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TB XDR en Perú y el mundo Cesar Herrera Vidal Neumólogo Unidad Técnica de TB MDR Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis Ministerio de Salud Perú


XDR EN EL PERU Y EL MUNDO 1. 2. 3. 4.

ESTADO ACTUAL EN EL MUNDO PORQUE LA TB XDR? XDR EN PERU. QUE HACER ANTE ESTE FENOMENO


LA PRESENTE PONENCIA NO TIENE CONFLICTOS DE INTERÉS


Estado Actual

LA TUBERCULOSIS DE EXTREMA RESISTENCIA (TB XDR)


TUBERCULOSIS MDR Y XDR: INFORME GLOBAL 2010 SOBRE VIGILANCIA Y RESPUESTA

• • • • •

2008: se estimaron 390 000 –510 000 casos TB MDR en el mundo (Estimado en 440 000 casos). Entre los casos de TB se estima 3.6% son MDR . Casi 50% de casos estimados ocurren en China e India. Algunas regiones: 1 de c/ 4 casos son MDR (ex Union Sovietica) 2008: Se estima que TB MDR fue causa de 150 000 muertes. 58 paises reportaron al menos un caso de TB XDR

• •

• • •

Tendencias positivas: Rusia, Tomsk han revertido el incremento TB MDR. Disminucion de tendencias en Estonia y Latvia. Sostenida caida en Hong Kong y USA. Niveles bajos, estables en Europa occidental Deteccion y Diagnostico: 7% de todos los estimados de MDR son diagnosticados y notificados.. Tratamiento exitoso: 60% de casos MDR enrolados tuvieron tratamiento


Nº ESTIMADO DE CASOS DE TB MDR (PRIMARIA Y ADQUIRIDA) EL AÑO 2008, POR REGIONES OMS REGION OMS

Nº ESTIMADO DE CASOS DE TB MDR (PRIMARIO Y ADQUIRIDO) EL 2008 (95% DE INTERVALO DE CONFIANZA

AFRICA

69 000(53 000-110 000) 15%

AMERICAS

8 200 (7 300 – 9 300) 1.8%

MEDITERRANEO ESTE

24 000 (11 000 – 81 000) 5.5%

EUROPA

81 000 (73 000 – 90 000) 18.4%

SUD ESTE ASIATICO

130 000 (110 000 – 170 000) 29.6%

PACIFICO OCCIDENTAL

120 000 (100 000 – 140 000) 27.3 %

TOTAL

440 000 (390 000 – 510 000)


Países y territorios que reportan al menos un caso de TB XDR

Hallazgos en XDR TB: 58 países reportaron al menos un caso de TB XDR en hasta Marzo 2010. La data es representativa de 46 países. 5.4 de los casos de MDR TB tienen XDR TB

Habrían alrededor de 25 000 casos de XDR que emergen por año.

Países que reportan casos de XDR TB. Marzo 2010


• No ha sido posible hacer un meta análisis a partir de la data disponible. • Existe discrepancia entre los estudios en aspectos de definiciones y la recolección de datos. • El fenómeno de XDR es relativamente nuevo, todas las variables del estudio han sido afectado por algunas de los siguientes limitaciones: – Los estudios son retrospectivos y observacionales y no permiten recoger todas las variable útiles. – Tamaño muestral pequeño. – Calidad de los resultados de PS – Regímenes de tratamiento variables (estandarizados , individualizados) que permitan sacar claras conclusiones sobre la efectividad de las drogas solas o combinadas. – Diferencias en las definiciones de resultados (outcome).


El Diagnostico • El diagnostico de XDR TB es uno de los aspectos más problemáticos. La recomendación WHO es realizar PS a una quinolona y los 3 inyectables. • Esto no se cumple: pobre capacidad de laboratorios, drogas de 2º línea no están en los registradas en los países, y la PS no se realiza.

• No todas las drogas incluidas en la definición de XDR fueron evaluadas en todas las revisiones. Por lo tanto hay estudios en que la prevalencia de XDR TB esta subestimada. • < 50% de los estudios incluidos en esta revisión provenían de laboratorios con adecuado control de calidad. • La data no precisa las drogas que se utilizaron en los esquemas individualizados


El tratamiento •

La mayoría de lo reportes en América, Europa y Asia han ocurrido en antes tratados, lo que indicaría que un mal manejo de los casos habrían generado la resistencia. Las publicaciones revisadas no precisan el numero ni tipo de drogas usadas en TB XDR. La mayoría indica la necesidad de incluir 3 o 4 drogas aun sensibles.

• Aun se utiliza una Quinolona (Levo o Moxi). La resistencia cruzada entre quinolonas de diferente generación es un tema que debe ser mejor investigado. Se incluyen también drogas de 3º línea cuya contribución aun es incierta. • La cirugía ha sido de utilidad en mejorar el pronostico de curación en TB MDR (Series de Korea y Perú). Pero la información no es suficiente en los casos de TB XDR.


Resultados •

“En contraste con los resultados del 1er reporte de Sud Africa de XDR en VIH positivos los resultados de otros estudios revisados sugieren enfáticamente que la TB XDR no es una sentencia de muerte para todos” Esquemas individualizado que incluyen cirugía pueden alcanzar curación de ½ a 2/3 (Estudios de América, Europa y Asia). Pronostico de XDR es pobre con respecto a MDR. Hay mayor muerte, fracaso, largas hospitalizaciones, conversión bacteriológica tardía. La alta mortalidad estaría en relación que efectivamente habría un grupo verdaderamente incurable.

• • •

El manejo comunitario es una opción. Si se opta por la hospitalización implementar medidas de prevención de transmisión nosocomial. Garantizar adherencia, apoyo psicológico y nutricional e intervenciones financieras contribuyen a mejorar los resultados finales. En general la asociación con TB XDR y VIH es pobre. La información que se recopila en este momento como intervenciones prospectivas en los hot pots (Ex Unión Soviética y Filipinas) debe corroborar los hallazgos señalados. Las nuevas evidencias deben reemplazar el sensacionalismo que rodeo la TB XDR en los primeros años de su descripción.


Por qué la TB XDR?

LA TUBERCULOSIS DE EXTREMA RESISTENCIA


驴Que factores contribuyen a incrementar la Drogo resistencia? 1. DOTS deficiente. 2. Limitaciones para acceder la PS, que dar谩 lugar a: - Persistencia de la transmisi贸n - Efecto amplificador de resistencia 3. Transmisi贸n nosocomial (80% de los casos de TB en NY se transmitieron en hospitales).

TB SENSIBLE A LAS DROGAS

Pobre tratamiento

TB MDR Pobre tratamiento

TB XDR


TB MDR: una inevitable transición a TB XDR.  En los años 90 la TB MDR era considerada “intratable” en muchas regiones del mundo.  Posteriormente OMS expandió el acceso a Drogas de 2ª línea a través del mecanismo del Comité de Luz Verde.  El acceso a estas nuevas drogas incluía: Quinolonas, que fueron ampliamente usadas.  Además las Quinolonas son drogas ampliamente utilizada para diferentes patologías. ESTE ESCENARIO ERA PROPICIO PARA LA APARICION DE LA TB XDR.

Extensively drug resistant tuberculosis A serious wake-up call for global health Saturday 16 September 2006 BMJ


DESCUBRIMIENTO DE DROGAS PARA TUBERCULOSIS

The Lancet 2010; 375:2100-2109 Terms and Conditions

(


TB XDR EN EL PERU • El primer caso de TB XDR [1],[2] fue notificado el año 1999, • Los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martin de Porres, San Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino reportan la mayor parte de casos. [1] Bonilla C, et al. Management of Extensively Drug Resistant Tuberculosis in Peru: Cure is Possible. Plos One 2008; Vol 3:8;2957 published online 2008 august 13. [2] Mitnick C, et al. Comprehensive treatment of extensively drug resistant tuberculosis. N Engl J Med 2008 359:6


La TB XDR en el Perú Tumbes Loreto Amazonas

7000

64

Casos TB XDR

6000

Lambayeque

70

Pruebas de Sensibilidad 2da Linea

Cajamarca

52 San Martín

5000

La La libertad Libertad 68

25

2000

17 12

Lima

Madre de Dios

1000

5 1

Huancavelica

Ica

40

3000

Ucayali

Junín

El departamento de Lima y Callao Concentra el 91.4% de los casos XDR.

50

4000 Huánuco Pasco

60

30

P.S2daLine

Ancash

70

CasoXDR

Piura

Cusco

0

5

8

10 1356 2004 4590 4555 5895

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Apurimac

Ayacucho

7

20

Puno Arequipa

Moquegua

Tacna

TB XDR NOTIFICADOS Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE SEGUNDA LINEA PROCESADAS EN EL INS

TB XDR: Acumulado 1999 – 30 Diciembre 2009: 266 casos. 19


Cobertura de Pruebas de VIH en casos XDR PERU 2005 - 2009/1

Casos XDR por Edad y Sexo /1 PERU 1999 2010 Porcentaje de casosXDRpor grupo etareo PERU. 1999-2010/ 1 90,0

8 0 ,0 7 3 ,1

7 4,3

80,0

7 5 ,0

70,0

68 ,0

7 0 ,0

80,2

%por grupo etareo

60,0

%

6 0 ,0

50,0 40,0

5 0 ,0

4 7 ,1

30,0 20,0 10,7

4 0 ,0

10,0 0,8

2,4

0-9a

10-14a

6,0

0,0

3 0 ,0

15-19a

20-59a Femenino

2 0 ,0

Masculino

1 0 ,0

37,8

0 ,0 2005

2006

2007

2008

2009

Solo un caso VIH + , del año 2008 Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU RJSH

62,2

60-más


El manejo de la TB XDR en Perú. • En proceso la universalización de PS. • Todo paciente que en una PS rápida tiene alguna resistencia se le practica PS a drogas de 1ª y 2ª línea • Propiciamos esquemas individualizados. Capreomicina, PAS y Cicloserina son las drogas menos comprometidas en XDR. • Utilizamos Moxifloxacino en quienes demuestran resistencia a Ciprofloxacina. • Incluimos un inyectable, al que aun es sensible o el que menos ha usado. • Cirugía.

Egreso d e Co h o rte : Ca so s XD R 1 9 9 9 - 2 0 06 5 0 .0

4 4 .8

4 5 .0 4 0 .0

3 5 .8

3 5 .0 3 0 .0 2 5 .0 %

2 0 .0

1 4 .9

1 5 .0 1 0 .0

4 .5

5 .0 0 .0 Cu r ad o s

Fr ac aso

Falle cid o

A b an d o n o


Que hacer ante la TB XDR?

LA TUBERCULOSIS DE EXTREMA RESISTENCIA


¿QUE HACER ANTE LA TB XDR? • • • •

• • •

Reforzar el manejo básico del control de la Tuberculosis. Proporcionar Diagnostico oportuno y tratamiento adecuado con drogas de calidad y un adecuado sistema logístico. Las guías de TB MDR son válidas para el manejo de TB XDR. Debe multiplicarse los esfuerzos a fin de que los fabricantes desarrollen mantengan y aceleren los procesos para el acceso nuevas drogas. Vacunas, Inmunomoduladores. La cirugía de tórax es una opción complementaria a tener en cuenta. Terapia compasiva: Linezolid, Claritromicina, Imipenen, Tioridazina. Aislamiento.

Nuevas drogas en Tuberculosis Drogas Existentes empleadas en TB Nuevas Drogas Desarrollad as para TB


- La Emergencia de la XDR TB nos ha hecho mirar a la era Pre antibiótica. - Hay reportes de formas intratables de TB. Se ha propuesto XXDR TB para los resistentes a todas las drogas. (Eurosurveillance, Volume 12, Issue 20, 17 May 2007 Migliori GB, et al)

- Qué Ofrecerles: Reposo, buena alimentación, aire sano, cirugía paliativa (Neumotórax?). Ellos morirán en semanas o meses. - Deberían permanecer en su hogar? - Deberían ser hospitalizados, condicionando transmisión nosocomial de XDR TB? - El paciente tendrá libertad de decidir? o prevalecerá el derecho de la salud pública para proteger a la comunidad de la XDR TB? - El retorno a los sanatorios es un horizonte que hay que considerar.


“PEKIN LLAMA A LA ACCION” PLAN DE ACCION 1. Acceso universal al diagnóstico y el tratamiento de la TB MDR/XDR 2. Eliminen las barreras financieras , que los pacientes con TB tengan acceso a la atención . 3. Que se elabore un marco para el tratamiento y la atención de los pacientes con TB-MR/XR, 4. Garantizar personal suficientemente entrenado y en cantidad suficiente. 5. Fortalecer los sistemas de laboratorio. 6. Colaboración entre todos los ministerios involucrados en la prestación de atención a la TB

7.

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Políticas nacionales de control de infecciones. Suministro suficiente de medicamentos anti TB de 1ª y 2ª línea Los medicamentos anti TB sólo puedan suministrarse por prescripción médica, y solo son prescritos y dispensados por proveedores públicos y proveedores privados acreditados Reforzar unos sistemas de vigilancia, monitoreo Identificar y abordar los determinantes sociales de la TB y la TB-MR/XR Abogacía y Movilización social


Gracias

www.tuberculosis-peru.org


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