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Adel Martínez Martínez

Anestesia Bucal Guía práctica

_ m EDITORIAL MEDICA

panamericana


TÉCNICAS TRONCULARES EN EL MAXILAR INFERIOR OBJETIVOS O Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas tronculares con la anatomía descriptiva de cada rama nerviosa a anestesiar. O Establecer las diferencias entre un bloqueo nervioso en maxilar superior y uno en maxilar inferior © Mostrar la importancia que tiene la ubicación de los diferentes reparos anatómicos para lograr una anestesia exitosa y sin complicaciones. O Conocer las maniobras que permiten una aplicación correcta de las técnicas tronculares en el maxilar inferior. © Mostrar las limitantes que presenta el maxilar inferior para la aplicación de infiltraciones. © Definir las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas tronculares en el maxilar inferior. O Explicar las principales complicaciones que se pueden producir tras la utilización de las diferentes técnicas de bloqueo troncular en el maxilar inferior. © Conocer las técnicas intraorales que permiten el bloqueo troncular en el maxilar inferior.


ANESTESIA BUCAL

También llamada técnica dentaria inferior o alveolar i n ferior, permite anestesiar la rama del mismo nombre, además de la rama lingual y largo bucal originadas en la I I I rama del Trigémino. Para efectos prácticos la denominaremos técnica mandibular. Este es el bloqueo más utilizado por los odontólogos, pero infortunadamente es el que mayor número de fallas reporta (15%-20%), en especial por mala técnica del operador, por consiguiente es fundamental reconocer los reparos anatómicos con el fin de evitarlas. Las otras razones por las que la técnica puede fallar, tiene que ver con alteraciones anatómicas tales como la presencia de un o unos agujeros accesorio en región retromolar, la presencia de un nervio dentario bífido y canales mandibulares bífidos. U n menor porcentaje de situaciones que producen la falla de la técnica está relacionado con el abuso de drogas, alcoholismo o trastornos fisiológicos.

Correlación anatómica Nervio mandibular (mixto) Es la más extensa y vokiminosa de las tres ramas terminales del V par craneal, es un nervio mixto cuyo territorio de inervación sensitiva comprende la duramadre, las regiones mentoniana, labial inferior, geniana, maseterina, parotídea y temporal; el oído externo y parte de la membrana t i m pánica; región gingivodentaria de la mandíbula; mucosa del piso de la boca, y mucosa de la lengua por delante de la " V " lingual. La inervación motora incluye los músculos temporal, masetero, pterigoideos, periestafilino externo, músculo del martillo, milohioídeo y vientre anterior del digástrico. Durante su trayecto y desde su origen intracraneano la rama sensitiva que es corta y ancha en conjunto con la raíz motora que es larga y que pasa por debajo del ganglio de Gasser, se


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relaciona con la porción petrosa del temporal, el lóbulo temporal, el nervio maxilar superior y la arteria meníngea media. El nervio maxilar inferior sale de la cavidad craneal por el agujero oval en conjunto con la arteria meníngea menor y penetra en la fosa infratemporal en donde se relaciona con la fascia o aponeurosis interpterigoidea y la cara medial del músculo pterigoideo lateral. Sus ramas pueden ser colaterales y terminales, algunos autores las denominan del tronco anterior y posterior. Según la distribución anatómica del nervio, esta división en comparación con la descripción clásica que las divide en colaterales y terminales no representa variaciones significativas; sin embargo, para el objeto de este capítulo se describen según la clasificación clásica.

Ramas colaterales •

• • •

Ramo recurrente meníngeo: entra al cráneo por el agujero redondo menor o foramen espinoso junto con la arteria meníngea media. Las otras ramas laterales son: Los nervios temporales (témpora maseterino o masetérico, temporal profundo medio y temporobucal). El tronco común de los nervios del pterigoideo interno, del periestafilino externo y del músculo del martillo. El nervio aurículo temporal.

El nervio temporobucal, objeto de anestesia dental, se d i rige hacia adelante pasando por la parte cribosa de la fascia pterigoidea, atraviesa los dos haces del músculo pterigoideo lateral o externo inervándolos, se conoce con el nombre de nervio del pterigoideo lateral. En la cara superficial de este músculo se divide en nervio temporal profundo anterior o ascendente, que acompañado por la arteria de su mismo nombre se distribuye en la cara profunda y anterior del músculo temporal y el nervio bucal o descendente que pasa entre la cara profunda del tendón del temporal y el haz pterigoideo del pterigoideo Iatetal o externo para luego cruzarse, en el


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piano ockisal, desde la superficie interna de la rama ascendente hasta la superficie lateral de la m a n d í b u l a y adosarse a la cara lateral del músculo bucinador en donde se divide en: filetes cutáneos superficiales, para la piel de la mejilla y filetes mucosos profundos, que se distribuyen, luego de atravesar el buccinador en la mucosa yugal de la cara vestibular de las encías y en el fondo de surco vestibular adyacente a la región molar. Esta rama nerviosa es de gran importancia en la anestesia dental, ya que es objeto de bloqueo anestésico en conjunto con la técnica mandibular o independiente de ésta, justo en las zonas donde se distribuyen los filetes mucosos profundos.

Ramas terminales •

Nervio alveolar inferior o dentario inferior: está situado en

sus inicios entre el músculo pterigoideo externo por fuera y la aponeurosis interpterigoidea por dentro, envuelto en un manguito celulograsoso que lo rodea totalmente desde su origen hasta un centímetro por encima de la espina de Spix. Se dirige luego hacia abajo y afuera describiendo una curva descendente de concavidad anterosuperior; la arteria maxilar interna lo cruza en forma superficial, mientras que el nervio lingual y la cuerda del t í m p a n o se hallan por delante y adentro del nervio, respectivamente. Se desliza más abajo entre la aponeurosis interpterigoidea con el músculo pterigoideo interno que están por dentro y la rama ascendente de la mandíbula por fuera (espacio pterígomandibular), entrando con la arteria dentaria en el conducto mandibular o canal dentario inferior. El nervio está situado detrás de sus vasos y por fuera del nervio lingual y sigue una trayectoria hacia adelante terminando en la zona de los premolares en donde emerge a través del agujero mentoniano para dar origen al nervio mentoniano, pero antes inerva ios dientes mandibulares a través de los filetes dentarios o alveolares; en su trayecto anterior el nervio mentoniano se expande en un ramillete de filetes cubiertos por el músculo cuadrado del m e n t ó n e inerva las partes blandas de la región mentoniana: piel y mucosa labial, glándulas labiales y surco


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gingivolabial inferior de ía zona. El nervio incisivo, que se distribuye en la región del m e n t ó n , origina filetes dentarios para los incisivos y caninos inferiores; filetes óseos destinados a los alvéolos correspondientes y a! periodonto, y filetes gingivales. Por observaciones clínicas, se sospecha que el nervio incisivo cruza la línea media y se anastomosa con el del lado opuesto. Las estructuras nerviosas descritas son de suma importancia en anestesia dental, ya que el nervio alveolar inferior y sus ramas mentoniana e incisiva son susceptibles de ser anestesiadas. En el caso de la técnica dentaria inferior las fallas tras su colocación se deben en genera!, a que el operador no tiene en cuenta ía distribución anatómica del nervio. Nervio lingual: originado en el espacio interpterigoideo sigue un trayecto descendente, anterior y medial al nervio dentario o alveolar inferior, recibe por su borde posterior la cuerda del tímpano (colateral de la raíz sensitiva del V I I par o intermediario de Wrisberg) para ayudar a la percepción de la sensación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y conducir fibras parasimpáticas secreto motoras hacia la glándula submaxüar y sublingual. Luego ingresa en la región pterigomandibular y entra en contacto con el borde anterior del músculo pterigoideo interno y la cara interna del cuerpo de la mandíbula, para penetrar a la cavidad bucal a 1 mm por debajo y detrás del tercer molar, a partir de este sitio, el nervio lingual se desliza subyacente a ía mucosa del piso de la boca en un espacio limitado: hacia fuera por el surco gingivolingual, hacia dentro por la lengua y hacia abajo por la prolongación interna de la glándula submaxüar. En su segmento terminal costea la cara profunda de la glándula sublingual, por fuera y luego por dentro del conducto de Wharton, para irradiarse finalmente en el cuerpo y vértice de la lengua. Colateralmente hace anastomosis con la cuerda del tímpano, el nervio dentario inferior, el nervio mÍlohÍo¡deo, con el hipogloso mayor, con los ganglios submaxüar y sublingual, y unos filetes para la mucosa que tapiza el pilar anterior del velo del paladar, surco gingivolingual (extremidad posterior) y


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BUCAL

caras lateral y dorsal de la lengua por delance de la V lingual. Las ramas Terminales se distribuyen en el surco gingivolingual (parre mediana y paramediana), parce anterior de la lengua (punta cara inferior), cara dorsal y bordes laterales, y glándulas de Blandin y Weber inervando la glándula submandibular, mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y encía mandibular.

Reparos anatómicos • • • • • •

Borde anterior del masetero Línea oblicua externa Línea oblicua interna Aponeurosis bucinacofaríngea o ligamento pterigomaxilar Triángulo retro molar Caras oclusales molares inferiores.

Los reparos anatómicos se localizan palpándolos con el dedo índice o pulgar de la mano izquierda. Una estrategia que se recomienda para localizar de manera fiable estos reparos consiste en desplazar el dedo índice desde la comisura labial interna del lado a anestesiar, la boca

1 Figura 5-1 a l

i

Distribución anatómica del agujero y nervio dentario inferior (blanco), largo bucal (rojo) y lingual (verde), y su relación con los reparos anatómicos.


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wSSBá

Se identifica la espina de Spix y el agujero dentario inferior (blanco). Tener presente la altura y las distancia en la que estos se encuentran en relación con el triángulo retromolar permite ubicar en forma adecuada el sitio de punción.

del paciente en máxima apertura, hasta empezar a localizar primero el borde anterior del masetero, luego la línea oblicua externa hasta, finalmente, dejar descansar el dedo en el fondo del triángulo retromolar. Es importante recordar que el pulpejo del dedo índice se adosa sobre el carrillo y éste debe estar por encima de la caras oclusales de los molares, así se obtiene la altura adecuada para la punción, en pacientes edéntulos es necesario usar el dedo índice y medio para lograr dicha altura.


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Aplicación de la técnica La técnica mandibular se puede usar de forma indirecta o directa, permitiendo anestesiar el nervio dentario inferior, l i n gual y largo bucal, en un tínico tiempo, es importante recordar que el nervio lingual y largo btical se pueden anestesiar solos.

Técnica indirecta: anestesia del nervio dentario inferior, lingual y largo bucal Se recomienda a los principiantes iniciar su proceso de aprendizaje con esta técnica, ya que permite una mejor localización de los reparos anatómicos, y la prevención de fallas. • El espaldar del sillón se coloca con Lina angulación de 45 grados, se pide al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia abajo, hasta que la mandíbula esté paralela al piso y a la alctira de los codos del operador, la boca del paciente debe estar en máxima apertura. •

Para inyectar en el lado derecho el operador se ubica a la derecha y delante del paciente, utilizando el dedo índice de la mano izquierda para identificar los reparos anatómicos; para inyectar en el lado izquierdo se pasa el brazo ¡zqtüerdo por encima del paciente y se buscan los reparos anatómicos con el dedo índice o pulgar siguiendo los parámetros descritos anteriormente, en ambos casos la mano derecha portará la jeringa.

Luego de haber identificado y palpado los reparos anatómicos, se lleva el cuerpo de bomba a la boca del paciente siguiendo la trayectoria del dedo índice o pulgar, el cual se coloca del lado a anestesiar, se deben seguir los parámetros ya descritos para obtener la altura adecuada (figuras 5-2 y 5-3).

Con una aguja de 21 m m se punciona la mucosa introduciendo sólo la punta (4 mm), tomando como referencia el borde del dedo que descansa en el fondo del triángulo retromolar, luego se lleva el ctierpo de bomba hacia los premolares con traíate ral es sin torcer la aguja, se termina de introducir tinos 6 a 10 m m , se puede tomar como referencia el tope óseo que se obtiene al llevar la punta de la aguja a la cara interna de la rama ascendente justo por encima de la espina de Spix (figura 5-4).


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Figura 5-2

Observe la íarma como al dedo índice se adosa a la cara interna de la rama ascendente sobre las superficies oclusaies de los molares. La altura adecuada a la cual se debe realizar la punción está dada por la línea amarilla y el sitio de punción es justo en c! borde del dedo cuando éste descansa en el fondo del triángulo retromolar.

La principal razón de las fallas de esta técnica es hacer la punción debajo del agujero dentario inferior sin respetar la altura representada por el punteado amarillo. La aguja debe lomar como referencia el centro del dedo Índice (linea negra).

Teniendo la aguja en esta posición, previa aspiración sanguínea positiva, se deposita 1 mi de solución anestésica al encontrar tope óseo, para el nervio dentario inferior, y al momento de


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Figura 5-4

Se punciona la mucosa adyacente al borde del dedo Índice introduciendo 4 mm de la aguja.

retirar la agLija se depositan 0,5 mi durante el trayecto de retiro para anestesiar el nervio lingual (figuras 5-5 y 5-6a). Antes de que la punta de la aguja se retire por completo y después de depositar 1,5 mi de solución anestésica, se depositan los 0,3 mi restantes llevando la punta de la aguja hacia el borde anterior de la rama ascendente, anestesiando así el nervio largo bucal (figuras 5-6a y 5-6b). Se esperan de 1 a 3 minutos, hasta cuando el paciente refiera la sensación de adormecimiento y hormigueo en la punta de la lengua, comisura labial y región retromolar, lo que indica que la técnica fue bien aplicada y que se puede iniciar el procedimiento programado.

De esta manera se anestesian el nervio dentario inferior (1 mi de solución anestésica), lingual (0,5 mi) y el largo bucal (0,3 mi) en un sólo tiempo. Los nervios lingual y largo bucal se pueden anestesiar en forma independiente, logrando así la anestesia de los sitios anatómicos que estos inervan. A l usar la técnica mandibular, indirecta o directa, se puede anestesiar el nervio largo bucal en un segundo tiempo, permitiendo que el paciente refiera las sensaciones de adormecimien-


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Figura 5-5

Luego se lleva el cuerpo de bomba a la región premolar, en esta posición se introduce la aguja de 6 a 10 mm y se deposita 1 mi de solución para el dentario inferior. A medida que se va retirando la aguja se van depositando 0,5 mi de anestesia para el nervio lingual (flecha roja), juslo antes de retirar la aguja se lleva el cuerpo de bomba hacia los molares permitiendo que la punta de la aguja esté cerca de la línea oblicua externa (punteado amarillo), donde se anestesia el nervio largo bucal.

La Hecha blanca (1) indica la trayectoria para anestesiar el nervio dentario inferior, la flecha roja (2) el nervio lingual y la flecha verde (3) el nervio lafgo bucal.

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to y hormigueo sólo con haber anestesiado el nervio dentario inferior y lingual, ya que el bloqueo del nervio largo bucal i n variablemente produce las sensaciones descritas, sin permitir a! clínico saber si existió una adecuada anestesia del nervio dentario inferior. El bloqueo del nervio largo bucal en un segundo tiempo se realiza de la siguiente forma:

Anestesia del nervio largo bucal Siguiendo los pasos indicados con anterioridad y luego de anestesiar el nervio dentario inferior y lingual con tres cuartos de carpule (1,5 mi de solución anestésica), se retira !a aguja y se espera a que el paciente refiera las sensaciones de adormecimiento y hormigueo en labio y punta de la lengua. Luego de que esto sucede se procede a anestesiar el nervio largo bucal: • Se localiza el fondo de surco adyacente a los molares mandibulares y con la aguja en sentido horizontal se punciona distal al primer molar e introduce 4 m m de la aguja (figura 5-7). _ ^ • Se depositan 0,4 mi de solución anestésica para lograr anestesiar el nervio largo bucal. Se recomienda colocar un nuevo cartucho para esta anestesia (figura 5-S).

Para anestesiar el nervio largo bucal primero se localiza el fondo de surco adyacente a los molares mandibulares (punteado amarillo).


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La punción se realiza en el fondo de surco dislal al primer molar inferior, teniendo el cuerpo de bomba horizontal se introduce sólo la punta de la aguja, se depositan 0,4 mi de solución anestésica.

Existe una variación de esta técnica que se utiliza cuando hayinfección o inflamación de los tejidos que rodean los molares mandibulares, como es el caso de las pericoronitis asociadas a terceros molares o de la enfermedad periodontal en esta región. En estos casos el p H ácido en los tejidos de la zona no permite obtener una buena anestesia, por lo que se recomienda el bloqueo del largo bucal 1 m m por detrás y por debajo de la papila de Stensen sobre la línea oblicua externa {figuras 5-9a-b y 5-10).

Figura 5-9a

Observe el sitio de punción sugerido (punto rojo), detrás y debajo de la papila de Stensen sobre la línea oblicua externa (punteado amarillo).


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BUCAL

Figura 5-9b

Papila da Slensan y el sitia sugerido para anestesiar el nervio Largo bucal cuando en la regi贸n molar mandibular existan procesos infecciosos o inflamatorios.

Figura 5-10

Al puncionar en la zona indicada se logra anestesiar las fibras nerviosas del largo bucal que se diseminan en el carrillo, lejos de infecciones e inflamaciones cercanas a los dientes mandibulares.

T茅cnica directa: anestesia del nervio dentario inferior, lingual y largo bucal La diferencia entre la t茅cnica directa de bloqueo mandilar y la indirecta, es que en la primera la punci贸n se realiza


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directamente desde la región de premolares contralaterales al sitio a anestesiar. Esta técnica, a pesar de ser sencilla requiere que el operador esté familiarizado con los reparos anatómicos que se tienen en cuenta para el bloqueo mandibular. •

El espaldar del sillón se pone con una angulación de 45 grados, se pide al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia abajo, hasta cuando la mandíbula se encuentre paralela al piso y a la altura de los codos del operador, la boca del paciente debe estar en máxima apertura. Para inyectar en el lado derecho, el operador se ubica a la derecha y delante del paciente utilizando el dedo índice de la mano izquierda para identificar los reparos anatómicos; para inyectar en el lado izquierdo se pasa el brazo izquierdo por encima del paciente y se buscan los reparos anatómicos con el dedo índice o pulgar siguiendo los parámetros descritos, en ambos casos la mano derecha portará la jeringa. Después de haber identificado y palpado los reparos anatómicos, se lleva el cuerpo de bomba a la boca del paciente desde la región premolar contralateral al lado a anestesiar (figura 5-11).

El cuerpo de bomba puesto en los premolares conlralaterales permlle acceder a la cara interna de la rama ascendente de frente, logrando asi la ubicación del agujera dentario Inferior. Recuerde tener presente la altura de la aguja al puncionar.


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Luego se punciona la mucosa en la zona donde descansa el borde del dedo Índice o pulgar sin dejar de tener presente la altura adecuada que permita puncionar por encima de la espina de Spix, introduciendo la aguja unos 6 a 10 m m se lleva la punta a la cara interna de la rama ascendente, es posible tener como referencia el tope óseo que ella brinda. La aguja adecuada para esta técnica es de 21 m m .

Con la aguja en esta posición, previa aspiración sanguínea negativa, se deposita 1 mi de solución anestésica al encontrar tope óseo definido para el nervio dentario inferior, al momento de retirar la aguja se depositan 0,5 mi durante el trayecto de retiro para anestesiar el nervio lingual.

Antes de que la punta de la aguja se retire por completo y después de depositar 1,5 mi de solución anestésica, se depositan los 0,3 mi restantes llevando la punta de la aguja hacia el borde anterior de la rama ascendente, anestesiando así el nervio largo bucal.

Se esperan de 1 a 3 minutos, hasta cuando el paciente refiera la sensación de adormecimiento y hormigueo en la punta de la lengua, comisura labial y región retromolar, lo que indica que la técnica se aplicó en forma adecuada y que se puede iniciar el procedimiento programado.

Con la técnica directa es posible anestesiar el nervio largo bucal en un segundo tiempo, anestesiando al inicio sólo el nervio dentario inferior y lingual y luego el largo bucal como se explicó. Según el autor ésta es la forma recomendada para lograr la anestesia adecuada de las tres ramas nerviosas comprometidas en la técnica mandibular.

Indicaciones Con la técnica mandibular se anestesian mucosa, hueso, periostio y pulpa de los molares, premolares e incisivos mandibulares del lado anestesiado, además parte de la encía bucal, la piel y la mucosa del labio inferior y la piel del mentón. Permite realizar los siguientes procedimientos:


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• • • • • • • • • •

Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas mandibulares Exodoncias quirúrgicas en terceros molares retenidos Cirugías de tejidos blandos: frenillectomías laterales inferiores, vestíbuloplastias, alargamiento coronal Cirugías preprotésicas: regularizadón de los rebordes, exéresis de Toras mandibulares Endodoncias de dientes vitales Raspados y alisados radiculares a campo abierto El tallado de múltiples dientes vitales mandibulares Sutura de heridas en la mucosa de carrillo adyacentes a los dientes mandibulares y en la piel de labio o mentón Colocación de implantes óseo integrados en región mandibular Reducción de fracturas del maxilar inferior.

Ventajas •

• •

Permite anestesiar grandes regiones anatómicas de la mandíbula, lo que facilita la realización de procedimientos múltiples En uno o dos pasos se pueden anestesiar tres troncos nerviosos Es una técnica sencilla y de fácil manejo, siempre y cuando se tengan en cuenta los reparos anatómicos.

Desventajas • • •

Es la técnica que reporta el mayor número de fallas por no tener presentes los reparos anatómicos. No se puede utilizar en pacientes con limitación para la apertura bucal El compromiso de estructuras anatómicas vitales tales como la glándula parótida, la arteria dentaria inferior y los tendones mandibulares, pone en riesgo de complicaciones al operador que no tiene presente los reparos anatómicos. Existen muchas variaciones en su aplicación lo que impide tener una unidad de criterio en el seguimiento de sus pautas. 109


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Complicaciones •

Trismus o dolor moderado en movimientos mandibulares: se

produce ai llevar el cuerpo de bomba en exceso hacia la región molar, lo que hace que la punta de la aguja quede muy anterior y se puncione el tendón del músculo temporal. Parálisis facial transitoria: se debe a una punción inadvertida de la porción posterior de la glándula parótida y el depósito de solución anestésica. En este caso es posible anestesiar alguna rama de nervio facial ( V i l p.c), el cual discurre íntimamente asociado a la glándula. Edema hemifacial: al inyectar la solución anestésica en un espacio anatómico inadecuado, como la porción posterior del espacio pterigoideo o el espacio subparotídeo, se puede generar un edema transitorio. Fractura de la aguja: se puede producir al utilizar un aguja demasiado larga (31 mm) para la técnica y al llevarla con fuerza excesiva contra la cara interna de la rama ascendente. Inyección intramuscular: si durante el trayecto de la aguja, ésta no culmina su recorrido en la cara interna de la rama ascendente y se deposita la solución anestésica en el músculo pterigoideo interno, se puede producir trismus, hematoma y dolor en el sitio de la punción. Es necesario entonces, verificar que la punta de la aguja repose contra la cara interna de la rama.

Permite anestesiar la región premolar mandibular al bloquear el ramillete mentonero que emerge en esta zona a través del agujero del mismo nombre.

Reparos anatómicos Luego de ingresar al canal dentario inferior, el nervio alveolar o dentario inferior c o n t i n ú a su trayecto anterior y


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emerge en la región de los premolares a través del agujero mentoniano dando origen al nervio mentoniano, que en su trayecto anterior se expande en un ramillete de filetes cubiertos por el músculo cuadrado del m e n t ó n e inerva las partes blandas de la región mentoniana: piel y mucosa labial, glándulas labiales y surco gingivolabial inferior de la región premolar. La ubicación de los reparos anatómicos en esta técnica es sencilla ya que el sitio de punción está dado principalmente por los dos premolares mandibulares y no existen estructuras musculares, vasculares o anexos vitales en la cercanía del agujero mentonero que impliquen riesgos al momento de aplicar esta técnica. Estos reparos son: • •

Raíces de premolares Fondo de surco.

Aplicación de la técnica • •

• •

Con una aguja de 24 m m se identifica el fondo de surco en zona de los premolares mandibulares. El sitio de punción se encuentra entre las raíces de los dos premolares, llevando el cuerpo bomba con una angulación de 45° hasta encontrar un tope óseo (figuras 5-12a y b). Se depositan en forma lenta 0,9 mi de solución anestésica previa aspiración sanguínea. Luego de aplicar la solución anestésica, se recomienda realizar un masaje suave en forma circular sobre la piel de la región anestesiada, con el fin de permitir que la solución anestésica penetre al interior del agujero mentoniano logrando una anestesia más profunda. Debido a que el ramillete de fibras mentoneras se distribuye en toda la zona de la región premolar mandibular, inclusive en la cara lingual, muchas veces el depósito de solución anestésica sobre la zona del agujero mentonero no logra anestesiar estas fibras, por eso el masaje de la zona de la piel puede solventar esta situación.


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La aguja ubicada entre las raíces de los premolares justo en el fondo de surco, penetra la mucosa y encuentra un tope óseo definido. La angulación del cuerpo de bomba es de 45" con respeclo al eje largo de los premolares.

Observe e! agujero mentonero (blanco) como se ubica en la región premolar.

Indicaciones • • • • • •

Exodoncias de premolares permanentes Exodoncias de incluidos en la región premolar Endodoncias de premolares Tallado de premolares vitales Colocación de implantes óseo integrados en la zona Raspados y alisados radiculares, cirugías periodontales.


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Ventajas • • •

Sencillez y seguridad al aplicarla Facilidad en la localización de los reparos anatómicos Logra anestesia profunda en la zona de premolares mandibulares con una técnica muy práctica.

Desventajas •

Debido a la distribución anatómica de las fibras nerviosas mentoneras, muchas veces no se logra anestesiar la cara lingual de la región premolar, por lo que es necesario una anestesia complementaria infiltrando esta zona.

Complicaciones •

Fractura de la aguja, debido a que el tope óseo se encuentra justo por debajo de la mucosa sin atravesar estructuras musculares por lo que la p u n c i ó n se debe hacer cuidadosamente. Por ser una técnica que se aplica en una zona en donde no existen estructuras anatómicas vitales y por la sencillez en la localización de los reparos anatómicos las complicaciones son mínimas.

Permite la anestesia de la región incisiva mandibular, actúa de la misma forma que una técnica infiltrativa aprovechando las características del hueso en esta zona, en donde la porosidad facilita la absorción de la solución anestésica. En la región posterior de la mandíbula el hueso compacto impide el uso de técnicas infilcrativas, por lo que la región i n cisiva es el sitio adecuado.


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Reparos anatómicos El nervio incisivo, rama terminal del nervio alveolar o dentario inferior, se distribuye en la región del mentón originando filetes dentarios para los incisivos y caninos inferiores; filetes óseos destinados a los alvéolos correspondientes y al periodonto, y filetes gingivales. En la práctica clínica se describe la forma como el nervio incisivo cruza la línea media y se anastomosa con el del lado opuesto, por lo que al momento de realizar procedimientos que comprometan la línea media se hace necesario aplicar una infilrrativa al lado del frenillo labial inferior contralateral para evitar la inervación cruzada. • • •

Los reparos anatómicos son: Incisivos mandibulares Frenillo labial inferior Fondo de surco.

Aplicación de la técnica •

Se identifica el frenillo labial inferior entre los incisivos centrales mandibulares, se aplica anestesia tópica en la zona y se Figura 5-13

La ubicación de los reparos en la técnica incisiva es muy sencilla, luego de identificar los incisivos centrales mandibulares, el frenillo labial inferior y el fondo de surco, la punción se realiza a lado y lado del frenillo.


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• •

• • •

procede a puncionar al lado de la banda fibrosa que conforma eí frenillo labial. El cuerpo de bomba se ubica con una angulación de 45° con respecto al eje largo del incisivo central inferior. Se atraviesa el frenillo labial inferior en el fondo de surco, desde el lado derecho, evertiendo el labio inferior para lograr exponer la zona a puncionar (figura 5-14). Se debe evitar tocar el hueso, para lo cual la aguja atraviesa entre la mucosa y el hueso mentonero sin rocarlo. Previa aspiración negativa, se depositan entre 0,4 a 0,9 mi de solución anestésica. El masaje suave de la zona anestesiada permite una mejor difusión de la solución anestésica a través del trabeculado óseo. Esta técnica logra anestesiar los incisivos centrales y laterales, bilaterales, la mucosa y la piel de esta zona.

La Técnica incisiva de Seldin es una modificación de la técnica incisiva y permite anestesiar toda la región incisiva mandibular de canino a canino, incluyendo la piel del labio inferior y de la región mentonera.

Figura 5-14

Luego efe ubicado el frenillo labial inferior, se atraviesa llevando el cuerpo de bomba oblicuo e insertando la punta de la aguja en el fondo de surco. Se debe garantizar que la aguja atraviese de un lado a otro el frenillo, como se observa en la figura. 115


ANESTESIA BUCAL

Con el labio inferior evertido en su totalidad, se aplica anestesia tópica en el fondo de surco en la zona del canino mandibular del lado a anestesiar. • Se procede a puncionar en esta región, colocando el cuerpo de bomba paralelo al eje largo del canino mandibular y puncionando en el fondo de surco, se introducen 5 mm de la aguja (figura 5-1 5). • Se depositan unas gotas de solución anestésica en esta posición, luego se lleva lentamente el cuerpo de bomba a una posición horizontal, con la precaución de no torcer la aguja (figura 5-16). • Con el cuerpo de bomba en posición horizontal se sigue introduciendo la aguja hasta atravesar el frenillo labial en la línea media. • Durante este procedimiento es necesario evadir la curvatura propia de la región mentoníana, para evitar que la aguja se tropiece contra el hueso en la zona y no llegue a la región contralateral. • Es necesario que sólo entre 5 y 7 m m de la aguja atraviesen la línea media. • Se depositan entre 0,9 mi y 1,8 mi de solución anestésica, dependiendo del procedimiento a realizar (figura 5-17). • Con esta técnica se logra anestesiar la región de canino, incisivo lateral y central del lado anestesiado, incluso de los incisivos centrales y laterales del lado contralateral. • Si la extensión del procedimiento así lo requiere se puede poner la técnica de lado izquierdo, de la misma forma que se hace del lado derecho, logrando anestesia completa de toda la región mentonera incluyendo incisivos, mucosa, piel de labio inferior y de la región mentonera.

Indicaciones Exodoncias múltiples de incisivos inferiores Exodoncias de incluidos en la región mentonera Endodoncías de incisivos inferiores Cirugías de lesiones quísticas en la región mentonera Tallado de dientes vitales


T é c n i c a s t r o n c u l a r e s e n el m a x i l a r i n f e r i o r

En la técnica incisiva üe Seldin, la punción inicial se realiza en el fondo de surco con la aguja paralela al eje largo del canino mandibular. Se introducen unos 5 mm y luego el cuerpo de bomba se lleva a una posición horizontal, sin torcer la aguja. Observe la forma de realizar fa punción inicial adyacente al canino mandibular.

Luego de punclonar en el fondo de surco, el cuerpo de bomba se lleva a una posición horizontal, como se observa en la figura, para luego introducir la aguja a través de éste y permitir que la punta atraviese la linea media.

• • • • •

Colocación de implantes óseo integrados en la zona Raspados y alisados radiculares, cirugías periodontales Frenillectomías labiales Reducción de fracturas dentoalveolares mentoneras Sutura de heridas en labio inferior y piel de mentón.


ANESTESIA

BUCAL

Figura 5-17

L2k

O

La aguja se introduce entre la mucosa y el liueso mandibular, permitiendo que ésta atraviese el frenillo labial inferior, momento en el cual se depositan 0,9 mi de solución anestésica durante el trayecto de retiro.

Ventajas • • • •

Sencillez y seguridad al aplicarla. Facilidad en la localización de los reparos anatómicos Permite la anestesia profunda en la región mandibular, incluso bilateralmente si así se requiere Es útil para realizar procedimientos extensos en la región incisiva mandibular.

Desventajas •

A l usarla bilateralmente se produce una sensación de adormecimiento en la región mentonera que puede resultar desagradable para el paciente. En muchas ocasiones la anatomía propia del mentón impide la aplicación adecuada de la técnica, ya que su curvatura imposibilita el paso de la aguja hasta la línea media.

Complicaciones Fractura de la aguja: es más c o m ú n en el caso de la técnica incisiva de Seldin, en donde al llevar el cuerpo de bomba a 118


T é c n i c a s t r o n c u l a r e s e n el m a x i l a r i n f e r i o r

una posición horizontal, puede generar fractura de la aguja, si durante el procedimiento no se evita su torsión. •

Desgarro de los tejidos: la manipulación brusca del cuerpo de bomba al intentar buscar la posición horizontal puede generar desgarros en los tejidos donde se realiza la punción.

Hematomas: por desgarros y micro hemorragias cuando se atraviesan las estructuras musculares de la región mentonera.

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ALSKF,ASOFIN

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