Issuu on Google+


216

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

13

CAPÍTULO

Anatomia Interna L Richard E. Walton e Frank J. Vertucci

OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8.

Reconhecer os erros que podem causar dificuldades ou insucessos no tratamento do canal radicular devido à falta de conhecimento da anatomia pulpar. Listar maneiras que ajudem a determinar o tipo de sistema de canal radicular. Delinear os formatos comuns de raízes em cortes transversais e as configurações comuns dos canais nestas raízes. Descrever a mais comum anatomia da raiz e do canal radicular de cada dente. Listar o comprimento médio, o número de raízes, e as curvaturas radiculares mais comuns para cada tipo de dente. Caracterizar as variações mais frequentes na anatomia da raiz e do canal radicular para cada dente. Explicar por que as radiografias periapicais convencionais não apresentam um quadro completo da anatomia pulpar e radicular. Delinear um exemplo representativo da mais comum anatomia interna e externa de cada grupo de dentes e raízes nos seguintes planos: (1) corte sagital dos planos mésio-distal e vestíbulo-lingual e (2) corte transversal através dos terços cervical, médio e apical.

9. Sugerir métodos para determinar se as raízes e os canais são curvos, bem como a severidade da curvatura (grau). 10. Citar o princípio da relação da anatomia do canal radicular com a anatomia da raiz. 11. Enumerar cada dente e as raízes que requerem a procura por mais de um canal. 12. Enumerar e reconhecer o significado de fatores iatrogênicos ou patológicos que possam causar alterações na anatomia pulpar. 13. Definir o espaço pulpar e enumerar e descrever seus principais componentes. 14. Descrever as variações no terço apical do sistema pulpar, incluindo a região do forame apical. 15. Descrever como determinar clinicamente a distância desde a superfície oclusal-incisal até o teto da câmara pulpar. 16. Discutir a localização, a morfologia, a frequência e a importância dos canais acessórios (laterais). 17. Descrever as relações entre o ápice anatômico, ápice radiográfico e a localização real do forame apical. 18. Descrever as variações comuns na anatomia pulpar resultantes de anormalidades do desenvolvimento e citar seu significado. 19. Descrever por que muitas curvaturas radiculares não são visíveis nas radiografias convencionais.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DA ANATOMIA PULPAR Conhecimento de Livro-texto Evidência Radiográfica Exploração CONSIDERAÇÕES GERAIS Anatomia da Raiz e dos Canais Identificação dos Canais e das Raízes ALTERAÇÕES NA ANATOMIA INTERNA

E

Idade Irritantes Calcificações Reabsorção Interna COMPONENTES DO SISTEMA PULPAR Cornos Pulpares Câmara Pulpar Canais Radiculares Canais Acessórios

m termos de sucesso do tratamento, o conhecimento da anatomia pulpar não pode ser negligenciado. Como uma causa de insucessos no tratamento, a falta de conhecimento da anatomia pulpar classifica-se em segundo lugar, perdendo somente para os erros de diagnóstico e plano de tratamento. É fundamental conhecer a configuração normal ou usual da polpa e estar atento às suas variações. Técnicas especiais são exigidas para determinar a anatomia interna do dente em tratamento.

216

Região Apical VARIAÇÕES DA ANATOMIA RADICULAR E PULPAR Dens Invaginatus (Dens in Dente) Dens Evaginatus Cornos Pulpares Proeminentes Sulco Palato-gengival Dilaceração Outras Variações

O conhecimento da anatomia pulpar deve ser tridimensional. A cavidade pulpar deve ser visualizada mentalmente em sentido longitudinal (desde o aspecto coronário até o forame apical) e em um corte transversal. Além das características morfológicas gerais, irregularidades e regiões “escondidas” da polpa estão presentes no interior de cada canal. Para limpar e preparar o sistema pulpar de maneira eficiente, os instrumentos de uso intracanal devem atingir o máximo possível destas regiões para regularizar as pa-


Capítulo 13

redes, retirando tecidos remanescentes.1 A falta de atenção a este princípio importante pode levar ao insucesso do tratamento.

MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DA ANATOMIA PULPAR Conhecimento de Livro-texto O conhecimento da anatomia obtido em livros-texto é o mais importante e o mais utilizado método de aprendizado. As variações comuns e frequentes devem ser memorizadas para cada dente. É fundamental o conhecimento do número de raízes, número de canais por raiz e sua localização, formatos nos cortes longitudinais e transversais, curvaturas mais frequentes (especialmente no plano vestíbulo-lingual) e o formato das raízes em todas as dimensões.2-6 Também pode ser útil conhecer a porcentagem aproximada de cada variação. As características anatômicas estão diagramadas no Apêndice.

A

I

Anatomia Interna

217

Evidência Radiográfica Certamente as radiografias são úteis, mas elas são, de certo modo, supervalorizadas na determinação da anatomia pulpar, especialmente as radiografias periapicais convencionais.7 A incidência ortorradial fornece somente duas dimensões; um erro comum é examinar somente esta incidência, negligenciando a importante terceira dimensão (Fig. 13-1). Além disso, as radiografias tendem a tornar os canais com uma aparência relativamente uniforme quanto ao formato e à conicidade. De fato, as aberrações muitas vezes encontradas não são visíveis (Fig. 13-2). As incidências-padrão indicam características anatômicas gerais. As técnicas radiográficas especiais evidenciam canais despercebidos e determinam curvaturas.8-10 Estas técnicas são discutidas em detalhes no Capítulo 11.

Exploração Determinações adicionais da anatomia do canal radicular são feitas durante a cirurgia de acesso e quando da pesquisa dos

B

Figura 13-1 A, Incidência vestibular. Tanto o segundo pré-molar quanto o primeiro molar parecem possuir raízes bem retas e

uma anatomia não complicada. B, Incidência angulada para mesial. A incidência mais proximal demonstra uma severa dilaceração radicular “em baioneta” do segundo pré-molar com uma acentuada curvatura vestibular no ápice radicular (seta). As curvas agudas das raízes do molar e dois canais definidos na raiz mésio-vestibular agora são evidentes. Ambos são casos de difícil tratamento.

Figura 13-2 A, Impressão obtida da anatomia pulpar

pela observação de uma radiografia. B, A realidade: a anatomia interna realmente possui muitas alterações e intercomunicações. C, Complexo sistema do canal radicular com múltiplos forames apicais na raiz mésiovestibular de um molar superior após a injeção de corante. Observe os múltiplos canais na região apical para formar um delta. (A e B, Cortesia de Dr. A. Goerig; C, Cortesia do Dr. J. West.)

A

B

C


218

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

canais. Estes métodos também possuem limitações, pois os canais, em muitas situações, não estão aparentes nem são facilmente descobertos por instrumentos.11

CONSIDERAÇÕES GERAIS Um princípio básico na anatomia da raiz e do canal radicular é que o formato do sistema pulpar reflete o contorno superficial da coroa e da raiz.12,13 Em outras palavras, como a polpa tende a formar dentina circundante de maneira uniforme nas paredes opostas, geralmente a polpa é uma versão em miniatura do dente e tem formato compatível com a superfície dentária.14

tes grupos raciais. Como exemplo, os afroamericanos possuem um número maior de pré-molares inferiores com canais extras. Estes pacientes possuem mais de um canal em 33% dos primeiros pré-molares e em 8% dos segundos pré-molares em contraste com os caucasianos, que possuem múltiplos canais em 14% dos primeiros pré-molares e em 3% dos segundos pré-molares.22

Identificação dos Canais e das Raízes A diferenciação e identificação dos orifícios de entrada dos canais são facilitadas seguindo-se certos procedimentos e identificando-se as características anatômicas (Quadro

Anatomia da Raiz e dos Canais Embora o formato da raiz em cortes transversais seja variável, existem sete configurações genéricas: circular, oval, oval alongado, em gota, riniforme, achatado e em ampulheta (Fig. 13-3). O formato e a localização dos canais são definidos pelo formato da raiz (em corte transversal). Os diferentes formatos podem surgir em qualquer nível de uma única raiz. Por exemplo, a raiz pode ser em formato de ampulheta num corte transversal no terço cervical, afunilando-se para um formato oval alongado no terço médio e chegando quase ao formato oval no terço apical. O número e o formato dos canais em cada nível irão variar desta mesma maneira.15 É importante observar que um canal raramente é circular em qualquer nível. Aceitar isto pode resultar em preparo incorreto do canal. O conhecimento das variações mais comuns da anatomia interna é um auxiliar, mas não fornece a resposta final. Isto é determinado durante o tratamento. Os canais radiculares possuem vários trajetos até o ápice. O sistema do canal pulpar é complexo; os canais podem ramificar-se, dividir-se e reunir-se. Os sistemas de canais foram categorizados em quatro tipos básicos.16 Contudo, Vertucci et al.17 utilizaram técnicas precisas e encontraram um sistema complexo de canais, identificando oito configurações do espaço pulpar. Outros investigadores18-21 estudaram cuidadosamente as morfologias dos canais em diferentes grupos de dentes e também variações de gênero e raça. Os achados verificaram consistentemente os resultados anteriores de Vertucci et al.17 Tanto a origem étnica quanto o gênero devem ser considerados durante o estágio de avaliação pré-operatória. Os tipos específicos da morfologia do canal ocorrem em diferen-

Quadro 13-1 As Leis da Localização dos Orifícios do Canal O número real e a relação dos canais são determinados durante o tratamento. O assoalho e as paredes da câmara pulpar fornecem um guia para determinar a morfologia e a localização dos orifícios do canal.23 LEIS DOS ORIFÍCIOS DO CANAL 1. Simetria 1: Os orifícios do canal são equidistantes a partir de uma linha desenhada numa direção mésiodistal através do assoalho da câmara pulpar (exceção: molares superiores). 2. Simetria 2: Os orifícios do canal situam-se numa linha perpendicular a uma linha desenhada na direção mésio-distal ao longo do centro do assoalho da câmara pulpar (exceção: molares superiores). 3. Localização do orifício 1: Os orifícios do canal estão localizados na junção das paredes e do assoalho. 4. Localização do orifício 2: Os orifícios do canal estão localizados nas linhas angulares na junção paredeassoalho. 5. Localização do orifício 3: Os orifícios do canal estão localizados no término das linhas de fusão do desenvolvimento radicular. 6. Alteração de cor: A cor do assoalho da câmara pulpar é sempre mais escura do que a das paredes.

Formato da raiz Formato do canal

Figura 13-3 Variações comuns na anatomia da

raiz ou do canal em cortes transversais. Observe que o contorno do canal radicular tende a refletir o contorno da raiz. As raízes com concavidades profundas possuem maior variedade de anatomia pulpar.


Capítulo 13

13-1). Obviamente, para limpar, formatar e obturar um canal, primeiramente ele deve ser localizado.24 Em raízes que podem conter dois canais, uma regra básica é assumir que aquela raiz contém dois canais até que se prove o contrário. Melhor do que memorizar as raízes que frequentemente contêm dois canais, é mais fácil lembrar-se daquelas que dificilmente terão dois canais. Alguns dentes superiores contêm raízes que raramente possuem dois canais: nelas incluem-se raízes anteriores, pré-molares com duas ou três raízes, e as raízes disto-vestibulares e palatinas dos molares superiores. Todas as outras raízes superiores e todas as raízes inferiores requerem uma pesquisa cuidadosa quanto à presença de dois (ou possivelmente mais) canais.

ALTERAÇÕES NA ANATOMIA INTERNA Novamente, o formato inicial da polpa reflete o formato da raiz. Contudo, como a polpa e a dentina reagem ao meio ambiente, alterações no formato ocorrem com o aumento da idade e em resposta à irritação.

Idade Embora a formação dentinária tenda a ocorrer com o passar dos anos em todas as superfícies, ela ocorre predominantemente em certas áreas. Por exemplo, nos molares, o teto e o assoalho da câmara pulpar apresentam maior formação dentinária, fazendo eventualmente a câmara assumir uma configuração quase discoide (Fig. 13-4). As implicações para o tratamento (dificuldade na localização na câmara e dos canais) são óbvias.

Irritantes Qualquer coisa que expõe a dentina à cavidade bucal pode estimular potencialmente a formação aumentada de dentina na base dos túbulos na polpa subjacente.14 As causas de tais exposições dentinárias incluem cárie, doença periodontal, abrasão, erosão, atrição, preparos cavitários, aplainamento radicular e fraturas de cúspides (Fig. 13-5). A terapia da polpa com vitalidade, tal como a pulpotomia, capeamento pulpar

I

Anatomia Interna

219

ou colocação de materiais irritantes nas cavidades profundas, pode causar um aumento na formação da dentina, obstrução, metamorfose calcificante, reabsorção ou outras configurações incomuns na câmara ou nos canais. Esta formação de dentina terciária (secundária irregular) tende a ocorrer diretamente abaixo dos túbulos dentinários envolvidos. É fundamental que o clínico estude as radiografias e examine visualmente o dente a ser tratado, para identificar fatores que possam causar alterações na anatomia. A inobservância destes detalhes pode resultar em sérios erros, perda de tempo e tratamento inadequado.

Calcificações As calcificações assumem duas formas básicas no interior da cavidade pulpar: cálculos pulpares (nódulos) e calcificações difusas. Embora os cálculos pulpares sejam geralmente encontrados na câmara e as calcificações difusas no interior do canal radicular, o inverso pode também ocorrer. Estas calcificações podem ser formadas por um processo normal de maturação e envelhecimento ou em resposta à irritação. Os cálculos pulpares são frequentemente observados nas radiografias;25 as calcificações difusas são visíveis apenas histologicamente. Os cálculos pulpares na câmara pulpar podem atingir tamanho considerável, bem como alterar acentuadamente a anatomia interna da câmara pulpar (Fig. 13-6). Embora eles não bloqueiem totalmente o orifício de entrada dos canais, com frequência tornam o processo de localização de um orifício desafiador. Esses grandes cálculos pulpares podem estar aderidos ou livres e são geralmente removidos durante a cirurgia de acesso. Embora os cálculos pulpares não sejam comuns nos canais, se presentes, eles estão geralmente fixados ou incluídos na parede do canal na região apical. Raramente eles formam uma barreira à passagem dos instrumentos.

Reabsorção Interna Tais reabsorções são incomuns e, quando presentes, são geralmente pouco extensas. Elas também são uma resposta à irritação que seja suficiente para causar inflamação. A maioria

Figura 13-4 Observe a configuração discoide da câmara pul-

par no primeiro molar devido à predominância de formação dentinária no teto e no assoalho da câmara pulpar. Estas câmaras são de difícil localização durante a cirurgia de acesso.

Figura 13-5 Atrição severa resultou na formação de dentina

terciária no teto e no assoalho, achatando a câmara pulpar.


220

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

das reabsorções é pequena e não é detectável nas radiografias ou durante o preparo do canal. Quando visíveis radiograficamente, elas são em geral extensas e frequentemente perfuradas. As reabsorções internas geralmente podem criar dificuldades operatórias (Fig. 13-7).

COMPONENTES DO SISTEMA PULPAR A cavidade pulpar é dividida em uma porção coronária (a câmara pulpar) e uma porção radicular (o canal radicular).

Outras características incluem cornos pulpares, orifícios de entrada dos canais, canais acessórios (laterais) e forame apical (Fig. 13-8). A anatomia interna destes componentes pulpares é alterada pela formação de cemento ou de dentina secundária.

Cornos Pulpares Os cornos pulpares representam aquilo que o dentista não quer localizar durante os procedimentos restauradores, mas que quer localizar durante o preparo da cirurgia de acesso. Embora eles possam variar em altura e localização, um único corno pulpar tende a estar associado com cada cúspide em um dente posterior, e os cornos mesial e distal tendem a ser encontrados nos incisivos. Geralmente, a extensão oclusal dos cornos pulpares corresponde à altura do contorno em um dente mais jovem, mas devido à contínua formação dentinária, localiza-se mais próxima à margem cervical em um dente mais maduro. Durante as cirurgias de acesso, a localização e a altura dos cornos pulpares podem ser determinadas com mais precisão para cada dente pela medida da superfície oclusal ou medindo-se a ponta da cúspide até o corno pulpar ou teto da câmara, utilizando-se uma broca acoplada a um motor de alta rotação (Fig. 13-9).

Câmara Pulpar

Figura 13-6 Calcificações (cálculos pulpares [ou dentículos])

são visualizados nas câmaras. Suas aparências discretas circundadas por espaços radiolúcidos mostram que estas calcificações são naturais e não são formadas em resposta à irritação. (Cortesia de Dr. T. Gound.)

A

A câmara pulpar ocupa o centro da coroa e do canal da raiz. Novamente, seu formato, tanto nas dimensões transversais quanto longitudinais, depende do formato da coroa e do canal radicular; esta configuração varia com a idade do dente e as irritações a que ele é submetido.12 Nos molares maduros, o teto da câmara está aproximadamente ao nível da junção amelocementária.26

B

Figura 13-7 A, Defeito extenso da reabsorção interna (seta). B, Quatro anos após o tratamento. Técnicas especiais de limpeza, modelagem e obturação (condensação lateral mais termoplastificação) foram necessárias, resultando em sucesso no tratamento.


Capítulo 13

I

Anatomia Interna

221

Corno pulpar Corno pulpar

Câmara pulpar

Orifício de entrada do canal radicular Furca do canal

Canal radicular

Câmara pulpar Sistema do canal radicular

Canal lateral Canal lateral Canal radicular

A

Foramina acessória Forame apical

Delta apical

B

Forame apical

Figura 13-8 A e B, Principais componentes anatômicos da cavidade pulpar. (A, De Cohen S, Hargreaves K, Keiser K:Pathways of the pulp, ed 9, Mosby, 2006, St Louis.)

Figura 13-9 Uma técnica para determinação da distância da superfície oclusal ao teto da câmara pulpar. Ela é um benefício óbvio durante a cirurgia de acesso para evitar a perfuração.

Canais Radiculares Os canais radiculares estendem-se por todo o comprimento da raiz, iniciando-se em um orifício afunilado e estendendo-se até o forame apical. Frequentemente, a maioria dos canais é curva, e a maioria das curvaturas ocorre em direção vestíbulolingual.27,28 Portanto, a curvatura de um canal muitas vezes não é detectada nas radiografias ortorradiais. Como resultado, o clínico iniciante ou desinformado pode assumir que um canal é reto a partir de uma radiografia, e pode fazer uma dilatação excessiva sem considerar a curvatura vestibular ou lingual, resultando em formação de degrau ou perfuração. O profissional deveria sempre assumir que o canal é curvo. O formato do canal varia de acordo com a forma e o tamanho da raiz, o grau de curvatura, a idade e as condições

do dente (Figs. 13-2 e 13-3). Em regra, quando dois canais ocorrem em uma raiz, eles tendem a ser mais ovais. Na raiz vestíbulo-lingual profunda com concavidade mesial ou distal (em forma de ampulheta ou de rim), um único canal pode ter um formato de ampulheta, amendoim, pinos de boliche ou achatado. Independentemente do formato no terço cervical, na curvatura apical a raiz (e o canal) tende a se tornar mais oval, mas pode ser algo achatado.29 O canal que é oval no terço cervical usualmente é oval ou em formato de fita nos milímetros apicais. O formato e o número de canais na raiz refletem a profundidade vestíbulo-lingual e o formato da raiz em cada nível (Fig. 13-10); quanto mais profunda for a raiz, maior a probabilidade de que existam dois canais separados e definidos. Se a raiz se afunila em direção ao terço apical, há maior probabilidade de que os canais irão convergir para uma saída como canal único. As irregularidades e anomalias são frequentes e particularmente verdadeiras nos dentes posteriores. Tais anomalias incluem colinas e vales nas paredes dos canais, comunicações entre canais (istmos entre dois canais),30 fundos de saco, barbatanas e outras variações. Novamente, estas aberrações geralmente não são acessíveis aos instrumentos e soluções irrigadoras, não sendo obturadas de maneira consistente. A câmara tende a ocupar o centro da coroa; os canais ocupam o centro da raiz. Quando existem dois canais na raiz, cada um ocupará frequentemente o centro de sua própria “proeminência” radicular.

Canais Acessórios Os canais acessórios (ou laterais) são ramificações laterais do canal principal que formam uma comunicação entre a polpa e o periodonto. Eles contêm tecido conjuntivo e vasos e podem localizar-se em qualquer nível desde a furca31-33 até o ápice radicular, mas tendem a ser mais frequentes no terço apical e nos dentes posteriores.34 Em outras palavras, quanto mais apical e mais posterior for o dente, maior a probabilidade de presença de canais acessórios. A relação dos canais acessórios com a saúde e a doença pulpares, bem como com o tratamento, é questionável.35 Eles não fornecem uma cir-


222

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

culação colateral e, portanto, contribuem pouco para a função pulpar e provavelmente representam uma anomalia que ocorreu durante a formação radicular. Estes canais realmente formam uma saída para substâncias irritantes oriundas do espaço pulpar para o periodonto lateral. Eles provavelmente não podem ser tratados diretamente durante a limpeza e a modelagem,1 mas são ocasionalmente preenchidos com materiais obturadores durante a obturação do canal (Fig. 13-11). A limpeza e a obturação dos canais laterais não são importantes para o sucesso do tratamento endodôntico.22,36

Região Apical Desenvolvimento O ápice é o término da raiz. Ele é relativamente reto nos dentes jovens maduros, mas tende a curvar-se distalmente com o passar do tempo. Esta curvatura resulta da aposição disto-apical continuada de cemento em resposta à erupção mésio-oclusal continuada. As alterações na região apical podem também resultar de reabsorção e de aposição irregular de cemento. Assim, a anatomia apical tende a ser imprevisível e não uniforme.37-41

Forame Apical

Figura 13-10 Raízes do primeiro pré-molar superior. Um achado comum em um corte transversal nas raízes vestibular (V) e lingual (L) mostra uma concavidade na superfície lingual e um formato irregular do canal no terço médio da raiz vestibular. (Cortesia do Dr. A. Tamse.)

O forame apical varia em tamanho e configuração com a maturidade do dente. Antes da maturação, o forame apical está aberto. Com o tempo e a deposição de dentina e cemento, ele se torna menor e afunilado. Significativamente, o forame geralmente não sai no ápice radicular verdadeiro (anatômico,42,43 mas está deslocado cerca de 0,5 mm e desvia-se raramente mais do que 1,0 mm do ápice verdadeiro. O grau de desvio é imprevisível e pode variar consideravelmente desde a média, especialmente em dentes mais velhos que tenham sido submetidos à aposição de cemento (Fig. 13-12). Por esta

Figura 13-11 A, Lesão com reab-

sorção óssea (seta) geralmente indica um canal acessório (não visível) que é uma via de saída para os agentes irritantes. B, O canal acessório é agora óbvio após a obturação.

A

B


Capítulo 13

I

223

Anatomia Interna

Figura 13-12 Variações na anatomia do canal apical. A, A radiografia geral-

mente não demonstra o tamanho, o formato ou curvatura dos canais apicalmente. B, O ápice radicular mesial mostrando uma curvatura abrupta e o forame apical saindo na mesial, muito próximo do ápice anatômico. C, Ápice radicular distal mostrando o canal uniforme sem constrição e níveis variáveis (setas) das junções cementodentinárias; estas variabilidades são comuns. (Espécime de cadáver de cortesia do Dr. D. Holtzmann.)

A

B

C

FA

Constrição apical Forame apical

A

B

Ápice verdadeiro

Figura 13-13 A, A foramina apical (setas pequenas) não

corresponde ao ápice anatômico verdadeiro (setas grandes). B, Na maioria das situações, a terminação apical ou o preparo apical irão variar desde o forame apical até o ápice radiográfico. (A, Cortesia do Dr. D. Melton.) razão, o preparo do canal radicular e a obturação terminam próximos ao ápice radicular anatômico (Fig. 13-13), como observado nas radiografias.44 Usualmente, o forame apical não é visível radiograficamente. O clínico deve confiar nas médias ou nos dispositivos eletrônicos de mensuração para determinar a extensão do preparo do canal e de sua obturação.37,42

Variações na Anatomia O único aspecto consistente da região apical é sua inconsistência.39,45 O canal pode sofrer curvaturas e entrelaçamentos, dividir-se em vários canais para formar um delta com

Figura 13-14 A região apical do canal e o forame apical (FA) são geralmente bastante irregulares.

ramificações na superfície apical radicular, ou exibir irregularidades na parede do canal (Fig. 13-14). Geralmente, estas aberrações não são observadas nem são previsíveis, não sendo também desbridadas nem obturadas. Um conceito comum é o de que os canais são arredondados na região apical. Isto não é sempre verdade. Os canais são frequentemente ovalados ou até mesmo achatados apicalmente.46 Estes canais não arredondados podem ser ampliados para um formato redondo, sem perfurar ou enfraquecer as raízes.46


224

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

Constrição Apical A presença de uma constrição apical é imprevisível. Frequentemente, não existe constrição apical. Foi proposto que a junção cementodentinária forma a constrição apical; contudo, este conceito é incorreto. De fato, a junção é de difícil determinação clínica precisa,42 e a extensão intracanal do cemento é variável. Se uma constrição apical estiver presente, ela não é visível em uma radiografia e geralmente não é perceptível ao tato utilizando-se uma lima, até mesmo pelo profissional mais capacitado.

VARIAÇÕES DA ANATOMIA RADICULAR E PULPAR Exemplos representativos dos grupos de dentes estão esquematizados de forma diagramática no Apêndice, onde tanto os aspectos transversais quanto os longitudinais estão delineados. Além disso, a anatomia pulpar de cada grupo está representada em relação ao formato da cirurgia de acesso. Ocasionalmente, os dentes variam significativamente na anatomia radicular ou, mais provavelmente, na anatomia pulpar. Tais variações e anormalidades são mais comuns em incisivos laterais superiores,47-49 pré-molares inferiores,50 e molares superiores.51,52 A morfologia incomum da raiz tende a ser bilateral.53

Dens Invaginatus (Dens in Dente) O dens invaginatus, que é mais comum nos incisivos laterais superiores,54 resulta de uma dobradura interna do órgão do esmalte durante a proliferação, e é uma anomalia de morfodiferenciação (Fig. 13-15). Ele frequentemente resulta em

A

uma comunicação precoce da cavidade bucal com a polpa, requerendo o tratamento do canal radicular.55 O dens invaginatus mostra graus variáveis de severidade e complexidade.56,57 Os casos mais severos devem ser encaminhados para um especialista, pois requerem com frequência um tratamento especial, tal como uma cirurgia. O prognóstico de cada tratamento frequentemente é questionável. A invaginação é, em geral, visível nas radiografias; contudo, ela é frequentemente pequena e obscura. A escavação lingual nos dentes anterosuperiores representa uma forma menor do dens invaginatus.

Dens Evaginatus Uma variação do dens invaginatus,58 o dens evaginatus é mais comum nos pré-molares inferiores e em indivíduos de origem asiática, assim como nos nativos americanos e nos hispânicos. Clinicamente, o dens evaginatus aparece como uma proeminência pequena aberta na superfície oclusal, mas pode não ser óbvia radiograficamente (Fig. 13-16). Estes tubérculos frequentemente contêm uma extensão da polpa. Quando estes tubérculos frágeis fraturam, a polpa é exposta e torna-se necrótica, necessitando de apicificação. Existem diversas medidas de tratamento para prevenir esta exposição acidental da polpa. Um dos métodos é a remoção do tubérculo, antes que ele frature, com uma broca e, então, o capeamento, seguido de uma boa restauração.59

Cornos Pulpares Proeminentes Ocasionalmente, um corno pulpar estende-se para muito além na região da cúspide, resultando em exposição prematura por cáries ou em exposições acidentais durante os

B

Figura 13-15 Dens invaginatus. A, A invaginação é visível na superfície lingual (seta) deste incisivo de formato anormal. B, A

invaginação é revestida internamente por esmalte (seta). Através da comunicação com a polpa, a exposição resulta em necrose pulpar e patologia apical. Estas situações são difíceis de serem tratadas. (Cortesia do Dr. W. Johnson.)


Capítulo 13

A

B

I

Anatomia Interna

225

C

Figura 13-16 Dens evaginatus. A, Os segundos pré-molares mostram dois estágios: a seta indica o tubérculo na superfície oclu-

sal. B, O tubérculo fraturou (seta), expondo a polpa. C, Corte histológico demonstra a extensão da polpa dentro do tubérculo evaginado (seta). (A e B, Cortesia do Dr. W. Johnson.)

B

Figura 13-17 Sulco palato-gengival, que é uma prega aparente durante a formação da

raiz e da coroa. A, O sulco é tenuemente visível na radiografia periapical (seta). B, O sulco é frequentemente detectado na superfície durante a sondagem e normalmente não é tratável. (Cortesia do Dr. K. Baumgartner.)

A

preparos cavitários. Os cornos pulpares proeminentes frequentemente não são visíveis nas radiografias. Isto é mais comum na face mésio-vestibular dos primeiros molares.

Sulco Palato-gengival Geralmente encontrado nos incisivos laterais superiores, um sulco palato-gengival aparece como uma prega interna superficial de dentina orientada da região cervical em direção apical (Fig. 13-17).60 Frequentemente, ela resulta num defeito periodontal profundo e estreito que se comunica com a polpa, causando um problema endodôntico/periodontal (Fig.

13-18). O tratamento é difícil e imprevisível, e o prognóstico é ruim. Geralmente tais dentes requerem extração.

Dilaceração Por definição, a dilaceração é uma curvatura radicular severa ou complexa (Fig. 13-1). Durante a formação radicular, estruturas tais como o osso cortical do seio maxilar, o canal mandibular ou a fossa nasal podem defletir o diafragma epitelial, resultando em uma curvatura severa. Muitas destas curvaturas são encontradas em um plano vestíbulo-lingual e não são óbvias nas tomadas radiográficas convencionais.


226

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

B Figura 13-18 A, Defeito do sulco palato-gengival mostrou-se não tratável a nível perio-

dontal e endodôntico. B, Corte transversal mostra que a invaginação do sulco (seta) comunica-se com a polpa. (De M. Santa Cecília; V.S. Lara; I.G. de Moraes: “Palato-gingival groove. A cause of failure in the endodontic treatment” in Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, v. 85, no 1, p. 94-8, Jan. 98.)

A

Outras Variações

Figura 13-19 Pré-molar

com três canais ⎯ um desafio ao tratamento.

A

B

Muitas outras anomalias pulpares e radiculares podem ocorrer.61-65 Algumas ocorrem associadas com as desordens genéticas,66 como as variações no número de canais e raízes (Fig. 13-19). Dentes com configurações incomuns da câmara e do canal radicular possuem um impacto no tratamento.67,68 O profissional astuto estará atento a estas possibilidades e irá estudar as radiografias e a anatomia oclusal cuidadosamente. Uma anormalidade comum são os canais em forma de C (Apêndice e Fig. 13-20). Isto geralmente ocorre nos segundos molares inferiores e é mais comum nos indivíduos asiáticos.69 Devido à anatomia interna complexa, o prognóstico do tratamento do canal radicular é questionável por causa da probabilidade de obturação ou instrumentação inadequada.70 Medidas adicionais ao tratamento podem ser necessárias, e tais pacientes devem ser considerados para encaminhamento. Outra morfologia radicular e da câmara incomuns são os pré-molares superiores com três raízes (Apêndice e Fig. 13-21). Outra característica incomum é o terço radicular disto-lingual nos primeiros molares inferiores (Apêndice e Fig. 13-22).

C

Figura 13-20 A, Câmara pulpar em forma de C. O espaço em forma de C pode ser contínuo em toda a extensão da raiz, mas

é variável anatomicamente. Mais comumente, três orifícios de entrada do canal separados podem ser encontrados no interior do sulco. B, Molar em forma de C mostra insucesso do tratamento. C, Após a extração e a ressecção do terço apical, o sulco não desbridado e não obturado é evidente (seta).


Capítulo 13

I

Anatomia Interna

227

A A

B Figura 13-21 Pré-molar com três raízes e três canais. A, O acesso mostra três orifícios distintos. B, A aparência radiográfica é similar ao molar superior.

Isto pode ocorrer em qualquer raça e também pode ser um desafio ao tratamento.71 Novas tecnologias, usando a reconstrução computadorizada da microtomografia, são capazes de fornecer uma informação morfológica tridimensional da anatomia dentária e pulpar.13,72 Infelizmente, esta tecnologia ainda não é prática para o uso rotineiro na odontologia.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1. Walton RE: Histologic comparison of different methods of pulp canal enlargement, J Endod 2:304, 1976. 2. Pineda F, Kuttler Y: Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7,275 root canals, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:101, 1972. 3. Mueller AH: Anatomy of the root canals of the incisors, cuspids and bicuspids of the permanent teeth, J Am Dent Assoc 20:1361, 1933. 4. Vertucci F: Root canal anatomy of the human permanent teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58:589, 1984. 5. Vertucci FJ: Root canal anatomy of the mandibular anterior teeth, J Am Dent Assoc 89:369, 1974.

B Figura 13-22 Molar inferior com três raízes. A, Necrose pul-

par causou lesões ósseas apicais e de furca. B, Diversos meses após o tratamento. As lesões por reabsorção foram reparadas. (Cortesia do Dr. A. Law.)

6. Green D: Morphology of the pulp cavity of the permanent teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 8:743, 1955. 7. Kaffe I, Kaufman A, Littner MM, et al: Radiographic study of the root canal system of mandibular anterior teeth, Int Endod J 18:235, 1985. 8. Walton RE: Endodontic radiographic techniques, Dent Radiog Photog 46:51, 1973. 9. Skidmore A: The importance of pre-operative radiographs and determination of root canal configuration, Quintessence Int 10:55, 1979. 10. Yoshioka T, Villegas J, Kobayashi C, et al: Radiographic evaluation of root canal multiplicity in mandibular first premolars, J Endod 30:73, 2004. 11. Johnson WT: Difficulties in locating the mesiobuccal canal in molars, Quintessence Int 16:169, 1985. 12. Stambaugh RV, Wittrock JW: The relationship of the pulp chamber to the external surface of the tooth, J Prosthet Dent 37:537, 1977. 13. Bjorndal L, Carlsen O, Thuesen G, et al: External and internal macromorphology in 3D-reconstructed maxillary molars using computerized X-ray microtomography, Int Endod J 32:3, 1999. 14. Bhaskar S: Orban’s oral histology, ed 10, St Louis, 1986, Mosby. 15. Mauger M, Schindler W, Walker W III: An evaluation of canal morphology at different levels of root resection in mandibular incisors, J Endod 24:607, 1998.


228

Capítulo 13

I

Anatomia Interna

16. Weine F: Endodontic therapy, ed 5, St Louis, 1996, Mosby. 17. Vertucci F, Seelig A, Gillis R: Root canal morphology of the human maxillary second premolar, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 38:456, 1974. 18. Cleghorn B, Christie W, Dong C: Root and root canal morphology of the human mandibular first premolar: A literature review, J Endod 33:509, 2007. 19. Kartal N, Yanikoglu FC: Root canal morphology of mandibular incisors, J Endod 18:562, 1992. 20. Gulabivala K, Aung T, Alavi A, Mg Y-L: Root and canal morphology of Burmese mandibular molars, Int Endod J 34:359, 2001. 21. Sert S, Bayirli GS: Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in Turkish population, J Endod 30:391, 2004. 22. Trope M, Elfenbein L, Tronstad L: Mandibular premolars with more than one root canal in different race groups, J Endod 12:343, 1986. 23. Krasner P, Randow HJ: Anatomy of the pulp chamber floor, J Endod 30:5, 2004. 24. Fogel H, Peikoff M, Christie W: Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar: a clinical study, J Endod 20:135, 1994. 25. Tamse A, Kaffe I, Littner MM, Shani R: Statistical evaluation of radiologic survey of pulp stones, J Endod 8:81, 1982. 26. Deutsch A, Musikant B: Morphological measurements of anatomic landmarks in human maxillary and mandibular molar pulp chambers, J Endod 30:388, 2004. 27. Schafer E, Diez C, Hoppe W, Tepel J: Roentgenographic investigation of frequency and degree of canal curvatures in human permanent teeth, J Endod 28:211, 2002. 28. Willershausen B, Tekyatan H, Kasaj A, Marroquin BB: Roentgenographic in vitro investigation of frequency and location of curvatures in human maxillary premolars, J Endod 32:307, 2006. 29. Gani O, Visvisian C: Apical canal diameter in the first upper molar at various ages, J Endod 25:689, 1999. 30. von Arx T: Frequency and type of canal isthmuses in first molars detected by endoscopic inspection during periradicular surgery, Int Endod J 38:160, 2005. 31. Guttman J: Prevalence, location, and patency of accessory canals in the furcation of molars, J Periodontol 49:21, 1978. 32. Vertucci FJ, Anthony RL: A scanning electron microscopic investigation of accessory foramina in the furcation and pulp chamber floor of molar teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62:319, 1986. 33. Haznedaroglu F, Ersev H, Odabasi H, et al: Incidence of patent furcal accessory canals in permanent molars of a Turkish population, Int Endod J 36:515, 2003. 34. DeDeus D: Frequency, location, and direction of the lateral, secondary, and accessory canals, J Endod 1:361, 1975. 35. Sinai IH, Soltanoff W: The transmission of pathologic changes between the pulp and the periodontal structures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36:558, 1973. 36. Barthel C, Zimmer S, Trope M: Relationship of radiologic and histologic signs of inflammation in human root-filled teeth, J Endod 30:75, 2004. 37. Kuttler Y: Microscope investigation of root apexes, J Am Dent Assoc 50:544, 1955. 38. Mjor IA, Smith MR, Ferrari M, Mannocci F: The structure of dentine in the apical region of human teeth, Int Endod J 34:346, 2001. 39. Ponce EH, Vilar Fernandez JA: The cemento-dentino-canal junction, the apical foramen, and the apical constriction: Evaluation by optical microscopy, J Endod 29:214, 2003. 40. Mizutani T, Ohno N, Nakamura H: Anatomical study of the root apex in the maxillary anterior teeth, J Endod 18:344, 1992.

41. Marroquin BB, El-Sayed MA, Willerhausen-Zonnchen B: Morphology of the physiological foramen. I. Maxillary and mandibular molars, J Endod 30:321, 2004. 42. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG: The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen, Int Endod J 17:192, 1984. 43. Miyashita M, Kasahara E, Yasuda E, et al: Root canal system of the mandibular incisor, J Endod 23:479, 1997. 44. Wu M, Wesselink P, Walton R: Apical terminus location of root canal treatment procedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89:99, 2000. 45. Guttman J, Regan J: Historical and contemporary perspectives of the root apex, Arab Dent J 3:9, 1998. 46. Wu M, R’oris A, Barkin D, Wesselink PR: Prevalence and extent of long oval canals in the apical third, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89:739, 2000. 47. Kartel N, Ozcelik B, Cimilli H: Root canal morphology of maxillary premolars, J Endod 24:417, 1998. 48. Tamse A, Katz A, Pilo R: Furcation groove of buccal root of maxillary first premolars—a morphometric study, J Endod 26:359, 2000. 49. Katz A, Wasenstein-Kohn S, Tamse A, Zuckerman O: Residual dentin thickness in bifurcated maxillary premolars after root canal and dowel space preparation, J Endod 32:202, 2006. 50. Baisden MK, Kulild JC, Weller RN: Root canal configuration of the mandibular first premolar, J Endod 18:505, 1992. 51. Libfeld H, Rotstein I: Incidence of four-rooted maxillary second molars: literature review and radiographic survey of 1,200 teeth, J Endod 15:129, 1989. 52. Jung I-Y, Seo M-A, Fouad A, et al: Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots of permanent first molars, J Endod 31: 364, 2005. 53. Sabala CL, Benenati FW, Neas BR: Bilateral root or root canal aberrations in a dental school patient population, J Endod 20:38, 1994. 54. Hulsmann M: Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations, Int Endod J 30:79, 1997. 55. Piatelli A, Trisi P: Dens invaginatus: a histological study of undemineralized material, Endod Dent Traumatol 9:191, 1993. 56. Oehlers F: Dens invaginatus. I. Variations of the invagination process and associated crown forms, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 10:1204, 1957. 57. Gound TG: Dens invaginatus—a pathway to pulpal pathology: a literature review, Pract Periodontics Aesthet Dent 9:585, 1997. 58. Levitan ME, Himel VT: Dens evaginatus: Literature review, pathophysiology, and comprehensive treatment regimen, J Endod 32:1, 2006. 59. McCulloch K, Mills C, Greenfield R, Coil J: Dens evaginatus: review of the literature and report of several clinical cases, J Can Dent Assoc 64:104, 1998. 60. Lara V, Consolaro A, Bruce R: Macroscopic and microscopic analysis of the palato-gingival groove, J Endod 26:345, 2000. 61. Beatty RG, Krell K: Mandibular molars with five canals. Report of two cases, J Am Dent Assoc 114:802, 1987. 62. Yang Z-P, Yang S-F, Lee G: The root and root canal anatomy of maxillary molars in a Chinese population, Endod Dent Traumatol 4:215, 1988. 63. Sieraski SM, Taylor GN, Kohn RA: Identification and endodontic management of three canalled maxillary premolars, J Endod 15:29, 1989. 64. Manning SA: Root canal anatomy of mandibular second molars, Int Endod J 23:34, 1990. 65. Melton DC, Krell KV, Fuller MW: Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars, J Endod 17:384, 1991. 66. Kelsen A, Love R, Kieser J, Herbison P: Root canal anatomy of anterior and premolar teeth in Down’s syndrome, Int Endod J 32:211, 1999.


CapĂ­tulo 13

67. Sharma R, Pecora J, Lumley P, Walmsley A: The external and internal anatomy of human mandibular canine teeth with two roots, Endod Dent Traumatol 14:88, 1998. 68. Ferreira C, Gomes de Moraes I, Bernardineli N: Three-rooted maxillary second premolar, J Endod 26:105, 2000. 69. Jin G-C, Lee S-J, Roh B-D: Anatomical study of C-shaped canals in mandibular second molars by analysis of computed tomography, J Endod 32:10, 2006.

I

Anatomia Interna

229

70. Fava L, Otani A, Otani I: The C-shaped root canal system and its endodontic implications: a clinical review, Endod Pract 2:18, 1999. 71. DeMoor RJ, Deroose CA, Calberson F: The radix entomolaris in mandibular ďŹ rst molars: an endodontic challenge, Int Endod J 37:789, 2004. 72. Mannocci F, Peru M, Sherriff M, et al: The isthmuses of the mesial root of mandibular molars: a micro-computed tomographic study, Int Endod J 38:558, 2005.


Ed12cap13