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Adel Martínez Martínez

Anestesia Bucal Guía práctica

_ m EDITORIAL MEDICA

panamericana


TÉCNICAS ALTERNATIVAS DE BLOQUEO MANDIBULAR OBJETIVOS O Dar a conocer las principales alternativas cuando el bloqueo mandibular convencional falla o no puede ser usado. ® Enumerar las principales razones anatómicas, fisiológicas, patológicas y técnicas para la falla del bloqueo mandibular convencional. 0

Mostrar las opciones que se tienen cuando se producen estas fallas.

O Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas alternativas de bloqueo mandibular con la anatomía descriptiva de cada rama nerviosa a anestesiar. © Mostrar la importancia que tiene la ubicación de los diferentes reparos anatómicos para lograr una anestesia exitosa y sin complicaciones. O Conocer las técnicas de Vazirani - Akinosi y de Gow - Gates, como las principales alternativas cuando falla el bloqueo mandibular convencional. O Conocer las maniobras que permiten la aplicación correcta de las técnicas alternativas de bloqueo troncular en el maxilar inferior.


ANESTESIA BUCAL

Antes de mencionar las alternativas intraorales al bloqueo mandibular convencional, es importante mencionar las razones por las que éste falla: Razones anatómicas • • • •

Inervación accesoria: por el nervio milohiodeo, nervios cervicales C l - C2 y nervio aurículo temporal Variación del trayecto del nervio dentario inferior Variación de la posición del agujero dentario Nervio y canal dentario bífido. Razones patológicas

• • • •

Trismus Infección Inflamación Cirugía previa. Razones farmacológicas

• •

Abuso crónico de alcohol Narcodepencia. Razones fisiológicas

Temor

Ansiedad y aprehensión. Mala técnica

Limitación de la apertura bucal: en este caso el nervio dentario inferior no se adosa a la cara medial de la rama, por lo que muchas veces el depósito de la solución anestésica se produce muy lejos de éste, sin permitir una adecuada difusión de la solución. Además, no hay una buena visualización de los reparos anatómicos lo que lleva a fallas al aplicar la técnica. Inadecuada localización de la aguja: al posicionar la aguja medial a la aponeurosis pterigomandibular o por debajo de la altura recomendada a 5 m m de las caras oclusales de los molares se produce una inadecuada anestesia por depósito lejano de la solución.


Técnicas alternativas de bloqueo mandibular

Es importante resaltar que de 15% a 20% de los bloqueos mandibulares fallan y en muchos de estos casos las fallas se producen por mala técnica del operador. Luego de conocer las razones que con más frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional mandibular, es importante definir las acciones para evitarlas. Se puede repetir la técnica utilizada, lo que trae como consecuencia dolor postinyección y trísmus. Se puede aplicar una técnica a boca cerrada como la de Vazirani-Akinoú o una técnica a boca abierta como la de Gow— Gates o utilizar como técnicas suplementarias las técnicas intraligamentaria o intraósea. Las técnicas de Vazirani-Akinosi y la de Gow - Gates, son excelentes alternativas cuando el bloqueo mandibular convencional falla.

Esta técnica es ideal en pacientes con limitación de la apertura bucal en quienes no es posible practicar un bloqueo mandibular convencional por las razones mencionadas. Fue descrita en I960 por Vazirani, quien la publicó como un bloqueo del nervio mandibular a boca cerrada; pero sólo se empezó a utilizar hasta 1977 cuando Akinosi la describió como un nuevo bloqueo mandibular. A partir de ese momento se popularizó como la técnica intraoral de elección cuando la apertura bucal es limitada.

Reparos anatómicos La principal desventaja de esta técnica es que no tiene reparos anatómicos precisos; sin embargo, las siguientes son las principales estructuras que se tienen en cuenta para aplicarla. • Línea oblicua externa • Apófisis coronoides • Línea mucogíngival de la región molar maxilar.


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Aplicación de la técnica •

• •

Primero se verifica el grado de limitación de la apertura bucal con el fin de determinar la facilidad de visuahzadón del sitio a puncionar (figura 6-1). Se pide al paciente que lleve la mandíbula hacia el lado a anestesiar, para ampliar el campo visual del espacio donde se introducirá la aguja. Se introduce la jeringa con una aguja de 24 o 35 m m de longitud, ésta se puede curvar unos 15° a 20° hacia la cara interna de la apófisis coronoides, para obtener un acceso más confiable. Esta curvatura sólo se debe hacer una vez para evitar el riesgo de fractura de la aguja. El cuerpo de bomba se introduce paralelo al plano oclusal de los molares maxilares en el tercio cervical o la línea mucogingival logrando así una punción más alta y cercana al cuello del cóndilo (figura 6-2). La aguja se introduce entre el borde anterior de la rama a la altura de la apófisis coronoides y la cara vestibular maxilar. Esta debe ir en el tercio cervical o incluso en la línea mucogingival (figura 6-3).

En este paciente con limitación de apertura bucal, se logra identificar la línea mucogingival (amarilla), que marca la altura de ia punción, la apófisis coronoides en el carrillo y el espacio en el cual se debe insertar la aguja (azul). 126


Técnicas alternativas d e bloqueo mandibular

El tope de la aguja se inserta hasta la cara distal del segundo molar, logrando introducir unos 17 mm de aguja, si se utiliza una aguja de 24 mm; si se utiliza una de 35 mm, se debe dejar por fuera del tejido por lo menos 7 mm, logrando introducir 28 mm (figura 6-4).

Previa aspiración sanguínea, se aplica todo el carpule en forma lenta.

Figura 6-2

Observe cómo el cuerpo de bomba se inserta entre el carrillo y la cara vestibular maxilar, a la altura de! tercio cervical u linea mucogingival y paralelo a las superficies oclusales de los molares.

Figura 6-3

Sitio de punción entre la cara vestibular de los molares y la cara interna de la apófisis coronoides, justo en el espacia virtual que se crea entre estas dos estructuras.


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El tope de la aguja se introduce hasta la cara dislal del segundo molar, dejando entre 5 y 7 mm de aguja por lucra del tejido dependiendo si se usa una aguja de 24 o 35 mm.

Indicaciones En los procedimientos en mandíbula de pacientes con l i m i tación de apertura bucal: • Para permitir una mejor apertura en casos de trismus por dolor • Exodoncias simples y quirúrgicas • Endodoncias de dientes vitales • Drenaje de abscesos • Cirugías en región molar y premolar mandibular • Cirugías de tejidos blandos • En general todos los procedimientos que requieran un bloqueo de todas las ramas mandibulares.

Ventajas • • • •

Permite el bloqueo mandibular en casos de trismus Menos morbilidad que una técnica extraoral Ayuda a obtener una mejor apertura en los trismus por dolor Es útil en casos de pacientes con macroglosia y con reflejo nauseoso marcado.


Técnicas alternativas de b l o q u e o mandibular

Desventajas • • • • •

Puede lesionar el paquete vascular del plexo pterigoideo No tiene reparos anatómicos precisos A l requerir una aguja larga, ésta es susceptible de fracturarse Dificultad para visualizar el sitio de punción Presenta dificultad en pacientes con cresta zigomatica y línea oblicua externa pronunciada.

En 1973 George Gow-Gatcs difundió las excelentes ventajas de la técnica en el bloqueo troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal. Es propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla. Con la técnica de Gow-Gatcs se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola punción de aguja (ver distribución anatómica del nervio mandibular página 94), lo que permite obtener anestesia confiable cuando, por razones anatómicas, se encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior o por alguna de las razones anatómicas descritas al inicio de este capítulo.

Reparos anatómicos Una de las principales características de esta técnica es que tiene reparos anatómicos extra e intraorales a pesar de ser una técnica intraoral, la ubicación de marcas extraoralcs facilita la administración de la anestesia.

Reparos exíraorales (figura 6-5) • •

Comisura labial Escotadura del tragus.

Reparos intraorales (figura 6-6) • • •

Caninos o premolares mandibulares Segundo molar maxilar Apófisis coronoides.


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Figura 6-5

Los reparos anatómicos extraorales se identifican fácilmente. Se pide al paciente que tenga la boca en máxima apertura y so ubica la comisura labial (amarillo) y la escotadura del tragus (rojo). Note la forma como el paciente tiene la cabeza en hiperextensión.

Intraoralmente se ubican las cúspides disto vestibulares del segundo molar superior, adyacente a éstas se realiza la punción (rojo) teniendo presente no lesionar la papila de Stenon que se encuentra cerca al molar en mención.

Aplicación de la técnica Se ubica al paciente en posición supina con la cabeza extendida hacia atrás y el espaldar del sillón con una angulación de 45°


Técnicas alternativas d e bloqueo mandibular

La boca debe estar en máxima apertura, en pacientes con limitación de ésta no se debe aplicar la técnica (figura 6-7). La jeringa se alinea con un plano que une la comisura labial y la escotadura del tragus, la cual se puede trazar sobre ta piel del paciente, se puede utilizar como guía el mango del espejo (figura 6-8).

La razón por la que se requiere que el paciente tenga máxima apertura bucal, es porque así el cóndilo está más cerca del nervio mandibular (amarillo) y el tiempo de difusión de la solución anestésica es más corto si se tiene presente que ésta se deposita en el cuello. Figura 6-8

Observe que el mango del espejo sirve de guía para alinear el cuerpo de bomba con el plano imaginario que une la comisura labial con el tragus. Esta dirección garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del cóndilo.


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El cuerpo de bomba se coloca sobre la región premolar o canina mandibular contralateral, dirigiendo la punta de la aguja en la dirección del plano trazado extraoralmente (figura 6-9).

Con una aguja de 0,40 m m de diámetro y de 24 o 35 m m de longitud, se punciona intraoralmente tan cerca de las cúspides disto vestibulares del segundo molar como sea posible.

Luego de penetrado el músculo bucinador, la aguja se introduce hasta encontrar un tope óseo que corresponde a la cara interna del cuello del cóndilo.

Identificado el tope óseo, se inyectan lentamente 1,8 mi de solución anestésica previa aspiración sanguínea negativa.

Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos, con el fin de que el cóndilo permanezca los más cerca del nervio mandibular y así acortar el tiempo de difusión.

La ubicación del cuerpo de bomba en la región premolar o canina mandibular del lado contrario a anestesiar permite que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del cóndilo siguiendo el plano trazado extraoralmente (rojo).


Técnicas alternativas d e bloqueo mandibular

La punción intraoral se realiza cerca lie las cúspides disto vestibulares del segundo molar buscando el cuello del cóndilo. Muchas veces es necesario llevar el cuerpo de bomba un poco hacia la región canina para dirigir la aguja hacia el cóndilo.

Para ubicar mejor el sitio de punción, se palpa la apólisis coronoides con el dedo índice de la mano izquierda en su parte más alta y luego se profundiza unos 10 mm hacia atrás. El sitio de punción se hará en el borde del índice como se observa en la figura.

Indicaciones •

Pacientes con historia repetida de fallas tras un bloqueo mandibular convencional 133


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El cuerpo de bomba descansa sobre la región canina mandibular del lado contrario a anestesiar, y dirigiéndose hacia arriba se punciona en la mucosa del carrillo cerca de las cúspides disto vestibulares del segundo molar.

En la mandíbula se identifica el cuello del cóndilo (blanco), sitio hacia donde se dirige la punía de la aguja, luego de dirigir el cuerpo de bomba de abajo hacia arriba (flecha roja).

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Procedimientos extensos donde se requiera el bloqueo de varias ramas mandibulares

Cuando se requiera reducir el uso de carpuies en un paciente

Procesos infecciosos que comprometan la región retromolar, geniana o parafaríngea.


Técnicas alternativas d e b l o q u e o mandibular

Ventajas • • • •

Es una excelente alternativa cuando el bloqueo mandibular convencional Falla Con una sola punción de aguja se logra anestesiar todo el componente sensorial mandibular Permite realizar procedimientos extensos en región mandibular, ya que logra una anestesia profunda y extensa Es una técnica humoral con reparos extraorales que facilitan su aplicación.

Desventajas • • •

No es posible utilizarla en pacientes con limitación de la apertura bucal Puede generar una sensación de adormecimiento en la región preauricular desagradable para algunos pacientes Ignorar los reparos anatómicos puede producir complicaciones por las estructuras vitales cercanas al sitio de punción.

Contraindicaciones • • •

Pacientes con limitación de la apertura bucal Pacientes con patologías infecciosas o inflamatorias adyacentes a la zona de punción En quienes la técnica convencional se utilice sin contratiempos.

Complicaciones Pueden ser generales o específicas

Generales • • • •

Trauma del nervio Injuria vascular Inyección intramuscular, vascular o intra glandular Trísmus muscular. 135


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Específicas • • • •

Problemas de oído medio y oftálmico Parálisis facial Depósito inadvertido de anestesia en el espacio ptrerigom axilar Punción del conducto de Stensen.

BIBLIOGRAFIA

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