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CAPÍTULO

Endodontia Geriátrica L Richard E. Walton

OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. Identificar os aspectos biológicos do paciente idoso que são semelhantes e os diferentes aos do paciente mais jovem. 2. Discutir as alterações fisiológicas e anatômicas da polpa dentária envelhecida. 3. Discutir as diferenças nos padrões de reparo nos pacientes idosos. 4. Descrever as complicações apresentadas pelo paciente idoso com comprometimento sistêmico. 5. Descrever cada passo do processo de diagnóstico e do plano de tratamento no paciente idoso.

6. Identificar os fatores que complicam a seleção do caso. 7. Discutir por que existem diferenças e quais são essas diferenças quando o tratamento do canal radicular é realizado nos pacientes idosos. 8. Reconhecer as complicações da cirurgia endodôntica. 9. Selecionar a restauração adequada após o tratamento do canal radicular. 10. Identificar os pacientes idosos que devem ser considerados para encaminhamento.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS RESPOSTA PULPAR Alterações com o Envelhecimento Natureza da Resposta à Lesão RESPOSTA PERIRRADICULAR REPARO PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS DIAGNÓSTICO Procedimento de Diagnóstico Aspectos Radiográficos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Patologias Endodônticas Outras Patologias PLANO DE TRATAMENTO E SELEÇÃO DE CASO Procedimento Prognóstico Número de Consultas Considerações Adicionais TRATAMENTO ENDODÔNTICO Considerações sobre o Tratamento IMPACTO DA RESTAURAÇÃO RETRATAMENTO

onsiderações endodônticas nos pacientes idosos são semelhantes em vários aspectos em relação aos pacientes mais jovens, entretanto com diferenças. Este capítulo analisa as semelhanças e concentra-se nas diferenças. Os tópicos incluem os aspectos biológicos da polpa e dos tecidos perirradiculares, os padrões de reparo, o diagnóstico e os aspectos do tratamento nos pacientes geriátricos. Nos Estados Unidos, o número de pessoas com idade superior a 65 anos ultrapassa a 35 milhões e espera-se que compreendam 20% da população até 2020. As suas necessidades odontológicas também aumentam continuamente,1-3 e muitos desses pacientes idosos não aceitam a extração dentária, exceto quando não houver alternativas.4,5 Esses pacientes apresentam uma taxa elevada de utilização dos serviços odontológicos6 e suas expectativas em relação à saúde dentária comparam-se às suas exigências na qualidade dos cuidados médicos. Uma consideração ainda mais importante é

CIRURGIA PERIRRADICULAR Considerações Médicas Fatores Biológicos e Anatômicos Reparo após a Cirurgia CLAREAMENTO Manchas Extrínsecas Manchas Intrínsecas CONSIDERAÇÕES SOBRE AS RESTAURAÇÕES Overdenture Selamento Coronário TRAUMATISMO

que suas dentições terão vivenciado décadas de doenças dentárias, bem como procedimentos restauradores 4 e periodontais (Fig. 23-1). Todos esses fatores apresentam efeitos adversos sobre a polpa, e tecidos perirradiculares circunjacentes (Fig. 23-2). Em outras palavras, quanto maior a lesão aplicada, maior será a probabilidade de uma doença irreversível e, portanto, maior a necessidade de tratamento. Um levantamento recente relatou que o número de pacientes idosos com necessidades endodônticas está aumentando e continuará a aumentar. 7 A combinação do aumento de patologias e das necessidades odontológicas associadas a uma notável expectativa de vida se traduziu em um maior número de procedimentos endodônticos entre estes pacientes idosos (Fig. 23.3). Além disso, a expansão dos seguros de benefícios odontológicos para os aposentados e um maior salário disponível têm garantido a realização de tratamento complexo de forma mais

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Figura 23-1 A, Esta mulher idosa com 87 anos tem doença de Alzheimer. B, Sua dentição mostra diversos problemas causados por vários anos de doença, restaurações e alterações orais e sistêmicas. O diagnóstico é desafiador e será difícil restaurar de maneira satisfatória a estética e a função da sua dentição, especialmente em uma paciente com deficiência mental.

Figura 23-2 Reabsorção cervical externa expondo a polpa. A

prótese parcial removível com extremidade livre tem assentamento posterior, exercendo pressão sobre a gengiva e induzindo inflamação e reabsorção radicular. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)

Figura 23-3 A associação de restaurações, cáries e tempo resulta na formação dentinária. O primeiro pré-molar exibe metamorfose calcificante (um espaço pulpar muito pequeno está presente). O segundo pré-molar tem formação dentinária (seta) em resposta a cáries recorrentes. Ambas serão difíceis de tratar e restaurar. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)


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acessível.1 No futuro, outros recursos provavelmente estarão disponíveis para financiar os custos relacionados aos cuidados da saúde oral.8 As considerações endodônticas em pacientes idosos incluem alguns aspectos biológicos, médicos e psicológicos que são distintos daqueles dos pacientes mais jovens, assim como também se diferem as complicações do tratamento. Essas considerações serão discutidas posteriormente neste capítulo.

CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS As considerações biológicas são sistêmicas e locais. A grande variedade de alterações sistêmicas relacionadas à situação clínica do paciente é abrangida em outros livros didáticos. Nos pacientes idosos, as alterações locais e sistêmicas não são exclusivas da endodontia e não diferem de outros procedimentos odontológicos. De forma semelhante, os tecidos pulpares e perirradiculares não respondem de forma diferente.

RESPOSTA PULPAR Alterações com o Envelhecimento Existem duas considerações: (1) alterações estruturais (histológicas) que ocorrem em função do tempo e (2) alterações teciduais que acontecem em resposta à irritação da lesão. Estas alterações podem ter um aspecto semelhante na polpa. Em outras palavras, a lesão pode prematuramente “envelhecer” a polpa. Por conseguinte, uma polpa “envelhecida” pode ser encontrada em um dente de uma pessoa mais jovem (i.e., um dente que tenha sofrido cáries, restaurações etc.). Independentemente da etiologia, essas polpas envelhecidas (ou com lesão) reagem um pouco diferente quando comparadas a polpas mais jovens (ou sem lesão).

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Calcificações As calcificações incluem os nódulos pulpares (cálculos pulpares) e as difusas (lineares). Estas calcificações aumentam na polpa envelhecida,14 bem como na polpa irritada.15 Os cálculos pulpares são encontrados com uma maior frequência na polpa coronária, e as calcificações difusas são encontradas na polpa radicular. Especulou-se que os nódulos de calcificação são originados de nervos ou vasos sanguíneos degenerados, mas ainda sem comprovação. Outra especulação comum é a de que os cálculos pulpares podem causar dor odontogênica; no entanto, isso não é verdade.

Dimensional Em geral, os espaços pulpares diminuem progressivamente em tamanho e muitas vezes tornam-se muito pequenos.16,17 A formação da dentina não é necessariamente contínua ao longo da vida, mas ocorre com frequência e pode ser acelerada por irritação devido à cárie, restaurações e doença periodontal. Essa formação com o tempo ou com a irritação não é uniforme. Por exemplo, nas câmaras pulpares dos molares há uma maior formação de dentina sobre o teto e assoalho do que nas paredes,9 resultando em uma câmara achatada (em forma de disco) (Fig. 23-4).

Natureza da Resposta à Lesão Os pacientes idosos mostram uma maior reação adversa à irritação pulpar, quando comparada às que ocorrem nos pacientes mais jovens. A razão para essas diferenças é discutível

Cronológico versus Fisiológico Será que a polpa em um indivíduo idoso reage de forma diferente de uma polpa lesionada em um indivíduo mais jovem? Esta questão ainda não foi totalmente respondida. Provavelmente uma polpa previamente lesionada (por cáries, restauração etc.) em uma pessoa mais jovem tem uma menor resistência à lesão do que uma polpa intacta de uma pessoa idosa. Em nível histológico, existem algumas alterações consistentes nestas polpas envelhecidas, bem como em polpas irritadas.

Estrutural A polpa é um tecido conjuntivo dinâmico e tem sido bem documentado que, com o seu envelhecimento, ocorrem alterações celulares, extracelulares e nos elementos de suporte (Cap. 1). Ocorre uma diminuição nas células, incluindo os odontoblastos e os fibroblastos, com poucos elementos de suporte (i.e., vasos sanguíneos e nervos).9,10 A presença de poucos e pequenos vasos sanguíneos pode resultar em uma diminuição no fluxo sanguíneo da polpa,11 contudo o seu significado é desconhecido. Com o envelhecimento, os capilares exibem algumas alterações degenerativas no endotélio.12 Provavelmente existe um aumento na porcentagem dos espaços ocupados pelo colágeno com uma presença menor de substância fundamental amorfa. Entretanto, essas alterações não foram proporcionalmente mensuradas, somente observadas histologicamente.13

Figura 23-4 Câmara em forma de disco (seta). A câmara é

achatada devido à formação dentinária no teto e no assoalho. Essas câmaras e canais são desafiantes para determinar a sua localização. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)


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e não totalmente compreendida, mas ocorrem provavelmente como resultado de lesões acumuladas durante a vida.

Da Irritação Existem razões para o desenvolvimento de uma patologia pulpar após os procedimentos restauradores. Primeiramente, o dente pode ter suportado várias lesões no passado. Em segundo lugar, é provável que os procedimentos sejam mais extensos e envolvam uma quantidade considerável de estrutura dentária, tal como o preparo de uma coroa. Existem várias lesões em potencial que estão associadas a uma coroa total, tais como a colocação do material de preenchimento, o preparo com broca, a colocação de coroa provisória (com frequência provoca infiltração), cimentação e margens de coroas não seladas. O “golpe de misericórdia” de uma polpa que já vem sendo agredida pode ser a restauração final.

Idade Apesar de parecer que uma polpa com poucas células, vasos sanguíneos e nervos apresente uma menor resistência à lesão, este fato ainda não foi comprovado. A resposta pulpar a diversos procedimentos em diferentes grupos etários não demonstrou diferenças, apesar de o grande número de variáveis neste tipo de estudos clínicos tornar difícil considerar a idade como um possível fator isolado. Este não é necessariamente o caso do dente imaturo (ápice aberto) em que realmente as polpas se mostraram mais resistentes a lesões. Existe uma teoria de que a polpa em dentes envelhecidos pode ser mais resistente devido à diminuição da permeabilidade dentinária.18 Do mesmo modo, esta resistência à lesão nos dentes envelhecidos ainda não foi comprovada.19 A questão de fundo é a de que a polpa envelhecida dos pacientes idosos requerem mais cuidados no preparo e na restauração, o que é provavelmente o resultado de uma história anterior de lesões, em vez do envelhecimento por si só.

Condições Sistêmicas Não há evidências conclusivas de que as condições sistêmicas ou clínicas afetem diretamente (diminuam) a resistência da polpa a lesão. Uma condição sugerida é a aterosclerose, na qual se presume que afeta diretamente os vasos da polpa; 20 no entanto, o fenômeno da aterosclerose pulpar não pôde ser demonstrado. 21

RESPOSTA PERIRRADICULAR Existe pouca informação disponível sobre as alterações dos ossos e tecidos moles com o envelhecimento e a forma de como estas poderiam afetar a resposta aos irritantes ou à subsequente cicatrização após a remoção dos irritantes. Os indicadores são de que há relativamente pouca mudança na celularidade perirradicular, na vascularização ou no suprimento neural com o envelhecimento. 22 Desta forma, é improvável que haja diferenças significativas nas respostas periapicais em indivíduos idosos comparados com os mais jovens.

REPARO Um conceito popular é o de que o reparo em indivíduos idosos está alterado, comprometido ou retardado, quando comparado com o dos pacientes mais jovens; contudo, isso não é necessariamente verdadeiro. Os estudos em animais têm demonstrado padrões notavelmente semelhantes no reparo dos tecidos orais em pacientes idosos e nos mais

jovens, porém com um ligeiro atraso na resposta do reparo.23 As evidências radiográficas no reparo de pacientes mais jovens versus idosos após o tratamento do canal radicular não demonstraram nenhuma diferença aparente no sucesso ou fracasso. 24 Não existem evidências de que alterações vasculares ou no tecido conjuntivo em indivíduos idosos resultem significativamente no reparo mais lento ou alterado. De maneira global, há pouca diferença na natureza do reparo entre as faixas etárias, incluindo o reparo de ambos os tecidos (moles e duros). A vascularização é fundamental para o reparo, e em indivíduos saudáveis o fluxo sanguíneo perirradicular não fica alterado com o envelhecimento. 25

PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS Certamente, os problemas sistêmicos nos paciente idosos tendem a ocorrer com maior frequência e gravidade. Em geral, as condições sistêmicas não são mais significativas para os procedimentos endodônticos em pacientes idosos, quando comparados a outros tipos de tratamento odontológico. Na verdade, há pouca informação sobre a relação das condições sistêmicas ou dos pacientes sistemicamente comprometidos com as reações adversas durante ou após os procedimentos endodônticos. Presume-se que condições sistêmicas, tais como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o diabetes ou a terapia imunossupressora, predisponham os pacientes com necessidades endodônticas a infecções ou atraso no reparo. Um recente estudo retrospectivo comparou a cicatrização perirradicular entre pacientes HIV-positivos e negativos após 1 ano de tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar e periodontite apical crônica. Foi verificado que não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação ao grau de reparo perirradicular.26 Não há evidências definitivas de que os imunossupressores comprometam o reparo ou predisponham o paciente à infecção. No entanto, os pacientes com diabetes tipo I ou II terão um reparo alterado,27 embora isso ocorra em qualquer idade. Garber e colaboradores encontraram uma menor formação de ponte dentinária em polpas de ratos com diabetes induzido quando comparados a ratos sem diabetes. 28 Há uma preocupação particular em relação ao indivíduo com diabetes grave não controlado que pode exigir precauções adicionais e um monitoramento cuidadoso. 29 Outra condição comum é a hipertensão. Contrariando a crença popular, o uso da epinefrina em anestésicos locais em pacientes hipertensos ocasiona um risco muito baixo de efeitos adversos. 30 Existem evidências de que a osteoporose, uma condição comum em mulheres na pós-menopausa, esteja associada a uma diminuição da densidade óssea trabecular nos maxilares, particularmente na região anterior da maxila e posterior da mandíbula.31,32 No entanto, não se sabe se os pacientes com osteoporose têm uma cicatrização óssea prejudicada após o tratamento do canal radicular ou cirurgia. Como relatado para o diagnóstico das patologias periapicais, as alterações osteoporóticas não são provavelmente de grande magnitude33 para confundir a avaliação pré- ou pós- tratamento. De forma interessante, a análise óptica da densidade óssea a partir de radiografias periapicais da região posterior da mandíbula é um indicador das alterações de osteoporose nas regiões lombar e femoral em idosos.34 Os bifosfonatos são um agente terapêutico que causam preocupações. Este fármaco atua contra condições ou doenças


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que estão associadas à reabsorção óssea. Os bifosfonatos orais são amplamente prescritos para mulheres em pós-menopausa (e também para homens) que estão com osteoporose. Os potentes bifosfonatos intravenosos (IV) são utilizados para tratar os efeitos metastáticos do câncer de mama e próstata no osso, bem como defeitos de reabsorção óssea do mieloma múltiplo e da hipercalcemia aguda. Um efeito colateral raro desta família de drogas é a osteonecrose dos maxilares, particularmente com a administração IV. Os pacientes em uso de bifosfonatos devem ser monitorados cuidadosamente para tentar minimizar a ocorrência de patologias.35 O tratamento odontológico não deve ser invasivo e a colocação do dique de borracha deve ser realizada com cuidado, para evitar traumatismos nos tecidos duros e moles. O tratamento do canal radicular deve ser realizado sem causar lesões aos tecidos apicais, com instrumentos, irrigantes e materiais. Além disso, os procedimentos cirúrgicos, incluindo extrações, cirurgia perirradicular e cirurgia periodontal, se possível, devem ser evitados. Evidências não sugerem que a terapia com bifosfonatos deve ser alterada ou interrompida durante os procedimentos odontológicos.36 Em resumo, os pacientes idosos sistemicamente comprometidos geralmente não apresentam um maior risco de complicações do que os outros grupos etários. Na verdade, para o paciente sistemicamente comprometido, o tratamento do canal radicular ou outros procedimentos endodônticos são muito menos traumáticos e prejudiciais do que a extração. Um bom exemplo é o paciente estar utilizando (ou ter utilizado) os bifosfonatos. O tratamento de canal é o tratamento preferencial para evitar o trauma da extração. No entanto, uma consideração importante é que os pacientes idosos estão fazendo mais uso de medicações fortes.37 Atenção é necessária para evitar interações, particularmente quando se prescrevem outras medicações.

DIAGNÓSTICO Do mesmo modo, os mesmos princípios básicos se aplicam aos pacientes idosos e aos mais jovens.

Procedimento de Diagnóstico É importante que uma sequência sistemática seja aplicada ao diagnóstico, principalmente em pacientes idosos. O aspecto mais importante é o exame subjetivo para determinar os sintomas e a história. Uma anamnese cuidadosa realizada em um tempo suficiente para que os pacientes idosos passam recordar e responder as perguntas, muitas vezes resulta em informações valiosas.

Queixa Principal Deve-se permitir que o paciente expresse seu(s) problema(s) em suas próprias palavras, não somente para relatar seus sintomas, como também para determinar o seu conhecimento dentário e sua capacidade para se comunicar. Esta capacidade pode estar prejudicada devido a problemas de visão, de audição ou pelo seu estado mental.

História Médica O clínico criterioso não apenas discute as respostas positivas assinaladas no prontuário da história médica, mas repete itens importantes que podem não ter sido assinalados ou foram negligenciados pelo paciente. As condições sistêmicas, os medicamentos e as questões relacionadas devem ser

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profundamente discutidos. É oportuno neste momento explicar para o paciente como as condições sistêmicas podem afetar o diagnóstico, o plano de tratamento, o tratamento e os resultados.

História Dental Em geral, os pacientes idosos têm muita história para rever e recordar. A omissão de informações odontológicas importantes pode ser causada por memória fraca e essas devem ser investigadas pelo examinador. Os exemplos incluem a história de lesões traumáticas, fraturas, cáries, dor e inchaço.

Aspectos Subjetivos Os aspectos subjetivos incluem as informações obtidas pela anamnese do paciente e a descrição de sinais e sintomas recentes. Muitos pacientes idosos são calmos (estoicos) e não expressam imediatamente seus sintomas adversos ou podem considerá-los de menor importância em relação a outros problemas sistêmicos ou dores. Uma cuidadosa discussão participativa sobre as causas destes problemas aparentemente menores também ajuda estabelecer a concordância e a confidência. Em geral, os sintomas de pulpite não se apresentam de forma tão aguda nos pacientes idosos. Uma possível razão é que o volume pulpar pode estar reduzido com uma diminuição nos nervos sensoriais,38 especialmente na dentina. A ausência de sinais e sintomas significativos também é muito comum, mais do que a presença. Evidentemente, a ausência de sintomas não indica a inexistência de patologias importantes, pois muitas patologias pulpares irreversíveis e apicais são assintomáticas em qualquer idade. Assim, quando se suspeita de uma patologia, os testes objetivos são necessários, independentemente de sinais significativos e da presença de sintomas.

Testes Objetivos Os aspectos objetivos se referem principalmente aos testes pulpares e periapicais. O exame oral e a transiluminação também são comumente necessários. 1. Testes pulpares: embora sejam semelhantes em pacientes idosos e jovens, existem algumas diferenças. A polpa torna-se menos responsiva a estímulos com o envelhecimento (Fig. 23-5). Deste modo, os testes em pacientes idosos devem ser realizados lenta e cuidadosamente, com a utilização de diferentes estímulos. É comum que um dente com uma polpa vital não responda a um tipo de teste (p. ex., o frio), mas responda a outro estímulo (p. ex., elétrico). Esses resultados devem ser correlacionados com outros testes e achados, bem como com as radiografias. Existe um questionamento se testes pulpares elétricos devem ser utilizados em pacientes com marcapasso.39 Embora seja pouco provável que estes testes possam causar um mau funcionamento do marcapasso, outros testes podem ser utilizados seguramente para informar o estado pulpar. Recomenda-se que testes elétricos não sejam utilizados quando há um marcapasso. O teste de cavidade é frequentemente indicado, mas pode não ser tão útil nos pacientes idosos devido à redução da inervação dentinária. Um resultado falso-negativo (sem resposta/polpa vital) não é incomum, mesmo com um teste de cavidade. 2. Testes periapicais: os testes de percussão (mordendo e tocando) e de palpação indicam inflamação periapical, mas não são particularmente úteis a menos que o paciente reporte dor significativa. Estes são mais úteis para confirmar que tais


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Figura 23-5 Metamorfose calcificante. Embora o tecido pulpar seja vital, os dentes em adultos idosos muitas vezes não respondem aos testes pulpares devido à diminuição do suprimento neural e ao aumento de lesão na dentina. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)

sintomas são de fato relacionados a um dente específico e para determinar a gravidade da resposta.

Aspectos Radiográficos Atualmente, os filmes periapicais de boa qualidade são sempre necessários e os mesmos princípios se aplicam aos pacientes mais jovens. As técnicas para a realização das radiografias são semelhantes, mas com algumas diferenças. Os crescimentos ósseos como o tórus e os músculos acessórios (frena) podem afetar o posicionamento do filme. Além disso, o paciente idoso pode apresentar dificuldade na colocação do filme, assim os posicionadores devem ser utilizados. Em geral, o

posicionamento paralelo do filme é o mais indicado para o diagnóstico; entretanto, exames radiográficos complementares com angulações distalizadas ou mesializadas e radiografias panorâmicas ou oclusais também podem ser utilizados. Com frequência, a técnica da bite-wing pode mostrar o tamanho e a localização da câmara pulpar, assim como a profundidade dos processos cariosos e das restaurações. Nos pacientes idosos, a região apical pode exibir algumas diferenças. A incidência de patologias de origem não endodôntica dos maxilares tende a aumentar com o envelhecimento, e nesses casos em que a natureza da patologia é incerta, a determinação cuidadosa do estado da polpa é ainda mais importante. Uma lesão na região apical não é de origem endodôntica se a polpa estiver vital. Os exames radiográficos são realizados para o estudo do tamanho da polpa e da anatomia pulpar e radicular. Do mesmo modo, a polpa tende a ser menor e pode desaparecer radiograficamente (Fig. 23-6). É importante notar que, se o espaço pulpar não está visível, isso não significa que a polpa não esteja presente. De fato, foi demonstrado que sempre existe um espaço pulpar,40 mesmo quando ele não está visível radiograficamente. A região apical da raiz e a anatomia do canal tendem a ser um pouco diferentes em pacientes idosos devido ao depósito contínuo de cemento.41,42 Isto pode ser ainda mais complicado pela reabsorção radicular apical a partir de uma patologia.43

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial é a última determinação para avaliar se existe uma patologia endodôntica ou outro tipo de patologia, e, se endodôntica, os detalhes específicos da polpa ou da lesão periapical.

Patologias Endodônticas Os sinais e sintomas, os resultados dos testes e outras observações nos pacientes idosos devem seguir um padrão bastante consistente. Outras complicações podem ser as medicações que alteram a mente, bem como eventuais problemas de percepção. Os sintomas vagos que não podem ser localizados ou não seguem um padrão de identificação provavelmente são de origem não endodôntica. Desta forma, outras patolo-

Figura 23-6 A, Embora a polpa esteja pouco visível

na região apical (seta), a secção histológica correspondente desta região (B) exibe um considerável espaço pulpar contendo tecido vital. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41: 795, 1997.)

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gias ou entidades não patológicas devem ser consideradas, incluindo as condições psicossomáticas.

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Procedimento Independentemente do tratamento, os procedimentos, em geral, são tecnicamente mais complexos nos pacientes idosos. As restaurações extensas, história de múltiplas cáries, o envolvimento periodontal, a diminuição do tamanho da polpa, as inclinações (Fig. 23-7) e as giroversões são os fatores envolvidos. Um plano de tratamento inicial com frequência pode ser modificado durante o procedimento devido a resultados inesperados. Por exemplo, o tratamento endodôntico pode ser iniciado apenas para descobrir que um canal não pode ser localizado ou tratado da forma adequada, tornando necessária a cirurgia perirradicular (Fig. 23-8). Estas possibilidades devem ser explicadas ao paciente, de preferência antes do início do tratamento.

Outras Patologias Outras patologias incluem numerosas entidades, sendo muito mais comuns nos pacientes idosos. A lesão que comumente mimetiza uma patologia endodôntica é a lesão periodontal. As desordens não endodônticas sintomáticas que podem mimetizar patologias endodônticas incluem: sinusite, espasmo muscular, dor de cabeça, disfunção da articulação temporomandibular, neurites e neuralgias. A incidência destas doenças mostra-se ligeiramente aumentada com o envelhecimento, especialmente em pacientes que possuem doenças específicas, tais como a artrite, que podem afetar as articulações. Um problema comum é diferenciar a patologia periodontal da endodôntica devido à crescente incidência dessas doenças. Normalmente, o problema de base é periodontal ou endodôntico, com poucas verdadeiras lesões combinadas (Cap. 6). As alterações radiográficas, os edemas, as fístulas e a profundidade de sondagem podem ser ou de origem endodôntica ou periodontal. Contudo, todos os aspectos devem ser considerados, e o teste pulpar o último indicador. Caso a polpa esteja realmente vital, o problema é periodontal; contudo, se a polpa estiver necrótica, é provável que o problema seja endodôntico. Os testes pulpares são decisivos; assim, um teste de cavidade pode ser útil.

Prognóstico Mesmo que os tecidos perirradiculares sejam prontamente reparados em ambos os pacientes (idosos e jovens),44,45 existem muitos fatores que reduzem a taxa de sucesso nos pacientes idosos. Os mesmos fatores que complicam o tratamento também podem comprometer o resultado final. Um dente restaurado é amplamente mais propenso à infiltração coronária. Os canais que não podem ser instrumentados no comprimento correto, podem reter irritantes persistentes. Dentes restaurados, inclinados ou girovertidos com peças que estão desalinhadas são mais difíceis de acessar e, portanto,de limpar, modelar e obturar. Cada paciente deve ter uma avaliação do prognóstico antes e depois do tratamento. A avaliação pré-tratamento é a previsão de resultados, e a avaliação pós-tratamento reconsidera o que deve ocorrer em função das modificações realizadas durante o tratamento. Muitos dentes são severamente comprometidos e a sua manutenção pode ser um problema (Fig. 23-9). Com frequência, a extração é o tratamento de escolha. Um estudo46 relacionado aos resultados da não substituição de um dente ausente demonstrou que as consequências, em geral, não foram significativas. Assim, quando a extração é proposta como uma opção, o paciente é informado de que “o preenchimento do espaço” pode ser desnecessário.

PLANO DE TRATAMENTO E SELEÇÃO DE CASO Após o diagnóstico diferencial, o plano de tratamento definitivo é determinado – normalmente o tratamento do canal radicular, mas procedimentos complementares podem ser incluídos. Todas as possibilidades devem ser consideradas (a possibilidade de restauração, o estado periodontal e o plano de tratamento total) e este seria o momento de pensar no encaminhamento do paciente a um endodontista, se a situação for considerada muito complexa.

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Figura 23-7 A, As próteses são frequentemente desorientadas devido à inclinação e à giroversão. B, O acesso é mais desafiador. Observe que o cuidado antes e durante o acesso é necessário para evitar perfuração. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)


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Figura 23-8 A, Metamorfose calcificante e pato-

logia apical (setas) após traumatismo. Neste dente, o acesso convencional seria difícil e iria comprometer retenção da ponte. B, A abordagem cirúrgica foi utilizada com a esperança de selar apicalmente os irritantes. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)

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Figura 23-10 Os pacientes idosos muitas vezes têm proble-

mas posturais. Neste paciente é colocada uma confortável toalha enrolada, formando um suporte sob seu pescoço.

Figura 23-9 As cáries recorrentes criaram alterações na manutenção deste molar. O aumento de coroa clínica seria necessário tanto para restauração quanto para isolamento durante o tratamento do canal radicular. O aumento da coroa clínica pode comprometer a furca. Os canais devem ser difíceis de se localizar e negociar. O dente provavelmente deve ser extraído. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795,1997.)

consultas e a utilização do hidróxido de cálcio como uma medicação intracanal podem acelerar o reparo 47 e possivelmente promover melhores resultados a longo prazo.48,49 Os procedimentos em consulta única são benéficos para os pacientes idosos. As consultas longas podem ser menos problemáticas do que várias consultas curtas, se o paciente depender de outras pessoas para locomoção ou requerer assistência para chegar ao consultório ou para sentar e levantar da cadeira. Às vezes, o paciente idoso poderá exigir posicionamento especial da cadeira, apoio para as costas, pescoço e membros ou outro tipo de considerações (Fig. 23-10). Inversamente, estes problemas podem exigir múltiplas consultas curtas.

Número de Consultas

Considerações Adicionais

A realização do tratamento em uma ou várias consultas sempre foi tema de debates e conjecturas. Os estudos têm demonstrado que várias consultas não apresentam vantagens associadas à dor pós-tratamento ou ao prognóstico. No entanto, nos casos com necrose pulpar, o tratamento em várias

No planejamento do tratamento para os pacientes idosos, a tendência é o plano de acordo com a longevidade esperada.50 É aceitável assumir que os procedimentos não precisam ser permanentes, pois o paciente pode não viver por muito tempo. O conceito de que o tratamento não precisa ser dura-


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douro não é aceito pela maioria dos pacientes idosos, que desejam um atendimento equivalente ao que é prestado aos pacientes mais jovens. As preocupações estéticas e funcionais podem não ser diferentes.

TRATAMENTO ENDODÔNTICO Considerações sobre o Tratamento Tempo Necessário Em média, mais consultas são necessárias para realizar os mesmos procedimentos em pacientes idosos, por razões discutidas anteriormente.

Anestesia Injeções Primárias A necessidade de anestesia é ligeiramente menor nos pacientes idosos, sendo necessária para as polpas com vitalidade e, frequentemente desnecessária para as polpas necróticas, nas consultas para obturação e nos retratamentos. Os pacientes idosos tendem a ser menos sensíveis e provavelmente preferem procedimentos sem anestésicos. Além disso, eles tendem a ser menos ansiosos e, portanto, têm um maior limiar de dor. Embora não existam diferenças na eficácia das soluções anestésicas, vários problemas sistêmicos ou medicações podem impedir a utilização de vasoconstritores.

Injeções Adicionais A anestesia intraóssea, do ligamento periodontal (intraligamentar) (LPD), e a intrapulpar são adjuvantes eficazes se a anestesia primária não foi suficiente. Do mesmo modo, certas condições cardíacas podem impedir o uso de epinefrina, particularmente com as técnicas do LPD e as intraósseas. A duração da anestesia é consideravelmente diminuída sem o uso do vasoconstritor, e outra injeção durante o procedimento pode ser necessária.

Procedimentos Isolamento O isolamento é muitas vezes difícil devido à presença de cáries subgengivais ou restaurações defeituosas. No entanto, a colocação de um dique de borracha é indispensável e com frequência exige habilidade (Cap. 14). Um isolamento absoluto reduz a contaminação salivar no espaço pulpar e impede a entrada de irrigantes na boca. Caso haja dúvidas sobre a integridade de uma restauração, ela deve ser removida antes da colocação do dique de borracha. Além disso, as coroas provisórias, as bandas ortodônticas ou as restaurações provisórias devem ser removidas na sua totalidade. Uma melhor visibilidade e um bom isolamento são mais desejáveis.

Preparo do Acesso Obter bons acessos para permitir sua localização e, em seguida, a localização dos orifícios dos canais é desafiador em dentes envelhecidos devido à sua anatomia interna (Fig. 23-11). As radiografias são úteis. Uma abertura do acesso levemente maior é preferível a uma abertura pequena, principalmente em grandes restaurações, como as coroas totais. Um aumento também é útil, seja por um microscópio ou por outros recursos visuais. Um dente extruído, como resultado de cárie ou restauração tem uma coroa clínica curta, requerendo um preparo do acesso menos profundo. A distância entre a cúspide de referência e o assoalho da câmara deve ser medida radiografica-

Figura 23-11 A idade, as cáries e as restaurações resultaram

em câmaras pequenas (setas). O acesso seria desafiador e o encaminhamento deve ser considerado.

mente com a broca. Uma câmara muito pequena ou não visível pode ser uma indicação para o início do acesso sem o dique borracha; isso auxilia na orientação do eixo longitudinal do dente (Fig. 23-12). Quando o canal é localizado, o dique de borracha é imediatamente colocado antes da realização da radiografia do comprimento de trabalho. A localização dos orifícios do canal é com frequência cansativa e frustrante para o clínico e o paciente. Embora um razoável período de tempo deva ser atribuído a esse procedimento, existe um limite. Pode ser melhor parar e pedir ao paciente para retornar em outra consulta. Com frequência, os canais são facilmente localizados em uma consulta subsequente. Isso também gera um tempo para considerar o encaminhamento caso outro procedimento, como a cirurgia, possa ser indicado.

Comprimento de Trabalho Existem algumas diferenças no comprimento de trabalho em pacientes idosos,51 pois o forame apical varia amplamente (Fig. 23-13) quando comparado a dentes mais jovens e devido à diminuição do diâmetro apical do canal, sendo mais difícil determinar o comprimento desejado.42 Em dentes de qualquer idade, os materiais e os instrumentos devem ficar confinados ao espaço do canal. Um a 2 mm aquém do ápice radiográfico é o comprimento de trabalho e de obturação preferido; 52 este deve ser diminuído se a parada apical não for detectada. Os localizadores apicais eletrônicos também são úteis, especialmente quando há dificuldade em obter-se radiograficamente um comprimento de trabalho adequado.53

Instrumentação Um desafio comum é um canal muito atrésico que exige mais tempo e esforço para seu alargamento. Este canal pode


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ser mais facilmente trabalhado e inicialmente preparado com um lubrificante como a glicerina. Isto pode ser feito através de duas ou três limas de pequeno diâmetro para facilitar o alargamento, bem como para reduzir o risco de obliteração e fratura. Os mesmos princípios de desbridamento e modelagem adequada são seguidos.

Medicamentos Intracanais Os medicamentos intracanais são contraindicados, com a exceção do hidróxido de cálcio. Este produto químico é antimicrobiano, inibe o crescimento bacteriano entre as consultas e pode reduzir a inflamação perirradicular.54 É indicado caso a polpa esteja necrótica e o preparo do canal esteja essencialmente completo.

Obturação

A

Não existe nenhuma abordagem preferida demonstrada, embora as obturações com guta-percha com condensação lateral a frio e vertical a quente sejam as mais comumente utilizadas e documentadas.

IMPACTO DA RESTAURAÇÃO

B Figura 23-12 A, O primeiro pré-molar é inclinado e tem uma

câmara pulpar mineralizada. B, Precaução na orientação durante acesso. O preparo é iniciado sem a colocação do dique de borracha. Uma marcação com lápis é colocada sobre a coroa para orientar a broca no longo eixo da raiz. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795,1997).

Em geral, quanto maior e mais profunda for a restauração, mais complicado será o tratamento do canal radicular. O dente envelhecido tem uma maior probabilidade de requerer uma coroa total. Existem duas preocupações em relação a uma coroa total: (1) os danos potenciais à retenção ou aos componentes da coroa e (2) o bloqueio do acesso e pouca visibilidade interna. A coroa de metalocerâmica (PFM) é mais comum do que uma coroa total metálica e provoca problemas adicionais. A porcelana pode fraturar ou produzir fissuras. Este problema é minimizado por meio do uso de brocas especificamente destinadas ao preparo da porcelana,55 combinado com um corte cuidadoso e com o uso abundante de spray de água. O acesso oclusal é amplo (Fig. 23-14). O metal não deve ser removido após a abertura da câmara para impedir a entrada de metais, bloqueando assim os canais. O acesso realizado em coroa de ouro ou PFM (anterior ou posterior) é mais bem restaurado permanentemente com amálgama. As coroas anteriores não metálicas podem ser reparadas com compósitos.

Figura 23-13 Variabilidade na localização do

forame apical. A, O forame não está visível radiograficamente. B, Histologicamente, o forame da raiz distal apresenta-se bem aquém do ápice. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41: 795, 1997.)

A

B


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pacientes submetidos à cirurgia oral que utilizam baixas doses de aspirina58 e terapia com anticoagulantes.59,60 Os achados foram que a terapia com anticoagulante não deve ser alterada e que a hemorragia foi controlada por agentes hemostáticos locais.

Fatores Biológicos e Anatômicos Os tecidos moles e ósseos são semelhantes e respondem da mesma forma em pacientes mais jovens e idosos. Os tecidos moles sobrejacentes podem ter uma espessura menor, porém a mucosa alveolar e a gengiva apresentam-se estruturalmente semelhantes. As estruturas anatômicas, tais como os seios da face, o assoalho do nariz e a localização dos feixes neurovasculares, estão essencialmente inalteradas. Com frequência, a cirurgia periodontal e endodôntica deve ser combinada. Além disso, a relação coroa-raiz pode estar comprometida devido à doença periodontal ou à reabsorção radicular.

Reparo após a Cirurgia Figura 23-14 Acesso através de uma coroa metalocerâmica.

O contorno é amplo para visibilidade. Também, o preparo não deve se estender à porcelana para evitar a fratura da mesma. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)

RETRATAMENTO Os fatores que levam à falha no tratamento tendem a aumentar com o envelhecimento, assim o retratamento é mais comum em pacientes idosos. O retratamento em qualquer idade é muitas vezes complicado e deve ser analisado com cautela; esses pacientes devem ser considerados para encaminhamento. Os procedimentos e resultados do retratamento são semelhantes em dentes jovens e envelhecidos (Cap. 19).

CIRURGIA PERIRRADICULAR As considerações e indicações para a cirurgia são semelhantes nos pacientes jovens e idosos. Estas incluem a incisão para drenagem, os procedimentos perirradiculares, a cirurgia corretiva, a remoção da raiz e o reimplante intencional. De forma global, o aumento da frequência desses procedimentos aumenta com o envelhecimento. Os canais atrésicos não negociados, as reabsorções e os canais bloqueados ocorrem mais frequentemente com o envelhecimento. A perfuração durante o acesso ou instrumentação do canal, degrau, e a fratura de instrumentos estão relacionados a problemas nas restaurações e problemas anatômicos.

Considerações Médicas As considerações médicas podem exigir consultas e são preocupantes, mas geralmente não contraindicam o procedimento cirúrgico.56 Isto é particularmente verdadeiro quando a extração é a escolha de tratamento, pois a cirurgia é frequentemente menos traumática.57 A hemorragia excessiva durante ou após a cirurgia é preocupante, pois muitos pacientes idosos estão fazendo uso de terapia com anticoagulantes. De forma interessante, estudos recentes avaliaram o padrão de sangramento em

Os tecidos moles e duros serão reparados como o esperado, embora de forma um pouco mais lenta.61-63 As orientações pós-cirúrgicas devem ser concedidas verbalmente e por escrito, para minimizar as complicações. Caso o paciente tenha problemas cognitivos, as instruções deverão ser repetidas ao seu acompanhante. Mesmo o paciente muito idoso terá um bom reparo, desde que siga as orientações pós-cirúrgicas. A aplicação de gelo e a pressão (em particular) sobre a área cirúrgica reduzem a hemorragia e o edema, minimizando o inchaço. Em geral, nos pacientes idosos, os efeitos adversos da cirurgia não são mais significativos quando comparados aos dos pacientes mais jovens. Os resultados estão mais relacionados à higiene oral do que à idade, como tem sido demonstrado em pacientes submetidos à cirurgia periodontal.64 Nos pacientes idosos, um problema que parece ser mais prevalente após a cirurgia é a equimose. Trata-se de uma hemorragia que se dissemina amplamente através dos tecidos subjacentes e comumente apresenta alterações na cor dos tecidos (Fig. 23-15). Os pacientes devem ser informados de que isto pode ocorrer e de que não precisam ficar preocupados. A cor normal pode levar de 1 a 2 semanas ou mais para retornar à normalidade. Além disso, antes de desaparecerem, as alterações na cor podem passar por diferentes tonalidades (roxa, vermelha, amarela e verde).

CLAREAMENTO A descoloração dentária interna e externa ocorre em pacientes idosos.18 A descoloração interna está relacionada a procedimentos dentários (restauradores ou endodônticos) ou pelo aumento da formação dentinária ocasionando perda de translucidez. A descoloração externa ocorre a partir das manchas, bem como dos procedimentos restauradores (Fig. 23-1). De maneira global, os dentes tendem a descolorir-se com o tempo e com o envelhecimento. Os procedimentos de clareamento interno e externo podem ser bem-sucedidos nestes pacientes.

Manchas Extrínsecas As manchas extrínsecas ficam em contato com a superfície do esmalte e são mais bem tratadas pela técnica convencional com gel oxidante no período noturno.


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tratamento e prognóstico para o sucesso a curto e a longo prazo do clareamento interno estão detalhadas no Capítulo 22. Com frequência, para a satisfação dos pacientes idosos, a descoloração nestes dentes pode ser significativamente solucionada. Os dentes que estão descoloridos devido a um aumento na quantidade de formação dentinária com perda de translucidez em geral não devem ser considerados para o clareamento interno, pois exigiriam primeiramente o tratamento do canal radicular. Nesses casos, o clareamento externo pode ser relativamente útil.

CONSIDERAÇÕES SOBRE AS RESTAURAÇÕES Overdenture

Figura 23-15 Equimose pós-cirúrgica. Cirurgia perirradicular

de um incisivo lateral na maxila resultou em ampla migração da hemorragia para os tecidos, com consequente alteração na cor. Esta não é uma ocorrência incomum em pacientes idosos. Nenhum tratamento é indicado e o problema se resolve entre 1 e 2 semanas.

As overdentures implicam a redução radicular para permitir o suporte de uma prótese total ou parcial removível sobre a superfície de uma raiz hígida ou restaurada. Uma consideração importante é que, embora o espaço pulpar não esteja evidente na radiografia (Fig. 23-16), pequenos componentes da câmara pulpar podem se estender para dentro da coroa.40 Essa redução pode criar uma exposição clinicamente indetectável, que se não for tratada, resultará em necrose pulpar. Os dentes reduzidos para colocação das overdentures devem ter seu canal tratado seguido de uma restauração adequada para o selamento do acesso. O amálgama, a resina composta e o ionômero de vidro são os materiais adequados.65 A redução da coroa e a colocação de um material selador, sem o tratamento do canal radicular, podem ser outras abordagens (Fig. 23-17).

Selamento Coronário Manchas Intrínsecas As manchas que são mais propícias ao clareamento interno são aquelas relacionadas à descoloração após o tratamento do canal radicular ou devido à necrose pulpar. As considerações relacionadas ao diagnóstico, etiologia, planejamento do

Nos pacientes idosos (como nos jovens), a superfície coronária deve ser selada permanentemente para evitar o contato com os fluidos orais e, assim, falhas no tratamento. Uma preocupação para os pacientes idosos é que o dentista pode ter um cuidado menor no planejamento e na colocação de uma restauração, ou selecionar materiais menos resistentes.

Figura 23-16 A, Este incisivo central foi seccionado transversalmente ao nível da seta, onde o espaço pulpar não é visível. B, Histologicamente, um pequeno espaço pulpar é aparente. A redução do dente para colocação de overdentures resultaria em exposição da polpa. (De Walton RE: Dent Clin North Am 41:795, 1997.)

A

B


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A B Figura 23-17 A, Overdentures devem ser restauradas para (B) selar o espaço pulpar, que está sempre presente. Em algumas

situações, o tratamento do canal radicular não é necessário.

Além disso, o paciente idoso é mais susceptível a cáries recorrentes ou abrasão, particularmente nas superfícies cervical da raiz. Essas lesões não devem penetrar tão profundamente para não expor o material obturador, já que após esta exposição pode ocorrer contaminação de saliva e bactérias no material obturador, resultando em patologia periapical. Do mesmo modo, é provável que esta seja a principal causa de falhas no tratamento e motivo para o retratamento.

TRAUMATISMO As lesões traumáticas ocorrem mais comumente em pacientes idosos que realizam atividades recreativas e devido à sua instabilidade postural e perda de coordenação. Em geral, os pacientes idosos que sofreram traumatismos faciais terão diferentes preocupações e exigirão algumas abordagens diferenciadas em relação aos pacientes mais jovens.66 Uma questão importante é que pode haver lesões cranianas que são mascaradas por um evidente traumatismo facial superficial. As evidências dessas lesões, como demonstrado por testes in-office (Cap. 10), exigiriam uma visita imediata a um hospital de emergência. Outras preocupações seriam semelhantes às discutidas anteriormente neste capítulo: a condição clínica, os fatores cognitivos e as expectativas do paciente. Em conjunção com estas considerações, o tratamento efetivo dos tecidos moles e duros seria semelhante e apresentaria resultados similares aos de um paciente mais jovem. Muitos dos pacientes idosos com traumatismo são inicialmente tratados pelo clínico geral e, em seguida, são encaminhados a um cirurgião buco-maxilo-facial para avaliação das lesões faciais. Os cuidados com a dentição e o acompanhamento a longo prazo podem ser mais bem tratados pelo endodontista.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1.

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