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Procedimientos de cirugĂ­a oral respetando la anatomĂ­a Matteo Chiapasco

CD

AMOLCA


C A P Í T U L O 10

Zona anterior del ala ilíaca

El ala ilíaca es, en cirugía reconstructiva preimplantar, una zona donante de hueso muy utilizada tanto en el pasado como en la actualidad. Está en capacidad de suministrar una cantidad relevante de hueso tanto cortical como esponjoso, con un procedimiento quirúrgico bastante simple (Figura 10.1 A - M ) . Con respecto a la calvaría, presenta un componente cortical menos representativo, especialmente en su vertiente medio, mientras que es rica en hueso esponjoso bien vascularizado y rico de células. Las ventajas con respecto a la calvaría están representados, por lo tanto, por una mayor sencillez de modelado del injerto, debido a que la cortical es bien delgada y más fácilmente flexible para seguir la morfología de los segmentos maximomandibulares a ser reconstruidos; por la posibilidad de transformar fácilmente al componente esponjoso en un articulado óseo (por ejemplo, en el caso de elevación del seno maxilar); por la rapidez de su arraigo (son necesarios de 2 a 3 meses en lugar de los 5-6 necesarios para la calvaría). Las desventajas están representadas por una morbilidad postoperatoria más elevada con respecto a la calvaría (donde el dolor postoperatorio está prácticamente ausente), representada típicamente por molestias temporales de deambulación y un mayor riesgo de reabsorción después de cierto tiempo. Mientras en ortopedia son utilizados tanto la zona anterior del ala ilíaca como la zona posterior, en cirugía oral se tiende a utilizar sólo la zona anterior del ala ilíaca, por la sencillez técnica y por la ventaja de no tener que rotar al paciente durante la intervención, lo que permite abreviar los tiempos operatorios haciendo trabajar dos equipos simultáneamente. La zona de recolección es el área ubicada posterior a la zona anterior de la espina ilíaca (Figura 10.1 A-C). La relativa sencillez de recolección ilíaca está de cualquier forma asociada siempre con un conocimiento adecuado de la anatomía local. Las capas anatómicas están representados por: piel, tejido subcutáneo, plano muscular, plano perióstico y plano óseo, mientras que desde el punto de vista anatómico quirúrgico es posible distinguir una parte crestal y dos vertientes, media y lateral, a nivel de los cuales están presentes estructuras anatómicas importantes que deben ser conocidas y protegidas. La piel, el tejido subcutáneo y el plano fascial a nivel de la porción superior de la zona anterior del ala ilíaca no presentan detalles de importancia, exceptuando los pequeños vasos subcutáneos y los ramúsculos terminales sensitivos para la piel que recubre a la cresta ilíaca originados a partir de los nervios espinales a nivel de L11-T12. La incisión cutánea, sin embargo, no debe jamás extenderse hacia delante a nivel de la zona anterior de la espina ilíaca, ya que anteriormente corre el nervio cutáneo lateral del muslo, rama sensitiva que se origina de la médula espinal a nivel de L 2 , L 3 , emerge del músculo psoas mayor y de la zona media a la lateral sigue su recorrido sobre el músculo ilíaco, pasa por debajo del ligamento inguinal a nivel de la espina ilíaca y se distribuye, por lo tanto, con sus ramas terminales a la piel de la cara lateral del muslo. Sobre la espina ilíaca anterior se inserta, además, el ligamento inguinal, que por supuesto no debe ser rescindido durante la recolección. Superficialmente al ligamento inguinal están presentes también pequeñas

ramas subcutáneas de la arteria y de la vena circunflexa ilíaca superficial. Sobre la zona lateral del ala ilíaca anterior y sobre la cresta ilíaca, por debajo de la extremidad superior de la fascia glútea y de la fascia lata, se insertan los músculos glúteo menor y mayor y el músculo tensor de la fascia lata y, en la extremidad anterior de la espina, por debajo del ligamento inguinal, el músculo sartorio. Estos músculos, responsables de la deambulación, si son separados durante una recolección son los principales responsables de los problemas de deambulación correlacionados con esta intervención. Por este motivo, es preferible, apenas posible, una recolección ósea de la vertiente media del ala ilíaca (véase más

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Capítulo 10 adelante). Si se hace necesario una recolección de espesor total de la cresta ilíaca, lo adecuado es mantener las inserciones musculares sobre la cresta mediante una técnica osteotómica precisa que prevea elevar lateralmente una pequeña ventana osteomuscular para acceder al hueso subyacente. Sobre la vertiente superior de la zona anterior y lateral del ala ilíaca se insertan, desde el exterior hacia el interior, los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen, que constituyen la pared externa del abdomen lateral y que no presentan, desde el punto de vista quirúrgico, detalles importantes, sino que deben ser separados y elevados medialmente durante la recolección. Sobre la vertiente media del ala ilíaca se inserta, en forma laxa, el músculo ilíaco (porción del íleo-psoas) que, a diferencia de los músculos que se insertan sobre la vertiente lateral, puede ser tranquilamente separado sin producir problemas para la deambulación típica de los músculos glúteos y del tensor de la fascia lata; por esta razón, la recolección sobre la vertiente media es seguramente preferible, debido a la reducida morbilidad que determina. Sobre la vertiente medial las estructuras «bajo riesgo» son la arteria y la vena circunfleja ilíaca refunda y el contenido abdominal. La arteria circunfleja ilíaca profunda es una rama de la arteria ilíaca externa que va a lo largo de la cresta ilíaca sobre su vertiente media y que, si es lesionada, puede producir un sangrado relevante. El contenido de la cavidad abdominal (asas intestinales) está separada del ala ilíaca por el plano perióstico, por el músculo ilíaco y, por lo tanto, por el plano peritoneal. Ya que tanto el peritoneo como la arteria circunfleja ilíaca se ubican medialmente al periostio, una separación adecuada por debajo del periostio y el mantenimiento de la integridad del músculo ilíaco previene, por una parte, hemorragias copiosas y, por la otra, el riesgo de seriación del contenido abdominal. Una vez liberado el plano óseo, el músculo ilíaco es mantenido elevado y protegido mediante separadores especiales. La cresta ilíaca subyacente es más bien gruesa a lo largo del margen superior, con una amplia variabilidad interindividual. Dirigiéndonos hacia abajo la cresta ilíaca se adelgaza progresivamente y la capa de hueso esponjoso que separa la cortical media de la lateral se vuelve cada más delgada. En el interior del hueso ilíaco no están contenidas estructuras anatómicas nobles (Figura 10.1 E-M; Figura 10.2 A - N ) . Por todos estos motivos luce evidente como un abordaje quirúrgico «seguro» en el ala ilíaca anterior es el de mantenerse en el centro de la cresta y, por lo menos, 1 cm posteriormente a la zona anterior de la espina ilíaca. De esta forma se evitan lesiones al ligamento inguinal y al nervio femorocutáneo lateral del muslo y se accede al plano óseo de la cresta directamente a partir de un espacio relativamente carente de inserciones musculares que, por otra parte, se encuentran sobre la vertiente lateral (glúteo mayor y menor, tensor de la fascia lata) y media (oblicuo interno, transverso e ilíaco) (Figura 10.1 C; Figura 10.2; Figura 10.3).

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Zona anterior del ala ilíaca

Ala ilíaca vista desde la vertiente externa (A) e interna (B). C. Área de recolección de la zona anterior del ala ilíaca sobre la vertiente media y en la cresta. Figura 10.1 A-B.


Capítulo 10

i

2

17 16 15 Figura 10.1 D. Origen

del nervio femorocutáneo lateral del muslo, inserciones de los músculos transverso y oblicuos sobre el ala ilíaca; inserciones del músculo ilíaco sobre la vertiente media del ala ilíaca y recorrido de las arterias circunflejas ilíacas superficial y profunda. Inserciones del ligamento inguinal sobre la espina ilíaca anterior y ramas de las arterias circunflejas superficial y profunda. E. Inserciones de los músculos sartorio, glúteo menor y medio, tensor de la fascia lata.

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1) nervio femorocutáneo lateral del muslo; 2) músculo ileopsoas; 3) arteria ilíaca; 4) arteria circunfleja ilíaca profunda; 5) vena circunfleja ilíaca superficial; 6) arteria circunfleja ilíaca superficial; 7) ligamento inguinal; 8) músculo ilíaco; 9) cresta ilíaca anterior; 10) músculo oblicuo externo; 11) músculo transverso; 12) músculo oblicuo "interno; 13) músculo sartorio; 14) músculo tensor de la fascia lata; 15) músculo glúteo menor; 16) músculo glúteo medio; 17) músculo glúteo mayor; 8) cresta ilíaca


Zona anterior del ala ilíaca

F

G

Figura 10.1 F. La vertiente de recolección ósea preferible está representada por la cortical media de la zona anterior del ala ilíaca. G-l. En el caso de recolección de espesor total lo adecuado es crear una ventana sobre la cual se dejan intactas las inserciones musculares: estas se elevan y la recolección es realizada en espesor total. L. La ventana es, por lo tanto, reposicionada y fijada al ala ilíaca. La carencia de desinserción de los músculos mejora y acelera la curación de una deambulación correcta.

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Capítulo 10

2

1) zona anterior de la espina ilíaca superior; 2) arteria ilíaca; 3) músculo oblicuo externo; 4) músculo sartorio; 5) músculo tensor de la fascia lata; ó) zona anterior de la cresta ilíaca 3

Disección sobre cadáver. A. Región de la zona anterior del ala ilíaca antes de la disección anatómica. B-C. Disección del plano cutáneo y subcutáneo y exposición de los músculos oblicuo externo, tensor de la fascia lata y sartorio. Figura 10.2.

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1 2

3 2

1) arteria circunfleja ilíaca in 3) músculo ilíaco

a;

Incisión de! plano perióstico e identificación del ligamento inguinal y de la arteria circunfleja ilíaca profunda. F-G. Disección de la vertiente media y exposición del músculo ilíaco. Figura 10.2 D-E.

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Capítulo 10

Incisión y separación de las inserciones de los músculos tensores de la fascia lata y glúteos sobre la vertiente lateral del ala ilíaca. L. Aislamiento del nervio femorocutáneo lateral del muslo.

Figura 10.2 H-l.

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Zona anterior del ala ilíaca

Figura 10.2 M-N. Técnicas de recolección ósea corticoesponjosa sobre la vertiente media de la zona anterior de la cresta Ilíaca: nótese cómo el margen anterior de la recolección se encuentra por lo menos a un centímetro de la zona anterior de la espina ilíaca y de la inserción del ligamento inguinal.

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Capítulo 10

1) zona anterior de la espina ilíaca

Caso clínico con técnica de recolección ósea de la zona anterior del ala ilíaca. A-C. Atrofia vertical y horizontal del maxilar superior izquierdo asociado con la pneumatización del seno maxilar que impide la inserción de implantes. D. Preparación del campo para la recolección del ala ilíaca anterior derecha. E. Incisión cutánea y subcutánea que corre paralelamente a la cresta ilíaca saliendo posteriormente a la zona superior anterior de la espina ilíaca. Figura 10.3.

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Zona anterior del ala ilíaca

Figura 10.3 F. Exposición del plano fascial. G-l. Exposición de la cresta ilíaca y trazado osteotómico, separación del segmento óseo de la cortical media y recuperación de esponjosa con cucharilla quirúrgica. L. Sutura intradérmica del plano cutáneo y poslcionamiento dei drenaje aspirante para reducir el riesgo de hematomas.

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Capítulo 10

Exposición del maxilar con colgajo de espesor total, elevación del seno maxilar con el componente esponjoso e injertos de aposición con fragmentos corticales. P. Sutura. Q. Control radiográfico postoperatorio. R. Control radiográfico después de completar la rehabilitación protésica. (Rehabilitación implantoprotésica: Dr. C.y F. Zuffetti, Milán, Italia). Figura 10.3 M-O.

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Zona anterior del ala ilíaca Casos clínicos En las Figuras 10.4 y 10.5 se presentan casos clínicos que ejemplifican intervenciones realizadas a nivel de la zona anterior del ala ilíaca anterior.

Figura 10.4. Caso clínico. A-D. Gravísima

atrofia del maxilar edéntulo con relaciones intermaxilares verticales, sagitales y transversales desfavorables con aumento de la distancia intermaxilar y retrusión maxilar. La situación clínica hace imposible una rehabilitación protésica adecuada sobre implantes.

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Capítulo 10

La grave atrofia involucra también ai aspecto estético debido a la retrusión maxilar (Clase III esquelética). Figura 10.4 E-F.

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Zona anterior del ala ilíaca

f

#

I/

7#

Osteotomía de Le Fort I de descenso y avance asociada con injertos ilíacos de interposición y aposición. L-M. Control radiográfico postoperatorio que muestra la producción de la corrección. Figura 10.4 G-l.

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Capítulo 10

Figura 10.4O-P. Inserción

de 8 implantes en el maxilar superior reconstruido. Q-S. Resultado protésico final. T. Resultado morfológico del perfil facial después de la corrección quirúrgica y la rehabilitación implantoprotésica. (Rehabilitación protésica: Dr. C. Stabilini, Milán, Italia).

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Zona anterior del ala ilíaca

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Caso clínico. A-D. Grave atrofia del maxilar superior edéntulo que impide la rehabilitación protésica con implantes y que requiere la reconstrucción con doble recolección en el ala ilíaca y de la calvaría, debido a la insuficiente volumen óseo residual, por la pneumatización excesiva de los senos maxilares y las desfavorables relaciones intermaxilares. Figura 10.5.

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Capítulo 10

Evaluación radiográfica de la calvaría para la ejecución de la recolección ósea. F. Recolección de hueso parietal. G-H. Recolección simultánea del ala ilíaca a partir de su vertiente media. I. Reconstrucción tridimensional del maxilar superior con injertos de aposición y elevación de los senos maxilares. Figura 10.5 E.

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Zona anterior del ala ilíaca

VISTA CAUDO-CRAIMI ALE

Control radiográfico y clínico después de la reconstrucción que destaca el notable incremento del volumen óseo y la corrección de las relaciones intermaxilares. La situación es ahora favorable para la inserción de los implantes. O-P. Después de 6 meses se insertan 8 implantes en el maxilar superior reconstruido. Figura 10.5 L-N.

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