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Capítulo 11

I

Radiologia Endodôntica

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CAPÍTULO

Radiologia Endodôntica L Richard E. Walton

OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

Descrever a importância das radiografias no diagnóstico e no tratamento endodôntico. Discutir as aplicações especiais das radiografias para a endodontia. Discutir as razões para a limitação do número de exposições. Identificar nas radiografias os aspectos anatômicos da maxila e da mandíbula. Descrever as características radiográficas de diferenciação entre radiolucências e radiopacidades endodônticas e não endodônticas (normais e patológicas). Descrever as razões para a variação da angulação do cone na vertical ou na horizontal nas radiografias de trabalho para criar uma alteração na imagem. Descrever como determinar a terceira dimensão nas radiografias anguladas (i. e., regra “segue lingual, oposto vestibular” [“SLOV”]). Descrever os elementos estruturais do dente como visualizados tanto nas projeções vestibulares quanto nas anguladas.

9.

10.

11.

12. 13. 14. 15.

16.

Discutir como detectar a presença e localizar os canais ou raízes despercebidos nas radiografias de trabalho anguladas. Descrever as técnicas para a realização de radiografias de trabalho (i. e.,colocação do filme e alinhamento do cone com o lençol de borracha em posição). Descrever detalhes específicos da colocação do filme e do alinhamento do cone para cada dente nas radiografias de trabalho. Descrever as limitações da revelação rápida das radiografias de trabalho. Descrever a técnica radiográfica para a localização de um canal “calcificado”. Discutir as limitações da interpretação radiográfica. Descrever algumas tecnologias recentes e suas aplicações atuais e futuras nas radiografias endodônticas. Descrever a técnica de posicionamento extraoral do filme e do cone.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO IMPORTÂNCIA DA RADIOLOGIA NA ENDODONTIA Radiografia Digital Diagnóstico Tratamento Preservação Aplicações Especiais SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA Radiografias Diagnósticas Radiografias de Trabalho Obturação Preservação

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CONSIDERAÇÕES SOBRE A EXPOSIÇÃO DESLOCAMENTO CONE-IMAGEM Princípios Indicações e Vantagens Desvantagens ANATOMIA RADIOGRÁFICA ENDODÔNTICA Interpretação Limitações DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lesões Endodônticas

ós estamos cansados dos raios X... podemos ver os ossos das pessoas a olhos nus, e também através de oito polegadas de madeira maciça. Não existe necessidade de permanecermos nesta situação revoltante. Mas o que nós chamamos seriamente a atenção do Governo... é que clamamos por restrições legislativas do tipo mais severo. Talvez a melhor coisa a ser feita para todas as nações civilizadas seja queimar todos os trabalhos sobre os raios X, executar todos os seus inventores e reunir todo o material referente ao assunto existente no mundo e colocá-lo no meio do oceano. EDITORIAL NA PALL MALL GAZETE LONDRES, 1896

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Lesões não Endodônticas Estruturas Anatômicas TÉCNICAS ESPECIAIS Radiografias Interproximais Posicionamento Filme-cone Radiografias de Trabalho Digitais Revelação Rápida Negatoscópios Posicionamento Filme-cone Extraoral NOVAS TECNOLOGIAS Radiografia Digital Microtomografia Computadorizada

Obviamente (e felizmente), as preocupações expressas pelo editorial nesta publicação londrina não se tornaram a visão popular da radiografia. As radiografias são essenciais; elas representam um segundo par de “olhos” para o cirurgião-dentista. Isto é especialmente verdadeiro na endodontia, na qual tantas decisões diagnósticas e de tratamento são baseadas nos achados radiográficos. Pelo fato de a maioria das estruturas que nos importam não serem visíveis a olho nu, existe uma considerável dependência das radiografias, que representam uma necessidade óbvia e uma bênção. Embora elas também sejam de certo modo confiáveis do ponto de vista tanto da segurança quanto do tempo, infelizmente, muitas vezes são mal interpretadas.


Capítulo 11

Uma exposição radiográfica é um procedimento irreversível e, portanto, somente exposições necessárias devem ser realizadas. Com a ênfase crescente e a preocupação justificável quanto à proteção da radiação, a exposição total à radiação deve ser minimizada.1 Entretanto, a quantidade de dosagem de radiação utilizada para os tecidos orais e outros tecidos foi estimada como sendo muito baixa e com um risco mínimo (mas existente).2,3 Uma outra preocupação é o tempo necessário para se fazer e processar radiografias individuais — tempo é dinheiro. Logo, objetivando tanto a segurança quanto o tempo, apenas as radiografias necessárias determinadas pelo procedimento devem ser realizadas. Este capítulo discute a radiologia aplicada a procedimentos endodônticos. A radiologia como uma disciplina na odontologia tem se tornado cada vez mais importante com os avanços tecnológicos e tem ganhado status recentemente, substituindo, portanto, a endodontia, que era a especialidade odontológica mais jovem.4 A tecnologia explodiu recentemente, com novas ferramentas e abordagens que requerem treinamento especial e experiência. Como estas novas ferramentas e abordagens são aplicadas para o diagnóstico e tratamento na endodontia será discutido posteriormente, neste capítulo.

IMPORTÂNCIA DA RADIOLOGIA NA ENDODONTIA As radiografias realizam funções essenciais em três áreas. Entretanto, elas possuem limitações que requerem enfoques especiais. Uma única radiografia é uma imagem bidimensional de um objeto tridimensional. Para obtenção de informações mais completas, a terceira dimensão deve ser visualizada e interpretada.5 As três áreas gerais de aplicação são o diagnóstico, o tratamento e a preservação, e cada qual requer sua própria abordagem.

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de alterações na anatomia dentária, como o dente invaginado e a configuração em forma de C,6 e a determinação de curvaturas, relacionamento dos canais e localização dos canais.7,8 A identificação também inclui a caracterização da anatomia em corte transversal das raízes e canais individualmente (Fig. 11-1).

Caracterização das Estruturas Normais Várias estruturas radiolúcidas e radiopacas frequentemente localizam-se em proximidade íntima. Muitas vezes, estas estruturas apresentam-se sobrepostas e podem obscurecer coroas e raízes.9 Tais estruturas devem ser diferenciadas de lesões e de estruturas anatômicas dentárias.

Tratamento As radiografias “de trabalho” são realizadas enquanto o lençol de borracha está em posição, o que cria problemas para a colocação do filme e posicionamento do cone. Tais radiografias são tomadas durante a fase de tratamento e apresentam aplicações especiais.

Determinação do Comprimento de Trabalho A distância entre um ponto de referência até o ápice radiográfico é determinada com precisão. Tal medida estabelece até onde o canal deve ser preparado e obturado.10

Movimentação de Estruturas Sobrepostas As estruturas anatômicas radiopacas muitas vezes se sobrepõem e obscurecem raízes e seus ápices. Por meio da utilização de angulações especiais do cone de raios X, tais estruturas podem ser “movimentadas” para fornecerem uma imagem clara do ápice radicular.

Radiografia Digital A radiografia digital está cada vez mais se tornando comum na odontologia. Embora existam vantagens técnicas na sua utilização em relação às abordagens convencionais, as limitações são as mesmas. De uma forma geral, as radiografias digitais são equivalentes às radiografias convencionais em relação à interpretação radiográfica. Estes fatores, assim como outras considerações, serão discutidos ao longo deste capítulo.

Diagnóstico O diagnóstico radiográfico envolve não só a identificação da presença e natureza da lesão, como também determina a anatomia radicular e pulpar, caracterização e diferenciação de outras estruturas normais.

Identificação de Lesões As radiografias devem ser cuidadosamente estudadas por alguém com conhecimento das alterações que indiquem lesões pulpares, periapicais, periodontais ou outras lesões ósseas. Várias alterações são óbvias, porém, algumas são sutis.

Determinação da Anatomia da Raiz e do Canal Radicular A determinação da anatomia envolve não só a identificação e contagem das raízes e canais, mas também a identificação

A

B

Figura 11-1 A, A incidência vestibular deste pré-molar fornece informação limitada sobre a morfologia da polpa/raiz. Uma “quebra da linha” (seta pequena) geralmente indica bifurcação do canal. Uma proeminência de raiz dupla na superfície mesial (seta grande) indica duas proeminências e uma concavidade; a sua ausência na superfície distal indica uma superfície radicular plana ou convexa. B, O mesmo pré-molar em uma incidência proximal. A presença de dois canais definidos, cada qual em sua própria “proeminência radicular”, está confirmada.


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Localização dos Canais

Avaliação da Reparação

A localização dos canais é obviamente essencial para o sucesso do tratamento. As técnicas padrão e especiais permitem ao profissional determinar a posição dos canais que não foram localizados durante o acesso endodôntico.

As lesões presentes antes do tratamento devem estar em fase de resolução ou já terem sido resolvidas. Quando o tratamento endodôntico é bem-sucedido (cura), a restituição das estruturas normais gerais deve ser evidente nas radiografias de acompanhamento (Fig. 11-4).

Diferenciação entre os Canais Radiculares e o Espaço Correspondente ao Ligamento Periodontal Os canais terminam na câmara e no ápice. O espaço correspondente ao ligamento periodontal termina em uma superfície e na furca (molares) e exibe uma lâmina dura adjacente (Fig. 11-2).

Avaliação da Obturação Comprimento, densidade, configuração e qualidade geral da obturação em cada canal radicular podem ser determinados.

Preservação O sucesso final é verificado em intervalos específicos de meses ou anos após o tratamento. Pelo fato de os insucessos geralmente ocorrerem sem sinais ou sintomas, as radiografias são essenciais para a avaliação do status periapical.11

Identificação de Novas Lesões A presença e a natureza das lesões que tenham surgido após o tratamento endodôntico são mais bem detectadas nas radiografias. Tais lesões podem ser periapicais, periodontais, ou não endodônticas. É importante lembrar que tais lesões frequentemente não apresentam sinais e sintomas e são detectáveis somente nas radiografias (Fig. 11-3).

Aplicações Especiais Existem técnicas alternativas que aumentam muito a capacidade de obtenção de um diagnóstico preciso e definitivo e do controle dos procedimentos de tratamento. Embora tais técnicas possam ser aplicadas em outras especialidades além da endodontia, as técnicas seguintes são essenciais para o diagnóstico e tratamento endodôntico.

Deslocamento Cone-Imagem A variação da angulação vertical, ou particularmente horizontal do cone na técnica do paralelismo altera a imagem e melhora a interpretação.5,12 Tais deslocamentos exibem a terceira dimensão e as estruturas sobrepostas. Os deslocamentos também permitem a identificação e o posicionamento de objetos que estejam localizados no plano vestibulolingual.

Radiografias de Trabalho As radiografias de trabalho são essenciais no auxílio do tratamento e devem ser realizadas quando necessárias, mas com moderação.

SEQUÊNCIA RADIOGRÁFICA As radiografias são realizadas em uma ordem e número recomendados para cada procedimento. O número mínimo será descrito aqui, embora situações especiais possam requerer exposições adicionais.

Figura 11-2 Esta angulação distal mostra o contorno da

superfície radicular (seta grande) e o espaço correspondente ao ligamento periodontal (seta pequena) com a lâmina dura adjacente. A lima está no canal mésio-vestibular (regra [SLOV]: “segue lingual, oposto vestibular”).

Figura 11-3 Insucesso no tratamento endodôntico devido a uma raiz ou um canal despercebido. Esta radiografia com angulação mesial demonstra claramente a raiz palatina não tratada (seta). (Cortesia de Dr. L. Wilcox.)


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Radiografias Diagnósticas Número O número de exposições depende da situação. Para o diagnóstico, na maioria dos casos, apenas uma única exposição se faz necessária. O posicionamento adequado do filme e do cone (usualmente o paralelismo é a melhor opção) permite a visualização de pelo menos 3 a 4 mm além do ápice. A radiografia inicial de diagnóstico é usada, principalmente, para detectar lesões e para fornecer informações gerais sobre a anatomia da raiz e do canal radicular. Geralmente, neste momento não há a necessidade de realização de radiografias adicionais para a identificação de canais extras, uma vez

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que isto será realizado posteriormente por meio das radiografias confeccionadas para determinação do comprimento de trabalho. Frequentemente, várias radiografias estão disponíveis para estudo (p. ex., quando um exame radiográfico periapical completo foi realizado). Se outras radiografias estiverem disponíveis, cada uma irá fornecer uma imagem ligeiramente diferente do mesmo dente (Fig. 11-5). Examine o dente em cada radiografia em que ele aparece.

Angulação Sem dúvida, as radiografias mais precisas são tomadas utilizando-se a técnica do paralelismo.13 As vantagens são (1) menor distorção e maior clareza e (2) reprodutibilidade da colocação do filme e do cone em posição nas radiografias preliminares e subsequentes. A reprodutibilidade é importante quando avaliamos a ocorrência ou não de alterações no periápice indicativas de presença ou falta de reparação. Dispositivos utilizados para o paralelismo melhoram a reprodutibilidade. Podem ocorrer situações especiais nas quais a técnica do paralelismo não é aplicável, tais como a presença de uma abóbada palatina reduzida, tórus palatino, raízes excepcionalmente longas ou um paciente não colaborador ou que apresente náusea. Em tais casos pode haver necessidade de uma técnica alternativa. Uma segunda escolha é a técnica do paralelismo modificada, sendo a técnica da bissetriz a menos precisa.

Radiografias de Trabalho

Figura 11-4 Mesmo dente visualizado na Figura 11-3. A

radiografia de controle após 9 meses mostra regeneração óssea quase completa, indicando cicatrização da lesão. Uma restauração permanente deve ser colocada o mais rápido possível. (Cortesia de Dr. L. Wilcox.)

Situações especiais requerem considerações especiais. Embora os princípios básicos para a obtenção de radiografias de ótima qualidade devam ser seguidos, existem limitações definitivas na realização de radiografias de trabalho. Tais radiografias requerem cooperação, pois o filme deve ser mantido em posição pelo paciente. Estas radiografias geralmente não são feitas nem pela técnica do paralelismo, nem pela técnica da bissetriz. A técnica utilizada é chamada de paralelismo modificado.14 Essencialmente, o filme não está paralelo ao dente, porém o feixe central de raios X é orientado em ângulo reto com a superfície do filme. Nas radiografias de trabalho em endodontia, uma outra modificação é feita variando-se a angu-

Figura 11-5 A, Incidência ortorradial dos incisivos

sugere um canal único e uma única raiz. B, A incidência distal (canino) fornece uma perspectiva diferente. Os canais dos incisivos lateral e central parecem se bifurcar no terço médio da raiz (seta) e se reunir no terço apical.

A

B


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lação horizontal do cone de raios X. Os detalhes específicos do filme e do posicionamento do cone, assim como da interpretação da imagem, serão discutidos posteriormente neste capítulo.

do comprimento de trabalho. O filme F, lançado no mercado muito recentemente, requer 20% a 25% a menos de exposição do que o filme E. Não existem ainda estudos sobre a sua qualidade e sobre a utilidade deste novo tipo de filme.

Comprimento de Trabalho

Outras Considerações

Geralmente, o estabelecimento do comprimento de trabalho deve requerer somente uma única radiografia. Caso uma raiz apresente ou possa apresentar dois canais superpostos, uma projeção com angulação mesial ou distal é absolutamente necessária; a incidência ortorradial não é particularmente útil.15 Radiografias adicionais podem ser necessárias posteriormente para a confirmação do comprimento de trabalho e para a detecção da presença ou do comprimento de canais recém-descobertos (Fig. 11-6), ou ainda em caso de não visualização do ápice radicular na primeira radiografia.

Radiografias adicionais de trabalho frequentemente são necessárias. Por exemplo, elas são úteis como auxiliares na localização de um canal ou na determinação da ocorrência de acidentes durante o procedimento (perfurações, fratura de instrumentos, degraus). As variações no posicionamento e na angulação do cone de raios X são feitas conforme se tornam necessárias.

Cone Principal Os mesmos princípios utilizados nas radiografias para a verificação do comprimento de trabalho aplicam-se aqui. Com a técnica adequada, apenas uma radiografia se faz necessária para avaliar o comprimento e a adaptação do cone principal de gutta-percha.

Filme e Exposição Assim como nas radiografias de diagnóstico, a imagem adequada (e uma exposição reduzida) é atingida utilizando-se um filme E com uma quilovoltagem intermediária.16 A clareza é especialmente importante quando tentamos visualizar as pontas das limas ou ápices afilados durante a determinação

Obturação Os mesmos princípios básicos utilizados para as radiografias diagnósticas aplicam-se aqui. Pelo menos uma incidência em paralelismo deve ser feita. Pode ser desejável complementar esta imagem com uma radiografia angulada para separar os canais sobrepostos, avaliando cada um separadamente. Os fatores de exposição utilizados para as radiografias diagnósticas repetem-se para a obturação. Entretanto, a radiografia fornece apenas uma indicação grosseira do comprimento e da qualidade da obturação.17,18

Preservação Os mesmos princípios utilizados para as radiografias diagnósticas e de obturação (projeção em paralelismo e fatores

Figura 11-6 Identificação e locali-

zação de um canal. Este incisivo estava girovertido, sendo necessária uma radiografia de trabalho com angulação mesial. A, A lima está descentralizada como indicado pela superfície mesial da raiz (setas). Logo, a lima está no canal vestibular. B, Uma pesquisa para a lingual localiza este canal. Existe um canal comum no terço apical.

A

B


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de exposição) aplicam-se às radiografias de proservação. Existe apenas uma exceção. Se houver suspeita de insucesso ou se o tratamento for questionável, as radiografias anguladas adicionais são frequentemente necessárias à pesquisa de canais previamente não detectados ou de outras anormalidades.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A EXPOSIÇÃO As configurações apropriadas do aparelho de raios X e o processamento cuidadoso do filme são importantes na obtenção da qualidade máxima e na interpretação do diagnóstico e das radiografias de trabalho. Considerações entre o filme D (Ultraspeed) e o filme E (Ektaspeed) têm sido citadas. Embora o filme D tenha mostrado um contraste um pouco melhor, de uma forma geral existe uma equivalência entre estes dois tipos de filme.19 O novo filme Ektaspeed Plus gera uma imagem semelhante em qualidade ao filme Ultraspeed, requerendo apenas metade da radiação utilizada neste Último.20 A configuração ideal para a obtenção do máximo contraste entre as estruturas radiopacas e radiolúcidas é de 70 kV. O tempo de exposição e a miliamperagem devem ser ajustados individualmente em cada aparelho. Logo, os tipos de filme devem ser o E e o Ektaspeed Plus, para minimizar a exposição à irradiação e obter maior clareza. As radiografias digitais requerem um tempo de exposição muito menor do que as radiografias convencionais, o que, definitivamente, é uma vantagem.

DESLOCAMENTO CONE-IMAGEM O deslocamento cone-imagem revela a terceira dimensão.

A

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Princípios Deslocamento da Imagem Estruturas Sobrepostas A técnica de deslocamento cone-imagem separa e identifica as estruturas vestibulares e linguais.5 Um exemplo é a raiz mésio-vestibular de um molar superior que contenha dois canais superpostos. O deslocamento do cone separa e permite a visualização de ambos os canais.

Determinação Vestibulolingual Os princípios da movimentação relativa das estruturas e a orientação do filme são aplicados para a diferenciação da posição dos objetos (Figs. 11-7 e 11-8).

Regra SLOV À medida que a posição do cone se movimenta em paralelismo, seja em direção horizontal ou vertical, os objetos do filme deslocam-se para longe da direção do cone (ou na direção do feixe central de raios X). Em outras palavras, quando dois objetos e o filme estão em uma posição fixa e a fonte de radiação (cone) movimenta-se, as imagens de ambos os objetos movem-se em direção oposta (Fig. 11-9). O objeto vestibular desloca-se para mais longe; o objeto lingual desloca-se menos. A radiografia resultante mostra o objeto lingual movimentando-se relativamente na mesma direção do cone, e o objeto vestibular movimentando-se na direção oposta.21 Este princípio é a origem do acrônimo SLOV (“segue lingual, oposto vestibular”) (Fig. 11-10). Uma maneira de se visualizar isto é fechando um olho e mantendo os dois dedos diretamente em frente ao olho aberto, de modo que um dos dedos esteja sobreposto ao outro. Movimentando-se a cabeça para um dos lados e então para o outro, a posição relativa entre os dedos irá deslocar-se.

B

Figura 11-7 A, O filme é posicionado paralelamente ao plano da arcada dentária. O cone tem o raio central (seta) direcionado

para o filme radiográfico em ângulo reto. Esta é a relação básica do cone-filme utilizada para angulações horizontais ou verticais. B, A radiografia resultante apresenta um delineamento claro do primeiro molar, mas fornece informações limitadas acerca das estruturas superpostas (canais que repousam no plano vestibulolingual). A seta aponta para o espaço correspondente ao ligamento periodontal adjacente à proeminência radicular, e não para um segundo canal. (De Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973).


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Figura 11-8 A, Variação horizontal do cone em 20 graus desde a posição do ângulo mandibular direito (incidência mesial).

B, A radiografia resultante demonstra as características morfológicas da raiz ou do canal em terceira dimensão. Por exemplo, dois canais são agora visíveis agora na raiz distal do primeiro molar. (De Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)

Mesial

Distal P

V

V P

P Mesial

V

P Mesial

P Mesial

V

Feixe de 20ⴗ raios X

P

V

Feixe de raios X

V

20ⴗ Feixe de raios X

Figura 11-9 O feixe central (de raios X) passando diretamente através de uma raiz contendo dois canais irá sobrepor os canais

no filme radiográfico. Quando o cone for deslocado para a face mesial ou distal, o objeto lingual irá mover-se seguindo a mesma direção do cone; o objeto vestibular mover-se-á na direção oposta (regra SLOV). (Cortesia de Dr. A. Goerig.)

O mesmo efeito é produzido com duas raízes sobrepostas (seus dedos) e a maneira como elas se movimentam relativamente à fonte de radiação (seu olho) e o feixe central de raios X (sua linha de visão). A utilização da técnica de deslocamento do cone é fundamental para se determinar o que é vestibular e o que é lingual. Caso contrário, erros graves podem ocorrer.

Indicações e Vantagens Separação e Identificação de Canais Sobrepostos A separação e identificação de canais sobrepostos são necessárias em todos os dentes que possam conter dois canais localizados no mesmo plano vestibulolingual.

Movimentação e Identificação de Estruturas Sobrepostas Ocasionalmente, um objeto radiopaco pode sobrepor-se a uma raiz; um exemplo é o processo zigomático, que frequentemente obscurece os ápices dos molares superiores. Como esta estrutura densa localiza-se vestibularmente às raízes, um deslocamento mesial do cone “empurra” o zigoma distalmente (Fig. 11-11). Além disso, uma diminuição na angulação vertical do cone “empurra” o zigoma para cima.

Determinação do Comprimento de Trabalho Canais individuais superpostos podem ser delineados desde o orifício de entrada até o ápice (Fig. 11-12).


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Determinação de Curvaturas

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Identificação de Canais não Percebidos

A regra SLOV pode ser aplicada para a determinação de curvaturas. De acordo com a direção da movimentação da curvatura em relação ao cone, pode-se determinar se esta curvatura é vestibular ou lingual, bem como a sua intensidade.

Determinação das Localizações Vestibulolinguais A regra SLOV é aplicada para a localização de alguma estrutura em uma superfície radicular ou no interior de um canal. Um exemplo pode ser a localização de uma perfuração: até qual superfície ela se estende, vestibular ou lingual? Duas radiografias com angulações horizontais diferentes revelam prontamente esta resposta (Fig. 11-13).

O princípio da regra SLOV aplica-se durante o acesso endodôntico. Um axioma anatômico é que se uma raiz contém somente um canal, este estará posicionado próximo ao centro da raiz. Se um único canal é descoberto inicialmente durante o acesso endodôntico, um instrumento é posicionado no seu interior. Então, uma radiografia mesial ou distal deve ser feita, pois um outro canal pode estar presente. Se o instrumento estiver localizado consideravelmente fora do centro, um outro canal deve estar presente (Fig. 11-14). A localização deste outro canal deve ser então realizada por meio da aplicação da regra SLOV.

Localização de Canais “Calcificados”

S E G U E

L I N G U A L

O V P O S T O

E S T I B U L A R

Figura 11-10 A regra SLOV.

A localização de canais “calcificados” também se aplica durante o acesso endodôntico. Um outro axioma anatômico é que uma raiz sempre contém um canal. O canal pode ser bem delgado, ou pode ser difícil ou até impossível de ser encontrado ou preparado, mas está presente. Além disso, os canais não são frequentemente visíveis nas radiografias. Um canal único irá localizar-se no centro da raiz. Portanto, quando se procura por um canal problemático através da penetração progressivamente mais profunda com uma broca, ocasionalmente duas radiografias de trabalho devem ser realizadas. Uma é feita em uma incidência ortorradial, e a outra é feita em uma incidência distal ou mesial. A radiografia vestibular reta fornece a localização mésio-distal da penetração da broca, e a radiografia com angulação mesial ou distal indica a posição vestibulolingual da broca. A direção é ajustada de acordo com o centro da raiz onde certamente o canal está localizado (Fig. 11-15).

Desvantagens O deslocamento cone-imagem possui problemas inerentes e, portanto, em certas ocasiões deve-se minimizar a angulação do cone ou simplesmente não utilizar este recurso.

Figura 11-11 A, O processo zigomático da maxila (seta) obscurece o ápice e bloqueia a visualização da obturação. B, Um pequeno deslocamento mesial do cone “empurra” o ápice radicular posicionado lingualmente (seta) para a mesial, obtendo-se melhor visibilidade.

A

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Figura 11-12 A, A incidência mesial fornece informações limitadas acerca das características morfológicas e do relacionamento dos quatro canais. B, Uma incidência distal correta “abre” as raízes. Os canais mesiais são facilmente visualizados em todo o seu comprimento. O canal distal é um canal único e amplo, pois os instrumentos estão próximos e paralelos.

A

B

C

Figura 11-13 A, Uma perfuração no preparo do núcleo intrarradicular está indicada pela lesão mesial, embora a perfuração não seja visível nesta incidência vestibular. Uma radiografia adicional irá possibilitar detectar se a perfuração ocorreu na face vestibular ou lingual. B, A extremidade do núcleo movimentou-se ligeiramente para distal nesta incidência mesial. Logo, a perfuração está localizada na face vestibular (regra SLOV). C, O sítio da perfuração (seta).

Diminuição da Claridade A radiografia mais clara e com mais definição é obtida através da projeção de uma incidência paralela ou em paralelismo modificado.22 Quando o feixe central de raios X muda de direção em relação ao objeto e ao filme (passando através do objeto e atingindo o filme em uma determinada angulação),

o objeto torna-se embaçado. As distinções entre as estruturas radiolúcidas e radiopacas exibem menos contraste. Esta aparência embaçada ou fragmentada acentua-se à medida que se aumenta a angulação do cone; outras estruturas provavelmente ficarão mais sobrepostas. Portanto, para uma claridade máxima, a angulação do cone deverá ser desviada somente


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B

Figura 11-14 Técnica para a localização de canais não percebidos durante o acesso endodôntico e pesquisa da câmara pulpar.

A, Radiografia distal com uma única lima na raiz mesial mostra que a lima localizou-se vestibularmente. Portanto, um outro canal deve estar presente na face lingual. As linhas radiolúcidas verticais (setas) representam o espaço do ligamento periodontal na raiz mesial. B, Uma pesquisa cuidadosa na face lingual revela o canal.

A

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Figura 11-15 Localização de um canal que sofreu severa metamorfose cálcica. A pesquisa inicial é feita sem o lençol de borracha. A, Um canal pequeno e atresiado e uma coroa ausente dificultaram a orientação e a pesquisa dos canais. B, A radiografia vestibular realizada durante o acesso endodôntico mostrou que o preparo estava mesial ao canal. (Lembre-se de que o canal ocupa o centro da raiz.) C, Uma radiografia mesial mostra que o acesso também está mal direcionado na face vestibular; o canal está centralizado (seta). Portanto, a pesquisa subsequente deve ser direcionada para as faces distal e lingual. D, Ao se redirecionar o acesso, o canal único é identificado no centro da raiz. Então, o lençol de borracha pode ser colocado em posição.


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em quantidade necessária para obter deslocamento suficiente para os propósitos de interpretação.

Sobreposição de Estruturas As estruturas que normalmente apresentam uma separação natural nas radiografias em paralelismo podem, com o deslocamento do cone, mover-se relativamente umas às outras, tornando-se superpostas. Como exemplo podem ser citadas as raízes dos molares superiores. Uma radiografia em paralelismo geralmente mostra três raízes separadas com ápices separados. Uma radiografia com angulação mesial ou distal desloca a raiz palatina por sobre a raiz distovestibular ou mésio-vestibular, reduzindo a capacidade de diferenciação clara dos ápices (Fig. 11-16). Um outro exemplo é um aumento na angulação vertical do cone na região de incisivos superiores; isto pode “tracionar” os ápices “para dentro” da espinha nasal anterior radiopaca.

para a visualização.27,28 Em ambos os casos, uma lesão perirradiclar inflamatória deve estar bem desenvolvida e ser extensa, para que uma imagem radiolúcida óbvia possa ser observada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lesões Endodônticas Lesões Radiolúcidas As lesões radiolúcidas apresentam quatro características distintas que auxiliam na diferenciação das lesões de origem não endodôntica (Fig. 11-17): 1. Ausência da lâmina dura apical ou radicular, que foi reabsorvida. 2. A área radiolúcida, de uma forma geral, apresenta uma aparência de “gota de óleo pendente”. Porém, essas lesões podem apresentar uma variedade de formas. 3. A área radiolúcida “fica retida” no ápice, independentemente da angulação do cone de raios X. 4. Uma causa de necrose pulpar está geralmente (mas nem sempre) evidente.

ANATOMIA RADIOGRÁFICA ENDODÔNTICA Interpretação As radiografias podem ser denominadas as grandes enganadoras — elas geralmente são tão enganadoras quanto úteis.23,24 Existe uma tendência definitiva para se extrair mais informações de uma radiografia do que é possível. Deve-se lembrar que apenas os tecidos duros, e não os tecidos moles, são visíveis.

Limitações Vários estudos de interpretação de lesões óssea têm mostrado que quantidade considerável de osso deve ser reabsorvida antes que a lesão seja claramente visível.25,26 Isto, é claro, varia de acordo com a localização da raiz e a espessura da cortical óssea de revestimento. Na maioria das regiões, uma lesão perirradicular tende a ser mais evidente radiograficamente se a cortical óssea estiver reabsorvida. Entretanto, a reabsorção de apenas osso medular pode ser suficiente

A

Um conceito comum é de que um granuloma periapical pode ser diferenciado de um cisto radicular. A suposta diferenciação seria baseada no fato de o cisto apresentar uma lâmina radiopaca ou uma “cortical”. Porém, já foi demonstrado que este não é um indicador confiável.29 O principal critério de diferenciação entre uma lesão de origem endodôntica e uma de origem não endodôntica baseia-se no teste de vitalidade pulpar, e não no aspecto radiográfico. Se uma área radiolúcida significativa e desenvolvida for uma lesão de origem endodôntica, ela deverá resultar de uma polpa necrosada (e, portanto, não responde aos testes de vitalidade pulpar).

Lesões Radiopacas As lesões radiopacas são mais bem conhecidas como osteíte condensante. Tais lesões apresentam uma aparência radiopaca difusa e, histologicamente, representam um aumento do osso trabecular.30 O padrão radiográfico é de bordas difusas e

B

Figura 11-16 A, A incidência vestibular em paralelismo mostra uma claridade máxima no primeiro molar. B, O deslocamento mesial de 30 graus reduz o contraste e a distinção entre as estruturas radiolúcidas e radiopacas. Além disso, agora as raízes estão sobrepostas, tornando a interpretação radiográfica mais difícil.


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Lesões não Endodônticas Lesões Radiolúcidas As lesões radiolúcidas são variadas, porém pouco frequentes. Bhaskar listou 38 lesões maxilares radiolúcidas, sendo 35 de origem não endodôntica, com grande variação de aparência e localizações.31 Muitas delas estão posicionadas no ápice radicular ou intimamente próximas a ele, o que radiograficamente pode mimetizar uma lesão de origem endodôntica. Novamente, o teste de vitalidade fornece a diferenciação fundamental, uma vez que as lesões não endodônticas estão associadas a dentes com vitalidade.

Lesões Radiopacas Frequentemente, erros de interpretação são cometidos na identificação de estruturas radiopacas localizadas na região apical de dentes posteroinferiores. Diferentemente da osteíte condensante, estas não são patológicas e possuem bordas bem definidas e uma estrutura homogênea. Elas não estão associadas com lesões pulpares (Fig. 11-19).

Estruturas Anatômicas

Figura 11-17 As características de uma imagem radiolúcida

apical sugerem fortemente uma lesão endodôntica. A lâmina dura está ausente e a lesão possui o aspecto de “gota de óleo pendente”. A causa da necrose pulpar também está evidente.

Várias estruturas anatômicas estão superpostas ou podem ser confundidas com lesões endodônticas. Embora a maioria dos cursos de radiologia englobem a identificação de tais estruturas, não é raro cometerem-se erros na identificação destas estruturas normais quando existe um problema endodôntico presente ou sob suspeita. Uma fonte de confusão frequente é a presença de áreas radiolúcidas criadas pelos padrões trabeculares esparsos, especialmente na mandíbula. Uma outra área problemática é a região apical dos dentes anterossuperiores. É importante lembrar-se de observar através destas áreas radiolúcidas, procurando uma lâmina dura apical.

Mandíbula um arranjo grosseiramente concêntrico ao redor do ápice radicular (Fig. 11-18). A necrose pulpar e uma lesão inflamatória radiolúcida podem ou não estar presentes. Frequentemente, a osteíte condensante e a periodontite apical estão presentes concomitantemente. A polpa está frequentemente vital e inflamada.

O exemplo clássico de uma área radiolúcida que pode se sobrepor ao ápice é o forame mentoniano sobre um pré-molar inferior.32 Tal estrutura anatômica pode ser facilmente identificada observando-se a movimentação nas radiografias com angulação e pela identificação da lâmina dura (Fig. 11-20).33

Figura 11-18 Osteíte condensante. Existe uma apa-

rência difusa e um arranjo concêntrico do aumento trabecular ao redor do ápice radicular. A observação criteriosa demonstra lesão radiolúcida também nos ápices.


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no plano de tratamento. As relações entre filme, cone e dente fornecem uma orientação mais coerente (Fig. 11-21).

Posicionamento Filme-cone Seleção do Filme Radiográfico O filme radiográfico convencional deve ser utilizado para todas as incidências em todos os pacientes, exceto em crianças. Outros filmes radiográficos mais estreitos são desnecessários e, de fato, frequentemente não são largos o suficiente para englobar um ápice em uma radiografia angulada. O uso de filmes radiográficos mais largos obviamente requer o posicionamento especial para as incidências anteriores (Fig. 11-22). O tipo de filme recomendado para as radiografias diagnósticas é o filme radiográfico E (Ektaspeed).16 Figura 11-19 A enostose (ou osso esclerótico) é representada

por uma radiopacidade densa, homogênea e definida. Isto não é uma lesão e é comum na região posterior da mandíbula, próxima aos ápices radiculares, embora possa ocorrer em qualquer região. A área radiopaca poderia ter aparecido em radiografias anteriores.

Maxila A maxila contém várias estruturas (tanto radiolúcidas como radiopacas) que podem ser confundidas com lesões endodônticas. Alguns exemplos são o seio maxilar, os canais incisivos, a fossa nasal, o processo zigomático e a espinha nasal anterior. Novamente, as características das estruturas, bem como a resposta do dente ao teste de vitalidade, são importantes nesta diferenciação.

TÉCNICAS ESPECIAIS Radiografias Interproximais Embora não sejam realmente uma “técnica especial”, as radiografias interproximais geralmente são úteis no diagnóstico e

A

Suportes para Filme Radiográfico Embora existam numerosos dispositivos ou adaptações especiais de dispositivos para paralelismo que podem ser utilizados para os filmes radiográficos de trabalho,34 com alguma prática nada é mais eficaz do que uma pinça hemostática, devido às suas facilidade e capacidade de adaptação. A pinça hemostática também é colocada e esterilizada convenientemente em um kit juntamente com outros instrumentos. O cabo da pinça hemostática alinha-se ao cone tanto nos planos vertical quanto horizontal (Fig. 11-23). Pedir ao paciente para segurar o filme com pressão digital direta é desencorajador, pois é complicado e frequentemente resulta em um filme recurvado com uma imagem radiográfica distorcida (Fig. 11-24). A superfície do filme deve permanecer plana. O filme radiográfico preso a uma pinça hemostática é posicionado pelo profissional. Então, o paciente segura a pinça hemostática na mesma posição. O cone é alinhado paralelamente à pinça hemostática no plano frontal (angulação vertical) (Fig. 11-25) e a 90 graus do cabo (plano horizontal) (Fig. 11-26). Como o cabo da pinça está a 90 graus de angulação com a superfície do filme, o feixe central de raios X atinge o filme radiográfico na mesma angulação de 90 graus. Esta é a técnica de paralelismo modificada, pois o filme radiográfico frequentemente não fica paralelo ao dente. Contudo,

B

Figura 11-20 A, A área radiolúcida sobre o ápice poderia ser confundida com uma lesão. B, O teste de vitalidade pulpar (resposta positiva) e uma angulação mais distal demonstraram que a área radiolúcida era o forame mentonual localizado vestibularmente (regra SLOV).


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Figura 11-21 A radiografia interproximal mostra ca-

racterísticas importantes com clareza: a relação entre o osso e a extensão gengival das cáries (setas), bem como a profundidade das cáries e restaurações com relação à polpa (seta inferior). (Cortesia do Dr. C. Koloffon.)

Figura 11-23 Uma pinça hemostática é utilizada para segurar

o filme e como posicionador do cone e dispositivo de orientação. Figura 11-22 O palato ogival estreito requer o posiciona-

mento do filme radiográfico mais distalmente. Note que a borda superior do filme está distalmente posicionada às tuberosidades maxilares.

as distorções são mínimas e não significativas nas radiografias de trabalho.14

Posicionamento do Filme Radiográfico Geralmente, os filmes radiográficos são posicionados numa incidência periapical padrão. Contudo, existem exceções. Devido à largura do filme e ao relativo estreitamento das arcadas, as incidências anteriores tanto superiores quanto inferiores requerem o posicionamento do filme mais para posterior. Na região posterior da maxila, especialmente quando se radiografam os molares, o filme radiográfico é posicionado

ao lado da rafe mediana oposto aos dentes a serem radiografados. Isto possui o efeito de posicionar a ponta do filme em uma região mais superior em relação aos ápices (Fig. 11-27). Na região posterior da mandíbula, o filme radiográfico é posicionado em direção à linha média (sob a língua). Além disso, se o paciente fechar a boca lentamente, o músculo milo-hióideo relaxa e permite que a ponta inferior do filme possa penetrar mais inferiormente. O arco radiolúcido utilizado para sustentar o lençol de borracha não é removido durante o posicionamento do filme. Um canto inferior ou um lado do lençol de borracha é liberado para permitir a inserção e o posicionamento da pinça hemostática e do filme radiográfico (Fig. 11-25).

Alinhamento do Cone As posições indicadas do cone (Figs. 11-28 e 11-29) (vestibular, mesial ou distal) são as seguintes:


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A

Figura 11-24 A pressão sobre o filme radiográfico frequentemente causa uma curvatura no filme, produzindo uma imagem distorcida. Esta curvatura do filme “estica” a metade apical da raiz, tornando impossível uma interpretação precisa e a determinação do comprimento.

B

C

Figura 11-25 A angulação vertical do cone é feita alinhando-se o longo eixo do cone com a ponta do cabo da pinça hemostática apoiada pela mão do paciente.

Vestibular Os dentes ântero-superiores raramente possuem mais que uma raiz e um canal, logo uma única incidência vestibular (reta) é suficiente. Isto também é verdade para os molares superiores, a menos que um segundo canal mésio-vestibular (mésio-palatino) seja detectado e localizado durante o acesso endodôntico. A incidência vestibular reta fornece resolução e claridade máximas (o que é difícil no caso dos molares superiores).

Figura 11-26 A angulação horizontal é determinada olhando para baixo a partir do topo da cabeça do paciente. A, A posição é determinada pelo alinhamento do longo eixo do cone (feixe central de raios X) a 90 graus com o longo eixo do cabo da pinça hemostática. B, As angulações mesial e (C) distal variam, então, de acordo com a conveniência.

Mesial A incidência mesial está indicada para pré-molares superiores e inferiores e para caninos inferiores. Uma incidência mesial é utilizada para molares superiores com um canal mésio-palatino.

Distal A incidência distal é utilizada para incisivos e molares inferiores. Prefere-se a incidência distal em relação à mesial para os molares inferiores devido à posição relativa dos ca-


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Feix e

de r aios

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X

Figura 11-27 O posicionamento do filme no lado oposto da rafe mediana possui o efeito de “tracionar” a borda superior do filme mais para cima em relação aos ápices. Rafe mediana

Angulação distal de 20⬚ para todos os molares

Figura 11-28 Posicionamento correto do filme e cone na Angulação mesial de 20⬚ para todos os pré-molares

Angulação mesial de 20⬚ para caninos

mandíbula.

Angulação distal de 20⬚ para todos os incisivos

Ângulo reto para os incisivos

Ângulo reto para os caninos

Angulação mesial de 20⬚ para os pré-molares Ângulo reto para os molares convencionais Angulação mesial de 20⬚ para os molares com quatro canais

Figura 11-29 Posicionamento correto do filme e cone na

maxila.


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nais. Geralmente, a angulação distal “abre” a raiz mesial com maior eficácia. Resumindo, as radiografias de trabalho anguladas são confeccionadas para os pré-molares e molares superiores com um canal mésio-palatino e para todos os dentes inferiores. As incidências para os dentes superiores são mesiais e para os dentes inferiores são as seguintes: incisivos — distal, caninos — mesial, pré-molares — mesial e molares — distal. Um acrônimo para as angulações do cone é DMMD.

Radiografias de Trabalho Digitais Os mesmos princípios utilizados nas radiografias de trabalho convencionais aplicam-se aqui, incluindo as mesmas posições tanto do cone quanto do instrumento de captura da imagem. O cartão de armazenamento do sistema de fósforo e o sistema digital direto utilizam um sensor. Tal sensor, que é rígido, pode ser posicionado e então mantido em posição com o dedo do paciente. Um acesso preferido consiste na utilização de um dispositivo que foi desenvolvido especialmente para os sensores digitais. Tal dispositivo consiste em um separador com uma ponta pegajosa que se adere ao sensor. A porção final deste separador pode ser apoiada por uma pinça hemostática. O cone é então alinhado com base na mão do paciente que está segurando a pinça hemostática, como descrito anteriormente.

radiografias.36 Outras técnicas ou adaptações, como uma lente de aumento padrão e um pequeno negatoscópio para diapositivos, também são úteis.

Posicionamento Filme-cone Extraoral Alguns pacientes não conseguem tolerar a tomada de radiografias intraorais, geralmente por conta de náuseas. Radiografias diagnósticas e de trabalho aceitáveis podem não ser obtidas.37 Logo, isto requer um posicionamento especial do filme e do cone (Fig. 11-31).

NOVAS TECNOLOGIAS Novos enfoques para a radiografia foram e estão sendo desenvolvidos. Tais enfoques são importantes, e alguns irão melhorar as técnicas existentes, bem como reduzir a dosagem de radiação para os pacientes. Esta nova tecnologia

Revelação Rápida Diferentes técnicas e soluções especiais estão disponíveis para a revelação rápida (menos de 1 minuto) de filmes radiográficos de trabalho e podem trazer benefícios especiais para visualização rápida das radiografias. Quando estas técnicas de processamento rápido são utilizadas, os filmes podem perder sua qualidade com o passar do tempo, a menos que tais radiografias sejam extremamente fixadas e lavadas.35 Portanto, se um filme radiográfico tiver que ser processado rapidamente, um segundo filme deve ser utilizado e ser revelado de forma rotineira.

A

Negatoscópios Existem vários de tipos de negatoscópios radiográficos, tanto comerciais quanto adaptados. Os negatoscópios comerciais ampliam a imagem e bloqueiam a entrada de luz periférica (Fig. 11-30). Isto melhora a visualização e interpretação das

B Figura 11-31 A técnica de radiografia extraoral é útil para

Figura 11-30 Os negatoscópios com lente de aumento bloqueiam a entrada de luz periférica para um melhor contraste. No interior do dispositivo existe uma lente que amplia a imagem em 4 vezes.

pacientes que sentem náuseas. Tal técnica envolve a colocação do filme ou do sensor na região geniana do paciente. O aumento no tempo de exposição geralmente é necessário. A, Região posterior da maxila. O cone é posicionado a 45 graus negativos em relação ao plano oclusal. B, Região posterior de mandíbula. O cone é posicionado a 35 graus negativos.


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inclui a radiografia digital, a subtração radiográfica digital e a tomografia.38-40

Radiografia Digital Uma variedade de sistemas de radiografias digitais foi comparada, embora nenhum tenha mostrado superioridade na qualidade da imagem.41 Tais sistemas são de interesse considerável, oferecendo vantagens na redução de radiação para o paciente, aumento na velocidade de obtenção da imagem, capacidade de ser transmitida, armazenamento e acesso no computador e um sistema que não requer um processador de raios X ou uma sala escura.42 Entretanto, tais sistemas geralmente não mostram superioridade às radiografias convencionais para o diagnóstico ou para as radiografias de trabalho.43-48 Além disso, o acesso à imagem no computador não parece aumentar significativamente a interpretação da imagem.49

Microtomografia Computadorizada Particularmente intrigante é o potencial da microtomografia computadorizada (micro-TC) na endodontia . Esta tecnologia mostra ser uma promessa por ser muito acurada e ter a capacidade de identificar a morfologia que não é visível em radiografias convencionais.50 A micro-TC também pode ser útil na avaliação dos procedimentos terapêuticos, tendo mostrado precisão ao se avaliar a qualidade de obturação.51 A facilidade de uso de sistemas alternativos e o custo são fatores que inviabilizam a utilização rotineira desta técnica no consultório odontológico do clínico geral. Os endodontistas, entretanto, necessitam de várias radiografias de trabalho, sendo úteis a velocidade e a versatilidade das radiografias digitais. Conforme o custo for diminuindo e a tecnologia melhorando, não existem dúvidas de que tais aparelhos ou similares serão mais frequentemente utilizados por todas as especialidades.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1. Bengtsson G: Maxillo-facial aspects of radiation protection focused on recent research regarding critical organs, Dentomaxillofac Radiol 7:5, 1978. 2. Danforth R, Torabinejad M: Estimated radiation risks associated with endodontic radiography, Endod Dent Traumatol 6:21, 1990. 3. Torabinejad M, Danforth R, Andrews K, Chan C: Absorbed radiation by various tissues during simulated endodontic radiography, J Endod 15:249, 1989. 4. Berry J: Oral and maxillofacial radiology arrives; first new dental specialty in 36 years, Am Dent Assoc News 30:1, 1999. 5. Walton R: Endodontic radiographic techniques, Dent Radiog Photog 46:51, 1973. 6. Lambrianidis T, Lyroudia K, Pandelidou O, Nicolaou A: Evaluation of periapical radiographs in the recognition of C-shaped mandibular second molars. Int Endod J 34:458, 2001. 7. Serman N, Hasselgren G: The radiographic incidence of multiple roots and canals in human mandibular premolars, Int Endod J 25:234, 1992. 8. Sion A, Kaufman B, Kaffe I: The identification of double canals and double rooted anterior teeth by Walton’s projection, Quintessence Int 15:747, 1984.

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