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“Fibrose Pulmonar Idiopática p e: Tabaco” Dra. Mayra Mejía México


¾ Tabaquismo, hábito comun y adictivo, que afecta a miles de millones de personas ¾ Riesgos i a la l salud l d y efectos f son bien bi conocidos, id afecta a múltiples sistemas ¾ Relación patogénica directa entre fumar y ciertas enfermedades respiratorias está bien documentado Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Cáncer de Cá d Pulmón P l ó Nature Medicine. 2008; 14 (10):1023– (10):1023–1024


¾ Humo de cigarro, mezcla compleja de más de 4,000 compuestos ¾ Muchos ejercen efectos tóxicos sobre la función celular ¾ Efectos tanto a nivel pulmonar como sistémicos ¾ Fumar, una de las causas más prevenible de muerte prematura y morbilidad en todo el mundo desarrollado ¾ Fumar, principal causa de cáncer de pulmón, que a su vez es la principal causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres ¾ Se estima que 10 a 15 15% % de todos los fumadores desarrollan obstrucción del flujo aéreo en forma clínicamente significativa Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 861 861--865 Eur Respir J 2001; 17: 122122-132


¾ Fumadores, Fumadores sin enfermedad pulmonar clínicamente detectable, el tabaquismo induce reclutamiento de células él l i fl inflamatorias: inflamatorias t i : macrófagos, óf neutrófilos ófil y células él l de Langerhans en la vía aérea pequeña

¾ Aunque

los

fumadores

tienen

algún

grado

de

i fl inflamación ió en vías í aéreas, é una minoría i í desarrolla d ll enfermedad pulmonar difusa con significancia clínica Eur Respir J 1996;9(10):1989– 1996;9(10):1989–94 Am Rev Respir Dis 1988;137(2):406– 1988;137(2):406–11


¾ La relativa rareza de las EPIs relacionada tabaquismo vs la prevalencia del tabaquismo

a

¾ Sugiere que el humo del cigarrillo No es el único factor responsable para la inducción de estas enfermedades

¾ Otros factores adicionales: adicionales: Endógenos ó como factores genéticos é ó Exógenos ó como patógenos infecciosos ó alérgenos

Son necesarios para la inducción de la enfermedad


Estimulo  Endógeno y Exógeno g y g Polvos Humos Tabaco Autoinmunidad

Drogas Fármacos Radiación Otras Enfermedades

Lesión Pulmonar Microscópica:  heterogeneidad espacial y temporal

Intacto

Cicatrización

Aberrante

Predisposición  Genética

Homeostasis Pulmonar

Enfermedad Pulmonar Intersticial www.annualreviews.org progressive IPF


Enfermedad Pulmonar Inducida por Tabaco C Constituyen tit un Grupo G C Complejo l j d de E Enfermedades f d d Que van desde entidades bien conocidas, conocidas como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) a Enfermedades Pulmonares Intersticiales (EPI)

Estas últimas más recientemente relacionadas


Fumar se ha implicado como causa de EPI Esta importante i relación l ió no ha h sido id bien bi caracterizada caracterizada: i d :

Por un lado EPIs relacionadas l d a tabaco, b en forma f individual d d l ó grupall son entidades poco comunes En segundo lugar Hay superposición considerable entre signos y síntomas, pruebas de función pulmonar, pulmonar hallazgos radiográficos y en ocasiones en las características histopatológicas p de datos confunde la interpretación p clínica, y Esta sobreposicion puede conducir a un diagnóstico incorrecto


Los fumadores p pueden desarrollar ciertos trastornos Intersticiales Difusos y Bronquiolares Estas

enfermedades

conocen

como

pulmonares

enfermedades

intersticiales relacionadas

se con

tabaquismo

Un

término

que

reconoce

la

asociación

causal entre enfermedad con consumo de cigarro i

Eur Respir J 2001;17 (1):122– (1):122–132


El tabaquismo está asociado a una variedad d patrones histológicos de hi ló i ¾ Bronquiolitis Respiratoria, hallazgo histológico en fumadores asintomáticos ¾ Algunos fumadores, tienen combinaciones de diversos patrones de lesión intersticial

EPIs relacionadas a tabaquismo, término usado p para describir a: ƒ Bronquiolitis Respiratoria – Enfermedad Pulmonar Intersticial ƒ Neumonía Intersticial Descamativa ƒ Histiocitosis Pulmonar de Células de Langerhans


Fraig et al. al .

Am J Surg Pathol 2002 2002:: 26: 26 : 647647 - 653

9 Estudio E t di de d Bronquiolitis B i liti Respiratoria, R i t i nota t fibrosis fib i intersticial en el 40% 40 % de los fumadores

Auerbach A b h et al. all .

Chest 1974 1974;; 65: 65: 2929-35

9 Estudio microscópico de pulmones en autopsia (1,800) 800) reporto que el grado de fibrosis se incrementa con la cantidad de cigarros fumados

H Hogg ett al al. l.

Thorax 1994 1994;; 49: 49 : 473 473-- 478

9 Estudio de muestras de lobectomia (400 400)) de fumadores examinados para enfisema e inflamación de la vía aérea, aérea no hace mención de fibrosis intersticial


Katzenstein et al al..

2010

“Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: smokers : Classification and significance of a surprisingly common finding fi di i lobectomy in l b t specimens” i ” ¾ Presencia de fibrosis grave en fumadores sin evidencia clínica de enfermedad pulmonar intersticial ¾ Fibrosis no clasificable por criterios actuales de las neumonías intersticiales idiopáticas ¾ Características histológicas distintas y considerada por los autores como fibrosis intersticial relacionada al tabaquismo “Smoking“Smoking Smoking - related interstitial fibrosis (SRIF (SRIF)” (SRIF) ))” Human Pathology 2010; 41: 316– 316–325


Hallazgos Clínicos y Patológicos en Especímenes de 23 Lobectomías Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Edad/Sexo 60 F 69 M 62 F 67 M 66 M 77 M 69 F 52 F 64 M 63 F 60 F 55 F 53 F

Fumador C (60 p/a) C (20 p/a) C (40 p/a) C (25 p/a) Ex 1 a. (80 p/a) Ex 36 a. (16 p/a) C (48 p/a) Ex 6 m. (60 p/a) Ex 7 a. (60 p/a) Ex 7 a. (30 p/a) Ex 13 a. a (30 p/a) C (50 p/a) C (30 p/a)

Lobulo LSD LSD LM LSI LSI LSD LSD LSD LSI LSI LM LSD LSD

FI + (20) + (12) + (25) + (21) + (10) + (16) + (22) + (26) + (8) + (15) + (22) + (9) + (3)

FF + (4) + (2) + (5) + (1) + (7) + (2) + (18) + (2) -

PBM + (8) + (2) + (1) + (1) -

HCC + (5) + (3) + (1) -

Enfisema + (22) + (21) + (22) + (26) + (22) + (24) + (27) + (24) + (18) + (10) + (4) + (25) + (4)

BR + + + (ext) + + + + (ext) + + + + (ext) +

Diagnóstico SRIF SRIF SRIF SRIF SRIF SRIF SRIF SRIF SRIF NIU + E Asbestosis HPCL SRIF focal

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

75 M 62 F 71 F 68 M 60 F 67 M 69 F 73 F 61 F 81 F

Ex 10 a. (pipa) C (50 p/a) C (50 p/a) Ex 10 a. (20 p/a) C (20 p/a) Ex 30 a. (30 p/a) Ex 8 a. (30 p/a) No Fumador No Fumador No Funador

LSD LII LSD LSD LSD LSI LID LSD LID LSD

+ (1) + (3)

+ (1) + (1)

-

-

+ (10) + (14) -

+ + (ext) + + + + + -

Enfisema Enfisema NSF focal NSF focal

Human Pathology 2010; 41: 316316-325


Smoking related interstitial fibrosis Carece de las características de la neumonía intersticial usual (UIP) y de la neumonía intersticial no específica (NSIP), como: como:

¾ Cambios en “panal panal de abeja abeja” y focos de fibroblastos, así como inflamación significativa ¾ Sin embargo, b es común encontrar asociado d a la l fibrosis la presencia de enfisema

¾ Lo que destaca es su relación con tabaco


C Caso SRIF. SRIF Muestra M t fibrosis fib i típica tí i en varios i lugares l en pulmón l ó A) Fibrosis intersticial grave en parénquima subpleural asociado a enfisema leve B) Fibrosis intersticial grave que afecta parénquima en distribución centrolobulillar asociada con enfisema C) Fibrosis intersticial leve en parénquima pulmonar, con bronquiolitis respiratoria, asociado a inflamación crónica leve focal Human Pathology 2010; 41: 316316-325


¾ Relación causal entre tabaquismo, EPOC y Cáncer de Pulmón está bien documentado ¾ Enfermedades E f d d Pulmonares P l I Intersticiales i i l relacionadas l i d a tabaquismo, constituyen una serie de entidades diferentes asociadas a tabaco

¾ En E últimos últi años, ñ nuevas entidades tid d se han h sumado d a este grupo, como la fibrosis pulmonar y enfisema combinados (CPFE)


EPOC y FP FP, Entidades pulmonares multifactoriales graves con rasgos clínico patológicos diferentes EPOC ¾ ¾ ¾

Limitación al flujo j aéreo p progresivo g e irreversible (obstrucción) Inflamación de la vía aérea y enfisema CT:: Enfisema en lobulos superiores CT

Fibrosis Pulmonar ¾ ¾ ¾

Disminución de volumen p pulmonar (restricción) Intercambio gaseoso anormal CT:: Fibrosis en lobulos inferiores CT

Incidencia y prevalencia diferente, FPI entidad poco común

Similitudes ¾ Primero, Enfermedad crónica progresiva, paciente senil y masculino, afectan función pulmonar, relacionadas a inhalación por tiempo prolongado (tabaquismo)

¾ Segundo, Segundo Perdida P did progresiva i de d parénquima é i pulmonar l que guía í a deterioro d t i grave de función pulmonar

Respiratory Research 2012; 13:3


¾ Enfisema

y

Neumonías

Intersticiales

Idiopáticas,

Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI), son entidades con características

Clínico Clínico,

Radiológica Radiológica,

Funcional

y

Patológicas distintas

¾ Combinación de Enfisema y Fibrosis Pulmonar (CPFE CPFE)) se reconoce como una entidad ¾ En fumadores, algunas aéreas de Enfisema puede estar asociada con FPI


Diferentes Fenotipos de la Fibrosis Pulmonar Idiopรกtica

Lancet 2011;378(9807):19492011;378(9807):1949-61


¾ La co co--existencia de fibrosis pulmonar y enfisema fue descrita extensamente por primera vez en 2005 por

Cottin et al. al . ¾ Síndrome

2005

denominado

“Fibrosis

Pulmonar

y

Enfisema Combinados Combinados” (CPFE)

¾ Los pacientes con CPFE son en su mayoría hombres, fumadores ó ex ex--fumadores ¾ TC de alta resolución muestra fibrosis más enfisema Eur Respir J 2005; 26 (4):586(4):586-593


TC de Alta Resolución ¾ Ha mejorado el reconocimiento de la aparición simultánea de enfisema y fibrosis pulmonar ¾ Características radiográficas incluyen presencia de enfisema del lóbulo superior y fibrosis en lóbulo inferior

Chest 2009; 1361: 11--2 Eur Respir J 2005; 264: 586 586--593


Enfisema Buloso, Paraseptal y Centrolobulillar Kitaguchi et al al.. Respirology 2010 2010;; 15( 15(2): 265265-271 Enfisema Paraseptal mĂĄs comĂşn en CPFE vs EPOC (33 33,,3% vs 8,5%)


Frecuencia en TC de Alta Resoluci贸n Enfisema en el contexto de Fibrosis Pulmonar

Estudio Akira et al. Copley et al. Doherty D h t ett al. l Jankowich & Rounds Kurashima et al. al Mej铆a et al. Schmidt et al. Todd et al.

Pacientes con Enfisema y Fibrosis Pulmonar

%

15/80

18,8

76/212

35,8

9/23

39,1 39 1

20/44

45,5

221/660

33 5 33,5

31/110

28,2

86/169

50,9 ,

28/102

27,4 Chest 2012;141(1):2222012;141(1):222-31


Características ClínicoClínico - funcional en CPFE Estudio/año Cottin et al. 2005 Cottin et al. 2010 C tti ett al. Cottin l 2011 Jankowich & Rounds. 2010 Mejía et al. 2009 Silva et al. 2008

n

Edad

Genero H/M

Fumador VEF1/CVF

%

%

%

CVF

CPT

DLco

65± ±10 61 65

60/1

61/61

69±13 69±

90±18 88 90± 88± ±17 37 37± ±16

40

38/2

39/40

75± 75 ±18

86 86± ±18 84 84± ±23 24 24± ±14

57± ±11 23/11 34 57

30/40

73± 73 ±15

85 85± ±24 82 82± ±17 46 46± ±16

69± ±10 20 69

20/0

20/20

67± 67 ±12

77± 77 ±14 76 76± ±11 29 29± ±11

31

67± 67 ±7

30/1

24/31

91± 91 ±9

11

71± 71 ±7

8/3

11/11

74± 74 ±11

68± 68 ±9

62 62± ±16

NA

NA

72 72± ±13 72 72± ±13 28 28± ±13 Chest 2012 Jan;141(1):222Jan;141(1):222-31


Superviivencia ((%)

FPI

FPI/Enfisema P = 0,014

Meses

Modelo de regresión de Cox Hipertensión pulmonar grave (eSPAP > 75 mmHg) ƒ

HR: 2,25 (IC 95% 1,12 – 4,54) p 0,022

Restricción pulmonar grave (CVF < 50% VP) ƒ

HR: 2,6 (IC 95% 1,19 – 5,68) p 0,016

Chest 2009; 136 (1):10(1):10-15


Asociación entre Tabaquismo y CPFE ¾ 607 CPFE CPFE,, consumo tabaco en estudios publicados, 592 (98 98% %), eran fumadores actuales ó anteriores ¾ Resultados No sorprendentes, relación Enfisema/EPOC y FPI con tabaquismo q ¾ Alteraciones intersticiales 8% en TCAR en 2,416 fumadores ¾ Alteraciones intersticiales se asocian con el grado de exposición a tabaco ¾ 0,49% 49% fumadores tienen características radiográficas de EPI Chest 2012;141(1):2222012;141(1):222-31 N Engl J Med 2011; 364(10): 897897-906


Factores genéticos ó ambientales concurrentes Posible interacción entre fumar y un disparador

Modelo experimental en ratón Lundblad et al. al . 2005 ¾ Sobre Sobre--expresión de Factor de Necrosis Tumoral umoral--α ¾ Resultó en cambios importantes en los pulmones ¾ Incluyendo, tanto fibrosis y enfisema ¾ Asemeja a un posible modelo experimental de CPFE Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (12): 1363 1363– –1370


Patrones patológicos de FP / Enfisema en CPFE ¾ Neumonía Intersticial Usual ¾ Agrandamiento de Espacio Aéreo con Fibrosis p ¾ Neumonía Intersticial No Específica ¾ Bronquiolitis Respiratoria asociada EPI ¾ Neumonía Intersticial Descamativa con Fibrosis ¾ Fibrosis Intersticial No Clasificable Eur Respir J 2005 264 586586-593 Respiration 2008; 75(4): 411411-417


Tomografía Computada de Alta Resolución ¾ Herramienta útil en el estudio de las neumonías intersticiales relacionadas con tabaquismo ¾ Complementando al estudio de patología en la búsqueda de fibrosis relacionada con tabaquismo

Marten et al al..

2009

“Non - specific interstitial “Nonsmokers:: a CT study” smokers

pneumonia

in

cigarette

¾ Estudio retrospectivo, comp comprraró prevalencia y extensión de enfisema en fumadores con NSIP vs fumadores con enfermedad "sanos" f d d clínica lí i (EPOC) y fumadores f d " " European Radiology, 2009;19(7) 2009;19(7):1679 :1679--1685


Los Resultados Mostraron enfisema la mayoría de los casos 9 NSIP (77, 77,8%) y EPOC (73, 73,5%) Pero no así en los fumadores "sanos" (17, 17,5%) La alta prevalencia de enfisema en los pacientes NSIP, NSIP, no difieren de los controles con EPOC Según los autores, es un apoyo indirecto para una hipótesis patogénica del tabaco en pacientes NSIP European Radiology, 2009;19( 2009;19( 7) 7):1679 :1679--1685


Daño pulmonar intersticial en fumadores Hay evidencia que muestra relación con tabaquismo Fumar ha sido identificado como agente causal en algunas enfermedades parenquimatosas difusas

Bronquiolitis

Respiratoria––Enfermedad Respiratoria

Pulmonar

Intersticial (BR (BR--EPI) Neumonía Intersticial Descamativa (DIP (DIP)) Estas enfermedades tienen un buen pronóstico después de d suspender d ell habito h bit tabaquico t b i y all tratamiento t t i t Eur Respir J 2010;35 (2):231– (2):231–233


Tabaquismo, ampliamente aceptado como causa principal en EPIs determinadas ¾ Bronquiolitis Respiratoria asociada a EPI (BR (BR--EPI) ¾ Neumonía Intersticial Descamativa (NID) ( ) ¾ Histiocitosis Pulmonar de Células de Langerhans (HPCL) Consumo de cigarro, g también es factor de riesgo g p para el desarrollo de: de: 9 Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) 9 Artritis Reumatoide asociado a EPI (AR (AR--EPI)

Se ha informado que causa algunos casos de: de: ƒ ƒ

Neumonía Eosinofílica Aguda (NEA) Síndromes de Hemorragia Pulmonar


Características EPIs Crónica

Muy probablemente causadas por tabaquismo Asociación con tabaquismo

BR--EPI BR

NID

HPCL

95%

60--90% 60

95--97% 95

Rasgos Clínicos

Tos crónica y Disnea, crepitantes

Tos crónica y Disnea, crepitantes

Tos crónica y Disnea, Neumotórax en 15%

TC de Alta Resolución

Nódulos Centrolobulillares y Opacidad en Vidrio Despulido

p Opacidad en Vidrio Despulido y Opacidades Reticulares

Nódulos Peribronquiolares, Nódulos Cavitados y Quistes

Hallazgos Morfológicos

Macrófagos g Pigmentados en Bronquiolos Respiratorios y Ductos Alveolares

Llenado Alveolar Difuso con Macrofágos Pigmentados

Nódulos Bronquiolocéntricos,, Bronquiolocéntricos Lesiones Estelares Estelares,, Células de Langerhans CD1 +

Respuesta a corticoides

Modesta, Variable

Modesta, Variable

Modesta, Variable Clin Chest Med 2012; 33: 165165-178


Clasificación de EPIs relacionadas a Tabaquismo Tabaquismo Grupo 1:

EPIs Crónica, C i muy probablemente b bl causadas d por tabaquismo b i Bonquiolitis Respiratoria – EPI Neumonía Intersticial Descamativa Histiocitosis Pulmonar de Células de Langerhans

Grupo 2:

EPIs Agudas que pueden estar precipitadas por tabaquismo Neumonía eosinofílica aguda f g Sindromes de Hemorragia Pulmonar

Grupo3: EPIs q que son estadisticamente más frecuentes en fumadores Fibrosis Pulmonar Idiopática Artritis Reumatoide - EPI

Grupo 4:

EPIs que son menos prevalentes en fumadores l f d Neumonitis por Hipersensibilidad Sarcoidosis

Clin Chest Med 2012; 33: 165165-178


Enfermedades incluidas en el Grupo p 3 ¾ Enfermedades crónicas estadísticamente más frecuentes en fumadores ¾ El tabaquismo aumenta el riesgo relativo de EPI en AR, así como desarrollar FPI ¾ No es apropiado considerar al tabaquismo como inductor de estas enfermedades, enfermedades sino más bien un

modificador ó cofactor que facilita el desarrollo de una respuesta profibrótica fb en ell pulmón l


Sin embargo La relación entre fumar y FPI, la neumonía intersticial idiopática p con el p peor p pronóstico y supervivencia global Es objeto de debate e investigación intensa Pulmonary Medicine 2011;2011:461439


Fibrosis Pulmonar Idiopática ¾ Forma específica de neumonía intersticial fibrosante crónica,, progresiva y de causa desconocida crónica ¾ Limitada a los pulmones ¾ Se presenta principalmente en adultos mayores ¾ Se asocia con patrón de neumonía intersticial usual histopatológico p g y/ó radiológico y g ¾ Las estimaciones de prevalencia e incidencia anual en Estados Unidos, van en un rango de 1414-42, 42,7/100, 100,000 y 6,8-16, 16,3/100, 100,000 000,, respectivamente


Varias exposiciones ambientales se han asociado con mayor riesgo para FPI ¾ Factores F t ocupacionales, i l metales t l y polvo l de d madera, d ajustados

por

edad

y

tabaquismo,

relación

significativa con FPI ¾ Entre estos factores de riesgo, riesgo el tabaquismo parece ser el factor de riesgo más fuertemente asociado en l FPI esporádica la ádi y fibrosis fib i pulmonar l f ili familiar


Comparación entre FPI vs Controles FPI

Control

n=100 100

n=263 263

polvos, humos, gases ó químicos

77(77)

Tabaquismo FPI familiar

Características Exposición ocupacional ocupacional::

OR (IC ( 95%))

p

154(58.6)

2.4(1.4 2.4(1.4--4.0)

0.001

58(58)

88(33.5)

2.7(1.7 2.7(1.7--4.4)

< 0.0001

20(20)

7(2.7)

9.1(3.7 9.1(3.7--22.4)

< 0.0001

Respiratory Medicine 2011;105:1902 2011;105:1902--1907


¾ Prevalencia consumo tabaco en FPI, FPI 41 41% %-83 83% % ¾ Estudio casocaso-control, factor de riesgo potencial para desarrollo de FPI con OR de 1,6 ¾ OR general fumar de 1,58 ¾ Fuerte asociación entre tabaquismo q y desarrollo de neumonía intersticial familiar de varios subtipos, y incluyendo NIU (OR 3,6 IC 95 95% % 1,3-9,8) Pulmonary Medicine 2012;article ID 808260


Factores de Riesgo, Ocupacionales y Ambientales en FPI Exposiciรณn

IInglatera/Gales l t /G l Scott et al. (40/106)

Trent.t UK T Hubbard et al. (218/569)

EUA Mullen et al. (17/94)

Agricultura Polvo de Madera

2,94 (0,87 (0,87--9,9)

1,71 (1,01(1,01-2,92)

Polvo Textil

0,9 (0,24 (0,24--3,44)

1,80 (1,10(1,10-2,96)

3,3 (0,42(0,42-25,8)

EUA Baumgartner et al. (248/491)

JJapรณn รณ Iwai et al. (86/172)

1,60 (1,0 (1,0--2,5)

3,01 (1,29 (1,29--7,43)

1,60 (0,80(0,80-3,30)

6,71 (0,37(0,37-123)

1,90 (0,80 (0,80--4,40) 1,60 (1,62 (1,62--158)

Moho Polvo de metal

10,97 (2,34(2,34-52,4)

1,68 (1,07(1,07-2,65)

Piedra/Arena/ Silica

1,59 (0,52 (0,52--4,79)

1,76 (1,01(1,01-3,07)

Madera

12,55 (1,40(1,40-114)

Tabaquismo

1,11 (0,13(0,13-1,40)

JJapรณn รณ Miyake et al. (59/102)

0,98 (0,48(0,48-2,01) 2,0 (1,0 (1,0--4,0)

11,0 (1,05(1,05-115)

1,34 (1,14 (1,14--1,59)

9,55 (1,68(1,68-181)

2,94 (1,37 (1,37--6,3)

3,23 (1,01 (1,01--10,84)

3,90 (1,20 (1,20--12,70) 0,80 (0,40(0,40-1,60)

1,57 (1,0 (1,0--2,43)

1,60 (1,10 (1,10--2,40)

Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 670670-679


King et al al..

2001

Fumadores activos tienen mejor supervivencia vs ex ex--fumadores Efecto que se mantuvo después de ajustar por deterioro funcional, edad, d d gravedad d d de d enfermedad f d d y cambios bi radiografía di fí de d tórax tó

Antoniou et al al..

2008

Fumadores tienen una mejor supervivencia que ex ex--fumadores Diferencia abolida por ajuste de gravedad de la enfermedad Grupo combinado de fumadores y ex ex--fumadores en FPI, FPI estudio de 249 pacientes, 186 (74. 74.6%) antecedente de fumar Aunque los mecanismos patogénicos aún no se han dilucidado Am J Respir Crit Care Med 2001;164:11712001;164:1171-1181 Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1902008;177:190-194


Po orcentaje de supervivenccia

y − y No Fumadores | −− | Ex Fumadores Š − Š Fumadores F d

Tiempo p en Meses

¾ Fumadores mortalidad más baja vs ex ex--fumadores (p= (p=0 0,007 007), ), diferencia abolida (p= (p=0 0,39 39)) con ajuste por gravedad de la enfermedad ¾ Ex Ex--fumadores mayor y mortalidad vs no fumadores (p (p=0 (p= 0,008 008), ), diferencia q que se amplió (p<0 (p<0,0005) 0005) con ajuste por severidad basal de la enfermedad Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1902008;177:190-194


Paradójicamente, una mejor supervivencia ha sido reportada en los fumadores con FPI ¾ Pacientes sintomáticos con enfermedad más grave tienen más probabilidad de dejar de fumar por razones de salud percibidos ¾ Puede, afirmarse que el tabaquismo podría ser un marcador de la enfermedad menos avanzada, asociado a una mejor supervivencia ¾ Los índices de rutina utilizado tradicionalmente para cuantificar la g gravedad ((D (Dllco y CVF)) son influenciados p por la coexistencia de daños relacionados a fumar


Datos clínicos, historia tabaquismo, rasgos tomográficos (TCAR) e índices pulmonares p lmonares a su s presentación Cohorte Edad (años)

No No--Fumador ExEx-Fumador

Fumador

p

62.5± 62.5 ±10.3

60.3± 60.3±12.6

64.1± 64.1±9.3

58.0± 58.0±7.7

<0.005

184/65(74%)

28/35(44%)

141/25(85%)

15/5(75%)

<0.0005

VEF1 %

70.4± 70.4 ±20.1

63.8± 63.8±17.7

71.5± 71.5±20.8

82.4± 82.4±18.9

<0.0005

CVF %

68.2± 68.2 ±22.6

59.4± 59.4±19.2

68.5± 68.5±21.9

93.3± 93.3±19.5

<0.0005

Dlco %

36.1± 36.1 ±15.5

34.7± 34.7±16.1

35.9± 35.9±15.6

42.2± 42.2±11.3

NS

Extensión TC

57.8± 57.8 ±20.5

59.2± 59.2±22.8

58.7± 58.7±19.7

45.6± 45.6±16.2

0.02

Escala Fibrosis

9.2± 9.2 ±2.1

8.3 8.3± ±2.2

9.6 9.6± ±2.0

9.3 9.3± ±1.6

<0.0005

55.3± 55.3 ±14.7

58.7± 58.7 ±14.6

55.7± 55.7 ±14.3

42.2± 42.2 ±10.9

<0.0005

Hombre/Mujer n (% Hombres)

CPI

CPI= Índice Fisiológico, TC=Tomografía Computada, Dlco= Difusión de Monóxido de Carbono, NS=No Significativo

Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 190 190--194


¾ El mecanismo por el cual fumar puede contribuir a la patogénesis t é i de d la l FPI se desconoce d ¾ A pesar de los estudios que sugieren una fuerte asociación entre desarrollo de FPI y fumar ¾ FPI se reconoce como enfermedad del envejecimiento, se especula que fumar puede contribuir al desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial de manera dependiente a la edad ¾ También, se sugiere que el aumento del estrés oxidativo en fumadores y exex-fumadores podría promover la l progresión ió de d la l enfermedad f d d


Concepto Concepto: p : FPI como trastorno epitelial p / fibroblástico ¾ Lesión en el epitelio pulmonar y respuesta de curación i anormal, l evidencia id i que sugiere i que los l oxidantes contribuyen al daño epitelial ¾ El estrés oxidativo de fumar podría, en teoría, contribuir a la patogénesis en fumadores ¾ La actividad antioxidante excesiva persiste después de dejar de fumar


El humo del cigarrillo contiene partículas, así como numerosos productos químicos altamente tóxicos, incluyendo RONS La hipótesis p de exacerbar la p patología g p pulmonar en un número de maneras, incluyendo: incluyendo: ¾ Alteración tanto el equilibrio q oxidante/antioxidante ¾ Equilibrio proteasa/antiproteasa proteasa/antiproteasa en el pulmón ¾ Promoción de la apoptosis y necrosis celular p , lo q que ¾ Generación de DNA e intermedios de lípidos, agrava la inflamación

Pulmonary Medicine 2012;article ID 808260


Modelos animales de lesión pulmonar inducida por tabaco L La patología t l í observada b d en los l modelos d l agudos d se resuelven l espontáneamente y se utilizan para estudiar la inflamación asociada con la EPOC En contraste contraste,, modelos crónicos demuestran los marcadores de destrucción pulmonar, colapso alveolar, y el desequilibrio proteasa ¾

También aumento de depósito de colágeno

¾

A diferencia de modelo estándar de FPI, bleomicina intratraqueal, el grado de remodelación del parénquima, focos de fibroblastos, y fib fibroproliferación lif ió es limitado li i d

¾

Sin embargo, la exposición al humo de cigarrillo se ha demostrado q que aumentan la susceptibilidad p de la inducida p por bleomicina fibrosis pulmonar


¾ Aunque fumar cigarrillos se cree que es un factor de riesgo para el desarrollo de FPI ¾ Se sabe que la enfermedad se produce con más frecuencia en fumadores ¾ Hay cierto debate en cuanto a las posibles implicaciones patogénicas del tabaco y que efecto tiene sobre la evolución de la FPI


¾ Investigación de mecanismos potenciales g en FPI del humo del cigarro ¾ Una estrategia para una mejor comprensión del d l efecto f t de d tabaco t b en FPI, FPI es realizar li una estratificación de los pacientes en base a su habito tabaquico y comparar su respuesta al tratamiento en los ensayos clínicos


obrigado


fibrosis_pulmonar_y_tabaco_dic3de2012_mejia  

http://www.alatorax.org/images/stories/demo/pdf/intersticiales/fibrosis_pulmonar_y_tabaco_dic3de2012_mejia.pdf

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