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Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Volumen 30

octubre - diciembre 2013

Número 4 ACTA MED PER 30(4) 2013 ISSN 1018-8800

Director

Dr. César Soriano Álvarez Médico Gastroenterólogo Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú.

Director Ejecutivo

Dr. Fernando Osores Plenge Médico Magíster Enfermedades Infecciosas y Tropicales Director del Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía.

Director Científico

Dr. César Cabezas Sánchez Médico Infectólogo Tropicalista, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú.

Comité Editorial

Consultores Externos Internacionales

Dr. Eduardo A. Pretell Zárate Médico Endocrinólogo Profesor Emérito Profesor Investigador Extraordinario Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Dr. José G. Castro Danos Médico Internista Profesor de la Universidad de Miami Hospital Jackson Memorial, Miami, USA. Dr. Raúl E. Ísturiz Arreaza Médico Internista - Infectólogo Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

Dr. Humberto Guerra Allison Médico Microbiólogo Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Dr. José Flair Carrilho Médico Gastroenterólogo Hospital das Clínicas, Sao Paulo Profesor Titular de la Universidade de São Paulo, Brasil.

Dr. Cristian Diaz Vélez Médico Magíster en Epidemiología Clínica Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cátolica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo, Perú

Dr. Juan Enrique Mezzich Izaguirre Médico Psiquiatra Ex-Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría International Center for Mental Health Mount Sinai School of Medicine, NY University, USA.

Dr. Gustavo Delgado Matallana Médico Geriatra - Cardiólogo Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Dr. Pedro Llorens Sabaté Médico Gastroenterólogo - Endoscopista Profesor de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

Dr. Juan Rivera Medina Médico Pediatra Gastroenterólogo Instituto Nacional del Niño Jefe de la Unidad de Desarrollo de Investigación Clínico - Epidemiológico y Ensayos Clínicos - INSN

Dirección Malecón de la Reserva 791 Miraflores, Lima 18, Perú Teléfono 213 1400 Anexo: 2601.

Frecuencia Trimestral

Distribución Gratuita

Revista Arbitrada

Sistema arbitral por pares de expertos.

Reserva de derechos Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista.

Revista Indizada

Base de datos LIPECS, Latindex, LILACS, SciELO, SISBIB, Redalyc, Dialnet, HINARI, IMBIOMED.

Correspondencia

fosores@cmp.org.pe

Descargo de responsabilidades El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Impresión

Consultoras Editoriales Dra. Iliana Romero Giraldo - Médico Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) Lima, Perú. Periodista, Beatriz Gonzales La Rosa. Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-3928


Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENIDO Editorial Medicina: Sacrificio y recompensa Fernando Osores Plenge

166

Artículo original Calidad de sueño y estilo de aprendizaje en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Aldo Fabrizzio Del Pielago Meoño, Virgilio Efraín Failoc Rojas, Esteban Alberto Plasencia Dueñas, Cristian Díaz Vélez

168

Aspectos clínicos y sobrevida de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas: Enero 2001- agosto 2007 William Milton Rodrigo Blanco

174

Caracterización epidemiológica del glaucoma en la población del Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza: Enero – diciembre 2012 Úrsula Erika Zárate Ferro

179

Supervivencia en terapias de reemplazo renal dentro de un concepto integral de oferta de servicios públicos en el Perú, periodo 2008 y 2012 Javier Cieza Zevallos, Jeanette Bernuy Hurtado, Luis Zegarra Montes, Víctor Ortiz Soriano, Cristian León Rabanal

185

Osteomielitis maxilar y mandibular en pacientes pediátricos Juan Francisco Oré Acevedo, Martín La Torre Caballero

191

Uso del pericardio porcino tratado con gluteraldehido en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal: estudio experimental en ratas Mario Marcelino More Flores, Edith Paz Carrillo, Flor Ángel Cruz Chávez

196

Factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1) en la región Cusco-Perú Pablo F. Grajeda Annca, Oscar Filipo Niño de Guzmán, Manuel Montoya Lizarraga, Yuri Guevara Fernández

202

Uso de Adcon L gel® y pronóstico clínico en patología quirúrgica lumbar Carlos Casallo Quiliano, Gustavo Tantas Oblitas, Ronald Pineda Garcia

210

Imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales Deivy Robert Cruzado-Sánchez, Camilo Andrés Tobón Mesa, Hugo Luglio Valdivieso, Silvio Moises Lujan Nájar

214

Interacciones farmacológicas de las hojas de Maytenus macrocarpa o “chuchuhuasi” con fármacos inhibitorios y estimuladores de la motilidad intestinal S. Meléndez-Espíritu, J. Huaccho-Rojas, F. Santos-Cajahuanca, C. Abanto-Cabeza, J. Jáuregui-Farfán, J. Mendoza-Toribio, E. Morales-Zenteno, L. Salgado-Silva , H. Sueyoshi-Hernández, M. Robles-Ojeda , B. Loja-Herrera, A. Alvarado-Yarasca , A. Salazar-Granara

219


Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENIDO Reporte breve Aspectos bioeticos del tratamiento de transtornos mentales con electroshock Edgar Jesús Miraval Rojas

225

Tomografía cerebral, SPECT cerebral y neurocognición en trauma craneoencefálico Casallo Quiliano Carlos

229

Tuberculosis pleural en niños en una zona altamente endémica Luz Reto Valiente, Carlos Hironaka Ichiyanagui, Catherina Pichilingue Reto, Carlos Alcántara Castro, Felix Takami Angeles, Carlos Mendoza Fox, Wilfredo Castillo Bazán, Patricia Pichilingue Reto

232

Reporte de Casos Granulomas asociados al uso prolongado del tubo de traqueostomía: Reporte de un caso Teresa Nakazato Nakamine

237

Transplante de epiplón para la enfermedad de Parkinson: Reporte de 3 casos. Hernando Rafael, Juan Oscar David, Antonio Santiago Vilca, José Luis Aservi, Ronald Viera, Andrey Medvedyev

240

Artículo de revisión El Estado y la educación Ambiental Comunitaria en el Perú Julio Cesar Polo Espinal

246

Carta al Editor La hipertensión neurogénica debe ser definida como secundaria Hernando Rafael

253

Peste en el Perú: Amenaza de brote epidémico urbano en La Libertad Juan J. Pareja-Ramos, Susy Bazán-Ruiz, Ciro Maguiña-Vargas

255

Normas de presentación

257


Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENT Editorial Medicine: Sacrifice and reward Fernando Osores Plenge

166

Original papers Sleep´s quality and style of learning in students of human medicine at the National University Pedro Ruiz Gallo Aldo Fabrizzio Del Pielago Meoño, Virgilio Efraín Failoc Rojas, Esteban Alberto Plasencia Dueñas, Cristian Díaz Vélez

168

Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases January 2001 - august 2007 William Milton Rodrigo Blanco

174

Epidemiological characterization of glaucoma Service population Ophthalmology Archbishop Loayza National Hospital: January to december 2012 Úrsula Erika Zárate Ferro

179

Survival in renal replacement therapies within a concept integral offer services in Peru, from 2008 to 2012 Javier Cieza Zevallos, Jeanette Bernuy Hurtado, Luis Zegarra Montes, Víctor Ortiz Soriano, Cristian León Rabanal

185

Pediatric maxillary and mandibular osteomyelitis Juan Francisco Oré Acevedo, Martín La Torre Caballero

191

Using porcine Pericardio gluteraldehyde treated in the treatment of abdominal wall defects: an experimental study in rats Mario Marcelino More Flores, Edith Paz Carrillo, Flor Ángel Cruz Chávez

196

Risk factors associated to mortality by novel influenza A (H1N1) in Cusco-Peru Pablo F. Grajeda Annca, Oscar Filipo Niño de Guzmán, Manuel Montoya Lizarraga, Yuri Guevara Fernández

202

Use of Adcon L and clinical outcome in surgical lumbar pathology Casallo Quiliano Carlos, Tantas Oblitas Gustavo, Pineda Garcia Ronald

210

Images of choroid by optical coherence tomography in healthy subjects and chorioretinal diseases Deivy Robert Cruzado-Sánchez, Camilo Andrés Tobón Mesa, Hugo Luglio Valdivieso, Silvio Moises Lujan Nájar

214

Pharmacological interactions from the leaves of Maytenus macrocarpa "chuchuhuasi" with inhibitory and stimulating bowel motility drugs S. Meléndez-Espíritu, J. Huaccho-Rojas, F. Santos-Cajahuanca, C. Abanto-Cabeza, J. Jáuregui-Farfán, J. Mendoza-Toribio, E. Morales-Zenteno, L. Salgado-Silva, H. Sueyoshi-Hernández, M. Robles-Ojeda , B. Loja-Herrera, A. Alvarado-Yarasca, A. Salazar-Granara

219


Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENT Brief report Bioethical aspects of treatment of mental disorders electroshock Edgar Jesús Miraval Rojas

225

Ct Scan, Brain SPECT and neurocognition in trauma brain injury Carlos Casallo Quiliano

229

Chilhood pleural tuberculosis in a region of high prevalence of tuberculosis Luz Reto Valiente, Carlos Hironaka Ichiyanagui, Catherina Pichilingue Reto, Carlos Alcántara Castro, Felix Takami Angeles, Carlos Mendoza Fox, Wilfredo Castillo Bazán, Patricia Pichilingue Reto

232

Case report Granulomas associated with prolonged use of tracheostomy tube: Case report Teresa Nakazato Nakamine

237

Omentum tranplant for Parkinson´s disease: Report of 3 cases Hernando Rafael, Juan Oscar David, Antonio Santiago Vilca, José Luis Aservi, Ronald Viera, Andrey Medvedyev

240

Review paper The State and community Environmental Education in Peru Julio Cesar Polo Espinal

246

Letters to the Editor Neurogenic hypertension must be defined as secondary Hernando Rafael

253

Plague in Peru: Threat of urban epidemic outbreak in La Libertad Juan J. Pareja-Ramos, Susy Bazán-Ruiz, Ciro Maguiña-Vargas

255

Regulations for submitting manuscripts

257


Editorial Medicina: Sacrificio y recompensa Medicine: Sacrifice and reward "Soy Médico, y por lo tanto, nada humano puede serme ajeno" Fernando Osores Plenge1 Ad portas de finalizar el presente año 2013, quiero rendir por medio de este breve editorial un tributo a nuestra profesión médica y a quienes diariamente, años tras año, proporcionan hasta su último aliento vital dando lo mejor de sí para proteger la salud de cada ser humano. Los médicos transcurrimos en el tiempo a lo largo de nuestra profesión, a través de nuestros primeros años como “Médicos Jóvenes” hasta las décadas venideras en las que nos convertimos en “Médicos forjados por la experiencia” para siempre estar al cuidado de la salud del prójimo con amor, arte, técnica, ciencia y mucha humildad. Es por ello, que desde que ingresamos a las aulas universitarias como alumnos de medicina, hasta que nos graduamos y transcurrimos en el devenir de nuestra profesión en esencia buscamos aplicar el arte, la técnica y conocimiento médico, no para satisfacer nuestras necesidades de reconocimiento como eruditos, sino para servir, curar, aliviar y consolar a un ser humano doliente. El Dr. Alberto Seguín lo resumió con claridad "El que solo sabe medicina, ni medicina sabe"1. Tal vez Séneca, el filósofo y escritor romano, al pronunciar la frase “Non scholae sed vitae discimus”, sin referirse a los médicos enuncio virtudes que los caracterizan. Así el médico busca aprender, saber y comprender no para un reconocimiento egoísta y broncémico2 sino para desenvolverse en la vida misma con atributos como la nobleza, dignidad, humildad y sacrificio en favor de la salud.

Carlos Alberto Seguín luchando por la salud como un derecho y sembrando esperanza para la vida. El médico lo dará todo en la consulta o en la visita por los servicios del hospital, en el quirófano, en el aula universitaria formadora de nuevos médicos, o como investigadores y salubristas en las zonas más alejadas. En el Perú los médicos hemos llevado el ejercicio de la profesión a los lugares más recónditos del país en costa, sierra y selva, cumpliendo nuestras labores en favor de nuestros pacientes en condiciones extremas, sin contar con las herramientas que el avance científico y el desarrollo tecnológico le han dado a la medicina. Y en esa noble labor, los colegas jóvenes y sus maestros serán reconocidos para siempre. Recordemos que solo entre el 2012 y el 2013 han fallecido ocho galenos serumistas cumpliendo sus funciones8. Finalmente, teniendo en cuenta que nuestra profesión se basa en el principio cardinal de “primero no hacer daño” o “Primun non nocere”, como la norma más antigua de autorregulación del ejercicio de la medicina desde el seno de la propia profesión9 evitatando que cualquier fin justifique los medios, sintámonos orgullosos de haber elegido esta hermosa profesión, honrémosla, protejámosla y respetémosla.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA 1. Carlos Alberto Seguín. Tú y la Medicina. 1993. Lima, Perú. Editorial Poniente 2.Francisco Occhiuzzi, de Jesús María. Broncemia: la enfermedad de los médicos. [Página web] [Accesado el 1 2 / 1 1 / 1 3 . D i s p o n i b l e e n : http://www.lavoz.com.ar/blogs/broncemia-enfermedadmedicos

Muestras y ejemplos de estos atributos sobran en las páginas de la historia médica nacional y faltaría papel para reseñar a cada miembro de la Orden Médica que desde sus albores al presente, día a día lo han dado todo por sus pacientes y lo seguirán haciendo, hasta el extremo de exponer y anteponer la vida por la responsabilidad que significa ser médico.

3 Paolo A. Wong. Los nuevos mártires de la medicina en el Perú. An Fac med. 2009;70(2):151-2.

Desde Carrión hasta ejemplos contemporáneos de sacrificados Médicos Serumistas que inician su actividad profesional en el Perú profundo3-7, el médico siempre estará ahí donde el paciente lo necesita, atendiendo,

4 Nueve médicos mueren en cumplimiento de su labor desde el 2007. Justo Medio. [Página web] [Accesado el 12/11/13. Disponible en : http://www.justomedio.com/14628/nuevemedicos-mueren-en-cumplimiento-de-su-labor-desde-el2007/

1. Médico Cirujano Clínico- Investigador. Enfermedades Infecciosas y Tropicales Mg Medicina Ambiental.

5 Ayacucho: accidente en el VRAE deja un muerto y tres

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Fernando Osores Plenge

heridos. Diario la Republica.., 30 de enero de 2012. [Página w e b ] [ A c c e s a d o e l 1 2 / 11 / 1 3 . D i s p o n i b l e e n :http://www.larepublica.pe/30-01-2012/ayacucho-accidenteen-el-vrae-deja-un-muerto-y-tres-heridos 6. Edén Galán-Rodas, Cristian Díaz-Vélez,Juan Villena, Ciro Maguiña. Mortalidad de Médicos que realizan el Servicio Rural (SERUMS) en el Perú, 2006-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3): 478-90. 7 Cajamarca: Ronderos azotan a nueve médicos serumistas. Perú 21. 04 de diciembre del 2013 . [Página web] [Accesado el 0 5 / 1 2 / 1 3 . D i s p o n i b l e e n :http://peru21.pe/actualidad/cajamarca-ronderos-azotannueve-medicos-serumistas-2160121?href=cat1pos1

8. Identifican cuerpo sin vida de médico serumista en

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Madre de Dios. Diario la Republica. 23 de febrero de 2013. [Página web] [Accesado el 12/11/13. Disponible en : http://www.larepublica.pe/23-02-2013/identificancuerpo-sin-vida-de-medico-serumista-en-madre-de-dios 9. Pilar Arrizabalaga Clemente. Primum non nocere. Una reflexión sobre la aplicación del juramento hipocrático en la organización de las empresas sanitarias. Med Clin (Barc). 2007;128(5):181-3

CORRESPONDENCIA Fernando Osores Plenge fosores@gmail.com

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Artículo original Calidad de sueño y estilo de aprendizaje en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Sleep´s quality and style of learning in students of human medicine at the National University Pedro Ruiz Gallo Aldo Fabrizzio Del Pielago Meoño1, Virgilio Efraín Failoc Rojas1, Esteban Alberto Plasencia Dueñas1, Cristian Díaz Vélez2 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: Según estudios previos la frecuencia de calidad de sueño en estudiantes de Medicina es elevada y los estilos de aprendizaje más frecuentes son el teórico y el reflexivo (asimilador según el modelo de Kolb). Estudios previos hechos en Lima encontraron frecuencias de 64% y 58% de mala calidad de sueño. Asimismo otros estudios en el exterior encontraron que los estilos de aprendizaje predominante son reflexivo y teórico. Objetivo: Determinar la asociación entre la calidad de sueño y estilos de aprendizaje en estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (UNPRG). Material y Método: Tipo de estudio: analítico, transversal. La población de estudio fueron los estudiantes de Medicina de la UNPRG, muestra de 174 alumnos. Se midió la calidad de sueño mediante el Índice de calidad de sueño de Pittsburgh y los estilos de aprendizaje con el cuestionario de estilos de aprendizaje de Honey-Alonso, convirtiéndolos luego al modelo de Kolb. Análisis estadístico: Medias, frecuencias, chi-cuadrado y T-student, además del cálculo de la Razón de Prevalencia. Resultados: La frecuencia de mala calidad del sueño fue de 79,9%. El estilo de aprendizaje predominante fue el asimilador con una frecuencia del 54,5% (95) (p>0,05). Discusión: No se encontró asociación entre calidad de sueño y estilos de aprendizaje. Existió asociación entre calidad de sueño y realizar actividades deportivas o actividades académicas extracurriculares, encontrando 32% menos probabilidad de tener mala calidad de sueño. Palabras claves: Aprendizaje, sueño, estudiantes de Medicina. (DeSC)

Introduction: In previous studies the frequency of sleep quality in medical students is high and the most common learning styles are the theoretical and reflective (assimilator modeled after Kolb). Previous studies made in Lima found frequencies of 64.5% and 58% of poor sleep quality. Also in another study found that in Spain and Chile dominated the predominant learning styles are reflective and theoretical is why we set as our objective: To determine the association between sleep quality and learning styles of medical students UNPRG. Material and Method: This cross-sectional study. The study population consisted of students of medicine UNPRG, working with a sample of 174. We measured the quality of sleep by Sleep Quality Index in Pittsburgh and learning styles with the Learning Style Questionnaire of Honey-Alonso, turning then to the Kolb model. Statistical analysis: Means, frequencies, chi-square and T-student, in addition estimate the prevalence ratio. Results: The frequency of poor sleep quality was 79.9%. The predominant learning style was assimilating at a frequency of 54.5% (95) (p> 0.05). Discussion: No association between sleep quality and learning styles. There was association between sleep quality and do sports or extracurricular academic activities, who had 32% less likely to have poor sleep quality. Keywords: Learning, Sleep, Students Medical. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

experiencias que la persona realiza con el fin de obtener y procesar el conocimiento. Todos tenemos diferentes estilos de aprendizaje, esto se refiere a si dedicamos demasiado tiempo a la lectura o a la experiencia práctica y como lo aplicamos de manera pragmática o reflexionamos sobre ello. G. Díaz-Véliz3, publicaron un artículo titulado: “Estilos de aprendizaje de estudiantes de Medicina en universidades latinoamericanas y españolas: relación con los contextos geográficos y curriculares”. Entre los resultados que se obtuvieron destacan que los estudiantes de Chile y España presentan un significativo predominio de los estilos reflexivo y teórico.

El sueño es un estado fisiológico activo y rítmico que aparece cada 24 horas; una mala calidad de sueño conlleva a una disminución de las actividades cognitivas. En el trabajo de Edmundo Rosales1 y col. titulado “Somnolencia y calidad del sueño en estudiantes de Medicina de una universidad peruana”, utilizaron el índice de calidad del sueño Pittsburgh, obteniendo como resultado que 58% de los encuestados tenía mala calidad del sueño1. Así mismo, Barrenechea2 en su trabajo “Calidad de sueño y excesiva somnolencia diurna en estudiantes del tercer y cuarto año de Medicina” utilizó el diseño descriptivo exploratorio transversal y también el índice de calidad del sueño Pittsburgh. Los resultados fueron que 64,5% tiene mala calidad de sueño, con una media global de 5,6 horas de sueño2. Los estilos de aprendizaje, para Kolb, son las 1. Estudiante de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque-Perú 2. Medico Epidemiólogo Clínico. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.

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En universidades de España y Bolivia, los estilos reflexivo, teórico y pragmático fueron significativamente superiores al estilo activo3. Un estudio realizado en Argentina por Said4, denominado “Estilos de Aprendizaje de estudiantes que cursan la primera asignatura de la carrera de Medicina en el nordeste Argentino” refiere que los estilos de aprendizaje mostraron preferencia moderada alta por el estilo teórico, y moderada en los

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Aldo Fabrizzio Del Pielago Meoño, Virgilio Efraín Failoc Rojas, Esteban Alberto Plasencia Dueñas, Cristian Díaz Vélez

demás estilos. Nadie reveló diferencias según el sexo4. No encontramos estudios previos que hayan medido la asociación entre la calidad de sueño y estilos de aprendizaje. Pero sí sobre los estilos de aprendizaje predominantes que fueron reflexivo y teórico (Asimilador para Kolb), siendo estos estilos los que demandan la dedicación de mayor cantidad de tiempo para la lectura; asimismo, la frecuencia de mal dormidores en estudiantes de Medicina es muy alta. Es por esto que nos planteamos como objetivo general determinar la asociación entre la calidad de sueño y estilos de aprendizaje en estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (UNPRG), teniendo como objetivos específicos: Estimar la frecuencia de calidad de sueño, la frecuencia de los estilos de aprendizaje, evaluar la asociación de la calidad de sueño y la actividad extracurricular, comparar la calidad de sueño según sexo, año de estudio y edad en estos estudiantes.

MATERIAL Y MÉTODO El presente trabajo de investigación tuvo una duración de 4 meses, de marzo a junio. Las encuestas se realizaron en las aulas de las Facultades de Medicina Humana de la UNPRG – Lambayeque. El llenado de las encuestas se realizó en las aulas de las Facultades solicitando el debido permiso a los docentes al finalizar cada sesión de clases. Es una investigación analítica y transversal la muestra se obtuvo utilizando el programa EPIDAT v. 3.1, a partir de una población de 305, correspondiente al número de alumnos matriculados en la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (UNPRG), con excepción de los alumnos que se encontraron realizando su internado. Se trabajó utilizando una proporción esperada del 50% (no se encontró esta información en antecedentes) con un nivel de confianza del 95% y una precisión absoluta de 5%, obteniendo una muestra de 174 alumnos. Ver Cuadro 1. Se realizó un muestreo probabilístico aleatorio estratificado proporcional al año de estudio, quedando de la siguiente manera: CUADRO 1. Estraficación de la muestra del estudio (n=174) Año de Estudios Primero Segundo Tercero Cuarto Sexto TOTAL

Nº de alumnos % población 60 58 62 64 61 305

20 19 20 21 20 100

Nº de alumnos (Muestra) 34 34 35 36 35 174

*No se cuenta con los alumnos de quinto (5°) año debido al calendario universitario y por problemas administrativos.

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Se aplicaron un total de 264 encuestas de las cuales se eliminaron 14 por llenado inadecuado. De las 250 restantes se extrajo la muestra necesaria (174), manteniendo la proporción por año de estudio, con la ayuda del programa Epidat versión 3.1. Los criterios de inclusión fueron: estudiantes de Medicina de la UNPRG, matriculados en esta Facultad durante la recolección de datos y que aceptaron llenar los cuestionarios. Los criterios de exclusión: Ser alumno del 7º año de la carrera, es decir, estar realizando internado. Además se excluyó a todo alumno que no completó el cuestionario o lo hizo incorrectamente.

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES Calidad de sueño: Puntaje obtenido por los estudiantes en el Índice de calidad de sueño de Pittsburgh constituido de siete componentes: Calidad del sueño subjetiva, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir, disfunción diurna. Clasificando como buenos dormidores (puntaje menor de 5) o malos dormidores (5 puntos o más). Estilo de aprendizaje: Estilo del cuestionario de HoneyAlonso en que el sujeto obtiene mayor puntaje y convertidos al modelo de Kolb, categorizando como: divergentes, asimilador, convergente o acomodador. Actividad extracurricular: Actividad realizada por los alumnos fuera de los cursos universitarios. Se consideraron 4 tipos: deportivas, laborales, académicas y artísticas. El instrumento que se utilizó consta de 2 test validados (Cuestionario de calidad de sueño de Pittsburgh y Cuestionario de Honey Alonso estilos de Aprendizaje) para determinar la calidad de sueño y los estilos de aprendizaje. Tomando en cuenta además las variables independientes a estudiar (actividad extracurricular, edad, sexo). Índice de calidad de sueño de Pittsburgh, versión española: Tiene una sensibilidad de 88,6% y especificidad de 74,2% en población española y en población americana una sensibilidad 89,6% y especificidad 86,5%. Ha sido validado en Colombia por Escobar-Córdoba5,6 con un alfa de Cronbach de 0,785; también validado en Lima en el trabajo de Rosales E1. Consta de 7 componentes puntuados del 0 al 3. Al sumarse se obtiene la puntuación total que oscila de 0 a 21 puntos (a mayor puntaje, peor calidad de sueño), considerándose malos dormidores a aquellos que obtengan un puntaje de 5 o más5. Cuestionario Honey - Alonso de estilos de aprendizaje (Chaea)7: Creado originalmente en español y validado por Alonso en España (1992). Consta de 80 ítems que deben ser contestados dicotómicamente [De acuerdo (+),

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Calidad de sueño y estilo de aprendizaje en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

En desacuerdo (-)], 20 ítems para cada estilo de aprendizaje.

p<0,05.

RESULTADOS Se contabiliza el número de respuestas marcadas como “+” para cada estilo, y aquel o aquellos en los que se obtenga mayor puntaje corresponderá al o los estilos de aprendizaje del encuestado. En el estudio de Yacarini8 se realizó una prueba de confiabilidad de este cuestionario, encontrándose un alfa de Cronbach de 0,816. Conversión al modelo de Kolb: Cada estilo de aprendizaje para Honey-Alonso se corresponde con una de las fases del proceso de aprendizaje de Kolb, como se indica en la Tabla 2. TABLA 2: Equivalencia de los modelos de Honey-Alonso y Kolb3. LSQ de Honey - Alonso Activo Refrexivo Teórico Pragmático

LSI de Kolb Experiencia concreta Observación reflexiva Conceptualización abstracta Experimentación activa

Luego cruzando las fases que corresponden a percepción y procesamiento de la información se obtienen los cuatro estilos de aprendizaje de Kolb (acomodador, divergente, asimilador, convergente) como se muestra en la Figura 1. Observación reflexiva

ASIMILADOR

Conceptualización abstracta

Adquirir

CONVERGENTE

U s a r

DIVERGENTE

Experiencia i información concreta n f o r ACOMODADOR m a c i ó n

Experimentación Activa

FIGURA 1: Estilos de Kolb7

El proyecto fue presentado a la Facultad de Medicina Humana de la UNPRG para ser aprobado por su centro de investigación. A los participantes se les pidió el consentimiento informado y se mantuvo los datos de forma anónima. Para el análisis de datos se utilizó estadística descripti va: variables cuantitativas (medias) y cualitativas (frecuencia); estadística inferencial: Chi-cuadrado y razón de prevalencia para variables cualitativas y Tstudent para variables cuantitativas usando el programa SPSS versión 20. Se utilizó un nivel de significancia de

170

La edad promedio de la muestra fue 22,62 años ± 2,03 años. Siendo el 73% (127 alumnos) de sexo masculino. Según la encuesta de índice de calidad de sueño de Pisttburgh la frecuencia de mala calidad del sueño fue de 79,9% (139), siendo para mujeres del 85% (40) y para hombres el 78% (99) sin diferencia significativa para ambos grupos (p>0,05). En cuanto a los componentes de calidad de sueño se obtuvo que la percepción subjetiva del sueño fue Buena en el 64,4% (112 alumnos) y mala en el 27% (47 alumnos); la latencia del sueño fue muy buena en el 40,2% (70 alumnos) y buena en el 37,4% (65 alumnos), la duración del sueño fue de [5-6 horas] en el 40,2% (70 alumnos); la eficiencia del sueño fue muy buena en el 71,8% (125 alumnos); las alteraciones del sueño ocurrieron menos de una vez por semana en 71,3% (124 alumnos); el 87,4% (152 alumnos) no usa fármacos para dormir y 14,4% (25 alumnos) no presentó disfunción diurna, mientras otro 14,4% (25 alumnos) lo presentó muy frecuentemente. En el puntaje global de la calidad de sueño, el 79,9% (139) de los encuestados se calificó como mal dormidor. Según la encuesta de Honey- Alonso, que posteriormente fué convertida al estilo de Kolb, se obtuvo que el 54,5% (95) de los encuestados prefiere el estilo asimilador; además el 12,6% (22) de los encuestados tuvo más de un estilo de aprendizaje. Las frecuencias completas de estilos de aprendizaje y sus medidas de asociación con la calidad de sueño se encuentran en la Tabla 3. TABLA 3. Frecuencia de estilos de aprendizaje y asociación con la calidad de sueño en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Estilo de Aprendizaje

N

%

Divergente Asimilador Convergente Acomodador DAS* ASC* CAC* ACD*

17 95 23 17 5 8 5 4

9,8 54,5 13,2 9,8 2,9 4,6 2,9 2,3

Calidad de sueño RP IC 1,13 0,96 0,95 1,14 1,26 1,10 1,00 1,26

0,96 - 1,33 0,83 - 1,12 0,77 - 1,16 0,98 - 1,33 1,17 - 1,40 0,84 - 1,44 0,64 - 1,56 1,17 - 1,38

p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

**DAS: Divergente y Asimilador; ASC: Asimilador y Convergente; CAC: Convergente y Acomodador; ACD: Acomodador y Divergente.

El 54,6% (95) de los estudiantes realizan actividades extracurriculares. El 25,3% (44) de los estudiantes realizan actividad deportiva. Las frecuencias completas de las actividades extracurriculares y sus medidas de asociación con la calidad de sueño están especificadas en la Tabla 4.

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Aldo Fabrizzio Del Pielago Meoño, Virgilio Efraín Failoc Rojas, Esteban Alberto Plasencia Dueñas, Cristian Díaz Vélez

TABLA 4: Frecuencia de actividad extracurricular y asociación con la calidad de sueño en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Actividad extracurricular Actividad en general - Deportiva - Académica - Laboral - Artística

N

%

95* 44 33 28 10

54,6 25,3 19,0 16,1 5,7

Calidad de sueño IC RP 0,78 0,68 0,68 1,03 0,87

0,69 - 0,92 0,53 - 0,88 0,50 - 0,91 0,85 - 1,25 0,58 - 1,31

p <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

*Ésta no es la suma de las actividades por separado, sino el total de personas que realizan actividades extracurriculares.

Los estilos de aprendizaje no se encontraron asociados a ninguna de las variables del presente estudio. Se encontró diferencia significativa de la realización de actividades extracurriculares de acuerdo al sexo, 60,63% de los varones frente al 38,30% de las mujeres, observándose esta diferencia principalmente en el grupo de las actividades deportivas (32,28% de los varones frente al 6,38% de las mujeres). También se obtuvo una diferencia significativa de las actividades académicas extracurriculares de acuerdo al año de estudio, destacando que en el cuarto año se encontró el 45,5% (15) del total de alumnos que realizan actividades académicas. Ver Figuras 2,3 y 4.

(%) 100 Muy bueno

87,4

90

Bueno

80

Malo 71,8

70

71,3

Muy Malo

64,4

Porcentaje

60 50 40,2 37,4

40

35,6 35,6

27

30

18,4 17,8

16,1

20 10

40,2

23,6

23,6

17,8 14,4 10,9

8,6

6,9

6,3 1,7 2,9

0

4,6

14,4

1,1

0 Subjetivo

Latencia

Duración de dormir

Eficiencia

Alteración

Uso de medicamentos

Disfunción diurma

Componentes

FIGURA 2. Calidad de sueño en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.

% % 90

85%

Buena Calidad

100 90

78%

80

Mala Calidad

Porcentaje

Porcentaje

60 50 40

70 60 50 40 30

22%

15%

20

20 10

10 0

Mala Calidad

80

70

30

Buena Calidad

0 Mujeres

Hombres

Sexo FIGURA 3. Calidad de sueño por sexo en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Acta Med Per 30(4) 2013

1

2

3

4

6

Año de Estudio FIGURA 4. Calidad de sueño por año de estudio en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

171


Calidad de sueño y estilo de aprendizaje en estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

DISCUSIÓN

los de sexto año están por ingresar al Internado.

La mala calidad de sueño (79,9% de los encuestados) encontrada en nuestro trabajo supera el porcentaje encontrado en otros trabajos de nuestro país1-2 pero resultó similar a un estudio publicado en Puerto Rico9.

Además, la alta frecuencia de la actividad académica extracurricular encontrada en los alumnos de cuarto año se correlaciona con su relativamente baja mala calidad de sueño; esto reforzaría la función de la actividad académica extracurricular posiblemente protectora.

Observamos que el componente duración es el que más afecta la calidad de sueño negativamente, siendo la tendencia a dormir unas 5-6 horas, similar al trabajo de Barrenechea2 encontrando un promedio de 5,6 horas. Esto puede deberse a la carga horaria en las actividades universitarias y a la exigencia de la Escuela profesional de Medicina Humana. El estilo más frecuente fue el asimilador, con un 54,5% coincidiendo con estudios en otros países3-4 y con un trabajo regional7, sin haber encontrado otros trabajos nacionales con una población semejante. Estos alumnos asimiladores (abstracto-reflexivo) son capaces de equiparar gran cantidad de información, tienden a aprender sistematizando la información en patrones y teorías unificadoras, sin interés en la aplicación práctica de los conocimientos. Reflexionan y luego actúan, prefieren las clases a las actividades prácticas10. Según la razón de prevalencia hallada, la realización de actividades extracurriculares tiene asociación (RP= 0,78; IC=0,69-0,92; p<0,05) especialmente las deportivas (RP=0,68; IC=0,53-0,88; p<0,05) y académicas extracurriculares (RP=0,68, 0,50-0,91; p<0,05). Esto quiere decir que según nuestros hallazgos, las personas que realizan actividades deportivas o académicas extracurriculares tuvieron 32% menos probabilidad de tener mala calidad de sueño. La actividad deportiva como probable factor protector en el sueño encontrado coincide con trabajos realizados en Estados Unidos de América11; sin embargo, debido a los escasos estudios al respecto aún no está claro cómo actúa este factor, por lo que se sugeriría realizar más estudios al respecto, al igual que con las actividades académicas extracurriculares. Por el hecho de que nuestra población masculina realizó significativamente más actividad deportiva que la femenina, se esperaría que la calidad de sueño en ellos fuera significativamente mejor que en las mujeres. No obstante esto no ocurre, quizás debido al predominio de actividad académica en ellas, a pesar de que esta diferencia no sea significativa. En nuestro análisis obtuvimos una diferencia significativa de la calidad de sueño de acuerdo al año de estudio, siendo el primer año el que presentó mayor frecuencia de mala calidad de sueño (94,12%) seguido del tercer y sexto año (cada uno con 91,18%). No se tiene un factor determinante, pero esto puede deberse a que los de primer año no están familiarizados con el ritmo universitario, los de tercer año inician ciencias clínicas y

172

Podemos concluir que: 1. No existe asociación entre calidad de sueño y estilos de aprendizaje. 2. La frecuencia de la calidad de sueño es mala en el 79,9% de los encuestados. 3. El estilo de aprendizaje predominante es el asimilador con el 54,5% seguido del convergente con 13,2%. 4. Existe asociación entre calidad de sueño y actividad extracurricular. Específicamente, en actividades deportivas y académicas extracurriculares. 5. Existe diferencia significativa de la calidad de sueño de acuerdo al año de estudio. No existe diferencia entre calidad de sueño, el sexo y la edad. Consecuentemente, se debe promover que los estudiantes desarrollen progresivamente los estilos de menor preferencia desde el inicio de sus estudios, para lograr la mejor capacidad al aprender, puesto que al desarrollar los 4 estilos de aprendizaje se obtiene mayor eficiencia en el mismo.

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CORRESPONDENCIA Failoc Rojas Virgilio Efraín virgiliofr@hotmail.com

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Artículo original Aspectos clínicos y sobrevida de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas: Enero 2001- agosto 2007 Clinical and survival of retinoblastoma patients treated at the National Institute of Neoplastic Diseases January 2001 - august 2007 William Milton Rodrigo Blanco1 RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: Describir los aspectos clínicos y la sobrevida de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) en un periodo de 07 años, analizando sus características clínicas y la sobrevida. Métodos: Se presenta un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal, de las historias clínicas de 220 pacientes con diagnóstico de retinoblastoma atendidos en el INEN entre 01 de enero del 2001 y 31 de agosto del 2007, se recolectó la información respecto al género, edad al diagnóstico, signos de presentación, lateralidad, procedencia, centro asistencial de referencia y sobrevida. Resultados: La edad media al diagnóstico fue de 2,4 años, tuvieron presentación unilateral 165 y bilateral 55, seis casos presentaron historia familiar, los síntomas presentes al diagnóstico fueron: leucocoria, amaurosis y proptosis. 91 pacientes fueron procedentes de Lima y 129 de provincias. De estos pacientes, 5 presentaron Estadio TNM I, 93 estadio II, 65 estadio III y 57 estadio IV. La sobrevida a los 5 años para el estadio I fue del 100%, en el estadio II del 98,8%,en el estadio III del 81,9% y en el estadio IV del 7,8%. Los centros asistenciales que refirieron la mayoría de pacientes con Retinoblastoma fueron: Instituto Nacional de Oftalmología, Centros Particulares y el Instituto Nacional de Salud del Niño. Conclusiones: Los aspectos clínicos y la distribución de casos por estadios clínicos de la serie son similares a estudios anteriores realizados en el INEN, pero se observa un incremento de la sobrevida en los estadios II y III. Palabras claves: Retinoblastoma, sobrevida, tumor intraocular. (DeSC)

Objectives: To describe the clinical features and survival of patients with retinoblastoma treated at the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) over a period of 07 years. The information included gender, laterality, and diagnosis age, presenting signs, place of origin, reference medical center and survival rate. Methods: Descriptive, observational, retrospective and cross-sectional study was carried out. We reviewed 220 patients with retinoblastoma treated at the INEN Results: The average age was 2.4 years. Of these (75 %) had unilateral presentation and (25 %) bilateral; six cases had family history. The most common presenting signs were leukokoria (56.36%), amaurosis (10.45%) and proptosis (9.55%). 91 patients were from Lima, 129 from provinces. The patients were classified according to the TNM (Tumour, Node and Metastesis) classification in stage I: 5 patients, stage II: 93 patients, stage III: 65 patients, stage IV: 57 patients. The 5 year survival for stage I was 100% in stage II (98.8%) in stage III (81.9%) and stage IV (7.8%). Care centers who reported the most cases of retinoblastoma were: National Eye Institute, Private Centers and the National Institute of Child Health. Conclusions: The clinical data and clinical stage distribution of this series were similar to previous studies conducted at the INEN, but there was an increase in survival in stage II and III. Keywords: retinoblastoma survival, tumor, neoplasms. (MeSH)

INTRODUCCIÓN El retinoblastoma es el cáncer intraocular más frecuente en los niños presentándose con una incidencia de 1 en 15 000 nacidos vivos1-5. El 94,1% se presenta en menores de 5 años de edad, con una media de 18 meses de edad en el momento del diagnóstico y la mayoría presenta manifestaciones clínicas antes de los 3 años1,2. Es un tumor de alta mortalidad, pero con el diagnóstico temprano se debería esperar una supervivencia del 90% como en algunos países desarrollados2-4.En nuestro país uno de los centros que brinda atención oftalmológica oncológica, es el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas que atiende a gran parte de los pacientes con retinoblastoma. Hay dos formas: hereditaria (40 %) y no hereditaria (60 %) (1,5). La manifestación clínica más frecuente es la leucocoria u "ojo de gato amaurótico". También se puede observar estrabismo, ojo rojo doloroso, disminución de la agudeza visual y proptosis2,3,6. 1. Médico Oftalmólogo

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Existen varios tipos de clasificación sin embargo las más usadas son dos: la TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y la Internacional (ABC). La TNM que determina sobrevida y depende del examen oftalmológico, imágenes, examen de médula ósea, líquido cefalorraquídeo, ganglios regionales y metástasis a distancia5-7 y el Sistema Internacional de estadiaje del retinoblastoma (SIER) que los divide en grupos: A, B, C, D y E, que predice el potencial de conservación ocular1,8,9. El diagnóstico se hace básicamente mediante la oftalmoscopía indirecta con midriasis completa, pudiéndose utilizar la ecografía ocular, la tomografía axial computarizada, punción lumbar y aspiración de médula ósea1,10,11. El tratamiento se plantea en función a la edad del paciente, el tamaño del tumor, su localización y si es uni o bilateral, que puede ser con conservación del globo ocular o no7. El carboplatino subtenoniano se aplica en casos de presencia de siembra vítrea localizada, en el

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espacio adyacente al tumor1,5. La quimioterapia sistémica se utiliza como tratamiento primario en casos de presentación bilateral y presentación unilateral con compromiso ocular del grupo B. También se utiliza luego de la enucleación en casos C, D y E. El tiempo de tratamiento y el esquema a utilizar estará en relación al estadio de la enfermedad1,5,7,9. La radioterapia puede efectuarse en la forma de radioterapia epiescleral, y como radioterapia externa en casos con nervio óptico positivo a nivel de zona de sección y en pacientes que tienen enfermedad masiva en la órbita1,9,11. La enucleación está indicada cuando no es posible el tratamiento conservador1,5. La sobrevida es menor en países en vías de desarrollo y se han publicado tasas globales menores de 50% en algunos países de África y América Latina. A nivel mundial, más del 80% de la población infantil vive en países en vías de desarrollo, por lo que en estas regiones la mortalidad es mayor. La mejoría no debe depender del tratamiento de la enfermedad sino del diagnóstico temprano y de un manejo multidisciplinario, que involucre la educación médica al personal de salud y la población general1,13,14. El presente estudio pretende describir los aspectos clínicos, la sobrevida y actualizar los datos de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el INEN, mediante la revisión de historias clínicas en un periodo comprendido desde el 1 de enero del 2001 al 31 de agosto del 2007.

MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron 255 historias de pacientes con retinoblastoma que habían acudido al servicio de Oftalmología del INEN entre los periodos del 01 de enero del 2001 al 31 de agosto del 2007, ingresando al estudio 220 historias. Se excluyeron aquellos pacientes que fueron inicialmente tratados en otro hospital. Para el almacenamiento de la información se creó una ficha en formato Excel. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS 20, considerándose una significancia de p<0,05. Para variables continuas con distribución normal se determinó la media y desviación estándar, y para las demás variables continuas se calcularon la mediana y el rango intercuantil equivalente al rango entre el percentil 25 y el percentil 75. La extensión de la enfermedad se consideró según la clasificación TNM de la UICC, considerándose el ojo con estadio más avanzado en los casos de retinoblastoma bilateral. Se realizó un análisis de regresión logística para explorar los factores relacionados con un TNM avanzado relacionándose así mismo con el tiempo de enfermedad (en meses), el lugar de procedencia (Lima o provincias), el sexo, la edad al diagnóstico y el compromiso uni o bilateral. Se consideró el evento fallecimiento si estaba consignado en la historia clínica. La fecha de última

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consulta fue considerado como el momento de su censura para el estimado de supervivencia. Se realizaron curvas de supervivencia de Kaplan Mayer en forma global y para los diferentes estadios TNM y para el lugar de procedencia.

RESULTADOS Se revisaron 220 historias de pacientes con diagnóstico de retinoblastoma, que totalizaron 275 ojos. La mediana de seguimiento fue de 2,5 años (912,5días), correspondiendo una media de 5,2 años para los pacientes procedentes de Lima y 2,89 años para los procedentes de provincias. Ciento treinta y cinco pacientes fueron seguidos por 5 años cual representa el 61,36% del total de pacientes. La edad media al diagnóstico en general fue de 2,48 años (2 años 5 meses), con un rango de 25p del año y 75p de 3 años. En pacientes con compromiso unilateral la edad media fue de 2,8 años, y de 1,52 años en casos de compromiso bilateral. En pacientes con historia familiar fue de 0,66 años, con una DS 0,81. Se evaluaron 128 (58,2%) pacientes del sexo masculino y 92 (41,8%) del sexo femenino. La mediana del tiempo de enfermedad en forma global fue de 3 meses con un rango 25p de 1 mes y 75p de 6 meses, correspondiendo a su vez una media de 3,5 meses para los procedentes de Lima y una media de 7,02 meses para los procedentes de provincia. Seis pacientes (2,73%) tuvieron historia familiar de retinoblastoma, un caso se presentó con cuatro hermanos en la misma familia con retinoblastoma. Los demás casos tenían historia de padre y madre afectados o solo la madre o solo el padre, 5 de los casos tuvieron presentación bilateral. 129 (58,6%) pacientes procedían de provincias y 91(41,4%) de Lima, presentándose en orden de frecuencia según departamentos: Piura (7,73%), Cajamarca (6,36%) y Puno (4,55%). Ochenta y tres (37,73%) pacientes tuvieron compromiso del ojo izquierdo, ochenta y dos (37,27%) del ojo derecho y cincuenta y cinco (25%) pacientes compromiso bilateral. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes estuvieron: leucocoria (56,36%), proptosis (10,45%) y amaurosis (9,55%). 27,73% de los pacientes fueron referidos desde el Instituto Nacional de Oftalmología (INO), 16,36% de consultorios particulares y 11,82% del Instituto Nacional de Salud del Niño. Las derivaciones fueron realizadas por oftalmólogos (88,6%), pediatras (1,3%), médicos generales (7,9%); por otra parte, 1,8% acudieron por propia iniciativa y 0.4% fueron referido por obstetriz. El total porcetual de pacientes en cada uno de los estudios fue de: I (2,27%), II (42,27%), III (29,55%) y IV (25,91%).Un estadio avanzado (III – IV) se relacionó significativamente con mayor tiempo de enfermedad, así como, el ser procedente de provincia.

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Se logró obtener información histopatológica en 158 pacientes (71,81%), el 32,27% mostró el tipo bien diferenciado, el 11,82%, medianamente diferenciado, el 17,27% poco diferenciado y el 10,45% indiferenciado. En 46 pacientes (19,99%) no se precisó el tipo histológico, informándose como examen de citología positiva, clasificación mixta, necrosis y células anaplásicas. Se reportó regresión espontánea completa en dos casos. En 16 pacientes no se consignaron datos del estudio anatomopatológico. Se enuclearon 184 ojos. Se colocó implante de acrílico en 45 (20,45%) casos, implante de hidroxiapatita en 42 (19,09%) casos e implante óseo en dos (0,91%) casos. El resto de pacientes no recibió implante orbitario en el tratamiento quirúrgico de enucleación. Catorce pacientes recibieron crioterapia, 26 termoterapia transpupilar, 89 radioterapia, 134 quimioterapia y 3 pacientes braquiterapia. Se consignó en las historias clínicas el fallecimiento de 44 pacientes, siendo el menor de un año y el mayor de 11 años. Se determinó que el tiempo de sobrevida global analizado mediante las curvas de Kaplan Mayer fue del 75,8% a 10 años. Según la procedencia se encontró diferencias significativas en la sobrevida entre los pacientes con retinoblastoma de Lima (87%) en relación a los pacientes de provincia (66%). Respecto a los diferentes estadios TNM se encontró diferencia significativa entre los estadios (p<0,05); se observó que la sobrevida de pacientes en el estadio I es del 100%, en el estadio II (98,8%), en el estadio III (81,9%) y en el estadio IV (7,8%). TNM

Supervivencia acum

1,0

1 II III IV I-censurado II-censurado III-censurado IV-censurado

0,8 0,6

0,4 0,2

0,0 0,00

2,00

4,00

6,00

8,00 10,00 12,00

Tiempo

FIGURA 1. Curva de supervivencia de Kaplan Mayer según estadio TNM

De la tabla se observa que por el test de comparación de Breslow se encontró diferencia significativas entre los estadios p<0,05, asimismo se observa que la probabilidad de sobrevivencia en el estadio I es 100%. La probabilidad de sobrevida del estadio II es 98,8% del estadio III 81,9% y del estadio IV 7,8%

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Supervivencia acumulado

Aspectos clínicos y sobrevida de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas: Enero 2001- agosto 2007

1,0

Procedencia Lima Provincias Lima-censurado Provincias-censurado

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 Tiempo (Años)

FIGURA 2. Curva de Supervivencia de Kaplan Mayer según la Procedencia Por el test de comparación de Breslow se encontró diferencias significativas entre los pacientes con retinoblastoma que procedían en Lima con sobrevida del 87%, en relación a los pacientes que procedían de Provincia con sobrevida del 66%.

DISCUSIÓN Durante el periodo en estudio se observó que acudieron un promedio de 33,6 pacientes nuevos anualmente, cifra mayor a años anteriores; esto podía deberse a la mayor capacidad resolutiva de los centros asistenciales de los cuales fueron referidos, observándose años con mayor número como el 2002 (49 casos). Globalmente y observando la frecuencia de casos por año y comparando estudios con otros países de la región, podemos afirmar que nuestra casuística es importante6,7. Se identificó en esta serie un mayor número de pacientes del sexo masculino (58,2%) respecto al sexo femenino (41,8%); sin embargo, la literatura mundial afirma que no existe predisposición racial o de género1,6,7,10. La edad media al diagnóstico fue de 2 años 5 meses semejante a lo encontrado en otros países en desarrollo 2-6 . El retinoblastoma bilateral se presenta en forma más temprana que el unilateral, en este estudio se evidencia una diferencia de 1,2 años entre la presentación bilateral (media de 1,5 años) y la unilateral (media de 2,8 años). Esto se explica porque en la forma bilateral, que muchas veces es heredada, la primera mutación se encuentra en todas las células del individuo y la segunda mutación es somática y afecta células de la retina; en cambio, en la forma no heredada, ambas mutaciones somáticas ocurren en la misma célula de la retina. La edad mínima al diagnóstico fue de días de nacido, el mayor porcentaje estuvieron comprendidos por debajo de los 5 años (94,1%), esto debido a que la incidencia de retinoblastoma disminuye conforme se incrementa la edad1,8-10. Respecto al tiempo de enfermedad, los pacientes de Lima acuden con una media de 3,53 meses (DS 4,47), y los pacientes procedentes de provincia con una media de 7,06 meses (DS 8,13). Esto puede deberse a que los

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pacientes de provincia solicitan evaluación médica cuando la enfermedad ya está muy avanzada, hay dificultades de acceso y falta de información2,6,7, generándose un retraso en el diagnóstico que influye en el pronóstico. El 25% de los pacientes, presentó compromiso bilateral, mostrando una leve variación respecto a datos reportados en otros países de Latinoamérica (30,2% al 40%)1-4,8. Es probable que en las series nacionales previas y en otros países exista un sub-reporte debido al difícil acceso y falta de conocimiento de la población6,7. Las manifestaciones clínicas más comunes fueron leucocoria (56,36%), amaurosis (13,63%) y proptosis (13,18%), datos que coinciden con lo reportado en países en vías de desarrollo como el nuestro2,6,7. Seis pacientes (2,73%) presentaron historia familiar de Retinoblastoma siendo la incidencia a nivel mundial 6% a 8%1. Esta menor incidencia, que es similar a la reportada en trabajos nacionales previos6,7, podría deberse a un sub reporte o tal vez a un patrón hereditario diferente que debería evaluarse en el futuro. La edad media al diagnóstico fue considerablemente menor que la del resto, lo cual está acorde con la literatura14,15 siendo remitidos por sus propios padres por presentar el antecedente de los padres o hermanos. En el estudio los pacientes de provincia representaron el 58,6% del total respecto a Lima que fue el 41,4%. Los primeros acuden en estadios avanzados por diferentes razones. El 86% de los pacientes que acudieron en estadio IV (57 casos) son de provincia y el 14% son de Lima; de los 44 pacientes fallecidos, 33 fueron de provincia y 11 de Lima. El tiempo de enfermedad con la que acuden es mayor en los pacientes de provincia debido a la dificultad para acceder a centros especializados por la lejanía de su lugar de origen, estableciéndose además que los pacientes de provincia poseen una mediana de tiempo de seguimiento de 2,89 años, frente a los de Lima con un tiempo de seguimiento de 5,2 años, todos estos factores se suman para incidir en el pronóstico de la enfermedad. Nosotros y otros autores de trabajos nacionales anteriores, atribuimos como factor importante la accesibilidad limitada que tienen estos pacientes en nuestro país. La mayoría de pacientes fueron referidos del Instituto Nacional de Oftalmología, seguido de los referidos de la consulta particular. Esto quizá debido a que los pacientes acuden a los mismos por una segunda opinión. El Instituto Nacional de Salud del Niño fue el tercer centro de referencia. En general, la sobrevida global en los pacientes diagnosticados de retinoblastoma en el INEN entre enero del 2001 y agosto del 2007, fue del 75,8% a los 10 años, similar a estudios anteriores (73%)6. Analizando comparativamente con reportes de Estados Unidos, la

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supervivencia global es mayor del 90% cuando el compromiso es exclusivamente ocular, pero la tasa disminuye en forma considerable hasta el 50 % cuando la enfermedad tiene manifestaciones extra oculares1,2,16. En nuestro medio muchos de los pacientes acuden con compromiso extraocular6,13. Observamos también la curva de sobrevida en cada uno de los estadios TNM (Figura 1). La sobrevida en el estadio I es del 100%, en el estadio II del 98,8%, en el estadio III del 81,9% y el estadio IV del 7,8%. Se evidencia que la curva de sobrevida guarda similitud entre los estadios I y II, comparable con la supervivencia de países desarrollados. La sobrevida en el estadio III, se ha elevado respecto a lo reportado en el periodo comprendido entre 1987 al 2000 que fue del 42 %6, este notable aumento lo atribuimos a los diferentes esquemas de quimioterapia que se utilizan en la actualidad. En el estadio IV se observa baja supervivencia por tratarse de pacientes que acuden con metástasis, tumores secundarios, pacientes que en su mayoría son de provincia, que no continuaron su seguimiento y no completaron la terapéutica establecida.

CONCLUSIONES 1. El retinoblastoma constituye una patología prevalente, con consecuencias graves como pérdida de la vida, globo ocular y la visión. Las características clínicas de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el INEN son similares a lo reportado en la literatura respecto a la edad al diagnóstico, sexo, diferencias entre la presentación uni o bilateral y las manifestaciones clínicas. 2. La mayoría de casos de retinoblastoma fueron de pacientes provenientes de provincias (58,6%), respecto a Lima (41,4%); los departamentos con mayor incidencia fueron: Cajamarca, Piura y Puno. 3. Fueron identificados como factores independientes de riesgo de mayor mortalidad, la presencia de un estadio TNM avanzado y el ser de provincia. 4. La sobrevida a los cinco años de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el INEN en estadios I, II y III mejoró significativamente respecto a trabajos reportados en años anteriores 5. Los centros asistenciales que refieren el mayor número de casos de retinoblastoma fueron: el Instituto Nacional de Oftalmología, la consulta particular y el Instituto Nacional de Salud del Niño.

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Aspectos clínicos y sobrevida de los pacientes con retinoblastoma atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas: Enero 2001- agosto 2007

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CORRESPONDENCIA Rodrigo Blanco, William Milton mil20med@hotmail.com

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Artículo original Caracterización epidemiológica del glaucoma en la población del Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza: Enero – diciembre 2012 Epidemiological characterization of glaucoma Service population Ophthalmology Archbishop Loayza National Hospital: January to december 2012 Úrsula Erika Zárate Ferro1 RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes sometidos a estudio de glaucoma en la unidad de glaucoma del servicio de oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo Enero a Diciembre 2012. Material y método:: Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional donde se revisaron 190 historias de pacientes atendidos en la unidad de glaucoma del servicio de oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con sospecha de glaucoma durante el periodo Enero – Diciembre 2012. Los datos recolectados fueron vaciados a una base de datos del programa Microsoft Excel y luego trasladados al programa estadístico SPSS v.21.0.para su análisis. Resultados: De los 190 pacientes, 130 tuvieron diagnóstico de glaucoma, los datos demográficos fueron los siguientes: 88 mujeres (66,7%) y 42 varones (32,3%), la edad promedio de los pacientes con glaucoma fue61,38 años. La mayor parte de los casos fue clasificado como glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) que correspondeal 50% de los subtipos encontrados (n=65), seguido de los pacientes con sospecha de glaucoma (n=25, 19,23%), glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC), (n=20, 15,4%), hipertensión ocular (HTO), (n=17, 13,1%), glaucoma tensión normal (GTN), (n= 2, 1,5%), y glaucoma neovascular (GNV), (n=1, 0,8%). Conclusiones: La variedad más frecuente de glaucoma fue GPAA, el promedio de edad para este subtipo es de 64 años.Se encontró que el número de casos de GPAA y GPAC se incrementó al doble en pacientes mayores de 60 años de edad. Palabras claves: Glaucoma, ceguera, epidemiología (DeCS).

Purpose: To describe clinical and epidemiological characteristics of glaucoma patients evaluated by medical faculty of Glaucoma Unit at ArzobispoLoayza Hospital`s Ophthalmology Department since January through December 2012. Material and methods: Descriptive, retrospective and observational study of 190 medical charts of patients evaluated at Glaucoma Unit of ArzobispoLoayza Hospital since January through December 2012. The collected data were converted to Microsoft Excel program and transferred to SPSS v 21.0 for statistical analysis. Results: Of 190 patients, 130 patients were diagnosed of glaucoma: 88 women (66.7 %) and 42 males (32.3 %) with mean age of 60.18 years. Most of the cases were classified as primary open angle glaucoma ( POAG ) corresponding to 50 % of the subtypes found ( n = 65 ) , followed by glaucoma suspects ( n = 25 , 19.23% ) , primary angleclosure glaucoma (PACG) , ( n = 20 , 15.4 % ) , ocular hypertension ( OHT ) , ( n = 17 , 13.1%) , normal tension glaucoma ( NTG ) , ( n = 2 , 1.5 % ) , and neovascular glaucoma ( NVG ) , ( n = 1 , 0.8 % ) . Conclusions: The most common form of glaucoma was POAG and the mean age was 64 years. It was found that the number of cases of POAG and PACG increased twofold in patients over 60 years old. Keywords: Glaucoma, blindness, epidemiology (MeSH).

INTRODUCCIÓN

enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica caracterizada por la pérdida del campo visual, siendo la elevación de la presión intraocular (PIO) el principal factor primario de riesgo para la progresión del daño2.

El glaucoma es el padecimiento que provoca mayor número de pacientes con ceguera irreversible en el mundo. Siendo la segunda causa de ceguera, 4,5 millones de personas lo padecen en la actualidad con proyección a 11 millones de afectados para el 2020 según datos de la OMS. En Estados Unidos constituye la primera causa de ceguera legal en pacientes de raza negra y la tercera en pacientes de raza blanca, después de la degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética1,2. El concepto de enfermedad glaucomatosa, en los últimos 20 años, sigue el clásico esquema de Goldmann y Leydhecker, es decir, hipertensión ocular- daño del nervio óptico- daño del campo visual1. El concepto actual, según Van Buskirk y Cioffi, define al glaucoma como una neuropatía óptica con pérdida de fibras ganglionares en la cabeza del nervio óptico1. Se hace referencia al glaucoma como un grupo de 1. Médico Cirujano. Hospital Arzobispo Loayza. Lima, Perú

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En la actualidad el glaucoma se determina como un proceso de tres periodos: el hipertensivo, el preperimétrico y el perimétrico, correspondientes a los 3 periodos de la enfermedad: hipertensión ocular, daño del nervio óptico y daño del campo visual respectivamente. Según Niesel, citado como sucesor de Goldmann, el lapso entre los tres periodos depende del grado de perfusión del nervio óptico; cuando la perfusión es mala, el paso de un periodo a otro es corto y no así cuando es muy buena, porque el mecanismo de autorregulación de la retina aun funciona bien1,3. Los tres factores más importantes asociados con la neuropatía óptica glaucomatosa son el nivel de la presión intraocular (PIO), la edad y los antecedentes heredofamiliares.El factor de riesgo más importante en el glaucoma es el aumento de la PIO, que asociado al factor tiempo, produce lesiones a nivel de las fibras del anillo

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Úrsula Erika Zárate Ferro

neuro-retinal junto al borde del disco óptico y alteraciones en el campo visual. Hay dos hipótesis, según Flammer, que explican el mecanismo de la evolución del glaucoma primario de ángulo abierto. La primera dice, que el aumento de la PIO produce una pérdida difusa de la función retinal y la segunda, que existe una isquemia o déficit vascular de la cabeza del nervio óptico4. Estudios basados en la población indican que sólo una décima parte o menos de aquellos con presiones elevadas tienen pérdida glaucomatosa del campo visual. De manera inversa, aproximadamente una sexta parte de los pacientes con disco glaucomatoso y cambios en el campo visual tienen una PIO menor a los 21 mm de Hg durante mediciones repetidas. Cabe destacar, que no obstante la PIO elevada tiene un rol importante en el daño glaucomatoso, en algunos casos no es indispensable para la presencia del glaucoma5-7. Con respecto a la edad, según la encuesta de Baltimore, la prevalencia de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), se incrementa drásticamente con la edad, en particular en individuos afro americanos, presentándose en el 11% de pacientes de 80 años o mayores. El aumento de la prevalencia es directamente proporcional al aumento de la edad de la población8-10. Los antecedentes heredo-familiares juegan un papel importante en la génesis del GPAA. Se ha descrito, la presencia de factores genéticos que determinan su presencia y en la actualidad se hacen estudios en este orden. Se evidencian múltiples factores de riesgo adicionales con el GPAA, como miopía alta, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, migraña y vasculopatías periféricas. Igualmente, se ha descrito recientemente, que existe un subgrupo de pacientes con presiones de perfusión diastólica bajas, que están en mayor riesgo de desarrollar GPAA11. La etiología de la neuropatía óptica glaucomatosa es desconocida. Esta enfermedad afecta a las células ganglionares de la retina y a los axones del nervio óptico; en forma de una muerte celular programada, conocida como apoptosis. Varias teorías tratan de explicar el rol que desempeña el aumento de la PIO en la etiología del daño glaucomatoso: mecánica, vascular y genética. También en el glaucoma hay una pérdida de la autorregulación vascular retinal. Esta pérdida tiene varias causas: hipertensión, diabetes, edad, arteriosclerosis, vasoespasmo y especialmente cambios en el endotelio vascular10. La etiología del GPAA es difícil de esclarecer, es una enfermedad que se encuentra en estudio. Existen grandes controversias en el diagnóstico y manejo de este padecimiento. No obstante está muy clara la relación

180

directa de la PIO con el progresivo deterioro de la visión en los pacientes glaucomatosos. Así mismo, existen evidencias que afirman que la reducción de la PIO ayuda a detener el avance de la enfermedad glaucomatosa 11. El objetivo principal del presente estudio fue describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes sometidos a estudio para descarte de glaucoma en la unidad de glaucomadel servicio de oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo Enero a Diciembre 2012.

MATERIAL Y MÉTODO El presente trabajo es un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional; donde se revisaron190 historias de pacientes atendidos en la unidad de glaucoma del servicio de oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo Enero – Diciembre 2012. La población de pacientes estuvo constituida por todos los atendidos en la unidad de glaucoma, a la cual son derivados los pacientes con sospecha de glaucoma. Según la unidad de informática se han atendido una población de 450 pacientes en el periodo de enero a diciembre 2012. El método de selección empleado para la obtención de la muestra fue el método aleatorio. Para la recolección de los datos se elaboró una ficha de recolección de información. Con la autorización de la jefatura del servicio de oftalmología, y la dirección de investigación y docencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, y en coordinación con el archivo de historias clínicas, se procedió a revisar las historias de los pacientes seleccionados. Los datos recolectados fueron vaciados a una base de datos del programa Microsoft Excel y luego trasladados al programa estadístico SPSS para su análisis. El análisis estadístico, se realizó por medio del programa SPSS v. 21,0.Para el estudio de las variables cuantitativas se utilizó la prueba t student y ANOVA. Mientras que para el estudio de las variables no paramétricas se utilizó la prueba chi cuadrado. Los datos se presentan en tablas de doble entrada, gráfico de barras y gráfico de sectores. El nivel de significación utilizado será α = 0.05.

RESULTADOS Se revisaron 190 historias de pacientes atendidos en la unidad de glaucoma del servicio oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo de Enero a Diciembre del 2012 de los cuales 130 (68,4%) tuvieron diagnóstico de glaucoma y 60 (31,6%) tuvieron otros diagnósticos diferentes a glaucoma. Del total de pacientes con glaucoma, 65 (50%) tuvieron

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Caracterizacion epidemiologica del glaucoma en la población del Servicio de Oftalmologia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza: Enero – diciembre 2012

diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), 25 (19,23%) sospechoso de glaucoma, 20 (15,4%) glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC), 17 (13,1%) fueron hipertensos oculares (HTO), 2 (1,5%) glaucoma tensión normal (GTN) y 1(0,8%) glaucoma neovascular (GNV). Ver Figura 1.

Fecuencia

60

40 50,00% 65

20

0

GPAA

15,38% 20

1,54% 2

GPAE

GTN

0,77% 1

19,23% 25

GNV Sospechoso

13,08% 17

HTO

Diagnóstico de Glaucoma FIGURA 1. Distribución de pacientes por tipo de Glaucoma.

La edad media en pacientes con glaucoma fue de 61,38 años versus 57,60 años en pacientes sin glaucoma (t student, p=0,078).

presentes en el 23,8% (31/130) de los pacientes con glaucoma versus el 21,7% (13/60) de los pacientes sin glaucoma (X2, p=0,741). En el GPAA estuvo presente en un 21,5%. En el grupo de pacientes estudiados 67 pacientes (35,3%) tenían antecedentes personales patológicos. Treinta y tres (17,3%) tenían diabetes mellitus, 43 (22,6%) hipertensión arterial, 2 (1,1%) migraña, 1 (0,5%) vasculopatía periférica y 1 paciente (0,5%) presentaba el síndrome de HallermanStreiff. La diabetes mellitus estuvo presente en el 16,2% (21/130) de los pacientes con glaucoma versus el 20% (12/60) en pacientes sin glaucoma (X2, p=0,515). La hipertensión arterial estuvo presente en el 26,9% (35/130) de los pacientes con glaucoma versus el 13,3% (8/60) de pacientes sin glaucoma, dicha diferencia fue estadísticamente significativa (X2, p=0,037). El espesor corneal central(ECC)adelgazado predominó en pacientes con glaucoma (48,8%), mientras que el ECC grueso predominó en pacientes sin glaucoma (53,5%), dichas diferencias son estadísticamente significativas (X 2, p=0,000). La PIO elevada estuvo presente en el 26,2% (34) de los pacientes con glaucoma y dentro del rango normal en los pacientes sin glaucoma; dichas diferencias son estadísticamente significativas (X 2, p=0,000). Ver Tabla 1.

Los antecedentes familiares de glaucoma estuvieron TABLA 1. Factores de riesgo en la población estudiada.

Factores de Riesgo

Edad (media) - < 60 años - > 60 años Antecedentes familiares - Si - No Diabetes mellitus - Si - No Hipertensión arterial - Si - No Presión intraocular (media) - 21 mmHg - >21 mmHg Paquimetría - <526 - 526-545 - >545

Pacientes con glaucoma (n=130)

Pacientes con glaucoma (n=60)

Valor de p (X2)

61,38 48 (36,9%) 82 (63,1%)

57,60 30 (50%) 30 (50%)

0,078 0,089

31 (23,8%) 99 (76.2%)

13 (21,7%) 47 (78,3%)

0,741

21 (16,2%) 109 (83,8%)

12 (20,0%) 48 (80,0%)

0,515

35 (26,9%) 95 (73,1%)

8 (13,3%) 52 (86,7%)

0,037*

19,68 96 (73,8%) 34 (26,2%)

15,85 59 (100%) 0 (0%)

0,001* 0,000*

59 (48,8%) 33 (27,3%) 29 (24,0%)

8 (18,6%) 12 (27,9%) 23 (53,5%)

0,000*

*p<0,05 (estadísticamente significativo)

Acta Med Per 30(4) 2013

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Úrsula Erika Zárate Ferro

Del total de pacientes con glaucoma 88 pacientes (67,7%) fueron de sexo femenino y 42 (32,3%) de sexo masculino. De acuerdo al tipo de glaucoma, el sexo femenino predominó en todos los tipos de glaucoma y el GPAA fue el de mayor prevalencia tanto para el sexo femenino y masculino. Ver Figura 2.

Paquimetría GPAA GPAE Tipo de Glaucoma Sospechoso HTO Total GTN GNV

% 0

100

<526

Porcentaje acumulado

90

526-545

80 70

sospechosos de glaucoma (40.9%), GPAA (39,7%). El EECC engrosado (545um) predominó en pacientes con GPAA (28,6%), seguido de pacientes con diagnótico de sospechoso de glaucoma con un 27,3% (X2, p=0,218). Ver Tabla 4.

1 >545

39 12

18

60

Total

18

50

1

25 39,7%

9 56,3%

1 50,0%

1 100,0%

10 45,5%

13 59 76,5% 48,8%

20 31,7%

6 37,5%

0 0,0%

0 0,0%

6 27,3%

6 5,9%

18 1 1 28,6% 6,3% 50,0% 16 2 63 100,0% 100,0% 100,0%

1 50,0% 2 100,0%

6 6 29 27,3% 17,6% 24,0% 22 17 121 100,0% 100,0% 100,0%

X2, p=0,218

40

TABLA 4. Distribución de pacientes por tipo de glaucoma y resultado de paquimetría de ambos ojos.

30 1 20

26 7

5

Sospechoso 18 7

HTO 12 5

10

La PIO fue mayor de 21 mmHg en 26,2% (17/65) de pacientes con GPAA versus el 40% (8/20) en pacientes con GPAE; y se encontró dentro de rangos normales ( 21 mmHg) en el 73,8% (48/65) de pacientes con GPAA versus el 60% (12/20) de pacientes con GPAE (X2, p=0,017). Ver Tabla 5.

2

0 Femenino Masculino

GPAA 39 26

GPAE 18 2

GTN 1 1

GNV 0 1

FIGURA 2. Distribución por sexo en cada tipo de Glaucoma.

La distribución de pacientes con diagnóstico de glaucoma versus edad se presenta en la tabla 2, donde se aprecia que la mayoría de los diagnósticos se manifiesta en pacientes mayores de60 años de edad. En el GPAA los pacientes mayores de 60 años son el 72,3%. Se encontró diferencias estadísticamente significativas respecto a la media de edad en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y los pacientes sospechosos de glaucoma (p=0,036). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la media de edad de los demás tipos de glaucoma. Ver Tabla 3. . TABLA 3. Distribución de pacientes por edad y tipo de glaucoma.

Tipo de Glaucoma

Media

GPAA GPAE GTN GNV Sospechoso HTO Total

65 20 2 1 25 14 130

63,9692 63,5500 67,5000 64,0000 54,5200 58,1176 61,3769

Intervalo de confianza Desviación para la media al 95% Tipica Limite Limite inferior Superior 13,42103 9,45613 6,36396

60,6437 59,1244 10,3221

67,2948 67,9756 124,6779

12,27504 13,33643 12,96941

49,4531 51,2607 59,1264

59,5869 64,9746 63,6275

P

* * -

PIO

Tipo de Glaucoma GTN GNV Sospechoso HTO Total GPAA GPAE

<=21mmHg

48 73,8%

12 60,0%

2 100,0%

0 0,0%

24 96,0%

10 96 58,8% 73,8%

>21mmHg

17 26,2%

8 40,0%

0 0,0%

1 100,0%

1 4,0%

7 34 41,2% 26,2%

25 100,0%

17 130 100,0% 100,0%

Total

65 20 100,0% 100,0%

2 1 100,0% 100,0%

X2, p=0,017

TABLA 5. Distribución de pacientes por Tipo de Glaucoma y Presión Intraocular.

La relación copa/disco (C/D) en la evaluación del fondo de ojo derecho, se encontró en el rango de 0,5-0,7 en el 41% (25/61) del total de pacientes con GPAA versus el 55% (11/20) en pacientes con GPAE. El rango de 0,8-0,9, se encontró en una proporción de 54,1% (33/61) del total de pacientes GPAA versus el 40% (8/20) del total de pacientes con GPAE. Un 4,9% (3/61) de pacientes con GPAA la relación C/D estuvo en 1,0 versus el 5% (1/20) de pacientes con GPAE. Ver Figuras 3 y 4. GPAA 5%

*p=0,036 (diferencia estadisticamente significativa)

Respecto a la procedencia de los pacientes con diagnóstico de glaucoma el mayor porcentaje de pacientes procedían de: 61(46,9%) de Lima, 9 (6,9%) de Ancash, 8 (4,7%) de Piura e Ica. Los valores de paquimetría fueron normales (526-545um) en el 31,7% de los pacientes con GPAA y 37,5% de los pacientes con GPAE. El EECC adelgazado (<525um) predominó en pacientes con HTO (76,5%) seguido de GPAE (56,4%),

182

33 27,3%

41%

54%

0,5-0,7

0,8-0,9

1,0

FIGURA 3. Relación copa/disco en glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Ojo derecho.

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Caracterizacion epidemiologica del glaucoma en la población del Servicio de Oftalmologia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza: Enero – diciembre 2012

de 78,2% en Cuba5, 49% en Singapur16, y 72,2% en el Congo6 y el GPAE tuvo una frecuencia de 15,4% contra 14,1% en Cuba y 31% en Singapur16.

GPAE

5%

40%

50%

0,5-0,7

0,8-0,9

1,0

FIGURA 4. Relación copa/disco en glaucoma primario de ángulo estrecho (GPAE). Ojo derecho.

La relación copa/disco (C/D) en la evaluación del fondo de ojo izquierdo, se encontró en el rango de 0,5-0,7 en el 50% (32/64) del total de pacientes con GPAA versus el 60% (12/20) en pacientes con GPAE. El rango de 0,8-0,9, se encontró en una proporción de 48,4% (31/64) del total de pacientes GPAA versus el 35% (7/20) del total de pacientes con GPAE. Un 1,6% (1/64) de pacientes con GPAA la relación C/D estuvo en 1,0 versus el 5% (1/20) de pacientes con GPAE, diferencias estadísticamente significativas (X2, p=0,010). Ver Figuras 5 y 6. GPAE 2%

48%

50%

0,5-0,7

0,8-0,9

1,0

FIGURA 5. Relación copa/disco en glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Ojo izquierdo. GPAE 5%

35%

0,5-0,7

60%

0,8-0,9

1,0

FIGURA 6. Relación copa/disco en glaucoma primario de ángulo estrecho (GPAE). Ojo izquierdo.

DISCUSIÓN En nuestro estudio se evidencio que la variedad de glaucoma más frecuente es el GPAA en el 50% de los casos, en otras series reportadas se refiere una frecuencia

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La Academia Americana de Oftalmología reporta una frecuencia de GPAA 3 a 10 veces más alta en pacientes mayores de 80 años que en pacientes entre 40 y 50 años de edad. El estudio de Casteldaccia9, en 1995, reportó una prevalencia de GPAA en pacientes menores de 70 años de 1,2%, y en mayores de 70 años del 3,6%. En nuestro estudio, el número de pacientes con GPAA menores de 60 años fue de 18 y se duplicó en pacientes mayores 61años de edad (n=47), X2(0,006). Aunque la mayoría de los trabajos como son el Baltimore9 Roscommon no encontraron diferencias significativas entre mujeres y varones en la prevalencia del glaucoma, nosotros constatamos una proporción femenino/masculino de 2:1 lo cual difiere con los reportes del estudio de Barbados10 en el que el género masculino es más frecuente que el femenino en un proporción de 1,4:1 y el estudio de Rotterdam11 de 3:1. En cuanto a los antecedentes familiares de glaucoma, en el GPAA, la AAO refiere la presencia de éste en 13 al 47%, Moreno y cols.5 reportan 43% y nosotros 21,5%, para GPAA. La asociación entre Diabetes Mellitus (DM) y glaucoma ha sido muy controvertida es así que el estudio Baltimore9, Rótterdam11 y en el proyecto VER17 no se encontró asociación significativa entre los dos padecimientos. Los centros de control de enfermedades de EEUU en el 2002, mencionan una prevalencia de GPAA y DM en el 8% y sin DM en el 4,3% de los casos en pacientes mayores de 50 años de edad. Moreno5 encontraron una frecuencia de DM en GPAA en 8,3% de los casos y el estudio LALES (18) en 19,6%, mientras que nosotros observamos una asociación en 16,2% de los casos, similar a los reportes en pacientes con ascendencia latina. El estudio Rotterdam11 reporta una evidencia débil en la asociación entre hipertensión arterial y GPAA, mientras que el estudio Baltimore9, además de demostrar una asociación directa entre hipertensión arterial y GPAA, refiere que al haber mayor presión arterial se producirá una menor presión de perfusión a nivel de la cabeza del nervio óptico. En nuestro estudio verificamos una frecuencia de hipertensión arterial de 26,9% (X2, p=0,037). Moreno5 presentaron una frecuencia de hipertensión arterial de 39% en su grupo de GPAA y en nuestro estudio se reportó un porcentaje de 32,3%. Wu12 realizaron un estudio en Japón en el cual no encontraron diferencia significativa en el grosor corneal en pacientes con GTN, GPAA y sanos, sin embargo, encontraron un grosor significativamente mayor en HTO, en nuestro estudio el ECC adelgazado predominó en pacientes con glaucoma (48,8%), mientras que el ECC

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Úrsula Erika Zárate Ferro

grueso predominó en pacientes sin glaucoma (53,5%). Morsman en su estudio expone que el aumento de la PIO es un factor de riesgo para el diagnóstico de glaucoma con un riesgo relativo de 15 veces más de lo normal, en nuestro estudio la PIO elevada estuvo presente en el 26,2% 34 de los pacientes con glaucoma y dentro del rango normal en los pacientes sin glaucoma(X 2, p=0,000).

CONCLUSIONES - La edad media en pacientes con glaucoma fue de 61,38 años versus 57,60 años en pacientes sin glaucoma.

10. Leske MC, Connell AMS, Shachat AP, Hyman L. The Barbados EyeStudy. Prevalence of open angle glaucoma. ArchOphthalmol 1994; 112:821. 11. Wolfs RC, Borger PH, Ramrattan RS, Klaver CC, Hulsman CA, Hofman A y cols. Changingviewsonopenangleglaucoma:definitions and prevalences. The Rotterdam Study. IOVS2000; 41(11):3309. 12. Sampaolesi R. Relato anual Sociedad Argentina de Oftalmología 1995. Cap.14. Correlación entre los parámetros del Nervio óptico con el HRT y los defectos del Campo visual. Periodos preperimétricos. Archivos de Oftalmología de Buenos Aires, Vol.70, 1995.

- El Glaucoma se presentó predominantemente en el sexo femenino.

13. Hollows FC, GhahamPA: Intraocular Pressure, Glaucoma and Glaucoma suspects in a definedpopulation, Br, J. Ophthalmol. 1966; 50: 570- 586.

- El antecedente familiar de glaucoma estuvo presente en el 23,8% de pacientes con glaucoma.

14. Sampaolesi R, Sampaolesi JR. Tomografia con Focal del nervio óptico y de la retina. ArchOftal Buenos Aires 1995; LXX: 129-157.

- El antecedente patológico personal más frecuente encontrado fue la Hipertensión arterial. - La variedad más frecuente de glaucoma fue GPAA, el promedio de edad para este subtipo es de 64 años. - Se encontró que el número de casos de GPAA y GPAC se incrementó al doble en pacientes mayores de 60 años de edad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. . De Arruda, PA. Glaucoma, Principios Generales, Diagnóstico y Tratamiento.Ecuador: Ciba Visión LatinoAmérica. 1999; pp: 48, 49, 68. 2. Academia Americana de Oftalmología. Glaucoma. Curso de Ciencias Básicas yClínicas. San Francisco: 2008-2009; pp: 216. 3. Jaffe. G. J. Optical coherence tomography to detect and manage retinal disease and Glaucoma. American journal of ophthalmology, 2004; 137(1):156-69

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184

CORRESPONDENCIA Úrsula Erika Zárate Ferro

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Artículo original Supervivencia en terapias de reemplazo renal dentro de un concepto integral de oferta de servicios públicos en el Perú, periodo 2008 y 2012 Survival in renal replacement therapies within a concept integral offer services in Peru, from 2008 to 2012 Javier Cieza Zevallos1, Jeanette Bernuy Hurtado1, Luis Zegarra Montes2, Víctor Ortiz Soriano3, Cristian León Rabanal1. RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: Describir la supervivencia y calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCt) en terapias de reemplazo renal (TRR) en un programa de financiación pública bajo una nueva idea de oferta de los servicios en el Perú (SIS). Materiales y Método: Estudio longitudinal de cohorte retrospectivo de pacientes con ERCt incidentes a hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (TR) entre el 2008 al 2012 en un programa centinela del SIS. Resultados: Hubo 175 pacientes con TRR. La supervivencia general fue 95,1%; 91,3% y 87,9% al primer, segundo y tercer año respectivamente. El análisis multivariado de Cox mostró como únicas variables que influenciaron la supervivencia al sexo (varones mayor que mujeres) y la edad ( mayores o igual a 60 años, menor supervivencia que menores de 60). La calidad de vida al término del estudio (Karnofsky menores de 60 y/o fallecido vs. Karnofsky mayores o igual a 60 y vivo), estuvo únicamente relacionada a la edad (corte 50 años) y al tipo de TRR. Conclusiones: La sobrevida de estos pacientes es comparable a cualquier serie nacional o extranjera y solo depende de la edad y el sexo. La calidad de vida fue superior en quienes ingresaron con edad menor a 50 años y aquellos sometidos a TR. Palabras claves: Dialisis renal, fallo renal crónico, sobrevida. (DeSC)

Objective: To describe the effect on survival and quality of life of patients with End-stage renal disease (ESRD) in various renal replacement therapies (RRT) admitted to a public financing program in Peru (SIS). Materials and Methods: A retrospective cohort longitudinal study of ESRD patients on hemodialysis (HD), peritoneal dialysis (PD) and renal transplantation (RT) between 2008 to 2012, in a SIS program. Results: There were 175 patients starting RRT. Overall survival was 95.1%, 91.3% and 87.9% for first, second and third year respectively. Cox multivariate analysis showed that the only variables that influenced survival were sex (men > women) and age (  60 years, lower survival < 60). The quality of life at the end of the study (Karnofsky < 60 and / or deceased vs. Karnofsky  60 and alive), was only related to age (50 years) and type of RRT. Conclusions: The survival rate of patients in this program funded by the SIS program is comparable to any local or foreign series and only depends on age and sex. The quality of life was higher in those admitted with age <50 years and those undergoing RT. Keywords: Renal dialysis, Kidney failure, chronic, Survival. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

quienes al adolecer de algún sistema que brindara estos servicios deberían esperar el final de su vida como antes del inicio de las terapias dialíticas.

Hasta el año 1997, la prestación de servicios de salud en el Perú ocurría dentro de un modelo de financiación del trabajador formal y su empleador (Seguro Social del Perú); bajo financiación total o parcial del Estado Peruano a través de sus hospitales (Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales y Ministerio de Salud-MINSA), y en modelos de seguros privados de salud que correspondían a un pequeño sector de la población, generalmente de las clases socio económicas de medio-alto o alto nivel. Un gran sector de la población no se incluía en alguna de estas alternativas. La hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal como terapia de reemplazo renal se realizan en el Perú en forma sistemática desde mediados de la década de 1970 financiadas casi exclusivamente por el sistema de Seguro Social del Perú para los trabajadores formales activos, los cesantes y jubilados. Esta situación excluía a los ciudadanos fuera de esta condición, que representaban aproximadamente el 78% de la población general, 1. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 2. Servicio de Urología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Acta Med Per 30(4) 2013

Entre 1997 y el 2007 el Estado peruano trabajó una serie de programas de subsidio en salud como el Seguro Escolar Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI), que posteriormente se fusionaron creándose el Seguro Integral de Salud (SIS) a cargo de una instancia transitoria del Ministerio de Salud llamada Unidad de Seguro Público. En el año 2002 el SIS fue calificado como Organismo Público Ejecutor, con el objetivo de financiar los servicios de salud a los peruanos de poblaciones vulnerables que no contaran con algún seguro de salud, resolviendo su limitado acceso a los servicios sanitarios independientemente de barreras económicas, culturales y geográficas. En el 2009, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud estableció que toda la población peruana debiera disponer de una oferta de servicios de salud en la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud. Quedó también establecido que el SIS debería implementar la normativa para incorporar progresivamente la totalidad de la población peruana

185


Javier Cieza Zevallos, Jeanette Bernuy Hurtado, Luis Zegarra Montes, Víctor Ortiz Soriano, Cristian León Rabanal

hacia un sistema de atención a los servicios de salud1. En lo relativo a la TRR, en el año 1997 la prevalencia general de pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCt) en Lima Metropolitana era de 296 por millón de habitantes (pmh) y correspondía esencialmente a la oferta de EsSalud (536 pmh), mientras que la oferta en hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) era de 67 pmh2. Actualmente, los Hospitales del MINSA de Lima y muchos de provincias, ofertan diversas terapias dialíticas a pacientes con financiación del SIS a poblaciones de bajos recursos económicos, zonas rurales o poblaciones calificadas en alto riesgo por el MINSA. En este contexto, en el año 2007 el Hospital del MINSA Cayetano Heredia (HCH) de Lima, fue designado como hospital especializado en el manejo de las enfermedades renales dentro de la oferta económica del SIS3, existiendo actualmente pacientes en programas de hemodiálisis crónica (HD), diálisis peritoneal (DPCA) y trasplante renal (TR) en una nueva idea de manejo integral e interactivo entre las diversas terapias hacia el paciente con ERCt. Cumplido ya un quinquenio de este esquema de oferta de servicios a una población económicamente desprotegida y vulnerable sanitariamente, resulta justificable saber si este meritorio esfuerzo económico para un país con limitados recursos económicos como el nuestro, tiene resultados comparables a lo aceptado internacionalmente o al contrario, si permite identificar estrategias idóneas para su mejora. Este estudio tuvo como objetivo describir las características de la apertura de esta oferta a la población adulta entre el 2008 y el 2012 y evaluar su efecto en los pacientes beneficiados, midiendo el resultado final a través de la supervivencia de pacientes y la situación de su calidad de vida al término del estudio, para que al comparar los resultados con datos de la literatura nacional o extranjera se pueda apreciar objetivamente sus resultados en una enfermedad de complejidad mayor como la ERCt y aportar a la toma de decisiones correctas basadas en evidencias antes que supuestos4.

análisis de cada paciente fueron la edad, el sexo, el año que ingresó a cualquiera de las TRR y el tipo de TRR que recibió. También se consignó la calidad de vida del paciente al término del seguimiento para el cierre del estudio medido directamente a través del índice de Karnofsky y la situación final (vivo o muerto). El centro renal del HCH mantiene constantemente los parámetros exigidos para consideraciones de terapia mínima aceptable5 (Kt/V mínimo semanal ≥ 3,6 para hemodiálisis y Kt/V mínimo semanal ≥ 1,7 para diálisis peritoneal). Usa las especificaciones técnicas, organizacionales y de bioseguridad exigidas en las guías nacionales e internacionales como la estandarización de los baños con bicarbonato, membranas biocompatibles de polisulfonas y prescripción a través del modelo cinético de la urea. Para el trasplante renal se usa los modelos aceptados de inducción con inmunoglobulinas policlonales o monoclonales cuando fuere el caso de usarlas e inmunosupresión convencional de esteroides más algún inhibidor de calcineurinas y/o mofetil micofenolato. Para el análisis de los resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS V13. La mortalidad se evaluó como tasas brutas y ajustadas a paciente año en riesgo y según las curvas de sobrevida de Kaplan Mayer y el análisis multivariante de Cox para definir los factores mayormente asociados a la probabilidad de muerte en el tiempo. Para evaluar la calidad de vida del paciente al final del estudio se consideró el indicador de Karnofsky6, considerando tener un índice de Karnofsky <60 o haber fallecido como una sola categoría, o tener un índice de Karnofsky ≥ 60 evaluados al cierre del estudio. Para su análisis se utilizó análisis de regresión logística binaria considerando las categorías relativas a la calidad de vida antes mencionadas como variable dependiente y como variables independientes la edad, es sexo, el período de ingreso al centro (considerando los años 2008 al 2010 inclusive un periodo y el 2011 y 2012 otro período) y la modalidad de TRR.

RESULTADOS MATERIAL Y MÉTODO Este es un estudio longitudinal de pacientes adultos en las tres modalidades de TRR (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal) cuyo tratamiento es financiado por el SIS en el Hospital Cayetano Heredia (HCH) y que iniciaron su tratamiento entre el 1 de enero del 2008 y el 31 de diciembre del 2011. El estudio tuvo fecha de corte final el 31 de diciembre del 2012. Se consideró para cada paciente su fecha de inicio en la TRR, y como fecha final del seguimiento el término del estudio, la última vez que fue atendido vivo el paciente (si acaso abandonó el tratamiento o migró a otro centro de atención antes de la fecha de cierre del estudio) o la fecha de fallecimiento. Las variables consideradas para el

186

La población estuvo constituida por 175 pacientes incidentes en las tres modalidades de TRR. Los datos generales y los relativos a las TRR se presentan en la Tabla 1. La tasa bruta y las ajustadas a paciente año en riesgo (PAR) se presentan en la Tabla 2. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre las diferentes TRR al aplicar la prueba de Mantel Haenszel. La supervivencia general de los pacientes (n=175) (expresado como promedio ± ES) fue de 95,1±0,018 (n=131) al primer año; 91,6±0,027 (n=52) al segundo año; y 89,5±0,033 (n=25) al tercer año. La supervivencia (expresada como media ± ES) en los pacientes en DPCA

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Supervivencia en terapias de reemplazo renal dentro de un concepto integral de oferta de servicios públicos en el Perú, periodo 2008 y 2012

(n=28) fue: 96,3±0,036 (n=26) a los seis meses; 89,9±0,071 (n=14) al primer año; y 83,0±0,093 (n=12) al año y medio. En HD (n=115) fue: 98,2±0,013 (n=110) a los seis meses; 95,1±0,21 (n=90) al primer año; 94,0±0,024 (n=63) al año y medio; 91,3±0,35 (n=34) al segundo año; y 87,9±0,047 (n=17) al tercer año. En TR (n=32) fue: 96,9±0,031 (n=31) a los seis meses permaneciendo así al primer año (n=28) y segundo año (n=17) al no registrarse otra muerte.

Las mujeres tuvieron menor sobrevida que los varones y los pacientes de edad mayores o igual a 60 años también tuvieron menor sobrevida que aquellos menores de 60 años. La calidad de vida de los pacientes evaluada al corte del estudio, considerando una sola categoría tener Karnofsky <60 o haber fallecido y otra categoría tener Karnofsky ≥ 60 estuvo asociada a la edad y la TRR cuando se realizó análisis de regresión logística binaria. Ver Tabla 3.

SEXO Varones (n=85) Mujeres (n=88) censored censored

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

Supervivencia acumulada

Supervivencia acumulada

El análisis de regresión lineal múltiple de Cox determinó que únicamente el sexo y la edad estuvieron relacionados significativamente a la probabilidad de supervivencia en

los pacientes. Ver Figuras 1 y 2.

EDAD < 60 Años (n=110) >= 60 Años (n=65) censored censored

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

2,00

1,00

3,00

4,00

5,00

3,00

Seguimiento en años

Años de seguimiento

FIGURA 1. Supervivencia en función del sexo de los pacientes

FIGURA 2. Supervivencia de los pacientes en función de la edad

TABLA 1 Características generales de los pacientes y según la terapia de reemplazo renal Total (175)

DPCA (28)

HD (115)

TR(32)

TR(32)

47,91±20,94

2,77±18,68

54,91±19,29

28,13±13,29

0,000

Sexo (hombre/mujer)

85/90

9/19

60/55

16/15

n.s

Período de ingreso: (2008-2010)/(2011-2012)

60/115

1/27

35/80

24/8

0,000

Karnofsky final: (<50 / 50-70 / >70)

26 / 83 / 66

3 / 11 / 14

21 / 70 / 24

2 / 2 / 28

0,000

Muertos/Vivos (%)

13/162 (7,43)

9/106 (7,83)

3/25 (10,71)

1/31 (3,13)

n.s

Variable Edad (años) ± D.E.

TABLA 2 Características generales de la mortalidad de las diferentes terapias de reemplazo renal Variable MUERTOS VIVOS AÑOS SEGUIDOS TASA BRUTA TASA AJUSTADA PAR

Acta Med Per 30(4) 2013

DPCA

HD

TR

TODOS

3

9

1

13

25 29 12,0% 10,4%

106 208 8,5% 4,3%

31 71 3,2% 1,4%

162 308 8,0% 4,2%

187


Javier Cieza Zevallos, Jeanette Bernuy Hurtado, Luis Zegarra Montes, Víctor Ortiz Soriano, Cristian León Rabanal

TABLA 3 Situación de la calidad de vida de los pacientes en función de la edad y el tipo de terapia de reemplazo renal Karnofsky 30 o 40 N %

Variable

<50 años

Edad

50 años TASA BRUTA

Karnofsky 50, 60 o 70 N %

7 (8,0)

Karnofsky 80, 90 o 100 N %

TOTAL

p

58 (65,9)

88 (100)

<0,001

19 (21,8)

60 (69,0)

8 (9,2)

87 (100)

DPCA

3 (10,7)

11 (39,3 )

14 (50,0)

28 (100)

HD

21 (18,3)

70 (60,9)

24 (20,9)

115 (100)

TR

2 (6,3)

2 (6,3)

28 (87,5)

32 (100)

DISCUSIÓN Uno de los principales problemas relativos a la recuperación de la salud en los países en vías de desarrollo es el perfil que debe caracterizar la oferta de los servicios para pacientes con situaciones complejas de enfermedad7,8, debido a la notable comorbilidad que tienen los pacientes, como ocurre en la enfermedad renal crónica en estadío terminal (ERCt)9-12. En estas situaciones, el costo de la oferta de los servicios crece y la

<0,000

probabilidad de tener éxito en recuperar la salud muy limitada o inexistente, no solamente es poco eficiente, sino muchas veces ineficaz. Por ello se requiere una constante evaluación de estos servicios para manejar el gasto con equidad y con justicia4. Los resultados aquí presentados, muestran en esta primera evaluación integral, que la supervivencia de estos pacientes que anteriormente tenían un pronóstico ominoso, no ofrece mayor discusión y es comparable con la información existente nacional e internacional. Ver Tabla 4.

TABLA 4 Supervivencia comparada de los resultados y series nacionales e internacionales Supervivencia 2 años

Supervivencia 3 años

89,9 85,3

83,0 80,1

75,4

Antolin (n=543)*

90,0

80,0

72,0

HD

Actual (n=115) Meneses (n=180)

95,1 86,8

91,3 80,0

87,9 74,0

TR

Actual (n=32)+

96,9

96,9

Eurotrasplante (n=497)+

99,0

96,0

UNOS (n=5077)+

98,4

94,8

Eurotrasplante (n=497)*

94,1

84,1

UNOS (n=87535)**

94,1

82,3

Peña (n=83)*

88,5

Serie

Supervivencia 1 año

Manejo

Saavedra

66,5

Médico

(n=22)

DPCA

Actual (n=8) Espinoza (n=129)

TRR

Supervivencia 5 años

#

83,5

82

75,0

#=Supervivencia a los seis meses; *España; +Donante vivo idénticamente compatible; **Donante cadavérico

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Supervivencia en terapias de reemplazo renal dentro de un concepto integral de oferta de servicios públicos en el Perú, periodo 2008 y 2012

También convalida la idea que la oferta de los servicios de mayor complejidad a pacientes con enfermedad renal terminal en forma integral es correcta y debe ser considerada como una alternativa de primer orden en nuestro país. Los datos provenientes de un antiguo trabajo de Saavedra13 permiten apreciar que diagnosticada la ERCt, el curso natural bajo cuidados médicos es tan solo del 66,5% a los seis meses y que en cualquiera de las TRR la supervivencia en el primer año es cercana al 90%, lo que implica que se ha ganado notablemente en años de vida al implementar el programa del SIS en el Perú y debe reconocerse este esfuerzo. Además, los resultados son comparables a cualquier información existente local e internacional. La mejor supervivencia de varones en relación a mujeres, solamente podría reflejar las complejas características culturales tradicionales existentes en nuestra sociedad, donde se percibe una cultura “machista” cuyo efecto condicionaría situaciones biológicas desventajosas para las mujeres cuando llegan a los estados avanzados de enfermedades crónicas como la ERCt. Esta situación condicionaría un pronóstico desventajoso en relación al varón. En lo relativo a la calidad de vida de los pacientes, es comprensible que los pacientes jóvenes y sometidos a trasplante renal fueron los que tienen una notable mejor calidad de vida, en tanto aquellos de mayor edad y en programa de hemodiálisis sean los que mostraron una menor calidad de vida. El trasplante renal es reconocido en forma universal porque genera una mejor calidad de vida7, en parte por el hecho que para ser trasplantado se requiere una condición biológica mínimamente aceptable y una elevada expectativa de vida percibidas tanto por la parte médica tratante, como por la familia. Esto, es mayormente esperable en personas jóvenes y en edad económicamente productiva de la vida. Estando reconocido que los programas de hemodiálisis y diálisis peritoneal son equivalentes en resultados de supervivencia y calidad de vida14, resulta interesante apreciar en los pacientes aquí evaluados, que quienes están en diálisis peritoneal muestran una mejor calidad de vida que los que se encuentran en hemodiálisis. Esta situación que parecería extraña en países desarrollados, sería explicable en este estudio en la falencia de servicios complejos en casi todas la regiones aisladas del Perú, lo que seleccionaría el acceso a estos tratamientos a personas de aquellos lugares con relativo mejor nivel de educación y economía y en consecuencia, ingresarían a diálisis peritoneal crónica ambulatoria para mantener su residencia habitual, situación favorable a una mejor calidad de vida (aproximadamente 50% con calidad de vida bastante buena, Karnofsky 80). En tanto, los pacientes en hemodiálisis crónica que deben acudir tres veces cada semana a su centro de atención, serían aquellos que viven en Lima y que ingresarían independientemente de su edad, nivel de educación o socioeconómico.

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Es pues importante reflexionar que en países como el nuestro y según cada realidad particular, debería pensarse que la terapia de reemplazo renal debe considerar no únicamente la supervivencia, sino también la calidad de vida de la persona. En tal sentido nuestros resultados muestran que la probabilidad de mejor supervivencia está condicionada por una edad menor de 60 años y ser varón y la mejor calidad de vida está asociada a la edad menor de 50 años y al trasplante renal en primer lugar y en segundo lugar, a estar en un programa de diálisis peritoneal crónica ambulatoria. Estos aspectos deberían considerarse para priorizar el ingreso a cualquier TRR y a la elección de la modalidad a ejecutar, de modo que el programa del SIS sea no sólo eficaz sino también eficiente y justo. Debemos reconocer que estas situaciones pueden cambiar en los años siguientes cuando el acceso a estos servicios se expanda. Concluimos que la sobrevida en general de los pacientes en TRR bajo financiamiento del SIS, en esta nueva idea de servicios integrados e interactivos en el HCH de Lima, es comparable a cualquier experiencia local previa e internacional pero está favorablemente relacionada una edad menor de 60 años y a ser varón; mientras que, la calidad de vida está relacionada a la factibilidad de ser trasplantado y tener menos de 50 años.

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Javier Cieza Zevallos, Jeanette Bernuy Hurtado, Luis Zegarra Montes, Víctor Ortiz Soriano, Cristian León Rabanal

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CORRESPONDENCIA Cristian León Rabanal cristian.leon.r@upch.pe

Acta Med Per 30(4) 2013


Artículo original Osteomielitis maxilar y mandibular en pacientes pediátricos Pediatric maxillary and mandibular osteomyelitis Juan Francisco Oré Acevedo1, Martín La Torre Caballero2 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: La osteomielitis es un cuadro, de presentación ocasional, que resulta como complicación de diversas etiologías y requiere un tratamiento quirúrgico y médico inmediato. Objetivos: Evaluar los resultados de patología informados como osteomielitis a nivel de los maxilares en pacientes pediátricos, tanto de la mandíbula como del maxilar superior, los cuales requirieron tratamiento quirúrgico y cobertura antibiótica en el periodo del 2008 – 2013. Material y método: Estudio descriptivo y retrospectivo, realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño. Resultados: Se encontró predominio en el sexo masculino (64.7%) y mayor presentación en menores de 10 años de edad (91%), la mandíbula fue en mayor frecuencia afectada (92,1%); con predominio de osteomielitis crónica en 82,4% de los casos. La región del cuerpo y ángulo mandibular resultaron los más afectados con 75 y 62,5% respectivamente. A todos los pacientes se les realizó limpieza quirúrgica y remoción de secuestros óseos con exodoncias de las piezas comprometidas. Conclusión: La cirugía junto a la cobertura antibiótica son la base del tratamiento el cual se busca erradicar el foco infeccioso y al microorganismo patógeno. Proponemos como cobertura antibiótica clindamicina y penicilina resistente a betalactamasa durante 8 semanas, en forma parenteral por 2 semanas como mínimo y luego vía oral hasta completar el tratamiento. Palabras claves: Osteomielitis, mandibular, enfermedades maxilares.(DeSC)

Introduction: Osteomyelitis is a picture of casual presentation, resulting as a complication of various etiologies and requires immediate surgical and medical treatment. Objective: To evaluate the results of pathology-level reported as osteomyelitis of the jaws in pediatric patients , both the jaw and the upper jaw, which required surgical treatment and antibiotic coverage, for the period from 2008 to 2013. Material Methods: Study descriptive, retrospective , held at the National Institute of Child Health Results : predominance was found in males ( 64.7 %) and higher filing under 10 years of age (91%), the mandible was more frequently affected (92.1 %) with a predominance of chronic osteomyelitis in 82.4 % of cases . The region of the mandibular body and angle were the most affected with 75 and 62.5 % respectively. All patients were performed surgical cleaning and removal of sequestra with extractions of compromised parts. Conclusion: Surgery with antibiotic coverage are the mainstay of therapy , which seeks to eradicate the source of infection and the pathogen. We propose as clindamycin antibiotic coverage lactamase resistant penicillin for 8 weeks parenterally for at least 2 weeks and then orally until complete Keywords: Osteomyelitis, mandible, Maxillary Diseases. (MeSH).

INTRODUCCIÓN

muestra con flora natural de la cavidad oral4.

Descrita desde 1957, la osteomielitis de los maxilares tiene como etiología principal la caries dental; con predominio de la mandíbula generalmente como una complicación de infecciones odontogénicas, periodontales y post exodoncias; sin dejar de lado la vía hematógena.

La etiología más frecuente de la osteomielitis de los maxilares es bacteriana, donde los agentes causales más frecuentes son los de la cavidad oral, es decir, Staphylococcus aureus, Bacteroides sp. aeróbicos Gram negativos, además de Streptococcus. Habiendo sido descritos también como agentes causales Actinomyces, Peptostreptococcus y Eikenella, incluso infecciones fúngicas como la mucormicosis o aspergilosis o como parte del síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteomielitis)3-11.

La clínica asociada suele consistir en aumento de volumen, movilidad de piezas dentarias, dolor, fístulas con drenaje extra o intraoral, con secreción serosa hasta purulenta que desencadenan secuestros óseos y fracturas patológicas 1-5 . Encontramos un aumento de la vascularidad ósea en las fases iniciales de la enfermedad debido a la respuesta inflamatoria; mientras, que en la cronicidad se evidencia una disminución del flujo vascular óseo5. A pesar de ser una patología eminentemente infecciosa y de predominio bacteriano, es difícil la identificación de un solo agente causal, ya sea por examen directo o cultivos. Incluso con el riesgo de contaminación de la 1. Médico Ex Médico Asistente de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima. Perú 2. Médico Asistente de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial Instituto Nacional de Salud del Niño Lima. Perú

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Es imperativo dentro del tratamiento, la cobertura antibiótica amplia (Gram positivos y negativos, aerobios como anaerobios), la cual debe ser administrada por tiempo no menor a 8 semanas, por vía parenteral y posterior vía oral, tiempo en el cual debe haberse resuelto la clínica y con tendencia a normalizar los exámenes auxiliares inespecíficos como velocidad de sedimentación (VSG), proteína C reactiva (PCR) y 99m gammagrafía con el radio isótopo tecnecio (Tc )5,6,9,10. Los hallazgos radiográficos y tomográficos son variables: desde imágenes osteolíticas, de resorción ósea, esclerosis, reacción periosteal, deformidad ósea y

191


Juan Francisco Oré Acevedo, Martín La Torre Caballero

99m

secuestros óseos. La gammagrafía con Tc mostrará el aumento del metabolismo óseo en las áreas comprometidas pues tiene alta sensibilidad frente a poca especificidad, tanto en el proceso inflamatorio, infeccioso como durante la curación ósea. La 99m gammagrafía ósea con ciprofloxacina-Tc ha demostrado actualmente utilidad para diferenciar entre la inflamación o curación ósea e infección7,10-12.

Cusco

3

Ancash Cajamarca Huánuco

2

Lambayeque Lima / Callao Ayacucho

1

Huancavelica Junín

No hay consenso en cuanto al tiempo de duración de la osteomielitis para definir el estadio agudo o crónico; sin embargo, se describe y utiliza más el término agudo para describir la severidad de la presentación del cuadro mientras crónico indica larga duración 3 , 1 0 . La osteomielitis aguda, supurativa responde usualmente a tratamiento antibiótico, mientras que la crónica requiere además tratamiento quirúrgico como corticotomías, curetajes, retiro de secuestros óseos o resecciones más radicales6-11. El oxígeno hiperbárico es de gran ayuda y necesario como terapia adyuvante al tratamiento quirúrgico y cobertura antibiótica, en especial cuando compromete grandes extensiones o existe un compromiso sistémico subyacente6-10. La osteomielitis se presenta también como complicación de exodoncias en pacientes con osteopetrosis, la cual es una enfermedad hereditaria con alteración de los osteoclastos y con actividad normal de los osteoblastos, la cual presenta pobre vascularización ósea con áreas de esclerosis. En casos de osteopetrosis, el compromiso facial suele ser tanto a nivel mandibular como del maxilar superior. Pueden presentarse también fracturas patológicas. Todas estas características mencionadas convierten a los pacientes con osteopetrosis en casos de difícil manejo13-15.

MATERIAL Y MÉTODOS El presente es un estudio descriptivo y retrospectivo, realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño. Se revisaron los casos con resultado de patología informados como osteomielitis a nivel de los maxilares en pacientes pediátricos, tanto de la mandíbula como del maxilar superior, los cuales requirieron tratamiento quirúrgico y cobertura antibiótica, en el periodo del 2008 al 2013. Las variables del estudio comprendieron: sexo, edad, procedencia, etiología, clínica del paciente al ingreso, hueso facial (mandíbula o maxilar) comprometido y región afectada de éstos según estudios imagenológicos y hallazgos operatorios, cobertura antibiótica, cultivo y VSG.

RESULTADOS De los casos intervenidos, 64,7% (11 casos) eran de sexo masculino y 35,3% (6 casos) del sexo femenino. El 17,6% eran del Cusco, 11,8% de los pacientes acudía de Ancash, Cajamarca, Huánuco, Lambayeque y LimaCallao.Ver Figura 1.

192

La Libertad

0

FIGURA 1: Lugar de procedencia de pacientes pediátricos con osteomielitis maxilar INSN 2008 - 2013

Cerca del 88% de los casos eran menores de 10 años de edad, sin encontrar mayor variación en el grupo preescolar de menores de 6 años. Ver Tabla 1. TABLA 1. Pacientes pediátricos con osteomielitis maxilar por edad y sexo Instituto Nacional de Salud del Niño 2008-2013 EDAD

MASCULINO (n)

%

FEMENINO (n)

%

TOTAL (n)

%

< 6 Años

5

45,5

2

33,3

7

41,2

6 a 10 Años

5

45,5

3

50,0

8

47,1

> 10 Años

1

9,1

1

16,7

2

11,8

TOTAL

11

100,00

6

100,00

17

100,00

Dentro de la etiología tenemos que el 52,9% fue producido por caries dental (9 casos), 17,6% por traumatismos (3 casos), 11,8% fueron complicaciones de exodoncias (2 casos), un paciente con osteopetrosis intervenido en dos oportunidades diferentes (la primera ocasión presentó compromiso bimaxilar y 9 meses después manifestaba solamente compromiso mandibular unilateral) y otro único caso (5,9%) como complicación de una picadura de animal. En cuanto al cuadro clínico, 12 casos (70,6%) presentaban una fístula extraoral con secreción serosa o purulenta según se detalla más adelante; 11 (64,7%) tenían un aumento de volumen de partes blandas unilateral, 3 casos (17,6%) con exposición ósea, 2 casos con dolor, fiebre, retracción palpebral y trismus. Un caso presentó un absceso y otro disfagia. Uno de los casos con retracción palpebral se presentó en el paciente con osteopetrosis. Ver Figura 2. Disfagia Absceso Trismus Fiebre Dolor Retracción Palpebral Exposición Ósea Aumento de Volumen Fístula-secreción 0

5,9 5,9 11,8 11,8 11,8 11,8 17,6 64,7 70,6 20,0

40,0

60,0

80,0

%

FIGURA 2. Cuadro clínico con pacientes pediátricos en osteomielitis maxilar INSN 2008 - 2013

La osteomielitis crónica fue la más frecuente con 82,4% del total (14 casos); 53% de osteomielitis crónica supurativa y 29,4% de osteomielitis crónica no supurativa (9 y 5 casos respectivamente). Sólo 17,6%

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Osteomielitis maxilar y mandibular en pacientes pediátricos

correspondían a osteomielitis aguda supurativa (3 casos). La mandíbula fue comprometida con mayor frecuencia 16 casos (92,1%) y el maxilar en 2 casos (11,8%). Cabe recalcar que el paciente con osteopetrosis presentó compromiso bimaxilar. En la mandíbula, el cuerpo mandibular fue la región afectada en 12 casos (75%), seguido del ángulo 10 casos (62,5%), sínfisis y rama con 7 casos cada una (43,8%) y el cóndilo con coronoides en 2 casos (12,5%). Todos los pacientes requirieron cirugía donde se realizó la limpieza quirúrgica, el debridamiento de partes blandas y óseas así como extirpación de los secuestros óseos y piezas dentarias comprometidas. Como se aprecia en las Figuras 3, 4, 5. a

a

b

c

d

e

g

b

c

d

e FIGURA 4. Osteomielitis Maxilar

f

g

h

FIGURA 3. Osteomielitis Mandibular a) Paciente con aumento de volumen de la hemicara derecha. b) Al examen clínico se aprecia exposición del reborde alveolar. c y d)Cirugía: remoción de secuestros óseos con piezas dentarias del lugar afectado y curetaje del tejido residual. e) Radiografía panorámica: Se aprecia compromiso del cuerpo mandibular, ángulo y coronoides derecha con pérdida de la línea basal mandibular. f, g y h)Reconstrucción Tomográfica: Se evalúa mejor las regiones afectadas y se aprecia además compromiso del cóndilo mandibular. Reconstrucción Tomográfica: Se evalúa mejor las regiones afectadas y se aprecia además compromiso del cóndilo mandibular.

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a) Paciente con aumento de volumen facial derecho, b) Presenta exposición de reborde maxilar superior, remanentes de piezas dentarias, c)Retracción de la mucosa palatina y vestibular. d, e y f) Reconstrucción Tomográfica donde se visualiza el compromiso y destrucción ósea a nivel del maxilar superior hasta la línea media, pero que llega hasta el reborde inferior orbitario y pared lateral nasal.

El cultivo fue negativo en 16 casos dando Streptococcus sp. Luego de la cirugía, se inició tratamiento endovenoso mínimo por 15 días con dos antibióticos, siendo el antibiótico base la oxacilina para todos y otro antibiótico adicional como clindamicina (76,5%), amikacina (17,6%), ceftriaxona (5,9%) o ciprofloxacina (5,9%). Esto fue seguido por tratamiento antibiótico vía oral, hasta completar los 60 días, también en base a dos antibióticos: la dicloxacilina como base del tratamiento en todos los casos y adicionando clindamicina (64,7%) o ciprofloxacina (35%). Ver Tabla 2. El parámetro utilizado para evaluar la respuesta favorable al tratamiento fue la velocidad de sedimentación globular (VSG), encontrándose al inicio elevada en el 82,4% de los casos y logra su disminución hasta 29,4% al término de los 15 dias de tratamiento quirúrgico y antibiótico parenteral.

193


Juan Francisco Oré Acevedo, Martín La Torre Caballero

a

e

d

TABLA 2. Tratamiento antibiótico en pacientes pediátricos con osteomielitis maxilar INSN 2008-2013

c

b

f

g

ANTIBIÓTICO ENDOVENOSO

%

Oxacilina

17

100,0

Clindamicina

13

76,5

Amikacina

3

17,6

Ceftriaxona

1

5,9

Ciprofloxacina

1

5,9

ANTIBIÓTICO ORAL

%

Dicloxacilina

17

100,0

Clindamicina

11

64,7

Ciprofloxacina

6

35,3

mandibular fue la región más frecuentemente comprometida, y la clínica presente en los pacientes al ingreso fue similar a lo descrito en otros estudios. La mayoría de los casos presentados corresponden a una osteomielitis crónica con gran compromiso y destrucción ósea, requiriendo así una cirugía más agresiva a diferencia de los casos agudos. La pronta instauración de una cobertura antibiótica de amplio espectro en los casos de osteomielitis aguda, presentó una mejoría notable en la sintomatología del paciente, haciendo posible una cirugía más conservadora.

h

La cirugía junto a la cobertura antibiótica son la base del tratamiento, el cual busca erradicar el foco infeccioso y al microorganismo patógeno, con una cobertura antibiótica amplia y permitir la curación del área comprometida al mejorar la vascularidad ósea con exodoncias, debridamiento, decorticación, colgajos u oxígeno hiperbárico6.

FIGURA 5. Osteomielitis Bimaxilar a y b) Paciente con osteopetrosis. Es evidente la retracción palpebral inferior bilateral y la deformidad facial a expensas del contorno mandibular alterado. c y d) Se evidencia la exposición ósea y pérdida de las piezas dentarias debido a osteopetrosis, la cual compromete tanto el maxilar superior como el inferior. e y f) Es evidente la destrucción ósea bimaxilar. g) Cortes axiales donde vemos hueso de la osteopetrosis y reacción perióstica. h) Corte panorámico donde se visualizan el estado de las piezas dentarias y la alteración de la anatomía del maxilar superior y mandibular.

El antibiótico elegido se puede cambiar una vez obtenido el resultado del cultivo; sin embargo, no podemos esperar el resultado para iniciar el tratamiento de la osteomielitis aguda o una vez realizada la cirugía en los casos crónicos. Debido a esto es necesaria una cobertura antibiótica de amplio espectro frente a los gérmenes más comunes descritos en la literatura.

DISCUSIÓN

Existe una variedad de protocolos en cuanto al tiempo de uso de los antibióticos. Encontramos adecuado el uso de 2 semanas de tratamiento endovenoso, seguido de 8 semanas vía oral con antibióticos del mismo grupo farmacológico. Este protocolo ya se ha descrito en otros artículos revisados 8.

En nuestra revisión encontramos que hay mayor presentación en varones frente a mujeres, con más de dos tercios de pacientes menores de10 años de edad. La caries dental fue la etiología predominante, siendo la mandíbula más afectada frente al maxilar superior, el cuerpo

Como limitación en nuestros casos, encontramos que no todos los pacientes contaban con resultados de proteína C reactiva (PCR) y gammagrafía previa y de control, lo que no es impedimento para su tratamiento; al igual que no todos recibieron oxígeno hiperbárico por motivos

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Osteomielitis maxilar y mandibular en pacientes pediátricos

económicos. Es difícil aislar un patógeno específico, debido a que la flora es polimicrobiana, y son generalmente gérmenes colonizadores de la cavidad bucal o un agente de difícil cultivo. Nosotros planteamos que es imperativo el inicio de cobertura antibiótica para Gram positivos y negativos; tanto aerobios como anaerobios, desde el postoperatorio inmediato en osteomielitis crónicas. Las agudas requieren tratamiento antibiótico desde el inicio. Y en ambos la cirugía debe ser realizada lo más pronto posible.

9. Su-Gwan Kim, Hyun-Seon Jang. Treatment of chronic osteomyelitis in Korea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92(4):394-398 10. Suei Y, Taguchi A, Tanimoto K. Diagnosis and classification of mandibular osteomyelitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(2):207-214.

El paciente con osteopetrosis tuvo dos intervenciones en periodos distintos y compromiso en regiones diferentes. Este caso fue de más difícil tratamiento, tanto por la extensión como por la severidad del compromiso óseo, requiriendo el doble de tiempo de uso parenteral de los antibióticos administrados.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Natvig P, Dingman RO. Osteomyelitis of the jaws in infants. Am J Surg. 1957; 94(6): 873–876. 2. Wannfors K, Hammarström L. Infectious foci in chronic osteomyelitis of the jaws. Int J Oral Surg. 1985; 14(6): 493-503. 3. Oladepo M, Cornah J. Osteomyelitis of the jaws: a review of 141 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 1985; 23(1):24-35. 4. Krutchkoff D, Runstad L. Unusually aggressive osteomyelitis of the jaws: A report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1989;67(5): 499–507. 5. Wannfors K, Gazelius B. Blood flow in jaw bones affected by chronic osteomyelitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 1991; 29(3):147-53. 6. Hudson JW. Osteomyelitis of the jaws: a 50-year perspective. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51(12):1294-301. 7. Heggie AA, Shand JM, Aldred MJ, Talacko AA. Juvenile mandibular chronic osteomyelitis: a distinct clinical entity. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(5):459-468. 8. Pandey A, Bansal V, Asthana AK, Trivedi V, Madan M, Das A. Maxillary osteomyelitis by mucormycosis: report of four cases. Int J Infect Dis. 2011;15(1):e66-9.

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CORRESPONDENCIA Juan Francisco Oré Acevedo juanfcoore@yahoo.com

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Artículo original Uso del pericardio porcino tratado con gluteraldehido en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal: estudio experimental en ratas Using porcine pericardio gluteraldehyde treated in the treatment of abdominal wall defects: an experimental study in rats Mario Marcelino More Flores1, Edith Paz Carrillo2, Flor Ángel Cruz Chávez3 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: El tratamiento quirúrgico del onfalocele y gastrosquísis gigante, plantea un tratamiento complementario con parches protésicos sintéticos que son eliminados a los siete a doce días de haberse aplicado Objetivos: El objetivo del presente trabajo fue determinar la utilidad de un parche de pericardio porcino tratada con glutaraldehido 1%, aplicado quirúrgicamente sobre un defecto de la pared abdominal. Material y Métodos: El estudio de tipo experimental se llevó a cabo en el Servicio de Cirugía Experimental del Instituto Nacional de Salud del El pericardio porcino obtenido en forma estéril y fue tratado con gluteraldehido al 1%. Los animales fueron anestesiados con una combinación de ketamina 50mg /kilo y Xilascina a razón de 12 mgs /kilo IM Atropina 0,2 mgs / Kilo IM. Usando una técnica quirúrgica aséptica. Se les resecó, de 1x 3 cms de pared, en la zona media del abdomen, aplicándoles luego un parche de pericardio 1,5 cm. por 3 cm. la cual, se fijó a los bordes del defecto. Resultados: Cuatro animales murieron y 26 sobrevivieron hasta los 30 días. Se observó Cierre de la herida en primera intención en 22 ratas (84,65 % ), integración del parche a la pared abdominal. Hubieron 4 evisceraciones (13,3 %) y 2 eventraciones (6,6 %) Conclusiones: El parche de porcino tratado con glutaraldehido al 1 %, ha tenido un efecto curativo de los efectos de la pared abdominal en ratas, caracterizado por cierre de la herida en primera intención, integración del parche a la pared abdominal y escasas complicaciones. Palabra claves: Gastroquisis, omphalocele, Procedimientos Quirúrgicos Operativos. (DeSC).

Introduction: In the Surgical treatment of giant omphalocele and gastroschisis and recommended the complementary treatment with prosthetic synthetic patch in order to prevent the compartmental syndrome. But this prosthetic materials are get out seven a twelve days post surgery. Objectives: This study has the goal to determinate the usefulness of a porcine pericardium treated with 1% glutaraldehyde, surgically applied on a defect in the abdominal wall. Matrial and method: The study was carry on in Experimental Surgery Unit at the National Child Hospital , we've had 30 rats Holtzmann with weights between 200 and 300 grams. The porcine pericardium sterile obtained was treated with 1% glutaraldehyde. The animals were anesthesied with ketamine 50 mg/ kg and Xilascina 12 mgs/kg IM Atropine 0,2 mgs/Kilo IM. Using sterile surgical technical a rectangular area of 3 x 1 centimeter of the abdominal wall was resected. A similar patch of the porcine pericardium was fixed on the defect with vycril 5 (0). Later the skin was sutured on the pericardium..The rats remain lives during 30 days. Results: We had 4 animals death for due evisceration 26 rats survived. In 22 animals, the chirurgical wound was close in first intention 100 % of live animals was observed permanence of the pericardium and the integration of the patch to the abdominal wall. Conclusion: The porcine pericardical patch was curative effect on the abdominal wall defect of the experimental animals. With some mild complications. Keyword: Gastroschisis, omphalocele, Surgical procedures, operative. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

q u i r ú rg i c a m e n t e s i n p r o d u c i r u n s í n d r o m e compartimental abdominal, lo cual, significa que la presión incrementada dentro de la cavidad, bloquea el retorno de la circulación venosa hacia el corazón, con limitación de la excursión respiratoria del diafragma, produciendo una serie de alteraciones de la fisiología anormal que pueden llevar a la muerte6-8.

Uno de los problemas que afronta el cirujano pediatra son los defectos congénitos de la pared abdominal como onfalocele, gastrosquisis gigantes. Onfalocele: Es una herniación de las vísceras abdominales en un saco recubierto por peritoneo y amnios. Generalmente se considera como un onfalocele gigante a aquel cuyo defecto de pared es mayor de 5 cm. Gastrosquisis: Se denomina así a un orificio herniario extra umbilical y ausencia de un saco herniario o restos del mismo. Generalmente existe un orificio paraumbilical derecho con un diámetro mayor de 4 cm. Estas entidades se presentan con una incidencia de 1/6 000 1-6. El tratamiento de estos cuadros consiste en la reducción progresiva de las asas intestinales3,4, pero una vez realizada esta etapa, queda un amplio defecto de pared abdominal, el cual, no se puede cerrar 1. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 2. Servicio de Urología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

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Por lo antes mencionado es necesario utilizar complementariamente parches sintéticos de poliéster o de politetrafluoroetileno (Gorotex) que por su alto costo no se encuentran al alcance de nuestros pacientes, y que son expulsados por el organismo a partir de los 7 a 12 días, motivo por el cual muchos de estos pacientes vuelven a presentar eventración postoperatoria9-12. Esta situación nos exige buscar soluciones como el uso de parches biológicos de tejido fibroso pericardio porcino, bovino, fascia lata humana, que cuando son tratadas con gluteraldehido, al 1 % , se logra la pérdida de la capacidad antigénica, preservando las características estructurales del tejido13-16 a fin de poder utilizarla como una bioprótesis, que pueda aplicarse quirúrgicamente sobre

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Mario Marcelino More Flores, Edith Paz Carrillo, Flor Ángel Cruz Chávez

los defectos de la pared abdominal antes mencionados., con la finalidad de obtener la cura de los mismos. En la presente investigación nos planteamos la interrogante: ¿Sera útil un parche de pericardio porcino tratado con gluteraldehido al 1 % en la cura quirúrgica de un defecto de la pared abdominal en la rata experimental? Nosotros hipotizamos que un parche de pericardio porcino, tratado con gluteraldehido, al 1 % y aplicado quirúrgicamente sobre un defecto de la pared abdominal en ratas permitirá la curación de dicho defecto en la rata experimental. Ver Figura 1. Parche Pericardio porcino en el tratamiento de un defecto de Pared abdominal a.

b.

c.

MATERIAL Y MÉTODO El trabajo se realizó en el servicio de cirugía experimental del Instituto Nacional de Salud del Niño. Se utilizaron 30 ratas de la raza Holtzman con peso de 200 a 300 grs. obtenidas del Instituto Nacional de Salud. La ejecución de esta investigación fue permitida luego que el comité de ética en investigación del Instituto Nacional de salud del Niño diera su conformidad y luz verde al proyecto. Tamaño de la muestra. fue determinado por conveniencia en 30 ratas . PREPARACIÓN DEL PARCHE DE PERICARDIO PORCINO El parche de pericardio porcino será preparado por el banco de tejidos del Instituto Nacional de Salud del Niño. El pericardio porcino fue obtenido de cerdos sacrificados en el camal, a quienes se les descartó infestación por cisticercosis. Al pericardio porcino una vez obtenido se lavó con suero fisiológico y se le retiró la grasa en forma aséptica, e inmediatamente fue lavado con suero fisiológico y retirada la grasa manualmente y en forma aséptica,  luego fue colocado en bastidores para mantener su extensión y sumergido en un deposito estéril y sumergido en una solución de glutaraldehido al 1 %, cubierto con una bolsa negra y colocado en refrigeración por espacio de 15 días. Terminado este periodo el pericardio fue lavado para retirar el glutaraldehido y luego sumergido en una solución de glicerina l para mantenerlo humedecido. Refrigerado a 4 grados centígrados13-17.

FIGURA 1. a)Pared abdominal de rata en quien se le ha realizado un defecto de 1.5 x 3 cms., b) Fijación mediante puntos separados de parche pericardico porcino sobre defecto de pared abdominal, c) Operación terminada con Flap de piel cubriendo el parche pericardico.

Los objetivos del presente trabajo son: Determinar si un parche de pericardio porcino puede utilizarse como prótesis en la curación de un defecto de la pared abdominal en el animal experimental los objetivos específicos fueron: 1. Determinar el porcentaje de dehiscencias de piel en herida operatoria 2. Determinar si el parche es reabsorbido total o parcialmente. 3. Precisar si porcentaje de parches expulsados. 4. Establecer si se producen eventraciones en la zona de la prótesis. 5. Establecer si se producen evisceraciones 6. Establecer si se forman adherencias del intestino al parche 7. Establecer si se forman adherencias del epiplón al parche y el porcentaje de animales afectados. 8. Determinar histológicamente si el parche de pericardio porcino se integra a la pared abdominal.

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ANESTESIA: Los animales fueron anestesiados con una combinación de ketamina 50mg /kilo y Xilascina a razón de 12 mgs /kilo IM Atropina 0,2 mgs / Kilo IM PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO A estos animales, previo rasurado de la piel del abdomen y aseptización con iodopovidina al 10 % y usando guantes y material estéril, se le practicó una incisión, de 3 cms en la zona media del abdomen, se descoló la piel en una área de 2 cms de ancho por tres de longitud. A continuación se incidió la aponeurosis y se profundizó hacia la cavidad. Se procedió a extirpar una área de pared.de 1,5 x 3 cms, cuidando de realizar una buena hemostasia. A continuación se utilizó un parche de pericardio 1,5 cms por 3 cm. la cual, se aplicó sobre los bordes del defecto sujetándolos con suturas de vycril 3 (0) a puntos separados. Terminado de fijar el parche se cubrió con piel con puntos separados de vycril 3 (0)

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Uso del pericardio porcino tratado con gluteraldehido en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal: estudio experimental en ratas

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

RESULTADOS

Los animales después de ser intervenidos fueron cuidados por un médico veterinario y se le aplicará y 2,5 cc. de dextrosa 5 % subcutánea analgésicos como ketorolaco a IM, por kilo IM cada 8 u doce , antibióticos como Cefalotina a 50m/kilo IM. Los animales fueron colocados en una jaula clínica con calefacción, para mantener la temperatura del animal y se les ofreció agua y alimentos para ingesta a voluntad. El tratamiento duró siete días. Y la observación del animal se hizo durante 30 dias.

Los resultados se resumen en las Tablas 1, 2 y 3

REOPERACIÓN y DOCUMENTACIÓN DE HALLAZGOS OPERATORIOS Pasados 30 días los animales fueron anestesiados, rasurada la piel del abdomen y luego con técnica aséptica se incidió la piel paralelamente a 2cms de la cicatriz anterior, se profundizó hasta cavidad, luego se resecó toda la pared ocupada por el parche. Se documentaron los hallazgos mediante fotografía con una cámara digital marca Sony de 5mp. Los hallazgos se anotaron en una ficha los datos del animal, el número, peso, presencia de adherencias del intestino al parche y adherencias del epiplón al parche. ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Se colorearon las muestras después de haberlas cortado e incluido, con hematoxilina y eosina, buscando desde el punto de vista microscópico los signos de integración del parche a la pared abdominal. Ver Figura 2. a

Piel

b

Dehiscencia de piel

2

Ausente N %

15

22

Cierre de la herida en primera intención 22

84,65

4

84,65 15

Eventración

2

7,69

24

80,00

Evisceración

4

15,38

22

84,65

Expulsion del parche

0

0

26

100,00

Fagocitos del parche

0

0

26

100,00

Mortalidad

4

15,6

26

84,65

TABLA 1. Uso de un parche de pericardio Porcino en el tratamiento de un defecto de la Pared abdominal. Estudio experimental en ratas INSN 2012 Hallazgos macroscópicos Hallazgos macroscópicos

Presente N %

Ausente N %

Adherencia de epiplón al parche

26

100

0

0

Adherencia de intestino al parche

1

3,84

25

96,15

0

0

0

Adherencia de otro órgano al parche 0

TABLA 2. Uso de un parche de pericardio Porcino en el tratamiento de un defecto de la Pared abdominal. Estudio experimental en ratas INSN 2012 Hallazgos en la Relaparatomia. Hallazgos macroscópicos

Presente N %

Ausente N %

Reacción inflamatoria aguda

14

53,84

1

0,26

Reacción inflamatoria crónica

24

84,51

2

0,52

Presencia de células gigantes a

26

100

0

0

23

84,23

1

0,26

26

100

0

0

Cuerpo extrano en borde de herida

P TG

Presente N %

Hallasgos Microscópicos

Formación de colágeno, fibrosis

C M

P

Y Neo vasos sobre el parche Integración del parche a la pared

c

TABLA 3. Uso de un parche de pericardio Porcino en el tratamiento de un defecto de la Pared abdominal. Estudio experimental en ratas INSN 2012 Hallazgos Microscópicos.

Discusión de resultados

FIGURA 2. a) Pericardio de porcino normal, se observa fibras elásticas. H.E 20X, b) Parche de Pericardio integrado: Pericardio (P) rodeado por tejido de granulación (TG) y depósito de colágeno (C); en la profundidad presencia de músculo (M). H.E 10X, c) Pericardio (P) rodeado por tejido de granulación y colágeno (TG y C) Presencia de infiltrado inflamatorio crónico (I.I) y células gigantes (CG) tipo cuerpo extraño. HyE 40X.

198

En la presente investigación se ha demostrado que el uso quirúrgico del parche de pericardio porcino tratado con gluteraldehido al 1 %, fue útil en la curación de un defecto de la pared abdominal en las 26 /30 ratas sobrevivientes. Este efecto fue expresado como una cicatrización de la piel sobre el parche, ausencia de infección de herida, ausencia de expulsión del parche, ausencia de fagocitosis del mismo , persistencia por treinta días, e integración del parche a la pared del animal.

Acta Med Per 30(4) 2013


Mario Marcelino More Flores, Edith Paz Carrillo, Flor Ángel Cruz Chávez

En nuestro estudio la mortalidad fue de 4/ 30 animales (13,33 %,), que pueden ser explicadas por fallas de tipo anestesico. Si bien es cierto que no existen investigaciones con el uso del parche pericardio porcino en animales, puede tomarse como una pauta explicativa una referencia sobre la muerte de 13/56 ratas en una investigación similar pero realizada con el uso de pericardio bovino en ratas18-33. No observamos muerte alguna en los animales atribuida a la toxicidad al glutaraldehido, probablemente debido al lavado prolijo del parche de pericardio tratado con glutaraldehido al 1 %,con lo que se logra eliminar todo la sustancia química25. Macroscópicamente, durante ese período, solo en el 15. 84 % (4/26) animales se observó dehiscencia parcial de la piel a las 72 horas del posoperatorio, con formación de tejido de granulación, que fue curada diariamente hasta su cicatrización, lo que permitió que las ratas pudieran sobrevivir. La dehiscencia de la piel puede explicarse por demasiada tensión en los puntos que pudieran estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulación en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son las principales causas de dehiscencia34-37. La permanencia del parche fue de 30 días, período de tiempo, que fue considerado como punto de corte en nuestra investigación, sin haber sido expulsado del organismo, Lo cual, no sucede con los parches protésicos sintéticos, que son expulsados entre los siete y doce días del posoperatorio8. Tampoco se ha observado fagocitosis del parche debido a la acción de los macrófagos, y manifestado con orificios en la parte central o periférica del parche, lo cual, es explicado por el hecho que el glutaraldehido elimina la antigenicidad de un tejido manteniendo su textura, por lo cual, el sistema inmunológico no reacciona14,15,17,22,23. Dos animales, presentaron eventración, y 4 evisceraciones, en el postoperatorio inmediato, que consisten en la desunión y separación precoz, parcial o total de los planos de la herida quirúrgica suturada. Denominándose eventración, cuando no se produce la exteriorización del intestino, y la herida está cubierta de piel. Se considera evisceración, cuando el intestino se halla exteriorizado fuera de la cavidad abdominal34,37. Se describe que las causas de eventración o evisceración, desde el punto de vista quirúrgico, pueden imputarse a uso de agujas gruesas que desgarran tejidos, puntos muy distanciados, nudos muy apretados que necrosan el tejido, así como el tipo de incisiones principalmente las verticales del abdomen superior que interrumpen todos los ramos nerviosos y seccionan los músculos anchos, producen hemorragia abundante, parálisis y atrofia de los

Acta Med Per 30(4) 2013

elementos situados entre la incisión y la línea media 35,37. En las relaparotomías, al retirar el parche para el estudio histológico, pudimos notar la presencia del epiplón pegado a la totalidad del parche, En la mayoría de los animales estas adherencias fueron firmes que tuvieron que ser separadas con un instrumento cortante. El mecanismo para la adherencia del epiplón involucra la formación de exudado en el sitio de la lesión, formando un puente entre le epiplón y dicho sitio. El andamio de fibrina estimula la migración de leucocitos ,especialmente macrófagos, neutrófilos y fibroblastos hacia el sitio de lesión, llevando a la deposición de colágeno alrededor de la zona lesionada32. Este efecto previno que las asas intestinales se adhieran al parche evitando de esta manera complicaciones como obstrucción intestinal o vólvulo31,32. En el estudio microscópico de los parche recolectados después de los treinta días se ha observado inflamación aguda y crónica . La inflamación aguda, manifestada por presencia de un infiltrado por polimorfonucleares debido al efecto de la cirugía al reseccionar la pared abdominal del animal, la cual dura pocos días, notándose el reemplazo por inflamación crónica, la cual se presenta como una característica de un proceso de curación en la que participa la formación de neo vasos y presencia de fibrosis36. El hallazgo de células gigantes a cuerpo extraño en el borde a la unión del parche de pericardio con el tejido del animal. Se explica por el uso del material de sutura cuya degradación es lenta ( ácido poliglicólico), y se forman debido a que son estructuras muy grandes para ser fagocitadas por un solo macrófago. La células epiteloides gigantes, están apuestas a la superficie del cuerpo extraño14 Como se observó dicho material de sutura en nuestras corte histológicos. En esta investigación se ha observado que el pericardio porcino ha sido capaz de incorporarse firmemente a los tejidos del huésped manteniendo su textura. Esto es una característica de las bioprótesis 29,30. Desde el punto de vista quirúrgico la fácil manipulación , la sutilidad y la ausencia del rasgado del peritoneo al atravesarlo con la aguja, constatada en todos los animales, nos induce a pensar en la utilización del mismo con mucha seguridad. Por los hallazgos arriba descritos, consideramos que el parche de porcino tratado con glutaraldehido, ha sido útil en la curación de un defecto de la pared abdominal en ratas, siendo necesario realizar otros estudios que permitan compararlo con prótesis sintéticas como el politetrafluoroetileno, y el pericardio bovino afín de determinar su uso en pacientes pediátricos.

AGRADECIMIENTO Nuestro agradecimiento a la Dirección General del Instituto Nacional de Salud del Niño en la persona del Dr.

199


Uso del pericardio porcino tratado con gluteraldehido en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal: estudio experimental en ratas

Roberto Shimabuku Azato, así como al Director de la Oficina Ejecutiva del INSN. Dr. Justo Padilla Igreda, por el financiamiento de esta investigación.

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CORRESPONDENCIA Luz Reto Valiente

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Artículo original Factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1) en la región Cusco-Perú Risk factors associated to mortality by novel Influenza A (H1N1) in Cusco-Peru Pablo F. Grajeda Annca1,4, Oscar Filipo Niño de Guzmán1,2, Manuel Montoya Lizarraga1,3, Yuri Guevara Fernández1 RESUMEN

RESUMEN

Introducción: En la Región Cusco durante el 2009, se reportaron 395 casos confirmados de nueva influenza A(H1N1) y 15 defunciones. La tasa de letalidad del 3.8%, estuvo muy por encima de reportes nacionales e internacionales, constituyéndose en serio problema de salud pública. Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A(H1N1). Material y metodo: Se realizo un estudio de Casos y Controles en 3 Hospitales de la ciudad del Cusco, entre las Semanas Epidemiológicas 18-34, 2009. Se identificaron 15 casos y 45 controles confirmados por PCRtr. Considerándose “caso” todo caso confirmado de nueva influenza A(H1N1), hospitalizado y fallecido y “control”, todo caso confirmado de nueva influenza A(H1N1), hospitalizado y dado de alta vivo. Resultados: De 24 factores de riesgo asociados a mortalidad por Nueva influenza A(H1N1) estudiados, se identificaron los siguientes: Tiempo de inicio de tratamiento antiviral mayor de 3 días (p=0,001); tiempo de terapia corticoide mayor de 5 días (p=0,00001); tiempo de (p=0,0003) hospitalización mayor de 7 días (p=0,0003); tiempo de terapia antibiótica mayor de 10 días (p=0,0001); tiempo de medidas de soporte mayor de 10 días (p=0,001); compromiso de conciencia moderado grave según Score APACHE II (p=0,0000000); hipertensión arterial (p=0,001); anemia (p=0,01); hipokalemia (p=0,01); hipoxia (p=0,0005) y leucocitosis (p=0,01). El análisis de regresión logística mostró que un sujeto incluido en el estudio con terapia antibiótica mayor de 10 días (p<0,007), tiempo de terapia corticoide mayor de 5 días (p<0,05) e inicio del tratamiento antiviral mayor de 3 días (p<0.05) tuvo elevada probabilidad de morir del 84%. Conclusiones: Los factores de riesgo más importantes para mortalidad por nueva influenza A(H1N1) identificados fueron: Inicio del tratamiento antiviral mayor de 3 días, tiempo de terapia corticoide mayor de 5 días y terapia antibiótica mayor de 10 días; habiéndose comunicado los resultados de la investigación al personal de salud, se observó el mejoramiento de la identificación temprana de estos factores de riesgo e intervenir sobre ellos o tratar de evitarlos y mejorar los procesos de calidad de atención de los pacientes; no habiéndose presentado ninguna otra muerte durante el 2009. Palabras claves: Virus de la influenza A, influenza aviar, gripe humana, subtipo H1N1 del virus de la influenza A, control de riesgos. (DeSC).

Introduction: 395 confirmed cases of new influenza A (H1N1) cases and 15 deaths were reported in the Cusco Region during 2009. The case fatality rate of 3.8%, was well above national and international reports, becoming serious public health problem. Objective: To determine the risk factors associated with mortality novel influenza A (H1N1). Material and methods: a study of cases and controls was conducted in 3 hospitals in the city of Cusco, between Epidemiological Weeks 18-34, 2009. 15 confirmed cases and 45 controls were identified PCRtr. Considering "case" all confirmed case of novel influenza A (H1N1) hospitalized and died and "control" means a confirmed case of novel influenza A (H1N1) hospitalized and discharged alive. Results: Of 24 risk factors associated with mortality from New influenza A (H1N1) studied, the following were identified: start time greater antiviral treatment of 3 days (p = 0.001), while higher corticosteroid therapy 5 days (p = 0.00001), time (p = 0.0003) increased hospitalization of 7 days (p = 0.0003), time of antibiotic therapy greater than 10 days (p = 0.0001), time measures more support 10 days (p = 0.001) , moderate to severe commitment consciousness as APACHE II Score (p = 0.0000000), hypertension (p = 0.001), anemia (p = 0.01), hypokalemia (p = 0.01), hypoxia (p = 0.0005) and leukocytosis (p = 0.01). The logistic regression analysis showed that a subject included in the study more than 10 days antibiotic therapy (p <0.007), while higher corticosteroid therapy 5 days (p <0.05) and initiation of antiviral treatment more than 3 days (p <0.05) had high probability of death of 84%. Conclusions: The most important risk factors for mortality novel influenza A (H1N1) were identified: Home antiviral treatment more than 3 days, more time corticosteroid therapy 5 days and more 10 days antibiotic therapy, having communicated the results of research to health workers, improving early identification of these risk factors and intervene on them or try to avoid them and improve the quality of care processes of patients was observed, not having submitted any other death in 2009. Keywords: Influenza A virus, Influenza in Birds, influenza Human, Influenza A Virus, H1N1 Subtype,Risk Management. (MeSH).

INTRODUCCIÓN

humana producidos por el virus de la influenza A (H5N1) de origen aviar, con una letalidad muy alta. Desde entonces, la amenaza de una pandemia de influenza producida por ese virus ha estado latente, a pesar de que hasta ahora se ha reportado su baja capacidad de transmisión de persona a persona1,2.

La influenza estacional es una de las enfermedades infecciosas que produce cada año una elevada carga de enfermedad, en virtud de las epidemias que ocasiona en todo el mundo. A fines del siglo pasado, en 1997, se empezaron a presentar en países del sureste asiático casos de influenza 1. Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco. Cusco. Perú. 2. Hospital Antonio Lorena del Cusco. La Convención. Cusco. Perú. 3. Hospital Regional del Cusco. Cusco. Perú. 4. FETP Perú

202

Entre marzo y abril del 2009, se presentaron casos de síndrome respiratorio agudo grave asociados a gripe extraña descritos en México y Estados Unidos, las que luego dieron lugar a la identificación de un nuevo sub tipo del virus influenza A, el que se transmitía de persona a

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Pablo F. Grajeda Annca, Oscar Filipo Niño de Guzmán, Manuel Montoya Lizarraga, Yuri Guevara Fernández

persona, en forma muy similar a como se propagan los virus de la influenza estacional que se diseminó rápidamente en el orbe3. El jueves 23 de abril del 2009, la Secretaria de Salud del Gobierno de México comunicó al mundo, la aparición de una nueva enfermedad, a la que inicialmente se le denominó como “gripe o influenza porcina”, y luego se le dio la denominación oficial de “nueva influenza A (H1N1)”. El día 24 de abril, la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú, emite la alerta epidemiológica, dando a conocer esta situación, lo que generó inmediatamente la alerta epidemiológica en el ámbito de la Dirección Regional de Salud del Cusco. En respuesta a los casos de la Nueva Influenza A (H1N1) reportados en México, la Directora General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Dra. Margaret Chan convocó a una reunión del Comité de Emergencias de la OMS, para que evaluara la situación, de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento Sanitario Internacional del 2005. La primera reunión se celebró el sábado 25 de abril del 2009, donde la OMS declaró a la epidemia como una “Emergencia de Salud Pública Internacional”; y el 27 de abril del 2009, elevó el nivel de alerta pandémica a Fase 4, transmisión sostenida de un nuevo virus de Influenza animal o animal-humana de persona a persona que pueda producir “brotes a nivel de la comunidad de manera sostenida” 4-6. El 29 de abril del 2009, la OMS elevó a fase 5 el nivel de alerta ante una posible pandemia, a la que denomino “Periodo de Alerta Pandémica”. Se hizo un llamado a todos los países a estar preparados para poner en práctica sus planes de contingencia. La fase 5 se establece como: “Uno o varios conglomerados más grandes, con transmisión de persona a persona aún localizada, lo cual indica que el virus se adapta cada vez mejor a los seres humanos, produciendo brotes comunitarios sostenidos en dos o más países de una región de la OMS, pero tal vez no es todavía plenamente transmisible (riesgo pandémico considerable)” 7. El 02 de junio del 2009, Keiji Fukuda, asesor de la Directora de la OMS, hizo por primera vez una modificación en la manera de calificar a la enfermedad y pasó a calificarla de “Gravedad Moderada”. La causa es que, los datos que se disponían “no reflejaban el estado real de la infección”. Además, hay características que la hacen especial, se está propagando por el Norte con la llegada del calor, afecta más a menores de 60 años, los enfermos más graves (los fallecidos o que desarrollan neumonías que necesitan incluso el uso de respiradores) tienen mayoritariamente entre 20 y 40 años y una parte importante de los fallecidos no pertenecen a grupos de riesgo (ni son mayores, ni tenían enfermedades crónicas previas, ni eran mujeres embarazadas)8.

Acta Med Per 30(4) 2013

El 11 de junio del 2009, se celebró la Cuarta Reunión del Comité de Emergencias, el cual con la información disponible sobre la transmisión de la nueva influenza A (H1N1), llegó a la conclusión de que se cumplían los criterios que definen a una pandemia. La Directora General de la OMS, decidió elevar el nivel de alerta de pandemia de Influenza a la fase 6, reservada para la situación más grave, la de una expansión mundial8. La fase 6 (Fase pandémica), se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, además de brotes a escala de la comunidad en al menos otro país de una región diferente de la OMS. La declaración de ésta fase indica que está en marcha una pandemia mundial9, 10, la cual fue considerada "incontrolable"11. Posteriormente se determinó que el primer caso de la nueva influenza A (H1N1) habría sido detectado el 18 de marzo del 2009 en México, extendiéndose en un mes por varios estados (Distrito Federal, Estado de México y San Luis Potosí) y luego a Estados Unidos (Texas y California), dos de estos casos iniciales de gripe inusual fueron reportados en EEUU el 18 de abril. Luego surgieron numerosos casos en otros países de pacientes que habían viajado a México, lo demás es historia que ya se conoce9. La nueva influenza A (H1N1), es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa, que apareció por primera vez en México, en marzo del 2009; es causada por un nuevo subtipo del virus de la influenza, que no había circulado nunca en la especie humana y no tiene ninguna relación con otros virus gripales estacionales, que han afectado anteriormente o están afectando al hombre. Este nuevo virus, en un comienzo fue mal llamado virus de la “gripe o influenza porcina” porque las pruebas de diagnóstico en laboratorios indicaron que muchos de los genes presentes eran muy similares a los virus de la Influenza que afectan con regularidad a los cerdos de Norteamérica. Sin embargo, estudios adicionales han indicado que este virus es muy diferente a los que comúnmente circulan entre estos cerdos. Tiene dos genes de cepas de virus de la influenza que circulan comúnmente en cerdos en Europa y Asia, así como un gen de cepa aviar y un gen de cepa humana trasmisible al hombre, por lo que los científicos lo denominaron “virus reordenado cuádruple”12. En la Región Cusco, el día 30 de abril del 2009, el Comité Regional de Defensa Civil del Gobierno Regional del Cusco y del Consejo Regional de Salud Cusco aprobaron el “Plan de Contingencia y Respuesta frente a la nueva influenza A (H1N1) en la Región Cusco” y se declaró en emergencia de salud de la población del Cusco. A nivel mundial, hasta el 04 de enero del 2010, se habían notificado oficialmente 13, 290 casos de fallecimiento por infección con el virus de la pandemia de la nueva

203


Factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1) en la región Cusco-Perú

influenza A (H1N1), en 137 de los 192 países afectados por la pandemia.

en la Región Cusco, 2009.

MATERIAL Y MÉTODO Desde el 20 de julio del 2009, ya no contamos con un número total de casos, solo los casos estudiados y comprobados, que son severos se reportan2,13. En América, hasta el 01 de enero del 2010, se reportaron más de 190 765 casos, y se notificaron un total de 6 880 defunciones entre los casos confirmados en 28 países de la región14,15. Así mismo en el Perú, hasta el 01 de enero del 2010, se reportaron 9 284 casos confirmados y 208 defunciones por la Nueva Influenza A (H1N1), con una letalidad de 2,24%. Los casos están distribuidos en todos los departamentos del Perú, el mayor número ha sido reportado en Lima con 3 506 casos, seguido por Arequipa con 1 052 casos. Cusco reportó un total de 480 casos confirmados y 15 defunciones15. En el Perú, el primer caso se reportó en la ciudad de Lima, el 14 de mayo del 200916; en tanto que en Cusco, oficialmente el primer caso se reportó el 14 de junio del 2009. La decisión de desarrollar esta investigación se dio al finalizar la Semana epidemiológica 34 del 2009, ya que entre las Semanas epidemiológicas (SE) 18-34 del 2009; en la Región Cusco, se habían reportado 395 casos confirmados de nueva influenza A (H1N1), con 15 defunciones y una alta tasa de letalidad del 3,79%; por lo que constituía un serio problema de salud pública en la Región Cusco, que requería pronta respuesta; lo que se agravaba más pues los medios de comunicación sobredimensionaron la magnitud del problema sanitario, que en un momento ocasionó pánico en la población, colapsando los servicios de salud, particularmente los hospitales por un incremento de la demanda de pacientes con síndrome gripal. Además, la nueva influenza A (H1N1) es una enfermedad emergente sobre la cual hay que generar conocimiento sobre sus características, su evolución y particularmente sobre los factores de riesgo que estén asociados a la mortalidad; porque la infección por el virus de la nueva influenza A(H1N1), puede complicarse y dar lugar a una infección respiratoria aguda grave (IRAG) y síndrome de sistress respiratorio agudo (SDRA) que pueden ocasionar elevada morbimortalidad caracterizado por un inicio agudo, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. El SDRA es la respuesta del pulmón a una agresión local o sistémica, en la que se genera una inflamación local y una alteración de la coagulación, que conduce a un edema inflamatorio pulmonar; que requerirán atención intensiva, lo que podría exceder la capacidad de las unidades de cuidados intensivos y afectar la atención de otros daños a la salud17. En ese sentido, el objetivo de la presente investigación fue determinar los factores de riesgo y pronóstico asociados a la mortalidad por nueva influenza A (H1N1)

204

Se desarrolló un estudio observacional, tipo de casos y controles, en los 3 hospitales de la ciudad del Cusco (el Hospital Regional, el Hospital Antonio Lorena y el Hospital Adolfo Guevara Velasco de EsSALUD), entre las Semanas epidemiológicas 18-34 del 2009. Se identificaron un total de 15 casos y 45 controles confirmados por PCRrt. Se considero como caso, a todo caso confirmado de nueva influenza A (H1N1), hospitalizado y fallecido; y como control, a todo caso confirmado de nueva influenza A (H1N1), hospitalizado y dado de alta vivo. La confirmación laboratorial fue hecha por el Instituto Nacional de Salud, en la ciudad de Lima. Los factores de riesgo y pronóstico asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1), estudiados fueron: sexo, grupo etario, ocupación, hábito nocivo, sobrepeso, obesidad, desnutrición, comorbilidad, gestación y puerperio, EPOC, hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, hipoxia, compromiso del nivel de conciencia según valoración por Escala APACHE II, tiempo de inicio del tratamiento antiviral, alcalosis y acidosis del pH arterial, hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia, hiperkalemia, hipercreatinemia, anemia, policitemia, leucocitosis, leucopenia, tiempo de medidas de soporte, tiempo de terapia antiviral, tiempo de hospitalización, tiempo de terapia antibióticas y tiempo de terapia corticoide. El estudio se realizó mediante la revisión de las historias clínicas tanto de los casos como de los controles identificados; se utilizó fichas de recolección de datos validada por 03 médicos especialistas, que tenían relación con el manejo del daño en estudio. Todos los procedimientos se realizaron en cumplimiento de las Normas Internacionales de Ética en la investigación y la Normas de Ética Médica en la investigación, establecidas por el Colegio Médico del Perú, teniendo en consideración que este estudio es de “Riesgo Mínimo”, se respeto la privacidad y la confidencialidad de la información. Las limitaciones del estudio podrían de algún modo estar relacionadas sobretodo al número de casos, esto a pesar que todos los casos que llegaron a fallecer, que fueron 15 han sido considerados en el estudio; sin embargo, dado que no existía referencias en la bibliografía internacional, consideramos de importancia los resultados encontrados, y que servirán de base para estudios futuros más amplios y de diferentes naturaleza. En base a los datos recolectados en las fichas de investigación, se realizó una base de datos en Excel MS, y para el análisis de la asociación de las variables cualitativas en estudio, se elaboró tablas tetracóricas 2x2,

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las que fueron analizadas a través del paquete estadístico EPI INFO 6.0, para calcular el O.R. y así evaluar la fuerza de la asociación de las variables; el Chi cuadrado (p<0,05), y los intervalos de confianza para evaluar la significancia estadística de la asociación. Se utilizo el Software Statical Package For Social Studies (SPSS) versión 17.0, para el análisis de regresión y correlación respectivos.

RESULTADOS Se estudiaron 24 probables factores de riesgo y pronóstico de mortalidad. Los factores de riesgo y pronóstico identificados fueron: tiempo de inicio de tratamiento antiviral más de 3 días de iniciada la enfermedad (OR=8,00,[95% IC=1,70-42,66], p=0,001); Hipertensión arterial (OR=9,33,[95% IC=1,62-60,16], p=0,001); taquicardia (OR=6,94,[95% IC=1,63-31,15], p=0,001); taquipnea (OR=11,00,[95% IC=2,28-60,30], p=0,003); hipoxia (OR=19,16,[95% IC=2,25-424,43], p=0,0005). Compromiso de conciencia moderado-grave según Score APACHE II (OR=139,75,[95%IC=14,00-2418,9], p=0,0000000); Hipokalemia (OR=7,00,[95% IC=1,1051,43], p=0,01); anemia (OR=5,40,[95% IC=1,1028,30], p=0,01); leucocitosis (OR=4,63,[95% IC=1,1020,82], p=0,01); tiempo de terapia corticoide mayor de 5 días (OR=16,00,[95% IC=2,44-14,77], p=0,00001).Tiempo de terapia antibiótica prolongada (OR=16,63,[95%IC=2,41-145,33], p=0,0001) y tiempo de hospitalización mayor de 7 días (OR=9,75,[95%IC=2,14-47,84], p=0,0003). Respecto a los hábitos nocivos, haber tenido o no hábitos nocivos en cualquier momento de la vida no mostró diferencia entre los dos grupos (OR: 0,82, CI 95%:0,203,25). De los hábitos nocivos, se encontró consumo de alcohol (OR: 0,84), tabaquismo (OR: 0,93) y finalmente el consumo de café (OR: 0,70). Respecto a estado nutricional, en este estudio encontramos que 53,3% de los casos tuvo alguna alteración en el estado nutricional (sobrepeso, obesidad y desnutrición), comparado con 26,6% de los controles (OR: 2,07 CI 95%: 0,55-7,96). En relación con el tiempo de inicio de tratamiento antiviral, se encontró que existía asociación altamente significativa con la mortalidad (OR: 8,00 IC 95%: 1,70–42,66); asimismo el promedio de días entre el inicio del cuadro clínico y el inicio de la atención hospitalaria fue de 6,44 días, y la mediana de seis días, con un rango de 1 a 14 días de los casos. Un total de 9 casos, 60,0% recibió atención médica hospitalaria por arriba de la mediana y dos de ellos incluso a partir del día 10. Solo 3 de los casos, 20%, recibió atención hospitalaria en los primeros tres días (primeras 72 horas) después de

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iniciar con síntomas de influenza, lo que significa que 80% se hospitalizó después de las 72 horas; y sin embargo, 29 controles, 64,4% recibió terapia dentro de los 3 primeros días. Respecto al tiempo de antibioticoterapia, se encontró similitud con el tiempo de terapia antiviral, teniendo que 80,0% de los casos recibió una terapia mayor a los 5 días, comparado con 55,5% de los controles. Sin embargo, se encontró una mayor asociación con mortalidad, cuando la terapia antibiótica era de 11 días o más (OR: 16,63 CI 95%: 2,41-145,33). El tiempo prolongado se debió también a la falta de respuesta clínica incluso usándose antibióticos como ceftazidima, vancomicina e imipenem en los casos y controles. Después de haber realizado el análisis de regresión logística multivariada, de manera importante, se encontró que un sujeto incluido en el estudio y con terapia antibiótica prolongada (p<0,007) e inicio tardío del tratamiento antiviral (p<0,05) tiene una elevada probabilidad de morir (84%). Sobre el tiempo de oxigenación y ventilación mecánica, encontramos que el total de casos recibieron oxigenoterapia, registrándose un tiempo prolongado de oxigenoterapia comparado. Los controles recibieron oxigenoterapia los 5 primeros días, con buena respuesta. El 33,7% de los controles no recibieron oxigenoterapia. La mayoría de casos terminó recibiendo ventilación mecánica (12 casos) y solo 3 no llegaron a recibir por tener un cuadro muy abrupto de enfermedad; se tuvo un tiempo de ventilación mecánica de regular a prolongada, pero la mortalidad fue del 100,0%. En cuanto al periodo transcurrido entre la hospitalización y el fallecimiento, la mediana fue de ocho días y el rango de 2 a 15 días. Cabe destacar que 2 casos (13,3%) ocurrieron dentro de las 72 horas. Los controles en su mayoría estuvieron 7 días, teniendo una estancia hospitalaria regular; la máxima estancia hospitalaria fue de 39 días. Teniendo mayor complicaciones los pacientes con mayor tiempo de estancia hospitalaria. Ver Figura 1.

DISCUSIÓN Con la llegada de esta nueva enfermedad a nuestro país y región, aparecieron incertidumbres por parte de la comunidad por lo que el Ministerio de Salud elaboró un Plan de manejo y tratamiento frente a la potencial pandemia que representaba la nueva influenza A (H1N1); cuya aplicación fue limitada en la práctica, debido a la inoportunidad en su aplicación y debido a que no se contaban con los medios más apropiados para enfrentar esta enfermedad, de manera importante en la fase inicial; lo que se agravó debido a la presencia de los primeros casos de defunción, trayendo consigo un incremento considerable en la demanda en los servicios de salud, que en muchos casos generó el colapso de los servicios de emergencia, consulta externa y unidad de cuidados

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Factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1) en la región Cusco-Perú

FACTOR DE RIESGO Sexo Grupo Etario Ocupación Hábito nocivo Sobrepeso, Obesidad y Desnutrición Comorbilidad Gestación y puerperio EPOC Hipertensión Arterial Taquicardia Taquipnea Hipoxia Nivel de conciencia Tiempo de inicio de tratamiento antiviral Acidosis/Alcalosis (pH Arterial) Acidosis Alcalosis Hiper/Hiponatremia Hiponatremia Hipernatremia Hipokalemia Hiperkalemia Hipercreatinemia Anemia Policitemia Leucocitosis Leucopenia Leucocitosis/Leucopenia Tiempo de medidas de soporte (6 o más días) Tiempo de medidas de soporte (11 o más días) Tiempo de terapia antiviral (6 o más días) Tiempo de terapia antiviral (11 o más días) Tiempo de hospitalización (más de 7 días) Tiempo de terapia antibiótica (6 o más días) Tiempo de terapia antibiótica (11 o más días) Tiempo de terapia antibiótica (5 o menos días) Tiempo de terapia corticoide (6 o más días) Tiempo de terapia corticoide (6 o más días)/No recibieron Tiempo de terapia corticoide (11 o más días) Tiempo de terapia corticoide (11 o más días)/No recibieron

p 0,08 0.02 0,15 0,75 0,22 0,27 0,45 0,73 0,001 0,001 0,003 0,0005 0,0000000 0,001

I.C. 95 % (0,73 - 11,11) (0,94 - 20,57) (0,57 - 13,94) (0,20 - 3,26) (0,55 - 7,96) (0,33 - 14,22) (0,34 - 7,98) (0,26 - 7,16) (1,62 - 60,16) (1,63 - 31,15) (2,28 - 60,30) (2,25 - 424,43) (14,00 - 2418,9) (1,70 - 42,66)

0,60 0,77 0,66 0,01 0,05 0,68 0,01 0,92 0,01

(0,21 - 12,34) (0,00 - 60,99) (0,13 - 18,96) (1,1 - 51,43) (0,32 - 206,30) (0,00 - 72,13) (1,1- 28,30) (0,00 - 13,93) (1,1 - 20,82)

0,007

(1,26 - 23,11)

4,57

0,02

(0,99 - 23,83)

9,33

0,001

(1,62 - 60,16)

2,40

0,21

(0,50 - 12 - 84)

12,73

0,008

(1,11 - 334,06)

9,75

0,0003

2,14 - 47,84

2,40

0,21

(0,50 - 12,84)

16,63

0.0001

(2,41 - 145,33)

0,42

0,21

(0,08 - 1,99)

2,4

0,27

(0,37 - 16,51)

16.00

0,00001

(2,44 - 14,77)

3,64

0,26

(0,25 - 101,45)

16,00

0,003

(1,41 - 417,8)

O.R. 2,81 4,33 2,67 0,82 2,07 2,58 1,68 1,54 9,33 6,94 11,00 19,16 139,75 8,00 No definido ND ND 1,58 1,50 1,58 7,00 6,00 1,79 5,4 1,13 4,63 ND 5,29

FIGURA 1. Factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1), Cusco - Perú, 2009

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intensivos de los hospitales de la ciudad del Cusco. En nuestro estudio respecto al estado nutricional no se encontró ninguna asociación relacionado a sobrepeso y obesidad. Este resultado difiere con los datos encontrados en los estudios realizado en los países de España18, Mexico19,20 y Argentina21 que reportan una asociación mayor con la obesidad de 31,2%, 36,2% y 17,8% respectivamente todos los pacientesque ingresaron a la unidad de Ciudadanos Intensivos (UCI). Así mismo, es necesario destacar que en este estudio se encontró que solo 6,7% de los sujetos en estudio presentó obesidad, y sobrepeso en 33,3% de ellos; mostrándose que el estado nutricional en nuestro estudio difiere mucho de lo observado en otros países. En relación a la comorbilidad, encontramos que 93,3% de los casos tuvo alguna comorbilidad, comparado con 84.4% de los controles (OR: 2,58 CI 95%:0,33-14,22); este resultado es mayor que en México19,20 donde 58,2% de los casos tenían alguna comorbilidad considerándose como patología asociada la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: 1,54 IC 95% 0,26-7,16), gestación y puerperio (O.R.: 1,68 IC 95%:0,34-7,98) y finalmente otras comorbilidades (OR: 2,52 IC 95%:0,2723,43). Estos resultados se diferencian de los encontrados en los estudios18-21 en las que, la obesidad, las enfermedades pulmonares crónicas, como asma y EPOC y la cardiopatía fueron las más frecuentes. El tiempo medio de retraso fue elevado, entre 4 y 8 días en iniciar el tratamiento antiviral con oseltamivir desde el inicio de la sintomatología; siendo estos hallazgos un aspecto común con los estudios18-21. En cuanto a la frecuencia cardíaca, los resultados respecto a la taquicardia como factor de riesgo para mal pronóstico y mortalidad por influenza A (H1N1), lo confirmó este estudio teniendo 60% de los casos taquicardia, comparado con 17,8% de los controles (OR: 6,94 CI 95%: 1,63-31,15) lo cual muestra la importancia de llevar un adecuado control de la frecuencia cardíaca y lograr que se adopten medidas de mayor control. Respecto a la relación entre la frecuencia respiratoria y el pronóstico de mortalidad por influenza A (H1N1), en este estudio encontramos que 80% de los casos presentó taquipnea, comparado con 26,7% de los controles (OR: 11,0 CI 95%: 2,28-60,30), resultados en términos de frecuencia respiratoria que muestran similitud con la taquicardia.

APACHE II, con la gravedad del pronóstico de mortalidad por Influenza A (H1N1), en este estudio encontramos que un puntaje mayor o igual a 12 puntos para todos los casos y menor o igual de 11 puntos para todos los controles. El pronóstico de mortalidad estuvo entre 14,6% y 42,4% de los casos y el pronóstico de los controles estuvo entre 5,8% y 12,9%. Todos los casos contaron con un APACHE II completo pero los controles no (38,3%), por no contar con algunos exámenes de laboratorio de esta nueva enfermedad. Teniendo APACHE II con una media de 17+/-5 para los casos y un APACHE II 8+/-3 para los controles; estos resultados son similares de los encontrados en los estudios de PérezPadilla14, Domínguez-Cherit20 y Rello13. El estudio mostró una asociación entre nivel de conciencia alterado de manera importante con la mortalidad (OR: 139,75 CI 95%: 14,00-2418,9). Respecto al esquema de tratamiento más usado por los médicos del Cusco, para enfrentar esta nueva enfermedad, todos recibieron el esquema de terapia con: medidas de soporte (MS), antibióticos (ATB), antiviral (ATV), corticoides (CORT) y oxigenoterapia (OXIG) y el 80,0% asociado a ventilación mecánica (VM). En comparación solo el 8,9% de los controles recibió este esquema de terapia. Entre los diversos esquemas de terapia recibida por los controles predomina el uso de medidas de soporte, antibiótico y antiviral. No recibieron antiviral 13,3% (6 controles) siendo en su mayoría gestantes. Además solo 4,4% (2 controles) no recibieron antibióticos en su esquema de terapia. Respecto al tiempo de antibioticoterapia, se encontró similitud con el tiempo de terapia antiviral, teniendo que 80,0% de los casos recibió una terapia mayor a los 5 días, comparado con 55,5% de los controles. Sin embargo, se encontró una mayor asociación con mortalidad, cuando la terapia antibiótica era de 11 días o más (OR: 16,63 CI 95%: 2,41-145,33). El tiempo prolongado se debió también a la falta de respuesta clínica incluso usándose antibióticos como ceftazidima, vancomicina e imipenem en los casos y controles.  Acerca del tiempo de terapia con corticoides y el pronóstico de mortalidad por nueva influenza A (H1N1), se encuentra una asociación positiva. Al igual que los anteriores el tiempo prolongado es de mayor riesgo.

Acerca del nivel de oxigenación, en este estudio encontramos que la hipoxia (OR: 19,16 CI 95%: 2,25 424,43), se presentó en 14 casos, 93,3%, comparado con 42,2% de los controles; en realidad es un indicador directo de la mala evolución del paciente ya que menos del 7% realmente contó con una saturación de oxígeno adecuada.

Los resultados acerca del lugar de hospitalización, muestran que la mayoría de casos terminó permaneciendo en Unidad de Cuidados Intensivos luego de estar hospitalizados en otro servicio 73,3% (11 casos). Solo el 6,7 (1 caso) permaneció en UCI desde un inicio. El 88,89% de los controles estuvo hospitalizado en el servicio de medicina. Respecto a los días que pasaron en hospitalización que llegó a UCI, se tuvo una mediana de 3 días, similar al estudio de Rello18, en la mayoría por neumonía viral primaria con insuficiencia respiratoria y necesidad de intubación para pasar a ventilación mecánica.

Con respecto a la relación de la puntuación del score

Todo lo anterior y de manera amplia, nos debe hacer

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Factores de riesgo asociados a mortalidad por nueva influenza A (H1N1) en la región Cusco-Perú

entender que la nueva influenza A (H1N1), es una enfermedad que ha venido para quedarse con nosotros y que se va a diseminar como cualquier gripe común; afortunadamente no es tan destructiva como se pensó, pues su grado de letalidad y mortalidad es menor a lo que se esperaba; sin embargo, debemos de saber cómo actuar para lograr la menor mortalidad posible, teniendo en cuenta en el manejo de casos cuales son los factores asociados al mal pronóstico y mortalidad de esta nueva enfermedad. Finalmente, después de haber realizado el análisis de regresión logística multivariada, de manera importante, se encontró que un sujeto incluido en el estudio y con terapia antibiótica prolongada (p<0,007) e inicio tardío del tratamiento antiviral (p<0,05) tiene una elevada probabilidad de morir (84%).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los factores de riesgo y pronóstico identificados deben ser considerados en el manejo de casos desde la identificación de los casos sospechosos de nueva influenza A (H1N1), y más aún sí estos se confirman; y en el caso particular permitieron realizar la retroalimentación de información al personal de salud involucrado en la atención de pacientes con nueva influenza A (H1N1), fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica para la detección temprana de estos factores y mejorar los procesos de calidad de atención de estos pacientes; no habiéndose presentado ninguna otra muerte durante el 2009.

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CORRESPONDENCIA Pablo F. Grajeda Ancca

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Artículo original Uso de Adcon L gel® y pronóstico clínico en patología quirúrgica lumbar Use of Adcon L and clinical outcome in surgical lumbar pathology Carlos Casallo Quiliano1, Gustavo Tantas Oblitas1, Ronald Pineda Garcia1 RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: La fibrosis peridural postquirúrgica es uno de los principales factores causantes del síndrome de columna fallida, para lo cual se ha encontrado un gel bioreabsorbible que actúa como preventivo de la formación de fibrosis. El objetivo del trabajo es evaluar clínica y radiológicamente el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía lumbar que recibieron Adcon L gel. Material y Método: Pacientes sometidos a cirugía lumbar primaria o secundaria por discopatía, estenosis, o fibrosis entre enero 2007 y julio 2009, recibiendo Adcon L gel, fueron incluidos en el trabajo. De 71 pacientes, solo 65 acudieron a sus controles para seguimiento. Resultados: El 98.4% de pacientes sometidos a cirugía primaria y el 66.6% de los sometidos a cirugía secundaria tuvo evolución favorable. En la resonancia magnética de control, los 65 pacientes estudiados presentaron tuvo ninguna o escasa fibrosis peridural. Conclusión: El Adcon L gel es un instrumento eficaz en la prevención de fibrosis peridural y en el pronóstico clínico de pacientes intervenidos por patología quirúrgica lumbar. Palabras Clave: Síndrome de fracaso de la cirugía espinal lumbar, ortopedia, vertebras lumbares. (DeSC).

Postoperative peridural fibrosis is considered a major causative factor of Failed Back syndrome, and a bioresorbable gel was found to prevent the formation of postoperative scar. The aim of this work is to evaluate the clinic and radiologic outcome of patients underwent lumbar surgery who received Adcon L gel. Patients treated surgically for lumbar discopathy, stenosis, or fibrosis between January, 2007 and July, 2009, were included in this study, receiving Adcon L gel. Of 71 patients, only 65 had a 6 month follow-up. 98.4 % of patients submitted to first surgery and 66.6 % of the submitted ones to second surgery had good outcome. All 65 studied patients had none or minimal peridural scar in MRI controls. The ADCON L gel is an effective instrument to prevent peridural scar and to have a good clinical outcome in patients in whom lumbar surgery was performed. Keywords: Failed back surgery syndrome, orthopedics, lumbar vertebrae. (MeSH).

INTRODUCCIÓN

Adcon L gel®, utilizando el intervalo idéntico para control clínico y radiológico. La desaparición del dolor postoperatorio y mejora de las actividades de los pacientes son los objetivos principales. Si se encuentra que el gel reduce la incidencia de síndromes de dolor postoperatorios y/o mejora el resultado funcional, probablemente debería utilizarse el gel en cada paciente que es sometido a cirugía discal lumbar.

El costo de tratar a pacientes con lumbalgia y ciática es elevado y de gran demanda para el sistema de salud en países industriales. Se estima que 800 000 discectomías lumbares son realizadas cada año en todo el mundo. En 20% de estos casos, la operación no tiene éxito debido al dolor posoperatorio o al llamado síndrome de columna fallida posquirúrgica (FBSS)1-6.

MATERIAL Y MÉTODOS La fibrosis peridural postoperatoria es considerada uno de los principales factores causantes de este síndrome doloroso. La búsqueda de métodos que disminuyan la fibrosis posoperatoria fue iniciada, y un gel bioreabsorbible fue encontrado para prevenir la formación de cicatriz posoperatoria en experimentos animales3,5. Este gel, ADCON-L® (aap Implantate AG), actúa como una barrera mecánica contra fibroblastos y como se relata, es reabsorbible, pero no antes de la proliferación principal de fibrocitos. Existen estudios multicéntricos que probaron el gel, obteniendo diferentes resultados entre ellos1,2,4,7. La evaluación clínica y neurorradiológica de estos estudios se realizaron 6 meses después de la cirugía, porque el grado máximo de fibrosis ocurre en ese tiempo8, y cualquier problema clínico ya está presente. En nuestro estudio hemos utilizado por primera vez el

Hemos aplicado el gel antiadherente en 71 pacientes intervenidos entre los meses de enero 2007 y julio del 2009 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Central - Perú. Seis de ellos no han acudido a los controles por lo cual solo hemos podido revisar a 65 pacientes en total. De los pacientes revisados, 63 eran varones y 02 mujeres, con una edad media de 43,44 años (rango = 18 - 77). Se aplicó la barrera antiadherente como profilaxis primaria en 62 pacientes sometidos por primera vez a cirugía lumbar. Los 03 pacientes restantes fueron reintervenciones motivadas por FBSS Los diagnósticos en los que se utilizó la barrera antiadherente como profilaxis primaria eran los siguientes: Hernia núcleo pulposo (HNP) L5-S1: 23, HNP L4-5: 18, HNP L3-4: 02, HNP múltiple: 05, estenosis de canal lumbar: 13 y neurinoma L5: 01. En los pacientes restantes en los que se aplicó, fueron reintervenciones debido a fibrosis

1. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Lima, Perú.

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Carlos Casallo Quiliano, Gustavo Tantas Oblitas, Ronald Pineda García

peridural con recidiva del dolor radicular: 03. En todos los casos se practicó abordaje posterior a través de la línea media, en posición genupectoral.

95%, sin compresión dural. Ver Figura 2A y 2B.

De los pacientes reintervenidos por fibrosis, solo uno cuya reintervención fue la tercera fue sometido a instrumentación transpedicular L4-5-S1 porque creemos que la fijación del nivel afectado puede contribuir a evitar la recidiva de la fibrosis, tal como proponen algunos autores de la literatura actual. En todos los pacientes se aplicó antes de cerrar una cantidad entre 1 y 3 gramos de gel antiadherente, sobre la raíz expuesta y el saco dural. Valoración de la fibrosis: La extensión de la fibrosis se evaluó con resonancia magnética nuclear, y realizadas como mínimo 6 meses después de la cirugía, ya que es el tiempo necesario para el desarrollo máximo del tejido cicatricial.

FIGURA 2A. RMN de un varón de 58 años, con estenosis lumbar L4-5, L5-S1 y dolor radicular derecho

Evaluación clínica: En cada paciente se valoró: a) Presencia o no de radiculopatía, recorrido topográfico de la misma y su relación con actividades potencialmente desencadenantes, b) Maniobras de estiramiento de la raíz, c) Examen neurológico completo de la función motora y sensitiva y d) Grado de satisfacción del paciente.

RESULTADOS Cirugía primaria: De los 62 pacientes, todos han evolucionado favorablemente, excepto 01. Excelente en cuarenta y tres pacientes (69,4 %): no recidiva de dolor herniario con examen neurológico normal. Bueno en dieciocho pacientes (29 %): Presentando diez de ellos una leve lumbalgia residual y los otros ocho discretos trastornos sensitivos de la raíz afectada, sin compromiso motor. Malo en un paciente (1,6%): A los quince días presenta fístula de líquido céfalo raquídeo con dolor radicular, persistente. Ver Figura 1.

Cirugía de reintervención: De los 03 pacientes de este grupo, 02 han evolucionado favorablemente, y uno desfavorablemente. El resultado bueno ocurrió en dos pacientes: reintervenidos por dolor debido a estenosis lumbar asociada a fibrosis peridural de 1 año y 6 meses de evolución respectivamente después de la cirugía por hernia discal. Presentan ausencia de dolor radicular y exploración neurológica normal. Ver Figura 3.

CIRUGÍA PRIMARIA 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

FIGURA 2B. RMN postoperatoria al 6to mes donde no muestra presencia de fibrosis peridural

43

REINTERVENCIÓN 18

2.5 2 2 1 1.5

Excelente

Bueno

Malo

FIGURA 1. Pronóstico clínico en pacientes sometidos a cirugía primaria.

1 1 0.5 0

La resonancia magnética nuclear (RMN) de estos 61 pacientes es en principio concordante con su estado clínico ya que no presentan deformación del saco dural o atrapamiento de alguna raíz espinal. En la RMN del último paciente, se evidencia la resolución de la fístula en

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0 Excelente

Bueno

Malo

FIGURA 3. Pronóstico clínico de pacientes reintervenidos por fibrosis

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Uso de Adcon L gel® y pronóstico clínico en patología quirúrgica lumbar

Las imágenes de la RMN de control son concordantes con la evolución clínica. Fig. 4A y 4B.

FIGURA 4A. RMN de un paciente de 52 años con fibrosis y estenosis múltiple con dolor radicular bilateral.

FIGURA 4B. RMN postoperatoria de control, donde muestra ausencia de fibrosis peridural y sistema de fijación transpedicular L4-5-S1.

El resultado malo fue en 1 paciente: presentó a los 4 días postoperatorios recidiva del dolor radicular por fibrosis. La reintervención en este caso puede calificarse de fracaso ya que el paciente presenta un dolor invalidante. La RMN de este paciente no presenta hallazgos de interés patológico; pero presenta en la electromiografía una lesión irreversible de la raíz espinal afectada.

DISCUSIÓN La fibrosis peridural es una de las causas principales de síndrome de columna fallida posquirúrgica (FBSS), una condición dolorosa después de la cirugía de disco lumbar, cuya incidencia es estimada en hasta 20 %. El tratamiento en pacientes con FBSS es uno de los desafíos más frecuentes encontrados en síndromes dolorosos. El manejo de este síndrome tiene un impacto significativo tanto sobre el sistema de salud como el sistema social en general. Una sustancia o implante que reduzca la incidencia de este desafortunado resultado postoperatorio son sumamente necesarios para el paciente así como para la sociedad. Una sustancia disponible en el comercio, el ADCON-L gel®, ha sido probada para reducir el grado de fibrosis peridural postoperatoria después de realizar laminectomías en conejos, perros, y ratas. En humanos, la disminución de fibrosis peridural, fue observada en

212

imágenes de resonancia magnética, obtenidas 6 meses después de la cirugía de disco lumbar en pacientes tratados con ADCON-L gel®, reportado en 1996 por Ross8 y de Tribolet1. Estos últimos autores evaluaron a 267 de 298 pacientes incluidos en el estudio Europeo Multicéntrico aleatorio con ADCON-L en 1998, y mostraron la relación entre la cicatrización peridural evidenciada por RMN y el dolor radicular 6 meses después de la cirugía de disco lumbar. Ross et al, también presentaron una escala para cuantificar el grado de cicatrización peridural sobre imágenes de RMN. Ellos definieron una lesión como "extensa" si el 75 % del cuadrante del canal espinal estuviera lleno de cicatriz. Ellos encontraron que la presencia de una cicatriz extensa aumentó el riesgo de dolor radicular recurrente en 3,2 veces comparado con pacientes que tuvieron una cicatriz menos extensa. Como un resultado adicional, Petrie y Ross8 observó una reducción del 12 % en la extensión de fibrosis postoperatoria en el mismo grupo de pacientes después del uso de ADCON-L gel®, comparado con el grupo control. Resultados similares han sido publicados también en 1998 por Dunsker2 en el estudio americano, el cual además mostró que el 54% de pacientes reoperados, presentó disminución de dolor radicular. Sin embargo, el 2001 Ritcher4, en el denominado estudio alemán de ADCON L gel®, que incluyo 398 pacientes, no encontró diferencias con el grupo control en cuanto a limitación de actividades relacionadas a dolor, pero si hubo diferencia en cuanto a extensión de fibrosis en la RMN. Rönnberg7,incluyó a 119 pacientes, evaluando a los 6 y 24 meses clínica y radiológicamente (RMN). Sesenta pacientes recibieron ADCON L gel® y 48 fueron el grupo control, no encontrando diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a menor extensión de fibrosis y pronóstico clínico. En nuestro presente trabajo, no hemos tenido un grupo control, la evaluación clínica y por RMN se llevo a cabo por lo menos 6 meses después de la cirugía y el grupo de pacientes estudiado no es tan homogéneo, sobre todo en cuanto a edad. El objetivo fue básicamente estudiar a los pacientes sometidos a laminectomía lumbar, sea por cirugía discal o por estenosis lumbar; sin embargo, un paciente fue diagnosticado intraoperatorio de un neurinoma de la raíz L5 derecha, el cual lo incluimos por haberse realizado laminectomía parcial y colocar el ADCON L gel®. De los 62 pacientes sometidos a cirugía primaria, 98.4% tuvieron mejoría clínica en cuanto a dolor y grado de satisfacción, contra el 1, 6%, desarrollando este único paciente una fístula de liquido cefalo raquídeo, no debida al ADCON L gel®, sino a la técnica quirúrgica, por probable desgarro imperceptible de la dura. El 100% presentó ninguna o escasa fibrosis en el control de RMN. De los 3 pacientes restantes sometidos a cirugía de reintervención, 2 tuvieron evolución clínica favorable y el paciente restante presentó dolor radicular invalidante,

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corroborado por una electromiografía; sin embargo, la RM de control a los 6 meses en estos 3 pacientes no mostró fibrosis peridural.

5. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, et al: The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a carbohydrate polymer. J Neurosurg 79:89–95, 1993.

CONCLUSIONES Somos conscientes de que el tamaño de la muestra estudiada, unido a la heterogeneidad del grupo, no permite realizar un estudio exhaustivo del que se puedan extraer conclusiones definitivas y poder compararlas con los estudios multicéntricos de ADCON L gel® realizados hasta la fecha. No obstante, nuestra primera impresión tras valorar los resultados es que la barrera antiadherente en estudio es realmente un eficaz instrumento que permite mejorar las posibilidades de éxito de la cirugía de la columna lumbar, siendo utilizado como protocolo en nuestro servicio para cirugía primaria y reintervenciones.

6. Robertson JT: Role of peridural fibrosis in the failed back: a review. Eur Spine J 5:S2–S6, 1996. 7. Rönnberg K, Lind B, Zoega B, et al. Peridural scar and its relation to clinical outcome: a randomised study on surgically treated lumbar disc herniation patients. Eur Spine J 17:1714-20, 2008. 8. Ross JS, Robertson JT, Fredrickson RC, et al: Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation. ADCON-L European study group. Neurosurgery 38:855–863, 1996.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA 1. De Tribolet N, Porchet F, Lutz TW, et al. : Clinical assessment of a novel antiadhesion barrier gel: prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms after lumbar discectomy. Am J Orthop 27:111-20, 1998. 2. Dunsker S, Tobler W: The ADCON-L Study Group. Inhibiting Postoperative Spinal Fibrosis; Clinical Studies with ADCON-L. Neurosurgery 43:702, 1998. 3. Einhaus SL, Robertson JT, Dohan FC, et al: Reduction of peridural fibrosis after lumbar laminotomy and discectomy in dogs by a resorbable gel (ADCON-L). Spine 22:1440–1447, 1997. 4. Richter H-P, Kast E, Tomczak R, et al: Results of applying Adcon-l gel after lumbar discectomy: the German Adcon-l study. J Neurosurg (spine) 95:179–189, 2001.

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CORRESPONDENCIA Casallo Quiliano Carlos adriancasallo@yahoo.es

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Artículo original Imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales Images of choroid by optical coherence tomography in healthy subjects and chorioretinal diseases Deivy Robert Cruzado-Sánchez1, 2, 3, Camilo Andrés Tobón Mesa1, 2, Hugo Luglio Valdivieso1, 2 , Silvio Moises Lujan Nájar1, 2 RESUMEN

SUMMARY

Objetivos: Describir las imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica (TCO) de dominio espectral en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales. Materiales y métodos: Estudio de serie de casos. Se evaluaron 67 casos que incluyeron sujetos sanos oculares y pacientes con enfermedades coriorretinales. Las tomografías realizadas incluyeron un barrido de la retina y coroides a nivel de la mácula de manera convencional y otro usando el protocolo de profundidad de imagen mejorada (PIM). El espesor coroideo se midió desde el borde exterior del epitelio pigmentario de la retina hasta el reborde escleral interno. Resultados: De los 67 casos, 12 (17.4%) fueron sujetos sanos oculares, 10 (14,5%) con coriorretinopatía serosa central (CSC), 23 (33,4%) degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), 9 (13,0%) miopía magna. 13 (18.8%) vasculopatía polipoidal coroidea. Existen diferencias en la calidad de las imágenes con TCO convencional y las realizadas con PIM, permitiendo describir solo coriocapilaris en algunos casos mientras que con el protocolo PIM se puede apreciar el grosor total coroideo. La coroides es de mayor espesor en la vasculopatía polipoidal coroidea (353,92 ± 68,66 μm) y en la CSC (408,81 ± 95,56 μm) que en los sujetos sanos (251,97 ± 66.37 μm) (p<0,05) y está disminuida en DMRE forma seca (124.69 ± 34.02 μm) (p<0,05), al igual que en la miopía magna (118.47 ± 34.02 μm) (p<0,05). Conclusiones: Las imágenes de TCO de la coroides por PIM es una técnica reproducible que permite describir y medir su espesor, estando disminuida en la DMRE, y miopía magna; e incrementada en vasculopatía polipoidal y la CSC. Palabras claves: Coroides, espesor coroideo, tomografía de coherencia óptica

Objectives: Describe the images of the choroid by optical coherence tomography (OCT) spectral domain in healthy subjects and chorioretinal diseases. Materials and methods: Case series study. We evaluated 67 cases involving healthy ocular subjects and patients with chorioretinal diseases. The scans included a sweep of the retina and choroid at level of the macula conventionally, and other using enhanced depth imaging (EDI). The choroid thickness was measured from the outer edge of the retinal pigment epithelium to the internal scleral rim. Results: Of the 67 cases, 12 (17.4%) were healthy ocular subjects, 10 (14.5%) with central serous chorioretinopathy (CSC), 23 (33.4%) agerelated macular degeneration (AMD), 9 (13.0%) with myopia, 13 (18.8%) with polypoidal choroidal vasculopathy. There are differences in the quality of images with conventional OCT and those with EDI, allowing only to describe the choriocapillaris in some cases while the EDI protocol can appreciate the total thickness of the choroid. The choroid is thicker in polypoidal choroidal vasculopathy (353.92 ± 68.66 microns) and CSC (408.81 ± 95.56 microns) than in healthy subjects (251.97 ± 66.37 mm) (p<0.05) and is decreased in the dry AMD (124.69 ± 34.02 microns) (p<0.05), as well as in the myopia (118.47 ± 34.02 microns) (p<0.05). Conclusions: OCT images of the choroid by PIM is a reproducible technique for describing and measuring its thickness, being decreased in AMD and myopia, and was increased in the polypoidal vasculopathy and CSC. Keywords: choroid, choroidal thickness, optical coherence tomography

INTRODUCCIÓN

ocular, y de alta reproductibilidad; está basado en el principio de interferometría y permite obtener imágenes de la retina de alta resolución34-6. Lo recientes avances de la tecnología han permitido mejoras en estos equipos de manera que en la actualidad es posible no solo visualizar la retina sino también la coroides posterior y poder describir sus características y grosor.

La coroides es la capa vascular del ojo que se encuentra entre la retina y la esclerótica1. La importancia de evaluarla radica en que juega un papel importante en la patogénesis de muchas enfermedades del segmento posterior del ojo, sin embargo su visualización no era posible1,2. Algunos métodos como la angiografía con verde de indocianina y ultrasonografía ocular solo permitían mostrarnos ciertas características de esta capa, pero tenían una limitada resolución e imprecisión en sus mediciones2. La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un método de ayuda diagnóstica de tipo no invasivo, de no contacto 1. Médico oftalmólogo. 2. Centro Oftalmológico Mácula D&T, Lima- Perú 3. Universidad Peruana Cayetano Heredia

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El interés de este estudio es describir el espesor y las características de las imágenes de la coroides obtenidas por TCO en sujetos sanos oculares y en pacientes con enfermedades de la coroides y la retina tales como degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), vasculopatía polipoidal coroidea, coriorretinopatía serosa central (CSC), y miopía magna.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, de serie de casos. Se evaluaron 67

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Deivy Robert Cruzado-Sánchez, Camilo Andrés Tobón Mesa, Hugo Luglio Valdivieso, Silvio Moises Lujan Nájar

sujetos con diagnósticos confirmados de las siguientes enfermedades coriorretinales: vasculopatía polipoidal coroidea, DMRE, CSC y miopía magna. Asimismo, se incluyeron doce sujetos sanos oculares como controles. Estos pacientes fueron estudiados retrospectivamente desde 2011 al 2012, en el centro oftalmológico Mácula D&T, Lima- Perú. Las imágenes tomográficas de la coroides y de la retina fueron realizadas utilizando el TCO de dominio espectral Spectralis (versión 1.5.12.0, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania); y forman parte del protocolo estandarizado de adquisición de imágenes de la institución, adoptadas según Spaide y colaboradores4. La imágenes de la coroides fueron obtenidas utilizando el sistema convencional de tomografía y por el protocolo de profundidad de imagen mejorada (PIM) conocidas como EDI en inglés (Enhanced depth imaging), a través de una función que puede seleccionarse durante captura de la imagen del software de Heidelberg. Veinte secciones fueron obtenidas, que comprenden cada una 100 barridos en promedio utilizando la opción de seguimiento de los ojos. La sección horizontal que pasa directamente a través del centro foveal se utilizó para las mediciones. El espesor coroideo subfoveal se midió desde la superficie externa de la línea hiperreflectivas atribuido al epitelio pigmentario de la retina (EPR) hasta la zona escleral interna, medición ampliamente utilizada por varios autores4-9. Ver figura 1.

Las mediciones se realizaron de forma independiente por dos examinadores enmascarados, y si la diferencia de espesor entre los dos examinadores excedía el 15% de la media de los dos valores, el autor principal realizaba el voto dirimente. TABLA 1. Características generales de los sujetos evaluados según diagnóstico. Sexo M F

Edad AVMC Med ± DE Promedio

12 (17,4%)

6

6

47,1 ± 9,4

20/25

VPC

13 (18,8%)

8

5

65,8 ± 6,3

20/200

CSC

10 (14,5%)

6

4

48,2± 8,4

20/100

DMRE seca

13 (18,8%)

7

6

67,6± 11,3

20/120

DMRE Hemorrágica 10 (14,5)

5

5

69,3± 13,7

20/200

Miopía magna

3

6

52,4 ± 12,5

20/40

Diagnóstico

Pacientes n (%)

Sujetos sanos

9 (13,0%)

AV= Agudeza visual; M= masculino, F=femenino; n= frecuencia, DMR= Degeneración macular relacionada con la edad; VPC= vasculopatía polipoidal coroidea; VPC= Vasculopatía polipoidal coroidea, CSC= Coriorretinopatía serosa central. Med= media, DE= Desviación estándar.

El análisis de las imágenes de la coroides incluyó la comparación cualitativa de la coriocapilaris y los vasos coroideos por el sistema convencional y por el protocolo de profundidad de imagen mejorada (PIM) en cada paciente de la línea horizontal central foveal. Los datos se analizaron por medio de Stata 12.0 (Stata/SE 12.0 for Mac OS X 10.7.5, Statacorp Texas, USA) utilizando herramientas de la estadística descriptiva, para la comparación de las mediciones del grosor coroideo se utilizó la prueba no paramétrica U-Mann Whitney. En el estudio no figura ningún dato que permita identificar a los participantes de la investigación.

RESULTADO

FIGURA 1. Imagen de la coroides por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (TCO/DE) con profundidad de imagen mejorada (PIM) en sujeto sano. (A) Retinografía infraroja (IR). (B) Corte transversal tomográfico a nivel del centro foveal macular con PIM. (C) Se observa en detalle la retina y la coroides, diferenciamos la retina neurosensorial (RNS) y el epitelio pigmentario de la retina (EPR); a nivel de la coroides la coriocapilaris (CC) y los grandes vasos coroideos (VC); el grosor coroideo subfoveal (GCSF) fue medido desde desde el borde exterior del epitelio pigmentario de la retina hasta el reborde escleral interno.

Acta Med Per 30(4) 2013

De los 67 sujetos incluidos, 12 (17,4%) fueron sujetos sanos, 13 (18,8%) pacientes con vasculopatía polipoidal coroidea, 10 (14,5%) con coriorretinopatía serosa central, 13 (18,8%) degeneración macular relacionada con la edad forma seca, 10 (14,5%) DMRE forma hemorrágica, y 9 (13,0%) con miopía magna Existen diferencias en la calidad de las imágenes con TCO convencional y las realizadas con PIM, permitiendo describir parcialmente la capa externa de Haller y la media de Sattler de la coriocapilariss en algunos casos, mientras que con el protocolo PIM se puede apreciar el grosor total incluyendo los grandes vasos coroideos. Ver Tabla 2 y Figura 2.

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Imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales

FIGURA 2. Imágenes de la retina y coroides por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (TCO/ DE) convencional y por profundidad de imagen mejorada (PIM) en ojos sanos y enfermedades coriorretinales. Retinografía infraroja (IR), angiografía con verde de indocianina (ICGA). DMR= Degeneración macular relacionada con la edad; VPC= vasculopatía polipoidal coroidea; VPC= Vasculopatía polipoidal coroidea.

La coroides es de mayor espesor en la vasculopatía polipoidal coroidea (353,92 ± 68,66 μm) (p<0,05) y coriorretinopatía serosa central (408,81 ± 95,56 μm) (p<0,05) en comparación con los sujetos sanos oculares

(251,97 ± 66,37 μm); mientras que es menor en la DMRE seca (124,69 ± 34,02 μm) (p<0,05), DMRE hemorrágica (136,62 ± 25,7 μm) (p<0,05) y en los paciente con miopía magna (118,47 ± 34,02 μm) (p<0,05). Ver tabla 2.

TABLA 2. Características tomográficas de la coroides y el grosor coroideo subfoveal. Diagnóstico

TCO con PIM

TCO convencional Coriocapilaris Vasos coroideos

Coriocapilaris

Vasos coroideos

Grosor coroideo subfoveal

Evaluable

Parcialmente evaluable

Evaluable: Coriocapilaris diferenciada de los vasos coroideos

Evaluable: vasos coroideos diferenciada de la coriocapilaris

251,97 ± 66,37 μm

VPC

Parcialmente

No evaluable

Parcialmente evaluable: Dependiente de los exudación y los depósitos de material lipoproteico a nivel del EPR

Evaluable: Dilatación de los vasos coroideos

353,92 ± 68,66 μm

CSC

Evaluable

No evaluable

Parcialmente, dependiente del tamaño del desprendimiento seroso

Evaluable: Dilatación de los vasos coroideos

DMRE Hemorrágica

Evaluable

Parcialmente evaluable

Evaluable, sin embargo existe abundate contracción de esta capa

Evaluable: Contracción de los vasos coroideos

124,69 ± 34,02 μm

DMRE Hemorrágica

Evaluable

Parcialmente evaluable

Evaluable: contracción de la coriocapilaris

Evaluable: Contracción de los vasos coroideos

136,52 ± 25,7 μm

Evaluable

Parcialmente evaluable

Evaluable: Contracción de la coriocapilaris

Evaluable: Contracción de los vasos coroideos

118,47 ± 34,02 μm

DMRE Hemorrágica

Sujetos saludables

408,81 ± 95,56 μm

Diferencias estadísticas significativas (p<0,05) comparando cada grupo de enfermedad coriorretinales con los sujetos sanos oculares utilizando U-Mann Whitney.TCO= Tomografía de coherencia óptica; PIM= profundidad de imagen mejorada; DMR= Degeneración macular relacionada con la edad; VPC= vasculopatía polipoidal coroidea; CSC= Coriorretinopatía serosa central, M= masculino, F=femenino; EPR= Epitelio pigmentario de la retina.

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Deivy Robert Cruzado-Sánchez, Camilo Andrés Tobón Mesa, Hugo Luglio Valdivieso, Silvio Moises Lujan Nájar

DISCUSIÓN En la actualidad numerosos estudios describen la coroides por TCO a partir de una técnica novedosa descrita por Spaide y colaboradores4 denominada profundidad de imagen mejorada (PIM), este misma técnica viene adaptada al software del equipo de TCO Spectralis con el nombre de EDI (versión 1.5.12.0, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania); utilizado en este estudio, lo que nos asegura la reproductibiliad de las imágenes. Respecto a las mediciones de la coroides, el software no dispone la posibilidad de realizarlo de manera automatizada, por lo que se recurrió a la forma manual utilizando la metodología utilizada por varios autores centrándose en las distancia desde el borde exterior del EPR a la superficie interna de la esclera5,6. Las imágenes de la TCO convencional comparadas con la utilizada por PIM, muestran diferencias en la resolución y en algunos casos no es posible realizar mediciones, siendo dependiente de la patología estudiada. A través de la PIM logramos valorar algunas estructuras como la coriocapilaris en la degeneración macular y la miopía magna que estaban ausentes o contraídas, y contrariamente los grandes vasos coroideos observamos que estaban dilatados en la vasculopatía polipoidal coroidea y en la coriorretinopatía serosa central. La coroides, basados en estudios histológicos6, oscila su grosor entre 170 a 220 μm. Sin embargo, las mediciones in vivo con los actuales tomógrafos de coherencia óptica con profundidad de imagen mejorada encuentran valores promedio entre 287 μm y 332 μm. en voluntarios sanos4,6,8, nuestro estudio encontró una media de 251,97 ± 66.37 μm, estas diferencias se podrνan deber a la edad, raza, y condición patológica segϊn numerosos autores4,8. Asimismo, se ha reportado que en ojos normales la coroides se adelgaza progresivamente con el tiempo a razón de 1,56 μm por aρo en la zona subfoveal6. Variaciones adicionales descritas son de acuerdo a la ubicación en relación a la macula siendo más delgado del lado nasal, y más grueso subfovealmente y, más delgado y temporalmente5,6; al respecto nuestro estudio no valoró estas diferencias y solo realizó la cuantificación a nivel subfoveal. En los pacientes con DMRE, observamos disminuciσn del espesor coroideo comparado con el promedio de ojos sanos, además de contracción de los vasos coroideos y casi ausencia en alguno de los casos de coriocapilaris como se ve Figura 1. La media determinada en los 12 casos para la forma seca fue de 144,69 ± 34,02 μm, comparado con otro estudio que este tipo de pacientes determinó una media de 190 ± 37,5 μm9; sin embargo la diferencia de este estudio es que fue realizado en caucαsicos y en pacientes con DMRE temprana, esta diferencia es muy importante dado que nuestro estudio no consideró el grado de severidad de esta enfermedad y además que otro reporte manifiesta que los cambios en el

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grosor coroideo son evidentes en las formas avanzadas de atrofia geogrαfica a diferencia de las formas tempranas donde los cambios son escasos9, 10. En la DMRE forma hemorrágica observamos que la media del grosor coroideo fue de 136,52 ± 25,7 μm, esto es importante tomar en cuenta dado que otras formas que cursan con formas exudativas que son diagnσsticos diferenciales tal es el caso de la CSC y la VPC, sin embargo uno de las diferencias a nivel tomográfico es que la coroides en estas patologías sueles estar engrosada11-14. Respecto a la CSC, Kim YT y colaboradores14 reportaron una media de 445,58 ± 100,25 μm, y en el ojo contralateral no afectado 378,35±117,44, en nuestro estudio fue de 408,81 ± 95,56 μm sin embargo no evaluamos el otro ojo, cabe recalcar que las lesiones fueron unilaterales. Asimismo existen cambios del grosor coroideo en las formas crónicas de esta enfermedad tras el tratamiento con terapia fotodinámica siendo evidente la disminución del fluido subretinal y el grosor coroideo basal15. En los pacientes con miopía magna la coroides es evaluable tomográficamente tanto con el sistema convencional y por PIM, sin embargo estas imágenes difieren en su resolución siendo mayor por el segundo método. Se ha descrito la relación inversa entre la miopía y el espesor coroideo16, 17, de manera que los ojos con miopía magna (superior a 6 dioptrías), el espesor coroideo subfoveal disminuye de 12,7 μm por cada década de la vida y 8,7 μm por dioptría de miopía16. En nuestro estudio la media fue de 118,47 ± 34,02 μm, a pesar que no consideramos la longitud axial parece que esta influye en el espesor coroideo, nuestro estudio consideró dado el carácter retrospectivo solo el tener mayor de 6 dioptrías en un grupo de pacientes cuya media de edad fue de 52,4 ± 12,5 de edad. En los pacientes con vasculopatía polipoidal coroidea (VPC), se ha reportado que el grosor coroideo suele ser mayor que en grupos controles sanos en un promedio de 319,92 ± 68,66 μm 13, en nuestro estudio la media fue de 353,92 ± 68,66 μm. Debemos aclarar que en nuestras observaciones este grosor depende de la ubicación de la lesión polipoidea, dado que usualmente son peripapilares y a nivel de la mácula, también es frecuente encontrar a nivel de las arcadas temporal superior asociado a grandes desprendimientos hemorrágicos, sin embargo debemos recordar que las mediciones realizadas por notros se hicieron en lesiones a nivel macular. Una de las características de este grupo de pacientes es que la mayoría fue tratado inicialmente como DMRE de forma exudativa con terapia antiangiogénica, por tanto considerar el grosor coroideo como una característica a estudiar en estos pacientes sería una de las aplicaciones de su evaluación. En conclusión las imágenes de TCO de la coroides es una técnica reproducible que permite describir y medir el espesor de la coroides a nivel macular, estando esta disminuida en comparación con los sujetos sanos en la

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Imágenes de la coroides por tomografía de coherencia óptica en sujetos sanos y con enfermedades coriorretinales

DMRE, y miopía magna; e incrementada en VPC y la CSC en la serie estudiada.

AGRADECIMIENTOS Al Centro Oftalmológico Mácula D&T, a su gerente general la Sra. Yovanna Paredes Bailetti y la Sra Lupe Navarro Hemmerling. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Mencionamos y confirmamos que ninguno de los autores tiene relación con interés financiero alguno que pueda parcializar la interpretación del artículo.

12. Maruko I, Iida T, Sugano Y, Ojima A, Ogasawara M, Spaide RF. Subfoveal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2010;117(9):17921799. 13. Kim SW, Oh J, Kwon SS, Yoo J, Huh K. Comparison of choroidal thickness among patients with healthy eyes, early age-related maculopathy, neovascular age-related macular degeneration, central serous chorioretinopathy, and polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2011 Oct;31(9):1904-11. 14. Kim YT, Kang SW, Bai KH. Choroidal thickness in both eyes of patients with unilaterally active central serous chorioretinopathy. Eye 2011;25(12):1635-40.

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CORRESPONDENCIA Deivy Cruzado Sánchez dcruzados@gmail.com

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Artículo original Interacciones farmacológicas de las hojas de Maytenus macrocarpa o “chuchuhuasi” con fármacos inhibitorios y estimuladores de la motilidad intestinal Pharmacological interactions from the leaves of Maytenus macrocarpa "chuchuhuasi" with inhibitory and stimulating bowel motility drugs S. Meléndez-Espíritu1,2, J. Huaccho-Rojas 1,2, F. Santos-Cajahuanca 1,2, C. Abanto-Cabeza 1,2, J. Jáuregui-Farfán1,2, J. Mendoza-Toribio1,2, E. Morales-Zenteno 1,2, L. Salgado-Silva 1,2, H. Sueyoshi-Hernández 1,2, M. Robles-Ojeda 1,2, B. Loja-Herrera1,2, A. Alvarado-Yarasca 1, A.Salazar-Granara 1,2 RESUMEN

SUMMARY

Objetivo: Determinar las posibles interacciones farmacológicas de las hojas de Maytenus macrocarpa, con fármacos estimulantes e inhibitorios de la motilidad intestinal. Métodos: Se utilizaron 110 ratones albinos machos, con pesos medios de 25 g, se empleó el método de Arbos y col, se administró carbón activado al 5 % vía oral, dosis de 0,1ml/10g, como marcador intestinal. Los grupos experimentales fueron: control (agua destilada 0,3ml), hojas de chuchuhuasi 1 (500mg/kg), hojas de chuchuhuasi 2 (3000mg/kg), atropina (1,5mg/kg), loperamida (5mg/kg), neostigmina (0,4mg/kg), metoclopramida (10mg/kg), hojas de chuchuhuasi 1 con metoclopramida, hojas de chuchuhuasi 1 con loperamida, hojas de chuchuhuasi 2 con metoclopramida y hojas de chuchuhuasi 2 con loperamida. Para la validación estadística se usó la prueba de Wilconxon, ANOVA y Tukey. Resultados: El porcentaje de recorrido intestinal de carbón activado fue de 27,04, 34,15, 31,66, 25,57, 15,89, 43,30, 33,99, 32,40, 27,90, 49,34 y 25,36 respectivamente, el test de ANOVA de dos colas revelo una p=0,0007. El test de Tukey indico p<0.05 versus el control para neostigmina, loperamida y la interacción chuchuhuasi 3000 mg/kg con metoclopramida, en este último, el test de Wilconxon presento un valor p<0,05. Conclusiones: Se observó interacciones farmacológicas de antagonismo sobre la motilidad intestinal, entre chuchuhuasi y Loperamida y sinergismo entre chuchuhuasi y metoclopramida. Palabras claves: Interacciones de drogas, motilidad intestinal, sinergismo, antagonismo, medicina tradicional, plantas medicinales, Maytenus, loperamida, metoclopramida. (DeSC)

Objectives: To determine the possible pharmacological interactions from the leaves of Maytenus macrocarpa with inhibitory and stimulating bowel motility drugs. Methods: We used 110 male albino mice with average weight of 25g, Arbos and others method was applied. Activated charcoal was administered at 5 % at dose of 0.1ml/10g, as an intestinal marker. The experimental groups included 0.1 ml/10 g of distilled water, leave extract of M. macrocarpa 1 (500mg/kg), leave extract of M. macrocarpa 2 (3000 mg/kg), 1.5mg/kg of atropine, 5mg/kg of loperamide, 0.4mg/kg of neostigmine, 10mg/kg of metoclopramide, leave extract of M. macrocarpa 1 with metoclopramide, leave extract of M. macrocarpa 1 with loperamide, leave extract of M. macrocarpa 2 with metoclopramide and leave extract of M. macrocarpa 2 with loperamide. The statistical validation was based on Wilconxon, ANOVA and Tukey test. Results: The intestinal charcoal run percentage was 27.04, 34.15, 31.66, 25.57, 15.89, 43.30, 33.99, 32.40, 27.9, 49.34 and 25.36 respectively. The ANOVA test result in p= 0.0007. The Tukey test indicated p <0.05 versus the control group for neostigmine, loperamide, and the interaction between leave extract of M. macrocarpa 2 with metoclopramide, for the last the Wilcoxon test result in p <0.05. Conclusions: It was observed antagonism drug interactions on gastrointestinal motility between leaves extract of M. macrocarpa with loperamide and synergism interactions with metoclopramide. Keywords: Drug, Interactions, Gastrointestinal Motility, Synergism, Antagonism, Traditional Medicine, Medicinal Plant, Maytenus, Loperamide, Metoclopramide. (MeSH).

INTRODUCCIÓN

antihemorroidal, antitumoral, antitusígena, afrodisíaca, reconstituyente después del parto, entre otras.5-8

En la región amazónica del Perú, es común el uso de las plantas medicinales, entre estas destaca la especie M. macrocarpa o “chuchuhuasi”, árbol distribuido en los departamentos de Loreto, Amazonas, Huánuco, Pasco, San Martín, Ucayali y Madre de Dios; en estas regiones, el uso tradicional del chuchuhuasi es conservado en las comunidades nativas, sin embargo, en la actualidad también lo emplean los habitantes de zonas urbanas.1-4 Las principales aplicaciones medicinales tradicionales que se le atribuyen al chuchuhuasi son: acción tonificante, revitalizante, energética, analgésica, antirreumática, antiartrítica, antidisentérica, 1. Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú. 2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de San Martin de Porres. Lima, Perú.

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En contraste, se ha demostrado en investigaciones previas, efectos farmacológicos del chuchuhuasi, tales como analgésico, antiinflamatorio, antipirético, sobre la presión arterial, la frecuencia cardíaca y sobre la motilidad intestinal9-22. Un aspecto poco explorado en regiones de Sudamérica y particularmente en el Perú, es la posibilidad de interacciones farmacológicas entre plantas medicinales y medicamentos, evento que cuenta con evidencia clínica y pre-clínica, que ha revelado potenciales reacciones adversas, inclusive mortales 23-28. Por ejemplo, hoy en día, es prácticamente contraindicado el consumo concomitante de warfarina y plantas como Ginkgo biloba y Panax ginseng, pues está demostrado,

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S. Meléndez-Espíritu, J. Huaccho-Rojas, F. Santos-Cajahuanca, C. Abanto-Cabeza, J. Jáuregui-Farfán, J. Mendoza-Toribio, E. Morales-Zenteno, L. Salgado-Silva, H. Sueyoshi-Hernández, M. Robles-Ojeda, B. Loja-Herrera, A. Alvarado-Yarasca, A.Salazar-Granara

que esta acción puede conllevar a la muerte por hemorragias severas; otra interacción, es entre el antihipertensivo propranolol y el ajo, terapéutica que puede producir depleción de la presión arterial, etc23-28. Por lo tanto, en este contexto, es posible que las personas estén consumiendo “chuchuhuasi”, en conjunto con medicamentos comunes, ignorando los potenciales riesgos por interacciones farmacológicas patentes. El presente trabajo se centró en evaluar, las posibles interacciones farmacológicas del extracto etanólico de las hojas de M. macrocarpa o “chuchuhuasi”, con fármacos estimulantes e inhibitorios de la motilidad intestinal en ratón albino.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio, espacio y tiempo. Experimental, exploratorio y analítico, realizado en el Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología (CIMTFAR) de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres (FMH-USMP); durante el periodo de julio a noviembre de 2010. Muestra vegetal. Se utilizó las hojas de la especie M. macrocarpa; conocida como “chuchuhuasi”, ésta fue recolectada en Pucallpa (Ucayali-Perú). La colecta y certificación taxonómica de esta especie fue hecha bajo los criterios del método de Cerrate, E29. Muestra biológica. Se utilizaron 110 ratones Mus musculus albinos machos, con peso entre 20 y 30 gr, procedentes del Centro Nacional de Productos Biológicos del Instituto Nacional de Salud del Perú. Siguiendo los lineamientos éticos del International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animal30, los ratones fueron separados y colocados en jaulas amplias, provistas de alimento balanceado y agua ad libitum. La aclimatación, se dio en el bioterio de la FMH-USMP, a una temperatura de 22°C, con humedad promedio de 3070%, ciclos de luz/oscuridad de 12 horas y niveles de ruido menores a 70 db. Para la distribución y asignación aleatorizada de los grupos experimentales, se empleó la técnica de moneda sesgada31. Muestra química. Loperamida tabletas de 2 mg, lote 09D089, registro sanitario (RS) E-12251, vencimiento 10/2011; metoclopramida ampollas de 10mg/2ml, lote 100-105, RS EG-4972, vencimiento 01/2013; Atropina, ampollas de 0,25mg/1ml, lote 105-230, RS N-3169, vencimiento 05/2013; neostigmina, ampollas de 0,1mg/1ml, lote 108-203, RS E-6951, vencimiento 12/2012 y agua destilada en ampollas, con lote 080707, RS E-01209, vencimiento de 07/2011. Preparación del extracto etanólico. Se realizó a partir del material seco y molido, de las hojas de M. macrocarpa, macerado durante una semana en etanol al

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70 %; posteriormente, la mixtura fue filtrada y se puso en un rotavapor. El residuo obtenido, fue secado en estufa por 48 horas. La muestra secada se molió en el mortero, hasta obtener un polvo muy fino, el cual se almacenó en envases herméticos en un refrigerador, para su posterior uso en el experimento de motilidad intestinal. Evaluación de la motilidad gastrointestinal. Se utilizó el método de Arbos32. 24 horas antes del inicio del experimento, se privó de alimentos a los roedores y se continuó con agua ad libitum. Posteriormente, se administraron las sustancias en estudio, por la vía probable. Transcurridos 30 minutos, se procedió a administrar por vía oral (V.O.) el marcador carbón activado al 5 % a dosis de 0,1 ml/10 gr de peso. Luego de 30 minutos, se procedió a sacrificar a los animales por dislocación cervical. Seguidamente, se realizó disección tipo laparotomía y se extrajo el intestino delgado, desde la porción pilórica hasta el colon y se procedió a medir la distancia recorrida del carbón activado, que contuvo por lo menos 1cm continuo de carbón, entre la porción pilórica y la unión ileocecal. La distancia se expresó como la media del porcentaje de la longitud total del intestino recorrida por el carbón ± error estándar. La medición del recorrido intestinal del carbón activado, fue hecha independientemente por dos operadores y se mantuvo un diseño a dos ciegos, en que el administrador de la sustancia problema y el operador, no conocían el origen de ésta. Los grupos experimentales fueron: 1) Agua destilada, 0.1 ml/10g de peso corporal (PC) por VO, 2) neostigmina, 0,4 mg/kg PC por vía subcutánea (SC), 3) sulfato de atropina, 1,5 mg/kg por VO, 4) hojas de M. macrocarpa 1,500 mg/kg P.C. por VO, 5) hojas de M. macrocarpa 2, 3000 mg/kg P.C. por VO, 6) loperamida, 5 mg/kg P.C. por VO, 7) metoclopramida, 10 mg/kg P.C. por VO, 8) hojas de M. macrocarpa 1 con hoperamida, 9) hojas de M. macrocarpa 2 con loperamida, 10) hojas de M. macrocarpa 1 con metoclopramida y 11) hojas de M. macrocarpa 2 con metoclopramida. Análisis estadístico. Los resultados se expresaron como medias +/- desviación estándar para las variables cuantitativas. Para la validación estadística, se aplicó el test de ANOVA de dos colas junto con la prueba de comparación de Tukey, asignando diferencias significativas para un valor p < 0,05. También se aplicó el test de Wilconxon, para determinar la distribución de la población según Gauss y a su vez, se usó como soporte informático, Microsoft Office Excel 2010 y el programa estadístico GraphPad Prism Versión 5.01.

RESULTADOS En la Tabla 1, se aprecia los porcentajes correspondientes

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Interacciones farmacológicas de las hojas de Maytenus macrocarpa o “chuchuhuasi” con fármacos inhibitorios y estimuladores de la motilidad intestinal

a la motilidad intestinal, obtenida con las dosis de chuchuhuasi y fármacos estimulantes (neostigmina y metoclopramida), observándose un mayor efecto en la administración de chuchuhuasi 3000 mg/kg con metoclopramida (49,34%), superior a neostigmina y al grupo que recibió agua destilada. Asimismo, el efecto procinético fue mayor, a la dosis de chuchuhuasi de 500 mg/kg (34,15%), que a 3000 mg/kg (31,66%). Por otra parte, la administración de chuchuhuasi y fármacos inhibidores de la motilidad intestinal, como atropina y loperamida, evidenció una disminución de la motilidad de 15.89% con loperamida y 25,57 % con atropina. Asimismo, que el efecto de loperamida disminuyó cuando se administra conjuntamente con chuchuhuasi, sea a dosis de 500 mg/kg (27,90%), o 3 000 mg/kg (25,36%).

DISCUSIÓN Estudios previos de la hoja de M. macrocarpa, han corroborado la actividad estimulante sobre la motilidad intestinal y su relación con la dosis, siendo mayor el efecto en dosis menores; en la presente investigación se reafirman ambos eventos.10,33 En contraste, estudios de la especie M. rigida, muestra un efecto de inhibición de la motilidad intestinal ligado a dosis mayores de la planta, corroborando el efecto observado de M. macrocarpa en el presente estudio; posiblemente sentando la actividad sobre la motilidad intestinal para el género Maytenus11-15. Sobre el chuchuhuasi hay investigaciones que demostraron su actividad anticonceptiva y la posible

TABLA 1: Recorrido del carbón activado (%) de los grupos experimentales

Farmaco/Sustancia*

N

Mínimo (cm)

Máximo (cm)

Media (cm)

Media (%)

Desviación Estándar

G1

Agua destilada

10

3

22

14,70

27,04

6,395

G2

Chuchuasi 500 mg/kg

10

0

26

19,10

34,15

5,216

G3

Chuchuasi 3000 mg/kg

10

6

23

17,00

31,66

6,018

G4

Atropina

9

4

29

14,00

25,57

8,660

G5

Neostignima †

9

17

41

26,00

43,3

7,566

G6

Loperamida

10

3

33

9,40

15,89

8,897

G7

Metoclopramida

10

1

33

18,70

33,89

7,243

G8

Chuchuasi (500 mg/kg) y metoclopramida

10

2

38

18,85

32,4

11,79

G9

Chuchuasi (500 mg/kg) y loperamida

10

5

34

14,90

27,9

8,006

G10

Chuchuasi (3000 mg/kg) y metoclopramida †

9

3

40

27,11

49,34

12,03

G11

Chuchuasi (3000 mg/kg) y loperamida

10

4

34

14,70

25,36

9,810

Grupo

* Test de ANOVA de dos colas p=0,007 † Test de Tukey, valor p<0,05, entre los grupos G5 y G6 y G6 y G10 ‡ Test de Wilcoxon, valor p>0,05 indicando Distribución Gaussiana.

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S. Meléndez-Espíritu, J. Huaccho-Rojas, F. Santos-Cajahuanca, C. Abanto-Cabeza, J. Jáuregui-Farfán, J. Mendoza-Toribio, E. Morales-Zenteno, L. Salgado-Silva, H. Sueyoshi-Hernández, M. Robles-Ojeda, B. Loja-Herrera, A. Alvarado-Yarasca, A.Salazar-Granara

intermediación de receptores opioides, al revertir su efecto analgésico con clorhidrato de naloxona, en el modelo de contorsiones abdominales en roedor9. En este estudio se observó antagonismo sobre la motilidad intestinal, tras la administración conjunta de M. macrocarpa y loperamida, hecho que podría tener relación con una probable acción de algún metabolito secundario presente en M. macrocarpa, planta que presenta una gran variedad de alcaloides y flavonoides, entre otras sustancias10,21-33. Considerando que loperamida ejerce su efecto al actuar sobre receptores opioides ubicados en el plexo mientérico de la capa muscular longitudinal del intestino34,35, es posible plantear que M. macrocarpa, presenta un mecanismo de acción de agonista/antagonista sobre la motilidad intestinal, por acción sobre receptores opioides μ y/o δ, situaciones que deberán indagarse en futuras investigaciones. Por otra parte, existen investigaciones de las especies M. rígida y M. ilicifolia13-15, que demuestran el efecto de inhibición de la motilidad intestinal, contrarrestando in vitro, la acción espasmogénica de la Histamina, el carbacol y cloruro de bario en contraste, in vivo, se ha demostrado la reversión de la acción sobre la motilidad intestinal de la especie M. Ilicifolia, por acción del betanecol, estos hallazgos, también podrían explicar el antagonismo observado entre loperamida y M. macrocarpa; pero además, permiten plantear para futuros estudios, un probable mecanismo de acción de M. macrocarpa o de sus metabolitos secundarios, sobre receptores de histamina y acetilcolina en el intestino. Asimismo, investigaciones de M. macrocarpa y M. krukovii21,22, demostraron su efecto de disminución sobre la presión arterial, planteando la posibilidad de una acción relajante del músculo liso de los vasos, bajo la hipótesis de acción agonista y antagonista de receptores adrenérgicos, evento que también deberá explorarse a futuro, con el fin de explicar los mecanismos de antagonismo observado entre loperamida y M. macrocarpa. Por otra parte, la interacción entre M. macrocarpa y metoclopramida, resultó en un efecto de sinergismo, evento esperado, considerando las investigaciones que demuestran un actividad estimulante de la motilidad intestinal en dosis bajas, tanto de M. macrocarpa, como de otras especies como M. rigida y M. ilicifolia.10,11,13,14,15,33 Sin embargo, plantear una acción de M. macrocarpa sobre los receptores de serotonina, sitio de acción intestinal de la metoclopramida, es algo que se podría cuestionar considerando que hay investigaciones de la especie M. ilicifolia13,14 que demuestran que el efecto sobre la motilidad intestinal de la planta no es revertido por la metoclopramida; por tanto, es probable que el mecanismo de sinergismo observado pueda deberse a la acción de M. macrocarpa en receptores intestinales

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muscarínicos o dopaminérgicos, hipótesis que deberán ser comprobadas en futuros trabajos. Finalmente, la evidencia de interacciones farmacológicas entre plantas medicinales y medicamentos, principalmente proviene de estudios realizados en regiones de América del Norte, Europa y Asia23-28,36-38; mostrando de alguna forma el riesgo del consumo de sus plantas medicinales nativas en combinación con medicamentos. Esta práctica terapéutica, se da ante la presunción de que es voluntaria, pero también que es ocultada por el paciente al momento de la consulta con el médico, o inclusive, cabe la posibilidad de que el médico recomiende también el consumo conjunto; así, sea cual sea la forma en que ocurra, se asume erróneamente, que la planta medicinal por provenir de la naturaleza es inocua. Este estudio, demuestra una interacción farmacológica sobre la motilidad intestinal, al combinar M. macrocarpa “chuchuhuasi” con loperamida y metoclopramida; es recomendable, emplear como el aporte de estos resultados, su inmediata aplicación en la praxis clínica, sobre todo para alertar a la comunidad médica y al usuario de las plantas medicinales y los potenciales riesgos que podrían ocasionar tal práctica terapéutica. Por otra parte, se denota un vacío en la literatura científica, acerca del uso de las plantas medicinales peruanas y sus potenciales interacciones con medicamentos, lo cual lleva a recomendar que se continúen con las investigaciones de laboratorio y de campo, a fin de generar más conocimientos que se reflejen en una práctica racional de la Medicina Tradicional peruana.

CONCLUSIONES Se demuestra la interacción farmacológica de antagonismo sobre la motilidad intestinal en roedor, entre las hojas de M. macrocarpa y loperamida, y de sinergismo con la metoclopramida.

AGRADECIMIENTOS Por su apoyo inmensurable y colaboración: al Dr. Frank Lizarazo Cáparo, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martin de Porres, al Dr. Benjamín Castañeda Castañeda, Director del Instituto de Investigación de la FMH-USMP y al Técnico Carlos Pante Medina, Bioterio de la FMH-USMP. .

FINANCIAMIENTO Co-financiamiento entre los autores y la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martin de Porres. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Interacciones farmacológicas de las hojas de Maytenus macrocarpa o “chuchuhuasi” con fármacos inhibitorios y estimuladores de la motilidad intestinal

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CORRESPONDENCIA Alberto Salazar Granara alberto.salazar@gmail.com

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Reporte breve Aspectos bioéticos del tratamiento de trastornos mentales con electroshock Bioethical aspects of the treatment of mental disorders electroshock Edgar Jesús Miraval Rojas1 RESUMEN

RESUMEN

Introducción: En el presente estudio presentamos los resultados obtenidos en relación a los aspectos bióeticos del tratamiento de pacientes internados en el Hospital Victor Larco Herrera, declarados inimputables y que son refractarios a tratamiento. Objetivo: Determinar los aspectos bioéticos del tratamiento con y el nivel de coordinación entre el ámbito judicial y sanitario. Material y método: Se basó en la revisión de las historias clínicas de los pabellones del Departamento de Hospitalización del Hospital Victor Larco Herrera. Población: En salas para 120 pacientes comunes con sintomatología aguda se encuentran 23 pacientes declarados inimputables. Resultados: En las salas para pacientes comunes con trastornos mentales se encontró 28 pacientes más declarados inimputables que presenta el 23,3% adicionales de camas para pacientes comunes, ocupadas por población con medidas de internacion de acuerdo a los delitos cometidos, que si fueran a la cárcel no se estaria cumpliendo con el principio de beneficiencia y de justicia. Los pacientes declarados inimputables; el mayor porcentaje tienen diagnostico de esquizofrenia y son refractarios a medicación anti psicótica clásica por lo que es necesaria la terapia electro convulsiva aún considerando los efectos adversos, pero que son beneficiosos para su pronta recuperación lo que se confronta el principio de no maleficiencia. Así mismo, el consentimiento informado que es un derechos el paciente a acceder o no a un tratamiento riesgoso, lo hacemos en resguardo de preservar el principio de autonomía del paciente. Conclusión: El presente trabajo nos permite concluir que se cumple con los principios bióeticos con el tratamiento con electroshock y existen dificultades de coordinación del poder Judicial y el ámbito sanitario Palabras claves: Bioética, terapia electroconvulsiva, electrochoque. (DeSC)

Introduction: In this study we present the results obtained in relation to bioethical aspects of inpatient treatment in Victor Larco Herrera Hospital, declared not criminally responsible and who are refractory to treatment. Objective: Determining bioethical aspects electroshok treatment, and the level of coordination between the judicial and healthcare. Material and methods: The methodology used for this study was based on a review of the medical records of the ward of the Hospital Department Victor Larco Herrera Hospital. Population: 120 rooms common in patients with acute symptoms are declared not criminally responsible 23 patients (representing 38.33%) Results: In rooms for patients with common mental disorders over 28 declared not criminally responsible patients representing 23.3% of additional beds for public patients, occupied population interned measures according to the offenses, was found, on the contrary would to jail would not comply with the principle of beneficence and justice. Patients held criminally responsible, have the highest percentage of Schizophrenic diagnosis and who are refractory to classical anti psychotic medication is necessary electroconvulsive therapy even considering the adverse effects but that are beneficial for a speddy recovery to the principle of non - maleficence is confronted. Also reported Consent is a patient’s right to access or not a risky treatment, we do in defence of preserving the principle of patient autonomy. Conclusion: This Work allows us to conclude that it meets the bioethical principles electroshok trearment and there are difficulties in coordination of the judiciary and the health field. Keywords: Bioethics, electroconvulsive therapy, Electroshok.(MeSH).

INTRODUCCIÓN

El electroshock hace pasar por la cabeza de la persona una cantidad de corriente capaz de mantener encendida una bombilla de 100 watios durante 2 segundos. Produce una respuesta convulsiva que se minimiza con el empleo de anestesia y relajantes musculares. La persona no sufre en absoluto. Después no recuerda nada de lo sucedido. Los aparatos modernos realizan Electroencefalograma (ECG) antes, durante y después del paso de la corriente. Los impulsos de corriente cesan apenas el EEG alcanza el objetivo fijado.

El informe Belmont estadounidense identificó los principios éticos básicos a tener en cuenta durante una investigación biomédica y los catalogó «de beneficio» (beneficencia y no maleficencia), «de respeto por las personas» (autonomía) y «de equidad» (justicia). El principio de beneficencia se refiere a la obligación ética de medir la relación riesgo/beneficio, es decir, lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. De manera que el diseño de la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes, tanto para realizar la investigación como para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en él. El objetivo del estudio fue de terminar los criterios por los cuales un sujeto es internado en un hospital psiquiátrico, al cometer un acto delictivo y sometido a tratamiento con electoshock y si se preservan preservan los principios bioéticos. 1. Médico Psiquiatra, Diplomado en Boética Clínica Docto en Salud Pública Profesor asociado de la Universidad Nacional Federico Villareal. Lima, Perú.

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El electroshock sigue siendo válido en algunas enfermedades mentales graves. Los ataques que ha sufrido la práctica del electroshock se basan más en prejuicios que en realidades. Un ejemplo: nadie cuestiona el empleo del resucitador como método de desbloquear una parada cardíaca. En cambio, se ataca el empleo del electroshock cuando es el medio más efectivo de tratar una esquizofrenia grave, una depresión con ideas suicidas o un estado de agitación en una depresión bipolar. El objetivo del estudio fue determinar los criterios por los

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Edgar Jesus Miraval Rojas

cuales un sujeto es internado.

PABELLONES

MATERIAL Y MÉTODO El presente estudio abarcó la situación actual de las salas del Servicio de Psiquiatría Forense y las camas en los pabellones del Departamento de Hospitalización del Hospital Víctor Larco Herrera y la descripción del procedimiento desde que la persona comete un acto ilícito hasta su llegada al Hospital. Para esto utilizamos como metodología la revisión de las historias clínicas las personas en las salas de seguridad y entrevistas a informantes calificados, profesionales involucrados en este proceso, además de la utilización de fuentes de información secundaria. Los resultados obtenidos confirman que los diagnósticos prevalentes en las personas inimputables son la psicosis y la esquizofrenia. Visualizamos que la declaración de la inimputabilidad y las medidas de seguridad están a cargo del juez con asesoramiento de los peritos del Instituto de Medicina Legal o médico psiquiatra. El Hospital Víctor Larco Herrera se limita únicamente al tratamiento y cuidado de estas personas encontrándose limitados a la hora de realizar el tratamiento y las estrategias de rehabilitación pues todas las decisiones, ya sean cambios en la medida de internación o contención familiar, deben pasar por la aprobación del Juez, con evaluación previa del médico psiquiatra tratante. En este trabajo se evalúo la relación Bioética en este proceso de internamiento del paciente inimputable, a la luz del Código Penal en la aplicación de los principios de la bioética de justicia y autonomía. Se analiza además la relación entre bioética y terapia electro convulsiva. Acá se distinguen dos tensiones: la primera confronta el principio de no maleficencia -no causar daño- con el ofrecimiento de opciones libres para el acceso a un tratamiento - principio de justicia -; la segunda se refiere a conservar la autonomía del paciente frente a la beneficencia. Se propone que las limitaciones de información adecuada son la causa de dificultades en el diálogo bioético, tanto para el personal de salud como para los miembros de la comunidad en general. El objetivo es superar los mitos acerca de la terapia, como el daño cerebral y luego tener una discusión racional a la luz del conocimiento actual. Así mismo, es importante que este grupo de pacientes deban ser atendidos en mejores condiciones y adecuados servicios en su mejoría jurídico –sanitaria con una coordinación adecuada de las autoridades del Poder Judicial, el sector Justicia y el Ministerio de Salud.

RESULTADOS Respecto la situación actual sobre la distribución de pacientes judiciales de las salas de seguridad del Hospital Víctor Larco Herrera. Se puede observar en la Tabla Nº 1, la distribución de los casos.

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VARONES

MUJERES

Servicio de Psiquiatría Forense

12

-

Pabellón Nº 1

17

06

Pabellón Nº 20 Servicio de Reinserción Familiar y social

04

01

Total

33

07

Fuente: Departamento de Hospitalización HVLH 2012.

El promedio de edad del total de las personas de las salas de seguridad es de 35 años, 32 años en el caso de los hombres y el 44 años en el caso de las mujeres. El 76,7% del total de la población es soltera, de los cuales 33 son hombres y 07 mujeres. La mayor parte de los internados (83,3%) en las salas de seguridad del Hospital Víctor Larco Herrera provienen de los estratos socioeconómicos más bajos. El 3 % del total de la población es analfabeta, 17% tiene primaria incompleta, 15% primaria completa, 20% secundaria incompleta, 10 % secundaria completa, 10% estudios técnicos superiores incompletos y de 35% no se consiguieron datos. El 70% presenta antecedentes psiquiátricos previos a la internación actual, 20% no y de 10% no tenemos datos. Del total de la población 70 % tiene esquizofrenia, 20% trastornos orgánico cerebrales y 10% retardo mental Del total de la población 4 personas (10%) tienen antecedentes penales anteriores, 30 personas (70%) no.

DISCUSIÓN El Hospital Víctor Larco Herrera cuenta con el servicio de Psiquiatría Forense, en el pabellón Nº 5 con 12 camas exclusivamente para pacientes judiciales e inimputables, En el servicio de Agudos Varones en del pabellón Nº1 con 60 camas para pacientes comunes, se encuentran ocupadas por 17 pacientes judiciales, constituyendo el 28,33% del total de este pabellón ocupadas por pacientes judiciales, el pabellón Nº 20 que cuenta con 60 camas para pacientes mujeres comunes de los cuales 6 están siendo ocupadas por pacientes judiciales constituyendo el 10 %% de pacientes mujeres judiciales . En estas salas para pacientes comunes con sintomatología aguda se encuentran 23 pacientes declarados inimputables (representando el 38,33%); población que proviene del establecimientos carcelarios y se encuentran en el hospital por necesitar algún tipo de tratamiento transitorio y que tienen medidas de internación de acuerdo a los delitos cometidos. Además 5 pacientes en el servicio de recuperación y reinserción

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Aspectos bioéticos del tratamiento de trastornos mentales con electroshock

familiar y social

de la comunidad en general.

Estos resultados no están de acuerdo al Plan Operativo anual que es un documento de gestión , donde solo están consideradas 12 camas del servicio de psiquiatría forense, habiendo excedido en 28 camas ocupadas por pacientes judiciales en pabellones de pacientes comunes. El hospital Víctor Larco Herrera está a cargo del tratamiento y cuidado de las personas judiciales declaradas inimputables.

7.-La importancia de considerar a los espacios de encierro en nuestro país en el contexto socio-económicocultural actual en hospitales psiquiátricos tiene implicancia bioética de los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia

Las narrativas de los profesionales jerárquicos del hospital, dejen claro que "estos pacientes están sujetos siempre a decisión judicial". Y aunque en el hospital no existan las condiciones físicas para mantener tal cantidad de personas, ya sea por falta de camas, de técnicos, etc. de todas maneras tienen que acceder a la solicitud del Juez; el hospital no tiene incidencia si entiende que no corresponde que determinada persona tenga o no el perfil para estar allí, por ejemplo "el consumidor de pasta base no tiene perfil para estar acá, no se aconseja que esté acá pero el Juez lo manda igual" Además la estadía de los pacientes en el hospital depende de la decisión del juez y de las evaluaciones de los médicos tratantes, por lo tanto en los casos de cambios de sala también deben tener autorización del juez.

CONCLUSIONES. 1. De los pacientes declarados inimputables por trastornos mentales, entendido desde el orden jurídicopenal, el mayor porcentaje tienen diagnóstico de psicosis esquizofrénica 2. Entre los tratamientos con los diagnósticos mencionados y que son refractarios a medicación anti psicótica clásica es necesaria la terapia electro convulsiva aun considerando los efectos adversos pero que son beneficiosos para su pronta recuperación se confronta el principio de no maleficencia. 3. En el paciente psiquiátrico declarado inimputable y que comete un delito, se dispone medida de internación en un hospital psiquiátrico, pero por la escasez de camas disponibles solo acceden algunos de ellos, si bien es cierto se está cumpliendo el principio de la justicia, al acceder a un tratamiento psiquiátrico y no ir a la cárcel. 4.- Se conserva la autonomía del paciente al hacerle partícipe de aceptar firmar un consentimiento informado como parte de su poder de decidir sobre lo que le mejorará su enfermedad.

8.-Parecería que cuando se define si una persona es consciente o no del acto que cometió y su medida correspondiente (definida a nivel judicial) están en juego distintos elementos. En el caso de que vaya al hospital la medida tomada es asistencial y terapéutica, en pos de su evolución y cuidado; por otra parte, cuando va a la cárcel es una medida coercitiva en pos de su reeducación. En ambos casos está en juego la rehabilitación, la reinserción social, la peligrosidad de las personas. Nosotros nos preguntamos cuál es la diferencia entre ir a una cárcel o ir a un hospital una vez cometido un acto anti judicial. Consideramos que en ambos casos las personas se encuentran privadas de libertad y sometidas a ciertas lógicas de encierro, en condiciones muchas veces que operan en contra de los objetivos institucionales. 10.-Con este estudio no pretendemos llegar a conclusiones generales porque consideramos que siendo nuestra temática tan amplia y compleja es necesario que se continúen realizando nuevas indagaciones y estudios que permitan seguir profundizando y aportando insumos para indagar los criterios por los cuales un sujeto es internado en un hospital psiquiátrico y no recluido en una cárcel, al cometer un acto delictivo.

RECOMENDACIONES 1.- La alternativa del uso de tratamiento electro convulsivo en pacientes esquizofrénicos refractarios a anti psicóticos clásicos es una alternativa viable bióticamente que debe de ser difundida y conocida por la población 2.- La muestra que tomamos es una muestra muy pequeña, muchas personas declaradas inimputables quedan internadas pero la mayoría van a la cárcel donde no hay las condiciones para un tratamiento psiquiátrico adecuado, por lo que es necesario que las instancias del Estado se preocupen por estas personas que tienen derecho a ser protegidos en sus derechos humanos, y así cumplir con el principio de no maleficencia.

5.-Los servicios al brindar atención y tener salas destinadas a ellas frente a la beneficencia médica, cuando se emplea el modelo del paternalismo médico.

3.-Las medidas de seguridad que se toman están de alguna manera condicionadas por la peligrosidad de la persona, ya que no hay una contención adecuada para esa peligrosidad que tiene.

6.-Se propone que las limitaciones de información adecuada son causa de dificultades en el diálogo bioético, tanto para el personal de salud como para los miembros

3.- De todas maneras es un cuestionamiento que permanece abierto a nuevas indagaciones dado que requiere de un sutil análisis de elementos muy complejos,

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Edgar Jesus Miraval Rojas

al cual intentamos acercarnos pero no acabarlo en esta investigación.

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4.-Teniendo en cuenta los objetivos planteados consideramos habernos acercado a los mismos en cuanto a la obtención de información acerca de los mecanismos para declarar la inimputabilidad por trastornos mentales en los procesos judiciales en nuestro país.

10. Víctor Gómez Martín. Actualización de la obra de Mir Puig, Derecho Penal, Parte General. 8.ª Edición 2008. Barcelona, España. Editorial Reppertor.

Y que esto sirva a los Magistrados que cuando el médico tratante en el proceso de la evolución del paciente considera que debe de cambiar su medida de internación por el de tratamiento ambulatorio, estos operadores de la justicia sintonicen con la opinión del médico y así poder tener camas disponibles más oportunamente para otros que están en la lista de espera y acceso a un tratamiento más adecuado cumpliendo con el principio bioético de justicia.

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228

CORRESPONDENCIA Edgar Jesus Miraval Rojas

Acta Med Per 30(4) 2013


Reporte breve Tomografía cerebral, SPECT cerebral y neurocognición en trauma craneoencefálico Ct Scan, Brain SPECT and neurocognition in trauma brain injury Carlos Casallo Quiliano1 RESUMEN

SUMMARY

Introduccion: La tomografía cerebral (TC) es el examen de elección para evaluar un trauma cráneo encefálico (TCE) agudo. Otras pruebas, como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) están siendo utilizadas en el TCE, siendo mejor que la TC o la Resonancia magnética (RM) en la evaluación funcional del cerebro. La mayoría de estudios no incluyen, ni relacionan los resultados de la TC y SPECT con la evaluación neuropsicológica, la cual puede estar alterada a pesar de tener imágenes estructurales normales o poco significativas en la TC. Material y Métodos: Se estudió a 20 pacientes entre 16 y 60 años con diagnóstico de trauma cráneo encefálico leve y moderado a quienes se realizó una TC, SPECT y evaluación neuropsicológica al ingreso. Se correlacionó los datos obtenidos. Resultados. La TC y el SPECT fueron anormales en 16 y 19 pacientes respectivamente. La TC mostró en total 15 lesiones cerebrales, en comparación a las 29 encontradas en el SPECT. Todos los pacientes que mostraron un grado de déficit cognitivo, tuvieron un SPECT anormal. Discusión: El SPECT cerebral de perfusión es más sensible que una TC en visualizar el número de lesiones cerebrales en el TCE leve o moderado. Los pacientes que presentan un déficit cognitivo postrauma, tienen un examen de SPECT cerebral anormal. Palabras claves: Tomografía, SPECT, traumatismo encefálico. (DeSC).

Introduction: Computed tomography (CT) is the primary diagnostic tool used in evaluating acute Trauma Brain Injury (TBI). Single-photon Emission Computerized Tomography (SPECT) is been used in TBI, with better results in brain functional evaluation than CT or MRI. Relationship between CT and SPECT after TBI was studied, but neurocognitive status is not included. Patients may have neurocognitive impairment with none or few abnormalities in structural images from CT. Material and Methods: Twenty patients between 16 and 60 years old with mild or moderate trauma brain injury were studied. CT scan, brain SPECT and neuropsychological evaluation were made at admission. Obtained data was matched.

INTRODUCCIÓN La tomografía computarizada (TC) es el examen de elección en la evaluación del trauma cráneo encefálico (TCE). La TC es útil identificando hematomas agudos los cuales pueden requerir intervención quirúrgica. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) es mejor visualizando lesiones parenquimales y extraparenquimales, además de identificar lesiones de menor tamaño que la TC y es útil evaluando el impacto del TCE en la fase subaguda, pero incluso hay lesiones que pueden no ser detectadas por la RM1-2. Hace varios años las imágenes funcionales cerebrales han mostrado ser beneficiosas evaluando diversas condiciones neurológicas, incluyendo el TCE1-2. La tomografía por emisión de positrones (PET) provee información del metabolismo cerebral; sin embargo, pocos centros tienen esta tecnología tanto por el costo como por su complejidad. La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es un procedimiento que evalúa indirectamente el metabolismo cerebral midiendo el flujo sanguíneo cerebral y, al ser menos costoso y poco complejo, está más disponible. Algunos estudios exploraron el impacto del TCE agudo en el flujo sanguíneo cerebral mediante SPECT, demostrando que éste es más sensible que la TC, al encontrar mayor 1. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Lima, Perú.

Acta Med Per 30(4) 2013

Results: CT scan and SPECT were abnormal in 16 and 19 patients. CT scan showed 15 brain lesions and SPECT 29 brain lesions. All patients with neurocognitive impairment had an abnormal SPECT. Discussion: Brain SPECT is more sensitive than CT scan detecting number of cerebral lesions in mild and moderate TBI. Patients with neurocognitive deficit after TBI have an abnormal SPECT. Keywords:Tomography, SPECT, brain injury, Neurocognition.(MeSH).

número de lesiones y mayor extensión de ellas1,3,10, prediciendo mortalidad después de TCE severo1 y dando un pronóstico en pacientes con estados vegetativos persistentes8. Otros estudios compararon los resultados de usar el SPECT con la TC y la RM en etapas subagudas del TCE leve o moderado4-9, incluso con seguimiento de 3 y 6 meses2,5,10-14 mostrando siempre la sensibilidad del SPECT en diagnosticar mayor número de lesiones, sobre todo en pacientes que tenían síntomas persistentes como: cefalea, trastorno del sueño, mareos, ansiedad, depresión y trastornos neurocognitivos, todos ellos propios del síndrome post conmocional (PPCS)11-15. El propósito de este estudio es comparar las características del TC, SPECT y la evaluación neurocognitiva en pacientes con TCE leve o moderado del Hospital Militar Central.

MATERIAL Y MÉTODO Se estudió 20 pacientes militares varones entre 16 y 56 años (promedio 33,2 años) con diagnóstico de trauma encéfalo craneano leve o moderado, sin antecedente de trauma craneal previo, enfermedad neurológica previa, desordenes psiquiátricos, hipertensión arterial, diabetes mellitus y abuso de alcohol y drogas, hospitalizados en el

229


Carlos Casallo Quiliano

servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Central durante el periodo comprendido entre agosto - diciembre 2011, quienes fueron sometidos a una TC cerebral, SPECT cerebral y evaluación neuropsicológica. Los resultados fueron evaluados y comparados.

RESULTADOS En el 90% de los pacientes, el trauma fue causado por caída o asalto, el resto por accidentes de tránsito o deporte. De los 20 pacientes evaluados, 14 tuvieron un TCE leve y TCE moderado, según la escala de coma de Glasgow que clasifica el grado de TCE. Todos los pacientes al ingreso fueron sintomáticos, siendo el principal síntoma la cefalea, seguido de mareos, náuseas y somnolencia. La TC de los pacientes, fue normal en 4 de ellos (20%). De los 16 informados como anormales, se detectaron en total 15 lesiones cerebrales. Las lesiones fueron unilaterales en todos los pacientes. De las 15 lesiones cerebrales: 7 se localizaron en el lóbulo frontal (6 izquierdas y 1 derecha), 1 parietal (izquierda), 5 temporales (3 derechas y 2 izquierdas) y 2 occipitales (derechas). La SPECT cerebral de perfusión fue normal en 1 paciente (5%) y anormal en 19 (95%). Fueron encontradas un total de 29 lesiones cerebrales. Las lesiones fueron unilaterales en 16 pacientes y bilaterales en 3. Trece lesiones fueron de localización frontal (8 izquierdas y 5 derechas), 4 parietal (3 izquierdas y 1 derecha), 5 temporal (izquierdas) y 7 occipitales (4 derechas y 3 izquierdas). Veintiún lesiones fueron catalogadas como leves, 5 moderadas y 3 severas. La evaluación neuropsicológica en 8 pacientes fue normal y en 12 fue anormal. De los 12 déficits cognitivos hallados, 9 fueron leves y 3 moderados. Comparando, en la TC se encontraron 15 lesiones cerebrales, mientras que en la SPECT se encontraron 29 lesiones cerebrales. Ver Figura 1. 29 %

15

En ambos la localización más frecuente fue el lóbulo frontal. En 3 pacientes las lesiones encontradas en TC no coincidieron con las encontradas en SPECT, de ellos uno presentó en TC una lesión temporal derecha y en SPECT una hipoperfusión temporal izquierda; en otro paciente, en la TC hubo una lesión temporal derecha y en la SPECT una hipoperfusión frontal derecha; y en el último, la TC mostró una contusión y hemorragia subaracnoidea temporal derecha y en la SPECT una hipoperfusión temporal izquierda. De los 19 pacientes con SPECT anormal, solo 12 tuvieron un déficit cognitivo. Ver Figura 2. 19 12 (N) 20 15 10 5 0 SPECT

EVAL. NEUROPSICOLÓGICA

FIGURA 2. SPECT y Evaluación neuropsicológica anormal en pacientes con TCE Hospital Militar Central agosto-diciembre 2011

De los 03 pacientes que mostraron un déficit cognitivo moderado, uno tuvo 4 lesiones leves ipsilaterales, el otro 03 lesiones leves bilaterales y el último una lesión severa temporal izquierda. Todos los pacientes (100%) fueron sintomáticos y de ellos, 19 (95%) tuvieron SPECT anormal. De los 14 pacientes con TCE leve, 13 tuvieron un SPECT anormal, de ellos 09 presentaron lesiones leves, 03 moderadas y 01 severa. De los 06 pacientes con TCE moderado, 04 tuvieron SPECT con lesiones leves, 01 con lesión moderada y el otro con lesión severa.

DISCUSIÓN La TC mostró alteraciones en 80% de pacientes, mientras que la SPECT lo hizo en 95%, además de encontrar diferencia significativa en el número de lesiones, siendo solo 15 detectadas por la TC y 29 por la SPECT. Estos datos son consistentes con otros estudios previos que han demostrado un mayor porcentaje de anormalidades en la SPECT en personas con TCE leve o moderado.

30 20 10 0 TC

SPECT

FIGURA 1. Número de lesiones cerebrales encontradas en TC y SPECT en pacientes con TCE Hospital Militar Central agosto-diciembre 2011

230

Por otro lado, de los 19 (95%) pacientes con SPECT anormal, 12 (60%) tuvieron una alteración cognitiva inmediatamente después del trauma, corroborando los resultados de otros estudios que guardan relación entre el trastorno neurocognitivo postrauma y la alteración del flujo sanguíneo cerebral regional, expresada como neuroimágenes funcionales disminuidas de la SPECT cerebral.

Acta Med Per 30(4) 2013


Tomografía cerebral, SPECT cerebral y neurocognición en trauma craneoencefálico

La SPECT muestra ser más sensible detectando anormalidades cerebrales después de un TCE leve o moderado, incluso en pacientes que tienen trastornos neurocognitivos postrauma, en comparación a la TC. Dado el bajo número de anormalidades detectadas por la TC, es difícil hacer conclusiones acerca de la extensión de concordancia entre las medidas de estas neuroimágenes. A comparación de otros trabajos, en el nuestro hubo exclusión de pacientes con antecedente psiquiátrico, trauma cerebral antiguo o abuso de sustancias o alcohol, condiciones que sesgarían el hallazgo de anormalidades en la SPECT.

CONCLUSIONES La SPECT cerebral de perfusión es más sensible que la TC en detectar número y extensión de lesiones cerebrales en el TCE leve o moderado. La evaluación neurocognitiva es importante y está en relación directa a SPECT patológico. Se requiere de un seguimiento a 6 meses para establecer la importancia de la SPECT en el estadio postrauma y en el síndrome postconmocional.

Computed Tomography. Journal of Nuclear Medicine 1991; 32: 1684-1687. 11. Rutherford W.H. et al. Symptoms at one year following concussion from m inor head injuries. Injury 1979; 10: 225-30. 12. Satz P. Brain reserve capacity on symptom onset after brain injury: a formulation and review of evidence for threshold theory. Neuropsychology. 1993; 7: 273-295. 13. Teasdale G. and Jennett B. Assesment of coma and impairment of consciousness: A practical scale. Lancet 1974; 13: 2(872), 81-84. 14. Tikofsky R.S. Predicting outcome in traumatic brain injury: what role for rCBF SPECT? Journal of Nuclear Medicine. 1994; 35: 947-948. 15. Varney NR, et al. Neuro Spect correlates of disabling minor head injury: preliminary findings. J Head Trauma Rehabil 1995; 10:18-28. 16. Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T. CT and MR diagnosis and evaluation of head injury, stroke and brain tumors. Neuropsychology 1989; 3: 191-230.

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Acta Med Per 30(4) 2013

CORRESPONDENCIA Casallo-quiliano Carlos. adriancasallo@yahoo.es

231


Reporte breve Tuberculosis pleural en niños en una zona altamente endémica Chilhood pleural tuberculosis in a region of high prevalence of tuberculosis

Luz Reto Valiente1, Carlos Hironaka Ichiyanagui1, Catherina Pichilingue Reto2, Carlos Alcántara Castro1, Felix Takami Angeles3, Carlos Mendoza Fox1, Wilfredo Castillo Bazán¹, Patricia Pichilingue Reto2 RESUMEN

SUMMARY

Objetivo de estudio: Describir las características clínicas, radiográficas, de laboratorio y hallazgos bacteriológicos de pacientes pediátricos con derrame pleural tuberculoso. Material y Métodos: En este estudio retrospectivo se revisaron las historias clínicas de los pacientes menores de 16 años internados en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, de enero del 2003 a diciembre del 2012, con el diagnóstico de tuberculosis pleural. Resultados: En total fueron 96 pacientes diagnosticados de derrame pleural tuberculoso. La edad mediana de los pacientes fue 11 años. El 60,42% fueron eutróficos, el 26,04% tuvieron sobrepeso u obesidad y solo 13,54% eran desnutridos. La positividad al test de tuberculina fue de 89,86%. El derrame pleural fue la única manifestación radiográfica en 36,5% y la enfermedad parenquimal estuvo asociada en 63,5% de los casos. La confirmación bacteriológica de tuberculosis se obtuvo en 13 pacientes (13,5%). El tratamiento antituberculoso por 6 meses fue efectivo en todos los casos. Conclusiones: La tuberculosis pleural está generalmente asociada a un test de tuberculina positivo y un infiltrado parenquimal pulmonar. La mayoría de los pacientes eran eutróficos o con sobrepeso u obesidad. Un curso de 6 meses de tratamiento fue efectivo. Palabras claves: Tuberculosis, tuberculosis pleural, niño, diagnóstico de tuberculosis pleural, Mycobacterium tuberculosis. (DeSC).

Study objective: To describe the clinical features, radiographics, laboratory and bacteriologic findings of pediatric patients with tuberculous pleural effusion. Material and Methods: It is a retrospective study. We have collected information from medical records of inpatients < 16 years old, who were admitted at Hipolito Unanue Hospital from January 2003 to December 2012, with diagnosis of tuberculous pleuritis. Results: Ninety – six children were diagnosed with tuberculous pleural effusion. The median age was 11 years. 60.42% of the patients were eutrophic, 26.04%were overweight or obese and only 13.65%suffered of malnutrition. Positive tuberculin skin tests were seen in 89.86%. Pleural effusion was the sole radiographic manifestation in 36.5% of cases and parenchymal disease was associated in 63.5% of the patients. Bacteriologic confirmation of tuberculosis was achieved in 13 cases (13.5%). Antituberculous therapy for 6 months was effective in all cases. Conclusions: Tuberculous pleural effusion was usually associated with a positive tuberculin skin test, and lung parenquimal infiltrates. A short course of chemotherapy is effective. Keywords: Tuberculosis, tuberculosis pleural, child, diagnostic, Mycobacterium tuberculosis. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

padecimiento, producto de la inmadurez inmunológica.

La tuberculosis (TBC) es un problema de salud pública en países en desarrollo1-3. El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis, un bacilo aerobio, ácido alcohol resistente. Es una de las enfermedades infecciosas más devastadoras en el mundo4; afecta a un tercio de la población mundial1,5-8, con un estimado hasta el año 2006 de 8 millones de casos nuevos de tuberculosis por año1,3,7-9.

El diagnóstico de TBC infantil se basa en la suma de elementos, entre los que destacan: el cuadro clínico, antecedente de contacto, PPD positivo, los estudios de imágenes anormales y el hallazgo del Mycobacterium tuberculosis por baciloscopía o histopatología4,8,10,12,13.

El Perú es uno de los pocos países en Latinoamérica que mantiene una incidencia por encima de 85 x 100, 000 habitantes8. En los últimos años, el incremento de la tuberculosis se debió al aumento de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,10,11. La TBC infantil es consecuencia de la TBC del adulto. A mayor prevalencia de las fuentes de contagio, mayor riesgo de infección, morbilidad y mortalidad infantil, considerándose que por cada enfermo tuberculoso bacilífero se producen de 10 a 15 casos nuevos o reinfecciones durante el año1,11. El diagnóstico en el niño es difícil debido a la naturaleza paucibacilar del 1. Médico Pediatra 2. Médico Cirujano 3. Médico Gastroenterólogo

232

El derrame pleural tuberculoso es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar3,6,14. La TBC pleural es considerada como una presentación del adolescente o el adulto14; sin embargo, en niños no tratados puede llegar a representar entre 12 al 36% de los casos de TBC pulmonar2,3,5,12,14,15. La causa del derrame es una reacción de hipersensibilidad a antígenos del Mycobacterium en el espacio pleural, por eso es que los análisis microbiológicos son negativos2,3. El derrame unilateral indica diseminación directa a la pleura desde un foco subpleural. Derrame bilateral indica diseminación hematógena. El líquido pleural es un exudado linfocítico16. La mejor herramienta disponible para el diagnóstico de la tuberculosis pleural es el examen histopatológico del tejido pleural que tiene una sensibilidad de hasta 80%.

Acta Med Per 30(4) 2013


Luz Reto Valiente, Carlos Hironaka Ichiyanagui, Catherina Pichilingue Reto, Carlos Alcántara Castro, Felix Takami Angeles, Carlos Mendoza Fox, Wilfredo Castillo Bazán, Patricia Pichilingue Reto

Sin embargo, la biopsia pleural aumenta la morbilidad9.

por lo menos uno de los siguientes criterios:

En pacientes jóvenes, menores de 35 años, en áreas de alta prevalencia de tuberculosis un valor elevado de Adenosina deaminasa (marcador de la actividad linfocítica) se considera> 40 U/L y tendría un alto valor predictivo positivo para establecer el diagnóstico de pleuritis tuberculosa; otro marcador biológico es el Interferón gamma2,3,6,9,17-19, que junto a la Adenosina deaminasa (ADA) son liberados durante la respuesta inmune ocasionada por la presencia de antígenos del Mycobacterium en el espacio pleural.

Factor de riesgo epidemiológico para tuberculosis.  PPD positivo (> 5 mm).  Frotis positivo a bacilos ácido alcohol resistente o cultivo positivo para M. tuberculosis.  ADA > 40 U/L.

Las radiografías de tórax obtenidas en el inicio de la terapia fueron catalogadas como derrame pleural, consolidación parenquimal, adenopatía intratorácica y enfermedad miliar.

Este estudio describe una experiencia reciente en un hospital de Lima ubicado en una zona endémica.

RESULTADOS

MATERIAL Y MÉTODO

Un total de 561 pacientes menores de 16 años fueron diagnosticados de enfermedad tuberculosa, durante el periodo de estudio; de éstos, 96 pacientes tuvieron tuberculosis pleural, que corresponden al 17,11% del total.

El presente es un estudio de tipo retrospectivo, transversal y descriptivo, en el cual se recolectaron los datos de historias clínicas de pacientes menores de 16 años de edad con tuberculosis pleural; hospitalizados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional Hipólito Unanue, de enero del 2003 a diciembre del 2012.

Del grupo en estudio, 58 pacientes (60,42%) fueron varones, siendo la edad mediana de 11años.Ver Tabla 1. Historia de contacto con un caso de tuberculosis estuvo presente en 75 de 96 pacientes (78,13%). El test de tuberculina fue positivo en 89,86% de los casos. Ver Tabla 2.

En este periodo de tiempo se han visto 96 casos de tuberculosis pleural. La tuberculosis pleural fue definida, como presencia de derrame pleural en un paciente, con

TABLA 1. Datos Epidemiológicos en niños con tuberculosis pleural 2003-2012 Sexo Total Masculino

Edad (Años)

Femenino

Frecuencia

%

Frecuencia

%

Frecuencia

%

0-1

1

1,04

0

0,00

1

1,04

2a5

4

4,17

2

2,08

6

6,25

6 a 12

38

39,58

21

21,88

59

61,46

13 a 16

15

15,63

15

15,62

30

31,25

Total

58

60,42

38

39,58

96

100,00

TABLA 2. Test de tuberculina induración (mm) en niños con tuberculosis pleural 2003-2012

Acta Med Per 30(4) 2013

mm <5

Frecuencia

%

7

10,14

5-9

5

7,25

10 - 20

42

60,87

> 20

15

21,74

Total

69

100,00

233


Tuberculosis pleural en niños en una zona altamente endémica: Revisión de 96 casos

El tiempo de enfermedad previo al diagnóstico fue de 2 semanas en 22/96 pacientes (22,92%) y de menos de un mes en 63/96 pacientes (65,63%). Los síntomas más frecuentes fueron fiebre (90,6%) y tos (86,5%), que son inespecíficos, por lo que se debe tener un alto índice de sospecha. Menos frecuentes fueron los síntomas clásicos; como dolor pleurítico en 70,85% de los pacientes, sudoración nocturna 56,3% y pérdida de peso en 51,0 %. Ver Tabla 3. TABLA 3. Signos y síntomas hallazgos clínicos en niños con tuberculosis pleural 2003-2012 Frecuencia

%

Fiebre

87

90,6

Tos

83

86,5

Hiporexia

69

71,9

Dolor pleurítico Sudoración nocturna

68 54

70,8 56,3

Disnea

50

52,1

Pérdida de peso

49

51,0

Astenia

33

34,4

Otros

31

32,3

Cefalea Hemoptisis

13 11

13,5 11,5

TABLA 4. Hallazgos radiológicos en niños con tuberculosis pleural 2003-2012 Frecuencia

%

Derrame pleural unilateral

90

93,7

Consolidación parenquimal unilateral Consolidación parenquimal bilateral

22 12

22,9 12,5

Derrame pleural bilateral Consolidación lobar Adenopatía intratorácica Miliar

6 4 4 3

5,2 4,2 4,2 3,1

En relación al estado nutricional, 60,42% de los pacientes fueron eutróficos, 26,04% presentaron sobrepeso – obesidad y 13,65% fueron desnutridos. Ver Tabla 5. TABLA 5. Diagnóstico nutricional en niños con tuberculosis pleural 2003-2012 %

Eutrófico

58

60,42

Sobrepeso - Obeso

25

26,04

Desnutrido Total

13 96

100,00

13,54

TABLA 6. Análisis del líquido pleural en niños con tuberculosis pleural 2003-2012 ADA (U/L)

%

Frecuencia

< 40

2

2,47

> 40

79

97,53

40 - 60

12

14,81

61 - 80

32

39,51

> 80

35

43,21

Total

81

100,00

El líquido pleural mostró un derrame exudativo linfocítico. La confirmación bacteriológica se logró en 13/96 (13,5%). Los 13 casos, BK positivos, fueron: En aspirado gástrico, con frotis (+) dos pacientes y con cultivo (+) un paciente. En esputo, con frotis (+) cinco pacientes y con cultivo (+) dos pacientes. En líquido pleural, con frotis (+) tres pacientes. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre niveles de ADA > 40 U/L y test de tuberculina positiva > 10 mm. (p=0,03). Ver Tabla 7.

En cuanto a los hallazgos radiológicos, 35 pacientes (36,5%) presentaron TBC pleural únicamente y 61 pacientes (63,5%) compromiso parenquimal asociado. Las anormalidades radiográficas más comunes son descritas en la Tabla 4.

Frecuencia

La determinación de ADA (Adenosina Deaminasa) en el líquido pleural fue positivo (>40U/L) en el 97,53% de los casos. Ver Tabla 6.

TABLA 7. Relación de test de tuberculina y niveles de ADA en niños con tuberculosis pleural 2003-2012 Tes de tuberculina (mm)

ADA (U/L)

40 - 60

61 - 80

> 80

Total

< 10

3

2

2

7

10 - 20

8

13

17

38

> 20

0

8

5

13

Total

11

23

24

58

El tratamiento antituberculoso por 6 meses fue efectivo en todos los pacientes.

DISCUSIÓN La tuberculosis pleural es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar. El porcentaje de pacientes con tuberculosis que desarrollan tuberculosis pleural, es variable de país a país. En África del Sur el 20% de pacientes con tuberculosis hacen derrame pleural, mientras que en Estados Unidos solo el 4% de los casos2,3. En nuestra serie el 17,11% de los pacientes con Tuberculosis presentaron derrame pleural. La Tuberculosis pleural es poco común en niños pequeños, es más frecuentemente reportada en adolescentes y adultos3,14. En nuestro estudio la edad mediana fue 11,0 años, solo 7 pacientes (7,29%) fueron menores de 5 años. El 60,42% fueron hombres, dato similar a otros reportes3,14. El diagnóstico de tuberculosis pleural se basa en el

234

Acta Med Per 30(4) 2013


Luz Reto Valiente, Carlos Hironaka Ichiyanagui, Catherina Pichilingue Reto, Carlos Alcántara Castro, Felix Takami Angeles, Carlos Mendoza Fox, Wilfredo Castillo Bazán, Patricia Pichilingue Reto

cuadro clínico, radiografía de tórax, test de tuberculina, historia de contacto con un caso de tuberculosis y valor de ADA mayor a 40 U/L en el líquido pleural. La historia de contacto estuvo presente en el 78,13% ; los síntomas más frecuentes fiebre (90,6%) y tos (86,5%) son inespecíficos y el dolor pleurítico se observó en el 70,8% de los pacientes.

casos.

La tuberculosis pleural está generalmente asociada a un test de tuberculina positivo y a infiltrado parenquimal pulmonar.

La tuberculosis pleural es generalmente unilateral, así lo destacan14,4,2. En nuestro estudio el 6,25% mostró derrame bilateral. El compromiso parenquimal asociado se observó en el 63,5% de los pacientes, que resultó menor a lo reportado por Cruz M. en el 2009 que lo encontró en 73% de los pacientes 1 2 . La tomografía axial computarizada es un método más sensible y puede demostrar enfermedad parenquimal en el 80-85%2, 3, así como derrame loculado crónico15.

La mayoría de los pacientes eran eutróficos o con sobrepeso u obesidad.

Un curso de seis meses de tratamiento resultó efectivo.

El test de tuberculina mostró positividad en 89,86% de nuestros pacientes, quienes presentaron una induración mayor de 5 mm. Es oportuno recordar que un resultado negativo no descarta tuberculosis pleural; pudiendo ser negativo entre 20 – 30% de los casos 2, 3. En otra serie de Hong Kong más del 50% tuvieron test de tuberculina negativo2. Algunos reportes han mostrado la importancia de la determinación de ADA (Adenosina Deaminasa) en líquido pleural como ayuda para el diagnóstico de tuberculosis pleural6,9,17-19. La sensibilidad y especificidad del test de ADA para tuberculosis pleural es alta, asi, Burgues, Valdez y Trajman L reportan una sensibilidad entre 91 a 100% y especificidad 87,5% a 93%9,18,19. Valores de ADA mayores de 40 U/L se observaron en el 97,53% de nuestros pacientes, y solo 2 de 79 pacientes (2,47%) mostraron valores de ADA menores de 40 U/L. La tuberculosis pleural está asociada con baja población bacteriana, tal como lo muestra el alto índice de frotis negativos y los bajos índices de cultivos positivos del líquido pleural2,3,14. La confirmación bacteriológica de tuberculosis pleural en niños varia de 20 a 70% 3, 9, 11, 14, 16, en nuestra serie la confirmación bacteriológica ocurrió en 13/96 (13,5%). Llama la atención que la mayoría de los pacientes eran eutróficos o con sobrepeso – obesidad, en lugar de ser desnutridos, que es lo que se esperaría en pacientes con tuberculosis. Esto podría deberse a que los eutróficos tienen mayor respuesta inmune, lo cual se evidencia según los hallazgos de nuestro trabajo en que encontramos una correlación directa entre PPD y ADA. Asimismo, pudiera deberse al cambio actual en el perfil epidemiológico nutricional, observándose un incremento en la población con sobrepeso y obesidad. En nuestra serie para el tratamiento antituberculoso se usó el Esquema I, que consiste en 6 meses con isoniacida y rifampicina, asociado con pirazinamida y etambutol los dos primeros meses, resultando efectivo en todos los

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CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cruz Andrea T., Starke Jeffrey R.: Pediatric Tuberculosis. Pediatrics in Review. 2010; 31 (1) 13-26. 2. Light, Richard W.: Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010; 15, 451-458. 3. Porcel, José M.: Tuberculous Pleural Effussion. Lung 2009; 187:263-270. 4. Cruz Anleu, I y Velásquez Serratos, J: Tuberculosis Infantil. ¿Cómo diagnosticarla?. Arch. Argent Pediatr. 2012; 110 (2): 144-151. 5. Navarro R. Aldo y Colab: TBC en pediatría: Experiencia en biopsia pleural en un hospital de Lima – Perú. Revista Peruana de Pediatría. 2005; 40–43. 6. Krenke Rafal and Korczynski: Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010; 16:367-375. 7. Alcaide Megías, J y Colab: Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil. An Esp Pediatr 1998; 48:89-97. 8. Castillo V, Angela: Valor diagnóstico de los criterios de Stegen modificado por Toledo en la tuberculosis infantil en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Revista Peruana de Pediatría. 2005; 30-39. 9. Trajman, A. et. al: Pleural fluid ADA, IGA-ELISA and PCR sensitivities for the diagnosis of pleural tuberculosis. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2007; 67 (8), 877-884. 10. Mellado, I. Interpretación de la prueba de tuberculina en niños. An Pediatr. 2003: 59 (6): 582-5. 11. Leon Lozano, Marisol: Epidemiología de la Tuberculosis pulmonar infantil en el Instituto Especializado de Salud del Niño – 1990-2000. Revista Peruana de Pediatría. 2004; 57 (2): 26-34. 12. Cruz, Andrea T., et al.: Chilhood Pleural Tuberculosis. A review of 45 cases. The Pediatric Infect Dis. J. 2009; 28 (11), 981-984. 13. Salas Ortega, G: Interpretación de la prueba de Tuberculina en niños. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2008 (586): 319-324.

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Tuberculosis pleural en niños en una zona altamente endémica: Revisión de 96 casos

14. Merino, José M. et: Tuberculous Pleural Effusion in Children. Chest 1999; 115:26-30.

diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995, 50:672674.

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CORRESPONDENCIA Luz Victoria Reto Valiente vickyretopc@hotmail.com

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Reporte de caso Granulomas asociados al uso prolongado del tubo de traqueostomía: Reporte de un caso Granulomas associated with prolonged use of tracheostomy tube: Case report Teresa Nakazato Nakamine ¹ RESUMEN

SUMMARY

El paciente con tubo de traqueostomía puede desarrollar insuficiencia respiratoria debido a complicaciones asociadas a su uso prolongado. Es necesario reconocer estas complicaciones y poder determinar el manejo más adecuado. Se presenta el caso de un paciente portador crónico de tubo de traqueostomía por estenosis laríngea, que luego de tres años presenta insuficiencia respiratoria debido a granulomas traqueales.

The chronic carrying patient of tracheostomy can develop respiratory insufficiency caused by complications associated to the use of the tube. It is necessary to recognize the different causes to be able to determine the best handling of the tracheostomy complications. We present the case of a chronic carrying patient of tracheostomy by laryngeal stenosis, who after three years of tracheostomy develops respiratory insufficiency due to tracheal granulomas.

Palabras claves: Traqueostomía, complicaciones, granulomas del tracto respiratorio. (DeSC).

Keywords: Tracheostomy, complications, Airway granulation tissue, Granuloma, Respiratory Tract. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

cánula interna se encuentra permeable. Se procedió a aspirar secreciones a través del tubo y la sonda de aspiración no progresa adecuadamente a la tráquea. La radiografía simple de tórax era normal. Se realizó una videofibroscopía flexible a través del tubo de traqueostomía y se evidenció tejido de granulación que obstruye aproximadamente el 70% de la luz distal del tubo. Ver Figura 1.

El desarrollo de complicaciones por el uso prolongado de un tubo de traqueostomía está descrito en múltiples publicaciones. A pesar de ello, se mantiene la idea que una traqueostomía es más inocua que la intubación orotraqueal. Sin embargo, la creencia de que una traqueostomía es más segura que la intubación translaríngea no es del todo correcta; hay estudios en los cuales la incidencia de problemas de vía aérea fueron diez veces mayor en pacientes con traqueostomía¹. Incluso en niños, la intubación translaríngea se mantiene más días por los riesgos de una traqueostomía¹. Se presenta a continuación el caso de un paciente que desarrolla insuficiencia respiratoria debido a granulomas traqueales originados por el uso prolongado del tubo de traqueostomía, se describe el trabajo diagnóstico y el manejo quirúrgico realizado.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 54 años, portador de tubo de traqueostomía N° 7, desde noviembre del 2007, por estenosis laríngea posterior (cuerdas vocales en posición mediana bilateral) secundaria a intubación endotraqueal. Este tubo era cambiado periódicamente. En mayo del 2010 presenta dificultad respiratoria progresiva, de una semana de evolución, que no mejora con tratamiento médico. Al examen clínico se encuentra paciente con disnea leve a moderada. A nivel cervical el tubo de traqueostomía está fijado adecuadamente y la 1. Médico Asistente del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Nacional “Luis N. Saenz” PNP. Lima. Perú

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FIGURA 1: Videofibroscopía a través del tubo de traqueostomía: Granuloma en el extremo distal del tubo.

Se decidió realizar electrofulguración (argón-plasma) de los granulomas a través del tubo de traqueostomía, quedando la tráquea permeable. Luego del procedimiento el paciente refiere sentirse mejor. A los siete días del procedimiento, el paciente presentó nuevamente dificultad respiratoria, por lo que en el control videofibroscópico se evidenció recurrencia de los granulomas en la zona previamente tratada con electrofulguración. Ante esta nueva situación, se decidió ampliar estudios de tomografía espiral multicorte de tráquea y, en conjunto con la videofibroscopía, se analizó el caso. Se observó que los granulomas que ocasionaban

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Teresa Nakazato Nakamine

obstrucción del tubo, se encontraban a nivel de la pared anterior de la tráquea, en contacto con el extremo distal del tubo de traqueostomía. A la vez se apreciaron granulomas supraestomales calcificados. Se propuso que éstos últimos ocasionaban presión e inclinación del tubo hacia adelante, generando la formación de granulomas por contacto del borde distal del tubo con la pared anterior de la tráquea, como reacción a cuerpo extraño. Ver Figura 2.

Los granulomas de la pared traqueal anterior distal al tubo no fueron tratados quirúrgicamente, estos se resolvieron espontáneamente. El paciente evolucionó favorablemente, no presentó más granulomas a nivel traqueal anterior y se encuentra estable hasta la fecha del último control en enero del 2013.

DISCUSIÓN Las indicaciones de traqueostomía se resumen básicamente en: obstrucción de vía aérea superior, intubación endotraqueal prolongada, facilitar la aspiración de secreciones bronquiales y necesidad de ventilación mecánica.

2a

Las principales ventajas de una traqueostomía sobre la intubación orotraqueal son: la disminución del daño laríngeo, mejorar el confort del paciente (movilidad, deglución y fonación), disminución de la necesidad de sedación farmacológica y la reducción del tiempo de permanencia en la Unidad de cuidados intensivos1,2,3. 2b

FIGURA 2: 2a. Preoperatorio: tomografía espiral multicorte de tráquea. Granulomas supraestomales calcificados (flecha verde) y granulomas en el borde distal del tubo (flecha roja). Fig 2b. Tubo de traqueostomía

Por tanto el paciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándose una exploración cervical más extirpación de granulomas supraestomales y se cambió el tubo de traqueostomía por una cánula a largo plazo de Montgomery, que no hiciera contacto con la zona dañada de la tráquea distal. Ver Figura 3.

3a

3b

FIGURA 3 : 3a. Posoperatorio: tomografía espiral multicorte de tráquea. Se observa la eliminación de los granulomas supraestomales calcificados. Fig 3b. Cánula a largo plazo de Montgomery.

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Las principales complicaciones de una traqueostomía pueden ser tempranas, tales como: hemorragia, enfisema subcutáneo, obstrucción del tubo, malposición del tubo, neumotórax, neumomediastino e infección del estoma. También hay complicaciones tardías como: estenosis traqueal, granulomas, fístula traqueoesofágica, fístula traqueoinnominada, trastornos de la deglución, incapacidad de decanulación y extubación accidental1-4. En el caso presentado, el paciente presentó como complicación los granulomas en dos localizaciones de la tráquea. Entre la complicaciones más frecuentes están el desarrollo de granulomas. Los granulomas consisten en tejido proliferativo de aspecto polipoide vascularizado que se producen por inflamación. En el caso de una traqueostomía, los granulomas se producen en las áreas de la piel, partes blandas y tráquea que están en permanente contacto con el tubo que es un cuerpo extraño y puede incrementarse por otros factores como infecciones locales , movilidad del tubo (por la movilidad del paciente o de la conexión del ventilador mecánico), reflujo gastroesofágico, material de sutura utilizada en el procedimiento quirúrgico de la traqueostomía, por el roce de los bordes del estoma traqueal con el tubo (más frecuentemente en el caso de utilizar uno fenestrado) y como reacción de reparación a los cartílagos fracturados durante el procedimiento quirúrgico5-7. Hay reportes de casos que señalan una frecuencia de granulomas en la tráquea asociados a traqueostomía entre 50 a 80% y que hoy en día se detectan rutinariamente por el apoyo de la videofibroscopía8-10. Los sitios más frecuentes de aparición de granulomas son: sobre el orificio de la traqueostomía (granulomas supraestomales), por debajo del orificio de la

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Granulomas asociados al uso prolongado del tubo de traqueostomía: Reporte de un caso

traqueostomía, en el área del cuff y en el extremo distal (al final) del tubo de traqueostomía4. Ver Figura 4.

editors. Surgery of the larynx, trachea, esophagus and neck. Elsevier Science. USA 2002. p 224-248 5. Zias N, Chroneou A, Tabba M, Gonzalez A, Gray A, Lamb C, et al. Post Tracheostomy and post intubation tracheal stenosis : Report of 31 cases and review of the literature. BMC Pulmonary Medicine. 2008; 8:18 [Página en internet] [Accesado 25/05/2010] Disponible en http://www.biomedcentral.com/1471-2466/8/18 6. Siddharth P, Nazzarella L : Granuloma associated with fenestrated tracheostomy tubes. The American Journal of surgery. 1985, 150: 279-280 7. Yellon R: Totally obstructing tracheotomy – associated suprastomal granulation tissue. International Journal of pediatric Otorhinolaryngology. 2000; 53: 49-55

FIGURA 4 : Sitios más frecuentes de formación de granulomas asociados al tubo de traqueostomía: (1) Granulomas supraestomales, (2) Por debajo del orificio de la traqueostomía, (3) Área del Cuff, (4) Extremo distal del tubo

Esta referencia coincide con lo apreciado en este caso, con granulomas supraestomales calcificados y en el extremo distal del tubo. Los granulomas pueden causar : sangrado (especialmente en pacientes anticoagulados), dificultad en el cambio de tubo, imposibilidad de decanulación, dificultad respiratoria y muerte por obstrucción total de la vía aérea. Por lo expuesto, ante problemas asociados al uso prolongado de un tubo de traqueostomía, es necesario analizar cada caso en particular. En este paciente, en lugar de cauterizar los granulomas distales con un procedimiento que hubiese tenido que repetirse continuamente con alto costo económico, se trató el factor causante de los granulomas. Dicho factor era el contacto de la parte distal del tubo de traqueostomía que originaba una reacción a cuerpo extraño en la mucosa traqueal, reforzado por la presión que ejercían los granulomas supraestomales calcificados, además del cambio del tubo de traqueostomía estándar por otro modelo diferente.

8. Yaremchuk K: Regular tracheostomy Tube changes to prevent formation of granulation tissue. The Laryngoscope 2003 ; 113: 1-10 9. Law JH, Barnhart K, De la Rocha O,Lowenberg S. Increased frequency of obstructive airway abnormalities with long-term tracheostomy.1993 [Página en internet] [Accesado 19/06/2011] Disponible en: http://chestjournal.chestpubs.org/content/104/ 1/136 10. Reilly James. Excision of suprastomal granulation tissue. Laryngoscope. 1985;95: 1545-1546.

AGRADECIMIENTOS: Juan Postigo Díaz Roberto Accinelli Tanaka Andrés Gutierrez Torres

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Durbin Charles. Indications for and timing of tracheostomy. Respiratory care. 2003; 5(4) : 483- 487 2. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M. Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, et al. Tracheotomy : Clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32(3) : 412-421 3. Heffner J, Miller S, Sahn S. Tracheostomy in the intensive care unit. Complications. Chest 1986; 90 (3): 430.436 4. Montgomery William. Tracheal stenosis. En Saunders

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CORRESPONDENCIA Teresa Nakazato Nakamine teresanakazato@hotmail.com

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Reporte de caso Transplante de epiplón para la enfermedad de Parkinson: Reporte de 3 casos Omentum tranplant for Parkinson´s disease: Report of 3 cases Hernando Rafael1,2, Juan Oscar David3, Antonio Santiago Vilca1, José Luis Aservi1, Ronald Viera2, Andrey Medvedyev1 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: Desde 1990, hemos postulado que la causa primaria de la enfermedad de Parkinson (EP) es de origen isquémico iniciado en el tegmento mesencefálico. Sin embargo, hasta la fecha, casi todos los investigadores consideran que la etiología es desconocida. Objetivo: Demostrar que la EP puede ser mejorada por medio de un transplante de epiplón. Material y Método: Presentamos 3 pacientes con EP avanzado. A través de una craneotomía temporal localizamos la bifurcación carotídea y el espacio perforado anterior (EPA). Aquí encontramos:1) aterosclerosis en las carótidas supraclinoideas, 2) ausencia de la arteria coroidea anterior o de la comunicante posterior, 3) varias arterias perforantes anteriores y posteriores exsangües y 4) aterosclerosis en la bifurcación basilar. El epiplón fue colocado sobre el EPA y fosa interpeduncular. Resultados: La mejoría neurológica fue observada después del tercer día y evidente en las primeras semanas del postoperatorio. Actualmente, 10 y 23 meses después de la cirugía, dos pacientes requieren medicación antiparkinsoniana a dosis reducidas y además, reciben aspirina y clonazepan. Todos los pacientes realizan actividades cotidianas sin asistencia familiar. Conclusiones: Nuestros resultados indican que la EP es causada por isquemia progresiva en el territorio de las arterias perforantes posteriores; porque, en contraste a esto, su revascularización por medio del omento produjo mejoría neurológica. Así mismo, creemos que el uso regular de aspirina y clonazepan puede ayudar a esta enfermedad. Palabras claves: Enfermedad de Parkinson, isquemia esencefálica, epiplón, transplante, aspirina. (DeSC).

Introduction: Since 1990, we have postulated that the primary cause of Parkinson´s disease (PD) is of ischemic origin initiated in the mesencephalic tegmentum. However, up to date, almost all researchers consider that the etiology is unknown. Objetive.To demonstrates that PD can be improved by means of omental transplantation. Material and Method: We present 3 patients with advanced PD. Through a temporal craniotomy we located the carotid bifurcation and anterior perforated space (APS). Here we found: 1) atherosclerosis at the supraclinoid carotids; 2) absence of anterior choroidal or posterior communicating arteries; 3) several exsanguine anterior and posterior perforating arteries,and 4) atherosclerosis at the basilar bifurcation. The omentum was placed on the APS and interpeduncular fossa. Results: Neurological improvement was observed after the third day and evident in the first weeks postoperatively. At present, 10 and 23 months after surgery, two patients require incomplete antiparkinsonian medication and besides, they receive aspirin and clonazepan. All of them carry out daily activity without assistance familiar. Conclusions: Our results indicate that PD is caused by progressive ischemia in the intraparenchymal territory of the posterior perforating arteries; because, in contrast to this, its revascularization by means of omentum produced neurological improvement .Likewise we believe that the regular use of aspirin and clonazepan may help to this disease. Keywords: Parkinson´s disease. Mesencephalic ischemia. Omental transplantation. Aspirin. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

REPORTE DE CASO

La enfermedad de Parkinson (EP) es conocida como una enfermedad neurodegenerativa del sistema dopaminérgico mesencefálico, cuya etiología podría ser multifactorial1,2.

Caso 1: Paciente masculino de 55 años de edad, ingeniero agrónomo.

Sin embargo, en base al patrón microvascular del mesencéfalo3-5 y de experiencias quirúrgicas6-8, desde septiembre de 1990 postulamos que la causa primaria de esta enfermedad es de origen isquémico en el territorio intraparenquimatoso de las arterias perforantes posteriores (APPs), provocado por aterosclerosis en el extremo distal de la arteria basilar. Reportamos 3 pacientes con EP avanzado, quienes recibieron transplante de epiplón sobre el espacio perforado anterior (EPA) y fosa interpeduncular. A diferencia de pacientes operados previamente7,8, nuestros casos reportados aquí no recibieron médula adrenal al putamen. 1. Clínica Santa Mónica .Lima-Perú. 2. Clínica San Marcos. Lima-Perú. 3. Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima-Perú.

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En mayo del 2004, inició con lentitud de movimiento en miembro superior izquierdo y meses después, en el miembro inferior homolateral. Al inicio la lentitud fue de aparición ocasional, luego se hizo frecuente y finalmente constante. Cuatro años después, se agregó temblor de reposo en los miembros izquierdos. Cinco meses antes de su hospitalización presentó torpeza en la pierna derecha y arrastre de los pies durante la marcha. Además, comenzó a presentar trastornos del sueño. Durante estos años de enfermedad, el paciente recibió levodopa/benserazide (600/150 mg diarios) y vitamina E. El examen en fase ON y OFF según la escala de HoehnYahr (H/Y)9, estuvo caracterizado por facies hipomímica, lenguaje lento, disártrico y de poca intensidad, dificultad para levantarse de la silla, rigidez del cuello, marcha lenta y arrastrando los pies, tronco inclinado hacia adelante, miembro superior izquierdo flexionado al tórax y signo

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Hernando Rafael, Juan Oscar David, Antonio Santiago Vilca, José Luis Aservi, Ronald Viera, Andrey Medvedyev

de la rueda dentada en codos y muñecas. Imagen de resonancia magnética (IRM) y tomografía axial computada (TAC) de cráneo, mostraron aterosclerosis en las carótidas supraclinoideas, en arteria basilar y en segmento V4 de las arterias vertebrales. El parénquima cerebral se encontró normal. Con el diagnóstico de EP en fase IV de H/Y, y previo consentimiento informado, el paciente recibió un transplante de epiplón en el hemisferio derecho, el 17 de octubre del 2011.El cuadro clínico fue documentado en videotape. Caso 2: Mujer de 55 años de edad, químico farmacéutica. En julio del 2005, inició con temblor de reposo en la mano izquierda, de curso ascendente hacia el hombro. Tres años después el temblor se extendió a la cabeza y casi simultáneamente, al miembro inferior homolateral. Cinco meses más tarde, se agregó temblor en los miembros superior e inferior derechos. En el último año presentó deterioro de la memoria reciente y trastorno del sueño. Recibió tratamiento antiparkinsoniano desde el principio de su enfermedad. En los últimos meses estuvo recibiendo levodopa/carbidopa (750/75 mg por día) y biperideno. El examen estuvo caracterizado por facies hipomímica, disfasia motora, dificultad para levantarse de la cama y silla, marcha lenta y a pasos cortos, temblor moderado en reposo, que aumentaba por estrés (de predominio izquierdo). La TAC de cráneo reveló aterosclerosis en las carótidas supraclinoideas, arterias cerebrales medias y en la arteria basilar. Con el diagnóstico de EP en fase IV de H/Y la paciente fue operada, el 13 de marzo del 2012, del hemisferio izquierdo. Caso 3: Paciente masculino de 64 años de edad, empresario en la fabricación de zapatos. Dos años antes de su hospitalización inició con temblor de reposo en la mano derecha, inconstante durante el día y aumentaba con el estrés. Un año después, comenzó a caminar a pasos cortos, arrastrar los pies y a inclinar el tronco. Seis meses antes de su hospitalización, los familiares observaron facies hipomímica, depresión, aislamiento y deterioro de la memoria reciente. Recibió tratamiento para esta enfermedad en los últimos seis meses, pero de manera inconstante y a dosis pequeñas. Tuvo antecedente de fumador crónico y de usar solventes orgánicos en su trabajo. El examen neurológico, sin tratamiento antiparkinsoniano mostró facies hipomímica, marcha a pasos cortos y con ligera inclinación del tronco, subía y bajaba escaleras con ayuda, temblor leve en ambas manos y signo de rueda dentada en codos y muñecas. La TAC de cráneo reveló aterosclerosis en las carótidas supraclinoideas, arterias cerebrales medias y posteriores, y arteria basilar. Ver Figura 1.

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FIGURA 1 : TAC preoperatoria sin contraste, mostrando aterosclerosis en el extremo distal de la arteria basilar frente a la fosa interpeduncular. Además se observa aterosclerosis de los segmentos P2 de las arterias cerebrales posteriores.

Con el diagnóstico de EP en fase III de H/Y el paciente fue operado, el 14 de diciembre del 2012, del hemisferio derecho. Procedimiento quirúrgico Bajo efectos de anestesia general con intubación orotraqueal, los pacientes fueron colocados en posición supina, con la cabeza lateralizada a la izquierda o derecha. Dos equipos de cirujanos realizamos una laparotomía y craneotomía, simultáneamente. La técnica quirúrgica fue la misma que la publicada en artículos previos6,7,10-12; excepto que los tres casos reportados aquí, no recibieron médula adrenal (tejido cromafín) al putamen. En abdomen, se realizó una laparotomía supraumbilical para extraer un segmento de epiplón conteniendo 4 cm de la arcada gastroepiploica y vasos epiploicos. En cráneo, mediante incisión tipo Walker y previo aislamiento de la arteria temporal superficial, realizamos una craneotomía temporal centrada sobre la cisura de Silvio. La dura fue abierta en forma de "Y" y con ayuda del microscopio quirúrgico, localizamos la bifurcación carotídea y el EPA. Durante la cirugía encontramos: 1) aterosclerosis moderada o severa en las carótidas supraclinoideas, 2) ausencia de una arteria coroidea anterior, 3) ausencia de una arteria comunicante posterior, 4) varias arterias perforantes anteriores y posteriores exsangües y 5) aterosclerosis moderada o severa en la bifurcación basilar y sus ramas terminales. Previa anastomosis termino –terminal por invaginación entre la arteria temporal superficial con la arteria gastroepiploica del omento, un segmento de epiplón fue colocado sobre el EPA y el otro, depositado en la fosa interpeduncular.

RESULTADOS La mejoría neurológica en los tres pacientes ocurrió a partir del segundo a tercer día del transplante y fue evidente en las primeras semanas de la operación.

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Transplante de epiplón para la enfermedad de Parkinson: Reporte de 3 casos.

Actualmente, los tres pacientes realizan sus actividades personales sin asistencia familiar y dos de ellos están trabajando. En el caso 1, la bradicinesia y rigidez experimentaron una mejoría del 70% durante los primeros 15 meses y sin medicación antiparkinsoniana; pero sí utilizó aspirina 500 mg por día (250 mg después del almuerzo y 250 mg después de la cena) y clonazepan 1 mg por las noches. Pero suspendió voluntariamente ambos medicamentos por 4 meses y poco después, reaparecieron algunos signos de Parkinson. Por esta razón, reinició con levopoda/benserazide (300/75 mg por dia), así como aspirina y clonazepan. Actualmente (septiembre 2013), con este tratamiento la marcha es casi normal, realiza gestos faciales de acuerdo a sus emociones, es independiente en su atención personal y realiza algunas actividades de su profesión. En el Caso 2, esta paciente experimentó mejoría del temblor en un 80% durante 4 meses y sin recibir tratamiento antiparkinsoniano. Luego la EP reapareció y una TAC de control postoperatorio reveló una reducción del tamaño del injerto intracraneal. La paciente suspendió la aspirina desde el principio por sensación nauseosa y mareos. Pero, desde el sexto mes, reinició con levodopa/carbidopa (250/25 mg por día), aspirina 500 mg por día y 1 mg de clonazepan por las noches. Actualmente, con esta modalidad de tratamiento, la paciente realiza labores domésticas y es independiente en su atención personal. Caso 3, la mejoría fue evidente desde el tercer día, tanto en la marcha como en el movimiento de sus extremidades. Desde el principio recibió aspirina y clonazepan. Una TAC de control postoperatorio (febrero 2013), reveló al epiplón sobre el quiasma óptico, EPA, corteza temporal, fosa interpeduncular y zona subgaleal temporal. Ver Figura 2.

FIGURA 2 : TAC postoperatoria sin contraste a 3 meses de la operación, mostrando epiplón sobre la región quiasmática, cisura de Silvio, corteza temporal y área subdérmica temporal derecha. Además, arterosclerosis en el extremo distal de la arteria basilar y en arterias cerebrales medias y posteriores.

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Actualmente, 10 meses después de la cirugía, los familiares consideran una mejoría del 80 al 90%; camina largas distancias, puede marchar de punta y talones, sube y baja escaleras, hay mejoría en su estado emocional y memoria, así como es independiente en su atención personal. Solamente recibe aspirina y clonazepan.

DISCUSIÓN La mejoría neurológica en estos 3 pacientes, apoya nuestra hipótesis en el sentido que la causa primaria de la EP es de origen isquémico, en el territorio parenquimatoso de las APPs. Pero, a diferencia del doble transplante (médula adrenal + epiplón)6-8,11; con solo el transplante de epiplón, la mejoría fue un poco más tardía. Esto debido probablemente, a la ausencia de noradrenalina y dopamina liberadas por el tejido cromafín implantado con la primera técnica6, 8, 16. Por ello, deseamos comentar las razones de estos resultados. Primero: En el mesencéfalo se localizan 4 núcleos dopaminérgicos con acción inhibitoria, derivados del mismo complejo nuclear4,13: 1) grupo periretrorrubral (núcleo A8); 2) sustancia nigra pars compacta (SNpc o núcleo A9) integrada por cerca de 450, 000 neuronas al nacimiento y de 275, 000 a los 60 años de edad4,14; 3) área tegmental ventral (núcleo A10) y 4) sustancia nigra pars lateral (SNpl). De estos 4 grupos celulares se originan sistemas de proyección ascendente e ipsilaterales. De los núcleos A9 y SNpl nacen fibras dopaminérgicas que terminan esencialmente en el putamen y, en menor grado, en el núcleo caudado. El deterioro de esta vía es causa esencial de la fase preclínica y clínica temprana de la EP6,15. Mientras que de los núcleos A8 y A10 nacen fibras dopaminérgicas que finalizan como3,4,16: 1) mesohipotalámicas, para terminar en la capa externa de la eminencia media, 2) mesolímbicas, para distribuirse en algunos núcleos de la región subcomisural y a través del fórnix, en la lóbulo temporal medial (hipocampo, complejo subicular y corteza entorrinal) y 3) mesocortical, para finalizar en la corteza prefrontal y cingular anterior. Segundo: Además de la SNpc y Snpl, la sustancia negra está integrada por la sustancia nigra pars reticular (Snpr)4,13. Las neuronas de éste núcleo, morfológica y funcionalmente son similares a las neuronas del segmento pálido medial (SPM) del núcleo lenticular y ambos (SPM y SNpr), envían axones GABAérgicos con acción inhibitoria al núcleo ventral anterior (VA),ventral lateral (VL), ventral intermedio (Vim) y centromediano del tálamo. Así mismo, los núcleos VL y Vim reciben axones contralaterales desde el núcleo dentado del cerebelo (dentotalámicas) y núcleo rojo parvocelular (rubrotalámicos). Ambas vías ascendentes ejercen acción excitatoria17,18 sobre neuronas de la porción ventral del núcleo Vim (relacionados con las manos y pies) y otros axones, desde los núcleos profundos (globoso y emboliforme), para terminar en la porción dorsal del

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núcleo Vim (relacionado con el tronco)15,18. Por tanto, normalmente los núcleo Vim del tálamo reciben aferencias inhibitorias desde el SPM y SNpr y aferencias excitatorias, desde el cerebelo. Tercero: El núcleo subtalámico, estructura muy pequeña (7mm x 3mm) y muy vascularizada, es otro núcleo que participa en la modulación del control motor18,19. Recibe aferencias glutamatérgicas desde la corteza cerebral e inhibitorias procedentes de los núcleos rafé dorsal (vía serotoninérgicas), del segmento pálido lateral (SPL) y Snpr (vía GABAérgica). Por contraste, envía fibras excitadoras (glutamatérgicas) al globo pálido (SPM y SPL), putamen y Snpr. Es decir, normalmente los núcleos subtalámicos reciben fuerte influencia inhibitoria GABAérgica y serotoninérgica, y envían axones glutamatérgicos al núcleo lenticular y a la Snpr. La isquemia o estimulación eléctrica leve de este núcleo produce bradicinesia o rigidez y por contraste, su destrucción o neuroestimulación de alta frecuencia, reduce la rigidez19-21. En otras palabras, la neuroestimulación de éste núcleo, solo mejora la hipertonía de la EP, pero no los demás síntomas. Cuarto: El locus coeruleus (LC) y el subcoeruleus (núcleos A6 y A7)22,23 son estructuras noradrenérgicas localizadas en la parte superior del tegmento protuberancial y ventrolateral a la sustancia gris central. Ambos núcleos envían axones ascendentes e ipsilaterales para finalizar en la corteza cerebral (alrededor del 95% axones) y el resto, terminan en los núcleos septales y a través del fórnix, en el lóbulo temporal medial. A este nivel, en el asta de Ammón y complejo subicular, los axones noradrenérgicos ejercen un efecto inhibitorio23-25. Es decir, en condiciones normales incrementan el umbral convulsivo en la fase REM del sueño25. Quinto: Los núcleos del rafe están integrados por grupos celulares localizados en el tegmento del tallo cerebral y alrededor de la formación reticular. De estos, los núcleos del rafe dorsal y central superior (localizados en la parte más inferior del mesencéfalo y tercio superior de la protuberancia) envían axones serotoninérgicos con acción inhibitoria a los núcleos septales, subtalámicos, hipocampo, corteza órbitofrontal y cingular anterior 23,25. L a m a y o r í a d e l a s f i b r a s d o p a m i n é rg i c a s , noradrenérgicas, serotoninérgicas, adrenérgicas y colinérgicas ascienden ipsilateralmente como haz medial del cerebro anterior, para distribuirse por el diencéfalo, corteza cerebral y sistema límbico. Sexto: El mesencéfalo, subtálamo y núcleos ventrales del tálamo (VL, Vim y ventrocaudal parvocelular, Vcpc) por arriba,y los núcleos LC, subcoeruleus y núcleos del rafe dorsal y central superior por abajo reciben flujo sanguíneo a través de las APPs originadas desde el extremo distal de la arteria basilar y sus ramas, y en menor cuantía, desde la mitad distal de las arterias comunicantes posteriores (ACoPs) y arterias coroideas anteriores

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(AChAs)4,16. De este modo, la parte ventral del tálamo, subtálamo, hipotálamo posterior, pie peduncular, tegmento mensencefálico y protuberancial alto reciben irrigación de las APPs originadas desde la mitad posterior del polígono de Willis. Sin embargo, debemos tener en mente que en alrededor del 55 % de casos, esta parte posterior del polígono presenta variantes anatómicas y por tanto, el origen y calibre de las APPs son igualmente diferentes24,29,30. Las APPs largas del grupo anterior o diencefálico no son terminales26,28,31 sino se anastomosan con algunas arterias perforantes anteriores (APAs) y con arterias del grupo medial de las arterias lenticuloestríadas. Otras APPs que toman un curso descendente hacia los núcleos A6 y A7, núcleos del rafe dorsal y central superior, se anastomosan con ramos terminales de las arterias circunflejas de la arteria basilar16,29. Séptimo: Dentro del tegmento mesencefálico y protuberancial alto, la angioarquitectura en los núcleos dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos son similares4,5,16,32. En todos, la red capilar establece contactos íntimos con la superficie neuronal y sin interposición glial. Es decir, los contactos neuronovasculares en la SNpc de cerebros normales son de capital importancia para la viabilidad y función de las neuronas dopaminérgicas. A través de estos contactos, las neuronas nigrales reciben oxígeno y nutrientes necesarios para la síntesis de dopamina y noradrenalina. La L-tirosina penetra la membrana plasmática de la neurona por diferencia de concentración y el oxígeno es requerido para la primera etapa de la biosíntesis de la dopamina5,16. Es decir, para la formación de L-dopa en el citoplasma de las neuronas dopaminérgicas, es indispensable la L-tirosina y oxígeno, entre otros. En la EP, esta relación neurono-vascular está perdida por infiltración glial y gránulos de pigmento alrededor de las arteriolas y capilares. Por tanto, hay una relación directa entre esta ruptura neurono-vascular con la pérdida neuronal progresiva y comienzo de la EP4,16,28. Una vez establecida la enfermedad, la patología es evidente (gliosis y muerte neuronal), esencialmente en la porción caudomedial y lateral del núcleo A9; es decir, en la porción nuclear vascularizada por las APPs originadas desde la bifurcación basilar, arterias mesencefálicas (segmento P1) y parte proximal del segmento P2 de las arterias cerebrales posteriores4,16,30. Mientras que la porción rostromedial del núcleo A9, es vascularizada por las ACoPs y AChAs4,16. Octavo: En aproximadamente el 8% de las personas mayores de 35 años de edad, hay diferentes grados de estenosis en el extremo distal de la arteria basilar y sus ramas, causado por aterosclerosis15,30,33. Esta patología que aumenta con la edad, provoca reducción del flujo sanguíneo progresivo en el territorio de las APPs, debido a la presencia de placas ateromatosas localizadas en las bocas de estas arterias perforantes8,15. Deterioro vascular que se hace más temprano y evidente, cuando están

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Transplante de epiplón para la enfermedad de Parkinson: Reporte de 3 casos.

asociados a variantes anatómicas en la mitad posterior del polígono de Willis16,17,24,33. Los hallazgos arriba señalados, el comienzo de los síntomas (temblor o bradicinesia), hallazgos quirúrgicos y la evolución postoperatoria de nuestros pacientes; confirman nuestra hipótesis que la EP se inicia en la región subtalámica uni o bilateral, debido a isquemia progresiva en el territorio distal de las APPs largas del grupo diencefálico. De este modo, se daña inicialmente la zona incerta, el haz medial del cerebro anterior, la sustancia negra, los núcleos subtalámicos, VL,Vim y Vcpc del tálamo. Así, el deterioro GABAérgico de la SNpr desencadena un incremento relativo de tipo excitatorio de la vía dentorrubrotalámica sobre el núcleo Vim, provocando temblor de reposo en las manos o pies; mientras que la hiperactividad del subtálamo19 y el daño isquémico a la SNpc, provocan bradicinesia o rigidez e hipertonía secundaria al deterioro de la función dopaminérgica, sobre las terminaciones glutamatérgicas de las neuronas subtalámicas, a nivel del neoestríado. Es de esperar, que la extensión de la isquemia pueda acompañarse también de zonas en penumbra isquémica y/o de microinfartos en el diencéfalo, mesencéfalo y sus proyecciones corticales, en pacientes con EP en fase V de H/Y con o sin demencia24. Por el contrario, la mejoría neurológica en nuestros pacientes con EP avanzado, indica revascularización de estructuras diencefálicas (porción ventral del tálamo, subtálamo, hipotálamo posterior y núcleo lenticular) y mesencefálicas (sustancia negra, haz medial del cerebro anterior, locus coeruleus y núcleos del rafe), así como recanalización de algunas arterias perforantes. Esto debido a que el epiplón colocado sobre el EPA y la fosa interpeduncular, promueven la neoformación de vasos sanguíneos (revascularización) y a través de estos, transporta un incremento en flujo sanguíneo, oxígeno, neurotransmisores, factores neurotróficos, adipocitokinas y células madre al tejido nervioso residual subyacente y adyacente4,6,8,12,15,34. Es posible que nuestros resultados serían mejores si la misma técnica quirúrgica se realizara en etapas tempranas de la enfermedad; semejante al resultado obtenido en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA)35 y esclerosis lateral amiotrófica (ELA)36. La aterosclerosis, enfermedad inflamatoria crónica en la pared interna de las arterias37, es causa primaria de varias enfermedades denominadas "neurodegenerativas"35,36,38. Evidencias clínicas previas, sugieren que la aspirina y otras drogas anti-inflamatorias no esteroideas, parecen ser efectivas en mejorar el flujo sanguíneo (recanalización) diencefalo-mesencefálico en pacientes con hipertensión esencial38, EP39,40 y ataques isquémicos transitorios; secundario al efecto anti-inflamatorio y antiaterogénico de la aspirina, en las bocas de las APAs y/o APPs. Nuestros pacientes reportados aquí, apoyan el uso regular de aspirina en dosis altas, en contra de estas enfermedades.

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Así mismo usamos clonazepan, con la finalidad de reducir el estrés y los desórdenes del sueño25,35,38. Ya que el clonazepan actúa en receptores GABAérgicos y benzodiacepínicos distribuidos en el sistema límbico, en especial sobre el lóbulo temporal medial (revascularizado también con el injerto). De este modo, el clonazepan disminuye o bloquea la excitabilidad de las neuronas glutamatérgicas durante el sueño REM, que actúan sobre los núcleos hipotalámicos.

CONCLUSIONES La mejoría neurológica obtenida en estos 3 pacientes con EP avanzado, confirma nuestra hipótesis que la EP es causada por isquemia progresiva o abrupta en el territorio intraparenquimatoso de las APPs, secundario a aterosclerosis y variantes anatómicas en la parte posterior del polígono de Willis. Por tanto, la EP, la EA y la ELA no son enfermedades neurodegenerativas, sino de origen microvascular. Por otro lado, a diferencia de la isquemia en el tejido nervioso afectado en la EA y ELA, el deterioro vascular en las neuronas monoaminérgicas del tegmento mesencefálico y protuberancial alto son más susceptibles al daño isquémico que los núcleos del nervio motor ocular común y troclear, debido a la angio-arquitectura y función especializada de los núcleos dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos.

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CORRESPONDENCIA Hernando Rafael. hrtumi@yahoo.com

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Artículo de revisión El Estado y la educación Ambiental Comunitaria en el Perú The State and community Environmental Education in Peru Julio Cesar Polo Espinal RESUMEN

SUMMARY

La salud ambiental, según la organizacòn Mundial de la Salud es "una disciplina que comprende aquellos aspectos de la Salud_humana, incluìda la calidad de vida, el bienestar social,entre otros, que son determinados por factores ambientales físicos; químicos, biológicos, sociales y psicosociales. También se refiere a la teoría y práctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores en el medio ambiente que pueden potencialmente afectar adversamente la salud de presentes y futuras generaciones". En este contesto la cultura ambiental es fundamental en una sociedad para establecer conductas y corrientes de opiniòn tendientes al cuidado del ambiente asociado a la salud. Palabras claves: Ambiente, política ambiental, fenómenos ecológicos, y ambientales, medicina ambiental. (DeSC).

Environmental health, according to the World Organizacon of Health is "a discipline that comprises those Salud_humana aspects, including quality of life, social welfare, etc., which are Physical determined by environmental factors; chemical, biological, social and psychosocial. It also refers to the theory and practice of assessing, correcting, controlling and preventing those factors in the environment that can potentially affect adversely the health of present and future generations". This answer is critical environmental culture in a society to establish behaviors and current opinion aimed at caring for the environment associated health. Keywords: Environment, Environmental policy, Ecological and Environmental phenomena, environmental medicine.´(MeSH)

INTRODUCCIÓN

organizados y empresarios, los que deben buscar estrategias y acciones que permitan generar estos aspectos culturales del desarrollo sustentable en nuestra niñez y juventud.

La cultura ambiental, es la enseñanza de prevención y protección del medio ambiente, enfocado a los aspectos esenciales de la conservación de los recursos naturales (RRNN), la protección de la fauna y flora, etc., en orientación a entender las relaciones que la humanidad establece con su medio y para gestionar mejor los RRNN. La docente peruana Karina Medina Vargas, sostiene que la: "educación ambiental es un elemento esencial de una educación global y permanente que aporta un nuevo paradigma educativo en cuanto a la protección de la naturaleza y el uso racional de los RRNN. Es crear en conjunto, sociedad y medios de comunicación, mecanismos de difusión de los trabajos que los alumnos y los maestros del sector educativo básico, desarrollen en beneficio del cuidado ambiental y que merezcan ser difundidos a través de todos los medios de comunicaciones, por la enorme creatividad que los niños y jóvenes tienen. Así tendremos en el país una nueva generación de hombres y mujeres, cada vez más comprometida con nuestra patria. La falta de una cultura ecológica determina el problema de la contaminación, llámese agua, aire y suelos, y tiene sus orígenes en ella"1-2. En nuestro país es urgente promover la cultura ambiental, debido al grave deterioro ambiental que esta falta de cultura ecológica nos trajo. Es responsabilidad de maestros, padres de familia, científicos, medios de comunicación, instituciones educativas, grupos sociales 1. Médico cirujano. Presidente del Comité de Salud Ambiental. Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.

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El sector educativo tiene el gran compromiso de ofrecer una educación de calidad, de preparar ciudadanos competitivos, productivos y comprometidos con el medio ambiente y el desarrollo sustentable. Se requiere una cultura ambiental adecuada y promotora del desarrollo y la riqueza sin mermar las condiciones ecológicas actuales, para poder asegurar el hábitat adecuado a las nuevas generaciones que están por venir. El docente español J. Gutiérrez, refiere que cultura ambiental es una materia de la disciplina educativa moderna y contemporánea que posibilita al maestro en contribuir a la formación de sus alumnos, en futuros ciudadanos que contribuyan a lograr que su sociedad sea armónica en sus relaciones internas y sobre todo hacia su entorno. Las NN.UU. define la Educación Ambiental como el: "Proceso educativo que se orienta a fomentar y consolidar la toma de conciencia del público y la capacitación, configurando un proceso que permita que los seres humanos y las sociedades desarrollen plenamente su capacidad latente"1-4. EL MARCO NORMATIVO PARA LA APLICACIÓN DEL ENFOQUE AMBIENTAL Se cuenta con una base normativa que permite sustentar las acciones de la aplicación del enfoque ambiental en las instancias de gestión educativa descentralizada: UGEL,

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Julio Cesar Polo Espinal

MINEDU, DRE e instituciones educativas.

vida (Art. 8º).

A. COMPROMISOS INTERNACIONALES

e. Ley Nº 28611, Ley General del Ambiente (2005). Reconoce la importancia de la tecnología y de la educación ambiental para el desarrollo. Propone elaborar políticas, proyectos y programas de Educación Ambiental.

a. Carta de Ottawa (1986)9. Plantea que la salud no es la ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar general de la persona. b. Informe de la Comisión Mundial sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (1987)10. Informe Brundtland, define la idea de Desarrollo Sostenible, que se incorporó gradualmente en los programas políticos, económicos y educativos del mundo. c. Agenda 21 (Cumbre de Río, 1992). Señala los ámbitos y problemas de actuación prioritaria, fija las recomendaciones para la acción e identifica los recursos e instrumentos necesarios para la movilización internacional en busca de un modelo de desarrollo sostenible. d.Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000)12. Se cumplirán al 2015: erradicar la pobreza extrema y el hambre, lograr la enseñanza primaria universal, promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades; garantizar la sostenibilidad del ambiente y fomentar una asociación mundial para el desarrollo. e. Decenio de las Naciones Unidas de la Educación para el Desarrollo Sostenible 2005-2014 (Cumbre de Johannesburgo, 2002)13. Marco general de la Educación para el Desarrollo Sostenible, propone integrar los principios, valores y prácticas del DS en todos los aspectos de la educación y del aprendizaje, con miras a abordar los problemas sociales, económicos, culturales y ambientales del siglo XXI. B. NORMAS Y COMPROMISOS NACIONALES4-8 a. Constitución Política del Perú (1993). El Estado determina la política nacional del ambiente y promueve el uso sostenible de los RRNN (Art. 67º). Asimismo propone que el Estado está obligado a promover la conservación de la diversidad biológica y de las áreas naturales protegidas (Art. 68º) b. Ley Nº 26842, Ley General de Salud (1997). Los problemas de la salud pública no están separados de los temas de la educación, del desarrollo tecnológico y del desarrollo económico mismo. c. El Acuerdo Nacional (2002). Admite la dimensión ambiental en la gestión pública. d. Ley Nº 28044, Ley General de Educación (2003). La educación tiene a la persona como centro y agente básico del proceso educativo y se afirma, en el principio de la conciencia ambiental: el respeto, cuidado y conservación del entorno natural como garantía para el desarrollo de la

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f. Ley Nº 28245, Ley Marco del Sistema Nacional de Gestión Ambiental (2004) y su Reglamento (D.S. Nº0082005-PCM). Desarrollo de una cultura ambiental erigida sobre la comprensión integrada del ambiente en sus múltiples y complejas relaciones, incluye lo político, social, cultural, económico, científico y tecnológico. g. Acuerdo Nacional Política de Estado Nº 32: Gestión del Riesgo en Desastres.- Desarrollar en todos los niveles y modalidades del Sistema Educativo Nacional programas y proyectos de educación preventiva frente a los riesgos, dentro del marco de un enfoque de sostenibilidad ambiental. C. NORMAS Y ORIENTACIONES SECTORIALES4-8 a. Resolución Ministerial N°440-2008-ED. Aprueba el "Diseño Curricular Nacional para la Educación Básica Regular", establece el desarrollo de la conciencia ambiental como uno de los principios educativos básicos, lo integra en los propósitos educativos y en formulación de temas transversales. Fija como tema transversal a la "Educación en gestión del riesgo y conciencia ambiental". b. Resolución Directoral Nº2346-2009-ED.- Aprueba Directiva para la evaluación de los logros ambientales, matriz de indicadores y reconocimiento a instituciones educativas con mayor logro destacado. c. Decreto Supremo Nº012-2009-MINAM.- Aprueba política nacional del ambiente. d.Resolución Viceministerial N°0016-2010-ED.Normas de educación preventiva ante sismos en instituciones educativas públicas y privadas. e. Resolución Viceministerial Nº008-2011-ED.- Normas de acciones preventivas ante el dengue en instituciones educativas. f. Resolución Viceministerial Nº0015-2011-ED.Normas de acciones preventivas ante la radiación solar en las instituciones educativas. g. Resolución Directoral Nº517-2011-ED. Normas para la organización, ejecución, evaluación y reconocimiento de la educación ambiental. h. Resolución Viceministerial Nº0016-2010-ED. Normas de educación preventiva ante sismos en instituciones educativas públicas y privadas. I Decreto Supremo Nº017-2012-ED. Política Nacional de

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El Estado y la educación Ambiental Comunitaria en el Perú

Educación Ambiental, para desarrollar la educación, cultura y ciudadanía ambiental orientada a la formación de una sociedad peruana sostenible.

las ciudades, los automóviles, el comercio, la ganadería, las instalaciones electromagnéticas, las demás personas, etc.).

ENFOQUE AMBIENTAL1-3,9,10

De acuerdo con su origen, los elementos del entorno son naturales, dados por la naturaleza, sin la intervención humana (tierra, agua, aire, etc.).

A mitad del siglo XX, el biólogo austriaco Ludwig Von Bertalanffy, en la Teoría General de Sistemas, utilizó el concepto de ambiente para citar al conjunto de factores externos que determinan el curso de un sistema. Ahora el concepto es utilizado en otro sentido4-8. 1. El Marco conceptual Los diversos elementos que nos rodean se denominan entorno (la tierra, el agua, el aire, el sol, la flora, la fauna,

Los seres humanos, en la constante búsqueda de adaptación a los diversos entornos, generaron un grupo de elementos intangibles (conocimientos, valores, normas, símbolos, creencias, percepciones, actitudes, etc.) que se expresan en elementos visibles o tangibles (monumento, casa, carretera, televisor, comercio, industria, etc.). Ver Figura 1.

ENTORNO FÍSICO Natural: Conjunto de seres bióticos (excepto humanos) y abióticos dados por la naturaleza: tierra, sol, agua, aire, flora, fauna, etc.

ENTORNO FÍSICO (natural y creado)

CULTURA

Creado: Conjunto de elementos tangibles creados por los seres humanos: ciudad, autos, comercio, artefactos, agricultura, ganadería, industrís, caminos, estilos de vida, monumentos,etc.

SOCIEDAD

Sociedad: Conjunto de personas con las que interactuamos de manera cotidiana. Creado: Conjunto de normas, conocimientos, valores y creencias que nos permiten establecer relaciones especificas con diversos elementos del entorno.

AMBIENTE: Es la relación que establecemos con los diversos elementos naturales y culturales del entorno, de acuerdo con la cultura de nuestra sociedad. Todas las actividades humanas se realizaran en un contexto ambiental específico FIGURA 1. Marco conceptual

A este conjunto de elementos tangibles e intangibles, que son producto de la creación humana, se denomina cultura. Los elementos intangibles de la cultura nos permiten establecer relaciones específicas con los diversos elementos del entorno. Uno de los elementos que debemos destacar del entorno son las personas. Cuando interactuamos de manera cotidiana con ellas, en función de ciertos factores como el parentesco, el trabajo o los estudios, constituimos una sociedad. El tipo de relación que establezcamos con los diversos grupos sociales y los demás elementos del entorno depende de: el tamaño del territorio, la densidad poblacional, los recursos existentes, la calidad de estos recursos, el acceso a los mismos, etc. En consecuencia, ambiente no es sólo el entorno físico natural, sino la relación que establecemos con los diversos elementos naturales y creados del entorno, de acuerdo con la cultura de nuestra sociedad.

 Existencia de recursos (naturales y creados) para satisfacer las necesidades básicas: alimentos, agua, suelos, aire, energía, vivienda, medicinas, ingresos económicos, etc.  Buena calidad de los recursos: la existencia de recursos naturales y creados en buenas condiciones de uso o de consumo.  Clima apropiado: la existencia de estrategias apropiadas para enfrentar los efectos del cambio climático, etc.  Seguridad territorial: estrategias adecuadas para reducir los niveles de riesgo que implica la presencia de amenazas y vulnerabilidades de orden natural y creado.  Paz social: relaciones amistosas con los demás individuos o grupos sociales del entorno. 3. Las tensiones entre la sociedad y su entorno

2. Condiciones ambientales básicas para el desarrollo de la vida El desarrollo apropiado de la vida humana requiere de ciertas condiciones ambientales básicas, como:

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Las expresiones más visibles de las tensiones entre la sociedad y su entorno se pueden apreciar en el deterioro de estos entornos, el deterioro de la calidad de vida, y el bienestar social. Ver Figura 2.

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MALESTAR SOCIAL

DETERIORO DEL AMBIENTE

 Aumento de “enfermedades ambientales”  Aumento de conflictos sociales.  Incremento de los desastres.  Poca esperanza para futuras generaciones

ENTORNO NATURAL

ENTORNO CREADO

 Inestabilidad climática  Agotamiento de RRNN.  Pérdida de elementos culturales  Contaminación de suelos, aire, agua, alimentos, etc.  Incremento de los niveles de riego

SOCIEDAD HUMANA

CAUSAS: Estilo de vida y modelo de desarrollo instaurados en los últimos 200 años de la historia humana (época moderna).

FIGURA 2. Relación Social Tensa Las expresiones del deterioro de los entornos, son: el agotamiento y contaminación de los recursos, la inestabilidad climática, la pérdida del patrimonio cultural, el incremento del nivel de los riesgos, etc. Las expresiones del deterioro de la calidad de vida y el bienestar social, son: el aumento de los conflictos sociales, el aumento de la dimensión de los desastres, la disminución de las capacidades de satisfacción de las futuras generaciones, etc. 4. Educación Ambiental para el Desarrollo sostenible La Educación para el Desarrollo Sostenible (EDS) es una propuesta que emergió como parte de las conclusiones centrales de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible, celebrada en la ciudad de Johannesburgo el año 2002. Las Naciones Unidas, recogiendo dichas conclusiones, declaró el "Decenio de la Educación para el Desarrollo Sostenible 2005-2014", encargando a la UNESCO su aplicación. El objetivo de la EDS es el comportamiento responsable de cada uno en un mundo globalizado. La UNESCO define la EDS como un proceso educativo permanente (se da en toda la vida del individuo), busca crear conciencia para el desarrollo sostenible. Conciencia es el conocimiento, actitudes, valores y acción sobre un determinado tema o problema. Sólo somos conscientes de algo cuando actuamos por ello. La EDS es el instrumento a partir del cual se prepara a la población para la participación en la gestión del desarrollo. La educación no abarca sólo lo formal (en sus varios niveles y modalidades), también lo no formal (se da en la sociedad). 5. El perfil del ciudadano que busca la educación ambiental El desarrollo de la educación con enfoque ambiental está orientado a la formación de un ciudadano con responsabilidad ambiental. Que se forma lentamente en los distintos espacios de formación de la cultura:  Respeto y protege toda forma de vida: acepta que todas las especies del planeta tienen igual derecho a la existencia.

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 Considera los impactos y costos ambientales de su actividad: principio de responsabilidad.  Consumo responsable: Satisfacción individual y colectiva saludable.  Valora los saberes y tradiciones ancestrales: principio de respeto.  Acepta los estilos de vida de otros grupos sociales y de otras culturas, fomentando aquellos que buscan la armonía con el ambiente: principio de tolerancia.  Se preocupa por el bienestar y seguridad de sí mismo y de las otras personas o grupos sociales, presentes y futuras: principio de solidaridad y sostenibilidad. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA EDUCACION AMBIENTAL1-10 El término Educación Ambiental, se origina a fines de la década de los 60 e inicios de los 70, en que se muestra preocupación global por las graves condiciones ambientales en el mundo, por consiguiente, "la educación ambiental es hija del deterioro ambiental". En la década de los 70, la Educación Ambiental empieza a ser tomada en cuenta con mayor fuerza en diversos foros a nivel mundial: a. Conferencia de Estocolmo (Suecia, 1972).- Se expuso por primera vez preocupación por la problemática ambiental mundial, y se incluyó en la agenda política mundial la dimensión ambiental como condicionadora y limitadora del modelo tradicional de crecimiento económico y del uso de los RRNN. Como fruto se obtuvo La Declaración de Estocolmo, aprobada en la Conferencia de las NNUU sobre el Medio Ambiente Humano. En relación a Educación Ambiental, el Principio 19 dice: "Es indispensable una educación en valores ambientales, dirigida tanto a las generaciones jóvenes como a los adultos, y que preste la debida atención al sector de la población menos privilegiada, para ensanchar las bases de una opinión pública bien informada y de una conducta de los individuos, de las empresas y de las colectividades, inspirada en el sentido de su responsabilidad en cuanto a la protección y mejoramiento del medio en toda su dimensión humana.

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Es también, esencial que los medios de comunicación de masas eviten contribuir al deterioro del medio humano y difundan, por el contrario, información de carácter educativo sobre la necesidad de protegerlo y mejorarlo, a fin de que el hombre pueda desarrollarse en todos los aspectos".

proceso socio histórico que ha conducido a su actual deterioro; y su finalidad es la de generar una adecuada conciencia de dependencia y pertenencia del individuo con su entorno, que se sienta responsable de su uso y mantenimiento, y que sea capaz de tomar decisiones en este plano.

b. Seminario Internacional de Educación Ambiental (Belgrado, Yugoslavia, 1975).- Las conclusiones se denominaron Carta de Belgrado constituyéndose, en un documento esencial para cualquier programa de educación ambiental. Recomendándose la enseñanza de nuevos conocimientos teóricos y prácticos, valores y actitudes que constituirán la clave para conseguir el mejoramiento ambiental. En Belgrado se definen también las metas, objetivos y principios de la educación ambiental. Que recomiendan considerar el ambiente en su totalidad (el medio natural y el producido por el hombre).

La educación ambiental está dirigida a promover la adopción de un modo de vida compatible con la sostenibilidad, y para lograr esta aspiración, es imprescindible elevar el nivel de conocimiento e información, de sensibilización y concientización de los ciudadanos, científicos, investigadores, gobiernos, la sociedad civil, instituciones y organizaciones. El desarrollo de actitudes, opiniones y creencias debe apoyar la adopción sostenida de conductas que guíen a los individuos y a sus grupos, para que cultiven, fabriquen, compren sus bienes, desarrollen tecnología, etc. de forma que minimicen la degradación del paisaje y/o características geológicas de una región, la contaminación del aire, agua o suelo, y las amenazas a la biodiversidad.

c. Conferencia Intergubernamental de Tbilisi sobre Educación ambiental (Georgia, Ex URSS, 1977).Evento organizado por la UNESCO, en cooperación con el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA). En este evento se elaboró la Declaración de Tbilisi, acordándose incorporar la educación ambiental en los sistemas de educación, estrategias; modalidades y cooperación internacional en materia de educación ambiental. Se aludió la necesidad de sensibilizar, modificar actitudes, proporcionar nuevos conocimientos y criterios y promover la participación directa y la práctica comunitaria en la solución de los problemas ambientales. d. Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio ambiente y el Desarrollo (Río de Janeiro, 1992).Conocida como "Cumbre de la Tierra", se emitió varios documentos, destacando la Agenda 21, con tareas a realizar al siglo XXI; el capítulo 36 de esta agenda se dedica al fomento de la educación, capacitación, y la toma de conciencia; establece tres áreas de programas: Reorientación de la educación hacia el desarrollo sostenible, el aumento de la conciencia del público y el impulso de la capacitación. e. Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible "Río+10" (Johannesburgo, Sudáfrica, 2002).- Conocida como "II Cumbre de la Tierra", con el objetivo de centrar la atención del mundo y la acción directa en la resolución de complicados retos, como la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos y la conservación de nuestros RRNN en un mundo en que la población crece más, aumentando la demanda de alimentos, agua, vivienda, saneamiento, energía, servicios sanitarios y seguridad económica. EDUCACIÓN AMBIENTAL La Educación Ambiental debe entenderse como un proceso de aprendizaje que tiene como propósito facilitar la comprensión de las realidades del ambiente, del

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EDUCACION EN SALUD5-8 La educación en salud es un proceso de formación, de responsabilización del individuo a fin de que adquiera los conocimientos, las actitudes y los hábitos básicos para la defensa y la promoción de la salud individual y colectiva" (OMS-2005). Ver Figura 3. Desarrollo de Entornos Saludables

Fortalecimiento interinstitucional

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Implementación de políticas saludables

Promoción de comportamientos saludables

FIGURA 3

El componente de educación en salud está vinculado con las acciones que ha venido desarrollando el programa de Promoción de la Salud en las Instituciones Educativas de la Dirección General de Promoción de la Salud del MINSA. Su objetivo es contribuir al desarrollo humano integral de estudiantes y la comunidad educativa, a través de la participación activa de los estudiantes, docentes, padres de familia y los demás miembros de la comunidad educativa, para incorporar y fortalecer los comportamientos saludables. La promoción de la salud tiene cuatro líneas de acción: a. Promoción de comportamientos saludables.- El propósito de desarrollar y fortalecer conocimientos, actitudes, valores, habilidades y competencias de los miembros de la comunidad educativa que les permita mejorar y conservar su propia salud, la de su familia y de

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su comunidad. Sobre los ejes temáticos: higiene, ambiente, alimentación, nutrición y actividad física. Desarrollando capacitaciones a padres de familia. b. Desarrollo de entornos saludables.- Entornos saludables son la estructura física de la institución educativa (entorno físico natural y creado), las relaciones interpersonales y de comunicación que establecen los integrantes de la comunidad educativa (entorno social) y que permiten la viabilidad, eficacia de la labor formativa, el desarrollo de las actividades pedagógicas y las posibilidades de aprendizaje de los estudiantes. Elaboran y ejecutan actividades de mejora del entorno físico, en temas de agua segura y creación de quioscos saludables. Entorno saludable se refiere a programas y proyectos como: desayuno escolar, comedor escolar, botiquín escolar, biohuerto, asesoría y consejería psicológica, etc. c. Fortalecimiento interinstitucional.- Es la creación de nexos entre la comunidad educativa y los servicios de salud, ambas son instituciones líderes de desarrollo. d. Implementación de políticas saludables.- Línea de acción que cunde el conocimiento de las principales necesidades que afectan la salud de la comunidad educativa y apoya la adopción de medidas que favorecen la salud y la vida. Las acciones de educación en salud en la institución educativa se concretizan en lo siguiente: 1. Formación de hábitos de higiene personal.- Se enmarca en la línea de acción de conductas saludables para minimizar los riesgos de contacto. Priorizando: Formación de hábitos de higiene personal como: lavado de manos con agua y jabón, higiene bucal, proyección a la comunidad en lavado de manos e higiene personal. 2. Conservación y limpieza de ambientes.- Generación de entornos saludables con el fin de minimizar los focos de infección y garantizar las condiciones sanitarias de la institución educativa. Priorizando: instalaciones sanitarias limpias y en buen funcionamiento, conservación y mantenimiento de las instalaciones sanitarias, disposición de agua segura (clorada o hervida), acciones educativas para el consumo de agua segura, proyección a la comunidad en mantenimiento de instalaciones sanitarias y consumo de agua segura. 3. Alimentación y nutrición saludable.- Está referida a la alimentación variada que aporta la energía y todos los nutrientes esenciales que cada persona necesita para mantenerse sana permitiéndole una mejor calidad de vida en todas las edades. Priorizando: Lugar de expendio o distribución de alimentos (kiosco, comedor, etc.), medidas sanitarias vigentes, acciones educativas para el consumo de alimentos nutritivos, proyección a la comunidad. 4. Prevención de enfermedades prevalentes.Coordinaciones de las instituciones educativas con aliados estratégicos que los apoye en la asistencia técnica

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para minimizar enfermedades prevalentes y garantizar una comunidad educativa saludable. Prioriza: Acciones educativas para hacer frente a las enfermedades prevalentes, acciones específicas de prevención en coordinación con instituciones especializadas, proyección a la comunidad. 5. Promoción de la salud sexual y reproductiva.- Áreas de tutoría y educación sexual. Prioriza: Plan de educación sexual Integral, ejecución de acciones en coordinación con el establecimiento de salud y/o otra institución pública o privada especializada, proyección a la comunidad. 6. Desarrollo de habilidades para la vida.- Se trata de minimizar la violencia familiar y factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas. Prioriza: Plan de habilidades sociales para hacer frente a conductas violentas y adicciones, coordinación con el establecimiento de salud y/u otra institución pública o privada especializada, proyección a la comunidad. Ver Figura 4. Alimentación y Nutrición saludable Conservación y limpieza de ambientes Formación de hábitos de higiene personal

EDUCACIÓN DE LA SALUD

Prevención de enfermedades prevalentes Promoción de la salud sexual y reproductiva

Desarrollo de habilidades para la vida

FIGURA 4

CONCLUSIONES  Educación Ambiental Formal: Dirigida a estudiantes de educación básica y superior, maestros.  Educación Ambiental No Formal: Dirigida a ganaderos, agricultores, autoridades municipales, autoridades del MINAM, SERNANP, etc. Orientada mayormente a la conservación de los RRNN renovables y no renovables.  Educación Ambiental Informal: Dirigida al público en general, fomenta la conservación del medio ambiente, se usan herramientas: Afiches, trípticos, folletos, etc., transmisión de mensajes ambientales a través de radios locales, etc., se promueven los concursos radiales, también se usan camisetas, gorras, pegatinas, etc. alusivos al ambiente.  Las autoridades y los maestros requieren mayor capacitación en estrategias de Educación Ambiental, para poder implementarlas en sus clases.  Las estrategias de Educación Ambiental formal redundarán en un beneficio directo y a la vez multiplicador.  La orientación hacia los empresarios, que además de informar y concientizar, los involucre en actividades

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El Estado y la educación Ambiental Comunitaria en el Perú

directas para la conservación del ambiente.

Implementación de Comunidades Saludables".

A las autoridades se les debe encaminar hacia las funciones que les compete, que es la de fiscalizar y definir el buen uso y manejo de los recursos naturales.  La utilización de medios de comunicación masiva como la radio, representa el mejor medio para llegar a la mayor cantidad de personas de campo que se deben involucrar en las estrategias de Educación Ambiental.

5. René Calderón Tito, Jorge Chumpitaz Panda y Col. "Educación Ambiental: Aplicando el enfoque ambiental hacia una Educación para el Desarrollo Sostenible". 1ra. Ed. Oct. 2011. Huánuco Perú.

RECOMENDACIONES  Fortalecer el derecho a la participación de los ciudadanos y comunidades en el marco de una gestión ambiental sostenible.  Apoyar la consolidación de los programas de educación ambiental en el ámbito escolarizado y su integración a enfoques educativos comunitarios.  Propiciar la ampliación de la formación ambiental y la educación para la sostenibilidad en todos los actores y sectores del país.  Fomentar la producción y difusión de información ambiental dirigida a toda la población.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Declaración de la Conferencia Internacional de Alma Ata, 1978. 2. Arias, Herrera. "La comunidad y su estudio: PersonalidadEducación-Salud". La Habana. Editorial Pueblo y educación. 1995.

6. Eloísa Trellez Solís. "La Educación Ambiental Comunitaria y la prospectiva: Una alianza de futuro". Rev. Tópicos de Educación Ambiental. Vol.4. N° 10. 2002. 7. Ministerio de Educación. "Guía de Educación Ambiental". Octubre 2005. 8. Ministerio de Educación. "Guía instructiva de movilización social, escuelas seguras, limpias y saludables. RVM N° 00172007-ED. 9. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. http://webs.uvigo.es/mpsp/rev01-1/Ottawa-01-1.pdf 10. Informe de la Comisión Mundial sobre el Medio Ambiente y e l D e s a r r o l l o . 1 9 8 7 http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/42/427 11.ONU. Rio Declaration on Environment and Development. http://habitat.igc.org/agenda21/rio-dec.htm 12.OMS. Objetivos de Desarrollo del Milenio. http://www.who.int/topics/ 13. El Decenio de la Naciones Unidas de la Educación para un desarrollo durable. http://www.esd-world-conference2009.org/es/informacion-de-base/deds.html

3. María, José Aguilar Idañez. "Participación comunitaria". Edición Díaz de Santos. 1° Ed. 2001. 4. MINSA-DGSP. Dirección Ejecutiva de Participación Comunitaria en el Perú. "Guía Metodológica para la

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CORRESPONDENCIA Julio Cesar Polo Espinal

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Carta al editor La hipertensión neurogénica debe ser definida como secundaria Neurogenic hypertension must be defined as secondary Hernando Rafael Sr. Editor: En un reciente artículo de revisión titulado "hipertensión arterial resistente"1, el autor la define como aquella que a pesar del tratamiento médico con tres o más drogas diferentes y a dosis óptimas, la presión arterial no puede ser controlada o se mantiene por encima de los niveles establecidos de normalidad. Además, informa de dos métodos quirúrgicos utilizados actualmente para reducir los niveles de hipertensión arterial: 1) Ablación de los nervios simpáticos renales1, 2 y 2) la estimulación eléctrica crónica de los baro receptores carotídeos3. Sin embargo, no se mencionan otros aportes quirúrgicos previos, en la lucha en contra de la hipertensión arterial esencial (HAE)4-10. Desde 1973, sabemos que la descompresión quirúrgica del IX y X nervio craneal a nivel de su origen aparente y del área bulbar ventrolateral, reduce los niveles de hipertensión arterial4,5 y desde mayo de 1997, la revascularización del hipotálamo posterior por medio del epiplón, normaliza la HAE6,7,10. Con el primer método recanalizamos las arteriolas que irrigan al grupo celular A1 /C1 ipsilateral a la descompresión, y por medio de la segunda, revascularizamos (formación de neovasos) a los núcleos hipotalámicos posteriores (NHPs) y áreas circunvecinas. Hasta la fecha, cinco áreas del sistema nervioso están relacionadas con la HAE7-9: 1) barorreceptores en el arco aórtico y seno carotídeo, 2) centro reflejo cardiovascular (CRC), constituido por la porción caudomedial y comisural del núcleo solitario, 3) el grupo celular A1/C1, 4) el grupo celular A2/C2 y 5) los NHPs. La denervación de los barorreceptores por placas ateromatosas son capaces de provocar diversos grados de hipertensión arterial y, por el contrario, su estimulación ocasiona hipotensión arterial y bradicardia debido a depresión del grupo celular A1/C1 y a excitación del núcleo motor dorsal del vago3,7-9. Por otro lado, la isquemia progresiva o abrupta en las 4 áreas restantes, provocan también hipertensión arterial; por estar relacionados con el sistema nervioso, a este tipo de hipertensión se le denomina hipertensión neurogénica. Normalmente, una vía excitadora descendente originada en los NHPs y en los grupos celulares A1/C1 terminan bilateralmente en la columna celular intermediolateral de 1. Neurocirujano, Academia Peruana de Cirugía Bélgica 411- Bis, Colonia Portales, 03300 México DF, México.

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la médula espinal, entre los niveles T1 a L2. Esta vía activa a las neuronas preganglionares simpáticas y luego al aparato yuxtaglomerular del riñón (origen del sistema renina – angiotensina)7,8. Isquemia en estas dos áreas provocan hiperactividad simpática y por lo tanto, incremento en la secreción de renina y adrenalina y más cuando la excitación parte desde el área límbica prefrontal y lóbulo temporal medial sobre el hipotálamo, durante el estrés3,8,9. Recientemente reportamos 60 pacientes con HAE que ingresaron al hospital por secuelas cerebrovasculares10. Todos recibieron transplante de epiplón sobre la bifurcación carotídea supraclinoidea y espacio perforado anterior. En el 80% de casos, la presión arterial fue normalizada durante la primera semana de la operación y sin tratamiento médico, y en el resto la presión fue normalizada durante los primeros 6 meses. Así mismo, además de mejoría neurológica, hubo disminución de tamaño en la silueta cardíaca en 36 casos. Por esta razón, considero que la causa primaria de la hipertensión neurogénica es de origen isquémico en los NHPs, causado por aterosclerosis en las carótidas supraclinoideas. De este modo, la hipertensión neurogénica así establecida, constituye el factor de riesgo más importante que acelera el desarrollo de la aterosclerosis sistémica y de la hipertensión resistente. Luego, la hipertensión arterial secundaria (HAS) constituye la inmensa mayoría de casos con hipertensión, por que la causa especifica está probada (neurogénica, renal y otros). Una conclusión contraria a lo establecido hasta ahora, por la comunidad médica quienes siguen sosteniendo que la HAE representa el 90 a 95% de todos los casos de hipertensión arterial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Iza A. Hipertensión arterial resistente. Acta Méd Per 2013 ;30(2):92-95. 2- Mahfound F,Cremers B, Janker J,et al. Renal hemodynamic and renal function after catheter based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. Hypertension 2012;60:419-424. 3- DiBona G. Sympathetic nervous system and hypertension. Hypertension 2013; 61(4):556-560. 4- Fein JM, Frishman W. Neurogenic hypertension related to

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Hernando Rafael

vascular compression of the lateral medulla. Neurosurgery 1980;6(6):615-622.

9- Rafael H. Nervios craneanos. Capítulo 10. Tercera edición. México DF, Editorial Prado 2009:205-217.

5- Levy EI, Scarrow HM, Jannetta PJ. Microvascular decompression in the treatment of hypertension : Review and update. Surg Neurol 2001:55:2-11.

10- Rafael H, Ayulo V, Mego R. Trasplante de epiplón sobre la bifurcación carotídea en contra de la hipertensión arterial esencial. Rev Mex Cardiol 2010;21(1): 19-24. www.medigraphic.com.

6- Rafael H,Mego R,Correa F,y Cols. Trasplante de epiplón en hipertensos con isquemia hipotalámica :Reporte de 3 casos. Hpertensión(Perú) 2000;5:26-28. 7- Rafael H. Hipertensión arterial esencial : Un análisis neurológico sobre su etiología. Hipertensión(Méx) 2000;20:710. 8- Rafael H. Neurogenic hypertension .J Neurosurg 2003 ;99(12):1117-1118.

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CORRESPONDENCIA Hernando Rafael hrtumi@yahoo.com

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Carta al editor Peste en el Perú: Amenaza de brote epidémico urbano en la Libertad Plague in Peru. Threat of urban epidemic outbreak in La Libertad Juan J. Pareja-Ramos1,a, Susy Bazán-Ruiz2,3,a, Ciro Maguiña-Vargas4,5 Sr. Editor. La peste es una enfermedad infecciosa, flagelo del hombre desde tiempos ancestrales, actualmente erradicada en la mayoría de países del mundo. Esta zoonosis, causada por la bacteria Yersinia pestis, aún está presente en ciertas regiones de África, Asia, Norteamérica y Sudamérica; se puede transmitir al ser humano por medio de la picadura de pulgas, principalmente del género Xenopsilla cheopis, que habitan en la superficie corporal de ciertos roedores, principalmente del género Rattus rattus; asimismo, existen otras vías de transmisión, como la inhalatoria por medio de aerosoles, arañazos de otros animales infectados y el consumo de alimentos contaminados con dicha bacteria1.

urbana, dado que se registró un aumento significativo de roedores en el centro de abastos más grande de la ciudad de Trujillo: el mercado "La Hermelinda", con un índice de atrape (IA) de 22,8% y un índice específico (IE) de Xenopsilla cheopis de 10,7, similar situación se halló en sus mercados anexos, tales como Los Rodríguez con un IA 28,6 % e IE 9,8, Los Laureles con IA 7,3 % e IE 36 y Libertad con IA 12,9 % e IE 235. Seguidamente, a finales de diciembre se confirma el aislamiento de Yersinia pestis en 4 roedores atrapados de los mercados Los Rodríguez, Laureles y Libertad, motivo por el cual se declara en estado de emergencia sanitaria dicho centro de abastos y sus anexos, para optar por medidas higiénico-sanitarias urgentes e inmediatas6.

En el Perú, los casos reportados de Peste, se limitaron principalmente a la Sierra de cuatro regiones, entre ellas, Lambayeque, La Libertad, Piura y Cajamarca2. En la región La Libertad, el año 2009 después de 12 años de silencio epidemiológico, se presentaron 15 casos confirmados de peste bubónica en la provincia de Ascope; para el año 2010, 16 casos fueron confirmados, cuatro con la forma neumónica y en dos de ellos, la vía de transmisión fue la inhalatoria-intrahospitalaria, lamentablemente cinco pacientes fallecieron en este brote3.

Tal situación, dejo en descubierto las precarias situaciones en que se mantiene funcional el centro de abastos "La Hermelinda" y sus anexos, tales como: deficiente abastecimiento de agua y desagüe, deficiente manejo de residuos sólidos, precariedad en las instalaciones (pisos de tierra, techos de estera), venta ambulatoria de alimentos en suelo, condiciones que favorecen la proliferación de roedores y pulgas, situación que se ve agravada por la informalidad y el hacinamiento, lo que torna difícil la implementación de medidas de control5.

Según la Oficina de Epidemiología de la Gerencia Regional de La Libertad, entre los años 2011-2012, se han notificado nueve casos de peste bubónica en las provincias de Ascope y Gran Chimú, de los cuales siete fueron casos confirmados4. La misma institución elaboró una caracterización de las áreas de riesgo de peste en La Libertad, entre los años 2010-2012, reportando cuatro provincias, ocho distritos y 16 localidades como áreas infectadas (casos de Peste/Circulación de Y. pestis en roedores) estimando aproximadamente una población en riesgo de 186 439 habitantes (10,4% de la población regional)4. A finales del 2012, a diferencia de años anteriores, hubo una migración del vector infectado del área rural a la

Con esta información, para enero del 2013 se había confirmado que en nuestro país la peste seguía siendo una enfermedad infecciosa desatendida, tanto desde el punto de vista regional como nacional. Después de la noticia del posible brote epidémico, que pululaba en este centro de abastos, y que pudo tener graves consecuencias en la salud - no solo de sus trabajadores sino del público en general que hace uso del mismo - se tomaron una serie de medidas, que involucraron a expertos regionales, nacionales y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ya que el riesgo sobrepasaba la capacidad de respuesta regional. Ver Tabla 17.

1. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego (SOCIEM-UPAO), Escuela de Medicina, Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo, Perú. 2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad César Vallejo-Piura (SOCIEMUCV-Piura), Piura. Perú. 3. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP). Perú 4. Investigador Asociado, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt. 5. Médico Internista-Infectólogo Tropicalista. Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia. a. Estudiante de Medicina Humana

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La prevención de brotes epidémicos de peste depende fundamentalmente de su constante vigilancia epidemiológica y del grado de preocupación y formulación de estrategias por parte de las autoridades locales, regionales y nacionales, lo cual evitaría su expansión a áreas colindantes; por otro lado, el control de este grave problema de salud pública, requiere de mucha inversión económica y apoyo logístico8 asimismo de un tratamiento médico eficaz, tanto de casos como de

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Juan J. Pareja-Ramos, Susy Bazán-Ruiz, Ciro Maguiña-Vargas

contactos y una adecuada prevención sanitaria, partiendo de la desinsectación de las viviendas, ordenamiento del medio, educación sanitaria e investigación, identificando fuentes de infección, mecanismos de transmisión en los diferentes casos así como ubicar reservorios vectores involucrados, ya que los roedores no son los únicos vectores transmisores9. En pleno siglo XXI, la peste es una enfermedad reemergente, que merece atención especial de todas las autoridades de salud de la región y del país y merece también educación en salud de todos los habitantes de las zonas de riesgo dado que esta enfermedad tiene una serie de determinantes de salud, desde el punto de vista de estilos de vida, factores socioeconómicos, culturales y medioambientales y servicios de atención en salud, los cuales están involucrados en la generación de posibles brotes epidémicos, que no solo se limitan al ambiente rural, sino también al urbano.

7. Masías-Mimbela J. Boletín Epidemiológico, Semana N° 6.Gerencia de Salud, Gobierno Regional La Libertad 2013;11. 8. Maguiña-Vargas C. Actualización sobre peste en el Perú. Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56(3): 238-41 9. Vargas E. Prevención y Control de Peste. I Curso de Zoonosis de importancia en salud pública 2012. http://cpcedlalibertad.gob.pe/Documentos/SITUACION_AC TUAL_PESTE_CMP_2013.pptx (accessed 30 de Abril 2013).

TABLA 1. Actividades realizadas en el mercado “La Hermelinda” y anexos para la prevención de la peste. Sensibilización en los Mercados de “La Hermelinda”. Vigilancia de vectores y Reservorios. Levantamiento de Índice de Infestación por Vivienda (IIPV) Localidad de Anexo Los Laureles, Libertad, Los Rodríguez Desinsectación, desinfección, desrratización.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Butler T. Plague into the 21st century. Clin Infect Dis. 2009;49:736–42. 2. Vargas E. La peste, un reto para la Salud Publica del país. Boletín Epidemiológico, Ministerio de Salud del Perú. 2013;22(5):89-90. 3. Donaires LF, Céspedes M, Valencia P, Salas JC, Luna ME, Castañeda A, et al. Peste neumónica primaria con transmisión intrahospitalaria en La Libertad. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010;27(3):326-36. 4. Agreda-Sánchez MF. Situación actual de la Peste en la región L a L i b e r t a d 2 0 1 3 . http://cpcedlalibertad.gob.pe/Documentos/SITUACION_AC TUAL_PESTE_CMP_2013.pptx (accessed 15 de Abril 2013). 5. Vargas E. Gómez J. Situación de Peste en La Libertad al 22/02/2013. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (08):143 –45. 6. Céspedes M. Vigilancia de reservorios, vectores y centinela para el control de la Peste en el Perú. Reunión Internacional de Expertos sobre Peste en América Latina, Lima del 22 a 24 de enero del 2013 2013.

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CORRESPONDENCIA Juan José Pareja Ramos juan_josepr2011@hotmail.com

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Publicación Nro.30 - Octubre - Diciembre 2013