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Procedimientos de cirugĂ­a oral respetando la anatomĂ­a Matteo Chiapasco

CD

AMOLCA


CAPÍTULO 3

Piso de la boca y lengua

Piso de la boca Constituido sólo por tejidos blandos y carentes de planos de referencia ósea, el piso de la boca representa, desde el punto de vista quirúrgico, una de las regiones más delicadas de la cavidad oral. Los planos anatómicos son más difíciles de identificar: por lo tanto, un conocimiento muy preciso de la anatomía local resulta indispensable para poder efectuar intervenciones en esta área. La zona, entre otras cosas, está ricamente vascularizada: intervenciones realizadas «a la ciega» pueden provocar hemorragias difusas difíciles de controlar a nivel ambulatorio. En el piso pueden distinguirse un plano mucoso, un plano submucoso en el que están contenidos diversas estructuras «bajo riesgo», y un plano muscular representado por los músculos geniglosos, anteriormente, y los músculos milohioideos, lateralmente. De esta manera, se delimita un espacio denominado zona sublingual, en el interior del cual están contenidas las principales estructuras anatómicas «bajo riesgo». Para evitar lesiones a las estructuras «nobles» del piso de la boca resulta adecuado, como regla general, realizar incisiones con instrumentos cortantes sólo de la mucosa oral, mientras que resulta altamente recomendable proceder a una disección roma de los planos más profundos, generalmente mediante tijeras especiales que deben ser utilizadas en forma opuesta a la habitual. En la porción anterior del piso y sobre la cara ventral de la lengua, la mucosa de revestimiento es delgada y, a menudo, es posible apreciar por debajo un rico plexo venoso representado por las ramas terminales de las venas sublinguales o raninas, ramas terminales de la vena lingual, que drenan el territorio vascularizado de las arterias homónimas, situadas más profundamente (Figura 3.1 A-B). En lo que se incide la mucosa del piso, su sangrado es inevitable, pero esto, a diferencia del de las arterias homónimas (véase más adelante), no debe preocupar en demasía, debido al fácil control mediante una simple compresión o diatermoco aguí ación. Siempre a nivel del plano mucoso y sobre la línea media, a menudo, está presente un frenillo lingual, que algunas veces requiere de su eliminación debido a las inserciones sobre la punta de la lengua que limitan la movilidad y pueden alterar la fonética. Lateralmente al frenillo lingual, se ubica la carúncula sublingual con la desembocadura del ducto submandibular (ducto de Wharton), ducto secretor de la glándula submandibular. Lateralmente y detrás de cada carúncula se ven numerosos y pequeños orificios: son las desembocaduras de los ductos excretores de la glándula sublingual (Figura 3.2A-C). Entre estos orificios y las arcadas dentarias, el piso de la boca es elevado por la subyacente glándula sublingual v forma los pliegues sublinguales. La posición de la desembocadura del ducto submandibular siempre debe ser localizada durante las intervenciones a este nivel para evitar su lesión v su ligadura durante la sutura (por ejemplo, después de una frenulectomía lingual). Por debajo de la mucosa, se penetra en la cavidad que separa la base de la lengua de la cara interna de la mandíbula: la zona sublingual (Figura 3.2A-B). En una sección frontal las paredes de la zona son: • Pared superior, formada por la mucosa oral; • Pared anterolateral, formada por la porción de la cara interna del cuerpo mandibular que se ubica sobre la línea milohioidea; • Pared posteromedia, que se corresponde con el músculo hiogloso; • Pared inferior, constituida por el músculo milohioideo que separa el piso de la boca de la región suprahioidea.

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Capítulo 3 La zona sublingual comunica ampliamente, detrás del margen posterior del músculo milohioideo, con la submandibular. Las estructuras «bajo riesgo» están representadas por: la glándula sublingual, ducto submandibular, nervio lingual, arteria milohioidea, ramas de la arteria profunda de la lengua y de la arteria sublingual. La glándula sublingual se destaca justo por debajo de la mucosa de la zona anterior del piso de la boca. Puede resultar involucrada durante las intervenciones de remoción de neoformaciones del piso, en especial por quistes o pseudoquistes salivales (ránulas) o durante la remoción de cálculos del ducto submandibular. Posee la forma de una avellana, con una cara lateral que se corresponde con la fosa sublingual del cuerpo mandibular, una cara media que se apoya a los músculos de la lengua, un margen superior que eleva la mucosa del piso determinando el pliegue sublingual y una extremidad posterior que se corresponde con la prolongación anterior de la glándula submandibular, la cual se continúa con el ducto submandibular (Figura 3.2A-B; Figura 3.3A-C). La prolongación posee la forma de un cono que, pasando en la fisura comprendida entre el músculo hiogloso y el margen posterior del músculo milohioideo, penetra en el piso de la boca (Figura 3.2AB). El ducto submandibular, saliendo de la parte superior de la cara interna de la glándula, que se ubica por debajo del músculo milohioideo (véase más adelante), se dirige hacia delante y medialmente, acompañando la prolongación de la glándula misma, y penetra en la zona sublingual, pasando por encima del músculo milohioideo. La recorre adosado a la cara media de la glándula sublingual, pasando por encima, después de haberse encontrado con el nervio lingual (el cual pasa por debajo) a nivel de primer-segundo molar. El ducto recorre de 1 a 2 cm medialmente a la cortical lingual de la mandíbula. Cerca del margen medio superior de la glándula sublingual se abre en la carúncula lingual. El ducto se diferencia del nervio lingual por su menor consistencia y por el color amarillento. Es importante el conocimiento de la posición del ducto en el caso de intervenciones sobre la mucosa de la zona anterior del piso de la boca o para el tratamiento de cálculos salivales submandibulares que se ubican con frecuencia en el ducto (Figura 3.2A-B; Figura 3.3D-E). El nervio lingual, ya descrito en lo que se refiere a sus relaciones con la zona posterior de la mandíbula (en especial en la región del tercer molar), puede ser nuevamente encontrado durante las intervenciones en el piso de la boca. A este nivel el nervio está en estrecho contacto con el polo posterior de la glándula sublingual y se cruza con el ducto submandibular a nivel del primer-segundo molar. Pasando por debajo: este reparo anatómico es especialmente importante cuando se interviene sobre el ducto, por ejemplo, para remover un cálculo. El nervio, por lo tanto, al dirigirse hacia delante, se divide en sus ramas terminales que suministran la glándula sublingual y suministran ramas sensitivas a los dos tercios anteriores de la lengua (tanto a la pelvis como al dorso lingual) y al piso de la boca. Las ramas terminales se ubican justo por debajo de la mucosa, en especial a nivel de la pelvis lingual. Este aspecto debe ser tomado en cuenta, ya que también las intervenciones aparentemente banales, como una frenulectomía lingual que involucra tanto al piso como a la pelvis lingual, pueden provocar su lesión (Figura 3.3E-F) (Figura 3.4A-G).

Figura 3.1 A. Las venas sublinguales son visibles, con frecuencia, justo por debajo de la mucosa de la pelvis lingua B. Disección anatómica de las venas sublinguales.

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Figura 3.2 A-B. Posición de las glándulas submandibulares y sublinguales y recorrido de sus relativos ductos excretores a nivel del piso de la boca. C. Imagen clínica del piso de la boca: es posible observar el frenillo lingual y las carúnculas con las desembocaduras de los ductos submandibulares.

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1) nervio lingual; 2) glándula sublingual; 3) glándula submandibular; 4) músculo milohioideo; 5) ducto submandibular; 6) ductos excretores de la glándula sublingual; 7) nervio glosofaríngeo; 8) carúncula del ducto submandibular

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Capítulo 3

músculo geniogloso; 2) ducto submandibular; 3) glándula sublingual

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Figura 3.3 A. Disección sobre cadáver del piso de la boca. B. Disección de la mucosa; es posible apreciar pequeños en la submucosa. C. Elevada la mucosa son inmediatamente visibles la glándula submandibular y vasos el ducto submandibular.

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Figura 3.3 D-F. El nervio lingual pasa por debajo del ducto a nivel de los molares y se distribuye, por lo tanto, con fibras sensitivas a la lengua..


Capítulo 3 La arteria sublingual o ranina representa una estrucmra anatómica importante que debe ser conocida y respetada, debido al riesgo de hemorragias difícilmente controlables a nivel ambulatorio. La arteria se dirige a partir de su origen (arteria lingual en el punto de bifurcación con la otra rama terminal representada polla arteria profunda de la lengua, entre el músculo hiogloso y el músculo geniogloso) hacia adelante hacia la vertiente lingual de la mandíbula y puede emitir ramificaciones que penetran en la compaginación ósea mandibular o que se anastomosan con las ramas terminales linguales de la arteria submentoniana y/o de la arteria milohioidea. Las ramas de la arteria sublingual pueden ser lesionadas tanto por la perforación accidental de la cortical lingual de la mandíbula y del periostio (en especial en la región de los incisivos laterales/caninos), por ejemplo, durante la preparación de zonas implantares, como durante las intervenciones en la zona anterior del piso de la boca, como por ejemplo, la remoción de quistes o pseudoquistes salivales (ránulas) o durante la remoción de los cálculos del ducto submandibular (Figura 3.4H). La otra estructura vascular que puede quedar lesionada a nivel del piso oral lateral está representada por la arteria milohioidea (rama de la arteria alveolar inferior, ya descrita) que presenta círculos anastomóticos con la arteria sublingual y submentoniana. La arteria está ubicada en el contexto del músculo milohioideo, medialmente a la cortical lingual de la mandíbula en la región molar-premolar (Figura 3.5A y B). Debido a la muy rica vascularización del piso oral (Figura 3.5C) está altamente indicada la realización de intervenciones en esta zona, en especial si quedan involucrados los tejidos profundos, sólo en el caso de elevado dominio del área y con una sólida competencia en la gestión de complicaciones hemorrágicas. La glándula submandibular, por último, no queda, por lo general, involucrada por las intervenciones quirúrgicas orales ambulatorias ya que se localiza en la zona submandibular, incluida entre el plano cutáneo y el músculo milohioideo: por lo tanto, no nos detendremos ante la misma (Figura 3.6A-D).

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Piso de la boca y lengua


CapĂ­tulo 3

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Piso de la boca y lengua

1) arteria lingual; 2) arteria sublingual

Figura 3.4 G. Disección roma de las ramas terminales del nervio lingual. H. En los planos más profundos sigue su recorrido la arteria sublingual la cual se separa de la arteria lingual entre los músculos hipogloso y geniogloso y se levan hacia delante hasta la proximidad de la cortical lingual de la zona anterior de la mandíbula.

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Capítulo 3

•vi

W

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1) músculo milohioideo; 2) arteria milohioidea; 3) músculo geniogloso; 4) mucosa del piso

Figura 3.5. Disección anatómica de la arteria milohioidea. A. Elevada la mucosa y apartada la glándula sublingua es posible identificar al músculo milohioideo. B. Sobre el músculo pasa la arteria milohioidea que anastomosa con as ramas de la arteria sublinaua .

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1} arteria milohioidea

Figura 3.5 C. Preparación anatómica que muestra la muy rica vascularización del piso de la boca. (Preparación prof. H.TraxIer, Instituto de Anatomía Humana, Universidad de Viena, Austria).


Capítulo 3

1) arteria submentoniana; 2) glándula submandibular; 3) arteria facial; 4) borde inferior de la mandíbula

Figura 3.6. Disección anatómica de la zona submandibular. A. Remoción del plano cutáneo y subcutáneo. B. La arteria submentoniana y la glándula submandibular son bien visibles superficialmente al plano del músculo milohioideo.

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2) arteria submentoniana; 3) glándula submandibular; 4) arteria facial; 5) músculo digàstrico; 6) arteria carótida externa

Figura 3.6 C. La arteria submentoniana y la glándula submandibular son bien visibles superficialmente al plano del músculo milohioideo. D. El origen de la arteria facial a partir de la arteria carótida externa es claramente visible una vez separada la glándula submandibular que la recubre.

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Capítulo 3

Casos clínicos En las Figuras 3.7-3.9 se presentan casos clínicos que ejemplifican las intervenciones a nivel del piso de la boca.

Figura 3.7. Caso clínico. A. Ránula sublingual. Es posible apreciar la tumefacción típica en forma de cúpula en el piso de la boca de la derecha. B. Delimitación con tinta del rombo de mucosa a ser removida para la intervención de marsupialización de la ránula. C-D. Remoción del techo de la ránula. 90


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Figura 3.7 E. La gl谩ndula sublingual aparece justo por debajo de la mucosa, pero no es lesionada. F-G. Marsupializaci贸n mediante tamponado con gasa yodoformada. H. Cicatrizaci贸n despu茅s de cierto tiempo.

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Capítulo 3

Figura 3.8. Caso clínico. A. Ránula sublingual recidivante tratada mediante la remoción completa de la glándula sublingual. B-D. Incisión de la mucosa y disección del plano submucoso; el ducto submandibular es aislado y protegido.

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Figura 3.8 E. Remoción de la glándula sublingual patológica. F. Sutura. G. La glándula removida. H. Cicatrización después de cierto tiempo.

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Capítulo 3

f

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Figura 3.9. Caso clínico. A-B. Cálculo localizado en el ducto submandibular. C. Incisión de la mucosa y aislamiento del ducto submandibular que luce dilatado; debe tomarse un cuidado especial al nervio lingual y a la arteria sublingual. D-E. Incisión del ducto y remoción del cálculo; resulta visible la de secreción salival blanquecino e infectado debido a la estasis. F. El cálculo removido.

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Figura 3.9 G. Sutura del plano mucoso después de la canulación y reconstrucción del ducto. H. Cicatrización clínica.

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Capítulo 3

Lengua La lengua puede resultar afectada por el cirujano oral, en especial debido a la remoción de pequeñas neoformaciones benignas que se desarrollan sobre sus planos superficiales, tanto sobre la pelvis o vientre lingual, continuación directa del piso de la boca, como sobre el dorso. El tratamiento de lesiones profundas no es aconsejable ambulatoriamente, debido a la riquísima vascularización y al riesgo consecuente de hemorragias de control muv difícil. La anatomía local de la pelvis lingual va ha sido en parte descrita en el párrafo dedicado al piso de la boca; en el presente párrafo serán tomados en cuentas otros aspectos de esta estructura. Los planos anatómicos están representados por un plano mucoso y por uno muscular. El plano mucoso sobre la vertiente ventral presenta características del todo similares a las del piso de la boca, mientras que sobre el dorso, la lengua presenta mayor espesor y la típica rugosidad relacionada con la presencia de un gran número de papilas gustativas. Las intervenciones sobre el plano mucoso no presentan riesgos especiales ya que las estructuras «peligrosas» están contenidas por debajo de la mucosa y en la capa muscular, formado por los músculos intrínsecos (como el músculo longitudinal inferior y superior de la lengua y el músculo transverso de la lengua) y extrínsecos (geniogloso, hiogloso, palatogloso) de la lengua (para la descripción especial de los músculos se refiere al lector a los tratados de anatomía sistemática) v están representadas por las ramas terminales del nervio lingual y de la arteria lingual con sus ramas principales: arteria profunda de la lengua y arteria sublingual (ya descrita). El nervio lingual, va descrito desde su origen hasta el piso de la boca, el cual recorre muy superficialmente v al cual suministra el componente sensitivo, se ramifica, al finalizar, en la pelvis lingual, recorriéndola justo por debajo de la mucosa. Suministra ramas sensitivas a los dos tercios anteriores de la hemilengua correspondiente, mientras que en el tercio posterior está inervado por el nervio glosofaríngeo (IX nervio craneal). Las ramas sensitivas se distribuyen también en los márgenes laterales de la lengua y en el dorso. La posición superficial del nervio lo vuelve vulnerable también en las intervenciones superficiales, como por ejemplo, una frenulectomía lingual, no tanto durante la escisión del frenillo sino durante la disección de la mucosa de la pelvis lingual, necesaria algunas veces para liberar adecuadamente el plano mucoso del plano muscular subyacente representado por los músculos genioglosos. En estos casos las maniobras deben ser ejecutadas con cuidado y siempre en forma roma (Figura 3.4). La arteria lingual, que se origina a partir de la arteria carótida externa v se ubica entre la arteria tiroidea superior (colocada más hacia abajo) y la arteria facial (colocada más hacia arriba), se dirige hacia arriba, adelante y medialmente, recorriendo en profundidad al vientre posterior del digàstrico y a los músculos estilohioideo e hiogloso, para penetrar en la raíz de la lengua y ramificándose, por lo tanto, en el contexto de la musculatura lingual v del piso de la boca. La arteria lingual durante su recorrido emite una rama hioidea v la arteria dorsal de la lengua; por lo tanto, se divide en sus dos ramas principales: la arteria sublingual y la arteria profunda de la lengua. La rama hioidea emitida por la arteria lingual se dirige hacia abajo y adentro y sigue a lo largo del margen superior del hueso hioideo y vasculariza los músculos genihioideos y la parte más profunda de los músculos genioglosos: es muv difícil que quede involucrada durante las intervenciones de cirugía oral. La arteria dorsal de la lengua se origina a partir de la porción de arteria lingual ubicada debajo del músculo hioides v se distribuye en la raíz de la lengua v en parte de la amígdala palatina; este vaso casi nunca queda afectado por las intervenciones de cirugía oral. La arteria sublingual ya ha sido descrita (Figura 3.5). La arteria profunda de la lengua se origina en el punto de bifurcación con la arteria sublingual a nivel del músculo hiogloso y se dirige hacia delante y arriba hacia la punta de la lengua, entre el músculo longitudinal inferior de la lengua, ubicado lateralmente, y el músculo genioglosos, ubicado medialmente. Suministra ramas a la musculatura intrínseca de la lengua y a la mucosa del dorso y de la pelvis lingual, en su porción anterior. Una lesión de la arteria lingual provoca una hemorragia intensa, muy difícilmente controlable a nivel ambulatorio: por este motivo las intervenciones sobre el cuerpo lingual no resultan aconsejables en un ambiente no protegido (Figuras 3.10-3.11).

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1) músculo palatogloso; 2) músculo estilogloso; 3) músculo estilofaríngeo; 4) músculo milohioideo; 5) músculo genihioideo; 6) músculo digàstrico; 7) músculo geniogloso; 8) músculo vertical de la lengua; 9) músculo transverso de la lengua; 10) músculo longitudinal superior

Figura 3.10 A. Representación esquemática de ia musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua.

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Capítulo 3

Figura 3.10 B. Disección sobre cadáver. Origen de la arteria lingual de la carótida externa. C. Arteria lingual en el punto de bifurcación entre la arteria sublingual y la arteria profunda de la lengua.

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1) arteria lingual; 2) nervio lingual

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Figura 3.10 D-E. Arteria lingual en el punto de bifurcación entre la arteria sublingual y la arteria profunda de la lengua. 1) arteria lingual

Figura 3.11 A-B. Preparación anatómica que muestra la muy rica vascularización de la región lingual. (Preparación del Prof. H.TraxIer, Instituto de Anatomía Humana, Universidad deViena, Austria).

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Capítulo 3

Casos clínicos En las Figuras 3.12-3.14 se presentan los casos clínicos gue ejemplifican las intervenciones realizadas a nivel del piso de la boca y de la lengua.

Figura 3.12 A. Frenillo lingual corto que impide una fonación adecuada. B-C. Sección del frenillo a nivel de la pelvis lingual. 100


Piso de la boca y lengua

Figura 3.12 D-E. Disecci贸n en forma roma de la mucosa de la pelvis por encima de las fibras del nervio lingual. F, El nervio es conservado 铆ntegro. G. Sutura.

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Capítulo 3

Figura 3.13. Caso clínico. A. Neoformaciónbenigna de la punta de la leng ua. B. mación. C. La neoformación removida.

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uirúrgica de la neofor


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Figura 3.13 D-E. El sangrado inevitable de las ramas terminales de la arteria lingual es controlado con diatermo. F. Sutura.

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Capítulo 3

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ranu a;

2) quiste dermoides

Figura 3.14. Caso clínico. A-B. Extenso quiste dermoides del piso de la boca asociada con una ránula del piso. C-E. Resonancia magnética que destaca la extensión de la lesión.

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Figura 3.14F. Incisión de la sola mucosa sobre la línea media de la pelvis lingual y del piso para accederá la lesión: debe dedicarse mucho cuidado para la preservación de todas las estructuras del piso de la boca. G-l. Disección roma de la lesión con tijeras y gasa. L Enucleación en un bloque único del quiste y de la ránula. M. Campo operatorio finalizada la intervención: han sido preservadas intactas todas las estructuras bajo riesgo.

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Capítulo 3

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Figura 3.14 N. Sutura con drenaje en caída para evitar un hematoma del piso. O. La formación removida. P-Q. Cicatrización clínica. R-S. Cicatrización radiográfica. La resonancia magnética destaca la normalización de la anatomía local.

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