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CAPÍTULO

Acidentes durante os Procedimentos L Mahmoud Torabinejad e Ronald R. Lemon

OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. Reconhecer os acidentes que ocorrem durante os procedimentos endodônticos e descrever as causas, a prevenção e o tratamento de: a. Perfuração da câmara pulpar durante o preparo da abertura coronária b. Confecção de degrau c. Materiais odontológicos ou raspas de dentina obstruindo o canal

d. e. f. g. h. i. j.

Perfuração coronária ou radicular Fratura de instrumento Obturação aquém do comprimento de trabalho Materiais obturadores extravasados Obturação incompleta Fratura radicular vertical Contratempos no preparo do espaço para colocação de núcleo

SUMÁRIO DO CAPÍTULO PERFURAÇÕES DURANTE O PREPARO DA ABERTURA CORONÁRIA Causas Prevenção Reconhecimento e Tratamento Prognóstico ACIDENTES DURANTE LIMPEZA E MODELAGEM

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Formação de Degrau Criação de um Canal Artificial Perfurações Radiculares Instrumentos Fraturados Outros Acidentes ACIDENTES DURANTE A OBTURAÇÃO Subobturação

ssim como em outras disciplinas complexas da odontologia, o clínico pode encontrar circunstâncias indesejáveis ou imprevistas durante o tratamento endodôntico que podem afetar o prognóstico. Estes contratempos são chamados coletivamente de acidentes de procedimento. Entretanto, a preocupação com a ocorrência desses acidentes não deveria deter o clínico na execução do tratamento endodôntico se forem observadas a seleção apropriada do caso e as questões de competência. O conhecimento dos fatores etiológicos envolvidos nos acidentes que ocorrem durante os procedimentos endodônticos é essencial para sua prevenção. Além disso, os métodos de reconhecimento e tratamento, assim como os efeitos de tais acidentes sobre o prognóstico, devem ser destacados. A maioria dos problemas pode ser evitada pela atenção aos princípios básicos de diagnóstico, seleção do caso, plano de tratamento, preparo da abertura coronária, limpeza e modelagem, obturação e preparo do espaço para colocação de núcleo intrarradicular. Alguns exemplos de acidentes incluem deglutição ou aspiração de instrumentos endodônticos, perfuração coronária ou radicular, formação de degrau, instrumentos fraturados, canais radiculares subobturados ou sobreobturados e fraturas radiculares verticais. Um bom clínico usa seu conhecimento, habilidade, intuição, paciência e consciência das suas próprias limitações para minimizar esses acidentes. Quando um acidente ocorre durante o tratamento endodôntico, o pacien-

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Sobreobturação Fratura Radicular Vertical ACIDENTES DURANTE O PREPARO DO ESPAÇO PARA COLOCAÇÃO DO NÚCLEO Indicadores Tratamento e Prognóstico

te deve ser informado sobre (1) o incidente (2) os procedimentos necessários para correção, (3) as modalidades alternativas de tratamentos e (4) o efeito deste acidente no prognóstico. É obrigatória a documentação médico-legal apropriada. Um profissional bem-sucedido aprende com as experiências anteriores e as aplica para os desafios futuros. Além disso, o clínico que conhece suas limitações irá identificar os casos potencialmente difíceis e encaminhará o paciente ao endodontista especialista. O beneficiado será o paciente, que receberá o tratamento mais adequado. Este capítulo discute as causas, prevenção e tratamento de vários tipos de acidentes que podem ocorrer em diferentes fases do tratamento do canal radicular. Os efeitos desses acidentes no prognóstico a curto e longo prazo também serão descritos.

PERFURAÇÕES DURANTE O PREPARO DA ABERTURA CORONÁRIA O objetivo principal de uma cavidade de acesso é proporcionar uma via retilínea, sem obstruções até o forame apical. Acidentes como a remoção em excesso da estrutura dentária ou perfuração podem ocorrer durante tentativa de localização dos canais. A incapacidade em alcançar uma via de acesso retilínea é geralmente o principal fator etiológico para diversos tipos de acidentes.

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Capítulo 18

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Acidentes durante os Procedimentos

Causas Apesar das variações anatômicas na configuração dos vários dentes, a câmara pulpar, na maioria dos casos, está localizada no centro da coroa anatômica. O sistema pulpar está localizado no longo eixo do dente. A falta de atenção com o grau de inclinação axial de um dente com relação aos dentes adjacentes e ao osso alveolar, pode resultar tanto em desgaste dentinário excessivo quanto em perfuração coronária ou radicular em vários níveis (Fig. 18-1). Após estabelecer a forma do contorno apropriada, o direcionamento da broca paralelamente ao longo eixo do dente poderá causar o desgaste excessivo da dentina ou até mesmo a perfuração radicular. Este problema ocorre frequentemente quando o dentista precisa utilizar visão indireta a partir do espelho intraoral para fazer o preparo do acesso. Nestas situações, a tendência natural é direcionar a broca para longe do longo eixo da raiz para melhorar a visão. Não verificar a orientação da abertura do acesso pode resultar em uma perfuração. O dentista deve interromper periodicamente a abertura da cavidade para rever a relação broca-dente. A evolução da abertura deve ser avaliada com o auxílio de transiluminação, lupa de aumento e radiografias. A procura pela câmara pulpar ou pelos orifícios dos canais através de uma cavidade de acesso mal preparada pode resultar em diversos acidentes (Fig. 18-2). Quando a broca passa por uma câmara pulpar atrésica ou achatada (em forma de disco) em um dente multirradicular, isso também pode resultar no desgaste excessivo da dentina ou em perfuração da região da furca (Fig. 18-3).

Frequentemente, uma coroa protética não está alinhada ao longo eixo do dente; dessa forma, o direcionamento da broca em uma coroa protética pode resultar em perfuração coronária ou radicular.

Prevenção Exame Clínico Para prevenir perfurações da câmara pulpar é fundamental o conhecimento da morfologia dentária, incluindo tanto a anatomia externa quanto a interna e suas relações. A seguir, a localização e a angulação do dente devem estar relacionadas com os dentes adjacentes e ao osso alveolar, para se evitar um acesso desalinhado. Além disso, as radiografias dos dentes em angulações variadas fornecem informações acerca do tamanho e extensão da câmara pulpar e da presença de alterações internas, tais como calcificações ou reabsorções. A radiografia é uma projeção bidimensional de um objeto tridimensional. A variação do ângulo horizontal de exposição proporcionará pelo menos uma visão distorcida da terceira dimensão e pode ser útil em fornecer informação anatômica adicional.

Procedimentos Operatórios O uso de um lençol de borracha é indicado durante o tratamento do canal radicular.1-3 Entretanto, em situações nas

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B

Figura 18-1 Uma broca mal direcionada criou um grande

desgaste dentinário, quase causando uma perfuração durante um preparo da abertura coronária.

Figura 18-2 A, Uma cavidade de acesso inadequada não só pode resultar em preparo e obturação comprometidos, mas também pode causar outros acidentes, tais como perfuração da câmara pulpar, formação de degraus no canal e (B) perfuração radicular.


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Ponta inativa

9 mm de superfície de corte

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Figura 18-3 A, A penetração da broca através do teto de uma câmara pulpar calcificada pode resultar em desgaste dentinário excessivo ou perfuração da furca. O uso de localizadores apicais e radiografias anguladas se faz necessário para detecção precoce da perfuração. A detecção precoce reduz os danos e melhora o potencial de reparação. B, O uso de uma broca com “ponta inativa” irá prevenir perfurações do assoalho da câmara pulpar.

quais são esperados problemas na localização das câmaras pulpares (p. ex., dentes inclinados, próteses mal orientadas ou câmaras pulpares calcificadas) é preferível iniciar o acesso sem isolamento absoluto,4 porque isso permite melhor visualização da relação coroa-raiz. No entanto, quando o acesso é feito sem a colocação de um lençol de borracha, nenhum instrumento, como limas ou alargadores, deve ser utilizado, a menos que eles sejam amarrados por um pedaço de fio dental4 e seja colocado um protetor na região orofaríngea. As câmaras ou os canais atrésicos devem ser pesquisados pacientemente, com remoção de pequenas quantidades de dentina por vez. O uso intempestivo da broca através do teto da câmara pulpar quando há calcificação pode resultar em desgaste dentinário excessivo ou até em perfuração da furca. Após o rompimento do teto da câmara usando uma broca de acesso com “ponta inativa”, tal como a Endo Z (Dentsply/Maillefer, Tulsa, OK) ou a broca projetada para a ampliação de orifícios pulp shaper bur (Dentsply/Maillefer, Tulsa, OK) a perfuração do assoalho da câmara será evitada. (Fig. 18-3, B). O uso de localizadores apicais e radiografias anguladas se faz necessário para detecção precoce de perfurações. A detecção precoce reduz os danos causados pela sequência do tratamento (irrigação, limpeza e modelagem) e melhora o prognóstico para reparo não cirúrgico. Outro método útil que propicia isolamento e também visualização da relação coroa-raiz é o uso de um lençol “dividido” (Fig. 18-4). Este lençol pode ser aplicado na região anterior sem grampo (Cap. 15) ou nas regiões posteriores pelo isolamento do quadrante se um dente distal puder acomodar o grampo. Além disso, a eliminação do grampo metálico do campo operatório permite uma orientação radiográfica do preparo do acesso coronário. Para orientar o acesso, uma broca pode ser colocada no orifício do preparo (escorada com bolinhas de algodão) e então radiografada (Fig. 18-5). Isto fornece informação acerca da profundidade do acesso em relação à localização do canal. Lembre-se de que um único canal está localizado no centro da raiz. Uma radiografia ortorradial irá demonstrar a relação mesiodistal; uma radiografia com angulação mesial ou distal irá demonstrar a localização vestibulolingual. Este procedimento é útil para localizar canais de pequenos calibre.

Figura 18-4 Um lençol de borracha pode ser aplicado na

região anterior sem a colocação de um grampo no dente que está sendo submetido ao tratamento do canal radicular, ou nas regiões posteriores pelo isolamento do quadrante, quando puder ser colocado em um dente localizado distalmente.

O uso da fibra óptica durante o preparo do acesso pode ser de grande valia na localização dos canais. Esta fonte de luz ilumina a cavidade quando o feixe está direcionado pela abertura do acesso (luz refletida) e ilumina o assoalho da câmara pulpar (luz transmitida). No último caso, o orifício do canal aparece como mancha escura. A utilização de lupas de aumento ou um microscópio operatório5-7 também irá auxiliar na localização de um orifício atrésico. As lupas de aumento (2,5 ou maiores) são úteis especialmente quando combinadas com transiluminação. Mas o grande auxiliar na localização dos canais é o microscópio operatório. Situações clínicas que requerem aumento significativo para a localização dos canais deveriam ser encaminhadas para um endodontista que tenha este equipamento especializado.


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Acidentes durante os Procedimentos

A perfuração em direção ao LPD em qualquer local terá um efeito negativo no prognóstico a longo prazo. O dentista deve informar ao paciente do prognóstico questionável1 e monitorar de perto a resposta periodontal a longo prazo de qualquer tratamento. Além disso, o paciente deve saber quais sinais e sintomas indicam insucesso e, caso o insucesso ocorra, qual será o tratamento subsequente. As perfurações durante o preparo da abertura coronária apresentam uma variedade de problemas. Quando uma perfuração ocorre ou existe uma forte suspeita, o paciente deve ser encaminhado a um endodontista. Em geral, um especialista está mais bem equipado e qualificado para tratar esses pacientes (Fig. 18-6). Além disso, após uma avaliação a longo prazo, outros procedimentos, como cirurgia, podem ser necessários se ocorrer insucesso futuro.

Perfuração Radicular Lateral

Figura 18-5 Uma pequena broca é posicionada durante o

preparo do acesso, servindo como orientação. Isto fornece informação sobre dados como a angulação e profundidade de penetração da broca.

Reconhecimento e Tratamento A perfuração para o interior do ligamento periodontal (LPD) ou do osso geralmente (mas nem sempre) resulta em hemorragia imediata e contínua. O canal ou a câmara pulpar se torna difícil de secar, e a colocação de cones de papel ou bolinhas de algodão pode aumentar ou estimular o sangramento. O osso é relativamente avascular, quando comparado aos tecidos moles. A perfuração mecânica pode, ocasionalmente, produzir inicialmente apenas uma hemorragia igual àquela do tecido pulpar. As perfurações devem ser reconhecidas precocemente para evitar danos subsequentes aos tecidos periodontais com instrumentos e soluções irrigadoras. Os sinais precoces da perfuração podem ser: (1) dor súbita durante a determinação do comprimento de trabalho, mesmo quando a anestesia local foi adequada durante o preparo do acesso; (2) hemorragia súbita; (3) dor em queimação ou gosto ruim durante a irrigação com hipoclorito de sódio; ou (4) outros sinais, incluindo uma lima radiograficamente mal posicionada (Fig. 18-3) ou a leitura de um localizador apical na altura do LPD que esteja muito aquém do comprimento de trabalho durante a penetração da lima inicial. Uma dor pós-operatória severa incomum pode resultar dos procedimentos de limpeza e modelagem realizados através de uma perfuração não diagnosticada. Na consulta subsequente, o local da perfuração estará hemorrágico por causa da inflamação dos tecidos circundantes. O prognóstico geral deve ser avaliado com respeito ao valor estratégico do dente, localização e tamanho da perfuração e o potencial para reparação.

A localização e o tamanho da perfuração durante o acesso são fatores importantes na perfuração lateral. Se o defeito estiver localizado sobre ou acima da altura da crista óssea alveolar, o prognóstico para o reparo da perfuração é favorável.8,9 Esses defeitos podem ser facilmente “exteriorizados” e reparados com os materiais restauradores conhecidos, como amálgama, ionômero de vidro ou compósito (resina). A curetagem periodontal ou um procedimento de retalho são ocasionalmente necessários para colocar, remover ou alisar o excesso de material reparador. Em alguns casos, o melhor tratamento é a colocação de uma coroa total com a margem estendida apicalmente para cobrir o defeito. Os dentes com perfurações abaixo da crista óssea, no terço coronário da raiz, geralmente possuem o pior prognóstico. Em geral, a inserção diminui e uma bolsa periodontal se forma, com a perda de inserção estendendo-se apicalmente até pelo menos a profundidade do defeito. O objetivo do tratamento é posicionar a porção apical do defeito acima da crista óssea. A extrusão ortodôntica da raiz é geralmente o procedimento de escolha para dentes em região estética.10-12 O aumento de coroa clínica pode ser considerado quando o resultado estético não for comprometido ou quando os dentes adjacentes necessitarem de terapia periodontal cirúrgica. O reparo interno dessas perfurações por agregado trióxido mineral (MTA), fornece um excelente selamento, quando comparado a outros materiais.13

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Perfuração da Furca Uma perfuração da furca é geralmente de dois tipos: o tipo “direto” ou o tipo “em fita ”. Cada tipo tem origem e tratamento diferenciados e o prognóstico também varia. A perfuração direta geralmente ocorre durante a procura por um orifício do canal. É um defeito mais do tipo desgaste dentinário excessivo com uma broca em direção à furca e geralmente é acessível; pode ser pequeno e pode ter paredes. Este tipo de perfuração deveria ser selado imediatamente (se possível) com MTA (Fig. 18-7). Se as condições forem apropriadas (ambiente seco), podemos utilizar ionômero de vidro ou resina para selar a perfuração. O prognóstico geralmente é bom se o selamento for realizado imediatamente. Uma perfuração em fita (ou rasgo) envolve a região da furca da superfície coronária radicular e resulta de alargamento excessivo com limas ou brocas. Enquanto as perfurações diretas são geralmente acessíveis e, portanto, podem ser reparadas de forma não cirúrgica, as perfurações em fita são geralmente inacessíveis, necessitando de procedimentos mais elaborados. As consequências comuns das perfurações em fita não tratadas são a inflamação seguida do desenvol-

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Figura 18-6 A, A procura pelo canal MV em uma câmara pulpar parcial-

mente calcificada resultou na perfuração da furca e extravasamento do material obturador para o interior dos tecidos periapicais. A leitura por um localizador apical ou uma radiografia angulada teriam detectado este tipo de erro. B, O tratamento inicial foi refeito e a perfuração foi selada com MTA. C, A radiografia 3 anos após não mostrou evidência de patologia na área restaurada. (Cortesia do Dr. George Bogen.)

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Figura 18-7 O reparo imediato de uma perfuração na furca em um pré-molar de cão com MTA resulta na formação de cemento (seta) adjacente ao material.


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vimento de uma bolsa periodontal. O insucesso a longo prazo resulta da infiltração no material reparador, determinando destruição periodontal com perda de inserção. O uso correto do MTA tem melhorado significativamente o prognóstico de tratamento não cirúrgico das perfurações em fita, quando comparado com os outros materiais utilizados até então (Fig. 18-8).

Tratamento não Cirúrgico Quando viável, o reparo não cirúrgico (Fig. 18-9) das perfurações de furca é preferível à intervenção cirúrgica.4 Tradicionalmente, materiais como amálgama, guta-percha, óxido de zinco e eugenol, Cavit, hidróxido de cálcio, osso liofilizado e folhas metálicas de lítio têm sido utilizados clínica e experimentalmente para selar esses defeitos.14-23 O reparo é difícil devido a problemas como visibilidade, controle de hemorragia e a capacidade de manipulação e selamento dos materiais reparadores. Em geral, as perfurações que ocorrem durante o preparo da abertura coronária devem ser seladas imediatamente, mas a patência dos canais deve ser protegida. O reparo imediato das perfurações com MTA oferece os melhores resultados para o reparo de perfurações.22-27

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Tratamento Cirúrgico A cirurgia requer procedimentos mais complexos e uma higiene bucal mais cuidadosa por parte do paciente.9 As alternativas cirúrgicas são: hemissecção, pré-molarização, amputação radicular e reimplantação intencional. Os dentes com raízes divergentes e níveis ósseos que permitam o preparo de margens coronárias adequadas são indicados tanto para hemissecção quanto para pré-molarização. O reimplante intencional (Fig. 18-10) está indicado quando o defeito é inacessível ou quando existem múltiplos problemas, como uma perfuração associada a um instrumento fraturado, ou quando o prognóstico com os procedimentos cirúrgicos convencionais é ruim. O dentista e o paciente devem ter consciência de que o prognóstico para tratamento de dentes que foram tratados cirurgicamente exige cautela pela dificuldade técnica aumentada associada aos procedimentos restauradores e a necessidade de uma higiene bucal cuidadosa. As raízes remanescentes são propensas a cáries, doença periodontal e fratura radicular vertical. As opções de plano de tratamento, incluindo extração, deverão ser discutidas com o paciente quando o prognóstico for desfavorável.

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Figura 18-8 A, A radiografia mostra uma faixa de perfuração (seta) na raiz mesiovestibular do primeiro molar inferior. B, A raiz mesial foi obturada com MTA e a raiz distal, com guta-percha, e o canal radicular, selado. C, Uma radiografia 1 ano após não mostra patologia perirradicular.

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Prognóstico Os fatores que afetam o prognóstico a longo prazo dos dentes após selamento da perfuração incluem a localização do defeito com relação à crista óssea, o comprimento radicular, a facilidade de acesso, o tamanho da perfuração, a presença ou ausência de uma comunicação periodontal com o defeito, o tempo decorrido entre a perfuração e o reparo, a capacidade de selamento do material empregado e fatores subjetivos tais como a qualificação técnica do dentista e a atitude e higiene bucal do paciente.4 O diagnóstico e o reparo precoces irão melhorar o prognóstico, minimizando os danos aos tecidos periodontais por infecção, ação dos instrumentos endodônticos e soluções irrigadoras. Além disso, uma pequena perfuração (menor que 1 mm) causa menos destruição tecidual, tendo melhor prognóstico do que uma perfuração maior. Os localizadores apicais eletrônicos ou as radiografias anguladas com limas em posição são excelentes auxiliares na detecção precoce. Uma perfuração não diagnosticada ou não tratada na região da furca geralmente resulta em um defeito periodontal

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que se comunica com o sulco gengival dentro de semanas ou, algumas vezes, dias. Uma comunicação periodontal preexistente causada por perfuração piora o prognóstico; portanto, o tempo entre a perfuração e o respectivo selamento deveria ser o mais curto possível.22,28 O selamento imediato da perfuração reduz a incidência de problemas periodontais. Para melhor determinar o prognóstico a longo prazo, o profissional deve monitorar os sintomas do paciente, as alterações radiográficas e, o mais importante, a condição periodontal. As radiografias e a sondagem periodontal durante os exames de retorno são os melhores critérios de avaliação do sucesso ou insucesso do procedimento reparador.

ACIDENTES DURANTE LIMPEZA E MODELAGEM Os acidentes de procedimento mais comuns durante a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares são a formação de degrau, a criação de um canal artificial, a perfuração radicular, a fratura de instrumentos e o extravasamento

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Figura 18-9 A, A radiografia periapical mostra a presença de perfuração

na furca de um primeiro molar inferior. B, O canal radicular foi retratado e a perfuração foi reparada com MTA. C, Uma radiografia 12 meses após não mostra evidência de patologia na furca. (Cortesia de Dr. Kenneth Zucker.)

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Fig. 18-10 A, Radiografia pós-operatória 6 anos pós-tratamento endodôn-

tico. O paciente está sensível à percussão, e lesões periapicais estão presentes. Existe uma bolsa periodontal de 5 mm na raiz distolingual. Suspeita-se de fratura e foi realizada uma extração com reimplante por razões diagnósticas. O dente foi extraído e não foi visualizada fratura. B, O dente foi reimplantado após retro-obturação com MTA. A causa do insucesso provavelmente foi infiltração bacteriana. C, A radiografia 1 ano após mostrou reparo ósseo. A bolsa periodontal cicatrizou.

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de solução irrigadora para a região periapical. A correção desses acidentes é geralmente difícil e o paciente deve ser encaminhado ao endodontista especialista.

Formação de Degrau Por definição, um degrau é criado quando o comprimento de trabalho não consegue mais ser atingido e a patência original do canal é perdida. As principais causas da formação do degrau são: (1) acesso retilíneo inadequado em direção ao canal, (2) irrigação ou lubrificação inadequada, (3) alargamento

excessivo de canais curvos e (4) resíduos acumulados na porção apical do canal.

Prevenção de um Degrau Avaliação Pré-operatória A prevenção da formação do degrau começa com o exame da radiografia pré-operatória, observando-se curvaturas, comprimento e tamanho inicial.

Curvaturas O mais importante é o terço coronário do canal radicular. Curvaturas coronárias severas predispõem à formação de


Capítulo 18

degrau na porção apical. O acesso retilíneo ao canal pode ser obtido durante o preparo do acesso, mas a facilidade de acesso ao terço apical do canal somente é alcançada com o alargamento do terço coronário. Curvaturas apicais severas requerem uma sequência de procedimentos de limpeza e modelagem para manter a patência do canal (Cap. 16).

Comprimento Os canais mais longos são mais propensos à formação de degrau do que os mais curtos. É necessária uma atenção cuidadosa para manter a patência do canal a fim de prevenir a formação de degraus.

Tamanho Inicial Os canais mais atrésicos apresentam maior predisposição para a formação de degraus do que canais mais amplos. Em resumo, os canais mais propensos à formação de degraus são atresiados, curvos e longos. As radiografias são bidimensionais e não podem fornecer informação precisa sobre a forma e curvatura reais do sistema de canais radiculares. Todos os canais radiculares possuem algum grau de curvatura, incluindo curvatura vestibulolingual, que pode não estar aparente nas tomadas radiográficas sem angulação.

Procedimentos Técnicos A determinação do comprimento de trabalho no processo de limpeza e modelagem é uma continuação do preparo da abertura coronária. Um acesso ideal retilíneo ao terço apical não é alcançado enquanto a limpeza e modelagem não tiver sido concluída. O correto estabelecimento do comprimento de trabalho é um requisito fundamental porque a limpeza e instrumentação aquém do comprimento ideal é um prelúdio para a formação de degraus. A recapitulação e a irrigação frequentes, juntamente com o uso de lubrificantes, são fundamentais. O hipoclorito de sódio pode ser utilizado inicialmente para o controle da hemorragia e remoção dos resíduos. Entretanto, este agente sozinho pode não ser adequado para que se obtenha a lubrificação ideal. Silicone, glicerina e lubrificantes à base de cera estão comercialmente disponíveis para lubrificação dos canais. Como esses materiais são viscosos, eles são transportados para a região apical do canal com o auxílio de uma lima. A lubrificação permite a inserção mais fácil da lima, reduz a tensão na lima e auxilia na remoção dos resíduos. O lubrificante é facilmente removido pela irrigação com hipoclorito de sódio. O uso das limas flexíveis (níquel-titânio) reduz as chances de formação de degraus. A movimentação de um oitavo ou um quarto de volta deve ser utilizada no terço apical. A movimentação da limagem direcionada para longe da furca é utilizada para se obter um formato afunilado na região do canal e reduzir a curvatura coronária. Cada lima deve ser empregada até que fique solta antes da introdução de um instrumento mais calibroso Canais com curvatura coronária severa requerem que a limpeza e modelagem seja realizada pela técnica de escalonamento passivo (Cap. 16). Uma lima no 15 é utilizada no comprimento de trabalho. Com irrigação ou lubrificação máxima, o canal é passiva e progressivamente alargado pela técnica de preparo escalonado. A lima no 15 é recapitulada várias vezes para manter a patência do canal. Esta técnica de pré-alargamento reduz a curvatura coronária e amplia o canal. O melhor controle das limas é obtido pelo alargamento e instrumentação do terço apical do canal como o último passo (Delineamento Apical no Cap. 16). Utilizando-se esta técnica, as chances de formação de degraus são reduzidas. Limas rotatórias com conicidade (taper) aumentada irão favorecer a obtenção de um formato afunilado do canal.

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Acidentes durante os Procedimentos

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Tratamento de um Degrau Uma vez criado, um degrau é um acidente de difícil correção. Deve ser feita uma tentativa inicial para ultrapassar o degrau com uma lima de aço n° 10 para retomar o comprimento de trabalho. A ponta da lima (2 a 3 mm) é curvada acentuadamente e introduzida no canal em direção à curvatura do canal. Nessa fase, o uso de lubrificantes é de grande utilidade. Uma movimentação “de procura” é utilizada na tentativa de sentir o ponto de entrada do espaço original do canal, que se localiza levemente aquém da extensão apical do degrau. Se o canal original for localizado, a lima será, então, introduzida com uma movimentação de alargamento e, ocasionalmente, um movimento para cima e para baixo, a fim de manter o espaço e remover os resíduos (Fig. 18-11), embora nem sempre a tentativa seja bem-sucedida. Uma vez que um degrau tenha sido criado, ainda que ele seja inicialmente ultrapassado, os instrumentos e materiais obturadores tendem a ser continuamente direcionados para o degrau. Se o canal original não puder ser localizado por este método, a limpeza e a modelagem do espaço do canal existente são completadas no novo comprimento de trabalho. Algumas vezes, o alargamento da porção cervical do canal pode permitir que o degrau seja ultrapassado, fornecendo melhor acesso para a região apical. Limas finas e curvadas são utilizadas da maneira previamente descrita em uma tentativa final de ultrapassar o degrau. Se isso for bem-sucedido, o espaço apical do canal deve ser sequencialmente limpo e ampliado até um diâmetro adequado. A completa remoção ou redução do degrau facilita a obturação.

Prognóstico O insucesso do tratamento do canal radicular associado à formação de degraus depende da quantidade de resíduos deixados na porção não instrumentada e não obturada do canal. Isso depende do momento em que ocorreu a formação do degrau durante o processo de limpeza e modelagem. Em geral, degraus apicais curtos e que já haviam sido limpos possuem um bom prognóstico. O paciente deve ser informado do prognóstico, da importância do exame de retorno e de quais sinais indicam insucesso. O aparecimento futuro de sintomas clínicos ou a evidência radiográfica de insucesso podem requerer o encaminhamento para cirurgia perirradicular ou retratamento.

Criação de um Canal Artificial Causa e Prevenção O desvio do trajeto original do sistema de canais radiculares e a criação de um canal artificial causam um degrau exagerado; ele é iniciado pelos fatores que causam a formação do degrau. Portanto, as recomendações para prevenir a formação de degraus deveriam ser seguidas para evitar a criação de canais artificiais. A indesejada sequência é a seguinte: um degrau é formado e perde-se o comprimento de trabalho. O profissional, ansioso em retomar este comprimento, “desvia” apicalmente com as limas, criando, então, um canal artificial. Utilizada persistentemente, a lima por vezes perfura a superfície radicular. O uso agressivo de limas de aço é a causa mais comum deste problema.

Tratamento Negociar o canal original que possui um degrau exagerado é normalmente muito difícil. Raramente, o canal original pode ser localizado, retomado e preparado. Para efetuar a obtura-


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Capítulo 18

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Acidentes durante os Procedimentos

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Figura 18-11 A, Radiografia pré-operatória. B, Foram formados degraus nos canais mesial e distal com limas de aço. Os degraus

podem ser ultrapassados apenas com limas de aço delgadas e curvas. C, Os degraus foram ultrapassados e o comprimento adequado foi estabelecido. D, Uma radiografia final mostra completa obturação dos canais radiculares.

ção, o dentista deve determinar se ocorreu uma perfuração. Os métodos de detecção incluem a utilização de localizadores apicais, hemorragia sobre as pontas de papel durante a secagem, e radiografias com uma lima em posição. Se confirmado, o comprimento de trabalho é ajustado, um batente apical é criado com limas mais calibrosas, em um comprimento aquém ao da perfuração, e começa-se a obturação. Se não houver perfuração, o canal é obturado pela técnica da gutapercha aquecida e plastificada em conjunto com cimento. Se

houver perfuração, o defeito deve ser selado interna ou cirurgicamente (Perfurações Radiculares)

Prognóstico O prognóstico depende da capacidade do profissional em retomar o canal original e a porção remanescente não instrumentada e não obturada do canal principal. A menos que exista uma perfuração, os dentes nos quais o canal original pode ser retomado e obturado possuem um prognóstico similar


Capítulo 18

àqueles sem complicações de procedimento. Por outro lado, quando uma grande porção do canal principal não é instrumentada nem obturada, existe um prognóstico ruim, devendo o dente ser examinado periodicamente. O insucesso geralmente significa que será necessária uma cirurgia para ressecção da porção do canal não instrumentada e não obturada.

Perfurações Radiculares As raízes podem ser perfuradas em diferentes níveis durante a limpeza e a modelagem. A localização (apical, média ou cervical) da perfuração e o estágio do tratamento afetam o prognóstico.17,18 A resposta periodontal à lesão é afetada pelo nível e tamanho da perfuração. A perfuração nos estágios iniciais da limpeza e modelagem afeta significativamente o prognóstico.

Perfurações Apicais As perfurações apicais ocorrem no forame apical (sobreinstrumentação) ou no corpo da raiz (canal novo perfurado).

Etiologia e Indicadores A instrumentação do canal além da constrição apical resulta em perfuração. O comprimento de trabalho incorreto ou a incapacidade de manter o comprimento de trabalho adequado causam perfuração em forma de rasgo (zipping) ou arrombamento do forame apical. O aparecimento de hemorragia viva no canal ou a presença e sangue nos instrumentos, dor durante o preparo do canal em um dente previamente assintomático e perda repentina do batente apical são indicadores de perfuração do forame. A extensão da lima mais calibrosa (final) para além do ápice radiográfico também é um sinal. O localizador apical eletrônico também pode confirmar este acidente.

Prevenção Para prevenir a perfuração apical, devem ser estabelecidos e mantidos comprimentos de trabalho adequados durante o procedimento. Nos canais curvos, a flexibilidade das limas com relação ao calibre deve ser considerada. Os procedimentos de limpeza e modelagem retificam o canal de certa maneira e reduzem efetivamente o comprimento de trabalho em até 1 a 2 mm, requerendo uma compensação. Para prevenir a perfuração apical, o comprimento de trabalho deveria ser verificado com um localizador apical após a conclusão da limpeza e modelagem.

Tratamento O tratamento constitui-se em estabelecer um novo comprimento de trabalho, criar um batente apical e obturar o canal neste novo comprimento. Dependendo do tamanho e da localização do forame apical, um novo comprimento de trabalho, 1 a 2 mm aquém do ponto da perfuração, deve ser estabelecido. O canal é, então, preparado e obturado até o novo comprimento de trabalho. O cone principal deve ter um travamento apical efetivo no comprimento de trabalho antes da obturação. A colocação de MTA como uma barreira apical pode prevenir o extravasamento de material obturador.

Prognóstico O sucesso do tratamento depende primariamente do tamanho e da forma da perfuração. Um ápice aberto ou em forma de funil reverso é difícil de selar e também permite o extravasamento dos materiais obturadores. Além disso, a capacidade de reparar a perfuração cirurgicamente pode influenciar o resultado final.

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Acidentes durante os Procedimentos

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Perfurações Laterais (Terço Médio da Raiz) Etiologia e Indicadores Como discutido anteriormente, a incapacidade de se manter a curvatura do canal é a principal causa de formação de degraus. A instrumentação dos canais com degrau nem sempre é possível, e a pressão e a força mal direcionadas aplicadas à lima podem resultar na formação de um canal artificial e, eventualmente, em uma perfuração apical ou no terço médio da raiz. Para evitar essas perfurações, os mesmos fatores mencionados anteriormente para prevenção da formação de degraus deveriam ser considerados: (1) grau de curvatura e tamanho do canal e (2) pouca flexibilidade das limas mais calibrosas, especialmente as limas de aço inoxidável. Os indicadores de perfuração lateral são similares àqueles da perfuração apical (i.e.,hemorragia viva no canal radicular ou dor repentina e desvio dos instrumentos do percurso original). Radiograficamente, o deslocamento do instrumento para fora da raiz (ou como indicado por um localizador apical) é o indicador definitivo.

Tratamento O objetivo ideal é esvaziar, instrumentar e obturar por inteiro o sistema de canais radiculares do dente afetado. Após ser confirmada a perfuração, os passos discutidos anteriormente para a ultrapassagem dos canais com degraus são seguidos. Se as tentativas de preparar a porção apical do canal não forem bem-sucedidas, o profissional deve concentrar-se na instrumentação e obturação do segmento coronário do canal. Um novo comprimento de trabalho restrito à raiz é estabelecido, e o canal é, então, preparado e obturado no novo comprimento de trabalho. Solução fisiológica ou hipoclorito de sódio em baixa concentração (0,5%) devem ser utilizados para irrigação em um canal perfurado. O extravasamento da solução irrigadora em direção aos tecidos periodontais circundantes pode resultar em inflamação severa.

Prognóstico O sucesso depende parcialmente da porção remanescente do canal não instrumentado e não obturado. A obturação é difícil pela falta de um anteparo, fazendo com que a gutapercha tenda a ser extravasada durante a condensação. Os dentes com perfurações próximas ao ápice após desbridamento parcial ou completo do canal possuem um prognóstico melhor do que aqueles com perfurações que ocorrem anteriormente a isto. Além do comprimento das porções não instrumentadas e não obturadas do canal, o tamanho e o acesso cirúrgico das perfurações são importantes. Em geral, as perfurações pequenas são mais fáceis de serem seladas do que as maiores. Devido à sua facilidade de acesso cirúrgico, as perfurações em direção à face vestibular são mais facilmente reparadas, fazendo com que estes dentes possuam melhor prognóstico do que aqueles com perfurações em outras áreas. No retorno para controle, tanto o exame radiográfico quanto o periodontal são realizados para observação dos sinais e sintomas. O insucesso geralmente requer cirurgia ou outras abordagens. Essas abordagens dependem da severidade da perfuração, da importância estratégica do dente e da localização e acesso da perfuração. As técnicas corretivas incluem a reparação do local da perfuração, a ressecção radicular ao nível da perfuração, a amputação radicular, a hemissecção, o reimplante e a exodontia.


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Capítulo 18

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Perfurações Radiculares na Porção Coronária Etiologia e Indicadores As perfurações radiculares no terço coronário ocorrem durante a abertura coronária, quando o profissional tenta localizar os orifícios dos canais ou durante os procedimentos de alargamento com limas, fresas Gates-Glidden, ou alargadores de Peeso. Utilizando os métodos descritos anteriormente neste capítulo, podem-se minimizar as perfurações durante o preparo da abertura. A remoção das restaurações quando possível, o uso de luz por fibra óptica para iluminação, e a ampliação e a exploração cuidadosa dos canais calcificados podem prevenir a maioria destes problemas durante o preparo do acesso. O alargamento cuidadoso (escalonado) e o uso criterioso dos instrumentos alargadores de orifício são necessários durante a fase de limpeza e modelagem.

Tratamento e Prognóstico O reparo da perfuração em fita no terço coronário possui o pior prognóstico a longo prazo entre qualquer tipo de perfuração.9 O defeito geralmente não é acessível para reparo adequado. Deve ser feita uma tentativa para selar o defeito internamente, mesmo que o prognóstico não seja favorável. Deve ser mantida a patência do sistema de canais durante o processo de reparo. É recomendado encaminhar o paciente a um especialista. Figura 18-12 Cada lima de aço deve ser inspecionada quanto

Instrumentos Fraturados Etiologia A flexibilidade e a resistência limitadas dos instrumentos endodônticos, combinadas com a utilização inadequada, podem resultar em uma fratura de instrumento no interior do canal. Qualquer instrumento pode sofrer fratura – de aço, de níqueltitânio, manual ou rotatório. A causa principal de fratura é o uso excessivo das limas ou força exagerada aplicada a elas. Os defeitos de fabricação nas limas são raros.

a distorções nas espirais antes da utilização no canal. Somente limas distorcidas irão mostrar áreas brilhantes (seta). Esta lima deve ser descartada. Limas de níquel-titânio não mostrarão esta distorção e devem ser descartadas após serem usadas de três a seis vezes.

visuais de distorção sejam vistos. O pré-alargamento dos preparos utilizando um escalonamento passivo antes do uso de instrumentos rotatórios reduz o índice de fratura de instrumentos rotatórios de níquel-titânio com taper 0,04.31

Reconhecimento A remoção de uma lima encurtada com uma ponta romba de um canal e subsequente perda da patência do comprimento original são os principais indicadores da presença de um instrumento fraturado. Uma radiografia é essencial para confirmação. É imperativo que o paciente seja informado do acidente e do seu efeito sobre o prognóstico.1 Assim como com outros acidentes de procedimento, a documentação detalhada também é necessária para considerações médico-legais.

Prevenção O reconhecimento das propriedades físicas e das limitações com relação à fadiga das limas é fundamental. A lubrificação contínua tanto com soluções irrigadoras quanto com lubrificantes propriamente ditos é necessária. Cada instrumento deve ser examinado antes do uso. Se uma lima desenrolada (desespiralada) ou torcida for girada e observada, reflexos que vêm do refletor odontológico irão ampliar as distorções da espiral (Fig. 18-12). As limas mais finas devem ser substituídas frequentemente. Para minimizar o travamento, cada lima deve ser empregada no interior do canal até que ela esteja entrando e saindo com facilidade para que a próxima possa ser utilizada.29 As limas de níquel-titânio geralmente não mostram sinais visuais de fadiga similares aos das limas de aço. Muitos fatores podem afetar a fadiga das limas de níqueltitânio,30 e elas devem ser descartadas antes que os sinais

Tratamento Existem basicamente três abordagens: (1) tentativa de remoção do instrumento,32 (2) tentativa de ultrapassá-lo, ou (3) preparo e obturação do segmento. O tratamento inicial é similar àquele discutido anteriormente para um degrau. Utilizando uma lima de pequeno calibre e seguindo as diretrizes descritas para a negociação de um degrau, o profissional deve tentar ultrapassar o instrumento fraturado. Após ultrapassar o instrumento fraturado, limas ultrassônicas,33 trépanos ou limas de Hedstrom são utilizadas para tentar remover o fragmento (Fig. 18-13). Se a remoção do fragmento não for bemsucedida, então o canal é preparado e obturado em seu novo comprimento de trabalho. Se o instrumento não puder ser ultrapassado, o preparo e a obturação devem ser realizados até o nível do fragmento.

Prognóstico O prognóstico depende de quanto da porção apical do canal permanece não instrumentada e não obturada e se o fragmento do instrumento permanece em posição. O prognóstico é melhor quando a fratura de um instrumento calibroso ocorre num estágio tardio do preparo, próximo do comprimento de trabalho. O prognóstico é pior para dentes com canais não instrumentados nos quais um instrumento de pequeno calibre é fraturado no início da instrumentação aquém

DVD 18-3


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ou além do forame apical. Por razões médico-legais, o paciente deve ser informado (com documentação na ficha de registro) sobre a ocorrência de um instrumento fraturado. Apesar da preocupação tanto do paciente quanto do dentista,34 relatos clínicos indicam que o prognóstico da maioria dos procedimentos envolvendo fratura de instrumentos que são tratados adequadamente é favorável.35 Se o paciente permanece sintomático ou se houver um insucesso subsequente, o dente pode ser tratado cirurgicamente. Os ápices são seccionados com a colocação de um material retro-obturador (Fig. 18-14). A viabilidade de acesso ao ápice radicular para uma intervenção cirúrgica é fundamental para o resultado final.

Outros Acidentes Aspiração ou Ingestão A

A aspiração ou a ingestão de instrumentos é um evento sério, mas facilmente evitado com precauções adequadas. A utilização de um lençol de borracha é o cuidado padrão para prevenir esse acidente e o processo judicial subsequente.1 O desaparecimento de um instrumento que tenha escorregado das mãos do dentista, seguido por um violento acesso de tosse ou engasgos pelo paciente, e a confirmação radiográfica de uma lima no trato digestivo ou respiratório são sinais patognomônicos. Estes pacientes requerem encaminhamento imediato a um serviço médico para diagnóstico e tratamento adequados. De acordo com uma pesquisa de Grossman,36 87% desses instrumentos são deglutidos e os demais, aspirados. A remoção cirúrgica é necessária para alguns instrumentos deglutidos (Fig. 18-15) e para praticamente todos os aspirados.

Extravasamento de Solução Irrigadora

B

A introdução de uma agulha no canal radicular37,38 (ou particularmente para fora de uma perfuração) com a injeção forçada de solução irrigadora (geralmente hipoclorito de sódio [NaOCl]) causa a penetração de solução para o interior dos tecidos perirradiculares e inflamação e desconforto para os pacientes. O extravasamento de NaOCl para o interior dos tecidos periapicais pode causar uma situação de emergência com risco de morte.39 A colocação passiva das agulhas de irrigação e uma irrigação cuidadosa, com pressão leve, ou a utilização de uma agulha com escape40 impedem que se force a solução irrigadora em direção aos tecidos perirradiculares. Uma dor súbita prolongada e aguda durante a irrigação, seguida de tumefação difusa rápida (o “acidente com hipoclorito de sódio”), geralmente indica penetração da solução para o interior dos tecidos perirradiculares. O episódio agudo irá regredir espontaneamente com o tempo (Fig. 18-16). Inicialmente, não há razão para prescrever antibióticos ou tentar a drenagem cirúrgica. O tratamento é paliativo. Devem ser prescritos analgésicos e o paciente, acalmado. Como geralmente o resultado pós-operatório é dramático, a avaliação deve ser realizada frequentemente para avaliar o progresso.

ACIDENTES DURANTE A OBTURAÇÃO C Figura 18-13 A, Uma lima foi fraturada no canal mesiovestibular do segundo molar inferior. B, O instrumento fraturado é ultrapassado e removido. C, Ambos os canais foram instrumentados e obturados. O prognóstico é bom.

A limpeza e modelagem adequada é a chave para prevenir problemas de obturação, porque estes acidentes geralmente resultam de um preparo inadequado do canal radicular. Em geral, canais adequadamente preparados são obturados sem contratempos. A qualidade da obturação reflete o preparo do canal. Entretanto, problemas podem ocorrer.


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Figura 18-14 A, Uma lima de níquel-titânio fraturou dentro do

canal mesiovestibular do primeiro molar inferior. B, Devido ao desconforto do paciente, o segmento foi removido cirurgicamente e foi utilizado MTA como material retro-obturador. C, Uma radiografia periapical 32 meses após mostra completa cicatrização.

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alargamento insuficiente, a má adaptação do cone principal e uma pressão de condensação inadequada. Ultrapassar (se possível) qualquer barreira natural ou artificial para criar um preparo com o aspecto de um funil liso é a chave para se evitar uma subobturação. Com o advento das limas rotatórias de níquel-titânio com conicidade (taper) aumentada, tem melhorado bastante a previsibilidade da obtenção do preparo cônico adequado.

Tratamento e Prognóstico

Figura 18-15 Um extirpa-nervo deglutido causou a remoção

do apêndice do paciente e um processo contra o dentista que não utilizou um lençol de borracha durante o tratamento do canal radicular. (Cortesia de Dr. L. Thompsen.)

Subobturação Etiologia Algumas causas de subobturação incluem uma barreira natural no canal, um degrau criado durante o preparo, o

A remoção da guta-percha nas subobturações e o retratamento são preferíveis. Forçar a guta-percha apicalmente aumentando-se a pressão do espaçador ou do condensador pode determinar a fratura da raiz. Se a condensação lateral é o método de obturação, o cone principal deve ser marcado para indicar o comprimento de trabalho. Se existe suspeita de deslocamento do cone principal durante a condensação, deve ser realizada uma radiografia antes que o excesso de guta-percha seja removido. A remoção pode, então, ser realizada puxando-se os cones em sentido contrário à sua colocação com o auxílio e uma pinça clínica. A remoção da guta-percha nos canais obturados com condensação lateral é mais fácil do que a com outras técnicas de obturação. Entretanto, as técnicas com guta-percha aquecida permitem melhor obturação das irregularidades dentro do canal.


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Figura 18-16 A, O NaOCl foi inadvertidamente introduzido através de uma perfuração apical em um canino superior durante a irrigação. A reação hemorrágica foi rápida e difusa. B, Nenhum tratamento foi necessário; o edema e o hematoma desapareceram em poucas semanas. (Cortesia de Dr. James Stick.)

Sobreobturação Material de obturação extravasado causa dano tecidual e inflamação. O desconforto pós-operatório (sensibilidade à mastigação) geralmente dura alguns dias.

Etiologia A sobreobturação geralmente é consequência da instrumentação além da constrição apical ou falta da forma cônica adequada nos canais preparados. Quando o ápice está aberto naturalmente ou sua constrição é removida durante a limpeza e modelagem, não existe um batente contra o qual se possa condensar, fazendo com que a força axial determine o extravasamento de materiais (Fig. 18-17). Outras causas incluem reabsorção inflamatória e desenvolvimento incompleto da raiz.

Prevenção Para evitar a sobreobturação, devem-se seguir algumas orientações para prevenir a perfuração do forame apical. Um preparo cônico com um batente apical, geralmente, previne a sobreobturação. A lima mais calibrosa e o cone principal no comprimento de trabalho devem ter um término fixo. Um cone principal calibrado pode ser fabricado aplicando-se rapidamente um solvente em sua ponta. Se houver suspeita de sobreobturação, uma radiografia deve ser feita antes que o excesso de guta-percha seja removido. Assim como com a subobturação, a massa de guta-percha pode ser removida se o cimento obturador não tiver tomado presa.

Tratamento e Prognóstico Quando aparecerem sinais e sintomas de insucesso endodôntico, a cirurgia perirradicular pode ser necessária para

remover o material dos tecidos apicais e colocar um material retro-obturador. O prognóstico a longo prazo é ditado pela qualidade do selamento apical, pela quantidade e biocompatibilidade do material extravasado, pela resposta do hospedeiro e pela toxicidade e capacidade de selamento do material de obturação retrógrada.

Fratura Radicular Vertical A fratura radicular vertical completa é uma situação intratável. Os aspectos da fratura radicular vertical são descritas com mais detalhes no Capítulo 8.

Etiologia Os fatores causadores incluem os procedimentos para tratamento endodôntico e fatores associados, tais como a colocação de um núcleo intrarradicular. A principal causa da fratura radicular vertical é a cimentação de um núcleo intrarradicular. O segundo em importância é a aplicação excessiva de força de condensação para obturar um canal subinstrumentado ou sobreinstrumentado.41

Prevenção Como relatado para os procedimentos de tratamento do canal radicular, as melhores maneiras de se prevenir as fraturas radiculares verticais são o preparo adequado do canal radicular e a utilização de uma pressão balanceada durante a obturação. A principal razão para o alargamento cervical dos canais é fornecer espaço para os instrumentos de condensação. Os espaçadores digitais produzem menos tensão e distorção da raiz do que os de utilização manual.42-44


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Figura 18-17 A, A falta de medida adequada do comprimento de trabalho resultou em sobreobturação da raiz distal e subo-

bturação da raiz mesial. O paciente permaneceu sensível à percussão. B, Foram necessárias curetagem cirúrgica, ressecção radicular apical e retro-obturação radicular com MTA para corrigir as deficiências do tratamento endodôntico inicial.

Indicadores As fraturas radiculares verticais de longa duração estão geralmente associadas a uma bolsa periodontal estrita ou à abertura de um trajeto fistuloso, bem como a uma área radiolúcida lateral (Fig. 18-18) estendendo-se até a porção apical da fratura vertical.45 Para confirmar o diagnóstico, deve ser visualizada uma fratura vertical. Uma cirurgia exploratória ou a remoção da restauração geralmente é necessária para visualizar este contratempo.

Prognóstico e Tratamento A fratura radicular vertical completa possui o pior prognóstico com relação a qualquer outro acidente de procedimento. Nos dentes multirradiculares, o tratamento é a remoção da raiz envolvida, e no dente unirradicular, a extração.

ACIDENTES DURANTE O PREPARO DO ESPAÇO PARA COLOCAÇÃO DO NÚCLEO Para prevenir a perfuração radicular, a guta-percha deve ser removida até o nível desejado com um calcador aquecido ou com dispositivos aquecidos eletrônicos, tais como o “Touch’n Heat” (SybronEndo. Orange, CA). Este espaço “piloto” para colocação do núcleo fornece um trajeto de menor resistência para as brocas. Tentar remover a guta-percha com uma fresa apenas pode resultar em perfuração. Quando um canal é preparado para receber um núcleo, as fresas devem ser usadas sequencialmente, começando com um tamanho que se adapte passivamente até o nível desejado. O cálculo errado e o preparo incorreto podem resultar na perfuração em qualquer nível. O conhecimento da anatomia radicular é necessário para determinar o tamanho e a profundidade dos núcleos.

Figura 18-18 Uma área radiolúcida lateral em forma de “lágrima” e um defeito estreito à sondagem se estendem até o ápice de um dente com fratura radicular.

Indicadores Os indicadores das perfurações das fraturas radiculares verticais são, de certo modo, semelhantes. A aparência de sangue vivo durante o preparo do espaço para colocação do núcleo é um indicador da presença de uma perfuração radicular. A presença de um trajeto fistuloso ou de defeitos de sondagem estendendo-se até a base de um núcleo é frequentemente um sinal de fratura radicular ou perfuração. As radiografias geralmente mostram uma radiolucência lateral ao longo da raiz ou no local da perfuração.


Capítulo 18

Tratamento e Prognóstico O prognóstico dos dentes com fraturas radiculares verticais resultantes do preparo do espaço para a colocação do núcleo e a inserção do núcleo é similar àquele dos dentes com fra-

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turas desenvolvidas durante a obturação. A raiz envolvida (ou dente) não tem tratamento e deve ser removida. Como enfatizado anteriormente, o prognóstico dos dentes com perfuração radicular durante o preparo do espaço para colocação do núcleo depende do tamanho da raiz, da localização relativa até a inserção epitelial e da facilidade de acesso para a reparação. O tratamento da perfuração geralmente é cirúrgico se o núcleo não puder ser removido. Se o núcleo puder ser removido, o reparo não cirúrgico é preferido (Fig. 18-19). Os dentes com perfurações radiculares pequenas que estejam localizadas na região apical e sejam acessíveis para reparo cirúrgico possuem prognóstico melhor do que aqueles que possuam perfurações grandes, estejam próximos ao sulco gengival, ou apresentem problemas para o acesso cirúrgico. Devido a complexidade do diagnóstico, técnicas cirúrgicas e avaliação de acompanhamento, os casos de perfuração com núcleo deveriam ser encaminhados a um endodontista especialista para avaliação e tratamento.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD

A

REFERÊNCIAS 1. 2.

3. 4.

5.

6.

B

7.

8.

9. 10.

11. 12.

C Figura 18-19 A, Uma perfuração radicular lateral é evidente em um paciente que sofreu terapia prévia do canal radicular. B, Após a remoção do pino e retratamento, a perfuração foi reparada com MTA. C, Radiografia pós-operatória 5 anos após mostrou ausência de qualquer patologia perirradicular. (Cortesia de Dr. N. Chivian.)

13.

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