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Formulaire de nomination du Prix du bénévole de l’année 201 Nom et prénom du nommé : Adresse du nommé :

Code postal :

Ville :

Adresse email : Date de naissance :

Âge :

Tél. :

Président de Comité régional ou membre du CA ou du Bureau présentant le candidat Qualité de la personne présentant de candidat : Nom de la personne présentant le candidat : Adresse email :

Tél. :

Qu’est-ce qui vous motive à présenter ce candidat ? Quelles ont été la/les action(s) mise(s) en place et/ou les action(s) auxquelles/à laquelle il a participé en 201 ? :

En quoi ses actions et son engagement ont été remarquables ? :

Signature : Envoyer à : info@afh.asso.fr ou Association française des hémophiles Prix GXEpQpYROHGHO DQQpH 6, rue Alexandre Cabanel - 75015 PARIS

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2018 fiche nomination prix bénévole année 2017  

2018 fiche nomination prix bénévole année 2017  

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