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Orientação ao usuário de prótese auditiva: retenção da informação Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite Ocorrência de pneumonia aspirativa em crianças disfágicas pós videofluoroscopia Emissões otoacústicas como instrumento de vigilância epidemiológica na saúde do trabalhador Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo Características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes Cauterização química das conchas nasais inferiores com ácido tricloroacético Avaliação eletromiográfica e ultrassonográfica do músculo masseter em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares Síndrome de La Tourette: Revisão de literatura Tratamento cirúrgico da doença de Ménière por meio de Shunts labirínticos: Passado e presente O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica Internet e educação ao paciente Amaurose secundária a mucocele esfenoidal Rinoscleroma Manifestações faringo-laríngeas da síndrome pós-poliomielite


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ISSN 1809-4872

Publicação Oficial da Fundação Otorrinolaringologia e da Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina Official Publication of the Otorhinolaryngology Foundation and of Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina

Indexações / Indexations Base de Dados LILACS e LILACS-Express Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Base de Dados Latindex -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. DOAJ - Diretory of Open Access Journals. Databases LILACS and LILACS-Express Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Database Latindex -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. DOAJ - Diretory of Open Access Journals. FUNPEC-RP (Fundação de Pesquisas Científicas de Ribeirão Preto). SciELO (Scientific Electronic Library Online)

Afiliação / Affiliation

Vol. 15 nº 4 - Out/Nov/Dezembro - 2011 O volume tem 4 números publicados: março, junho, setembro e dezembro. A revista é distribuída gratuitamente. Periodicidade: Trimestral Tiragem: 5.500 exemplares Endereço para correspondência: Rua Teodoro Sampaio 483 05405-000 - São Paulo - Brasil Tel: (+55 11) 3068.9855 Fax: (+55 11) 3079.6769 e-mail: arquivos@forl.org.br Home page: http://www.arquivosdeorl.org.br http://www.scielo.com.br/aio Criação, editoração e impressão H. Máxima Produtora Editora e Gráfica Ltda Rua Gama Cerqueira, 499 - Cambuci 01539-010 - São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: (+55 11) 3277.3314 E-mail: hmaxima@terra.com.br Projeto gráfico: Vagner Bertaco Severino

1ª Revista Eletrônica de ORL / First Electronic Journal of ENT

EDITOR – 2009 / 2011 Geraldo Pereira Jotz – UFRGS / UFCSPA – Porto Alegre – RS – Brasil EDITORES ASSOCIADOS / ASSOCIATED EDITORS – 2009 / 2011 Alergia e Olfato / Alergy and Olfact: ............................................ João Ferreira de Mello Junior .. USP – São Paulo / SP – Brasil Audiologia / Audiology: ................................................................ Marcelo M. Hueb ...................... UFTM – Uberaba / MG – Brasil Base do Crânio / Skull Base: ........................................................ Ricardo L. Carrau .................... Ohio State University – OH / USA Cabeça e Pescoço / Head and Neck: ............................................. Luiz Paulo Kowalski ................ H. AC Camargo – São Paulo / SP – Brasil Estomatologia / Stomatology: .................................................... Michiel W. M. Van den Brekel ... Netherlands Cancer Institute – Amsterdam / Holanda Faringologia / Pharyngology: ...................................................... Marcus Miranda Lessa ............. UFBA – Salvador / BA – Brasil Laringologia / Laryngology: ........................................................... Robert T. Sataloff ....................... Drexel University College of Medicine – Philadelphia / USA Neurotologia / Neurotology: ....................................................... Ricardo Ferreira Bento ............ USP– São Paulo / SP – Brasil Otologia / Otology: ...................................................................... Priscila Bogar Rapoport ......... FMABC – Santo André / SP – Brasil Plástica e Reconstrutora de Face / Facial Plastic and Reconstructive: Marcos Mocelin ......................... UFPR – Curitiba / PR – Brasil Rinossinusologia / Rhinosinusology: ........................................... Richard Voegels ....................... USP – São Paulo / SP – Brasil

CORPO EDITORIAL BRASIL / EDITORIAL BOARD BRAZIL – 2009 / 2011 Otorrinolaringologia / Otorhinolaryngology Agrício Crespo – UNICAMP – Campinas / SP; Alberto Alencar Nuldelmann – PUC– Porto Alegre / RS; Alexandre Felippu Neto – Instituto Felippu – São Paulo / SP; André Luiz Lopes Sampaio – UNB– Brasília / DF; Antonio Celso Nassif Filho – PUC – Curitiba / PR; Carlos Augusto Pires de Oliveira – UNB – Brasília / DF; Celso Gonçalves Becker – UFMG – Belo Horizonte / MG; Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino – UERJ – Rio de Janeiro / RJ; Domingos Hiroshi Tsuji – USP / São Paulo / SP; Eulália Sakano – UNICAMP – Campinas / SP; Fabrizio Ricci Romano – USP – São Paulo / SP; Fernando Luis Dias – INCA – Rio de Janeiro / RJ; Francisco Verissimo de Mello Filho – USP-RP – Ribeirão Preto / SP; Gerson Schulz Maahs – UFRGS – Porto Alegre / RS; Hélio Lessa – UFBA – Salvador / BA; Jair Cortez Mantovani – UNESP – Botucatu / SP; Jeferson S. D'Avila – UFSE – Aracajú / SE; José Alexandre Médicis da Silveira – Othorrinus – São Paulo / SP; José Antonio Apparecido de Oliveira – USP-RP – Ribeirão Preto / SP; José Faibes Lubianca Neto – UFCSPA– Porto Alegre / RS; José Victor Maniglia – FAMERP – São José do Rio Preto / SP; Lídio Granato – FCMSCSP – São Paulo / SP; Luciana Miwa Nita – UNB – Brasília / DF; Luiz Lavinsky – UFRGS – Porto Alegre / RS; Luiz Ubirajara Sennes – USP – São Paulo / SP; Marcelo Ribeiro de Toledo Piza – Associação Paparella – Ribeirão Preto / SP; Márcio Abrahão – UNIFESP – São Paulo / SP; Márcio Nakanishi – UNB – Brasília / DF; Marcos Rabelo de Freitas – UFC – Fortaleza / CE; Nédio Steffen – PUC – Porto Alegre / RS; Nivaldo Alves de Andrade – EBMSP– Salvador / BA; Onivaldo Bretan – UNESP – Botucatu / SP; Onivaldo Cervantes – UNIFESP – São Paulo / SP; Ossamu Butugan – USP – São Paulo / SP; Otávio Bejzman Piltcher – UFRGS– Porto Alegre / RS; Paulo Augusto Lima Pontes – UNIFESP – São Paulo / SP; Paulo Sérgio Lins Perazzo – UNEB – Salvador / BA; Pedro Luís Mangabeira Albernaz – UNIFESP – São Paulo / SP; Pedro L. Coser – UFSM – Santa Maria / RS; Regina Helena Garcia Martins – UNESP – Botucatu / SP; Renato Roithmann – ULBRA – Porto Alegre / RS; Roberto Campos Meirelles – UERJ – Rio de Janeiro / RJ; Roberto Dihl Angeli – UFRGS – Porto Alegre / RS; Roberto Eustáquio Guimarães – UFMG – Belo Horizonte / MG; Rodrigo de Paula Santos – UNIFESP – São Paulo / SP; Sady Selaimen da Costa – UFRGS – Porto Alegre / RS; Samir Cahali – HSPE – São Paulo / SP; Sebastião Diógenes Pinheiro – UFC – Fortaleza / CE; Shiro Tomita – UFRJ – Rio de Janeiro / RJ; Silvio Antonio Monteiro Marone – PUCCAMP– Campinas / SP; Silvio da Silva Caldas Neto – UFPE – Recife / PE; Tania Maria Sih – Hospital I. Albert Einstein – São Paulo / SP; Tanit Ganz Sanches – USP – São Paulo / SP.

OUTRAS ÁREAS BRASIL / OTHER AREAS BRAZIL – 2009 / 2011 Presidente Luiz Ubirajara Sennes Secretária Francini Grecco de Mello Pádua Tesoureiro Richard Louis Voegels Conselho Curador Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento - Presidente Prof. Dr. Shiro Tomita - Vice-presidente Prof. Dr. Helio Lessa Prof. Dr. Marcos Mocelin Prof. Dr. Geraldo Pereira Jotz Prof. Dr. Marcelo Miguel Hueb Prof. Dr. Roberto Campos Meirelles Prof. Dr. Rubens Britto Vuonno Neto Prof. Dr. Domingos Hiroshi Tsuji

Adriana Brondani da Rocha – Biologia Molecular / Molecular Biology – ULBRA – Canoas / RS; Adriane Teixeira – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Ana Paula Fadanelli Ramos – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFSM-RS – Porto Alegre / RS; Claudia Furquim de Andrade – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Eduardo Crema – Gastroenterologia / Gastroenterology – UFTM – Uberaba / MG; Eliane Schochat – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Elisabeth Carrara de Angelis – Fonoaudiologia / Speech Therapy – Hospital AC Camargo – São Paulo / SP; Letícia Lessa Mansur – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Luiz Antonio Guerra Bernd – Alergologia / Alergology – UFRS – Porto Alegre / RS; Maira Rozenfeld Olchik – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Marcelo Lazzaron Lamers – Odontologia – Morfologia / Odontology – Morphology – UFRGS – Porto Alegre / RS; Maria Valéria Schimidt Goffi Gómez – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Nelson Rosário – Alergologia / Alergology – UF do Paraná – Curitiba / PR; Silvia Dornelles - Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Virmondes Rodrigues Júnior – Imunologia / Immunology – UFTM – Uberaba / MG; Zelita Ferreira Guedes – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UNIFESP – São Paulo / SP.

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD – 2009 / 2011 Coordenador / Coordinator – Marcos Vial Goycoolea – Clinic of Las Condes – Santiago – Chile Alfio Ferlito – Udine School of Medicine – Unide – Itália Desiderio Passáli – University Hospital – Siena – Itália Heinz Stammberger – Graz University – Graz – Áustria

Mario Andréa – Lisboa University – Lisboa – Portugal Minoru Hirano – Kurume University – Kurume – Japão Ugo Fisch – University Hospital – Zürich – Suíça

EMÉRITOS DO CORPO EDITORIAL / EMERITUS OF EDITORIAL BOARD

† Antônio De La Cruz - 2009, † Yotaka Fukuda - 2010. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):399. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400001

Editorial Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia Editorial - Tecnologia Médica Volume 15 (4) – Out/Nov/Dez - 2011 Prezado (a) Colega, A Tecnologia tem sido uma aliada cada vez mais presente no diagnóstico e na terapêutica de pacientes da área otorrinolaringológica. A cirurgia robótica transoral é um grande exemplo deste tipo de instrumental que vem no sentido de minimizar o dano causado por um procedimento cirúrgico, com a máxima eficiência que podemos conseguir. Por exemplo, uma boa indicação para o uso da robótica é a cirurgia para ressecção de tumor de base de língua, onde sem ela, nos vemos obrigados, muitas vezes, a realizar a mandibulotomia e abertura do soalho da boca, a fim de que possamos ter uma visão adequada da lesão. Entretanto, como toda tecnologia, em virtude do seu alto custo, só está presente em hospital privado no Brasil, onde pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) não conseguem ter acesso. Certamente que, com maior divulgação dos resultados deste tipo de tecnologia, associado a estudos epidemiológicos das possíveis lesões que possam estar envolvidas neste processo de tratamento, fará com que, as autoridades de saúde do nosso país pesem na balança financeira, o custo beneficio deste tipo de aparelho para uso em larga escala em nível de SUS, diminuído a agressividade cirúrgica ao paciente (com melhora na qualidade de vida, na medida em que se consegue preservar o órgão), diminuindo o tempo de internação e, obviamente, diminuindo os custos que o tratamento de pacientes portadores de tumores malignos de base de língua causam aos cofres públicos nacionais. Além disto, tumores localizados na base de língua são importantes causas de disfagia e, muitas vezes, de comprometimento definitivo da deglutição, tendo a cirurgia robótica um papel conservador neste tipo de queixa do paciente, com as vantagens previamente descritas em relação à cirurgia aberta. A Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, no ano de 2011, premiará trabalhos de revisão sistemática (Metanálise), procurando dar ênfase a modelos de artigos que formam as bases e conceitos no conhecimento universal. Os trabalhos concorrentes deverão, obrigatoriamente, ser publicados nos fascículos de 1 a 4 do volume 15, do ano de 2011. As regras para concorrer aos prêmios constam nesta revista. Esperamos revê-los em futuras publicações. Um grande abraço, Geraldo Pereira Jotz Editor - Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (International Archives of Otorhinolaryngology Journal) Indexada no LILACS e LILACS-Express – Latindex – DOAJ – FUNPEC-RP – SciELO Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Índice / Contents Arq. Int. Otorrinolaringol., 15 (4) Artigo Original Orientação ao usuário de prótese auditiva: retenção da informação

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Guidance to the user of the hearing aid: retention of information Tatiane Geraldo T, Ferrari DV, Bastos BG.

Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética

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Neurotology findings in patients with diagnosis of vascular loop of cranial nerves viii in magnetic resonance imaging Grocoske FLB, Mendes RCCG, Vosguerau R, Mocellin M, Oliveira MTCR, Koerner HN.

Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos

426

Comparison between turbinoplasty and endoscopic turbinectomy: Efficacy and clinical parameters Rodrigues MM, Dibbern RS, Oliveira LF, Marques MDO, Bella MF, Paula Junior FA,

Araújo FCF.

Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite Hearing process in children with cleft lip and palate with or without history of otitis

431

Moraes TFD, Salvador KK, Cruz MS, Campos CF, Feniman MR.

Ocorrência de pneumonia aspirativa em crianças disfágicas pós videofluoroscopia Occurrence of aspiration pneumonia in dysphagic children post video fluoroscopy

437

Lagos HNC, Santos RS, Celli A, Abdulmassih EMS, Medeiros CAA.

Emissões otoacústicas como instrumento de vigilância epidemiológica na saúde do trabalhador Otoacoustic emissions as an instrument of epidemiological surveillance in the health of the workers

444

Oliveira PF, Raposo OFF, Santos ACA, Santos LA.

Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica

450

Psychological contents and social effects associated to peripheral facial paralysis: a speech-language approach Silva MFF, Cunha MC, Lazarini PR, Fouquet ML.

Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo Hearing in children with cleft lip and palate and low weight: comparative study

461

Lima AMF, Lauris JRP, Feniman MR.

Características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes Characteristics of the tinnitus and hyperacusis in normal hearing individuals

468

Urnau D, Tochetto TM.

Cauterização química das conchas nasais inferiores com ácido tricloroacético Chemical cautery of the inferior turbinates with trichloroacetic acid Azevedo AF,Martins DA, Cardoso CG, Moraes IFC, Michel LMP, Laura Leite LHR.

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Trabalho apresentado em congresso Avaliação eletromiográfica e ultrassonográfica do músculo masseter em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral

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Electromyographic and ultrasonographic evaluation of the masseter muscle individuals with unilateral peripheral facial paralysis Sassi FC, Mangilli LD, Queiroz DP, Salomone R, Andrade CRF.

Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares

486

Long latency auditory evoked potentials and central auditory processing in children with reading and writing alterations: Preliminary data Soares AJC, Sanches SGG, Lobo IFN, Carvallo RMM, Matas CG, Cárnio MS.

Artigo de Revisão

492

Síndrome de La Tourette: Revisão de literatura Tourette syndrome: Review of literature Teixeira LLC, Pantoja Júnior JMS, Palheta Neto FX, Targino MN, Palheta ACP, Silva FA.

Tratamento cirúrgico da doença de Ménière por meio de Shunts labirínticos: Passado e presente

501

Surgical treatment of Meniere disease via labyrinth Shunt: Past and present Maia FCZ, Dolganov A, Lavinsky L.

O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica The use of simulators in the learning for otologic surgery

509

Sousa AMA, Okada DM, Suzuki FA.

515

Internet e educação ao paciente Internet and education for the patient Bastos BG, Ferrari DV.

Relato de Caso Amaurose secundária a mucocele esfenoidal

523

Amaurosis secondary to sphenoid mucocele Melo AA, Caldas Neto SS, Gouveia MCL, Santos PF.

526

Rinoscleroma Rhinoscleroma Raymundo IT, Pádua SC, Pinheiro TG, Azevedo AEB, Nakanishi M, Oliveira ACP.

Manifestações faringo-laríngeas da síndrome pós-poliomielite Pharyngolaryngeal manifestations of post-polio syndrome

529

De Biase NG, Moraes BT, Leb MDA, Korn GP, Padovani M, Moraes M, Madazio G.

Índice Remissivo Índice remissivo do artigos do Volume 15

534 538

Índice remissivo do autores do Volume 15

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Normas para recebimento de colaborações

Rules for submission of colaborations

INSTRUÇÕES GERAIS PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS PARA A REVISTA ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA

GENERAL INSTRUCTIONS FOR SUBMISSION OF MANUSCRIPTS TO THE JOURNAL INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY

Revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA - ISSN 1809-4872 (Português) Fundação Otorrinolaringologia, Rua Teodoro Sampaio, 483 – Pinheiros – São Paulo – SP – Brasil – CEP 05405-000, Tel./fax: (+5511) 3068-9855, e-mail: geraldo.jotz@terra.com.br

Journal INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY - ISSN 1809-9777 (English) Fundação Otorrinolaringologia, Rua Teodoro Sampaio, 483 – Pinheiros – São Paulo – SP – Brazil – Zip Code 05405-000, Tel./fax: (+55 11) 3068-9855, e-mail: geraldo.jotz@terra.com.br

A revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia publica manuscritos da comunidade científica Nacional e Internacional na forma de artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura e metanálises, artigos de relatos de caso, artigos de opinião e cartas ao editor. Artigos de opinião e Cartas ao Editor são escritos apenas sob convite expresso do editor, Artigos publicados em eventos científicos só serão publicados na revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia após passarem pelo trâmite editorial normal da revista. A revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia tem periodicidade trimestral e apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org/. O número de identificação deverá ser informado ao final do resumo. Os manuscritos submetidos são inicialmente avaliados quanto ao atendimento técnico das regras de submissão da revista e após isto passam pela avaliação científica inicial pelo Editor e caso necessário, encaminhados aos Editores Associados, de acordo com a área temática principal de atuação de cada um. Após esta avaliação científica inicial, o manuscrito é encaminhado para a revisão por 2 (dois) componentes do corpo editorial, também selecionados por sua reconhecida competência nas áreas de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Alergia e Imunologia, Fonoaudiologia ou afins, em um sistema duplo-cego de avaliação por pares (peer review), onde os revisores não têm informações sobre os autores e vice-versa. Além disto, os revisores não têm informação sobre os outros eventuais revisores que estejam avaliando o mesmo material. Todo material é encaminhado aos revisores por meio eletrônico, podendo os mesmos aceitar ou não a revisão, em virtude de impossibilidades físicas, temporais ou de conflitos de interesse pessoais, comerciais, políticos, familiares, científicos ou financeiros. Em caso de anuência para prosseguir com a revisão, a mesma deve ser efetivada em um prazo máximo de 15 (quinze) dias. Os revisores acessam o Sistema de Gestão de Publicações (SGP) através de senha própria, onde é disponibilizado o material

The journal International Archives of Otorhinolaryngology publishes manuscripts from National and International scientific communities in the format of original articles on clinical and experimental research, literature review articles and meta-analysis, case reports articles, opinion articles and letters to the editor. The opinion articles and letters to the editor are subjected to invitation by the editor. Articles published in scientific events will be published in the journal International Archives of Otorhinolaryngology only after going through all the editorial steps of the journal. The journal International Archives of Otorhinolaryngology comes out every three months and supports the World Health Organization (WHO) and of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) politics regarding registration of clinical trials and also the recognition of these initiatives of registration and international spread of information regarding open access clinical trials. Therefore from now on we will only accept for publication articles of clinical trials that have been given a number of identification from one of the Clinical Essay Registry validated by the criteria established by the WHO and the ICMJE, which links are available at the ICMJE site http:// www.icmje.org/. The identification number should be informed at the end of the abstract. The submitted manuscripts are initially evaluated regarding submission rules of the journal and then regarding scientific evaluation by the Editor, and if necessary they are sent to the Associated Editors with the same thematic area of the main subject of the manuscript. Afterwards, the manuscripts are revised by 2 (two) members of the editorial board, who are also well qualified in the area of Otorhinolaryngology, Head and Neck surgery, Allergies and Immunology, Phonoaudiology or correlated ones, in a double-blind evaluation system through peer review, from where revisors do not have information on the authors and vice-versa. Besides, revisers do not have any information on the other revisers who are analyzing the same article. All material is sent to revisers electonically. They can be accepted or not due to physical and schedule problems or even due to conflicts of personal, commercial, political, family, scientific or financial interests. Once agreed upon, revisions should be done within 15 (fifteen) days. Revisers should access the Managment Publication System – MPS using their private password, where the material for revision is available, according to the type of article, i.e. original,

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para revisão, de acordo com a classificação do artigo em original, de revisão ou de relato de caso. Os mesmos têm a opção de aprovar, aprovar com ressalvas e solicitar modificações ou recusar o referido manuscrito. Os pareceres com as sugestões dos revisores, em caso de aprovação do artigo são encaminhados aos autores, também em mídia eletrônica, e podem ser contestados ou não. Os autores devem retornar o material também por meio eletrônico, com o atendimento às sugestões ou com os argumentos contrários, que serão avaliados pelo mesmo revisor e pelo editor. Em casos de recusa para publicação, todo o material é devolvido aos autores, também por meio eletrônico. Em casos de opiniões conflitantes entre os revisores, um terceiro revisor e o Editor Associado ou o Editor participam também da avaliação. Os trabalhos deverão ser acompanhados da Declaração de Transferência dos Direitos Autorais e Declaração de Ausência de Conflitos de Interesse assinadas pelos autores, além da Declaração de Autorização para o Uso de Imagens ou Materiais quando cabível. Os conceitos emitidos nos trabalhos são de responsabilidade exclusiva dos autores, que ainda se responsabilizam integralmente pela originalidade do material e da não submissão simultânea a outros periódicos. Os trabalhos aprovados são publicados nos formatos impresso e eletrônico e passam a ser propriedade da revista, em todas as línguas e países, sendo vedada a reprodução total ou parcial e a tradução para outros idiomas sem a autorização da mesma. Os artigos devem ser enviados, exclusivamente, por via eletrônica, através do Sistema de Gestão de Publicações na internet no link http://www.arquivosdeorl.org.br/ sgp nas seguintes línguas na íntegra: português e inglês, ou espanhol e inglês, ou francês e inglês, ou italiano e inglês.

revision or case report. They have the options to approve, approve with considerations and require changes or even refuse it. The suggestions or comments from the revisers, if there is an approval, are sent back to the authors, also electronically, and they can contest it or not. Authors, also then, sent articles back either agreeing on the suggestions or opposing to them (by sustaining their ideas). Afterwards, articles will be evaluated by both, the same reviser and the editor. If articles are refused, they are sent back to authors. In case of conflicting opinions among revisers, there will be a third one and the Associated Editor or even the Editor will take part on the evaluation. Essays should be followed by Declaration of Copyright Transfer Statement and by Declaration of Non-existing Conflict of Interest signed by authors, besides the Declaration of Authorization of Images and Material Uses, when necessary. The authors are exclusively responsible for the opinions exposed on the studies. They are also totally responsible for the originality of the material and for the non-simultaneous submission to other journals. The approved works are published in printed and electronic formats and become property of the journal in all languages and countries. Partial or total reproduction is prohibited and so is the translation into other languages without authorization from the journal. Manuscripts should be submitted only electronically, through the Managment Publication System – MPS at http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp in the following languages: Portuguese and English, or Spanish and English, or French and English, or Italian and English.

Preparo dos manuscritos: O tamanho do artigo completo não deverá exceder 24 páginas (laudas do Word) para artigos originais e artigos de revisão, 15 páginas para relatos de caso e artigos de opinião e 2 páginas para as cartas ao editor. As margens não precisam ser definidas, pois o sistema SGP as definirá. Deverá ser obedecida a seguinte ordem: página de rosto, resumo em português ou na língua nativa, resumo em inglês, palavraschave em português e inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, gráficos, tabelas e legendas de figuras. Cada tópico deve ser iniciado em uma nova página e deve conter: Na página de rosto – o título do artigo em português e inglês, curtos e objetivos; nome dos autores com titulação mais importante de cada um; instituição à qual o trabalho está vinculado; nome, endereço, telefone, e-mail e fax do autor responsável pela correspondência; se o trabalho foi apresentado em congresso, especificar nome do evento, data e cidade; fonte de suporte ou financiamento se houver e se há alguma espécie de conflito de interesses. Na segunda página – o resumo estruturado em português (ou espanhol, ou francês ou italiano) e inglês, com o máximo de 250 palavras cada. Para artigos originais, incluir dados de introdução, objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para artigos de revisão, incluir introdução, objetivos, síntese dos dados e conclusões. Para relatos de caso, incluir introdução, objetivos,

Manuscript preparation: The full article size should not exceed 24 pages (Word) for original articles and review articles, 15 pages for case reports and opinion assays and 2 pages for letters to the editor. The margins should not be defined as the Managing Publications System will do it automatically. The following order should be respected: title page, abstract in the native language and in English, Keywords in both languages, text, acknowledgements, references, graphics, tables and figure legends. Each topic should start in a new page, containing the following: Front page – concise and objective title of the article; name of authors and the most relevant position; institutional affiliation; name, address, telephone number, e-mail and fax of the author to whom correspondence should be addressed; if the study had been presented before please specify the name of event, date and place, and source of support or financing and any conflict of interests. Second page – structured abstract in Spanish, or French, or Italian and in English, maximum of 250 words each. For Original articles include introduction, objectives, methods, results and conclusions. Literatura Review articles should have the introduction, objectives, data synthesis and conclusions included. Case reports should have the introduction, objectives, resumed report and conclusions

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relato resumido e conclusões. Abaixo do resumo, fornecer três a seis descritores em português e inglês, selecionados da lista de “Descritores em Ciências da Saúde” da BIREME, disponível no site http://decs.bvs.br. Da terceira página em diante, o texto do artigo, assim dividido: – Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos. – Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião. – Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras publicadas recentemente. – Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnóstico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático. – Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor. Referências bibliográficas – as referências devem ser apresentadas em ordem de aparecimento no texto e identificadas no texto em numerais arábicos entre parênteses. As abreviaturas dos periódicos devem ser baseadas no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, disponível pelo site http://www.icmje.org. Todos os autores deverão ser incluídos quando houver até seis; quando houver sete ou mais, os primeiros seis devem ser listado e ‘et al.’ Adicionado para os subsequentes. Serão aceitas no máximo 90 referências para artigos originais, 120 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de casos. Exemplos: – Periódicos: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título do Artigo. Abreviaturas do Periódico. ano; volume: página inicial - página final. Ex: Hueb MM, Goycoolea MV, Muchow DC, Duvall AJ, Paparella MM, Sheridan C. In search of missing links in otology III. Development of a new animal model for cholesteatoma. Laryngoscope. 1993, 103:774-84. – Teses: Sobrenome do Autor e Iniciais. Título da Tese.

included. The abstract should be followed by three to six Keywords in English, selected from the list of Descriptors in Health Sciences, created by BIREME and available on http://decs.bvs.br. Third page on – the text of the article, divided as follows: – Original articles – a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discussion; e) conclusions; f) references. The information described in tables and graphs should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles are defined as reports of an original work with valid and significative results. The readers should extract from it objective conclusions that are related to the proposed objectives. – Literature review articles – a) introduction; b) review of literature; c) discussion; d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should include the updated literature regarding an specific topic. The revision should identify and compare and discuss the different opinions and interpretations. – Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion; d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production that explores a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published works. – Case report articles – a) introduction; b) review of literature with differential diagnosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical approaches. – Opinion articles – Only by invitation from the Editorial Board. References – references should be numbered consecutively as they are cited in Arabic numbers the text between parentheses. Please refer to “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, available on http://www.icmje.org. All authors shall be listed in full up to the total number of six; for seven or more authors, list the first six authors and add “et al.”. There should be no more than 90 references for Original articles, 120 for Literature review or update articles and 15 for Case report articles. Examples: – Periodicals: Last name of Author(s) and initials. Title of article, abbreviations of periodical, volume: initial page – final page, year. Ex: Hueb MM, Goycoolea MV, Muchow DC, Duvall AJ, Paparella MM, Sheridan C. In search of missing links in otology III. Development of a new animal model for cholesteatoma. Laryngoscope. 1993, 103:774-84. – Thesis: Last name of Author(s) and initials. Title of

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Cidade, ano, página (Tese de Mestrado ou Doutorado – Nome da Faculdade). Ex: Hueb MM. Colesteatoma Adquirido: Avanços experimentais na compreensão de sua patogênese. São Paulo, 1997, p. 100, (Tese de Doutorado Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo); – Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título do Livro, no da edição. Cidade: Editora; ano. Ex: Bento RF, Voegels RL, Sennes LU, Pinna FR, Jotz GP. Otorrinolaringologia - Baseada em Sinais e Sintomas. 1a ed. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, São Paulo; 2011. – Capítulos de Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) do capítulo e Iniciais. Nome do capítulo. In: Sobrenome do(s) Autor(es) do Livro e Iniciais. Título do Livro. Número da edição. Cidade: Editora; ano, página inicial - página final. Ex: Jotz GP & Dornelles S. Fisiologia da Deglutição. In: Jotz GP, Carrara-de-Angelis E, Barros APB. HOO (eds). Tratado de Deglutição e Disfagia. No adulto e na criança. 1ª ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2009, pp. 16-19. – Material eletrônico: para artigos na íntegra retirados da internet, seguir as regras prévias, acrescentando no final “disponível em: endereço do site”. – Abreviaturas e Unidades: a revista reconhece o Sistema Internacional (SI) de unidades. As abreviaturas devem ser usadas apenas para palavras muito frequentes no texto. – Tabelas e Gráficos: cada tabela deve ser apresentada com números arábicos, por ordem de aparecimento no texto, em página separada com um título sucinto, porém explicativo, não sublinhando ou desenhando linhas dentro das tabelas. Quando houver tabelas com grande número de dados, preferir os gráficos (em preto e branco). Se houver abreviaturas, providenciar um texto explicativo na borda inferior da tabela ou gráfico. Ilustrações: enviar as imagens e legendas conforme instruções de envio do Sistema de Gestão de Publicações (SGP) no site http://www.arquivosdeorl.org.br. Até um total de 8 figuras será publicado sem custos para os autores; fotos coloridas serão publicadas dependendo de decisão do editor. GUIA PARA AUTORES – Título em português e inglês; nome e titulação dos autores; instituição; endereço para correspondência; apresentação em congresso; fonte de financiamento; – Resumo estruturado em tópicos e palavras-chave em português e inglês; – Texto em português e inglês; – Agradecimentos; – Referências Bibliográficas; – Tabelas e gráficos; – Ilustrações (fotos e desenhos); – Legendas das ilustrações. – Declaração por escrito de todos os autores que o material não foi publicado em outros locais, permissão por escrito para reproduzir fotos/figuras/gráficos/tabelas ou qualquer material já publicado ou declaração por escrito do paciente em casos de fotografias que permitam a sua identificação. – Declaração por escrito sobre a “Transferência dos Direitos Autorais” e sobre a “Declaração de Conflitos de Interesse”. – Autorização da Comissão de Ética da Instituição de origem para estudos em humanos ou animais (pode

the thesis. City, year, page (Master or Doctorate thesis, name of College). Ex: Hueb MM. Colesteatoma Adquirido: Avanços experimentais na compreensão de sua patogênese. São Paulo, 1997, p. 100, (Tese de Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo); – Books: Last name of Author(s) and initials. Title of the book, number of edition, city, publisher, year. Ex: Bento RF, Voegels RL, Sennes LU, Pinna FR, Jotz GP. Otorrinolaringologia - Baseada em Sinais e Sintomas. 1a ed. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia, São Paulo; 2011. – Book chapters: Last name of Author(s) of the chapter and initials. Name of chapter. In: Last name of book author(s) and initials. Title of book, edition, city, publisher, year, initial page-final page. Ex: Jotz GP & Dornelles S. Fisiologia da Deglutição. In: Jotz GP, Carrara-de-Angelis E, Barros APB. HOO (eds). Tratado de Deglutição e Disfagia. No adulto e na criança. 1ª ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2009, pp. 16-19. – Electronic material: for articles taken entirely from the Internet, please follow the rules above mentioned and add at the end the site address. – Abbreviations and Units: the journal follows the Système International (SI) of units. Abbreviations should be limited to the most frequent words quoted on the text. – Tables and Graphs: tables should be numbered in Arabic numbers consecutively as they appear in the text, with a concise but self explicative title, without underlined elements or lines inside it. When tables bring too many data, prefer to present graphics (in black and white). If there are abbreviations, an explicative text should be provided on the lower margin of the table or graph. Figures: send figures and legends accordingly to the instructions at the Manager Publication System (MPS) available at the site http://www.arquivosdeorl.org.br. Up to 8 pictures will be published at no cost to the authors; color pictures will be published at the editor’s discretion. –

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CHECKLIST FOR AUTHORS Title in native language and in English; name and title of authors; affiliation; address for correspondence; presentation in congress; source of financing; Structured abstract and key-words Spanish, or French, or Italian and in English; Text in Spanish, or French, or Italian and in English; Acknowledgements; References; Tables and graphs; Figures; Figure legends; Written declaration from all the authors that the material have not been published elsewhere and written permission to reproduce photos/pictures/graphs/tables or any material that have already been published or from the patient in case of photos that can enable his identification. Written declaration regarding “Copyright Transference” and “Conflicts of Interest”; Authorization issued by the Ethics Committee of the institution to perform studies in animals or human

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estar incorporado no capítulo Método, com o número de protocolo de aprovação).

beings (the number of protocol approval should be incorporated in the chapter of Method).

INSTRUÇÕES PARA SUBMISSÃO ON-LINE DE MANUSCRITOS USANDO O SISTEMA DE GESTÃO DE PUBLICAÇÕES (SGP)

GENERAL INSTRUCTIONS FOR ON-LINE MANAGER PUBLICATION SYSTEM (MPS)

Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp, que dá acesso ao nosso Sistema de Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância. Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma. O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material. O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo: 1º -Informar Classificação 2º -Envio de Imagens para o seu Artigo 3º -Cadastrar Co-autor (es) 4º -Informar Título e Palavras-chaves 5º -Informar Resumo e Comentários 6º -Montar Manuscrito 7º -Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse 8º -Aprovação do (s) Autor (es)

All the submission process should be done through the internet address http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp which gives access to our Manager Publication System (MPS), where the submission of the article is done by the authors and the evaluation process is done by the revisors of our editorial board in a process where the names of the authors are not displayed in any instance. When linked the system will ask for your user name and password in case you have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register” and make your registration. In case you have forgotten your password, click on the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the information. The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication as the editor can not be held responsible for any lost material. The submission is an eight steps process as listed bellow: 1st Informing article classification 2nd Sending images for your article 3rd Registering co-authors 4th Informing title and key-words 5th Informing summary and comments 6th Preparing Manuscript 7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms 8th Author approval

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente manuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos estão descritas abaixo.

After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript in PDF format for your control. The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manuscripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript” step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are descried below.

SUBMISSÃO ON-LINE PASSO A PASSO

STEP-BY-STEP ON-LINE SUBMISSION

1º Passo: Informar Classificação Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização ou Relato de Caso.

1st Step: Informing article classification Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article or Case Report.

2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo: As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre

2nd step: Sending images for your article Images must be in JPG format. If your images need format changing access the section DOWNLOADS in SGP

SUBMISSION OF MANUSCRIPTS USING THE

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na seção DOWNLOADS no SGP em: http:// www.arquivosdeorl.org.br/SGP/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.

(Manager Publication System) on http:// www.arquivosdeorl.org.br/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware programs offered for image edition (password is required). The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the title and legend of each submitted image.

3º Passo: Cadastrar Co-autor (es) Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.

3rd Step: Registering co-authors Register each author informing his/her full name, function and position; CPF number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on. Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the screen.

4º Passo: Informar Título e Palavras-chave Informe o título do trabalho, em português (ou espanhol, ou francês, ou italiano) e inglês, e as Palavras-chave (Português) e Keywords (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).

4th Step: Informing title and key-words Inform the manuscript title and keyword in Spanish, or French, or Italian and in English, using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all of the screens.

5º Passo: Informar Resumo e Comentários O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português (ou espanhol, ou francês, ou italiano) e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado automaticamente pelo sistema.

5th Step: Informing summary and comments Summary/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other information on concessions or other type of financial support), and Letter to the Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system for the summaries in Spanish, or French, or Italian and English is 250 words. The exceeding words will be automatically cut off by the system.

6º Passo: Montar Manuscrito Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo(s) revisor(es). A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções. A submissão on-line do artigo deve ser feito em português (ou espanhol, ou francês, ou italiano) e inglês na íntegra.

6th Step: Preparing manuscript In this screen a Word simulator is displayed having all format text function needed. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work. Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any other information that can identify where the work was done. This is because the revisor should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct. The online submission of the article should be done in Portuguese (or Spanish or French or Italian) and English in its entirety.

7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração de conflitos de Interesse, que

7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, which should be printed, so the author can be

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devem ser impressas, para que o autor colha as assinaturas e informe os dados dele e de cada co-autor. A revisão do artigo será feita por pares, sendo avaliado potencial conflito de interesse que impossibilite a mesma, baseado em relação comercial, familiar, científica, institucional ou qualquer outra com o autor ou co-autores e com o conteúdo do trabalho. Em caso de material já publicado ou em caso de material que possa identificar o paciente, imprima os formulários adequados e colha as assinaturas e dados conforme indicado. O SGP oferece a opção de impressão destes termos clicando nos links apropriados. Em seguida estes documentos deverão ser enviados pelo correio ou por FAX para:

able to sign and collect signatures and inform his document numbers and those from each co-author. The article will be revised in the dependence of the absence of potential conflict of interests, based mainly on commercial, familiar, scientific, institutional or any other interest between the reviewer and the author/co-authors and with the contents of the work. In cases of copyright protected material or in cases where the material allows the patient’s identification, print the appropriate terms and collect the respective signatures and data. The MPS (Manager Publication System) offers the option of printing these forms by just clicking on the appropriate boxes. After that, the forms should be mailed or FAXED to:

Revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA –

Journal INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY –

Fundação de Otorrinolaringologia –

Fundação Otorrinolaringologia –

A/C Dr. Geraldo Pereira Jotz –

A/C Dr. Geraldo Pereira Jotz –

Rua Teodoro Sampaio, 483, CEP 05405-000, São Paulo - SP - Brasil ou para o

Rua Teodoro Sampaio, 483, CEP 05405-000, São Paulo – SP – Brazil or to

FAX: +55 (11) 3085-9943

FAX: +55 (11) 3085-9943

8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da revista ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA para conferência e confirmação.

8th Step: Author approval This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the author will have an option to visualize his work in the system and will also be able to save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on “ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the Journal INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY for control and confirmation.

Procedimentos após a submissão (Notificações via e-mail) Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente. Quando o trabalho for recebido e conferido será gerado outro e-mail informando se o mesmo está dentro dos padrões solicitados. Caso o artigo esteja “Fora de padrão” o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo entrando no site http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp O autor que submeteu o trabalho poderá acompanhar a sua tramitação a qualquer momento pelo SGP da revista, através do código de fluxo gerado automaticamente pelo SGP ou ainda pelo título de seu trabalho. Importante: Como o sistema gera e-mails automaticamente conforme seu artigo estiver tramitando é imprescindível que o autor DESABILITE seus filtros de SPAM em seus respectivos provedores ou que configure suas contas de email para ACEITAR qualquer mensagem dos domínios ARQUIVOSDEORL.ORG.BR e FORL.ORG.BR. Para informações sobre como configurar seu filtro de spam entre em contato com seu provedor de acesso.

After submission procedures (e-mail notification) When the submission process is done an e-mail will be created informing if it was done correctly and another e-mail will be generated when your work is received and corrected and if it follows the journal standards. In case it is “Out of Standard”, the author will be informed by e-mail and will be able to correct it accessing the site http://www.arquivosdeorl.org.br/sgp The author who submitted the manuscript will be able to follow its situation at any time by through the MPS of the journal informing the flow code automatically created or even by the title of the manuscript. Important: As the system creates e-mails automatically during the editorial period it is necessary that the author DISABLES his SPAM filters or configure the e-mail account to ACCEPT any messages from ARQUIVOSDEORL.ORG.BR and FORL.ORG.BR. For further information on how to configure your Spam filters contact our access browser.

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NORMAS PARA PREMIAÇÃO DE TRABALHOS PUBLICADOS NA REVISTA ARQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA - 2011

STANDARDS FOR AWARDS OF ARTICLES PUBLISHED IN THE INTERNATIONAL ARCHIVES OF OTORHINOLARYNGOLOGY JOURNAL - 2011

Mérito Científico Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia

Scientific Merit International Archives of Otorhinolaryngology

Prezado (a) Colega,

Dear (a) Colleague,

Para 2011, estaremos premiando trabalhos de revisão sistemática (Metanálise), procurando dar ênfase a artigos que formaram bases e conceitos no conhecimento universal. Os trabalhos concorrentes deverão, obrigatoriamente, ser publicados nos fascículos de 1 a 4 do volume 15, do ano de 2011. As regras para submissão de artigos na revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia estão disponíveis, na íntegra, em língua portuguesa e inglesa, nas versões impressas e no site da revista (www.arquivosdeorl.org.br). • Artigos de Revisão Sistemática (Metanálise) – A metanálise é o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (estudos de acurácia, ensaios clínicos aleatórios, estudos de coortes). A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que nos auxilia na elaboração das diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os gestores da área da saúde nas tomadas de decisões, tanto do setor público como do privado. Além disso, as revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento e o desenvolvimento de pesquisas clínicas. As revisões sistemáticas reúnem - de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. Poderão concorrer autores e co-autores de qualquer área das ciências da saúde, sendo aceitos trabalhos publicados nas línguas portuguesa, inglesa, espanhola, italiana e francesa. O julgamento dos trabalhos publicados será realizado após a edição do número 4 do volume 15, sendo o resultado comunicado oficialmente aos vencedores e publicado no site da FORL (www.forl.org.br) e da revista, além de ser publicado no volume 16 da Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. A comissão julgadora será coordenada pelo editor chefe da revista e composta por componentes do corpo editorial e das representações da Fundação Otorrinolaringologia. Os trabalhos serão julgados pelo mérito científico, incluindo originalidade, consistência, significância e impacto. Todos os autores e co-autores receberão certificados alusivos à premiação obtida por seus respectivos trabalhos. Será ainda destinada a quantia de R$ 2.000,00 para o primeiro autor de cada um dos três trabalhos selecionados.

For 2011, we are rewarding works of systematic review (meta-analysis), trying to focus on items that formed the foundation concepts and universal knowledge. The works must necessarily be published in issues 1-4 of volume 15, year 2011. Rules for submission of articles in the journal International Archives of Otorhinolaryngology are available in full, in Portuguese and English versions in print and online by the journal (www.arquivosdeorl.org.br). • Systematic Review (Meta-Analysis) – A metaanalysis is a statistical method applied to the systematic review that incorporates the results of two or more primary studies (studies of accuracy, randomized clinical trials, cohort studies). Systematic review is a type of high school that helps us in developing clinical guidelines and is extremely useful for managers in health care decision making, both the public and private. In addition, systematic reviews also contribute to the planning and development of clinical research. Systematic reviews bring together - in an organized, large amount of clinical research results and help in explaining the differences between primary studies that investigate the same issue. May compete authors and coauthors from any area of health sciences, and accepted papers published in Portuguese, English, Spanish, Italian and French. The trial of the published work will be done after the edition number 4 of volume 15, the result being officially communicated to the winners and published on the website of FORL (www.forl.org.br) and the magazine, besides being published in Volume 16 Journal of International Archives of Otorhinolaryngology. The jury will be coordinated by the chief editor of the magazine and in components of the editorial and the representations of Otorhinolaryngology Foundation. Entries will be judged by the scientific merits, including originality, consistency, significance and impact. All authors and co-authors will receive award certificates obtained by alluding to their work. It will also be for the amount of R$2,000.00 for the first author of each of three selected works.

Geraldo Pereira Jotz Editor Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (International Archives of Otorhinolaryngology Journal)

Geraldo Pereira Jotz Editor International Archives of Otorhinolaryngology Journal (Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia)

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):410-417. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400002

Artigo Original

Orientação ao usuário de prótese auditiva: retenção da informação Guidance to the user of the hearing aid: retention of information Tatiane Geraldo1, Deborah Viviane Ferrari2, Barbara Guimarães Bastos3. 1) Especialista em Audiologia Clinica e Educacional - HRAC/USP. Fonoaudióloga. Politec Saúde. 2) Doutorado. Professor Doutor. 3) Fonoaudióloga. Discente do Programa de Mestrado em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Instituição:

Centro de Pesquisas Audiológicas. Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais - Universidade de São Paulo. Campus Bauru. Bauru / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Departamento de Fonoaudiologia. - Al. Octávio Pinheiro Brizolla 9-75 - Vila Universitária - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone: (+55 14) 3235-8332 - E-mail: deborahferrari@usp.br Artigo recebido em 14 de Fevereiro de 2011. Artigo aprovado em 18 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Diferentes informações são transmitidas ao novo usuário de prótese auditiva, em um curto período de tempo. O usuário necessita entender e reter tais informações para subsequente recuperação e ação, assegurando o uso apropriado do dispositivo. Objetivo: Verificar a retenção de informações sobre a perda auditiva e uso/cuidados com a prótese auditiva em novos usuários destes dispositivos. Analisar se existe influência de dados demográficos e audiológicos neste processo. Método: Estudo prospectivo. Participantes: 30 deficientes auditivos (18 mulheres e 12 homens) com idades entre 18 e 88 anos. Foram oferecidas orientações verbais apoiadas com uso de ilustrações no momento do diagnóstico audiológico e adaptação da prótese auditiva. Houve treino de manipulação da prótese. Três semanas após a adaptação foi realizada a avaliação da retenção da informação sobre a perda auditiva (evocação livre) e uso/cuidados com a prótese (evocação auxiliada). A manipulação das próteses também foi avaliada. As respostas e observações do avaliador foram anotadas em um protocolo específico e pontuadas. Resultados: Em média os participantes retiveram, respectivamente, 31,6% e 83,6% das informações sobre a perda auditiva e uso/cuidados com a prótese auditiva. Houve diferença significativa da retenção de informação sobre a perda auditiva entre adultos e idosos. Não houve correlação entre a retenção de informação com o grau da perda auditiva, escolaridade e nível sócio econômico. Conclusão: Faz-se necessária à utilização de estratégias que facilitem e melhorem a retenção da informação sobre o diagnóstico audiológico, uso e cuidados com a prótese auditiva para novos usuários deste dispositivo. Palavras-chave: audição, perda auditiva, aconselhamento, auxiliares de audição.

Introduction: Different informations are transmitted to the new user of the hearing aid, in a short period of time. The user needs to understand and retain the information to subsequent recovery and action, ensuring the proper use of the device. Objective: check the information retention about the hearing loss and use/care with the hearing aid in new users of these devices. Examine whether there is influence of demographic data and audiologic. Method: Prospective study. Participants: 30 hearing impaired (18 women and 12 men), aged between 18 and 88 years. Were offered verbal orientation supported with ilustrations at the time of audiological diagnosis and adaptation of the hearing aid. There was practice for manipulation of the prosthesis. Three weeks after the adaptation, was performed a evaluation of the retention of information about hearing loss (free recall) and use/care with the prosthesis (aided recall). The manipulation of the prosthesis was also evaluated. The responses and comments of the evaluator were noted in a specific protocol and scored. Results: On average the participants retained, respectively, 31,6% and 83,6% of informations about hearing loss in adults and elderly. There was no correlation between the retention of information with the degree in hearing loss, education and socioeconomic level. Conclusion: It’s necessary the use of strategies that facilitate and improve the retention of the information about the audiological diagnosis, use and care with the hearing aid for new users of this device. Keywords: hearing, hearing loss, counseling, hearing aids.

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INTRODUÇÃO Fornecer aconselhamento a clientes e seus familiares e/ou cuidadores é uma das áreas de competência do fonoaudiólogo. O aconselhamento é uma oportunidade de receber e fornecer informações de modo a facilitar o entendimento da deficiência auditiva e o ajuste a esta condição. De modo geral dois tipos de aconselhamento podem ser oferecidos, sendo ambos importantes no processo de adaptação da prótese auditiva: (1) ajuste pessoal, o qual envolve o desenvolvimento de mecanismos e sistemas de suporte emocional para o indivíduo lidar com a deficiência e (2) informativo, aqui considerado como sinônimo de “orientação” (1). No que diz respeito à orientação sugere-se a abordagem dos seguintes tópicos: anátomo-fisiologia da audição; natureza dos diferentes tipos de deficiência auditiva; características gerais das próteses auditivas e explicação dos motivos que nortearam a seleção de um tipo de prótese em particular; instruções sobre o uso, cuidado e resolução de problemas com as próteses auditivas e molde auricular; instruções sobre o uso do telefone e equipamento auxiliares, quando pertinente; recomendações para as consultas de acompanhamento dos adultos e orientação a respeito das expectativas quanto ao uso da prótese auditiva (2,3). Também é enfatizada a importância de demonstrações manuais de como operar a prótese auditiva (4). Estas informações são importantes para assegurar o uso apropriado das próteses auditivas e manter o bom funcionamento do dispositivo, evitando a necessidade de reparos ou reposições e, sobretudo, garantindo que o sinal amplificado seja o mais claro possível para o usuários (5). Como visto, existe uma variedade de informações que devem ser transmitidas e demonstradas ao usuário da prótese auditiva, geralmente em um curto período de tempo. Este indivíduo, por sua vez, necessita entender e armazenar acuradamente tais informações, muitas vezes não familiares, para subsequente recuperação e ação (6).

saúde. Nas tarefas de reconhecimento o indivíduo necessita selecionar a informação correta dentre diferentes opções fornecidas - similar a um teste de múltipla escolha. Em tarefas de evocação auxiliada (probed recall) existe algum tipo de pista ou auxílio para evocação. Por exemplo: “Qual é o tamanho da bateria da sua prótese auditiva?”. Em tarefas de evocação livre nenhuma pista é fornecida, por exemplo, o indivíduo necessitaria evocar o tamanho da bateria da prótese frente à pergunta “Me diga tudo o que você sabe sobre o uso e cuidado da sua prótese auditiva” (10). Poucas pesquisas identificaram a quantidade de informação retida após as orientações na clínica audiológica. Em um estudo com adultos novos usuários, empregando tarefas de reconhecimento, foi verificado que estes que retinham aproximadamente 85 a 75% da informação fornecida imediatamente ou após os primeiros meses de adaptação da prótese auditiva. Foi observado, ainda, que a idade e severidade da perda auditiva diminuíam a retenção da informação (10). Em outro estudo, adultos novos usuários responderam um questionário com 25 perguntas abertas (tarefa de evocação auxiliada) sendo observado que em média a retenção da informação foi de 80% e 77% imediatamente e quatro semanas após a adaptação, respectivamente (11). A observação de como o usuário cuida e manipula a prótese auditiva e molde auricular fornece uma medida indireta de como a orientação fornecida foi retida e está sendo utilizada. OLIVEIRA et al. (2001) (12) verificaram que 76% de adultos novos usuários apresentaram alguma dificuldade de manipulação e uso da prótese e/ou molde auricular um mês após a adaptação. Em outro estudo foi observado que a maior parte dos usuários tinha dificuldades em relação aos moldes auriculares ou cápsulas da prótese auditiva (13). No caso de usuários experientes também foi demonstrado que o nível de habilidade dos mesmos quanto à manipulação e cuidados com a prótese auditiva variou de excelente a ruim, sendo que piores desempenhos foram observados em tarefas de limpeza da prótese e uso da bobina telefônica (5).

Dentre outros fatores, a ansiedade causada pela situação de utilizar uma prótese auditiva, a falta de familiaridade com o conteúdo abordado na orientação e a própria presença de uma perda auditiva dificultam o entendimento da mensagem e retenção da informação. Além disto, as habilidades comunicativas do profissional, as estratégias utilizadas para transmitir a informação bem como a quantidade de informações oferecidas influenciam o processo de retenção das orientações (2, 7-9).

O entendimento e a retenção da informação fornecida pelo profissional de saúde aumentam a satisfação do paciente e a aderência ao tratamento ao mesmo tempo em que diminui a ansiedade e o tempo de tratamento o que, por consequência, diminui também o seu custo (3). Estudos realizados com idosos demonstraram que a facilidade de manipulação e cuidados com a prótese auditiva e molde auricular estava relacionada com o número de horas de uso e a autopercepção do benefício obtido com o uso do dispositivo (14,15).

Outro ponto importante é o tipo de tarefa utilizada para avaliar a habilidade do paciente em reter informações de

Pelo exposto, o objetivo deste estudo é verificar o quanto adultos novos usuários de prótese auditiva conse-

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guem reter das orientações oferecidas após o diagnóstico audiológico e processo de adaptação da prótese auditiva e analisar se fatores como a idade, o grau da perda auditiva, o nível sócio econômico e a escolaridade apresentam alguma influência na retenção da informação.

MÉTODO O presente estudo prospectivo, descritivo, exploratório e transversal foi realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos (protocolo 099/2005-CPq). Todos os participantes foram voluntários, concordaram com a realização dos procedimentos necessários para a execução do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

pelo processo de diagnóstico audiológico anteriormente, quer seja em serviços públicos ou privados. Todos apresentavam deficiência auditiva pós-lingual sendo neurossensorial bilateral (n=26), mista bilateral (n=3) e neurossensorial em uma orelha e mista na outra (n=2). Vinte participantes possuíam perda auditiva simétrica e 10 possuíam perda assimétrica. A classificação do grau da perda auditiva foi realizada a partir da média dos limiares de 500, 1k, 2k e 4k Hz na melhor orelha, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (16). Todos os participantes eram novos usuários e foram adaptados com próteses auditivas digitais (n=27, 90%), analógicas (n=1, 3,3%) e híbridas (n=2, 6,7%). Os dados de escolaridade e classificação sócio-econômica (17) foram extraídos do formulário de avaliação do serviço social que constava no prontuário dos participantes. A caracterização dos participantes encontrase na Tabela 1.

Procedimentos Participantes O estudo envolveu uma amostra selecionada (não aleatória) correspondente aos primeiros 30 indivíduos atendidos no serviço em questão que aceitassem participar voluntariamente da pesquisa e obedecessem aos seguintes critérios de inclusão: (a) apresentar idade maior que 18 anos, (b) ser portador de deficiência auditiva de qualquer tipo ou grau, uni ou bilateral, (c) não apresentar deficiência visual que não fosse passível de correção com lentes, (d) não apresentar alterações motoras ou alterações de destreza manual graves, (e) não apresentar processos demenciais ou outros distúrbios neurológicos ou psiquiátricos (conforme avaliação neurológica e psicológica constantes no prontuário dos participantes), (f) não ter realizado exames audiológicos anteriormente, quer em serviço público ou privado e (g) não apresentar experiência prévia com uso da prótese auditiva. Os participantes possuíam idade variando entre 18 e 88 anos, sendo 13 adultos (idade menor que 60 anos) e 17 idosos. Dezoito participantes eram do sexo feminino e 12 do sexo masculino. Nenhum participante havia passado

O processo de orientação foi realizado em diferentes etapas, sendo o conteúdo abrangido em cada uma delas descrito Tabela 2. O participante compareceu ao Centro de Pesquisas Audiológicas em três dias consecutivos. No primeiro dia foi realizado o diagnóstico, no segundo dia foram feitos os procedimentos de seleção e verificação da prótese e no terceiro dia foi realizada a adaptação. Para a realização das atividades de orientação foi feita a transformação do discurso técnico em discurso comum, sendo utilizados apoios visuais como, por exemplo, figuras e gráficos específicos para facilitar a compreensão da mensagem. Estratégias de comunicação compatíveis com as habilidades auditivas do participante foram também empregadas (por exemplo: uso de leitura orofacial, diminuição da velocidade da fala, uso de repetições, refraseamento, apoio da escrita quando necessário). Um mesmo profissional realizou as orientações para todos os participantes. Uma lista de verificação foi utilizada para que este profissional abordasse todos os tópicos necessários. Os participantes foram solicitados a interromper o avaliador e solicitar clarificação sempre que necessário.

Tabela 1. Caracterização dos participantes (n=30). Idade Grau da Perda Tipo de Prótese Auditiva X dp Leve Mod Sev Prof Retro Intra 52 14 8 18 3 1 12 18

Classificação Sócio Econômica BS MI Me 18 11 1

Escolaridade FI M S 15 10 5

Legenda: Mod: Moderada Sev: Severa Prof: Profunda Retro: Retroauricular Intra: Intra-canal BS: Baixa superior MI: Média Inferior Me: Média FI: Fundamental Incompleto M: Médio Completo S: Superior completo. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 410-417, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Tabela 2. Informações oferecidas aos participantes do estudo. Etapa Conteúdo 1. Após diagnóstico audiológico a) o processo de audição normal; b) tipo e grau de deficiência auditiva que o indivíduo possui; c) provável etiologia da deficiência auditiva, quando esta é determinada; d) opções de tratamento (médico, cirúrgico ou clínico-reabilitativo)* 2. Após o processo de seleção e verificação do benefício da prótese auditiva. a) Resultados obtidos nas diferentes avaliações: audiometria em campo livre, medidas com microfone sonda e testes de percepção da fala; b) Expectativas com relação ao uso da prótese auditiva. 3. Adaptação da prótese auditiva. a) Inserção e remoção da pilha; função do lacre da pilha; inserção e remoção da prótese auditiva e molde auricular; higienização; manipulação do controle de volume; uso de estratégias de comunicação. *As opções de tratamento foram discutidas juntamente com um médico otorrinolaringologista.

O tempo utilizado para a orientação sobre as características da deficiência auditiva e sobre uso e cuidados com a prótese auditiva foi semelhante, em torno de 40 minutos. Durante a sessão de orientação cada um dos participantes praticou juntamente com o fonoaudiólogo as atividades de inserção e remoção do molde auricular / prótese auditiva na orelha, inserção e remoção da bateria, operação do controle de volume e chaves comutadoras (quando existentes) e uso do telefone. As orientações de manipulação, uso, limpeza e cuidados com a prótese auditiva foram também oferecidas na forma escrita (manuais do próprio fabricante), possibilitando ao participante a leitura das mesmas, em sua residência, após a adaptação. Os participantes retornaram ao serviço para a primeira consulta de acompanhamento, quando foi realizada a avaliação da retenção da informação fornecida. O tempo discorrido entre a adaptação da prótese e a avaliação foi igual a uma (n=3), três (n=21) e quatro semanas (n=6). A diferença entre os tempos para a avaliação ocorreu em função da disponibilidade de comparecimento do participante. Para o propósito desta avaliação foi elaborado um protocolo contendo informações gerais do modelo, tipo e tecnologia empregada na prótese auditiva adaptada, número de horas diárias de uso do dispositivo e os itens abordados nas diferentes etapas de orientação. O avaliador realizava uma entrevista com cada participante, questionando-o a respeito das características da sua perda auditiva bem como quanto ao uso e cuidados com a prótese auditiva. O avaliador também realizava a inspeção das condições de uso e conservação do molde auricular e da prótese auditiva. No que se refere às características da perda auditiva o paciente foi solicitado a relatar qualquer informação que recordasse (tarefa de evocação livre). As informações de interesse a serem pontuadas se referiam à severidade da

perda auditiva (grau da perda) e localização da lesão (tipo da perda). Não era esperado dos mesmos o uso de terminologia técnica. As respostas do participante foram registradas no protocolo. Dois avaliadores independentes analisaram tais respostas e atribuíram uma nota. Se o participante recordasse corretamente as informações era atribuída a pontuação 10, se recordasse parcialmente (por exemplo, se recorda da severidade da mesma mas não do local da lesão) era atribuída a pontuação 5 e no caso de não se recordar de nenhuma informação era atribuída à pontuação 0. Para a avaliação da retenção da informação quanto ao uso e cuidado com a prótese foi utilizada tarefa de evocação auxiliada. Foram realizadas perguntas a respeito de dez itens: inserção e remoção da bateria, duração da bateria, necessidade de manter uma bateria extra para troca, remoção da prótese auditiva/molde, inserção da prótese auditiva/molde, higienização do molde e prótese, manipulação do controle liga/desliga, cuidados com a prótese auditiva e molde auricular e resolução de problemas com a prótese auditiva. O participante também era solicitado a manipular a prótese auditiva em frente ao avaliador (por exemplo, colocar e retirar molde auricular e/ ou prótese auditiva, colocar e retirar as pilhas, manipular controle de volume e chaves comutadoras de liga e desliga, bobina telefônica, etc). Desta forma, eram consideradas tanto a resposta verbal do participante quanto à demonstração da ação. Foi atribuído um ponto para cada item respondido ou demonstrado corretamente. As pontuações obtidas por cada participante foi dividida pela pontuação total possível (igual a 10) e multiplicado por 100, a fim de obter a porcentagem de informações retidas. Com relação à manipulação do controle de volume este item foi analisado separadamente em virtude de existir 18 participantes que utilizavam prótese auditiva intracanal com controle de volume automático.

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A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva. Foram também realizadas comparações das médias das pontuações de reconhecimento da informação entre homens e mulheres, entre adultos e idosos e entre usuários de prótese retroauricular e intracanal (teste t). Foram verificadas as correlações entre o grau da perda auditiva (coeficiente de correlação de Pearson), escolaridade e nível sócio econômico dos participantes (coeficiente de correlação se Spearman) e as pontuações obtidas pelos indivíduos durante a avaliação. Para todos os casos foi adotado alfa igual a 5%.

100 90

Pontuação (%)

80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Participantes

Gráfico 1. Distribuição das pontuações obtidas quanto à retenção da orientação a respeito das características da perda auditiva (n=30).

RESULTADOS O Gráfico 1 mostra os resultados obtidos com relação à retenção da informação sobre as características da deficiência auditiva.

100 90 80

Pontuação (%)

Com relação ao número de horas de uso da prótese auditiva, 22 participantes (73,3%) a utilizavam por mais que dez horas e oito participantes (26,7%) a utilizavam por até quatro horas diárias. Destes últimos, um indivíduo não utilizava a prótese durante sua jornada de trabalho, uma vez o ambiente apresentava muita umidade e poeira, e três indivíduos ainda estavam no período de aclimatização aos sons amplificados.

70 60 50 40 30 20 10 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Participantes

O Gráfico 2 mostra a distribuição da pontuação obtida para os itens de uso, cuidados e manipulação da prótese auditiva e/ou molde auricular.

Gráfico 2. Distribuição das pontuações obtidas quanto ao uso, cuidados e manipulação da prótese auditiva/molde auricular (n=30).

Com relação à manipulação do controle de volume realizada pelos 12 usuários de prótese auditiva retroauricular, verificou-se que nove participantes (75%) realizavam manipulação adequada e três (25%) não se recordavam da função deste controle e, portanto, não o manipulavam embora sentissem a necessidade de aumentar ou diminuir a amplificação em alguns ambientes.

Tabela 3. Média e desvio padrão da quantidade de informação retida quanto à faixa etária e o valor da significância estatística (n=30). Faixa etária Adultos (n=13) Idosos (n=17) Teste t x dp x dp p Perda auditiva 5 2,8 1,7 2,4 0,001* Prótese auditiva 8,7 1,9 8,8 1,4 0,13

A diferença entre as médias da pontuação de uso e cuidados com a prótese entre usuários de dispositivos retroauriculares (x=8,3; dp=2) e intracanais (x=9,1; dp=1,2) não foi estatisticamente significativa (p=0,12).

*p<0,005 estatisticamente significante.

As médias da pontuação entre adultos e idosos bem como a significância estatística entre elas (teste t) encontrase na Tabela 3. A Tabela 4 mostra as correlações obtidas entre a escolaridade, classificação sócio-econômica e grau da perda auditiva dos participantes com a retenção da informação a respeito das características da perda auditiva e uso e cuidados com a prótese auditiva e molde auricular.

Tabela 4. Correlações entre a escolaridade, classificação sócio-econômica (Spearman) e grau da perda auditiva (Pearson) dos participantes com a retenção da informação a respeito das características da perda auditiva e uso e cuidados com a prótese auditiva (n=30). Escolaridade Classificação Grau da Sócioperda Econômica auditiva rho p rho p r p Perda auditiva 0,16 0,37 0,09 0,62 -0,05 0,77 Prótese auditiva 0,18 0,34 0,13 0,48 -0,17 0,35 *p<0,005 estatisticamente significante.

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DISCUSSÃO Em média, os participantes conseguiram reter 31,6% (dp=30) das informações a respeito das características de sua perda auditiva (Gráfico 1). Verificou-se que apenas dois indivíduos (6,7%) conseguiram evocar 100% das informações fornecidas, incluindo a hipótese etiológica. Doze participantes (40%) conseguiram evocar apenas a severidade da perda. A análise das respostas registradas mostrou ser comum a referência a uma porcentagem de perda da audição, embora esta informação não tivesse sido fornecida na sessão de orientação: “(..) perdi 60% dos agudos”; “é uma perda de 50% nas duas orelhas”, “(...) é leve, perdi uns 10% da audição (...)”. Três participantes (10%) conseguiram evocar apenas o local da lesão “(..) é nas células da cóclea”; “o problema está no ouvido mais interno”, “(..) perfuração no tímpano e também na cóclea”. De particular importância foi o fato de que 13 participantes (43,3%) não conseguiram evocar corretamente nenhuma informação a respeito das características de sua deficiência auditiva. Até a conclusão deste artigo não havia sido encontradas outras pesquisas a respeito da retenção da informação sobre a perda de audição. A análise da literatura em outras áreas da saúde mostra que é comum os pacientes não reterem informações a respeito do diagnóstico de uma doença, até mesmo quando esta ameaça a vida. Na área de oncologia verificou-se que dez dias após o diagnóstico os pacientes conseguiam evocar 50% das informações fornecidas (18). Além disto, uma pesquisa na área de emergência médica observou que cerca de 80% dos pacientes compreendia erroneamente as informações diagnósticas fornecidas sem, no entanto, estarem cientes disto (19). Com relação às informações de uso e cuidados com a prótese auditiva, em média os participantes evocaram 86,3% das informações (Gráfico 2). Ressalta-se que a inserção e remoção da bateria e lacre foi o item em que os participantes tiveram mais dificuldade, sendo que apenas 14 participantes (47%) conseguiram evocar esta informação corretamente. Devido às diferenças metodológicas não é possível realizar uma comparação direta do presente estudo com a literatura, no entanto, os dados aqui relatados estão em concordância com outros estudos com novos usuários de AASI onde foram observadas retenção de informação de 77 a 85% (10,11).

Os participantes evocaram maior número de informações sobre o uso e cuidados com a prótese auditiva do que sobre as características de sua deficiência auditiva. Um dos fatores que contribuiu para este resultado foi o tipo de tarefa utilizada na avaliação. O nível de dificuldade associada com uma dada tarefa é atribuído à quantidade de esforço necessário para a recuperação da informação. Assim, tarefas de livre evocação são mais difíceis do que tarefas de evocação auxiliada (11). Outro fator que pode ter contribuído é o impacto do diagnóstico da deficiência auditiva que, frequentemente, gera no indivíduo sentimentos de choque, dor e estresse (20). Estes sentimentos contribuem para o estreitamento da atenção(8) dificultando a absorção de informação e fazendo com que o indivíduo se recorde apenas do dado mais importante e de maior impacto emocional(7). Ou seja, quando confrontado com o diagnóstico da deficiência auditiva, geralmente incurável e com consequências para toda vida, esta mensagem pode ter se tornado o foco de atenção do indivíduo e as informações “secundárias” como, por exemplo, o resultado dos exames realizados, não são processadas e armazenadas na memória. O modo e contexto da apresentação da informação também podem ter influenciado o resultado. Não foram oferecidos materiais por escrito, como, por exemplo, folhetos explicativos, a respeito da deficiência auditiva e resultados dos testes para que o participante pudesse retomar as informações em um outro momento, o que pode ter dificultado a retenção das mesmas (21). Também deve ser ressaltado que os indivíduos têm mais facilidade para reter informações concretas do que abstratas e quando os tópicos são apresentados de maneira explicitamente estruturada (7,8). Ainda que as ilustrações sejam facilitadoras, o conteúdo das orientações sobre a deficiência auditiva é mais abstrato do que as orientações sobre o uso e cuidados com a prótese auditiva e molde auricular, já que estes poderiam ser visualizados e manipulados pelo participante. A avaliação dos participantes deste estudo não ocorreu imediatamente após o fornecimento das orientações. Desta forma, não é possível precisar qual o efeito que a experiência diária com o uso, cuidado e manipulação da prótese auditiva e molde auricular teve sobre a retenção das orientações dadas. No entanto, como a grande maioria dos participantes utilizou suas próteses auditivas efetivamente no período que antecedeu a avaliação é plausível afirmar que os mesmos estivessem muito mais familiarizados com este conteúdo do que sobre a sua deficiência auditiva. Adultos evocaram significativamente mais informação do que os idosos sobre a perda auditiva, mas não sobre o uso e cuidados com a prótese. Isto pode ter ocorrido

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também em função da tarefa utilizada (evocação livre x evocação auxiliada). REESE e HNATH-CHISOLM (2005) (10) também não encontraram influência da idade na quantidade da informação retida sobre o uso e cuidados com a prótese auditiva quando tarefas de reconhecimento da informação foram utilizadas. Pesquisas em outras áreas de saúde onde foi utilizada a tarefa de evocação livre da informação também encontraram piores resultados para idosos (22,23).

de transmitir informações. Também há aumento da informação retida quando as orientações fornecidas são compatíveis com as prioridades e necessidades de informação do paciente, sendo apresentadas de forma organizada com resumo e repetição dos conteúdos mais importantes. Além disto, é necessário o fornecimento de materiais educacionais (folhetos, vídeos, websites) para consulta posterior (79,21).

Indivíduos idosos possuem pior memória para eventos ou fatos (memória episódica) podendo isto ser resultante da diminuição da capacidade cognitiva relacionadas à idade. É sugerido que a dificuldade dos idosos encontra-se mais no processo de codificação e armazenamento das informações (8).

CONCLUSÃO

Não foram observadas correlações significativas entre a escolaridade e classificação sócio-econômica com a quantidade de informação evocada. Outros estudos demonstraram aumento da retenção da informação com o aumento da escolaridade (22,23). No presente estudo a influência da escolaridade pode não ter sido observada em função de a casuística ter sido relativamente homogênea, isto é, 50% dos participantes possuíam no máximo o ensino fundamental. O mesmo pode ter ocorrido com relação à classificação socioeconômica já que 63% dos participantes encontravam-se na classe baixa superior. Pelo fato da informação ter sido transmitida verbalmente uma das hipóteses levantadas neste estudo era a de que a severidade da perda auditiva poderia diminuir a retenção da informação pelo fato de dificultar o processo de recepção da mensagem. No entanto não foram observadas correlações entre o grau da perda auditiva e a quantidade de informação evocada pelos participantes. Tal fato pode ter ocorrido em virtude da casuística ser composta em maioria por indivíduos com perda auditiva de grau moderado ou, ainda, pelo fato de que as estratégias de comunicação utilizadas pelo profissional foram eficientes para compensar a dificuldade auditiva e, consequentemente, transmitir a informação necessária. A retenção e compreensão das informações a respeito das características da deficiência auditiva e do uso e cuidados com a prótese auditiva e/ou molde auricular permite que os novos usuários destes dispositivos consigam extrair o máximo proveito dos mesmos bem como do processo de reabilitação. Existe um grande número de pesquisas sobre como melhorar a evocação de orientações dadas por profissionais de saúde. Foi demonstrado, por exemplo, que a retenção da informação aumenta quando os profissionais utilizam linguagem mais acessível, reconhecem a importância do aconselhamento em sua prática clínica e possuem maior auto-crítica sobre sua capacidade

O presente estudo demonstrou que existe uma perda da informação fornecida sobre o uso e cuidados com a prótese auditiva e sobre a perda auditiva, sendo esta última maior para indivíduos idosos. Faz-se necessária à utilização de estratégias que facilitem a retenção destas orientações. Além disto, é importante a realização de outras pesquisas para investigar a influência de dados demográficos como a escolaridade no processo de retenção de informação.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 410-417, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):418-425. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400003

Artigo Original

Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética Neurotology findings in patients with diagnosis of vascular loop of cranial nerves VIII in magnetic resonance imaging Francisco Luiz Busato Grocoske1, Rita de Cássia C. G. Mendes2, Ronaldo Vosguerau3, Marcos Mocellin4, Maria Theresa Costa Ramos de Oliveira3, Heloisa Nardi Koerner3. 1) Médico (a).Residente do 3º ano do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. 2) Médica Otorrinolaringologista. Médica Responsável do Ambulatório de Otoneurologia do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. 3) Médico Radiologista.Médico do DAPI - Diagnostico Avancado por Imagem - Curitiba - PR. 4) Doutor Em Otorrinolaringologia. Professor Titular do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Instituição:

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR - Brasil. Endereço para correspondência: Francisco L. B. Grocoske - Rua Prof. Pedro V. P. de Souza, 1541 - Apto. 221 - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81200-100 - Telefax: (+55 41) 3373-1952 - E-mail: francisco.grocoske@terra.com.br Artigo recebido em 15 de Março de 2011. Artigo aprovado em 14 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A compressão vascular por vasos redundantes sobre o VIII par craniano vem sendo estudada desde a década de 80, e diversos autores propuseram correlações entre a compressão e os achados otoneurológicos (vertigem, zumbido, hipoacusia, audiometria e achados eletrofisiológicos). Objetivo: Analisar e correlacionar os diferentes sinais e sintomas otoneurológicos, os achados audiológicos e sua incidência em indivíduos com diagnóstico de alça vascular (AV) de VIII par craniano por Ressonância Magnética (RM). Método: Estudo retrospectivo através da análise de prontuários de 47 pacientes atendidos no ambulatório de Otoneurologia do Hospital de Clínicas da UFPR. Todos os pacientes possuíam exames de RM com imagens compatíveis com AV de VIII par craniano. Resultados: O zumbido foi o sintoma mais frequente, em 83% dos pacientes, seguido de hipoacusia (60%) e vertigem (36%). A audiometria apresentava alterações em 89%, o PEATE em 33% e o VENG em 17% dos pacientes. Não foi encontrada relação estatisticamente significante entre o zumbido ou a hipoacusia e a presença de AV na RM. Somente 36% dos pacientes tinham queixas de vertigem, o principal sintoma descrito na teoria da compressão vascular do VIII par. Tanto na Audiometria quanto no PEATE não foi encontrada relação estatisticamente significante entre o exame e a presença de AV na RM. Conclusão: Os resultados mostram independência entre os achados da RM, quadro clínico e resultados audiológicos (p>0,05) sugerindo que não exista relação direta e exclusiva entre o diagnóstico de alça vascular na RM e o quadro clínico otoneurológico correspondente. Palavras-chave: nervo vestibulococlear, zumbido, perda auditiva, audiometria, imagem por ressonância magnética.

Introduction: The vascular compression by redundant vessels under the VIII cranial nerves has been studied since the 80’s, and many authors proposed correlations between the compression and the otoneurological findings (vertigo, tinnitus, hypoacusis, audiometry and electrophysiological findings). Objective: Analyze and correlate the different signs and otoneurological symptoms, the audiological findings and its incidence over individuals with Vascular Loop (VL) diagnosis of VIII cranial nerves by magnetic resonance imaging (MRI). Method: Retrospective study through the analysis of medical records of 47 patients attended in the otoneurology clinic of Clinical Hospital of UFPR. All the patients have MRI exams with compatible pictures of VL of the VIII cranial nerves. Results: The tinnitus was the most frequent symptom, in 83% of the patients, followed by hypoacusis (60%) and vertigo (36%). The audiometry presented alterations in 89%, the brainstem evoked auditory potential in 33% and the vectoelectronystagmography in 17% of the patients. Was not found statistically significant relation between the buzz or hypoacusis, and the presence of VL in MRI. Only 36% of patients had complaints of vertigo, the main symptom described in theory of vascular compression of the VIII pair of nerve. As in the audiometry and in brainstem evoked auditory potential was not found a statistically significant relation between the exam and the presence of the VL in the RMI. Conclusion: The results show independence between the findings of the RMI, clinical picture and audiological results (p>0,05) suggesting that there are no exclusive and direct relation between the diagnosis of vascular loop in the MRI and the clinical picture matching. Keywords: vestibulocochlear nerve, tinnitus, hearing loss, audiometry, MRI (magnetic resonance imaging).

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Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética.

Grocoske et al.

(neuralgia trigeminal, glossofaríngea, etc.) não foram tão relacionadas e aceitas como consequência da compressão vascular.

INTRODUÇÃO Compressões vasculares por vasos anômalos ou redundantes sobre nervos cranianos, e o estabelecimento de uma correlação estatisticamente relevante entre a compressão e os sintomas neurológicos vêm sendo estudadas por diversos autores desde a década de 30. A alça vascular causando compressão do 5º nervo craniano resultando em neuralgia do trigêmeo foi sugerida primeiramente por DANDY em 1934 (1), e mais tarde, por GARDNER e MIKLOS (2) em 1959. Este conceito foi então extensamente ampliado para tentar explicar desordens de vários nervos cranianos. Estas apresentações são conhecidas como síndromes compressivas, que incluem espasmo hemifacial, neuralgia glossofaríngea, neuralgia geniculada, e, mais recentemente, uma síndrome de compressão do nervo vestíbulo coclear. Embora MCKENZIE (3) sugeriu em 1936 que a Doença de Ménière poderia ser causada por uma relação anormal da artéria cerebelar anterior inferior (AICA em inglês) e o 8º nervo craniano, este conceito não foi reintroduzido até 1975, quando JANETTA (4) propôs então que alças arteriais redundantes no ângulo ponto cerebelar (APC) poderiam interferir com o oitavo par craniano resultando em sintomas de vertigem grave, zumbido e perda auditiva sensório neural. Todas as teorias fisiopatológicas baseiam-se em um tema comum: um vaso redundante aderindo a um nervo craniano causando excitação crônica ectópica. Isto resulta em uma reorganização do núcleo nervoso causando hiperfunção nervosa. Foi sugerido que este processo patológico seria restrito à zona de entrada da raiz do nervo craniano, como esta sendo a área juncional entre a mielina central e a periférica, onde defeitos poderiam ocorrer. LANG mostrou que o segmento central do 8º par craniano tem um comprimento de 10 mm (6 a 15 mm) e um comprimento intracisternal de 15 mm (8.5 a 22 mm). Ele achou a zona de transição do oitavo nervo craniano variando do tronco cerebral ao fundo do Conduto Auditivo Interno (CAI). A histologia conhecida seria compatível com a ocorrência de uma síndrome de compressão neurovascular do oitavo nervo craniano, em qualquer lugar do trajeto, desde o tronco cerebral até o CAI. A existência das Síndromes de compressão vascular (SCV), e especialmente aqui a compressão do VIII par, foi inicialmente inferida por analogia à síndrome do espasmo hemifacial, na qual é bem aceito que a causa é um vaso aberrante comprimindo o nervo. JANNETTA e MOLLER (5), de Pittsburgh, EUA, foram os pioneiros no diagnóstico e tratamento desta enfermidade. Porém nas outras síndromes de compressão vascular propostas pelos mesmos autores

Os mesmos autores, em 1984, descreveram então uma SCV relacionada ao 8º par, chamada então de vertigem posicional incapacitante (“disabling positional vertigo”), caracterizada por história de: vertigem, geralmente em crises de duração curta (2-3min); hipoacusia, de grau leve a moderado, tipicamente com um entalhe em frequências medias na audiometria e uma latência entre ondas I-III aumentada no potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE). A denominação “vertigem posicional” parece ser inapropriada, já que autores subsequentes não enfatizaram este achado, como foi no caso de nosso estudo, como veremos na discussão. JANETTA e cols. propuseram como tratamento à colocação de material absorvível entre o vaso e o nervo. Embora o objetivo fosse separar o efeito do vaso sobre o nervo, outros autores (6,7) questionaram se este procedimento simplesmente danificaria a estrutura do VIII par, ou ainda seria totalmente infundada. Outros (8) sugeriram a completa secção do nervo como tratamento. Há também propostas de tratamento clínico, com uso de carbamazepina, com bons resultados. Assim, apesar nos inúmeros artigos publicados desta condição, a simples existência das SCV continua a ser questionada. Os sintomas da SCV são todos inespecíficos, podendo ser facilmente encontrados em outras condições como doença de Ménière, enxaqueca ou simplesmente uma intolerância inata ao movimento. Não há ainda um teste específico convincente. Os achados de PEATE propostos por Moller (9) como característicos de SCV não seriam considerados por muitos autores, como SCHWABER e HALL (6,7). Ainda, segundo PARNES (10), nenhum achado de tomografia axial computadorizada (TAC) ou ressonância magnética (RM) relacionado com vasos sanguíneos seria diagnóstico, já que vasos cruzando o VII par são encontrados em ao menos 1/3 de indivíduos assintomáticos. A variabilidade da anatomia vascular do APC e do canal auditivo interno (CAI) em pessoas normais contribuiu para com a controvérsia em torno do conceito das síndromes de compressão vascular. Tanto estudos post-mortem como radiológicos investigaram o local da alça vascular formada pela AICA no APC (12,13,14). Os resultados mostraram discrepâncias consideráveis, embora todos os estudos indicassem que alças vasculares entrariam no CAI em uma minoria dos pacientes.

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Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética.

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Em essência, a SCV do VIII par seria uma síndrome de sintomas vestibulares (vertigens rápidas, combinadas com intolerância ao movimento) e audiológicos que respondem ao tratamento com medicações para neuralgia (carbamazepina) e onde outras causas semelhantes (Ménière, enxaqueca) tenham sido afastadas. Logicamente, nenhum dos sintomas desta síndrome é exclusivo de uma origem vascular, mas as suas características mais específicas (sintomas intensos e de curta duração, que respondem a medicação para neuralgia) demonstram um problema elétrico, pois qualquer alteração que irrite o nervo vestibular irá causar sintomas semelhantes, como já foi demonstrado na literatura por MOON e HAIN (11). Figura 1. Alça Vascular de VIII par craniano.

Assim, uma denominação mais razoável para esta síndrome é Paroxismia Vestibular (PV). Há evidências de que a compressão vascular do VIII nervo craniano seja a causa mais provável da paroxismia vestibular (5,12), com hiperatividade e progressiva perda funcional. Pode ser diagnosticada pela ocorrência de episódios curtos de tontura rotatória (vertigem), precipitados ou modulados pela mudança da posição da cabeça, podendo estar associada à hipoacusia e/ou zumbidos (13).

O objetido deste artigo é analisar e correlacionar os sinais e sintomas otoneurológicos, os achados audiológicos e sua incidência em indivíduos com alça vascular (AV) de VII/VIII par demonstrado por imagens de ressonância nuclear magnética de ângulo ponto cerebelar.

No diagnóstico da PV, é importante diferenciá-la de outras síndromes que cursam com vertigem episódica de curta duração, como VPPB, doença de Ménière e neurite vestibular. A vertigem da PV desencadeada por movimentos da cabeça não é fatigável como nos pacientes com VPPB, e seus sintomas não são aliviados com uso de supressores vestibulares (5). Na PV os pacientes não têm a perda auditiva flutuante característica da doença de Menière.

Foram analisados 47 pacientes atendidos no ambulatório de Otoneurologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, no período de Junho de 2009 a Maio de 2010.

Tanto a Tomografia Axial Computadorizada (TAC) como a Ressonância Magnética (RNM) com achados de alça vascular ainda não se mostraram específicas como auxílio diagnóstico, porém novos tipos de RNM, como FT-FISS podem ser mais específicos. Recentemente, MCDERMOTT et al. (14), em um estudo extenso, propôs que alças que se estendem para dentro do CAI são mais significativas como fonte de sintomas auditivos unilaterais, como zumbido, do que aquelas acerca do APC. Um PEATE anormal do lado dos sintomas suporta o diagnóstico, mas um exame normal não o exclui. Desta forma, o diagnóstico definitivo somente é conseguido após exploração cirúrgica, com cura no followup. Obviamente, extrema cautela deve ser empregada na indicação cirúrgica, pois é necessário um acesso neurocirúrgico ao tronco cerebral, devendo ser considerado em último caso em falha de resposta a todas as outras alternativas clínicas.

MÉTODO

Todos os pacientes tinham uma ou mais queixas otoneurológicas de perda de audição, vertigem e zumbido. Foram submetidos aos seguintes exames complementares: Audiometria, Vectoeletronistagmografia e PEATE, e todos possuíam exames de Ressonância Magnética com imagens compatíveis com Alça Vascular de VIII par craniano (Figura 1). Neste exame usamos a classificação proposta por MCDERMOTT et al. (14) em relação ao local da alça no trajeto do nervo: Grau I: Alça vascular totalmente fora do Conduto Auditivo Interno Grau II: Alça vascular insinuando-se em até 50% no Conduto Auditivo Interno Grau III: Alça vascular insinuando-se mais de 50% no Conduto Auditivo Interno Procedeu-se ao tratamento estatístico julgado adequado de acordo com a natureza dos dados coletados, que consistiu na elaboração de tabelas e gráficos para o estudo

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de frequências das variáveis isoladamente, bem como tabelas de dupla entrada para distribuição e análise estatística da variável “alça vascular” por “zumbido”, “hipoacusia”, “audiometria” e “peate”. Na análise estatística foram utilizados os testes de qui-quadrado e Fisher, levando-se em conta as frequências esperadas, com nível de significância p<0,05. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética do HC/UFPR sob o numero 2248.142/2010-06.

Grocoske et al.

RESULTADOS Conforme a Tabela 1, os pacientes tinham idade média de 56,1 anos, variando entre 23 e 78 anos, distribuídos equilibradamente entre os sexos. O Gráfico 1 e as Tabelas 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9 apresentam as frequências dos sintomas otneurologicos e exames alterados dos pacientes do estudo.

Tabela 1. Distribuição da amostra por sexo. Sexo N % Masculino 24 51,1% Feminino 23 48,9% Total 47 100%

Sintomas 0,9

83%

0,8 0,7

60%

0,6 0,5

36%

0,4 0,3

Tabela 2. Distribuição do sintoma de zumbido. Lado N % Ouvido Direito 6 12,8% Ouvido Esquerdo 14 29,8% Bilateral 19 40,4% Sem Zumbido 8 17,0% Total 47 100%

0,2 0,1 0 Zumbido

Ouvido Direito

Ouvido Esquerdo

Bilateral

Hipoacusia

Ouvido Direito

Ouvido Esquerdo

Bilateral

Vertigem

Gráfico 1. Distribuição dos sintoma.

Tabela 6. Distribuição da amostra em relação ao Peate. Lado Alterado N % Ouvido Direito 3 6,4% Ouvido Esquerdo 5 10,6% Bilateral 8 17,0% Peate Normal 31 66,0% Total 47 100%

Tabela 3. Distribuição do sintoma de hipoacusia. Lado N % Ouvido Direito 10 21,3% Ouvido Esquerdo 5 10,6% Bilateral 13 27,7% Sem Hipoacusia 19 40,4% Total 47 100%

Tabela 4. Distribuição do sintoma de vertigem. Vertigem N % Com Vertigem 17 36,2% Sem Vertigem 30 63,8% Total 47 100%

Tabela 7. Distribuição da amostra em relação ao Veng. Tipo De Alteração N % Deficitária 3 6,4% Irritativa 5 10,6% Veng Normal 39 83,0% Total 47 100%

Tabela 5. Distribuição da amostra em relação a audiometria. Lado Alterado N % Ouvido Direito 7 14,9% Ouvido Esquerdo 6 12,8% Bilateral 29 61,7% Audiometria Normal 5 10,6% Total 47 100%

Tabela 8. Distribuição da amostra em relação ao lado afetado na RMn. Lado N % Ouvido Direito 13 27,7% Ouvido Esquerdo 9 19,1% Bilateral 25 53,2% Total 47 100%

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Tabela 9. Distribuição da amostra em relação ao tipo da alça vascular. Tipo da Alça Vascular N % Tipo I 15 31,9% Tipo II 17 36,2% Tipo III 6 12,8% Não Classificado 9 19,1% Total 47 100%

A audiometria apresentava alterações em 89,4% dos pacientes, sendo mais frequentes as perdas bilaterais. Cinco pacientes (10,6%) tinham audiometria normal.

Vimos que, em relação aos sintomas otoneurológicos, o zumbido foi o mais frequente, sendo presente em 39 (83%) dos pacientes, seguido de hipoacusia, em 28 (59,6%) e vertigem, em 17 (36,2%) dos pacientes.

Todos os pacientes tinham exame de RMN alterada, com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano. Vinte e cinco deles (53,2%) eram bilaterais, o restante (46,8%) era unilateral.

O zumbido foi presente em 39 (83%) dos pacientes, mais comum bilateralmente. Oito pacientes (17%) não tinham queixa de zumbido.

Quanto ao tipo de alça vascular na RM, 9 pacientes (19,1%) não a tinham classificada, enquanto que 15 (31,9%) possuíam o tipo I, 17 (36,2%) o tipo II e 16 (12,8%) o tipo III.

A hipoacusia foi um sintoma presente em 28 (59,6%) pacientes, com os restantes 19 (40,4%) sem esta queixa.

Procedemos então ao cruzamento dos dados, analisando os achados de RNM versus os sintomas otoneurológicos e os resultados dos exames complementares, conforme apresentamos nos Gráficos 2, 3, 4 e 5 a nas Tabelas 10,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 e 19.

A vertigem foi presente em 17 (36,2%) dos pacientes, com 30 (63,8%) sem esta queixa.

Trinta e um pacientes (66%) tinham PEATE normal, enquanto que 16 (33%) tinham este exame alterado. Dos 47 pacientes do estudo, 8 (17%) apresentavam VENG alterado.

25%

25%

ALÇA À DIR ALÇA À ESQ ALÇA BILAT 20%

20%

ALÇA À DIR ALÇA À ESQ ALÇA BILAT 15%

15%

10%

10%

5%

5%

0%

0% Zumb à Dir

Zumb à Esq

Zumb Bilat

Hipoacusia à Dir

Sem Zumb

Hipoacusia à Esq

Hipoacusia Bilat

Grafico 3. Distribuição do sintoma de hipoacusia.

Grafico 2. Distribuição do sintoma de zumbido.

40%

40%

35%

35%

ALÇA À DIR

ALÇA À DIR ALÇA À ESQ

ALÇA À ESQ 30%

30%

ALÇA BILAT

ALÇA BILAT 25%

25%

20%

20%

15%

15%

10%

10%

5%

5%

0%

Sem Hipoacusia

Audio Dir

Audio Esq

Audio Bilat

0%

Audio Normal

Grafico 4. Distribuição dos resultados audiométricos.

PEATE Dir

PEATE Esq

PEATE Bilat

PEATE Normal

Grafico 5. Distribuição dos resultados do PEATE.

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Tabela 10. Distribuição da alça por zumbido em 47 pacientes. Zumbido / Ouvido Alça Direito % Esquerdo % Bilateral A Direita 4 8,51 0 0,00 5 A Esquerda 1 2,13 5 10,64 3 Bilateral 1 2,13 9 19,15 11 Total 6 12,77 14 29,79 19 Tabela 11. Análise estatística da frequência da alça por lado percebido do zumbido em 39 pacientes. Zumbido Ouvido Total P Alça Direito ou Bilateral Esquerdo Direita ou Esquerda 10 8 18 0,62 Bilateral 10 11 21 Total 20 19 39

% 10,64 6,38 23,40 40,43

% 8,51 0,00 8,51 17,02

Total

%

13 9 25 47

27,66 19,15 53,19 100,00

Tabela 12. Análise estatística da frequência da alça por presença de zumbido em 47 pacientes. Zumbido Presença Total P Alça Sim Não Direita Ou Esquerda 18 4 22 0,57 Bilateral 21 4 25 Total 39 8 47

Tabela 13. Distribuição da alça por hipoacusia em 47 pacientes. Hipoacusia Ouvido Alça Direito % Esquerdo % Bilateral A Direita 5 10,64 0 0,00 3 A Esquerda 1 2,13 1 2,13 1 Bilateral 4 8,51 4 8,51 9 Total 10 21,28 5 10,64 13 Tabela 14. Análise estatística da frequência da alça por lado percebido da hipoacusia em 28 pacientes. Hipoacusia Ouvido Total P Alça Direito ou Bilateral Esquerdo Direita ou Esquerda 7 4 11 0,39 Bilateral 8 9 17 Total 15 13 28

Sem Zumb 4 0 4 8

Grocoske et al.

% 6,38 2,13 19,15 27,66

Sem

%

Total

%

5 6 8 19

10,64 12,76 17,02 40,42

13 9 25 47

27,66 19,15 53,19 100,00

Tabela 15. Análise estatística da frequência da alça por presença de hipoacusia em 47 pacientes. Hipoacusia Presença Total P Alça ou Esquerda 11 11 22 0,34 Bilateral 17 8 25 Total 28 19 47

Tabela 16. Distribuição da alça por audiometria em 47 pacientes. Audiometria Ouvido Alça Direito % Esquerdo % Bilateral A Direita 4 8,51 0 0,00 7 A Esquerda 0 0,00 2 4,26 6 Bilateral 3 6,38 4 8,51 16 Total 7 14,89 6 12,77 29

% 14,89 12,77 34,04 61,70

Sem

%

Total

%

2 1 2 5

4,26 2,12 4,26 10,64

13 9 25 47

27,66 19,15 53,19 100,00

Tabela 17. Análise estatística da frequência da alça por audiometria em 42 pacientes. Audiometria Ouvido Total P Alça Direito ou Bilateral Esquerdo Direita ou Esquerda 6 13 19 0,80 Bilateral 7 16 23 Total 13 29 42 Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 418-425, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética.

Tabela 18. Distribuição da alça por peate em 47 pacientes. PEATE Ouvido Alça Direito % Esquerdo % Bilateral A Direita 2 4,26 1 2,13 1 A Esquerda 0 0,00 1 2,13 2 Bilateral 1 2,13 3 6,38 5 Total 3 6,38 5 10,64 8

Tabela 19. Análise estatística da frequência da alça por Peate em 16 pacientes. Audiometria Ouvido Total P Alça Direito ou Bilateral Esquerdo Direita ou Esquerda 4 3 7 0,50 Bilateral 4 5 9 Total 8 8 16 Dos pacientes com queixa de zumbido à direita, 4 (8,51%) possuíam alça vascular correspondente na RM. À esquerda, 5 pacientes (10,6%) tinham zumbido e alça do mesmo lado, e dos 19 pacientes com queixa bilateral, 11 (23,4%) tinham imagem na RM de alça vascular bilateral. Oito pacientes (17%) do estudo não tinham queixa de zumbido e apresentavam alça vascular na RM. Existe independência entre a localização da alça vascular e o lado percebido do zumbido. Também existe independência entre a localização da alça vascular e a simples presença do zumbido, independentemente do lado percebido, assim como do tipo percebido do zumbido, pulsátil ou não. Relacionando-se a queixa de hipoacusia e lado da alça, cinco dos treze pacientes com alça vascular à direita possuíam hipoacusia do mesmo lado, somente um paciente dos nove com alça vascular à esquerda referia hipoacusia também à esquerda e nove dos vinte e cinco com alça bilateral também referiam hipoacusia bilateral. Existe independência tanto entre a localização da alça vascular e o lado percebido de hipoacusia como entre a presença da alça vascular e a sintomatologia de hipoacusia, independentemente do lado percebido. Em relação aos resultados audiométricos, quatro dos treze pacientes com alça vascular à direita possuíam audiometria alterada do mesmo lado, dois pacientes dos nove com alça vascular à esquerda possuíam audiometria alterada à esquerda e dezesseis dos vinte e cinco com alça bilateral também possuíam audiometria alterada bilateralmente. Existe independência entre a localização da alça vascular e o lado alterado da audiometria. Analisando os resultados do PEATE, dois dos treze pacientes com alça vascular à direita possuíam PEATE

% 2,13 4,26 10,64 17,02

Grocoske et al.

Sem

%

Total

%

9 6 16 31

19,15 12,77 34,04 65,96

13 9 25 47

27,66 19,15 53,19 100,00

alterado do mesmo lado, somente um paciente dos nove com alça vascular à esquerda possuía PEATE alterado à esquerda e cinco dos vinte e cinco com alça bilateral também possuíam PEATE alterado bilateralmente. Existe independência entre a localização da alça vascular e o lado alterado do PEATE.

DISCUSSÃO Observamos Que Nos Sintomas apresentados pelos pacientes, tanto em relação ao zumbido quanto a hipoacusia, não há significância estatística ente o sintoma e à presença de alça vascular na RNM, seja em relação ao lado percebido, ou mesmo pela simples presença do sintoma. No zumbido, mesmo isolando-se somente os casos do tipo pulsátil, teoricamente o que mais se relacionaria à alça vascular, notamos que a independência se mantém, não havendo relação direta entre alça e zumbido. Isto também é reforçado pela pequena quantidade de pacientes do estudo (7, ou 14,8%), com queixa de zumbido do tipo pulsátil Estes achados corroboram aqueles de MAKINS (15), que não viu diferença significativa em relação à presença de alça vascular, entre orelhas com sinais e sintomas e orelhas sadias, sugerindo que a presença de alça vascular na RNM não é patológico, mas um achado de exame. Esta independência manteve-se na análise dos exames audiológicos (Audiometria e PEATE), onde a presença da alça vascular na RNM também não apresentou uma significância estatística com os dados dos exames audiológicos. Isto reforça os achados sintomatológicos, neste caso sem a subjetividade inerente dos sintomas. Observamos também uma incidência relativamente baixa de PEATE alterado, em 34% dos pacientes, já que pela teoria da compressão vascular, esperava-se uma alteração mais frequente na transmissão do estímulo, representada por um PEATE alterado. Também citamos a incidência reduzida do sintoma da vertigem, (36,2% dos pacientes), já que este foi o

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Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética.

principal sintoma descrito nos primeiros estudos e na teoria da compressão vascular do VIII par.

Grocoske et al.

7. Schwaber MK and Whetsell WO. Cochleovestibular nerve compression syndrome. II. Vestibular nerve histopathology and theory of pathophysiology. Laryngoscope. 1992, 102(9):1030-6.

CONCLUSÃO A presença do conflito neurovascular do VII/VIII par craniano nas imagens de RNM não justificou por si só os sinais e sintomas otoneurológicos e as alterações audiovestibulares encontradas nos indivíduos avaliados neste estudo.

8. McCabe BF, Harker LA. Vascular loop as a cause of vertigo. Ann ORL. 1983, 92:542-543. 9. Moller MB. Vascular compression of the eighth cranial nerve as a cause of vertigo. Keio J Med. 1991, 40(3):146150. 10. Parnes LS, Shimotakahara SG, Pelz D, et al. Vascular relationships of the vestibulocochlear nerve on magnetic resonance imaging. Am J Otol. 1990, 11:278-281.

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Artigo Original

Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos Comparison between turbinoplasty and endoscopic turbinectomy: Efficacy and clinical parameters Marcos Marques Rodrigues1, Ralph Silveira Dibbern2, Luis Francisco de Oliveira3, Melania Dirce Oliveira Marques4, Marcelo Fernando Bella5, Fausto Antonio de Paula Junior3, Fernando Cesar França Araújo4. 1) Professor. 2) Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto. Médico Otorrinolaringologista responsável pelo setor de Apneia do Sono do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira. 3) Médico Otorrinolaringologista da Santa Casa de Limeira. 4) Médico (a) Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira. 5) Coordenador do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira. Instituição:

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira. Limeira / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Marcos Marques Rodrigues - Avenida Geraldo Hilário da Silva, 146 - Jardim Flamboyant II - Araraquara / SP - Brasil - CEP: 14805-290 - Telefone: (+55 16) 8108-4840 - E-mail: marcosmmr@hotmail.com Artigo recebido em 10 de Março de 2011. Artigo aprovado em 10 de Julho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Obstrução nasal é um sintoma comum e atinge 25% da população. A hipertrofia de cornetos inferiores é a principal causa de obstrução nasal. Na falha do controle clínico um procedimento cirúrgico para redução do volume dos cornetos inferiores é indicado. Objetivo: Comparar a melhora da qualidade de vida no pósoperatório tardio de turbinectomia e turbinoplastia. Método: Estudo de Série de Casos retrospectivo. Foram avaliados 24 pacientes submetidos à cirurgia nasal de turbinectomia ou turbinoplastia em 2007. Os pacientes foram convocados para uma entrevista em agosto de 2008. Os pacientes foram avaliados quanto aos seguintes itens: escala NOSE pós-operatória, morbidade no PO, sangramentos e quantidade de crostas no PO. Resultados: Compareceram para a avaliação 24 pacientes. A principal variável analisada foi à diferença entre a escala NOSE no pré e no pós-operatório tardio. Não houve significância estatística pelo teste t de student nas variáveis estudadas. Discussão: Na avaliação dos diversos tipos de tratamento cirúrgico do corneto inferior a literatura mostra resultados semelhantes ao do nosso estudo encontrando resultados semelhantes entre as diversas técnicas cirúrgicas quanto à melhora da obstrução nasal e a atividade mucociliar. Conclusão: Não há evidencia na literatura e em nossa amostra da superioridade de uma técnica do tratamento cirúrgico do corneto inferior sobre os outros tratamentos. Palavras-chave: obstrução das vias respiratórias, obstrução nasal, rinite.

Introduction: Nasal Obstruction is a common symptom and affects 25% of the population. The inferior turbinate hypertrophy is the main cause of nasal obstruction. In the failure of clinical control, a surgical procedure to reduce the size of the inferior turbinate is indicated. Objective: Compare the improvement of life quality in late postoperative of Turbinectomy and turbinoplasty. Method: Study of a retrospective case series. 24 patients were submitted to a nasal surgery of turbinectomy or turbinoplasty in 2007. The patients were invited to an interview in august of 2008. The patients were evaluated in the following items: Postoperative NOSE scale, morbidity in postoperative, bleeding and quantity of crusts in postoperative. Results: 24 patients attended for the evaluation. The main variable analyzed was the difference between NOSE scales in late pre and post operative. There was no statistically significant by the test in the variables studied. Discussion: In the evaluation of the various types of surgical treatment of the inferior turbinate, literature shows similar results to our study, finding similar results between many surgical techniques in the improvement of the nasal obstruction and in mucociliary activity. Conclusion: There are no evidence in the literature and in our sample of the superiority of a technique of surgical treatment in the inferior turbinate under other treatments. Keywords: airway obstruction, nasal obstruction, rhinitis.

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Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos.

INTRODUÇÃO Obstrução nasal (ON) é um sintoma comum e atinge 25% da população. As principais etiologias para ON são: desvio septal, hipertrofia de cornetos inferiores e médios, polipose nasal e hipertrofia de tonsilas faríngeas (1). Dentre essas etiologias a hipertrofia de cornetos inferiores (HCCI) figura como a principal causa de obstrução nasal (2). Cerca de 20% da população europeia tem obstrução nasal crônica causada pela HCCI (3). Rinopatia alérgica, rinite vasomotora e desvio septal (hipertrofia compensatória) figuram como as principais causas de HCCI (4). Existem várias opções para o tratamento clínico da HCCI. Anti-histamínicos, corticoide tópico nasal e solução salina são as principais drogas utilizadas. Vasoconstritores e injeção de corticoides são usadas em menor escala devido aos potenciais efeitos deletérios (4). Na falha do controle clínico indica-se geralmente um procedimento cirúrgico para redução do volume dos cornetos inferiores. As principais técnicas descritas são: turbinectomia total ou parcial, turbinoplastia, ressecção submucosa, turbinoplastia laserassistida, criocirurgia, tratamento com luz infravermelha, cirurgia de plasma de argônio, aplicação tópica de AgNO3, eletrocautério monopolar e bipolar e redução volumétrica dos tecidos por radiofrequência (5).

Rodrigues et al.

Cada pergunta recebe uma nota que varia de 0 a 4. Essas notas são somadas e multiplicadas por 20. Dessa forma a escala NOSE varia de 0 a 100 (7). A escala traduzida para o português se encontra na Tabela 1. A escala NOSE se tornou a referencia para estudos que analisam a influencia sobre da ON sobre a qualidade de vida, tanto basal quanto no seguimento após tratamentos clínicos e cirúrgicos (8). O objetivo deste estudo é comparar a melhora da qualidade de vida no pós-operatório tardio de turbinectomia e turbinoplastia.

MÉTODO

A ON é um sintoma que produz importante interferência na qualidade de vida. A obstrução nasal dificulta a qualidade do sono e exercícios físicos, causa cansaço e irritabilidade. Em crianças a patência é fundamental para o desenvolvimento crânio-facial, crianças respiradoras bucais tendem a desenvolver palato ogival, face alongada e retrognatia perpetuando a obstrução nasal nos futuros adultos (6).

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira sob o protocolo 145/09 e devidamente registrado no Clincal Trials Registry. Foram avaliados 24 pacientes submetidos à cirurgia nasal de turbinectomia ou turbinoplastia sem septoplastia no período de janeiro a dezembro de 2007. Os pacientes foram submetidos a nasofibroscopia com fibroscópio Machida ENT-30 PIII de 3,2mm foram analisados quanto ao nível de obstrução das vias aéreas superiores. Os pacientes eram portadores de hipertrofia de corneto inferior confirmados pela nasofibroscopia feita com anestésico tópico e sem vasoconstritor para não enviesar a análise da hipertrofia de corneto inferior. Todos os pacientes da amostra eram portadores de rinite alérgica e foram submetidos a tratamento com anti-histamínico oral por 30 dias e corticoide tópico nasal por 3 meses. A cirurgia foi indicada após a constatação da falha do tratamento clínico. Nessa oportunidade foi aplicado a escala NOSE, ou seja, no pré-operatório após o tratamento clínico. Todos os pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A avaliação da qualidade de vida e eficácia de tratamento da ON é difícil. Assim a Academia Americana de Otorrinolaringologia validou o questionário intitulada Escala de Avaliação Sintomática de Obstrução Nasal. O nome original da escala é Nasal Obstruction Syndrome Evaluation, conhecida como NOSE scale, termo usado nesse texto. A escala é feita de 5 perguntas sobre a qualidade de vida.

As cirurgias foram feitas sob anestesia geral e por um único cirurgião. Em cada paciente somente uma técnica (Turbinectomia endoscópica ou Turbinoplastia) que foi aplicada bilateralmente. Não há na amostra pacientes operados simultaneamente pelas duas técnicas. Não houve distinção patológica entre os pacientes submetidos às duas técnicas.

Tabela 1. Escala de Avaliação Sintomática de Obstrução Nasal (NOSE scale). NOSE Normal Leve Moderado Acentuado Severo Congestão nasal 0 1 2 3 4 Obstrução nasal 0 1 2 3 4 Dificuldade de passar o ar pelo nariz 0 1 2 3 4 Obstrução nasal ao dormir 0 1 2 3 4 Obstrução nasal aos exercícios 0 1 2 3 4 Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 426-430, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos.

Os pacientes foram convocados via telefone para uma entrevista em agosto de 2008, com tempo médio de 13,2 meses de pós-operatório. Os entrevistadores foram médicos que não participaram das cirurgias e estavam “cegos” quanto ao tipo de técnica empregada. Em alguns itens foi usada a escala visual analógica (EVA) graduando os sintomas de 0 a 10 conforme a intensidade crescente dos sintomas. Os pacientes foram avaliados quanto aos seguintes itens: escala NOSE pós-operatória (PO), cirurgia associada, morbidade no PO (EVA), uso de tampão, sangramentos, quantidade de crostas no PO (EVA), necessidade de reoperação e uso de medicações no PO tardio. A seguir os pacientes foram submetidos a nasofibroscopia com fibroscópio Machida ENT-30 PIII de 3,2mm foram analisados quanto aos resultados anatômicos do PO tardio.Exame feito com anestésico tópico e sem vasoconstritor tópico.

Técnica Cirúrgica Turbinectomia - Avaliação endoscópica do corneto nasal inferior. Preparo do corneto com solução de vasoconstritor tópico com cloridato de oximetazolina a 0,05%. A porção do corneto a ser retirada é projetada e clampada com a pinça Rochester. Após cerca de 3 minutos à parte desenhada foi ressecada. A superfície cruenta restante foi tratada com cloridato de oximetazolina a 0,05% e cauterização com cautério monopolar para controle da hemostasia. Turbinoplastia - Avaliação endoscópica do corneto nasal inferior. Preparo do corneto com solução de vasoconstritor tópico com cloridato de oximetazolina a 0,05%. Incisão com lamina de bisturi nº 15. Dissecção do túnel submucoso (entre a mucosa medial e o osso do corneto inferior). Ressecção de parte do osso do corneto e da mucosa lateral. A seguir o retalho lateral foi reposicionado recobrindo a superfície cruenta. A revisão da hemostasia foi feita com cloridato de oximetazolina a 0,05% e cauterização com cautério monopolar quando necessário. Critérios de Exclusão 1) 2) 3) 4)

Idade menor que 21 anos; Alterações craniofaciais e/ou mal-formações congênitas; Pacientes com obesidade mórbida; Pacientes portadores de desvios septais com necessidade de correção cirúrgica; 5) Pacientes portadores de polipose nasal e/ou tumores nasais de qualquer espécie; 6) Pacientes portadores de Rinossinusite crônica de qualquer natureza; 7) Pacientes que não concordarem em participar dessa

Rodrigues et al.

pesquisa e/ou se recusarem a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Análise Estatística A análise estatística foi realizada com o software estatístico SPSS para Windows e teste t de Student. O valor de p< 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS Todos os pacientes foram contactados por telefone e convocados para entrevista e avaliação otorrinolaringológica. Compareceram para a avaliação 24 pacientes. O tempo médio de cirurgia foi de 13,2 meses, variando de 8 a 20 meses. Esses pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo I - Pacientes submetidos a turbinectomia inferior com 15 (62,5%) pacientes; Grupo II - Pacientes submetidos a turbinoplastia inferior com 9 (37,5%) pacientes. Os dois grupos foram comparados segundo as variáveis colhidas no pré-operatório, para evitar vieses de confusão. A análise dos grupos se encontra na Tabela 2. A amostra se mostra válida, pois os dois grupos são semelhantes no pré-operatório. Os dois grupos foram comparados com base nas variáveis colhidas nas entrevistas realizadas no pós-operatório tardio. A principal variável analisada foi à diferença entre a escala NOSE no pré e no pós-operatório tardio. Não houve significância estatística pelo teste t de Student. Os dados são expostos na Tabela 3.

DISCUSSÃO Dentre os fatores analisados na escolha de determinada técnica cirúrgica, o mais importante sem dúvida é a segurança e a experiência do cirurgião.Outros fatores a serem analisados são: a praticabilidade, replicabilidade, grau de morbi-mortalidade e os resultados de estudos clínicos bem controlados e conduzidos. Várias técnicas são descritas na literatura. A via endoscópica é mais segura, pois permite uma melhor avaliação de toda a extensão do corneto nasal, manipulação precisa e hemostasia mais eficiente. As cirurgias com uso de laser e de radiofrequência tem menor morbidade devido ao baixo grau de lesão tecidual, no entanto, são técnicas caras e pouco disponíveis no Brasil. Turbinectomias e turbinoplastias são as técnicas endoscópicas para o tratamento do corneto inferior mais utilizadas no Brasil. Turbinectomias são tecnicamente mais

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Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos.

Tabela 2. Comparação estatística das varáveis pré-operatório. Grupo Média ± DPa Idade (anos) Turbinectomia 35,53 ± 12,91 Turbinoplastia 35,56 ± 14,30 b 2 IMC (Kg/m ) Turbinectomia 26,47 ± 2,45 Turbinoplastia 22,89 ± 3,35 Tempo de cirurgia (meses) Turbinectomia 11,60 ± 4,03 Turbinoplastia 16,78 ± 2,77 NOSE Pré-operatório Turbinectomia 74,00 ± 17,34 Turbinoplastia 61,67 ± 18,37 a Desvio-padrão b Índice de Massa Corpórea

Rodrigues et al.

p 0,737 (ns) 0,411(ns) 0,596 (ns) 0,923(ns)

Tabela 3. Comparação estatística dos grupos no pós-operatório tardio. CIRURGIA Média ± DPb Porcentagem Variação NOSE Turbinectomia 44,33 ± 20,16 Turbinoplastia 33,88 ± 20,73 Turbinectomia 4,80 ± 2,65 Morbidade (EVAa) Turbinoplastia 3,66 ± 2,64 Quantidade de crostas (EVA) Turbinectomia 3,80 ± 2,21 Turbinoplastia 4,00 ± 2,12 Sangramento Turbinectomia 4/15 (26,6%) Turbinoplastia 3/9 (33,3%) a Escala Visual Analógica - Graduada de 0-10 b Desvio-Padrão

simples, porem, deixa área cruenta exposta que tem duas consequências principais: a formação de crosta e a necessidade de revisão da hemostasia mais ampla. Teoricamente essa técnica apresenta maior quantidade de crostas e uma maior chance de sangramento. Uma importante vantagem é que a Turbinectomia é mais rápida execução permitindo menor tempo cirúrgico e diminuindo, por conseguinte, a morbidade anestésica. A Turbinoplastia é uma técnica mais trabalhosa e considerada por alguns mais elegante, tem a vantagem óbvia de não expor área cruenta. Há menos sangramento e menor formação de crostas teoricamente. Conforme o treinamento do cirurgião ela pode ser realizada um tempo satisfatório sem aumentar demasiadamente o tempo cirúrgico. Os grupos se demonstraram homogêneos no préoperatório. Não houve diferença estatisticamente significante quanto ao IMC, NOSE, idade e tempo de cirurgia. Através de essa seleção procurarmos eliminar alguns vieses de confusão. Como os pacientes tiveram pontuação semelhante na escala NOSE podemos inferir que a morbidade pré-operatória da obstrução nasal nos grupos estava equiparada.

p 0,237(ns) 0,321(ns) 0,731(ns) 0,539(ns)

Na avaliação do pós-operatório tardio verificamos que as duas técnicas foram igualmente eficazes na melhora da queixa de obstrução nasal. Ambas tiveram redução importante na escala NOSE, porém sem superioridade significante de uma técnica sobre a outra (p=0,237). As duas técnicas estudadas foram comparadas com relação à quantidade de crostas e morbidade, ambas pela escala visual analógica. Nesses quesitos as duas técnicas se mostraram semelhantes sem diferença estatisticamente significante. Com relação à incidência de sangramentos no pósoperatório o maior risco teórico da turbinectomia não foi confirmado na nossa amostra. A incidência de sangramentos foi próxima no pós-operatório das duas técnicas. (p=0,539) Na avaliação dos diversos tipos de tratamento cirúrgico da corneto inferior a literatura mostra resultados semelhantes ao do nosso estudo. SPACI e colaboradores fizeram um estudo comparando turbinectomias por laser, radiofrequência e convencional encontrando resultados semelhantes quanto à melhora da obstrução nasal e a atividade mucociliar (9). Já CAVALIERE comparou turbinectomia tradicional e por radiofrequência achando resultados seme-

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Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos.

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lhantes na melhora objetiva e subjetiva da melhora da obstrução nasal (10).

hypertrophy: pilot study and 20 months follow-up. Laryngoscope. 2001, 113:130-5.

BHANDARKAR em sua revisão sobre os procedimentos no corneto inferior demonstra que os resultados da cirurgia do corneto inferior são favoráveis e continuam a ser recomendada como um tratamento para hipertrofia de cornetos não responsiva só tratamento clínico. O nível de evidência na literatura está melhorando. Futuros estudos bem desenhados envolvendo coleta de dados prospectiva, as medidas resultantes da validação, análise estatística de comparação, ou grupos de controle e de longo prazo acompanhamento seria fundamental para o nível de evidência (11).

4. Jackson LE, Koch RJ. Controversies in the management of inferior turbinate hypertrophy: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg. 1999, 103:300-312. 5. Hol MKS, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology. 2000, 38:157-66. 6. Camelo-Nunes IC, Solé D. Allergic rhinitis: indicators of quality of life. J Bras Pneumol. 2010, 36(1):124-33. 7. Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM, Yueh B, Hannley MT. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 130(2):157-63.

CONCLUSÃO Não há evidencia na literatura e em nossa amostra da superioridade da turbinectomia sobre a turbinoplastia e vice-versa quanto à eficácia do tratamento cirúrgico do corneto inferior sobre os outros tratamentos. A escolha da técnica cirurgia deve ser avaliada individualmente em cada indivíduo. Todas as formas avaliadas nesse estudo para o tratamento cirúrgico do corneto inferior são eficazes. O cirurgião deve levar em conta vários fatores como a experiência pessoal, aplicabilidade, replicabilidade e resultados dos estudos científicos para a escolha da técnica cirúrgica adequada.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):431-436. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400005

Artigo Original

Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite Hearing process in children with cleft lip and palate with or without history of otitis Tamyne Ferreira Duarte de Moraes1, Karina Krähembühl Salvador1, Mariana Sodário Cruz2, Carolina Ferreira Campos3, Mariza Ribeiro Feniman4. 1) 2) 3) 4)

Fonoaudióloga. Mestranda do programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo, área Fonoaudiologia. Mestre. Doutoranda em Saúde Coletiva pela FMB/UNESP. Fonoaudióloga Graduada pelo Curso de Fonoaudiologia a FOB/USP. Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia FOB/USP Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisas (CNPq).

Instituição:

Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Fonoaudiologia, Clínica de Fonoaudiologia. Bauru / SP - São Paulo Endereço para correspondência: Mariza Ribeiro Feniman - Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75 - Vila Universitária - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone: (+55 14) 3235-8332 - E-mail: feniman@usp.br Artigo recebido em 17 de Março de 2011. Artigo aprovado em 21 de Julho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Considerando que perdas auditivas e complicações otológicas podem interferir no processo de maturação do sistema nervoso central, este estudo teve como objetivo verificar o desempenho de crianças com FLP com e sem histórico de otite média na avaliação do processamento auditivo. Método: Estudo prospectivo. Foram avaliadas 20 crianças com fissura labiopalatina operada, na faixa etária de 7 a 10 anos, divididas em grupo I - 10 crianças com fissura labiopalatina com história de otite - e grupo II - constituído de 10 crianças com fissura labiopalatina sem história de otite. Foram realizados testes dióticos, monóticos e dicóticos. Resultados: Todas as crianças apresentaram desempenho ruim em pelo menos um teste dicótico. Nos testes dióticos os maiores índices de desempenho ruim foram das crianças pertencentes ao grupo I, enquanto que nos testes monóticos, o desempenho ruim foi encontrado em maior número nas crianças do grupo II. Conclusão: Tanto as crianças com história de otite como as sem história de otite apresentaram desempenho ruim nos testes do processamento, ou seja, algum tipo de alteração central foi encontrada em 100% das crianças estudadas em ambos os grupos. Palavras-chave: audição, fenda labial, fissura palatina, otite média.

Introduction: Considering that hearing loss and otologic complications can interfere in the maturation process of central nervous system, this study aimed to check the performance of children with cleft lip and palate with or without the history of otitis media in the evaluation of the hearing process. Method: Prospective study. Were evaluated 20 children with operated cleft lip and palate, aged between 7 to 10 years old, divided into group I - 10 children with cleft lip and palate with history of otitis - and group II - with 10 children with cleft lip and palate with no history of otitis. Were performed diotic, monotic and dichotic tests. Results: All the children presented a bad performance in at least one dichotic test. In these diotic tests, children of group I had the worst performance, while in the monotic tests the worst performance was of group II. Conclusion: All the children with history of otitis and all the children with no history have presented a bad performance in the processing tests,in other words, some kind of central alteration was found in 100% of the children studied in both groups. Keywords: hearing, cleft lip, cleft palate, otitis media.

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Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite.

INTRODUÇÃO Com o objetivo de se obter uma adequada avaliação de todo o sistema vestíbulo-coclear, a utilização de testes que avaliam o processamento auditivo tem se mostrado um instrumento desafiador da audiologia clínica (14). Perdas auditivas e histórias de otite média podem ser indicadores de risco para o desenvolvimento do processamento auditivo, assim como para o desenvolvimento da linguagem, fala e aprendizagem, visto que a literatura tem demonstrado que crianças com histórico de otites de repetição durante a infância tendem a apresentar diferenças significantes no desempenho nas atividades de percepção auditiva, memória auditiva, aquisição de linguagem oral e progresso escolar (4,16). Segundo a American Speech Hearing Association (2) (ASHA), distúrbio do processamento auditivo (DPA) é uma alteração em um ou mais mecanismos ou processos do sistema auditivo responsáveis pelos comportamentos de localização e lateralização sonora; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos; aspectos temporais da audição, incluindo resolução, mascaramento, integração e ordenação temporal; desempenho auditivo na presença de sinais competitivos e desempenho auditivo com sinais acústicos degradados.

Moraes et al.

aeração velotubal deficiente. Assim, a otite média e perdas auditivas do tipo condutivo, geralmente bilaterais, vêm figurando como patologias importantes nessa população. Essas alterações têm como consequência uma privação sensorial, levando a um indicador de risco para alterações no desenvolvimento do processamento auditivo, da linguagem, da fala, aprendizagem e potencial cognitivo da criança com FLP. Entretanto, estudos mostram-se emergentes (5,7,9,17,18) sobre o processamento auditivo em crianças com FLP. A identificação de dificuldades do processamento auditivo verbal e não verbal em crianças pré-escolares e escolares tem sua importância afirmada em bases acadêmicas, maturacionais, psicológicas e econômicas. A identificação precoce de crianças com limitações nas habilidades de processamento da informação auditiva reduzem o tempo e os custos da intervenção (15). Considerando que perdas auditivas e complicações otológicas podem interferir no processo de maturação do sistema nervoso central, este estudo teve como objetivo verificar o desempenho de crianças com FLP com e sem histórico de otite média na avaliação do processamento auditivo.

MÉTODO Ao estudar a relação entre a otite média recorrente, linguagem e processamento auditivo, foram verificados que a linguagem e processamento auditivo de crianças com história de Otite Média com Efusão (OME) apresentaram resultados significantemente piores que crianças que não apresentavam história (8). Diversos autores afirmaram que crianças com otites de repetição durante a infância tendem a apresentar diferenças significantes no desempenho nas atividades de percepção auditiva, memória auditiva, aquisição de linguagem oral e progresso escolar (4, 3, 20,29). Outros autores (23) que afirmaram que sujeitos com perda auditiva periférica provavelmente terão desempenho prejudicado nos testes do processamento auditivo. No entanto, pode haver pessoas que, mesmo apresentando perda auditiva periférica (de grau leve a moderado), apresentam processamento auditivo normal. A fissura labiopalatina (FLP) é resultado de uma malformação decorrente de falhas no desenvolvimento ou na maturação dos processos embrionários (1). Diversos estudos (10,11,21,27) deram ênfase à audição periférica na população com FLP, sendo amplamente conhecida à alta incidência de alterações de orelha média e/ ou perdas de audição, decorrentes de um mecanismo de

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado, com protocolo número 15/2001. Participaram deste estudo 20 crianças de ambos os gêneros matriculados regularmente em um hospital de referência em reabilitação de anomalias craniofaciais no interior do estado de São Paulo. Os critérios de inclusão dos participantes deste estudo foram: ter FLP operada, faixa etária de 7 a 11 anos, não apresentar queixa e/ou infecção das vias aéreas superiores em situação de exame, não apresentar histórico de desordens neurológicas, concordância dos pais e assinatura com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As crianças formaram dois grupos, divididos segundo a presença ou não de história de otite: • Grupo I (GI) - constituído de 10 crianças com FLP com história de otite. • Grupo II (GII) - constituído de 10 crianças com FLP sem história de otite. Foi realizada comparação entre os achados dos grupos amostrados (GI e o GII).

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Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite.

Os testes do processamento auditivo utilizados foram selecionados considerando a faixa etária e o desenvolvimento da audição. Os testes aplicados se dividem em dióticos, monóticos e dicóticos. Os testes dióticos (22) são testes onde estímulos iguais são apresentados simultaneamente para ambas as orelhas. São eles: Teste de Localização Sonora em cinco direções (direita, esquerda, atrás, acima e à frente) (22), Testes de Memória para Sons Verbais e Não-Verbais em Sequência (22) e o Teste da Fusão Auditiva-Revisado - AFTR (24) que é um procedimento para medir a habilidade do processamento temporal, determinando a duração (em ms) em que o ouvinte pode detectar um breve intervalo de silêncio entre dois tons, e relatar se ele ouviu um ou dois tons. Os testes monóticos (28) são os testes nos quais estímulos diferentes ou não são apresentados simultaneamente na mesma orelha, ou seja, ipsilateralmente. São eles: Teste de Palavras e Frases com Mensagem Competitiva Ipsilateral - Pediatric Speech Inteligibility (PSI) em que os estímulos verbais utilizados são 10 frases que são apresentadas aleatoriamente, juntamente com a mensagem competitiva, e devem ser identificadas pela criança por meio da indicação da figura que a representa, sendo que a mensagem competitiva é uma história infantil; o Teste de Fala no Ruído com Figuras e com Palavras (PSI com palavras) composto por 10 palavras que devem ser identificadas por meio da figura correspondente à palavra ouvida podendo ser realizado com duas formas distintas de mensagem competitiva ipsilateralmente (o ruído branco ou uma história infantil); o Teste de Frases com Mensagem Competitiva Ipsilateral (SSI) em que são utilizados estímulos verbais compostos por 10 frases sintéticas de terceira ordem e a mensagem competitiva utilizada é um texto de história do Brasil.

Moraes et al.

orelhas. O Teste Dicótico com Sons Não-Verbais Competitivos (22) é realizado com três sons ambientais (barulho de trovão, barulho de sino de igreja e barulho de uma porta batendo) e três sons onomatopeicos (som de gato miando, cachorro latindo e galo cacarejando), que devem ser identificados por meio da indicação das figuras que os representam. Estes sons foram combinados entre si e sincronizados no tempo a fim de formar doze pares. No Teste Sttagered Spondaic Word (SSW) (6) são utilizados como estímulos verbais 160 palavras dissílabas compostas do português brasileiro e o Teste Dicótico de Dígitos (26) são constituído por 20 pares de dígitos que representam dissílabos na língua portuguesa. Estes testes foram realizados em cabina acústica por meio de um audiômetro de dois canais acoplado a um CD player. Os resultados foram analisados e comparados com o padrão de normalidade proposto por cada teste, sendo classificados como desempenho ruim os que apresentaram escores abaixo da normalidade e desempenho bom os demais. Foi realizada análise estatística descritiva dos grupos de acordo com o desempenho em cada teste, comparando os resultados do grupo I e grupo II.

RESULTADOS Algumas crianças que participaram deste estudo não puderam realizar todos os testes propostos e descritos na metodologia deste trabalho, pois não compreenderam as instruções para realização do teste ou apresentavam problemas articulatórios. Assim, o teste Dicótico de Dígitos não foi realizado em uma criança (GI), o teste SSW não foi realizado em quatro crianças (1 GI e 3 GII) e o teste SSI/ PSI não foi realizado em duas crianças (GII).

Os testes dicóticos são compostos por estímulos diferentes apresentados simultaneamente para ambas as

Na Tabela 1 estão descritos os resultados dos testes

Tabela 1. Descrição dos resultados dos testes avaliados. Desempenho ruim Desempenho bom GI GII GI GII Testes dióticos % (N) % (N) % (N) % (N) Localização 30% (3) 10% (1) 70% (7) 90% (9) Memória 30% (3) 40% (4) 70% (7) 60% (6) AFT-R 60% (6) 40% (4) 40% (4) 60% (6) Testes monóticos PSI/SSI 60% (6) 75% (6) 40% (4) 25% (2) Testes dicóticos Sons não verbais 100% (10) 100% (10) 0% (0) 0% (0) SSW 89% (8) 85% (6) 11% (1) 15% (1) Dígitos 44% (4) 50% (5) 66% (5) 50% (5)

Total GI (N) (10) (10) (10)

GII % (N) 100% (10) 100% (10) 100% (10)

100% (10)

100% (8)

100% (10) 100% (9) 100% (9)

100% (10) 100% (7) 100%(10)

% 100% 100% 100%

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Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite.

avaliados de acordo com o desempenho das crianças nos grupos amostrados.

DISCUSSÃO Os dois grupos (GI e GII) apresentaram desempenho ruim na maioria dos testes. Entretanto, a população com história de otite (GI) apresentou resultados piores na avaliação do processamento auditivo, se comparado com a população sem história de otite (GII). Foi observada que, independente da presença de história de otite nos primeiros anos de vida, a população com fissura labiopalatina apresentou dificuldades consideráveis nos testes aplicados, indicando porcentagem de alteração em ambos os grupos, sendo a otite um agravante desta situação. Crianças sem história de otite (GII) apresentaram desempenho normal nos testes dióticos, enquanto que, nos demais testes, foi predominante desempenho ruim. Já as crianças com história de otite (GI) apresentaram índices inferiores de desempenho normal, comparadas com o GII, sendo mais frequente o desempenho ruim nos testes dicóticos. Estes dados estão concordantes com a literatura encontrada, tendo em vista que na maioria dos estudos que envolvem processamento auditivo e FLP os resultados das avaliações apresentam altos índices de alterações. (7,5) Comparando o desempenho bom e ruim entre as crianças avaliadas e pertencentes a um mesmo grupo, foi possível concluir que os testes que apresentaram maiores resultados de desempenho ruim foram o SSW e o Dicótico Não Verbal para GI. No GII, os testes PSI e SSI também apresentaram alto índice de desempenho ruim, além do SSW e Dicótico Não Verbal. Em crianças sem FLP e com suspeita de alteração auditiva houve maior alteração nos resultados dos testes dicóticos, especialmente o Dicótico de Dígitos e o SSW, sendo que o alto grau linguístico destes testes fez com que fossem mais sensíveis para identificar alterações de processamento auditivo (12). Com relação ao teste AFT-R, o índice de desempenho alterado do grupo com história de otite (GI - 60%) foi maior. Sabe-se que um maior limiar de fusão auditiva leva a uma maior probabilidade de déficit de processamento temporal e interferência na percepção de fala (19). A literatura relata que crianças com FLP apresentam limiares de fusão auditiva significantemente maiores do que crianças sem esta malformação (9). Este fato pode ser

Moraes et al.

justificado pela alta ocorrência de otite na população com FLP. Presença de história de otite durante a infância pode interferir no desenvolvimento de habilidades auditivas e na percepção de traços distintivos da fala, podendo levar a alterações fonológicas. Em crianças sem FLP, mas com presença de histórico de otite, os testes monóticos podem apresentar resultados inferiores, quando comparados com os resultados de crianças sem histórico de otite (13). A presença de histórico de otite pode acarretar em maiores prejuízos nas habilidades auditivas de figura-fundo e fechamento auditivo, memória auditiva e linguagem (25). A determinação exata das relações entre a otite média e o Transtorno do Processamento Auditivo ainda não foi amplamente elucidada. É necessário cautela nas interpretações dos resultados e determinação precisa de outras variáveis que podem estar intervindo paralelamente como etiologia para o Transtorno do Processamento Auditivo, como desnutrição, ambientes socioculturais pouco estimuladores, redução da motivação e estados de saúde em geral (30).

CONCLUSÃO Foi observada que, independente da presença de história de otite nos primeiros anos de vida, a população com FLP apresentou importantes dificuldades nos testes aplicados, indicando porcentagem de desempenho ruim em ambos os grupos, sendo a otite um agravante desta situação. Desse modo, sugere-se a avaliação do processamento auditivo em toda a população com FLP e não apenas naquela em que as otites são indicadores de risco, a fim de que se estabeleça um amplo e completo trabalho de reabilitação, visto que dificuldades de processamento auditivo podem interferir no desenvolvimento da linguagem e rendimento escolar.

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Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):437-443. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400006

Artigo Original

Ocorrência de pneumonia aspirativa em crianças disfágicas pós videofluoroscopia Occurrence of aspiration pneumonia in dysphagic children post video fluoroscopy Hellen Nataly Correia Lagos1, Rosane Sampaio Santos2, Adriane Celli3, Edna Marcia Silva Abdulmassih2, Carlos Alberto do Amaral Medeiros4. 1) 2) 3) 4)

Graduação. Fonoaudióloga. Mestrado. Fonoaudióloga. Doutorado. Gastropediatra. Residência. Residente em Pediatria.

Instituição:

Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba / PR - Brasil. Endereço para correspondência: Hellen Nataly Correia Lagos - Rua Santa Catarina, 427 - Apto 24 - Bairro: Água Verde - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80 620-100 - Telefone: (+55 41) 8416-2860 - E-mail: hellennataly@gmail.com Fonte financiadora ou fornecedora dos equipamentos: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Artigo recebido em 15 de Março de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A literatura relata que quando se trata de avaliação instrumental da deglutição em crianças, sem dúvida, a videofluoroscopia da deglutição oferece grandes vantagens sobre o estudo endoscópico (6). Objetivo: Verificar o risco de pneumonia aspirativa após a realização do estudo da deglutição por vídeofluoroscopia, em crianças com disfagia. Método: Em estudo de corte prospectivo, participaram 16 crianças com idade entre 6 meses e 10 anos, com média de 5,2 anos, encaminhadas para estudo da deglutição por videofluoroscopia. Foram testadas 4 consistências, pudim, néctar, mel e líquido. A presença de sinais e/ou sintomas respiratórios foram avaliados pré e pós estudo da deglutição por videofluoroscopia, por meio de histórico e exame clínico. Quando necessário solicitado radiografia de tórax. Resultados: Das 16 crianças, 5 não apresentaram disfagia. Em 11 crianças o exame demonstrou 4 com disfagia leve, 2 moderada e 5 grave, conforme Classificação de OTT (1996) Classificação da gravidade da disfagia à videofluoroscopia9. Das 7 crianças que aspiraram durante a realização do exame, apenas 1 apresentou sintomas respiratórios após o estudo da deglutição, porém sem sinais de pneumonia ao exame físico. Conclusão: Na população estudada, não houve ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do estudo da deglutição por vídeofluoroscopia, apesar da ocorrência de aspiração durante o exame em cerca de 50% dos casos. Palavras-chaves: transtorno de deglutição, fluoroscopia, pneumonia aspirativa.

Introduction: The literature reports that when it comes of instrumental assessment of swallowing in children, undoubtedly, video fluoroscopy of swallow offers great advantages over the endoscopic study. Objective: Check the risk of aspiration pneumonia after the study of swallowing by video fluoroscopy, in children with dysphagia. Method: In a study of prospective cutting, participated 16 children aged between 6 months and 10 years, with an average of 5,2 years, referred for study of swallowing by video fluoroscopy. Were tested 4 consistencies, pudding, nectar, honey and liquid. The presences of signs and/or respiratory symptoms were evaluated pre and post study of deglutition by video fluoroscopy, through history and clinical exam. When necessary was asked chest x-ray. Results: Of 16 children, 5 didn’t presented dysphagia. In 11 children the exam showed 4 with mild dysphagia, 2 moderate and 5 severe, as classification of OTT (1996) - Classification of severity of dysphagia to the video fluoroscopy. Of the 7 children who aspirated during the exam, only 1 presented respiratory symptoms after the deglutition study, but without signal of pneumonia to the physical examination. Conclusion: In the studied population there were no occurrences of aspiration pneumonia after the study of deglutition was performed by video fluoroscopy, despite the occurrence of aspiration during the exam in about 50% of cases. Keywords: deglutition disorders, aspiration pneumonia, fluoroscopy.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 437-443, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Ocorrência de pneumonia aspirativa em crianças disfágicas pós videofluoroscopia.

INTRODUÇÃO Nas disfagias orofaringeanas, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmonares causadas pela aspiração. Assim, a detectabilidade e caracterização dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e reabilitação. Pode-se inferir a aspiração pela avaliação clínica, mas sua comprovação objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia (1).

Lagos et al.

lacrimejar. Se o paciente não mostrar nenhum desses sinais, será considerado um aspirador silencioso, com risco de desenvolver pneumonia por aspiração (9). Alguns autores referem que se houver aspiração significativa do bolo sem limpeza reflexa ou voluntária das vias aéreas, o exame deverá ser encerrado, pois embora o bário seja considerado relativamente inerte, a entrada de uma grande quantidade na árvore respiratória não é recomendável, uma vez que pode causar problemas a pessoas com doenças sistêmicas ou respiratórias.

A videofluoroscopia da deglutição é considerado o melhor método instrumental de avaliação da deglutição em crianças, pois avalia desde o início da fase preparatória oral até a conclusão da fase esofágica (2). Porém, trabalhos apontam que crianças com disfagia grave possuem alto risco de complicações durante o exame (3).

Este trabalho tem como objetivo verificar a ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do exame de videofluoroscopia, em crianças de alto risco, por meio de acompanhamento fonoaudiológico e médico, após a realização do mesmo.

O exame instrumental como a videofluoroscopia é um grande aliado na avaliação de bebês e crianças com distúrbios da deglutição. Com este exame tem se observado a alta incidência de aspiração silenciosa em estudos radiográficos envolvendo crianças com múltiplas deficiências (1).

MÉTODO

Os pacientes com disfagia têm risco aumentado de aspiração, ou seja, da passagem de alimentos e/ou fluídos abaixo das pregas vocais entrando nas vias respiratórias, aumentando o risco de pneumonia e problemas associados (4). Ainda segundo estes autores, a maioria dos estudos sobre a aspiração silenciosa em paciente disfágico, defende o uso da videofluoroscopia da deglutição para sua detecção, considerado o exame mais sensível em detecção de aspiração durante a deglutição (2). Para LANGMORE (1999) são necessários três prérequisitos para o desenvolvimento da pneumonia aspirativa: a) germe patogênico presente no material a ser aspirado; b) o material precisa ser aspirado e c) os pulmões precisam ser incapazes de resistir aos germes patogênicos (5,6). Na criança, sem dúvida alguma, a videofluoroscopia da deglutição oferece grandes vantagens sobre o estudo endoscópico, além de ser tecnicamente mais factível, reproduz praticamente a situação real da deglutição (7). Apesar das vantagens, como a análise dinâmica precisa e imediata da deglutição e o procedimento não invasivo, há para a população pediátrica um risco maior que no adulto, pois a radiossensibilidade da tiroide é conhecida por ser particularmente elevada (8). Durante a realização do exame, o examinador deve observar se há ou não sinais de percepção da aspiração laringotraqueal, como tossir, engasgar, limpar a garganta e

Tratou-se de um estudo de corte prospectivo em 16 crianças com idade entre 6 meses e 10 anos, com média de 5,2 anos, que haviam sido encaminhadas pelo departamento de pediatria para estudo da deglutição por videofluoroscopia para investigação de disfagia. Sendo 50% do sexo masculino e 50% do sexo feminino, com peso médio de 14 kg, com queixa de disfagia. Na descrição da doença de base, 13 crianças apresentavam Paralisia Cerebral, 1 com Microcefalia, 2 com Encefalopatia . Passaram pelo estudo todas as crianças com sintomas de disfagia que foram encaminhadas para realizar o estudo da deglutição por videofluoroscopia. Os critérios para inclusão das crianças na pesquisa foram: condição clínica para a realização do exame, estar acordada, ativa e com liberação médica. Foram excluídas da pesquisa todas aquelas que estavam com quadro de pneumonia antes da realização do exame. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o nº. 000025/2009, (Anexo I). Para coleta de dados, sobre a doença de base, causa da disfagia e sinais e sintomas de pneumonia, foram utilizados os prontuários dos pacientes e entrevista inicial com o responsável pela criança, e os mesmos assinaram um termo autorizando a utilização dos dados na pesquisa. Foi utilizada a Functional Oral Intake Scale - FOIS, a qual segue uma escala de Nível 1 até o Nível 7, sendo que quanto menor o valor menor é a ingestão de alimento via oral (10), para classificar a ingesta por via oral das crianças.

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Antes da realização do exame de videofluoroscopia as crianças foram submetidas à radiografia de tórax para excluir possibilidade de pneumonia prévia, realizado com o aparelho, marca Siemens e modelo Axiom R100, monitor Siemens e modelo M44-2, com o qual também foi realizado o exame da videofluoroscopia da deglutição. Para a realização do exame as crianças eram posicionadas sentadas a 90o sozinhas ou quando necessário no colo da mãe ou responsável, com visão radiografia lateral. As consistências apresentadas foram Pudim, Mel, Néctar e Líquida, compostas por água, Sulfato de bário 100% da marca Bariogel, como contraste radiológico o qual contém sulfato de bário 1g e veículo g.s.p. 1ml, de uso pediátrico e adulto, e como espessante utilizamos o amido de milho modificado instantâneo da marca THICK UP® composto por amido de milho modificado (E1442), maltodextrina, goma de tara, goma de xantana e goma guar. Para a obtenção das consistências, foi utilizada a nomenclatura da National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care (11) e o espessante THICK UP®, onde foi utilizado para o néctar (de 51 a 350cP), -200 ml de água, 2 sachês (10 gramas) de THICK UP®, Mel (de 351 a 1750cP) - 200ml de água, 2½ sachês (12,5 gramas) de THICK UP® e Pudim(> que 1750cP), - 200ml de água, 3 sachês (15 gramas) de THICK UP®. espessante alimentar instantâneo da marca Thick&Easy® (HORMEL HEATH LABS. SWISS) composto de amido, apresentando como composição nutricional por 100g: 375kcal, 100g de carboidratos e 125mg de sódio. Os utensílios utilizados para oferecer as consistências, foram colher, copo e mamadeira no caso dos bebês.

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- OTT (1996), na qual se classifica Deglutição Normal, Disfagia Leve, Disfagia Moderada e Disfagia Grave (12). Após a realização do exame os pacientes retornaram em no máximo uma semana para avaliação médica para verificar a existência de sinais ou sintomas respiratórios e avaliação clínica fonoaudiológica dos sinais e sintomas de disfagia, histórico de aspiração e condições clínicas por meio de um protocolo. Esse período de 7 dias para o retorno, foi em função da disponibilidade de retorno do público alvo, utilizando o limite de dias para tal avaliação. Foi realizada nova radiografia de tórax,quando os sinais e sintomas respiratórios eram sugestivos de pneumonia.

RESULTADOS Dos encaminhamentos para a realização do estudo da deglutição por videofluoroscopia da deglutição, 6 crianças foram encaminhados por Gastroenterologista, 3 por Pediatra, 4 por Fonoaudiólogas, 2 por pneumologista e 1 por Imunologista. Das 16 crianças apenas 2 utilizavam traqueostomia do tipo metal, e somente 1 encontrava-se internada. Antes da realização do exame, 4 crianças apresentaram sintomas respiratórios, tosse com catarro, dificuldade respiratória, febre e tosse seca, porém sem diagnóstico de pneumonia. Desses pacientes com sintomas respiratórios antes do exame 2 persistiram com os sintomas após a realização do exame e nas outras 2 crianças os sintomas desapareceram.

Para gravação dos exames foi utilizado o computador de marca HP Pavilion tx2075BR Notebook PC e o coletor de imagem utilizado foi o Sapphire - Wonder TVUSB.

Com relação à ingesta por via oral pela Functional Oral Intake Scale - FOIS (9), 5 (31,25%) encontravam-se no N1 (Nível 1), 1 (6,25%) no N2, 1 (6,25%) no N3, 6 (37,50%) no N5 e 2 (12,50%) no N7, já ocorrência de aspiração durante a videofluoroscopia foi em 7 (43,75%) das crianças testadas, como mostra a Tabela 1.

Para classificação do grau de disfagia, foi utilizada a Classificação da Gravidade da Disfagia à Videofluoroscopia

Pela Classificação de OTT (11) da gravidade da disfagia à videofluoroscopia, 5 (31,25%) crianças apresen-

Tabela 1. Relação de ingesta por via oral -FOIS, aspiração traqueal durante a videofluoroscopia e classificação do grau de disfagia pela escala de OTT. Ingesta via oral - FOIS Aspiração traqueal Grau de disfagia pela classificação de OTT no exame N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 P A Normal Leve Moderada Grave 5 1 1 0 6 0 2 7 (43,7) 9 (56,2) 5 (31,2) 4 (25,0) 2(12,5) 5(31,2) Fonte: A autora Nota: FOIS® escala funcional de alimentação; A=Ausente; P=Presente; Número de pacientes (%). Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 437-443, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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taram deglutição normal, 4 (25%) disfagia leve, 2 (12.50%) disfagia moderada e 5 (31,25%) disfagia grave (Tabela 1). Das 7 (43,75%) crianças cujo exame demonstrou aspiração, 2 (28,5%) aspiraram simultaneamente as consistências pudim, mel, néctar e líquido, outras 3 (42,8%) crianças aspiraram mel, néctar e líquido e por fim, 2 (28,5%) aspiraram somente a consistência líquida, como mostra a Tabela 2. Dentre as 7 (43,75%) crianças, as quais apresentaram aspiração traqueal durante o exame, apenas 2 (28,5%) apresentaram sintomas respiratórios após o estudo da deglutição, porém sem sinais de pneumonia ao exame físico (Tabela 3).

DISCUSSÃO O presente estudo procurou verificar a ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do exame de videofluoroscopia da deglutição. Em revisão de literatura não foi encontrada nenhuma citação que pudesse ser comparada com os dados desta pesquisa. Nas disfagias orofaringeanas, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmona-

Tabela 2. Ocorrência de aspiração em cada consistência testada. Consitências aspiradas durante a realização do exame Pudim/Mel/Néctar/ Mel/Néctar/ Líquido Líquido Líquido simultâneas simultâneas 2 (28,5) 3 (42,8) 2 (28,5) Fonte: A autora Nota: Número de pacientes(%).

Lagos et al.

res causadas pela aspiração. Assim, a detectabilidade e caracterização dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e reabilitação. Pode-se inferir a aspiração pela avaliação clínica, mas sua comprovação objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia (1). A videofluoroscopia da deglutição é considerado o melhor método instrumental de avaliação da deglutição em crianças, pois avalia desde o início da fase preparatória oral até a conclusão da fase esofágica (2). A Tabela 1 mostra que das 16 crianças avaliadas, 7 (43,75%) apresentaram aspiração traqueal, o que segundo a literatura seria um potencializador para a ocorrência de pneumonia aspirativa, pois de acordo com o AHCPR, órgão governamental americano, pacientes disfágicos que aspiram tem risco 50% maior de desenvolver pneumonia aspirativa, comparado com os pacientes que não aspiram (5). Dentre a população pesquisa 5 (31,25%) crianças foram classificadas com disfagia grave e alguns trabalhos apontam que crianças com disfagia grave possuem alto risco de complicações durante o exame (3). No presente trabalho quando se observa a Tabela 2, vemos que a consistência mais aspirada na realização do exame foi a líquida, e a de menor ocorrência de aspiração foi o pudim, indicando que o líquido tem maior incidência de aspiração o que de acordo com a literatura seria outro complicador, pois o risco de o paciente apresentar pneumonia aspirativa aumenta quando a consistência aspirada é a liquida. Em um estudo, no qual realizaram uma retrospectiva dos exames de videofluoroscopia da deglutição realizados por 150 crianças com disfunção da deglutição, houve maior números de casos com pneumonia as crianças que aspiraram consistências mais liquidas, diferente dos resultados das que aspiraram no líquido

Tabela 3. Ocorrência de sintomas respiratórios pós estudo da deglutição em pacientes com disfagia leve, moderada e grave. Sinais e Grau de disfagia pela classificação de OTT (1996) sintomas Leve Moderada Grave após exame A P A P A P Tosse com catarro 4 (100%) 1 (50%) 1 (20%) Febre

4 (100%)

1 (50%)

4 (80%)

Dificuldade respiratória

4 (100%)

1 (50%)

4 (80%)

Diminuição na ingestão de alimento

4 (100%)

1 (50%)

1 (20%)

Fonte: A autora Nota: A=Ausente; P=Presente; Número de pacientes(%). Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 437-443, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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espesso e no purê, que foram menores os casos de pneumonia (13). Das 7 (43,75%) crianças que aspiraram durante a realização do estudo da deglutição, somente 2 (12.50%) crianças apresentaram alguma queixa de sintoma respiratório após 1 semana, porém uma criança já apresentava o mesmo sintoma antes da avaliação, e a outra criança apesar de ter aspirado todas as consistências e ter sido classificada com disfagia grave, não teve diagnóstico positivo de pneumonia em exame físico, contrariando o que dizem literaturas já citados anteriormente.

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afirmar esse questionamento com maior exatidão, faz-se necessário um número maior de população pesquisada, ficando essa entre outras como sugestão para continuidade de pesquisa na área, bem como correlacionar os dados do exame com as doenças de base. Na população estudada, não houve ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do estudo da deglutição por videofluoroscopia, apesar da ocorrência de aspiração durante o exame em cerca de 50% dos casos (7/16).

AGRADECIMENTOS Esses resultados também mostram o contrário do que afirmam outros autores (14), os quais dizem que uma das complicações em se realizar o estudo da deglutição por videofluoroscopia é que o paciente com o distúrbio poder estar exposto ao risco de aspiração do contraste, e na presente pesquisa é possível observar um número pequeno de complicações pulmonares após o exame (Tabela 3), e sem diagnóstico para pneumonia. Com isso podemos responder a dois grandes questionamentos, que impulsionaram esta pesquisa: a) O exame da deglutição por videofluoroscopia potencializa o risco de pneumonia? b) O risco beneficio justifica a realização do procedimento? Vale esclarecer aqui que, durante a avaliação da videofluoroscopia, observa-se apenas uma parte fracionada da deglutição, não podendo assim inferir efetivamente a ocorrência ou não da aspiração durante o processo de deglutição, podendo somente inferir se aspirou ou não naquela fração de tempo. Porém, ainda assim continua sendo o melhor método para avaliar a deglutição em crianças, pois a presente pesquisa mostrou indícios de seguridade do procedimento, mesmo em crianças com disfagia grave, e além do mais, é importante também salientar que a videofluoroscopia pode ter sobre a avaliação clínica não somente caráter complementar, mas também de auxílio na determinação de condutas terapêuticas de forma mais objetiva (1).

Os autores agradecem ao Dr. Elmar Allen Fugmann por ceder o setor para a pesquisa, e aos profissionais fonoaudiólogos e radiologistas do mesmo setor.

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CONCLUSÃO A videofluoroscopia da deglutição vem sendo o método instrumental mais utilizado concomitantemente à avaliação clinica da deglutição.Porém vale ressaltar a importância de uma equipe multidisciplinar especializada para a realização do exame. No presente estudo pode-se observar indícios de seguridade do procedimento, mas para que se possa vir a

7. Mello-Filho M, Silva DD, Issa RE. Videofluoroscopia da deglutição em crianças. In: Jotz GP, Angelis EC, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia - No adulto e na criança. RJ: Editora Revinter, 2009. p.94-96. 8. Maempel IZ, Chapple CL, Leslie P. Radiation Dose in Videofluoroscopic Swallow Studies. Dysphagia. 2007, 22:1315.

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11. ADA. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. American Dietetic Association. 2002; V-1.

14. Eckley CA, Fernandes AM. MÊtodo de avaliação Otorrinolaringológica da deglutição. ACTA ORL/TÊcnicas em Otorrinolaringologia. 2005, 23:12-16.

Anexo 1

1%144Â?0%+#&'20'7/10+##52+4#6+8##2ÂŚ54'#.+<#Â&#x161;Â&#x201C;1 &1'567&1&#&').76+Â&#x161;Â&#x201C;12148+&'1(.71415%12+#'/ %4+#0Â&#x161;#5&'#.614+5%1 1EEWTTGPEGQH#URKTCVKQPRPGWOQPKCCHVGTVJGRGTHQTOCPEGQHVJG UYCNNQYUVWF[D[XKFGQĆ&#x20AC;WQTQUEQR[KPKPHCPVUQHJKIJTKUM *GNNGP0CVCN[%QTTGKC.CIQU4QUCPG5CORCKQ5CPVQU#FTKCPG%GNNK 'FPC/CTEKC5KNXC#DFWNOCUUKJ%CTNQU#NDGTVQFQ#OCTCN/GFGKTQU 7PKXGTUKFCFG6WKWVKFQ2CTCPÂś %WTKVKDCĹ&#x152;2CTCPÂśĹ&#x152;$TCUKN

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Anexo II. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você esta sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa. As informações existentes neste documento são para que você entenda perfeitamente os objetivos da pesquisa, e saiba que esta participação é espontânea. Se durante a leitura deste documento houver alguma dúvida você, deve fazer perguntas para que possa entender perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final este documento, que está em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador responsável. Informações sobre a Pesquisa: Título do Projeto de Pesquisa: “Ocorrência de pneumonia aspirativa após realização do estudo da deglutição por videofluoroscopia em crianças de alto risco”. Pesquisador Responsável: Rosane Sampaio Santos Telefone para Contato: (41) 3331- 7807 INTRODUÇÃO A disfagia funcional aspirativa é o distúrbio mais temido, provocado pela aspiração, que é passagem de material abaixo das pregas vocais (BOTELHO, M.I.M.R. SILVA, A.A.,2003), e quando isso acontece pode ocorrer além de outros problemas a pneumonia aspirativa. A pneumonia aspirativa desenvolve-se após inalação de material orofaríngeo contaminado. Apesar de este mecanismo ser comum à maioria das pneumonias a expressão pneumonia aspirativa refere-se ao desenvolvimento de infiltrado pulmonar radiograficamente evidente em pacientes com risco aumentado de aspiração orofaríngea (MARIK, P.E). O procedimento mais usado para investigação da disfagia é o estudo dinâmico da deglutição (LEVY, D. S. CRISTOVÃO, P. W. GABBI, S, 2004). FINALIDADE DA PESQUISA Este trabalho tem como objetivo verificar a ocorrência de pneumonia aspirativa após a realização do exame de videofluoroscopia, em crianças por meio de acompanhamento após a realização do mesmo. PROCEDIMENTO O paciente é encaminhado para o setor de endoscopia Per Oral do Hospital de Clínicas - UFPR, para a realização do exame da deglutição por videofluoroscopia, antes da realização do exame serão pegos dados do paciente, através de entrevista aos pais ou responsável, e por informações coletadas do prontuário. O paciente fará então o exame, e os dados serão coletados por meio de um protocolo. Em uma semana o paciente deve retornar ao mesmo setor para acompanhamento fonoaudiológico e pediátrico, e será avaliado com relação aos sinais de disfagia, histórico de aspiração e condições clínicas, e quando necessário será encaminhado à radiografia de tórax, para confirmar a pneumonia por aspiração.

RISCOS E BENEFÍCIOS O exame é rápido e indolor. Os achados desta pesquisa poderão elucidar questões sobre os riscos de pneumonia após a realização do exame, tendo em vista que esse exame tem grande importância diagnóstica para avaliação de disfagia. DESCONFORTO O exame da deglutição por videofluoroscopia tem como inconveniente o sabor das consistências que serão apresentadas, compostas de água e sulfato de bário. CUSTOS Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque ela será custeada pela própria pesquisadora. PARTICIPAÇÃO Caso você queira desistir da participação na pesquisa, poderá fazê-lo em qualquer tempo e no momento em que desejar. Todos os participantes da pesquisa serão avaliados pela pesquisadora: Hellen Nataly Correia Lagos graduanda do curso de fonoaudiologia a qual estará sob orientação da fonoaudióloga Rosane Sampaio Santos. Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha a ter alguma dúvida ou precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima. PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE Você tem o compromisso do pesquisador de que a sua imagem e identidade serão mantidas em absoluto sigilo. RESPONSABILIDADE Caso ocorra algum tipo de dano no decorrer da pesquisa, as pesquisadoras Rosane Sampaio Santos e Hellen Nataly Correia Lagos se responsabilizam pelos eventuais ressarcimentos. No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão submetidas à avaliação da Comissão de Ética para um novo parecer. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Eu, ____________________________________________, portador (a) do RG: _______________________________, abaixo assinado, concordo que meu filho (a) ________________________ participe do estudo acima descrito como sujeito. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelas pesquisadoras Hellen Nataly Correia Lagos e Rosane Sampaio Santos sobre a pesquisa e os procedimentos nela envolvidos. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Curitiba, ___/___/____. ___________________________________________________ Assinatura do Responsável ___________________________________________________ Assinatura da Pesquisadora Responsável

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):444-449. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400007

Artigo Original

Emissões otoacústicas como instrumento de vigilância epidemiológica na saúde do trabalhador Otoacoustic emissions as an instrument of epidemiological surveillance in the health of the workers Priscila Feliciano de Oliveira1, Oscar Felipe Falcão Raposo2, Any Caroline Aragão dos Santos3, Luana Araujo dos Santos4. 1) 2) 3) 4)

Mestre em Fonoaudiologia pela PUC SP. Professora Assistente do Núcleo de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sergipe. Mestrado em Biometria e Estatística Aplicada pela UFRPE. Professor Assistente do Departamento de Estatística e Ciências Atuariais da Universidade Federal de Sergipe. Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Fonoaudiologia. Fonoaudióloga autônoma. Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Sergipe. Fonoaudióloga autônoma.

Instituição:

Universidade Federal de Sergipe. São Cristóvão / SE - Brasil. Endereço para correspondência: Priscila Feliciano de Oliveira - Universidade Federal de Sergipe - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - Av. Marechal Rondon, s/n Jd Rosa Elze - São Cristóvão / SE - Brasil - CEP: 49100-000 - URL da Homepage: www.ufs.br - Telefone: (+55 79) 21056660 - E-mail: oliveirapriscila@hotmail.com Artigo recebido em 19 de Março de 2011. Artigo aprovado em 14 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: O ruído é um agente nocivo à audição sendo frequente nos ambientes urbanos e laborativos. Dentre as estruturas do sistema auditivo, as células ciliadas externas são as primeiras a serem lesadas e as emissões otoacústicas identificam mínimas alterações cocleares. Objetivo: Analisar alterações cocleares com as otoemissões acústicas evocadas transientes em indivíduos expostos ao risco combinado: ruído e produtos químicos. Método: Participaram da pesquisa 49 trabalhadores de uma empresa de cimento, com idade entre 19 e 49 anos, tempo de exposição de no mínimo dois anos e limiares auditivos normais. Foi realizadas anamnese e emissões otoacústicas antes e pós-atividade laborativa. Os resultados do exame foram relacionados com as variáveis: tempo de exposição ao ruído, idade, exposição a produtos químicos e hábitos sonoros. Os testes estatísticos utilizados foram: T de Student, qui-quadrado de Pearson e Exato Fisher e caracteriza-se por um estudo clínico prospectivo. Resultados: Na primeira testagem houve presença de emissões em todos os trabalhadores, a média de amplitude de 10,22 dBSPL na orelha direita e 9,48 dBSPL na orelha esquerda. Na segunda testagem houve uma variação de 0,69 dBSPL na orelha esquerda e 0,42 dBSPL na orelha direita, sendo que 79,6% dos indivíduos tiveram presença de emissões bilateralmente e 20,4% ausência em pelo menos uma orelha. Ao analisar a relação entre variação de emissões com as variáveis, não se observou dado estatisticamente significante. Conclusão: As emissões otoacústicas na saúde do trabalhador buscam prevenir o dano ao sistema auditivo através das alterações cocleares. Palavras-chave: ruído ocupacional, serviços de saúde do trabalhador, testes auditivos.

Introduction: The noise is a harmful agent to the hearing, being frequent in urban and work environments. Among the structures of the hearing system, the outer hair cells are the first to be injured, and otoacoustic emissions identify minimal cochlear alterations. Objective: Analyze cochlear alterations with otoacoustic emissions transient evoked in individuals exposed to combined risk: noise and chemical products. Method: 49 workers of a cement company participated of the research, aged between 19 and 49 years old, exposure time of at least two years and normal hearing thresholds. Was performed an anamnesis and otoacoustic emissions before and post work activity. The results of the exam were related with the variable: time of exposure to the noise, age, exposure to chemical products and sound habits. The statistical tests used were: T of Student, chi-squared Pearson test and Fisher’s exact test and is characterized by a prospective clinical study. Results: At the first testing, had presence of emissions in all of the workers. The average of amplitude is of 10,22 dBSPL in the right ear and 9,48 dBSPL in the left ear. In the second testing there were a variation of 0,69 dBSPL in the lef ear and 0,42 dBSPL in the right ear, of which 79,6% of individuals had presence of emission bilaterally and 20,4% absence in at least one ear. Analyzing the relation between variations of emissions with the variable was not observed statistically significant data. Conclusion: The otoacoustic emissions in the workers health search to prevent the damage to the hearing system through cochlear changings. Keywords: occupational noise, health worker services, hearing tests.

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INTRODUÇÃO Há muito tempo, o ruído é considerado um agente nocivo à saúde do homem, sendo este cada vez mais frequente tanto nos ambientes urbanos quanto nas atividades laborativas. Sabe-se que os danos ocasionados à audição pelo ruído ocupacional são irreversíveis, a exemplo da perda auditiva induzida por ruído (PAIR). A PAIR é uma diminuição gradual da audição devido à exposição a elevado nível de pressão sonora. Trata-se de uma patologia irreversível, neurossensorial e predominantemente coclear. Desenvolve-se gradualmente de forma mais rápida num período de 6 a 10 anos. Após esse tempo sua progressão torna-se mais lenta, tendendo a estabilizarse. As frequências mais atingidas são as agudas, sendo que caso a exposição seja eliminada, a evolução da perda auditiva também cessa (1). Além de implicações auditivas, a PAIR também causa alterações extra auditivas, bem como alterações psicossociais caracterizadas por isolamento, estresse, dificuldade de sono, diminuição da auto- estima, depressão; além de transtornos neurológicos, vestibulares, digestivos, cardiovasculares e hormonais (2). Portanto, uma intervenção precoce nos trabalhadores expostos ao ruído. Um dos meios de atuação preventiva é o monitoramento audiométrico que pode ser realizado pela avaliação auditiva (audiometria tonal, vocal e imitanciometria). Além destes exames básicos, com o advento das emissões otoacústicas (EOA) é possível a identificação de lesões antes mesmo de a perda auditiva ser instalada. A aplicação das EOA, que é um exame objetivo, serve também de auxílio no diagnóstico diferencial da perda auditiva neurossensorial, e possibilita a identificação de mínimas alterações funcionais do sistema auditivo. As EOA são respostas de frequências específicas nas quais as células ciliadas externas (CCE) encontram-se normais ou próximas do normal, o que permite investigar simultaneamente diferentes partes da cóclea (3). Desse modo, acredita-se que as otoemissões presentes podem estar relacionadas à integridade das CCE (4). Em pacientes expostos a elevado nível de pressão sonora, as EOA podem estar afetadas antes mesmo do aparecimento dos sintomas subjetivos e dos sinais audiométricos, demonstrando a agressão das CCEs, fato que revela as EOA como um exame complementar importante (5,6). Pensando nesses aspectos foi realizado um estudo com 30 indivíduos com limiares auditivos normais do ramo

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de tecelagem. Todos os trabalhadores faziam o uso de proteção auricular e estavam expostos a ruído que alternava entre 80 a 90 dB NPS. A metodologia englobou audiometria tonal liminar e emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAT) em cabina acústica, pré e pós-exposição a elevado nível de pressão sonora por 5 horas de trabalho. Na análise dos resultados das EOAT. Houve diminuição significativa da reprodutibilidade em todas as frequências pesquisadas na orelha direita e esquerda pósexposição ao ruído (5). Com o intuito de verificar correlação entre mudança temporária de limiar auditivo, variações nas amplitudes de respostas das EOAE e susceptibilidade à perda auditiva induzida por ruído foram utilizado, na pesquisa, exames de EOA e audiometria. Fizeram parte do estudo dois grupos de trabalhadores: um com limiares auditivos normais e outro com diagnóstico de PAIR. Todos os exames foram realizados antes e após exposição a um ruído de 105 dB NA, por dez minutos, em cada uma das orelhas; por meio de fones em cabina acústica. Nas EOAET, as variações das amplitudes de resposta geral foi menor que 1 dB, e as variações por banda de frequência, menor que 3 dB. Não houve diferença significativa entre as orelhas direita e esquerda (7). Um estudo comparativo foi realizado para confirmar a eficácia das EOAT com o intuito de correlacionar a audiometria tonal liminar, na avaliação de alterações cocleares decorrentes do ruído. Foram selecionados 32 trabalhadores do sexo masculino de uma fábrica de metal. Realizaram audiometria e EOAT pré e pós-jornada de trabalho, porém não foi verificada alteração significativa na audiometria tonal. Já as EOAT evidenciaram uma redução significativa após exposição ao ruído, com o valor médio de 1,2 ± 1,1dB. Concluiu-se que as EOA são sensíveis na avaliação na coclear após a exposição ao ruído (8). Uma população que está exposta ao elevado nível de pressão sonora são os trabalhadores da produção de cimento, objeto do nosso estudo. Além do ruído, também estão expostos a outro agente: a vibração, que pode interferir de forma negativa na saúde auditiva. A exposição concomitante: ruído e vibração podem agravar ainda mais os efeitos causados na audição, bem como alterar o bemestar físico e mental. Desta forma, o objetivo do presente estudo é analisar as respostas das otoemissões acústicas evocadas transientes em indivíduos expostos a ruído ocupacional.

MÉTODO Este estudo teve delineamento epidemiológico do tipo transversal e foi aprovado pelo Comitê de Ética e aprovado com o número CAAE- 3601.0.000.107-10 (Anexo).

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A amostra foi composta por 49 sujeitos com limiares auditivos normais de uma empresa do ramo de produção de cimentos. Foram incluídos na pesquisa trabalhadores do gênero masculino e feminino, porém a maioria da população pesquisada é do sexo masculino, uma vez que é quase a totalidade da população que atua no segmento. Os trabalhadores que participaram da pesquisa estavam expostos a um nível de ruído acima de 85 dB NPS e faziam o uso de proteção auricular. Também tinham histórico de exposição a ruído ocupacional a pelo menos dois anos por uma jornada de 8 horas diárias. As audiometrias foram fornecidas pelo serviço de saúde da empresa e foram selecionados apenas os audiogramas que apresentaram limiares compatíveis com os padrões de normalidade nas duas orelhas. Os exames foram realizados em um único serviço por um fonoaudiólogo, sempre com o mesmo audiometro. Após a seleção dos sujeitos de forma aleatória, eles foram convidados a preencherem uma anamnese que foi elaborada pelas pesquisadoras. Os dados da anamnese tinham a finalidade de obter informações sobre o tempo de exposição ao ruído, uso de proteção auricular, presença de zumbido e informações sobre a saúde em geral. Em seguida foi realizado o exame de EOAT antes da jornada de trabalho com um repouso acústico de 14 horas. A testagem foi realizada na própria empresa, dentro de uma cabine acústica, que obedecia às normas da ANSI. Tal fato garantiu que o ruído de fundo não interferisse na testagem. Foi utilizado o equipamento manual de EOAE OTOPORT LITE, número de série OPL 09101991, fabricado pela Otodynamics LTD. Como parâmetro, o equipamento de EOAT em questão produz clique não linear como estímulo, apresentado em uma intensidade de 84 dB PK, para avaliar as bandas de meia-oitava centralizadas nas frequências 1,0; 1,5; 2,0; 3,0 e 4 kHz. Foram utilizados 260 cliques com um tempo máximo de testagem de 300 segundos. Os critérios utilizados se baseiam nos parâmetros de configuração do equipamento que consta no manual do fabricante. Em uma terceira etapa da pesquisa foi realizada a repetição da EOAT pós-jornada de trabalho de 08 horas diárias. A testagem foi realizada em um único dia, sendo as EOAT pós-jornada realizada no máximo 15 minutos após o encerramento da atividade laborativa. O trabalhador foi convidado a retornar a sala que realizou a primeira testagem, após a jornada de trabalho para realização da segunda testagem com as EOAT. A classificação e interpretação dos resultados foram feitas de acordo com piora, melhora ou manutenção da amplitude de resposta das EOAT, comparando-se os exames realizados antes e após a exposição ao ruído.

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Após a finalização da avaliação foi criado um banco de dados com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 17.0) para posterior análise estatística. Para a caracterização da população foi utilizada estatística descritiva (média, mediana, desvio padrão, máximo e mínimo) e para avaliar a relação entre as variáveis independentes (idade, exposição a produtos químicos, tempo de exposição ao ruído, hábitos sonoros e zumbido) foi realizado os testes T de Student, qui-quadrado de Pearson e ExatoFisher. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p menores ou iguais a 0,05.

RESULTADOS Os trabalhadores apresentaram idade média de 31,2 anos e o tempo de exposição ao ruído ocupacional variou de 2 a 28 anos, sendo que 42,85% dos trabalhadores ficaram expostos a elevado nível de pressão sonora por um período de tempo de 02 a 05 anos. Com relação ao produto químico, apenas 13 relataram exposição a algum agente e 30 trabalhadores informaram não realizar nenhuma atividade que envolvesse exposição a elevado nível de pressão sonora. Quanto ao zumbido, 44 (89,8%) trabalhadores não apresentaram queixa e apenas cinco (10,2%) a relataram, sendo este do tipo apito ou chiado. Com relação à avaliação das EOAT, todos os trabalhadores apresentaram EOAT presentes na primeira testagem, sendo esta caracterizada, conforme descrito na Tabela 1. Na segunda testagem, entre os 49 trabalhadores envolvidos na pesquisa, 09 deles apresentaram ausência de EOAT na orelha direita e cinco na orelha esquerda, como pode ser observado na Tabela 2. Tabela 1. Distribuição das características da amplitude das EOA nas orelhas direita e esquerda, na primeira testagem. Amplitude geral das EOAT OD (dB) OE (dB) Média 10,22 9,48 Máximo 23,00 19,80 Mínimo 4,20 1,90 Desvio padrão 3,61 3,98

Tabela 2. Distribuição dos trabalhadores, segundo a presença e ausência de EOAT nas orelhas direita e esquerda (n=49). EOAT OD OE Presença 40 (81,64%) 44 (89,8%) Ausência 9 (18,36%) 5 (10,2%) Total 49 (100%) 49 (100%)

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Na análise da segunda testagem, 39 (70,6%) apresentaram EOAT presentes em ambas as orelhas, 04 (8,2%) apresentaram ausência bilateralmente e 06 (12,2%) em apenas uma das orelhas, desse modo 10 dos sujeitos envolvidos nessa pesquisa tiveram ausência de EOAT em pelo menos uma das orelhas Considerando a amplitude média da orelha direita de 10,22 dB na primeira testagem e 9,80 dB na segunda testagem, é possível observar maior variação da amplitude geral na OE como pode ser observado na Tabela 3.

Oliveira et al.

Tabela 3. Variação em média da amplitude geral das EOAT em dB nas orelhas direita e esquerda. EOAT OD (dB) OE (dB) 1ª testagem 10,22 9,48 2ª testagem 9,80 8,79 Variação 0,42 0,69

bém pode ser observado na literatura pesquisada (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Correlacionando a variável dependente (EOAT) com as independentes não se observou valores estatisticamente significantes.

Na análise das EOAT observou-se que 40% apresentaram ausência bilateral e 60% unilateral. Em contrapartida FIORINI verificou ausência predominantemente bilateral em 48,7% dos casos e apenas 20% de ausência unilateral (11).

DISCUSSÃO

Dos que apresentaram ausência de resposta em pelo menos uma orelha, nove (18,36%) falharam na orelha direita e cinco (10,2%) na orelha esquerda após a exposição ao ruído. FIORINI também referiu maior prevalência de ausência de EOAT para orelha direita em trabalhadores expostos ao ruído (11), em contrapartida, Souza encontrou maior ausência nas EOAT para orelha esquerda (6).

Conforme descrito nos resultados, a população pesquisada foi submetida à realização das EOAT em duas etapas, sendo que na primeira testagem 100% dos trabalhadores apresentaram EOAT presentes. Em contraposição, a literatura relata que existem casos de ausência de reposta para EOAT mesmo nos indivíduos com limares auditivos normais (5, 6, 7, 8, 9, 10,11). Na primeira testagem, antes da jornada de trabalho, o resultado da amplitude geral das EOAT, na orelha direita, foi de 23 dB[AC1]de amplitude máxima e 4,2 dB de mínima. Já na orelha esquerda, a amplitude máxima foi de 19,80 dB e mínima de 1,90 dB o que evidenciou maior amplitude máxima na orelha direita. Esses dados corroboram com estudos que também relataram maior amplitude na orelha direita (6,10). Tal fato pode ser descrito por acreditar-se que as EOA espontâneas podem influenciar nas respostas das EOAT na orelha direita, uma vez que apesar de ser geralmente bilaterais, ao se apresentar unilateralmente, são mais frequentes na orelha direita como pode ser observado em outras pesquisas (12,13). Vale ressaltar que a média geral das amplitudes da orelha direita (10,22 dB) e esquerda (9,48 dB) não apresentou diferença estatisticamente significativa podendo também ser observado em vários estudos (5, 7, 11, 14, 15). Ao compararmos as respostas das EOAT na primeira e na segunda testagem verificou-se prevalência de maiores amplitudes de respostas das EOAT antes da jornada de trabalho, sendo que na orelha direita, 97,5% apresentaram melhores respostas na primeira testagem, e na orelha esquerda foram 88,6%. Desse modo a amplitude geral frequentemente foi melhor na primeira testagem e pior na segunda testagem após a exposição ao ruído, como tam-

No que diz respeito à reprodutibilidade coclear foi analisada a variação da média da amplitude geral entre a primeira e a segunda testagem, sendo 0,42 dB para orelha direita e 0,69 dB para orelha esquerda. Tal fato também pode ser observado em um estudo no qual os pesquisadores encontraram variações das amplitudes de resposta geral com valores menores que 1 dB (7). Entretanto a literatura evidenciou que houve redução significativa no nível das EOAT após exposição ao ruído, sendo os valores maiores que 1 dB (8). Outro estudo ainda relatou valores acima de 1,7dB (5). De todos os trabalhadores que apresentaram ausência de resposta em pelo menos uma orelha, nenhum deles mencionou dificuldade em escutar. Esse dado sugere que mesmo após a exposição ao ruído, os trabalhadores não apresentaram sintomas auditivos perceptíveis. Na literatura pesquisada, foi observado que a ausência de resposta das EOAT sugere lesão inicial das células ciliadas externas, sendo assim o sintoma muitas vezes é imperceptível, porém já evidencia alteração da membrana basilar e esta pode ser identificada precocemente por meio das EOAT (16). Os 10 trabalhadores que apresentaram ausência de resposta em pelo menos uma orelha possuíam idade média de 35,3 anos e tempo de exposição ao ruído de 7,8 anos. Entretanto, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre tempo de exposição, idade, exposição a produto químico e ausência de emissões.

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Emissões otoacústicas como instrumento de vigilância epidemiológica na saúde do trabalhador.

Dos 49 trabalhadores pesquisados, apenas cinco (10,2%) relataram presença de zumbido, sendo que não houve diferença estatisticamente significativa entre presença de zumbido e ausência de emissões. Em contrapartida, na literatura pesquisada, há uma alta prevalência de zumbido na população exposta a ruído ocupacional (17, 18).

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3. Sousa LCA, Piza MRT, Alavarenga KF, Coser PL. Emissões Otoacústicas. Eletrofisiologia da Audição e Emissões Otoacústicas: Princípios e Aplicações Clínicas. São Paulo: Tecmedd; 2008, p. 109-30. 4. Lewis DR. Emissões Otoacústicas: Aplicações clínicas. In Ferreira R.P., Befi-lopes DM, Limongi SCO. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 617-629.

CONCLUSÃO Quanto à análise comparativa da amplitude geral das EOAT antes a após a atividade laborativa observou-se: • Maior variação da amplitude na orelha esquerda (0,69 dB) em relação à orelha direita (0,42 dB); • Verificaram-se melhores respostas antes da atividade ocupacional: 97,5% na orelha direita e 88,6% na orelha esquerda. • Tanto na primeira como na segunda testagem a orelha direita apresentou maior amplitude máxima em relação à orelha esquerda. Quanto à análise das respostas obtidas na segunda testagem das EOAT: • 20,4% dos trabalhadores apresentaram EOAT ausentes em pelo menos uma das orelhas. Destes, 100% usou proteção auricular em empresas anteriores e utilizam atualmente, 50% trabalha com produtos químicos, apenas 10% pratica atividade extra-ocupacional com elevado nível de pressão sonora e nenhum deles informou dificuldade em escutar. Diante dos achados obtidos observou-se que o exame de EOAT de fato é um instrumento que possibilita o monitoramento de variações no funcionamento das CCE, mesmo em indivíduos com limiares auditivos dentro do padrão de normalidade. Entretanto a análise dos resultados evidenciou que não houve dados estatisticamente significantes no que se refere aos critérios adotados: idade, tempo de exposição, exposição a produtos químicos e atividade extra- ocupacional com elevado nível de pressão sonora.

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16. Jerger S, Jerger J. Alterações Auditivas: Um Manual para Avaliação Clínica. Rio de Janeiro, Livraria Atheneu Editora, 1989.

Anexo. Termo de consentimento livre e esclarecido O Sr(a). está sendo convidado (a) a participar da pesquisa que se intitula “Emissões Otoacústicas como Instrumento de Vigilância Epidemiológica na Saúde do Trabalhador” O objetivo deste estudo é analisar alterações cocleares através das otoemissões acústicas evocadas transientes em indivíduos expostos ao risco combinado: ruído e produtos químicos. Caso aceite participar como sujeito desta pesquisa, o (a) Sr. (a) irá se submeter a responder uma anamnese e realizar o exame de otoemissões acústicas transientes. Não existem benefícios médicos diretos para o sujeito deste estudo. Entretanto os resultados deste estudo podem ajudar os pesquisadores a verificar se o ruído causa mínimas alterações na cóclea (orelha interna) da população exposta ao ruído ocupacional. Não existem riscos médicos ou desconfortos associados com este projeto. O participante desta pesquisa não passará por nenhum procedimento invasivo. O exame de otoemissões acústicas trata-se de um exame indolor, rápido (aproximadamente cinco minutos para realização). O exame não trás nenhum tipo de trauma ou lesão. Será inserida uma sonda em cada ouvido separadamente, em seguida serão emitidos sons (pequenos apitos). Uma das recomendações é que o participante da pesquisa permaneça quieto durante a testagem. Por ser um exame objetivo, o participante não precisa responder a testagem, sendo que o resultado é fornecido pelo equipamento. O exame será realizado em dois momentos, antes da atividade laborativa, com repouso acústico de no mínimo 14 horas e após a jornada de trabalho. Após a primeira testagem o participante da pesquisa seguirá normalmente para sua função de trabalho diário sem nenhum tipo de restrição. Será solicitado o retorno no final da atividade laborativa para realização novamente do exame (EOA). Em seguida será liberado e fornecido o resultado dos exames realizados. Fica claro que sua participação é voluntária, não sendo obrigado a responder a anamnese ou fazer o exame, mesmo que já tenha assinado o consentimento de participação. Se desejar, poderá retirar seu consentimento a qualquer momento e isto não trará nenhum prejuízo ao seu atendimento.

Os pesquisadores não pagarão nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela sua participação, assim como o Sr. (a) não terá nenhum custo adicional. Os seus dados serão mantidos em sigilo. Serão analisados em conjunto com os de outros pacientes e não serão divulgados dados de nenhum paciente isoladamente. O (a) Sr. (a) poderá esclarecer suas dúvidas durante toda a pesquisa com as pesquisadoras, da Universidade Federal de Sergipe Luana Araujo dos Santos (88011391) e Any Caroline Aragão, ou com a Professora responsável Ms. Priscila Oliveira (9131.2569). As pesquisadoras comprometem-se a utilizar os dados coletados somente para os fins que se destinam, ou seja, pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações que li ou que foram lidas por mim, descrevendo a pesquisa intitulada “Emissões Otoacústicas como Instrumento de Vigilância Epidemiológica na Saúde do Trabalhador” Eu discuti com as fonoaudiólogas Luana Araujo dos Santos e Any Caroline Aragão sobre a minha decisão em participar do estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo, ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço. ____________________________________ Nome do paciente ____________________________________ ____/____/______ Assinatura do paciente Data ____________________________________ ____/____/______ Assinatura da testemunha Data Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo. ____________________________________ ____/____/______ Assinatura do responsável pelo estudo Data

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):450-460. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400008

Artigo Original

Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica Psychological contents and social effects associated to peripheral facial paralysis: a speech-language approach Mabile Francine Ferreira Silva1, Maria Claudia Cunha2, Paulo Roberto Lazarini3, Marina Lang Fouquet4. 1) 2) 3) 4)

Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP). Fonoaudióloga Clínica. Professora Titular do Departamento de Clínica Fonoaudiológica da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP). Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professora Mestre, responsável pelo setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Instituição:

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP) Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Mabile Francine Ferreira Silva - Rua Emilia Martins Rulo, 196 - Jardim Silvio Sampaio - Taboão da Serra / SP – Brasil - CEP: 06773-300 - Telefones: (+55 11) 3722-4938/ (+55 11) 7303-0811 / (+55 11) 4138-2871. CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Artigo recebido em 21 de março de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A paralisia facial periférica (PFP) decorre da redução ou interrupção do transporte axonal ao sétimo nervo craniano resultando em paralisia completa ou parcial da mímica facial. A deformidade facial e a limitação de movimentos, além de prejudicar a estética e a funcionalidade, podem interferir significativamente na comunicação interpessoal. Objetivo: Investigar os conteúdos psíquicos e os efeitos sociais associados à PFP em sujeitos adultos, realizando uma análise comparativa em três grupos de sujeitos com PFP: nas fases flácida, de recuperação e sequelar. Método: Pesquisa de natureza clínico quanti-qualitativa. 16 sujeitos adultos, ambos os sexos, na faixa etária de 43 a 88 anos, com PFP. Procedimento: Entrevistas abertas com os sujeitos. O material foi gravado em áudio e vídeo, transcrito literalmente, sistematizado por meio de análise categorial e estatística. Resultados: Os sujeitos portadores de sequelas apresentam maior significância estatística de conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à PFP. Seguidos, respectivamente, dos que se encontram nas fases flácida e de recuperação. Os resultados sugerem que o fonoaudiólogo, além de realizar a reabilitação funcional e estética do sujeito acometido pela PFP, precisa ter escuta para aspectos psíquicos e sociais envolvidos, de maneira a avaliar e buscar diminuir o grau de sofrimento psíquico e favorecer a adaptação social desses pacientes. Conclusão: A abordagem biopsicosocial dos pacientes acometidos pela PFP revelou vasta, e significativa, gama de conteúdos subjetivos que justificam novos estudos que possam contribuir para a eficácia do método clínico fonoaudiológico na abordagem desse quadro clínico. Palavras-chave Paralisia Facial, Paralisia de Bell, Estudos de Casos, Impacto Psicossocial Palavras-chave: paralisia facial; paralisia de Bell; estudos de casos; impacto psicossocial.

Introduction: The peripheral facial paralysis (PFP) results from the reduction or interruption of the axonal transport to the seventh cranial nerve resulting in complete or partial paralysis of the facial movements. The facial deformity and limitation of movements, besides affecting the aesthetics and functionality, can significantly interfere with interpersonal communication. Objective: Investigate the psychological contents and other social effects associated to PFP in adult subjects, performing a comparative analysis in three groups of subjects with PFP: at flaccid, recovery and sequel phases. Method: Quantitative and qualitative research. 16 adult subjects, from both sexes, aging between 43 and 88 years old, with PFP. Procedure: Open interviews with subjects. The material was recorded in audio and video, literally transcribed, systematized through categorical and statistical analysis. Results: The subjects bearing sequels presented higher statistical significance of psychological contents and social effects associated to PFP. Followed, respectively, by those that were on flaccid and recovery phases. The results suggest that the speech-language therapist, besides performing functional and aesthetical rehabilitation with the subject with PFP, needs to be aware of psychological and social aspects that may be involved, in order to evaluate and seek to reduce the degree of psychological distress and promote the social adjustment of these patients. Conclusion: The biopsychosocial approach to patients with PFP revealed a wide and significant range of subjective contents that warrant new studies that may contribute to the effectiveness of the speech-language clinical method to approach this medical condition. Keywords: facial paralysis, Bell paralysis, case studies, psychosocial impact.

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Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica.

INTRODUÇÃO A comunicação não-verbal, frequentemente expressa pela face tem importante função subjetiva (1), sendo elemento essencial para o desenvolvimento do indivíduo ocidental, pois, ao mesmo tempo em que os traços e expressões faciais estão envolvidos no processo comunicativo e de socialização, eles são essenciais para a individualização, revelando a interioridade e os sentimentos de cada sujeito (2). Pensando na importância comunicativa endereçada ao rosto fica interessante discutir as limitações e consequências que paralisia facial periférica (PFP) causa na vida de um sujeito que sofre com essa afecção. Em termos orgânicos, a PFP decorre da redução ou interrupção do transporte axonal ao VII nervo craniano resultando em paralisia completa ou parcial da mímica facial. O nervo facial, é frequentemente o mais afetado do corpo humano (3). Percorre um trajeto ósseo de aproximadamente 35 mm e fica sujeito à ação de processos compressivos e infecciosos de natureza variada que podem interromper seu influxo nervoso, levando ao bloqueio total de suas funções (4). Podem ocorrer alterações na fala, mastigação, deglutição, gustação, salivação e lacrimejamento, hiperacusia e hipoestesia no canal auditivo externo (5, 6, 7, 8). Esteticamente, a desarmonia entre a mímica facial e a fala é constrangedora, não só para os sujeitos acometidos como para aqueles que os cercam (1). Portanto, esse acometimento causa distúrbios funcionais e estéticos importantes para o indivíduo(9). Com relação à etiologia, diversos estudos demonstram que a Paralisia de Bell ou idiopática é o diagnóstico mais frequente, atingindo mais da metade dos casos (10, 11), sendo um diagnóstico baseado na ausência de prova sorológica para infecções, traumatismos, tumores e/ou herpes zoster (12,13). O tempo de recuperação da PFP é indeterminado, podendo haver uma regeneração total ou parcial dos movimentos faciais, dependendo do grau da lesão do nervo facial, de suas diversas etiologias, da idade do paciente e de como o caso foi conduzido pelos profissionais da saúde envolvidos (14). Em sua fase inicial, a PFP é denominada como flácida, sendo observadas flacidez da musculatura em repouso e hipofunção dos movimentos, com incapacidade parcial ou total para realizar movimentos mímicos e esfincterianos da face (15).

Silva et al.

Com a regeneração do nervo facial há possibilidade de recuperação dos movimentos faciais (16), ocorrendo uma volta progressiva dos movimentos, que pode evoluir para a recuperação total da movimentação e da mímica facial, sem a presença de sequelas (15). Porém, quando essa regeneração é parcial, podem ser constatadas sequelas, tais como: sincinesias, espasmo hemifacial pós-paralítico e/ou persistência do déficit motor com contraturas musculares (17,18). Outra característica das sequelas pode ser o permanecimento da hipofunção da muscultaura facial afetada, típica da fase flácida da PFP (19). A deformidade facial e os movimentos involuntários e indesejáveis, comuns após o estabelecimento das sequelas, mais do que prejudicar a estética e a funcionalidade, podem interferir significativamente na comunicação interpessoal. Tal condição limita a expressividade do indivíduo, acarretando uma variedade de problemas psicossociais, como depressão, ansiedade, rejeição e paranóia (20). Na reabilitação dos casos de PFP, tradicionalmente, o fonoaudiólogo desenvolve um trabalho focado no sistema estomatognático, a partir da investigação dos prejuízos causados na musculatura facial pela lesão do nervo facial. Nessa abordagem avalia as funções relacionadas a essa musculatura, intervindo com o objetivo de promover a recuperação dos aspectos funcional e estético. Contudo, é desejável que os aspectos psíquico e social associados a esse quadro clínico não sejam negligenciados (21). Feitas essas considerações observa-se, em síntese, que dificuldades em usar a mímica facial, além das alterações na fala, causam sofrimento ao indivíduo; provocando, muitas vezes, distúrbios físicos, psíquicos e sociais associados (21). A partir do exposto, esse trabalho foca-se na PFP sob o ponto de vista dos sujeitos que sofrem com suas consequências e, nessa perspectiva, pretende contribuir para a efetividade do método clínico fonoaudiológico. Considerando esses aspectos, este estudo tem como objetivo geral: investigar os conteúdos psíquicos e os efeitos sociais associados à PFP em sujeitos adultos, e como objetivo específico: comparar esses dados em três grupos de pacientes, a saber, nas fases flácida, de recuperação e sequelar.

MÉTODO Natureza da pesquisa: Clínica quanti-qualitativa, desenvolvida por meio de estudo de casos.

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Casuística: 16 sujeitos adultos com PFP, sendo 04 na fase flácida, 06 na fase de recuperação e 06 na fase sequelar.

Critérios de inclusão: • Foram selecionados os sujeitos em atendimento no setor de Fonoaudiologia na Instituição em que foi realizada a pesquisa. • Adultos, de ambos os sexos, acima de 18 anos; já que a ocorrência de PFP na população pediátrica (1-15 anos) é três vezes menor do que o encontrado na população adulta (22). • A PFP teve origem desconhecida ou idiopática, já que na grande maioria dos casos não ocorrem outras doenças associadas (11). • A fase da PFP foi determinada a partir da realização de avaliação otorrinolaringológica e fonoaudiológica. Além disso, foi considerado o tempo de instalação da PFP e a observação de sinais clínicos que indicassem a estagnação, a evolução ou a instalação de sequelas. • Esses sujeitos manifestaram deformidade moderada (III), disfunção moderada grave (IV) e disfunção grave (V), de acordo com a escala de avaliação de HOUSE & BRACKMANN (23) que inicia em grau I indo até o grau VI. • A avaliação dos movimentos faciais foi baseada no protocolo utilizado no Setor de Reabilitação Fonoaudiológica da instituição em que foi realizada a pesquisa (24).

Silva et al.

graus (0 - contração não visível nem a olho nu nem à luz rasante à 4 - o movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica, em relação ao lado são) (24). Etapa 3: As entrevistas foram abertas, individuais, com duração média de 50 minutos e com o intuito de deixar que os sujeitos pesquisados expressassem livremente, particularmente quanto aos aspectos subjetivos relacionados à PFP, a partir da seguinte questão: Quais foram as consequências da PFP na sua vida social e emocional? Quando necessário, a pesquisadora fez intervenções durante a entrevista, focando o objetivo da pesquisa. Também buscou encorajar o relato espontâneo do paciente, sem dirigi-lo, visando detectar as manifestações do funcionamento mental em suas dimensões verbais e não verbais (25).

Registro e armazenagem dos dados A avaliação da condição funcional dos sujeitos foi fotografada e filmada, para que houvesse registro e comprovação. As entrevistas foram registradas em áudio e vídeo e armazenadas em DVD-ROM, para que fossem posteriormente, transcritas na íntegra em ortografia regular e analisadas com maior rigor.

Critério de exclusão

Análise de resultados

• A PFP não deve estar associada a outras doenças ou lesões traumáticas, para que não se configure como sintoma secundário.

Fase 1: A interpretação do material coletado nas entrevistas foi pautado na análise categorial (26). A partir da investigação do que cada um dos elementos tem em comum com os outros, as categorias foram organizadas e agrupadas. A estruturação desse processo depende do isolamento dos elementos (inventário) e da organização das mensagens (classificação) (26).

Procedimento Etapa 1: Os dados pessoais (idade, sexo, profissão e queixas), assim como a história clínica, instalação da PFP, exames realizados, diagnóstico e condução terapêutica, foram levantados nos prontuários dos pacientes em atendimento. Etapa 2: A condição funcional da face foi classificada na fase flácida, de recuperação e sequelar, seguindo o protocolo utilizado pela Instituição e descrito na casuística, para que assim, comprove-se o quadro de PFP dos sujeitos. Na avaliação da mobilidade da musculatura facial foi pedido que cada movimento fosse executado 5 vezes, para uma melhor precisão da cotação em um dos cinco

Fase 2: Descrição das categorias convergentes e divergentes entre os discursos de todos os sujeitos, por estatística simples. Fase 3: Comparação entre as categorias presentes no grupo de pacientes na fase flácida, de recuperação e sequelar, por estatística simples. Fase 4: O material levantado nas entrevistas foi analisado a partir de referenciais teóricos da psicanálise (conteúdos psíquicos), da psicologia social (Teoria do Estigma) e da fonoaudiologia (acervo sintomatológico).

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Roteiro de avaliação

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RESULTADOS

O roteiro de avaliação de conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à PFP foi elaborado a partir dos resultados obtidos nessa pesquisa e está estruturado em blocos temáticos, baseados na análise categorial (26) dos conteúdos das entrevistas com os sujeitos estudados.

Ética De acordo com as normas éticas preconizadas para pesquisas utilizando seres humanos, só participaram da pesquisa os sujeitos que concordaram em assinar o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” (TCLE). A identidade dos sujeitos foi preservada, portanto, seus nomes foram substituídos por numeração. A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética da Instituição, nº 251/09.

A amostra consistiu de 16 pacientes que tiveram PFP: 11 (68,7%) são do sexo feminino, e 5 (31,3%) do sexo masculino. Na Tabela 1 são apresentadas as frequências e porcentagens gerais e de cada fase da PFP com relação a ocorrência de cada conteúdo psíquico. Observa-se que os fatores que ocorreram com maior frequência no total da amostra, foram susto no momento da PFP e desânimo após a PFP, cada um deles relatado por 12 (75%) pacientes. Os fatores que ocorreram com maior frequência na fase flácida foram ansiedade, desânimo após a PFP, cada um deles relatado por 4 (100%) pacientes.

Tabela 1. Frequências e porcentagens dos conteúdos psíquicos. Ocasião Conteúdo Fase flácida N % Antes Tristeza sem motivo fatual 1 25 Tristeza por motivo fatual 0 Revolta por motivo fatual 0 Estresse 1 25 Nada relevante 2 50 No momento Calma 1 25 Susto 3 75 Desespero 0 Confundiu com AVC 1 25 Depois Irritabilidade 3 75 Dispersão 1 25 Ansiedade 4 100 Desânimo 4 100 Vergonha 2 50 Medo da repetição do sintoma 0 Frustração pela ausência de etiologia definida 2 50 Impaciência 3 75 Horror diante da condição facial 1 25 Revolta 1 25 Tristeza 2 50 Gratidão aos cuidados de familiares, amigos e/ou profissionais da saúde 0 Desamparo de familiares, amigos e/ou profissionais da saúde 1 25 Incômodo, impressão que todos estão olhando para o rosto 1 25 Nada Relevante 0 Total 4 25

Fase recuperação N % 1 16,7 1 16,7 0 2 33,3 3 50 3 50 3 50 1 16,7 0 1 16,7 1 16,7 1 16,7 3 50 2 33,3 0 -

Fase sequelar N % 0 4 66,7 2 33,3 5 83,3 1 16,7 0 6 100 2 33,3 3 50 1 16,7 1 16,7 2 33,3 5 83,3 4 66,7 1 16,7

Total da amostra N % 2 13 5 31 2 13 8 50 6 38 4 25 12 75 3 19 4 25 5 31 3 19 7 44 12 75 8 50 1 6

0 1 1 2 2

16,7 16,7 33,3 33,3

0 0 3 0 6

50 100

2 4 5 3 10

13 25 31 19 63

3

50

4

66,7

7

44

1

16,7

0

-

2

13

2 3 6

33,3 50 37,5

2 0 6

33,3 37,5

5 3 16

31 19 100

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Tabela 2. Estatísticas descritivas para o Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase. N % Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo Sexo feminino 11 68,7 7,9 3,6 4 7 16 masculino 5 31,3 7,2 3,0 3 7 11 Faixa etária menor que 60 9 56,2 8,9 3,6 4 9 16 60 ou mais 7 43,8 6,1 2,6 3 6 11 Hemiface Direita 11 68,7 7,1 2,3 4 7 11 Esquerda 5 31,3 9,0 5,1 3 10 16 Fase Flácida 4 25 8,5 2,4 6 8,5 11 Em recuperação 6 37,5 6,0 3,2 3 4,5 11 Sequela 6 37,5 8,8 3,9 5 7,5 16 Total 16 100 7,7 3,4 3 7 16

Na fase de recuperação observou-se uma frequência menor, atingindo a porcentagem de 50% para os conteúdos: calma e susto no momento da PFP; desânimo, tristeza e nada de relevante após a PFP. A fase sequelar foi a que apresentou maior frequência de respostas, sendo o susto no momento da PFP e a tristeza após a PFP relatados por 6 os pacientes (100%) e o estresse antes da PFP, o desânimo referido por 5 (83,3%) pacientes. Para cada paciente foi calculado o número de conteúdos psíquicos. Na Tabela 2 encontram-se os valores observados de estatísticas descritivas para o número de conteúdos psíquicos por paciente, por sexo, faixa etária, fase e hemiface. Os valores do número de conteúdos psíquicos observados em cada paciente estão representados na Figura 1. Observa-se comportamento semelhante nos dois sexos, isto é, pessoas dos dois sexos tendem a apresentar, em média, o mesmo número de conteúdos psíquicos; os idosos apresentam, em média, menor número de conteúdos que os mais jovens, os em recuperação apresentam menor média do número de conteúdos que os nas demais fases, e os que têm hemiface direita afetada apresentam menor média de número de conteúdos do que os que têm a face esquerda afetada. Na análise dos efeitos sociais foram adotados os mesmo procedimentos utilizados na análise dos conteúdos psíquicos. As frequências e porcentagens de ocorrência gerais e de cada fase da PFF de efeitos sociais são apresentadas na Tabela 3. Observa-se que os efeitos que ocorreram com maior frequência estão relacionados ao isolamento.

Figura 1. Valores individuais e médios do Número de conteúdos psíquicos por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase •: média.

amostra. A fase de recuperação apresentou frequências de respostas abaixo de 40%, sendo destacado somente o isolamento: evita sair de casa, relatado por 2 (33,3%) dos pacientes. A fase sequelar destaca-se por apresentar em sua maioria, frequências de respostas acima de 50% para as categorias estabelecidas, evidenciando-se que as categorias de isolamento: evita falar e encontrar as pessoas, foram relatados por 5 (83,3%) pacientes.

Na fase flácida a categoria isolamento: evita encontrar as pessoas foi relatado por 3 pacientes, ou seja, 75% da

Para cada paciente foi calculado o número de efeitos

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Tabela 3. Frequências e porcentagens dos efeitos sociais. Sujeitos/ Ambientes estabelecidos Fase flácida N % Isolamento Evita sair de casa 2 50 Tenta sair, mas não consegue 1 25 Evita encontrar as pessoas 3 75 Evita falar com as pessoas 2 50 Recusas Evita tirar fotos 2 50 Evita participar de cenas alimentares2 50 Evita participar de festas 2 50 Evita os rituais religiosos 1 25 Dificuldades Profissionais 1 25 Dificuldades Conjugais 1 25 Total 4 25

Fase recuperação N % 2 33,3 1 16,7 1 16,7 1 16,7 1 16,7 1 16,7 0 0 0 0 6 37,5

Fase sequelar N % 4 66,7 3 50 5 83,3 5 83,3 3 50 4 66,7 3 50 1 16,7 1 16,7 3 50 6 37,5

Silva et al.

Total da amostra N % 8 50 5 31 9 56 8 50 6 38 7 44 5 31 2 13 2 13 4 25 16 100

Tabela 4. Estatísticas descritivas para o Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase. N % Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo Sexo Feminino 11 68,7 3,4 3,3 0 4 10 Masculino 5 31,3 3,8 4,1 0 3 9 Faixa etária menor que 60 9 56,2 4,2 3,5 0 4 10 60 ou mais 7 43,8 2,6 3,4 0 0 7 Hemiface Direita 11 68,7 3,2 3,3 0 3 9 Esquerda 5 31,3 4,2 4,0 0 4 10 Fase Em recuperação 6 25 1,2 1,8 0 0 4 Flácida 4 37,5 4,3 4,4 0 4 9 Sequela 6 37,5 5,3 3,1 1 5 10 Total 16 100 3,5 3,4 0 3,5 10

sociais relatados. Na Tabela 4 encontram-se os valores observados de estatísticas descritivas para o número de efeitos por paciente, por sexo, faixa etária, fase e hemiface. Os valores do número de efeitos sociais observados em cada paciente estão representados na Figura 2. Observa-se que o número de efeitos sociais por paciente não depende do sexo, é, em média, menor nos com 60 anos ou mais, tem média maior nos com hemiface esquerda afetada, e é maior, em média, nos com sequela.

DISCUSSÃO Com relação ao levantamento da caracterização dos sujeitos, pode se observar um predomínio do sexo feminino (68,7%) com relação ao masculino (31,3%). VALENÇA, VALENÇA E LIMA (18), já haviam revelado a predominância de mulheres em seu estudo, chegando a uma porcentagem semelhante, 66,7% da amostra. No estudo de GARANHANI, CAPELLI E RIBEIRO (27), também havia o predomínio de mulheres com PFP (60,8%).

Figura 2. Valores individuais e médios do Número de efeitos sociais por paciente em cada categoria de Sexo, Faixa etária, Hemiface e Fase - •: média.

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Conteúdos Psíquicos Na ocasião anterior a PFP, 31% dos entrevistados referiram tristeza por motivo fatual. Sendo que estas, em todos os casos, foram reveladas porque os sujeitos sentiram e anunciaram que o momento da entrevista foi estabelecido como local de exposição e acolhimento desses sofrimentos, como exposto por ÁVILA (28) nas afetações psicossomáticas. Abaixo, um exemplo: “Então, porque assim, o meu problema veio de um outro problema. Porque oh, eu tenho um filho que ele é. que ele começou a usar drogas. Quando foi no dia mesmo meu filho resolveu me contar, aí quando ele me contou, eu paralisei.” “Eu acho que juntou com tudo isso. Problema do marido que bebia, problema em seguida que meu pai morreu, em seguida o problema do meu filho, aí eu juntei tudo isso, quando eu pensei que não eu tava toda torta. Aí pronto, até hoje, até hoje que eu tô. eu peço a Deus todos os dias que me dê paciência, força e coragem pra eu continuar.” (Sujeito 14 - Fase sequelar) Como enfatizado por ÁVILa (28), os sintomas não devem ser minimizados ou desprezados, é necessário a investigação da vida pessoal do doente toda vez que a etiologia de uma determinada moléstia apresentar-se confusa ou incompleta. Além disso, deve-se considerar que o tratamento consiste em fazer com que o indivíduo vença a alienação que o mantém desconhecido de si mesmo, que ele se assuma como sujeito, sem se estabelecer uma relação entre paciente e profissional de saúde de subordinação e dependência (29). LIPOWSKI (30) ressaltou que na somatização fatores precipitantes incluem eventos vitais e situações pessoalmente estressantes, devido a seu significado subjetivo de perda ou ameaça para o indivíduo. Um importante aspecto da personalidade dos pacientes é o denominado traço de “neuroticismo” e a vulnerabilidade ao estresse (28). LIPOWSKI (30) salienta também a tendência desses pacientes em lidar com as dificuldades da vida, em sua multiplicidade de conflitos, através da adoção de um “papel de doente”, com o qual eles tentam conseguir apoio e atenção de seus familiares, bem como evitam obrigações sociais e familiares. É necessário nesse momento lembrar, que o paciente, nessa condição frágil, precisa ser acolhido e escutado, levando-se em consideração os aspectos que ele associou a seu processo de adoecimento (28, 31).

Silva et al.

A pesquisa de REBELO, ROLIM e FERREIRA (32) relembra que a pessoa inicia um percurso de sofrimento íntimo quando está doente, incluindo emoções e sentimentos de profundo mal-estar, ansiedade, impaciência e tristeza. Destaca-se que 75% (12 sujeitos) dos entrevistados alegaram que após a PFP sentiram desânimo: “Eu chorava muito, eu não dormia. Mexeu com o meu apetite, mexeu com o meu sono, eu chorava porque, independente da gente se sentir horrível, ridícula, horrorosa, mexe mesmo com o sistema nervoso, comigo mexeu muito, muito, muito.” (Sujeito 5 - Em recuperação). Esse dado está de acordo com o estudo de Byrne (33) que aponta a tendência do sintoma depressivo (65%) nos sujeitos acometidos pela PFP. Diante desses trechos é interessante ressaltar que o processo de conscientização do indivíduo sobre o que o leva a adoecer no plano físico, psíquico e social pode proporcionar a mudança dos aspectos negativos que contribuem para esse estado de desarmonia. A descoberta dos fatores estressantes que influenciam na doença é fundamental para que ocorram mudanças que também se referem à conscientização de padrões de comportamento prejudiciais à pessoa, tanto físicos como emocionais (34). Em relação ao sentimento de Vergonha (50%) é interessante lembrar o trabalho de SILVA e MÜLLER (34) a respeito de doenças de pele, onde o indivíduo se utiliza de camuflagem para esconder os problemas de pele ou evitam as atividades de rotina, por perceber a reação negativa por parte dos outros, o que provoca o sentimento de vergonha. “É, tipo assim, você tá acostumado com a sua fisionomia e de repente você se vê torta, o rosto deformado, entendeu. Você dá uma risada e parece que alguém rasgou a sua boca e colocou pra cima. Sabe, é devastador, devastador. Isso acaba com a autoestima da gente, de ficar com o ego lá embaixo, eu fiquei. Eu me senti terrivelmente mal, eu não tinha vontade de olhar no espelho, entendeu. Eu tinha vergonha de comer na vista dos outros e sorri então, sem chance.” (Sujeito 5 - Em recuperação). O fato da PFP idiopática não ser uma afecção organicamente grave, ocasiona uma subestimação do quadro, podendo ser semelhante ao relatado por SILVA e PAIS-RIBEIRO (35) no quadro de degenerescência macular, podendo distanciar a relação entre paciente e profissional da saúde. “se olha pra uma pessoa com paralisia facial, você não imagina que seja grande coisa, mas mexe. Eu nunca

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que ia imaginar que isso mexesse tanto com o meu eu, entendeu, porque de todos os problemas que eu tive de saúde foi o que mais mexeu comigo, interiormente.” (Sujeito 5 - Em recuperação). Um dos sujeitos alegou que evita olhar seu rosto no espelho e vale enfatizar que faz seis (6) anos que a PFP se instalou. “Então, muitas vezes eu nem me olho no espelho, porque cada vez que eu me olho eu me sinto muito triste.”(Sujeito 14 - Fase sequelar). Analisando o que SANT’ANNA (36) afirmou sobre as intenções subjetivas reveladas por meio do estudo do rosto, é importante destacar o impacto psíquico causado por uma alteração facial tão drástica como no quadro de PFP. A dificuldade em se reconhecer e se expressar por meio da face, trouxeram a impossibilidade do sujeito 14 se olhar no espelho. Finalizando esse item, pode se observar que a discussão foi permeada por referenciais de pesquisas e da literatura que levantavam aspectos subjetivos da história do rosto e aspectos psicossomáticos envolvidos em diversas patologias. Por sua vez, constatou-se a escassez de referências específicas de pesquisas quanto à PFP, e os trabalhos específicos sobre o tema apresentavam dados gerais relativos a mudanças comportamentais sem explicitálas após a instalação da PFP.

Efeitos sociais Nesse item foram expostos a variedade de estratégias que os sujeitos estigmatizados empregam para lidar com a rejeição alheia e a complexidade de tipos de informação sobre si próprios que projetam nos outros, como foi estabelecido por GOFFMAN (37).

Silva et al.

você é uma pessoa muito educada, a pessoa vai perguntar e você vai parar e responder né.” (Sujeito 7 - Fase flácida). Nesse caso, o indivíduo que sofre com o seu estigma se sente despontencializado a frequentar determinados locais, pois pressupõe que o outro, mesmo que o desconheça, reparará em sua diferença (37). COULSON, O’DWYER, ADAMS e CROXSON (38) avaliaram o impacto que a PFP tem na qualidade de vida desses indivíduos por meio de questionários abertos, encontrando que quanto maior o prejuízo dos movimentos da expressão facial ocorre diminuição considerável da função social, o que é compatível com os resultados levantados nessa pesquisa. “(...) tomava minha cervejinha, ouvia música ao vivo, dançava ali no. fora, onde tem os barzinhos ficava fora. Eu gostava muito de ir, de ouvir as músicas e me divertia e agora eu não vou mais.” (Sujeito 8 - Fase sequelar). 38% dos sujeitos entrevistados evitam tirar fotos: “Não tiro. Já não tirava antes porque eu tinha muita timidez, mas tirava e tudo mais, agora não. Nunca mais tirei. Vai, se hoje eu precisar tirar um documento pra uma foto, eu não vou tirar.” (Sujeito 9 - Fase flácida). Com essa condição quase que totalmente incapacitante de se expressar por meio da face, mesmo que a condição seja de menor expressão dos sentimentos, como no caso da foto 3X4 para o RG, o sujeito se sente desconfortável para registrar sua face por meio de fotos. Com a maleabilidade muscular, é possível deduzir os sentimentos de um indivíduo somente se atentando as feições do rosto (39). Com a condição de PFP fica difícil ocorrer essa maleabilidade. 44% dos sujeito evitam participar de cenas alimen-

“não que eu me escondi, que eu... lógico, eu fiquei preocupada, né, fiquei preocupada porque as pessoas merecem esse carinho, esse respeito do nosso falar, do nosso rosto. Nosso rosto é tudo. É imagem que vai pra todo o lugar.” (Sujeito 16 - Em recuperação). Evitar sair de casa (50%), em locais especificamente estabelecidos e se utilizar recursos para não ser visto foi um acontecimento muito comentado ao longo das entrevistas: “Porque eu moro (...) quase trinta e cinco anos, então a gente conhece todo mundo, os vizinhos, todo mundo, até para ir na rua é meio complexado, chega tem que por uma roupa escura, parece bandido, parece que tá fugindo da. e assim, porque é, vamos supor, é lógico,

tares: “a comida cair da boca na vista de todo mundo, até a fome tira. O apetite acaba, você não sente vontade de comer. Eu emagreci mais de três quilos em quatro meses e acabou comigo, quer dizer, claro que eu tava precisando de emagrecer mesmo (risos), mas foi devastador. Água você não consegue tomar mais, você toma a água, a água vai caindo em sua roupa e isso é terrível.” (Sujeito 5 - Em recuperação) Nas considerações de GOFFMAN (37), para os estigmatizados, a sociedade reduz as oportunidades, esforços e movimentos, não atribui valor, impõe a perda da identidade social e determina uma imagem deteriorada, de acordo

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Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica.

Anexo. Roteiro de avaliação de conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à PFP BLOCO I - IDENTIFICAÇÃO Nome: Data de Nascimento: Idade: Estado Civil: Profissão: BLOCO II - Fase da PFP [ ] flácida [ ] de recuperação

Silva et al.

Contudo, de maneira geral, os relatos dos sujeitos estudados revelou vasta, e significativa, gama de conteúdos subjetivos que devem ser investigados e incorporados pelos fonoaudiólogos no tratamento da PFP, de maneira a promover maior efetividade do método clínico fonoaudiológico. Sugere-se a continuidade de pesquisas sobre o tema com casuística ampliada e foco nas seguintes vertentes: a escuta terapêutica dos pacientes e as implicações clínicas da abordagem biopsicosocial da PFP.

[ ] sequelar

BLOCO III - Histórico da PFP. 1. Quando ocorreu a PFP? 2. Quais as sensações e sinais percebidos antes da instalação da PFP? 3. Quais foram as providências tomadas?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fouquet ML. Atuação fonoaudiológica nas paralisias faciais. In: Barros APB, Arakawa L, Tonini MD, Carvalho VA. Fonoaudiologia em Cancerologia. São Paulo: Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia; 2000, pp. 99-104.

BLOCO IV - Conteúdos psíquicos 4. Ocorreram alterações no seu estado emocional antes da instalação da PFP? Relate. 5. Qual foi a sua reação emocional durante a instalação da PFP? Relate. 6. Quais foram as suas reações emocionais após a instalação da PFP? Relate.

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BLOCO V - Efeitos sociais 4. Ocorreram dificuldades em sua vida social após a instalação da PFP? Relate 5. Você se isolou do convívio social devido às consequências físicas da PFP? Relate 6. Você se recusou a realizar atividades, antes praticadas rotineiramente, após a PFP? Relate 7. Ocorreram dificuldades na área profissional após a PFP? Relate 8. Ocorreram problemas no relacionamento conjugal após a PFP? Relate

4. Bento RF. Doenças do Nervo Facial. In: Bento RF, Miniti A, Manore S. Tratado de Otologia. São Paulo: Edusp; 1998, pp. 427-429 Edusp. 5. Adams RD. Neurologia. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 1998. 6. Valença MM, Valença LPAA, Lima MCM. Nervo facial: aspectos anatômicos e semiológicos. Neurobiol. 1999, 62:7784.

BLOCO VI - Observações complementares

com o modelo que convém a sociedade. O diferente passa a assumir a categoria de “nocivo”, “incapaz”, fora do parâmetro que a sociedade toma como padrão. Ele fica à margem e passa a ter que dar a resposta que a sociedade determina. O social tenta conservar a imagem deteriorada com um esforço constante por manter a eficácia do simbólico e ocultar o que interessa, que é a manutenção do sistema de controle social (37).

CONCLUSÃO

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Os resultados indicaram que, comparativamente, os sujeitos portadores de sequelas apresentam maior significância estatística de conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à PFP. Seguidos, respectivamente, dos que se encontram nas fases flácida e de recuperação.

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Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):461-467. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400009

Artigo Original

Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo Hearing in children with cleft lip and palate and low weight: comparative study Alyne Michelle de Freitas Lima1, José Roberto Pereira Lauris2, Mariza Ribeiro Feniman3. 1) Graduação. Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. 2) Livre Docência. Professor Associado do Departamento de Odontopedia, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. 3) Pós-Doutorado em Audiology. Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia-FOB-USP. Instituição:

Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo/FOB-USP. Bauru / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Mariza Ribeiro Feniman - Alameda Octavio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone: (+55 14) 3235-8000 - E-mail: feniman@usp.br Artigo recebido em 22 de Março de 2011. Artigo aprovado em 30 de Junho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A presença de baixo peso ao nascer (BP), assim como a fissura labiopalatina (FLP), acabam por tornar as crianças mais propensas às alterações auditivas. Objetivo: verificar e comparar a audição de crianças com fissura labiopalatina com e sem baixo peso ao nascimento na avaliação audiológica convencional. Método: Foi realizado estudo retrospectivo e comparativo no que se refere ao gênero, peso ao nascimento, presença/ausência de FLP e ao resultado da audiometria e imitanciometria. Três grupos de crianças foram constituídos. G1 com 23 FLP e BP, G2 com 25 FLP e sem BP e G3 com 25 sem FLP e sem BP. Resultados: Não foi encontrada diferença estatística significante entre os grupos na comparação do peso e gênero, bem como quanto, ao gênero e orelhas direita e esquerda, em relação ao tipo da curva timpanométrica, presença de perda auditiva, tipo de perda auditiva e grau da perda auditiva. Conclusão: Um maior comprometimento da audição, evidenciado pela presença de perda auditiva condutiva de grau leve a moderada foi encontrado nas crianças com fissura labiopalatina (G1 e G2), independente da presença de baixo peso ao nascimento, quando comparada as sem este tipo de malformação craniofacial. Palavras-chave: criança, fissura palatina, peso ao nascer.

Introduction: The presence of low weight at birth (LW), as well as cleft lip and palate (CLP), end up making children more prone to auditory alterations. Objective: Verify and compare the hearing of children with cleft lip and palate with and without low weight at birth in the conventional audiological evaluation. Method: A retrospective and comparative study was made concerning gender, weight at birth, presence/absence of CLP and the result of audiometry and immittance measurements. Three groups of children were formed. G1 with 23 CLP and LW, G2 with 25 CLP but not LW and G3 with 25 children with neither CLP or LW. Results: There wasn’t found any statistically significant differences between the groups in none of the following comparisons: the weight and gender, gender and right/left ear, in relation to the kind of tympanometric curve, presence of hearing loss, type of hearing loss and degree of the hearing loss. Conclusion: A greater auditory impairment, evidenced by the presence of light to moderate degree of conductive hearing loss, was found in children with cleft lip and palate (G1 and G2), regardless of the presence of low weight at birth, when compared to those without this kind of malformation. Keywords: child, cleft palate, weight at birth.

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Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo.

INTRODUÇÃO Estudos apontam como responsáveis pelo aumento da sobrevivência de crianças prematuras, neonatos com baixo peso e de recém-nascidos com outros comprometimentos severos, os avanços tecnológicos e científicos. Em contrapartida, surgem casos em que fatores como o baixo peso ao nascer, podem causar aumento da morbidade neonatal e atraso no desenvolvimento global (1). O baixo peso ao nascimento está entre os principais fatores neonatais de alto risco. Estudiosos (2) classificaram o baixo peso ao nascimento entre 1500 a 2500g; peso normal entre 2500 a 4000g e, macrossômico o peso superior a 4000g. Existem intercorrências pré, peri e pós-natais que podem causar deficiência auditiva e estas intercorrências caracterizam os indicadores de risco (3). Vários autores relacionam essas intercorrências ao aparecimento de alterações sensoriais, já que a maior exposição a fatores iatrogênicos e à possibilidade de associação de múltiplos indicadores de risco acabam por tornar os recém-nascidos, com indicadores de riscos, mais propensos a apresentarem desvios do desenvolvimento da audição (4-6). Em estudo retrospectivo (7), realizado em uma população de neonatos, o baixo peso/pequeno para idade gestacional (PIG) foi apontado como sendo um dos principais indicadores de risco para perda auditiva no grupo de recém-nascidos pré-termo, seguida de uso de ototóxico e ventilação mecânica. Em relação aos recém-nascidos a termo, os autores apontaram infecção congênita, antecedente familiar, o uso de ototóxico e o baixo peso/pequeno para idade gestacional (PIG) como os indicadores de risco mais frequentes para as alterações auditivas. Em outro estudo (8), ao analisarem as diferentes condições perinatais associadas à presença de distúrbios clínicos da comunicação, o baixo peso ao nascimento foi identificado pelas mães das crianças estudadas como a variável de maior ocorrência. Assim também, as anomalias craniofaciais, tal como a fissura labiopalatina, consta da lista dos indicadores de risco para a audição (9), e frequentemente são acompanhadas de manifestações clínicas associadas e distantes da cavidade oral (10). A deficiência auditiva é dos problemas bastante observados em crianças com este tipo de malformação (11). As fissuras labiopalatinas são malformações, que dentre as anomalias craniofaciais, são as mais prevalentes, destacando-se pelo número de alterações e pela complexidade de seus efeitos estéticos e funcionais. A literatura

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relata que a audição dessa população parece estar associada a efeitos em todos os níveis do sistema auditivo, à orelha média, por meio de perda auditiva condutiva; à cóclea, pela perda auditiva sensorioneural de frequência alta; ao tronco encefálico e vias auditivas centrais, pelo transtorno de processamento auditivo (12). Considerando que tanto a população nascida com baixo peso ao nascimento, assim como com uma malformação craniofacial figuram entre os indicadores de risco para a deficiência auditiva, julgou-se necessário realizar um estudo retrospectivo comparativo dos achados audiométricos e timpanométricos de crianças nascidas com peso abaixo de 2500g e portadoras de fissura labiopalatina, visando verificar se a presença conjunta desses dois indicadores determina o aparecimento de um comprometimento auditivo maior. Além de que, a literatura científica enfocando esta associação tem se mostrado carente. Assim, tendo conhecimento das causas determinantes da dificuldade auditiva apresentada por essa população de nossa vivência clínica, será possível fornecer orientação, bem como elaborar intervenções que reduzam e previnam a ocorrência das mesmas. Os objetivos deste estudo foram verificar e comparar a audição de crianças com fissura labiopalatina com e sem baixo peso ao nascimento na avaliação audiológica convencional.

MÉTODO Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humano (Processo No 096/2009), foi realizado um estudo retrospectivo de dados audiológicos de 73 crianças de sete a 12 anos de idade, constantes em seus prontuários, escolhidos aleatoriamente, cuja avaliação audiológica foi realizada de julho de 2004 a junho de 2007, por uma mesma fonoaudióloga, em um hospital público especializado no atendimento de anomalias craniofaciais. Todas as crianças incluídas neste estudo não apresentavam qualquer síndrome genética associada. Esta pesquisa foi realizada no ano de 2009. Dos prontuários foram verificados os dados referentes ao gênero, ao peso ao nascimento, à presença/ausência de fissura labiopalatina e, à avaliação audiológica convencional (audiometria e imitanciometria). A análise do peso ao nascimento, assim como da presença e ausência de fissura labiopalatina tiveram o objetivo de selecionar a casuística desse estudo retrospectivo. Da compilação desta análise três grupos foram constituídos:

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Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo.

• Grupo 1 (G1): 23 crianças com fissura labiopalatina e com baixo peso ao nascimento (faixa de 1750 a 2490grs, peso médio de 2218grs). • Grupo 2 (G2): 25 crianças com fissura labiopalatina e sem baixo peso ao nascimento (faixa de 2600 a 3850grs, peso médio de 3160grs). • Grupo 3 (G3): 25 crianças sem fissura labiopalatina e sem baixo peso ao nascimento (faixa de 2500 a 4100grs, peso médio de 3328grs). A Tabela 1 apresenta a distribuição entre os grupos, segundo a idade e gênero. Salienta-se que nem todo bebê com baixo peso ao nascer é um bebê pré-termo, e que nem todo bebê prétermo apresenta baixo peso. Assim neste estudo, o termo “baixo peso ao nascer” será utilizado independentemente da idade gestacional. A classificação dos pesos ao nascimento seguiu FERNÁNDEZ-SANABRIA (2). Seguindo o objetivo proposto, na audiometria foram verificadas a presença e ausência de perda auditiva. Nos casos que apresentaram presença, foram classificados o tipo e o grau da perda auditiva. O tipo de perda auditiva foi classificado em perda auditiva condutiva; perda auditiva sensorioneural; perda auditiva mista (13). Foi considerada audição normal quando os limiares audiométricos se encontravam de zero a 20 dB. A presença de perda auditiva foi estabelecida quando em qualquer uma das frequências testadas, de 250 Hz a 8kHz, o limiar foi igual ou superior a 21 dB. Desta forma, as perdas auditivas foram classificadas, quanto ao grau: leve (entre 21 e 40 dB); moderado (entre 41 e 70 dB); severo (entre 71 e 90 dB) e, profundo (acima de 91 dB) (14). As audiometrias foram realizadas com a utilização do audiômetro Madsen, modelo Midimate 622, fones supraaurais TDH 39, na determinação dos limiares tonais, bem como no índice percentual de reconhecimento de fala de cada orelha. Quanto a imitanciometria, foram verificados os tipos de curvas timpanométricas, assim como a presença e ausência de reflexos acústicos. Nas timpanometrias realizadas foi utilizado o Imitanciômetro Grason Stadler Middle Ear Analyzer versão 2. A frequência do tom da sonda de imitância foi de 226Hz (convencional). As medidas timpanométricas fo-

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Tabela 1. Distribuição dos grupos amostrados de acordo com a idade e gênero. Idade (anos) G1 G2 G3 Total M F M F M F 7 0 2 1 4 4 3 14 8 2 1 3 2 1 1 10 9 5 0 2 3 1 3 14 10 7 1 0 5 5 2 20 11 0 2 3 0 2 0 7 12 3 0 2 0 0 3 8 Total 17 6 11 14 13 12 73 Legenda: M = masculino; F = feminino.

ram realizadas automaticamente pelo equipamento, na velocidade de 50 decapascals por segundo (daPa/s). O tipo de curva timpanométrica obtido seguiu a classificação proposta (15). As curvas timpanométricas foram classificadas em normal e anormal. Normal quando foi obtida a curva tipo A, e anormal para os demais tipos encontrados (B, C, As e Ad). Uma análise comparativa para cada grupo (gênero e idade) e entre os grupos foi realizada. A análise estatística foi realizada por meio do teste qui-quadrado para a comparação do tipo da curva timpanométrica, presença e tipo de perda auditiva. Para o grau da perda auditiva utilizou-se o teste de KruskallWallis e Dunn. A comparação entre os lados, direito e esquerdo, foi realizada por meio do teste de McNemar para o tipo de curva, presença e tipo de perda auditiva; e teste de Wilcoxon para o grau da perda auditiva. Na comparação do peso e idade foi utilizado o teste Anova. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS A análise estatística não demonstrou diferença estatística significativa entre os grupos na comparação da idade (p=0,368), do gênero (p=0,099), e do peso entre G2 e G3 (p=0,342). Quanto ao gênero e entre os lados, não houve diferença estatística significativa na orelha direita, em relação ao tipo da curva timpanométrica (p=0,733), presença de perda auditiva (p=0,915), tipo de perda auditiva (p=0,087) e grau da perda auditiva (p=0,855), assim como para a orelha esquerda quanto ao tipo da curva timpanométrica (p=0,700), presença de perda auditiva (p=0,952), tipo de perda auditiva (p=0,696) e grau da perda auditiva (p= 0,969).

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Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo.

Tabela 2. Comparação dos grupos amostrados. Variável OD OE G1 G2 Perda auditiva Sim 11 (48%) 8 (32%)

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Total p G1 G2 G3 p 0,009* 9 (39%) 9 (36%) 0 (0%) 0,002* G1≠G3 12 (52%) 17 (68%) 23 (92%) G2≠G3 14 (61%) 16 (64%) 25 (100%)

Não Tipo de perda auditiva

Condutiva 10 (91%) 6 (75%) Sensorioneural 1 (9%) 1 (13%) Mista 0 (0%) 1 (13%)

Grau da perda auditiva

Leve Moderada

G3 2 (8%)

1 (50%) 1 (50%) 0 (0%)

0,049* G1≠G3

9 (82%) 8 (100%) 2 (100%) 0,007* 2 (18%) 0 (0%) 0 (0%) G1≠G3

8 (89%) 1 (11%) 0 (0%)

39 107

7 (78%) 2 (22%) 0 (0%)

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

0,011* G1≠G3 G2≠G3

32 6 1

7 (78%) 9 (100%) 2 (22%) 0 (0%)

0 (0%) 0 (0%)

0,002* G1≠G3

35 4

G3 p 17 (68%) 0 (0%) 2 (8%) 0,348ns 3 (12%) 3 (12%) 17 (68%) 0,164ns 8 (32%)

78 15 16 13 13 78 57

* estatisticamente significante (p<0,05)

Tabela 3. Distribuição da ocorrência das curvas timpanométricas dos grupos amostrados. Curvas Timpanométricas OD OE Total G1 G2 G3 p G1 G2 A 8 (42%) 12 (57%) 21 (84%) 9 (43%) 11 (46%) B 2 (11%) 3 (14%) 1 (4%) 4 (19%) 5 (21%) C 4 (21%) 3 (14%) 1 (4%) 0,158ns 3 (14%) 3 (13%) Ad 4 (21%) 1 (5%) 1 (4%) 3 (14%) 1 (4%) As 1 (5%) 2 (10%) 1 (4%) 2 (10%) 4 (17%) Normal 8 (42%) 12 (57%) 21 (84%) 0,003* 9 (43%) 11 (46%) Alterada 11 (58%) 9 (43%) 4 (16%) G1≠G3 12 (57%) 13 (54%) G2≠G3 * estatisticamente significante (p<0,05) ns - não significante

O resultado da análise comparativa no que se refere à presença, ao tipo e ao grau de perda auditiva nos três grupos amostrados, está mostrado na Tabela 2. Da população total amostrada 107 orelhas apresentaram limiares audiométricos dentro dos padrões de normalidade, sendo 26 pertencentes ao G1, 33 ao G2 e 48 ao G3. A Tabela 3 mostra a distribuição da ocorrência e comparação entre os três grupos das curvas timpanométricas. Os reflexos acústicos foram compatíveis com o resultado da avaliação audiológica.

DISCUSSÃO No que se refere à presença de perda auditiva, pôde-se visualizar (Tabela 2) resultados sem significância estatística para os grupos de crianças com fissura labiopalatina, tanto para as nascidas com baixo peso quanto para as nascidas sem, o mesmo não ocorrendo em relação às não portadoras da malformação craniofacial e sem baixo

peso ao nascimento, cuja perda de audição foi encontrada, somente, em duas orelhas. Este achado leva-se a pensar que a fissura é um componente muito mais importante para a audição do que o baixo peso. Estudos (6, 7, 9,16) frequentemente relacionam problemas auditivos à presença de fissura labiopalatina e/ou baixo peso ao nascimento. No entanto, as alterações encontradas em nascidos de baixo peso podem ser individuais e dependentes de quão baixo era o peso da criança (17). Assim o resultado obtido neste estudo, sem significância pode estar relacionado ao peso das crianças de baixo peso, que se mostraram próximos aos das crianças dos outros dois grupos estudados e sem significância estatística. Literaturas mais atuais têm explorado nascidos com extremo e muito baixos peso, principalmente os menores de 1000grs, uma vez que eles são comumente expostos a outros fatores de riscos para a audição, tais como drogas ototóxicas, hipóxia e hiperbilirubinemia, que podem conduzir ao aparecimento de uma perda auditiva sensorioneural (18, 19, 20), além de perda condutiva (21). A audição dentro dos padrões de normalidade, constatada em 65% da amostra de pacientes com fissura labiopalatina, está em consonância com estudo (22), no qual foi encontrada mais da metade das crianças avaliadas

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(63%) com audição normal. Pesquisadores (23) também identificaram ausência de perda auditiva em 77% das crianças com fissura labiopalatina não sindrômicas em trabalho realizado. Estudo (24) observou audição normal e ausência de anormalidades otoscópicas, mais frequentemente em crianças que foram submetidas à cirurgia do lábio pela técnica de Millard e do palato por meio da palatoplastia Langenbeck com veloplastia intravelar. No presente estudo não foi levado em conta à idade, nem a técnica cirúrgica do lábio e palato que as crianças com fissura labiopalatina foram submetidas. Em relação ao tipo de perda auditiva, pôde-se verificar que a perda auditiva condutiva foi a de maior ocorrência para os grupos de crianças com fissura labiopalatina com (G1) e sem baixo peso ao nascimento (G2). Perda auditiva condutiva de grau leve a moderada é o achado audiométrico de maior ocorrência na população com fissura labiopalatina (25-27), concordante com o presente estudo, uma vez que estes graus foram encontrados no G1 e G2 em proporção maior significativamente que outros tipos. No que se refere a imitanciometria todos os tipos de curvas timpanométricas estiveram presentes para os três grupos amostrados, com 58% (78 orelhas) de timpanogramas A classificados como normal, uma vez que este tipo revela funcionamento do sistema tímpano-ossicular normal. Estudos (24, 28,29) corroboram com este achado. Uma porcentagem de 42 (57 orelhas) foi classificada como curva timpanométrica anormal, sendo observado um comportamento similar entre os grupos de crianças com fissura labiopalatina (G1 e G2) e uma menor ocorrência na população sem este tipo de anomalia craniofacial. Entre as curvas timpanométricas anormais uma distribuição quase que homogênea, sem significância estatística, foi observada entre os grupos amostrados. A curva tipo C, a mais frequente entre as curvas timpanométricas anormais, neste estudo, esteve presente em 7 orelhas do G1, 6 do G2 e em 3 do G3, é demonstrativa de uma alta pressão negativa na orelha média, refletindo alterações da tuba auditiva (15), podendo ainda, estar associada com função normal de orelha média, assim como com presença de fluido (30), sugerindo uma transição entre essas duas condições (31). O tipo B, apesar da ausência de significância estatística, foi mais prevalente na população com fissura labiopalatina (G1 e G2). Este tipo tem como causa mais comum a redução da mobilidade de membrana timpânica secundária ao fluido de orelha média, assim como a rigidez do tímpano (cicatrizes), presença de formação de tecido conjuntivo denso ao

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redor dos ossículos (timpanosclerose), colesteatoma ou tumor da orelha média (32). Obtidas em menor ocorrência, neste estudo, as curvas Ad (9,5%) e As (9,5%) demonstram, respectivamente, flacidez do sistema tímpano-ossicular, devido a decorrentes casos de otites médias e/ou disjunção da cadeia ossicular (33) e, estado de rigidez (15). Ao estudar a audição de 44 crianças na faixa etária de 8 a 14 anos do sexo masculino e feminino, portadoras de fissura labiopalatina e/ou palatina não-sindrômica, pesquisadores (18), encontraram curva timpanométrica tipo C (21,2%) como a de maior ocorrência, seguida pela curva tipo B (7,1%), sendo a curva tipo Ad (3,5%) a menos prevalente.

CONCLUSÃO Este estudo permitiu observar um maior comprometimento da audição, evidenciado pela perda auditiva condutiva de grau leve a moderada nas crianças com fissura labiopalatina, independente da presença de baixo peso ao nascimento, quando comparada as sem este tipo de malformação craniofacial.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):468-474. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400010

Artigo Original

Características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes Characteristics of the tinnitus and hyperacusis in normal hearing individuals Daila Urnau1, Tania Maria Tochetto2. 1) Pós-graduanda. Fonoaudióloga. 2) Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana. Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da UFSM, Santa Maria (RS), Brasil. Instituição:

Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS - Brasil Endereço para correspondência: Daila Urnau - Rua Lava Pés, 878 - Apto 103 - Centro - Passo Fundo / RS - Brasil - CEP: 99010-170 Telefone: (+55 54) 9135-5594 E-mail: daila_urnau@yahoo.com.br Artigo recebido em 28 de Março de 2011. Artigo aprovado em 10 de Julho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: O zumbido vem se tornando uma queixa otológica frequente. Outra queixa que é encontrada em portadores de zumbido é a hiperacusia. Objetivo: Analisar as características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes com queixa associada de zumbido e hiperacusia. Método: 25 indivíduos normo-ouvintes que apresentaram queixas de hiperacusia e zumbido foram pesquisados nesta forma de estudo transversal.Questionou-se sobre a localização e o tipo do zumbido. Utilizou-se o Tinnitus Handicap Inventory brasileiro e a acufenometria para avaliação do zumbido. Foi elaborado um questionário sobre hiperacusia abordando aspectos como: sons considerados desconfortáveis, sensações na presença desses sons e dificuldade de compreensão de fala no ruído. Resultados: Dos 25 indivíduos, 64% eram mulheres e 36% homens. Em relação ao zumbido, 84% referiram localização bilateral e 80% pitch agudo. O grau mais encontrado foi o leve (44%). As mulheres apresentaram grau de zumbido estatisticamente superior ao dos homens. Os sons de forte intensidade e as reações de irritação, ansiedade, necessidade de afastar-se do som foram mais citadas. Dos indivíduos analisados, 68% referiram dificuldade de compreensão de fala no ruído e 12% relataram usar protetores auriculares. As frequências mais encontradas na acufenometria foram 6 e 8 KHz. Conclusão: Indivíduos normo-ouvintes com queixa de zumbido e hiperacusia apresentaram predomínio de zumbido de pitch agudo, localização bilateral e grau leve. Os sons considerados desconfortáveis foram os de forte intensidade e a reação aos sons mais citada foi à irritação. A dificuldade de compreensão de fala no ruído foi referida pela maioria dos indivíduos. Palavras-chave: audição, zumbido, hiperacusia, questionários.

Introduction: The tinnitus has become a common otological complaint. Another complaint is found in bearers of the tinnitus is the hyperacusis. Objective: Analyze the characteristics of tinnitus and hyperacusis in normal hearing individuals with associated complaints of tinnitus and hyperacusis. Method: 25 normal hearing individuals who complained of hyperacusis and tinnitus were surveyed in this form of crosssectional study. They were questioned about the location and type of the tinnitus. The evaluation of the tinnitus was made using the Brazilian Tinnitus Handicap Inventory and acuphenometry. A questionnaire was made about the hyperacusis covering aspects such as: sounds considered uncomfortable, sensations in the presence of such sounds, and difficulty understanding speech in noise. Results: Of the 25 individuals, 64% were women and 36% men. Regarding tinnitus, 84% referred to bilateral location and 80% high pitch. The most common degree found was light (44%). The women presented tinnitus degree statistically superior to those of men. The strong intensity sounds and the reactions of irritation, anxiety and the need to move away from the sound were the most mentioned. From the analyzed individuals, 68% referred to difficulty understanding speech in noise and 12% reported using hearing protection. The most found frequencies at the acuphenometry were 6 and 8 KHz. Conclusion: Normal hearing individuals who complain of tinnitus and hyperacusis present mainly high pitch tinnitus, located bilaterally and light degree. The sounds considered uncomfortable were the high intensity ones and the most cited reaction to sound was irritation. The difficulty to understand speech in noise was reported by most of the individuals. Keywords: hearing, tinnitus, hyperacusis, questionnaires.

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Características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes.

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INTRODUÇÃO

MÉTODO

O zumbido vem se tornando uma queixa otológica frequente. Estima-se que aproximadamente 25 milhões de brasileiros apresentem tal sintoma (1).

Este é um estudo transversal, descritivo, não-experimental, quantitativo de dados obtidos de voluntários normo-ouvintes que referiram queixas de hiperacusia e de zumbido. Para o recrutamento dos sujeitos, a pesquisa foi divulgada no sítio da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), jornais locais e estações de rádio.

Uma anamnese completa a cerca da instalação do sintoma, descrição, localização, incômodo causado, dentre outros, é a primeira conduta frente a indivíduos com queixa de zumbido (2). O uso de questionários é de grande valia na avaliação do indivíduo com zumbido, pois auxilia na confirmação da presença e determinação do grau de severidade do zumbido (3). Um dos métodos mais antigos ainda usados atualmente na avaliação do zumbido é a acufenometria (4). O Tinnitus Handicap Inventory (THI) é um questionário que visa caracterizar e a quantificar o zumbido. É resumido, de fácil aplicação e interpretação e confiabilidade para a prática clínica. Aborda interferências do zumbido sobre a qualidade de vida do paciente: reações funcionais, emocionais e catastróficas ao zumbido (5). O THI foi traduzido e validado para o português brasileiro em 2005 por FERREIRA et al (6) Outra queixa que vem sendo encontrada em portadores de zumbido é a hiperacusia (7, 8, 9,10). A hiperacusia é uma redução da tolerância aos sons ambientais, uma resposta exagerada ou inapropriada aos sons que não causam incômodo para a população em geral. Sua prevalência varia de 9 a 15%, mas essa porcentagem é superior na população que apresenta zumbido (8). O decréscimo da tolerância sonora está presente quando o indivíduo reage negativamente à presença de um som que não evocaria reações semelhantes em ouvintes comuns. Tais reações podem ser de desconforto, medo, incômodo, sofrimento e outras (11). Os autores comparam a reação de desconforto dos hiperacúsicos (geralmente para sons fracos) com a reação de indivíduos normais na presença de um som de forte intensidade A hiperacusia ocorre em indivíduos com audição normal (12,7). Dos indivíduos com queixas de zumbido, apenas 8 a 20% apresentam audição normal (13,12,7). O objetivo desse estudo foi analisar as características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normoouvintes com queixa associada de zumbido e hiperacusia.

A coleta de dados ocorreu no período de maio a julho de 2010, no Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da UFSM. Participaram da pesquisa, somente os indivíduos que concordaram com a metodologia da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Conforme Resolução 196/1996). O presente estudo esteve vinculado ao Projeto “Pesquisa e base de dados em saúde auditiva”, registrado no Comitê de Ética em Pesquisa, sob o número 0138.0.243.246-06. Por meio da anamnese, foi investigada a existência de zumbido e hiperacusia. Também, questionou-se sobre a localização (unilateral ou bilateral) e o tipo do zumbido (se grave ou agudo). Foram incluídos no estudo somente indivíduos normo-ouvintes que apresentaram queixas de hiperacusia e zumbido. Foram considerados indivíduos normo-ouvintes, aqueles que, na Audiometria Tonal Liminar, apresentaram limiares aéreos não excedentes a 25 dB em todas as frequências (14), timpanogramas tipo A (15) e presença de reflexos acústicos. Realizou-se a inspeção visual do meato acústico externo para descartar presença de empecilhos à realização da ATL. Essa foi executada por via aérea nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz e por via óssea nas frequências de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz. O equipamento utilizado foi o audiômetro digital de dois canais, marca Fonix, modelo FA-12, tipo I e fones auriculares tipo TDH-39P, marca Telephonics. A timpanometria e o estudo do reflexo acústico foram determinados com o analisador de orelha média da marca Interacoustics AZ7, com fone TDH-39 e coxim MX41, com tom-sonda de 220 Hz a 70 dB NA para timpanometria, e calibração segundo a norma ISO 3891991. A amostra foi composta por 25 indivíduos, com idades entre 21 a 70 anos, sendo 16 do gênero feminino e nove do gênero masculino.

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Utilizou-se o THI brasileiro (6) para avaliação do zumbido. Depois de preenchido, foi realizado o somatório de pontos, classificando o zumbido em graus: ligeiro, leve, moderado, severo e catastrófico (16). Para análise e caracterização da hiperacusia, foi elaborado um questionário, baseado em publicação de AITA (7) e GONÇALVES, TOCHETTO e GAMBINI (17). O questionário abordou aspectos como: sons considerados desconfortáveis (sirene de polícia, campainha, porta batendo, música em volume normal e alto, etc), dificuldade de compreensão de fala no ruído, situações que provocam o desconforto, sensações na presença dos sons desconfortáveis (medo, tensão, irritação, necessidade de sair perto do som, zumbido, etc), uso de protetor auricular e por quanto tempo suporta esses sons (menos de 1 minuto, de 1 a 5, de 5 a 10, ou mais de 10 minutos).

20% 4%

44%

8% 24%

Leve

Moderado

Severo

Catastrófico

Ligeiro

Figura 1. Distribuição dos graus de severidade do zumbido segundo o THI em todos os indivíduos avaliados.

Os indivíduos foram submetidos a acufenometria. Neste estudo, pesquisou-se somente o pitch (sensação de frequência sonora) do zumbido. Conforme o tipo de zumbido relatado pelo paciente, foi apresentado ou um tom puro ou um ruído de banda estreita (narrow band noise) ou ainda ruído de banda larga (white noise), à orelha contralateral ao zumbido. Nos casos de zumbido bilateral, o estímulo foi apresentado à orelha contralateral ao zumbido mais intenso. O estímulo foi apresentado na intensidade de 15 dBNS nas frequências de 250 a 8000Hz, até que o indivíduo identificasse a frequência mais próxima de seu zumbido, determinando assim o seu pitch.

Tabela 1. Graus de severidade do zumbido (THI) segundo o gênero. Graus do zumbido Masculino Feminino Ligeiro 2 3 Leve 7 4 Moderado 0 6 Severo 0 2 Catastrófico 0 1 N 9 16

A fim de verificar se houve compatibilidade entre o pitch referido pelo paciente e o encontrado na acufenometria, o ruído de banda estreita e o tom puro acima de 1 KHz foram classificados como de pitch agudo e abaixo de 1 KHz como grave. O ruído de banda larga, como abrange uma extensa faixa de frequências foi considerado compatível com qualquer pitch referido, agudo ou grave.

Os resultados dos graus de zumbido segundo o THI, considerando a totalidade dos sujeitos estudados, estão expostos na Figura 1. A distribuição dos graus de zumbido em relação ao gênero está na Tabela 1.

Os dados foram tabelados e analisados descritivamente e estatisticamente por meio do teste U de MannWhitney e teste de Kruskal-Wallis. Adotou-se o grau de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS A amostra analisada foi representada por 64% de indivíduos do gênero feminino e 36% do masculino. Nos 25 indivíduos analisados a localização mais citada do zumbido foi a bilateral (84%). Dos 16% que referiram zumbido unilateral houve predomínio da orelha direita (75%) contra 25% na orelha esquerda. Em relação ao pitch do zumbido, 80% dos indivíduos referiram o agudo.

Teste de U de Mann-Whitney (p=0,04*)

A Tabela 2 mostra os sons considerados desconfortáveis, segundo o questionário elaborado de hiperacusia. Considerou-se “outros sons” aqueles com menos de cinco citações: carro ligado (4), risada alta (3), barulho de geladeira (3), som de música com volume normal (2), barulho de moto (2), despertador (2), palmas (1), barulho de chaves (1), sons repetitivos (1), criança chorando (1), barulho do chuveiro (1), televisão com volume normal (1), talheres raspando no prato (1), foguetes (1) e interferência de microfone (1). Ainda em relação ao questionário de hiperacusia aplicado, encontrou-se 68% dos indivíduos referindo dificuldade de compreensão de fala na presença de ruído. Em relação às situações que provocam desconforto, obtiveram-se oito respostas. A ausência de situações que eliciam o desconforto foi a mais citada,

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Tabela 2. Sons desconfortáveis segundo o questionário aplicado. Sons desconfortáveis nº de citações (n=25) Música alta 20 Buzina 17 Pessoas falando alto 17 Barulho de trânsito 16 Porta batendo 16 Som súbito e alto 15 Torneira pingando 13 Ruído de restaurante 11 Campainha 11 Sirene de polícia 11 Avião 9 Barulho de saco plástico 7 Liquidificador 7 Telefone tocando 6 Outros 25 Nota: os indivíduos referiram mais de uma reação.

Tabela 3. Reações aos sons desconfortáveis, segundo o questionário de hiperacusia. Reações aos sons nº de citações (n=25) Irritação 21 Ansiedade 14 Necessidade de sair perto do som 13 Zumbido 11 Tensão 11 Desorientação 8 Agressividade 5 Dor de cabeça 4 Dor 2 Tontura 2 Outras 4 Nota: Os indivíduos referiram mais de uma reação.

seguida das situações “no fim do dia” e “quando estou estressado(a)”.

Tabela 4. Relação entre pitch referido pelo paciente e o encontrado na acufenometria. Pitch - anamnese Pitch - acufenometria Agudo Grave Ruído branco Total Agudo 25 (86%) 0 (0%) 4 (14%) 29 (100%) Grave 6(67%) 0 (0%) 3 (33%) 9(100%)

A Tabela 3 mostra as reações aos sons desconfortáveis, segundo o questionário de hiperacusia aplicado. Na Tabela 3, “outras reações” foram as que tiveram somente uma citação cada uma: choque, vontade de chorar, medo e pânico. Quanto ao uso de protetores auriculares, 88% referiram não fazer uso. Houve predomínio de 5 a 10 minutos de tempo de tolerância aos sons considerados desconfortáveis.

sem sujeitos com essas duas queixas concomitantes. Assim, os dados obtidos foram comparados a estudos feitos somente com hiperacúsicos e somente com portadores de zumbido.

As frequências mais encontradas na acufenometria foram as agudas, principalmente 6 e 8 KHz. A Tabela 4 mostra os resultados da análise por orelha, entre o pitch referido na anamnese e o encontrado na acufenometria. Não foi possível aplicar teste estatístico nesses achados.

O presente estudo encontrou maior representação de indivíduos do gênero feminino (64%). As mulheres são mais acometidas tanto pela hiperacusia (61%) (8), quanto pelo zumbido (67,3%) (18), (52,1%).

Nove sujeitos referiram zumbido de pitch grave, entretanto tal achado não foi comprovado pela acufenometria. Ou seja, esses indivíduos identificaram um som agudo (tom puro ou ruído de banda estreita) ou ruído branco, ao invés do grave referido.

DISCUSSÃO A associação entre zumbido e hiperacusia é muito encontrada na literatura: 63% (8,10), 66,7% (7) e 90% (9). Porém, não foram encontrados estudos que investigas-

Porém, há controvérsias na literatura a respeito da influência do sexo na prevalência do zumbido (19). Acredita-se que, o maior percentual de mulheres obtido devese a maior disponibilidade das mesmas em procurar auxílio médico (20), visto que o gênero feminino prevalece na procura por serviços de saúde (21). Constatou-se predomínio de sujeitos acometidos por zumbido de localização bilateral (84%). Achados semelhantes, porém com menores percentuais, foram encontrados por outros estudos (17,19). Já FERNANDEZ e SANTOS (22) encontraram apenas 20% da amostra referindo zumbido bilateral.

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No presente estudo, o acometimento unilateral da orelha direita foi mais referido do que o da esquerda. O estudo de MARTINES et al. (23) vai ao encontro desse achado. Já em publicação de FERNANDEZ e SANTOS (22), o acometimento unilateral na orelha esquerda foi o mais encontrado (65%). O pitch mais encontrado, tanto na anamnese quanto na acufenometria (Tabela 4), foi o agudo, principalmente nas frequências de 6 e 8 KHz. A literatura também relata o zumbido de pitch agudo como o mais referido pelos pacientes com zumbido (22, 23, 24). Assim como nesse estudo, MENEZES e SANTOS FILHA (4) relatam maior ocorrência de zumbidos agudos nas mesmas frequências. O grau de zumbido mais encontrado no THI foi o leve (44%) (Figura 1), o que concorda com os achados de MARTINES et al. (23) e Paglialonga et al. (25), pois encontraram o mesmo grau em indivíduos normo-ouvintes. Já PINTO, SANCHEZ & TOMITA (19) obtiveram maior percentual de grau discreto e SAVASTANO (26) de grau moderado, utilizando o mesmo instrumento de avaliação. Os baixos escores encontrados podem ser justificados, já que em torno de 80% dos casos, o zumbido não causa desconforto para o paciente (1,27). SAVASTANO (26) encontrou associação de graus ligeiros e leves de zumbido a indivíduos que tinham perda auditiva, e graus moderados a catastróficos associados a indivíduos sem perda auditiva, o que não foi verificado neste estudo. Segundo esse autor, um maior grau de perda auditiva não se correlaciona com maior incômodo com o zumbido. Segundo o THI, o grau do zumbido foi estatisticamente superior nas mulheres (Tabela 1). Este achado pode ser justificado pela maior prevalência de doenças afetivas, como a ansiedade e a depressão, em mulheres (19), já que essas são frequentemente descritas e associadas a um maior incômodo ao zumbido (28). Ao contrário, PINTO, SANCHEZ & TOMITA (19) não encontraram correlação estatisticamente significante entre o gênero e o incômodo gerado pelo zumbido, segundo o THI. Esses autores referem a depressão como uma possível influência indireta do sexo, apontando incidência duas vezes maior no sexo feminino que no masculino (29).

Urnau et al.

desconfortáveis: ruído de trânsito, porta batendo, e música com volume elevado. Os sons que desencadeavam a hiperacusia, no estudo de AITA (7), foram: música, sons de aviões e motores em global. Sons do telefone, campainha, sirenes, batidas de porta também foram referidos, mas em menor quantidade. A dificuldade de compreensão da fala no ruído referida (68%) pode estar intimamente ligada com o mecanismo do zumbido e da hiperacusia, através do Sistema Olivococlear Medial (SOCM). Esse sistema age como modulador da atividade das células ciliadas externas (CCE) da cóclea e, dentre outras funções, atua no reconhecimento dos estímulos auditivos na presença de ruído competitivo (12). Acredita-se que em pessoas acometidas pelo zumbido, ocorra uma perda da modulação das CCE, gerando uma atividade anormal das vias auditivas, interpretadas de forma errônea como um som. Na hiperacusia, as CCE deixam de exercer sua função de amplificação não-linear, passando a amplificar sons de fraca e moderada intensidade (30). Provavelmente, uma via córtico-talâmica-olivar é a responsável pela atenção seletiva e pela modulação coclear, importantes na discriminação da fala na presença de ruído (12). Assim, uma disfunção no SOCM, poderia causar o zumbido, a hiperacusia e a dificuldade no reconhecimento de fala no ruído, como evidenciado por HENNIG et al. (31). No estudo citado, indivíduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia apresentaram desempenho inferior na presença de ruído, com diferença estatisticamente significante, quando comparados a indivíduos normoouvintes sem queixas audiológicas. As reações aos sons mais referidas foram irritação, ansiedade, necessidade de afastar-se do som, zumbido, tensão e desorientação (Tabela 3). AITA (7) encontrou reações semelhantes: irritação, zumbido, dor de cabeça, diminuição da audição, agressividade, náuseas e angústia. Já GONÇALVES, TOCHETTO & GAMBINI (17) referiram tensão, ansiedade, necessidade de sair perto do som, raiva, irritação e dor, o que se assemelha ao achado neste estudo, porém com diferente número de citações.

Os sons de forte intensidade foram os sons desconfortáveis mais citados pelos indivíduos: som de música alta, buzina, pessoas falando alto, barulho de trânsito, porta batendo, som súbito e alto, nesta ordem (Tabela 2).

A hipersensibilidade pode provocar ansiedade e até medo, podendo ocorrer para determinados sons ou para sons em geral. Isso ocorre porque as conexões entre o sistema auditivo central e as áreas do cérebro envolvidas na ansiedade e no medo possuem estreita ligação (32).

Em estudo realizado com músicos hiperacúsicos, GONÇALVES, TOCHETTO & GAMBINI (17) também encontraram, predominantemente, os sons de forte intensidade como

Devido a essas reações provocadas pelos sons desconfortáveis, 12% dos indivíduos estudados referiram usar protetores auriculares. VALENTE et al. (33) encontraram

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Urnau et al.

nos casos severos de hiperacusia uso constante de protetores auriculares, pois até a conversação causava incômodo. Segundo BAGULEY (32) a primeira reação a hiperacusia é se proteger com protetores auriculares ou outros dispositivos.

3. Jastreboff MM, Jastreboff PJ. Questionnaires for Assessment of the Patients and Treatment Outcome. Em: Hazel JWP (ed). Prodeeding of the IV International Seminar.Cambridge (UK); 1999. p.487.

Vale ressaltar, que a superproteção auditiva é contraindicada, pois pode aumentar ainda mais o ganho auditivo central e agravar a hiperacusia (32). De fato, a Tinnitus Retraining Therapy, terapia sonora indicada para o zumbido e a hiperacusia, é baseada na dessensibilização auditiva, que envolve a retirada gradual dos protetores auriculares (34).

4. Menezes P, Santos Filha VAV. Acufenometria: o resgate de um instrumento de avaliação do zumbido e sua correlação com perdas auditivas sensoriais. Fonoaudiologia Brasil. 2005, 3(1):1-4.

A maioria dos questionados referiu de 5 a 10 minutos de tolerância aos sons considerados desconfortáveis. AITA (7) encontrou tempo inferior a uma hora. Na acufenometria (Tabela 4), o pitch grave referido por alguns sujeitos, não foi confirmado. Corroborando com os resultados encontrados, MOR (35) também encontrou na acufenometria prevalência de pitch agudo, principalmente nas frequências de 6 e 8 KHz, em normo-ouvintes com queixa de zumbido. A ausência de relação entre o pitch referido na anamnese e o encontrado na acufenometria pode ter ocorrido devido a dificuldade que o paciente tem em comparar e associar tons puros ou ruídos ao zumbido, além de o zumbido ser multitonal, na maioria dos casos (24).

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CONCLUSÃO Indivíduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia apresentaram predomínio de zumbido de pitch agudo, localização bilateral e grau leve. O grau de zumbido foi mais acentuado no gênero feminino. Os sons de forte intensidade foram considerados os mais desconfortáveis. As reações mais citadas a esses sons foram: irritação, ansiedade e necessidade de afastar-se do som. A dificuldade de compreensão de fala na presença de ruído foi referida pela maioria dos indivíduos.

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Artigo Original

Cauterização química das conchas nasais inferiores com ácido tricloroacético Chemical cautery of the inferior turbinates with trichloroacetic acid Alexandre Fernandes de Azevedo1, Dário Antunes Martins2, Caroline Guimarães Cardoso3, Itamar Fernando Cândido de Moraes3, Luciane Maria Pereira Michel3, Laura Hora Rios Leite4. 1) 2) 3) 4)

Mestre em Infectologia pela UFMG. Médico Assistente da Clínica de ORL da Santa Casa de BH. Otorrinolaringologista. Médico Otorrinolaringologista Assistente da Clínica de ORL da Santa Casa de BH. Otorrinolaringologista. Doutora em Fisiopatologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professora Adjunta Universidade Federal de Juiz de Fora.

Instituição:

Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte / MG - Brasil. Endereço para correspondência: Alexandre Fernandes de Azevedo - Rua Perdigão Malheiros, 195 - Apto 501 - Bairro: Cidade Jardim - Belo Horizonte / MG - Brasil CEP: 30380-050 - Telefone: (+55 31) 8863-8548 - E-mail: xandefa@hotmail.com Artigo recebido em 11 de Abril de 2011. Artigo aprovado em 14 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Obstrução nasal crônica secundária a hipertrofia das conchas nasais inferiores é um sintoma comum, de importante morbidade em nosso meio. Várias técnicas cirúrgicas são descritas para os casos refratários aos tratamentos clínicos, porém, há controversas sobre qual delas é a mais efetiva e sujeita a menos complicações. Objetivo: Avaliar a eficácia, a segurança e exequibilidade do uso do ácido tricloroacético ambulatorial para o tratamento da hipertrofia dos cornetos inferiores. Método: Trabalho prospectivo com 29 pacientes que foram submetidos à técnica ambulatorial de infiltração de ácido tricloroacético a 30% submucosa dos cornetos inferiores, sob anestesia tópica. Foram avaliados os sintomas de rinorreia e obstrução nasal utilizando escala visual e analógica (EVA 010) pré cauterização e um ano pós procedimento. Resultados: Diminuição significativa da obstrução nasal e da rinorreia um ano pós procedimento. As complicações foram sinéquias leves em dois pacientes e sangramentos, de pequena monta, em quatro casos com resolução espontânea. Conclusão: O método proposto apresentou ótimos resultados quanto à obstrução nasal e rinorreia, pode ser realizado em ambiente ambulatorial, e vem nos mostrando ser de baixa complicação Palavras-chave: cauterização, obstrução nasal, ácido tricloroacético.

Introduction: Chronic secondary nasal obstruction, the hypertrophy of the inferior turbinates is a common symptom of great morbidity in our society. Several surgical techniques are described to cases refractory to medical treatments, however, there are controversy about which one of them is more effective and less subject to complications. Objective: Evaluate the efficacy, security and practicability of using ambulatory trichloroacetic acid to treat the hypertrophy of the inferior turbinates. Method: Prospective study with 29 patients submitted to the ambulatory technique of 30% trichloroacetic acid infiltration in the inferior turbinate’s submucosa, under topic anesthesia. The symptoms of rhinorrhea and nasal obstruction were evaluated using the analogical and visual scale (AVS 010) precautery and one year post-procedure. Results: Significant nasal obstruction and rhinorrhea reduction one year post-procedure. The complications were light synechia in two patients and small bleedings in four spontaneous resolution cases. Conclusion: The proposed method showed excellent results concerning nasal obstruction and rhinorrhea, can be conducted in ambulatory environment, and has proved to be a lowcomplication method. Keywords: cautery, nasal obstruction, trichloroacetic acid.

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Cauterização química das conchas nasais inferiores com ácido tricloroacético.

INTRODUÇÃO Hipertrofia dos cornetos inferiores é causa comum de obstrução nasal crônica. Pode ser desencadeado por processos inflamatórios, incluindo a rinite alérgica e a não alérgica. Ocasiona morbidade significativa, uma vez que determina impacto negativo sobre as vias aéreas inferiores, prejuízo no desenvolvimento craniofacial em crianças e adolescentes, na qualidade do sono e suas consequências e alterações na fala e na linguagem. Corticosteroides e descongestionantes sistêmicos e tópicos, assim como sintomáticos, são usados no tratamento desta afecção, porém, a cirurgia torna-se necessária quando não se alcança resultado satisfatório com o tratamento clínico. Várias técnicas cirúrgicas das conchas nasais inferiores já foram descritas: eletrocauterização, crioterapia, laser, radiofrequência, turbinectomia parcial ou total, turbinoplastia, mas permanecem controvérsias quanto a que oferece melhores resultados e menores complicações. O ácido tricloroacético, também conhecido como ácido tricloroetanoico, é um análogo do ácido acético, considerado seguro pelo CPDB (carcinogenic potency database). Seu uso é vasto, sendo utilizado na pele ou em mucosas por várias especialidades médicas. O objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia da cauterização química das conchas inferiores com ácido tricloroacético quanto a rinorreia e obstrução nasal. Estudamos também as complicações, tolerância, viabilidade e tempo do procedimento.

Azevedo et al.

e a concordância com o termo de consentimento livre e esclarecido, era agendada a data da intervenção. Antes da realização do procedimento os pacientes eram orientados a quantificar, através de escala análogovisual, a gravidade da obstrução nasal e/ou rinorreia. A pontuação variava de 0 a 10, sendo 0 a ausência do sintoma e 10 sua maior expressão. Após o procedimento o indivíduo era orientado a utilizar a mesma escala para quantificar a dor causada pelo método. As intervenções consistiam, em primeiro lugar, a retração dos cornetos com nafazolina 0.5 % e a anestesia local com neotutocaína 2% seguida de xilocaína 10% por 10 minutos. A seguir, era realizada a infiltração de 0,03 mL de ácido tricloroacético a 30% através de seringa de insulina e agulha raquidiana número 22, em três pontos do corneto inferior: cauda, porção média e cabeça. A graduação dos sintomas iniciais foi comparada com a avaliação feita após 12 meses da realização do procedimento. Foi também avaliada a dor causada pela infiltração. Os testes estatísticos utilizados foram ANOVA seguido do teste t student.

RESULTADOS Dos 29 pacientes submetidos ao procedimento, 17 completaram a avaliação um ano após o procedimento. Com relação à obstrução nasal, foi observada melhora estatisticamente significante na avaliação do sintoma pela escala análogovisual que antes do procedimento apresentava média de 7,9 (± 0,5) pontos pela EVA e na avaliação após 1 ano evidenciou média de 2,5 (± 0.7) pontos. Os resultados da avaliação do sintoma rinorreia evidenciaram uma queda no valor da média da pontuação da EVA de 4,6 (± 0,9) pontos antes da cauterização para 1,8 (± 0,5) pontos na avaliação realizada 1 ano depois.

MÉTODO Nesse ensaio clínico foram selecionados 29 pacientes com quadro de obstrução nasal e/ou rinorreia serosa persistente, que apresentavam indicação de tratamento cirúrgico para correção de hipertrofia de cornetos inferiores. Os indivíduos foram atendidos ambulatorialmente, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2009. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição, protocolo número 043/2007. Foram incluídos na pesquisa indivíduos de ambos os sexos, entre 12 e 60 anos de idade, com hipertrofia de cornetos inferiores e sem resposta ao tratamento clínico com corticosteroides tópicos nasais. Foram excluídos: pacientes incapazes de fornecer respostas consistentes, mulheres grávidas, indivíduos submetidos à cirurgia nasal prévia ou que apresentassem alergia aos componentes utilizados no tratamento. Após a análise dos fatores de inclusão e exclusão

Em relação à dor causada pelo procedimento, observamos uma média de 6.8 (± 0.7) pontos pela EVA. O sintoma não se estendeu por mais de 24 horas após o procedimento. Foram observadas sinéquias em 2 casos, que se mostraram de pequena magnitude, sendo corrigidas no próprio ambulatório, nas consultas subsequentes. Ocorreu epistaxis em quatro casos, como quadros leves e de resolução espontânea.

DISCUSSÃO A obstrução nasal foi queixa comum aos 17 pacientes que completaram a nossa avaliação, e em todos eles, foi relatado algum grau de melhora. Utilizando a escala análogovisual, percebemos que a média de obstrução

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Cauterização química das conchas nasais inferiores com ácido tricloroacético.

encontrada antes do procedimento era de 7,9 (± 0,5) e caiu para 2,5 (± 0,7). Resultados semelhantes são por outros autores (1, 2,3), porém, nesses estudos, a aplicação do ácido tricloroacético era realizada topicamente no corneto inferior e em concentração mais elevada, de 80%.

Azevedo et al.

Devemos rever o tempo prévio de anestesia, bem como tentar outros agentes anestésicos tópicos para maior conforto durante e após o procedimento.

CONCLUSÃO Quase todos os pacientes relataram diminuição da rinorreia, com índice na escala análogovisual inicial de 4,6 (± 0,9), caindo para 1,8 (± 0,5) após um ano do procedimento. YAO et al. (4) também observaram melhora de outros sintomas da rinite alérgica, como rinorreia e espirros, após a aplicação de ácido tricloroacético, e demonstraram em pesquisa recente, que ocorria diminuição da infiltração mucosa de células T, tipo Th2, reconhecidamente responsáveis pela resposta alérgica da rinite, após a utilização tópica de ácido tricloroacético, sugerindo que a migração das mesmas talvez fosse inibida pela ação local do ácido. A comparação da infiltração dos cornetos com esteroides e toxina botulínica apresentada por YANG et al. (5) demonstrou que a toxina é mais segura e eficiente do que os esteroides no tratamento da rinite alérgica com hipertrofia de cornetos, diminuindo a obstrução nasal, rinorreia, espirros e prurido, porém, o efeito tem duração limitada (20 semanas), e devemos avaliar que o seu custo é alto. Em nosso estudo após um ano do procedimento, a melhora foi significativa e o custo da solução de ácido tricloroacético é reduzido. A infiltração dos cornetos inferiores com ácido tricloroacético mostrou-se segura e com poucas intercorrências. Apenas dois pacientes apresentaram sinéquias, resolvidas em regime ambulatorial. Não houve história de sangramento importante, ocorrências frequentes nos procedimentos de turbinectomia ou turbinoplastia. A dor teve resolução espontânea em menos de 24 horas. Não ocorreram complicações maiores, como as associadas à infiltração de esteroides que, apesar de ser uma prática antiga em otorrinolaringologia, pode levar a perda visual, transitória ou permanente, como descrito por MARTIN et al (6) e MABRY et al. (7). A incidência deste fato é baixa, estimada em 0,006% , mas o efeito pode ser devastador.O mecanismo provavelmente deve-se a embolização de arteríolas da retina, que sofrem essa injúria devido ao fluxo retrógrado das anastomoses entre as artérias etmoidais anteriores e posteriores com a artéria oftálmica. Essa grave complicação não ocorreu em nossa pequena casuística, mas, devido às características físicoquímicas dos ácidos, que não se disseminam á distância, é improvável ocorrer.

A infiltração de ácido tricloroacético nos cornetos inferiores se mostrou segura e eficaz quanto à diminuição dos sintomas de obstrução nasal e rinorreia serosa nos pacientes estudados mesmo após um ano do procedimento. Pensamos que essa técnica pode ser uma alternativa às intervenções cirúrgicas que necessitem de anestesia geral. Novos estudos serão de grande importância, principalmente para avaliar a eficácia do método no controle da rinorreia relacionada à “Rinite do Idoso”, tendo em vista que esses pacientes podem apresentar sintomas de difícil controle e frequentemente apresentam contraindicações aos procedimentos cirúrgicos.

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Com relação à dor relatada pelos pacientes a média encontrada foi de 6,8 pontos (± 0,7).

6. Martin PA, Church CA, Petti GH Jr, Hedayi R. Visual Loss After Intraturbinate SteroidInjection. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2003, 128(2):280-1.

Nenhum paciente se negou a realizar o procedimento na narina contralateral e o sintoma não se estenderam por mais de alguns minutos após o procedimento.

7. Mabry RL. Intranasal corticosteroid injection: Indications, technique, and complications.OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 1979, 87:207-11

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Trabalho Apresentado em Concresso

Avaliação eletromiográfica e ultrassonográfica do músculo masseter em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral Electromyographic and ultrasonographic evaluation of the masseter muscle individuals with unilateral peripheral facial paralysis Fernanda Chiarion Sassi 1 , Laura Davison Mangilli 2, Danilo Pacheco de Queiroz 3 , Raquel Salomone 4 , Claudia Regina Furquim de Andrade5. 1) Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2) Doutoranda do Programa de Ciências da Reabilitação do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Fonoaudióloga do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3) Mestrando do Programa de Ciências da Reabilitação do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4) Doutoranda em Otorrinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Colaboradora do Ambulatório de Paralisia Facial Periférica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5) Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituição:

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Claudia Regina Furquim de Andrade - Rua Cipotânea, 51- Cidade Universitária - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05360-160 - Telefone: (+55 11) 3091-8406 - Fax: (+55 11) 3091-7714 - E-mail: clauan@usp.br Artigo recebido em 1º de Julho de 2011. Artigo aprovado em 31 de Julho de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Indivíduos com paralisia facial (PF) periférica têm condições que induzem à mastigação unilateral, realizada pelo lado não afetado, principalmente pela dificuldade de ação do músculo bucinador. Objetivo: Caracterizar o controle motor e a morfologia do músculo masseter em indivíduos com PF periférica unilateral, através da avaliação eletromiográfica e ultrassonográfica. Método: 16 participantes, de ambos os gêneros, com idade superior a 18 anos. O grupo pesquisa (GP) foi constituído de oito indivíduos com PF periférica unilateral idiopática a mais de seis meses; e o grupo controle (GC) por oito indivíduos normais. Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação do músculo masseter através da Eletromiografia de Superfície (EMGs) e da Ultrassonografia (USG), nas seguintes tarefas: repouso, apertamento dentário com rolete de algodão entre os dentes (AL) e apertamento dentário com máxima intercuspidação dentária (MIC). Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante nas comparações intra e inter grupos quanto à assimetria entre as hemifaces, tanto para a EMGs quanto para a USG. Também não foram encontradas diferenças significantes entre a ativação dos músculos mastigatórios (masseter e temporal) na EMGs. Conclusão: O controle motor e a morfologia dos músculos masseteres em indivíduos com PF periférica unilateral apresentam-se de forma semelhante aos indivíduos normais. Apesar da literatura sugerir que a demanda das adaptações funcionais realizadas por indivíduos com PF poderiam exceder a tolerância estrutural e funcional das articulações temporomandibulares, os resultados encontrados indicam que o tempo da PF dos pacientes estudados não foi suficiente para gerar diferenças anatômicas e fisiológicas nos músculos mastigatórios. Palavras-chave: paralisia facial, eletromiografia, ultrassonografia, músculo masséter, avaliação.

Introduction: Individuals with peripheral Facial Paralysis (FP) show conditions that lead to unilateral mastication, performed by the non-affected side, mainly due to the difficulty of action of the buccinator muscle. Objectives: characterize the motor control and morphology of the masseter muscle in individuals with unilateral peripheral FP through electromyographic and ultrasonographic evaluation. Method: 16 participants, of both sexes, with ages superior to 18 years old. The study group (SG) consisted of 8 individuals who’d had idiopathic unilateral peripheral FP for more than 6 months; the control group (CG) consisted of 8 normal individuals. All the subjects were submitted to the masseter muscle evaluation through surface electromyography (sEMG) and ultrasonography (USG) during the following tasks: rest, clenching with cotton roller between the teeth (CT) and clenching with maximum intercuspation (MIC). Results: There was no statistically significant difference in comparisons within and between the groups concerning the hemifacial asymmetry, both for the sEMG and for the USG. Also there were no significant differences in the activation of the masticatory muscles (masseter and temporal) in the sEMG. Conclusions: Both the motor control and the morphology of the masseter muscles in individuals with unilateral peripheral FP were similar to those of normal individuals. Although literature suggests that the demand of functional adaptations made by FP individuals could exceed the structural and functional tolerance of the temporomandibular joints, the results indicate that the length of analyzed patient’s FP was not enough to generate anatomical and physiological differences in the masticatory muscles. Keywords: facial paralysis, electromyography, ultrasonography, masseter muscle, evaluation.

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INTRODUÇÃO A paralisia facial é referida como a interrupção da informação motora para a musculatura facial. A Paralisia de Bell caracteriza-se como uma paralisia facial periférica do tipo idiopática, geralmente unilateral e de início súbito, através de um acometimento no nervo facial (VII par craniano) de forma aguda (1). A paralisia dos músculos da mímica facial acarreta distúrbios funcionais e estéticos, além de gerar dificuldades sociais, psicológicas e/ou profissionais (2,3). A falta de movimentos e de expressão de um dos lados da face, assim como as alterações no modo de falar e se alimentar, constituem uma das alterações mais evidentes (4). Indivíduos com paralisia facial periférica potencialmente têm condições que induzem à mastigação unilateral, realizada pelo lado não afetado, principalmente pela dificuldade de ação do músculo bucinador, uma vez que com a pouca participação deste músculo, há acúmulo de resíduos na região de vestíbulo oral do lado afetado (3). Na mastigação unilateral, a musculatura mastigatória, especialmente dos músculos masseter, temporal e bucinador, apresenta maior funcionalidade do lado onde à mastigação está ocorrendo. A musculatura do lado contralateral encontra-se, via de regra, mais alongada e com tônus funcional diminuído, podendo até haver uma assimetria muscular visualmente perceptível (3,5). Em estudo anterior (6) verificaram diferença estatisticamente significante entre a amplitude da abertura da boca, lateralidade esquerda e protrusiva entre pacientes com Paralisia de Bell e indivíduos normais. Com base nesses resultados, sugerem que a demanda das adaptações funcionais nos pacientes com Paralisia Facial de Bell possa estar excedendo a tolerância estrutural e funcional das Articulações Temporomandibulares (ATMs), favorecendo o aparecimento de sinais compatíveis a quadro de disfunção temporomandibular. A Eletromiografia de Superfície (EMGs) tem sido empregada por pesquisas que se relacionam à avaliação da função mastigatória, sendo um método válido para a avaliação dos músculos mastigatórios, podendo ser correlacionada à eficiência mastigatória (7,8). A EMGs é um exame indolor e não invasivo, e permite o estudo da atividade muscular, possibilitando a captação dos potenciais de ação gerados durante a contração dos músculos, os quais podem ser analisados considerando-se os parâmetros duração e amplitude (3,4,9,10).

Sassi et al.

A Ultrassonografia apresenta vantagens consideráveis sobre outras formas de avaliação por imagem, como os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética, o que a torna um método mais apropriado para estudos realizados em larga escala. Em comparação à tomografia computadorizada, a Ultrassonografia não apresenta efeitos biológicos cumulativos conhecidos. É um método simples e de baixo custo para medir a espessura de músculos, desde que o radiologista siga um protocolo específico (11,12). A Ultrassonografia utilizada com o objetivo de medir os cortes musculares pode se relacionar a algumas patologias e a força muscular, além de outros parâmetros relacionados à funcionalidade e a idade (13-16). Porém a significância da Ultrassonografia como técnica reprodutível na avaliação do músculo masseter ainda é incerta e os índices de confiabilidade encontrados na literatura são bastante variáveis (17). Com o intuito de verificar implicações funcionais da paralisia facial na biomecânica das ATMs, o presente estudo teve como objetivo caracterizar o controle motor e a morfologia dos músculos masseteres em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral, através da avaliação eletromiográfica de superfície e ultrassonográfica.

MÉTODO Participaram da pesquisa 16 indivíduos, de ambos os gêneros, com idade superior a 18 anos. O grupo pesquisa (GP) foi constituído por 8 indivíduos com paralisia facial (PF) periférica unilateral, 4 do gênero masculino e 4 do gênero feminino (idade média 37.8 anos); e o grupo controle (GC) por 8 indivíduos saudáveis pareados por gênero e idade ao GP (idade média 35.9 anos). Os procedimentos de seleção e avaliação dos participantes só foram iniciados após os processos éticos pertinentes: parecer da comissão de ética (CAPPesq HCFMUSP no 0686/09 - 24/02/2010) e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Critérios de inclusão de GP Foram incluídos no GP indivíduos com idade igual ou superior a dezoito anos, que apresentavam: a. Diagnóstico registrado em prontuário médico de PF, de origem periférica, idiopática, sem intervenção cirúrgica de reconstrução ou reanimação do nervo facial. b. Paralisia facial há mais de seis meses. c. Ausência de histórico de traumas de face e/ou cirurgias em região facial ou cervical.

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d. Ausência do uso de próteses dentárias, parcial ou total. e. Ausência de acompanhamento fonoaudiológico prévio. f. Pontuação entre quatro e onze no Protocolo de Avaliação Clinica da Mímica Facial do Lado Paralisado (18). Critérios de inclusão de GC Foram incluídos no GC indivíduos com idade igual ou superior a dezoito anos, que não apresentavam: a) Queixa ou diagnóstico médico de paralisia facial. b) Alterações no Sistema Estomatognático e em região de cintura escapular. c) Alteração na dentição permanente (podendo ser aceita a ausência/extração dos 3o molares) e alteração no padrão facial. d) Uso de aparatologia ortodôntica. e) Tratamento fonoaudiológico prévio. f) Histórico de traumas de face e/ou cirurgias em região facial ou cervical; g) Uso de próteses dentárias, parcial ou total. h) Pontuação de 19 ou 20 no Protocolo de Avaliação Clinica da Mímica Facial (18). A metodologia e procedimentos adotados para a avaliação dos participantes deste estudo encontram-se descritos abaixo:

Sassi et al.

onde se observa maior amplitude de sinal para este tipo de eletrodo. Para garantir o correto posicionamento dos eletrodos inicialmente foi realizado a identificação dos músculos por meio da palpação durante o repouso e a contração máxima – foi solicitada a máxima intercuspidação dentária. Após esta etapa a função muscular foi testada para a verificação de possíveis erros de posicionamento e realizada nova colocação do eletrodo, se necessário. Foi avaliada a atividade elétrica dos músculos temporais e masseteres (10,21) durante: • Repouso. • Apertamento dentário com rolete de algodão entre os dentes (AL). • Apertamento dentário com máxima intercuspidação dentária (MIC). Para a coleta os participantes estavam confortavelmente sentados em uma cadeira, com as costas apoiadas, pés apoiados no chão, mãos apoiadas nos membros inferiores, cabeça posicionada adequadamente (Plano de Frankfurt paralelo ao chão), olhos abertos e buscando um ponto fixo pré-determinado. Todos os indivíduos foram orientados quanto ao teste. A pele da face foi limpa utilizando gaze embebida em álcool 70% para remover a oleosidade, favorecendo a impedância. Os sinais captados foram analisados em RMS e expresso em microvolts (¼V).

Eletromiografia de superfície Para a avaliação eletromiográfica foi utilizado o equipamento Miotool 400 (Miotec Equipamentos Biomédicos) com 4 canais, calibrados em 500 microvolts (¼V) com filtro do tipo passa banda (20-500 Hz) e ganho de 100 vezes, com baixo nível de ruído (< 5μV RMS) considerado pela Intercational Society of Electrophysiology and Kinesiology - ISEK (1999) (19) como o recomendável. O software utilizado para a captação e processamento do exame de eletromiografia de superfície foi o aplicativo Miograph 2.0 do mesmo fabricante, que realiza a aquisição, armazenamento e processamento on-line de sinais executado sob o sistema operacional Windows XP. Os sinais da atividade elétrica dos movimentos musculares foram captados por eletrodos bipolares de superfície de Ag/AgCl, descartáveis, modelo SDS500, fixados com fita transpore (3M). O posicionamento dos eletrodos obedeceu à técnica de colocação do ponto médio do ventre muscular na direção longitudinal do feixe muscular na posição mesodistal do músculo sugerido por estudo anterior (20)

O cabo de referência (cabo terra) foi conectado ao eletrodo fixado sobre o pulso, por ser uma região distante e neutra em relação aos músculos que foram analisados. Primeiramente foi realizada a coleta dos músculos em repouso, durante 30 segundos. Foram realizadas três coletas e obtida a média da atividade elétrica em repouso destes músculos. Em seguida, foi solicitado que o participante permanecesse em repouso por 15 segundos, sem gravação. Após esse comando, foi colocado um rolete de algodão de 10 mm entre os primeiros e segundos molares bilateralmente, e solicitado que o participante mordesse com a máxima força possível o algodão por 5 segundos, três vezes seguidas, com intervalo de 5 segundos entre elas. Foram realizadas três coletas desta prova e obtida a média da atividade elétrica no apertamento dentário máximo com algodão (total de nove amostras de atividade elétrica de cada músculo). O mesmo procedimento foi realizado para a obtenção do registro da atividade elétrica dos músculos masseteres em máxima intercuspidação dentária.

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Os sinais eletromiográficos foram registrados e analisados posteriormente. Os traçados eletromiográficos foram obtidos em sinal bruto (RAW) e analisados em sinal retificado (RMS).

Análise dos resultados eletromiográficos Para a análise dos resultados da EMGs foi utilizado a análise do domínio temporal. Neste caso, a informação obtida descreve em que momento o evento ocorreu e qual a amplitude (indicador da magnitude da atividade muscular) de sua ocorrência. Na situação de repouso, os valores obtidos representaram a média (RMS) da atividade eletromiográfica observada em 30 segundos. A duração da atividade muscular durante as tarefas de apertamento dentário (Al e MIC) foi obtida pela seleção do trecho representativo da ativação muscular (situação on, pico e off). Esse trecho foi selecionado com o cursor do próprio programa de eletromiografia e convertido em μV (Figura 1).

Confiabilidade Com base na literatura relacionada, que aponta subjetividade na leitura das medidas da EMGs, foi realizada análise de confiabilidade a fim de determinar o índice de concordância entre os examinadores e assim garantir maior fidedignidade das medidas. Para tanto, foram selecionadas randomicamente 14 amostras eletromiográficas de um total de 144. Essas amostras foram analisadas, independentemente, por dois pesquisadores independentes com experiência na área. O coeficiente de correlação mostrou-se alto para todas as comparações (intervalo de confiança de 95% [IC] = 0.9245-0.9567), indicando alta consistência entre os examinadores.

Ultrassonografia A avaliação da espessura do músculo masseter foi realizada utilizando a metodologia proposta por estudo anterior (14). Todas as imagens foram realizadas pelo mesmo radiologista utilizando o equipamento Philips L125/MSK Gen. Durante a obtenção das imagens, o transdutor foi posicionado perpendicularmente à superfície da pele, evitando-se pressionamento excessivo. As medidas foram obtidas na porção mais volumosa do masseter, próximo ao plano oclusal, aproximadamente no centro da região médiolateral da distância do ramo. As imagens e medidas foram realizadas bilateralmente com os indivíduos em posição de supino em três

Figura 1. Atividade eletromiográfica em RMS dos músculos temporais e masseteres em máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão.

condições diferentes: em repouso (posição habitual) (Figura 2); em máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão de 10mm entre as arcadas dentárias em região de primeiro e o segundo molares (Figura 3); e em máxima intercuspidação dentária sem os roletes de algodão (Figura 4). As medidas foram realizadas no momento da coleta da imagem em tempo real. As imagens e medidas foram realizadas por três vezes, com um intervalo de cinco minutos entre cada medida.

RESULTADOS Para as múltiplas comparações foi utilizado o Wilcoxon Matched pairs test, com nível de significância de 5%. Os resultados estão apresentados nas Tabelas 1, 2 e 3. Conforme observado nas Tabelas 1, 2 e 3, não houve diferença estatisticamente significante nas comparações intragrupos em todas as situações testadas, ou seja, ambos os grupos não apresentaram diferenças entre as hemifaces quanto à amplitude do sinal eletromiográfico e a espessura muscular em nenhuma das tarefas testadas. Além disso, não foi observada diferença estatística para a amplitude eletromiográfica entre os músculos mastigatórios (temporal x masseter) para ambos os grupos. Para a comparação entre os grupos Na foi utilizado o teste de Mann-Whitney com nível de significância de 5%. Nesta análise foram comparados os índices de assimetria facial de ambos os grupos (GP - Lado paralisado/Lado não paralisado; GC - Lado direito/lado esquerdo) para os resultados do músculo masseter e temporal na EMGs e do músculo masseter no USG (Tabelas 4 e 5).

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Conforme observado nas Tabelas 4 e 5, não houve diferença estatisticamente significante nas comparações entre os grupos em todas as situações testadas, ou seja, os índices de assimetria entre as hemifaces foi semelhante para ambos os grupos.

DISCUSSÃO Os resultados do estudo apontam que o controle motor e a morfologia dos músculos masseteres em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral apresentamse de forma semelhante aos indivíduos normais.

Figura 2. Imagem ultrassonográfica dos músculos masseteres direito e esquerdo no repouso.

A caracterização do controle motor dos músculos masseteres e temporais, avaliados através do Exame de EMGs, e da morfologia dos músculos masseteres, avaliada pelo Exame de USG, demonstrou não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos, não havendo, portanto, uma diferenciação entre os mesmos. Encontra-se na literatura que a EMGs pode ser influenciada pela espessura e camada de gordura na pele, posicionamento dos eletrodos e a motivação do paciente em realizar o mesmo (10). Estudos anteriores também discutem sobre a dificuldade em determinar, pelo exame de USG, se as mudanças na espessura muscular observadas são decorrentes da tarefa exigida ou de um erro de medição (8). É defendido que o transdutor seja posicionado de forma padronizada e que o radiologista deva seguir um protocolo específico, como o realizado no presente estudo (11,12). Em estudo anterior (6) foi sugerido que a demanda das adaptações funcionais realizadas por indivíduos com Paralisia Facial de Bell, poderiam estar excedendo a tolerância estrutural e funcional das ATMs, favorecendo assim o aparecimento de sinais compatíveis a Quadro de Disfunção Temporomandibular. Outro estudo (22), onde foi realizada a avaliação do músculo masseter por meio da ressonância magnética, estabelecendo-se o índice da intensidade de

Figura 3. Imagem ultrassonográfica dos músculos masseteres direito e esquerdo em máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão.

Figura 4. Imagem ultrassonográfica dos músculos masseteres direito e esquerdo em máxima intercuspidação dentária.

Tabela 1. Assimetria entre as hemifaces – USG. Grupo Músculo Condição T Controle ME x MD Repouso 15,500 MIC 17,000 AL 14,000 Pesquisa MP x MnP Repouso 12,000 MIC 17,000 AL 13,000

Z 0,350 0,140 0,560 0,840 0,140 0,700

p-level 0,726 0,889 0,575 0,401 0,889 0,484

Legenda: ME - Masseter esquerdo; MD - Masseter direito; MP - Masseter do lado paralisado; MnP - Masseter do lado não paralisado; MIC - Máxima intercuspidação dentária; AL - Máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 478-485, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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sinal do músculo masseter/substância branca, mostrou haver diferença estatisticamente significante entre indivíduos normais e indivíduos com Disfunção Temporomandibular. O presente estudo não apresentou resultados que se assemelhassem aos estudos citados anteriormente. Acredita-se que o tempo de paralisia facial dos pacientes estudados não foi suficiente para gerar diferenças anatômicas

Sassi et al.

e fisiológicas aos músculos mastigatórios avaliados em relação ao grupo de pacientes normais. Na literatura direcionada ao estudo de alterações celulares que levariam à degeneração e atrofia de fibras musculares nos casos de paralisia facial, verifica-se que após aproximadamente vinte e quatro meses (18,23,24) de alteração/lesão seriam verificados os primeiros sinais de atrofia e enrijecimento muscular.

Tabela 2. Assimetria entre as hemifaces - EMGs. Grupo Músculo Condição T Controle Temporal Repouso 16,000 MIC 14,000 AL 14,000 Masseter Repouso 15,000 MIC 11,000 AL 11,000 Pesquisa Temporal Repouso 14,000 MIC 10,000 AL 17,000 Masseter Repouso 16,000 MIC 13,000 AL 14,000

Z 0,280 0,560 0,560 0,420 0,980 0,980 0,560 1,120 0,140 0,280 0,700 0,560

p-level 0,779 0,575 0,575 0,674 0,327 0,327 0,575 0,263 0,889 0,779 0,484 0,575

Legenda: MIC - Máxima intercuspidação dentária; AL - Máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão.

Tabela 3. Comparação entre os músculos mastigatórios (masseter e temporal) - EMGs. Grupo Condição T Z p-level Pesquisa Repouso 16,000 0,280 0,779 MIC 8,000 1,400 0,161 AL 17,000 0,140 0,889 Controle Repouso 15,000 0,420 0,674 MIC 14,000 0,560 0,575 AL 15,000 0,420 0,674 Legenda: MIC - Máxima intercuspidação dentária; AL - Máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão.

Tabela 4. Assimetria entre os grupos - USG. Rank Sum Rank Sum U Z PF Controle REP 76,000 60,000 24,000 0,840 MIC 69,000 67,000 31,000 0,105 AL 72,000 64,000 28,000 0,420

p-level

Z adjusted

p-level

0,401 0,916 0,674

0,840 0,105 0,420

0,401 0,916 0,674

Valid N PF 8 8 8

Valid N Controle 8 8 8

2*1sided exact p 0,442 0,959 0,721

Legenda: REP - Repouso; MIC - Máxima intercuspidação dentária; AL - Máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão.

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Tabela 5. Assimetria entre os grupos - EMGs. Rank Sum Rank Sum U Pesquisa Controle REP Temp 66,000 70,000 30,000 Mass 69,000 67,000 31,000 MIC Temp 58,000 78,000 22,000 Mass 73,000 63,000 27,000 AL Temp 63,000 73,000 27,000 Mass 74,000 62,000 26,000

Z

p-level

Z adjusted

p-level

-0,210 0,105 -1,050 0,525 -0,525 0,630

0,834 0,916 0,294 0,600 0,600 0,529

-0,210 0,105 -1,050 0,525 -0,525 0,630

0,834 0,916 0,294 0,600 0,600 0,529

Valid N Pesquisa 8 8 8 8 8 8

Sassi et al.

Valid N 2*1sided Controle exact p 8 0,878 8 0,959 8 0,328 8 0,645 8 0,645 8 0,574

Legenda: REP - Repouso; MIC - Máxima intercuspidação dentária; AL - Máxima intercuspidação dentária com roletes de algodão; Temp - Músculo temporal; Mass - Músculo masseter.

Acredita-se que os músculos mastigatórios, também sofreriam alterações, em longo prazo, devido às adaptações funcionais, uma vez que indivíduos com paralisia facial periférica potencialmente têm condições que induzem à mastigação unilateral, realizada pelo lado não afetado, principalmente pela dificuldade de ação do músculo bucinador (3,5).

do de PF não há um prejuízo na morfologia e no controle motor do músculo masseteres e temporais. Desta forma, acredita-se que deva ser realizada a orientação e direcionamento das Funções Estomatognáticas nestes indivíduos, a fim de prevenir possíveis adaptações funcionais que poderão gerar alterações no funcionamento das ATMs.

O período médio de paralisia dos pacientes estudados (6,5 meses) e de possíveis adaptações funcionais encontram-se abaixo do tempo apontado pelos estudos anteriores, o que confirma a hipótese levantada.

Sugere-se que mais estudos sejam realizados para que se possa definir o tempo de Paralisia Facial decorrido que gere o aparecimento de adaptações funcionais e modificações estruturais nos músculos mastigatórios e nos componentes intra articulares temporomandibulares.

Quando o músculo não é utilizado ocorre degradação das proteínas contráteis ocorrendo: redução do número de miofibrilas e do calibre das fibras - o que chamamos de hipotrofia muscular (25) – e, em alguns casos, eventual substituição do músculo inteiro por tecido gorduroso e colágeno (18). Pode ocorrer em casos de imobilização, de algumas patologias neurológicas, de redução do suprimento sanguíneo por longos períodos, de magreza prolongada, de desnutrição e particularmente na denervação, levando até ao quadro de atrofia, que se caracteriza por uma hipotrofia acentuada (25). Atrofia muscular pronunciada será evidente em todo indivíduo com acometimento dos neurônios inferiores ou dos nervos periféricos. Mesmo a atrofia muscular leve geralmente resulta em alguma perda de mobilidade ou de força dos músculos. A atrofia muscular muitas vezes acaba predispondo ao desequilíbrio muscular, podendo acarretar algumas disfunções articulares. Articulações íntegras, ausência de dor e desconforto e uma alimentação adequada, são fatores indispensáveis e de extrema importância para a realização de um trabalho seguro na busca pelo reequilíbrio.

CONCLUSÃO Tais resultados demonstram que ainda neste perío-

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Avaliação eletromiográfica e ultrassonográfica do músculo masseter em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral.

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Trabalho Apresentado em Concresso

Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares Long latency auditory evoked potentials and central auditory processing in children with reading and writing alterations: Preliminary data Aparecido José Couto Soares1, Seisse Gabriela Gandolfi Sanches2, Ivone Ferreira Neves-Lobo3, Renata Mota Mamede Carvallo4, Carla Gentile Matas4, Maria Sílvia Cárnio5. 1) Mestrando em Ciências da Reabilitação pela FMUSP. Fonoaudiólogo do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. 2) Doutora em Ciências da Reabilitação pela FMUSP. Fonoaudióloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. 3) Doutora em Ciências na Área de Fisiopatologia Experimental pela FMUSP. Fonoaudióloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. 4) Livre Docente. Professora Associada FMUSP. 5) Doutora. Professora Assistente FMUSP. Instituição:

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Aparecido José Couto Soares - Rua Cipotânea, 51 - Cidade Universitária - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05360-160 - Telefone: (+55 11) 3091-8412 - Fax: (+55 11) 3091-7714 - E-mail: ajcsoares@usp.br Artigo recebido em 29 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 14 de Agosto de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Atualmente, admite-se que indivíduos com alterações de leitura e escrita podem apresentar atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas, o que pode interferir no processo de aprendizagem. A avaliação das habilidades auditivas pode ocorrer de forma comportamental, por meio dos testes do processamento auditivo central (PAC), ou por meio da avaliação eletrofisiológica, destacando-se os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL). A utilização dos PEALL como meio de avaliação complementar de indivíduos com alterações de leitura e escrita pode se tornar um importante dado tanto para uma caracterização mais detalhada das alterações, como para o direcionamento terapêutico dessa população. Objetivo: Caracterizar o PAC e o PEALL em crianças com alterações de leitura e escrita. Método: Pesquisa aprovada pela Comissão de Ética da Instituição sob nº 305/10. A avaliação do PAC e do PEALL foi realizada em 12 crianças com idade entre oito e 12 anos (média de 10,6 anos), com alteração de leitura e escrita confirmada em avaliação específica. Resultados: As habilidades do PAC mais alteradas foram ordenação temporal e figura-fundo para sons linguísticos. Foram encontrados resultados alterados no P300 e no MMN. Conclusão: Os indivíduos com alterações de leitura e escrita apresentaram desempenho abaixo do esperado em testes do PAC. O MMN possibilitou uma melhor caracterização da função auditiva desta população. Houve indícios de associação entre resultados do PAC e alteração nos PEALL. Palavras-chave: aprendizagem, audição, avaliação.

Introduction: Presently, it is admitted that individuals with reading and writing alterations may present delay in the development of listening skills, which may interfere in the learning process. The assessment of the listening skills can occur in a behavioral way, through central auditory processing (CAP) tests, or by electrophysiological assessment highlighting the long latency auditory evoked potentials (LLAEP). The use of the LLAEP as a means of complementary assessment of individuals with reading and writing alterations can become an important data both for further characterization of the alterations, as for the therapeutic guidance of this population. Objective: Characterize the CAP and the LLAEP in children with reading and writing alterations. Method: Research approved by the Institution’s Ethic Commission under nº 305/10. The assessment of CAP and LLAEP was performed in 12 children aged between 8 and 12 years old (average of 10,6 years), with reading and writing alterations confirmed in specific evaluation. Results: The most altered CAP skills were temporal ordination and figure-ground for linguistic sounds. There were found altered results in P300 and in MMN. Conclusion: The individuals with reading and writing alterations performed below the expected on CAP tests. The MMN allowed a better characterization of the auditory function of this population. There was evidence of association between the CAP results and the alteration of the LLAEP. Keywords: learning, hearing, assessment.

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Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares.

INTRODUÇÃO As alterações de leitura e escrita caracterizam-se pela dificuldade na aquisição e/ou desenvolvimento da linguagem escrita, envolvendo déficit tanto de decodificação fonológica como de compreensão da linguagem oral e/ou escrita (1). Atualmente, admite-se que indivíduos com alterações de leitura e escrita podem apresentar atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas, impedindo o adequado processamento da informação e interferindo no processo de aprendizagem (2). Diversos estudos (3, 4, 5) correlacionam alterações em habilidades de leitura e escrita com possíveis transtornos do processamento auditivo (central) (PAC). Pesquisas (6, 7) apontam que, entre as comorbidades que comumente apresentam alterações de PAC, os transtornos de aprendizagem são as mais frequentes. As dificuldades estariam em processar características temporais de estímulos de diferentes modalidades sensoriais, quando apresentados de maneira rápida e em sequência (8). Cabe ressaltar que a avaliação das habilidades auditivas pode ocorrer de forma comportamental, por meio dos testes do PAC, ou por meio da avaliação eletrofisiológica, que reflete principalmente a atividade da via auditiva frente ao estímulo desde a região do tronco encefálico até a do córtex, possibilitando também a avaliação de habilidades de processamento sequencial de informações, memória imediata e/ou tomada de decisões (9, 10). No espectro da avaliação eletrofisiológica da audição destaca-se a investigação dos potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL). Os PEALL refletem a atividade neuroelétrica da via auditiva nas regiões do tálamo e córtex auditivo, estruturas que envolvem as funções de discriminação, integração e atenção, fornecendo informações sobre o funcionamento do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). O P300 e o Mismatch Negativity (MMN) são potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL), pois surgem entre 80 e 750 ms (11) após a apresentação do estímulo e captam respostas geradas em regiões corticais. São eliciados em tarefas oddball (estímulo alvo), na discriminação de dois estímulos diferentes, sendo um apresentado de maneira frequente e outro introduzido de maneira aleatória, denominado estímulo raro. Estes potenciais são utilizados na investigação de habilidades cognitivas como discriminação e atenção, por este motivo podem ser denominados de potenciais cognitivos.

Soares et al.

A utilização dos PEALL como meio de avaliação complementar de indivíduos com alterações de leitura e escrita pode se tornar um importante dado tanto para uma caracterização mais detalhada das alterações, como para o direcionamento terapêutico dessa população. Entretanto, ainda são escassos na literatura nacional, estudos que investiguem além dos aspectos comportamentais do PAC, os PEALL e suas relações com as alterações de leitura e escrita. Baseado no exposto, o objetivo deste trabalho foi caracterizar o PAC e os PEALL em crianças com alterações de leitura e escrita.

MÉTODO Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP (CAPPesq- Protocolo de Pesquisa nº 305/10). Os testes auditivos (comportamentais e eletrofisiológicos) foram realizados em 12 crianças com idade entre 8 e 12 anos (média de 10,6 anos), escolaridade entre 3ª e 6ª séries do Ensino Fundamental, com alteração de leitura e escrita confirmada em avaliação específica realizada no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica (LIF) em Leitura e Escrita da FMUSP. Nesta avaliação foram investigados os seguintes aspectos: linguagem oral, consciência fonológica, memória operacional fonológica, nomeação automática rápida, leitura e escrita. Os critérios de inclusão adotados para composição da amostra foram: presença de alterações de leitura e escrita confirmadas por avaliação fonoaudiológica específica, limiares auditivos normais (<20 dB NA nas frequências de 0.25 a 8 kHz) e curva timpanométrica Tipo A no momento da avaliação.

Procedimentos Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais e/ou responsáveis, as crianças foram submetidas inicialmente a imitanciometria, utilizando o analisador de orelha média modelo GSI 33, da marca Grason Stadler (Versão 2-ANSI 1987). Em seguida, foram realizadas a audiometria tonal por via aérea nas frequências de 0,25 a 8 kHz e audiometria vocal incluindo Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) e Índice de Reconhecimento de Fala (IRF), utilizando para tanto o audiômetro modelo GSI 61, da marca Grason Stadler (ANSI S3,6-1989; ANSI S3,43-1992; IEC 645-1,1992; IEC 645 - 2, 1993; ISO 389; UL 544). Após o preenchimento dos critérios de inclusão, foi realizada a avaliação do processamento auditivo (central)

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Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares.

Em outra sessão foram realizados os procedimentos eletrofisiológicos, utilizando-se os potenciais evocados auditivos de longa latência (P300 e Mismatch Negativity - MMN). Para tanto foi utilizado o equipamento Sistema Portátil Modelo Opti-Amp 8002 da marca Intelligent Hearing, com fones TDH-49, estando a criança sentada confortavelmente em uma poltrona reclinável. Para a realização do P300 e do MMN, a disposição dos eletrodos seguiu a norma internacional 10/20, sendo o eletrodo ativo posicionado em Cz (vértex), os eletrodos referência em A1 e A2 (mastoides esquerda e direita, respectivamente), e o eletrodo terra (Fpz) na fronte. Foram utilizados estímulos acústicos tone burst em 1000 Hz (estímulo frequente) e 1500 Hz (estímulo raro) a 80 dB NA, apresentados aleatoriamente por meio de fones TDH-49 num paradigma oddball, em velocidade de apresentação de 1,1 estímulos por segundo, com uma probabilidade de ocorrência do estímulo raro de 20%. Os testes foram realizados separadamente por orelhas. Durante a realização do P300, as crianças foram instruídas a prestar atenção nos estímulos raros, contando-os em voz alta. Para realização do MMN, foi utilizado um distrator visual (filme infantil) a fim de evitar que a criança tivesse a atenção voltada para o estímulo raro. Para a avaliação do processamento auditivo (central) e a avaliação eletrofisiológica foram adotados os padrões de normalidade estabelecidos na literatura especializada, conforme a faixa etária (12,13,14). O indivíduo foi considerado alterado quando, pelo menos, uma orelha apresentou alte-

ração, tanto para a avaliação comportamental quanto para a eletrofisiológica. Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística. Para a comparação entre as latências foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon e, para verificar a associação entre as variáveis, foi utilizado o teste do Quiquadrado. Foi adotado o nível de significância de 5%.

RESULTADOS Observou-se que dos 12 indivíduos, 11 (92%) apresentaram alterações em algumas habilidades do processamento auditivo, sendo que as mais alteradas foram às habilidades de ordenação temporal e figura-fundo (Gráfico 1). Para a análise estatística das latências do P300 e do MMN foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, pois a distribuição dos dados não respeita a normalidade (Kolmogorov-Smirnov < 0,05). Não houve diferença significante na comparação entre as orelhas direita e esquerda para as latências em nenhum dos potenciais evocados auditivos avaliados (Tabela 1). 12 10 Número de Indivíduos

em cabina audiométrica com a gravação dos estímulos em compact disc (12), reproduzido por um CD Player acoplado ao audiômetro, apresentados por meio de fones de ouvido. Para tanto, foi utilizada uma bateria de testes comportamentais padronizados, contendo testes temporais (que avaliam habilidades auditivas de ordenação temporal e resolução temporal), teste monótico (que avalia habilidade auditiva de fechamento auditivo) e testes dicóticos (que avaliam habilidade auditiva de figura-fundo). Primeiramente, foram aplicados os testes padrão de frequência (TPF) e padrão de duração (TPD), de forma binaural, ou seja, com estímulos apresentados nas duas orelhas ao mesmo tempo, na intensidade de 50 dB NS sobre o LRF. O próximo teste aplicado foi o Teste Dicótico de Dissílabos Alternados (SSW), e o Teste Dicótico de Dígitos (DD), ambos aplicados a 50 dB NS. Foi utilizado, também, o Teste monótico de Fala com Ruído Branco (TFRB) na relação sinal/ruído +20 dB (conforme padronizado para o equipamento utilizado), apresentado de forma monoaural em intensidade de 40 dB NS. Para finalizar, foi realizado o Teste Gaps in Noise (GIN), em intensidade de 50 dB NS, com os estímulos apresentados de forma binaural.

Soares et al.

8 6 Normal 4

Alterado

2 0 Ordenação Figura-fundo Fechamento Resolução auditivo para sons temporal temporal linguísticos

Gráfico 1. Número de indivíduos alterados por habilidades do PAC.

Tabela 1. Análise descritiva e resultados do teste nãoparamétrico de Wilcoxon para a comparação das latências entre as orelhas. P300 MMN Orelha Orelha Orelha Orelha Direita Esquerda Direita Esquerda Média 350,33 330,08 304,92 324,67 Mediana 350,50 330,00 289,50 322,50 Mínimo 295 257 253 246 Máximo 423 426 395 375 Desvio-padrão 41,64 47,14 44,87 44,35 p-valor 0,151 0,227

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Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares.

58% 83%

Normal Alterado

42% 17%

MMN

P300

Gráfico 2. Desempenho dos indivíduos na avaliação dos PEALL.

A distribuição dos resultados obtidos com os PEALL revela que as crianças apresentaram mais alterações no MMN (42%) do que no P300 (17%) (Gráfico 2). O teste Qui-quadrado revelou não haver associação entre o desempenho no MMN e no P300 (X 2=0,069, gl=1, p-valor=0,793). Na comparação entre os resultados das avaliações eletrofisiológicas e comportamental observou-se que 71% das crianças que apresentaram alteração na habilidade auditiva de ordenação temporal também apresentaram alteração em algum dos PEALL. Além disso, 44% dos indivíduos com alterações de figura-fundo também apresentaram alteração nos PEALL. Todavia, o teste do Qui-quadrado revelou não haver associação entre o desempenho nos PEALL e nas habilidades do PAC, como pode ser observado na Tabela 2.

DISCUSSÃO A avaliação das habilidades auditivas tem se tornado um importante instrumento a ser considerado na gama de procedimentos utilizados na avaliação de indivíduos com alterações de leitura e escrita. Assim sendo, este estudo objetivou caracterizar o PAC e os PEALL em crianças com alterações de leitura e escrita. Os dados obtidos no presente estudo indicam que é comum encontrar resultados alterados na avaliação do PAC em indivíduos com alterações de leitura e escrita, conforme descrito também em outros estudos (15,16,17). As habilidades auditivas de figura-fundo para sons linguísticos e de ordenação temporal foram as mais alteradas, corroborando a literatura especializada (2,3,7,18). Os déficits em habilidades temporais reforçam a hipótese de que tal prejuízo poderia estar relacionado a uma alteração no processamento de “elementos acústicos

Soares et al.

Tabela 2. Resultados do teste Qui-quadrado para a comparação entre o desempenho nos PEALL e nas habilidades do PAC. X2 gl p-valor MMN * PAC 0,779 1 0,377 P300 * PAC 0,218 1 0,64 MMN * Ordenação temporal 1,656 1 0,198 MMN * Figura-fundo para sons linguísticos 1,029 1 0,31 MMN * Fechamento auditivo 1,527 1 0,217 MMN * Resolução temporal 1,527 1 0,217 P300 * Ordenação temporal 1,714 1 0,19 P300 * Figura-fundo para sons linguísticos 0,800 1 0,371 P300 * Fechamento auditivo 0,218 1 0,64 P300 * Resolução temporal 0,218 1 0,64

curtos” como as consoantes, que são caracterizadas por rápida transição de formantes, o que levaria, consequentemente, a uma dificuldade em associar letras aos seus sons específicos (8). Em estudo descrito na literatura nacional (19) observou-se que déficits no processamento temporal produzem dificuldades de discriminação, coordenação e integração no domínio verbal e não-verbal envolvendo nomeação, repetição, memória de trabalho e memória de longo prazo. Esses resultados também foram observados em outra pesquisa brasileira (20) que investigou as habilidades de consciência fonológica e de processamento auditivo em crianças com e sem alterações de leitura e escrita. Entretanto, em outro trabalho (3), a correlação encontrada entre leitura e PAC foi considerada fraca. Uma das hipóteses sustentada para este achado é a de que o desempenho abaixo do esperado em testes de processamento temporal auditivo seja consequência de fatores não considerados no estudo em questão, como a atenção, as habilidades cognitivas e a memória de trabalho. Por sua vez, os déficits em figura-fundo podem estar relacionados a alguns obstáculos enfrentados pelo escolar em sala de aula. A dificuldade na realização de tarefas na presença de ruído e sons competitivos pode implicar em dificuldades de assimilação do conteúdo ensinado, particularmente se houver alterações de memória associada. Dessa forma, torna-se difícil para o escolar, por exemplo, entender o que diz o professor, além do estresse promovido pela situação de ruído (21). Além disso, tais dados reforçam a concepção de que o escolar com algum transtorno de aprendizagem apresenta alteração na capacidade e manutenção da atenção auditiva, o que prejudica a habilidade de figura-fundo para sons verbais (22). Sendo assim, destaca-se a necessidade de estudos que busquem correlacionar as habilidades de

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Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares.

memória e atenção com os testes que avaliam o PAC, para a obtenção de resultados mais conclusivos. Em relação aos PEALL, especificamente o P300, o número pequeno de alterações encontradas se deve, provavelmente, à grande variabilidade intersujeitos nos valores de normalidade deste teste. Resultado semelhante já foi descrito na literatura nacional (23). No que diz respeito ao MMN, os dados sugerem que este teste para possibilitou uma melhor caracterização da função auditiva desta população. Entretanto, considera-se uma limitação deste estudo a amostra reduzida, fator que não permite generalizações. Os PEALL trazem contribuições importantes na investigação de algumas habilidades cognitivas envolvidas no processamento da informação acústica (atenção, discriminação e memória), habilidades essenciais para o desenvolvimento adequado da leitura e escrita (24). Ressalta-se, porém, a necessidade de pesquisas adicionais, que possibilitariam inferir sobre qual potencial seria mais adequado para investigar determinadas habilidades de processamento auditivo (central), nesta população especifica. Ao considerarmos que a leitura é um modo particular de aquisição de informações formada pelo conjunto de eventos que se passam no tempo, especula-se que a integridade dos mecanismos fisiológicos auditivos exerce um papel fundamental na percepção da fala, no aprendizado e na compreensão da linguagem e, consequentemente, é pré-requisito na aquisição da leitura e da escrita (25). Sendo assim, torna-se cada vez mais importante a avaliação das habilidades auditivas dessa população, pois tais alterações, quando detectadas precocemente, permitem a adequada orientação aos pais e professores, além de possibilitar o encaminhamento e intervenção especializada o mais breve possível.

CONCLUSÃO

Soares et al.

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Os indivíduos com alterações de leitura e escrita apresentaram desempenho abaixo do esperado em testes de processamento auditivo (central). Foram encontradas, também, alterações nos PEALL, sendo que o MMN possibilitou uma melhor caracterização da função auditiva desta população. Houve indícios de associação entre alteração na habilidade auditiva de ordenação temporal e alteração nos PEALL.

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Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares.

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Artigo de Revisão

Síndrome de La Tourette: Revisão de literatura Tourette syndrome: Review of literature Larissa Lane Cardoso Teixeira1, José Mariano Soriano Pantoja Júnior1, Francisco Xavier Palheta Neto2, Mauricio Neres Targino1, Angélica Cristina Pezzin Palheta3, Felipe Araújo da Silva4. 1) Discente do quinto ano do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará. 2) Professor Adjunto da Universidade Federal do Pará e da Universidade do Estado do Pará, Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza da Universidade Federal do Pará. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Doutorado em Neurociências pela Universidade do Estado do Pará. 3) Professora Assistente da Universidade Federal do Pará e da Universidade do Estado do Pará, Preceptora da Residência Médica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. 4) Discente do terceiro ano do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará. Instituição:

Centro de Otorrinolaringologia do Pará. Belém / PA - Brasil. Endereço para correspondência: Francisco Xavier Palheta Neto - Avenida Conselheiro Furtado, 2391, salas 1508 e 1608 - Bairro: Cremação - CEP: 66040-100 - Belém / PA - Brasil - Telefone: (+55 91) 3249-9977 e (+55 91) 9116-0508 - E-mail: franciscopalheta@hotmail.com Artigo recebido em 11 de Março de 2010. Artigo aprovado em 21 de Abril de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A Síndrome de La Tourette (ST) foi descrita pela primeira vez em 1825 e se trata de uma patologia neuropsiquátrica de início geralmente na infância, que acomete mais o sexo masculino, caracterizada por notável comprometimento psicológico e social, causando impacto na vida dos portadores e familiares. Até pouco tempo, essa patologia era considerada uma condição rara, porém, estudos atuais demonstram que a taxa de prevalência pode variar de 1% a 2,9% em alguns grupos. Objetivo: Realizar uma revisão de literatura sobre os principais aspectos relacionados à Síndrome de La Tourette. Síntese dos dados: A ST é um distúrbio genético, associado a alterações neurofisiológicas e neuroanatômicas, caracterizado por fenômenos compulsivos, cuja etiologia ainda é desconhecida. O quadro clínico é composto, principalmente, por tiques motores e vocais que se subdividem em simples e complexos. A sua associação com Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é relativamente comum. O diagnóstico é eminentemente clínico e não existe, até o momento, nenhum teste laboratorial específico que confirme esta patologia. O tratamento é fundamentado, principalmente, na terapia psicológica. Porém, quando há necessidade do emprego de fármacos, os mais utilizados são os antagonistas dos receptores de dopamina. Conclusão: A ST causa diversos prejuízos psicossociais e educacionais para o indivíduo e familiares. Porém, o diagnóstico e tratamento precoces são capazes de minimizar ou anular estes danos. Desta forma, conhecer os aspectos gerais que norteiam a ST é de fundamental importância para preservar a qualidade de vida dos portadores da doença. Palavras-chave: síndrome de Tourette, tiques, otorrinolaringopatias, distúrbios da voz.

Introduction: Tourette Syndrome (TS) was described for the first time in 1825, and it is a neuropsychiatry disease, initially begins in childhood, affects more males, characterized by remarkable social and psychological commitment, impacting the lives of patients and family. Until recently, this disease were considered a rare condition, but current studies show that the prevalence rate may vary in 1% to 2,9% in a few groups. Objective: Perform a review of literature over the main aspects related to Tourette syndrome. Data synthesis: The TS is a genetic disorder, associated with neuroanatomical and neurophysiological alterations, characterized by compulsive phenomenon, whose etiology is still unknown. The clinical profile is composed, mostly, by motor tics and vocal tics, that which are divided in simple and complex. Its association with Obssessive Compulsive Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder is very commom. The diagnosis is mainly clinical and do not exist. Until now, there is no specific laboratory test that confirm this pathology. The treatment is based mainly on psychological theory. However when there is need for the use of drugs, the most widely used are the antagonists of dopamine receptors. Conclusion: The TS causes many damages as psychosocial and educational for the individual and the family. However, the diagnosis and the early treatment are able to minimize or cancel this damages. This way, knowing the general aspects that guide the TS is of utmost importance to preserve the quality of life for the patients with the disease. Keywords: Tourette syndrome, tics, otorhinolaryngologic diseases, voice disorders.

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INTRODUÇÃO A primeira descrição de um paciente com tiques e comportamentos, que caracterizam a síndrome de Tourette (ST), ocorreu em 1825, pelo médico francês Jean Marc Gaspard Itard, que diagnosticou a maldição dos tiques na Marquesa de Dampierre (1). Entretanto, somente em 1884, esta patologia recebeu o nome de síndrome de Gilles de la Tourette (ST), quando o aluno Gilles de la Tourette, no Hospital de la Salpêtrière, relatou a patologia como um distúrbio caracterizado por tiques múltiplos, incluindo o uso involuntário ou inapropriado de palavras obscenas (coprolalia) e a repetição involuntária de um som, palavra ou frase de outrem (ecolalia), baseado nos relatos do próprio ITARD (2 ,3). Houve tempos em que a ST era tida como uma maldição, e que quem a tinha estava condenado a manifestar comportamentos bizarros até o fim da vida. É vista ainda hoje, como uma perturbação que causa dificuldades de integração e por vezes inadaptação dos seus portadores nos vários contextos (4). Crianças e adolescentes que sofrem com a doença são frequentemente discriminados e possuem desvantagens em termos de desenvolvimento psicosocial. Essa condição pode contribuir para uma cronificação dos sintomas, assim como para o surgimento de outros transtornos de personalidade (5). A ST consiste em uma patologia neuropsiquátrica de início na infância, caracterizada pelo comprometimento psicológico e social dos acometidos, causando impacto na vida dos portadores e familiares (3,6). Ela é geralmente associada ainda a uma variedade de problemas comportamentais e emocionais (7). É classificada no CID10 no grupo de Perturbações Emocionais e de Comportamento com início Habitualmente na Infância e Adolescência, com código F95.2 e descrita como Perturbação de tiques vocais e motores múltiplos combinados (8). Até pouco tempo, essa patologia era considerada uma condição rara, com índices de baixíssima incidência na população mundial (0,5/1000, em 1984) (9). Esse fato se devia provavelmente aos casos subdiagnosticados, já que este transtorno, na maioria das vezes, é de intensidade leve e muitos pacientes nem mesmo procuravam atendimento (10). Entretanto, tem-se observado, atualmente, através de estudos de prevalência, o aumento de sua incidência nos últimos anos (6,11,12,13). Estudos atuais demonstram que a taxa de prevalência pode variar de 1% a 2,9% em alguns grupos (14,15). Dados estatísticos internacionais mostram que esta síndrome é encontrada em vários países, independentemente de clas-

se social ou de etnia, acometendo cerca de três a quatro vezes mais o sexo masculino, em relação ao sexo feminino (16,17,18). Estudos mostram que a prevalência de ST é dez vezes maior em crianças e adolescentes, sendo que, quando tiques são considerados isoladamente, a frequência aproximada varia de 1% a 13% nos meninos e 1% a 11% nas meninas (3). A razão para este aumento na detecção da incidência mundial da ST parece ser a melhoria na divulgação e no conhecimento das características clínicas da ST, entre os profissionais da área de saúde (3,6,19). Tendo em vista que a ST constitui um paradigma para um melhor entendimento da estreita relação existente entre a atividade cognitivo-emocional e a função motora, o presente estudo se propõe a abordar, de forma abrangente, diversos aspectos da ST, incluindo sua definição e etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, patologias associadas, abordagem diagnóstica, diagnósticos diferenciais e tratamento.

Definição e etiologia A ST é um distúrbio genético, de natureza neuropsiquiátrica, caracterizado por fenômenos compulsivos, que, muitas vezes, resultam em uma série repentina de múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais, durante pelo menos um ano, tendo início antes dos 18 anos de idade (20,21,22,23). Estes tiques podem ser classificados como motores e vocais, subdividindo-se, ainda, em simples e complexos. Geralmente, pacientes com ST apresentam, inicialmente, tiques simples, evoluindo para os mais complexos; entretanto, o quadro clínico pode variar de paciente para paciente (24,25). Os tiques são definidos como movimentos anormais, clônicos, breves, rápidos, súbitos, sem propósitos e irresistíveis. São exacerbados por situações de ansiedade e tensão emocional; atenuados pelo repouso e por situações que exigem concentração. Podem ser suprimidos pela vontade (por segundos ou horas), logo seguidos por exacerbações secundárias. Outras manifestações, tais como, ecolalia, ecopraxia, coprolalia e copropraxia podem, também, estar presentes (26). A medida que o conhecimento acerca da ST se expande, torna-se cada vez mais óbvio que não se trata apenas de um distúrbio de movimento que se manifesta meramente através de tiques motores e vocais, mas que também é caracterizado por complexas alterações neurocomportamentais. A associação de hiperatividade com déficit de atenção (HDA) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é relativamente comum. Dessa forma, o que é frequentemente apresentado como manifestação clínica pelos pacientes, representa apenas a ponta do iceberg (26,27).

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Desde os anos 60, pesquisadores em todo o mundo vêm descrevendo novos aspectos desse transtorno. Sabese hoje que essa condição está associada a alterações neurofisiológicas e neuroanatômicas de etiologia, no entanto, ainda desconhecida. Há ainda inúmeras lacunas a serem esclarecidas tais como: um modelo neurobiológico preciso, o modo de transmissão genética e o espectro clínico desse transtorno (28). Durante a última década, tem sido possível observar significativo progresso na investigação genética da etiologia da ST. Anormalidades cromossomiais em indivíduos e famílias portadoras da ST têm sido estudadas, no intuito de identificar genes como o gene A da monoamina-oxidase (MAOA) (29) e regiões cromossômicas como a 18q22 (30), 17q25 e 7q31 (29), que parecem estar envolvidas nesta patologia (31). Neste processo de identificação, evidências sugerem que a ST seja um distúrbio genético de caráter autossômico dominante, visto a frequência de casos de tiques e manifestações obsessivo-compulsivas entre familiares desses pacientes, observada em estudos multicêntricos (3,16,17). Até o presente momento, não foi possível identificar um marcador genético de forma definitiva para a ST (29). O grau de concordância entre pares de gêmeos monozigóticos é maior do que 50%, enquanto que, em pares de gêmeos dizigóticos, é de 10%. Se forem incluídos gêmeos com tiques motores crônicos, o grau de concordância aumenta para 77-90% entre os monozigóticos e para 30% entre os dizigóticos. As diferenças entre os graus de concordância nos pares de gêmeos monozigóticos e dizigóticos indica que os fatores genéticos desempenham papel importante na origem da síndrome de Gilles de La Tourette (9). Outros fatores também têm sido associados à patogênese da ST, tais como, o possível papel de infecções estreptocócicas no surgimento dos tiques. Em alguns casos, as reinfecções por Streptococcus estão diretamente associadas com a recorrência de sintomas neuropsiquiátricos (32). Estudos recentes sugerem que um processo inflamatório, em virtude de uma infecção aguda ou crônica, ou mesmo de uma resposta auto-imune pós-infecciosa, pode estar envolvido na patogênese da ST. Pesquisas à respeito da função do sistema imunológico na ST, tem encontrado no aumento da produção de anticorpos contra os gânglios basais, incluindo os anticorpos antifosfolípide e antineural, uma possível ligação com a gênese da síndrome (33). Existem ainda possíveis indicações do envolvimento de infecções não-estreptocócicas na etiologia da ST, como a relação temporal entre infecções respiratórias virais e

exacerbação de tiques (32). Segundo pesquisas, os tiques podem aparecer ou se encontrarem exacerbados na doença de Lyme aguda, infecções por Mycoplasma pneumoniae, ou até mesmo no resfriado comum. Além disso, foi observada a atenuação ou remissão desses após antibioticoterapia. Esses achados sugerem que agentes infecciosos podem contribuir para a patogênese da doença (34). Entretanto estudos ainda estão sendo realizados para determinar a relação direta entre estes quadros infecciosos e a ST (3). O traumatismo crânio-encefálico, a intoxicação por monóxido de carbono, o abuso de cocaína, a retirada de opiáceos ou o tratamento farmacológico com neurolépticos podem também se associar à gênese da síndrome. Há evidências de que o tratamento à longo-prazo com neurolépticos, pode elevar o risco de desenvolvimento de tiques em alguns pacientes. Esses são denominados de “touretismo” ou tiques secundários (9). Eventos pré ou pós-parto também podem estar ligados à ST, onde a gravidade dos estressores durante a gestação tem sido analisada como fatores que poderiam contribuir para o desenvolvimento de distúrbios de tiques e patogênese da doença (9,17). Dessa forma, devido ao fato de não se ter determinado, ainda, todos os fatores envolvidos no quadro neurológico anormal da ST, não se pode excluir a possibilidade da mesma ser uma síndrome multicausal.

Fisiopatologia No que diz respeito à fisiopatologia da síndrome, importantes avanços têm ocorrido nos últimos anos, graças às informações provenientes de pesquisas envolvendo neuroanatomia, neurobiologia e estudos funcionais in vivo através de ressonância nuclear magnética (RNM) (35). Há consenso que, à nível cerebral, se distinguem vários circuitos neuronais paralelos, que dirigem informação desde o córtex até estruturas subcorticais (gânglios basais) e retornam ao córtex passando pelo tálamo, conhecidos como circuitos córtico-estriato-tálamo-corticais (CETC); estes são responsáveis por mediar a atividade motora, sensorial, emocional e cognitiva. Cogita-se que os pacientes com ST tenham uma deficiência na inibição destes circuitos, que a nível motor se expressa como tiques e compulsões, e a nível límbico e frontal como parte da sintomatologia obssessiva e défcit de atenção. Essa deficiência inibitória se reflete em uma hipersensibilidade aos estímulos tanto do meio interno como do meio externo (10, 35). O estudo de imagens neurológicas tem possibilitado melhor entendimento sobre a base neural da ST, bem

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como, de sua provável patogênese (36). Diversas evidências do envolvimento do circuito córtico-estriato-tálamocortical e seus sistemas de neurotransmissão, associados com as características clínicas e comorbidades presentes na ST, têm sido amplamente divulgadas na literatura (7,22). A supressão de tiques em pacientes submetidos a leucotomias e talamotomias, pela interrupção do circuito CETC, apontam para o envolvimento direto deste na ST, sendo este fato observado através da visualização funcional da ressonância magnética, da análise das medidas de área do corpo caloso e pelo metabolismo da glicose e fluxo sanguíneo nas áreas corticais (3,7). Anormalidades nos volumes dos gânglios de base no corpo caloso também foram observadas em portadores com ST (3).Estudos de neuroimagem em adultos com a síndrome, sem realização de tratamento com antipsicóticos à longo-prazo, revelaram volumes significativamente menores dos núcleos caudato, lenticular e globo pálido quando comparados com grupo controle, tanto no lado direito como no lado esquerdo. Resultados similares foram encontrados em outros estudos, ao compararem crianças com ST e grupos controle, observando diferença importante no volume do globo pálido esquerdo e assimetria lenticular (37). Pesquisas envolvendo tomografias de emissão têm revelado ainda hipometabolismo e hipoperfusão em regiões do córtex frontal e temporal, no cíngulo, estriado e tálamo de pacientes com ST. Estas pesquisas de análise do metabolismo de glicose e do fluxo sanguíneo na região córtico-estriatal têm identificado anormalidades, principalmente envolvendo os gânglios da base e áreas corticais destes indivíduos (3,9).Esses achados evidenciam que os distúrbios morfológicos e funcionais dos gânglios da base e circuito CETC, são fatores centrais para a persistência tanto dos tiques como dos sintomas obssessivo-compulsivos (37). Do ponto de vista neuroquímico, diversas hipóteses sugerem o envolvimento do sistema dopaminérgico na patogênese da ST, visto que os neurolépticos, antagonistas da dopamina, são considerados efetivos no tratamento desta doença, por promover grande redução dos tiques. Por outro lado, os estimulantes como o metilfenidato, a cocaína, a pemolina e a L-dopa causam exarcebação dos tiques (3,7). Estudos imuno-histoquímicos têm sido ultimamente realizados na ST, particularmente os que se referem aos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e serotoninérgico (9). Com base nestes dados, a literatura sugere alguns mecanismos pelos quais o sistema dopaminérgico poderia estar envolvido, tais como, anormalidades na liberação de

dopamina, hiperinervação dopaminérgica e a presença de receptores dopaminérgicos supersensíveis (7,29). A primeira hipótese, hipersensibilidade de D2, não foi confirmada, ou seja, não ficou demonstrado que o ácido homovanílico, principal metabólito da dopamina, esteja reduzido no líquido cefalorraquidiano (LCR). A segunda, hiperinervação dopaminérgica do estriado, levaria ao aumento da concentração da dopamina (9). Um estudo recente, envolvendo análises pos-mortem de tecidos do córtex frontal e estriato, mostrou densidade elevada do receptor dopaminérgico D2 na região pré-frontal de pacientes com ST (3). Dessa forma, a hiperinervação levaria a estimulação aumentada do circuito CETC, sugerindo assim, que a ST esteja associada à falha da inibição dos minicircuitos CETC. Nesse contexto, as obsessões e a necessidade obsessiva por simetrias e exatitudes seriam o resultado da falha da inibição dos minicircuitos pré-frontais (12, 13). O papel de outros neurotransmissores, tais como, acetilcolina, Gaba, sistema opioide endógeno, serotonina e norepinefrina (13,17,23) vem sendo estudado, já que não se pode descartar o envolvimento de outros neurotransmissores dentro do circuito CSTC (23). A evidência do envolvimento do sistema noradrenérgico na fisiopatologia da síndrome está baseada nos efeitos benéficos da clonidina e da guanfacina,os quais são tradicionalmente agonistas seletivos do receptor D2 adrenérgico. Já estudos no LCR de pacientes com ST, têm evidenciado redução do principal metabólito da serotonina, o ácido hidroxi-indolacético. Em tecidos postmortem, estudos preliminares também têm mostrado que a serotonina está diminuída globalmente nos gânglios basais. Essa alteração metabólica, no entanto, está mais relacionada aos pacientes com TOC (9,22).

Quadro clínico O quadro clínico pode ser dividido em três categorias: tiques motores, tiques vocais e tique sensitivo. Os tiques são definidos como movimentos anormais, clônicos, breves, rápidos, súbitos, sem propósitos e irresistíveis, que persistem durante o sono. São exacerbados por situações de ansiedade e tensão emocional; atenuados pelo repouso, relaxamento e por situações que exigem concentração. Podem ser suprimidos pela vontade (por segundos ou horas), logo seguidos por exacerbações secundárias (3,38). Os tiques acontecem diariamente, geralmente se apresentando em salvas, ocorrendo diversas vezes durante um único dia, porém eles podem se apresentar de maneira

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intermitente ao longo do ano (3). Há uma variação periódica no número, na frequência, no tipo e localização dos tiques, sendo que a intensidade dos sintomas também tem um caráter flutuante, podendo até desaparecer por semanas ou alguns meses (11,12,39). Além do notável prejuízo social causado pela presença dos tiques, em um trabalho realizado por MIRANDA (1999) (35), observou-se um caso de desprendimento de retina devido a tiques distônicos cervicais e fratura de costelas devido a tiques motores complexos, onde o paciente golpeava severamente seu tórax. Além disso, podem ocorrer também problemas ortopédicos (por flexionar os joelhos, virar excessivamente o pescoço ou a cabeça) e problemas cutâneos (por beliscar-se). O início dos sintomas geralmente se manifesta durante a infância ou juventude, eventualmente atingindo estágios classificados como crônicos. Porém, no decorrer da vida adulta, frequentemente, os sintomas vão aos poucos se amenizando e diminuindo (3,40,41). Tiques motores Os tiques motores classificam-se simples e complexos. Os primeiros envolvem contrações de grupos musculares funcionalmente relacionados (ex.: piscar os olhos e realizar movimentos de torção de nariz e boca), são abruptos, rápidos, repetidos e sem propósito, geralmente percebidos como involuntários (3). Incluem-se nesta classificação os tiques complexos, entretanto, são mais lentos, envolvem grupos musculares não relacionados funcionalmente, podem parecer propositados e são, por vezes, percebidos como voluntários. Os tiques motores complexos incluem imitação de gestos realizados por outrem, sejam eles comuns (ecocinese) ou obscenos (ecopraxia), além da realização de gestos obscenos (copropraxia) (35). Os tiques motores simples mais frequentes são: piscamento dos olhos, desvios do globo ocular, caretas faciais, repuxar a cabeça, movimentos de torção do nariz e boca, estalar a mandíbula, trincar os dentes, levantar os ombros, movimento dos dedos das mãos, chutes, tensão abdominal ou de outras partes do corpo, sacudidelas de cabeça, pescoço, ou outras partes do corpo. Já os tiques motores complexos mais encontrados são: Gestos faciais, estiramento da língua, manutenção de certos olhares, gestos das mãos, bater palmas, atirar ou jogar um objeto, empurrar, tocar as pessoas ou coisas, pular, bater o pé, agachar-se, saltitar, dobrar-se, rodopiar ou rodar ao andar, girar, retorcer-se, posturas distônicas, desvios oculares, lamber mãos, dedos ou objetos, tocar, bater em ou analisar partes do corpo, outras pessoas ou objetos, beijar, arrumar, beliscar, escrever a mesma letra ou palavra, retroceder

sobre os próprios passos, bater com a cabeça, morder a boca, os lábios ou outra parte do corpo, ecopraxia e copropraxia (5,8,10,26,28,35). Na maioria dos casos, os pacientes portadores de Síndrome de La Tourette apresentam, inicialmente, tiques simples, evoluindo para os mais complexos. Porém, o quadro clínico pode variar de paciente para paciente (3). Tiques vocais Os tiques vocais também se subdividem em simples e complexos. Os simples incluem a emissão de sons, tais como, o pigarrear, grunhidos, fungação e até gritos. Os complexos compreendem o uso involuntário ou inapropriado de palavras chulas ou obscenas (coprolalia), repetição de palavras ou frases (palilalia) e repetição involuntária das frases de outrem (ecolalia) (27,39). Observa-se, ainda, o uso repetido de palavras aleatórias, caracterizadas por sonoridade complexa ou exótica, arbitrariamente colocadas entre ou no meio das frases (42). Dentre os principais tiques vocais simples estão coçar a garganta, fungar, cuspir, estalar a língua, cacarejar, roncar, chiar, latir, apitar, gritar, grunhir, gorgolejar, gemer, uivar, assobiar, zumbir, sorver e inúmeros outros sons. Já o ato de proferir sílabas, palavras ou frases fora do contexto ou inapropriadas, frases curtas e complexas, a palilalia, coprolalia e ecolalia, além de outras anormalidades da fala como bloqueio da fala, figuram-se entre os tiques vocais complexos mais comuns (2,8,10,28,35). Tique sensitivo O tique sensitivo é definido como sensação somática nas articulações, nos ossos e nos músculos (peso, leveza, vazio, frio ou calor), que obrigam o paciente a executar um movimento voluntário para obter alívio. A sua presença não se faz obrigatória para o diagnóstico (3).

Patologias associadas Pesquisas têm mostrado que indivíduos com SLT apresentam mais comorbidades psiquiátricas e consequentemente maiores prejuízos de funcionamento (40,41). Os sintomas mais comumente associados à Síndrome de La Tourette são obsessões e compulsões. Em um estudo clínico de 58 casos feito por FEN (2001) (28), foi encontrada associação com Transtorno Obsessivo Compulsivo em 39,6% dos casos. Hiperatividade e distração também são relativamente comuns, sendo que muitos pacientes com SLT

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apresentam inicialmente sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Dessa forma, fazse necessário distinguir se sintomas de TDAH ocorrem no contexto da SLT ou se existe uma co-morbidade da SLT com TDAH (4). Impulsividade e desconforto social com a sensação de estar sendo observado pelos outros, vergonha e humor deprimido também podem se manifestar juntamente com a SLT (3). A presença de auto-agressividade pode alcançar até 30% dos pacientes e os pacientes com SLT exibem uma maior incidência de fobias, transtornos de ansiedade e pânico que a população em geral (10). Além de todo o exposto, o funcionamento social, acadêmico ou ocupacional pode estar prejudicado, em vista da rejeição pelos outros ou ansiedade quanto a ter os tiques em situações sociais, portanto, a síndrome em questão também pode associar-se ao Transtorno da Aprendizagem (9,35).

Diagnóstico O diagnóstico da Síndrome de La Tourette é eminentemente clínico, não existindo atualmente, nenhum teste laboratorial específico que confirme esta patologia (3). Porém, a Associação Americana de Psiquiatria (2002) (38), no intuito de sistematizar e facilitar o diagnósticos, criou os seguintes critérios: A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante a doença, embora não necessariamente ao mesmo tempo. B. Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia (geralmente em ataques) quase todos os dias ou intermitentemente durante um período de mais de 1 ano, sendo que durante este período jamais houve uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos. C. O início dá-se antes dos 18 anos de idade. D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., estimulantes) ou a uma condição médica geral (por ex., doença de Huntington ou encefalite pós-viral). O diagnóstico de SLT deve ser feito cuidadosamente, pois 10% das crianças apresentam tiques em algum momento da vida (3,4). Sendo assim, apesar dos exames complementares (EEG, tomografia ou análises sanguíneas) não serem úteis para firmar o diagnóstico de SLT, eles podem ser de grande valia no diagnóstico diferencial, uma vez que contribuem para a exclusão de outros distúrbios que possuem sintomas semelhantes (43).

Apesar dos exames de neuroimagem não serem empregados para o diagnóstico de certeza da SLT, um estudo com pacientes que não fizeram uso prolongado de antipsicóticos, demonstrou volumes diminuídos dos núcleos caudado e lenticular, comparado com o grupo controle. O volume do núcleo caudado demonstrou, ainda, ter valor preditivo com relação à severidade dos tiques em crianças (33,34). Diagnóstico diferencial A Doença de Huntington, o acidente cérebrovascular, a síndrome de Lesch Nyhan, doença de Wilson, Coreia de Sydenham, esclerose múltipla, encefalite pósviral e traumatismo craniano são condições médicas que podem vir acompanhadas de movimentos anormais, que devem ser diferenciados dos tiques presentes na SLT. Além destas patologias, efeitos tóxicos diretos de uma substância também podem simular a presença de tiques (38,44,45). Os tiques também devem ser diferenciados dos movimentos estereotipados vistos no Transtorno de Movimentos Estereotipados e em Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. A diferença entre eles nem sempre é fácil, mas em geral, os movimentos estereotipados parecem ser mais direcionados e intencionais, enquanto os tiques apresentam uma qualidade mais involuntária e não são rítmicos (38). A SLT também deve ser diferenciada do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), patologia mais complexa, onde os movimentos são executados em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas (28). As compulsões são precedidas por preocupações persistentes, enquanto que os tiques são precedidos por tensões físicas transitórias numa parte do corpo. Porém, é válido salientar que a associação das duas patologias não é incomum, portanto, se existem os sintomas de ambas as perturbações, os dois diagnósticos podem ser justificados caso o quadro clínico se encaixe nos critérios diagnóstico de cada uma delas (4). Certos tiques motores ou vocais presentes na Síndrome também devem ser diferenciados do comportamento desorganizado ou catatônico da Esquizofrenia. Outros transtornos de tique, (Transtorno de Tique Motor ou Vocal Crônico, Transtorno de Tique Transitório e Transtorno de Tique Sem Outra Especificação) incluem-se também no diagnóstico diferencial da SLT (38). Essas co-ocorrências de sintomas podem levar à confusão diagnóstica. Sendo assim, deve-se estar atento às peculiaridades do quadro clínico e evoluções

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particulares de cada doença e, ainda, ter conhecimento de que alguma delas podem ocorrer como co-morbidade (40,41).

Tratamento Devido às notáveis implicações socioculturais e educacionais que norteiam a SLT, é importante que o tratamento seja instituído o mais rápido possível, a fim de minimizar ou evitar danos ao paciente. A escolha do tipo de tratamento deve ser apropriada para cada portador da ST, podendo incluir abordagens farmacológica e a psicológica (3). Esta última é de grande importância, uma vez que, além do tratamento psicoterápico do paciente, orienta pais, familiares e pessoas próximas ao mesmo, sobre as características da doença e o melhor modo de lidar com o indivíduo afetado (4). A SLT não tem cura, sendo assim, o tratamento farmacológico é utilizado apenas para o alívio e controle dos sintomas apresentados. Devido ao considerável número de efeitos colaterais, a abordagem farmacológica deve ser considerada somente quando os benefícios da intervenção forem superiores aos efeitos adversos (3). Além disso, a maioria dos pacientes não necessita de um tratamento específico para os tiques, bastando explicar a natureza do quadro e o bom prognóstico na maioria dos casos, para os familiares, professores e pessoas próximas ao paciente (35). Porém, quando se julga relevante o emprego de fármacos, os mais utilizados são os antagonistas dos receptores de dopamina, uma vez que diversos estudos sugerem que o bloqueio dos receptores dopaminérgicos tipo 2 é o ponto central para a eficácia do tratamento (3,34). O Haloperidol, um dos medicamentos mais utilizados para o tratamento SLT, apresenta uma série de efeitos colaterais, como sintomas extrapiramidais de características parkinsonianas, sedação, disforia, hiperfagia com ganho de peso e, discinesia tardia. A pimozida possui eficácia semelhante ao haloperidol sem o inconveniente dos efeitos extrapiramidais, porém apresenta efeitos colaterais envolvendo o sistema cardiovascular, incluindo ainda sedação e disfunção cognitiva (3,10). Atualmente, existe uma tendência a substituir os antagonistas típicos de receptores dopaminérgicos (ex.:haloperidol e pimozida), pelos antagonistas atípicos (ex.: risperidona, olanzapina e quetiapina) ou por agonistas dos receptores alfa-2-adrenérgicos (ex.:clonidina e a guanfacina), pois estes apresentam menor perfil de efeitos colaterais (3,33,34,42).

A risperidona tem como principais efeitos colaterais a sedação, aumento de apetite e elevação dos níveis de prolactina. A olanzapina é uma boa alternativa para o controle dos sintomas agressivos e não possui efeitos colaterais graves, porém pacientes com problemas cardiovasculares e de epilepsia devem usá-lo com precaução, e pacientes com glaucoma devem evitá-lo (3,33,34,42). A clonidina e a guanfacina, vem se mostrando eficazes no tratamento da SLT, porém, por seres agentes anti-hipertensivos, deve ser feito um monitoramento da pressão arterial (3,33,34,42). As doses empregadas de cada fármaco devem ser individualizadas para atender a necessidade do paciente, causando-lhe o menor número de efeitos colaterais possíveis. Alguns estudos demonstram que a injeção de toxina botulínica pode ser uma boa opção terapêutica para o tratamento de tiques motores e em alguns casos para tiques vocais (39). Experimentos mais recentes discutem ainda o emprego da terapia imunomoduladora e anti-inflamatória, bem como o uso da estimulação magnética transcraniana repetitiva , estimulação cerebral profunda e terapia eletroconvulsiva para o tratamento da SLT (33,34).

CONCLUSÃO A Síndrome de La Tourette é uma desordem que cursa com tiques motores e vocais significativos, causando causa diversos prejuízos socioculturais e educacionais para o indivíduo, sendo que os danos podem ser minimizados quando o diagnóstico e o tratamento são feitos precocemente. Desta forma, conhecer os aspectos gerais que norteiam a etiopatogenia, apresentação clínica e tratamento da doença em questão são indispensáveis.

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Artigo de Revisão

Tratamento cirúrgico da doença de Ménière por meio de Shunts labirínticos: Passado e presente Surgical treatment of Meniere disease via labyrinth Shunt: Past and present Francisco Carlos Zuma e Maia1, Alexandre Dolganov2, Luiz Lavinsky3. 1) Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor Convidado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2) Doutor em Neurologia. Professor Visitante da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 3) Pós-Doutorado em Otorrinolaringologia. Professor da Faculdade de Medicina da UFRGS. Instituição:

Centro de Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos - 2350 - Bairro Rio Branco - Porto Alegre / RS - Brasil - CEP 90035-003 - Telefone: (+55 51) 2101-8232. Endereço para correspondência: Francisco Carlos Zuma e Maia Rua Ipiranga, 95 - Sala 604 - Centro - Canoas / RS - Brasil - CEP: 92010-290 - Telefone: (+55 51) 3472-1820 - E-mail: zumaemaia@gmail.com Artigo recebido em 10 de Fevereiro de 2010. Artigo aprovado em 29 de Maio de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: As cirurgias dos shunts endolinfáticos empregadas para o tratamento da vertigem na doença de Ménière incapacitante permanece um tópico controverso. Portmann, em 1926, foi o primeiro a executar a cirurgia, incisando o saco endolinfático com o objetivo de diminuir a pressão endolinfática da orelha interna. Planejadas para criar uma fístula que conecte o espaço endo e perilinfático, as saculotomias foram descritas por FICK em 1964, por CODY em 1969 e por SCHUKNECHT (cocleossaculotomia) em 1982, entretanto foram paulatinamente abandonadas devido à alta incidência de perda auditiva. Uma nova e promissora opção cirúrgica dos shunts, em caráter experimental, é a utriculostomia, realizada por LAVINSKY em 1999. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura sobre as principais técnicas cirúrgicas dos shunts endolinfáticos empregados no tratamento da doença de Ménière, seus resultados e o que há de avanços no entendimento desses procedimentos. Método: Com base nos dados da literatura, são discutidas as principais técnicas cirúrgicas dos shunts endolinfáticos e sua racionalidade no tratamento da doença de Ménière incapacitante. Conclusão: Existe muita controvérsia sobre a efetividade dos procedimentos cirúrgicos dos shunts endolinfáticos para o tratamento da doença de Ménière incapacitante, e muitos deles causam danos à orelha interna. A cirurgia experimental utriculostomia, portanto, parece-nos uma opção promissora. Futuras pesquisas poderão fornecer a resposta para essa questão. Palavras-chave: doença de Ménière, vertigem, saco endolinfático.

Introduction: The surgerys of the endolymphatic shunt are employed in the treatment of the vertigo of Meniere disease disabling, remains a controversial topic. Portmann in 1926, was the first to perform the surgery, incising the endolymphatic sac aimming the decrease of the endolymphatic pressure of the inner ear. Planned to create a fistula that connects the endo and perilymphatic space, the sacculotomy were described by Fick in 1964, by Cody in 1969 e by Schuknecht (cochleosacculotomy) in 1982, however they were gradually abandoned because of the high incidence of hearing loss. A new and promising surgery option of shunt, still experimental is utriculostomy, performed by LAVINSKY in 1999. Objective: Make a review of literature about the main surgical techniques of endolymphatic shunt, used in the treatment of Meniere disease, its results and the advance in the understanding of these procedures. Methods: Based on the literature data, the main surgical techniques of endolymphatic shunt are discussed and its rationality in the treatment of Meniere’s disabling disease. Conclusion: There are a lot of controversy over the effectiveness of surgical procedures of endolymphatic shunt for the treatment of Meniere’s disabling disease, and a lot of them damage the inner ear. The experimental surgery of utriculostomy, so it seems, a promising option. Future research can give an answer to this matter. Keywords: Meniere disease, vertigo, endolymphatic sac.

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Tratamento cirúrgico da doença de Ménière por meio de Shunts labirínticos: Passado e presente.

INTRODUÇÃO A primeira opção de tratamento da doença de Ménière (DM) é medicamentosa, incluindo o uso de diurético, dieta pobre em sódio e beta-histina. Uma variedade de outras drogas podem ser usadas, incluindo antihistamínicos, benzodiazepínicos e corticoides. O tratamento cirúrgico somente é considerado quando a vertigem proveniente dessa condição progride a ponto de se tornar clinicamente incapacitante (1). O alvo de todas as intervenções cirúrgicas é, primeiramente, reduzir o número e a severidade dos ataques agudos de vertigem e, secundariamente, melhorar ou estabilizar a perda auditiva e os zumbidos ou a plenitude aural. Para os pacientes que ainda permanecem incapacitados e com ataques de desequilíbrio depois de três a seis meses de terapia conservadora e envolvimento unilateral da doença, a intervenção cirúrgica pode ser considerada (2). As intervenções cirúrgicas na DM podem ser divididas em dois grupos: conservadoras e não conservadoras da audição (1). Os processos não conservadores incluem as labirintectomias e as neurectomias translabirínticas, que removem parcial ou totalmente o labirinto enfermo, e a inserção de aminoglicosídeo na orelha média para realizar uma labirintectomia química, que diminui a vertigem, mas pode resultar em perda auditiva (3). Existe um outro grupo de técnicas não conservadoras da audição que atuam no sistema endolinfático distal, igualando as pressões e conectando os espaços endolinfático e perilinfático, atuando no nível do sáculo. Algumas são realizadas através da platina do estribo, outras através da janela redonda. Pela janela oval, temos a saculotomia, o procedimento da tacha e a saculocentese. Pela janela redonda, temos a “diurese osmótica” com NaCl, a cocleostomia, a cocleossaculotomia, o shunt intracoclear e a diálise coclear. Existem ainda outras técnicas, que atuam em outras porções da cápsula labiríntica, como a criocirurgia, determinando uma fístula no canal semicircular lateral ou atuando no promontório com um shunt oticoperótico. Entre as técnicas conservadoras da audição estão incluídas a cirurgia do saco endolinfático por descompressão simples, por descompressão e drenagem para a mastoide ou para o espaço subaracnoideo, implante de lâmina de Silastic® para a mastoide, por tubo capilar ou tubo capilar com câmara de fluido, shunt com válvula unidirecional sensível à pressão e, finalmente, shunt para o espaço

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subaracnóideo. Incluem-se, ainda, como medidas conservadoras, a neurectomia seletiva vestibular via fossa média, a neurectomia retrolabiríntica e neurectomia retrossigmóidea. O procedimento mais utilizado na cirurgia do shunt é o do saco endolinfático. Apesar de essas cirurgias serem relativamente livres de complicações e tecnicamente de fácil realização, seus resultados são controversos: alguns autores afirmam não haver melhora da vertigem estatisticamente significativa em relação aos procedimentos cirúrgicos utilizados como placebos (4); já outros afirmam o contrário (5). A tentativa de realizar procedimentos criando shunts endolinfáticos no nível do sáculo está em desuso, pelos altos índices de perdas auditivas (4). Como se trata de uma área onde a otorrinolaringologia tem conceitos muitos variados e de difícil aplicabilidade, achamos que a ordenação conceitual sobre o tema e a respectiva discussão propiciariam uma contribuição consistente para os leitores. Para tal, criamos os seguintes objetivos: 1) Apresentar uma revisão bibliográfica das principais técnicas cirúrgicas dos shunts endolinfáticos, ou seja, as mais empregadas no tratamento da DM. 2) Discutir seus resultados, destacando uma nova alternativa cirúrgica em fase experimental que atua no utrículo.

REVISÃO DE LITERATURA Shunts endolinfáticos no nível do saco endolinfático. O primeiro procedimento de shunt endolinfático foi realizado por GEORGES PORTMANN em 26 de fevereiro de 1926 (6). Como resultado de suas próprias pesquisas e da teoria proposta por GUILD de que o fluxo endolinfático longitudinal ocorria em direção ao saco endolinfático (7), Portmann reconheceu que a DM é causada por um aumento de pressão no compartimento endolinfático da orelha interna. Ele imaginou que a cirurgia do saco endolinfático, desenhada para diminuir a pressão endolinfática no compartimento da orelha interna através da incisão do saco endolinfático, melhoraria os sintomas associados com a hidropisia (hydrops) endolinfática. Nesse procedimento, o saco endolinfático é aberto para o processo mastóideo. A cirurgia foi realizada com martelo e goiva ao invés de uma broca otológica, e nenhum microscópio foi utilizado. O saco era simplesmente incisado com uma pequena faca, teoricamente reservando a drenagem da endolinfa sob aumento de pressão em direção a mastoide.

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Com a maior utilização do microscópio e das brocas cirúrgicas, muitas modificações foram feitas à cirurgia original de PORTMANN com o intuito teórico de melhorar a drenagem da endolinfa. Em 1954, YAMAKAWA e NAITO removeram parte da parede medial do saco endolinfático para direcionar a drenagem do saco endolinfático em direção ao espaço subaracnóideo (8). Para evitar infecção e diminuição da drenagem, HOUSE, em 1962, criou um tubo para o shunt endolinfático-subaracnóideo. Para colocar esse tubo de polietileno, uma incisão era feita na parede medial do saco endolinfático, com o objetivo de criar uma fístula cirúrgica aberta. Subsequentemente, vários autores, incluindo SHEA (9) e PAPARELLA e HANSON (10), entre outros (11-14), descreveram implantes de lâminas de Silastic® de drenagem, tubos ou material de cobertura, o qual era usado para a drenagem do saco em direção a mastoide, evitando assim que a drenagem entrasse no espaço subaracnóideo. Em 1978, ARENBERG et al. adicionaram uma válvula de direção única no tubo do shunt, como havia sido feito na Europa em 1975 por STAHLE (15). KITAHARA et al., na sequência, basearam sua drenagem na abertura do saco intramastoide, dobrando a parede lateral para fora e inserindo uma esponja de gelatina absorvível dentro do lúmen (16).

Shunts endolinfáticos no nível do sáculo As cirurgias de shunts endolinfáticos foram planejadas com a finalidade de criar uma fístula através da qual o espaço endolinfático pode ser conectado ao espaço perilinfático, colocando o shunt interno na cápsula ótica. Essa fístula, teoricamente, faria cair à pressão ao drenar o fluxo para o espaço perilinfático de baixa pressão. O primeiro procedimento realizado com esse intuito foi denominado de saculotomia. Em 1964, FICK, usando evidências histológicas da distensão do sáculo em pacientes com DM, propôs que a ruptura do sáculo distendido poderia equalizar a pressão entre a endolinfa e a perilinfa. O autor preconizou uma punctura na platina do estribo com uma agulha para fazer a ruptura na base do sáculo. CODY modificou o procedimento de FICK, colocando uma tacha de aço inoxidável através da platina do estribo (tack operation) (17). Ele teorizou que o sáculo poderia se romper na tacha de aço inoxidável cada vez que fosse se distender. Essa cirurgia era realizada através do meato auditivo externo, procedendo a um retalho timpanomeatal. Infelizmente, muitos pacientes sofreram progressivas perdas auditivas após serem submetidos a essas cirurgias. Schuknecht notou que os idealizadores desses procedimentos não haviam previsto que a parede sacular distendida estava usualmente aderida à platina do estribo na DM, desse modo causando, em longo prazo, uma dificuldade para gerar uma fístula com caráter eficiente e permanente (18).

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Cocleossaculotomia Esse procedimento foi proposto em 1982 por SCHUKNECHT, com base em observações científicas. Ele observou, em modelos animais, que as fístulas entre os compartimentos de perilinfa e endolinfa na orelha interna eram compatíveis com a preservação da audição e demonstrou que a existência de tais fístulas ocorrem espontaneamente nos ossos temporais em humanos. SCHUKNECHT acreditava que essas fístulas causavam remissão dos sintomas clínicos da DM e que elas poderiam ser permanentemente criadas via fratura e ruptura do ducto coclear (6). Indicada como tratamento de pacientes idosos com sintomas incapacitantes, que têm audição pobre, mas revelam boa função vestibular nas provas eletronistagmográficas (1), e pela rapidez e simplicidade do procedimento, a cocleossaculotomia é realizada sob anestesia local. Começa-se com a criação de um retalho timpanomeatal, através do qual o nicho da janela redonda é exposto. Um estilete de ângulo reto, de 3 mm, é introduzido em todo seu comprimento através da membrana da janela redonda, em direção à janela oval. Nesse ponto, o instrumento avança através da lâmina espiral óssea e penetra no sáculo. O estilete é retirado, e a membrana da janela redonda é coberta com pericôndrio, gordura ou fáscia temporal. O retalho timpanomeatal é então recolocado.

Shunt endolinfático no nível do utrículo O primeiro procedimento cirúrgico de shunt endolinfático atuando no utrículo foi proposto por LAVINSKY et al. em 1999 (19). A intenção desse procedimento esteve relacionada com a expectativa de um menor dano auditivo, tendo em vista que o utrículo não faz parte de uma unidade anatomofuncional com a cóclea, a exemplo do sáculo. Em estágio experimental, o método denominado de utriculostomia consiste em obter uma fístula permanente no labirinto membranoso, comunicando assim os espaços endolinfático e perilinfático no nível do utrículo. O procedimento foi posto em prática em ovelhas, através da janela oval, utilizando um microcautério por radiofrequência com programação de tempo de exposição e temperatura. O calor localizado, aplicado com agulha de 0,20 mm, gera perda de substância. Conforme observado em exames histológicos, há uma regeneração na área tratada, formando uma frágil membrana que se comporta como uma válvula, rompendo-se em momentos de hidropisia endolinfática e, assim, comunicando os dois espaços e evitando uma permanente mistura iônica e suas conhecidas consequências. A utriculostomia experimental foi realizada em 12 ovelhas no Hospital Veterinário da Escola de Medicina

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Veterinária da Universidade do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS. Após a anestesia, a área endoperiauricular dos animais foi exposta e a membrana timpânica removida segundo a técnica descrita por HOUSE et al. (20), empregada em estapedectomias. O promontório, as janelas oval e redonda, o nervo facial, o corda do tímpano, a apófise piramidal e o ligamento tensor do estribo foram expostos. Assim, o ligamento tensor do estribo foi seccionado e a disjunção da articulação incudoestapediana realizada. A supraestrutura do estribo foi fraturada, e toda a platina foi removida. Com uma broca de diamante, aproximadamente 2 mm da borda posterior da janela oval eram removidos em direção ao nervo facial. O alargamento da janela oval facilitava o procedimento de cauterização no utrículo. A parede anterior do utrículo, parcialmente visível durante a otomicroscopia, era cauterizada utilizando-se um microtermocautério com ponteira de 0,2 mm por 0,5 segundos, a uma intensidade de 3,5 W. A cauterização era repetida em três locais próximos um ao outro. A janela oval era fechada com tecido adiposo retirado de região próxima à incisão endoperiauricular e coberta com Gelfoam®. O tímpano era reinserido, e o meato acústico externo tamponado com Gelfoam®. Finalmente, a região era coberta com curativo compressivo. Três meses após a cirurgia, o animal era sacrificado, e seu osso temporal era submetido a estudo histológico pertinente no laboratório de histopatologia dirigido por MICHAEL PAPARELLA (University of Minnesota, Minneapolis, EUA). Foi possível demonstrar a efetividade e a segurança da técnica proposta, com resultados positivos.

DISCUSSÃO Os mecanismos de secreção e reabsorção realizados na escala média através do epitélio heterogêneo necessitam ser bem equilibrados para manter um constante volume de fluido. Falhas na manutenção desse equilíbrio resultarão na dilatação do compartimento endolinfático observado na DM. Tem-se também admitido que esse aumento da pressão endolinfática possa romper o labirinto membranoso e originar uma mistura entre a endolinfa, rica em potássio, e a perilinfa, pobre em potássio (21). O desequilíbrio do potássio impediria a despolarização e originaria perda transitória da função até que a membrana seja reparada e as relações sódio-potássio sejam restauradas. Acredita-se que a vertigem resulte da sobreestimulação mecânica das células sensoriais devido à distensão das estruturas da orelha interna. Esta é causada

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pela disfunção do saco, lesado por fibrose, infecção ou processos autoimunes ou alérgicos. Outro mecanismo possível é a produção exagerada de glicoproteínas, que originaria um aporte excessivo de endolinfa no saco (21). Dados da literatura indicam que pelo menos 85% dos pacientes com DM terão uma boa resposta ao tratamento clínico (4). Porém, mesmo após 20 anos sofrendo da doença, 21% dos pacientes permanecem com vertigem (22). Em um estudo prospectivo envolvendo 243 pacientes, houve aumento dos casos com ataques severos ou muitos severos (22), mostrando assim que, uma vez que a vertigem se torna incapacitante apesar do tratamento medicamentoso, o procedimento cirúrgico é indicado. A descompressão do saco endolinfático é uma alternativa cirúrgica para aqueles pacientes que apresentaram resistência à terapia medicamentosa. Essa opção segura e conservadora do saco endolinfático pode ser realizada com ou sem a utilização de um shunt (1). A lógica dessa cirurgia é muito discutida. Na base está o entendimento de que o shunt drena o excesso de endolinfa e alarga a luz do saco, ampliando a superfície de absorção, enquanto que a descompressão óssea reduz a pressão e aumenta o suprimento de sangue e as trocas (23). Nos procedimentos cirúrgicos do saco endolinfático sem shunt, é realizada uma descompressão óssea ampla do saco, da área sigmóidea e da área do bulbo jugular, sem entrar no saco endolinfático propriamente dito. Resultados de seguimentos de longo prazo mostraram que a cirurgia é segura e eficiente para o controle da vertigem e para a estabilização da audição (24). As taxas de melhora vão de uma escala de 85 a 100%, e a estabilização ou melhora da audição pode atingir quase 85% (25). A cirurgia do shunt do saco endolinfático é uma modificação da cirurgia sem shunt. Neste caso, um shunt é criado para o espaço subaracnóideo. O resultado do tratamento é comparável ao do shunt endolinfático mastóideo (26). Entretanto, em longo prazo, a presença de fibrose ou o fechamento da incisão do saco endolinfático podem prejudicar os resultados. A aplicação de mitomicina C intraoperatória no saco endolinfático incisado pode ser benéfica nesses casos (27), e a instilação de esteroides durante a cirurgia pode ajudar no controle da vertigem, na estabilização da audição e na diminuição do zumbido (28,29). O controle da vertigem ocorre em 60-70% dos casos na cirurgia do shunt do saco endolinfático (26). Apesar disso, tem-se sugerido que o impacto dos shunts do saco endolinfático sobre os sintomas dos pacientes com DM seja muito parecido com o obtido com placebo (3,30), e alguns estudos dão suporte ao conceito de efeito placebo

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nessas cirurgias. A inserção de tubo de ventilação na membrana timpânica, a remoção completa extraóssea do saco endolinfático e a mastoidectomia cortical apresentam resultados similares ao procedimento do shunt do saco endolinfático (31-33). Entretanto, o estudo de THOMSEN et al. contou com pequena amostragem e características estatísticas discutíveis. PILLSBURY et al. (5) repetiram o estudo e obtiveram 87% de resultados favoráveis para o shunt, contra 47% para o placebo (34). Por outro lado, o procedimento cirúrgico em si pode ser crítico, porque a anatomia do saco endolinfático mostra variações, e o cirurgião pode ter dificuldades para encontrar e ampliar seu lúmen em alguns casos - essa condição pode afetar os resultados da cirurgia. A preservação da integridade do saco endolinfático também é importante. Uma cirurgia apropriada pode resultar em taxas de 90% de controle da vertigem (35). A cirurgia do saco endolinfático pode ser realizada em crianças ou idosos, em pacientes com perda auditiva unilateral e em casos onde a DM coexiste com outras doenças, como fístulas, otite média e otosclerose. Ela pode ser realizada bilateralmente, entretanto não pode ser aplicada em condições vertiginosas outras que nas hidropisias endolinfáticas. A cirurgia pode resultar em 2% de perda auditiva, o que pode ser atribuído mais a infecções ou inflamações do que ao procedimento cirúrgico em si (36). Embora os resultados da cirurgia do saco endolinfático sejam conflitantes, ela tem sido um dos procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados na DM (35-37). Um estudo realizado na mesma instituição usando o guia da American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery mostrou que tanto a cirurgia do shunt do saco endolinfático para a mastoide quanto à descompressão do saco endolinfático são efetivas para os pacientes com DM (38). A cirurgia de descompressão do saco endolinfático, conforme descrita por PAPARELLA e SAJJADI, continua sendo a pedra angular da terapia cirúrgica para os pacientes com DM. Segundo os autores, o procedimento resistiu à prova do tempo, sendo um procedimento relativamente seguro, com um índice de menos de 2% de perda auditiva neurossensorial importante e menos de 1% de risco de paresia do nervo facial, controle importante (85%) da vertigem durante 2 a 5 anos, com excelentes resultados também quando da revisão da cirurgia de aumento do saco endolinfático. Outros estudos, porém, têm demonstrado que a cirurgia do saco endolinfático não altera, a longo termo, o curso natural da vertigem na DM (39,40). Em pacientes com DM há mais de 20 anos e que haviam sido submetidos à cirurgia do saco endolinfático, todos apresentaram longas, intensas e frequentes crises vertiginosas em comparação com os que não haviam realizado a cirurgia, sendo que 90% consideraram seus ataques severos ou muito severos (22).

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A saculotomia inclui a drenagem do sáculo dilatado, com a resultante eliminação da hidropisia. Apesar das presentes modificações nas técnicas de saculotomia, a tack operation de CODY foi o mais popular dos procedimentos cirúrgicos realizados no sáculo. Segundo alguns autores, essa cirurgia pode ser uma opção quando o paciente tem uma perda auditiva no ouvido com hidropisia, pois quase 50% dos pacientes terão uma piora da audição, apesar do controle da vertigem com taxas acima de 60% (41). Em recente estudo histopatológico (42) de osso temporal de pacientes submetidos a tack operation, foram observadas severa hidropisia endolinfática e mudanças degenerativas mais severas no órgão de Corti e nas células do gânglio espiral quando comparadas às da orelha contralateral, que não havia sido operada. Severa degeneração da mácula sacular também foi observada na orelha operada. Segundo os autores, esses achados estão em concordância com os resultados do estudo de hidropisia em modelo animal, onde as fístulas cirúrgicas endoperilinfáticas não foram suficientes para reduzir a hidropisia e ainda causaram mudanças degenerativas nas estruturas da orelha interna (43). Embora os autores (42) não tivessem como detectar a hidropisia e as mudanças nas estruturas da orelha interna antes e logo após a cirurgia, seus achados sugerem que esse tipo de cirurgia teve sucesso mais por aliviar a vertigem através da destruição das células ciliadas da mácula sacular do que pela resolução da hidropisia endolinfática. Os consideráveis danos ao órgão de Corti também demonstram os riscos de perda auditiva. SCHUKNECHT desenvolveu a cocleossaculotomia, criando uma fístula entre a endolinfa e a perilinfa com acesso via janela redonda. Seus resultados foram analisados em detalhe pelo próprio autor (SCHUKNECHT), idealizador do procedimento. Segundo o autor, a vantagem dessa cirurgia é sua simplicidade técnica e curto tempo de realização. Em sua revisão de 120 casos, uma melhora prolongada da vertigem foi atingida em 70% dos casos (44). Esses resultados são melhores do que os obtidos com qualquer outro procedimento de shunt endolinfático sacular, mas podem ser considerados pobres em comparação com a neurectomia do nervo vestibular, por exemplo, que atinge 94% de controle da vertigem. Perdas auditivas parciais foram notadas em 25% dos pacientes, e surdez sensorioneural profunda ocorreu em mais de 10%, em comparação com os menos de 5% associados a neurectomia vestibular. Embora outros estudos (45,46) demonstrem controle de vertigem em mais de 80% dos casos, a cocleossaculotomia não é advogada porque, em longo prazo, esse controle é pobre, e 30-80% dos pacientes terão significativa perda auditiva (47). Atualmente, a cocleossaculotomia é raramente realizada, mas pode ser considerada em pacientes com DM idosos e cofóticos (48).

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A utriculostomia, alternativa cirúrgica em estágio experimental idealizada por LAVINSKY et al. (19), consiste em obter uma fístula permanente no labirinto membranoso, comunicando os espaços endolinfático e perilinfático no utrículo. Tal objetivo foi posto em prática em ovelhas através da janela oval, utilizando um microcautério por radiofrequência com programa de tempo de exposição e temperatura.

cirurgia experimental denominada utriculostomia aparece como uma nova e promissora opção para o tratamento cirúrgico da DM, por apresentar vantagens em relação às demais modalidades. Pesquisas adicionais devem se concentrar em avaliar esses aspectos.

Segundo o autor, o método se fundamenta no fato de que, quando se faz uma punção no sáculo, esta tende a apresentar um fechamento muito rápido, já que faz uma ruptura linear no labirinto membranoso. Ao contrário, o calor localizado, aplicado com agulha de 0,20 mm, gera uma perda de substância, e observou-se histologicamente que há uma regeneração, formando uma frágil membrana que se comporta como uma válvula, rompendo-se em momentos de hidropisia endolinfática e, assim, comunicando os dois espaços e evitando uma permanente mistura iônica, com suas conhecidas consequências. Pela exiguidade da perfuração, esta tenderia a ficar fechada em momentos de intercrise da DM, gerando a comunicação somente em momentos de hidropisia endolinfática. Assim, a utriculostomia oferece nítidas vantagens no que se refere à permanente comunicação endo e perilinfática.

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Na realidade, é provável que a utriculostomia criaria uma nova “válvula” em substituição ao mau funcionamento da válvula utrículo-endolinfática, também chamada de válvula de BAST (49). Embora sua função ainda seja incerta, na visão de alguns autores (50) ela se fecharia para prevenir maior perda de endolinfa no sistema utricular em casos de diminuição da pressão em todo sistema endolinfático - ou, como propôs ZECHNER (51), sua disfunção é que seria a causa da hidropisia endolinfática. Nas observações pós-operatórias, apesar da pesada manipulação do vestíbulo, os autores relatam ausência de perdas significativas de equilíbrio e postura. Alguns animais apresentaram alterações no equilíbrio dinâmico, que desapareceram 24 horas após o procedimento, e nenhum nistagmo foi observado. Por não atuar no sáculo, que tem íntima relação anatômica com a cóclea, esperam os autores poder demonstrar a existência de uma menor repercussão coclear na utriculostomia quando comparada com as saculostomias.

COMENTÁRIOS FINAIS A literatura sobre cirurgias do shunt endolinfático apresenta muita controvérsia sobre sua efetividade no tratamento da DM incapacitante, sendo que muitos estudos inclusive relatam danos prejudiciais à orelha interna. A

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Tratamento cirúrgico da doença de Ménière por meio de Shunts labirínticos: Passado e presente.

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Artigo de Revisão

O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica The use of simulators in the learning for otologic surgery Ana Maria Almeida de Sousa1, Daniel Mochida Okada2, Fabio Akira Suzuki3. 1) Médica. Residente de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - IAMSPE. 2) Mestre em Ciências da Saúde IAMSPE-HSPE. Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - IAMSPE. 3) Doutor em Otorrinolaringologia - UNIFESP. Diretor do Centro de Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo IAMSPE. Instituição:

Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - IAMSPE. São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Ana Maria Almeida de Sousa - Avenida Paulista, 671/404 - Bela Vista - São Paulo / SP - CEP: 01311-100 -Telefone: (+55 11) 5088-8000 - E-mail: anamasousa@yahoo.com.br Artigo recebido 23 de Setembro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A doutrina do “aprender fazendo” foi criada por HALSTED e col. no início do século 20 criando o primeiro modelo de residência médica do mundo. Esse aprendizado se desenvolve em 3 fases: cognitiva, associativa e autônoma, por meio de uma curva ascendente. Os simuladores surgiram nos últimos anos como complementação à fase cognitiva, somando esforços para o treinamento, antes realizado apenas em modelos animais e em cadáveres, cada vez mais dificultado por dilemas médico-legais. Objetivo: Descrever e comparar os diversos tipos de simuladores disponíveis para o aprendizado de cirurgia otológica. Síntese dos dados: Os modelos de simuladores se dividem principalmente em modelos reais e virtuais, cada um contendo suas particularidades com pontos positivos e negativos. O ponto principal de cada um deles é o feedback sensitivo conferido por cada um deles, o que chamamos de realidade háptica: coloração da estrutura dissecada; audição de sons correspondentes, como o da broca ou do aspirador; presença de pedal para acionamento da broca; possibilidade de aspiração do conteúdo dissecado; presença de joystick que simule a caneta do motor; utilização de óculos ou mesmo microscópio para visualização tridimensional; utilização de instrumental cirúrgico otológico real. O custo dos diferentes tipos de simuladores é também um ponto crucial para a implementação dos mesmos na realidade diária dos centros de treinamento. É importante citar que alguns desses simuladores permitem que os alunos em treinamento possam ser avaliados objetivamente pelo próprio simulador. Conclusão: Simuladores são vistos como ferramenta complementar para treinamento e aprimoramento de cirurgiões otológicos. Palavras-chave: materiais de ensino, modelos anatômicos, procedimentos cirúrgicos otológicos, otolaringologia.

Introduction: The teaching method of “learn by doing it’’ was created by Halsted e col. In the beginning of 20th century creating the first model of medical residence in the world. This learning develops in three phases: cognitive, associative and autonomous, through an ascending curve. The simulators appeared in the last years as a complement to the cognitive phase, adding efforts to the training, performed before only in animals and cadavers, ever more hampered by medical and legal dilemmas. Objective: Describe and compare the various types of simulators available for the learning of otological surgery. Data synthesis: The model of simulators are divided mainly in real and virtual models, each having its peculiarities with positive and negative points. The main point of each one of them is the sensory feedback granted by each one of them, what we call it haptic reality: coloring of the structure dissected; listening to the corresponding sounds; as the drill or vacuum; presence of a joystick that simulates the pen motor; use of glasses or even a microscope for three dimensional view; use of a real otologic surgical instrument. The cost of the differents types of simulators is also a key point for the implementation of them in the daily reality of the training centers. Is important to mention that some of these simulators allow the training students and can be objectively evaluated by the simulator itself. Conclusion: Simulators are seen as a complementary tool for training and improvement of the otological surgeons. Keywords: teaching materials, anatomical models, otological surgical procedures, otolaryngology.

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O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica.

Souza et al.

INTRODUÇÃO Com a criação do primeiro programa de residência médica americana em cirurgia, por William S. Halsted, no John Hopkins Hospital, no início do século 20, criou-se à doutrina do “aprender fazendo”, em que o residente assume níveis crescentes de independência e de responsabilidade (1). Esse progressivo ganho de conhecimento envolve inúmeras questões médico-legais, mas muitos estudos mostram redução deste tipo de problema com o treinamento prévio em modelos animais, cadáveres e simuladores. É importante lembrar que neste processo há, segundo a teoria de FITSS e POSNER, três fases distintas: cognitiva, associativa e autônoma, onde o aluno percorre uma curva crescente de aprendizado para aquisição de conhecimento (2). Nos últimos anos, simuladores surgiram para o aprimoramento da fase cognitiva, para que o aluno possa chegar à fase de treinamento em humanos mais preparado e consciente dos instrumentais e do arsenal de técnicas que estão disponíveis, por meio de amplo treinamento prévio. Anteriormente, o treinamento era realizado apenas em modelos animais e em cadáveres, mas isso é algo limitado devido à crescente dificuldade de obtenção (3), ficando os simuladores responsáveis pelo progressivo preenchimento desta lacuna. Assim, o presente trabalho tem como objetivo descrever e comparar os diversos tipos de simuladores disponíveis para o aprendizado de cirurgia otológica encontrados na literatura.

SÍNTESE DE DADOS A otorrinolaringologia é uma especialidade cirúrgica bastante contemplada com simuladores para aprimoramento técnico. Na otologia temos simuladores que permitem desde o treinamento em miringotomia até a dissecção tridimensional complexa das estruturas do osso temporal. VOLSKI e col. (4) descreveram um modelo desenvolvido para o treinamento de miringotomia e inserção de tubo de ventilação. Constituído de três unidades: canal, acoplador e cabeça, o simulador promete apresentar a mesma textura, cor, opacidade e elasticidade da orelha humana. Tem como vantagem financeira, a possibilidade de troca apenas do acoplador que contém a membrana timpânica para ser reutilizado. Este modelo mostrou-se útil para o treinamento de residentes no início do aprendizado cirúrgico, com melhora do tempo e da técnica de execução

Figura 1. Modelo de WIET (5).

do procedimento, embora não tenha se mostrado tão útil para o aprimoramento de cirurgiões mais experientes. Buscando interatividade e realismo semelhante a dissecção de cadáver em laboratório, WIET e col. (5) desenvolveram um modelo virtual para a dissecção de osso temporal. Desenvolvido por um programa de computador, o simulador permite a visualização tridimensional através de sistema especial binocular, que simula um microscópio, com boa resolução de imagem, além de prometer boa sensibilidade tátil através de um dispositivo de realidade háptica, semelhante a um joystick (Figura 1), simulando o fresamento e a irrigação, além de permitir a audição do som emitido pelo motor em diferentes escalas harmônicas, dependendo do tipo de broca e da intensidade do fresamento, bem como o som da sucção do aspirador, conferindo um bom feedback ao usuário. O modelo foi totalmente desenvolvido a partir de imagens tomográficas de ossos temporais de cadáveres reconstruídas em computador, para reprodução fiel da dissecção. O sistema conta ainda com o modo de identificação das estruturas anatômicas, onde é possível o estudo individualizado: o sistema solicita ao usuário que aponte determinada estrutura, bem como pode também mostrar a estrutura e pedir que o usuário a nomeie. Contém também o modo de demonstração, que resgata a dissecção completa já realizada e gravada. O grupo alemão de ZIRLKE (6) também desenvolveu um modelo de simulação virtual de osso temporal que conta com óculos especiais para visão tridimensional, além de pedal para controle virtual do motor, que contém controle sensitivo do fresamento. Também é possível o

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O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica.

Sousa et al.

Figura 3. Modelo de SORENSEN (8).

Figura 2. Modelo de ZIRKLE (6).

ajuste de magnificação da imagem. É um simulador constituído de toda uma estrutura especial (Figura 2) que simula a broca por um joystick que mimetiza a sensibilidade real. Este modelo tem a capacidade de avaliação do usuário, através do número de movimentos executados, velocidade dos movimentos, tempo total de execução do procedimento e efetividade do movimento. Esta avaliação pode servir tanto para comparar o usuário iniciante com o experiente, como avaliar a evolução do mesmo. No entanto, o modelo não utiliza as cores reais das estruturas que encontramos ao dissecar ossos temporais de cadáveres. O’LEARY e col. (7), tem um modelo que se diferencia do de ZIRLKE e col. (6) pela ausência de pedal, mas conta com um probe para a monitorização do nervo facial, além de ocorrer sangramento se houver fresamento do seio sigmoide. Possui formato de bancada, com óculos especiais e caneta que simula a broca, com feedback auditivo e sensitivo. As raspas de osso se acumulam até serem aspiradas. O simulador apresenta as estruturas com as cores reais in vivo. Também foi desenvolvido a partir de imagens tomográficas. Permite a identificação das estruturas à medida que elas são encontradas durante a dissecção, embora não contenha um sistema de avaliação. O simulador alemão virtual de SORENSEN e col. (8) pode ser obtido pela internet como freeware permitindo o

treinamento em domicílio (Figura 3). É um tipo de modelo que permite avaliação do usuário, através da obtenção de um escore de zero a dez, dependendo do sucesso da preservação das estruturas. No entanto, necessita de uma placa de vídeo de alta resolução para um bom desempenho do programa e não contém mecanismos que permitem o feedback háptico gratuito como o programa. Ele contém um joystick adquirido separadamente, embora possa ser utilizado apenas mouse. Mais recentemente, BAKHOS e col. (9) publicaram o seu trabalho mostrando um simulador real para dissecção de osso temporal. Baseados em cortes tomográficos e utilizando a tecnologia de prototipagem rápida já reproduzida em outros trabalhos (10, 11), o autor desenvolveu um protótipo de osso temporal, que, após realizadas todas as medidas e concluídas microdissecções, percebeu-se que os modelos assemelhavam-se muito ao osso temporal de cadáver (Figura 4), que foi tomografado para obtenção do protótipo. Este modelo permite a utilização dos próprios materiais que são utilizados durante a cirurgia e utiliza material semelhante ao osso, reproduzindo uma dissecção próxima do real no que diz respeito principalmente à realidade háptica. OKADA e col. (12), no Brasil, desenvolveram um modelo de osso temporal real, pela utilização de osso temporal de doador cadáver e, utilizando molde de resina termoplástica, obtiveram um protótipo de osso temporal que foi analisado por cirurgiões otológicos experientes, que o apontaram como um bom elemento complementar para treinamento cirúrgico. Conforme visto na Figura 5, assemelha-se ao modelo de BAKHOS e col. (9), porém sem a necessidade de utilização de equipamento de prototipagem, reduzindo os custos de confecção do modelo.

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O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica.

Souza et al.

Figura 4. Modelo de BAKHOS (9).

Figura 5. Modelo de OKADA (12).

Tabela 1. Modelos de simuladores. Autor Tipo Instrumentos Wiet, 2002 Virtual Joystick, microscópio binocular e retorno auditivo Zirlke, 2007 Virtual Bancada especial com joystick, pedal e visão 3D

Custo ++ +++

O’Leary, 2008

Virtual

+++

Volski, 2009

Real

Bancada especial, com joystick e óculos 3D. Permite retorno auditivo. Aspiração é essencial durante o fresamento Instrumental Cirúrgico

Sorensen, 2009

Virtual

Mouse

-

Bakhos, 2010

Real

Instrumental cirúrgico

++

Okada, 2010

Real

Instrumental cirúrgico

+

DISCUSSÃO O aprendizado para a execução de procedimento cirúrgico, por muitos autores, costuma ser dividido em três fases: 1) a fase didática, quando se adquire conhecimentos sobre instrumentais e técnicas a serem utilizadas, incluindo o treinamento em modelos artificiais, em animais ou em cadáveres; 2) a fase de treinamento em humanos sob supervisão; e 3) a fase prática, quando há um aumento progressivo da independência do novo cirurgião, com a concomitante aquisição de competência (13). Na teoria de FITTS e POSNER, essas fases são categorizadas como estágios cognitivos, associativo e autônomo, havendo um ganho de automação e uma redução dos erros ao longo do processo de aquisição do conhecimento (3). Os simuladores são uma técnica de aprendizado, e não uma tecnologia, usada para reproduzir situações reais em um ambiente o mais próximo do real (14). Eles podem ser utilizados para treinamento e para avaliação. A avaliação dos simuladores pode ser formativa (dá um feedback para o usuário para que ele possa melhorar) ou somatório

+

Observações Permite auto avaliação Não utiliza cores reais Avalia o usuário Probe para monitorização do nervo facial Apenas para miringotomia com colocação de tubo de ventilação Download gratuito Placa de vídeo de alta resolução Prototipagem rápida a partir de cortes tomográficos Modelo em resina a partir de doador cadáver

(o usuário precisa atingir um determinado nível de habilidade para passar ao estágio seguinte). A avaliação pode ser interna (realizada pelo próprio simulador) ou externa (realizada por alguém mais experiente que acompanha o examinado) (6). Os simuladores já se mostraram eficientes no treinamento de pilotos e astronautas e operações militares (15), ganhando um espaço crescente em diversas áreas da medicina, principalmente cirúrgicas. JACKSON e col. (16), em sua revisão da arte do desenvolvimento de um simulador, descrevem as características que deve conter um bom modelo, incluindo as bases da realidade virtual e as considerações ergonômicas no desenho dos sistemas. Ele ainda destaca as formas de obtenção da reconstrução anatômica, incluindo cortes tomográficos e histológicos. Destreza, conhecimento e experiência são características apreciadas pelo autor para realização de procedimentos como mastoidectomia, implante coclear e cirurgia do ângulo pontocerebelar e simuladores têm sua importância para aquisição dessas habilidades cirúrgicas. Na Tabela 1 podemos visualizar e comparar os diversos tipos de simuladores descritos neste trabalho.

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O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica.

Sousa et al.

Os simuladores virtuais tem um custo elevado quando comparado a um simulador real, mas permite ser utilizado diversas vezes através de inicialização do programa, além de dar oportunidade ao usuário para ser avaliado. No entanto, há programas de computador que podem ser adquiridos na internet, gratuitamente, mas que reproduzem apenas os estímulos visuais de uma dissecção, não permitindo o desenvolvimento de destreza cirúrgica. Além disso, por mais simples que seja o simulador, o mesmo necessita de uma placa de vídeo de alta resolução para um bom desempenho do programa, o que já traz custos para dissecção. Os simuladores reais permitem que o usuário tenha sensações mais próximas a dissecção em cadáveres, pois utiliza modelos com textura e de material semelhante ao osso humano, além de o usuário poder utilizar materiais iguais aos usados em cirurgia. Além disso, o uso da prototipagem rápida, por meio da estereolitografia, faz com que possamos, através de uma tomografia de um paciente real, desenvolver um modelo para dissecar previamente a cirurgia, por exemplo, permitindo prever as dificuldades reais que possamos encontrar na cirurgia real.

COMENTÁRIOS FINAIS Assim, podemos concluir que simuladores são vistos como ferramenta complementar para treinamento e aprimoramento de cirurgiões otológicos, em vista da dificuldade crescente e muitas vezes proibição do uso de ossos temporais de cadáveres. É importante ressaltar que a avaliação do aluno em processo de aquisição de conhecimentos deve estar em constante processo de avaliação de um observador mais graduado para que se obtenha um máximo aproveitamento da fase associativa de aquisição de habilidades. O aprimoramento do desenvolvimento de simuladores, focados na melhoria do feedback sensitivo dos modelos, principalmente no que se refere ao retorno auditivo, visual e tátil, irá torná-los cada vez mais úteis e fiéis à realidade, para um bom treinamento do usuário. No entanto, simuladores dificilmente substituirão a dissecção em osso temporal humano em sua integridade, devido a intrigante complexidade de sua anatomia e consequente dificuldade em reproduzi-la.

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Artigo de Revisão

Internet e educação ao paciente Internet and education for the patient Bárbara Guimarães Bastos1, Deborah Viviane Ferrari2. 1) Fonoaudióloga graduada pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (FOB/USP). Mestranda em Fonoaudiologia - FOB/USP. 2) Doutora em Neurociências e Comportamento - Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Instituição:

Departamento de Fonoaudiologia - Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (FOB/USP). Bauru / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Deborah Viviane Ferrari - Departamento de Fonoaudiologia - FOB/USP - Alameda Octavio Pinheiro Brisola, 9-75 - Vila Universitária - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone: (+55 14) 3235-8232 - E-mail: deborahferrari@usp.br Fonte de auxílio à pesquisa: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - Fapesp. Processo: 2008/07963-0. Artigo recebido em 1º de Fevereiro de 2011. Artigo aprovado em 21 de Maio de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: O processo de educação ao paciente tem como objetivos melhorar o conhecimento e habilidade do paciente e/ou família de forma a influenciar as atitudes e comportamentos necessários para manter ou melhorar a saúde. Deve ser uma parte integral da comunicação entre profissionais de saúde e pacientes, podendo isto ocorrer por meio da comunicação interpessoal e outros diferentes meios como panfletos, manuais e, mais recentemente, recursos computacionais. Objetivo: Este artigo de atualização aborda a educação ao paciente e as potencialidades da internet para este processo, apresentando ainda algumas iniciativas na área da audiologia. Discussão: As informações relacionadas à saúde são populares na internet, e incluem websites interativos, portais, emails, aplicações de telessaúde, entre outros. A educação de pacientes apoiada pela internet pode contribuir para solucionar um grande desafio ético, político e econômico: o problema de conciliar as necessidades e expectativas dos pacientes com as características e limitações do sistema de saúde. Embora a utilização da internet para a educação ao paciente seja promissora, esta não é uma solução que deve ser utilizada sem planejamento cuidadoso, monitoramento e avaliação. Na audiologia existem poucas iniciativas com o uso de e-mails e websites para complementação da educação ao paciente. Considerações Finais: Os profissionais da saúde, incluindo os fonoaudiólogos, devem verificar se seus pacientes utilizam recursos da internet, reconhecer esta mudança de comportamento e preparar-se não só para discutir as informações obtidas com o paciente, mas também sugerir websites com informações confiáveis e auxiliá-los a avaliar a qualidade das informações disponíveis online. Palavras-chave: aconselhamento, internet, fonoaudiologia.

Introduction: The process of education of a patient aims to improve knowledge and skill of the patient and/or family, in a way to influence attitudes and behaviors needed to maintain or improve health. Must be a integral part of interpersonal communication between health professionals and patients, and this can happen through interpersonal communication and various other means such as pamphlets, manuals and, more recently, computer resources. Goal: This update article approach the patient education and the internet potential for this process, still presenting some initiatives in the audiology área. Discussion: The informations, related to health are popular in the internet, and include interactive websites, portals, emails, telehealth aplications, and others. The education of the patients supported by the internet can help to solve a big ethical, political and economic issue: the problem to conciliate the needs and the expectations of the patients with the characteristics and limitations of the health system. Although the use of internet in the education of the patient is promising, this is not a solution to be used without careful planning, monitoring and evaluation. In audiology there are few initiatives with the use of e-mails and websites for complement of the patient education. Final Considerations: The health professionals, including the speech therapists, must check if their patients use internet resources, recognize that behavior change and prepare not only to discuss the information obtained with the patient, but also suggest websites with reliable information and help them to evaluate the quality of the information available online. Keywords: counseling, internet, speech language pathology.

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Internet e educação ao paciente.

Bastos et al.

INTRODUÇÃO

REVISÃO DE LITERATURA

Nas décadas de sessenta e setenta os profissionais da saúde eram responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes, sendo estes últimos considerados participantes passivos no processo de diagnóstico e tomada de decisões no tratamento. A partir da década de oitenta vários países estabeleceram legislações que davam direito ao paciente de saber sobre sua condição de saúde e opinar sobre o tratamento. Nos anos noventa os pacientes passaram a ser ativamente envolvidos na promoção de sua saúde, partilhando com os profissionais de saúde a responsabilidade por decisões de tratamento e seu objetivo, em um diálogo mais igualitário em lugar de um modelo paternalista. Além disto, a influência de pessoas do convívio do paciente como cônjuges, filhos e outros membros de sua rede social, foi reconhecida como importante no processo interventivo, sendo até mesmo incorporada como um sistema de apoio. Nesta época, ressaltou-se de forma mais contundente a importância dos comportamentos auto-regulatórios do paciente, em sua vida diária, nos resultados do tratamento o que, por conseguinte, levou a uma maior preocupação com o processo de educação ao paciente (1).

A atividade de educação ao paciente tem recebido diferentes denominações, não havendo uma terminologia consistentemente empregada na literatura fonoaudiológica ou mesmo em outras áreas da saúde. Muitas vezes os termos aconselhamento, orientação e educação ao paciente são empregados como sinônimos. Este cenário pode levar a compreensões equivocadas das práticas profissionais.

Neste contexto, a educação ao paciente é entendida como parte do tratamento que permite uma revisão crítica do tradicional relacionamento profissional-paciente, enfocando os aspectos pessoais e emocionais e o reconhecimento da necessidade de centralizar a pessoa e não a doença (2). O objetivo principal é permitir ao paciente realizar escolhas conscientes sobre o gerenciamento de sua condição (3). De alguma forma, todos os profissionais da saúde fornecem aos pacientes e/ou familiares informações sobre suas condições e tratamento, prevenção secundária e possíveis complicações. Isto pode ocorrer por meio da comunicação interpessoal e/ou diferentes meios como panfletos, manuais e, mais recentemente, recursos computacionais. Os avanços nas tecnologias da informação, computação e comunicação transformaram a vida econômica, social e cultural da sociedade. Os computadores, mais do que ferramentas que facilitam a vida das pessoas, tornaramse parte da cultura (4). Os computadores e a internet possibilitam a obtenção de informação em diferentes fontes, locais, horários e em uma velocidade sem precedentes, daí o seu grande impacto no processo de educação ao paciente. Este artigo de atualização aborda a educação ao paciente e as potencialidades da internet para este processo, apresentando ainda, algumas iniciativas na área da Audiologia.

O aconselhamento é uma oportunidade de receber e fornecer informações de modo a facilitar o entendimento de uma condição de saúde e propiciar ajuste a esta situação. Dois tipos de aconselhamentos são definidos na literatura: (a) aconselhamento de ajuste pessoal, que envolve o desenvolvimento de mecanismos e sistemas de suporte emocional para o indivíduo lidar com a situação, e (b) aconselhamento informativo, que aborda questões relacionadas a uma determinada doença, fisiologia normal, resultados de exames e plano de tratamento (5). O termo “orientação” é frequentemente utilizado no lugar de “aconselhamento informativo”. O Conselho Federal de Fonoaudiologia utiliza os termos “orientação” e “aconselhamento” para se referir a uma das áreas de competência do fonoaudiólogo que engloba ações de escuta profissional, a explicação, instrução, demonstração, proposição de alternativas e verificação da eficácia das ações propostas e da compreensão das orientações ministradas (6). O termo “educação ao paciente” refere-se a todas as atividades educacionais dirigidas aos mesmos, incluindo aspectos de educação terapêutica, educação em saúde e promoção de saúde. O processo de educação ao paciente tem como objetivos melhorar o conhecimento e habilidade do paciente e/ou família de forma a influenciar as atitudes e comportamentos necessários para manter ou melhorar a saúde (7). A educação terapêutica é definida como o processo de auxiliar o paciente a adquirir ou manter as competências necessárias para lidar da melhor forma possível com uma doença em sua vida. É, portanto, um processo contínuo, integrado com o cuidado à saúde. É centrada no paciente e inclui atenção, informação, aprendizagem de autocuidado e suporte psicossocial sobre a doença, tratamento prescrito, sobre o hospital ou outras instituições de saúde, informação organizacional e de comportamento relacionado à saúde e à doença (8). O surgimento da educação terapêutica como área de estudo indica os sinais do declínio do modelo biomédico

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reducionista e dualista em favor de um modelo biopsicossocial com uma perspectiva sistêmica. Atenção é dada ao conceito de saúde e não mais ao de doença, deslocando o eixo em torno do qual gira a intervenção clínica, da doença para o bem-estar. O protagonista é o próprio indivíduo que age para melhorar sua saúde (2). Por pressupor o paciente como agente ativo no processo, o termo “educação ao paciente” é empregado neste artigo. Os benefícios da educação ao paciente podem incluir alguns ou todos os itens a seguir: maior conhecimento da doença e compreensão das circunstâncias desta para cada paciente, melhor compreensão da necessidade de tratamento, melhor comunicação entre o paciente e o profissional de saúde, participação dos pacientes na escolha do tratamento, desenvolvimento de opiniões e modelos adequados sobre a doença, melhoria do autocuidado, melhoria no gerenciamento de crises, desenvolvimento de habilidades de enfrentamento e de solução de problemas, bem-estar emocional, melhora da qualidade de vida, maior consciência da importância de consultas de acompanhamento e/ou necessidade de mais procedimentos de triagem e diagnóstico, maior concordância com os planos de tratamento, melhor uso de tempo e dos recursos (3). Algumas doenças crônicas levantam questões em relação ao significado do estado de saúde para os pacientes e familiares. Pode haver importantes consequências no modo como lidam com a vida diária como, por exemplo, a necessidade de ingestão de medicamentos, uso de próteses ou realização de exames de saúde periódicos. Estes fatores levam o paciente a uma reestruturação cognitiva da percepção de si mesmo, um “eu” que pode ter sofrido consideráveis modificações físicas e a organização de uma nova identidade, reconhecendo o estado de “estar doente”. Assim a educação ao paciente também é um instrumento terapêutico e requer profunda sensibilidade relacionada aos aspectos de relações interpessoais, necessidades individuais, expectativas e reais possibilidades de recuperação e reabilitação (2). Destaca-se, no entanto, que nem sempre as informações consideradas essenciais pelos profissionais são aquelas que o paciente considera necessárias (9). Deste modo, é importante que o profissional reflita sobre suas atitudes e opiniões sobre o conhecimento, aprendizado e educação como parte do tratamento do paciente. “O paciente é tratado como um parceiro no aprendizado ou como um aluno? Há um diálogo com o paciente para se saber as necessidades de aprendizagem e ideias ou é apenas uma comunicação de mão única com material padrão?” Não há aprendizado sem reflexão, interação, compreensão e interpretação eficientes por parte do paciente (10).

O processo de educação ao paciente pode ser descrito em cinco passos. O primeiro inclui a avaliação do conhecimento prévio que o paciente possui, equívocos, habilidades e estilos de aprendizagem, cognição, atitudes e motivação. Isso pode ser recolhido por meio de entrevista ou testes específicos. Após esta avaliação, os recursos dos pacientes, as barreiras e as necessidades de aprendizado podem ser identificadas. O terceiro passo é o planejamento da educação juntamente com o paciente, os objetivos são definidos e as intervenções são escolhidas. Na fase de planejamento o método utilizado para a educação, quem irá fornecê-la, a frequência, como e quando a educação irá ocorrer devem ser definidos. O próximo passo é o fornecimento da educação, e o último a avaliação. A partir disto, a avaliação continuada das necessidades do paciente e seus objetivos fornecem a base para mais educação (11). O local escolhido para a educação ao paciente pode ser um hospital, um ambulatório, unidades de atenção primária, a residência do paciente ou mesmo a combinação de tais locais. O processo de educação inicia-se na atenção primária ou no hospital, dependendo de onde o paciente foi diagnosticado. Uma vez que o paciente recebe educação em diferentes momentos e de diferentes profissionais, o conteúdo deve ser consistente nesta cadeia de atendimentos, ou seja, as informações devem ser claras e não contraditórias a fim de conseguir uma maior concordância do paciente ao tratamento (10). As tecnologias de informação e comunicação estão presentes na maioria dos campos da atividade humana, incluindo a área da saúde. A disseminação do uso da internet vem proporcionando um crescimento acentuado do acesso à informação com benefícios para a educação ao paciente. A internet é uma rede global de computadores interligados por um protocolo específico que permite não só o acesso às informações, mas também a transferência de dados de um computador a outro. Em dezembro de 2010 cerca de 1,9 bilhões de pessoas possuíam acesso à internet, uma penetração global de aproximadamente 29%. A razão de usuários no mundo cresceu 445% entre o ano 2000 e 2010. A América Latina e Caribe contam com 200,1 milhões de usuários sendo 75,9 milhões de pontos existentes só no Brasil (12). O Centro de Estudos sobre as Tecnologias da Informação e da Comunicação no Brasil entrevistou 19.998 pessoas das áreas urbanas e rurais no período de setembro e novembro de 2009, coletando informações sobre o uso da internet. A porcentagem de indivíduos com acesso à internet neste período encontra-se na Figura 1 (13).

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45%

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43%

30%

Sudeste

Nordeste

por sua vez, permitiu que fossem estreitadas as relações paciente-profissional de saúde (15).

45%

Com relação aos hábitos de pacientes brasileiros em relação ao uso da internet, 83% procuram informações sobre saúde na web e 85% voltam a fazer pesquisas on-line depois de uma consulta médica. Os pacientes revelaram que as informações obtidas na internet eram úteis e os tornavam mais ativos em relação às decisões sobre sua saúde. Mais que 50% destes indivíduos que fazem buscas por informações de saúde na internet utilizam o Sistema Único de Saúde (16).

30%

Sul

Norte

Centro Oeste

Figura 1. Porcentagem de usuários de internet por regiões do Brasil (13).

As informações relacionadas à saúde são populares na internet, e incluem websites interativos, portais, e-mails, aplicações de telessaúde, comunidades online, jogos e simuladores. Os websites com informações de saúde são um dos mais visitados - isto significa que os pacientes estão coletando informações fora da interação tradicional com o profissional de saúde (1). Existe desta forma a descentralização e democratização do acesso à informação, com a possibilidade da informação ser revista quantas vezes o paciente julgar necessário. A internet também proporciona uma fonte útil de informação e apoio para uma ampla gama de condições crônicas, proporciona fóruns convenientes para muitas pessoas, evitando vários obstáculos convencionais para apoiar a participação de grupos como, por exemplo, tempo, localização geográfica, barreiras pessoais e físicas (3). A educação de pacientes apoiada na internet pode contribuir para solucionar um grande desafio ético, político e econômico: o problema de conciliar as necessidades e expectativas dos pacientes com as características e limitações do sistema de saúde. Computadores podem auxiliar no processo de democratização e disseminação de informações sobre a saúde e permitir que, através deste conhecimento, indivíduos, famílias e comunidades assumam um papel mais ativo nos cuidados com a própria saúde, minimizando a carga psicológica frente a tratamentos, exames ou cirurgias, bem como diminuindo o uso de serviços onerosos e desnecessários (14). Uma revisão sistemática com doze estudos sobre as experiências subjetivas de pacientes que utilizaram serviços de comunicação interativa de saúde mostrou que o uso de tais aplicações na internet aumentou o conhecimento, a confiança e melhoraram a saúde de tais pacientes. Isto,

A popularidade e o aumento de informações de saúde disponíveis na internet apresentam novos desafios, como, por exemplo, a qualidade e a objetividade das informações apresentadas. Vários instrumentos de avaliação têm sido desenvolvidos com a finalidade de guiar os consumidores para boas fontes de informação. Estes instrumentos são geralmente genéricos de forma que podem ser aplicados para websites que fornecem diferentes informações para uma série de condições de saúde. A mensuração do impacto clínico e a capacidade do consumidor aprender o conteúdo encontrado online também devem ser consideradas na avaliação de um website (17). Na Alemanha foi observado como as pessoas realizavam buscas na internet sobre assuntos relacionados à saúde e como avaliavam as informações encontradas. A maioria dos indivíduos utilizava buscadores como, por exemplo, o Google. Foi observado que 97,2% analisavam apenas os 10 primeiros resultados e depois realizavam uma nova busca. Os participantes utilizavam os seguintes critérios para avaliar a qualidade dos websites: origem das informações, aparência e layout do website, facilidade de leitura, existência de links, contato fornecido, qualificações dos autores, atualizações do conteúdo e selo de qualidade fornecido por algum órgão responsável (18). Um dos instrumentos mais populares para avaliação de websites é o Health on the Net Code (HONcode), desenvolvido por um grupo de profissionais da saúde que observaram a necessidade de avaliação da qualidade das informações de saúde fornecidas online. O HONcode certifica websites que obedeçam a oito critérios (19): • Qualificações dos autores: qualquer orientação de saúde oferecida no website deverá ser fornecida por profissionais treinados e qualificados. • Complementaridade: as informações oferecidas devem auxiliar, e não substituir, a relação médico-paciente. • Privacidade: devem ser respeitadas a privacidade e confidencialidade dos dados pessoais que o usuário ou visitante envia para o website de acordo com os requisitos legais do estado ou país onde o website foi desenvolvido.

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• Atribuição: devem ser citados a bibliografia consultada e/ou as fontes dos dados fornecidos no website e, se houver, devem ser fornecidos os links para tais fontes. A data em que cada página foi modificada pela última vez deverá ser fornecida de maneira clara. • Justificativas: quaisquer afirmações feitas sobre os benefícios e desempenho de um determinado tratamento, produto comercial ou serviço deverão ser sustentados por evidências. • Transparência: a informação deve ser apresentada de forma acessível. Deve ser oferecida uma forma de contato para os visitantes que desejarem informações ou ajuda adicional. • Patrocínio: as fontes de financiamento devem estar identificadas. • Política de Publicidade: uma breve descrição da política de divulgação adotada pelo website deve ser apresentada. O Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa (20) também fornece um guia para os usuários da internet avaliarem websites com informações de saúde de acordo com dez perguntas básicas: 1. Quem é o responsável pelo site e pelas informações que estão nele? 2. Quem financia o site? 3. Qual é o propósito/objetivo do site? 4. De onde vem a informação fornecida no site? 5. Quais são as referências das informações? 6. Como foi selecionada a informação? Ou seja, há corpo editorial? O conteúdo foi revisado por profissionais com qualificações científicas? 7. Quão atualizadas são as informações? 8. Como este site escolhe links para outros sites? (alguns sites pagam para terem seus links em outras páginas; outros estabelecem alguns critérios para colocar links). 9. Qual informação sobre o visitante que foi coletada pelo website e por quê? 10. Como o site administra interações com seus visitantes/usuários? Um estudo comparou a usabilidade de diferentes instrumentos para avaliação de websites de saúde. As pesquisadoras solicitaram que cinco participantes navegassem no website “Saúde na Internet” e avaliassem via administração de três instrumentos diferentes traduzidos para o português pelas autoras: (a) Emory (22), 36 itens divididos nas escalas conteúdo, precisão, autores, atualizações, público, navegação, links e estrutura - apresenta fácil pontuação e preenchimento; (b) Michigan (22), 43 itens divididos nas escalas conteúdo, precisão, autores, atualizações, público, valores, navegação, links, publicidade e estrutura - apresenta fácil entendimento, porém, é de difícil pontuação; e (c) o HonCode adaptado para o português (23). Foram avaliados o tempo despendido e resultado obtido pela aplicação de cada instrumento. Os comentários dos participantes sobre o uso dos instrumentos foram analisados qualitativamente. O tempo médio de aplicação dos instrumentos foi de 2,2 (HonCode), 11 (Emory) e 13 minutos (Michigan). Para cada instrumento utilizado obser-

vou-se variabilidade da pontuação interavaliadores, sendo esta maior para o questionário Michigan. Houve discrepância do resultado da avaliação interinstrumentos, ou seja, o website foi considerado adequado pelos instrumentos Emory e HonCode e fraco pelo Michigan. A classificação obtida pela aplicação do instrumento nem sempre correspondeu ao julgamento subjetivo da qualidade do website dado pelo avaliador, especialmente no caso do HonCode. O questionário Michigan foi considerado de difícil entendimento e muito longo. O Emory foi considerado o mais fiel na classificação do website e o de maior facilidade de entendimento das questões (24). Para a construção de sistemas de informação computadorizados faz-se necessário seguir atributos de qualidade para que o mesmo obtenha bons resultados em sua avaliação. O desenvolvimento de um website contendo informações de saúde pode seguir os atributos de qualidade de um sistema de informação computadorizado (25), sendo eles: • Usabilidade: considera as diferentes formas de sua utilização, durante as fases de desenvolvimento e uso. Para os desenvolvedores deve se garantir que as atividades relacionadas ao desenvolvimento e manutenção possam ser realizadas com qualidade e facilidade. Para os profissionais da saúde, garantir que o sistema possua características adequadas aos seus usuários (os pacientes) e que, ao surgirem necessidades de alterações e/ou de introdução de novas informações, estas poderão ser realizadas num tempo hábil e com custo aceitável, mantendo-se a qualidade desejada. Para o usuário final (os pacientes) os atributos de qualidade relacionados a este objetivo referem-se a características relacionadas à facilidade de uso do sistema e à satisfação do usuário com o seu uso. • Confiabilidade conceitual: avaliar e garantir a confiabilidade do conteúdo disponível. As informações fornecidas não podem apresentar erros, pois, do contrário, podem levar a consequências indesejadas para a saúde dos usuários finais - os pacientes. • Confiabilidade de representação: para que um sistema de educação ao paciente atenda o objetivo de complementar ou, em casos específicos, substituir as informações dadas por profissionais de saúde é necessário que estas estejam representadas de forma a facilitar seu entendimento. Uma revisão literária identificou quatro pontos principais para que o uso da tecnologia de informação e comunicação atinja seu potencial pleno para a educação ao paciente. As intervenções baseadas na internet devem ser desenvolvidas de modo a maximizar a comunicação interativa com os usuários de forma a encorajar seu envolvimento ativo na promoção e cuidado à saúde. Os sistemas devem ser desenhados para trabalhar de forma

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efetiva e transparente em diferentes plataformas de comunicação e com diferentes populações de usuários. As intervenções devem ser desenhadas para engajar os interesses e emoções de usuários para promover a máxima exposição e influência das informações postadas. Finalmente, as aplicações devem ser desenvolvidas para ter um acesso amplo a diversas populações e, ao mesmo tempo, adaptar-se as necessidades e interesses específicos de diferentes usuários (26).

DISCUSSÃO Embora a utilização da internet para a educação ao paciente seja promissora, esta não é uma solução que deve ser utilizada sem planejamento cuidadoso, monitoramento e avaliação. A tecnologia deve ser utilizada como um meio para se chegar a uma finalidade e não como a finalidade em si. Os cinco passos do processo de educação descritos por RANKIN e STALLINGS (11) podem ser aplicados quando se planeja um material de educação ao paciente baseado na internet. Uma das primeiras considerações sobre o uso da internet no processo de educação ao paciente diz respeito ao acesso do mesmo à internet bem como aos custos envolvidos. É importante saber se o paciente possui ou tem acesso a um computador, se sabe como usá-lo e se tem interesse em utilizar este recurso para obter informações de saúde. Embora o uso da internet continue aumentando, existe uma lacuna entre as pessoas com acesso efetivo às tecnologias digitais e de informação e aqueles com pouco ou nenhum acesso - neste último caso pessoas com menor instrução, menor renda familiar, com idade superior a 65 anos e que vivam em áreas rurais (4). Outra questão de grande importância é o controle muito limitado das informações que são inseridas na internet. A preocupação de muitos profissionais é que os pacientes tomem importantes decisões sobre sua saúde baseados em informações que não tenham sido revisadas em termos de sua qualidade, objetividade, atualidade, acurácia e ausência de viés. Ressalta-se que pode haver outros interesses, como por exemplo, econômicos, por trás das informações fornecidas (7) daí a importância de avaliação dos websites. A avaliação dos websites de saúde traz vários benefícios, entre eles, promoção de melhorias na qualidade, utilidade e efetividade do website, diminuição de possíveis efeitos negativos, conservação de recursos e participação de potenciais usuários no processo de desenvolvimento do website. As avaliações podem ser realizadas antes do desenvolvimento do website, durante e após a divulgação do mesmo, garantindo constantes atualizações de conteúdo e aprimoramento da apresentação (27).

Além da avaliação da qualidade do conteúdo são de extrema importância a mensuração do impacto clínico e da capacidade do próprio consumidor aprender o conteúdo encontrado online (17). Nem todas as informações existentes na web são de fácil compreensão. Além disto, pode ser que o número de informações existentes seja maior do que aquela com que o indivíduo consiga lidar. Por exemplo, um indivíduo em fase inicial de diagnóstico pode encontrar informações sobre o curso da patologia. Desta forma é importante que o profissional pergunte ao paciente se estes têm utilizado a internet e explorar os tipos de informações encontradas. Alguns pacientes não se sentem à vontade em revelar que procuram informações na internet com receio de que isto abale a relação entre ele e o profissional, ou seja, que o profissional entenda isto como falta de confiança no cuidado recebido. Muitos pacientes realizam buscas na internet sobre suas condições de saúde e de membros de sua família mesmo antes de procurar o profissional de saúde. Desta forma, os pacientes terão noções prévias, verdadeiras ou não, sobre o diagnóstico e tratamento. Desta forma, faz-se necessário uma mudança na conduta do profissional para lidar com estes pacientes, assumindo uma postura mais aberta, capaz de trabalhar as informações encontradas pelos pacientes e indicar as fontes com maior fidelidade, deixando assim a antiga postura autoritária (28). Foi realizada uma revisão dos estudos examinando como as buscas na internet feitas pelos pacientes afetavam as relações com os seus profissionais de saúde. De modo geral, três tipos de resultados foram encontrados: (a) os profissionais se sentiram ameaçados por pacientes que trazem informações obtidas na internet e reagem defensivamente oferecendo sua “opinião de especialista”; (b) o profissional e o paciente atuam em conjunto para encontrar e analisar a informação e (c) o profissional guia o paciente para websites que sejam confiáveis (29). O uso da internet como ferramenta para auxiliar o processo de educação ao paciente vem sendo discutido em diferentes áreas da saúde, sobretudo na enfermagem, medicina, psicologia, nutrição e farmácia tanto nacional como internacionalmente. No que tange a fonoaudiologia, existe na internet um grande número de websites com informações referentes aos diversos processos e distúrbios da comunicação sendo estes desenvolvidos tanto por sociedades científicas como por empresas ou clínicas que atuam na área. No entanto, até o presente momento, estudos que avaliaram a qualidade, conteúdo e uso de tais websites para a educação do paciente são extremamente escassos. KALDO-SANDSTRÖM, LARSEN e ANDERSSON (30) avaliaram a efetividade da terapia de cognição-comportamento aplica-

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da por meio de um website no tratamento do zumbido. Os participantes completaram módulos semanais e ao final de cada sessão completavam um diário no próprio website para monitoramento do progresso. Foi observada significativa redução do estresse, ansiedade, depressão e insônia para aqueles que cumpriram o programa. O nível de desistência dos participantes foi de 30% sendo esta maior do que a observada para o tratamento face a face. No entanto, não houve diferença entre os julgamentos de credibilidade do tratamento aplicado tradicionalmente e pela internet. No Brasil pesquisadoras avaliaram a eficácia do website “Portal dos Bebês - Fonoaudiologia” como instrumento de orientação à distância aos pais de crianças deficientes auditivas usuárias de AASI em um estudo preliminar. Neste estudo participaram 31 pais de crianças deficientes auditivas recém adaptadas com AASI, divididos em grupos A (n=18) e B (n=13) que receberam orientações presenciais sobre as características da deficiência auditiva e uso e cuidados com o AASI. O grupo B acessou o website durante os meses iniciais do uso do AASI. Foi aplicado um questionário fechado a respeito das orientações fornecidas imediatamente após a adaptação do AASI e no primeiro retorno da criança. Ambos os grupos reconheceram 83% da informação sobre as características da perda auditiva no momento da adaptação e no retorno. Quanto ao uso e cuidados com o AASI os participantes reconheceram 89% (A) e 85% (B) da informação na adaptação e 77% (A) e 94% (B) no retorno. Na avaliação realizada no retorno o grupo B reconheceu significativa maior quantidade de informação que o grupo A. As autoras puderam concluir que programas de orientação a pais de crianças deficientes auditivas que permitam o acesso conveniente às orientações fornecidas são necessários para auxiliá-los na retenção da informação e, consequentemente, assegurar o uso efetivo do AASI (31).

mudança para uma Internet como plataforma, onde os aplicativos aproveitam os efeitos de rede para se tornarem melhores quanto mais são usados pelas pessoas, aproveitando a “inteligência coletiva”. O usuário é ativo, ou seja, não só usufrui, mas contribui. O exemplo clássico da web 2.0 é o Wikipedia onde cada usuário tem a possibilidade de ler e adicionar informações livremente. Os indivíduos que buscam informações de saúde na internet podem utilizar estas mesmas ferramentas da web 2.0 para compartilhar não só informações, mas, sobretudo, seus sentimentos e experiências do “estar doente”, para, desta forma, darem significado ao momento conturbado que vivenciam; para compartilhar suas experiências, suas angústias e seus sofrimentos do adoecer com outras pessoas, e para construírem conhecimentos sobre seus problemas de saúde, permitindo se sentirem mais seguros e confiantes durante o tratamento ao qual são submetidos (32). Finalmente deve ser lembrada que a educação ao paciente baseada na internet é ainda um campo bastante novo de pesquisa para a Fonoaudiologia, devendo a mesma ser utilizada como forma de complementação e não de substituição da educação fornecida de forma presencial. É imprescindível a realização de estudos randomizados e controlados a fim de avaliar a efetividade e eficácia dos processos de educação ao paciente via internet.

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COMENTÁRIOS FINAIS O uso da internet como fonte de informação de saúde vem se tornando cada vez mais popular. Os profissionais da saúde, incluindo os fonoaudiólogos, devem verificar se seus pacientes utilizam tal recurso, reconhecer esta mudança de comportamento e preparar-se não só para discutir tais informações com o paciente, mas também sugerir websites com informações confiáveis e auxiliá-los a avaliar a qualidade das informações disponíveis online. Também é de importância que fonoaudiólogos participem mais ativamente no desenvolvimento de websites que auxiliem o processo de educação do paciente tendo como base para a criação de conteúdos as necessidades e perspectivas dos usuários, os princípios de qualidade bem como as possibilidades de interação oferecidas pela internet 2.0 ou web 2.0. Este termo identifica a

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Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 515-522, Out/Nov/Dezembro - 2011.

522


Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):523-525. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400018

Relato de Caso

Amaurose secundária a mucocele esfenoidal Amaurosis secondary to sphenoid mucocele Antonio Antunes Melo1, Sílvio da Silva Caldas Neto2, Mariana Carvalho Leal Gouveia3, Patrícia Ferreira Santos4. 1) 2) 3) 4)

Doutor. Otorrinolaringologista - HC-UFPE. Livre Docente. Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-UFPE. Doutora em Otorrinolaringologia USP. Otorrinolaringologista do Hospital Agamenon Magalhães. Mestre em Cirurgia - UFPE. Otorrinolaringologista do Hospital Agamenon Magalhães.

Instituição:

Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Pernambuco. Recife / PE - Brasil. Endereço para correspondência: Antonio Antunes Melo - Rua Dom João de Souza 40, Apto. 2102 - Madalena - Recife / PE - Brasil - CEP: 50610-070 - Telefax: (+55 81) 3492-2695 - E-mail: antunes.orl@gmail.com Artigo recebido em 21 de Julho de 2009. Artigo aprovado em 28 de Abril de 2011.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A mucocele do seio esfenoidal é uma lesão rara e benigna. Essas lesões são provavelmente diagnosticadas tardiamente por serem assintomáticas ou causarem sintomas não específicos. As características clínicas dependem de sua localização e podem incluir dor fronto-orbitária, paralisia do nervo oculomotor, diminuição da acuidade visual, exoftalmia e anosmia. Os achados da tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) de nariz e seios paranasais aumentaram a precisão do diagnóstico. O tratamento consiste na marsupialização e drenagem da mucocele por via endoscópica nasossinusal. O prognóstico em relação à visão depende da duração da perda da acuidade visual préoperatória. Objetivo: Relatar um caso de mucocele esfenoidal de grandes dimensões. Relato de Caso: Os autores relatam um caso de mucocele do seio esfenoidal em um paciente masculino de 48 anos de idade que apresentou amaurose subitamente. Comentários Finais: As características da mucocele esfenoidal são revistas com especial atenção para os seus achados clínicos e radiológicos, bem como o tratamento cirúrgico. Palavras-chave: mucocele, seio esfenoidal, acuidade visual.

Introduction: The mucocele of the sphenoide sinus its a benign rare lesion. Those lesions are probably diagnosed late because they are asymptomatic or cause non-specific symptoms. The clinical characteristics depend on its location and can include fronto-orbital pain, oculomotor nerve palsy, decrease of visual acuity, exophthalmos and olfaction disorders. The findings of the CT and the MRI of nose and paranasal sinuses have increased the diagnostic accuracy. The treatment consists of marsupialization and drainage of the mucocele via endoscopic sinus. The prognosis for vision depends on the length loss of the visual acuity preoperative. Objective: Report a case of sphenoid mucocele of big dimensions. Case Report: The authors report a case of sphenoid sinus mucocele in a male patient of 48 years old, that has suddenly presented amaurosis. Final Comments: The caracteristics of the sphenoid mucocele are reviewed with special attention for the clinical and radiological findings, as well as the surgical treatment. Keywords: mucocele, sphenoid sinus, visual acuity.

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Amaurose secundária a mucocele esfenoidal.

Melo et al.

INTRODUÇÃO

em dezembro de 2000, observando-se no intra-operatório a expansão da parede anterior do seio esfenoidal até o terço médio das fossas nasais, mais importante à esquerda. Foi realizada a marsupialização por ressecção parcial da parede anterior da mucocele através de alargamento dos óstios esfenoidais. O paciente evoluiu no pós-operatório sem intercorrências, referindo melhora da cefaleia rapidamente e da acuidade visual à direita, porém sem alterações do quadro visual no olho esquerdo em relação ao préoperatório. O paciente apresentou boa evolução clínica ao longo das revisões subsequentes e ao final de doze meses não havia sinais endoscópicos e radiológicos de recorrência da doença. A TC de seios paranasais após seis meses de pós-operatório mostrou extensa área pneumatizada em esfenoide estendendo-se às fossas nasais.

A mucocele esfenoidal é uma lesão benigna de desenvolvimento lento com manifestações clínicas tardias que rapidamente podem se agravar (1). As mucoceles são relativamente infrequentes, sendo mais comuns na região fronto-etmoidal (2). Desde a primeira mucocele esfenoidal identificada por ROUGE em 1872, os métodos diagnósticos têm progredido, principalmente a Tomografia Computadorizada (TC) e mais recentemente a Ressonância Nuclear Magnética (RNM), que tornaram o diagnóstico possível em um estágio mais precoce (1). O tratamento é cirúrgico e o prognóstico da mucocele depende do tempo de evolução. Neste artigo é descrito um caso de mucocele do seio esfenoidal dando especial atenção às manifestações clínicas, radiológicas e ao tratamento cirúrgico.

DISCUSSÃO RELATO DE CASO Um paciente do sexo masculino (S.J.S.), cor parda, 48 anos, foi admitido no serviço de Neurologia do Hospital da Restauração - PE com história de cefaleia frontal há cerca de 20 dias e dor em região orbitária à esquerda. Após 04 dias do início dos sintomas percebeu progressiva diminuição da acuidade visual bilateral sendo de menor proporção à direita. Referia também obstrução nasal bilateral. Foi submetido à TC de crânio onde foi evidenciada formação expansiva hipodensa que não sofreu impregnação pelo meio de contraste comprometendo o seio esfenoidal. Havia expansão do seio esfenoidal com adelgaçamento e remodelação de suas paredes ósseas, além de espessamento mucoso maxilar e etmoidal. A lesão deslocava superiormente o parênquima hipofisário alargando a sela túrcica com rechaço superior da região hipotalâmica quiasmática. Havia também abaulamento dos tecidos moles da rinofaringe obliterando sua luz e anteriormente estendia-se às porções posteriores das cavidades nasais promovendo remodelamento de alguns septos intercelulares etmoidais posteriores. Observou-se compressão dos canais ópticos, sobretudo à esquerda. Em vista de tratar-se de um processo expansivo de seio esfenoidal de etiologia desconhecida o paciente foi encaminhado ao Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) para avaliação. Ao exame otorrinolaringológico de admissão foi observada tumoração em fossa nasal esquerda com restante do exame normal. A avaliação da oftalmologia mostrou hipopigmentação difusa com áreas de atrofia iridiana, midríase média, opacificações vítreas cintilantes, palidez total da papila, escavação total e mácula normal em olho esquerdo. No olho direito observou-se papila e mácula sem alterações. A conclusão foi atrofia óptica e estrabismo divergente à esquerda. O paciente foi submetido à cirurgia endoscópica nasossinusal

A mucocele apresentada neste trabalho era esfenoidal, condição rara quando se observa a frequência das mesmas dentre os diversos seios paranasais envolvidos. Conforme se encontra na literatura o paciente era do sexo masculino e pertencia à faixa etária mais comum de acometimento, geralmente quarta e quinta décadas de vida (1). Não foi encontrada associação com cirurgia prévia, nem passado de polipose nasal, todavia havia sinusite etmoidal crônica envolvida neste caso como pode acontecer em cerca de metade dos pacientes com esta doença (3, 4). Os sintomas que surgiram no paciente como obstrução nasal e cefaleia desapareceram após o tratamento o que faz pensar que a compressão direta fosse o mecanismo principal da origem das mesmas (5-7). No entanto, a perda visual melhorou apenas à direita sendo que houve lesão irreversível à esquerda. Este quadro talvez seja pela compressão indireta de origem vascular responsável pelos sintomas transitórios e reversíveis. A cefaleia que é o sinal mais precoce e constante foi um dos sintomas de abertura também neste caso e caracteristicamente retro-orbitária. O achado excepcional, segundo a literatura, é que neste caso um sinal oftalmológico, especificamente a amaurose, foi um dos sintomas que iniciou o quadro clínico (1). Apesar de outros pares cranianos (III, IV e VI) poderem estar afetados, neste paciente isto não ocorreu, nem também a exoftalmia. Também não encontramos sinais endócrinos ou de complicações intracranianas como, aliás, são infrequentes nestes casos (8, 9). Conforme descrito na literatura a mucocele adelgaçava as paredes do seio esfenoidal, preenchendo-o totalmente, porém o contraste utilizado na TC não modificava a sua densidade. Uma vez que a TC é o método de eleição para o diagnóstico e o mesmo foi definido não se considerou necessária à realização de RNM (10). A opção de tratamento cirúrgico foi de acesso trans-nasal endoscópico com abertura de

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Amaurose secundária a mucocele esfenoidal.

Melo et al.

seio esfenoidal e sua completa marsupialização como se encontra descrito normalmente (11). Da mesma forma, não houve complicações importantes por ser procedimento de baixa morbidade (12). O seguimento mínimo de um ano foi respeitado e não houve recidivas neste período, porém deve ser ressaltado que estas podem ocorrer tardiamente.

4. Sabit I, Shaefer SD, Couldwell WT. Extradural Extranasal Combined Transmaxillary Transsphenoidal Approach to the Cavernous Sinus: A Minimally Invasive Microsurgical Model. Laryngoscope. 2000, 110(2):286-291.

COMENTÁRIOS FINAIS

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A mucocele esfenoidal é uma doença rara e que por cursar insidiosamente tem diagnóstico muitas vezes tardio e cujo método diagnóstico de eleição é a tomografia computadorizada de seios paranasais com contraste. É uma doença que deve ser lembrada no diagnóstico diferencial das lesões esfenoidais pelo otorrinolaringologista. O tratamento realizado usualmente é a marsupialização e drenagem por via endoscópica nasossinusal.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 523-525, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):526-528. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400019

Relato de Caso

Rinoscleroma Rhinoscleroma Igor Teixeira Raymundo1, Sharlene Castanheira Pádua1, Thaís Gonçalves Pinheiro1, Ana Emília Borges de Azevedo2, Márcio Nakanishi3, Carlos Augusto Costa Pires de Oliveira4. 1) 2) 3) 4)

Médico (a) Residente em Otorrinolaringologia no Hospital Universitário de Brasília. Médica residente em Patologia no Hospital Universitário de Brasília. Doutor em Otorrinolaringologia. Médico Otorrinolaringologista do Hospital Universitário de Brasília. Doutorado em Medicina pela University of Minnesota. Professor titular da Universidade de Brasília e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Brasília.

Instituição:

Hospital Universitário de Brasília. Brasília / DF - Brasil. Endereço para correspondência: Igor Teixeira Raymundo - SHIN QI 10 conj. 10 CS 08 Lago Norte - Brasília / DF - Brasil - CEP: 71525-100. Artigo recebido em 3 de Setembro de 2009. Artigo aprovado em 3 de Outubro de 2009.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: Rinoscleroma é uma doença infecciosa crônica do tipo granulomatosa causada pela bactéria Klebsiella rhinoscleromatis. Acomete a mucosa do trato respiratório, mais frequentemente o nariz. É considerada endêmica em determinadas regiões com África e América Central, porém é rara no Brasil. O acometimento nasal ocorre em 3 fases: catarral, granulomatosa e cicatricial. Em todo o seu curso a doença apresenta sintomatologia inespecífica, daí a dificuldade em ser diagnosticada. Seu diagnóstico é estabelecido através de cultura ou pelo encontro de células de Mikulicz ou corpúsculo de Russel no estudo anatomopatológico. O tratamento consiste em antibioticoterapia por longo período, associada ou não a cirurgia. Objetivo: Este relato tem por objetivo ilustrar um caso de rinoscleroma em uma paciente jovem com queixa de obstrução nasal bilateral de longa data e cefaleia. O intuito é alertar os otorrinolaringologistas para o diagnóstico desta doença rara, que se apresenta com sintomas inespecíficos e semelhantes a inúmeras patologias que acometem a região nasal. Palavras-chave: rinoscleroma, infecções por klebsiella, deformidades adquiridas nasais.

Introduction: Rhinoscleroma is a chronic granulomatous infectious disease, caused by the bacterium Klebsiella rhinoscleromatis. Affects the respiratory tract mucosa, more frequent in the nose. Is considered endemic in certain regions like Africa and Central America, but is rare in Brazil. The nasal involvement occurs in 3 phases: catarrhal, granulomatous and sclerotic stage. In all its course the disease presents nonspecific symptoms, and because of that, the difficulty of being diagnosed. Its diagnosis is established by culture or by the meeting of Mikulicz cell or Russel corpuscles in the anatomopathological study. The treatment consists in a longterm antibiotic, associated or not to a surgery. Objective: This report aims ilustrate a case of rhinoscleroma in a female young patient complaining of bilateral nasal obstruction, long standing and headache. The intent is alert the otorhinolaringologists in diagnosing this rare disease, which presents itself with nonspecific symptoms as like numerous pathologies that affect the nasal region. Keywords: rhinoscleroma, klebsiella infections, nasal acquired rhinoscleroma.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 526-528, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Rinoscleroma.

Raymundo et al.

INTRODUÇÃO Rinoscleroma é uma doença granulomatosa crônica que compromete a mucosa do trato respiratório (mais frequentemente o nariz) e eventualmente pode se estender às vias aéreas inferiores (laringe, traqueia e brônquios). Por esse motivo, existe atualmente a tendência em se adotar a denominação escleroma (1,2). Foi descrita pela primeira vez por FERDINANDO VON HEBRA, em 1870(3).

REVISÃO DE LITERATURA O rinoscleroma consiste em uma doença infecciosa causada pela bactéria Klebsiella rhinoscleromatis, um gram-negativo encapsulado da família das enterobactérias, que pode ser isolado por meio de cultura. É considerada endêmica em alguns países da África, América Central e América do Sul (porém, é rara no Brasil) (4). Está associada a certos fatores predisponentes, a saber: baixo nível sócioeconômico, higiene precária, imunodepressão e contato prévio com pacientes infectados (5). Caracteristicamente a doença se desenvolve de forma insidiosa a partir da mucosa nasal, sendo que a progressão se dá em 3 fases: catarral (caracterizada por rinorreia, crostas e obstrução nasal, sendo muitas vezes confundida com uma simples rinite); granulomatosa (onde são encontrados nódulos na submucosa e lesões infiltrativas); cicatricial (marcada por grosseira cicatriz tecidual, podendo ocorrer estenose do vestíbulo e/ou da laringe) (1). O diagnóstico diferencial inclui neoplasias e principalmente outras condições inflamatórias, como hanseníase, paracoccidioidomicose, sarcoidose e granulomatose de Wegener (6) O diagnóstico pode ser confirmado por cultura (50 a 60% de positividade) ou por estudo histopatológico. O tratamento consiste em antibioticoterapia, podendo ser associado à cirurgia em certos casos (1,2,7).

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO Paciente de 28 anos, do sexo feminino, cor parda, casada, do lar, compareceu ao Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Brasília apresentando queixa de obstrução nasal bilateral há três anos, com importante prejuízo do sono, além de episódios frequentes de cefaleia em região frontal. Negava alterações vocais ou dispneia. Havia relato de ter sido submetida a uma cirurgia nasal para ressecção de sinéquias há dois anos, sem sucesso. Na ocasião, não foi realizada biópsia.

Figura 1.

Figura 2.

Como antecedentes, negava uso de drogas, trauma nasal, imunodeficiência ou história de familiares com quadro semelhante. Nunca foi tabagista nem etilista. Ao exame, apresentava importante abaulamento de pirâmide nasal. Rinoscopia anterior demonstrou lesão de aspecto granulomatoso ocupando ambas as fossas nasais , até próximo ao vestíbulo (Figura 1). A laringoscopia era normal. A tomografia computadorizada de seios paranasais evidenciou material com densidade de partes moles ocupando porção inferior de fossas nasais, porém sem acometimento de seios maxilares. Não havia sinais de destruição óssea (Figura 2). A paciente foi submetida à biópsia da lesão sob anestesia local e o exame anatomopatológico revelou

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 526-528, Out/Nov/Dezembro - 2011.

527


Rinoscleroma.

Raymundo et al.

ser definido por meio de cultura, que será positiva em 50 a 60% dos casos (3). Diversos antibióticos podem ser empregados no tratamento do rinoscleroma. Classicamente, tetraciclina ou estreptomicina podem ser utilizadas, por um período mínimo de 4 semanas. Mais recentemente as quinolonas têm se mostrado bastante eficazes, com a vantagem de apresentarem menos efeitos colaterais (2). A escolha pelo gemifloxacino no caso descrito é explicada pelo fato de tratar-se da única quinolonas respiratória disponível para fornecimento gratuito à paciente no ambulatório, naquela ocasião. Figura 3.

COMENTÁRIOS FINAIS

infiltração difusa de histiócitos distendidos e vacuolizados, com núcleos redondos, excentricamente localizados (células de Mikulicz) (Figura 3). As colorações pelo Giemsa, PAS e Warthin-Starry demonstraram presença de bacilos intracitoplasmáticos. Foi estabelecido o diagnóstico de rinoscleroma.

Além do fato de ser considerada uma doença rara no Brasil, o diagnóstico de rinoscleroma pode ser dificultado em virtude de diversos fatores, a saber: diversidade de diagnósticos diferenciais, sensibilidade limitada dos métodos diagnósticos e as variações na forma de apresentação, dependentes da fase em que a doença se encontra.

O tratamento instituído foi tetraciclina (500 mg - 6/ 6h por 30 dias).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Houve redução parcial da lesão. Optamos por complementar o tratamento com gemifloxacino (320 mg - 1 vez ao dia, por 2 semanas). Após o término deste novo ciclo de antibioticoterapia ocorreu remissão completa da lesão, porém mantendo-se ainda discreta estenose cicatricial em fossas nasais. Diante da importante melhora clínica referida, a paciente optou por não ser submetida a tratamento cirúrgico complementar.

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DISCUSSÃO O paciente em questão apresentou a forma clássica de apresentação do rinoscleroma, ou seja, restrita à mucosa nasal. No entanto, sabe-se que a doença pode acometer outras regiões do trato respiratório, como laringe (15-40%), nasofaringe (18-43%), seios paranasais (26%), traqueia (12%), brônquios (2-7%) (5). O estudo histopatológico pode definir o diagnóstico quando são encontradas as clássicas células de Mikulicz (histiócitos contendo o bacilo) ou corpúsculos de Russel (plasmócitos com degeneração hialina). Tais achados são mais facilmente reconhecidos quando a doença se encontra na fase granulomatosa. O diagnóstico também poderá

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Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, p. 526-528, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011;15(4):529-533. DOI: 10.1590/S1809-48722011000400020

Relato de Caso

Manifestações faringo-laríngeas da síndrome pós-poliomielite Pharyngolaryngeal manifestations of post-polio syndrome Noemi Grigoletto De Biase1, Bruno Teixeira de Moraes2, Mariana Dantas Aumond Leb3, Gustavo Polacow Korn4, Marina Padovani5, Miriam Moraes6, Glaucya Madazio7. 1) Profa. Dra. Associada do Departamento de Fundamentos da Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Orientadora da Pós-graduação da UNIFESPEPM. 2) Fellow em Laringe e Voz pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Médico Otorrinolaringologista. 3) Mestre em Medicina pela UNIFESP-EPM. Médica Otorrinolaringologista. 4) Doutorando em Ciências pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Médico Otorrinolaringologista. 5) Doutoranda em Ciências da Comunicação Humana pela UNIFESP. Fonoaudióloga Clínica. 6) Mestranda em Ciências da Comunicação Humana pela UNIFESP. Fonoaudióloga Clínica. 7) Doutora em Ciências da Comunicação Humana pela UNIFESP. Fonoaudióloga Clínica. Instituição:

Setor de Laringologia e Voz da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Bruno Teixeira de Moraes - Rua Pedro de Toledo, 957 - Vila Clementino - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 04039-032 - Telefone: (+55 11) 5573-2740 - E-mail: moraesbruno.orl@hotmail.com Artigo recebido em 3 de Novembro de 2009. Artigo aprovado em 4 de Abril de 2010.

RESUMO

SUMMARY

Introdução: A Síndrome pós-poliomielite (SPP) caracterizase por um novo episódio de atrofia ou fraqueza muscular em indivíduos acometidos por poliomielite prévia. Os sintomas iniciam-se após um período prolongado de estabilidade clínica que varia de 20 a 40 anos depois do quadro inicial da poliomielite. Dentre os mecanismos fisiopatológicos, o mais provável é que a síndrome represente um processo de desgaste e exaustão metabólica neuronal devido a um processo contínuo de desnervação-reinervação que se inicia após o quadro agudo inicial. Objetivo: Revisar as características clínicas e fisiopatológicas da SPP, assim como apresentar a abordagem em casos com manifestações faringo-laríngeas. Relato do Caso: Apresentamos o caso clínico de um paciente masculino com 48 anos de idade, com queixas principais disfonia e disfagia e história prévia de poliomielite. O paciente foi submetido à investigação diagnóstica, na qual encontramse descritos os achados psicoacústicos da voz, laringoscópicos, eletromiográficos e da videoendoscopia da deglutição compatíveis com SPP. O tratamento consistiu em fonoterapia num total de 11 sessões semanais e orientações gerais para deglutição com melhora satisfatória dos sintomas. Comentários Finais: As manifestações faringo-laríngeas da SPP são passíveis de tratamento, obtendo-se resultados satisfatórios com melhora na qualidade de vida dos pacientes. Palavras-chave: poliomielite, síndrome pós-poliomielite, doenças neuromusculares, doenças da laringe, distúrbios da voz.

Introduction: The post-polio syndrome (PPS) is characterized by a new episod of atrophy or muscle weakness in individuals previously affected by poliomyelitis. The symptoms start from an extended period of clinical stability ranging from 20 to 40 years, after the initial chart of polio. Among the pathophysiological mechanisms, the most likely is that the syndrome represents a process of attrition and neuronal metabolic exhaustion due to a continuous process of denervation reinnervation which begins after the initial acute. Objective: Review the clinical characteristics and pathophysiological of PPS,as well as present the approach in cases with pharyngolaryngeal manifestations. Case Report: We present the clinical case of a male patient with 48 years old, with main complaints of dysphonia, dysphagia and previous history of polio. The patient underwent a diagnostic investigation, in which the voice psychoacoustic findings are described. Laringoscopic, electromyographic and the videoendoscopy of swallowing compatible with PPS. The treatment consisted in phonotherapy in a total of 11 weekly sessions and guidelines for swallowing, with satisfactory improvement of the symptoms. Final comments: The pharyngolaryngeal manifestations of PPS are susceptible to treatment, obtaining satisfactory results, with improvement of life quality of the patients. Keywords: poliomyelitis, post-polio syndrome, neuromuscular diseases, larynx diseases, voice disorders.

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INTRODUÇÃO A poliomielite, causada por um RNA enterovírus (picornavírus), é na maioria dos casos pouco sintomática ou manifesta-se com quadro semelhante ao do resfriado ou gripe (1, 2). O acometimento do sistema nervoso central com paralisia ou paresia ocorre em 1 a 2% dos casos (3). A afinidade do vírus pelos neurônios do corno anterior da medula resulta na perda destas células e consequente degeneração valeriana das fibras nervosas, resultando em fraqueza muscular (4). Após a fase aguda de desnervação, geralmente ocorre reinervação de algumas fibras musculares por ramificações axonais provenientes de outras unidades motoras não desnervadas, com recuperação da função muscular, em maior ou menor grau (4, 5). A forma bulbar pode acompanhar o acometimento dos membros ou ocorrer isoladamente. Embora qualquer núcleo possa ser envolvido, os mais frequentemente acometidos encontram-se na ponte, particularmente o núcleo ambíguo, núcleo do V, VII, XII e núcleo vestibular (1). Esta forma da doença apresenta uma alta taxa de mortalidade devido aos distúrbios vasomotores que podem ocorrer como hipertensão, hipotensão e choque (1). Os pacientes que se recuperam geralmente são capazes de desenvolver compensação dos problemas orofaríngeos, fazendo destas, manifestações menos importantes que na fase aguda da doença (6). Depois de um período prolongado de estabilidade, que varia de 20 a 40 anos, pacientes com história pregressa de paralisia decorrente de poliomielite podem desenvolver deterioração tardia manifestada como prejuízo da mobilidade, da função dos membros superiores, da capacidade respiratória, e das atividades de vida diária (1). A Síndrome pós-polio (SPP) se trata de uma nova história de fraqueza ou atrofia muscular em músculos clinicamente afetados por poliomielite prévia ou em músculos aparentemente não atingidos (1, 7). As queixas geralmente relatadas por pacientes com SPP incluem fraqueza progressiva, fadiga, dor muscular, dor articular, limitação da mobilidade e stress psicológico (4). No acometimento faringolaríngeo, as queixas mais frequentes são disfagia, disfonia e dispneia; e as terapias propostas para estes casos vão de fonoterapia a traqueostomia.

REVISÃO DE LITERATURA O primeiro caso descrito de SPP é atribuído a RAYMOND em 1875 (8). A porcentagem de indivíduos que desenvolvem a SPP não é precisamente conhecida. Em um estudo epidemiológico realizado na Mayo Clinic, foi observado que 25% dos pacientes que sobreviveram à poliomi-

elite apresentavam os efeitos tardios da doença (9). Outros estudos apontam uma taxa de 90% (10,11). Alguns fatores relacionados ao quadro agudo da pólio foram associados ao desenvolvimento dos sintomas tardios da SPP: idade acima de 10 anos, necessidade de hospitalização, uso de ventilador e envolvimento paralítico dos quatro membros. Dessa forma, a idade e a gravidade do quadro inicial parecem relacionar-se com o desenvolvimento dos novos sintomas, anos mais tarde (4, 5,12). A patogênese da SPP permanece desconhecida apesar de vários mecanismos já terem sido propostos: perda natural dos motoneurônios devido à idade em indivíduo com número já reduzido de neurônios consequente à poliomielite prévia, perda acelerada dos motoneurônios devido à sobrecarga das células sobreviventes, inabilidade dos motoneurônios sobreviventes em manter em funcionamento constante territórios motores grandes após extensa reinervação, mudanças no tronco ou encéfalo produzindo fadiga central, auto-imunidade e infecção crônica pelo vírus (13). O mais provável é que a síndrome represente um processo de desgaste e exaustão neuronais. Outra hipótese considera a possibilidade de processo contínuo de desnervação-reinervação que requer aumento da demanda metabólica nas ramificações; com a diminuição dessas reservas pode haver perda gradual de fibras axonais, com consequente atrofia muscular. Poucos artigos mencionam a disfunção dos músculos laríngeos na SPP. A disfagia tem sido o sintoma mais comum encontrado nestes pacientes (6). ROBINSON et al (10) relatam três casos de SPP afetando os músculos laríngeos com quadros de manifestação inicial da doença com sintomas bulbares. Os achados clínicos de pacientes com SPP afetando a musculatura laríngea incluem fraqueza de adução ou abdução uni ou bilateral e fadiga associada com o uso contínuo da voz (10). A evolução da doença na laringe também ocorre de forma lenta (10). IVANYI et al (14) demonstraram não haver perda significante da função orofaríngea em um período de 1 a 3 anos em pacientes com disfagia. Os critérios para o diagnóstico incluem história prévia de poliomielite, recuperação parcial ou total da função inicial após o surto primário da paralisia, estabilidade clínica por pelo menos 10 anos e desenvolvimento progressivo de fraqueza muscular (15, 16). A maioria dos estudos eletrofisiológicos mostra que pacientes que se tornam sintomáticos anos após a pólio apresentam sinais de doença aguda severa no passado, isto é, diminuição do número e reorganização das unidades motoras. Estes achados são compatíveis com grande perda de células do corno anterior da medula por ocasião do surto agudo (4). Na eletromiografia destes pacientes são obser-

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vados sinais de desnervação e reinervação extensa, indicando poliomielite prévia e potenciais de ação das unidades motoras largos e reduzidos em número, achado consistente com a perda de muitos motoneurônios e aumento do território de fibras musculares inervadas pelos neurônios remanescentes (10). Sinais de desnervação aguda e reinervação podem ser encontrados tanto em indivíduos sintomáticos como assintomáticos (4). Segundo AGRE et al (4), os efeitos dos programas de treinamento em longo prazo na síndrome são desconhecidos. Exercícios intercalados com períodos de repouso parecem diminuir a fadiga muscular e aumentar a capacidade de recobrir a força muscular após o exercício. HERBISON et al (17) afirmam que exercícios com contrações musculares breves, isométricas ou isotônicas, são mais benéficas para o aumento da força muscular do que programas habituais de exercícios exaustivos.

Figura 1. Eletromiografia do músculo tireoaritenoideo esquerdo.

RELATO DO CASO MLC, 48 anos, masculino, branco, casado, vendedor. O paciente procurou atendimento médico com história de dificuldade na articulação das palavras durante a fala, com piora ao longo do dia, há 9 anos. O quadro apresentou início súbito e caráter progressivo, chegando a ficar sem conseguir falar por período de 15 dias, com recuperação espontânea. Atualmente queixa-se de cansaço para falar com piora ao longo do dia, associado à fraqueza na voz, troca de letras e omissão das últimas sílabas das palavras. Refere melhora dos sintomas após dormir algumas horas. Refere ainda cansaço em membros inferiores. Esporadicamente apresenta engasgos durante a deglutição de alimentos sólidos. O paciente é tabagista de 15 cigarros/dia por 36 anos e teve paralisia infantil aos três anos de idade que cursou com paralisia facial esquerda e déficit motor de membros inferiores. Na época ficou internado por período de dois anos, mas não sabe explicar por qual motivo foi necessária sua permanência no hospital por tempo tão longo. Ao exame físico geral e otorrinolaringológico apresentava desvio de rima bucal para a direita. A nasofibrolaringoscopia evidenciava insuficiência de véu palatino, hiperconstrição mediana de pregas vestibulares que piorava no decorrer da fonação e estase de secreção hialina em seios piriformes. Na telelaringoscopia foram observadas pregas vocais com mobilidade preservada, coaptação completa da glote e ausência de lesões. A avaliação do comportamento vocal mostrou voz rugosa e tensa-estrangulada, em grau moderado a intenso, com ressonância laringo-faríngea e quebras de sonoridade. Os tempos máximos de fonação estavam dentro dos padrões de normalidade, com média de 16 segundos. Ficou evidente a instabilidade vocal, com decréscimo de frequência e

intensidade, ataques vocais alternando entre bruscos e isocrônicos, uso intenso do ar de reserva e incoordenação pneumofônica. Apresentava pitch grave, loudness reduzida e modulação restrita. A velocidade de fala era adequada, embora com articulação indiferenciada. Durante o período de avaliação fonoaudiológica observou-se piora da fadiga vocal e de todos os itens avaliados ao longo da sessão. O padrão vocal à fala encadeada foi semelhante à emissão sustentada. Foi realizada eletromiografia laríngea que evidenciou rarefação do traçado nos músculos cricotireoideos e tireoaritenoideos bilateralmente, presença de potenciais de grande amplitude e duração, bem como sincinesia no músculo tireoaritenoideo esquerdo (Figura 1). Considerando os achados acima descritos, foi realizada a hipótese diagnóstica de Síndrome Pós-Pólio e indicada fonoterapia. O tratamento fonoaudiológico apresentou como objetivo a suavização da emissão, o aumento da coordenação pneumofonoarticulatória e a melhoria da inteligibilidade de fala. Foram realizadas 11 sessões semanais de aproximadamente 30 minutos. Como resultado ao tratamento, o paciente apresentou melhora nos padrões de fala, porém com resultado mais significativo durante as tarefas de emissão sustentada. As características que identificam a evolução do paciente em fonoterapia são: redução importante da tensão à fonação com eliminação do estrangulamento, alcance da coordenação pneumofonoarticulatória pelo aumento de pausas durante o discurso, articulação elaborada com maior amplitude de movimentos e redução da velocidade de fala; tais ajustes foram capazes de reduzir as queixas de falta de ar e cansaço vocal do paciente, e permitir maior adaptação da qualidade vocal e inteligibilidade do discurso.

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O paciente foi também submetido ao exame de videoendoscopia da deglutição para avaliação da disfagia, sendo observado fechamento velofaríngeo coronal e incompleto, elevação laríngea adequada, sem sinais de estase salivar, penetração laríngea, aspiração traqueal ou resíduo após a deglutição. A sensibilidade faríngea e laríngea estavam preservadas. Desta forma, o paciente recebeu orientações gerais para a deglutição com melhora das queixas de engasgos.

DISCUSSÃO Várias são as causas de dismotilidade das pregas vocais. A anamnese, o exame otorrinolaringológico completo seguido dos exames nasofibrolaringoscópico, vídeoestrobo-laringoscópico e da eletromiografia de laringe, conduzem aos diferentes diagnósticos. Em particular, a história clínica de poliomielite prévia deve alertar o médico quanto à possibilidade da SPP como causadora de fadiga vocal. Estima-se que a SPP acometa 25 a 90% dos pacientes com história prévia de poliomielite (9, 18). Os sintomas mais comuns são a fadiga e o cansaço dos músculos previamente afetados ou não (1). A SPP geralmente se torna aparente 30 anos após a infecção inicial pelo vírus da poliomielite. É mais comum o aparecimento durante os períodos de stress emocional ou físico. Também é mais comum sua ocorrência em pessoas afetadas pela poliomielite após a idade de 10 anos, que utilizaram ventilação mecânica e com doença mais extensa (11). Existem poucos relatos na literatura de SPP afetando os músculos laríngeos. ROBINSON et al (10) relataram casos de três pacientes com SPP afetando os músculos laríngeos e que haviam apresentado quadros de manifestação inicial bulbar da doença. Nosso paciente, em particular, não se encaixa no perfil da idade de aparecimento da doença, tendo contraído a mesma com três anos de idade. Entretanto, o tempo entre a manifestação inicial da doença e o sintoma tardio de fadiga vocal foi de 36 anos e o acometimento inicial foi extenso, atingindo tanto corpos neuronais medulares, levando a déficit motor de membros inferiores, como neurônios bulbares, cursando com paralisia facial, coincidindo com os achados de ROBINSON (10). O fato de o paciente ter permanecido internado por período de dois anos corrobora com a hipótese de doença extensa e provavelmente com comprometimento de outros núcleos do tronco encefálico. Sua recuperação foi excelente, pois apresenta apenas leve desvio da rima bucal e não tem alteração motora importante em membros inferiores, nem atrofia muscular perceptível e deambula normalmente. O paciente descrito no caso fazia uso profissional da voz (vendedor) e notava piora do sintoma de fadiga vocal ao longo do dia. O uso contínuo da musculatura já comprome-

tida leva à precipitação dos sintomas (1, 4). Com relação aos antecedentes pessoais do paciente, não havia história de diabetes mellitus, exposição a agentes tóxicos ou história familiar de doença neuromuscular, assim como não havia sinais de doença de colágeno, polineuropatia e de junção neuromuscular que pudessem de alguma forma explicar os sintomas do paciente. A fraqueza muscular não foi observada no exame da laringe, mas este sinal nem sempre ocorre, a menos que haja comprometimento extenso, conforme descrito por AGRE (1). No entanto observamos estase no seio piriforme, sinalizando para o envolvimento de músculos da faringe ou esôfago. A eletromiografia da laringe do paciente evidenciou rarefação do traçado e presença de potenciais de grande amplitude e duração, o que indica comprometimento neuronal anterior, com reinervação e aumento do território das unidades motoras remanescentes. A presença de sincinesia no músculo tireoaritenoideo esquerdo é outra evidência da existência de um processo prévio e sua resolução com fibras abdutoras inervando músculos adutores. Com relação ao tratamento proposto para nosso paciente, há motivos para se acreditar que a fonoterapia deva ser benéfica uma vez que exercícios de reabilitação para as extremidades mostraram que aumentam a força muscular e elevam a extração máxima de oxigênio (19). ABAZA et al (6) relatam três casos de pacientes com sintomas laríngeos da SPP caracterizados por dificuldade respiratória, disfagia e disfonia com fadiga vocal, tremor, diminuição da loudness e quebras vocais. Estes pacientes foram tratados com sucesso por meio de fonoterapia que visava eliminar hiperfunção e tensão muscular compensatória, melhora da loudness e da fadiga, com otimização da função muscular laríngea residual. Em relação a disfagia, o paciente só foi avaliado efetivamente após o início da fonoterapia através da videoendoscopia da deglutição. Provavelmente técnicas fonoterápicas de diminuição de tensão muscular associadas à melhora da coordenação pneumofônica e da articulação tenham refletido em melhor coordenação para a deglutição, por isso no momento da avaliação o exame não evidenciou alterações disfágicas. Em relação à queixa de engasgos esporádicos, o paciente referiu melhora após orientações gerais para deglutição e fonoterapia.

COMENTÁRIOS FINAIS O diagnóstico da SPP depende do alto grau de suspeição e de uma boa anamnese, na qual o paciente relata história prévia de poliomielite. Como na maioria dos casos esses pacientes apresentam outros comemorativos decorrentes da síndrome, alterações da voz tornam-se menos evidentes diante da integralidade do quadro. Buscas

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ativas em serviços de referência no tratamento de SPP podem mostrar que a frequência de disfonia e disfagia talvez seja maior do que o descrito na literatura. Considerando que as manifestações faringo-laríngeas da SPP são passíveis de tratamento com melhora na qualidade de vida dos pacientes, fica evidente a importância do seu diagnóstico.

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Índice remissivo dos artigos do volume 15

A A importância da avaliação otorrinolaringológica de pacientes com mucopolissacaridose The importance of the otorhinolaryngologic evaluation in mucopolysaccharidosis patients .................................. Achados otoneurológicos em pacientes com diagnóstico de alça vascular de VIII par craniano na ressonância magnética Neurotology findings in patients with diagnosis of vascular loop of cranial nerves VIII in magnetic resonance imaging Achados vestibulares em pacientes portadores de fibromialgia Vestibular findings in fibromyalgia patients ...................................................................................................... Amaurose secundária a mucocele esfenoidal Amaurosis secondary to sphenoid mucocele .................................................................................................... Anormalidades sensoriais: Olfato e paladar Sensorial abnormalities: Smell and taste ......................................................................................................... Assimetria de tonsilas palatinas: experiência de 10 anos do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Palatine tonsils asymmetry: 10 years experience of the Otorhinolaryngology Service of the Clinical Hospital of the Federal University of Paraná .................................................................................................................. Audição de crianças com fissura labiopalatina e baixo peso: estudo comparativo Hearing in children with cleft lip and palate and low weight: comparative study ................................................. Avaliação audiológica de pacientes com mucopolissacaridose em um Hospital Pediátrico Audiologic evaluation in patients with mucopolysaccharidosis in a Pediatric Hospital ......................................... Avaliação da necessidade do uso do tampão nasal após septoplastia com turbinectomia Evaluation of the necessity nasal tampon usage after septoplasty with turbinectomy ......................................... Avaliação da reprodutibilidade ultrassonográfica como método para medida do tecido subcutâneo da ponta nasal Evaluation of the ultrasound reproducibility as a method to measure the subcutaneous tissue of the nasal tip .... Avaliação de resultados em rinoplastia de redução Results evaluation in reduction rhinoplasty ...................................................................................................... Avaliação do efeito do tratamento de distúrbios temporomandibulares sobre o zumbido Evaluating the effect of the temporomandibular disorder treatment over tinnitus .............................................. Avaliação do equilíbrio corporal na doença de Parkinson Physical balance evaluation in Parkinson disease .............................................................................................. Avaliação do processamento auditivo central em pacientes com doença de Parkinson Evaluation of central auditive processing in patients with Parkinson disease ...................................................... Avaliação eletromiográfica e ultrassonográfica do músculo masseter em indivíduos com paralisia facial periférica unilateral Electromyographic and ultrasonographic evaluation of the masseter muscle individuals with unilateral peripheral facial paralysis ............................................................................................................................... Avaliação postural da coluna vertebral em crianças e adolescentes com deficiência auditiva Vertebral column posture evaluation in children and teenagers with auditive deficiency .....................................

15 (3): 290-294

15 (4): 418-425 15 (3): 283-289 15 (4): 523-525 15 (3): 350-358

15 (1): 67-71 15 (4): 461-467 15 (2): 203-207 15 (2): 168-171 15 (3): 346-349 15 (1): 79-83 15 (3): 327-332 15 (2): 142-150 15 (2): 189-194

15 (4): 478-485 15 (2): 195-202

C Características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes Characteristics of the tinnitus and hyperacusis in normal hearing individuals ..................................................... Carcinoma mucoepidermoide de glândulas salivares menores Mucoepidermoid carcinoma of minor salivary glands ........................................................................................ Cauterização química das conchas nasais inferiores com ácido tricloroacético Chemical cautery of the inferior turbinates with trichloroacetic acid .................................................................. Colesteatoma primário de meato acústico externo bilateral Primary cholesteatoma of the bilateral external acoustic meatus ...................................................................... Comparação dos indicadores de risco para surdez em neonatos encontrados nos anos de 1995 e 2005 Comparison of indicators of risk of deafness in newborns studied in the years 1995 and 2005 ...........................

15 (4): 468-474 15 (1): 99-101 15 (4): 475-477 15 (1): 96-98 15 (1): 35-40

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Índice remissivo dos artigos do volume 15 Comparação entre turbinoplastia e turbinectomia endoscópicas: Eficácia e parâmetros clínicos Comparison between turbinoplasty and endoscopic turbinectomy: Efficacy and clinical parameters .................... Complicação orbital e intracraniana devido à rinossinusite aguda: Relato de caso Orbital and intracranial complication due to rhynosinusitis case’s report ........................................................... Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica Psychological contents and social effects associated to peripheral facial paralysis: a speech-language approach ... Correlação entre os achados audiológicos e incômodo com zumbido Correlation between the audiologic findings and buzz disturbing ........................................................................ Correlação entre peak flow nasal inspiratório e escala visual analógica pré e pós uso de vasoconstrictor nasal Peak flow inspiratory nasal and analogical visual scale’s correlation, pre and pos nasal vasoconstrictive nasal usage .................................................................................................................................................... Correlação entre perda auditiva e resultados dos questionários Hearing Handicap Inventory for the Adults - Screening Version HHIA-S e Hearing Handicap Inventory for the Elderly - Screening Version - HHIE-S Correlation between hearing loss and the results of the following questionnaires: Hearing Handicap Inventory for the Adults - Screening Version HHIA-S and Hearing Handicap Inventory for the Elderly - Screening Version - HHIE-S ............................................................................................................................................ Crianças com fissura labiopalatina e baixo peso ao nascimento em testes auditivos centrais Children showing labial palatine fissures and a low weight at birth in central hearing tests .................................

15 (4): 426-430 15 (2): 241-244 15 (4): 450-460 15 (2): 172-180

15 (2): 156-162

15 (3): 319-326 15 (3): 314-318

D Deglutição e tosse nos diferentes graus da doença de Parkinson Deglutition and tussis in different degrees of Parkinson disease ........................................................................ 15 (2): 181-188 Dolicomega da artéria vértebro-basilar como causa de perda auditiva neurossensorial assimétrica - relato de caso Megadolicho basilar artery as a cause of asymmetrical sensorineural hearing loss - case report ......................... 15 (3): 385-387

E Efeito do programa de orientação a pais no desenvolvimento lexical de crianças usuárias de implante coclear Effect of the parents guiding program for the lexical development of children using cochlear implant ................... Emissões otoacústicas como instrumento de vigilância epidemiológica na saúde do trabalhador Otoacoustic emissions as an instrument of epidemiological surveillance in the health of the workers ................. Enxerto bovino orgânico associado ao PRP em calvária de coelhos Organic bovine graft associated with PRP in rabbit’s calvaria ............................................................................. Estudo comparativo entre achados radiológicos e cirúrgicos na otite média crônica Comparative study between radiological and surgical findings of chronic otitis media ......................................... Expressão da p53 no tumor e no epitélio oral em pacientes com câncer de boca e faringe Expression of p53 in the tumor and oral epithelium in patients with cancer of mouth and pharynx ......................

15 (1): 54-58 15 (4): 444-449 15 (2): 208-213 15 (1): 72-78 15 (1): 41-47

H Há necessidade de solicitar de rotina radiografia da coluna cervical para pacientes portadores de síndrome de Down antes de se realizar cirurgia otorrinolaringológica? There is a need to request cervical spine routine radiographs for patients with Down’s syndrome before carrying out otorhinolaryngologic surgery? ..................................................................................................................... 15 (1): 16-20

I Internet e educação ao paciente Internet and education for the patient .............................................................................................................. 15 (4): 515-522

L Linfoma nasossinusal de células T natural killer: relato de caso Nasosinusal lymphoma of T natural killer cells: Case report ............................................................................. 15 (1): 102-105

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Índice remissivo dos artigos do volume 15

M Manifestações dermatológicas e otorrinolaringológicas na Leishmaniose Dermatologic and otorhinolaryngologic manifestations in leishmaniasis ............................................................ Manifestações faringo-laríngeas da síndrome pós-poliomielite Pharyngolaryngeal manifestations of post-polio syndrome ................................................................................. Manifestações otoneurológicas tardia da malformação de Chiari I Late otoneurologic manifestations of Chiari I malformation .............................................................................. Manobra de Epley na vertigem posicional paroxística benigna: Relato de série de casos Epley’s manouvre in benign paroxysmal positional vertigo BPPV, several cases report ........................................ Mastoidite fúngica em paciente com SIDA: Relato de caso Fungal mastoiditis in patients with AIDS - Case report .....................................................................................

15 (3): 376-381 15 (4): 529-533 15 (3): 382-384 15 (2): 151-155 15 (2): 245-248

N Nível de resposta das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente em lactentes com refluxo gastroesofágico Response level of the transient-evoked otoacoustic emissions on infants having a gastroesophageal reflux .......... 15 (3): 295-301

O O uso de simuladores no aprendizado para cirurgia otológica The use of simulators in the learning for otologic surgery .................................................................................. 15 (4): 509-514 Ocorrência de pneumonia aspirativa em crianças disfágicas pós videofluoroscopia Occurrence of aspiration pneumonia in dysphagic children post video fluoroscopy .............................................. 15 (4): 437-443 Orientação ao usuário de prótese auditiva: retenção da informação Guidance to the user of the hearing aid: retention of information ...................................................................... 15 (4): 410-417

P Percepção da fala em crianças em situação de ruído Speech perception in children in noisy situation ................................................................................................ Perfil dos pacientes atendidos em um sistema de alta complexidade Profile of the patients serviced in a high complexity system ............................................................................... Perfil dos pacientes do programa de saúde auditiva do Estado de Santa Catarina Atendidos no HU-UFSC Profile of patients of the auditory health of the State of Santa Catarina Served at HU-UFSC ............................... Planejamento pré-operatório utilizando reconstruções 3D e endoscopia virtual para a localização do seio frontal Preoperative planning using 3D reconstructions and virtual endoscopy for location of the frontal sinus ................ Potenciais evocados auditivos de longa latência e processamento auditivo central em crianças com alterações de leitura e escrita: Dados preliminares Long latency auditory evoked potentials and central auditory processing in children with reading and writing alterations: Preliminary data ........................................................................................................................... Potenciais evocados auditivos em indivíduos com síndrome vestibular periférica Auditory evoked potentials in peripheral vestibular disorder individuals ............................................................. Prevalência das fissuras orofaciais diagnosticadas em um serviço de referência em casos residentes no Estado de Mato Grosso do Sul Predominance of orofacials fissure diagnosed in refference service in resident cases in Mato Grosso do Sul State. Processamento auditivo em crianças com fissura labiopalatina com e sem história de otite Hearing process in children with cleft lip and palate with or without history of otitis ........................................... Prótese implantável de condução óssea (BAHA): Relato de caso Implanted prosthetics osseous conduction (BAHA): Reported cases .................................................................. Protocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva para indivíduos adultos e idosos Protocols of selection and adjustment of auditive prosthesis for adults and elderly individuals ............................

15 (2): 163-167 15 (1): 29-34 15 (1): 59-66

15 (1): 48-53

15 (4): 486-491 15 (3): 308-313

15 (2): 133-141 15 (4): 431-436 15 (2): 249-255 15 (2): 214-222

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Índice remissivo dos artigos do volume 15

R Reconhecimento de fala de indivíduos normo-ouvintes com zumbido e hiperacusia Recognition of speech of normal-hearing individuals with tinnitus and hyperacusis ............................................. Reconhecimento de fala em indivíduos com e sem queixa clínica de dificuldade para entender a fala no ruído Speech recognition in individuals having a clinical complaint about understanding speech during noise or not ...... Refinamento da ponta nasal: Técnica de sutura minimamente invasiva para a ponta nasal larga Nasal tip narrowing: Minimally invasive suture technique for thick nose tip ....................................................... Repercussões da respiração oral no estado nutricional: Por que acontece? Effects of oral breathing in the nutritional state. Why does it happen? ............................................................... Resultados a longo prazo com o uso do implante coclear em crianças: Revisão sistemática Long-term results by using cochlear Implants on children: Systematic review ..................................................... Rinoscleroma Rhinoscleroma ............................................................................................................................................... Ruído em consultórios odontológicos pode produzir perda auditiva? Can noise in dental clinic produce hearing loss? ................................................................................................

15 (1): 21-28 15 (3): 276-282 15 (3): 302-307 15 (2): 223-230 15 (3): 365-375 15 (4): 526-528 15 (1): 84-88

S Sarcoidose laríngea: Revisão de literatura Laryngeal sarcoidosis: Literature review .......................................................................................................... Síndrome de La Tourette: Revisão de literatura Tourette syndrome: Review of literature .......................................................................................................... Síndrome de Richner-Hanhart e suas manifestações otorrinolaringológicas - relato de caso Richner-hanhart syndrome and its otorhinolaryngologic manifestations - case report .......................................... Soluço - características e possibilidades fonoterapeuticas Sobbing - phonotherapeutic characteristics and possibilities .............................................................................

15 (3): 359-364 15 (4): 492-500 15 (3): 388-391 15 (1): 89-95

T Teste SSW em escolares de 7 a 10 anos de dois distintos níveis socioeconômico-culturais SSW test in school children aged between 7 and 10 from two dissimilar socioeconomic cultural backgrounds .... 15 (3): 338-345 Tosse crônica na rotina otorrinolaringológica Chronic tussis in otorhinolaringological routine ................................................................................................. 15 (2): 231-240 Tratamento cirúrgico da doença de Ménière por meio de Shunts labirínticos: Passado e presente Surgical treatment of Meniere disease via labyrinth Shunt: Past and present ..................................................... 15 (4): 501-508

Z Zumbido: possível associação com alterações cervicais em idosos Tinnitus: probable association with the elderly’s cervical alterations ................................................................. 15 (3): 333-337

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Índice remissivo dos autores do volume 15

A Abdulmassih EMS ............. Abreu CEC ....................... Abreu JPS ......................... Acosta AX ........................ Aguiar CV ......................... Aires TFC ......................... Alcântara FB ..................... Alcântara LJL .................... Alcântara LJL .................... Alves W ............................ Anderle P .......................... Andrade CRF ................... Andrade CRF ................... Anhaia TC ........................ Antunes ML ...................... Antunes MRTA ................. Araújo DC ........................ Araújo FCF ....................... Araújo LMM ..................... Arima LM ......................... Arima LM ......................... Ataíde AL ......................... Azevedo ACG .................. Azevedo AEB ................... Azevedo AF ..................... Azevedo MF .....................

15 (4): 15 (1): 15 (1): 15 (3): 15 (1): 15 (1): 15 (3): 15 (1): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (1): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (2): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (4): 15 (3):

437-443 72-78 48-53 290-294 48-53 102-105 350-358 67-71 203-207 102-105 319-326 54-58 478-485 319-326 72-78 385-387 350-358 426-430 314-318 79-83 168-171 249-255 231-240 526-528 475-477 295-301

15 (1): 15 (1): 15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (4): 15 (4): 15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (3): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (1): 15 (2): 15 (3): 15 (3): 15 (1): 15 (2): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (2):

67-71 67-71 208-213 156-162 48-53 410-417 515-522 133-141 208-213 21-28 276-282 338-345 426-430 54-58 214-222 84-88 163-167 365-375 290-294 59-66 133-141 359-364 99-101 385-387 249-255

15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (4): 15 (1):

385-387 523-525 295-301 385-387 431-436 475-477 89-95 245-248 486-491 99-101

B Ballin AC ........................... Ballin CH .......................... Barbosa DZ ...................... Basile LCG ........................ Bastos ACG ..................... Bastos BG ......................... Bastos BG ......................... Bastos PRHO ................... Batista JD ......................... Becker KT ........................ Becker KT ........................ Becker KT ........................ Bella MF ........................... Bento RF .......................... Bento RF .......................... Berto JMR ......................... Bevilacqua MC .................. Bevilacqua MC .................. Bicalho CG ....................... Birck MS ........................... Bogo D ............................. Brasil OOC ....................... Brito TSC ......................... Bunzen D .......................... Buschle M .........................

C Caldas Neto SS ................ Caldas Neto SS ................ Camboim ED ................... Campos AJC .................... Campos CF ..................... Cardoso CG .................... Cardoso MCAF ................ Carenzi LR ........................ Cárnio MS ........................ Carrara VL .......................

Carreirão Filho W ............ Carvalho B ....................... Carvalho LR ..................... Carvallo RMM .................. Castro VLS ....................... Cavichiolo JB .................... Celli A ............................... Costa EA .......................... Costa MJ .......................... Costa MJ .......................... Costa MJ .......................... Costa OA ......................... Costa VSP ........................ Cruz MS ........................... Cunha DA ........................ Cunha MC ........................

15 (3): 15 (1): 15 (1): 15 (4): 15 (1): 15 (1): 15 (4): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (3): 15 (3): 15 (3): 15 (4): 15 (2): 15 (4):

327-332 16-20 41-47 486-491 102-105 16-20 437-443 156-162 21-28 276-282 338-345 365-375 333-337 431-436 223-230 450-460

D Damasceno EC ................. Damian NGC ................... Daroit D ........................... De Biase NG .................... Dechichi P ........................ Dibbern RS ....................... Dimatos OC .................... Dimatos SC ...................... Diniz ALD ......................... Dolganov A ....................... Duarte SB .........................

15 (3): 15 (3): 15 (2): 15 (4): 15 (2): 15 (4): 15 (1): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (1):

333-337 346-349 249-255 529-533 208-213 426-430 59-66 59-66 346-349 501-508 84-88

15 (2): 15 (3): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (4): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (1):

245-248 388-391 295-301 48-53 314-318 431-436 461-467 410-417 515-522 102-105 142-150 450-460 302-307 72-78 59-66

15 (2): 15 (2): 15 (3): 15 (1): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (1): 15 (4): 15 (1):

133-141 181-188 333-337 99-101 203-207 189-194 523-525 84-88 418-425 102-105

F Faidiga GB ........................ Falcão AP ......................... Farias KV .......................... Feijão MX ......................... Feniman MR ..................... Feniman MR ..................... Feniman MR ..................... Ferrari DV ........................ Ferrari DV ........................ Ferreira JB ........................ Flores FT .......................... Fouquet ML ..................... Franceschi E ..................... Frazatto R ........................ Freitas PF .........................

G Gardenal M ....................... Gasparim AZ .................... Gibrin PCD ....................... Godoy SMF ...................... Gomes AB ........................ Gorski LP ......................... Gouveia MCL ................... Greco JPM ........................ Grocoske FLB .................. Guimarães VC ..................

H Hennig TR ......................... 15 (1): 21-28 Herrero Junior F ............... 15 (2): 181-188 Hyppolito MA .................. 15 (2): 245-248

I Ikino CMY ........................ 15 (1): 59-66 Ikino CMY ........................ 15 (3): 327-332

Iwahashi JH ...................... 15 (2): 214-222

J Jacob RTS ......................... Jardim IS ........................... Jataí IO ............................. Jesus CC ........................... Jurkiewicz ZL ....................

15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (2):

163-167 214-222 48-53 350-358 181-188

15 (2): 15 (1): 15 (4): 15 (1): 15 (4):

189-194 67-71 418-425 54-58 529-533

15 (2): 15 (4): 15 (4): 15 (2): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (2): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (3): 15 (4): 15 (1): 15 (1): 15 (1): 15 (1): 15 (3):

245-248 437-443 475-477 163-167 314-318 461-467 276-282 501-508 450-460 385-387 529-533 338-345 241-244 241-244 241-244 461-467 72-78 241-244 327-332 486-491 54-58 35-40 84-88 99-101 388-391

15 (4): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (3): 15 (2): 15 (2): 15 (3): 15 (2): 15 (4): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (4): 15 (2): 15 (3): 15 (2): 15 (2):

529-533 501-508 478-485 327-332 350-358 181-188 151-155 333-337 181-188 426-430 475-477 48-53 245-248 54-58 308-313 486-491 437-443 385-387 523-525 151-155 359-364 195-202 249-255

K Klagenberg KF .................. Koerner HN ..................... Koerner HN ..................... Koji RT ............................. Korn GP ...........................

L Lago T .............................. Lagos HNC ...................... Laura Leite LHR ............... Lauris JRP ......................... Lauris JRP ......................... Lauris JRP ......................... Lautenschlager L ............... Lavinsky L ......................... Lazarini PR ........................ Leão FS ............................ Leb MDA ......................... Lessa AH .......................... Lessa BF ........................... Lessa HA .......................... Lessa MM ......................... Lima AMF ........................ Lima BT ........................... Lima CMF ........................ Lino AR ............................ Lobo IFN ......................... Lopes DB ......................... Lopes MKD ...................... Lourenço EA .................... Lourenço Filho RC ........... Lourenço Filho RC ...........

M Madazio G ........................ Maia FCZ ......................... Mangilli LD ........................ Manoel EM ....................... Marçal Filho EFL .............. Marcelino PCO ................. Marchiori LLM ................. Marchiori LLM ................. Marques JM ...................... Marques MDO ................. Martins DA ....................... Martins MJB ...................... Massuda ET ...................... Matas CG ......................... Matas CG ......................... Matas CG ......................... Medeiros CAA .................. Melo AA ........................... Melo AA ........................... Melo JJ .............................. Melo Junior JES ................. Melo RS ............................ Mendes RC .......................

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Índice remissivo dos autores do volume 15 Mendes RCCG ................. Menegotto IH ................... Michel LMP ...................... Miranda RR ....................... Mocellin M ........................ Mocellin M ........................ Mocellin M ........................ Molina SV ......................... Mondelli MFCG ................ Mondelli MFCG ................ Monteiro NFG ................. Montovani J ...................... Moraes BT ........................ Moraes BT ........................ Moraes IFC ...................... Moraes M ......................... Moraes TFD ..................... Moreira DN ..................... Moreira LA ....................... Moreira MD ..................... Moret ALM ...................... Mota JM ........................... Mota LAA ........................ Muñoz MB ........................

15 (4): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (1): 15 (4): 15 (2): 15 (1): 15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (2): 15 (1): 15 (3): 15 (2):

418-425 319-326 475-477 376-381 16-20 67-71 418-425 163-167 29-34 172-180 163-167 41-47 359-364 529-533 475-477 529-533 431-436 283-289 96-98 333-337 163-167 54-58 376-381 189-194

15 (4): 15 (3): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (2): 15 (3): 15 (1): 15 (3):

526-528 302-307 346-349 102-105 359-364 249-255 290-294 48-53 308-313

15 (1): 15 (4): 15 (4): 15 (4): 15 (2): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (2): 15 (2):

96-98 509-514 526-528 426-430 156-162 295-301 418-425 382-384 444-449 382-384 151-155 168-171

15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (2): 15 (4): 15 (2): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (2): 15 (3):

529-533 526-528 388-391 231-240 492-500 231-240 350-358 492-500 492-500 346-349 382-384 426-430 290-294 249-255 359-364

N Nakanishi M ..................... Nassif Filho ACN ............. Naves MM ........................ Nery GV .......................... Neves LR .......................... Nobre RA ......................... Nogueira AMCM .............. Nogueira Jr JF ................... Nunes CS .........................

O Okada DM ....................... Okada DM ....................... Oliveira ACP .................... Oliveira LF ........................ Oliveira LG ....................... Oliveira LKG .................... Oliveira MTCR ................. Oliveira NFCD ................. Oliveira PF ........................ Oliveira RCCD ................. Oliveira TB ....................... Ortega Filho RC ...............

P Padovani M ....................... Pádua SC .......................... Pais DS ............................. Palheta ACP ..................... Palheta ACP ..................... Palheta Neto FX .............. Palheta Neto FX .............. Palheta Neto FX .............. Pantoja Júnior JMS ............ Patrocinio LG ................... Paula JM ........................... Paula Junior FA ................. Paulon RMC ..................... Pedriali IVG ...................... Pedroso JES ......................

Peixoto VS ........................ Pereira BM ........................ Pereira JCO ...................... Pereira R ........................... Pereira R ........................... Pereira R ........................... Pereira RG ........................ Philippi PA ........................ Pinheiro TG ...................... Polanski JF ........................ Pontes ERJC ..................... Prata AAS .........................

15 (3): 15 (1): 15 (1): 15 (1): 15 (1): 15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (4): 15 (2): 15 (2): 15 (1):

350-358 99-101 99-101 16-20 67-71 249-255 203-207 59-66 526-528 249-255 133-141 72-78

Q Queiroz DP ...................... 15 (4): 478-485

R Ramos CF ........................ Ramos LMA ..................... Raposo OFF ..................... Raymundo IT .................... Rezende MM .................... Rezende RK ...................... Ribas A ............................. Ribas DB ........................... Rocha AB ......................... Rocha FS .......................... Rodrigues MM .................. Romagnoli CR ................... Romano G ........................ Rossi AG ........................... Rossi AG ...........................

15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (2): 15 (3): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (2): 15 (3): 15 (2): 15 (3):

231-240 208-213 444-449 526-528 290-294 16-20 249-255 302-307 172-180 208-213 426-430 151-155 302-307 142-150 338-345

15 (3): 15 (1): 15 (4): 15 (4): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (4): 15 (2): 15 (4): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (3): 15 (2): 15 (1): 15 (2): 15 (1): 15 (4): 15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (2): 15 (4):

327-332 96-98 478-485 431-436 308-313 486-491 444-449 41-47 231-240 444-449 203-207 523-525 181-188 189-194 437-443 276-282 35-40 388-391 302-307 478-485 388-391 295-301 142-150 21-28 231-240 96-98 492-500 223-230 223-230 29-34 195-202 450-460

S Salles BW .......................... Salles CEG ........................ Salomone R ....................... Salvador KK ..................... Sanches SGG .................... Sanches SGG .................... Santos ACA ...................... Santos FD ......................... Santos KAN ..................... Santos LA ......................... Santos MLSF .................... Santos PF ......................... Santos RS .......................... Santos RS .......................... Santos RS .......................... Santos SN ......................... Santos TMM ..................... Saraiva S ........................... Sass SMG .......................... Sassi FC ............................ Scardini R .......................... Scharlach RC .................... Schmidt PS ....................... Schuster LC ..................... Silva AMT ......................... Silva CIGS ......................... Silva FA ............................ Silva GAP .......................... Silva HJ ............................. Silva LSL ........................... Silva LVC .......................... Silva MFF ..........................

Silva PWA ......................... Silva SM ............................ Silveira F ........................... Sizenando CS .................... Soares AJC ....................... Soares CT ........................ Soldera CLC .................... Sousa AMA ....................... Sousa AO ......................... Sousa RC .......................... Souza LA .......................... Stumpf CM ....................... Suzuki FA .......................... Szpak AM .........................

15 (2): 15 (3): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (2): 15 (3): 15 (2): 15 (2): 15 (4): 15 (1):

195-202 308-313 245-248 214-222 486-491 41-47 319-326 509-514 168-171 346-349 241-244 249-255 509-514 16-20

15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (4): 15 (1): 15 (2): 15 (1): 15 (2): 15 (3): 15 (1): 15 (3): 15 (4): 15 (3): 15 (2):

365-375 67-71 350-358 492-500 410-417 54-58 189-194 492-500 96-98 156-162 79-83 168-171 388-391 99-101 276-282 468-474 346-349 195-202

T Tanamati LF ..................... Taques GR ........................ Targino MN ..................... Targino MN ..................... Tatiane Geraldo T ............ Tavares TF ....................... Teive HAG ....................... Teixeira LLC .................... Teixeira RCP .................... Teixeira RUF .................... Tiago RSL ......................... Tiago RSL ......................... Tinoco LEO ..................... Tinoco P ........................... Tochetto TM ................... Tochetto TM ................... Tomé RAF ........................ Toscano CFS ....................

U Urnau D ........................... 15 (1): 21-28 Urnau D ........................... 15 (4): 468-474

V Vasconcelos D .................. Vassoler TMF ................... Vassoler TMF ................... Velasco LC ....................... Velasco LC ....................... Verde RCL ....................... Vosguerau R .....................

15 (3): 15 (2): 15 (2): 15 (1): 15 (2): 15 (2): 15 (4):

W Webster G ........................ 15 (3): 327-332 Wen DDM ........................ 15 (3): 308-313

X Xavier ACF ...................... 15 (1): 89-95

Y Yassuda CC ...................... 15 (2): 245-248

Z Zappelini CEM .................. Zeigelboim BS ................... Zeigelboim BS ................... Zimmermann E .................

15 (2): 15 (2): 15 (3): 15 (2):

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.4, Out/Nov/Dezembro - 2011.

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295-301 203-207 249-255 79-83 168-171 241-244 418-425

156-162 189-194 283-289 203-207


Programação dos Cursos da Fundação Otorrinolaringologia – 2011 Congressos HEARING - Oficina de Orelha Média com Prótese em Titânio (Politec) - Médicos ORL - ESGOTADO 2/12/2011 São Paulo / SP

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HEARING - Oficina Seleção e Adaptação de Prótese Auditiva Digital com Tecnologia MIC in The Concha Audibel (fono e médico) - ESGOTADO 2/12/2011 São Paulo / SP

Foz do Iguaçu / PR

HEARING - Oficina de Próteses Semi-Implantáveis de Orelha Média - VIBRANT - para Fono 2/12/2011 São Paulo / SP

Oficina HEARING - Oficina de Programação de IC - Advanced Bionics 30/11/2011 São Paulo / SP

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HEARING - Oficina de Próteses Implantáveis de Orelha Média (BAHA) - Médicos ORL - Politec - ESGOTADO 2/12/2011 São Paulo / SP

HEARING - Oficina de Programação de IC - Medel Phonak 1/12/2011 São Paulo / SP

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São Paulo / SP

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XI Curso de Extensão Universitária -São Pa u l o 2º Semestre 3/8/2011 - 29/11/2011 São Paulo / SP

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Curso de Otoneurologia - UFRJ 18/11/2011 - 19/11/2011

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Rio de Janeiro / RJ

95° Curso de Dissecção do Osso Temporal 22/11/2011 - 25/11/2011 São Paulo / SP IX Curso Teórico Prático de Cirurgia Otológica - UFRJ 14/12/2011 - 17/12/2011 Rio de Janeiro / RJ

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Curso Rinologia

HEARING - Oficina Genética Aplicada à Surdez 2/12/2011 São Paulo / SP

Curso Avançado em Rino-FESS Otorrinos 2011 2/12/2011 - 3/12/2011 Feira de Santana / BA

HEARING - Oficina - Prótese Auditiva Digital com Conectividade - Phonak 2/12/2011 São Paulo / SP

Maiores informações consulte: www.forl.org.br

HEARING - Oficina de Orelha Média com Prótese em Titânio (Phonak) - Médicos ORL - ESGOTADO 2/12/2011 São Paulo / SP

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Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia  

15(4) 2011