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ALAT Departamento de Tuberculosis

GUIA LATINOAMERICANA DE LA COMORBILIDAD

TB Y DIABETES Oswaldo Jave C Dpto. de Tuberculosis ALAT


Redacción

   

Oswaldo Jave Samuel Pecho S. Alfredo Pachas Felix Llanos 

2


OBJETIVO

Desarrollar una guía de manejo de la  comorbilidad de TB y Diabetes M dirigido  a personal de salud de atención primaria.

3


INDICE PRESENTACION

4

EPIDEMIOLOGIA

5

FACTORES DE RIESGO

7

DETECCION

8

DIAGNOSTICO

9

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

13

TRATAMIENTO DE TB

17

RAFAS

19

PREVENCION

21

BIBLIOGRAFIA

24

4


EPIDEMIOLOGIA

5


3足5%

http://www.who.int/diabetes/actionnow/en/mapdiabprev.pdf

6


http://www.paho.org/english/ad/dpc/nc/dia足irdc足iiiworkshop.pdf

7


PREVALENCIA DE DIABETES M. EN ADULTOS DE AMERICA LATINA DIA: Una Iniciativa de Diabetes para las Américas

Se espera que el número de personas con diabetes en las Américas  alcance las 65 millones en el año 2025. Actualmente, la diabetes afecta 

entre un 10% y un 15% de la población adulta de América Latina y  el Caribe.

http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/dia­DiabetesMellitus.htm

8


M a. D e L our des . Gar cia Gar cia, L eticia D r a. L eticia F er r eyr a Reyes 25 de Junio del 2007. Web: http://w w w .cenave.gob.mx/tuber culosis/WEB/descar gas-1/eventos/XI %20CU RSO%2 0D E%20ACT U AL I ZACI ON %20EN %20T UBERCUL OSI S/26%20jun%2007/mlg_D b_T B_H Gr a2aPPT F inal_final.pdf Acceso: 20.09.10)

9


M a. D e L our des . Gar cia Gar cia, L eticia D r a. L eticia F er r eyr a Reyes 25 de Junio del 2007. Web: http://w w w .cenave.gob.mx/tuber culosis/WEB/descar gas-1/eventos/XI %20CU RSO%2 0D E%20ACT U AL I ZACI ON %20EN %20T UBERCUL OSI S/26%20jun%2007/mlg_D b_T B_H Gr a2aPPT F inal_final.pdf Acceso: 20.09.10)

10


PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS 8

%

7 6 5 4 3 2 1 0

LIMA Seclén S et al : Diabetologia (1997) 40 Suppl 1 Seclén S et al : Diabetes 1999 Supppl 1 Seclén S et al : Acta Medica Peruana Vol XVII - 1:8-12,1999

PIURA

TARAP

Huaraz

http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/06ESN-NoTransmisibles/Archivos/SITUACION%20ACTUAL%2 . Exposición de Dra Cecilia Solis Rosas. Situación actual de la Diabetes en el Peru, 2006, MINSA

11


HOSPITALIZACIONES POR TUBERCULOSIS EN LIMA (DIAGNOSTICO DE EGRESO). MINSA 1997 SERVICIOS DE MEDICINA, NEUMOLOGIA, MED. GRAL.

3500

M+MG+N TB D.M.

No. de

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Infografía: DR HOJC

E

F

Mz

A

My

J

Jul

Ag

S

O

N

D

12


TUBERCULOSIS PULMONAR FP Y D. MELLITUS EN HOSPITALIZADOS SERVICIOS DE MEDICINA, MED. GRAL Y NEUMOLOGIA LIMA, MINSA, 1997

DIAGNOSTICO DE EGRESO

100

80

60

Resto TB DM

%

82.9

40

20

14.3 Infografía: DR HOJC

0

2.8

13


Tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus: Un estudio epidemiológico y clínico en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. DELGADO ROSPIGLIOSI Juan Luis, SECLEN SANTISTEBAN Segundo Nicolás1, GOTUZZO HERENCIA, Eduardo2.

SUMMARY  

Material and methods: 1997-2003. Results: There were 85 episodes on TB in 74 analyzed charts. 72/74 (97.3%) patients had type 2 DM.

75/85 (88.2%) cases presented with pulmonary TB, of whom 51.3% were diagnosed by positive sputum smear.

59/85 (69%) cases were not regularly compliant with the treatment for DM and 60/85 (71%) had poor metabolic control when they developed TB.

The rate of treatment failures was 15/85 (17.6%); there was suspicion of MDR-TB in

13/74 (17.6%) patients. 

The rate of relapses was 15/74 (20.3%). 3/74 (4%) patients died during the period of study.

(Rev Med Hered 2006;17:132-140).

14


Tratamiento: Se encontró que sólo el 14%  (12/85) de los pacientes cumplían  regularmente con el tratamiento antidiabético  indicado. 

La mayor parte (69%; 59/85) lo hacía de  forma irregular y el 1,2% (1/85) no recibía ningún tipo de  tratamiento para la diabetes. 

15


FACTORES DE RIESGO PARA TB (RR)

16


EL ROL DE LA D.M. EN LA MAYOR PREVALENCIA DE TB EN HISPANICOS Pablos-Mendez, Ariel; Blustein, Jan Am Journ Public Health Apr1997;87(4):574-580

California 1991 5,290 casos TB 29,437 controles No TB

“Entre hispánicos de 25­54 años, el  riesgo atribuible estimado de la  DIABETES (25.2%)  fue equivalente al atribuible a la  infección por VIH (25.5%).” 17


PREDICTORES DE LETALIDAD EN TB    

D.M. I.R.C. EPOC VIH

Oursler KK, Moore RD, Bishai WR, Harrington SM, Pope DS, Chaisson RE. Survival of patients with pulmonary  tuberculosis: clinical and molecular epidemiologic factors. Clin Infect Dis 2002 Mar 15;34(6):752­9 

18


DETECCION SOSPECHAR DE DIABETES Y SOLICITAR GLICEMIA EN TODO PACIENTE CON  TB Y FACTORES DE RIESGO ELEVADO DE DM: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Polidipsia Polifagia Poliuria Obesidad: un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos. Sobrepeso: un índice de masa corporal (IMC)>= 25K/m2. Antecedente familiar directo de DM Antecedente de al menos un examen de glicemia >= 200 mg/dl Hipertensión arterial. Dislipidemia Adulto >40 años. Sedentarismo. Enfermedad cardiovascular Paciente TB con evolución tórpida o que empeora en el curso del tratamiento. Paciente con TB que se complica con empiema o con TB extrapulmonar. Antecedente de DM gestacional y/o con antecedente de hijos macrosómicos (>4.5K al nacer). 19


A QUIEN PEDIR EXAMEN DE GLUCEMIA EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Antecedente familiar de Diabetes M. Edad de 40 años o más. Personas con sobrepeso o obesos. Personas con síntomas sugestivos de Diabetes: Polifagia, Polidipsia, Poliuria. Paciente con evolución tórpida o que desmejora durante el tratamiento de TB. TB pulmonar que en el curso del tratamiento se complica con empiema o con TB extrapulmonar. 20


SÍNDROME METABÓLICO

21


22


Diagnóstico de Diabetes Mellitus 

Por definición se considera diabético a aquella persona que cumpla los requisitos que exponemos a continuación. Estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un día distinto excepto que el paciente presente una hiperglucemia con descompensación metabólica aguda:

1.- Síntomas clásicos de DM y una glucosa plasmática casual mayor o igual a 200 mg/dl. Hiperglucemia casual se define como la que

aparece en cualquier momento del día sin considerar el tiempo desde la última comida. Los síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia y pérdida

inexplicable de peso. 

2.- Glucemia plasmática basal mayor o igual a 126 mg/dl. La glucemia plasmática basal se define como aquella que se realiza con ausencia de ingesta calórica de al menos ocho horas.

3.- Resultado del test de tolerancia oral de glucosa con 75 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. El test debe realizarse según describe la Organización Mundial de la Salud, utilizando 75 g de glucosa disueltos en 400 ml de agua. Este criterio no está recomendado para el uso clínico rutinario.

23


DIAGNOSTICO        

GLICEMIA Hb Glicosilada Radiografía de tórax Cultivo Tipificación Pba. de Sensibilidad (PS) rápidas PS completa Examen oftalmológico 24


EXAMEN FISICO EN PACIENTE DIABETICO Utilice un respirador N95 en caso el paciente diabético tenga TBP BK+. 1. Medidas de peso y talla. 2. Determinación de la presión arterial y comparación con los valores  normales para la edad  3. Exámenes oftalmológico  4. Examen de la boca  5. Palpación del tiroides  6. Ap Respiratorio 7. Examen cardíaco  8. Palpación abdominal 9. Evaluación de los pulsos 10. Examen de manos y dedos  11. Examen de pies  12. Examen de la piel 13. Examen neurológico  25


EXAMEN DE LABORATORIO A SOLICITAR EN PACIENTE DIABÉTICO CON TB

8.

Cultivo BK y Prueba de sensibilidad (rápida y tradicional). Glucosa plasmática en ayunas (puede llevarse a cabo una determinación de glucosa al azar en un paciente no diagnosticado como prueba inicial) HbA1c Perfil de lípidos en ayunas: colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos y LDL-colesterol Creatinina sérica en los adultos; en los niños, la presencia de proteinuria Análisis de orina: glucosa, cetonas, proteínas, sedimento Cultivos de orina si el sedimento es anormal o hay síntomas de infección Pruebas de microalbuminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo

9.

Electrocardiograma en los adultos

1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

conocido o razón albúmina/creatinina) en los pacientes adolescentes o postpuberales con diabetes de tipo 1 de más de 5 años y en todos los pacientes con diabetes de tipo 2.

26


INTERCONSULTAS A REALIZAR EN PACIENTE DIABÉTICO ESPECIALIDAD

OBJETIVOS

FRECUENCIA DE INTERCONSULTA

Endocrinólogo

Controlar la Diabetes y prevenir sus complicaciones.

Mensual o más seguido, según lo determine el especialista.

Neumólogo

Detectar tempranamente TBDR/TBMDR Al finalizar 1ª fase, al 4to. mes y al y evolución complicada de TB y finalizar el tratamiento (si hubiere modificación terapéutica en caso persistencia de síntomas). necesario (EMB y INH podrían acentuar los problemas oftalmológicos o la neuropatía diabética, respectivamente.). En caso de presencia de cavidad >4cm y/o enfermedad pulmonar extensa puede indicar prolongación de 2da fase por 3 meses más. En caso de alta al 6º. mes de Tx TB puede indicar quimioprofilaxis secundaria con INH por 6 m. más.

Cardiólogo

Detección y control de las complicaciones de la DM: hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular.

Según indique el especialista

Oftalmólogo

Prevención y control de complicaciones de D.M.

Según indique el especialista.

Nutricionista

Mejorar el estado nutricional e indicar suplementos nutricionales y vitamínicos

Por lo menos al inicio del tratamiento, al final de la primera fase y al final del tratamiento. Adicionalmente según lo determine el especialista.

27


Indicaciones de hospitalización en pacientes diabéticos Complicaciones metabólicas agudas 

Ceto-acidosis diabética Plasma glucose _250 mg/dl (_13.9 mmol/l) with 1) arterial pH _7.30 and serum bicarbonate level _15 mEq/l and 2) moderate ketonuria and/or ketonemia.

Estado hiperglicémico hiperosmolar Impaired mental status and elevated plasma osmolality in a patient with hyperglycemia.This usually includes severe hyperglycemia (e.g., plasma glucose _600 mg/dl [_33.3 mmol/l]) and elevated serum osmolality (e.g., _320 mOsm/kg [_320 mmol/kg]).

Hipoglicemia con neuroglicopenia 1) 2) 3) 4)

Blood glucose _50 mg/dl (_2.8 mmol/l) and the treatment of hypoglycemia has not resulted in prompt recovery of sensorium; or coma, seizures, or altered behavior (e.g., disorientation, ataxia, unstable motor coordination, dysphasia) due to documented or suspected hypoglycemia; or the hypoglycemia has been treated but a responsible adult cannot be with the patient for the ensuing 12 h; or 4) the hypoglycemia was caused by a sulfonylurea drug.

28


Tratamiento de la diabetes

Fuente: Federación internacional de Diabetes. Guía global de diabetes, 2005.

29


ANTI DIABETICOS ORALES

Fuente: Federación internacional de Diabetes. Guía global de diabetes, 2005.

30


USO DE INSULINA

Fuente: Federación internacional de Diabetes. Guía global de diabetes, 2005.

31


TRATAMIENTO DE LA TB/DM NUEVO o AT Pedir PS

ESQUEMA 1

TBMDR

RESISTENTES

Retratam TBMDR

ESQ. 9 a 12 m

PANSENSIBLES

CAVERNA ENF PULM EXTENSA

SIN PS

NO Caverna ni Enf Pulm Extensa

2RHZE / 7 R2H2

Esquema 1

32


TRATAMIENTO DE TBMDR/ DM

Unidad Técnica

tbmdr

33


DIABETES Y TBMDR Increased incidence of MDR TB in diabetic patients on Bellevue Chest Service, 1987 to 1997 Bashar, Mona; Alcabes, Phil; Rom, William, Condos, Rany Chest 120(5), 2001:1514-1519

50 casos TB/DM 105 controles TB/No DM

%

80

20%: Insuficiencia Renal

68

60

TBMDR (%)

40

22

CASOS: CONTROLES:

20

36 10

6 0

INSULIN

ORAL

DIETA 34


Edad promedio y Sexo en pacientes con TBMDR/Diabetes (por PS) recibiendo Retratamientos. Perú 2000-2005

Estadistico

Valor

Edad Minima

31 Años

Edad Maxima

81 Años

Promedio

51 Años

Desv. Stand.

10 Años

Masc: 56% Fem: 44%

Unidad Técnica

tbmdr

35


No. de casos de TBMDR/DM por año de ingreso. Perú 2000-2005

20

Unidad Técnica

No. de casos TBMDR/DM

tbmdr

47 pac TBMDR/DM (por PS)

15

10

5

0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Unidad Técnica

tbmdr

36


PATRONES DE RESISTENCIA EN PACIENTES CON TBMDR/D.M. Perú 2000-2006

45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 3 drog 1a.L Unidad Técnica

tbmdr

Infografía: DR HOJC

4 drog 1a. L

Pan-® 1a. L

XDR

4d 1a.L + 1d 2a.L

37


Curva de conversión bacteriológica (Cultivos) en pacientes con TBMDR/Diabetes (esquemas Est. + Indiv. + Emp.) Perú 2000-2005 120

% de Cultivos (+)

100

47 pac TBMDR/DM (por PS)

100

80 60

41.7

40 20

12.5 0

0m

1m

2m

3m

4m

5m

6m

Unidad Técnica

tbmdr

Pacientes: 22 C+ inicial

38


Curvas de conversión bacteriológica de casos de TBMDR/Diabetes vs TBMDR en general recibiendo ambos Retratam Estandarizado Perú2000-2005 100 90

DiabTBMDR Estand

% Cultivo

80

Tot MDR Estand

70 60 50 37.5

40 30

29.9

20

21.9

14.3

10 0 Unidad Técnica

tbmdr

0m

1m

TBMDR General con Estand: 2669 pac TBMDR Diabetes con Estand: 18 pac

2m

3m

4m

5m

6m

OR6m= 0.51(0.02-4.09) p=1.000

39


RAFA

40


EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES:

diarrea +++++

Clofazimine, ETH, PAS

+++

RMP

++

RIFABUTIN, OFLOX, LEVOFLOX

+

INH, EMB,PZA, RIFAPENTINE,  CICLOSERINA, AMINOGLICOSIDOS,  CAPREOMICINA

Clofazimine: severo calambre y dolor abdominal +++++ Muy común +++ Común + Poco común

41


RAFAs POR ETHIONAMIDA SEGUN SITIO DE REACCION 

Gastrointestinal System Anorexia, vomiting, stomatitis, diarrhoea, excessive salivation, metallic taste, hepatotoxicity.

Central Nervous System Mental depression, anxiety or psychosis, encephalopathy with pellagra-like symptoms, dizziness, drowsiness, headache, convulsion, peripheral neuropathy, tremors,

paraesthesias.    

Eye Optic neuritis, optic atrophy, diplopia. Nose Olefactory disturbances Ear Deafness Endocrine Hypothyroidism, gynaecomastia, impotence, menorrhagia, hypoglycaemia

42


PREVENCION

   

Atención descentralizada Quimioprofilaxis primaria Quimioprofilaxis secundaria Respiradores N95

43


002_ATLANTIS_04