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Procedimientos de cirugĂ­a oral respetando la anatomĂ­a Matteo Chiapasco

CD

AMOLCA


CAPÍTULO 6

Paladar

Paladar duro El paladar duro representa la porción más anterior del paladar, delimitado por la arcada dentaria superior en los pacientes edéntulos y por la cresta alveolar en los edéntulos, separándolo de la vertiente vestibular de la zona anterior y posterior del maxilar superior. Son muy frecuentes las intervenciones de cirugía oral a este nivel, como por ejemplo, la eliminación de neoformaciones superficiales de la mucosa palatina, la eliminación de neoformaciones de los tejidos más profundos, las recolecciones de mucosa o de conjuntivo palatino con fines periodontal o preimplantar (injertos epitelio-conjuntivo para incrementar el espesor de los tejidos blandos o para recrear una banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de los cuellos dentarios o de implantes intraóseos). Desde el punto de vista anatómico pueden distinguirse las siguientes capas tisulares: mucosa, submu¬ cosa, perióstica, esquelética. Las capas anatómicas delimitan, a su vez, desde un punto de vista quirúrgico, en diferentes planos de disección que pueden ser esquematizados en: plano submucoso, plano epiperióstico, plano subperióstico. El plano mucoso está formado por un epitelio queratinizado especialmente fuerte, que presenta en la región más anterior (área de la premaxila) un aspecto corrugado, mientras que en la posterior se vuelve habitualmente liso. El plano mucoso no contiene estructuras anatómicas de riesgo, sino sólo ramúsculos terminales de la arteria nasopalatina y de la arteria palatina (véase más adelante) y las ramas sensitivas del nervio nasopalatino y palatino anterior (mayor). En la capa submucosa no están contenidas estructuras «peligrosas», sino sólo muy numerosas glándulas salivales menores, cada una dotada de un pequeño ducto excretor: estas glándulas pueden ir al encuentro de patologías de tipo obstructivo (quistes de retención o pseudoquistes de extravasación), o patologías de tipo neoplásico (por ejemplo, adenomas monomorfos o pleomorfos) que requieren de su eliminación (Figura 6.1A-D). En el conjuntivo, ubicado entre el plano submucoso y el plano perióstico, por otra parte, están contenidas las estructuras neurovasculares «bajo riesgo» que están representadas por el haz neurovascular palatino y el haz nasopalatino. El haz neurovascular palatino (formado por la arteria y vena palatina y por el nervio palatino anterior) sale del conducto palatino a nivel del segundo-tercer molar, aproximadamente a 1 cm mesialmente de los cuellos dentarios, 3-4 mm del margen posterior del paladar duro. En los pacientes edéntulos que presentan una reabsorción acentuada del proceso alveolar, el conducto palatino se puede encontrar más cerca de la cresta: esto debe ser tomado en cuenta durante la intervención para evitar hemorragias copiosas. La arteria palatina es una de las ramas terminales de la arteria maxilar interna y se origina a nivel de la fosa pterigomaxilar para penetrar en un conducto ubicado en la pared posterior del maxilar: en este punto la arteria es denominada arteria palatina descendente. Una vez que ha salido del conducto palatino toma el nombre de arteria palatina mayor. La arteria vascularize los dos tercios posteriores del hemipaladar correspondiente y presenta numerosas anastomosis con la arteria nasopalatina (Figura 6.2 A - H ; Figura 6.3 A-C). La arteria emite también pequeñas ramas para el paladar blando (véase más adelante). U n aspecto interesante de la arteria es que la misma, al mantener un diámetro relevante durante todo su recorrido en el paladar, puede permitir la creación de un colgajo de espesor total bien vascularizado incluso cuando la base del implante del colgajo mismo es especialmente estrecho, siempre que se respete la integridad del propio vaso. Esto conlleva la posibilidad de

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Capítulo 6 crear un colgajo «largo y estrecho» dotado de una movilidad relevante (los denominados colgajos de vascularización axial, dotados, es decir, de un eje vascular bien identificable), que puede ser utilizado para el cierre de comunicaciones oroantrales o para el recubrimiento de defectos palatinos amplios como consecuencia de escisiones de lesiones del propio paladar o de la región de la cresta alveolar. Esto lo diferencia de la mayoría de los colgajos locales intraorales, como todos los colgajos de mucosa gingival/alveolar o de mucosa geniana comúnmente utilizados en cirugía oral, donde no tanto la carencia de un vaso principal, sino la presencia de numerosos pequeños vasos terminales (colgajos de vascularización aleatoria) hace que sea necesaria una base de implante amplia, no igual sino superior a la longitud del colgajo: esto limita la posibilidad de rotación del colgajo. La arteria está acompañada por un vaso venoso homólogo, de diámetro insignificante (Figura 6.4 A-L)

arteria nasopalatina; 2) nervio palatino; 3) arteria palatina; 4) musculatura del velo palatino; 5) músculo glosopaiatino; 6) glándulas salivales

Figura 6.1 A. Representación esquemática del paladar subdividido en los distintos planos: mucoso; submucoso, que contiene glándulas salivales; epiperióstico, que contiene las estructuras neurovasculares; óseo.

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Paladar

Disección sobre cadáver: plano mucoso. C-D. Una vez elevado ei plano mucoso, es posible apreciar la capa de las glándulas salivales menores y algunos pegúenos vasos arteriales.

Figura 6.1 B.

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Capítulo 6

1) arteria maxilar interna; 2) arteria palatina descendente

Disección sobre cadáver. A. La arteria maxilar interna está claramente visible en la fosa pterigomaxilar. B. Una vez removida la pared posterior el maxilar superior, es visible la arteria palatina descendente gue se dirige hacia el conducto palatino junto con la vena y el nervio palatino anterior. Figura 6.2.

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Paladar

La arteria penetra en el conducto palatino y sale en el paladar. Las marcas indican el paso de la arteria a trav茅s del conducto hom贸nimo. Figura 6.2 C .

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Capítulo 6

Figura 6.2 E-F. La artería se distribuye, por lo tanto, en los dos tercios posteriores de la ñbromucosa palatina y emite también ramas perforantes para la vascularización del paladar óseo. G. Preparación anatómica que muestra la muy rica vascularización de la arteria palatina, sus anastomosis con la arteria nasopalatina y los vasos que irrigan el paladar blando. (G, Preparación del Prof. H.TraxIer, Instituto de Anatomía Humana, Universidad deViena, Austria).

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Paladar

Figura 6.3. Disecciรณn sobre cadรกver. A. Apertura del plano mucoso del paladar. B. Plano submucoso donde se destacan las glรกndulas salivales y el conjuntivo submucoso. C. La arteria palatina estรก comprendida entre el periostio y el plano submucoso: de esto debe tomarse en cuenta en el caso de intervenciones en esta zona.

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Capítulo 6

Área de riesgo de necrosis

Figura 6.4. Representación esquemática de la vascularización básica de los colgajos intraorales. A-B. Los colgajos dotados de un eje vascular dominante (colgajos axiales), como el colgajo palatino, permiten la creación de colgajos largos de base estrecha. C-D. Los colgajos sin un eje vascular dominante (colgajos random), típicos de la cavidad oral, requieren de una base amplia para evitar la necrosis parcial o total del colgajo.

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Paladar

Figura 6.4. Disecciรณn sobre cadรกver. E-F. Preparaciรณn del colgajo axial palatino para el cierre de una comunicaciรณn oroantral. G-H. Se modela un colgajo de espesor total que incluye a la arteria y al nervio palatino. I-L. Lsto permite, por una parte, la supervivencia del colgajo a pesar de la presencia de una base estrecha y por la otra de una amplia posibilidad de rotaciรณn del colgajo.

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Capítulo 6 En la composición del haz participa también el nervio palatino anterior, que junto con los nervios palatinos medio y posterior, dedicados a la inervación sensitiva del paladar blando y de la úvula, forman el nervio pterigopalatino, rama del nervio maxilar. El nervio palatino anterior es el encargado de la inervación sensitiva del hemipaladar duro correspondiente, con la excepción de la región anterior inervada por el nervio nasopalatino (Figura 6.5 A-B; véase también la Figura 5.8 F). El haz neurovascular sigue su recorrido en el tejido conjuntivo laxo que se ubica entre el periostio y la submucosa, con la excepción, por supuesto, del recorrido del nervio ubicado a nivel del agujero de salida. Para preservar la integridad del haz lo indicado es proceder o con una disección superficial o con una disección subperióstica. Cuando esto no es posible (por ejemplo, en el caso de una biopsia profunda para una lesión del paladar), es necesario tomar en cuenta dónde pasa la arteria para poder controlar la hemostasis. En lo que se refiere al componente nervioso, las lesiones del nervio palatino anterior, en algunos casos inevitables, dejan sin embargo resultados mucho menos invalidantes que lesiones de otros nervios, como el alveolar inferior o el lingual. Por este motivo, en el caso de eliminación de lesiones benignas que involucran al paladar duro, por lo general no se hace ningún intento (también debido a que es extraídamente difícil, debido al diámetro muy reducido del nervio) por preservar la integridad anatómica del nervio, a diferencia de lo que se hace en el caso de lesiones en contigüidad con el nervio lingual o alveolar inferior. El periostio, no fácilmente separable de la capa conjuntiva, no presenta características de importancia. Por último, el plano óseo está representado por los procesos palatinos del hueso maxilar derecho e izquierdo y por las láminas horizontales del hueso palatino derecho e izquierdo, que separan la cavidad oral de las cavidades nasales. En el interior del plano óseo no están contenidas estructuras neurovaseulares «de riesgo»; sin embargo, es necesario tener en cuenta que las ostectomías para la remoción de reparos intraóseos patológicos deben ser conducidos con cautela, para evitar la penetración en la nariz, debido a la delgadez del plano óseo (Figura 6.6 A-B). El haz neurovascular nasopalatino, formado por vasos y nervios nasopalatino, ya fue descrito en el Capítulo 4, dedicado a la zona anterior del maxilar superior, ya que los conductos nasopalatinos derecho e izquierdo pueden ser violados durante las intervenciones de la zona anterior del maxilar superior que prevean un abordaje quirúrgico de la vertiente vestibular, por ejemplo, para la remoción de lesiones como quistes o dientes incluidos (Figura 4.5). A nivel de paladar anterior, los haces nasopalatinos pueden quedar afectados en su porción terminal, una vez que han salido de los conductos homónimos durante intervenciones que prevean un abordaje palatino, como por ejemplo, la recuperación quirúrgica-ortodóntica o la extracción de caninos incluidos palatinamente, la avulsión de dientes supernumerarios, la eliminación de quistes nasopalatinos, etc. Como ya se ha expresado anteriormente, la lesión del haz puede ser prevenida evitando incisiones de espesor total a nivel del foro de salida del conducto, ubicado detrás de la papila interincisiva, pero realizando incisiones intrasulculares ante la presencia de piezas dentarias o incisiones en la cresta de pacientes edéntulos. En este último caso resulta apropiado recordar que, ante una fuerte atrofia del maxilar causada por la reabsorción ósea centrípeta, el foramen puede encontrarse en una posición mucho más vestibular; en estos casos puede resultar indicado la realización de una incisión de acceso más vestibular (Figura 4.8). La lesión del componente arterial del haz es, sin embargo, escasamente preocupante y fácilmente controlable mediante una simple compresión o diatermocoagulación del vaso; la lesión del componente venoso es irrelevante; la lesión del componente nervioso, por último, aun cuando puede dar como resultado una sensibilidad alterada de la zona anterior del paladar, posee implicaciones funcionales mucho menos relevantes que lesiones de otros nervios como el alveolar inferior o el lingual, tanto por la zona como por la extensión, así como por la elevada posibilidad de reinervación por parte de las ramas terminales del nervio palatino (Figura 6.5 A ; Figura 6.7 A-C).

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Paladar

2

A

mos; 1) nervios pterigo 2) nervios palatinos 3) nervio palatino anterior

lores;

1

2

1) agujero palatino; 2) haz neurovascular palatino; 3) nervios palatinos 4) tuberosidad maxilar

eriores;

Figura 6.5 A. Representaciรณn esquemรกtica del recorrido de los nervios palatinos anterior, medio y posterior, e primer imputado en la inervaciรณn del paladar duro y los segundos en la del paladar blando. B. Disecciรณn en cadรกver de los nervios palatinos anteriores y medio/posteriores. 187


Capítulo 6

Figura 6.6 A. Paladar óseo sobre cráneo seco. B. Tomografia computarizada que muestra la delgadez el hueso del paladar.

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Paladar

Figura 6.7 A. Conductos nasopalatinos en el cráneo seco. B. Disección sobre cadáver: emergencia de! haz neurovascular nasopalatine C. Es evidente la rica red vascuíar y anastomótica con la arteria palatina mayor (C, preparación del Prof. H.TraxIer, Instituto de Anatomía Humana, Universidad de Viena, Austria).

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Capítulo 6 Paladar blando El paladar blando presenta los siguientes planos anatómicos: plano mucoso oral; plano submucoso (donde están presentes numerosas glándulas salivales menores); plano muscular, formado por el músculo de la úvula; del palatogloso, del palatofaríngeo, de los músculos elevador y tensor del velo palatino y de la aponeurosis palatina; plano mucoso faríngeo. El paladar blando presenta una muy rica vascularización suministrada por las ramas de la arteria esfenopalatina, de las ramas de la arteria palatina descendente (arterias palatinas menores) y por la arteria palatina ascendente (rama de la arteria facial), una inervación sensitiva suministrada por los nervios palatinos medios y posteriores (que se originan a partir del haz de nervios pterigopalatinos del nervio maxilar (V nervio craneal), por las ramas del nervio facial ( V I I nervio craneal) a través del nervio petroso superficial mayor y el ganglio pterigopalatino, por las ramas del nervio glosofaríngeo (IX nervio craneal), y una inervación motora formada por las ranas de nervio mandibular (Figura 5.8 F; Figura 6.1 A , Figura 6.5 A-B; Figura 6.8 A-F). N o nos detendremos en el paladar blando, ya que por norma, no entra en el campo de acción del cirujano oral, sino para la remoción de lesiones superficiales de la mucosa/submucosa. En efecto, se debe tomar en cuenta que la gestión del componente muscular del paladar blando es extremadamente delicada, debido a la importancia de esta estructura anatómica en la fonación y en la deglución.

Figura 6.8 A. Representación esquemática del paladar blando. B. Disección sobre cadáver del paladar blando, plano mucoso. C. Plano submucoso. Es posible destacar la capa muscular. Algunas glándulas salivales menores. 190


Paladar

.4.-

v i'.

Figura 6.8 D. Plano muscular. E. En el piano submucoso son apreciables las ramas arteriales. F. En el hemipaladar derecho es posible apreciar tanto al plano muscular como el de la mucosa dirigida hacia la faringe. G. Aislamiento de las ramas sensitivas provenientes de los nervios platinos posteriores.

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Capítulo 6 Casos clínicos En las Figuras 6.9-6.12 son presentados casos clínicos que ejemplifican intervenciones realizadas a nivel del paladar.

Ì) Diente supernumerario

Figura 6.9. Caso clínico. A-C. Inclusión palatina de diente supernumerario a nivel de la pieza 1.1. D. Preparación del colgajo de espesor total intrasulcular sin incisiones de liberación.

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Paladar

Figura 6.9 E-F. Exposici贸n y luxaci贸n de la pieza incluido manteniendo el haz nasopalatino protegido con el ins trumento espec铆fico. G-H. Extracci贸n de ia pieza incluida. I. Sutura.

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Capítulo 6

Figura 6.10. Caso clínico. A-C. Resultados de la reconstrucción de mandíbula extremadamente atrófica con injertos de aposición de calvaría e inserción de implantes. D. A pesar del éxito de la reconstrucción y de los implantes, existe una carencia residual de mucosa queratinizada alrededor de los implantes. (Reconstrucción quirúrgica e implantes: Dr. M. Chiapasco).

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Paladar

Figura 6.10 E-F. Recolección sólo de mucosa palatina. G . Diatermocoagulación de pequeñas ramas secundarias de la arteria palatina. H. Los dos segmentos de mucosa palatina recolectados para la corrección de los tejidos blandos perlimplantares.

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Cap铆tulo 6

Figura 6.10 l-M. Profundizaci贸n del f贸rnix y creaci贸n del lecho receptor para el injerto de mucosa

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Paladar

Figura 6.10 N-O. Estabilización del injerto mediante sutura y medicación periodontal compresiva. P-Q. Resultado final. (Tratamiento de los tejidos blandos y rehabilitación protésica: Dr. C. Gatti, Milán, Italia).

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Capítulo 6

Figura 6.11. Caso clínico. A-B. Carcinoma espinocelular del amplios márgenes de seguridad que com

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uro. C-F. Eliminación del tumor maligno con óseo; se deja intacta la mucosa nasal.


Paladar

Figura 6.11 G-H. Recolección de injerto cutáneo delgado del muslo. I-L. Fijación de injerto mediante medicación compresiva. (Intervención realizada por el prof. R. Brusati y por el Dr. M. Chiapasco, Universidad de los Estudios de Milán, Italia).

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Capítulo 6

s

Figura 6.12. Caso clínico. A. Resultados de una reconstrucción extensa del maxilar superior edéntulo fuertemente atrófico con injertos de calvaría seguidos por una rehabilitación implantoprotésica. B. A los 3 años, un trauma mecánico excesivo por cepillado determinó el desgaste de la mucosa palatina y la exposición del hueso subyacente. C-E. Preparación de un colgajo palatino amplio de espesor total de tipo vascularizado de la arteria palatina que es rotada para recubrir el hueso expuesto. 200


Paladar

i Figura 6.12 F-G. Sutura del colgajo. H. La cicatrizaci贸n a las dos semanas. I. Cicatrizaci贸n a los 6 meses

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