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Triage ospedaliero Aeffe AggiornaMenti  InFormazione  http://www.aeffetraining.it  http://www.formazioneaeffe.it   aeffe@aeffetraining.it  Tel. 320/8331205   


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AEFFE per l’Ambiente Questo è un libro elettronico, impaginato per essere letto direttamente dal tuo computer o dal tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti suggeriamo di impostare la stampante in modo tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4, poiché il corpo grande del testo ti permetterà comunque un’agevole lettura. E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata. Grazie!

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AEFFE – AggiornaMenti InFormazione

“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo, saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una terza volta con le esperienze di entrambe le vita precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza dell’essere”)

Proprio le esperienze diverse in ambito professionale, accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’ AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano essere superati. La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati e

la

messa

in

atto

di

un

modello

organizzativo

immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.

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INFERMIERI

DELLA

TUSCIA è

stata

l’associazione

infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e limitata, in una società nuova, frutto di una precisa evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo nel settore sanitario. L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e internazionali in ambito sanitario e non sanitario. L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di prevedere le esigenze future del panorama formativo e delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri del comitato di direzione e scientifico ma, anche e soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con

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un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e attuare

soluzioni

efficaci

dosando

sapientemente

scientificità e creatività. Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia di

allargare

gli

orizzonti,

spregiudicatezza

nello

sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e collaborano attivamente con l’ AEFFE. I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre e unicamente verso l’eccellenza. "L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un processo che non finisce mai" Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano) TRIAGE OSPEDALIERO 


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IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A SPIRALE 3D “…Il vasaio la faceva girare col piede, sì che girava anche il piattello su cui poneva il blocco di creta. Ve lo sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva

miracolosamente

una

forma,

grossolana

all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente, da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto…

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(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)

Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca accademica e formativa condotta sul

campo.

formativo AEFFE

e

Questo di

modello

apprendimento

nell’arco degli anni si è

rivelato estremamente apprezzato per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei formatori e soprattutto da parte dei discenti. Il concetto di spirale sottintende che il processo di apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso parte dalla consapevolezza che ogni essere umano, partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri modelli teorici che riguardano la propria realtà personale, emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi

costrutti

possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente validata ma altre volte possono essere “ingenui”

e

comunque esse sono credenze solide e fortemente funzionali e di riferimento per lo stesso individuo. Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del TRIAGE OSPEDALIERO 


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discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche, un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una nuova proposta di conoscenze

nuove e funzionali. Le

concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con una

nuova

realtà,

la

quale

spinge

alla

revisione,

conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito come una spirale. Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si sviluppa nel setting formativo. 3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda aspetti puramente attinenti alla strategia formativa: 1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale interessamento della sfera emozionale del discente e quindi

il

coinvolgimento

oltre

della

semantica emotiva.

memoria di

Il

quella

risultato

è

sicuramente più efficace e duraturo per un forte TRIAGE OSPEDALIERO 


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fenomeno di ancoraggio. 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la straordinaria dei

duttilità

formatori

adattare

di

tattiche

tecniche

e

formative

diversificate a seconda delle caratteristiche del discente, con

disinvoltura

da

un

modello

passando

associazionista

(presentazione delle nozioni step by step), al modello del campo (più elementi che si dispongono in modo tale da formare strutture globali), a quello della scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al modello costruzionista. 3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza della creatività da intendersi una

come

particolare

forma di pensiero che originalità fluidità, TRIAGE OSPEDALIERO 

implica e che


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rompe con i modelli esistenti introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia totalmente da quello convergente che utilizza un’unica prospettiva molto rigida e razionale che induce ad utilizzare regole già definite e codificate di apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore “divergente” porrà in essere gli elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro

sviluppo

nel

discente,

essi

sono:

fluidità,

flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione. La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale nell’introduzione, concetto

di

riassume

“formazione”

metaforicamente per

i

il

professionisti

dell’area formazione AEFFE, che non usano questo termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma come processo dinamico, flessibile, diversificato e profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.

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Elaborare un manuale come questo è un’operazione complessa e non scevra da possibili errori. Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del materiale informativo vi preghiamo di segnalarci inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo email dell’Associazione, aeffe@aeffetraining.it

Il TUO aiuto è fondamentale per renderTi un servizio sempre più qualificato. Grazie.

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SOMMARIO Introduzione __________________________________________________________  8  Cenni storici  _________________________________________________________  13  Modelli di riferimento  _________________________________________________  16  Metodologia del processo di triage  ______________________________________  19  Approccio metodologico del triage _______________________________________  20  Fasi del triage ________________________________________________________  21  1.Valutazione di impatto  __________________________________________________________ 22  2. Valutazione soggettiva __________________________________________________________ 24  3. Valutazione oggettiva ___________________________________________________________ 26  3. Formulazione diagnosi infermieristica ______________________________________________ 28  4. Attribuzione del codice colore ____________________________________________________ 29  5. Interventi infermieristici _________________________________________________________ 32  6. Rivalutazione  _________________________________________________________________ 34 

Attività di triage: Documentazione _______________________________________  37  Strumenti utili  _______________________________________________________  41  Glasgow Coma Scale  (GCS)  ________________________________________________________ 41  Scala di gravità del dolore  _________________________________________________________ 43  Trauma score nell’adulto __________________________________________________________ 44  Revised trauma score nell’adulto ____________________________________________________ 45 

Parametri vitali pediatrici ____________________________________________________ 46  Trauma score pediatrico ___________________________________________________________ 47  Glasgow coma scale per l’età pediatrica ______________________________________________ 48  Funzioni vitali e segni di allarme nel bambino __________________________________________ 49  Scala di Gorelick _________________________________________________________________ 50  Parametri e segni clinici di allarme nel bambino ________________________________________ 51 

Criteri per l’assegnazione del codice colore  ________________________________  52  Codice rosso _______________________________________________________________ 53  Codice giallo _______________________________________________________________ 56  Codice verde  ______________________________________________________________ 61 

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Codice bianco  _____________________________________________________________ 64 

Aspetti medico legali del triage__________________________________________  66  Le norme di riferimento  _____________________________________________________ 66  Responsabilità, competenza, autonomia  _______________________________________ 71  Definizione dei bisogni sanitari della persona __________________________________________ 74  Obbligo della documentazione e certificazione _________________________________________ 76  Obbligo di prestare assistenza ______________________________________________________ 77  Obbligo al rispetto del segreto professionale  __________________________________________ 78  Obbligo al referto all’autorità giudiziaria ______________________________________________ 81 

Comunicazione e linguaggio ____________________________________________  83  Alcuni principi che regolano la comunicazione ___________________________________ 89  La comunicazione in area triage _______________________________________________ 92 

INTRODUZIONE  AL  TRIAGE  PEDIATRICO  ________________________________  106  Il triagista e il paziente pediatrico  ____________________________________________ 109  Fasi del triage pediatrico ____________________________________________________ 112  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 112  Anamnesi mirata________________________________________________________________ 114  Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo  ____________________________________ 116  Rivalutazione  __________________________________________________________________ 120 

Pianto _____________________________________________________________  121  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 123  Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 123  Attribuzione del codice colore nel pianto  ____________________________________________ 125 

Vomito ____________________________________________________________  126  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 127 

Diarrea ____________________________________________________________  130  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 130  Valutazione soggettiva e oggettiva _______________________________________________ 131 

Dolore addominale acuto  _____________________________________________  132  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 133 

Dolore inguino‐scrotale acuto __________________________________________  136  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 137 

Attribuzione del codice colore nelle urgenze addominali__________________________ 140 

Patologie respiratorie  ________________________________________________  142 

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Croup ___________________________________________________________________ 142  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 144  Epiglottite  _______________________________________________________________ 145  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 146  Bronchiolite  ____________________________________________________________ 148  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 149  Asma ___________________________________________________________________ 150  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 151  Attribuzione del codice colore nelle urgenze respiratorie ____________________________ 153 

Intossicazioni _____________________________________________________  155  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 157  Valutazione soggettiva ed oggettiva ______________________________________________ 158  Attribuzione del codice colore nelle intossicazioni __________________________________ 159 

Convulsioni _______________________________________________________  160  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 162  Attribuzione del codice colore nelle convulsioni ____________________________________ 164 

Febbre ____________________________________________________________  165  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 165  Attribuzione del codice colore nella febbre ________________________________________ 168 

Cefalea ___________________________________________________________  170  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 170  Valutazione soggettiva e oggettiva _______________________________________________ 171  Attribuzione del codice colore nella cefalea  _______________________________________ 172 

Trauma cranico  _____________________________________________________  174  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 177  Attribuzione del codice colore nel trauma cranico  _____________________________________ 180 

Politrauma _________________________________________________________  182  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 183  Attribuzione del codice colore nel politrauma _________________________________________ 184 

Il bambino maltrattato  _______________________________________________  186  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 189  Valutazione oggettiva  __________________________________________________________ 190 

IL TRIAGE NELL’ADULTO  ______________________________________________  195  Alterazioni della temperatura corporea __________________________________  198  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 198  Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 199 

Segnali di allarme _______________________________________________________ 200  3  TRIAGE OSPEDALIERO 


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Attribuzione del codice colore nelle alterazioni della t.c. ________________________________ 202 

Alterazioni del ritmo cardiaco: cardiopalmo  ______________________________  203  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 203  Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 204  Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 204  Attribuzione del codice colore nel cardiopalmo  _______________________________________ 205 

Dolore addominale non traumatico _____________________________________  206  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 207  Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 207  Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 208  Segni d’allarme _________________________________________________________________ 209  Attribuzione del codice colore nel dolore addominale __________________________________ 210  Localizzazione del dolore nelle regioni addominali _____________________________________ 211 

Dolore toracico non traumatico  ________________________________________  212  Tipologie di dolore  ________________________________________________________ 212  Etiopatogenesi ____________________________________________________________ 214  Valutazione di impatto __________________________________________________________ 216  Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 216  Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 218  Attribuzione del codice colore nel dolore toracico  _____________________________________ 219 

Dispnea ____________________________________________________________  220  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 223  Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 223  Attribuzione del codice colore nelle dispnee __________________________________________ 224 

Ipertensione arteriosa ________________________________________________  225  Segni e sintomi di disfunzione d’organo  _______________________________________ 226  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 226  Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 227  Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 227  Attribuzione del codice nell’IPERTENSIONE ___________________________________________ 228 

Cefalea ____________________________________________________________  229  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 230  Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 230  Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 231  Segni e sintomi di allarme  ________________________________________________________ 232  Attribuzione del codice nelle cefalee ________________________________________________ 233 

Vertigini ___________________________________________________________  234  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 235  4  TRIAGE OSPEDALIERO 


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Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 235  Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 236  Fattori di rischio  ________________________________________________________________ 236  Attribuzione del codice nelle vertigini _______________________________________________ 237 

Alterazioni dello stato di coscienza ______________________________________  238  Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 239  Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 240  Segnali d’allarme  _______________________________________________________________ 240  Attribuzione del codice nelle alterazioni della coscienza  ________________________________ 241 

Perdita di coscienza breve _____________________________________________  242  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 243  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 244  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 245  Sintomi o stati  morbosi associati  ____________________________________________ 246  Segni di allarme ___________________________________________________________ 246  Attribuzione del codice nelle perdite di coscienza ______________________________________ 247 

Sindromi neurologiche acute ___________________________________________  248  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 249  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 249  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 249  Fattori di rischio  __________________________________________________________ 250  Attribuzione del codice colore nelle s. neurologiche ____________________________________ 251 

Stato di agitazione psico‐motoria _______________________________________  252  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 252  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 253  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 254  Attribuzione del codice colore nello stato di agitazione _________________________________ 256 

Ustioni ____________________________________________________________  257  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 258  Valutazione soggettiva e oggettiva  ___________________________________________ 258  Attribuzione del codice colore nelle ustioni ___________________________________________ 260  Schema di Wallace (regola del nove) ________________________________________________ 262 

Reazione allergica  ___________________________________________________  263  5  TRIAGE OSPEDALIERO 


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Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 263  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 264  Segni e sintomi di allarme ___________________________________________________ 264  Attribuzione del codice colore nelle reazioni allergiche  _________________________________ 265 

Trauma ____________________________________________________________  266  Trauma maggiore  _________________________________________________________ 266  Trauma minore  ___________________________________________________________ 268  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 268  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 269  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 270  Attribuzione del codice colore nel trauma ____________________________________________ 272 

Intossicazioni _______________________________________________________  275  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 276  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 276  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 277  Sostanze a bassa tossicità _________________________________________________________ 278  Attribuzione del codice colore nelle intossicazioni  _____________________________________ 279 

Emorragie non traumatiche  ___________________________________________  280  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 281  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 281  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 282  Attribuzione del codice colore nelle emorragie ________________________________________ 283 

Emergenze ostetriche e ginecologiche  ___________________________________  284  Alcune definizioni _________________________________________________________ 286  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 290  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 290  Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 291  Attribuzione del codice colore nelle emergenze ostetrico‐ginecologiche  ___________________ 292 

Emergenze ORL  _____________________________________________________  294  Valutazione di impatto _____________________________________________________ 294  Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 295  6  TRIAGE OSPEDALIERO 


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Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 296  Attribuzione del codice colore nelle emergenze orl  ____________________________________ 297 

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INTRODUZIONE   L’esigenza di dover rispondere in tempi brevi alle necessità assistenziali delle persone con problemi di salute che afferiscono al pronto soccorso, ha determinato la necessità di adottare uno strumento scientifico che permettesse di scegliere quale, tra queste persone, dovesse avere una priorità di accesso rispetto alle altre. Questo strumento è conosciuto con il nome di “triage”. L’esigenza di “triagiare” i pazienti afferenti ai pronto soccorsi è una questione relativamente datata. Il problema degli accessi cosiddetti “impropri” è sempre stato sentito, ma negli ultimi anni si era andato aggravando. Così, i legislatori, recependo il bisogno degli “addetti ai lavori” di poter regolamentare gli accessi, come già accadeva in altri Paesi, hanno finalmente emanato l’Atto di Intesa Stato Regioni sulle linee-guida in materia di requisiti organizzativi

8 TRIAGE OSPEDALIERO 


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e funzionali della rete di emergenza-urgenza (atto di intesa Stato-Regioni 11/4/1996, pubblicato in G.U. n. 114 del 17/5/1996) in applicazione del DPR 27/3/1992. Tale atto recita: “all’interno del DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti, in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabili dal dirigente del servizio”. La sezione dell’accordo dedicato al triage fornisce “Le linee Guida sul Triage intraospedaliero per gli utenti che accedono direttamente in Pronto Soccorso”. Il più recente riferimento normativo in materia di Triage è l’accordo tra il Ministero della salute, le Regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: “Triage intraospedaliero

(valutazione

gravità

all’ingresso)

e 9

TRIAGE OSPEDALIERO 


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chirurgia

della

mano

e

microchirurgia

nel

sistema

dell’emergenza-urgenza sanitaria”, pubblicato sulla G.U. n.285 del 7/12/2001. Le novità delle linee guida 2001 sono due: l’attivazione obbligatoria del triage in tutte le strutture ospedaliere con un numero di accessi superiore ai 25.000/anno, e la definizione

puntuale

e

dettagliata

degli

aspetti

che

riguardano le caratteristiche del personale, la formazione, l’organizzazione del lavoro, le strutture e l’informativa all’utenza. Lo scopo del triage è quello di assegnare agli utenti un codice di priorità di accesso nelle sale visita, per garantire prestazioni immediate a chi è in pericolo di vita (o in possibile pericolo di vita), stabilendo, quindi, chi è, tra coloro che sono in attesa, che deve essere assistito per primo. Chi accede in pronto soccorso per problematiche differibili, ottiene comunque una risposta, ma soltanto dopo 10 TRIAGE OSPEDALIERO 


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che il personale ha assistito le persone con problemi più urgenti. In alcuni casi, è possibile indirizzare su percorsi alternativi (esempio, gli ambulatori dei codici bianchi) chi presenta problemi non urgenti. L’assegnazione del codice di priorità nasce da un vero e proprio “processo decisionale” esercitato da personale infermieristico, che ne risponde dal punto di vista professionale e legislativo. Gli obiettivi dell’attività di triage vengono definiti in base alle esigenze del singolo DEA o Pronto Soccorso, alla frequenza e tipologia di accessi, ed infine, al tipo di struttura e di servizi sanitari assicurati. Il raggiungimento di questi obiettivi costituisce un indicatore per valutare il grado di efficienza della struttura di emergenza; in ogni modo, è necessario assicurare:

11 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ una valutazione rapida dello stato clinico delle persone che giungono in Pronto Soccorso ed una altrettanto celere individuazione delle priorità di accesso; ƒ la riduzione dei tempi di attesa per chi necessita di cure immediate; ƒ la riduzione del rischio di peggioramento dello stato clinico,

attraverso

un

monitoraggio

continuativo

e

un’assistenza precoce in caso di bisogno; ƒ la valutazione della qualità di assistenza attraverso la compilazione della scheda di Triage. Il raggiungimento di questi obiettivi è indice di una elevata efficienza, grazie alla quale l’utente potrà percepire una organizzazione funzionale e in grado di rispondere ai suoi bisogni di salute.

12 TRIAGE OSPEDALIERO 


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CENNI STORICI  La

parola

“triage”

fu

applicata

all’inizio

del

‘700

nell’industria della lana, per indicare la separazione del tessuto secondo qualità e grado di finezza. Nell’800, il “triage” venne usato nell’industria del caffè, con il significato di “cernita”. Nello stesso periodo, nei mercati di Parigi, il termine “triage” indicava il compito di “scegliere e scartare i prodotti”; al loro arrivo, un uomo posto al ”triage”, sceglieva quali carri far entrare. La medicina militare ha utilizzato questo termine fin dal ‘700 e la sua paternità è attribuita al barone Jean Dominique Larrey (1766-1842), chirurgo capo dell’esercito imperiale. Durante la campagna di Russia, Larrey si trovò ad affrontare l’arrivo di parecchi feriti e pensò ad un sistema per selezionarli, scegliendo di soccorrere per primi quelli meno gravi (di sicuro recuperabili per combattere). Da 13 TRIAGE OSPEDALIERO 


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allora, il triage è applicato in tutte le guerre: i due conflitti mondiali e le altre guerre (Vietnam, Corea, Guerra del Golfo) hanno perfezionato il triage, che, solo in un secondo tempo, è stato applicato nelle maxiemergenze civili (alluvioni, catastrofi naturali, terremoti, attentati terroristici). Tra l’altro, i medici militari statunitensi hanno compreso appieno l'importanza del “fattore tempo”' ai fini del successo della cura, e hanno parlato per primi della ''golden hour'', la preziosissima prima ora dall'evento, entro la quale il paziente deve giungere all'osservazione dei curanti. Negli anni ‘70, negli USA inizia a svilupparsi il Trauma Care System, al fine di modificare il metodo “scoop and run” che pur riducendo i tempi di intervento, causava in grande numero,

sequele

sperimentazioni

invalidanti

successive

o alla

la

morte.

creazione

Così, del

le

TCS

utilizzarono il triage sul luogo dell’evento, per individuare i traumatizzati

più

gravi,

cui

venivano

prestate

cure 14

TRIAGE OSPEDALIERO 


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immediate usando il modello “stay and play”. Una volta stabilizzati, tali pazienti venivano trasportati nei Trauma Center, espressamente attrezzati per trattarli. All’inizio degli anni ’90, in Italia, le prime esperienze di triage sono state avviate senza precise disposizioni legislative, in alcuni Pronto Soccorsi con elevato numero di accessi.

15 TRIAGE OSPEDALIERO 


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MODELLI DI RIFERIMENTO  Il modello di triage degli USA è stato sicuramente fra i più significativi, ispirando lo sviluppo dei sistemi di triage in molte altre nazioni. Negli USA non è adoperato un solo modello di triage, ma esistono metodi e sistemi di valutazione e codifica piuttosto eterogenei. Una ricerca eseguita dall’Emergency Nurses Association (2001) ha dimostrato che nel 65% dei PS si ha un sistema di “triage globale”, nel 24% di triage “spot-check”, nel 4% un sistema di “direttore del traffico” e nel 7% un “sistema misto”, a 2 livelli di priorità. Nell'89% dei casi è un infermiere ad attuare il triage; nella restante percentuale, sono altre le figure deputate alla codifica (paramedici, medici, altri operatori). Nel Regno Unito, il triage è stato avviato venti anni fa ma, tuttavia, il sistema non era diffusamente applicato e la sua pratica non era uniforme. Nel 1992, la ''Carta dei diritti del

16 TRIAGE OSPEDALIERO 


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paziente'', contenendo l’obiettivo ''Tutti i pazienti saranno accolti e valutati entro cinque minuti dall'arrivo'', ha ottenuto soltanto la svalutazione della pratica del triage, che è stato abbassato al livello di valutazione a ''prima vista''. Negli ultimi anni i DEA inglesi hanno dovuto pure affrontare il problema dell’incremento del numero di accessi, così, è stato creato un sistema per la gestire l’accoglienza. Un gruppo di medici e infermieri specializzati in emergenza ha sviluppato un modello chiamato Manchester Triage System (MTS), pubblicato nel 1997 e diventato il sistema di triage adottato in tutto il Regno Unito. L’MTS rappresenta uno standard di valutazione e di assegnazione delle priorità cliniche. In Canada lo sviluppo del triage è stato dettato dalla necessità di standardizzare la metodica a livello nazionale. Infatti, il precedente sistema usato presentava discrete variazioni delle definizioni, a seconda dell’operatore che 17 TRIAGE OSPEDALIERO 


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attuava il triage. Nel ’95, medici ed infermieri che formavano il gruppo nazionale di triage canadese, partendo da scale australiane di triage, attraverso un lavoro di adattamento al contesto canadese, hanno sviluppato il Canadian Triage Acuity System (CTAS), pubblicato nel 1999 e divenuto il modello di riferimento nazionale. Nel 2001, lo stesso gruppo di lavoro ha presentato linee-guida specifiche per l'età pediatrica. Il CTAS, divenuto obbligatorio in tutto il Paese, prevede una scala a 5 livelli: rianimazione, emergenza, urgenza, urgenza minore, non urgenza.

18 TRIAGE OSPEDALIERO 


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METODOLOGIA DEL PROCESSO DI TRIAGE  Il termine triage deriva dal verbo francese “trier” (scegliere, selezionare, smistare). Il triage è un metodo scientifico che ha il fine di valutare i pazienti, in base alla gravità clinica e alle risorse disponibili. La priorità di accesso alla visita e alle cure è identificata, generalmente, con l’attribuzione di un codice colore che rappresenta il momento conclusivo del processo di triage; tuttavia, alcune variabili, principalmente una eventuale modifica delle condizioni cliniche del paziente, possono, a seguito di una rivalutazione, far mutare il codice colore assegnato in prima istanza. Ciò rende il triage un processo mutevole e dinamico.

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APPROCCIO METODOLOGICO DEL TRIAGE  Il triage si prefigge di essere un processo scientifico e sistematico della risoluzione dei problemi dei pazienti che afferiscono in pronto soccorso. La risoluzione dei problemi (problem solving) avverrà seguendo un preciso percorso: 1. identificazione dei problemi attraverso una raccolta dati; 2. elaborazione dei dati; 3. formulazione

di

una

diagnosi

infermieristica,

tenendo presente varie ipotesi cliniche, dalle più pericolose alle meno gravi; 4. pianificazione

e

successiva

attuazione

degli

interventi (applicazioni di protocolli specifici); 5. rivalutazione

delle

condizioni

cliniche

(e,

conseguentemente, del codice colore).

20 TRIAGE OSPEDALIERO 


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FASI DEL TRIAGE  1. Valutazione sulla porta 2. Valutazione soggettiva 3. Valutazione oggettiva 4. Formulazione diagnosi infermieristica 5. Attribuzione del codice colore 6. Eventuali interventi 7. Rivalutazione

Le fasi del triage possono essere espletate in maniera sequenziale, contemporanea o, addirittura saltate, a seconda

delle

condizioni

cliniche

del

paziente

e

dell’esperienza del triagista.

21 TRIAGE OSPEDALIERO 


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1.VALUTAZIONE DI IMPATTO  E’ una valutazione dell’aspetto generale del paziente, che consente di cogliere solo con un “colpo d’occhio” elementi determinanti che potrebbero imporre interventi immediati: ƒ compromissione dell’ABCD: 9 stato di coscienza alterato; 9 pervietà delle vie aeree compromessa; 9 alterazione del respiro; 9 alterazione del circolo; 9 disfunzioni neurologiche; ƒ elementi di imminente pericolo (ad esempio fratture scomposte, emorragie esterne e così via) La valutazione sulla porta deve essere sollecita e tempestiva e, in caso di compromissione di una o più funzioni vitali, si assegna il codice di massima priorità; il

22 TRIAGE OSPEDALIERO 


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paziente viene immediatamente portato in sala visita, interrompendo il processo di triage.

23 TRIAGE OSPEDALIERO 


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2. VALUTAZIONE SOGGETTIVA  Costituisce una raccolta di informazioni tramite intervista, rivolta al paziente e/o agli eventuali accompagnatori ed attenta valutazione della documentazione clinica, se disponibile: Durante l’intervista, le domande devono essere formulate in maniera chiara e nel rispetto della privacy, tarando la comunicazione

in

base

al

grado

di

comprensione

dell’interlocutore (utili potrebbero essere delle domande chiuse).

Le

principalmente,

domande sul

devono

essere

sintomo/motivo

incentrate,

principale

e,

successivamente, volte a stilare una anamnesi patologica remota e prossima. Sistemi come il T.E.S.T.A. T: Tetano

24 TRIAGE OSPEDALIERO 


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E: Eventi S: Storia medica passata T: terapie A: allergie o il P.Q.R.S.T. P: provocato/alleviato da... Q: qualità R: regione interessata, eventuale irradiazione S: segni/sintomi associati T: tempo, da quanto... possono essere di aiuto in questa fase.

25 TRIAGE OSPEDALIERO 


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3. VALUTAZIONE OGGETTIVA  Questa fase prevede il rilevamento dei parametri vitali e una valutazione dal punto di vista fisico-obiettivo; in relazione al sintomo principale, è previsto l’utilizzo di alcuni strumenti di diagnosi (elettrocardiografo, stix rapidi glicemia, ecc.)

e

l’applicazione

di

alcune

tecniche

valutative

(ispezione, palpazione, auscultazione, ecc.) I dati ottenuti attraverso il rilevamento dei parametri vitali e dall’esame obiettivo mirato ci danno indicazioni relative alle funzioni vitali (ABCD): ƒ PRIME VIE AEREE E FUNZIONE RESPIRATORIA 9 frequenza respiratoria (FR); prime vie aeree (segni di soffocamento, scialorrea, ecc.); 9 caratteristiche

del

respiro

(ad

esempio,

tirage,

cornage, sibili, respiro superficiale, e così via); saturazione periferica di ossigeno (SPO2); 26 TRIAGE OSPEDALIERO 


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9 utilizzo dei muscoli accessori della respirazione; aspetto e colorito della cute (cianosi, cute algida, pallore, marezzatura, riempimento capillare ritardato, ecc.) ƒ FUNZIONE CIRCOLATORIA 9 frequenza cardiaca e polso (frequenza e tipo); 9 pressione

arteriosa

sistolica

(PAS)

e

pressione

arteriosa diastolica (PAD); 9 aspetto e colorito della cute (cianosi, cute algida, pallore, marezzatura, riempimento capillare ritardato, ecc.) ƒ FUNZIONE NEUROLOGICA 9 Glasgow Coma Scale (GCS) 9 assetto pupillare 9 presenza di deficit neurologici (sensitivi, motori, ecc.); ƒ VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DEL DOLORE 9 scala del dolore. 27 TRIAGE OSPEDALIERO 


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3. FORMULAZIONE DIAGNOSI INFERMIERISTICA  Dopo una adeguata raccolta dati e una completa valutazione oggettiva, il triagista potrà formulare una diagnosi

infermieristica

inerente,

principalmente,

il

sintomo/motivo principale, a cui seguirà l’assegnazione del corrispettivo codice colore.

28 TRIAGE OSPEDALIERO 


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4. ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORE  Per assegnare i codici di priorità di accesso alle cure: i criteri devono essere univoci e condivisi a livello regionale e estrinsecarsi secondo protocolli approvati e validati dal responsabile di servizio, in conformità alle linee guida vigenti. La legislazione italiana prevede quattro livelli di priorità, come riportato nella G.U. n. 285 del 7/12/2001. I codici di criticità, in analogia con i criteri definiti dal decreto del Ministero della Sanità del 15/5/1992, articolati in quattro categorie ed identificati con colore sono: ƒ codice rosso: molto critico, priorità massima, pazienti con compromissione delle funzioni vitali, accesso immediato alle cure; ƒ codice giallo: mediamente critico, priorità intermedia; ƒ codice verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni differibili;

29 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ codice bianco: non critico, pazienti non urgenti. I tempi di attesa ottimali per ciascun codice colore sono tratti da standard internazionali: ƒ codice rosso: accesso immediato alle cure ƒ codice giallo: accesso entro 10-15 minuti; ƒ codice verde: accesso entro 30-60 minuti; ƒ codice bianco: accesso entro 60-120 minuti. I quattro livelli di priorità previsti dalla G.U. del 7.12.2001, sia numericamente che nelle loro definizioni e i relativi tempi di previsione d’attesa appaiono non sempre adeguati all’attuale situazione. Comunque restano dei punti di riferimento fino a quando non saranno previste modifiche legislative dei livelli di priorità e dei tempi di attesa più flessibili che tengano conto delle attuali realtà organizzative. Per l’attribuzione del codice, per particolari quadri clinici è opportuno valutare la presenza di segnali di allarme 30 TRIAGE OSPEDALIERO 


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associati al sintomi principale, che verranno nel corso di questo manuale dettagliatamente illustrati e analizzati. ASSEGNAZIONE DEL CODICE COLORE: CRITERI INDICATIVI E GENERALI

Codice

Compromissione ABCD.

rosso

Rischio imminente di compromissione ABCD. Alterazione grave di almeno un parametro

Codice

vitale.

giallo

Rischio concreto di evoluzione peggiorativa di uno stato clinico.

Codice Quadro patologico in fase acuta (meno di 24 verde

ore), con parametri vitali normali e stabili. Quadro patologico insorto da più di 24 ore, con probabilità peggiorative estremamente

Codice

basse.

bianco Quadro patologico gestibile in ambiti diversi dal PS.

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5. INTERVENTI INFERMIERISTICI   Gli interventi infermieristici in area triage devono essere basati

su

protocolli.

Differenziamo

gli

interventi

infermieristici come diagnostici e terapeutici. Tra gli interventi diagnostici troviamo: ƒ rilevazione

della

pressione

arteriosa

(sistolica

e

diastolica); ƒ rilevazione della frequenza cardiaca; ƒ rilevazione dei polsi arteriosi periferici; ƒ rilevazione della frequenza respiratoria; ƒ rilevazione della temperatura corporea; ƒ rilevazione della saturazione periferica di ossigeno; ƒ esecuzione dell’elettrocardiogramma; ƒ esecuzione dell’esame urine e dello stix urine; ƒ esecuzione della glicemia capillare; ƒ rilevazione del punteggio della Glasgow Coma Scale.

32 TRIAGE OSPEDALIERO 


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Tra gli interventi di tipo terapeutico riscontriamo: ƒ somministrazione di ossigeno; ƒ esecuzione di impacchi freddi (ghiaccio locale); ƒ esecuzione di immobilizzazioni provvisorie; ƒ controllo del dolore (TNT).

33 TRIAGE OSPEDALIERO 


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6. RIVALUTAZIONE  I pazienti in attesa possono migliorando o peggiorare le proprie condizioni. Parte integrante del triage è la rivalutazione la cui tempistica e frequenza sono correlate al codice colore assegnato o a richiesta del paziente. ƒ Codice giallo: ogni 15 minuti; ƒ codice verde: ogni 30 minuti; ƒ codice bianco: a richiesta.

La rivalutazione, garantendo sia il paziente che l’operatore, costituisce un momento decisivo, specie in quelle realtà che, per l’elevato numero di accessi, hanno tempi di attesa di norma piuttosto lunghi. La rivalutazione è basata sull’osservazione del comportamento del paziente; essa deve

comprendere,

tuttavia,

pure

il

monitoraggio

dell’andamento del quadro sintomatologico. 34 TRIAGE OSPEDALIERO 


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L’attività

di

rivalutazione

deve

essere

documentata

attraverso l’annotazione dei valori ottenuti dalla rilevazione dei parametri vitali e di tutte le altre eventuali osservazioni che il triagista ritiene rilevanti, secondo gli intervalli temporali sopra indicati. Inoltre, la rivalutazione, essendo un’attività di assistenza al paziente in attesa, consente di acquisire nuove informazioni che possono aggiornare il quadro clinico, dando la possibilità al triagista di confermare o di modificare il codice colore assegnato.

RIVALUTAZIONE Ad ogni codice colore assegnato corrisponde un tempo limite di attesa e un tempo limite per la rivalutazione Codice rosso

Codice giallo

Nessuna attesa, nessuna rivalutazione, trattamento immediato. 10 – 15 minuti di attesa massima; rivalutazione ogni 5 minuti; paziente in osservazione.

35 TRIAGE OSPEDALIERO 


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Codice verde

Fino ad un’ora tempo di attesa massimo; rivalutazione ogni 30 minuti.

Codice bianco

Fino a due ore di attesa massima; rivalutazione a richiesta oppure ogni 60 minuti.

Immediatamente dopo che il triagista ha attribuito il codice colore, occorre individuare ed applicare lo specifico protocollo per la gestione del paziente. Affinché questa condotta sia realizzabile, è necessario che nel PS/DEA siano stati precisati i percorsi preferenziali per la specifica patologia che il paziente presenta. I protocolli possono essere correlati ad un codice colore oppure ad un problema specifico chiaramente determinabile in sede di triage.

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ATTIVITÀ DI TRIAGE: DOCUMENTAZIONE  All’obbligo di documentazione sono soggette tutte le attività svolte nell’area triage, dalla prima valutazione fino all’ultima rivalutazione. Ogni attività va documentata, al fine di garantire la trasparenza del triage e di rispondere agli obblighi di legge. Infatti, la scheda di triage viene stilata dall’infermiere che, nelle vesti di triagista, rappresenta un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni. La scheda infermieristica di triage è, senza alcun dubbio un atto pubblico e come tale è soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale (Falsità materiale in atto pubblico, articolo 476 CP). La scheda di triage diventa parte integrante del verbale di pronto soccorso o della cartella clinica del paziente. La

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scheda di triage è documentata su supporto informatico o su carta. Essa deve contenere: ƒ data e ora di inizio e fine della valutazione di triage; ƒ nome dell’operatore di triage; ƒ dati anagrafici del paziente; ƒ modalità di accesso e di invio; ƒ problema/sintomo attuale; ƒ durata del sintomo; ƒ in caso di trauma, il luogo o la circostanza dell’evento; ƒ la descrizione del problema attuale/annotazioni; ƒ anamnesi patologica; ƒ indicatori di trauma maggiore ƒ parametri vitali, valutazione sofferenza, applicazione delle scale (RTS, GCS) ove indicate, stato della cute; 38 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ posizionamento del paziente (deambulante, barella, carrozzina); ƒ allergie, terapie domiciliari, trattamento preospedaliero; ƒ codice colore; ƒ ambulatorio di competenza; ƒ prestazioni e/o trattamenti effettuati al triage; rivalutazione.

39 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ALGORITMO DEL PROCESSO DI TRIAGE

40 TRIAGE OSPEDALIERO 


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STRUMENTI UTILI  GLASGOW COMA SCALE  (GCS)  Le manovre usate per valutare lo stato neurologico comprendono la valutazione dello stato di coscienza e dei segni vitali, l’esame degli occhi, delle funzioni motorie degli arti e la determinazione della sensibilità. Esistono numerosi sistemi a punteggio per esprimere le alterazioni dello stato di coscienza. Nella pratica clinica, fra i sistemi a punteggio, è molto utilizzata la Glasgow Coma Scale (GCS) che, grazie alla semplicità e riproducibilità, è adottata in numerosi ospedali di tutto il mondo. La GCS considera tre risposte comportamentali, ottenute mediante stimolazione verbale e dolorosa. Ad ognuna delle tre risposte ottenute viene dato un punteggio, la cui somma porta ad ottenere una cifra globale che oscilla da 3 a 15. Un punteggio ≤ a 7 indica uno stato di coma.

41 TRIAGE OSPEDALIERO 


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Risposta motoria

Risposta verbale

Al comando

5

Localizza il dolore

4

Si retrae al dolore

3

Flette al dolore

2

Estende al dolore

1

Orientata

5

Confusa

4

Inappropriata

3

Incomprensibile

2

Assente

1

Spontanea

4

Agli stimoli Apertura occhi

verbali

3

Solo al dolore

2

Assente

1

42 TRIAGE OSPEDALIERO 


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SCALA DI GRAVITÀ DEL DOLORE  Il dolore può essere definito come un’esperienza sensitiva ed

emotiva

associata

ad

un

reale

o

potenziale

danneggiamento di un tessuto. La gravità del dolore è sempre soggettiva, anche se i nocicettori registrano una “quantità” obiettiva di dolore in ogni singolo soggetto. Esiste sempre una componente emotiva nella percezione del dolore di una persona, dovuta all’interpretazione del segnale di dolore nel sistema nervoso centrale. È quindi utile valutare il dolore utilizzando un semplice strumento come le scale. Durata in ore 

36 1° livello 1° livello 1° livello  6  1° livello 2° livello 2° livello  0  1° livello 2° livello 3° livello   

1    2    3   4    5   6   

8    9    

Entità del dolore 

43 TRIAGE OSPEDALIERO 


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TRAUMA SCORE NELL’ADULTO    Pressione arteriosa  sistolica 

Frequenza respiratoria 

Glasgow Coma Scale

Tempo di  riempimento  capillare 

Espansione toracica 

>90 mmHg Da 70 a 90 mmHg Da 50 a 69 mmHg <50 mmHg Non rilevabile Da 10 a 24  atti/minuto  Da 24 a 35  atti/minuto  >36 atti/minuto <9 atti/minuto Apnea Da 13 a 15 Da 10 a 12 Da 7 a 9 Da 4 a 6 Da 1 a 3 Normale (<2  secondi)  Allungato (>2  secondi)  Assente Normale Ridotta

4 3  2  1  0  4  3  2  1  0  5  4  3  2  1  2  1  0  1  0  44 

TRIAGE OSPEDALIERO 


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REVISED TRAUMA SCORE NELL’ADULTO  Revisione

del

precedente

sistema

di

valutazione,

comprende solo il GCS, la pressione sistolica, la frequenza respiratoria. L’eliminazione

dei

parametri

non

sempre

facilmente

definibili, quali il tempo di riempimento capillare e lo sforzo respiratorio rende il RTS di semplice applicazione. L’RTS si ottiene sommando per ciascuno dei tre parametri considerati un valore numerico da 0 a 4: il valore massimo è quindi di 12. Il TS e il RTS hanno il vantaggio di non richiedere nessuna valutazione diagnostica della lesione anatomica.

A

B C Pressione  Atti  GCS  punteggio  sistolica  respiratori 3 – 15  > 89 10 – 29 4  9 – 12  76 – 89 > 29 3  6 – 8  50 – 75 6 – 9 2  4 – 5  1 – 49 1 – 5 1  3 0 0 0  Punteggio totale: A + B + C   45  TRIAGE OSPEDALIERO 


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PARAMETRI VITALI PEDIATRICI  Parametri vitali considerabili nella norma, nel bambino senza febbre, che non piange.  

FC/veglia FC/sonno

FR

PAS

PAD

Neonato (0‐30 gg) 

100‐180

80‐160

40‐60

60‐90

20‐60

Lattante (1‐12 m) 

100‐160

75‐160

30‐60

87‐105

53‐66

Infanzia (1‐6 aa) 

70‐100

60‐90

22‐34

96‐110

55‐70

Età scolare (7‐14 aa) 

65‐110

60‐90

18‐30

97‐112

57‐71

Adolescente (15‐18 aa) 

60‐90

50‐90

12‐20 112‐128 

66‐80

SaO2

96‐ 100%

46 TRIAGE OSPEDALIERO 


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TRAUMA SCORE PEDIATRICO  COMPONENTI 

+2

+1

‐1

Peso corporeo 

> 20 

10 – 20 Kg. 

< 10 Kg. 

Vie aeree 

Pervie

Mantenibili, pervie  (cannula OF,  maschera) 

Non mantenibili  pervie (Tubo  tracheale,  Cricotirotomia) 

P.A. sistolica * 

> 90 

50 – 90 

< 50 mmHg 

SNC

Vigile

Obnubilato

Coma

Assenti

Frattura singola non  esposta 

Fratture multiple o  esposte 

Integra Ferite minori 

Lesioni maggiori/penetranti 

Lesioni osse 

Cute

Se non è possibile rilevare la P.A. si sostituisce il punteggio con:  +2 polso radiale palpabile  +1 polso femorale palpabile  ‐1 nessun polso palpabile 

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GLASGOW COMA SCALE PER L’ETÀ PEDIATRICA   

   

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FUNZIONI VITALI E SEGNI DI ALLARME NEL BAMBINO 

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SCALA DI GORELICK   Serve a determinare il grado di disidratazione nel bambino. Segno clinico

Punteggio

Occhi alonati

1

Mucose visibili asciutte

1

Pianto senza lacrime Pliche cutanee persistenti >2”

1 1

Stato generale compromesso (sonnolenza, ipereccitabilità) Tempo di refill >2” Polso radiale debole

1 1 1

Tachicardia (senza febbre) >150 bpm

1

Tachipnea Oliguria

1 1

SCORE

Attribuire 1 punto ad ogni segno clinico presente: <3 punti: disidratazione lieve < 5% Æ codice verde da 3 a 5 punti: disidratazione moderata 5-8% Æ codice giallo da 6 a 10 punti: disidratazione grave: ≥ 9% Æ codice rosso

50 TRIAGE OSPEDALIERO 


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PARAMETRI E SEGNI CLINICI DI ALLARME NEL  BAMBINO 

Apnea > 10 secondi. Frequenza Respiratoria > 60 tti/ i t Respiro agonico/distress respiratorio grave SaO2 <90% in aria ambiente Cianosi con estremità fredde e marezzate Polsi periferici flebili o assenti Riempimento capillare > 4 secondi in paziente normotermico Punteggio Glasgow Coma Scale < 12 Pupille anisocoriche o non reagenti Convulsioni in atto Glicemia al dito < 40 mg% o > 300 mg%

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CRITERI PER L’ASSEGNAZIONE DEL CODICE  COLORE  L’assegnazione del codice colore si basa su tre fasi preliminari: 1. valutazione di impatto (o valutazione sulla porta); 2. anamnesi mirata; 3. esame obiettivo mirato e rilevazione dei parametri vitali. La rilevazione dei parametri vitali costituisce un criterio obiettivo facilmente ripetibile e garantisce univocità e omogeneità di giudizio.

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CODICE ROSSO  Pazienti con pericolo di vita, nei quali è in atto la compromissione di almeno una delle tre funzioni vitali: coscienza, respiro e circolo.

Valutazione di impatto Paziente privo di coscienza e/o respiro e/o circolo Segni di allarme: • incapacità a mantenere la stazione eretta; • respirazione rumorosa; • alterazioni del colore o della temperatura della cute (cianosi, pallore e sudore freddo, marezzature). La presenza dei suddetti segni di allarme deve indurre a sospettare un codice rosso; questo, comunque, deve essere confermato dalla rilevazione dei parametri vitali. Anamnesi mirata

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Al paziente vanno rivolte domande specifiche, relative alla patologia che egli presenta. Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo L’alterazione di almeno uno dei parametri vitali è un segnale d’allarme per l’eventuale attribuzione di codice rosso. Adulto (> 14 anni) Pressione Arteriosa Sistolica 

<90 mmHg o >250 mmHg 

Pressione Arteriosa Diastolica 

>130 mmHg 

Frequenza Cardiaca 

≤ 40 b/m o ≥ 160 b/m 

SpO2

< 86% 

GCS

<12

Frequenza Respiratoria 

<10 atti/min o > 34 atti/min 

Temperatura

<35°

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Nelle situazioni descritte sotto, in cui è compromessa una delle tre funzioni vitali, occorre attribuire sempre un codice rosso, indipendentemente dalla rilevazione dei parametri: ƒ convulsioni in atto; ƒ cefalea acuta con deficit neurologici; ƒ alterazioni dello stato di coscienza, con rilievo di esposizione a tossici/overdose. Rivalutazione Il codice rosso non prevede rivalutazione. Interventi assistenziali nel codice rosso Entra immediatamente in sala emergenza.

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CODICE GIALLO  Paziente in potenziale pericolo di vita, nel quale c’è minaccia di cedimento di una delle funzioni vitali. Valutazione di impatto Il paziente può presentare i seguenti segni d’allarme: ƒ alterazioni dell’aspetto della cute (cute pallida e sudata); ƒ difficoltà nell’eloquio e/o comprensione delle domande poste; ƒ evidente stato di sofferenza. ƒ incapacità a mantenere la stazione eretta; ƒ respirazione rumorosa/difficoltosa; La presenza di questi segni devono indurre alla determinazione immediata dei parametri vitali, il cui valore permetterà di inquadrare correttamente i pazienti. In questi

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casi, l’istinto e il “colpo d’occhio” dell’infermiere esperto inducono al sospetto di situazioni di emergenza/urgenza. Anamnesi mirata Al paziente vanno rivolte domande specifiche, relative alla patologia che egli presenta.

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Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo L’attribuzione del codice giallo fa riferimento all’alterazione di almeno uno dei parametri vitali. I parametri vanno, però, sempre valutati nel contesto clinico. Pressione arteriosa sistolica

180 – 220 mmHg

Pressione arteriosa diastolica

120 – 130 mmHg 110 b/m + aritmia

Frequenza cardiaca

150 – 160 b/m ritmico 40 – 60 b/m + aritmia

Frequenza respiratoria

25 – 33 atti/min

GCS

12 – 14

SpO2

86 – 90%

Scala del dolore

> grado 3

Temperatura

>39,5 °C – 35-35,9°C

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Va attribuito il codice giallo, anche in presenza di parametri vitali normali, quando vi sia: ƒ assunzione incongrua di farmaci e/o di tossici; ƒ cefalea acuta senza segni neurologici in paziente non cefalalgico o deficit neurologico focale; ƒ dolore addominale di III grado della scala del dolore o dolore toracico; ƒ reazione allergica insorta da meno di 30’ (angioedema, orticaria). ƒ ritenzione acuta di urina (insorta da almeno 12 ore), ematemesi, melena o emoftoe in atto; epistassi massiva in atto; Rivalutazione Deve essere effettuata ogni 15 minuti.

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Interventi assistenziali nel codice giallo ƒ Applicare il protocollo relativo al codice giallo elaborato per le singole patologie/problemi; ƒ posizionare il paziente in barella; ƒ stabilire un accesso venoso; ƒ

effettuare prelievi per esami ematici, se previsto dal protocollo del singolo ospedale.

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CODICE VERDE Il codice verde va attribuito a coloro che non presentano una significativa compromissione dei parametri vitali e che non appaiono particolarmente sofferenti; in questi pazienti è assai improbabile un peggioramento del quadro clinico. Valutazione di impatto Il paziente è vigile, respira normalmente e presenta una cute normale. Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo Parametri vitali normali, comunque compresi nei valori indicati sotto.

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Pressione arteriosa sistolica

90-180 mmHg

Pressione arteriosa diastolica

<120 mmHg

Frequenza cardiaca

60 – 110 b/m

Frequenza respiratoria

10 – 24 atti/min

SpO2

91 – 99%

GCS

15

Temperatura

35 – 40 °C

Scala del dolore

Grado 0 - 2

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Nelle situazioni descritte sotto si assegna, generalmente, un codice verde: ƒ cefalea senza segni neurologici associati in paziente cefalalgico noto; ƒ emoftoe anamnestica e melena anamnestica (oltre le 24 h); ƒ epistassi modesta. Rivalutazione Si rivalutano i sintomi ogni 30 minuti, o in base al giudizio dell’infermiere di triage. Interventi assistenziali nel codice verde ƒ Applicare il protocollo relativo al codice verde elaborato per le singole patologie/problemi. ƒ Effettuare la rivalutazione anche a richiesta. ƒ Mostrare disponibilità nei confronti del paziente. ƒ Tranquillizzare i pazienti in attesa.

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CODICE BIANCO  Richiesta di prestazioni sanitarie che non rivestono alcun carattere di urgenza. In questi casi, i pazienti potrebbero seguire percorsi diversi dal PS (ospedaliero o extraospedaliero). Valutazione di impatto Paziente in apparenti buone condizioni. rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo Rilevare i parametri vitali in maniera mirata. Esempi di situazioni a cui assegnare un codice bianco: ƒ otalgie; ƒ febbricola da alcuni giorni; ƒ odontalgie; ƒ dermatiti;

64 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ congiuntiviti; ƒ tonsilliti, faringiti; ƒ dolore di lieve entità, grado I. rivalutazione Viene effettuata a richiesta del paziente.      

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ASPETTI MEDICO LEGALI DEL TRIAGE  LE NORME DI RIFERIMENTO  L’odierna connotazione professionale dell’infermiere si caratterizza sia per la maggiore autonomia decisionale e operativa, sia per le maggiori responsabilità che sono arrivate grazie alle innovazioni legislative degli ultimi anni, volte alla ridefinizione del ruolo professionale. Il triage rappresenta, sotto ogni punto di vista, una delle maggiori espressioni di autonomia infermieristica. Quello che segue è un brevissimo excursus sulle norme che hanno istituito la funzione del triage in Italia. A. La prima rilevante norma è il D.M. n. 739/1994 istitutivo del profilo professionale, secondo cui l’infermiere è il responsabile

dell’assistenza

infermieristica.

In

riferimento al triage, occorre considerare le prime tre voci dell’art. 1 comma 3, secondo le quali l’infermiere: 66 TRIAGE OSPEDALIERO 


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a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico. Le

funzioni

infermieristiche

delineate

nel

profilo

professionale, ridisegnano l’autonomia gestionale nei confronti del paziente preso in carico dal triagista. Quest’ultimo,

valutando

il

paziente

secondo

una

metodologia scientifica, gli assegna un codice di priorità di accesso alle cure. B. Un secondo riferimento, sicuramente più specifico, è rappresentato dalle linee guida n. 1/1996 “ Atto d’intesa Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del D.P.R. del 27/03/1992”. Le LG 1/96 stabiliscono che: 67 TRIAGE OSPEDALIERO 


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“all’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio.” C. La legge n. 42/1999, abrogativa del mansionario (D.P.R. n. 225/74), sostituisce la definizione di “professione sanitaria ausiliaria” con quella di “professione sanitaria”, chiudendo definitivamente l’epoca di ancillarità, in cui i ruoli erano predefiniti e gli infermieri, figure capaci solo di essere

subordinati

legislatore,

il

al

campo

medico. di

attività

Oggi, e

secondo

il

responsabilità

dell’infermiere è definito da tre criteri guida: profilo professionale, codice deontologico e ordinamenti didattici universitari. 68 TRIAGE OSPEDALIERO 


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D. L’accordo del 25/10/2001 tra il Ministero della Salute e le Regioni, ha previsto l’adozione di criteri specifici relativi al triage intraospedaliero e al personale infermieristico, nelle strutture ove è obbligatoriamente previsto. La funzione di triage viene definita in maniera dettagliata; essa “deve essere svolta dal personale infermieristico esperto e specificamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso ed in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente, al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L’infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio, responsabile dell’attività, e secondo protocolli

predefiniti

responsabile

del

riconosciuti

servizio

di

e

pronto

approvati soccorso

dal –

accettazione o D. E. A.”. Da queste disposizioni si 69 TRIAGE OSPEDALIERO 


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deduce che l’infermiere, nell’attuare il processo di triage, si avvale di due elementi oggettivi predeterminati, ovvero i codici di priorità e i protocolli. Occorre soffermarsi sulle LG 2001 al punto che riguarda “ …la supervisione del medico in servizio responsabile dell’attività…”, che sottolinea

la

collaborazione

tra

le

due

figure

professionali; tale supervisione deve essere intesa rispetto all’applicazione dei protocolli di triage. Risulta, pertanto, fondamentale che anche il medico debba essere

formato,

per

evitare

atteggiamenti

di

prevaricazione del ruolo (over rule) nei confronti dell’infermiere triagista. E’ comunque auspicabile che tali linee guida siano riviste e chiariscano tali aspetti. E. L’autonomia professionale, prevista dalla Legge n. 251/2000, non va soltanto intesa come mancanza di vincoli di subordinazione, in cui vi è la netta distinzione tra le varie competenze, ma consiste nella capacità di 70 TRIAGE OSPEDALIERO 


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risolvere le problematiche assistenziali relative al proprio campo professionale anche in collaborazione con altri professionisti.

RESPONSABILITÀ, COMPETENZA, AUTONOMIA  In questi ultimi anni, l’esercizio professionale infermieristico è stato oggetto di rilevanti modifiche riguardanti i concetti di “responsabilità”, “competenza” ed “autonomia”. La “responsabilità” è la caratteristica di chi “è chiamato a rispondere di un atto o fatto compiuto nell’esercizio delle proprie funzioni”. Da qui discende l’obbligo di esercitare la professione con “prudenza, perizia e diligenza”, osservando le

norme

deontologiche,

giuridiche

e

tecniche.

La

“competenza” si mostra nelle “funzioni”, definite in base al “ruolo”, cioè al posto coperto da una specifica figura professionale e sta ad indicare l’autorevolezza che deriva dalla padronanza di attività tipiche, racchiudendo in sé le

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caratteristiche

della

conoscenza,

dell’abilità

e

dell’esperienza. Infine, “autonomia” deriva dal greco e sta a significare “darsi le leggi e le regole che si seguono nell’agire”, e quindi, indica la capacità di reggersi in piedi e di camminare da soli con le proprie forze. La

giuridicizzazione

l’introduzione

della

del

processo

responsabilità

di

nursing

infermieristica

e per

“risultati” hanno implicato una più vasta visione della responsabilità

nello

svolgimento

della

professione

infermieristica. Oggi, la responsabilità infermieristica si esplica in un contesto che vuole conseguire una maggiore “libertà

assistenziale”

che,

tuttavia,

non

esclude

la

responsabilità: anzi, la colma di una maggiore valenza. L’acquisizione

di

autonomia,

indipendenza,

e

“non-

ausiliarità” dalla professione medica, non deve significare la mancata integrazione con gli altri professionisti ma, al

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contrario, vuol dire garantire una professione esercitata nel massimo della responsabilità. Da un punto giuridico, per definire il concetto di responsabilità professionale, ci si riferisce all’obbligo di rispondere

di

un’azione

illecita.

In

letteratura,

la

responsabilità è suddivisa in tre ambiti: responsabilità penale,

responsabilità

civile

e

responsabilità

disciplinare. In merito all’attività di triage, la responsabilità giuridica si esplica in diverse funzioni: 1) definizione dei bisogni sanitari della persona; 2) obbligo della documentazione e della certificazione; 3) obbligo di prestare assistenza; 4) obbligo al rispetto del segreto professionale e alla tutela della riservatezza; 5) obbligo al referto e denuncia all’autorità giudiziaria.

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DEFINIZIONE DEI BISOGNI SANITARI DELLA PERSONA  Qualora l’infermiere triagista sia reo di una condotta colposa per negligenza, imprudenza e imperizia oppure per l’inosservanza

di

leggi,

discipline,

norme,

ordini

e

regolamenti, egli può essere perseguito per lesioni personali colpose o per omicidio colposo. Infatti, tra le funzioni dell’infermiere triagista, vi è quella di definire le priorità di accesso alle cure in funzione dei bisogni di salute delle persone; in tal senso, una condotta errata ed omissiva, ha rilevanza penale, quando abbia causato un danno, ovvero l’aggravamento evitabile della malattia, o l’insorgenza di complicanze, oppure la morte evitabile, conseguente alla malattia. Quindi, nell’area triage, i principali doveri sono i seguenti: ƒ la corretta attribuzione del codice di priorità che, al termine del processo di triage si configura come atto di chiara

matrice

infermieristica

secondo

una 74

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metodologia scientifica. Quindi, l’erronea attribuzione del codice dovuta alla sbagliata interpretazione del problema principale (ancorché all’inadeguata raccolta dati), comporta conseguenze dannose per il paziente, causando un intempestivo intervento del medico, specie nelle situazioni di emergenza/urgenza nelle quali, per definizione, esso non può essere differito; ƒ l’abituale applicazione dei protocolli, per non incorrere nell’erronea attribuzione del codice di priorità. L’elaborazione dei protocolli deve avvenire in base a criteri di scientificità, di evidence based medicine ed evidence based nursing e secondo peculiari

caratteristiche

(adeguatezza,

chiarezza,

applicabilità e periodicità della revisione); ƒ l’adeguata informazione all’utenza sul significato del triage e sulla relativa attribuzione del codice di priorità,

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in

quanto

parte

integrante

della

prestazione

professionale.

OBBLIGO DELLA DOCUMENTAZIONE E  CERTIFICAZIONE  L’infermiere, secondo l’articolo 358 del Codice Penale, è un incaricato di pubblico servizio. In questa veste, egli ha l’obbligo di documentare la sua attività nell’apposita scheda infermieristica

(atto

pubblico).

L’obbligo

alla

documentazione rientra tra i doveri del suo ufficio; l’omissione, anche parziale, può configurare il reato di rifiuto di atti d’ufficio – omissione ( art. 328 c.p.). Qualora la scheda di triage dovesse riportare dati non congruenti con la realtà (e quindi, falsificati), si profila il reato di falsità ideologica commessa dall’incaricato di pubblico servizio in atti pubblici (art. 493 c.p.). La scheda di triage va sempre

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allegata alla cartella e deve essere sempre debitamente archiviata. Le schede di triage sono elaborate tenendo conto di eventuali risvolti legali, per cui prevedono oltre al nome e cognome dell’ infermiere, la data di inizio e fine di triage, i dati soggettivi e oggettivi, la possibilità di effettuare e di documentare la rivalutazione del paziente e la registrazione di eventuali attività di nursing.

OBBLIGO DI PRESTARE ASSISTENZA  L’infermiere triagista deve essere sempre presente nell’area adibita al triage e, nell’espletamento delle proprie funzioni, non può rifiutarsi di prestare soccorso (art. 593 c.p.); il triagista non deve rifiutarsi nemmeno di registrare il paziente con problematiche di salute (triage out). 77  TRIAGE OSPEDALIERO 


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Nel prestare soccorso, è chiamato a svolgere un pubblico servizio; la mancata esecuzione della prestazione di triage, che è un atto dell’ufficio, o di una sua fase significativa, può configurare il delitto di rifiuto di atti d’ufficio – omissione già citato in precedenza.

OBBLIGO AL RISPETTO DEL SEGRETO PROFESSIONALE   Secondo l’art. 622 del c.p. riguardante la rivelazione del segreto  professionale:  “…  chiunque  avendo  notizia,  per  ragione  del  proprio  stato  o  ufficio,  o  della  propria  professione  o  arte,  di  un  segreto, lo rivela, senza giusta causa, … è punito con la reclusione  fino a un anno o con la multa da lire sessantamila a un milione”.  Gli ambiti del segreto professionale sono la diagnosi e la cura: la  loro  rivelazione  è  punita  solo  a  querela  di  parte  della  persona 

78 TRIAGE OSPEDALIERO 


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offesa. Esistono  casi  in  cui  la  giurisprudenza  richiama  risolutamente  il  rispetto  del  segreto  professionale  (interruzione  volontaria  di  gravidanza,  tossicodipendenza,  infezione  da  HIV  e  violenza sessuale).   A  rafforzare  il  vincolo  del  segreto  interviene  anche  il  nuovo  codice  deontologico  dell’infermiere  (gennaio  2009).  All’articolo  28,  viene  affermato  che:  “L'infermiere  rispetta  il  segreto  professionale  non  solo  per  obbligo  giuridico,  ma  per  intima  convinzione  e  come  espressione concreta del rapporto  di  fiducia  con l'assistito”.  Un  ulteriore  vincolo  di  segretezza  è  rappresentato  dal  segreto  d’ufficio la cui rivelazione viene punita dall’art. 326 c.p. In questo  caso,  il  segreto  riguarda  le  informazioni  ricevute  in  ragione  dell’ufficio  o  del  servizio  dal  triagista;  questi  viene  punito  nel  caso  in  cui  altre  persone  venissero  a  conoscenza  dei  dati  contenuti nella scheda di triage. Il delitto è perseguibile d’ufficio  79  TRIAGE OSPEDALIERO 


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e l’Autorità  giudiziaria  provvede  ad  attuare  il  procedimento  penale anche senza querela di parte.   Il complesso di Leggi n. 675 e 676 del 1996 riguardanti la tutela  della  riservatezza  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali,  definisce  lo  stato  di  salute  come  “dato  sensibile”  e  può  essere  oggetto  di  trattamento  solo  previo  consenso  scritto  dell’interessato e previa autorizzazione del garante.   Le  professioni  sanitarie,  però,  possono  trattare  i  dati  sensibili  relativi  allo  stato  di  salute  anche  senza  autorizzazione  del  garante,  per  le  finalità  di  tutela  dell’incolumità  e  della  salute  dell’interessato (art. 23).  Il  D.Lgs.  n.  196/2003  “Codice  in  materia  di  protezione  dei  dati  personali”,  prevede  l’attuazione  di  idonee  misure  (come,  ad  esempio,  l’adozione  di  distanze  di  cortesia),  volte  a  garantire  la  riservatezza  dei  dati  e  il  rispetto  dei  diritti  e  della  dignità  degli 

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interessati durante  l’attività  di  triage,  e  impedire  la  conoscenza  da parte di terzi delle informazioni rivelate.  Inoltre,  prevede  la  possibilità  di  dare  informazioni  per  telefono,  ma  soltanto  ai  terzi  legittimati,  sulla  presenza  di  un  paziente  in  pronto soccorso, informandone previamente l’interessato.  Il  segreto  professionale  e  la  tutela  della  riservatezza  vengono  meno qualora si renda necessario il referto – denuncia cosi come  previsto dal codice penale. 

OBBLIGO AL REFERTO ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA  Secondo l’art. 362 c.p. l’infermiere triagista, in quanto incaricato di pubblico servizio (art.362 c.p.), è tenuto alla denuncia all’autorità giudiziaria di un delitto perseguibile d’ufficio, in relazione al quale ha prestato la propria opera o assistenza.

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Inoltre, l’art. 365 del c.p. prevede che l’infermiere, in quanto esercente una professione sanitaria, abbia anche l’obbligo del referto, sempre che la notizia del reato si abbia nell’ esercizio o a causa del servizio. La disposizione non viene applicata se il referto espone l’assistito a procedimento penale. I

reati

più

gravi

(omicidio

doloso,

colposo,

preterintenzionale, lesioni personali dolose e colpose, abbandono di minori e incapaci, maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli) sono tutti perseguibili d’ufficio a prescindere dalla presentazione di querela di parte.

82 TRIAGE OSPEDALIERO 


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COMUNICAZIONE E LINGUAGGIO  La comunicazione è un processo di scambio di informazioni che avviene in un determinato contesto (Watzlawick). La comunicazione è un'esperienza ordinaria e incessante di relazione con gli altri. E' impossibile non comunicare: anche l'intenzionale assenza di comunicazione verbale, di fatto, comunica la nostra volontà di non entrare in contatto con l'altro. In ogni comunicazione ci sono due livelli, contenuto e relazione. Il livello del contenuto è il livello informativo, la notizia in sé, il dato, il concetto, l’opinione, mentre il livello della relazione è il significato relazionale che assume la comunicazione.

Esso

fa

riferimento

al

che

cosa

comunichiamo ed è prevalentemente verbale. E’, invece, il livello di relazione a definire i rapporti tra gli interlocutori; infatti, esso precisa il modo in cui i dati vengono trasmessi e

83 TRIAGE OSPEDALIERO 


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permette di capire come deve essere interpretato il messaggio.

Ad

esempio,

si

può

dire

"Bene!"

con

l'intenzione di lodare qualcuno, oppure si può dire la stessa parola con tono sarcastico, per mettere la persona in difficoltà. Il livello relazionale fa riferimento soprattutto al modo in cui comunichiamo ed è prevalentemente non verbale. Costituiscono elementi essenziali della comunicazione umana: ƒ la fonte, o emittente; ƒ il messaggio; ƒ il canale; ƒ il codice; ƒ il ricevente. L’EMITTENTE è chi dà avvio alla comunicazione ed ha un ruolo attivo, producendo il messaggio, codificandolo, 84 TRIAGE OSPEDALIERO 


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individuando i destinatari. Perché la comunicazione abbia buon fine condividano

è

necessario

che

stesso

codice

lo

emittente di

e

ricevente

trasmissione

del

messaggio. Il MESSAGGIO è ciò che viene scambiato tra emittente e ricevente, ciò che transita, sotto forma di codici verbali e non verbali, attraverso canali acustici, visivi, olfattivi, dall’emittente al ricevente. Il contenuto del messaggio esula dal puro atto linguistico, per racchiudere anche ogni azione dell’attore inserito nella comunicazione (dalla postura, all’intonazione della voce, allo sguardo, etc.). Il

CODICE

è

il

sistema

socialmente

condiviso

di

organizzazione dei segni. Il codice della comunicazione umana è linguistico, costituito da segni (le lettere dell’alfabeto combinate secondo regole precise – sintassi). In ogni comunicazione si utilizzano codici propri della

85 TRIAGE OSPEDALIERO 


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comunicazione verbale e della comunicazione non verbale. Il CANALE è il mezzo di trasmissione del messaggio, il supporto fisico, materiale o il veicolo attraverso cui un messaggio è inviato. I canali comunicativi possono essere verbali e non verbali. Nella comunicazione è necessario che l’emittente scelga il canale più adeguato, affinché il ricevente

possa

decodificare

in

maniera

corretta

il

messaggio ricevuto. Il RICEVENTE è il destinatario dell’azione comunicativa. Questi deve decodificare il messaggio inviato dall’emittente ed è sia destinatario dell’azione comunicativa sia emittente di un messaggio di ritorno (feed-back). Il feed-back è la risposta che si ottiene dopo aver inviato un messaggio e che produce, a sua volta, un altro feed-back e così via. Esso può essere considerato un fattore di controllo 86 TRIAGE OSPEDALIERO 


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della comunicazione, perché consente di verificare l'effetto che i nostri messaggi producono. Attraverso il feed-back esprimiamo

assenso/dissenso,

accettazione/rifiuto,

comprensione/incomprensione, chiarezza o confusione. Abbiamo tre possibilità di risposta: ƒ il feed-back positivo: è un messaggio di conferma, nel quale si approva ciò che l'altro ha detto (ad es. la lode). Significa "Tu esisti, sono d'accordo con te"; ƒ il feed-back negativo: è un messaggio di negazione di quanto è stato detto (ad es. la critica). Significa "Tu esisti, ma non sono d'accordo con te"; ƒ la disconferma: è una comunicazione patologica perché non prende in considerazione ciò che l'altro ha detto.

Spesso

è

veicolata

attraverso

una

comunicazione non verbale (ad es. voltare il viso dall'altra parte). Significa "Tu non esisti".

87 TRIAGE OSPEDALIERO 


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Nella comunicazione intervengono ulteriori variabili che influenzano gli esiti di una comprensione efficace. La simmetria è basata sull'uguaglianza delle posizioni delle persone in relazione (ad es. due amici o colleghi); questa interazione generalmente facilita l'efficacia comunicativa, ma, a volte, può alimentare una competizione quando si cerca di controllare la relazione: si tratta di un processo inconsapevole che individua nel disaccordo sui contenuti quello che, in realtà, spesso è una divergenza sulla relazione. La complementarità prevede che i due partner in relazione siano in posizione diversa: supremazia e dipendenza (ad es. il rapporto medico-paziente). La persona che si trova in posizione di superiorità dà consigli, suggerimenti

o

rivolge

critiche

all'interlocutore.

E'

importante tener presente che la persona in posizione di inferiorità avrà più difficoltà a comunicare. Simmetria e complementarità

non

sono

posizioni

rigide:

ci 88

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sperimentiamo

continuamente

in

queste

diverse

collocazioni, a seconda del contesto in cui comunichiamo. A questo punto è importante soffermarci su alcuni aspetti della comunicazione non verbale. La teoria dei "primi cinque minuti" dimostra quanto sia potente l'impatto iniziale di una nuova relazione, tanto potente da influenzarne gli esiti futuri. Se in una nuova relazione i primi cinque minuti lasciano un'impressione favorevole, le relazioni future saranno orientate positivamente nel 50% dei casi, ma se i primi

cinque

sfavorevole,

minuti le

hanno

relazioni

lasciato

future

un'impressione

saranno

improntate

negativamente nel 90% dei casi.

ALCUNI PRINCIPI CHE REGOLANO LA  COMUNICAZIONE  Alcuni principi che regolano le relazioni comunicative. ƒ Non si può non comunicare.

89 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ Ogni comportamento in una situazione relazionale ha valore di comunicazione. ƒ Ogni

comportamento

è

comunicazione.

Ogni

comunicazione è comportamento. ƒ La stessa assenza di comunicazione verbale è una comunicazione che può significare, ad esempio, non voglio comunicare. Si comunica usando due modelli: verbale e non verbale. Il modulo verbale è basato su segni che convenzionalmente rappresentano ciò che si vuole comunicare, mentre il modulo non verbale è basato su rappresentazioni o simboli in qualche modo simili a ciò che si vuole comunicare. I due moduli sono tra loro complementari. Il modulo verbale è più coerente per inviare contenuti (dati), mentre il modulo non verbale è più adatto a inviare messaggi relazionali. I canali della comunicazione non verbale sono descritti di seguito. 90 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ Paralinguistico 9 Tono di voce, ritmo della conversazione, velocità di eloquio 9 Intensità

del

suono,

pause/silenzi,

inflessioni

dialettali ƒ Cinesico 9 Postura,

gestualità,

movimenti/assenza

di

movimenti 9 Mimica facciale, sguardo ƒ Prossemico 9 Uso dello spazio, distanza dagli altri ƒ Simbolico 9 Utilizzo di oggetti/elementi concreti/situazioni 9 Per comunicare status, ruoli, ideologie, appartenenza a gruppi. La comunicazione non verbale è spontanea, automatica, spesso inconsapevole, più difficile da controllare ed è 91 TRIAGE OSPEDALIERO 


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percepita dall’interlocutore come la vera fonte di informazioni sulla relazione: essa vince sulla comunicazione verbale. La comunicazione non verbale rispetto a quella verbale può rinforzarla, supportarla, enfatizzarla, indebolirla, attenuarla, renderla ambigua e smascherare intenzioni e sentimenti.

LA COMUNICAZIONE IN AREA TRIAGE  La parola triage ha come significato fondamentale quello di scelta e mette quindi in gioco la capacità di discernere. Proprio per questo al triagista vengono richieste più competenze, diverse tra loro, ma indispensabili per la gestione delle problematiche del paziente. Possiamo così individuare: ƒ competenze “tecniche” e d’esperienza professionale, fondamentali per la valutazione clinica e la decisione;

92 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ competenze comunicative, per favorire la relazione con il paziente; ƒ competenze

relazionali

e

predisposizione

alla

relazione d’aiuto. La dinamica relazionale avviene tra due persone con bisogni diversi: l’una è alla ricerca della risoluzione di un problema

inaspettato,

di

cui

probabilmente

ha

una

percezione non ancora completa, un bisogno fisico/emotivo, legato ad una situazione di malattia. Dall’altra parte c’è colui che è predisposto istituzionalmente a rispondere alle richieste del “cliente”. Una delle prime difficoltà che può insorgere nella pratica del triage è insita nello “scostamento” esistente tra il bisogno del paziente e la disponibilità dell’operatore: mentre il paziente aspira ad essere “accudito nella sua totalità”, l’operatore è a volte più portato a circoscrivere il proprio intervento all’esercizio della competenza tecnica, senza 93 TRIAGE OSPEDALIERO 


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includere necessariamente sentimenti e quindi componenti psicologiche. Il fatto che la situazione sia oggettivamente grave o meno grave (codice rosso o bianco), non influisce sul personale modo di vivere la stessa da parte del paziente: la propria situazione sarà comunque più grave e quindi più urgente di quella di altri. Gli utenti e il personale ospedaliero hanno un modo diverso di interpretare il livello di urgenza di una patologia. Infatti, l’urgenza é “oggettiva”, quando risulta dai dati rilevati e analizzati mediante il processo di triage, ma è anche “soggettiva”, quando è vista dalla parte del paziente e si focalizza su quanto questo "si sente grave".Questa condizione, individuabile in ogni situazione di malattia, porta al passaggio da un “rapporto” ad

una

“relazione

d’aiuto”.

Con

“relazione

d’aiuto”

intendiamo una delle più complesse forme di interazione umana, che coinvolge la sfera affettiva di due persone obbligate a farsi carico di una situazione emotivamente 94 TRIAGE OSPEDALIERO 


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pesante che, per motivi diversi, non sarebbero propensi a gestire: ƒ il malato che si sente minacciato nei suoi beni più preziosi, la salute e la vita; ƒ il personale sanitario che, sovraccaricato dalle attese del paziente, sente il peso della grave responsabilità addossatagli. L’infermiere è chiamato a costruire una relazione di aiuto che presuppone l'esistenza di due soggetti, dei quali, uno ha un problema che gli provoca una situazione di sofferenza e l'altro si propone come aiuto per la soluzione del problema. La relazione d'aiuto potrebbe essere vista come l'atto di promuovere in una persona, che si è affidata alla nostra professionalità, un migliore adattamento alla situazione che sta vivendo, per metterla in grado di superare le difficoltà e recuperare la salute o almeno quel grado di benessere psicofisico che è possibile; è un modo 95 TRIAGE OSPEDALIERO 


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di essere, caratterizzato da atteggiamenti positivi stabili: accoglienza, comprensione, ascolto attivo ed autenticità. Anche

la

capacità

personale

di

saper

ascoltare,

domandare, negoziare con singole persone ed in equipe contribuisce a favorire l’instaurarsi di un buon ambiente esterno. La modalità con cui paziente ed operatore interagiscono tra di loro è la comunicazione, che è un processo di scambio di informazioni e di influenzamento reciproco che si attua in un determinato contesto (Watzlawick). Rispetto al bisogno che qualcuno si prenda cura del paziente e del suo disagio/sofferenza fisica, è di grande importanza

la

fase

dell’accoglienza.

Nella

prima

conversazione con il paziente, dovrebbe essere incluso il “riconoscimento”, inteso sia come “riconoscimento del paziente”, sia come “riconoscimento del problema”.

96 TRIAGE OSPEDALIERO 


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Fatte salve le situazioni di codice rosso, la raccolta delle informazioni dovrebbe cominciare solo dopo che si sono instaurate buone relazioni con il paziente. Potrà sembrare fuori luogo il richiamo ad una serie di aspetti che si rifanno alla “buona educazione” oltre che al “rispetto”. In realtà, anche se le modalità relazionali subiscono l’influenza dei cambiamenti socioculturali, spesso le regole per gestire le relazioni vengono date per scontate e non ci si preoccupa di verificarne il possesso o l’acquisizione da parte del singolo operatore. Così, a questo proposito, vengono riferiti con fastidio dai pazienti alcuni comportamenti degli operatori: ƒ l’uso di termini “tecnici” non comprensibili dall’utente; ƒ l’utilizzo del “tu” (pericolo di accentuare la dipendenza del

paziente

dall’operatore

in

una

situazione

istituzionale);

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ƒ l’uso

di

appellativi

“familiari”,

vezzeggiativi,

che

potrebbero mortificare la persona in difficoltà o con problemi; ƒ il ricorrere ad una comunicazione di disconferma. La disconferma è da considerarsi l’equivalente del messaggio

“tu

non

esisti”

e

quindi

quella

potenzialmente in grado di portare a conseguenze negative. Sono esempi di situazioni disconfermanti: ƒ mentre il paziente attende, l’operatore continua a chiacchierare con il collega, lasciando trasparire la futilità del contenuto della conversazione; ƒ l’operatore continua la sua telefonata privata senza preoccuparsi del fatto che il paziente stia attendendo per parlare con lui; ƒ gli operatori al cospetto del paziente si riferiscono a lui come se questi non fosse presente; 98 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ƒ l’uso dell’ironia nei confronti del paziente; ƒ l’esprimere valutazioni nei confronti della malattia del paziente; ƒ il mancato rispetto della privacy. La comunicazione potrebbe partire meglio: spesso può bastare

un

sorriso,

un

commento

positivo,

un

incoraggiamento, uno sguardo, un gesto, magari un silenzio di “comprensione” per favorire la relazione. La relazione con il paziente si può instaurare attraverso una serie di passaggi: dal saluto, al rivolgersi allo stesso chiamandolo per cognome, con rispetto, dandogli attenzione, cercando di soddisfare i suoi bisogni fin dal momento dell’accoglienza. I pazienti, a distanza di tempo tendono a ricordare di più l'atteggiamento relazionale del personale infermieristico piuttosto che quello puramente tecnico. Ciò significa che il comportamento, negativo o positivo che sia, lascia una traccia indelebile nel paziente (un atteggiamento gentile o 99 TRIAGE OSPEDALIERO 


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aggressività possono incidere più di qualsiasi intervento tecnico). Quando i tempi d’attesa si allungano, occorre “non dimenticarsi”

del

paziente

o,

per

lo

meno,

dargli

l’impressione di non essersi dimenticati di lui, anche se le sue

condizioni

non

sono

state

valutate

come

particolarmente gravi, ma, di tanto in tanto, rassicurarlo, informandolo sui tempi d’attesa. Nella società attuale ci si disabitua all’attesa: il fatto di non essere abituati ad aspettare provoca reazioni di nervosismo e di ansia in generale e nei pazienti in particolare. Non dimentichiamo poi che la situazione emotivamente vissuta porta alla regressione, che si esprime nel volere un soddisfacimento immediato del bisogno. Poiché l’operatore è influenzato da una serie di variabili esterne (condizioni lavorative, turni,…) occorre che abbia una buona conoscenza di sé, sia dal punto di vista 100 TRIAGE OSPEDALIERO 


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psicologico, che emotivo e fisico. Queste conoscenze contribuiscono a gestire se stessi attraverso la pratica dell’autocontrollo. Il lavoro può portare a vivere in condizioni di stress. Se lo stress supera le capacità di risposta dell’individuo, si crea la condizione per la quale il soggetto è esposto al rischio di malattie psichiche, somatiche o di entrambe.

In

questa

situazione

il

passaggio

dalla

condizione di stress alla sindrome del burn-out può avvenire con facilità. Altro fattore importante è costituito dall’elevato numero di accessi di pazienti che attendono in P.S. per tempi prolungati per la mancanza di posti letto o per l’attesa dei risultati delle analisi. Il paziente "codice bianco", poi, può permettersi di polemizzare con i triagisti, stimolando nei pazienti in attesa e nel personale uno stato di aggressività e conflittualità di difficile gestione.

101 TRIAGE OSPEDALIERO 


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Considerando, poi, il ruolo del familiare, possiamo operare una serie di distinguo. Il familiare è considerato un elemento da gestire, anche se potrebbe assumere il compito di supportare il proprio caro. In realtà il parente potrebbe essere un aiuto o rappresentare un ulteriore problema: questo lo si può vedere caso per caso. Talvolta le spiegazioni, i chiarimenti, gli input che l'operatore rivolge al paziente, sono difficilmente percepiti per l’ansia, paura, dolore che quest’ultimo sta vivendo. Ascoltare prima di parlare o di intervenire può rivelarsi produttivo sia per favorire una ricezione chiara della comunicazione da parte del paziente, sia per realizzare un processo “catartico” mediante il quale ci si libera delle proprie tensioni e angosce. Una buona capacità di ascolto può favorire un insieme di processi: ridurre la tensione, aiutare a prendere decisioni, chiarire disaccordi. Ascoltare permette di prevenire l’insorgere del conflitto che nasce 102 TRIAGE OSPEDALIERO 


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dalla tendenza, di due o più soggetti in relazione, a soddisfare i propri bisogni partendo da una posizione di totale soggettività: la conseguenza è che non si può più comunicare in termini positivi. Occorre allora essere empatici per tentare di prevenire e/o risolvere il conflitto. Il concetto di empatia, ripreso da K. Jaspers, distingue la comprensione empatica da quella razionale: “Quando nella nostra comprensione i contenuti dei pensieri appaiono derivare con evidenza gli uni dagli altri secondo le regole della

logica,

allora

comprendiamo

queste

relazioni

razionalmente (comprensione di ciò che è stato detto); quando invece comprendiamo i contenuti delle idee come scaturiti da stati d’animo, desideri e timori di chi pensa, allora comprendiamo veramente in modo psicologico o empatico (comprensione dell’individuo che parla)”. La consapevolezza di sé dell’operatore, intesa come autostima, può permettergli di vivere l’apparente attacco 103 TRIAGE OSPEDALIERO 


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rivolto nei suoi confronti non come qualcosa di personale e come

tale

distruttivo,

ma

come

riferito

all’aspetto

istituzionale da lui rappresentato. La stessa condizione dalla quale viene mosso un attacco, se vissuta in termini empatici, finisce con il farci capire cosa spinga l’altro a muoversi

secondo

quelle

modalità,

riconducibili

probabilmente ad una situazione emotiva particolare. La capacità di far capire all’altro che siamo in grado di capirlo e di capire in particolare i suoi sentimenti, con la capacità di trasmettergli la convinzione che siamo capaci di dargli l’aiuto di cui ha bisogno, costituiscono gli elementi di base per il superamento del conflitto.

104 TRIAGE OSPEDALIERO 


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ALGORITMI PEDIATRICI                      105  TRIAGE OSPEDALIERO 


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INTRODUZIONE  AL  TRIAGE  PEDIATRICO  In Italia, ogni anno, i bambini portati in PS sono circa quattro milioni. Si tratta, nell’80% dei casi, di bambini sotto i 6 anni d’età non visitati dal pediatra di famiglia prima dell’arrivo in PS. Per fortuna, solo l’1% di questi presenta una condizione di “vera” emergenza. Secondo i dati di Laziosanità – ASP, nel 2006, nel solo Lazio, ci sono stati circa 408 mila accessi in PS nella classe di età 0-17 anni (18% di tutti gli accessi in PS), (dati tratti dal rapporto “I ricoveri pediatrici nel Lazio – Anno 2006”, del febbraio 2008).

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Nella maggior parte dei casi il bambino non viene portato in ambulanza, ma condotto in PS direttamente dal genitore. Questo dato deve far riflettere su quanto sia importante la formazione

del

triagista,

che

spesso

è

il

primo

professionista ad occuparsi del bambino, anche sulle emergenze/urgenze pediatriche. Esistono poi numerose differenze fisiologiche e anatomiche, che fanno del bambino una realtà “a sé stante”: il bambino non va mai trattato come “un piccolo adulto”. I motivi di accesso dei bambini in PS sono molto differenti da quelli degli adulti. Le differenze tra l’emergenza/urgenza in età adulta e in età pediatrica sono molte, ma la più importante è che mentre nell’adulto prevale la patologia cardio-vascolare acuta, nel bambino, l’arresto cardiaco primitivo è un evento piuttosto raro, essendo questo, molto più spesso, secondario a condizioni di grave insufficienza respiratoria o di shock. Nel bambino, riconoscere e trattare 107 TRIAGE OSPEDALIERO 


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precocemente tali patologie, vuol dire evitare di arrivare all’arresto cardiaco, con netta diminuzione della mortalità e degli esiti invalidanti. Per questi motivi l’attribuzione del codice colore nel triage pediatrico è una procedura diversa da quella che determina l’assegnazione negli adulti. La differenza delle dimensioni di organi e apparati tra un neonato, un lattante, un bambino in età scolare e un adolescente, obbligano la struttura di emergenza a fornirsi di equipaggiamenti appropriati; diventano necessarie anche specifiche abilità manuali: ad esempio, assicurare un accesso venoso in un lattante può risultare difficoltoso. Inoltre, i criteri di normalità dei parametri vitali cambiano con l’età, proprio perché meccanismi metabolici, e perciò la fisiologia, sono diversi rispetto a quelli dell’adulto. Infine, è da tenere bene a mente che la gravità di alcuni quadri clinici è diversa nelle diverse fasce d’età: pensiamo, ad esempio, alla gastroenterite che, nei bambini piccoli può determinare 108 TRIAGE OSPEDALIERO 


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una grave disidratazione, mentre può risultare molto meno severa nel bambino più grande.

IL TRIAGISTA E IL PAZIENTE PEDIATRICO  Accogliere il paziente e i familiari in maniera empatica è fondamentale per qualunque paziente, ma lo è ancor di più per quello pediatrico. Quanto più il bambino è piccolo, tanto più i genitori arriveranno in PS in stato di agitazione e, a volte, addirittura di confusione. Il triagista ha il compito di accogliere i genitori con atteggiamento rassicurante, per poter valutare al meglio il piccolo paziente. In caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, scegliere insieme al medico responsabile chi ha priorità di accesso alle sale visita. La valutazione di impatto deve iniziare con un rapido giudizio sull’aspetto generale del bambino; usare l’ABC per

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esaminare la pervietà delle vie aeree, il respiro, i segni di circolo e lo stato neurologico. Oltre a registrare i dati anagrafici e il motivo dell’accesso, il triagista deve chiedere ai genitori (o agli accompagnatori) se il bambino assume qualche tipo di terapia o se sono stati somministrati farmaci prima dell’arrivo in PS; è buona norma

controllare

la

temperatura

corporea,

indipendentemente dal codice colore che si assegna. In caso

di

codice

rosso

o

giallo,

il

bambino

va

immediatamente portato in sala visita, sospendendo le procedure

di

triage;

è

importante,

però,

registrare

immediatamente i parametri vitali rilevati. I genitori (o chi accompagna il bambino) vanno informati del codice colore attribuito, delle procedure attivate e degli eventuali tempi di attesa.

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I bambini in attesa vanno frequentemente rivalutati, specie i più piccoli di età, di cui più facilmente può sfuggire un eventuale peggioramento. La rivalutazione va effettuata ogni 5-15 minuti per i codici gialli e ogni 30 minuti per i codici verdi. Comunicare al medico ogni variazione dello stato clinico ed informare i genitori (e, se opportuno, anche il bambino), della rivalutazione effettuata. Nel caso in cui il bambino dovesse presentare febbre superiore a 38,5 o dolore intenso (otalgia), chiedere al genitore il peso del bambino, se ha già assunto farmaci a casa e le eventuali allergie riferite. Il medico responsabile deciderà il farmaco da somministrare e in quale dose: ciò potrà semplificare il compito del pediatra, perché il piccolo paziente accetterà meglio di essere visitato, se nel frattempo sarà scesa la temperatura o sarà stato alleviato un dolore; 111  TRIAGE OSPEDALIERO 


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FASI DEL TRIAGE PEDIATRICO  Le fasi del triage pediatrico si articolano in: 1. valutazione di impatto 2. anamnesi mirata 3. rilevazione dei parametri ed esame fisico mirato 4. rivalutazione

VALUTAZIONE DI IMPATTO   La  valutazione  di  impatto  deve  essere  immediata.  Se  sussiste  la  compromissione  di  una  sola  funzione  vitale,  si  assegna  il  codice  di massima priorità e il bambino va immediatamente portato in  sala, interrompendo il processo di triage.  Durante  la  valutazione  di  impatto  è  bene  osservare  l’aspetto  generale  del  bambino:  se  è  in  buone  condizioni  o  se  appare  sofferente,  o  addirittura  grave,  o  se  presenta  ferite  o  traumi 

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evidenti. Per  una  valutazione  più  approfondita,  ci  si  può  servire  del classico schema A – B – C  Per  la  valutazione  dello  stato  di  coscienza,  ci  si  può  avvalere  della scala AVPU:  ƒ A    (Alert):  bambino  vigile,  che  interagisce  con  l’ambiente  circostante, in maniera adatta all’età;  ƒ V  (Verbal): bambino che risponde a stimoli verbali;  ƒ P    (Pain):  bambino  che  risponde  a  stimoli  dolorosi  (stimolazione del muscolo alla base del collo) ;  ƒ U    (Unresponsive):  bambino  che  non  risponde  a  nessuno  stimolo; si assegna immediatamente un codice ROSSO.  L’osservazione  del  respiro  deve  comprendere  la  qualità  e  il  numero degli atti respiratori; osservare se il respiro è spontaneo,  o  se  vi  è  dispnea  o  apnea.  Considerare  la  presenza  di  eventuali  segni  di  distress  respiratorio  (alitamento  delle  pinne  nasali, 

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stridore inspiratorio  o  sibili).  Al  bambino  che  non  ha  attività  respiratoria  spontanea  si  assegna  immediatamente  un  codice  ROSSO.  La valutazione del circolo è basata sulla osservazione del colorito  della cute (rosea, pallida, cianotica, marezzata), e sul suo aspetto  (se  è  asciutta  o  sudata),  nonché  sul  tempo  di  riempimento  capillare.   

ANAMNESI MIRATA  In questa fase vanno raccolte le informazioni sul motivo dell’accesso in PS tramite una breve intervista rivolta ai genitori (e al bambino stesso), al fine di individuare il problema principale, i sintomi associati, le patologie concomitanti (o pregresse) e per ottenere informazioni aggiuntive

su

allergie,

vaccinazioni

ed

altre

notizie

importanti. L’età del bambino, se uguale o inferiore ai due

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anni, rappresenta un criterio ulteriore per attribuire il codice colore

(prudenza

valutativa).

Durante

l’anamnesi

è

opportuno: ƒ ascoltare sia genitori/accompagnatori che il bambino stesso; in questa fase occorre mettersi alla stessa altezza del bambino, evitando di parlargli dall’alto in basso ed usando un linguaggio adatto all’età; ƒ documentare eventuali allergie a farmaci. ƒ documentare croniche

l’eventuale importanti

broncopneumopatie

esistenza

di

(cardiopatie

croniche,

patologie congenite,

epilessia,

malattie

metaboliche e diabete, tumori e immunodeficienze, sindromi, ritardo psico-motorio, etc); ƒ informarsi su eventuali farmaci assunti prima dell’arrivo in PS; ƒ validare e confermare il sintomo principale ponendo domande riguardanti esordio, decorso, durata; 115 TRIAGE OSPEDALIERO 


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RILEVAZIONE DEI PARAMETRI E BREVE ESAME  OBIETTIVO   I parametri vitali da rilevare all’ingresso in un bambino valutato come possibile codice rosso o giallo, sono la FC, la FR e la PA. Per misurare quest’ultima è necessario utilizzare un bracciale di dimensioni adeguate, che ricopra cioè i 2/3 della distanza spalla-gomito del bambino. Solitamente sono disponibili in tre misure: “infant”, “child” e “little adult”. E’ importante inoltre rilevare la SaO2 applicando l’apposito sensore del pulsiossimetro sul letto ungueale o, nei neonati, direttamente sulla cute della mano o del piede. Infine, a tutti i bambini che accedono al PS, indipendentemente dal codice colore, va controllata la temperatura corporea. La misurazione dei parametri vitali pediatrici (Figura 1) e un breve esame obiettivo sono utili a fornire informazioni oggettive sullo stato clinico. E’ necessario, però, avvalersi di 116  TRIAGE OSPEDALIERO 


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specifiche tabelle pediatriche, in cui i valori normali di ciascun parametro saranno riportati suddivisi per fascia d’età, in quanto fisiologicamente si modificano durante la crescita.

Altro parametro importante nel triage pediatrico è il grado di disidratazione misurabile mediante la scala di Gorelick.

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Anche lo stesso Glasgow coma scale (GCS) è stato modificato per permettere agli operatori sanitari di valutare adeguatamente

lo

stato

di

coscienza

del

paziente 118

TRIAGE OSPEDALIERO 


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pediatrico, lattante o bambino, tenendo conto delle specifiche abilità acquisite durante lo sviluppo psicomotorio. Sommando i punteggi relativi alle risposte agli stimoli (apertura degli occhi, risposta motoria, risposta verbale), si otterrà un punteggio totale che rispecchia lo stato neurologico del bambino. Il codice colore verrà attribuito in base al punteggio del GCS.

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Infine, è importante rilevare la presenza di parametri e segni clinici di allarme, (alcuni dei quali individuabili già alla valutazione di impatto, altri solo nelle fasi successive del triage).

RIVALUTAZIONE La  rivalutazione  è  obbligatoria  per  i  codici  gialli  (entro  5‐15  minuti) e per i verdi (entro 30 minuti); essa può consistere anche  esclusivamente  in  una  breve  anamnesi  sull’eventuale  miglioramento o peggioramento del sintomo principale. 

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IL TRIAGE  NELL’ADULTO

194 TRIAGE OSPEDALIERO 


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IL TRIAGE NELL’ADULTO  Obiettivi del triage sono: ƒ classificare i pazienti sulla base dell’urgenza di trattamento effettiva, reale e potenziale di cui necessitano; ƒ ridurre i tempi di attesa in favore di chi è più grave e rendere sicura l’attesa; ƒ rendere il lavoro più organizzato e fluido; ƒ ridurre l’attrito tra pazienti e staff sanitario di P.S. Le funzioni dell’infermiere di triage possono essere riassunte in: ƒ una funzione operativo-specialistica; ƒ una funzione informativa; ƒ una funzione relazionale.

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La funzione informativa, intesa come processo, si può suddividere in 3 fasi: ƒ traduzione delle informazioni (in gergo); ƒ creazione dell’informazione (esempio, diagnosi infermieristica); ƒ trasmissione delle informazioni (verso l’utenza o verso il team di ps). Il processo di valutazione del paziente è costituito da un’attenta osservazione generale,da una accurata raccolta dati soggettiva e oggettiva per giungere, infine ad una decisione e, laddove necessario, all’attuazione di interventi. La valutazione deve avere inizio nell’arco di 2-5 minuti dall’ingresso del paziente nell’area triage. Ogni attività di triage deve essere applicata utilizzando protocolli condivisi da tutto il personale e avallati dai responsabili del servizio. Sono fasi del processo di triage: 196 TRIAGE OSPEDALIERO 


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1. Valutazione di impatto 2. Valutazione soggettiva 3. Valutazione oggettiva 4. Formulazione diagnosi infermieristica 5. Attribuzione del codice colore 6. Eventuali interventi 7. Rivalutazione                          

197 TRIAGE OSPEDALIERO 


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il

mondo

dell’emergenza, questo  manuale  ti  è  estremamente  utile.  In  esso  troverai  la  sintesi  delle  più  recenti  linee  guida  per  la  gestione di un’emergenza. E man mano che  lo  sfoglierai  ti  accorgerai  di  come  piccoli  e  semplici  accorgimenti  possono  salvare  la  vita di molte persone.    Pagine 146 € 5.50      


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Manuale formato PDF

MANAGEMENT DELL’EMERGENZA/URGENZA INTRAOSPEDALIERA – Linee Guida ILCOR – ERC 2010 Ti  sei  mai  trovato  in  una  situazione  di                   

urgenza e/o emergenza all’interno della tua  Unità  Operativa?  Cosa  hai  fatto  e  cosa  avresti  potuto  fare  in  attesa  dell’equipe  di  soccorso 

avanzata?

Questo

manuale,

semplice e schematico, strutturato sulle più  recenti linee guida internazionali, ti fornisce  tutte  le  informazioni  necessarie  per  poter  intervenire  con  efficacia  ed  efficienza  in  caso di emergenza.     Pagine 322 € 7.50      


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Manuale formato PDF

ACLS

GESTIONE

AVANZATA

DELLE

EMERGENZE CARDIOVASCOLARI – Linee Guida ILCOR – ERC 2010 Sei un professionista sanitario che operi nel  settore  dell’emergenza/urgenza?  Questo                   

manuale ti  può  essere  molto  utile.  All’interno  troverai  una  sintesi  delle  linee  guida  internazionali  in  tema  di  emergenze  cardiovascolari.  Troverai  schemi  e  formule  che  possono  indicarti  la  via  migliore  per  trattare il paziente che ti è stato affidato. È  pratico, sintetico e completo.  Pagine 99 € 11.50      


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Manuale formato PDF

TRIAGE OSPEDALIERO Stabilire  il  grado  di  priorità  di  accesso  ai  provvedimenti  diagnostici‐terapeutici  è  questo  l’obiettivo  del  triage.  L’obiettivo  di                   

questo manuale  è  quello  di  fornirti  gli  strumenti  cognitivi  per  attuarlo  nel  modo  migliore  possibile. Schematico e sintetico è  un’ottima  guida  per  chiunque  si  trovi  nella  situazione di dover operare una “scelta”  Pagine 309 € 11.50      


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Manuale formato PDF

BATLS – Basic and Advanced Trauma Life Support Trattare  un  soggetto  traumatizzato  può  essere  un’esperienza  molto  affascinante,  ma al tempo stesso molto pericolosa.                 

Questo manuale  ti  guiderà,  con  un  metodo  semplice  e  schematico,  nella  valutazione  e  trattamento  del  traumatizzato,  secondo  le  più  recenti  linee  guida  internazionali  e  la  letteratura scientifica più accreditata.   

Pagine 260 € 13.50        

capitoli omaggio triage ospedaliero  

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