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Procedimientos de cirugĂ­a oral respetando la anatomĂ­a Matteo Chiapasco

CD AMOLCA


CAPÍTULO 5

Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

La zona posterior del maxilar superior comprende la porción de maxilar que se desarrolla posteriormente a la región canino-premolar (Figura 5.1 A-B). La diferenciación en planos es similar a lo destacado para la zona anterior del maxilar superior. También en este caso serán tomados en cuenta sólo el cuerpo del maxilar y la vertiente vestibular; la vertiente palatina será descrita en el Capítulo 6, dedicado al paladar.

Figura 5.1 A-B. La zona posterior del maxilar superior sobre un cráneo seco.

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Capítulo 5 Vertiente vestibular La vertiente vestibular presenta las mismas características de la zona anterior del maxilar superior a nivel de la encía adherida y de la mucosa alveolar en las porciones más coronales: es decir, que están presentes ramúsculos arteriales que se originan a partir de la arteria labial superior, de la arteria facial y de la arteria infraorbitaria y las ramas terminales sensitivas del nervio infraorbitario para la mucosa alveolar y gingival. Los planos en los cuales están contenidas estas estructuras son los mismos de la zona anterior del maxilar superior (Figura 4.2). Todo parecido va desapareciendo en la medida que se dirige hacia arriba y posteriormente. A nivel del plano mucoso, la única estructura «bajo riesgo» está representada por el ducto excretor de la glándula parótida (conducto parotídeo o de Stenone) que sobresale sobre la vertiente geniana del fórnix vestibular a nivel de los molares. El ducto parotídeo, después de haber sido emitido a partir del parénquima glandular, se dirige hacia delante por encima del músculo masetero hasta su margen anterior. A partir del margen anterior del músculo masetero, el ducto se desvía repentinamente en dirección medial y, perforando el músculo buccinador en dirección oblicua hacia delante, se abre sobre la superficie mucosa de la mejilla con una prominencia, la papila salival, situada a la altura del cuello del segundo molar superior (Figura 5.2 A-H). A lo largo de su margen superior el ducto es acompañado por numerosas fibras del nervio facial, responsables de la inervación motora de la musculatura mímica facial (Figura 5.2 I). La elevación subperióstica de los colgajos en esta zona previene su lesión (Figura 4.2 H-L). Sin embargo, es necesario identificar la posición del ducto en el caso en el que se tenga que ejecutar intervenciones en esta zona,, como por ejemplo, incisiones de liberación vertical, liberación perióstica o la escisión de neoformaciones como los fibromas, biopsias, angiomas, etc., para evitar la lesión/seccionamiento del ducto y el sucesivo cierre para lograr resultados de cicatrización con lesión consecuente sobre la parótida (Figuras 5.3 A-B; 5.4 A-F). Claro está que es fundamental su conocimiento en el caso de intervenciones sobre el ducto parotídeo, como en el caso de eliminación de cálculos que provocan su obstrucción, tomando bien en cuenta las relaciones con las ramas del nervio facial, tal como se indicó anteriormente. Por debajo de la mucosa está presente la porción superior del músculo buccinador, el cual fue encontrado en su componente inferior a nivel de la mandíbula, que se inserta sobre el hueso maxilar: el músculo representa, en efecto, el componente muscular de la mejilla sobre su vertiente oral (Figura 5.5 A-E). El buccinador no es por sí mismo una estructura bajo riesgo, pero constituye un plano de clivaje cuando se ejecutan, por ejemplo, colgajos locales de desplazamiento liberados adecuadamente en su componente perióstico/muscular (como el colgajo vestibular de Rehrmann) para el recubrimiento de injertos de aposición con fines preimplantares o • para el cierre de comunicaciones oroantrales (Figura 5.5 C; Figuras 5.14-5.15). En lo que se refiere al haz neurovascular infraorbitario se invita al lector a ver el capítulo anterior. Sólo vale la pena destacar que, a diferencia de los nervios alveolares medios y anteriores (ya descritos) que se originan a partir del tronco principal del nervio infraorbitario a nivel del piso de la órbita y alcanzan el territorio de inervación en el interior de la compaginación ósea del maxilar, los nervios alveolares posteriores, junto con los vasos homónimos que se originan a partir de la arteria maxilar interna (véase más adelante), siguen su recorrido por la fosa pterigopalatina, para después penetrar en la compaginación ósea de la pared lateroposterior del maxilar por encima de las raíces de los molares para inervar estos últimos y la mucosa posterior del seno maxilar (Figura 5.6 A-C). Este detalle puede resultar interesante porque es teóricamente posible ejecutar una anestesia troncular sobre estos ramúsculos nerviosos, inyectando simplemente líquido anestésico en el fórnix de la región molar, cosa, por otra parte, no ejecutable para los nervios alveolares anteriores y medios que sólo son alcanzados por perfusión a través de la cortical de la zona anterior del maxilar superior. En la región molar, en un espacio comprendido entre los músculos maseteros (colocados externamente) y el músculo buccinador (colocado medialmente), está contenida una masilla adiposa, la bola adiposa (bola de Bichat), que se extiende, posteriormente, hacia la fosa infratemporal. La separación subperióstica de un colgajo en esta zona previene la apertura de la cápsula que contiene la bola. Una apertura accidental puede producirse en el caso de una elevación por encima del periostio o durante la incisión del periostio para lograr, por ejemplo, la liberación de un colgajo: la misma no posee consecuencias graves, pero puede provocar una herniación de la bola en el campo operatorio, lo que puede interferir con la intervención. El conocimiento de la anatomía local resulta útil no sólo para prevenir este problema, sino que resulta también importante porque la bola adiposa puede ser especialmente utilizada para cerrar las comunicaciones oroantrales bajo la forma de un colgajo pedunculado y vascularizado, dotado de ramúsculos arteriales de pequeño calibre (Figura 5.7 A-F).

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes La fosa pterigopalatina es un espacio comprendido entre la tuberosidad del hueso maxilar superior, hacia delante y la cara anterior del proceso pterigoideo interno, por detrás. Posee la forma de una pirámide con ápice inferior, cuyas paredes son: • Pared anterior, formada por la tuberosidad del hueso maxilar, que se corresponde con la pared posterior del seno maxilar; esta pared presenta los orificios alveolares superiores posteriores que dan paso a nervios y a las arterias homónimas. • Pared posterior, formada por la cara anterior del proceso pterigoideo; por esta pared a través del agujero redondo pasa el nervio maxilar, que entra en la fosa; • Pared lateral, constituida por la fisura p te ri go maxilar que pone en comunicación esta fosa con la infratemporal (Figura 5.8A-C). El contenido principal de la fosa pterigopalatina está representado por el nervio maxilar, por la arteria maxilar y sus ramas y por el plexo pterigoideo. El nervio maxilar, después de haber dejado la base craneal a través del agujero redondo, atraviesa la fosa pterigomaxilar en dirección horizontal cerca de la bóveda y por encima de la arteria maxilar y emite gran parte de las ramas que recogen la sensibilidad de maxilar superior, de las piezas dentarias, de la mucosa de revestimiento y del paladar. A través del nervio infraorbitario, que es una de sus ramas terminales y que ya se ha descrito, emite las ramas alveolares posteriores, medias y anteriores, recoge la sensibilidad de los dientes, del seno maxilar, de la mucosa alveolar y gingival (Figura 5.6 A; Figura 5.8 D-E). A través del nervio pterigopalatino, también esta rama del nervio maxilar que es llevada en el homónimo conducto, emite los nervios palatinos anteriores, medios y posteriores, para la inervación sensitiva del paladar duro y blando (Figura 5.6 A; Figura 5.8F) (véase más adelante). Lesiones directas al nervio maxilar en la fosa pterigopalatina son raras e improbables, con la condición de no penetrar con instrumentos rotatorios o cortantes en esta zona. La arteria maxilar interna (rama terminal de la arteria carótida externa), después de haber atravesado la fosa infratemporal, termina en la fosa pterigopalatina. La arteria maxilar y sus ramas (arteria infraorbitaria, arteria palatina descendente, arteria alveolar posterior y sus ramas, arteria vidiana o de conducto pterigoideo, arteria esfenopalatina) vascularizan al maxilar superior, la mandíbula, los dientes, el paladar, los músculos masticatorios y parte de las cavidades nasales. Su lesión es poco probable en intervenciones de cirugía oral, pero su posición debe ser bien conocida y respetada, en especial en intervenciones que puedan involucrar la fosa en su poción más apical y posterior, ya que su hemorragia puede ser amplia y difícilmente controlable, no sólo debido al diámetro del vaso, sino también a su ubicación, que la vuelve bien difícil de alcanzar por vía intraoral, lo que hace necesario que sea ligada la arteria carótida externa por vía extraoral (Figura 5.8 G-M). Una intervención especial de riesgo está representada por la inserción e implantes en la tuberosidad maxilar/proceso pterigoideo del esfenoides, procedimiento no muy frecuente pero que algunas veces es adoptado para lograr un soporte implantar distal al seno maxilar que, en el caso de pneumatización acentuada, puede hacer imposible la inserción de implantes, sin tener que recurrir a procedimientos de elevación de la mucosa sinusal (Figura 5.8 N ; Figura 5.9). El plexo venoso pterigoideo representa la vía de drenaje hemático del territorio irrigado por la arteria maxilar internas. No existe una vena maxilar interna verdadera, sino un plexo venoso más o menos extenso; su sangrado, si bien es menos peligroso que el de la arteria maxilar, puede ser, sin embargo, difícilmente controlable a nivel ambulatorio, a causa de la hemorragia difusa que vuelve compleja la identificación del punto de origen. Las causas de lesión del plexo son similares a las descritas para la arteria maxilar (Figura 5.8 O -P; Figura 5.9 A-E).

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Capítulo 5

A

B

4) arteria transversa de la cara

Figura 5.2 A-B. Representación esquemática del ducto parotídeo y de la glándula parótida.

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Figura 5.2. Disecci贸n sobre cad谩ver. C-D. Orificio de salida del ducto parot铆deo en el f贸rnix vestibular superior. i

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Capítulo 5

Figura 5.2. Disección sobre cadáver de la región parotídea. E-H. Una vez elevada la piel y la capa subcutánea, son visibles la fascia parotídea que recubre la glándula (E), el ducto parotídeo que sigue un recorrido oblicuo por encima del masetero (F) para pasar por delante del espacio de la bola adiposa y penetrar en la cavidad oral después de haber perforado el músculo bucclnador (G-H). I. Las ramas periféricas del nervio facial siguen a lo largo del margen superior del ducto, en el contexto de la musculatura mímica facial.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes


Capítulo 5

1) mucosa y submucosa de la mejilla elevada; 2) ducto parotídeo Figura 5.3. Disección sobre cadáver. A-B. El recorrido del ducto parotídeo en el contexto del fórnix vestibular superior debe ser tomado en cuenta para evitar su lesión durante las intervenciones a este nivel y durante las incisiones de la liberación del periostio.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.4. Caso clínico. A-B. Situación clínica inicial que muestra atrofia de la zona posterior del maxilar superior en la zona izquierda que requiere de una reconstrucción preimplantar. C-D. Exposición del maxilar mediante elevación de un colgajo amplio subperióstico para evitar lesiones a las estructuras anatómicas de la zona y reconstrucción mediante un injerto autólogo de hueso ilíaco. E. Cierre del colgajo después del injerto óseo que necesita de liberaciones periósticas que deben ser realizadas tomando en cuenta el recorrido del ducto parotídeo y de las ramas del nervio infraorbitario. F. Control radiográfico postoperatorio.

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Capítulo 5

Figura 5.5 A. Representación esquemática de la estructura del músculo buccinador.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

B

1

2

1) ducto parotídeo; 2) músculo buccinador; 3) músculo masetero; 4) mucosa y submucosa

Figura 5.5. Disección sobre cadáver. B-C. Una vez elevado la mucosa de la zona posterior del maxilar superior a nivel del fórnix, el músculo buccinador aparece por debajo. D. Disección del músculo buccinador entre la mucosa colocada internamente y el tejido subcutáneo colocado externamente. E. Disección del buccinador desde el exterior después de ía remoción de piel y tejido subcutáneo: es posible observar bien la posición media del buccinador con respecto al masetero y el recorrido del ducto parotídeo.

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Capítulo 5

Figura 5.6 A. Representación esquemática del nervio maxilar que emite los nervios alveolares superiores posteriores que penetran en el maxilar posterior.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.6 B-C. Disecci贸n sobre cad谩ver que muestra los haces neurovasculares alveolares posteriores superiores que corren en un plano epiperi贸stico a nivel del maxilar posterior (para facilitar la imagen se removi贸 la bola adiposa).

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Cap铆tulo 5

Figura 5.7. Disecci贸n sobre cad谩ver. A. Bola adiposa, contenida por debajo del periostio entre el masetero y el buccinador. B. La incisi贸n del periostio a nivel del fornix vestibular posterior del maxilar expone la bola. C. Una apertura excesiva del periostio en esta zona expone al riesgo de lesiones de los vasos faciales (arteria y vena).

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.7 D-E. La bola puede ser delicadamente separada de las paredes que la contienen y utilizada como un colgajo pedunculado largo y vascularizado. F. Una vez removida la bola es posible apreciar la forma de la cavidad que la contiene.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

2

nervios pterigopalatmos; 2) nervios palatinos 3) nervio palatino anterior

ñores;

Figura 5.8 D. Salida del nervio maxilar (en amarillo) a partir del agujero redondo sobre un cráneo seco. En azu nervio infraorbitario. E. Plexos neurovasculares alveolares superiores sobre un cráneo seco. F. Representación es quemática de la distribución del haz nervioso pterigopalatino.

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Capítulo 5

Figura 5.8 G. Representación esquemática del recorrido de la arteria maxilar Interna y de sus ramas. H. Preparación anatómica de las ramas de la arteria carótida externa, que incluye a la arteria maxilar interna: es posible notar la muy rica vascularización de la fosa pterlgopalatlna. (Preparación del Prof. H.TraxIer; Instituto de Anatomía Humana, Universidad de Viena, Austria).

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes 1) fosa pterigopalatina; 2) proceso pterigoideo del esfenoides; 3) tendón del músculo pterigoideo interno; 4) tuberosidad; 5) arteria maxilar interna 1

Figura 5.8 i. Disección anatómica sobre cadáver de la fosa pterigopalatina. L. Posterior a la tuberosidad maxilar se inserta sobre el proceso pterigoideo el músculo pterigoideo interno. M. En la parte más alta y profunda de la fosa corre la arteria maxilar interna. N. La penetración accidental de un instrumento cortante o rotatorio puede lacerar la arteria y provocar una hemorragia gravísima.


Capítulo 5

2) plexo pterigoideo; 3) tuberosidad maxilar Figura 5.8 O-P. Representación esquemática y disección anatómica del plexo venoso pterigoideo.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.9. Caso clínico. A-C. Edentulismo completo que requiere de tratamiento implantar: para evitar los senos pneumatizados se opta por la inserción de implantes en la tuberosidad. La preparación de las zonas implantares debe evitar la penetración de instrumentos rotatorios en la fosa pterigopalatina. D-E. Radiografía de control que muestra el respeto de los espacios anatómicos. (Rehabilitación protésica: Dr. C. Gatti, Milán).

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Capítulo 5 Plano óseo En la compaginación ósea, la estructura anatómica «bajo riesgo» está representada por el seno maxilar. Es el más amplio de los senos paranasales y presenta una gran variabilidad interindividual de desarrollo. Sus dimensiones y las relaciones con las estructuras anatómicas adyacentes están, además, relacionadas con la edad y la presencia o ausencia de piezas dentarias a este nivel, las cuales determinan la pneumatización. Su interior, está revestido por una delgada mucosa respiratoria formada por un epitelio ciliado que se ubica en continuidad sobre el lado medio con el de la cavidad nasal a nivel del meato medio, a través del ostium sinusal o meato sino-sinusal, ubicado en la porción superomedial del seno (Figura 5.10A-F). A partir de las reducidas dimensiones presentes durante el nacimiento, donde se presenta bajo la forma de una pequeña «célula» pneumatizada por debajo del piso de la órbita y lateralmente a la cavidad nasal, sufren durante toda la vida, un proceso de expansión progresiva. En especial, el seno tiende a desarrollarse hacia abajo en dirección del proceso alveolar después de la pérdida de los premolares y molares. Un estudio radiográfico preoperatorio es, por lo tanto, indispensable en el caso de intervenciones en esta área, para minimizar el riesgo de violación accidental de la integridad del seno maxilar (por ejemplo, durante extracciones de estudio de piezas dentarias erupcionadas o incluidas, durante una cirugía endodóntica, cirugías implantar o reconstructiva preimplantar) que puede conllevar a la penetración de cuerpos extraños en el seno dando como resultado inflamación e infección. Además, resulta adecuado recordar que el seno maxilar presenta relaciones de continuidad/contigüidad con los otros senos paranasales (células etmoidales, seno frontal, seno esfenoidal), que por otra parte no serán descritos aquí. Estas relaciones deben ser, sin embargo, tomadas en cuenta (aunque fácilmente el cirujano oral deberá enfrentar intervenciones de cirugía oral sobre estos reparos), ya que la violación del seno maxilar durante intervenciones de cirugía oral pueden ser seguidas por complicaciones infecciosas intrasinusales que pueden extenderse a los demás senos. Una sinusitis maxilar consecuente, por ejemplo, por una infección de un diente en relación con el seno, o a la dislocación accidental de un diente incluido o de un implante intraóseo en el seno puede, si es descuidada, transformarse en una muy peligrosa pansinusitis que también puede llevar a la difusión de la infección en la fosa craneal y a la cavidad orbitaria, con gravísimas consecuencias (meningitis, encefalitis, infección del bulbo ocular y/o del nervio óptico) (Figura 5.10 G-L; Figura 5.11 A-C). Otra estructura, pero que rara vez crea problemas quirúrgicos aunque sea lesionada, está representada por la arteria alveolar superior posterior y de sus ramas. La arteria penetra en el maxilar por encima de los ápices del tercer molar, originándose directamente de la arteria maxilar interna y se distribuye en el endostio maxilar y a los ápices de los molares (Figura 5.12 A-B; véase también la Figura 5.6 B-C). A partir de la arteria alveolar posterior stiperior se origina también la arteria alveoloantral, que por lo general sigue un recorrido en un pequeño conducto intraóseo en la pared lateral del maxilar (Figura 5.12 C-G). Las intervenciones que con mayor frecuencia pueden lesionar la arteria alveoloantral son aquellas que prevén la ejecución de un línea osteotómica a nivel de la arteria, como por ejemplo la extracción de lesiones intrasinusales (quistes, cuerpos extraños) o la elevación del seno maxilar con fines implantológicos. La arteria presenta con mucha frecuencia un diámetro descuidable y su lesión puede pasar del todo inobservada; pero rara vez puede presentar un diámetro más conspicuo. En este último caso, debido sin embargo al calibre limitado (si se compara con otros vasos intraorales como las arterias facial o lingual), la hemorragia no es por sí misma peligrosa, pero puede hacer el campo operatorio ya no más limpio y hacer incómodo el control de maniobras quirúrgicas delicadas como, por ejemplo, la elevación de la mucosa sinusal durante la intervención de elevación del seno maxilar. Cuando la arteria presenta un diámetro relevante es, sin embargo, casi siempre bien visible en el contexto de la delgada pared anterior del seno maxilar: por lo tanto, resulta bastante cómoda evitarla, modificando por ejemplo el diseño de la ventana ósea utilizada para la intervención de elevación del seno (Figura 5.13 A-C y 5.14 A-F). En el caso en el que esto no sea posible y la arteria quede lesionada, de cualquier forma es posible controlar el sangrado mediante la compresión del vaso en el interior de su conducto intraóseo o mediante diatermocoagulación.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.1 OA-B. Pared anterolateral del seno maxilar sobre cráneo seco. C. Morfología del interior del seno maxilar sobre cráneo seco. D. Son visibles la porción superomedial del seno y el ostium sinusal hacia el meato medio de la nariz.

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Capítulo 5

1

1) ostium sinusal Figura 5.10. Disección sobre cadáver. E. Las paredes óseas de seno están recubiertas por un epitelio respiratorio delgado (en condiciones de buena salud). F. Posición del meato nasosinusal en el receso superomedlal del seno.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.10 G. Sección de las células etmoidales sobre cráneo seco. H-l. Sección del seno frontal sobre cráneo seco. L. Sección del seno esfenoidal sobre cráneo seco.

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Cap铆tulo 5

Figura 5 . 1 1 . Caso cl铆nico. A-B. Lesiones endod贸ntlcas y/o periodontals banales de dientes en relaci贸n con el seno maxilar. B. Las lesiones pueden provocar inlcialmente una sinusitis maxilar. C. El proceso se extiende posteriormente a los restantes espacios paranasales (etmoides, seno frontal, seno esfenoldal).

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes 1) arteria maxilar interna; 2) arteria alveolar superior posterior

Figura 5.12. Disecci贸n anat贸mica sobre cad谩ver. A-B. La arteria alveolar posterior superior que se origina a partir de la arteria maxilar interna en la fosa pterigopaiatina. C. La arteria alveoloantrai, en este caso de di谩metro limitado, sigue su recorrido en el contexto de la pared anterolateral del maxilar. D. Origen de la arteria alveoloantral de la arteria alveolar posterior.

i

1) arteria alveolar superior posterior; 2) arteria alveoloantral; 3) pared anterolateral del seno

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Capítulo 5

Figura 5.12 E. Recorrido ¡ntraóseo de la arteria. F-G. La arteria alveoloantral también puede presentar un calibre importante.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

mm

1) arteria alveoloantral

Figura 5.13. aso clínico. A. Edentulismo del maxilar superior izquierdo que requiere la reconstrucción preimplantar mediante la intervención de elevación del seno maxilar. B. Para evitar la arteria alveoloantral es ejecutada una ventana por debajo de su recorrido intraóseo. C. La intervención de injerto puede ser de esta manera finalizada sin complicaciones hemorrágicas. D. Control radiográfico después de cierto tiempo. (Rehabilitación protésica: Dr. E. Tortora, Milán, Italia).

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Capítulo 5

1) arteria alveoloantral

Figura 5.14. Caso clínico. A-B. Edentulismo del maxilar izquierdo con seno pneumatizado que requiere la intervención de elevación del seno. C. La arteria alveoloantral que pasa justo a nivel de la ventana ósea para el acceso del seno es englobada en la ventana para garantizar la máxima vascularización de la zona.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.14 D-E. La intervención de elevación del seno y se inserción de implantes así puede ser finalizada con comodidad. F. Resultado final. (Rehabilitación protésica: Dr. A. Colombo, Monza, Italia).

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Capítulo 5 Margen inferior El margen inferior se corresponde con la cresta alveolar y se tomará en cuenta sólo en los pacientes edén tu los. En los pacientes con edentulismo reciente y atrofia moderada del proceso alveolar, no presenta nada de especial. En los pacientes con una fuerte atrofia, ya que esta procede siempre centrípetamente en dirección bucopalatina, es posible verificar que los haces neurovasculares palatinos, que por lo general se encuentran en el paladar, por otra parte se hallan cerca del margen de la cresta. Si esto no es tomado en cuenta, el haz puede resultar seccionado durante una incisión de espesor total realizada sobre la cresta alveolar. Las problemáticas relacionadas con el seccionamiento serán descritas en el Capítulo 6, dedicado al paladar.

Casos clínicos En las Figuras 5.15-5.17 se presentarán casos clínicos que ejemplifican intervenciones realizadas a nivel de la zona posterior del maxilar.

Figura 5.15. Caso clínico. A-C. Comunicación oroantral consecuencia de la extracción de un molar superior derecho asociada con un pseudopólipo sinusal herniado y sinusitis maxiloetmoidal tratada anteriormente sin éxito.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

PRECISION DYNAMICS METRICI

2

1 j ! 1 i 111111 1 H l ) l{ 1

3

!M

4

11 11 1l !l l l l j II 1 M i l l i

Figura 5.15 D-F. Remoción del pólipo, toilette sinusal por vía oral con pinza de Weil y remoción de gasa penetrada en la intervención anterior en el seno.

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Capítulo 5

Figura 5.15 G-H. Preparación del colgajo de espesor total para el cierre de la comunicación oroantral. I-L. Prepa ración de un colgajo de bola adiposa para cerrar en forma hermética la comunicación.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.15 M-N. Cierre de la comunicación con la bola adiposa (capa interna) y colgajo vestibular de acuerdo con Rehrrmann (colgajo externo). O. Toilette de las células etmoidales y del ostium sinusal mediante el abordaje endoscópico nasal. (Parte endoscópica de la intervención: Prof. M. Mantovani, Milán, Italia).

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Capítulo 5

B

Figura 5.16. Caso clínico. A-C. Atrofia horizontal y vertical del hemimaxilar izquierdo edéntulo asociada con pneumatización del seno maxilar que requiere de la reconstrucción preimplantar. D. Exposición amplia del maxilar mediante colgajo de espesor total.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.16 E-H. Preparación de ventana ósea de acceso y elevación del seno maxilar junto con injertos de aposición verticales y horizontales con hueso autólogo tomado del ala ilíaca.

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Capítulo 5

Figura 5.161. Sutura por primera intención del acceso quirúrgico. L. Control radiográfico postoperatorio. M. Des pues de 4 meses son insertados 4 implantes en el área reconstruida.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.16 N-O. Control radiográfico y clínico después de la inserción de los implantes: nótese la adecuada distancia interarcada. P. Control radiográfico después de la rehabilitación protésica. (Rehabilitación protésica: Dr. E. Tortora, Milán, Italia).

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Capítulo 5

Figura 5.17. Caso clínico. A-D. Inclusión del tercer molar superior izquierdo en el seno maxilar junto con una sinusitis crónica: el molar incluido se encuentra mucho más arriba bajo el piso de la órbita y en la proximidad del agujero infraorbitario. Está presente también la inclusión de los caninos superiores.

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Zona posterior del maxilar superior y tejidos blandos adyacentes

Figura 5.17 E. Separación de un colgajo amplio de espesor total y protección del nervio infraorbitario. F. Preparación de una ventana ósea para el acceso al seno maxilar. G. Separación hacia adentro de la ventana ósea (que es dejada pedunculada al mucoperiostio intrasinusal). H. Remoción del diente incluido. I. Reposicionamiento de la ventanilla ósea que es fijada con puntos reabsorbibles.

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Capítulo 5

Figura 5.17 L Sutura del colgajo de acceso. M. Control radiográfico postoperatorio (han sido extraídos también los caninos incluidos) (véase también la Figura 4.9).

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