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Home Mechanical Ventilation (HMV) Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD)

Dr. Manuel Mayorga Médico Intensivista Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva Hospital Central de la Fuerza Aérea Lima-Perú


Conflictos de interés         

Speaker de Eli Lilly (Xigris®) Speaker de Pfizer (Zyvox®) Speaker de GlaxoSmithKline (Ultiva®) Speaker de AstraZeneca (AIM®) Speaker de MerckSharp&Dohme (Invanz® y Cancidas®) Grant de investigación de Theravance (Telavancin®) Grant de investigación de Cerexa (Ceftarolina®) Grant de investigación de Sanofi Aventis® (AB5026®) Grant de investigación de Bristol® (Apixabam®)


La epidemia de Polio de los 50´s

2722 casos de polio en 5 meses 866 casos paralĂ­ticos

Lasen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet 1953; i: 37-41


Mas de 10% de los pacientes en VM durante la fase aguda de polio, no pudieron salir del ventilador

Los mĂŠdicos que manejaron estos pacientes (TQT) se convirtieron en los lideres de la VNI en el mundo (Italia, EspaĂąa, Francia)


Home Mechanical Ventilation (HMV) Ventilaci贸n Mec谩niCa Domiciliaria (VMD)


Guidelines de Ventilaci贸n Mec谩nica Domiciliaria


Objetivos de la VMD Acortar estancia hospitalaria (morbilidad, costos)

Optimizar calidad de vida (sue単o nocturno, tolerancia al ejercicio, entorno familiar/social)

Mejorar sobrevivencia Costo-Efectividad


Indicaciones de la VMD Enfermedad restrictiva (Neuromusculares y Pared tor谩cica)

Hipoventilaci贸n-Obesidad EPOC severo-estable


Neuromusculares Rapidamente progresivas Enfermedad de Motoneurona (Esclerosis Lateral Amiotr贸fica) Distrofia Muscular de Duchenne


VMD en ELA 

El efecto de la VNI sobre la sobrevivencia es mucho mayor que cualquier tratamiento neuroprotector actualmente disponible (Riluzole)

La VNI junto con la TMA puede prolongar la necesidad de TQT > 1 año Sin compromiso bulbar


DMD


Neuromusculares Progresión variable Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica Miopatías metabólicas y memalínica Distrofia muscular congénita merosina negativa Miastenia gravis


Alteraciones de la pared torácica Hipoventilación – Obesidad Cifoescoliosis Secuelas de toracoplastia o neumotórax terapéutico Fibrotórax Hernias diafragmáticas


Mujer 74 a, Obesidad mórbida (145k), Hipotiroidismo-HTA ICC - ASO IRA hipercápnica + Neumonía + ITU

Cistoadenoma ovárico gigante (20k)


Insuficiencia Respiratoria Crónica por Enfermedad Pulmonar Restrictiva

Mujer 32ª TBC-MDR Neumonectomía izquierda Bronquiectasias + Fibrosis derecha IRHC reagudizada (PaCo2 = 92)


Estudio de cohorte prospectiva en 188 pacientes con antecedente TBC pulmonar con falla respiratoria mixta: Hipercápnica (deformidad de pared torácica x espondilitis o toracoplastía) + Hipoxémica (secuela pulmonar) randomizados para recibir O2 suplementario (n=103) o VNI (n=85) seguidos por 2 a 10 años

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

RR=0.34 (IC95% 0.24-0.49)

Curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier

p<0.001

VNI 87%

O2 supply

60%

Oxigeno

VNI

Mortalidad global


Neuromusculares Lentamente progresivas o no progresivas Antecedentes de poliomielitis Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen) Distrofia muscular facio-escápulo-humeral Atrofia músculo espinal juvenil tipo III Hipoventilación central Daño de la médula espinal Parálisis diafragmática


¿Cuándo iniciar HMV en restrictivos? Cefalea matutina Somnolencia diurna Hipercapnea diurna* Hipoxemia nocturna** Respiración irregular durante el sueño Ortopnea y disnea Síntomas bulbares (ELA) • PaCO2 > 45 ** SpO2 < 88% más de 5 min


Severidad de síntomas y grado de hipoventilación alveolar

Cefalea matutina Hipercapnia diurna

SpO2 en la noche

Consensus Conference ACCP CHEST 1999; 116:521–534


VMD en EPOC estable Hipercapnia severa Pobre tolerancia al ox铆geno Hipoventilaci贸n nocturna marcada Exacerbaciones recurrentes


Costo-Efectividad en VMD


Fases de la VMD 1)

Inicio de la VMD y análisis de las necesidades: “Plan de alta”

2)

Minimización de riesgos

3)

Seguimiento a largo plazo


Inicio de la VMD 

Generalmente suele iniciarse en el hospital, en el curso de un ingreso hospitalario

Plan de alta: “Cuanto más simple, mejor”

“Mas aparatos no es sinónimo de más calidad” : mayor riesgo de problemas de funcionamiento o mantenimiento


Plan de alta 

Seteo del ventilador

Horario y modo de uso

Complementos respiratorios: Oxígeno,

Humidificador, Nebulizador, Cough Assist®, Aspirador


Plan de alta 

Movilidad

Adaptación a la vida cotidiana

Comunicación


Plan de alta •

Debe incluir TODAS las necesidades de los pacientes (respiratorias y no respiratorias) e implica un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, RT, trabajadora social)

Las características dependerán de 3 factores


Factores que determinan Plan de Alta 

DEPENDENCIA:

ACCESIBILIDAD:

capacidad de realizar de manera autónoma las actividades básicas de la vida diaria y tiempo libre de ventilador > 10 horas distancia desde el domicilio

al centro asistencial 

COMORBILIDAD:

presencia de otras enfermedades no respiratorias graves


Minimización de riesgos

La educación del paciente y del cuidador son imprescindibles para garantizar la seguridad

La VMD supone un cierto riesgo, pero puede minimizarse


Minimización de riesgos El Ventilador

 

Disponibilidad de Ambú Ventilador de repuesto en pacientes con poco tiempo libre del ventilador Ventiladores con autonomía y Baterías externas para cortes de energía eléctrica (2-6h) Control de calidad de ventilador


Minimización de riesgos Problemas médicos 

Signos de alarma de reagudizaciones

Maniobras de resucitación


Minimización de riesgos Comunicación 

 

Acceso teléfonos de emergencias (ambulancia y servicio técnico) Acceso por e-m@il Centro hospitalario de referencia


Traqueotom铆a de inicio Contraindicaciones VNI domiciliaria Trastornos de la degluci贸n Historia previa de Aspiraci贸n pulmonar, secundaria a reflujo GE o par谩lisis de CsVs Intolerancia a la VNI Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(


¿Cuándo Traqueotomizar? Indicaciones de TQT luego de VNI domiciliaria VNI inadecuada Intolerancia a la VNI Dependencia de VNI > 16 a 20 h/día

Amin RS, Fitton CM. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(


Visitas domiciliarias 

Periodicidad variable: programadas Monitorizar: uso del ventilador , técnica de tos asistida y/o aspiración de secreciones, interfases SpO2, AGA y/o Espirometría Solucionar problemas y dudas in situ


Informaci贸n de cumplimiento y patrones de uso

Paciente Dr. Mayorga Harmony II (Respironics庐)


Monitoreo no invasivo transcutรกneo del CO2 (PtcCO2)


Calidad de vida en el paciente con VMD


â&#x20AC;&#x153;Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismoâ&#x20AC;?


007_oppian_04_Mayorga_VNIdomiciliaria_Oct2010