Issuu on Google+

RAFA en TB MDR DR. RAFAEL REAÑO ORTEGA MÉDICO NEUMÓLOGO HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN CALLAO


‌.Es una respuesta nociva, no deseada ni intencionada, de un paciente frente a un fårmaco adecuadamente administrado, a dosis habitualmente usadas para el tratamiento, diagnóstico o profilaxis de una enfermedad.


Factores de Riesgo • Edad Avanzada • Malnutrición • Embarazo o Lactancia • Alcoholismo • Insuficiencia Hepática • Insuficiencia Renal Crónica • Infección VIH • TB Diseminada y Avanzada • Atopia • Anemia • Diabetes mellitus • Historia Familiar de RAFA • Pacientes recibiendo tratamiento irregular • Pacientes recibiendo medicación para otras enfermedades.


INFORMACIÓN NACIONAL


REACCIONES ADVERSAS POR DROGAS


UT TBMDR (MINSA-PERÚ) 2008


Síndrome DRESS  El Síndrome DRESS (Drug

Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es una toxicodermia grave de etiología por lo general desconocida que está caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas y afectación visceral

 Suele ser producido por anticonvulsivantes aromáticos, las

sulfonamidas, antiretrovirales (abacavir, nevirapina, zalcitabina) , fármacos antituberculosis, entre otros.


Síndrome DRESS  Criterios Diagnósticos (1966; Bouquet y cols.):    

   

Erupción cutánea Eosinofilia >1500/mm3 y/o presencia de linfocitos atípicos. Adenopatías (>2cm de diámetro) y/o Hepatitis(elevación de transaminasas al menos 2 veces por encima de lo normal) y/o Nefritis intersticial, y/o Neumonitis intersticial, y/o Carditis. Fiebre (otros autores lo mencionan como criterio dx)


Síndrome de Lyell

 NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA, SINDROME DE PIEL

QUEMADA NO ESTAFILOCOCICA.

 Existen lesiones mucosas en el 90% de los casos, con gran

postración general, fiebre y mortalidad elevada.

 En el 80% de los casos se asocia con un medicamento.


Criterios de Suspensión de Tratamiento debido a Hepatotoxicidad Enzimas

Sin Síntomas

Con Síntomas

ALT (TGP)

>5 veces Límite superior de la normalidad

>3 veces Límite superior de la normalidad

AST (TGO)

>5 veces Límite superior de la normalidad

>3 veces Límite superior de la normalidad

Fosfatasa Alcalina

>3 veces

>3 veces

Grados de Severidad Enzima

Leve

Moderado

Severo

ALT (TGP)

>3 y <5 veces el valor normal

>5 y <10 veces el valor normal

>10 veces el valor normal (500UI)


Patrones de Injuria Hepática inducida por Drogas (IHID)  Hepatitis: ALT/LSN: FA/LSN 5  Colestasis: ALT/LSN: FA/LSN 2  Mixto:  Factores           

ALT/LSN: FA/LSN >2y<5 de Riesgo:

Edad Sexo Cofactores: Alcohol, Malnutrición, hipoalbuminemia(<3,5g/dl). Alelo HLA-DQB1*0201 Polimorfismo gen que codifica CP450 y glutathion S-transferasa. TB multisistémica Co infección VIH(riesgo aumenta 4 veces) Hepatitis B y C Si la co-infección es con VIH y Hepatitis C el riesgo aumenta 14 veces. Estado de acetilador Transplante hepático


Recomendaciones de las diferentes sociedades respiratorias sobre la Monitorización de la IHID

Autorid ad

Monitorizaci ón en presencia de factores de riesgo

Detener el tratamiento si hay clínica de hepatitis

ATS

Si

BTS

Niveles de corte para detener la medicación (aún con el paciente asintomático) ALT(TG P)

Bilirrubin FA a

Si

5 veces

Elevadas

Si

Si

5 veces

Elevadas

ERS

---

Si

5 veces

Elevadas

SPN

Si

Si

5 veces

3mg/dl

HKTBS

Si

Si

3 veces

2 veces

3 veces


RETO de las drogas  Para elaborar el esquema de RETO a utilizar, debe

considerarse la severidad de la RAFA y el potencial hepatotóxico de las drogas en el siguiente orden (de mayor a menor potencial): Z, H, R, Eth, PAS; E y Fluorquinolonas.

 Debido a que la resolución de la hepatitis y los síntomas

del paciente son lentos, es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos (Etambutol, Fluorquinolonas y Aminoglucósidos), si la condición clínica del paciente así lo amerita.


DESENSIBILIZACIÓN  Es el procedimiento mediante el cual se consigue que el   

paciente tolere el fármaco que desencadenó la RAFA. Consiste en la re-exposición repetida, gradual y progresiva al fármaco. Se inicia con dosis mínimas que gradualmente se incrementan según tolerancia. Esto puede ser necesario en situaciones que no se encuentra con otras drogas para el tratamiento del paciente. Hospital de nivel III. Equipo multidisciplinario.


REINICIO DE TRATAMIENTO  Una

vez completado el RETO, se debe reiniciar el tratamiento con las drogas toleradas por el paciente con las dosis ajustadas según el peso corporal.

 El esquema de tratamiento no se ajusta necesariamente a

ninguno de los esquemas aprobados en la NORMA TÉCNICA.

 Se consigna en la tarjeta de control de tratamiento como

Esquema Modificado por RAFA.


IMPORTANTE RECORDAR  No se debe hacer RETO en las siguientes situaciones:          

Trombocitopenia (c/s púrpura) Shock distributivo Insuficiencia Renal Aguda Hemólisis Neuritis óptica retrobulbar Trastornos auditivos o vestibulares Síndrome de Steven-Johnson Dermatitis exfoliativa (Síndrome de Lyell) Agranulositosis DRESS Syndrome


rafaelreano@yahoo.es


015_ATLANTIS_04_REANORAFAenTBMDR