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Pauta publicitaria


V1 N1

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.


ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode MD PhD (Cuba) Yulino Castillo MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco M.D. (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán M.D. (México)

Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclen Santisteban (Perú)

REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)

Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende

Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario

Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustin Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres Nicaragua Delegado: Dr. Enrique Medina Sub-Delegado: Dr. Jaime Rivera Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez

Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova

Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso


REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Director Editor Dr. Yulino Castillo Nuñez (República Dominicana)

Asistente del Director Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)

Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Cordova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)

Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpierrez (Estados Unidos)

Revisores Dra. Ruth Baez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Perez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zuñiga-Guajardo (México) Dr. Ruy Lyra (Brasil) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Urugay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia)

Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

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Contenido Editorial

Una mirada hacia el futuro A look into the future Dr. Yulino Castillo Núñez.

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Carlos O. Mendivil

¿Qué tienen que ver los aminoácidos en plasma con la aparición de diabetes? What do plasma aminoacids have to do with the appearance of diabetes?

¿Insulinoterapia con escala móvil o con esquema basal-bolo en pacientes con diabetes posquirúrgicos? Sliding scale or basal-bolus insulin therapy in post-surgical patients?

Primum non nocere Primum non nocere

Diabetes y depresión: Dos nefastos enemigos del corazón Diabetes and depression: Two dreaded enemies of the heart

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Artículos de revisión Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. Estado actual del Conocimiento Primary prevention of type 2 diabetes: Current state of knowledge Álvarez A, Basile R, Bertaina V, Caporale J, Castelli M, Giménez L, Guntsche E, Litwak L, Lijteroff G, Masciottra F, Sinay I, Gagliardino JJ; Grupo FIDIAS.

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Artículos originales Estudio multicéntrico de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 realizado por especialistas en Argentina Multicentric study of arterial hypertension in patients with type 2 diabetes in Argentina López González E, Ruiz ML, Luongo AM, García AB, González CD, Burlando G, Ruiz M, en nombre del Grupo FRADYC.

Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetes Glycemic behavior of patients with an acute cardiovascular event and no previous diagnosis of diabetes Pachón Burgos A, Caballero R, Espino E, Beitia L, Lezcano A.

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

Tipos de artículos Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

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palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un grafico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el derecho a publicar documentos de consenso que se consi-


dere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Estilo de los artículos Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.

Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.

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Materiales y Métodos

Referencias

Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

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Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.


Editorial

Una mirada hacia el futuro A look into the future

A

partir del número actual, quien firma éste editorial será el director-editor de la Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Es un reto que asumimos con el gran compromiso de fortalecer nuestra revista, aumentar su poder de impacto y situarla en el grupo de las mejores de su género.

En este momento de transición, es justo felicitar la labor ejercida por los pasados editores de la revista, los doctores Maximino Ruiz, Olga Ramos y Dora Fox, quienes durante muchos años supieron canalizar las inquietudes de nuestra comunidad científica, desarrollando una labor editorial digna del mejor de los elogios. Vaya para ellos nuestro más fino reconocimiento a su trabajo, acompañado del sentimiento sincero de respeto y admiración. Miramos hacia el futuro de la revista y nos encontramos ante grandes desafíos. El primero y fundamental es integrar a nuestra comunidad académica, de tal manera que ello se traduzca en la expansión en el número y calidad de los manuscritos sometidos a la Revista ALAD. Para ello, hago un ferviente llamado a todos los miembros de la Asociación Latinoamericana de Diabetes para que junto a nosotros se integren en la noble tarea de aglutinar esfuerzos, talentos y capacidades, con voluntad de servicio y el mayor de los entusiasmos. En tal sentido, las críticas y sugerencias para el mejor discurrir de la revista serán bien recibidas y analizadas con el criterio más amplio. Otro desafío primario es el de sentar las bases necesarias para que la Revista ALAD sea colocada en el Index Medicus. Así, investigaciones originales de nuestra comunidad académica podrán ser del escrutinio y análisis de investigadores de otras latitudes, paso necesario para nuestra globalización científica definitiva. El futuro, que inicia hoy, conlleva cambios. A partir de éste número, la Revista ALAD aparecerá en versión online, de libre acceso para todos los que quieran consultar sus contenidos. Ello se traducirá en la masificación de la revista, aumentando su alcance y poder de convocatoria. Una empresa de tal magnitud, como la planteada, requiere del concurso de muchas personas. Estamos en el proceso perpetuo de selección de editores asociados, editores internacionales y revisores, de alta valía científica y profundos merecimientos académicos. Veremos en los próximos números de la revista nuevos formatos, nuevos contenidos, enmarcados en la actualidad tecnológica del presente siglo. Sé que nos vamos a divertir y que aprenderemos mucho. Quien considere que ya aprendió todo, tiene todas las herramientas necesarias para vivir en un mundo que, sencillamente, no existe. Sí, el futuro empieza hoy. Estamos convencidos de que nuestra sociedad científica saldrá airosa de este esfuerzo.

Dr. Yulino Castillo Núñez Profesor titular de endocrinología Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Intec) Director-editor, Revista ALAD y.castillo@claro.net.do

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Por Carlos O. Mendivil, MD, PhD* * Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá

¿Qué tienen que ver los aminoácidos en plasma con la aparición de diabetes? What do plasma aminoacids have to do with the appearance of diabetes? Nature Medicine 2011;17:448–453

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Cortesía de la División de Lípidos y Diabetes

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no de los campos de la investigación biomédica que esta avanzando mas rápido es de la caracterización metabólica, conocida en ingles como “metabolomics”, que consiste básicamente en la medición de cientos o miles de metabolitos en un tejido o fluido biológico simultáneamente, empleando espectrometría de masas. Posteriormente se buscan asociaciones entre dichas concentraciones y la aparición de una determinada enfermedad, o la respuesta a una terapia, etc. El elemento clave de la metabolomica es tener un enfoque insesgado para el descubrimiento de factores de riesgo, es decir; en lugar de medir un factor de riesgo preestablecido, medir un sin número de sustancias y descubrir cual de ellas es el factor de riesgo.

El estudio de Wang y colaboradores marca el inicio de las aplicaciones metabolómicas en diabetes. Tras tomar muestras sanguíneas basales, 2422 personas normoglucémicas con una edad promedio de 56 años fueron seguidas durante 12 años, después de los cuales 201 individuos desarrollaron diabetes (casos). Los investigadores midieron múltiples sustancias químicas, todas no proteicas y con carga positiva (esencialmente aminas) en plasma de 189 de estos pacientes con diabetes y en igual número de controles (personas que iniciaron el seguimiento al mismo tiempo pero no de-

sarrollaron diabetes). Fue pues un estudio de casos y controles anidado en un estudio prospectivo. Los controles estaban apareados con los casos por edad, IMC y glucemia de ayuno: para cada caso se buscaba un control que tuviera la misma edad, IMC y glucemia de ayuno pero que no hubiese desarrollado diabetes. Esto permitió evaluar el impacto de los metabolitos mas allá de lo que se puede predecir con los factores de riesgo tradicionales para diabetes tipo 2. La lista de 61 metabolitos analizados era sumamente disímil e incluía sustancias tan diversas como serotonina, ornitina, colina, acido aminoisobutírico, creatinina, GABA, etcétera. Después de los análisis espectrométricos y estadísticos, los resultados fueron sencillamente sorprendentes: los metabolitos plasmáticos mas fuertemente asociados con el desarrollo de diabetes fueron los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y dos aminoácidos aromáticos: fenilalanina y tirosina. De los cinco, el aminoácido que mas se asoció con el desarrollo de diabetes fue isoleucina: estar en el cuartil superior de isoleucina se asocio con un riesgo relativo de diabetes de 3.66 (1.61-8.29), un riesgo 266% superior al de quienes estaban en el cuartil inferior de isoleucina. Es más, cuando se combinaron las concentraciones de isoleucina, tirosina y fenilalanina, ¡el riesgo relativo para el cuartil superior fue 5.99! Todo esto más allá de lo que se puede atribuir a la edad y el IMC, un grado de asociación con el desarrollo de diabetes que no tiene precedentes para un marcador plasmático. Dado lo novedoso del hallazgo, los autores replicaron sus análisis en una segunda cohorte en Malmö, Suecia, con resultados muy similares (riesgo relativo para la combinación de tres aminoácidos 3.93).


Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Sin embargo, el hallazgo más inesperado fue que la asociación entre estos aminoácidos plasmáticos y el desarrollo de diabetes fue independiente de la sensibilidad a la insulina y de la función de la célula beta, expresadas a través de los coeficientes HOMA-S y HOMA-

B, respectivamente. Ello podría interpretarse como que la asociación esta al menos parcialmente mediada por un mecanismo que no esta implicado en la secreción de insulina o la sensibilidad a la insulina. ¿Cual podría ser ese mecanismo?

¿Insulinoterapia con escala móvil o con esquema basal-bolo en pacientes con diabetes posquirúrgicos? Sliding scale or basal-bolus insulin therapy in post-surgical patients? Diabetes Care 2011;34:256

En el esquema móvil los pacientes reciben una dosis de insulina regular antes de cada comida, la dosis de insulina no es fija sino que en cada ocasión se aplica una cantidad diferente de acuerdo a la glucometría que se

La terapia basal-bolo se tradujo en menores valores glucémicos (promedio 157 mg/dL contra 172 mg/dL), y en un riesgo de complicaciones drásticamente menor: el desenlace compuesto ocurrió en 24.3% de los pacientes en el grupo de esquema móvil pero solo en 8.6% de los pacientes en esquema basal-bolo. Las tres complicaciones que más se redujeron con el esquema

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os pacientes con diabetes tipo 2 no sólo requieren procedimientos quirúrgicos más frecuentemente que individuos no diabéticos, sino que también soportan más complicaciones, mortalidad y costos posquirúrgicos. Aunque existe abundante evidencia descriptiva sobre la asociación entre mal control glucémico y desenlaces negativos después de una cirugía; y aunque se sabe también que la insulinoterapia intensiva permite alcanzar un buen control glucémico; hasta hace poco no se habían comparado directamente en un ensayo clínico los dos esquemas de insulinoterapia intensiva mas empleados en hospitales: Esquema móvil y terapia basal-bolo. En el estudio RABBIT-2 Surgery se realizó por primera vez esta comparación directa.

En el RABBIT-2 Surgery se estudiaron 211 pacientes entre 18 y 80 años, que requerían cirugía no cardiaca y que habían tenido diabetes por más de tres meses. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a insulinoterapia intensiva en esquema móvil con insulina regular, o a terapia basal-bolo con glargina como insulina basal y glulisina como insulina prandial. En ambos grupos la dosis de insulina basal se tituló para tratar de mantener glucemias de ayuno y preprandiales entre 100 y 140 mg/dL. Hubo dos desenlaces primarios: 1. La glucemia promedio y 2. Un desenlace compuesto que incluía las principales complicaciones posquirúrgicas: infección de la herida, neumonía, bacteriemia, falla respiratoria y falla renal aguda.

Revista de la ALAD

公益推手/ http://www.flickr.com/photos/yihsinlo/

realiza antes de comer, con una tabla preestablecida. La dosis no se ajusta dependiendo del contenido de carbohidrato de la comida, como si es usual por ejemplo en pacientes que emplean bombas de infusión continua de insulina. En condiciones reales, menos de la mitad de los pacientes en esquema móvil reciben suplencia de insulina basal, algo claramente antifisiológico. Por otra parte en el esquema basal-bolo, los pacientes reciben una dosis de insulina por kilo de peso y por día que se divide: La mitad como insulina basal (NPH o análogo de acción prolongada) y la otra mitad como una dosis fija de insulina de acción rápida o ultrarrápida antes de las comidas.

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basal-bolo fueron infección de la herida, neumonía y falla renal aguda. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al riesgo de ir a la Unidad de Cuidados Intensivos o al riesgo de morir, pero es posible que esto se deba a falta de poder, dada la obvia conexión entre la ocurrencia de complicaciones y el riesgo de morir o ir a la UCI.

(33.4 UI contra 12.3 UI), y que esto se asocio a un mayor riesgo de hipoglucemia (23.1% contra 4.7%). Sin embargo los riesgos de una hipoglucemia, especialmente cuando ocurre en un contexto hospitalario con un alto nivel de supervisión y vigilancia, parecieran ser menores que los riesgos asociados a las complicaciones posquirúrgicas serias que se evitaron.

Una clarificación importante es que los pacientes en el grupo basal-bolo recibieron una dosis total diaria de insulina muy superior a los del grupo esquema móvil

Así pues, los resultados del RABBIT-2 Surgery resuelven una larga controversia acerca del manejo postoperatorio de los pacientes con diabetes.

Primum non nocere

Primum non nocere New England Journal of Medicine 2011;364:818

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ecientemente una serie de ensayos clínicos grandes y muy bien diseñados cuestionaron el concepto de que en cuanto a control glucémico, cuanto más estricto, mejor. Básicamente estos grandes estudios (ACCORD y VADT) encontraron que la reducción intensiva de la glucemia puede incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares o muerte en pacientes con diabetes que tienen alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se abrió así una nueva era en la terapia médica de la diabetes, una era en la que al parecer no solo las terapias, sino las metas del tratamiento debieran ser individualizadas de acuerdo al perfil clínico del paciente.

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El estudio ACCORD fue un ensayo clínico que comparaba terapia “convencional” (meta de hemoglobina glucosilada A1c 7.0-7.9%) con terapia “intensiva” (meta de A1c <6.0) en la prevención de complicaciones macrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. El ACCORD incluyo más de 10,000 pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular o factores de riesgo

adicionales para desarrollarla, y debió ser suspendido en Febrero de 2008 después de 3.7 años de seguimiento promedio, cuando su publicación causó un gran revuelo en la comunidad médica al sugerir que llevar la A1c a menos de 6% podría acompañarse de mas eventos cardiovasculares y muertes que llevarla a un valor entre 7.0 y 7.9%. Después de la terminación del ensayo clínico, a todos los pacientes que habían participado se les permitió mantener una A1c entre 7.0 y 7.9%, y fueron seguidos observacionalmente hasta que se cumplió el tiempo originalmente planeado para el estudio (esto es, hasta cumplir 5 años después de la aleatorización). Los resultados de este seguimiento observacional fueron preocupantes: La tendencia a una mortalidad total aumentada se mantuvo aun 17 meses después de haber suspendido la terapia intensiva (RR 1.21, IC95% 1.02-1.44). El aumento en la mortalidad, sobre todo a expensas de la mortalidad cardiovascular; contrastó una menor incidencia de infarto miocárdico no fatal. Dicho de forma simplista: Los pacientes se infartaban menos, pero si se infartaban lo más probable era que murieran. Durante el seguimiento adicional, los dos grupos tuvieron valores de A1c similares, así como tasas de uso de los diferentes antidiabéticos orales similares y frecuencia de hipoglucemias severas similar. La pregunta es entonces: Que puede estar causando el exceso de mortalidad, aun cuando la intervención intensiva se ha detenido?


Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Entre algunas hipótesis que se barajan están: 1. La intervención intensiva solo tiene el potencial de reducir eventos cardiovasculares si se implementa en una fase temprana de la enfermedad, cuando no hay comorbilidades que puedan empeorarse por la politerapia medicamentosa (ésta hipótesis está en concordancia con los resultados de los estudios UKPDS y Steno). 2. Los efectos adversos de uno o varios de los medicamentos empleados para llevar la A1c a menos de 6.0% son responsables por la mortalidad incrementada. En este sentido el estudio ADVANCE, de diseño similar pero que empleó diferentes medicamentos no encontró incremento en la mortalidad y si halló una tendencia hacia la reducción de la misma. 3. La hipoglucemia es el problema. Esto explicaría la mayor letalidad de los eventos cardiovasculares (que tal vez fueron desencadenados por crisis hipoglucémicas?). Si se pudiera reducir la A1c emplean-

do solamente medicamentos que no producen hipoglucemia, los resultados serian diferentes. 4. Los efectos tróficos de la insulina estimulan el crecimiento celular y aceleran la progresión de la placa aterosclerótica. La terapia intensiva genera una exposición de la vasculatura a mayores concentraciones de insulina endógena o exógena y esto desemboca en más eventos y mayor mortalidad. Sin embargo esta hipótesis esta en conflicto con la reducción de infartos no fatales. 5. Realmente existe una relación tipo “J” entre A1c y afección macrovascular en diabetes tipo 2, de tal forma que en el contexto de la diabetes manifiesta un ligero grado de hiperglucemia es mejor para el sistema cardiovascular que la normoglucemia completa. Sea cual sea el mecanismo, parece claro que en pacientes con diabetes y afección macrovascular o alto riesgo de desarrollarla, la meta de A1c no debe ser <6.0.

Diabetes y depresión: Dos nefastos enemigos del corazón

En un inmenso estudio prospectivo los autores siguieron por 6 años entre 2000 y 2006 a casi 80,000 enfer-

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s bien sabido que los pacientes con diabetes son mas propensos a desarrollar depresión clínica, y que los pacientes con depresión son mas propensos a desarrollar diabetes. La presencia de depresión en un paciente con diabetes afecta el control glucémico, incrementa el riesgo de complicaciones crónicas y reduce la adherencia al tratamiento antidiabético. Sin embargo, información confiable en el impacto que estas dos patologías y su coexistencia tiene sobre el riesgo cardiovascular y el riesgo de morir era hasta hace poco bastante escasa, particularmente entre las mujeres; quienes padecen depresión mas frecuentemente que los hombres.

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Michael Summers/ http://www.flickr.com/photos/canonsnapper/

Diabetes and depression: Two dreaded enemies of the heart Archives of General Psychiatry 2011;68:42-50

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meras de Estados Unidos y registraron la aparición de depresión de tres maneras distintas: 1. Si la participante reportaba haber recibido un diagnostico de depresión. 2. Si la participante manifestaba el uso de un medicamento antidepresivo. 3. Si la participante tenia un puntaje <52 en el índice de salud mental de 5 ítems (Mental Health Index-5 [MHI-5]). El diagnostico de diabetes se documento por auto reporte mediante un cuestionario que había sido previamente validado contra informes de historia clínica, demostrando una alta concordancia. Dentro del total de la muestra, cerca de 14% de las desarrollaron depresión, y cerca del 4% desarrollaron diabetes durante el seguimiento. Vale la pena señalar que alrededor de 10% de las pacientes que desarrollaron depresión desarrollaron también diabetes (comparar con 4%), y cerca de 25% de las pacientes que desarrollaron diabetes desarrollaron también depresión (comparar con 14%). Los resultados en cuanto a mortalidad fueron tan simples como impresionantes: Tener depre-

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sión se asocio con un riesgo 76% mayor de morir, tener diabetes se asocio con un riesgo 71% mayor de morir (notar que no son muy diferentes), y tener las dos condiciones se asocio con un riesgo 211% superior de morir (RR=3.11, IC 95% 2.7-3.6). Dado que era altamente probable que existiesen múltiples factores de confusión asociados con depresión y también con patologías que causan la muerte, los autores ajustaron para los principales factores de riesgo cardiovascular incluyendo edad, IMC, presión arterial, uso de alcohol, status de fumadora, uso de terapia de reemplazo hormonal y uso de aspirina. Aun después de descontar el efecto de estos factores, el riesgo relativo de morir para mujeres con diabetes y depresión respecto a aquellas sin ninguna de las dos fue 2.1 (incremento de 110%), y el riesgo de muerte por causa cardiovascular fue 2.72 (incremento de 172%), ambos estadísticamente significativos. Un campanazo de alerta: La combinación de depresión y diabetes en tratamiento con insulinoterapia se asocio con un riesgo relativo de muerte de 4.9 (IC 95% 3.47.2). Debemos indagar síntomas depresivos y si es necesario remitir al profesional idóneo en todos nuestros pacientes con diabetes, pero particularmente en aquellos que están en tratamiento con insulina.


Prevención primaria de diabetes tipo 2. Estado actual del conocimiento Primary prevention of type 2 diabetes: Current state of knowledge Álvarez A1, Basile R2, Bertaina3 V, Caporale J4, Castelli M5, Giménez L6, Guntsche E7, Litwak L8, Lijteroff G9, Masciottra F, Sinay I y Gagliardino JJ3; Grupo FIDIAS* 1.

Hospital Italiano, 2.Sociedad Argentina de Nutrición, 3.ANMAT, 4CENEXA, 4.Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (UNLP-CONICET LA PLATA), 5.Confederaciones de Farmacias, 6.OMINT, 7.Universidad de Cuyo, vSociedad Argentina de Diabetes, 9-Federación Argentina de Entidades de Lucha Contra la Diabetes. *FIDIAS – Foro Interdisciplinario sobre Diabetes en Argentina. Trabajo recibido el 17 de mayo de 2010 y aceptado el 9 de junio de 2010 Dirección Postal: Dr. Juan José Gagliardino E-mail: direccion@cenexa.org  

Questionnaires with proven diagnostic sensitivity and specificity have been set up to identify people at risk of developing diabetes, without producing important or long-lasting psychological impact on the surveyed population. Also, non-pharmacological and pharmacological strategies can be used to prevent/delay the development of diabetes in people at risk. The former, consisting in the adoption of a healthy dietary plan and the practice of regular physical activity, result in up to 58% of prevention, have been effective in different populations (Sweden, China, Finland, North America and India), and their preventive effect persists up to 10 years after the intervention. Among pharmacological interventions, metformin, α-glucosidase inhibitors (acarbose) and thiazolidinediones have preventive effectiveness, which in general is lower than that of lifestyle changes. Economic studies agree that both, diabetes detection by means of surveys as well as preventive interventions are cost-effective.

Antecedentes La prevalencia de diabetes tipo 2 (DMT2) aumenta continua y progresivamente a nivel mundial y su control

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Existen además estrategias no farmacológicas y farmacológicas capaces de prevenir/retrasar el desarrollo de diabetes en las personas en riesgo. Las primeras, consistentes en adopción de un plan de alimentación saludable y práctica regular de actividad física, logran hasta un 58% de prevención y han demostrado ser efectivas en distintas poblaciones (Suecia, China, Finlandia, Norteamérica e India). Su efecto preventivo se mantiene hasta 10 años después de la intervención. Dentro de las intervenciones farmacológicas, la metformina, inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa) y las tiazolidinedionas han demostrado su eficacia preventiva, que en general es menor que la de los cambios de estilo de vida. Los estudios económicos concuerdan que tanto la detección por encuestas como las intervenciones preventivas son costo-efectivas.

The prevalence of type 2 diabetes (T2DM) is continuously increasing worldwide, and its poor control causes serious complications that reduce the quality of life of people suffering the disease and increase medical care costs. To decrease diabetes socio-economic impact, we should improve treatment efficacy and simultaneously prevent its development in people at high risk.

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Para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes se han desarrollado cuestionarios de probada sensibilidad y especificidad diagnóstica. Existe acuerdo en que identificación de estas personas no produce impactos psicológicos importantes o duraderos en la población encuestada.

Abstract

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  Resumen     La   prevalencia de diabetes tipo 2 aumenta continuamente a nivel mundial y su control deficiente genera   complicaciones graves que reducen la calidad de vida   de quienes la padecen y elevan sus costos de atención. Sería entonces razonable pensar que para disminuir su impacto socioeconómico deberíamos mejorar la calidad de atención de las personas con diabetes y simultáneamente prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con alto riesgo de padecerla.

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deficiente genera complicaciones graves que reducen la calidad de vida de quienes la padecen y elevan sus costos de atención1,2. En Argentina, la diabetes afectaba en 2005 al 8,4% de la población adulta, cifra que aumentó al 9,6% en 2010 (Primera y Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2006 y 2010); alrededor del 66% de las personas con diabetes padecen complicaciones crónicas3. Aunque la evidencia disponible muestra que el control adecuado de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados a la diabetes previene el desarrollo y progresión de complicaciones4,5 en forma costo-efectiva6, a nivel mundial no se logran metas terapéuticas para alcanzar dicha prevención. Sería entonces razonable pensar que para disminuir el impacto socioeconómico de la DMT2, deberíamos simultáneamente mejorar el control y prevenir el desarrollo de la enfermedad en personas con alto riesgo de padecerla7, cuyo número es similar al de las personas con diabetes8. La literatura muestra que se ha logrado prevenir el desarrollo de la DMT2 en personas con alto riesgo (con tolerancia a la glucosa alterada, TGA) en países con diferentes características étnicas y socioeconómicas y diferente organización de sus sistemas de salud. Por lo tanto, la implementación efectiva de programas de prevención primaria de DMT2 representa una oportunidad única para reducir su incidencia y la de sus complicaciones. Según el Grupo de Trabajo en Prevención Primaria del CDC8, para tener éxito en dicha prevención, se debe determinar: • La forma más efectiva y eficiente de identificar subgrupos y personas en riesgo para modificar su estilo de vida.

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• Los cambios en el sistema y las políticas necesarias para alentar y sostener intervenciones en el estilo de vida.

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• El método más apropiado para lograr y sostener estos cambios.

• Los roles y responsabilidades del médico, del sistema de salud y de la Salud Pública en la prevención primaria.

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• Los análisis económicos (costos absolutos y valor de las intervenciones) y los aspectos éticos de estas intervenciones. A fin de facilitar la toma de decisiones y lograr la implementación de programas de prevención efectiva del desarrollo de DMT2, describiremos brevemente las evidencias disponibles en la literatura internacional.

Identificación de personas en riesgo de desarrollar diabetes Dado que la determinación de la glucemia en población general para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes no es costo-efectiva, se han desarrollado cuestionarios que lo logran con alta sensibilidad y especificidad mediante el relevamiento de diversos parámetros (edad, índice de masa corporal [IMC] e historia familiar de diabetes) y estableciendo un puntaje de riesgo determinado9. Uno de esos cuestionarios es el FINRISK10, que utiliza variables categóricas tales como edad, IMC, circunferencia de cintura, tratamiento previo o actual de hipertensión, práctica de actividad física y consumo diario de frutas y vegetales. Con él se evaluó prospectivamente (5 años) la aparición de diabetes en 4.435 personas, demostrando una sensibilidad y especificidad diagnóstica del 81 y 76%, respectivamente. Otros cuestionarios diseñados con idéntico objetivo son los de Glümer y colaboradores9, Balkau y colaboradores11 y Hippisley-Cox y colaboradores (QDScore)12. Existen otros cuestionarios cuya descripción omitimos por razones de espacio pero que el lector interesado puede consultar13-18.

Posible impacto de la implementación de estrategias de identificación de personas en riesgo sobre los encuestados Aunque hay estudios que destacan el efecto perjudicial del uso de cuestionarios (diagnósticos erróneos19, actitudes negativas de personas con riesgo identificadas mediante su uso20, disminución de la sensación de salud relacionada con falsos positivos21), la mayoría sugiere que el impacto psicológico es menor y de corta


Prevención primaria de Diabetes Tipo 2

Los estudios de intervención sobre el estilo de vida demuestran que la progresión de TGA a diabetes se puede reducir en un 50-60%29 con cambios moderados en poblaciones con diferentes características étnicas y socioculturales tales como Suecia, China, Finlandia, Norteamérica e India. Los principales factores de riesgo modificables son la obesidad (IMC>30 kg/m2), el sedentarismo y un plan de alimentación no saludable.

Estudio Malmö: Desarrollado en Suecia, incluyó per-

sonas con tolerancia a la glucosa normal (TGN), TGA y DMT2 divididas en forma no aleatoria en dos grupos (DMT2 y TGA) en los que indujeron cambios en el estilo de vida, y otros dos grupos sin intervención (TGA y TGN)30. Luego de 12 años de seguimiento, la mortalidad cardiovascular y general en las personas con TGA tratadas con plan de alimentación y actividad física fue similar a la del grupo con TGN (6,5 vs. 6,2%o personas/años

plan de alimentación y la actividad física podían retrasar el desarrollo de DMT2, sus complicaciones micro y macrovasculares y el exceso de mortalidad atribuible a ellas en personas con TGA31. El estudio se desarrolló en 33 clínicas de Da Qing (China) e incluyó 110.660 hombres y mujeres entre los que se identificaron 577 personas con TGA que se dividieron aleatoriamente en cuatro grupos: control, tratados con plan de alimentación, tratados con práctica regular de actividad física y combinación de ambos. En cada grupo se realizaron pruebas de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) cada 2 años durante 6 años para identificar a los que desarrollaban DMT2. A su término registraron una incidencia acumulativa de diabetes del 67,7% en el grupo control, 43,8% en el grupo plan de alimentación, 41,1% en el grupo de actividad física y 46,0% en el de tratamiento combinado (p<0,05). El análisis ajustado por diferencias en valores basales de IMC y glucemia en ayunas demostró que el plan de alimentación produjo una reducción del 31% (p<0,03) del riesgo de desarrollar diabetes, la actividad física un 46% (p<0,0005) y la intervención combinada un 42 % (p< 0,005). En las personas que no desarrollaron diabetes, los cambios de peso fueron modestos (aumento de 0,93 kg y reducción de 1,77 kg), sugiriendo que la actividad física fue el factor más importante32.

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Estas intervenciones implican el control de los factores de riesgo modificables a través de cambios del estilo de vida (plan de alimentación y actividad física). Para optimizar la adhesión a dichos cambios, es importante considerar que el estilo de vida está fuertemente relacionado con aspectos culturales y sociales28.

Estudio Da Qing: Su objetivo fue determinar si el

Estudio de Prevención de Diabetes (DPS): Es-

tudio desarrollado en Finlandia que evaluó el efecto a corto y largo plazo de cambios en la conducta alimentaria y la práctica de actividad física sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos33. Incluyó 522 personas de edad media, con sobrepeso y TGA, divididos aleatoriamente en grupo con controles y cuidados habituales, y grupo con intervención intensiva en el estilo de vida: reducir el peso corporal > 5% y las grasas totales y saturadas; aumentar la práctica regular de actividad física (30 min/día) y la ingesta de fibras (15 g/1.000 kcal). El grupo control recibió consejo dietético y de actividad

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Prevención primaria de Diabetes Tipo 2: Estrategias no farmacológicas Intervención sobre el estilo de vida

de riesgo) y menor que la observada en personas con TGA no intervenidas (14%o personas/años de riesgo). La disminución de la mortalidad se correlacionó con la disminución del peso y el aumento de la actividad física.

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duración22. En general, los participantes describen al pesquisaje de diabetes como “una cosa buena” que permite diagnosticar la enfermedad en un estadio temprano y probablemente más susceptible al tratamiento. La revisión sistemática de estudios sobre el impacto psicológico al recibir información sobre riesgo no muestra aumento del nivel de ansiedad en el largo plazo (mayor a un mes), pero cuando las exigencias y el tratamiento de la enfermedad tienen mayor complejidad, la ansiedad aumenta y puede combinarse con depresión23,24. Muchas personas con Tolerancia alterada a la glucosa (TGA) o glucemia en ayunas alterada (GAA) no manifiestan intención de cambiar su estilo de vida, lo que sugiere que desconocen el riesgo de desarrollar diabetes y sus complicaciones. Esto destaca la necesidad de una campaña de información amplia y clara de sus ventajas previa a la implementación de estos pesquisajes para optimizar sus beneficios25-27.

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física general en la visita inicial más un control médico anual y el grupo de la intervención recibió consejo dietético individualizado de una nutricionista. Complementariamente, se les proveyó entrenamiento (circuitos de resistencia) y se les aconsejó aumentar la actividad física. La intervención fue más intensiva durante el primer año, seguida por un periodo de mantenimiento. Luego de 6 años de seguimiento, el grupo de intervención redujo un 58% el desarrollo de diabetes, registrándose además mejorías significativas en cada uno de los objetivos buscados. Al año y a los 3 años, las reducciones del peso fueron de 4,5 y 3,5 kg en el grupo intervención y 1,0 y 0,9 kg en el grupo control. Los cambios en los valores de glucemia y lipemia fueron significativamente mayores en el grupo intervención.

Al cabo de 2,8 años, hubo una reducción relativa del 58% en la progresión de TGA a DMT2 en el grupo 2 comparado con el 1, y una reducción del 31% en el grupo 3.

Estudio de Prevención de Diabetes (DPP): Es-

• las modificaciones del estilo de vida y metformina disminuyeron un 28% el riesgo de desarrollar diabetes en el período estudiado.

tudio aleatorio desarrollado en EEUU para probar estrategias farmacológicas y no farmacológicas destinadas a prevenir/retrasar el desarrollo de DMT2 en personas con TGA y GAA34. Los grupos de tratamiento fueron: 1. Grupo control: No intervención.

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2. Grupo de intervención intensiva sobre estilo de vida para lograr y mantener una reducción del peso inicial no menor al 7% mediante un plan de alimentación saludable y práctica de actividad física moderada (correr, andar en bicicleta) al menos 150 min/semana. Dada la dificultad para alcanzar los objetivos propuestos, durante el estudio se desarrollaron actividades individuales y grupales flexibles y adaptadas a las pautas culturales. Los participantes tuvieron 16 sesiones con especialistas en nutrición, entrenamiento y modificación de estilo de vida durante las primeras 24 semanas del estudio, y luego contactos mensuales.

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3. Grupo de metformina o placebo combinado con recomendaciones estándar sobre plan de alimentación y actividad física que incluyeron entrega de información escrita, una sesión individual de 20-30 min sobre plan de alimentación, actividad física (30 min, 5 días/semana) y recomendaciones respecto al consumo de alcohol y cigarrillos. 4. Grupo de troglitazona: Se interrumpió por la hepatotoxicidad de la droga.

Programa Indio de Prevención de Diabetes: En este estudio participaron personas con TGA y se compararon los valores registrados en la presión arterial, los lípidos, la circunferencia de cintura y el electrocardiograma al inicio y luego de 3 años de seguimiento en 3 diferentes grupos conformados en forma aleatoria: control, con cambios del estilo de vida y tratados con metformina35. Los resultados obtenidos mostraron: • Una prevalencia aumentada del riesgo cardiovascular en personas indio-asiáticas con TGA.

• Las alteraciones cardiovasculares fueron menores en los grupos con intervención, especialmente en el grupo tratado con metformina. • Los cambios en el estilo de vida y la administración de metformina mejoraron el perfil lipídico pero no la hipertensión.

Otros ejemplos de prevención mediante cambios de estilo de vida. Efecto aislado de la actividad física Una revisión sistemática de estudios controlados registrados en MEDLINE (1966–2006) y EMBASE (1980– 2006) en los que se verificó dicho efecto sobre la glucemia y el riesgo de desarrollar DMT2 en personas con TGA o GAA, mostró que en 20 estudios longitudinales de cohorte la práctica regular de actividad física (nivel moderado a intenso) redujo sustancialmente el riesgo de DMT2 en un 20-30%36. Dicha reducción sería más elevada en personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes (obesos, familiares de personas con diabetes o TGA). En adultos con TGA o alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), el aumento moderado de la intensidad de la actividad física (150 min/semana) redujo el riesgo de progresión a diabetes y fue mayor cuando se asoció con pérdida de peso. Un nivel de actividad física regular de intensidad leve podría ser suficiente para personas con menor riesgo36.


Prevención primaria de Diabetes Tipo 2

• Las propiedades psicométricas de un instrumento para medir factores que influyen en la práctica de actividad física. El estudio fue de tipo transversal e incluyó una muestra de 522 adultos de alto riesgo atendidos en 14 centros de nivel primario de Carolina del Norte (EE.UU) a los que se les envió por correo una encuesta de actividad física, sus estímulos y barreras. El estatus de riesgo se determinó con el cuestionario de la American Diabetes Association. De las 258 personas que respondieron (tasa de respuesta: 56%), 56% manifestaron realizar al menos 150 min/semana de actividad física moderada o vigorosa. Un predictor demográfico significativo de dicha práctica fue un mayor nivel educativo (OR 1,72; IC 95% 1,08–2,75). Se presumió que en sectores con menor nivel educativo sería necesario otro tipo de intervención. Era menos probable que los participantes fueran activos si planteaban que la actividad física era de baja prioridad (OR 0,45; 95% IC 0,23–0,89), si le preocupaban sus lesiones (OR 0,42; 95% IC 0,25–0,69) o si tenían dificultad para encontrar tiempo para su práctica (OR 0,38; 95% IC 0,17–0,87). Los autores concluyeron que las personas en riesgo para desarrollar diabetes que priorizan la actividad física, encuentran tiempo para practicarla y están menos preocupados por sus lesiones, tienen mayor posibilidad de ser físicamente activos. En consecuencia, la atención en el nivel primario y las intervenciones comunitarias deben apuntar a estas áreas para optimizar la adherencia a la actividad física en programas de prevención primaria de diabetes. Una reciente revisión sistemática de Cochrane38 mostró que las intervenciones educativas basadas en actividad física y dieta son efectivas para reducir la incidencia de DMT2 en personas con TGA y síndrome metabólico. Aunque heterogéneas, las intervenciones fueron efectivas en distintos ámbitos, pero se desconoce si los resultados pueden transferirse a condiciones diferentes a las obtenidas en un estudio clínico.

La conclusión final es que las intervenciones de estilo de vida en personas con riesgo son al menos tan efectivas como las intervenciones farmacológicas para prevenir la DMT241.

Efecto aislado del plan de alimentación El estudio de Swinburn y colaboradores42 intentó determinar si la reducción en la ingesta de grasas en personas con TGA puede reducir el peso corporal y mejorar la glucemia en un plazo de 5 años. El grupo con dieta reducida en grasas asistió a sesiones mensuales de educación en pequeños grupos durante 1 año. Se controló peso corporal y se realiz PTOG en 136 participantes durante la visita inicial, a los 6 meses y al año (final de la intervención), con seguimiento a 2 (n=104), 3 (n=99) y 5 (n=103) años. La dieta reducida en grasas redujo el peso corporal (p< 0,0001), observándose la mayor diferencia al año (–3,3 kg) y progresivamente menos durante los años siguientes (-3,2 kg a los 2, -1,6 kg a los 3 y 1,1 kg a los 5 años). La dieta reducida en grasas también redujo la proporción de personas con TGA que desarrolló DMT2 al año (47 vs. 67%, p <0,05), no hallándose diferencias entre los grupos en los años subsiguientes. Estos resultados demuestran el impacto favorable de los programas de intervención nutricional sobre los factores de riesgo para DMT2 y los FRCV asociados en personas con sobrepeso.

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• Características asociadas con mayor actividad física.

Efecto a largo plazo de la prevención de DM2 mediante cambios del estilo de vida Aunque las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida reducen la incidencia de DMT2 en personas con TGA, no está claro por cuánto tiempo se extienden estos beneficios. Para responder este interrogante, se hizo un seguimiento a 20 años a los participantes del estudio Da Qing Diabetes Prevention Study después de su terminación43, evaluando incidencia de diabetes y de ECV, mortalidad por diabetes y por cualquier causa.

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• Hábitos de actividad física, sus estímulos y barreras.

Se encontraron efectos beneficiosos en todos los estudios excepto dos; en el primero porque muchas personas del grupo control hacían actividad física39 y en el segundo porque sólo una baja proporción de personas tuvieron cambios de comportamiento a largo plazo40.

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Donahue y colaboradores37 encuestaron personas en riesgo de desarrollar diabetes atendidos en el nivel primario de atención para determinar:

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Para el análisis se unificaron los 3 grupos de intervención (plan de alimentación, actividad física y combinación de ambos), ya que a los 6 años no se encontraron diferencias entre ellos. Las personas del grupo de intervención combinada tuvieron una incidencia de diabetes 51% y 43% menor durante el período de intervención activa y 20 años después de la misma, respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los grupos intervención y control en la incidencia del primer evento de ECV y en la mortalidad por ECV y por toda causa. Tampoco se encontraron cambios significativos de peso entre los dos grupos. Los autores concluyeron que las intervenciones en el estilo de vida durante 6 años pueden prevenir o retardar la aparición de diabetes hasta 14 años después; no está claro en cambio si pueden reducir los eventos y la mortalidad por ECV. Con idéntica finalidad de observar el efecto a largo plazo de los cambios de estilo de vida a nivel cardiovascular, los autores del Finnish Diabetes Prevention Study44 revisaron su casuística. Para ello, identificaron personas que luego de una media de 4 años del período de intervención activa no tenían diabetes y las controlaron durante un período medio de 7 años, registrándose incidencia de diabetes, peso corporal, práctica de actividad física y consumo de grasa, grasa saturada y fibra.

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Los resultados mostraron que durante el período total del seguimiento, la incidencia de DMT2 fue 4,3 y 7,4/100 personas/año en los grupos intervención y control, respectivamente (log-rank test p=0,0001), indicando una reducción de 43% del riesgo relativo que se asoció con el éxito para lograr los objetivos de la intervención de perder peso (> 5%), disminuir la ingesta total de grasas y grasas saturadas, aumentar la ingesta de fibras dietarias y aumentar la actividad física (al menos 4 h/semana de bicicleta, caminar u otros).

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Los cambios beneficiosos en el estilo de vida en el grupo de la intervención se mantuvieron luego de discontinuar la misma, y las correspondientes tasas de incidencia durante el seguimiento post-intervención fueron 4,6 y 7,2 (p=0,04), indicando una reducción en el riesgo relativo de 36%. Los autores concluyen que si las intervenciones en el estilo de vida en personas con alto riesgo de desarrollar DMT2 se mantienen al finalizar el estudio, se logra una reducción en la incidencia de diabetes.

En función de todos estos resultados, se ha sugerido que las investigaciones futuras de prevención primaria de diabetes deben apuntar al largo plazo para determinar la necesidad de potenciar intervenciones u otros métodos a fin de disminuir la incidencia de DMT245.

Condiciones que facilitan el logro de la prevención primaria de diabetes mediante cambios en el estilo de vida En los estudios Malmö, Da Qing, DPP y DPS se enfatizó la importancia del compromiso con los objetivos individuales de cada participante, quienes utilizaron las consultas individuales para definir sus propios objetivos, más allá de los generales propuestos por el investigador. Todos los estudios demostraron la importancia de la familia y el contexto social en la prevención de la diabetes. La familia es la clave del apoyo social, ya que la intervención sobre un integrante indefectiblemente afecta a los otros. En consecuencia, los estudios de este tipo deben involucrar a la familia para obtener mejores resultados.

Intervenciones farmacológicas Metformina: como mencionáramos anteriormente, una de las ramas del DPP administró metformina a personas con TGA, obteniendo una disminución significativa (31%) en la ocurrencia de DMT2 vs. el grupo placebo. Los investigadores estimaron que mientras los cambios de estilo de vida para prevenir la progresión de TGA a DMT2 en un caso debían tratar 6,9 personas, para lograr el mismo efecto con metformina debían tratar 13,9 personas34. No se ha confirmado la eficacia de la metformina en el largo plazo. Ratner y colaboradores probaron el efecto preventivo de la metformina en mujeres incluidas en el DPP con antecedente previo de diabetes gestacional (DG)46; la incidencia de DMT2 fue mayor (71%) y la metformina redujo un 50% el riesgo de desarrollar diabetes vs. el 14% en aquéllas sin ese antecedente. Hess y Sullivan47 y más recientemente Lilly y Godwin48 evaluaron la evidencia publicada sobre la eficacia de la metformina en la prevención de la DMT2. Ambas revisiones concluyen que la droga puede reducir la ocurrencia de diabetes en personas con TGA.


Prevención primaria de Diabetes Tipo 2

Dado su perfil de seguridad, evidenciado por un muy bajo riesgo de hipoglucemia, este tipo de drogas puede ser útil en personas de edad avanzada con DMT2, que constituyen casi un 50% de la población total de DMT253. Tiazolidinedionas (TZD): las TZD son drogas que al activar los receptores nucleares PPARgama (peroxisome proliferator-activated gamma receptor) aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos y del hígado a la insulina y consecuentemente disminuyen la carga de trabajo de las células β pancreáticas, preservando así su funcionalidad. Esto se acompaña de una reducción de la glucemia y de la HbA1c (0,8-1,5%). Por ello se había incluido la troglitazona en una de las ramas del

En un estudio aleatorio reciente que incluyó 602 personas con TGA, la administración de pioglitazona redujo en un 72% el riesgo de desarrollar DMT2 en un lapso medio de 2,4 años56; estos resultados se asociaron con una disminución de la presión arterial diastólica, del espesor de la íntima-media carotídea y un aumento del colesterol-HDL. Como efecto adverso, se observó un aumento significativo del peso y de edemas. En conclusión, si bien las TZD pueden considerarse una alternativa de intervención farmacológica adecuada en pacientes con alto riesgo de padecer DMT2 (con TGG y/o GAA), no se ha demostrado un efecto residual, ya que su efecto beneficioso sólo se observa mientras se las está administrando. Cuando se las administra a largo plazo, debe vigilarse la función hepática al comienzo del tratamiento, siendo los efectos adversos más importantes el edema y la insuficiencia cardíaca congestiva y, en algunos casos, las fracturas, especialmente en mujeres menopáusicas.

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Otro trabajo prospectivo realizado en Japón en personas con TGA seguidas por un mínimo de 3 años52 y tratados con voglibosa (0,2 mg 3 veces/día [n=897]) vs. placebo (n=883), tuvo como objetivo primario detener la progresión de TGA a DMT2 y como objetivo secundario la remisión de TGA a TGN. Sus resultados mostraron una reducción del 40,5% significativamente mayor (HR: 0,595 [95% IC 0,433-0,818] p=0,0014) del riesgo de evolución a DMT2 en el grupo voglibosa. También se registró un mayor porcentaje de personas cuya TGA retornó a la normalidad: 59% vs. 45,7% con placebo (HR: 42,1-49,3 vs. 55,5-62,4) (p<0,0001). Al igual que con la acarbosa, las personas bajo tratamiento con voglibosa presentaron mayor número de efectos secundarios gastrointestinales52.

El estudio DREAM demostró que la administración de rosiglitazona (8 mg/día) durante 3 años redujo un 66% el riesgo de evolución de TGA y/o GAA a DMT2 (HR 0,40 [95% IC 0,35-0,46], p<0,0001) y una regresión del 50,5% de TGA o GAA a la normalidad vs. 30,3% en el grupo placebo (1,71 [1,57-1,85], p<0,0001)55. También se observó una mayor incidencia de edema de miembros inferiores, anemia e insuficiencia cardíaca congestiva.

Costo-efectividad de los estudios de prevención Norinder y colaboradores57 estimaron retrospectivamente el costo del Proyecto Malmö durante el período 1974-1996, incluyendo la estimación de los costos del pesquisaje, del aumento del tratamiento ambulatorio y de la atención hospitalaria evitados por disminución de la morbi-mortalidad consecutiva a la implementación del Proyecto. Los resultados mostraron que los gastos netos del reclutamiento y la intervención fueron SEK (Coronas suecas) 253 millones, mientras que el ahorro en los costos de atención fue de SEK (Coronas sue-

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En un seguimiento de 3,3 años, en el grupo acarbosa se registró una reducción del 25% en el riesgo de progresar de TGA a DMT2 (riesgo relativo 0,75 [95% IC-0,63-0,90], p=0,0015). Sin embargo, en las personas reevaluadas mediante una segunda PTOG, la reducción fue del 32%, similar a lo observado con metformina en el DPP. Según los autores, habría que tratar 11 personas con TGA durante 3,3 años para evitar un caso de DM250,51. Es interesante destacar que además se observó una reversión de TGA a TGN en un número significativo de personas.

estudio prospectivo DPP, y aunque su administración debió interrumpirse por sus efectos hepatotóxicos54, los datos obtenidos a menos de un año de tratamiento mostraron una disminución de más del 60% en el riesgo de progresión de TGA a DMT2.

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Inhibidores de la alfa glucosidasa (Acarbosa): El estudio STOP-NIDDM evaluó el efecto de la acarbosa sobre la progresión de TGA a DMT249; para ello administraron 100 mg de la droga antes de cada una de las 3 comidas diarias a 221 personas, mientras que a otras 285 personas le administraron placebo. Ambas intervenciones se complementaron con cambios en el estilo de vida.

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cas)143 millones (precios 1998). Considerando el costo de oportunidad de los recursos utilizados, el costo neto fue de SEK 200 millones. Estos resultados sugieren que sólo una parte de los costos de la intervención se compensan por la reducción de los futuros costos de atención, y que la costo-efectividad del pesquisaje de personas en riesgo aumenta cuando se realiza en ciertos grupos poblacionales (hipertensos y mayores de 70 años). El DPP demostró que los costos de las intervenciones preventivas durante los 3 años del estudio fueron más altos, particularmente en el primer año, que los del grupo placebo58. Desde la perspectiva del sistema de salud, los costos directos médicos por paciente en la intervención con medicación placebo, con metformina y con cambios de estilo de vida fueron US$ 218, US$ 2.681 y US$ 2.919, respectivamente. El estudio de costos demostró que ambas intervenciones preventivas son de bajo costo en términos incrementales. Desde la perspectiva del sistema de salud, la implementación de la intervención con metformina a lo largo de tres años tuvo un costo anual por paciente de US$ 750 y la de cambio de estilo de vida de US$ 2.250. Desde una perspectiva societaria, en ambas intervenciones los costos fueron mayores, pero se mantuvo la diferencia relativa entre ellas.

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La relación costo-efectividad asociada a intervenciones de cambio de estilo de vida y metformina respecto al placebo fue US$ 15.700 y US$ 31.300 por caso de diabetes retrasado/prevenido, respectivamente, y US$ 31.500 y US$ 99.600 por año de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) ganado. En consecuencia, la intervención sobre estilos de vida registró la mejor relación costo-efectividad tanto desde la perspectiva de análisis del sistema de salud como del de la sociedad.

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Respecto al financiamiento de intervenciones como las planteadas en el DPP, Ackermann y colaboradores59 estimaron qué proporción de su costo sería aceptable para entidades de financiamiento de salud privadas. La conclusión fue que la intervención de cambio de estilo de vida del DPP en una población de al menos 50 años de edad prevendría el 37% de casos de DMT2 antes de los 65 años, a un costo de US$ 1.288 por AVAC ganado. Esto resulta atractivo si se piensa en la reducción de costos, pero hacerlo hasta la edad de 65 años borraría prácticamente todos sus beneficios. Se estima que un prepago puede reembolsar hasta el 24% del costo total

de la intervención durante los primeros 3 años y aún tener una rentabilidad aceptable. Ramachandran y colaboradores60 también estimaron los costos directos médicos y la relación costo-efectividad del estudio implementado en la India. Los costos del grupo control fueron los más bajos (US$ 61) y los de la intervención compuesta los más altos (US$ 270), seguidos de los asociados al cambio en estilo de vida (US$ 225) y al uso de metformina (US$ 220). Los números necesarios para tratar (NNT) para prevenir/retrasar un caso de DMT2 fueron 6,4 con cambio de estilo de vida, 6,9 para metformina y 6,5 para la intervención compuesta. En términos relativos respecto al grupo control, la relación costo efectividad incremental a lo largo de los 3 años fue US$ 1.052 para cambio de estilo de vida, US$ 1.095 para metformina y US$ 1.359 para la rama compuesta. Estos costos son inferiores a los registrados en EEUU debido a que en India el costo de la metformina y de los recursos humanos es sensiblemente menor. Utilizando el modelo Archimedes (modelo muy poderoso validado por más de 15 ensayos y diversos estudios epidemiológicos), se estimó que la intervención de cambio de estilo de vida costaría para la sociedad aproximadamente US$ 62.600 por AVAC ganado, pudiendo ser costo-ahorrador si se lograra bajar el costo anual de la intervención de US$ 672 a US$ 10061.

Conclusiones • La alta y creciente prevalencia de DMT2 y los altos costos de su atención debido al desarrollo y progresión de sus complicaciones crónicas representan una pesada carga para quienes la padecen, para la sociedad y para las entidades de salud pública y privada. • Hay una población con alto riesgo de desarrollar DMT2 sobre la que puede intervenirse efectivamente para prevenir/retrasar dicho desarrollo. • Los cuestionarios disponibles para identificar personas con riesgo de desarrollar diabetes son costo-efectivos y su implementación no implica daños psicológicos importantes para los encuestados. Su eficacia se potencia mediante campañas previas de información masiva sobre los beneficios de su detección y tratamiento precoz.


Prevención primaria de Diabetes Tipo 2

Este trabajo fue realizado con un subsidio no condicionado de Sanofi-Aventis Argentina. Los autores agradecen a A. Di Maggio por su colaboración para la realización de la búsqueda bibliográfica y la preparación del documento, y a Valeria Beruto por su colaboración en la búsqueda bibliográfica.

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En consecuencia, el grupo FIDIAS estima que la implementación de programas de prevención primaria de DMT2 basados en los principios descriptos, beneficiaría a las personas, a la comunidad y a la Salud Pública y Privada de países en desarrollo.

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Revista de la ALAD

• En personas con alto riesgo de desarrollar DMT2, las intervenciones sobre el estilo de vida (plan de alimentación y práctica regular de actividad física) y la administración de ciertas drogas previene/retrasa significativamente dicho desarrollo. Estas intervenciones son costo-efectivas.

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Estudio multicéntrico de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 realizado por especialistas en Argentina Multicentric study of arterial hypertension in patients with type 2 diabetes in Argentina López González E, Ruiz ML1, Luongo AM1, García AB1, González CD1, Burlando G1, Ruiz M1, en nombre del Grupo FRADYC.1

1 Miembros titulares de la Sociedad Argentina de Diabetes. Comité de hipertensión arterial y Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes. Paraguay 1307. 8º piso. Dto 74. 1057 Buenos Aires. Argentina. e-mail:sad@diabetes.org.ar

Trabajo recibido el 15 de febrero de 2011 y aceptado el 9 de marzo de 2011 Dirección Postal: Dra. Eva López González Eva. Av. Maipú 1343 Dto 3 D. Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-011) 47963131. e-mail: lopezgeva@gmail.com

Resumen

Tratamiento antihipertensivo: Un fármaco: 42,3%, dos fármacos: 32,5%, tres o más fármacos 25,2%. Utilizaban IECA: 70.5%, y ARA II: 21.5%.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial (HTA), tratamiento antihipertensivo, complicaciones crónicas.

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Resultados: Se incluyeron 1795 pacientes con DM2 (edad: 66,77 ± 10,0 años) mujeres 48,0%. Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) media 7,27 ± 1,39%. La frecuencia de HTA fue 84,57%. La antigüedad de la DM2 10,5 ± 8,6 años mientras que la de HTA 11,2 ± 8,6 años. El diagnóstico de HTA precedió al de DM2 (p<0.001). El índice de masa corporal (IMC) media del grupo HTA 31,3 ± 5,82 kg/m2, del grupo no HTA 28,55 ± 4,93 kg/ m2 (p<0.001). Triglicéridos grupo HTA 159,9 ± 95,3 mg/dL y del grupo sin HTA 140,5 ± 79,1 mg/dL (p<0.01) y cHDL del grupo HTA de 47,2 ± 12,2 mg/dL y del grupo sin HTA 49,49 ± 13,7 mg/dL (p<0.01). El perímetro de cintura fue mayor en el grupo HTA (p<0.001)

Conclusiones: La frecuencia de HTA fue de 84,5%. La presencia de HTA se asoció con mayor perímetro de cintura, mayor IMC, triglicéridos más elevados y cHDL menor. En el análisis multivariado la HTA se asoció significativamente con la edad, obesidad, y la presencia de enfermedad coronaria y nefropatía.

Abstract Aims: to evaluate the frequency of arterial hypertension (AH) in patients with Diabetes Mellitus type 2 (DM2) and its association with clinical, with chronic diabetes related complications and treatment description. Methods and materials: a random survey of DM2 patients was carried out in 43 Specialized Diabetes Centers in Argentina. The evaluation included anthropometric measures and laboratory together with the treatment tHTAt patients received.

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Métodos: En 43 centros especializados en diabetes de Argentina se realizó un estudio, multicéntrico descriptivo, observacional de corte transversal, en pacientes con DM2 mediante una encuesta al azar evaluando: antropometría, laboratorio, tratamiento y complicaciones crónicas. Se consideró hipertensión arterial (HTA): Tensión arterial sistólica ≥ 130 mmHg y/o diastólica ≥ 85 mmHg y/o estar en tratamiento.

Utilizando regresión logística múltiple como función discriminante la presencia de HTA se asoció con: La edad OR: 1.05 (IC:1.03-1.06 p<0.001), con mayor IMC OR:1.13 (IC:1.10- 1.17 p<0.01), con la existencia de enfermedad coronaria OR: 1.78 (IC:1.14-2.7) p<0.01 y nefropatía OR: 1.80 (IC:1.20 -2.79) p<0.005.

Revista de la ALAD

Objetivos: Evaluar frecuencia de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) atendidos por especialistas, y su relación con: Parámetros clínicos, complicaciones crónicas y tratamiento antihipertensivo.

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We defined high blood pressure in patients with T.S. ≥ 130 mmHg and/or T.D. ≥ 85 mmHg and/or y/o administration of antihypertensive agents. Results: 1795 patients were included (ages: 66.77±10.0), F: 48.0% M: 52.0%. The average HbA1c of the sample was 7.27%. The arterial hypertension frequency 84.57%. The BMI of the AH group was 31.3 ±5.82 kg/m2, while the normotensive group showed a BMI of 28.55 ± 4.93 kg/m2 (p < 0.001). The triglyceride value of the AH group was higher than of the normotensive one group (159.9 ± 95.3 mg/dL vs 140.5 ± 79.1 mg/dL (p<0.01)) and the HDLc values of the AH group were 47.2 ± 12.2 mg/dL while those of the normotensive group were 49.49 ± 13.7 mg/dL (p<0.01). The waist circumference of the AH group was higher than normotensive group (p < 0.001). Hypertension treatment: 1 drug: 42.3%, 2 drugs: 32.5%, 3 or more drugs: 25.2%. IECA: 70.5%, ARA II: 21.5%. By using Multiple Logistic Regression as a discriminant function, the existence of AH existence was associated with age OR: 1.05 (CI:1.03-1.06 p<0.001), BMI OR:1.13 (CI:1.10- 1.17 p<0.01), coronary disease OR: 1.78 (CI:1.14-2.79 p<0.01) and nephropathy OR : 1.80 (CI:1.20 -2.79 p<0.005). Conclusions: The frequency of the AH frequency was 84.5%. The existence of AH correlated with higher waist circumference, higher BMI, with higher triglycerides and lower HDLc. In the multiple regression analysis, the AH was associated with age, obesity, coronary disease and nephropathy.

Revista de la ALAD

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Keywords: Type 2 Diabetes mellitus, high blood pressure, Antihypertensive treatment, Chronic complications

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Abreviaturas: DM: Diabetes Mellitus, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 , HTA: Hipertensión Arterial, HbA1c: Hemoglobina glicosilada A1c, IMC: Índice de masa corporal, IECA: Inhibidores de la enzima convertidora, ARA II: Antagonistas del receptor de angiotensina II

Introducción La presencia de hipertensión arterial se observa 1.5 a 2 veces más en el paciente con diabetes que en la población general1,2. En los países occidentales la asociación

de hipertensión arterial en la diabetes tipo 2 es entre 70 y 80%. En estudios locales, la hipertensión estuvo presente en el 67,7% de los diabéticos recién diagnosticados con edades comprendidas entre 30 y 80 años (Estudio de Dean Funes)3. La hipertensión precede a la aparición de la diabetes en general, lo que fue demostrado por el UKPDS, donde el 38% de los diabéticos recién diagnosticados presentaban cifras de tensiones superiores a 160/90 mm/Hg4. El Consenso de hipertensión arterial y Diabetes realizado por la Sociedad Argentina de Diabetes y el Consejo de Hipertensión de la Sociedad Argentina de Cardiología, al igual que el Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes propusieron como valores de presión arterial (PA) aplicables al paciente con diabetes un límite máximo de presión arterial normal 130 y/o 85 mmHg y en registros de presión arterial con MAPA el criterio de normotensión es un promedio diurno de presión arterial <125 y/o 80 mmHg5-6. Múltiples estudios Handemostrado que el control de la PA en el diabético hipertenso reduce el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares agudos, y complicaciones macro y microvasculares, también reduce la progresión de las mismas7,8. Las guías actuales como la de La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2006 proponen como fármacos de primera elección para estos pacientes a los Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) y/o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II), siendo necesario asociar drogas para poder lograr los objetivos terapéuticos9. La insulinoresistencia, con hipertrigliceridemia, descenso de cHDL y obesidad visceral, son factores de riesgo preponderantes en la génesis de la hipertensión en pacientes con DM25. En este estudio se planteó como objetivos evaluar la frecuencia de hipertensión arterial en pacientes con DM2 y su asociación con parámetros clínicos, antropométricos, de laboratorio y la presencia de complicaciones crónicas y describir las diferentes modalidades de tratamiento de los pacientes con DM2 realizada por los especialistas en su práctica habitual en Argentina.


Estudio multicéntrico de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 realizado por especialistas en Argentina

Los datos expresados en los formularios se obtuvieron de la historia clínica del paciente y de la anamnesis y el examen físico correspondientes a la fecHTA de la consulta médica, registrando el tratamiento farmacológico instituido en la práctica habitual del médico especialista. Las variables analizadas fueron: Edad, sexo, duración de la enfermedad, complicaciones crónicas de la diabetes como retinopatía (diagnosticada mediante exámen de fondo de ojo realizado por un especialista), nefropatía (por la presencia de microalbuminuria y/o alteración del clearence de creatinina), enfermedad coronaria (por antecedentes de cirugía coronaria, angioplastia o diagnóstico de insuficiencia coronaria), enfermedad cerebrovascular (por antecedentes de accidente cerebrovascular), carotidea y claudicación intermitente (a través de la realización de Doppler carotideo o de miembros inferiores respectivamente). En el exámen físico se realizaron las mediciones antropométricas: Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y perímetro de cintura según criterios de Organización Mundial de la Salud (OMS) y la presión arterial como el promedio de los tres últimos controles registrados en diferentes días. Se consideró HTA: Tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 130 mmHg y/o Diastólica (TAD) ≥ 85 mmHg y/o estar en tratamiento farmacológico antihipertensivo. También

Las determinaciones de laboratorio obtenidas de la historia clínica fueron: Glucemia, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL, triglicéridos y la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c); de esta última variable se registraron los dos últimos valores realizados dentro de los 12 meses previos al inicio del estudio. Para el análisis estadístico se utilizaron métodos de estadística descriptiva (frecuencia, media, desvio estandar, mediana, rangos) y se emplearon los test de Chi2, t de Student o Mann-Whitney, correlación de Spearman, y regresión logística múltiple. Se consideró significativo todo valor de P<0,05 (2 colas). Se utilizó el software: Css/Statistica, 1993.

Resultados Se incluyeron 1795 pacientes con DM2 tratados por médicos especializados en nutrición y/o diabetes. Aproximadamente la mitad era de sexo femenino 48,02% (862). La edad media de la población fue de 66,77±10,0 años, la edad media de la población sin HTA fue de 60,27 ± 11,8 años (p<0.001). La frecuencia de HTA fue 84,57% (1518) (IC95% = 82,9-86.3). La HTA precedió en su aparición a la DM. La duración media de la DM2 fue de 10,5 ± 8,6 años y de la HTA fue de 11,2 ± 8,6 años, Test de Wilcoxon: p< 0.001. La media del IMC fue en el grupo con HTA 31,3 ±5,82 kg/ m2, del grupo no HTA 28,55 ± 4,93 kg/m2 (p<0.001). El perímetro de cintura en hombres en el grupo con HTA fue 105,4 ± 12,5 cm y en el grupo sin HTA fue de 98,6 ±11,6 cm (p<0.001). El perímetro de cintura en mujeres en el grupo con HTA fue 101,9 ± 14,1 cm (p<0.001) y en el grupo sin HTA fue de 92,9 ±13,7 cm (p<0.001). Los valores de triglicéridos en el grupo HTA fue de 159.9 ± 95.3 mg/dL y en el grupo no HTA 140,5 ± 79,1 mg/dL (p<0.01) y los valores de cHDL fueron en el grupo HTA de 47.2 ± 12,2 mg/dL y en el grupo no HTA 49,49 ± 13,7 mg/dL con diferencias significativas de ambos valores (p<0.01). Ver TABLA Nº I.

V1 Nº1

Se realizó un estudio multicéntrico nacional, descriptivo, observacional de corte transversal en pacientes con DM2 entre el 15 de diciembre del 2006 y el 30 de marzo del 2007. Fueron seleccionados de manera aleatoria y sistemática pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con DM2 (según criterios ADA) que concurrieron para su atención médica a los centros asistenciales participantes Hasta completar 50 encuestas cada uno. Fueron excluidos pacientes con diagnóstico de embarazo, diabetes secundaria (fármacos, químicos, etc.), insulinoterapia temporaria (cáncer de páncreas, cirugía) y participación concomitante en un ensayo clínico con intervención farmacológica. La recolección de datos se realizó en un formulario diseñado a propósito, de informe de casos por paciente, completado por el médico especialista en Nutrición y/o Diabetes de la República Argentina y que conformaron el grupo “Factores de Riesgo Asociados a la Diabetes y Cardiovasculares” (FRADYC).

se evaluó el tipo de tratamiento para la DM2 y el tratamiento antihipertensivo que recibían en la práctica habitual.

Revista de la ALAD

Materiales y métodos

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Control metabólico y tratamiento de la DM2:

Tratamiento antihipertensivo:

La media de HbA1c fue 7,27 ±1,39%, y la mediana 7,0%, siendo el cuartil inferior 6,3% y el cuartil superior de 7,9%, el percentil 90: 9,1%. El 50% de la población logró el objetivo de HbA1c < 7%. La media HbA1c en el grupo con HTA de 7,3 ± 1,4% y en el grupo sin HTA de 7,1±1,5%, no hubo diferencia significativa (p<0.1). Encontramos correlación entre la HbA1c y el promedio de TAS r 0.12 p<0.01 y con el promedio de TAD r 0.10 p<0.001 (Spearman). Si bien la correlación es pequeña, es muy significativa debido a que el tamaño de la muestra es grande. Según el tipo de tratamiento para la DM2 se observó que no estaban tratados con fármacos el 15.6% (280) de los pacientes y el 84.4% (1515) estaban bajo tratamiento farmacológico. Recibían un fármaco el 39.7% (713), dos fármacos el 35.3% (633) y tres fármacos el 9.4% (169). Los fármacos orales utilizados solos o asociados fueron: Metformina 67.32% (1020), sulfodrogas 39.74% (602), repaglinida 3.76% (57), rosiglitazona 19.79% (300), pioglitazona 2.63% (40), y acarbosa 0.57%9. La insulina sola o asociada formaba parte de la terapia en el 33.1% (502) de la muestra.

Los fármacos utilizados solos y/o asociados fueron: IECA: 70.5% (1063), diuréticos: 30% (462), ARA II: 21.5% (325), betabloqueantes: 37.2% (562) (atenolol 21.7% (328) y carvedilol 15.5% (234), espironolactona 8,3% (92), bloqueantes cálcicos: 22.1% (244) (amlodipina 20,5% (226) y nifedipina 1,6% (18). Gráfico Nº1 Tratamiento Antihipertensivo: Fármacos utilizados. Los IECA y/o los ARA II formaban parte del tratamiento antihipertensivo en el 87,2% de los pacientes hipertensos. Asociación de fármacos: Un fármaco: 42.1% (638), dos fármacos: 32.4% (491), tres o más fármacos 25.5% (386). Gráfico Nº2 Tratamiento Antihipertensivo: asociación de fármacos. Del total de pacientes con asociaciones (877) las más frecuentes fueron: IECA con diurético 34.1% (299), IECA con atenolol 22.0% (193), ARA II con diurético 18.5% (162), IECA amlodipina 14.9% (131), IECA con ARA II 8.4% (74) otras 2.1% (18).

TABLA Nº I. Características de la población Variables IMC (kg/m2)

31.3 + 5.82

<0.001

P. cintura hombres (cm)

98.6 +11.6

105.4 ± 12.5

<0.001

P. cintura mujeres(cm)

92.9 +13.7

101.9 ± 14.1

<0.001

Trigliceridos (mg/dl)

140.5+79.1

159.9+95.3

<0.01

7.3 ± 1.4

7.1 ± 1.5

<0.1

49.49+13.7

47.2+12.2

<0.01

Enf coronaria

9.4% (26)

18.9% (287)

<0.001

Claudicacion

7.9% (22)

14.5% (220)

<0.004

Enf carotidea

3.2% (9)

9.0% (137)

<0.005

Retinopatia

16.9% (47)

25.6% (387)

<0.01

Nefropatia

11.5% (32)

21.1% (321)

<0.001

V1 Nº1

Colesterol HDL (mg/dl)

Revista de la ALAD

Valor p

28.55 + 4.93

Hb A1c (%)

32

Grupo sin Hipertensión Grupo con Hipertensión (n=277) (n=1518)

Fuente: Encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.


Estudio multicéntrico de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 realizado por especialistas en Argentina

Gráfico Nº 1. Tratamiento antihipertensivo: fármacos utilizados 80 70

70,5%

60 50 40 30 20

30% 21,5%

21,7%

20,5%

15,5%

8,3%

10

1,6% na

)

to

na

ac ol ro n pi Es

CA

(N

ife

di

pi

na pi di

(A

m

lo

rv CA

Ca B. B

B

)

ilo l ed

ol ol At en

B.

AR AI I

0

Fuente: Encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

Factores asociados con la HTA Utilizando regresión logística múltiple como función discriminante la presencia de HTA se asoció significativamente con la mayor edad OR: 1.05 por cada año de edad (IC:1.03-1.06 p<0.001), con mayor IMC OR:1.13 por cada punto de aumento del IMC (IC:1.10- 1.17

p<0.01). También encontramos asociación con la existencia de complicaciones crónicas como con la existencia de enfermedad coronaria OR: 1.78 (IC:1.14-2.79 p<0.01) y nefropatía OR: 1.80 (IC:1.20 -2.79 p<0.005). Ver tabla Nº2.

Gráfico Nº 2. Tratamiento Antihipertensivo: Asociación de fármacos

1 Fármaco

Fuente: Encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007. IECA

2 Fármacos

Revista de la ALAD

V1 Nº1

3 o más fármacos

33


TABLA Nº 2. Factores asociados con HTA por regresión logística múltiple. Título

OR

IC95%

P

IMC (por cada punto)

1.13

1.10-1.17

<0.01

Edad (por año)

1.05

1.03-2.86

<0.001

Nefropatía

1.80

1.20-2.79

<0.005

Enfermedad Coronaria

1.78

1.14-2.79

<0.01

7.3 ± 1.4

7.1 ± 1.5

p<0.1

Hb A1c (%)

OR: Razón de posibilidad (Odds Ratio). IC95%: Intervalo de confianza del 95%. P: Nivel de significación. Fuente: Encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007.

Discusión

Revista de la ALAD

V1 Nº1

En este estudio se realizó un análisis de la frecuencia de HTA y del tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM2 en la práctica habitual del médico especialista en la República Argentina. La frecuencia de HTA fue de 85% sugiriendo mecanismos fisiopatológicos comunes en ambas enfermedades. Al igual que lo observado en el UKPDS, la HTA frecuentemente precede a la DM2 probablemente se deba a un mismo mecanismo patogénico subyacente4-7. Esto muestra la importancia de realizar la pesquisa de diabetes en todo paciente con HTA para favorecer el diagnóstico precoz de la misma.

34

Nosotros encontramos asociación con la presencia de obesidad, el mayor perímetro de cintura, la hipertrigliceridemia y el cHDL bajo; todos componentes del síndrome metabólico sugiriendo a la Insulinorresistencia con la hiperinsulinemia asociada Han sido un vínculo unificador entre la ipertensión arterial y DM2. La hiperinsulinemia estimula el sistema nervioso adrenérgico provocando la vasoconstricción periférica, la retención de sodio, ambos mecanismos responsables de generar HTA. Además existe evidencia que sustenta la activación del sistema renina-angiotensina (SRA) en la obesidad. El objetivo de HbA1c <7% fue logrado por el 50% de la población, siendo similar al encontrado en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHTANES) 20032004 donde el 56,8% de la población tenía A1c < 7%10. Un IECA o ARA II debe ser un componente habitual del tratamiento de este grupo de pacientes si no poseen

alguna contraindicación de los mismos11-12-13. Pues permiten obtener protección adicional al descenso de PA en la aparición y progresión de las lesiones microvasculares renales y además actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos14-17. En nuestro estudio el 87.2% de los pacientes estaban tratados con estos fármacos solos o asociados, siendo la asociación con diuréticos la más frecuente. La reducción de la presión arterial en pacientes con DM2 reduce la mortalidad total, las muertes por eventos cardiovasculares, el infarto del miocardio, retarda la aparición de lesiones microvasculares y disminuye la progresión de las mismas7,16,17. Para el tratamiento de la HTA en las personas con DM2 frecuentemente es necesario asociar fármacos como lo sugieren las guías actuales, en nuestra población el 67,7% requirió terapia antihipertensiva combinada. La utilización de combinaciones farmacológicas presenta la ventaja de permitir la acción sobre varios mecanismos fisiopatológicos aumentando la potencia de los mismos9,11,12. Encontramos un elevado porcentaje de pacientes con betabloqueantes quizás se deba a que tenga una indicación cardiológica, fundamentalmente por enfermedad coronaria. En particular el atenolol que no está recomendado como antihipertensivo en pacientes con DM2 por sus efectos metabólicos, el estudio ACCORD BP utilizó en el tratamiento hipertensivo en porcentaje mayor al que observamos en nuestra población tanto en la rama convencional como en la intensificada18.


Estudio multicéntrico de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 realizado por especialistas en Argentina

Limitaciones del Estudio

Bibliografía

Los médicos participantes fueron especialistas en diabetes y probablemente estén más motivados para lograr los objetivos terapéuticos. Sin embargo al ser una muestra amplia, de diferentes regiones del país, pudo reflejar la realidad de sus prácticas habituales.

1. Teuscher A, Egger M, Herman JB. Diabetes and Hypertension. Blood pressure in clinical diabetic patients and a control population. Arch Intern Med 1989;140:1942-45.

Al ser un estudio multicéntrico los métodos de laboratorio utilizados fueron validados por cada una de las instituciones participantes de acuerdo a los controles de calidad y normativas vigentes.

2. Salomaa VV, Strandberg TE, VanHTAnen H, et al. Glucose tolerance and blood pressure: long term follow up in middLe aged men. BMJ 1991;302:49396

Conclusiones La frecuencia de hipertensión arterial fue de 84,5%. La presencia de HTA correlacionó con variables del síndrome metabólico como el mayor perímetro de cintura, mayor IMC, con triglicéridos más elevados y cHDL menor. La mayoría de los pacientes requirieron más de un fármaco para el tratamiento antihipertensivo, siendo los IECA o ARA II los fármacos más utilizados 87.2%. En el análisis multivariado la HTA se asoció significativamente con la edad, la presencia de obesidad, la existencia de complicaciones crónicas micro y macrovasculares. El tratamiento antihipertensivo adecuado en el paciente con DM2 es fundamental para la prevención y disminución de las complicaciones crónicas. Es necesario

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V1 Nº1

Con las evidencias actuales el tratamiento debe ser multifactorial, optimizando los objetivos terapéuticos de todos los factores de riesgo para lograr el mayor impacto en la prevención de las complicaciones crónicas19.

Grupo FRADYC Integrantes: Alcaya Alejandra, Burlando Guillermo, Buso Carlos, Castro María Marta, Chertkoff Alejandro, Chiaradio Mónica, Corrado Alicia, Cutuli Hector, Fazio Liliana, Ferrari Norma, Fuente Graciela, Fuentes Susana , Gallardo Karina, García Alicia B., Gomez Martin Carolina, Gonzalez Claudio, Gorrini Maite, Grosso Cristina, Houssay Solange, Iturrospe Ana , Lastretti Gloria, Linari M. Amelia, López González Eva, Lozano Liliana, Lujan Gustavo, Luongo Ángela María, Marco Jorgelina, Mariño Lorena, Menendez Estrella, Milrad Silvana, Moreno Milagros, Muratore Carolina, Novo Mariana, Orrego Miriam, Pilotti Roxana, Quintieri Maria Rosa, Raineri Rosa, Reissig Federico, Ruiz Maria Lidia, Ruiz Maximino, Schraier Silvio, Varela María Cristina, Vázquez Fabiana Patricia y Vera Olguita.

Revista de la ALAD

En el análisis univariado el grupo con HTA presentó aumento significativo de todas los complicaciones crónicas. Mientras que en el análisis multivariado la HTA correlacionó con la presencia de enfermedad coronaria y nefropatía. Según lo observado en el UKPDS cuando se asocian ambas enfermedades aumenta el riesgo de las complicaciones crónicas así como de progresión de las mismas7-15. Esto coloca al paciente hipertenso que tiene asociado DM2 en categoría de riesgo cardiovascular alto que justifica imponer cifras exigentes para el control de la tensión arterial12,13.

realizar un tratamiento multifactorial en esta población como estrategia de prevención secundaria.

35


microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-13. 8. Lewington S, Clarke R y col. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360:1903-13. 9. Guías ALAD 2006 de Diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (Sitio en internet) HTAllado en:http://www.revistaalad.com. ar/guias/GuiasALAD-_DMtipo2_v3.pdf; consultado 25 de diciembre de 2010. 10. Ford ES, Li C, Little RR, et al. Trends in A1C Concentrations Among U.S. Adults with diagnosed diabetes from 1999 to 2004. Diabetes Care. 2008; 31:102-04.

Revista de la ALAD

V1 Nº1

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36

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18. Supplementary Appendix 1. Supplement to: The ACCORD Study Group. Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus.N Engl J Med 2010;362:1575-85. DOI: 10.1056/NEJMoa1001286.

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19. Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93.


Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetes Glycemic behavior of patients with an acute cardiovascular event and no previous diagnosis of diabetes Pachón Burgos A1, Caballero R1, Espino E1, Beitia L1, Lezcano A2 1 -Sección de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Regional Rafael Hernández, David, Chiriquí, Panamá. 2 -Servicio de Cardiología del Hospital Regional Rafael Hernández, David, Chiriquí, Panamá. Trabajo recibido el 25 de enero de 2011 y aceptado el 28 de febrero de 2011 Dirección Postal: Dr. Alvaro Pachón Burgos. E-mail: alvarop5@yahoo.com

Métodos: Incluímos a pacientes de 18-80 años de edad sin diagnóstico previo de diabetes que ingresaron a la sala de cardiología por sospecha de enfermedad coronaria o cualquier otra enfermedad cardiovascular . Realizamos prueba de tolerancia oral a la glucosa en todos los individuos. Resultados: De los 81 pacientes 14 (17.2%) eran diabéticos, de éstos 3 (21.4%) tenían diabetes con síntomas clásicos, 1 (7.1%) tuvo diabetes por criterio de ayuno y otro (7.1%) a las 2 horas postcarga solamente. La mayoría (9 de 14) fueron diabéticos por ambos criterios de la Organización Mundial de la Salud (ayuno y postcarga) lo que representa el 64.3%. Treinta y dos (39.6%) eran normotolerantes, 35 (43.2%) tenían por lo menos tolerancia de ayunas alterada (TAA), intolerancia a la glucosa (IG) o ambas. Dieciocho (22.2%) pacientes tuvieron intolerancia a la glucosa con tolerancia de ayunas normal, ningún paciente tuvo tolerancia de ayuno anormal aislada y 17 (21%) tuvieron ambas (tolerancia de ayunas anormal e intolerancia a la glucosa).

Glucose metabolism in patients with acute cardiovascular disease without previous diabetes diagnosis. Background: people with diabetes and glucose intolerance have a higher risk of cardiovascular morbimortality. In patients with coronary heart disease this problem is higher than 50% but this has not be confirmed in our population . In this work we included people with other cardiovascular diseases. Methods: we included patients from 18 to 80 years old without diabetes who enter to the cardiology unit with coronary illnes or any other cardiovascular disease. We made a glucose tolerance test in all individuals. Results: of the 81 patients, 14(17.2%) have diabetes, of these 3 (21.4%) have diabetes with classical clinical picture. 1 (7.1%) have diabetes by fasting criteria and 1 have diabetes 2 hours postchallenge in glucose tolerant test. Most have diabetes by both criteria (fasting and 2 hours postchallenge), it represents 63.4%. Thirty two (39.6%) have normal glucose tolerance, 35 (43.2%) has impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance or both. Eighteen patients (22.2%) have impaired glucose tolerance with normal fasting glucose, none of the patients have isolated impaired fasting glucose and 17 (21%) have both (impaired fasting glucose with impaired glucose tolerance).

Conclusión. La diabetes y los trastornos del metabolismo de glucosa son comunes en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda..

Conclusion: diabetes and disorders of glucose metabolism are common in patients with cardiovascular disease. This study shows that we can identify individuals with a high cardiovascular risk with simple, cheap and easy clinical parameters.

Palabras clave: Diabetes mellitus, glucose intolerance, glucose tolerance test.

Key words: diabetes mellitus, glucose intolerance, oral glucose tolerance test.

V1 Nº1

Antecedentes: Los individuos con diabetes e intolerancia a la glucosa tienen mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. En pacientes con enfermedad coronaria la prevalencia de estos trastornos es mayor del 50%, sin embargo esto no ha sido confirmado en poblaciones como la nuestra, la cual incluye enfermos con otros problemas cardiovasculares.

Abstract

Revista de la ALAD

Resumen

37


Introducción

Revista de la ALAD

V1 Nº1

Los individuos con diabetes tienen mayor riesgo de padecer y morir de enfermedades cardiovasculares con respecto a las personas sin diabetes1,2. Aquellos enfermos con intolerancia a la glucosa (IG) y tolerancia de ayunas alterada (TAA) también tienen mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular en comparación con el resto de la población3, incluso individuos que se encuentran en rangos considerados como normales de glucosa y de hemoglobina glucosilada (Hb A1c), sobre todo aquellos con hiperinsulinismo y resistencia a insulina, tienen un riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares4. La hiperglucemia en personas con enfermedad coronaria aguda aumenta el riesgo de morbimortalidad a corto y largo plazo.

38

Actualmente está bien establecido el beneficio del control glucémico en diabéticos tipo 1(5) y tipo 2(6) en reducción de complicaciones microvasculares y macrovasculares (sobre todo en diabetes tipo 1). El control glucémico en pacientes con enfermedad coronaria aguda disminuye complicaciones cardiovasculares, infecciones, estancia hospitalaria y morbimortalidad en general7,8. La prevalencia de trastornos de glucosa en enfermos con enfermedad coronaria ha sido explorado en otras latitudes sin embargo no existen datos en nuestro medio. En un estudio realizado por Norhammar9 en una población en Suecia de 181 sujetos con enfermedad coronaria aguda y sin diagnóstico previo de diabetes se demostró una alta prevalencia de diabetes y pre-diabetes. Estos individuos fueron identificados en las primeras fases de un infarto agudo de miocardio lo que llevó a los autores a concluir que la hiperglucemia de ayuno y la hiperglucemia posterior a una carga de glucosa anhidra podrían utilizarse como un marcador temprano de riesgo cardiovascular. Estos enfermos identificados con prueba de tolerancia oral a la glucosa persistían con esta anormalidad incluso hasta un año después10. En otro estudio un poco más reciente Mozaffarian11 y colaboradores identificaron ciertos parámetros que pueden predecir que pacientes tienen mayor probabilidad de tener diabetes o pre-diabetes en una población similar a la de Norhammar con un seguimiento promedio de 3.5 años. Estos parámetros fueron: La edad, un mayor índice de masa corporal, fumar, el consumo de más de 1 litro diario de vino, el sedentarismo, la hipertensión arterial y el uso de beta-

bloqueadores y diuréticos. El uso de estatinas, evitar la ganancia de peso, no fumar y la ingesta de una dieta mediterránea fueron factores protectores. Una fortaleza de este estudio es que los enfermos tenían glucosa de ayuno basal y durante el seguimiento, lo que prácticamente elimina la probabilidad de que los nuevos casos de diabetes y pre-diabetes durante el seguimiento se deban a trastornos no identificados al momento del evento coronario agudo. Estos hallazgos sugieren que, así como diabetes es considerado un equivalente de enfermedad coronaria, un infarto reciente equivale por lo menos a pre-diabetes. En este trabajo nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de anormalidades de la glucosa en una población no seleccionada, sin diagnóstico de diabetes, con enfermedad cardiovascular aguda, sobre todo enfermedad coronaria. Un segundo objetivo fue estimar otros factores de riesgo cardiovascular en estos enfermos.

Métodos Incluímos a pacientes que ingresaron a la sala de cardiología del Hospital Regional Rafael Hernández L, de David, Chiriquí, Panamá, por sospecha de enfermedad coronaria ó cualquier otra enfermedad cardiovascular aguda como falla cardíaca del 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009. Se incluyeron a todos los individuos de 18-80 años de edad sin diagnóstico previo de diabetes que fueron sometidos a una prueba de tolerancia oral a la glucosa. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado.

Protocolo Se analizaron las concentraciones de colesterol total, triglicéridos, cHDL, cLDL desde su ingreso y se realizó una prueba estandarizada de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos de glucosa luego de un ayuno de 10-12 horas previo a su egreso (quinto o sexto día). Definimos diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se adoptó los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para glucosa de ayunas alterada. Los pacientes se clasificaron con diabetes mellitus si su glucemia de ayunas era 126mg/dL o más o si su glucemia 2 horas postcarga era igual o mayor de 200 mg/dL. La


Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetes

intolerancia a la glucosa se definió como una glucemia 2 horas postcarga igual o mayor de 140 mg/dL y menor de 200 mg/dL y la TAA se definió como una glucosa de ayuno inferior a 126 mg/dL y mayor o igual a 100 mg/dL. Los criterios utilizados para el diagnóstico de enfermedad coronaria aguda y de falla cardiaca fueron los establecidos por la American Heart Association (AHA). Los puntos de corte para presión arterial se establecieron tal como lo indica el séptimo reporte de hipertensión arterial. Se definió dislipidemia como colesterol arriba de 200mg/dL, triglicéridos mayor de 150 mg/dL, HDL < 40mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres. Además arbitrariamente definimos cLDL aumentada por encima de 130 mg/dL.

Análisis estadístico Utilizamos métodos estadísticos estándares. La diferencia entre grupos se hizo a través de t de student , test de Fisher o chi cuadrado y presentamos los resultados mediante el cálculo de la media y la desviación estándar. Usamos el programa estadístico SPSS versión 18 para todas las pruebas estadísticas.

Resultados Incluimos 81 pacientes con enfermedad cardiovascular aguda, en su mayoría (74.1%) con enfermedad coronaria, que completaron la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La tabla Nº 1 muestra las características basales de todos los pacientes. De los 81 pacientes 14 (17.2%) resultaron diabéticos, de éstos 3 (21.4%) tenían diabetes con síntoma clásicos, 1 (7.1%) tenía diabetes por criterio de ayuno solamente y otro (7.1%) a las 2 horas postcarga. La mayoría (9 de 14) fueron diabéticos por ambos criterios de la OMS (ayuno y postcarga) lo que representa el 64.3%. Treinta y dos (39.6%) fueron normotolerantes, 35 (43.2%) tuvieron por lo menos tolerancia de ayunas alterada, intolerancia a la glucosa o ambas. Dieciocho pacientes (22.2%) tuvieron intolerancia a la glucosa con tolerancia de ayunas normal, ningún paciente tuvo tolerancia de ayuno alterada aislada y 17 (21%) tuvieron ambas (tolerancia de ayunas alterada e intolerancia a la glucosa). La figura Nº 1 resume la prevalencia de trastornos de glucosa en esta población. Sesenta de estos enfermos

NFG/ NGT: Glucosa de ayuno y postcarga normal. NFG/ IGT: Intolerancia a la glucosa IFG/IGT: Tolerancia de ayunas alterada e intolerancia a glucosa DM: Diabetes mellitus

Revista de la ALAD

V1 Nº1

Figura Nº 1 Prevalencia de trastornos de glucosa en pacientes con ECA sin diagnóstico previo de diabetes

39


Tabla 1. Características generales de la población (n= 81 pacientes) Edad (media en años ± DE)

66 ± 12.5

Sexo masculino (n ± DE)

43 (53.1%)

Antecedentes •

• • • •

Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Dislipidemia Hipertensión arterial Tabaquismo

Uso de medicamentos •

• • • • • •

Estatinas Fibratos Inhibidores de ECA/ARA II Betabloqueadores Antiagreganteplaquetario (aspirina/clopi dogrel) Bloqueadores de canales de calcio Diuréticos

Revista de la ALAD

V1 Nº1

Diagnósticos de ingreso

40

n (%) 10 (12.3%) 22 (27.2%) 2 ( 2.5%) 13 (16.0%) 10 (12.3%)

n (%) 24 (29.6%) 4 ( 4.9%) 22 (27.2%) 10 (12.3%) 23 (28.4%) 13 (16.0%) 9 (11.1%)

n (%)

Enfermedad coronaria

60 (74.1%)

Enfermedad cardiovascular

21 (25.9%)

Presión arterial sistólica (mm de Hg ± DE) Presión arterial diastólica (mm de Hg ± DE) Cintura (cm ± DE) Glucosa de ayuno (mg/dL ± DE) Insulina de ayuno (µU/ml ± DE) Glucosa 2 h (mg/dL ± DE) Insulina 2 h ( µU/ml ± DE ) HOMA Colesterol (mg/dL ± DE ) Triglicéridos (mg/dL ± DE) cHDL (mg/dL ± DE) cLDL (mg/dL ± DE) Síndrome metabólico

130 ± 21.6 80 ± 13.4 91 ± 14.1 96 ± 21.3 7.15 ± 5.1 146 ± 41 34.4 ± 35.9 1.62 ± 1.68 169 ± 40 134 ± 70 37 ± 9.7 101.5 ± 34.38 60 (74.1%)

Los datos se expresan en número de pacientes y porcentajes así como en promedios ± desviación estándar. ECA: Enzima convertidora de angiotensina ARA II: Antagonista de receptor de angiotensina II


Comportamiento glucídico en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda sin diagnóstico previo de diabetes

La hiperglucemia aguda, y no la crónica, es el factor dominante que provoca varios efectos cardiovasculares agudos en un individuo con un infarto agudo de miocardio. La insulina mejora la función endotelial, mejora la función plaquetaria, tiene efectos antioxidantes, antiinflamatorios, antitrombóticos e induce vasodilatación coronaria12. Estudios recientes como ACCORD13, ADVANCE14 y VADT15 no fueron capaces de demostrar que el control glucémico estricto disminuye riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, al hacer un análisis detallado de la población de enfermos utilizados en estos mega estudios nos damos cuenta que varios factores influyeron en estos resultados. Ambos brazos en dichos estudios (intensivo vs estándar) controlaron diversos factores de riesgo cardiovascular de forma moderada a intensiva, es decir utilizando estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (iECAs), bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA II), aspirina, entre otros esquemas de tratamien-

La intolerancia a la glucosa y la diabetes son los factores que más contribuyen a la aparición de un evento cardiovascular. Diversas publicaciones han demostrado que la intervención en estos pacientes, con cambios de estilo de vida, metformina, estatinas, antihipertensivos y antiagregantes plaquetarios pueden reducir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular22-25. Nuestros resultados demuestran que es posible identificar a personas de alto riesgo cardiovascular durante su estancia en el hospital. En este estudio demostramos que el 60% de estos enfermos tenían diabetes o algún trastorno en el metabolismo de glucosa detectados por prueba de tolerancia oral a la glucosa, el 80% tenía algún antecedente familiar de enfermedad cardiovascular o diabetes, 40% tenía enfermedad cardiovascular establecida, casi 3/4 de la población estudiada tenía dislipidemia y síndrome metabólico y más de 2/3 tenía aumento del perímetro abdominal y casi 50% era hipertenso a su ingreso al hospital. A pesar de esto la mayoría de estos enfermos no tenía una intervención farmacológica establecida. Esto es un reflejo de la pobre percepción del clínico acerca del riesgo de morbimortalidad de estos enfermos.

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Discusión

to que influyen positivamente en reducción de eventos cardiovasculares. Esto llevó a que los eventos cardiovasculares en el grupo control fuesen menos de lo esperado. Diferentes estudios posterior a la publicación inicial de estos trabajos sugieren un beneficio significativo del control glucémico estricto en reducción de eventos cardiovasculares en el subgrupo de individuos con menor tiempo de evolución de diabetes, menor hemoglobina glucosilada (HbA1c) sobre todo ~ 8% o menos y en aquellos sin enfermedad cardiovascular establecida16,17,18. Estudios como el DCCT-EDIC19 en diabéticos tipo 1 y los estudios Steno-220 y el seguimiento a 10 años del UKPDS21 en diabéticos tipo 2, sugieren que la intervención temprana en estos enfermos es el factor determinante para obtener un impacto en reducción de enfermedad macrovascular. Estas observaciones sugieren que sería ideal intervenir lo más temprano posible en enfermos con múltiples factores de riesgo cardiovascular, sin enfermedad vascular establecida o en individuos con diabetes de inicio reciente. Son estos enfermos los que mayor beneficio obtendrían de un control intensivo de dichos factores. El captar un sujeto con un evento cardiovascular agudo es una oportunidad de identificar aquellos factores que contribuyeron a este evento y tratarlos de forma estricta y oportuna.

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(74.1%) cumplieron criterios de síndrome metabólico según definición de AHA/NHLBI (American Heart Association and National Heart Lung and Blood Institute). De 77 pacientes (excluyendo a los 3 diabéticos con síntomas), 23 (29.9%) tenían insulinorresistencia estimado por el modelo homeostático (HOMA). Cincuenta y cinco pacientes (67.9%) tuvieron aumento de perímetro de cintura según criterios de la International Diabetes Federation. De las 38 mujeres 28 (73.7%) tuvieron una cintura igual o mayor a 80cm y de los 43 hombres 27 (62.8%) tuvieron una cintura igual o mayor de 90cm. La mayoría (50 pacientes, 61.7%) de los pacientes eran prehipertensos (11 pacientes, 13.6%) (presión arterial sistólica entre 120 y 139 , presión arterial diastólica entre 80 y 89 ) o hipertensos (39 pacientes, 48.1%) definiendo hipertensión con un valor igual o mayor a 140/90. La dislipidemia más común fue la hipoalfalipoproteinemia que estaba presente en 59 (72.8%) pacientes, 33 (40.7%) pacientes tenían hipertrigliceridemia, 20(24.7%) pacientes tenían hipercolesterolemia, 18 ( 22.2%) pacientes tenían LDL igual o mayor de 130 mg/ dL. La hipertrigliceridemia asociada a HDL bajo fue la dislipidemia mixta mas frecuente encontrándose en 25 pacientes (30.9%). Solo 9 (11.1%) tenían hipercolesterolemia mas hipertrigliceridemia combinada.

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Existen ciertas limitaciones propias del diseño del estudio, sin embargo los resultados son similares a otros trabajos. Este estudio demuestra que podemos identificar individuos con un alto riesgo cardiovascular con parámetros sencillos, baratos y fáciles de interpretar. Esto tiene un gran valor en nuestro medio ya que la mayoría de estos enfermos están en cuidados primarios de salud.

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