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TAM SAFETY DIGEST

MEMBER OF

Ilustração da capa Computador manual de vôo para cálculos de navegação, velocidade, conversão de medidas e autonomia de aeronaves. Outrora muito utilizado, hoje em dia seu uso se restringe aos pilotos que estão dando seus primeiros passos na arte de voar, pois a eletrônica embarcada das aeronaves modernas supre os pilotos com todos os dados de que precisam, liberando mais tempo para o gerenciamento do vôo.

Cover Illustration Circular flight computer is a slide rule used for units conversion, navigational, fuel and speed calculations. Although its use was wide spread among aviators in the past, today only student pilots use it, because modern aircraft onboard electronics supply all the data pilots need, leaving them more time for flight management.

United Kingdom Flight Safety Committee

Cmte. Rolim Adolfo Amaro (in memorian) Patrono/Patron Marco Antonio Bologna Presidente da TAM/TAM President Cmte. Marco Aurélio Castro Flight Safety Officer Comunicação Safety TAM/ TAM Safety Communication Guilherme Noro Tradução/ Translation Adriana Lage Toma Fotos/ Photos Banco de imagens da TAM/ TAM photo bank Ilustrações/ Illustrations Irineu Paulini Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica/ Graphic Design and Eletronic Publishing Andreato Comunicação e Cultura Impressão Van Moorsel TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Flight Safety TAM Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 – São Paulo – SP – Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte. Reproduction of the articles from this publication is encouraged since the source is mentioned.

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ÍNDICE

editorial convidado / guest editorial

Marco Antonio Bologna Presidente da TAM / President - TAM 04

editorial convidado / guest editorial Comandante Castro Flight Safety Officer

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transparência de dados em segurança de vôo e o conceito de não-punitividade transparency in flight safety data and the concept of non-punitivity a história do sistema FOQA na TAM the history of FOQA system at TAM os benefícios do sistema FOQA the benefits of FOQA system gerenciamento de turbulência severa managing severe turbulence

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a importância do cheque dos controles de vôo no pré-vôo the importance of the pre-flight, flight controls check 24

o erro e sua relação com a jornada de trabalho the error and its relationship with work duty 31

as implicações do perigo aviário the implications of bird strike 36

prevenção e controle de passageiros indisciplinados unruly passengers prevention and control

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SAFETY QUIZ – teste seus conhecimentos sobre segurança de vôo SAFETY QUIZ – test your skills about flight safety 44

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EDITORIAL

TAM SAFETY DIGEST

xcelência em segurança de vôo MARCO ANTONIO BOLOGNA PRESIDENTE DA TAM/ TAM PRESIDENT

A segurança de vôo constitui importante mandamento da TAM (“Mais importante que o cliente é a segurança”) e é a base para se operar a companhia como organização de prestação de serviços em transportes aéreos de forma segura e eficiente. Além de seguir rigorosamente as normas e os padrões estabelecidos pelas organizações normativas brasileiras (Comando da Aeronáutica) e internacionais, como a ICAO (International Civil Aviation Organization) e a IATA (International Air Transport Association), a TAM participa também de vários grupos de trabalhos (working groups): RCG (Regional Coordination Groups), SAC (Safety Advisory Commitee), ERPWG (Emergency Response and Planning Working Group). É também filiada aos mais importantes órgãos de segurança de vôo da aviação civil mundial, como FSF (Flight Safety Foundation), UKERG (United Kingdom Emergency Response Group) e UKFSC (United Kingdom Flight Safety Committee).

EXCELLENCE IN FLIGHT SAFETY Flight safety constitutes an important TAM commandment (“Safety is more important than customers”) and it is the ground to operate the company safely and efficiently as an air transport service provider organization. Besides following the regulations and standards issued by Brazilian Regulatory Organizations (Aeronautical Command) and international ones, such as ICAO (International Civil Aviation Organization) and IATA (International Air Transport Association), TAM also takes part in several working groups: RCG (Regional Coordination Groups), SAC (Safety Advisory Committee), ERPWG (Emergency Response Planning Working Group). It is also affiliated to the most important civil aviation flight safety organizations in the world, such as FSF (Flight Safety Foundation), UKERG (United Kingdom Emergency

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Atualmente, a TAM orgulha-se de estar entre as companhias aéreas que se destacam mundialmente por seu envolvimento com segurança de vôo, adotando os mais modernos padrões de organização e gerenciamento de safety. Exemplo disso é o sistema FOQA (Flight Operations Quality Assurance), que garante o máximo de prevenção pró-ativa com a análise sistemática de tendências nas informações de flight-data recorder (gravadores de parâmetros de vôo). A TAM foi a primeira companhia na América Latina a instalar este sistema e, em 4 anos de operação, obteve resultados expressivos que têm sido citados como referência em congressos e seminários de segurança de vôo realizados por companhias de todo o mundo. A TAM está permeada em todos os seus níveis pela cultura safety, descrita como “a geratriz de todo um elenco e prevenção indispensável à preservação de recursos humanos e materiais” e que adota como princípio que “a companhia tem que ser segura como um todo, onde a participação de cada um é vital e imprescindível”.

Response Group) and UKFSC (United Kingdom Flight Safety Committee). Nowadays, TAM is proud of being among the airline companies which stand out worldwide for their involvement with flight safety, adopting the most modern standards of safety organization and management. The FOQA (Flight Operations Quality Assurance) system is such an example, which guarantees the maximum of proactive prevention with systematic analysis of tendencies in information from flight data recorders. TAM was the first Latin American company to install this system and, in 4 years of operation, it has got expressive results which have been cited as reference in flight safety congresses and seminars held by companies all over the world. TAM is permeated in all its levels with the safety culture, described as “the one who generates a whole cast and essential prevention to the preservation of material and human resources” and adopts as a principle that “the company must be safe as a whole, where the participation of each one is vital and necessary”.


LLAIROTIDE

TAMTAM SAFETY DIGEST SAFETY DIGEST

omunicação é a palavra CMTE. CASTRO FLIGHT SAFETY OFFICER

Em julho de 2006, tivemos a satisfação de ver a TAM incluída como membro efetivo do UKFSC (United Kingdom Flight Safety Committee), uma reconhecida organização britânica voltada para a prevenção de acidentes aeronáuticos. Além da honra de sermos admitidos em tão seleta instituição, é igualmente intensa a responsabilidade de dividir conhecimentos, de agir de forma pró-ativa e multilateral e de atuar cada vez mais como disseminadores constantes de uma cultura que é nosso maior ativo: a cultura de Safety. Comunicação é a chave de uma quantidade infindável de questões em todos os ramos. E educar é o melhor caminho para antecipar soluções antes que os problemas aconteçam. É por isso que o Safety se preocupa em comunicar, fazendo desta atividade um pilar fundamental da prevenção. A comunicação é crucial para o estabelecimento de uma doutrina de segurança de vôo realmente sólida, disseminada por toda a empresa e reconhecida por todos os seus funcionários e parceiros.

E é no intuito de fortalecer nossa doutrina que esta nova edição tem um diferencial: optamos por abordar temas variados, em vez de dedicar toda a revista a um único assunto. É uma forma de apresentar uma variedade de tópicos que merecem nossa atenção, desde o gerenciamento do passageiro indisciplinado até o chamado perigo aviário, passando por questões como transparência e nãopunitividade em Safety, entre outros assuntos. Essa pauta foi produzida em função dos debates que se têm mostrado mais palpitantes nos diversos fóruns de que fazemos parte, e reparti-la com nossos leitores é o primeiro passo na direção de prevenir essas ocorrências. Espero que gostem desta edição da nossa Safety Digest. Desejamos que esta leitura lhe seja extremamente produtiva e agradável como uma conversa de hangar. Aproveitem a leitura e tenham muitos vôos seguros, sempre!

COMUNICATION IS THE WORD In July 2006, we were proud TAM was included as an effective member of UKFSC (United Kingdom Flight Safety Committee), a recognized British organization focused on aeronautical accidents prevention. In addition to the honor of being admitted in such a select institution, it is equally intense the responsibility of sharing knowledge, acting in a pro-active and multilateral way and as constant disseminators of a culture which is our most valuable asset: the safety culture. Communication is the key for innumerous subjects in all fields. And education is the best way to anticipate solutions before the problems take place. This is why Safety is concerned about communicating, making this tool a fundamental pillar of prevention. Communication is crucial for establishing an actual solid flight safety doctrine, disseminated by the entire

company and recognized by all its employees and partners. In order to make our doctrine stronger, this new issue has got a differential: we opted to raise various subjects, instead of dedicating the whole issue to a sole one. It is a way of presenting several matters that deserve our attention, from managing the unruly passenger to the socalled bird strike, permeated by subjects such as transparency and nonpunitivity in Safety, among others. This issue was produced based on debates that have appeared to be the most discussed ones at the various forums we are members of, and sharing it with our readers is the first step with the aim of preventing these occurrences. I hope you like this issue of our Safety Digest. We do hope you have a productive and interesting reading, as a hangar talk. Enjoy it and always fly safe!

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SAFETY RELATED INFORMATION

TAM SAFETY DIGEST

Transparência de dados em segurança de vôo e o conceito de não-punitividade MAURÍCIO PONTES GERENTE DE GESTÃO DE CRISES / CRISIS MANAGER

P

ode-se afirmar que os esforços de prevenção de acidentes aeronáuticos são cada vez mais consistentes. Prova disso é a manutenção de um baixíssimo número de ocorrências em oposição a um número de decolagens cada vez mais elevado. Entretanto, vale refletir sobre as circunstâncias que conduziram a essa evolução, de modo a não permitir que eventuais desvios desse caminho possam gerar um indesejável retrocesso. Trata-se aqui da conservação de vidas humanas e é evidente que o êxito só pode ser atingido a partir de uma visão de longo prazo, fundamentada e que não perca o foco no seu objetivo primordial. A despeito de inovações tecnológicas como a criação dos cockpit voice e flight data recorders ou a sistematização de programas

TRANSPARENCY IN FLIGHT SAFETY DATA AND THE CONCEPT OF NON-PUNITIVITY It is known that the efforts in aeronautical accidents prevention are more and more consistent. It is proved by the maintenance of a very low number of occurrences in opposition to a higher number of takeoffs. However, careful thinking on the circumstances that led to this evolution is necessary, so that it shall not allow occasional deviations from this path that may generate an undesirable retrogression. We are speaking about the conservation of human lives and it is evident that success can only be achieved by well-grounded, long term vision which does not shift focus from its primary goal. In spite of technological innovations, such as the invention of cockpit voice and flight data recorders or the systematization of monitoring and flight analysis programs – just to mention two examples -, aviation has benefited from a true cultural revolution that synthesizes the grounds of contemporary accident prevention: the concepts commonly identified as

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non-punitivity and the responsible dealing with safety related information, or simply the confidentiality of this information. Undoubtedly these ideas may be interpreted as favoring any kind of impunity or corporativism, once they are grounded on strong arguments, originated from experimentation performed in one century of aviation. Different from juridical environment, where it is expected that the accident be followed by pertinent questions and research aiming civil or penal reparation, in flight safety we look for the reason, the result of consistent investigation that leads to the contributory factors of the occurrence, with the only and specific purpose of avoiding its reoccurrence and, thus, an accident and probable loss of lives. No deviation from this perspective is allowed, based in no other priority, and this determination is supported by the original text in the Annex 13 of the International Civil Aviation Convention, the multilateral document with the highest number of


YTEFAS DETALER N OITAMROFNI de monitoramento e análise de vôos – para ficarmos em apenas dois exemplos –, a aviação beneficiou-se de uma verdadeira revolução cultural que sintetiza a base da contemporânea prevenção de acidentes: os conceitos comumente identificados como a não-punitividade e o trato responsável de informações relacionadas à segurança, ou simplesmente a confidencialidade dessas informações. De modo algum essas idéias podem ser interpretadas como alguma forma de impunidade ou corporativismo, uma vez que têm a embasá-las fortes argumentos, frutos da experimentação vivenciada em um século de aviação. Diferentemente da esfera jurídica, na qual é esperado que o acidente seja sucedido de pertinentes indagações e pesquisas visando a reparação penal ou civil, em segurança de vôo busca-se o porquê, o resultado de uma investigação consistente que conduza aos fatores contribuintes da ocorrência. O propósito único e específico é o de evitar a repetição destes e, por conseguinte, de prováveis perdas de vidas. Não se dá margem ao desvio dessa perspectiva com base em nenhuma outra prioridade e essa determinação encontra amparo no texto original do Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil Internacional, o

A aviação beneficiou-se de uma verdadeira revolução cultural que sintetiza a base da contemporânea prevenção de acidentes.

contracting States (189), which Brazil is one of the signatories. ICAO itself mentions that databank full of safety information may become completely useless if it does not come with the adequate techniques and tools for its analysis and treatment (v. ICAO Accident Prevention Program). The possibility of safety related information use different from what the International Civil Aviation Convention proclaims not only stops bringing benefits to prevention, but also acts against it, turning it an obstacle to flight safety. In Working Paper IA-35-WP/52, ICAO addresses its recommendation concerning flight data protection in data collecting systems, such as FOQA, LOSA or any other system that gathers and systematizes flight reports. The admirable safety records observed in aviation that we spoke about at the beginning of his article were reached mainly because of this

documento multilateral com o maior número de Estados contratantes, e da qual o Brasil é um dos signatários. A própria ICAO (International Civil Aviation Organization, doc. 9859) menciona que bancos de dados eventualmente plenos de informações de segurança podem tornar-se absolutamente inúteis se não forem acompanhados das devidas técnicas e ferramentas para sua análise e tratamento (v. ICAO Accident Prevention Programme). A eventual utilização de informações safety related de forma diversa do que preconiza a Convenção de Aviação Civil Internacional não apenas deixa de trazer benefícios à prevenção, mas age em sua oposição, configurando obstáculo à segurança de vôo. No Working Paper IA-35-WP/52, a ICAO endereça sua recomendação quanto à proteção de dados de segurança em sistemas de coleta de informações, como FOQA, LOSA ou qualquer outro que reúna e sistematize reportes de segurança. Os invejáveis recordes de segurança observados no modal aéreo de que falamos no início deste artigo devem-se em grande parte a esta verdadeira doutrina que busca transformar em aprendizado contínuo o produto de um fluxo livre e fluido de infor-

genuine doctrine that aims to transform the product of a free and fluid flow of safety related information into continuous learning. This may be translated as the ability to transform errors and failures into preventive actions. For several decades, information related to accidents and incidents has been working as a generator of technological, design, training, behavioral and even cultural changes. The inadequate use of this kind of information could have led aviation to less consistent results, based on a spurious impression that it could produce faster results, in a naive view and with no actual support. Unfortunately as it may be, it has been recently observed that there is a worldwide tendency for the use of safety related information as punitive purposes, including in the judicial field, on a flagrant violation to the principles in Annex 13 and to the best practices created based on the

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TAM SAFETY DIGEST

mações safety related. Isso pode ser traduzido como a habilidade de transformar erros e falhas em ações preventivas. Há muitas décadas as informações relacionadas a acidentes e incidentes vêm atuando como geradoras de modificações tecnológicas, de design, de treinamento, de comportamento e até mesmo de cultura. A utilização inadequada dessas informações poderia ter levado a aviação a resultados infinitamente menos consistentes, com base em uma falsa impressão de que se poderia produzir resultados mais rápidos, numa visão ingênua e sem respaldo real. Por mais lamentável que seja, recentemente se têm observado uma tendência mundial para que informações safety related sejam utilizadas com fins punitivos, inclusive na esfera judicial, numa flagrante violação dos princípios do Anexo 13 e das melhores práticas elaboradas com base na experiência dos especialistas. A utilização do produto de uma investigação oficial como evidência em procedimentos legais representa – e isso é consenso entre os experts – uma regressão indesejável e perigosa na área da prevenção de acidentes, com óbvio e previsível potencial adverso. Por essa razão, a ICAO tem-se preocupa-

do em proteger adequadamente as fontes de informações safety related. Programas como FOQA e LOSA trazem em sua essência a preocupação com as salvaguardas apropriadas para as informações coletadas, da mesma forma que a criação dos flight recorders veio acompanhada de normas limitando sua leitura a investigações de acidentes. O fato é que as tecnologias de prevenção

experience of specialists. Using the product of an official investigation as evidence in legal procedures represents – and this is a consensus among the experts – an undesirable and dangerous regression in the accident prevention field, with obvious and predictable adverse potential. For this reason, ICAO and several of its contracting States have been concerned with protecting the sources of safety related information adequately. Programs such as FOQA and LOSA bring in its essence the concern with the appropriate safeguards for the collected information, as well as the creation of flight recorders came along with regulations limiting its reading to accident investigations. It is a fact that there will be other technologies for prevention, even more astonishing, within a few years; however, the rigid principles created to protect the information shall

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serão outras, ainda mais espantosas, dentro de alguns anos, mas os princípios rígidos criados para proteger as informações devem ser imutáveis e permanecer como a pedra fundamental de uma filosofia que já se provou eficaz, a que defendemos hoje. Nesse sentido, uma série de assembly resolutions foi produzida, visando enfatizar a necessidade de zelo no trato das infor-

be immutable and shall remain as the fundamental stone of a philosophy that has already proved efficient, the one we proclaim today. Thus, a number of assembly resolutions have been elaborated, aiming to emphasize the need of watching over the treatment given to information and to clarify the conservative and preventive nature of this view. ICAO makes it clear that these documents do not intend to make any professional category above law. What is intended is the preservation of information, and not of those with whom the information is related. Brazil has publicly renewed its votes for the adherence to these principles when presented the Information Paper A-35, at the 35th ICAO General Assembly, originated as a sub-product from the commission established by the Aeronautical Accident Prevention National Committee, coordinated by TAM Airlines, and presented


mações e clarificar a natureza conservativa e preventiva dessa visão. É evidente que esses documentos não têm a intenção de tornar nenhuma categoria profissional acima da lei. O que se pretende preservar, isto sim, é a informação, e não aqueles de quem as informações tratem. O Brasil renovou publicamente seus votos pela aderência a esses princípios quando sua delegação apresentou, na 35ª Assembléia Geral da ICAO, o Information Paper A-35, originado como um subproduto da Comissão estabelecida pelo Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, coordenada pela TAM Linhas Aéreas. Neste documento, dava-se conhecimento à Plenária da Assembléia da criação de uma norma para proteger os programas de monitoramento de dados de vôo no Brasil e reforçava-se a visão nacional quanto à necessidade de um trato responsável de qualquer informação relativa à segurança de vôo. Um dos assuntos mais palpitantes na recente Directors General of Civil Aviation Conference on Global Strategy for Aviation Safety (Montreal, março de 2006) foi justamente a questão da transparência e do compartilhamento de informações safety

Prevenir acidentes é obrigação de todos. Esse é um princípio preconizado no próprio Código Brasileiro de Aeronáutica.

by the Brazilian delegation on behalf of the State. In this document, it was announced to the Assembly the creation of a new regulation to protect the flight data monitoring programs in Brazil and it would reinforce the national view concerning the need of a responsible treatment of any information regarding flight safety. One of the most discussed subjects at the latest Directors General of Civil Aviation Conference on Global Strategy for Aviation Safety (Montreal, March 2006) was that of the questions related to the transparency and sharing of safety related information, consensus that it is one of the most efficient tools to reduce the figures of accidents. However, it is essential to bear in mind that the responsibility concerning the treatment of this information is the key for its results.

related, consenso de que é uma das ferramentas mais eficazes para a redução dos índices de acidentes. Entretanto, é fundamental ter em vista que a responsabilidade quanto ao trato dessas informações é chave para que a ferramenta surta seus efeitos. É por isso que urge que os Estados contratantes atendam a recomendação da ICAO e procurem adequar seus sistemas legais a essa visão, focada na redução de acidentes. Prevenir acidentes é obrigação de todos. Esse é um princípio preconizado no próprio Código Brasileiro de Aeronáutica. É indubitável que seja um anseio de toda a sociedade e é por tal razão que os princípios aqui expostos devem ser protegidos com vigor. A administração da Justiça é igualmente um forte e presente anseio da coletividade, e, sem dúvida, não é conflitante com a visão expressada pela ICAO. Encorajar o livre e ágil fluxo de informações técnicas, estudar os comportamentos humanos envolvidos, diferenciar erros de violações e poder proteger fontes que tenham informações a prestar é a fórmula para prosseguir maximizando a segurança de todos. Se sabemos disso, não nos é facultado agir de outra forma.

This is the reason why it urges the contracting States comply with the ICAO recommendation and look for adjusting its legal systems to this view, focusing on accidents reduction. Preventing accidents is a commitment of all. This is advice proclaimed in the Brazilian Aeronautical Regulations. Doubtlessly, this is a desire of all society and this is the reason why the principles here discussed shall be protected vigorously. The administration of Justice is equally a strong and present desire of all, and, surely, it does not conflict with ICAO’s point of view. Encouraging the free and fast flow of technical information, studying the human behaviors involved, differentiating errors from violations, and being able to protect sources that own information to give is the formula to continue maximizing the safety of all. If we know it, we shall not turn our back to it.

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SISTEMA FOQA

TAM SAFETY DIGEST

A história do sistema FOQA na TAM REINALDO PREZOTO COMANDANTE A320/ A320 CAPTAIN

E

m 2001, quando a TAM convidou-me para implantar o sistema FOQA, fiquei inicialmente lisonjeado e ao mesmo tempo preocupado, pois não tinha idéia do que a palavra FOQA significava nem do seu emprego na aviação. Começamos a estudar o sistema e conhecer os possíveis fornecedores. Na América Latina, nenhuma empresa aérea tinha implantado o FOQA. Em 2002 nos tornamos os pioneiros a fazer tal implantação, em um país que não tinha nenhuma norma definida pela autoridade aeronáutica. Naquele tempo, poucas companhias no mundo utilizavam os dados dos gravadores de vôo em prol da segurança de vôo. Uma delas, a TAP, nos permitiu uma visita para podermos verificar como funcionava um sistema de monitoração de vôo em prol da segurança. A partir daí, começamos a criar nosso plano,

que levaria em conta nossas necessidades. Estudamos primeiro nossa frota de aeronaves, que era composta de Fokker 100, Airbus A330/320/319. A frota de F100 não possuía nenhum tipo de mídia para gravar os dados. Já os Airbus vinham equipados com QAR, cartões PCMCIA ou com fita magnética. Para aeronaves sem QARs e aquelas que usavam os gravadores de fita magnética, optamos por colocar mini QARs. Eles eram mais confiáveis e com capacidade de gravação bem superior do que as mídias antigas

com um recorde de eficiência. Após esse período, passamos para a fase de estudo da malha de vôo para saber como seria a logística de leitura e análise de dados. Com esses dados já definidos, optamos pelo nosso software que analisaria os dados. Naquela época, não existiam muitas opções e escolhemos o sistema da SAGEM-AGS, que era o mais adequado, rápido e de fácil manuseio. Após essas etapas, já possuíamos um plano todo traçado a ser cumprido, uma vez que, como já dito, no Brasil não existia nenhuma regra definida pelo DAC (Departamento de Aviação Civil) para esse tipo de serviço. A ICAO (International Civil Aviation Organization) somente recomendava, mas sua obrigatoriedade seria a partir de 2005. Nosso plano envolvia alguns itens citados a seguir: 1 – Garantir a proteção dos dados. 2 – Ter um protocolo assinado com o CEO da empresa em prol da segurança de vôo e dos tripulantes.

THE HISTORY OF FOQA SYSTEM AT TAM In 2001, when TAM invited me to implement the FOQA system, I was first flattered and at the same time concerned, as I had no idea of the meaning of the word FOQA or its use in aviation. We started to study the system and learn about Fig. 01 possible suppliers. In Latin America no other airline had implemented the FOQA. In 2002 we became the pioneers of this implementation, in a country where there was no regulation issued by the aeronautical authority. In those times, few airlines in the world used data from the flight data recorder on behalf of flight safety. One of them, TAP, allowed us a visit so that we could verify how a flight monitoring system worked on behalf of safety. Since then, we started to create our plan, which would take our needs into

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consideration. First, our fleet was studied, composed by Fokker 100, Airbus A330/320/319. The F100 fleet was not fitted with any kind of software to save data. On the other hand, our Airbus aircraft were fitted with QAR, PCMCIA cards or magnetic tape. For aircraft without QARs and those which used magnetic tape recorders, we chose to install mini QARs. They were more reliable and their recording capacity was much higher than the old softwares, now a record in efficiency.


A QOF AMETSIS

Fig. 02

3 – Divulgar para os tripulantes que a partir de 2002 todos os vôos seriam monitorados com o intuito de segurança e de não-punição. Inicialmente firmamos um protocolo com a empresa garantindo o sigilo dos tripulantes nos dados de vôo. Depois começamos a distribuir cópias do protocolo, cartilhas e comunicados aos tripulantes esclarecendo tudo sobre o novo sistema do safety. Essa foi uma tarefa difícil, mas que conseguimos vencer com uma grande aceitação entre os profissionais da companhia. Após termos monitorado nossos vôos por 9 meses e criado estatísticas de vôo baseadas em Paretto, fizemos em 2003 o primeiro seminário de segurança de vôo voltado exclusivamente ao sistema FOQA no Brasil. Nesse seminário, foram discutidos todos os assuntos sobre o sistema com os tripulantes da empresa. Durante o evento, esclarecemos como algumas empresas da Europa, Ásia e América do Norte trabalhavam.

A Comissão FOQA Em maio de 2003, o CNPAA determinou a criação de uma Comissão temporária para produzir um texto normativo que acolhesse os aspectos destacados na Emenda 26 ao Anexo 6 à Convenção de Aviação Civil Internacional quanto aos programas de monitoramento de dados de vôo. Pelo seu pioneirismo na implantação de um programa dessa natureza no Brasil, à TAM coube direcionar e coordenar os trabalhos dessa Comissão, que reuniu representantes de diversas empresas aéreas, indústria aeronáutica, juristas e autoridade reguladora. Dentre os produtos desse esforço conjunto, destacam-se a publicação da primeira norma latino-americana sobre o tema dos programas de monitoramento de dados de vôo – a IAC 119-1005 – e o posicionamento formal do Estado brasileiro na 35ª Assembléia Geral da ICAO, materializado no Information Paper A35-WP/260. Após a edição da norma, o CNPAA tornou a Comissão permanente. Dessa forma, mantém-se aberto um fórum que atingiu expressivos resultados na proteção da correta cultura de segurança de vôo. (por Maurício Pontes)

After this period, we moved on to the flight net study phase to learn how the logistics for data reading and analysis would be. Having defined this data, we opted for our software that would analyze the data. In those days, there weren’t so many options, so the system SAGEM-AGS was chosen, for being the fastest, most adequate and easy to handle. After these stages, we had a whole plan outlined to be accomplished, once there was no regulation issued by DAC (Civil Aviation Department) for this kind of service, as mentioned before. ICAO (International Civil Aviation Organization) only recommended it, but it would only become mandatory after 2005. Our plan involved some items cited below: 1 – Guarantee the protection of data; 2 – Have a protocol signed by the company’s CEO on behalf of safety and crewmembers; 3 – Announce to crewmembers that, from 2002 on, all flights would be monitored for the purpose of safety and not of punishment.

The FOQA Commission In May, 2003, CNPAA demanded that a temporary commission be created to produce a normative text which would comprise the aspects highlighted in the 25 Amendment to Annex 6 at the Civil Aviation Convention concerning the flight data monitoring programs. For its pioneering in the implementation of a program of such nature in Brazil, TAM was responsible for directing and coordinating the work of this commission that gathered representatives of several airline companies, aeronautical industry, jurists and regulatory authorities. Among the products of this group effort, some of them stand out: the publication of the first Latin America regulation concerning the issue of the flight data monitoring programs – IAC 119-1005 – and the formal position of the Brazilian State at the 35th ICAO General Assembly, detailed in the Information Paper A35-WP/260. After the regulation was issued, CNPAA made the commission permanent. Therefore, a forum has been kept open that has reached expressive results in the protection of the correct flight safety culture. (by Mauricio Pontes)

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TAM SAFETY DIGEST

Flight Phase

Event No

Severity Class

Event Descripition

Event Type

Event Validity

Limit

Maximum Value

APPROACH

1402

1

High rate of descent during approach, between 2000 and 1000 feet

Oper.

Valid

-2000.

-2391.318

DESCENT

1424

2

Descent slope: Steep Between 10000ft and 3000ft

Oper.

Valid

0.

0.

APPROACH

3608

1

Height high during approach, 1 minute before landing

Oper.

Valid

0.

0.

FIN APPRCH

1404

3

High ROD during approach, between 1000 and 500 feet (not SDU)

Oper.

Valid

-1700.

-1764.470

FIN APPRCH

3104

3

Pitch low during final approach, between 1000 and 100 feet

Oper.

Valid

-4.5

-6.68

FIN APPRCH

1405

3

High rate of descent during approach between 500 and 50ft (not SDU)

Oper.

Valid

-1300.

-1346.644

FIN APPRCH

4616

1

Auto-thrust off

Oper.

Valid

0.

0.

Tab. 01

Fizemos um workshop para refinar nossas metas e procedimentos a serem adotados no FOQA, por meio de votos dos tripulantes presentes (num total de 150 pilotos). Comprovamos com essa linha de ação que o sistema não era punitivo e sim pró-ativo, pois os tripulantes votaram nos limites dos eventos a serem programados. Em 2004, fomos ao CNPA A (Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) apresentar às autoridades da aviação civil brasileira e às empresas aéreas a importância e urgência de se criar normas para esse sistema. Nessa reunião, foi criada uma Comissão para propor um estudo sobre uma norma a ser definida no Brasil. No final de 2005, o DAC normatizou essa pro-

Conseguimos garantir a segurança de vôo sem interferir na privacidade de operação dos tripulantes.

Firstly, a protocol was signed with the company that guarantees the confidentiality of crewmembers in the flight data. After that, we distributed copies of this protocol, booklets and notices to the crewmembers clarifying everything concerning the new system from our safety department. This was a hard task, but we gained wide acceptance among professionals in the company. After having monitored our flights for 9 months and created flight statistics based on Paretto, the first flight safety seminar, which focused exclusively on the FOQA system, was held in Brazil. In this seminar, all subjects concerning the systems were discussed with the company crewmembers. During the seminar, we also clarified how some European, Asian and North American companies worked. We organized a workshop in order to refine our goals and procedures to be adopted in FOQA, through the votes of the present crewmembers (150 pilots total). We proved with this line of action that the system was not punitive but proactive, once the pilots voted within the limits of the events to be programmed. In 2004, we went to CNPAA (Aeronautical Accident Prevention National Committee) to present to Brazilian civil aviation authorities and airline companies the importance and urgency of creating regulations for this system. In this meeting, a commission was created to propose a study concerning

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posta baseada no estudo da Comissão. Hoje continuamos usando o sistema da SAGEM para análise de nossos vôos. Também adquirimos um sistema de visualização de vôo para os tripulantes que desejarem tirar qualquer dúvida em qualquer etapa do vôo. O sistema de visualização adotado pela TAM é o CEFA. Ele foi escolhido por ser cópia fiel do cockpit de nossas aeronaves e de fácil manuseio. Hoje já estamos na fase final de uma modificação do frame dos dados de vôo, estamos saindo de 600 parâmetros monitorados para um total de 2.500. Esse novo frame já está em operação em algumas aeronaves para a fase final de avaliação. Com isso poderemos começar a fazer uma análise dos dados de manutenção e engenharia das aeronaves. Com essas medidas de implementação, conseguimos atingir o objetivo do sistema FOQA, que nada mais é do que garantir a segurança de vôo sem interferir na privacidade de operação dos tripulantes.

a regulation to be issued in Brazil. At the end of 2005, DAC regulated this proposal based on the commission studies. The SAGEM system is still being used for our flight analysis. We have also purchased a system of flight visualization for crewmembers who wish to solve any doubt in any flight phase. The visualization system adopted by TAM is called CEFA. It was chosen for being an accurate copy of our aircraft cockpit and easy to handle. Today we are in the last phase of some modifications in the frame of flight data, improving from 600 monitored parameters to a total of 2500. This new frame is already in operation on some aircraft for the final phase evaluation. Having this, we will be able to start doing aircraft maintenance and engineering data analysis. With these implementation measures, we were able to accomplish the FOQA system goal, which is nothing else than guaranteeing the flight safety without interfering with the crewmembers operations privacy.


SISTEMAS DE SEGURANÇA

TAM SAFETY DIGEST

Os benefícios do sistema FOQA REINALDO PREZOTO COMANDANTE A320/ A320 CAPTAIN

N

os dias de hoje, o sistema FOQA já é bem divulgado pelas agências de segurança de vôo em todo o mundo. As empresas aéreas já comprovaram que sua implementação é obrigatória. Vários países ao redor do mundo obrigam suas empresas aéreas a ter um sistema de monitoração de dados de vôo em prol da segurança. Em nosso caso, a obrigatoriedade foi definida a partir de janeiro de 2006. Mas bem antes desse prazo a TAM já havia implementado o sistema em seu departamento de segurança de vôo. Nossa política consiste não somente em divulgar os dados apurados dentro da empresa, mas também na divulgação junto às autoridades aeronáuticas. Em 2003 fizemos um estudo de todas as STARs (Cartas de Chegada Padrão por Instrumentos) nos terminais São Paulo,

THE BENEFITS OF THE FOQA SYSTEM Nowadays, the FOQA system has already been well divulged by the flight safety agencies all around the world. Airline companies have already proved that its implementation is mandatory. Several countries worldwide demand that their airline carriers have a flight data monitoring system on behalf of safety. In our case, this requirement was set down from January 2006 on. However, TAM had already implemented the system in its flight safety department well before this deadline. Our policy was to divulge the data analyzed not only to the company, but also to aeronautical authorities. In 2003 we did a research of all STARs (standard terminal arrival) at the terminals in Sao Paulo, Brasilia and Rio de Janeiro. In this research, we plotted the aircraft configuration in each chart fix. When we analyzed

several flights in the same chart, we proved that those charts should be revised, because in order to maintain the same descent profile the aircraft should be set up well in advance. As an example, at STAR XX of FAET position to XXX position, we should lose 6 thousand feet in only 5NM – which would result in a descent rate of 5 thousand feet or more. Once again, we went to CNPAA and showed our concern with this approach and suggested that a revision be made, which the Air Space Control Department promptly approved. Therefore, we got a great reduction in fuel and a safer approach. Another good example we can share was the number of go-arounds at H2 final of runway 17R at Congonhas Airport in Sao Paulo. At about 3NM

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D SAMETSIS AÇNARUGES Brasília e Rio de Janeiro. Nesse estudo, plotamos as configurações das aeronaves em cada fixo da carta. Quando analisamos vários vôos em uma mesma carta, comprovamos que aquelas cartas deveriam ter uma revisão, pois, para poder manter o perfil de descida de aproximação, deveria configurarse a aeronave muito antes. Como exemplo na STAR XX da posição FAET para a posição XXX, deveríamos perder 6 mil pés em apenas 5 NM – o que resultaria numa razão de descida de 5 mil pés ou mais. Mais uma vez fomos ao CNPAA e mostramos nossa preocupação com essa aproximação. Sugerimos uma possível revisão, a qual o Departamento de Controle do Espaço Aéreo prontamente atendeu. Com isso conseguimos uma grande redução de combustível e uma aproximação mais segura. Outro bom exemplo que podemos compartilhar foi o número de arremetidas na final H2 da pista 17R do Aeroporto de Congonhas, em São Paulo. A cerca de 3 NM da cabeceira da pista, ocorria um grande número de arremetidas devido às TCAS resolutions. Plotamos várias arremetidas e compro-

from the threshold, there were a great number of go-arounds due to TCAS resolutions. We plotted several go-arounds and proved to the aeronautical authority the exact location and reason for these occurrences. In that area, there was a large quantity of heliports; it was a non-controlled airspace. Helicopters could takeoff up to a certain altitude and get into a visual corridor. With this research, done by flight data, the aeronautical authority changed that airspace and the go-arounds due to these incidents ceased. Based on these examples and others we acquired, I believe that, in the future, if airline companies share their data, many of the problems faced nowadays will be solved fast and efficiently.

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Se as empresas aéreas compartilharem seus dados, muitos problemas serão solucionados.

vamos para a autoridade aeronáutica os exatos local e motivo dessas ocorrências. Naquela área havia uma grande quantidade de helipontos; era um espaço aéreo não-controlado. Os helicópteros poderiam decolar até uma certa altura e entrar em um corredor visual. Com esse estudo, feito por meio dos dados de vôo, a autoridade aeronáutica modificou aquele espaço aéreo e as arremetidas decorrentes desses incidentes cessaram. Com base nesses exemplos e outros adquiridos por nós, creio que no futuro, se as empresas aéreas compartilharem seus dados, muitos dos problemas encontrados hoje serão solucionados de maneira rápida e eficiente.


TURBULÊNCIA SEVERA

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Gerenciamento de turbulência severa ARTIGO DA REVISTA SAFETY FIRST Nº 2 DA AIRBUS PANXIKA CHARALAMBIDES AIRBUS FLIGHT SAFETY MANAGER

T

1. Introdução

urbulência severa é identificada como turbulência que causa mudanças grandes e abruptas em altitude e/ou atitude. Geralmente também causa grande variação na velocidade. Um vôo inadvertido em tal condição meteorológica perigosa é a principal causa de fe-

rimentos em passageiros e comissários em acidentes aéreos não-fatais; por isso é uma questão de segurança chave para qualquer aeronave. Esse tipo de evento raramente leva a acidentes fatais, mas o balanço gerado pela turbulência pode causar ferimentos sérios em pessoas sem cinto de segurança e também gerar traumas entre os passageiros. Por exemplo, alguns meses atrás, um A330 passou por uma turbulência severa no início da descida, causando o ferimento de mais de 40 pessoas, entre passageiros e comissários, incluindo um passageiro com ferimentos graves. Voar inadvertidamente em turbulência atmosférica também é uma questão eco-

MANAGING SEVERE TURBULENCE 1. Introduction Severe turbulence is identified as turbulence that causes large, abrupt changes in altitude and/or attitude. It usually causes also large variations in airspeed. Inadvertent flight into such hazardous weather environment is the leading cause of injuries to passengers and cabin crew in non-fatal airline accidents, and is so a key safety issue for any aircraft. This kind of events leads rarely to fatal accident but the shake-up triggered by the turbulence can not only cause serious injuries among non-buckled people but also generate trauma among passengers. For example a few months ago, an A 330 experienced very strong turbulence in early descent leading to more than forty people injured among passengers and cabin crew including one passenger seriously injured. Inadvertent flight into atmospheric turbulence is also an economical issue.

nômica. De fato, turbulência severa pode causar danos substanciais à aeronave. Uma situação AOG com custos associados de reparos pode tornar a turbulência muito cara.

2. Algumas Figuras Normalmente, apenas os casos mais severos de turbulência são reportados ao fabricante. Em 3 anos, em torno de 20 eventos de turbulência foram reportados anualmente à Airbus. Estes eventos causaram ferimentos aproximadamente em um terço deles. Em geral, durante tal evento, as principais mudanças na aceleração lateral e longitudinal vertical estão concentradas em poucos segundos e os ferimentos geralmen-

Indeed serious turbulence may cause substantial aircraft damage. An AOG situation with associated repair costs may make turbulence very costly.

2. Some figures Usually only the most severe cases of turbulence are reported to the manufacturer. Over 3 years, about 20 turbulence events have been annually reported to Airbus. These events have caused injuries for about one third of them. Generally, during such event, the main vertical longitudinal and lateral acceleration changes are concentrated within a few seconds and injuries concern generally non-buckled passengers and cabin crew when the local vertical load factor decreases under 0g before increasing again (Load factor variations generated by the turbulence are not necessarily the same at any points of the cabin). To give an order of magnitude of a severe turbulence here are 3 examples:

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+ 2.6 g. Durante o mesmo período de tempo, o load factor lateral variou como segue:_+0.2 g / -0.08 g / +0.06 g / -0.2 g / +0.2 g / -0.22 g / +0.13 g. Finalmente, ao lado está o perfil do load factor vertical resultante de turbulência encontrada em um A330 (fig.1). Figura 1

te acontecem em comissários e passageiros sem cintos de segurança atados quando o load factor vertical local diminui para menos de 0 g antes de aumentar novamente (variações de load factor geradas por turbulências não são necessariamente as mesmas em pontos diversos na cabine). Para dar uma idéia da magnitude de uma turbulência severa, seguem 3 exemplos: - O primeiro refere-se a um A340 em cruzeiro. As variações de load factor máxima e mínima foram 2.3 g e .0.9 g, ambas registradas perto do centro de gravidade em poucos segundos. - O segundo diz respeito a um A320. Em 10 segundos, as variações de load factor vertical de subidas e descidas sucessivas foram: 1 g / 1.4 g / 0.2 g / 3 g / 0.3 g / + 1.6 g / -0.8 g /

3. Ações de manutenção Uma turbulência pode ser considerada como excessiva quando passageiros e tripulantes são jogados violentamente contra os cintos de segurança e objetos movem-se na aeronave. Neste caso, o piloto deve relatar o ocorrido no livro de bordo para que as ações de manutenção sejam tomadas. A inspeção recomendada após o vôo em turbulência excessiva (ou excesso de VMO/MMO) está descrita no Aircraft Maintenance Manual (AMM), seção 05-51-17. Em caso de turbulência severa, também recomenda-se informar à Airbus. Note que, em alguns casos remotos, determinamos que os limites de load factor foram localmente excedidos. Nestes casos, pode ser necessária uma inspeção adicional (além daquela recomendada no AMM seção 05-51-17) .

- The first concerns an A340 in cruise. The maximum and minimum vertical load factor excursions were 2.3g and .0.9g both recorded near the centre of gravity within a few seconds. - The second concerns an A320. Within 10 seconds the successive up and down vertical load factor excursions were: 1g/1.4g/ 0.2g/3g/ 0.3g/ + 1.6g/-0.8g/+ 2.6g. During the same period of time the lateral load factor varied as follow:_+0.2g/ -0.08g /+0.06g/ -0.2g/ +0.2g/ -0.22g/ +0.13g - Eventually here below is the profile of the vertical load factor resulting from a turbulence encountered on an A330.

4. Gerenciamento de turbulência severa Sempre que possível, a melhor solução é usar todos os meios existentes disponíveis aos pilotos para localizar a turbulência o mais breve possível, para que se tenha tempo suficiente para evitá-la adequadamente ou pelo menos proteger a cabine quando for inevitável. Porém, análises de eventos de turbulência severa levaram à conclusão de que, como explanado a seguir, a conscientização do piloto sobre os usos adequados dos meios disponíveis poderia ser melhorada. 4.1. Detecção de turbulência Uso otimizado da previsão meteorológica Primeiro, as informações de previsão do tempo disponíveis antes da decolagem, bem como o briefing meteorológico, devem ser os mais completos possíveis e, dependendo do contexto meteorológico, essas informações devem ser atualizadas em vôo sempre que necessário. Em alguns eventos de turbulência severa, análises mostraram que a adequada atualização de informação meteorológica em vôo provavelmente teria permitido a detecção da área de turbulência e, conseqüentemente, esta teria sido evitada. Uso otimizado do radar meteorológico As aeronaves modernas estão equipadas com radares meteorológicos em vôo. O princípio desses radares é detectar precipita-

logbook entry for maintenance action initiation. Inspection that is recommended after flight in excessive turbulence (or in excess of VMO /MMO) is described in Aircraft Maintenance Manual (AMM) section 05-51-17. In case of severe turbulence it is also recommended to inform Airbus. Note that in some remote cases we have determined that limit loads have been locally exceeded. In these cases some additional inspections (On top of what is recommended in AMM section 05-51-17) may be required.

4. Managing severe turbulence 3. Maintenance actions Turbulence can be considered as excessive when passengers and crew are moved violently against their seat belts and objects move around the aircraft. In this case, the pilot must make a

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Whenever possible, the best solution is to use all the existing means at the pilots’ disposal to localize the turbulence as well and as early as possible in order to have enough time to properly avoid it or at least to secure the cabin when it is unavoidable. But the analysis of several turbulence events has led


ção, como turbulência e granizo de precipitação, mas eles não detectarão vento, gelo, nevoeiro e turbulência de céu claro (CAT). Apesar da eficiência dos radares meteorológicos em detectar nuvens convectivas, análises de eventos de vôo mostraram que uma grande parte das ocorrências de turbulência advém de incursões de aeronaves em cumulonimbus (CB) que não foram localizadas pela tripulação ou não foram evitadas com margem suficiente. Na verdade, o radar meteorológico é útil somente se: - estiver adequadamente sintonizado (tilt, weather mode e range control no Navigation Display) para mostrar a imagem ótima do radar meteorológico; - os pilotos realizam o escaneamento vertical regularmente; - os pilotos interpretam corretamente a imagem da tela. Para tanto, é essencial possuir um bom conhecimento do sistema de radar, e o que permitirá uma otimização do uso do radar, que será sintonizado usando todas as informações disponíveis (briefing pré-vôo, informação de turbulência, previsão meteorológica atualizada). Uma investigação oficial realizada sobre um evento de turbulência, no qual seis co-

missários e três passageiros foram gravemente feridos, concluiu o seguinte: “É muito provável que os pilotos não possuíam a imagem ótima do radar meteorológico que teria permitido uma apreciação completa da intensidade e extensão do tempo nas proximidades da aeronave. Como resultado, o desvio ... não foi iniciado com antecipação ou extensão suficiente para evitar a formação.” Esse evento não é um caso isolado. A análise de uma grande porcentagem de eventos de turbulência em ambientes convectivos mostra uma súbita necessidade de mudança de proa logo antes do encontro da turbulência, o que levou ao questionamento do ajuste do radar e da interpretação da imagem. Por exemplo, é importante notar que o ajuste tilt em cruzeiro muito próximo ao horizonte (em vermelho na figura acima) somente escaneará em um longo alcance de altitude onde a umidade está na forma de gelo e, por isso, não é refletida. Como ilustrado no exemplo acima, certamente há uma necessidade de aumentar o conhecimento do piloto sobre o radar meteorológico. Por isso o Departamento de Operações de vôo da Airbus emitiu uma Nota de Briefing dedicada ao Uso Ótimo do

to the conclusion that, as further developed here below, pilot awareness on the appropriate use of available means could be improved.

4.1. Turbulence detection Optimum use of weather forecast Firstly weather forecast information available before taking-off as well as the weather briefing has to be as complete as possible and, depending on the weather context, this information has to be updated in flight as often as necessary. In some severe turbulence events, analysis has shown that an appropriate update of weather information in flight would have very likely allowed the detection and consequently the avoidance of the area of turbulence. Optimum use of the weather radar Modern aircraft are equipped with airborne weather radars. The principle of these radars is to detect precipitation such as wet turbulence and wet hail

As informações de previsão do tempo disponíveis antes da decolagem, bem como o briefing meteorológico, devem ser os mais completos possíveis.

but these radars will not detect wind, ice, fog and Clear Air Turbulence (CAT). Despite weather radar efficiency to detect convective clouds, in-service events analysis has shown that a large part of turbulence events comes from aircraft incursions into cumulonimbus (CB) that were either not localized by the crew or not avoided with sufficient margin. Indeed weather radar is only helpful if: - It is properly tuned (tilt, weather mode and range control on the Navigation Display) to present an optimum weather radar picture - AND the flight crew performs regularly vertical scan - AND the flight crew correctly interprets the screen display. For this a good knowledge of the radar system itself is essential and allows to optimize the use of the radar that will be tuned using all available information (pre-flight briefing, reported turbulence, updated weather forecast). The official investigation launched further to a turbulence event where six cabin crew and three passengers were seriously injured concluded the following:

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Como os radares meteorológicos atuais não conseguem detectar turbulência seca, é essencial tomar medidas de precaução adequadas.

Radar Meteorológico. O o b j e t i vo dessa cartilha é fornecer informações adicionais sobre as capacidades e limitações do radar met e o r o l ó g ico. Também apresenta in f o r m a ç õ es práticas sobre a sinton i z aç ã o do ratar meteorológico e a interpretação do Navigation Display que podem ser usadas para aprimorar a compreensão geral dos pilotos sobre o sistema. Assim como todas as outras Notas de Briefing de Operação de Vôo, a Briefing Note “optimum use of weather radar” pode ser baixada do website da Biblioteca de Segurança da Airbus (Airbus Safety Library): http:/www.airbus.com/en/corporate/ethics/ safety_lib.

“It is highly probable that the flight crew were not presented with the optimum weather radar picture that would have enable a full appreciation of the intensity and extend of the weather in the vicinity of the aircraft. As the result the deviation ...was not initiated early enough nor large enough to avoid the weather”. This event is not an isolated case. The analysis of a large percentage of turbulence events in convective environment shows a sudden heading change demand just before encountering the turbulence that has made the radar tuning and picture interpretation questionable. For example it is important to notice that a tilt setting in cruise too close from horizon (as presented in red in the figure here below) will only scan in a high range of altitude where humidity is in ice shape and so not reflective. As illustrated with the in-service event example here above there is certainly a need to increase pilot knowledge on weather radar. This is why Airbus Flight Operations Department has issued a Briefing Note dedicated to the Optimum Use of the Weather Radar.

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4.2. Como evitar turbulência com cautela quando detectada Assim como explicado na Briefing Note “optimum use of weather radar” e na seção 3.04.34 do FCOM da aeronave fly-by-wire (seção do radar meteorológico das técnicas suplementares dedicadas à navegação), a turbulência associada com cúmulos-nimbos não está limitada ao interior da nuvem. Portanto, como os radares meteorológicos atuais não conseguem detectar turbulência seca, é essencial tomar medidas de precaução adequadas: - Em particular, para minimizar o risco de encontrar turbulência severa, um cúmulo-nimbo deveria ser livrado por pelo menos 5 mil pés vertical e 20 NM lateralmente. - Além disso, se o topo da célula estiver em ou acima de 25 mil pés, o sobrevôo também deve ser evitado devido à possibilidade de encontrar turbulência mais forte do que esperada. - Da mesma maneira, voar embaixo de uma tempestade deve ser evitado por causa da possibilidade de tesouras de vento, microbursts, turbulência severa ou granizo.

The aim of this brochure is to provide additional information about the capabilities and the limitations of the weather radar. It also presents practical information regarding the weather radar tuning and Navigation Display interpretation that can be used to improve the flight crew’s overall understanding of the system. Alike all other Flight Operations Briefing Note, the “optimum use of weather radar” Briefing Note can be downloaded from the Airbus Safety Library Website: http:/www.airbus.com/en/corporate/ethics/safety_lib

4.2. Careful turbulence avoidance when detected Furthermore as explained in the “optimum use of weather radar” Briefing Note and in the FCOM section 3.04.34 of Fly-by-wire aircraft (Weather radar section of the Supplementary techniques dedicated to navigation), turbulence associated with a cumulonimbus is not limited to inside the cloud.


4.3. Passageiros e comissários seguros Equipamentos afivelados Parte dos ferimentos advém de objetos arremessados que caem em cima de passageiros com os cintos atados. Conseqüentemente, uma tarefa fundamental dos comissários é travar trolleys e atar qualquer objeto que possa causar danos. Passageiros A maioria dos ferimentos resulta de passageiros ou tripulação sem os cintos atados sendo arremessados durante a turbulência. Isso poderia ser evitado com os cintos de segurança atados. Apesar de considerar a situação ideal dos “cintos de segurança atados” em tempo integral como uma medida defensiva, a recomendação mínima, que normalmente é aplicada, consiste em requerer cintos de segurança atados quando turbulência moderada ou severa é prevista. Neste caso, o aviso de atar cintos deve estar ligado e os comissários devem conferir cuidadosamente o cumprimento dos cintos atados pelos passageiros. Porém, para essa medida ser eficiente, deve ser utilizada com distinção, uma vez que o uso muito freqüente ou longo tornará contraprodutivo, por não ser seguido estritamente. No mesmo espírito, anúncios de aviso requisitando que os

Thus, as current weather radars cannot detect dry turbulence it is essential to take adequate precautionary measures: - In particular, to minimize the risk of encountering severe turbulence, a cumulonimbus should be cleared by a minimum of 5000 feet vertically and 20NM laterally. - Furthermore, if the top of cell is at or above 25000 feet, overflying should be also avoided due to the possibility of encountering turbulence stronger than expected. - In the same way flight under a thunderstorm should be avoided due to possible wind shears, microburst, severe turbulence or hail.

4.3. Secure passengers and cabin crew Fasten equipment A part of injuries comes from objects thrown out and coming down on buckled people. Consequently a prime task of the cabin crew is to

secure trolleys and any object that can be harmful. Passengers Most of injuries result from non-buckled passengers or crewmembers thrown out during the turbulence. This could be prevented with seat belts fastened. Although the ideal situation would be to consider “seat belts fastened” as a full-time countermeasure, the minimum recommendation, which is normally applied, consists in requiring seat belts fastened when moderate or stronger turbulence is anticipated. In this case fasten seat belt sign should be illuminated and cabin crew should closely check passenger seatbelts compliance. But to be efficient this measure must be used with distinction since a too long or too frequent use will make it counterproductive because not strictly followed. In the same spirit, advice announcement requiring passengers to keep their seatbelts fastened at all times when seated is

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O estabelecimento de níveis na urgência do aviso dos pilotos adequadamente percebidos pelos comissários lhes permitiria melhor adaptarem suas ações à situação.

passageiros mantenham cintos de segurança atados durante todo o vôo enquanto sentados também é uma medida eficiente para evitar turbulência não-prevista como CAT. Comissários de vôo Exceto se for especificamente solicitado pelos pilotos, quando o aviso de atar cintos estiver ligado, os comissários geralmente continuam o serviço de bordo. Caso haja anúncio específico de previsão de turbulência pelos pilotos, os comissários travam os trolleys e certificam-se de que todos os passageiros estão com os cintos atados antes de sentar-se e atar os próprios cintos. Conseqüentemente, eles afivelam seus cintos um pouco tarde, o que explica os ferimentos normalmente sofridos pelos comissários. O estabelecimento de níveis na urgência do aviso dos pilotos adequadamente percebidos pelos comissários lhes permitiria melhor adaptarem suas ações à situação. 4.4. Atravessar uma turbulência Já que algumas turbulências não podem ser detectadas por radares meteorológicos atuais a bordo ou não podem ser detectadas cedo o suficiente para serem evitadas, o comportamento da aeronave ao cruzar uma turbulência severa também deve ser considerado e otimizado.

also an efficient measure to prevent non-predictive turbulence as CAT. Flight attendants Except if this is specifically requested by the flight crew, when the seatbelt sign is illuminated, flight attendants usually continue e cabin service. In case of specific announcement of turbulence anticipation by the flight crew, flight attendants will secure the trolleys and ensure that all passengers are fastened before sitting down and buckling up themselves. Consequently they secure themselves quite late, which explains that injuries often concern flight attendants. Graduation in the urgency of the flight crew warning properly perceived by the cabin crew could allow them to better adapt their actions to the situation.

As recomendações dependem do equipamento: Para A300/A310/A300-600 Desconecte ATHR / Desça para a ou abaixo da menor altitude ótima / Considere desconectar o piloto automático se este não agir como desejado. - Desconecte o ATHR. - Ajuste a potência desejada para seguir a velocidade desejada (depende da altitude) fornecida no QRY 13.04. - Desça para a ou abaixo da altitude ótima fornecida no QRH 17.01. Na verdade, na velocidade estabelecida para penetrar na turbulência, essa altitude ótima deve fornecer margem suficiente para que o buffet enfrente a turbulência severa. - Considere desconectar o piloto automático se este não agir como desejado. Para aeronaves fly-by-wire Mantenha o piloto automático conectado - Mantenha o ATHR conectado exceto se as mudanças se tornarem excessivas. Eventos recentes de turbulência severa ilustram claramente que as conseqüências em potencial foram minimizadas graças ao uso adequado da automação pelos pilotos, principalmente ao manterem o piloto automático conectado em vez de reagirem instintivamen-

crossing a severe turbulence has also to be considered and optimized. Recommendations depend on the aircraft type. For A300/A310/A300-600:Disconnect ATHR / Descent at or below optimum altitude / Consider Autopilot disconnection if Autopilot does not perform as desired - Disconnect the ATHR - Set the target thrust to follow the speed target (that depends on altitude) given in QRH 13.04. - Descent at or below the optimum altitude given in QRH 17.01. Indeed at the turbulence penetration target speed, this optimum altitude must provide sufficient margin to buffet to face severe turbulence. - Consider Autopilot disconnection if Autopilot does not perform as desired.

4.4. Turbulence crossing Because some turbulences are not detectable by current onboard weather radar or other cannot be detected early enough to be avoided, aircraft behavior when

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For Fly-by-wire aircraft: Keep Autopilot engaged - Keep ATHR engaged except if thrust changes become excessive.


te, que é sobrepujar manualmente. Conforme acentuará a variação do load factor negativo e recomendação do FCOM (Seção 3.04.91), ao assim aumentará o risco e o número de feriencontrar turbulência severa, o procedimento dos. Para minimizar o efeito adicional de tal a seguir deve ser aplicado: ordem de pitch down coincidente com a ati- Siga a velocidade desejada (depende da al- tude de descida, recomenda-se que a triputitude) fornecida na Seção 3.04.91. lação não reaja à turbulência com correções - Mantenha o ATHR conectado (velocida- de inputs rápidas pelo sidestick e mantenha o de desejada) exceto se as mudanças se tor- piloto automático conectado. narem excessivas. Nesse caso, o ATHR será Modificações de software de controles de desconectado e a potência será ajustada pa- vôo em aeronaves fly-by-wire ra fornecer a velocidade recomendada (ver Uma turbulência severa pode levar ao desa tabela de potência versus velocidade dese- vio de velocidade baixa excessiva (abaixo jada na mesma seção do FCOM). de alpha prot, limite de ângulo de ataque de - Mantenha o piloto automático conectado. alpha protection law activation). Isso induzirá à De fato, estudos detalhados sobre o com- desconecção do piloto automático e à atiportamento da aeronave ao cruzar tais per- vação do manual flight control law adequaturbações externas mostraram Software incluindo a melhoria na robustez do piloto que, quanto menos a aeronave automático caso a VMO/MMO transiente exceda reagir à turbulência em um cur• Para aeronaves LR: to período de tempo, melhor. FCPC L16/M14/P6 padrão, respectivamente para as aeronaves básicas Na verdade, a dinâmica de uma A340 / A330-300 / A330-200. turbulência severa como essa é FCPCL17/M16/P7 padrão, respectivamente para as tal que qualquer reação adicioaeronaves mais equipadas nal de pitch down para contrariar A340 / A330-300 / A330-200. a atitude de subida acentuará, FCPC W10 para A340-500/-600 na maioria dos casos, o efei(Em desenvolvimento) to de pitch down para a atitude • Para aeronaves de médio curso: de descida geralmente subseELAC L91 e L83 para A318 e A321 qüente à atitude de subida. Isso Ainda não desenvolvidas no A320 e A319

Recent severe turbulence events have clearly illustrated that potential consequences have been minimized thanks to the appropriate use of automation by the crew, mainly in keeping Autopilot engaged instead of possible instinctive reaction, which is to take over manually. As per FCOM recommendation (section 3.04.91) when encountering a severe turbulence the following procedure has to be applied: - Follow the speed target (that depends on altitude) given in Section 3.04.91. - Maintain ATHR engaged (target speed) except if thrust changes become excessive. In this case ATHR will be disconnected and thrust will be set to give the recommended speed (See thrust table versus speed target in the same FCOM section). - Keep Autopilot engaged. Indeed, detailed studies regarding aircraft behavior when crossing such external perturbations has shown that the less the aircraft reacts at short term to the turbulence, the better it is. Indeed, the dynamic of such severe turbulence is so, that any additional pitch down reaction to counter the initial up draught will accentuate in most cases the pitch down effect of

O comportamento da aeronave ao cruzar uma turbulência severa também deve ser considerado e otimizado.

the down draught usually subsequent to the up draught. This will accentuate the excursion in negative load factor and so increase the risk and number of injuries. To minimize the additional effect of such pitch down order coincident to the down draught, it is recommended to the crew not to react to the turbulence by short term side stick inputs corrections and to keep Autopilot engaged. Software Flight Control modifications on Fly-by-wire aircraft A severe turbulence may lead to excessive high speed excursion (beyond VMO/MMO) or to excessive low speed excursion (below “alpha prot”, angle of attack threshold of alpha protection law activation). This will induce Autopilot disconnection and activation of the appropriate manual flight control law (The VMO/MMO protection or the angle of attack protection that will command respectively pitch-up and pitch down movement to reduce these excursions). In order to keep the Autopilot engaged as long as possible, flight controls software modifications have been developed on fly-by-wire aircraft. They make

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Eventos de turbulência severa ilustram que as conseqüências em potencial foram minimizadas graças ao uso adequado da automação pelos pilotos.

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do (a proteção VMO/MMO ou a proteção do ângulo de ataque que comandará os movimentos de pitch up e pitch down respectivamente para reduzir esses desvios). A fim de manter o piloto automático conectado o maior tempo possível, foram desenvolvidas modificações no software de controles de vôo em aeronaves fly-by-wire. Essas modificações tornam o piloto automático mais resistente para se desconectar, manter um transiente VMO/MMO ou alpha prot excedido subseqüente a uma turbulência severa. Houve uma implementação em todas as aeronaves fly-by-wire em operação em relação à melhoria na resistência do engajamento do piloto automático quando na fase transitória entre o excesso de ângulo de ataque e a proteção alpha prot. A melhoria na resistência do piloto automático, caso exceda o transiente VMO/MMO, foi apresentada como mostrado em vários softwares de controles de vôo. Essas melhorias também estarão disponíveis no início da operação do A380. Como gerenciar mudanças bruscas de altitude em conseqüência de turbulência severa Turbulência severa pode induzir a desvios de altitude significantes devido à própria turbulência severa ou como conseqüência do acionamento da proteção VMO/MMO

ou da proteção do ângulo de ataque. Se o piloto não estiver no elo, essas proteções terão como alvo, respectivamente, a velocidade e o decréscimo da incidência em vez de manter a trajetória. De fato, quando a proteção VMO/MMO ou a proteção do ângulo de ataque é ativada, o piloto automático é desconectado automaticamente. Nessas condições, fica para o piloto aplicar correções suaves para gerenciar a trajetória da aeronave (e evitar a aplicação de correções súbitas para combater a turbulência). A velocidade não será rigorosamente alcançada. Na verdade, muitas das mudanças bruscas de altitude são conseqüência de os pilotos almejarem uma grande margem de velocidade após a recuperação da VMO/ MMO. Estar consciente do tráfego ao redor é um compromisso a ser feito, uma vez que tais margens de velocidade grandes serão obtidas em detrimento da trajetória.

5. Áreas de melhoria Beneficiando-se do progresso da tecnologia, muitas áreas de melhoria estão sendo estudadas pela Airbus em conjunto com vários parceiros, como: - Previsão meteorológica: melhorias que tornarão a localização da turbulência mais con-

the Autopilot more robust to disconnection resulting from a transient VMO/MMO or “alpha prot” exceeding subsequent to a severe turbulence. Autopilot robustness improvement in case of transient “alpha prot” angle of attack exceedance has been already implemented on all in-service fly-by-wire aircraft. Autopilot robustness improvement in case of transient VMO/MMO exceedance has been introduced as shown in various flight control softwares. These improvements will be also available at the entry into service of the A380.

activated, the Autopilot is automatically disconnected. In these conditions, it is now to the pilot to apply smooth corrections to manage the aircraft trajectory (and to avoid to apply sudden corrections fighting the turbulence). Speed will not be closely targeted. Indeed a number of altitude bursts is the consequence of pilots targeting a large speed margin after recovery from VMO/ MMO. Keeping aware of the surrounding traffic, a compromise has to be found since such too large speed margins will be obtained at the detrimental of the trajectory.

Managing altitude burst consequent to severe turbulence Severe turbulence can induce significant altitude excursions because of the severe turbulence itself or as a consequence of the triggering of the VMO/ MMO protection or the Angle of Attack protection. Without the pilot in the loop these protections will target respectively speed and incidence decrease rather than maintaining the trajectory. Indeed, when VMO/MMO protection or Angle of Attack protection has been

5. Areas of improvement Benefiting of the progress of technology, several areas of improvement are being studied at Airbus in liaison with various partners such as: - Weather forecasting: improvement that will make turbulence location more reliable and precise and consequently will allow optimizing the route and reducing turbulence hazards. - Enhanced weather radar: that will earlier detect turbulence (depending on the


fiável e precisa e, conseqüentemente, permitirão a otimização da rota e redução dos perigos da turbulência. - Radar meteorológico aperfeiçoado: detectará turbulência com mais antecedência (dependendo da velocidade da aeronave, há previsão de 2 ou 3 minutos). -Transmissão instantânea de turbulência: transmitirá os relatórios de pilotos sobre turbulência encontrada para as aeronaves nas proximidades. Informações relacionadas a turbulências (intensidade, localização) serão enviadas por um sistema de relatório de turbulência automatizado e mostradas em outros aviões. Esse sistema será particularmente útil para localizar CAT. - Melhorias na segurança da cabine de passageiros: permitirá que as pessoas sejam protegidas e os equipamentos sejam acomodados melhor e mais rapidamente. - Detector de turbulência de céu claro: usará tecnologia óptica.

6. Conclusão Entrar em turbulência severa é a principal causa de ferimentos em passageiros e comissários e também pode induzir a danos substanciais à aeronave. A Airbus recebeu uma quantidade de relatórios relacionados a eventos de turbulência severa. Todos esses eventos foram

analisados detalhadamente. Em resposta a essas análises, pode-se afirmar que: - O uso de meios de detecção existentes para evitar o encontro de turbulência ou para permitir a preparação da cabine poderia ser bastante melhorado. - Nesse contexto, o Departamento de Operações de Vôo da Airbus (Airbus Flight Operations Department) publicou uma Briefing Note dedicada ao Uso Otimizado do Radar Meteorológico. - Quando a turbulência é inevitável, as conseqüências da turbulência podem ser minimizadas ao se fazer uso adequado dos procedimentos operacionais. - A Airbus também desenvolveu e implementou modificações nos softwares de controles de vôo em aeronaves flyby-wire a fim de melhorar a robustez do piloto automático em relação à turbulência severa. - Estão sendo estudados outros meios para mitigar a turbulência. Todos saberão quando conseguirmos soluções maduras. A Briefing Note dedicada ao Uso Otimizado do Radar Meteorológico pode ser baixada do site da Airbus Safety Library: http:/www.airbus.com/en/corporate/ ethics/safety_lib.

aircraft speed, 2 or 3 minutes is foreseen). - Turbulence now-casting: that will broadcast pilot’s reports of encountered turbulence to surrounding aircraft. Information regarding turbulence (intensity, location) will be sent by an automated turbulence reporting system and displayed in other airplanes. This system will be particularly helpful to localize CAT. - Cabin safety improvement: that will allow to quicker and better secure people and fasten equipment. - Clear Air Turbulence detector: that will use optical technology.

6. Conclusion Flights into severe turbulence are the leading cause of injuries among passengers and cabin crew and may induce also substantial aircraft damage. Airbus has received a certain number of reports regarding severe turbulence events. All these events have been thoroughly analyzed. In response to these analyses the following can be said:

Entrar em turbulência severa é a principal causa de ferimentos em passageiros e comissários e também pode induzir a danos substanciais à aeronave.

- Use of existing detection means to avoid encountering turbulence or to allow cabin preparation could be greatly improved. - In this context Airbus Flight Operations Department has issued a briefing note dedicated to the Optimum Use of the Weather Radar. - When the turbulence is unavoidable, the consequences of turbulence could be minimized in making appropriate use of operational procedures to better handle the turbulence. - Airbus has also developed and implemented software flight control modifications on Fly-by-wire aircraft in order to improve Autopilot robustness to severe turbulence. - Additional ways to mitigate the turbulence are under development. We will let you know when you get mature solutions. The briefing note dedicated to the optimum use of the weather radar can be downloaded from the Airbus Safety Library web site: http:/www.airbus.com/en/corporate/ethics/safety_lib

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OPERAÇÕES DE VÔO

TAM SAFETY DIGEST

A importância do cheque dos controles de vôo no pré-vôo ARTIGO DA REVISTA SAFETY FIRST Nº 1 DA AIRBUS ALBERT URDIROZ GERENTE DE SEGURANÇA DE VÔO DA AIRBUS AIRBUS FLIGHT SAFETY MANAGER

A

té onde diz respeito aos sistemas aeronáuticos, o cheque dos controles de vôo (F/CTL) no prévôo existe desde antes do primeiro vôo impulsionado por motor. Seu objetivo é garantir que os controles de vôo respondam aos inputs do piloto, i.e., sem nenhum travamento, limitação de movimento, enrijecimento ou resposta atrasada ou inadequada. Ele é, então, um fator-chave para a operação segura da aeronave. O cheque pré-vôo dos F/CTL tem sido realizado em todo vôo pelos pilotos desde que eles voaram em uma aeronave pela primeira vez. Estando tão familiarizado com isso, al-

guém pode cair na armadilha da rotina e negligenciar sua importância. Alguém também pode acreditar que a capacidade de automonitoramento da aeronave é suficiente para fornecer informações adequadas, mas não é. A manutenção imprópria e a falha de componentes também devem ser consideradas. Aqui nós revisaremos o escopo do cheque pré-vôo dos F/CTL e demonstraremos, baseados em exemplos reais, o quão importante ele ainda é.

2. Escopo do cheque de F/CTL Um cheque de F/CTL eficiente garante que os sistemas respondam adequadamente: 1. Em direção – por exemplo, o profundor

THE IMPORTANCE OF THE PRE-FLIGHT, FLIGHT CONTROLS CHECK 1. Introduction As far as aeronautics systems are concerned, the pre-flight flight controls (F/CTL) check has existed since before the first powered flight. It aims at ensuring that flight controls respond to the pilot inputs, i.e. with no jamming, or movement limitation, or stiffness, or delayed or inadequate response. It is thus a key factor in the safe operation of the aircraft. The pre-flight F/CTL check has been made on a flight basis by pilots since they flew an airplane for the very first time. Being so familiar with it, one may fall in the trap of routine and neglect the importance of it. One may also believe that the aircraft’s self-monitoring

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move-se para baixo quando a control column ou o sidestick são empurrados. 2. Em quantidade de percurso, até a deflexão total. 3. No retorno ao neutro. 4. Em sensibilidade. Em qualquer aeronave Airbus, o cheque de F/CTL envolve os sistemas de controle dos profundores, ailerons, spoilers e rudder. Não só os componentes ativados pela control wheel, control column e pedais, mas todo o sistema. Façamos referência à Figura 1 e tomemos o eixo do rudder de um A310 como exemplo para ilustrar este comentário. Agora considere cada um dos quatro itens mencionados e revise quais sistemas estão envolvidos: 1. em direção; 2. em quantidade de percurso; 3. em retorno ao neutro; 4. em sensibilidade. A maioria dos componentes representados na Figura 1 está envolvida: - obviamente os pedais do rudder, ligações mecânicas e servocontrols; - qualquer trimagem de rudder inoportuna que poderia mudar o rudder da posição neutra seria detectada com critério 3; - mecanismo de sensibilidade artificial

capabilities are sufficient to provide the adequate information, but they are not. Improper maintenance or components failure are to be considered also. Here we review the scope of the pre-flight F/CTL check, and demonstrate based on in-service examples, how topical it still is.

2. Scope of the F/CTL check An efficient F/CTL check ensures that the systems respond adequately: 1. In direction - for instance elevator moves down when the control column or the sidestick is pushed; 2. In amount of travel, up to full deflection; 3. In return to neutral; 4. In feeling. On any Airbus aircraft, the F/CTL check involves the elevators, ailerons, spoilers


S EÕÇAREPO O ÔV ED

Figura 1: esquema do sistema moder do A330

Figura 1

com critério 4; - qualquer offset do sistema de Yaw Damper detectado com critério 3; - Rudder Travel Limiting System com o critério 2. Podemos chegar a conclusões semelhantes em outros eixos, e/ou outros equipamentos. Note que, em sistemas fly-by-wire,

seria fiação elétrica em vez de ligação mecânica. O cheque de F/CTL, então, não é limitado à relação entre os servocontrols, observado com os indicadores de posição de superfície e controles na cabine. O sistema inteiro é checado.

and rudder control systems. Not only the components activated with the control wheel, control column and pedals, but the whole system. Let us refer to figure 1 and take the rudder axis of an A310 as an example in order to illustrate this comment. Consider now each of the 4 items we have mentioned and review which systems are involved. 1. In direction; 2. In amount of travel; 3. In return to neutral; 4. In feeling. The majority of the components represented in figure 1 are involved: - Obviously rudder pedals, mechanical linkage and servocontrols; - Any inopportune rudder trim that would shift the rudder from neutral would be

3. Decolagem após falha no cheque do F/CTL Aqui, mostraremos alguns exemplos coletados de experiências de vôo, quando a tripulação não seguiu estritamente as regras de ouro do cheque do F/CTL.

detected with criteria 3; - Artificial Feel Mechanism with criteria 4; - Detection of any offset from Yaw Damper system with criteria 3; - Rudder Travel Limiting Systems with criteria 2. We may come to similar conclusions on other axis, and/or other aircraft types. Note on fly-by-wire systems, it would be electrical wiring instead of mechanical linkage. The F/CTL check is thus not limited to the relationship in between the servocontrols, observed with the surface position indicators, and the controls at cockpit. The whole system is checked.

3. Take-off after F/CTL check failed We will here go through some examples gathered from in-service experience,

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TAM SAFETY DIGEST

O cheque dos controles de vôo no pré-vôo é fator-chave para a operação segura da aeronave.

Figura 2: Indicação incorreta de trimagem do rudder

3.1 Superfícies não estão em neutro e os controles não estão em neutro Voltemos a um evento mencionado na edição de 7 de outubro de 2001 da Hangar Flying com o título “A310/A300-600 – Indicação incorreta de trimagem do rudder – ATA 27”, e também comentado na OIT/FOT Ref. AI/SE 999.0030/00/CL de 14 de fevereiro de 2000. No final do cheque dos F/CTL, o indicador de trimagem de rudder (RTI) mostrava o rudder fora do centro em algumas unidades. Entretanto, o rudder e seus pedais estavam em neutro. A trimagem do rudder e seus pedais são ligados. O atuador de trimagem do rudder (RTA) também deveria estar em neutro. A indicação estava errada. A indicação de trimagem do rudder foi manualmente trazida para neutro sem outro cheque. Isso tirou o rudder, o atuador de trimagem e os pedais da posição neutra. A decolagem foi realizada com a superfície fora de centro pri-

when crew did not strictly adhere to the golden rules of F/CTL check.

3.1. Surfaces not at neutral with controls not at neutral Let’s come back on an event that was evoked in issue 7 dated October 2001 of Hangar flying under title “A310/A300-600 - Rudder trim incorrect indication - ATA 27”, and also commented in OIT/FOT Ref. AI/SE 999.0030/00/CL dated 14 February 2000. At the end of the F/CTL check, rudder trim indicator (RTI) was showing some rudder trim input. However rudder and rudder pedals were at neutral. Pedals and rudder trim are linked. Rudder trim actuator (RTA) had to be at neutral also. Indication was erroneous. Rudder trim indication was manually brought back to neutral with no further check. This shifted the rudder, the rudder trim actuator and the

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meiramente pelos inputs dos pedais e depois pelo yaw actuator do piloto automático, já que o piloto automático estava ligado. Porém, o rudder moveu-se bruscamente para a posição trimada assim que o piloto automático foi desacoplado e a aeronave sofreu uma inclinação brusca e inesperada. Um evento como este se enquadra no critério 3, rudder em neutro com os controles (os quais incluem trimagem de rudder) em neutro. Não houve alerta para os tripulantes, mas o erro poderia ter sido detectado se o cheque de F/CTL previsto no Standard Operating Procedures (SOP) tivesse sido cuidadosamente executado. 3.2 Resposta na direção oposta Discutiremos aqui o retorno de vôo de uma aeronave devido à Inversão de Comando de Rolagem vivenciada por um A320. O cheque dos F/CTL foi realizado sem nenhuma anormalidade percebida pela tripulação. Durante a decolagem, o comandante aplicou um input lateral no sidestick para a direita, mas a aeronave inclinou-se para a esquerda. O F/O assumiu e pousou a aeronave com sucesso. Após o troubleshooting, foi encontrado um erro de manutenção. Foi feita uma inversão de fios entre a unidade de transducer do sidestick de rolagem do comandante e do

pedals out of neutral. Take-off was performed with the shift first compensated by inputs on the pedals and then by the autopilot yaw actuator once autopilot was engaged. But the rudder moved sharply to the rudder trim position once the autopilot declutched and the aircraft experienced an unexpected and sudden bank. Such an event is covered with criteria 3, rudder at neutral with controls (what includes rudder trim) at neutral. There was no warning triggered to the crew, but it could have been detected by carefully performing the existing Standard Operating Procedures (SOP) F/CTL Check.

3.2. Response in opposite direction We will here discuss an in-flight turn back due to Inverted Roll Command experienced with an A320. The F/CTL check was performed with no anomalies


Figura 3: Conexão cruzada dos sinais de rolagem do sidestick ao computador dos F/CTL.

ELAC 1, em ambos canais de COMMAND e MONITOR. Com essa inversão dupla, o ELAC 1 recebia sinais consistentes, e por isso não detectava a anormalidade e não podia alertar os tripulantes (Figura 3). O cheque funcional exigido após a realização das tarefas AMM foi feito parcialmente somente no lado do F/O, e por isso a anormalidade não foi detectada pelos mecânicos. A tripulação perdeu a última oportunidade de detectá-la por não realizar cuidadosamente o cheque que existe no SOP F/CTL. Este evento foi apresentado durante a 8ª Conferência realizada em outubro de 2001 (Item 15 intitulado “A320 crossed roll controls”). Também foi mencionado em um OIT/FOT intitulado “ATA27 – In-flight turn back due to inverted aileron deflection after take-off”, Ref AI/SE 999.006 9/01/CL REV 01 de 15 de junho de 2001. 3.3 Ausência de resposta Outro exemplo é um retorno em vôo devido à capacidade de realizar curva à esquerda

reduzida vivenciada logo após a decolagem com um A320. Praticamente o input máximo do lado esquerdo do sidestick foi exigido para controlar a aeronave lateralmente. A 1.500 ft, o aviso “F/CTL SPLR FAULT” do ECAM apareceu mostrando que todos os R/H roll spoilers estavam inoperantes. Durante uma tarefa de manutenção anterior, os R/H spoilers 2 a 5 foram deixados na posição de manutenção. Após a decolagem, eles abriram na posição zero hinge moment e não responderam aos inputs. Instruções preventivas foram adicionadas ao AMM, e o monitoramento foi melhorado para disparar um alerta do ECAM em tal condição. Mas isso também poderia ter sido detectado pela realização cuidadosa do cheque existente no SOP F/CTL (Figura 4).

O cheque pré-vôo dos F/CTL tem sido realizado em todo vôo pelos pilotos desde que eles voaram em uma aeronave pela primeira vez.

Figura 4: Indicação incorreta de trimagem do rudde

noticed by the crew. At take-off, the Captain applied a lateral sidestick input to the right, but the aircraft banked to the left. The F/O took over, and successfully landed the aircraft. Upon troubleshooting, a maintenance error was found. A wiring inversion had been made between the transducer unit of Captain roll sidestick and ELAC 1, on both the COMMAND & MONITOR channel. With this double inversion, ELAC 1 was receiving consistent signals, and thus could not detect the anomaly and could not trigger a warning to the crew (Figure 3). The functional check required after performing AMM tasks had partially been performed on the F/O side only, and thus the anomaly was no detected by mechanics. Crew missed the last opportunity to detect it by not carefully performing the existing SOP F/CTL Check. This event was presented during the 8th flight safety conference held in

October 2001 (Item 15 entitled “A320 crossed roll controls”). It was also covered with an OIT/FOT entitled “ATA 27 – In-flight turn back due to inverted aileron deflection after take-off”, Ref. AI/SE 999.006 9/01/CL REV 01 dated 15 June 2001.

3.3. Lack of response Another example is an in-flight turn back due to reduced ability to turn left experienced just after taking off with an A320. Almost full left sidestick inputs were required in order to laterally control the aircraft. At 1500ft, ECAM warning “F/CTL SPLR FAULT” came up with all right hand roll spoilers shown inoperative. During a previous maintenance task, R/H spoilers 2 to 5 were left in the maintenance position. After lift-off, they deployed to the zero hinge moment

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4. Eficiência do cheque de F/CTL

Foi feita uma inversão de fios entre a unidade de transducer do sidestick de rolagem do comandante e do ELAC 1.

Alguns eventos, mais recentes, destacaram a importância do cheque de F/CTL. Realmente, foram detectadas anormalidades que precisavam de correção antes de vôo, quando os sistemas da aeronave não dispararam nenhum alerta de falha para os tripulantes. Seguem alguns deles:

Figura 5

4.1 Ausência de resposta Alguns eventos desse tipo foram vivenciados por aeronaves da família A340. Durante o cheque pré-vôo de F/CTL, a tripulação detectou que um profundor estava emperrado (Figura 5). A perda do controle do profundor não foi indicada à

positions and would not respond to inputs. Preventive instructions have been added in AMM, and monitoring has been improved to trigger an ECAM warning in such condition. But it could also have been detected by carefully performing the existing SOP F/CTL Check (Figure 4).

4. Efficiency of the F/CTL check Some events, including recent ones, have highlighted the importance of the F/CTL check. Indeed anomalies were detected which required correction before flight, when aircraft systems did not trigger any failure warning to the crew. Here after are some of them:

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tripulação por nenhum aviso. Esses eventos resultaram de uma falha no servocontrol devido a falha do damping mode. A investigação desses eventos permitiu uma definição sobre modificações tanto nos computadores dos F/CTL como nos servocontrols a fim de evitar eventos similares. Alertas adequados do ECAM são disparados para avisar a tripulação. Tais eventos foram detectados graças à realização cuidadosa do cheque SOP F/CTL. Informações adicionais sobre esses eventos estão disponíveis em: - OIT/ FOT Ref. SE 999.0149/03 de 17de dezembro de 2003 intitulado “ATA 27 – elevator dropped down – Cracked mode selector valve transducer at servocontrol in damping position”; - OIT Ref. SE 999.0066/04/BB Rev. 01 de 11 de junho de 2004 e FOT Ref. STL 999.0061/04 de 10 de junho de 2004 intitulado “ATA 27 – Right elevator stuck down in full pitch down position caused by double failure”. 4.2 Deflexão limitada Um último exemplo é um caso de limitação indevida de percurso de rudder em solo. A Rudder Travel Limitation Unit (RTLU) falhou indo para a configuração de

4.1. Lack of response A few events of this kind have been experienced with aircraft of the A340 family. The crew detected during the pre-flight F/CTL check that one elevator was stuck down (Figure 5). The loss of the elevator control was not indicated to the crew by any warning. These events resulted from failure of the servocontrol in damping mode failed. Investigating these events has allowed definition of modifications to both the servocontrols and the F/CTL computers in order to prevent similar events. Appropriate ECAM warnings are triggered for crew annunciation. For these events, detection was ensured by carefully performing the existing SOP F/CTL Check only. Additional information about these event is available with: - OIT/ FOT Ref. SE 999.0149/03 dated 17 December 2003 entitled “ATA 27 – elevator dropped down - Cracked mode selector valve transducer at


high-speed. O aviso do ECAM “F/CTL T R AV E L L I M FA U LT ” d e d i c a d o a o monitoramento da posição da RTLU não apareceu. De fato, naquela época, o FCSC, computador que controla a RTLU e a PTLU, não monitorou seu comportamento durante as fases nas quais elas não estavam eletricamente supridas e por i s s o n ã o d e v e r i a m m o v e r- s e. Entretanto, o sistema RTL falhou e a RTLU fechou durante tal fase de nãomonitoramento em solo.

Figura 6

Desde então, o monitoramento foi revisado. Assim, a falha foi detectada somente pela realização do cheque SOP F/CTL, e a decisão correta de retornar ao gate pôde ser tomada.

5. Realização completa do cheque de F/CTL Todos os eventos mencionados confirmam que a realização adequada dos cheques de controle de vôo pela tripulação constitui a última rede de segurança. Entretanto, feedback de treinamento e observações de vôo revelaram que os cheques de F/CTL não foram sempre realizados adequadamente porque: - os cheques eram realizados cotidianamente; - o PF movia o sidestick muito rapidamente e o PNF possuía tempo insuficiente para realizar os cheques com eficiência; - o PNF estaria fora do elo de monitoramento. Os cheques SOP F/CTL foram revisados com um reforço do papel do PNF, que agora diz em voz alta o resultado de seu cheque visual de cada um dos inputs dos pedais do rudder e sidestick. Isso ainda permite ao PNF monitorar de perto a sensibilidade correta, a deflexão total e retorno ao neutro de todas as superfícies como recomendado anteriormente e, além disso: - evita que o PNF seja influenciado pelos callouts to PF; - garante que o PNF cheque todos os movimentos de superfície com eficiência; - obriga que o PF descanse os pedais de

servocontrol in damping position”; - OIT Ref. SE 999.0066/04/BB Rev. 01 dated 11 June 2004 and FOT Ref. STL 999.0061/04 dated 10 June 04 entitled “ATA 27- Right elevator stuck down in full pitch down position caused bydouble failure”. 4.2. Limited deflection One last example is an event of undue rudder travel limitation on ground. The Rudder Travel Limitation Unit (RTLU) had failed closed in the high-speed configuration. The ECAM warning “F/CTL TRAVEL LIM FAULT” dedicated to the monitoring of the RTLU position was not displayed. Indeed, at that time, FCSC which is the computer that controls the RTLU and PTLU did not monitor their behavior during phases when they are not electrically supplied and thus not supposed to move. However the RTL system

A arquitetura fly-by-wire fornece monitoramento adicional de sistemas dos controles de vôo para garantir a operação segura da aeronave.

failed and RTLU closed during such a phase of no monitoring on ground. Monitoring has since been reviewed. The failure was thus detected only by performing the existing SOP F/CTL Check, and the right decision to return to the gate could be taken.

5. Completion of the F/CTL check All of the above mentioned events have confirmed that the crew properly performing Flight Control Checks remains the last safety net. However, training feedback and line observations have revealed that the F/CTL checks were not always performed properly because: - Checks were routinely performed; - The PF moved the sidestick too quickly and the PNF had insufficient time to efficiently perform the checks;

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Foram detectadas anormalidades que precisavam de correção antes de vôo.

Figura 7

rudder e sidestick a cada parada; - permite que o PF detecte uma falha, se o calllout não estiver alinhado com o input do PF.

6. Conclusão Comparando com aeronaves convencionais, a arquitetura fly-by-wire fornece monitoramento adicional de sistemas dos controles de vôo a fim de garantir a disponibilidade dos controles de vôo e a operação segura da aeronave. A prioridade da Airbus é continuamente atingir esses objetivos, se possível, aperfeiçoando o monitoramento. Contudo, é possível que as características de monitoramento do EFCS não possam detectar todos os casos de

- The PNF may be out of the monitoring loop. SOP F/CTL checks have been reviewed with a reinforcement wof the role of the PNF who now calls out the results of his/her visual check of each of the PF’s sidestick/rudder pedal stops inputs. This allows the PNF to still closely monitors the correct sense, full deflection and return to neutral of all surfaces as previously recommended, and in addition: - Avoids the PNF from being influenced by the PF callouts - Ensures that the PNF efficiently checks all surface motions - Obliges the PF to pause the sidestick/rudder pedals at each stop - Allows the PF to detect a failure, if callout is not in line with the PF’s input.

6. Conclusion In comparison with conventional aircraft, “Fly-by-wire” architecture provides

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falhas. Um cheque completo da integridade dos controles de vôo depende de a tripulação realizar um teste completo e preciso dos controles de vôo. O novo procedimento do SOP aumenta a eficiência dos cheques dos F/ CTL, em associação com os sistemas de monitoramento dos F/CTL: o PF e o PNF estão definitivamente no elo do monitoramento.

A mensagem primordial que a Airbus deseja passar é: USE O TEMPO QUE PRECISAR CHEQUES DE F/CTL ADEQUADOS = VÔO MAIS SEGURO Nota: Os cheques de F/CTL foram discutidos durante a 11ª Conferência de Segurança de Vôo realizada em Toulouse em setembro de 2004. O CD desta conferência pode ser solicitado à Nuria Soler, pelo e-mail: nuria.soler@airbus.com.

an additional flight controls systems monitoring in order to ensure flight controls availability and safe aircraft operation. Airbus’ priority is to continuously meet these objectives, if possible, via monitoring enhancements. However, EFCS monitoring features cannot possibly detect all failure cases. A comprehensive flight controls integrity check relies on the crew’s accurate completion of preflight control checks. The new SOP procedure increases the efficiency of the F/CTL checks, in association with the F/CTL monitoring systems: The PF and PNF are definitively in the monitoring loop. Note: The F/CTL checks have been discussed during the 11th Flight Safety Conference held in Toulouse in September 2004. CD’s of this conference may be requested to the Nuria Soler, nuria.soler@airbus.com.


FATOR HUMANO

TAM SAFETY DIGEST

O erro e sua relação com a jornada de trabalho DEBORAH SANTOS (DEBBY) PSICÓLOGA - FATOR HUMANO TAM FLIGHT SAFETY / PSYCHOLOGIST - TAM FLIGHT SAFETY HUMAN FACTOR

T

odos os seres vivos apresentam variações rítmicas de seus órgãos e funções. Essas variações em geral estão relacionadas à periodicidade de 24 horas da rotação da Terra. As causas dessa periodicidade são os processos endógenos próprios ao corpo e ainda desconhecidos. O conjunto desses processos poderia ser chamado de relógio biológico. No período de um dia, foi comprovado que há mais de cem grandezas de medição de órgãos e funções do corpo humano, como, por exemplo, a variação diária da temperatura corpórea. Esse relógio biológico controla o sono e a vigília (período em que o indivíduo se mantém acordado) alternando-os em paralelo com o ciclo ambiental claro/escuro. Em um período de 24 horas, essas funções flutuam dentro de um padrão

mo ao entardecer. 3. Verifica-se que, ao início da tarde, há uma depressão em quase todos os ritmos; em torno do meio-dia a temperatura sofre uma queda e a pessoa sente uma “moleza” que pode ou não redundar em uma “sesta”. Alguns pesquisadores chamam esse momento de “sono secundário”, ou “segunda comporta do sono” (Luiz Menna Barreto– texto publicado na Revista Cérebro e Mente, conforme Figura 1).

regular com um nível mais alto em uma determinada hora, e com um nível mais baixo em outra hora. A ssi m , f ic a ra m def i n idas t rês CURVA DE TEMPERATURA conclusões que são válidas no estudo dos rit mos biológicos: 1. Há ritmos que at i ngem o seu máximo durante a manhã e que depois decrescem ao longo do dia. 2. Há ritmos que vão aumentando progressivamente ao longo do dia, atingindo o seu ponto máxi-

CORPORAL

Figura 01: Curva de temperatura do corpo humano nas 24 horas do dia. Picture 1: Human Body Temperature curve within 24 hours of the day.

THE ERROR AND ITS RELATIONSHIP WITH WORK DUTY All human beings present rhythmic variations of their functions and organs. In general, these variations are related to the 24-hour periodicity of the rotation of the Earth. The causes of this periodicity are the body’s own endogen processes yet unknown. The set of these processes could be named biological clock. Within the period of one day, it was proved that there are more than one hundred measurement scales of human body organs and functions, such as the daily variation of body temperature. This biological clock controls the sleep and the alertness (period when a person is awake) alternating along with as the light / dark environmental cycle does. In a period of 24 hours, these functions fluctuate within a standard

pattern, with a higher level at a certain time and a lower one at another. Thus, three conclusions were reached that are valid for the biological rhythm research: 1. There are rhythms that reach their maximum during the morning and after that decrease during the day; 2. There are rhythms that progressively increase during the day, reaching its maximum in the evening; 3. It is verified that, early in the afternoon, there is a depression in almost all rhythms; around midday the temperature falls and the person feels “weak” that may or may not result in a “siesta”. Some researchers name this moment “secondary sleep”, or “second sleep gate”. Luiz Menna Barreto (article published in Revista Cérebro e Mente) as shown in Picture 1

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A PESQUISA Entre os meses de abril e setembro de 2005, foi realizada uma pesquisa interna com ênfase no aspecto Fator Humano, e com o objetivo de comparar os horários em que os erros acontecem com o indicativo da curva de temperatura corporal do ser humano (estabelecido cientificamente), verificando a incidência desses erros nas etapas e nos dias de vôo. Para coleta dos dados foi utilizado o programa de análise de dados de vôo FOQA (Flight Operations Quality Assurance), uma ferramenta de segurança de vôo com tecnologia que permite a análise sistemática dos dados. Foram considerados nesse período 1.065 eventos, classificados como nível 3 ou excedence 3 e relacionados a 155.326,91 horas de vôo. A esses eventos chamaremos de ERROS. A Análise de Fator Humano, realizada sobre os eventos, possibilitou verificar a relação existente entre a jornada de trabalho e a incidência dos erros.

RESULTADOS Distribuindo mensalmente as horas de vôo consideradas, obtiveram-se, con-

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Vôos/ Flights (H) Vôos/ Flights (H %) Erros/ Errors (Nº) Erros/ Errors (%)

Abril/ April 22.236,48 14,32 65 6,10%

Maio/ May 25.009,22 16,10 71 6,67%

Junho/ June 24.874,09 16,01 270 25,35%

Julho/ July 28.893,27 18,60 234 21,97%

Agosto/ August 27.390,76 17,63 283 26,57%

Setembro/ September 26.923,09 17,33 142 13,33%

Tabela 1: Relação entre horas voadas consideradas e quantidade de erros. Table 01: Relationship between flown hours considered and number of mistakes.

forme análise, os seguintes resultados: 14,32% das horas de vôo foram realizadas em abril; 16,10% em maio; 16,01% em junho; 18,60% em julho; 17,63% em agosto; e 17,33% em setembro. Nos eventos (erros) considerados, obtiveram-se 65 eventos em abril, 71 em maio, 270 em junho, 234 em julho, 283 em agosto e 142 em setembro, conforme Tabela 1. Ao analisar os horários de vôos, podemos perceber que 35% dos vôos aconteceram no período da manhã; 32% no período da tarde; 26% no período da noite;

e 7% na madrugada. Quanto à porcentagem de erros referentes aos 4 turnos, verificou-se que 33,05% dos erros ocorreram no período da manhã; 31,46% no período da tarde; 25,82% no período da noite; e 9,67% durante a madrugada – conforme Tabela 2. Na proporção de erros em relação à porcentagem de vôos por turno, percebemos que esta aumenta conforme seqüência dos turnos (manhã, t arde, noite e madrugada). Os horários para obtenção dos dados fo-

Turnos

Horários

Vôos (%)

Erros (%) Errors (%)

Proportion

Manhã/ Morning Tarde/ Afternoon Noite/ Night Madrugada/ Dawn

06:00 – 11:59 12:00 – 17:59 18:00 – 23:59 00:00 – 05:59

35 32 26 7

33,05 31,46 25,82 9,67

0,94 0,98 0,99 1,38

Periods

Time

Flights (%)

Proporção

Tabela 2: Relação entre a porcentagem de horas voadas e considerada a porcentagem de erros cometidos em cada turno. / Table 2: Relationship between the percentage of considered flown hours and the percentage of errors done in each period.

THE RESEARCH

RESULTS

Between April and September 2005, a research was done at TAM, focusing the Human Factor, aiming to compare the time when errors occur with the human body temperature curve indicative (scientifically established), checking the incidence of these errors on the phases and days of the flight. For data collection, the FOQA (Flight Operations Quality Assurance) flight data analysis program was used, which is a flight safety tool with technology that allows systematic data analysis. In this period, 1065 events were considered, classified as level 3 or exceedance 3 and associated with 155.326,91 flight hours. We’ll call these events ERRORS. The Human Factor Analysis carried out on these events allowed the verification of the existing relationship between the work duty and error incidence.

By distributing the relevant flight hours monthly, the following result was achieved, as analyzed: 14.32% of flight hours were performed in April; 16.10% in May, 16.01% in June, 18.60 in July; 17.63% in August; and 17.33% in September. We established a relationship between the events (errors) and the months of the research, so there were 65 events in April, 71 in May, 270 in June, 234 in July, 283 in August and 142 in September, as shown in Table 1. With the analysis of flight time considered, we can notice that 35% of the flights were performed in the morning, 32% in the afternoon, 26% at night; and 7% at dawn. Checking the percentage of errors concerning the 4 periods, we verified that 33,05 % of errors occurred in the morning; 31,46% in the afternoon; 25,82% at night; and 9,67% at dawn – as shown in Table 2.


ERROS A CADA DUAS HORAS HORÁRIO BSB

HORÁRIO Z

ERROS **

BSB LOCAL TIME

Z TIME

ERRORS **

00:00 a 01:59 02:00 a 03:59 04:00 a 05:59 06:00 a 07:59 08:00 a 09:59 10:00 a 11:59 12:00 a 13:59 14:00 a 15:59 16:00 a 17:59 18:00 a 19:59 20:00 a 21:59 22:00 a 23:59

MADRUGADA / DAWN 03:00 a 04:59 05:00 a 06:59 07:00 a 08:59 MANHÃ / MORNING 09:00 a 10:59 11:00 a 12:59 13:00 a 14:59 TARDE / AFTERNOON 15:00 a 16:59 17:00 a 18:59 19:00 a 20:59 NOITE / NIGHT 21:00 a 22:59 23:00 a 00:59 01:00 a 02:59

%

40 18 45

3,76 1,69 4,23*

115 118 119

10,80 11,08 11,17 *

144 111 80

13,52 * 10,42 7,51

99 61 115

9,30 5,73 10,80 *

** (em valor absoluto)/ (in absolut value) Tabela 3: Relação de percentual de erros por turno, de duas em duas horas. * Corresponde à maior ocorrência de erros do determinado turno. Table 3: Relationship of error percentage by period, every two hours. * Corresponds to the largest occurrence of errors within the given period.

Analyzing the proportion of errors in relation to the percentage of flights by period, we can notice that the latter increases as the sequence of periods (morning, afternoon, night and dawn). The time for data collection was grouped, added and analyzed every two hours of a 24-hour period. If we divide the periods in hours, we can notice that at dawn the largest occurrence of events happen between 04h00 and 05h59; in the morning, from 10h00 to 11h59; in the afternoon, from 12h00 to 13h59; and at night, between 22h00 and 23h59 – as shown in table 3. In order to better demonstrate it, we relate the

ram agrupados, somados e analisados de duas em duas horas de um período de 24 horas. Dividindo os horários dos turnos, podemos perceber que, no período da madrugada, a maior ocorrência de eventos se dá das 04:00 às 05:59; no período da manhã, das 10:00 às 11:59; no período da tarde, das 12:00 às 13:59; e no período da noite, das 22:00 às 23:59 – conforme Tabela 3. Para uma melhor demonstração, relacionamos a curva de temperatura corporal com a porcentagem de erros ocorridos nas 24 horas de um dia. Verificamos a tendência de aumento dos erros à medida que a temperatura corporal diminui, conforme demonstra a Figura 2.

CONCLUSÃO Os resultados demonstram que, com o aumento de horas de vôo no período de férias escolares, há um aumento no número de erros ocorridos, podendo este estar relacionado à demanda de horas voadas pelo piloto, que tem como consequência: a fadiga, a diminuição de

Figura 02: Relação entre a curva de temperatura corporal e a porcentagem de erros nas 24 horas do dia. Picture 2: verificar

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TAM SAFETY DIGEST

tempo no período de descanso e folgas, assim como fatores ambientais e a periodicidade circadiana (alternância entre o ciclo claro/escuro e o ciclo sono/vigília), ficando o tripulante acordado durante a noite e dormindo durante o dia. Ao analisarmos a proporção de eventos em relação ao número de horas de vôo referentes ao mesmo período do dia, a porcentagem de eventos vai aumentando conforme os turnos vão passando, manhã < tarde < noite < madrugada. Ou seja, é durante a madrugada que ocorre a maior incidência de erros. Um indivíduo trabalhando durante a noite está mantendo-se desperto em oposição direta ao relógio biológico que tem suas funções fisiológicas, psicológicas e comportamentais programadas pelo sistema circadiano para funcionarem em ritmo baixo, o que não pode ser compensado pela pessoa por estar acordada e em atividade. O inverso também acontece: o sistema circadiano fornece um nível alto de funcionamento durante o dia, o que contraria a capacidade de

É durante a madrugada que ocorre a maior incidência de erros.

body temperature curve to the percentage of errors done within the 24 hours of a day. We checked the tendency in the increase of errors as the body temperature decreases, as demonstrated in the picture below:

CONCLUSION The results demonstrate that there is an increase in flight hours performed on school vacations and, along with it, there is an increase in the number of errors, which may be related to the demanded hours flown by the pilot, and consequently brings: fatigue, decrease of time in rest and days off, as well as environmental factors and circadian periodicity (shift between light/dark cycle and sleep/alertness cycle, the crew being awake during the night and asleep during the day).

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dormir. Dessa maneira, o rompimento circadiano pode levar a sérios déficits de sono, jet lag, à perda cumulativa de sono, queda na performance e atenção e a vários outros problemas de saúde. Observamos que os valores referentes aos horários de incidência dos erros correspondem aos valores mais baixos da curva de temperatura corporal (Figura 2). Durante os quatro turnos, podemos perceber que a maior ocorrência de erros em cada período corresponde a uma queda fisiológica na curva da temperatura corporal. Sabemos que a temperatura corporal está intimamente relacionada ao ciclo sono-vigília, visto que são os horários das 04:00 - 05:59, 12:00 - 13:59 e 22:00 - 23:59 que concentram os maiores índices de erros. A incidência de erros nas primeiras etapas de vôo, no primeiro dia da jornada e após uma folga é muito significativa, conforme demonstram os gráficos 1 e 3. Esse fator vem exigindo um maior estudo sobre este tema, que deve ser abordado em uma próxima edição da TAM Safety Digest.

As we analyze the proportion of events in relation to the number of flight concerning the same period of the day, the percentage of events increase as the shifts pass by, morning < afternoon < night , dawn, i.e., at dawn there is the highest incidence of errors. A person who works at night keeps himself awake in direct opposition to the biological clock that has its physiological, psychological and behavioral functions programmed by the circadian system to work in low rhythm, which cannot be compensated by the person for being awake and in action. The opposite also happens: the circadian system provides a high level of work during the day, opposing to the capacity of sleeping. Therefore, the circadian rupture may lead to severe sleep deficit, jet lag, cumulative loss of sleep, performance and attention loss and several other health problems.


Em relação à incidência de erros nas etapas de vôo, nossos resultados demonstram que os erros acontecem principalmente nas primeiras etapas, conforme Gráfico 1.

Gráfico 1

Em relação à incidência de erros nos dias de vôo, os resultados demonstram que eles acontecem principalmente no primeiro dia de vôo de um início de jornada após uma folga (Gráfico 3).

Gráfico 3

Considerando que um vôo pode ter até 6 etapas, observamos que a maior incidência de erros ocorre em vôos que apresentam um total de 4 etapas (conf. Gráfico 2).

Jornadas de trabalho de três e quatro dias são as que apresentaram maior índice de ocorrências de erros (Gráfico 4).

Gráfico 2

Gráfico 4

It is observed that the figures concerning the times of incidence of errors correspond to the lowest figures on the body temperature curve (picture 2). During the four periods, it is noticed that the highest occurrence of errors in each period corresponds to a physiological fall on the body temperature curve. We know that the body temperature is closely related to the sleepalertness cycle, as the periods between 04h00 and 05h59, 12h00 and 13h59, and 22h00 and 23h59 concentrate the highest numbers of errors. The incidence of errors in the first legs, on the first day of duty and after a day-off is very significant, as demonstrated in the following graphs. This factor has demanded more research about this issue, which shall be mentioned on a following issue of TAM Safety Magazine. Concerning the incidence of errors in the legs of the flight, our results

Problemas adicionais, como a privação do sono, no caso de os tripulantes se manterem acordados para a realização das tarefas, ou o efeito do acordar súbito influenciam diretamente no desempenho. Portanto, CUIDE DE SEU SONO, PLANEJE SUA JORNADA DE TR ABALHO E FIQUE ATENTO AO SEU RITMO.

Problemas adicionais,como a privação do sono, influenciam diretamente no desempenho.

demonstrate that errors happen mainly on the first legs, as presented in the graph below: Considering that a flight may have up to 6 legs, it is observed that the highest incidence of errors happen on flights which present 4 legs in total. Concerning the incidence of errors on the flight days, the results demonstrate that they happen mainly on the first day of flight at the beginning of a duty after a day-off, as the graph below: Work duties of three and four days presented the highest number of occurrences of errors. Additional problems, such as sleep privation, when crew members are kept awake for the performance of tasks or suddenly wake up directly influence their performance. Therefore, TAKE CARE OF YOUR SLEEP, PLAN YOUR WORK DUTY AND BE AWARE OF YOUR RHYTHM.

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PERIGO AVIÁRIO

TAM SAFETY DIGEST

As implicações do perigo aviário MAJ. AV. COIMBRA COORDENADOR DO PROGRAMA DE CONTROLE DO PERIGO AVIÁRIO NO BRASIL/ BRAZILIAN BIRD STRIKE CONTROL PROGRAM COORDINATOR

M

uitos acreditam que colisões entre aves e aeronaves são uma exclusividade dos países tropicais com grandes áreas verdes, como o Brasil. Não é realidade. Diversas aeronaves, incluindo grandes jatos de transporte, foram perdidas e centenas de pessoas, entre tripulantes e passageiros, faleceram devido aos acidentes provocados por colisões com aves. Porém, não há registro na aviação comercial de acidentes com vítimas fatais decorrente do perigo aviário. Em 2004, as grandes empresas aéreas brasileiras sofreram prejuízos superiores a US$ 6 milhões, de acordo com o Sindicato Nacional das Empresas Aéreas. Esse fato vem despertando profissionais da área de aviação e organismos governamentais com vistas à eliminação das causas desse pro-

blema – geralmente conseqüência da ocupação desordenada do solo, em especial no entorno de aeródromos. Em apenas uma semana, uma das grandes empresas nacionais enfrentou prejuízos superiores a US$ 500 mil em três colisões ocorridas na mesma cidade. A despeito dos esforços de organizações públicas, civis, militares e privadas, voltados para o controle do perigo aviário, verifi-

THE IMPLICATIONS OF BIRD STRIKE

Atualizado em 06/Dez/05 / updated on Dec/06/05

Many believe that aircraft-bird strikes are exclusive of tropical countries with large green areas, like Brazil. This is not true. Several aircraft, including large transport jets, were lost and hundreds of people, among crew members and passengers, passed away due to accidents caused by bird strikes. Fortunately, there is no record of aviationrelated fatalities due to bird strike in commercial aviation. In 2004, major airlines suffered losses of over US$ 6 million according to Airlines National Union, a fact that has been arousing the interest of aviation professionals and governmental departments with regards to eliminating the causes of this problem, which is usually the consequence of disordered land occupation, especially in the vicinity of airdromes. Within only a week, one of the largest Brazilian airlines faced losses over

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ca-se que ao longo dos anos tem aumentado o número de colisões reportadas. Em sua maioria, as colisões são resultado previsível do indevido e inadequado uso do solo urbano. A desordenada ocupação das áreas vizinhas aos aeroportos gera deficiências na coleta, tratamento e destinação final de resíduos sólidos dos municípios. Com isso, há abundante oferta de material orgânico em lixões – vazadouros de lixo a céu aberto. Os lixões atraem para os seus arredores maciças quantidades de urubus-dacabeça-preta (Coragyps atratus), que respondem por 56% das colisões em que a espécie de ave pode ser identificada. Entende-se, portanto, que é necessário o profundo envolvimento dos administradores de aeroportos, das autoridades municipais e estaduais e de todos os profissionais da área de aviação, que devem promover

US$ 500 thousand in three strikes in the same city. Gráfico: Bird Strikes reported to CENIPA In spite of the efforts of public, civil, military and private organizations focused on bird strike control, it is observed that, as years go by, bird strike reports have increased. Usually, these strikes are the predictable result of the undue and inadequate use of the public land. The disordered occupation of areas in the vicinity of airports generates deficiencies in collecting, treating and giving a final destination to the cities solid residual. Thus, there is abundant offer of organic material in outdoors garbage sewers. These sewers attract huge quantities of black-head vultures (Coragyps atratus), which correspond to 56% of the strikes in which the bird species can be identified. Therefore, it is known that the deep involvement of airport managers,


OGIREP O I R Á I VA reuniões com os segmentos da sociedade civil responsáveis pela solução dos problemas ligados à proliferação de focos de atração de aves no entorno da zona aeroportuária. O Conselho Nacional do Meio Ambiente, após ativa participação do CENIPA, criou a Resolução CONAMA nº 4, de 1995, na qual estabelece a Área de Segurança Aeroportuária – ASA. Dentro da ASA, que compreende um círculo com raio de 20 Km para os aeródromos que operam IFR (regras de vôo por instrumentos) e 13 Km para VFR (regras de vôo visuais), ficou proibida a implantação de qualquer atividade que atraia ou possa vir a atrair aves. A Resolução que criou a ASA foi um importante avanço no trato da questão. Contudo, a maior parte das colisões com urubus ocorre nas fases de aproximação, decolagem e pouso, ou seja, dentro ou nas proximidades dos aeródromos. Tal fato indica que as áreas de entorno dos aeródromos, em sua maioria, ainda apresentam deficiências de saneamento básico e hospedam atividades industriais e comerciais que geram resíduos atrativos para aves. Os focos mais comuns de atração de aves, além dos lixões, são os matadouros e as instalações de beneficiamento de pescado. A aplicação da Resolução do CONAMA não tem sido fácil, porque a redação da nor-

ma não aponta responsabilidades nem prevê sanções em caso de descumprimento, ou seja, de serem implantados empreendimentos inadequados dentro da ASA. Os integrantes da Comissão de Controle do Perigo Aviário no Brasil (CCPAB), que conta com representantes do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), Departamento de Aviação Civil (DAC), Instituto de Aviação Civil (IAC), TAM, VARIG, GOL, IBAMA, CEMAVE, INFRAERO, Líder Táxi Aéreo e VARIGLOG, têm buscado, no Congresso Nacional, a regulamentação dessa Resolução, o que traria grandes benefícios à prevenção desse tipo de ocorrência. Pretende-se conseguir a aprovação dessa lei

municipal and state authorities and all aviation professionals is needed, who shall arrange meetings with segments of the society responsible for the solution of problems concerning the proliferation of bird attraction sites in the boundaries of the airport. The Environment National Council, after CENIPA active participation, created the CONAMA n. 4, of 1995 Resolution, that establishes the Airport Safety Area – ASA. Within ASA, that comprises a circle with a 20-km ray, for airdromes that operate IFR (instrument flight rules), and 13 km for VFR (visual flight rules), the implementation of any activity that attracts or may attract birds has become prohibited. The Resolution that created ASA was an important advance with regards to this subject. Nevertheless, most of the vulture-strikes occur in the approach, takeoff and landing phases, i.e., in or near airdromes. Such a fact indicates that most of the areas around airdromes still present deficiencies in sewage and are

que já está em tramitação. As empresas aéreas têm-se reunido constantemente para buscar alternativas judiciais para os seus prejuízos, e considerando o que tem acontecido no exterior e ainda à legislação brasileira, acredita-se que em breve os prejuízos poderão ser repassados à administração aeroportuária, ao município, ao estado e talvez até mesmo à União. Imaginem um município de médio porte que tenha que pagar uma indenização de US$ 500.000,00, ainda assim se não tiver havido um acidente de grandes dimensões. O risco imposto pelas aves à segurança das aeronaves é assunto tratado em diversos eventos internacionais. O Brasil, por meio do CENIPA, do DAC e das empresas aére-

home of industrial and commercial activities that generate attractive residual for birds. The most common sites that attract birds, besides the sewers, are the fish slaughterhouses and facilities. The application of the CONAMA Resolution has not been easy, for the regulation text does not appoint responsibilities nor does it impose sanctions in case of non-compliance, i.e., in case of inadequate enterprises being implemented within ASA. The members of Bird Strike Control Committee in Brazil (CCPAB), whose members represent the Aeronautical Accidents Prevention and Investigation Center (CENIPA), Civil Aviation Department (DAC), Civil Aviation Institute (IAC), TAM Airlines, VARIG Airlines, GOL Airlines, IBAMA (Brazilian Environment Institute), CEMAVE, INFRAERO, Lider Air taxi, VARIGLOG and VEM, have been trying, through National Congress, to regulate this Resolution, that would bring great benefits to the prevention of this kind of occurrence. It is hoped that, in 2005, this resolution, which is

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TAM SAFETY DIGEST

as, tem enviado representantes a esses encontros. Os trabalhos apresentados pelo País, além de bastante elogiados, têm aberto um eficiente canal de intercâmbio, permitindo o acesso ao resultado de diversas pesquisas e experimentos realizados pelos cientistas e especialistas estrangeiros.

Na aviação militar As colisões com aves representam o tipo de ocorrência que mais afeta a segurança da frota de aeronaves militares, tendo causado a morte de um aeronavegante, em 1962, a perda de um caça F-5, em 1975, e de um F-103 em 1986. Na Força Aérea Brasileira, os choques com aves representaram aproximadamente 34% dos incidentes entre 2001 e 2004. No Brasil, a aviação militar participa de 35% do total de colisões com aves. De janeiro de 2003 a dezembro de 2004, foram 192 colisões envolvendo a aviação militar, com prejuízos financeiros ultrapassando U$ 3.000.000,00 e, muitas vezes, com comprometimento da operacionalidade. Em termos proporcionais, verifica-se a predominância significativa de colisões envolvendo aeronaves militares, porquanto o número de movimentos (decolagens e pousos) de aeronaves civis é substancialmente maior. A expressiva quantidade de colisões com aeronaves militares é explicada pelos seguintes fatores: a maioria das aeronaves

Apenas um quinto das colisões envolvendo aeronaves civis é reportado aos órgãos oficiais.

already being discussed by the congress, be approved. Airline companies have organized constant meetings in order to find judicial alternatives for their losses, and considering what has been happening to foreign countries and to Brazilian legislations, it is believed that the losses may soon be transferred to the airport management, to the state or town, and, perhaps, to the federal state. Imagine a medium size town that has to pay a US$ 500,000indemnification, has an accident of great proportions not occurred. The risk imposed by birds to aircraft safety is an issue discussed at several international events. Brazil, through CENIPA, DAC and airlines, has been sending representatives to these events. The research presented by

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militares apresenta área frontal pequena, o que dificulta seu avistamento pelas aves. Normalmente, as aeronaves civis voam próximas do solo apenas durante as operações de decolagem e pouso, enquanto as aeronaves militares praticam diversos vôos a baixa altura, permanecendo mais tempo expostas na faixa do espaço ocupada pelos urubus. As unidades aéreas da FAB, do Exército Brasileiro e da Marinha do Brasil reportam ao CENIPA a totalidade dos casos de colisão com aves, enquanto que, em média, apenas um quinto das colisões envolvendo aeronaves civis é reportado aos órgãos oficiais, conforme a experiência mundial demonstra.

Na aviação civil De acordo com os reportes de colisões com aves registrados no CENIPA, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2004, a aviação civil apresentou 995 casos dentro ou nas proximidades dos aeródromos. Os prejuízos diretos ultrapassaram a casa dos U$ 10.000.000,00 nos últimos três anos. Multas por atrasos nos vôos, demandas judiciais, perda da produtividade, entre outros, são valores difíceis de serem levantados, mas acredita-se que já tenham ultrapassado U$ 7.000.000,00 no período.

the country, besides all compliments, has opened an efficient exchange channel, allowing access to the result of several research and experiments done by foreign scientists and specialists. Military Aviation Bird strikes represent the kind of occurrence that most affects the safety of military aircraft fleet, having caused the death of a pilot, in 1962, the loss of a F-5, in 1975, and a F-103, in 1986. In the Brazilian Air Force, bird strikes represented approximately 34% of incidents between 2001 and 2004. In Brazil, military aviation participates with 35% out of a total number of bird strikes. From January 2003 to December 2004, there were 192 strikes


Terceiro Seminário Internacional de Perigo Aviário Por sua atuação efetiva nas ações de prevenção do perigo aviário, o Brasil, por convite da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), sediou a 3ª Conferência Internacional de Perigo Aviário e Fauna, encontro do Comitê CARSAMPAF (Caribe, Américas Central e do Sul). O referido Comitê, estabelecido em 2003, tem como objetivos promover ações e permitir a troca de experiências entre os países que o compõem visando reduzir os riscos de acidentes aeronáuticos decorrentes de colisões entre aves e aeronaves. O evento contou com a participação de palestrantes de vinte países e especialistas brasileiros. O Maj. Av. Coimbra, do CENIPA, em sua palestra, destacou as ações de sucesso que vêm sendo realizadas no Brasil pela CCPAB, e agradeceu o apoio incondicional que vem sendo dado pelas empresas aéreas à Comissão. Palestrantes da Grécia, Holanda, do Reino Unido e dos Estados Unidos, dentre outros, puderam participar do evento com o patrocínio e suporte da TAM, VARIG, VARIGLOG, VEM, GOL, EMBRAER e Líder Táxi Aéreo. Na oportunidade, verificou-se que o Brasil realmente ocupa posição de destaque no mundo quando se fala de prevenção do perigo aviário, mas que o constante e persistente trabalho da Comissão de Controle do Perigo Aviário no Brasil é que reduzirá o risco de colisões a um nível aceitável. Precisamos continuar trabalhando em diversos locais do território nacional, considerando que o problema do perigo aviário não é “exclusivo” de nenhum aeroporto. A caminhada é longa, árdua e contínua, sendo de fundamental importância a mobilização e o engajamento de toda a sociedade. O mote, nesse caso, é a segurança de vôo. O benefício será, certamente, de todos.

involving military aircraft, with financial losses of over US$ 3,000,000 and very often compromising the operations. Proportionally, it is observed that there is a significant predominance of strikes involving military aircraft, once the number of civilian aircraft takeoffs and landings is substantially higher. The expressive number of strikes with military aircraft is explained by the following factors: most of the military aircraft have small forward area, which makes it more difficult for birds to see them; civilian aircraft usually fly near the ground only during takeoff and landing operations, while military aircraft practice several flights at low altitudes, being exposed for a longer period of time to the altitude where vultures fly; the Brazilian Air Force, Army

Third International Bird Strike Seminar For its effective participation in the actions concerning bird strike prevention, Brazil was invited by ICAO to hold the Third International Bird Strike and Fauna Conference, a CARSAMPAF meeting (Caribbean, South and Central Americas). This committee, established in 2003, has other objectives: promoting actions and allowing exchange of experience among the countries that comprise it, aiming to reduce the risks of aeronautical incidents due to aircraft-bird strikes. In the event, there were lecturers of twenty countries and Brazilian specialists. In his lecture, Maj. Av. Coimbra, from CENIPA, highlighted the successful actions that have been taken in Brazil by CCPAB, and thanked the absolute support given by airline companies to the committee. Lecturers from Greece, Holland, UK and USA, among others, could take part in the event sponsored and supported by TAM Airlines, VARIG Airlines, VARIGLOG, VEM, GOL Airlines, EMBRAER and Lider Air Taxi. In that moment, it was observed that Brazil actually holds an important position in the world with regards to bird strike prevention, but it is the constant and persistent work of the Bird Strike Control Committee in Brazil that will reduce the risk of strikes to an acceptable level. We must keep working in several sites in the Brazilian territory, considering that the Bird Strike problem is not “exclusive” of any airport. The journey is long, arduous and continuous, and the mobilization and engagement of all society is of fundamental importance. The motto in this case is flight safety; the benefit will surely be of all.

and Navy aircraft report all occurrences of bird strikes to CENIPA, while, on average, only one fifth of bird strikes involving civilian aircraft are reported to the official organizations, as demonstrated by global experience. Civil Aviation According to bird strike reports submitted to CENIPA, between January 2002 and December 2004, civil aviation had 995 occurrences in or near airdromes. Direct losses surpassed US$ 10,000,000 in the last three years. Fines for flight delays, judicial demands, loss of productivity, among others, are difficult amounts to be evaluated, but it is believed that they have surpassed US$ 7,000,000 in this period.

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PA S S A G E I R O INDISCIPLINADO

TAM SAFETY DIGEST

Prevenção e controle de passageiros indisciplinados MAURÍCIO PONTES GERENTE DE GESTÃO DE CRISES TAM CRISIS MANAGER

P

or mais impressionante que pareça, para os governos de alguns Estados, as condutas indisciplinadas de passageiros a bordo de aeronaves de transporte são um problema quase tão preocupante quanto o terrorismo. O problema que vem sendo chamado pelos especialistas internacionais de “air rage” ou “fúria aérea” apresenta números preocupantes, tanto nas rotas domésticas quanto nas internacionais. Diversos fatores vêm contribuindo para o agravamento dessa questão e é interessante analisá-los para identificar formas eficazes de prevenção. Um estudo da London Guildhall University concluiu que, dentre os fatores que estimulam os comportamentos violentos a

Proteger a integridade e o conforto de todos os demais passageiros e tripulantes é uma obrigação prioritária.

UNRULY PASSENGERS PREVENTION AND CONTROL Impressive as it may be, for some State governors, the unruly behavior of passengers on board aircraft is a problem as preoccupying as terrorism. The problem that has been named by international specialists as “air rage” presents alarming figures, in both domestic and international routes. Several factors have contributed to the aggravation of this matter and it is important to analyze them to identify efficient ways of prevention. A research done by London Guildhall University has come to the conclusion that several factors stimulate violent behaviors on board that are: excessive consumption of alcohol, violent personality, flight delays, flight stress and smoke prohibition on board. It is known that fear of flying is a common feature to the majority of

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bordo de aeronaves, incluem-se: uso excessivo de álcool, personalidade violenta, atrasos dos vôos, estresse de viagem e proibição do fumo a bordo. Consta que o medo de voar é uma característica comum à maior parte dos usuários de transporte aéreo, a despeito de as estatísticas confirmarem que o modal aéreo está entre as formas mais seguras de transporte. A vida moderna, por sua vez, impõe um ritmo estressante às pessoas, a velocidade da informação desde o fim do século 20 e o atual ambiente aeroportuário, mais populoso e agitado do que em recente passado, agravam os ânimos antes de uma viagem aérea. Contribuem ainda uma infinidade de aspectos sociais e culturais que são apenas algumas das variáveis que devem ser levadas em conta ao se analisar essa questão. O primeiro caso de fúria formalmente relatado ocorreu num vôo entre Santiago e Miami em 1947, quando um passageiro embriagou-se com uma garrafa de rum e a seguir usou-a para atacar e ferir gravemente outro passageiro. Outros casos chamaram bastante a atenção da mídia em seus

air transport users, although statistics confirm that flying is among the safest means of transportation. Modern life, on the other hand, imposes a stressing life to people, the speed of information since the end of the 20th century and the present airport environment, busier and more crowded than some time ago, aggravate one’s mood before a flight. It is also contributed by innumerous cultural and social factors, which are only some of the factors that shall be taken into account when analyzing this subject. The first air rage incident formally reported took place on a flight between Santiago and Miami in 1947, when a passenger got drunk with a bottle of rum and then used it to attack and severely injure another passenger. Other incidents have called the attention of the press in their own countries and there are classic situations, often involving celebrities or becoming compelling milestones for more rigid legislations. Since the 90s, this subject has been studied


R I E G A S S AP DANILPICSIDNI respectivos países e há casos considerados clássicos, muitas vezes envolvendo celebridades ou servindo como marcos impulsionadores de legislações mais rígidas. Desde a década de 90, o assunto vem sendo estudado com mais rigor, tanto pelas empresas do setor quanto por instituições governamentais, inclusive pelo Congresso norte-americano. No Reino Unido, a questão desperta forte interesse por parte do público e dos parlamentares. A literatura distingue o simples passageiro indisciplinado dos casos de “fúria aérea”, aqueles cujas conseqüências podem causar um substancial prejuízo à segurança do vôo e que se caracterizam por atitudes violentas e raivosas. A fúria é um estado emocional e pode ocorrer em diversos ambientes, a partir de características próprias, dizem os especialistas. Na aviação, suas conseqüências têm potencial de risco substancialmente mais elevado do que em qualquer outro ambiente e, por essa razão, o assunto deve ser tratado de forma especial, tanto nos seus aspectos jurídicos (penais e aeronáuticos) quanto operacionais (procedimentos). Vale lembrar que, a des-

peito do incremento no número de ocorrências, felizmente passageiros indisciplinados ou tomados de fúria ainda são uma exceção. E proteger a integridade e o conforto de todos os demais passageiros e tripulantes é uma obrigação prioritária. É consenso que as soluções passam pelo viés normativo. A partir de março de 2000, o governo dos Estados Unidos aumentou as multas para passageiros indisciplinados de U$ 1.100 para U$ 25 mil. A interferência na atividade da tripulação pode conferir uma penalidade de 20 anos de reclusão ao ofensor. Países como Reino Unido, Canadá e Austrália adaptaram seus sistemas legais para prevenir este tipo de ocorrência. Como se sabe, o legislador, ao definir a penalidade, toma em consideração a proporcionalidade da pena com as conseqüências do ato praticado. As duras penalidades determinadas na legislação internacional aos atos de indisciplina a bordo refletem o agravamento dos riscos que essas condutas produzem dentro do ambiente de uma cabine. Um dado importante: diversos acidentes e incidentes que tiveram entre

more seriously, by both airline companies and federal institutions, including the American Congress. In UK, this subjects arises strong interest from the society and the members of parliament. Literature distinguishes between the ordinary disruptive passenger and the air rage cases, those which consequences may cause substantial hazard to flight safety and are identified by violent and unruly attitudes. Rage is an emotional state and may occur in different environments, as a consequence of one’s own characteristics, specialists say. In aviation, its consequences have a substantially higher potential risk than in any other environment and, thus, the subject must be treated in a particularly special way, in both judicial (penal and aeronautical) and operational (procedures) factors. It is worth recalling that in spite of the increase in the number of occurrences, fortunately disruptive passengers or passengers taken by air rage are exceptions yet. And protecting the

Pode-se coibir com didatismo o aumento no número de ocorrências causadas por uma minoria de passageiros que traz desconforto à maioria disciplinada.

safety and integrity of all other passengers and crewmembers is a primary commitment. It is common view that the solutions permeate the regulatory matters. From March 2000 on, the USA government raised the fines for unruly passengers from US$ 1,100 to US$ 25,000. The interference with crew tasks may incur into a 20-year reclusion penalty to the offender. Countries such as UK, USA, Canada and Australia have adapted their legal systems to prevent this kind of occurrence. As it is known, when defining the penalty, the legislator takes into account the proportionality of the penalty and the consequences of the unruly attitude. The rigid penalties determined by international regulations to unruly behavior on board reflect the aggravation of risks that these actions produce in the cabin environment. An important fact: several incidents and accidents that had pilot error among its contributory factors are associated with the

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TAM SAFETY DIGEST

seus fatores contribuintes pilot error estão associados à presença de passageiros com comportamento indisciplinado. A regulamentação mais rigorosa e precisa para defender as empresas aéreas e seus funcionários é a da Grã-Bretanha. Nesse país, um relevante esforço legislativo foi empreendido a partir de uma ocorrência em que uma comissária foi agredida com uma garrafa de vodka durante um vôo entre Londres e Malaga em 1998. O Civil Aviation Act de 1982, derivado da Convenção de Tóquio de 1963, representou expressivo avanço na forma de lidar com a questão. Também representa bem-sucedido esforço normativo o The Air Navigation Order, 1995, que tipifica de forma explícita comportamentos considerados inconvenientes e aplica penalidade de dois anos de reclusão, além de multas que vão de £ 2,5 mil até um valor ilimitado, dependendo da ofensa. O fumo não-autorizado é punido com multa de £ 2,5 mil (sem reclusão). Uma vez que o principal documento legal a disciplinar a questão é a própria Convenção de Tóquio, elaborada originalmente para

combater o terrorismo e a interferência ilícita nas aeronaves, essa norma não contempla uma infinidade de condutas que trazem risco à segurança de vôo. Grupos de trabalho na IATA e na ICAO vêm buscando formas de encorajar os países signatários a produzirem leis e procedimentos internos que coíbam a conduta indisciplinada em vôo. É este o caminho que deve ser seguido também pelo Brasil. A atualização dos Códigos Penal, de Processo Penal e de Aeronáutica será provavelmente o caminho mais eficaz para tipificar e punir a conduta indisciplinada a bordo de aviões. É absolutamente essencial que a sociedade, assim como os juristas, sensibilizem-se para a gravidade do problema, cujas conseqüências podem produzir danos de larga monta. A primeira linha de defesa contra a ocorrência de fúria a bordo de uma aeronave repousa sobre a atenção dada ao passageiro ainda no solo. Na maior parte dos

presence of unruly passengers. British regulations are the most rigid and precise ones for defending airline companies and their employees. In UK, relevant legislative efforts were put in from an occurrence with a flight attendant, in which she was assaulted with a bottle of vodka on a flight between London and Malaga in 1998. The 1982 Civil Aviation Act, derived from the Tokyo Convention in 1963, represented huge improvement in the way of dealing with the subject. The Air Navigation Order, 1995, also represents well-succeeded regulatory effort, which explicitly typifies behaviors which are considered inconvenient and applies the 2-year-reclusion penalty, in addition to fines ranging from £ 2.5 thousand to an unlimited amount, depending on the offense. Non-authorized smoking is punished with a £ 2.5 thousand fine (without reclusion). Once the main legal document to discipline the subject is the Tokyo

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casos, uma equipe, desde que bem treinada, teria condições de, ainda durante o check-in, identificar um potencial passageiro indisciplinado e tratá-lo de acordo. Em casos como esse é possível diagnosticar a potencial ameaça e interrompê-la, seja evitando o embarque, nos casos mais graves, seja “desativando” o comporta-

Convention itself, originally created to fight terrorism and illicit interference with aircraft, this regulation does not contemplate innumerous behaviors that bring risk to flight safety. Work groups at IATA and ICAO have been looking for ways to encourage signatory countries to produce internal procedures and laws in order to halt the unruly behavior on board. This is the path to be followed by Brazil, as well. The update on Brazilian Criminal, Penal and Aeronautical Laws will probably be the most efficient way to typify and punish the disruptive behavior aboard aircraft. It is absolutely vital that the society, as well as jurists, be sensitized to the gravity of the problem, which consequences might cause considerable harm. On occasions when a passenger displays his/her unruly behavior during the flight, the responsibility of identifying whether this behavior tends to aggravate and bring harm to Flight Safety falls on the flight attendants, first of all. It is their responsibility to


mento ofensivo do passageiro, quando possível, através de técnicas que possam reduzir sua fúria. Nos casos em que o passageiro manifesta seu comportamento indisciplinado durante o vôo, a responsabilidade de identificar se a conduta ameaça agravarse e trazer prejuízos à Segurança de Vôo

recai em primeiro lugar sobre os comissários de bordo. A eles cabe observar e relatar ao comandante qualquer eventual ameaça constituída por um ou mais passageiros. Esta diagnose não pode ser baseada em critérios empíricos, mas instruída em treinamento formal, que represente um subsídio técnico consistente . Devem fazer parte de seu treinamento técnicas para avaliar o comportamento potencialmente agressivo do usuário e essas técnicas devem estar fortemente embasadas em dados que levem em consideração aspectos psicológicos e emocionais. A partir dessa avaliação as ações posteriores serão tomadas, envolvendose toda a tripulação, em última instância evoluindo para uma eventual restrição de movimentos do passageiro hostil, quando absolutamente essencial para a segurança do vôo – ou seja, até mesmo à sua própria segurança. É evidente que um tratamento eficaz do

observe and relate to the captain any possible threat constituted by one or more passengers. This diagnosis cannot be based on empirical criteria, but on formal training instructions which represents a technical aid consistent to decision-making. Techniques to evaluate the passenger potentially aggressive behavior shall be part of the flight attendants’ training, and these techniques must be firmly based upon data that takes into account psychological and emotional factors. From this evaluation, further actions will be taken, involving all crew, and as a last resource, evolving to possible movements constraint of the hostile passenger, whenever it is absolutely essential to flight safety – i.e., even for his/her own safety. It is evident that for crew members to deal with the problem efficiently, it must necessarily be conducted by proper training (crew members and ground staff) and by applying

problema por parte das tripulações deve necessariamente ser instrumentalizado por um treinamento adequado (profissionais de bordo e linha de frente) e pela aplicação de dispositivos normativos já em vigor no território nacional, ainda que estes não contemplem da forma mais apropriada as ocorrências. Outra medida importante é informar aos próprios passageiros sobre as leis e conseqüências por atos de indisciplina. Dessa forma, pode-se coibir com didatismo o aumento no número de ocorrências causadas por uma minoria de passageiros que traz desconforto à maioria disciplinada. Da mesma forma, deve ser encorajado às tripulações reportarem as ocorrências para consolidar uma estatística que reflita a real gravidade do problema nos vôos de empresas aéreas brasileiras. Para esta finalidade, o Relatório de Perigo é o canal mais indicado. Um levantamento estatístico certamente trará conclusões surpreendentes e é muito provável descobrir que essa situação seja bem mais freqüente do que parecia ser e que os riscos gerados sejam igualmente mais significativos.

regulator y devices already in effect in the countr y, although these devices do not contemplate the occurrences in the most appropriate way yet. Another important measure is to inform passengers of laws and consequences for unruly behavior. Thus, the increase on the occurrences caused by a minority of passengers which bring discomfort to the disciplined majority can be didactically halted. Similarly, crew members shall be encouraged to report the occurrences so that statistics which reveal the actual gravity of the problem on Brazilian flights be consolidated. For this purpose, the Safety Report (ASRS) is the most indicated channel. Statistical research will surely bring surprising conclusions and it is likely we’ll find out this subject to be more frequent than it seems to be, and the risks it brings to be equally more significant.

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SAFETY QUIZ

TAM SAFETY DIGEST

Teste seus conhecimentos sobre segurança de vôo 1. Qual é a finalidade da ficha CENIPA 15? a) Ficha de colisão com pássaro que deverá ser preenchida pelo Cmte. do vôo. b) Ficha de avaliação de instrução de vôo de comissários. c) Ficha de manifesto de carga perigosa embarcada na aeronave. d) Ficha de abastecimento de combustível da aeronave. 2. Qual é a única aeronave da frota TAM que possui sistema para alijar combustível? a) Fokker 100. b) Airbus A-320. c) Airbus A-319. d) Airbus A-330.

TEST YOUR SKILLS ABOUT FLIGHT SAFETY 1. What’s the purpose of the CENIPA 15 report? a) Bird strike report that shall be filled out by the captain of the flight. b) Flight attendants instruction evaluation form. c) Manifest form of dangerous good embarked on the aircraft. d) Aircraft fueling form. 2. Which is the only aircraft of TAM’s fleet which is fitted with a system to dump fuel? a) Fokker 100. b) Airbus A-320. c) Airbus A-319. d) Airbus A-330.

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3. Quais são os padrões de peso e dimensões permitidos e adotados pela TAM para bagagens de mão? a) 10 kg e 115 cm. b) 5 kg e 115 cm. c) 8 kg e 300 cm. d) 15 kg e 215 cm.

5. Conforme convenção da ICAO, qual a altura mínima, em condições VMC, para que uma aeronave esteja estabilizada durante a sua aproximação? a) 1.500 ft. b) 500 ft. c) 800 ft. d) 1.200 ft. 6. Quais são os passageiros com restrição para acomodação em saídas de emergência? a) Passageiros com dificuldade de locomoção, idosos, crianças e obesos. b) Idosos e obesos. c) Somente idosos. d) Somente crianças.

4. Durante turbulência e aviso de atar cintos ligado, é correto afirmar que: a) Os comissários deverão sentar-se, atar os cintos de segurança e aguardar até que os avisos de atar cintos sejam desligados. b) Os comissários deverão continuar as atividades normalmente. c) Esta situação raramente acontece a bordo. d) Nenhuma das respostas está correta.

7. Ferramentas esquecidas na rampa após manutenção da aeronave podem ser consideradas F.O.D.? a) Sim, pois qualquer objeto perdido na rampa é um F.O.D. b) Não, ferramentas são uma exceção. c) As duas respostas acima estão erradas. d) As respostas a e b estão corretas.

3. What are the weight and size standards allowed and adopted by TAM for carry-on luggage? a) 10 kg and 115 cm. b) 5 kg and 115 cm. c) 8 kg and 300 cm. d) 15 kg and 215 cm.

what’s the minimum height, in VMC conditions, for an aircraft to be stabilized during its approach? a) 1500 ft. b) 500 ft. c) 800 ft. d) 1200 ft.

4. During turbulence and “seatbelt sign” on, it is correct to state that: a) Flight attendants shall return to their stations, fasten seatbelts and wait until seatbelt signs are turned off. b) Flight attendants shall continue their job normally. c) This situation hardly ever happens on board. d) None of the answers is correct.

6. Who are the passengers restricted to be assigned at emergency exits? a) Passengers with disabilities, elderly people, children and obese. b) Elderly people and obese. c) Only elderly people. d) Only children.

5. According to ICAO convention,

7. May tools left on the ramp after aircraft maintenance be considered FOD?


TEFAS IUQ

8. In human factor investigation, which are the two factors that will be analyzed? a) Psychological and physiological factors. b) Psychological and maintenance factors. c) Maintenance and supervision factors. d) Physiological and maintenance factors. 9. The aircraft is being towed from the hangar to the apron, the tip of the wing hits the gate of the hangar. This is: a) Aeronautical accident. b) Aeronautical incident. c) Ground occurrence. d) None of the above.

10. Concerning FOQA, what may be defined as a Class 3 Event? a) Any unpredictable operational occurrence. b) An occurrence in which any limit established by the manufacturer and/or by the airline is exceeded. c) An air traffic violation. d) All answers are correct. 11. What are the means of communication available at TAM to send safety reports? a) E-mail and telephone. b) Telephone, reply letter, and email. c) Letter reply, email, telephone, internet site and safety report. d) Internet site. 12. What’s the definition of ground occurrence? a) It is every occurrence related to air activity when

13. Quando deveremos efetuar um RELPER ? a) O RELPER somente deverá ser feito por um supervisor ou gerente. b) O RELPER é opcional para a segurança de vôo. c) O RELPER deverá ser feito quando for encontrada qualquer situação de risco para a segurança das operações. d) Todas as respostas estão corretas.

there is flight intention. b) It is every occurrence related to air activity when there is no flight intention. c) Both answers are correct. d) Both answers are wrong. 13. When shall we write a safety report? a) The safety report shall be done by a supervisor or manager. b) The safety report is optional for flight safety. c) The safety report shall be done when any risky situation to operations and flight safety is encountered. d) All of above are correct.

Respostas/ Answers

a) Yes, once any object left on the ramp is an FOD. b) No, tools are exceptions. c) Both answers above are wrong. d) Answers a) and b) are correct.

11. Quais são os meios de comunicação disponíveis na TAM para o envio de relatório de perigo? a) E-mail e telefone. b) Telefone, carta-resposta e e-mail. c) Carta-resposta, e-mail, telefone, site internet e formulário de relatório de perigo. d) Site Internet.

12. Qual é a definição de ocorrência de solo ? a) É toda ocorrência associada à atividade aérea havendo intenção de vôo. b) É toda ocorrência associada à atividade aérea não havendo intenção de vôo. c) A e B estão corretas. d) A e B estão erradas.

1. a, 2. d, 3. b, 4. a, 5. b, 6. a, 7. a, 8. a, 9. c, 10. b, 11. c,

9. A aeronave está sendo rebocada do Hangar para o box, a ponta de sua asa atinge a porta do hangar. Isto é: a) Acidente aeronáutico. b) Incidente aeronáutico. c) Ocorrência de solo. d) Nenhuma das anteriores.

10. No que diz respeito ao FOQA, o que se define como um Evento Classe 3? a) Qualquer ocorrência operacional não prevista. b) Uma ocorrência na qual é excedido algum limite preestabelecido pelo fabricante e/ou pela companhia aérea. c) Uma infração de tráfego aéreo. d) Todas as respostas estão corretas.

12. b, 13. c.

8. Na investigação de fator humano, quais são os dois aspectos que serão analisados? a) Aspecto psicológico e aspecto fisiológico. b) Aspecto psicológico e deficiência de projeto. c) Deficiência de fabricação e aspecto fisiológico. d) Deficiente manuseio de material e aspecto fisiológico.

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A FROTA DA TAM The Fleet of TAM

Airbus A319 Integrante da família de aeronaves Airbus especialmente projetada para rotas curtas em trechos domésticos, o Airbus 319 da TAM realiza as ligações entre os aeroportos centrais do País, especialmente na ligação São Paulo/ Rio de Janeiro/ São Paulo, como também os demais destinos domésticos. Ficha Técnica Fabricante: Airbus Industrie Motores: IAE V500 / 24.000 lb de empuxo cada Envergadura: 34,100 m Comprimento: 33,024 m Peso Máximo de decolagem: 64.000 kg Peso Máximo para pouso: 61.000 kg Altitude em nível de cruzeiro: 11.887 m Velocidade: 830 Km/h Aircraft of the Airbus family especially designed for short-range domestic flights, TAM’s Airbus A319 links the central airports in the country, especially between São Paulo / Rio de Janeiro / São Paulo, as well as other domestic destinations. Specifications Manufacturer: Airbus Industrie Engines: IAE V500 / 24.000 lb of thrust each Wingspan: 34,100 m Length: 33,024 m Maximum Takeoff Weight: 64.000 kg Landing Takeoff Weight: 61.000 kg

Airbus A320 Projetado e construído com tecnologia de ponta, o Airbus 320 foi o primeiro modelo de uma família de aeronaves especialmente projetada pela Airbus na categoria de um corredor (single aisle). Oferecendo o que existe de melhor em termos de conforto e segurança, estas aeronaves operam na maioria das rotas domésticas da TAM. Ficha Técnica Fabricante: Airbus Industrie Motores: IAE V2500 / 27.000 lb de empuxo cada Envergadura: 34,100 m Comprimento: 37,573 m Peso Máximo de decolagem: 70.000 kg Peso Máximo para pouso: 64.500 kg Altitude em nível de cruzeiro: 11.800 m Velocidade: 833 Km/h Designed and built with the latest technology, Airbus 320 was the first model of an air-craft family especially designed by Airbus in the single aisle category.By offering the best comfort and safety available, these aircraft operate on most do-mestic routes flown by TAM. Specifications Manufacturer: Airbus Industrie Engines: IAE V2500 / 27.000 lb of thrust each Wingspan: 34,100 m Length: 37,573 m Maximum Takeoff Weight: 70.000 kg Maximum Landing Weight: 64.500 kg Cruise Altitude: 11.800 m Speed: 833 Km/h

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Airbus A330-200 O Airbus A330-200 é a aeronave utilizada para nossos vôos intercontinentais e trechos domésticos com grande demanda de passageiros. Com autonomia de 12.200 Km e tecnologia de última geração em seus sistemas de vôo e de bordo, trouxe serviços inéditos para a Aviação Comercial Brasileira em todas as classes de serviço. Ficha Técnica Fabricante: Airbus Industrie Motores: 2 PW410BA / 68.000 lb de empuxo Envergadura: 58,376 m Comprimento: 60,304 m Altura: 17,88 m Peso Máximo de decolagem: 233.000 kg Peso Máximo para pouso: 182.000 kg Altitude em nível de cruzeiro: 11.800 m Assentos: 208 / 213 Velocidade: 876 Km/h The Airbus A330-200 is the aircraft used for our intercontinental flights as well as domestic flights with high demand of passengers. With an endurance of 12,200 km and latest generation technology in its on-board and flight systems, it has brought brand new services to Brazilian Commercial Aviation in all travel classes. Specifications Manufacturer: Airbus Industrie Engines: 2 PW410BA / 68.000lb of thrust range Wingspan: 58,376 m Length: 60,304 m Height: 17,88 m Maximum Takeoff Weight: 233.000 kg Maximum Landing Weight: 182.000 kg Cruise Altitude: 11.800 m Seating: 208 / 213 Speed: 876 Km/h

Fokker 100 Com capacidade para 108 passageiros, o Fokker 100 é um jato moderno e confortável adequado para operar em aeroportos localizados nas regiões centrais de grandes cidades. Ficha Técnica Fabricante: Fokker Aircraft B.V. Envergadura: 28,08 m Comprimento: 35,53 m Autonomia máxima: 06 h e 35 min Peso Máximo de decolagem: 44.450 kg Altitude em nível de cruzeiro: 11.000 m Capacidade: 108 passageiros Velocidade: 743 km/h With capacity for 108 passengers, the Fokker 100 is a modern and comfortable jet, adequate to operate at airports located in central areas of large cities Specifications Manufacturer: Fokker Aircraft B.V. Envergadura: 28,08 m Length: 35,53 m Maximum Endurance: 06h35 Maximum Takeoff Weight: 44.450 kg Cruise Altitude: 11.000 m Seating: 108 passengers Speed: 743 Km/h


MAPA DE ROTAS Routes Map

Londres

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tamsafety11 - Comunicação é a chave de uma quantidade infindável de questões em todos os ramos  

Comunicação é a chave de uma quantidade infindável de questões em todos os ramos. E educar é o melhor caminho para antecipar soluções antes...

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