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Curso ALAT EPOC: Intervenciones farmacol贸gicas y no farmacol贸gicas

37 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria


Gustavo E Zabert Declaración de conflictos de interés •Profesor Asociado Cátedra de Medicina y Cirugía Escuela de Medicina e investigador universitario acreditado cat IV U.N.Comahue. •Pas Presidente AAMR y miembro de la Sección de tabaco y epidemiología •Medico neumonólogo asistencial (Clinica Pasteur y CET) •Asesor ad-honorem Servicio de prevención y tratamiento de adicciones de la UNComahue •Maestrando Epidemiología, gestión y políticas en salud (UNLanus) •Beca de investigación: ISAAC III en Neuquén (2001) del Programa VIGIA y Prevalencia de Fumar en Universitarios UNComahue (PIN III 2006-8). •Subsidio de investigación Boheringer Ingelheim para el estudio FUMAr (2003) y FuMAHBA (2004-5) •Recibí pagos para diferentes asesorías, disertaciones o tareas transitorias para: Programa VIGIA (2000/1 y 2005), BI (2001, 2007/8/9), GSK (2002/3/8), ISSN (2005), Novartis (2005/6), Astra Zeneca (2005/6), Pfizer (2006/8/9), Schering Ploug (2007/8) •No ocupo cargos gubernamentales ni legislativos pero asesoro “ad honorem” a legisladores de diferentes partidos políticos en temas relacionados a tabaco. •No tengo ni he tenido relación con la industria tabacalera


Cesaci贸n de tabaco en EPOC Cuando uno no sabe que decir, no sabe decir que no sabe que decir!


LA PARADOJA DEL TABAQUISMO Alta prevalencia Tratamiento Efectivo

Principal causa de muerte

Alto costo para el sistema de salud

Tabaquismo Escasa Formaci贸n del Equipo de salud No cobertura de los tratamientos

Tto COSTOEFECTIVIDAD

Elevada tolerancia social con su consumo Obstaculos en la implementacion Intervenci贸n de politicas publicas de control Sub贸ptima/escasa


Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP

Reviewers' conclusions: Based on this systematic review, the authors found evidence that a combination of psychosocial interventions and pharmacological interventions is superior to no treatment or to psychosocial interventions alone. Furthermore we conclude that there is no clear or convincing evidence for the effectiveness of any psychosocial intervention for patients with COPD due to lack of a sufficient number of high-quality studies. The Cochrane Library, Issue 4, 2004


Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP

This systematic review is the first one, as far as we know, which evaluates the effectiveness of any psychosocial or pharmacological smoking cessation intervention or combinations of both for patients with COPD. Therefore, it is not possible to compare our results with other systematic reviews, because their focus was not on patients with COPD. We found a few studies aimed at a mixed population including patients with COPD. However, no separate clear analysis of the results regarding this sub-population was reported. The Cochrane Library, Issue 4, 2004


Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP

Secondly, in performing this review we observed much heterogeneity in the studies making it difficult to compare the results of individual studies. This especially concerns the type of included patients, the outcome measurements, and the timing of measurements. We found a few studies aimed at a mixed population including patients with COPD. However, no separate clear analysis of the results regarding this sub-population was reported.

The Cochrane Library, Issue 4, 2004


Dejar de fumar? Tenemos un especialista Para usted


Momentos Oportunos “Touchable Moments” DIAGNOSTICO EVALUACION de ESTUDIOS TRATAMIENTO Paciente Vulnerable (miedos- esperanzas)

Impacto Emocional en Grupo Familiar McBride y col 2003


Cesaciรณn tabรกquica Modelo de Prochaska y Diclemente Etapas de cambio Pre-contemplaciรณn Contemplaciรณn Acciรณn

Recaida Abstinencia

Mantenimiento


Cambio Definición del modelo transteoretíco de P y DiC • Modelo de fases de cambio • Es un proceso en el tiempo • Cubre todo el curso del cambio: desde el darse cuenta de la existencia de un problema hasta que el problema no existe

Definición Tradicional • Suceso Dicotómico • Ley de todo o Nada • Ejemplo: Abstinencia vs. Consumo


Origen del modelo Integración e investigación sobre los “self changers” Explorando e investigando cómo dejaron de fumar por sus propios medios miles de fumadores Análisis de diferentes teorías e investigaciones en psicoterapia


Dimensión temporal o evolución hacia el cambio Tiempo = Distancia temporal al comportamiento

Intención de cambio Precontemplación

Contemplación

Preparación

Acción

Mantenimiento

Cambio Tiempo = Duración del comportamiento

Ventaja: permite evaluar el grado de intención, disposición o actitud en relación al cambio


Entrada Mantenimiento Reca铆da

Acci贸n Contemplaci贸n

Concepto de la puerta giratoria


Evolución del modelo Prochaska y Diclemente en espiral

Abstinencia

Recaída Abstinencia Acción

Pre- contemplación Contemplación


Motivación y dependencia Motivación Dependencia

Baja

Alta

Baja

Poco probable que deje, podría hacerlo sin mayor ayuda Objetivo: aumentar motivación

Podría dejar con ayuda mínima Objetivo: intervención para cesacion

Alta

Poco probable que deje, y necesitaría ayuda Objetivo: aumentar motivación

Poco probable que deje sin ayuda Objetivo: máxima intervención para cesación

West R BMJ 2004;328:338-339


1. Que tan rápido fuma el 1er cigarrillo? 2. Encuentra difícil no fumar donde está prohibido? 3. Que cigarrillo le molestaría mas dejar de fumar? 4. Cuantos cigarrillos fuma por día? 5. Fuma mas seguido durante las primeras horas de la mañana que en el resto del día? 6. Fuma aunque este enfermo en la cama?

Máximo: 10 puntos


TEST DE RICHMOND 1- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No 0 puntos Sí 1 punto 2 -¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo? Nada en absoluto 0 puntos Algo 1 punto Bastante 2 puntos Muy seriamente 3 puntos 3 - ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos 4 - ¿Cuál es la posibilidad de que usted, dentro de los próximos seis meses, sea ex-fumador? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos = > 6 Motivación baja . Precisan consejo personalizado > 7 Motivación media/alta . Acordar fecha . Iniciar tratamiento


Nuevos enfoque en cesacion


Teoria motivacional Debo..

Quiero

R. J. West University College London http://www.bluelinewebdesign.co.uk/RobertWest/index.asp?page=home


Motivación para fumar Acto de fumar

Placer anticipado Y satisfacción

Impulso para fumar

Beneficio anticipado

Evaluacion positiva de fumar

Identidad fumador

Plan de fumar

“Hambre” de Nicotina Mal humor y síntomas físicos

Creencias de beneficios de fumar

La dependencia a la nicotina implica un impulso adquirido, sintomas de abstinencia, fuertes deseos de placer anticipado o satisfaciones y estimulacion directa de aprendizaje asociativo Robert West


Que dicen los fumadores? • La mayoría optaría por no haber fumado • La mayoría dice querer dejarlo ( en privado) • Mas 90% hizo un intento en los últimos 6 meses • La mayoría reconoce que intentaría si tuviera un “aviso” de salud


Porque fuma la gente? Elecci贸n de estilo de vida? H谩bito?

Adicci贸n?


Que es Fumar? Adicción física

Adicción psicológica Adicción conductual y social

Conducta/enfermedad caracterizada por una triple dependencia


Dependencia a la nicotina Mild pleasant stimulation

Positive Reinforcement

Increase in dopamine

Binds to nACh receptors

nicotine Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Dependencia a la nicotina reduced craving & withdrawal

Negative Reinforcement

Increase in dopamine

Binds to nACh receptors

nicotine Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Receptores de acetilcolina (nACHr)

5 sub-unidades NATURE NEUROSCIENCE VOLUME 10 | NUMBER 8 | AUGUST 2007 9


Nicotina en Receptores SNC pre y post sinapticos


Dependencia a la nicotina Objetos y sensaciones se relacionan con el ‘hit’ de nicotine

Reforzamiento secundario

Situaciones en las que es “normal” fumar

Urgencia por fumar


Sintomas de abstinencia • Son mayores en consumidores “pesados” • Las crisis de urgencia predicen recaídas • Aumento de peso es un barrera • Medicación efectiva disminuye el disconfort de la abstinencia Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Intervenciones en cesaci贸n Funcionan Son costo efectivas Salva Vidas Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Efectividad de las intervenciones Abstinencia 6 meses

NNT

Control (quit rate)

Intervenciรณn Breve

1-3 %

33-100

vs no intervenciรณn

Intervenciรณn Intensiva

3-7 %

14-33

vs sin intervenciรณn (5%)

Web- guiada

1-3 %

33-100

vs web no guiada

Panfletos, libros, videos

?

?

vs no intervenciรณn

TRN 1 forma

5-8%

13-20

vs placebo (8-12%)

TRN mas de 1

1-6%

17-100

vs TRN 1 forma

Bupropion

6-10%

10-17

vs placebo (8-12%)

Vareniclina

19-20%

5-11

vs placebo (8%)

3-10%

8-33

vs bupropion (14%)

Nortriptilina

4-15%

7-25

vs placebo (8%)

Clonidina

2-10%

10-50

vs placebo

Cisticina (Tabex)

2-7%

14-33

vs placebo

Robert West www.rjwest.co.uk


El Consejo Breve funciona!!! NOSOTROS SABEMOS QUE DEBE DEJAR! Gulp.. .

OR=1.74; (1.48-2.05) NNT=40 Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Otras miradas: Nueva Zelanda

A

ASK

B Brief Advice C https://smokingcessationabc.org.nz/

Cesation Support Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


The influence you have •

You give advise just one smoker every day to quit (time taken = 30 seconds)

• Over 40 days this would have taken up 20 minutes of your time, but one of those 40 people will quit long term

Over 1 year and you will have helped six people to stop smoking, using about 2 hours effort from you

Consider that by investing two hours of your time in that year, you’ve saved three of those people’s lives!

Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Key steps to successful quitting Using effective treatments! • Recommend and provide effective cessation treatments • These will increase success by up to 400%

Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University


Conclusiones • No hay evidencias de diferente efectividad en pacientes con EPOC • Es posible que le heterogeneidad de las poblaciones y factores de confusión (dependencia, diagnostico, sesgo de recuerdo) influya en estos resultados • Las nuevas miradas nos proponen nuevos enfoque a los pacientes adictos.

CesatabpacEPOCintervfarmynofarm  

http://www.alatorax.org/images/stories/demo/pdf/epoc/cursos/argentina_09/CesatabpacEPOCintervfarmynofarm.pdf

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