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LA IMPORTANCIA DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA EN LOS NIÑOS RECIEN NACIDOS A CINCO AÑOS CON PALADAR HENDIDO PARA PREVENIR DEFECTOS DE LA VOZ Y EL HABLA.

UNIVERSIDAD JOSE VASCONCELOS.

Alba Vilchis López. 28/01/2010


28-1-2010

INDICE Paginas I.

MARCO TEÓRICO 1)

Formación del paladar de un niño normal.

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2)

El paladar hendido.

4

3)

Causas que provocan el paladar hendido.

8

4)

Epidemiologia de niños que nacen con paladar hendido.

8

5)

La estimulación temprana.

9

6)

Prueba de Gesell

11

II.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

13

III.

JUSTIFICACIÓN.

13

IV.

HIPÓTESIS.

14

V.

OBJETIVOS.

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VI.

METODOLOGIA

14

VII.RESULTADOS

15

VIII.CONCLUSIONES

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IV.BIBLIOGRAFIA

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MARCO TEORICO 1) Formación del paladar en un niño normal. Durante el primer mes de embarazo se multiplican las células que van a formar al feto, en el segundo mes esta formado el paladar primario y el paladar secundario, para finales del tercer mes la cara y la boca, incluyendo labios y paladar deben de haber completado su proceso de desarrollo básico. Existen unas células de un tono obscuro que forman una masa que lleva por nombre masa de células internas, algunas de estas células se rompen en la blástula, se multiplican rápidamente y forman una capa completa de tejido, esta capa interna y el espacio entre su cierre se llama intestino primitivo, la masa celular que no se rompió sigue creciendo y forma una placa llamada placa embriónica ó disco embrionario, en está placa se forman tres capas de células las cuales dan origen a todos los órganos y la estructura del cuerpo, el ectodermo es la capa más externa, el endodermo es la interna, y el mesodermo es la intermedia. Del tejido ectodérmico se desarrollan los recubrimientos de la boca y de la cavidad nasal, también se forma la faringe, la epidermis, el esmalte dental, el sistema nervioso central, los pelos y las uñas; el tejido mesodérmico da origen a las estructuras de los tejidos que conectan los músculos, la sangre, los cartílagos, y los huesos. Del tejido endodérmico se desarrollan los tejidos que recubren la laringe, las estructuras respiratorias, el esófago, el estomago, el intestino delgado, y las estructuras del oído medio y la trompa de Eustaquio; del procencefalo (cerebro anterior primitivo) se forma el estodermo (boca primitiva), este se prolonga hasta que la capa de células ectodérmicas se conecta con las células endodérmicas del intestino primitivo. Hay una capa de células que separan la hendidura oral de la parte anterior del embrión la cual se llama placa oral ó membranas bucofaríngeas, las cuales se empiezan a romper durante la cuarta semana y establecen la apertura de la boca. La comunicación con el intestino anterior, el desarrollo de la cara alrededor de la boca se realiza a través de cinco procesos prominentes ó mamelones, estos incluyen la prominencia frontal- medial única, el par de prominencias maxilares y el par de prominencias mandibulares. La prominencia frontal se desarrolla hacia abajo y hacia la parte de adelante, esto es el proceso fronto-medial, en los extremos aparecen dos parches formados por células ectodérmicas las cuales crean las fosas olfatorias, al final de la sexta semana las fosas olfatorias producen una división y se convierte en el proceso naso-lateral y el proceso 2


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naso-medial, estos procesos dan origen a parte de la nariz, a la porción media del labio superior y al pre-paladar ó paladar primario. Las dos prominencias maxilares crecen hacia la línea media formando estructuras faciales orales y en la parte lateral en los extremos del labio forman las mejillas, el labio superior se forma por los procesos maxilares y el proceso naso-medial. En la parte interna los procesos maxilares dan origen a los dos tercios posteriores del paladar duro y a todo el paladar blando; de los procesos mandibulares se forman la mandíbula, el labio inferior y la barba. Cuando el proceso naso-medial forma al labio superior, también crece hacia abajo y hacia atrás y forma la parte supero-anterior del piso de la boca, esto incluye al borde alveolar, lo cual da un soporte a los cuatro incisivos, también forma al paladar primario (intermaxilar ó premaxila), tiene una forma triangular y se encuentra sobre el piso de la boca, este se une con el paladar secundario. El paladar duro esta hecho de dos hojas palatinas las cuales crecen hacia la línea media, desde la porción inferior de los procesos maxilares, durante esto existe una distancia de forma vertical muy corta entre la mandíbula en desarrollo y la mitad de la cara, la lengua esta en una posición elevada hacia la cavidad nasal, esto provoca que las hojas palatinas crezcan hacia abajo en una dirección vertical, mientras la lengua esta entre ellos. En la novena semana el arco mandibular crece rápidamente y esto provoca que la lengua caiga, esto permite que las hojas del paladar corrijan su posición en una dirección horizontal, para empezar a conectarse una con otra a lo largo de la línea media, conforme van creciendo se unen con el paladar primario el cual a sido llevado hacia abajo y hacia atrás por el proceso naso medial. En la parte de atrás del paladar primario, las hojas palatales se unen, también se unen con el borde inferior del séptum, el cual a crecido hacia abajo encontrándose con ellas, el tejido muscular que forma el velo del paladar (paladar blando), se desarrolla de los procesos maxilares, se extiende más haya del séptum nasal, las dos mitades del paladar blando también se unen en la línea media emergiendo juntas con una dirección anteposterior, esta fusión palatal se completa por la decima semana(1).

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Fig.1. Paladar normal (2).

2) El paladar hendido El paladar hendido es una división en el paladar la cual se forma debido a una abertura entre la nariz y la boca (fig. 2), cuando esto ocurre el bebé necesita una cirugía, para que no tenga muchos problemas para comer y hablar. En ocasiones algunos bebés también nacen con líquido en el oído medio y necesitan tubos especiales para el oído, pueden tener los dientes desacomodados por lo que es seguro que necesitaran brackets

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. La

cirugía tiene varias etapas con forme el niño crece, la primera cirugía se le hace aproximadamente cuando el niño tiene diez semanas de nacido; antes de la cirugía se puede usar una prótesis (paladar artificial) que sirve para rellenar el espacio abierto, para que pueda tomar pecho y emitir los primeros sonidos del habla.

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Fig. 2. Paladar hendido (4) .

El paladar hendido también puede presentarse junto con otros problemas como el labio hendido, síndrome de down, autismo, y todos los demás problemas que vienen desde el nacimiento, y los que no vienen del nacimiento. La insuficiencia velofaríngea con etiología estructural se da por hendiduras del paladar no reparadas como son la abierta, la submucosa y la submucosa oculta, por una interferencia mecánica como las amígdalas excesivas, bridas de los pilares posteriores, ó por una insuficiencia postquirúrgica como puede ser despues del cierre del paladar, complicado por una fístula, después de un colgajo faríngeo, después de una faringoplastia, después de una adenoidectomía, así como lesiones mutilantes del paladar, como el cáncer y las heridas traumáticas; el trastorno de aprendizaje velofaringeo se da por la emisión nasal específica para algunos fonemas, por trastornos de la audición(5). Actualmente existen diversas formas de clasificar al paladar hendido, una de ellas es la realizada por Veau en 1931, quien lo clasifico en tres grupos, el primer grupo Hendidura de paladar blando, el segundo grupo Hendidura de paladar blando y duro, el tercer grupo Hendidura unilateral completa de alvéolo, paladar duro y blando

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. Sin embargo

la clasificación que más se usa y la más completa es la de Kernahan y Stark en 1958 (tabla 1).

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1. Hendidura unilateral incompleta del paladar primario. 2. Hendidura unilateral completa del paladar primario. 3. Hendidura bilateral incompleta del paladar primario. 4. Hendidura bilateral completa del paladar primario. 5. Hendidura unilateral incompleta del paladar secundario. 6. Hendidura unilateral completa del paladar secundario. 7. Hendidura bilateral incompleta del paladar secundario. 8. Hendidura bilateral completa del paladar secundario. 9. Hendidura unilateral incompleta del paladar primario y secundario. 10. Hendidura bilateral incompleta del paladar primario y secundario. 11. Hendidura unilateral completa del paladar primario y secundario. 12. Hendidura bilateral completa del paladar primario y secundario. Tabla 1. Clasificación del paladar hendido según Kernahan y Stark.

Los niños con paladar hendido necesitan terapia para poder desarrollar una voz clara y lo más agradable para las personas que conviven con el individuo. Para brindar terapia a los niños con paladar hendido es necesario saber la clasificación de los fonemas, que son:

 Las vocales y consonantes: las vocales son los sonidos que se producen por la vibración de las cuerdas vocales, no hay contacto de la lengua con la bóveda palatina, tampoco hay una participación activa de la punta de la lengua, estos sonidos necesitan la mayor abertura de los órganos articuladores, en las consonantes el sonido es ocasionado por la obstrucción en cualquier punto del tracto vocal oponiéndose al aire que fluye de la laringe.

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 Por la acción de las cuerdas: esto es cuando la emisión del aire hace que las cuerdas vocales se aproximen y empiezan a vibrar, se origina un sonido articulado “sonoro”, si se acercan pero no vibran dan un sonido articulado “sordo”.

 Por la acción del velo del paladar: es cuando el aire sale por la cavidad oral, ya que el esfínter velofaringeo esta cerrado los sonidos que se emiten son orales ó bucales, cuando el conducto nasal esta abierto por la relajación del esfínter velofaringeo se producen los sonidos nasales.

 Por el modo de articulación: hay distintos modos de articulación según la posición que adopten los órganos articuladores, las vocales pueden ser cerradas ó altas que son la i y la u, medias como son la e y la o, abiertas ó bajas que es la a, las consonantes se dividen en oclusivas que es cuando hay un cierre completo en algún tracto vocal y el aire empuja el obstáculo, también se denominan fonemas explosivos; fricativas son cuando no hay un cierre completo, produce un ruido de fricción característico; africadas es la combinación de la oclusión y fricción, ambos suceden en el mismo nivel de articulación; laterales es cuando la corriente fonatoria se escapa por los lados de la lengua, la lengua esta pegada al paladar; vibrantes son producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro ya que la lengua vibra.

 Por el punto ó lugar de articulación: es el lugar con el que se realiza la articulación, las vocales se dividen en anteriores que son la i y la e, posteriores las cuales son o y u, y en central que es la a, las consonantes se dividen en: bilabiales es cuando los dos labios se juntan para emitir un sonido; labiodentales son las que se realizan con los dientes y el labio inferior; linguodentales ó dentales es cuando la lengua se coloca entre los incisivos superiores e inferiores; linguoalveolares ó alveolares es en la que la punta de la lengua se

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apoya encima de los alveolos; linguopalatales ó palatales es cuando la lengua se adhiere a la parte media y anterior del paladar duro dejando un pequeño canal por donde pasa el aire; linguovelares ó velares es cuando el dorso de la lengua se acerca al paladar blando (7).

3) Causas que provocan el paladar hendido Una causa que puede provocar paladar hendido es la herencia, lo cual quiere decir que si alguien de la familia del niño padece paladar hendido es muy probable que el niño herede este padecimiento. También se puede producir por falta de acido fólico y vitamina B, cuando el tipo de sangre del padre es RH positivo y el de la madre RH negativo, por la ingesta durante el embarazo de medicamentos, alcohol o drogas de parte de la madre y por exposición a algunos productos químicos como el plomo (8).

4) Epidemiologia de niños que nacen con paladar hendido A nivel mundial el World Atlas of Birth Defects que es un programa donde dan estadísticas de malformaciones indica que de 65,870 nacimientos registrados, 2,700 presentaron paladar hendido (9), dándose con mayor frecuencia en el sexo masculino (10) y en la raza blanca donde 1 de cada 700 nacen con este mal, mientras que en la raza negra, se presenta en 1 de cada 2,000 recién nacidos, presentan paladar hendido (11). En México según el centro de odontología de la UNAM la incidencia es de 1 en cada 791 nacidos vivos, lo cual equivale a 9 casos de este padecimiento al día y al año se presentan 3,285 nuevos casos. En el estado de Aguascalientes que es lugar donde se ha estudiado este trastorno se estima que 1 de cada 1000 personas presenta este tipo de alteración (12), siendo el sexo femenino el más afectado (13).

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5) La estimulación temprana La estimulación temprana es una serie de actividades que se realizan con los niños para estimular las diversas áreas del crecimiento, nace a mediados del siglo XX, con la intención de atender a niños con algún problema físico, como es el paladar hendido, el síndrome de down, el autismo, el labio hendido, entre otros. Desde antes de nacer, el cerebro comienza a tener sinapsis, que son las conexiones entre neuronas que originan un mayor coeficiente intelectual (IQ), estas conexiones terminan entre los seis o siete años, durante este tiempo algunas conexiones se atrofian y otras se regeneran, a través de la estimulación se pretende conseguir el mayor número de conexiones para que éstas no se pierdan. Después de observar los grandes avances que se tenía en los niños por la estimulación temprana en los niños con alguna condición de salud, se empezó a pensar en implantarla también en los niños sanos, con el propósito de darles experiencias que sirvan como base para nuevos aprendizajes, tal como lo menciona Jean Piaget quien dice que todo aprendizaje esta basado en experiencias previas. Con la estimulación temprana se le proporciona al niño situaciones que lo invitan al aprendizaje. Para lograrlo es muy importante conocer al niño y hacerle una valoración a través de la observación, con el fin de conocer el área de desarrollo por la cual se debe de comenzar a ofrecerle experiencias. Para que un niño tenga un aprendizaje temprano es necesario que el ambiente este adaptado a sus necesidades, la maduración del sistema nervioso, que permitirá al niño controlar la reacción frente a los estímulos que se le estén dando. La estimulación temprana inicia en el hogar de forma espontánea. Al nacer el niño trae unos reflejos, los cuales irán desapareciendo conforme vaya madurando el sistema nervioso, es por esto que tenemos que darle masaje, hablarle durante su baño, acariciarlo, hacer movimientos ligeros de piernas y brazos, debemos de trabajar su vista, primero con un objeto fijo y después en movimiento para que el bebé lo siga, también se le debe de ayudar a establecer contacto con el mundo que lo rodea, se le debe de dar el mayor espacio posible para que se pueda mover y no limitarlo. Al tercer mes si sigue la estimulación temprana, se observarán avances en el niño tales como mayor tono muscular, control de sus movimientos, empezará a mostrar su temperamento, lo cual quiere decir que se ha adaptado al medio en el que se desenvuelve. Cuando todo esto pase el niño está capacitado para continuar con la estimulación temprana fuera de su casa, en un lugar donde existan actividades reguladas

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y en el que se tomen en cuenta las áreas de desarrollo, sin embargo, se puede seguir la estimulación en casa con un plan más completo para que se pueda despertar todo el potencial del niño (14). Las áreas de la estimulación temprana sobre las cuales se trabaja son: 

Motricidad fina: que se refiere a los movimientos controlados y deliberados los cuales necesitan un desarrollo muscular y la madurez del sistema nervioso central, se desarrollan en un orden progresivo, pero a un paso desigual los cuales son progresos acelerados o retrasos que son inofensivos, si estos retrasos son mas serios se necesita asistir a un medico (15).

Motricidad gruesa: es hacer movimientos los cuales se dan en un orden de arriba hacia abajo, esto quiere decir que primero se controla la cabeza, el tronco, se sienta, se para con apoyo, gatea, camina con ayuda, se para solo y camina solo (16).

Auto-asistencia: es todo lo que el niño va haciendo para saciar sus necesidades sin la ayuda de la mamá o de algún familiar.

Lenguaje: se refiere a como el niño empieza a decir sus primeras palabras y como tiene que ir avanzando en el habla de acuerdo a su edad.

Social: este es de cómo el niño va aceptando el contacto con otras personas y como se desenvuelve cuando esta con ellas.

Conocimiento: es como se va dando cuenta de las cosas que conforman su medio y como va descubriendo su cuerpo.

Todas estas áreas se tienen que estimular al mismo tiempo sin dejar una sola de lado ya que lo que se busca es que el niño este lo mas parejo posible en su desarrollo, algunos de los ejercicios que se les ponen durante los 45 min. que dura la sesión son sentarlos en una pelota, acostarlos en la pelota y aventarlos hacia adelante para que ellos metan las manos y no se caigan, se les ayuda a gatear se les leen cuentos, se les enseña a los integrantes de la familia en una foto para que el niño reconozca a las personas con las que vive, también se les muestra una foto de el para que se reconozcan en ella, se le enseñan frutas, animales, cosas de su casa, las partes del cuerpo primero en un dibujo y luego en el mismo, durante la terapia se le tiene que estar hablando al niño todo el 10


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tiempo para que adquiera la lengua. A los niños con paladar hendido después de estar tres años con la estimulación temprana se pasan a la terapia de lenguaje la cual es para corregir cualquier problema del habla o de la articulación del niño ya que gracias a la estimulación temprana se puede dar uno cuenta del problema que el niño presenta y en la terapia se ataca cualquier problema de voz y habla. Es por esto que en este estudio se pretende demostrar que la estimulación temprana ayuda a detectar problemas del habla y la voz en los niños con paladar hendido, y que también los ayuda a tener un desarrollo normal y no un retraso en el lenguaje como lo tiene el niño que nunca recibió terapia.

6) Prueba de Gesell Esta prueba fue inventada por Arnold Gesell, el cual nació en Alma, Wisconsin, el estudio psicología y pediatría sus trabajos con niños establecieron las pautas de conducta seguidas en las etapas de desarrollo infantil, el trabaja con 4 las cuales son: La conducta motriz que se encarga de las implicaciones neurológicas (capacidad motriz del niño). Como: movimientos corporales, posturas, mantenimiento de la cabeza, sentarse, pararse, gatear, marchar. Conducta adaptativa la cual esta a cargo de las más delicadas adaptaciones sensoriomotrices, ante objetos y situaciones, comprende los siguientes asuntos: coordinación de movimientos y capacidad de adaptación frente a problemas sencillos. Conducta de lenguaje la cual incluye toda forma de comunicación visible y audible, tención compuesta por imitación y comprensión de lo que expresa a otras personas. Conducta personal social Comprende las relaciones personales del niño ante la cultura social del medio en el que vive, estas relaciones son múltiples y variadas.

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Estas 4 areas son las que toma Gesell para evaluar la evolución del niño y sirven para ver si existe algún retraso en alguna área y poder ver cual es el problema que este presentando el niño.

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II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El paladar hendido es una alteración que ocurre con mucha frecuencia, en México 1 de cada 791 recién nacidos la padecen, en esto radica la importancia de la estimulación temprana en los niños con paladar hendido desde su nacimiento hasta que alcanzan la edad de 5 años. En este estudio se busca comprobar que la estimulación temprana en los niños que tienen paladar hendido puede prevenir que en un futuro tengan defectos del habla y la voz.

III.- JUSTIFICACIÓN El paladar hendido es una abertura del paladar duro y blando, esto afecta la voz y el habla, a estos niños se les debe realizar una cirugía para cerrar el paladar y que puedan tener un desarrollo normal. El objetivo de hacer este trabajo es demostrar que la estimulación temprana no solo es importante en niños normales, sino que es aún más importante en los niños que tienen un problema físico. La estimulación temprana en niños con paladar hendido los va ayudar al desarrollo integral de su lenguaje, su interrelación con la sociedad y la formación de lazos afectivos, así como, evitarles problemas en la voz o padecer dislalia; por esto es importante que los niños con paladar hendido inicien la estimulación temprana de la manera más pronta para la obtención de mejores resultados. Se debe citar que la estimulación temprana es un arduo trabajo en equipo en el que deben participar activa y responsablemente el niño, los padres y los terapeutas, ya que si los padres o terapeutas no le brindan el apoyo suficiente al niño este no va lograr avanzar lo suficiente para corregir su problema. También es de vital importancia especificar que la cirugía y la estimulación temprana se encuentran ligadas y en simbiosis, ya que ninguna de las dos es eficaz sin la otra y si una falta el niño no podrá corregir su padecimiento.

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IV.- HIPÓTESIS La estimulación temprana en los niños que tienen paladar hendido favorece a que no presenten defectos de la voz y el habla.

V.- OBJETIVOS Objetivo general: Investigar la importancia que tiene la estimulación temprana en los niños con paladar hendido para prevenir defectos de la voz y en el habla desde niños recién nacidos a cinco años. Objetivos específicos: Investigar sí la estimulación temprana favorece la articulación del habla. Comparar a niños que desde su nacimiento han llevado estimulación temprana con los niños que empezaron más grandes, para ver como evoluciona cada grupo. Investigar cuantos niños se han beneficiado por la estimulación temprana.

VI.- METODOLOGIA Se realizo un estudio observacional durante dos meses en el DIF que imparte el programa de la paladar hendido para atender a niños con este problema, a los cuales analice durante la sesión de estimulación temprana.

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VII.-RESULTADOS área de lenguaje prueba de Gesell Edad 1 mes- 2 años 8 meses

femenino

Graf. 1. Prueba de Gesell en un infante cuya intervencion fue a la edad de 27 dias.

área de lenguaje prueba de Gesell Edad 27 días-1 año 10 meses

masculino

% 100 50 0

100 100

100

100

100

100 60

60 %

Graf. 2. Prueba de Gesell en un infante cuya intervencion fue a la edad de 27 dias.

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área de lenguaje prueba de Gesell Edad 2 meses-1año 10 meses

masculino

% % 100

100 66

2 meses (8 semanas)

3 meses (12 semanas)

66

50

6 meses (16 semanas)

1 año 1 mes (48 semanas)

1 año 10 meses (21 meses)

Graf. 3. Prueba de Gesell en un infante cuya intervencion fue a la edad de 2 meses.

área de lenguaje prueba de Gesell Edad 1 año 6meses-2 años 2 meses

masculino

Graf. 4. Prueba de Gesell en un infante cuya intervencion fue a la edad de un año.

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VIII.- CONCLUSIONES La estimulación temprana ayuda a prevenir defectos del habla y la voz pero no los corrige del todo, ya que después de tres años en estimulación temprana los niños pasan a terapia de lenguaje la cual es personalizado, además de ser el área donde se atienden los problemas del habla y de la voz, cuando los niños llegan a la terapia de lenguaje la terapista ya sabe si el niño presenta un problema del habla o la voz. Los resultados de las graficas de los niños parece que en el área de lenguaje en vez de haber un adelanto ahí un retroceso, pero no es así ya que se les hace la prueba unos meses adelantados a su edad cronológica, pero hay otros factores externos que interfieren para que no se obtengan los resultados deseados, como pueden ser que los niños faltan seguido a la terapia, o que sus mamás los consienten mucho y no les piden que hablen sino que les adivinan las cosas y eso atrofia los pocos o muchos avances que se puedan presentar. La terapista Leonor opina que la estimulación temprana ayuda tanto a detectar problemas del habla y la voz como a percibir si el niño esta usando el tono adecuado, si tiene una articulación adecuada ó si pudiera tener alguna alteración auditiva. Cuando yo empecé hacer este trabajo encontré mucha información acerca del paladar hendido, pero a pesar de que hay gran cantidad de contenidos no hay lo suficiente como para aclarar todas las dudas, tampoco hay muchas instituciones que apoyen a las familias para que el niño que tiene paladar hendido salga adelante, en cuanto a la estimulación temprana para detectar defectos del habla y la voz yo pienso que si ayuda ya que se trabaja con los niños por un periodo de tres años y ellos durante ese tiempo adquieren el idioma y la terapista se da cuenta de cómo el niño utiliza lo adquirido ya sea de manera correcta o no, los resultados que tuve no son muy buenos ya que yo esperaba un verdadero adelanto pero parece que lo que hay es un retroceso el cual yo creo que no es del todo culpa ni del niño ni de la terapista, bueno creo que de nadie es solo que en ocasiones los niños no pueden asistir a las sesiones , por diferentes causas y eso impide que ellos avancen al ritmo deseado, durante estos meses que estuve observando a los niños yo observe buenos avances en todos cuando yo llegue algunos comenzaban el proceso prefonatorio y ahora ya dicen palabras completas, reconocen nombres, sus partes del cuerpo entre otras cosas, es por esto que considero que la

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estimulaci贸n temprana sirve para prevenir los defectos del habla y la voz en el ni帽o con paladar hendido.

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IV.-BIBLIOGRAFIA 1. Diagnostico y tratamiento de los trastornos de articulación en el niño con paladar hendido. 2. www.seom.org/.../patologias/orl 3. www.entornomedico.org 4. www.operacionsonrisa.org.pe 5. Diagnostico y tratamiento de los trastornos de articulación en el niño con paladar hendido. 6. Manejo y tratamiento integral de los pacientes con fisura labiopalatina. 7. Diagnostico y tratamiento de los trastornos de articulación en el niño con paladar hendido. 8. Articulo de medigraphic. 9. Articulo de medigraphic. 10. www.secpre.org. 11. comunicaciónsocial.gob.mx 12. www.seguropopular-queretaro.gob.mx 13. Articulo de prótesis fonoarticuladoras en pacientes con labio y paladar hendido. 14. www.educacioninfantil.org 15. www.asfm.edu.mx 16. www.chile.com

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cleft palate