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C.F.I.T.

CONTEÚDO

Histórico O Equipamento GPWS Aspectos Envolvidos na Ocorrência de C.F.I.T. Procedimentos Necessários Recomendações da Força-Tarefa do C.F.I.T. Ação da ICAO na Prevenção do C.F.I.T. Conclusão Relação de Acidentes e Incidentes de C.F.I.T. Histórico de um Acidente do Tipo C.F.I.T. Perfis de Ac identes do Tipo C.F.I.T. Características dos Vários Modelos de GPWS


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A aeronave efetuava desvio de formações meteorológicas, o que seria mais uma operação de rotina ao longo daquele dia, quando, de súbito, o GPWS anunciou WHOOP, WHOOP, PULL UP!, alertando a tripulação. Imediatamente, vários questionamentos vieram à mente da tripulação: QUAL A ALTITUDE MÍNIMA? QUAL A DISTÂNCIA DME? QUAL O SETOR DE APROXIMAÇÃO? NÃO ESTAMOS SOB VETORAÇÃO RADAR? Infelizmente, as respostas para essas questões não foram dadas. Não houve tempo suficiente. Quando o comandante reagiu ao pull up para evitar o terreno já era tarde demais. A aeronave colidiu com uma montanha a 8.000 pés de altitude, provocando a morte de cento e noventa passageiros. Através desse acidente, nos aparece uma interrogação - por que ocorreu esta situação? - e nos deparamos com quatro iniciais C.F.I.T. - que resumem toda a tragédia de um acidente no qual a aeronave estava em condições normais e colidiu com o terreno. Não há dúvidas que C.F.I.T. traduz uma situação de risco, de perigo, mas também é uma ação de prevenção de acidente.


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I - HISTÓRICO O transporte comercial a jato completou trinta e sete anos de serviço em 1996. Os aviões comerciais a jato completaram mais de 490 milhões de vôos envolvendo mais de 320 milhões de decolagens ao redor do mundo. Todavia, mais de 21.259 vidas foram perdidas desde 1959 até 1996. Porém, metade dessas mortes (aproximadamente dez mil) foram atribuídas a acidentes do tipo C.F.I.T. (controlled flight into terrain). Foram 3.028 só nos últimos cinco anos. Apesar do progresso tecnológico da aviação, a destruição, quase sempre total e fatal, dos aviões, sem falhas, que colidem com o terreno, água ou obstáculo, continua a ser a causa maior de acidentes do tipo C.F.I.T., e com mortes. Preocupada com esses fatores, a ICAO (Organização de Aviação Civil Internacional) tem empreendido, nos últimos cinco anos, esforços para reduzir os acidentes do tipo C.F.I.T..


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Mas o que é o C.F.I.T.? É o acidente que ocorre quando a aeronave, funcionando normalmente, colide com a superfície (terreno ou água) ou com algum obstáculo. No começo dos anos '70, a Scandinavian Airlines System (SAS) originou o conceito do "warning system" o qual deveria alertar o piloto sobre uma eminente colisão com o terreno, utilizando o rádio-altímetro e o computador de dados aéreos. Daí, a Sundstrand Data Control, hoje Allied Signal Aeroespace, desenvolveu o GPWS (“ground proximity waming system”). Em 1974, um acidente causou repercussão que, infelizmente, continua até hoje. Um B-727, em aproximação para Dulles, em Washington - DC, colidiu com o solo a vinte milhas do aeroporto, falecendo mais de noventa pessoas. Após esse acidente, a FAA (Federal Aviation Administration) regulamentou e exigiu que todas aeronaves a jato e turboélice, voando segundo o FAR 121 (Federal Aviation Regulation) fossem equipadas com GPWS. A resposta foi rápida e, em 1975, após vários vôos de teste, a CAA (Civil Aviation Authority) da Inglaterra, obrigou a instalação do GPWS em todas aeronaves de transporte a jato. Mas, apesar de todos esses esforços, desde 1975 foram perdidos sessenta e oito aviões em acidentes do tipo C.F.I.T., o que demonstra uma falha onde o piloto leva o avião, funcionando normalmente, até a colisão com o solo sem que perceba o que se passa e possa impedir a ocorrência do desastre. Há uma média de cinco acidentes desse tipo por ano. Essa média já


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do desastre. Há uma média de cinco acidentes desse tipo por ano. Essa média já foi de oito acidentes por ano, porém, há sinais de que esses índices estão voltando a crescer. Os sessenta e oito acidentes foram classificados em duas categorias: os acidentes com GPWS (20) e os acidentes sem GPWS (48). Dos acidentes em que as aeronaves estavam equipadas com GPWS, nove foram motivados por resposta inadequada dos pilotos; cinco se deram por aviso tardio do GPWS (1ª geração); e, em seis, não houve aviso (configuração de pouso, aproximação desestabilizada ou glideslope inoperante). O lamentável é que, desses vinte acidentes com GPWS, nove foram provocados por ação retardada dos pilotos.

Estudos realizados pela FAA, pela CAA e pela NTSB (National Transportation Safety Board) demonstram que o interesse dos pilotos, a respeito do C.F.I.T. é bem menor do que o demonstrado por “windshear” e por risco de colisão em vôo. Isso se deve a um mecanismo de defesa nós pilotos não aceitamos a idéia, e muito menos a responsabilidade, de vir, algum dia, a destruir um avião por atingir o solo inadvertidamente. Mas, o lamentável é que os riscos acima descritos têm um destaque bem menor que o C.F.I.T. nas estatísticas de acidentes. E estes ocorrem, basicamente, devido a falha humana.


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II -O EQUIPAMENTO GPWS O GPWS tem sido eficiente em alguns incidentes e inadequado em outros. Por exemplo, ele alerta se o avião estiver abaixo do glide slope, porém, nenhum aviso será emitido se houver sido cancelado, inibido ou durante aproximação LOC/ADF/VOR sem sinal de G/S. O GPWS padrão somente utiliza informações dos instrumentos do lado do comandante. Ocorreram três acidentes em que o avião estava sendo operado pelo co-piloto durante uma aproximação ILS e, por alguma razão, o piloto automático não interceptou o G/S. Apesar do enorme desvio vertical (nos três casos, o avião descia em “vertical speed”) o GPWS não atuou pois o “NAV RECEIVER” do comandante estava em VOR, portanto, o GPWS estava desativado. Para eliminar esse problema, os aviões de última geração possuem receptores separados para VOR e ILS, os quais são selecionados independentemente. A performance dos equipamentos GPWS de primeira geração faz o alarme soar (terrain, terrain ... ) cerca de 4 a 5 segundos antes do impacto. A reação do piloto tem que ser imediata (potência máxima e atitude de 20° para cima). Um estudo da British Airways e Cathay Pacific mostra que a média de resposta dos pilotos é lenta e despadronizada, com reações retardadas em até 5,4 segundos, sendo que alguns levam até 13 segundos. Outros efetuam a rotação lenta para somente 8,5° de atitude, ao invés dos 20° estabelecidos.


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III - ASPECTOS ENVOLVIDOS NA OCORRÊNCIA DE C.F.I.T. Os fatores que mais têm contribuído para a ocorrência de C.F.I.T. são: • Perfil vertical do vôo inadequado (mais de 60% dos casos); • Erro de navegação; • Falha no ajuste do altímetro; • Comunicações errôneas (despadronizadas); • Inadequado gerenciamento da automação; • Adversidades atmosféricas; • Atraso ou falta de resposta adequada ao alarme do GPWS; • “black hole”; • Falta de alerta situacional (não observância da separação vertical dos obstáculos); • Descumprimento deliberado dos parâmetros mínimos do vôo; • Excesso de confiança nos equipamentos automáticos, complacência, distração; • Julgar o GPWS como intromissão à sua autoridade de comandante; e • Falta de conformidade entre os alarmes GPWS e o critério de MSA de algumas cartas de aproximação por instrumentos (IAL).


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Esse último aspecto tem acontecido em algumas áreas terminais, inclusive no curso do ILS, onde o GPWS é, por vezes, acionado devido à proximidade de obstáculos, apesar do avião estar completamente nos perfis lateral e vertical. A ICAO já sugeriu que tais fatos sejam especificados nas cartas IAL, a exemplo da pista 15 do Aeroporto Internacional do Rio de Janeiro (AIRJ) para a qual existe a observação “alarme falso do GPWS”. É importante mencionar que o GPWS dará um alerta adequado de impacto iminente, cabendo ao piloto evitá-lo com a atitude apropriada e imediata. Por um dado período estudado, em cerca de 15% dos acidentes com morte, houve a atuação do GPWS mas a resposta dos pilotos foi lenta ou nenhuma. Teria sido questionada a propriedade do alerta? Esse nunca deve ser questionado. A Boeing, em 1980, propôs que, independentemente de ser verdadeiro ou não, o aviso GPWS não deve ser questionado e o alarme pull up, pull up não deve ser analisado. E única resposta correta é a imediata aplicação de potência e a manutenção do ângulo de atitude de 20°. Outro fator de segurança é o “callout” a 500 pés de altura (já chamado de “smart callout”). Está se tornando o mais eficiente e importante aviso em condições de vôo IMC, pois informa ao PV (piloto voando) que já passou a FAF, está estabilizado na aproximação final, totalmente configurado para o pouso e próximo da DA/MDA. Caso não esteja nessas condições, deverá arremeter.

IV - PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS Os procedimentos escritos a seguir, se devidamente, aplicados, contribuem para a redução do risco de acidente do tipo C.F.I.T.: • Familiarização com a rota de destino; • Alerta quanto às altitudes; • Conhecimento dos notams locais; • Cumprir o perfil de aproximação estabilizada; • Evitar mudanças de último momento nas aproximações já preparadas; • Não questionar ou analisar o aviso do GPWS, executando a manobra evasiva como previsto; • Manter o nível adequado de treinamento; e • Ter em mente que a recuperação somente estará concluída quando cessarem as indicações de RA (+/- 2.500 pés), significando que o avião está, realmente, livre dos obstáculos ou na altit ude de aceleração.

Finalmente, seria de muita valia para a prevenção desse tipo de acidente que as pistas fossem equipadas com ILS para que o G/S fosse utilizado pelo GPWS. Como foi muito bem citado pela Gates Learjet, o erro é uma característica inevitável da condição humana, no entanto, os aviadores são os primeiros a serem citados pela opinião pública como principais responsáveis pelo acidente. Portanto, a palavra e a ação finais ainda dependem do conhecimento, reflexos, padronização, disciplina e reações adequadas do piloto.


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Toda melhoria da segurança de vôo exige esforços combinados de todos setores da indústria, em particular, da administração, tripulações, técnicos, fabricantes e organismos governamentais. Cada setor desempenha um papel indispensável de modo que a omissão ou a inadequação de apenas um desses setores tornará a tarefa mais difícil e muito menos frutuosa.

V - RECOMENDAÇÕES DA FORÇATAREFA DO C.F.I.T. As recomendações dessa força-tarefa, com as quais a ICAO vem lidando, originaram-se de três grupos de trabalho que são os seguintes: • Procedimentos Operacionais e Treinamento da Tripulação de Cabine - que revisou os procedimentos operacionais e o treinamento para a operação de grandes aeronaves de transporte; • Procedimentos Operacionais e Treinamento para Aeronave de Táxi Aéreo e Regional que revisou os procedimentos operacionais e a treinamento para aeronaves a jato e turboélice menores; e • Equipamento da Aeronave - que revisou os aspectos da aeronave e do equipamento da tripulação de cabine.

1 - Procedimentos Operacionais e Treinamento da Tr ipulação de Cabine

O grupo que revisou esses aspectos apresentou recomendações sobre a política do operador e o conteúdo do seu manual de operações. a) Política do Operador Há necessidade de um compromisso definitivo e de uma declaração quanto à política de segurança da empresa, que explicite a necessidade de Responsabilidade global frente à segurança de vôo, incluindo o nível mais alto da administração como principal responsável pelas decisões a serem tomadas. Uma organização que trata de segurança deve ser provida de sistema e Infra-estrutura que monitore e avalie a atuação operacional da direção e das tripulações e também da condição do equipamento, com o propósito de fortalecer a integridade operacional por intermédio de muitos, preferencialmente, todos fatores listados a seguir: • análise do indicador de dados de vôo; • análise do indicador de acesso rápido; • programas de comprovação de qualidade das operações de vôo; • análise da base de dados relativa à segurança; • critério definido para o cumprimento de boletins de segurança; • estabelecimento e encorajamento da cultura do boletim “não culpe”; • processo/cultura de gerenciamento para aplicar, eficazmente, dados acumulados; e


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11/52 • implantação da função fiscalizadora de qualidade independente para se obter a integridade operacional.

Integridade operacional é descrita como um conjunto de medidas inter-relacionadas de desempenho que possam ser usadas para medir segurança em relação a outros fatores chaves. Essas medidas de desempenho são: • segurança; • eficiência de custos; • desempenho previsto; • satisfação do cliente; e • adesão a políticas e procedimentos de operação.

b) Manual de Operações O manual de operações deve conter políticas, requisitos e procedimentos para as seguintes doze áreas: (1) Consciência de altitude • apreciação contínua da altitude relativa ao terreno e à rampa de vôo designada ou desejada; • monitoramento e “cross checking” de altitude designada ou desejada; • altitude de segurança mínima para qualquer aproximação; • altitudes e níveis de transição; • ajuste do altímetro e confirmação da unidade de ajuste de altímetro; • ajuste de alt itudes mínimas de operação e condições de baixas temperaturas, baixas pressões ou ventos excessivos; • avisos (“call-outs”) da altitude de aproximação designada, altitude ou nível de transição e mínimos de aproximação; • avisos (“call-outs”) da altura baseado no rádio-altímetro, especialmente durante aproximação de não-precisão por instrumentos, preferencialmente automáticas, senão por voz; • checagem cuidadosa da altitude/altura na posição de aproximação final, marcador externo ou posição equivalente; e • aviso (“call-out”) de qualquer desvio significativo de autorização emitida.

(2) Uso do Piloto-Automático • uso máximo do piloto-automático e “auto-throttle” durante aproximação e aproximação perdida em condições meteorológicas por instrumentos (IMC); e • treinamento básico em simulador para esses procedimentos.

(3) Aceitação/Aprovação de Autorizações ATC • esclarecimentos de autorizações não muito claras e, particularmente, quando autorização sobre o terreno estiver em questão; e • recusa de autorizações quando houver dúvida sobre a autorização sobre o terreno.

(4) Brifins de Decolagem e de Aproximação


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12/52 • necessidade de brifins antes da decolagem e antes da aproximação; e • brifins que incluam todas cartas, rotas, procedimentos relevantes e riscos do terreno.

(5) Fornecime nto de Cartas • fornecimento a cada piloto, de cartas atualizadas e precisas, com clara indicação dos riscos do terreno.

(6) Uso de “Check-Lists” • política detalhada sobre o uso de "check-lists” e o exato momento de seu uso.

(7) Distribuição de Tarefas da Tripulação de Cabine e Uso de Procedimentos Monitorados de Aproximação • procedimentos precisos e não ambíguos para o gerenciamento da carga de trabalho da tripulação de cabine durante a noite e em aproximações e pouso IMC; e • uso de procedimento monitorado de aproximação é recomendado. No procedimento monitorado de aproximação, o co-piloto realizará a aproximação e, quando aplicável, arremeterá. O comandante monitorará o progresso da aproximação e, subseqüentemente, efetuará o pouso após obter suficiente referência visual.

(8) Resposta ao Alarme do GPWS • políticas sobre o uso do GPWS e treinamento associado; • detalhe da reação requerida ao alarme do GPWS; e • condições específicas sobre as quais a reação a alarme do GPWS não é requerida.

(9) Familiarização com a Rota e Destino • meios adequados para a tripulação de cabine familiarizar-se com as rotas, chegada e procedimentos monitorados por instrumento quando e onde o terreno é crítico; • não voar nessas circunstâncias sem prévia familiarizarão; • manutenção da qualificação em termos de familiarizarão para cada destino; e • meios de qualificação que dependem de sérios requisitos: - acompanhamento por piloto qualificado; - uso de simulador de vôo adequado; e - material de brifim escrito e em vídeo.

(10) Política de Razão de Descida • proibição de excessivas razões de descida em vôo aproximando-se do terreno.

(11) Procedimento de Aproximação Estabilizada • estabelecer um perfil de aproximação estabilizada para todas as aproximações visuais ou por instrumento; e • definir crit érios para iniciar uma aproximação perdida no caso de aproximação não estabilizada.


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(12) Procedimentos de Aproximação por Instrumentos de Não-Precisão • estabelecer procedimentos para aproximações por instrumentos de não-precisão; • aproximações de não-precisão devem ser as mais similares possíveis às aproximações de precisão; e • o uso da aproximação estabilizada com não menos de uma rampa de aproximação de 3°. A rampa máxima prescrita pela ICAO para uma aproximação de não precisão é de 3,7°.

2 - P r o c e d i m e n t os O p e r a c i o n a i s e T r e i n a m e n t o p a r a Aeronave de Táxi Aéreo e Regional

O grupo de trabalho regional recomendou o uso do “check-list” de C.F.I.T. por ele desenvolvido, como um instrumento de avaliação de riscos operacionais. O “check-list” de C.F.I.T. foi destinado para ser usado por operadores e pilotos de modo a não só ajudá-los a identificar os riscos C.F.I.T. envolvidos em qualquer operação, em particular, mas também, possibilitar a identificação de áreas onde ações corretivas adequadas, em termos de procedimentos operacionais, treinamento e equipamento, possam reduzir o risco de C.F.I.T.. O “check-list” de C.F.I.T. está dividido nas seguintes três partes: PARTE 1 - Avaliação do Risco CFIT O nível de risco pode ser calculado para cada vôo, setor ou etapa, por seções: Seção 1 - Fatores de Destinação do Risco CFIT -

capacidades do aeroporto e do controle de aproximação

-

aproximação planejada

-

iluminação da pista

-

habilidades lingüísticas do controlador e piloto

-

decolagem

Seção 2 - Multiplicação de Riscos -

tipo de operação de sua companhia

-

aeroporto de partida/chegada (localização)

-

condições meteorológicas/período noturno

-

tripulação (Único piloto, extensão da jornada, zonas de tempo)

PARTE II - Risco CFIT - Fatores de Redução Os seguintes fatores podem reduzir o risco CFIT se já estiverem implentados ou que possam ser implentados. Identifique uma ação específica que pode ser tomada.


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Seção 1 - Cultura da Empresa -

administração da empresa/política empresarial

Seção 2 - Padrões de Vôo -

procedimentos específicos foram escritos para considerações operacionais de vinte indivíduos?

Seção 3 - Consciência do Perigo e Treinamento -

doze considerações de treinamento específico são tratadas no programa de treinamento?

Seção 4 - Equipamento da Aeronave -

dezesseis questões sobre o fornecimento de equipamento da aeronave

PARTE III - Risco CFIT - Fatores de Diminuição Estabeleça os pontos de risco CFIT da Parte I (negativo) e Parte II (positivo). Os pontos negativos do risco CFIT indicam uma ameaça e a revisão dos fatores de redução de risco da Parte II do “checklist” CFIT é necessária para determinar as mudanças e progressos que podem ser feitos para reduzir o risco CFIT. Ainda que o “checklist” CFIT tenha sido originalmente destinado para uso em operações regionais e executivas, pode ser empregado em todos tipos de operação. Ele foi publicado pela Flight Safety Foundation em novembro de 1994 e, atualmente está disponível nas seis línguas oficiais da ICAO (árabe, chinês, inglês, francês, russo e espanhol). Formulário do CFIT Checklist:

CFIT Checklist Evaluate the Risk and Take Action Flight Safety Foundation (FSF)designed this controlled-flight-into-terrain (CFIT)risk-assessment safety tool as part of its international program to reduce CFIT accidents,which present the greatest risks to aircraft,crews and passengers.The FSF CFIT Checklist is likely to undergo further evelopments,but the Foundation believes that the checklist is sufficiently developed to warrant distribution to the worldwide aviation community. Use the checklist to evaluate specific flight operations and to enhance pilot awareness of the CFIT risk.The checklist is divided into three parts.In each part,numerical values are assigned to a variety of factors that the pilot/operator will use to score his/her own situation and to calculate a numerical total. In Part I: CFIT Risk Assessment, the level of CFIT risk is calculated for each flight,sector or leg. In Part II: CFIT Risk-reduction Factors, Company Culture,Flight Standards,Hazard Awareness and Training, and Aircraft Equipment are factors,which are calculated in separate sections. In Part III: Your CFIT Risk the totals of the four sections. in Part II: are combined into a single value (a positive number)and compared with the total (a negative number). in Part I: CFIT Risk Assessment to determine your CFIT Risk Score.To


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15/52 score the checklist, use a nonpermanent marker (do not use a ballpoint pen or pencil)and erase with a soft cloth.

Part I: CFIT Risk Assessment Section 1 – Destination CFIT Risk Factors Value Score Airport and Approach Control Capabilities: ATC approach radar with MSAWS .................................................................................... 0 ______ ATC minimum radar vectoring charts ................................................................................ 0 _____ ATC radar only.................................................................................................................... -10 ______ ATC radar coverage limited by terrain masking ................................................................. -15 ______ No radar coverage available (out of service/not installed)................................................. -30 ______ No ATC service ................................................................................................................... -30 ______ Expected Approach: Airport located in or near mountainous terrain .................................................................. -20 ______ ILS ...................................................................................................................................... 0 ______ VOR/DME .......................................................................................................................... -15 ______ Nonprecision approach with the approach slope from the FAF to the airport TD shallower than 2 3 /4 degrees .................................................................. 20 ______ NDB .................................................................................................................................... -30 ______ Visual night “black-hole ” approach .................................................................................... -30 ______ Runway Lighting: Complete approach lighting system ................................................................................... 0 ______ Limited lighting system ...................................................................................................... -30 ______ Controller/Pilot Language Skills: Controllers and pilots speak different primary languages .................................................. -20 ______ Controllers ’ spoken English or ICAO phraseology poor .................................................... -20 ______ Pilots ’ spoken English poor ................................................................................................ -20 _______ Departure: No published departure procedure ...................................................................................... -10 ______ Destination CFIT Risk Factors Total (-)_____ Flight Safety Foundation CFIT Checklist (Rev.2.3/1,000/r)

Section 2 – Risk Multiplier Value Score Your Company’s Type of Operation (select only one value): Scheduled ............................................................................................................................1.0 ______ Nonscheduled...................................................................................................................... 1.2 ______ Corporate............................................................................................................................. 1.3 ______ Charter ................................................................................................................................ 1.5 ______ Business owner/pilot ........................................................................................................... 2.0 ______ Regional .............................................................................................................................. 2.0 ______ Freight ................................................................................................................................ 2.5 ______ Domestic ............................................................................................................................. 1.0 ______ International ........................................................................................................................ 3.0 ______ Departure/Arrival Airport (select single highest applicable value): Australia/New Zealand ....................................................................................................... 1.0 ______ United States/Canada ..........................................................................................................1.0 ______ Western Europe ...................................................................................................................1.3 ______ Middle East ......................................................................................................................... 1.1 ______ Southeast Asia .....................................................................................................................3.0 ______


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16/52 Euro-Asia (Eastern Europe and Commonwealth of Independent States).......................... 3.0 ______ South America/Caribbean ................................................................................................... 5.0 ______ Africa .................................................................................................................................. 8.0 ______ Weather/Night Conditions (select only one value): Night — no moon ............................................................................................................... 2.0 ______ IMC ..................................................................................................................................... 3.0 ______ Night and IMC .................................................................................................................... 5.0 ______ Crew (select only one value): Single-pilot flight crew ....................................................................................................... 1.5 ______ Flight crew duty day at maximum and ending with a night nonprecision approach ......... 1.2 ______ Flight crew crosses five or more time zones ....................................................................... 1.2 ______ Third day of multiple time-zone crossings ......................................................................... 1.2 ______ Add Multiplier Values to Calculate Risk Multiplier Total ______ Destination CFIT Risk Factors Total × Risk Multiplier Total =CFIT Risk Factors Total (-)_____

Part II: CFIT Risk-reduction Factors Section 1 – Company Culture Value Corporate/company management: Places safety before schedule ..............................................................................................20 CEO signs off on flight operations manual ......................................................................... 20 Maintains a centralized safety function ............................................................................... 20 Fosters reporting of all CFIT incidents without threat of discipline ................................... 20 Fosters communication of hazards to others ...................................................................... .15 Requires standards for IFR currency and CRM training ..................................................... 15 Places no negative connotation on a diversion or missed approach ....................................20

Score ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

115-130 points Tops in company culture 105-115 points Good,but not the best 80-105 points Improvement needed Less than 80 points High CFIT risk Company Culture Total (+)____*

Section 2 – Flight Standards Value Score Specific procedures are written for: Reviewing approach or departure procedures charts .........................................................10 ______ Reviewing significant terrain along intended approach or departure course ......................20 ______ Maximizing the use of ATC radar monitoring ..................................................................... 10 ______ Ensuring pilot(s)understand that ATC is using radar or radar coverage exists ..................20 ______ Altitude changes .................................................................................................................10 ______ Ensuring checklist is complete before initiation of approach ............................................. 10 ______ Abbreviated checklist for missed approach ........................................................................10 ______ Briefing and observing MSA circles on approach charts as part of plate review ............... 10 ______ Checking crossing altitudes at IAF positions ......................................................................10 ______ Checking crossing altitudes at FAF and glideslope centering ............................................10 ______ Independent verification by PNF of minimum altitude during stepdown DME (VOR/DME or LOC/DME)approach................................................. 20 ______ Requiring approach/departure procedure charts with terrain in color,shaded contour formats ................................................................................... 20 ______


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17/52 Radio-altitude setting and light-aural (below MDA)for backup on approach ................... 10 Independent charts for both pilots,with adequate lighting and holders ............................. 10 Use of 500-foot altitude call and other enhanced procedures for NPA...............................10 Ensuring a sterile (free from distraction)cockpit,especially during IMC/night approach or departure .................................................................................. 10 Crew rest,duty times and other considerations especially for multiple-time-zone operation .................................................................................. 20 Periodic third-party or independent audit of procedures .....................................................10 Route and familiarization checks for new pilots Domestic ........................................................................................................................ 10 International .................................................................................................................. 20 Airport familiarization aids,such as audiovisual aids ......................................................... 10 First officer to fly night or IMC approaches and the captain to monitor the approach ..................................................................................................... 20 Jump-seat pilot (or engineer or mechanic)to help monitor terrain clearance and the approach in IMC or night conditions ............................................................... 20 Insisting that you fly the way that you train ........................................................................ 25

______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

300-335 points Tops in CFIT flight standards 270-300 points Good,but not the best 200-270 points Improvement needed Less than 200 High CFIT risk Flight Standards Total (+)____*

Section 3 – Hazard Awareness and Training Value Score Your company reviews training with the training department or training contractor ......... 10 ______ Your company ’s pilots are reviewed annually about the following: Flight standards operating procedures .......................................................................... 20 ______ Reasons for and examples of how the procedures can detect a CFIT “trap ”................ 30 ______ Recent and past CFIT incidents/accidents .................................................................... 50 ______ Audiovisual aids to illustrate CFIT traps ...................................................................... 50 ______ Minimum altitude definitions for MORA,MOCA,MSA,MEA,etc.......................... 15 ______ You have a trained flight safety officer who rides the jump seat occasionally ................... 25 ______ You have flight safety periodicals that describe and analyze CFIT incidents ..................... 10 ______ You have an incident/exceedance review and reporting program ....................................... 20 ______ Your organization investigates every instance in which minimum terrain clearance has been compromised ...................................................................... 20 ______ You annually practice recoveries from terrain with GPWS in the simulator ...................... 40 ______ You train the way that you fly.............................................................................................. 25 ______ 285-315 points Tops in CFIT training 250-285 points Good,but not the best 190-250 points Improvement needed Less than 190 High CFIT risk Hazard Awareness and Training Total (+)____*

Section 4 – Aircraft Equipment Aircraft includes:

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18/52 Radio altimeter with cockpit display of full 2,500-foot range — captain only ................. 20 Radio altimeter with cockpit display of full 2,500-foot range — copilot .......................... 10 First-generation GPWS .......................................................................................................20 Second-generation GPWS or better ...................................................................................30 GPWS with all approved modifications, data tables and service bulletins to reduce false warnings ................................................................................. 10 Navigation display and FMS ...............................................................................................10 Limited number of automated altitude callouts ...................................................................10 Radio-altitude automated callouts for nonprecision approach (not heard on ILS approach)and procedure .................................................. 10 Preselected radio altitudes to provide automated callouts that would not be heard during normal nonprecision approach ........................................... 10 Barometric altitudes and radio altitudes to give automated “decision ” or “minimums ” callouts .............................................................................. 10 An automated excessive “bank angle ” callout ...................................................................10 Auto flight/vertical speed mode.......................................................................................... -10 Auto flight/vertical speed mode with no GPWS ................................................................ -20 GPS or other long-range navigation equipment to supplement NDB-only approach ...................................................................................................... 15 Terrain-navigation display ...................................................................................................20 Ground-mapping radar.........................................................................................................10

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175-195 points Excellent equipment to minimize CFIT risk 155-175 points Good,but not the best 115-155 points Improvement needed Less than 115 High CFIT risk Aircraft Equipment Total (+)____* Company Culture _________+Flight Standards _________+Hazard Awareness and Training _________ +Aircraft Equipment _________=CFIT Risk-reduction Factors Total (+)________ * If any section in Part II scores less than “Good,” a thorough review is warranted of that aspect of the company’s operation.

Part III: Your CFIT Risk Part I CFIT Risk Factors Total (-)_____+Part II CFIT Risk-reduction Factors Total (+)_____ =CFIT Risk Score (±)_____ A negative CFIT Risk Score indicates a significant threat; review the sections in Part II and determine what changes and improvements can be made to reduce CFIT risk. In the interest of aviation safety, this checklist may be reprinted in whole or in part,but credit must be given to Flight Safety Foundation.To request more information or to offer comments about the FSF CFIT Checklist,contact Robert H.Vandel,director of technical projects,Flight Safety Foundation,601 Madison Street,Suite 300,Alexandria,VA 22314 U.S.,Phone:703-739-6700 • Fax:703-739-6708.


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19/52 3 - E q u i p a m e n t o d a A er o n a v e

O relatório do grupo sobre o equipamento da aeronave, divulgado em 1995, contém as recomendações que se seguem: a) Carta e Apresentação do Procedimento de Aproximação por Instrumentos de NãoPrecisão Os procedimentos de aproximação por instrumentos de não-precisão devem cumprir com o que se segue: • elaborados, sempre que possível, de acordo com o procedimento de aproximação estabilizada existente; • a rampa de aproximação final deve ser de 3° nominais, onde o terreno o permita. Sempre que um vôo planado e mais íngrime for necessário, acima do máximo permitido, é preferível realizar uma descida contínua a uma aproximação em degrau; • o segmento de aproximação final para iniciar dois ou três mil pés acima do ponto de toque; • um segmento de aproximação final baseado em auxílio de navegação/combinação da pista; • cartas de aproximação por instrumentos de não-precisão para mostrar o perfil a ser voado; • fornecimento e publicação de um fixo na interseção da aproximação intermediária com a aproximação final; • fornecimento e publicação de checagens da altitude/altura apropriadas para a rampa de aproximação final; e • o perfil do terreno abaixo do segmento de aproximação final a ser mostrado.

Foram recomendadas melhorias no processo de elaboração de cartas e, além disso, cartas apropriadas deverão estar disponíveis para todos pilotos, em todo vôo. A carta pode ser o único instrumento disponível de prevenção de C.F.I.T.. As cartas de aproximação por instrumento devem mostrar tanto os contornos do terreno, em cor marrom, quanto os contornos de altitude de vôo, em cor verde. Um perfil do terreno abaixo da rampa de aproximação final deve ser incluído. O objetivo foi chamar a atenção da tripulação de cabine para a existência de um problema no terreno e os riscos associados, bem como garantir que essa consideração fosse incluída na preparação do vôo e nos brifins de aproximação. Algumas publicações de informações aeronáuticas (AIP) de países utilizam apresentações de contorno do terreno, mas poucos utilizam apresentação de contorno de altitude mínima da área. Alguns editores de cartas de aproximação por instrumentos têm introduzido esses tipos de apresentação. A Jeppesen, por exemplo, vem introduzindo em seu sistema de cartas, desde 1994, a apresentação do contorno do terreno, em cor marrom. b) Sistema de Alarme de Proximidade do Terreno (GPWS) (1) Atualização do Equipamento do GPWS O equipamento do GPWS antigo deve ser retirado de uso e substituído por equipamento moderno. Em última instância, o equipamento antigo deve ser atualizado sempre que modificações estejam disponíveis. Essas modificações devem incluir a capacidade para modulação do seu invólucro. Uma atualização proporciona uma maior confiabilidade através da maior dura-


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ção do alarme e da diminuição de alarmes falsos e indesejáveis decorrentes de deficiência do equipamento, o que vem aumentar a oportunidade de resposta do piloto. Existem três maneiras de tratar os alarmes indesejáveis, no entanto, esses alarmes não podem ser desprezados a menos que tenham sido reportados pelo operador, pelo órgão ATC ou pelo fabricante do equipamento. Pode ser, também, que uma pequena alteração em um procedimento operacional, em vôo, solucione a problema, tal como uma redução de velocidade, um aumento na aproximação inicial ou altitude de vetoração. Problemas que não podem ser solucionados assim, talvez possam sê-lo através da modulação do invólucro GPWS arranjada entre o operador e o fabricante. (2) Uso do GPWS em Operações Internacionais e Domésticas Alguns países não aplicam os requisitos de GPWS para operações domésticas. Poucos requerem esse equipamento para a sua frota executiva ou privada. Todas aeronaves, sejam de uso executivo ou comercial, devem estar equipadas com GPWS, ainda que utilizadas apenas para operação doméstica. (3) Uso de Dados do Terreno para Melhorar a Perforrnance do GPWS Sistemas que fornecem alarme pré-programado do terreno, usando uma base de dados e informação de posição, encontram-se em fase de avaliação ou em Desenvolvimento. O alarme de tempo prolongado é de grande valia para a eficácia do equipamento. A introdução desses sistemas e o desenvolvimento de uma base de dados digital, universal, de terreno deve ser rigorosamente requerida. c) Instrumentos de Navegação Vertical A perda do posicionamento vertical é o principal fator que contribui para acidentes CFIT. Indicadores aperfeiçoados de altitude e de altura sobre o terreno são fatores de redução do risco de C.F.I.T.. (1) Altímetro Barométrico Altímetros de três ponteiros e de indicador-tambor - os países operadores desses equipamentos devem ser informados dos riscos inerentes ao seu uso e da necessidade de terem sua operação descontinuada. QNH e QFE - esses diferentes sistemas de referência de altitude e altura são amplamente utilizados para aterrisagem. A adoção do QNH por muitos operadores ocorreu após a introdução de rádios-altímetros que fornecem, pelo menos, alguma informação de altura e possibilitam uma redução na necessidade de alterar o ajuste do altímetro. Procedimentos e treinamento rigorosos são necessários para a tripulação que transita entre áreas onde normalmente se fornece informação QNH e áreas onde a informação QFE é normalmente fomecida, e vice-versa. A força-tarefa recomendou que a referência ONH fosse utilizada para todas as operações abaixo do nível de transição, bem como que a altura acima do ponto de toque fosse fornecido em aeronaves equipadas com sistemas gerenciadores de vôo (FMS).


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Unidades de ajuste de altímetro - Os países devem padronizar o uso da unidade “hectorpascal” como a unidade padrão para a informação de pressão atmosférica e de ajuste do altímetro, de acordo com o padrão internacional estabelecido e, assim, eliminar esse risco potencial de desajuste de altímetro. Para amenizar a presente situação, as seguintes propostas foram emitidas:

• relatar a unidade de pressão utilizada para ajuste do altímetro, na primeira transmissão terra-avião em aeroportos internacionais e informa a unidade nas rádio-transmissões automáticas (ATIS); e • introduzir a palavra 'baixo" antes do valor dos ajustes quando esses forem muito baixos, de forma a alertar a tripulação para esses valores muito baixos.

(2) Rádio-Altímetro Aviso de altitude - pode ser feito maior uso dos atuais rádios-altímetro e equipamentos já instalados nas aeronaves. Quanto a isso, foram emitidas as seguintes propostas: • todas aeronaves cuja instalação de GPWS foi solicitada devem ser providas de meios para gerar avisos automáticos, alarme inicial de proximidade do terreno e para uso durante procedimentos de aproximação por instrumentos de não-precisão; • avisos (“call-outs”) devem ser usados em todas aeronaves cuja instalação do GPWS não é requerida mas que são equipadas com rádio-altímetro para dar alarme inicial de proximidade com o terreno e para uso em aproximações por instrumentos de nãoprecisão; e • procedimentos e treinamento requeridos para apoiar a introdução geral de avisos automáticos e da tripulação (“call-outs”). Esses avisos devem abranger a chamada inicial, informando que o rádio-altímetro está ligado e lendo, normalmente, 750 metros (2.500 pés) ou 600 m (2.000 pés), após o que, o rádio-altímetro deve ser incluído no cheque de leitura dos instrumentos. Chamadas subseqüentes devem ser feitas aos 300 m (1.000 pés) e aos 150 m (500 pés) acima do terreno, em uma aproximação de nãoprecisão.

d) Outros Sistemas e Equipamentos (1) Alarme de Ângulo Excessivo de Curva Perda de controle tem sido citada como outra grande causa de acidente. Perda de controle pode, rapidamente, vir após um excessivo ângulo de curva. Esses excessos podem derivar de rolagem não detectada e desgovernada com piloto automático ligado, preferência externa inadequada durante manobras à baixa altura ou desorientação do indicador de atitude. Alarmes contra ângulos excessivos de curva são providos por fabricantes da aeronave ou por equipamentos GPWS. Todas aeronaves solicitadas a serem equipadas com GPWS devem, também, estar providas de meios para gerar alarme contra excessivos ãngulos de inclinação. (2) Alarme de Altitude Mínima de Segurança (MSAW) Sistemas de alarme de altitude mínima de segurança (MSAW) são amplamente usados nos EUA, mas não em outros países. O valor do MSAW para a prevenção de C.F.I.T. é bem estabelecido em função de incidentes de terreno, sabe-se que grande número de radares ATC es-


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palhados pelo mundo têm a capacidade de prover um serviço MSAW, embora tal capacidade não seja explorada. Esse assunto tem sido tratado pelo grupo de trabalho da força-tarefa ATC que, até o momento, não apresentou qualquer relatório, entretanto, o grupo de trabalho Equipamento da Aeronave sentiu que o MSAW deve ser utilizado mundialmente com benefícios subseqüentes para a segurança de vôo. (3) Monitor de Comando (HUD) O grupo Equipamento da Aeronave convenceu-se de que havia um grande potencial para a redução do risco CFIT com a introdução do monitor de comando (HUD), tendo apoiado fortemente a demonstração e o desenvolvimento desse equipamento. Já tem sido provado que o HUD pode ser usado em beneficio às aproximações visuais e de não-precisão, de modo a fornecer uma indicação de aproximação do ponto de toque, particularmente no que se conhece como “buraco negro”, tem sido, cada vez mais, usado para vôos de categoria IIIA. Já há procedimentos para aplicação em aproximações categoria III em pistas equipadas para aproximação categoria I. Um número cada vez maior de aeronaves têm sido equipadas com HUD que podem, também, trazer benefícios nas fases de decolagem e de võo de cruzeiro. (4) Sistema de Navegação Global por Satélite (GNSS) O surgimento do GNSS deve habilitar-nos à eliminação de muitos problemas associados ao C.F.I.T. e às aproximações de não-precisão. Podemos fornecer um fixo ou um ponto na aproximação final tal como na aproximação de precisão. Podemos, assim, eliminar as aproximações sombrias, as aproximações em degrau e as aproximações “back-beam ILS”, o localizador só para aproximação e muitas “circling approaches". Também, poderemos realizar aproximação de não-precisão onde, normalmente, não há aproximação por instrumentos e, por fim, propiciar precisão em lugar das aproximações de não-precisão. Toda aeronave equipada para receber sinais de satélite será capaz de realizar aproximações de não-precisão GNSS, da mesma forma como pode realizar aproximações de não-precisão convencionais. Um ponto na aproximação final e a informação de distância confere uma habilidade real para aproximar com uma rampa de 3°. Um número cada vez maior de receptores de navegação GNSS já se encontra em uso e, da mesma forma, existe um número cada vez maior de publicações sobre aproximação por instrumentos de não-precisão GNSS, muitas delas associadas às aproximações de nãoprecisão convencionais. Essa capacidade está sendo utilizada de maneira extra-oficial para justificar procedimentos convencionais onde existe algum procedimento GNSS e onde inexistem procedimentos de aproximação. Trata-se de uma tarefa assustadora, mas é preciso agir rapidamente de forma a fornecer procedimentos e evitar problemas que possam surgir com o uso não autorizado de navegação GNSS em procedimentos de aproximação por instrumentos. Devemos, igualmente, estar seguros de que as aproximações GNSS não alteram certas condições de navegação, reproduzindo, assim, determinados riscos encontrados nas aproximações convencionais.


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(5) Sistema de Visão Melhorada (EVS) O grupo ainda não apoiou o desenvolvimento de sistemas de visão melhorada para aprimorar a segurança na aproximação mas considerou que a introdução desse sistema era um projeto para efetivação a longo prazo. 4 - Aproximação Estabilizada e Procedimentos de Apr oximação de Não-Precisão

Dois dos itens que têm sido mencionados são a aproximação estabilizada e os procedimentos de aproximação por instrumentos de não-precisão e que são analisados a seguir: a) Aproximação Estabilizada Um fator presente em muitos acidentes do tipo C.F.I.T. - e em outros ocorridos nas fases de aproximação e pouso - é a continuação de uma aproximação que não está completamente sob controle, ou não estabilizada. Isso pode ser resultado de pressa, por interesse próprio do piloto ou na intenção de facilitar o fluxo de tráfego subseqüente, por solicitação do órgão ATC ou não, ou então, por uma decisão de pousar apesar das condições operacionais desfavoráveis. Os riscos oferecidos por uma aproximação Instável são enormemente agravados sob condições meteorológicas adversas. Considera-se que o manual de operações deve definir uma aproximação estabilizada e descrever a seqüência completa de procedimentos. Uma aproximação deve iniciar com um brifim de aproximação adequada antes da descida. A aproximação não deve ser apressada e os cheques devem ser completados em tempo útil de realização dos procedimentos. O requisito de aproximação estabilizada deve incluir corredores em alturas específicas acima do ponto de toque, ou alturas de rádio-altímetro nas quais certas condições devem ser obtidas. Os corredores devem ser estabelecidos a 300 m (1.000 pés) para as condições iniciais e a 150 m (500 pés), quando o avião deve estar estabilizado, na configuração de aterrisagem ou de aproximação final definida, estabelecida na rampa, velocidade dentro dos limites específicos, potência e trimagem ajustadas. Se não se encontram essas condições no corredor de 150 m, uma arremetida deve ser iniciada. Da mesma forma, uma arremetida deve ser iniciada sempre que o piloto estiver insatisfeito com a continuação da aproximação em qualquer estágio. A continuação de uma aproximação não estabilizada com a intenção de aterrisar envolve alto grau de risco de acidente. A ênfase em treinamento deve estar no reconhecimento das condições que aumentam o risco de acidente e na tomada de decisão para eliminar esse risco e realizar nova tentativa. ARREMETA SEMPRE QUE VOCÊ ENCONTRAR CONDIÇÕES DIFERENTES DAQUELAS SOLICITADAS OU TIVER DÚVIDAS SOBRE O GRAU DE SEGURANÇA DA APROXIM AÇÃO.


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Ao mesmo tempo, devem ser estritamente observadas as condições mínimas de operação do aeródromo. Negligência nesse aspecto tem sido fator presente em muitos acidentes. b) Procedimentos de Aproximação de Não-Precisão O ângulo de aproximação normal para aterrisagem com aeronaves convencionais é inferior a 3°. Ajudas de aproximação de precisão e sistema-guia de aproximação visual fornecem uma declive de 3°. O perfil vertical de uma carta de aproximação por instrumento de não-precisão mostra, em muitos casos, um perfil que define a altura mínima requerida para evitar os obstáculos. Seguir o perfil da altura mínima do obstáculo resulta em executar uma aproximação de não-precisão de modo diferente de uma aproximação de precisão ou visual. Voar uma aproximação de não-precisão com uma descida de 3° em direção ao ponto de toque significa que o nível de vôo na MDA não é mais praticável. Se for necessária realizar um procedimento de aproximação perdida, ele deve ser iniciado a uma altitude acima da MDA prescrita, uma vez que a penetração abaixo da MDA, quando não continuada a aterrisagem, não está referenciada em cálculos de altura de obstáculo. Os princípios recomendados pela Força-Tarefa C.F.I.T. devem ser aplicados a todos os procedimentos de aproximação de não-precisão, onde a localização de obstáculo permite. Novos procedimentos de aproximação de não-precisão não devem ser introduzidos sem que seja tomada tal atitude.

VI - AÇÃO DA ICAO NA PREVENÇÃO DO C.F.I.T. A ICAO está apoiando e participando do esforço de prevenção do C.F.I.T., devendo distribuir material sobre prevenção do C.F.I.T., elaborado pela Força-Tarefa, aos países operadores. A 31ª Assembléia da ICAO, realizada nos meses de outubro e novembro de 1995, adotou uma resolução que rogava aos países a implantação do Programa de Prevenção do C.F.I.T., incluindo os padrões ICAO associados, particularmente, aqueles relativos aos GPWS em operações internacionais e domésticas. 1 - Emendas aos Documentos da ICAO

a) Anexo 4 - Cartas Ae ronáuticas A ICAO, em março de 1995, efetuou uma revisão da adequabilidade dos dispositivos do Anexo 4, no que se refere às cartas de aproximação por instrumentos e outras cartas associadas. Isso Inclui o retrato dos contornos do terreno ou contornos de altitude mínima de vôo, o uso de cores e o dispositivo do perfil do chão que assinala o segmento final de aproximação. Propostas para emenda dos requisitos para cartas de aproximação por instrumentos (IAL), cartas de área, cartas-padrão de decolagem por instrumentos (SID) e cartas-padrão de chegada por instrumento (STAR) foram apresentadas à Comissão de Navegação Aérea.


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b) Anexo 6 - Operação da Aeronave (1) Outros Requisitos para Aeronaves não Equipadas com GPWS A ICAO já tomou providências para expandir os requisitos destinados a equipar com GPWS aeronaves turboélice. Os requisitos originais da ICAO foram apresentados em 1979. Eles se referem às aeronaves cujo peso máximo certificado excedia os 15.000 quilos (33.000 libras) Ou cuja capacidade excedia a trinta passageiros. Os novos requisitos incluem todas as aeronaves turboélice nas quais o peso máximo de decolagem excede 5.700 quilos (12.500 libras) ou cuja capacidade exceda a nove passageiros. Especificações mínimas para os módulos funcionais de um sistema de alarme de proximidade de terreno foram incluídas. Essas mudanças estão, agora, no Anexo 6 da ICAO, vigorando a partir de 31 de dezembro de 1998. O padrão efetivado em 1995 já requeria que o manual de operações da empresa contivesse normas e procedimento sobre como evitar o C.F.I.T. e diretrizes sobre o uso do GPWS. Os padrões anteriores da ICAO sobre o GPWS aplicavam-se somente em operações comerciais internacionais (Anexo 6 - Parte I). Os novos padrões aplicam-se, também, às operações internacionais da aviação geral (Anexo 6 Parte III). Aviação geral, segundo a ICAO, inclui operações privadas, executivas e de táxi aéreo.

(2) Outras Propostas para a Emenda do Anexo 6 As seguintes propostas para a emenda do Anexo 6 foram enviadas para apreciação dos países operadores de modo que pudessem retomar à Comissão de Navegação Aérea e tornarem-se aplicáveis até 31 de dezembro de 1998. • Especificar que seja cumprido o requisito estabelecido para altímetros barométricos com indicação de tambor (ou de apresentação equivalente) e com três ponteiros para reduzir o seu uso uma vez que são considerados como responsáveis por interpretares incorretas; • Requisitos de conteúdo adicional do manual de operações, incluindo: - afirmação definitiva da política de segurança do operador e das responsabilidades individuais; - procedimentos operacionais padronizados para cada fase do vôo; - instruções sobre o uso dos “check-lists” normais e o momento de seu uso; - instruções sobre a manutenção de altitude e o uso do automatismo ou avisos (“callouts”) da tripulação de cabine; - instruções sobre o uso de piloto-automático e “autothrottle” em condições IMC; - instruções sobre a clareza e a aceitação das autorizações do ATC, particularmente, quando se tratar de autorização sobre o terreno; - procedimentos para realização de brifins de decolagem e de aproximação; - familiarização da rota e do destino; - procedimento de aproximação estabilizada; - limitação da razão de descida quando da aproximação de precisão e de aproximação por instrumento de não-precisão;


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26/52 • Uma proposta para a prática recomendada de GPWS em aeronaves de motor a pistão, contendo condições semelhantes às aplicadas em aeronaves turboélice.

C) Anexo 11 - Serviços de Tráfego Aéreo Uma proposta para elevar a Padrões as especificações no Anexo 11 que governam a identificação de SID e STAR, bem como de procedimentos associados que têm, normalmente, o status de Práticas Recomendadas, foi distribuída aos países operadores em 1996. Sabe-se que um certo número desses procedimentos existem, os quais não são identificados segundo a prática recomendada normalmente e que, por essa razão, pode infundir os usuários. d) Anexo 13 - Incidente Aéreo e Investigação do Acidente Uma emenda no Anexo 13, que se tornou aplicável em 1994, fortaleceu as especificações para a notificação de acidentes e incidentes graves destinados a relatórios de dados e relatórios preliminares do sistema de relato de acidente/incidente da ICAO (ADREP), bem como os requisitos para a publicação e divulgação do relatório final. É essencial melhorar o relatório de acidente e, mais particularmente, de incidente, uma vez que são desses incidentes que podemos tirar mais benefícios na prevenção de acidentes.

2 - Procedimentos para os Serviços de Navegação Aérea - Regras dos Serviços Aéreos e de Tráfego Aéreo

A 30ª edição do PANS-RAC (doc 4444) que se tomou aplicável em 1966, revisou material sobre altitudes mínimas para a vetoração radar, com o intuito de indicar não só que essas altitudes devem ser suficientemente altas para minimizar a ativação do GPWS, mas também, que o controlador de radar deve assegurar a altura prescrita do obstáculo quando vetorando um vôo sob regras de vôo IFR. Também, foi apresentada uma especificação no sentido de que os serviços de radar devem fornecer, para o acionamento de alarmes de segurança mencionados, incluindo, inter alia, alarme de altitude de segurança mínima (MSAW). 3 - Procedimentos para os Serviços de Navegação Aérea - Operações Aéreas

a) PANS-OPS, Volume I - Procedimentos de Vôo Uma emenda ao PAN-OPS, volume I, tornou-se aplicável em novembro de 1996, apresentando material revisado sobre SID e STAR. b) PANS-OPS, Volume II - Elaboração de Procedimentos de Vôo Visual e por Instrume ntos Uma emenda ao PAN-OPS, volume I, tomou-se aplicável em novembro de 1996, apresentando material revisado sobre SID e STAR. A emenda também introduziu uma especificação para cumprimento mínimo de um segmento de aproximação intermediária e especificações para ân-


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gulos mínimos, ótimos e máximos da rampa para ILS, MLS e procedimentos de aproximação por radar; procedimentos para aproximação com indicador de rampa inoperante; VOR com fixo de aproximação final; e procedimentos RNAV. A emenda incluiu novo critério para estabelecer altura sobre obstáculos em rota e em rota balizada por auxílios VOR ou NDB. c) Outras Propostas de Emenda aos PNAS -OPS, Volume I e II O Painel de Altura Sobre Obstáculo (OCP), da ICAO, está considerando propostas de emendas aos requisitos para o desenho dos procedimentos de aproximação por instrumentos de nãoprecisão. Essas propostas levam em conta a necessidade de uma técnica de aproximação estabilizada com um gradiente mínimo de 5% (ângulo mínimo de 3° para a rampa) e a necessidade de fixo de aproximação final. O OCP está, ainda, desenvolvendo requisitos para o desenho de procedimentos de aproximação de não-precisão que usam o sistema de navegação global por satélite (GNSS). 4 - Outras Atividades da ICAO

a) Fatores Humanos A ICAO está executando um extenso programa de segurança de vôo e fatores humanos, iniciado em 1990, e que é relevante para a prevenção de C.F.I.T.. Envolve a realização de simpósios, seminários e "workshops", bem como a publicação de uma série de publicações sobre fatores humanos. b) Guia da ICAO O guia relativo à prevenção de C.F.I.T. está nos seguintes documentos: • Manual de Prevenção de Acidentes (Doc 9422) • Preparação de um Manual de Operações (Doc9376) • Manual Operacional de Meteorologia (Doc 9365) • Manual de Procedimentos para Operações, Inspeção, Certificação e Vigilância Continuada (Doc 8335) • Human Factors Digest nº 7 - Investigação de Fatores Humanos em Acidentes e Incidentes (Circular 240) • Human Factors Digest nº 10 - Fatores Humanos, Gerenciamento e Organização (Circular 247) • Human Factors Digest nº 13 - Procedimentos do III Simpósio da ICAO sobre Fatores Humanos e Segurança de Vôo (Circular 266)

À luz de propostas de emenda aos anexos e procedimentos atualmente existentes e ao trabalho que vem sendo feito em termos de fatores humanos, será necessário ampliar esses documentos para outros, além dos “Human Factors Digests”. c) Encontro Divisional do AIS/MAP No Encontro Divisional do AIS/MAP, realizado em março de 1998, foi discutido sobre vários aspectos relacionados com a prevenção de C.F.I.T., dentre eles:


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revisão e atualização das especificações do Anexo 4 existentes, incluindo simbologia de carta para a edição eletrônica de cartas; desenvolvimento de novas especificações de carta solicitadas para operações baseadas em GNSS; e fornecimento de informação eletrônica do terreno e de obstáculo, sem descartar a garantia da qualidade. d) Estudo do Conselho O Conselho da ICAO solicitou um estudo das operações conduzidas em um ambiente de medição de duas unidades, a fim de incluir procedimentos de transição e aspectos de fatores humanos. Países e organizações internacionais têm procurado informação sobre isso. e) Relatório Sobre Acidente e Incidente Serão incluídas informações no relatório de dados sobre acidente e incidente (ADREP) com o intuito de ajudar na coleta desses dados para melhorar a monitoração dos acidentes e dos incidentes C.F.I.T.. Essas informações estão relacionadas à informação do GPWS, altímetros, cartas, ARC e, para ocorrências sobre a fase da aproximação, informações sobre os mínimos de aproximação e tempo estabilizado.

VII - CONCLUSÃO A ICAO estará, em um futuro próximo, divulgando a Ajuda para a Educação e Treinamento Sobre C.F.I.T. aos países e organizações internacionais. Continuarão seus esforços para emendar os anexos e procedimentos, bem como o material de apoio ou guia, em resposta às recomendações da Força Tarefa do C.F.I.T.. Os benefícios da segurança de vôo a serem adquiridos com a introdução de novos sistemas e a adoção geral de novas idéias não podem ser maximizados, a menos que dividamos a informação obtida não só de acidentes e incidentes mas, também, de operadores de sistemas de monitoramento do vôo que estão em crescente uso, onde tal informação tem aplicabilidade generalizada. Operadores que usam programas de monitoramento de vôo podem identificar tendências, solucionar problemas e redefinir políticas, procedimentos e treinamento, à luz do que está ocorrendo atualmente. Políticas e procedimentos, bem como todo treinamento, não ajudará se forem defeituosos e imperfeitos. Vemos a introdução desses programas de monitoramento de vôo como o maior avanço em prevenção de acidentes. Finalmente, relatórios claros sobre acidentes e incidentes são necessários de modo a possibilitar que toda comunidade aeronáutica conheça - e dela tire vantagem - da experiência dos outros. Em particular, é necessário que a informação de um incidente seja efetiva em prevenção de acidentes.


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RELAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES C.F.I.T. América do Norte (EUA, Canadá e México) Alert, Canadá

out 91

C-130

Alpena, EUA

mar 86

EMB-110

Ancorage, EUA

nov 93

B-747-200

Anniston, EUA

jun 92

Be-C99

Atlanta, EUA.

jan 95

B-727

Baton Rouge, EUA

fev 94

B-737-400

Boise, EUA

fev 90

B-737

Boston, EUA

jun 89

B-767

Boston, EUA

jul 89

DC-9-31

Boston, EUA

dez 73

DC-10

Brown Field, EUA

mar 91

HS-125

Buffalo, EUA

mai 77

DC-10

Charlotte, EUA

set 74

DC-9-30

Charlottesville, EUA

jan 95

Bae-JS-31

Chatanooga, EUA

nov 73

DC-9

Chicago, EUA

nov 83

B-727

Cold Bay, EUA

set 73

DC-8

Dade, EUA

mai 77

DC-8

Dallas/Fort Worth, EUA

dez 93

B-737

Dayton, EUA

jan 89

HS-748

Denver, EUA

mai 92

DHC-7

Denver, EUA

mai 86

B-727

Washington-Dulles, EUA

dez 74

B-727

Washington-Dulles, EUA

jun 94

Lj-25D

Durango, EUA

jan 88

FH-23

Eagle River, EUA

dez 95

Ce-560

Edmonton, Canadá

abr 93

A-320

Edmonton, Canadá

jan 73

B-707

Elko, EUA

jan 90

SA-227


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El Paso, EUA

out 88

B-737-200

Fallon, EUA

mar 86

C-9B

Fort St. John, Canadá

jan 94

DHC-8

Fort Lauderdale, EUA

mai 92

B-737-200

Gander, Canadá

out 93

DC8

Gold Beach, EUA

ago 89

Be-90

Grand Junction, EUA

fev 94

BAe-JS-31

Gulkana, EUA

ago 85

Lj-24D

Gunniston, EUA

out 93

B-737

Hailey, EUA

jan 83

CL-600

Harlingen, EUA

fev 86

B-727

Hermosilia, México

jan 83

Lj-35A

Hibbing, EUA

dez 93

BAe-JS-31

Helena, EUA

set 93

B-727

Hurburt, EUA

fev 89

C-141

Huntington, EUA

jan 95

BAe-JS-31

New York-JFK, EUA

jan 90

B-707

New York-JFK, EUA

jun 88

B-747

Juneau, EUA

nov 92

C-12F

Juneau, EUA

out 85

L-24D

Juneau, EUA

set 71

B-727

Kansas City, EUA

set 89

B-737

Kansas City, EUA

abr 87

B-707

Kelso, EUA

nov 90

C-690

Kodiak, EUA

nov 93

BAe-JS-31

Koyut, EUA

dez 94

Ce-402

New York-LG, EUA

fev 83

B-767

Las Vegas, EUA

dez 94

EMB-110

Lewiston, EUA

ago 85

Be-99

Little Rock, EUA

jan 90

G-11

Long Beach, EUA

out 88

MD-80

Los Angeles, EUA

jun 94

Merlin III


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

31/52

Masset, Canadá

jan 94

Lj-25

Maui, EUA

abr 92

Be-19

Medford, EUA

jan 92

B-737

México, México

out 76

DC-9

México, México

set 91

A-300

México, México

abr 94

Lj-35A

Molokai, EUA

out 89

DHC-6

Moosonee, Canadá

abr 90

Be-C99

Morgantovvn, EUA

abr 45

DC-3

Mt. Ranier, EUA

mar 83

C-1A

Naples, EUA

dez 95

Ce-560

Nashville, EUA

mai 91

B-727

Ontario, EUA

nov 90

B-737-300

Ontario #1, EUA

fev 82

B-727

Ontarig #2, EUA

fev 82

B-737

Orange County, EUA

fev 89

Ce-404

Palm Springs, EUA

abr 95

A-320

Palm Springs, EUA

jan 77

Lj-24

Pasco, EUA

dez 89

BAe-31

Pensacola, EUA

nov 93

DC-8

Pensacola, EUA

mai 78

B-727

Phoenix, EUA

jan 94

A-320

Pittsfield, EUA

dez 86

Be-100

Portland, EUA

jun 94

A-320

Portland, EUA

abr 92

DC-10

Portland, EUA

abr 92

B-727-200

Portland, EUA

abr 93

L-1011

Portland, EUA

jun 86

DC-10

Portland, EUA

jul 76

B-727

Portsmouth, EUA

jul 94

PA-32T

Prince George, Canadá

dez 87

B-737

Puerto Vallarta, México

jun 73

DC-9


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

32/52

Pullman, EUA

jan 93

DHC-8

Rae Point, Canadá

out 74

L-188

Raleigh-Durham, EUA

fev 88

SA-227 (M-III)

Raleigh-Durham, EUA

nov 75

B-727

Raleigh-Durham, EUA

dez 94

BAe-JS-31

Reno, EUA

mar 95

Ce-208B

Rockland, EUA

mai 79

DHC-6

Rome, EUA

dez 91

Be-400

Salt Lake City, EUA

dez 77

DC-8

Salt Lake City, EUA

fev 77

B-727

San Diego, EUA

jun 90

A-320

San Diego, EUA

jun 90

A-320

San Francisco, EUA

jan 90

B-737-300

San Francisco, EUA

out 80

B-737

San Francisco, EUA

out 78

B-747

San Jose, EUA

mai 94

B-737-400

Sandy Lake, Canadá

nov 93

HS-748

Sarnac Lake, EUA

jan 92

Be-1900

Seattle, EUA

nov 91

CL-601

Seattle, EUA

jan 84

B-727

Seattle, EUA

mar 75

C-141

Shenandoah, EUA

set 85

Be-99

Spokane, EUA

jan 90

B-727

Spokane, EUA

nov 89

B-737

Spokane, EUA

dez 86

B-727

Spokane, EUA

jan 81

Be-99

Stratford, EUA

abr 94

PA-31T

Terrace, Canadá

set 89

SA-227 (M-III)

Thompson, Canadá

mai 94

Merlin II

Toledo, EUA

fev 91

DC-8

Unalakleet, EUA

jun 90

B-737

Uruapan, México

jun 94

Metro II


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

33/52

Vancouver, Canadá

dez 56

DC-4

Washington-Dulles, EUA

mai 92

MD-80

Washington-Dulles, EUA

dez 74

B-727-200

Washingtoln-Dulles, EUA

jun 94

Lj-25D

Winchester, EUA

out 93

Be-90

Windsor Locks, EUA

nov 95

MD-80

Fort-De-France, Martinica

jul 94

BN-2B

Panamá, Panamá

out 79

B-707

Point-A-Pitre, Guadalupe

dez 89

B-747

San Jose, Costa Rica

jan 90

CN-235

San Jose, Costa Rica

set 80

B-727

St. Thomas, Jamaica

jan 86

B-727

St. Thomas, Jamaica

jan 86

B-727

Tegucigalpa, Honduras

out 89

B-727

Tegucigalpa, Honduras

fev 89

DC-7

Tegucigalpa, Honduras

mar 90

L-188

Arequipa, Perú

fev 96

B-737-200

Bogotá, Colômbia

mar 93

MD-80

Bogotá, Colômbia

mar 93

Ce-V1

Cali, Colômbia

dez 95

B-757

Caracas, Venezuela

jun 91

G-II

Cartágena, Colômbia

jan 95

DC-9

Cucuta. Colômbia

mar 88

B-727

Cuenca, Equador

jul 83

B-737

Cruzeiro do Sul, Brasil

jun 92

B-737-200

Florianópolis, Brasil

abr 89

B-727

Fortaleza, Brasil

jul 82

B-727-200

Guaratinguetá, Brasil

nov 91

C-95

Agulhas Negras, Brasil

ago 96

C-95

América Central

América do Sul


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

34/52

La Paz, Bolívia

jan 85

B-727

La Paz, Bolívia

ago 74

C-141

Margarita, Venezuela

jun 92

B-767

Manaus, Brasil

mar 91

B-727

Manaus, Brasil

jan 95

DC-8

Maramaribo, Suriname

jul 89

DC-8

Medelin, Colômbia

mai 93

B-727

Posadas, Argentina

jun 89

MD-81

Pucalpa, Perú

ago 94

Casa 212

Quito, Equador

mar 96

MD-11

Quito, Equador

mai 95

G-II

Quito, Equador

mar 92

DC-8

Quito, Equador

dez 92

Sabre Liner

Quito, Equador

dez 92

Twin Piper

Quito, Equador

mai 95

G-II

Rlo de Janeiro, Brasil

dez 87

B-747

Rio de Janeiro, Brasil

jul 79

B-707

Rio de Janeiro, Brasil

nov 82

C-95

San Salvador, El Salvador

ago 95

B-737

Santa Maria, Brasil

nov 85

C-130

São Paulo, Brasil

mar 96

Lj-25D

São José dos Campos. Brasil

set 86

EMB-120

Santa Barbara, Venezuela

mar 91

DC-9

Tingo Maria, Perú

fev 94

Yak-40

Ankara, Turquia

dez 79

F-28

Ankara,Turquia

jan 83

B-727

Atenas, Grécia

mar 92

B-707

Atenas, Grécia

jan 94

DO-228

Ajaccio, Corsica

dez 81

MD-80

Bardufoss, Noruega

nov 89

Ce-551

Basie-Mulhose, França

dez 91

MD-80

Europa


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

35/52

Bilbao, Espanha

fev 85

B-727

Bordeaux, França

dez 87

EMB-120

Bronnoysund, Noruega

mai 83

DHC-7

Cagliari, Sardinia

set 79

DC-9

Copenhagen, Dinamarca

jul 89

DC-10

Coventry, Inglaterra

dez 94

B-737-200

Dagli, Noruega

mar93

Be-200

Dubrovnik, Croácia

abr 96

B-737-200

Ercan, Cipria

fev 88

B-727

Genova, Itália

nov 85

MD-80

Hamburg, Alemanha

dez 81

B-737

Hebshem, França

jun 88

A-320

Inverness, Escócia

nov 84

EMB-110

lsle of Harris, Escócia

abr 90

Schckleton

Ivanovo, Rússia

ago 92

TU-134

lzmur, Turquia

jan 88

B-737

Leeds-Bradford, Inglaterra

out 87

Be-200

London-Gatwick, Inglaterra

jul 88

A-320

London-Heathrow, Inglaterra

jui 87

B-747

Mull of Kintyre, Escócia

jun 94

Chinook

Namos, Noruega

out 93

DHC-6

Nea Anghialos, Grécia

fev 91

C-130

Madrid, Espanha

nov 83

B-747

Ohrid, Macedônia

nov 93

Yak-42

Oslo, Noruega

mai 95

TU-204

Paris-Charles de Gaulle, França

jan 93

DHC-8

Paris-Charles de Gaulle, França

set 91

A-320

Petropavlovsk-Kamchatsky, Rússia

abr 96

H-76

Port Ellen- lslay lsland, Escócia

jun 86

DHC-6

Roma, Itália

out 88

B-707

Samos, Grécia

ago 89

SD-330

Santa Maria, Açores

fev 89

B-707


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

36/52

Soula Bay, Creta

ago 89

C-1A

Strasbourg, França

jan 92

A-320

Tenerife, Ilhas Canárias

abr 80

B-727

Tromso, Noruega

out 89

DC-9-30

Uricani, Romênia

ago 91

BAC-111

UST-Himsk, Rúsia

out 94

An-12

Valence, França

abr 89

F-27

Van, Turquia

dez 94

B-737-400

Vigo, Espanha

mar 94

DC-9-32

Warsaw, Polônia

dez 91

DC-9-30

Zurich, Suíça

nov 90

DC-9

Abidjan, Costa do Marfim

jun 94

F-27

Abidjan, Costa do Marfim

jan 93

B-707

Abuja, Nigéria

set 94

DHC-6

Agadir, Marrocos

ago 75

B-707

Cairo, Egito

nov 80

C-141

Capetown, África do Sul

jul 93

B-737-200

Djibouti, Djibouti

set 91

L-100

Dundo, Angola

ago 83

L-382

Kano, Nigéria

fev 92

DC-8

Kano, Nigéria

nov 92

B-707

Kebu, Nabire

nov 94

DHC-6

Kigali- Ruanda

abr 94

Falcon 50

Kinshasa, Zaire

mai 94

Be-90

Kinshasa, Zaire

jan 94

Lj-24D

Lagos, Nigéria

jul 88

B-707

Luanda, Angola

fev 88

B-707

Nairobi, Kênia

dez 90

B-707

Tamanrasset, Algéria

set 94

BAC-111

Tanger, Marrocos

dez 88

B-737-300

Trípoli, Líbia

jul 89

DC-10

Africa


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

37/52

Ásia Ahmedabad, índia

out 88

B-737

Bangalore, índia

fev 90

A-320

Bharatpur, Nepal

jul 93

DO-228

Bhuntar, Índia

jul 94

Be-200

Bombay, índia

jan 78

B-747

Colombo, Sri Lanka

dez 74

DC-8

Colombo, Sri Lanka

nov 78

DC-8

Delhi, Índia

mai 73

B-737-200

Gauhati, Índia

out 88

F-27

lmphal, Índia

ago 91

B-737

Kathmandu, Nepal

jul 92

A-310-300

Kathmandu, Nepal

set 92

A-300

Koh Samui, Tailândia

nov 90

DHC-8

Kulu, índia

jul 94

Be-200

Phong Savan, Laos

dez 93

Yak-12

Phuket, Tailândia

abr 85

B-737

Urumgi, China

nov 93

MD-82

Ambon, lndonésia

jul 92

Viscount

Bali, lndonésia

abr 74

B-707

Chitose, Japão

ago 79

B-747

Hualien, Taiwan

out 89

B-737

Hailo, Filipinas

mai 90

B-737-300

Koto Kinabalio, Malásia

set 91

G-II

Kuala Lumpur, Malásia

dez 83

A-300

Kuala Lumpur, Malásia

fev 89

B-747

Kuala Lumpur, Malásia

set 77

DC-8

Kuala Lumpur, Malásia

mai 76

B-747

Kaha, Okinawa

jul 70

DC-8

Pacífico


P r e v e n ç ã o

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A c i d e n t e s

C . F . I . T .

38/52

Mokpo, Coréia

jul 93

B-737-500

Nago, Filipinas

dez 93

C-130

Nangapinoh, lndonésia

abr 94

DHC-6

Pago Pago

jan 74

B-707

Palu, Sulawesi, Indonésia

jun 94

F-27

Papeete, Taití

mai 94

MU-2B

Seoul, Coréia

nov 90

B-747

Sorong, Indonésia

jul 93

F-28

Taipei, Taiwan

jan 95

ATR-72

Alice, Springs, Austrália

abr 95

IAI-1124

Antártica

nov 79

DC-10

Auckland, Nova Zelândia

jul 89

CV-580

Carnes, Austrália

mai 90

Ce-550

Guadalcanal, S.I.

set 91

DHC-6

Lord Howe lsland, Austrália

out 94

AC-690

Palmestron North, Nova Zelândia

jun 95

DHC-8

Sydney, Austrália

jan 94

AC-690

Young, Austrália

jun 93

PA-31-350

Australasia


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

39/52

HISTÓRICO DE UM ACIDENTE DO TIPO C.F.I.T. Um Boeing 707, em vôo de fretamento, desce abaixo da MSA e a tripulação falha em responder ao aviso do GPWS, vindo a colidir com uma montanha na região dos Açores, em 8 de fevereiro de 1989. Fraca disciplina de cabine, uso da fonia fora do padrão, não aceitação dos padrões da companhia, experiência limitada e treinamento inadequado foram apontados, dentre outros fatores, como responsáveis pela colisão com o solo em vôo controlado, do vôo 1851, da lndependent Air, em solo português. Com relação a esse acidente, o relatório apontou a pouca experiência da tripulação em vôos internacionais, ocasionando mal-entendidos nas comunicações, agravados pelo sotaque local dos controladores do ATC, o que torna difícil a compreensão do idioma inglês para pilotos dos EUA. A precariedade dos auxílios à navegação também contribuiu para a ocorrência do acidente. Reconhecendo essas situações, o NTSB recomendou à FAA uma maior ênfase nos cheques em vôos internacionais, com relação a esses fatores. A investigação constatou que não havia menção, no manual de instrução da empresa Independent Air, à resposta ao GPWS. Devido à atuação do GPWS no simulador, durante o treinamento de aproximações normais, os instrutores usualmente desativavam esse equipamento ou orientavam os instruendos que não regissem qyando o alarme do GPWS soasse. Outorssim, o NTSB recomendou uma revisão nos manuais de vôo e a inclusão de treinamentos envolvendo GPWS, aconselhando que, sempre que soe um alarme de “ground proximity”, os pilotos iniciem, imediatamente, a manobra evasiva, utilizando “go-around thrust”. O relatório descreve uma inquestionável paixão pelo vôo, da parte do comandante que, quando não estava voando pela companhia, voava seu próprio avião ou aviões menores de amigos. O comandante sofreu uma cirurgia ortopédica em dezembro de 1988 para corrigir um ferimento ocorrido em sua juventude. Um amigo declarou que uma semana antes do acidente, ao voar uma aeronave pequena, o comandante demonstrou dificuldade em usar os pedais, devido ao desconforto em um dos pés. O 1º oficial, freqüentemente, se automedicava com anti-histamínicos. Estava na ocasião, com trinta e seis anos de idade, 3.764 horas totais de vôo e com 64 horas em Boeing 707. Nos últimos trinta dias, havia voado 37,6 horas. O relatório informou poucas horas de treinamento em simulador por parte desse piloto. Esse foi o seu primeiro vôo para Santa Maria. Um mês antes do acidente havia perdido sua mãe. O mecânico de vôo, com trinta e quatro anos de idade, possuía 6.756 horas totais de vôo, sendo 1,056 em Boeing 707. Trinta dias antes do acidente, realizou 95,8 horas de vôo. O relatório informou que o tripulante vivenciava sérios problemas familiares e estava sendo submetido a tratamento psiquiátrico. Foi relatado que a capacidade físico-psíquica dos tripulantes interferiu com a performance na realização das tarefas afetas. Segue uma análise dos acontecimentos que ocorreram em dada anterior à realização do vôo IDN 1851.


P r e v e n ç ã o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

40/52

O relatório da investigação cita a ocorrência de várias situações relativas ao vôo. Os três tripulantes voaram para Montego Bay, Jamaica e daí para Fort Worth, Texas. No dia seguinte, voaram para Denver, Colorado. No dia 5 de fevereiro, retornaram a Montego Bay, onde pernoitaram. Chegaram a Gênova, Itália, no dia 7 de fevereiro, após dez horas e quarenta minutos de vôo, desde Montego Bay. Pretendiam pousar em Malpensa, próximo a Milão, mas tiveram que alternar devido a um nevoeiro. Viajaram, de ônibus, por três horas até Bérgamo, onde suas atividades permaneceram desconhecidas. Decolaram de Bérgamo para Santa Maria às 10h 04 min, para um vôo de quatro horas e dez minutos de duração. O relatório cita um erro no plano de vôo quanto às coordenadas de um ponto designado como LPAZ, nº 36756 W 025096, que não corresponde a nenhum auxílio-rádio no aeroporto de Santa Maria ou “airport reference point”. Esse plano não foi preparado de acordo com o estabelecido na AIP-Portugal, a qual indica uma rota de entrada ECHO, ponto de reporte compulsório marcado pelo NDB SMA, o que não foi cumprido. O relatório ainda afirma que as coordenadas identificam um local situado de 820 a 984 pés antes da cabeceira da pista 33. A elevação do aeroporto estava indicada como zero pés, quando, na realidade, é de 305 pés. Havia, também, um zero de peso e balanceamento. Embora houvessem várias discrepâncias nas cartas de aproximação de Santa Maria, como por exemplo, uma torre de televisão com 98 pés de altura que não constava da carta, esses fatores não contribuíram efetivamente para o acidente. O relatório transcreve dificuldades de comunicação em HF, bem como uso de fraseologia fora do padrão. Foram feitos “read-backs” incompletos, entre outros aspectos. As condições meteorológicas, solicitadas pelo mecânico de vôo, foram transmitidas de maneira incorreta por um controlador em treinamento no APP Santa Maria, contribuindo para causar confusão entre a tripulação. No primeiro contato com o APP, o controlador que estava em treinamento informou o altímetro QNH 1019,0 às 13h 56 min 47 seg. Posteriormente, foi dada a seguinte informação “IDN 1851, livre para 3.000 pés, QNH 1027, pista em uso 19”. É possível que o erro do controlador em informar 1027 tenha partido de uma confusão com o vento que era de 27 nós. Às 13h 56min 59seg, o controlador informou “IDN 1851, espere aproximação ILS para pista 19, reporte atingindo 3.000 pés”. O 1º Oficial informou “estamos livres para 2.000 pés”. Nesse meio tempo, uma voz, não identificada na cabine, corrigiu “para 3”. O relatório indica que houve uma transmissão simultânea nesta hora com o “read-back” incorreto, sem contestação por parte do controlador. Também ficou patente que a tripulação deixou de realizar o brifim de aproximação, fato que poderia ter atentado para a altitude mínima no setor de vôo, salientando a altitude do Pico Alto, onde ocorreu o impacto, plotado na carta de aproximação. Conversa informal, abaixo de 10.000 pés, também foi reportada. Durante a aproximação, o rádio-altímetro começou a indicar, seguido pelo alarme do GPWS, que soou por sete segundos sem reação da tripulação. O impacto se deu a 1.795 pés, na parede superior e foi tão próximo do ponto mais alto que muitos destroços foram encontrados na face oposta do Pico Alto.


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41/52

Foi encontrado um altímetro com ajuste a 1028.0 hPa e outro a 1026.0 hPa. Quando os altímetros estavam indicando 2.000 pés, a aeronave estava, realmente, a 1.760 pés. Se a tripulação observasse a altitude mínima do setor de 3.000 pés, um erro de 9hPa não teria qualquer conseqüência nesse caso. A comissão de investigação citou dez fatores que contribuíram para a ocorrência do acidente: • Erro na comunicação do ajuste QNH correto, pelas torres;

• Deficiente comunicação por parte do 1º Oficial (transmissão simultânea bloqueando a autorização para 3.000 pés e fazendo com que fosse entendido 2.000 pés; • A torre não solicitou um completo “read-back” das mensagens; • Desrespeito às doutrinas do “cockpit”, notadamente a não realização do brifim de aproximação e conversa informal abaixo de 10.000 pés; • Desconsideração das altitudes mínimas e do alarme do “ground proximity”; • Desvios da fraseologia padrão; • Inexperiência dos pilotos em vôos internacionais; • Treinamento deficiente da tripulação, notadamente, o GPWS; • Utilização de uma rota desautorizada, contrária a AIP-Portugal; • Diferenças de dados no plano de vôo que contrariam as normas da AIP-Portugal.

Foram feitas recomendações pela Comissão de Investigação e pelo NTSB, no sentido de evitar esses erros e precaver de futuras condições de repetição dos mesmos através de cheques mais apurados e treinamento mais eficaz, nos procedimentos envolvendo os GPWS.


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PERFIS DE ACIDENTES DO TIPO C.F.I.T.

Manaus - Brasil São Paulo - Brasil


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Perfil de Vôo DC-8-62 MANAUS, BRASIL 29 Janeiro, 1995


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C . F . I . T .

45/52

CIRCUNSTANCIAS: Durante a aproximação final ILS da pista 10, a aproximadamente 1nm da cabeceira, a aeronave resvalou nas árvores, mas conseguiu executar uma bem sucedida arremetida. A aeronave aguardou cerca de 20 minutos até a chuva passar e pousou em seguida. HORA: 10:11 local - Dia METEOROLOGIA: IMC, chuva forte CONFIGURAÇÃO: Pouso DANOS: Perda do “cowl ring” do motor numero 4 e ingestão de folhagens/árvore. OUTROS: A aeronave estava equipada com o GPWS modelo MK II. Quando os tripulantes ouviram o aviso “Minimuns! Minimuns!” sem avistarem a pista, iniciaram uma subida para realizarem o procedimento de aproximação perdida.Houve uma possível falha do altímetro, uma possível descendente e talves uma irregularidade no glideslope do ILS, causada por uma aeronave parada na taxiway próxima à antena do glideslope. Este foi o segundo acidente em Manaus. (B727 em Março de 1991).


P r e v e n รง รฃ o

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Provável Perfil de Vôo LJ-25D SÃO PAULO, BRASIL 2 Março, 1996

CIRCUNSTANCIAS: Durante uma arremetida após uma aproximação desestabilizada, a aeronave entrou no circuito visual para re-interceptar o ILS da pista 09R. Enquanto tentava manter contato visual, a aeronave colidiu com uma montanha no inicio da curva para a perna base da pista 09. HORA: 02:16 UTC - Noite METEOROLOGIA: Broken 014, SCT 020, BKN 080, Vento 120°/3kt 21/21°C Q1018 CONFIGURAÇÃO: Acredita-se que estava “limpa” FATALIDADES: 9 OUTROS: Os pilotos tentaram realizar uma perna do vento visual ao norte do aeródromo sobre terreno sem iluminação, ao invés de ir para o sul, sobre a cidade. Não havia GPWS instalado na aeronave.


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CARACTERÍSTICAS DOS VÁRIOS MODELOS DE GPWS

I - MODOS BÁSICOS DE ALERTAS E AV I S O S A P L I C Á V E I S A T O D O S M O DELOS: • MODE 1 - Excessiva razão de afundamento próximo ao terreno • MODE 2 - Excessiva razão de aproximação do terreno • MODE 3 - Razão de subida negativa após a decolagem • MODE 4 - Insuficiente distância do terreno baseado na configuração • MODE 5 - Desvio significativo, para cima, do glide slope na aproximação

II - O DESEMPENHO DE ALGUNS MODELOS DE GPWS SÃO: Mark 1/2 Modelo inicial que não alerta sobre situações de aproximação do terreno, inclusive trajetória de vôo abaixo do glide slope. O alarme é um sinal contínuo (vvhoop ... whoop). Esse sistema ainda está instalado em alguns DC-8, DC-9 e DC-10 em operação fora dos EUA. Não atendem aos padrões mínimos de performance estabelecidos pela ICAO, EUA e UK. Mark I Um modelo inicial, já obsoleto, que atende aos padrões mínimos de performance do TSO-C92b e as especificações 14 do UK e CAA. Esse sistema não provê aviso para algumas situações de aproximação com o terreno. A média de tempo de alerta para aproximação contra terreno montanhoso é de sete segundos. O alarme é um “pull up” ou “terrain” e o alerta de "glide slope". “Pull up” foi ouvido em diversas situações operacionais e houve pilotos que, por qualquer razão, esperaram para determinar a razão do aviso, demorando muito para estabelecer a sua causa. Mais de quatro mil desses sistemas estão instalados em aeronaves em todo mundo. Nos EUA, muitos desses sistemas foram substituídos pelo modelo MK II ou MK VII. Mark II Embora seja, hoje um sistema obsoleto, foi significativamente melhorado se comparado com o MK 1, excedendo, ambos, os padrões mínimos de performance exigidos pelos EUA e UK.


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Utiliza a velocidade/nº mach como referência dos parâmetros de ativação de alguns alarmes. A média de tempo de alerta para aproximação contra terreno montanhoso foi ampliada de sete para doze segundos. A maioria dos alarmes foram reformulados para evitar alarmes indesejáveis. Modificações posteriores, baseadas nas informações das companhias, reduziram significativamente a possibilidade de alarme durante as aproximações controladas sob vetoradação radar. A mensagen de alerta “pull up” foi substituída por mensagens que confirmam a razão do alerta (“terrain, too low, sink rate”). A mensagem “pull up” foi mantida somente para os casos em que o tempo disponível para ação de recuperação por parte do piloto é muito pequeno. O uso da velocidade (dependendo da fase do vôo) aperfeiçoou e alterou a forma de apresentação dos alertas. Mais de cinco mil desses sistemas encontram-se em operação em todo mundo. Mark III Versão digital do modelo Mk lI, também já obsoleta. Recebeu algumas melhoras posteriores mas, devido às limitações do rádio-altímetro, incorporou alguns alarmes indesejáveis, comparado com o Mk lI. Melhoras também foram incorporadas para aumentar o tempo de alarme e reduzir a interferência do terreno e para uns vinte aeroportos no mundo inteiro mas, infelizmente, isso trouxe muita dificuldade em outros locais de operação. Possui controle para limitar as opções de voz, “call outs” e características de ação. Estão instalados nos primeiros B-757, B-767 e nos A-300-600, A-310 e A-320, sendo que, muitos sistemas de B-757 e B-767 receberam atualização para o sistema Mk V. Mark IV Esse sistema foi utilizado em algumas aeronaves designadas para missões especiais. Mark V Esse sistema foi uma atualização do sistema Mk III. O dispositivo de modulação dos parâmetros foi expandido, facilitando a sua atualização em mais de cinco mil aeroportos, estando, em uso, um banco de dados de somente cem aeroportos. Dados de aeroportos estão disponíveis para o sistema através de uma tabela que não altera o programa operacional original. Essa tabela pode ser expandida consideravelmente e permite uma análise de separação do terreno quando alarmes atuam inadequadamente em uma localidade específica. O controle de seleção de voz dos “call outs” de altitude foi expandido e outros, como “bank angle” foram adicionados. Possui um dispositivo opcional de procedimento e “call out –500 feet” para diminuir o risco de colisão contra o terreno em aproximações de não-precisão.


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Sistema de detecção e mensagem de alerta de vvindshear foram acrescentado prioritariamente. A performance disponível da aeronave (energia total) é utilizada para modular os parâmetros de alguns alarmes. Esse sistema substituiu a unidade do Mk III. Está instalado na maioria das aeronaves novas, tomando-se o equipamento básico para todos Airbus, Boeing, novos Fokker 100, Bae ATP e MD-11. Mark VI A performance desse sistema é similar à do Mk VII, mas projetado especialmente para atender os critérios requeridos para as aeronaves executivas, de operação regional e turboélice. Em 1994, mais de mil e duzentas aeronaves já estavam com esse equipamento instalado, e a sua utilização tem aumentado rapidamente. Mark VII A performance desse sistema é similar à do Mk V, mas destinado à aviônica analógica. Os últimos sistemas de detecção de Windshear foram incorporados e incluídos um orientador duplo de recuperação. Possui controle de seleção de “call outs” como “bank angle”. Possui um dispositivo opcional de procedimento e “call out -500 feet” para diminuir o risco de colisão contra o terreno em aproximações de não-precisão que é utilizado por muitas companhias aéreas em todo mundo. As últimas versões do Mk VII oferecem um dispositivo de modulação similar ao do modelo Mk V e foi projetado para atualizar todos Mk 1/2, Mk I e Mk II instalados, dando-lhes uma performance superior e significativa redução na probabilidade de alarmes indesejáveis. “Enhanced” GPWS V e “Enhanced” GPWS VII (EGPWS) Esses sistemas apresentam melhoras significativas sobre qualquer sistema anterior ou atual. As funções independentes do GPWS básico foram mantidas e foi projetado para utilizar os interfaces dos atuais Mk V e Mk VII. Alerta “look ahead” utilizando a posição atual e futura da aeronave relaciona um banco de dados (de características do terreno) do mundo inteiro com a performance de subida da aeronave para dar um tempo nominal de alerta de um minuto antes de um possível impacto com o terreno. O sistema também provê um sinal para uso com as telas de mapa na cabine. A situação de ameaça do terreno pode ser mostrada na maioria dos radares meteorológicos ou telas EHSI. Um mínimo de separação com o terreno é fornecido para os aeródromos civis e militares conhecidos no mundo inteiro para alertar o piloto de uma possível descida prematura da aeronave, sobre terreno ou água, independentemente da configuração da aeronave.


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O sistema também fornece alertas contra a possibilidade de colisão contra obstáculos/estruturas significativas. Esse sistema só é limitado pela disponibilidade de dados sobre os obstáculos. O EPWS vem em duas versões de computador, sendo uma para substituir o Mk V e outra para substituir o Mk VII, com a vantagem de utilizar a cablagem e a Instalação dos interfaces existentes na frota das empresas em todo o mundo.


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ÍNDICE

CONTEÚDO I - HISTÓRICO II - O EQUIPAMENTO GPWS III - ASPECTOS ENVOLVIDOS NA OCORRÊNCIA DE C.F.I.T. IV - PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS V - RECOMENDAÇÕES DA FORÇA-TAREFA DO C.F.I.T. 1 - Procedimentos Operacionais e Treinamento da Tripulação de Cabine 2 - Procedimentos Operacionais e Treinamento para Aeronave de Táxi Aéreo e Regional 3 - Equipamento da Aeronave 4 - Aproximação Estabilizada e Procedimentos de Aproximação de Não-Precisão VI - AÇÃO DA ICAO NA PREVENÇÃO DO C.F.I.T. 1 - Emendas aos Documentos da ICAO 2 - Procedimentos para os Serviços de Navegação Aérea - Regras dos Serviços Aéreos e de Tráfego Aéreo 3 - Procedimentos para os Serviços de Navegação Aérea Operações Aéreas 4 - Outras Atividades da ICAO VII - CONCLUSÃO VIII - RELAÇÃO DE INCIDENTES E ACIDENTES DO TIPO C.F.I.T. IX - HISTÓRICO DE UM ACIDENTE DO TIPO C.F.I.T. X - PERFIS DE ACIDENTES DO TIPO C.F.I.T. XI - CARACTERÍSTICAS DOS V��RIOS MODELOS DE GPWS


C.F.I.T