Page 1


Capítulo 2

Asepsia y antisepsia

5

Asepsia y antisepsia

Conceptos El odontólogo debe proteger a sus pacientes de las infecciones, pero también corre el peligro de que las personas estén enfermas o sean portadoras, es decir, que alberguen en su organismo algún agente patógeno (capaz de producir enfermedad) sin tener manifestaciones clínicas. Por ello, la manera más segura de evitar riesgos es considerar a todos los pacientes como contaminantes potenciales. La transmisión de la infección puede llevarse a cabo: 1. De paciente a odontólogo. 2. De odontólogo a paciente. 3. De paciente a paciente. Por otra parte, el odontólogo, como miembro de un equipo de salud, no debe negar atención a pacientes con enfermedades infecciosas, como infección por hepatitis B o por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Por ello, debe conocer muy bien las medidas de asepsia y antisepsia. En este sentido, es necesario revisar los siguientes conceptos: infección, asepsia, antisepsia y contaminación cruzada. Infección es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente patógeno biológico en el organismo de una persona o un animal, y el afectado puede tener manifestaciones clínicas (enfermedad infecciosa) o carecer de ellas. La infección no manifiesta sólo puede identificarse por métodos de laboratorio o pruebas específicas, por lo cual se le conoce también como infección asintomática, inaparente u oculta. La presencia de agentes infecciosos vivos en la superficie del cuerpo,

en prendas de vestir o artículos sucios no constituye infección sino contaminación. Asepsia es el estado libre de infección; constituye el método de prevenir infecciones mediante la destrucción o evitación de agentes patógenos, principalmente por medios físicos. El material aséptico no posee microorganismos vivos ni sus formas de resistencia y permite trabajar con asepsia. Antisepsia es el conjunto de procedimientos o métodos que disminuyen o destruyen microorganismos en tejidos vivos. Al utilizar productos bacteriostáticos o germicidas en las personas se realiza antisepsia. En el ámbito odontológico, los principales tipos de exposición a microorganismos patógenos o potencialmente patógenos son: 1. Accidente percutáneo con objetos cortantes o punzantes contaminados. 2. Salpicadura de productos biológicos contaminados hacia la mucosa conjuntival. 3. Aerosolización y posterior inhalación de productos biológicos contaminados. 4. Exposición de piel lesionada a productos biológicos contaminados. 5. Contaminación del campo operatorio como consecuencia de accidente percutáneo o lesiones cutáneas exudativas o vesiculares del odontólogo. Lo anterior obliga a conocer el concepto de contaminación cruzada, que consiste en el paso de un agente infeccioso de una persona a otra a través de un objeto, instrumento o material contaminado. Para prevenirla es indispensable:


6

Capítulo 2

1. Reducir el campo de contaminación. Para disminuir la dispersión de aerosoles, gotas y salpicaduras debe colocarse al paciente en posición correcta y, en caso necesario, utilizar succión y un dique de hule. El campo de contaminación también disminuye si se evita el contacto con objetos, como teléfonos o agendas, durante los procedimientos operatorios. Si es imprescindible utilizar dichos objetos deben colocarse otros guantes. 2. Lavarse las manos. 3. Utilizar instrumental y material desechable siempre que sea posible. 4. Manejar de manera adecuada y cuidadosa todo el material e instrumental punzocortante. 5. Realizar los procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización adecuados a las características del equipo e instrumental contaminado.

Esterilización y desinfección La esterilización es el proceso usado para destruir toda forma de vida microbiana, por ejemplo, virus, bacterias, hongos y esporas en cualquier parte u objeto. La desinfección consiste en eliminar las formas vegetativas de los microorganismos patógenos en todos los ambientes, materias o partes en que sean nocivas y en diversos niveles de actividad biocida. Los desinfectantes de nivel biocida bajo, como los compuestos de amonio cuaternario, son sustancias que sólo destru-

yen formas vegetativas de ciertos microorganismos ambientales o superficiales comunes, pero no tienen efecto en virus o microorganismos resistentes, como el virus de la hepatitis B o las micobacterias. Los desinfectantes de nivel biocida intermedio (p. ej., los compuestos clorados, yodóforos y fenoles) tienen mayor poder porque inactivan a los microorganismos mencionados. Por último, los antisépticos de nivel biocida alto inactivan a todos los microorganismos y a las esporas bacterianas; un ejemplo de ellos es el glutaraldehído al 2% durante seis a 10 h. Antes de establecer qué objetos deben esterilizarse y cuáles deben desinfectarse es indispensable tener en cuenta la siguiente clasificación: 1. Objetos críticos. Es el instrumental que penetra tejidos blandos o duros de la boca, por ejemplo: explorador, espejo, bisturí, fresas, fórceps y, en general, instrumental quirúrgico. Requieren de esterilización. 2. Objetos semicríticos. Son los que tocan pero no penetran tejidos blandos o duros, por ejemplo, el condensador de amalgama y la pieza de mano. Es preferible esterilizarlos pero pueden someterse a desinfección de nivel alto. 3. Objetos no críticos. Son las manijas de la lámpara, aparato de rayos X, mesa de trabajo, etc. Puede aplicarse en ellos la desinfección de nivel intermedio.

Cuadro 2-1. Temperaturas y tiempos mínimos recomendados para la esterilización por calor de instrumentos y materiales

Grados centígrados

kg/cm2

Minutos

Hornos de calor seco, aire estático: instrumental no envuelto

170

60

Hornos de calor seco, flujo forzado: instrumental no envuelto

200

6

Vapor de agua a presión: instrumental no envuelto

134

2

3

115

1

15

134

2

12

115

1

30

Vapor de agua a presión, autoclave: campos quirúrgicos, gasas

121

1

30

Vapor de agua a presión, autoclave: desechos biológicos

121

1

90

Vapor de químico a presión, quemiclave: instrumentos envueltos

132

1.5

20

Método según materiales

Vapor de agua a presión, autoclave: instrumental envuelto

Fuente: SSA. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2, para la prevención y control de enfermedades bucales. México: SSA, 1994.


Asepsia y antisepsia

Procedimientos de esterilización Éstos incluyen vapor a presión (autoclave), calor seco, gas de óxido de etileno, vapor químico y soluciones químicas. De ellos, los más recomendables son el vapor a presión y el calor seco (cuadro 2-1), pero es muy importante lavar con cuidado el instrumental para eliminar restos de sangre, saliva, moco, tejido y otros. El lavado puede realizarse con agua y jabón detergente y la ayuda de un cepillo, o mediante un limpiador ultrasónico; este último tiene la ventaja de despegar residuos de los sitios inalcanzables para el cepillo. El personal responsable de limpiar y descontaminar el instrumental debe utilizar guantes gruesos de hule. Justo después de lavar los instrumentos, es indispensable secarlos para evitar su oxidación y corrosión. Lo mismo debe hacerse en caso de esterilizar con solución química, para no alterar la dilución de ésta. Las recomendaciones a seguir para preparar el instrumental de esterilización son las siguientes:

2.

3.

4.

5.

para asegurar la penetración uniforme del vapor (fig. 2-1). Colocar la carga separada de manera que presente la menor resistencia posible al paso del vapor a través de ella. Utilizar siempre “papel testigo” adhesivo o biológico que compruebe que el material ha sido esterilizado. Los objetos cortantes o con posibilidades de romperse se envuelven previamente en una toalla de papel. Para facilitar el manejo posterior pueden envolverse juntos varios instrumentos, por ejemplo: A. Instrumental básico para examen inicial: espejo, explorador, excavador, pinzas para algodón, sonda periodontal, torundas, gasas y abatelenguas. B. Instrumental básico para alisado radicular y raspado gingival: raspadores y curetas. C. Instrumental básico para pulido: ángulo para profilaxis, copa de caucho, cepillo oclusal y vasito de vidrio.

1. En lo posible, limitar el tamaño y la densidad del paquete, así como su cubierta protectora

2

1

3

7

4

Figura 2-1. Manera de envolver un paquete para efectuar esterilización.

5


8

Capítulo 2

Vapor a presión

Vapor químico

En la esterilización eficaz se utiliza calor a altas temperaturas en forma de vapor saturado bajo presión. El método físico más aceptable para esterilizar instrumentos es la autoclave, que proporciona 775.72 mmHg (15 libras) de presión a nivel del mar, y por lo general se usa a 121°C durante 30 min, aunque el tiempo puede disminuirse con temperaturas más altas. Sus ventajas son: ciclo de corta duración, buena penetración y amplio margen de los materiales factibles de procesar sin afectarlos. Para esterilizar en la autoclave es recomendable envolver el equipo con tela de algodón, papel estraza, bolsas de nailon o celofán.

Se puede generar de la mezcla de alcoholes, cetonas, formaldehído y agua hirviendo a una presión de 1034.3 a 1034.87 mmHg (20 a 25 libras) durante 20 a 30 min.

Calor seco El calor seco es menos efectivo que la autoclave, pero es más económico. Tiene la ventaja de ser eficaz y seguro para esterilizar instrumentos de metal y espejos, no daña superficies cortantes y no es corrosivo; sin embargo, el ciclo para esterilizar es largo, tiene menos penetración y puede alterar el color. Durante el procedimiento es necesario utilizar una envoltura de papel estraza o celofán, pero no tela de algodón porque se quema; el hule y el plástico tampoco deben emplearse porque se destruyen. La vigilancia de la esterilización es muy importante. Los indicadores son indispensables en cada ciclo de esterilización, porque la eficacia de los aparatos puede disminuir en cualquier momento. El cambio de color en esos indicadores por lo general señala que se alcanzaron las condiciones para esterilizar, pero no garantiza la esterilización del contenido. Por tanto, se recomienda verificar más o menos cada semana la eficacia de la esterilización mediante tiras de esporas; al germinar, éstas producen ácidos y el pH se mide con un papel indicador.

Gas de óxido de etileno Se usa para esterilizar grandes cantidades de material e instrumental. Las desventajas son que el ciclo de esterilización requiere de cuatro a cinco h, el equipo es costoso, el plástico y el caucho retienen el gas, y éste produce irritación en ojos y nariz.

Soluciones químicas La única eficaz es el glutaraldehído al 2% por 10 min.

Procedimientos de desinfección La desinfección por lo general se refiere al uso de productos químicos líquidos que actúan a temperatura ambiente en instrumentos o superficies. De acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA), los desinfectantes son sustancias químicas con capacidad para destruir en 10 a 15 min los gérmenes depositados en un material inerte o vivo, abarcando en la destrucción todas las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus (excepto el de la hepatitis B) y alterando lo menos posible el sustrato donde residen. Algunas sustancias actúan como desinfectantes y al mismo tiempo como esterilizantes; un ejemplo de ello es el glutaraldehído, cuya actividad depende de su concentración y el tiempo utilizado. La eficacia de un desinfectante depende de varios factores: 1. Concentración y naturaleza de los microorganismos contaminantes. 2. Concentración del desinfectante. 3. Tiempo de exposición. 4. Cantidad de residuos orgánicos acumulados. A diferencia del antiséptico, el desinfectante no se utiliza en tejidos vivos. De acuerdo con Molinari, Campbell y York, el desinfectante ideal tiene las siguientes propiedades: 1. Posee amplio espectro antimicrobiano. 2. Tiene rapidez de acción letal sobre formas vegetativas y esporas de bacterias, hongos, protozoarios y virus. 3. No se altera por factores físicos. 4. Conserva su eficacia ante la presencia de materia orgánica (sangre, saliva, heces, etc.). 5. Es compatible con jabones, detergentes y otros productos químicos.


Asepsia y antisepsia

6. Carece de toxicidad. 7. Es compatible con la superficie, es decir, no corroe instrumentos ni otras superficies metálicas. No daña ropa, hule, plástico u otros materiales. 8. Es fácil de usar. 9. Es inodoro. 10. No es costoso. Los desinfectantes afectan la pared celular, los elementos del citoplasma, sobre todo las enzimas y el material nuclear. Entre los aceptados por la Asociación Dental Americana (ADA) se encuentran el yodóforo, los agentes clorados y los glutaraldehídos, los cuales tienen ventajas y desventajas. El yodóforo (yodopolivinilpirrolidona) es de amplio espectro; es decir, destruye bacterias, Mycobacterium tuberculosis, virus hidrofílicos y lipofílicos. Asimismo, ejerce su acción a los cinco o 10 min, es barato y eficaz y actúa aun cuando haya residuos biológicos. Sin embargo, no es esterilizante, es inestable a temperaturas altas, debe prepararse a diario, puede modificar el color de algunas superficies y se inactiva con el agua dura y el alcohol. Los agentes clorados tienen acción antimicrobiana rápida y amplio espectro, pues destruyen bacterias, virus y Mycobacterium tuberculosis; también son baratos y eficaces en solución diluida. Sin embargo, destruyen esporas sólo en concentraciones elevadas, no pueden utilizarse de nuevo, deben prepararse diariamente, disminuyen su actividad ante la presencia de materia

9

orgánica, tienen olor desagradable y persistente, irritan la piel y los ojos, corroen los metales y degradan el hule y el plástico. Por último, los glutaraldehídos son muy eficaces para destruir microorganismos, tienen amplio espectro antimicrobiano, eliminan esporas a temperatura ambiente después de seis a 10 h, casi nunca son corrosivos y penetran en sangre, pus y restos orgánicos; asimismo, son de efecto prolongado y útiles para desinfectar o esterilizar el hule y el plástico. Pero, por otra parte, no son antisépticos, no desinfectan superficies, irritan con intensidad los tejidos, pueden producir alergia, alteran el color de algunos metales, no pueden verificarse de manera biológica, su uso en ocasiones posteriores está en función de la cantidad de restos orgánicos y su actividad corrosiva depende de la dilución a la cual se utilicen. Los agentes químicos para desinfección y esterilización se presentan en el cuadro 2-2.

Precauciones universales La boca es una cavidad donde abundan microorganismos, ya sea en sangre, saliva o en placa dentobacteriana. Esos microorganismos pueden infectar a través de heridas microscópicas y contaminar instrumentos estériles, equipo dental y demás superficies. La contaminación es la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo; también en ves-

Cuadro 2-2. Agentes químicos para desinfección y esterilización, o ambos

Nombre comercial

Clasificación química

Desinfectante

Esterilizante

Vida media

Blanqueador casero

Hipoclorito de sodio

Diluido 1:5 a 1:100, 10 a 30 min

1 día

Yodine

Yodóforo (yodopolivinilpirrolidona)

Diluido 1:213, 10 a 30 min

?

Sporicidin

Glutaraldehído al 2% alcalino con amortiguador fenólico

Diluido 1:16, 10 min

Sin diluir

15 días

Glutarex

Glutaraldehído al 2% neutral

Sin diluir, 10 min

6 h, 45 min

?

Gafidex

Glutaraldehído al 2% con bicarbonato de sodio

Sin diluir, 10 min

Sin diluir, 10 h

?

Cidex 7

Glutaraldehído al 2% alcalino

Sin diluir, 90 min

Sin diluir, 10 h

?

Los compuestos de amonio cuaternario, como el cloruro de benzalconio, no son aceptados como desinfectantes de alta capacidad o potencia de alto nivel por la Asociación Dental Americana desde 1978.


10

Capítulo 2

tidos, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, apósitos u otros objetos inanimados o sustancias, incluso en el agua y los alimentos. A diferencia de la contaminación, la polución denota la presencia de sustancias nocivas pero no siempre infecciosas en el ser humano. Desde 1980 se reconoció la importancia de la transmisión del virus de la hepatitis B en el ámbito odontológico y posteriormente el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Por ello, la Asociación Dental Americana y otras organizaciones odontológicas se dedicaron a divulgar las precauciones universales enunciadas por los Centers for Disease Control (CDC) con el propósito de evitar la transmisión cruzada de cualquier tipo de microorganismos entre los pacientes y los profesionales de la salud. Las precauciones universales se basan en los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Lavado y cuidado de las manos. Barreras protectoras. Uso de instrumental cortante o punzante. Limpieza, desinfección y esterilización del material recuperable. Aseo de superficies contaminadas. Recolección de residuos contaminados. Recolección y esterilización de ropa contaminada. Vacunación contra la hepatitis B.

Lavado y cuidado de las manos La piel de las manos alberga una flora habitual (p. ej., Staphylococcus epidermidis, micrococos y difteroides) independientemente de la flora que hay en el ambiente; además, aunque se laven las manos, debajo de la porción libre de las uñas puede acumularse sangre. Por esas razones, es necesario mantener las uñas cortas y utilizar guantes, para proteger la piel de las sustancias químicas como desinfectantes, soluciones para revelar radiografías y otros materiales dentales. Al empezar el día de trabajo es indispensable quitarse las alhajas y revisar que la piel esté libre de abrasiones y heridas. A continuación, se lavan las manos hasta los antebrazos con algún jabón germicida (cuadro 2-3) y un cepillo o esponja estériles durante 20

Cuadro 2-3. Jabones antisépticos

Nombre comercial

Clasificación química

Hibiscrub

Gluconato de clorhexidina al 2%

Yodine J

Jabón neutro, yodopovidona

Antibenzil

Jabón neutro, cloruro de benzalconio

min. La piel lavada se enjuaga con agua durante 10 min y se seca con toallas limpias de papel. Este procedimiento de lavado y enjuague debe efectuarse antes de atender a pacientes no quirúrgicos. En caso de prepararse para realizar alguna cirugía, las uñas deben limpiarse con un palillo de puntas redondeadas. El cepillado para lavar las manos debe durar 7 min y, al igual que el enjuague, debe empezar por los dedos y descender hasta los antebrazos. Durante el lavado y el enjuague, es indispensable colocar los dedos en posición más elevada que los codos y cuidar que el agua escurra hacia estos últimos y nunca hacia los dedos. En este caso, el secado se realiza con toallas estériles. Asimismo, antes de tocar al paciente debe evitarse tocar objetos o superficies contaminados.

Barreras protectoras Las técnicas de barrera son elementos y procedimientos utilizados para evitar la exposición del individuo a microorganismos patógenos, y se refieren al uso de guantes, batas o uniformes, gorras, máscaras, pantallas de acrílico, cubrebocas y lentes, dique de hule y todas las cubiertas de superficies que protegen del ambiente.

Guantes La sífilis, la hepatitis B y el herpes simple son enfermedades que presentan mayor riesgo de transmisión por el contacto de piel erosionada con mucosa, saliva o sangre infectados. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida se contagia con sangre, por lo cual antes de atender a cualquier paciente deben utilizarse guantes. Los guantes, ya sea estériles o no estériles, se eligen según el tipo de atención que se va a brindar. Por ejemplo, para exploración y actividades no quirúrgicas se recomiendan guantes de látex no estériles,


Asepsia y antisepsia

pero pueden usarse de vinil cuando hay necesidad de explorar y no se cuenta con guantes de látex; cuando estos últimos ocasionan irritación también conviene utilizar de vinil, o bien de algodón entre la piel y los de látex. Para el manejo de pacientes con riesgo alto se recomienda colocarse simultáneamente dos pares de guantes estériles y, en caso de que se rompan, hay que lavarse las manos y sustituir los guantes por otros dos pares. Durante el lavado de material e instrumental es indispensable utilizar guantes gruesos de látex o caucho no desechables. Después de quitarse los guantes, se deben lavar de nuevo las manos y usar un nuevo par con el siguiente paciente. Por último, los guantes son de gran utilidad, pero tienen limitaciones, pues no protegen de instrumentos punzantes ni cortantes. Por ello, si se perforan o cortan deben cambiarse de inmediato, además de seguir las medidas que se mencionan más adelante.

11

estafilococos, estreptococos, difteroides, neumococos, Mycobacterium tuberculosis, virus de la influenza, virus de la hepatitis, virus del herpes y Neisseria; con excepción de los estafilococos, esos microorganismos no se encuentran en la atmósfera en condiciones normales, por lo cual el odontólogo debe protegerse ojos, boca y nariz (fig. 2-2). Las máscaras pueden ser de fibra sintética y deben filtrar 95% de las partículas de 3.4 mμ; asimismo, han de mantener inalterable el efecto de filtrado por lo menos durante 30 min cuando se forman aeroso-

Ropa (batas o uniformes) El personal odontológico debe utilizar batas o uniformes protectores para evitar la contaminación de la piel y la ropa de calle. Durante la cirugía es recomendable que los pacientes usen ropa desechable y estéril. Si se trata de un procedimiento más sencillo, la ropa estéril sólo se cambia (no se desecha) con cada paciente. Después de su uso, la ropa debe colocarse en una bolsa de plástico para sacarla del consultorio.

Gorras El uso de gorra desechable es necesario durante procedimientos en que existe riesgo de salpicaduras de sangre u otros líquidos orgánicos.

Máscaras, cubrebocas, pantallas de acrílico y lentes Al utilizar una turbina de alta velocidad, las partículas de agua, saliva, sangre y otras se atomizan y se expelen por la boca. De ese modo, a 60 cm de la boca del paciente se han encontrado microorganismos como

Figura 2-2. Uso de bata, gorra, guantes y lentes para evitar la exposición del individuo a microorganismos patógenos.


12

Capítulo 2

les muy contaminados, como al utilizar instrumental rotatorio de alta velocidad. Dejan de actuar como barrera cuando su superficie exterior se impregna de microorganismos, por lo cual es preciso cambiarlas con cada paciente. Los cubrebocas pueden ser de tela o de material menos poroso, y por consiguiente son menos permeables al aerosol. Deben cambiarse por lo menos cada hora.

Por otra parte, los ojos deben protegerse no sólo de microorganismos, sino también de sustancias químicas como los desinfectantes y material de restauración e incluso del daño físico. Para ello, se utilizan gafas protectoras y es mejor si tienen protecciones laterales como los goggles (fig. 2-3). La división sanitaria de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) acordó en 1987 que

A

B

C

Figura 2-3. Barreras protectoras que sirven para evitar la exposición del individuo a microorganismos patógenos. A, cubrebocas; B, lentes protectores; C, goggles.


Asepsia y antisepsia las gafas protectoras fueran lo bastante confortables para no tener que ajustarlas varias veces, y durante las técnicas operatorias se recomienda usar gafas pantalla que cubran toda la cara. Las gafas deben elaborarse con materiales que permitan el lavado y desinfección con glutaraldehído al 2% o por la acción del calor.

Dique de hule El uso de dique de hule es esencial para reducir al máximo la posibilidad de contaminación del campo operatorio.

Uso de instrumental cortante o punzante Todo material punzocortante, como las agujas y las hojas de bisturí, es infeccioso en potencia. Por ello se requiere manejarlo con sumo cuidado para reducir al mínimo la posibilidad de punciones accidentales. Las jeringas estériles y las agujas desechables tienen que ser nuevas para cada paciente. Cuando es necesario inyectar a un mismo paciente varias veces, la jeringa y la aguja se dejan sin protector en un campo estéril, pero la última se cubre con una gasa; asimismo, es necesario cuidar de no dejarlas en el campo de trabajo. No debe intentarse colocar el protector de manera directa; si se desea hacerlo, puede ponerse en la charola e introducir la jeringa con lentitud y de modo paralelo al protector, o bien sostener el protector con pinzas. El sistema más seguro es la jeringa con aguja integral desechable. Así se evita todo riesgo porque la jeringa tiene incorporada una aguja con un capuchón no extraíble que se desliza. Las agujas desechables de las jeringas deben guardarse posteriormente en recipientes especiales rígidos de cristal, metal o cartón grueso, colocados en el sitio más cercano a donde se utilicen.

Limpieza, desinfección y esterilización del material recuperable Equipamientos dentales El equipo y mobiliario dental más recomendable es el que ofrece el mayor número de superficies lisas y tiene mandos integrados en el pedal del equipo para evi-

13

tar la manipulación manual y posible contaminación con productos biológicos de la boca del paciente. Si no se cuenta con un equipo como el mencionado, las áreas que se pueden contaminar se deben cubrir con láminas protectoras de papel aluminio, plástico, papel plastificado o cualquier otro material que garantice sellado e impermeabilidad. Los Centers for Disease Control, la Asociación Dental Americana y la Occupational Safety and Health Administration recomiendan cubrir las zonas con mayor riesgo de contaminación y además limpiarlas con una tela humedecida por un agente limpiador vehiculizado en una solución acuosa para facilitar la disolución de residuos orgánicos. También aconsejan rociar después las superficies con algún desinfectante y dejarlo actuar durante 10 min. En México se recomienda limpiar y desinfectar las áreas de trabajo al finalizar las actividades diarias. La limpieza debe hacerse con una toalla absorbente para eliminar restos de saliva y sangre, y luego con germicidas como yodóforos, fenoles sintéticos o compuestos clorados. Estos últimos se aplican en aerosol, con excepción del hipoclorito de sodio. Después de aplicar desinfectante para limpiar, es necesario secar el exceso, rociarlo de nuevo y a continuación dejarlo actuar por 10 min. Un método eficaz consiste en aplicar, con una toalla de papel, una solución de hipoclorito de sodio (blanqueador casero) preparada al día. Las concentraciones recomendables de dicha solución dependen de la cantidad de material orgánico a eliminar y pueden ser de 500 ppm (dilución de 1:100, es decir, 10 ml de blanqueador en 1 L de agua) y hasta de 5 000 ppm (dilución de 1:10, o sea, 100 ml de blanqueador en 1 L de agua). Las superficies aparentemente no contaminadas también deben descontaminarse y desinfectarse con solución de hipoclorito de sodio (1:100). Pero como esta sustancia es corrosiva, no se recomienda usarla en superficies metálicas. Durante la limpieza y desinfección es preciso utilizar guantes gruesos, cubreboca y lentes, así como ropa especial. Las cubiertas usadas también pueden cambiarse al atender a otro paciente.

Conducciones internas La Asociación Dental Americana recomienda que el agua que se utilice en los tratamientos dentales no


14

Capítulo 2

quirúrgicos debe tener menos de 200 UFC/ml de bacterias no coliformes. La unidad de agua puede contaminarse por dos motivos: 1. Aspiración de productos orgánicos contaminados a través de la turbina y jeringa de agua-aire. Esto puede resolverse con la adición de una válvula antirreflujo, así como por esterilización de la turbina y la jeringa de agua-aire antes de usarlas con cada paciente. 2. El agua remanente favorece la colonización bacteriana. Para evitar esta situación, al iniciar la jornada es forzoso aplicar desinfectantes clorados y clorhexidina de 0.5 a 1 ppm, y además expulsar agua durante 3 min a través de las jeringas. También conviene dejar correr el agua durante 30 s después de tratar a cada paciente, con la finalidad de eliminar cualquier material que pudiera haber sido aspirado.

Jeringas de agua o aire y cavitrón Se prefieren las puntas de jeringas para agua o aire desechables. El cuerpo de esas puntas debe cubrirse con hojas protectoras, las cuales tienen que cambiarse al finalizar la acción terapéutica. Las jeringas de aire o agua y la pieza de mano deben desinfectarse o, cuando así lo considere el fabricante, esterilizarse por alguno de los métodos disponibles. Es posible esterilizarlas por inmersión con glutaraldehído al 2% por 6 h y 45 minutos.

Aparatos radiológicos La cuba, el cono y los mandos del equipo radiológico se cubren con láminas u hojas de protección.

Fresas e instrumental manual La Asociación Dental Americana (1992) y los Centers for Disease Control (1989) recomiendan esterilizar todo el instrumental que penetre en tejidos bucales y toque hueso. La esterilización por calor es necesaria para el instrumental que sólo hace contacto con la mucosa bucal y la desinfección química para el instrumental que se deteriora por la acción del calor. En

el cuadro 2-4 se presenta una guía de métodos de esterilización y desinfección de instrumentos y material usados en odontología. Antes de proceder a la esterilización es forzoso seguir varios pasos: 1. Prelavado. Disminuye la carga microbiana y por consiguiente reduce el riesgo de contagio en la limpieza manual. El instrumental contaminado se sumerge durante 10 min en jabón desinfectante. El glutaraldehído al 2% en solución acuosa es de gran utilidad. También es recomendable el ultrasonido durante seis a 10 min para eliminar los residuos orgánicos hasta en las fresas de tungsteno con varias hojas de corte, las cuales son difíciles de limpiar. 2. Limpieza manual. La Asociación Dental Americana, los Centers for Disease Control y la Food and Drug Administration resaltan la importancia de la limpieza manual con agua y un cepillo grueso y consistente para frotar. El personal tiene que protegerse con ropa adecuada, gafas y guantes. 3. Secado y empaquetado. El material metálico del instrumental requiere de secado perfecto para evitar la acción corrosiva de la humedad. Una vez seco, es necesario empaquetarlo en bolsas o disponerlo en bandejas aireadas. 4. Esterilización. El material ya esterilizado debe conservarse en una zona cerrada y limpia.

Instrumental rotatorio Las piezas de mano deben recubrirse con papel aluminio y desinfectarse con alguna solución química. En algunos países se utilizan: 1. Decident. Consta de dos esponjas impregnadas en una mezcla de derivados del fenol. La pieza de mano se coloca entre las esponjas durante 10 min y luego se enjuaga. 2. Sistema STS (Sporicidin Turbonet Système). Consiste en un recipiente relleno de partículas rígidas e impregnadas con un líquido desinfectante denominado Sporocidin, el cual se elabora con fenol y glutaraldehído. Las piezas de mano se introducen en el recipiente y se realizan movimientos verticales y de rotación durante 30 s.


Asepsia y antisepsia

15

Cuadro 2-4. Guía de métodos de esterilización y desinfección de instrumentos y material usado en odontología, o ambos

Autoclave

Calor seco

Agentes químicos

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 –

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 –

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 1 –

1 1 1 1 1 1 1 1 1 – 1 1 1 3 –

1 1 1 1 1 1 1 1 1 – 1 1 1 1 –

2 2 2 2 2 2 2 2 2 – 2 2 2 2 –

1 2 1 2 2

1 1 2 2 3

2 2 3 3 2

1 1 3 3 3 3

2 2 3 3 3 3

3 3 1 1 1 1

1 1 1 1 1 – 1 1 1

2 2 2 2 2 – 2 2 2

3 3 3 3 3 – 3 3 3

Instrumental de acero inoxidable (Al) Pinzas de curación Exploradores Cucharillas Jeringas Carpulle Condensadores de amalgama Portaamalgama Banda y portamatriz Pinza portagrapa Grapas Arco para dique de hule Curetas de profilaxis Sondas periodontales Losetas de vidrio Espejos Fresa (carburo y diamante) Puntas de cavitrón Copas de hule*

Instrumental de cirugía Fórceps Pinzas hemostáticas Alveolótomo Pinzas de disección Lima para hueso Gubias Elevadores Legra Mango de bisturí Agujas y material de sutura* Portaagujas Separadores Fresas quirúrgicas Tijeras Hojas de bisturí*

Instrumental de prótesis Cucharillas de aluminio, cromo, plateadas Piedras de diamante Piedras de pulido Piedras agudas y cortantes Discos de pulido

Instrumental de ortodoncia Pinzas de acero inoxidable Bandas de ortodoncia Retractor de labios (de plástico) Fijador de lengua (de plástico) Aplicador de bandas (de plástico) Pinzas de acero inoxidable con partes de plástico

Instrumental de endodoncia Instrumentos de acero inoxidable: Limas Ensanchadores Fresas Brocas Puntas de papel* Obturadores Léntulo Tiranervios 1 = recomendable; 2 = adecuado; 3 = ineficaz. * Material desechable.


16

Capítulo 2

3. Terminator. Es un aparato articulado sobre el brazo de la unidad dental y expulsa una solución antiséptica por pulverización a presión. Ejerce su efecto en uno a tres minutos.

Prótesis, modelos e impresiones dentales Los materiales y estructuras ya utilizados en la boca se consideran fuente potencial de contaminación cruzada; por tanto, es imprescindible lavarlos, esterilizarlos o desinfectarlos con cuidado antes de manejarlos, ajustarlos o enviarlos al laboratorio dental. Esos artículos también requieren limpieza y esterilización o desinfección luego de ser devueltos por el laboratorio dental y antes de ser colocados en la boca del paciente. Conviene consultar al fabricante en relación con la estabilidad del producto al procedimiento de esterilización y desinfección de alta potencia (cuadro 2-5).

Manejo de muestras de laboratorio Biopsias Todos los tejidos deben considerarse potencialmente infectantes y por ello se recomienda evitar salpicaduras. La muestra de tejido se coloca en un frasco con boca ancha, el cual debe etiquetarse con la fecha de obtención y los datos del paciente. El tejido de per-

sonas con alguna enfermedad infecciosa (hepatitis, tuberculosis, sida, etc.) se guarda en una bolsa de plástico cerrada y se identifica por fuera con la leyenda “infeccioso en potencia” para alertar a quienes lo manejen. Antes de procesar los tejidos, es indispensable fijarlos con formol al 10% durante 24 h. La relación tejido y formalina debe ser de un volumen de tejido por 10 volúmenes de formalina como mínimo. Las muestras de pacientes infecciosos requieren al menos 72 h de fijación, y la relación es de un volumen de tejido por 20 volúmenes de formalina.

Citología exfoliativa Se usa como auxiliar en el diagnóstico de cáncer, infecciones por hongos (Candida albicans) y virus (herpes), entre otras afecciones. La muestra debe fijarse de inmediato al colocarse en un frasco con alcohol absoluto antes de enviarla al laboratorio. Si proviene de un paciente con infección, entonces se evitará el uso de aerosoles para fijarlas porque de lo contrario se corre el riesgo de contagio por salpicaduras. Igual que las biopsias, las muestras también se rotulan y envían al laboratorio en una bolsa de plástico; si corresponden a un paciente con alguna enfermedad transmisible también es necesario anotar la leyenda

Cuadro 2-5. Desinfección de material e instrumental para prótesis y laboratorio dental

Materiales

Agentes químicos

Tiempo Impresiones*

Silicones

Yodóforos o hipoclorito de sodio diluido (inmersión)

10 min

Polisulfuros

Yodóforos o hipoclorito de sodio diluido (inmersión)

10 min

Alginatos**

Yodóforos o hipoclorito de sodio diluido (aerosol)

1 minuto

Fija (metal/porcelana)

Glutaraldehído al 2%, yodóforos

10 min

Removible (acrílico/porcelana)

Yodóforos, hipoclorito de sodio

10 min

Removible (metal/acrílico)

Yodóforos

10 min

Prótesis***

* Lavar con agua antes y después de desinfectar. ** Rociar la solución y guardar por un minuto en la bolsa de plástico. *** La prótesis debe lavarse con agua y desinfectarse antes de entregarla al paciente y enviarla al laboratorio, o ambas conductas. Nota: los compuestos clorados no se recomiendan para metal; el glutaraldehído no se recomienda para el acrílico. Material para prótesis, articuladores, reglas, espátulas, taza de hule y rollos de cera, lavar y desinfectar con agentes químicos.


Asepsia y antisepsia “infeccioso en potencia”, seguida del diagnóstico probable.

Limpieza de superficies contaminadas Véase apartado anterior.

Recolección de residuos contaminados Todos los materiales contaminados con sangre, saliva o líquidos corporales se depositan en bolsas de plástico dobles y perfectamente selladas para desecharlas posteriormente; por ejemplo, guantes, cubrebocas desechables, gasas, algodones e hilo (fig. 2-4). Si estos materiales provienen de pacientes con infección, se etiquetan con su leyenda respectiva y al final se incineran.

Figura 2-4. Se observa el símbolo de “material potencialmente infeccioso” que debe aparecer en los botes y bolsas de basura cuando contienen residuos contaminados con sangre, saliva o líquidos corporales.

17

Los instrumentos punzocortantes deben depositarse en contenedores rígidos y es recomendable esterilizarlos o desinfectarlos antes de desecharlos.

Recolección y esterilización de ropa contaminada Luego de usar la ropa, se recoge y guarda en bolsas de plástico dobles, a las cuales se les coloca la etiqueta respectiva; asimismo, antes de llevarla a la lavandería se esteriliza en la autoclave.

Vacunación contra la hepatitis B y recomendaciones finales Las recomendaciones finales son las siguientes: 1. Vacunación del personal odontológico contra la hepatitis B; algunos autores también aconsejan aplicar inmunización contra la rubéola, el sarampión, la parotiditis y el tétanos. 2. Se considera infeccioso en potencia a todo paciente, por lo cual es necesario adoptar los procedimientos de control de infección en todos los sujetos. 3. Elaborar una historia clínica del paciente, con énfasis en los antecedentes de enfermedades transmisibles, transfusiones y prácticas de alto riesgo (p. ej., promiscuidad sexual y uso de jeringas ya usadas). 4. Utilizar de preferencia instrumental y material desechable. 5. No desinfectar cuando sea posible esterilizar. 6. Antes de esterilizar o desinfectar, eliminar los restos de partículas orgánicas de los instrumentos. 7. Si el personal odontológico sufre inoculación accidental, contaminación de mucosas o contaminación de piel lacerada con material infeccioso en potencia, es necesario llevar a cabo las siguientes acciones: A. En caso de contaminación de mucosas (p. ej., salpicadura de ojos o boca), lavar esas áreas con abundante agua. Cuando ocurra inoculación accidental o contaminación de piel lacerada, el área infectada se lava con abundante agua y jabón; de ser necesario, se usa algún


18

Capítulo 2

antiséptico para la piel y se promueve el sangrado venoso haciendo presión con los dedos entre el sitio afectado y el corazón. Se recomienda considerar la posibilidad de infecciones por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis B y sífilis, entre otras. B. Valorar al paciente de manera clínica y epidemiológica. C. Ante el peligro de infección por virus de inmunodeficiencia humana, realizar de inmediato un estudio de laboratorio para valorar en ese momento si se encuentra o no infectado por el virus. Este estudio debe repetirse a las seis semanas y a los tres, seis y 12 meses posteriores al accidente. Si el estudio inicial es negativo, pero alguno de los posteriores es positivo, se considera que ha ocurrido transmisión por el accidente. D. Mientras se encuentre en observación, la persona que sufrió el accidente debe tomar medidas preventivas para evitar contaminar a otros; por ejemplo, utilizar preservativo o condón durante el acto sexual; evitar compartir objetos potencialmente contaminados con sangre, como el cepillo de dientes y el rastrillo para rasurar, y abstenerse de donar sangre o tejidos. Además, es muy importante reforzar las medidas de seguridad en el trabajo con el fin de evitar nuevos accidentes.

Infecciones importantes en odontología El odontólogo está expuesto a adquirir las enfermedades infecciosas y parasitarias de sus pacientes. Sería imposible describir todas esas enfermedades, por lo cual aquí sólo se incluyen las más importantes (cuadro 2-6).

Resfriado común Es una enfermedad aguda producida por virus, entre muchos de ellos están: virus de la influenza, coronavirus, rinovirus, ecovirus y adenovirus. El periodo de incubación de esos agentes infecciosos es breve, por lo regular de uno a cinco días; la infección se manifiesta

por fiebre, cefalalgia (dolor de cabeza), mialgia (dolor muscular), coriza (catarro), dolor de faringe y tos.

Sinusitis aguda o crónica El resfriado común complicado con infección bacteriana puede producir sinusitis. Esta es la infección de los senos paranasales y es ocasionada por neumococos, Haemophilus influenzae y microorganismos anaerobios, entre otros agentes causales. La persona con sinusitis padece dolor en el seno paranasal afectado.

Faringitis aguda Se produce por virus, estreptococos, estafilococos o incluso gonococos. La persona afectada puede experimentar dolor y enrojecimiento de la faringe.

Neumonía La neumonía neumocócica se caracteriza por fiebre, escalofrío, dolor torácico, disnea (dificultad para respirar) y tos con expectoración “herrumbrosa”. Se produce por Streptococcus pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae. Asimismo, en los últimos años ha cobrado importancia la neumonía por el protozoario Pneumocystis carinii, ya que se presenta como infección oportunista del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, en cuyo caso puede evolucionar con fiebre o sin ella y con tos seca. La neumonía también puede desarrollarse debido a otros microorganismos, entre ellos: Chlamydia trachomatis; Chlamydia pneumoniae; adenovirus; virus de la parainfluenza, y aquellos que afectan el tracto respiratorio Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Neisseria meningitidis.

Tuberculosis Es una infección crónica por Mycobacterium tuberculosis. Tiene gran importancia como causa de incapacidad y acompaña en muchas ocasiones al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cuando afecta el sistema respiratorio se caracteriza por fiebre, fatiga y pérdida de peso; en grados avanzados hay tos, dolor torácico y hemoptisis (expectoración con sangre).


Asepsia y antisepsia

19

Cuadro 2-6. Infecciones importantes en odontología

Microorganismos Bacterias Bordetella pertussis Estreptococos y estafilococos Corynebacterium diphtheriae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae

Hábitat

Transmisión

Enfermedad potencial

Nasofaringe Nasofaringe Nasofaringe Boca Tracto respiratorio Boca y nasofaringe Tracto respiratorio Faringe Boca, nasofaringe Boca, nasofaringe

Secreciones nasofaríngeas Secreciones nasofaríngeas Secreciones nasofaríngeas Sangre, exudado de la lesión Secreciones respiratorias Sangre y secreciones nasofaríngeas Secreciones respiratorias Secreciones faríngeas Sangre, secreciones nasofaríngeas Sangre, exudado de las lesiones nasofaríngeas Secreciones del exudado Secreciones nasofaríngeas Sangre

Tos ferina Endocarditis Difteria Neumonía, bacteriemia Infecciones, neumonía Neumonía, meningitis Tuberculosis Infecciones, neumonía Meningitis Lesiones orales, conjuntivitis

Staphylococcus aureus Estreptococo del grupo A Streptococcus pyogenes

Boca, piel, nasofaringe Nasofaringe

Actinomyces israeli Chlamydia trachomatis Espiroquetas Treponema pallidum Virus Coxsackie

Encía Sistema reproductor

Exudado crevicular Secreciones

Abscesos, septicemia, endocarditis Neumonía, tonsilitis, angina estreptocócica, escarlatina, fiebre reumática, otitis media, meningitis, glomerulonefritis y mastoiditis Abscesos Conjuntivitis, neumonía

Sangre, mucosa oral

Exudado de las lesiones

Sífilis

Mucosa orofaríngea

Ingestión

Citomegalovirus Epstein-Barr Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis delta Hepatitis E Herpesvirus 1 y 2 VIH

Glándulas salivales Glándula parótida Hígado, tracto gastrointestinal Hígado Hígado Hígado Hígado, tracto gastrointestinal Nasofaringe Linfocitos T4

Sarampión (morbilivirus)

Nasofaringe

Parotiditis (paramixovirus) Varicela-zoster

Glándula parotídea Nasofaringe

Rubéola (rubivirus) Influenza A y B Hongos Candida albicans Protozoarios Pneumocystis carinii

Nasofaringe Nasofaringe

Saliva, sangre Saliva, sangre Ingestión Sangre, saliva Sangre Sangre Ingestión Exudado de la lesión, saliva Sangre, semen, fluidos vaginales, perinatal Secreciones nasofaríngeas, contacto con las lesiones Saliva, ingestión Secreciones nasofaríngeas, exudado de las lesiones Secreciones nasofaríngeas Secreciones nasofaríngeas

Infecciones en manos y boca, faringitis vesicular Infección vírica citomegálica Mononucleosis infecciosa Hepatitis Hepatitis, carcinoma hepatocelular Hepatitis, carcinoma Hepatitis Hepatitis Lesiones orales, conjuntivitis Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) Sarampión

Boca, piel

Secreciones nasofaríngeas

Candidiasis

Boca, tracto respiratorio

Secreciones nasofaríngeas

Neumonía

Parotiditis Varicela Rubéola Resfriado común


20

Capítulo 2

Varicela Es una infección por el virus del herpes humano (alfa3) o virus de varicela-zoster. Se caracteriza por fiebre moderada y exantema (erupción) en la piel de tipo maculopapular al principio y vesicular durante tres o cuatro días, que deja costras granulosas. Las lesiones son más abundantes en las partes cubiertas del cuerpo y ocasionan mucho prurito (comezón). También hay lesiones en lengua y mucosa bucal (oral).

Sarampión Enfermedad vírica en extremo transmisible. Sus manifestaciones iniciales son fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la cavidad bucal. Entre el tercero y séptimo días aparece la erupción característica (manchas rojas pardas), al principio en la cara y después de manera generalizada; esta fase dura cuatro a siete días y después se presenta descamación de la piel. El padecimiento puede evolucionar con complicaciones como otitis media (infección del oído medio), neumonía, diarrea, encefalitis y erupción hemorrágica, sobre todo en niños con desnutrición, en quienes también puede producir incluso ceguera e infecciones agregadas en la piel, deshidratación y muerte.

Parotiditis infecciosa Esta enfermedad se produce por el virus de la parotiditis infecciosa, miembro del género Paramyxovirus, y sus manifestaciones son: fiebre y aumento de volumen, y dolor en una o más glándulas salivales, aunque con más frecuencia en la glándula parotídea. El padecimiento posterior a la pubertad puede dañar testículos (20 a 30%) y ovarios (5%). En otros casos afecta al sistema nervioso central cuando ocasiona meningitis aséptica. También puede generar sordera, neuritis, pancreatitis, artritis, miositis, nefritis, tiroiditis y pericarditis. Sin embargo, es de letalidad muy baja.

Infecciones por citomegalovirus Por lo general, la infección por citomegalovirus (CMV) evoluciona sin síntomas aunque en algunos pacientes se manifiesta como mononucleosis infecciosa. En personas con disminución de la respuesta

inmunitaria puede relacionarse con infecciones generalizadas, nefritis, neumonitis y hepatitis.

Herpes El herpes simple se produce por el virus del herpes humano tipo 1, el cual se transmite por medio de la saliva. El padecimiento se caracteriza por fiebre, malestar general y lesiones vesiculares en la orofaringe. En ocasiones afecta ojos (queratoconjuntivitis), sistema nervioso central (meningoencefalitis) o amígdalas (tonsilas) y faringe (faringoamigdalitis). La afección en los labios suele originar herpes labial, el cual se manifiesta por vesículas en una base eritematosa que por lo común se conocen como “fuegos”. Los odontólogos infectados por el virus pueden desarrollar panadizos herpéticos. El virus del herpes humano tipo 2 casi siempre se transmite por contacto sexual y ocasiona herpes genital. En mujeres afecta el cuello del útero y la vulva (pudendo femenino), y también puede dañar la piel del perineo, los muslos y los glúteos; asimismo, favorece el desarrollo de cáncer del cuello uterino, sobre todo en combinación con el virus del papiloma, y es tan infeccioso que el producto infectado durante el parto puede sufrir infección visceral diseminada, encefalitis y morir. En varones, las lesiones aparecen en el glande o en el prepucio. En ambos sexos puede afectar el ano y el recto.

Infección gonocócica (blenorragia o gonorrea) Es una enfermedad de transmisión sexual producida por Neisseria gonorrhoeae o gonococo. Entre los dos y siete días posteriores al contagio, los varones experimentan secreción purulenta de la uretra y disuria (dificultad para orinar); las mujeres pueden tener secreción vaginal purulenta o indicios de inflamación en la pelvis. Asimismo, la infección se manifiesta en la conjuntiva ocular, la faringe, el ano y el recto. Más adelante, algunos pacientes desarrollan artritis, endocarditis y meningitis; otros padecen eritema (enrojecimiento) y edema (aumento de volumen por retención de líquido) en la mucosa bucal; algunos más tienen pústulas en el área de las amígdalas (área tonsilar). También hay personas que presentan ulceraciones


Asepsia y antisepsia

en los labios, edema y seudomembranas; en el peor de los casos, las personas infectadas no tienen manifestaciones pero pueden transmitir la enfermedad.

Rubéola Es una enfermedad producida por el virus de la rubéola (familia Togaviridae, género Rubivirus). Se manifiesta por erupción maculopapular, la cual es precedida en ocasiones por fiebre, cefalea, malestar, coriza, conjuntivitis, así como linfadenopatía retroauricular, occipital y cervical posterior. La infección durante el primer trimestre del embarazo puede conducir al aborto o generar malformaciones congénitas en el producto, las cuales traen como consecuencia sordera, cataratas, microftalmía, glaucoma, microcefalia, meningoencefalitis, alteraciones cardiacas (persistencia del conducto arterioso o de los septos [tabiques] interauricular [interatrial] e interventricular), ictericia u osteopatía.

Faringitis por virus Coxsackie (herpangina) La faringitis vesiculosa es una enfermedad producida por virus Coxsackie del grupo A, tipos 1 a 6, 8, 10 y 22. Se manifiesta por fiebre e inflamación de la faringe; asimismo, aparecen lesiones papulovesiculosas y grisáceas sobre una base eritematosa, las cuales miden de 1 a 2 mm y poco a poco se transforman en úlceras. Estas lesiones se localizan en los pilares anteriores del velo del paladar o arcos palatoglosos, el paladar blando, la úvula y las tonsilas (amígdalas). La estomatitis vesiculosa con exantema es causada por virus Coxsackie del tipo 16 y se manifiesta por lesiones más difusas en las superficies bucales de los carrillos y las encías y a los lados de la lengua. La faringitis linfonodular se debe al virus Coxsackie tipo 10 y se caracteriza por lesiones nodulares firmes, prominentes, de color blanquecino o amarillento y rodeadas por una zona eritematosa de 3 a 6 mm.

Infecciones por Chlamydiae Las clamidias son bacterias intracelulares y pueden ocasionar tracoma, infecciones genitales, conjunti-

21

vitis y neumonía, así como linfogranuloma venéreo. Es una infección de transmisión sexual. En caso de transmisión por contacto sexual, se manifiesta en el varón como uretritis con ardor al orinar y en la mujer como cervicitis (inflamación del cuello uterino) y secreción mucopurulenta; sin embargo, en ambos sexos puede evolucionar sin síntomas. El contagio de la infección por “sexo oral” puede manifestarse por pequeñas pústulas en las tonsilas (amígdalas).

Tricomoniasis Esta enfermedad es causada por el protozoario Trichomonas vaginalis y afecta los sistemas reproductor y urinario. En la mujer se manifiesta por vaginitis, a menudo con pequeñas lesiones hemorrágicas puntiformes y secreción acuosa, espumosa, amarillenta y de olor fétido; sin embargo, también puede evolucionar sin síntomas. En el varón por lo general cursa sin síntomas; pero puede haber uretritis, o sea, malestar al orinar, secreción blanquecina a través de la uretra, comezón en el glande y erección dolorosa. La infección transmitida por “sexo oral” se manifiesta en la faringe por inflamación de la mucosa y punteado rojizo.

Candidiasis (moniliasis) El agente causal de la candidiasis es el hongo Candida albicans que se transmite por contacto con secreciones o excreciones de boca, piel y vagina o por las heces de enfermos o portadores y durante el parto. La candidiasis se limita por lo regular a las capas superficiales de la piel o las mucosas. Sus manifestaciones clínicas son: aftas en la boca, intertrigo, vulvovaginitis y onicomicosis (afección en las uñas, las cuales adquieren aspecto blanquecino como de yeso). La infección de las mucosas se conoce comúnmente como “algodoncillo” y se caracteriza por la aparición de placas blanquecinas y blandas en una superficie enrojecida. La infección en la vagina se manifiesta por secreción vaginal de aspecto blanquecino claro con algunos puntos blancos, semejante al queso “cottagge”, así como por inflamación, comezón y sensación de ardor


22

Capítulo 2

en la región pudenda. En el varón se caracteriza por inflamación del glande y puede producir uretritis. A veces se forman úlceras o seudomembranas en el tracto gastrointestinal o en la vejiga. La candidiasis puede dañar riñón, bazo, pulmón, hígado, endocardio, ojo, meninges y cerebro en las personas con diabetes mellitus o con inmunodeficiencia, o en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos de amplio espectro, corticosteroides o quimioterapia.

El comienzo de la hepatitis vírica B es insidioso con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea y vómito; en ocasiones hay artralgias y erupciones, las cuales a menudo culminan en ictericia. La fiebre, si se presenta, puede ser leve. Hay personas que poseen anticuerpos contra este virus y no tienen manifestaciones de la enfermedad. Por otra parte, el virus de la hepatitis B se relaciona con el carcinoma hepatocelular y la cirrosis hepática.

Mononucleosis infecciosa

Hepatitis C

El virus de Epstein-Barr, un virus herpético 4 (gamma), infecta a los linfocitos B y ocasiona mononucleosis infecciosa. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre y dolor e inflamación de la orofaringe, así como por linfadenopatía, en especial de la cadena cervical posterior. Puede afectar el funcionamiento del hígado y también originar esplenomegalia.

El virus de la hepatitis C es el agente causal de la hepatitis vírica C o hepatitis no-A no-B transmitida por vía parenteral. La enfermedad se propaga por exposición percutánea a sangre y hemoderivados contaminados, por lo cual las agujas y las jeringas contaminadas constituyen vehículos de transmisión. Asimismo, la hepatitis se caracteriza por comienzo insidioso con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea y vómito; el desarrollo de ictericia es menos frecuente que en la hepatitis B.

Hepatitis víricas Hepatitis A Ésta es ocasionada por el virus de la hepatitis A (VHA), un picornavirus. Por lo general, se transmite por vía fecal-oral, es decir, al ingerir agua y alimentos contaminados con el virus que se elimina a través de la materia fecal; sin embargo, hay informes de pacientes contagiados por transfusión de sangre, aunque son muy raros. La enfermedad tiene un comienzo repentino. Se manifiesta por fiebre, malestar general, anorexia, náusea y molestias abdominales, y días después aparece ictericia.

Hepatitis D

Hepatitis B

Se denomina también hepatitis vírica no-A no-B de transmisión entérica porque se transmite por vía fecal-oral. Es similar a la hepatitis A.

Es de gran importancia para el odontólogo porque el agente causal, el virus de la hepatitis B (VHB), puede transportarse por medio de la sangre, la saliva, el semen y los líquidos vaginales. De ese modo, el padecimiento se contagia por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea o intradérmica) y a través de las mucosas, como en accidentes por pinchazo de agujas, independientemente de las vías perinatal (de madre a hijo) y sexual. La infección puede diseminarse por contaminación de lesiones cutáneas o por exposición de mucosas a sangre infecciosa.

La hepatitis delta o hepatitis vírica D es ocasionada por el virus de la hepatitis delta. Independientemente de la vía sexual, se transmite por la exposición a sangre y líquidos serosos corporales, agujas, jeringas y hemoderivados contaminados como el factor antihemofílico. Tiene comienzo repentino con manifestaciones similares a las de la hepatitis B.

Hepatitis E

Sífilis Es una enfermedad crónica producida por una espiroqueta, Treponema pallidum. Sus manifestaciones clínicas son: lesión primaria (complejo primario); erupción secundaria que afecta la piel y las mucosas; largos periodos de latencia, y lesiones tardías en piel, huesos, vísceras y sistemas nervioso central y angiológico o circulatorio.


Asepsia y antisepsia

La lesión primaria implica la aparición de un chancro, que consiste en una pequeña elevación rojiza de la piel en el sitio donde ocurrió el contagio, el cual se ulcera tiempo después, no produce dolor y adquiere una base dura (chancro duro). Días más tarde se inflaman los ganglios linfáticos (linfonodos) cercanos. El chancro duro rara vez aparece en los labios, aunque es posible hallarlo en la lengua y las tonsilas (amígdalas). Más adelante pueden presentarse ulceraciones en la mucosa bucal, con linfadenopatía cervical; en la lengua puede observarse una úlcera con induración, y crecimiento de las papilas o desplazamiento de la úvula y el arco palatogloso o pilar anterior del velo del paladar. El complejo primario desaparece solo aproximadamente a las cuatro semanas. Sin embargo, entre seis y ocho semanas posteriores al brote de la primera lesión, aparece la erupción secundaria generalizada de tipo maculopapulosa y simétrica. Esta erupción se acompaña de síntomas generales como fiebre, cefalea, malestar general, pérdida de peso y dolor en articulaciones y músculos. En la etapa tardía, después de dos a tres años de evolución, la sífilis puede manifestarse por lesiones llamadas gomas y nódulos. Los gomas semejan tumores y son indoloros, pero poco a poco reblandecen y se abren para dejar salir un material espeso. Aparecen en el cráneo, la frente, la lengua y las extremidades; cuando surgen en el paladar o en el tabique nasal pueden destruir los huesos. Los nódulos son lesiones pardas rojizas poco prominentes. Por último, la sífilis congénita tardía puede manifestarse en la edad escolar con gomas, y entonces es posible que los huesos de la pierna se deformen (la tibia adopta la forma de sable). Asimismo, puede haber pérdida de la visión, sordera y malformaciones en los dientes de la segunda dentición: los bordes de los incisivos tienen forma de media luna (dientes de Hutchinson) o sierra.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) Es un trastorno grave y mortal que se identificó en 1981 como un síndrome definido e independiente. La sigla significa: s, síndrome; i, inmuno; d, deficiencia; a, adquirida.

23

El agente causal de este padecimiento es el virus de la inmunodeficiencia humana, un retrovirus del cual se han identificado dos tipos: tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2). Igual que la sífilis y la hepatitis B, los mecanismos de transmisión son: contacto sexual, intercambio de fluidos corporales por compartir agujas y jeringas contaminadas con el virus, transfusión de sangre infectada o sus componentes y por vía perinatal a través de la placenta o la lactancia. El riesgo de infectarse por punción accidental es muy bajo entre el personal de salud (menos de 1%).

Infección por virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana debe diferenciarse del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Entre seis y 12 semanas posteriores a la transmisión del virus, la persona infectada presenta anticuerpos contra el mismo; por ello, se le considera infectada e infectante sin importar los posibles caminos de la enfermedad. 1. Infección aguda. El paciente puede presentar síntomas parecidos a los de la mononucleosis infecciosa: fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos (linfonodos), fatiga, cefalea, anorexia y dolor faríngeo en algunos casos. 2. Infección asintomática. El individuo no tiene manifestaciones pese a estar infectado. 3. Linfadenopatía generalizada persistente. Durante más de tres meses, los ganglios linfáticos (linfonodos) crecen más de 1 cm en dos o más sitios, excepto en las regiones inguinales. 4. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Puede tener diferentes manifestaciones: A. Síndrome de desgaste por virus de inmunodeficiencia humana. Antes se llamaba complejo relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y se caracteriza por fiebre, diarrea y pérdida de peso involuntario durante más de un mes. B. Infección oportunista o neoplasia que indica inmunodeficiencia celular sin alguna circunstancia que la explique. Entre los padecimien-


24

Capítulo 2

tos llamados indicadores del síndrome de inmunodeficiencia adquirida se encuentran: candidiasis esofágica, retinitis por citomegalovirus, micobacteriosis (como la tuberculosis), sarcoma de Kaposi, neumonía intersticial linfoidea, neumonía por Pneumocystis carinii y toxoplasmosis cerebral. C. Enfermedad neurológica por virus de la inmunodeficiencia humana. Puede manifestarse por deterioro de la memoria, embotamiento, demencia, falta de coordinación de movimientos o alteraciones de la sensibilidad.

Manifestaciones bucales de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana En la actualidad se conocen más de 40 alteraciones en la boca y en la región submandibular (submaxilar) relacionadas con la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Las alteraciones más frecuentes son: candidiasis bucal, leucoplasia vellosa, enfermedad periodontal vinculada con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1, sarcoma de Kaposi bucal y linfoma no Hodgkin.

Candidiasis bucal La candidiasis bucal adquiere diferentes formas: 1. Candidiasis eritematosa. Se manifiesta por manchas rojas homogéneas o de apariencia puntiforme en la mucosa bucal, principalmente en el paladar y el dorso de la lengua. La lengua puede adquirir una apariencia lisa con áreas sin papilas. La eritematosa es la candidiasis más frecuente y suele ser la manifestación más temprana de la infección. 2. Candidiasis seudomembranosa. Es más común cuando ya existe el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se caracteriza por depósitos con aspecto cremoso de color blanco-amarillento en cualquier parte de la mucosa bucal, que se despegan con el raspado y dejan una superficie eritematosa o sangrante. 3. Candidiasis hiperplásica. Se observa como una placa blanca que no se desprende con el raspado; en pacientes seropositivos se localiza de manera

bilateral en la mucosa yugal, en tanto que en los pacientes seronegativos aparece en el área retrocomisural. 4. Queilitis angular. Este término incluye lesiones generalmente bilaterales a la altura del ángulo de la boca y comisuras; las lesiones son de color rojo brillante y se acompañan de fisuras y ulceraciones a menudo dolorosas.

Leucoplasia vellosa Por lo general, la leucoplasia vellosa se presenta en los bordes laterales de la lengua, y en 70% de los casos con distribución bilateral, en forma de placas blancas que no se desprenden con el raspado, cuya apariencia es corrugada con pliegues finos, aunque puede ser lisa y homogénea. Asimismo, hay informes de personas con leucoplasia vellosa en el paladar blando, el piso de la boca, la región tonsilar (región amigdalina), las áreas retromolares y la mucosa faríngea.

Enfermedades periodontales relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 Las características de las periodontopatías relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 son: 1. Gingivitis. Se presenta como una banda de color rojo brillante a lo largo de la encía marginal que puede acompañarse de eritema difuso o puntiforme de la encía insertada y alveolar. Si bien muestra tendencia al sangrado, no existe ulceración, ni bolsas periodontales y tampoco pérdida de la unión periodontal. 2. Periodontitis. Se caracteriza por pérdida de tejidos blandos y de unión periodontal, así como por destrucción ósea. El dolor suele ser intenso y hay hemorragia espontánea pero no existen bolsas periodontales profundas. 3. Gingivitis ulceronecrosante. El padecimiento puede ser local o generalizado y se manifiesta por ulceración, necrosis o destrucción de las papilas interdentales cubiertas por una membrana de fibrina gris amarillenta. Puede ocasionar dolor, hemorragia gingival y halitosis.


Asepsia y antisepsia

25

Sarcoma de Kaposi bucal

Meningitis

Las lesiones bucales son solitarias o múltiples con apariencia de mácula, pápula o nódulo, con ulceración o sin ella. Asimismo, son de color rojo azulado, violáceo o pardo. Pueden ser únicas o estar relacionadas con lesiones extrabucales. Con frecuencia se encuentran en el paladar, a la altura del primer molar superior; pero también pueden aparecer en encía, lengua y mucosa bucal. Eventualmente, afecta las glándulas salivales mayores.

Es una enfermedad causada por diversos agentes causales, como virus Coxsackie, virus ECHO, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, entre otros. Se manifiesta por fiebre, dolor de cabeza, náusea, vómito y rigidez de la nuca; puede haber erupción en la piel, delirio, coma y estado de choque (shock).

Linfoma no Hodgkin Puede presentarse como una masa exofítica pedunculada o como aumento de volumen firme, asintomático y rojo púrpura o del mismo color de la mucosa bucal. La lesión puede ulcerarse y crece con gran rapidez. Se encuentra principalmente en el paladar o el proceso alveolar, pero también en encía, lengua y glándulas salivales mayores.

Tos ferina Esta enfermedad es producida por Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis. La fase catarral es de comienzo insidioso, con tos irritante que en el transcurso de una a dos semanas se vuelve paroxística. Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos, sin inspiración intermedia seguidos de un estridor respiratorio de tono alto característico; con frecuencia los paroxismos culminan con la expulsión de mucosidades claras y adherentes, a menudo seguidas de vómito.

Endocarditis Cuando la persona padece alguna cardiopatía congénita o tiene afectada alguna valva (válvula) del corazón, puede sufrir endocarditis, “principalmente por estafilococos y estreptococos (en especial S. viridans). Esta enfermedad se caracteriza por febrícula y malestar; la piel adquiere un color “terroso” y aparecen petequias en el interior de las mejillas, las palmas de las manos, debajo de las uñas y en el interior del ojo (fondo del ojo).

Efectos sistémicos de la enfermedad bucal El odontólogo está obligado a conocer las posibles consecuencias sistémicas de los focos de infección existentes en la cavidad bucal. Los microorganismos pueden diseminarse en el organismo y ocasionar infección focal. A su vez, ésta puede generarse por diferentes vías: 1. Contigüidad. Existen barreras anatómicas locales de huesos, músculos y fascia; pero las infecciones de origen dental pueden extenderse a los tejidos vecinos de menor resistencia y producir celulitis facial (infección de la tela subcutánea o tejido celular subcutáneo), angina de Ludwig, tromboflebitis yugular supurada, erosión de la arteria carótida, trombosis séptica del seno cavernoso, sinusitis maxilar y osteomielitis mandibular. 2. Aspiración. Las personas con enfermedad periodontal en estado de inconsciencia pueden aspirar su propia saliva y desarrollar neumonía o absceso pulmonar. 3. Torrente circulatorio. Los microorganismos pueden pasar al torrente circulatorio a partir de: A. Focos de infección pulpar. Son consecuencia de caries o fractura dental. B. Focos de infección periapical. En muchas ocasiones son causados por caries que evolucionó con necrosis pulpar aguda. C. Focos de infección por enfermedades periodontales. Por lo general se relacionan con procedimientos odontológicos. D. Focos de infección por procedimientos odontológicos. Debido a la rotura de capilares y creación de presiones positiva y negativa, algu-


26

Capítulo 2

nas prácticas odontológicas pueden ocasionar bacteriemia transitoria. Dichas prácticas pueden ser: el cepillado dental de alguna zona con proceso infeccioso, la administración de anestésico local, realización de un procedimiento terapéutico del periodonto o extracción dental en presencia de enfermedad periodontal. Los mecanismos por los cuales puede diseminarse una infección son: 1. Difusión sistémica de los microorganismos. Así sucede cuando los pacientes padecen endocarditis o alguna valvulopatía. En este último caso puede formarse un trombo fibrinoplaquetario que facilita la adherencia de bacterias, principalmente Streptococcus mutans, Streptococcus immitis, Streptococcus bovis y estafilococos. Por ello, la American Heart Association (AHA) recomienda la administración

de antibióticos 30 a 60 min antes del tratamiento odontológico y dos días después del mismo. 2. Difusión sistémica de toxinas. Bacterias como Clostridium tetani producen una toxina que invade el sistema nervioso. 3. Mecanismo inmunopatológico. Algunas enfermedades, como la fiebre reumática, incluyen un proceso autoinmunitario, con el antecedente de que los anticuerpos producidos contra antígenos bacterianos pueden generar una reacción cruzada con tejidos del huésped. Asimismo, existen factores del huésped, como la afección preexistente y el estado inmunitario, que favorecen la diseminación sistémica de los microorganismos; por ejemplo, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, diabetes, cirrosis, neoplasias, terapéutica inmunosupresora y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, entre otros.

Et19cap02  

OAISNLASF A,ASFASFO