health Effects of Ingested Fluoride" National Academy of Sciences, 1993. pp 169.

113


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L’uso di compresse fluorate, presenti in commercio nelle preparazioni da 0,25 e da 1 mg, è il metodo di fluoroprofilassi preeruttiva individuale più diffusa. La caratteristica positiva delle compresse fluorate rispetto alla fluorazione artificiale degli acquedotti, è la possibilità di scelta se ricorrervi o meno. La dose deve essere calcolata in base al peso del soggetto e all’intake giornaliero di fluoro (calcolo delle fonti potenziali di fluoro sistemico – acqua, alimenti, farmaci ecc.). Fluoro in gravidanza Esiste una sostanziale incertezza circa l’uso sistemico di fluoro durante la gravidanza come prevenzione della carie nel nascituro. Nelle linee guida nazionali per la Promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva del Ministero della Salute (2008) si considera sostanzialmente che la fluoroprofilassi sistemica prenatale e durante l’allattamento alla madre non è adeguatamente supportata da evidenze scientifiche. Il fluoro può però avere un ruolo nella cura e nel controllo della salute orale della donna in gravidanza e del nascituro, tramite la somministrazione topica e la cura della salute orale materna. La diminuzione del titolo batterico materno determina infatti una minore possibilità di trasmissione oro-orale dei batteri cariogeni tra madre e figlio (in particolare lo Streptoccoccus mutans), meccanismo alla base del rischio di carie in prima infanzia. I protocolli di fluoroprofilassi per la donna in gravidanza sono gli stessi delle raccomandazioni standard. Fluoroprofilassi posteruttiva Questo tipo di fluoroprofilassi sfrutta principalmente il meccanismo d’azione della remineralizzazione e di inibizione batterica. Essa si attua, con diversa indicazione d’uso e posologia, mediante: • dentifrici: bassa concentrazione, applicazione domiciliare; • collutori: bassa concentrazione, applicazione domiciliare; • gel: alta concentrazione, applicazione professionale; • vernici: alta concentrazione, applicazione professionale. Va sottolineato che tali prodotti hanno concentrazioni variabili da 500 a 20.000 ppm, il cui uso non appropriato può essere causa di intossicazione acuta e/o cronica. È indispensabile una padronanza dei protocolli di somministrazione per minimizzare il rischio di sovradosaggi. Dentifrici fluorati. Il Center for Disease Control and Prevention (2001) afferma che

«[…] l’effetto predominante del fluoro è quello posteruttivo e topico […] presenza del fluoro nel giusto quantitativo al posto giusto e nel momento giusto […] piccole quantità costantemente presenti nel cavo orale. Per questo, anche gli adulti traggono beneficio dalla fluoroprofilassi topica, e non solo i bambini, come era considerato precedentemente». Collutori fluorati. I collutori fluorati sono soluzioni per risciacqui orali contenenti quan-

tità variabili di fluoruro, proposte quale alternativa o sussidio al dentifricio. Essi hanno 114


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efficacia per la prevenzione primaria e secondaria della patologia cariosa, per la prevenzione e limitazione delle erosioni dello smalto, ipersensibilità dentinale ecc. Essi vengono utilizzati spesso per le loro caratteristiche rinfrescanti e antisettiche. Gel fluorati. I gel fluorati sono materiali ad alta concentrazione di fluoruri, prodotti per

lo più per uso professionale e applicazione ambulatoriale. Le indicazioni di uso di questi composti sono: • età maggiore ai 4 anni; • demineralizzazioni cariose iniziali (ICDAS 1, 2, 3) diffuse; • alto livello di rischio di carie; • diminuita produzione di saliva; • sensibilità dentinale. Questi materiali arrivano a concentrazioni di 20.000 ppm di fluoro: è necessario utilizzare rigidamente le regole di applicazione del gel per minimizzare il rischio di ingestione accidentale del prodotto (Fig. 6.5): • provare preliminarmente il tray preformato per scegliere quello più adatto alle dimensioni delle arcate del paziente (questo punto non si applica se il tray è individualizzato); • inserire una piccola quantità di gel nell’applicatore; • far sedere il paziente in posizione ortostatica e con la testa leggermente reclinata in avanti; • applicare le mascherine con il gel contemporaneamente nelle due arcate; • utilizzare un aspiratore chirurgico tra le due arcate; • posizionare un contenitore sotto il mento del paziente invitandolo a far defluire la saliva; • attendere 4 minuti; • rimuovere i tray; • aspirare i residui di gel dalle mucose e dai denti; • far eliminare la saliva per 30 secondi; • non fare sciacquare; • non far assumere cibi né bevande per 30 minuti dopo la fine del trattamento. L’applicazione professionale di gel fluorato prevede un richiamo ogni tre, sei, dodici mesi, secondo il livello di rischio di carie valutato per ogni paziente. Vernici fluorate. Le vernici fluorate sono lacche per lo più a base di resina naturale di

colofonio contenenti il 5% di NaF. Esse rientrano nei prodotti ad alta potenza e bassa frequenza. Sono indicate nei soggetti in prima infanzia, o con disabilità, che presentano un alto rischio di carie per presenza di white spot (ICDAS 1, 2, 3) e devono essere applicate a livello professionale. Il rischio di ingestione accidentale è minore rispetto ad altri composti fluorati. La frequenza di applicazione raccomandata delle vernici è di due applicazioni semestrali, per due anni. L’applicazione delle vernici fluorate è semplice, non implica la detersione delle superfici dentali; dopo aver asciugato le superfici con una garza in cotone, si isola l’arcata con rulli di cotone e si applica la vernice a tutti gli elementi dentali con un pennellino. La vernice si indurisce velocemente a contatto con la saliva. Il bambino può sciacquare, ma non deve spazzolare i denti per 24 ore. 115


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b

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d

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Figura 6.5 (a) Applicazione del gel; (b) applicatore posizionato in bocca; (c) bacinella per il controllo della saliva; (d) aspirazione dei residui di gel; (e) eliminazione della saliva in eccesso.

Raccomandazioni e linee guida di fluoroprofilassi. Nella Tabella 6.13 sono riportate le

raccomandazioni del Ministero della Salute per lâ&#x20AC;&#x2122;uso del fluoro. Nel 2009 lâ&#x20AC;&#x2122;European Academy of Pediatric Dentistry (EAPD) ha licenziato le sue linee guida, nelle quali ha dato delle precisazioni (Tab. 6.14) riguardo il corretto uso del dentifricio nei bambini. Recentemente, lâ&#x20AC;&#x2122;American Academy of Paediatric Dentistry (2009-2010) ha introdotto il concetto di smear (striscio) di dentifricio per minimizzare ulteriormente il rischio di ingestione accidentale al di sotto dei 2 anni. La durata dello spazzolamento deve comunque superare il minuto e i bambini dovrebbero essere incoraggiati a sputare il dentifricio in eccesso ed evitare o limitare il risciacquo. 116


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Tabella 6.13 Raccomandazioni per l’uso del fluoro

Argomento

Descrizione

Grado dell’evidenza

Forza della raccomandazione

Fluoroprofilassi

La fluoroprofilassi va consigliata a tutti i soggetti in età evolutiva

1

A

La somministrazione di fluoro per via topica attraverso l’uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata dai 3 fino ai 6 anni, due volte al giorno. Dopo i 6 anni, 1 l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione

A

Fluoroprofilassi

Da: Ministero della Salute.

Tabella 6.14 Raccomandazioni per il corretto uso del dentrificio nei bambini

Età

Concentrazione di fluoro

Uso quotidiano

Quantità da usare

6 mesi-2 anni

500 ppm

Due volte/die

pea-size

2-6 anni

1000 (+) ppm

Due volte/die

pea-size

6 anni e più

1450 ppm

Due volte/die

1-2 cm

Da: European Academy of Pediatric Dentistry.

Uso integrato dei mezzi di fluoroprofilassi. Circa l’uso sistemico, il latte e il sale fluo-

rati non sono adeguatamente supportati da studi e da evidenza scientifica (Espelid, 2009). Le compresse fluorate e la fluoroprofilassi topica con gel o vernici sono invece considerate su base individuale limitatamente ai bambini ad alto rischio di carie, inclusi i soggetti con disabilità e/o con esigenze speciali. 117


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Igiene orale domiciliare Corretta igiene orale: strumenti, tempistica, manualità e tecniche L’obiettivo principale dell’igiene orale è la disorganizzazione quotidiana della placca batterica. La placca batterica è un termine generico che indica un biofilm, un aggregato microbico (prevalentemente batterico) presente sulle superfici dentali, integrato in una matrice polimerica di origine salivare e batterica. Essa si deposita naturalmente sul dente stratificandosi a partire dalla pellicola acquisita, uno strato glicoproteico di origine salivare. Il mantenimento del biofilm entro limiti quali-quantitativi fisiologici non consente la stabilizzazione della placca batterica e la conseguente colonizzazione da parte di batteri patogeni. Da qui l’importanza che può avere una corretta e regolare abitudine all’igiene orale domiciliare in tutte le specialità odontoiatriche e per tutte le età dell’individuo. Gli ambiti della prevenzione in cui l’igiene orale è coinvolta sono molteplici: • prevenzione primaria (educazione e promozione sanitaria, istruzioni di igiene orale, igiene orale domiciliare, richiami periodici di igiene orale professionale); • prevenzione secondaria (monitoraggio e self-care, applicazione quotidiana di prodotti per la remineralizzazione di processi cariosi incipienti, diagnosi precoce di patologie odontostomatologiche, igiene orale professionale, controlli periodici). Gli strumenti per l’igiene orale si distinguono in: • meccanici (spazzolini manuali e meccanici, strumenti per l’igiene interdentale ecc.); • chimici (rivelatori di placca, collutori, dentifrici ecc.); • psicologici e organizzativi (motivazione, richiami periodici ecc.). L’igiene orale corretta prevede le fasi e gli strumenti correlati seguenti: • visualizzazione e consapevolezza: rivelatori di placca; • materiali: spazzolini, fili, scovolini, spazzolini elettrici; • tecniche di igiene orale; • motivazione. Rivelatori di placca. I rivelatori di placca sono delle sostanze coloranti, commercializzate

sotto forma di compresse o soluzioni, che evidenziano gli accumuli di biofilm, rendendoli più facilmente eliminabili con l’igiene orale. Un altro vantaggio dell’uso di questi materiali è il monitoraggio che il paziente può fare sulla propria tecnica di igiene orale, costituendo un mezzo di autoapprendimento e ottimizzazione dell’igiene orale (Fig. 6.6 e Tab. 6.15). Un rivelatore di placca ideale è: • di facile uso; • idrosolubile; • atossico; • motivante (aspetto poco gradevole); • di facile eliminazione. 118


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a

c

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b

Figura 6.6 Rilevatori di placca.

Tabella 6.15 Agenti colorati usati per la colorazione della placca dentale

Bitonali (a due tonalità di colore)

Permettono di differenziare la placca neoformata da quella meno recente (rosso eritrosina per la placca più recente)

Blu di metilene

Colorante blu per la placca dentale

Bruno di Bismarck (Bismarck brown)

Colora le mucine acide di colore giallo-bruno

Eosina

Colorante rosso fluorescente

Fluoresceina di sodio

La fluoresceina si evidenzia solo attraverso il rilevamento visivo-fotografico della fluorescenza emessa dopo illuminazione con una luce specifica (luce di Wood, luce blu con lunghezza d’onda di 490 nm)

Fucsina o magenta

Colorante dal rosso al violetto composto da sali (cloridrico o acetato) della rosanilina e della pararosanilina

Sanguinarina

Colorante rosso, alcaloide, componente dell’estratto di Sanguinaria canadensis, ha dimostrato proprietà antiplacca

Tartrazina

Colorante sintetico azoico giallo, non raccomandato per il consumo in età pediatrica. In Europa è vietato in Norvegia e in Austria 119


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Spazzolini. Storicamente per pulire i denti sono state utilizzate fibre vegetali (per esem-

pio, radice di Arak), setole animali, o ciò che la natura offriva. I primi spazzolini veri e propri erano costituiti da materiali preziosi (metalli, legni, avorio ecc.) e setole naturali. Con l’avvento delle fibre artificiali (1950) i costi di produzione sono significativamente scesi, consentendo l’adozione di misure di igiene orale più regolari ed efficaci a vasti strati di popolazione. I requisiti ideali di uno spazzolino sono: • manico che consenta un’agevole manipolazione: ciò è molto importante soprattutto per le persone con difficoltà di prensione (disabili, anziani, pazienti neurologici ecc.); • dimensioni della testa tali da permettere l’accesso a tutti gli elementi dentali: bisogna considerare le difficoltà di accesso alle superfici linguali dei molari (induzione di conati) e le superfici vestibolari dei molari superiori; • possibilità di curvatura a livello del collo: per garantire flessibilità e maneggevolezza; • misura, forma e materiale conformi alle necessità specifiche dei tessuti dentali e gengivali; • superficie di spazzolamento efficace e non traumatizzante: le setole dello spazzolino devono essere artificiali e con l’estremità arrotondata per non causare lesioni ai tessuti gengivali e allo smalto dentale; • impermeabile all’acqua, di facile pulizia, imputrescibile; • resistente ed economico; • di estetica gradevole; • facilmente differenziabile dagli spazzolini dei familiari. Spazzolini elettrici. Negli anni Sessanta sono nati i primi spazzolini elettrici con un mo-

vimento ad arco verticale, che mimava i movimenti degli spazzolini manuali. Le difficoltà maggiori risiedevano nell’alimentazione e nell’efficacia dello spazzolamento. Nel 1991, è stato prodotto il primo spazzolino elettrico con movimento oscillatorio rotatorio di un quarto di giro. A sostegno dello spazzolino elettrico vi sono molte evidenze scientifiche che provano la maggior efficacia nella rimozione della placca rispetto allo spazzolamento manuale. I principali vantaggi risiedono nella maggior efficacia di spazzolamento a parità di tempo di applicazione, nelle dimensioni ridotte della testa che consentono il raggiungimento di tutte le superfici dentali (nelle regioni posteriori e sulle facce linguali dei molari), nella maggiore efficacia nei pazienti con difficoltà motorie e di prensione, nel miglioramento motivazionale nei bambini e nelle persone trascurate. Tecniche di spazzolamento. Non esiste una tecnica ideale di spazzolamento. Prima di

procedere con le istruzioni di igiene orale, è importante verificare le caratteristiche dello spazzolamento già applicato dal paziente. Se questo si rivela abbastanza adeguato, basterà apportare i correttivi necessari, senza cambiare radicalmente i metodi del paziente e facilitare così il radicamento graduale di abitudini corrette. 120


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La tecnica deve essere: • efficace: nella rimozione della placca batterica da tutte le superfici dentali; • ripetibile: semplice per il paziente, in modo che possa ripeterla e applicarla quotidianamente; • non lesiva: non deve determinare lesioni da spazzolamento a carico dello smalto o dei tessuti gengivali. Tecnica orizzontale: è errata, è semplice, ma poco efficace e lesiva. Sulle superfici vestibolari dei denti può provocare lesioni abrasive a carico di denti e gengive. È corretta esclusivamente per lo spazzolamento delle superfici occlusali (Fig. 6.7). Tecnica verticale: è errata, è anch’essa una tecnica poco efficace e potenzialmente lesiva, in quanto il movimento senza criterio rischia di spingere la placca nel solco gengivale anziché asportarla (Fig. 6.8). Tecnica a “rullo”: è accettabile, con efficacia discreta e lesività limitata. Consiste nel far ruotare le setole dal margine gengivale verso il margine occlusale imprimendo allo spazzolino un movimento di rotazione. La tecnica a rullo è facilmente utilizzabile da disabili e bambini, in questi ultimi specialmente come passo intermedio verso l’apprendimento di un metodo più completo (per esempio, tecnica di Bass) (Fig. 6.9). La direzione cervico-occlusale dello spazzolamento si può facilmente illustrare con il termine “dal rosso verso il bianco”, che risulta di facile comprensione e si adatta a entrambe le arcate senza fraintendimenti.

Figura 6.7 Tecnica di spazzolamento orizzontale, errata.

Figura 6.8 Tecnica di spazzolamento verticale, errata.

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b

Figura 6.9 Tecnica di spazzolamento a rullo.

121


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Tecnica di Bass modificata: la tecnica consiste nel combinare un leggero movimento di vibrazione delle setole all’interno del solco gengivale (direzione a 45°) con la tecnica a rullo. Si attua così una disgregazione della placca aderente nel solco e un metodo di rimozione efficace. La metodica di Bass prevede l’uso di setole artificiali di durezza media, una prima fase con lo spazzolino asciutto, seguita dall’applicazione del dentifricio (Fig. 6.10). Controindicazioni allo spazzolamento: le seguenti evenienze costituiscono una controindicazione all’uso dello spazzolino, per rischio locale e/o sistemico di complicazioni: • fase acuta della gengivite ulcero-necrotica; • reazioni infiammatorie nei pazienti irradiati; • affezioni gengivali di origine leucemica; • nei primi giorni successivi a evento traumatico; • dopo avulsione difficoltosa, con alveolo scoperto.

b

a Figura 6.10 Tecnica di Bass modificata.

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c

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Figura 6.11 Metodo di utilizzo del filo interdentale (segue).

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Figura 6.12 Tecnica per il flossing. Figura 6.13 Scovolini.

Fili e nastri interdentali: per l’igiene delle superfici interprossimali, sono disponibili due prodotti: i fili e i nastri interdentali. I nastri hanno la caratteristica di suddividersi i tanti filamenti abbracciando la superficie dentale. I fili sono invece una fibra più semplice, più maneggevole. Fili e nastri possono essere semplici, cerati (più agevoli in caso di punti di contatto particolarmente serrati) o fluorati (per la prevenzione delle carie interprossimali) (Fig. 6.11). Nel caso di inaccessibilità del punto di contatto (per esempio, pazienti con apparecchiature ortodontiche fisse) esistono dei fili speciali con l’estremità rigida che funge da “passa-filo”, una sezione spugnosa (con la quale si possono veicolare sostanze attive – soluzioni antiplacca, remineralizzanti ecc.) e una sezione di filo cerato (Fig. 6.12). Scovolini interdentali: il filo interdentale non ha la possibilità di rimuovere completamente la placca dalle concavità anatomiche presenti sulle superfici interdentali. Per rispondere a questa necessità, vi sono gli scovolini interdentali, costituiti da un filo metallico intrecciato e da setole che si dipanano radialmente a esso. Hanno la capacità di adattare la superficie spazzolante all’anatomia del dente. Se sussiste una cariorecettività interdentale si può consigliare al paziente di immergere lo spazzolino/scovolino/filo in colluttorio o gel fluorato. Lo scovolino è molto utile per la detersione dei bracket ortodontici (Fig. 6.13). Motivazione La motivazione è un atto inconscio e proprio della persona che sviluppa un interesse spontaneo per un compito particolare. L’intervento motivazionale dell’odontoiatra/igienista dentale è in realtà un intervento di persuasione, secondo la scienza della pubblicità. In questo caso, il “prodotto” da pubblicizzare è la salute orale. Per persuadere si agisce con proposte, rinforzi e stimoli che agiscono sul comportamento inconscio attraverso udito e vista. La capacità di persuasione migliora se maggiore è la comprensione dei problemi psicologici. Va sottolineato come sia più semplice motivare un nuovo paziente: bisogna quindi iniziare il ciclo motivazionale di routine fin dalla prima visita con tutti i pazienti. Ciò è tanto più vero nel caso di un paziente in età pediatrica: un bambino adeguatamente motivato sarà con buona probabilità un adulto consapevole dell’importanza della salute orale e del mantenimento domiciliare e professionale. 123


Capitolo 6

Prevenzione odontostomatologica in odontoiatria pediatrica

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