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Capítulo 5

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

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CAPÍTULO

Diagnóstico e Plano de Tratamento L Graham Rex Holland e Richard E. Walton OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. Reconhecer que o diagnóstico e o plano de tratamento para as condições pulpares e periapicais devem ser parte de um exame completo e do plano de tratamento. 2. Identificar as condições de emergência que requerem procedimento imediato e integrar seus tratamentos no planejamento. 3. Entender a importância da história médica e odontológica para o diagnóstico endodôntico. 4. Direcionar as perguntas adequadas de acordo com a história e os sintomas da queixa atual. 5. Descrever de forma clara para o paciente a sequência diagnóstica a ser seguida. 6. Realizar o exame intraoral tanto de tecidos moles como de tecidos duros, objetivando alcançar a saúde pulpar e periapical. 7. Aplicar, interpretar e entender as limitações dos testes de vitalidade. 8. Saber quando e como utilizar técnicas especiais, como um teste de cavidade ou uma anestesia seletiva. 9. Interpretar as radiografias de forma adequada. 10. Entender os mecanismos da dor e como a experiência dolorosa pode ser variável. 11. Entender e detectar a dor referida e quando a hiperalgesia e a alodinia estão presentes. 12. Consolidar todos os dados da história, sintomas, exame e testes visando alcançar o diagnóstico das condições pulpares e periapicais utilizando a terminologia apropriada.

13. Identificar as condições indicadas e contraindicadas para cada procedimento endodôntico. 14. Reconhecer as indicações para tratamentos coadjuvantes, tais como terapia da polpa com vitalidade, clareamento, amputação radicular, cirurgia perirradicular, reimplantação intencional, autotransplante, hemissecção, apicificação, extrusão ortodôntica e retratamento. 15. Identificar problemas (complicações operatórias, dentes com fraturas, problemas periodontais, dificuldades de isolamento, possibilidade de restauração após o tratamento endodôntico, valor estratégico do dente em questão, manejo do paciente, complicações sistêmicas, anatomia pulpar ou radicular anômala, traumatismos diretos e restrição da abertura bucal) que requeiram modificações do tratamento. 16. Determinar um plano de tratamento endodôntico que esteja integrado ao plano estratégico odontológico. 17. Apresentar ao paciente o melhor plano de tratamento e quaisquer alternativas e explicar o seu desenvolvimento a partir da data do diagnóstico. 18. Discutir o prognóstico de qualquer tratamento sugerido. 19. Classificar as complicações dos procedimentos endodônticos. 20. Identificar quais procedimentos são simples e que podem ser realizados pela equipe de profissionais e aqueles em que se deve considerar o encaminhamento.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO DIAGNÓSTICO Queixa Principal Histórico Sistêmico O Fenômeno de Dor Referida Exame Objetivo Exame Radiográfico Procedimentos Diagnósticos Adicionais Alcançando um Diagnóstico O Diagnóstico Difícil PLANO DE TRATAMENTO Tratamentos Específicos

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A Extração como uma Alternativa ao Tratamento Endodôntico RECONHECENDO QUANDO OS CASOS DEVEM SER ENCAMINHADOS Determinando a Dificuldade de um Caso Considerações sobre o Plano de Tratamento Dificuldades durante os Procedimentos Fatores Adicionais

Acidentes durante os Procedimentos Insucesso no Tratamento Encaminhamento durante o Tratamento Encaminhamento para um Especialista O Que se Espera de um Clínico Geral O Que se Espera de um Endodontista


Capítulo 5

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diagnóstico e o tratamento endodônticos ocorrem em dois cenários. O primeiro acontece quando o paciente se apresenta em quadro de emergência com dor e possível aumento de volume, com o dente traumatizado ou avulsionado. O segundo cenário faz parte do plano de tratamento restaurador quando a doença pulpar ou periapical é detectada na ausência de sintomas. No primeiro caso, o tratamento de urgência é necessário para aliviar a dor, prevenir a disseminação da infecção, reimplantar o dente avulsionado ou fazer a contenção do dente traumatizado. No segundo cenário, a terapia endodôntica definitiva será realizada como parte de um plano de tratamento completo. Uma vez que a emergência tenha sido sanada, o cenário um evolui para o cenário dois. Em ambos os cenários, a anamnese e o exame completos que levem a um diagnóstico são essenciais para propiciar um tratamento apropriado e cuidadoso (Fig. 5-1). A chave para um tratamento eficaz é um diagnóstico preciso. A chave para o diagnóstico preciso consiste no conhecimento dos processos patológicos que ocorrem no tecido afetado (Caps. 1 e 4).

Figura 5-1 A confiança na “experiência clínica” mais do que na realização de testes adequados resultou em um tratamento incorreto. O dentista confiou somente na radiografia (e não nos testes) e concluiu que o incisivo lateral era o dente com sintomatologia dolorosa e, consequentemente, o dente com problema. Após o tratamento, o nível de dor do paciente não se alterou, sendo este encaminhado para realização de apicetomia. O exame das radiografias pré e pós-operatórias, bem como os testes clínicos, demonstraram que o tratamento havia sido realizado em um dente com polpa normal. O incisivo central foi diagnosticado como portador de uma polpa necrosada e um abscesso apical agudo. O alívio imediato da dor seguiu-se ao tratamento do canal radicular no dente correto.

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O diagnóstico consiste na ciência de reconhecer a doença por intermédio dos sinais, sintomas e testes. Muitas vezes, o diagnóstico é direto; em outras, nem tanto. Os passos básicos no processo diagnóstico são os seguintes: 1. 2. 3. 4. 5.

Queixa principal História médica e odontológica Exame oral Análise de dados → diagnóstico diferencial Plano de tratamento

Existe um número limitado de possibilidades diagnósticas para as condições pulpares e periapicais (Tabela 5-1). Os diagnósticos são: I

Diagnósticos pulpares Normal I Pulpite reversível I Pulpite irreversível I Necrose Diagnósticos periapicais I Normal I Periodontite apical sintomática (periodontite apical aguda) I Periodontite apical assintomática (periodontite apical crônica) I Abscesso apical agudo I Abscesso apical crônico (periodontite apical supurativa) I Osteíte condensante I

I

A etiopatogenia destas condições está descrita no Capítulo 4. Embora o diagnóstico seja uma ciência, é uma ciência imperfeita, e algumas vezes um diagnóstico definitivo detalhado é difícil ou até mesmo inalcançável. É importante saber que doenças pulpares ou periapicais significativas apresentam-se frequentemente sem sinais marcantes atuais ou pregressos.1 O cirurgião-dentista deve estar atento para outros indicativos de doença que requeiram exame cauteloso. A dor como um sintoma presente é, obviamente, uma questão principal para o paciente que está tendo a experiência, assim como para o cirurgião-dentista que está ávido para resolver o problema. Infelizmente, tal sintoma frequentemente leva a um diagnóstico incorreto porque a dor é referida do seu local de origem verdadeiro para outro sítio. Um exemplo muito bem conhecido é a apendicite; a dor parece originar-se da região umbilical, quando, na verdade, está muito distante do órgão afetado. Um fenômeno semelhante ocorre na cavidade oral; a dor pode ser referida de um dente para outro. Além disso, a dor que surge na articulação temporomandibular e na musculatura associada, de infecções do seio, e até de problemas cardíacos,2 pode simular uma odontalgia. Tal mecanismo será discutido posteriormente, mas, para se diagnosticar uma condição dolorosa na região orofacial, devem-se ter estes fatores complicadores em mente. Outras condições patológicas, como a nevralgia, a esclerose múltipla, a isquemia miocárdica ou os distúrbios psiquiátricos, podem produzir os mesmos sintomas. Um entendimento completo da natureza complicada, multifatorial e versátil da dor é essencial para um diagnóstico correto e um tratamento eficaz.

DIAGNÓSTICO Queixa Principal A queixa principal é a primeira informação obtida e geralmente é fornecida de forma voluntária pelos pacientes. Eles


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Tabela 5-1 Terminologia Diagnóstica Sintomas

Radiografia

Testes Pulpares

Testes Periapicais

Nenhum de qualquer significado Pode ter ou não sintomas ao estímulo térmico Semelhante à reversível; também pode haver dor espontânea ou dor severa ao estímulo térmico Nenhum ao estímulo térmico Outros sintomas: ver Periapical abaixo

Sem alterações periapicais Sem alterações periapicais Sem alterações periapicais; apenas uma exceção: osteíte condensante ocasional

Responde

Não sensitivo

Responde

Não sensitivo

Responde (possivelmente com dor extrema ao estímulo térmico)

Pode ter ou não dor à percussão ou palpação

Ver Periapical abaixo

Não responde

Depende do estado periapical

Normal

Nenhum significativo

Sem alterações significativas

Não sensitivo

Periodontite apical sintomática (aguda) Periodontite apical assintomática (crônica) e cisto apical Abscesso apical agudo

Dor significativa durante a mastigação ou pressão

Sem alterações significativas

Nenhum a discretos

Área radiolúcida no ápice

Responde ou não (depende do estado pulpar) Responde ou não (depende do estado pulpar) Não responde

Aumento de volume ou dor significativa

Geralmente uma lesão radiolúcida

Não responde

Fístula ou parúlide

Geralmente uma lesão radiolúcida

Não responde

Dor durante a percussão ou palpação Não sensitivo

Varia (depende do estado pulpar ou periapical)

Aumento na densidade do osso trabecular

Responde ou não (depende do estado pulpar)

Pode ter ou não dor durante a percussão ou palpação

Pulpar

Normal Reversível Irreversível

Necrosada

Periapical

Abscesso apical crônico (periodontite apical supurativa) Osteíte condensante

irão expressar as suas queixas nas suas próprias palavras, as quais devem ser registradas da mesma forma no prontuário. Isto, acima de tudo, é o motivo pelo qual o paciente precisa de atenção, e ele irá julgar o êxito do tratamento pela resolução ou não da sua queixa. Para adquirir a confiança do paciente, deve-se dar atenção à sua queixa principal. Após atingir a confiança do paciente, o mesmo está apto a compreender que o diagnóstico requer uma avaliação completa e metodológica e esta sequência deve ser seguida.

Histórico Sistêmico História Médica e Saúde Se o paciente está retornando para uma consulta ou se é a primeira vez que ele preenche um questionário de saúde, a história médica deve ser revisada diretamente com o paciente. Tais informações devem ser registradas no seu prontuário médico. A população que procura e que necessita de tratamento endodôntico é, em média, mais idosa que a população em geral e apresenta uma incidência maior de problemas médicos sistêmicos.3 Algumas questões têm que ser levadas

Dor durante a percussão ou palpação Nenhum a discretos durante a percussão ou palpação

em consideração no diagnóstico de problemas endodônticos. Infecções respiratórias agudas, particularmente as do seio maxilar, costumam produzir sintomas semelhantes às odontalgias. O estresse geralmente leva à dor neuromuscular no aparato mastigatório, cuja apresentação inclui a odontalgia. Embora nenhuma condição sistêmica contraindique o tratamento endodôntico, existem algumas condições que reduzem a capacidade de o paciente responder ao tratamento.4 A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) compromete de forma evidente o sistema imunológico, assim como a hepatite.5,6 As drogas utilizadas para prevenir a rejeição de transplantes e enxertos, assim como aquelas utilizadas para combater a deficiência de glicocorticoides e alergias graves, podem ter um efeito semelhante. A incidência de diabetes tipo II está aumentando rapidamente na população em geral. Tal fenômeno está relacionado com o aumento na incidência de lesões endodônticas7 e existe alguma evidência de que a cicatrização se torne menos provável.8,9 Os pacientes com doença cardíaca isquêmica ativa podem precisar de cuidados especiais, que devem ser baseadas nas orientações do cardiologista.10,11


Capítulo 5

Existe um interesse considerável na relação entre as doenças bucais (particularmente na doença periodontal) e a doença cardiovascular. Não parece existir uma relação significativa entre a lesão endodôntica e a doença cardiovascular.12,13 Outros fatores relacionados com medicamentos podem complicar o diagnóstico. O uso por parte dos pacientes dos bifosfonatos deve ser levado em consideração no diagnóstico e plano de tratamento. Tais medicamentos são comumente prescritos, principalmente para mulheres no período pósmenopausa (mas, ocasionalmente, também são prescritos para homens) com osteoporose ou osteopenia. A via de administração geralmente é a oral. Quando o paciente é portador de câncer que envolve a reabsorção óssea, ele também é tratado frequentemente com bifosfonatos, geralmente administrados de forma intravenosa em doses muito mais altas do que aquelas usadas oralmente. Um efeito colateral incomum, porém sério, deste medicamento é a osteonecrose dos maxilares (ONM), que pode ocorrer com a administração do medicamento tanto por via intravenosa (incomum) quanto oral (rara). Embora a ocorrência seja muito baixa, tal efeito pode ser destrutivo e difícil de tratar.14 Os pacientes que utilizam bifosfonatos também devem ser informados sobre estes riscos. Além disso, procedimentos cirúrgicos, incluindo extrações, devem ser evitados sempre que possível. Embora existam alguns poucos relatos (não muito bem documentados) de ONM após a terapia endodôntica, o tratamento do canal radicular é preferível à extração dentária, mesmo quando o dente estiver gravemente comprometido.15 O tratamento endodôntico deve ser realizado de forma cuidadosa, sendo os instrumentos, soluções irrigadoras e materiais obturadores confinados ao espaço do canal. Os grampos para aposição do dique de borracha devem ser evitados quando existirem outros meios de isolamento do campo. Quando a utilização dos grampos for imprescindível, eles devem ser colocados de forma cuidadosa para evitar danos aos tecidos moles e ao osso alveolar. Uma preocupação mais frequente é aquele paciente que apresentou dor e/ou aumento de volume e já está utilizando antibióticos e analgésicos, o que pode mascarar os sintomas.

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como um risco — em especial quando ocorre a sobreinstrumentação —, a cirurgia perirradicular ou outros procedimentos que possam produzir sangramento, tais como a colocação agressiva do isolamento absoluto ou uma incisão para drenagem.

História Odontológica Os problemas endodônticos geralmente têm uma história (Fig. 5-2). O traumatismo recente é obviamente relevante, assim como são as restaurações recentes e o tratamento prévio para a disfunção temporomandibular. Uma visão mais profunda pode indicar o tipo de tratamento que será mais apropriado. Um paciente com uma higienização bucal precária e várias ausências dentárias pode não ser um candidato ideal para o tratamento endodôntico e procedimentos restauradores subsequentes.

História da Queixa Atual Se o paciente já descreveu com suas próprias palavras o porquê de ele estar procurando ajuda, os detalhes devem ser estabelecidos agora por meio de um questionário metódico. Existe um número restrito de queixas na sequência endodôntica. O paciente pode ter mais de uma queixa. A dor e o aumento de volume, por exemplo, com frequência ocorrem juntos. As queixas mais frequentes são as seguintes: I I I I I I

Dor Aumento de volume Dente fraturado Perda do dente Pigmentação dentária Gosto desagradável

Profilaxia Antibiótica Uma atualização muito recente no protocolo da profilaxia antibiótica foi realizada por uma força tarefa da American Heart Association.16 Tais recomenda��ões reduziram drasticamente as indicações da cobertura antibiótica para um número limitado de condições cardíacas, que incluem (1) válvula cardíaca artificial; (2) história prévia de endocardite bacteriana; (3) reparo tecidual congênito no coração corrigido ou incompleto e (4) alguns transplantes de coração. Nestes pacientes, o regime deve ser de 2 g de amoxicilina 30 a 60 minutos antes da cirurgia, no caso de adultos. A dose recomendada para crianças é de 50 mg/kg. Para os pacientes alérgicos, a clindamicina 600 mg, 30 a 60 minutos antes do procedimento é uma boa opção. O protocolo da American Society of Orthopaedic Surgeons de profilaxia antibiótica em cirurgias de colocação de próteses articulares continua o mesmo desde 1997. Os pacientes considerados em risco incluem aqueles que foram submetidos à substituição de articulações nos últimos 2 anos, pacientes imunocomprometidos, hemofílicos, diabéticos insulino-dependentes e aqueles que já apresentaram infecções prévias em próteses articulares. O mesmo regime é recomendado para os pacientes cardiopatas. Nestes pacientes cardiopatas ou com próteses articulares, os procedimentos endodônticos devem ser considerados

Figura 5-2 A presença de raízes curtas, ausência de lesão nos

tecidos periapicais, e uma história de tratamento ortodôntico indicam que a reabsorção ocorreu devido ao movimento ortodôntico previamente realizado.


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Quando existem duas queixas presentes ao mesmo tempo, tais como dor e aumento de volume, a história de cada queixa deve ser levantada. A dor, de todas estas queixas, é a mais óbvia e importante. Uma boa compreensão sobre a fisiologia da dor e a anatomia das vias nociceptivas é essencial para o diagnóstico e tratamento das condições dolorosas.17 Os parágrafos seguintes contêm uma breve sinopse dos mecanismos de dor. Os Quadros 5-1 e 5-2 apresentam os elementos-chave em forma de lista. A dor é uma experiência multifatorial sujeita à modulação. O mecanismo básico de nocicepção está bem estabelecido. A polpa é inervada em grande parte por fibras nociceptivas, tanto pelas Aδ (condutoras rápidas, dor aguda), como pelas fibras C (condutoras lentas, dor pulsátil imprecisa). Durante a inflamação, as fibras C dominam e a dor pulpar é caracteristicamente pulsátil, imprecisa e pouco localizada. Existem também algumas fibras Aβ na polpa, que normalmente não são nociceptivas, mas podem ser recrutadas pelo sistema de

Quadro 5-1 O Que é Dor? I

I

I

I

I

I

I

“Uma experiência emocional e sensorial desagradável associada ao dano tecidual potencial ou real ou descrito em termos de tal dano” Um “sistema de dor” dedicado inclui nociceptores (receptores preferencialmente sensíveis a um estímulo nocivo), fibras de diâmetro pequeno, tratos, e áreas de processamento central Os estímulos danosos ativam os nociceptores, mas esta ativação não resulta inevitavelmente em dor A atividade nas vias da dor pode ser modulada para cima ou para baixo, ambas periférica e centralmente. Em particular, as influências dos opioides descendentes podem facilitar ou impedir a transmissão da atividade dos neurônios de primeira ordem para os centros mais altos, reduzindo então a experiência de dor Fatores afetivos, motivacionais e culturais contribuem substancialmente para a experiência de dor A hiperalgesia (uma resposta aumentada a um estímulo que é normalmente doloroso), alodinia (dor a partir de um estímulo que normalmente não provocaria dor), e dor espontânea (experiência de dor sem um estímulo) resultam tanto das mudanças periféricas como das centrais após inflamação ou agressão. As mudanças centrais podem persistir após a resolução do dano periférico A dor pode ser aguda ou crônica. A dor aguda surge a partir da inflamação ou agressão na polpa e no periápice. A nevralgia do trigêmeo e outras dores de longo prazo de origem desconhecida são crônicas. A dor aguda é protetora. Tal dor permite a evitação e o escape para prevenir ou minimizar danos teciduais. Quando ela continua, ela força a área danificada a descansar. A dor crônica não é protetora. Ela pode continuar por muito tempo após o dano ter sido curado ou pode não estar associada a um dano

dor após o dano tecidual, como um componente da sensibilização central. O ligamento periodontal (LPD) tem uma inervação por fibras muito maior do que a polpa e muitas destas fibras são mecanossensitivas, o que explica porque a odontalgia é mais facilmente localizada quando a inflamação já se espalhou para os tecidos de suporte. As fibras nociceptivas de primeira ordem se conectam com os neurônios de segunda ordem no corno dorsal da matéria cinzenta da medula espinal ou (no nosso caso) no seu equivalente no tronco cerebral, o subnúcleo caudal do sistema trigeminal. Esta é uma chave de revezamento; é aqui que a maior parte da modulação da dor ocorrerá. Os tratos descendentes das áreas do mesencéfalo (locus coeruleus, matéria cinzenta periaquedutal e rafe magna) podem, por meio de mecanismos opioides endógenos, reduzir ou eliminar a atividade de transmissão central adicional. O grau pelo qual este mecanismo está envolvido é variável, mas muito deste componente motivacional/afetivo da experiência da dor é explicado através da modulação descendente. Isto explica porque níveis semelhantes de dano tecidual podem ser relacionados com diferentes graus de dor. A continuação do dano sustentado pode causar mudanças nos neurônios de segunda ordem, reduzindo o seu limiar e aumentando seus campos receptivos.18,19 Estes são elementos de sensibilização central, um grupo de mudanças que contribuem para a apresentação de dor crônica e a longo prazo (Quadro 5-2). A sensibilização central explica a natureza da hiperalgesia, da alodinia e da dor espontânea. Uma vez sensibilizados, os neurônios de segunda ordem podem ser ativados pela entrada de múltiplas áreas de convergência, permitindo que ocorra o fenômeno de dor referida (Quadro 5-3).

Quadro 5-2 O Que é Sensibilização Central? I

I I I I I

A absorção nociceptiva prolongada leva a uma alteração funcional no subnúcleo caudal, no corno dorsal da medula espinal e provavelmente no tálamo Limiar baixo (hiperalgesia) Campos receptivos maiores Atividade espontânea Recrutamento de fibras não dolorosas (alodinia) Uma das maiores mudanças é uma suprarregulação dos receptores NMDA dos neurônios da segunda ordem

NMDA, N-metil d-aspartato.

Quadro 5-3 Quais são as Características-chave da Dor Referida? I I

I

I

Nunca cruza a linha média Pode ser referida a partir de um outro dentre ou de uma estrutura extraoral A anestesia da fonte verdadeira da dor reduz ou elimina a dor Comum, não é de ocorrência rara


Capítulo 5

Com a dor referida, a dor originada em um dente pode parecer estar surgindo de outro ou de uma outra área, inclusive extraoral.2,20-24 Isto também permite que um dente pareça estar dolorido quando a origem verdadeira da dor está em um outro dente, no sistema neuromuscular (Quadro 5-4), no trato respiratório superior ou até mesmo no músculo cardíaco.

Quadro 5-4 Caso: Dor Referida para os Músculos da Mastigação QUEIXA Dor moderadamente grave, porém contínua e imprecisa na região esquerda da mandíbula HISTÓRIA A dor já dura várias semanas e é mais severa durante a manhã. Ela não é intensificada por estímulos térmicos quaisquer, porém é temporariamente aliviada por analgésicos suaves. Uma prótese fixa de três elementos foi colocada na região posterior da mandíbula há alguns meses. Não há relatos de traumatismo ou infecção recentes. O cirurgião-dentista concluiu o tratamento endodôntico no pré-molar que é pilar da prótese sem alteração dos sintomas EXAME Nenhuma anormalidade de tecidos moles intraorais está presente à inspeção, ou à palpação. Todos os dentes do lado esquerdo respondem dentro do limite normal aos testes de vitalidade e percussão. As radiografias não mostram lesões nos tecidos duros. O desconforto não é aliviado pelo bloqueio de nervo alveolar inferior. A palpação da musculatura massetérica do lado esquerdo mostra que ela está mais sensível, principalmente na borda anterior. O exame oclusal mostra contatos prematuros e desvio no lado esquerdo. A injeção de anestésico local na região mais sensível do masséter leva ao alívio da dor DIAGNÓSTICO Dor miofacial aguda no músculo masséter do lado esquerdo após tratamento dentário ETIOLOGIA Aferentes musculares (provavelmente nos tendões ou na fáscia) convergem no mesmo neurônio de segunda ordem no núcleo trigeminal do tronco cerebral, como os aferentes do dente inferior utilizado como pilar. Os centros superiores para os quais os neurônios de segunda ordem se projetam são incapazes de diferenciar os dois estímulos. Os centros nervosos superiores “assumem” que o novo estímulo (a partir do músculo) origina-se do mesmo local do estímulo original (o dente) TRATAMENTO Um guia noturno foi utilizado por 1 semana, seguido de ajuste oclusal. A terapia de esplintagem por curto período foi necessária para garantir que as mudanças oclusais não ocorressem enquanto o músculo estivesse em espasmo

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Quando os neurônios de vários dentes ou de outras estruturas convergem para um neurônio de segunda ordem que está sensibilizado, os níveis não nociceptivos de atividades destas estruturas podem induzir queima e atividade nos níveis mais altos do sistema de dor. Os centros mais altos podem, então, identificar tal fenômeno como uma atividade de dor nestas áreas. O contrário também é verdade. A dor iniciada, por exemplo, no seio maxilar pode parecer ter origem em um dente (Quadro 5-5).

O Fenômeno de Dor Referida O fenômeno de dor referida deve ser levado em consideração na elaboração do diagnóstico. A identificação e localização de um dente afetado devem ser realizadas diretamente nos primeiros estágios do dano, quando predomina a atividade dos nociceptores. A identificação de uma fonte ficará mais complexa a longo prazo, quando a modulação pode ser modificada pela apresentação da dor referida (Quadro 5-6).

Quadro 5-5 Locais para Onde a Dor é Frequentemente Referida I I I I

Outros dentes23 Músculos da mastigação22 Sistema respiratório/seios24 Músculo cardíaco1

Quadro 5-6 Questões sobre Dor em Endodontia I I

I

I

I I

I

I

I

I

I I

A dor pode ser referida para outro local A origem verdadeira da dor é geralmente silenciosa A dor de dente nem sempre está exatamente relacionada com a condição da polpa A dor pode ser referida para o sítio do tratamento dentário atual A dor pulpar é muitas vezes mal localizada A dor periodontal é mais facilmente localizada do que a dor de origem pulpar As infecções recentes do trato respiratório superior podem ser referidas para a polpa Estresse e insônia costumam estar relacionados com bruxismo e dores na articulação temporomandibular, as quais podem ser referidas para a polpa Os quadros pulpares agudos são difíceis de serem anestesiados Os pacientes com dor geralmente já usaram analgésicos Pode haver mais do que uma fonte de dor Estratégias diferentes de tratamento podem ser necessárias para controlar diferentes apresentações da dor


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Quando a dor é uma das queixas, as seguintes perguntas devem ser realizadas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Quando a dor começou? Onde está localizada a dor? A dor é sempre no mesmo lugar? Qual a característica da dor (curta, aguda, de longa duração, imprecisa, pulsátil, contínua, ocasional)? A dor impede que você durma ou trabalhe? A dor piora durante a manhã? A dor piora quando você se deita? Algum fator desencadeava ou desencadeia a dor (trauma, mastigação)? Uma vez que a dor está presente, quanto tempo leva para que ela passe? A dor é contínua, espontânea ou intermitente? Algum fator contribui para a dor piorar (calor, frio, mastigação)? Algum contribui para a dor melhorar (frio, analgésicos)?

Se a queixa é aumento de volume ou inclui aumento de volume, uma lista de questões semelhante, tal como a que está descrita a seguir, deve ser realizada: 1. Quando surgiu o aumento de volume? 2. Quanto tempo levou para a tumefação atingir tal tamanho? 3. Onde está localizado o aumento de volume? 4. Qual a natureza do aumento de volume (mole, duro ou macio)? 5. Ocorre drenagem a partir do aumento de volume? 6. O aumento de volume está associado a um dente amolecido ou com sua inserção comprometida? Se um dente fraturado é parte da queixa, o tempo e a natureza do trauma devem ser determinados, particularmente se outros dentes também foram envolvidos no trauma, mesmo que eles não tenham sido visivelmente atingidos. Houve qualquer dano à gengiva ou aos lábios? Da mesma forma, com um dente amolecido ou pigmentado, o momento em que a alteração foi notada pela primeira vez deve ser anotado junto de qualquer história de trauma que possa estar envolvida e se este foi recém-restaurado. Um gosto ruim pode resultar de várias causas, porém a mais significativa de um ponto de vista endodôntico surge da drenagem purulenta a partir de uma fístula de um abscesso periodontal ou periapical crônico. O paciente deve ser questionado sobre quando a drenagem foi inicialmente percebida, se foi precedida por dor ou aumento de volume, e se existe um dente comprometido ou sem suporte periodontal. Neste momento, pode ser possível criar uma hipótese diagnóstica a partir da história. Esta é realmente uma hipótese diagnóstica que o componente objetivo do exame irá testar. O clínico deve permanecer com a mente aberta para outras possibilidades.

Exame Objetivo DVD 5-0

Durante esta fase, os tecidos extra e intraorais são examinados e comparados bilateralmente quanto à presença ou ausência de anormalidades.

Exame Extraoral DVD 5-1

A aparência geral, o tônus da pele, a assimetria facial, aumentos de volume, pigmentações, rubor, fístulas ou cicatrizes extraorais e linfadenopatia são indicadores do estado físico.

Um exame extraoral cuidadoso ajuda a identificar a causa da queixa do paciente, assim como a presença e extensão de uma reação inflamatória na cavidade oral ou até extraoral (Fig. 5-3).

Exame Intraoral Tecidos Moles O exame dos tecidos moles inclui uma inspeção completa, palpação e sondagem dos lábios, mucosa oral, mucosa jugal, língua, periodonto, palato e músculos. Tais tecidos devem ser avaliados e as anormalidades, registradas. A mucosa alveolar e a gengiva inserida são examinadas quanto à presença de pigmentações, inflamação, ulceração e formação de fístulas. As fístulas são frequentes. Uma parúlide (abertura da fístula) geralmente indica a presença de polpa necrosada ou de um abscesso apical crônico (Fig. 5-4) e, algumas vezes, de um abscesso periodontal. A introdução de um cone de gutapercha na fístula auxilia na localização tátil e radiográfica da origem destas lesões. A sondagem determina a presença de defeitos periodontais profundos (Fig. 5-5).

DVD 5-2

Dentes Os dentes são examinados com um espelho e uma sonda exploradora quanto a pigmentações, fraturas, abrasão, erosão, lesões cariosas, restaurações deficientes ou outras anormalidades. Uma coroa com pigmentação costuma ser patognomônica de lesão pulpar ou sequela de um tratamento endodôntico prévio. Embora em alguns casos o diagnóstico esteja bem claro já nesta fase, um profissional prudente nunca deveria iniciar o tratamento antes de realizar exames clínicos e radiográficos apropriados.

Testes Clínicos Existem vários testes especiais que podem ser aplicados individualmente ao dente com suspeita de comprometimento patológico. Tais testes têm limitações inerentes; alguns não podem ser utilizados individualmente nos dentes e os resultados do teste em si podem ser inconclusivos. Os dados que eles fornecem devem ser cuidadosamente interpretados em conjunção com todas as outras informações disponíveis. É importante ressaltar, que estes não são testes dos dentes; eles são testes da resposta do paciente a uma variedade de estímulos, os quais podem ser extremamente variáveis.

DVD 5-3

Dentes Controles Durante a utilização de qualquer teste, é importante que se incluam dentes controles ou de tipos similares (p. ex., o molar antagonista, incisivo inferior) ao(s) dente(s) suspeito(s). Os resultados dos testes nestes dentes “calibram” e fornecem uma base para a resposta do paciente aos testes no dente suspeito. O paciente não deve ser informado se o dente que está sendo testado é um dente controle ou o que se suspeita do comprometimento. O clínico deve estar ciente de que um paciente pode não responder do mesmo jeito ou com a mesma extensão quando os testes são repetidos. A primeira aplicação do teste é a de maior significado. Os testes utilizados são divididos em dois grupos, percussão e palpação, que mostram a condição dos tecidos de suporte. Os testes de vitalidade fornecem informações sobre as condições da polpa.

Percussão e Palpação A percussão é realizada por meio de toques na superfície incisal ou oclusal do dente com a ponta do cabo de um espelho clínico incidindo em posição paralela ou perpendi-

DVD 5-4


Capítulo 5

A

B

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Diagnóstico e Plano de Tratamento

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Figura 5-3 Fístula extraoral. A, Esta lesão da superfície (seta) foi diagnosticada incorretamente e tratada sem êxito por um dermatologista por vários meses. Fortuitamente, o dentista do paciente então reconheceu esta lesão como sendo a via de drenagem de uma fístula e sua fonte, que era um dente ântero-inferior. B, A polpa estava necrosada devido à atrição severa que levou à exposição pulpar. C, Após o tratamento endodôntico apropriado. D, A fístula e a lesão cutânea sofreram resolução completa (seta).

D C

cular à coroa. Tal manobra deve ser precedida por uma pressão digital gentil no dente em questão, quando a mobilidade é muito grande e o dente pode não suportar o trauma ocasionado com o espelho clínico. Se uma resposta dolorosa é obtida pela pressão ou pela percussão, isto indica a presença de inflamação periapical. Se uma resposta dolorosa é obtida pela percussão na face vestibular do dente, mas não na superfície incisal/oclusal, suspeita-se de inflamação periodontal. A dor relacionada com inflamação periodontal tende a ser suave a moderada. A dor causada pela inflamação periapical costuma ser mais aguda. Uma avaliação adicional útil quando o paciente se queixa de dor durante a mastigação é o teste da mordida, no qual o paciente morde uma haste flexível de algodão posicionada entre os dentes (Fig. 5-6). Os dentes vizinhos, assim como os dentes contralaterais de controle, também devem ser submetidos à percussão. Os dentes adjacentes ao dente comprometido também costumam ter alguma sensibilidade devido à disseminação local das citocinas álgicas.

Ao mesmo tempo em que o dente está sendo submetido à percussão, a sua mobilidade deve ser examinada pela colocação suave de um dedo na superfície lingual do dente e compressão da superfície vestibular com a ponta do cabo do espelho. O grau de movimento pode ser visualizado e tatilmente sentido. Um periodonto saudável permite uma movimentação de apenas uma fração de um milímetro. A mobilidade aumentada é geralmente resultado da doença periodontal, porém nos dentes com inflamação periapical, o dente pode estar elevado na bolsa, permitindo um movimento maior. Esta movimentação irá reduzir-se após a resolução do problema periapical. Os dentes com doença periodontal avançada são candidatos desfavoráveis ao tratamento endodôntico. A palpação consiste em uma pressão firme na mucosa sobrejacente ao ápice. Assim como a percussão, a palpação determina o quanto o processo inflamatório já se estendeu periapicalmente. Uma resposta dolorosa à palpação indica inflamação periapical (Fig. 5-6).

DVD 5-5


74

A

Capítulo 5

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

B

Figura 5-4 Fístula e parúlide. A, Aumento de volume intraoral assin-

tomático na mucosa próxima ao primeiro molar. B, O conteúdo purulento pode ser drenado. C, O primeiro molar não está respondendo aos testes pulpares e existe uma área radiolúcida periapical na raiz mesiovestibular.

C

Figura 5-5 A sondagem periodontal revela um defeito pro-

fundo. A necrose pulpar sugere que esta lesão é de origem endodôntica e não periodontal.

Figura 5-6 Teste da mordida. Uma pressão firme em uma haste flexível de algodão que produz dor localizada é um bom indicador de periodontite apical.


Capítulo 5

Testes de Vitalidade Pulpar Os testes de vitalidade pulpar são componentes importantes, e muitas vezes críticos, do exame. Os estudos que compararam a condição histológica da polpa com os resultados dos testes de vitalidade mostraram que existe apenas uma correlação limitada entre os dois. Como consequência, os resultados destes testes requerem uma interpretação muito cuidadosa. Existem vários tipos de testes de vitalidade, e cada um pode ser aplicado por uma variedade de técnicas. Nem todos os testes são apropriados para todos os casos, e nem todo o tipo de teste tem o mesmo grau de confiabilidade. Existem cinco tipos básicos de testes de vitalidade. Quatro aplicam um destes estímulos: frio, calor, estímulo elétrico ou estimulação da dentina, sendo a resposta verbal do paciente registrada. O quinto teste objetiva medir o fluxo sanguíneo pulpar, com base no princípio de que o fluxo aumenta no tecido inflamado. A seleção de qual teste usar é baseada na queixa do paciente, na confiabilidade do teste e deve ser aquele que reproduz tal estímulo. Um teste elétrico de estimulação pulpar, conduzido corretamente, pode geralmente determinar se existe tecido vital no interior do dente. Esse teste não pode determinar se tal tecido está inflamado nem pode indicar se existe uma necrose parcial. O teste com frio também pode detectar tecido vital e fornece informações sobre inflamação, embora não seja uma informação muito precisa. O teste com calor é o menos confiável. A medição do fluxo sanguíneo é difícil de ser realizada rotineiramente, mas, conforme a tecnologia melhora, tal teste pode tornar-se mais acessível.

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

75

neve carbônica, sendo, portanto, menos eficaz. Um estudo demonstrou que a refrigeração originada pelo spray em um chumaço de algodão grande foi a mais eficaz na redução da temperatura dentro da câmara pulpar coberta por coroa total.25 Além disso, o spray de refrigeração e o gelo do CO2 são equivalentes para o teste pulpar. Após o isolamento do dente com roletes de algodão e secagem, um bastão de gelo ou um chumaço de algodão grande saturado com substância refrigeradora é aplicado. Este estímulo aplicado sobre uma polpa com vitalidade geralmente resulta em uma dor fugaz e aguda. Esta resposta curta pode ocorrer a despeito do estado pulpar (normal, pulpite reversível, pulpite irreversível). Entretanto, uma resposta intensa e prolongada geralmente indica uma pulpite irreversível. Em contraste, em polpas necrosadas, não há resposta. Uma resposta falso-negativa é geralmente obtida quando o frio é aplicado ao dente com canais calcificados, enquanto uma resposta falso-positiva pode ocorrer se a substância fria encostar na gengiva ou tocar nos dentes adjacentes vitais. O teste frio é mais eficaz nos dentes anteriores do que nos posteriores. A ausência de resposta ao frio nos dentes posteriores indica a utilização de outro tipo de teste de vitalidade (elétrico).

Selecionando o Teste Pulpar Apropriado

DVD 5-6

A seleção do teste pulpar depende da situação. Informação adicional importante é coletada quando estímulos semelhantes àqueles relatados pelo paciente, que irão provocar dor, são usados durante os testes clínicos. Quando alimentos ou bebidas frias (ou quentes) iniciam uma resposta dolorosa, um teste com frio (ou calor) é realizado, em vez de outros testes de vitalidade pulpar. A reprodução dos mesmos sintomas em um dente frequentemente indica o dente afetado. Além disso, a estimulação elétrica é semelhante ao frio (refrigeração) na identificação da necrose pulpar; o calor representa o estímulo menos confiável. Quando outros testes são inconclusivos ou não podem ser utilizados, e existe suspeita de que a polpa está necrosada, a estimulação da dentina com um teste de cavidade é útil. Por exemplo, um dente com uma coroa metalocerâmica frequentemente não pode ser testado de forma precisa por um teste térmico ou elétrico convencional. Após um exame subjetivo cuidadoso e uma explicação da natureza do teste para o paciente, um preparo cavitário realizado sem anestesia é feito com uma broca pequena. No caso de polpa com vitalidade, a superfície da restauração ou do esmalte pode ser penetrada sem muito desconforto, e haverá uma sensação súbita de dor quando a dentina for alcançada. Já no caso de uma polpa necrosada, o desconforto ou dor estarão ausentes. Portanto, uma vez iniciado o acesso endodôntico, este deve ser continuado.

Testes com Frio25-29 Três métodos são geralmente utilizados para os testes com frio: regular, dióxido de carbono (CO2) gelado (gelo seco) e refrigeração. O frio gerado pelo CO2 requer um equipamento especial (Fig. 5-7), enquanto a refrigeração com um spray pode ser mais conveniente (Fig. 5-8). A temperatura do gelo comum não é tão baixa como a do spray refrigerante ou da

A

B Figura 5-7 Teste pelo frio com dióxido de carbono. A, Um

tanque de dióxido de carbono e um “fazedor de gelo” especial são necessários. B, Uma barra de gelo de carbono é formada (seta). A barra é envolta em gaze e toca as superfícies vestibulares dos dentes controle e suspeitado. Esta técnica pode ser utilizada em dentes com vários tipos de restauração. (Cortesia de Dr. W. Johnson.)

DVD 5-7


76

Capítulo 5

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

A

Figura 5-9 Uma taça de borracha aplicada em alta velocidade

sem lubrificantes gera calor controlado para o teste pulpar.

B Figura 5-8 A, A substância refrigeradora está disponível em

uma embalagem metálica pressurizada. B, A substância refrigeradora aplicada em um grande chumaço de algodão é conveniente e eficaz na determinação da resposta pulpar.

Testes com Calor DVD 5-8

30-32

Os dentes devem ser isolados com um dique de borracha para prevenir as respostas falso-positivas. Várias técnicas e materiais são utilizados. A melhor técnica, a mais segura e a mais fácil de ser realizada é a rotação de uma taça de borracha seca com objetivo de se criar calor por fricção (Fig. 5-9) ou a aplicação de água quente. A guta-percha aquecida em uma chama pode ser aplicada à superfície vestibular após a cobertura da coroa dentária com gel em base de petrolato. Um instrumento aquecido em uma chama é difícil de controlar, e seu uso deve ser evitado. Aparelhos à base de baterias são de melhor controle e vão liberar calor de forma segura e eficaz. O teste com calor não é utilizado de forma rotineira, porém ele é útil quando o principal sintoma é a sensibilidade ao quente e o paciente não consegue identificar o dente afetado. Após a aplicação do calor, a temperatura aumenta gradualmente até que a dor surja. Assim como com o frio, uma resposta dolorosa indica uma polpa com vitalidade (não necessariamente normal).

Teste Elétrico de Estimulação Pulpar31,33 Todos os testes de estimulação pulpar elétricos atualmente disponíveis produzem uma corrente elétrica de alta

Figura 5-10 Dois tipos de eletrodos estão disponíveis. O

inferior é a ponta convencional. O superior é uma “miniponta”, a qual é útil quando pequenas áreas de estrutura dentária estão disponíveis para o contato com o eletrodo.

frequência cuja amperagem pode ser modificada. Tais testes também são monopolares, o que significa que a corrente passa da sonda em direção ao dente e, então, pelo paciente de volta à unidade de teste. Logo, os nervos em qualquer parte da polpa serão estimulados. No passado, unidades bipolares com sondas que podiam ser colocadas em qualquer lado da coroa dentária eram comercializadas. Estas unidades garantiam que a corrente passasse através da coroa do dente e estimulavam unicamente o tecido pulpar vital ali localizado. Embora esta seja uma informação importante e possivelmente mais útil do que aquela obtida a partir de um teste monopolar, a utilização destes aparelhos nunca se popularizou devido à sua dificuldade de uso; nenhum deles está comercialmente disponível.


Capítulo 5

DVD 5-9

Os testes elétricos de estimulação pulpar com leitores digitais são bastante empregados (Fig. 5-10). Estes testes não são inerentemente superiores a outros testes elétricos de estimulação pulpar, mas são mais fácies de utilizar. Valores altos indicam necrose. Valores baixos indicam vitalidade. O teste de dentes controles normais estabelece o limite aproximado entre as duas condições. O número exato da leitura não tem significância e não detecta graus sutis de vitalidade, assim como nenhum teste elétrico de estimulação pulpar pode indicar inflamação. Todos os testes elétricos de estimulação pulpar são usados de maneira semelhante. É importante limpar, secar e isolar os dentes. A superfície do dente deve ser friccionada com um rolete de algodão e este mesmo rolete deve ser utilizado para o isolamento. O dente deve ser completamente seco com uma seringa de ar. Uma pequena quantidade de dentifrício deve ser colocada no eletrodo. O circuito elétrico é completado com a utilização de uma colgadura metálica ou fazendo-se com que o paciente segure o cabo metálico. O eletrodo é colocado na superfície vestibular ou lingual (Fig. 5-11) e o nível da corrente é gradualmente elevado até que o paciente consiga detectá-lo. A sensação pode ser de formigamento, ferroadas, “plenitude” ou calor. A presença de uma resposta geralmente indica tecido com vitalidade, enquanto a ausência de tal resposta geralmente indica necrose pulpar. O teste elétrico de estimulação pulpar não é infalível e pode gerar uma resposta falso-positiva ou falso-negativa em 10% a 20% dos casos.31 Os canais calcificados, em particular, podem levar a uma resposta falso-negativa. 34,39

Determinação do Fluxo Sanguíneo

Os instrumentos que detectam a circulação pulpar fazem parte de uma tecnologia em desenvolvimento que tende a produzir novas abordagens para a determinação da presença de tecido pulpar vital e, possivelmente, a extensão de qualquer inflamação presente. Os sensores são aplicados à superfície do esmalte, geralmente nos nervos lingual e vestibular. O fluxo sanguíneo é exibido através de raios de luz (especto-

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

77

fotometria de comprimento de onda dupla)37, oximetria de pulso,38,39 ou por fluxometria por Doppler a laser.35-37 Os componentes sanguíneos são demonstrados por meio da detecção dos níveis de oxiemoglobina no sangue ou pelas pulsações na polpa. Estas abordagens ainda são mais experimentais do que utilizadas na prática clínica, e os aparelhos têm custo elevado. Uma vez que a tecnologia avança e se torna menos dispendiosa, e mais experiência é obtida, a utilização destes aparelhos para testes pulpares sensíveis, no futuro, torna-se provável.

Significado dos Testes Térmicos Uma resposta exagerada e retardada é aceita como um indicador de pulpite irreversível. A ausência de resposta em conjunção com outros testes comparados com resultados em dentes controles geralmente indica necrose pulpar. Um teste realizado isoladamente raramente é conclusivo da presença ou ausência de doença pulpar ou periapical. Os dados obtidos nos testes de vitalidade devem ser analisados em conjunção com a história da queixa, o exame intraoral e as radiografias.

Exame Periodontal O exame periodontal é muito importante, pois as lesões periapicais e periodontais podem simular umas as outras e requerem diferenciação (Cap. 6). O estabelecimento da saúde periodontal do(s) dente(s) também é importante como uma parte do plano de tratamento total.

Sondagem A sondagem é um teste clínico importante que é frequentemente negligenciado e pouco utilizado para o diagnóstico de lesões periapicais. A destruição de tecido mole periodontal e osso é induzida tanto pela doença periodontal quanto pelas lesões periapicais, e pode não ser facilmente detectada ou diferenciada radiograficamente. Uma sonda periodontal determina o nível de inserção do tecido conjuntivo. Além disso, a sonda penetra nas lesões periapicais inflamatórias que se estendem cervicalmente. A sondagem é também um método auxiliar diagnóstico que tem valor prognóstico. O prognóstico para um dente com a polpa necrosada que induz inflamação periapical com extensão cervical é bom após o tratamento endodôntico adequado. Contudo, o prognóstico do tratamento endodôntico de um dente com doença periodontal avançada geralmente depende do sucesso do tratamento periodontal. Os dentes com doença periodontal avançada são candidatos desfavoráveis ao tratamento endodôntico. A sondagem da profundidade da inserção do tecido conjuntivo deve ser registrada para comparações futuras.

DVD 5-10

Mobilidade

Figura 5-11 A superfície dentária é cuidadosamente friccio-

nada, seca e isolada. Uma pequena quantidade de condutor é colocada sobre a ponta do eletrodo, que é aplicada à superfície dentária.

O teste de mobilidade determina parcialmente o estado tanto do ligamento periodontal como o prognóstico. Dentes com mobilidade extrema geralmente possuem pouco suporte periodontal. Ocasionalmente uma lesão periapical extensa pode prejudicar e alterar o suporte periodontal acentuadamente; a mobilidade, em geral, reduz-se drasticamente após o tratamento endodôntico bem-sucedido. A mobilidade é determinada colocando-se o dedo indicador na face lingual e aplicando-se pressão com o cabo do espelho clínico na face vestibular oposta. A movimentação maior do que 2 ou 3 mm ou depressão indicam que o paciente é um candidato desfavorável para o tratamento endodôntico no caso de a mobilidade ser devida primariamente à doença periodontal e não à lesão periapical.

DVD 5-11


78

Capítulo 5

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

Exame Radiográfico40-44

DVD 5-12

As radiografias são essenciais para o exame dos tecidos mineralizados. O seu valor, entretanto, muitas vezes é superestimado. Durante o exame, os clínicos costumam examinar primeiro a radiografia e não se preocupam tanto com a inspeção ou com a palpação. Isto é um erro. O momento correto para a observação da radiografia é após a coleta da história completa e do exame direto. Logo, os dados obtidos são interpretados como uma parte de todo o exame, em vez de em substituição a este. As radiografias são imagens comprimidas em duas dimensões, nas quais muitos detalhes podem estar escondidos devido à superposição de estruturas. Esta limitação pode ser reduzida pela realização de mais de uma radiografia em ângulos distintos. Avanços recentes na tecnologia permitem que técnicas tridimensionais (3D), como a tomografia computadorizada (TC) 3D, sejam utilizadas e se tornem em breve rotineiras para a prática clínica. O exame radiográfico permite a avaliação de lesões cariosas, restaurações deficientes, tratamentos endodônticos, aspectos anormais pulpares ou periapicais, dentes mal posicionados, relação entre o feixe neurovascular e seio maxilar com os ápices, e qualquer perda óssea derivada de doença periodontal. As radiografias também podem revelar mudanças estruturais e doenças ósseas não relacionadas com os dentes (Fig. 5-12).

Lesões Periapicais45-53 O valor primordial das radiografias no diagnóstico endodôntico é determinar a saúde dos tecidos periapicais. A inflamação resulta na reabsorção e criação de áreas radiolúcidas (uma “lesão”) ao redor do ápice. Existem, entretanto, outras áreas radiolúcidas que são ou normais ou de origem não endondôntica. As lesões periapicais de origem endodôntica geralmente têm quatro características: (1) a lâmina dura está apicalmente perdida, (2) a área radiolúcida “fica retida” no ápice,a despeito da angulação do cone de raios X, (3) a área radiolúcida tende a lembrar uma gota caindo e (4) o dente geralmente tem uma polpa necrosada (Fig. 5-13).

Figura 5-12 Perda óssea horizontal e vertical evidente neste

quadrante. Todos os dentes respondem positivamente aos testes de vitalidade; portanto, os defeitos por reabsorção óssea representam uma condição periodontal acentuada e não uma lesão apical ou pulpar. O tratamento endodôntico não está indicado.

Uma área radiolúcida de proporções relevantes na região periapical de um dente com polpa vital não é de origem endodôntica e representa uma estrutura normal ou uma lesão de origem não endodôntica. Alterações radiopacas também ocorrem. A osteíte condensante é uma reação à inflamação pulpar ou periapical e resulta em aumento na densidade óssea. Ela tem um padrão medular circunferencial difuso com bordas indistintas (Fig. 5-14). Uma estrutura bem circunscrita e mais homogênea que ocorre comumente na região posterior da mandíbula é a enostose (ou esclerose óssea), uma condição não patológica. De forma semelhante, o tórus pode ser visto algumas vezes sobre as raízes nos molares superiores. Ao contrário da crença popular, uma margem radiopaca (cortical) em uma lesão não necessariamente indica que esta é um cisto.54 Novas tecnologias radiográficas levam à detecção de alterações ósseas precoces, permitindo novas abordagens para a realização do diagnóstico diferencial.55,56 A subtração radiográfica digital “lê” alterações precoces sutis na reabsorção do osso periapical. A análise radiométrica de imagens digitais e a tomografia computadorizada podem diferenciar lesões ósseas, tais como os granulomas e os cistos. A radiovisiografia e a ressonância magnética demonstram as alterações de lesões por reabsorção ao longo do tempo. Entretanto, estas tecnologias não são nem infalíveis e nem de baixo custo. Além disso, até o momento, elas não oferecem benefícios diagnósticos significativos para a aplicação na rotina clínica. Indubitavelmente, técnicas como estas ou similares serão úteis no futuro.

Lesões Pulpares Uma polpa inflamada com atividade dentinoclástica pode mostrar aumento anormal da cavidade pulpar e isto é patog-

Figura 5-13 Aspecto característico de uma lesão endodôntica. Esta radiografia mostra a perda da lâmina dura e a aparência de gota pendente. O paciente havia relatado uma história de traumatismo. Uma radiografia realizada em uma angulação diferente do cone de raios X poderia mostrar que a lesão permanece no ápice dentário. (Cortesia de Dr. L. Wilcox.)


Capítulo 5

Diagnóstico e Plano de Tratamento

79

para os canais radiculares em dentes que requerem tratamento endodôntico.

nomônico de reabsorção interna (Fig. 5-15). A calcificação extensa e difusa na câmara pode indicar irritação crônica de baixo grau (não necessariamente de pulpite irreversível). A formação de dentina que radiograficamente “oblitera” os canais (geralmente em pacientes com história de trauma) não indica lesão patológica (Fig. 5-16). Estes dentes geralmente não requerem tratamento, porém quando o tratamento é necessário, ele pode ser realizado com sucesso razoável. As calcificações pulpares consistem em corpos calcificados discretos encontrados ocasionalmente nas câmaras pulpares e são, algumas vezes, detectados nas radiografias. Eles não são de significado patológico, embora possam bloquear o acesso

A

I

Procedimentos Diagnósticos Adicionais Após a realização dos exames subjetivos e objetivos e dos testes clínicos, geralmente é possível realizar um diagnóstico preciso e traçar um plano de tratamento adequado. Entretanto, quando circunstâncias especiais evitam a realização de um diagnóstico definitivo, testes adicionais tais como a remoção de cárie, anestesia seletiva e transiluminação são opções.

B

Figura 5-14 Osteíte condensante. A, Uma trabeculagem difusa está cercando o ápice da raiz distal. B, Existe um contraste com

o molar contralateral, que demonstra um padrão trabecular esparso normal.

A

B

Figura 5-15 Diferentes respostas pulpares à agressão. A, O incisivo central apresenta reabsorção interna extensa com perfuração;

o incisivo lateral apresenta metamorfose calcificante. B, Técnicas especiais devem ser utilizadas para estas alterações tanto com tratamento cirúrgico quanto não cirúrgico.


80

Capítulo 5

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

A

B

Figura 5-16 Metamorfose calcificante. A, Esta lesão resultou de agressões repetidas por lesões cariosas e restaurações. B, A formação de dentina (“obliteração”) surgiu a partir de traumatismos e irritação à polpa. Nem o caso A nem o caso B representam lesões patológicas. Ocasionalmente, a lesão apical se desenvolve; este é um desafio do tratamento. (B Cortesia de Dr. L. Wilcox.)

Remoção de Cárie A determinação da profundidade de penetração da cárie é necessária em algumas situações para a realização de um diagnóstico pulpar definitivo. Uma situação clínica frequente é a presença de cárie profunda observada nas radiografias, sem história significativa ou presença de sintomas, e a polpa que responde aos testes clínicos. Todos os outros achados estão normais. O teste final definitivo é a remoção completa da cárie para a avaliação do estado pulpar. A exposição pulpar devido a cáries amolecidas indica pulpite irreversível; já a não exposição caracteriza a pulpite reversível.

Anestesia Seletiva A anestesia seletiva pode ser útil na localização de dentes com dor, especialmente quando o paciente não consegue apontar o dente responsável. Quando existe suspeita de que o dente afetado seja inferior, um bloqueio mandibular irá confirmar pelo menos a região em que se encontra o dente com dor, caso esta desapareça após a injeção de anestésico. A anestesia seletiva de dentes individuais não é útil na mandíbula. A anestesia do ligamento periodontal costuma incluir vários dentes. Porém, este método ainda é mais útil para maxila do que para a mandíbula. A anestesia deve ser administrada individualmente aos dentes, começando nos anteriores em direção aos posteriores, devido ao padrão de distribuição dos nervos sensoriais.

Transiluminação DVD 5-13

A transiluminação ajuda a identificar fraturas coronárias longitudinais, uma vez que os segmentos fraturados não transmitem a luz. Este teste produz contraste vertical entre sombra escura e clara dos segmentos no lado fraturado. Os dentes

com fraturas coronárias longitudinais costumam apresentar sensibilidade durante a mastigação, principalmente quando um objeto é interposto às cúspides.

Alcançando um Diagnóstico O processo de condução da história e o exame levam muito mais tempo para serem descritos do que para serem realizados, especialmente quando uma ficha organizada é utilizada para registrar os dados. Usar um formulário, como o descrito na Figura 5-17, garante que nada seja omitido, e que as várias fases sejam conduzidas em uma sequência lógica para fornecer um registro acessível das condições na primeira consulta. Uma vez que todos os dados tenham sido obtidos e armazenados, eles devem ser processados. Os achados são organizados em uma ordem racional para permitir tanto o diagnóstico pulpar como o periapical (Tabela 5-1). Este processo está resumido na Figura 5-17. Nem sempre é possível se obter a consistência em todos os achados devido à limitação das técnicas diagnósticas disponíveis e também por causa das variações nas respostas dos pacientes.

O Diagnóstico Difícil Felizmente, na maioria dos casos, se existe uma abordagem metódica e completa na história e no exame, o diagnóstico da condição endodôntica é bastante direto. Alguns casos são mais desafiadores e podem requerer a indicação a um especialista.57 A causa mais comum é a dificuldade de localização da dor relatada pelo paciente. Tal condição costuma ocorrer mais frequentemente no tecido pulpar inflamado. Uma vez que a inflamação atinja o periodonto com o seu grande


Capítulo 5

1. ACHADOS SUBJETIVOS Queixa Principal: História Médica Significativa: História Dentária (assinale todos os itens adequados): 1 Trauma 2 Lesões cariosas 3 Exposição por cárie 4 Exposição mecânica 5 Restauração 6 Capeamento pulpar (direto ou indireto) 7 Pulpotomia 8 Tratamento endodôntico 9 Outro ____________________________ Resposta aos Estímulos Térmicos: 0 Ausente 1 Curta 2 Contínua Resposta à Mastigação: 0 Ausente 1 Leve a Moderada 2 Severa Natureza da Dor (assinale todos os itens adequados): 0 Ausente 2 Difusa 1 Espontânea 3 Localizada Duração da Dor: 4 Curta

5 Prolongada

2. SINAIS E TESTES OBJETIVOS (incluir os dentes suspeitados e controles) Dente No: Teste pulpar (+, −, NA) EPT Elétrico Curta Prolongada Estimulação dentinária

____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____

Trato Sinusal: 0 Ausente

1 Presente

Há a necessidade de remoção de cárie para o diagnóstico? sim não Resultado: exposição não exposição Estado Periodontal do Dente Suspeitado: 0 Normal 1 Mobilidade excessiva 2 Periodontite significativa 3 Profundidade de sondagem significativa Registro M: D: Caso não esteja normal, descreva os achados: ____________________________ _______________________________________ Evidência de Fissuras/Fraturas: 0 Sim 1 Não 2 ND Se sim, explicar: ______________________ _______________________________________ 3. ACHADOS RADIOGRÁFICOS

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Testes Periapicais (ausente [0], levemoderada [+ ], severa [++] ____ ____ ____ ____ Percussão ____ ____ ____ ____ Palpação ____ ____ ____ ____ Aumento de Volume (se presente): Intraoral Localizado Extraoral Difuso

____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____

0 1 2 3 4 5

Normal Radioluscência apical Reabsorção radicular apical Radiopacidade apical Radioluscência na furca Outros _____________________________ 4. DIAGNÓSTICO

Pulpar 1 Normal 2 Pulpite reversível 3 Pulpite irreversível 4 Polpa necrosada 5 ND

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

81

Periapical 6 Periápice normal 7 Periodontite apical sintomática 8 Periodontite apical assintomática 9 Abscesso apical crônico 10 Abscesso apical agudo 11 Osteíte condensante 12 Lesão de origem não endodôntica

5. OUTROS ACHADOS CLÍNICOS OU RADIOGRÁFICOS QUE INTERFEREM NO DIAGNÓSTICO E/OU NO PLANO DE TRATAMENTO (anatomia, isolamento, calcificações etc.) _______________________________________ Dente adjacente? _____________________ Necessidade de encaminhamento? _____ Se sim, por quê? __________________________ 6. ETIOLOGIA DAS LESÕES PULPARES E PERIAPICAIS _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ 7. PROGNÓSTICO PRÉVIO AO TRATAMENTO (inclui endodontia, periodontia e restaurações) 0 Favorável 1 Questionável 2 Desfavorável Se desfavorável, por quê? ______________ _______________________________________ _______________________________________ 8. PLANO DE TRATAMENTO Endodôntico: Tratamento de urgência/emergência: ___ _______________________________________ Tratamento definitivo: ________________ _______________________________________ Tratamento periodontal: _______________ _______________________________________ Tratamento restaurador: _______________ _______________________________________

Figura 5-17 Exemplo de formulário utilizado para o diagnóstico e plano de tratamento.

suporte de mecanorreceptores, a localização se torna óbvia. Logo, em alguns casos, pode ser necessário tratar o paciente sintomaticamente e esperar até que a fonte da dor se torne clara. Alguns achados são particularmente sugestivos de um diagnóstico difícil. O Quadro 5-7 lista os fatores que requerem uma abordagem do caso de forma mais cuidadosa. Além de realizar o diagnóstico do processo patológico, além de determinar a modalidade de tratamento mais indicada, a abordagem empregada deve abranger as necessidades do paciente e seguir o plano de tratamento Para que isso seja obtido, o clínico deve ter o conhecimento das indicações e

contraindicações do tratamento endodôntico, reconhecer as condições que podem trazer dificuldades para o tratamento. Esse conhecimento, combinado com o diagnóstico, é o que determina o plano de tratamento.

PLANO DE TRATAMENTO A decisão de indicar ou não um dente para tratamento endodôntico segue exatamente o que foi observado no diagnóstico (Tabela 5-1). Uma vez estabelecida a necessidade de


82

Capítulo 5

I

Diagnóstico e Plano de Tratamento

Quadro 5-7

Tratamentos Específicos

Quais São os Indicadores de um Diagnóstico Difícil?

Pulpite

I

I

I

I

I

I I I

O paciente não consegue localizar a dor ou a área envolvida parece variar. Nenhuma causa dentária local para a dor pode ser identificada. A dor é espontânea ou intermitente e não necessariamente está relacionada a um estímulo iniciador. A estimulação de um dente suspeito não reproduz os sintomas. O dente suspeitado não mostra uma etiologia evidente (lesão cariosa, fratura). Mais de um dente parece estar envolvido. Os sintomas são bilaterais. A anestesia seletiva falha na localização da fonte da dor.

Normal ou Pulpite Reversível O tratamento endodôntico não é indicado (a menos que seja eletivo). Nos pacientes com pulpite reversível, a causa é geralmente removida e seguida pela restauração do dente.

Pulpite Irreversível O tratamento endodôntico com a remoção total da polpa (pulpectomia) é o tratamento de eleição para a pulpite irreversível. Em situações emergenciais e nos casos em que a apicificação está sendo tentada, a remoção parcial da polpa (pulpotomia) pode estar indicada. As medicações intracanais não são benéficas e não devem ser utilizadas.

Necrose Quando a necrose pulpar está presente, o tratamento endodôntico está indicado.

Diagnóstico Periapical Normal Nenhuma abordagem de tratamento específico é necessária.

tratamento endodôntico, na maioria dos casos, a escolha do procedimento deve ser direta e deve ser convencional ou “não cirúrgica”, como é descrita algumas vezes. Existem indicações para o tratamento cirúrgico quando o acesso coronário ao sistema de canais radiculares no ápice radicular é impossível. A endodontia cirúrgica e suas indicações são discutidas no Capítulo 20. A dificuldade dos procedimentos convencionais varia consideravelmente, mas deve ser avaliada antes que o clínico considere iniciar o tratamento. Uma vez que tenha sido tomada a decisão de que o tratamento é necessário e que o clínico o fará, o plano de tratamento completo do paciente deve ser levado em consideração e o posicionamento do tratamento endodôntico deve ser determinado. Se o paciente está com dor ou com aumento de volume, a resolução imediata destes sinais e sintomas pelo clínico é imperativa, mesmo que este paciente venha a ser encaminhado posteriormente para o especialista. As emergências endodônticas são consideradas no Capítulo 9. Os pacientes estão interessados no número de consultas necessárias para completar o procedimento. As evidências disponíveis sugerem que o tratamento endodôntico em sessão única ou em múltiplas consultas tem o mesmo índice de sucesso e o mesmo nível de complicações pós-tratamento.58-66 A maioria dos pacientes prefere o tratamento em sessão única, o que é uma prática comum. Existem, entretanto, situações que requerem mais do que uma consulta. Algumas condições são complexas ou consomem tempo. Relacionado a isso, e até mais importante, é o manejo do paciente e o nível de tolerância suportado não só pelo paciente, como pelo profissional. Se o cansaço ou a frustração ocorrem em qualquer uma das partes, a consulta deve ser finalizada, um material selador temporário deve ser colocado e outra consulta agendada. Uma outra situação ocorre quando o paciente apresenta sintomas periapicais graves ou drenagem persistente de exsudato via canal. Estas geralmente são emergenciais, e o nível de tolerância do paciente pode estar baixo. Além disso, episódios de flare-ups entre as consultas ocorrem mais frequentemente nestas situações e são considerados mais difíceis de tratar quando o canal já foi obturado.

Periodontite Apical Sintomática (Aguda) É crítica a remoção do tecido necrótico ou a polpa inflamada com um diagnóstico de periodontite apical sintomática. Com a remoção da causa do processo, esta irá resolver-se.

Periodontite Apical Assintomática (Crônica) O tratamento para a periodontite apical assintomática é o mesmo da periodontite apical aguda. O tamanho da lesão observada na radiografia é de pouca importância. Lesões com tamanhos distintos irão resolver-se apropriadamente após o tratamento (Fig. 5-18).

Abscesso Apical Agudo O tratamento básico para o abscesso apical agudo é o mesmo utilizado para as condições anteriores, somando-se apenas a drenagem do abscesso via coronária ou por uma incisão em tecido mole. Ocasionalmente, tal drenagem não poderá ser realizada, o que torna a resolução dos sintomas mais lenta.

Abscesso Apical Crônico (Periodontite Apical Supurativa) O tratamento básico para o abscesso apical crônico é o mesmo que os descritos anteriormente, exceto pela drenagem, que já está naturalmente estabelecida. A fístula geralmente desaparece de alguns dias até 1 mês após o tratamento endodôntico. Caso a fístula persista, pode ter ocorrido um erro diagnóstico, e a lesão ser, na verdade, um abscesso periodontal. O hidróxido de cálcio deve ser colocado no(s) canal(is) e na cavidade de acesso, que deve ser fechada entre as consultas.

Osteíte Condensante Esta entidade não requer tratamento especial. Como ela ocorre em associação com diferentes condições pulpares, o tratamento irá variar. A osteíte condensante se resolve em aproximadamente 50% dos casos após um tratamento endodôntico bem-sucedido. Não existe qualquer problema aparente se a osteíte condensante não regredir; nenhum outro tratamento adicional é necessário, a menos que outros achados indiquem insucesso no tratamento endodôntico.


Capítulo 5

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Diagnóstico e Plano de Tratamento

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clínico.67,68 Por definição, atendimento padrão significa que a qualidade do tratamento endodôntico fornecida ao paciente por um clínico geral deve ser semelhante àquela fornecida por um especialista em endodontia. Os resultados das pesquisas mostram que o índice de sucesso do tratamento endodôntico realizado pelos clínicos gerais é menor do que o obtido pelos especialistas.69 Um fator que possivelmente contribui para isso é que alguns clínicos gerais podem tentar realizar tratamentos que estão além das sua real capacidade. Claramente, são necessários critérios objetivos para o encaminhamento dos pacientes.

Determinando a Dificuldade de um Caso Um sistema objetivo foi desenvolvido pela American Association of Endondontists para determinar o grau de dificuldade de qualquer caso endodôntico. Tal sistema consiste em uma lista de fatores significativos em uma sequência lógica. Cada fator é pontuado em uma escala de 1 a 3: 1 = não complicado, 2 = moderadamente complicado, e 3 = complicado. Os casos nos quais todos os fatores têm a pontuação 1 podem ser tratados por um clínico. Os casos com um mais fatores graduados em 2 devem ser realizados por um clínico experiente ou encaminhados. Os casos em que qualquer fator atinge a pontuação 3 devem ser encaminhados a um especialista. Inicialmente, este processo parece ser confuso, porém com o uso contínuo, ele leva apenas alguns minutos e garante uma abordagem metodológica (Fig. 5-19). Figura 5-18 Devido ao seu tamanho, esta lesão sugere ser um cisto periapical. A lesão está relacionada à necrose pulpar do dente 31. Embora sobreposta ao ápice do incisivo adjacente, a polpa deste dente não está afetada e, portanto, não requer tratamento. O tratamento endodôntico adequado do dente 31 deve levar à resolução do quadro sem a necessidade de cirurgia.

A Extração como uma Alternativa ao Tratamento Endodôntico A única alternativa definitiva ao tratamento endodôntico é a extração, que pode ser indicada devido à doença periodontal concomitante, por fatores financeiros, e, às vezes, por razões estratégicas com relação ao plano de tratamento global do paciente. Se a dor já esteve presente, não será difícil convencer o paciente de que algum tratamento é necessário. Um paciente pode optar pela extração, mas não deve permitir que ela seja realizada até que o cirurgião-dentista descreva as consequências negativas desta decisão mutiladora. Podemos ter alguma dificuldade para direcionar pacientes que são assintomáticos para o tratamento endodôntico. De novo, a melhor abordagem consiste em orientar o paciente de que a doença está presente e tende a progredir para um ponto em que os sintomas irão surgir e o tratamento será ainda mais difícil.

RECONHECENDO QUANDO OS CASOS DEVEM SER ENCAMINHADOS Um paciente deseja a melhor qualidade de tratamento possível. Os encaminhamentos fazem parte do planejamento de um tratamento de saúde criterioso e são apropriados quando as necessidades dos pacientes estão além das capacidades do

Considerações sobre o Plano de Tratamento Diagnóstico O tratamento apropriado segue um diagnóstico preciso. Vários procedimentos são realizados inapropriadamente (ou não são realizados) devido a erros diagnósticos. O endodontista é experiente, e o clínico pode não estar familiarizado com aquele problema em particular. A dor referida é um bom exemplo de condição que costuma se apresentar para o clínico como um desafio diagnóstico significativo. A menos que um diagnóstico definitivo seja obtido, nenhum tratamento deve ser realizado e o paciente deve ser encaminhado (Quadro 5-8).

Estado Periodontal-Endodôntico Quando existe dúvida se o problema é de origem endodôntica ou periodontal (ou se tem outra causa), o paciente deve ser encaminhado. O diagnóstico diferencial entre as lesões periodontais e endodônticas é discutido no Capítulo 6.

Reabsorção A reabsorção pode ser tanto interna quanto externa. Todas as formas de reabsorção com perfuração (comunicação pulpar-periodontal) são complexas. A reabsorção externa pode se apresentar de uma destas formas: 1. A reabsorção inflamatória está relacionada com a necrose pulpar. Uma lesão periapical pode causar reabsorção apical. A reabsorção lateral geralmente resulta de um traumatismo impactante. 2. A reabsorção por substituição ocorre após o traumatismo do impacto (luxação ou avulsão). Esta reabsorção está associada à fusão, e então, à substituição da estrutura dentária por osso. 3. A reabsorção de superfície é limitada e não detectável clinicamente.


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I. Considerações diagnósticas A. Diagnóstico Dificuldade diagnóstica suficiente para requerer um encaminhamento B. Estado periodontal-endodôntico Mobilidade Prognóstico periodontal ruim Envolvimento de furca Ressecção radicular ou hemissecção Gengiva inserida C. Reabsorção Externa Interna Apical Perfuração D. Radiografias Dificuldades na obtenção de imagens com valor diagnóstico II. Dificuldades do procedimento A. História médica e patológica Problemas médicos significativos B. Limitações físicas Limitações para ser reclinado Limitações de abertura bucal Tamanho da boca Dificuldade na ancoragem de películas radiográficas Náuseas Outros C. Considerações sobre anestesia local Reação adversa a vasoconstritor Alergia a anestésicos História de dificuldade de obtenção de anestesia profunda D. Considerações sobre restaurações Restaurabilidade Pré-tratamento para a colocação do dique de borracha Tamanho da coroa antes do tratamento Cáries subgengivais E. Anatomia 1. Câmara pulpar Calcificações pulpares Calcificação periférica Visibilidade da câmara 2. Calcificação dos canais Orifícios visíveis Canais visíveis Calcificação extensa 3. Curvatura radicular Curva log Recurvatura Dilaceração 4. Número de canais 1 2 3 4 Mais “Raiz supranumerária” 5. Comprimento da raiz Muito pequena ( < 13 mm) Muito longa ( > 24 mm) 6. Localização do dente Muito distalizado Girovertido ou inclinado Vestibularizado 7. Desenvolvimento do ápice Incompleto III. Fatores adicionais A. Restaurações existentes Coroa de porcelana RMF Coroa de ouro Longo eixo da coroa versus longo eixo da raiz Anatomia da coroa versus anatomia original B. Tratamento endodôntico prévio C. Traumatismo Sim D. Fratura Horizontal Vertical Oblíqua Envolvimento da raiz E. Emergência Sim F. Acidentes durante o procedimento Sim IV. Insucesso no tratamento A. Dor persistente Sim B. Lesão endodôntica persistente Sim C. Lesão periodontal persistente Sim V. Disposição Tratar no consultório Encaminhar

Figura 5-19 Dificuldade do caso/ formulário de seleção do caso.

Os pacientes com reabsorção dentária, seja interna ou externa, são de alto risco e devem ser encaminhados para avaliação e tratamento (Fig. 5-20). A reabsorção interna limitada pode não apresentar complicações no tratamento, porém a reabsorção apical externa pode alterar drasticamente a geometria do canal radicular. Uma estrutura que anteriormente era circular pode se tornar irregular, dificultando a limpeza e o selamento. A reabsorção apical extensa deve ser encaminhada devido à alteração na anatomia apical.

Radiografias As radiografias diagnósticas e de tratamento de boa qualidade são imprescindíveis. As características do paciente, tais como as náuseas e características anatômicas (p. ex., abóbada palatina baixa, arcadas grandes e estreitas) podem impedir tal tarefa.

Dificuldades durante os Procedimentos Saúde e História Médica Os clínicos gerais podem tratar os pacientes que requerem pré-medicação e pacientes com complicações sistêmicas que afetam o diagnóstico e o tratamento. Entretanto, a gravidade deve ser avaliada. Nos pacientes com desordens mais sérias, um endodontista pode proporcionar um tratamento melhor. O cuidado do especialista geralmente é mais adequado e oferece melhores prevenção e manejo das complicações durante o tratamento.

Limitações Físicas Se o paciente não pode ser adequadamente reclinado ou se a abertura bucal é tão pouca que o acesso é comprometido, o encaminhamento deve ser considerado.


Capítulo 5

Quadro 5-8 Caso: Dor Psicogênica QUEIXA Uma paciente do sexo feminino, 45 anos, foi atendida com dor contínua, moderada, pulsátil e ocasionalmente severa, bilateralmente na articulação temporomandibular e nos molares. O desconforto começou com o aparecimento de problemas conjugais e privação financeira. O tratamento endodôntico do dente 16 forneceu alívio temporário, assim como a terapia com placa oclusal e o tratamento farmacológico para depressão. Entretanto, o desconforto retornou. EXAME O exame clínico e radiográfico dos dentes não mostrou anormalidades. O tratamento endodôntico do dente 16 parecia ter obtido sucesso. A palpação da articulação temporomandibular não revelou anormalidades. Questionamentos adicionais evidenciaram estresse emocional após o termino do casamento. DIAGNÓSTICO Dor orofacial de origem psicogênica (hipótese). ETIOLOGIA A dor origina-se dos centros nervosos superiores e é provável que seja inteiramente emocional. Várias formas de tratamento são eficazes apenas de forma transitória, porque elas atingem apenas a porção central dos centros nervosos superiores. TRATAMENTO O alívio a longo prazo depende da eliminação dos problemas emocionais sustentados nos sistema nervoso central ou da adoção, pela paciente, de estratégias supressoras. Uma explicação cuidadosa sem julgamento de dor psicogênica foi dada à paciente. Descreveu-se especialmente a contribuição dos componentes orgânicos e psicológicos à dor experimentada. Claramente, a paciente estava com dor, mas pelo fato de nenhuma causa orgânica ser evidente, a intervenção odontológica não iria trazer benefício a longo prazo. A abordagem dos componentes emocionais da dor com o auxílio de um médico, da família ou de outro tipo de suporte pode eliminá-la. A prescrição de antidepressivos pelo médico também é um componente do tratamento.

Considerações sobre Anestesia Local Alguns pacientes relatam uma “alergia” aos anestésicos locais. Uma reação alérgica verdadeira aos anestésicos rotineiramente utilizados, especialmente as amidas, é quase que inexistente.7 A taquicardia é muitas vezes confundida com alergia. Um paciente pode relatar reações adversas a um anestésico que contenha epinefrina. Isto é provavelmente apreensão e não uma verdadeira “alergia”. Dificuldades com a anestesia podem transformar um paciente cooperativo em um paciente com fobia de dentista. Quando se encontra dificuldade na obtenção de anestesia profunda, o encaminhamento deve ser levado em consideração.

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Considerações sobre Restaurações Lesões cariosas graves ou fraturas podem dificultar o isolamento ou a restauração do dente em questão.

Anatomia Câmara Pulpar Conforme o paciente envelhece, o espaço da câmara pulpar diminui. O tamanho da câmara e as calcificações pulpares, assim como a extensão das calcificações no sistema de canais radiculares, devem ser considerados na decisão de encaminhar ou não o paciente.

Calcificação do Canal A formação de dentina secundária, e talvez terciária, leva ao estreitamento dos canais, algumas vezes a uma extensão que não permite a sua visualização nas radiografias (Figs. 5-21 e 5-22).

Curvatura do Canal Os canais raramente são retos, embora possam assim parecer nas radiografias tomadas por incidência vestibular. Os fatores da curvatura incluem a direção, gravidade e número de curvaturas. As “recurvaturas” das raízes mesiais dos molares inferiores nas quais os ápices se curvam uns sobre os outros são especialmente comuns. As curvas de Bayonet são difíceis de transpassar e de preparar (Figs. 5-23 e 5-24).

Número de Canais Uma boa regra é sempre esperar canais ou raízes “extras”, a menos que a radiografia pré-operatória mostre claramente um número distinto de canais; a realidade é que mais podem existir (Fig. 5-25). Existem dificuldades com canais múltiplos. Por exemplo, vários incisivos inferiores possuem dois canais radiculares, e pré-molares inferiores podem ter canais múltiplos. Uma porcentagem significativa de primeiros molares inferiores tem dois canais na raiz distal, e a raiz mesiovestibular dos molares superiores costuma ter dois canais radiculares.

Comprimento da Raiz Raízes muito curtas ou muito longas podem representar um desafio para o tratamento.

Localização do Dente Geralmente, os segundos e terceiros molares, principalmente os superiores, são difíceis de serem alcançados, particularmente em um paciente com limitação da abertura bucal. Os segundos molares superiores vestibularizados estão associados a um grande número de problemas no tratamento. Os dentes girovertidos, inclinados ou apinhados também podem complicar o isolamento e o acesso, assim como dificultar a limpeza adequada, instrumentação e obturação.

Grau de Fechamento Apical O diâmetro do forame apical está correlacionado com algumas dificuldades técnicas do tratamento endodôntico. Dentes recém-erupcionados com ápices incompletos são complicados e geralmente requerem procedimentos especiais de tratamento. O resultado e a duração do tratamento são imprevisíveis, sendo tais dentes de difícil manejo (Cap. 2). Problemas com dentes em que o forame apical tem calibre inicial entre 50 e 70 são classificados como de alto risco.

Anatomia Atípica Dentes com anomalias anatômicas costumam apresentar dificuldades de tratamento (Fig. 5-26).


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B

Figura 5-20 A, Complexidade causada por traumatismo. Tratamento prévio do incisivo central e do lateral. O outro incisivo

central está sintomático, com sensibilidade à percussão e ausência de resposta ao testes pulpares. O incisivo lateral adjacente mostra reabsorção interna (seta) assintomática. Deve-se tomar cuidado para limpar completamente e instrumentar os sistemas de canais irregulares, como demonstrado na imagem pós-operatória. B, Esta situação exibe um alto grau de dificuldade.

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C

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B

Figura 5-21 A, Radioluscência periapical (A) e radioluscência mesial no terço apical (B). Os canais estão calcificados, a raiz está estreita e existe uma insinuação de concavidade mesial significativa no terço coronário (C). O dente possui uma coroa protética, aumentando, portanto, a complexidade do acesso. Este caso é considerado como de alto risco. B, Radiografia pós-operatória, a radioluscência mesial resultou da raiz vestibular que era vários milímetros menor do que a raiz palatina com uma curvatura distal significativa. O profissional deve administrar o inesperado, visto que podem surgir problemas durante o tratamento.


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Fatores Adicionais Restaurações Existentes Vários dentes que necessitam de tratamento endodôntico possuem coroas. O acesso através do ouro é mais fácil do que através de metais não preciosos. A porcelana é mais frágil e pode sofrer fissuras ou até mesmo fraturar. Se o dente é um pilar de uma prótese fixa, o acesso pode fragilizar toda a prótese. A anatomia das restaurações não costuma reproduzir a anatomia da coroa original, e torna-se difícil a localização da câmara pulpar. Quando a câmara e os orifícios não estão visíveis na radiografia pré-operatória ou a anatomia do dente em questão é questionável, o caso deve ser encaminhado.

Tratamento Endodôntico Prévio

Figura 5-22 A câmara pulpar e os canais radiculares mostram

O retratamento de um dente endodonticamente tratado costuma ser difícil e deve ser encaminhado. Um clínico pode realizar o retratamento quando existe apenas um canal e a o material obturador é a guta-percha. Outras condições são difíceis e os endodontistas têm experiência com estes casos (Fig. 5-27).

metamorfose calcificante; tal situação é considerada como de risco extremo.

Traumatismo O trauma impactante requer tratamento primário (emergencial) e secundário (definitivo). O cuidado primário geralmente é fornecido por um clínico geral e pode incluir reposicionamento, reimplantação, esplintagem, manejo de uma polpa exposta, e sutura de lacerações de tecidos moles.

A

B

Figura 5-23 A, Dilaceração no terço apical. O grau e a localização da curvatura são altamente sugestivos de cuidados e de

consideração para o encaminhamento a um especialista. B, Note que na radiografia pós-operatória a curvatura do terço apical foi mantida.


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Figura 5-24 A, Curvatura extrema da raiz mesiovestibular. Esta curva de aproximadamente 90 graus (A) categoriza esta situação

como risco extremo e deve-se considerar encaminhar o paciente para um especialista. B, Note a curvatura da raiz distovestibular na radiografia periapical.

Figura 5-25 Molar inferior com uma raiz distolingual “extra”; tal situação é considerada de alto risco.

Para o cuidado secundário, o paciente deve ser encaminhado para um endodontista que poderá determinar um acompanhamento a longo prazo, proservação ou, se necessário, tratamento. Algumas alterações podem ter um aparecimento retardado. As possíveis complicações incluem pigmentação coronária, pulpite, reabsorção radicular, calcificação da câmara e dos canais radiculares e fraturas radiculares. Algumas dessas alterações ocorrem lentamente, e estes casos precisam de supervisão por longos períodos.

Fratura Dentes fissurados ou com fraturas são difíceis de serem diagnosticados e tratados. Os sintomas podem variar desde uma dor leve durante a mastigação à dor pulpar extrema e sinto-

mas periapicais. O diagnóstico definitivo deve ser obtido antes do tratamento; então o prognóstico deve ser determinado com base no grau da fratura (Cap. 7).

Emergência Os clínicos gerais devem ser capazes de diagnosticar e tratar as emergências pré-operatórias não complicadas, as emergências entre as consultas e as emergências após a obturação do sistema de canais radiculares. Entretanto, problemas de maior dificuldade podem ocorrer. Por exemplo, se o clínico não consegue controlar o paciente psicologicamente ou se é incapaz de obter anestesia profunda, o paciente deve ser encaminhado. Se a dor ou o aumento de volume permanecem após o tratamento de emergência e o clínico não conse-


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B

Figura 5-26 Dificuldades anatômicas. A, Dens invaginatus que resultou em comunicação e necrose pulpar. A formação de dentina incompleta e uma forma interna irregular dificultam anatomicamente a limpeza, a instrumentação e a obturação deste dente. O tamanho da lesão não contraindica o tratamento não cirúrgico. B, Uma raiz severamente curvada e a posição posterior tornam difícil o tratamento deste terceiro molar.

gue assistir ao paciente, um endodontista deve ser consultado ou o paciente, encaminhado.

Acidentes durante os Procedimentos Instrumentos Fraturados ou Obstruções de Canais Um fragmento de um instrumento ou outras obstruções têm um efeito negativo significativo no prognóstico. Diferentes abordagens são possíveis e requerem a experiência de um endodontista.

Patência Se a patência de um canal está longe do comprimento de trabalho, o prognóstico está comprometido (Fig. 5-27). O clínico deve encaminhar o paciente ao endodontista. Os canais em que a patência obtida não está tão longe do comprimento de trabalho podem ser obturados, e o paciente pode ser acompanhado pelo clínico. Caso o retratamento ou a cirurgia sejam futuramente necessários, o paciente deverá ser encaminhado.

Perfurações Os casos que envolvem perfurações coronárias ou radiculares são de alto risco. Os pacientes com tais condições devem ser encaminhados. Dependendo do tamanho, localização, e importância estratégica do dente, várias opções estão disponíveis. Estas abordagens de tratamento, assim como o acompanhamento por longos períodos, estão geralmente além do conhecimento de um clínico.

Insucesso no Tratamento Dor Persistente Se a dor ou o aumento de volume persistem ou se desenvolvem após o tratamento, o paciente deve ser encaminhado

ou, então, um endodontista deve ser consultado. Os sintomas podem ter várias causas: instrumentação deficiente, infiltração coronária, obturação inadequada, canais não localizados, fraturas radiculares e assim por diante. O retratamento, a intervenção cirúrgica, ou até a extração podem estar indicados.

Lesão Persistente Se as lesões periapicais persistem ou se desenvolvem após o tratamento endodôntico, a consulta ao especialista pode estar indicada. O endodontista pode retratar, realizar cirurgia ou comunicar ao clínico as medidas apropriadas a serem tomadas para a resolução do caso.

Lesão Periodontal Persistente Se um defeito periodontal examinado pela sondagem de origem endodôntica ou uma fístula não se resolve após o tratamento, o paciente deve ser encaminhado. Além disso, um defeito ou uma fístula nova indicam o insucesso no tratamento, logo o encaminhamento deve ser considerado.

Encaminhamento durante o Tratamento O momento do encaminhamento é importante. Não é de boa prática iniciar o tratamento com a ideia de que, se algum problema surgir, um encaminhamento pode ser feito neste momento. Entretanto, durante o tratamento, a antecipação dos problemas pode evidenciar a necessidade de encaminhar; uma ligação para o endodontista e uma explicação ao paciente devem ser realizadas. As razões para um possível encaminhamento no meio do tratamento incluem flare-ups (dor ou tumefação), acidentes durante os procedimentos, incapacidade de anestesiar, e outros fatores que impeçam a conclusão do tratamento endodôntico.


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e-mail para o endodontista. Estas instruções devem incluir de que forma o dente em questão se enquadra no plano de tratamento global do paciente.

O Que se Espera de um Endodontista

A

Os especialistas atendem tanto ao paciente como ao dentista que o encaminhou. As suas responsabilidades são com os dois; eles devem oferecer tratamento apropriado e comunicar-se com o clínico, assim como com o paciente. Quando o tratamento estiver completo, o dentista que encaminhou o paciente deve receber a confirmação por escrito do endodontista, incluindo a radiografia da obturação. Uma nota deve ser incluída relatando como o dente foi tratado, consultas de proservação necessárias, prognóstico (a curto e longo prazos) e achados ou circunstâncias incomuns. Antes e durante o tratamento, o endodontista explica todos os aspectos importantes do procedimento e antecipa o resultado ao paciente. Após o término do tratamento, o paciente é informado a respeito do prognóstico, cuidados apropriados de acompanhamento, e da necessidade de retornar ao dentista que o encaminhou para dar continuidade ao tratamento e realizar possíveis procedimentos futuros adicionais.

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS

B Figura 5-27 A, Tentativa prévia de tratamento endodôntico

com uma obturação muito curta. A raiz mesial não foi completamente obturada. O dente é sensível à percussão; também existe uma lesão apical radiolúcida na raiz distal. Tais casos de retratamento devem ser considerados de alto risco ou risco extremo. B, Um profissional experiente tratou este paciente; o encaminhamento foi preciso.

Encaminhamento para um Especialista A maioria dos pacientes compreende e aceita o encaminhamento. Após uma breve explicação do tratamento necessário e das opções, uma simples explicação deve ser realizada: “Sr. Jones, devido ao tipo de tratamento, você precisa obter os melhores resultados possíveis. Eu gostaria que você se consultasse com o Dr. Smith. O Dr. Smith é um grande conhecedor neste campo, e seria de grande benefício que você procurasse um especialista. Quando o Dr. Smith finalizar o tratamento endodôntico, você irá retornar para mim, para que eu possa restaurar seu dente.”

O Que se Espera de um Clínico Geral Instruções por escrito explícitas e radiografias adequadas (originais ou duplicadas) devem ser postadas pelo correio ou por

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Cap铆tulo 5

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Diagn贸stico e Plano de Tratamento

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