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Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico? Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo Idade no diagnóstico e no início da intervenção de crianças deficientes auditivas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos Mastoidectomia: parâmetros anatômicos x dificuldade cirúrgica Fratura de osso temporal em pacientes com traumatismo crânio-encefálico Relação entre os achados da avaliação audiométrica e das emissões otoacústicas em policiais militares Avaliação da qualidade de vida em pacientes respiradores orais Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares Lesões não cariosas: o desafio do diagnóstico multidisciplinar Potencial evocado miogênico vestibular The descriptive review, from recurrent respiratory papillomatosis of the disease, an enigmatic Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura Abscesso de língua: Relato de caso Evolução clínica e tomográfica da osteomielite frontal: Relato de caso


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ISSN 1809-4872

Publicação Oficial da Fundação Otorrinolaringologia e da Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina Official Publication of the Otorhinolaryngology Foundation and of Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina

Indexações / Indexations Base de Dados LILACS e LILACS-Express Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Base de Dados Latindex -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. DOAJ - Diretory of Open Access Journals. Databases LILACS and LILACS-Express Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Database Latindex -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. DOAJ - Diretory of Open Access Journals. FUNPEC-RP (Fundação de Pesquisas Científicas de Ribeirão Preto). SciELO (Scientific Electronic Library Online)

Afiliação / Affiliation

Vol. 16 nº 1 - Jan/Fev/Março - 2012 O volume tem 4 números publicados: março, junho, setembro e dezembro. A revista é distribuída gratuitamente. Periodicidade: Trimestral Tiragem: 5.500 exemplares Endereço para correspondência: Rua Teodoro Sampaio 483 05405-000 - São Paulo - Brasil Tel: (+55 11) 3068.9855 Fax: (+55 11) 3079.6769 e-mail: arquivos@forl.org.br Home page: http://www.arquivosdeorl.org.br http://www.scielo.com.br/aio Criação, editoração e impressão H. Máxima Produtora Editora e Gráfica Ltda Rua Gama Cerqueira, 499 - Cambuci 01539-010 - São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: (+55 11) 3277.3314 E-mail: hmaxima@terra.com.br Projeto gráfico: Vagner Bertaco Severino

1ª Revista Eletrônica de ORL / First Electronic Journal of ENT

EDITOR Geraldo Pereira Jotz – UFRGS / UFCSPA – Porto Alegre – RS – Brasil EDITORES ASSOCIADOS / ASSOCIATED EDITORS – 2009 / 2011 Alergia e Olfato / Alergy and Olfact: ............................................ João Ferreira de Mello Junior .. USP – São Paulo / SP – Brasil Audiologia / Audiology: ................................................................ Marcelo M. Hueb ...................... UFTM – Uberaba / MG – Brasil Base do Crânio / Skull Base: ........................................................ Ricardo L. Carrau .................... Ohio State University – OH / USA Cabeça e Pescoço / Head and Neck: ............................................. Luiz Paulo Kowalski ................ H. AC Camargo – São Paulo / SP – Brasil Estomatologia / Stomatology: .................................................... Michiel W. M. Van den Brekel ... Netherlands Cancer Institute – Amsterdam / Holanda Faringologia / Pharyngology: ...................................................... Marcus Miranda Lessa ............. UFBA – Salvador / BA – Brasil Laringologia / Laryngology: ........................................................... Robert T. Sataloff ....................... Drexel University College of Medicine – Philadelphia / USA Neurotologia / Neurotology: ....................................................... Ricardo Ferreira Bento ............ USP– São Paulo / SP – Brasil Otologia / Otology: ...................................................................... Priscila Bogar Rapoport ......... FMABC – Santo André / SP – Brasil Plástica e Reconstrutora de Face / Facial Plastic and Reconstructive: Marcos Mocelin ......................... UFPR – Curitiba / PR – Brasil Rinossinusologia / Rhinosinusology: ........................................... Richard Voegels ....................... USP – São Paulo / SP – Brasil

CORPO EDITORIAL BRASIL / EDITORIAL BOARD BRAZIL Otorrinolaringologia / Otorhinolaryngology Agrício Crespo – UNICAMP – Campinas / SP; Alberto Alencar Nuldelmann – PUC– Porto Alegre / RS; Alexandre Felippu Neto – Instituto Felippu – São Paulo / SP; André Luiz Lopes Sampaio – UNB– Brasília / DF; Antonio Celso Nassif Filho – PUC – Curitiba / PR; Carlos Augusto Pires de Oliveira – UNB – Brasília / DF; Celso Gonçalves Becker – UFMG – Belo Horizonte / MG; Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino – UERJ – Rio de Janeiro / RJ; Domingos Hiroshi Tsuji – USP / São Paulo / SP; Fabrizio Ricci Romano – USP – São Paulo / SP; Fernando Luis Dias – INCA – Rio de Janeiro / RJ; Francini Grecco de Melo Pádua - UNIFESP – São Paulo / SP; Francisco Verissimo de Mello Filho – USP-RP – Ribeirão Preto / SP; Gerson Schulz Maahs – UFRGS – Porto Alegre / RS; Hélio Lessa – UFBA – Salvador / BA; Jair Cortez Mantovani – UNESP – Botucatu / SP; Jeferson S. D'Avila – UFSE – Aracajú / SE; José Faibes Lubianca Neto – UFCSPA– Porto Alegre / RS; José Victor Maniglia – FAMERP – São José do Rio Preto / SP; Lídio Granato – FCMSCSP – São Paulo / SP; Luciana Miwa Nita – UNB – Brasília / DF; Luiz Lavinsky – UFRGS – Porto Alegre / RS; Luiz Ubirajara Sennes – USP – São Paulo / SP; Marcelo Ribeiro de Toledo Piza – Associação Paparella – Ribeirão Preto / SP; Márcio Abrahão – UNIFESP – São Paulo / SP; Márcio Nakanishi – UNB – Brasília / DF; Marcos Rabelo de Freitas – UFC – Fortaleza / CE; Nédio Steffen – PUC – Porto Alegre / RS; Nivaldo Alves de Andrade – EBMSP– Salvador / BA; Onivaldo Bretan – UNESP – Botucatu / SP; Onivaldo Cervantes – UNIFESP – São Paulo / SP; Otávio Bejzman Piltcher – UFRGS– Porto Alegre / RS; Paulo Sérgio Lins Perazzo – UNEB – Salvador / BA; Pedro Luís Mangabeira Albernaz – UNIFESP – São Paulo / SP; Pedro L. Coser – UFSM – Santa Maria / RS; Regina Helena Garcia Martins – UNESP – Botucatu / SP; Renato Roithmann – ULBRA – Porto Alegre / RS; Roberto Campos Meirelles – UERJ – Rio de Janeiro / RJ; Roberto Dihl Angeli – UFRGS – Porto Alegre / RS; Roberto Eustáquio Guimarães – UFMG – Belo Horizonte / MG; Rodrigo de Paula Santos – UNIFESP – São Paulo / SP; Sady Selaimen da Costa – UFRGS – Porto Alegre / RS; Samir Cahali – HSPE – São Paulo / SP; Shiro Tomita – UFRJ – Rio de Janeiro / RJ; Silvio Antonio Monteiro Marone – PUCCAMP– Campinas / SP; Silvio da Silva Caldas Neto – UFPE – Recife / PE; Tania Maria Sih – Hospital I. Albert Einstein – São Paulo / SP.

OUTRAS ÁREAS BRASIL / OTHER AREAS BRAZIL

Presidente Luiz Ubirajara Sennes Secretária Francini Grecco de Mello Pádua Tesoureiro Richard Louis Voegels Conselho Curador Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento - Presidente Prof. Dr. Shiro Tomita - Vice-presidente Prof. Dr. Helio Lessa Prof. Dr. Marcos Mocelin Prof. Dr. Geraldo Pereira Jotz Prof. Dr. Marcelo Miguel Hueb Prof. Dr. Roberto Campos Meirelles Prof. Dr. Rubens Britto Vuonno Neto Prof. Dr. Domingos Hiroshi Tsuji

Adriana Brondani da Rocha – Biologia Molecular / Molecular Biology – ULBRA – Canoas / RS; Adriane Teixeira – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Ana Paula Fadanelli Ramos – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFSM-RS – Porto Alegre / RS; Claudia Furquim de Andrade – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Eduardo Crema – Gastroenterologia / Gastroenterology – UFTM – Uberaba / MG; Eliane Schochat – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Elisabeth Carrara de Angelis – Fonoaudiologia / Speech Therapy – Hospital AC Camargo – São Paulo / SP; Letícia Lessa Mansur – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Luiz Antonio Guerra Bernd – Alergologia / Alergology – UFRS – Porto Alegre / RS; Maira Rozenfeld Olchik – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Marcelo Lazzaron Lamers – Odontologia – Morfologia / Odontology – Morphology – UFRGS – Porto Alegre / RS; Maria Valéria Schimidt Goffi Gómez – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Nelson Rosário – Alergologia / Alergology – UF do Paraná – Curitiba / PR; Silvia Dornelles - Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Virmondes Rodrigues Júnior – Imunologia / Immunology – UFTM – Uberaba / MG; Zelita Ferreira Guedes – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UNIFESP – São Paulo / SP.

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Coordenador / Coordinator – Marcos Vial Goycoolea – Clinic of Las Condes – Santiago – Chile Alfio Ferlito – Udine School of Medicine – Unide – Itália Desiderio Passáli – University Hospital – Siena – Itália Heinz Stammberger – Graz University – Graz – Áustria

Mario Andréa – Lisboa University – Lisboa – Portugal Minoru Hirano – Kurume University – Kurume – Japão Ugo Fisch – University Hospital – Zürich – Suíça

EMÉRITOS DO CORPO EDITORIAL / EMERITUS OF EDITORIAL BOARD

† Antônio De La Cruz - 2009, † Yotaka Fukuda - 2010. Bibliotecário: Adilson Montefusco

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, Jan/Fev/Março - 2012.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):5. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100001

Editorial Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia Editorial Respirador Oral – Uma Doença Socialmente Crônica Volume 16 (1) – Jan/Fev/Março - 2012

Prezado (a) Colega, Para termos qualidade de vida, a respiração nasal é uma das mais variadas condições essenciais. Alguns estudos mostram prevalências muito altas de uma doença que pode ser tratada e orientada, quanto aos seus cuidados, de maneira muito efetiva. No Estado do Rio Grande do Sul, por exemplo, a Otorrinolaringologia é a terceira especialidade que a população tem menor acesso no tratamento ambulatorial, só perdendo para a Ortopedia e para a Oftalmologia (dados da Secretaria Estadual de Saúde de novembro de 2011). Cabe aqui colocar que este é um dos fatores que devem preocupar não só aos otorrinolaringologistas, mas sim, aos gestores públicos de saúde, pois muitas vezes perdese em qualidade de vida com causas que seriam facilmente administráveis e controladas, se a população tivesse acesso aos especialistas da área. Um dos artigos publicados neste volume faz uma avaliação sobre a Síndrome do respirador Oral e o impacto negativo que esta traz na qualidade de vida das pessoas, principalmente quanto a problemas nasais, sono e alimentação. No artigo se faz referencia que a rinite alérgica tem um papel importantíssimo como fator causal do respirador oral das crianças e adolescentes. A Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, neste ano de 2012, premiará três trabalhos de revisão sistemática (Metanálise), procurando dar ênfase a modelos de artigos que formam as bases e conceitos no conhecimento universal. Os trabalhos concorrentes deverão, obrigatoriamente, ser publicados nos fascículos de 1 a 4 do volume 16, do ano de 2012. As regras para concorrer aos prêmios constam nesta revista. Esperamos revê-los em futuras publicações. Um grande abraço, Geraldo Pereira Jotz Editor-Chefe Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (International Archives of Otorhinolaryngology Journal)

Indexada no LILACS e LILACS-Express – Latindex – DOAJ – FUNPEC-RP – SciELO Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, Jan/Fev/Março - 2012.

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ISSN 1809-4872

Índice / Contents Arq. Int. Otorrinolaringol., 16 (1) Artigo Original

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Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado Recognition of sentences in silence, and at noise, in free Field, in carriers from hearing loss from moderate degree Lessa AH, Padilha CB, Santos SN, Costa MJ.

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Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico? What are the audiometric frequencies affected are the responsible for the hearing complaint in the hearing loss for ototoxicity after the oncological treatment? Liberman PHP, Gomez MVSG, Schultz C, Lopes LF.

32

Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil Caracterization from hearing thresholds from dentists in a poulation from Curitiba city / PR, Brazil Gonçalves CGO, Marques JM, Ribas A, Lacerda ABM, Lobato DCB, Costa GL, Gonçalves GA.

39

Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo Relationship between lead in the blood and performance in the abilities from hearing process Moraes TFD, Gonçalves TS, Salvador KK, Lopes AC, Alvarenga KF, Feniman MR.

44

Idade no diagnóstico e no início da intervenção de crianças deficientes auditivas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro Age at the diagnosis and in the beginning of intervention from hearing impaired children, in a public Brazilian hearing health service Pinto MM, Raimundo JC, Samelli AG, Carvalho ACM, Matas CG, Ferrari GMS, Garbi S, Gândara M, Bento RF.

50

Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos Cochlear condition and olivocochlear system of gas station attendants exposed to organic solvents Quevedo LS, Tochetto TM, Siqueira MA.

57

Mastoidectomia: parâmetros anatômicos x dificuldade cirúrgica Mastoidectomy: anatomical parameters x surgical difficulty Pereira Jr AR, Pinheiro SD, Castro JDV, Ximenes Filho JA, Freitas MR.

62

Fratura de osso temporal em pacientes com traumatismo crânio-encefálico Fracture of the temporal bone in patients with traumatic brain injury Secchi MMD, Moraes JFS, Castro FB.

67

Relação entre os achados da avaliação audiométrica e das emissões otoacústicas em policiais militares Relationship between the findings of pure-tone audiometry and otoacoustic emission tests on military police personnel Guida HL, Sousa AL, Cardoso ACV. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, Jan/Fev/Março - 2012.

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74

Avaliação da qualidade de vida em pacientes respiradores orais Evaluation from the quality of life in the oral breathers patients Popoaski C, Marcelino TF, Sakae TM, Schmitz LM, Correa LHL.

82

Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes Evaluation of the benefit with the use of the sound amplification inchildren and teenagers Aurélio NHS, Torres EMO, Lopes AS, Costa MJ.

91

Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares Intensity of noise in the classroom and analysis of acoustic emissions in schoolchildren Almeida Filho N, Filletti F, Guillaumon HR, Serafini F.

Artigo de Revisão

96

Lesões não cariosas: o desafio do diagnóstico multidisciplinar Not carious lesions: the challenge of the multidisciplinary diagnosis Amaral SM, Abad EC, Maia KD, Weyne S, Oliveira MPRPB, Tunãs ITC.

103

Potencial evocado miogênico vestibular Vestibular evoked myogenic potential Felipe L, Kingma H, Gonçalves DU.

108

The descriptive review, from recurrent respiratory papillomatosis of the disease, an enigmatic A revisão descritiva da papilomatose respiratória recorrente da doença, um enigmático Kayode AS.

115

Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo Perception of parents about the auditory attention skills of his kid with cleft lip and palate: retrospective study Feniman MR, Souza TC, Teixeira TS, Mondelli MFCG.

Relato de Caso

121

Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura Nasolabial bilateral cyst as cause of the nasal obstruction: Case report and literature review Enoki AM, Pizarro GU, Morais MS, Fernandes DPP, Oliveira PRG.

126

Abscesso de língua: Relato de caso Tongue Abscess: Case Report Carvalho TBO, Fernandes AM, Sanches RA.

130

Evolução clínica e tomográfica da osteomielite frontal: Relato de caso Clinical and tomography evolution of frontal osteomyelitis: Case report Verde RCL, Souza LA, Lessa BF, Lima CMF, Lessa MM, Lessa HA.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, Jan/Fev/Março - 2012.

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Normas para recebimento de colaborações

Rules for submission of colaborations

INSTRUÇÕES GERAIS PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS PARA A REVISTA ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA

GENERAL INSTRUCTIONS FOR SUBMISSION OF MANUSCRIPTS TO THE JOURNAL INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY

Revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA - ISSN 1809-4872 (Português) Fundação Otorrinolaringologia, Rua Teodoro Sampaio, 483 – Pinheiros – São Paulo – SP – Brasil – CEP 05405-000, Tel./fax: (+5511) 3068-9855, e-mail: geraldo.jotz@terra.com.br

Journal INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY - ISSN 1809-9777 (English) Fundação Otorrinolaringologia, Rua Teodoro Sampaio, 483 – Pinheiros – São Paulo – SP – Brazil – Zip Code 05405-000, Tel./fax: (+55 11) 3068-9855, e-mail: geraldo.jotz@terra.com.br

A revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia publica manuscritos da comunidade científica Nacional e Internacional na forma de artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura e metanálises, artigos de relatos de caso, artigos de opinião e cartas ao editor. Artigos de opinião e Cartas ao Editor são escritos apenas sob convite expresso do editor, Artigos publicados em eventos científicos só serão publicados na revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia após passarem pelo trâmite editorial normal da revista. A revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia tem periodicidade trimestral e apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org/. O número de identificação deverá ser informado ao final do resumo. Os manuscritos submetidos são inicialmente avaliados quanto ao atendimento técnico das regras de submissão da revista e após isto passam pela avaliação científica inicial pelo Editor e caso necessário, encaminhados aos Editores Associados, de acordo com a área temática principal de atuação de cada um. Após esta avaliação científica inicial, o manuscrito é encaminhado para a revisão por 2 (dois) componentes do corpo editorial, também selecionados por sua reconhecida competência nas áreas de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Alergia e Imunologia, Fonoaudiologia ou afins, em um sistema duplo-cego de avaliação por pares (peer review), onde os revisores não têm informações sobre os autores e vice-versa. Além disto, os revisores não têm informação sobre os outros eventuais revisores que estejam avaliando o mesmo material. Todo material é encaminhado aos revisores por meio eletrônico, podendo os mesmos aceitar ou não a revisão, em virtude de impossibilidades físicas, temporais ou de conflitos de interesse pessoais, comerciais, políticos, familiares, científicos ou financeiros. Em caso de anuência para prosseguir com a revisão, a mesma deve ser efetivada em um prazo máximo de 15 (quinze) dias. Os revisores acessam o Sistema de Gestão de Publicações (SGP) através de senha própria, onde é disponibilizado o material

The journal International Archives of Otorhinolaryngology publishes manuscripts from National and International scientific communities in the format of original articles on clinical and experimental research, literature review articles and meta-analysis, case reports articles, opinion articles and letters to the editor. The opinion articles and letters to the editor are subjected to invitation by the editor. Articles published in scientific events will be published in the journal International Archives of Otorhinolaryngology only after going through all the editorial steps of the journal. The journal International Archives of Otorhinolaryngology comes out every three months and supports the World Health Organization (WHO) and of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) politics regarding registration of clinical trials and also the recognition of these initiatives of registration and international spread of information regarding open access clinical trials. Therefore from now on we will only accept for publication articles of clinical trials that have been given a number of identification from one of the Clinical Essay Registry validated by the criteria established by the WHO and the ICMJE, which links are available at the ICMJE site http:// www.icmje.org/. The identification number should be informed at the end of the abstract. The submitted manuscripts are initially evaluated regarding submission rules of the journal and then regarding scientific evaluation by the Editor, and if necessary they are sent to the Associated Editors with the same thematic area of the main subject of the manuscript. Afterwards, the manuscripts are revised by 2 (two) members of the editorial board, who are also well qualified in the area of Otorhinolaryngology, Head and Neck surgery, Allergies and Immunology, Phonoaudiology or correlated ones, in a double-blind evaluation system through peer review, from where revisors do not have information on the authors and vice-versa. Besides, revisers do not have any information on the other revisers who are analyzing the same article. All material is sent to revisers electonically. They can be accepted or not due to physical and schedule problems or even due to conflicts of personal, commercial, political, family, scientific or financial interests. Once agreed upon, revisions should be done within 15 (fifteen) days. Revisers should access the Managment Publication System – MPS using their private password, where the material for revision is available, according to the type of article, i.e. original,

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para revisão, de acordo com a classificação do artigo em original, de revisão ou de relato de caso. Os mesmos têm a opção de aprovar, aprovar com ressalvas e solicitar modificações ou recusar o referido manuscrito. Os pareceres com as sugestões dos revisores, em caso de aprovação do artigo são encaminhados aos autores, também em mídia eletrônica, e podem ser contestados ou não. Os autores devem retornar o material também por meio eletrônico, com o atendimento às sugestões ou com os argumentos contrários, que serão avaliados pelo mesmo revisor e pelo editor. Em casos de recusa para publicação, todo o material é devolvido aos autores, também por meio eletrônico. Em casos de opiniões conflitantes entre os revisores, um terceiro revisor e o Editor Associado ou o Editor participam também da avaliação. Os trabalhos deverão ser acompanhados da Declaração de Transferência dos Direitos Autorais e Declaração de Ausência de Conflitos de Interesse assinadas pelos autores, além da Declaração de Autorização para o Uso de Imagens ou Materiais quando cabível. Os conceitos emitidos nos trabalhos são de responsabilidade exclusiva dos autores, que ainda se responsabilizam integralmente pela originalidade do material e da não submissão simultânea a outros periódicos. Os trabalhos aprovados são publicados nos formatos impresso e eletrônico e passam a ser propriedade da revista, em todas as línguas e países, sendo vedada a reprodução total ou parcial e a tradução para outros idiomas sem a autorização da mesma. Os artigos devem ser enviados, exclusivamente, por via eletrônica, através do Sistema de Gestão de Publicações na internet no link http://www.arquivosdeorl.org.br/ sgp nas seguintes línguas na íntegra: português e inglês, ou espanhol e inglês, ou francês e inglês, ou italiano e inglês.

revision or case report. They have the options to approve, approve with considerations and require changes or even refuse it. The suggestions or comments from the revisers, if there is an approval, are sent back to the authors, also electronically, and they can contest it or not. Authors, also then, sent articles back either agreeing on the suggestions or opposing to them (by sustaining their ideas). Afterwards, articles will be evaluated by both, the same reviser and the editor. If articles are refused, they are sent back to authors. In case of conflicting opinions among revisers, there will be a third one and the Associated Editor or even the Editor will take part on the evaluation. Essays should be followed by Declaration of Copyright Transfer Statement and by Declaration of Non-existing Conflict of Interest signed by authors, besides the Declaration of Authorization of Images and Material Uses, when necessary. The authors are exclusively responsible for the opinions exposed on the studies. They are also totally responsible for the originality of the material and for the non-simultaneous submission to other journals. The approved works are published in printed and electronic formats and become property of the journal in all languages and countries. Partial or total reproduction is prohibited and so is the translation into other languages without authorization from the journal. Manuscripts should be submitted only electronically, through the Managment Publication System – MPS at http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp in the following languages: Portuguese and English, or Spanish and English, or French and English, or Italian and English.

Preparo dos manuscritos: O tamanho do artigo completo não deverá exceder 24 páginas (laudas do Word) para artigos originais e artigos de revisão, 15 páginas para relatos de caso e artigos de opinião e 2 páginas para as cartas ao editor. As margens não precisam ser definidas, pois o sistema SGP as definirá. Deverá ser obedecida a seguinte ordem: página de rosto, resumo em português ou na língua nativa, resumo em inglês, palavraschave em português e inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, gráficos, tabelas e legendas de figuras. Cada tópico deve ser iniciado em uma nova página e deve conter: Na página de rosto – o título do artigo em português e inglês, curtos e objetivos; nome dos autores com titulação mais importante de cada um; instituição à qual o trabalho está vinculado; nome, endereço, telefone, e-mail e fax do autor responsável pela correspondência; se o trabalho foi apresentado em congresso, especificar nome do evento, data e cidade; fonte de suporte ou financiamento se houver e se há alguma espécie de conflito de interesses. Na segunda página – o resumo estruturado em português (ou espanhol, ou francês ou italiano) e inglês, com o máximo de 250 palavras cada. Para artigos originais, incluir dados de introdução, objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para artigos de revisão, incluir introdução, objetivos, síntese dos dados e conclusões. Para relatos de caso, incluir introdução, objetivos,

Manuscript preparation: The full article size should not exceed 24 pages (Word) for original articles and review articles, 15 pages for case reports and opinion assays and 2 pages for letters to the editor. The margins should not be defined as the Managing Publications System will do it automatically. The following order should be respected: title page, abstract in the native language and in English, Keywords in both languages, text, acknowledgements, references, graphics, tables and figure legends. Each topic should start in a new page, containing the following: Front page – concise and objective title of the article; name of authors and the most relevant position; institutional affiliation; name, address, telephone number, e-mail and fax of the author to whom correspondence should be addressed; if the study had been presented before please specify the name of event, date and place, and source of support or financing and any conflict of interests. Second page – structured abstract in Spanish, or French, or Italian and in English, maximum of 250 words each. For Original articles include introduction, objectives, methods, results and conclusions. Literatura Review articles should have the introduction, objectives, data synthesis and conclusions included. Case reports should have the introduction, objectives, resumed report and conclusions

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included. The abstract should be followed by three to six Keywords in English, selected from the list of Descriptors in Health Sciences, created by BIREME and available on http://decs.bvs.br. Third page on – the text of the article, divided as follows: – Original articles – a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discussion; e) conclusions; f) references. The information described in tables and graphs should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles are defined as reports of an original work with valid and significative results. The readers should extract from it objective conclusions that are related to the proposed objectives. – Literature review articles – a) introduction; b) review of literature; c) discussion; d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should include the updated literature regarding an specific topic. The revision should identify and compare and discuss the different opinions and interpretations. – Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion; d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production that explores a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published works. – Case report articles – a) introduction; b) review of literature with differential diagnosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical approaches. – Opinion articles – Only by invitation from the Editorial Board. References – references should be numbered consecutively as they are cited in Arabic numbers the text between parentheses. Please refer to “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, available on http://www.icmje.org. All authors shall be listed in full up to the total number of six; for seven or more authors, list the first six authors and add “et al.”. There should be no more than 90 references for Original articles, 120 for Literature review or update articles and 15 for Case report articles. Examples: – Periodicals: Last name of Author(s) and initials. Title of article, abbreviations of periodical, volume: initial page – final page, year. Ex: Hueb MM, Goycoolea MV, Muchow DC, Duvall AJ, Paparella MM, Sheridan C. In search of missing links in otology III. Development of a new animal model for cholesteatoma. Laryngoscope. 1993, 103:774-84. – Thesis: Last name of Author(s) and initials. Title of

relato resumido e conclusões. Abaixo do resumo, fornecer três a seis descritores em português e inglês, selecionados da lista de “Descritores em Ciências da Saúde” da BIREME, disponível no site http://decs.bvs.br. Da terceira página em diante, o texto do artigo, assim dividido: – Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos. – Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião. – Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras publicadas recentemente. – Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnóstico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático. – Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor. Referências bibliográficas – as referências devem ser apresentadas em ordem de aparecimento no texto e identificadas no texto em numerais arábicos entre parênteses. As abreviaturas dos periódicos devem ser baseadas no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, disponível pelo site http://www.icmje.org. Todos os autores deverão ser incluídos quando houver até seis; quando houver sete ou mais, os primeiros seis devem ser listado e ‘et al.’ Adicionado para os subsequentes. Serão aceitas no máximo 90 referências para artigos originais, 120 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de casos. Exemplos: – Periódicos: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título do Artigo. Abreviaturas do Periódico. ano; volume: página inicial - página final. Ex: Hueb MM, Goycoolea MV, Muchow DC, Duvall AJ, Paparella MM, Sheridan C. In search of missing links in otology III. Development of a new animal model for cholesteatoma. Laryngoscope. 1993, 103:774-84. – Teses: Sobrenome do Autor e Iniciais. Título da Tese.

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the thesis. City, year, page (Master or Doctorate thesis, name of College). Ex: Hueb MM. Colesteatoma Adquirido: Avanços experimentais na compreensão de sua patogênese. São Paulo, 1997, p. 100, (Tese de Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo); – Books: Last name of Author(s) and initials. Title of the book, number of edition, city, publisher, year. Ex: Bento RF, Voegels RL, Sennes LU, Pinna FR, Jotz GP. Otorrinolaringologia - Baseada em Sinais e Sintomas. 1a ed. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, São Paulo; 2011. – Book chapters: Last name of Author(s) of the chapter and initials. Name of chapter. In: Last name of book author(s) and initials. Title of book, edition, city, publisher, year, initial page-final page. Ex: Jotz GP & Dornelles S. Fisiologia da Deglutição. In: Jotz GP, Carrara-de-Angelis E, Barros APB. HOO (eds). Tratado de Deglutição e Disfagia. No adulto e na criança. 1ª ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2009, pp. 16-19. – Electronic material: for articles taken entirely from the Internet, please follow the rules above mentioned and add at the end the site address. – Abbreviations and Units: the journal follows the Système International (SI) of units. Abbreviations should be limited to the most frequent words quoted on the text. – Tables and Graphs: tables should be numbered in Arabic numbers consecutively as they appear in the text, with a concise but self explicative title, without underlined elements or lines inside it. When tables bring too many data, prefer to present graphics (in black and white). If there are abbreviations, an explicative text should be provided on the lower margin of the table or graph. Figures: send figures and legends accordingly to the instructions at the Manager Publication System (MPS) available at the site http://www.arquivosdeorl.org.br. Up to 8 pictures will be published at no cost to the authors; color pictures will be published at the editor’s discretion.

Cidade, ano, página (Tese de Mestrado ou Doutorado – Nome da Faculdade). Ex: Hueb MM. Colesteatoma Adquirido: Avanços experimentais na compreensão de sua patogênese. São Paulo, 1997, p. 100, (Tese de Doutorado Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo); – Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título do Livro, no da edição. Cidade: Editora; ano. Ex: Bento RF, Voegels RL, Sennes LU, Pinna FR, Jotz GP. Otorrinolaringologia - Baseada em Sinais e Sintomas. 1a ed. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, São Paulo; 2011. – Capítulos de Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) do capítulo e Iniciais. Nome do capítulo. In: Sobrenome do(s) Autor(es) do Livro e Iniciais. Título do Livro. Número da edição. Cidade: Editora; ano, página inicial - página final. Ex: Jotz GP & Dornelles S. Fisiologia da Deglutição. In: Jotz GP, Carrara-de-Angelis E, Barros APB. HOO (eds). Tratado de Deglutição e Disfagia. No adulto e na criança. 1ª ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2009, pp. 16-19. – Material eletrônico: para artigos na íntegra retirados da internet, seguir as regras prévias, acrescentando no final “disponível em: endereço do site”. – Abreviaturas e Unidades: a revista reconhece o Sistema Internacional (SI) de unidades. As abreviaturas devem ser usadas apenas para palavras muito frequentes no texto. – Tabelas e Gráficos: cada tabela deve ser apresentada com números arábicos, por ordem de aparecimento no texto, em página separada com um título sucinto, porém explicativo, não sublinhando ou desenhando linhas dentro das tabelas. Quando houver tabelas com grande número de dados, preferir os gráficos (em preto e branco). Se houver abreviaturas, providenciar um texto explicativo na borda inferior da tabela ou gráfico. Ilustrações: enviar as imagens e legendas conforme instruções de envio do Sistema de Gestão de Publicações (SGP) no site http://www.arquivosdeorl.org.br. Até um total de 8 figuras será publicado sem custos para os autores; fotos coloridas serão publicadas dependendo de decisão do editor. GUIA PARA AUTORES – Título em português e inglês; nome e titulação dos autores; instituição; endereço para correspondência; apresentação em congresso; fonte de financiamento; – Resumo estruturado em tópicos e palavras-chave em português e inglês; – Texto em português e inglês; – Agradecimentos; – Referências Bibliográficas; – Tabelas e gráficos; – Ilustrações (fotos e desenhos); – Legendas das ilustrações. – Declaração por escrito de todos os autores que o material não foi publicado em outros locais, permissão por escrito para reproduzir fotos/figuras/gráficos/tabelas ou qualquer material já publicado ou declaração por escrito do paciente em casos de fotografias que permitam a sua identificação. – Declaração por escrito sobre a “Transferência dos Direitos Autorais” e sobre a “Declaração de Conflitos de Interesse”. – Autorização da Comissão de Ética da Instituição de origem para estudos em humanos ou animais (pode

– – – – – – – –

– –

CHECKLIST FOR AUTHORS Title in native language and in English; name and title of authors; affiliation; address for correspondence; presentation in congress; source of financing; Structured abstract and key-words Spanish, or French, or Italian and in English; Text in Spanish, or French, or Italian and in English; Acknowledgements; References; Tables and graphs; Figures; Figure legends; Written declaration from all the authors that the material have not been published elsewhere and written permission to reproduce photos/pictures/graphs/tables or any material that have already been published or from the patient in case of photos that can enable his identification. Written declaration regarding “Copyright Transference” and “Conflicts of Interest”; Authorization issued by the Ethics Committee of the institution to perform studies in animals or human

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beings (the number of protocol approval should be incorporated in the chapter of Method).

estar incorporado no capítulo Método, com o número de protocolo de aprovação).

INSTRUÇÕES PARA SUBMISSÃO ON-LINE DE MANUSCRITOS USANDO O SISTEMA DE GESTÃO DE PUBLICAÇÕES (SGP)

GENERAL INSTRUCTIONS FOR ON-LINE MANAGER PUBLICATION SYSTEM (MPS)

Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp, que dá acesso ao nosso Sistema de Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância. Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma. O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material. O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo: 1º -Informar Classificação 2º -Envio de Imagens para o seu Artigo 3º -Cadastrar Co-autor (es) 4º -Informar Título e Palavras-chaves 5º -Informar Resumo e Comentários 6º -Montar Manuscrito 7º -Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse 8º -Aprovação do (s) Autor (es)

All the submission process should be done through the internet address http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp which gives access to our Manager Publication System (MPS), where the submission of the article is done by the authors and the evaluation process is done by the revisors of our editorial board in a process where the names of the authors are not displayed in any instance. When linked the system will ask for your user name and password in case you have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register” and make your registration. In case you have forgotten your password, click on the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the information. The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication as the editor can not be held responsible for any lost material. The submission is an eight steps process as listed bellow: 1st Informing article classification 2nd Sending images for your article 3rd Registering co-authors 4th Informing title and key-words 5th Informing summary and comments 6th Preparing Manuscript 7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms 8th Author approval

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente manuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos estão descritas abaixo.

After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript in PDF format for your control. The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manuscripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript” step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are descried below.

SUBMISSÃO ON-LINE PASSO A PASSO

STEP-BY-STEP ON-LINE SUBMISSION

1º Passo: Informar Classificação Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização ou Relato de Caso.

1st Step: Informing article classification Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article or Case Report.

2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo: As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre

2nd step: Sending images for your article Images must be in JPG format. If your images need format changing access the section DOWNLOADS in SGP

SUBMISSION OF MANUSCRIPTS USING THE

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na seção DOWNLOADS no SGP em: http:// www.arquivosdeorl.org.br/SGP/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.

(Manager Publication System) on http:// www.arquivosdeorl.org.br/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware programs offered for image edition (password is required). The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the title and legend of each submitted image.

3º Passo: Cadastrar Co-autor (es) Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.

3rd Step: Registering co-authors Register each author informing his/her full name, function and position; CPF number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on. Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the screen.

4º Passo: Informar Título e Palavras-chave Informe o título do trabalho, em português (ou espanhol, ou francês, ou italiano) e inglês, e as Palavras-chave (Português) e Keywords (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).

4th Step: Informing title and key-words Inform the manuscript title and keyword in Spanish, or French, or Italian and in English, using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all of the screens.

5º Passo: Informar Resumo e Comentários O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português (ou espanhol, ou francês, ou italiano) e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado automaticamente pelo sistema.

5th Step: Informing summary and comments Summary/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other information on concessions or other type of financial support), and Letter to the Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system for the summaries in Spanish, or French, or Italian and English is 250 words. The exceeding words will be automatically cut off by the system.

6º Passo: Montar Manuscrito Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo(s) revisor(es). A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções. A submissão on-line do artigo deve ser feito em português (ou espanhol, ou francês, ou italiano) e inglês na íntegra.

6th Step: Preparing manuscript In this screen a Word simulator is displayed having all format text function needed. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work. Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any other information that can identify where the work was done. This is because the revisor should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct. The online submission of the article should be done in Portuguese (or Spanish or French or Italian) and English in its entirety.

7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração de conflitos de Interesse, que

7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, which should be printed, so the author can be

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devem ser impressas, para que o autor colha as assinaturas e informe os dados dele e de cada co-autor. A revisão do artigo será feita por pares, sendo avaliado potencial conflito de interesse que impossibilite a mesma, baseado em relação comercial, familiar, científica, institucional ou qualquer outra com o autor ou co-autores e com o conteúdo do trabalho. Em caso de material já publicado ou em caso de material que possa identificar o paciente, imprima os formulários adequados e colha as assinaturas e dados conforme indicado. O SGP oferece a opção de impressão destes termos clicando nos links apropriados. Em seguida estes documentos deverão ser enviados pelo correio ou por FAX para:

able to sign and collect signatures and inform his document numbers and those from each co-author. The article will be revised in the dependence of the absence of potential conflict of interests, based mainly on commercial, familiar, scientific, institutional or any other interest between the reviewer and the author/co-authors and with the contents of the work. In cases of copyright protected material or in cases where the material allows the patient’s identification, print the appropriate terms and collect the respective signatures and data. The MPS (Manager Publication System) offers the option of printing these forms by just clicking on the appropriate boxes. After that, the forms should be mailed or FAXED to:

Revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA –

Journal INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY –

Fundação de Otorrinolaringologia –

Fundação Otorrinolaringologia –

A/C Dr. Geraldo Pereira Jotz –

A/C Dr. Geraldo Pereira Jotz –

Rua Teodoro Sampaio, 483, CEP 05405-000, São Paulo - SP - Brasil ou para o

Rua Teodoro Sampaio, 483, CEP 05405-000, São Paulo – SP – Brazil or to

FAX: +55 (11) 3085-9943

FAX: +55 (11) 3085-9943

8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA para conferência e confirmação.

8th Step: Author approval This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the author will have an option to visualize his work in the system and will also be able to save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on “ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the Journal INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY for control and confirmation.

Procedimentos após a submissão (Notificações via e-mail) Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente. Quando o trabalho for recebido e conferido será gerado outro e-mail informando se o mesmo está dentro dos padrões solicitados. Caso o artigo esteja “Fora de padrão” o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo entrando no site http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp O autor que submeteu o trabalho poderá acompanhar a sua tramitação a qualquer momento pelo SGP da revista, através do código de fluxo gerado automaticamente pelo SGP ou ainda pelo título de seu trabalho. Importante: Como o sistema gera e-mails automaticamente conforme seu artigo estiver tramitando é imprescindível que o autor DESABILITE seus filtros de SPAM em seus respectivos provedores ou que configure suas contas de email para ACEITAR qualquer mensagem dos domínios ARQUIVOSDEORL.ORG.BR e FORL.ORG.BR. Para informações sobre como configurar seu filtro de spam entre em contato com seu provedor de acesso.

After submission procedures (e-mail notification) When the submission process is done an e-mail will be created informing if it was done correctly and another e-mail will be generated when your work is received and corrected and if it follows the journal standards. In case it is “Out of Standard”, the author will be informed by e-mail and will be able to correct it accessing the site http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp The author who submitted the manuscript will be able to follow its situation at any time by through the MPS of the journal informing the flow code automatically created or even by the title of the manuscript. Important: As the system creates e-mails automatically during the editorial period it is necessary that the author DISABLES his SPAM filters or configure the e-mail account to ACCEPT any messages from ARQUIVOSDEORL.ORG.BR and FORL.ORG.BR. For further information on how to configure your Spam filters contact our access browser.

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NORMAS PARA PREMIAÇÃO DE TRABALHOS PUBLICADOS NA REVISTA ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA - 2012

STANDARDS FOR AWARDS OF ARTICLES PUBLISHED IN THE INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY JOURNAL - 2012

Mérito Científico Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia

Scientific Merit International Archives of Otorhinolaryngology

Prezado (a) Colega,

Dear (a) Colleague,

Para 2012, estaremos premiando trabalhos de revisão sistemática (Metanálise), procurando dar ênfase a artigos que formaram bases e conceitos no conhecimento universal. Os trabalhos concorrentes deverão, obrigatoriamente, ser publicados nos fascículos de 1 a 4 do volume 16, do ano de 2012. As regras para submissão de artigos na revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia estão disponíveis, na íntegra, em língua portuguesa e inglesa, nas versões impressas e no site da revista (www.arquivosdeorl.org.br). • Artigos de Revisão Sistemática (Metanálise) – A metanálise é o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (estudos de acurácia, ensaios clínicos aleatórios, estudos de coortes). A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que nos auxilia na elaboração das diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os gestores da área da saúde nas tomadas de decisões, tanto do setor público como do privado. Além disso, as revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento e o desenvolvimento de pesquisas clínicas. As revisões sistemáticas reúnem - de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. Poderão concorrer autores e co-autores de qualquer área das ciências da saúde, sendo aceitos trabalhos publicados nas línguas portuguesa, inglesa, espanhola, italiana e francesa. O julgamento dos trabalhos publicados será realizado após a edição do número 4 do volume 16, sendo o resultado comunicado oficialmente aos vencedores e publicado no site da FORL (www.forl.org.br) e da revista, além de ser publicado no volume 17 da Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. A comissão julgadora será coordenada pelo Editor-Chefe da revista e, composta pelos componentes do corpo editorial e das representações da Fundação Otorrinolaringologia. Os trabalhos serão julgados pelo mérito científico, incluindo originalidade, consistência, significância e impacto. Todos os autores e co-autores receberão certificados alusivos à premiação obtida por seus respectivos trabalhos. Será ainda destinada a quantia de R$ 2.000,00 para o primeiro autor de cada um dos três trabalhos selecionados.

For 2012, we are rewarding works of systematic review (meta-analysis), trying to focus on items that formed the foundation concepts and universal knowledge. The works must necessarily be published in issues 1-4 of volume 16, year 2012. Rules for submission of articles in the journal International Archives of Otorhinolaryngology are available in full, in Portuguese and English versions in print and online by the journal (www.arquivosdeorl.org.br). • Systematic Review (Meta-Analysis) – A metaanalysis is a statistical method applied to the systematic review that incorporates the results of two or more primary studies (studies of accuracy, randomized clinical trials, cohort studies). Systematic review is a type of high school that helps us in developing clinical guidelines and is extremely useful for managers in health care decision making, both the public and private. In addition, systematic reviews also contribute to the planning and development of clinical research. Systematic reviews bring together - in an organized, large amount of clinical research results and help in explaining the differences between primary studies that investigate the same issue. May compete authors and coauthors from any area of health sciences, and accepted papers published in Portuguese, English, Spanish, Italian and French. The trial of the published work will be done after the edition number 4 of volume 16, the result being officially communicated to the winners and published on the website of FORL (www.forl.org.br) and the magazine, besides being published in Volume 17 Journal of International Archives of Otorhinolaryngology. The jury will be coordinated by the chief editor of the magazine and in components of the editorial and the representations of Otorhinolaryngology Foundation. Entries will be judged by the scientific merits, including originality, consistency, significance and impact. All authors and co-authors will receive award certificates obtained by alluding to their work. It will also be for the amount of R$2,000.00 for the first author of each of three selected works.

Geraldo Pereira Jotz Editor - Chefe Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (International Archives of Otorhinolaryngology Journal)

Geraldo Pereira Jotz Editor - Chief International Archives of Otorhinolaryngology Journal (Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia)

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, Jan/Fev/Março - 2012.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):16-25. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100002

Artigo Original

Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado Recognition of sentences in silence, and at noise, in free Field, in carriers from hearing loss from moderate degree Alexandre Hundertmarck Lessa1, Cristiane Bertolazi Padilha2, Sinéia Neujahr dos Santos3, Maristela Julio Costa4. 1) 2) 3) 4)

Mestrando. Fonoaudiólogo. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudióloga. Doutoranda. Fonoaudióloga; Doutoranda em Distúrbios da Comunicação Humana. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.

Instituição:

Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS – Brasil. Endereço para correspondência: Alexandre Hundertmarck Lessa - Rua Conde de Porto Alegre, 961 - Apto. 801 - Centro - Santa Maria / RS - Brasil - CEP: 97015-110 - Telefone: (+55 55) 8432-9337 – E-mail: alexandrehl@gmail.com Artigo recebido em 26 de Abril de 2011. Artigo aprovado em 29 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Na rotina clínica do audiologista, são frequentes as queixas de dificuldade de compreensão de fala em ambiente ruidoso. Testes audiológicos que utilizam sentenças como estímulo, têm sido objetos de pesquisa, pois além de verificarem real habilidade auditiva do paciente, proporcionam uma aproximação direta com situações de comunicação e fornecem informações que orientarão a conduta mais adequada a ser indicada para o indivíduo com queixa auditiva. Objetivo: Determinar os limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio e a relação sinal/ruído em um grupo de indivíduos portadores de perda auditiva neurossensorial bilateral e simétrica de grau moderado. Método: Estudo retrospectivo, clínico e experimental. Foram avaliados 50 indivíduos, sendo 16 adultos de meia idade e 34 idosos. Realizou-se anamnese e avaliação audiológica básica. Posteriormente, utilizando o teste Listas de Sentenças em Português, realizou-se a pesquisa dos limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio e a relação sinal/ruído com um nível fixo de ruído de 65 dB NPS(A). Resultados: O LRSS médio obtido para todos os sujeitos foi de 60,90 dB NPS(A), o e a média das relações S/R foi de +3,20 dB NPS(A). Conclusão: A análise das variáveis permitiu obter o LRSS médio, afirmar que este teve correlação com a média tritonal da melhor orelha dos sujeitos e que o limiar de audibilidade parece ser o único parâmetro a influenciar o reconhecimento no silêncio. Além disso, possibilitou a obtenção da média das relações S/R, a qual demonstra a dificuldade que o sujeito com perda auditiva apresenta em ambientes ruidosos. Palavras-chave: audição; perda auditiva neurossensorial; ruído; percepção da fala.

Introduction: In daily routine from the audiologists, the complaints are frequent about the difficulty of understanding of speech in a noisy environment. Audiologic tests that use the sentences as stimulus, have been objects of research, because besides check the real hearing abilities from the patient, provide a direct approach with situations of communications and provide information that will guide the more adequate conduct to be indicated for the individual with hearing complaints. Objective: Determine the thresholds of recognition of sentences in silence and the relation sign/noise in a group of individual carriers of the bilateral neurosensory hearing loss and symmetric from moderate degree. Method: Retrospective study, clinic and experimental. Were evaluated 50 individuals, being 16 adults of middle age and 34 elderly. Was performed a anamnesis and the basic audiological evaluation. Posteriorly, using the test of List of Sentences in Portuguese, was performed the research of the thresholds of recognition of sentences in silence and the relation sign/noise with a fixed level of noise of 65 dB NPS(A). Results: The average LRSS obtained for all subject was of 60,90 dB NPS (A), and the average of relations S/R was of +3,20 dB NPS (A). Conclusion: The analysis of variables allowed to obtain the average LRSS, affirm that it had correlation with the triton mean of the better ear from subjects and that the threshold of audibility seems to be the only parameter to influence the recognition in the silence. Besides, make it possible to obtain of the mean of relations S/R, which demonstrate the difficulty that the individual with hearing loss present in noisy environment. Keywords: hearing, neurosensory hearing loss, noise, perception of speech.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 16-25, Jan/Fev/Março - 2012.

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Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado.

Lessa et al.

Com base nessas considerações, o objetivo desta pesquisa foi determinar os limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio (LRSS), em campo livre, e a relação sinal/ruído (S/R), em um grupo de indivíduos adultos de meia idade e idosos, portadores de perda auditiva neurossensorial de grau moderado, assim como relacionar a média tritonal destes sujeitos com o valor encontrado para o LRSS, a fim de relacionar estes achados com o desempenho comunicativo.

INTRODUÇÃO Analisar a capacidade de reconhecer os sinais de fala se torna cada vez mais fundamental no processo de avaliação audiológica, devido a frequente queixa de dificuldade dos indivíduos para reconhecer a fala. Assim sendo, testes com estímulos de fala têm sido objetos de pesquisa, porque, além de verificar a real habilidade auditiva do paciente, proporcionam uma aproximação direta com situações de comunicação do dia-a-dia. Desta forma fornecem informações que irão orientar a conduta mais adequada a ser indicada para o indivíduo com queixa de distúrbios de audição.

MÉTODO Este estudo foi realizado no Laboratório de Próteses Auditivas (LPA) do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).

Por ser importante a disposição de meios para avaliar e conhecer a capacidade do indivíduo em discriminar a fala em diferentes situações diárias e com a preocupação em medir tal habilidade em situações mais próximas as do dia-a-dia (1), testes que utilizam sentenças para avaliar o reconhecimento de fala, tanto no silêncio, como na presença de ruído competitivo, vem sendo desenvolvidos em diferentes países, há mais de duas décadas. Pelas características avaliadas, testes constituídos por esta forma de estímulo podem ser considerados os melhores instrumentos para avaliar a comunicação dos indivíduos com queixa de distúrbios da audição (2-3).

A pesquisa é um subprojeto de um projeto maior intitulado Pesquisa e Base de Dados em Saúde Auditiva, registrado no Gabinete de Projetos do Centro de Ciências da Saúde, sob o nº 019731 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM com certificado de nº 0138.0.243.24606, em 05/12/2006. Os procedimentos realizados nesta pesquisa estão descritos de forma detalhada a seguir. Ambiente de teste, equipamento e calibração

Sabe-se que a integridade auditiva é fundamental para o processo de comunicação e quanto maior for o comprometimento auditivo, maiores serão as dificuldades para o indivíduo compreender a fala. Ao avaliarmos a audição de indivíduos com perda auditiva, torna-se extremamente importante utilizar testes de fala que representem as situações de comunicação diária, o que possibilita obter informações sobre as reais dificuldades dos sujeitos avaliados.

As medidas deste estudo foram obtidas em cabine tratada acusticamente, utilizando-se um audiômetro digital de dois canais, marca Fonix, modelo FA-12, tipo I; além de fones auriculares tipo TDH- 39 P, da marca Telephonics; e um sistema de amplificação com duas caixas de som da marca CCE, com potência de 100 watts para medidas em campo livre. A calibração do equipamento para a obtenção das medidas em campo livre foi realizada previamente no local onde o paciente seria posicionado, ou seja, a um metro das caixas de som, a 0o, 0o graus azimute, por um profissional habilitado para este serviço, registrado no Inmetro São Paulo, tendo sido obtidas as medidas em Nível de Pressão Sonora (NPS), utilizando a escala A do medidor, com respostas rápidas, por ser considerada aquela que mais se aproxima da resposta auditiva humana, além de ser a mais usada pela maioria dos pesquisadores nesta área (3).

Mesmo diante da importância dos seus achados para um diagnóstico clínico mais preciso, os testes de reconhecimento de sentenças no ruído ainda não fazem parte da rotina clínica de todos os profissionais e, muitas vezes, o fonoaudiólogo deixa de utilizá-los por não possuir parâmetros para interpretar ou classificar os resultados obtidos. Por muito tempo, pacientes com perda auditiva não recebiam orientação específica para minimizar as suas dificuldades após a avaliação audiométrica convencional, uma vez que os testes utilizados até então, pesquisavam apenas os limiares tonais e limiares de reconhecimento de palavras isoladas e sem a presença de ruído e, portanto, não mostravam a real dificuldade por eles apresentada.

Além disso, durante toda a pesquisa, as medidas em campo livre, foram monitoradas pelo examinador com o auxílio de um Medidor de Pressão Sonora Digital, da marca Radio Shack, considerando as características do sinal de teste e da necessidade de manter sempre as mesmas condições acústicas do ambiente.

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ram informações referentes a dados pessoais, nível de escolaridade, profissão, hábitos de vida diária, história otológica e queixas auditivas dos sujeitos estudados.

Para estabelecer os parâmetros de calibração do canal das sentenças, foi utilizado como referência o tom puro presente na primeira faixa do Compact Dic (CD). O uso do tom puro foi necessário, pois a fala é um som complexo, que apresenta grande variação entre o som mais intenso e o menos intenso (5). Dessa forma, o uso de um som contínuo de referência, garantiu que as condições de apresentação dos estímulos de fala fossem mantidas constantes.

Avaliação Audiológica Básica Primeiramente, realizou-se a inspeção visual do meato acústico externo com o objetivo de excluir da amostra indivíduos que apresentassem alterações capazes de interferir nos resultados das avaliações propostas.

Por sua vez, para a calibração do ruído, presente no outro canal do CD, por se tratar de um som contínuo, utilizou-se o próprio ruído como referência. A saída de cada canal foi calibrada usando-se o VU-meter do audiômetro. Tanto o tom puro, presente no canal um, quanto o ruído, presente no canal dois, foram colocados no nível zero.

Os pacientes foram submetidos à avaliação audiológica básica, composta por: audiometria tonal liminar (ATL) por via aérea nas frequências de 0,25 a 8 kHz e por via óssea nas frequências de 0,5 a 4 kHz; pesquisa do limiar de reconhecimento de fala (LRF), com palavras dissilábicas (7); e pesquisa do índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) com palavras monossilábicas.

Seleção do grupo experimental Obtenção dos limiares de reconhecimento de sentenças

Participaram da pesquisa somente os indivíduos que concordaram com a realização dos procedimentos necessários para a execução da pesquisa e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após receberem informações sobre o objetivo e a metodologia do estudo proposto.

Após os indivíduos serem submetidos a anamnese e à avaliação audiológica básica, foram obtidos, em campo livre, de forma binaural, seus Limiares de Reconhecimento de Sentenças no Silêncio (LRSS) e no Ruído (LRSR). Para esta finalidade, foi aplicado o teste LSP (4), o qual é constituído por: uma lista de 25 sentenças em Português brasileiro, denominada Lista 1A (8); além de sete listas com 10 sentenças cada uma, denominadas 1B a 7B (9); e um ruído com espectro de fala (10-11).

Os critérios de inclusão adotados foram: ensino médio concluído, idade entre 45 e 76 anos, limiares audiométricos indicativos de perda auditiva neurossensorial bilateral e simétrica de grau moderado (com média tritonal entre 41 e 55 dB NA) (6) e não ter experiência com uso de próteses auditivas.

As sentenças e o ruído, gravados em CD, em canais independentes, foram apresentados através de um CD Player Digital da marca Toshiba, modelo 4149, acoplado ao audiômetro e caixas de som descritos. Optou-se por realizar a pesquisa em campo livre com presença e ausência de ruído competitivo, por ser este o ambiente que mais se aproxima das situações diárias de conversação.

Foram considerados critérios de exclusão: presença de alterações neurológicas, articulatórias e/ou de fluência verbal; diagnóstico audiológico de perda auditiva do tipo condutiva ou mista; comprometimento de orelha média; presença de rolha de cerúmen ou de outras alterações no meato acústico externo, capazes de alterar o desempenho no teste; e qualquer dificuldade/limitação que o impedisse de responder ao teste Listas de Sentenças em Português (LSP).

Foram utilizadas diferentes listas de sentenças, uma para cada condição de teste, a fim de eliminar a possibilidade de melhor desempenho devido à memorização das sentenças. O uso de listas diferentes não foi considerado como uma variável, pois as listas aplicadas nesta pesquisa são equivalentes entre si (12).

No total, 50 indivíduos que satisfizeram os critérios de inclusão foram avaliados. Dentre eles, 16 adultos de meia idade, com média de idade de 57,94 anos; e 34 idosos, com média de idade de 67,21 anos.

Anamnese

A resposta solicitada ao indivíduo avaliado foi repetir cada sentença, logo após a apresentação da mesma, da maneira como houvesse compreendido. Uma resposta só foi considerada correta, quando o indivíduo repetiu, sem erros ou omissões, toda a sentença apresentada.

Foi realizada a anamnese por meio de um questionário constituído por questões fechadas, as quais fornece-

A estratégia utilizada para pesquisar os LRSS e LRSR foi a sequencial ou adaptativa, ou ainda ascendente-

Avaliação

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A seguir foi aplicada a lista 2B, com presença de ruído competitivo a uma intensidade fixa de 65 dB NPS (A) em campo livre. Esta intensidade de ruído foi utilizada por ser a que mais se assemelha às situações de comunicação com a presença de sons competitivos (15). Da mesma forma que na obtenção do LRSS, para o LRSR, os níveis de apresentação das sentenças também foram anotados, para depois ser calculada uma média. O valor de LRSR obtido foi subtraído do nível do ruído apresentado, obtendo-se assim a relação S/R.

descendente (13). Esta estratégia consiste na apresentação do estímulo em uma determinada condição – quando a resposta é correta, diminui-se a intensidade de apresentação do estímulo seguinte e quando a resposta é incorreta, aumenta-se à intensidade de apresentação do próximo estímulo. Recomenda-se que sejam utilizados intervalos de 4 dB até a primeira mudança no tipo de resposta e que, posteriormente, a diferença dos intervalos de apresentação dos estímulos sejam de 2 dB entre si, até o final da lista (13). Porém, considerando que o equipamento utilizado na presente pesquisa não apresentava a possibilidade de intervalos de 4 e 2 dB, foram utilizados intervalos de 5 e 2,5 dB respectivamente.

Cálculo dos Resultados Os níveis de apresentação de cada sentença foram anotados durante o teste. A média destes valores foi calculada a partir do nível de apresentação em que ocorreu a primeira mudança no tipo de resposta (acerto/erro), até o valor de apresentação da última sentença da lista.

Esta avaliação foi realizada na seguinte sequência: treinamento sem presença de ruído competitivo, pesquisa do LRSS, treinamento com ruído competitivo, pesquisa do LRSR e cálculo das relações sinal/ruído (S/R).

Para obtenção da relação S/R, subtraiu-se o nível de intensidade de apresentação do ruído, do valor médio de intensidade de apresentação das sentenças. Dessa forma, ficou caracterizado que a relação S/R corresponde à diferença, em dB, entre o valor do LRSR e o valor do ruído competitivo.

Para o treinamento, realizado para a familiarização do indivíduo com o teste, foram apresentadas as sentenças de 1 a 10 da lista 1A, sem a presença de ruído competitivo. É importante que estas medidas sejam iniciadas em uma condição na qual o indivíduo seja capaz de reconhecer corretamente a primeira sentença de cada lista, para que haja uma compreensão melhor da dinâmica do teste e também redução das variáveis. Assim sendo, para garantir esta condição, a intensidade inicial de apresentação das sentenças no silêncio, para a lista de treinamento, foi de 20 dB acima do LRF da melhor orelha (14).

Análise estatística As variáveis analisadas neste estudo foram: média tritonal da melhor orelha (uma vez que os limiares de reconhecimento de sentenças foram obtidos em campo livre, supõe-se que a resposta seja desta), LRSS e relação S/R.

As medidas obtidas no treinamento não foram consideradas na análise dos resultados da pesquisa, mas sim para determinar a intensidade que seria usada para apresentar a primeira sentença da lista, cujos resultados seriam estudados.

Após o cálculo destas variáveis, estas foram analisadas, comparadas e correlacionadas estatisticamente. Foi constatado que os dados tiveram distribuição normal, a partir do teste de normalidade Lilliefors. Para comparar os resultados entre os adultos e idosos, foi utilizado o Teste t, que não verificou diferença estatisticamente significante para o LRSS, demonstrando que tanto adultos quanto idosos tiveram desempenho semelhante. Dessa forma, os dados relacionados ao LRSS serão reunidos em apenas um grupo e analisados de forma geral. Já para a relação S/R, foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos. Assim, estes dados serão analisados e discutidos também por grupo.

Após o treinamento, foi apresentada a lista 1B, sem a presença de ruído, e os níveis de apresentação das sentenças foram anotados, para depois ser calculada uma média, obtendo-se assim os LRSS. A seguir, as sentenças de 11 a 20 da lista 1A foram apresentadas para treinamento com presença de um ruído competitivo constante a 65 dB NPS (A). Considerando que cada indivíduo com perda auditiva poderia apresentar habilidades para reconhecer a fala no ruído em relações S/R variáveis, o treinamento serviu para familiarizar o indivíduo com o teste e para verificar a relação S/R inicial aproximada a fim de iniciar a pesquisa do LRSR, fazendo o ajuste necessário para que pudessem iniciar o teste em uma relação S/R na qual fossem capazes de responder corretamente a primeira sentença de cada lista, também no ruído.

Para correlacionar o LRSS e a média tritonal da melhor orelha, foi utilizado o teste de Correlação de Pearson. Foi considerado resultado significante p<0,05, com intervalo de confiança de 95%. Os resultados significantes foram marcados com um asterisco (*) nas tabelas.

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Tabela 1. Valores mínimos, máximos e as médias, em dB NPS (A), para a variável LRSS; e o valor de p para a comparação entre adultos e idosos. Variáveis Mínimo Máximo Média Valor de p Adultos 41,67 71,05 58,66 0,1259 Idosos 38,36 70,78 62,04 Todos os sujeitos 38,35 71,05 60,90

Também foi realizada uma análise descritiva dos dados, expondo as médias, valores mínimos e máximos encontrados para as variáveis LRSS e relação S/R.

RESULTADOS Nas Tabelas 1 e 2, estão apresentados os valores mínimos, máximos e as médias, em dB NPS A; e o resultado do Teste t, que comparou os resultados entre adultos e idosos, respectivamente para as variáveis LRSS e relação S/R.

Tabela 2. Valores mínimos, máximos e as médias, em dB NPS (A), para a variável relação S/R; e o valor de p para a comparação entre adultos e idosos. Variáveis Mínimo Máximo Média Valor de p Adultos -0,89 6,47 2,43 0,0447* Idosos -1,16 6,33 3,61 Todos os sujeitos -1,16 6,47 3,20 *Estatisticamente significante

Já na Tabela 3, estão expostos os resultados do Teste de Correlação de Pearson, entre o LRSS e a média tritonal da melhor orelha.

DISCUSSÃO Pelo fato de não ter sido verificada diferença estatisticamente significante na comparação dos resultados do LRSS entre adultos e idosos, estes dados serão reunidos em apenas um grupo e analisados de forma geral. Contudo, foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos para a relação S/R, indicando que os idosos tiveram um desempenho pior nesta tarefa. Assim, os resultados referentes à relação S/R serão analisados e discutidos também separadamente.

Tabela 3. Correlação entre o LRSS e a média tritonal da melhor orelha. Variáveis LRSS Média tritonal Média 60,96 48,23 Coef. de correlaçãop=0,0461* *Estatisticamente significante

a previsão do LRSS e que o limiar de audibilidade é o único parâmetro a influenciar o reconhecimento no silêncio.

A seguir, os resultados obtidos neste estudo foram confrontados com os de pesquisas encontradas na literatura, realizadas com indivíduos com audição normal e/ou com perda auditiva, na condição de campo livre. Assim, propôs-se a discutir os aspectos que influenciaram a habilidade dos indivíduos para reconhecer a fala, tanto no silêncio como no ruído.

Observou-se que os indivíduos com perda auditiva de grau moderado, avaliados neste estudo, apresentaram valores de LRSS médios de 60,90 dB NPS (A), tendo havido variação desde 38,35 dB NPS (A) até 71,05 dB NPS (A). Alguns pesquisadores (3,8,15,19-22) avaliaram os LRSS de indivíduos adultos normo-ouvintes, em campo livre, e obtiveram, respectivamente, os valores de 26,80 dB A, 17,15 dB A, 23,91 dB A, 15,75 dB A, 32,90 dB A, 27,40 dB A e 23,61 dB A.

É importante ressaltar que, apesar da presente pesquisa não ter sido realizada com normo-ouvintes, serão discutidos e correlacionados também com os resultados de pesquisas que avaliaram esta população, pois assim é possível fazer uma analogia entre as diferentes condições de escuta e, então, dimensionar a dificuldade que os sujeitos com perda auditiva apresentam para se comunicar. Limiares de Reconhecimento de Sentenças no Silêncio (LRSS)

Destes, alguns (3,19-20,22) pesquisaram os LRSS também de indivíduos adultos portadores de perda auditiva neurossensorial, em campo livre, e obtiveram, respectivamente, os valores médios de 38,30 dB A, 52,32 dB A, 52,10 dB A e 35,20 dB A.

Os resultados obtidos neste estudo, bem como os encontrados em outras pesquisas (16-18), demonstram a relação entre as médias dos limiares tonais de 0,5, 1 e 2 kHz com os LRSS dos sujeitos, logo podem ser usadas como referência para a interpretação destes dados. Uma destas (18) afirma ainda que a média tritonal teria boa relação com

Analisando inicialmente os resultados, pode ser verificado que os valores encontrados na presente pesquisa se mostraram acima dos obtidos nos estudos citados, sobretudo se comparados aos que avaliaram sujeitos normoouvintes, o que era esperado, uma vez que os indivíduos aqui estudados apresentavam perda auditiva.

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Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado.

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Assim sendo, o indivíduo com perda moderada muitas vezes não consegue dimensionar a sua dificuldade auditiva em situações de silêncio, pois se tiver pista visual, um interlocutor bastante eloquente e uma conversação contextualizada, ele terá uma comunicação bastante satisfatória, acreditando que não possui perda auditiva que justifique a intervenção. Dessa forma, a dificuldade poderá ser dimensionada e mostrada para o paciente, com base em um teste que ofereça uma condição que simule uma situação de conversação, mas sem pista visual e sem contexto.

Isso evidencia que, mesmo em situações de silêncio, indivíduos com perda auditiva de grau moderado podem apresentar acentuada dificuldade para reconhecer a fala. Além do aumento da intensidade, para um bom desempenho no reconhecimento de fala de sujeitos com perda auditiva são necessários outros recursos, como auxílio da leitura orofacial e contextualização do que é falado. Esse pior desempenho verificado, mesmo no silêncio, através do LSP em sujeitos com perda auditiva, mostra a relevância do uso de sentenças como estímulo para poder avaliar os pacientes em situações de comunicação, ao invés de ter a preocupação de fazer um prognóstico destas situações somente com base nos limiares audiométricos.

E assim, com os dados obtidos na avaliação, o paciente e/ou seus familiares poderão, ao ver a diferença entre os seus resultados e os obtidos com indivíduos com audição normal, compreender melhor o quanto sua condição está aquém do desejado para uma comunicação realmente satisfatória.

Também foi observada uma faixa de variação bastante grande (de 32,7 dB NPS (A)) entre os indivíduos que apresentaram as melhores e piores respostas, enquanto que nas pesquisas com indivíduos com audição normal, observamos uma variação máxima entre sujeitos em torno de 14 dB NPS (A) (14).

Relações Sinal/Ruído (S/R), obtidas através dos Limiares de Reconhecimento de Sentenças no Ruído (LRSR) Foi encontrada diferença estatisticamente significante na comparação entre os resultados dos adultos e idosos, sugerindo que os adultos tiveram um desempenho melhor do que os idosos. Este resultado vai ao encontro ao relatado em outro estudo (25), o qual refere que o processo de envelhecimento não afeta somente a audição de maneira periférica. As alterações estão associadas ao processamento auditivo central, que dizem respeito às habilidades importantes para a compreensão de fala, principalmente em ambientes de escuta desfavorável.

Esta grande variabilidade obtida nas respostas dos indivíduos com perda auditiva era esperada, mesmo que todos apresentassem o mesmo grau de perda auditiva, pois se sabe que a classificação utilizada considera apenas os limiares tonais das frequências de 0,5, 1 e 2 kHz. Uma vez que ocorra variação nas demais frequências para cada sujeito, pode ocorrer interferência nos resultados individuais, já que estas outras frequências são importantes para a discriminação do que é ouvido. Mesmo havendo limiares rebaixados apenas nas frequências agudas, é esperado um reconhecimento de fala mais pobre, pois com isso, perdem-se muitos sons, informações fonológicas e pistas auditivas, as quais estão íntegras em sujeitos com melhores limiares nas frequências de 3 a 8 kHz.

Autores (26) afirmaram que as dificuldades de compreensão de fala em idosos não podem ser associadas somente à perda de audição periférica, já que há casos em que idosos com poucas dificuldades para detectar sons com baixa intensidade afirmam ter dificuldades para compreender a fala. Dessa forma, indivíduos com a mesma perda auditiva podem ter desempenhos diferentes.

As perdas auditivas neurossensoriais apresentam cinco déficits perceptuais associados: elevação do limiar, redução da faixa dinâmica/sensação de intensidade, redução da seletividade de frequência, redução da resolução temporal e processamento binaural alterado (23).

Entretanto, apesar de a diferença entre os valores encontrados para adultos e idosos terem sido estatisticamente significante, observou-se que a diferença numérica é pequena, de 1,18. Assim, também será realizada análise deste de maneira geral, como discutido em pesquisa semelhante (25).

A fala é um sinal acústico cuja informação é transmitida por meio de mudança de relação de frequência, intensidade e tempo. O sistema auditivo normal possui a capacidade inerente de identificar, processar e codificar essa informação. Dessa forma, qualquer degradação na capacidade de o sistema auditivo realizar essas funções pode levar a um declínio na capacidade de o deficiente auditivo entender a fala em certas situações de comunicação (24).

As relações S/R médias obtidas para todos os sujeitos neste estudo foram +3,20 dB NPS (A), variando de -1,16 dB NPS (A) a +6,47 dB NPS (A). Determinados autores (3,8,1415,19-22,27-29) avaliaram indivíduos adultos normo-ouvintes, em campo livre com ruído em intensidade fixa, e obtiveram relações Sinal/Ruído (S/R) de -6,4 dB A, -10,33

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Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado.

Lessa et al.

A situação de escuta em ambiente desfavorável é muito difícil para o indivíduo com perda auditiva, uma vez que só pelo rebaixamento do limiar, mesmo no silêncio, ouvir o que é falado já exige maior esforço, com o incremento do ruído competitivo, ele terá que usar de outras habilidades para fazer a seleção de quais destes sons complexos ele deverá reconhecer para então compreender a mensagem que interessa.

dB A, -8,14 dB A, -2,92 dB A, -2,6 dB A, -12 dB A, -6 dB A, -6,71 dB A, -11,5 dB A, -8,72 dB A e -7,57 dB A, respectivamente. Destes, alguns (3,19-20,22,29) avaliaram, também, indivíduos com perda auditiva neurossensorial nas mesmas condições e obtiveram Relações Sinal/Ruído (S/R) de -3,7 dB A, +1,34 dB A, +2,1 dB A -1,15 dB A e -2,1 dB A. Na presente pesquisa, observou-se que os indivíduos com perda auditiva de grau moderado foram capazes de reconhecer em torno de 50% dos estímulos de fala quando estes foram apresentados em uma intensidade média de 3,20 dB A acima da intensidade do ruído, que foi apresentado em uma intensidade fixa de 65 dB NPS (A).

A habilidade para reconhecer a fala, na presença de outro som, é uma das mais importantes capacidades para a comunicação e, é também, uma das mais suscetíveis a danos, devido à perda de audição (33). Um outro aspecto observado ao analisar e comparar os resultados obtidos entre os diferentes pesquisadores, que não utilizaram os mesmos materiais e procedimentos, tanto para indivíduos com audição normal como com perda auditiva, foi a grande variabilidade de respostas obtidas nos diferentes estudos, e que provavelmente possa ser explicado por uma série de fatores que serão discutidos a seguir.

Se confrontarmos estes achados com os citados que avaliaram indivíduos com audição normal e que utilizaram o mesmo material de teste, com a mesma estratégia, observa-se que os indivíduos com audição normal, que apresentaram LRSR em uma relação S/R - 8,14 dB NPS (A) (14), foram capazes de reconhecer em torno de 50 % das mesmas sentenças na presença também de um ruído competitivo fixo a 65 dB NPS (A), em uma intensidade média de fala em torno de 8 dB abaixo da intensidade do ruído e, portanto, 11,34 dB NPS (A) abaixo da necessária para os sujeitos do presente estudo.

Inicialmente podemos citar algumas variáveis encontradas em testes de fala realizados em campo livre, que interferem nas medidas, tais como: tamanho da sala, condições acústicas, existência de superfícies refletoras, nível de reverberação, número de pessoas dentro do ambiente do teste, inteligibilidade da fala do locutor, nível de dificuldade das sentenças versus nível sócio-cultural dos indivíduos testados, condições ambientais onde foram realizadas as pesquisas e calibração dos equipamentos (1,23,34).

Para poder dimensionar o que significa esta diferença de relação S/R de +3,20 para – 8,14 dB NPS (A) em uma situação de comunicação, podemos citar o estudo (29) que observou que a cada 1 dB de variação na relação S/R há uma mudança de 12,12% no Índice Percentual de Reconhecimento de Sentenças no Ruído (IPRSR).

Outro aspecto que deve ser considerado é que alguns testes foram desenvolvidos em diferentes línguas, assim, fatores linguísticos, experiências de linguagem e domínio da língua, podem influenciar os resultados (35).

Encontra-se na literatura outros autores que também investigaram o efeito da mudança da relação S/R e encontraram valores ainda maiores a cada 1 dB de variação. Um dos estudos refere que essa mudança é de 18-20% na inteligibilidade de sentenças no ruído (30). Em outro trabalho, tal diferença no LRSR correspondeu a 18% de mudança no IPRSR (31).

Além disso, o efeito mascarador dos ruídos para estímulo de fala utilizados por cada pesquisador influencia consideravelmente nas respostas. Outra consideração ainda a ser feita é com relação às diferenças individuais dentro de cada grupo estudado. Foi observado na presente pesquisa que houve uma variação na relação S/R de -1,16 dB NPS (A) a + 6,47 dB NPS (A), o que significa uma diferença de 7,63 dB NPS (A) entre os sujeitos com perda auditiva neurossensorial.

Assim sendo se, um indivíduo com audição normal, é capaz de reconhecer 50% da informação com a fala em média 8 dB abaixo da intensidade do ruído e, os sujeitos aqui analisados, precisaram que a fala estivesse em média cerca de 3 dB acima da intensidade do ruído, para executar a mesma tarefa, e se, a cada mudança de 1 dB na relação S/R, o indivíduo tem uma piora nos índices de reconhecimento de fala em torno de 12% (29) em uma situação de comunicação ruidosa, como é comum no nosso dia-a-dia, a maioria dos indivíduos com perda de audição não terão a menor possibilidade de reconhecer a fala (32) na situação em que o sujeito com audição normal conseguiu.

Ao confrontar com os dados da literatura também pode ser observado uma variabilidade semelhante, mesmo entre indivíduos com audição normal. Existem alguns fatores que podem interferir nas respostas da avaliação de reconhecimento de fala, como:

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as habilidades e limitações de cada indivíduo, que determinam a sua capacidade de comunicação.

motivação, interesse, nível intelectual e educacional, idade, a familiaridade com as palavras utilizadas e o nível de estresse do paciente (36).

Ressalta-se que o método utilizado neste trabalho representa um referencial para a atividade clínica a partir do material utilizado, buscando também estimular pesquisas que possam dar continuidade a estudos que vão contribuir para o avanço dos testes de fala e, assim, colaborar em relação à conduta a ser seguida nos casos de indivíduos com distúrbios da audição.

É importante também salientar que o desempenho em teste de fala na presença do ruído não pode ser justificado unicamente pelos limiares tonais (37), assim, além da presença de limiares audiométricos fora do padrão de normalidade, as possíveis diferenças encontradas devemse também aos déficits perceptuais associados à perda auditiva neurossensorial: redução da faixa dinâmica/sensação de intensidade, redução da seletividade de frequência, redução da resolução temporal e processamento binaural alterado(23), conforme já discutido anteriormente.

CONCLUSÃO Ao término desta pesquisa, a análise das variáveis permitiu concluir que o LRSS médio obtido foi de 60,90 dB NPS (A) e que este teve correlação com a média tritonal da melhor orelha, o que o limiar de audibilidade parece ser o único parâmetro a influenciar o reconhecimento no silêncio. Além disso, concluiu-se que a média das relações S/R encontrada foi de + 3,20 dB NPS (A), demonstrando a dificuldade que o sujeito com perda auditiva apresenta na comunicação diária, quando em ambientes ruidosos.

Deve-se considerar ainda a idade dos indivíduos avaliados neste estudo, que variou de 45 a 76 anos, uma vez que se entende que o desempenho do idoso é inferior ao de jovens com limiares auditivos semelhantes, o que indica que outros fatores estão envolvidos no reconhecimento de fala no ruído, além da sensitividade auditiva do órgão periférico (38). O fator idade merece atenção especial, pois o aumento da idade pode afetar a audição de várias formas – entre as queixas mais comuns estão os locutores que parecem murmurar ou falar rápido demais. Os idosos referem que é difícil acompanhar um diálogo, especialmente quando o ambiente é ruidoso, quando há vários oradores ou quando há alteração de locutores ou temas (39).

1. Schochat E. Percepção de fala. In: Schochat E. (org.) Processamento Auditivo. São Paulo: Lovise; 1996, pp.1542.

Estudos recentes têm evidenciado que as dificuldades com reconhecimento de fala podem estar relacionadas a perdas da capacidade de realizar o processamento temporal de sons, associadas ao envelhecimento (26).

2. Kalikow DN, Stevens KN, Elliot LL. Development of a test speech intelligibility in noise using sentence materials with controlled word predictability. J Acoust Soc Am. 1977, 61:1337-51.

É frequente encontrar na prática do audiologista clínico, sujeitos que apresentam limiares auditivos tonais semelhantes, mas que possuem habilidades diferentes quanto à percepção de fala em situações de escuta desfavoráveis (24).

3. Bronkhorst AW, Plomp RA. Clinical test for the assessment of binaural speech perception in noise. Audiology. 1990, 29:275-85.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4. Costa MJ. Listas de sentenças em português: apresentação e estratégias e aplicação na audiologia. Santa Maria: Pallotti; 1998.

Este estudo nos dá uma ideia de como um grupo com determinado grau de perda auditiva se comporta em situações de comunicação, e estas diferenças observadas entre os sujeitos avaliados permite afirmar que a inclusão dos testes em campo livre, utilizando sentenças como estímulo, com e sem a presença de ruído competitivo, após a avaliação audiológica básica, em sujeitos com perda auditiva, possibilita a obtenção de respostas que vão além das habilidades para detectar a presença de tons puros e reconhecer palavras isoladas.

5. Boothroyd A. Speech perception, sensorioneural hearing loss and hearing aids. In: Studebaker G, Hochberg I. Acoustical factors affecting hearing aid performance. 2ª ed. Boston: Allyn & Bacon; 1993, pp. 277-99. 6. Silman S, Silverman CA. Auditory diagnosis, principles and applications. London: Singular Publishing Group; 1991. 7. Mangabeira-Albernaz PL. Logoaudiometria. In: Pereira LD, Schochat E. Processamento auditivo central. Manual de avaliação. São Paulo: Lovise; 1997.

Estes testes avaliam o paciente como um todo, ao simular situações comunicativas, fornecendo dados sobre

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 16-25, Jan/Fev/Março - 2012.

23


Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado.

Lessa et al.

8. Costa MJ, Iorio MCM, Mangabeira-Albernaz PL. Reconhecimento de fala: desenvolvimento de uma lista de sentenças em português. Acta Awho. 1997, 16(4):164-73.

20. Kramer SE, Kapteyn TS, Festen JM, Kuik DJ. Assessing aspects of auditory handicap by means of pupil dilatation. Audiology. 1997, 36(3):155-64.

9. Costa MJ. Desenvolvimento de listas de sentenças em português. São Paulo, 1997. (Tese de Doutorado – Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo).

21. Ribeiro AF. Adaptação dos resultados das listas de sentenças com ruído e seus benefícios na prática clínica. Goiânia, 1999. (Monografia de Especialização – Centro de Especialização e Fonoaudiologia Clínica – CEFAC).

10. Costa MJ, Iorio MCM, Mangabeira-Albernaz PL, Cabral Jr EF, Magni AB. Desenvolvimento de um ruído com espectro de fala. Acta Awho. 1998, 17(2):84-89.

22. Pagnossim DF, Iorio MC, Costa MJ. Reconhecimento de sentenças em campo livre em indivíduos portadores de perda auditiva neurossensorial. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. 2001, 2:153-59.

11. Jonge R. Selecting and verifying hearing aid fittings for simmetrycal hearing loss. In: Valente M. Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings. New York: Theme Medicals Publishers Inc.; 1994.

23. Naylor G. Technical and audiological factors in the implementation use of digital signal processing hearing aids. Scand Audiol. 1997, 26(4):223-29. 24. De Paula A, Oliveira JAP, Godoy NM. Baixa discriminação auditiva em ambiente competitivo de pacientes jovens com audiograma normal. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000, 66(5):439-42.

12. Santos SN, Daniel RC, Costa JC. Estudo da equivalência entre as listas de sentenças em português. Rev CEFAC. 2009, 11(4):673-80. 13. Levitt H, Rabiner LR. Use of a sequencial strategy in intelligibility testing. J Acoust Soc Am. 1967, 42:609-12.

25. Soncini F, Costa MJ, Oliveira TMT. Influência do processo de envelhecimento no reconhecimento da fala em indivíduos normo-ouvintes. Pró-fono. 2003, 15(3):287-96.

14. Henriques MO, Miranda EC, Costa MJ. Limiares de reconhecimento de sentenças no ruído, em campo livre: valores de referência para adultos normo-ouvintes. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008, 74(2):188-92.

26. Neves VT, Feitosa MAG. Controvérsias ou complexidade na relação entre processamento temporal auditivo e envelhecimento? Rev Bras Otorrinolaringol. 2003, 69(2):1-11.

15. Nilsson MJ, Soli SD, Sullivan J. Development of the hearing in noise test for the measurement of speech reception threshold in quiet and in noise. J Acoust Soc Am. 1994, 95:1085-99.

27. Wezl-Muller K, Sattler K. Signal-to-noise threshold with and without hearing aid. Scand Audiol. 1984, 13(4):283-86. 28. Miranda EC, Costa MJ. Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído de indivíduos jovens adultos normoouvintes em campo livre. Rev Fonoatual. 2006, 35(8):412.

16. Soncini F, Costa MJ, Oliveira TMT, Lopes LF. Correlação entre limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio e limiares tonais. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003, 69(5):67277.

29. Henriques MO. Limiares e índices percentuais de reconhecimento de sentenças no ruído, em campo livre, para indivíduos adultos. 2006. (Dissertação de Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana – Universidade Federal de Santa Maria).

17. Aurélio NHS, Becker KT, Padilha CB, Santos SN, Petry T, Costa MJ. Limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio em campo livre versus limiares tonais em fone em indivíduos com perda auditiva coclear. Rev CEFAC. 2008, 10(3):378-84.

30. Middelweerd MJ, Festen JM, Plomp R. Difficulties with speech intelligibility in noise in spite of a normal pure-tone audiogram. Audiology. 1990, 29(1):1-7.

18. Wong LL, Cheung C, Wong EC. Comparison of hearing thresholds obtained using pure-tone behavioral audiometry, the Cantonese Hearing in Noise Test (CHINT) and cortical evoked response audiometry. Acta Otolaryngol. 2008, 128(6):654-60.

31. Smoorenburg GF. Speech reception in quiet and in noisy conditions by individuals with noise – induced hearing loss in relation to their tone audiogram. J Acoust Soc Am. 1992, 91(1):421-37.

19. Nilsson M, Soli SD, Sumida A. Development of norms and percent intelligibility functions for the HINT. House Ear Institute. 1995, pp. 1-9.

32. Wagener KC. Factors influencing sentence intelligibility

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 16-25, Jan/Fev/Março - 2012.

24


Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído, em campo livre, em indivíduos portadores de perda auditiva de grau moderado.

in noise. Oldenburg; Bibliotheks - und information siystem der universität Oldenburg. 2004.

Lessa et al.

vocal com ruído. São Paulo, 1993. (Tese de Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana – Universidade Federal de São Paulo).

33. Soli SD, Nilsson M. Assessment of communication handicap with the HINT. Hear instrumm. 1994, 45(2):14-16.

37. Calais LL, Russo ICP, Borges ACLC. Desempenho de idosos em um teste de fala na presença de ruído. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2008, 20(3):147-52.

34. Festen JM, Plomp R. Effects of fluctuating noise and interfering speech on the speech-reception treshold for impaired and normal hearing. J Acoust Soc Am. 1990, 4:172536.

38. Caporali AS, Silva JA. Reconhecimento de fala no ruído em jovens e idosos com perda auditiva. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(4):525-32.

35. Wilson RH, Strouse AL. Audiometria com estímulos de fala. In: Musiek FE, Rintelmann NF. Perspectivas atuais em avaliação auditiva. São Paulo: Manole, 2001, pp. 21-54.

39. Schneider BA, Daneman M, Pichora-Fuller MK. Listening in Aging Adults: From Discourse Comprehension to Psychoacoustics. Canadian Journal of Experimental Psychology. 2002, 56(3):139-52.

36. Pereira LD. Audiometria verbal: teste de discriminação

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 16-25, Jan/Fev/Março - 2012.

25


Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):26-31. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100003

Artigo Original

Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico? What are the audiometric frequencies affected are the responsible for the hearing complaint in the hearing loss for ototoxicity after the oncological treatment? Patricia Helena Pecora Liberman1, M. Valeria Schmidt Goffi-Gomez2, Christiane Schultz1, Luiz Fernando Lopes3. 1) Mestre em Ciências. Fonoaudiologa. 2) Doutor em Ciências dos Distúrbios da Comunicação. Fonoaudiólogo. 3) Doutor em Medicina. Oncopediatra. Instituição:

Hospital AC Camargo. São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Patricia Helena Pecora Liberman - Rua Antonio Prudente, 211 - São Paulo / SP - Brasil - Telefone: (+55 11) 2189-5123 - E-mail. phpliberman@gmail.com Artigo recebido em 10 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 21 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A perda auditiva neurossensorial bilateral simétrica resultante do tratamento oncológico é subestimada, pois os pacientes têm a detecção auditiva preservada, relatando queixa em determinadas situações, ou a não compreensão de parte da mensagem. Objetivo: Investigar quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela presença de queixa auditiva. Método: Estudo prospectivo avaliando 200 pacientes com câncer na infância fora de tratamento oncológico há no mínimo 8 anos, com idade média ao diagnóstico de 6,21 anos (4,71). Foi aplicada anamnese para investigar a presença de queixa auditiva e realizada audiometria tonal limiar. Para verificar a associação entre queixa e perda auditiva, foi empregado o teste exato de Fisher, com um erro a=5%. Os pacientes foram divididos em: audição normal, perda auditiva em 8kHz, perda em 6-8kHz, perda em 4-8kHz, perda em 28kHz e perda em <1-8kHz. Resultados: Encontramos 125 pacientes com audição normal, 10 apresentaram queixa auditiva. Entre os pacientes com perda auditiva, 16 apresentaram perda somente em 8kHz, e 1 com queixa; 22 com perda em 6-8kHz, sendo 3 com queixa; 16 com perda em 4-8kHz, destes 10 com queixa; 15 com perda 2-8kHz, sendo 14 com queixa e 6 com perda em <1-8kHz todos com queixa. Houve relação estatisticamente significante entre perda e queixa auditiva (p<0.001), quando a frequência de 4kHz foi envolvida. Conclusão: Quanto maior o número de frequências acometidas maior a ocorrência de queixa auditiva, sobretudo quando as frequências da fala estão envolvidas, sendo que o acometimento de 4kHz já determina o aparecimento das queixas. Palavras-chave: perda auditiva bilateral, perda auditiva neurossensorial, oncologia, impactos na saúde.

Introduction: The neurosensory bilateral simetric hearing loss resulting of the oncological treatment is underestimated, because the patients has the hearing detection preserved, reporting complaints in determined situation, or the not comprehension of part of the message. Objective: Investigate which are the audiometric frequencies affected are the responsible by the presence of hearing complaints. Method: Prospective study evaluating 200 patients with cancer in the childhood out of the oncological treatment in at least 8 years, with average age to the diagnosis of 6,21 years (4,71). Was applied anamnesis to investigate the presence of hearing complaints and performed a tonal threshold audiometry. To check the association between the complaint and the hearing loss, was applied the Exact test of Fisher, with one error a=5%, the patients were split into: normal hearing, hearing loss in 8kHz, loss in 6-8 kHz, loss in 4-8 kHz, loss in 2-8 kHz and loss in < 1-8 kHz. Results: We found 125 patients with hearing loss, 10 presented hearing complaints. Between the patients with hearing loss, 16 presented loss only at 8kHz, and 1 with complaint; 22 with loss in 6-8 kHz, being 3 with complaint; 16 with loss in 4-8 kHz, from them 10 with complaint; 15 with loss 2-8 kHz, being 14 with complaint and 6 with loss in < 1-8 kHz all with complaints. There were a significant relationship between the loss and hearing complaint (p<0,001), when the frequency of 4 kHz was involved. Conclusion: The bigger the number of affected frequencies the bigger the occurrence of hearing complaint, most of all when the speech frequencies are involved, and the involvement of 4 kHz already determines the appearing of the complaints. Keywords: bilateral hearing loss, neurosensory hearing loss, oncology, health impacts.

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Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico?

Liberman et al.

INTRODUÇÃO

MÉTODO

O Departamento de Pediatria do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital A C Camargo, em São Paulo, é o mais antigo do país e por tal motivo, podemos encontrar pacientes que foram tratados em 1953 e, que, atualmente encontram-se fora de tratamento. Com o intuito de avaliar as possíveis sequelas e efeitos tardios que pudessem interferir na qualidade de vidas desses sujeitos, criou-se o grupo multidisciplinar GEPETTO (Grupo de Estudos Pediátricos sobre os Efeitos Tardios do tratamento Oncológico) que avalia pacientes fora de tratamento oncológico, no mínimo há 8 anos. Alguns estudos deste grupo foram publicados e descreveram sequelas cardíacas (1), frequência de sequelas por doenças estudadas (2) e as sequelas dento-faciais (3).

No período de 2000 a 2004, foram avaliados 200 pacientes que tiveram câncer na infância, tratados no período de 1961-1996, e que se encontravam fora de tratamento oncológico, no mínimo há 8 anos. Destes 104 (52%) eram do sexo masculino e 96 (48%) do sexo feminino. A idade média ao diagnóstico foi de 6,21 ± 4,71 anos (média ± DP) (variação: 0 - 18,6) e na avaliação era 21,7 ± 6,8 anos (variação: 8 – 56). Destes, 51 pacientes realizaram tratamentos que não incluíam radioterapia em região de cabeça e pescoço nem quimioterapia com uso de cisplatina (CDDP), 64 pacientes foram submetidos à quimioterapia com CDDP e não realizaram radioterapia em região de cabeça e pescoço, 75 pacientes foram submetidos a tratamento radioterápico em região de cabeça e pescoço sem esquema de quimioterapia com cisplatina e 10 pacientes submetidos tanto a radioterapia (Rxt) em região de cabeça e pescoço como a quimioterapia com cisplatina.

Uma das possíveis sequelas do tratamento oncológico é a ototoxicidade que leva a uma perda auditiva neurossensorial bilateral, prejudicando principalmente as frequências agudas e podendo acometer também as frequências graves (4,5,6,7).

Este estudo foi aprovado e revisado pela Comissão de Ética e Pesquisa(CEP) protocolo número 549/03 do Hospital ACCamargo. Os pacientes elegíveis ou seu responsável foram consultados sobre a possibilidade de participar assinando um termo de consentimento livre e esclarecido.

Perder a audição significa perder uma importante forma de contato com o mundo e com nossos semelhantes. Apesar de existirem diferentes graus de perdas auditivas, qualquer impedimento na condução do som ao sistema nervoso auditivo significa perda do conteúdo da mensagem. Tal prejuízo é maior nas crianças por estarem em fase de desenvolvimento, podendo interferir na aquisição de linguagem.

Os pacientes foram submetidos a uma anamnese no ambulatório de Pediatria com o objetivo de investigar a presença de queixa auditiva e encaminhados para avaliação auditiva no serviço de Audiologia, independentemente da existência ou não da queixa auditiva. O questionário envolvia queixas audiológicas e otológicas e foi considerada como presença de queixa auditiva a resposta afirmativa para a questão: Você acha que ouve bem, assim como a mais uma questão referente à acuidade auditiva ou zumbido. A meatoscopia foi realizada antes do exame e se o paciente apresentasse cerúmen ou qualquer suspeita e/ou obstrução que impedisse a realização do teste, era encaminhado para o otorrinolaringologista antes da avaliação.

A deficiência auditiva induzida pelo uso de ototóxicos é na maioria das vezes subestimada. Apesar de apresentar perda auditiva, os pacientes somente relatam queixa em determinadas situações, como por exemplo em ambientes ruidosos, ou referem perder ou não compreender apenas parte da mensagem, o que leva aos familiares a não acreditarem na presença da perda auditiva. A perda de informação acústica diminui a probabilidade de se entender a fala, pois o comprometimento das frequências altas torna difícil a percepção das consoantes (8).

A audiometria tonal limiar foi realizada com audiômetro Madsen Orbiter 922 e fones TDH39. A perda auditiva foi considerada quando os limiares excederam 20dB NA em qualquer frequência entre 0,25 e 8kHZ (SCHULTZ et al. ) (10)

Isso associado ao tratamento global das neoplasias pode contribuir para o isolamento dos pacientes com câncer (9).

Para verificar a associação entre as variáveis queixa auditiva e a perda auditiva, foi empregado o teste exato de Fisher. Para todos os testes estatísticos, foi estabelecido um erro a=5%, isto é, os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p<0,05.

O objetivo desse trabalho é investigar quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva em pacientes tratados de câncer na infância.

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Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico?

Os pacientes foram agrupados conforme o resultado da audiometria tonal e a presença ou não de queixa auditiva. Foram divididos em pacientes com audição normal, perda auditiva em 8kHz, perda auditiva 6-8kHz, perda auditiva 4-8kHz,perda auditiva 2-8kHz e perda auditiva <1-8kHz

0,25

0,5

1

2

4

6

8 kHz 0 10 20

RESULTADOS A perda auditiva foi encontrada em ambas as orelhas. em todos os grupos que foram submetidos a tratamento de risco para audição, conforme mostra o Gráfico 1. A queixa auditiva esteve presente em 44 pacientes (22%) da amostra, sendo que 34 pacientes com queixa apresentavam perda auditiva. Observamos uma relação estatisticamente significante entre a presença de perda auditiva e queixa auditiva (Tabela 1). Dos pacientes com queixa e sem perda auditiva, quatro eram do grupo sem tratamento de risco, quatro eram do grupo com tratamento com cisplatina, e dois foram tratados somente com radioterapia.

Liberman et al.

sem RxT e sem CDDP OD sem RxT e sem CDDP OE CDDP OD CDDP OE

30

Rxt OD

40

RxTOE

50

RxT+CDDP OD

60

RxT+CDDP OE

Grafico 1. Configuração audiométrica média dos limiares auditivos segundo o tipo de tratamento. OD: orelha direita OE: orelha esquerda

Tabela 1. Distribuição de pacientes com e sem perda auditiva em relação a queixa auditiva. com queixa sem queixa total p n (%) n (%) n (%) Com perda 34 (17%) 41 (21%) 75 (38%) 0.0001 Sem perda 10 (5%) 115 (57%) 125 (62%) Total 44 (22%) 125 (78%) 200 (100%)

As perdas auditivas foram separadas por frequência audiométrica, para observarmos em qual frequência a perda tem relação estatisticamente significante com a queixa (Tabela 2). Pudemos observar que quanto maior o número de frequências acometidas pela presença de perda auditiva, maior o aparecimento da queixa auditiva mostrando uma relação estatisticamente significante entre perda auditiva a partir de 4kHz e queixa auditiva (p=0.001) (Tabelas 3 a 7).

Tabela 2. Distribuição de pacientes de acordo com o resultado da avaliação audiológica e presença de queixa auditiva. Resultado da avaliação com queixa sem queixa total audiológica Audição normal 10 115 125 Perda auditiva em 8kHz 1 15 16 Perda auditiva em 6-8kHz 3 19 22 Perda auditiva em 4-8kHz 10 6 16 Perda auditiva em 2-8kHz 14 1 15 Perda auditiva em <1-8kHz 6 0 6 Total 44 156 200

DISCUSSÃO A perda auditiva induzida pelo uso de ototóxicos tem sido estudada, sobretudo no tratamento oncológico (4,5,6,7,11,12). Atualmente com o aumento das taxas de sobrevida e com a crescente preocupação com a qualidade de vida dos pacientes, faz-se importante não só a monitorização auditiva, mas, sobretudo a reabilitação auditiva e a compreensão das reais necessidades auditivas de cada indivíduo. A característica da perda é descrita como bilateral, descendente e simétrica (7,11). De fato, as perdas auditivas descendentes implicam em dificuldades de percepção dos fonemas agudos da fala (8), colocando esses pacientes em risco para as dificuldades de comunicação, sobretudo em ambientes ruidosos.

Tabela 3. Análise estatística da distribuição de pacientes com perda auditiva apenas em 8kHz e sem perda auditiva em relação a queixa auditiva. com queixa sem queixa total p n (%) n (%) n (%) Com perda em 8kHz 1 (1%) 15 (11%) 16 (11%) 1.0 Sem perda 10 (7%) 115 (82% 125 (89% Total 11 (8%) 130 (92%) 141 (100%)

Embora tenhamos encontrado 10 pacientes (5%) com audição normal com presença de queixa, lembramos que o zumbido foi considerado como queixa e também

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Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico?

Tabela 4. Análise estatística da distribuição de pacientes com perda auditiva apenas em 6-8kHz e sem perda auditiva em relação a queixa auditiva. com queixa sem queixa total p n (%) n (%) n (%) Com perda em 6k e 8kHz 3(2%) 19 (13%) 22(15%) 0.4 Sem perda 10 (7%) 115 (78%) 125 (85%) Total 13 (9%) 134 (91%) 147 (100%)

Liberman et al.

acometidas, maior a ocorrência da queixa auditiva. AMORIM et al. (16) encontraram queixas auditivas em seu estudo com 30 músicos. Os autores não especificaram o envolvimento auditivo dos indivíduos com queixa, entretanto ressaltaram que as queixas mais frequentes foram em relação à presença de zumbido e a dificuldade de compreender em ambientes ruidosos. Em estudos envolvendo a queixa auditiva na população falante do português, CALVITI et al (17), TEIXEIRA et al. (15) e SAMELLI et al.(18) estudaram a relação da perda auditiva e queixa auditiva, porém não estudaram a relação da queixa auditiva com as frequências acometidas e sim com a média das frequências e o grau da perda auditiva. O risco de identificarmos as perdas por média, sejam elas englobando 500 a 2kHz ou 500 a 4kHz, ou inclusive incluindo 6kHz, é de que na média perdem-se os valores individuais das frequências que podem fazer a diferença. CALVITI et al. (17) estudaram 71 idosos, avaliando a relação entre a percepção do handicap e as médias audiométricas. Encontraram presença de percepção de handicap em 24 idosos (58,5%) com perda auditiva usando a média tonal de 500 a 2kHz, e não encontraram variação significativa quando incluíram na média as frequências de 4k e 6kHz. TEIXEIRA et al. (15) encontraram somente 10 idosos (20%) com perda auditiva e com queixa, enquanto 23 pacientes (46%) com perda não apresentaram queixa. Essa relação pode ser justificada pelo fato de que a perda auditiva nos idosos, embora bilateral e simétrica, é de instalação insidiosa, permitindo a adaptação em sua rotina diária de menor exigência auditiva. Em nossa amostra é de população mais jovem, com instalação durante a infância, com demanda auditiva maior em relação aos idosos.

Tabela 5. Análise estatística da distribuição de pacientes com perda auditiva apenas em 4-8kHz e sem perda auditiva em relação a queixa auditiva. com queixa sem queixa total p n (%) n (%) n (%) Com perda entre 4k e 8kHz 10 (7%) 6 (4%) 16(11%) < 0.0001 Sem perda 10 (7%) 115 (82%) 125 (89%) Total 20 (14%) 121 (86%) 141 (100%)

Tabela 6. Análise estatística da distribuição de pacientes com perda auditiva apenas em 2-8kHz e sem perda auditiva em relação a queixa auditiva. com queixa sem queixa total p n (%) n (%) n (%) Com perda entre 2k e 8kHz 14 (10%) 1 (1%) 15 (11%) < 0.0001 Sem perda 10 (7%) 115 (82%) 125 (89%) Total 24 (17%) 116 (83%) 141 (100%)

Atualmente, existem várias maneiras de se classificar as perdas auditivas, no entanto todas elas se baseiam na média dos limiares tonais de 500, 1000 e 2000Hz. Isto não se mostrou eficaz na população oncológica (10), pois as perdas auditivas por ototoxicidade começam nas frequências mais agudas e o presente estudo demonstrou que ao atingirem 4000Hz, começam a surgir às queixas auditivas. Neste sentido, somente levar em conta perdas nas frequências de 500, 1000 e 2000, não é suficiente para identificar a presença de perda com impacto na comunicação ou queixa auditiva.

Tabela 7. Análise estatística da distribuição de pacientes com perda auditiva apenas em <1-8kHz e sem perda auditiva em relação a queixa auditiva. com queixa sem queixa total p n (%) n (%) n (%) Com perda < 1kHz-8kHz 6 (5%) 0 (0%) 6 (5%) < 0.0001 Sem perda 10 (8%) 116 (88%) 125 (89%) Total 16 (12%) 115 (83%) 131 (100%)

SAMELLI et al. (18) estudaram a possibilidade de usar o levantamento de queixas como método de triagem em idosos. Estudaram 185 idosos que responderam ao questionário de levantamento das queixas, que foi complementado pela avaliação audiológica em 91 deles. Entre os idosos que realizaram avaliação audiológica, encontraram 40 indivíduos (44%) sem queixa auditiva e com perdas desde leves a profundas. CALVITI et al. (17) encontraram 17 idosos (24%) entre os 71 estudados com perdas auditivas

pode estar presente em indivíduos normo-ouvintes (13,14). De fato, TEIXEIRA et al.(15) também encontraram em sua população de 50 indivíduos idosos, 3 idosos (6%) com audição normal e com queixa. Em nosso estudo, observamos que a maioria dos pacientes com perda auditiva também possuem queixas auditivas, e que quanto mais frequências encontram-se

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Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico?

Liberman et al.

e sem queixa. Em nosso estudo, entre os pacientes com perda, encontramos 41 (21%) que não apresentaram queixa. Destes, 34 pacientes (33%) tinham perda apenas em 8kHz ou em 6k e 8kHz (Tabela 2). Esse fato já tinha sido observado pelo nosso grupo, no trabalho de LIBERMAN et al. (19) no qual ressaltamos que pequenas perdas podem ser assintomáticas. Ou seja, perdas auditivas isoladas em frequências altas podem ser assintomáticas, reforçando a importância da investigação audiológica em todos os pacientes oncológicos, independentemente da presença queixas auditivas.

3.Pinto VMC. Efeitos tardios dentais e maxilofaciais em pacientes tratados de leucemias agudas na infância. São Paulo; 2005. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente].

Em nosso estudo, observamos que a presença de queixas auditivas aumentou consideravelmente quando a perda avançou para as frequências que diretamente interferem no reconhecimento de fonemas agudos, tais como as fricativas (8, 20). Foi possível identificar a frequência de 4000Hz, como estatisticamente significante (p< 0.0001) para o aparecimento de queixa auditiva, o que significa que, a partir desta frequência, o impacto e a dificuldade auditiva se impõem. Vale ressaltar que embora não tenham praticamente havido queixas nos pacientes adultos jovens com perdas auditivas em 6k e 8kHz, essas perdas podem ter consequências importantes na população pediátrica em desenvolvimento de fala e linguagem.

6.Skinner R. Best practice in assessing ototoxicity in children with cancer. Eur J Cancer. 2004, 40:2352-4.

Este estudo é de suma importância no paciente oncológico pois quando a frequência de 4kHz está acometida podemos sinalizar para o médico oncologista que a perda auditiva a partir daquele momento terá impacto importante na vida daquele paciente e o médico poderá usar a informação para a definição de conduta, principalmente na população pediátrica.

9. Schultz C, Goffi-Gomez MV, Pecora Liberman PH, Pellizzon AC, Carvalho AL. Hearing loss and complaint in patients with head and neck cancer treated with radiotherapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010, 136(11):1065-9.

CONCLUSÃO

11. Arora R, Thakur JS, Azad RK, Mohindroo NK, Sharma DR, Seam RK. Cisplatin-based chemotherapy: Add highfrequency audiometry in the regimen. Indian J Cancer. 2009, 46(4):311-7.

4.Garcia VP, Martinez AF, Agusti EB, Mencía LA, Asenjo VP. Drug-induced ototoxicy: current Status. Acta Otolaryngol. 2001, 121:569-72. 5.Simon T, Hero B, Dupuis W, Selle B, Berthold F. The incidence of hearing impairment after successful treatment of neuroblastoma. Klin Padiatr. 2002, 214:149-52.

7. Biro K, Noszek L, Prekopp P, Nagyiványi K, Géczi L, Gaudi I, Bodrogi I. Characteristics and risk factors of cisplatininduced ototoxicity in testicular cancer patients detected by distortion product otoacoustic emission. Oncology. 2006, 70(3):177-84. 8. Schochat E. Percepção da fala em perdas auditivas neurossensoriais. In: Lichtig I, Carvallo RMM, editores. Audição: abordagens atuais. São Paulo: Pró-Fono. 1997, p.223-35.

10. Schultz C, Goffi-Gomez MV, Liberman PH, Carvalho AL. Report on hearing loss in oncology. Braz J Otorhinolaryngol. 2009, 75(5):634-41.

Quanto maior o número de frequências acometidas maior a ocorrência de queixa auditiva, sobretudo quando as frequências da fala estão envolvidas, sendo que o acometimento de 4kHz já determina o aparecimento das queixas.

12. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, Gorlia T, Mesia R, Degardin M, et al. Study Group. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med. 2007, 357(17):1695-704.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

13. Fernandes LC, Santos TMM. Zumbido e audição normal: estudo da supressão das emissões otoacústicas transientes. Braz J Otorhinolaryngol. 2009, 75(3):414-419.

1.Santin JC, Deheinzelin D, Junior SP et al. Late echocardiography assessment of systolic and diastolic function of the left ventricle in pediatric cancer survivors after anthracycline therapy. J Pediatr Hematol Oncol. 2007, 29:761-5.

14. Urnau D, Silva PAB, Seligman L. Influência do zumbido no índice percentual de reconhecimento de fala em pacientes normo-ouvintes. Arq Int Otorrinolaringol. 2010, 14(4):450-455.

2. Rigon H, Lopes LF, do Rosario Latorre M, de Camargo B. The Gepetto program for surveillance of long-term survivors of childhood cancer: preliminary report from a single institution in Brazil. Med Pediatr Oncol. 2003, 40:405-6.

15. Teixeira AR, Freitas CLR, Millão LF, Gonçalves AK, Junior

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Quais as frequências audiométricas acometidas são responsáveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade após o tratamento oncológico?

BB, Santos AMPV, et al. Relação entre a Queixa e a Presença de Perda Auditiva entre Idosos. Arq Int Otorrinolaringol. 2009, 13(1):78-82

Liberman et al.

estudo sobre presbiacusia. Braz J Otorhinolaryngol. 2011,77(1):70-76. 19.Liberman PH, Schultz C, Goffi-Gomez MV, Carvalho AL, Pellizzon AC, Testa JR et al. Auditory effects after organ preservation protocol for laryngeal/hypopharyngeal carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 130(11):1265-8.

16. Amorim RB, Lopes AC, Santos KTP, Melo ADP, Lauris JRP. Alterações auditivas da exposição ocupacional em músicos. Arq Int Otorrinolaringol. 2008, 12(3):377-383. 17. Calviti KCFK, Pereira LD. Sensibilidade, especificidade e valores preditivos da queixa auditiva comparados com diferentes médias audiométricas. Braz J Otorhinolaryngol. 2009, 75(6):794-800.

20.Liberman PHP, Schultz C, Goffi-Gomez MVS, Antoneli CGB, Chojniak MM, Novaes PE. Evaluation of ototoxicity in children treated for retinoblastoma: preliminary results of a systematic audiological evaluation. Clinical Translational Oncology. 2011, 5:348-352.

18. Samelli AG, Negretti CA, Ueda KS, Moreira RR, Schochat E. Comparação entre avaliação audiológica e screening: um

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):32-38. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100004

Artigo Original

Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil Caracterization from hearing thresholds from dentists in a poulation from Curitiba city / PR, Brazil Cláudia Giglio de Oliveira Gonçalves1, Jair Mendes Marques2, Angela Ribas3, Adriana Bender Moreira de Lacerda4, Diolen Conceição Barros Lobato5, Gisele Lacerda Costa6, Geyza Aparecida Gonçalves7. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Doutorado em Saúde Coletiva. Professora do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação UTP. Doutor em Ciências Geodésicas. Professor do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação UTP. Doutora em Meio Ambiente e Desenvolvimento Urbano. Professora do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação UTP. Doutora em ciências biomédicas audiologia. Professora do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação UTP. Mestre em Distúrbios da Comunicação. Professora do Curso de Fonoaudiologia da UNAMA. Mestre em Distúrbios da Comunicação. Enfermeira Hospital das Clínicas/PR. Graduanda de Enfermagem. Bolsista de Iniciação Científica.

Instituição:

Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba / PR - Brasil. Endereço para correspondência: Cláudia Giglio de O. Gonçalves - Rua Felisberto Fiore Darozio, 146 - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 82410-460 - Telefone: (+55 41) 3331-7848 - E-mail: claudia.goncalves@utp.br ou claudia.giglio@hotmail.com Artigo recebido em 16 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 30 de Junho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Os odontólogos estão expostos ao ruído em seu local de trabalho, sendo susceptíveis para o desenvolvimento de perda auditiva sensorioneurais com características de induzida por ruído. Objetivo: Aanalisar os limiares auditivos de odontólogos caracterizando-os em relação ao gênero, idade e tempo de serviço. Método: A forma do estudo é corte transversal (ou seccional), prospectivo, que analisou os limiares auditivos de 115 odontólogos, através de audiometria tonal de 500Hz a 8000Hz por via aérea e via óssea. Foram analisados os limiares auditivos tonais do grupo de odontólogos por gênero, em relação à idade e tempo de serviço e aplicados procedimentos estatísticos para a edição dos dados. Resultados: Observaram-se limiares auditivos tonais médios com configuração de entalhe acústico, sendo mais acentuados no gênero masculino. Há perda auditiva sensorioneural em 28(24,34%) odontólogos, 8 (14,54%) entre o gênero feminino e 20 (33,33%) entre o gênero masculino, a proporção de sujeitos com audição alterada é significativamente maior no gênero masculino (p=0,0208). Os limiares auditivos tonais para o gênero masculino apresentaram-se piores do que no feminino quando analisados por idade e tempo de serviço, porém os homens do estudo eram mais velhos e com mais tempo de serviço que as mulheres. Conclusão: Os odontólogos apresentaram perdas auditivas sensorioneurais com entalhe acústico (sendo mais presentes entre o gênero masculino) com piora auditiva com a idade e tempo de serviço, principalmente após 21 anos de trabalho Palavras-chave: odontólogos, doenças profissionais, efeitos do ruído, perda auditiva provocada por ruído.

Introduction: The dentists are exposed to noise in their work place, being likely to develop of hearing loss neurosensory with induced characteristics by noise. Objective: Analyze the hearing thresholds from dentists characterizing them according to gender, age and time of service. Method: The form of the study is cross-section (or sectional), prospective, that analyzed the hearing thresholds from 115 dentists, through tone audiometry of 500 Hz to 8000 Hz by airway or bone conduction. Were analyzed the tonal hearing thresholds from the group of dentists by gender, regarding the age and time of service and applied statistical procedures for the edition of data. Results: Were observed average tonal hearing thresholds with configuration from acoustic notch, being more accentuated in the male gender. There is sensorineural hearing loss in 28 (24,34%) dentists, 8 (14,54%) between female gender and 20 (33,33%) between the male gender, the proportion of subjects with altered hearing is significantly bigger in the male gender (p=0,0208). The tonal hearing thresholds for the male gender shown to be worse than in the females when analyzed by age and time of service, but the men were older and with more time of service than the women. Conclusion: The dentists presented sensorineural hearing loss with acoustic notch (being more present in the male gender) with worsening of hearing and time of service, especially after 21 years of work. Keywords: dentists, occupational diseases, hearing loss provoked by noise.

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Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil.

Gonçalves et al.

Uma vez que os ambientes de trabalho dos odontólogos apresentam níveis de ruído elevado, portanto, de risco para a ocorrência de perdas auditivas, surge à necessidade de se compreender melhor como estas ocorrem, visando seu diagnóstico precoce e intervenções.

INTRODUÇÃO O ruído é reconhecido como um agente otoagressor comum em diversos ambientes de trabalho e responsável pelo desenvolvimento de Perdas Auditivas Induzidas pelo Ruído (PAIR) em diferentes ramos de atividades (1). Considera-se PAIR uma alteração auditiva com característica sensorioneural, coclear, que afeta principalmente as frequências de 3000 a 6000Hz Hz, quase sempre bilateral e irreversível.

O objetivo desse estudo foi analisar os limiares auditivos tonais de odontólogos caracterizando-os em relação ao gênero, idade e tempo de serviço como odontólogo.

Segundo a legislação trabalhista brasileira, Norma Regulamentadora 15 - NR15 (2), um ambiente de trabalho será considerado de risco para o desenvolvimento de perdas auditivas quando ultrapassar 85dBA para uma jornada de 8 horas de trabalho. Já na Norma Regulamentadora 17 - NR17 (3), que é baseada na Norma Brasileira - NBR n. 10152 (4), está estabelecido que para fins de conforto acústico, os níveis máximos de ruído em consultórios odontológicos devem ser de 45dBA a 50dBA. Pesquisas demonstram que as clínicas, os consultórios e os laboratórios odontológicos apresentam elevados níveis de pressão sonora que acarretam, com o tempo, comprometimentos à saúde dos profissionais que aí trabalham, como a PAIR e outros (5-10).

MÉTODO Trata-se de um estudo transversal (ou seccional) que analisou os limiares auditivos tonais de odontólogos (total de 115) de ambos os gêneros, na cidade de Curitiba / PR. O critério de inclusão para o estudo foi ser odontólogo atuante, voluntário, sem comprometimentos de orelha externa ou média e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética da instituição proponente sob n. 017/2008. Os odontólogos foram submetidos à inspeção do meato acústico externo e à audiometria tonal de 500Hz a 8000Hz por via aérea e via óssea (quando necessário, ou seja, limiares tonais aéreos superiores a 30 dBNA) utilizando-se audiômetro MAICO MA 41 (calibrado segundo o padrão ANSI 1969) em cabina acústica (calibrada pela Norma I.S.O. 8253-1 de 1989), por um fonoaudiólogo, especialista em audiologia. Considerou-se o limiar auditivo tonal de 25dBNA em todas as frequências, como limite de normalidade. Os odontólogos foram questionados sobre doenças pregressas e atuais, e antecedentes mórbidos que possam causar perdas auditivas.

Estudo no Brasil encontrou níveis de pressão sonora elevados nos equipamentos odontológicos pertencentes a uma marca bastante utilizada, a saber: na alta rotação 65 a 78,6 dBA, no amalgador 65,8 a 68 dBA, no sugador de alta potência 68,8 a 72 dBA, no ultra-som para limpeza dos dentes 75,8 a 88 dBA e no motor de baixa rotação 69,8 a 72 dBA (11). Mesmo se o nível de ruído encontrado nos consultórios odontológicos não for de intensidade suficiente para causar danos auditivos, poderá causar desconforto e outros sintomas não auditivos ao profissional (12). Entre os efeitos não auditivos associados à exposição ao ruído estão alterações envolvendo o sistema neurológico, o aparelho circulatório, o aparelho digestivo, o sistema endócrino, o sistema imunológico e o psiquismo (13). Em estudo com 30 cirurgiões dentistas, de ambos os gêneros, encontrou -se como queixas possivelmente relacionadas à exposição ao ruído o zumbido (37%), insônia (30%), dor de cabeça (27%) e náusea (20%) (10).

Excluíram-se os casos com audiogramas indicativos de perdas auditivas do tipo condutiva ou mista, problemas auditivos associados a doenças ou exposições extraocupacionais significativas. Foram analisados os limiares auditivos tonais do grupo de odontólogos por gênero, em relação à idade e ao tempo de serviço como odontólogo. Aplicou-se procedimentos estatísticos para a edição dos dados através do software Statistica Release 7, e levantamento de relações significantes e resultado da audiometria, considerando-se a idade e o tempo de serviço para um nível de significância de 0,05 (5%).

Apesar dos efeitos do ruído serem passíveis de prevenção, a adoção de medidas preventivas entre os odontólogos ainda é insipiente. Entre estas medidas está a utilização de protetores auriculares, ainda não completamente incorporada entre os equipamentos de proteção individual do odontólogo (5, 14).

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Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil.

RESULTADOS

Gonçalves et al.

Frequencias Hz 500

1000*

2000*

3000*

4000*

6000*

8000*

0

Foram analisados os limiares auditivos tonais de 115 odontólogos de ambos os gêneros, 55 (47,82%) do gênero feminino e 60 (52,17%) do gênero masculino.

Decibel

5 10 15 20

A audiometria tonal limiar evidenciou-se alterada, com perda auditiva sensorioneural, em 28 (24,34%) odontólogos, sendo 8 (14,54%) no gênero feminino e 20 (33,33%) no gênero masculino. Através do teste de diferença de proporções, pode-se afirmar, ao nível de significância de 0,05 (5%), que a proporção de sujeitos com audição alterada foi significativamente maior entre os odontólogos do gênero masculino (p=0,0208).

25

fem

mas

Figura 1. Limiares auditivos tonais médios, em ambos os gêneros, para a orelha direita (N=115) (anexado como imagem). OBS: * p <0,05

Os limiares auditivos tonais médios para cada gênero encontram-se representados nas Figuras 1 e 2.

Frequencias Hz 500

1000*

2000*

3000*

4000*

6000*

8000*

0

Através do teste T-Student foram observadas diferenças significativas entre os gêneros, para os limiares tonais auditivos à direita nas frequências de 3.000Hz (p=0,009), 4.000Hz (p=0,001), 6.000Hz (p=0,036) e 8.000Hz (p=0,010).

Decibel

5 10 15 20 25

fem

Através do teste T-Student foram observadas diferenças significativas entre os gêneros, para os limiares tonais auditivos à esquerda nas frequências de 1.000Hz (p=0,044), 2.000Hz (p= 0,008), 3.000Hz (p=0,002), 4.000Hz (p=0,000), 6.000Hz (p=0,024) e 8.000Hz (p=0,013).

mas

Figura 2. Limiares auditivos tonais médios, em ambos os gêneros, para a orelha esquerda (N=115) (anexado como imagem). OBS: * p <0,05

Em relação à variável idade, a média entre os odontólogos foi de 40 anos (DP= 4,2 anos). No gênero feminino, a média da idade foi de 37,8 anos (DP= 9,3) e no gênero masculino foi 42,9 anos (DP=11,7), ocorrendo diferença estatisticamente significativa entre os gêneros em relação à idade (p=0,002).

de 16,6 anos (DP=3,5 anos). No gênero feminino foi de 14,1 anos (DP=9,9 anos) e no gênero masculino de 18,8 anos (DP=10,7), ocorrendo diferença estatisticamente significativa entre os gêneros em relação ao tempo de serviço (p=0,0129). O tempo de serviço em função do perfil auditivo, nos dois gêneros, está representado na Tabela 3.

Ao analisarem-se as médias dos limiares auditivos tonais em função da média da idade, separados por gênero, observaram-se os resultados representados nas Tabelas 1 e 2.

A porcentagem de alterações auditivas em relação ao tempo de serviço foi superior entre os homens. A partir de 21 anos de tempo de serviço, observou-se uma porcentagem maior de alterações auditivas no grupo do gênero masculino.

Ocorreu uma piora significativa (correlação positiva) nos limiares auditivos tonais para a variável idade, no gênero feminino, nas seguintes frequências: na orelha direita em 3.000Hz, 4.000Hz e na orelha esquerda em 3.000Hz, 4.000Hz, 6.000Hz e 8.000Hz; e no gênero masculino, na orelha direita em 2.000Hz, 3.000Hz, 4.000Hz, 6.000Hz, 8.000Hz; e na orelha Esquerda de 500Hz a 8.000Hz. Os limiares auditivos tonais no gênero masculino apresentaram-se piores do que no gênero feminino, considerando-se a idade.

As médias dos limiares auditivos em função da média do tempo de serviço como odontólogo, nos dois gêneros, estão registradas nas Tabelas 4 e 5. Ocorreu correlação significativa simultaneamente entre tempo de serviço e gênero, sendo que no gênero masculino há um comprometimento de um maior número de frequências tonais em função do tempo de serviço.

A média do tempo de serviço como odontólogo foi

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Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil.

Tabela 1. Correlação entre idade e limiares auditivos tonais no gênero feminino (n = 55). Orelha e Média Desvio R P Frequência Padrão Idade Limiar Idade Limiar Orelha Direita 500 36,8 13,1 9,3 4,7 0,17 0,2235 1.000 36,8 9,3 9,3 4,9 0,18 0,1910 2.000 36,8 8,4 9,3 5,5 0,18 0,1891 3.000 36,8 6,9 9,3 6,0 0,37 0,0051* 4.000 36,8 9,4 9,3 6,9 0,40 0,0026* 6.000 36,8 14,2 9,3 7,9 0,17 0,2119 8.000 36,8 11,4 9,3 8,2 0,29 0,0335 Orelha Esquerda 500 36,8 12,1 9,3 4,9 -0,04 0,7493 1.000 36,8 8,0 9,3 4,6 0,21 0,1261 2.000 36,8 6,9 9,3 5,7 0,20 0,1411 3.000 36,8 7,2 9,3 5,7 0,28 0,0393* 4.000 36,8 8,3 9,3 6,2 0,39 0,0031* 6.000 36,8 14,4 9,3 8,2 0,47 0,0053* 8.000 36,8 11,3 9,3 8,5 0,46 0,0004* Obs. Correlação de Pearson. * nível de significância 5%

Gonçalves et al.

Tabela 2. Correlação entre idade e limiares auditivos tonais no gênero masculino (n = 60). Orelha e Média Desvio R P Frequência Padrão Idade Limiar Idade Limiar Orelha Direita 500 43,0 13,9 11,8 12,0 0,16 0,2304 1.000 43,0 11,6 11,8 11,8 0,25 0,0600 2.000 43,0 10,6 11,8 11,4 0,47 0,0002* 3.000 43,0 12,8 11,8 15,0 0,54 0,0000* 4.000 43,0 16,8 11,8 15,1 0,55 0,0000* 6.000 43,0 19,7 11,8 16,6 0,63 0,0000* 8.000 43,0 18,0 11,8 16,4 0,63 0,0000* Orelha Esquerda 500 43,0 12,8 11,8 5,2 O,45 0,0003* 1.000 43,0 10,2 11,8 6,6 0,55 0,0000* 2.000 43,0 11,1 11,8 10,0 0,53 0,0000* 3.000 43,0 13,1 11,8 13,3 0,54 0,0000* 4.000 43,0 17,8 11,8 14,6 0,62 0,0000* 6.000 43,0 20,0 11,8 16,0 0,60 0,0000* 8.000 43,0 18,2 11,8 18,3 0,40 0,0017* Obs. Correlação de Pearson. * nível de significância 5%

Tabela 3. Tempo de serviço e perfil auditivo dos odontólogos (N=115). Tempo (anos) Audição Normal Audição Alterada feminino masculino feminino masculino n % n % n % n % 1 a 10 22 95,65 13 100,0 1 4,34 0 0 11 a 20 12 80,00 12 80,00 3 20,00 3 20,00 21 a 30 13 76,47 15 55,55 4 23,52 12 44,44 31 ou mais 0 0 5 100,0

Total feminino masculino n n 23 13 15 15 17 27 5

Tabela 5. Tempo de serviço e os limiares auditivos tonais médios no gênero masculino, por correlação de Pearson (n = 60). Orelha e Média Desvio R P Frequência Padrão Tempo Limiar Tempo Limiar Orelha Direita 500 18,8 13,9 10,8 12,0 0,20 0,1348 1.000 18,8 11,6 10,8 11,8 0,24 0,0693 2.000 18,8 10,6 10,8 11,4 0,48 0,0001* 3.000 18,8 12,8 10,8 15,0 0,57 0,0000* 4.000 18,8 16,8 10,8 15,1 0,58 0,0000* 6.000 18,8 19,7 10,8 16,6 0,61 0,0000* 8.000 18,8 18,0 10,8 16,4 0,59 0,0000* Orelha Esquerda 500 18,8 12,8 10,8 5,2 0,44 0,0005* 1.000 18,8 10,2 10,8 6,6 0,52 0,0000* 2.000 18,8 11,2 10,8 10,0 0,54 0,0000* 3.000 18,8 13,1 10,8 13,3 0,54 0,0000* 4.000 18,8 17,8 10,8 14,6 0,60 0,0000* 6.000 18,8 20,0 10,8 16,0 0,58 0,0000* 8.000 18,8 18,2 10,8 18,3 0,36 0,0049* * nível de significância 5%

Tabela 4. Tempo de serviço e os limiares auditivos tonais médios no gênero feminino, por correlação de Pearson (n = 55). Orelha e Média Desvio R P Frequência Padrão Tempo Limiar Tempo Limiar Orelha Direita 500 14,1 13,1 9,3 4,7 0,14 0,2982 1.000 14,1 9,3 9,3 4,9 0,14 0,3115 2.000 14,1 8,4 9,3 5,5 0,16 0,2501 3.000 14,1 6,9 9,3 6,0 0,36 0,0066* 4.000 14,1 9,4 9,3 6,9 0,40 0,0025* 6.000 14,1 14,2 9,3 7,9 0,10 0,4741 8.000 14,1 11,4 9,3 8,2 0,22 0,1097 Orelha Esquerda 500 14,1 12,1 9,3 4,9 -0,06 0,6884 1.000 14,1 8,0 9,3 4,6 0,12 0,3668 2.000 14,1 6,9 9,3 5,7 0,13 0,3292 3.000 14,1 7,2 9,3 5,7 0,20 0,1367 4.000 14,1 8,3 9,3 6,2 0,36 0,0071* 6.000 14,1 14,4 9,3 8,2 0,31 0,0220* 8.000 14,1 11,3 9,3 8,5 0,38 0,0037* * nível de significância 5%

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Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil.

Gonçalves et al.

O tempo de serviço se relaciona com a idade. Diversos estudos indicam a progressão dos limiares auditivos em função da idade e do tempo de serviço, considerando que quanto maior o tempo de serviço significa uma maior exposição aos riscos ocupacionais (17, 24-27).

Investigou-se a jornada diária de trabalho dos odontólogos, sendo que a média foi de 11 horas/dia (DP=2,8 horas) e não houve diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros para a jornada diária de trabalho (p=0,1123).

Estudos demonstram os efeitos da idade e do tempo de exposição ao ruído (em anos) sobre o trabalhador, considerando que os efeitos de ambos superpõem-se na cóclea lesando as células ciliadas (24, 28).

DISCUSSÃO O grupo de odontólogos estudados (total de 115) foi composto por 52,17% de homens, que apresentaram média de idade e de tempo de serviço superior às mulheres.

Verificou-se (Tabelas 1 e 2) que existe uma piora significativa (correlação positiva) nos limiares auditivos para a variável idade (conforme aumenta a idade, os limiares auditivos pioram) em ambos os gêneros, principalmente para as frequências altas que são as mais atingidas tanto por efeito do ruído como pelo avanço da idade (24).

Observou-se alterações auditivas sensorioneurais em 24,34% dos odontólogos. Outros estudos com odontólogos no Brasil encontraram também perdas auditivas sensorioneurais, mas em maior porcentagem do que esse, como estudo no Paraná, com 85 cirurgiões dentistas, encontraram 43,5% com alterações auditivas (9); em estudo em Ribeirão Preto/SP (15) com 40 odontólogos de ambos os gêneros, todos com mais de cinco anos de profissão, ocorreram 70% de alterações auditivas; e em Goiás, estudo com 228 dentistas encontrou 31,58% com alterações auditivas sugestivas de PAIR (16). Já em pesquisa realizada com 30 cirurgiões dentistas de ambos os gêneros, encontraram 17% de alterações auditivas nas frequências altas (3 e/ou 4 e/ou 6kHz), porcentagem menor do que desse estudo (10). E, em estudo realizado na Bélgica, os autores encontraram alterações auditivas em 19,6% odontólogos, predominantes no gênero masculino (6).

Em relação ao tempo de serviço, no gênero masculino ocorreu uma porcentagem maior de alterações auditivas principalmente a partir de 21 anos de tempo de serviço (Tabela 3). No entanto, é importante ressaltar que o grupo de homens desse estudo apresentou tempo de serviço superior do que o grupo de mulheres, o que pode ter interferido nos resultados. Alguns estudos com outros segmentos de trabalhadores expostos ao ruído, indicam o desenvolvimento da PAIR após 10 anos de trabalho exposto ao ruído intenso, por 8 horas diárias (13, 17). Na análise dos limiares auditivos em função do tempo de serviço (Tabelas 4 e 5), a piora significativa (correlação positiva), no gênero feminino, ocorreu nas frequências altas, em 3.000Hz e 4.000Hz na orelha direita, consideradas pela literatura as principais afetadas pelo ruído; e 4.000Hz, 6.000Hz e 8.000Hz, na orelha esquerda. Já no gênero masculino, foram afetadas uma extensão maior de frequências (de 2.000Hz a 8.000Hz na orelha direita e em todas as frequências na orelha esquerda), o que pode caracterizar a influência da idade conjuntamente com o tempo de serviço. Em estudo com trabalhadores expostos ao ruído foi observado que a idade e o tempo de serviço favoreciam o rebaixamento dos limiares auditivos, pois conforme o aumento da idade e tempo de serviço, mais frequências apresentavam-se alteradas no audiograma (27). E outro estudo (17) com 5372 trabalhadores do gênero masculino expostos ao ruído, 1019 (19%) apresentaram perda auditiva, dessas 90,67% dessas compatíveis com exposição ao ruído, sendo a faixa etária mais atingida acima de 45 anos (47,20% de PAIR), o tempo de exposição acima de 20 anos com 51,20% dos casos de PAIR. Esses achados são próximos aos achados desse estudo, que encontrou no gênero masculino 54,44% de alterações auditivas após 21 anos de serviço.

Os limiares auditivos tonais médios dos odontólogos apresentaram configuração de entalhe acústico (Figuras 1 e 2) e diferenças significativas entre os gêneros em relação às frequências 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hertz bilateralmente e em 1.000 e 2.000 Hertz na orelha esquerda. Encontrou-se predomínio de alterações auditivas no grupo de homens (33,33%). Outros estudos que analisaram perdas auditivas no trabalho, com inferências a partir do gênero, também observaram o predomínio das alterações auditivas no gênero masculino com configuração de entalhe acústico, próprio das perdas auditivas induzidas por ruído (17,18). Segundo a literatura (19-22), as perdas auditivas no trabalho atingem principalmente o gênero masculino que, possivelmente, é mais suscetível e mais exposto aos fatores de risco, quando comparado ao gênero feminino. Estima-se a prevalência da perda auditiva em adultos nos países industrializados ocidentais de 77 por 1.000 no gênero masculino e 70 por 1.000 no gênero feminino (23). Porém, deve-se considerar que, no presente estudo, o gênero masculino apresentou idade e tempo de serviço superior ao gênero feminino, o que pode ter influenciado nos resultados.

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Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil.

Gonçalves et al.

5. Gonçalves CGO, Ribas A, Lacerda ABM, Gonçalves GA, Albizu E. A exposição ao ruído na prática da odontologia. IN: Morata TC, Zucki FM(org). Saúde Auditiva: Avaliação de Riscos e Prevenção. São Paulo: Plexus, 2010.

Em relação à jornada de trabalho diária, analisada em horas, ambos os grupos são similares e trabalham em média 11 horas/diárias, o que pode aumentar o risco de alterações auditivas dependendo da dose diária de ruído a que se expõem (13).

6. Gijbels F, Jacobs R, Princen K, Nackaerts O, Debruyne F. Potential occupational health problems for dentist in Flandres. Clin Oral Invest. 2006, 10:8-16.

CONCLUSÃO

7. Bali N, Acharya S, Anup N. An assessment of the effec of sound produced in a dental clinic on the hearing of dentist. Oral Health Prev Dent. 2007, 5:187-91.

Os odontólogos desse estudo apresentaram limiares auditivos tonais médios com configuração em entalhe acústico. As perdas auditivas sensorioneurais estiveram presentes em 24,34% dos odontólogos, sendo que entre o gênero masculino as alterações foram significativamente superiores (33,33%).

8. Paraguay ATT. Perda induzida por ruído em consultório odontológico. Recife, 1999, 30p. (Monografia de Especialização em Audiologia – CEFAC).

Os limiares auditivos tonais pioram conforme a idade e o tempo de serviço, sendo que no gênero masculino esses fatores foram mais impactantes do que no gênero feminino. Após 21 anos de tempo de serviço, a porcentagem de alterações auditivas foi maior entre os odontólogos do gênero masculino.

9. Mota SSR. Limiares Auditivos de cirurgiões-dentistas nas freqüências 250 a 16.000Hz. In: Morata TC, ZUCKI F (org). Caminhos para a Saúde Auditiva: ambiental - ocupacional. São Paulo: Plexus; 2005. 10. Lelo NMV, Ricco FF, Sabo VA, Netto MP, Ricco RAPO. Avaliação do Limiar Auditivo em Profissionais de Odontologia. Colloquium Vitae. 2009, 1(1):71-74.

Os odontólogos do gênero masculino desse estudo apresentaram idade e tempo de serviço superior ao gênero feminino.

11. Berro RJ, Nerm K. Avaliação dos ruídos em alta freqüência dos aparelhos odontológicos. Rev CEFAC. 2004, 6(4): 3005.

Sugere-se que novos estudos comparando os limiares auditivos entre os gêneros envolvam uma população mais homogênea em relação à idade e tempo de serviço.

12. Lacerda A, Melo SCS, Mezzadri SD, Zonta WG. Nível de pressão sonora de um consultório odontológico: uma análise ergonômica. Tuiuti Ciência e Cultura. 2002, 26(03):17-24.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gonçalves CGO, Lacerda ABM, Ribas A, Oliva FC, Almeida SB, Marques JM. Exposição ocupacional ao ruído em odontólogos do Paraná: percepção e efeitos auditivos. Rev Odontol UNESP. 2009, 38(4):235-43.

13. Gonçalves CGO. Saúde do Trabalhador: da estruturação a avaliação de programas de preservação auditiva. São Paulo: Roca, 2009. 14. Torres BO, Fernandes MJM, Felix SSS, Costa ICC. A Perda auditiva induzida por ruído na formação acadêmica: conhecimentos e medida de prevenção. Odontol ClínCientíf. 2007, 6(2):151-154.

2. Brasil - Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria 3.214 de jul. 1978. Normas regulamentadoras de segurança e saúde no trabalho (NR-15): Atividades e operações insalubres. Brasília, 1978. Disponível em: <http:// www.mte.gov.br/temas/segsau/legislacao/normas/ conteudo/nr15>. Acesso em: 23/09/2010

15. Berbare GM, Fukusima SS. Perda auditiva induzida por ruído de motores de alta-rotação em odontólogos e alunos de odontologia: análise audiométrica em freqüência entre 250Hz a 16 KHz. Rev Bras Saúde Ocup. 2003, 28(107/ 108):28-38.

3. Brasil – Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria 3.214 de jul. 1978. Normas regulamentadoras de segurança e saúde no trabalho (NR 17): Ergonomia. Brasília, 1998. Disponível em: <http://www.mte.gov.br/temas/segsau/ legislacao/normas/conteudo/nr17>. Acesso em: 23/09/2010

16. Santana KD. PAIR em dentistas: atuação odontológica e sua relação com a perda auditiva induzida pelo ruído. Rev Fono Atual. 2000, 13:8-21.

4. Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). NBR 10152: Níveis de ruído para conforto acústico em ambientes diversos. Rio de Janeiro; 2000.

17. Teles RM, Medeiros MPH. Perfil audiométrico de

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Caracterização dos limiares auditivos de odontólogos numa população da cidade de Curitiba - PR, Brasil.

Gonçalves et al.

trabalhadores do distrito industrial de Maracanaú – CE. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007, 12(3):233-39.

23. Surjan L, Devald J, Palfalvi L. Epidemiology of hearing loss. Audiol. 1973, 12:346-410.

18. Jerger S, Jerger, G. Alterações Auditivas: um manual para avaliação clínica. São Paulo: Atheneu, 1989.

24.Gonçalves CGO, Mota PHM, Marques JM. Ruído e idade: análise da influência na audição em indivíduos de 50-70 anos. Rev Pro-fono. 2009, 21(4):57-61.

19. Moller MB. Hearing in 70 and 75 years old people: results from a cross sectional and longitudinal population. J Otol. 1981, 2:22-9.

25.Toppila E, Pyykko I, Starck J. Age and noise-induced hearing loss. Scand Audiol. 2001, 30:236-244.

20. Gates GA, Schmid P, Kuyawa SG, Wan B, D’Agostinho R. Longitudinal threshold changes in older men with audiometric notches. Hear Res. 2000, 141(1-2):220-28.

26. Santos JD, Ferreira MIDC. Variação dos Limiares Audiométricos em Trabalhadores Submetidos a Ruído Ocupacional. Arq Int Otorrinolaringol. 2008, 12(2): 201-9.

21. Pearson JD, Morrel CH, Godon-Salant S, et al. Gender differences in a longitudinal study of age-associated hearing loss. J Acoust Soc Am. 1995, 97(2):1196-205.

27. Lopes AC, Otubo KA, Basso TC, Marinelli EJI, Lauris JRP. Perda Auditiva Ocupacional: Audiometria Tonal X Audiometria de Altas Freqüências. Arq Int Otorrinolaringol. 2009, 13(3):293-299.

22. Caldart UA, Adriano C F, Terruel I, Martins RF, Caldart UA, Mocellin M. Prevalência da perda auditiva induzida pelo ruído em trabalhadores de indústria têxtil. Arq Int Otorrinolaringol. 2006, 10(3):192-96.

28. Gates GA, Cooper JC, William BK, Miller NJ. Hearing in the Elderly: The Framingham Cohort, 1983-1985. Ear Hear. 1990, 11(Pt 1):247-56.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):39-43. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100005

Artigo Original

Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo Relationship between lead in the blood and performance in the abilities from hearing process Tamyne Ferreira Duarte de Moraes1, Thaís dos Santos Gonçalves1, Karina Krähembühl Salvador 1, Andréa Cintra Lopes4, Kátia de Freitas Alvarenga5, Mariza Ribeiro Feniman6. 1) 4) 5) 6)

Fonoaudióloga. Mestranda do programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo, área Fonoaudiologia. Doutora. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Livre Docente. Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Professora Titular. Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo.

Instituição:

Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Fonoaudiologia, Clínica de Fonoaudiologia. Bauru / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Mariza Ribeiro Feniman - Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75 - Vila Universitária – Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 – Telefone: (+55 14) 3235-8332 – E-mail: feniman@usp.br Artigo recebido em 18 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A contaminação por chumbo afeta todos os sistemas do corpo humano, principalmente o sistema nervoso. Objetivo: Investigar se há correlação entre o nível de plumbemia e o desempenho em testes do processamento auditivo. Método: Estudo retrospectivo. 73 crianças, com idade entre 7 a 15 anos, residentes em uma área onde houve emissão de partículas de chumbo acima do permitido, com nível de plumbemia maior ou igual a 10 microgramas/dL, exames audiológicos (audiometria e timpanometria) dentro dos padrões de normalidade. Para avaliar o processamento auditivo foram utilizados o Teste de Fusão Auditiva-Revisado (AFT-R), subteste 1, e o Teste Dicótico de Dígitos (etapa de integração binaural). Foi utilizado o teste de Spearman para verificar a correlação entre os dados. Resultados: O nível de plumbemia variou de 10 a 30,2microgamas/dL, sendo a média correspondente a 15,8 microgramas/dL (desvio-padrão de 4,8). Dessas crianças, 60,3% apresentaram desempenho ruim no teste AFT-R, ou seja, resultados superiores a 60ms. Quanto ao Teste Dicótico de Dígitos, 46,2% das crianças apresentaram desempenho ruim para a orelha direita e 67,3% apresentaram desempenho ruim na orelha esquerda. Conforme o resultado do teste de correlação de Spearman, não houve significância estatística entre o nível de chumbo e os resultados dos testes do processamento auditivo. Conclusão: Não houve correlação entre o nível de plumbemia e o desempenho nas habilidades do processamento auditivo, entretanto crianças contaminadas pelo chumbo apresentaram desempenho inferior nas habilidades do processamento auditivo. Palavras-chave: chumbo, audição, criança, fonoaudiologia, compreensão.

Introduction: The contamination by lead affects all the nervous systems from the human body, mostly the nervous system. Objective: Investigate if there is correlation between the blood lead levels and the performance in tests of hearing process. Method: Retrospective study. 73 children, with ages between 7 to 15 years, residents in a area where happened emission of lead above the permitted, with level of blood lead level bigger or equal to 10 micrograms/dL, audiological exams (audiometry and tympanometry) inside the normality patterns. To evaluate the hearing process were used the Auditory Fusion Test-Revised (AFT-R), subtest 1, and the dichotic test of digits (binaural integration stage). Was used the Spearman test to verify the correlation between the data. Results: The blood lead level varieties from 10 to 30,2 micrograms/dL, being the average corresponding to 15,8 micrograms/dL (standard deviation of 4,8). From those children, 60,3% presented a bad performance for the right ear and 67,3% presented a bad performance of the left ear. According to the results of the tests of correlation of Spearman, there were no significant statistical between the level of lead and the results of hearing processing tests. Conclusion: There were no correlation between the blood lead level and the performance in the abilities of the hearing process; however the contaminated children by the lead presented a lower performance in the abilities of the hearing processing. Keywords: lead, hearing, children, phonoaudiology, comprehension.

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Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo.

Moraes et al.

INTRODUÇÃO

MÉTODO

A contaminação por chumbo afeta todos os sistemas do corpo humano, principalmente o sistema nervoso. As manifestações clínicas dependem da intensidade, do tempo de exposição e da sensibilidade individual (1).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, protocolo número 73/2010. Participaram deste estudo 90 crianças do gênero masculino e feminino, com idade entre 7 a 15 anos.

O nível tolerado no organismo humano, de acordo com o Centro de Controle de Doenças Americano (2), é de até 10 μg/dL, porém alguns estudos (3-9) revelaram efeitos prejudiciais à saúde em concentrações inferiores a 10 μg/dL.

Os critérios de inclusão foram: residirem na cidade de Bauru na área onde houve emissão de partículas de chumbo acima do permitido; consentimento dos pais para avaliação e publicação dos resultados; nível de chumbo igual ou superior a 10 μg/dL; audiometria com resultados dentro dos padrões de normalidade nas frequências testadas; timpanometria com curva tipo A.

Quanto aos efeitos do chumbo no sistema auditivo, não existe consenso na literatura. Em janeiro de 2002, na cidade de Bauru, houve interdição de uma indústria em função da emissão de partículas de chumbo para o meio ambiente, acima dos níveis permitidos. Esse acontecimento possibilitou o estudo dos efeitos do chumbo isoladamente. Os estudos (10,11) realizados não demonstraram alterações no funcionamento de células ciliadas externas, nervo auditivo e tronco encefálico.

As crianças foram submetidas à Audiometria Tonal Liminar nas frequências de 500 a 4 KHz e à timpanometria. Para triar o processamento auditivo foram utilizados o Teste de Fusão Auditiva- Revisado (AFT-R) subteste 1(16) e o Teste Dicótico de Dígitos (etapa de integração binaural) (17). O AFT-R avalia a resolução temporal, determinando a duração, em milissegundos (ms), em que o ouvinte consegue distinguir um breve intervalo de silêncio entre dois tons puros. Foi considerado como desempenho bom à percepção do som em um intervalo igual ou inferior a 60ms e como desempenho ruim, a percepção do som em um intervalo superior a 60 ms.

Sabe-se que a contaminação por chumbo pode afetar o desenvolvimento do sistema nervoso central, podendo causar deficiência de atenção, concentração, memória, inteligência, aprendizagem, processos perceptivos, desenvolvimento psicomotor e interpessoal (12-14), entre outros. O processamento auditivo é o conjunto de processos e mecanismos que ocorrem no sistema auditivo em resposta a um estímulo acústico e que são responsáveis pela localização e lateralização do som, discriminação e reconhecimento de padrões auditivos, aspectos temporais da audição, performance auditiva com sinais acústicos competitivos e com degradação do sinal acústico (15). Para que estas habilidades se desenvolvam adequadamente, é preciso haver integridade funcional e estrutural do sistema auditivo periférico e central.

O Teste Dicótico de Dígitos consiste em quatro apresentações de uma lista de dígitos dissílabos do português brasileiro, em que quatro dígitos diferentes são apresentados simultaneamente, dois em cada orelha, caracterizando uma tarefa dicótica. Os resultados foram classificados como desempenho bom de acordo com a Tabela 1, sendo considerado desempenho ruim valores inferiores aos descritos na Tabela (17). Todas as crianças avaliadas tiveram amostras de sangue coletada para determinar os níveis de plumbemia (nível de chumbo no sangue). Estes exames foram conduzidos pela Secretaria Municipal de Saúde e realizados pelo Instituto Adolfo Lutz (IAL/SES-SP).

Considerando que a contaminação por chumbo pode afetar algumas funções do sistema nervoso central, julgou-se necessário realizar um estudo prospectivo do nível de plumbemia de crianças expostas ao chumbo e seu desempenho em testes comportamentais, escolhidos para triar o processamento auditivo, com a finalidade de auxiliar na investigação da relação entre o chumbo e alterações de processamento auditivo.

Tabela 1. Índices de desempenho bom. Idade Desempenho bom Orelha direita Orelha esquerda 7 a 8anos > 85% >82% > anos >95% >95%

Sendo assim, este trabalho tem o objetivo de verificar o desempenho de crianças expostas ao chumbo em testes de processamento auditivo.

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Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo.

Moraes et al.

Foram realizadas análises estatísticas dos resultados, sendo utilizados instrumentos para análise descritiva e o teste de Spearman para verificar a correlação entre os dados.

Conforme o resultado do teste de correlação de Spearman, não houve significância estatística entre o nível de chumbo e os resultados dos testes do processamento auditivo.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Das 90 crianças avaliadas, foram excluídas da amostra 14 por apresentarem alterações na audiometria ou na timpanometria. Outras 3 (3,3%) foram excluídas por apresentarem nível de chumbo inferior a 10 μg/dL. Portanto foram analisados os resultados dos testes do processamento auditivo em 73 crianças, o que corresponde a 81,1% do número inicial estabelecido. Assim, foi fixado como número total 73, para que fosse possível realizar as análises estatísticas.

Para que um ouvinte perceba o intervalo de silêncio entre dois sons, este intervalo deve aumentar até 17ms. O julgamento da ordem temporal parece ser independente da natureza acústica dos sons (18). Sendo assim, qualquer sujeito com limiar de detecção de intervalo maior que 20ms provavelmente têm déficit na habilidade de resolução temporal, o que interfere na percepção da fala normal e no reconhecimento de fonemas. Desta forma, quanto maior for o limiar de detecção do intervalo, em milissegundos, maior a probabilidade de déficit no processamento temporal.

Destas crianças, 32 (43,8%) eram do sexo feminino e 41 (56,2%) do masculino, com idade média de 9,5 anos. O nível de plumbemia variou de 10 a 30,2 μg/dL, conforme descrito na Tabela 2, sendo a média correspondente a 15,8 μg/dL (desvio-padrão de 4,8).

Foram consultadas diversas bases de dados, porém não foram encontrados estudos com sujeitos em condições semelhantes aos do presente estudo. Os resultados encontrados foram comparados com outros achados da literatura e com padrões de normalidade dos testes aplicados.

Com relação aos testes do processamento auditivo, o AFT-R apresentou resultado mínimo de 10ms e máximo de 200ms, sendo a média 90ms e o desvio padrão, 62. Segundo a classificação proposta na metodologia, 44 (60,3%) crianças avaliadas apresentaram desempenho ruim neste teste, ou seja, resultados superiores a 60ms.

Em crianças em idade escolar (6 a 10 anos) sem alteração auditiva, um estudo mostrou que os limiares médios de AFT-R foram inferiores 10ms e para crianças com riscos para alterações no desenvolvimento de linguagem (privação sensorial e auditiva, dificuldades escolares) os limiares foram maiores que o intervalo de confiança estabelecido (15ms) (19).

Para a análise do Teste Dicótico de Dígitos foi feita a separação entre orelha direita e orelha esquerda. O valor mínimo encontrado foi 40% (OD) e 23,7% (OE), e o máximo foi 100% tanto para a OD como para a OE. Este teste foi realizado em apenas 52 crianças. Assim, seguindo o critério de classificação proposto na metodologia, 13 (25%) apresentaram desempenho bom tanto para a orelha direita como para a esquerda; 20 (38,5%) apresentaram desempenho ruim na orelha direita e na orelha esquerda; 4 (7,7%) apresentaram desempenho ruim apenas na orelha direita; 15 (28,8%) apresentaram desempenho ruim na orelha esquerda.

Tabela 2. Distribuição do nível de plumbemia. Plumbemia Número de crianças >10 μg/dL e < 15 ìg/dL 37 >15μg/dL e < 20μg/dL 17 >20μg/dL e < 25μg/dL 15 >2μ5 g/dL e < 30μg/dL 3 >30μg/dL e <36μg/dL 1

Outro trabalho apresentou limiares de fusão auditiva variando entre 56,25ms e 59,75ms em crianças com fissura labiopalatina e 11,44ms e 14,42ms em crianças sem fissura (20). Neste estudo foi encontrado limiar médio de 91 ms para as crianças avaliadas contaminadas pelo chumbo, obtido no subteste 1 do AFT-R. O limiar mínimo encontrado foi de 10 ms, e o máximo foi de 200 ms. Apesar de não ser possível comparar com os estudos citados acima, é possível afirmar que estes resultados encontram-se aquém do esperado para a idade das crianças avaliadas. No que se refere à prova de dicótico de dígitos, o desempenho apresentado por jovens adultos foi de uma porcentagem de acertos maior do que 90% nas três etapas (integração binaural, escuta direcionada para a direita e escuta direcionada para a esquerda), coincidindo com descobertas internacionais (17).

% 50,7 23,3 20,5 4,1 1,4

Em um estudo (21) transversal que buscou investigar os efeitos da exposição simultânea ao chumbo e ao

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Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo.

Moraes et al.

Apesar da análise estatística não ter mostrado significância entre os resultados dos testes realizados, ao se comparar com outros resultados é visível que as estas crianças apresentam algum tipo de alteração no processamento auditivo, podendo levar a problemas no desenvolvimento das habilidades auditivas, na comunicação e no desenvolvimento da leitura e da escrita.

ruído sobre o sistema nervoso auditivo central em 43 trabalhadores de uma fábrica de baterias no Brasil, foram utilizados os seguintes procedimentos: medida do nível de chumbo em sangue (Pb-S), Audiometria Tonal, Testes como Dicótico de Dígitos, Identificação de Sentenças Competitivas (SSI), Escuta Dicótica Dígitos, Identificação de Sentenças Competitivas (SSI), Escuta Dicótica de Dissílabos (SSW), e Fala Filtrada. Destes 43 participantes da pesquisa, 17 estavam expostos a níveis de ruído de 96 dBA, e 26 estavam expostos a ruído (84 dBA) e chumbo. Para o teste de dicótico de dígitos (integração binaural) não foi observada alteração nos sujeitos expostos apenas ao ruído, porém, 50% do grupo de sujeitos expostos ao chumbo e ao ruído apresentaram alteração.

CONCLUSÃO O desempenho das crianças expostas ao chumbo foi inferior ao descrito pela literatura, porém não houve correlação estatística entre a intoxicação pelo chumbo e o desempenho nas habilidades do processamento auditivo.

Neste estudo, as crianças avaliadas estavam expostas apenas ao chumbo (diferentemente dos sujeitos do estudo supracitado, no qual os sujeitos estavam expostos a outros agentes, como o ruído), o que permitiu a análise de uma possível interferência da contaminação isolada do chumbo nas habilidades do processamento auditivo. Contudo, na prova de Dicóticos de Dígitos, foi encontrada uma média de 89% para a orelha direita, e 84% para a orelha esquerda, sendo estes valores abaixo do que é descrito na literatura como padrão de normalidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Minozzo R, Minozzo EL, Deimling LI, Minozzo RSM. Plumbemia em trabalhadores da indústria de reciclagem de baterias automotivas da Grande Porto Alegre, RS. J Bras Patol Med Lab. 2008, 44(6):407-12. 2. Centers for Disease Control (CDC). Agency for Toxic Substances and Disease Register. Case studies in environmental medicine: lead toxicity [Internet]. [citado 2009 novembro 30]. Available from: http://wonder.cdc.gov/ wonder/prevguid/p0000017/p0000017.asp#Table_1

Para identificar possíveis alterações auditivas periféricas e centrais em trabalhadores que tiveram exposição ao mercúrio metálico, pesquisadores (22) realizaram os testes de audiometria tonal (via aérea e via óssea), audiometria vocal e imitanciometria (timpanometria e pesquisa do reflexo estapediano), sendo que os trabalhadores possuíam tempo médio de exposição de seis anos. Como conclusão, foram identificadas tanto alterações auditivas periféricas quanto centrais nestes sujeitos.

3. Balbus-Kornfeld JM, Stewart W, Bolla KI, Schwartz BS. Cumulative exposure to inorganic lead and neurobehavioural test performance in adults: an epidemiological review. Occup Environ Med. 1995, 52(1):2-12. 4. Lindgren KN, Masten VL, Ford DP, Bleecker ML. Relation of cumulative exposure to inorganic lead and neuropsychological test performance. Occup Environ Med. 1996, 53(7):472-7.

Outros autores (23) estudaram a função cognitiva utilizando uma modalidade de potencial evocado tardio (P300) em 22 trabalhadores, cuja concentração de chumbo no sangue encontrava-se entre 12 a 59 μg/dl. A latência do P300 foi significativamente mais prolongada comparada ao grupo controle, demonstrando correlação com o nível de chumbo no sangue. Os autores avaliaram, nesta mesma casuística, a velocidade de condução nervosa periférica. Os resultados demonstraram velocidade mais lenta nos trabalhadores expostos, sendo esta correlacionada da mesma forma ao nível de chumbo presente no sangue. Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre a velocidade de condução nervosa e o P300, o que levou os autores a concluírem que o mecanismo dos efeitos do chumbo no Sistema Nervoso Central parece ser diferente dos mecanismos dos efeitos no sistema nervoso periférico. Além disto, estes pesquisadores afirmaram que os resultados deste estudo sugerem que o chumbo afeta a função cognitiva, bem como as funções do sistema nervoso auditivo central.

5. Hänninen H, Aitio A, Kovala T, Luukkonen R, Matikainen E, Mannelin T, et al. Occupational exposure to lead and neuropsychological dysfunction. Occup Environ Med. 1998, 55(3):202-9. 6. Rodrigues OMPR, Almeida SH, Ribeiro T. Avaliação do desenvolvimento de crianças de 1 a 3 anos de idade contaminadas por chumbo. In: Neme CMB, Rodrigues OMPR, organizadores. Psicologia da saúde: perspectivas interdisciplinares. São Carlos: RIMA Editora; c2003. p.73-94. 7. Campbell TF, Needleman HL, Riess JA, Tobin MJ. Bone lead levels and language processing performance. Dev Neuropsychol. 2000, 18(2):171-86.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 39-43, Jan/Fev/Março - 2012.

42


Relação entre nível de chumbo no sangue e desempenho nas habilidades do processamento auditivo.

Moraes et al.

and implications for Clinical Practice. A Report from ASHA Task Force on Central Auditory Processing. Rockville, USA, 1995.

8. McGeehin MA. El envenenamiento infantil por plomo: un problema de años que demanda soluciones nuevas salud pública de México. Salud pública Méx. 2003, 45(2):179180.

16. McCroskey RL, Keith RW. Auditory Fusion Test-Revised (AFT-T), Auditec of St. Louis; 1996.

9. Lanphear BP, Dietrich K, Auinger P, Cox C. Cognitive deficits associated with blood lead concentrations <10 microg/dL in US children and adolescents. Public Health Rep. 2000, 115(6):521-9.

17. Santos MFC, Pereira LD. Escuta com dígitos. In: Pereira LD, Schochat TE. Processamento Auditivo Central-manual de avaliação. São Paulo, Lovise, 1997.

10. Alvarenga KF, Jacob LCB, Martins CHF, Costa AO, Coube CZV, Marques JM. Emissões otoacústicas - produto de distorção em sujeitos expostos ao chumbo e ao ruído. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003, 69(5):681-9.

18. Bellis T. Assessment and management of central auditory processing disorders in the educational setting from science to practice. 2. ed. New York: Delmar Thompson; 2002.

11. Alvarenga KF. Avaliação do sistema auditivo periférico e central em crianças com histórico de contaminação por chumbo. Tese de Livre Docência da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; 2006.

19. Costa LP, Pereira LD, Santos MFC. Auditory fusion test in scholars. Pro Fono. 2004,16(2):187-96. 20. Cassab TV, Zorzetto NL. Teste da fusão auditiva-revisado (AFT-R) em crianças com fissura labiopalatina. ACTA ORL/ Técnicas em Otorrinolaringologia. 2006, 24(4): 272-276.

12. Schnaas L, Rothenberg SJ, Perroni E, Hernández RM, Hernández C, Martinez S. Relación entre la exposición prenatal y posnatal al plomo y el desarrollo intelectual del niño a los 42 meses de edad. Perinatol Reprod Hum. 1999, 13(3):214-20.

21. Jacob LCB. Efeitos da exposição simultânea ao chumbo e ao ruído sobre o sistema nervoso central em trabalhadores de uma fábrica de baterias [Tese de doutorado]. Universidade de São Paulo, Bauru, 2000.

13. Meyer PA, Brown MJ, Falk H. Global approach to reducing lead exposure and poisoning, mutation research. Mutation Research/Reviews in Mutation Research. 2008, 659(12):166-175.

22. Lima ERZ, Colon JC, Souza MT. Alterações auditivas em trabalhadores expostos a mercúrio. Rev CEFAC. 2009, 11(supl.1):0.

14. Feldman RG. Effect of toxins and physical agents on the nervous system. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemenn; 1991.

23. Araki S, Murata K, Yokoyama K, Uchida E. Auditory eventrelated potential (P300) in relation to peripheral nerve conduction in workers exposed to lead, zinc, and copper: effects of lead on cognitive function and central nervous system. Am J Ind Med. 1992, 21:539-47.

15. American Speech-Language-Hearing Association. Central Auditory Processing: Current Status of Research

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Artigo Original

Idade no diagnóstico e no início da intervenção de crianças deficientes auditivas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro Age at the diagnosis and in the beginning of intervention from hearing impaired children, in a public Brazilian hearing health service Meliane Melina Pinto1, Jeziela Cristina Raimundo2, Alessandra Giannella Samelli3, Ana Claudia Martinho de Carvalho3, Carla Gentile Matas4, Gisele Munhoes dos Santos Ferrari5, Sérgio Garbi6, Mara Gândara6, Ricardo Ferreira Bento7. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Especialista em Audiologia. Fonoaudióloga. Mestre. Fonoaudióloga do Programa Reouvir - HCFMUSP. Doutora. Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP. Livre-Docente. Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP. Mestre (Fonoaudióloga do Programa Reouvir - HCFMUSP. Médico (a) Otorrinolaringologista. Assistente da Clínica de Otorrinolaringologia do HCFMUSP. Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Instituição:

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Alessandra G. Samelli - Rua Cipotania, 51 - Cidade Universitária - São Paulo / SP – Brasil - CEP 05360-160 - Telefone: (+55 11) 3091-8442 – E-mail: alesamelli@usp.br Artigo recebido em 24 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 26 de Outubro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Quanto mais precoce o diagnóstico e intervenção da deficiência auditiva, menor será o impacto para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem da criança. Objetivo: Caracterizar a idade no diagnóstico e no início da intervenção da perda auditiva e o acompanhamento de crianças atendidas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro - Espaço Reouvir do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Método: Estudo retrospectivo com informações de 166 prontuários de crianças no que se refere a: gênero; etiologia, tipo, grau e lateralidade da deficiência auditiva; idade do diagnóstico e da adaptação do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) e acompanhamento no serviço. Resultados: A amostra foi composta por 56% homens e 44% mulheres. A etiologia predominante foi a de origem multifatorial. A perda auditiva do tipo neurossensorial ocorreu em 88,6% dos casos. O grau de perda auditiva moderado foi o de maior ocorrência (30,7%), simetria entre as orelhas foi encontrada em 69,9% dos casos e perda auditiva unilateral em 2,4%. A idade média no diagnóstico foi de 5,46 anos e na intervenção de 6,86 anos. Um total de 96,98% das crianças já havia completado o processo de adaptação e 78,32% permaneciam em acompanhamento. Conclusão: O Programa Reouvir - HCFMUSP ainda recebe crianças, seja para o diagnóstico e/ou para a intervenção, de maneira tardia. Entretanto, ainda assim faz-se possível à realização do acompanhamento de um número significativo de crianças usuárias de AASI, possibilitando um processo de adaptação mais efetivo. Palavras-chave: audição, auxiliares de audição, criança, perda auditiva.

Introduction: The earlier the diagnosis and the intervention from the hearing impairment less will be the impact for the development of cognitive abilities, hearing and of speech from the child. Objective: Characterize the age in the diagnosis and the beginning of intervention of the hearing loss and the accompaniment of the assisted children in a public Brazillian hearing health service – Espaço Reouvir from the Clinicas Hospital from the Medical School from the University of São Paulo. Method: Retrospective study with information from 166 medical records from children regarding the: gender; etiology, type, degree and laterality of the hearing impairment; age in the diagnosis and adaptation of the Hearing aids (HA) and accompaniment in the service. Results: The sample was composed by 56% men and 44% women. The prevailing etiology was from multifactorial origin. The hearing loss from the neurosensory type occurred in 88,6% of the cases. The degree of moderate hearing loss was the most frequent (30,7%), symmetry in both ears was found in 69,9% of the cases and unilateral hearing loss in 2,4%. The average age in the diagnosis was of 5,46 years and in the intervention was of 6,86 years. A total of 96,98% of children had already completed the process of adaptation and 78,32% still remained in the accompaniment. Conclusion: The program Reouvir-HCFMUSP still receives children, both for diagnosis and or intervention in a late manner. However, still is possible the realization of the accompaniment of a significant number of users of the hearing aids, enabling a process of adaptation more effective. Keywords: hearing, auxiliary of hearing, children, hearing loss.

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processo, pois as necessidades linguísticas e psicoacústicas das crianças diferem daquelas esperadas para os adultos portadores de deficiência auditiva (12,13). Além disso, o acompanhamento periódico é fundamental para a avaliação e validação do uso efetivo da amplificação sonora e para o monitoramento da perda auditiva. A participação do fonoaudiólogo e do médico nesse processo é de extrema importância, uma vez que esses profissionais assumem o papel de indicar, selecionar, adaptar e verificar a utilização adequada e bem sucedida do AASI (14).

INTRODUÇÃO A instituição da Política Nacional de Saúde Auditiva pela Portaria MS/GM Nº 2.073 de 2004 prevê a realização do diagnóstico e intervenção precoces, no sentido de possibilitar um melhor prognóstico em relação ao desenvolvimento da linguagem oral. Neste cenário, as ações de saúde na Atenção Básica, nos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Média e na Alta Complexidade (que compõem a rede do Sistema Único de Saúde - SUS) permitem o acesso a: identificação precoce da deficiência auditiva por meio da triagem auditiva neonatal, monitoramento, incluindo diagnóstico, tratamento clínico, utilização de aparelho de amplificação sonora individual (AASI), acompanhamento e terapia fonoaudiológica, além de garantir capacitação, suporte técnico e orientação às famílias (1).

Diante dessas considerações, o objetivo deste estudo foi caracterizar a idade no diagnóstico da perda auditiva e no início da intervenção, assim como o acompanhamento médico e fonoaudiológico de crianças deficientes auditivas atendidas no Ambulatório de Saúde Auditiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP (Programa Reouvir).

É consenso que, quanto mais precocemente o diagnóstico da deficiência auditiva bem como as intervenções fonoaudiológica forem realizados, menor será o impacto da alteração auditiva para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem (2,3,4).

MÉTODO A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (protocolo nº 0432/10) do HCFMUSP.

Entretanto, o intervalo entre a suspeita da deficiência auditiva pelos familiares, o diagnóstico audiológico e a intervenção permanecem ainda muito longos. Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem, visto que é neste período que ocorre o ápice do processo de maturação do sistema auditivo central, assim como a plasticidade neuronal da via auditiva (4,5,6,7).

Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo, de dados obtidos em prontuários de pacientes do Ambulatório de Saúde Auditiva do HCFMUSP - Programa Reouvir, credenciado pela Portaria MS/GM nº 2.073, instituída pelo Ministério da Saúde, em 28 de setembro de 2004. O Programa Reouvir é um serviço de atenção à saúde auditiva de alta complexidade, caracterizando-se pela atenção diagnóstica e terapêutica especializada, e por condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas com risco ou suspeita de perda auditiva e pessoas portadoras de deficiência auditiva, de forma articulada e integrada com o sistema local e regional. Seu objetivo é realizar o diagnóstico audiológico de crianças, adultos e idosos, tratamento da perda auditiva, assim como a adaptação de AASI e reabilitação auditiva.

Com a implantação dos programas de triagem auditiva neonatal, os profissionais que atuam na área têm buscado diminuir o intervalo de tempo existente entre a suspeita da deficiência auditiva e a intervenção médica e fonoaudiológica propriamente dita (8,9). No entanto, este objetivo ainda não foi atingido em todo país, uma vez que a lei que regulamenta a triagem auditiva neonatal universal é muito recente (em 02/08/2010 foi sancionado o Projeto de Lei nº 3842/97), existindo ainda muitos desafios para sua completa efetivação(9,10). Para compor o processo de intervenção fonoaudiológica, subjacente ao diagnóstico da deficiência auditiva, a indicação e seleção de dispositivos eletrônicos, entre eles o Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) e/ou o Implante Coclear, podem ser capazes de minimizar o impacto da deficiência auditiva e contribuir para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem (11).

No que se refere aos critérios de inclusão da amostra, foram considerados todos os prontuários de crianças portadoras de deficiência auditiva com idade até 12 anos, atendidas no Ambulatório de Saúde Auditiva no período de janeiro de 2008 a fevereiro de 2011, e que faziam uso do AASI e/ou se encontravam em processo de seleção do dispositivo.

A adaptação destes dispositivos não é uma tarefa simples e os desafios são constantes durante todo o

Desta forma, 166 crianças compuseram a casuística do estudo. Foram utilizadas apenas as informações contidas

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Idade no diagnóstico e no início da intervenção de crianças deficientes auditivas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro. Pinto et al.

6,86 anos, com um intervalo médio entre o diagnóstico e a intervenção de 1,4 anos (Tabela 2).

nos prontuários, de forma a realizar o levantamento dos aspectos a seguir: • gênero; • etiologia da deficiência auditiva; • tipo, grau e lateralidade da deficiência auditiva; • idade da criança na época do diagnóstico; • idade da criança na época da intervenção (adaptação do AASI); • acompanhamento médico e fonoaudiológico no serviço após adaptação do AASI.

Considerando-se apenas a lateralidade da perda auditiva (Tabela 3) ou o grau da perda auditiva (Tabela 4), observou-se que o diagnóstico foi mais tardio para perdas auditivas unilaterais e para perdas auditivas de grau leve a moderadamente-severo, ambas as comparações revelando diferenças estatisticamente significantes. Pode-se observar ainda que a maioria das crianças (96,98%) já havia completado o processo de adaptação do AASI e que a maioria dos casos permanecia em acompanhamento médico e fonoaudiológico no serviço (78,32%) (Tabela 5).

18,07

5,42

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3,01

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A amostra foi composta por 56% de indivíduos do gênero masculino e 44% do gênero feminino, com uma prevalência significante do gênero masculino (p=0,02, teste Quiquadrado). A etiologia da perda auditiva predominante foi a de origem desconhecida (42,78%), seguida por perdas auditivas multifatoriais, que envolvem crianças que apresentaram diversos indicadores de risco para perda auditiva pré e peri-natais associados (18,07%). As demais etiologias verificadas foram: genética; meningite; síndromes; malformação de orelha externa, média e/ou interna; ototoxicidade, entre outras causas (Figura 1).

9,03

7,22 4,21

M

RESULTADOS

42,78

44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

M

Porcentagem

Estes dados foram tabulados e submetidos à análise estatística, por meio do programa Minitab. Foram analisados as medidas descritivas média e desvio-padrão, bem como foram utilizados os testes Quiquadrado e ANOVA. Foi estabelecido um nível de significância de 0,05 (5%) e os intervalos constituídos foram de 95% de confiança estatística.

Vale ressaltar que, para a idade no diagnóstico e idade no início da intervenção, foram considerados, respectivamente, a primeira avaliação audiológica realizada pela criança e o momento inicial de adaptação do AASI, independentemente do local de realização dos procedimentos. O grau da perda auditiva foi classificado segundo LLOYD e KAPLAN (1978).

Figura 1. Etiologia da deficiência auditiva.

Tabela 1. Características da perda auditiva (tipo e grau), considerando a melhor orelha. Tipo da perda auditiva Melhor orelha (n) % Condutiva 15 9,04 Mista 4 2,40 Neurossensorial 147 88,56 Total 166 100

Em relação às características da perda auditiva, o tipo neurossensorial esteve presente em 88,56% dos casos avaliados. O grau de perda auditiva de maior ocorrência foi o moderado, seguido por profundo, moderadamente severo, severo e leve (Tabela 1). Foi observada simetria entre as orelhas no que se refere ao grau da perda auditiva em 69,9% dos casos (p <0,001, Teste Quiquadrado) e a presença de perda auditiva unilateral foi detectada em apenas 2,4% dos sujeitos de pesquisa (p <0,001, Teste Quiquadrado).

Grau da perda auditiva Normal Leve Moderado Moderadamente-severo Severo Profundo Total

No total de crianças avaliadas (n =166), a idade média no diagnóstico foi de 5,46 anos e na intervenção de

Melhor orelha (n) 6 9 51 30 24 46 166

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% 3,62 5,42 30,72 18,07 14,45 27,72 100


Idade no diagnóstico e no início da intervenção de crianças deficientes auditivas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro. Pinto et al.

Tabela 2. Idade do diagnóstico, idade da intervenção e intervalo entre diagnóstico e intervenção (em anos). Processo Média Desvio- Mínimo Máximo (anos) padrão (anos) (anos) Idade no diagnóstico 5,46 3,09 0,16 15,59

Tabela 3. Idade no diagnóstico (em anos) para perdas auditivas uni e bilaterais. Processo Média Desvio-padrão p-valor Idade do diagnóstico de perda auditiva unilateral 6,80 3,14 <.0001

Idade na intervenção

Idade do diagnóstico de perda auditiva bilateral

Intervalo entre diagnóstico e intervenção

6,86

3,16

0,92

17,23

1,40

1,93

0,00

3,09

12,02

Tabela 5. Processo de adaptação do AASI/ acompanhamento no serviço. Processo n % Adaptação completa 161 96,98 Em experiência 5 3,02 Total 166 100

Tabela 4. Idade no diagnóstico (em anos) para perdas auditivas de leve a moderadamente-severa comparadas às perdas auditivas severas e profundas. Processo Média Desvio-padrão p-valor Idade do diagnóstico de perda auditiva de leve a moderadamente-severa 6,46 3,06 <.0001 Idade do diagnóstico de perda auditiva de severa e profunda

5,42

Legenda: ANOVA

4,07

Acompanhamento Permanece em acompanhamento Faltou na última consulta de acompanhamento Abandonou o serviço Encaminhado para implante coclear Total

2,58

Legenda: ANOVA

n 130 20 12 4 166

% 78,32 12,05 7,22 2,41 100

vimento (15), tornando a questão do diagnóstico e intervenção precoces ainda mais delicada nestas regiões.

DISCUSSÃO A deficiência auditiva pode trazer grandes transtornos ao desenvolvimento global da criança, gerando impacto sobre a comunidade, seja do ponto de vista econômico ou psicossocial. O diagnóstico precoce e a intervenção imediata são fundamentais para garantir à criança deficiente auditiva um melhor desenvolvimento das habilidades cognitivas, auditivas e de linguagem, uma vez que esta é uma deficiência altamente incapacitante, considerando seus efeitos na comunicação (3,4).

Estudos pregressos apontam que a média de idade da identificação da perda auditiva na ausência de programas de triagem auditiva neonatal está em torno de 2 anos e meio a 3 anos, o que é considerado tardio (8), levandose em consideração as recomendações da comunidade científica no que se refere à adaptação de dispositivos eletrônicos antes dos seis meses de idade (16). Em países em desenvolvimento, a situação é ainda mais grave, sendo descrita idade de identificação de perda auditiva variando entre 2 a 7 anos (17).

Este estudo teve como objetivo caracterizar a idade no diagnóstico da perda auditiva e no início da intervenção, assim como o acompanhamento médico e fonoaudiológico de crianças deficientes auditivas atendidas no Ambulatório de Saúde Auditiva do HCFMUSP (Programa Reouvir), em virtude da evidência de que a identificação e intervenção precoces são fundamentais para um melhor desenvolvimento global da criança.

Na presente pesquisa, a amostra foi constituída por crianças de até 12 anos, sendo 56% do gênero masculino e 44% do gênero feminino, com diferença estatisticamente significante para esta distribuição. Este achado concorda com outro estudo da literatura, o qual também verificou um número maior de indivíduos do gênero masculino com deficiência auditiva dentre surdos atendidos no Rio de Janeiro (18), assim como corroboram outras investigações que verificaram um maior número de meninos dentre as crianças com risco para perda auditiva (19,20).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 90% de todas as crianças com perdas auditivas capazes de prejudicar as habilidades auditivas e de linguagem (>40 dB) residem em países em desenvol-

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para países em desenvolvimento, que é estabelecer e efetivar a triagem auditiva neonatal universal, garantindo uma infra-estrutura que assegure não só a identificação precoce das perdas auditivas, mas também o seguimento e o acesso a serviços de intervenção apropriados para a criança e sua família, otimizando o processo de desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem (4,8).

A etiologia das perdas auditivas predominante foi a de origem desconhecida, seguida por perdas auditivas de etiologia multifatorial, que envolvem diversos indicadores de risco para perdas auditivas pré e peri-natais associados. A OMS enfatizou que fatores genéticos podem ser responsáveis por 30% das perdas auditivas pré-linguais, enquanto 20% podem estar relacionadas a problemas pré e peri-natais (21). A porcentagem verificada no presente estudo de perdas auditivas envolvendo indicadores de risco pré e peri-natais (18,07%) aproximou-se dos valores descritos pela OMS.

Os dados do presente estudo demonstraram que, mesmo com idade no diagnóstico e início da intervenção ocorrendo mais tardiamente, a maioria das crianças atendidas no serviço em questão já completou o processo de adaptação do AASI e permanece em acompanhamento médico e fonoaudiológico no referido serviço.

Como muitas das crianças participantes não foram submetidas a estudos genéticos, é possível que uma parcela das perdas auditivas com etiologia desconhecida possa estar relacionada a fatores genéticos

Tal achado reforça a importância do processo de acompanhamento periódico para validar o uso efetivo da prótese auditiva, bem como para o monitoramento da perda auditiva (17). As avaliações realizadas ao longo do acompanhamento destas crianças mostram-se de fundamental importância para a verificação do desempenho auditivo obtido por meio do uso do AASI, bem como possibilitam observar o processo de desenvolvimento da linguagem oral e traçar os objetivos terapêuticos para cada criança. Além disso, esses dados de acompanhamento, disponibilizados aos profissionais envolvidos no atendimento, trazem evidências concretas das repercussões do tratamento, favorecendo as trocas de informações entre diferentes instituições e profissionais.

Em relação às características da perda auditiva, foi observada uma maior ocorrência de perdas auditivas do tipo neurossensorial, bilateral e simétrica. No que se refere ao grau, as perdas auditivas de grau leve a moderadamente severo representaram 54,21% das crianças avaliadas. Os resultados evidenciaram que a lateralidade e o grau da perda auditiva podem influenciar na idade do diagnóstico da perda auditiva, ou seja, perdas auditivas unilaterais e/ou de grau leve a moderadamente-severo são diagnosticadas mais tardiamente do que perdas auditivas bilaterais e/ou de grau severo a profundo. Estes achados podem ser justificados a partir das limitações impostas pela perda auditiva levando-se em consideração o grau, ou seja, crianças com perdas auditivas severas ou profundas, frequentemente apresentam um maior comprometimento em relação ao desenvolvimento da fala e linguagem, sendo a alteração auditiva percebida mais precocemente do que as alterações de graus leves a moderadamente severo e/ou unilaterais, as quais podem permanecer imperceptíveis aos pais por um período de tempo mais longo (20,22,23).

Cabe enfatizar, que estes dados evidenciam o panorama de um Serviço de Atenção à Saúde Auditiva de Alta Complexidade da cidade de São Paulo e, em virtude das diferenças e características inerentes a cada estado e/ou cidade, podem diferir de outros serviços.

CONCLUSÃO O presente estudo verificou que o Ambulatório de Saúde Auditiva do HCFMUSP - Programa Reouvir ainda recebe crianças, seja para o diagnóstico e/ou para a intervenção, de maneira tardia, prejudicando sobremaneira o desenvolvimento das habilidades auditivas, cognitivas e de linguagem destas crianças. Entretanto, ainda assim fazse possível à realização do acompanhamento de um número significativo de crianças usuárias de AASI, que integram o ambulatório, possibilitando, portanto um processo de adaptação mais efetivo.

Quando foram analisadas todas as crianças atendidas no serviço, independente das características da perda auditiva, verificou-se que a idade média do diagnóstico foi de 5,46 anos com um intervalo médio entre o diagnóstico e a intervenção de 1,4 anos. Estes dados demonstraram que a média de idade em que as crianças iniciaram o uso do AASI foi de aproximadamente 7 anos, concordando com os achados da literatura oriundos de países em desenvolvimento (24). É importante ressaltar que o panorama verificado para a população em questão refere-se a um período anterior à implementação da triagem auditiva neonatal universal, visto que a lei federal que instituiu este procedimento foi sancionada recentemente, em agosto de 2010. No entanto, este fato enfatiza uma prioridade importante

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GM 2073/04 de 28 de setembro de 2004. Disponível em: http://portalweb05.saude.gov.br/portal/sas/mac/

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Idade no diagnóstico e no início da intervenção de crianças deficientes auditivas em um serviço público de saúde auditiva brasileiro. Pinto et al.

considerations in the pediatric population. In: Bess FH, Gravel JS, Tharpe AM. (eds.) Amplification for Children with Auditory Deficits. Nashville, TN: Bill Wilkerson Center Press, 1996, pp. 145-160.

area.cfm? id_area=848 ou http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ PORTARIAS/Port2004/GM/GM-2073.htm 2. Yoshinaga-Itano C. From screening to early identification and intervention: discovering predictor to successful outcomes for children with significant hearing loss. J Deaf Stud Deaf Educ. 2003, 8(1):11-30.

14. Teixeira CF. Estudo avaliativo da política de atenção à saúde auditiva: estudo de caso em Pernambuco. Recife, 2007, p. 159, (Tese de Doutorado em Saúde Pública - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz).

3. Theunissen M, Swanepoel DW. Early hearing detection and intervention services in the public health sector in South Africa. Int J Audiol. 2008, 47 (Suppl. 1): S23-S29.

15. Swanepoel DW, Störbeck C. EHDI Africa: Advocating for infants with hearing loss in Africa. Int J Audiol. 2008, 47(Suppl. 1):S1-S2.

4. Yoshinaga-Itano C, Thomson V. The work of the Village: Creating a new world for children with hearing loss and their families. Int J Audiol. 2008, 47 (Suppl. 1): S14-S22.

16. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 Position Statement: principles and guideslines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007, 120(4):898-921.

5. Azevedo MF. Avaliação audiológica no primeiro ano de vida. Em: Lopes Filho O. (Ed). Tratado de Fonoaudiologia. 1ª Ed. São Paulo: Roca; 1997. pp 239-263.

17. Olusanya BO, Newton VE. Global burden of childhood hearing impairment and disease control priorities for developing countries. Lancet. 2007, 369:1314-1317.

6. Roslyng-Jensen AMA. Importância do diagnóstico precoce na deficiência auditiva. Em: Lopes Filho O. (Ed). Tratado de Fonoaudiologia. 1ª Ed. São Paulo: Roca; 1997 pp. 297-309. 7. Nóbrega M, Weckx LLM, Juliano Y, Novo NF. Aspectos diagnósticos e etiológicos da deficiência auditiva em crianças e adolescentes. Rev Paul Pediatr. 1998, 16(1):28-43.

18. Silva EJC, Llerena Jr JC, Cardoso MHCA. Estudo seccional descritivo de crianças com deficiência auditiva atendidas no Instituto Nacional de Educação de Surdos, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007, 23(3):627-636.

8. Shulman S, Besculides M, Saltzman A, Ireys H, White KR, Forsman I. Evaluation of the universal newborn hearing screening and intervention program. Pediatrics. 2010, 126(Suppl 1):S19-S27.

19. Manfredi AKS, Santos CB. Intervenção Fonoaudiológica junto às mães ou responsáveis por Recém-Nascidos de Risco para Deficiência Auditiva, precocemente detectada. Medicina. 2002, 35:70-7.

9. Taha AA, Pratt SR, Farahat TM, Abdel-Rasoul GM, Albtanony MA, Elrashiedy ALE, Alwakeel HR, Zein A. Prevalence and risk factors of hearing impairment among primary-school children in Shebin El-Kom District, Egypt. Am J Audiol. 2010, 19:46-60.

20. Gierek T, Gwózdz-Jezierska M, Markowski J, Witkowska M. The assessment of hearing organ of school children in Upper Silesia region. Int J Ped Otorhinolaryngol. 2009, 73:1644-1649. 21. Smith AW. WHO activities for prevention of deafness and hearing impairment in children. Scand Audiol. 2001, 30(Suppl 53):93-100.

10. Pádua FGM, Marone S, Bento RF, Carvalho RMM, Durante AS, Soares JC, Barros JC, Leoni CR. Triagem Auditiva Neonatal: um desafio para sua implantação. Arq Otorrinolaringol. 2005, 3(9):190-4.

22. Czechowicz JA, Messner AH, Alarcon-Matutti E, Alarcon J, Quinones-Calderon G, Montano S, Zunt JR. Hearing impairment and poverty: The epidemiology of ear disease in Peruvian schoolchildren. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010, 142:272-277.

11. Russ SA, Dougherty D, Jagadish P. Accelerating evidence into practice for the benefit of children with early hearing loss. Pediatrics. 2010, 126(Suppl 1):S7-S18. 12. Almeida K, Momensohn-Santos TM. Seleção e adaptação de próteses auditivas em crianças. Em: Almeida K, Iório MCM (ed). Próteses auditivas e fundamentos teóricos e aplicações clínicas. 2ª ed. São Paulo: Editora Lovise, 2003, pp.358-384.

23. Cone BK, Wake M, Tobin S, Poulakis Z, Richards FW. SlightMild sensorineural hearing loss in children: Audiometric, clinical, and risk factor profiles. Ear Hear. 2010, 31(2):201-212. 24. Olusanya BO. Hearing impairment prevention in developing countries: Making things happen. Int J Ped Otorhinolaryngol. 2000, 55:167-171.

13. Beauchaine KL, Donaghy KF. Amplification selection

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 44-49, Jan/Fev/Março - 2012.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):50-56. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100007

Artigo Original

Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos Cochlear condition and olivocochlear system of gas station attendants exposed to organic solvents Lenita da Silva Quevedo1, Tania Maria Tochetto2, Márcia do Amaral Siqueira3. 1) Superior Completo. Fonoaudióloga, Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. 2) Doutora. Professor Associado da Universidade Federal de Santa Maria. 3) Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudióloga do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santa Maria. Instituição:

Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS – Brasil. Endereço para correspondência: Lenita da Silva Quevedo - Rua Venâncio Aires, 1140 - Centro - Soledade / RS – Brasil – CEP: 99300-000 – Telefone: (+55 54) 9602-4367 – E-mail: lenitaquevedo@yahoo.com.br Artigo recebido em 28 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 10 de Julho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Solventes orgânicos são cada vez mais estudados em função de sua ação ototóxica. Objetivo: Avaliar a condição das células ciliadas externas e o sistema olivococlear medial de sujeitos expostos a solventes orgânicos. Método: Trata-se de um estudo prospectivo. Foram avaliados 78 frentistas de três postos de gasolina da cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul (RS) expostos a solventes orgânicos. Após a aplicação dos critérios de inclusão, a amostra ficou constituída por 24 sujeitos. Os procedimentos utilizados na avaliação foram anamnese audiológica, Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e pesquisa do efeito supressor das EOAT. Um grupo controle (GC) composto por 23 sujeitos, foi utilizado para comparar sujeitos expostos e não-expostos. A coleta de dados foi realizada na sala de Fonoaudiologia do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santa Maria. Resultados: A presença de EOAT foi maior na orelha esquerda em ambos os grupos; a média da relação sinal/ruído das EOAT de ambas as orelhas foi maior no GE; o efeito supressor das EOAT na orelha direita foi maior nos sujeitos do GE (62,5%) e na orelha esquerda foi superior no GC (86,96%), com diferença estatisticamente significante. A mediana da relação sinal/ruído das EOAT, segundo a faixa de frequência, foi maior no GC em três faixas de frequência na orelha direita e em uma na orelha esquerda. Conclusão: Não foram encontrados sinais de alteração nas células ciliadas externas nem no sistema olivococlear medial nos sujeitos expostos a solventes orgânicos. Palavras-chave: tolueno, solventes, audição.

Introduction: Organic solvents have been increasingly studied due to its ototoxic action. Objective: Evaluate the conditions of outer hair cells and olivocochlear system in individuals exposed to organic solvents. Method: This is a prospective study. 78 gas station attendants exposed to organic solvents had been evaluated from three gas stations from Santa Maria city, Rio Grande do Sul (RS). After applying the inclusion criteria, the sample was constituted by 24 individuals. The procedures used on the evaluation were audiological anamnesis, Transient otoacoustic emissions (TEOAES) and research for the suppressive effect of TEOAES. A group control (GC) compounded by 23 individuals was compared to individuals exposed and non-exposed individuals. The data collection has been done in the room of Speech Therapy of Workers Health Reference Center of Santa Maria. Results: The TEOAES presence was major in the left ear in both groups; the average relation of TEOAES signal/noise in both ears was greater in GE; the TEOAES suppressive effect in the right ear was higher in the individual of GE (62,5%) and in the left ear was superior in GC (86,96%), with statistically significant difference. The median sign/noise ratio of TEOAES, according to the frequency range, it was higher in GC in three frequencies ranges in the right ear and one in the left ear. Conclusion: It was not found signs of alteration on the outer hair cells neither on the olivocochlear medial system in the individuals exposed to organic solvents. Keywords: toluene, solvents, hearing.

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Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos.

Quevedo et al.

INTRODUÇÃO

MÉTODO

Num cenário de exposição combinada à agentes insalubres, a variabilidade individual do ser humano dificulta a caracterização dos riscos e a separação dos efeitos de cada agente, como o ruído e produtos químicos (1).

O presente trabalho é um estudo de natureza quantitativa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) sob número 23081.011007/2010-80 e foi executado em parceria com o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) de Santa Maria (RS).

A American Conference of Governmental Industrial Hygienists (2) recomenda que audiometrias periódicas sejam realizadas em sujeitos expostos a ruído e monóxido de carbono, chumbo, manganês, estireno, tolueno ou xileno. Entretanto, a literatura destaca que a forma tradicional de investigação da perda auditiva ocupacional apenas por meio da audiometria tonal, pode não ser suficiente ou adequada quando se estudam os efeitos da exposição a agentes químicos (3).

Foi estudada a condição da cóclea e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos que compõem a gasolina. Os indivíduos foram avaliados após lerem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Dado que solventes como tolueno e estireno afetam as células ciliadas externas (CCE), as emissões otoacústicas (EOA) são recomendadas para detectar lesão nessas células. Na verdade, um grande número de CCE podem ser perdidas antes que uma deficiência auditiva com mudança permanente de limiar seja detectada. Até 70% de CCE na terceira linha do giro apical da cóclea de ratos pode ser destruída sem qualquer efeito significativo sobre a audição (4).

Os indivíduos do grupo estudo eram frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos, sendo 21 do gênero masculino e 3 do gênero feminino, com faixa etária variando de 20 a 40 anos.

Atualmente, há evidências de que as células ciliadas do órgão de Corti também podem ser danificadas por solventes. A ototoxicidade do tolueno parece resultar de uma perturbação na motilidade das células ciliadas e, consequentemente, na sensibilidade ao som. A dismorfia causada nessas células e o prejuízo na regulação do nível de cálcio intracelular ocorrem rapidamente, mesmo em baixas concentrações de tolueno. As CCE podem ser particularmente vulneráveis a agentes ototóxicos que perturbem a regulação do cálcio intracelular (5).

Os critérios de inclusão dos sujeitos foram: não possuir passado otológico, apresentar limiares auditivos normais (250 a 8000Hz) e curva timpanométrica tipo A, ter menos de 40 anos, não ter histórico de exposição a ruído, solventes orgânicos ou agrotóxicos, não fazer uso de medicação ototóxica.

Dentre os oito postos de combustível da cidade de Santa Maria (RS) com maior capacidade de armazenamento e funcionamento durante 24 horas, três foram escolhidos aleatoriamente. Obteve-se um total de 78 trabalhadores.

Após a aplicação dos critérios de inclusão aos 78 sujeitos que trabalham nos três postos de combustível a amostra ficou constituída de 24 sujeitos, sendo 21 do gênero masculino e três do gênero feminino.

O teste das EOAT é utilizado para monitorar a função da cóclea e é sensível aos estágios iniciais de alterações na função coclear, o que auxilia no diagnóstico precoce (6).

Todos os sujeitos trabalhavam na plataforma de abastecimento do posto, ficando expostos a vapores dos solventes orgânicos que compõem a gasolina. O tempo de exposição variou de um a 17 anos.

A supressão das EOAT caracteriza-se por uma redução da amplitude quando é introduzido um estímulo supressor contralateral, ipsilateral ou binauralmente (7, 8). A supressão das EOAT resulta de uma ativação das vias eferentes que modulam as contrações das CCE podendo afetar o processo coclear responsável pela geração das EOA (7).

Um grupo controle foi utilizado para que fosse possível comparar sujeitos expostos e não expostos a agentes químicos. O grupo controle foi composto por sujeitos sem histórico de exposição a ruído ou produtos químicos, e também sem história de alterações auditivas. Eram 20 homens e três mulheres, na faixa etária entre 20 e 38 anos.

Assim, o presente trabalho teve o objetivo de avaliar a condição das células ciliadas externas e do sistema olivococlear medial em sujeitos expostos a solventes orgânicos.

A coleta de dados foi realizada na sala de Fonoaudiologia do CEREST de Santa Maria.

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Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos.

Os procedimentos utilizados foram: anamnese audiológica, inspeção do meato acústico externo, pesquisa das Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e supressão das EOAT.

Quevedo et al.

RESULTADOS O grupo estudo foi representada por 12,5% do gênero feminino e 87,5% do gênero masculino. A média de idade foi de 28,62 anos.

A inspeção do meato acústico externo foi executada com o Otoscópio Clínico Klinic Welch-Allyn, visando verificar a presença excessiva de cerúmen ou qualquer outra alteração que impedisse a realização dos exames ou que pudesse alterar o resultado dos mesmos. As avaliações audiológicas foram realizadas em uma cabine acusticamente tratada.

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as orelhas direitas e esquerdas, dos dois grupos, quanto a ocorrência das EOAT (GC p=0,309; GE p=0,871) e efeito supressor das EOAT (GC p=0,772; GE p=0,267). Na análise das duas orelhas juntas, a ocorrência das EOAT foi maior no grupo estudo, porém sem diferença estatisticamente significante (Tabela 1).

Após a anamnese e avaliação audiológica básica, os sujeitos incluídos na amostra foram submetidos à pesquisa da ocorrência das EOAT e do efeito supressor destas.

Quando analisadas as orelhas juntas, observou-se que a média geral da relação sinal/ruído das EOAT foi maior no grupo estudo (10,833dB) do que no grupo controle (10,717dB). Porém, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (Figura 1).

As EOAT e a observação do efeito supressor das EOAT foram efetuadas por meio do aparelho EP15, da marca Interacoustics. Foram analisadas as EOAT (clique) nas faixas de frequência de 0,5 - 1,5 kHz, 1,5 - 2,5 kHz, 2,5 - 3,5 kHz, 3,5 - 4,5 kHz, 4,5 - 5,5 kHz e a resposta geral das emissões. Considerou-se presença de EOAT quando a resposta geral estava acima de 6dB, com reprodutibilidade da resposta e estabilidade da sonda superior a 70%.

Tabela 1. Ocorrência de EOAT no grupo estudo e grupo controle, em ambas as orelhas. GE GC p-valor Presença de EOAT 40 (83,3%) 38 (82,6%) 0,571 Ausência de EOAT 8 (16,7%) 8 (17,4%)

A pesquisa do efeito supressor das EOAT foi realizada com registro das EOAT com clique não linear a 75dB NPS, sem e com a presença de ruído branco contralateral a 55 dBNPS com fone TDH 39 do audiômetro AC40 da Interacoustics. O fone foi posicionado no mesmo momento que a sonda, para que esta não mudasse de posição para a avaliação do efeito supressor.

Legenda: EOAT: emissões otoacústicas transientes; GE: grupo estudo; GC: grupo controle.

O efeito supressor das EOAT foi considerado presente quando a diferença da resposta geral sem e com ruído contralateral foi maior que zero. A supressão foi considerada ausente quando a diferença da resposta geral sem e com o ruído contralateral foi igual ou menor que zero.

24 22 20 18 16

Visando excluir a possibilidade de alterações auditivas causadas por níveis de pressão sonora elevados foi mensurado o nível de pressão sonora nos três postos participantes do estudo. A medição foi realizada com um dosímetro modelo Q-400, ajustado para escala de compensação “A” e velocidade de resposta lenta (slow). O aparelho foi colocado na cintura do trabalhador e um microfone foi preso próximo a sua orelha, sem interferir em seus movimentos. O dosímetro foi instalado às oito horas da manhã e retirado as 16 horas, tempo correspondente a jornada de trabalho diária.

EOA geral

14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4

Controle

Estudo

Mean +SE +SD

Grupo

Figura 1. Média da relação sinal ruído das EOAT de ambas as orelhas, segundo o grupo. EOAT: Emissões Otoacústicas Transientes; SD: desvio padrão; SE: Sem diferença estatística.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o Teste t e o Teste de Wilcoxon.

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Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos.

Tabela 2. Ocorrência do efeito supressor das EOAT no grupo estudo e grupo controle, em ambas as orelhas. GE GC p-valor Presença de Supressão 28 (58,3%) 33 (71,7%) 0,126 Ausência de Supressão 20 (41,7%) 13 (28,3%)

Quevedo et al.

30 F1D F2D

41

F3D

20

F4D F5D

Legenda: EOAT: emissões otoacústicas transientes; GE: grupo estudo; GC: grupo controle.

10

0

A ocorrência das EOAT também foi analisada por faixa de frequência e serão mostrados abaixo os resultados, segundo a orelha.

-10 Controle Estudo

No orelha direita do grupo controle observou-se que em duas faixas de frequência (0,5 - 1,5kHz e 1,5 - 2,5kHz) as medianas foram superiores as do grupo estudo. Nas demais faixas de frequência, as medianas foram superiores no grupo estudo. Não foi observada diferença estatisticamente significante em nenhuma das faixas de frequência, nesta orelha. O mesmo ocorreu na OE, com exceção da faixa de frequência de 0,5 - 1,5kHz (Figuras 2 e 3).

Controle Estudo

Controle Estudo

Controle Estudo

Controle Estudo

Figura 2. Mediana da relação sinal ruído das EOAT na orelha direita, segundo o grupo e a faixa de frequência. GE: grupo estudo; GC: grupo controle; Hz: Hertz.

0,5 - 1,5kHz

20

1,5 - 2,5kHz 2,5 - 3,5kHz 3,5 - 4,5kHz

As tabelas a seguir mostram os resultados obtidos na avaliação do efeito supressor das EOAT.

4,5 - 5,5kHz

10

Na análise das duas orelhas juntas, a presença do efeito supressor das EOAT foi maior no grupo controle (Tabela 2).

0

A presença do efeito supressor foi maior no grupo estudo (62,5%) em relação ao grupo controle (56,52%) na orelha direita, porém não houve diferença estatisticamente significante (p=0,5). Em contrapartida, na orelha esquerda, a presença do efeito supressor foi superior (86,96%) e estatisticamente significante (p=0,0236) no grupo controle.

-10 GC

GE

GC

GE

GC

GE

GC

GE

GC

GE

Figura 3. Mediana da relação sinal ruído das EOAT na orelha esquerda, segundo o grupo e a faixa de frequência. GE: grupo estudo; GC: grupo controle; Hz: Hertz.

24

A média geral do efeito supressor, analisado com as orelhas em conjunto, foi maior no grupo controle (9,217dB) em relação ao grupo estudo (9,042dB). No entanto, tal diferença não foi considerada estatisticamente significante (Figura 4).

20

SUP geral

15

Apesar de não ter sido constatada diferença estatisticamente significante, a média geral da relação sinal/ruído na orelha direita foi maior no grupo estudo (10,35dB) do que no grupo controle (10,75dB). Porém, o efeito supressor das EOAT na orelha direita foi maior no grupo controle (11,09dB) do que no grupo estudo (10,92dB). O contrário ocorreu na orelha esquerda, onde a média da relação sinal/ ruído observada no grupo controle (11,90dB) foi maior do que a observada no grupo estudo (10,92dB), e o efeito supressor foi maior no grupo estudo (9,75dB) do que no grupo controle (9,13dB) (Figura 5).

10

5

0

-5

-10

Controle

Estudo

Mean +SE +SD

Grupo

Figura 4. Média geral de supressão das EOAT de ambas as orelhas, segundo o grupo. SUP: efeito de supressão; SD: desvio padrão; SE: Sem diferença estatística.

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Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos.

25

porém também não encontrou diferença significativa entre os grupos quanto à amplitude média da orelha direita e da orelha esquerda.

EOAD geral SUPD geral EOAE geral

20

Quevedo et al.

SUPE geral

Ao analisar as orelhas em conjunto a ausência de EOAT foi maior no grupo controle (Tabela 1). Já em outra pesquisa (12), a ausência de EOAT foi maior no grupo exposto a ruído e tolueno (64%), seguida do grupo exposto somente a ruído (62%), e 27 % no grupo controle.

15

10

5

0

Trabalhos com cobaias, nas quais foram analisadas as amplitudes das EOAPD, mostraram significativa redução da amplitude das EOAPD após a exposição ao estireno. A exposição ao tolueno não causou variação na amplitude das EOAPD (13). Por outro lado, em cobaias expostas a tolueno (1400 ppm, 16 horas/dia, durante 8 dias) houve redução na amplitude das EOAPD diretamente proporcional ao tempo de exposição (14).

-5 GC

GE

GC

GE

GC

GE

GC

GE

Figura 5. Valores médios da relação sinal/ruído da EAOT e de supressão de ambos os grupos em ambas as orelhas. EOAD: emissões otoacústicas orelha direita; EOAE: emissões otoacústicas orelha esquerda; SUPD: supressão orelha direita; SUPE: supressão orelha esquerda; GC: grupo controle; GE: grupo estudo.

A maior sensibilidade das EOAT para detectar mínimas alterações cocleares, foi confirmada numa pesquisa (10) onde sujeitos expostos a ruído e solventes apresentaram maior ausência nas EOAT do que nas EOAPD.

Após a mensuração dos níveis de pressão sonora em cada um dos postos de combustível, verificou-se que nenhum deles apresentou níveis de pressão sonora acima dos limites de tolerância estabelecidos na norma regulamentadora NR-15.

A presença das EOAT observada nesse estudo, foi maior na orelha esquerda, tanto para o grupo controle quanto para o grupo estudo. Esse achado não está de acordo com um estudo (9) que avaliou sujeitos expostos a solventes, e ainda com outra pesquisa (10) que avaliou sujeitos expostos a ruído e solventes orgânicos. Ambos os trabalhos referiram que na orelha esquerda do grupo estudo houve mais ausência de EOAT.

Todos os sujeitos do grupo estudo apresentaram limiares auditivos normais, entretanto foi observada ausência das EOAT em ambas as orelhas (Tabela 1). Analisando-se os dados da EOA e da audiometria tonal, outros pesquisadores (10) também constataram que alguns participantes que não apresentaram alterações na audiometria, apresentaram alterações nas EOA, tanto transiente quanto produto de distorção. Em estudo semelhante (5) os sujeitos do grupo estudo que apresentavam limiares auditivos normais foram divididos em dois subgrupos: expostos a baixas e médias concentrações de solventes. No primeiro subgrupo as EOAT estavam presentes em 49% dos sujeitos e as EOAPD em 54%. No grupo exposto a médias concentrações a ocorrência das EOAT foi de 6,5% e das EOAPD de 1,6%. Já num terceiro grupo, exposto a concentrações mais altas, nenhum sujeito apresentou limiares auditivos normais e a ocorrência das EOA foi de 1,6%, tanto na EOAT quanto na EOAPD. Tais achados demonstram o caráter preventivo e de monitoramento das EOA. A utilização das EOA poderia ser um importante instrumento de vigilância epidemiológica nos ambientes de trabalho, pelo fato de serem capazes de detectar precocemente as alterações cocleares, antes mesmo dos limiares auditivos apresentarem alterações (12).

Na análise das duas orelhas juntas, a ocorrência das EOAT foi maior no grupo estudo (83,3%) (Tabela 1), bem como a média geral da relação sinal/ruído das EOAT (Figura 1), apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos. Um estudo (11) observou melhor amplitude média das EOAT entre os indivíduos não-expostos do que entre os expostos ao solvente,

Mesmo tendo as CCE afetadas pela ação do solvente, a alteração coclear pode não se manifestar nos resultados audiométricos. Achados de estudos com cobaias mostram, por meio da histologia, a ototoxidade do tolueno, onde lesões nas três fileiras de CCE foram observadas. As perdas de CCE mais importantes ocorreram na terceira fileira e as menores perdas na primeira. Essas perdas incidiram na área

D ISCUSSÃO O grupo estudo foi representado por 12,5% do gênero feminino e 87,5% do gênero masculino e a média de idade foi de 28,62 anos. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante quanto a ocorrência das EOAT e efeito supressor das EOAT entre as orelhas direitas e esquerdas, dos dois grupos (Tabelas 1 e 2).

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da cóclea sensível às frequências médias (10-25 kHz), onde o dano das CCE chegou, em média, a 90, 50 e 25% de CCE na terceira, segunda e primeira fileira, respectivamente (15, 16, 17).

(11,90dB). O efeito supressor na orelha direita foi maior no grupo controle (11,09dB) do que no grupo estudo (10,92dB) e na orelha esquerda foi maior no grupo estudo (9,75dB) do que no grupo controle (9,13dB).

A presença do efeito supressor foi maior no grupo estudo (62,5%) em relação ao grupo controle (56,52%) na orelha direita, porém não houve diferença estatisticamente significante. Outros achados mostraram o efeito supressor na orelha direita em 73,97% dos indivíduos expostos a solventes e 75,5% dos indivíduos não-expostos (11).

No grupo controle duas faixas de frequência (0,5 1,5kHz e 1,5 - 2,5kHz), na orelha direita, apresentaram maiores medianas da relação sinal/ruído, porém a diferença não foi estatisticamente significante (Figura 2). Achados semelhantes foram observados em outro estudo, na orelha direita, onde diferenças significativas foram encontradas entre os grupos em três faixas de frequência (1 kHz, 2 kHz e 3 kHz) (11).

Em contrapartida, na orelha esquerda, a presença do efeito supressor foi superior e estatisticamente significante no grupo controle (86,96%) em relação ao grupo estudo (54,17%). Os achados deste estudo estão de acordo com outros estudos (11), pois o efeito supressor das EOAT foi observado na orelha esquerda em 68,65% dos sujeitos (n = 46) expostos a solventes. Já no grupo não exposto, houve presença de efeito supressor em 75,75% (n = 75) dos indivíduos. Entretanto os achados do autor não foram estatisticamente significantes.

Já na orelha esquerda, o presente estudo mostrou maiores medianas no grupo controle apenas em uma faixa de frequência (1,5 - 2,5kHz) (Figura 3). Achado semelhante foram relatados(11), onde diferenças significativas entre os grupos foram encontradas somente na faixa de 2 kHz, na mesma orelha. O mecanismo de lesão do órgão de Corti tem sido explicado de diferentes maneiras. É provável que a lesão do órgão de Corti por solvente seja diferente da causada por antibióticos. Um estudo (15) sobre a rota de intoxicação ocorrida em cobaias, mostrou que o tolueno não atingiu o órgão de Corti através dos fluidos do ouvido interno, pois os solventes são dificilmente encontrados nestes. Os autores sugerem duas rotas prováveis de intoxicação na deficiência auditiva induzida por solventes aromáticos. Na primeira, os solventes seriam disseminados do oitavo nervo para as células ciliadas, porque a concentração de solventes encontrada no nervo foi maior do que no sangue. No entanto, é difícil explicar o padrão patológico do dano do órgão de Corti pelos solventes. As células ciliadas internas seriam tanto ou mais danificadas do que as CCE de acordo com este modelo (16), o que se torna contraditório uma vez que as CCE são mais sensíveis ao tolueno do que as células ciliadas internas (15).

Na análise das duas orelhas juntas, observou-se que a presença do efeito supressor das EOAT foi maior no grupo controle (Tabela 2). Da mesma forma, a média geral do efeito supressor, analisado com as orelhas em conjunto, foi maior no grupo controle (9,217dB) (Figura 2). No entanto, tal diferença não foi estatisticamente significante. Em outra pesquisa (12), embora houvesse a presença de ruído concomitante ao solvente, foram observados achados semelhantes aos do presente estudo, pois a ausência do efeito supressor foi maior no grupo exposto simultaneamente a ruído e tolueno (48,9%) do que nos grupos exposto a ruído e grupo controle. A ausência do efeito supressor indica comprometimento retrococlear. Assim, esses resultados sugerem uma ação neurotóxica do tolueno sobre a audição, afetando a porção retrococlear das vias auditivas, diferentemente da lesão provocada pelo ruído. A autora ressalta ainda que o registro das EOET e a análise do efeito supressor podem ser utilizados na detecção precoce das lesões auditivas de origem coclear e retrococlear (12).

Na segunda rota de intoxicação os solventes seriam transportados pelo sangue que vem da estria vascular ou da proeminência espiral, se difundiriam sobre o sulco externo pelo conteúdo rico em lipídio das membranas e alcançariam as células de Hensen, ricas em lipídios. As células de Hensen estão em conexão com as células de Deiter, que estão localizadas sob as CCE. O sulco externo pode ser a rota preferencial pela qual os solventes atingem o órgão de Corti. Em suma, os danos induzidos por solventes não seriam causados pela contaminação do fluído, mas por uma intoxicação do tecido que envolve o sulco externo, em vez do nervo auditivo (16).

A maior ocorrência de supressão observada no grupo não exposto a solventes sugere que o trato olivococlear medial pode ser afetado nos indivíduos expostos a solventes orgânicos (11, 12). Foi analisada a média geral da relação sinal ruído em cada orelha, bem como o efeito supressor, segundo o grupo (Figura 5). Apesar de não ter sido constatada diferença estatisticamente significante, a média geral da relação sinal ruído das EOAT na orelha direita foi maior no grupo estudo (10,35dB). Já na orelha esquerda a média da relação sinal ruído das EOAT foi maior no grupo controle

Os níveis de pressão sonora observados nos postos não foram prejudiciais à audição (Tabela 3). Assim, os

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Condição coclear e do sistema olivococlear medial de frentistas de postos de gasolina expostos a solventes orgânicos.

Tabela 3. Nível de pressão sonora mensurado nos três postos participantes do estudo. POSTOS NÍVEL DE PRESSÃO SONORA Posto 1 76,0dB Posto 2 70,6dB Posto 3 71,5dB

Quevedo et al.

6. Aquino AMCM, Massaro CAM, Tiradentes JB, Garzón JCV, Oliveira JAA. Emissões otoacústicas no diagnóstico precoce de lesão coclear na doença de Meniére. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002, 68:761-6. 7. Collet L, Kemp DT, Veuillet E, Duclaux R, Moulin A, Morgon A. Effect of contralateral audititory stimuli on active cochlear micro-mechanical properties in human subjects. Hear Res. 1990; 43:251-62.

Legenda: dB: decibel

achados desse estudo podem ser atribuídos à possível ação ototóxica dos solventes.

8. Hood LJ, Berlin CI, Hurley A, Cecola P, Bell B. Contralateral suppression of transient-evoked otoacustic emissions in humans: intensity effects. Hear Res. 1996, 101:113-8.

Diferente do cenário industrial, o posto de combustível é um ambiente ocupacional aberto, no qual os solventes podem estar menos concentrados no ar. Assim, a inalação e a absorção dos agentes seria reduzida. Consequentemente, a ação sobre o sistema auditivo também poderia ser menor. Isso poderia explicar o baixo índice de alterações cocleares e do sistema olivocolear medial encontradas no grupo estudo da presente pesquisa.

9. Gopal KV. Audiological findings in individuals exposed to organic solvents: Case studies. Noise Health. 2008, 10:7482. 10. Cardoso PCM, Viana KS, Oliveira JS, Castro IM. Audição em trabalhadores de manutenção de aeronaves. Revista do Centro de Ensino Superior Unificado de Brasília. 2004, 1:215:232.

CONCLUSÃO

11. Fuente A. Auditory Damage Associated with Solvent Exposure: Evidence from a Cross-Sectional Study. Hong Kong, 2008, p.376 (Tese de Doutorado - University of Hong Kong).

Nas condições em que estavam expostos os sujeitos desse estudo, não foram encontradas alterações nas células ciliadas externas nem no sistema olivococlear medial.

12. Bernardi APA. Trabalhadores expostos simultaneamente a ruído e tolueno: estudo das emissões otoacústicas evocadas transitórias e efeito de supressão. Dissertação de Mestrado, São Paulo, 2000, p.141 (Tese de Mestrado - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Johnson AC, Morata TC. Occupational exposure to chemicals and hearing impairment. The Nordic Expert Group for Criteria Documentation of Health Risks from Chemicals, 2010, 44:1-177.

13. Lataye R, Campo P, Pouyatos B, Cossec B, Blache‘re V, Morel G. Solvents ototoxicity in the rat and guinea pig. Neurotoxicology and Teratology, 2003, 25:39-50.

2. ACGIH. TLVs and BEIs. Based on the documentation of the threshold limit values for chemical substances and physical agents and biological exposure indices. Cincinnati, Ohio: American Conference of Governmental Industrial Hygienists, 2009.

14. Johnson AC, Canlon B. Toluene exposure affects the functional activity of the outer hair cells. Hear Res. 1994, 72:189-96. 15. Campo P, Lataye R, Cossec B, Placid V. Toluene-induced hearing loss: a mid-frequency location of the cochlear lesions. Neurotoxicology and Teratol. 1997, 9:129-140.

3. Morata T, Lemasters GK. Epidemiologic considerations in the evaluation of occupational hearing loss. Occupational Medicine: State of the Art Reviews. 1995, 10:641-56.

16. Campo P, Loquet G, Blachère V, Roure M. Toluene and styrene intoxication route in the rat cochlea. Neurotoxicology and Teratol. 1999, 21:427-434.

4. Pouyatos B, Campo P, Lataye R. Use of DPOAEs for assessing hearing loss caused by styrene in the rat. Hear Res. 2002, 165:156-164.

17. Gagnaire F, Langlais C. Relative ototoxicity of 21 aromatic solvents. Arch Toxicol. 2005, 79:346-354.

5. SuBkowski WJ, Kowalska S, Matyja W, Guzek W, WesoBowski W, Szymczak W, et al . Effects of occupational exposure to a mixture of solvents on the inner ear: A field study. Int J Occup Med Environ Health. 2002, 15:247-56.

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Artigo Original

Mastoidectomia: parâmetros anatômicos x dificuldade cirúrgica Mastoidectomy: anatomical parameters x surgical difficulty Anastácio Rodrigues Pereira Júnior1, Sebastião Diógenes Pinheiro2, José Daniel Vieira de Castro3, João Aragão Ximenes Filho4, Marcos Rabelo de Freitas5. 1) Pós-graduação em Otorrinolaringologia. Médico Otorrinolaringologista do SESI. 2) Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. 3) Doutor em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. 4) Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. 5) Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará. Pós-doutorado no Grupo Otologico de Piacenza, Itália. Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Instituição:

Serviço de otorrinolaringologia do hospital universitário Wálter Cantídio da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza / CE – Brasil. Endereço para correspondência: Anastácio Rodrigues Pereira Júnior - Rua Almirante Rufino, 1089, Apto 403 Torre I – Bairro: Vila União – Fortaleza / CE – Brasil – CEP: 60420-075 – Telefone: (+55 85) 3089-5151 – E-mail: anastaciorpjr5@yahoo.com.br Artigo recebido em 1º de Junho de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A meninge temporal rebaixada e o/ou seio sigmoide anteriorizado são condições que podem determinar dificuldades cirúrgicas na realização da mastoidectomia. Objetivo: Correlacionar a medida do prolapso do seio sigmoide e da meninge temporal na tomografia com a dificuldade cirúrgica na mastoidectomia. Método: As medidas tomográficas de prolapso sigmóideo e da meninge temporal foram correlacionadas com presença ou não de dificuldade cirúrgica observados durante o procedimento mastoidectomia de pacientes com otomastoidite crônica (n=30). Forma de estudo: Coorte contemporânea com corte transversa. Resultados: Em 10 pacientes, observou-se dificuldade cirúrgica assim distribuída: devido ao prolapso do seio sigmoide (n = 2) ou prolapso da meninge temporal (n = 7) ou ambos (n = 1). Nos pacientes cuja dificuldade cirúrgica foi devido ao prolapso do seio sigmoide, a distância na tomografia da borda anterior do seio sigmoide à parede posterior do canal auditivo externo foi menor que 9 mm. Nos pacientes cuja dificuldade cirúrgica foi devido ao prolapso da meninge temporal, a distância tomográfica desta ao plano superior do osso petroso foi 7 mm. Conclusão: A distância na tomografia computadorizada entre a meninge temporal e o plano superior do osso petroso 7 mm e uma distância do bordo anterior do seio sigmoide à parede posterior do canal auditivo externo inferior a 9 mm são preditivos de dificuldades cirúrgicas durante a mastoidectomia. Palavras-chave: tomografia, osso temporal, meninges.

Introduction: The lowered temporal meninges and/ or anterior sigmoid sinus are contiditions that can determine surgical difficulties in performing mastoidectomy. Objective: To correlate in the tomography the extent of the prolapse of the sigmoid sinus and of temporal meninges with the surgical difficulty in the mastoidectomy. Method: The tomographic measurements of prolapse sigmoid and of temporal meninges were correlated with the presence or non-presence of the surgical difficulty observed during the mastoidectomy procedure in patients with ostomatoiditis chronic (n=30). Form of study: Contemporary cohort transverse. Results: In 10 patients were observed surgical difficulty distributed as: due to prolapse of the sigmoid sinus (n = 2) or temporal meninges prolapse (n = 7) or both (n = 1). In patients in which the surgical difficulty was due to sigmoid sinus prolapse, the tomography distance of the anterior border of the sigmoid sinus to posterior wall of external auditory canal was lower than 9 mm. In patients in which surgical difficulty was due to temporal meninges prolapse, the tomographic distance to the upper plane of the petrous bone was 7 mm. Conclusion: The computerized tomography distance between the temporal meninges and the upper plane of the petrous bone 7 mm and the distance of the anterior border of the sigmoid sinus to posterior wall of external auditory canal was lower than 9 mm are predictive to the surgical difficulties to perform mastoidectomy. Keywords: tomography, temporal bone, meninges.

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Mastoidectomia: parâmetros anatômicos x dificuldade cirúrgica.

Pereira Jr. et al.

seguro (3). O objetivo desse estudo é correlacionar os achados tomográficos de posição do seio sigmoide (SS) e da meninge do lobo temporal (LT) com o grau de dificuldade técnica na realização da mastoidectomia.

INTRODUÇÃO O osso temporal é um sítio frequente de intervenção cirúrgica. A mastoidectomia seja para resolução de processo infeccioso crônico ou como parte da etapa inicial de acesso ao implante coclear, está entre os procedimentos cirúrgicos mais rotineiros. Dentre as importantes estruturas anatômicas relacionadas com a mastoide, destacam-se o lobo temporal e o seio sigmoide (SS), devido à dificuldade de abordagem cirúrgica que as variações anatômicas de tais estruturas podem determinar (1). Sabe-se que a fossa cerebral média repousa sobre uma fina camada óssea, o tegmen tympani, formando o teto da cavidade timpânica. Em geral encontra-se no mesmo nível ou apenas um pouco abaixo do bordo superior do osso petroso. No entanto, em alguns indivíduos, a mesma situa-se mais inferiormente, adentrando a cavidade mastóidea. Já o seio sigmoide, que normalmente localiza-se em uma posição mais lateral e posterior, podem, eventualmente, localizar-se anteriorizado, projetado para o interior da cavidade mastóidea, condição denominada procidência (2).

MÉTODO Participaram do estudo trinta pacientes consecutivos, sendo dezessete homens e treze mulheres, com indicação de mastoidectomia para resolução de processo infeccioso crônico do osso temporal, de natureza colesteatomatosa ou não, de ambos os sexos, sem histórico de procedimento cirúrgico otológico anterior, e sem alterações craniofaciais. Todos realizaram TC de osso temporal nessa instituição hospitalar, previamente à intervenção cirúrgica, nos planos coronais e axiais com cortes de 1,5mm de espessura, espaçamento de 1 mm e 120KV/220mAs de potência. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética dessa instituição sob número de protocolo 083.10.07. A altura da meninge do lobo temporal na mastoide correspondia à medida da distância desta a uma reta que tangencia o bordo superior do osso petroso. As medidas eram realizadas diretamente no filme, com régua milimetrada, no corte coronário no plano do conduto auditivo interno, e convertidas à escala apropriada (Figura 1). A posição do SS correspondia à menor distância do seu bordo anterior a parede posterior do canal auditivo externo, conforme observado na imagem tomográfica axial, no plano da porção óssea da tuba auditiva (Figura 2).

As variantes anatômicas normais do osso temporal constituem um problema frequente durante a realização de procedimentos cirúrgicos da mastoide. A procidência do seio lateral ao nível da porção sigmoide reduz o espaço para abordagem pos-auricular do antro mastoide. A meninge do lobo temporal rebaixado interfere para o acesso cirúrgico ao ático e aumenta o risco de formação de fístula liquórica. A previsão dessas condições deve ser estabelecida antes da cirurgia com estudos de imagem de tomografia computadorizada (TC) de alta resolução no sentido de realizar um procedimento cirúrgico eficiente e

Todos

Figura 1. Imagem tomográfica corte coronal demonstrando a medida do prolapso meníngeo.

os

pacientes

submeteram-se

a

Figura 2. Imagem tomográfica, corte axial, demonstrando a distância do seio sigmoide ao bordo anterior do conduto auditivo externo.

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Mastoidectomia: parâmetros anatômicos x dificuldade cirúrgica.

Pereira Jr. et al.

cirúrgica para a medida tomográfica da altura da meninge do lobo temporal na mastoide igual ou superior a sete milímetros (P< 0, 001), e para medida tomográfica da distância do seio sigmoide ao conduto auditivo externo inferior a nove milímetros (P= 0 0002).

mastoidectomia técnica aberta ou fechada, por dois cirurgiões com grande experiência na realização nesse tipo de cirurgia. A dissecção era extendida até alcançar exposição adequada do antro da mastoide, o canal semicircular lateral e o ático. O procedimento era considerado tecnicamente difícil quando havia necessidade de desvio do tegmen timpani ou do SS. Caso essas estruturas não impusessem nenhum obstáculo à abordagem do antro e do ático, era classificado sem dificuldade técnica. Foi utilizado o teste exato de Fisher no processamento estatístico dos dados disponíveis.

DISCUSSÃO A presença de variantes anatômicas impõe maior desafio técnico para os cirurgiões otológicos durante realização da mastoidectomia, seja esta conservadora ou radical. O rebaixamento do lobo temporal aumenta o risco de injúria à dura da fossa média e reduz o espaço para uma adequada exposição do antro e do ático. Na procidência acentuada pode haver necessidade de derrubada do muro do facial na etapa inicial da mastoidectomia, mesmo nas condições na qual não está formalmente indicada. O posicionamento anteriorizado do SS, por sua vez, favorece a sua injúria, bem como obscurece a visão das áreas mais mediais da mastoide (4). Não há na literatura médica pesquisada estudos que correlacionem o grau de dificuldade cirúrgica na mastoidectomia convencional com medidas tomográficas de ossos temporais, com ênfase na posição do seio sigmoide e da altura da meninge do lobo temporal.

RESULTADOS Dos trinta participantes do estudo, havia dezessete homens e treze mulheres. A idade variou de 12 a 37 anos (média de 24 anos) Treze pacientes eram portadores de colesteatoma (43,3%) e os demais, otite média crônica não colesteatomatosa. Houve necessidade de mastoidectomia técnica aberta em oito participantes, correspondendo a 26,6% dos casos. Ao todo dez pacientes, correspondendo a 33,3% do total, apresentaram dificuldade cirúrgica, assim distribuída: duas devido à presença de procidência do SS, sete em virtude da existência de procidência da meninge do lobo temporal e um em consequência das duas condições simultaneamente. A distância do SS à parede posterior do CAE variou de 4,7 mm a 18,7 mm (11,8 mm ± 2,7) (Tabela 1). A medida tomográfica da altura da meninge do lobo temporal na mastoide variou de zero até o máximo de 13 mm (5,57 mm ± 3,2) (Tabela 1).

BEATTY et al, (5) compararam as medidas anatômicas e as distâncias de diversas estruturas de ossos temporais formalizados com aquelas obtidas na imagem de tomografia computadorizada de alta resolução. Concluíram que a TC do osso temporal pode produzir imagens diagnósticas, acuradas e altamente detalhadas do canal auditivo interno, vestíbulo, cóclea, aqueduto vestibular, canais semicirculares, ossículos e espaços da orelha média.

Em todos os casos de dificuldade cirúrgica devido a procidência da meninge do lobo temporal, a medida encontrada foi igual ou superior a sete milímetros. Nas três situações que se constatou dificuldade cirúrgica devido à presença anterior do SS, o valor da medida deste para o conduto auditivo externo (CAE) foi inferior a nove milímetros.

THOMASSIM et al, (6) realizaram um estudo retrospectivo de 178 abordagens translabirínticas do ângulo ponto cerebelar com ênfase para existência de prolapso venoso ou menígeo do osso temporal. Superficialmente o acesso estava reduzido em 43% dos pacientes devido à existência de procidência do seio lateral em 27 casos ou a procidência da meninge do lobo temporal em 50 pacientes. A cirurgia foi tecnicamente difícil em 8 pacientes (4,5 % dos casos) com procidência do seio lateral associado com procidência meníngea. Números substancialmente inferiores ao encontrado no presente estudo (33%). Acredita-se que tal dife-

A análise estatística da correlação das medidas tomográficas obtidas X a existência ou não de dificuldade cirúrgica por meio do teste exato de Fisher, obteve uma diferença estatística altamente significante para dificuldade

Tabela 1. Resultados das medidas (em milímetros) das distâncias entre o seio sigmoide e o conduto auditivo interno e do rebaixamento da meninge temporal. Valor máximo Valor mínimo Média Desvio Padrão Mediana Rebaixamento da meninge temporal 13 zero 5,5 3,2 6 Distância do SS ao CAE 18,7 4,7 11,8 2,7 11 Nota: SS - Seio sigmoide; CAE - Conduto auditivo externo. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 57-61, Jan/Fev/Março - 2012.

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mastoide e a distância mais curta entre o seio sigmoide e o canal auditivo externo. Já SHATZ (11) e colaboradores compararam as medidas das distâncias do SS ao CAE no grupo com mastoides completamente escleróticas (150 orelhas) com 150 ossos temporais de indivíduos saudáveis e mastoides pneumatizadas. Uma diferença altamente significante (p<0.0001) foi encontrada entre os dois grupos, sendo a média das distâncias dos pacientes 7,8 ± 1,7 mm, e do controle 13,5 ± 2,8 mm.

rença seja em decorrência da não pneumatização da mastoide dos pacientes do presente estudo, todos portadores de otomastoidite crônica. Na literatura médica pesquisada observaram-se critérios diferentes, variando de autor para autor, na definição de procidência, tanto do seio sigmoide quanto para a altura do lobo temporal. No estudo de THOMASSIM considerava-se procidência do SS quando a medida da distância deste para o CAE era inferior a 15 mm, e existência de procidência da meninge do lobo temporal apenas quando não havia nenhum espaço entre a dura e a parede superior do CAE. Já para TOMURA et al, (7) que investigaram a presença de variações anatômicas normais nas imagens de tomografias computadorizadas de 650 ossos temporais normais, encontraram o seio sigmoide anteriorizado em apenas 1,6 % dos casos, bem inferior a do presente estudo que foi de 10%. Pelos critérios por eles utilizados, o seio sigmoide estava anteriorizado apenas quando limitava a parede posterior do canal auditivo externo. Nossos resultados suportam evidencias de que há dificuldade cirúrgica para uma procidência do SS inferior a nove milímetros e que da mesma forma para o rebaixamento da meninge do lobo temporal maior ou igual a sete milímetros com relação ao plano superior do osso petroso. Acredita-se que a eleição de critérios que correlacionem as medidas anatômicas com o grau de dificuldade cirúrgica conforme explicitado acima, tem maior aplicação na prática clínica diária.

CONCLUSÃO Espera-se haver dificuldades técnica na realização de mostoidectomia quando a medida tomográfica da distância do seio sigmoide à parede posterior do conduto auditivo externo for inferior a nove milímetros e quando a medida tomográfica do rebaixamento da meninge do lobo temporal em relação ao plano superior do osso petroso for igual ou superior a sete milímetros.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Anson BJ, Donaldson JA. Surgical anatomy of the temporal bone and ear.2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1973. 2. Weber PC. Iatrogenical complications from cronic ear surgery. Otolaryngol Clin N Am. 2005, 38:711-722. 3. Maniglia AJ, Sprencher SC, Megerian CA, Lanzieri C. Inferior mastoidectomy - hypontimpanic approach for surgical removal of glomus jugulare tumors: An anatomical and radiologic study emphasizing distances between critical estrutures. Laringoscope. 1992, 102:407-414.

JAROSLAW (8) estudou as distâncias mínimas entre estruturas chaves de 100 ossos temporais normais utilizando tomografia computadorizada de alta resolução, entre elas à distância do seio sigmoide a parede posterior do CAE. Em dois parâmetros estudados (distância do nervo facial ao anel timpânico e distância do seio sigmoide a parede posterior do CAE) nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrado relativo ao sexo ou idade.

4. Gangopadhyay K, McArthur PD, Larsson SG. Unusual anterior course of the sigmoid sinus: Report of a case review of the literature. The Journal of Laryngology and Otology 1996, 110:984-986.

E KINCE e cols. (9) estudaram a distância entre as estruturas neurais importantes e vasculares em 100 ossos temporais de sujeitos normais, utilizando tomografia computadorizada de alta resolução. Encontraram que a distância média entre o seio sigmoide e a parede posterior do conduto auditivo externo foi de 13.2mm. No presente estudo, realizado apenas em pacientes com otomastoidite crônica, esse valor foi de 11,3 mm. Dados da literatura que suportam evidências de que a pneumatização reduzida do osso temporal está relacionado ao posicionamento mais anterior do seio sigmoide são conflitantes. TURGUT (10) e col. estudando 60 ossos temporais adultos, por imagem de RX, tomografia computadorizada e dissecção cirúrgica incluindo achados otomicroscópico, não obtiveram diferença estatisticamente significante entre o grau de pneumatização da

5. Beatty CW, Suh KW, Harris LD, Reese DF. Comparative study using computed tomographic Thin-section zoom reconstructions and anatomic macrosections of the temporal bone. Ann Otol. 1981, 90:643-649. 6. Thomassim JM, Braccini F, Roche P, Pellet W. Voie translabynthique et procidences veineuses (Golfo de la jugulaire et sinus lateral). Rev Laryngol Otol Rhinol. 1999, 120:83-87. 7. Tomura N, Sashi R, Kobayashi M , Hirano H, Hashimoto M, Wataray J. Normal variations of the temporal bone on hight-Resolution CT: Their incidence and clinical significance. Clinical Radiology 1995, 50:144-148.

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Pereira Jr. et al.

8. Jaroslaw W. Minimal distance between temporal bone structures and their mutual correlations. Med Sci Monit. 2002, 8(2):80-82.

10. Turgut S, Tos M. Correlation between temporal bone pneumatization, location of lateral sinus and length of the mastoid process. The Journal of Laryngology and Otology 1992,106:485-489.

9. Ekinci G, Koç A, Baltacioglu F, Veyseller B, Altintas O, Han T. Temporal Bone Measurements on Hight-Resolution Computed Tomography. The Journal of Otolaryngology. 2004, 33:387-389.

11. Shatz A, Sadé J. Correlation between mastoid pneumatization and position of the lateral sinus. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990, 99:142-1.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 57-61, Jan/Fev/Março - 2012.

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Artigo Original

Fratura de osso temporal em pacientes com traumatismo crânio-encefálico Fracture of the temporal bone in patients with traumatic brain injury Myrian Marajó Dal Secchi1, Juliana Furno Simões Moraes2, Fabrício Barbosa de Castro2. 1) Título de Especialista em Otorrinolaringologia. Pós-graduanda Nível de Mestrado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. 2) Médico (a). Estagiário (a) do Serviço de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Instituição:

Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Santos / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Myrian Marajó Dal Secchi - Avenida Ana Costa, 254 - Conj. 72 – Santos / SP - Brasil – CEP: 11060-000 - Telefone (+55 13) 3234-7736 - E- mail: dalsecchi@uol.com.br. Artigo recebido em 9 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 19 de Setembro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: As fraturas de osso temporal são lesões que se observam em pacientes com traumatismo crânio-encefálico (TCE).A tomografia computadorizada de alta resolução (TC) permite avaliar a fratura e as complicações. Objetivo: Avaliar pacientes com TCE e fratura de osso temporal. Forma de estudo: Estudo retrospectivo. Método: Foram avaliados 28 pacientes internados por TCE com evidência clínica e/ou radiológica de fratura de osso temporal. Resultados: A faixa etária variou 3 a 75 anos O lado mais afetado foi o direito 50% (n=14), esquerdo 36% (n=10) e bilateral 14% (n=4). A etiologia do trauma foi queda 25% (n=7), acidentes com motocicletas e bicicletas 21% (n= 6), agressão física 14% (n= 4), atropelamento 11% (n=3), queda de objeto 4% (n=1) e outras causas 25% (n=7). Os sinais clínicos foram: otorragia 78% (n=22), otalgia 11% (n=3), otorreia 7% (n=2), paralisia facial 7% (n=2) e hipoacusia 7% (n=2). Os achados a otoscopia: otorragia 57% (n=16), laceração de conduto auditivo externo 36% (n=10), hemotímpano 11% (n=3), normal 7% (n=2) e sinal de Battle 7% (n=2). Os achados à TC de crânio foram: sem alterações 54%(n=15) e fratura de temporal 7% (n=2) e na TC de ossos temporais foram: linha de fratura 71% (n=20), velamento da mastoide 25% (n=7), ar em cavidade glenóidea 14% (n=4), luxação de cadeia ossicular 7% (n=2) e velamento orelha média 4% (n=1). Conclusão: Pacientes com TCE devem ser submetidos à avaliação otorrinolaringológica e de imagem, para diagnóstico precoce das complicações e tratamento. Palavras-chave: osso temporal, fratura da base do crânio, tomografia computadorizada por raios X.

Introduction: The fractures in the temporal bone are lesions that are observed in patients with traumatic brain injury (TBI). The computed tomography of high-resolution (CT) allows evaluating the fracture and the complications. Objective: Evaluate patients with TBI and temporal bone fracture. Way of study: Retrospective study. Method: Were evaluated 28 patients interned by TBI with clinical evidence and/or radiologic from temporal bone fractures. Results: The age ranged from 3 to 75 years. The most affected side was the right side 50% (n=14), left side 36% (n=10) and both sides 14% (n=4). The etiology of the trauma was the falling 25% (n=7), accidents with motorcycles and bicycles 21% (n=6), physical aggression 14% (n=4), running over 11% (n=3), fall of object 4% (n=1) and other causes 25% (n=7). The clinical signs were: Otorrhagia 78%, otalgia 11% (n=3), otorrhea 7% (n=2), facial paralysis 7% (n=2) and hearing loss 7% (n=2). The otoscopic findings: otorrhagia 57% (n=16), laceration of external auditory canal 36% (n=10), hemotympanum 11% (n=3), normal 7% (n=2) and Battle signal 7% (n=2). The findings for CT of skull were: with no alterations 54% (n=15) and temporal fracture 7% (n=2) and the CT of temporal bones were: line of fracture 71% (n=20), opacification of the mastoid 25% (n=7), glenoid cavity air 14% (n=1), dislocation of the ossicular chain 7% (n=2) and veiling of the middle ear 4% (n=1). Conclusion: Patients with TBI must be submitted to the otorhinolaryngological evaluation and imaging, for the early diagnosis of the complications and treatment. Keywords: temporal bone, fracture in the base of skull, computed tomography by X-ray.

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visualização quando está oculta como em casos de opacificação das células da mastoide ou pneumoencéfalo, avaliação do comprometimento de ossículos e canal carotídeo (2-7-8).

INTRODUÇÃO O trauma do osso temporal é frequentemente associado com traumatismo crânio-encefálico severo. Aproximadamente 4% dos pacientes com traumatismo craniano apresentam fratura, e 14-22% destes pacientes com fratura de osso temporal (1-2-3) .As três causas mais frequentes são acidentes com veículos e motocicletas 45%, quedas 31%, e assaltos 11% (1-6-9-10). As complicações da fratura de osso temporal como perda auditiva, paralisia facial e otoliquorreia são avaliadas pelo otorrinolaringologista durante a hospitalização, o atendimento imediato é realizado na emergência pela equipe de trauma e neurocirurgia (1-2-3-5).

As fraturas de osso temporal são classificadas quando paralela à pirâmide petrosa em longitudinal, e transversa se perpendicular. Embora a avaliação clínica seja mais importante na classificação das fraturas do que os traços radiológicos. Uma nova classificação baseia-se no comprometimento ou não da cápsula ótica, sendo importantes estas informações para o prognóstico destes pacientes. A força do trauma deve ser intensa para atingir a cápsula ótica, e resulta em sequelas sérias como perda auditiva neurossensorial, paralisia facial incluindo complicações intracranianas. Os pacientes com traumatismo de crânio devem ser submetidos à avaliação otorrinolaringológica clínica, funcional e de imagem, é importante a integração das equipes de emergência, neurocirurgiões e radiologistas para diagnóstico precoce e tratamento das complicações (4-9).

O diagnóstico precoce é importante para tratamento das complicações, a porção petrosa do osso temporal contém as estruturas da orelha média, interna, o sétimo e oitavo pares cranianos, as quais são vulneráveis ao trauma quando ocorre a fratura do osso. O soalho da fossa média superior a região da orelha média e mastoide, o tegmen timpânico, é um osso delgado, e seu rompimento pode produzir uma fístula na dura, com extravasamento de líquor cefaloraquidiano para a orelha, com otorreia e rinorreia via tuba auditiva, se a membrana timpânica está intacta (3-5-6 ). Algumas das maiores complicações associadas à fratura de osso temporal são perda auditiva neurossensorial e condutiva, isquemia cerebral e paralisia facial, menos comum paralisia de abducente e trigêmio, e trombose de seio sigmoide.

O objetivo do estudo é avaliar pacientes com traumatismo crânio-encefálico que apresentaram evidencia clínica e/ou radiológica de fratura de osso temporal.

MÉTODO Estudo retrospectivo de pacientes internados por traumatismo cranio-encefálico (TCE) de janeiro de 2007 a janeiro de 2010. Foi realizado o levantamento de prontuários de 1997 pacientes internados com diagnóstico de TCE, destes 442 (22%) apresentaram TCE severo, com 67 óbitos (15 %) e 59 (13%) com sinais clínicos sugestivo de traumatismo de osso temporal. Dos 59 (13%) pacientes, 28 (47%) apresentaram os critérios de inclusão do estudo.

Os sinais clínicos do trauma de osso temporal incluem: fratura ao longo do teto do canal auditivo externo, ruptura de membrana timpânica com otorreia e otorragia, hemotímpano, fístula liquórica, perda auditiva, paralisia facial, sinal de Battle (hematoma na ponta da mastoide). As fraturas de osso temporal ocorrem em traumas com força aproximada de 1,875 lb, e frequentemente são pacientes com politraumatismo.

Os critérios de inclusão: pacientes internados por traumatismo crânio-encefálico que apresentaram evidência clínica e/ou radiológica (TC de crânio) de fratura de osso temporal submetidos à avaliação otorrinolaringológica e TC de ossos temporais. Os critérios de exclusão: pacientes com traumatismo crânio-encefálico que não foram submetidos à TC de ossos temporais devido à gravidade do trauma, sem condições clínicas para o exame. Foram analisados nos 28 pacientes, os sinais clínicos mais frequentes, a faixa etária, a etiologia do trauma e os achados à TC de crânio e ossos temporais.

Na avaliação destes pacientes na emergência é realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio, a ausência de traço de fratura não exclui a mesma em pacientes com sinais clínicos de fratura de osso temporal, e devem ser investigados com otoscopia, avaliação funcional do sétimo e oitavo par e TC ossos temporais (3-8-10). Os sinais radiológicos na TC crânio de velamento das células da mastoide, ou orelha média, pneumoencéfalo próximo à área temporal, ar na cavidade glenóidea são sugestivos de fratura de osso temporal, que poderá ser confirmada com TC ossos temporais de alta resolução (34-5-9). Com a TC de ossos temporais de alta resolução há melhor definição da linha de fratura e extensão, ou

Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos número 26/2010.

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Tabela 1. Distribuição de pacientes por faixa etária e gênero. Idade Masculino Feminino n % 0-10 3 2 5 19% 11-20 2 2 4 14% 21-30 5 3 8 28% 31-40 4 0 4 14% 41-50 2 0 2 7% 51-60 2 1 3 11% 61-75 2 0 2 7% Total 20 8 28 100%

RESULTADOS Nos 28 pacientes do estudo foi solicitada avaliação otorrinolaringológica por apresentarem sinais clínicos de traumatismo do osso temporal. Sendo 20 do sexo masculino e 8 feminino, a faixa etária variou 3 a 75 anos (14±19, média ± DP), prevalente entre 21-30 anos (28%) Tabela 1. O lado mais afetado foi o direito 50% (n=14), esquerdo 36% (n=10) e bilateral 14% (n=4). A etiologia do trauma foi acidentes com queda 25%, motocicletas e bicicletas 21% (n= 6), agressão física 14% (n= 4), atropelamento 11% (n=3), queda de objeto 4% (n=1) e outras causas 25% (n=7), não houve nenhum caso de ferimento por arma de fogo Tabela 2. Os sinais clínicos foram: otorragia 78% (n=22), otalgia 11% (n=3), otorreia 7% (n=2), paralisia facial 7% (n=2), hipoacusia 7% (n=2) Tabela 3. Os achados a otoscopia: otorragia 57 % (n=16), laceração de conduto auditivo externo 36% (n=10), hemotímpano 11% (n=3), normal 7% (n=2) e sinal de Battle (hematoma retroauricular associado a hemotímpano) 7% (n=2).

Tabela 2. Etiologia das fraturas de osso temporal. n % Quedas 7 25% Acidente motocicleta 4 14% Agressão física 4 14% Atropelamento 3 11% Acidente bicicleta 2 7% Queda de objeto 1 4% Outras causas 7 25% Total 28 100%

Os achados à TC de crânio foram: sem alterações 54% (n=15), hematoma subgaleal 18 % (n=5), hemossinus 14 % (n=4), hemorragia subaracnoidal 14 % (n=4), pneumocéfalo 11% (n=3), hematoma extradural 4% (n=1) e subdural 4% (n=1), fratura de frontal 7% (n=2), temporal 7% (n=2), parietal 4% (n=1), occipital 4% (n=1) e zigomático 4% (n=1) e na TC de ossos temporais de alta resolução as alterações encontradas foram: linha de fratura 71% (n=20), velamento da mastoide 25% (n=7), ar em cavidade glenóidea 14 % (n=4), luxação de cadeia ossicular 7% (n=2) e velamento orelha média 4% (n=1). Tabela 4. Dos 28 pacientes submetidos à TC de ossos temporais, a linha de fratura foi encontrada na TC de 20 pacientes sendo longitudinal em 64% (n=18) e transversa 7% (n=2).

Tabela 3. Traumatismo de osso temporal: sinais clínicos. Sinais clínicos n % Otorragia 22 78% Otalgia 3 11% Paralisia facial 2 7% Hipoacusia 2 7% Otorreia 2 7%

Tabela 4. Achados na tomografia computadorizada de alta resolução de ossos temporais. n % Linha de fratura 20 71 Velamento da mastoide 7 25 Ar em cavidade glenóidea 4 15 Luxação de cadeia ossicular 2 7 Velamento de orelha média 1 4

DISCUSSÃO As fraturas de osso temporal são lesões que se observam em pacientes que sofreram traumatismo crânio-encefálico (TCE), ocorrem em 5 a 10% dos traumatismos cranianos, com modernas técnicas de imagem, como TC de alta resolução, em algumas séries pode alcançar 20-40% (1-10). Em nosso estudo, pacientes com envolvimento do osso temporal foi de 13% (n=59), destes 47 % (n=28) foram submetidos à TC de ossos temporais de alta resolução e foi visualizada a linha de fratura em 71% (n=20) dos casos, destes 7% (n=2) foi visível na TC de crânio. Em um terço da fraturas de osso temporal não é evidente na TC de crânio inicial, a TC de ossos temporais de alta resolução apresenta uma excelente sensibilidade para estas fraturas. (1-7). A ausência de fratura visível na TC de crânio não

exclui a mesma, e aqueles pacientes com sinais clínicos de fratura devem ter um tratamento adequado e serem investigados (3). O sinal clínico de trauma de osso temporal inclui fratura ao longo do teto do canal auditivo externo, ruptura de membrana timpânica com otorreia, otorragia, hemotímpano e hematoma na ponta da mastoide (sinal de

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dos pacientes, a média de idade é 41 anos, e 22% abaixo dos 17 anos, e 81% ocorrem no gênero masculino. No estudo, os resultados foram semelhantes à literatura(1), com predomínio do gênero masculino em 71,4% (n=20) dos casos e em 28,6% (n=8) do gênero feminino, a faixa etária variou 3 a 75 anos, prevalente entre 21-30 anos. Em relação ao lado, no estudo o direito foi o mais afetado, a fratura foi visualizada em 50% (n=14), o lado esquerdo ocorreu em 36% (n=10) dos casos e os resultados das fraturas de temporal bilaterais em 14% (n=4) foram semelhantes aos achados de SARAIYA et al (1) e PLAZA MAIOR et al (10).

Battle). As complicações são perda auditiva neurossensorial e /ou condutiva, fístula perilinfática e liquórica, e paralisia facial (1-4-7-6-9-10). No estudo, o principal sinal clínico foi otorragia em 78% (n=22) dos casos, os outros sinais foram: otalgia 11% (n=3), otorreia 7 % (n=2), paralisia facial 7% (n=2) e hipoacusia 7% (n=2). Os achados a otoscopia mais frequentes foram: otorragia 57% (n=16), seguida de laceração de conduto auditivo externo 36% (n=10), hemotímpano 11% (n=3) e sinal de Battle (hematoma retroauricular associado a hemotímpano) 7% (n=2). Nossos resultados foram semelhantes aos de PLAZA MAIOR et al (10) que observaram a otorragia em 70,45% dos casos e também foi o achado mais frequente a otoscopia (38,64%), os outros sinais clínicos foram hipoacusia e paralisia facial e a otoscopia. foi o hemotímpano.

As fraturas longitudinais ocorreram em 70 a 80% das fraturas de temporal e as transversas em torno de 20% (26-8). Dos 28 pacientes submetidos à TC de ossos temporais, em 20 pacientes a fratura foi visualizada, sendo 64% (n=18) longitudinal e em 7% (n=2) transversa, resultados semelhante LEE et al (2), ISHMAN et al (6) e HOLLAND et al (8), em que a fratura longitudinal foi a mais frequente.

Nos nossos pacientes que apresentaram paralisia facial, ocorreu após o trauma, com recuperação espontânea e sem indicação cirúrgica, semelhante ao estudo de Bordie et al, que em 73% dos seus casos ocorreu depois do trauma inicial, com recuperação espontânea. SARAHYA et al (1), relataram que na maioria dos casos de paralisia facial são tardios ao trauma, e a descompressão do nervo facial está indicada nos casos imediatos e nos tardios que não apresentam boa evolução.

Nos pacientes com traumatismo crânio-encefálico que apresentarem sinais clínicos de fratura de osso temporal, é fundamental a avaliação radiológica dos ossos temporais, ausência de fratura na TC de crânio não exclui a mesma. Com a TC de ossos temporais de alta resolução há um detalhamento da linha de fratura e suas extensões, com prevenção e tratamento precoce das complicações e informações para o planejamento cirúrgico.

Embora a resolução da TC crânio seja inadequada para o diagnóstico de fratura de temporal, proporciona indícios de lesão, quando há opacificação no temporal ou próximo, pneumocéfalo local, velamento de seio esfenoide, ar na cavidade glenóidea (2-4-7-8). Os achados que indicavam no presente estudo comprometimento do osso temporal na TC de crânio foram: hemossinus 14 % (n=4), pneumocéfalo 11% (n=3), fratura de temporal 7% (n=2). Enquanto na TC de ossos temporais de alta resolução dos 28 pacientes, foi visualizada linha de fratura em 20 casos, sendo 64% (n=18) longitudinal e 7% (n=2) transversa, outros achados foram: velamento da mastoide 25% (n=7), ar em cavidade glenóidea 14% (n=4), luxação de cadeia ossicular 7% (n=2) e velamento orelha média 4% (n=1). Comparando os achados na TC de crânio e ossos temporais, nossos resultados foram concordantes com a literatura (13-7). A TC de alta resolução de ossos temporais proporcionam definição da linha de fratura e sua extensão para cadeia ossicular, canal carotídeo e gânglio geniculado (2).

CONCLUSÃO A fratura do osso temporal é frequentemente associada ao traumatismo cranio-encefálico severo, e a tomografia computadorizada de alta resolução de ossos temporais permitem a avaliação da fratura e de suas extensões, assim como o envolvimento de estruturas importantes como cadeia ossicular, cóclea, vestíbulo, canais semicirculares e nervo facial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Saraiya PV, Aygun N. Temporal bone fractures. Emerg Radiol. 2009, 16(4):255-65. 2. Lee HJ, Lum C, Means K, Chandraseklar S, Brown L, Holodny A. Temporal bone fractures and complications:correlation between high-resolution computed tomography and audiography. Emerg Radiol. 1998, 5(1):08-12.

As causa mais frequentes de traumatismos de osso temporal são os acidentes de trânsito 45%, as quedas 31% e os assaltos 11% (1-5-6-9-10). No estudo, encontramos as quedas em 25% (n=7) dos casos, os acidentes com motocicletas e bicicletas 21% (n= 6) e outras causas 25% (n=7), não houve nenhum caso ferimento por arma de fogo.

3. Waldron J, Hurley SEJ. Temporal bone fractures: a clinical diagnosis. Archives of Emergency Medicine. 1988, 5:14650.

As fraturas de temporal são encontradas relativamente iguais entre os dois lados, as bilaterais ocorrem em 10-15%

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Fratura de osso temporal em pacientes com traumatismo crânio-encefálico.

Secchi et al.

4. Marques MPC. Trauma de osso temporal. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 1999, 65(6):519-2.

8. Holland BA, Zawadzki MB. High-resolution CT of temporal bone trauma. AJNR. 1984, 143:391-95.

5. Brodie HÁ, Thompson TC. Management of complications from 820 temporal bone fractures. The American Journal of Otology. 1997, 18(2):188-97.

9. Little SC, Kesser BW. Radiographic classification of temporal bone fractures:clinical predictability using a new system. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 132(12):01-08.

6. Ishman SL, Friedland DR. Temporal bone fractures: Traditional Classification and Clinical Relevance. Laryngoscope. 2004, 114:1734-41.

10. Plaza Mayor DG, Pérez Martinez C, Martinez San Millán J, Denia Lafuente A. Temporal bone fracture: review of 40 cases (44 traumatic injuries). An Otorrinolaringol Ibero Am. 1998, 25(6):531-46.

7. Johnson DW, Hasso AN, Stewart III CE, Thompson JR, Hinshaw Jr DB. Radiology. 1984, 151(2):411-15.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):67-73. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100010

Artigo Original

Relação entre os achados da avaliação audiométrica e das emissões otoacústicas em policiais militares Relationship between the findings of pure-tone audiometry and otoacoustic emission tests on military police personnel Heraldo Lorena Guida1, Ariane Laís de Sousa2, Ana Cláudia Vieira Cardoso3. 1) Doutor. Professor Assistente Doutor - Nível II. 2) Aprimoramento Profissional em Fonoaudiologia. Fonoaudióloga. 3) Doutora. Professora Assistente Doutora - Nível I. Instituição:

Faculdade de Filosofia e Ciências - Departamento de Fonoaudiologia, UNESP - Campus de Marília. Marília / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Heraldo Lorena Guida - Avenida Hygino Muzzi Filho, 737 - Caixa Postal 181 - Marília / SP - Brasil - CEP: 17525-900 - Telefone: (+55 14) 3402-1324 - E-mail: hlguida@marilia.unesp.br Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (Processos Nº 08/50720-1 e 08/10903-0). Artigo recebido em 15 de Junho de 2011. Artigo aprovado para publicação em 17 de Setembro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: As emissões otoacústicas podem ser uma alternativa para avaliação coclear na perda auditiva induzida por ruído (PAIR). Objetivo: verificar a correlação entre os achados da audiometria tonal e os resultados das emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD) em policiais militares. Método: a partir de estudo transversal e retrospectivo, 200 policiais militares foram submetidos à avaliação audiológica - audiometria tonal liminar e EOAPD. Resultados: considerando o disposto na Portaria 19 do Ministério do Trabalho, os resultados foram sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados em 58 indivíduos, distribuídos da seguinte forma: 28 (48,3%) casos bilaterais e 30 (51,7%) casos unilaterais, sendo 15 (25,85%) em cada orelha. A análise de correlação entre a audiometria e as EOAPD, demonstrou significância estatística na maior parte das frequências testadas, em ambas as orelhas, confirmando que quanto maior o grau de perda auditiva, menor a amplitude das EOAPD. Além disso, foi observada existência de diferença significativa das amplitudes das EOAPD entre indivíduos normo ouvintes e portadores de perda auditiva, confirmando o rebaixamento das respostas no grupo com perda da audição. Conclusão: considerando que houve correlação entre a audiometria e o teste de EOAPD, concluímos que as emissões otoacústicas podem ser uma ferramenta complementar, para a detecção e controle de PAIR em policias militares. Palavras-chave: avaliação, audiometria, polícia, militares.

Introduction: Otoacoustic emissions can be an alternative for cochlear evaluation in noise induced hearing loss (NIHL). Objective: To investigate the correlation between the findings of audiometry results and distortion product otoacoustic emissions (DPOAE) in the military police. Method: from cross-sectional and retrospective study, 200 military police officers were submitted to audiological evaluation - pure tone audiometry and DPOAE. Results: considering the provisions of Ordinance 19 of the Labour Department, the results were suggestive of induced hearing loss by high sound pressure levels in 58 individuals, distributed as follows: 28 (48.3%) bilateral cases and 30 (51.7%) unilateral cases, and 15 (25.85%) in each ear. The correlation between the audiometric and DPOAE showed statistical significance in most of the frequencies tested in both ears, confirming that the greater the degree of hearing loss, the smaller the DPOAE amplitudes. In addition, there was observed significant difference between the DPOAEs amplitudes of normal subjects and listeners with hearing loss, confirming the lowering of responses in the group with hearing loss. Conclusion: considering that the correlation between pure tone audiometry and DPOAE, we conclude that otoacoustic emissions can be a complementary tool for the detection and control of NIHL in military police. Keywords: evaluation, audiometry, police, military personnel.

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ção a ruído de pressão sonora elevada é de extrema importância, uma vez que a interpretação dos resultados obtidos pela audiometria pode influenciar na vida dos profissionais.

INTRODUÇÃO O ruído apresenta riscos à saúde quando apresenta nível de pressão sonora superior a 85 dB, sendo considerado também o tempo de exposição diária e a exposição periódica a ele. Apresentando essas características a atividade é considerada insalubre e torna-se necessário que os responsáveis desenvolvam atitudes para eliminar ou neutralizar a insalubridade. O ruído de impacto caracteriza-se por apresentar variação do nível de pressão sonora ou do espectro sonoro, com presença de picos de energia acústica de duração inferior a um segundo e intervalos superiores a um segundo (1).

O exame de emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) permite uma avaliação objetiva e mais fidedigna às condições cocleares (10), uma vez que o método baseia-se na obtenção de potenciais acústicos obtidos na região da cóclea em resposta a estímulos acústicos, o que fornece maior confiabilidade. Em um estudo comparativo entre as amplitudes das EOAPD em 12 indivíduos normo ouvintes e 29 portadores de perda auditiva neurossensorial (de graus leve e moderado), foi observado com relação à perda auditiva, que quanto maior a perda, menor a amplitude das EOAPD (11).

Um dos setores que submete seus trabalhadores a níveis elevados de ruído é o militar, principalmente no treinamento de tiro com armas de fogo (2).

A correlação significativa entre o teste de EOAPD e a audiometria tonal foi verificada por meio de avaliação audiológica em 31 pacientes com PAIR. O uso das EOAPD como instrumento adicional no diagnóstico da PAIR, foi destacado em virtude das características de especificidade por frequência deste exame (12).

Segundo o Ministério da Justiça do Brasil (3), o total de profissionais dos órgãos estaduais de segurança pública (policiais militares, policiais civis e bombeiros militares) é de 599.973, de acordo com o censo de 2007. Desse total, 68% (407.981) são policiais militares. A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) se caracteriza por uma alteração dos limiares auditivos, tipo neurossensorial, simétrica, irreversível e progressiva. A PAIR acomete inicialmente a faixa de frequência entre 3 e 6 kHz, onde o limiar de 8 kHz tem de estar melhor que o pior limiar (3, 4 ou 6 kHz) (4).

Em outro estudo os pesquisadores coletaram dados de audiometria tonal e de EOAPD, e calcularam um índice de anormalidade das EOAPD (IaEOAPD) para testar a hipótese de que a redução das amplitudes das EOAPDs pode ser um indício de vulnerabilidade à exposição de ruído. Os autores concluíram que em indivíduos com audiometria dentro dos padrões de normalidade, a vulnerabilidade à exposição ao ruído pode ser verificada por meio das EOAPD e que esse exame pode ser de grande valia para avaliação e acompanhamento da saúde auditiva de trabalhadores (13).

Alguns estudos apresentaram resultados que divergiram parcialmente dos achados clássicos da literatura para a PAIR, considerando que as configurações das perdas auditivas encontradas foram assimétricas e/ou unilaterais (5, 6). A justificativa apresentada pelos autores, para explicar esta divergência, foi à influência da localização da fonte sonora (5, 6, 7).

A fim de avaliar as EOAPD como método de diagnóstico de alterações fisiopatológicas iniciais por exposição ao ruído foi realizada a avaliação de trabalhadores, sendo um grupo exposto ao ruído ocupacional e outro não exposto, todos com audiometria tonal dentro dos padrões de normalidade. A estimativa do risco de ausência de resposta no registro das EOAPD foi 12 vezes maior para o grupo de exposto ao ruído ocupacional nas frequências de 3, 4 e 6 kHz, tal achado reforça a importância do exame de EOAPD como método de diagnóstico precoce da PAIR, uma vez que a exposição a ruído ocupacional provocou alterações no registro das EOAPD, mesmo com audiometria tonal dentro de limites aceitáveis como normais (14).

Em um estudo com 97 militares do exército brasileiro, foram diagnosticados PAIR em 38,1% dos casos. Além disso, foi observado que a orelha esquerda apresentou maior porcentagem de perda auditiva que a orelha direita (8). O exame de audiometria básica é o método mais utilizado para o diagnóstico da PAIR, entretanto na literatura há o relato de que as lesões iniciais ao sistema auditivo não são detectadas pela audiometria tonal, sendo diagnosticadas somente quando os danos já são irreversíveis (9).

Outro estudo sobre emissões otoacústicas por produto de distorção em trabalhadores expostos a ruído demonstrou, que essa população apresentou maior aco-

Por esse motivo, a utilização de métodos alternativos para a detecção de alterações auditivas pela exposi-

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metimento de perdas auditivas nas altas frequências, e que esse acometimento evolui com diminuição da amplitude do produto de distorção e com aumento do espectro de frequências alteradas. No estudo os autores constataram correlação inversa entre as EOAPD e a audiometria tonal limiar em todas as frequências testadas (15).

Guida et al.

MÉTODO No presente estudo foram avaliados 200 policiais militares do interior do Estado de São Paulo, dentre os quais 169 (84,5%) do gênero masculino e 31 (15,5%) do feminino, com idades entre 25 e 45 anos (média de 38,83±5,05), com média de tempo de serviço de 16,80±6,27 anos. Do total avaliado 189 são destros e 11 canhotos.

A partir dos registros das EOAPD em sujeitos que apresentavam perda auditiva neurossensorial decorrente de exposição a ruído ocupacional, foi possível observar que as respostas das EOAPD estavam presentes quando os limiares audiométricos eram de no máximo 30 dBNA. Portanto, quanto maiores os limiares audiométricos e o número de frequências afetadas menores as amplitudes de resposta no teste de EOAPD, o que torna o método eficiente para o acompanhamento clínico das perdas auditivas em conjunto com a audiometria tonal (16).

O presente trabalho contou com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo nº 2762/2007). Os policiais participaram da avaliação audiológica de forma voluntária, foram incluídos no estudo todos os policiais que apresentaram idade dentro da faixa etária proposta, e ausência de alterações de orelha externa e/ou orelha média.

Um recente estudo em trabalhadores expostos a ruído e praguicidas demonstrou que, mesmo em indivíduos que apresentavam audiometria dentro dos limiares de normalidade, houve prejuízo significativo nos resultados da EOAPD, comparado ao grupo controle (sem exposição aos agentes insalubres) (17).

Os policiais são devidamente equipados com Equipamentos de Proteção Individual (E.P.I.s.), conforme NR 620, da Portaria 3214/78 (1), sendo relevante para o nosso estudo ressaltar a utilização de protetores auriculares (tipo concha), com certificado de aprovação (C.A.) pelo Ministério do Trabalho e Emprego.

Ainda dentro desta linha de pesquisa outros autores realizaram um estudo com 32 trabalhadores expostos a ruído e 18 indivíduos sem exposição, e concluíram que as EOAPD são mais sensíveis que a audiometria para a detecção danos na orelha interna, portanto podem desempenhar importante papel de rastreamento e monitoramento em trabalhadores expostos ao ruído (18).

Foram pesquisadas informações referentes aos testes de audiometria tonal liminar e emissões otoacústicas por produto de distorção. A audiometria tonal foi realizada nas modalidades – via aérea e via óssea (20), foi utilizado o audiômetro GSI 61 Grason – Stadler, dentro de cabina acústica. Os resultados das audiometrias foram classificados de acordo com a Portaria Nº 19 (21).

Em um estudo de revisão bibliográfica sobre as emissões otoacústicas e o diagnóstico diferencial de PAIR, ficou evidenciada a importância deste teste no diagnóstico precoce da perda auditiva. Além disso, o trabalho afirma que as EOAPD são mais sensíveis que as EOAT para avaliações ocupacionais, pelo fato da PAIR atingir, inicialmente, as altas frequências, uma vez que as EOAT captam frequências até 4 kHz (19).

Os critérios utilizados na avaliação das emissões otoacústicas por produto de distorção foram obtidos pela apresentação simultânea de dois tons puros f1 e f2. Esses tons puros, denominados frequências primárias, estão expressos pela razão de 1,22. Neste estudo foi utilizado o registro de resposta equivalente a 2f1-f2 e a relação de intensidade foi de L1 = 65 e L2 = 55 dBNPS – nível de pressão sonora. Foram consideradas para análise as frequências (f2) de 1, 2, 3, 4 e 6 kHz. Os critérios de análise dos resultados foram pautados em um estudo sobre a aplicação clínica das EOAPD em indivíduos com PAIR (22).

Conforme o exposto acima, as EOAPD são instrumento de grande efetividade para o estudo da perda auditiva por exposição ao ruído e estudos com esse método em policiais militares são escassos, evidenciando a necessidade de maior atenção dos pesquisadores a este tema.

O exame de emissões otoacústicas por produto de distorção foi realizado em cabina acústica com o aparelho Eclipse EP – 25 da Interacoustics.

O objetivo do presente estudo foi verificar a correlação entre os achados da audiometria tonal e os resultados das emissões otoacústicas produto de distorção. E de forma complementar, comparar as amplitudes das emissões otoacústicas entre policiais militares normo ouvintes e portadores de perda auditiva.

A partir dos resultados obtidos foram realizadas as seguintes análises:

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• Pesquisa de possíveis assimetrias entre as orelhas direita e esquerda (n = 200), por meio do Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon; • Correlação entre os resultados da audiometria tonal e as EOAPD (n = 200), foi utilizada a Análise de Correlação de Spearman; • Comparação das amplitudes das EOAPD (frequências/ f2 de 3, 4 e 6kHz) entre dois grupos, normo ouvintes (escolhidos de forma randomizada entre os sujeitos da pesquisa, 86 orelhas) e com perda auditiva (foram consideradas somente as orelhas com perda auditiva nos casos bilaterais e unilaterais, totalizando 86 orelhas), por meio da Análise de Variância de Kruskal-Wallis.

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da frequência de 3 kHz, e na comparação entre os lados foi observada piora dos limiares audiométricos no lado esquerdo na maioria das frequências testadas, inclusive com significância estatística nas frequências de 2 e 3 kHz (Tabela 1). Dentre os 200 policiais avaliados, 142 casos tiveram limiares dentro da normalidade (até 25 dB NA), e de acordo com o disposto na Portaria Nº 19 do Ministério do Trabalho (23), em 58 indivíduos os resultados foram sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados, distribuídos da seguinte forma: 28 (48,3%) casos bilaterais e 30 (51,7%) casos unilaterais, sendo 15 (25,85%) em cada orelha.

Considerando que os resultados da pesquisa (audiometria tonal e EOAPD) foram obtidos em decibel (dB), uma escala logarítmica, não linear. Os testes estatísticos utilizados foram medidas não paramétricas. Em todos os casos acima, o nível de significância foi de 5% (p < 0,05) e o intervalo de confiança foi construído com 95% de confiança estatística.

Com respeito aos resultados das emissões otoacústicas por produto de distorção foi possível identificar uma redução na amplitude das respostas a partir da frequência (f2) de 3 kHz, e na comparação entre os lados foi observada piora dos limiares audiométricos no lado esquerdo na maioria das frequências testadas, inclusive com significância estatística nas frequência 3 kHz (Tabela 2).

RESULTADOS

Os resultados das Tabelas 3 e 4 demonstraram que houve significância estatística na maior parte das frequências analisadas bilateralmente, confirmando que quanto maior o grau de perda auditiva, menor a amplitude das EOAPD.

A análise dos resultados da audiometria tonal liminar revelou uma elevação na média dos limares tonais a partir

Tabela 1. Análise dos resultados da audiometria tonal, considerando as médias e o desvio padrão dos limiares audiométricos (dBNA) e a comparação entre as orelhas direita e esquerda – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon. Frequência (Hz) Orelha Direita Orelha Esquerda Valor - p 500 7,05±6,42 6,28±6,59 0,022* 1000 7,60±6,74 7,33±7,14 0,290 2000 6,33±7,97 7,55±8,98 0,018* 3000 13,35±13,02 15,17±13,93 0,009* 4000 16,78±16,59 18,65±17,17 0,062 6000 18,47±16,78 20,52±17,07 0,090 8000 17,13±16,59 16,50±16,98 0,259

Tabela 2. Análise dos resultados das emissões otoacústicas por produto de distorção (f2), considerando as médias e o desvio padrão (dBNPS) e a comparação entre as orelhas direita e esquerda – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon. Frequência (Hz) Orelha Direita Orelha Esquerda Valor - p 1000 4,92±6,66 4,71±7,12 0,649 2000 6,92±7,22 6,20±7,67 0,070 3000 -0,09±8,62 -1,47±8,47 0,002* 4000 -0,58±11,74 -0,95±10,72 0,248 6000 -10,66±11,43 -12,0±10,15 0,068 NPS – nível de pressão sonora * diferença significativa para p < 0,05

NA – nível de audição. * diferença significativa para p < 0,05

Tabela 3. Análise de correlação de Spearman entre as variáveis audiometria tonal nas frequências de 2 k, 3 k, 4 k e 6 kHz e o teste de EOAPD nas frequências 2 de 2 k, 3 k, 4 k e 6kHz, considerando a orelha direita. Orelha Direita EOAPD f2 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz LimiarAudiométrico 2 kHz p<0,001* p<0,001* p<0,001* p=0,011* 3 kHz p<0,001* p<0,001* p<0,001* p<0,001* 4 kHz p=0,003* p<0,001* p<0,001* p<0,001* 6 kHz p=0,103 p<0,001* p<0,001* p<0,001* * significância para p<0,05. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 67-73, Jan/Fev/Março - 2012.

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Tabela 4. Análise de correlação de Spearman entre as variáveis audiometria tonal nas frequências de 2 k, 3 k, 4 k e 6 kHz e o teste de EOAPD nas frequências 2 de 2 k, 3 k, 4 k e 6kHz, considerando a orelha esquerda. Orelha Esquerda EOAPD f2 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz LimiarAudiométrico 2 kHz p=0,001* p<0,001* p=0,006* p=0,002* 3 kHz p<0,001* p<0,001* p<0,001* p<0,001* 4 kHz p=0,011* p<0,001* p<0,001* p<0,001* 6 kHz p=0,876 p<0,001* p<0,001* p<0,001* * significância para p<0,05.

Tabela 5. Análise das amplitudes das EOAPD, considerando a média e o desvio padrão (dBNPS), segundo os grupos normo ouvintes e com perda auditiva (n = 86 orelhas para cada grupo). EOAPD Normo Ouvintes Perda Auditiva Valor - p 3kHz 3,31±5,68 -8,48±9,06 p<0,001* 4kHz 4,37±6,68 -12,23±12,62 p<0,001* 6kHz -6,39±8,51 -20,68±8,28 p<0,001*

Considerando as frequências 2 (f2) de 3, 4 e 6 kHz, foi observada existência de diferenças significativas entre as amplitudes das EOAPD dos grupos normo ouvintes e com perda auditiva (Tabela 5).

DISCUSSÃO Pelo fato de estarmos estudando um grupo de militares, que tem características peculiares de exposição a ruído, principalmente devido o uso de armas de fogo e pela presença de sirenes nas atividades laborais. Destacamos que a abrangência deste trabalho é grande no Brasil, segundo dados do Ministério da Justiça (3), somadas as corporações dos estados, o número de indivíduos chega próximo de 600 mil (policiais militares, policiais civis e bombeiros).

NPS – nível de pressão sonora * diferença significativa para p < 0,05

da orelha direita, e ao contrário, aumenta a exposição ao ruído, da orelha esquerda. Esse pode ser um dos fatores que contribui para uma piora dos limiares na orelha esquerda (nas altas frequências).

Os resultados do presente estudo demonstraram características audiológicas peculiares nas avaliações audiométricas, uma vez que em 51,7% dos casos alterados, as perdas auditivas foram unilaterais e não houve prevalência entre os lados direito e esquerdo. A classificação da perda foi realizada por meio da Portaria Nº 19 (21).

Os achados das EOAPD também confirmaram a assimetria entre os lados, houve uma diminuição das amplitudes da orelha esquerda na frequência (f2) de 3 kHz em relação ao lado oposto, inclusive com significância estatística.

Entretanto, na análise quantitativa, onde foi considerado o resultado das médias das audiometrias por frequência (de 500 Hz a 8 kHz), foram observadas assimetria, com significância estatística, entre os valores audiométricos nas frequências de 500Hz, com valores mais elevados na orelha direita. E nas frequências de 2 e 3 kHz onde foram identificados valores mais elevados na orelha esquerda.

A prevalência de perda auditiva unilateral em população militar já foi relatada anteriormente (8, 13), pois nessa população, exposta ao ruído de impacto, há variação da quantidade de ruído a que cada uma das orelhas esta exposta devido ao uso da arma de fogo e ao tipo de serviço prestado (6, 16). A análise das repostas obtidas nas EOAPD nos permitiu identificar que as altas frequências (de 3 a 8 kHz) foram as que apresentaram menor amplitude nos registros do exame. A maior suscetibilidade das altas frequências foi também observada por outros pesquisadores (13, 15). Outro relevante estudo relatou que a exposição ao ruído aumenta a estimativa de ausência de respostas no registro das EOAPD nessas frequências (14).

Os dados apresentados reforçam a tese de que embora a PAIR tenha um perfil clássico como perda auditiva bilateral, simétrica (4), outros fatores como a localização da fonte sonora devem ser considerados na análise dos resultados (5, 6). É relevante informar que num trabalho de campo durante o treinamento de tiro com espingarda calibre 12 (2), foi possível observar que o policial destro tende a inclinar o pescoço para o lado direito na busca da melhor posição para mira. Este movimento minimiza a exposição

A correlação entre as médias por frequências do exame de audiometria tonal e as médias das amplitudes

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6. Harger MRHC, Barbosa-Branco A. Efeitos auditivos decorrentes da exposição ocupacional ao ruído em trabalhadores de marmoraria do Distrito Federal. Rev Ass Med Bras. 2004, 50(4):396-99.

das frequências do exame de emissões otoacústicas distribuídas nas Tabelas 3 e 4, demonstraram forte significância estatística entre estas variáveis. Portanto, foi possível constatar que quanto maior o limiar audiométrico observado no exame de audiometria, menor a amplitude dos resultados do exame de EOADP.

7. Flamme G, Wong A, Liebe K, Lynd J. Estimates of auditory risk from outdoor impulse noise II: civilian firearms. Noise Health. 2009, 11(45):231-42.

De maneira complementar, no presente estudo foi observada existência de diferença significativa das amplitudes das EOAPD entre indivíduos normo ouvintes e portadores de perda auditiva, confirmando o rebaixamento das respostas no grupo com perda da audição. Este achado corrobora com a literatura compilada (11, 15).

8. Silva AP, Costa EA, Rodrigues SMM, Souza HLR, Massafera VG. Avaliação do perfil auditivo de militares de um quartel do Exército Brasileiro. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(3): 344-50.

É relevante considerar ainda que outros pesquisadores demonstram a maior sensibilidade das respostas das emissões otoacústicas em comparação com audiometria tonal (17, 18), assim como, as baixas amplitudes das EOAPD indicaram um maior risco de perda auditiva no futuro (10).

9. Glorig A. Noise: past, present and future. Ear Hear. 1980, 1:4-18.

CONCLUSÃO

11. Kós MI, Almeida K, Frota S, Hoshino ACH. Emissões otoacústicas produto de distorção em normo ouvintes e em perdas auditivas neurossensoriais leve e moderada com os protocolos 65/55 dBNPS e 70/70 dBNPS. Rev Cefac. 2009, 11(3):465-72.

10. Marshall L, Miller JAL, Heller LM, Wolgemuth KS, Hughes LM, Smith SD, Kopke RD. Detecting incipient inner-ear damage from impulse noise with otoacoustic emissions. J Acoust Soc Am. 2009, 125(2):995-1013.

Considerando o exposto, foi possível verificar correlação significativa entre os achados da audiometria tonal e os do exame de EOAPD. Sendo assim, o teste de EOAPD pode ser uma ferramenta complementar, para a detecção e controle de PAIR em policias militares.

12. Gattaz G, Wazen SRG. O registro das emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção em pacientes com perda auditiva induzida pelo ruído. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001, 67(2):213-18.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brasil. Ministério do Trabalho. Portaria nº 3214, 08 de julho de1978; NR 15. Atividades e operações insalubres. DOU, 06 de julho de 1978.

13. Job A, Raynal M, Kossowski M, Studler M, Ghernaouti C, Baffioni-Venturi A, Roux A, Darolles C, Guelorget A. Otoacoustic detection of risk of early hearing loss in ears with normal audiograms: a 3 year follow-up study. Hear Ear. 2009, 251(1):10-16.

2. Guida HL, Kinoshita SK. Quantificação dos níveis de ruído no estande de tiros da polícia militar / Marília - SP. Em: Anais do 23º Encontro Internacional de Audiologia; 2008, 12 15 março; Itajaí, Brasil. Itajaí: Academia Brasileira de Audiologia, 2008. p.1440.

14. Marques FP, Costa EA. Exposição ao ruído ocupacional: alteração no exame de emissões otoacústicas. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(3):362-6.

3. Brasil. Ministério da Justiça do Brasil. Segurança Pública, estatística. [citado em 2011 ago 01]. Disponível em: http:/ /portal.mj.gov.br/data/Pages/MJCF2BAE97ITEMIDAAC CEEFBA784458E99DCADBC672C3096PTBRIE.htm

15. Fukuda C, Munhoz MSL, Toledo FB, El Hassan S. Emissões otoacústicas por produto de distorção em trabalhadores expostos a ruído. Acta Awho. 1998, 17(4):176-85.

4. Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva. Perda auditiva induzida pelo ruído relacionado ao trabalho. Acta Awho. 1994, 13(3):126-7.

16. Konopka W, Olszewski J, Pietkiewicz P, Mielczarek M. Distortion product otoacoustic emissions before and after one year exposure to impulse noise. Otolaryngol Pol. 2006, 60(2):243-47.

5. Teles RM, Medeiros MPH. Perfil audiométrico de trabalhadores do distrito industrial de Maracanaú-CE. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007, 12(3):233-9.

17. Guida HL, Morini RG, Cardoso ACV. Avaliação audiológica e de emissões otoacústicas em indivíduos expostos a ruído e praguicidas. Arq Int Otorrinolaringol. 2009, 13(3):264-9.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 67-73, Jan/Fev/Março - 2012.

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Relação entre os achados da avaliação audiométrica e das emissões otoacústicas em policiais militares.

18. Atchariyasathian V, Chayarpham S, Saekhow S. Evaluation of noise-induced hearing loss with audiometer and distortion product otoacustic emissions. J Med Assoc Thai. 2008, 91(7): 1066-71.

Guida et al.

21. Brasil. Ministério do Trabalho. Portaria nº 19 GM/SSSTb, de 9 de abril de 1998. Estabelece diretrizes e parâmetros mínimos para avaliação e acompanhamento da audição em trabalhadores expostos a níveis de pressão sonora elevados. DOU, 22 de abril de 1998.

19. Coelho MSB, Ferraz JRS, Almeida EOC, Almeida Filho, N. As emissões otoacústicas no diagnóstico diferencial das perdas auditivas induzidas por ruído. Rev Cefac. 2010, 12(6): 1050-58.

22. Fiorini AC, Parrado-Moran MES. Emissões otoacústicas produto de distorção: estudo de diferentes relações de níveis sonoros no teste em indivíduos com e sem perdas auditivas. Dist Comun. 2005, 17(3):385-96.

20. Santos TMM, Russo ICP. A prática da audiologia clínica. 5a ed. São Paulo: Cortez Editora, 2005.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 67-73, Jan/Fev/Março - 2012.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):74-81. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100011

Artigo Original

Avaliação da qualidade de vida em pacientes respiradores orais Evaluation from the quality of life in the oral breathers patients Cristiane Popoaski1, Taise de Freitas Marcelino2, Thiago Mamôru Sakae3, Larissa Martins Schmitz1, Luiz Henrique Locks Correa1. 1) Acadêmico (a) do Curso de Medicina. 2) Médica, Residência em Otorrinolaringologia - Hospital Angelina Caron - Curitiba - PR, Fellow em Cirurgia Plástica Facial - Hospital da Cruz Vermelha - Curitiba - PR. Otorrinolaringologista Professora no Internato Médico no Curso de Medicina da UNISUL. 3) Médico, Residência em Saúde da Família e Medicina Comunitária - HNSC; Mestre em Saúde Pública - UFSC; Doutorando em Ciências Médicas - UFSC. Professor no Curso de Medicina da UNISUL. Instituição:

Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL. Tubarão / SC - Brasil. Endereço para correspondência: Cristiane Perini Popoaski - Avenida José Acácio Moreira, 687 - Bairro: Morrotes - Tubarão / SC - Brasil - CEP: 88704-000 - Telefone: (+55 48) 3622-2039 / 9161-4004 - E-mail: crispopoaski@gmail.com Artigo recebido em 15 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 21 de Setembro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A respiração oral é um sintoma frequente na infância e exerce diversas alterações que comprometem o desenvolvimento físico e cognitivo infantil,influenciando negativamente na qualidade de vida do paciente. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida do respirador oral, comparando-a com não respiradores orais. Método: Estudo transversal descritivo, prospectivo com uma amostra de 71 pacientes de 4 a 17 anos, sendo 39 respiradores orais atendidos por otorrinolaringologistas e 32 pacientes não respiradores orais como grupo controle, avaliados quanto à qualidade de vida através de um questionário. Resultados: Os respiradores orais apresentaram mais problemas nasais, com o sono e alimentares, além de uma maior pontuação média para roncar à noite (p<0,0001), quando comparados ao grupo controle. A prevalência de roncos noturnos nos pacientes respiradores orais foi de 87,2%. A alta pontuação na escala de respostas significou uma pior qualidade de vida. Conclusão: A Síndrome do Respirador Oral parece estar relacionada a um impacto negativo na qualidade de vida, principalmente no que se refere aos problemas nasais, com o sono e alimentação. Futuros estudos com a aplicação do mesmo questionário tornam-se necessários para que este possa se tornar um instrumento capaz de avaliar a qualidade de vida dos pacientes em questão. Palavras-chave: respiração bucal, qualidade de vida, ronco, tonsila faríngea, tonsila palatina.

Introduction: The oral breathing is a frequent symptom in childhood and has many alterations that compromise the child physical and cognitive development, negatively influencing from the oral breather, comparing her with the not oral breathers. Method: Cross sectional study, prospective with a sample from 71 patients from 4 to 17 years, being 39 mouth breathers attended by otorhinolaryngologists and 32 patients not mouth breathers as the control group, evaluated as the quality of life through a questionnaire. Results: The oral breathers presented more nasal problems, with the sleep and food, besides an greater average punctuation for snoring at night (p<0,0001), when compared to the control group. The prevalence of night snoring in the patients oral breathers was of 87,2%. The high punctuation in the scale of answers meant a worst quality of life. Conclusion: The syndrome of the oral breather seems to be related to a negative impact in the quality of life, mainly for the nasal problems, with the sleep and eating. Future studies with the application of the same questionnaire have become needed for this to become as capable instrument of evaluation of the life quality from the patients in the matter. Keywords: mouth breathing, quality of life, snore, pharyngeal tonsil, palatine tonsil.

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Dependendo da duração, a respiração oral pode causar alterações funcionais, estruturais, patológicas, posturais, oclusivas e comportamentais (1,2,4,10,11). A idade no início dos sintomas, o tempo de permanência desses até sua normalização e a intensidade da obstrução são fatores que influenciam a instalação das manifestações decorrentes da respiração oral (1).

INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS), desde 1947, define saúde como um bem-estar físico, psíquico, social e não apenas como ausência de doença (1). Dentre as alterações com potencial influência na qualidade de vida do paciente encontra-se a respiração oral. A respiração oral ocorre quando a respiração nasal é substituída por um padrão respiratório onde o nariz é suplementado por respiração oral (1,2-5), durante um período maior que seis meses (1). De um modo geral, a respiração exclusivamente oral é rara, havendo na maioria das vezes um padrão misto de respiração, oral e nasal, nos pacientes nessa condição (1).

As queixas mais comuns de respiradores orais são: dispneia e apneia noturna, se cansar facilmente durante atividades físicas, dores nas costas e pescoço, distúrbios olfativos e/ou gustativos (2), halitose (1,10), boca seca, acordar engasgado durante a noite, dormir mal, sonolência diurna, espirros, salivação abundante ao falar (10), hipoacusia e lacrimejamento (1), entre outros. De acordo com a gravidade e o tempo de permanência desse padrão respiratório, repercussões sistêmicas podem ocorrer, levando a consequências negativas na qualidade de vida desses indivíduos devido ao seu impacto pessoal, físico, psicológico e social (1,3). Os respiradores orais podem apresentar retardo do crescimento pônderoestatural; alterações cardiológicas como hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar e “cor pulmonale”; distúrbios respiratórios inferiores com frequência maior de tosse, dispneia e apneia obstrutiva; distúrbios neuropsíquicos como alterações do comportamento (como, por exemplo, hiperatividade, sono não restaurador, irritabilidade, dificuldade de concentração, redução no desempenho escolar, apesar de inteligência normal, enurese noturna) (2-4,10), cefaleia, além de uma tendência à maior frequência de infecções (1).

A respiração oral pode ser causada por vários fatores, dentre eles a hipertrofia de adenoide, tonsilas e conchas nasais (3,6), desvio de septo (se houver obstrução nasal) (2,3,6), rinite alérgica (6,7), deformidades nasais e faciais, e, mais raramente, corpos estranhos (4). As obstruções de vias aéreas superiores, nas suas diversas localizações (2,7), constituem as principais causas da respiração oral, variando sua prevalência de acordo com a idade do indivíduo. A obstrução das vias aéreas superiores não precisa ser absoluta, já que a resistência ao fluxo aéreo é inversamente proporcional à quarta potência do diâmetro através do qual o ar passa (8,9). Além de estar envolvida na fisiopatologia de formas obstrutivas de respiradores orais, a hipertrofia irredutível de adenoides e/ou de tonsilas é considerada a forma primária de desordens respiratórias relacionadas ao sono, o que compromete o desenvolvimento físico e cognitivo infantil (2).

A abordagem do respirador oral deve ser multidisciplinar sempre que possível (1,10). Torna-se necessário que os profissionais da área da saúde possam reconhecer o respirador oral no início do desenvolvimento do quadro, para que possa, desta forma, agir preventivamente, atuando precocemente de maneira a minimizar suas repercussões crônicas e melhorar globalmente a qualidade de vida destes pacientes.

Nos lactentes e pré-escolares, as condições adquiridas, como a hiperplasia adenoamigdaliana e os processos inflamatórios crônicos, são as causas obstrutivas observadas com maior frequência (1), sendo que a hipertrofia irredutível adenoamigdaliana é considerada a forma primária de desordens respiratórias relacionadas ao sono, o que compromete o desenvolvimento físico e cognitivo infantil (2). A rinite alérgica tem grande importância como causa de respiração oral no escolar e adolescente (1,2).

O paciente respirador oral apresenta alterações variadas decorrentes da respiração oral, sendo as crianças mais afetadas pelas interferências em seu crescimento, desenvolvimento e qualidade de vida. Dessa forma, este trabalho se propôs avaliar a qualidade de vida do respirador oral, comparando-o com não respiradores orais.

O diagnóstico do paciente respirador oral é essencialmente clínico, sendo realizados exames complementares para avaliar o grau de obstrução das vias aéreas e para o diagnóstico diferencial, direcionando a abordagem terapêutica. O diagnóstico e abordagem precoces dessa condição clínica são fundamentais para minimizar suas consequências.

MÉTODO Foi realizado um estudo transversal descritivo através de um questionário avaliando a qualidade de vida em pacientes respiradores orais. O questionário foi dirigido ao

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paciente e acompanhante quando aquele se encontrava impossibilitado de responder ao questionário proposto. Foram incluídos neste estudo pacientes com idade entre 4 e 17 anos atendidos em consultórios otorrinolaringológicos com diagnóstico de Síndrome do Respirador Oral que seriam submetidos à cirurgia de amigdalectomia, adenoidectomia ou adenomigdalectomia, na cidade de Tubarão/SC, no período compreendido entre março de 2010 a junho de 2010.

Os dados foram coletados em planilha própria e tabulados no programa estatístico Epidata 3.1 e para análise o programa SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 16.0. Os dados foram avaliados por meio de porcentagens nas variáveis qualitativas e medidas de tendência central e dispersão nas variáveis quantitativas. As variáveis qualitativas foram comparadas, se utilizado o teste qui quadrado de Pearson, e as diferenças médias de pontuação dos domínios do questionário de qualidade de vida foram testadas através do teste t-Student, no nível de confiança de 95%.

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL sob protocolo 09.693.4.01.III.

Questionário Nome:________________________________ gênero: ( ) feminino ( ) masculino Idade: __________ Isto não é uma prova e, portanto, não existem respostas certas ou erradas. Você apresenta algum problema nasal? ( ) sim ( ) não ( ) Não sei responder 1- Você sente-se incomodado com a sua respiração? 1 2- Você costuma ficar com nariz entupido? ............... 1 3- Você costuma apresentar espirros frequentes? ..... 1 4- Você costuma apresentar coceira no nariz? .......... 1 5- Seu nariz costuma ficar escorrendo? ..................... 1 6- Você costuma roncar de noite? ............................ 1 7- Você costuma sentir “coceira” na boca ou garganta? 1 8- Você costuma levar lenço para escola? ................. 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

Você apresenta algum problema com o sono? ( ) sim ( ) não ( ) Não sei responder 1- O sono costuma ser tranquilo? ............................. 1 2- Costuma acordar de noite? .................................. 1 3- Costuma babar no travesseiro? ............................. 1 4- Costuma queixar de sono durante o dia? ............. 1 5- Costuma dormir com a boca aberta? .................... 1 6- Já parou de respirar quando dormia? ................... 1 7- Costuma acordar com dor de cabeça? ................. 1 8- Costuma fazer xixi na cama? ................................. 1 9- Costuma rangir os dentes? ................................... 1 10- Costuma acordar com a boca seca? .................... 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Algum problema alimentar? ( ) sim ( ) não 1- Costuma alimenta-se bem? ................................... 1 2- Costuma mastigar bem os alimentos? .................... 1 3- O intestino costuma funcionar bem? ..................... 1 4- Costuma engasgar durante a alimentação? ........... 1 5- Costuma beber líquido durante as refeições? ....... 1 6- Costuma sentir falta de ar durante a alimentação? 1 7- Costuma sentir dor de garganta? .......................... 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

Escolaridade 1- Já entrou na escola? ( ) sim ( ) não 2- Em que série está? ( ) 2º período ( ) 3º período ( ) 1ª série do ensino fundamental ( ) 2ª série ( ) 3ª série ( ) 4ª série ( ) 5ª série ( ) 6ª série ( ) Não sei 3- Em que turno frequenta? ( ) manhã ( ) intermediário ( ) tarde 4- Algum problema na escola? ( ) sim ( ) não 5- Dá conta de acompanhar sua turma na escola? .... 1 2 3 4 5 6- Costuma apresentar dificuldade para aprender? ... 1 2 3 4 5 7- Costuma ter boa memória? .................................. 1 2 3 4 5 8- Costuma gostar de ir para escola? ......................... 1 2 3 4 5 9- Pratica esporte fora do horário escolar? ( ) não ( ) sim ________ Características Comunicação 1- As pessoas costumam entender o que você fala? . 1 2 3 4 5 2- Costuma escutar bem? ......................................... 1 2 3 4 5 3- Costuma ficar cansado quando fala? ...................... 1 2 3 4 5 Atopia 1- Costuma sentir coceira nos olhos? ........................ 1 2 3 4 5 2- Já chiou alguma vez? ( ) sim ( ) não ( ) Não sei responder Idade 1ª crise: ______ 3- Ainda chia?:( ) sim ( ) não Número de crises no último ano? ___ 4- Costuma tossir ou cansar quando brinca ou corre? 1 2 3 4 5 5- Costuma tossir de noite? ....................................... 1 2 3 4 5 6- Costuma sentir falta de ar? .................................... 1 2 3 4 5 7- Costuma ter coceira na pele? ............................... 1 2 3 4 5 NÃO / NUNCA DE VEZ EM QUANDO SEMPRE 1 2 3 4 5 QUASE NUNCA QUASE SEMPRE

Odontologia / Estética 1- Já foi ao dentista? ( ) sim ( ) não 2- Já teve cáries? ( ) sim ( ) não 3- Costuma escovar os dentes pelo menos 2 vezes ao dia? ................................................................. 1 2 3 4 5 4- Costuma sorrir? .................................................... 1 2 3 4 5 5- Costuma gostar da sua aparência dentária? ........... 1 2 3 4 5 6- Gostaria de usar aparelho dentário? ( ) sim ( ) não Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 74-81, Jan/Fev/Março - 2012.

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A amostra foi de 71 pacientes, sendo que destes 39 eram respiradores orais e 32 fizeram parte do grupo controle (crianças e adolescentes sem o diagnóstico de respirador oral).

RESULTADOS A amostra foi composta por 39 casos (respiradores orais) e 32 controles (não respiradores orais), com idade entre 4 e 17 anos. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre casos e controles de acordo com o gênero, acesso à odontologia e percepção negativa da aparência dentária, escolaridade e problemas escolares. Os controles foram, em média, 1,8 anos mais velhos do que os casos.

A qualidade de vida do paciente respirador oral foi avaliada por meio de um questionário constituído de perguntas estruturadas, em que foram criados sete domínios a partir da divisão das perguntas do questionário adaptado de RIBEIRO (1). Os domínios identificados foram: problema nasal, sono, problemas alimentares, odontologia, escolaridade, comunicação e atopia. Foi associado um valor ordinal para a escala de respostas sequencial de 1 para “não/nunca”, 2 para “quase nunca”, 3 para “de vez em quando”, 4 para “quase sempre”, 5 para “sempre”, sendo que uma maior pontuação refere-se a uma pior qualidade de vida. As perguntas número 1 do domínio qualidade do sono, 1-3 de alimentação, 3-5 de odontologia, 5,7,8 de escolaridade e 1,2 de comunicação tiveram sua pontuação invertida para manter coerência no somatório da pontuação final.

Os respiradores orais apresentaram significativamente mais problemas nasais, problemas com sono, problemas alimentares, praticavam menos esportes e apresentaram maior frequência de asma (chia). No domínio problemas nasais, a pontuação média foi significativamente maior no grupo de respiradores orais (média= 27,21), comparado aos controles (média=14,63), como pode ser visto na Tabela 2. Nos domínios odontologia (p=0,612) e escolaridade (p=0,535), não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre casos e controles (Tabela 2).

A criação da escala de qualidade de vida a partir do questionário deu-se da seguinte forma: • O domínio problema nasal (P) foi estruturado pela soma das questões P1 a P8 do questionário com pontuações variando entre 8-40; • No domínio problemas com o sono (S), houve pontuação invertida para S1 e soma para as questões S1 a S10 com pontuações variando de 10-50; • No domínio alimentação (AL) realizou-se pontuação invertida para AL1 a AL3, com a soma das questões AL1 a AL7 com pontuações variando de 7 a 35; • No domínio odontologia (O) ocorreu a soma das questões O3 a 06 , com pontuação invertida para O3 a O5 e a variável O6 quando respondida como sim=5 pontos e não= 1 ponto), com pontuações variando entre 4 e 20; • No domínio escolaridade (E), ocorreu a soma das questões E5 a E8 sendo que as questões O5-O8 tiveram pontuação invertida, as pontuações variaram de 4 a 20; • O domínio comunicação (C), foi estruturado pela soma das questões C1 a C3, com pontuação invertida em C1 e C2 e pontuações variando de 3 a 15. • No domínio atopia (AT), ocorreu à soma das questões AT1, AT3-AT7, sendo que a questão AT3 recebeu 5 pontos para a resposta sim e 1 ponto para a resposta não, com pontuações variando de 5 a 25.

No domínio problema com o sono, a pontuação média foi significativamente maior no grupo de respiradores orais (média=30,13), comparados aos controles (média=17,09). Do mesmo modo, no domínio problema alimentar a pontuação média foi significativamente maior no grupo de respiradores orais (média=18,49), comparado aos controles (média=14,16) (Tabela 2). No domínio características de comunicação, a pontuação média foi expressivamente maior nos respiradores orais (média=5,92), comparados aos controles (média=4,31). E no domínio relacionado à atopia, encontrou-se uma pontuação maior nos respiradores orais (média=15,36), quando comparada ao grupo controle (média=10,59) (Tabela 2). Pela frequência na escala de respostas os respiradores orais apresentaram maior pontuação média para roncar à noite (p<0,0001), dormir de boca aberta, engasgar durante a refeição e sentir falta de ar. A prevalência de roncos noturnos nos pacientes respiradores orais foi de 87,2%, configurando um risco 27 vezes maior de roncos quando comparados aos controles (RP=27,89; IC95%: 4,03 - 192,74; p<0,0001). Foi observada uma pontuação média total dos domínios de 113,35 para os respiradores orais e 74,91 para o grupo controle, caracterizando uma pior qualidade de vida no grupo dos respiradores orais (Tabela 2).

A pontuação total variou de 41 a 205, sendo que uma maior pontuação representa uma pior qualidade de vida, de acordo com a escala proposta no questionário (Tabela 1).

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Tabela 1. Características sociodemográficas avaliadas entre os casos (respiradores orais) e os controles (não respiradores orais). Variável caso n (%) controle n (%) p Gênero: 15 (38,5%) 13 (40,6%) 1 Masculino 24 (61,5%) 19 (59,4%) Feminino Idade (média+DP) Problema nasal Problema com o sono Problema alimentar Odontologia: Já foi ao dentista? Já teve cáries? Gostaria de usar aparelho? Escolaridade: Já entrou na escola? Em que série está? 2º período 3º período 1ª série do ensino fundamental 2ª série 3ª série 4ª série 5ª série 6ª série >7ª série Turno: Manhã Tarde Problemas escolares? Pratica esportes? Atopia: Coceira nos olhos? Já chiou alguma vez? Ainda chia?

média= 7,05 (+-3,67)

média= 8,84 (+-3,45)

0,039

(89,7%) (92,3%) (48,7%) (76,9%) (48,7%) (38,5%)

5 (15,6%) 3 (9,4%) 5 (15,6%) 30 (93,8%) 14 (43,8%) 8 (25%)

<0,0001 <0,0001 0,005 0,096 0,805 0,289

36 (92,3%) 8 (20,5%)

32 (100%) 2 (6,2%)

0,277 0,269

9 (23,1%) 3 (7,7%) 2 (5,1%) 3 (7,7%) 2 (5,1%) 6 (15,4%) 0 (0,0%) 3 (7,7%) 18 (46,2%)

6 (18,8%) 2 (6,2%) 3 (9,4%) 2 (6,2%) 5 (15,6%) 5 (15,6%) 2 (6,2%) 5 (15,6%) 13 (40,6%)

0,025

13 (33,3%) 6 (15,4%) 16 (41,0 %) 18 (46,2%)

19 (59,4%) 3 (9,4%) 21 (65,6%) 14 (43,8%)

0,186 0,059 0,129

19 (48,7%) 7 (17,9%)

8 (25%) 0 (0%)

0,066 0,008

35 36 19 30 19 15

Tabela 2. Pontuação dos domínios e desvio padrão nos grupos caso (respiradores orais) e controle (não respiradores orais). Domínio Casos Controle p Problema nasal 27,21 (+-5,09) 14,63 (+- 5,80) <0,0001 Sono 30,13 (+- 7,008) 17,09 (+- 6,244) <0,0001 Alimentação 18,49 (+-4,471) 14,16 (+- 3,903) <0,0001 Odontologia 7,66 (+-3,290) 7,22 (+- 3,925) 0,612 Escolaridade 7,42 (+-2,941) 6,91 (+- 3,796) 0,535 Comunicação 5,92 (+-2,329) 4,31 (+- 1,991) 0,003 Atopia 15,36 (+-5,807) 10,59 (+- 3,680) <0,0001 Total 113,35 (+-18,627) 74,91 (+-20,04) <0,0001 que apresentaram escores mais elevados, sugerindo que estes domínios podem trazer uma maior repercussão negativa na qualidade de vida do respirador oral nestas duas perspectivas. Este aspecto mostra a grande importância de se questionar aspectos relativos ao sono, o qual se

DISCUSSÃO Dos sete domínios avaliados, observou-se que os domínios problema com o sono e problema nasal foram os

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encontra alterado nesse grupo de pacientes (12-23), e a problemas nasais durante avaliação do respirador oral (24,25). No presente estudo, a prevalência de problemas com o sono nos respiradores orais foi quase três vezes maior, quando comparada ao estudo de RIBEIRO (37,7%) em uma amostra de 75 respiradores orais (1).

sexos e que o ronco estava significativamente associado à tosse noturna e asma. AYDANUR (32) também observou relação entre distúrbios respiratórios do sono e sintomas relacionados à asma em seu estudo envolvendo adultos, na Turquia, reafirmando, mais uma vez, a estreita relação entre vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores (33).

O terceiro domínio com maior pontuação esteve relacionado à alimentação. O grupo de respiradores orais apresentou uma prevalência de problemas com a alimentação três vezes maior do que o grupo controle enquanto, no estudo de RIBEIRO (1) esta prevalência nos respiradores orais foi de 42,5%. Estudos apontam uma relação existente entre a respiração oral e a presença de alteração no padrão de deglutição e mastigação. Dessa forma, JUNQUEIRA et al (26) descreveram uma frequência de 88,5% para alterações na função mastigatória e de 78,1% para alterações no padrão de deglutição; COELHO (27) encontrou uma frequência de 40% para a alteração mastigatória e de 80% para a alteração no padrão da deglutição, nos pacientes com hipertrofia adenoamigdaliana.

Com relação ao Domínio Odontologia, os escores foram baixos, mostrando que estes fatores parecem não levar a grandes repercussões na qualidade de vida deste grupo ou talvez ocorra uma baixa percepção das alterações ortodônticas, levando-se em conta a baixa média de idade dessa amostra, apesar de encontrarmos importantes alterações ortodônticas e alterações craniofaciais nos respiradores orais. A literatura mostra que não há relação direta entre sinais e sintomas destas desordens e suas repercussões sobre a Qualidade de Vida (24,34,35). Da mesma forma, o Domínio Escolar também apresentou baixos escores, o que contraria os dados encontrados na literatura, onde se encontrou uma associação entre a presença de Síndrome do respirador oral com mau desempenho escolar (21,36).

Alguns artigos (22,28,29) demonstraram que a rinite alérgica é evidenciada como o principal fator etiológico da respiração oral (22,28,29), corroborando com o presente estudo em que o domínio problemas nasais apresentou uma alta pontuação de repercussão na qualidade de vida do respirador oral adicionado a presença de atopia (quarto maior escore), domínio no qual está incluída a rinite alérgica como fator etiológico importante.

Avaliar a qualidade de vida em crianças apresentase como um desafio, pelo fato de que, em algumas situações, terceiros respondem ao questionário, o que acaba por diminuir a precisão das respostas. Entretanto, a literatura sinaliza que a avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de uma criança deve incluir informações tanto na perspectiva dos pacientes como de seus cuidadores, que apesar de serem diferentes são igualmente importantes (34) e se complementam.

Nos respiradores orais, a chance de se encontrar um indivíduo asmático foi quase oito vezes maior do que no grupo controle (OR=7,72; IC 95%: 0,85 - 177,31; pFisher= 0,056). Esta prevalência aumentada de asma em respiradores orais já foi descrita na literatura (1,4). Isto pode se dever ao fato de que há uma relação contígua entre o trato respiratório superior e inferior, além de uma elevada prevalência de atopia nos respiradores orais. Dessa forma, a respiração oral permite que os alérgenos ou agentes irritantes atinjam as vias aéreas inferiores, provocando hiperresponsividade brônquica e asma induzida pelo exercício. A associação asma e rinite alérgica são de tal importância que alguns autores preferem o termo “doença de vias aéreas unidas (30). Outros estudos já descreveram associação entre roncos e asma, e a respiração oral encaixase no meio desta cadeia fisiopatológica, uma vez que o primeiro é um dos sinais mais preditivos para o diagnóstico baseado na anamnese, e a segunda está fortemente associada com a Síndrome do respirador oral. No presente estudo, os pacientes respiradores orais apresentaram uma prevalência de roncos noturnos de 87,2%, configurando um risco 27 vezes maior de roncos quando comparados aos controles. LU (31) estudando a prevalência de roncos no pré-escolar mostrou que esta era de 10,5% para ambos os

CONCLUSÃO Com este estudo, pode-se concluir que a Síndrome do Respirador Oral parece estar relacionada a um impacto na qualidade de vida, principalmente no que se refere aos problemas nasais, sono e alimentação. Porém, futuros estudos, com a aplicação do mesmo questionário tornamse necessários para que este possa se tornar um instrumento capaz de avaliar a qualidade de vida dos pacientes respiradores orais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ribeiro ML, Pinto JA. Qualidade de vida no respirador oral: avaliação sistemática em crianças de 6 a 12 anos, atendidas em centro de referência da UFMG. [dissertação]. Minas Gerais: Universidade Federal de Minas Gerais; 2006. 2. Eiser C, Morse R. The measurement of quality of life in

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 74-81, Jan/Fev/Março - 2012.

79


Avaliação da qualidade de vida em pacientes respiradores orais.

Popoaski et al.

children: past and future perspectives. Developmental and Behavioral Pediatrics. 2001, 22(4):248-55.

15. Rizzo MC. O respirador bucal. In: Naspitz C. Alergias respiratórias. 1nd ed. São Paulo: Vivali; 2003.

3. Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Is quality of life determined by expectations or experience? BMJ. 2001, 322:1240-3.

16. Suratt PM, et al. Cognitive Function and Behavior of Children with Adenotonsilar Hypertrophy Suspected of Having Obstructive Sleep-Disordered Breathing. Pediatrics. 2006, 118:771-81.

4. Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AFM. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouthbreathing children. J. Pediatr. [serial online] 2008 Dec [citado 2009 Oct 13]; 84(6): 529-35. Encontrado em: URL: http:/ /www.scielo.br/pdf/jped/v84n6/v84n6a10.pdf

17. Marcus CL. Sleep-disordered Breathing in Children. Am J Respir Crit Care Med. 2001, 164:16-30. 18. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics. 2002, 109:704-12.

5. Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AFM. Prevalence of mouth breathing among children. J Pediatr. 2008, 84(5).

19. Franco RA, Rosenfeld R, Rao M. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Oto Head Neck Surg. 2000, 123:9-16.

6. Campanha SMA, Lincoln MSF, Fontes MJF. O impacto da asma, da rinite alérgica e da respiração oral na qualidade de vida de crianças e adolescentes. Rev CEFAC. 2008, 10(4):513-19.

20. Silva MGN, Adaptação e validação do questionário “RQLQ” para avaliação da qualidade de vida em crianças e adolescentes com rinite alérgica. [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.

7. Cunha DA, Silva GAP, Motta MEFA, Lima CR, Silva HJ. A respiração oral em crianças e suas repercussões no estado nutricional. Rev CEFAC. 2007, 9(1):47-54.

21. Hunt CE. Neurocognitive Outcomes in Sleep-Disordered Breathing. J Pediatrics. 2004, 145:430-32.

8. Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMS. Prevalence and factors related to mouth breathing in school children at the Santo Amaro project-Recife. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 72(3):394-99.

22. Guilleminault C, Pelayo R, Leger D, Clerk A, Bocian RCZ. Recognition of Sleep-disoredered Breathing in Children. Pediatrics. 1996, 98(5):871-882.

9. Tavares JG, Silva EHAA. Considerações teóricas sobre a relação entre respiração oral e disfonia. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008, 13(4):405-10.

23. Gottlieb DJ et al. Sleep-Disordered Breathing Symtoms are Associated wit Poorer Cognitive Function in 5-Year-Old Children. J Pediatrics. 2004, 145:458-464.

10. Lemos CM, Wilhelmsen NSW, Mion OG, Mello JFJ. Alterações funcionais do sistema estomatognático em pacientes com rinite alérgica: estudo caso-controle. Braz J Otorhinolaryngol. 2009, 75(2):268-74.

24. Flemons WW, Reimer MA. Development of a Diseasespecific Health-related Quality of Life Questionaire for Sleep Apnea. Am J Rep Crit Care Med. 1998, 158:494-03.

11. Bluestone C. Pediatric Otolaryngology, 2nd ed. WB Saunders Company; 1990.

25. Serres LM, Derkay C, Astley S, Deyo RA, Rosenfeld RM, Gates, GA. Measuring quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 126(12):1423-1429.

12. Becker HMG, Guimarães RES, Pinto JA, Vasconcellos MC. Respirador bucal. Em: Leão E, Correa EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria ambulatorial. 4nd ed. Belo Horizonte: Ed Coopmed; 2005. p. 487-93.

26. Barros JRC, Becker HMG, Pinto JA. Avaliação de atopia em crianças respiradoras bucais atendidas em centro de referência. J Pediatr. 2006, 82(6):458-64

13. Francesco RCD, Passerotti G, Paulucci B, Miniti A. Mouth breathing in children: different repercussions according to the diagnosis. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(5).

27. Rizzo C, Hauache S, Naspitz N, Pignatari S, Junqueira P, Hallinan M et al. Characteristics of children with allergic rhinitis and chronic mouth breathing. J Allergy Clin Immunol. 2002, 109(1):S263.

14. Becker HMG, Guimarães RES, Pinto JA, Vasconcellos MC. Respirador bucal. Em: Leão E, Correa EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria ambulatorial. 4nd ed. Belo Horizonte: Ed Coopmed; 2005. p. 487-93.

28. Junqueira PAS, Di Francesco RC, Trezza P, Zeratti FE,

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 74-81, Jan/Fev/Março - 2012.

80


Avaliação da qualidade de vida em pacientes respiradores orais.

Popoaski et al.

Frizzarini R, Faria MEJ. Alteracoes funcionais do sistema estomatognatico pre e pos-adenoamigdalectomia. Pro-fono. 2002, 14(1):17-22.

34. Lu LR, Peat J, Sullivan CB. Snoring in Preschool Children : Prevalence and Association with Noctturnal Cough and Asthma. Chest. 2003, 124(2):587-93.

29. Coelho MF, Terra VHTC. Implicações clinicas em pacientes respiradores bucais. Rev Bras Patol Oral. 2004, 3(1):17-19.

35. Aydanur E et al. Association of asthma-related symtoms with snorinhg and apnea and effect on heath-related quality of life. Chest. 2005, 128(5):3358-3363.

30. Craig TJ, Hanks CD, Fisher LH. How do topical nasal corticosteroids improve sleep and daytime somnolence in allergic rhinitis? J Allerg Clin Immunol. 2005, 116(6):1264-6.

36. Bousquet J, van Cauwenberge P, Kathaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001,108(5):S147-334.

31. Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações orofaciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev Bras Aler Imunopatol. 2000, 23(2):78-83.

37. Eiser C, Morse R. A review of measurements of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child. 2001, 84:205-11.

32. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK, ISAAC - Grupo Brasileiro. Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico entre crianças e adolescentes brasileiros identificados pelo International Study of Asthma and Allergies (ISAAC) - Fase 3. J Pediatr. 2006, 82(5):341-46.

38. Suratt PM, et al. Cognitive Function and Behavior of Children with Adenotonsilar Hypertrophy Suspected of Having Obstructive Sleep-Disordered Breathing. Pediatrics. 2006, 118:771-81. 39. Gozal D. Sleep-Disordered Breathing and School Performance in Children. Pediatrics. 1998, 102(3):616-20.

33. ARIA Brasil. Manejo da rinite alérgica e seu impacto na asma - Guia de bolso. Salvador: ARIA; 2002.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 74-81, Jan/Fev/Março - 2012.

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Artigo Original

Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes Evaluation of the benefit with the use of the sound amplification inchildren and teenagers Nilvia Herondina Soares Aurélio1, Enma Mariángel Ortiz Torres2, Aline da Silva Lopes3, Maristela Julio Costa4. 1) 2) 3) 4)

Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudióloga. Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudióloga da Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Fonoaudióloga; Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.

Instituição:

Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS – Brasil. Endereço para correspondência: Enma Mariángel Ortiz Torres - Avenida Presidente Vargas, 1720 - Apto. 302 - Centro - Santa Maria / RS – Brasil - CEP: 97015-510 Telefone: (+55 55) 3304-1361 – E-mail: emmita_06@hotmail.com Artigo recebido em 8 de Julho de 2011. Artigo aprovado em 12 de Outubro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Objetivo: Avaliar o benefício proporcionado pela amplificação sonora em crianças e adolescentes atendidos pelo programa de atenção à saúde auditiva da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Método: Participaram deste estudo 63 indivíduos com idade entre 03 e 14 anos e seus familiares. Para avaliar o benefício proporcionado pela amplificação sonora foi aplicada a Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas (IT-MAIS), para as crianças com menos de 04 anos; a Escala de Integração Auditiva Significativa (MAIS), para as crianças de 04 a 07 anos e o questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens, para os indivíduos de 08 a 14 anos. Resultados: Somente um indivíduo pôde ser avaliado através da escala IT-MAIS, o qual obteve a pontuação 0 (zero), indicando ausência dos comportamentos auditivos avaliados. Dez indivíduos foram avaliados através da escala MAIS, sendo que a pontuação média encontrada na avaliação dos comportamentos auditivos foi de 19,9. Foram avaliados 52 indivíduos através do questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens, sendo que as respostas positivas relacionadas ao benefício proporcionado pelas próteses em diferentes situações foram as mais encontradas em todos os itens. Conclusão: Foi verificado benefício proporcionado pela amplificação sonora, em diferentes situações da vida diária, tanto pela ótica do paciente, quanto de sua família. Em alguns casos, onde foi encontrado pouco ou nenhum benefício, houve influência de outras alterações clínicas, além da perda auditiva, influenciando no uso efetivo das próteses auditivas. Palavras-chave: audição, perda auditiva, auxiliares de audição, criança, questionários.

Objective: Evaluate the proportionate benefit by the sound amplification in children and teenagers attended by the program of hearing health attention by the Federal University of Santa Maria (UFSM). Method: Participated from these study 63 individuals with age between 3 and 14 years and their family. For the evaluate the benefit proportionate by the sound amplification was applied the Infant Toddler Meaningful Auditory Integration Scale (ITMAIS), for children with less than 4 years old; the Meaningful Auditory Integration Scale (MAIS), for infants from 4 to 7 years and the questionnaire of evaluation from the benefit in infants and young, for the individuals from 8 to 14 years. Results: Only one individual could be evaluated through the MAIS scale, and the average punctuation found in the evaluation of the hearing behaviors was of 19,9. Were evaluated 52 individuals through the questionnaire of evaluation of benefit in infants and teenagers, and the positive answers related to the benefit proportionate by the prosthesis in different situations were the most found in all items. Conclusions: Was verified the benefit proportionate by the sound amplification, in different situations of daily life, such as from the patient’s perspective as from his family. In some cases, where were found little or none benefit, there were influence of others clinical alterations, besides the hearing loss, influencing the effective use of the hearing aids. Keywords: hearing, hearing loss, auxiliary from hearing, children, questionnaire.

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

Aurélio et al.

dificuldades de comunicação, monitorar seu progresso e localizar suas necessidades auditivas fora da bateria audiométrica padrão (9).

INTRODUÇÃO A perda auditiva, independentemente do grau, pode levar a uma série de comprometimentos perceptuais e alterações na fala, prejudicando a comunicação do indivíduo e podendo causar deficiências secundárias envolvendo os aspectos cognitivos, emocionais, sociais e educacionais (1).

Com base nesses propósitos, o objetivo deste estudo foi avaliar o benefício proporcionado pelo uso da amplificação sonora por meio de instrumentos de autoavaliação em crianças e adolescentes atendidos pelo programa de atenção à saúde auditiva da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).

Visando minimizar esses comprometimentos, faz-se necessário o diagnóstico e a intervenção precoce eficiente, com a indicação e adaptação de próteses auditivas adequadas, bem como o acompanhamento terapêutico especializado (2).

MÉTODO O presente estudo foi realizado no Laboratório de Próteses Auditivas (LPA) do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), no período compreendido entre abril e agosto de 2009.

Os benefícios e as limitações das habilidades de escuta da criança utilizando a prótese auditiva são avaliados pelo fonoaudiólogo, na etapa final do processo da adaptação de próteses auditivas. Verifica-se, portanto, quais os efeitos da amplificação na qualidade de vida da criança (3).

Esta pesquisa está vinculada ao projeto “Pesquisa e Base de Dados em Saúde Auditiva”, registrado no Gabinete de Projetos do centro de Ciências da Saúde sob o nº 019731 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFSM em 05/12/2006, protocolo nº 23081.0.016862/ 2006-09.

A fim de verificar estes benefícios, o fonoaudiólogo pode utilizar procedimentos como observar o comportamento da criança em resposta ao sinal amplificado fornecido pela prótese auditiva, quantificar as respostas comportamentais utilizando a amplificação por meio do ganho funcional e de testes de percepção da fala (medidas diretas); como também, analisar as medidas indiretas do desempenho obtidas em entrevistas com pais, cuidadores e/ou educadores por meio de questionários desenvolvidos para tal finalidade (3).

Participaram deste estudo, indivíduos com perda auditiva, protetizados no Laboratório de Próteses Auditivas da UFSM por meio do programa de atenção à saúde auditiva desta instituição. Este programa está vigente desde o ano de 2005 e atende na média complexidade os municípios da macro-região Centro-oeste do estado do Rio Grande do Sul.

Com o propósito de verificar o benefício com relação à amplificação sonora em crianças com menos de 04 anos e de 04 a 07 anos, respectivamente, foi desenvolvida a Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas - IT-MAIS (Infant-toddler Meaningful Auditory Integration) e a Escala de Integração Auditiva Significativa - MAIS (Meaningful Auditory Integration Scale). Estas escalas abordam informações relativas à frequência com que a criança demonstra comportamentos auditivos significativos no seu dia a dia (4-7).

Somente foram avaliados os indivíduos cujos pais ou responsáveis concordaram com a realização dos procedimentos necessários para a execução da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após terem recebido esclarecimentos sobre o objetivo e metodologia do estudo proposto. Para fazerem parte da pesquisa, os critérios de inclusão estabelecidos foram: ter idade entre 03 e 14 anos e um tempo mínimo de três meses de uso da amplificação, pois a experiência clínica tem demonstrado ser este um tempo razoável para adaptação à prótese auditiva, sendo possível verificar os reais resultados da intervenção, já que os benefícios advindos do uso da amplificação não emergem de imediato (10).

Para pesquisar o benefício proporcionado pela amplificação em pacientes com idade entre 07 e 14 anos, BOSCOLO et al. (2006) desenvolveram um questionário de auto-avaliação, o qual contém questões fechadas e gravuras ilustrativas, que visam conhecer a melhora de desempenho proporcionado pela amplificação no ambiente residencial, na escola e no convívio social em crianças e jovens (8).

Os indivíduos foram avaliados durante uma consulta de acompanhamento do processo de adaptação das próteses auditivas, onde um familiar ou responsável pela criança ou adolescente se fazia presente. Nessa

Tais instrumentos permitem ao audiologista investigar a percepção do paciente e da família sobre as

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

sessão, verificaram-se as condições técnicas das próteses auditivas e uma entrevista foi realizada contendo aspectos como a efetividade e a frequência do uso das próteses auditivas pela criança ou adolescente; queixas e dificuldades relacionadas ao uso das próteses auditivas; o desenvolvimento e desempenho escolar do paciente; a realização de acompanhamento fonoaudiológico, dentre outros.

Aurélio et al.

MAIS - Meaningful Auditory Integration Scale (Anexo 2). Esta escala contém dez questões fechadas que avaliam a ligação da criança com o aparelho de amplificação sonora; a capacidade de alerta para os sons e a capacidade de extrair o significado de fenômenos auditivos (4,7). Estas escalas foram desenvolvidas para avaliar crianças com perda auditiva de grau profundo e são pontuadas através das informações provenientes dos familiares ou responsáveis pela criança. Para cada uma das questões, houve a possibilidade de 5 respostas, sendo que cada questão foi pontuada pela frequência de ocorrência do comportamento que varia de 0 (“nunca demonstrou este comportamento”) a 4 (“sempre demonstrou este comportamento). A possibilidade total de pontuação nas escalas MAIS e IT-MAIS é 40 (4-7).

O benefício obtido com o uso da amplificação sonora foi pesquisado através da aplicação de questionários de auto-avaliação compatíveis com a idade dos pacientes. Para a verificação do benefício com relação à amplificação sonora em crianças até 04 anos de idade, foi utilizada a escala de integração auditiva significativa para crianças pequenas, o IT-MAIS - Infant-toddler Meaningful Auditory Integration (Anexo 1). Esta escala pesquisa comportamentos auditivos espontâneos da criança em situações de vida diária, através de exemplos em três diferentes áreas do desenvolvimento de habilidades auditivas. Estas três áreas incluem mudanças na vocalização associadas com o uso do dispositivo, alerta para sons ambientais e atribuição de significado ao som (5,6).

Para os pacientes com idade entre 08 e 14 anos, o benefício proporcionado pela amplificação foi pesquisado através do questionário de auto-avaliação elaborado por BOSCOLO et al. (2006) (Anexo 3). Este instrumento contém questões fechadas, as quais são acompanhadas de gravuras ilustrativas referentes ao benefício proporcionado pelas próteses auditivas no ambiente residencial, na escola e no convívio social. Este questionário foi respondido pelo próprio paciente, porém em alguns casos, como quando o paciente não

Para crianças com idade entre 04 e 07 anos, foi aplicada a escala de integração auditiva significativa, o

Anexo 1. Infant-toddler Meaningful Auditory Interaction Scale (IT- MAIS) (Zimmerman-Phillips,Osberger & Robbins, 1997 adaptado por Castiquini e Bevilacqua, 2000). 1. O comportamento vocal da criança é modificado quando está usando o seu aparelho auditivo? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

2. A criança produz sílabas bem articuladas e sequências silábicas que podem ser reconhecidas como fala? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

3. A criança responde espontaneamente ao seu nome, em ambiente silencioso, quando chamada somente atraves da via auditiva, sem pistas visuais? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

4. A criança responde espontaneamente ao seu nome, em presença de ruído de fundo, quando chamada somente através da via auditiva, sem pistas visuais? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

5. A criança, esponteamente, está atenta aos sons ambientais (cachorro, brinquedos) sem ser induzida ou alertada sobre eles? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

6. A criança está atenta, espontaneamente, aos sinais auditivos quando em novos ambientes? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

7. A criança reconhece, espontaneamente, os sinais auditivos que fazem parte da rotina diária? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

8. A criança demonstra habilidade para discriminar espontaneamente dosi falantes, usando apenas a audição, sem pistas visuais? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

9. A criança percebe, espontaneamente, as diferenças entre os sons de fala e não fala somente através da audição? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

10. A criança associa, esponteamente, a entonação da voz (raiva, excitação) e o significado apenas datravés da audição? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente (25%)

( ) 2 ocasionalmente (50%)

( ) 3 frequentemente (75%)

( ) 4 sempre (100%)

Total de pontos: _____/40 Índice IT-MAIS: _____% Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 82-90, Jan/Fev/Março - 2012.

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

Aurélio et al.

Anexo 2. Meaningful Auditory Interaction Scale (MAIS) (Robbins; Renshaw; Berry,1991 adaptado por Castiquini e Bevilacqua, 2000). 1. A criança solicita que coloque seu aparelho auditivo ou ela mesma coloca? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

2. A criança relata e parece ficar perturbada quando seu aparelho auditivo não está funcionando por alguma razão? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

3. A criança responde espontaneamente ao seu nome no silêncio quando chamada auditivamente, sem pistas visuais? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

4. A criança responde espontaneamente ao seu nome, na presença de ruído ambiental, quando chamada auditivamente, sem pistas visuais? Quantas vezes responde na primeira chamada? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

5. A criança está atenta, espontaneamente, aos sinais auditivos quando em novos ambientes? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

6. A criança está atenta, espontaneamente, aos sinais auditivos quando em novos ambientes? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

7. A criança reconhece, espontaneamente, os sinais auditivos que fazem parte da rotina doméstica ou escolar? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

8. A criança demonstra habilidade para discriminar espontaneamente dois falantes, usando apenas a audição? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

9. A criança percebe, espontaneamente, as diferenças entre os sons de fala e ambientais apenas com a audição? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

10. A criança associa, espontaneamente, a entonação da voz e o significado apenas através da audição? ( ) 0 nunca

( ) 1 raramente

( ) 2 ocasionalmente

( ) 3 frequentemente

( ) 4 sempre

Total de pontos: ____/40 Índice MAIS: ____%

entendia a gravura, ou era necessário passar alguma informação complementar por meio de LIBRAS (Língua Brasileira de Sinais) ou gestos indicativos, o auxílio dos familiares ou responsáveis foi permitido (8).

39 40

40 35

Nº de indivíduos

30

Com base nos critérios estabelecidos, foram avaliadas 63 crianças e jovens, sendo que a escala IT-MAIS foi aplicada em 1 indivíduo, a escala MAIS em 10 indivíduos e o questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens foi aplicado em 52 indivíduos. Todos os indivíduos que foram submetidos à aplicação das escalas IT-MAIS e MAIS, possuíam perda auditiva neurossensorial de grau profundo bilateral, com exceção de um indivíduo, o qual possuía perda auditiva neurossensorial de grau severo na orelha direita e grau profundo na orelha esquerda. Já, os indivíduos aos quais foi aplicado o questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens, possuíam outros tipos e graus de perda auditiva, visto que as autoras do questionário não fazem referência quanto a limitações na sua aplicação em variadas configurações de perda auditiva. Para facilitar a visualização dos dados, na Figura 1, estão expostos o tipo e grau da perda auditiva, dos 52 indivíduos que responderam ao questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens (8).

Grau de Perda Auditiva

Tipo de Perda Auditiva

25

21

20

Orelha direita

16 17

15

10 10

Orelha esquerda

11

10 10 8

10

5

5

2 1

11 2 1

11

10

usia Anac

ra

nda

Seve

Profu

a

era

erad

. Sev

Mod

Mod

l orma

Leve

ão N Audiç

l

Mista

orma ão N

Audiç

l soria

Cond

ssen Neuro

utiva

0

Figura 1. Distribuição dos indivíduos segundo o tipo e grau de perda auditiva por orelha (n=52).

RESULTADOS Somente em 1 (1,6%) indivíduo foi aplicada a escala de integração auditiva significativa para crianças pequenas (IT-MAIS), pois este foi o único paciente que se enquadrou na faixa etária de aplicação deste instrumento de auto-avaliação. A pontuação encontrada neste caso foi igual a zero. Com relação à escala de integração auditiva significativa (MAIS), esta pôde ser aplicada em 10 (15,9%) indivíduos, todos portadores de perda auditiva neurossensorial de grau profundo bilateral, com exceção de um indivíduo, o qual possuía perda auditiva de grau severo na orelha direita e grau profundo na orelha esquerda.

Os dados obtidos a partir das avaliações foram a analisados e apresentados de maneira descritiva.

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

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Anexo 3. Questionário de Avaliação do Benefício do AASI em Crianças e Jovens (BOSCOLO et al., 2006). 2) Com o AASI eu ouço meus amigos de classe?

Nome: Idade: Série: Qual orelha usa AASI: ( ) OD ( )OE ( ) Ambas Uso do AASI: ( ) Somente em casa ( ) Somente na escola ( ) Somente na terapia de fono ( ) Em casa e na terapia ( ) Em casa e na escola ( ) Em todos os lugares que vou Eu uso o AASI: ( ) somente pela manhã ( ) somente pela tarde ( ) somente pela noite ( ) por dois períodos ( ) ( ) O dia todo. Só tiro para tomar banho e dormir Parte A: Em casa 1) O AASI faz com que eu ouça melhor a televisão?

( ) Sim ☺ ( ) Não  ( ) um pouco  3) Com o AASI eu ouço o professor quando ele está perto?

( ) Sim ☺

( ) Não 

( ) Não 

( ) Não 

( ) um pouco 

Parte C: Social

( ) um pouco 

1) Com o AASI eu brinco melhor com meus amigos?

2) Com o AASI ouço melhor o telefone ou campainha?

( ) Sim ☺

( ) um pouco 

4) Com o AASI eu ouço o professor quando ele está longe?

( ) Sim ☺ ( ) Sim ☺

( ) Não 

( ) Sim ☺ ( ) Não  ( ) um pouco  2) Com o AASI eu ouço meus amigos?

( ) um pouco 

3) Com o AASI eu ouço meus pais me chamarem? ( ) Sim ☺

( ) Não 

( ) um pouco 

3) Com o AASI eu ouço os carros passando na rua? ( ) Sim ☺ ( ) Não  ( ) um pouco  Parte B: Na escola 1) Com o AASI eu ouço o professor?

( ) Sim ☺

( ) Não 

( ) um pouco 

4) Com o AASI eu ouço uma pessoa num lugar com barulho? ( ) Sim ☺

( ) Não 

( ) um pouco 

( ) Sim ☺

( ) Não 

( ) um pouco 

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

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Já, em relação aos dados referentes às respostas encontradas na aplicação do questionário de avaliação dos benefícios do AASI em crianças e jovens (8), observa-se na Figura 2, a análise da frequência do uso das próteses auditivas pelas crianças e jovens considerando diferentes ambientes.

Na Tabela 1 encontram-se a pontuação e os índices alcançados por cada indivíduo, na escala MAIS. Ainda nesta tabela, se encontram os dados referentes à regularidade do uso e o tempo de adaptação da prótese auditiva. Com relação ao tempo de adaptação das próteses auditivas nestes indivíduos, encontraram-se valores muito diversos e alguns pouco confiáveis, pois os familiares não sabiam referir precisamente há quanto tempo a criança usava a prótese auditiva, nos pacientes cuja primeira protetização não foi realizada no nosso serviço. Os tempos mínimos e máximos aproximados de adaptação encontrados foram de três meses, e de 10 anos, respectivamente.

Na Figura 3 verifica-se a distribuição dos indivíduos com relação às respostas sobre o benefício proporcionado pelas próteses auditivas referido pelas crianças e adolescentes em situações vivenciadas em ambiente doméstico; na Figura 4, as vivenciadas em ambiente escolar e na Figura 5, as vivenciadas em ambiente social.

Tabela 1. Pontuação e índices individuais encontrados na escala MAIS, regularidade do uso e tempo de adaptação da prótese auditiva nos indivíduos avaliados (n=10). Indivíduos Pontuação Índice (%) Uso regular Tempo de adaptação 1 4 10 Sim 6 meses 2 3 7,5 Não 10 meses 3 15 37,5 Sim 11 meses 4 33 85 Sim 1 ano e 6 meses 5 8 20 Não 8 meses 6 18 42,5 Sim 2 anos e 3 meses 7 37 82,5 Sim 1 ano e 9 meses 8 23 57,5 Sim 4 anos e 2 meses 9 34 80 Sim 1 ano e 2 meses 10 24 60 Sim 1 ano e 6 meses Média 19,9 48,2 18,3 meses Uso das Próteses Auditivas 2

40

3

40

Somente em casa 6

37

35

35

Somente na escola 1

Somente na terapia 2

30

Sim

25

Um pouco

20

Em casa e na terapia

Não 11

15 4

Em casa e na escola

6

10 5

Em todos os lugares que eu vou

Não respondeu

9

9

1

2

2

2

2

0

Televisão

Não Respondeu

34

Figura 3. Distribuição dos indivíduos com relação às respostas sobre o benefício proporcionado pelas próteses auditivas no ambiente doméstico (n=52).

Figura 2. Distribuição dos indivíduos quanto à frequência do uso das próteses auditivas considerando diferentes ambientes (n=52).

40

40

37

36

38 35 33

35

33

35

Pais chamando

Telefone ou campainha

30

30

24 25

25

22

Sim

20 14

5

Um pouco

9

7

7

6

7

7

9

Não respondeu

10 5

1

0 Ouvir Professor

Ouvir amigos

0

Ouvir professor perto Ouvir professor longe

Figura 4. Distribuição dos indivíduos com relação às respostas sobre o benefício proporcionado pelas próteses auditivas no ambiente escolar (n=52).

10

9 7

Não respondeu

8

7

6

7

3

2

Não

15

Não

15 10

Sim 17

20

Um pouco

2

Brincar com amigos

3

3 1

Conversar com amigos

Carros na rua

2

Conversar em ambiente ruidoso

Figura 5. Distribuição dos indivíduos com relação às respostas sobre o benefício proporcionado pelas próteses auditivas em ambiente social (n=52).

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

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Os pacientes 5 e 9, além da deficiência auditiva, possuíam limitações neuropsicomotoras decorrentes de paralisia cerebral. Além disso, observa-se que o individuo número 5 não fazia um uso efetivo da prótese auditiva, o que pode justificar o pobre desempenho encontrado (20%). Em contrapartida, o indivíduo número 9, mesmo possuindo limitações decorrentes da paralisia cerebral, obteve um desempenho extremamente satisfatório nos comportamentos avaliados (80%).

DISCUSSÃO Com relação aos resultados encontrados na aplicação da escala de integração auditiva significativa para crianças pequenas (IT-MAIS), somente 1 (1,6%) indivíduo pode ser avaliado, pois este foi o único paciente que se enquadrou na faixa etária de aplicação deste instrumento de auto-avaliação. A pontuação encontrada neste caso foi igual a 0 (zero), ou seja, o familiar referiu que a criança não apresentava, em momento algum, nenhum dos comportamentos avaliados na escala, mesmo fazendo uso das próteses auditivas. Porém, este paciente possuía além da deficiência auditiva de grau profundo, um quadro de sérias limitações neuropsicomotoras decorrente de paralisia cerebral, não apresentando controle cefálico, o que comprometeu a análise do desempenho das próteses auditivas.

Analisando a Tabela 1, observa-se que os indivíduos 1, 3 e 6 tiveram um desempenho insatisfatório, ou seja, um índice abaixo de 50% (7), mesmo fazendo uso regular da prótese auditiva e não tendo alterações que influenciassem diretamente na capacidade auditiva. Porém, deve-se levar em conta que a escala é pontuada a partir das informações fornecidas pelos familiares da criança, dessa forma, os sentimentos com relação à deficiência auditiva e o uso da prótese auditiva podem ter certa influência nas respostas obtidas (13).

Já, os resultados encontrados na aplicação da escala de integração auditiva significativa (MAIS) mostraram-se bastante diversos, sendo que o índice mínimo encontrado foi 7,5 % e o máximo 85 %, obtendo-se um índice médio de 48,2% no grupo de indivíduos avaliados.

O resultado obtido por meio da aplicação da escala MAIS aos familiares forneceu informações importantes com relação aos comportamentos auditivos espontâneos das crianças em situações de vida diária. Tais informações não poderiam ser obtidas por meio da bateria de testes padrão, uma vez que esses comportamentos tendem a ocorrer em casa e não em ambientes de testagem, os quais possuem controle do som ambiental (14). Portanto, os resultados obtidos na escala MAIS servem para contribuir com as avaliações da percepção da fala, complementando os procedimentos objetivos (7).

Na literatura encontram-se valores variados na aplicação desta escala. Foram encontrados valores aproximados, sendo que os resultados deste estudo foram melhores que os relatados por outros estudos que obtiveram índices médios de 25,42% e 22,6% ao avaliar 12 indivíduos portadores de perda auditiva de graus severo e profundo, usuários de próteses auditivas (3,11). Também, foram encontrados na literatura valores inferiores ao encontrado neste estudo (4,12), tais pesquisas referem um índice médio de 70% quando aplicaram a escala com familiares de 10 crianças portadoras de perda auditiva neurossensorial de grau profundo bilateral, usuárias de próteses auditivas e, índices acima de 82,5% em 20 crianças portadoras de malformação de orelha externa e média, portadoras de perda auditiva condutiva de grau moderado e usuárias de aparelho de amplificação sonora por condução óssea.

Assim como os resultados obtidos com a escala MAIS, os resultados obtidos através da aplicação do questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens (8) foram muito importantes, sobretudo porque avaliaram o benefício proporcionado pela amplificação sonora através das informações provenientes do próprio paciente. Por se tratar de um questionário com perguntas de fácil acesso e por possuir o auxílio de gravuras ilustrativas, o mesmo foi respondido sem dificuldades pela maioria dos pacientes.

Do grupo de 10 crianças analisadas, pôde-se observar que todos os indivíduos pesquisados possuíam perda auditiva neurossensorial de grau profundo bilateral, com exceção do indivíduo número 7, o qual possuía perda auditiva de grau severo na orelha direita e grau profundo na orelha esquerda, sendo este o que obteve o segundo melhor desempenho dentre os indivíduos avaliados (82,5%). É referido por outros autores, que o índice encontrado na escala aumenta proporcionalmente, de acordo com a capacidade auditiva da criança, portanto a quantidade de audição residual influencia diretamente no resultado encontrado (7).

Assim como o encontrado pelas autoras do questionário (8), os indivíduos que apresentaram maiores dificuldades de interpretação do enunciado das questões foram as crianças e jovens com perda auditiva de grau profundo. Devido à ausência de experiências orais/auditivas, estes indivíduos possuem dificuldades no acesso à linguagem escrita e se favorecem mais de um sistema de linguagem viso-espacial (15,16). Assim, com o auxílio das gravuras e de LIBRAS ou gestos indicativos, o significado dos enunciados das questões foi mais facilmente alcançado (17).

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referiram que conseguem ouvir uma pessoa falando em local de ruído intenso. Observa-se por meio destes resultados, que o uso da prótese auditiva é imprescindível para a manutenção do convívio social das crianças e jovens avaliados, auxiliando na melhoria da qualidade de vida dos mesmos (20).

Com relação ao uso da prótese auditiva pôde-se observar que 34 (65,4%) indivíduos referiram utilizar a prótese em todos os lugares que vão, retirando-as apenas para tomar banho ou dormir. Esse dado revela o interesse e o comprometimento com o uso da prótese auditiva, devido aos benefícios que a mesma oferece a esses indivíduos (8).

Foi observado que somente 24 indivíduos (46,1%) referiram ouvir melhor uma pessoa falando em local de ruído intenso. Autores referem que em um ambiente ruidoso, o indivíduo pode apresentar inúmeras dificuldades na inteligibilidade da fala, pois o número de pistas cai significativamente, levando-os a utilizar somente pistas disponíveis na situação. Nestes ambientes, é necessário que os padrões de amplificação da prótese auditiva estejam bem ajustados para não causar desconforto auditivo, o que pode levar o usuário a uma desistência do uso da prótese nestas situações (8,21).

Já, outros indivíduos, referiram utilizar a prótese em ambientes mais específicos, ou seja, 3 (5,7%) somente em casa, 6 (11,5%) somente na escola, 1 somente na terapia (1,9%), 2 em casa e na terapia (3,8%) e 4 (7,6%) em casa e na escola. Observa-se que certos pacientes escolhem utilizar a prótese auditiva em situações em que as demandas comunicativas aumentam, sendo que alguns destes casos, o uso restrito da prótese auditiva estava geralmente relacionado à resistência por parte do usuário e não a uma má adequação dos padrões de amplificação da prótese. Nestes casos torna-se necessário orientar os responsáveis e o próprio deficiente auditivo sobre os benefícios que a prótese auditiva pode proporcionar (8).

O sucesso da adaptação de próteses auditivas depende da análise do benefício que a prótese proporciona para o usuário e essas medidas são cada vez mais importantes em qualquer programa de adaptação de próteses auditivas (22).

Sabe-se que o benefício das próteses auditivas está relacionado à melhora da comunicação na vida diária, incluindo a redução da inabilidade e da desvantagem auditiva (18). Neste contexto, inclui-se o ambiente doméstico, pois é neste que ocorre grande parte dos eventos diários, além de ser o ambiente em que ocorre o convívio familiar. Sendo assim, com relação ao benefício proporcionado pelas próteses auditivas nas em situações de rotina vivenciadas em ambiente doméstico, verificou- se que 40 (76,9%) pacientes referiram que a prótese auditiva auxilia a ouvir melhor a televisão, 35 (67,3%) ouvir melhor o telefone tocando ou campainha e 37 (71,1%) ouvir os pais chamarem pelo nome, concordando com os resultados encontrados por demais estudos (8).

A execução deste estudo permite-nos sugerir a utilização do questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens (8), com o propósito de avaliar o benefício fornecido pela amplificação sobre o ponto de vista do paciente, visto que este instrumento se mostrou eficaz em fornecer informações sobre o benefício que a prótese auditiva proporciona em situações de rotina doméstica, escolar e social nas crianças e jovens avaliados.

CONCLUSÃO

Com relação ao benefício proporcionado pelas próteses auditivas em ambiente escolar, foi referido por 36 (69,2%) crianças e adolescentes que a prótese auditiva auxilia a ouvir melhor o professor, 33 (63,5%) referiram que auxilia a ouvir melhor os colegas de classe. A maior dificuldade encontrada foi ouvir o professor quando ele está longe 22 (42,3%). Isso reforça a necessidade de se orientar quanto ao posicionamento do aluno próximo ao professor, pois este favorece a percepção do sinal de fala e reduz a interferência do ruído ambiental (19).

A partir da análise e discussão dos resultados obtidos, verificou-se que na aplicação da escala MAIS foram encontrados índices satisfatórios (acima de 50%) em 5 (50%) dos 10 indivíduos avaliados.

Ao analisar benefício proporcionado pelas próteses auditivas em situações de rotina vivenciadas em ambiente social, encontramos resultados satisfatórios. Observou-se que 35 crianças e jovens (67,3%) relataram que com a prótese auditiva brincam melhor com seus amigos, 33 (63,4%), ouvem os amigos falarem, 38 (73,1%), conseguem ouvir os carros passando na rua, e 24 (46,1%)

Portanto, foi verificado benefício proporcionado pela amplificação sonora, em diferentes situações da vida diária, tanto pela ótica do paciente, quanto de sua família. Em alguns casos, onde foi encontrado pouco ou nenhum benefício com uso da amplificação, houve influência de outras alterações clínicas, além da perda auditiva, influenciando no uso efetivo das próteses auditivas.

Na aplicação do questionário de avaliação do benefício em crianças e jovens (8), observou-se que em todos os itens avaliados a maioria das crianças e jovens referiu melhora no desempenho com o uso das próteses auditivas.

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Avaliação do benefício com o uso da amplificação sonora em crianças e adolescentes.

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12. Aringa AHBD, Castiquini EAT. Adaptação do Aparelho de Amplificação Sonora Individual por Via Óssea em Crianças Portadoras de Malformação de Orelha Externa e Média. Arq Int Otorrinolaringol. 2005, 9(2):310.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vieira ABC, Macedo LR, Gonçalves DU. O diagnóstico da perda auditiva na infância. J Pediatr. 2007, 29(1):43-49. 2. Almeida RP, Amaral LCG. Programa de doação de prótese auditiva: avaliação do ano de 2004. Rev Bras Promoç Saúde. 2007, 20(2):99-103.

13. Boscolo CC, Santos TMM. A deficiência auditiva e a Família: sentimentos e expectativas de um grupo de pais de crianças com deficiência da audição. Distúrb Comun. 2005, 17(1):69-75.

3. Couto MIV, Lichtig I. Efeitos da amplificação sonora sobre as modalidades comunicativas utilizadas pelos pais. PróFono. 2007, 19(1):75-86.

14. Osberger MJ et al. Use of a Parent-Report Scale to assess benefit in children given the Clarion Cochlear Implant. Am J Otol. 1997, 18(supplement):S79-80.

4. Robbins AM, Renshaw JJ, Berry SW. Evaluating Meaningful Auditory Integration in Profoundly Hearing-impaired children. Am J Otol. 1991, 12(supplement).

15. Harrison KMP, Lodi AC, Moura MC. Escolas e escolhas: o processo educacional dos surdos. In: Lopes Filho OC. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997, p. 360400.

5. Zimmerman-Phillips S, Osberger MJ, Robbins AM. InfantToddler: Meaningful Auditory Integration Scale (IT-MAIS). Sylmar, Advanced Bionics Corporation, 1997.

16. Bandini HHM, Oliveira CLAC, Souza EC. Habilidades de leitura de pré-escolares deficientes auditivos: Letramento Emergente. Paidéia. 2006, 16(33):51-58.

6. Castiquini EAT, Bevilacqua MC. Avaliação da percepção da fala em crianças deficientes auditivas profundas. In: XIII Encontro Internacional de Audiologia, 1998, Bauru. Anais do XIII Encontro Internacional de Audiologia, 1998. p. 81.

17. Cader FAAA, Fávero MH. A mediação semiótica no processo de alfabetização de surdos. Rev Bras Educ Esp. 2000, 6(1):117-131.

7. Castiquini EAT, Bevilacqua MC. Escala de integração auditiva significativa: procedimento adaptado para a avaliação da percepção da fala. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2000, 4(6):51-60.

18. Almeida K. Avaliação dos resultados da intervenção. In: Almeida K, Iório MCM. Próteses auditivas: fundamentos teóricos e aplicações clínicas. 2ª ed. São Paulo: Lovise; 2003. p.335-53.

8. Boscolo CC et al. Avaliação dos benefícios proporcionados pelo AASI em crianças e jovens da faixa etária de 7 a 14 anos. Rev Bras Educ Esp. 2006, 12(2):255-268.

19. Marriage JE et al. Effects of three amplification strategies on speech perception by children with severe and profound hearing loss. Ear Hear. 2005, 26(1):35-47.

9. Bess FH, Hedley-Williams A, Llichtenstein MJ. Avaliação auditiva em idosos In: Musiek FE, Rintelmann WF. Perspectivas atuais em avaliação auditiva, São Paulo: Monole; 2001.p.343-364.

20. Gil D. Treinamento auditivo formal em adultos com deficiência auditiva. [Tese de Doutorado] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. 2006, p. 181. 21. Caporali SA, Silva JA. Reconhecimento de fala no ruído em jovens e idosos com perda auditiva. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(4):525-532.

10. Weinstein BE. Treatment efficacy: hearing aids in the management of hearing loss in adults. J Speech Lang Hear Res. 1996, 39(5):37-45.

22. Haskell GB et al. Subjective Measures of Hearing Aid Benefit in the NIDCD/VA Clinical Trial. Ear Hear. 2002, 23(4):301-307.

11. Couto MIV, Lichtig I. Amplificação e (re)habilitação: direitos e necessidades das crianças surdas. In: II Seminário ATIID, 2003, São Paulo. Anais do II Seminário ATIID, 2003.

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Artigo Original

Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares Intensity of noise in the classroom and analysis of acoustic emissions in schoolchildren Nelson de Almeida Filho1, Filipe Filletti2, Hiran Rocha Guillaumon2, Flavio Serafini3. 1) Graduando (estudante) 2) Graduado em medicina. 3) Professor Doutor. Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Taubaté – UNITAU. Instituição:

Universidade de Taubaté - Departamento de Medicina. Taubaté / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Nelson de Almeida Filho - Rodovia Geraldo Scavone 1000, Lote 68 – Jacareí / SP – Brasil – Fax: (+55 12) 3951-8577 – E-mail: nelson_almeida41@hotmail.com Artigo recebido em 1º de Junho de 2011. Artigo aprovado em 10 de Julho de 2011.

RESUMO

SUMMARY Introduction: Noise-induced hearing loss is a sensorineural hearing loss, usually bilateral, irreversible and progressive with time of exposure. As the noise made by children in school may be considered detrimental, the study looks of their occurrence in Taubaté’s schools. Objective: To determine if students are exposed to noise intensity affecting the cochlea, define the profile of these schoolchildren, demonstrating the occurrence of changes in cochlear activity following exposure to noise in a day of class. Method: Study’s way prospective transversal cross sectional cut with 28 elementary school students in the first half of 2009. Questionnaires for assessing preexisting cochlear damage . Evaluation of cochlear function by analysis of acoustic emissions evoked distortion product, made before the students come into class and immediately after the end of these. Measurement of noise inside the classrooms and recreation areas during the interval. Results: 57.1% accused some hearing loss in the examinations before class. By day’s end, 04 girls and 03 boys had worsened in relation of the first examination. The noise reached levels higher than recommended at the three class rooms. The largest number of students with worsening, belong to the class room with higher noise level. The noise during the intervals is also excessive. Conclusions: The noise in this school is above the limit. 42.85% of students who had experienced worsening had school performance inadequate. 25% had worse after noise exposure in a school day. Keywords: hearing loss, noise-induced, students, learning.

Introdução: Perda auditiva induzida por ruído configura-se como perda auditiva neurossensorial, geralmente bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de exposição. Como o ruído produzido por crianças na escola pode estar acima da intensidade considerada lesiva, o estudo verificou a ocorrência em escolas de Taubaté. Objetivo: Aferir se escolares estão expostos a ruídos de intensidade lesiva à cóclea; definir o perfil destes escolares; demonstrar ocorrência de alterações na atividade coclear após exposição de um dia ao ruído do ambiente escolar. Método: Forma de estudo transversal com 28 alunos do ensino fundamental no primeiro semestre de 2009. Questionários para avaliação de possível lesão coclear prévia. Avaliação da função coclear através da análise das emissões acústicas evocadas por produto de distorção, realizadas antes dos alunos entrarem em aula e logo após o final destas. Aferição do ruído dentro das salas de aula e em locais de recreação durante o intervalo. Resultados: 57,1% acusaram alguma perda auditiva nos exames realizados antes das aulas. Ao final do dia, 04 meninas e 03 meninos tinham piorado em relação ao primeiro exame. O ruído alcançou valores maiores do que o recomendado nas três salas estudadas. O maior número de alunos com piora pertenciam à sala com maior nível de ruído. O ruído produzido durante os intervalos também está excessivo. Conclusão: O ruído nesta escola esta acima do limite. 42,85% dos alunos que apresentaram piora tinham desempenho escolar insuficiente. 25% apresentaram piora após exposição aos ruídos em um dia letivo. Palavras-chave: perda auditiva provocada por ruído, estudantes, aprendizagem.

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Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares.

Almeida Filho et al.

letivo e logo após o final das aulas daquele dia. Também se realizou a aferição do ruído dentro das salas de aula com um decibelímetro digital MSL-1325 MINIPA Ltda. (São Paulo) em cinco pontos distintos (nas 04 extremidades e no centro). Durante o intervalo entre as aulas também se realizou a aferição do ruído em locais de recreação.

INTRODUÇÃO A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) é o resultado de uma lesão à orelha do trabalhador que depende tanto da intensidade, quanto do tempo de exposição e suscetibilidade da cóclea ao ruído (1), e mais precisamente a surdez de percepção resultante de lesão de células sensoriais do ouvido interno (cóclea) (2).

Com os valores obtidos com o decibelímetro foi observada a intensidade mínima e máxima do ruído dentro da sala de aula com a presença de todos os alunos e no pátio, durante o intervalo. Foram comparadas: as EOAPD iniciais e as finais para a observação da existência de possíveis alterações que sugiram lesões cocleares pós exposição ao ruído escolar, sendo considerados alterados se apresentassem ausência de resposta em duas ou mais frequências e piorados quando mais uma frequência se apresentasse ausente no segundo exame. Estes dados foram cruzados com as respostas aos questionários dos alunos de melhores e de piores notas, a fim de definir um padrão que possa justificar a diferença entre o aproveitamento escolar dos dois grupos além de uma possível perda auditiva.

Devido ao importante aumento do som no ambiente escolar nos últimos anos, vários estudos apresentam avaliação da intensidade do ruído escolar onde a criança permanece em média quatro horas por dia (3). Embora a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) estabeleça que o ruído dentro da sala de aula deve atingir no máximo 50dB (4), estudo realizado por CELANI, BEVILÁCQUA e RAMOS (5) constatou que o ruído em ambiente escolar pode atingir até 94,3dB.

MÉTODO Estudo Transversal aprovado pelo comitê de ética e pesquisa no dia 24 de Abril de 2009 com Protocolo CEP/ UNITAU 062/09. A pesquisa foi realizada na escola pública E.M.E.F. Prof. Álvaro Marcondes, com alunos do 6º ano do ensino fundamental durante o primeiro semestre de 2009 pertencentes às salas ditas “B, C e D”. Da sala B foram estudados 12 alunos, da sala C 7 alunos e 9 alunos da sala D. Foram entregues trinta questionários aos pais dos alunos com as melhores e as piores notas das três salas, sem o conhecimento prévio dos pesquisadores quanto ao aproveitamento escolar de cada aluno. O questionário referiase às doenças da infância do escolar e às ainda em tratamento, às doenças de membros da família relacionadas à surdez e ao histórico de desenvolvimento do aluno. Um termo de consentimento explicava sobre os instrumentos que seriam utilizados na pesquisa e os resultados esperados. Resposta positiva às perguntas 06, 11, 12 e 13 do questionário preenchia um critério para avaliação de possível lesão coclear prévia.

RESULTADOS De um total 28 alunos que participaram do estudo, as idades variaram de 10 á 14 anos, com predomínio da faixa etária dos 11 anos (57.1%) a média de idade foi de 11.11(desvio padrão=0,916), sendo que 13 pertenciam ao gênero feminino e 15 ao masculino. Estes 28 alunos foram divididos por desempenho escolar, sendo 14 alunos com notas consideradas insuficientes e 14 alunos com notas consideradas suficientes, sendo que, dos alunos com notas insuficientes, 12 eram do gênero masculino e 02 do gênero feminino e dos com notas suficientes, 11 feminino e 03 masculino. No questionário sobre questões que sugerissem lesões por ruído, 07 alunos não preenchem nenhum critério, 09 alunos preenchem 01 critério, 07 alunos preenchem 02 critérios, 04 alunos preenchem 03 critérios e apenas 01 aluno preenche todos (04) critérios. Em relação a Analise do Ruído, no Gráfico 1 é possível observar os níveis máximos e mínimos do ruído produzido nas salas de aula B, C e D, sendo sala B do período matutino e salas C e D período vespertino, com todos alunos presentes e do ruído dentro da sala onde foram realizados os testes de emissões acústicas, fora da cabine audiométrica. Os valores máximos 84,3; 96,2 e 93dB e mínimos de 66,1; 71,1 e 67,4dB são das salas B, C e D respectivamente.

Após devolução dos questionários, os alunos foram submetidos a otoscopia para excluir do exame outras lesões de orelha externa e realizada avaliação da função coclear por meio da análise das emissões acústicas evocadas por produto de distorção (EOAPD) com o Eroscan (Maico Inc, Minneapolis) nas frequências de 2, 3, 4, 5 KHz; em cabine audiométrica. No dia da pesquisa de campo, os alunos ficaram afastados dos demais em uma sala o mais isolado possível de sons externos e foram submetidos a análises realizadas em duas ocasiões: antes entrarem na sala de aula para o dia

O Gráfico 2 apresenta níveis máximos do ruído nos intervalos do período matutino (83,8; 88,7) e vespertino (102 e 100dB) e mínimos matutinos (75,7; 59,5) e vesper-

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Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares.

Salas de aula

Intervalos

120

Maior valor Menor valor

120 102

96,2

93

100

84,3 80 66,2

71,1

Maior valor Menor valor

75,6

80

67,4 54,2

60

40

20

20

0

79,7

78,6

75,7 59,5

60

40

100

88,7

83,8

dB

100

dB

Almeida Filho et al.

0 Sala C Sala B Manhã

Sala D Sala testes Tarde

2º Manhã

1º Tarde

Gráfico 1. Intensidade do ruído nas salas de aula, Taubaté 2009.

Gráfico 2. Intensidade do ruído durante os intervalos, Taubaté 2009.

tino (78,6; 79,7) de ruído produzido no pátio durante os intervalos do dia letivo.

Tabela 1. Resultado das emissões acústicas realizado no inicio do dia letivo dos 28 alunos estudados, Taubaté 2009. Alterações Mulher/Homem Total % Pré-exposição Normal 08/04 12 42,9 Alterado 05/11 16 57,1 Total 13/15 28 100,0 P =0,27(Fisher’s exact test)

Conforme apresentado na Tabela 1, dos 28 alunos pesquisados, 16 apresentaram algum grau de alteração na resposta coclear no exame realizado no inicio do dia letivo, correspondendo a 57,1% da amostra. Destes 16 alunos, 11 eram do gênero masculino e 05 do feminino. Já na Tabela 2, observa-se que dos 28 alunos, 07 apresentaram piora da resposta coclear quando comparados ao exame inicial, correspondendo a 25% do total de alunos.

Tabela 2. Resultado do exame de emissões acústicas realizados no final do dia letivo dos 28 alunos estudados, Taubaté 2009. Alterações Pós-exposição Número de alunos Porcentagem Sem Piora 21 75 Com Piora 07 25 Total 28 100

DISCUSSÃO Como várias são as causas para a surdez neurossensorial, fez-se necessário responder um questionário antes de correlacionar o ruído com as respostas ao exame de emissões acústicas dos alunos que participariam do estudo.

sarampo ou meningite? Qual delas? Apenas três alunos, um em cada sala, apresentaram infecções prévias (02 parotidites, 01 meningite) dos 03 alunos todos eram insuficientes e destes, 02 chegaram com alteração coclear pré exposição ao dia letivo sendo que um apresentou piora pós exposição. Aqui também o questionário pode ajudar quando não se tem acesso a exames auditivos.

As perguntas no questionário que sugerem lesões por ruído são: Seu filho só assiste TV com volume alto?Seu filho usa Mp3 em volume alto? Seu filho fica exposto a som de alto-falante? Seu filho foi exposto a ruído forte tipo explosão de fogos de artifício? 09 dos alunos que responderam a pelo menos um critério era do grupo insuficiente e 07 dos alunos que responderam a pelo menos um critério também apresentavam alteração coclear ao exame de emissões. Isto pode sugerir que um questionário bem elaborado pode indicar alteração auditiva em pacientes com aproveitamento escolar insuficiente.

Uso de medicamentos, especialmente antibióticos aminoglicosídeos e antineoplásicos: Seu filho ficou internado e recebeu antibióticos pela veia por mais de três dias? Qual a infecção? Apenas dois alunos além dos que apresentaram infecções prévias fizeram uso de antibiótico endovenoso. Ambos faziam parte do grupo de alunos insuficientes.

Infecções bacterianas e virais, especialmente sarampo, caxumba e meningite: Seu filho teve caxumba,

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Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares.

Almeida Filho et al.

Este trabalho demonstrou que o ruído produzido dentro da sala de aula da escola estudada alcançou valores maiores do que o recomendado nas três salas estudadas, sendo os valores máximos 84,3; 96,2 e 93dB e mínimos de 66,1; 71,1; 67,4. Notou-se que a sala C obteve valores tanto máximos como mínimos superiores das demais salas (96,271,1) e as três salas estudadas estavam acima do valor de 50dB preconizado pela ABNT (4). A intensidade encontrada neste estudo é similar ao estudo de CELANI et al (5) e maior que o de SERAFINI et al. (8). Porém, em relação ao estudo realizado por RIBEIRO et al (9), cujos valores de pico ultrapassaram os 100 dB (A) nas 3 séries pesquisadas, os resultados do presente estudo foram menores.

Você, mãe do aluno, teve alguma infecção diagnosticada durante a gravidez? Houve algum problema durante a gravidez deste filho? Apenas quatro mães apresentaram infecções durante a gestação (infecção urinária) sendo que somente estas apresentaram problemas durante o parto. Destes alunos, três estavam no grupo insuficiente e todos apresentaram alteração coclear, sendo um pré e três pós exposição. Doença de Ménière: Seu filho reclama de tontura ou zonzeira? Ele já reclamou de barulho ou zunido na cabeça? Como esta pergunta é subjetiva tivemos dificuldade em interpretar suas respostas. Você tem que repetir várias vezes até que o seu filho entenda? O seu filho aumenta o volume da televisão com frequência?

O ruído produzido durante os intervalos também está excessivo em ambos os períodos letivos (matutino e vespertino) com valores máximos no período da manhã alcançando 88,7dB e no período da tarde 102dB, ultrapassando o protocolo do ministério da Saúde, que é de 85dB (1). Porém os alunos ficavam expostos a esse ruído por aproximadamente 20 minutos (duração do intervalo). A ABNT (4) preconiza que no tempo de 20 minutos para ocorrer lesão coclear a intensidade do ruído precisa ser de 108dB. No dia da avaliação não observamos valores superiores a este, porém identificamos que 02 alunos da sala B (matutino) pioraram no exame de emissões acústicas no final do dia letivo, enquanto que um número maior de alunos do período vespertino pioraram (04 da sala C e 01 aluno da sala D).

As emissões otoacústicas evocadas (EOAE) são energias sonoras de fraca intensidade que são amplificadas pela contração das células ciliadas externas da cóclea, podendo ser captadas no meato acústico externo em resposta a um estímulo acústico (6). Classificam-se em: transitórias ou transientes (EOAT) - evocadas por um estímulo acústico breve, normalmente um clique, de espectro amplo que abrange um gama de frequências; produto de distorção (EOAPD) - evocado por dois tons puros simultâneos (f1 e f2) que por intermodulação produzem como resposta um produto de distorção (2f1- f2); estímulo-frequência (EOAEF) - evocadas por sinal contínuo de fraca intensidade na frequência do estímulo apresentado, são menos usadas clinicamente em decorrência de seu registro oferecer muitas dificuldades técnicas e o tempo de exame ser maior (7).

Estudos demonstram que o ruído leva ao estresse, dificuldade de concentração, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, agressividade e baixo rendimento (7). O ruído encontrado nas salas de aula da escola e no pátio se comparados com o dados da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia mostram os mesmos níveis de ruído causados por trânsito intenso, carro de corrida e trem subterrâneo, faixas entre 80 e 110dB (10), demonstrando que, certamente, os valores encontrados neste estudo não são apropriados para o ambiente escolar, tão pouco para a saúde física e mental das crianças nessa fase de aprendizagem, como para os outros profissionais da escola.

As EOAE são registradas na grande maioria dos indivíduos que apresentam audição normal, independente da idade e sexo. Sua presença indica a integridade do mecanismo coclear, podendo estabelecer se a atividade acústica de determinada orelha está dentro dos limites da normalidade independente da intenção do paciente querer ou não colaborar com a análise. A triagem com emissões otoacústicas apresenta menor número de falsos positivos e falsos negativos. Por sua rapidez, por seu caráter não-invasivo e por sua fidedignidade, é um teste com o perfil ideal para programas de triagem (7).

Em relação aos exames de emissões acústicas realizados no inicio do dia letivo, dos 28 alunos avaliados, 16 (57,1%) acusaram algum grau de perda auditiva. Destes 16, 07 eram do grupo de alunos insuficientes, sendo possível que o atraso escolar esteja relacionado à alteração auditiva. Também se observou que 06 destes responderam que estavam expostos a som intenso (preenchiam pelo menos um dos critérios para exposição a som). Com esses dados e o número limitado da amostra não podemos afirmar que essas alterações preexistentes são devido à exposição ao ruído produzido durante sua vida escolar com o decorrer dos anos, porém alerta-nos não só para o ruído

Vários fatores podem estar relacionados ao fato de dos 14 alunos com notas insuficientes, 12 serem do gênero masculino. Estudos relatam que os meninos tendem a ter rendimento escolar menor que as meninas, devido a serem mais agitados, terem menor poder de concentração, terem o desenvolvimento psicossomático mais lento que das meninas (6).

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Intensidade do ruído produzido em sala de aula e análise de emissões acústicas em escolares.

dentro da escola, mas também os hábitos desses alunos, como usar o aparelho de mp3 no volume alto, exposição à música alta em discotecas, conversação com volume vocal elevado.

Almeida Filho et al.

Técnicos. Brasília: Editora MS, 2006. Disponível em http:/ /portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/06_0444_M.pdf. 2. Hungria H. Otorrinolaringologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

Nos exames realizados ao final do dia letivo, constatou-se que 07 alunos tinham piorado em relação ao primeiro exame, sendo que todos faziam parte do grupo dos 16 alunos que já apresentavam alguma alteração do exame inicial. Destes 07 alunos com piora, 04 eram meninas e 03 meninos; 02 eram do período matutino (sala B), e os demais do período vespertino (04 da sala C e 01 aluno da sala D). A sala C foi a que apresentou maiores valores para a intensidade do ruído, o que pode estar relacionado com o maior número de alunos com piora da resposta coclear ao exame de emissões.

3. Cruz OLM, Costa SS. Disacusias Neurossensoriais Induzidas por Ruído. In: Cruz OLM, Costa SS, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia: Princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994, 21:222-3. ABNT. Associação Brasileira de Normas Técnicas. 4. NBR 10152: Níveis de Ruído para conforto acústico. Rio de Janeiro: ABNT, dez 1987. 5. Celani AC, Bevilácqua MC, Ramos CR. Ruído em escolas. Fono: Rev. Atual. Cient. 1994, 6(2):1-4.

CONCLUSÃO

6. Dal’igna MC. Desempenho escolar de meninos e meninas: há diferença? Educ. Rev. 2007, 46:41-267.

O ruído produzido nesta escola esta acima do limite estipulado pela ABNT e Ministério da Saúde.

7. Pialarissi P, Gattaz G. Emissões Otoacústicas: Conceitos Básicos e Aplicações Clínicas. Arq. Int. Otorrinolaringol. 1997, 1(2). Disponível em http://www.arquivosdeorl.org.br/ conteudo/acervo_port.asp?id=13.

42,85% dos alunos que apresentaram piora do exame de emissões acústicas tinham desempenho escolar insuficiente

8. Serafini F., Moreira PAC, Santos ECC, Merotti FO, Bortoleto MS, Lenci R. Can noise induced hearing loss happen in elementary schools? Proceedings of XXX Congress of the NES. Oporto Portugal. 2003. Disponível em: http:// www.neurootology.org/archives/22.

25% dos alunos apresentaram piora nos exames de emissões acústicas após exposição aos ruídos em um dia letivo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9. Ribeiro MER, Oliveira RLS, Santos TMM, Scharlach RC. A percepção dos professores de uma escola particular de Viçosa sobre o ruído nas salas de aula. Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde. 2010, 2(1):27-45.

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Perda auditiva induzida por ruído (PAIR). Série A. Normas e Manuais

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):96-102. DOI: 10.7162/S1809-48722011000100014

Artigo de Revisão

Lesões não cariosas: o desafio do diagnóstico multidisciplinar Not carious lesions: the challenge of the multidisciplinary diagnosis Simone de Macedo Amaral1, Ernani da Costa Abad2, Katlin Darlen Maia3, Sérgio Weyne4, Mariana dos Passos Ribeiro Pinto Basílio de Oliveira5, Inger Teixeira de Campos Tunãs6. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Estomatologia. Mestranda em clínica Odontológica. Professor de Endodontia e Trauma Dentário. Professor de Graduação, Mestrado e Doutorado da Universidade Estácio de Sá. Doutora em Odontologia Social. Professora de Saúde Bucal e coletiva - Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, Brasil. Doutor em Clínica Odontológica. Professor da disciplina de Saúde Bucal e Coletiva. Universidade Estácio de Sá. Mestrado em Odontologia. Odontopediatria. Professora de Saúde Bucal e Coletiva da Universidade Estácio de Sá. Doutora em Dentística. Professora de Dentística e Saúde Bucal e Coletiva da Universidade Estácio de Sá.

Instituição:

Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, Brasil - Campus Barra World. Rio de Janeiro / RJ – Brasil. Endereço para correspondência: Simone de Macedo Amaral - Mestranda em Odontologia, Universidade Estácio de Sá - Avenida Alfredo Baltazar da Silveira, 580 cobertura - Recreio dos Bandeirantes - Rio de Janeiro / RJ – Brasil - CEP: 22790-701 - Telefone: (+55 21) 2497-8988 / 2493-8894 - Fax: (+55 21) 2497-8950 - Cel: (+55 21) 9956- 8576 - E-mail: simacedoamaral@hotmail.com Artigo recebido em 15 de Abril de 2010. Artigo aprovado em 19 de Setembro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A perda da superfície dos dentes ou lesão não cariosa, é um processo fisiológico que ocorre com o decorrer do envelhecimento, mas pode ser considerado patológico quando o grau de destruição cria problemas funcionais, estéticos ou de sensibilidade dentária. Diversos fatores podem contribuir em parte, mas não necessariamente simultânea ou igualmente como causa das lesões não cariosas. Apesar dos casos de desgaste (atrição, abrasão, erosão, abfração) ser comumente discutidos como alterações independentes, na maioria das vezes a perda da superfície dos dentes é resultado de uma combinação de fatores. Um dos grandes desafios é identificar ou quantificar a influência de fatores como o consumo excessivo e abusivo de drogas e substâncias ácidas, fatores ambientais e agentes etiológicos intrínsecos como o refluxo gastresofágico. O tratamento imediato deve ser direcionado para a resolução da sensibilidade e da dor, entretanto, a investigação da causa é primordial. Objetivo: O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão da literatura, auxiliar as diversas especialidades médicas a identificar corretamente os fatores etiológicos das lesões não cariosas. Palavras-chave: atrito dentário, abrasão dentária, erosão dentária.

Introduction: The loss of the teeth surface or not carious lesion, is a physiological process that occur during the aging, but can be considered as pathological when the degree of destruction creates functional problems, aesthetic or dental sensibility. Many factors can contribute in part, but not necessarily simultaneously or equally as the cause of the not carious lesions. Although the cases of attrition (attrition, abrasion, corrosion and abfraction) are commonly discussed as independent alterations, in most of the times the loss of the teeth surface is the result of a combination of factors. One of the greatest challenges is to identify or quantify the influence of factors like the excessive consumption and abusive of drugs and acid substances, environmental factors and intrinsic etiologic agents such as gastro esophageal reflux. The immediate treatment must be directed for the resolution of sensibility and from pain; however, the investigation of the cause is essential. Objective: The objective of this work is, through the literature review; help the many medical specialties to identify correctly the etiologic factors of not carious lesions. Keywords: dental attrition, dental abrasion, dental corrosion.

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INTRODUÇÃO A estrutura dental pode ser perdida após sua formação por vários fatores além dos casos mais comuns relacionados à doença cárie ou fraturas traumáticas. A destruição do esmalte coronário pode ser iniciada por meio de abrasão, atrição, erosão ou abfração podendo começar nas superfícies da dentina, ou do cemento por reabsorção interna ou externa. A maioria dos pesquisadores acredita que a prevalência do desgaste dentário está aumentando e isso pode ser em parte explicado por uma maior conscientização dos clínicos, manutenção dos dentes naturais por mais tempo além de uma dieta com maior quantidade de ácidos (1,2,3,4)

Figura 1. Abrasão - Notar a exposição dentinária e radicular.

O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão da literatura e análise crítica dos autores, conscientizarem profissionais ligados a área de saúde sobre a importância de reconhecerem sinais na cavidade oral que podem ser de grande auxílio para o diagnóstico diferencial de diversas patologias sistêmicas, alterações do comportamento e distúrbios gástricos permitindo o controle multidisciplinar dos fatores etiológicos das lesões não cariosas e seu efetivo tratamento.

REVISÃO DA LITERATURA Qualquer pessoa que possua dentes naturais pode desenvolver sinais de desgaste dental, mas muitos pacientes desconhecem suas consequências até que se atinja uma fase avançada. A prevalência das lesões de abrasão aumenta com a idade e afeta em sua maioria os indivíduos do sexo masculino. A maioria dos estudos de prevalência do desgaste do esmalte envolve mais crianças que adultos e indica que ele é comum, afetando mais de 60% dos envolvidos enquanto a prevalência de exposição da dentina varia entre 2 a 10%. É um processo fisiológico que ocorre com o decorrer do envelhecimento, mas pode ser considerado patológico quando o grau de destruição cria problemas funcionais, estéticos ou de sensibilidade dental (1,3,5,6,7).

Figura 2. Abfração com um certo grau de abrasão - Presença de má-oclusão.Contatos prematuros dos pré molares superiores com os inferiores.

Atrição é definida como o desgaste fisiológico da superfície do dente ou restauração causada pelo contato de um dente com outro durante o processo de mastigação ou para função podendo ocorrer tanto na dentição decídua como na permanente. Mais frequentemente encontramos as superfícies oclusais, incisais e linguais dos dentes anteriores superiores e as vestibulares dos dentes inferiores (1,3) (Figura 3).

Conceito e características clínicas das lesões não cariosas: Abrasão, atrição, erosão e abfração

Erosão tem sido descrita como a perda patológica, progressiva da estrutura dentária causada por processo químico sem envolvimento de ação bacteriana. Caracteristicamente a erosão é causada por exposição aos ácidos provenientes de bebidas, sucos de fruta, vinhos, bebidas desportivas, todos os refrigerantes, vinagre, ácidos orgânicos, principalmente o lático, cítrico e málico utilizados na indústria alimentícia e pode ser exemplificado pela foto clínica, Figura 4 (1,2,3,4,8). O efeito tampão da saliva pode ser subjugado pela hipossalivação ou excesso de

O conceito clássico de Abrasão é um processo de desmineralização ou perda patológica da estrutura dentária ou restauração, livre de placa bacteriana que ocorre de maneira lenta, gradual e progressiva devido a hábitos nocivos. As zonas cervicais as mais afetadas, atingindo os tecidos duros dos dentes e promovendo muitas vezes sensibilidade dentinária, exposição e necrose pulpar (3,4).

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Amaral et al.

Figura 3. Atrição e Erosão - Presença de ilhotas de amálgama. Perda do brilho do esmalte na região oclusal e incisal.

Figura 4. Abrasão por bebida carbonada e atrição por bruxismo - Desgaste provocado por consumo excessivo de refrigerante à base de cola. Paciente com bruxismo.

ácido. A hipofunção de glândulas salivares deve ser investigada, assim como bulimia, diabetes, uso de medicamentos, regurgitação voluntária ou involuntária, azia, hérnia de hiato. A erosão proveniente da exposição dentária a secreções gástricas é chamada perimólise (2,3,4). A abfração é a perda da superfície dentária nas áreas cervicais dos dentes por forças tencionais e compressivas secundária à flexão do dente por excesso de carga oclusal que quando aplicada excentricamente ao dente, a tensão se concentra no fulcro cervical, levando à inclinação que pode produzir rompimento nas ligações químicas dos cristais do esmalte nas zonas cervicais. A abfração pode afetar apenas um dente e clinicamente apresentam-se em forma de cunha geralmente profundas e com margem definida. Esse tipo de lesão possui maior incidência nos dentes inferiores devido ao seu menor diâmetro coronário na região cervical. A abfração é um exemplo de lesão não cariosa que afeta a região cervical e que não ocorre única e exclusivamente em decorrência da dissolução ácida e da ação mecânica de agentes abrasivos (Figuras 1 e 2). Este fenômeno pode ser agravado pela abrasão provocada por uma escovação agressiva quando o esmalte uma vez danificado pode ser mais facilmente removido por erosão ou abrasão (1,3,7,9).

de cabelo, roer unha, cortar linha, uso impróprio da escova de dente e fio dental (1,4,5,7,9,10,11,12,13, 14). Os fatores extrínsecos mais comuns são encontrados em nossa dieta. A maior parte das frutas, sucos, refrigerantes e outras bebidas carbonatadas - incluindo as variantes sem açúcar e algumas bebidas lácteas têm um pH baixo. Um pH de até 5.5, aproximadamente é suficiente para enfraquecer e desmineralizar a superfície do esmalte, enquanto que para a dentina, um pH de 6.5 ou menor, tem o mesmo efeito nocivo, dependendo de outros fatores como a acidez titulada, e o conteúdo de cálcio, fosfato e fluoreto dos produtos consumidos (1,5,8,9,12). Nas últimas décadas, tem havido um aumento significativo no consumo de ácido presente em bebidas como refrigerantes e frutas prontas para uso sucos. É necessário alertar para o fato dessas substâncias serem ofertadas cada vez mais cedo na alimentação infantil através do seu uso em mamadeiras (4,9). O processo de enfraquecimento dos dentes devido à ação do ácido normalmente é atenuado pela ação da saliva, devido à presença do cálcio, mas o contato frequente e prolongado com substâncias ácidas deixa pouco tempo para a remineralização. Neste estado enfraquecido, o esmalte está propenso ao desgaste da ação abrasiva de cremes dentais e da escovação (4,5,8). Uma diminuição do pH dos líquidos que banham os elementos dentais pode ser causada diretamente pelo consumo de frutas ácidas e bebidas ou indiretamente pela ingestão de carboidratos fermentáveis que permitem uma produção de ácidos pelas bactérias da placa bacteriana. Com a queda do pH, a solubilidade da apatita do esmalte aumenta drasticamente. Cálculos simples revelam que uma queda do pH de uma unidade dentro da faixa de pH de sete a quatro dá origem a um aumento de sete vezes na solubilidade da hidroxiapatita. A fotografia clínica em anexo (fig. 4) é um bom exemplo das consequências de um consumo abusivo de refrigerante a base de cola (4,9).

Fatores etiológicos das lesões não cariosas A etiologia das lesões não cariosas pode ser multifatorial influenciada por fatores extrínsecos (dieta, medicação), fatores intrínsecos (reflexo gastroesofágico, vômito frequente típico da bulimia), desgaste mecânico dental decorrente de uma associação de escovação traumática associada com dentifrícios abrasivos e consumo de substâncias ácidas, uso de drogas lícitas ou ilícitas, além de processos mecânicos resultantes de hábitos nocivos tais como o uso frequente de substâncias abrasivas, clareamento dentário sem supervisão profissional, hábitos de colocar lápis entre os dentes, palitos, cabos de cachimbo, grampos

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va e forma das terminações dos filamentos. O trauma da escovação pode não causar retração gengival direta mas pode desgastar o dente e a Junção Amelo-Cementária, o que origina diminuição de cemento, diminuição da aderência epitelial e perda de osso alveolar e a perda de osso alveolar induz mais retração gengival, além disso foi verificado que a abrasão é significativamente maior na escovação linear quando comparada com a rotativa e o aumento de sua frequência resultará em um aumento do número de desgastes patológico. Apesar das escovas macias serem menos abrasivas que as duras elas podem causar desgastes patológicos quando utilizadas com um dentifrício ácido não fluoretado, já que retêm mais pasta e durante mais tempo (1,7,9).

A solubilidade das apatitas é afetada pelo pH por que: a concentração de hidroxila é inversamente proporcional à concentração de hidrogênio e a concentração dos complexos fosfatados iônicos depende do pH da solução. Estudos sugerem que o pH crítico varia entre 5,2 e 5,5, contudo esse valor depende das concentrações de cálcio e fosfato na saliva (6, 8, 9, 14). Quando a saliva está subsaturada de hidroxiapatita ainda pode permanecer supersaturada de fluorapatita. Em pH=4 a saliva está subsaturada de ambas as apatitas e, portanto, perde a capacidade mineralizante. Podemos deduzir que o valor do pH é um dos mais importantes fatores a serem considerados na dieta líquida. Outros fatores que devem ser considerados são o tipo de ácido presente e grau de dissociação iônica do ácido (9,12).

Por definição, os dentifrícios contêm agentes abrasivos com o propósito de remover manchas e outros depósitos da superfície dentária. Fórmulas diferentes possuem agentes abrasivos diferentes, alguns mais do que outros. A abrasividade do dentifrício depende no tamanho, forma e quantidade de partículas abrasivas presentes na pasta dentária, sendo que a abrasividade das pastas é comumente descrita como REA (relative enamel abrasivity) e RDA (relative dentine abrasivity) (7,11). A Abrasividade Dentinária Relativa (ADR) é uma escala numérica, que indica o grau de abrasividade e é útil para a comparação entre pastas distintas. Um valor de ADR mais elevado indica uma fórmula mais abrasiva. A variação de pH permitida para as pastas dentifrícias (pH 4-10) pode constituir uma causa de preocupação quanto ao desgaste dentário devido à erosão química, embora virtualmente todos os produtos a nível mundial possuam coeficientes de pH acima do nível que pode provocar a desmineralização (pH 5,5 para o esmalte, pH 6,5 para a dentina) ou, em alternativa, o teor de fluoreto equilibra o efeito de pH baixo. Os elevados valores ADR dos dentifrícios originam um aumento da abrasão da dentina. Nos dentifrícios com valores ADR semelhantes, a abrasão é maior nos dentifrícios com menor concentração de fluoretos. As pastas fluoretadas dão maior proteção no desgaste dentário e uma interação entre pastas fluoretadas e escovação, duas vezes por dia, implica uma diminuição de 30% na erosão (7,11).

Dos fatores intrínsecos, a causa mais comum de erosão está relacionada ao refluxo gastresofagiano e regurgitação, e afeta mais de 60% das pessoas em algum momento de suas vidas. Associado ao baixo pH e o suco gástrico, a destruição do esmalte e da dentina é frequentemente mais severa do que a causada por fatores extrínsecos (1,9). Abusos de substâncias tópicas como clareadores para dentes vitais sem supervisão profissional, medicamentos (antidepressivos, Anti-hipertensivos, anticonvulsivantes) vitaminas de uso contínuo, e drogas ilícitas podem estar associados ao quadro de desgaste dentário patológico. Diversos medicamentos são responsáveis pela hipossalivação e apenas para citar um exemplo, comprimidos de vitamina C mastigáveis possuem pH baixo. A aplicação de pasta de cocaína no terço cervical dos dentes anteriores e o consumo de Metanfetamina e ácido lisérgico também devem ser investigados (2,13,15).

De que forma a escovação e o uso de dentifrícios podem influenciar o processo de lesões não cariosas? Segundo alguns pesquisadores a técnica de escovação não é importante para o aparecimento das lesões abrasivas. Uma investigação laboratorial afirmou que levariam 2.500 anos usando uma escova de dente sozinha para remover 1 milímetro de esmalte do dente e levariam 100 anos usando a combinação de pasta e escova para remover 1 milímetro de esmalte. A combinação de pasta com ácidos produzidos na mesma quantidade provocaria um desgaste em 2 anos (1,7, 9, 11).

A hipersensibilidade dentinária pode estar diretamente ligada ao processo de lesões não cariosas? A hipersensibilidade dentinária é caracterizada por uma dor breve e aguda, causada pela exposição da dentina, em resposta a estímulos térmicos, evaporativos, tácteis, osmóticos ou químicos, não podendo ser atribuída a qualquer outro tipo de defeito ou patologia. As provas obtidas a partir de dentes extraídos indicam que para que a

A abrasão provocada pela escovação além de poder ser influenciada por uma dieta rica em alimentos com pH ácido pode estar relacionada ao método, força e frequência de escovação, dureza dos filamentos da esco-

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hipersensibilidade ocorra, a dentina tem de estar exposta e a rede dos túbulos dentinários aberta de modo a permitir o movimento do fluido face à estimulação recebida, de fato, é este o caso (6,10,11). Se a escovação utilizando pasta dentifrícia abrasiva pode ou não dar início à hipersensibilidade dentinária é uma questão que pode ser sustentada por algumas provas científicas, embora com origem sobretudo em estudos laboratoriais e, em menor grau, em estudos em humanos. Muitos dentifrícios aparentam remover de imediato a camada de lama dentinária da dentina de modo a expor os túbulos ao longo de um período relativamente curto, equivalente a dias de escovação (7,10,11). Estudos in vitro sugerem que este efeito decorre dos sistemas de abrasão e de detergência contidos no produto. Poder-se-ia dizer que esta discussão indica que todos os dentifrícios são fatores etiológicos na hipersensibilidade dentinária, mas não é necessariamente assim. Certas fórmulas, embora removam a camada de lama dentinária, provocam depois o estreitamento dos túbulos dentinários presumivelmente através de um processo de lama abrasivas. Algumas pastas dentifrícias removem a camada de lama dentinária fechando, de seguida, os túbulos com as partículas abrasivas inertes. Os produtos que contêm sílica artificial com um detergente não iônico parecem ser os mais eficazes neste processo de desgaste patológico: o uso frequente de lauril sulfato de sódio, um detergente aniônico, parece prevenir a adesão da sílica artificial à dentina, provavelmente por competição iônica (10). Curiosamente, pelo menos quanto ao esmalte, um estudo in vitro demonstrou que a erosão, combinada com o atrito, abrandava de modo significativo o desgaste dentário. A explicação dos autores era de que a superfície de contato do esmalte se tornava muito irregular em condições de pH neutro, mas muito lisa com um pH erosivo: as forças friccionais seriam portanto acentuadamente reduzidas. É óbvio que, se a dentina ficar exposta apenas pelo atrito ou pelo atrito combinado com a erosão, poderá verificar-se a hipersensibilidade dentinária. Mas, mais uma vez, isso implicaria que o desgaste abrisse o sistema tubular. A abertura dos túbulos ocorreria quase de certeza e seria consistente com a apresentação relativamente pouco frequente de indivíduos com hipersensibilidade dentinária nas superfícies oclusais que indicam o hábito de ranger os dentes e a ingestão de grandes quantidades de frutas cítricas fibrosas (7,10,11).

lesões. Neste sentido, estudos in situ demonstraram que, em alguns indivíduos, beber um litro de refrigerante por dia, o que é comum em muitos países, poderia levar à remoção de um milímetro de esmalte no período de alguns anos. Na região cervicobucal dos dentes, isto significaria mais do que a espessura do esmalte nesse ponto. Além disso, como já foi referida, a velocidade da perda de esmalte seria acelerada pela escovação regular. A investigação laboratorial e in situ demonstra que, uma vez exposta à dentina, bebidas ácidas podem remover a camada de lama dentinária, expondo os túbulos após a ingestão do equivalente clínico a pequenas doses de uma bebida ácida (6,9,10,12).

Exposições ocupacionais e a erosão dental Datam do início do século as primeiras publicações focalizando a associação entre exposições ocupacionais e manifestações do sistema Estomatognático. O estudo da associação entre a exposição a névoas ácidas e a erosão dental tem predominado na pesquisa odontológica, relativamente a outros efeitos potenciais. Relatos da literatura especializada indicam que exposição ocupacional a substâncias ácidas, nas suas variadas formas físicas (gases, vapores ou névoas), constitui importante fator de risco para patologias bucais, observando-se resultados consistentes em relação à erosão dental (5,17,18). Em revisão feita por iniciativa da British Dental Association (1959), sobre erosão dental em trabalhadores da indústria, identificaram-se 11 referências, entre artigos e teses, publicados no período de 1915 a 1955. Os achados apontam para a existência de associação positiva entre exposição a processos industriais que utilizam produtos ácidos e a erosão dental, com alguns casos apresentando destruição dentária severa e desfigurante (17,18). Diversos autores que avaliaram essa patologia, caracterizada pela desmineralização da estrutura dentária devido ao contato com substâncias químicas, encontraram uma elevada ocorrência dela em trabalhadores expostos a ácidos inorgânicos empregados em alguns ramos da indústria, como na metalurgia, siderurgia, em fábricas de baterias, etc (2,5,9,16,17,18). Já foi relatada que a ocupação dos provadores de vinho constituiu fator de risco para a erosão dental e que a sua severidade estava relacionada ao tempo de serviço e também o fluxo salivar e a capacidade tampão de cada indivíduo. A associação entre um fluxo salivar e capacidade tampão diminuídos acentuaram a gravidade das lesões erosivas de forma significativa (2,5,17,16).

Para o ponto mais comum para a hipersensibilidade dentinária, a zona cervicobucal, existem provas, obtidas sobretudo em estudos in vitro e in situ, que indicam que a erosão química tem potencial para localizar e iniciar

DISCUSSÃO Todas as pessoas apresentam certo desgaste dentário

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ao longo da vida, contudo, em determinados indivíduos, esse desgaste pode atingir níveis patológicos como resultado da perda de esmalte, exposição da dentina e consequentemente uma situação de hipersensibilidade dentinária (9,10). Enquanto a escovação, com ou sem pasta dentifrícia, parece causar um desgaste mínimo do esmalte (na ausência de ácidos), provas circunstanciais relacionam a escovação com a recessão gengival e a exposição da dentina (9,10). A possibilidade de erosão ácida dentária nos povos de nações desenvolvidas é elevada, devido ao nível de consumo de bebidas e alimentos ácidos, adicionado a problemas intrínsecos que aumentam o contato de ácidos com o tecido dentário (9,10,12,14,17,18). Enquanto uma boa higiene oral previne a doença periodontal e a cárie, uma escovação dentária frequente e agressiva, especialmente se realizada imediatamente após as refeições ricas em substâncias ácidas, pode desencadear abrasão dentária, que se traduz na perda irreversível da camada mais externa de esmalte ocasionando a abrasão/ retração gengival, perda de esmalte e exposição da dentina cervical, provocando muitas vezes hipersensibilidade dentinária (4,6,9,11).

de probabilidade, respeitando à associação entre os diversos fatores envolvidos no processo. Parecem existir, no entanto, provas no sentido de que a escovação e o desgaste dentário constituem fatores etiológicos na localização e na iniciação da hipersensibilidade dentinária (6,10). Como resultado, estes processos precisam ser levados em consideração ao definir uma estratégia de controle da hipersensibilidade dentinária. Torna-se, por isso, importante entender a origem multifatorial das lesões não cariosas para assim poder iniciar o processo de investigação dos hábitos relacionados à lesão e iniciar medidas preventivas da erosão e da abrasão passando a valorizar não só as mudanças na higiene oral mas também na dieta e nos comportamentos relacionados à lesão (9,10,14,18).

CONCLUSÃO Diagnosticar e determinar o fator etiológico das lesões não cariosas é essencial para prevenir seus danos e é tão importante quanto à decisão de restaurar ou não os dentes atingidos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Outros processos de desgaste dentário, nomeadamente o atrito e a erosão química, provocam perda de esmalte e eventual exposição da dentina, daqui podendo resultar uma situação de sensibilidade dentinária. Abrasão causada por certas pastas dentifrícias e a erosão provocada pela ação dos ácidos contidos nos alimentos são susceptíveis de abrir o sistema tubular (7,9). A técnica de escovação não é importante para o aparecimento das lesões porém diversos autores concordam que a escovação após as refeições deve ser retardada talvez por várias horas a fim de permitir a remineralização do tecido dentário. As provas disponíveis relacionam a escovação com o desgaste dentário para além da limpeza abusiva; tal desgaste só atingirá proporções patológicas quando combinado com o processo de desgaste predominante, a erosão química (1,10,14,18). Dados disponíveis na literatura revisada indicam que a abrasão e a erosão atuam de forma aditiva e sinérgica no processo de desgaste tanto de esmalte quanto de dentina, levantando a importância de um correto diagnóstico e controle dos fatores etiológicos para só então poder ser iniciado o tratamento mais adequado (1,7,9,14,18). Com relação à hipersensibilidade dentinária, a natureza da maioria dos dados disponíveis aqui utilizados não permite fazer uma afirmação absoluta, mas sim em termos

1. Bartlett D. A new look at erosive tooth wear in elderly people. J Am Dent Assoc. 138, 2007:21s-25s. 2. Cardoso AC. Atlas clínica da corrosão do esmalte e da dentina. Ed. Quintessence, 2007:p.28, 29, 31. 3.Neville B W, Damm DD, Allen CM. Patologia oral & maxilofacial. 3ª ed; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009:p.60-63. 4. Torres CP, Chinelatti MA, Gomes-Silva JM, Rizóli FA, Oliveira MA, Palma-Dibb RG, Borsatto MC. Surface and subsurface erosion of primary enamel by acid beverages over time. Braz Dent J. 2010, 21(4):337-45. 5. Almeida T F, Vianna MI P. O Papel da epidemiologia no planejamento das ações de saúde bucal do trabalhador. Saúde e Sociedade. 2005, 14(3):144-154. 6. Walters PA. Dentinal hypersensitivity: a review. The J of Contemp Dent Pract. 2005, 6(2) May, 2005. 7. Pires P, Ferreira JC, Silva MJ. Lesões de abrasão dentária: herança de uma escovagem traumática? Rev Port Estomatol Cir Maxilofac. 2008, 49:19-24. 8. Lodi CS, Sassaki KT, Fraiz FC, Delbem AC, Martinhon CC.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 96-102, Jan/Fev/Março - 2012.

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Lesões não cariosas: o desafio do diagnóstico multidisciplinar.

Amaral et al.

Evaluation of some properties of fermented milk beverages that affect the demineralization of dental enamel. Braz Oral Res. 2010, 24(1):95-101.

14. Vasconcellos IC, Vasconcellos AC, Cunha DD. Erosão ácida dos dentes: um problema da atualidade. Riso. 2006, 2(16):12-15.

9. Sobral MAP, Luz MAAC, Gama-Teixeira A, Netto GM. Influência da dieta líquida ácida no desenvolvimento de erosão dental. Pesqui Odontol Bras. 2000, 14(4):406-410.

15. Shetty V, Mooney LJ, Zigler CM, Belin TR, Murphy D, Rawson R. The relationship between methamphetamine use and increased dental disease. J Am Dent Assoc. 2010, 141(3):307-18.

10. Sobral MAP, Netto NG, Garonete NN. Aspectos clínicos da etiologia da hipersensibilidade dentinária cervical. Rev Odontol Univ São Paulo. 1999, 13(2). 11. Addy M. Escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade dentinária estarão associados? Inter Dent J. 2005, 55(4):261-267. 12. Gambon DL, Brand HS, Nieuw Amerongen AV. Soft drink, software and softening of teeth - a case report of tooth wear in the mixed dentition due to a combination of dental erosion and attrition. Open Dent J. 2010, 4:198-200. 13. Ito Y, Momoi Y. Bleaching using 30% hydrogen peroxide and sodium hydrogen carbonate. Dent Mater J. 2011, 30(2):193-8.

16. Vianna MIP, Santana VS. Exposição ocupacional a névoas ácidas e alterações bucais: uma revisão. Cad. Saúde pública, Rio de Janeiro. 2001, 17(6):1335-1344. 17. Suyama Y, Takaku S, Okawa Y, Matsukubo T. Dental erosion and sulfuric ion exposure levels in individuals working with sulfuric acid in lead storage battery manufacturing plant measured with mouth-rinse index. Bull Tokyo Dent Coll. 2010, 51(4):193-9. 18. Gandar BK, Truelove E. Diagnosis and management of dental erosion. The J of Contemp Dent Pract. 1999, 1(1):1623.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 96-102, Jan/Fev/Março - 2012.

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Artigo de Revisão

Potencial evocado miogênico vestibular Vestibular evoked myogenic potential Lilian Felipe1, Herman Kingma2, Denise Utsch Gonçalves3. 1) Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Fonoaudióloga. Bolsista do CNPq. Modalidade Doutorado Sandwith. 2) PhD em Biofísica com área de concentração em Física Médica e Otoneurologia, Leiden University, The Netherlands. Professor de Otoneurologia, Departamento de Otorrinolaringologia, Universidade de Maastricht, The Netherlands. 3) Doutorado em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Adjunto da Universidade Federal de Minas Gerais. Instituição:

Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical Maastricht University. Academisch Ziekenhuis Maastricht. ENT Departament. Belo Horizonte / MG – Brasil Endereço para correspondência: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - Avenida Alfredo Balena, 190, Sala 199 - Santa Efigênia - Belo Horizonte / MG – Brasil – CEP: 30130-100 - Telefone: (+55 31) 3409-9767 - Fax: (+55 31) 3409-9767 - E-mail: lilianfelipe@hotmail.com Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq. Artigo recebido em 15 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 8 de Agosto de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: O Potencial Evocado Miogênico Vestibular (VEMP) é um teste promissor para a avaliação do sistema vestíbulo-cólico descendente. Este reflexo depende da integridade da mácula sacular, do nervo vestibular inferior, dos núcleos vestibulares, das vias vestíbulo-espinhais e do músculo efetor. Objetivo: Realizar revisão sistemática de literatura pertinente por meio de bases de dados (COCHRANE, MEDLINE, LILACS, CAPES). Conclusão: A aplicação clínica do VEMP expandiu-se nos últimos anos, com o objetivo de que este exame seja utilizado como complementar na avaliação otoneurológica atualmente utilizada. Porém, questões metodológicas devem ser esclarecidas. Dessa forma, este método, quando combinado com o protocolo padrão, poderá fornecer uma avaliação mais abrangente do sistema vestibular. A padronização da metodologia é fundamental critério para a replicabilidade e sensibilidade do exame. Palavras-chave: métodos, testes de função vestibular, equilíbrio postural, sáculo e utrículo.

Introduction: The Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) is a promising test for the evaluation of the cholic descending vestibular system. This reflex depends of the integrity from the saccular macula, from the inferior vestibular nerve, the vestibular nuclei, the vestibule-spinal tract and effectors muscles. Objective: Perform a systematic review of the pertinent literature by means of database (COCHRANE, MEDLINE, LILACS, CAPES). Conclusion: The clinical application of the VEMP has expanded in the last years, as goal that this exam is used as complementary in the otoneurological evaluation currently used. But, methodological issues must be clarified. This way, this method when combined with the standard protocol, can provide a more widely evaluation from the vestibular system. The standardization of the methodology is fundamental criterion for the replicability and sensibility of the exam. Keywords: methods, vestibular function tests, postural balance, saccule and utricle.

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INTRODUÇÃO O Potencial Evocado Miogênico Vestibular (VEMP) é considerado pela literatura como uma técnica recente e complementar para a avaliação da função vestibular (1). Este reflexo depende da integridade da mácula sacular, do nervo vestibular inferior, dos núcleos vestibulares, das vias vestíbulo-espinhais e do músculo efetor (2,3,4). Para a aplicação clínica deste teste é preciso parâmetros uniformizados (4-6). Na literatura observa-se crescente número de trabalhos sobre esse assunto. Desse modo, a presente revisão sistemática teve como principal objetivo descrever os principais aspectos referentes ao VEMP. As bases de dados pesquisadas foram: COCHRANE (The Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE (Medical Literature, Analysis and Retrieval System on Line), LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde) e periódicos CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior; utilizando como limitação temporal o período de 1992 a 2009. Os descritores utilizados foram: clinical vestibular tests, vestibular-evoked myogenic potential, vestibular function e seus equivalentes em português ou espanhol. A pesquisa realizada compreendeu na revisão sistemática da literatura e avaliação crítica dos artigos. Incluíramse estudos clínicos transversais, longitudinais prospectivos e retrospectivos, artigos de revisão e meta-análise, relatos de caso e revisões de papeleta. Excluíram-se editoriais, teses e dissertações. Nas diversas bases de dados pesquisadas, foram encontrados 413 resumos de artigos científicos, que se relacionavam ao objetivo do trabalho. A partir de 413 resumos, 72 foram selecionados a partir dos critérios de inclusão. A seleção foi realizada pela avaliação dos títulos e dos resumos identificados na busca inicial por todos os pesquisadores, de forma independente e cegada. Quando o título e o resumo não eram esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra. Essa etapa resultou na seleção final de 30 artigos. Estes foram selecionados pela avaliação do conteúdo, delineamento da pesquisa e generalização dos resultados entre populações e grupos clínicos, bem como especificidades e variações de protocolos utilizados, qualidade metodológica de cada artigo, e acurácia dos resultados. A proposição de estudar o VEMP como complemento da avaliação otoneurológica estimulou investigações

para a confirmação do receptor periférico e das vias neurais envolvidas na formação desse potencial, das variáveis e parâmetros de estimulação e de registro que influenciavam nas respostas obtidas, bem como suas aplicações clínicas (1,4-7). Órgão da audição nos vertebrados inferiores, o sáculo é, nos humanos, o órgão vestibular que melhor responde ao som (8-10). Algumas características sustentam essa suposição. Em primeiro lugar, a localização do sáculo, imediatamente abaixo da platina, é posição ideal para receber o estímulo acústico (10,11). Em segundo lugar, a maioria dos neurônios do nervo vestibular é sensível aos cliques têm a sua origem na mácula sacular e projetam-se nos núcleos vestibulares inferior e lateral (10,11). Estudos experimentais demonstraram que o limiar de excitabilidade da mácula sacular por som é elevado em cobaias, sendo em torno de 80 dB NPS. O mesmo limiar elevado foi observado em trabalhos clínicos, que avaliaram a influência de diferentes intensidades de estímulo sobre as respostas miogênicas evocadas por estimulação sonora (2,9,10). Dessa forma, foi proposto ser o VEMP um arco reflexo que envolve a orelha interna, o tronco encefálico e a via vestíbulo-espinhal. Esse arco reflexo é considerado um dos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal (2,10,12,13). O VEMP pode ser obtido a partir de um aparelho de potenciais auditivos (4,14). Na literatura, ainda não há consenso relacionado a essa padronização para obtenção deste potencial, sendo grande a heterogeneidade dos protocolos utilizados na aplicabilidade clínica (1,4-6,12). Como princípio básico da avaliação de qualquer potencial evocado, mede-se o tempo entre o estímulo e a resposta, classificando-o como normal ou alterado a partir do tempo de duração e da morfologia das ondas elétricas geradas (1,12,14). O traçado obtido é constituído por dois complexos de ondas bifásicas. O primeiro potencial bifásico apresenta pico positivo (P) com latência média de 13 milisegundos (ms), seguido de pico negativo (N) com latência média de 23 ms, e é denominado P13-N23 ou P14-N21 ou P1-N2 (2,7,13). A diferença interaural da latência dos picos está associada à velocidade de condução neuronal, o aumento dessa diferença poderia ser explicado pela assimetria nessa velocidade, comum em doenças neurológicas (15,16). Desse modo, enfermidades que interfiram na condução neural desde a orelha interna, passando pelo tronco encefálico, pelo trato

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vestíbulo-espinhal e pelo segundo neurônio motor, podem interferir na resposta. Diante disto, o VEMP avalia o reflexo final; portanto, não se presta ao diagnóstico topográfico, mas confirma ou afasta o comprometimento da via envolvida (2,45,6,11). A amplitude da resposta reflete a magnitude do reflexo muscular (4-6). No entanto, existe variação interpessoal de massa e tônus da musculatura (5,6,17,18). Assim, utiliza-se como variável analisada referente à amplitude o Índice de Assimetria. Esse índice é calculado pela diferença interaural da amplitude da resposta, ponderada pela média da resposta de cada paciente. Esse índice é variável em estudos e é considerado como não significativo para valores entre 0% a 47% (1,7,11,19). A influência da contração da musculatura cervical e da intensidade do estímulo sobre a amplitude e a latência da resposta no registro do VEMP foi estudada, e constatouse relação linear entre o grau de contratura muscular e a amplitude das respostas, mas não se observou variação na latência (18,20). As respostas devem ser registradas por eletromiografia (EMG) de superfície (13). O controle da contração muscular é imperativo para adquirir reprodutibilidade dos resultados e fidedignidade na comparação das respostas obtidas do lado direito e esquerdo (4,5). O procedimento para obter a contração simétrica ainda não está padronizado, porém a literatura recomenda que o nível de atividade eletromiográfica esteja acima de 150-200 μV (4-6,18). São promediadas 100 a 250 respostas de cada lado com taxa de repetição de estímulo com valores entre 3 a 5 Hz (4,21-24). Em relação ao tipo de estímulo utilizado, pode-se obter o VEMP por meio de estimulação acústica por via aérea, por via óssea e estimulação galvânica (4,16,13). Problemas de orelha externa ou média atenuam a intensidade da condução por estimulação aérea. Portanto, sujeitos com perda auditiva condutiva podem apresentar respostas ausentes, apesar de não possuírem alterações na trajetória do reflexo (6). A vibração óssea é aplicada diretamente no ouvido interno. Estudos neurofisiológicos demonstraram que o utrículo pode ser também estimulado nesses casos (25). Portanto, esse método é indicado apenas para avaliar a função vestibular em sujeitos com perdas auditivas condutivas (4,25). A estimulação galvânica inicia-se diretamente no nervo vestibular, e pode ser aplicada para diferenciar lesões labirínticas das retrolabirínticas (4,12,16). Nesse caso, uma corrente de 3-4 μA é utilizada como estímulo (4,12). A estimulação pode ser realizada unilateral ou bilateralmente. Pesquisas compararam a utilização des-

sas técnicas. A estimulação bilateral foi proposta para reduzir a duração do exame e a carga física despendida pelo sujeito avaliado, principalmente em crianças e idosos. Porém, sugere-se que a mesma seja utilizada apenas quando necessária ou na finalidade de triagem (19,26). Os estímulos podem ser promediados utilizando-se cliques (2,9) (rarefeitos e alternados) ou tone burst (13,16,21,22). Estudos recomendam o uso do tone burst, pois o limiar de excitabilidade sacular é menor quando comparado ao clique, sendo mais confortável para o sujeito avaliado (23,27). Na literatura, a frequência do estímulo foi descrita com ampla variedade: 500 a 1000 Hertz (Hz) (6,10,11,2123). Ressalta-se uma maior incidência na frequência a 500 Hz, com resposta mais homogênea e constante (22). Embora existam divergências no posicionamento dos eletrodos de superfície nos exames do VEMP, tem-se observado, pela literatura atual descrita, que o eletrodo de superfície é posicionado, geralmente, no terço médio do músculo esternocleidomastóideo (ECM), com achados mais consistentes e homogêneas (2,28). Existem vários métodos descritos para ativação do ECM, durante a realização do exame, alguns autores recomendam que o indivíduo permaneça sentado, fazendo pressão com a testa sobre uma barra posicionada à frente da cabeça (29), enquanto outros prescrevem que ele deve permanecer em decúbito dorsal horizontal, elevando a cabeça (8,24). Ou ativação muscular pela a rotação lateral máxima da cabeça, com o indivíduo sentado (7,13,21). A literatura discute qual o melhor método, com vantagens e desvantagens de cada (7,20,21), sendo observado em um estudo que não haveria diferença significativa na escolha do método em relação à resposta obtida, quando as medidas de amplitude estão de acordo com as medidas da atividade tônica eletromiográfica (30). Para a atenuação de frequências, eliminação de artefatos na resposta, utiliza-se, na maioria dos estudos o filtro passa-banda de 20-2000 Hz, permitindo uma morfologia do traçado que aumentaria a precisão da marcação dos picos (21-23). Em relação à aplicabilidade clínica, o VEMP apresenta diversas características favoráveis à sua utilização: é um exame objetivo, não invasivo, de fácil execução, de baixo custo, rápido e não traz desconforto para o paciente (3,14). Porém, são necessários estudos para padronização da técnica e sustentabilidade de sua utilização como método de rotina.

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Potencial evocado miogênico vestibular.

Felipe et al.

12. Wuyts FL, Furman J, Vanspauwen R, Van de Heyning P. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol. 2007, 20:1924.

CONCLUSÃO O Potencial Evocado Miogênico Vestibular é um teste objetivo e utilizado para complementar a avaliação otoneurológica. Pesquisas referentes ao tema expandiramse devido à necessidade de definir a acuidade desse exame. Deve-se ressaltar que a padronização metodológica é critério fundamental para a fidedignidade e sensibilidade do exame.

13. Felipe L, Santos MA, Gonçalves DU. Vestibular evoked myogenic potential (Vemp): evaluation of responses in normal subjects. Pro Fono. 2008, 20:249-54. 14. Colebatch JG.Vestibular evoked potentials. Curr Opin Neurol. 2001, 14(1):21-6. 15. Sartucci F, Logi F. Vestibular evoked myogenic potentials: a method to assess vestibulo-spinal conduction in multiple sclerosis patients. Brain Res Bull. 2002. 59:59-63.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Welgampola MS, Colebatch JG. Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials. Neurology. 2005, 64:1682-1688. 2. Colebatch JG, Halmagyi GM. Vestibular evoked potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation. Neurology. 1992, 42:1635-1636. 3. Halmagyi GM, Colebatch JG, Curthoys IS. New tests of vestibular function. Baillières Clinical Neurology. 2001, 3:485-500. 4. Welgampola MS. Evoked potential testing in neurootology. Curr Opin Neurol. 2008, 21:29-35. 5. Kingma H. Function tests of the otolith or statolith system. Curr Opin Neurol. 2006, 19:21-25. 6. Rauch SD. Vestibular evoked myogenic potentials. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 14:299-304. 7. Ochi K, Ohashi T, Nishino H. Variance of vestibular-evoked myogenic potentials. Laryngoscope. 2001, 111:522-527. 8. McCue MP, Guinan JJ. Acoustically responsive fibers in the vestibular nerve of the cat. J Neurosci. 1994, 14:605870. 9. Murofushi T, Curthoys IS, Topple AN, Colebatch JG, Halmagyi GM. Responses of guinea pig primary vestibular neurons to clicks. Exp Brain Res. 1995, 103:174178. 10. Murofushi T, Curthoys IS, Gilchrist DP. Response of guinea pig vestibular nucleus neurons to clicks. Exp Brain Res. 1996, 111:149-152. 11. Sheykholeslami K, Murofushi T, Kermany MH and Kaga K. Bone-conducted evoked myogenic potentials from the sternocleidomastoid muscle. Acta Otolaryngol. 2000, 120:731-734.

16. Felipe L, Gonçalves DU, Santos MAR, Proietti FA, Ribas JGR, Carneiro-Proietti AB, Lambertucci, JR. VestibularEvoked Myogenic Potential (VEMP) to Evaluate Cervical Myelopathy in Human T-Cell Lymphotropic Virus Type I Infection. Spine: 2008, 33(11):1180-1184. 17. Ferber-Viart C, Duclaux R, Colleaux B, Dubreil C. Myogenic vestibular evoked potentials in normal subjects: comparison between responses obtained on sternomastoid and trapezius muscles. Acta Otolaryngol. 2007, 117:47281. 18. Lim CL, Clouston P, Sheean G and Viannikas C. The influence of voluntary EMG activity and click intensity on the vestibular click evoked myogenic potential. Muscle Nerve. 1995, 18:1210-1213. 19. Young YH, Huang TW and Cheng PW. Vestibular evoked myogenic potentials in delayed endolymphatic hydrops. Laryngoscope. 2002, 112:1623-1626. 20. Akin FW, Murnane OD, Panus PC, Caruthers SK, Wilkinson AE, Proffitt TM. The influence of voluntary tonic EMG level on the vestibular-evoked myogenic potential. J Rehabil Res Dev. 2004, 41:473-80. 21. Ito K, Karino S, Murofushi T. Effect of head position on vestibular evoked myogenic potentials with toneburst stimuli. Acta Otolaryngol. 2007, 127:57-61. 22. Wu CH, Young YH, and Murofushi T. Tone burst evoked myogenic potentials in human neck flexor and extensor. Acta Otolaryngol. 1999, 119:741-744. 23. Rosengren SM, Govender S, Colebatch JG. The relative effectiveness of different stimulus waveforms in evoking VEMPs: significance of stimulus energy and frequency. J Vestib Res. 2009, 19:33-40. 24. Wang CT and Young YH. Comparison of the head

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Potencial evocado miogênico vestibular.

Felipe et al.

elevation and rotation methods in eliciting vestibular evoked myogenic potentials. Ear Hear. 2006, 27:376-381. 25. Curthoys IS, Kim J, McPhedran SK, Camp AJ. Bone conducted vibration selectively activates irregular primary otolithic vestibular neurons in the guinea pig. Exp Brain Res. 2006, 175:256-67. 26. Wang SJ and Young YH. Vestibular evoked myogenic potentials using simultaneous binaural acoustic stimulation. Hear Res. 2003, 185:43-48. 27. Cheng PW, Huang TW and Young YH. The influence of clicks versus short tone bursts on the vestibular evoked myogenic potentials. Ear Hear. 2003, 24:195-197.

28. Sheykholeslami K, Murofushi T, Kaga K. The effect of sternocleidomastoid electrode location on vestibular evoked myogenic potential. Auris Nasus Larynx. 2001 Jan, 28(1):413. Erratum in: Auris Nasus Larynx. 2001, 28:197. 29. Versino M, Colnaghi S, Callieco R, Bergamaschi R, Romani A and Cosi V. Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis patients. Clin. Neurophysiol. 2002, 113:1464-1469. 30. Isaacson B, Murphy E, Cohen H. Does the method of sternocleidomastoid muscle activation affect the vestibular evoked myogenic potential response? J Vestib Res. 2006, 16:187-91.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 103-107, Jan/Fev/Março - 2012.

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Artigo de Revisão

The descriptive review, from recurrent respiratory papillomatosis of the disease, an enigmatic A revisão descritiva da papilomatose respiratória recorrente da doença, um enigmático Aremu Shuaib Kayode1. 1) DR. Consultant ENT. Mailing Address: Aremu Shuaib Kayode - p.o.box 685, ilorin - UITH, ILORIN - shuaib.aremu@gmail.com Article received in May 20, 2010. Article approved in September 4, 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A papilomatose respiratória recorrente (PRR), que é causado pelo papilomavírus humano tipos 6 e 11, é a neoplasia benigna mais comum da laringe entre as crianças ea segunda causa mais frequente de rouquidão na infância. É uma doença enigmática que pode ser devastadora para aqueles a quem ela afeta. É muito mal compreendido, e investigação continua na ativa assunto. Objetivo: Esta revisão teve por objectivo proporcionar uma visão global e uma atualização do que é conhecido sobre RRP e que está à frente de interms therapies.This cirúrgica e adjuvante foi realizada através de pesquisa das bases de dados PubMed, MEDLINE, Index cumulativa de Enfermagem e Saúde Allied Literatura e Cochrane biblioteca electrónica procurou usar os cabeçalhos de assunto ’’papilomatose respiratória recorrente’’, ’’papilomatose laríngea juvenil’’, ''papilomatose respiratória’’, ’’obstrução laríngea pediátrica’’ e ’’gestão das vias aéreas''. Os resultados obtidos foram analisados de relevância para o tema. Discussão: O papilomavírus humano (HPV) é um pequeno vírus de DNA que contêm. A papilomatose respiratória recorrente pode afetar pessoas de qualquer idade, com o paciente mais jovem identificado em um dia de idade eo mais velho de 84 anos. A apresentação mais comum é o sustentáculo da PRR é hoarseness. The de terapia tem sido repetida debulking. O objetivo é erradicar a doença, sem danificar as estruturas normais. Nenhum única modalidade tem mostrado ser eficaz na erradicação da PRR. Conclusão: Papilomatose respiratória recorrente é uma doença frustrante caprichoso com o potencial para consequências mórbidas por causa de seu envolvimento das vias aéreas eo risco de degeneração maligna. Palavras-chave: Herpesvirus Saimiriíneo 2.

Introduction: The recurrent respiratory papillomatosis (RRP), which is caused by the human papilomavirus type 6 and 11, is the most common benign neoplasm in the larynx among infants and the second more frequent cause of the hoarseness in childhood. Is a enigmatic disease that can be devastating for those whom are affected. Is way misunderstood, and the investigation is still on matter. Objective: This review had as objective provide a global vision and an update of what is recognized about the RRP and that is ahead of interns therapies. This surgical and adjuvant was performed through the research of database PubMed, MEDLINE, Cumulative index to nursing and health, Allied Literature and Cochrane. Eletronic library sought to use the headers of the subject “Recurrent Respiratory Papillomatosis”, “Juvenile Laryngeal Papillomatosis”, “Respiratory Papillomatosis”, “Pediatric Laryngeal Obstruction” and “Airway Management”. The obtained results were analyzed of relevance for the theme. Discussion: The human papillomavirus (HPV) is a little DNA virus that contain. The recurrent respiratory papillomatosis can affect people of any age, with the younger patient identified in a day of age and the oldest with 84 years. The most common presentation is the supporter of the RRP, it is the hoarseness. The therapy has been repetitive and debulking. The objective is to erradicate the disease, without damaging the normal structures. None modality has proven effective in the eradication of RRP. Conclusion: Recurrent Respiratory Papillomatosis is a frustrating disease, capricious with the potential of the morbid consequences by the cause of involvement of the airway and the risks of malignant degeneration. Keywords: Herpesvirus Saimirineo 2.

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INTRODUCTION The scientific knowledge of RRP has been a slowly progressive one. It dated back to 1923 when Ullmann verified its infectious etiology by injecting homogenized papillomata from a child’s larynx into his own forearm and observing the development of papillomata there (1). Subsequently in 1956, a pediatrician made an association between maternal condylomata and the risk of childhood infection (2). In 1973 an intranuclear icosahedral virus was identified in lesions by electron microscopy (3), and in 1980 human papillomavirus (HPV) DNA was identified in papillomata (4). Although, initially called juvenile laryngeal papillomatosis, the disease has been increasingly recognized in adults and not only limited to the larynx. Therefore, it generally goes by the name recurrent respiratory Papillomatosis. It has been described to have a juvenile or aggressive form and an adult or less aggressive form. However, the aggressive form may occur in an adult and vice versa. There has been an association between maternal cervical HPV infection and the incidence of RRP (5). Surgical debulking was advanced with the use of the CO2 laser and suspension microlaryngoscopy in 1972 (6) which remains a gold standard. Current lines of treatment include the use of drugs to slow the disease progression. It should be noted that frequent biopsies of patients and close follow-up are needed to detect squamous metaplasia, dysplasia,or conversion to SCC. Such a progression to SCC may occur but is rare (7,8). The objective of this review is to provide us with an overview and an update of what is known about RRP in terms of pathological science,epidemiology, clinical presentation,diagnosis and treatment.It will also inform us what lies ahead interms of surgical and adjuvant therapies.

METHOD Databases for PubMed, MEDLINE, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature and Cochrane library were electronically searched using the subject headings Recurrent Respiratory Papillomatosis, laryngeal papillomatosis, juvenile respiratory papillomatosis,pediatric laryngeal obstruction and airway management.The results generated were reviewed for relevance to the topic.

Pathological Science Human papillomavirus (HPV) is a small, DNAcontaining, nonenveloped icosahedral (20-sided) capsid virus with a double-stranded circular DNA that is 7900 base pairs (bp) long.

Kayode et al.

Belongs to the Papovavirus family. “Papova” is an acronym for the three types of viruses in the family papillomavirus, polyomavirus, and simian vacuolating virus. There are only three papovaviruses pathogenic to humans: HPV, and JC and BK viruses which are polyoma viruses (JC virus has been implicated in progressive multifocal leukencephalopathy and BK virus has been isolated from urine of kidney transplant recipients). 90 subtypes of HPV are known (9), but only a few subtypes commonly cause RRP. These are RRP 6 and 11. They also cause condyloma acuminata (genital warts). To be a subtype, a strain has to exhibit less than 90% homology with other subtypes, and certain subtypes which behave in a similar fashion clinically have been found to have similar homology (10). These include 6 and 11, 16 and 18, and 31, 33, and 35. Today,with the use of viral probes, HPV DNA has been identified in virtually every papilloma lesion studied.The original strains identified were labeled 6C-6F but 6C was later determined to be different enough to be classified as its own strain, HPV 11.16 and 18 have been implicated as causative in cancer, particularly of the uterine cervix. E6 and E7 are nuclear transforming proteins sometimes made by the virus which have been implicated in malignant transformation. They are thought to play a role in molecular biological typing of individual lesions.

Epidemiology Recurrent respiratory papillomatosis may affect people of any age, with the youngest patient identified at 1 day of age and the oldest at 84 years (11). True incidence and prevalence of RRP are uncertain. In a Danish subpopulation incorporating 50% of the population of that country, the incidence of laryngeal Papillomatosis was 3.84 cases per 100,000.The rate among children was 3.62 per 100,000, whereas adult-onset cases occurred at a rate of 3.94 per 100,000. These data are comparable with those found in a recent U.S. survey, which estimated an incidence in the pediatric population of 4.3 per 100,000 children and 1.8 per 100,000 adults. This translates into approximately 2300 new pediatric cases per year in the United States (12). It has been estimated to affect 15,000 total people in the United States, 6,000 of them being children. There are 2300 new cases among children and 3600 new cases among adults diagnosed each year, with an incidence of 4.3 and 1.8 per 100,000, respectively. Diagnosis and treatment cost $151 million annually (13).

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Initially believed to be a disease of children it is now known to have a bimodal distribution in ages with the first peak in children, majority presenting by age five. Approximately 25% will present by age one, 75% by age five and the remainder of juvenile onset RRP by puberty (14). Childhood-onset RRP (arbitrarily defined as patients diagnosed at less than 12 y of age) is most often diagnosed between 2 and 4 years of age.Adult RRP peaks between the ages of 20 and 40 and has a slight male predilection; distribution among boys and girls is approximately equal and there are no apparent differences in surgical frequencies by gender or ethnicity (14). Boys and girls are equally affected. Retrospective and recent prospective studies have confirmed that HPV may be passed by vertical transmission from mother to child. In addition; Kashima et al. (15) found that patients with childhood-onset RRP were more likely to be firstborn and vaginally delivered than were control patients of similar age. There is a predilection for the firstborn child. In fact, the triad of the firstborn, vaginally-delivered infant of a teenage mother has been recognized as a risk factor for the disease. RRP is rare in nontwin sibling pairs. In the past it was thought that children with RRP would spontaneously remit at the onset of puberty due to hormonal changes, but this has not been found to be true. Transmission is thought to be multi-factorial, but in children the most common risk factor has been vertical transmission during birth from maternal HPV infection. Most studies indicate that juvenile-onset RRP occurs during exposure from a mother with genital HPV infection during normal vaginal delivery (16). Cesarean section may provide protection from HPV, and only 1 of 109 patients born by Cesarean section developed RRP in one study (17). Because many babies are exposed during childbirth and only a few develop RRP, it has been suggested that genetically encoded host susceptibility may play a role in disease progression (18). Other postulated routes include hematogenous spread and ascending transplacental inoculation. Mothers of affected children can recall by history active or prior HPV infection 50% of the time. However, the understanding of the cause and effect is nebulous at best. It has been estimated that 10-25% of women of childbearing age have been shown to have evidence of latent or active HPV in cervical swabs, and HPV DNA has been found in one-third to one-half of aero-digestive tract swabs of children born to affected mothers. However, the majority of these children do not develop disease. The risk of developing disease is not precisely known but has been estimated at 1 in 400 (10). There is not a consensus regarding the role of cesarean section for prevention of disease in mothers with

Kayode et al.

HPV infection. Ultimately, the decision is one between a woman and her obstetrician, but the literature generally does not endorse prophylactic cesarean sections in the absence of other indications (19). A landmark study by Shah evaluated 109 children with RRP and found only one to have been born by cesarean section, much lower than would be predicted (20).

Clinical Presentation and Diagnosis The most common presentation is of RRP is hoarseness. Young children may also present with weak cry, chronic cough, or stridor. Adults may present with other symptoms such as globus. Persistent or progressive stridor and dysphonia, with the possible development of respiratory distress, are the most consistent signs and symptoms of RRP in children. In the absence of severe respiratory distress, a careful history should be obtained. Information regarding the time of onset of symptoms, possible airway trauma including a history of previous intubation, and characteristics of the cry are, obviously, important. Hoarseness, although a common and often benign clinical complaint in young children, always indicates some abnormality of structure or function. Because of the precision of laryngeal mechanics, hoarseness may result from a remarkably small lesion and thus be an early sign in the course of a disease process. On the other hand, if the lesionâ&#x20AC;&#x2122;s origin is remote from the vocal cords, hoarseness may present as a late sign. The quality of the voice change may give only limited clues to its etiology, while other characteristics such as age of onset, rate of progression,associated infection, history of trauma or surgery, and the presence of respiratory or cardiac distress may be of much greater significance. A low-pitched, coarse, fluttering voice suggests a subglottic lesion, whereas a highpitched, cracking voice; aphonia; or a breathy voice suggests a glottic lesion. Associated high-pitched stridor also suggests a glottic or subglottic lesion. Although stridor that has been present since birth is more often associated with laryngomalacia, subglottic stenosis, vocal cord paralysis, or a vascular ring, it should be realized that neonates can also present with papillomatosis. Associated symptoms such as feeding difficulties, allergic symptoms, vocal abuse, and the presence of hereditary congenital anomalies may help distinguish RRP from alternative diagnoses, including vocal fold nodules, vocal fold paralysis, subglottic cysts, subglottic hemangioma, and subglottic stenosis. In the absence of any history suggesting these lesions, review of the peri-natal period may reveal a history of maternal or paternal condylomata. The diagnosis is usually made upon the visualization of warty excrescences and confirmed by biopsy in the

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known, and while the exact incidence is not known, it is thought that approximately one-third will remit by age forty. This makes clinical trials somewhat difficult inasmuch as it confounds the ability to tell who remitted due to treatment and who remitted due to the natural history of the illness. Distal disease can develop and portends a poorer prognosis due to its inaccessibility. Clinically patients develop cavitary pulmonary lesions which can lead to atelectasis, chronic infection, post-obstructive pneumonia, and sepsis. It is thought distal disease is more common with HPV 11. Rarely the lesions can undergo malignant degeneration which is almost uniformly fatal. One substantial risk factor is prior history of irradiation, a form of therapy no longer used to treat this disease.

Figure 1. Pappillomatous lesion within the larynx.

TREATMENT

operating room. Histologically there is an epithelial projection with a fibrovascular core, and there is associated parakeratosis, koilocytosis, and acanthosis. Surgical Although they can be found anywhere in the aerodigestive tract, there appears to be a predilection for areas where there is a junction of squamous and ciliary epithelium. This includes the limen vestibuli (junction of the nasal vestibule and the nasal cavity proper), nasopharyngeal surface of the soft palate, midzone of the laryngeal surface of the epiglottis, upper and lower margins of the ventricle, undersurface of the vocal folds, and the carina and bronchial spurs (9). Interestingly, virus can be detected in the normal mucosa adjacent to lesions. It is thought that this provides a reservoir for regeneration of new papillomata (Figure 1). The typical course is of recurrent lesions requiring frequent debulking. However, every patient is different and treatment must be tailored to the individual. Some people require such frequent debulking that tracheotomy is necessary for airway protection. This unfortunately frequently leads to lesions around the tracheotomy site (in essence, an iatrogenic squamociliary junction), but traditional thinking has been that this predisposes to distal tracheal disease. A recent study of children, however, suggests that those who require tracheotomy have more aggressive disease and have distal disease prior to tracheotomy, and thus recommends that no child be subjected to a tenuous airway merely to avoid tracheotomy (21). The natural history of the disease includes spontaneous remission. It is impossible to know to whom or when this will occur. The causes of remission are not

The mainstay of therapy has been repeated debulking. The goal is to eradicate disease without damaging normal structures. No single modality has consistently been shown to be effective in eradication of RRP. The current standard of care is surgical therapy with a goal of complete removal of papillomas and preservation of normal structures. In patients in whom anterior or posterior commissure disease or highly aggressive papillomas are present, the goal may be subtotal removal with clearing of the airway. It is advisable to “debulk” as much disease as possible while preserving normal morphological appearance and anatomy and preventing the complications of subglottic and glottic stenosis, web formation, and a diminished airway. The CO2 laser has been favored over cold instruments in the treatment of RRP involving the larynx, pharynx, upper trachea, and nasal and oral cavities (12). A recent survey of otolaryngologists showed that 92% favored the laser (12). Although the CO2 laser is the most commonly used laser for RRP in the larynx, the KTP, as well as the Argon laser, could also be used. Papillomas that have extended down the tracheo-bronchial tree often require use of the KTP laser coupled to a ventilating bronchoscope for removal. Occasionally, the ventilating resectoscope can also be used in these circumstances. Care must be taken with the laser to avoid disastrous complications such as airway fire. Care must be taken to protect the operating room personnel as papillomata have been demonstrated in the laser plume. Good suction of smoke and laser

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operating masks are usually sufficient. Eye protection must be used to avoid laser damage to the globe. The fractional concentration of oxygen in inspired gas (FIO2) that is delivered to the patient should be as close to a room-air mixture as possible. Ideally, the laser is not used until the oxygen in the mixture is between 26% and 30%. In selected circumstances, it may be warranted to proceed with an FIO2 at or below 40%. These precautions are taken to minimize the possibility of a laser-induced endotracheal tube fire.As an initial procedure, a microcup forceps is used for obtaining a biopsy specimen from the bulkiest portion of papilloma. Microdebrider is a relatively new device used in the removal of papillomas is the powered by laryngeal shaver blade (Xomed Surgical Microdebrider). Advocates of this technique claim that the shaver is safer,more accurate, prevents thermal injury, and the post-procedure oedema that may be associated with the use of the laser is minimized as tissue injury resulting from the shaver technique is confined to the superficial mucosa only. FLINT (22) stated that his patients who have been previously treated with the laser have reported reduced postoperative pain and quicker recovery of voice since he adopted the shaver technique. Using the shaver blade with the aid of a rigid telescope with a video system and a Hollinger-style laryngoscope, lesions can be easily removed in the subglottic region and trachea. For treatment of the difficult-to-manage airway, the shaver isinvaluable as it may be used to debulk tissue in proximity or direct contact with the endotracheal tube. PATEL and MACKENZIE (23) assessed the value of the new device in five adult patients with recurrent respiratory papillomatosis who had previously undergone laser surgery. They reported that shaver excision of papillomas provided good clearance of disease,easy collection of pathological samples, and a potentially safer and faster alternative to laser excision. Management of the airway is controversial. In the apnea technique the patient is intubated and administered 100% oxygen for a period of time. The tube is then removed for a period of time while the surgeon works. The patient is then reintubated and reoxygenated. This may be advantageous in pediatric airways in which there is not much room to work around a tube. Other methods include use of a laser-safe tube and spontaneous ventilation. Another common method is jet ventilation. Although this is generally felt to be safe, there is concern that this method may lead to distal inoculation of the virus. In patients with an existing tracheotomy, a metal tracheotomy tube can be placed to allow laser surgery to be carried out safely. A recent survey of otolaryngologists found the percent who favored the various techniques as follows: laser-safe tube 46%, jet ventilation 25%, apneic 16%, and spontaneous 12% (12).

Kayode et al.

ADJUVANT Although surgical management remains the mainstay therapy for RRP, ultimately, as many a 10% of patients with the disease require some form of adjuvant therapy. The most widely adopted criteria for initiating adjuvant therapy are a surgery requirement of more than four procedures per year, distal multisite spread of disease, and/or rapid regrowth of papilloma disease with airway compromise. Newer therapies which have been tested include alfa-interferon, indole-3-carbinol, acyclovir, retinoic acid, ribavirin, methotrexate, cidofovir, and photodynamic therapy. The most commonly recommended adjuvant therapy is interferon (12). Interferon has been used in treating recurrent respiratory papillomatosis in the United States since the early 1980s. The mechanism of action of interferon is complex. It has an antiproliferative action slowing target cell growth by depleting essential metabolites,thus increasing the length of the multiplication cycle. It is a product of human leukocytes, which has been shown to reduce the growth rate at which the papillomata grow, although Healy demonstrated that the initial benefit seen at six months was gone by one year (24). Although interferon has no direct anti-viral action, it does reduce the translation of viral proteins by interfering with normal host cell translation mechanisms and induce synthesis of intracellular enzymes that act to control viral growth (6). Interferon decreases the growth of papillomas and increases the time interval between surgical procedures. Interferon induces complete resolution of clinical disease in approximately 30% to 50% of patients and partial resolution in 20% to 42% (25,26,27). Current standard of care includes therapy for patients requiring surgery greater than four times per year (12). The dose is increased to a target of 3 MU/m2 body surface areas. It is continued for at least six months. Its side effects include flu-like symptoms, elevation of hepatic enzymes, renal insufficiency, anorexia, seizures, GI distress, and transient numbness (10). There is some suggestion that neutralizing antibodies may blunt its beneficial effect and that this may vary by brand (28). Indole-3-carbinol is a naturally-occurring product of cruciferous vegetables which affects estrogen metabolism, shifting production to anti-proliferative estrogens. Only 25% of mice who were injected with papillomata and then fed with it developed disease as compared to 100% of controls (29). As compared with interferon some patients have a much more pronounced response than do others.

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A recent phase I trial showed a third of patients undergoing remission, a third slowing their rate of growth, and a third with no response (30). Adult’s dosage is 200-400 mg while 100-200 mg for children weighing less than 25 kg (10). It is well-tolerated. Acylovir is a nucleoside analog that inhibits thymidine kinase, which is present in Herpesviruses but not HPV. A recent study has shown that some adults with RRP have molecular evidence of co-infection with other viruses, particularly HSV. It is felt that acyclovir acts to decrease disease by treating HSV which may potentiate HPV. However, HSV was not found in papillomata of children in one study (31, 32). Retinoic acid is a Vitamin A derivative which has been shown to modulate epithelial differentiation. It is used clinically in a variety of different settings, but its use in RRP is still limited. Side effects include dry skin and chelitis. Photodynamic therapy involves the administration of a photosensitizing agent, dihematoporphyrin, which is concentrated in rapidly growing tissues. Following administration of this agent, the lesions are then excised with a tunable argon pump dye laser which preferentially destroys the tissues which concentrated the dye. The main side effect is photosensitivity which lasts weeks to months, and has sometimes led to hospitalizations for cutaneous burns.

Kayode et al.

the risk of disease expression in infants delivered to mothers with cervical human papilloma virus infection. The natural history of this disease is diverse. Although some patients enjoy an early spontaneous remission, some suffer from frequent and inexorable recurrences over many decades,occasionally suffering the catastrophic complication of malignant transformation. Unfortunately, there are as yet no clear prognostic indicators and this is certainly one area needing further investigation.Howerever,this article threw more lights in the current areas of surgical and adjuvant therapies.

REFERENCE 1. Ullmann EV. On the aetiology of the laryngeal papilloma. Acta Oto-Laryngologica. 1923, 5:317. 2. Hajek EF. Contribution to the etiology of laryngeal papilloma in children. Jour of Laryngol and Otol. 1956, 70:166. 3. Boyle WF, Riggs JF, Oshiro LS et al. Electron microscopic identification of papova virus in laryngeal papilloma. Laryngoscope. 1973, 83:1102. 4. Quick CA, Watts SL, Krzyzek RA et al. Relationship between condylomata and laryngeal papillomata. Ann of Otol, Rhinol & Laryngol. 1980, 89:467.

Ribavirin is also a nucleoside analog which has been shown to be useful in respiratory syncitial virus.

5. Bennet RS, Powell KR. Human Papillomaviruses: Associations Between Laryngeal Papillomas and Genital Warts. Pediatr Infect Dis Jour. 1987, 6:22-32.

Methotrexate inhibits DNA synthesis and repair by affecting folate metabolism. It has been used with some success in some patients.

6. Strong SM, Jako GJ. Laser surgery in the larynx: clinical early experience with continuous CO2 laser. Ann of Otol, Rhinol & Laryngol. 1972, 81:791-8.

Cidofovir inhibits DNA polymerase and has been used successfully in AIDS-related infections. Investigation is currently underway and has been complicated by the fact that this drug may be carcinogenic.

7. Murray LN, Miller RH. Recurrent respiratory papillomatosis. Jour of the Louisiana St Med Socie. 1998, 150(10):456-9. 8. Doyle DJ, Gianoli GJ, Espinola T, Miller RH. Recurrent respiratory papillomatosis: juvenile versus adult forms. Laryngoscope. 1994, 104:523-527.

CONCLUSION Recurrent respiratory Papillomatosis is a frustrating, capricious disease with the potential for morbid consequences because of its involvement of the airway and the risk of malignant degeneration. Recurrent respiratory papillomatosis is a disease, which, although relatively uncommon, causes a substantial human and financial cost. Although the aetiological role of human papilloma virus has been well established, much remains to be understood regarding the precise mechanism of viral transmission, and

9. Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. 2001, 111:57- 69. 10. Bauman NM, Smith RJ. Recurrent respiratory papillomatosis. Pediatr Clin of North Am.1996, 43(6):1385401. 11. Deskin RW. Laser laryngoscopy for papilloma removal. In Bailey BJ et al. Atl of Head & Neck Surg - Otolaryngol. Lippincott-Raven, 1998.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 108-114, Jan/Fev/Março - 2012.

113


The descriptive review, from recurrent respiratory papillomatosis of the disease, an enigmatic.

12. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomatosis. Arch of Otolaryngol Head and Neck Surg. 1995, 121:1386-91. 13. Kashima HK, Mounts P, Shah K. Recurrent respiratory papillomatosis. Obst and Gyne Clin of North Am. 1996, 23(3):699-706. 14. Hajek EF. Contribution to the etiology of laryngeal papilloma in children. Jourl of Laryngol and Otol. 1956, 70: 16.

Kayode et al.

laryngeal papillomatosis: a preliminary report. Clin. Otolaryngol. 2000, 25:358-360. 23. Healy GB, Gelber RD, Trowbridge AL, et al. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. N. Engl. J. Med. 1988, 319:401-7. 24. Healy GB, Gelber RD, Trowbridge AL et al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. N Engl J Med. 1988, 319:401-407.

15. Kashima H, Shah F, Lyles A, et al. Factors in juvenileonsetand adult onset recurrent respiratory papillomas. Laryngoscope. 1992, 102:9-13.

25. Leventhal B, Dedo H, Gardiner L. et al.Interferon alfan1 (Wellferon) in juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis: results of a randomized study in twelve collaborative institutions. Laryngoscope. 1998, 334-340.

16. Bauman NM, Smith RJ. Recurrent respiratory papillomatosis. Pediatr Clin North Am. 1996, 43:13851401.

26. Lunquist PG, Haglund S, Carlsoo B. et al.Interferon therapy in juvenile laryngeal papillomatosis. Otolaryngol.Head Neck Surg. 1984, 92:386-391.

17. Shykhon M, Kuo M, Pearman,K. Recurrent respiratory papillomatosis. Clin Otolaryngol. 2002, 27:237-243.

27. Green M. RRP Website. At www.rrpwebsite.org. Accessed 2/28/99.

18. Kosko JR, Derkay CS. Role of cesarean section in prevention of recurrent respiratory papillomatosis - is there one? Int Jour of Pediatr Otorhinolaryngol. 1996, 35(1):31-8.

28.Newfield L, Goldsmith A, Bradlow HL, et al. Estrogen metabolism and human papillomavirus-induced tumors of the larynx: Chemo-prophylaxis with Indole-3-Carbinol. Anticancer Research. 1993, 13:337.

19. Shah K, Kashima HK, Polk BF, et al. Rarity of cesarean delivery in cases of juvenile-onset respiratory papillomatosis. Obst and Gyne. 1986, 68:795. 20. Shapiro AM, Rimell FL, Pou A, et al. Tracheotomy in children with juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: the children’s hospital of Pittsburgh experience. Ann of Otol, Rhinol & Laryngol. 1996, 105:1-5. 21. Flint P. Powered laryngeal surgery using the angle-tip rad airway blade. At website http://www.xomed.com/ Surgical-Techniques/surgTechnical. Accessed on 9/7/2001 22. Patel RS, Mackenie K. Powered laryngeal shavers and

29. Rosen CA, Woodson GE, Thompson JW, et al. Preliminary results of the use of indole-3-carbinol for recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol - Head & Neck Surg. 1998, 118(6):810-5. 30. Pou AM, Rimell FL, Jordan JA, et al. Adult respiratory papillomatosis: Human papilloma virus (HPV) type and viral coinfections as predictors of prognosis. Ann of Otol,Rhinol & Laryngol. 1995, 104:758. 31. Rimell FL, Shoemaker DL, Pou AM, et al. Pediatric respiratory papillomatosis: Prognostic roel of viral typing and cofactors. Laryngoscope. 1997, 107:915-8.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 108-114, Jan/Fev/Março - 2012.

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Artigo de Revisão

Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo Perception of parents about the auditory attention skills of his kid with cleft lip and palate: retrospective study Mariza Ribeiro Feniman1, Taísa Cristina de Souza2, Thais Sanches Teixeira2, Maria Fernanda Capoani Garcia Mondelli3. 1) Pós-Doutorado pela Audiology from the University of Cincinnati - Ohio - United States. Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. 2) Fonoaudiologa formada pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Fonoaudiologa. 3) Doutora em Distúrbios da Comunicação pelo HRAC-USP. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Instituição:

Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Bauru / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Maria Fernanda Capoani Garcia Mondelli - Alameda Octavio Pinheiro Brisolla 9-75 - Vila Universitária – Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone: (+55 14) 3235-8232. Artigo recebido em 9 de Março de 2011. Artigo aprovado em 24 de Maio de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Para processar e decodificar o estímulo acústico são necessários mecanismos cognitivos e neurofisiológicos. O estímulo auditivo sofre influências de fatores cognitivos de nível mais alto, tais como a memória, atenção e aprendizagem. A privação sensorial ocasionada por perda auditiva do tipo condutiva, frequente na população com fissura labiopalatina, pode afetar várias funções cognitivas - dentre elas a atenção, além de prejudicar os desempenhos escolares, linguísticos e interpessoais. Objetivo: Verificar a percepção dos pais de crianças com fissura labiopalatina sobre a atenção auditiva de seus filhos. Método: Estudo retrospectivo de crianças com qualquer tipo de fissura labiopalatina, sem qualquer síndrome genética associada cujos pais responderam a um questionário pertinente sobre a habilidade de atenção auditiva. Resultados: 44 são do gênero masculino e 26 do gênero feminino, 35,71% das respostas foram afirmativas para a presença de perda auditiva e 71,43% para infecções otológicas. Conclusão: A maioria dos pais entrevistados apontou pelo menos um dos comportamentos relacionados à atenção contidos no questionário, indicando que a presença de fissura labiopalatina pode estar relacionada com dificuldades quanto à atenção auditiva. Palavras-chave: atenção, audição, fissura palatina.

Introduction: To process and decode the acoustic stimulation are necessary cognitive and neurophysiological mechanisms. The hearing stimulation is influenced by cognitive factor from the highest levels, such as the memory, attention and learning. The sensory deprivation caused by hearing loss from the conductive type, frequently in population with cleft lip and palate, can affect many cognitive functions – among them the attention, besides harm the school performance, linguistic and interpersonal. Objective: Verify the perception of the parents of children with cleft lip and palate about the hearing attention of their kids. Method: Retrospective study of infants with any type of cleft lip and palate, without any genetic syndrome associate which parents answered a relevant questionnaire about the auditory attention skills. Results: 44 are from the male kind and 26 from the female kind, 35,71% of the answers were affirmative for the hearing loss and 71,43% to otologic infections. Conclusion: Most of the interviewed parents pointed at least one of the behaviors related to attention contained in the questionnaire, indicating that the presence of cleft lip and palate can be related to difficulties in hearing attention. Keywords: attention, hearing, cleft palate.

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Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo.

INTRODUÇÃO A integridade anatomofisiológica do sistema auditivo, a maturação das vias auditivas e a estimulação sonora adequadas são essenciais à aquisição e desenvolvimento da linguagem oral (1). Os problemas auditivos podem constituir-se em um quadro clínico isolado ou se apresentarem associados a outras alterações. Dentre as alterações encontradas que se associam à audição, enfatizamos as fissuras labiopalatinas (FLP). As FLP congênitas desenvolvem-se durante o período embrionário e o início do período fetal, sendo representadas, clinicamente, pela ausência do fechamento do lábio, palato ou ambos (2). Estima-se que para cada 1000 indivíduos nascidos vivos, um seja portador de algum tipo de fissura labiopalatina (3). Para processar e decodificar o estímulo acústico são necessários vários processos, mecanismos cognitivos e neurofisiológicos, dentre eles a atenção auditiva. A atenção está presente no dia a dia, possibilitando selecionar quais estímulos são importantes para realização de tarefas. A atenção auditiva, especificamente, é a habilidade do indivíduo de se preparar, focar um estímulo sonoro e ainda estar pronto para receber um estímulo diferente em qualquer tempo. É um aspecto imprescindível para a aquisição de aspectos acústicos e fonéticos dos padrões linguísticos, essenciais no processo de aprendizagem da leitura e da escrita (4). Uma vez que o ouvido humano tem uma capacidade limitada para processar a chegada do estímulo (5), considera-se que os mecanismos atencionais são importantes para limitar a quantidade de informação processada. Processos atencionais dizem respeito à determinação de quais estímulos internos e externos são escolhidos para o processamento, e consequentemente quais estímulos terão uma resposta. Assim, a habilidade de atenção mostrase de fundamental importância, tendo em vista que essa habilidade requer que o ouvinte conscientemente selecione qual estímulo ele prestará atenção e processará sua resposta (4, 6). Tendo em vista a importância da participação dos pais na identificação e reabilitação de alterações apresentados por seus filhos, considerando a importância da habilidade de atenção na aquisição de outras habilidades importantes para a aprendizagem e, considerando a emergência de trabalhos científicos referentes a esta habilidade na população com fissura labiopalatina, julgou se necessário realizar um estudo retrospectivo das respostas obtidas de um questionário pertinente sobre a habilidade de

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atenção auditiva de crianças com esta malformação, a fim de orientar e diagnosticar o mais cedo possível alguma alteração presente, em casos futuros, estabelecendo medidas terapêuticas adequadas. Este artigo tem o objetivo de verificar a percepção dos pais de crianças com fissura labiopalatina sobre a atenção auditiva de seus filhos.

MÉTODO Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Processo número 13/2006), foi realizado um estudo retrospectivo de crianças regularmente matriculadas em um hospital do interior paulista, especializado em malformação. A seleção das crianças foi baseada nos seguintes critérios de inclusão: a) Estar na faixa etária de 6 a 11 anos. b) Apresentar qualquer tipo de fissura labiopalatina (7). c) Não apresentar qualquer síndrome genética associada d) compreensão necessária dos pais para responderem a um questionário sobre a habilidade de atenção auditiva da criança. Para a seleção das crianças do grupo controle, os critérios utilizados foram os mesmos, porém sem a presença da fissura labiopalatina. O questionário aplicado sobre a habilidade de atenção auditiva constou de três partes: Parte I - identificação da criança, no que se refere ao seu nome, gênero, idade, endereço, grau e nível de escolaridade, assim como o nível de instrução dos pais. Parte II - saúde auditiva, referente à história positiva de perda auditiva e infecções otológicas. Parte III - composta por 32 itens relacionados à atenção: não prestar atenção às instruções 50% ou mais vezes; necessitar frequentemente que as instruções sejam repetidas; dizer “ãh”? e “ o quê”? ao menos 5 ou mais vezes ao dia; não poder prestar atenção ao estímulo auditivo por mais que pouco segundos; apresentar atenção curta; sonhar acordado; ser facilmente distraído pelo ruído de fundo; ter problemas com discriminação sonora; ter problemas em lembrar uma sequência ouvida; esquecer o que é dito em poucos segundos; apresentar transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH); tomar medicamento para TDAH; frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades esco-

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Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo.

lares, de trabalho ou outras; ter, com frequência, dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; parecer, com frequência, não escutar quando lhe dirigem a palavra. Para o grupo experimental participaram 70 crianças sendo 44 do gênero masculino e 26 do gênero feminino. Participaram do grupo controle (sem fissura labiopalatina )30 crianças sendo 15 do genero feminino e 15 masculino que não apresentavam queixa auditiva ou de afecções das vias aéreas superiores. Quanto ao questionário os pais/responsáveis pelas criançcas não apresentaram quaisquer queixas auditivas com relação a atenção auditiva. A Tabela 1 apresenta a distribuição da população selecionada. O grupo controle não foi inserido nesta tabela.

RESULTADOS Quanto às respostas obtidas no questionário aplicado (Questionário Audição/Atenção) (Anexo 1).

Parte I - Identificação da criança, no que se refere ao seu nome, gênero, idade, endereço, grau e nível de escolaridade, assim como o nível de instrução dos pais. No que se refere ao gênero, 44 são do gênero masculino e 26 do gênero feminino (Tabela 1). Quanto à escolaridade das crianças, foi verificado que 19% delas encontram-se na Pré-Escola, 24% na primeira série, 21% na segunda, 17% na terceira, 11% na quarta e 8% na quinta série do Ensino Fundamental.

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Tabela1. Distribuição dos participantes da pesquisa com fissura labiopalatina. Idade 6 7 8 9 10 11 Total Gênero Masculino 8 12 9 6 3 6 44 Feminino 7 3 4 5 3 4 26 Total 15 15 13 11 6 10 70

Tabela 2. História positiva de perda auditiva e infecções otológicas. SIM (%) NÃO (%) TOTAL (%) Perda Auditiva 25 (35,71%) 45 (64,29%) 70 (100%) Infecção OM 50 (71,43%) 20 (28,57%) 70 (100%)

Tabela 3. Correlação entre questões assinaladas e gênero, presença de infecção de orelha média e perda auditiva. Gênero História de Infecção História de Perda de OM Auditiva M F Sim Não Sim Não Média 9,34 7,92 8,82 8,80 10,20 8,04 dp 5,98 5,48 5,88 5,75 6,53 5,27 t valor 0,988 0,013 (NS) 1,504 (NS) p 0,327 0,990 (NS) 0,137 (NS)

A Tabela 3 apresenta os resultados em média (x), porcentagem (%) e desvio padrão (dp), da quantidade de questões assinaladas pelos pais em relação ao gênero, histórico de perda auditiva e história de infecção de orelha média da criança. Para a correlação entre idade e quantidade de questões assinaladas foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (correlação significante p<,05000) com resultado de 0,25 (p=,034).

DISCUSSÃO

Parte II - Saúde auditiva, quanto à história positiva de perda auditiva e de infecções otológicas. A Tabela 2 indica as respostas dos pais referentes a história de otite média e perda auditiva.

Verificou-se após a análise dos questionários das 70 crianças com fissura labiopalatina, que a maioria dos pais respondeu positivamente ao histórico de problemas auditivos: perda de audição (25 crianças) e ocorrência de infecções de orelha média (50 crianças), havendo associação de perda auditiva e infecções de orelha média em 32 crianças.

Parte III - Itens relacionados à atenção. De um total de 70 prontuários, dos 32 itens, foram assinaladas 27 como quantidade máxima e 0 como quantidade mínima com média de 8,81 (dp 5,80).

Na literatura pesquisada foram encontrados resultados semelhantes (8, 9), e, ainda, pesquisadores (10) que relataram problemas auditivos em crianças com fissura de palato.

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Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo.

Anexo 1. QUESTIONÁRIO AUDIÇÃO/ATENÇÃO Parte I IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA Nome: Gênero: Data de nascimento: Grau de escolaridade: Nível de instrução dos pais: Endereço:

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Idade: Nível de escolaridade:

Parte II SAÚDE AUDITIVA ____História de perda auditiva. Orelha afetada: ( ) OD ( ) OE ____História de infecções de ouvido. Qual orelha? ____ Quantas vezes?____ Parte III ATENÇÃO DA CRIANÇA ( ) Não presta atenção às instruções 50% ou mais vezes ( ) Necessita frequentemente que as instruções sejam repetidas ( ) Diz “ah”? e “ o quê”? pelo menos 5 ou mais vezes ao dia ( ) Não pode prestar atenção ao estímulo auditivo por mais que pouco segundos ( ) Apresenta atenção curta ( ) Sonha acordado ( ) É facilmente distraído pelo ruído de fundo ( ) Tem dificuldades com fonemas ( ) Tem problemas com discriminação sonora ( ) Tem problemas em lembrar uma sequência ouvida ( ) Esquece o que é dito em poucos segundos ( ) Não se lembra das coisas de rotina, vida diária ( ) Apresenta transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ( ) Toma medicamento para TDAH ( ) Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras ( ) Com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas ( ) Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra ( ) Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções) ( ) Com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades ( ) Com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) ( ) Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais) ( ) É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa ( ) Com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias ( ) Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira ( ) Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado ( ) Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado ( ) Com frequência tem dificuldade para brincar silenciosamente em atividades de lazer ( ) Está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor” ( ) Frequentemente fala em demasia ( ) Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas ( ) Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez ( ) Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 115-120, Jan/Fev/Março - 2012.

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Quanto à comparação entre a presença de histórico de perda auditiva em relação à quantidade de questões assinaladas, os resultados mostram que não houve diferença estatisticamente significativa em ambos os grupos. Pesquisa (11) refere que a FLP apresenta problemas auditivos associados, desta forma, verificaram o conhecimento dos pais sobre a saúde auditiva de seus filhos por meio da elaboração e aplicação de um questionário pertinente em 100 pais de crianças com FLP, entre 2 meses e 5 anos de idade. Os autores concluíram que os pais possuem bons conhecimentos a respeito de DA e suas principais manifestações, porém desconhecem o risco de perda auditiva em crianças com FLP. Em um estudo realizado (12) com 44 crianças com FLP de ambos os gêneros com idade entre 8 e 14 anos foi constatado por meio de avaliação audiológica e teste de processamento auditivo que 22,8% apresentaram algum grau de perda auditiva e 45,5% apresentaram resultados alterados em teste de escuta dicótica, justificando assim, acompanhamento médico e audiológico para essa população. Na comparação entre a presença de infecções de orelha média e a quantidade de respostas sobre habilidade de atenção auditiva, o resultado não foi significante. Pesquisadores (13) a fim de analisar a influência da otite média no desempenho de crianças com queixas relacionadas ao processamento auditivo (PA) avaliaram dois grupos de criança com idades entre 6 a 13 anos, sendo o grupo I constituído por 10 crianças com antecedentes de otite média recorrente e com queixas relacionadas à alteração do PA, e o grupo II, composto por 15 crianças com queixas relacionadas a alterações de PA e sem antecedentes de otite média recorrente. Os autores observaram que as crianças de ambos os grupos comportaram-se de maneira semelhante em relação à medida das habilidades auditivas, não sendo verificada diferença estatisticamente significativa entre elas nos testes auditivos comportamentais de localização sonora, memória para sons verbais e não verbais, fala com ruído, dicótico de dígitos, dicótico não verbal e PSI em português. Pesquisadores (14) constataram que crianças com FLP têm prevalência significativamente maior de otite média com efusão do que crianças sem fissura. Tal resultado foi encontrado após acompanhamento longitudinal de 5 anos e realização de avaliação audiológica em 22 crianças com FLP e 20 sem FLP com idade entre 1 e 5 anos. Autores (15) analisaram a prevalência de fala, linguagem, audição e problemas dentários em crianças com um diagnóstico de FLP, por meio de uma revisão retrospectiva de 95 pacientes com fissura labial (média 3,1 anos). Os resultados mostraram que 33% das crianças apresentaram efusão de OM e 13% apresentaram audição anormal. De

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acordo com os resultados obtidos a partir da aplicação do questionário aos pais, foi verificado que grande parte das crianças apresentou comportamentos relacionados à dificuldade quanto à atenção e impulsividade, visto que 88% dos pais entrevistados assinalaram pelo menos um item contido no questionário. Dentre os comportamentos assinalados, o que apresentou maior ocorrência foi o “Fala em demasia”, presente em 46% dos questionários respondidos, seguidos dos comportamentos “Interrompe ou se mete em assuntos dos outros” (45%), “Agita as mãos ou os pés ou se mexe na cadeira” (44%), “É facilmente distraído pelo ruído de fundo” (41%). Conforme descrito nos resultados, os questionários respondidos pelos pais das crianças que formaram o grupo controle desta pesquisa não assinalaram nenhum item referente à queixa auditiva, resultado este diferente do encontrado em um trabalho de pesquisadores que (16) compararam o julgamento de pais de crianças com e sem FLP a respeito da habilidade de escuta de seus filhos, verificando que ambos os grupos apresentaram as mesmas dificuldades, porém nas crianças com fissura ocorreram com maior frequência. Em uma pesquisa semelhante os autores (17) observaram que os pacientes com FLP apresentam comportamentos similares àqueles com desordem do processamento auditivo (DPA), tal resultado foi obtido após os pais de crianças com FLP responderem ao questionário Fisher, com 25 itens sobre os comportamentos encontrados nas crianças com DPA e observaram que 100% das crianças com FLP mostraram alguns comportamentos indicativos de DPA. Na relação entre a quantidade de questões assinaladas e a idade das crianças cujos pais foram entrevistados foi encontrada diferença estatisticamente significativa, podendo sugerir que quanto maior a idade menor a quantidade de questões assinaladas pelos pais. Os resultados indicaram que na população estudada, conforme ocorre o aumento da idade, a presença de dificuldades quanto à habilidade de atenção auditiva vai diminuindo. Diversas pesquisas têm utilizado questionário aplicado aos pais para uma investigação mais cuidadosa em relação à audição das crianças com FLP (10, 11,18). Isso se faz importante, pois há indicações de que a otite média e a perda de audição leve tenham como consequência um atraso no desenvolvimento de linguagem das crianças (19), além de déficit do processamento e de atenção auditiva (20).

CONCLUSÃO Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre o número de itens assinalados pelos pais no

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Percepção dos pais sobre a habilidade de atenção auditiva de seu filho com fissura labiopalatina: estudo retrospectivo.

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questionário e o histórico positivo de perda auditiva ou de infecção de orelha média.

and/or cleft palate. Internat J Pediat Otorhinolaryng. 2003, 67(7):785-793.

A maioria dos pais entrevistados apontou pelo menos um dos comportamentos relacionados à atenção contidos no questionário, indicando que a presença de fissura labiopalatina pode estar relacionada com dificuldades quanto à atenção auditiva.

11. Bosso JR, Feniman MR, Spinardi ACP, André KD, PiazentinPenna SHA. Conhecimento dos pais a respeito da saúde auditiva de seus filhos portadores de fissura labiopalatina. In: 11º Simpósio Internacional de Iniciação Cientifica da USP SIICUSP, 2003, Ribeirão Preto. Anais do 11º Simpósio Internacional de Iniciação Cientifica da USP SIICUSP.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Amaral MIR, Martins JE, Santos MFC. Estudo da audição em crianças com fissura labiopalatina não-sindrômica. Braz J Otorhinolaryngol. 2010, 76(2):164-71. 2. Goudy S, Lott D, Canadyj, Smith RJ. Conductive hearing loss and otopathology in cleft palate patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 134(6):946-8. 3. Wyszynski DF. Cleft Lip & Palate: from origin to treatment. New York, Oxford. University Press, 2002. 4. Gomes H, Molholm S, Christodoulou C, Ritter W, Cowan N. The development of auditory attention in children. Front Biosci. 2000, 5: D108-20. 5. Windsor J, Hwang M. Children’s auditory lexical decisions: a limited processing capacity account of language impairment. J Speech Lang Hear Res. 1999, 42:990-1002. 6. Medwetsky L. Central auditory processing. In: Katz J, Burkard RF, Medwetsky L, editors. Handbook of clinical audiology. Baltimore: Williams Wilkins; 2002. p.495-509. 7. Spina V, Psillakis JM, Lapa FS, Ferrari MC. Classificação das fissuras labiopalatinas: sugestão de modificação. Rev Hosp Clín Fac Med São Paulo. 1972, 27(1):56. 8. Hocevar B, Jarc A, Kozelj V. Ear, nose and voice problems in children with orofacial clefts. J Laryngol Otol. 2006, 120(4):276-281. 9. Yang F, McPherson B, Shu H. Evaluation of an Auditory Assessment Protocol for Chinese Infants with Nonsyndromic Cleft Lip and/or Palate. Cleft Palate Craniofac J. 2010 May 12. 10. Sheahan P, Miller I, Sheahan JN, Earley MJ, Blayney AW. Incidence and outcome of middle ear disease in cleft lip

12. Amaral ML, Martins JE, Santos MF. A study on the hearing of children with nonsyndromic cleft palate/lip. Braz J Otorhinolaryngol. 2010, 76(2):164-171. 13. Santos MFC, Ziliotto KN, Monteiro VG, Hirata CHW, Pereira LD, Weckx LLM. Avaliação do processamento auditivo central em crianças com e sem antecedentes de otite média. Rev Bras Otorrinol. 2001, 67(4):448-454. 14. Flynn T, Möller C, Jönsson R, Lohmander A. The high prevalence of otitis media with effusion in children with cleft lip and palate as compared to children without clefts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009, 73(10):1441-6. 15. Vallino LD, Zuker R, Napoli JA. A study of speech, language, hearing, and dentition in children with cleft lip only. Cleft Palate Craniofac J. 2008, 45(5):485-94. 16. Barufi L. Comportamento de escuta em indivíduos com fissura labiopalatina: achados preliminares. J Bras Fono. 2004, 5(19):9-15. 17. Minardi CG, Souza AC, Netto MP, Ulhôa FM, Feniman MR, Campos CF, et al. Auditory abilities in children with cleft lip and/or palate according to Fishers. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004, 55(4):160-164. 18. Nicolielo AP, Feniman MR. A fala, linguagem e processamento auditivo na fissura labiopalatina, segundo o questionário proposto por YLIHERVA. Rev Soc Bras de Fono. 2004, 9, Suplemento especial. 19. Roberts J, Hunter L, Gravel J, Rosenfeld R, Berman S, Haggard M, et al. Otitis media, hearing loss, and language learning:controversies and current research. J Develop Behavior Ped. 2004, 25(2): 110-122. 20. Lemos ICC, Ribeiro MF. Teste de Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada em crianças de sete anos com fissura lábio palatina. Rev Bras Otorrinolaringol. 2010, 76:199-205.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 115-120, Jan/Fev/Março - 2012.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):121-125. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100018

Relato de Caso

Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura Nasolabial bilateral cyst as cause of the nasal obstruction: Case report and literature review Alexandre Minoru Enoki 1, Gilberto Ulson Pizarro 2, Marcelo de Sampaio Morais 3, Danilo Pereira Pimentel Fernandes 4, Paulo Roberto Grimaldi Oliveira 5. 1) 2) 3) 4) 5)

Fellow em Faringolaringologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Otorrinolaringologista. Doutor em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina. Preceptor da residência médica em Otorrinolaringologia no Hospital Paulista, São Paulo - Brasil. Fellow em Cirurgia Plástica da Face no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Otorrinolaringologista. Médico Otorrinolaringologista. Mestre em Anatomia Patológica. Médico Patologista.

Instituição:

Hospital Paulista de Otorrinolaringologia. São Paulo / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Alexandre Minoru Enoki - Alameda Jaú, 369 - Apto 610 - Jardim Paulista - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01420-000 - Telefones: (+55 11) 3262-2328, (+55 11) 7159-2131 - E-mail: enoki@terra.com.br Artigo recebido em 26 de Novembro de 2009. Artigo aprovado em 25 de Abril de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: O cisto nasolabial é uma doença rara, normalmente unilateral, benigna, de origem embrionária, localizada em partes moles da região do sulco nasolabial e asa nasal. O diagnóstico é essencialmente clínico, levando em consideração a topografia do cisto, que geralmente é assintomático. Objetivo: Este artigo tem como objetivo principal à descrição de um caso incomum de cisto nasolabial bilateral com obstrução nasal, seu tratamento, aspectos anatomopatológicos e acompanhamento, além de revisão de literatura. Relato do Caso: Paciente do sexo feminino, parda, 24 anos de idade, apresentando abaulamento em região nasolabial e obstrução nasal. Exames físico e complementares compatíveis com cisto nasolabial. Indicado tratamento cirúrgico para exérese da lesão. Considerações Finais: O cisto nasolabial bilateral, apesar de raro, é uma possível causa de obstrução nasal, com boa resposta à terapia cirúrgica. Palavras-chave: cistos não-odontogênicos, obstrução nasal, cistos.

Introduction: The nasolabial cyst is a rare disease, usually unilateral, benign, of embryonic origin, located in soft parts from the nasolabial folds and nasal wings. The diagnosis is essentially clinic, take into consideration the cyst topography, that is usually asymptomatic. Objective: This article has as main goal the description of a unusual case of nasolabial bilateral cyst with nasal obstruction, its treatment, anatomic pathological and accompaniment, besides the literature review. Case Report: Female patient, brown, 24 years old, showing bulging in nasolabial region and nasal obstruction. Physical and complementary exams with nasolabial cyst. Indicate surgical treatment of excision of the lesion. Final Considerations: The nasolabial bilateral cyst, although is rare, is a possible cause for the nasal obstruction, with good response to surgical therapy. Keywords: not odontogenic cyst, nasal obstruction, cysts.

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Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura.

Enoki et al.

INTRODUÇÃO O cisto nasoalveolar é uma lesão benigna rara, localizada em topografia do sulco nasolabial, antero-inferior ao rebordo piriforme da fossa nasal. Trata-se de uma lesão geralmente unilateral (90% dos casos) (1,2), acometendo principalmente pessoas da raça negra, do sexo feminino, na faixa etária que compreende entre 4ª e 5ª décadas de vida (1,2). O primeiro a descrever essa patologia foi ZUCKERKANDL em 1882 (3). Este cisto embrionário, não odontogênico, geralmente é assintomático, sendo diagnosticado tardiamente, devido às alterações estéticas da face e respiratórias. Apesar de diversa sinonímia (cisto nasoalveolar, cisto de KLESTADT, cisto mucoide congênito do rebordo nasal), o termo considerado mais adequado, no momento, é cisto nasolabial (4).

Figura 1. Tomografia computadorizada mostra cisto nasolabial bilateral, obstruindo a cavidade nasal e formando erosão óssea.

Além de revisão da literatura, este trabalho tem como objetivo, relatar o caso de um paciente com cisto nasoalveolar bilateral, apresentando aspectos clínicos, cirúrgicos, histopatológicos e radiográficos.

RELATO DO CASO Paciente AWV, do sexo feminino, 24 anos, parda, procedente e natural de São Paulo, do lar, procurou tratamento no Hospital Paulista de Otorrinolaringologia, SP, Brasil, com queixa de abaulamento de região nasolabial bilateral, de evolução progressiva há 6 meses, associado de obstrução nasal nos últimos 2 meses. Paciente negava dor, rinorreia, prurido nasal, esternutatórios, epistaxe ou outras queixas nasais.

Figura 2. Cistonasolabial deslocando a porção anterior do corneto nasal inferior para cima.

Ao exame otorrinolaringológico, observava-se abaulamento sem sinais flogísticos, em região nasolabial bilateral e sulco gengivolabial superior, principalmente à direita, elevando o assoalho nasal e apagando o sulco nasolabial bilateral. A tomografia computadorizada de seios da face mostrou duas lesões císticas paralelas à espinha nasal bilateral (Figura 1), abaulamento de assoalho nasal, depressão em face anterior do osso maxilar bilateral e deslocamento da porção anterior do corneto inferior esquerdo para cima (Figura 2). Frente ao caso, optou-se pela realização de exérese cirúrgica da lesão, em centro cirúrgico, sob anestesia geral. Após infiltração local de solução anestésica (Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000), foi feita incisão central (aproximadamente 6,0 cm) no sulco gengivolabial superior, abaixo das lesões císticas, entre os incisivos laterais de ambos lados, seguida de descolamento da região anterior

Figura 3. Intra operatório mostrando os cistos nasolabiais bilateral. Visão através da incisão de Denker.

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Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura.

Figura 4. Campo operatório após remoção dos cistos nasolabiais, apresentando erosão óssea.

aos cistos, com visualização destas duas lesões separadas por um septo ósseo, medindo a esquerda, aproximadamente 2,0cm e a direita, em torno de 3,0cm (Figura 3). Realizou-se a dissecção do cisto direito, inicialmente, preservando seu conteúdo interno, sendo possível o descolamento das paredes laterais. Localizou-se o plano do assoalho nasal (mucosa nasal) em região superior do cisto; neste momento, para melhor descolamento, foi optado pelo esvaziamento do conteúdo seroso, de coloração amarelada, do cisto por agulha e seringa. Após esvaziar o cisto, foi realizada cuidadosa dissecção de sua porção superior, que mantinha contato com a mucosa nasal, região onde foi apresentada maior aderência. O descolamento foi realizado sem lesão da mucosa nasal. Na região posterior do cisto, o descolamento mostrou planos menos aderidos, facilitando a remoção. A mesma técnica cirúrgica foi realizada no cisto do lado esquerdo, sendo possível identificar a mucosa do assoalho nasal e realizar a remoção sem lesão (Figura 4). Efetuada síntese dos planos dissecados, com fio absorvível (Catgut 2-0, simples). No pós-operatório imediato, a paciente queixou parestesia em região anterior de lábio superior e vestíbulo nasal, que permaneceu por 3 meses. A paciente está em acompanhamento ambulatorial de pós-operatório há 6 meses, sem evidências de recidiva ou outras alterações, apresentando melhora do quadro obstrutivo nasal.

Anatomopatologia Foram enviadas para estudo histológico, duas estruturas císticas previamente seccionadas, conservadas em formol, representadas por parede pregueada, lisa e brilhan-

Enoki et al.

Figura 5. 400X - cisto nasolabial - hematoxilina-eosina. Observar o epitélio pluriestratificado escamoso formado por células poligonais, de citoplasma abundante e acidofílico ao redor de núcleos redondos, isocromáticos. Superficialmente, camada única de células cilíndricas mostrando citoplasma vacuolizado e claro.

Figura 6. 400X - cistonasolabial - PAS.Notar acúmulo de grânulos PAS-positivos no citoplasma da célula localizada no centro do campo microscópico.

te, de colorido pardo-acastanhado. A estrutura maior mediu 3 x 2,5 x 1 cm e a menor, 2,5 x 1,5 x 0,5cm. O material foi submetido ao processamento químico padronizado, obtendo-se um bloco de parafina para cada uma das estruturas císticas, sendo confeccionado o respectivo preparado histológico, com espessura de 5 (cinco) micra e coloração pela técnica da hematoxilinaeosina e PAS (ácido periódico de Schiff). O estudo histológico revelou aspecto idêntico em

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Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura.

ambas as lesões, sendo identificada parede cística constituída por tecido conjuntivo frouxo exibindo moderado edema, recoberto por dois tipos diferentes de epitélio: o predominante era de tipo estratificado escamoso, com preservação da polaridade e ausência de atipias nucleares, afastando a suspeita de malignidade. O outro tipo de epitélio era constituído por uma ou duas camadas de células cilíndricas contendo por vezes volumoso vacúolo claro no citoplasma (Figura 5), cuja coloração especial pela técnica do PAS revelou fraca positividade para substâncias mucopolissacárides (Figura 6). No tecido conjuntivo da parede, os cortes histológicos revelaram filetes nervosos e vasos sanguíneos capilares de luzes ectásicas, ao lado de moderado edema intersticial. Alguns feixes de músculo estriado também foram identificados na região da margem cirúrgica. O diagnóstico anatomopatológico foi de cisto nasolabial bilateral.

DISCUSSÃO O cisto nasoalveolar é um cisto embrionário, não odontogênico, que tem sua origem controversa, sendo as principais teorias fundamentadas em: 1) cisto originado de invaginação de restos ectodérmicos entre os processo maxilar com os processos nasais lateral e medial, sendo por esse motivo, considerado como cisto fissural (Teoria de Klestadt, 1913) (1,5,6); 2) cisto derivado do epitélio do ducto nasolacrimal durante o período embrionário (Teoria de Bruggemann, 1920) (5,7). Por motivo de sua pobre sintomatologia, esta doença é subdiagnosticada (8), mostrando na literatura, uma incidência de 0,7% de todos os cistos maxilofacias e 2,5% dos cistos não odontogênicos. No caso apresentado, observamos uma paciente parda, mesmo sendo mais comum na raça negra, segundo a literatura. Dados epidemiológicos evidenciam que este cisto é mais frequente em pessoas do sexo feminino, na proporção de 4:1 (quando unilateral) e 5,5:1 (quando bilateral) (9). A faixa etária mais acometida compreende a 4ª e 5ª décadas de vida (2,3,7). A apresentação dos cistos é na grande maioria unilateral (90%), sendo apenas 10% bilateral (1,2,8). Clinicamente, esta lesão apresenta-se como um abaulamento de crescimento lento localizada na porção ventral-inferior da região da fossa piriforme. Com o passar do tempo, o cisto leva a uma deformidade facial com um apagamento do sulco nasolabial, obstrução nasal por elevação do assoalho nasal e deslocamento superior da porção anterior do corneto inferior. Vale ressaltar que a dentição

Enoki et al.

permanece íntegra (6). Eventualmente, pode haver infecção do cisto (50% dos casos), apresentando assim, sinais flogísticos. Nestes casos de infecção, pode ocorrer drenagem do cisto para a cavidade oral e/ou para o vestíbulo nasal (3,6). O diagnóstico do cisto nasoalveolar é clínicotopográfico, mediante visualização e palpação da região acometida (6). A propedêutica armada através de exames de imagem confirma a suspeita e o exame clínico, sendo a Tomografia Computadorizada o exame de escolha, que pode mostrar, em alguns casos, erosão no osso maxilar (10,11,12). O cisto nasolabial consiste em uma lesão de partes moles, sendo por esse motivo, o Raio-X considerado um exame obsoleto, capaz de mostrar poucos detalhes; exceto nos casos em que o cisto apresenta dimensões gigantes levando a erosões significativas do osso maxilar. Os diagnósticos diferenciais que devem ser feitos com o cisto nasolabial compreendem os cistos dermoide, nasopalatino, palatino mediano, alveolar mediano, globulomaxilar (que se origina no interior do osso), além de furúnculo em assoalho nasal, que se assemelha ao cisto nasolabial infectado (13). Na literatura, há relato de apenas um caso (Arnold, 1929) de cisto nasolabial que evolui para carcinoma (9,14). Apesar de haver relato de tratamento do cisto nasolabial por substâncias esclerosantes ou ainda marsupialização (15), a terapia mais indicada pela literatura é a remoção cirúrgica. A enucleação pode ser realizada com anestesia local ou geral, sendo a melhor via de acesso à incisão de Denker (incisão intra-oral, sublabial na altura da fossa incisiva) que oferece uma exposição ampla. Durante a cirurgia, deve-se levar em consideração a íntima aderência do cisto com o assoalho nasal (3,16), detalhe este que, constantemente, leva à laceração da mucosa nesta região do nariz. Isso foi possível evitar em nosso caso, no qual optamos em esvaziar o conteúdo cístico para obter uma melhor dissecção do cisto em relação a esta região do assoalho nasal. O fechamento dos planos deve ser completo, no intuito de evitar possíveis fístulas oronasais. Pelo fato da extensão dos cistos relatados não atingir a região de asa do nariz, não foi necessário aplicar nenhuma técnica para evitar retrações. A cirurgia tem como objetivo a restauração estética da face, a função nasal (caso esteja comprometida) e a prevenção de infecções recidivantes, que podem estar associadas, além de minimizar a ansiedade do paciente. O tratamento cirúrgico apresenta poucas complicações, dentre elas pode haver retração com deformidade da asa nasal, principalmente em negros e ainda, fístula oronasal. A recidiva do cisto é rara e o prognóstico é muito bom (5,7).

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Cisto nasolabial bilateral como causa de obstrução nasal: Relato de caso e revisão de literatura.

A descrição da técnica cirúrgica neste caso, tem como objetivo propiciar um embasamento para ajudar a casos semelhantes obterem sucesso cirúrgico, sem submeter o paciente a complicações ou recidiva da doença.

Enoki et al.

8. Smith RA, Katibah RN, Merrell P. Nasolabial cyst: report of a case. J Canad Dent Assoc. 1982, 11:727-729. 9. Roed-Peterson B. Nasolabial cysts: a presentation of five patients with a review of literature. Br J Oral Surg. 1969, 7:84-95.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barzilai M. Bilateral nasoalveolar cysts: case report. Clin Radiol. 1994, 49(2):140-141. 2. Cohen MA, Hertzanu Y. Huge growth potential of the nasolabial cyst. Oral Surg. 1985, 59:441-5. 3. Allard RHB. Nasolabial cyst. A review of the literature and report of cases. Int J Oral Surg. 1982, 11:351-359. 4. Fanibunda KB. Bilateral nasolabial cysts: a case report. Dent Pract. 1970, 20:249-250. 5. Graamans K. Nasolabial cysts: diagnosis mainly based on topography?. Rhinology. 1983, 21:239-249. 6. Kuriloff DB. The nasolabial cyst-nasal hamartoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1987, 96:268-272. 7. David VC, O´Connell JE. Nasolabial cyst. Clin Otolaryngol. 1986, 11:5-8.

10. Adams A. Roentgeno-Oddities. Oral Surg. 1985, 60:118119. 11. Balfour RS. Nasoalveolar cyst. J MD State Dent Assoc. 1977, 20:92-94. 12. Seward GR. Nasolabial cysts and their radiology. Dent Pract. 1962, 12:154-161. 13. Karmody CS, Gallagher JC. Nasoalveolar cysts. Ann Otol. 1972, 81:278-283. 14. Egervary G, Csiba A. Bilateral nasolabial cyst. Dental Digest. 1969, 75:504-7. 15. Crowford W, Korchin L, Greskovich FJ. Nasolabial cysts: report of two cases. J Oral Surg. 1968, 26:582-588. 16. Brandão GS, Ebling H, Souza IF. Bilateral nasolabial cyst. Oral Surg. 1974, 37:480-484.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.16, n.1, p. 121-125, Jan/Fev/Março - 2012.

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Relato de Caso

Abscesso de língua: Relato de caso Tongue Abscess: Case Report Thiago Bittencourt Ottoni de Carvalho1, Atílio Maximino Fernandes2, Raphael Angelo Sanches3. 1) Médico Residente em Otorrinolaringologia. 2) Doutorado pela Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto. Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP. 3) Médico Radiologista. Prof. Auxiliar de Ensino do Departamento de Imagem do Hospital de Base de São José do Rio Preto. Instituição:

Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP – FAMERP. São José do Rio Preto / SP – Brasil. Endereço para correspondência: Thiago Bittencourt Ottoni de Carvalho - Rua José Picerni 449, Apto 21 - Jardim Panorama - São José do Rio Preto / SP – Brasil - CEP: 15091-200 – Tel.: (+55 61) 7814-7648; (+55 17) 8141-5584 - E-mail: drthiago.ottoni@yahoo.com.br Artigo recebido em 29 de Novembro de 2009. Artigo aprovado em 27 de Janeiro de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Os abscessos na língua são raros mesmo estando frequentemente em contato com traumas, mordeduras, e corpos estranhos. Isto decorre devido às características imunológicas da saliva e algumas características histológicas e anatômicas da língua. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de abscesso de língua ocorrido em nosso serviço, e fazer uma revisão da literatura. Relato do Caso: Paciente 76 anos, sexo masculino, atendido com queixa de dor a deglutição de evolução progressiva há uma semana, com piora importante há 3 dias. Relata história de cirurgia para implante dentário no início do período. Na admissão durante o exame da cavidade oral foi evidenciado abaulamento de aproximadamente 2X2 cm no terço médio posterior de língua à direita, doloroso a palpação. Optou-se pela internação do paciente. Solicitou-se uma ressonância nuclear magnética que evidenciou lesão sugestiva de abscesso na base da língua à direita. Foi submetido a tratamento clínico com antibioticoterapia drenagem cirúrgica. O paciente evoluiu satisfatoriamente. Discussão: A manifestação clínica do abscesso de língua pode ser variada. O diagnóstico deve ser feito pela história clínica, correlacionando os fatores de risco associados, exame físico e aos exames de imagem confirmatórios. A etiologia e os diagnósticos diferenciais devem ser considerados dependendo do local da manifestação clínica. A abordagem deve incluir a permeabilidade da via aérea, suporte clínico, antibioticoterapia sistêmica e drenagem do abscesso. Considerações Finais: O abscesso de língua deve entrar no diagnóstico diferencial dos abaulamentos de língua devendo ser conduzido com antibioticoterapia e drenagem cirúrgica de maneira rotineira. Palavras-chave: abscesso, doenças da língua, língua, implante dentário.

Introduction: The tongue abscesses are rare even being frequently in touch with trauma, bites, and foreign bodies. It occurs because of the immunological features of the saliva and some histological and anatomical characteristics of the tongue. This work has as objective report a case of tongue abscess occurred in our job, and do a literature review. Case Report: Patient of 76 years, male, assisted with complaint of pain when swallowing with progressive evolution for a week, with a significant deterioration over three days. Report history of the surgery, for dental implant in the beginning of the period. In the admission during the oral cavity examination was evident bulging of nearly 2x2 cm in the middle third posterior of the right tongue, painful to palpation. Was opted the hospitalization of the patient. Was required a MRI that showed suggestive lesions of abscess in the base of the tongue in the right side. Was submitted to a clinical treatment with antibiotic therapy and surgical drainage. The patient recovered uneventfully. Discussion: The clinical manifestation from the tongue abscess can be varied. The diagnosis must be done by clinic history, correlating risk factors associated, physical exam and the confirmatory imaging exams. The etiology and the differential diagnosis must be considered depending of the place of the clinical manifestation. The approach must include the permeability of airway, clinical support, and systemic antibiotic therapy and abscess drainage. Final Considerations: The abscess of the tongue must go in the differential diagnosis of bulging of the tongue being conducted with the antibiotic therapy and surgical drainage in a daily basis. Keywords: abscess, tongue diseases, tongue, dental implant.

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Abscesso de língua: Relato de caso.

Carvalho et al.

INTRODUÇÃO Apesar da língua estar em contato frequente com trauma, mordidas e corpos estranhos, é raro a ocorrência de abscessos na língua (1). Isto decorre devido ao fato dela apresentar epitélio escamoso queratinizado, uma musculatura ricamente vascularizada, rica drenagem linfática e contato direto com a saliva que apresenta funções imunológicas de proteção, lubrificação e limpeza constantes (2). BERNARDINI relatou em uma revisão de literatura realizada entre 1816 e 1945 um total de 186 casos (3). SANDS encontrou 28 casos relatados na língua inglesa de 1967 a 1993, sendo que apenas 12 foram fora da Índia (4). Foram encontrados 33 relatos de caso de 1993 a 2008 na língua inglesa (1,2,4-13). Epidemiologicamente está mais associado ao gênero masculino, ao tabagismo, ao uso de próteses dentárias e a higiene oral precária (4). A etiologia deve ser considerada dependendo do local da manifestação clínica. Abscesso dos dois terços anteriores da língua são resultados de mordidas, traumas locais e corpos estranhos. O terço posterior pode estar relacionado às tonsilas linguais, a resquícios do ducto tireoglosso e a patologias do primeiro e segundo molares (4,10). Fratura de mandíbula, picadas de insetos e ressecção da mucosa do septo nasal devem ser pesquisados (1). A literatura recente mostra associação entre piercing e abscesso de língua (9). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de abscesso de língua ocorrido em nosso serviço, e fazer uma revisão da literatura.

Figura 1. Corte axial T1 SPIR com contraste.

RELATO DE CASO Paciente AEF 76 anos foi atendido com queixa de dor a deglutição de evolução progressiva há uma semana, com piora importante há 3 dias, associado à redução da ingesta alimentar devido à dor. Relata história de cirurgia para implante dentário no início do período. Apresenta história de revascularização miocárdica há 19 anos fazendo uso regular de antiagregante plaquetário, associado à hipertensão arterial sistêmica e insuficiência renal crônica clinicamente controlados. Negava tabagismo e etilismo. No momento da admissão o paciente encontrava-se prostrado, desidratado ++/4+, eupneico e afebril. O exame da cavidade oral evidenciava abaulamento de aproximadamente 2x2 cm no terço médio posterior de língua à direita, doloroso a palpação, sem limitação da abertura bucal. Não eram evidenciadas lesões vegetantes ou ulceradas. A nasofibroscopia mostrava moderado abaulamento em base de língua à direita, discreta hiperemia de epiglote, pregas vocais móveis bilateralmente, bom gap aéreo, ausência de lesões laríngeas. Hemograma com 18.400 leucócitos às custas de segmentados (71%). Optou-se pela internação do paciente. Solicitou-se uma

Figura 2. Corte Axial T2.

ressonância nuclear magnética (RM) que evidenciou lesão de configuração irregular, multiloculada, medindo 4 X 3 cm nos seus maiores diâmetros na base da língua à direita, caracterizada por hiperintensidade de sinal nas sequências ponderadas em T2 e hipointensidade de sinal nas sequências ponderadas em T1. A lesão apresentava realce periférico após injeção do meio de contraste paramagnético e estava associada a desvio para esquerda do septo interlingual. Diante da história clínica, do quadro clínico e da ressonância magnética, iniciou-se o suporte clínico do paciente e antibioticoterapia endovenosa com

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Abscesso de língua: Relato de caso.

Carvalho et al.

DISCUSSÃO A manifestação clínica do abscesso de língua pode ser variada. Dor, febre, abaulamento, odinofagia, disfagia e otalgia podem estar presentes (8). O diagnóstico deve ser feito pela história clínica, correlacionando os fatores de risco associados como tabagismo, higiene oral precária, uso de próteses dentárias e sexo, exame físico da cavidade oral e frequentemente exames de imagem confirmatórios. A ultrassonografia define e diferencia estruturas císticas, vascularizadas e abscessos porém na língua tem-se uma dificuldade para utilização do transdutor. A tomografia computadorizada permite definição e relação anatômica da lesão principalmente do terço posterior da língua. A ressonância magnética possibilita melhor visualização de partes moles e evita artefatos da mandíbula e amálgamas dentários sendo este o exame escolhido no caso (6,14). O tempo de evolução do caso apresentado, a história pregressa de implante dentário, manifestações clínicas do paciente e achados na ressonância magnética, nos direciona para suspeita diagnóstica de abscesso de língua, entretanto é de extrema importância considerarmos diagnósticos diferenciais dependendo da localização da lesão (4).

Figura 3. Corte Coronal T1 com contraste.

O diagnóstico diferencial das lesões anteriores da língua inclui falso aneurisma artéria lingual, tuberculose, sífilis, neoplasias e actinomicose (2,7,15). As lesões do terço posterior devem incluir cisto tireoglosso e abscesso de tonsilas linguais (2). Infartos, edema, macroglossia decorrente de hipopituitarismo, alterações metabólicas como deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, amiloidose, acromegalia, deficiência de ferro, também devem ser considerados como diagnósticos diferenciais (8). A abordagem deve incluir a permeabilidade da via aérea, suporte clínico, antibioticoterapia sistêmica e drenagem do abscesso (4,12).

Figura 4. Corte Axial T1 sem contraste.

clindamicina e ceftrioxona. A exploração cirúrgica da lesão foi realizada no quinto dia de internação devido o paciente estar em uso de AAS. Foi evidenciada secreção espessa no ato cirúrgico, sendo colhido material para anatomopatológico e cultura. O paciente evoluiu satisfatoriamente com melhora importante da dor e do estado geral recebendo alta no sétimo dia de internação. O anatomopatológico do material colhido mostrou processo inflamatório crônico inespecífico em meio a leve fibrose e tecido muscular esquelético, sem sinais de malignidade. A cultura do material foi negativa.

A antibioticoterapia utilizada no nosso caso, clindamicina e ceftriaxona, apresentavam cobertura adequada para os microorganismos mais comumente responsáveis pelo abscesso de língua segundo a literatura. Eles compõem uma flora mista e estão presentes frequentemente na via aérea superior e na flora da cavidade oral. Os mais comuns são o Streptococus Viridans, Haemophilus influenzae, Staphylococus aureus, Bacterioides e Neisseria,entre outros (1,2,4,5,6) A opção pela drenagem cirúrgica, que deveria ter sido imediata, foi realizada após o quinto dia de internação devido o paciente estar em uso de antiagregante plaquetário

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Abscesso de língua: Relato de caso.

Carvalho et al.

e ter respondido satisfatoriamente no início do tratamento clínico, o que nos possibilitou evitar o risco de sangramento. Poderia ter sido optado pela drenagem por punção guiada por ultrassonografia, sendo este um procedimento menos invasivo, com menos risco de sangramento também eficaz na drenagem do abscesso (1), porém não tínhamos condições técnicas para sua realização.

4. Sands M, Pepe J, Brown RB. Tongue abscess: case report and review. Clin Infect Dis. 1993, 16:133-35.

O abscesso quando localizado no terço posterior da língua, requer drenagem cirúrgica sob anestesia geral, pois pode evoluir com edema local e obstrução de via aérea, aumentando ainda mais o risco do procedimento (1).

6. Ozturk M, Mavili E, Erdogan N, Cagli S, Guney E. Tongue Abscesses: MR Imaging Findings. Am J Neuroradiol. 2006, 27:1300-03.

O bom prognóstico e a não recorrência do abscesso em casos onde são realizadas drenagens do abscesso (cirúrgica ou por punção) é decorrente dos fatores de proteção apresentados pela língua como a ação bactericida da saliva, sua rica vascularização e à musculatura que ao contrair-se, limita a inflamação e a cavidade formada pelo abscesso (1). Apesar da gravidade do abscesso, não há relatos na literatura de casos fatais após o uso amplo de antibióticos (4).

5. Munõz A, Ballesteros AI, Castelo JAB. Primary Lingual Abscess Presenting as Acute Swelling of the Tongue Obstructing the Upper Airway: Diagnosis with MR. Am J Neuroradiol. 1998, 19:496–498.

7. Kim HJ, Lee BJ, Kim SJ, Shim WY, Baik SK, Sunwoo M. Tongue Abscess Mimicking Neoplasia. Am J Neuroradiol. 2006, 27:2202-03. 8. Antoniades K, Hadjipetrou L, Antoniades V. Acute tongue abscess: report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004, 97:570-73. 9. Olsen JC. Lingual abscess secondary to body piercing. J Emerg Med. 2001;20:409. 10. Eviatar E, Pitaro K, Segal S, Kessler A. Lingual abscess: Secondary to follicular tonsillitis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2004, 131(4) 558-559.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O abscesso de língua é uma doença rara entretanto deve ser considerada como diagnóstico diferencial dos abaulamentos de língua. Os exames de imagem auxiliam no diagnóstico. A antibioticoterapia sistêmica associada à drenagem é o tratamento de escolha para os abscessos de língua e devem ser realizados de maneira rotineira.

11. Boon M, Pribitkin E, Spiegel J, Nazarian L, Herbison GJ. Lingual abscess from a grill cleaning brush bristle. Laryngoscope. 2009, 119(1):79-8.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

13. Moya Albiol S, Estors JL, De la Fuente Arjona, Urchueguía Navarro MT. Tongue abscess. Report of a case and bibliographic review. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000, 51(6):535-8.

1. Balatsouras DG, Elioupolous NP, Kaberos AC. Lingual Abscess: Diagnousis and Treatment. Head Neck. 2004, 26(6):550-554. 2. Hehar SS, Johnson IJM, Jones NS. Glossal abscess presenting as unilateral tongue swelling. The Journal of Laryngology and Otology. 1996, 110:389-390. 3. Bernardini CV. Abscess of the tongue. California and Western Medicine. 1945, 63:1316-1317.

12. Vellin JF, Crestani S, Saroul N, Bivahagumye L, Gabrillargues J, Gilain L. Acute Abscess of the Base of the Tongue: A Rare but Important Emergency. J Emerg Med. 2008 Nov 18.

14. Ozturk M, Yorulmaz I, Guney E, Ozcan N. Masses of the tongue on mouth floor: findings on magnatic resonance imaging. Eur Radiol. 2000, 10:1669-1674. 15. Zamarro MTL, Pérez ML, Soriano JAM, Sanz GM. Actinomicosis de base de lengua. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005, 56:222-225.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2012;16(1):130-134. DOI: 10.7162/S1809-48722012000100020

Relato de Caso

Evolução clínica e tomográfica da osteomielite frontal: Relato de caso Clinical and tomography evolution of frontal osteomyelitis: Case report Raquel Crisóstomo Lima Verde1, Luana Alves de Souza1, Bruno Farias Lessa1, Clara Mônica Figueiredo de Lima2, Marcus Miranda Lessa3, Hélio Andrade Lessa4. 1) 2) 3) 4)

Médico (a) Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital Universitário Professor Edgard Santos – UFBA. Médica Otorrinolaringologista. Fellow de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos – UFBA. Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos – UFBA. Doutor em Otorrinolaringologia pela UFBA. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos.

Insituição:

Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Salvador / BA - Brasil. Endereço para correspondência: Raquel Crisóstomo Lima Verde - Rua Dr. Clemente Ferreira, 139, Apto 101/201 - Bairro: Canela - Salvador / BA - Brasil - CEP: 40110-200 - Telefone: (+55 71) 8774-2704 / (+55 71) 3283-8376 - E-mail: raquelclv@gmail.com Artigo recebido em 2 de Fevereiro de 2010. Artigo aprovado em 18 de Julho de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A osteomielite frontal é uma complicação de rinossinusite que pode ter evolução aguda ou crônica. Há reação inflamatória com aumento da pressão intra-óssea, isquemia e necrose local, levando à formação de abscesso ósseo. Não havendo drenagem, ocorrerá descolamento do periósteo, invasão de partes moles e piora da isquemia com posterior sequestro ósseo. Método: Relato de caso de um paciente internado em serviço de emergência de outra instituição por complicação de rinossinusite que foi encaminhado para o Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Relato de Caso: Paciente masculino, 16 anos, apresentou-se ao serviço de emergência de outra instituição com cefaleia, vômitos e febre que evoluiu com edema periorbitário e frontal à esquerda, cursando com flutuação palpebral e frontal.Submetido à drenagem de abscesso palpebral e frontal, com antibioticoterapia de amplo espectro sem melhora. Encaminhado para o nosso serviço mantendo edema e flutuação em região frontal e edema leve em região periorbitária esquerda. A endoscopia nasal evidenciou edema em meato médio à esquerda e a tomografia computadorizada mostrou sinusite fronto-etmoidal à esquerda e sinais de osteomielite frontal com sequestro ósseo e empiema epidural.Submetido à cirurgia endoscópica nasossinusal, acesso externo para exérese do osso frontal acometido e drenagem do empiema epidural. Evoluiu com remissão da doença. Considerações Finais: A falência no diagnóstico e no tratamento das complicações da rinossinusite pode levar a sequelas e complicações fatais.O diagnóstico de osteomielite frontal é firmado pela suspeita clinica e confirmado por exames radiológicos.A cirurgia está indicada quando a evolução for insidiosa, havendo sequestro ósseo ou complicações intracranianas. Palavras-chave: osteomielite, sinusite frontal, tomografia, evolução.

Introduction: The frontal osteomyelitis is a complication of rhinosinusitis which can evolve to acute or chronicle. There is inflammatory reaction by the increasing of intraosseous pressure, ischemia and local necrosis, leading to bone abscess formation. There is no drainage, it will occur detachment of the periosteum, soft tissue invasion and worsening of ischemia with subsequent bone sequestration. Method: Case report of an inpatient in an emergency service of another institution by the complication of rhinosinusitis who was referred to the Otorhinolaryngology Service of University Hospital Professor Edgard Santos of Federal University of Bahia. Case Report: Male patient, 16 years-old, presented himself to the ER of another institution with cephalea, vomits and fever which evolved to periorbital edema and frontal to the left, moving to palpebral fluctuation and frontal. Subjected to frontal and palpebral abscess drainage, with broad-spectrum antibiotic therapy with no improvement. He was referred to our service keeping edema and fluctuation in region frontal and light edema in left periorbital region. The nasal endoscopy showed edema in meatus to the left and the computerized tomography showed fronto-ethmoid sinusitis to the left and signs of frontal osteomyelitis with bone sequestration and epidural empyema. Subjected to sinasal endoscopy surgery, external Access or removal of the frontal one affected and epidural empyema drainage. Evolved to the remission of the disease. Final Considerations: Failure in the diagnosis and rhinosinusitis complication treatment can lead to sequalae and fatal complications. The diagnosis of the frontal osteomyelitis is confirmed by the clinical suspicion and confirmed by radiological examination. The surgery is indicated when the evolution is insidious, there is bone sequestration and intracranial complications. Keywords: osteomyelitis, frontal sinusitis, tomography, evolution.

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INTRODUÇÃO A osteomielite pode ser definida como um processo inflamatório acompanhado por destruição óssea, sendo causado por um microorganismo infeccioso (1,2). Essa entidade clínica pode afetar diversos ossos em todo o corpo, estando a mandíbula, osso frontal, coluna cervical, maxila, osso nasal, osso temporal e os ossos da base do crânio relatados na literatura como envolvidos em osteomielite em cabeça e pescoço (2). A osteomielite na cabeça e pescoço requer grande cuidado, pois pode cursar com complicações, levando a importante morbidade e mortalidade, tais como meningite, empiema epidural, empiema subdural, abscesso cerebral e trombose do seio cavernoso (2,3). Essas complicações podem estar presentes no curso de uma doença de caráter silencioso, com o paciente cursando relativamente assintomático, apesar de estar com abscesso epidural e de lobo frontal (4). Além dos riscos de complicações, apresenta, também, maiores dificuldades anatômicas e exigindo maior consideração estética (2,3). PRASAD et al.(2) evidenciaram a osteomielite frontal como segundo sítio em frequência na cabeça e pescoço, perdendo, apenas, para a osteomielite de mandíbula. A rinossinusite crônica foi apontada como principal causa do acometimento frontal. O diagnóstico desta patologia deve ser baseado nos achados clínicos típicos, incluindo dor localizada, edema frontal, abscesso flutuante, deformidade, instabilidade, fístulização e rinorreia, podendo estar associados a queixas de cefaleia, fotofobia, febre, irritabilidade, vômitos e letargia (2,5,6,7). Esse diagnóstico deve ser complementado com exames radiológicos, tais quais a tomografia computadorizada (TC) de alta resolução e a cintilografia com gálio-67 e tecnécio-99m. A incidência de osteomielite na literatura não está bem estabelecida, e quando se apresenta como complicação de uma rinossinusite frontal, pode representar um desafio diagnóstico, com a possibilidade de um retardo no seu reconhecimento e evoluindo com maior morbidade. Os autores apresentam a evolução clínica e radiológica de um caso de osteomielite frontal, secundária a uma rinossinusite aguda.

RELATO DE CASO Paciente 16 anos de idade, sexo masculino. Apresentou-se em serviço de emergência de outra instituição com queixa de cefaleia, vômitos e febre que depois evoluiu com edema periorbitário e frontal à esquerda,

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passando a cursar com flutuação em pálpebra e região frontal. Foi submetido à drenagem de abscesso palpebral e frontal sob anestesia local e permaneceu internado durante 1 mês e 15 dias em uso de antibiótico parenteral de amplo espectro, sem melhora do abaulamento frontal. Após 45 dias de evolução da doença, tendo realizado várias tomografias computadorizadas, o paciente foi encaminhado para o nosso Serviço de Otorrinolaringologia do HUPESUFBA mantendo edema e flutuação em região frontal e edema leve em região periorbitária esquerda, sem alterações na mobilidade ocular ou acuidade visual. A endoscopia nasal evidenciou edema em região de meato médio à esquerda e a tomografia computadorizada de seios paranasais evidenciava sinusite fronto-etmoidal à esquerda e sinais de osteomielite frontal com sequestro ósseo e empiema epidural (Figuras 1 a 4). Foi, então, submetido à cirurgia endoscópica nasossinusal com abordagem do recesso frontal e drenagem do seio frontal pela equipe da otorrinolaringologia associada a acesso externo pela equipe da neurocirurgia para exérese do osso frontal acometido e drenagem do empiema epidural. Evoluiu satisfatoriamente no pós-operatório e no momento apresenta-se com remissão completa da doença (Figuras 5 e 6).

DISCUSSÃO Na era do antibiótico, a osteomielite é uma rara complicação de uma rinossinusite frontal ou trauma direto do osso frontal (3,8,9,10). A maioria dos casos relacionados a trauma ocorre após fraturas abertas, porém infecção óssea também pode ocorrer por disseminação de infecção através de tecidos moles ou por ferimentos mínimos, incluindo acupuntura (9,11). A raridade dessa entidade pode ser causa de atraso no diagnóstico. Os grupos mais acometidos são crianças e adolescentes, como o paciente em questão, já que o seio frontal se torna pneumatizado com seis anos de idade e atinge configuração adulta em torno dos 15 anos (7,12). O curso clínico pode ser agudo ou crônico. No agudo, cefaleia, rinorreia purulenta, febre e edema de pálpebras estão presentes (13). Um edema mole depressível e indolor do osso frontal (Tumor de Pott) é patognomônico de osteomielite do osso frontal (13). O crônico é caracterizado por febre baixa, mal estar geral, dor, edema podendo ainda ocorrer fístulas sino-cutâneas, sequestro e secreção através do osso, com exacerbação cíclica (13). Podem ainda ocorrer sintomas neurológicos devidos a meningites, abscessos extradurais, subdurais ou intraparenquimatosos (13). A infecção pode ser limitada a uma porção do osso ou envolver muitas regiões como medula óssea, córtex,

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Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

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periósteo e tecidos moles adjacentes (1). Devido ao arranjo de drenagem mucosa, a infecção do seio frontal pode se propagar para o revestimento ósseo por duas vias, por extensão direta ou por propagação de um trombo séptico afetando vários dos ossos do crânio (2,5,6). A sinusite frontal leva a osteomielite da tábua externa do osso frontal, podendo evoluir para erosão óssea e abscesso subperiosteal. Pode ainda acometer a tábua interna resultando em empiema epidural, como no caso do nosso paciente, coleções subdurais e encefalite. A disseminação hematogênica ocorre por meio das veias diploicas avalvulares levando a tromboflebite do seio sagital, empiema subdural e abscesso cerebral (7).

casos excepcionais (3,6,7,10,11). Quando apresenta complicações intracranianas anaeróbios são os patógenos predominantes (7). O fato que antibioticoterapia endovenosa empírica ser iniciada sem atraso ao tempo cirúrgico é provavelmente o que influencia a ausência de patógenos na maioria das culturas realizadas (7).

O exame microscópico da área de osteomielite revela uma inflamação supurativa aguda onde bactérias ou outros microorganismos estão presentes. Vários fatores inflamatórios e leucócitos contribuem para a necrose tecidual e destruição do trabeculado e matriz óssea. Canais vasculares são comprimidos e destruídos pelo processo inflamatório, e a isquemia resultante contribui para necrose óssea. Segmentos ósseos desprovidos de suprimento sanguíneo podem começar a se separar para formar o sequestro ósseo, podendo continuar a abrigar bactérias a despeito da antibioticoterapia (1). A natureza relativamente avascular e isquêmica da região infeccionada e o sequestro produzem uma área de baixa tensão de oxigênio bem como uma área que o antibiótico não pode penetrar. A baixa tensão de oxigênio reduz efetivamente a atividade bactericida de polimorfonucleares e favorece a conversão de uma infecção previamente aeróbica em uma anaeróbica. A taxa de difusão do antibiótico no osso morto é tão pequena que frequentemente é impossível que alcance o microorganismo a despeito da concentração externa. Isso indica inefetividade das concentrações antibióticas no sítio de infecção a despeito dos níveis no soro indicarem concentração terapêutica (2). As complicações ocorrem como resultado da disseminação de infecção via drenagem venosa do seio frontal ou de extensão direta através do osso (8). Condições que alteram a vascularização do osso, tais como radiação, malignidade, osteoporose, osteopetrose e doença de Paget, predispõe a osteomielite. Assim como as doenças sistêmicas, a exemplo da diabetes mellitus, anemia e má nutrição que causam alterações nas defesas do organismo, e influenciam profundamente o curso da osteomielite (2). Pacientes com osteomielite frontal geralmente têm infecção polimicrobiana. Os microorganismos na osteomielite crônica são similares aos da aguda, porém mais resistentes, embora a cultura deva direcionar o antibiótico escolhido (6). Os microorganismos mais frequentes na osteomielite aguda são Sthaphylococcus aureus, Streptococcus spp., organismos anaeróbios, e fungos em

O diagnóstico desta patologia, quando suspeitado pelos achados clínicos típicos, deve ser complementado com exames radiológicos. A radiografia simples não mostra alteração com menos de 7 a 10 dias, e mais de 50% de alteração na mineralização óssea é necessária (4). A modalidade de imagem de escolha para a detecção das alterações ósseas é a tomografia computadorizada (3,6,8), realizada para avaliar a extensão da erosão óssea e presença de infecção intracraniana (4). Ela também é particularmente útil para identificar focos de gás ou aumento da densidade intramedular, que são achados precoces, além de pequenas áreas de destruição cortical e sequestro ósseo (15,16). Inicialmente, evidencia-se apenas aumento de volume de partes moles (Figura 1). A seguir são observados osteólise e osteoesclerose (Figura 2) que já sugerem osteomielite frontal (3). A periostite, que corresponde a neoformação óssea determinada pelo descolamento do periósteo surge após 10 a 15 dias e, nesta fase, já pode ser observado abscesso subperiosteal (Figura 3). Esta é a fase de transição da osteomielite aguda para a crônica. Em seguida, identifica-se um fragmento maior ou menor de osso desvitalizado que necrosará e irá constituir o sequestro ósseo, e então se estabelece a fase crônica (Figura 4) (14). A ressonância nuclear magnética pode ser utilizada para investigar complicações. A cintilografia com gálio-67 e tecnécio-99m ajuda a confirmar o diagnóstico, determina a extensão da doença e a resposta a antibioticoterapia (3,6,17). O exame positivo realizado com tecnécio-99m permite firmar o diagnostico precoce de osteomielite. Por outro lado, o uso do gálio-67m é indicado para seguimento e determinação de resolução do processo infeccioso (13). A investigação laboratorial geralmente não é de grande ajuda, podendo estar presente um leucograma duvidoso, com uma taxa sedimentação de hemácias e proteína C-reativa podendo estar altos ou normais (1,8). O momento adequado e o tipo de procedimento que deva ser realizado é motivo de discussão na literatura, pois o tratamento cirúrgico agressivo precoce pode resultar em um procedimento deformante não necessário, entretanto um atraso no diagnóstico e tratamento de envolvimento intracraniano ou doença progressiva pode cursar com uma morbidade e mortalidade desnecessária (4). O tratamento mais aceito na literatura é um curso de antibioticoterapia de seis a oito semanas, associado ao

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Evolução clínica e tomográfica da osteomielite frontal: Relato de caso.

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tratamento cirúrgico, que envolve debridamento do osso e tecido necrótico, obtenção de cultura, manejo do espaço morto, e quando necessário, obtenção de estabilidade óssea (2,3,5,6,7,9,10). Pode variar o nível de abordagem, desde a realização de cirurgia endoscópica nasossinusal na osteomielite limitada para drenagem de secreção, abordagens externas no processo de doença mais destrutiva apresentando envolvimento da parede anterior do seio frontal, e craniotomia em casos com envolvimento extenso da parede posterior, podendo estar a cirurgia endoscópica nasossinusal associada aos outros procedimentos para a drenagem de secreção (2).

5. Marshall AH, Jones NS. Osteomyelitis of the frontal bone secondary to frontal sinusitis. J Laryngol Otol. 2000 Dec, 114(12):944-6. 6. Goldberg AN, Oroszlan G, Anderson TD. Complications of frontal sinusitis and their management. Otolaryngol Clin North Am. 2001 Feb, 34(1):211-25. 7. Guillén A, Brell M, Cardona E, Claramunt E, Costa JM. Potts puffy tumour: still not an eradicated entity. Childs Nerv Syst. 2001 May, 17(6):359-62. 8. Masterson L, Leong P. Potts puffy tumour: a forgotten complication of frontal sinus disease. Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun, 13(2):115-7.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A osteomielite do osso frontal é uma doença rara na era do antibiótico, porém deve ser aventada como suspeita diagnóstica nos pacientes com sintomatologia compatível, devido ao risco de aumento de sua morbidade e mortalidade com o surgimento de complicações, assim como pela deformidade estética advinda do seu tratamento. O curso clínico pode ser agudo ou crônico. No agudo, cefaleia, rinorreia purulenta, febre e edema de pálpebras estão presentes, sendo o Tumor de Pott patognomônico de osteomielite do seio frontal. O crônico é caracterizado por febre baixa, mal estar geral, dor, edema podendo ainda ocorrer fístulas sino-cutâneas, sequestro e secreção através do osso, com exacerbação cíclica. A modalidade de imagem de escolha para a detecção das alterações ósseas é a tomografia computadorizada. Evidencia-se, inicialmente, aumento de volume de partes moles. Em seguida, osteólise e osteoesclerose, periostite com formação de abscesso subperiosteal e, por último, o sequestro ósseo, que estabelece a fase crônica da osteomielite. O tratamento deve consistir de um longo curso de antibioticoterapia parenteral, além de drenagem e debridamento da lesão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004 Jul 24-30, 364(9431):369-79. 2. Prasad KC, Prasad SC, Mouli N, Agarwal S. Osteomyelitis in the head and neck. Acta Otolaryngol. 2007 Feb, 127(2):194-205 3. Tuon FF, Russo R, Nicodemo AC. Brain abscess secondary to frontal osteomyelitis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2006 Jul-Aug, 48(4):233-5. 4. Gardiner LJ. Complicated frontal sinusitis: evaluation and management. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986 Oct, 95(3 Pt 1):333-43.

9. Wu CT, Huang JL, Hsia SH, Lee HY, Lin JJ. Potts puffy tumor after acupuncture therapy. Eur J Pediatr. 2009 Sep, 168(9): 1147-9. Epub 2008 Dec 5. 10. Minutilli E, Pompucci A, Anile C, Corina L, Paludetti G, Magistrelli P, Castagneto M. Cutaneous fistula is a rare presentation of Potts puffy tumour. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Oct, 61(10):1246-8. Epub 2008 Jun 30. 11. Martinez-Diaz GJ, Hsia R. Potts Puffy tumor after minor head trauma. Am J Emerg Med. 2008 Jul, 26(6):739.e1-3. 12. Nudellman, LM; Santos, JPF; Cardoso, PRC; Tumor de Pott, Rev. AMRIGS. 2009 abr-jun, 53(2):188-191. 13. Neves M, Butugan O, Voegels RL, Complicações das Rinossinusites em: Rinologia e Cirurgia Endoscópica dos Seios Paranasais.1 ed.Rio de Janeiro: Revinter, 2006, v.1, p243255 (Doc. 205). 14. Hebert S, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Jr AG, Infecções osteoarticulares Em: Ortopedia e Traumatologia: Princípios e prática. 4ª ed, São Paulo: Artmed, 2009, p822830. 15. Horger M, Eschmann SM, Pfannenberg C, Storek D, Dammann F, Vonthein R, Claussen CD, Bares R. The value of SPET/CT in chronic osteomyelitis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003, 30:1665-1673. 16. B. Sammak, M. Abd El Bagi, M. Al Shahed, D. Hamilton, J. Al Nabulsi, B. Youssef and M. Al Thagafi. Osteomyelitis: a review of currently used imaging techniques. Eur Radiol. 1999, 9:894-900. 17. Altman KW, Austin MB, Tom LW, Knox GW. Complications of frontal sinusitis in adolescents: case presentations and treatment options. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997 Jul 18, 41(1):9-20.

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CALENDÁRIO DE CURSOS 2012 Programe-se e faça a sua inscrição FEVEREIRO 96° CURSO DE DISSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL (SP)

28 de fevereiro a 02 março de 2012

MARÇO OTORRINO FORENSE (OCUPACIONAL) XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 1º SEMESTRE IV OFICINA DE REABILITAÇÃO DE PACIENTES USUÁRIOS DE IMPLANTE COCLEAR DO HCFMUSP CURSO DE CIRURGIAS ENDOSCOPICAS ENDONASAIS - UFBA CURSO TEÓRICO PRÁTICO DE MICROCIRURGIA DE LARINGE COM DISSECÇÃO EM PEÇAS MEDICINA DO SONO 2012 CURSO DE DISSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL- UFBA

03 de março de 2012 07, 14, 21 e 28 de março de 2012 09 e 10 de março de 2012 15, 16 e 17 de março de 2012 22, 23 e 24 de março de 2012 24 e 25 de março de 2012 29, 30 e 31 de março de 2012

ABRIL XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 1º SEMESTRE XXI JORNADA DE OTORRINOLARINGOLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO E VII JORNADA DE OTORRINOLARINGOLOGIA DA FORL-MG CURSO TEÓRICO PRÁTICO DE ENDOSCOPIA DIRIGIDA AO ORL- MÓDULO I E II MEDICINA DO SONO 2012 II ENCONTRO DA EQUIPE DE IMPLANTES AUDITIVOS DO HCFMUSP COM PAIS DE CRIANÇAS COM SURDEZ

04, 11, 18 e 25 de abril de 2012 20 e 21 de abril de 2012 25, 26 e 27 de abril de 2012 28 e 29 de abril de 2012 Data a definir

MAIO XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 1º SEMESTRE V CURSO DE CIRURGIA ENDOSCOPICA ENDONASAL AVANÇADO - UFBA IV ENCONTRO ENTRE OTORRINOLARINGOLOGISTAS E PACIENTES III CURSO TÉORICO PRÁTICO DE RINOPLASTIA AVANÇADA MEDICINA DO SONO 2012

02, 09, 16 e 23 de maio de 2012 10 e 11 de maio de 2012 16 de maio de 2012 18 e 19 de maio de 2012 26 e 27 de maio de 2012

JUNHO XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 1º SEMESTRE 97° CURSO DE DISSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL (SP) MEDICINA DO SONO 2012

13, 20 e 27 de junho de 2012 19, 20, 21 e 22 de junho de 2012 23 e 24 de junho de 2012

JULHO II CURSO DE IMPLANTE COCLEAR PARA PROFISSIONAIS DA EDUCAÇÃO III CURSO DE ANATOMIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA - POA CURSO DE CIRURGIAS ENDOSCOPICAS ENDONASAIS - UFBA III CURSO AVANÇADO DE ANATOMIA OTOLÓGICA E NEURO OTOLOGICA (JP) MEDICINA DO SONO 2012 AGOSTO XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 2º SEMESTRE

06 de julho de 2012 07 de julho de 2012 12, 13 e 14 de julho de 2012 26, 27 e 28 de julho de 2012 28 e 29 de julho de 2012

01, 08, 15, 22 e 29 de agosto de 2012

23° ORELHÃO IV CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM PRÓTESES IMPLANTÁVEIS DA FMUSP/FO VI CURSO DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA ENDONASAL AVANÇADO-UFBA III CURSO TEÓRICO-PRÁTICO DO NERVO FACIAL CURSO DE TIREOPLASTIA COM DISSESCÇÃO DE PEÇAS 10° JORNADA DE ESTOMATOLOGIA

06, 07 e 08 de agosto de 2012 09 e 10 de agosto de 2012 09 e 10 de agosto de 2012 09, 10 e 11 de agosto de 2012 15, 16 e 17 de agosto de 2012 17 e 18 de agosto de 2012

OTOMASTER VII CURSO DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS: CURSO TÉORICO PRÁTICO MEDICINA DO SONO 2012

20 e 27 de agosto de 2012 24 e 25 de agosto de 2012 25 e 26 de agosto de 2012

VI CURSO DE OTONEUROLOGIA BÁSICA- PRINCÍPIOS E PRÁTICA

27 e 28 de agosto de 2012

VI CURSO DE INTERPRETAÇÃO DE ELETRONISTAGMOGRAFIA: TEORIA E PRÁTICA I NOSE- CURSO PRÁTICO FUNCIONAL E ESTÉTICO DO NARIZ

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29, 30 e 31 de agosto de 2012 30 e 31 de agosto de 2012


SETEMBRO OTOMASTER XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 2º SEMESTRE IV CURSO DE ATUALIZAÇÃO DE PRÓTESES AUDITIVAS DA TEORIA A PRÁTICA DA FMUSP/FO IX CURSO TEÓRICO PRÁTICO DE DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO E REFLUXO LARINGOFARÍNGEO XXII JORNADA DE OTORRINOLARINGOLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO E VIII JORNADA DE OTORRINOLARINGOLOGIA DA FORL-MG IV JORNADA INTERNACIONAL DE HABILITAÇÃO E REABILITAÇÃO EM IMPLANTES COCLEARES FMUSP/FO III CURSO DE INTERPRETAÇÃO DO LAUDO POLISSONOGRÁFICO XIV CURSO TEÓRICO PRÁTICO DE RONCO E APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO III CURSO TEÓRICO PRÁTICO SOBRE PROCEDIMENTOS PALATAIS PARA O RONCO/ SAOS MEDICINA DO SONO 2012

03, 17 e 24 de setembro de 2012 05, 19 e 26 de setembro de 2012 14 e 15 de setembro de 2012 20 e 21 de setembro de 2012 21 e 22 de setembro de 2012 21 e 22 de setembro de 2012 26 de setembro de 2012 27 e 28 de setembro de 2012 29 de setembro de 2012 29 e 30 de setembro de 2012

OUTUBRO OTOMASTER XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 2º SEMESTRE CURSO DE CIRURGIAS ENDOSCOPICAS ENDONASAIS - UFBA CURSO TEÓRICO PRÁTICO DE MICROCIRURGIA DE LARINGE COM DISSECÇÃO EM PEÇAS CURSO TEÓRICO- PRÁTICO DE ENDOSCOPIA DIRIGIDA AO ORL- MÓDULOS I E II MEDICINA DO SONO 2012 VIII CURSO DE RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E ESTÉTICA - UFBA WORK SHOP DAS VIAS AÉREAS PEDIÁTRICAS COM DISSECÇÃO DE PEÇAS NOVO! IX CURSO DE REABILITADORES DE PACIENTES USUÁRIOS DE IMPLANTE COCLEAR DO HCFMUSP COMO DESENHAR E ESCREVER UM TRABALHO CIENTÍFICO

01, 08, 15, 22 e 29 de outubro de 2012 03, 10, 17, 24 e 31 de outubro de 2012 04, 05 e 06 de outubro de 2012 04, 05 e 06 de outubro de 2012 17, 18 e 19 de outubro de 2012 20 e 21 de outubro de 2012 25 e 26 de outubro de 2012 25 e 26 de outubro de 2012 26 e 27 de outubro de 2012 29, 30 e 31 de outubro de 2012

NOVEMBRO OTOMASTER XII CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA - 2º SEMESTRE MEDICINA DO SONO 2012

05, 12, 19 e 26 de novembro de 2012 07, 21 e 28 de novembro de 2012 24 e 25 de novembro de 2012

DEZEMBRO OTOMASTER 98° CURSO DE DISSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL (SP) MEDICINA DO SONO 2012 IV CURSO PRÁTICO DE TÉCNICA CIRURGICA DE ORELHA MÉDIA

03, 10 e 17 de setembro de 2012 04, 05 e 07 de dezembro de 2012 08 e 09 de dezembro de 2012 13 e 14 de dezembro de 2012

Acesse o site da FORL www.forl.org.br e faça a sua inscrição. Promoção e Organização: Rua Teodoro Sampaio, 483 Pinheiros - São Paulo / SP e-mail: eventos@forl.org.br Tel: 55 11 3068-9855 www.forl.org.br

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FUNDAÇÃO OTORRINOLARINGOLOGIA – SP Rua Teodoro Sampaio, 483 Pinheiros - São Paulo / SP CEP: 05405-000 Tel: (11) 3068-9855 Fax: (11) 3085-9943 E-mail: forl@forl.org.br REPRESENTAÇÃO BAHIA – BA Av. Anita Garibaldi, 1987, Sala 202 Ondina - Salvador / BA CEP: 40170-130 Tel / Fax: (71) 3235-1635 E-mail: forl.ba@forl.org.br REPRESENTAÇÃO MINAS GERAIS– MG Av. Santos Dumont, 409 Uberaba / MG CEP: 38060-600 Tel: (34) 3332-3033 E-mail: forl.mg@forl.org.br REPRESENTAÇÃO PARANÁ - PR Rua General Carneiro, 181 Alto da Glória – Curitiba / PR CEP: 80060-900 Tel: (41) 3314-1521 E-mail: forl.pr@forl.org.br REPRESENTAÇÃO RIO DE JANEIRO - RJ Rua Siqueira Campos, 43 – sala 1125 Copacabana – Rio de Janeiro / RJ CEP: 22031-070 Tel: (21) 2549-2969 E-mail: forl.rj@forl.org.br REPRESENTAÇÃO RIO GRANDE DO SUL - RS Rua Dom Pedro II, 891 – Cj. 604 Porto Alegre / RS CEP: 90550-142 Tel: (51) 3325-6444 Fax: (51) 3337-6566 E-mail: forl.rs@forl.org.br

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Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia  

16(1) 2012