Issuu on Google+

KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM

Buku Log KEGIATAN CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT (CPD) ILMU PENYAKIT DALAM

KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM (PAPDI)


BUKU LOG & BORANG PENGISIAN  KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN   KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB)   ILMU PENYAKIT DALAM   

KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM

KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 2008

1


DAFTAR ISI

Halaman Daftar isi ................................................................................

2

Identitas Anggota ....................................................................

3

Pengisian Buku Log ................................................................

4

Persyaratan Penilaian Berkala ...............................................

4

Rencana Pengembangan Diri .................................................

4

Borang Penilaian Kinerja Profesional .....................................

5

Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran ................................. 15 Borang Penilaian Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi .... 24 Borang Penilaian Kinerja Publikasi ......................................... 26 Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu ...................... 35 Dokumen Bukti mengikuti kegiatan P2KB IPD ....................... 37 Contoh format surat bukti kegiatan profesi ............................. 41 Hasil Verifikasi dokumen yang meragukan .............................. 42

2


I. Identitas Anggota

Foto berwarna ukuran 2x3

DATA IDENTITAS ANGGOTA A. NPA IDI

:

B. NPA PAPDI

:

C. NAMA ANGGOTA

:

D. TEMPAT/TANGGAL LAHIR

:

E. KOMPETENSI

:

F. ALAMAT

:

KELURAHAN

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

G. PROPINSI / KODEPOS

:

x

:

TANDA-TANGAN ANGGOTA

(NAMA) Perhatian

:

Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami, maka demi kepentingan Sejawat, diminta agar Daftar Isian ini diisi secara lengkap dan jelas berdasarkan kondisi terakhir.

3


II.

Pengisian Buku Log Buku log ini disusun agar memudahkan anggota PAPDI mendokumentasikan kegiatan P2KB yang lakukannya. Anggota wajib melaporkan kegiatan P2KBnya kepada Komisi P2KB IPD Cabang selambatlambatnya tanggal 30 April setiap tahunnya untuk kegiatan P2KB yang telah dilakukan pada tahun sebelumnya. Contohnya, untuk kegiatan P2KB tahun 2005 wajib dilaporkan selambat-lambatnya tanggal 30 April 2006. Jangan lupa untuk menuliskan nomor dokumen sesuai dengan kategorinya.

4

III.

Persyaratan Penilaian Berkala 1. Mengisi formulir penilaian (Form P2KB 01) 2. Mengisi borang penilaian kegiatan P2KB IPD (buku log) 3. Menyertakan dokumen bukti melakukan kegiatan P2KB dan membubuhkan nomor sesuai dengan kategori 4. Bukti asli transfer biaya penilaian berkala ke rekening Komisi P2KB IPD Cabang

IV.

Rencana Pengembangan Diri Diharapkan dengan mengisi form pengembangan diri, setiap anggota PAPDI mempunyai gambaran dalam merencanakan kegaiatan P2KB apa saja yang akan dilakukan selama kurun 1 tahun guna pemenuhan angka kreditnya.


RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama

:

NPA PAPDI

:

Periode Tahun :

Kategori Kegiatan

Nama Kegiatan

Jenis Kegiatan (pribadi, internal, eksternal)

Target Tahun Pelaksanaan

1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja Profesional 1. 2. 3. 4. Dst. 1. Kinerja Pengabdian 2. Masyarakat/Profesi 3. 4. Dst. 1. Kinerja Publikasi 2. 3. 4. Dst. 1. Kinerja Pengembangan 2. Ilmu 3. 4. Dst. Kinerja Pembelajaran

5


FORMULIR PENGAJUAN PENILAIAN BERKALA

6


7


8

 

No

A.

Nama Kegiatan

Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Judul Makalah

Penyeleng gara

Borang Penilaian Kinerja Profesional 1. Seminar/Simposium, Workshop/Kursus/Lokakarya/Pelatihan (sebagai pembicara/instruktur) Nilai SKP

Nomor Dokumen


9

 

No

Nama Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan

Total SKP

Kota Tempat Kegiatan Judul Makalah

Penyeleng gara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


10

 

No

2.

Nama Kegiatan

Kota Tempat Kegiatan

Seminar/Simposium (sebagai moderator) Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


11

 

No

Nama Kegiatan

Total SKP

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


12

No.

 

3.

Nama Kegiatan Ilmiah

Total SKP

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tergabung dalam Panitia Kegiatan Ilmiah Jabatan

Nilai SKP

Nomor Dokumen


13

No.

 

Tempat Pelaksanaan

Sasaran Kegiatan Garis Besar Materi Penyuluhan

Total SKP

Kegiatan Edukasi Kelompok Pasien

Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan

4. Penyelenggara Kegiatan

Nilai SKP

Nomor Dokumen


14

 

No.

No.

5.

-

-

Jumlah Pasien Hari Setahun

Total SKP

Nama Lembaga Tempat Kerja

Pasien Rawat Inap

Jumlah Pasien Setahun

Total SKP

Nama Lembaga Tempat Kerja

Pasien Rawat Jalan

Menangani Pasien di Lembaga Tempat Kerja

Periode

Periode

Nilai SKP

Nilai SKP

Nomor Dokumen

Nomor Dokumen


15

No.

No.

-

-

Jenis Tindakan

Melakukan Tindakan

Jumlah Pasien Hari Setahun

Total SKP

Jumlah Tindakan Setahun

Total SKP

Nama Lembaga Tempat Kerja

Pasien Konsultasi

Periode

Periode

Nilai SKP

Nilai SKP

Nomor Dokumen

Nomor Dokumen


16

Nama Kegiatan

No

 

Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran 1. Seminar, Simposium (sebagai peserta)

B.

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


17

 

No

Nama Kegiatan

Total SKP

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


18

 

No

2.

Nama Kegiatan

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan

Workshop/Kursus/Lokakarya/Pelatihan (sebagai peserta) Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


19

 

No

Nama Kegiatan

Total SKP

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


20

 

No

3.

Nama Kegiatan

Mini Simposium (sebagai peserta) Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


21

 

No

Nama Kegiatan

Total SKP

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


22

 

No

4.

Nama Kegiatan

Diskusi Ilmiah/RTD (sebagai peserta) Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


23

 

No

Nama Kegiatan

Total SKP

Kota Tempat Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara

Nilai SKP

Nomor Dokumen


24

 

No.

5.

Tgl. Kegiatan

Total SKP

Judul Artikel

Membaca Jurnal dan Menjawab Pertanyaan dalam Uji Diri Nama Jurnal/Situs Web

Nilai SKP

Nomor Dokumentasi


25

No.

 

Tempat Pelaksanaan

Sasaran Kegiatan

Total SKP

Garis Besar Materi Penyuluhan

Borang Penilaian Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi 1. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan

Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan

C. Penyelenggara Kegiatan

Nilai SKP

Nomor Dokumen


26

No.

 

Tempat Pelaksanaan

Total SKP

Sasaran Kegiatan

Kegiatan Kemasyarakatan untuk Pelayanan Medis

Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan

2. Penyelenggara Kegiatan Nilai SKP

Nomor Dokumen


27

 

No.

3.

Periode

Total SKP

Nama Organisasi

Pengurus Organisasi Profesi Jabatan

Nilai SKP

Nomor Dokumen


28

No.

 

4.

Nama Tim/Kelompok Kerja

Total SKP

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tergabung dalam Tim Medis/Kelompok Kerja (POKJA) Jabatan

Nilai SKP

Nomor Dokumen


29

 

D.

: : :

x Jenis Kegiatan

x Bentuk Publikasi

x Status Majalah

Keterangan :

akreditasi

Jika majalah/jurnalnya belum terakreditasi, maka kegiatan tersebut tidak mendapat nilai

akreditasi nasional, regional atau internasional

buku, publikasi jurnal, poster, makalah bebas oral (MBO)

buku ajar (text book), penelitian, tinjauan kasus

Borang Penilaian Kinerja Publikasi


30

 

No.

1.

Judul Publikasi

Publikasi Penelitian Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah

Total SKP

Bentuk Publikasi

Bln & Tahun Terbit Status Majalah

Penulis I/II, dst

Nilai SKP

Nomor Dokumen


31

 

No.

2.

Judul Publikasi

Publikasi Tinjauan Pustaka Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah

Total SKP

Bentuk Publikasi Bln & Tahun Terbit

Status Majalah

Nilai SKP

Nomor Dokumen


32

 

No.

3.

Judul Publikasi

Publikasi Laporan Kasus Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah

Total SKP

Bentuk Publikasi

Bln & Tahun Terbit Status Majalah

Nilai SKP

Nomor Dokumen


33

No.

4.

Judul Publikasi

Total SKP

Publikasi artikel kesehatan di majalah popular Nama Media

Bln & Tahun Terbit Nilai SKP

Nomor Dokumen


34

 

5.

No.

Total SKP

Judul Buku

Bln & Tahun Terbit

Menulis Buku (sebagai penulis tunggal) dengan ISBN Nilai SKP

Nomor Dokumen


35

 

6.

No.

Total SKP

Judul Buku

Menerjemahkan buku, Menjadi Editor Bln & Tahun Terbit Nilai SKP

Nomor Dokumen


36

 

7.

No.

Total SKP

Judul Buku

Bln & Tahun Terbit

Menulis buku, Standar Pelayanan, SOP, dll (tanpa ISBN) Nilai SKP

Nomor Dokumen


37

No.

 

8.

Judul Publikasi

Buku Ajar (text book)

Total SKP

Bln & Tahun Terbit Nama Buku

Nilai SKP

Nomor Dokumen


38

 

No.

1.

Bulan & Tahun Kegiatan

Total SKP

Judul Penelitian

Membimbing Karya Ilmiah/Tesis/Disertasi

E. Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu

Institusi

Nilai SKP

Nomor Dokumen


39

 

No.

2.

Topik Bahasan

Total SKP

Kegiatan Mengajar di Perguruan Tinggi Tingkat Mahasiswa Institusi

Lama (jam) Nilai SKP

Nomor Dokumen


DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN P2KB IPD

x Kategori I : Kinerja Profesional Jenis Kegiatan

Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Dokumen Bukti

4/topik

Sertifikat sebagai Pembicara Asli

Menjadi pembicara (pada simposium), instruktur (pada workshop) : 1

x

Forum lokal

x

Forum nasional

x

Forum internasional

6/topik 10/topik

Menjadi moderator pada simposium : 2

3

4

40

x

Forum lokal

x

Forum nasional

x

Forum internasional

2 4 6

Menjadi panitia kegiatan ilmiah

Memberikan edukasi kelompok pasien ( minimal 10 orang)

Sertifikat sebagai Moderator Asli

Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja

2

Sertifikat/SK Penugasan dari organisasi Asli

5

Topik dan daftar hadir


Jenis Kegiatan

Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Jumlah pasien rawat jalan * : 5

x 1- 50 orang/bulan x 51-100 orang/bulan

Kegiatan Rutin

5 /tahun 10 /tahun 15 /tahun

x >100 orang /bulan Jumlah pasien rawat inap *: 6

x 1-25 pasien hari total dlm 1 bulan x 26-50 pasien hari total dlm 1 bulan

Kegiatan Rutin

5 /tahun 10 /tahun 15 /tahun

x >50 pasien hari total dlm 1 bulan Jumlah pasien konsultasi *: 7

x 1-25 pasien hari total dlm 1 bulan x 26-50 pasien hari total dlm 1 bulan

Kegiatan Rutin

8

10 /tahun 15 /tahun

x >50 pasien hari total dlm 1 bulan Melakukan tindakan, seperti FNAB, prick test, USG, pungsi sendi, endoskopi, pungsi pleura, pungsi cairan asites, echokardiografi, biopsi, EKG, bronchoskopi, kolonoskopi, ERCP, PCI, kateterisasi jantung, angiografi, kemoterapi, dll

5 /tahun

Kegiatan Rutin

x 1-25 orang/bulan

5 /tahun

x 26-50 orang/bulan

10 /tahun

x > 50 orang /bulan

15 /tahun

Dokumen Bukti

Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)

Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)

Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)

Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)

41


x

Kategori II : Kinerja Pembelajaran Jenis Kegiatan

Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Dokumen Bukti

4/hari

Sertifikat Kehadiran Asli

Berpartisipasi sebagai peserta dalam seminar, simposium. 1

x

Lokal

x

Nasional, internasional

5/hari

Berpartisipasi sebagai peserta dalam workshop, kursus, lokakarya, pelatihan 1. Basah (metoda hands-on) x < 6 jam (1 hari)

Kegiatan yang diakui IDI

6

x 6-12 jam (1-2 hari)

12

x >12 jam (>2 hari)

18

2

Sertifikat Kehadiran/Kelul usan Asli

2. Kering (metoda seminar dengan diskusi tanya jawab) x < 6 jam (1 hari)

5

x 6-12 jam (1-2 hari)

10

x >12 jam (>2 hari)

15

Berpartisipasi sebagai peserta dalam mini simposium, dll : x

3

4

42

Topik tidak berkaitan dengan produk sponsor x Topik ada yang berkaitan dan ada yang tidak berkaitan dengan produk sponsor x Topik semata-mata berkaitan dengan produk sponsor Berpartisipasi sebagai peserta dalam diskusi ilmiah (RTD)

2 Kegiatan yang diakui IDI

2 1 3

Sertifikat Kehadiran Asli


Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Dokumen Bukti

5

Membaca jurnal & menjawab pertanyaan dlm suatu uji diri (selftest) melalui internet/majalah jurnal yang terdaftar dan terakreditasi IDI/KIPD

Jurnal terakreditasi

5/topik

Bukti lulus uji diri dari penyelenggara

6

Membaca jurnal & menjawab pertanyaan uji diri dalam CPD offline PAPDI

Kegiatan CPD offline PAPDI

1/topik

Sertifikat keikutsertaan kegiatan CPD offline PAPDI

Nilai SKP

Dokumen Bukti

5

Surat penugasan/

Jenis Kegiatan

x

Kategori III : Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi Jenis Kegiatan

1

2

3

Penyuluhan di rumah sakit

Penyuluhan di masyarakat

Terlibat dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis (korban bencana, kerja sosial, dll)

Kriteria Pengakuan Disuatu lembaga atau di kelompok tak resmi yang berjumlah > 20 orang Diselenggara kan oleh LSM/perhimp unan profesi/pemer intah

5

Topik & Daftar Hadir

2

43


Jenis Kegiatan

Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Tingkat lokal

2

Tingkat nasional

5

Tingkat regional, internasional

6

Tingkat nasional/regi onal/internasi onal

2

Dokumen Bukti

Pengabdian profesi (menjadi pengurus organisasi profesi atau organisasi lain yang terkait) : x lokal 4 x nasional

x regional, internasional

Terlibat dalam suatu panitia/pokja/tim medis

5

x

SK Penugasan

Kategori IV : Kinerja Publikasi Jenis Kegiatan

Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Buku ajar (text book) : 1

x

Penulis pertama

x

Penulis kedua, dst

Publikasi penelitian di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional : 2

44

x

Penulis pertama

x

Penulis kedua, dst

4/topik

Dokumen Bukti

Bukti tulisan dan judul buku

3/topik

Majalah jurnal yang terakreditasi

8/artikel 5/artikel

Bukti artikel, judul jurnal dan sertifikat penulis asli/surat keterangan dari penerbit asli


Jenis Kegiatan

Kriteria Pengakuan

Nilai SKP

Dokumen Bukti

Publikasi penelitian di jurnal / majalah ilmiah tingkat internasional : 3

x

Penulis pertama

x

Penulis kedua, dst

15/artikel 7/artikel

4

Publikasi tinjauan pustaka di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional

5/artikel

5

Publikasi tinjauan pustaka di jurnal / majalah ilmiah tingkat internasional

8/artikel

6

Publikasi laporan kasus di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional, internasional

5/artikel

7

Publikasi artikel kesehatan di majalah popular

Media massa tulis

Presentasi makalah bebas oral tingkat nasional

Forum diakui IDI

9

Presentasi makalah bebas oral tingkat internasional

Forum diakui Komisi CPD IPD

10

Makalah poster di tingkat nasional

8

Forum diakui IDI

3/artikel

5/present asi

Bukti tulisan yang diterbitkan di media massa tulis tsb Fotokopi makalah, surat keterangan dari penyelenggaraasli/ sertifikat partisipasi asli

10/prese ntasi

4/poster

45


Jenis Kegiatan

11

Makalah poster di tingkat internasional

12

Menulis buku (sebagai penulis tunggal)

Kriteria Pengakuan Forum diakui Komisi CPD IPD Diterbitkan dan disebarluas

Nilai SKP

Dokumen Bukti

8/poster

12/buku

Bukti buku dgn ISBN

kan 13

Menerjemahkan buku, menjadi editor

5/buku

Bukti buku

14

Menulis buku, Standar Pelayanan, SOP, dll

3/buku

Bukti buku tanpa ISBN

x

Kategori V : Kinerja Pengembangan Ilmu Jenis Kegiatan

1

2

46

Membimbing karya ilmiah / tesis / disertasi Mendidik secara terstruktur di fakultas

Kriteria Pengakuan

Perguruan tinggi yang terakreditasi

Nilai SKP

Dokumen Bukti

6/judul Bukti Penugasan 1/ 4 jam mengajar


CONTOH FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI Kop Surat Lembaga Tempat Kerja SURAT KETERANGAN No. Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama

:

Jabatan

:

Nama rumah sakit

:

Alamat rumah sakit

: SELAKU ATASAN LANGSUNG

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama

:

Alamat rumah

:

adalah benar bekerja di rumah sakit ..... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan. Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, konsultasi dan jumlah tindakan yang sudah ditangani oleh yang bersangkutan selama 1 (satu) tahun terakhir, sebagai berikut : Periode (bln/thn s/d bln/thn)

Jumlah Pasien Rawat Jalan

Jumlah Pasien Rawat Inap

Jumlah Pasien Konsultasi

Jumlah Tindakan

Surat keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IPD yang bersangkutan sebagai Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan ....... di Komisi P2KB IPD Cabang. ......................., ..............................

Nama Jabatan

47


HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN Identitas Anggota Nama Lengkap

: ..................................................................

Nomor anggota

: ..................................................................

Alamat surat

: ..................................................................

No. Tlp/Fax/Hp

: ..................................................................

Email

: ..................................................................

Tabel Hasil Verifikasi No

Kegiatan

Dokumen yang Disertakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

..............................., ..................................... Ketua Komisi P2KB IPD Cabang ....................

(............................................................)

48

Nomor Dokumen

Keterangan


Buku Log PAPDI