Issuu on Google+

RAFA en TB MDR DR. RAFAEL REAÑO ORTEGA MÉDICO NEUMÓLOGO HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN CALLAO


….Es  una  respuesta  nociva,  no  deseada  ni  intencionada,  de  un  paciente  frente  a  un  fármaco  adecuadamente  administrado,  a  dosis habitualmente usadas para  el  tratamiento,  diagnóstico  o  profilaxis de una enfermedad.


Factores de Riesgo • Edad Avanzada • Malnutrición • Embarazo o Lactancia • Alcoholismo • Insuficiencia Hepática • Insuficiencia Renal Crónica • Infección VIH • TB Diseminada y Avanzada • Atopia • Anemia • Diabetes mellitus • Historia Familiar de RAFA • Pacientes recibiendo tratamiento irregular • Pacientes recibiendo medicación para otras enfermedades.


INFORMACIÓN NACIONAL


REACCIONES ADVERSAS POR DROGAS


UT TBMDR (MINSA­PERÚ) 2008


Síndrome DRESS  El  Síndrome  DRESS  (Drug  Rash  with  Eosinophilia  and 

Systemic  Symptoms)  es  una  toxicodermia  grave  de  etiología  por  lo  general  desconocida  que  está  caracterizada  por  fiebre,  exantema,  adenopatías,  alteraciones hematológicas y afectación visceral

 Suele ser producido por anticonvulsivantes aromáticos, las 

sulfonamidas,  antiretrovirales  (abacavir,  nevirapina,  zalcitabina) , fármacos antituberculosis, entre otros.


Síndrome DRESS Criterios Diagnósticos (1966; Bouquet y cols.):    

   

Erupción cutánea Eosinofilia >1500/mm3 y/o presencia de linfocitos atípicos. Adenopatías (>2cm de diámetro) y/o Hepatitis(elevación de transaminasas al menos 2 veces por  encima de lo normal) y/o Nefritis intersticial, y/o Neumonitis intersticial, y/o Carditis. Fiebre (otros autores lo mencionan como criterio dx) 


Síndrome de Lyell

 NECROLISIS  EPIDERMICA  TOXICA,  SINDROME  DE 

PIEL QUEMADA NO ESTAFILOCOCICA.

 Existen  lesiones  mucosas  en  el  90%  de  los  casos,  con 

gran postración general, fiebre y mortalidad elevada.

  En el 80% de los casos se asocia con un medicamento. 


Criterios de Suspensión de Tratamiento  debido a Hepatotoxicidad Enzimas

Sin Síntomas

Con Síntomas

ALT (TGP)

>5 veces Límite superior de >3 veces Límite superior de la normalidad la normalidad

AST (TGO)

>5 veces Límite superior de >3 veces Límite superior de la normalidad la normalidad

Fosfatasa Alcalina

>3 veces

>3 veces

Grados de Severidad Enzima

Leve

Moderado

Severo

ALT (TGP)

>3 y <5 veces el valor normal

>5 y <10 veces el valor normal

>10 veces el valor normal (500UI)


Patrones de Injuria Hepática inducida por  Drogas (IHID) Hepatitis:  ALT/LSN: FA/LSN  5 Colestasis: ALT/LSN: FA/LSN  2 Mixto:        ALT/LSN: FA/LSN >2y<5 Factores de Riesgo:           

Edad Sexo Cofactores:  Alcohol, Malnutrición, hipoalbuminemia(<3,5g/dl). Alelo HLA­DQB1*0201 Polimorfismo gen que codifica CP450 y glutathion S­transferasa. TB multisistémica Co infección VIH(riesgo aumenta 4 veces) Hepatitis B y C Si la co­infección es con VIH y Hepatitis C el riesgo aumenta 14 veces. Estado de acetilador Transplante hepático


Recomendaciones de las diferentes sociedades  respiratorias sobre la Monitorización de la IHID

Autoridad Monitorización en presencia de factores de riesgo

Detener el tratamiento si hay clínica de hepatitis

Niveles de corte para detener la medicación (aún con el paciente asintomático)

ATS

Si

Si

5 veces

Elevadas

BTS

Si

Si

5 veces

Elevadas

ERS

---

Si

5 veces

Elevadas

SPN

Si

Si

5 veces

3mg/dl

HKTBS

Si

Si

3 veces

2 veces

ALT(TGP Bilirrubina FA )

3 veces


RETO de las drogas Para  elaborar  el  esquema  de  RETO  a  utilizar,  debe 

considerarse  la  severidad  de  la  RAFA  y  el  potencial  hepatotóxico  de  las  drogas  en  el  siguiente  orden  (de  mayor  a  menor  potencial):  Z,  H,  R,  Eth,  PAS;  E  y  Fluorquinolonas.

Debido  a que la resolución de la hepatitis y los síntomas 

del  paciente  son  lentos,  es  conveniente  administrar  por  lo  menos  tres  fármacos  no  hepatotóxicos  (Etambutol,  Fluorquinolonas  y  Aminoglucósidos),  si  la  condición  clínica del paciente así lo amerita. 


DESENSIBILIZACIÓN  Es  el  procedimiento  mediante  el  cual  se  consigue  que  el 

paciente tolere  el fármaco que desencadenó la RAFA.  Consiste en la re­exposición repetida, gradual y progresiva  al fármaco.  Se  inicia  con  dosis  mínimas  que  gradualmente  se  incrementan según tolerancia.  Esto  puede  ser  necesario  en  situaciones  que  no  se  encuentra  con  otras  drogas  para  el  tratamiento  del  paciente.  Hospital de nivel III. Equipo multidisciplinario. 


REINICIO DE TRATAMIENTO  Una  vez  completado  el  RETO,  se  debe  reiniciar  el 

tratamiento  con  las  drogas  toleradas  por  el  paciente  con  las dosis ajustadas según el peso corporal.

 El esquema de tratamiento no se ajusta necesariamente a 

ninguno  de  los  esquemas  aprobados  en  la  NORMA  TÉCNICA.

 Se  consigna  en  la  tarjeta  de  control  de  tratamiento  como 

Esquema Modificado por RAFA.


IMPORTANTE RECORDAR No se debe hacer RETO en las siguientes situaciones:          

Trombocitopenia (c/s púrpura) Shock distributivo Insuficiencia Renal Aguda Hemólisis Neuritis óptica retrobulbar Trastornos auditivos o vestibulares Síndrome de Steven­Johnson Dermatitis exfoliativa (Síndrome de Lyell) Agranulositosis DRESS Syndrome


rafaelreano@yahoo.es


015_ATLANTIS_04_REANORAFAenTBMDR