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ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA Regina Cogollo Jiménez R. N., ESF., MSc., Mgda. TNEE Vicepresidente ANEC Córdoba Docente Universidad de Córdoba Montelíbano - 2012


ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA OBJETIVO 

Abordar los aspectos ético-legales de los registros de Enfermería, mediante el desarrollo de aspectos generales de la historia clínica, enfatizando en su importancia para el desarrollo profesional de Enfermería, para una atención en salud de calidad, y la legislación vigente relacionada con derechos y obligaciones de los profesionales de la salud y los usuarios del sistema de salud.


INTRODUCCIÓN


INTRODUCCIÓN 

Registro es obligatorio para todos aquellos que intervengan en la atención del usuario.

El secreto profesional, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, implican recíprocamente y se relacionan.

¿Se viola la intimidad, el secreto, la privacidad e incluso confidencialidad, con la HC de las personas ante un equipo de profesionales?.


INTRODUCCIÓN


HISTORIA CLÍNICA


HISTORIA CLÍNICA - DEFINICIÓN

Puede ser utilizada por todos las instituciones de salud donde el paciente acuda


HISTORIA CLÍNICA

El equipo de salud inicia la elaboración de la historia clínica y la continua a lo largo del tiempo.


HISTORIA CLÍNICA


HISTORIA CLÍNICA


OBJETIVOS EXTRA ASISTENCIALES


HISTORIA CLÍNICA GENERALIDADES 

Documento de vital importancia para la adecuada prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico

Desde el aspecto gramatical Desde el aspecto jurídico Desde el concepto médico-asistencial Desde la medicina legal

  


HISTORIA CLINICA CARACTERÍSTICAS     

INTEGRALIDAD. SECUENCIALIDAD. RACIONALIDAD CIENTÍFICA. DISPONIBILIDAD. OPORTUNIDAD.


HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS


HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS


HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS


MARCO LEGAL


MARCO LEGAL 

 

LEY 911 DE 2004. Código Deontólogico de Enfermería RESOLUCIÓN 1715 DE 2005. Modificó Res. 1995/99  Retención y conservación de HC mín. 10 años:  Archivo de Gestión del prestador de servicios mín. 3 años  Archivo Central mín. 7 años RESOLUCION 0058 DE 2007. Derogó la Res. 1715/05. Custodia y tiempo de conservación. DECRETO 1011 DE 2006. Historia clínica y registros asistenciales en el SOGC. Habilitación y Acreditación. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencion de salud LEY 594 DE 2000 – Vigente. Ley general de archivos NORMAS INTERNACIONALES


MARCO LEGAL


MARCO LEGAL


HISTORIA CLINICA CRITERIOS 1.- Confidencialidad  En la práctica de la Enfermería surgen situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia de la Enfermera, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. 2.- Seguridad  Identificación del paciente, de los facultativos y personal de salud que intervienen en el proceso asistencial.


HISTORIA CLINICA CRITERIOS 3.- Disponibilidad  Debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos, debe ser un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- Única  Para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía en la salud.


HISTORIA CLINICA CRITERIOS 5.- Legible  Facilita la labor asistencial y adecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica los pacientes.


REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad  Debe ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito es un delito del actual Código Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta


REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

3.- Rigor técnico de los registros  Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institución. 4.- Coetaneidad de registros  Debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.


REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA


OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA


OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Doctrinas sobre la propiedad HC: Propiedad del médico  Propiedad del paciente  Propiedad de la institución  Teorías integradoras 

2.- Custodia 3.- Acceso


OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 4.- Almacenamiento y conservaci贸n


HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA VENTAJAS 

Incorporación de los datos de las historias a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina .

Facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de Enfermería, la gestión administrativa y económica.


HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA INCONVENIENTES 

Poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

Pérdida brusca, total o parcial de los datos.


HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA PARA EVITAR INCONVENIENTES:


HISTORIA CLINICA


ASPECTO ÉTICO-LEGAL DESDE LA CONFIDENCIALIDAD DERECHOS DE LOS PACIENTES  Al respeto a su personalidad.  Al respeto a su dignidad humana.  Al respeto a su intimidad.  A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso.  A controlar información sobre uno mismo: es un derecho a la autonomía y a la libertad personal respecto a su intimidad y privacidad.  A su intimidad personal y el deber de guardar el secreto profesional, a intromisiones extrañas, evitando la intromisión y/o divulgación de la intimidad de la persona en datos concretos relativos a su salud, etc., que puedan identificar a los afectados.


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA PRINCIPIOS ÉTICOS DEL EJERCICIO PROFESIONAL 1. La responsabilidad moral de las Enfermeras de proteger a los pacientes de prácticas ilegales, incompetentes o deshonestas. 2. La responsabilidad moral sobre su competencia. 3. La responsabilidad moral de contribuir al desarrollo y enriquecimiento del cuerpo de conocimientos específico de la Enfermería.


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 DE LOS PRINCIPIOS Y VALORES ETICOS DE ENFERMERIA


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 DE LOS PRINCIPIOS Y VALORES ETICOS DE ENFERMERIA


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 DEL ACTO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA 

ARTÍCULO 3o. El acto de cuidado de Enfermería es el ser y esencia del ejercicio de la Profesión. Se fundamenta en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas.

Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de Enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno.


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 LAS RESPONSABILIDADES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA CON LOS SUJETOS DE CUIDADO


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA CON LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA CON LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

ARTÍCULO 36. La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva, sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario, por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular, por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA CON LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA LEY 911 DE 2004 SECRETO PROFESIONAL


ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA Secreto "aquello que jamás debe de trascender” (Diego Gracia). ELEMENTOS DEL SECRETO ENFERMERO  

La propia naturaleza de la enfermedad (mental, ITS, etc.) Las circunstancias que concurran en la enfermedad, que si se conociesen, podrían perjudicar al enfermo.


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE EL RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA Y EL DERECHO A LA INTIMIDAD 

La información de los registros conlleva el derecho a la intimidad, la confidencialidad y el secreto profesional que se debe analizar a la luz del principio de respeto a la dignidad humana y defensa de la intimidad.

El registro como una fuente para la investigación y necesaria para satisfacer el principio de contribuir al desarrollo de la Enfermería.


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE EL RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA Y EL DERECHO A LA INTIMIDAD 

La confidencialidad: la intimidad del enfermo, conocida a través de la atención en salud.

El secreto profesional: profesional de la salud

Diego Gracia: "la exigencia ética del secreto profesional se ha difuminado tanto que incluso puede llegar a dejar de existir".

la

exigencia

ética

del


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE EL DERECHO A LA INTIMIDAD 

Intimidad de la persona: "el conjunto de contenidos que definen el núcleo del ser humano" (Javier Gafo)

Comunicación en una relación profesional: depositario de secretos muy íntimos y muy guardados del ser humano que exige una respuesta de atención y respeto hacia sí mismo, y que obligan al secreto.


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE EL DERECHO A LA INTIMIDAD 

Registro de esta información y su utilización:  Ponen en peligro el respeto a la dignidad humana que nos obliga a guardar el secreto profesional, ya que puede atentar contra el derecho a la intimidad.

Registro permite la divulgación de datos  Puede afectar seriamente la vida de las personas y la de sus familiares, dificultándoles seriamente la conservación y salvaguarda de su propia intimidad.


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE LA BIOÉTICA


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE LA CONFIDENCIALIDAD


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE LA CONFIDENCIALIDAD 

Dilemas éticos frecuentes: 

La información que debe recibir el paciente y la "propiedad“ de los registros sobre su valoración, diagnósticos y evolución son del paciente.

La forma de realizar los registros, su claridad, concisión y el acceso del usuario a los mismos.


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE EL PRINCIPIO DE CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA 1. Contribución al desarrollo disciplinar y profesional


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE EL PRINCIPIO DE CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA


ANÁLISIS ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DESDE LA ACEPTACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD SOBRE NUESTRAS ACTUACIONES 2. Aceptación de la responsabilidad sobre nuestras actuaciones


CONCLUSIÓN


CONCLUSIÓN


CONCLUSIONES 

Los Dilemas éticos frecuentes:  

El beneficio individual y el beneficio colectivo El interés por conseguir el máximo de calidad en la atención prestada y la necesidad de compartir información con los miembros del equipo.

Frente a situaciones de dilema, el profesional de Enfermería no debe olvidar que su primera y única preocupación es la persona a la que cuida.


BIBLIOGRAFIA 

AULLÓ CHAVES, M; PELAYO PARDOS S. Responsabilidad legal profesional: la historia clínica. Madrid, 1997. CRIADO DEL RÍO, Mª T; Seoane Prado J. Aspectos médicolegales de la historia clínica, Madrid, 1999. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1995/99. Normas para el manejo de historias clínicas. Diario Oficial. Bogotá, 1999.


BIBLIOGRAFIA 

ANEC. Ley 911 de 2004. Código Deontólogico de Enfermería. Diario Oficial. Bogotá, 2004. --------,. Resolución 0058 de 2007. Derogó la Res. 1715/05. Custodia y tiempo de conservación. Diario Oficial. Bogotá, 2007. --------,. Decreto 1011 de 2006. Historia clínica y registros asistenciales en el SOGC. Habilitación y Acreditación. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencion de salud. Diario Oficial. Bogotá, 2006. --------,. Ley 594 de 2000 – Vigente. Ley general de archivos. Diario Oficial. Bogotá, 2000.



aspectos eticos y legales de la historia clinica