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Capítulo 9

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Emergências Endodônticas e Terapêutica

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CAPÍTULO

Emergências Endodônticas e Terapêutica L Richard E. Walton e Karl Keiser OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. Identificar as causas das emergências quando elas ocorrerem antes do tratamento, entre as consultas e após a obturação. 2. Reconhecer o que constitui uma emergência verdadeira em vez de uma urgência. 3. Identificar pacientes que estão sob maior risco de sofrer dor após procedimentos endodônticos. 4. Descrever o estado emocional do paciente de emergência e explicar como isto complica o diagnóstico e o tratamento. 5. Descrever os fatores psicológicos e fisiológicos que afetam a percepção e a reação à dor e como manejá-los. 6. Definir o flare-up e descrever seu manejo. 7. Listar os fatores relacionados à maior frequência de flare-ups entre consultas ou pós-obturação. 8. Descrever e delinear uma abordagem sequencial para as emergências endodônticas: a. Determinar a origem da dor (pulpar ou perirradicular) b. Estabelecer um diagnóstico pulpar e perirradicular c. Identificar o fator etiológico da condição patológica

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d. Idealizar um plano de tratamento da emergência (curto prazo) e. Idealizar um plano de tratamento a longo prazo Delinear um sistema de exames subjetivos, objetivos e radiográficos para identificar a origem da dor e o diagnóstico pulpar ou perirradicular. Descrever quando emergências pré-tratamento podem ocorrer e como tratar estas emergências. Delinear as etapas envolvidas no tratamento de pulpites dolorosas irreversíveis. Descrever as etapas envolvidas no tratamento da polpa necrosada com periodontite apical aguda. Descrever o tratamento do abscesso apical agudo incluindo as indicações e procedimentos de incisão e drenagem. Descrever o tratamento da periodontite apical aguda após a limpeza e modelagem (entre consultas) ou após a obturação (pós-tratamento). Detalhar a terapia farmacológica de suporte (analgésicos, ansiolíticos, antibióticos e agentes anti-inflamatórios) usados nas emergências e suas funções no controle da dor e infecção.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO DEFINIÇÃO CATEGORIAS Emergências Pré-tratamento Emergências entre Consultas e Pós-obturação O DESAFIO Diferenciação entre Emergência e Urgência Desenvolvimento de um Sistema PERCEPÇÃO E REAÇÃO À DOR CONDIÇÃO FÍSICA SISTEMA DE DIAGNÓSTICO

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Histórias Médica e Odontológica Exame Subjetivo Exame Objetivo Exame Periodontal Exame Radiográfico Resultado Diagnóstico PLANO DE TRATAMENTO EMERGÊNCIAS PRÉ-TRATAMENTO Manejo do Paciente Anestesia Profunda Manejo da Pulpite Dolorosa Irreversível

s emergências endodônticas são desafios tanto para o diagnóstico como para o tratamento. Para isso são requeridos conhecimento e habilidade em vários aspectos da endodontia. Falhas em aplicar esses requisitos resultarão em sérias consequências para o paciente. Diagnóstico ou tratamento incorretos falharão no alívio da dor e, de fato, podem agravar a situação. O clínico deve possuir conhecimentos sobre os mecanismos da dor, manejo do paciente,

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Manejo da Necrose Pulpar com Periapicopatia Instruções Pós-operatórias EMERGÊNCIAS ENTRE CONSULTAS Incidência Fatores Causais Prevenção Diagnóstico Tratamento dos Flare-ups EMERGÊNCIAS PÓS-OBTURAÇÃO Fatores Causais Tratamento

diagnóstico, anestesia, terapêutica e medidas adequadas de tratamento tanto para tecidos moles como duros. Este capítulo discute algumas abordagens para o diagnóstico e tratamento de vários tipos de emergências. Isto inclui uma revisão de fatores etiológicos e detalhes de uma abordagem sistemática para identificar e diagnosticar o agente agressor. Descreve também o tratamento apropriado, incluindo farmacoterapia.


Capítulo 9

As emergências endodônticas constituem um assunto que preocupa pacientes, dentistas e a equipe. Frequências variadas (mas não incomuns) de dor ou aumento de volume ocorrem em pacientes antes, durante e após um tratamento de canal radicular.1-6 As causas de tais emergências são uma combinação de irritantes que induzem à inflamação grave na polpa ou nos tecidos perirradiculares. Estudos sobre a função de fatores do hospedeiro (idade, sexo, tipo de dente e assim sucessivamente) que contribuem para a ocorrência de emergências endodônticas têm sido inconclusivos; relações de causa e efeito claras não foram estabelecidas. A maioria dos estudos sobre dor entre consultas demonstrou pouca ou nenhuma relação direta entre as emergências e os fatores que podem ser controlados pelo operador, como medicação intracanal, redução da oclusão (alívio oclusal), e assim por diante.1,7 Fatores associados são aqueles apresentados pelo paciente, tais como diagnóstico pulpar ou periapical e níveis de dor apresentados. Claramente, pode-se prever que níveis mais altos de dor pré-operatória e presença de sensibilidade à percussão aumentam a dor pós-operatória.8 O papel das bactérias e seus subprodutos nas emergências dentárias está bem estabelecido. Bactérias são importantes agentes causadores de condições patológicas dos tecidos pulpares e perirradiculares.9,10 Uma microbiota mista, incluindo bactérias anaeróbias gram-negativas, está relacionada a sinais e sintomas clínicos de condições patológicas perirradiculares.11-13 Subprodutos bacterianos (incluindo colagenase, condroitinase, hialuronidase, cisteína e serina proteinases, e lipopolissacarídeos) isolados de canais radiculares também foram relacionados com sintomas clínicos.14-16 Receptores para o componente lipopolissacarídeo das paredes celulares de bactérias gram-negativas (endotoxina) foram encontrados em fibras nervosas (nociceptores) sensibilizadas da polpa. Assim, bactérias têm o potencial de, diretamente, causar dor pulpar e periapical.17 A irritação dos tecidos pulpares e perirradiculares resulta em inflamação e liberação de um grupo de mediadores químicos que iniciam o processo. As concentrações de algumas destas substâncias nos tecidos pulpares e perirradiculares são significativamente mais altas em lesões sintomáticas do que nas assintomáticas.18,19 A dor resulta de dois fatores relacionados com a inflamação: (1) mediadores químicos e (2) pressão. Mediadores químicos podem causar dor diretamente pela ativação de nociceptores, causando dor espontânea, ou pela diminuição de seu limiar de resposta, o que causa, por exemplo, um aumento da resposta a estímulos térmicos normalmente indolores. Mediadores inflamatórios também podem causar dor indiretamente pelo aumento da permeabilidade vascular e pela produção de edema. O edema resulta em aumento da pressão de fluido, a qual estimula mecanicamente receptores de dor. Reduzir a concentração de mediadores químicos e permitir o alívio da pressão do sistema de canais radiculares e da região periapical são medidas de tratamento eficazes.

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dos tecidos duros. O manejo das emergências relacionadas com o trauma não está incluído neste capítulo (Cap. 10).

CATEGORIAS Emergências Pré-tratamento Uma emergência pré-tratamento é uma situação na qual o paciente é visto, pela primeira vez, com dor aguda e aumento de volume. Nesta condição, ocorrem problemas tanto no diagnóstico como no tratamento.

Emergências entre Consultas e Pós-obturação A emergência, tanto entre consultas como na pós-obturação, também referida como “flare-up”, ocorre após uma consulta endodôntica. Apesar de ser uma ocorrência perturbadora, é mais fácil de manejar porque o dente causador já está identificado e um diagnóstico prévio já foi estabelecido. Além disso, o clínico conhece o procedimento anterior e estará mais apto a corrigir o problema.

O DESAFIO Lidar de maneira bem-sucedida com um paciente acometido de uma emergência é gratificante e gera satisfação (Fig. 9-1). Ao contrário, é angustiante ter um paciente com flare-up após tratamento de canal radicular de um dente inicialmente assintomático. O objetivo é aumentar as ocorrências na primeira situação e diminuir aquelas na segunda.

Diferenciação entre Emergência e Urgência É importante fazer a diferença entre uma emergência verdadeira e a menos crítica urgência, sejam elas um problema pré-tratamento, entre consultas ou pós-obturação. Uma emergência verdadeira é uma condição que requer uma consulta não agendada para diagnóstico e tratamento. A consulta não pode ser remarcada devido à gravidade do problema. Urgência indica um problema menos grave, de modo que uma consulta pode ser agendada para conveniência mútua do paciente

DEFINIÇÃO Por definição, as emergências endodônticas geralmente estão associadas à dor e/ou ao aumento de volume e requerem diagnóstico e tratamento imediatos. Estas emergências são causadas por condições patológicas na polpa ou nos tecidos perirradiculares. Emergências também incluem lesões traumáticas graves que resultam em luxação, avulsão ou fraturas

Figura 9-1 Paciente aturdida por dor intensa de pulpite irre-

versível. Esta paciente será um desafio para diagnóstico e tratamento.


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e do dentista. Perguntas-chave para o paciente (que podem ser feitas pelo telefone) a fim de determinar a gravidade incluem as seguintes: 1. O problema perturba seu sono, alimentação, trabalho, concentração ou outras atividades diárias ? (Uma emergência verdadeira desorganiza as atividades do paciente ou sua qualidade de vida). 2. Há quanto tempo este problema vem incomodando? (Raramente uma emergência verdadeira apresenta-se de maneira severa por mais do que algumas horas até 2 dias). 3. Você tomou algum medicamento para dor? O medicamento foi ineficaz? (Analgésicos não aliviam a dor de uma emergência verdadeira). Uma resposta afirmativa a estas perguntas requer atendimento imediato e constitui uma emergência verdadeira. Obviamente, o estado emocional e mental do paciente também deve ser avaliado. Para alguns pacientes, mesmo um problema de pouca importância toma grandes proporções e é perturbador.

Desenvolvimento de um Sistema Uma abordagem sistemática é obrigatória já que um diagnóstico equivocado provavelmente resultará em um tratamento indevido, exacerbando o problema. O estado emocional do paciente, a pressão do tempo e o estresse sobre o dentista e a equipe não devem afetar uma abordagem metódica.

PERCEPÇÃO E REAÇÃO À DOR A dor é um complexo fenômeno fisiológico e psicológico. Os níveis de percepção de dor não são constantes; limiares de dor, assim como as reações à dor, mudam significativamente sob várias circunstâncias.20 Componentes psicológicos da percepção e reação à dor incluem fatores cognitivos, emocionais e simbólicos. O limiar de reação à dor é significativamente alterado pelas experiências passadas e pelo estado emocional e níveis de ansiedade presentes.21 (O Cap. 5 inclui detalhes adicionais sobre a percepção, reação e limiar de tolerância à dor). Para reduzir a ansiedade e, consequentemente, obter informação confiável sobre a queixa principal, conseguindo assim cooperação durante o tratamento, o clínico deve: (1) estabelecer e manter controle da situação, (2) ganhar a confiança do paciente, (3) dar atenção e ser simpático e (4) tratar o paciente como um indivíduo importante.22 O fornecimento de informações positivas por escrito, sobre o controle da dor durante a terapia de canais radiculares, também pode reduzir o medo associado a um procedimento endodôntico de emergência.23 Manejando estes componentes da dor, os limiares de percepção e reação a ela são significativamente aumentados, facilitando muito o procedimento. O manejo psicológico do paciente é o fator mais importante no tratamento da emergência. Farmacoterapia auxiliar também pode ser necessária no manejo da ansiedade do paciente durante o tratamento da emergência. A redução da ansiedade nesta fase não apenas reduzirá a resposta a estímulos potencialmente dolorosos durante o tratamento, mas também diminuirá a tendência do paciente a recordar do procedimento endodôntico como algo desagradável.21 Ansiedade moderada pode ser manejada com óxido nitroso.24 Entretanto, o aparelho pode ser um

pouco incômodo enquanto são realizadas radiografias. Benzodiazepínicos orais podem ser muito eficazes no manejo da ansiedade mais significativa. O triazolam tem início rápido e meia-vida relativamente curta e, devido à sua natureza lipofílica, pode ser administrado por via sublingual para rápida absorção.25 Portanto, o triazolam é bastante conveniente para sedação no consultório dentário. Demonstrou-se que um quarto de miligrama (0,25 mg) de triazolam oral é tão eficaz quanto Valium® intravenoso.26 Obviamente, deve-se fornecer transporte aos pacientes que tomaram ou estão tomando sedativos orais no consultório dentário. Deve-se considerar, também, as potenciais interações medicamentosas com outros agentes de ação central.

CONDIÇÃO FÍSICA Além dos fatores emocionais que complicam o diagnóstico das emergências endodônticas, condições físicas por eles induzidas também contribuem para o problema. Dor ou aumento de volume podem limitar a abertura de boca e, assim, dificultar os procedimentos diagnósticos e o tratamento (Fig. 9-2). Além disso, a hipersensibilidade a estímulos térmicos ou à pressão influencia o diagnóstico e o tratamento. Estes impedimentos significativos para o diagnóstico e o tratamento devem ser considerados para encaminhamento a um especialista.

SISTEMA DE DIAGNÓSTICO Pacientes com dor frequentemente fornecem informações e respostas exageradas e imprecisas. Tendem a estar confusos e apreensivos. É fácil (e tentador) fazer o diagnóstico às pressas para instituir o tratamento para um paciente em sofrimento. Após obter as informações pertinentes às histórias médica e odontológica, o questionário subjetivo e o exame objetivo são cuidadosa e completamente realizados27,28 (Quadro 9-1). Uma regra da emergência verdadeira é a de que um dente é o causador, ou seja, a fonte da dor. Na excitação do momento, o paciente pode acreditar que a severa dor emana de mais de um dente isolado. O clínico também pode se convencer

Figura 9-2 Aumento de volume mandibular severo. Esta paciente apresenta abertura de boca limitada resultante de trismo.


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Quadro 9-1 Sequência Diagnóstica 1. Obter informação pertinente sobre as histórias médica e odontológica do paciente. 2. Fazer perguntas subjetivas diretas sobre a dor do paciente: história, localização, intensidade, duração, caráter e estímulos desencadeantes. 3. Realizar exame extraoral. 4. Realizar exame intraoral. 5. Realizar teste pulpar de acordo com o caso. 6. Utilizar testes de sensibilidade à palpação e percussão para determinar o estado periapical. 7. Interpretar adequadamente as radiografias. 8. Identificar o dente e o tecido causador (polpa ou periápice). 9. Estabelecer um diagnóstico pulpar e periapical. 10. Delinear um plano de tratamento (tanto emergencial quanto definitivo).

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de dor intensa contínua (persistente) quando o paciente ingere bebidas frias e uma marcada sensibilidade durante a mastigação indicam pulpite irreversível e periodontite apical sintomática. Estes estímulos são então repetidos em um exame objetivo para confirmar a resposta do paciente.

Exame Objetivo

As histórias médica e odontológica devem ser revisadas primeiramente. Se o paciente é do próprio dentista, a história médica é brevemente revisada e atualizada. Caso seja um novo paciente, uma história completa e padronizada deve ser obtida. Uma complicação médica importante pode ser facilmente negligenciada em uma situação de emergência. Tanto uma história odontológica breve como uma história completa podem ser obtidas. Isto inclui a revisão dos procedimentos odontológicos passados, a cronologia dos sintomas ou um antigo comentário relevante feito por um dentista.

Mais uma vez, é importante para a identificação do dente causador, a repetição de testes que imitam o que o paciente relata subjetivamente. Em outras palavras, o melhor teste é repetir o estímulo que, segundo relatado, causa a dor. Isto é especialmente verdadeiro para doença pulpar que não tenha se estendido aos tecidos perirradiculares (p. ex., pulpite irreversível sem periodontite apical sintomática). É frequentemente difícil para o paciente localizar a dor de um dente em particular devido à escassez de neurônios proprioceptivos na polpa dentária. Como no exemplo anterior, a aplicação de frio e pressão deve reproduzir uma dor basicamente do mesmo tipo e magnitude daquela relatada pelo paciente. Se sintomas subjetivos similares não forem reproduzidos, pode não se tratar de uma emergência verdadeira ou o paciente pode estar exagerando o problema ou, ainda, a dor pode ser referida à outra fonte, em vez da percebida pelo paciente. Além disso, testes objetivos incluem exames intra e extraorais, tais como a observação de aumento de volume e exame com sonda e espelho para notar a presença de restaurações defeituosas, coroas descoradas, cáries recorrentes e fraturas. Testes perirradiculares incluem: (1) palpação acima do ápice (digitação apical), (2) pressão digital sobre os dentes ou tentativa de movimentá-los em sentido vestibulolingual (principalmente se o paciente relata dor aguda durante a mastigação), (3) leve percussão com a extremidade do cabo do espelho e (4) mordida seletiva sobre um objeto como uma haste flexível de um cotonete. Testes de vitalidade pulpar são mais úteis para reproduzir a dor relatada. Frio, calor, eletricidade e estimulação direta da dentina também indicam o estado da popa (vital ou necrosada).

Exame Subjetivo

Exame Periodontal

Quando o paciente está com dor, o exame subjetivo inclui um questionário cuidadoso e é o aspecto mais importante do diagnóstico. As perguntas relacionam-se à história, localização, gravidade, duração, caráter e estímulos que desencadeiam a dor. Perguntas relacionadas com a causa ou com os estímulos que desencadeiam ou aliviam a dor ajudam a selecionar testes objetivos adequados para se chegar a um diagnóstico final. Dor desencadeada por estímulos térmicos ou dor referida provavelmente têm origem na polpa. Dor que ocorre durante a mastigação ou ao contato dentário, e que é bem localizada, provavelmente é apical. Os três fatores importantes que constituem a qualidade e quantidade de dor são, espontaneidade, intensidade e duração (Cap. 5). Se o paciente relata qualquer um destes sintomas (e presumindo que o paciente não esteja exagerando), provavelmente uma condição patológica significativa está presente. Um questionário cuidadoso fornece informações importantes sobre a origem da dor e se ela é pulpar ou perirradicular. De fato, um clínico inteligente e observador deve estar apto a chegar a um diagnóstico presuntivo por meio de um exame subjetivo minucioso; testes objetivos e achados radiográficos são então usados para confirmação. Por exemplo, um relato

Um exame periodontal é sempre necessário. A sondagem ajuda na diferenciação entre doença endodôntica e periodontal. Por exemplo, um abscesso periodontal pode simular um abscesso apical agudo (Fig. 9-3). Entretanto, em um abscesso periodontal localizado, a polpa geralmente está vital (Cap. 6). Ao contrário, um abscesso apical agudo está relacionado a uma polpa não responsiva (necrosada). Abscessos periodontais ocasionalmente se comunicam com o sulco e têm um defeito profundo à sondagem. Além disso, quando o diagnóstico diferencial é difícil, um teste de cavidade pode identificar o estado da polpa e isolar o dente causador. Um defeito isolado à sondagem, de paredes estreitas, pode indicar uma fratura coronária que se estendeu além do nível do epitélio juncional ou uma fratura radicular vertical (Cap. 7).

disso, o que pode levar a um tratamento inadequado, envolvendo dentes não relacionados com a dor.

Histórias Médica e Odontológica

Exame Radiográfico Radiografias são úteis, mas têm limitações. Há uma tendência a confiar muito em radiografias, frequentemente com consequências lamentáveis. Radiografias periapicais e interproximais podem detectar a presença de cáries interproximais e recorrentes, possível exposição pulpar, reabsorção interna ou


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Figura 9-3 A, Abscesso periodontal. B, Aspecto radiográfico. Respostas positivas ao teste pulpar diferenciam esta condição de

um abscesso apical agudo. externa e condição patológica perirradicular, entre outras entidades, mas é importante entender que o diagnóstico não deve ser baseado apenas em radiografias.

Resultado Diagnóstico Depois de trabalhar cuidadosamente seguindo a sequência previamente descrita, o clínico deve ter identificado o dente e o tecido causadores (pulpar ou perirradicular), que são a fonte de dor, e deve ter chegado a um diagnóstico pulpar ou periapical. Por muitas razões, todas ou nenhuma destas conclusões podem estar claras. Pode não ser uma emergência verdadeira ou o problema pode estar além da capacidade do clínico geral e o paciente deve ser encaminhado ao especialista (Fig. 9-4). Se, entretanto, o diagnóstico estiver claro, o plano de tratamento prossegue.

PLANO DE TRATAMENTO Como previamente discutido, a inflamação e suas consequências (i. e., aumento da pressão tecidual e liberação de mediadores químicos nos tecidos pulpares ou perirradiculares) são as principais causas das emergências dentárias dolorosas.29 Portanto, a redução do irritante, pela liberação da pressão ou a remoção de tecido pulpar ou perirradicular inflamado, deve ser o objetivo imediato, o que geralmente resulta em alívio da dor. Destes, a liberação da pressão é a atitude mais eficaz.

EMERGÊNCIAS PRÉ-TRATAMENTO As emergências pré-tratamento requerem uma sequência de diagnóstico e tratamento. Cada uma das seguintes etapas é importante: (1) situar o problema, (2) obter a história médica, (3) identificar a origem, (4) fazer o diagnóstico, (5) planejar o tratamento e (6) tratar o paciente.

Manejo do Paciente O manejo do paciente é sempre o fator mais crítico. O paciente assustado e com dor deve estar seguro de que seu problema está sendo conduzido de maneira adequada.

Anestesia Profunda A obtenção de anestesia profunda em tecido doloroso inflamado é um desafio. A anestesia adequada, entretanto, inspirará confiança e cooperação e influenciará o desejo do paciente de salvar o dente causador. A anestesia maxilar é geralmente obtida por infiltração ou bloqueio anestésico nas regiões vestibular e palatina. Para dentes mandibulares, além do bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual, a injeção do nervo bucal para anestesia dos tecidos moles pode ser útil. Frequentemente (particularmente com molares inferiores) o acesso à dentina ou à polpa é doloroso, apesar de todos os sinais “clássicos” de anestesia profunda estarem presentes (como dormência labial). Esta dor é presumivelmente resultado de nociceptores pulpares sensibilizados. Portanto, é prudente testar novamente o dente com estímulo frio para avaliar a anestesia pulpar antes de iniciar o acesso. Para aqueles casos que ainda respondem após bloqueios tradicionais do nervo alveolar inferior, técnicas de injeção periodontal, intrapulpar e intraóssea são indicadas.30 Com frequência, estas injeções suplementares são administradas profilaticamente, em particular na pulpite dolorosa irreversível.31 Outras condições (p. ex., abscesso apical agudo) requerem outras abordagens (Cap. 9).

Manejo da Pulpite Dolorosa Irreversível Como a dor é resultado da inflamação, principalmente na polpa coronária, a remoção do tecido inflamado geralmente reduzirá a dor.

Sem Periodontite Apical Sintomática Se o tempo permite, o tratamento de eleição é a completa limpeza e modelagem dos canais radiculares. Se há limitação de tempo, a maioria do tecido pulpar é extirpada com um escavador (pulpectomia parcial) em dentes unirradiculares. Em molares, uma pulpectomia parcial é realizada nos canais mais amplos (raiz palatina ou distal). A pulpotomia também geralmente é eficaz em molares quando há pouco tempo disponível32,33 (Fig. 9-5). Uma ideia antiga, mas ainda popular, é a de que medicamentos químicos selados na câmara ajudam a controlar ou


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A

C

B

Figura 9-4 Este paciente tem um problema complexo e deveria ser considerado para encaminhamento. A e B, Aumento de volume do espaço submentonial originado por trauma seguido por abscesso apical agudo. C, Após a remoção de resíduos necrosados da cavidade pulpar, foi realizada incisão extraoral e colocação de um dreno.

Figura 9-5 Remoção da polpa coronária. Pulpotomia e colo-

cação de uma bolinha de algodão seco e selamento temporário, resultam em alívio da dor da pulpite irreversível.

prevenir dor adicional; entretanto, isto não é verdade. Uma bolinha de algodão seca, apenas, é tão efetiva no alívio da dor quanto uma bolinha umedecida em paramonoclorofenol canforado (PMCC), formocresol, cresatina, eugenol ou solução salina.32 Portanto, após a irrigação da câmara ou dos canais com hipoclorito de sódio, uma bolinha de algodão seca é colocada e o acesso é temporariamente selado.

Um analgésico leve, como 400 mg de ibuprofeno ou 650 a 1.000 mg de acetaminofeno, é geralmente suficiente, já que o alívio maior da dor é proporcionado pela remoção dos tecidos inflamados34 (Fig. 9-6).* A causa deve ser removida para obter a cura. A polpa irreversivelmente inflamada ainda está vital e imunocompetente, com capacidade para resistir à infecção bacteriana. Antibióticos, portanto, estão definitivamente contraindicados em casos de pulpites irreversíveis.35 Infelizmente, é difícil eliminar velhos hábitos e alguns profissionais ainda prescrevem antibióticos inadequadamente para estes casos.36 Isto tem o potencial de causar, no mínimo, duas sequelas muito sérias: reação adversa ao antibiótico e aumento das cepas microbianas resistentes a antibióticos. A primeira é um problema local (do paciente) em que o uso imprudente de um antibiótico poderia levar a uma situação de ameaça à vida de um paciente alérgico. Outra sequela muito séria é um problema global. Cepas microbianas resistentes estão aumentando mais rapidamente do que o desenvolvimento de novos antibióticos pelas indústrias farmacêuticas; assim, é fundamental que os trabalhadores de assistência à saúde usem de *Nota do Revisor Científco (N.R.C.): No Brasil, o acetaminofeno é conhecido como paracetamol pela Denominação Comum Brasileira (DCB) e está disponível nas doses de 125, 250, 500, 650 e 750 mg.


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Estratégia analgésica flexível

Indicadas drogas semelhantes à aspirina

Dor leve

Ibuprofeno 200-400 mg

Dor moderada

Dor aguda

⎛ ⎨ ⎝

Ibuprofeno 400-600 mg Ibuprofeno 400-600 mg mais Acetaminofeno 650-1.000 mg Ibuprofeno 600-800 mg mais Acetaminofeno 1.000 mg

Contraindicadas drogas semelhantes à aspirina

Acetaminofeno 650-1.000 mg

Acetaminofeno 650-1.000 mg mais o equivalente a 60 mg de codeína

Acetaminofeno 1.000 mg mais o equivalente a 10 mg de Oxicodona

Figura 9-6 Estratégia analgésica simplificada para orientar a

seleção de drogas com base na história do paciente e no nível de dor presente ou prevista após tratamento.

boa administração com relação aos antibióticos atuais.37 Do contrário, em um futuro próximo, os clínicos podem não contar com opções farmacológicas no tratamento das infecções odontogênicas severas.

Com Periodontite Apical Sintomática Em pacientes com sensibilidade extrema à percussão, uma pulpectomia parcial ou total (como previamente descrito) é adequada. Demonstrou-se que reduzir a oclusão (alívio oclusal) para eliminar o contato prematuro ajuda no alívio dos sintomas.38 A trefinação (fistulação artificial) pela criação de uma abertura através da mucosa e osso não é útil e está contraindicada.39,40 Pacientes que se apresentaram inicialmente com sensibilidade à percussão têm maior chance de sofrer dor pós-operatória significativa. Portanto, uma terapia farmacológica um pouco mais agressiva pode estar indicada8,41,42 (Fig. 9-6). Fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ainda são as drogas de primeira escolha, já que a dor é de origem inflamatória. Para aqueles que os toleram, os tradicionais inibidores não seletivos da ciclo-oxigenase (COX), como o ibuprofeno, são tão eficazes quanto o mais seletivo (e mais caro) inibidor da COX-2 no controle da dor dentária pósoperatória.43 O paciente toma 600 a 800 mg de ibuprofeno a cada 6 horas no período pós-operatório imediato.* Para evitar o aumento dos metabólitos do ácido araquidônico que contribuem muito para o estímulo da dor inflamatória, é importante que o paciente tome a primeira dose do AINE antes do término da anestesia local e, a partir daí, “no horário certo”, em vez de “quando necessário”. Tem sido demonstrado que a administração de AINEs ao paciente enquanto está na cadeira do dentista, reduz a dor pós-operatória inicial.42 Se ocorrer dor mais intensa, o paciente pode tomar de 650 a 1.000 mg de acetaminofeno entre as doses de ibuprofeno.** *N.R.C.: Ibuprofeno, no Brasil, está disponível em doses de 200, 300, 400 e 600 mg. **N.R.C.: Paracetamol (acetaminofeno) está disponível em 125, 250, 500, 650 e 750 mg.

Quadro 9-2 Sites Úteis na Internet para Atualização Contínua das Informações sobre Drogas, Incluindo Regimes de Doses e Interações entre Drogas* www.RxList.com www.thomsonhc.com/hcs/librarian www.epocrates.com www.fda.gov/***

A combinação de um AINE com o acetaminofeno proporciona efeitos analgésicos sinérgicos.44,45 Para o paciente que não pode tolerar AINEs, pode ser necessária uma preparação contendo acetaminofeno e um narcótico. Se a codeína for selecionada como componente narcótico, está indicada uma dose de 60 mg; em dose de 30 mg, a codeína apresenta, tipicamente, desempenho comparável ao do placebo em estudos de eficácia analgésica.**** Outra opção é prescrever uma preparação de acetaminofeno/hidrocodona que contenha 500 mg de acetaminofeno e 5 mg de hidrocodona por comprimido; o paciente é instruído a tomar dois comprimidos a cada 6 horas, recebendo, portanto, a dose máxima tanto de acetaminofeno quanto de hidrocodona.***** Em pacientes para os quais o efeito sedativo da hidrocodona é indesejável, podem-se prescrever 50 a 100 mg de tramadol oral a cada 4 a 6 horas.46 O Quadro 9-2 fornece sites úteis na internet para atualização contínua das informações sobre drogas, incluindo regimes de doses e interações entre drogas.

Manejo da Necrose Pulpar com Periapicopatia A dor da necrose pulpar está relacionada com a inflamação perirradicular, que resulta de potentes irritantes presentes no tecido necrosado da cavidade pulpar. O tratamento agora é bifásico: (1) remover ou reduzir os irritantes pulpares e (2) aliviar a pressão do exsudato apical (quando possível). O diagnóstico pode ser periodontite apical sintomática (sem reabsorção perirradicular significativa) ou abscesso apical agudo com ou sem aumento de volume. Portanto, com dor e necrose pulpar podem ocorrer: (1) nenhum aumento de volume, (2) aumento de volume localizado ou (3) aumento de volume difuso, mais extenso (celulite). Cada condição é conduzida de maneira diferente. O aumento de volume difuso é a menos comum destas três condições.

Necrose Pulpar sem Aumento de Volume Na necrose pulpar sem aumento de volume, os dentes podem conter tecidos vitais inflamados no terço apical do canal e ***N.R.C.: No Brasil estão disponíveis os seguintes sites para atualização sobre drogas: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/farmacopeia/dcb. htm e www.consultaremedios.com.br. ****N.R.C.: Codeína está disponível associada a 7,5, 30 e 50 mg e pura, em dose de 30 mg. *****N.R.C.: Hidrocodona não está disponível no Brasil.


Capítulo 9

tecidos perirradiculares inflamados dolorosos (periodontite apical sintomática).47 A anestesia local profunda pode ser um problema, requerendo injeção suplementar. De maneira alternativa, a lesão pode ter se expandido e formado um abscesso confinado ao osso. Estas lesões são frequentemente dolorosas, principalmente devido à pressão do exsudato em um meio que não se expande. O objetivo é reduzir os irritantes oriundos do canal e tentar estimular alguma drenagem através do dente. Após a determinação do comprimento de trabalho adequado, o desbridamento completo do canal é o tratamento de escolha. Se o tempo é limitado, desbridamento parcial até o comprimento de trabalho presumido é realizado com instrumentação suave pela técnica passiva escalonada regressiva (step back) ou coroa-ápice sem pressão (crown-down) para remover resíduos irritantes. Os canais não são alargados sem o conhecimento do comprimento de trabalho. Durante a limpeza, os canais são encharcados e irrigados com quantidades copiosas de hipoclorito de sódio. Finalmente, são irrigados com a mesma solução, secos com pontas de papel, preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio (se a preparação é ampla o suficiente) e vedados com uma bolinha de algodão seco e um selamento temporário. Alguns clínicos, empiricamente, colocam uma bolinha de algodão levemente umedecida com medicamento químico intracanal na câmara pulpar antes de colocar um selamento temporário. Estes medicamentos não possuem valor. A administração de um anestésico de longa duração, a tranquilização do paciente, a remoção (ou redução) dos irritantes e a prescrição de um analgésico geralmente reduzirão a dor pósoperatória de maneira significativa. Pacientes com necrose pulpar e periodontite apical sem aumento de volume têm, frequentemente, dor moderada a severa devido ao exsudato inflamatório confinado ao espaço medular entre as tábuas corticais. Para tais pacientes, uma dose máxima de um AINE, tal como 800 mg de ibuprofeno, pode ser combinada com a dose máxima de acetaminofeno (paracetamol) (1.000 mg). Também pode ser necessário adicionar um componente narcótico ao acetaminofeno (Fig. 9-6). Para os pacientes nos quais os AINEs estão contraindicados, 1.000 mg de acetaminofeno podem ser combinados com 10 mg de oxicodona.28* Antibióticos não são indicados.48 O paciente é avisado de que ainda sentirá um pouco de dor (os tecidos perirradiculares inflamados, sensíveis, ainda estão presentes) a qual deve diminuir durante os próximos 2 a 3 dias, à medida que a inflamação diminui.

Necrose Pulpar com Aumento de Volume Localizado

DVD 9-1

O abscesso agora invadiu os tecidos moles regionais e, às vezes, há purulência no canal. Os achados radiográficos variam de, nenhuma mudança periapical (raramente), a uma ampla radiolucidez. Novamente, aqui, o tratamento é bifásico. Primeiro e mais importante é o desbridamento do canal ou canais (completa limpeza e modelagem, se o tempo permitir). O segundo lugar em importância é a drenagem. Aumento de volume localizado (flutuante ou não) deve ser incisado (Fig. 9-7). A drenagem proporciona duas coisas: (1) alívio da pressão e, consequentemente, da dor e (2) remoção de um irritante muito potente – o pus. Em dentes que drenam prontamente após a abertura, a instrumentação pode ser limitada ao sistema de canais radi*N.R.C.: Oxicodona está disponível em 10, 20 e 40 mg.

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B Figura 9-7 A, Aumento de volume localizado. B, Incisão para

drenagem após limpeza e modelagem do incisivo causador. (Cortesia do Dr. E. Rivera.)

culares (Fig. 9-8). Em pacientes com um abscesso perirradicular mas sem drenagem através do canal, uma cuidadosa penetração do forame apical com limas finas (até 25) pode iniciar a drenagem e alívio da pressão. Este alívio frequentemente não ocorre porque a cavidade do abscesso não se comunica diretamente com o forame apical. Ocasionalmente pode haver mais de um abscesso (Fig. 9-9). Um se comunica com o ápice enquanto outro abscesso separado é encontrado no vestíbulo. Como não se comunicam, a drenagem deve ocorrer através de ambos, do dente e da incisão mucosa. Frequentemente um dreno é posicionado para permitir drenagem contínua por 1 ou 2 dias ou até que o debridamento esteja completo. Vários modelos de drenos podem ser usados (Fig. 9-10). Irrigação copiosa com hipoclorito de sódio é realizada através de instrumentação para reduzir as quantidades de tecido necrosado e bactérias. Os canais são, então, secos com pontas de papel e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio. Após a colocação de uma bolinha de algodão seco, o acesso é temporariamente selado. Estes dentes não devem ser


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deixados abertos para drenar, apesar de essa prática ser um procedimento comum. Um canal exposto à cavidade bucal é um nicho potencial para a entrada de bactérias, restos alimentares e até mesmo vírus.49 Ocasionalmente, o exsudato purulento continuará preenchendo o canal durante o preparo (o chamado “choro do canal”). Se isto ocorrer, o paciente deverá permanecer na cadeira por um tempo. Geralmente, a drenagem cessará e o acesso poderá ser fechado. Esses pacientes raramente apresentam temperaturas elevadas ou outros sinais sistêmicos. Portanto, no abscesso apical agudo com aumento de volume localizado, o uso de antibióticos sistêmicos não é necessário e foi demonstrado que não apresenta nenhum benefício.48,50,51 Um regime analgésico adequado para dor leve a moderada deve ser seguido (Fig. 9-6). O alívio da pressão é o mais importante no controle da dor para esses pacientes. Figura 9-8 Após a abertura do canal radicular e estabeleci-

mento de drenagem, a instrumentação deve ficar restrita ao sistema de canais radiculares. A liberação da purulência remove um potente irritante (pus) e alivia a pressão.

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Figura 9-9 A, Abscesso flutuante localizado como resultado de condição patológica perirradicular após trauma. B, Aspecto

radiográfico. C, Aberto o dente, a drenagem foi espontânea. D, Dreno de borracha em forma de árvore de Natal posicionado após incisão dos tecidos moles. Antibióticos são desnecessários, mas analgésicos estão indicados.


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Necrose Pulpar com Aumento de Volume Difuso Aumentos de volume rapidamente progressivos e expansivos, comumente chamados de celulites, não sendo localizados, podem dissecar espaços fasciais (Fig. 9-11). Por sorte, estas infecções sérias raramente ocorrem. Ocasionalmente, observa-se aumento da temperatura ou outros sinais sistêmicos, indicando uma infecção mais séria. Estes pacientes devem ser encaminhados a um especialista. O mais importante é a remoção do irritante pelo desbridamento do canal (com a limpeza e modelagem concluídas, se possível) ou pela exodontia. O forame apical pode ser suavemente sobrepassado com uma lima na esperança de que, com um pouco de sorte, haja drenagem de exsudato (Fig. 9-9, C),

Figura 9-10 Diferentes formatos de drenos de borracha. Da esquerda para a direita: dreno em I, dreno em árvore de Natal, dreno em T e dreno de Penrose com cortes oblíquos. Estes desenhos são autorretentivos e não requerem suturas nas margens da ferida.

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embora isto frequentemente não ocorra. Neste momento, o aumento de volume pode ser incisado e um dreno de borracha, inserido por 1 a 2 dias. Ocasionalmente, o abscesso pode se disseminar para múltiplos espaços. Isto requer hospitalização e tratamento agressivo, incluindo antibióticos intravenosos, incisão e colocação de vários drenos (Fig. 9-12). Após a colocação de pasta de hidróxido de cálcio e de uma bolinha seca, o acesso é fechado com um selamento temporário. Antibióticos sistêmicos estão indicados para os aumentos de volume difusos e rapidamente expansivos. Técnicas de cultura e identificação molecular utilizadas para estudar abscessos odontogênicos revelam uma infecção polimicrobiana com predomínio de espécies anaeróbias.12,13,52 Os testes de sensibilidade antibiótica confirmam que a maioria das bactérias isoladas são susceptíveis à penicilina V, que permanece como uma primeira opção boa e barata para os pacientes não alérgicos.12,13 A terapia deve ser iniciada com uma dose de ataque de 1.000 mg, seguida de 500 mg a cada 6 horas por 7 dias.* Para pacientes cujos sintomas não melhoram após terapia local adequada e penicilina V, 500 mg de metronidazol podem ser adicionados ao regime de penicilina já existente.** Outra opção é mudar para clindamicina para microrganismos produtores de β-lactamase.53 Para pacientes alérgicos à penicilina, a clindamicina é uma alternativa,13com uma dose de ataque de 300 mg, seguida por 150 a 300 mg a cada 6 horas por 7 dias. Devido à redução da microbiota intestinal normal, os pacientes tomando antibióticos por via oral ocasionalmente desenvolvem sinais de colite como resultado do supercrescimento de Clostridium difficile. Isto pode ocorrer com praticamente todas as classes de antibióticos e os pacientes devem ser advertidos quanto ao desenvolvimento de diarreia aquosa, dor abdominal espasmódica e febre baixa. Pacientes que tomam contraceptivos por via oral para as quais se prescrevem antibióticos também devem ser advertidas para que utilizem métodos alternativos durante o curso da terapia antibiótica e por 1 semana depois. *N.R.C.: No Brasil, a Penicilina V está disponível em Unidades Internacionais (500.000 UI). **N.R.C.: Ainda no Brasil, metronidazol está disponível em doses de 250 e 400 mg.

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Figura 9-11 A, Abscesso apical agudo de um molar mandibular se espalhou rapidamente pelos espaços vestibular e submandibular e está localizado extraoral e subcutaneamente, necessitando de incisão extraoral para drenagem (B).


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C Figura 9-12 Aumento de volume progressivamente disseminante oriundo de um flare-up resultante de um abscesso apical agudo do segundo molar mandibular. A, O aumento de volume se estendeu para os espaços infratemporal, submandibular, faríngeo e sublingual. Esta condição comprometeu as vias aéreas da paciente, requerendo hospitalização para terapia agressiva que incluiu intubação nasal (B) e colocação de drenos extraorais nos diferentes espaços envolvidos (C). Estas infecções graves são mais adequadamente tratadas por um cirurgião bucomaxilofacial.

Esteroides sistêmicos podem ajudar a reduzir a dor inflamatória; entretanto, eles requerem 24 a 48 horas para mostrar seus benefícios.54 Analgésicos para dor moderada a intensa devem ser prescritos como resumido previamente. A velocidade de recuperação (seja o aumento de volume localizado ou difuso) depende primariamente de desbridamento e drenagem do canal. Como o edema (fluido) espalhou-se através dos tecidos, um aumento de volume difuso diminui lentamente, por um período de, talvez, 3 a 4 dias.

Instruções Pós-operatórias Os pacientes devem ser informados sobre suas responsabilidades e sobre o que esperar. A dor e o aumento de volume levarão tempo para regredir, nutrição adequada e ingestão de líquidos são importantes e os medicamentos devem ser tomados como prescritos. O problema pode recorrer ou piorar (flare-up), requerendo outra consulta de emergência.1 A comunicação após a consulta é muito importante. Demonstrou-se que telefonar

para o paciente no dia seguinte à consulta reduz a percepção de dor e a necessidade de analgésicos55 e permite ao clínico a oportunidade de monitorar o progresso do paciente.

EMERGÊNCIAS ENTRE CONSULTAS O flare-up entre consultas é uma emergência verdadeira e é tão grave que são necessários uma consulta não agendada e um procedimento. Apesar de procedimentos terapêuticos cuidadosos e criteriosos, podem ocorrer complicações como dor, aumento de volume ou ambos. Tem sido relatada até mesmo parestesia regional temporária.56 Assim como as emergências que ocorrem antes da terapia de canais radiculares, estas emergências entre consultas são ocorrências indesejáveis e prejudiciais e devem ser rapidamente resolvidas. Ocasionalmente, os flare-ups são inesperados, apesar de que podem ser frequentemente previsíveis de acordo com certos fatores apresentados pelo paciente.


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Incidência O relato da incidência de flare-ups em endodontia varia amplamente, devido a variações nos parâmetros de estudo.57 Estudos prospectivos adequadamente controlados mostram uma incidência total de 1,8 a 3,2%.1,58,59 Mesmo sendo baixa a ocorrência total dos flare-ups entre consultas, eles representam uma situação tão estressante para o paciente (a maioria dos desconfortos pós-operatórios são de leves a moderados57) que cabe ao clínico cauteloso considerar os prováveis fatores a eles relacionados e tentar preparar o paciente para a possibilidade de tal evento. É especialmente angustiante para o paciente que teve mínimo desconforto pré-operatório, passar pela experiência de dor e aumento de volume após o tratamento.

Fatores Causais É difícil avaliar os fatores causais quando se revisa a literatura sobre flare-ups; entretanto, certos fatores de risco têm se apresentado. Estes fatores geralmente podem ser classificados como relacionados com o paciente (incluindo diagnóstico pulpar e periapical) ou aos procedimentos terapêuticos. Fatores relacionados com o paciente incluem sexo e diagnóstico pré-operatório. No que diz respeito a sexo, a maioria dos flare-ups tem sido relatada em mulheres. Entretanto, isto pode representar uma tendência maior das mulheres em buscar assistência médica diante de sintomas dolorosos.60 No que se refere a outro fator do paciente, o diagnóstico préoperatório, os flare-ups são bastante incomuns em dentes com vitalidade pulpar.1,61 Mais frequentemente, flare-ups ocorrem em dentes com polpas necrosadas e especialmente naqueles com um diagnóstico periapical de periodontite apical sintomática ou abscesso apical agudo.1,7,59,61 Também foi demonstrado que a presença de radiolucidez perirradicular é um fator de risco.1,59,62,63 Entretanto, está claro que um paciente que apresenta um flare-up é bastante provável que tenha apresentado dor e/ou aumento de volume pré-operatórios significativos.57 Fatores relacionados aos procedimentos terapêuticos também foram examinados para o potencial de gerar flare-ups. Embora se pudesse intuir que certos procedimentos, como sobreinstrumentação, recalque de resíduos no ápice ou finalização do tratamento endodôntico em uma visita, possam aumentar a incidência de flare-ups, nenhum fator de risco definitivo relacionado com o tratamento foi identificado.57

Prevenção Procedimentos O uso de soluções anestésicas de longa duração, a completa limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares (possivelmente), a prescrição de analgésicos e a preparação psicológica dos pacientes (particularmente daqueles com dor pré-operatória) diminuirão os sintomas entre consultas, situando-os em níveis leves a moderados.64 Não há, entretanto, nenhuma medida terapêutica ou tratamento que tenham demonstrado reduzir o número de flare-ups entre consultas. Em outras palavras, não foi demonstrada nenhuma relação particular entre flare-ups e os procedimentos terapêuticos atuais.1,7

Instruções Verbais O mais importante é a preparação dos pacientes sobre o que esperar após a consulta. Eles devem ser avisados de que é

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provável que ocorra desconforto (“irritação”) que deve diminuir dentro de 1 ou 2 dias. Um telefonema e, às vezes, uma consulta, podem ser necessários em casos de aumento da dor, aumento de volume perceptível ou outros sinais adversos. Esta explicação reduz o número de chamadas de pacientes desnecessariamente preocupados.

Profilaxia Terapêutica A prescrição de antibióticos tem sido uma abordagem preventiva popular em uma tentativa de minimizar os sintomas pós-operatórios. Demonstrou-se que esta abordagem não é útil e expõe desnecessariamente o paciente a drogas caras e potencialmente perigosas, como descrito previamente.65-67 Ao contrário, demonstrou-se que certos AINEs reduzem a dor pós-tratamento endodôntico.41,42 Em pacientes sob risco de flare-up, devem ser prescritos 600 a 800 mg de ibuprofeno, enquanto o paciente ainda está na cadeira e, a partir daí, distribuídos nas primeiras 24 a 48 horas pós-operatórias. Embora isto leve à redução dos sintomas pós-operatórios, é incerto se haverá redução da incidência de flare-ups.

Diagnóstico Nas emergências entre consultas, segue-se o mesmo procedimento básico delineado anteriormente neste capítulo para as emergências pré-tratamento, ainda que com modificações. O problema foi inicialmente diagnosticado e, então, o operador tem uma vantagem. Entretanto, uma abordagem passo a passo para diagnosticar a condição existente reduz confusões e erros; mais importante, ela acalma o paciente agitado pelo episódio de dor ou aumento de volume. Após a identificação das complicações subjacentes, o tratamento é iniciado.

Tratamento dos Flare-ups Confiança é o aspecto mais importante do tratamento. O paciete geralmente está assustado e abatido e pode, até mesmo, admitir que a exodontia é necessária. A explicação é que o flare-up não é incomum nem irrevogável e que será resolvido. Depois, é importante restaurar o conforto do paciente e quebrar o ciclo da dor. Para anestesia e analgesia prolongadas, recomenda-se a administração de cloridrato de bupivacaína.68 As emergências entre consultas são divididas entre pacientes com diagnóstico inicial de vitalidade ou necrose pulpar e pacientes com ou sem aumento de volume.

Polpas Previamente Vitais com Desbridamento Completo Se a remoção completa dos tecidos pulpares vitais inflamados foi concluída na primeira consulta, é improvável que esta situação seja um flare-up verdadeiro, e a tranquilização do paciente e a prescrição de um analgésico leve a moderado (Fig. 9-6) frequentemente serão suficientes. Geralmente, não haverá ganho na abertura destes dentes; em geral, a dor regridirá espontaneamente, mas é importante verificar se a restauração temporária não está em oclusão traumática. A colocação de corticosteroides no canal ou a administração destes medicamentos por via oral ou intramuscular após a limpeza e modelagem reduz a inflamação e diminui o nível de dor moderada.69-72 Não foi demonstrado, entretanto, que os flare-ups sejam evitados pelos esteroides, tanto administrados intracanal62 como sistemicamente.


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Polpas Previamente Vitais com Desbridamento Incompleto É provável que tecidos remanescentes tenham se tornado inflamados e que sejam agora importantes agentes irritantes. O comprimento de trabalho deve ser novamente verificado e o(s) canal(is), cuidadosamente limpo(s) com irrigação copiosa de hipoclorito de sódio. Uma bolinha de algodão seca é então colocada, seguida por um selamento temporário, e um analgésico leve a moderado é prescrito (Fig. 9-6). Ocasionalmente, uma polpa previamente vital (com ou sem desbridamento completo) evoluirá para um abscesso apical agudo. Isto ocorrerá algum tempo depois da consulta e indica que remanescentes da polpa tornaram-se necróticos e foram invadidos por bactérias.

Polpas Previamente Necrosadas sem Aumento de Volume Ocasionalmente, estes dentes desenvolvem um abscesso apical agudo (flare-up) após a consulta.1 O abscesso é confinado ao osso e pode ser muito doloroso. O dente é aberto e o canal é cuidadosamente limpo e irrigado com hipoclorito de sódio. Deve ser estabelecida drenagem, se possível (Fig. 9-8). Se houver drenagem ativa originada do dente após a abertura, o canal deve ser limpo mais uma vez (ou deve ser concluído o desbridamento) e irrigado com hipoclorito de sódio. O dique de borracha é mantido após a abertura do dente; o paciente é deixado em repouso, livre de dor, pelo menos por 30 minutos ou até que a drenagem pare. Então, os canais são secados, preeenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e o acesso é selado. O dente não deve ser deixado aberto. Se não houver drenagem, o dente também deve ser suavemente instrumentado, gentilmente irrigado, medicado com pasta de hidróxido de cálcio e então fechado. Os sintomas geralmente diminuem, porém de maneira mais lenta do que se tivesse havido drenagem. De novo, a educação do paciente e a confiança são críticos. Um anestésico de longa duração e um regime analgésico para dor moderada a severa são úteis; antibióticos não estão indicados.48,50

Polpas Previamente Necrosadas com Aumento de Volume Polpas previamente necrosadas com aumento de volume são mais bem tratadas com incisão e drenagem (Fig. 9-7). Além disso, é mais importante que os canais tenham sido desbridados. Caso contrário, devem ser abertos e desbridados, medicados com pasta de hidróxido de cálcio e fechados. O procedimento de incisão e drenagem é concluído com colocação de um dreno. Ocasionalmente, um flare-up ou um abscesso apical agudo podem ser sérios (celulite) ou até mesmo ameaçar a vida, mas isso é raro (Fig. 9-12). Estas situações podem requerer hospitalização e terapia agressiva com a cooperação de cirurgião bucomaxilofacial.

Cuidados no Acompanhamento Quando ocorrem flare-ups, deve-se fazer contato diário com o paciente até a remissão dos sintomas. A comunicação pode ser feita por telefone. Pacientes com problemas mais sérios ou aqueles que não estão melhorando (muitos não melhoram e requerem medidas adicionais) devem retornar ao dentista para tratamento como descrito previamente, dependendo dos resultados. Quando os sintomas recorrem ou não podem ser controlados, deve-se considerar o encaminhamento destes pacientes a um especialista. O tratamento final por um especialista pode incluir medidas extras, como cirurgia apical ou mesmo hospitalização.

EMERGÊNCIAS PÓS-OBTURAÇÃO As emergências verdadeiras pós-obturação são infrequentes, embora a dor leve seja comum. Portanto, intervenção ativa raramente é necessária. Os sintomas geralmente se resolverão de modo espontâneo.

Fatores Causais Pouco se conhece sobre os fatores etiológicos envolvidos na dor pós-operatória após obturação. Relatos sobre a incidência de dor pós-obturação variam; entretanto, a maioria mostra que a dor tende a ocorrer nas primeiras 24 horas.73,74 Há uma correlação entre o nível da obturação e a incidência de dor, com o extravasamento de material obturador estando associado ao mais alto nível de desconforto.73,75 A dor pós-obturação também está relacionada com a dor pré-obturação. Os níveis de dor relatados após a obturação estão relacionados com os níveis de dor anteriores à consulta.73,74

Tratamento Informações sobre um possível desconforto nos primeiros dias (especialmente em pacientes que tiveram níveis mais altos de dor pré-operatória), confiança sobre a disponibilidade de serviços de emergência e a administração de analgésicos para dor leve (Fig. 9-6) controlam de maneira significativa a ansiedade do paciente e evitam uma reação exagerada. Isto, por sua vez, diminui, no pós-obturação, a incidência de ligações telefônicas “desesperadas” ou consultas “de emergência”. Alguns pacientes, entretanto, realmente desenvolvem complicações sérias e requerem acompanhamento cuidadoso. O retratamento é indicado quando o tratamento anterior foi obviamente inadequado. A cirurgia apical é frequentemente necessária quando se desenvolve um abscesso apical agudo em um dente com um tratamento de canal radicular inadequado que não pode ser corrigido. Entretanto, se o tratamento de canal radicular estiver aceitável, deve-se realizar incisão e drenagem do aumento de volume, mas isto é uma ocorrência ocasional. O aumento de volume geralmente se resolve sem tratamento adicional. Por vezes, o paciente relata dor intensa embora não haja evidência de abscesso apical agudo, estando o tratamento de canal radicular bem feito. Estes pacientes são tratados com tranquilização e analgésicos adequados (Fig. 9-6). De novo, os sintomas em geral diminuem espontaneamente. Pacientes com emergências pós-obturação que não respondem à terapia devem ser encaminhados a um endodontista para outras modalidades de tratamento, como a cirurgia.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1. Walton R, Fouad A: Endodontic interappointment flare-ups: a prospective study of incidence and related factors, J Endod 18:172, 1992. 2. Mor C, Rotstein I, Friedman S: Incidence of interappointment emergency associated with endodontic therapy, J Endod 18:509, 1992. 3. Marshall JG, Liesinger AW: Factors associated with endodontic posttreatment pain, J Endod 19:573, 1993.


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Capítulo 9

I

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Ed12cap09