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Factores limitantes para adoptar las recomendaciones de las guĂ­as de manejo y tratamiento de la EPOC Dra. Alejandra RamĂ­rez Venegas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias aleravas@hotmail.com


Guías de EPOC en el diagnóstico y tratamiento. GOLD. Implementación de las guías en EPOC tiene al menos 10 años.  Enfatizan importancia de los factores de riesgo, espirometría para diagnóstico, tratamiento con broncodilatadores, medidas de prevención (vacunación, no fumar, ejercicio). 


DIAGNOSTICO DE EPOC EN LATINOAMERICA

SOBREDIAGNOSTICO

Diagnóstico por un Médico

11% 2% Dx OK

88.7%

SIN DIAGNOSTICO

C Tálamo, et al. Chest 2007


Sujetos con EPOC que recibieron tratamiento farmacológico y no farmacológico Todos los sujetos

Diagnóstico Previo

Sin Diagnóstico Previo

Tratamiento Cesación tabáquica

50.0%

69.0%

51%

Vacuna de influenza

30.6%

33.3%

30.2%

TX farmacológico

24.7%

75.6%

11.9%

Arch Bronconeumol. 2008;44(2):58-64


Manejo de la EPOC en ancianos 

  

70% de los pacientes ancianos diagnosticados con EPOC no reciben una atención adecuada y no reciben ninguna medicación respiratoria. 22% de los adultos con EPOC o asma reciben broncodilatadores de acción corta. 13% de los adultos mayores con EPOC o asma tienen espirometría durante el año. 72% de los adultos mayores con EPOC o asma reciben vacuna de la influenza recomendada en las guías.. BMC Health Services Research 2008, 8:144


¿Por qué no hay un buen manejo?

Porque las directrices clínicas para pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas no se están siguiendo.

BMC Health Services Research 2008, 8:144


Factores que contribuyen a un subdiagnóstico y a un subtratamiento Médicos,  Pacientes,  Las propias directrices. 

BMC Health Services Research 2008, 8:144


Médicos

Pensará que puedo tener EPOC?. Me pedirá una Espirometría? Recibiré consejo médico para dejar de fumar y vacunas? O broncodilatadores inhalados?


Problemas actuales para tratar adecuadamente a paciente con EPOC en atención primaria Falta de conocimiento del personal médico sobre el diagnóstico y tratamiento.  Falta de conocimiento sobre la importancia de abordaje de un fumador.  Pobre adherencia hacia las guías de tratamiento.  Falta de tiempo para seguir esas guías. 

BMC Health Services Research 2008, 8:144


Impedimento por médicos Algunos médicos tienen un pensamiento pesimista acerca de la EPOC debido a su limitado éxito en la prevención primaria y secundaria.  Tienen en mente “que hay que hacer poco por estos pacientes”, y que hay pocos tratamientos buenos disponibles . 

BMC Health Services Research 2008, 8:144


Impedimento por médicos 

Les preocupa que las guías incidan sobre su autonomía en la toma de decisiones, costos del cuidado de salud, y satisfacción con la práctica clínica.

BMC Health Services Research 2008, 8:144


Falta de adherencia a las Guías Aunque se distribuyen las guías médicas, no hay una estrategia de implementación práctica a los médicos.  Reciben poca educación de estas guías.  Hay poca oportunidad para aplicar las guías en realidades de los pacientes diferentes a las que mencionan las guías. 

BMC Health Services Research 2008, 8:144


Principales barreras que impiden la aplicación de las guías de EPOC en América Latina Ramírez-Venegas A, Rey A, Moreno D, Lugli MS, Pérez M, Hernández Zenteno R, Sansores RH, López Varela MV, Montes de Oca M.


Objetivo Determinar las barreras existentes para utilizar las guías internacionales de EPOC en médicos neumólogos, médicos generales u otro personal, de 4 países de América Latina y comparar diferencias de acuerdo a la especialidad.


Métodos 

Cuestionario estandarizado de 15 preguntas sobre las barreras existentes para usar las guías de EPOC

230 médicos que acudieron a un curso de EPOC para médicos generales, impartido por ALAT durante el 2010 en México, Venezuela, El Salvador y Uruguay.


Factores que limitan la adopción de las recomendaciones de las guías para el manejo y tratamiento de la EPOC 

 

Falta de conocimientos sobre las recomendaciones (No conocía de su existencia) Si No Falta de familiarización con el uso de las recomendaciones Si No Desacuerdo con las recomendaciones (no estoy de acuerdo con las guías) Si

No

Falta de auto-eficacia (no creo que sea capaz de aplicar las recomendaciones) Si No Ineficacia de las recomendaciones (no funcionan en mi práctica) Si No


Factores que limitan la adopción de las recomendaciones de las guías para el manejo y tratamiento de la EPOC 

Falta de expectativa sobre los resultados (no hay diferencia, inclusive si las aplicas) Si No La inercia de la práctica anterior (no pueden ser capaces de superar la rutina de la práctica anterior, o no hay motivación para el cambio) Si No Barreras externas (falta de tiempo, recursos, gobierno, espacio, equipo de trabajo, etc.) Si No Barreras relacionadas con los pacientes (el paciente no puede o no cumplirá las recomendaciones) Si No


Barreras relacionadas con las guías  

 

Demasiado difícil para ponerlas en práctica. Si No Las recomendaciones son complejas, largas y difíciles de usar (no son claras). Si No Los autores no son creíble o no tienen los conocimientos técnicos adecuados. Si No Ausencia de un análisis sobre las implicaciones de costos (costos son muy elevados para mi practica) Si No No existen medidas adecuadas para evaluar su efectividad. Si No Falta de confianza en el nivel de evidencia que apoya las recomendaciones. Si No


Características de la población estudiada n=230 Edad, años (media±SD)

46.9±11.6

Genero (%) Masculino Femenino Faltante

86 (37) 137 (60) 7 (3)

Años de ejercicio profesional (media±SD)

17.5±9.9

Tipo de ejercicio profesional (%) Neumonólogo Generalista Otros Faltante

49 (21.3) 130 (56.5) 46 (20) 5 (2.2)

País (%) El Salvador Uruguay

22 (9.6) 109 (47.3)

Mexico

51 (22.2)

Venezuela

48 (20.9)


RESULTADOS Variables

Neumon贸logo

M茅dicos generales

Otros

Nivel-p

Falta de conocimientos sobre las recomendaciones (%) Si No

17 (48.6) 18 (51.4)

49 (45.4) 59 (54.6)

28 (71.8) 11 (28.2)

0.01

Falta de familiarizaci贸n con el uso (%) Si No

15 (42.9) 20 (57.1)

68 (65.4) 36 (34.6)

31 (81.8) 7 (18.5)

0.02

Desacuerdo con las recomendaciones(%) Si No

8 (22.9) 27 (77.1)

12 (12.5) 84 (87.5)

5 (13.2) 33 (86.8)

0.31

8 (22.9) 27 (77.1)

10 (10.3) 87 (89.7)

4 (11.4) 31 (88.6)

0.16

Falta de auto-eficacia (%) Si No


RESULTADOS Variables

Neumonólogo

Médicos generales

Otros

Nivel-p

Ineficacia de las recomendaciones Si No

7 (20) 28 (80)

16 (16.5) 81 (83.5)

8 (22.9) 27 (77.1)

0.68

10 (28.6) 25 (71.4)

12 (11.9) 89 (88.1)

3 (8.6) 32 (91.4)

0.02

11 (33.3) 22 (66.7)

24 (24) 76 (76)

8 (24.2) 25 (75.8)

0.55

24 (72.7) 9 (27.3)

62 (59.6) 42 (40.4)

18 (50) 18 (50)

0.15

26 (81.3) 6 (18.7)

67 (67.7) 32 (32.3)

13 (41.9) 18 (58.1)

0.003

Falta de expectativa sobre los resultados Si No Inercia de la práctica anterior Si No Barreras externas (falta de tiempo, recursos, espacio, equipos) Si No Barreras relacionadas con los pacientes (no puede o no las cumplirá) Si No


Resultados Barreras relacionadas con las guías Variables

Neumonólogo

Médicos generales

Otros

Nivel-p

Demasiado difíciles para ponerlas en práctica Si No

2 (6.3) 30 (93.7)

8 (8.8) 83 (91.2)

3 (9.7) 28 (90.3)

0.87

Son complejas, largas y difíciles de usar Si No

3 (9.7) 28 (90.3)

14 (15.2) 78 (84.8)

2 (6.5) 29 (93.5)

0.39

4 (12.5) 28 (87.5)

2 (2.3) 87 (97.7)

1 (3.2) 30 (96.8)

0.05

Costos muy elevados para mi practica Si No

15 (46.9) 17 (53.1)

38 (43.2) 50 (56.8)

9 (30) 21 (70)

0.34

Falta de medidas para evaluar su efectividad Si No

15 (46.9) 17 (53.1)

20 (23.3) 66 (76.7)

9 (32.1) 19 (67.9)

0.04

Falta de confianza en el nivel de evidencia Si

3 (9.1) 30 (90.9)

11 (12) 81 (88)

3 (9.7) 28 (90.3)

0.87

Los autores no son creíble Si No


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0.0003

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% encuestados que contesto “Si”

0.01

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90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

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Fa l

Barreras para la aplicacion de las guías de EPOC por tipo de practica medica Neumologo Generalistas Otros 0.04

0.02 0.05


CONCLUSIONES     

Una de las principales razones por las que no se usan las guías es por falta de conocimiento de ellas. Más del 70% de los médicos considera que no se cumplen por barreras externas ( tiempo, espacio,equipo). Más del 60% considera que los pacientes no las cumplirán. Más del 40% consideran que por los costos muy elevados para su práctica, no se cumplirían las guías. A pesar de que los neumólogos están más familiarizados con las guías son más escépticos en su efectividad, autores y forma de evaluación. Es necesario buscar estrategias que le den confianza al médico de su utilidad y su veracidad.


factores_limitantes_para_adoptar_recomendaciones