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CVE DST Curso de Vigilância Epidemiológica das DST de Notificação Compulsória

corrimento

uretral vigilância síndrome compulsória epidemiológica notificação curso sífilis masculino

dst

Sífilis e Síndrome do Corrimento Uretral Masculino


Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

CURSO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA: Sífilis e Síndrome do Corrimento Uretral Masculino

Brasília – DF 2010


© 2010. MINISTÉRIO DA SAÚDE É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Auditório CEP: 70.070-600 – Brasília-DF Telefones: (61) 3306-7004 E-mail: aids@aids.gov.br Home page: http: //www.aids.gov.br Diretora do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Mariângela Simão Responsável Técnico da Unidade de Informação e Vigilância Epidemiológica Gerson Fernando Mendes Pereira Projeto gráfico, Capa Marcos Cleuton de Oliveira Ficha catalográfica

AUTORES DA 1ª EDIÇÃO - 2010

Ana Maria Brito Cláudia Mª da Silva Marques Denis Ribeiro Edivaldo Luiz dos Santos Jeane Felix da Silva Léa Depresbiteris Leonor de Lannoy Tavares Mª Bernadete Rocha Moreira Roseli Rossi Stoicov Maria Madalena Rozidaili dos Santos S. Penido Telma R. B. S. de Queiroz Valderiza Lourenço Pedrosa

CPqAM/Fiocruz Dpto de Gestão da Educação na Saúde/SGTES/MS Departamento de DST/Aids/SVS/MS Departamento de DST/Aids/SVS/MS Departamento de DST/Aids/SVS/MS Consultora de Educação Secretaria de Saúde/DF Departamento de DST/Aids/SVS/MS Departamento de DST/Aids/SVS/MS Secretaria de Saúde/DF Fundação Municipal de Saúde de Niterói Secretaria Estadual de Saúde do Ceará Fundação Alfredo da Mata


SUMÁRIO Apresentação ........................................................................................................................................... 07 Introdução . ............................................................................................................................................. 08 Matriz Programática................................................................................................................................ 11 Unidade 1: Caracterização das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória ........ 13 Unidade 2: Ações de Vigilância Epidemiológica . ......................................................................................... 17 Unidade 3: Organização do processo de trabalho em Vigilância Epidemiológica.................................... 21 Unidade 4: Estratégia Pedagógica ................................................................................................................... 25 Anexos ..................................................................................................................................................... 29 Casos Clínicos ......................................................................................................................................... 31 Caso clínico: parte 1.............................................................................................................................. 32 Caso clínico: parte 2 ............................................................................................................................. 33 Caso clínico: parte 3 ............................................................................................................................. 34 Textos-base .............................................................................................................................................. 35 Nº 1: A Comunicação na relação profissional de saúde e usuário......................................................... 36 Nº 2: Processo clínico e epidemiológico das DST de notificação compulsória ................................. 47 Nº 3: Critérios para definição de caso ...................................................................................................... 62 Nº 4: Fluxograma de Sistema de Informação do MS............................................................................... 67 Nº 5: A integralidade no cuidado ............................................................................................................. 69 Nº 6: Abordagem de parceiros sexuais: principais questões ................................................................. 76 Textos complementares .......................................................................................................................... 80 Nº 1: Glossário . ........................................................................................................................................... 81 Nº 2: Anamnese em DST: alguns princípios básicos . ............................................................................ 87 Nº 3: Aconselhamento ................................................................................................................................ 92 Nº 4: Instrução normativa Nº 1.626, de 10 de julho de 2007 ................................................................ 93 Nº 5: Portaria nº 156, de 19 de janeiro de 2006 . ..................................................................................... 96 Nº 6: Leis, decretos, e portarias que versam sobre a obrigatoriedade da notificação pelos profissionais de saúde ....................................................................................................................... 100 Nº 7: Indicadores epidemiológicos e operacionais padronizados pela UIV........................................ 102 Nº 8: Vigilância Epidemiológica das DST................................................................................................. 105 Nº 9: Determinantes epidemiológicos e consequências das DST.......................................................... 119 Nº 10: Sistemas de informação em saúde e vigilância epidemiológica................................................. 126 Nº 11: Os principais componentes e procedimentos didático-metodológicos para a construção de um curso por competência........................................................................................................ 142 Nº 12: Valores, atitudes e comportamentos na área da saúde: o cuidado em uma dimensão ética.................................................................................................................................. 150 Nº 13: Estratégias de mediação: algumas possibilidades para provocar aprendizagem significativa.............................................................................................................. 160 Nº 14: Enfoques, problemas e perspectivas na Educação Permanente dos Recursos Humanos de saúde ........................................................................................................................................... 174 Nº 15: Política Nacional de Educação Permanente ................................................................................ 194 Nº 16: Portaria nº 1.996 de 20 de agosto de 2007 ................................................................................... 195


Roteiros................................................................................................................................................... 209 Nº1: Reflexão sobre atitudes para o trabalho na saúde........................................................................... 210 Nº2: Discussão da dramatização ............................................................................................................... 212 Nº3: Questionário de avaliação do curso.................................................................................................. 213 Quadro .................................................................................................................................................... 215 Nº1: Dados epidemiológicos do estado de Santa Bárbara....................................................................... 216 Formulários e Tabelas . ........................................................................................................................... 217 Nº1: Sífilis adquirida..................................................................................................................................... 218 Nº2: Sífilis em gestantes................................................................................................................................ 220 Nº3: Sífilis congênita..................................................................................................................................... 222 Nº4: Síndrome do Corrimento Uretral Masculino................................................................................... 224 Tabelas...................................................................................................................................................... 225 Nº1: Casos notificados de sífilis congênita em menores de um ano de idade, segundo UF e região de residência, por ano de diagnóstico. Brasil, 1998-2008................................................... 226 Nº2: Óbitos por sífilis congênita, segundo UF e região de residência, por ano do óbito. Brasil, 1996-2007................................................................................................................................. 227 Nº3: Casos notificados de sífilis congênita, segundo variáveis selecionadas, por ano de diagnóstico. Brasil, 1998-2008............................................................................................................ 228 Referências bibliográficas........................................................................................................................ 229

Provérbios ................................................................................................................................... 231


APRESENTAÇÃO O Ministério da Saúde, por meio da Unidade de Informação e Vigilância Epidemiológica (UIV) do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilância em Saúde, apresenta o Curso de Vigilância Epidemiológica das Doenças Sexualmente Transmissíveis de Notificação Compulsória: Sífilis e Síndrome do Corrimento Uretral Masculino. O curso foi coordenado pela UIV, que tem por missão assessorar e realizar a vigilância epidemiológica dos agravos sob responsabilidade do Departamento DST, Aids e Hepatites Virais, gerando e divulgando conhecimentos que ajudem na compreensão dos cenários epidemiológicos, de forma a subsidiar estratégias para a melhoria das ações de promoção da saúde, de prevenção e de assistência. Considerando o aspecto da missão de gerar e divulgar conhecimento, este documento foi elaborado no intuito de subsidiar os saberes e as capacidades para desenvolvimento das competências necessárias aos profissionais que atuam na vigilância epidemiológica e na assistência das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória. Participaram da elaboração técnicos da Unidade de Informação e Vigilância (UIV), Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis (UDST), e da Unidade de Desenvolvimento Humano e Institucional (UDHI) do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais; um consultor independente; e consultores externos dos seguintes órgãos: Secretaria de Saúde do Distrito Federal; Secretaria de Saúde do Ceará; do Instituto Alfredo da Mata – Amazonas; Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães/ Fiocruz – Pernambuco e da Fundação Municipal de Saúde de Niterói. No início do processo participaram também da elaboração do Curso técnicos do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DGES) da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde (SGTES). O Curso foi orientado pela reflexão acerca do processo de trabalho e papel do profissional de saúde, no sentido de contribuir com sua qualificação técnica para os processos de trabalho em Vigilância Epidemiológica.

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INTRODUÇÃO As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entre os maiores problemas de saúde pública no mundo e no Brasil. Poucos são os países que dispõem de um sistema de vigilância epidemiológica consistente que identifique a real situação dessas endemias, cujas dimensões tendem a ser subestimadas devido a sub notificação. O fato é ainda mais preocupante quando se considera a repercussão das sequelas desse grupo de doenças entre homens e mulheres e na mortalidade materna e infantil. Por essa razão, o Ministério da Saúde está ampliando a lista de doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória, incluindo a Sífilis Adquirida e a Síndrome do Corrimento Uretral Masculino na Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória. Afora os determinantes que dificultam a realização da vigilância epidemiológica, temos que considerar a necessidade de formação e qualificação permanente dos profissionais de saúde. A inclusão desses dois novos agravos na lista de notificação compulsória torna ainda mais importante o desenvolvimento de estratégias de qualificação para os profissionais envolvidos tanto na vigilância epidemiológica como na assistência de usuários com esses agravos. Esse Curso é uma resposta a essa necessidade. Ele objetiva oferecer formação aos profissionais envolvidos, melhorando a qualidade dos programas de prevenção, controle e vigilância destas doenças, de acordo com a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, instituída por meio da Portaria GM/MS nº 1996, de 20 de agosto de 2007, do Ministério da Saúde. O Curso poderá ser realizado afetando o mínimo possível a continuidade da prestação dos serviços oferecidos. O curso foi organizado com base nos princípios e estratégias de um currículo integrado, estruturado por competência e com metodologia centrada na aprendizagem significativa. Optou-se por esta proposta pedagógica considerando que ela contextualiza a prática dos profissionais, estimula a reflexão de suas dificuldades, possibilita a aquisição de novos conhecimentos e consequentemente a melhoria do desempenho profissional. Os princípios do currículo integrado referem-se à reflexão do educando sobre sua realidade de trabalho, buscando problematizar seu

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cotidiano, para que a aprendizagem se dê de forma crítico-reflexiva, integrando educação e trabalho, teoria e prática (Depresbiteris, 2010). Competência é uma palavra polissêmica e vem sendo utilizada por muitos autores e instituições, entre elas os Ministérios da Educação e da Saúde. O conceito que melhor descreve as dimensões dos saberes para organização de um curso dirigido ao aluno-trabalhador e que influenciou o Ministério da Saúde foi de Zarifian: “É a capacidade de enfrentar – com iniciativa e responsabilidade, guiados por uma inteligência prática do que está ocorrendo e com capacidade para coordenar-se com outros atores para mobilizar suas capacidades - situações e acontecimentos próprios de um campo profissional” (Zarifian, 1999). Este conceito vai ao encontro de alguns pressupostos, entre eles o de combinar as bases científicas, instrumentais e tecnológicas de conhecimentos, habilidades e atitudes com as exigências da prática, incorporando a ética como elemento indissociável de um desempenho competente (Ministério da Saúde, 2000). Tendo definido a proposta pedagógica, um dos primeiros passos para a construção do curso foi a descrição do contexto da área de trabalho da vigilância epidemiológica, para que a listagem dos saberes pudesse ser descrita. Esse processo foi conduzido por um grupo de trabalho constituído por profissionais que representam os segmentos da academia, centros de referência e serviços de atenção básica. A competência profissional identificada para os profissionaisalunos foi descrita como: Desenvolver, de forma articulada com a equipe de saúde, ações de vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória, com a finalidade de subsidiar o planejamento de estratégias de promoção da saúde, prevenção das doenças e assistência ao usuário. Esta competência reafirma ser fundamental pensar não apenas na integração dos saberes entre si, mobilizando o saber-agir de uma ação da vigilância epidemiológica ou da assistência integral, mas também na transcendência deste saber para áreas de promoção à saúde, a prevenção de doenças e o planejamento das ações. A matriz programática do Curso incorpora as três dimensões dos saberes que compõem a competência: o saber-saber, o saber-fazer e o saber-ser ético-profissional.

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O saber-saber é representado pelos conhecimentos técnicos e tecnológicos necessários para o desempenho das ações. Por sua vez, o saber-fazer refere-se às práticas caracterizando-se pelo fazer consciente, com responsabilidade. E o saber-ser ético profissional é constituído de valores, atitudes e comportamentos humanizados, consideradas nestas a dimensão da ética, da responsabilidade, do respeito ao outro, e da cooperação e solidariedade, não só para a profissão como também para a vida (Depresbiteris, 2010). O curso apresentado, está organizado em quatro unidades, com conteúdos assim divididos: os objetivos; os saberes identificados; e as sequencias das aulas. A primeira unidade é destinada à caracterização das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória. Na segunda são discutidas as ações de vigilância epidemiológica; na terceira, como estão ou podem estar organizados os processos de trabalho em vigilância epidemiológica e na quarta unidade será discutido o processo de ensino aprendizagem.

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MATRIZ PROGRAMÁTICA DO CURSO CURSO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS: Sífilis e Síndrome do Corrimento Uretral Masculino Sujeitos da Aprendizagem: trabalhadores da área da saúde que atuam nos diversos espaços e contextos onde ocorre a produção dos serviços, realizando ações de vigilância epidemiológica e ou de assistência das DST. Competência: desenvolver, de forma articulada com a equipe de saúde, ações de vigilância epidemiológica das Doenças Sexualmente Transmissíveis de notificação compulsória, com a finalidade de subsidiar o planejamento de estratégias de promoção da saúde, prevenção das doenças e assistência ao usuário. Objetivos do curso: 1.Desenvolver os saberes e as capacidades necessários ao desenvolvimento da competência definida 2. Estimular uma visão integrada dos diversos processos da Vigilância Epidemiológica 3. Favorecer a transcendência dos saberes e das capacidades nos diversos contextos da prática profissional Metodologias essenciais para o curso: 1. Metodologia de resolução de problemas 2. Aplicação de princípios de ensino aprendizagem 3. Trabalho em equipe Avaliação da aprendizagem: 1. Formadora – Avaliação realizada no decorrer do desenvolvimento do curso 2. Final – Com finalidade de melhoria do curso Carga horária: 40 horas Unidades: 1. Caracterização das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória 2. Ações de vigilância epidemiológica 3. Organização do processo de trabalho em vigilância epidemiológica 4. Estratégia Pedagógica

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Co

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- Reconhecer R econhecerosos determ inantes e o processo clínico e epidem iológico das D S T de notificação com pulsória

Saber fazer

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- P rocesso clínico e epidem epidemiológico iológicodas dasDDSST T --SSinais inais ee sintom sintomas as da da ssífilis ífilis adquirida, adquirida,dadasífilis sífilis em gestante e congênita congênitaeedadasíndrom síndromeedodo corrim corrimento entouretral uretralmmasculino asculino - EExam xames es com complem plementares entares para paraasasDDSST Tdedenotifica notificação ção com compulsória: pulsória:laboratoriais laboratoriaise -deDiagnóstico im agem sindrômico e - etiológico D iagnóstico sindrôm ico e (laboratorial) etiológico (laboratorial)

- P rocesso saúde e doença

Saber saber

ra o la b o

a rti t iv a / P

Saber fazer

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Saber fazer

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Concepção gráfica Valderiza Pedrosa

- P rocesso de trabalho em emVVigilância igilância EEpidem pidemiológica iológica - Interfaces com ações dedeprom promoção oçãodadasaúde saúde sexual sexuale ereprodutiva reprodutivae e prevenção prevençãodedeDDSST T a de P IOdas T --DAiagram s articulações da assistência -Aações s articulações das com a vigilância epidemiológica ações da assistência comno acontexto vigilânciado trabalho em saúde ógica no contexto do trabalho em saúde

Saber saber

Unidade III

- P ropor estratégias para articular ações de vigilância epidem iológica com ações de prom oção da saúde, prevençã o e assistência às D S T

n o m ia

- C ritérios de definição de casos estabelecidos estabelecidospelo peloMM.SS. . - S inais e sintom as da s ífilis adquirida, da sífilis sífilis congênita em gestante e s índrom e congênita e do corrim e síndrom ento e do uretral corrimmento asculino uretral m asculino - E xam es com plem entares: laboratoriais e delaboratoriais im agem - N otificação e investigação epidemiológica: finalidades e instrum entos e instrum entos epidem iológica: finalidades - S istem a de inform ação em D S T - Estratégias stratégiasdedeinvestigação investigaçãoee -E acompanham panhamento entoepidem epidemiológico iol ógico acom - Vigilância igilânciaEEpidem pidemiológica: iológica:conceito, conceito, -V aplicação imimportância portância e eaplicação revenção ee tratam tratamento ento das das DDSSTT de de - PPrevenção n o tific ação compulsória notificação com pulsória strat é gia para abordagem de parcerias - E stratégia parcerias sexuais sexuais - C adeia de transm issão das D S T de notifica ç ãocom compulsória puls ó ria notificação das - R isco epidem iológico, vulnerabilidade as redu çoãodededanos danos D DS TS Te ereduçã - E stratégias de abordagem individual e coletiva coletiva - Form as e técnicas de com unicação - A bordagens das D S T : aspectos éticos, legaise eintegralid integralidade dasações a ç ões ade das legais rentes fontes de inform ação - S inan e dife diferentes dedeD DS TS T - Form as de análise de dados - D ivulgação de inform ações epidemiológicas: iol ó gicas:finalidades finalidadese e epidem ecanismosos mmecanism

Saber saber

Unidade II

I n ic ia t iv

iv a

Investigativa

-N otificar, investigar eeacom acompanhar panharcaso casoss --RRealizar ealizar ações ações de de controle controledas dasDDSSTTdede notificação notificação com compulsória pulsória --Interpretar Interpretar dados dados epidem epidemiológicos iológicos - Divulgar -D ivulgar as as inform informações ações epidem epidemiológicas iológicas

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Unidade I

assistência ao usuário.

notificação compulsória, com a finalidade de subsidiar o planejamento de estratégias de promoção da saúde, prevenção das doenças e

Competência: desenvolver, de forma articulada com a equipe de saúde, ações de vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de

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Unidade 1 – Caracterização das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória Carga horária: 14 horas Objetivos: - Conhecer formas de abordagem das Doenças Sexualmente Transmissíveis - Conhecer o processo clínico e epidemiológico das DST de notificação compulsória

Saber - saber

Saber - fazer Reconhecer os determinantes bio-sócioculturais e o processo clínico e epidemiológico das DST de notificação compulsória

• • • •

• •

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Processo saúde e doença Processo clínico e epidemiológico das DST Conceitos de integralidade Sinais e sintomas da sífilis adquirida, da sífilis em gestante, da sífilis congênita e da síndrome do corrimento uretral masculino Exames complementares para as DST de notificação compulsória: laboratoriais Diagnóstico sindrômico e etiológico (laboratorial)


Sequência das aulas: atividades do aluno Estratégias pedagógicas 1. Participar da atividade integradora e da apresentação dos participantes, refletindo acerca das questões: a) Importância das ações de vigilância epidemiológica para o controle das DST b) DST como problema de saúde pública c) Papel do profissional nesse contexto 2. Participar da apresentação do curso e da discussão do roteiro 1 3. Trabalhar em grupos: a) Analise e discuta o caso clínico: parte 1, refletindo acerca das questões: Quais os dados e informações relevantes para levantar a hipótese diagnóstica e avaliar a vulnerabilidade? Qual sua conduta diante do Sr. Hugo Leonardo? b) Leia o texto base nº 1: A comunicação na relação profissional de saúde e usuário 4. Apresentar em plenária 5. Trabalhar em grupos a análise do caso clínico: parte 2, conforme as questões: a) Identifique quais as doenças suspeitas, com base na história clínica, argumentando suas hipóteses b) Elabore esquema ou desenho que represente a cadeia de transmissão epidemiológica das doenças identificadas, e as alterações clínicas decorrentes do processo de adoecimento c) Discuta a abordagem/tratamentos adotados para Sr Hugo e sua família, considerando aspectos de vulnerabilidade, acesso e integralidade. 6. Trabalhar em pequenos grupos: ler e discutir o texto base nº 2: Processo clínico e epidemiológico das DST de notificação compulsória 7. Apresentar em plenária

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis

Apoio para os facilitadores

1. Papel madeira Pincel atômico de diversas cores Fita adesiva Cartolinas coloridas Rascunho A 4 Flip Chart Cartões de provérbios

1. Escolher uma dinâmica e orientar a atividade, procurando sensibilizar o grupo para a importância das ações de VE; compreensão das DST como problema de saúde pública e reflexão do papel do profissional nas ações de VE em DST

2. Roteiro 1 Matriz impressa do curso Data show

2. Apresentar o material do curso, relacionando a atividade integradora com a competência e seus saberes, expressos na matriz programática do curso

3. Caso clínico: parte 1 Texto base: 1 Textos complementares: 1, 2 e 3

3. Acompanhar a discussão do caso clínico: parte 1

4. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva Flip Chart

4. Orientar a apresentação, relacionando a leitura do texto nº 1 com as discussões do caso clínico: parte 1

5. Caso clínico: parte 2 Texto complementar: 4 Papel madeira Fita adesiva Pincel atômico

5. Acompanhar a discussão do caso clínico: parte 2, sinalizando os aspectos da integralidade, acesso e vulnerabilidade e tratamentos adotados e suas consequências para: i) Sr. Hugo; ii) sua esposa; iii) seus filhos

Apoiar a leitura e discussão do texto base 1

Orientar sobre a elaboração de esquema ou desenho do corpo humano identificando o modo como acontece a transmissão das doenças, formas de contágio, período de incubação, caminho que o agente etiológico percorre dentro do organismo, localização predileta e as alterações decorrentes do processo

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis

Apoio para os facilitadores

6. Texto base: 2

6. Apoiar a leitura e discussão do texto base 2

7. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva Flip Chart

7. Orientar o grupo para a apresentação das discussões anteriores, destacando aspectos da vulnerabilidade, acesso e integralidade

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Unidade 2 – Ações de Vigilância Epidemiológica Carga horária: 12 horas Objetivos: - Conhecer e aplicar os critérios de definição de caso - Realizar ações de Vigilância Epidemiológica - Identificar contexto de vulnerabilidade - Conhecer o conceito, importância e aplicação de vigilância epidemiológica Saber - fazer Notificar, investigar e acompanhar casos

Saber - saber • Critérios de definição de casos estabelecidos pelo Ministério da Saúde • Sinais e sintomas da sífilis adquirida, da sífilis congênita e síndrome do corrimento uretral masculino • Exames complementares: laboratoriais • Notificação e investigação epidemiológica: finalidades e instrumentos • Sistema de informação em DST • Estratégias de investigação e acompanhamento epidemiológico • Vigilância Epidemiológica: conceito, importância e aplicação

Realizar ações de controle das DST de notifi- • Prevenção e tratamento das DST de cação compulsória notificação compulsória • Estratégia para abordagem de parcerias sexuais • Cadeia de transmissão das DST de notificação compulsória • Risco epidemiológico, vulnerabilidade das DST e redução de danos • Estratégias de abordagem individual e coletiva • Formas e técnicas de comunicação • Abordagens das DST: aspectos éticos, legais e integralidade das ações Interpretar dados epidemiológicos

• SINAN e diferentes fontes de informação de DST • Formas de análise de dados

Divulgar as informações epidemiológicas

• Divulgação de informações epidemiológicas: finalidades e mecanismos

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Sequência das aulas: atividades do aluno

Estratégias pedagógicas 8. Trabalhar em pequenos grupos: a) Analisar o caso clínico: parte 3, identificando as ações de prevenção e tratamento e as estratégias de investigação e acompanhamento do caso b) Ler e discutir o texto base nº 3: Critérios para definição de caso c) Analisar o processo de notificação/investigação e acompanhamento das DST da sua unidade d) Ler o texto base nº 4: Fluxograma de Sistema de Informação do Ministério da Saúde e compare com o resultado da discussão anterior e) Ler o texto base nº 5: A integralidade no cuidado f) Retomar o caso clínico 3 e sinalizar: diante das ações propostas, quais as dificuldades de operacionalização/implementação? 9. Em plenária: a) Apresentar a síntese das discussões b) Ler e discutir o texto base nº 6: Abordagem de parcerias sexuais: principais questões 10. Trabalhar em pares, ainda em plenária: desenvolver o exercício de notificação e investigação das DST identificadas no caso clínico 11. Trabalhar em pequenos grupos: a) Calcular indicadores epidemiológicos do estado de Santa Bárbara b) Elaborar tabelas e gráficos e analisar a situação epidemiológica do estado de Santa Bárbara c) Analisar comparativamente a situação epidemiológica do estado de Santa Bárbara com a do Brasil d) Discutir aos pares, uma variável epidemiológica de sua escolha, encontrada na tabela indicada e) Refletir sobre a utilização da informação como subsídio para o planejamento das ações de controle das DST 12. Apresentar em plenária 13. Em grande grupo, participar da aula dialogada sobre “Principais conceitos em Vigilância Epidemiológica”

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis

Apoio para os facilitadores

8. Caso clínico: parte 3 Textos base: 3, 4 e 5 Textos complementares: 5 e 6

8. Acompanhar o trabalho dos grupos:

9. Papel madeira Texto base: 6 Pincel atômico Fita adesiva Flip Chart

9. Conduzir a plenária e apoiar na leitura e discussão do texto base 6

a) Enfatizar as ações de prevenção e tratamento, rompimento da cadeia de transmissão, estratégia de abordagem de parceiros, estratégias de investigação e acompanhamento durante a discussão do caso clínico 3 b) Apoiar a leitura e discussão do texto base 3 c) Orientar o grupo nesta análise d) Apoiar a leitura e discussão do texto base 4 e) Apoiar a leitura e discussão do texto base 5 f) Orientar o grupo para relacionar as ações propostas com os conceitos discutidos nos textos

10. Formulários 1, 2, 3 e 4: notifi- 10. Dividir o grupo em duplas e atribuir a elas 2 agravos cação, normas e instrucionais do identificados no caso clínico, para preenchimento SINAN das fichas de notificação correspondentes 11. Quadro 1 Tabelas: 1, 2 e 3 Textos complementares: 7, 8, 9 e 10

11. Apoiar o grupo na análise da situação epidemiológica do estado de Santa Bárbara, na utilização dos dados no cálculo de indicadores epidemiológicos e justificar as formas de apresentação dessas informações Identificar possíveis dificuldades do grupo em conceituar dados/informações/indicadores, remetendo ao texto complementar nº 10 Destacar a importância dos parâmetros de comparação

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis 12. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva Flip Chart

Apoio para os facilitadores 12. Apoiar o grupo na apresentação e discussão dos dados trabalhados, destacando os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade Retomar a diferença entre dados e informação e a importância e significado dos indicadores para a tomada de decisões no âmbito das ações de controle Estimular o grupo a relatar como acontece a divulgação de informações no seu local de trabalho, município e estado

13. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva Flip Chart

13. Ministrar ou providenciar uma aula dialogada sobre “Principais conceitos em Vigilância Epidemiológica”

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Unidade 3 – Organização do processo de trabalho em vigilância epidemiológica Carga horária: 04 horas Objetivo: - Discutir o processo de trabalho em vigilância epidemiológica nos diversos níveis

Saber - fazer

Saber - saber

Propor estratégias para articular ações de vigilância epidemiológica com ações de promoção da saúde, prevenção e assistência às DST

• Processo de trabalho em vigilância epidemiológica • Interfaces com ações de promoção da saúde sexual e reprodutiva e prevenção de DST • As articulações das ações da assistência com a vigilância epidemiológica no contexto do trabalho em saúde

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Sequência das aulas: atividades do aluno

Estratégias pedagógicas 14. Em plenária, participar da retomada das atividades desenvolvidas durante as unidades I e II 15. Trabalhar em pequenos grupos: a) Identificar os principais problemas e seus determinantes que dificultam o processo de trabalho para o controle das DST, considerando gestão e cuidado b) Propor intervenções para a melhoria das ações de controle das DST c) Representar de forma esquemática as relações obtidas nas discussões 16. Apresentar em plenária

Avaliação

• Atividade de avaliação: dramatização de uma situação/caso • Questionário de avaliação

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis

Apoio para os facilitadores

14. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva

14. Sistematizar as atividades desenvolvidas nas unidades I e II

15. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva Data show

15. Atribuir a cada grupo uma doença de notificação compulsória, estimulando a identificação das fragilidades do acesso, seguimento e desfecho de casos; articulação das ações de vigilância epidemiológica com as de assistência e prevenção Incentivar o grupo na busca de relações entre problemas, determinantes e intervenções Apoiar o grupo nas diversas formas de esquematização

16. Papel madeira Pincel atômico Fita adesiva Data show

16. Ajudar o grupo na síntese das discussões e na apresentação em plenária, enfatizando a importância da representação esquemática das relações entre problemas, determinantes e intervenções

Avaliação •

Roteiros: 2 e 3

• Dividir o grupo entre atores e observadores da dramatização • Orientar a atividade de modo que os grupos preparem e dramatizem um caso que congregue os saberes (saber-fazer; saber-saber e saber-ser) aprendidos no curso • Sintetizar os resultados da dramatização, abrindo espaço para atores, observadores e plenária • Aplicar o questionário de avaliação do curso

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Orientações gerais para o facilitador - As estratégias pedagógicas constantes na sequência de aulas devem ser tomadas como um guia, uma sugestão de atividades. Portanto, podem sofrer adequações de acordo com o perfil do grupo com que se trabalha ou de acordo com a criatividade, experiência do facilitador. Importante é nortear-se pela competência proposta para o curso e os objetivos relacionados a cada etapa; - Incentivar sempre a expressão dos participantes: relatos de prática, vivências e concepções de mundo, buscando alinhavar falas e conceitos, de forma a qualificar as contribuições do grupo e de cada um; - Apoiar e incentivar a construção de sínteses pelo grupo. Tecê-las quando necessário, mantendo o foco das discussões e agregando as contribuições de cada participante; - Problematizar perguntas e respostas dos participantes, na busca de estabelecer links entre sua prática e a teoria em discussão, de forma a construir coletivamente os conceitos; - Situar os conceitos propostos no contexto locorregional de cada grupo, buscando tornar as discussões significativas, problematizadoras das práticas de cada um; - Considerar todas as etapas do processo de ensino-aprendizagem com parte da avaliação do curso e da aprendizagem do grupo; - Planejar uma estratégia pedagógica, com base nos critérios de intencionalidade, reciprocidade, significado e transcendência.

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Unidade 4 – Estratégia Pedagógica Carga horária: 06 horas Objetivos: - Refletir acerca da estratégia pedagógica utilizada no curso - Contextualizar o processo de ensino aprendizagem na perspectiva da aprendizagem significativa - Discutir o planejamento e desenvolvimento do processo educativo a partir dos princípios de intencionalidade, reciprocidade, significado e transcendência - Conhecer a base normativa e conceitual que estrutura a organização dos processos de gestão da educação na saúde – Educação Permanente em Saúde (EPS).

Saber - fazer

Saber - saber

Planejar e desenvolver um processo • Conceito de competência a partir da construção educativo na perspectiva da aprendizagem dos saberes: saber fazer, saber saber, saber ser significativa, utilizando a metodologia da • Aprendizagem significativa problematização • Metodologia da Problematização: representação, teorização e síntese. • Conceitos de intencionalidade, reciprocidade, significado e transcendência no processo ensino-aprendizagem • Base normativa e conceitual da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (EPS)

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Sequência das aulas: atividades do aluno

Estratégias pedagógicas 1. Em plenária, participar da apresentação da Unidade Pedagógica de modo a: a) Retomar as discussões desenvolvidas nas Unidades Técnicas e relacioná-las com o conceito de competência b) Associar a ideia de competência ao saber-fazer (práticas), saber-saber (conhecimentos técnicos e tecnológicos), e saber-ser (valores, atitudes e comportamentos), buscando visualizar a competência descrita para o CVE DST 2. Individualmente ou aos pares, refletir acerca do processo de ensino aprendizagem proposto no curso, buscando identificar: a) Quais os momentos em que há discussão de conhecimentos prévios, experiências, práticas a respeito do tema proposto? Qual a percepção acerca desse espaço de discussão? b) Quais são os momentos em que você pôde ampliar suas perspectivas de análise e resolução do problema? Houve síntese de ideias? 3. Participar de aula dialogada acerca dos princípios da Educação Permanente em Saúde e da Política Nacional de EPS, buscando identificar na sua loco região, instâncias e parcerias potenciais para o desenvolvimento das ações educativas 4. Participar da reflexão acerca dos conceitos apreendidos nessa unidade.

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis 1.Textos complementares: 11 e 12 Flip chart Papel pardo Pincel atômico Multimídia

Apoio para os facilitadores

1. Apresentar os objetivos e textos da Unidade Pedagógica, e localizar o grupo num duplo papel: participante do curso e potencial facilitador da proposta, justificando a discussão pedagógica Estimular os participantes a retomar as discussões das unidades técnicas, levando o grupo a incrementar o conceito de competência construído no início do curso: a) O entendimento sobre competência mudou ao longo do curso? Por quê? Como você percebe a articulação dos saberes na elaboração da competência? b) Exemplifique uma competência e seus saberes para o desenvolvimento de uma atividade em saúde Explorar a necessidade de articulação entre os saberes para a construção da competência, independente da natureza do trabalho (saúde, educação, artes, ciências sociais). Indicar o processo de incorporação do conceito de competência nas áreas do trabalho e educação, contextualizando as novas exigências do mundo do trabalho na revolução industrial e tecnológica, os novos modos de produzir e organizar o trabalho Fortalecer a competência elaborada para este curso e sua aplicação no trabalho

2. Textos complementares: 13, 14 e 15 Flip chart Papel pardo Pincel atômico Multimídia

2. Conduzir análise em plenária acerca do processo ensino aprendizagem vivenciado. A estratégia para disparar essa discussão pode partir: - Da análise da dramatização de avaliação, quando ela trouxer uma atividade pedagógica individual ou coletiva

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Sequência das aulas: atividades do facilitador Recursos disponíveis

Apoio para os facilitadores Ou - Da análise da própria sequência de atividades vivenciada durante o curso Ou - Da discussão de uma breve dramatização acerca de ação educativa conduzida pelos profissionais no ambiente de trabalho Avaliar a melhor estratégia para subsidiar a discussão, lembrando que o objetivo é provocar a reflexão acerca dos elementos do processo ensino aprendizagem, identificando propostas educativas participativas ou verticalizadas, atividades que não equacionam bem prática e teoria, ações que contribuem para autonomia do sujeito x atividades prescritivas, ações centradas na figura do professor X atividades centradas do estudante Destacar a partir das dicotomias das metodologias utilizadas, os sentimentos provocados no sujeito que aprende, sua disponibilidade para aprender. Qualificar as diferenças indicando os princípios da aprendizagem significativa, estratégias que mobilizam o grupo para discussão, os momentos de representação, teorização e síntese, que conduzem a problematização Discutir alguns elementos que perpassam a prática educativa: - Intencionalidade (quais são objetivos do educador ao apresentar o conceito escolhido? qual é a competência, o saber que se deseja desenvolver?) - Reciprocidade (que estratégias serão usadas para promover nas pessoas a reciprocidade com relação ao conceito? de que modo estabelecer vínculo, co-responsabilizando, implicando o sujeito que aprende?) - Significado (que aspectos do conceito devem ser enfatizados para torna-lo significativo para as pessoas? qual sentido o aprendizado produz?) - Transcendência (para quais outros aspectos da vida profissional ou pessoal esse conceito pode ser aplicado?)

3. Texto complementar: 16 Flip chart Papel pardo Pincel atômico Multimídia

3. Conduzir aula dialogada que discuta os princípios da Política Nacional de EPS e sua base normativa, destacando os elementos conceituais que estruturam a organização dos processos de gestão da educação na saúde 4. Propor breve avaliação coletiva ou individual das atividades desenvolvidas nesta Unidade

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ANEXOS


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO

Parte 1 Hugo Leonardo Matos, 28 anos, pardo, cursou até a 5ª série do ensino fundamental, trabalha no mercado informal como caminhoneiro, casado há 8 anos com Lucia Pereira Matos, dois filhos com idades de 8 e 5 anos, natural de Laranjal, estado de Santa Barbara, residente na zona rural, BR101 km 16, chácara 51, lote 15 Laranjal/SB, procurou a unidade básica de saúde do município, em 25 de junho de 2009, com queixas de dor e corrimento no canal uretral.

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CASO CLÍNICO

Parte 2 Durante o atendimento, Sr Hugo Leonardo relata que durante suas viagens mantém relações sexuais casuais, na maioria das vezes com mulheres, usa preservativo quase sempre, embora não o utilize com sua esposa. Há duas semanas iniciou quadro de ardência no canal do pênis com posterior eliminação de secreção purulenta. Procurou uma farmácia e pediu ao balconista medicação para tratar o corrimento. Lá recebeu uma injeção de “antibiótico”. Melhorou nos três dias seguintes, mas o problema não desapareceu. Quando indagado sobre doenças anteriores informou que na última gravidez da sua mulher foi chamado ao Posto de Saúde, porque ela teve diagnóstico de sífilis. Na época ele tomou uma dose de benzetacil. Ao fim da consulta conforme Abordagem Sindrômica, foi indicado tratamento para Síndrome do Corrimento Uretral. Procedeu-se o aconselhamento (solicitado o comparecimento da parceira, oferecido e orientado o uso de preservativo).Os exames pedidos foram VDRL, Anti-HIV, sorologia para Hepatites Virais (B e C) e agendado retorno.

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CASO CLÍNICO

Parte 3 Após 15 dias, Sr. Hugo retorna à consulta agendada, referindo melhora e acompanhado de sua esposa, D. Lúcia. Informa que os sintomas desapareceram. Leonor, enfermeira da unidade, informa que os exames já chegaram e orienta sobre os resultados: EXAMES VDRL FTA-Abs Anti-HIV Hepatite B Hepatite C

RESULTADOS Reagente (1:4) Reagente Não reagente HBsAg não reagente, anti HBs reagente, anti HBc não reagente anti HCV não reagente

Após aconselhamento e avaliação clínica e laboratorial, Leonor institui, conforme protocolo, o tratamento adequado para sífilis, notifica e agenda a consulta de acompanhamento do caso. Dona Lúcia é chamada para a consulta e durante a anamnese relata que em 2007 teve diagnóstico de sífilis durante a gestação, mas que, embora tenha feito tratamento, o filho nasceu morto. Ela informa que está grávida e que está fazendo o pré-natal com a equipe de saúde da família de Laranjal. No cartão do pré-natal está registrado VDRL reagente 1:2 (15 de maio de 2009), indicado 7.200.000 UI de penicilina benzatina e iniciado o tratamento em 20 de junho de 2009. Uma vez que a sífilis já está sendo tratada durante o pré-natal, Leonor, após aconselhamento, indica tratamento para Síndrome do corrimento e referencia para a equipe que acompanha D. Lúcia no pré-natal. Dados complementares: Dona Lúcia, branca, nascida em 4 de abril de 1977, casada, filha de Joana Darc Pereira, residente no endereço citado pelo marido, cursou até a 8ª série do ensino fundamental e é feirante. G4, P3, A0

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TEXTOS - BASE


TEXTO BASE Nº 1 A Comunicação na Relação Profissional de Saúde e Usuário Léa Depresbiteris A comunicação é parte do tratamento do paciente. Conversar com ele, muitas vezes, é o próprio remédio

(Rebeca Bobbe) I- Algumas palavras iniciais A palavra comunicação vem do latim communicatio de communis, que significa tornar algo comum a muitas pessoas. Tornar comum, comunicar-se, é uma característica essencial do ser humano na busca de compartilhamento de informações, mensagens, idéias, sentimentos e emoções. Trata-se de um processo de mútua influência, que envolve valores, crenças, cultura, experiências de vida. Como seres sociais, aprendemos a nos comunicar desde que nascemos. Winnicott (1994:196) diz que, antes de aprender a linguagem verbal e nomear o mundo que o cerca, o bebê faz uso de uma linguagem chamada de silenciosa, não-verbal. A habilidade de comunicação não está fundada inicialmente, na aquisição da linguagem, mas sim em uma interação pré-verbal estabelecida por intermédio da mutualidade da relação entre mãe e filho. A mutualidade é uma fase importante para o desenvolvimento da criança; dela depende seu crescimento emocional. O bebê coloca em prática uma linguagem muda, silenciosa, mas que indica à mãe o que deveria fazer para satisfazêlo, por exemplo, mudá-lo de posição enquanto ele mama. Quando a comunicação entre mãe e filho tem qualidade, é efetiva, propicia um ambiente de segurança. A criança sente-se amada, porque percebe que suas necessidades são supridas imediatamente pela mãe. Fica explícito para o bebê que há um ser humano que se preocupa com ele, que o cuida (op.cit, p.87). Utilizo essa premissa do cuidado para iniciar este texto sobre a comunicação na Saúde. Nesta área, a comunicação implica um processo de integração, afinidade, conhecimento recíproco, compreensão e aceitação entre profissionais, usuários, familiares, responsáveis, na busca da promoção do bem-estar integral da pessoa a ser cuidada. Trata-se de uma comunicação interpessoal, definida como um conjunto de movimentos integrados, que calibra, regula, mantém e, por esse motivo, torna possível a relação entre as pessoas (Franco,1999). A comunicação em saúde, conforme Teixeira (2004) diz respeito ao estudo e utilização de estratégias para informar e para influenciar as decisões dos indivíduos e das comunidades no sentido de promoverem a saúde, mas ainda mais, de promover e educar para a saúde; evitar danos e ajudar a lidar com ameaças; sugerir e recomendar mudanças de comportamento, recomendar medidas preventivas e atividades de auto-cuidado. No seu cotidiano, o profissional da saúde utiliza a comunicação para o desempenho de suas diversas atividades. Dentre estas, a sua função como educador e prestador de cuidados, bem como

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elo com outros profissionais em diferentes serviços diretos e indiretos. Isso exige do profissional da saúde maior domínio da habilidade de comunicar-se para melhor cuidar. Infelizmente, algumas vezes, por motivos diversos, os profissionais se desviam de uma forma mais elaborada de comunicação, que vá além da espontaneidade, da simples conversa. A comunicação elaborada revela a necessidade de compreensão de aspectos teóricos; deve ser observada e cultivada na prática da profissão e incorporada como um valor na ação do cuidado. II- A comunicação em seus princípios básicos Quando se fala de comunicação, é necessário explicitar quais são os conceitos que permeiam esse processo. Uma primeira distinção nos estimula a discutir os conceitos de informação e comunicação. Informação é o conteúdo de uma mensagem. Comunicação é o processo que ajuda a promover a circulação e a compreensão dessa informação. Trata-se de uma diferença tênue, mas importante. Informar, entre vários significados, quer dizer, dar informe ou parecer sobre, instruir, ensinar, confirmar, corroborar, apoiar, tornar existente ou real, notificar. Comunicar quer dizer fazer saber, tornar comum, participar, colocar em contato ou relação, ligar, unir. A informação não se processa em um vazio, baseia-se em um conhecimento latente no receptor. Uma comunicação só se torna eficaz quando leva em conta as diferenças das pessoas em termos culturais, vivências, conceitos, valores e crenças. Quanto às formas, a classificação mais comum de comunicação é a verbal e não-verbal. A palavra faz parte da comunicação verbal. A linguagem não-verbal expressa-se pelo olhar, por gestos, pela fisionomia, por sinais, entre outros. A linguagem não-verbal é de extrema importância, porque transmite inúmeras mensagens que nem sempre são conscientes ou expressas verbalmente. As pessoas formam impressões dos demais a partir de sua conduta não-verbal. Desta maneira, os sinais não-verbais também regulam a interação. Na conversação, por exemplo, uma pessoa sinalizará à outra, com um assentimento de cabeça ou com um olhar, que é a sua vez de tomar a palavra (Caballo, 2008:25). De acordo com Berelson (1951) a comunicação verbal exterioriza o ser social e a não-verbal o ser psicológico. A principal função desta última é a da demonstração de sentimentos. Para compreender o processo de comunicação não-verbal, é necessário muito mais do que apenas a linguagem do corpo. Há que se considerar o tom da voz, o espaço utilizado pelo homem, o toque e os fatores do meio ambiente; todos eles inseridos em um determinado contexto. O significado atribuído vai depender de todos estes elementos interrelacionados (Corraze,1982). Os gestos são compreendidos de diversas formas nas diferentes culturas. Estudiosos dizem que só existe um gesto semelhante em qualquer lugar do mundo: o sorriso. Porém, esta semelhança não deve ser entendida como uma expressão invariável de prazer ou alegria, uma vez que seu significado difere de cultura para cultura. Conforme o contexto da situação, o sorriso pode significar surpresa, prazer, desaprovação, ironia, superioridade, desprezo, agressividade, maldade, entre outros (Silva, 2000). Considerando o fluxo de informações, podemos distinguir duas formas de comunicação: vertical e horizontal. Na comunicação vertical, o fluxo da comunicação ocorre de cima para baixo, mostrando uma hierarquia, na qual o emissor seleciona e fornece a mensagem e o receptor a recebe de modo passivo. Na comunicação horizontal, o fluxo não é linear. O emissor tem papel ativo e participa da interpretação e da geração de novos fluxos de comunicação.

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Para Habermas (1989), a comunicação diz respeito, necessariamente, à possibilidade de diálogo, confronto e reciprocidade. Uma boa comunicação possui algumas características básicas: uma pessoa expressa seus sentimentos de forma aberta e direta e anima a outra a fazer o mesmo. Nesse processo, há uma interação na qual receptor e emissor trocam de papéis, tentando escutar e compreender um ao outro. As idéias e os sentimentos de ambas as pessoas são importantes. Do mesmo modo que a boa comunicação implica falar e escutar, a má comunicação implica negar-se a compartilhar sentimentos abertamente ou a não escutar o que a outra pessoa tem a dizer. III- A comunicação na saúde – aspectos teóricos na prática No processo de comunicação, a tarefa do profissional de saúde é decodificar, decifrar , perceber o significado da mensagem que o usuário lhe envia, para poder iniciar um tratamento mais adequado às suas necessidades. O profissional precisa estar atento aos sinais de comunicação verbal e não - verbal que o usuário emite e que ele próprio, como profissional, utiliza no cuidado. Nesta perspectiva, deve conhecer a influência que pode exercer sobre os usuários, orientando-os a enfrentar determinados problemas. Em outro nível, mais macro, o profissional da saúde deve vislumbrar a comunicação na realização do cuidado integral. Este princípio, defendido na área da saúde, exige do profissional não apenas conceber uma pessoa como uma totalidade, em todas suas necessidades, mas contribuir para o rompimento da fragmentação existente nas múltiplas especialidades do cuidado. Em sua atuação, o profissional da área da saúde deveria conjugar a linguagem verbal e a não– verbal para compreender o usuário e tentar diminuir conflitos, mal entendidos, que às vezes surgem nessa interação. Enganos decorrentes de instruções e informações verbais não claras, ambíguas, não compreensíveis para o usuário, podem comprometer seu tratamento e até sua vida. A clareza das informações, o uso de palavras que possam ser decodificadas pelo usuário e sua família devem fazer parte da preocupação do profissional. Aliás, este último precisa conhecer como se expressa pela linguagem não-verbal. Muitas vezes ocorrem situações, nas quais é preciso controlar expressões faciais na tentativa de amenizar, disfarçar ou neutralizar um sentimento, de modo a não interferir na sua relação com o usuário. Cumpre ressaltar, também, que muitas vezes se pensa que não há comunicação, contudo ela está sempre presente. Por exemplo, alguns enfermeiros afirmam que não há comunicação com o paciente sedado profundamente, pois não existe resposta. Nesse sentido, a comunicação é compreendida como uma “via de duas mãos”, na qual uma informação é enviada e dela se espera a obtenção de um retorno. Porém, os enfermeiros que estabelecem a comunicação independente do grau de sedação, também consideram a possibilidade da comunicação existir como uma “via de mão única”, na qual o que importa é a tentativa de transmitir uma mensagem, ou até obter um retorno, porém não imediato, como é expressado na seguinte fala:”Eu acho que ele tá sentindo e que, quando acordar, vai perceber o contato que tive com ele” (Zinn, 2003). Para melhor compreensão de tudo o que foi dito até aqui, apresenta-se uma situação simulada, mas com base na realidade. Trata-se do acolhimento feito por uma profissional da área de doenças sexualmente transmissíveis (DST), a quem chamaremos de Madalena. O usuário será denominado Francisco.

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Madalena dá muita importância à fase de acolhimento do usuário, principalmente no que diz respeito à entrevistá-lo. Ela sabe que a comunicação não eficiente pode dificultar seu trabalho. Algumas pessoas, por exemplo, não têm condições satisfatórias de ler e entender um questionário de identificação e deveriam ser atendidas nesta dificuldade. Outras pessoas se propõem a responder sozinhas o questionário, mas pela demora no preenchimento e na entrevista percebese que não entenderam bem a questão. Madalena sempre pregou a importância da comunicação e usa sua experiência de trabalho na área da saúde. Para ela, a comunicação é uma ação de reciprocidade, cuja complexidade no tocante às doenças sexualmente transmissíveis é uma constante. Afinal, como reagir quando há dificuldades de comunicação entre o usuário e sua parceria ou suas parcerias sexuais para comunicar que é portador de uma doença? Como quebrar a cadeia de transmissão, se essa comunicação, na maioria dos casos é difícil? Partir da realidade das pessoas para orientá-las é uma ação muito importante para ela que se lembra de ter vivenciado experiências difíceis de aconselhamento. Muitas vezes, sentia-se desconfortável, ouvindo histórias de sofrimento, abuso, expropriação. Sempre foi necessário, contudo, suplantar o sentimento de impotência para poder agir, seguir em frente. Em sua opinião, até profissionais de algumas áreas da saúde deveriam receber apoio psicológico para poderem enfrentar melhor os problemas do dia-a-dia. Desta maneira, Madalena investe muito na comunicação com o usuário e com as pessoas que a ele são relacionadas. O que a move é a crença de que ao acolher um usuário com queixa de DST, deve-se partir de seu potencial para resolver problemas, ainda que o contexto não esteja adequado. Madalena lembrava que, no início de sua carreira, usava expressões muito diretivas como por exemplo: “ a única coisa que você deve fazer é...”, “eu vou lhe dizer o que fazer...” “se você fizer isso não vai se arrepender..”. Ao recordar que uma vez dissera a um usuário que “a maneira mais inteligente de agir era....” sentiu uma profunda vergonha. Ainda bem que havia aprendido novas formas de se comunicar. Bem, mas imaginemos que temos a capacidade de captar o que Francisco pensa enquanto está sendo atendido por Madalena.

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O dia do atendimento

Os pensamentos de Francisco

Madalena convida Francisco para entrar na sala de consulta.

Francisco, que estava com a cabeça baixa, os ombros caídos, parecendo receoso e envergonhado, fica mais à vontade quando vê que Madalena o recebe com uma fisionomia amiga, um leve sorriso nos lábios. Francisco gostou quando viu que Madalena fechou a porta da sala. Afinal, ele estava com vergonha de falar sobre sua doença. Ele sabia que, principalmente com relação às doenças sexualmente transmissíveis, havia muito preconceito.

Ela sabia que algumas condições devem ser garantidas para o atendimento: preservar o sigilo das informações, a privacidade, evitar barreiras de comunicação entre o profissional e o usuário. Esses fatores poderiam facilitar um sentimento de maior confiança do usuário. Madalena procurava, então, que pelo menos algumas condições estivessem presentes no atendimento.

Ficou ainda mais agradecido à Madalena, quando percebeu que ela puxou a cadeira para sentar-se ao seu lado.

Ela havia aprendido algumas regras de comunicação, em uma conversa, sobre a distância entre as pessoas. Afastar-se ou aproximar-se muito pode causar ruídos em uma comunicação. Por exemplo, aproximar-se muito de uma pessoa pode colocá-la na defensiva ou dar idéia de demasiada intimidade. Madalena examinou Francisco com os olhos e se auto-controlou, evitando generalizações apressadas. Madalena sabia que controlar “pré – conceitos” era fundamental. Ela se lembrava de um livro que contava a história do estigma. A palavra estigma foi criada pelos gregos para se referirem aos sinais feitos no corpo de uma pessoa, de modo a mostrar que ela era um escravo, assassino, traidor, enfim uma pessoa marcada ritualmente e que deveria ser evitada principalmente em lugares públicos. Com relação às doenças venéreas, por exemplo, Madalena lera que a gonorréia era citada na Bíblia como consequência de um ato impuro e as pessoas que a tivessem contraído deveriam ser afastadas do convívio social. Como profissional da saúde, ela queria mostrar que não estava julgando ninguém. Sentia empatia com os usuários. Ela não queria dar lições de moral. Sabia que para a maioria das pessoas, falar de sua sexualidade era difícil. Pior ainda, era falar de doenças sexualmente transmissíveis.

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Tudo isso Madalena levava em conta no acolhimento do usuário. Ela gostava muito de uma frase de Cortella (2005:29) que diz ser mais adequado falar de acolhimento do que em tolerância. Tolerar é suportar, aguentar: “você não

é como eu, eu o aceito, mas continuo sendo eu mesmo.”

Madalena ficava triste quando sabia que o usuário não tinha sido bem recebido, já na recepção. Presenciara, um dia, uma cena bem desagradável na qual o recepcionista dizia sem olhar para o usuário e com voz de poucos amigos: O que foi? Puxa, pensou ela, por que em vez dessa pergunta agressiva, o funcionário não perguntou: “O que

o senhor deseja”?

Madalena apresentou-se para Francisco com voz pausada e solicitou os dados essenciais para registrá-lo como usuário.

O tom de voz de Madalena tranquilizava Francisco. Ele se sentia confortável, mas o medo ainda continuava. O que ela estaria pensando dele? O que será que ela iria perguntar?

Madalena fez as perguntas procurando olhar para Francisco de modo fixo, mas não inquisitório, um olhar que demonstrasse atenção, envolvimento, acolhimento.

Mesmo com essa dúvida que o incomodava, Francisco começou a se sentir mais à vontade. Ele gostava do jeito pelo qual Madalena o olhava. Ele não se sentia como se estivesse respondendo a um inquérito policial.

Ela sabia que o olhar tinha que ser adequado. Excesso de contato visual pode ser tão inapropriado como um contato visual escasso. Um olhar sem muitos desvios ou sem fixação excessiva, facilita o desenvolvimento de uma relação de confiança. Por sua experiência, Madalena tinha comprovado que o usuário aumentava sua segurança e confiança com o profissional.

Neste momento ele se recordou de uma experiência desagradável em outra ocasião que nem era de uma doença sexual. O profissional da saúde que o atendera, na época, olhava constantemente para o relógio e para tudo o que havia na sala, menos para ele. Seu constrangimento aumentou quando o profissional bocejou com gestos exagerados.

Da mesma forma que o olhar, Madalena sabia da importância da voz em uma comunicação. Ela havia estudado que o tom e a inflexão de voz servem para comunicar sentimentos, emoções. Pouca entonação e volume baixo de voz podem indicar enfado, tristeza. Um padrão que não varia torna a entonação aborrecida, monótona. Vacilações, atropelos na fala também são problemáticas.

Com Madalena estava sendo diferente, ele tinha coragem de contar sua história. Ela não falava nem alto, nem muito baixo e ele compreendia tudo o que ela falava e perguntava. Nesse momento, Francisco até se lembrou da escola, onde uma professora de História, que tinha uma voz tão monótona que provocava sono nos alunos.

Enfim, Madalena sabia que voz, toque, olhar, são necessários para estabelecer uma boa comunicação.

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Francisco falou abertamente sobre sua bissexualidade e, mais ainda, relatou sua vida sexual nas últimas semanas. Enquanto falava, ele olhava para Madalena para ver suas reações. A mesma tranquilidade da fala o rapaz via nos olhos dela. Um dia, um amigo lhe dissera que os olhos são a janela da alma e realmente isso era verdadeiro naquele momento. Também parecia que Madalena compreendia o que ele estava dizendo.

Quando Francisco contou que era bissexual, Madalena não desviou o olhar e não mostrou surpresa em sua face com o número de parceiros relatados por ele. Como profissional, Madalena tinha que aconselhar Francisco nas várias formas de prevenção.

Houve até um momento que ela disse: eu sei exatamente o que você está sentindo agora, cansaço e desânimo, não é? Ah, como era bom conversar com Madalena! pensou Francisco. Ele conseguia compreender tudo e quando tinha dúvidas perguntava, que explicava de outro modo, com outras palavras.

Madalena fazia as perguntas, evitando termos muito técnicos, em uma linguagem acessível e em uma velocidade adequada à compreensão de Francisco. Paralelamente, ela praticava a escuta ativa, que valoriza a expressão e o vínculo com o usuário. Esta escuta possibilita identificar em que momento o usuário necessita falar, desabafar. Permite, igualmente, ao profissional da saúde adotar uma atitude mais ativa com perguntas e intervenções que facilitem suas explicações para o usuário quanto às suas dificuldades e melhorar sua forma de fazê-lo compreender melhor sua doença.

Francisco até pensou que se tivesse tido uma professora de Português como Madalena não teria desistido de estudar.

Madalena só fez um alerta: pediu a Francisco que fosse sincero em suas respostas, pois disso dependeria o sucesso do tratamento. Ela também seria sincera, franca. Nesse momento, lembrou-se como é árdua a prática dessa atitude. Para Madalena, a comunicação de notícias ruins era a tarefa mais difícil. Um dia teve de lidar com a pergunta de uma moça que lhe perguntou à queima roupa: eu vou morrer, não é? - Não posso afirmar isso, mas sua condição clínica deve ser melhorada, pois envolve riscos de morte. Madalena analisou as condições físicas da usuária, explicou os problemas e a encaminhou ao médico, que, por sua vez, a encaminhou para o hospital. A usuária concordou com a internação e pediu que os pais a acompanhassem. Lamentavelmente, faleceu depois de uma semana, mas os pais disseram que ela fora muito bem tratada nos últimos dias de sua vida.

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Na verdade, Madalena sabia que era preciso, por maior dificuldade que fosse, não desqualificar a comunicação, ou seja, dar uma resposta do tipo: “todos nos vamos morrer um dia”. A desqualificação introduz ruído na comunicação: parece uma resposta, mas nada responde (Tapajós, 2007). Depois da pergunta, Madalena mantinha um silêncio de respeito, dando o necessário tempo para o rapaz responder.

O melhor de tudo era que Madalena fazia perguntas, mas dava um tempo para que ele as respondesse.

Ela sabia que o silêncio também faz parte de um processo de comunicação. O silêncio implica que o profissional decidiu não dizer nada, não interferir verbalmente, mas que está atento ao assunto e à presença da outra pessoa.

Ela parecia que adivinhava quando ele estava meio relutante em dar uma informação e dizia: Você parece que quer me contar mais alguma coisa, não é? Tenho a impressão que.... Sinto que você ...

Quando alguém permanece silencioso está deixando claro que não quer se comunicar. Só que esse silêncio não pode ser muito longo e quando isso acontecia, Madalena estimulava a pessoa com perguntas: E, então, o que se passou? Você deseja falar nisso mais tarde? Claro que a comunicação com o usuário não era sempre tão fácil. Uma vez, ela atendeu um senhor que estava tão nervoso que parecia disposto a agredi-la. Madalena ficou com medo, mas conseguiu manter a calma e mudar o comportamento do usuário com firmeza no olhar e na fala. Madalena não tinha uma receita pronta para agir dessa maneira, mas que ela tinha estudado o processo de comunicação ela tinha. Afinal, sabendo os princípios essenciais, ela podia agir respeitando as características individuais dos usuários.

Francisco organizava seus pensamentos quando Madalena repetia as frases contendo as informações e sentimentos que ele dissera. - Nossa, eu falei isso, Francisco disse para si mesmo quando disse algo inadequado, e imediatamente corrigiu a informação dada.

Às vezes, Madalena repetia, com as mesmas palavras do usuário, os sentimentos que ele havia expressado. Ele, animado, com uma estima mais elevada, continuava falando.

Esse jeito de perguntar da profissional era bem legal, pensou o rapaz, lembrando de um colega que foi entrevistado em um serviço de saúde, onde a enfermeira só fazia perguntas que podiam ser respondidas por sim ou não. Não dava nem para justificar alguma resposta, contou-lhe o amigo.

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Foi um longo caminho, pensou Madalena enquanto Francisco tomava um copo de água. Ela tinha observado muito, conversado com seus pares e até com amigos de outras áreas de atuação na saúde. Uma amiga que, era enfermeira de saúde mental, defendia a idéia de que a capacidade de escuta era fundamental. Não somente ouvir, mas não tecer críticas. Isso não queria dizer uma postura passiva do profissional, mas uma atitude de compreensão para intervir e cuidar. Essa amiga havia contado sobre um usuário que dizia ter fios saindo de sua cabeça e que ele não tinha cérebro. A amiga de Madalena contou que ouviu tudo sem criticar, mas confrontou essa informação, dizendo ao usuário que não via fios saindo de sua cabeça e que alguém sem cérebro não pode viver. Ela mostrara a realidade com atitudes de bondade e firmeza. No momento em que Madalena perguntava sobre suas relações sexuais recentes, Francisco segurou a cabeça, com ambas mãos e chorou.

Madalena mostrava empatia com os sentimentos do usuário, mas procurava não se envolver demasiadamente. Ela sabia, por experiências anteriores, que um envolvimento sem reservas pode comprometer a sequência do tratamento por sobrecarregar um só profissional. Um comedimento emocional equilibrado favorece a capacidade de raciocínio, possibilitando a separação entre problemas dos usuários e as necessidades pessoais do profissional. Isso não significa ficar alheio ou impessoal, mas cuidar-se como profissional.

Lembrou-se que uma das relações tinha sido com uma pessoa que ele sabia que tinha a mesma doença. Como não se precaveu? Não acreditava em seu próprio desleixo. Ficou mais calmo quando Madalena lhe disse que agora era cuidar da saúde e do futuro. Todos nós aprendemos com a vida, disse ela de modo empático.

No final da entrevista, Madalena fez uma síntese dos aspectos principais e perguntou se Francisco havia entendido tudo, se tinha dúvidas. Ela anotou alguns tópicos, porque achava melhor ter a história do usuário registrado.

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Mas agora o grande desafio era acordar algumas ações com o usuário, principalmente, quando e como ele iria comunicar sua doença às suas parcerias sexuais. Era a fase de suplantar a diferença de questões que o usuário fatalmente fazia: por que eu? O que vai ser de mim? O que vão pensar de mim? Francisco não tinha a menor idéia de como se comunicaria com suas parcerias sexuais. Um misto de vergonha e de medo o invadia. Apesar disso, sentia-se apoiado por Madalena, principalmente quando ela lhe disse que ambos iriam tratar do que ele tinha. Ele sentiu que era alguém e não meramente o portador de uma doença.

Madalena pensou que faria um aconselhamento sem dar conselhos. Ajudaria Francisco a compreender-se melhor e melhorar sua capacidade de decisão com relação à comunicação com as parcerias sexuais. Ela diria a ele “nós vamos tratar disso juntos e com outros profissionais”.

Muitas pessoas podem estar pensando que não existem, na realidade, profissionais como Madalena. Que essa história é uma utopia. Utopia ou não, ela nos mostra alguns aspectos essenciais da comunicação na área da saúde. Certamente, o profissional consciente e compromissado irá lembrar-se de que faz muito daquilo que aqui foi narrado. IV- Algumas considerações finais Espero que esse texto não tenha sido visto como uma fórmula, uma solução mágica de como lidar com o usuário. A intenção foi a de ressaltar alguns princípios para uma comunicação mais eficaz na busca de informações para um melhor cuidado. A seguir, temos uma síntese de princípios já mencionados sobre comunicação na área da Saúde: • Uma adequada comunicação favorece o aconselhamento e o tratamento do usuário. • O profissional da Saúde deve se valer tanto da linguagem verbal como da não-verbal em sua comunicação com o usuário e seus familiares e parcerias sexuais. Deve encorajar o usuário a falar, a ter atitudes ativas. • Tudo tem valor de mensagem: atividade e inatividade, silêncio e palavras (WATZLAWICK, 2007). A não obtenção de algumas respostas, por meio do silêncio, já é, por si só, uma resposta. • A adequação da linguagem verbal ao contexto cultural dos usuários é tarefa fundamental. É preciso ter sensibilidade para ser flexível na comunicação. É preciso perceber o outro e, assim, adequar a melhor comunicação a ser feita para com ele. • Na linguagem não-verbal há de se considerar a expressão facial, o olhar, os gestos, as expressões.

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• A linguagem não-verbal é um aspecto fundamental na comunicação. Retrata nossas emoções e sentimentos. O profissional da Saúde deve “aprender a ler” olhos, lábios, testa. Os gestos revelam muito das inquietudes do usuário. • A atitude de escuta ativa valoriza a expressão e o vínculo com o usuário, percebendo momentos em que ele precisa falar e desabafar, ou se necessita de uma atitude mais ativa com perguntas e intervenções que facilite as colocações do paciente acerca de suas dificuldades e sua compreensão sobre a doença. • Nada pior numa relação que a indiferença do interlocutor. Ser indiferente é não construir diferença, é não permitir que o outro ceda o lugar de sujeito (MARCOS, 2009). • Compreender a informação sobre saúde e doenças é um direito de todos nós. Melhorar a comunicação em saúde é um imperativo para os profissionais da saúde e, uma responsabilidade de todos (Teixeira, 2004). V- Referências bibliográficas BERELSON, B. Content analysis. In; LINDSEY, G (org) Handbook of social psychology. Massachusetts:Addison-Wesley,1951.v.1.p.489 CABALLO, V. E. (2008) Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo, Livraria Santos Editora. 2ª ed. CORRAZE, J. As comunicações não-verbais. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. CORTELLA, M.S & LA TAILLE, I. Nos labirintos da moral. Campinas: Papirus, 2005. FRANCO G.R.R.M. A unidade de terapia intensiva: um estudo sobre a comunicação entre profissionais e pacientes. [dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1999. HABERMAS J. Consciência moral e agir comunicativo. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; 1989. MARCOS, M.L. Pragmática da comunicação. Universidade de Lisboa http://bocc.unisinos.br/ pag/marcos-lucilia-pragmatica-Comunicar.pdf, data da consulta setembro de 2009. SILVA, L.M G; BRASIL, V.V; GUIMARAES,H.C.Q.C.P; SAVONITTI, B.H.R.A;SILVA,M.J.P Comunicação não-verbal: reflexões acerca da linguagem corporal. Revista Latino – Americana de Enfermagem. Ribeirão Preto,v.8,n.4,p.52-58, Agosto de 2000 TAPAJÓS, R A comunicação de notícias ruins e a pragmática da comunicação humana:o uso do cinema em atividades de ensino-aprendizagem na educação médica. Interface- ComunicaçãoSaúde- Educação.v.11,n21,p.165-172, jan;abr,2007. TEIXEIRA, José A. Carvalho. Comunicação em saúde: Relação Técnicos de Saúde - Utentes. Aná. Psicológica, set. 2004, vol.22, no.3, p.615-620. ISSN 0870-8231. WINNICOTT, D.W. A experiência mãe-bebê de mutualidade. In: WINNICOTT, Clare Explorações Psicanalíticas: D.W. Winnicott. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1994. WATSLANWICK, P. Pragmática da comunicação humana: um estudo de padrões, patologias e paradoxos da interação. São Paulo, Cultrix, 2007, 16ª edição. ZINN, G.R;SILVA, M.J.P; TELLES, S.C.R Comunicar-se com o paciente sedado: vivência de quem cuida. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2003, maio-junho,11 (3) 326-332

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TEXTO BASE Nº 2: Processo clínico e epidemiológico das DST de notificação compulsória Sífilis adquirida A sífilis é uma doença infecciosa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. Também conhecida como cancro-duro, lues, protossifiloma, avariose, doença-do-mundo, mal-de-franga, mal-de-napoles, mal-de-santaeufêmia e pudendraga, entre outros. É causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. Classifica-se em: • Sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente; • Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária; A sífilis primária caracteriza-se pelo aparecimento do cancro duro que é uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. No homem, a lesão aparece com maior frequência na glande e sulco bálano-prepucial; na mulher, é mais comum nos pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino. São raras, porém factíveis, as lesões de inoculação em outras áreas que não a genital. A lesão é sempre rica em treponemas, que podem ser visualizados ao microscópio óptico (campo escuro); portanto, é lesão altamente infectante. A sífilis secundária caracteriza-se pela presença de lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas, após 6 a 8 semanas do aparecimento da sífilis primária (cancro duro). As lesões são geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente há artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento hepático e até ocular, como uveíte. Também são lesões ricas em treponemas como a sífilis primária, mas já existem anticorpos circulantes, em seus maiores títulos. Dentre estas lesões, são comuns: • Manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; • Pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio e posteriormente escamosas, conhecidas como sifílides papulosas. Sua localização nas superfícies palmo-plantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis secundária; • Alopécia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas; • Lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas); • Lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito, também chamadas de condiloma plano.

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A sífilis latente (recente e tardia) é a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos. Seu diagnóstico é feito exclusivamente por meio de testes sorológicos, com títulos menores do que na fase secundária. A sífilis terciária tem sinais e sintomas que geralmente ocorrem após 3 a 12 anos de infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabes dorsalis, demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). Não se observam treponemas nas lesões e as reações sorológicas têm títulos baixos. Os diagnósticos diferenciais dependem da fase da infecção: • Sífilis primária: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo, câncer. • Sífilis secundária: farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase virchowiana, colagenoses. • Sífilis terciária: tuberculose, leishmaniose, aneurismas congênitos, tumor intracraniano e distúrbios psiquiátricos e emocionais. O diagnóstico laboratorial se faz por técnicas variáveis, também dependentes da fase da infecção. A pesquisa direta só se aplica a lesões das fases primária e secundária. Os exames sorológicos não treponêmicos como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) são exames quantitativos, importantes para o diagnóstico e seguimento pós-terapêutico. Devem ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnóstico de sífilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes acometidos por DST e na rotina do prénatal. Tendem a tornar-se reativos a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro (sífilis primária) e, em geral, estão mais elevados na fase secundária da doença. Os títulos sofrem redução natural no primeiro ano de evolução. Instituído o tratamento correto, tende a negativarse em 6-12 meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida; é o que se denomina “memória” ou “cicatriz” sorológica. Títulos baixos podem também representar reação falso-positiva (pesquisar doença do colágeno), doença muito recente (em ascensão) ou até muito antiga, tratada ou não. As sorologias treponêmicas incluem a imunofluorescência com o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent Antibodies), o MHATP (Micro-hemaglutinação para Treponema pallidum) e, atualmente, os testes rápidos. São testes específicos e qualitativos, importantes para a confirmação da infecção. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15° dia da infecção. Desde que os anticorpos treponêmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos não treponêmicos ou lipídicos, não se prestam para o acompanhamento. No gráfico a seguir apresentam-se os padrões comuns da reatividade sorológica em pacientes com sífilis de acordo com a fase clínica da doença e o teste sorológico.

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Curso da Sífilis Não Tratada FTA - ABS

100 80 %

70 Casos Reativos

VDRL

Campo Escuro Positivo

60

0 Lesões 2árias Curso Clínico

Cancro 1 ário Cicatriz 3-8 sem 10-90 d

Exposição

6 sem - 6 m Interv. entre doença

Recrudescimento das lesões 2árias Latente recente

4-12 sem Cicatriz. das lesões 2 árias

Terciária Latente tardio

2 a. após a 1 ário

10 a. após a 1 ário

As dúvidas de interpretação da sorologia poderão ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame físico e pela repetição periódica dos testes não treponêmicos. Dois títulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sífilis recente. Se as provas de sorologia treponêmica qualitativas (FTA-Abs ou TPHA) forem negativas, exclui-se sífilis atual ou prévia e o diagnóstico é de reação falso positiva que pode ocorrer quando há hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, lúpus eritematoso sistêmico. Se ambas as amostras forem positivas, a dúvida sobre doença antiga ou adequadamente tratada permanece, sendo recomendável, então, repetir o tratamento. O paciente poderá receber alta e deverá ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou até por toda a vida, apresentará sorologia não treponêmica reativa. Desta forma, em qualquer situação, fica o serviço ou o profissional de saúde com a responsabilidade de, se necessário, emitir atestado explicando o fenômeno e a inexistência de doença ativa. Também o tratamento depende da fase da infecção: Sífilis primária: penicilina benzatina 2.400.000 UI, Intra Muscular (IM), em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo). Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo a mesma dose após 1 semana. Dose total de 4.800.000 UI. Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, em 03 aplicações, com intervalo de 01 semana entre cada aplicação. Dose total de 7.200.000 UI. Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá surgir a reação febril de JarischHerxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas e involução espontânea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico. Essa reação não significa hipersensibilidade à droga; todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação.

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Os pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia intravenosa. Com o objetivo de prevenir lesões irreversíveis da sífilis terciária, recomenda-se que os casos de sífilis latente com período de evolução desconhecido e os portadores do HIV sejam tratados como sífilis latente tardia. A penicilina é a droga de escolha para tratamento da sífilis, independente da fase clínica. Não há relatos consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do estadiamento do caso indicará o melhor esquema terapêutico. Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, devese manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Em gestantes o controle de cura deve ser mensal. Elevação a duas diluições acima do último título do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas. Estabilização, sem quedas, pode ser sinal de neurossífilis assintomática, devendo ser realizada punção liquórica para avaliar celularidade e sorologia. Pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) podem ter a história natural da sífilis modificada, quando comparados aos HIV negativos. Podem estar sob maior risco para complicações neurológicas e também apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes é sempre indicada a punção lombar. A magnitude desse risco, embora não definida precisamente, é provavelmente pequena. É importante observar que após o tratamento, é essencial fazer um seguimento cuidadoso desses pacientes. Observações o Em caso de suspeita de alergia, realizar testes cutâneos padronizados e dessensibilizar quando confirmada a atopia; o Alternativamente, em caso de alergia comprovada à penicilina, deverá ser utilizada, a eritromicina (estearato) 500mg – 1 comp. de 6/6 h, via oral, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia); o Em caso de sífilis na gestante a eritromicina estolato é contra-indicada; o Proporcionar a todos os acometidos por DST a realização de testes anti-HIV, mediante aconselhamento. Nos quadros a seguir, apresentam-se os resumos dos esquemas terapêuticos e controle de cura para sífilis em não gestante ou não nutriz e para sífilis em gestantes:

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Quadro 1: Esquema terapêuticos e controle de cura para sífilis em não gestante ou não nutriz

ESTADIAMENTO

ESQUEMA TERAPÊUTICO

Penicilina G Benzatina: 1 série* Dose total: 2.400.000 UI IM

Sífilis primária

INTERVALO ENTRE AS SÉRIES

OPÇÕES TERAPÊUTICAS CONTROLE DE NA CURA IMPOSSIBILIDADE (SOROLOGIA) DE USO DA PENICILINA:

Dose única

Doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), ou Exame sorológico Tetraciclina 500mg, não treponêmico 6/6h (VO), ou Eritrotrimestral micina 500mg, 6/6h (VO), 15 dias.

1 semana

Doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), ou Exame sorológico Tetraciclina 500mg, não treponêmico 6/6h (VO), ou Eritrotrimestral micina 500mg, 6/6h (VO), 15 dias Doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), ou Exame sorológico Tetraciclina 500mg, não treponêmico 6/6h (VO), ou Eritrotrimestral micina 500mg, 6/6h (VO), 30 dias

Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução

Penicilina G Benzatina: 2 séries Dose total: 4.800.000 UI IM

Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada

Penicilina G Benzatina: 3 séries Dose total: 7.200.000 UI IM

1 semana

Neurossífilis

Penicilina G Cristalina aquosa: 18 a 24 milhões de UI por dia IV. 10 a 14 dias

4/4 h diariamente

-

Exame de líquor de 6/6 meses até normalização da celularidade

* 1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo.

Quadro 2: Esquemas terapêuticos para sífilis em gestantes INTERVALO ENTRE AS SÉRIES

CONTROLE DE CURA (SOROLOGIA)

Dose única

VDRL mensal

Sífilis secundária ou 2 séries latente com menos de Dose total: 4.800.000 UI IM 1 ano de evolução

1 semana

VDRL mensal

Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada

1 semana

VDRL mensal

ESTADIAMENTO Sífilis primária

PENICILINA G BENZATINA 1 série Dose total: 2.400.000 UI IM

3 séries Dose total: 7.200.000 UI IM

*1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo

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A sífilis é um doença de notificação compulsória em todo o território nacional, (Portaria 2.472 de 31 de agosto de 2010) segundo o critério descrito na definição de caso. A notificação é feita pelo preenchimento e envio da ficha de notificação e investigação epidemiológica de caso, que deve ser preenchida pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função. A Vigilância Epidemiológica da sífilis tem como objetivos: o Conhecer o perfil epidemiológico da sífilis no Brasil e suas tendências. o Identificar os casos de sífilis em gestantes para subsidiar as ações de prevenção e controle desse agravo, intensificando-as no pré-natal. o Identificar os casos de sífilis em gestantes para subsidiar as ações de prevenção e controle da sífilis congênita. A sífilis é uma doença prevenível, portanto, a medida mais efetiva de controle da doença consiste em oferecer uma assistência adequada. No caso das gestantes, um pré-natal adequado, ou seja, realizar o teste VDRL no primeiro trimestre da gravidez, outro no início do terceiro trimestre e um terceiro na admissão para o parto, curetagem ou abortamento considerando na ausência de testes confirmatórios, VDRL positivos com qualquer titulação, assim como o tratamento do parceiro. A extensão do cuidado pré-natal ao parceiro da gestante cria a possibilidade de evitar tanto a exposição (gestante não infectada) quanto à re-exposição (gestantes infectadas) a microrganismos com potencial transmissão perinatal. A adoção de práticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execução do pré-natal, são peças chaves para o controle do agravo. A população-alvo deverá receber informações sobre a prevenção das DST e o direito a uma assistência médica humanizada e de qualidade. Os contatos sexuais deverão ser comunicados e tratados de acordo com as fases clínicas citadas abaixo: • Sífilis primária: até 90 dias antes do início do quadro • Sífilis secundária: até 180 dias antes do início do quadro • Sífilis latente recente: até 01 ano antes do início do quadro • Sífilis latente tardia ou indeterminada: avaliar

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Estratégias de prevenção As estratégias de prevenção da Sífilis em Gestantes baseiam-se em três pontos estratégicos, abaixo visualisados. Oportunidades estratégicas para o controle da sífilis em gestantes e suas complicações Período de atuação

Anterior à gestação

Gestação

Objetivos gerais

Prevenir DST em mulheres em idade fértil

Evitar a transmissão para o concepto

Grupos-alvo

População geral

Gestantes no pré-natal

Recém-nascido Parturientes

Diagnóstico e tratamento precoce da sífilis adquirida; incentivo ao uso regular de preservativos

VDRL no 1º e 3º rimestres da gestação. Tratamento da gestante e parceiro

VDRL em parturientes: se positivo, investigar récem-nascido Tratamento

Principais atividades

Parto ou curetagem

Reduzir a morbimortalidade

FONTE: Adaptado do Manual de DST, 2006. PN DST/ Aids/ SVS/ Ministério da Saúde.

Sífilis Congênita A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, via transplacentária. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. Sabe-se que a taxa de transmissão vertical da sífilis, em mulheres não tratadas, apresenta-se entre 70% e 100% quando estas encontram-se nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para 10% a 30% nas fases latente ou terciária. O quadro clínico da sífilis congênita é variável, de acordo com alguns fatores: o tempo de exposição fetal ao treponema, a carga treponêmica materna, a virulência do treponema, o tratamento da infecção materna, a coinfecção materna pelo HIV ou outra causa de imunodeficiência. Esses fatores poderão acarretar aborto, natimorto ou óbito neonatal, bem como sífilis congênita “sintomática” ou “assintomática” ao nascimento. Não é possível estabelecer o período de incubação da doença e a resposta imune que se desenvolve na criança com sífilis congênita. A susceptibilidade à doença é universal. O quadro clínico é variável. Manifestações gerais e sinais de comprometimento simultâneo de múltiplos órgãos, como febre, icterícia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observadas isoladas ou simultaneamente. Manifestações graves ao nascimento tais como pneumonia intersticial e insuficiência respiratória, com risco de vida, requerem especial atenção.

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A sífilis congênita é classificada em: • Sífilis congênita precoce - É aquela em que há manifestações clínicas logo após o nascimento ou, pelo menos, durante os primeiros 2 anos de vida. Na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses. Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais severa a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia. Os conceptos apresentam lesões cutâneo-mucosas, como placas mucosas, lesões palmo-plantares, fissuras radiadas periorificiais e condilomas planos anogenitais; lesões ósseas, manifestas por periostite e osteocondrite, lesões do sistema nervoso central e lesões do aparelho respiratório, hepatoesplenomegalia, rinites sanguinolentas, pseudoparalisia de Parrot (paralisia dos membros), pancreatite e nefrite. A evolução do quadro é grave e a letalidade, alta. A placenta encontra-se volumosa, com lesões e manchas amareladas e esbranquiçadas. • Sífilis congênita tardia - É a denominação reservada para a Sífilis apresentada após o segundo ano de vida. Principais características incluem: fronte olímpica, mandíbula curva, arco palatino elevado, tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + lesão do VIII par de nervo craniano), nariz em sela e tíbia em lâmina de sabre. O múltiplo comprometimento de órgãos e sistemas impõe o diagnóstico diferencial com septicemia e outras infecções congênitas, tais como rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, infecção generalizada pelo vírus do herpes simples e malária. Lesões mais tardias poderão ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e até escabiose. O diagnóstico laboratorial pode ser feito através de material coletado da placenta ou do cordão umbilical para a pesquisa direta do T. pallidum; de coleta de sangue periférico para sorologia não treponêmica, também utilizada para seguimento terapêutico por ser passível de titulação; e da sorologia treponêmica, por serem testes específicos. Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recémnascido, realizar hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na impossibilidade de realizar esse exame, tratar o caso como neurossífilis) e outros exames, quando clinicamente indicados de acordo com a avaliação clínica e de exames complementares. Um teste treponêmico reagente após 18 meses de idade define o diagnóstico de Sífilis Congênita. O achado de anormalidades em radiografias de ossos longos é comum na sífilis congênita sintomática (70% a 90%). A sensibilidade das alterações radiológicas para diagnóstico de sífilis congênita, em crianças assintomáticas, é desconhecida, estima-se em 4% a 20% dos recémnascidos assintomáticos infectados, o que justifica a realização deste exame nos casos suspeitos de sífilis congênita. O tratamento para todas as apresentações de sífilis no período neonatal (antes de 28 dias) é a penicilina. Não há relatos consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico.

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Esquemas terapêuticos Situação do RN em relação à mãe

Recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada

Recém-nascidos de mães adequadamente tratadas com titulação maior que a materna

Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas

Situação clínica e laboratorial

Nos primeiros 7 dias Após 7 dias de vida de vida do RN do RN 50.000 UI/Kg/dose 50.000 UI/Kg/dose Penicilina G Penicilina G cristalina cristalina A 1. Com alterações intravenosa intravenosa clinicas e/ou a cada 12 horas a cada 8 horas sorológicas e/ou durante 10 dias ou durante 10 dias ou radiológicas e/ou Penicilina G Penicilina G hematológicas procaína (IM) procaína (IM) Dose diária 1x ao Dose única, dia, durante 10 dias durante 10 dias 50.000 UI/Kg/dose 50.000 UI/Kg/dose Penicilina G A 2. Com alterações Penicilina G liquoricas> 25 cristalina cristalina intravenosa leucócitos/mm3 e/ou intravenosa proteína> 150 mg/dl a cada 12 horas a cada 8 horas durante 10 dias durante 10 dias 50.000 UI/kg de Penicilina Benzatina (IM) A 3. Sem alterações dose única. clínicas, radiológicas, Seguimento com VDRL sérico após hematológicas e/ conclusão do tratamento. Em caso de ou liquóricas com impossibilidade de seguimento, proceder sorologia negativa tratamento conforme esquema A 1 50.000 UI/Kg/dose 50.000 UI/Kg/dose Penicilina G Penicilina G cristalina cristalina B 1. Se houver intravenosa intravenosa alterações clínicas e/ a cada 12 horas a cada 8 horas ou radiológicas e/ durante 10 dias ou durante 10 dias ou ou hematológica sem Penicilina G Penicilina G alterações liquóricas procaína procaína dose única dose única durante 10 dias durante 10 dias 50.000 UI/Kg/dose 50.000 UI/Kg/dose Penicilina G Penicilina G cristalina cristalina B 2. Se houver intravenosa intravenosa alterações liquóricas a cada 8 horas a cada 12 horas durante 10 dias durante 10 dias Proceder apenas o seguimento clínicolaboratorial. Na impossibilidade de garantir C 1. Se for o seguimento, realizar o tratamento com assintomático e o VDRL não for reagente penicilina G benzatina (IM), na dose única de 50.000 UI/kg Acompanhar clinicamente. Na C 2. Se for impossibilidade do seguimento clínico, assintomático e tiver investigar, se possível, e tratar como A 1 e, VDRL reagente com se houver alterações no LCR, tratar como título igual ou menor A 2. que o materno

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O seguimento clínico é orientado pelos procedimentos: • Consultas ambulatoriais mensais no primeiro ano de vida. • Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames de VDRL negativos consecutivos. • Diante de elevação do título sorológico ou da sua não-negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente, realizando o teste treponêmico. • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos. • Nos casos em que o Líquido Céfalo Raquidiano (LCR) se encontrar alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquorica a cada 6 meses, até a normalização do mesmo; alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento. • Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se fazer nova reavaliação clínico-laboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos. A sífilis congênita é doença de notificação compulsória desde 1986 (Portaria MS nº. 542, de 22/12/1986). O Brasil é signatário da resolução CE 116. R3, da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminação da sífilis congênita nas Américas enquanto problema de saúde pública. A notificação é feita pelo preenchimento e envio da ficha de notificação e investigação epidemiológica de caso de sífilis congênita, que deve ser preenchida pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função. O subdiagnóstico e a subnotificação da sífilis congênita ainda são elevados, porém observa-se um incremento de casos notificados nos últimos anos. A Vigilância Epidemiológica da sífilis congênita tem como objetivos: - Identificar os casos de sífilis congênita para subsidiar as ações de prevenção e controle desse agravo, intensificando-as no pré-natal; - Conhecer o perfil epidemiológico da sífilis congênita no Brasil e suas tendências. Todas as crianças que se enquadrem na definição de caso devem ser submetidas ao tratamento e seguimento clínico e laboratorial preconizados. É fundamental evitar a perda de oportunidades de diagnóstico e tratamento, tanto da infecção materna quanto da criança, reduzindo-se assim, as elevadas taxas de morbi-mortalidade determinadas pela infecção, incluindo-se as lesões do sistema nervoso central. A medida mais efetiva de controle da sífilis congênita consiste em oferecer, a toda gestante, uma assistência pré-natal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos: antes da gravidez e na admissão à maternidade, seja no momento do parto, seja na curetagem por abortamento ou durante qualquer outra intercorrência na gravidez. Mesmo o diagnóstico tardio da infecção materna, realizado na admissão para o parto, é valido, pois, a despeito de não se evitar a doença na criança, haverá condições de tratar a mulher e o concepto, reduzindo as complicações advindas da infecção.

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Síndrome do Corrimento Uretral Masculino A síndrome do corrimento uretral masculino é definida como a identificação de um grupo de sintomas e sinais comuns a determinados agentes etiológicos que podem ser adquiridos nas práticas sexuais desprotegidas, podendo causar reação inflamatória na uretra masculina. Os agentes etiológicos mais frequentes encontrados nas secreções uretrais são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, dentre outros. Todos têm, no contato sexual, sua principal forma de transmissão e podem determinar uma infecção assintomática ou um processo infeccioso localizado que poderá desenvolver complicações no próprio aparelho urogenital ou, à distância, alterações sistêmicas. A síndrome do corrimento uretral masculino pode ser dividida em: 1. Uretrite Gonocócica: O gonococo, Neisseria gonorrhoeae, é um diplococo Gram-negativo intracelular, um dos mais frequentes agentes etiológicos causadores da secreção uretral masculina. A gonorréia, popularmente conhecida como pingadeira, gota matinal, escorrimento ou esquentamento, é considerada uma das mais antigas doenças da humanidade, relatada nos textos Bíblicos (Lev.15:119) e escritos chineses. Atualmente, é um dos problemas de saúde pública mundial, em que nos países em desenvolvimento apresentam altas incidências da doença e altas taxas de sequelas. Adolescentes e adultos jovens apresentam alto risco para a aquisição da infecção gonocócica, o que é preocupante em vista do aumento da suscetibilidade da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). O aumento do risco associado da gonorréia com a infecção pelo HIV 1 é decorrente do aumento da expressão do RNA viral induzida pelo gonococo, que em conjunto com a resposta inflamatória aguda, favorece a perda da integridade da mucosa. A uretrite gonocócica pode ser transmitida pelo sexo em todas as situações: oral, vaginal, anal. A prática sexual com pessoas infectadas serve como modo principal de transmissão da N. gonorrhoeae, entretanto mulheres grávidas e infectadas pelo gonococo poderão transmitir esta bactéria para seus bebês durante o parto. O gonococo é transmissível mais eficientemente de um homem infectado para a mulher (probabilidade de 50% a 73%, independente do número de exposição) do que da mulher infectada para o homem (probabilidade de uma única exposição: 20% a 35%). Em outros estudos, o risco de transmissão foi de 90 a 97% (80% em um único intercurso sexual no homem e em torno de 50% na mulher). O período de incubação é variável, de horas a meses dependendo dos estudos na literatura, sendo mais frequente de 2 a 5 dias. O sucesso da colonização do gonococo resulta no amplo espectro da manifestação clínica da doença que é em parte determinada pela cepa e o local anatômico da infecção. A N. gonorrhoeae é um patógeno exclusivamente humano que primariamente infecta o epitélio urogenital. Embora a uretra e o colo uterino sirvam como o local de entrada para a infecção gonocócica nos homens e mulheres, respectivamente, infecções da conjuntiva, faringe, e mucosa retal são também afetadas. A infecção da N. gonorrhoeae na superfície das células de diferentes epitélios permite uma ampla manifestação clínica da doença. Nos homens apresenta-se como uretrite aguda devido a uma importante reação inflamatória local. Entretanto, uma pequena percentagem dos homens é assintomática. Os sinais e sintomas podem iniciar com sensação de formigamento ou prurido intra-uretral e disúria. Após dois a três dias pode surgir um fluxo uretral inicialmente mucoso, que rapidamente se torna mucopurulento, de cor amarelo-esverdeado, com eliminação abundante e espontânea, ou com eliminação sob leve pressão. As bordas do meato uretral podem ficar edemaciadas e a

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mucosa que a circunscreve apresenta-se eritematosa. Principalmente nos prepúcios longos, a pele, incha-se e não é raro o aparecimento de fimose inflamatória. Essas complicações decorrentes do gonococo podem ocorrer localmente na forma de: parafimose, balanopostite, estenose de uretra, epididimite, prostatite e outras. Os pacientes não tratados também podem evoluir para infecção disseminada, com o surgimento de manchas cutâneas vermelhas, pústulas, febre, sensação de mal-estar generalizado e dor migratória em muitas articulações (síndrome da artritedermatite). Embora não muito frequente, pode causar artrite (edema, hiperemia, calor, dor importante, limitação dos movimentos de uma ou mais articulações), bem como, conjuntivite, endocardite, meningites, perihepatite gonocócica e síndrome de Reiter. Essas infecções são tratáveis e raramente letais, mas a recuperação da artrite e da endocardite pode ser lenta. Na mulher, a N.gonorrhoeae causa a endocervicite e na maioria dos casos é assintomática ou apresenta-se com quadros clínicos mais frustros. Seu tratamento é eficaz e a transmissão é interrompida rapidamente. Caso não seja tratada adequadamente, a infecção pode durar de meses a anos levando a graves complicações, tais como: DIP, gravidez ectópica, dor pélvica crônica, infertilidade, dentre outras. 2. Uretrite não gonocócica: A Chlamydia trachomatis é o agente mais comum. Essa bactéria, obrigatoriamente intracelular, tem no homem um período de incubação que varia de 10 a 21 dias, sua transmissão tem 20% de risco por intercurso sexual. Estima-se que dois terços das parcerias estáveis de homens com uretrites não gonocócicas hospedem a Chlamydia trachomatis no endocérvix podendo reinfectar seu parceiro sexual se permanecer sem tratamento. Muitos infectados pela clamídia são assintomáticos, outros apresentam uma secreção clara e mucóide, raramente purulenta e abundante, acompanhada de disúria leve ou moderada, em algumas situações o meato uretral encontra-se edemaciado, hiperemiado e com alguma sensibilidade dolorosa ou de formigamento. As complicações urológicas das uretrites masculinas são preveníveis bastando que o homem infectado seja prontamente diagnosticado e tratado, assim como suas parcerias sexuais. No caso da Clamídia, a principal complicação dessa uretrite é a epididimite, com duração que varia até seis semanas, caracterizada pelo aumento do epidídimo, edema, hiperemia e dor em um lado da bolsa testicular podendo ser acompanhado de febre, inapetência e dificuldade de locomoção. O diagnóstico laboratorial das uretrites pode ser realizado por meio do exame direto da secreção, bacterioscopia, cultura e teste de biologia molecular. Para a C. trachomatis, podemos usar a técnica de Giemsa, imunofluorescência direta, detecção por métodos imunoenzimáticos, detecção de anticorpos, histopatologia (Papanicolaou) e biologia molecular. Nos casos de N. gonorrhoeae, a análise da secreção por meio da técnica de Gram, que apresenta sensibilidade e especificidade de 90% e 98% respectivamente, cultura em meio de Thayer - Martin e biologia molecular (Captura Híbrida e PCR). O exame a fresco (exame direto) é utilizado para o diagnóstico de tricomonas. Deve-se considerar a influência de utilização prévia de antibióticos ou micção imediatamente anterior à coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo). O tratamento da síndrome do corrimento uretral masculino poderá ser realizado pela abordagem etiológica ou sindrômica. A abordagem etiológica é baseada na identificação do agente. Portanto, requer laboratório, pessoal treinado e manutenção de insumos. O tratamento depende do resultado de exames, necessitando, muitas vezes, agendamento para retorno, com consequente perda de oportunidade de tratamento e favorecimento da cadeia de transmissão. E também, os recursos laboratoriais não estão disponíveis na atenção básica. A coleta de material biológico para exames pode ser desagradável e, em alguns casos, muito dolorosa. Entretanto, a abordagem sindrômica é baseada no conjunto de sinais e sintomas (síndrome) e os agentes mais frequentemente

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associados. É altamente sensível, pois não omite as infecções mistas. Trata o paciente na primeira visita, pois não há espera com resultado de exames. Utiliza fluxogramas que podem ser manejados por profissionais de saúde devidamente treinados: médico (a) e enfermeiro (a) (com protocolo aprovado). Contempla o aconselhamento, a busca de outras DST e intervenções na cadeia de transmissão (tratamento das parcerias sexuais). Portanto, o diagnóstico e o tratamento da síndrome do corrimento uretral masculino são feitos pela abordagem sindrômica, ou seja, o paciente com queixa de corrimento uretral seguirá o fluxograma (a seguir), e deverá passar por anamnese e exame físico, e se houver disponibilidade no momento da consulta, o exame bacterioscópico, poderá ser realizado. Como não se pode descartar a possibilidade de coinfecção de clamídia e gonococo (presente em 15 a 35% dos casos), o paciente deverá receber tratamento para ambas as infecções, em caso da não disponibilidade do exame bacterioscópico ou quando este for positivo para a presença de diplococos Gram-negativo intracelular. Quando negativo, trata-se somente a clamídia.

Fluxograma de corrimentos uretrais

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?

SIM

NÃO

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

SIM

TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA

NÃO

TRATAR SÓ CLAMÍDIA

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

O tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remissão dos sintomas em poucos dias. Importante salientar que o paciente deverá passar por aconselhamento, onde deverão ser oferecidos os exames anti-HIV, VDRL e Hepatites B e C se disponíveis, assim como a vacina contra hepatite B; os contatos sexuais que ocorrerem até 60 dias antes do início do quadro deverão ser comunicados e tratados; o retorno agendado e o caso notificado. A adoção de práticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execução do atendimento, assim como a busca da quebra de cadeia de transmissão, deverá ser abordada como peças-chave para o controle do agravo.

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Opções terapêuticas para corrimentos uretrais Agente

1ª opção

Clamídia

2ª opção Eritromicina (estearato) Azitromicina 1 g, VO, 500mg, VO, de 6/6 em dose única; ou h, durante 7 dias; ou Doxiciclina 100 mg, VO Tetraciclina 500mg VO, de 12/12 h, durante 7 4x/dia por 7 dias; ou dias; Ofloxacina 400mg VO, 2x dia, 7 dias. +

Gonorréia

Ciprofloxacina 500 mg, VO dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única dose única

Outras situações Em menores de 18 anos está contraindicado Ofloxacina

Em menores de 18 anos está contraindicado o uso de Ciprofloxacina e Ofloxacina

• Não ordenhar a uretra durante ou após tratamento. • Se houver opção por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado 400mg por 7 dias. • No retorno (7 a 10 dias), em caso de existência do corrimento ou recidiva, se o tratamento para gonorréia e clamídia do paciente e de seus parceiros foi adequado, deverá ser oferecido tratamento para agentes menos frequentes (micoplasma, ureaplasma, T. vaginalis). Terapêutica para agentes menos frequentes de corrimentos uretrais Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias

+

Metronidazol 2 g, VO, dose única

A Síndrome do corrimento uretral masculino é de notificação compulsória nacional, conforme Portaria 2.472 de 31 de agosto de 2010, portanto todo indivíduo com presença de corrimento uretral (mucóide, mucopurulento ou purulento), verificado com prepúcio retraído e/ou pela compressão da base do pênis em direção à glande, deverá ser notificado pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função com o preenchimento do formulário padronizado, seguindo fluxo de informação, com a finalidade de: • Conhecer o perfil epidemiológico da síndrome do corrimento uretral masculino, no Brasil e suas tendências. • Identificar os casos de síndrome do corrimento uretral masculino, subsidiando as ações de prevenção e controle desse agravo, prevenindo novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. • Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e de suas parcerias. A abordagem das parcerias sexuais deve ser considerada sempre que uma DST for identificada. As parcerias sexuais devem receber informações sobre: a natureza da exposição de risco de infecção, a necessidade de pronto atendimento pelo profissional de saúde, bem como os locais onde consegui-lo e a necessidade de evitar contato sexual até que seja tratado e/ou aconselhado.

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Referências bibliográficas Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Capacitação para o Manejo das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 156, de 19 de janeiro de 2006. Brasília. 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006. Brasília. 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 6a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Manual de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a Prevenção de transmissão vertical de HIV e Sífilis. Manual de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 7a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST e Aids. Curso Básico de Vigilância Epidemiológica: Sífilis Congênita, Sífilis em Gestantes, Infecção pelo HIV em Gestantes e Crianças Expostas. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 2a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais - Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados. Manuais do Telelab - Sistema de Educação à Distância para profissionais de laboratórios e unidades hemoterápicas, 1997-2010 Edwards JL, Apicella MA. The molecular mechanisms used by Neisseria gonorrhoeae to initiate infection differ between men and women.Clin Microbiol Rev. 2004 17(4):965-81. Chen A, Boulton IC, Pongoski J, Cochrane A, Gray-Owen SD. Chen A, Bonton IC, Pongoski J, Cocherne A, Gray-Owen SD Induction of HIV-1 long terminal repeat-mediated transcription by Neisseria gonorrhoeae. AIDS. 2003 7;17(4):625-8. Passos, Mauro Romero Leal (Org.). Dessetologia / DST5. 5 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005, v. único, p. 225-256. Penna, Gerson Oliveira; HAJJAR, Ludhmila Abrahão; BRAZ, Tatiana Magalhães. Gonorréia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 33, n. 5, out. 2000.

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TEXTO BASE Nº 3: Critérios para definição de caso Com o objetivo de notificação compulsória e vigilância epidemiológica, foram definidos critérios para definição de casos: Critério para suspeição de sífilis adquirida: Indivíduo com evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica reagente. Critério para confirmação de sífilis adquirida: Com teste treponêmico positivo.

Confirmação

Suspeição

Indivíduo

Com Evidência Clínica

e/ou Sorologia não Treponêmica Reagente

e Teste Treponêmico Positivo

Sífilis Adquirida

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Critérios para sífilis em gestante: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica reagente, com teste treponêmico positivo ou não realizado.

Gestante

Evidência Clínica de Sífilis e/ou Sorologia Não Treponêmica Reagente

e Teste Treponêmico Positivo ou Não Realizado

Sífilis em Gestante

Critérios para sífilis congênita: Quatro critérios específicos compõem a definição de caso de sífilis congênita: Primeiro Critério: Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. Tratamento inadequado para sífilis materna - Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou - tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou - tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou - instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou - ausência de documentação de tratamento anterior; ou - ausência de queda dos títulos (sorologia não-treponêmica) após tratamento adequado; ou - parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento.

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Criança, Aborto ou Natimorto

Mãe com evidência clínica e/ou sorológica não treponêmica reagente para sífilis

Mãe não tratada ou inadequadamente tratada

SÍFILIS CONGÊNITA

Segundo Critério: Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não treponêmicos); e/ou testes não treponêmicos reagentes após 06 meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe.

Criança com menos de 13 anos de idade

Evidências sorológicas: Títulos ascendentes de testes não treponêmicos e/ou Teste não Treponêmico reagente após 6 meses e/ou Teste Treponêmico reagente após 18 meses e/ou Títulos dos testes não Treponêmicos maiores do que os da mãe

SÍFILIS CONGÊNITA

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Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida. Terceiro Critério: Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade, com teste não treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita. Criança com menos de 13 anos de idade

Sorologia não Treponêmica Reagente

Evidência Clínica ou Evidência Liquórica ou Evidência Radiológica

SÍFILIS CONGÊNITA

Quarto Critério: Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto. Criança, Aborto ou Natimorto

Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto.

SÍFILIS CONGÊNITA

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Critérios para Síndrome do Corrimento Uretral Masculino: Indivíduo com presença de corrimento uretral (mucóide, mucopurulento ou purulento), verificado com o prepúcio retraído e/ou pela compressão da base do pênis em direção à glande, após contato sexual.

Homens

Presença de corrimento uretral (Mucóide, Mucopurulento ou Purulento), verificado com o prepúcio retraído e/ou pela compressão da base do pênis em direção à glande (ordenha), após contato sexual.

Síndrome do Corrimento Uretral

Referências bibliográficas

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 6a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Manual de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a Prevenção de transmissão vertical de HIV e Sífilis. Manual de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 7a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST e Aids. Curso Básico de Vigilância Epidemiológica: Sífilis Congênita, Sífilis em Gestantes, Infecção pelo HIV em Gestantes e Crianças Expostas. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 2a edição.

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TEXTO BASE Nº 4 Fluxograma de Sistema de Informação do MS Os dados produzidos pela vigilância epidemiológica devem ser utilizados para nortear as ações de prevenção e controle dos agravos, além de subsidiar as ações programáticas da assistência ao paciente, como a logística de medicamentos, número de leitos etc. A retroalimentação do sistema de informação é fundamental para manter a motivação e sensibilização das unidades notificantes. A seguir, apresenta-se o fluxo de informações no Brasil:

Fluxo Da Informação NÍVEL LOCAL (UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE, PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CENTROS DE REFERÊNCIA, HOSPITAIS ETC.) Consolidar, analisar e divulgar os dados. ⇓⇑ VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL (SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE) Consolidar, analisar e divulgar os dados. ⇓⇑ VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA REGIONAL (DIRETORIAS REGIONAIS DE SAÚDE) Consolidar, analisar e divulgar os dados. ⇓⇑ VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ESTADUAL (SECRETARIAS ESTADUAIS DE SAÚDE) Consolidar, analisar e divulgar os dados. ⇓⇑ VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NACIONAL (SVS- SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE/MINISTÉRIO DA SAÚDE) Consolidar, analisar e divulgar os dados.

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Referências bibliográficas

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 6a edição.

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TEXTO BASE Nº 5

A integralidade no cuidado O presente texto visa subsidiar a discussão/teorização do conceito “integralidade das ações em saúde”. Considerando a diversidade de contribuições teóricas acerca do tema, foram selecionados dois textos base: 1) A Integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade), por Ruben Araújo Mattos, e 2) Organização das Ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas, por José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, dos quais se extraíram excertos, conforme segue: O termo integralidade tem sido usado para designar um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Mais do que isso, ele expressa uma das bandeiras de luta do chamado movimento sanitário. De certo modo, ele tem funcionado como uma imagemobjetivo, ou seja, como uma forma de indicar (ainda que de modo sintético) características desejáveis do sistema de saúde e das práticas que nele são exercidas, contrastando-as com características vigentes (ou predominantes) (MATTOS, 2004). Mas caberia perguntar: integralidade segue sendo uma noção (ou um conjunto de noções) útil para identificar certos valores e características que julgamos desejáveis no nosso sistema de saúde? Ele ainda segue sendo um bom indicador da direção que desejamos imprimir ao sistema e às suas práticas? Ele segue sendo útil como indicador, por contraste, das características que criticamos no sistema de saúde e nas suas práticas? (MATTOS, 2004). Entre os diversos aprendizados que temos feito nesses 20 anos de experiência do SUS, destaca-se a importância da definição clara, e sustentada em lei, de alguns princípios norteadores para a organização do sistema de atenção à saúde que buscamos construir (Vasconcelos; Pasche, 2006; Cohn, 2006) (AYRES, 2009). O texto da Constituição brasileira afirma ser dever do Estado garantir “o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde para sua promoção, proteção e recuperação”. Nesse mesmo texto, o que chamamos de integralidade aparece como um dos princípios do SUS: “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”. Ambos os trechos têm em comum o fato de articularem diversas dimensões ou lógicas das ações e dos serviços de saúde: promoção, proteção e recuperação, no primeiro, e atividades preventivas e assistenciais, no segundo (MATTOS, 2004). Aprendemos, ainda, que universalização, equidade e integralidade são mutuamente referentes, cada um reclamando os demais para que se possa compatibilizar pragmatismo com utopia, realismo prático com capacidade de sonhar. Contudo, entre esses três princípios, parece claro que um deles guarda uma relação mais imediata com a dimensão em que queremos tratar o movimento

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a que nos referíamos acima, de criação da diversidade e de construção de respostas às tensões dela advindas: a integralidade. Com efeito, a integralidade é, entre os princípios do SUS, aquele que mais conduz o desafio de realizar os valores de justiça, democracia e efetividade do acesso à saúde para a intimidade do núcleo tecnológico das práticas de saúde. O princípio da universalidade nos impulsiona a construir o acesso para todos, o da equidade nos exige pactuar com todos o que cada um necessita, mas a integralidade nos desafia a saber e fazer o “quê” e “como” pode ser realizado em saúde para responder universalmente às necessidades de cada um (AYRES, 2009). À complexidade do desafio que nos colocamos, com maior ou menor consciência de suas implicações, ao assumir a integralidade como princípio do SUS corresponde a grande dificuldade de sua definição precisa, e maior ainda de sua operacionalização. Essas dificuldades não diminuem, contudo, sua relevância. Não resta dúvida de que a busca da integralidade constitui uma força fundamental para evitar que a universalidade se reduza a uma mera formalidade, a um franqueamento legal a práticas socialmente desvalorizadas, e que a equidade se torne um preceito abstrato, irrealizável na prática. Porém, mais do que conceitualmente necessário para a plena realização dos demais, o princípio da integralidade tem demonstrado, na prática, uma enorme vitalidade e capacidade de aglutinar em torno de si conjuntos diversos de idéias e sujeitos interessados na melhoria da qualidade, democratização e justiça das ações de atenção à saúde (Mattos, 2001; Pinho e col., 2007) (AYRES, 2009). É claro que existem várias possibilidades para os critérios utilizados nessa disposição das tecnologias nos diferentes níveis de atenção. No Brasil, por exemplo, adotou-se uma definição de atenção básica bastante centrada nas necessidades dos diversos grupos populacionais: “a atenção básica pode ser compreendida como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação...” (MATTOS, 2004). Uma das críticas mais recorrentes ao arranjo das práticas de saúde predominantes diz respeito à ênfase à assistência. De fato, nos anos setenta, o antigo sistema de saúde se estruturou de modo polar: de um lado, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) se ocupou das ações assistenciais, organizando os serviços para responder a demanda espontânea; de outro, o Ministério da Saúde naquele arranjo deveria se ocupar daquelas outras necessidades de saúde pública. Indiscutivelmente tal arranjo não favorece a melhoria da saúde da população. A criação do SUS modificou esse arranjo institucional, mas não necessariamente transformou as práticas dos serviços, de modo a articular a prevenção e a assistência, como diz o texto constitucional (MATTOS, 2004).

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Aprofundemos um pouco mais essa questão: não se trata de simplesmente desenvolver protocolos ou rotinas capazes de identificar e oferecer ações preventivas não demandadas diretamente pelas pessoas que procuram os serviços de saúde. Há que se compreender o contexto específico de cada encontro entre membros da equipe de saúde e as pessoas. Há que se adotar uma postura que identifica a partir do conhecimento técnico as necessidades de prevenção e as assistenciais, e que seleciona as intervenções a serem ofertadas no contexto de cada encontro (MATTOS, 2004). Tomando como referência a ideia de integralidade, as críticas ao modo como se opera a técnica hoje são bastante conhecidas: a visão segmentada; não conseguir ver a totalidade do paciente e o paciente no seu contexto; uma abordagem muito centrada na patologia; a pobreza da relação e interação entre profissionais e usuários e entre os diversos profissionais da equipe; e, especialmente, o frágil compromisso com o bem-estar dos usuários. Não que os profissionais sejam irresponsáveis, mas o modo como os arranjos tecnológicos se configuram no cotidiano dos serviços acaba, muitas vezes, favorecendo certo descolamento entre o momento do ato assistencial e o envolvimento com suas consequências e com os desdobramentos da situação dos pacientes e comunidades. A ideia de cuidado vem justamente tentar reconstruir, a partir dos problemas e tensões apontados, uma atenção integral à saúde de indivíduos e comunidades, buscando recompor competências, relações e implicações ora fragmentadas, empobrecidas e desconexas (AYRES, 2009). O conhecido jargão da “escuta e acolhimento” é um desses casos. Por trás dessa rubrica há elementos fundamentais para o cuidado. Por exemplo, é preciso ouvir mais. Ouvir mais porque o relato das pessoas na orientação do raciocínio diagnóstico e terapêutico foi sendo progressivamente substituído pelo impressionante arsenal de tecnologias diagnósticas, terapêuticas e prognósticas desenvolvidas ao longo do século XX. Elas esquadrinham o organismo e seus comportamentos morfofuncionais, desde o potencial revelado nas informações geneticamente armazenadas até suas diversas possibilidades de estados e condições, para além das situações espaço-temporais atuais, por meio dos estudos epidemiológicos, especialmente as análises de risco e os ensaios clínicos. Perde-se, porém, a totalidade conformada pelas situações singulares de saúde de indivíduos e grupos, acessível exclusivamente por meio de narrativas (Ricoeur, 1999), isto é, pelo relato que constrói um enredo e, ao fazê-lo, dispõe de personagens, tempo, lugares, ações, sentimentos, de modo que se atribui aos padecimentos e carecimento de cuidados o seu sentido, tornando-o compreensível (AYRES, 2009). Há que se ver mais também. E não falamos aqui apenas da tradicional ectoscopia (também ela necessária e caindo em desuso), recurso para avaliar estado geral, presença de icterícia, cianose, dispneia, etc. Trata-se de ver mais no sentido de buscar

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aquilo que não é passível de ser falado, mas que os pacientes nos dizem através do olhar, da postura do corpo, da respiração, etc. Por fim, também há a necessidade de se tocar mais. Tocar mais no sentido, de novo, não só de palpação, para obter subsídios no ponto de vista da semiologia, mas também porque, como sabemos, a experiência do adoecimento é muito fortemente “corporal”. Então, muitas vezes, é preciso tocar fisicamente um local dolorido, a sede de um desconforto, uma área de preocupação para que a narrativa de um usuário se torne mais fluente e potente no processo diagnóstico e de intervenção (AYRES, 2009). Mas dizíamos que não basta apenas escutar, ver e tocar mais. Na verdade, quando tomamos essa atitude já estamos fazendo diferente: a quantidade muda a qualidade. Mas é preciso ser ainda mais radical quando se almeja o cuidado. É que toda essa atenção com a narrativa, o ver e o tocar são efetivamente benéficas para que alcancemos êxito técnico (Ayres, 2001) em nossas ações de saúde, isto é, capacidade de identificar e executar possibilidades de intervenção instrumental para a prevenção, tratamento ou recuperação de agravos à saúde. Mas sabemos que o alcance de qualquer êxito técnico almejado por um profissional de saúde só contará com a efetiva participação de usuários e comunidades se ele se configurar, simultaneamente, como um sucesso prático (Idem), isto é, como resposta adequada aos modos como estes entendem que deve ser a vida e a saúde no seu cotidiano (AYRES, 2009). Por exemplo (...) uma agente comunitária que fazia visitas domiciliares com a finalidade de acompanhar a evolução do peso das crianças menores de dois anos, inscritas num programa de distribuição de leite (tratava-se do antigo Incentivo às Carências Nutricionais), e que tinha uma rotina a ser cumprida em cada visita, ao entrar num casebre, vê de imediato um homem “jogado” dormindo numa velha poltrona e as marcas da fivela de um cinto nos braços de uma das crianças da casa. Imediatamente, a agente abandona sua rotina e, conversando em voz baixa para não acordar o homem, estabelece uma conversa (na verdade uma negociação) com a mãe das crianças sobre as providências que deveriam ser tomadas para proteger mãe e crianças da violência do marido e pai. Trata-se de um exemplo de uma postura de integralidade. Aqui (...) o princípio da integralidade é exercido por meio de um olhar atento, capaz de apreender as necessidades de ações de saúde no próprio contexto de cada encontro (MATTOS, 2004). Não importa em que contexto ocorre o encontro entre as pessoas e os membros da equipe de saúde (MATTOS, 2004). Por fim, é preciso, se queremos nos responsabilizar mutuamente pelo cuidado, substituir o mito da competência técnica absoluta, pela ideia mais concreta e situada da sabedoria. A sabedoria no cuidar não prescinde da competência técnica, ao contrário, beneficia-se profundamente dela. Mas a competência técnica não garante, por si só, a sabedoria. A sabedoria não está em posse de

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ninguém em particular, por mais competência que detenha. Ela está guardada em encontros sábios, em encontros que propiciam o diálogo mais autêntico entre dois sujeitos e, portanto, as escolhas mais adequadas sobre o que saber e o que fazer em cada situação de cuidado (AYRES, 2009). Do que dissemos antes, emerge uma compreensão que perpassa os diversos sentidos da integralidade que se referem aos encontros entre equipe de saúde e as pessoas. Defender a integralidade é defender antes de tudo que as práticas em saúde no SUS sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de saúde se relacionem com sujeitos, e não com objetos. Práticas intersubjetivas envolvem necessariamente uma dimensão dialógica. Isso confere às práticas de saúde um caráter de prática de conversação, na qual nós, profissionais de saúde, utilizamos nossos conhecimentos para identificar as necessidades de ações e serviços de saúde de cada sujeito com o qual nos relacionamos, para reconhecer amplamente os conjuntos de ações que podemos pôr em prática (incluindo ações como o aconselhamento e as chamadas práticas de educação em saúde) para responder as necessidades que apreendemos. Mais do que isso, defender a integralidade nas práticas é defender que nossa oferta de ações deve estar sintonizada com o contexto específico de cada encontro (MATTOS, 2004). Esse norte ético nos remete a uma questão de base da maior importância: Como é possível produzir diálogo quando as perspectivas subjetivas envolvidas na atenção partem de pressupostos e expectativas tão diferentes? Tomemos como referência para o exame dessa questão o momento do encontro interpessoal entre profissional de saúde e usuário do serviço – embora o argumento a ser desenvolvido valha, em suas linhas gerais, também para outras dimensões de encontros assistenciais, como aqueles entre equipes e gestores de serviços e programas de saúde e as populações às quais estes estão dirigidos. O interesse que move o profissional de saúde já está, em geral, muito claramente colocado: a identificação e prevenção ou correção de disfunções, dismorfias ou riscos. Ele tem um conjunto de saberes determinado a priori – saberes técnicos e científicos. Seu papel ali está definido como um trabalho, com regras e finalidades igualmente bem delimitadas. Já o usuário chega de modo muito diverso a esse encontro. Há algum tipo de sofrimento ou preocupação, alguma fragilização que o move, e isso, por si só, já faz toda a diferença (AYRES, 2009). Além disso, ele traz saberes, mas saberes não especializados, não passíveis de um controle a priori. No entanto, esses saberes têm a chancela da experiência, da vivência mais profunda daquilo que é (ou deveria ser) o motivo central do encontro com o profissional. Ocorre que, por razões já amplamente estudadas e debatidas (Camargo Jr., 2003), os saberes de caráter tecnocientífico frequentemente assumem uma centralidade excludente de qualquer outro tipo de discursividade no encontro assistencial. As finalidades instrumentais justificam uma clara assimetria de

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poder entre os papéis de profissional e de usuário, cabendo a este um lugar subordinado. Assim, o usuário deixa-se reduzir, não sem resistências, maiores ou menores, à condição de suporte de um objeto a ser conhecido e transformado pelo profissional (Ayres, 2007) (AYRES, 2009). Sujeitos têm modos de andar a vida, para usar a expressão de Canguilhem, modos de andar a vida que se modificam (Canguilhem diria talvez, que se estreitam) pela ocorrência de uma doença. É claro que os modos de andar a vida não são escolhas das pessoas, mas emergem do próprio modo como a vida se produz coletivamente. O modo de andar a vida de um sujeito não pode ser compreendido como dissociado do modo como a vida anda num certo lugar, aonde ele vive. Mas cada sujeito apresenta singularidades que se expressam no seu modo de andar a vida (MATTOS, 2004). Nós, os profissionais de saúde, detemos um vasto conhecimento sobre as doenças e os sofrimentos por elas causados, bem como sobre um certo número de ações capazes de interferir em algum grau sobre o modo de andar a vida estreitado pela doença. É esse conhecimento que nos permite atuar diante de um sofrimento assistencial. Mas, na perspectiva da integralidade, não devemos reduzir um sujeito à doença que lhe provoca sofrimento. Ao contrário, manter a perspectiva da intersubjetividade significa que devemos levar em conta, além dos nossos conhecimentos sobre as doenças, o conhecimento (que não necessariamente temos) sobre os modos de andar a vida daqueles com quem interagimos nos serviços de saúde. Isso implica a busca de construir, a partir do diálogo com o outro, projetos terapêuticos individualizados (MATTOS, 2004). Alguns podem considerar que tal visão é utópica. Contudo, aqui e acolá uma série de propostas de mudança nas práticas e nos arranjos dos serviços caminham no sentido de concretização da integralidade. E uma série de experiências já concretizam essa aparente utopia. A idéia de que nenhuma pessoa que entra num serviço de saúde deve sair dele sem alguma resposta concreta desse serviço, idéia chave nas propostas de acolhimento, as teses que enfatizam a necessidade de uma escuta atenta por parte de todos os profissionais que atuam nos serviços de saúde (do segurança ao médico), as flexibilizações das rotinas sobre os fluxos dos usuários nos serviços de saúde de modo a permitir o desenho de um fluxo negociado para cada pessoa, as idéias de clínica ampliada, enfim, uma série de idéias e propostas têm sido formuladas e experimentadas em vários locais. Como também há muitos profissionais que, mesmo sem uma formulação teórica da proposta, ou mesmo sem utilizar o termo, praticam a integralidade no seu cotidiano (MATTOS, 2004).

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Referências bibliograficas

MATTOS, R. A. A Integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cad. Saúde Pública , [S.l.], v. 20, n. 5, p. 1411-1416, 2004. Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X2004000500037&script=sci_ abstract&tlng=pt>. Acesso em: 16 mar. 2010. AYRES, J. R. C. Organização das Ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saúde e sociedade, São Paulo, v. 18, supl. 2, abr./jun. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902009000600003>. Acesso em: 16 mar. 2010.

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TEXTO BASE Nº 6 Abordagem de parcerias sexuais: principais questões1

O controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) não se efetiva apenas com o tratamento de sinais e sintomas de pessoas que se apresentam aos serviços de saúde. Para interromper a cadeia de transmissão das DST, é fundamental que as parcerias sexuais do indivíduo infectado sejam localizadas e tratadas. A presença das parcerias sexuais, durante o atendimento permite que se faça a educação em saúde sobre os riscos da infecção pelo HIV, hepatites virais e demais DST, bem como de suas complicações. O que é abordagem de parcerias sexuais? Diálogo entre o profissional de saúde e o usuário com DST para a realização do diagnóstico e tratamento de suas parcerias sexuais. Idealmente as parcerias sexuais expostas podem ser curadas antes de desenvolverem complicações da infecção ou infectarem outras pessoas. Qual a importância da abordagem de parcerias sexuais? A abordagem de parcerias sexuais é essencial para a interrupção da cadeia de transmissão. Constitui-se em componente fundamental do atendimento a uma pessoa com DST e como uma das estratégias para tratamento dos assintomáticos, além de configurar-se como uma oportunidade de ação educativa em DST/HIV/Hepatites Virais. As parcerias sexuais devem receber informações sobre: a natureza da exposição, risco de infecção, a necessidade de pronto atendimento pelo profissional de saúde, bem como os locais onde consegui-lo e a necessidade de evitar contato sexual, sem proteção, até que esteja tratado e/ou realizado aconselhamento. O ideal é que as parcerias sexuais sejam convidadas para o aconselhamento, diagnóstico e tratamento pelo próprio paciente. Deve-se propiciar discussões em sexualidade e comportamento sexual, história natural e epidemiologia das DST (transmissão sexual, infecção assintomática, consequências da falta de adesão ao tratamento), implicações psicossociais das DST, infecção pelo HIV, intervenção em crises de relacionamento. Qualquer método usado para abordagem das parcerias sexuais deve estar estruturado nos seguintes princípios: confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação, disponibilidade de atendimento para as parcerias sexuais e legalidade da ação. Qualquer informação sobre o paciente, não deve ser revelada às parcerias e vice-versa. Há menor relutância em utilizar o serviço de saúde se os usuários e a comunidade percebem que o sistema de comunicação de parcerias mantém e garante a confidencialidade.

1 FONTE: Adaptado do Manual de DST, 2006. PN DST/ Aids/ SVS/ Ministério da Saúde.

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A procura dos serviços pelas parcerias sexuais deve ser voluntária. A abordagem dessas parcerias é uma decisão construída em processo de intenso diálogo com o paciente, no sentido de informá-lo acerca da possibilidade dos assintomáticos estarem infectados, da possibilidade de reinfecção se uma parceria permanecer infectada, e das consequências do não tratamento. Em situações nas quais o profissional de saúde identifica vulnerabilidade da parceria sexual, e o paciente tem restrições em contatá-la, a decisão da abordagem fica amparada em princípios éticos e legais que norteiam a prática profissional. O direito ao resguardo, o direito ao segredo devem ser ponderados sempre. O Artigo 154 do Código Penal: “punição com pena privativa de liberdade ou multa àquele que revelar, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem, admitindo-se a quebra do sigilo somente quando houver justa causa”, dá respaldo à abordagem das parcerias. Quando se trata de um agravo de notificação compulsória, os profissionais, envolvidos na vigilância epidemiológica, devem atentar para o Artigo 269 do Código Penal: “punição com pena privativa de liberdade, além de multa, o médico que deixar de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória”. A abordagem de parcerias deverá ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos. Atitudes de estigmatização e de discriminação comprometem o diagnóstico, tratamento e notificação, repercutindo negativamente na adesão e na qualidade do atendimento prestado. Atitudes de discriminação nos serviços de saúde, tanto pelos profissionais, quanto pelos usuários são passíveis de sanções legais. Abordagem das parcerias sexuais O paciente deve ser encorajado a comunicar suas parcerias sexuais sem o envolvimento direto dos profissionais de saúde, oferecendo informação à parceria, acompanhando-a ao serviço ou entregando um convite para comparecimento ao serviço de saúde. A abordagem direta das parcerias sexuais pelos profissionais de saúde é geralmente reservada para os casos em que o paciente relata dificuldade em realizar a comunicação ou nos casos em que haja respaldo legal. Ao chegar ao serviço de saúde, a parceria deve ser considerada acometida da mesma síndrome ou doença do paciente-índice2 mesmo que não apresente nenhum sintoma ou sinal, recebendo o tratamento recomendado para sua condição clínica. Avaliação do planejamento da abordagem nos serviços de saúde É imprescindível avaliar as ações de abordagem de parcerias sexuais planejadas no serviço, de modo que elas possam ser melhoradas, e que contribuam para o controle das DST.

2 Paciente-índice ou caso-índice é o primeiro entre vários casos de natureza clínica e epidemiológica similar. O caso índice é muitas vezes identificado como fonte de infecção.

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Serão consideradas as parcerias sexuais para fins de abordagem, os indivíduos com quem o pacienteíndice relacionou-se sexualmente entre 30 e 90 dias, conforme o quadro a seguir, excluindo-se as parcerias sexuais das mulheres com corrimento por vaginose bacteriana e candidíase. Quadro demonstrativo das DST em relação à abordagem das parcerias sexuais DST

Últimos contatos sexual

Corrimento uretral/uretrite (Gonorréia e clamídia)

Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro

Úlceras genitais (Sífilis e cancro mole)

Até 90 dias (3 meses) antes do início do quadro

DIP (Gonorréia e clamídia)

Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro

Corrimento vaginal (Tricomoníase) Se cervicite (gonorréia e clamídia)

Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro

Sífilis congênita

Mãe e seus parceiros sexuais atuais

Sífilis primária

Até 90 dias (3 meses) antes do início do quadro

Sífilis secundária

Até 180 dias (6 meses) antes do início do quadro

Sífilis latente recente

Até 01 ano antes do início do quadro

Sífilis latente tardia ou indeterminada

Avaliar

Infecção pelo HIV

Avaliar

Hepatite B

Avaliar, vacinação

Herpes genital e Condiloma (HPV)

Convidar parcerias sexuais atuais para aconselhamento Tratamento se necessário

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Referência bibliográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2006.


TEXTOS COMPLEMENTARES


TEXTO COMPLEMENTAR Nº 1 Glossário Aborto: é todo produto da concepção eliminado com peso inferior a 500g ou idade da gestação inferior a 20 semanas. Agente: entidade biológica, física ou química cuja presença ou deficiência é capaz de causar doença. Agente infeccioso: agente biológico capaz de produzir infecção ou doença infecciosa. Anticorpo: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estímulo de antígenos específicos e capaz de combinar-se com estes, neutralizando-os ou destruindo-os. Antígeno: substância que introduzida no organismo, pode produzir uma resposta imunológica específica, com a formação de anticorpos específicos ou de linfócitos T, especificamente sensibilizados. Arco palatino: abóbada que separa a cavidade bucal das cavidades nasais. Artropatia de Charcot: lesão articular causada por um comprometimento do sistema nervoso periférico, caracterizada por um aumento do volume da articulação e diminuição da sensibilidade dolorosa. Condições que podem ocasionar essa doença: tabes dorsalis, seringomielia, diabetes melitus e hanseníase. Busca ativa: busca de casos que se dá de forma permanente ou não. Cancro duro: lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa, que aparece entre 10 e 90 dias após o contato sexual infectante. Caso índice: primeiro entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso índice é muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção. Caso suspeito: pessoa cuja história clínica, sintomas e possível exposição a uma fonte de infecção sugerem que possa estar com ou vir a desenvolver uma doença infecciosa. Cicatriz sorológica na sífilis: cicatriz sorológica persistente, após dois anos, com baixos títulos (de soro puro até 1:4), com provas treponêmicas positivas. Sorologias persistentes em títulos elevados, mesmo com LCR normal, devem ser acompanhadas por maior tempo, devido à possibilidade de existirem outros reservatórios de treponemas. Coeficiente (taxa): constitui medida de risco de doença ou agravo, fundamentalmente nos estudos da etiologia de doenças agudas e crônicas. É a razão entre o número de casos de uma doença que ocorre em uma coletividade, em um intervalo de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir a referida doença no mesmo período multiplicandose por potência de 10, que é a base referencial da população. Coeficiente de incidência: medida de casos novos que ocorrem em dada população. O numerador é o número de casos novos ocorridos em período definido; o denominador, a

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população exposta ao risco durante aquele período, multiplicando por potência de 10, que é a base referencial da população. Coeficiente de mortalidade: medida de risco de óbitos em uma determinada população durante um intervalo de tempo específico. O numerador é o número de óbitos ocorridos em período definido; o denominador, a população exposta ao risco durante aquele período, multiplicando por potência de 10, que é a base referencial da população. Coeficiente de prevalência: medida de risco de doença ou agravo em um determinado período de tempo, dividido pela população total sob risco no mesmo período, multiplicando por potência de 10, que é a base referencial da população. Condiloma plano (latun ou sifilítico): são pápulas localizadas em zonas de atrito (como o sulco intergluteo e região inguinofemoral) que se rompem, liberando, por meio da serosidade, os treponemas e surgindo placas mucosas. Curetagem obstétrica: esvaziamento uterino para o tratamento de abortamentos incompletos. Demência: deterioração mental, que se caracteriza por alteração persistente da atividade intelectual. Existe prejuízo de funções corticais superiores, como pensamento, compreensão, memória, orientação, capacidade de cálculo e aprendizagem, o discernimento e a linguagem. Doença notificável: doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Os parâmetros para a inclusão de uma doença ou agravo na lista de notificação compulsória são: magnitude, potencial de disseminação, transcendência, vulnerabilidade, compromissos internacionais e ocorrências de emergência de saúde pública, epidemias e surtos. Doença transmissível: doença causada por um agente infeccioso específico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmissão desse agente, ou de seu produto tóxico, a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda de um reservatório para um hospedeiro suscetível, direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente. Endemia: presença contínua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso dentro de uma zona geográfica determinada; pode também expressar a prevalência usual de uma doença particular numa zona geográfica. Epidemia: manifestação de um grupo de casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidência prevista, em uma coletividade ou região. O aparecimento de um único caso de doença transmissível que durante um lapso de tempo prolongado não havia afetado uma população ou que invade pela primeira vez uma região requer notificação imediata e uma completa investigação de campo; dois casos dessa doença associados no tempo ou no espaço podem ser evidência suficiente de uma epidemia. Epidemiologia: ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos fenômenos de saúde/ doença, seus fatores condicionantes e determinantes, nas populações humanas. Especificidade: capacidade de um teste definir os indivíduos realmente não portadores. Representa a probabilidade dos indivíduos sem a doença terem um teste negativo para essa doença, condição ou agravo. Um teste específico raramente classificará erroneamente pessoas sadias em doentes, daí a sua importância no processo de confirmação. A especificidade de um teste será tanto melhor quanto maior for a sua capacidade de não produzir resultados falso-positivos.

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Falso negativo: casos que se revelam negativos a um teste de triagem, mas que na verdade são positivos. Falso positivo: casos que se revelam positivos a um teste de triagem, mas que na verdade são negativos, ou seja, uma pessoa sadia é erroneamente classificada como apresentando uma determinada doença ou problema. Fonte de infecção: pessoa, animal, objeto ou substância a partir da qual o agente é transmitido para o hospedeiro. Frequência (ocorrência): termo genérico utilizado em epidemiologia para descrever o número de casos de uma doença ou agravo ou evento identificado na população, em um determinado local e tempo. Fronte olímpica: deformação óssea levando a um alargamento e uma protuberância na fronte, devido a mecanismo fisiopatológico (também encontrado em outras doenças patologias e na desnutrição severa). Gomas: lesões nodulares que sofrem processo de degeneração. Significam reação de hipersensibilidade ao Treponema, não sendo infectantes. Atravessam cinco fases: infiltração, amolecimento, supuração, ulceração e cicatrização. Hipersensibilidade tipo I: resposta imune que libera substâncias vasoativas e espamogênicas, que agem nos vasos e nas células musculares lisas, e citocinas pró-inflamatórias ativando células inflamatórias. É uma reação imune desenvolvida rapidamente, ocorrendo minutos depois da combinação do Agente etiológico com o Anticorpo em indivíduos previamente sensibilizados pelo Antígeno. Pode provocar uma reação sistêmica ou local. História natural da doença: descrição que inclui características das fontes de infecção, distribuição da doença segundo os atributos das pessoas, tempo e espaço, distribuição e características ecológicas do(s) reservatório(s) do agente; mecanismos de transmissão e efeitos da doença no ser humano. Hospedeiro: organismo simples ou complexo, que pode ser infectado por um agente específico. Imunidade: resistência associada à presença de anticorpos que têm o efeito de inibir microrganismos específicos ou suas toxinas responsáveis por doenças infecciosas. Incidência: refere-se ao número de casos novos de um evento ocorrido numa população, durante um determinado período. Indicadores: são variáveis suscetíveis à mensuração direta, produzidos com periodicidade definida e critérios constantes. Infecção: penetração, alojamento e, em geral, multiplicação de um agente etiológico no organismo de um hospedeiro, produzindo danos, com ou sem aparecimento de sintomatologia. Infectividade: capacidade do agente etiológico de se alojar e multiplicar no corpo do hospedeiro. Investigação epidemiológica: método utilizado para esclarecer a ocorrência de doenças, emergências de saúde pública, surtos e epidemias, a partir de casos isolados ou relacionados entre si, com o objetivo de avaliar as implicações dessas ocorrências para a saúde coletiva.

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Seus principais objetivos são: confirmar o diagnóstico, determinar as características epidemiológicas da doença ou evento, identificar as causas do fenômeno e orientar as medidas de prevenção e controle. Janela imunológica: tempo que o sistema imunológico leva para produzir anticorpos suficientes que possam ser detectados por testes. Nesta fase a pessoa pode ficar sem sintomatologia. Lesões cutâneo-mucosas: ulcerações com fundo granuloso e avermelhado, acompanhado por ponteado hemorrágico característico. Magnitude: aplicável a doenças de elevada frequência, que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. Avaliação doa dimensão do problema. Natimorto: feto que nasce morto após 20 semanas de gestação ou com peso igual ou maior a 500 gramas. Necropsia: investigação da causa mortis; exame cadavérico. Refere-se à dissecação de um cadáver, para determinar as causas da morte. Neurossífilis: infecção do sistema nervoso central causada pelo Treponema pallidum e se apresenta com uma variedade de síndromes clínicas. A fase inicial da infecção normalmente causa uma reação meningea leve ou assintomática. Osteíte: distúrbio crônico do esqueleto, onde os ossos apresentam um crescimento anormal, tornando-se mais frágeis. Os ossos mais atingidos são: ossos da pelve, fêmur, ossos do crânio, tíbia, ossos da coluna vertebral, clavículas e o úmero. Osteocondrite: distrofia óssea caracterizada por processo inflamatório asséptico da cartilagem parcialmente ossificada. Atinge as partes do organismo em crescimento. Localiza-se geralmente em ossos pequenos, epífises ou apófises, ou ainda nas vértebras. Pandemia: epidemia de uma doença que afeta pessoas em muitos países e continentes. Patogenicidade: capacidade de um agente biológico causar doença em um hospedeiro suscetível. Período de incubação: intervalo entre a exposição efetiva do hospedeiro suscetível a um agente biológico e o início dos sinais e sintomas clínicos. Período de transmissibilidade (período de contágio): intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente biológico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematófago, sendo possível, portanto, a sua transmissão a outro hospedeiro. Periostite: inflamação de uma membrana que recobre as superfícies dos ossos (periósteo) e que é densamente enervada. Prematuro: recém-nascido antes de ter completado 37 semanas de gestação. Prevalência: é o número total de casos existentes em um determinado local e período. Pseudo paralisia de Parrot: limitação dos movimentos de um ou de vários membros, sem relação com uma lesão dos nervos ou das vias motoras, acompanhada de dor associada à osteocondrite e/ou fratura.

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Reação vaso-vagal: síncope resultante da diminuição dos batimentos cardíacos, que geralmente ocorre em indivíduos ansiosos, ocasionada por alterações emocionais. As características clínicas incluem náusea, desconforto precordial, dificuldades respiratórias, palidez, diaforese profusa e medo de morrer. Reinfecção: nova infecção, por bactérias, fungos, alguns vírus e vários protozoários causadores de uma infecção anterior. Rinite sanguinolenta sifilítica: é geralmente a primeira manifestação da sífilis congênita no período neonatal. É uma inflamação da mucosa nasal que pode destruir o osso e a cartilagem que formam o septo nasal, interferindo com o desenvolvimento da região do dorso nasal, e manifestando-se como um nariz em forma de sela. Roséolas sifilíticas: consiste em uma erupção de manchas redondas de cor vermelho acobreada localizadas principalmente no tórax, nos braços e no abdome. Podem durar poucos dias ou até semanas e desaparecem espontaneamente. Sensibilidade: capacidade de um teste detectar os indivíduos realmente portadores da doença, condição ou agravo. Representa a probabilidade dos indivíduos com a doença terem um teste positivo para essa doença, condição ou agravo. Um teste é tanto mais sensível quanto menor for o número de exames falso-negativos que ele produz. Sendo assim, um teste sensível raramente deixa de reagir quando amostras de indivíduos com a infecção / doença são testadas. Sifílides papulosas: pápula de cor vermelha acobreada, em geral disseminada, consistente, superfície lisa ou escamosa, podendo apresentar um halo ou franja escamosa. Tabes Dorsalis: doença degenerativa crônica da medula espinhal, consequente à infecção do sistema nervoso pelo Treponema pallidum, e representando a fase neural da sífilis. Taxa (coeficiente): constitui medida de risco de doença ou agravo, fundamentalmente nos estudos da etiologia de doenças agudas e crônicas. É a razão entre o número de casos de uma doença que ocorre em uma coletividade, em um intervalo de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir a referida doença no mesmo período multiplicandose por potência de 10, que é a base referencial da população. Tíbia em lâmina de sabre: causada pela proliferação do treponema nas cartilagens subepifisárias na tíbia, ocorrendo um aspecto radiológico de sabre encurvado. Transcendência: severidade, relevância social e econômica de uma doença. Transmissão Vertical: transmissão da mãe para o concepto. Pode ocorrer durante a gestação, no parto, intra-parto ou no período de aleitamento. Tríade de Hutchinson: inclui os dentes de Hutchinson, ceratite ocular intersticial e otite média com possibilidade dessa última manifestação levar a surdez por envolver o VIII par craniano. Vulnerabilidade: disponibilidade concreta de instrumentos específicos de prevenção e controle de determinada doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre indivíduos e coletividades.

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Referências bibliográficas Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Capacitação para o Manejo das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Passos, Mauro Romero Leal (Org.). Dessetologia / DST5. 5 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005, v. único, p. 225-256. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 156, de 19 de janeiro de 2006. Brasília. 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006. Brasília. 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 6a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Manual de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a Prevenção de transmissão vertical de HIV e Sífilis. Manual de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 7a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST e Aids. Curso Básico de Vigilância Epidemiológica: Sífilis Congênita, Sífilis em Gestantes, Infecção pelo HIV em Gestantes e Crianças Expostas. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 2a edição. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª edição. Brasília, 2009. Penna, Gerson Oliveira; HAJJAR, Ludhmila Abrahão; BRAZ, Tatiana Magalhães. Gonorréia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 33, n. 5, out. 2000. Waldman, Eliseu Alves. Vigilância em Saúde Pública, volume 7. Colaboração de Tereza Etsuko da Costa Rosa. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. (Série Saúde & Cidadania).

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 2 Anamnese em DST: alguns princípios básicos 1. Algumas palavras iniciais Chegara em casa cansada, porém feliz. Havia tido um belo dia de trabalho, intenso, com inúmeros atendimentos, casos complicados, difíceis, muitos pacientes para atender; alguns aborrecimentos devido a equívocos nas marcações de consultas e à qualidade do acolhimento aos pacientes pela equipe da recepção; os estudantes procurando campo de estágio foram muitos e ao fim de algumas considerações três rapazes ficaram na sala; eram estudantes do último ano de medicina e demonstravam grande interesse, entusiasmo e respeito pelas pessoas atendidas. O ambulatório de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) era um desafio a qualquer profissional, por isso tinha especial predileção por ele. A imprevisibilidade, a natureza dos problemas apresentados, a maneira como às vezes a miséria humana era exposta, tudo isso possibilitava um aprendizado contínuo, aperfeiçoamento... Homens idosos com história de relações homossexuais; crianças acometidas de sífilis e outras DST; adolescentes com evidências de abandono e negligência dos pais ou responsáveis, expostas às drogas e às DST; mulheres em situação de risco devido às atividades sexuais dos parceiros; pessoas com dificuldade de negociação do uso de medidas de proteção nas relações sexuais...Quantas histórias de vida haviam passado por aqueles corredores e chegado à sua sala, necessitadas de ajuda. Alguns rostos estavam ainda nítidos na sua memória... A situação em que as pessoas se encontram quando acometidas por uma DST estabelece a necessidade de cuidados específicos na maneira como são atendidas nos serviços e a história clínica é um elemento essencial do atendimento. As perguntas feitas, a forma de apresentar essas perguntas e as reações dos profissionais às respostas, enfim, as diversas formas de comunicação verbal e não-verbal podem, para o bem e para o mal, determinar todo o desenvolvimento da relação profissional-paciente, com consequências para o êxito das ações de assistência. As particularidades de cada ser humano na forma de condução das suas relações sexuais podem levar o profissional de saúde a experimentar extremo desconforto no momento da coleta de informações da história sexual. Esse fato pode ser decorrente de fatores diversos: • Constrangimento por ter que abordar algum detalhe da intimidade das pessoas; • Identificação com algum personagem da história clínica relatada, ou seja, como mãe, pai, esposo (a), filho (a), neto (a) etc.; • Preconceito com relação a práticas sexuais específicas; • Dificuldade em falar e pronunciar termos relacionados aos órgãos genitais e às práticas sexuais; • Receio de ferir a sensibilidade do usuário; • Repulsa a determinadas atitudes e práticas sexuais; • Limitações de tempo e recursos para o atendimento.

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A característica de algo inusitado pode despertar a curiosidade e levar algumas vezes o profissional de saúde a enveredar por um caminho de perguntas que fogem ao foco da entrevista e podem causar desconfiança e constrangimento à pessoa atendida. Uma vez apareceu um rapaz com uma história diferente, de coabitação com um casal, numa forma aparente de relação “estável”, como a de tantos outros casais. Fiquei impressionada e imaginando como eles se relacionavam com outros membros das suas famílias, pois o casal tinha filhos e, segundo relatara de início, dormiam os três: o rapaz e o casal, no mesmo quarto, na mesma cama...! Seja no contexto de uma consulta em ambulatório de DST ou de uma avaliação de rotina numa unidade básica de saúde, a abordagem acerca da história sexual do usuário tem os objetivos de: coletar informações para auxiliar na assistência integral às pessoas com suspeita clínica ou que se encontram sob o risco de DST; assegurar o tratamento efetivo e a cura das pessoas infectadas; desenvolver um trabalho de avaliação e redução de risco. Considerando os princípios básicos do atendimento, a abordagem do usuário acerca de sua história sexual deve ser realizada: • Em ambiente com garantia de privacidade; • A atitude profissional deve evitar expressão de julgamento e conclusões baseadas nas características da pessoa atendida; • As perguntas devem ser formuladas com objetividade e naturalidade, evitando o constrangimento da pessoa atendida; • Favorecer o entendimento do usuário acerca da importância das informações solicitadas para o cuidado de sua saúde; • A confidencialidade das informações deve ser assegurada; • O plano terapêutico deve ser construído juntamente com o usuário. Durante a entrevista, o profissional pode utilizar-se de perguntas “abertas”, que possibilitam que a pessoa responda de modo mais longo e explique o que há de errado ou como se sente, com as suas próprias palavras: “O que o está incomodando?” “Como é a dor que você está sentindo?” As perguntas “fechadas” são aquelas que se respondem com uma palavra ou uma frase curta, geralmente “sim” ou “não”; são perguntas que favorecem que as pessoas respondam de forma objetiva: “O inchaço é doloroso?” “A dor é constante?” “Está doendo agora?” As perguntas devem ser feitas de forma integrada, de modo a obter o maior número de informações possíveis. Em termos práticos, o profissional deve observar: • Utilização de linguagem adequada a cada usuário; • Investigação de sinais e sintomas de DST: secreções, ferimentos, nódulos, verrugas, bolhas. Indagar sobre história pregressa de DST; • Questionamento a respeito das práticas sexuais: o Número de parcerias, se concomitantes ou monogamias sucessivas;

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o Formas de relações, com ou sem penetração oral, anal, vaginal, uso de acessórios; o Uso de camisinha, momento do uso durante a relação, facilidade de uso, aceitação, etc. • Explorar situações que possam colocar a pessoa sob maior risco, tais como, relações sexuais sob o efeito de álcool ou outras drogas, etc.; • Usar perguntas diretas do tipo: “Você tem relações sexuais com homens, com mulheres ou com os dois”? “Com quantas pessoas você teve relações sexuais no último ano”? “O que você faz para evitar DST”? 2. Princípios e cuidados da anamnese A anamnese em DST compreende: i) Informações sobre DST atual; ii) História pregressa de DST; iii) Sorologias prévias para DST: testes rápidos e imunizações contra Hepatite B, HPV; iv) Manifestações clínicas de DST em parcerias sexuais; v) Avaliação das situações de risco. Para a história da doença atual, são importantes as seguintes informações: i) Queixa principal; ii) Características dos sinais e sintomas; iii) Data de início e duração do quadro; iv) Data da última relação, parceria sexual, prática sexual, uso de preservativo; v) Exames; vi) Tratamentos realizados. Exemplos de investigação de quadros clínicos compatíveis com o diagnóstico de DST: • HOMENS o Corrimento uretral: dor ao urinar, frequência da micção, cronologia dos sintomas, características da secreção; o Secreção anal: dor ou sangramento à defecação, mudança de hábito intestinal, características da secreção. • MULHERES o Corrimento vaginal: cor, volume, textura, cheiro, relação com o ciclo menstrual, dor ao urinar, frequência da micção, prurido, edema, dor durante as relações, sangramento durante as relações. o Dor pélvica: sangramento ou corrimento vaginal, gravidez ou parto recente, menstruação dolorosa, irregularidades menstruais e ausência da menstruação. • HOMENS E MULHERES o Úlcera ano-genital: dor, recorrência, precedida de vesículas, características da lesão, aumento de linfonodos, número de lesões, características das lesões conforme cronologia do quadro. o Verrugas genitais: número e características das lesões, evolução temporal do quadro, exames e/ou tratamentos realizados.

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Outro aspecto refere-se à investigação sobre exames sorológicos de DST realizados: Você já fez exame para HIV? Sífilis? Hepatite B? Se sim, quando e quais foram os resultados? Já recebeu vacina contra Hepatite B e HPV? Nesse momento são oferecidos testes sorológicos para DST disponíveis no serviço: Você gostaria de fazer exames para algumas dessas doenças? As questões relacionadas à atividade sexual do usuário e suas parcerias sexuais são importantes para o diagnóstico, para avaliação de risco e elaboração de um plano de redução de risco e para estabelecer estratégias de captação e tratamento de parcerias. Usuários que procuram o serviço por outros motivos, que não apresentam quadro clínico sugestivo de DST, devem ser abordados acerca de sua história pregressa de DST. Algumas abordagens são sugeridas para esse momento: • Você se recorda de alguma situação em sua vida na qual pode ter sido exposto (a) ao risco de adquirir uma DST? • Já apresentou alguma DST no passado? E suas parcerias sexuais? • Qual? Foi tratado? Quando? Por fim, como qualquer outra habilidade clínica, uma prática regular, continuada, resultará em contínuo aperfeiçoamento na realização de uma anamnese de DST, possibilitando a coleta de informações úteis e completas. Portanto, a anamnese possibilita: • Estabelecer uma hipótese diagnóstica; • Avaliar junto com o usuário o risco de infecção e transmissão de DST; • Construir relação de confiança que facilite o processo de aconselhamento; • Sensibilizar o usuário para a abordagem das parcerias sexuais e/ou contatos de uso de drogas; • Definir estratégias para garantir o atendimento das parcerias sexuais e/ou contatos de uso de drogas. Fazer a diferença...Essa expressão estava sendo muito utilizada nos últimos anos...Virara clichê...Porém, pensando repetidamente sobre o que a movia a fazer esse trabalho, pensou que talvez fosse isso: por pretensão ou boa intenção (novamente pretensão) acreditava que o seu atendimento talvez pudesse fazer alguma diferença na vida daquelas pessoas...

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Referências bibliográficas Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Capacitação para o Manejo das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2006.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 3 Aconselhamento O aconselhamento é um instrumento importante para a quebra da cadeia de transmissão das DST/HIV/Aids, na medida em que propicia uma reflexão sobre os riscos de infecção e a necessidade de sua prevenção. Os documentos disponíveis no site do Departamento de DST/ AIDS e Hepatites Virais, têm por finalidade auxiliar os profissionais de saúde que atuam nesta área a exercerem de forma mais aprimorada e eficaz as práticas de aconselhamento. Os textos podem ser encontrados no endereço: www.aids.gov.br, seguindo: documentos e publicações/busca por documento/aconselhamento.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 4 Gabinete do Ministro Instrução normativa nº 1.626, de 10 de julho de 2007 Regulamenta os procedimentos e condutas para a abordagem consentida a usuários que procuram os serviços de saúde com vistas a realizar testes de HIV e outras DST, bem como aos que não comparecem ao tratamento já em curso. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, conforme inciso II do parágrafo único do artigo 87 da Constituição Federal, e Considerando que a saúde é direito fundamental assegurado nos art. 6º e 196 da Constituição Federal; Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõem sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências; Considerando que a promoção da saúde, o diagnóstico precoce e acesso ao tratamento são os objetivos dos serviços de saúde; Considerando que o acesso e incentivo ao teste para o HIV e outras DST não se limitam apenas à realização dos mesmos, mas se estende ao conhecimento do resultado do exame pelo usuário; Considerando que o conhecimento do resultado da testagem para HIV e outras DST, possibilita a adoção de medidas preventivas e o inicio do tratamento precoce, melhorando a qualidade de vida do usuário; Considerando que a realização do exame de detecção do HIV e demais DST devem contemplar o aconselhamento pré-teste e pós-teste, quando da realização do exame e da entrega do resultado ao usuário; Considerando a necessidade de se cumprir o direito de confidencialidade do resultado do teste realizado pelo usuário; Considerando a necessidade de facilitar o acesso do usuário ao serviço de saúde para o recebimento de resultados de exames e redução do abandono ao tratamento; e Considerando a necessidade de agilidade no fluxo estabelecido entre a coleta do exame e a entrega dos resultados em curto espaço de tempo, resolve: Art. 1º Esta Instrução Normativa estabelece os procedimentos e as condutas para a abordagem de pessoas submetidas a testes capazes de diagnosticar o HIV e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST, e que não retornam ao estabelecimento de saúde para dar conhecimento dos resultados dos exames, bem como às que não comparecem ao tratamento já em curso. § 1º A abordagem consentida é o contato, mediante autorização prévia, obtida por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, constante no Anexo desta Instrução Normativa, com os usuários que não retornam às unidades de saúde para receber os resultados de testes realizados para HIV e outras DST, ou com os que não comparecem ao tratamento. § 2º Respeitado o direito à privacidade, será garantido ao usuário o direito de decidir pelo contato, ou não, bem como o melhor meio de estabelecimento deste contato pelo serviço de saúde.

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Art. 2º A abordagem consentida, a ser executada por profissionais de saúde capacitados para essa ação e deve ser realizada junto aos usuários que não compareceram para receber os resultados dos testes realizados para HIV e outras DST, que só serão conhecidos com a presença do usuário no serviço de saúde. § 1º A abordagem consentida de pessoas que procuram os serviços de saúde com vistas a realizar testes de HIV e outras DST e não retornam para conhecer os resultados dos exames deverá limitar-se ao convite para o comparecimento ao serviço de saúde. § 2º Os resultados dos testes a que se refere o caput deste artigo só serão conhecidos com a presença do usuário no serviço de saúde. Art. 3º O contato para comparecimento ao serviço de saúde deve ser realizado diretamente com o usuário ou excepcionalmente com alguém previamente autorizado por este, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, constante do Anexo desta Instrução Normativa. Parágrafo único. Em hipótese alguma, o usuário deverá ser exposto a qualquer forma de constrangimento. Art. 4º No processo de aconselhamento pré-teste, o serviço de saúde apresentará ao usuário o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a abordagem consentida, bem como a forma de contato com o usuário que será realizado por intermédio de correio, contato telefônico, mensagem eletrônica ou visita domiciliar, devendo ser definida pelo usuário. Parágrafo único. Na emissão do convite ao comparecimento ao serviço de saúde deverá ser restringido o uso de logomarca, logotipo, símbolo, identificação visual, imagem corporativa. Art. 5º O Termo de Consentimento Esclarecido deverá constar a assinatura ou impressão digital da pessoa abordada com a especificação da técnica de contato ou, se for o caso, a sua recusa em firmá-lo, atitude que não poderá motivar restrições a seu atendimento. Parágrafo único. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido poderá ser revogado a qualquer momento quando do desejo do usuário do serviço de saúde. Art. 6º A abordagem consentida, para os casos em que não houver o comparecimento à consulta agendada para o conhecimento dos resultados, deverá ser realizada após 15 dias da referida falta. Parágrafo único. Caso a primeira tentativa de contato consentido não alcance êxito, deverá o serviço de saúde estabelecer novos contatos com o usuário por, pelo menos, três tentativas. Art. 7º Para os usuários em tratamento, a abordagem consentida deverá ser realizada logo após a falta à consulta. Art. 8º Em todo o processo de abordagem consentida aos usuários que não comparecem aos serviços de saúde para conhecimento dos resultados de exames realizados para HIV e outras DST, ou que não estejam comparecendo o tratamento, deverá ser mantida a confidencialidade das informações do usuário. Art. 9º Fica determinado que a Secretaria de Vigilância em Saúde adote as medidas necessárias ao cumprimento efetivo do disposto nesta Instrução Normativa. Art. 10. Em conformidade com as respectivas condições de gestão do Sistema Único de Saúde, caberá aos Estados e Municípios estabelecer normas complementares a esta Instrução Normativa para atender as especificidades regionais e locais. Art. 11. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ GOMES TEMPORÃO

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ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,______________________________________________________,fui devidamente esclarecido da importância de saber dos resultados dos meus exames e/ou do benefício de iniciar ou dar continuidade ao tratamento prescrito. Declaro que se eu não comparecer para buscar os resultados dos exames abaixo discriminados: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. Ou, por algum motivo deixar de comparecer ao tratamento nas datas agendadas: ( ) Não autorizo que este serviço de saúde entre em contato comigo; ( ) Autorizo e permito que este serviço de saúde entre em contato comigo, por meio de: Telefone, ( )_________________________________________________________________ Correio. Endereço: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ E-mail:______________________________________________________________________ Visita domiciliar. Endereço: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Outro meio de contato determinado pelo usuário: ____________________________________________________________________________ Desde que respeitados os meus direitos à privacidade e sigilo das informações. Assino esse termo em 2 (duas) vias, ficando uma cópia retida no serviço e outra comigo. __________________________________________________________, ____/____/________ (Local) (data) Nome do Usuário (letra de forma):________________________________________________ Assinatura do usuário ou impressão digital:_________________________________________ Nome do Representante Legal____________________________________________________ Assinatura do Representante Legal ou impressão digital: _______________________________ Nome do Entrevistador:_________________________________________________________ Assinatura do Entrevistador: ____________________________________________________

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 5 Portaria nº 156, de 19 de janeiro de 2006

Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e considerando que, no Brasil, a sífilis congênita ainda se constitui grave problema de saúde pública em todas as regiões do País, com um diagnóstico esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano; considerando a ocorrência de aborto espontâneo, natimorto e morte perinatal em 40% de crianças infectadas a partir de mães não tratadas; considerando que o País é signatário da resolução CE 116.R3,da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminação da sífilis congênita nas Américas; considerando que a droga recomendada para o tratamento da sífilis é a penicilina, sendo a única droga capaz de atravessar a barreira placentária e, consequentemente, beneficiar o feto protegendo da sífilis congênita; e considerando que as reações anafiláticas graves após o uso da penicilina são raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve: Art. 1º Determinar a utilização da penicilina nas unidades básicas de saúde, e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), para situações em que seu uso se impõe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde. Art. 2º Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos esquemas terapêuticos para situações em que o uso da penicilina se impõe, os procedimentos a serem tomados, materiais necessários e os sinais e sintomas de anafilaxia. Art. 3º Determinar que compete à Secretaria de Vigilância em Saúde a adotar de medidas técnicas e administrativas necessárias ao fiel cumprimento desta Portaria. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

SARAIVA FELIPE

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ANEXO O uso da penicilina na atenção básica à saúde e demais unidades do sistema único de saúde 1. Patologias com esquemas terapêuticos padronizados para o uso da penicilina. a) Sífilis: Estadiamento

Esquema Terapêutico

Intervalo entre as séries

Sífilis primária

Penicilina G Benzatina 1 Série* Dose Total: 2.400.000 UI IM

Dose única

Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução

Penicilina G Benzatina 2 Séries Dose Total: 4.800.000 UI IM

1 semana

Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada

Penicilina G Benzatina 3 Séries Dose Total: 7.200.000 UI IM

1 semana

Neurossífilis

Penicilina G Cristalina aquosa 4/4h diariamente por 10 dias 18 a 24 milhões de UI por dia

b) Sífilis Congênita: se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ ou hematológicas: penicilina G cristalina - 50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária, IM durante 10 dias; se houver alterações liquóricas: penicilina G cristalina - 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro 7 dias de vida) e 8/8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; se não houver alterações clínicas, radiológicas hematológicas e/ou liquóricas e a sorologia for negativa: penicilina G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose única. c) Febre Reumática - a dose recomendada de penicilina G benzatina é de 600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primária (erradicação do estreptococo) recomenda-se uma única aplicação e para a profilaxia secundária (para evitar novos surtos de febre reumática), uma aplicação a cada 21 dias. d) São ainda indicações para o uso isolado da penicilina: I. infecções do trato respiratório superior (amidalites, faringites, otites etc.); II. infecções de tecidos moles (erisipela, impetigo); III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensíveis; IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians; V. gangrena gasosa; VI. difteria;

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VII. actinomicose e antraz; VIII. Pós esplenectomia (por 3 anos). 2. Reações de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral essas reações dependem do uso prévio (sensibilização) da medicação. As reações de hipersensibilidade às penicilinas podem ser divididas em: a) reações imediatas: ocorrem em até 20 minutos após a administração de penicilina por via parenteral e, em até 1 hora, quando por via oral. Os sinais e sintomas traduzem-se por urticária, prurido difuso, rubor cutâneo e, em menor freqüência, as mais graves como, edema laríngeo, arritmia cardíaca e choque. São reações mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antigênicos principais da penicilina. b) reações tardias: são as mais comuns, ocorrem após 72 horas e observam-se erupções cutâneas benignas, mobiliformes e de boa evolução, menos freqüentes são as reações não cutâneas como febre, doença do soro-símile, anemia hemolítica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade. c) após a dose terapêutica inicial da penicilina, na sífilis recente, poderá surgir a reação febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas e evolução espontânea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico. Essa reação não significa hipersensibilidade à droga, todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação. 3. Tratamento das Reações de Hipersensibilidade à Penicilina: A anafilaxia é uma emergência médica aguda que requer a instituição de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a prevenção de complicações mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico e da rápida implementação e execução de medidas terapêuticas apropriadas. Após a injeção de penicilina, o paciente deve permanecer sob observação por pelo menos trinta minutos. Os portadores de doença cardíaca congestiva e os portadores de doença arterioesclerótica coronariana apresentam risco de reações anafiláticas mais graves (disritmias, diminuição das forças de contração ventricular e infarto agudo do miocárdio) e para utilizar penicilinas injetáveis devem ser encaminhados para serviços de referências. 4. Aspectos Gerais do Tratamento da Anafilaxia o tratamento é direcionado para três importantes manifestações: a) manifestações cutâneas (angioedema, urticárias); b) dificuldades respiratórias (estridor, laringoedema, laringoespasmo e broncoespasmo); e c) hipotensão. A epinefrina (adrenalina) é a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve ser administrada para todos os pacientes com manifestações sistêmicas de anafilaxia, tais como dificuldade respiratória e hipotensão. 4.1 Tratamento principal: a) a solução de epinefrina (adrenalina) 1: 1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/Kg até no máximo 0,3 ml (crianças), via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (máximo de 3 doses);

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b) prometazina injetável: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada 12 horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/ min). Os anti-histamínicos, antagonistas H1 e H2 têm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando estão presentes: hipotensão, distúrbios cardíacos, obstrução de vias aéreas superiores, urticária, angioedema e hipersecreção brônquica. Os corticosteróides podem produzir o risco de recorrência ou de prolongamento da anafilaxia. Suprimem a progressão da urticária e do angioedema associados à anafilaxia, mas o estabelecimento da ação se dá após 4 a 6 horas da primeira dose; e c) Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/Kg/dose IM ou EV (infusão), preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500 mg) a cada 6 horas. A dose média para adulto é de 500 mg. Outra opção é o succinato de metilprednisosna IM ou EV (dose de ataque de 2mg/Kg IM ou EV e manutenção 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia IM ou VE a cada 6 horas). É fundamental monitorar os sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial, pulso e freqüência respiratória) e manter o paciente aquecido. 4.2. Tratamento de Suporte - se o paciente apresentar hipotensão deve ser colocado em posição deitada com as pernas elevadas. Caso o problema dominante seja dificuldade respiratória, deve ser assegurada uma adequada oxigenação mantendo o paciente em decúbito dorsal, com o pescoço em extensão. Deve ser administrado oxigênio úmido por máscara (100% - 4 a 6 L/min), com a finalidade de manter boa oxigenação tissular, prevenindo assim a fibrilação ventricular e o sofrimento cerebral, se houver sintomas de asma, deve ser utilizada solução de Cloreto de Sódio 0,9% (3ml) e Fenoterol (solução para inalação 0,5 - 1 gota/5Kg de peso, máximo de 8 gotas), repetir até duas vezes, com intervalo de 20 a 30 minutos. A epinefrina por nebulização (epinefrina - 1:1000, 2,5 a 5ml em adulto ou 0,1mg/ Kg em crianças diluídos para nebulização) é uma alternativa à epinefrina intramuscular em edema laríngeo leve a moderado. Se os medicamentos da terapêutica inicial não forem efetivos para o choque, fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de líquido para o espaço extra vascular: Cloreto de Sódio 0,9% ou Ringer Lactato IV 1000 - 2000ml. 5. Materiais para atendimento à anafilaxia: toda Unidade Básica de Saúde (UBS) deverá contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento à anafilaxia: a) pessoal/materiais/equipamentos: a.1) equipo para administração de soluções parenterais; a.2) agulhas hipodérmicas e descartáveis; a.3) seringas; a.4) máscara plástica para a administração de oxigênio úmido; e a.5) cilindro de oxigênio, com válvula e manômetro em local de fácil visualização com saída para fluxômetro e umidificador. b) medicamentos: b.1) solução de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg); b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg); b.3) oxigênio; b.4) fenoterol solução 0,5%; b.5) solução de cloreto de sódio 0,9% (solução salina fisiológica,soro fisiológico - frasco de 250 e 500ml); 6. Medidas Gerais: toda reação leve à penicilina deve ser manejada pelos serviços de atenção básica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnóstico, tratamento, bem como de material necessário a sua abordagem. Os casos mais graves de anafilaxia à penicilina deverão ser diagnosticados pelas unidades de saúde da Atenção Básica, que após as medidas iniciais, deverão ser encaminhados para os serviços de referência estabelecidos.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 6 Leis, decretos, e portarias que versam sobre a obrigatoriedade da notificação pelos profissionais de saúde 1. Lei nº 6259, de 30 de outubro de 1975: dispõe sobre o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e regula ações de VE (Decreto 78231 de 12 de agosto de 1976 a regulamenta). Em seu Título III - da Notificação Compulsória de Doenças - Art. 8 º - dispõe: É dever de todo cidadão comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível, de caso de doença transmissível, sendo obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e privados de saúde e ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças relacionadas em conformidade com o artigo 7º. 2. Portaria nº 542, de 22 de dezembro de 1986: inclui na relação de doenças de notificação compulsória no território nacional (Portaria Ministerial nº 608, de 28 de outubro de 1979) a sífilis congênita e a aids. 3. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 1246 de 1988 - enuncia os princípios éticos dos médicos para o Mercosul – pág. 94 – item 9 – Os médicos devem respeitar a legislação do País onde exercem a profissão, devendo colaborar com as autoridades sanitárias e assumir parcela de responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde. 4. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990: dispõe sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), definindo no artigo 6º, a vigilância epidemiológica como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos e ressalta a notificação compulsória de doenças como um de seus principais instrumentos. 5. Código de Ética Médica: 1996, nos seus artigos 1; 14; 44; 102; 107 e 108, dispõe sobre a obrigatoriedade de sigilo médico e da possibilidade de quebra desse sigilo nas situações em que se deve proteger a saúde e mesmo a vida de outras pessoas (tendo aqui em vista o conceito de legítima defesa) e quando houver obrigatoriedade de notificação do caso (observe-se que nesta última situação há obrigatoriedade de sigilo para os profissionais que trabalham com dados de notificação). 6. Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998: determina diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Anexo 3, item 11: “notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva.”

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7. Portaria nº 993/GM de 04 de setembro de 2000: altera a relação de doenças de notificação compulsória incluindo a infecção pelo HIV em gestantes e crianças expostas ao risco. 8. Portaria nº 1943, de 18 de outubro de 2001, revogando a portaria nº 993/GM, de 4 de Setembro de 2000: redefine a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional. 9. Código Penal Brasileiro (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940) – Capítulo III, artigo 269: Dos crimes contra a saúde pública – Art. 269 – omissão de notificação de doença – Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória: Pena – detenção, de 6 meses a 2 anos, e multa. 10. Portaria Nº 156, de 19 de janeiro de 2006: Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). 11.Portaria No 5, de 21 de fevereiro de 2006: Inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define doenças de notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos.

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Percentual de casos novos de aids segundo categoria de exposição

Taxa de incidência de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade

Taxa de incidência de aids em menores de 13 anos de idade

Taxa de incidência de aids em menores de cinco anos de idade

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

Total de casos novos de aids no mesmo local de residência e ano

Número total de casos de aids segundo categoria de exposição (heterossexual, homossexual, bissexual, UDI, transfusão sanguínea, acidente de trabalho, transmissão vertical, ignorado/em branco), em um determinado ano de diagnóstico e local de residência ________________________________

População total dessa faixa etária, residente no mesmo local, no mesmo ano

Número de casos de aids diagnosticados em indivíduos com 13 anos ou mais de idade, em um determinado ano de diagnóstico e local de residência ________________________________

População total dessa faixa etária, residente nesse mesmo local, no mesmo ano

Número de casos de aids diagnosticados em menores de 13 anos de idade, em um determinado ano de diagnóstico e local de residência ________________________________

População de menores de cinco anos de idade, residentes nesse mesmo local, no mesmo ano

Número de casos de aids diagnosticados em menores de cinco anos de idade, em um determinado ano de diagnóstico e local de residência _______________________________

CONSTRUÇÃO

x 100

x 100.000

x 100.000

x 100.000

Indicadores epidemiológicos para monitoramento dos agravos do PN-DST/AIDS

Medir a ocorrência anual de novos casos de aids por categoria de exposição.

Medir a ocorrência de casos de aids na população de 13 anos ou mais de idade no mesmo local de residência e ano.

Medir a ocorrência de casos de aids na população de menores de 13 anos de idade no mesmo local de residência e ano.

Medir o risco de ocorrência de casos novos confirmados de aids na população de menores de cinco anos de idade, segundo ano e local de residência. É utilizado como proxy da taxa de incidência de casos de aids por transmissão vertical.

UTILIDADE(S)

MS/SVS/Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

MS/SVS/PN-DST/AIDS: Relacionamento dos bancos de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL)/Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Base de dados demográficos fornecida pelo IBGE.

MS/SVS/PN-DST/AIDS: Relacionamento dos bancos de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL)/Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Base de dados demográficos fornecida pelo IBGE.

MS/SVS/PN-DST/AIDS: Relacionamento dos bancos de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL)/Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Base de dados demográficos fornecida pelo IBGE.

FONTE(S)

TEXTO COMPLEMENTAR Nº 7

Indicadores epidemiológicos e operacionais padronizados pela UIV


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Coeficiente de mortalidade específica por sífilis congênita

Taxa de incidência de sífilis congênita em menores de um ano

Coeficiente de mortalidade por aids

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

Número de nascidos vivos, residentes no mesmo local, em determinado ano

Número de óbitos por sífilis congênita (causa básica) em determinado ano e local de residência ________________________________

Número total de nascidos vivos, de mães residentes no mesmo local, no ano considerado

Número de casos novos de sífilis congênita em menores de um ano de idade, em um determinado ano de diagnóstico e local de residência ________________________________

População total, residente no mesmo local, nesse mesmo ano

Número de óbitos por aids (causa básica) em determinado ano e local de residência ________________________________

CONSTRUÇÃO

x 100.000

x 1.000

x 100.000

Indicadores epidemiológicos para monitoramento dos agravos do PN-DST/AIDS

Medir o risco de óbito em crianças em conseqüência da sífilis congênita no mesmo local de residência e ano.

Medir o risco de ocorrência de casos novos de sífilis congênita por transmissão vertical do Treponema pallidum no mesmo local de residência e ano.

Medir o risco de óbitos em conseqüência da aids na população em geral.

UTILIDADE(S)

MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)

MS/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)

MS/SVS - Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e base demográfica do IBGE.

FONTE(S)


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Proporção de gestantes com sífilis diagnosticadas até o segundo trimestre de gestação

Coeficiente de detecção de sífilis em gestantes

Percentual de casos de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade notificados pelo critério óbito

Percentual de casos de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade com atraso de notificação

INDICADORES OPERACIONAIS

Número total de gestantes com sífilis, residentes no mesmo local, no ano de notificação

Número de gestantes com sífilis que realizaram o diagnóstico da infecção pelo Treponema pallidum até o segundo trimestre da gestação, em um determinado ano de notificação e local de residência ________________________________

Número de nascidos vivos, residentes no mesmo local, no ano de notificação

Número de casos de sífilis detectados em gestantes, em um determinado ano de notificação e local de residência ________________________________

Total de casos notificados de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade, em um determinado ano e local de notificação

Número de casos de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade, notificados pelo critério óbito, em um determinado ano e local de notificação ________________________________

Total de casos de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade, em um determinado ano e local de notificação

Número de casos de aids em indivíduos com 13 anos ou mais de idade,com data de notificação superior a um ano da data de diagnóstico em um determinado ano e local de notificação ________________________________

CONSTRUÇÃO

x 100

x 1.000

x 100

x 100

Indicadores Operacionais para monitoramento dos agravos do PN-DST/AIDS

MS/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

MS/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

FONTE(S)

Medir a freqüência de gestantes com sífilis que foram submetidas ao teste diagnóstico para infecção pelo Treponema pallidum até o segundo trimestre de gestação, em relação ao total de gestantes no mesmo local de residência e ano.

MS/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)

MS/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Medir a freqüência anual de casos de sífilis na gestação e Notificação (SINAN) orientar as ações de vigilância epidemiológica da doença e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos no mesmo local de residência e ano. (SINASC)

Medir a qualidade na vigilância da aids e na falta de acesso ao diagnóstico da doença.

Medir o tempo entre o diagnóstico e a notificação do caso.

UTILIDADE(S)


TEXTO COMPLEMENTAR Nº 8 Vigilância Epidemiológica das DST Prof. Dr. Enrique Galban García

Professor da Faculdade de medicina Calixto Garcia da Universidade de Havana, Cuba

Valderiza Lourenço Pedrosa Fundação Alfredo da Matta

1. Introdução 1.1 Vigilância Nos dicionários correntes se define a vigilância como “cuidado atento, ação de velar, cuidado e atenção às coisas que tem sob sua responsabilidade”1. A evolução histórica da sociedade nos mostra a dedicação do homem na observação e interpretação dos fenômenos naturais que se associavam com suas condições materiais essenciais da vida. Em todas estas manifestações esteve presente a vigilância, umas vezes através dos astros e outras por meio da observação das correntes dos rios e mares, o que lhes permitiu medir o tempo e as variações de volume de água e obter êxitos na agricultura, a caça e pesca e mais tarde na indústria. Em outras palavras, a aplicação eficiente da observação atenta e cuidadosa, a ação de velar ou de fazer vigilância permitiu que o homem avançasse de maneira triunfante pelo caminho das ciências naturais e sociais. Tarefas da vigilância científica moderna são, por exemplo, a vigilância sismológica e a vigilância metereológica e no campo da saúde a vigilância epidemiológica. 1.2 Vigilância Epidemiológica A vigilância epidemiológica aplicada ao estudo das doenças nas comunidades foi introduzida inicialmente pelo Centro de Controle de Doenças dos EE.UU. (CDC) no ano 1955 e pelo Instituto de Higiene e Epidemiologia de Praga, Checoslovaquia, sendo seus precursores Karel Raska2 e Alexander Langmuir3. Foi definido que o sistema de vigilância epidemiológica tem como propósito prover conhecimentos de modo contínuo da situação das doenças e fatores causais delas. A Organização Pan-americana de Saúde (OPS) define a vigilância como a coleta, análise e a difusão sistemática de todos os dados importantes para a prevenção e controle dos problemas de Saúde Pública4. Também tem sido definida como a observação e investigação contínua da morbidade e da mortalidade em suas distintas características e componentes5. De maneira geral os sistemas de vigilância tratam de: • Coletar e avaliar informações confiáveis que permitam fazer estimativas sobre a incidência e prevalência geográfica e estacional das doenças, assim como seu comportamento específico em subgrupos diferentes da população. • Advertir sobre doenças novas ou emergentes, antecipando-se a ocorrência de disseminações significativas nas comunidades. • Prever modificações na evolução e tendências das doenças.

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• Desenvolver intervenções epidemiológicas que ajudem na prevenção, controle ou eliminação dos problemas de saúde. Ela permite traçar os objetivos, estabelecer os meios de ação, planejar as alternativas, avaliar e fazer os ajustes necessários nas medidas tomadas e seus resultados. A vigilância epidemiológica é, portanto, informação para a ação, em outras palavras, é um meio e não um fim por si mesma. Ela facilita a tomada de decisões sobre bases científicas e por isso constitui um componente essencial de qualquer programa de saúde, permitindo avaliar a marcha do mesmo, estimar as necessidades para o futuro imediato e recomendar as correções necessárias para seu aperfeiçoamento. Para os objetivos da vigilância epidemiológica a informação deve cumprir certos requisitos indispensáveis: Exatidão: Deve ser apresentada com a maior precisão possível. Oportunidade: Deve fluir com rapidez. Fidedigna: Deve ser transmitida tal como é, sem transformações. Completa: Com todos os dados e variáveis necessárias para cumprir sua finalidade. Objetiva: Baseada em critérios bem estabelecidos e padronizados. Válida: Administrada de maneira consciente com critérios uniformes. Comprovável: Que permita a confrontação das circunstâncias atuais e passadas e as projeções futuras.

1.2.1 Tipos de Vigilância De acordo com a modalidade que apresentam os procedimentos e sua forma de coletá-los, a vigilância epidemiológica pode denominar-se ativa ou passiva. Alguns também a denominam, especializada ou não especializada de acordo com o conteúdo dos dados. Vigilância passiva: se considera vigilância passiva quando o profissional de saúde que a realiza obtém os dados mediante os registros estabelecidos por outras disciplinas ou especialidades tais como: estatística, demografia, clínica, laboratório e outras. As fontes mais comuns destes dados são: Anuários demográficos, Anuários estatísticos, Histórias clínicas de hospitais e consultórios, Informes de consulta externa e serviços de urgência, registros de notificação de doenças, declaração de óbito e outros. Vigilância ativa: se considera vigilância ativa quando o profissional de saúde que exerce a vigilância executa pessoalmente a busca de informações concretas, independentemente do doente ou pessoa procurar o serviço, e, se anota ou registra o dado rotineiramente. Este tipo de vigilância se associa mais a um enfoque investigativo desta atividade. Os exemplos de fontes de informação para a vigilância ativa são: entrevistas de morbidade, investigação de surtos e epidemias, investigação de contatos, estudos de rastreamento (screening), pesquisa sorológica, bacteriológica, etc.). Alguns países estabelecem a realização de vigilância ativa quando se notifica alguma doença de importância, por meio da passiva. Por exemplo, a notificação de um caso de Febre Tifóide, desencadeia a realização de entrevistas a contatos entre os conviventes ou grupos expostos e a vigilância de febres para diagnóstico rápido de outros casos.

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Vigilância especializada: Se refere a vigilância de doenças ou outros problemas de saúde de forma particular devido a compromissos internacionais ou prioridades nacionais. Neste tipo de vigilância pode-se utilizar elementos da vigilância passiva e ativa. Existe um variado espectro de problemas de saúde aos quais se aplicam técnicas particulares da vigilância epidemiológica com diferentes graus de complexidade, como são a vigilância da tuberculose pulmonar ou a vigilância da eliminação do sarampo. A vigilância epidemiológica das DST também se enquadra neste grupo e nos referiremos as suas particularidades mais adiante. 1.3

Vigilância epidemiológica das DST As infecções de transmissão sexual (DST) são uma das causas mais importantes de doenças agudas, infertilidade, incapacidade a longo prazo e morte em todo o mundo, e tem consequências médicas e psicológicas graves para milhões de homens, mulheres e crianças. As consequências destas doenças são ainda piores se considerarmos sua contribuição potencial para a transmissão da infecção pelo HIV. Mais de 25 doenças se difundem, sendo a via principal a de transmissão sexual. Ainda as tendências de cada uma podem variar de maneira considerável, todas elas em seu conjunto representam um dos problemas de saúde mais importantes de nossos tempos7. A OMS considera que o estabelecimento de Sistemas de Vigilância das DST nos programas nacionais (unindo a melhoria dos serviços de atenção e a promoção precoce e efetiva da busca de atenção) são atualmente as três áreas estratégicas mais importantes para reforçar os programas de Prevenção e Controle das DST. Também a OMS e a ONUSIDA consideram que a vigilância das DST é um componente chave dos sistemas de vigilância de segunda geração do HIV e AIDS8. De um ponto de vista eminentemente prático a Vigilância Epidemiológica das DST é útil para: • Estimar a magnitude do problema. • Determinar a distribuição geográfica e temporal das principais doenças ou síndromes. • Conhecer a história natural das doenças. • Detectar epidemias ou definir problemas emergentes. • Gerar hipóteses e estimular a investigação. • Avaliar as medidas de controle e aperfeiçoar os programas. • Monitorar mudanças nos agentes infecciosos. • Detectar mudanças nas práticas de saúde. • Facilitar o planejamento. 1.3.1 Componentes do Sistema de Vigilância das DST

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São seis os elementos principais que se recomendam levar em conta, para se obter uma vigilância eficaz das DST e contribuir para o desenvolvimento de programas eficientes. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Notificação de casos. Medição da prevalência e monitoramento. Avaliação da etiologia das síndromes das infecções de transmissão sexual. Monitoramento da resistência aos antimicrobianos. Estudos especiais. Avaliação da efetividade do Sistema de Vigilância em si mesmo.

Na realidade não existe um modelo único de sistema de vigilância das DST que

2

AVALIAR E MONITORAR A PREVALÊNCIA

1

3

NOTIFICAR CASOS

DST DST

AVALIAR A ETIOLOGIA DAS SINDROMES

COMPONENTES COMPONENTES VIGILÂNCIA VIGILÂNCIA

6

4

AVALIAÇÃO

MONITORAR A RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

5

ESTUDOS ESPECIAIS

possa servir de modelo ou padrão para todos os países e situações epidemiológicas possíveis. Sem dúvida, os seis elementos enumerados anteriormente podem constituir um marco de referência aceitável para a vigilância das DST que podem ser adaptados à maior parte das situações locais ou nacionais que se apresentem nos diferentes países. 1.3.1.1 Notificação de Casos A notificação de casos se refere à informação dos casos de DST (doenças ou síndromes) que o pessoal de saúde ou os laboratórios proporcionam às autoridades de saúde pública. A notificação de casos tem propósitos e usos diversos, entre eles estão: • Determinar a carga da doença, já que proporciona um indicador da incidência aproximada das infecções adquiridas recentemente. • Facilitar o monitoramento das tendências da incidência das infecções ou síndromes adquiridas recentemente.

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• Prover informação útil para a atenção dos pacientes e seus parceiros sexuais. • Prover informação sobre que profissionais e unidades do sistema de saúde diagnosticam e notificam as DST mais importantes, com o fim de apoiar a planejamento e gerência dos Programas. • Obter informação complementar necessária para a gerência dos serviços de saúde (por exemplo, a distribuição de medicamentos, preservativos, reativos de laboratório e outros insumos). A notificação de casos de DST pode ser feita segundo as etiologias ou as síndromes e ela depende das possibilidades de diagnóstico de laboratório disponível em cada lugar e das políticas de atenção de casos que tenha estabelecido cada país. Tem ocasiões que alguns programas decidem uma combinação de ambos os métodos de notificação pela dependência de suas possibilidades de laboratório. O mais importante, neste ponto, é a necessidade de que existam definições de caso claras, precisas e uniformes para todos os integrantes do sistema ou todas as unidades que notificam casos. Notificação de casos segundo síndrome Este tipo de notificação não precisa de instalações de laboratório para diagnóstico. As definições de casos que se utilizam servem principalmente para satisfazer as necessidades da vigilância e tem como propósito dar uma descrição completa do caso do ponto de vista epidemiológico e não clínico. Entre as desvantagens das notificações de casos por síndromes de infecções de transmissão sexual temos: • Só as síndromes de secreção uretral e de úlcera genital (não vesicular) poderiam ser utilizadas para o monitoramento das tendências das infecções de transmissão sexual. Elas representam DST adquiridas recentemente. • Os dados de casos de síndromes não são úteis para determinar a carga da doença nem as tendências das infecções entre homens e mulheres. Grande parte das DST femininas é assintomática. Os dados da notificação de corrimento vaginal, a dor abdominal na mulher, a úlcera genital vesicular, a verruga genital e a cervicite têm importância porque proporcionam informação sobre o número de casos atendidos e também para a distribuição de medicamentos ou de outros insumos. Mas, não são dados muito sensíveis para determinar as tendências ou a prevalência das DST nem para medir o impacto dos programas de prevenção das infecções de transmissão sexual e do HIV.

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Para que os dados de notificação de casos de síndromes de infecções de transmissão sexual sejam úteis para monitorar as tendências da incidência, a estrutura do funcionamento dos serviços de saúde deverá ser estável e contar com sistematicidade de suas práticas ao longo do tempo. Notificação de casos por etiologia A notificação etiológica requer que o diagnóstico seja feito com provas de laboratório e portanto que se conte com sistemas de laboratórios de diagnósticos bem estabelecidos e incorporados na atenção clínica cotidiana dos casos de DST em todas as unidades que atendem pacientes, o que na prática é muito difícil. Algumas infecções de transmissão sexual, como a sífilis, em cuja história natural existem longos períodos assintomáticos, o diagnóstico só pode ser realizado por meio de provas de laboratório. Em outras entidades, o diagnóstico de certeza (etiológico) vai depender da amostra que é submetida a exames e a especificidade da prova que se use. Os casos podem, então, ser prováveis ou confirmados, e deverão notificar ambos. De acordo com as circunstâncias, os critérios estabelecidos pela vigilância para notificar um caso podem ser mais flexíveis que os critérios de laboratório (por exemplo, infecção gonocócica masculina com diagnóstico por tinção de Gram). A vantagem da notificação dos casos por sua etiologia é que a especificidade dos agentes patógenos das DST é alta, e que serve para determinar com bastante precisão a carga mínima da doença assim como para facilitar os serviços de orientação ao paciente, seu tratamento e o de suas parceiras sexuais. As desvantagens da notificação de casos de infecções de transmissão sexual por etiologia incluem: • A sífilis primária e secundária em ambos os sexos e a gonorréia nos homens assintomáticos são os diagnósticos etiológicos mais úteis para rastrear as tendências da incidência. Muitas das outras infecções de transmissão sexual não servem para este propósito. A sífilis latente, recentemente detectada, de pacientes de ambos os sexos e as infecções por clamídia, gonorréia e tricomoniases nas mulheres comumente são reflexo de infecções adquiridas em um passado impreciso. Na atualidade, não se dispõe de provas diagnósticas de boa qualidade (sensibilidade, especificidade, simplicidade e baixo custo para chancroide), por isso a notificação desta afecção não é boa para o monitoramento das tendências da incidência.

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• No geral, a notificação de casos por etiologia é mais útil para observar as tendências da incidência das infecções de transmissão sexual dos homens que das mulheres, devido a que uma maior proporção das DST masculinas se apresenta com sintomas. • A sensibilidade das provas a princípio é significativamente menor de 100%. A notificação por etiologia não inclui as síndromes (por exemplo, as úlceras genitais) que dão resultados negativos nas provas para agentes infecciosos específicos, ainda que o paciente possa estar infectado. • O fato de que as provas de diagnóstico se encontrem disponíveis não garantirá sua qualidade. Os procedimentos de garantia da qualidade relacionados com a obtenção do espécime e do exame propriamente dito devem estar estabelecidos para as provas de diagnóstico para se obter resultados de qualidade uniforme e fidedignos. A maior parte dos países não conta, em todas suas unidades de atenção de casos, com uma boa estrutura de laboratório para conseguir a notificação por etiologia de maneira sistemática. Nestes casos a notificação através do manejo sindrômico necessita especial importância. Se não há possibilidades de fazer a confirmação mediante provas de laboratório, a notificação das infecções de transmissão sexual devem ser feitas por síndromes. Notificação universal de casos por sítios sentinelas Nos países onde existe um sistema nacional de notificação de casos de doenças infecciosas se recomenda, sempre que seja possível, que a notificação de casos de DST se incorpore ao sistema nacional de informação sanitária (enfoque integrado da vigilância). As vantagens deste enfoque recomendada por expertos7 são as seguintes: • Se a estrutura dos serviços de saúde, as condutas de demanda de atenção da saúde e a notificação são regulares, as tendências das síndromes de infecções de transmissão sexual sujeitas a notificação (secreção uretral dos homens e úlcera genital de homens e mulheres) serão um reflexo das tendências da incidência das DST na população. • Os sistemas de notificação universais podem dar uma estimativa mínima aceitável da incidência das DST na população para todo o país. Onde não haja um sistema geral de notificação ou não seja possível agregar a notificação das DST ao sistema nacional de informação sanitária, pode-se estabelecer um sistema de notificação de casos

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em alguns sítios sentinela especialmente designados para este efeito ou em sítios “fortalecidos” da vigilância sentinela. Neste caso, será necessário especificar claramente os propósitos da vigilância sentinela dos casos de DST, por exemplo8: • Determinar que proporção da clientela com a clínica apresentase com DST em comparação com outras afecções (se estiver disponível o número total de consultas por sítio como denominador). • Determinar a distribuição dos tipos de pacientes de DST que constituem a clientela da clínica. • Determinar as características dos pacientes com DST que são atendidos nos sítios sentinela. • Avaliar as tendências do número de casos observados nos sítios sentinelas como indicador potencial da tendência da carga da doença na comunidade (ainda que separadamente na morbidade há muitos fatores que influem no número de casos). 1.3.1.2 Determinação e Monitoramento da Prevalência Os propósitos de determinar e colocar em prática o monitoramento da prevalência são: • Identificar os subgrupos de população que têm alta prevalência de DST. • Colocar em prática o monitoramento das tendências da prevalência das DST em grupos específicos da população. • Desenvolver estimativas nacionais de casos. • Garantir fundos e recursos para os programas. Em muitos casos o monitoramento da prevalência das infecções de transmissão sexual se restringe a grupos específicos da população que regularmente se submetem a exames de detecção; por exemplo, nas mulheres são feitas provas de detecção de sífilis como parte da atenção pré-natal ou durante o parto ou aos jovens recrutas quando são chamados para cumprir seu período de preparação para o serviço militar. Nestes casos, o objetivo principal da prova é detectar e tratar a infecção, e não necessariamente medir a prevalência. Ainda, também é possível determinar a prevalência como parte destes estudos com a finalidade de utilizar a informação que oferece, para avaliar as tendências no tempo de subgrupos que podem ser representativos da população jovem sexualmente ativa de ambos os sexos, o que é de muita utilidade para o planejamento dos programas.

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Sem dúvida, os dados de prevalência das DST não servem para a atenção individual do paciente ou de suas parceiras sexuais, para ele devemos utilizar os informes de notificação de casos. Estudos de prevalência: É um tipo particular de Estudo Epidemiológico, denominado também transversal ou de corte transversal, no qual a medição da prevalência ou das taxas de prevalência é o interesse principal do investigador e trata-se de encontrar que fração ou que proporção de infectados ou doentes existem em determinadas populações ou sub-populações. Quando a quantidade de pessoas a investigar é muito grande que impossibilite estudá-las a todas, é imprescindível então obter uma amostra aleatória (em que todos tenham oportunidade de ser selecionados) e de um tamanho adequado para a população que se deseja investigar, de maneira que seja representativa desta e seus resultados possam ser inferidos para população total. A prevalência de infecções de transmissão sexual que no geral são assintomáticas (como a infecção por clamídia e gonorréia nas mulheres e sífilis latente detectada por exame de sorologia) pode ajudar a estimar a verdadeira carga da doença destas infecções entre a população a qual pertencem os clientes de um serviço ou unidade de atenção. Os pacientes assintomáticos a princípio demandam atenção por razões alheias às DST, como podem ser os serviços de planejamento familiar e de atenção pré-natal. Ao contrário, a prevalência das afecções sintomáticas (síndromes de DST) no âmbito clínico teriam um viés grande em comparação com as taxas correspondentes a da comunidade, dado que estes pacientes reconhecem seus sintomas e vem na demanda de atenção espontânea por sua infecção de transmissão sexual. As provas de laboratório que não necessitam de um exame ginecológico ou genital simplificam consideravelmente os estudos de prevalência de populações (fora do ambiente clínico) e permitem incrementar a participação de pessoas assintomáticas. As provas de laboratório são mais úteis para determinar a prevalência quando seus resultados podem indicar uma infecção ativa. Por exemplo, as provas para infecção gonocócica e para clamídia cervical e uretral são específicas para detectar infecção ativa, porém a sorologia de sífilis VDRL, o RPR (não treponêmicas) não são, a não ser que os títulos sejam examinados em relação com os antecedentes de tratamento do paciente e que estes sejam de confiança. O uso de um umbral determinado de títulos para as provas não treponêmicas (por exemplo, 1:8 ou mais) poderia ser de utilidade para o monitoramento das tendências da prevalência da infecção sifilítica ativa.

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1.3.1.3 Avaliação da etiologia das síndromes das DST A avaliação periódica da etiologia das síndromes de DST deve ser considerada como um dos elementos centrais das atividades de vigilância deste grupo de doenças e seus objetivos são os seguintes: • Oferecer informação para guiar os tratamentos recomendados. • Ajudar a interpretação da contribuição relativa que cada patógeno em particular tem na etiologia das síndromes a nível local. • Avaliar a sensibilidade e especificidade dos algorítmos de diagnósticos empregados para a úlcera genital em ambos os sexos e a secreção uretral em homens. Para avaliar o algorítmo do fluxo vaginal será necessário também incluir mulheres assintomáticas. Para realizar este componente é imprescindível contar com um laboratório adequado e profissionais bem capacitados. Esta tarefa da vigilância deve ser realizada somente em uma ou algumas poucas unidades que contem com os recursos humanos e de laboratório necessários. No geral é suficiente que seja realizado pelo laboratório de referência nacional (em alguns países grandes também poderiam fazê-los os laboratórios de referência intermediários estaduais ou provinciais). A informação proporcionada será de grande utilidade para reforçar as decisões ou planejar modificações nos tratamentos que se recomendam para cada síndrome em particular, especialmente para as síndromes de secreção uretral e de úlcera genital. 1.3.1.4 O monitoramento da resistência aos antimicrobianos O desenvolvimento da resistência dos gérmens ao emprego de antibióticos é uma das situações mais dinâmicas e de maior interesse na prática médica cotidiana. No caso das DST a maior importância tem o desenvolvimento da resistência de N. Gonorrhoeae, a qual tem dois mecanismos principais: a resistência de tipo cromossômica que envolve as penicilinas e uma ampla classe de outros antibióticos (tetraciclinas, espectinomicina, eritromicina, quinolonas, thianfenicol e cefalosporinas) e a resistência mediada por plasmídeos que está relacionada com as penicilinas e tetraciclinas9. Desde os anos da década de 1930 quando apareceu a resistência do gonococo às sulfonamidas, este problema estabeleceu um desafio crescente para o êxito dos programas de controle da gonorréia, pois os novos antibióticos empregados depois da ineficácia da penicilina mostram uma vida média útil de emprego consideravelmente mais curta. Nesta situação influi de maneira decisiva, sem dúvida, a velocidade das comunicações, o crescente intercâmbio de viajantes entre diferentes partes de um mesmo país e entre diferentes regiões do mundo, e o incremento do turismo sexual, o que tem favorecido o incremento e velocidade de propagação de cepas resistentes. Um exemplo disto é a resistência às quinolonas (antibiótico mais empregado na atualidade), o qual em apenas uma década tem

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deixado de ser útil em amplas regiões de Ásia e do Pacífico e começa a aparecer resistência em muitos países da América9. Também se tem detectado resistência de Haemóphilus ducreyi a um número de diferentes antibióticos e de tricomonas aos imidazólicos, porém este tem sido de maneira limitada a alguns países e no momento só é de importância local. Dado que para o tratamento das infecções gonocócicas, o uso de medicamentos adequados é muito importante e que as taxas de resistência aos medicamentos se têm visto um aumento no mundo, é importante que em todos os países se realize o monitoramento da resistência de Neisseria gonorrhoeae como parte da vigilância das DST. O objetivo principal da vigilância da resistência deste agente infeccioso é obter informação que sirva para elaborar pautas de tratamento. Outro objetivo é detectar a resistência à medida que surja e fazer a recomendação de tratamento alternativo a tempo. A informação demográfica e de risco que se obtenha por meio de um sistema de vigilância sentinela da resistência das cepas de N. gonorrhoeae pode servir também para caracterizar os fatores de risco em relação com a resistência e a epidemiologia local da doença7. A identificação de cepas resistentes a antibióticos é uma informação de grande importância, não só para o país que a faz, mas também para as nações vizinhas ou aqueles outros países ainda que geograficamente distantes possuam com ele um importante intercâmbio de viajantes, (turistas, trabalhadores migratórios, etc). Por esta razão sempre deverá notificar-se aos laboratórios regionais. A identificação por primeira vez de uma cepa resistente a um novo antibiótico, é uma informação da maior importância epidemiológica, que precisa ser confirmada nos laboratórios de referência e difundida para a comunidade científica internacional. 1.3.1.5 Estudos especiais Os 4 pontos anteriores provêem uma torrente de informações, que poderíamos considerar básicas, para manter atualizado o conhecimento da epidemiologia das DST em um país ou uma região. Muitas vezes estes componentes não são suficientes para darem respostas a determinadas situações que se apresentam com certa frequência, ou para tomar decisões para modificações dos programas, pois, na medida em que as atividades de vigilância se desenvolvem faz-se necessário realizar estudos sobre determinados aspectos que não são parte da notificação ou dos estudos de prevalência. O documento “Pautas para la Vigilância de las infecciones de Transmisión sexual” de ONUSIDA e OMS8 oferece a seguinte lista de possíveis Estudos Especiais: • Investigação de surtos.

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• Avaliação dos algoritmos de manejo sindrômico das infecções de transmissão sexual. • Determinação rápida da prevalência das DST em populações determinadas por meio de novas provas de diagnóstico (PCR de urina e reação em cadeia de ligasa [LCR] para clamidia e gonorréia; PCR para espécimes de úlcera genital de chancroide, sífilis e herpes). • Estudo de probabilidade com mostra aleatória da prevalência das DST com base em sorologias de sífilis (e outras DST) e provas de urina para clamidia e gonorréia. • Determinação da resistência antimicrobiana de isolamento de Haemophilus ducreyi. • Incidência e prevalência de complicações relacionadas com as DST: - Doença inflamatória da pélvis. - Gravidez ectópica. - Câncer Cérvico-uterino. • Prevalência das infecções de transmissão sexual de origem viral (vírus do herpes simples-2, de papiloma humano e de hepatites). • Prevalência da vaginose bacteriana e suas sequelas nas populações determinadas. • Determinação da prevalência e incidência das DST entre pessoas infectadas pelo HIV e da prevalência deste último vírus entre os indivíduos com infecções de transmissão sexual. • Estabelecimento e avaliação dos critérios de detecção das DST. • Avaliação dos comportamentos relacionados com a demanda de atenção de saúde e sua relação com a sub-detecção e subnotificação das infecções de transmissão sexual. • Práticas de detecção e notificação das DST pelos setores privado e público. • Estimativas nacionais da incidência e prevalência das DST. • Estimativas dos custos econômicos das DST. São sugeridos também estudos de Conhecimentos, Atitudes e Práticas (CAP) de determinadas sub-populações, especialmente aquelas mais vulneráveis e sobre as quais pensamos introduzir,

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no futuro, intervenções. Alguns destes grupos poderiam ser: profissionais do sexo, adolescentes, jovens chamados ao Serviço Militar, ou militares jovens, homens que fazem sexo com homens (HSH), trabalhadores imigrantes, etc. 1.3.1.6 Avaliação dos Sistemas de Vigilância É necessário a cada período de tempo (2 ou 3 anos) avaliar os sistemas de vigilância e comprovar se eles estão cumprindo as funções para os quais foram desenhados. Portanto devemos verificar em primeiro lugar sua utilidade, quer dizer, se cumpre seus objetivos, se os dados manejados são confiáveis e se a informação está fluindo com a rapidez necessária para a tomada de ações nos momentos oportunos. Empregando a técnica da matriz “DOFA” (Debilidades Oportunidades Fortalezas, e Ameaças), com um grupo de profissionais capacitados deve-se identificar suas principais debilidades para fazer as correções necessárias e suas fortalezas para sobre elas estabelecer novos rumos futuros. Respondendo a uma serie de perguntas como: Qual é a população avaliada? Quanto demora a coleta dos dados? Que informação estamos coletando? Quem deve prover a informação? Como se transferem os dados? Como se guardam? Quem os analisa? Como e com que frequência se faz esta análise? Com que frequência se dissemina a informação? E como se distribuem os informes?, podemos descrever os diferentes componentes e o funcionamento do sistema e quais deles não funcionam adequadamente e estabelecer os mecanismos mais apropriados de correção. Devemos recordar que existe um grupo de atributos que devem possuir os sistemas eficazes de vigilância, entre eles estão sua simplicidade (quanto mais simples, serão melhor aceitos e compreendidos por todas as unidades notificadoras), sua flexibilidade (capacidade de adaptar-se a situações que mudam), sua aceitabilidade (visa que a maioria dos profissionais das unidades de notificação o aceitem e o incorporem como uma atividade sua e não como uma ordem dos níveis de direção superiores), sua sensibilidade e especificidade (capacidade para identificar os verdadeiros casos de DST e excluir os que não o são) e seu custo-efetividade (visa uma maior eficácia com o menor gasto possível de recursos financeiros e humanos), pois é muito importante recordar que a vigilância não deve consumir uma parte importante dos recursos dos programas, estes devem, em sua maior parte, estar destinados as intervenções de prevenção e atenção de casos.

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Referências bibliográficas

1. ARISTOS. Diccionario ilustrado de la lengua Española. Editora Científico Técnica, Ministerio de Cultura, Cuba1980. 2. Raska K. The Epidemiological Surveillance Programme. J. Hyg Epidemiol Microbiol Inmunol 8(2): 137,1964 3. Langmuir A.D. The Surveillance of Communicable diseases of national importance. N Engl J Med 268(4):182, 1963 4. James Chin. El Control de las Enfermedades Transmisibles. Publicación Científica y Técnica OPS No. 581, Decimoséptima edición 2001 5. Organización Pan-Americana de la Salud: Vigilância Epidemiológica. En: Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades. Unidad de Epidemiología. Programa ampliado de libros de texto de la OMS. 6. González E. Sistema de Vigilância Epidemiológica. Editorial Ciencias Médicas, 1989 7. CDC. Tracking the Hidden Epidemics. Trends in STDs in the United States, 2000 8. OMS. Pautas para la vigilancia de las infecciones de transmisión sexual. WHO/CHS/HS/99.2, WHO/CDS/CSR/EDC/99.3, UNAIDS/99.33E 9. MMWR. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2002. May 10, 2002/Vol.51/ No. RR-6

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 9

Determinantes epidemiológicos e consequências das DST

Fonte: CONTROLE DAS DST – MANUAL DE PLANEJAMENTO E COORDENAÇÃO DE PROGRAMAS – ASF/FHI/AIDSCAP - CAP. 1 Q. Monir Slan; Gina Dallabeta; Mary Lyn Field; e Marie Laga

A compreensão dos determinantes da epidemiologia de DST é importante no planejamento de uma abordagem multifacetada para seu controle, reconhecendo-se assim as limitações de qualquer intervenção simples. Esses determinantes podem ser categorizados em: o microambiente fisiológico, o meio ambiente comportamental/ individual e o macroambiente sociocultural. Exemplos de cada uma destas amplas categorias estão listados na Tabela 1. Dados dos EUA e da Europa indicam que adolescentes e adultos jovens correm maiores riscos de adquirir DST por razões relacionadas à influência de cada um dos três tipos de ambientes descritos acima. Os dados dos países em desenvolvimento são mais limitados, mas estima-se que um em cada 20 adolescentes contrai uma DST por ano. Os adolescentes são mais propensos a terem múltiplos parceiros sexuais, tanto seqüencialmente quanto concomitantemente, do que relacionamentos sexuais duráveis. A iniciação sexual precoce aumenta a probabilidade de exposição a uma DST em razão de um período mais longo de atividade sexual. No mesmo sentido, por razões econômicas e sociais, os adolescentes podem ter mais dificuldade para usar métodos preventivos (preservativos ou espermicidas) que lhes ofereceriam proteção contra as infecções por DST. Os adolescentes também são mais propensos a terem parceiros sob maior risco. Biologicamente, as mulheres jovens parecem ter uma suscetibilidade aumentada por causa das mudanças hormonais e da falta de imunidade para determinados patógenos de DST. Os adolescentes também tendem a ter menos acesso aos cuidados com DST, por falta de conhecimento, de dinheiro ou por causa de normas restritivas dos serviços médicos. Nos países em desenvolvimento, aproximadamente metade da população tem menos de 15 anos. Conseqüentemente, uma ampla proporção da população está entrando no período de atividade sexual e no grupo etário com a mais alta taxa de prevalência de DST. Isso resulta em uma incidência absoluta maior de casos de DST no mundo em desenvolvimento e também em uma situação de piora potencial.

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Tabela 1: Ambientes que afetam os padrões das DST Micro ambiente Fisiológico Microbiológico Hormonal

Imunológico

Ambiente comportamental / Individual Comportamentos sexuais

Comportamentos em relação ao uso de substâncias Comportamentos em relação a saúde

Macro ambiente sociocultural Socioeconômico

Sócio comportamental

Sócio-demográfico

Política

Tecnológico

Epidemiológico

PH Vaginal (acidez) Outras DST Ectopia cervical Muco cervical Menstruação Imunidade específica para as DST Infecção por HIV Gravidez Idade da primeira relação sexual Número de parceiros sexuais Escolha de parceiros Práticas sexuais Uso de álcool Uso de drogas Uso de anticoncepcionais Uso de preservativos Procura por tratamento Aceitação da medicação Automedicação Tratamento do parceiro Níveis de renda Desigualdades sexuais Comercialização do sexo Normas sexuais da comunidade Crenças da comunidade em relação à saúde e normas de comportamento Estigma em relação às DST Estrutura etária jovem Desequilíbrio da razão de sexo Urbanização Mão-de-obra migrante Infra-estrutura de saúde pública Convulsões/conflitos socais Políticas restritivas Diagnóstico de DST Tratamentos de DST Tecnologias de prevenção (microbicidas e preservativo feminino) Prevalência de DST Redes sexuais Redes sexuais

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A migração e a urbanização acelerada são fatores demográficos que têm um papel central no comportamento sexual em uma comunidade e, em grandes cidades, pode ter como consequência uma população formada por mais homens do que mulheres. Como resultado, o sexo casual e comercial se tornam fortes modos de expressão sexual, aumentando o risco de infecção. Desigualdades entre os gêneros e pobreza também promovem a necessidade de algumas mulheres se voltarem para a prostituição como forma de sobrevivência. Seu sucesso econômico é reforçado pelo grande contingente de homens distantes de casa que se tornam seus clientes. Esses fatores, conjugados à guerra, à ausência de serviços de diagnose e tratamento para as DST e ao impacto do HIV na epidemiologia das DST, combinam-se para exacerbar o problema das DST nos países em desenvolvimento. Fatores tais como idade e sexo apresentam efeitos biológico e comportamental combinados na epidemia. A instabilidade econômica e a deterioração dos serviços de saúde e sociais também são fatores contribuintes. Existem diferenças na proporção da população que tem práticas comportamentais de alto risco. A variação percentual das pessoas que afirmaram praticar sexo casual comercial e nãocomercial em um período de 12 meses na África, por exemplo, variou de 10 a 45 por cento entre os homens, e de 3 a 30 por cento entre as mulheres. O comportamento dos membros de uma comunidade em relação à busca de cuidados médicos influencia fortemente a capacidade dos sistemas de saúde em desenvolver intervenções com o objetivo de controlar as DST. A demora em procurar tratamento para as DST tem um impacto significativo na sua disseminação, na medida em que, quanto mais tempo uma pessoa fica infectada, maiores são as oportunidades de transmissão para outras pessoas. Consequências das DST: sociais, econômicas e para a saúde As DST têm efeitos que em muito ultrapassam o desconforto físico e psicológico do indivíduo. O maior impacto das DST é em mulheres e crianças. Nas mulheres entre 15 e 44 anos as DST, sem incluir o HIV, são a segunda maior causa de morbidade e mortalidade, superada apenas pelas causas relacionadas à maternidade. A prevalência de DST curáveis em mulheres varia grandemente por região e por comportamento de risco. As tabelas 2 e 3 ilustram essa variabilidade. Tabela 2: Prevalência (em %) das DST em pacientes de clínicas de pré-natal e de planejamento familiar País/Agravo Malawi Senegal Zaire Haiti

Gonorréia 4,7 1,6 1,6 4,0

Clamídia 3,0 6,7 5,5 10,1

Tricomonas 31,8 16,7 18,4 34,7

Sífilis

11,2 5,6 0,8 11,0

Tabela 3: Prevalência (em %) das DST em profissionais do sexo País/Agravo Gonorréia Filipinas 16,3 Costa do Marfim 29,0 Mali 11,3

Clamídia 12,0 5,0 5,4

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Tricomonas 18,6 25,0 4,0

Sífilis

4,6 25,0 3,2


Deve-se ressaltar que a maioria dos casos de DST curáveis em mulheres causam infecções subclínicas ou assintomáticas. A gonorréia, por exemplo, normalmente causa sintomas nos homens, o que lhes permite procurar tratamento, enquanto que, nas mulheres, com freqüência a doença é assintomática ou tem sintomas menores. Os recursos diagnósticos disponíveis em países desenvolvidos para a triagem rotineira de mulheres assintomáticas, ou mesmo para o teste de mulheres sintomáticas, são limitados. Consequências para a saúde DIP e infertilidade Em muitas partes do mundo em desenvolvimento, a doença inflamatória pélvica (DIP) é a causa mais comum para a admissão em enfermarias de ginecologia. As sequelas da DIP incluem a infertilidade, gravidez ectópica seguida da consequente mortalidade materna, dores pélvicas crônicas, um risco elevado de infecções pélvicas e um alto risco de histerectomia. A esterilidade resultante da DIP é responsável por 50 a 80 por cento da infertilidade na África; na América Latina somam aproximadamente 35 por cento. Em culturas em que a maternidade é altamente valorizada, a infertilidade, como consequência de infecções por gonococo ou clamídia, é trágica. Estenose Uretral Em países em desenvolvimento, reportou-se recentemente que um entre sete homens que têm gonorréia apresentou o desenvolvimento de estenose uretral. O estrangulamento uretral é uma condição progressiva que cedo ou tarde exige uma correção urológica. Resultados adversos da gravidez e consequências neonatais O Treponema pallidum, responsável pela sífilis, pode atravessar a barreira placentária e infectar o feto. A Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis também causam morbidade ao recémnascido. O Câncer Cervical O câncer cervical, um problema global, é atribuído também em muitos casos ao papilomavírus humano, tipos 16 e 18, particularmente. Em muitos países em desenvolvimento, programas de rastreamento para a detecção do câncer cervical não são implementados devido à falta de disponibilidade de laboratórios citológicos. Como resultado, muitas mulheres só detectam a doença em estágio avançado, levando a altas taxas de morbidade e mortalidade. Consequências sociais Além das complicações para a saúde, também é importante observar as consequências sociais penosas dos casos de DST não tratados, sofridas principalmente por mulheres em países em desenvolvimento. Muitas são estigmatizadas socialmente e sofrem prejuízos pessoais por causa da infertilidade e gravidez interrompida (involuntariamente), podendo resultar em divórcio ou em comercialização do sexo. Na Tanzânia, um marido pode devolver uma mulher estéril aos seus pais. O marido pode, ainda, requerer a devolução do dote. A complexa interação entre infertilidade e outros fatores sociais na sociedade africana pode ser assim descrita: “A instabilidade matrimonial causada pela infertilidade e propagação das doenças venéreas causadas por instabilidade matrimonial e a mobilidade sexual podem formar um ciclo vicioso. O movimento de mulheres estéreis abandonadas ou rejeitadas, em direção

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à prostituição urbana, tem sido percebida na Nigéria, em Uganda e na República CentroAfricana. Da mesma forma, em muitas dessas sociedades, a mobilidade conjugal e sexual por parte das mulheres é interpretada como uma tentativa desesperada para engravidar, e a tolerância por parte da sociedade como uma forma de maximizar suas chances de sucesso... Uma vez que uma doença venérea foi introduzida em uma comunidade com algum grau de mobilidade conjugal ou sexual, a sua difusão pode ser assegurada pelos costumes existentes. Consequentemente, a própria mobilidade pode ter sido intensificada para superar os efeitos da fertilidade.” Aliado ao impacto da fertilidade, surgem conflitos significativos entre os casais, suas famílias que ficam a par da situação e os amigos que fazem parte de seu sistema de suporte. Existe ainda o peso psicológico e emocional da perda de confiança e a consequente energia despendida pelos parceiros para retomar relações harmônicas. O número de incidentes de violência, de comportamentos agressivos ou de represália por causa da descoberta de uma DST ainda não foi documentado. O que podemos apreender com a experiência é que as DST trazem consequências emocionais para as pessoas envolvidas, incluindo a depressão e seus efeitos médicos e sociais. Consequências econômicas Os estudos que documentam as consequências econômicas das DST são limitados. Nos EUA os custos da doença inflamatória pélvica foram estimados em 3,5 milhões de dólares. Outra estimativa é de que 5 por cento do total de anos de vidas saudáveis perdidos na África SubSahariana são consequências das DST, excluindo o HIV. O HIV isoladamente representa 10 por cento dos anos perdidos de vida saudável. Recentemente têm sido realizados mais estudos que tratam das consequências econômicas do HIV. Custos Diretos As informações sobre os custos de diagnóstico e tratamento das DST nos países em desenvolvimento são escassas. Tem-se conhecimento de que os custos das técnicas mais sofisticadas para o diagnóstico excedem o orçamento nacional per capita da saúde, em diversos países em desenvolvimento de baixa renda. De fato, o tratamento de uma mulher com sífilis, de uma infeção por clamídia, cancro mole ou gonorréia, pode exceder o orçamento nacional per capita da saúde. Considerando os custos de rastreamento e tratamento em uma área de alta prevalência, com recursos laboratoriais precários, torna-se evidente que se deve lançar mão de estratégias alternativas para alcançar a população, tais como instrumentos de baixo custo para o rastreamento, programas de manejo sindrômico, ou terapias preventivas sem a utilização de um rastreamento laboratorial. Custos Indiretos Nas áreas urbanas da África, foi estimado que as mulheres perdem em média 4,8 dias produtivos per capita ao ano, por causa de infecções causadas pela clamídia e 8,2 dias em razão da sífilis. Os custos de morbidade, debilidade e mortalidade infantil resultantes das DST aumentam o peso econômico sobre uma sociedade. Estima-se, por exemplo, que em países onde a prevalência de sífilis chega a 10 por cento, algo em torno de 5 a 8 por cento do total de casos de gravidez que ultrapassam 12 semanas apresentam evolução adversa em função da sífilis. Um relatório do Banco Mundial mostra que a soma dos dias produtivos perdidos devido ao HIV, sífilis e infecções por clamídia quase se igualam à malária e ao sarampo. Tornar acessíveis os tratamentos para as DST curáveis é uma das formas mais compensadoras, do ponto de vista de custo-efetividade, para melhorar a saúde no mundo.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 10 Sistemas de informação em saúde e vigilância epidemiológica1 Introdução A informação é um instrumento essencial para a tomada de decisões. Nessa perspectiva, representa uma ferramenta imprescindível à Vigilância Epidemiológica (VE), por se constituir no fator desencadeador do processo “informação-decisão-ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo. Dado – é definido como “um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância”, ou “o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou, ainda, “a matéria-prima da produção de informação”. Informação – é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, ou “o dado trabalhado”, ou “o resultado da análise e combinação de vários dados”, o que implica em interpretação, por parte do usuário. É “uma descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo sistemático”. Não se deve perder de vista que a informação, em saúde, é a base para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São, também, de interesse, dados/informações produzidos extra setorialmente, cabendo, aos gestores do sistema de saúde, a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação, em cada nível do setor. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade da informação e são fundamentais para que todo Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE) apresente um bom desempenho. Dependem da concepção apresentada pelos Sistemas de Informação em Saúde (SIS), da sua sensibilidade para captar, o mais precocemente possível, as alterações que podem ocorrer no perfil de morbimortalidade de uma área e, também, na organização cobertura das atividades desenvolvidas pela vigilância epidemiológica. Entende-se sistema, como ”conjunto integrado de partes que se articulam, para uma finalidade comum”. Existem várias definições para sistema de informação, tais como: • “conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, que atuam integradas e articuladamente, com o propósito de atender às demandas, para o qual foi concebido”; • “reunião de pessoas e máquinas, que visam à obtenção e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa”; • “conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vistas à obtenção de dados, mediante o seu registro, coleta, processamento, análise, transformação dos dados em informação e a sua oportuna divulgação”. 1 Guia de Vigilância Epidemiológica, Ministério sa Saúde, 7ª edição. 2009.

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Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para que o planejamento, as decisões e as ações dos gestores, em um determinado nível decisório (municipal, estadual e federal), não sejam baseados em dados subjetivos, em conhecimentos ultrapassados ou em conjecturas. O SIS é parte dos sistemas de saúde e, como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. É constituído por vários subsistemas e tem, como propósito geral, facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Assim, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planejamento, coordenação e supervisão das atividades relativas à coleta, ao registro, ao processamento, à análise, à apresentação e à difusão de dados e geração de informações. Um dos objetivos básicos do Sistema de Informação em Saúde, na concepção do Sistema Único de Saúde (SUS), é possibilitar a análise da situação de saúde no nível local, tomando como referencial microrregiões homogêneas e considerando, necessariamente, as condições de vida da população na determinação do processo saúde-doença. O nível local tem, então, a responsabilidade, não apenas com a alimentação dos sistemas de informações em saúde, mas também com a sua organização e gestão. Desse modo, outro aspecto de particular importância é a concepção do sistema de informação, que deve ser hierarquizado, no qual o fluxo ascendente de variáveis ocorra de modo inversamente proporcional à agregação geográfica, ou seja, no nível local deve se dispor de maior número de variáveis, para as análises epidemiológicas. Felizmente, nos dias atuais, os recursos do processamento eletrônico disponíveis estão sendo amplamente utilizados pelos sistemas de informação em saúde, aumentando a sua eficiência, na medida em que possibilitam a obtenção e o processamento de um volume de dados cada vez maior, além de permitirem a articulação, entre diferentes subsistemas. Entre os sistemas nacionais de informação em saúde existentes, alguns se destacam em razão de sua maior relevância para a Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) É o mais importante para a Vigilância Epidemiológica. Foi desenvolvido entre 1990 e 1993, para tentar sanar as dificuldades do Sistema de Notificação Compulsória de Doenças (SNCD), e substituí-lo, tendo em vista o razoável grau de informatização já disponível no país. O Sinan foi concebido pelo Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio técnico do Datasus e da Prodabel (Prefeitura Municipal de Belo Horizonte), para ser operado a partir das unidades de saúde, considerando o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificação, em todo o território nacional, desde o nível local. Mesmo que o município não disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos deste sistema são preenchidos nesse nível, e o processamento eletrônico é feito nos níveis centrais das secretarias municipais de saúde (SMS), regional ou nas secretarias estaduais (SES). É alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, mas é facultado a estados e municípios incluírem outros problemas de saúde, importantes em sua região. Por isso, o número de doenças e agravos contemplados pelo Sinan vem aumentando progressivamente, desde seu processo de implementação, em 1993, sem uma relação direta com a compulsoriedade nacional da notificação, expressando as diferenças regionais de perfis de morbidade registradas no Sistema. A entrada de dados, no Sinan, é feita mediante a utilização de alguns formulários padronizados. Ficha individual de notificação (FIN) – é preenchida para cada paciente quando da suspeita da

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ocorrência de problema de saúde de notificação compulsória (Portaria SVS/MS nº 5, de 21 de fevereiro de 2006) de interesse nacional, estadual ou municipal e encaminhada, pelas unidades assistenciais, aos serviços responsáveis pela informação e/ou vigilância epidemiológica. Este mesmo instrumento é utilizado para notificação negativa. Notificação negativa – é a notificação da não ocorrência de doenças de notificação compulsória, na área de abrangência da unidade de saúde. Indica que os profissionais e o sistema de vigilância da área estão alertas para a ocorrência de tais eventos. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 65 As doenças e agravos relacionados no Quadro 1 devem ser prontamente notificados à secretaria municipal de saúde ou secretarias estaduais de saúde, que deverão informar, imediatamente, à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS), por meio do correio eletrônico notifica@saude.gov.br, disque Notifica (0800-644-6645) ou pelo sítio eletrônico www.saude.gov.br/svs, sem prejuízo do registro das notificações pelos procedimentos rotineiros do Sinan. Quadro 1. Agravos de notificação imediata via fax, telefone ou e-mail, além da digitação e transferência imediata, por meio magnético, pelo Sinan

1) Caso suspeito ou confirmado de:

• Botulismo • Carbúnculo ou antraz • Cólera • Febre amarela • Febre do Nilo Ocidental • Hantaviroses • Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) • Peste • Poliomielite • Raiva humana • Sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior • Síndrome febril íctero-hemorrágica aguda • Sídrome respiratória aguda grave • Varíola • Tularemia

2) Caso confirmado de:

Tétano Neonatal

• Agravos inusitados • Difteria 3) Surto, ou agregação de casos, ou • Doença de Chagas aguda gregação de óbitos por: • Doença meningocócica • Influenza humana 4) Epizootias e/ou mortes de animais • Epizootias em primatas não humanos que podem preceder a ocorrência • Outras epizootias de importância epidemiológica de doenças em humanos:

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A notificação de surtos também deverá ser feita através desse instrumento, obedecendo aos seguintes critérios: • casos epidemiologicamente vinculados a agravos inusitados. A notificação desses casos deverá ser realizada através da abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes categorias: de síndrome diarreica aguda, síndrome ictérica aguda, síndrome hemorrágica febril aguda, síndrome respiratória aguda, síndrome neurológica aguda, síndrome da insuficiência renal aguda, dentre outros; • casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, de doenças que não constem da lista de notificação compulsória; • casos agregados das doenças que constam da lista de notificação compulsória, mas cujo volume de notificações torne operacionalmente inviável o seu registro individualizado. Ficha individual de investigação (FII) – configura-se, na maioria das vezes, como um roteiro de investigação, distinto para cada tipo de agravo, que deve ser utilizado, preferencialmente, pelos serviços municipais de vigilância ou unidades de saúde capacitados para realização da investigação epidemiológica. Esta ficha, como referido no capítulo Investigação epidemiológica de casos e epidemias, permite levantar dados que possibilitam a identificação da fonte de infecção e dos mecanismos de transmissão da doença. Os dados, gerados nas áreas de abrangência dos respectivos estados e municípios, devem ser consolidados e analisados, considerando aspectos relativos à organização, sensibilidade e cobertura do próprio sistema de notificação e das atividades de vigilância epidemiológica. Além dos instrumentos já referidos, constam, ainda, deste sistema, a planilha de acompanhamento de surtos, que é reproduzida pelos municípios, e os boletins de acompanhamento de Hanseníase e de Tuberculose, emitidos pelo próprio sistema. A impressão, distribuição e numeração desses formulários é de responsabilidade do estado ou município. O sistema conta com módulos para cadastramento de regionais de saúde, distritos e localidades. Na Figura 1, encontra-se o fluxo recomendado pela Secretaria de Vigilância em Saúde para dados em meio magnético.

MS SMS BD Local

SMS BD

e-mail Sisnet Regional BD Local

Sisnet

BD Local

SES

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Propõe-se, de maneira geral, que as fichas individuais de notificação (FIN) sejam preenchidas pelos profissionais de saúde nas unidades assistenciais, enviando-as para o serviço municipal de vigilância epidemiológica para desencadear as medidas de controle necessárias. Esse, além de desencadear as medidas, digita e envia os dados em meio magnético (disquete, e-mail ou de forma mais ágil pelo SISNET) para as regionais de saúde. O fluxo prossegue para as secretarias estaduais e Ministério da Saúde. As fichas individuais de investigação (FII) devem ser preenchidas pelo profissional responsável por essa atividade, digitadas na própria unidade ou secretaria municipal de saúde, e seus dados enviados seguindo o mesmo fluxo da notificação. Ao contrário dos demais sistemas, em que as críticas de consistência são realizadas antes do seu envio a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ação faz com que, nesse caso, os dados sejam remetidos o mais rapidamente possível, ficando parte da sua crítica para um segundo momento – nas análises de rotina da qualidade das bases de dados efetuadas nos diversos niveis do sistema, conforme preconizado nas normas operacionais do Sinan. Preconiza-se que, em todas as instâncias, os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados, e que haja uma retroalimentação dos níveis que o precederam, além de sua redistribuição, segundo local de residência dos pacientes, objetos das notificações. No nível federal, os dados do Sinan são processados, analisados e divulgados, em links para cada agravo disponibilizados no site www.saude.gov.br e tabulação de dados no www.saude.gov.br/ sinanweb. A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, bem como realizar análises, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar, particularmente, no que tange às doenças transmissíveis de notificação obrigatória. Além disso, é possível avaliar-se a qualidade dos dados. As informações da ficha de investigação possibilitam um conhecimento em maior profundidade acerca da situação epidemiológica do agravo investigado, das fontes de infecção, do modo de transmissão, da identificação de áreas de risco, dentre outros, importantes para o desencadeamento das atividades de controle. A manutenção periódica da atualização da base de dados do Sinan é Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 67 fundamental para o acompanhamento da situação epidemiológica dos agravos incluídos no sistema. Dados de má qualidade, ou seja, aqueles oriundos de fichas de notificação ou investigação com campos essenciais em branco, incongruências entre dados (casos com diagnóstico laboratorial positivo, porém encerrados como critério clínico), duplicidades de registros, entre outros problemas, apontam para a necessidade de uma avaliação sistemática da qualidade da informação coletada e digitada em todos os níveis do sistema. O Sinan registra dados indispensáveis ao cálculo dos principais indicadores extremamente úteis, tais como as taxas de incidência, letalidade e mortalidade, coeficiente de prevalência, entre outros. Indicadores são variáveis suscetíveis à mensuração direta, produzidos com periodicidade definida e critérios constantes. Disponibilidade de dados, simplicidade técnica, uniformidade, sinteticidade e poder discriminatório são requisitos básicos para a sua elaboração. Os indicadores de saúde refletem o estado de saúde da população de uma comunidade.

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Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) Criado em 1975, este sistema de informação iniciou sua fase de descentralização em 1991, dispondo de dados informatizados a partir do ano de 1979. Seu instrumento padronizado de coleta de dados é a declaração de óbito (DO), impressa em três vias coloridas, cuja emissão e distribuição, em séries pré-numeradas para os estados, são de competência exclusiva do Ministério da Saúde. A distribuição para os municípios fica a cargo das secretarias estaduais de saúde, devendo as secretarias municipais se responsabilizar pelo controle e distribuição entre profissionais médicos e instituições que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartórios. O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por médicos, exceto em locais onde não existam esses profissionais, situações nas quais poderá ser preenchida por oficiais de Cartórios de Registro Civil, sendo também assinada por duas testemunhas. A obrigatoriedade de preenchimento desse instrumento, para todo óbito ocorrido, é determinada pela lei federal n° 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prévia emissão da DO, mas, na prática, sabe-se da ocorrência de sepultamentos, em cemitérios clandestinos, o que afeta o conhecimento do real perfil de mortalidade, sobretudo no interior do país. O registro do óbito deve ser feito no local de ocorrência do evento. Embora o local de residência seja a informação mais utilizada, na maioria das análises do setor saúde, a ocorrência também é importante no planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trânsito e doenças infecciosas, que exijam adoção de medidas de controle no local de ocorrência. Os óbitos ocorridos, fora do local de residência, serão redistribuídos, quando do fechamento das estatísticas, pelas secretarias estaduais e pelo Ministério da Saúde, permitindo, assim, o acesso aos dados, tanto por ocorrência, como por residência do falecido. O SIM se constitui em um importante elemento para o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, tanto como fonte principal de dados, quando há falhas de registro de casos no Sinan, quanto como fonte complementar, por dispor também de informações sobre as características de pessoa, tempo e lugar, assistência prestada ao paciente, causas básicas e associadas de óbito, que são extremamente relevantes e muito utilizadas no diagnóstico da situação de saúde da população. As informações obtidas através das DO possibilitam também o delineamento do perfil de morbidade de uma área, no que diz respeito às doenças mais letais e às doenças crônicas não sujeitas à notificação compulsória, representando, praticamente, a única fonte regular de dados. Para as doenças de notificação compulsória, a utilização eficiente dessa fonte de dados depende da verificação rotineira, da presença desses agravos, no banco de dados do Sinan. O fluxo da declaração de óbito encontra-se apresentado na Figura 2 e o acesso às suas informações consolidadas para o nível nacional, regional, estadual e municipal é disponibilizado em disco compacto (CD-ROM) e via Internet pelo endereço: www.datasus.gov.br.

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Figura 2. Fluxo da declaração de óbito Morte natural em estabelecimento de saúde e morte por acidentes

Morte natural fora de estabelecimento de saúde, com assistência médica

Hospital, Serviço de Verificaçãoo de Óbitos, Instituto Médico Legal

Médico acompanhante

Preenche

Preenche

1a via

1a via

2a via

2a via

3a via

Encaminha

Secretaria Municipal de Saúde

3a via

Família

Cartório de Registro Civil

Encaminha

Família

Secretaria Municipal de Saúde

Cartório de Registro Civil

Arquivo

Arquivo

Morte natural domiciliar sem assistência médica Cartório de Registro Civil

Preenche

1a via 2a via 3a via

Encaminha Arquivo Secretaria Municipal de Saúde Fonte: SVS/MS, Portaria nº 20, de 3 de outubro de 2003

Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de óbito por causas naturais, ocorrido em estabelecimento de saúde, a primeira via (branca) será da secretaria municipal de saúde; a segunda (amarela) será entregue aos familiares do falecido, para registro em Cartório de Registro Civil e emissão da Certidão de Óbito, ficando retida no cartório; e a terceira (rosa) ficará arquivada no prontuário do falecido. Nos óbitos por causas naturais ocorridos fora de estabelecimento de saúde e com assistência médica, o médico que fornece a DO deverá levar a primeira e terceira vias para a SMS, entregando a segunda para os familiares realizarem registro em Cartório. Nos casos de óbitos de causas naturais sem assistência médica, em locais que disponham de serviço de verificação de óbitos (SVO), esses serão responsáveis pela emissão da DO, obedecendo o

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mesmo fluxo dos hospitais. Em lugares onde não exista SVO, um médico da localidade deverá preencher a DO, obedecendo ao fluxo referido anteriormente, para óbitos ocorridos fora de estabelecimento de saúde, com assistência médica. Nos óbitos por causas naturais em localidades sem médicos, o responsável pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparecerá ao Cartório de Registro Civil, onde será preenchida a DO. A segunda via deste documento ficará retida no Cartório e a primeira e terceira vias serão recolhidas pela secretaria municipal de saúde. Nos óbitos por causas acidentais ou violentas, o médico legista do Instituto Médico Legal (IML) deverá preencher a DO (nos locais onde não houver IML, um perito é designado para tal finalidade), seguindo-se o mesmo fluxo dos hospitais. As SMS realizarão busca ativa dessas vias, em todos os hospitais e cartórios, evitando assim perda de registro de óbitos no SIM, com consequente perfil irreal da mortalidade da sua área de abrangência. Após digitação das primeiras vias das DO nas SMS, há encaminhamento para as regionais de saúde, através de e-mail, CD-ROM ou disquete, e o fluxo prossegue para as secretarias estaduais de saúde e Ministério da Saúde, através do Sisnet, à semelhança do Sinan. Em todos os níveis, sobretudo no municipal, que está mais próximo do evento, deve ser realizada a crítica dos dados, buscando a existência de inconsistências, como, por exemplo, causas de óbito exclusivas de um sexo sendo registradas em outro, causas perinatais em adultos, registro de óbitos fetais com causas compatíveis apenas com nascidos vivos, idade incompatível com a doença. A análise dos dados do SIM permite a construção de importantes indicadores para o delineamento do perfil de saúde de uma região. Assim, a partir das informações contidas nesse sistema, podese obter mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência, letalidade de agravos dos quais se conheça a incidência, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra variável contida na DO, uma vez que são disponibilizadas várias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em muitas áreas, o uso dessa rica fonte de dados é prejudicada pelo não preenchimento correto das DO, com omissão de dados, como, por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informações nas diversas instâncias do sistema de saúde. Essas análises devem ser realizadas em todos os níveis do sistema, sendo subsídios fundamentais para o planejamento de ações dos gestores. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) O número de nascidos vivos constitui-se em relevante informação para o campo da saúde pública, pois a partir do mesmo, pode-se construir inúmeros indicadores, voltados para avaliação de riscos à saúde do segmento materno-infantil, por representar o denominador dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, dentre outros. Antes da implantação do Sinasc, essa informação, no Brasil, só era conhecida mediante estimativas a partir da informação censitária. Atualmente, já se encontram, disponibilizados pelo Datasus, dados do Sinasc referentes aos anos de 1994 em diante. Entretanto, até o presente momento, só pode ser utilizado como denominador, no cálculo de alguns indicadores, em regiões onde sua cobertura é ampla, substituindo assim as estimativas censitárias. O Sinasc tem, como instrumento padronizado de coleta de dados, a declaração de nascido vivo (DN), cuja emissão, a exemplo da DO, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Tanto a emissão da DN, como o seu registro em cartório, são realizados no município de ocorrência do nascimento. Deve ser preenchida pelos hospitais e por outras instituições de saúde, que realizam parto e, nos Cartórios de Registro Civil, quando o nascimento da criança ocorre no domicílio. Sua implantação ocorreu no país, de forma gradual, desde o ano de 1992 e, atualmente, vem

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apresentando, em muitos municípios, um volume maior de registros do que o publicado em anuários do IBGE, com base nos dados de Cartórios de Registro Civil. A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país, que, segundo conceito definido pela OMS, corresponde a “todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respire ou apresente outro sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta”. A obrigatoriedade desse registro é também dada pela Lei n° 6.015/73. No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criança nascida viva. Sabe-se que ainda ocorre uma proporção razoável de subnotificação de nascimentos, particularmente nas regiões Norte e Nordeste, motivo que levou as áreas responsáveis pelas estatísticas vitais a uma busca ativa nas unidades emissoras de DN, no ano 2000. Em 2005, alguns estados já apresentavam cobertura superior a 90% (Pará, Amazonas, Acre, Tocantins, Maranhão e Pernambuco). Nesse período, a captação de nascimentos pelo Sinasc encontrava-se superior a 90%, em relação às estimativas demográficas, nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste, com índices mínimos de 85%, 97% e 90%, em três estados. Tais dados revelam uma melhoria progressiva da cobertura desse sistema, o que favorece a sua utilização como fonte de dados para a confecção de alguns indicadores. Da mesma maneira que ocorre com a DO, os formulários de declaração de nascidos vivos são pré-numerados, impressos em três vias coloridas e distribuídos às SES pelo Ministério da Saúde. Elas, por sua vez, fazem a distribuição para os municípios, os quais são responsáveis pelo envio aos estabelecimentos de saúde e cartórios. O fluxo, recomendado pelo MS para a declaração de nascidos vivos (Figura 3), tem a mesma lógica que orienta o fluxo da DO. Nos partos ocorridos em estabelecimentos de saúde, a primeira via (branca) da DN preenchida será para a SMS, a segunda via (amarela) deverá ser entregue ao responsável pela criança, para obtenção da Certidão de Nascimento no Cartório de Registro Civil, onde ficará retida, e a terceira via (rosa) será arquivada no prontuário da puérpera. Para os partos domiciliares com assistência médica, a primeira via deverá ser enviada para a SMS, e a segunda e terceira vias serão entregues ao responsável, que utilizará a segunda via para registro do nascimento em Cartório e a terceira via para apresentação em unidade de saúde, onde for realizada a primeira consulta da criança. Naqueles partos domiciliares sem assistência médica, a DN será preenchida no Cartório de Registro Civil, que reterá a primeira via para ser recolhida pela SMS e a segunda via para seus arquivos. A terceira via será entregue ao responsável, que a destinará para a unidade de saúde do primeiro atendimento da criança. As primeiras vias da DN deverão ser recolhidas ativamente pelas Secretarias Municipais de Saúde, que, após digitá-las, envia o consolidado para as regionais de saúde através de e-mail, CD-ROM ou disquete, prosseguindo o fluxo para as secretarias estaduais de saúde e Ministério da Saúde, através do Sisnet, à semelhança do Sinan. No MS (Datasus), esses dados são agrupados por estados de residência e ocorrência, sendo disponibilizados pela internet no endereço www. datasus..gov.br e em CD-ROM. Em todos os níveis do sistema, os dados deverão ser criticados. As críticas realizadas visam a detecção de possíveis erros de preenchimento da declaração de nascido vivo ou na digitação de dados. Sua validação é feita através de cruzamento de variáveis, para a verificação de consistência, como, por exemplo, do peso do bebê com tempo de gestação ou idade da mãe com paridade.

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Apenas recentemente, gestores das três esferas de governo passaram a utilizar este sistema, ainda de forma incipiente e, na maioria das vezes, como denominador para o cálculo de taxas, como as de mortalidade infantil e mortalidade materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vêm sendo propostos, a grande maioria voltada à avaliação de riscos de óbito infantil e da qualidade da rede de atenção à gravidez e ao parto, carecendo ainda de testes para determinação de sua sensibilidade. Figura 3. Fluxo das informações e das declarações de nascidos vivos Nascimento em estabelecimento de saúde

Nascimento fora de estabelecimento de saúde com assistência de profissional de saúde

Hospital

Profissional de saúde acompanhante

Preenche

1a via 2a via 3a via

1a via 2a via

Família

3a via

Encaminha Cartório de Registro Civil Secretaria Municipal de Saúde

Família

Encaminha

Secretaria Municipal de Saúde

Arquivo

Cartório de Registro Civil

Unidade de Saúde

Arquivo Nascimento domiciliar sem assistência de profissional de saúde Cartório de Registro Civil

1a via 2a via 3a via

Família Encaminha

Arquivo Secretaria Municipal de Saúde

Unidade de Saúde

Entre os indicadores de interesse, para a atenção à saúde materno-infantil, para os quais são imprescindíveis as informações contidas na DN, encontram-se: proporção de nascidos vivos de baixo peso, proporção de nascimentos prematuros, proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, valores do índice Apgar no primeiro e quinto minutos, número de consultas pré-natal realizadas para cada nascido vivo, dentre outros. Além desses, podem ainda ser calculados indicadores clássicos, voltados à caracterização geral de uma população, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.

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Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) O SIH/SUS não foi concebido sob a lógica epidemiológica, mas sim com o propósito de operar o sistema de pagamento de internação nos hospitais, contratados pelo Ministério da Previdência. Posteriormente, foi estendido aos hospitais filantrópicos, universitários e de ensino, e aos hospitais públicos municipais, estaduais e federais. Nesse último caso, somente aos da administração indireta e de outros ministérios. Este sistema dispõe de dados informatizados desde 1984. Reúne informações de cerca de 70% dos internamentos hospitalares realizados no país, tratandose, portanto, de uma grande fonte de dados sobre os agravos à saúde que requerem internação, contribuindo expressivamente para o conhecimento da situação de saúde e a gestão de serviços. Assim, este sistema vem sendo gradativamente incorporado à rotina de análise e de informações, e alguns órgãos de vigilância epidemiológica de estados e municípios. O instrumento de coleta de dados é a autorização de internação hospitalar (AIH), atualmente emitida pelos estados, a partir de uma série numérica única definida anualmente em portaria ministerial. Esse formulário contém os dados de atendimento, com o diagnóstico de internamento e da alta (codificado de acordo com a CID), informações relativas às características de pessoa (idade e sexo), tempo e lugar (procedência do paciente) das internações, procedimentos realizados, os valores pagos e os dados cadastrais das unidades de saúde, entre outros, que permitem a sua utilização para fins epidemiológicos. As séries numéricas das autorizações de internação hospitalar (AIH) são fornecidas pelo Ministério da Saúde, mensalmente, às Secretarias Estaduais de Saúde (Figura 4), de acordo com o quantitativo anual estipulado para o estado, que, desde o início de 1995, é equivalente ao máximo de 9% da população residente (estimada pelo IBGE). Quando se trata de município, em gestão plena do sistema, a cota de AIH, definida pela Programação Pactuada e Integrada (PPI), é repassada diretamente pelo Ministério da Saúde para o município. O banco de dados do prestador envia as informações diretamente para o Datasus, com cópia para a secretaria estadual de saúde. Os números de AIHs têm uma validade de três meses, podendo ser reapresentados, em caso de glosa, durante o prazo de três meses após a primeira apresentação. A partir daí, não são mais aceitos pelo sistema. Isso permite certa compensação temporal, naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrência de doenças influencia fortemente o número de internações. O banco de dados correspondente ao cadastro de todas as unidades prestadoras de serviços hospitalares ao SUS credenciadas; é permanentemente atualizado, sempre que há credenciamento, descredenciamento, ou qualquer modificação de alguma característica da unidade de saúde. Os dados produzidos por este sistema são amplamente disponibilizados pelo Datasus, via Internet (www.datasus.gov.br) e pela BBS (Bulletin Board System), do Ministério da Saúde. Os arquivos disponibilizados podem ser de dois tipos: o “movimento”, em que constam todos os dados, e o “reduzido”, em que não aparecem os dados relativos aos serviços profissionais. O sistema SIH/SUS foi desenvolvido com a finalidade de propiciar a construção de alguns indicadores de avaliação de desempenho de unidades, além do acompanhamento dos números absolutos relacionados à frequência de AIH. Esses dados vêm sendo cada vez mais utilizados pelos gestores, para uma primeira aproximação da avaliação de cobertura de sua rede hospitalar e para a priorização de ações de caráter preventivo. Entre as limitações deste sistema, encontram-se a cobertura dos seus dados (que depende do grau de utilização e acesso da população, aos serviços da rede pública própria, contratada e conveniada do SUS), a ausência de críticas informatizadas, a possibilidade das informações pouco confiáveis sobre o endereço do paciente, distorções decorrentes de falsos diagnósticos, menor número de

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internamentos que o necessário, em função das restrições de recursos federais. Esses aspectos podem resultar em vieses nas estimativas. Observe-se que, nos dados do SIH/SUS, não há identificação de reinternações e transferências de outros hospitais, o que leva, eventualmente, a dupla ou tripla contagem de um mesmo paciente que se enquadre nessas situações. Apesar de todas as restrições, essa base de dados continua sendo de extrema importância para o conhecimento do perfil dos atendimentos da rede hospitalar. Adicionalmente, não pode ser desprezada a extrema agilidade do sistema. Os dados, por ele aportados, tornam-se disponíveis aos gestores, com defasagem menor que um mês, sendo, de cerca, de dois meses o prazo para a disponibilização do consolidado Brasil. Para a vigilância epidemiológica, a avaliação e o controle de ações, uma qualidade importante, devem estimular a análise rotineira desse banco. Figura 4. Fluxo básico de autorizações de internação hospitalar (AIH) Laudo é encaminhado

Paciente é examinado

Órgão emissor

Emite

Encaminha

Hospital

Digita

Encaminha

Secretaria Municipal de Saúde

Ministério da Saúde

Critica, analisa e glosa

Encaminha

Encaminha

Secretaria Estadual de Saúde

Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) O Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) foi formalmente implantado em todo o território nacional em 1991, sendo instrumento de ordenação do pagamento dos serviços ambulatoriais (públicos e conveniados), viabilizando, como informação aos gestores, apenas o gasto por natureza jurídica do prestador. O número de consultas e de exames realizados era fornecido por outro sistema de informações, de finalidade puramente estatística, e tinha como documento de entrada de dados o Boletim de Serviços Produzidos (BSP). O único produto resultante deste sistema era a publicação “Inamps em Dados”.

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Embora SIA/SUS venha sofrendo algumas alterações, particularmente no que se refere à tabela de procedimentos, na qual vêm sendo feitas inclusões frequentes, bem como às críticas informatizadas, com vistas a um melhor controle e consistência de dados, ele não mudou substancialmente, desde sua implantação. Por obedecer à lógica de pagamento por procedimento, não registra o CID do diagnóstico dos pacientes e, portanto, não pode ser utilizado como informação epidemiológica, ou seja, seus dados não permitem o delineamento dos perfis de morbidade da população, a não ser pelo que se pode inferir a partir dos serviços utilizados. Entretanto, como sua unidade de registro de informações é o procedimento ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais, outros indicadores operacionais podem ser importantes, como complemento das análises epidemiológicas, a exemplo de: número de consultas médicas por habitante ao ano, número de consultas médicas por consultório, número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas. As informações relacionadas a esse sistema estão hoje disponíveis no site do Datasus, pela Internet, cuja homepage é www.datasus.gov.br. Há dados desde julho de 1994. Um importante módulo existente no SIA/SUS é o de unidades ambulatoriais contratadas, conveniadas e da rede pública própria dos estados e municípios, e informações sobre profissionais por especialidade. Tal módulo pode ser utilizado pelos gestores municipais para acompanhamento das unidades que permanecem ou não ativas em suas áreas, possibilitando maior agilidade na exclusão de unidades já desativadas do banco de dados do CNES. Quando da análise dos dados oriundos deste sistema de informação, deve-se atentar para as questões relativas à sua cobertura, acesso, procedência e fluxo dos usuários dos serviços de saúde. Outras importantes fontes de dados A depender das necessidades dos programas de controle de algumas doenças, outros sistemas de informação complementares são desenvolvidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde, tais como o Sistema de Informação da Febre Amarela e Dengue (Sisfad), que registra dados de infestação pelo Aedes aegypti, em nível municipal, e outros dados operacionais dos programas. Outros sistemas de informação podem ser úteis à Vigilância Epidemiológica, embora sejam restritos a uma área de atuação muito específica, quer por não terem uma abrangência nacional, ou ainda por não serem utilizados em todos os níveis de gestão. Sistema de Informações de Atenção Básica (SIAB) – é um sistema de informação territorializado, que coleta dados que possibilitam a construção de indicadores populacionais, referentes a áreas de abrangência bem delimitadas, cobertas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família. A base de dados do SIAB possui três blocos: o cadastramento familiar (indicadores sociodemográficos dos indivíduos e de saneamento básico dos domicílios); o acompanhamento de grupos de risco (crianças menores de 2 anos, gestantes, hipertensos, diabéticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hanseníase); e o registro de atividades, procedimentos e notificações (produção e cobertura de ações e serviços básicos, notificação de agravos, óbitos e hospitalizações). Os níveis de agregação do SIAB são: microárea de atuação do agente comunitário de saúde, um território onde residem cerca de 150 famílias; área de abrangência da equipe de saúde da família, correspondendo a um território onde residem aproximadamente 1.000 famílias; segmento; zona urbana e rural; município; estado; regiões; e país. Assim, o sistema possibilita a microlocalização

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de problemas de saúde, como, por exemplo, a identificação de áreas com baixas coberturas vacinais, ou altas taxas de prevalência de doenças, como tuberculose e hipertensão, permitindo a espacialização das necessidades e respostas sociais, constituindo-se em importante ferramenta para o planejamento e avaliação de ações de vigilância da saúde. Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) – tem como objetivo fornecer informações sobre estado nutricional da população e de fatores que o influenciam. O módulo municipal encontra-se implantado em quase todos os municípios brasileiros. Disponibiliza informações para monitoramento do estado nutricional de diferentes grupos populacionais atendidos nos estabelecimentos de saúde e por profissionais da Estratégia Saúde da Família e pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde. A partir de 2006, foi disponibilizada a possibilidade de inserção de dados de usuários do Programa Bolsa Família acompanhados pelo setor de saúde (mulheres em idade fértil e crianças menores de 7 anos). Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) – atualmente implantado em todos os municípios brasileiros, fornece dados relativos à cobertura vacinal de rotina e em campanhas, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunização. Além do módulo de avaliação do PNI, este sistema dispõe de um subsistema de estoque e distribuição de imunobiológicos para fins gerenciais. Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Sisagua) – foi estruturado, visando fornecer informações sobre a qualidade da água para consumo humano, proveniente dos sistemas públicos e privados, e de soluções alternativas de abastecimento. Tem como objetivo geral coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente, de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água de consumo humano (avaliação da problemática da qualidade da água, definição de estratégias para prevenir e controlar os processos de sua deterioração e transmissão de enfermidades), por parte das secretarias municipais e estaduais de saúde, em cumprimento à Portaria GM/MS no. 36/90. Este sistema está sendo alimentado pelos técnicos das secretarias saúde, responsáveis pela vigilância da qualidade da água de consumo humano. Além das informações decorrentes dos sistemas descritos, existem outras grandes bases de dados, de interesse para o setor saúde, que apresentam padronização e abrangência nacionais. Entre elas, estão os Cadernos de Saúde e Rede Interagencial de Informação para a Saúde (Ripsa), da qual um dos produtos é o IDB - Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (acesso via www.datasus. gov. br ou www.saude.gov.br), além daquelas disponibilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfico, a Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domicílios (PNAD) e Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000). São ainda importantes bancos de dados, que fornecem outras informações de interesse para a área de saúde, como os do Ministério do Trabalho (Relação Anual de Informações Sociais/RAIS), o Sistema Federal de Inspeção do Trabalho (informações sobre riscos ocupacionais por atividade econômica) e outros resultantes de estudos e pesquisas, realizados por algumas instituições, tais como o IPEA, além de relatórios e outras publicações de associações de empresas, que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de administração). A maioria dos sistemas de informação apresentados possui manuais instrucionais e modelos dos instrumentos de coleta (fichas e declarações) para implantação e utilização em computador. Os programas e seus manuais encontram-se na Secretaria de Vigilância em Saúde à disposição dos interessados. A utilização dos Sistemas de Informações em Saúde e de outras fontes, pelos serviços de saúde e instituições de ensino e pesquisa, pode ser viabilizada via Internet, propiciando acesso a dados nas áreas a seguir.

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• demografia – incluindo informações sobre a população, mortalidade e natalidade; • morbidade – morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro social, acidentes de trânsito, de trabalho; meio ambiente: saneamento básico, abastecimento de água, destino dos dejetos e lixo, poluição ambiental, condições de habitação, estudo de vetores; • recursos de saúde e produção de serviços – recursos físicos, humanos, financeiros, produção da rede de serviços básicos de saúde e de outras instituições de saúde, vigilância sanitária; e material documental e administrativo: legislação médico-sanitária, referências bibliográficas, sistemas administrativos. Existem também outros dados necessários ao município, que não são coletados regularmente,e que podem ser obtidos através de inquéritos e estudos especiais, de forma eventual e localizada. Contudo, é preciso haver alguma racionalidade na definição dos dados que serão coletados, processados e analisados nos SIS, para evitar desperdício de tempo, recursos, descrédito no sistema de informação pela população e pelos próprios técnicos. Divulgação das informações A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais, para o contínuo processo de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer nos seus diversos níveis, de modo sistemático, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações quando da tomada de decisão e nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos. Em adição a isso, a divulgação das informações geradas pelos sistemas assume valor inestimável como instrumento de suporte ao controle social, prática que deve ser estimulada e apoiada em todos os níveis. No âmbito federal, a edição da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, publicação periódica da Secretaria de Vigilância em Saúde, iniciada em junho de 1992, vem cumprindo a função de disponibilizar as informações essenciais para a formulação de políticas e a implementação de programas de saúde. Esta revista deu sequência à iniciativa da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), de editar o Boletim Epidemiológico, a partir de 1969, e do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), com o Informe Epidemiológico do SUS. Além disso, a Secretaria de Vigilância da Saúde também produz um boletim eletrônico que é disponibilizado no site htpp.www.saude.gov.br, contendo breves análises epidemiológicas de ocorrências e temas de interesse nacional. Os estados, e em menor escala os municípios, possuem instrumentos periódicos de divulgação de informação, com amplas perspectivas de dispor dessas publicações para todos os Sistemas Locais de Saúde (Silos). Perspectivas atuais O Ministério da Saúde, desde 1992, vem desenvolvendo uma política de estímulo ao uso da informação e da informática, de forma descentralizada, como subsídio à implantação do SUS no país. Para isso, adotou iniciativas junto aos estados e municípios, visando a descentralização do Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica uso do SIM, Sinan e Sinasc, já consolidada em nível nacional, financiando cursos de informação, epidemiologia e informática e divulgando os software Epi Info e Epimap. A compatibilidade das principais bases de dados, dos diversos sistemas de informações em saúde, com vistas à sua utilização conjunta, é uma meta que há algum tempo vem sendo

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buscada pelos profissionais que trabalham com a informação, no setor saúde. A uniformização de conceitos e definições do Sinan, do Sinasc e do SIM, a uniformização dos códigos de procedimentos do SIA e do SIH são exemplos das iniciativas adotadas, no sentido de obter a compatibilização desses sistemas, que, entretanto, até o momento, ainda não foi totalmente atingida. A necessidade de integração dos bancos de dados para uma maior dinamização das ações de vigilância epidemiológica, através da utilização dos sistemas nacionais de informações descritos, apresenta-se como pré-requisito para o melhor desenvolvimento de uma política de informação e informática para o SUS. Nesse sentido, o gerenciador de informações locais (GIL), aplicativo desenvolvido pelo Datasus e disponibilizado para municípios, para implantação preferencial nos estabelecimentos assistenciais de saúde de atenção básica, é importante ferramenta que tem como perspectiva, através de uma única entrada de dados, utilizando ou não, como identificador o Cartão Nacional de Saúde, integrar os diversos sistemas de atenção básica (SIAB, SIA, SI-PNI, SisPrenatal, HiperDia, Sinan, Sisvan). Contempla, ainda, o CNES e o Cadsus, permitindo, inclusive, a coleta de informações gerenciais e a confecção de perfis de morbidade da população atendida. A inclusão de um módulo de vigilância no SIM, em fase de implantação, é outro avanço que permitirá monitorar a cobertura e oportunidade das investigações epidemiológicas, estimulando sua maior agilidade.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 11 Os principais componentes e procedimentos didático-metodológicos para a construção de um curso por competência.

Não basta fazer e saber, mas é preciso saber como se faz para saber e como se faz para fazer (Grangeat).

I- Algumas palavras iniciais Este texto tem a finalidade de apresentar as principais diretrizes pedagógicas do curso de atualização em vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória. Trata-se de um curso elaborado com base em uma abordagem por competências. Desta maneira, antes de apresentá-lo, seria interessante adentrar um pouco no que se está considerando como competência.

Texto elaborado pela equipe coordenada por Maria Bernadete Moreira: Ana Brito, Cláudia Marques, Denis Ribeiro, Edivaldo Luiz Santos, Jeane Felix da Silva, Léa Depresbiteris, Leonor Tavares, Maria Madalena, Rozidaili Santana, Telma Queiroz, Valderiza Pedrosa.

Na literatura da educação profissional, o surgimento do termo “competência” parece ter ocorrido, primeiramente, em alguns países industrializados, sobretudo naqueles que apresentavam maiores problemas em integrar seus sistemas educativo e produtivo. O modelo de competências surgiu como uma proposta para a educação profissional, formulado sob influência do setor produtivo, como uma decorrência das mudanças no mundo do trabalho que apontavam para a necessidade de um novo perfil do trabalhador. Essa relação estreita como o setor produtivo imprimiu ao termo competência uma conotação fortemente tecnicista. Para reforçar as críticas, a abordagem por competências surgiu em um contexto de política neoliberal e sinalizava a necessidade das economias dos países competirem entre si. Com o tempo, a palavra competência foi se aproximando mais de seu significado etimológico- com + petere – ou seja, “buscar junto com outros”.

Saber-saber

Saber-ser Saber-fazer

Atualmente, o conceito de competências mais conhecido na área de saúde é: - Competência é a capacidade pessoal de articular auto-nomamente os saberes (saber-saber, saber-fazer, saber-ser) inerentes a situações concretas de trabalho. É esse o conceito que sustenta as ações do curso de atualização em vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória que agora passamos a descrever.

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II- Construção do curso de atualização em vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória Em linhas gerais, e de modo sucinto, a construção do curso seguiu esses procedimentos didáticometodológicos: (1) Estudar a natureza da área em que se vai trabalhar Analisar o contexto de uma área de estudo e de trabalho é fundamental em uma abordagem por competências. No latim, o termo contextere quer dizer: reunir fios, entrelaçá-los. Na educação profissional, é preciso reunir os fios dos saberes, dos aspectos facilitadores e restritivos, de sua história na sociedade, entre outros. Deve-se considerar que cada área de estudo e de trabalho tem seu “ethos”, tem uma natureza específica, é um construto social.

“Nenhuma profissão é exercida no vazio, mas em contextos com peculiaridades, idiossincrasias.” (RAMOS, 2001).

A contextualização histórica de uma área profissional nos auxilia a compreender que as mudanças são decorrentes de variáveis sociais, tecnológicas, políticas e econômicas. A premissa definida, no início da construção do currículo para o curso, foi considerar que, na saúde, o conceito de competência está estreitamente ligado à uma concepção mais ampla de cuidado. Desta maneira, a idéia de vigilância não pode ser considerada como mera notificação de um caso, mas sua inserção no contexto da assistência à saúde. (2) Definir diretrizes pedagógicas para o curso Uma abordagem por competências, que evita um tecnicismo extremo, exige que alguns princípios educacionais sejam seguidos, destacando-se: - Construir o currículo sob o princípio de integração. No dicionário, o termo integração tem, entre vários significados, o de incorporar elementos em um conjunto, formando um todo coerente, harmonioso. Os princípios do currículo integrado referem-se à reflexão do educando sobre sua ação e a realidade em que está inserido, buscando problematizar o seu cotidiano, tornando-o mola propulsora do processo de formação na perspectiva de uma aprendizagem crítico-reflexiva. O currículo integrado, na área da saúde, considera sempre as hipóteses de soluções dos conflitos para o retorno à realidade do trabalho. Abandona a concepção de aluno passivo, receptor de informações, em benefício da concepção de alguém construtor de seu conhecimento, a partir da reflexão e indagação sobre sua própria prática e em função da mesma. - Integrar educação e trabalho No caso de um currículo integrado por competências, um dos princípios naturais deve ser o da integração de duas dimensões: educação e trabalho. Esse pensamento vai totalmente contra à idéia da própria etimologia da palavra trabalho, do latim tripalium. O termo era utilizado para designar instrumento de tortura, ou mais precisamente, “instrumento feito de três paus aguçados, algumas vezes ainda munidos de pontas de ferro, nos quais os agricultores batiam o trigo, as espigas de milho, o linho, para rasgá-los e esfiapá-los” (ALBORNOZ, 1994).

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Uma bela analogia explica a importância do trabalho para a sociedade e para o indivíduo: uma aranha executa operações semelhantes às do tecelão, e a abelha envergonha o arquiteto com a construção dos favos de suas colméias; mas o que distingue, de antemão, o pior arquiteto da melhor abelha é que ele construiu o favo em sua cabeça, antes de construí-lo (BRAVERMAN, 1977). - Integrar teoria e prática Na área da saúde, outro princípio fundamental é o da integração da teoria com a prática. Essa integração, ao se tratar de um currículo por competências, defende que um profissional competente é aquele que sabe fazer, mas que sabe como faz e porque o faz. Por isso, é fundamental pensar não apenas na integração dos saberes que mobilizam o saber-agir da notificação, assistência e acompanhamento, mas conhecer mais profundamente, as próprias doenças transmissíveis a serem notificadas.

Uma pessoa pode aprender a notificar casos de doenças sexualmente transmissíveis. Contudo, essa aprendizagem só será significativa se esta pessoa já tiver adquirido, previamente, os significados de doenças sexualmente transmissíveis, notificação compulsória, entre outros. A essência de uma aprendizagem significativa é de que as idéias sejam relacionadas as já existentes, não de forma linear, mas de forma a fazer sentido para quem o aprende

- Integrar princípios de uma aprendizagem significativa O ensino não pode ser visto como mera e mecânica transmissão linear de conteúdos curriculares, mas um processo de construção de significados fundados nos contextos históricos em que se ensina e se aprende e, consequentemente, se avalia (ALVAREZ MÉNDEZ,2002). Uma das condições para concretizar uma aprendizagem mais significativa, por exemplo, é a de centrar-se em casos autênticos, aquelas que possuem relevância e utilidade no mundo real, que se integram ao currículo e que oferecem níveis apropriados de complexidade (JONASSEN apud, SOUZA,1997). (3) Definir saber-saber, saber-fazer e saber-ser. Com base nos princípios mencionados, iniciou-se o processo de definição e detalhamento das competências e seus saberes. A competência prevista para o curso ficou assim definida:

“A identificação, definição e construção de competências profissionais não se pauta pelas necessidades e demandas estritas do mercado (...), pois leva em conta a dinâmica e as contradições do mundo do trabalho, os contextos macroeconômicos e políticos,astransformaçõestécnicaseorganizacionais, os impactos sócio-ambientais, os saberes do trabalho, os laços coletivos e de solidariedade, os valores e as lutas dos trabalhadores” (DELUIZ, 2001).

Desenvolver ações articuladas de vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória com a finalidade de subsidiar o planejamento de estratégias de promoção da saúde, prevenção e assistência. Os saberes levantados para o desenvolvimento desta competência são:

Saber-saber O saber-saber é representado pelos conhe-cimentos científicos, tecnológicos e técnicos exigidos para articular ações conscientes. Os conteúdos devem ser trabalhados de forma a se aproveitar as várias experiências de vida e profissão. Nesta perspectiva, o processo de aprendizagem do

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conhecimento nunca está acabado, pode ser enriquecido com qualquer experiência e em qualquer período de tempo. Saber-fazer O saber-fazer refere-se às práticas, às ações na perspectiva que lhe atribui Hanna Arendt; a ação é a característica mais fundamental do ser humano (apud MACHADO, 2003:15). O fazer consciente é o que caracteriza o saber. Por exemplo, quando se ensina a abordagem dos parceiros nas doenças sexualmente transmissíveis, é claro que há uma expectativa da prática do que foi aprendido. A aprendizagem ocorre de forma concreta quando o profissional mobiliza seus conhecimentos de como lidar com parceiros, sobretudo, com as atitudes requeridas de confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação, entre outras. Saber-ser Constitui-se nos valores, nas atitudes e nos comportamentos voltados à humanização A competência de um profissional não é mais apenas das pessoas, explicitando a necessidade uma questão de inteligência: toda sua personalidade da dimensão ética, em suas múltiplas e ética estão em jogo (LE BOTERF, 2003). facetas: responsabilidade, respeito ao outro, cooperação, solidariedade. Alia-se ao sabersaber e ao saber-fazer, permeando-os com atitudes, valores e capacidades que tornam uma pessoa mais competente, não só profissionalmente, mas para a vida em sociedade. O saber–ser está intrinsecamente relacionado ao aprender a conviver que enfatiza as formas necessárias para um ambiente de trabalho e de sociedade, no qual vigore a paz, a melhoria das relações pessoais, a construção de um mundo melhor. Trata-se de um ato civilizatório, que leva à necessidade de conhecer e respeitar plenamente o outro. Isso implica respeito às diversas culturas e tradições, como condição fundamental para que as pessoas possam viver juntas (DELORS, 1996). As características de mobilizar e de saber-agir de forma integrada são fundamentais na abordagem das competências. O saber-agir competente é aquele que incorpora o conhecimento científico, técnico e tecnológico para a resolução de problemas da realidade permeado por comportamentos éticos. (4) Estruturação dos saberes, bases para o desenvolvimento da competência Outra fase importante foi a da estruturação dos saberes em unidades significativas de aprendizagem, que no curso ficaram assim definidas. 1. Caracterização das doenças sexualmente transmissíveis de notificação compulsória 2. Ações de vigilância epidemiológica 3. Organização do processo de trabalho em vigilância epidemiológica O saber-saber, o saber-fazer e o saber-ser de cada uma dessas unidades aparecem estruturados no gráfico a seguir.

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- Reconhecer R econhecerosos determ inantes e o processo clínico e epidem iológico das D S T de notificação com pulsória

Saber fazer

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- P rocesso clínico e epidem epidemiológico iológicodas dasDDSST T --SSinais inais ee sintom sintomas as da da ssífilis ífilis adquirida, adquirida,dadasífilis sífilis em gestante e congênita congênitaeedadasíndrom síndromeedodo corrim corrimento entouretral uretralmmasculino asculino - EExam xames es com complem plementares entares para paraasasDDSST Tdedenotifica notificação ção com compulsória: pulsória:laboratoriais laboratoriaise -deDiagnóstico im agem sindrômico e - etiológico D iagnóstico sindrôm ico e (laboratorial) etiológico (laboratorial)

- P rocesso saúde e doença

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Concepção gráfica Valderiza Pedrosa

- P rocesso de trabalho em emVVigilância igilância EEpidem pidemiológica iológica - Interfaces com ações dedeprom promoção oçãodadasaúde saúde sexual sexuale ereprodutiva reprodutivae e prevenção prevençãodedeDDSST T a de P IOdas T --DAiagram s articulações da assistência -Aações s articulações das com a vigilância epidemiológica ações da assistência comno acontexto vigilânciado trabalho em saúde ógica no contexto do trabalho em saúde

Saber saber

Unidade III

- P ropor estratégias para articular ações de vigilância epidem iológica com ações de prom oção da saúde, prevençã o e assistência às D S T

o n o m ia

- C ritérios de definição de casos estabelecidos estabelecidospelo peloMM.SS. . - S inais e sintom as da s ífilis adquirida, da sífilis sífilis congênita em gestante e s índrom e congênita e do corrim e síndrom ento e do uretral corrimmento asculino uretral m asculino - E xam es com plem entares: laboratoriais e delaboratoriais im agem - N otificação e investigação epidemiológica: finalidades e instrum entos e instrum entos epidem iológica: finalidades - S istem a de inform ação em D S T - Estratégias stratégiasdedeinvestigação investigaçãoee -E acompanham panhamento entoepidem epidemiológico iol ógico acom - Vigilância igilânciaEEpidem pidemiológica: iológica:conceito, conceito, -V aplicação imimportância portância e eaplicação revenção ee tratam tratamento ento das das DDSSTT de de - PPrevenção n o tific ação compulsória notificação com pulsória strat é gia para abordagem de parcerias - E stratégia parcerias sexuais sexuais - C adeia de transm issão das D S T de notifica ç ãocom compulsória puls ó ria notificação das - R isco epidem iológico, vulnerabilidade as redu çoãodededanos danos D DS TS Te ereduçã - E stratégias de abordagem individual e coletiva coletiva - Form as e técnicas de com unicação - A bordagens das D S T : aspectos éticos, ade das legaise eintegralid integralidade dasações a ç ões legais rentes fontes de inform ação diferentes - S inan e dife dedeD DS TS T - Form as de análise de dados - D ivulgação de inform ações epidemiológicas: iol ó gicas:finalidades finalidadese e epidem ecanismosos mmecanism

Saber saber

Unidade II

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Investigativa

-N otificar, investigar eeacom acompanhar panharcaso casoss - Realizar -R ealizar ações ações de de controle controledas dasDDSSTTdede notificação notificação com compulsória pulsória --Interpretar Interpretar dados dados epidem epidemiológicos iológicos - Divulgar -D ivulgar as as inform informações ações epidem epidemiológicas iológicas

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Unidade I

assistência ao usuário.

notificação compulsória, com a finalidade de subsidiar o planejamento de estratégias de promoção da saúde, prevenção das doenças e

Competência: desenvolver, de forma articulada com a equipe de saúde, ações de vigilância epidemiológica das doenças sexualmente transmissíveis de

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(5) Definir estratégias para o desenvolvimento dos saberes As estratégias de ensino e aprendizagem devem estimular, antes de tudo, o aprender a aprender como alicerce para a resolução de problemas, a criatividade, a tomada de decisão. As principais estratégias definidas foram: análise de casos, dramatizações, leitura orientada de textos entre outras. - Análise de casos O caso configura-se como uma das formas de resolver problemas. A idéia é a de que são mais efetivas as situações de aprendizagem que partam de situações-problema significativas, nas quais os educandos coloquem, em prática, capacidades de raciocínio diversas. O desafio de resolver um caso estimula o educando na busca e argumentação de suas idéias, possibilitando-lhe sentirse como gerador de informações e não mero repetidor de conteúdos.

O princípio de resolução de problemas justificase com base na concepção de que muitas das informações dadas na escola são despidas de relevância; os educandos são bombardeados com muitas informações e exigidos a memorizá-las a entendê-las como regras fixas. Essa imposição cria uma certa indisposição, principalmente de educandos mais jovens, em criar um significado para o que é aprendido (JONASSEN apud MACHADO, 1991).

Um problema é uma situação nova ou diferente do que já foi aprendida que requer a utilização de estratégias e técnicas já conhecidas. Contudo, um problema se diferencia de um exercício na medida em que para este ultimo, dispomos de mecanismos que nos levam de forma imediata à solução. Por isso, é possível que uma mesma situação represente um problema para uma pessoa, enquanto que para outra esse problema não existe, quer porque ela não se interessa pela situação, quer porque ela não possui mecanismos para resolvê-lo (POZO,1998). Existem muitas pessoas que sabem resolver um problema, mas nem sempre conseguem verbalizar ou descrever como proceder. Por isso é importante indagar sobre como as pessoas resolvem problemas. Isso é útil não só para o professor que fica consciente das funções cognitivas que o aluno está utilizando, como para o educando que pode aprimorar suas formas de pensar. - Dramatização A dramatização transcende a idéia de que é apenas um sinônimo de teatro. Ela permite aos educandos a visualização dos assuntos, desencadeando reflexão e imaginação. A dramatização gera a espontaneidade, cria o desafio de transpor os conteúdos teóricos, possibilitando a oportunidade de trabalhar em situações que envolvam o enfrentamento e a resolução de problemas. Na área da saúde, a dramatização é uma grande aliada na busca de integrar a teoria com a prática. Por meio da dramatização, o educando é estimulado a pensar em todo o contexto sócio, político, econômico e cultural que envolve a situação dramatizada, bem como remeter esta visão crítica à realidade vivida. Mediado pela interdisciplinaridade, o aluno reconsidera as bases teóricas e os diferentes saberes, bem como a importância do trabalho em equipe (TOBASE, 2010). (6) Definir formas de avaliação Cumpre ressaltar, que as estratégias de ensino foram escolhidas não só para tornar a aprendizagem mais significativa, mas propiciar momentos de avaliação formativa. A intenção é propiciar informações constantes para a melhoria dos desempenhos dos participantes do curso e das próprias estratégias selecionadas. Afinal, a avaliação na abordagem por competências não ocorre somente no final de um curso; ela é contínua.

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Cumpre ressaltar que a avaliação nesta abordagem deve evitar um pensamento dicotômico: ser ou não ser competente. Deve-se evidentemente analisar os resultados de uma formação, mas nunca se esquivar de suas finalidades formativas e mediadora. Formativa, porque formação para competências exige acompanhamento, observação, continuidade, coisa que nunca pode ser considerada acabada. O processo é fluido, possível de ser revisto e redirecionado, complementado, integrado em redes e malhas evolutivas que favorecem a aprendizagem continuada, a atualização das informações, a alimentação e realimentação para suprir as necessidades que vão surgindo. Na educação profissional, deve-se ter bem claro que a competência não é algo que a pessoa aprende para repetir exaustivamente ao longo de sua vida. No curso de atualização em vigilância epidemiológica, a finalidade da avaliação no curso está definida como essencialmente formadora. Os participantes serão estimulados a refletirem sobre aspectos positivos e restritivos da aprendizagem e a como melhorar sua formação. Os instrumentos de avaliação são diversos, uma vez que é desejável que se conte com várias fontes de informação sobre os desempenhos dos participantes. É igualmente importante considerar que a avaliação tem necessariamente um certo grau de subjetividade e que para equilibrar esse fator, é essencial que o julgamento final sobre o educando seja emitido com base em múltiplas situações, com diferentes avaliadores e com múltiplos instrumentos de avaliação.

A auto-avaliação só pode ter um caráter formativo caso se converta em um procedimento sistemático integrado no processo de ensino-aprendizagem. A auto-avaliação sistemática é parte do processo e ela própria um produto de aprendizagem, um saber que se aprende fazendo, pela busca a instrumentos e estratégias de: -apropriação dos critérios de avaliação dos professores; -autogestão progressiva dos erros; -domínio dos instrumentos de antecipação e planificação (NUNZIATI,1990).

Para garantir a diversidade de instrumentos, além da análise de um caso e da dramatização, será usada a técnica de observação e um roteiro de auto-avaliação das atitudes. O roteiro de auto-avaliação foi criado para que se pudesse enfatizar a importância do saberser na área da saúde e desvelá-lo, uma vez que as atitudes serão desenvolvidas de modo transversal às unidades do curso. III- Considerações finais As idéias apresentadas neste texto foram criteriosamente pensadas, mas ainda são idéias. A implementação do curso de atualização será o momento de avaliar sua coerência, pertinência, viabilidade e utilidade. Em outras palavras, como expresso nas palavras de José Américo Pessanha (RIOS, 2001): “Se alguém disser o nome definitivo das coisas acaba a conversa. Quem deu o nome último, final, unívoco das coisas, esse mata a discursividade, a linguagem; mata a alma, a cultura, a literatura, a poesia, a filosofia, a sociologia, a política e toda a conversa dos mortais”. Sabe-se que a abordagem por competências ainda carece de maiores estudos e avaliações. O que a equipe pretendeu, entretanto, fica aqui registrado como intencionalidade: trabalhar com os profissionais de saúde, especialmente das áreas de assistência e de vigilância epidemiológica na perspectiva de desenvolver a competência que os tornem não apenas bons conhecedores de sua ação, mas que atribuam a ela um significado ético.

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Referências bibliográficas ALBORNOZ, S. O que é trabalho. São Paulo: Ed. Brasiliense, 1994. ALVAREZ MÉNDES Avaliar para conhecer, examinar para excluir. Porto Alegre: Artmed, 2002. BRAVERMANN Harry. Trabalho e capital monopolista, Zahar Editores, Rio de Janeiro, 1977. DELORS, Jacques (Coord.) (1996). Os quatro pilares da educação. In: Educação: um tesouro a descobrir. São Paulo: Cortez. p. 89-102. DELUIZ, Neise. Qualificação, competências e certificação: visão do mundo do trabalho. Seminário certificação de competências para a área da saúde: os desafios do PROFAE. Anais. Brasília: Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, Projeto Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem, 2001. p. 27-36. LE BOTERF, G. Desenvolvendo a competência dos profissionais. Trad. Patrícia Chittoni Ramos Reuillard. Porto Alegre: Artmed, 2003. MACHADO, Eda. Curso de Especialização em Avaliação a Distância. Brasília: UNB, Faculdade de Educação, Cátedra UNESCO de Educação a Distância, 1998. MACHADO, Nilson & CUNHA, Marisa O.Violência e palavra In:Linguagem, conhecimento, ação, ensaios de epistemologia didática. Coleção Ensaios Transversais.São Paulo: Escrituras, 2003. NUNZIATI, G. Pour construire un dispositif d’évaluation formatrice. Cahiers Pédagogiques, 1990, 280, 47-64. POZO, Juan Ignácio et. al A solução de problemas: aprender a resolver problemas para aprender. Porto Alegre: ARTMED, 1998. RAMOS Marisa. Qualificação, competências e certificação: visão educacional. Seminário certificação de competências para a área da saúde: os desafios do PROFAE. Anais. Brasília: Ministério da Saúde/ Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, Projeto Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem, 2001. p. 37-46. RIOS, T. A . (2001) Compreender e ensinar: por uma docência da melhor qualidade. São Paulo: Cortez TOBASE, L.;GESTEIRA, E.C;R; TAKAHASHI. R.T Revisión de la literatura: la utilización de la dramatización en educación en enfermería http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a17.htm, consulta em Janeiro de 2010.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 12 Valores, atitudes e comportamentos na área da saúde: o cuidado em uma dimensão ética Léa Depresbiteris Você não pode me ensinar a pensar por mim mesmo, porém pode criar um ambiente no qual eu possa descobrir como ensinar a mim mesmo a pensar por mim mesmo. (Matthew Lippmann).

I- Algumas considerações iniciais Cena 1 Luiza chamou, em voz alta o próximo usuário a ser atendido. - Sr Cláudio Seu olhar percorreu a sala, repleta de gente, mas não viu movimento algum e repetiu - Sr Cláudio, sr Cláudio Quando ia desistir da chamada, a profissional de saúde sentiu uma mão levemente pousada em seu ombro. Virou-se e viu uma mulher jovem que falou timidamente - Cláudio é meu nome na certidão de nascimento. Eu não escutei a senhora chamar, porque estou acostumada a ser chamada de Valéria Luiza pareceu surpresa. Tratava-se de uma mulher alta, com cabelos bem cuidados Muito sem jeito, Luiza encaminha Valéria para a sala de atendimento, parecendo constrangida em lidar com a usuária Cena 2 Um profissional da Saúde atende uma pessoa com uma doença sexualmente transmissível e se mostra extremamente competente ao orientá-la. Além de dar informações claras e precisas sobre a doença, interage de modo a acolhê-la, utilizando linguagem verbal e não-verbal adequadas ao contexto. Este profissional aprendeu, com estudos e vivências, que a comunicação verbal exterioriza o ser social e a não-verbal, o ser psicológico, ou seja, aquele que tem sentimentos, emoções e que devem ser consideradas no tratamento. Cena 3 Carmem sempre foi uma profissional de saúde devotada. Ela se lembrava, contudo, com angústia e tristeza, de um caso, logo no início de sua carreira. Na época, ela estava atendendo uma mulher com sífilis e mencionou que precisaria conversar com o marido. Carmem sentiu que a usuária a olhou com tristeza.

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- Ele não vem não, falou a mulher constrangida. Ele não liga nada para mim. Imagine agora que estou doente! Carmem, desconsertada, mas decidida disse: - Ele vem sim. Não vou aceitar um não do seu marido, mesmo porque se ele não vier, a senhora não poderá continuar o tratamento. Carmem nunca mais viu a mulher. Estas cenas nos permitem refletir sobre a importância das atitudes dos profissionais da área de Saúde, sobretudo, os que trabalham com doenças sexualmente transmissíveis. Primeiramente, é fundamental destacar a complexidade do tema atitudes, que pertence ao mesmo campo semântico de outros construtos teóricos, tais como comportamentos, opiniões, crenças, valores e hábitos, usados, muitas vezes, como sinônimos. Na abordagem por competências, as atitudes integram a dimensão do “saber-ser”. De modo sucinto, a competência é a mobilização de saberes diversos de um profissional: saber-saber (conhecimentos científicos, tecnológicos e técnicos), saber-fazer (práticas de trabalho) e saberser (valores, atitudes e comportamentos). Nessa perspectiva, relato uma história real que, para mim, concretiza a idéia de integração dos saberes. Uma auxiliar de enfermagem viu-se frente à negativa de um senhor, portador de hanseníase, de tomar um medicamento apropriado à sua doença. Esse senhor dizia que não precisava tomá-lo, porque “Deus iria curá-lo”. A auxiliar, preocupada com o estado de saúde do homem, que piorava a cada dia, pensou muito e achou uma solução interessante. Disse ao enfermo, que também acreditava na cura do poder divino, mas pediu que ele a visse como uma mensageira de Deus, alguém que poderia oferecer algo que minimizasse suas dores. Nenhuma palavra a mais foi necessária. Mas voltemos às cenas apresentadas. Preconceito ou falta de experiência em lidar com o diferente? São questões que nos incintam a reflexão da cena 1. Por que a profissional de saúde ficou constrangida? Na hipótese do preconceito, podemos verificar que as pessoas fazem generalizações apressadas. Isso é facilmente perceptível em piadas sobre determinadas etnias, raças, nacionalidades, deficiências, orientação sexual, entre outras. Atitudes preconceituosas impedem ações de analisar os fatos, independentes de suas origens e de reconhecer a possibilidade do erro, mesmo em relação àquilo em que mais acreditamos. No caso das travestis, por exemplo, a imagem mental das pessoas é em geral, uma figura abjeta. Isto ocorre, porque a sociedade é pautada por um sistema de normas, padrões de gênero e sexualidade difíceis de mudar. As pessoas que fogem desses padrões são estigmatizadas e discriminadas, fazendo com que seus direitos básicos de cidadania lhes sejam negados na maior parte das vezes. Falta de experiência? O profissional da saúde que trabalha com DST precisa estar preparado para lidar com essa diversidade. Conhecer os direitos dos usuários é fundamental para poder respeitá-los. No atendimento médico, por exemplo, a travesti, os transexuais têm o direito de usar o nome social, ou seja, o nome pelo qual preferem ser chamadas, independente do nome que consta no registro civil.

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Na cena 2, a profissional demonstra uma atitude adequada de comunicação. Ela parece considerar que há uma profunda integração entre cognição (conhecer a doença) e afetividade (fatores que afetam sentimentos, emoções). Aliás, a integração entre cognição e afetos é uma ação fundamental na perspectiva de se considerar o ser humano em suas múltiplas dimensões. Damásio (1996) refere-se à relação intrínseca entre cognição e afetividade. Em seus estudos e pesquisas, com pacientes com lesões cerebrais localizadas na área pré-frontal, que é considerada pelos especialistas como fundamental para o raciocínio, encontrou, em todos eles, uma importante redução da atividade emocional. Ele diz, então, que existe uma interação profunda entre razão e emoção. Os poderes da razão e da emoção, para este autor, deterioram-se juntos. Suas experiências no estudo e tratamento das lesões cerebrais parecem indicar que determinados aspectos do processo de emoção e do sentimento são indispensáveis para a racionalidade. Os mesmos sistemas implicados no raciocínio e na tomada de decisões, no campo pessoal e social, estão, para ele, relacionados também com as emoções e sentimentos. No tocante à cognição, Buck (CABALO, 2008:11) reforça sua importância para o desenvolvimento das atitudes. Ele diz que pessoas consideradas com atitudes adequadas conhecem como agir em determinadas situações, aprenderam com sua vivência. Esses conhecimentos e experiências, contudo, não são comportamentos mecanizados, mas sim construções que levam a pessoa a agir de acordo com a natureza do contexto. Na cena 3, Carmem mostra que, no início de sua carreira, ignorava que existem atitudes adequadas para a abordagem com parceiros, uma delas, a de que a sua adesão deve ser voluntária. Carmem ficou chateada porque “perdeu” a usuária. Depois disso, ela passou a buscar mais informações sobre as atitudes necessárias à abordagem dos parceiros, como por exemplo, a confidencialidade e o sigilo. Atualmente, as atitudes vêm sendo denominadas, na literatura da psicologia, como habilidades sociais. Para Caballo (2008:33), as habilidades sociais formam um elo entre o indivíduo e o ambiente. Ele ressalta que é impossível desenvolver uma definição consistente dessas habilidades, porque elas dependem também do contexto. Elas devem ser consideradas tendo em vista que os padrões de comunicação variam entre culturas e dentro de uma mesma cultura, dependendo de fatores como idade, sexo, classe social e educação. O comportamento considerado apropriado em uma situação pode ser inapropriado em outra. II- Ética, moral, valores, atitudes e comportamentos – aspectos teóricos Por sua complexidade, torna-se fundamental termos uma visão mais integrada das atitudes, o que implica falar um pouco mais sobre ética, moral, valores, atitudes e crenças. Cortella (2005:8) considera moral como aquilo que diz respeito aos valores, à ética, com o que se considera felicidade. Ele recorre à etimologia para dizer que felicidade, em grego, é eudaimonia, palavra composta por eu (sentido de bom) e daimonia (daimon, estado de espírito). Quando alcançamos a felicidade, atingimos o estado de completude, de situação virtuosa. Os fatores que envolvem a noção de bom, de virtude e de felicidade são certamente subjetivos; contudo, não podemos negar que em termos de vida social, de coletividade, existem alguns princípios éticos essenciais para uma melhor convivência. Cortella (op.cit:10) reafirma essa idéia dizendo que “ A perspectiva ética é a perspectiva de uma vida boa para e com outrem, em instituições justas”. Princípios éticos nos estimulam a refletir sobre o tema - valores. No Dicionário de Filosofia (ABBAGNANO,1999:991), valor não é uma coisa, não tem realidade ou ser. Não significa meramente a preferência ou o objeto de escolha, mas o preferível, o desejável. O valor também

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não é um simples ideal, mas sim um guia orientador das possibilidades de escolha. Os valores são criados pelos seres humanos e têm um caráter histórico. Eles se modificam, como se modificam as sociedades e as pessoas que as compõem. Na Grécia antiga, por exemplo, a existência de escravos era tida como perfeitamente legítima: as pessoas não eram consideradas iguais entre si, e o fato de umas não terem liberdade era considerado normal. Hoje em dia, ainda que nem sempre respeitados, os Direitos Humanos nos mostram a inadequação dessa concepção que vigorou no passado. Uma definição de valor é o de uma crença duradoura em um modelo específico de conduta ou estado de existência, que é pessoalmente ou socialmente adotado e que está embasado em uma conduta preexistente. Os valores podem expressar sentimentos e propósitos de nossas vidas, tornando-se, muitas vezes, a base de nossas lutas e nossos compromissos. Valores são ideais ou construtos abstratos que orientam as atitudes das pessoas. Eles representam, em essência, os motivos que conduzem alguém a escolher certas atitudes e não outras (ROKEACH,1979). As atitudes são definidas de diferentes maneiras na literatura da psicologia, guardando porém uma idéia comum a de disposições favoráveis ou desfavoráveis com relação a objetos, pessoas e acontecimentos, ou em relação a alguns de seus atributos. As atitudes não são observáveis; estão sempre implícitas. Elas se expressam indiretamente, por meio de opiniões, emoções, reações, verbalizações, o que permite a inferência sobre sua presença ou não nas ações de uma pessoa (THURSTONE,1928). Inferir se as atitudes estão sendo ou foram incorporadas pelo profissional e se baseiam em valores humanos nos exige a observação constante e contínua, a convivência e a não generalização de seus comportamentos. A psicologia apresenta diversas concepções de comportamento. Quanto à amplitude, temse uma visão mais restrita, definindo-os como ações e reações observáveis de alguém e uma mais ampla que engloba pensamentos, sentimentos e ações. Em uma visão mais ampla, há uma hipótese de que se uma pessoa incorpora o valor de preservação e conservação do meio ambiente, provavelmente se aproximará favoravelmente desse “objeto”. Essa aproximação, ou seja, essa atitude, a levará, também provavelmente, a comportamentos coerentes, como zelar pelo meio ambiente, reciclar o lixo, não desperdiçar água, etc. Na área da saúde, pode-se inferir, nunca afirmar, que as atitudes estão sendo incorporadas por uma pessoa, a partir da observação de seus comportamentos. Por exemplo, se uma mulher comparece regularmente a serviços de atendimento pré-natal, pode-se pensar que ela tem atitudes de cuidado de sua saúde e a do bebê. Se uma mulher demonstra uma atitude favorável a exames de prevenção de câncer ginecológico, pode-se supor, igualmente, que ela se submeta periodicamente a um exame dessa natureza. Dessa maneira, não é suficiente analisar uma pessoa em relação apenas aos seus comportamentos, mas em relação ao ambiente em que eles ocorram. Existem fatores que provocam atitudes por “coerção social” e não por uma incorporação real (BLUMER,1966). Neste contexto, pode interpretar-se o medo à crítica como uma forma de alta pressão social. Um adolescente pode inclinar-se a largar o fumo por ter tido informações a respeito de seus efeitos sobre a saúde, continuando, porém, a fumar porque os companheiros também fumam e porque teme perder o prestígio junto ao seu grupo de referência (CANDEIAS, 1979). Em resumo, é preciso que as situações sejam diversas. Existem pessoas que mantêm uma consistência permanente entre atitudes e práticas, mesmo na ausência de “apoios estruturais”,

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e pessoas ambivalentes, que alteram seu comportamento em função de pressões momentâneas. Por exemplo, uma pessoa obesa pode mostrar-se interessada em adotar a dieta recomendada pelo médico durante uma consulta, abandonando tal idéia ao regressar à sua casa, onde inexistem apoios estruturais (YINGER,1965). III- Ética, valores, atitudes e comportamentos na área da Saúde Para melhor compreender quais são as atitudes mais significativas para mobilizar as competências, na dimensão do saber-ser da saúde, é preciso refletir sobre os princípios éticos que permeiam o trabalho nesta área. Cumpre enfatizar, que os valores éticos de uma profissão são especificados na Deontologia que é um conjunto de normas que indicam como os indivíduos devem se comportar na qualidade de membros de um determinado corpo sócio-profissional. A Deontologia é denominada comumente de ética profissional (FORTES,1998). Na Constituição de 1988, conhecida como Constituição Cidadã, e que tem como princípio essencial o reconhecimento de muitos direitos da cidadania, a saúde é concebida como direito de todos, e como um dever do Estado. Cabe, a ele, a responsabilidade de garanti-la para todos, por meio de políticas sociais e econômicas voltadas para a redução do risco de doenças e de outros agravos. A finalidade principal é o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação das pessoas. Um dos valores essências, na área da saúde, é o da integralidade, que se apresenta indissociável a outro valor: o cuidado. A origem do cuidar é do latim antigo – cura - termo que era usado num contexto de relações de amor, de amizade. Expressava a atitude de desvelo, de preocupação e de inquietação pela pessoa amada ou por um objeto de estimação. Para Boff, 1999, o cuidado só se concretiza quando a existência de alguém tem importância. O grande desafio do ser humano é combinar trabalho com cuidado, uma vez que essas duas dimensões não se opõem, mas sim se compõem. Ambas constituem a integralidade da experiência humana, por um lado ligada à materialidade e por outro à espiritualidade. A seguir, são descritas algumas atitudes amplas e possíveis comportamentos desejados na área da saúde. (1) Atitudes Na perspectiva dos valores éticos orientadores da área da saúde, destacam-se atitudes de dimensão mais ampla como: respeito, responsabilidade, solidariedade e empatia. Todas elas têm uma relação direta, mas, para fins didáticos aparecem descritas em separado. Respeito O respeito é o reconhecimento da dignidade própria e alheia com comportamentos neles inspirados. O respeito recíproco e a justiça são dois elementos essenciais para a vida em sociedade (ABBAGNANO, 1999: 854). Na área da saúde, o respeito humaniza o atendimento ao usuário, entendendo-o em sua singularidade, com necessidades específicas, e criando condições para que tenha maiores possibilidades para exercer sua vontade de forma autônoma.

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Responsabilidade Quem respeita provavelmente será responsável. O termo responsável vem do verbo latino respondere (prometer, merecer, pagar). O responsável ou responsum é aquele que é obrigado a responder algo a alguém. Outro termo importante é spondere, que significa prometer solenemente, jurar, assumir obrigações. Em síntese, a responsabilidade é a virtude ou disposição habitual de assumir as consequências das próprias decisões. Na área da saúde, a responsabilidade é desvelada na consciência do profissional que pondera as consequências de um passo a ser dado, buscando assegurar a integridade, a coerência e a harmonia daquilo que acredita e os propósitos éticos e educativos da conduta e prática profissional. A responsabilidade na área da saúde pode ser entendida em via de mão dupla, vista tanto do lado do profissional, como do próprio usuário. Do lado do profissional, pode ser entendida como a responsabilização por facilitar o acesso ao serviço e promover meios para sanar os problemas da saúde do usuário. Do lado do usuário, implica o abandono de uma atitude passiva com relação à sua saúde e na busca da melhor qualidade de vida possível. Solidariedade Solidariedade é um termo de origem jurídica que na linguagem comum e na filosófica significa interrelação ou interdependência e assistência recíproca entre os membros de um mesmo grupo (ABBAGNANO,1999). A solidariedade não pode ser compreendida como sentimento de ternura, simpatia ou piedade. Implica em compromisso para com o próximo. O compromisso profissional pode ser entendido como o grau pelo qual uma pessoa identifica-se com seu trabalho, participa dele ativamente e o considera importante para sua própria valorização. É na alteridade, segundo Boff (1999) que existe a perspectiva da generosidade, ou seja, só sou capaz de entrar em relação com o meu próximo, na medida em que percebo o outro como outro e sua diferença com relação a mim. A alteridade supõe a via mais curta da comunicação humana, que é o diálogo e a capacidade de entender o outro, a partir da sua experiência de vida e da sua interioridade. “É no rosto do outro, concreto, em carne e osso, que o olhar de seu rosto me interpela e me convoca a uma resposta.” Esses dois movimentos – para dentro de nós e para fora – é que nos fazem seres-humanos-sociais. Empatia A empatia pode ser definida como a união, a fusão emotiva de uma pessoa com outras. Na área da saúde, procurar sentir o que a outra pessoa sente se estivesse nessa mesma situação é extremamente efetivo no tratamento. Contudo, alguns profissionais argumentam que se deve evitar o perigo da permissividade, estabelecendo limites. A percepção quanto a este limite está muito ligada à maturidade emocional e à experiência em relações interpessoais. Na verdade, quem fica muito tempo empático, sofrendo com a dor do outro, perde a mobilidade de ações que poderiam ser úteis para o cuidado.

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(2) Comportamentos Respeito, responsabilidade, solidariedade e empatia são algumas atitudes com potencial de tornar o cuidado mais humano e efetivo. Mas que comportamentos observar para inferir se encontram ou não incorporadas? Alguns desses comportamentos podem ser: planejar o trabalho, comunicar-se de maneira clara e precisa, promover ambiente de diálogo e confiança e zelar pelo sigilo e preservar a discrição. Planejar o trabalho, antecipar situações Planejar é o processo de pensar antecipadamente um trabalho. Compreende um conjunto de conhecimentos ordenados, de modo a possibilitar mudanças na realidade. Trata-se de um comportamento de respeito na saúde. Demonstra consideração para com o usuário, não improvisação das ações, cuidado. Evidentemente o planejamento não deve ter um caráter rígido, mas sim flexível tendo em vista as incertezas da natureza do trabalho. Na enfermagem, o planejamento é visto como um processo intelectual, isto é, a determinação consciente do curso de ação, a tomada de decisões com base em objetivos, fatos e estimativas submetidas à análise (HORTA,1977). O planejamento tem olhos no futuro e visa ao discernimento, compreensão, julgamento da realidade, mas com um “quê” de esperança. Comunicar-se de maneira clara e precisa A comunicação diz respeito às informações apropriadas às necessidades do usuário, adequadas do ponto de vista técnico e científico da linguagem empregada. O processo comunicacional não é uma linha contínua, de mão única, restrita à relação entre emissor - mensagem - receptor, mas um processo complexo O receptor não é um receptáculo passivo da mensagem, mas um sujeito ativo de reconstrução interpretativa do conteúdo informacional. Além disso, o processo comunicacional não se baseia numa relação estanque entre emissor e receptor, mas numa troca (conflitiva ou não) entre ambos, em que emissor se torna receptor e vice-versa. O conteúdo a ser comunicado precisa ser competente, do ponto de vista de uma compreensão mediada pelos valores e vivências do grupo a que se destina (ARAÚJO E JORDÃO, 1995). A comunicação diz respeito, necessariamente, à possibilidade do diálogo, confronto e reciprocidade (HABERMAS, 1989). Promover ambiente de diálogo e confiança Para romper com a visão assistencialista, mecanicista na área da saúde, deve-se buscar sempre um ambiente que favoreça o diálogo. O diálogo vai além de uma simples conversação entre o profissional da saúde e o usuário. Nele, as partes interessadas se expressam de forma livre e sem restrições. Na área da saúde, o diálogo propicia a melhoria da comunicação entre os interlocutores; a observação compartilhada da experiência e a produção de percepções e idéias novas, fazendo com que se expressem sentidos e significados de diferentes naturezas. Uma consequência quase que natural do diálogo é a confiança que traz, em seu bojo, sentimentos de tranquilidade e segurança tão necessários para o cuidado na saúde.

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Zelar pelo sigilo e preservar a discrição A palavra discrição é originária do latim discretione e diz respeito à qualidade de alguém em ser discreto, reservado ou de agir com sensatez e modéstia. Com relação ao termo sigilo, Gobbeti (2006) diz que devemos ter clareza da diferença entre este termo e a palavra segredo. Segredo é tudo aquilo que não pode ser revelado. Sigilo é um elemento característico das relações de confiança. Para ele, o sigilo profissional está relacionado a todas as profissões da área da saúde. O segredo profissional diz respeito àqueles profissionais que têm acesso a informações e que devem mantê-las preservadas. IV- Trabalhar em equipe – uma atitude indispensável para a competência profissional na Saúde. As características mais fortes do processo de trabalho em saúde são a complexidade, a heterogeneidade, e a fragmentação. A complexidade decorre da diversidade das especialidades, dos profissionais, dos usuários, das tecnologias utilizadas, das relações sociais e interpessoais, das formas da organização do trabalho, dos espaços e ambiente em que ele se realiza. A heterogeneidade revela-se pela diversidade dos vários processos de trabalho que coexistem nas instituições de saúde e que têm, muitas vezes, uma organização própria e funcionam sem se articular de forma adequada com os demais processos de trabalho. A fragmentação ampla encerra várias dimensões como a fragmentação conceitual, ou seja, separação entre o pensar e o fazer. Existe também a fragmentação técnica caracterizada pela presença cada vez maior de profissionais especializados e a fragmentação social, que estabelece relações rígidas de hierarquia e subordinação, configurando a divisão social do trabalho no interior e entre as diversas categorias profissionais (DELUIZ, 2001). Decorre daí, a necessidade de uma ação interdisciplinar, na saúde, que pressupõe a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do outro, ambos sendo transformados para a intervenção na realidade em que estão inseridos, daí a importância do trabalho em equipe. O trabalho em equipe surge como uma estratégia para redesenhar o trabalho e promover a qualidade dos serviços, quando promove movimentos coletivos de: planejamento, o estabelecimento de prioridades, duplicidades dos serviços, a geração de intervenções mais criativas, a redução de intervenções desnecessárias pela falta de comunicação entre os profissionais. O trabalho em equipe tem como objetivo a obtenção de impactos sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença. Trabalhar em equipe requer colaboração com outras pessoas na realização de tarefas, projetos ou solução de problemas que sejam de comum interesse. Envolve atitudes de confiança, coleguismo adesão e tolerância. Implica ampliação dos referenciais com que cada profissional de saúde trabalha, reconhecimento da limitação da ação uniprofissional para dar conta das necessidades de indivíduos e populações. Implica, também, mudanças nas relações de poder entre profissionais de saúde, para que efetivamente constituam uma equipe multiprofissional, e entre profissionais de saúde e usuário, na busca de sua autonomia. V- Avaliação de atitudes – a importância da meta-afetividade e autorregulação Na literatura de avaliação da aprendizagem, um termo tem sido bastante usado: metacognição. A palavra metacognição é formada pelo prefixo grego meta, que significa mudança, transformação, sucessão, posterioridade e cognição, que quer dizer conhecimento.

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Etimologicamente, metacognição significa para além da cognição, isto é, a faculdade de conhecer o próprio ato de conhecer. Trata-se da capacidade de analisar e avaliar como se conhece. Implica em diálogo interno, envolvendo um processo de auto- interrogação sobre as maneiras de resolver um problema de qualquer natureza. Quando a própria pessoa consegue identificar o erro e corrigi-lo, acontece a aprendizagem. Baker (apud BURÓN OREJAS, 2000:19) confirma a importância da metacognição e, principalmente, da autorregulação, dizendo que não basta que a pessoa se dê conta daquilo que não entende, mas que precisa conhecer quais estratégias deve usar para entender e se modificar. Para isso, deve aprender a aprender, refletindo sobre seus próprios processos de pensar e deduzir, por si mesma, que estratégias são mais eficazes para um determinado problema. Só assim será metacognitivamente autônoma.

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Referências bibliográficas ABBAGNANO, N . Dicionário de Filosofia. São Paulo, Martins Fontes,1999. ARAÚJO, I. e JORDÃO, E. Velhos dilemas, novos enfoques: uma contribuição para o debate sobre estudos de recepção. In: Pitta, A. M. R. (org.). Saúde & Comunicação. Visibilidades e Silêncios. São Paulo: Editora Hucitec/Rio de Janeiro: Abrasco, 1995. BOFF, L. Saber cuidar - ética do humano- compaixão pela terra. Petrópolis, RJ:Vozes, 1999. BLUMER, H. Sociological implications of the thought of G. H. Mead. Amer. Social., 71:535, 1966. BURON OREJAS, J. Enseñar a aprender- Introducción a la metacognición. Espanha, Bilbao: Ediciones Mensajero,2000. CABALLO, V. E. Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo, Livraria Santos Editora, 2008, 2ª ed. CANDEIAS, N. M. F; MARCONDES, R.S Diagnóstico em educação em saúde: um modelo para analisar as relações entre atitudes e práticas na área da saúde pública Revista de Saúde Pública vol.13 no.2 São Paulo June, 1979 CORTELLA, M.S & LA TAILLE, Y Nos labirintos da moral. Campinas SP, Papirus, 2005. (Papiurs-Debates) DAMASIO, A R. O erro de Descartes – emoção, razão e o cérebro humano. Tradução Dora Vicente e Georgina Segurado. São Paulo: Companhia das Letras, 1996. DELUIZ, N. Qualificação, competências e certificação: visão do mundo do trabalho. SEMINÁRIO CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS PARA A ÁREA DA SAÚDE: OS DESAFIOS DO PROFAE. Anais. Brasília: Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, Projeto Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem, 2001, p. 27-36. FORTES, P.A.C Ética e saúde: questões éticas, deontológicas e legais, tomada de decisões, autonomia e direitos do paciente, estudos de casos. São Paul. EPU, 1998 GOBBETI, G.J A função da confidencialidade: bioética e incesto. São Paulo, FMUSP, tese de doutorado, 2006 HABERMAS, J. Consciência moral e agir comunicativo. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; 1989. HORTA, W.A;HARA,Y;PAULA, NS. O ensino dos instrumentos básicos de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem,v.24,n.314,pp.159-169,1977 LIPPMAN, Matthew. O pensar na educação. Petrópolis:Vozes, 1995 ROKEACH, M. Introduction. Em M. Rokeach (Org.), Understanding human values: Individual and societal (pp. 1-11). New York: Free Press, 1979. THURSTONE, L.L. Attitudes can be measured. American Journal of Sociology, 1928,33, 529-554. YINGER, J. M. Toward a field theory of behavior. New York, McGraw-Hill, 1965.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 13 Estratégias de mediação: algumas possibilidades para provocar aprendizagem significativa Léa Depresbiteris O trabalho do educador, do professor tornado educador, é esse o trabalho de interpretação do mundo, para que um dia este mundo não nos trate mais como objetos e para que sejamos povoadores do mundo como homens. (Milton Santos) I- A polissemia do termo mediação O termo mediação vem sendo utilizado, cada vez com maior frequência, na literatura dos diversos campos do conhecimento: jurídico, terapêutico, educacional. Este texto busca focar a mediação na educação, com a finalidade de suscitar reflexões sobre o atual papel do professor no desenvolvimento da aprendizagem dos alunos. Logo de início, desejo esclarecer que o papel de professor como mediador não deve ser vislumbrado na idéia de um facilitador da aprendizagem, como algumas pessoas conceituam a mediação na sala de aula. O professor, que se pretenda mediador, é um elemento ativo, com intencionalidade na busca de autonomia cognitiva e afetiva do educando. Nesta perspectiva, deve ser um profundo conhecedor dos conteúdos de sua área de atuação e uma pessoa que tenha como crença de que todos nós podemos aprender não importa idade, sexo, etnia, gênero e raça. Para melhor compreender a mediação na escola, creio que seria interessante discorrer sucintamente sobre possíveis significados desse conceito, por meio de algumas situações. Situação 1 Depois de vinte anos de casados, Teresa e Vicente, resolveram separar-se. Brigas e mais brigas permeiam a divisão de bens do casal. Paulo, contratado como advogado, deverá mediar o conflito. - Ele é um traidor, gritou Teresa. - Você, reagiu Vicente, é que não tem noção do que está pedindo (sua voz mostra-se alterada e seus gestos demonstram irritação). A idéia de mediação de Paulo é que, em uma causa jurídica, não deve haver “perdedores” nem “ganhadores”. O mediador é aquele que se coloca entre duas partes, que não se confunde com elas, mas tem credibilidade para ambas, estabelecendo um traço de união pela negociação, pela conciliação.

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Situação 2 Dois colegas conversam sobre um projeto de responsabilidade social da empresa. No início da conversa, mostram-se interessados em compreender os objetivos estabelecidos, de modo a escolher as melhores estratégias de ação. Em um determinado momento, os dois começam a ter conflitos: um deles acha que, no projeto, deve-se incluir uma grande quantidade de pessoas de baixa renda. Afinal, o projeto é de responsabilidade social; o outro não concorda com o número de participantes sugeridos pelo colega. Sua idéia é de que o dinheiro deve ser melhor utilizado em marketing do projeto. A discussão atinge um clímax de tensão e os dois colegas começam a desviar-se do tema propriamente dito, com ataques específicos a características pessoais. - Você é muito inflexível. Acho que sua mulher o abandonou por causa disso. - Ah! Eu sou inflexível? E você, que é individualista. Nunca quis saber de pessoas pouco favorecidas. Você quer é ter cada vez mais aprovação do chefe, não é mesmo? Nesta situação, os colegas precisam de uma terceira pessoa, um mediador. Situação 3 Ana Maria acredita na mediação da aprendizagem tanto com jovens, como com adultos. Ela conta que em certa ocasião ficou surpresa ao perguntar a professores da educação básica, o conceito de quadrado. Alguns professores falaram sem hesitar: uma figura com quatro lados iguais. Ana desenhou, no quadro, o conceito mencionado traçando quatro segmentos de reta (I I I I). Imediatamente as pessoas perceberam a intenção de Ana, e começaram a conversar e a descrever melhor essa figura geométrica. Alguns professores sentiram a fragilidade do conceito e acrescentaram as seguintes informações: os lados iguais devem estar interligados, formando uma figura e que ela deveria formar ângulos. - Mas são ângulos retos, completou uma professora atenta a todas as palavras dos colegas. - Retos? Eu lembro que na escola estudei isso, mas esqueci, declarou um professor de História. - Retos são ângulos com 90º, retrucou a professora atenta. As pessoas pareciam extremamente interessadas na descrição do que era a figura geométrica do quadrado. Algumas expressaram sua admiração, dizendo que mesmo escolarizadas, com anos de experiência na docência, nunca tinham atentado para a necessidade de o educador não dizer o conceito, mas reconstrui-lo com o grupo. Acharam que Ana incentivou a todos a participar da discussão, de modo muito agradável, com humor. Levou-os `a análise e à síntese de que o conceito de quadrado é o de uma figura geométrica composta de quatro lados iguais, unidos entre si, formando quatro ângulos retos. Ana sabe que em uma educação tradicional o papel do aluno parece ser o de reproduzir as respostas para as quais foram preparados. Os conceitos são elementos isolados, vazios de sentido, facilmente esquecidos. É por isso que ela defende a idéia de que, os conteúdos devem fazer sentido para os alunos. Quantos alunos sabem conjugar verbos, mas não sabem empregá-los adequadamente em uma frase? Ana acredita que a mediação pode transformar essa maneira de agir.

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Em todas essas situações, a mediação está presente, contudo seus significados e abordagens são diversos. Na situação 1, o conceito de mediação está relacionado ao campo jurídico. Um advogado está em meio a um conflito da separação de um casal. Ele acredita que os envolvidos devem expressar seus pontos de vista, explicitar não somente o foco do conflito, no caso a divisão dos bens, mas expressarem suas emoções, interesses, mágoas. O advogado deverá criar um ambiente propício para isso. Ele aprendeu a ser mediador de conflitos em outras situações. Ele sabe que na mediação de conflitos, busca-se livremente soluções, que podem não estar delimitadas pelo conflito em si, mas que podem ter sido geradas no passado ou no próprio processo de discussão, a partir de diferenças das partes envolvidas. Nessa mediação, não se analisa apenas o lado objetivo do conflito, mas, sobretudo, o lado subjetivo. Aliás, esse é um dos princípios mais importantes da mediação na área jurídica: trabalhar a subjetividade do conflito, o lado oculto que todo conflito apresenta, o não verbal, o que se esconde no conteúdo latente do conflito, e que, muitas vezes, é diferente do conteúdo que nele se manifesta. Em síntese, o lado emocional torna-se extremamente importante na mediação. Na segunda situação, ocorre algo constante nas relações interpessoais nos dias de hoje: a dificuldade de diálogo. Ofensas pessoais, perda de controle, taquicardia, nervosismo, atos violentos são algumas evidências dessa afirmativa, na contramão do que hoje se defende: lidar com as diferenças. Não se pretende dizer que se deva repetir ou concordar plenamente com o outro, mas que é necessário encontrar argumentos para uma discussão na qual o conflito não se instale como empecilho ao agir. Gergen (1999) apresenta algumas formas de coordenação de ações para um diálogo transformador, destacando a mais adequada para a mediação que é a da co-constituição. A co-constituição para um diálogo transformador busca manter uma mutualidade de ritmo, pelo qual os participantes de uma conversa podem aproximar-se, dividir um espaço de modo construtivo. Um dos caminhos propostos por Gergen (op.cit) para alcançar essa mutualidade é por meio do “sombreamento” (shading) semiótico, ou seja a substituição de uma palavra ou sintagma por um equivalente próximo. Por exemplo, tensão no lugar de antagonismo, irritação em vez de raiva. Dizer que há uma tensão entre nós, em vez de antagonismo, reduz o grau de hostilidade implícita, substituindo a sensação de ataque pessoal e possibilitando que a conversa flua de modo mais objetivo. Para esse estudioso, deve-se evitar dois tipos de coordenação: a tanatópica (terminal) e a sedimentada. A primeira leva à morte do significado. Produz argumentos hostis, aniquilação mútua, uma relação em que uma pessoa menospreza as idéias do outro, encontrando defeitos, demonstrando superioridade. Na coordenação sedimentada as pessoas querem saber a opinião das outras, mas podem provocar o congelamento do significado, uma vez que existe pouca possibilidade de transformação. As relações são baseadas em princípios de interdependência profundamente arraigados, por exemplo, pacientes e médicos, professor e aluno e não favorecem, muitas vezes um ambiente propício para a negociação. Finalmente na terceira situação, Ana mostra-se como mediadora educacional. Reforço, novamente, que um professor mediador não é um facilitador da aprendizagem, mas uma pessoa que age com intencionalidade, busca a reciprocidade de suas ações, luta para que se desvele um significado para o que se está aprendendo e, mais além, possa transcender, aplicar seus conhecimentos para melhorar sua vida escolar, no trabalho e na sociedade. Mas, enfim, o que significa mediar no contexto educacional? Muitos leitores devem estar questionando.

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Nesse momento, creio que seria interessante voltar um pouco no tempo e analisarmos a origem etimológica da palavra mediação. Segundo o dicionário da língua francesa, foi só no século XV, que o termo mediação aparece como idéia de intermediar conflitos, conciliar pessoas. Se tomarmos a raiz antiga da palavra mediação no latim, verificamos que med significava, entre outros sentidos, divisão (DIEZ &TAPÍA, 1999). Outro significado da raiz med foi o de curar, levar a ordem onde há perturbação, cuidar. Por exemplo, a Medicina. A raiz med completada pelo sufixo tor, que significa ação começa a definir o mediador como aquele que age, que intervém para buscar soluções mais adequadas para as partes de um conflito. No campo jurídico, a mediação caminha no sentido de evitar ganhadores e perdedores. Schinitman (1999) conceitua mediação como um método de solução de conflitos no qual as partes envolvidas recebem a intervenção de um terceiro, o mediador que, por meio da reabertura do diálogo contribui para chegar a possibilidades inventivas para a solução da disputa, a fim de que ambos fiquem satisfeitos com as decisões. No campo educacional, muitos estudiosos vêm defendendo a idéia de mediação. Sócrates, por exemplo, famoso filósofo grego, em vez de dar aulas como um mestre tradicional, conversava, fazia perguntas, debatia, principalmente quando iniciava uma conversa com os aprendizes. Sócrates tinha uma técnica: agia como se nada soubesse. Ao longo dos debates, levava os oponentes a reconhecer a fraqueza de seus próprios argumentos e a compreender os problemas encontrados no diálogo. Sócrates fazia uma analogia de sua função de mestre e da profissão de sua mãe que era parteira. Para ele, não se dava a luz à criança, apenas auxiliava-se a parturiente. Nessa comparação, Sócrates mostrava que seu diálogo era feito em dois momentos: o primeiro correspondia às “dores do parto”. Nesta etapa, o filósofo partia da premissa de que nada sabia e levava o interlocutor a apresentar suas opiniões. Em seguida, fazia-o perceber as próprias contradições ou ignorância para que realizasse uma depuração intelectual. Mas, para Sócrates, só a depuração não levava à verdade. Chegar a ela constituía a segunda fase do processo. Aí, ocorria o “parto das idéias” (expresso pela palavra maiêutica), momento de reconstrução do conceito, em que o próprio interlocutor ia “polindo” as noções até chegar ao conceito verdadeiro por aproximações sucessivas. O papel do educador para Sócrates era o de ajudar o discípulo a caminhar na busca de uma amplitude de idéias, despertando sua cooperação para que ele conseguisse, por si próprio, “iluminar” sua inteligência e sua consciência. O verdadeiro mestre não era um provedor de conhecimentos, mas alguém que despertava os espíritos. Segundo Sócrates, admitir a reciprocidade ao exercer sua função iluminadora, permitia que os alunos contestassem seus argumentos da mesma forma que ele contestava os argumentos dos alunos. Para este filósofo, só a troca de idéias dá liberdade ao pensamento e à sua expressão, que são condições imprescindíveis para o aperfeiçoamento do ser humano. A idéia de mediação é central na teoria de Vygotsky (2004), em que essa mediação é feita pela linguagem, ferramenta essencial para capacitar uma criança a representar mentalmente objetos, situações, enfim, fenômenos do mundo. Pela linguagem, a criança pode lidar com sistemas simbólicos e chegar a abstrações e generalizações.

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Para Vygotsky (op.cit), os sistemas simbólicos, que se interpõem entre o sujeito e o conhecimento, fundam-se no social. Ele estabelece uma analogia entre a linguagem e os instrumentos de trabalho que os seres humanos foram criando ao longo dos tempos. A linguagem tem um papel fundamental na formação das características psicológicas humanas. É pela linguagem que os seres humanos podem designar os objetos do mundo e a qualidade das relações entre eles. É pelos instrumentos de trabalho que o homem lida com o meio. Quando o homem inventou o arco, a flecha e os instrumentos cortantes, gerou formas de sobreviver e de transmitir sua cultura às futuras gerações que as foram aperfeiçoando e criando novos instrumentos. O mesmo ocorreu com a linguagem que foi se aperfeiçoando e se tornando o verdadeiro instrumento de mediação do homem para com o mundo (MARTINS, 2004). A linguagem permite que as pessoas lidem com os objetos do mundo exterior, mesmo que eles estejam ausentes. Pela linguagem, os seres humanos incorporam conceitos. Ao falar de conceitos, Vygotsky enfatiza a diferença entre conceitos espontâneos e conceitos científicos. Os conceitos espontâneos referem-se aos conceitos do dia-a-dia da criança. Os conceitos científicos são aqueles adquiridos por meio do ensino realizado numa escola ou fora dela, mas sempre construídos de maneira sistematizada, organizada. Assim, um conceito, por exemplo o de cachorro, é algo impregnado de experiência. O conceito de cachorro, como animal mamífero, deve ser construído. A principal diferença é que os conceitos científicos, quando comparados aos conceitos cotidianos, são sistemáticos, adquiridos por meio de um sistema de instrução formal. Para Vygotsky, o significado da palavra constitui a unidade de pensamento e linguagem. O significado da palavra é, ao mesmo tempo, um fenômeno verbal e intelectual. O foco central no desenvolvimento dos significados das palavras não será uma mera acumulação de associações entre palavras e objetos, mas uma transformação estrutural do significado. Paulo Freire, importante educador brasileiro, é outro estudioso da mediação, da interação dialógica entre professor e aluno. Freire (MARTINS, 2004) tem a pergunta e a linguagem como estratégias fundamentais para uma aprendizagem que possibilita a ampliação do processo de pensar. “ É necessário que o educando, ao perguntar sobre um fato, tenha na resposta uma explicação do fato e não a descrição pura das palavras ligadas ao fato. É preciso que o educando vá descobrindo a relação dinâmica, forte e viva, entre palavra e ação, entre palavra-ação-reflexão. Aproveitando-se, então, de exemplos concretos da própria experiência dos alunos durante uma manhã de trabalho dentro da escola, no caso de uma escola de crianças, estimulá-los a fazer perguntas em torno de sua própria prática e as respostas, então, envolveriam a ação que provocou a pergunta. Agir, falar, conhecer estariam juntos (Freire e Faundez, p.49).” Reuven Feuerstein, psicólogo romeno, diz que a mediação é um fenômeno que surgiu com o começo da humanidade, no momento em que o homem tomou consciência da morte e, com ela, do desejo de prolongar sua existência, por meio das futuras gerações. Neste sentido, o fundamento da mediação é transmitir a outros um mundo de significados, ou seja, a cultura, entendida, aqui, não como classificação de raças, etnias, mas como um conjunto de características que um povo tem em comum (MARTINS, 2004). Feuerstein explica a diferença entre a aprendizagem pela exposição direta do organismo aos estímulos e a aprendizagem por meio da mediação.

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Na aprendizagem pela exposição direta, a criança aprende sozinha, relacionando-se com pessoas, objetos e acontecimentos de seu meio ambiente. Assim, por exemplo, se uma criança se choca contra uma mesa é provável que da próxima vez faça um esforço consciente para desviar-se dela, mesmo sem ter sido advertida por outra pessoa. Seu comportamento modifica-se por meio da retroalimentação que recebe de seu contato com o mundo. Essa aprendizagem é, em grande parte, incidental, não planejada e dependente das circunstâncias. Na aprendizagem por mediação, a criança não aprende apenas pela exposição direta ao estímulo, mas por intermédio de alguém que serve de mediador entre ela e o meio ambiente. A situação mediada consiste numa interação interpessoal que possui características estruturais especiais. Em vez de relações causais com diversos componentes fragmentados do meio ambiente, na experiência de aprendizagem mediada existe um mediador, desempenhando o papel educacional de atuar sobre o estímulo. O mediador seleciona, assinala, organiza e planeja o aparecimento do estímulo, tudo de acordo com a situação estabelecida por ele e a meta de interação mediada. Pela mediação, o mediado adquire os pré-requisitos cognitivos necessários para aprender, para beneficiar-se da experiência e conseguir modificar-se. Desta maneira, a aprendizagem mediada caracteriza-se como um processo intencional e planejado. Na aprendizagem mediada, os processos de desenvolvimento e de aprendizagem compreendem, necessariamente, a presença do “outro” como representante da cultura e mediador de sua apropriação. Embora considere que ambas as abordagens sejam necessárias para o pleno desenvolvimento do ser humano, Feuerstein acredita que a aprendizagem por exposição direta aos estímulos pode ser enriquecida pela mediação, que parte da interação do indivíduo com o mundo, tornando-o mais receptivo para o que ocorre ao seu redor. Na perspectiva de Feuerstein, o mediador é aquele que é capaz de enriquecer a interação do mediado com seu ambiente, utilizando ingredientes que não pertencem aos estímulos imediatos, mas que preparam a estrutura cognitiva desse mediado, para ir além dos estímulos recebidos, transcendendo-os. Em síntese, o mediador: • Tem um papel de parceiro na aprendizagem; • É uma testemunha privilegiada do embate entre mediado e o ambiente; • É um observador do comportamento do mediado, avaliando-o e favorecendo seu progresso, sua melhoria no pensar; • Instaura uma relação de ajuda e não de sancionamento, de coerção; • Tem uma tarefa essencial de organizar o contexto, imaginando e propondo situaçõesproblema adequadas; • Consegue colocar-se no lugar do “outro”, perceber sua lógica e intenções. II- Sugestões de estratégias para a mediação no processo de ensino e aprendizagem Evidentemente, o professor mediador deve estar consciente de sua responsabilidade como educador e deverá contar com condições (principalmente tempo) para que efetive a mediação.

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Contudo, mesmo sem as condições ideais, o professor que deseja ser mediador pode utilizar alguns princípios para tornar a aprendizagem de seus alunos mais significativa. Vejamos algumas sugestões voltadas para esse propósito. Pautar-se pelos critérios essenciais de mediação de Feuerstein Os critérios essenciais de mediação para Feuerstein são os seguintes: Intencionalidade – Por este critério, o mediador planeja uma série de ações conscientes, voluntárias e intencionais com a finalidade de levar o educando a perceber melhor, a prestar atenção, a compreender, tomar decisões, distinguir informações relevantes das não relevantes no desenvolvimento do conteúdo de sua disciplina. Reciprocidade - A reciprocidade implica troca, permuta. O mediador deve estar aberto para as respostas do mediado, sendo que este último deve fornecer indicações de que está cooperando, que se sente envolvido no processo de aprendizagem. A reciprocidade é um caminho que torna explícita uma relação implícita e faz com que a ação se torne consciente. Um professor recíproco estimula o educando a falar, a contar o que está sentindo, bem como procura entender as razões de seus comportamentos. Significado - O critério de significado diz respeito ao valor, à energia que o educando atribui à atividade, aos objetos e aos eventos que o cercam. Pelo critério de significado, o mediador demonstra interesse e envolvimento emocional para com o mediado e explicita o porquê da realização da atividade. Mediar o significado indica dotar o conteúdo que está sendo ensinado de dimensões afetivas e éticas, ou seja, de sentimentos e crenças. Esta característica é o componente dinâmico da mediação, que constitui a razão capaz de levar o aluno a cooperar com o mediador e, também, a razão que leva o mediador a cumprir seu papel. Transcendência - O critério de transcendência visa promover a aquisição de princípios, conceitos ou estratégias que possam ser generalizados para outras situações. Envolve encontrar uma regra geral que possa ser aplicada a situações correlatas. Se um educando percebe que deve organizar melhor suas coisas para não ter trabalho de procurá-las, talvez possa transcender que organizando as informações de um problema poderá resolvê-lo mais facilmente. Captar a representação mental do educando Os conhecimentos sobre a realidade implicam em diferentes representações fatos, experiências pessoais, atitudes, normas. Por exemplo, o conhecimento de João, que frequenta a 1ª série do ensino fundamental de uma escola rural, sobre árvores, é relacionado às seguintes idéias: muitas árvores juntas formam um bosque (conceito), algumas árvores possuem folhas verdes (fatos), para plantar árvores é preciso fazer buraco na terra (procedimento), as árvores não devem ser maltratadas (normas), as árvores crescem quando chove (explicações), seu avô adora árvores (atitudes). Assim, João que vive num meio rural, provavelmente com mais árvores do que Pedro que vive numa região bem urbana (COLL, 1996). Coll (op.cit) diz que ao enfrentar um novo conteúdo a ser aprendido, o aluno sempre o faz armado de uma série de conceitos, concepções, representações e conhecimentos adquiridos no decorrer de suas experiências anteriores. Assim, graças ao que o aluno já

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sabe, ele pode fazer uma primeira leitura do material e atribuir um primeiro significado ao processo de sua aprendizagem. Uma aprendizagem é mais significativa quanto mais relações com o sentido, o educando for capaz de estabelecer. A aprendizagem significativa não é sinônima de aprendizagem finalizada, ela sempre pode ser aperfeiçoada. A representação mental nos leva à idéia de conhecimentos prévios que são chamados pelos construtivistas de esquemas. Um esquema de conhecimento é definido como a representação que uma pessoa possui em um determinado momento de sua história sobre uma parcela da realidade. Os alunos possuem uma quantidade variável de esquemas de conhecimento, isto é, eles não têm um conhecimento global e geral da realidade, mas um conhecimento exclusivo de aspectos da realidade com os quais entraram em contato. Instigar os alunos com situações-problema Os casos são elementos desencadeadores de um processo de pensar, estimulando a dúvida, a formulação e comprovação de hipóteses, o pensamento inferencial e o pensamento divergente. A estratégia de análise de casos justifica-se com base na concepção de que muitas das informações dadas na escola são despidas de relevância; os educandos são bombardeados com muitos conteúdos e os professores lhes exigem a memorização como se fossem regras fixas. Isso cria certa indisposição, sobretudo nos jovens, em encontrar um significado para o que é aprendido. Jonassen (DEPRESBITERIS&TAVARES, 2009) defende que são mais efetivas as situações de ensino e aprendizagem, que partem de situações-problema significativas, nas quais os educandos são incentivados a colocar, em prática, diversas capacidades de raciocínio. Cumpre ressaltar que, para Jonassen, os casos devem ser autênticos, derivados de situações reais, porque próximos à realidade, eles podem ter maior credibilidade e significado para o educando. Contextualizar os conteúdos, temas Etimologicamente o termo contexto vem do verbo latino contexere que significa entrelaçar, reunir tecendo. Contextualizar equivale a encadear idéias, ligando parte de um todo ou, de forma ainda mais significativa, trazer o que se ensina ao contexto do estudante, fazendo-o associar o aprendido às coisas que faz em seu cotidiano e que conhece. Lembro-me de um curso de Costura Industrial que ajudei a construir. Uma das atividades mais interessantes que a equipe desse curso resolveu fazer foi a de despertar o significado dos produtos da costura por sua historicidade. A idéia era mostrar que critérios de qualidade de um produto não são aleatórios, eles decorrem de sua própria história. Uma camisa, por exemplo, teve diferentes funções através dos tempos. Em uma época bem remota, a camisa era uma peça de roupa mais usada pelas mulheres do que pelos homens. Além de proteger do suor ajudava a esconder o corpo feminino, salvando-o dos olhares indiscretos e comentários maldosos. A camisa era indispensável também para o banho. Como o banho ainda não era um hábito diário, as pessoas que temiam machucar-se pela esfregação do corpo usavam o tecido da camisa como um anteparo para sua pele. Somente com o tempo é que a camisa foi se exteriorizando. Contudo, a camisa não era igual para todos. A dos nobres possuía mangas largas, bordadas com pedras preciosas e altas golas; a camisa dos pobres era confeccionada com tecidos rústicos e, geralmente, não possuía

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golas. Com o passar dos anos, as mangas foram se tornando menos sofisticadas e as altas golas substituídas por outras de menor porte, enquanto suas funções permaneceram as mesmas. Por exemplo, o poder que as altas golas simbolizava passou para o colarinho, sobretudo o colarinho branco. Talvez, até seja por isso que se criou a expressão ”crime do colarinho branco”, que significa falcatruas cometidas por pessoas com alto poder econômico. Outro exemplo foi o bolso que surgiu nas roupas dos empregados que nele carregavam seus instrumentos de trabalho. Atualmente os bolsos, além de terem a função de guardar coisas, servem para proteger as mãos e enfeitar as roupas. Em síntese, a contextualização, nesse curso, foi a de mostrar que as funções das roupas e de suas partes sofrem interferências sociais e culturais, mas sobretudo econômicas. Por exemplo, uma camisa que vai ser vestida por um trabalhador geralmente possui pala dupla. Por quê? Uma das razões parece ser a de que a origem da pala foi a de um instrumento que os escravos colocavam nas costas para carregar peso. É por isso que hoje a pala de uma camisa usada por um trabalhador é dupla, isto é, tem duas partes do tecido para reforçá-la. Com isso, a camisa dura mais e o trabalhador gasta menos (DEFFUNE & DEPRESBITERIS, 2000). Transcendendo, podemos pensar o que caracteriza a natureza de cada área do conhecimento: informática, idiomas, matemática e assim por diante. Que significado pode ser estimulado em cada uma delas? Estimular o pensamento com perguntas Na relação interativa entre aluno e professor, mediador e mediado, um recurso fundamental são as perguntas. É importante conhecer alguns tipos de perguntas que possibilitam ao mediado um melhor desenvolvimento de sua forma de pensar. Belmonte (2003) nos apresenta alguns exemplos: Perguntas sobre o processo – são questões encaminhadas para se saber como o trabalho foi realizado: Que estratégias você utilizou? Como você encontrou este resultado? Perguntas para reforçar a necessidade de precisão e perfeição: O que você encontrou? Em que lugar da página? Em que exercício? Em que livro? Perguntas que possibilitam mais de uma resposta: Como você resolveu o problema? Alguém fez o problema de outra maneira? Qual é o melhor caminho para se chegar ao resultado? Perguntas sobre estratégias alternativas: Alguém utilizou outra estratégia diferente? De quantas formas podemos iniciar a resolução de um problema?

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Perguntas que levam a uma atividade de reflexão: Você deu uma resposta, mas está certo dela? Como ocorreu a você esta solução ou você associou a quê? Perguntas de comprovação de hipóteses: Por que você começou por este dado? O que aconteceria se você começasse por outro lugar? Se repetirmos esta seqüência, obteremos o mesmo resultado? Perguntas que estimulam a reflexão e o controle da impulsividade: Você resolveu o problema. Saiu-se bem, mas que passos você deu para chegar a esse resultado? Se não desejo cometer os mesmos erros, que devo fazer? Perguntas de conhecimento crítico: Por que você diz isso? Que razões você tem para fazer essa afirmação? Perguntas de extrapolação: Em que outras situações você poderia ter repetido este processo? Onde poderemos aplicar esta estratégia ou este princípio? Estimular tipos diversos de pensamento Os conteúdos podem e devem ser usados para estimular formas de pensar diversificadas. Quando se solicita a um aluno que descreva princípios de uma teoria, seu cérebro exerce uma ação bem diferente da exercida quando se solicita que ele compare, classifique, infira, deduza, levante hipóteses. As pessoas são diferentes, os pensares são diferentes. O pensamento é uma ação mental que nos permite aproveitar os conhecimentos adquiridos na vida social e cultural, combiná-los logicamente e alcançar uma outra nova forma de conhecimento. Todo esse processo começa com a sensação e termina com o raciocínio dialógico, com a interação entre interlocutores, onde uma idéia se associa a outra e, desta união de idéias nasce uma terceira. O raciocínio humano é uma cadeia infinita de representações. Quando solicitamos que alguém nos descreva um fato, uma idéia ou um objeto, temos as representações dessa pessoa e, muitas vezes, constatamos que não temos as mesmas representações que ouvimos. Utilizar o erro como fonte de aprendizagem O professor deve compreender os erros dos alunos como hipóteses construtivas em relação a um determinado conhecimento. Como diz Torres (2007:15) a criatividade não está no erro, mas nas pessoas que são capazes de gerar novas idéias apoiando-se nele. Existem professores que querem corrigir imediatamente o erro, sem analisar suas causas. Aliás, corrigir (do latim corrigere, correctum) significa tornar reto um membro torto, um itinerário aberrante. O sentido de reformar, curar, suprimir uma malformação, um erro é um sentido derivado (BARLOW, 2006).

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O erro só pode ser considerado como tal se tivermos uma referência, um padrão. Sem um padrão não há erro. Neste sentido, creio que a melhor palavra para designar o que se denomina de erro é o desvio de um padrão desejado. O erro nos aponta as dificuldades que devem ser “motores” de ações de intervenção docente. O erro deve ser visto como responsabilidade tanto do professor, que deve problematizálo e buscar soluções inteligentes, quanto do aluno, na medida de sua receptividade às mudanças propostas pelo professor. Estimular a metacognição e a autorregulação dos alunos Etimologicamente, a palavra metacognição significa para além da cognição, isto é, a faculdade de conhecer o próprio ato de conhecer. Em outras palavras, metacognição é a capacidade de analisar e avaliar como se conhece. Implica em diálogo interno, envolvendo um processo de auto-interrogação sobre as maneiras de resolver um problema de qualquer natureza. Estimular a metacognição exige que se estabeleça uma parceria entre educador e educando, no sentido de compreensão das dificuldades e compartilhamento dos desafios para superá-las. Atualmente, a metacognição surge com destaque na literatura de avaliação da aprendizagem. Sua finalidade é mostrar a importância de conhecer como o aluno pensa, verificar que estratégias se utiliza para aprender. Pela metacognição, a avaliação torna-se dinâmica e não estática. Na avaliação estática, o professor apresenta várias tarefas para o educando, observa e registra os resultados de seus desempenhos. A interação entre o professor e o aluno é muito reduzida. A intenção é a busca da neutralidade, de modo a obter resultados os mais objetivos possíveis. Na avaliação dinâmica há uma profunda interação entre o professor e o aluno, uma vez que o foco são os processos de pensar, de modo a fornecer informações sobre as estratégias de intervenção a serem usadas. Baker (apud BURÓN OREJAS, 2000) confirma a importância da autorregulação na metacognição, dizendo que não basta que o aluno se dê conta daquilo que não entende, mas que precisa conhecer quais estratégias deve usar para entender. Para isso, deve aprender a aprender, refletindo sobre seus próprios processos de pensar e deduzir, por si mesmo, que estratégias são mais eficazes para um determinado problema. Só assim será metacognitivamente autônomo.

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Algumas perguntas deveriam ser um guia para a metacognição e autorregulação do aluno. Perguntas para metacognição e autorregulação. Resolvi o problema impulsivamente, por ensaio e erro? O problema estava claro para mim? Explorei sistematicamente todos os dados e informações? Estabeleci relações entre as informações? Possuía vocabulário e conceitos prévios para a solução do problema? Planejei estratégias para a resolução do problema? Escolhi outras estratégias diferentes daquela que havia planejado? Essas estratégias foram mais adequadas? Levantei hipóteses e as comprovei? Cometi imprecisões na coleta dos dados? Revi os caminhos percorridos? Comuniquei claramente e com coerência minhas decisões?

III- Considerações finais Alguns conhecimentos me parecem imprescindíveis para o desenvolvimento do saber-conviver. Afinal, desenvolver o aprender a pensar e o aprender a fazer são recursos complexos que necessitam de uma sólida base de conhecimentos para serem concretizados, o mesmo ocorrendo com a aprendizagem do saber – conviver, mesmo considerando dimensões mais subjetivas dos sentimentos e das emoções. Para mim, não se trata de racionalizar as emoções, mas compreendêlas para que uma pessoa possa usá-las de modo mais construtivo para si mesma e para o meio em que vive. Creio que posso afirmar que a mediação é uma maneira de agir poderosa no sentido de estimular o desenvolvimento cognitivo e afetivo dos educandos. Atitudes de cooperação, solução de conflitos, solidariedade aprendidas na escola podem ser transcendidas. O professor, como principal mediador na escola, não pode furtar-se a esse papel, deve intervir com situações que possam facilitar não só a razão, o pensamento, mas o sentir. Na verdade, o professor é aquele que interfere para orientar, porque segundo Boff (1999), em uma perspectiva filosófica, é aquele que cuida. Cuidar é mais que um ato, é uma atitude. Abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro. O professor que cuida se “pré-ocupa” com o que vai ensinar, procura conhecer as representações daqueles a quem vai se dirigir, leva em conta suas culturas, suas formas de vida. Contudo, quando se fala em cuidar, não só o aluno deveria ser mediado em sua aprendizagem. O professor também merece cuidados. Excluí-lo da possibilidade de desempenhar bem sua tarefa, oferecer-lhe parcas condições de formação e de salário, tudo isso tem grande probabilidade de influenciar sua atuação.

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Cortella (2005:22) cita uma frase que o chocou quando leu os sermões do padre Antonio Vieira: “O peixe apodrece pela cabeça” . Diz ele, que também vivemos um “apodrecimento” de alguns valores, de dignidade, da capacidade de convivência, de civilidade. Esses valores devem ser retomados não como uma preocupação com moral, mas com a ética. Em complementação, La Taille (2005:8) diz que moral diz respeito aos deveres e ética a questões relativas, à vida, à felicidade, não só individual, mas com o outro (idéia de grupo, da cooperação) e para o outro (idéia de benevolência, generosidade). Com base nessa afirmativa, penso que a escola enfrenta um enorme desafio. Integradamente com a dimensão cognitiva, deve zelar por desenvolver competências de convivência, de atitudes éticas, de cidadania

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Referências bibliográficas BARLOW, Michel (2006) Avaliação escolar: mitos e realidades. Porto Alegre:Artmed. BELMONTE Lorenzo Tebar. El Perfil del Profesor Mediador, Madrid, SANTILLANA/ EDUCACIÓN, 2003. BOFF, Leonardo Saber cuidar - ética do humano- compaixão pela terra. Petrópolis, RJ:Vozes, 1999. BURON OREJAS, Javier. Enseñar a aprender- Introducción a la metacognición. Espanha, Bilbao: Ediciones Mensajero, 2000. COLL, César. O construtivismo em sala de aula. São Paulo: Ática, 1996. CORTELLA, Mário Sérgio & LA TAILLE, Ives. Nos labirintos da moral. Campinas: Papirus, 2005. DEFFUNE, Deisi & DEPRESBITERIS, Léa. Competências, habilidades e currículos de formação profissional- crônicas e reflexões. São Paulo: Editora SENAC São Paulo,2000. DEPRESBITERIS, Lea & TAVARES, Marialva Rossi. Instrumentos de Avaliação: diversificar é preciso. São Paulo: Editora Senac, 2009. DIEZ, Francisco & TAPIA, Gachi. Herramientas para trabajar en mediación. Buenos Aires, Paidós, 1999 GERGEN, J Kenneth. Rumo a um vocabulário do diálogo transformador IN: SCHNITMAN, Dora Fried & LITTLEJOHN, Stephen (orgs) Novos paradigmas em mediação. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. LA TAILLE, Yves. Nos labirintos da moral. Campinas: Papirus, 2005. MARTINS, Ana Maria de Souza, DEPRESBITERIS, Lea, TELLES MARCONDES, Osny. A mediação como princípio educacional- Bases Teóricas das abordagens de Reuven Feuerstein. São Paulo: Editora Senac São Paulo, 2004. SCHNITMAN, Dora Fried. Novos paradigmas na resolução de conflitos IN: SCHNITMAN, Dora Fried & LITTLEJOHN, Stephen (orgs) Novos paradigmas em mediação. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999. TORRE, Sarturnino de la Aprender com os erros: o erro como estratégia de mudança. Porto Alegre: Artmed, 2007. VYGOTSKY, Lee S. A. (2004). Psicologia Pedagógica. São Paulo: Martins Fontes.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 14 Enfoques, Problemas e Perspectivas na Educação Permanente dos Recursos Humanos de Saúde * María Cristina Davini Primeiro esboço do problema A capacitação é uma das estratégias mais usadas para enfrentar os problemas de desenvolvimento dos serviços de saúde. Grande parte do esforço para lançar a aprendizagem ocorre por meio da capacitação, isto é, de ações intencionais e planejadas que têm como missão fortalecer conhecimentos, habilidades, atitudes e práticas que a dinâmica das organizações não oferece por outros meios, pelo menos em escala sufi ciente. Mas a capacitação desenvolve-se, também, sob a influência de uma grande variedade de condições institucionais, políticas, ideológicas e culturais, que antecipam e determinam o espaço dentro do qual a capacitação pode operar seus limites e possibilidades. Um estudo recente mostra como se operacionalizam estas condições. Reconhecê-las é a primeira condição para evitar desvios frequentes, tais como: • A simplificação, que reduz o problema da educação de pessoal a uma questão de aplicação de métodos e técnicas pedagógicas, sem a compreensão substancial de seus enfoques e sem a compreensão estratégica do contexto político institucional de realização; • A visão instrumental da educação, que pensa os processos educativos apenas enquanto meio de alcançar um objetivo pontual e não como parte substancial de uma estratégia de mudança institucional; • O imediatismo, que acredita na possibilidade de grandes efeitos de um programa educativo de aplicação rápida, quase como em passe de mágica; • A baixa discriminação de problemas a superar, cuja solução não depende de capacitação e sim de outros fatores; • A tendência em atuar por meio de programas e projetos, cuja lógica é de começo e fim, além de sua dependência de fontes específicas de financiamento, ao invés de fortalecer a sustentabilidade e a permanência das estratégias educativas ao longo do tempo. Reconhecendo estes problemas, outro trabalho recentemente publicado, agrega novas questões, tais como: • A formação de grupos ou estruturas ad hoc para a gestão dos projetos, que entram frequentemente em colisão com as linhas de estrutura do setor, desafiando o poder ou as lógicas distributivas;

* Política Nacional de Educação Permanente em Saúde/Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Série B. Textos Básicos de Saúde - Série Pactos pela Saúde 2006; v. 9. Páginas: 40-63

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• Programas de capacitação acordados com instituições intermediárias alheias às necessidades reais dos serviços locais, particularmente sob a forma de “produtos enlatados”; • A inexistência de avaliações e memórias institucionais que permitam absorver a experiência, analisar os obstáculos e os resultados, servindo de base para futuras experiências. Capacitação ou Educação Permanente? O que se espera dos processos de capacitação? O trabalho de Roschke, Brito e Palacios (2002) indica que, geralmente, se deseja: • Melhorar o desempenho do pessoal em todos os níveis de atenção e funções do respectivo processo de produção; • Contribuir para o desenvolvimento de novas competências, como a liderança, a gerência descentralizada, a auto-gestão, a gestão de qualidade etc.; • Servir de substrato para transformações culturais de acordo com as novas tendências, como a geração de práticas desejáveis de gestão, a atenção e as relações com a população etc. Além da ação educacional propriamente dita, portanto, espera-se que os componentes da capacitação sejam parte essencial da estratégia de mudança institucional. Entretanto, poucas vezes se instala uma estratégia global e sustentável que dê lugar à conquista progressiva e sistemática desses propósitos. A partir desses estudos e análises, é possível levantar três questões principais, associadas à capacitação e à educação permanente do pessoal de saúde, neste primeiro esboço do problema: • Nem toda ação de capacitação implica um processo de educação permanente. Embora toda capacitação vise à melhoria do desempenho do pessoal, nem todas estas ações representam parte substantiva de uma estratégia de mudança institucional, orientação essencial nos processos de educação permanente; • A educação permanente, como estratégia sistemática e global, pode abranger em seu processo diversas ações específicas de capacitação e não o inverso. No âmbito de uma estratégia sustentável maior, podem ter um começo e um fim e serem dirigidas a grupos específicos de trabalhadores, desde que estejam articuladas à estratégia geral de mudança institucional; • Finalmente, todo processo de educação permanente requer elaboração, desenho e execução a partir de uma análise estratégica e da cultura institucional dos serviços de saúde em que se insere. Vários novos programas de capacitação significaram um importante avanço em seus enfoques e experiências, considerando estas questões. A maioria, entretanto, mantém um atraso significativo nos estilos e práticas de capacitação, repetindo sempre a mesma fórmula. O objetivo deste trabalho é revisar os vários enfoques de capacitação e educação permanente do pessoal da saúde, analisar os aportes teóricos para seu desenvolvimento e recuperar lições de experiências recentes, expondo-lhe as fortalezas e obstáculos nos processos de transformação do setor da Saúde.

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Além disso, pretende-se contribuir para o desenvolvimento de uma estratégia educativa integral orientada para a transformação dos serviços de saúde e comprometida com o desenvolvimento permanente de seus recursos humanos. Antigos problemas: a persistência do modelo escolar Apesar da importância e difusão da capacitação, nem sempre se alcançam os resultados esperados, ou seja, nem sempre esses projetos se convertem em ação. Não são suficientes para reconsiderar as próprias práticas da capacitação, nem levam à análise dos múltiplos sentidos que a capacitação assume nos distintos projetos. Muitas vezes, o olhar se reduz à definição de métodos ou técnicas de trabalho, ocultando a orientação dos processos. Em outros termos: refletir sobre a direção que tomam as iniciativas de capacitação, se à atualização de conhecimentos ou competências técnicas específicas, ou à promoção de mudanças na organização dos serviços, parece ser um pré-requisito para a definição de seu desenho. Na maioria dos casos, a capacitação consiste na transmissão de conhecimentos dentro da lógica do “modelo escolar”, com o intuito de atualizar novos enfoques, novas informações ou tecnologias na implantação de uma nova política, como nos casos de descentralização ou priorização da Atenção Primária. Em qualquer dos casos, o desenho básico da capacitação de pessoal, dentro dessa lógica, pressupõe a reunião das pessoas em uma sala de aula, isolando-as do contexto real de trabalho, colocando-as ante um ou vários especialistas experientes, que transmitirão conhecimentos para, uma vez incorporados, serem aplicados. A primeira intenção é “sensibilizar” o grupo acerca do valor do novo enfoque ou conhecimento e “transmitir” a melhor forma de entendê-lo. É praxe, posteriormente, organizar uma “cascata” de encontros, das equipes centrais até os grupos de nível operativo, por intermédio de multiplicadores. A expectativa (e o pressuposto) é que as informações e conhecimentos adquiridos serão incorporados às práticas de trabalho. Paralelamente a este paradigma de transmissão escolar, realizam-se ações de educação para a saúde dirigidas à comunidade: reuniões para informar o comportamento ideal, para oferecer instrução diversa da realidade existente ou dos problemas e condições em que se realizam, e ainda dos códigos semânticos por meio dos quais se comunicam. Presume-se, com isso, contribuir com a transformação dos modos de atuação ou interação das pessoas. A experiência acumulada e as avaliações ao longo de décadas mostraram que a hora de passar da aplicação à prática nunca chega e que o acúmulo de esforços e recursos não alcançam os resultados esperados. Apesar das evidências, insiste-se neste estilo de capacitação que demonstra ser a lógica escolar incorporada habitualmente e sutilmente nos modelos mentais. Em muitos casos, a ligação entre o que se faz e o que se diz no processo de capacitação parece relacionar-se com os temas em questão, mas não necessariamente com os problemas práticos ou os comportamentos que deverão ser mobilizados. Em outros, quando ainda se incluem as estratégias adequadas, parece que não considera os tempos necessários para instalar ou extinguir um comportamento. Espera-se que, como resultado de algumas reuniões, as modificações de comportamento se transformem, rapidamente, em realidade. Assim, as ações de capacitação incrementam os encontros e aulas no período em que se pretende introduzir as mudanças, diluindo-se posteriormente. Às vezes os tempos de capacitação se parecem mais aos tempos produtivos das máquinas que aos tempos humanos. Ainda que em alguns casos se alcance aprendizagens individuais por meio da capacitação, elas nem sempre se traduzem em aprendizagem organizacional. Isto é, não se transferem para a ação coletiva.

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Por aprendizagem, entende-se o desenvolvimento de novos critérios ou capacidades para resolver problemas ou a revisão de critérios e capacidades existentes que lhes inibem a resolução. Embora a aprendizagem devesse ser, necessariamente, individual, já que somente os indivíduos são capazes de aprender, muitos autores usaram, metaforicamente, a expressão “aprendizagem organizacional”1 para descrever situações em que as individualidades são integradas, compartilhadas e postas em ação por meio da coordenação da conduta de indivíduos distintos, o que inclui, necessariamente, os que ocupam posições diferenciadas na organização em termos de hierarquia e poder. Como é de se esperar, essa dificuldade é muito maior quando as aprendizagens têm menos relação com habilidades técnicas individuais e mais a ver com mudanças em dinâmicas complexas, tais como o estilo de liderança ou a tomada de decisões, ou com mudanças culturais. A questão é particularmente crucial quando o que se procura são mudanças nos modelos de atenção e participação, o que representa uma transformação nas regras do jogo das instituições. É necessário considerar, neste sentido, a coerência e a relação entre as propostas de capacitação e as políticas de transformação de serviços de saúde, particularmente nos contextos de mudanças ou reformas. A experiência parece mostrar que se diluem esforços de transformação multiplicando projetos, todos orientados a produzir mudança ou reforma organizacional, sem que estejam coordenados entre si. Quando se instalam nos diversos estados, municípios ou localidades, cada um deles chega ao terreno com lógicas diferenciadas de trabalho, o que dá a impressão de uma bricolagem e não de um programa de ação compartilhado. Outras vezes, as intenções embutidas na capacitação não são acompanhadas pelas ações de gestão dos recursos humanos, o que implica impulsionar mudanças por meio de ações educativas, mas manter o mesmo enfoque e procedimentos de administração burocrática de pessoal. Como última questão, faz-se mister acrescentar que o crescimento da capacitação, nos últimos vinte anos, parece ser mais um crescimento em extensão. Somente em alguns casos se alcança uma mudança qualitativa, embora tenham sido operadas transformações conceituais e práticas: as ações convivem com uma diversidade de programas que conservam os traços mais clássicos. Por algum motivo, a capacitação segue empregando os mesmos conceitos e tecnologias de há vinte anos, muito mais do que qualquer outro procedimento organizacional. A escassa discussão sobre a efetividade da capacitação e suas possíveis estratégias de melhora é um elemento que, embora de difícil explicação, não deveria estar ausente nesta apresentação sobre os antigos (e ainda atuais) problemas. As mudanças nos enfoques educativos: revisitando a educação permanente na saúde Os enfoques educativos transformaram-se profundamente nos últimos anos acompanhados, por um lado, da reflexão crítica das tendências clássicas e, por outro, incorporando os aportes da sociologia das organizações, a análise institucional e a perspectiva da educação de adultos, particularmente em situações de trabalho. Uma corrente de pensamento tem origem nas concepções de Educação Permanente desenvolvidas tanto em experiências concretas como em formulações teóricas desde o começo da década de 70, particularmente difundidas pela Unesco. Elas facilitaram o reconhecimento do adulto como sujeito de educação (tradicionalmente centrada na criança) e a ampliação dos âmbitos de aprendizagem para além do ambiente escolar, ao longo de toda uma vida e em contextos comunitários e laborais. 1 Ver por exemplo, a obra SENGER, Peter. A quinta disciplina. Barcelona: Granica, 1992.

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A partir de então, outras vertentes de origens diversas, geraram novos desenvolvimentos no campo da capacitação laboral, tais como o Desenvolvimento Organizacional, os Círculos de Qualidade, a Qualidade Total ou a Reengenharia Organizativa, particularmente difundida no âmbito das empresas. No campo dos sistemas de saúde, os debates acerca da educação e desenvolvimento dos recursos humanos levaram a contrastar os paradigmas das denominadas “Educação Continuada” e “Educação Permanente”. A Educação Continuada, tradicional recurso no setor de Saúde, se caracteriza por: • Representar uma continuidade do modelo escolar ou acadêmico, centralizado na atualização de conhecimentos, geralmente com enfoque disciplinar, em ambiente didático e baseado em técnicas de transmissão, com fins de atualização; • Conceituar tecnicamente a prática enquanto campo de aplicação de conhecimentos especializados, como continuidade da lógica dos currículos universitários, que se situa no final ou após o processo de aquisição de conhecimentos. Por este fato se produz uma distância entre a prática e o saber (compreendido como o saber acadêmico) e uma desconexão do saber como solução dos problemas da prática; • Ser uma estratégia descontínua de capacitação com rupturas no tempo: são cursos periódicos sem sequência constante; • Ter sido, em seu desenvolvimento concreto, dirigida predominantemente ao pessoal médico e alcançado, com menos ênfase, o grupo de enfermagem. Centrada em cada categoria profissional, praticamente desconsiderou a perspectiva das equipes e diversos grupos de trabalhadores. O enfoque da Educação Permanente, ao contrário, representa uma importante mudança na concepção e nas práticas de capacitação dos trabalhadores dos serviços. Supõe inverter a lógica do processo: • Incorporando o ensino e o aprendizado à vida cotidiana das organizações e às práticas sociais e laborais, no contexto real em que ocorrem; • Modificando substancialmente as estratégias educativas, a partir da prática como fonte de conhecimento e de problemas, problematizando o próprio fazer; • Colocando as pessoas como atores reflexivos da prática e construtores do conhecimento e de alternativas de ação, ao invés de receptores; • Abordando a equipe e o grupo como estrutura de interação, evitando a fragmentação disciplinar; • Ampliando os espaços educativos fora da aula e dentro das organizações, na comunidade, em clubes e associações, em ações comunitárias. A nova vertente deu lugar à construção teórica e metodológica da Educação Permanente em Saúde, amplamente desenvolvida na bibliográfica e nos programas de desenvolvimento de

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recursos humanos em distintos países da América Latina2. A aproximação com o mundo das práticas, nos mesmos contextos da ação, foi redundante. Aproximar a educação da vida cotidiana é fruto do reconhecimento do potencial educativo da situação de trabalho. Em outros termos, que no trabalho também se aprende. A situação prevê transformar as situações diárias em aprendizagem, analisando reflexivamente os problemas da prática e valorizando o próprio processo de trabalho no seu contexto intrínseco. Esta perspectiva, centrada no processo de trabalho, não se limita a determinadas categorias profissionais, mas a toda a equipe, incluindo médicos, enfermeiros, pessoal administrativo, professores, trabalhadores sociais e todas as variantes de atores que formam o grupo. O mesmo enfoque, centrado na situação de trabalho, apesar das diferenças contextuais e de propósitos, orientou a capacitação no âmbito das empresas. O enfoque “qualidade total” dá ênfase ao desenvolvimento das equipes e à revisão crítica de práticas e seus resultados. Ainda que com menos frequência, existem produções concretas, desse tipo, no campo das organizações da saúde3. É importante destacar que as novas tendências podem incluir, em uma ou mais etapas de seu desenvolvimento, atividades deliberadamente desenhadas para produzir aprendizado em sala de aula como parte do processo, integradas à educação ampla e permanente, em que os momentos de trabalho em sala de aula são apenas momentos de retroalimentação para análise da prática e o desenvolvimento de novas ações. Entretanto, no campo da capacitação do pessoal da Saúde, as mudanças de concepção não conseguiram superar o enfoque centrado na transmissão de conhecimento por meio de aulas. Pelo contrário, este enfoque se mantém no desenvolvimento de diversas propostas, de forma paralela ou simultânea, com as propostas alternativas. Sua manutenção ao longo do tempo, pode ser explicada, entre outras razões, pela persistência do modelo escolar nas formas de pensar a educação e por uma visão simplificada das pessoas e da prática, no campo das organizações. A persistência dos modelos escolares obedece não somente ao fator cultural ou aos “modelos mentais”, mas a uma visão muito restrita dos conceitos de aprendizagem e da aprendizagem do adulto nas organizações, de acordo com a mesma teoria educacional. O próximo item tratará esta dimensão do aprendizado e seus desenvolvimentos atuais. A educação permanente e a mudança nas práticas: a aprendizagem no contexto do trabalho na área da Saúde As teorias clássicas de aprendizagem se caracterizaram pela tendência em explicar os processos de aprendizagem, isolando-os do contexto4. Na mesma linha, a maior parte dos estudos de aprendizagem concentrou seu interesse no processo de desenvolvimento (amadurecimento e aprendizado) e, portanto, focalizou sua atenção no período da infância5, com escassa preocupação pelo aprendizado dos adultos. 2 A revista Educação Médica e Saúde (OPS/OMS), em seu vol.27 nº 4 se dedica integralmente a recopilação de contribuições em distintos países sob o título de “Trabalho Educação nos Serviços de Saúde. A experiência norte americana. Na mesma linha ver HADAD, J.; DAVINI, M. C. Educação permanente do pessoal de saúde. Washington: OPS/OMS, 1994. (Série Desenvolvimento de Recursos Humanos, n. 100 3 Ver, por exemplo, MARQUET, I.; PALOMER, R. Garantia de qualidade em atenção primária. Barcelona: Doyma, 1993.; MORENO, Elsa et al. Qualidade de atenção em saúde: aspectos conceituais. [S.l.]: Universidade Nacional de Tucumán, 1996. Mimeografado., entre outros. 4 Do ponto de vista teórico, este enfoque pareceria representar uma continuidade das polêmicas sobre o que é inato (carga hereditária) e o que é o apreendido (influência do ambiente). Neste debate, próprio dos anos 40, o importante era definir qual dos dois fatores determinava o comportamento. O desenvolvimento posterior das teorias genéticas aprofundou este destaque. Do ponto de vista metodológico, os protocolos de investigação anteriores implicavam em importantes esforços na observação dos comportamentos individuais com mínima influência do ambiente. 5 Ainda a corrente vigotskiana, que outorga um papel especial ao ambiente, tende a centrar-se nesse período de desenvolvimento. Esta tendência foi reforçada por pedagogos e educadores, concebendo o ambiente dentro da relação adulto-criança.

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A importância da aula, no colégio e também na universidade, constrói um lugar isolado e protegido das influências do ambiente. A visão excessivamente escolarizada do aprendizado penetrou em boa parte das produções, apesar do esforço de pedagogos notáveis, como Dewey e McLuhan que propiciaram a abertura das fronteiras das aulas. Entretanto, diversos estudos destacam os limites e carências observadas durante o processo de formação, particularmente na educação universitária, e o momento de inserção na prática profissional. Este traço teórico e metodológico é, ao mesmo tempo, uma fortaleza e uma debilidade dessas teorias clássicas: não ajudam muito a entender como é que certos contextos facilitam enquanto outros dificultam determinados aprendizados, conceito particularmente importante quando se trabalha na educação de adultos em situações de trabalho. Os estudos sobre as organizações ajudam substancialmente a compreender a aprendizagem no trabalho e os intercâmbios que facilitam ou impedem a mudança nas organizações. O interesse desta relação entre a aprendizagem e a organização contexto da prática nos serviços de saúde justifica-se nas seguintes situações: a. As organizações constituem um sistema de vínculos sustentados por meio de rotinas, rituais, normas, interações, intercâmbios linguísticos (semânticos) e regulações. Se os processos educativos em pauta não incluem a análise destes vínculos, dificilmente conseguirão transformá-los; b. Os hospitais, centros de saúde e, em geral, as agências do setor constituem organizações, mas também instituições, com tradições e trajetórias históricas, hierarquias. Os atores internalizam as “regras do jogo”; c. O trabalho nos serviços de saúde é delimitado por regulamentos públicos, que incluem um sistema de credenciais, normas e incentivos explícitos e implícitos de funcionamento. É comum perceber que as ações educativas tentam remover práticas que, por outro lado, são mantidas nos sistemas de incentivos e normas de regulamentação; d. O trabalho nos serviços de saúde representa um contexto de aprendizagem, explícito e implícito, para manter ou mudar as regras; e. Mediante a análise das suposições aceitas ou questionadas, os temas postos em discussão e os excluídos deste processo, os atores envolvidos e os que se separam, é possível descobrir a trama que perpetuará ou modificará as rotinas da organização; f. Enquanto a educação permanente continuar orientada ou desenhada por atores que compartilham os mesmos comportamentos que se tenta eliminar, é normal que não se discutam as rotinas que inibem as mudanças, o que reforça, em muitos casos, os padrões de controle (status quo). Para compreender os processos de aprendizagem e mudança nas organizações, há teorias6 particularmente úteis. Elas contribuem para considerar o papel do contexto, da reflexão e da prática no processo de aprendizagem, particularmente no âmbito do trabalho. De acordo com Bateson (1991), cabe distinguir distintos níveis de aprendizagem nas organizações: 6 Entre os distintos autores há fortes conexões. Chris Argyris y Donald Schön devem muito de sua compreensão sobre aprendizagem a Gregory Bateson. Por sua vez, os dois têm produção conjunta, ainda que cada um tenha também uma obra independente onde se aprofundam em aspectos específicos. Este dado é relevante porque talvez não se trate de três teorias senão de três desenvolvimentos de uma mesma teoria. Por outro lado, a análise da sociologia das organizações e do trabalho, particularmente o novo institucionalismo, colaboram na compreensão dos processos de mudança e de conservação nas instituições.

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• Adquirir ou extinguir um hábito representa um processo de Aprendizagem de Nível I, já que supõe a adoção de um determinado comportamento para ajustar as relações entre o indivíduo e a organização, acoplando suas práticas às práticas de grupo. Este nível de aprendizagem é de relativa importância, pois implica a adoção de rotinas de trabalho de grande estabilidade no tempo, sem que seja necessário refletir sobre essas práticas. Elas as tornam naturais. • Por outro lado, se uma situação crítica ou a comparação entre suas práticas e a de um colega conscientiza o indivíduo da necessidade de reformular alguns de seus comportamentos, estar-se-ia frente a um processo de Aprendizagem de Nível II, quando se adquire outra maneira de relacionar-se ou atuar. • A Aprendizagem de Nível III é “difícil e rara”. Se a Aprendizagem II é fruto de reflexão sobre situações e comportamentos em determinados contextos, o Aprendizado III é a análise do próprio contexto. Já não se trata de caracterizar formas de atuação, aparentemente diversas sob um denominador comum, mas de entender as características do contexto que produz essas formas de ação. Em outros termos, o Aprendizado III interpreta o contexto organizativo que permite o surgimento e a sobrevivência de determinados comportamentos que se desejaria modificar. A perspectiva de Bateson ajuda a repensar o problema da educação permanente do pessoal de saúde. O esforço da capacitação, na maioria das vezes, limita-se à adoção de determinadas rotinas de trabalho, raramente na revisão das práticas. Frequentemente as propostas de formação ou capacitação iniciam com ações de reformulação dos comportamentos, mas rapidamente evoluem para o desenvolvimento de novas habilidades seguindo as teorias de aprendizagem que presumem a existência de um contexto neutro para a prática das novas habilidades e não um novo significado para as aprendizagens adquiridas. A introdução ou a modificação de uma prática organizativa nos serviços de saúde implica em trabalhar não apenas no desenvolvimento de novas habilidades específicas, mas, sobretudo os contextos que mantêm e alimentam as práticas anteriores. Em síntese, o modelo de Bateson nos obriga a pensar na organização e seu entorno como contexto de aprendizagem. Na mesma linha de pensamento, Argyris (1991, 1993, 1999) preocupou- se, em especial, com dois aspectos do conhecimento para a ação. Por um lado, a necessidade de gerar conhecimento útil, mas sempre vinculado ao contexto em que a ação se desenvolve, o que não significa que qualquer prática serve em qualquer situação ou contexto. Quando se ensina uma ação eficaz, respeitam-se as contingências. Por outro lado, a proposta é gerar intervenções capazes de modificar o status quo das organizações. Muito similar ao enfoque de Bateson, Argyris faz distinção entre as aprendizagens de circuito simples e de circuito duplo. Quando a exigência se limita a modificar estratégias para alcançar um objetivo, a aprendizagem é de circuito simples. Ela sempre faz uma pergunta unidimensional e obtém uma resposta de mesmo padrão. A aprendizagem de circuito duplo sempre comporta uma revisão dos valores que governam nossa própria conduta, porque ao mesmo tempo em que modifica pautas de relação, altera o status quo. Quando a aprendizagem requer a modificação do Programa Mestre, isto é, dos valores e concepções que informam a ação, estamos frente a um aprendizado de circuito duplo.

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Valores dominantes (Programas mestres)

Estratégias de ação

Conseguências

Aprendizagem de circuito simples

Aprendizagem de circuito duplo

Nos contextos organizativos, a aprendizagem de circuito duplo é indispensável para a remoção de modelos mentais e estruturas de relação, mas ameaça igualmente as pautas institucionais estabelecidas. O paradoxal é que as organizações crescem e aprendem por meio de aprendizado de circuito duplo, inibindo-o ao mesmo tempo. Este paradoxo tem consequências significativas em qualquer projeto de educação permanente do pessoal da Saúde. Argyris descreve, mais de uma vez, o fracasso de processos de aprendizado em diferentes tipos de organizações. Eles não são de responsabilidade exclusiva dos erros de desenho educativo. Trata-se de problemas mais profundos relativos aos modelos de aprendizagem limitados, que os indivíduos desenvolvem para se adaptarem às organizações e às limitações que elas criam quando desenvolvem outras formas de ações alternativas. As rotinas defensivas não são erros em si, mas ações “hábeis”, uma vez que não exigem a atenção consciente do autor e são executadas por “programas mestres” que produzem, automaticamente, a conduta na vida cotidiana. A educação permanente e a dialética na adaptação e na mudança institucional Numa perspectiva de desenvolvimento da educação permanente nos níveis mais altos de aprendizagem, planeja-se também uma tarefa de mediação institucional para a criaçãoextinção dos contextos organizativos que favorecem ou inibem certas práticas. Apesar disso, é frequente que programas de reforma organizacional dos serviços de saúde não adjudiquem, articulem ou acompanhem os projetos educativos nessa mediação, comprometendo seriamente seus efeitos e resultados. Nas novas vertentes de pensamento institucionalista, North (1993) estabelece uma diferença importante entre instituições e organizações. Embora ambos os termos possam ser usados como sinônimos, as instituições representam as “regras do jogo”, como restrições geradas historicamente e socialmente compartilhadas, que dão forma à interação humana, criando vínculos previsíveis nas transações e economizando esforços, gerando expectativas e reduzindo a incerteza7. Os mecanismos de enforcement mantêm as regras do jogo (instituições) e a internalização delas, o que desfavorece a mudança. Elas podem ser formais e facilmente reconhecíveis, como os regulamentos, ou informais como os códigos de comportamento, acordos subentendidos que se transformam em comportamento habitual. 7 Desde os aportes da sociologia, Berger y Luckman outorgam um extraordinário poder às instituições como construções cognitivas, especificando que “controlam” a conduta dos indivíduos, previamente e com independência de qualquer mecanismo de sanção especificamente estabelecido. Estas linhas de pensamento estão integradas em um marco multidimensional na obra de Guiddens. Na diferenciação entre consciência prática e discursiva ou entre refl exividade tática e consciente, Guiddens enfatiza o rol das rotinas no embasamento das estruturas sociais e situa as bases do conceito de “segurança básica” como um componente fundamental do self.

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Por outro lado, as organizações são grupos de indivíduos reunidos em torno de um objetivo. Se as instituições são as regras do jogo, as organizações são os jogadores. As organizações constituem o modo peculiar em que os jogadores se organizam para “jogar o jogo”. Embora, organizações e instituições sejam conceitualmente diferentes, têm vínculos estreitos. As instituições comprometem fortemente as oportunidades disponíveis das quais as organizações tiram partido. Os jogadores que se beneficiam das regras do jogo buscarão estabilizá-las, enquanto aqueles que poderiam ganhar alterando o sistema institucional buscarão modificá-las (institucionalização/ desinstitucionalização). Para se produzir mudança nas práticas e, sobretudo, para modificar práticas institucionalizadas nos serviços de saúde, é necessário privilegiar o conhecimento prático em suas ações educativas e favorecer a reflexão compartilhada e sistemática. Schön (1994) assinala que o conhecimento que tem origem na ação pode ser considerado de “segunda categoria”. Há outro pensamento valorizado, o conhecimento acadêmico. Os processos de formação privilegiam-no. O conhecimento “empacotado” em disciplinas tem algumas vantagens nítidas: pode ser controlado, medido e administrado, por meio da aplicação metódica e normativa de seus “preceitos” às ações (características que são valorizadas por qualquer organização). Por fim, as organizações necessitam de pessoas previsíveis, razão pela qual valorizam a administração do conhecimento no espaço controlado da sala de aula. A grande consideração pelo conhecimento acadêmico e o pouco valor atribuído ao conhecimento adquirido pela ação prática, é mais uma questão social do que científica. Entretanto, é possível aprender muito com os indivíduos familiarizados com os contextos reais da prática. Com as limitações que lhe são inerentes, o conhecimento na ação é uma forma de fazer e dar ênfase ao que não se sabe. Para Schön (1994), a partir da ação é possível construir conhecimentos verificáveis e acumuláveis com níveis crescentes de consciência. A ferramenta para fazê-lo é a observação consciente, verbalizada, do processo de reflexão cuja prática é fundamental. Ela permite questionar nosso conhecimento prático e refazer a própria ação que conduz a essa situação não esperada; a reflexão abre caminho para a experimentação de outras ações para encarar o fenômeno observado; imaginam-se alternativas e inventam-se provas que conduzem à solução do problema e testam a própria percepção. Às vezes a distinção entre os procedimentos é tênue. As variações costumam ser tão sutis que tornam difícil diferenciar o conhecimento da reflexão na ação. É um processo importante quando se pretende mais que o desenvolvimento de uma habilidade, mas a mudança nas práticas e na organização. Será necessário um trabalho de equipe em busca das práticas a reformular e dos contextos reais a considerar. Qualquer instância de trabalho acadêmico ou de administração de um conhecimento específico deverá estar solidariamente engajada no processo de trabalho de reflexão na ação. Os resultados que se constroem nesse processo, por sua vez, deveriam estar acompanhados ou articulados com dispositivos de mudança nas organizações, de modo que os avanços não sejam desconsiderados, nem reduzidos às mesmas rotinas. Daí a importância de se engajar e articular a educação permanente do pessoal com novos estilos de gestão dos recursos humanos. O procedimento é particularmente importante quando o objetivo da capacitação não pretende reforçar as práticas vigentes nas instituições de saúde ou educação, mas ao contrário procura facilitar a mudança nas “regras do jogo” das práticas. É o que se denomina, habitualmente, “mudança do modelo de atenção”. As teorias sobre a aprendizagem em contextos organizativos parecem ser particularmente úteis para considerar este problema. Elas destacam que, enquanto

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certos tipos de aprendizado permitem uma adaptação aos objetivos e práticas vigentes nas organizações, outros, mais complexos, implicam a modificação dos critérios e valores sobre os quais se assentam as práticas institucionais, o que pressupõe uma modificação no status quo. A questão não se limita a incorporar conhecimento, mas saber que conhecimento é necessário incorporar, o que aprender, o que desaprender e como fazer para que os outros (o grupo como um todo) o façam. O problema vai muito além dos conhecimentos específicos que se ensinam em um curso ou oficina, e aponta para a mudança nas próprias organizações e seus respectivos contextos. Além disso, embora um processo de aprendizagem possa se constituir em mera aquisição de habilidade ou hábito individual (como operar um computador), raramente o aprendizado para o trabalho mantém esse limite. Qualquer aprendizado individual significativo implica a padronização de comportamentos. Esta coordenação de condutas requer, necessariamente, uma interferência nas normas e regulamentos da organização, ou seja, uma mudança institucional. A educação permanente em serviço não modifica “partes”, como poderia modificar os componentes de uma máquina, mas refere-se às instituições que, como tais, estão vinculadas a papéis e representações internalizadas de cada um dos envolvidos. Trata-se de uma mudança conceitual e prática, em comportamentos coordenados com outros. De acordo com este enfoque, o problema da mudança e do aprendizado nas organizações de trabalho supera amplamente o papel tradicional atribuído à educação do pessoal, convertendo-a em uma ferramenta de intervenção institucional. Isto significa que, para entender como o aprendizado se converte em ação, no âmbito de uma organização, é necessário conhecer os elementos que apoiam a persistência e a mudança institucional, razão pela qual se faz necessário revisar: • O próprio conceito de trabalho enquanto espaço não neutro, com regras de jogo instaladas historicamente, exercendo influência sobre as condutas de maneira implícita e explícita; • Os próprios sujeitos, considerando que as regras a modificar estão incorporadas em seus modos de pensar, sustentando hábitos de trabalho de grande estabilidade no tempo. Cada atividade educativa que se pretenda levar à prática vai exigir, necessariamente, que se parta da revisão crítica das práticas atuais, de novos acordos entre os grupos de trabalho e das regras da organização. O que se aprendeu não é um novo hábito, e sim outra maneira de relacionar-se ou de atuar. É um tipo de aprendizado que raramente se instala de maneira espontânea ou ocasional, mas requer uma intervenção educativa deliberada cujo eixo seja a discussão crítica das práticas concretas. Para alcançar seus objetivos, os processos educativos deverão envolver todo o grupo e não somente alguns dos indivíduos. Cabe destacar, igualmente, que nem sempre as organizações criam condições objetivas que permitam transferir o aprendizado para a ação. Muitas vezes esta dificuldade se relaciona com fatores materiais e simples, como o equipamento ou o espaço físico necessário para trabalhar de outra forma. Em outros casos, são responsáveis por isto, condições mais subjetivas e complexas, como os incentivos que a organização oferece para instalar novos comportamentos ou para a alteração dos papéis na divisão de trabalho.

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A dinâmica das organizações, sejam serviços de saúde, escolas, ou serviços de ação social, tende a mostrar fortes resistências à incorporação das mudanças criando obstáculos às novas práticas, tais como a participação comunitária ou a gestão descentralizada dos serviços. Refletir sobre as práticas e transformá-las implica um complexo processo de institucionalização e desinstitucionalização, que requer formas de ação coletivas. Em consequência, a instalação ou modificação de uma prática institucional implicará influir não apenas no desenvolvimento de novas habilidades específicas, mas necessariamente colocar os pressupostos e os contextos em discussão. Em outros termos, uma educação operável, além de desenvolver habilidades e reflexão-ação, analisa os contextos em que elas podem ser postas em prática e coloca em discussão os bloqueios institucionais, regulatórios, normativos ou cognitivos, necessários para abordar e colocar o conhecimento em ação. Se a Educação Permanente em Saúde for considerada nesta perspectiva, o que se descobre é que o trabalho em sala de aula é apenas uma parte do processo. Uma mudança institucional sempre requer muito mais atores (aqueles que decidem as políticas ou regras), que apenas o pessoal do serviço ou o instrutor de um curso. Limitar a tarefa educativa à aula parece resquícios dos processos cognitivos da instituição escolar transportados para o campo da organização. Trata-se de promover a autonomia e responsabilização das equipes de trabalho, a partir do diagnóstico e da busca de soluções compartilhadas, incluindo, como seria esperado, o acesso a novos conhecimentos e competências culturais, indissoluvelmente ligados às mudanças na ação e no contexto real das práticas. A Educação permanente e as tecnologias da informação e aprendizagem A década de 80 deixou um profundo debate e uma séria renovação nos enfoques e estratégias da capacitação do pessoal da saúde. A Educação Continuada foi objeto de análise crítica por estar centrada na transmissão de conhecimentos atualizados, mas distanciada dos problemas concretos dos serviços e por dedicar-se, quase que exclusivamente, à capacitação de médicos, sem enfoque multidisciplinar. Estes questionamentos levaram à construção coletiva do enfoque e metodologias de Educação Permanente, contribuindo com a preparação de adultos para o aprendizado no contexto da prática. Este novo paradigma é fruto da visão de que o conhecimento não se “transmite”, mas se constrói a partir das dúvidas e do questionamento das práticas vigentes à luz dos problemas contextuais. Ela inclui a busca de formação no trabalho de equipe (em lugar de unidisciplinar), a integração das dimensões cognitivas, de atitudes e competências práticas, priorizando os processos de longo prazo em detrimento das ações isoladas através de cursos. Muitas experiências foram desenvolvidas com o enfoque de Educação Permanente e uma forte produção teórico-metodológica garantiu-lhe o fortalecimento. Entretanto, outros problemas emergiram neste contexto, particularmente nos anos 90, em pleno processo de reforma dos sistemas de saúde. A instabilidade das gerências debilitou o enfoque de processos em alguns países e o financiamento externo comprometeu a autonomia na definição dos programas de educação permanente. Por outro lado, as universidades e escolas superiores se mantiveram, geralmente, muito distantes dos projetos de Educação Permanente, enquanto a revolução na marcha do conhecimento expandiu-se graças às tecnologias da informação e comunicação. O trabalho educativo nos contextos locais dificultava, muitas vezes, o acesso ao conhecimento

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atualizado, contexto em que a evolução das tecnologias e da educação a distância (EAD) se expandiu, sobretudo, no âmbito universitário. Assim, a revolução tecnológica operada no último quarto do século XX privilegiou os processos e a inovação contínua dos produtos, sua matéria-prima fundamental é a informação e o conhecimento, operando sobre a produção de articulações, redes e fluxos entre as atividades e as organizações. Neste cenário, as organizações requerem o desenvolvimento da capacidade de flexibilidade e adaptabilidade das transformações, assim como da formação de constelações de alianças em áreas específicas de ação. As tecnologias da informação aplicadas à educação adquirem um caráter estratégico na medida em que potencializam a disseminação global do conhecimento, provocando o intercâmbio com o resto do mundo, conduzindo a individualização de seu acesso e aprendizado, através dos fluxos que determinam onde, quando, quem e como utilizá-los. O aprendizado através de recursos tecnológicos, em particular na atualização profissional, é de grande importância, razão pela qual atingiu grande desenvolvimento nas últimas décadas. Ele permite a flexibilidade e abertura no acesso ao conhecimento e à informação, facilita a formação de comunidades virtuais em áreas de interesse, supera problemas de distância e de acesso a bibliografias, potencializa a circulação de dados e o desenvolvimento de debates e, em geral, oferece uma adesão dos usuários mais dinâmica, oportuna e personalizada do que as atividades de ensino presencial. É conveniente evitar, entretanto, a “volta” à capacitação basicamente centrada em cursos acadêmicos, de enfoque cognitivo, distante dos problemas contextuais com o paradigma da Educação Continuada. A experiência acumulada, principalmente em nível de países, sustenta a vigência e a vitalidade do enfoque da Educação Permanente comprometida com a transformação das práticas e das equipes de saúde. Hoje em dia já é possível potencializar a Educação Permanente e em Serviço com os aportes das tecnologias de Educação a Distância. Em lugar de opor uma modalidade à outra, tratase de enriquecer os projetos integrando ambas as contribuições, ou seja, faz-se necessário fortalecer os processos de Educação Permanente com a inclusão de aportes da Educação a distância, aproximando o conhecimento elaborado às práticas das equipes, alimentando suas contribuições no caminho de um progresso construtivo e inclusivo. Para isso, faz-se necessário o fortalecimento dos modelos educativos a distância privilegiando a problematização e integrandoos ao desenvolvimento de projetos de Educação Permanente em serviço. Nesta linha de pensamento, a OPS e o consórcio de instituições educativas projetaram a organização do Campus Virtual em Saúde Pública, um espaço educativo de acesso restrito ao público alvo, no qual se desenvolvem cursos programados e sistemáticos de formação permanente de profissionais, técnicos, pessoal administrativo e auxiliares da saúde pública. O Campus é complementado com seu Portal (web de acesso) de consulta livre, para a divulgação de conhecimentos e informações ao público em geral, através de distintas funcionalidades: biblioteca virtual, difusão de publicações e eventos, foros e debates, informações da atualidade, etc. de modo a enriquecer os programas de educação permanente. Uma estratégia integrada para a ação educativa As novas perspectivas rompem com a tendência consensual que reduz o problema metodológico em educação a um mero inventário de técnicas pouco articuladas entre si, geralmente desenvolvidas

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em sala de aula. Na contramão, é necessária a coordenação de ações (pensando em problemas integrais e complexos), com o compromisso de efetivar a ação dos aprendizados em contextos organizacionais e sociais. Em consonância com os avanços teóricos de investigação e de experiências já analisados, uma estratégia integrada se enquadra nos seguintes critérios de educação: • Inserida no próprio contexto social, sanitário e do serviço, a partir dos problemas da prática na vida cotidiana das organizações; • Reflexiva e participativa, voltada à construção conjunta de soluções dos problemas, uma vez que eles não existem sem sujeitos ativos que os criam; • Perene, na qual os diversos momentos e modalidades específicas se combinem em um projeto global de desenvolvimento ao longo do tempo; • Orientada para o desenvolvimento e a mudança institucional das equipes e dos grupos sociais, o que supõe orientar para a transformação das práticas coletivas; • Estratégica que atinja uma diversidade de atores, como os trabalhadores dos serviços, os grupos comunitários e os tomadores de decisão político-técnicos do sistema.

PROBLEMATIZAR AS PRÁTICAS

Para desenvolver-se, a estratégia tem a problematização como eixo em que se integram as diversas ações específicas. Sem pretender esgotar as possibilidades, o quadro abaixo sistematiza uma sequência que vai da prática à informação, da informação à aquisição de competências e capacidades, da aquisição à programação de soluções práticas. Considerar esta sequência é de vital importância, porque o acesso a informações e conhecimentos tem muito pouco significado se antes não se tiver refletido e identificado, na prática, os problemas. Estudo de casos; Trabalho de campo; Sistematização de dados locais; Construção e priorização de problemas

Identificar problemas

Ação-Reflexão Investigação-Ação

Ampliar o conhecimento

Acesso bibliográfico Acesso a dados Acesso a Educação virtual Acesso a outras experiências

Seminário de estudos; Estágio in loco; Grupos de discussão; Teleconferências e Redes interativas

Aquisição de competências e capacidades específicas

Supervisão-Capacitante; Treinamentos focalizados específicos; Oficinas de elaboração de projetos de trabalho

Desenvolver competências específicas e da equipe

Buscar soluções; Coordenar condutas com Colocá-las em outros e Trabalho em Redes prática e avaliá-las

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Grupos operativos de qualidade; Oficinas de programação local; Avaliação de processos e resultados


Nesta perspectiva, a educação permanente no serviço se converte em uma ferramenta dinamizadora da transformação institucional, facilitando a compreensão, a valoração e a apropriação do modelo de atenção propostos pelos novos programas, priorizando a busca de alternativas contextualizadas e integradas para a atenção da população. Para a sua implementação, é importante assegurar e coordenar: • A direcionalidade das ações nos serviços de saúde estaduais e municipais, gerando uma construção política compartilhada, orientada para questões e problemas importantes no campo da saúde e da transformação dos serviços. • A capacidade de gestão dos projetos nos próprios serviços, capacitando as equipes no enfoque e metodologia de educação permanente no trabalho, assim como na programação e gestão dos projetos. É necessário gerar processos para a sustentabilidade das ações na estrutura do sistema, o trabalho em redes, assim como as modalidades de monitoramento de processos e resultados. Trata-se, enfim, de eliminar os modelos incorporados da capacitação e da educação comunitária de modo a instalar novas formas de pensamento e atuação, assim como fortalecer as competências para a condução dos projetos. • A integralidade da proposta em cada um dos projetos, a fim de potencializar os resultados de transformação evitando a parcialização improdutiva. Para isso é necessária a articulação de ações dentro de cada componente ou entre componentes, de maneira a incluir o desenvolvimento dos recursos humanos, tanto profissionais como auxiliares, nos diversos níveis de atenção e das equipes. Balanços e Aberturas: repensando a experiência acumulada É evidente que há uma visão consciente da necessidade de enfoques educacionais inovadores e flexíveis com respeito aos enfoques que tradicionalmente são usados pelo setor. Os processos educacionais tendem a ser concebidos cada vez menos como atividade de apoio complementar, para se converterem, cada vez mais, em um componente estratégico dos projetos. A Educação Permanente no Serviço é o enfoque educacional reconhecido como sendo o mais apropriado para produzir as transformações nas práticas e nos contextos de trabalho, fortalecendo a reflexão na ação, o trabalho em equipes e a capacidade de gestão sobre os próprios processos locais. Para que estes processos se consolidem, entretanto, será necessário fortalecer as decisões de desenho educacional, de gestão educativa e de avaliação, dimensões mutuamente influentes: • O desenho implica a definição e a organização do projeto educativo em função da lógica pedagógica, da identificação dos problemas que se espera superar, das características, obstáculos e oportunidades de contexto e dos recursos disponíveis. • A gestão educativa compreende a construção de acordos, alianças, apoios com os atores envolvidos, considerando a proposta desenhada; • A avaliação acompanha cada fase do desenho, o monitoramento do processo, a análise dos resultados e a formulação de um juízo de valor acerca do alcance dos propósitos formulados. O desenho pedagógico e a gestão estratégica – em sua dimensão de construção de viabilidade, de acordos e apoios – são dois aspectos inseparáveis no desenvolvimento da proposta educativa. Muitas vezes, as decisões do desenho dependem das redes de apoio com as quais se conta e, outras vezes, as necessidades do desenho conduzem à busca de construção de acordos. Frequentemente,

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ambas as dimensões requerem conhecimentos particulares ou específicos. Por sua vez, o desenho requer a formulação de estratégias de avaliação que servirão para retroalimentá-lo ou modificálo com vistas ao seu aperfeiçoamento. Ultimamente, os projetos educacionais ligados a programas de reformas tendem a ser consistentes, de grande alcance, diversificados e orientados aos vários níveis da gestão e da atenção. Isto se constitui, por sua vez, em sua fortaleza e debilidade: • Fortaleza, porque a capacitação adquiriu um papel central que talvez fosse complexo construir através dos processos excessivamente pontuais ou locais, além de poder mobilizar uma grande quantidade de recursos; • Debilidade, porque este tipo de projeto exige uma alta dose de gestão administrativa, o que muitas vezes pode sobrepor-se à questão educativa propriamente dita. É possível afirmar que a construção da viabilidade política poderá ser alcançada na medida em que se consegue a demonstração dos processos e resultados obtidos na prática, mediante desenhos institucionais inovadores e eficazes, com base nas equipes e que incorporaram os diversos avanços das tecnologias e da educação a distância, quando se trata de projetos de larga escala. Não se trata de uma afirmação leviana e sim do resultado da experiência. Os acordos com os atores locais e de diferentes níveis hierárquicos, produzidos pela gestão estratégica do projeto, e os efeitos constatados na ação constituem uma força importante para a geração de acordos políticos. Neles estão incluídas as universidades, amplamente reconhecidas por seu peso no conhecimento. Alcançada esta aliança, não somente se avança nos acordos políticos como também se beneficiam as próprias universidades, por sua participação no desenvolvimento da educação permanente e dos serviços e por sua a processos de formação de nível superior. A avaliação é outra dimensão que deverá ser desenvolvida de forma sistemática para que se alcancem todos estes fins. A avaliação do processo tem como função primordial a busca de aperfeiçoamento e a melhoria das ações, apoiando as decisões durante o processo e reorientando as iniciativas. A avaliação de resultados tem importância na análise dos sucessos alcançados e dos limites; tem alto valor no terreno político e, por sua vez, facilita a construção de apoios e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos. A avaliação permitirá, além do próprio projeto, a construção de um conhecimento sistemático no campo da capacitação do pessoal de saúde, tradicionalmente guiado pelas práticas “escolares” habituais. A construção de conhecimentos pode constituir outro fator importante de fortalecimento, na medida em que deixe de estar baseada exclusivamente em práticas empíricas e se fortifique como campo especializado. As experiências e os projetos deverão ser avaliados; seus processos e resultados difundidos e publicados. Será necessário propiciar encontros e seminários para a discussão destes conhecimentos, outro fator dinamizador que permite extrair ensinamentos e servir como orientação para outros projetos e experiências. No terreno político, a meta é a institucionalização da educação permanente. No sentido de sua sustentabilidade, deve deixar de ser um projeto para tornar-se uma realidade central na gestão dos recursos humanos e dos serviços, com tempo e lugar determinados. Os projetos e experiências são de alto valor, mas têm um começo e um fim, com independência dos tempos necessários para a de incorporação das novas práticas. Por sua vez, é necessário recuperar os tempos e a educação permanente, que não se esgotam instantaneamente, mas são processos e ferramentas ao longo do tempo.

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Brasília, DF, 20 set. 1990. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 198, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a política nacional de educação permanente em saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 16 fev. 2004. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 31 jan. 2007. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 372, de 16 de fevereiro de 2007. Altera a Portaria 699/ GM, que regulamenta as diretrizes dos pactos pela vida e de gestão. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 21 fev. 2007. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o pacto pela saúde 2006 - consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 23 fev. 2006. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 598, de 23 de março de 2006. Define que os processos administrativos relativos à gestão do SUS sejam definidos e pactuados no âmbito das comissões intergestores bipartite. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 24 mar. 2006. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 699, de 30 de março de 2006. Regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 3 abr. 2006. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.996, de 20 de agosto de 2007. Dispõe sobre as diretrizes para a implementação da política nacional de educação permanente em saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 22 ago. 2007. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.474, de 12 de novembro de 2004. Institui o repasse regular e automático de recursos financeiros na modalidade fundo a fundo, para a formação profissional dos agentes comunitários de saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 16 nov. 2004. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.085, de 1º de dezembro de 2006. Regulamenta o sistema de planejamento do SUS. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 4 dez. 2006. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.332, de 28 de dezembro de 2006. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do sistema de planejamento do SUS. Diário Ofi cial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 29 dez. 2006. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde pólos de educação permanente em saúde. Brasília, 2004. ______. Ministério da Saúde; CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Princípios e diretrizes para a gestão do trabalho no SUS (NOB) RH-SUS. 3. ed. rev. e atual. Brasília, 2005.

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 15 Política Nacional de Educação Permanente

O artigo 200, da Constituição Federal de 1988, em seu inciso III, atribui ao SUS a competência de ordenar a formação na área da Saúde (BRASIL, 1988). Sendo assim, as ações de Educação Permanente em Saúde passam a ser de responsabilidade do Ministério da Saúde, que tem desenvolvido ao longo do tempo, várias estratégias e políticas voltadas para a adequação da formação e qualificação dos trabalhadores de saúde às necessidades de saúde da população e ao desenvolvimento do SUS. volume nº 9 da Série Pacto pela Saúde, preparado pelo Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES), da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), do Ministério da Saúde, aborda as responsabilidades da Educação Permanente nas três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo desse volume é orientar a construção e o acompanhamento dos Termos de Compromisso de Gestão dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal. O volume completo pode ser encontrado no endereço: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ politica_nacional_educacao_permenente_saude.pdf

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TEXTO COMPLEMENTAR Nº 16 Ministério da Saúde Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007 Dispõe sobre as diretrizes para a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e dá outras providências. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais, conferidas pelo inciso II, do artigo 87, da Constituição Federal de 1988 e Considerando a responsabilidade do Ministério da Saúde na consolidação da Reforma Sanitária Brasileira, por meio do fortalecimento da descentralização da gestão setorial, do desenvolvimento de estratégias e processos para alcançar a integralidade da atenção à saúde individual e coletiva e do incremento da participação da sociedade nas decisões políticas do Sistema Único de Saúde (SUS); Considerando a responsabilidade constitucional do Sistema Único de Saúde (SUS) de ordenar a formação de recursos humanos para a área de saúde e de incrementar, na sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico; Considerando o artigo 14 da lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que trata da criação e funções das comissões permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino; Considerando que para a formação dos trabalhadores de nível médio da área da saúde é necessário observar as Diretrizes Curriculares Nacionais para a educação profissional de Nível Técnico estabelecidas pelo Ministério da Educação conforme Parecer nº. 16/1999, Resolução nº. 04/1999 e Decreto nº. 5.154/2004. Considerando que a Educação Permanente é o conceito pedagógico, no setor da saúde, para efetuar relações orgânicas entre ensino e as ações e serviços, e entre docência e atenção à saúde, sendo ampliado, na Reforma Sanitária Brasileira, para as relações entre formação e gestão setorial, desenvolvimento institucional e controle social em saúde; Considerando a pactuação da proposta do Ministério da Saúde “Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde - Pólos de Educação Permanente em Saúde” pela Comissão Intergestores Tripartite, em 18 de setembro de 2003; Considerando a Resolução do Conselho Nacional de Saúde - CNS nº. 330, de 04 de novembro de 2003, que resolve aplicar os Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS - NOB/ RH – SUS, como Política Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde no âmbito do SUS; Considerando a Resolução do Conselho Nacional de Saúde - CNS nº. 335, de 27 de novembro de 2003 que aprova a “Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde” e a estratégia de “Pólos de Educação Permanente em Saúde” como instâncias regionais e interinstitucionais de gestão da Educação Permanente; Considerando a Portaria nº. 2.474, de 12 de novembro de 2004 que institui o repasse regular e automático de recursos financeiros na modalidade fundo a fundo, para a formação profissional dos Agentes Comunitários de Saúde;

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Considerando a Portaria nº. 399/GM de 22 de fevereiro de 2006 que institui as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde; Considerando a Portaria nº. 598/GM de 23 de março de 2006 que estabelece que os processos administrativos relativos à Gestão do SUS sejam definidos e pactuados no âmbito das Comissões Intergestores Bipartite – CIB; Considerando a Portaria nº. 699/GM de 30 de março de 2006 que regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão; Considerando a Portaria nº. 204/GM de 29 de janeiro de 2007 que define que o financiamento das ações de saúde é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observado o disposto na Constituição Federal e na lei orgânica do SUS; Considerando a Portaria nº. 372/GM de 16 de fevereiro de 2007 que altera a portaria 699/GM, de 30/03/2006; Considerando a Portaria nº. 3.332/GM, de 28 de dezembro de 2006 que aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS; Considerando as deliberações da 3ª. Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde; eConsiderando, as decisões da Reunião da CIT do dia 21 de junho de 2007, resolve: Art. 1º Definir novas diretrizes e estratégias para a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde adequando-a às diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Saúde. Parágrafo único. A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde deve considerar as especificidades regionais, a superação das desigualdades regionais, as necessidades de formação e desenvolvimento para o trabalho em saúde e a capacidade já instalada de oferta institucional de ações formais de educação na saúde. Art. 2º A condução regional da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde se dará por meio dos Colegiados de Gestão Regional, com a participação das Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço (CIES). § 1º Os Colegiados de Gestão Regional, considerando as especificidades locais e a Política de Educação Permanente em Saúde nas três esferas de gestão (federal, estadual e municipal), elaborarão um Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde coerente com os Planos de Saúde estadual e municipais, da referida região, no que tange à educação na saúde. § 2º As Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço (CIES) são instâncias intersetoriais e interinstitucionais permanentes que participam da formulação, condução e desenvolvimento da Política de Educação Permanente em Saúde previstas no Artigo 14 da lei 8080/90 e na NOB/ RH - SUS. Art. 3º Os Colegiados de Gestão Regional, conforme a portaria 399/GM, de 22/02/2006, são as instâncias de pactuação permanente e co-gestão solidária e cooperativa, formadas pelos gestores municipais de saúde do conjunto de municípios de uma determinada região de saúde e por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais). Parágrafo Único. O Colegiado de Gestão Regional deve instituir processo de planejamento regional para a Educação Permanente em Saúde, que defina as prioridades, as responsabilidades de cada ente e o apoio para o processo de planejamento local, conforme as responsabilidades

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assumidas nos Termos de Compromissos e os Planos de Saúde dos entes federados participantes. Art. 4º São atribuições do Colegiado de Gestão Regional, no âmbito da Educação Permanente em Saúde: I – Construir coletivamente e definir o Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde para a região, a partir das diretrizes nacionais, estaduais e municipais (da sua área de abrangência) para a educação na saúde, dos Termos de Compromisso de Gestão dos entes federados participantes, do pactuado na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e das necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde; II – Submeter o Plano Regional de Educação Permanente em Saúde à Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para homologação; III – Pactuar a gestão dos recursos financeiros no âmbito regional, que poderá ser realizada pelo Estado, pelo Distrito Federal e por um ou mais municípios de sua área de abrangência; IV – Incentivar e promover a participação nas Comissões de Integração Ensino-Serviço, dos gestores, dos serviços de saúde, das instituições que atuam na área de formação e desenvolvimento de pessoal para o setor saúde, dos trabalhadores da saúde, dos movimentos sociais e dos conselhos de saúde da sua área de abrangência; V – Acompanhar, monitorar e avaliar as ações e estratégias de educação em saúde implementadas na região; e VI – Avaliar periodicamente a composição, a dimensão e o trabalho das Comissões de Integração Ensino-Serviço e propor alterações caso necessário. Art. 5º As Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço (CIES) deverão ser compostas pelos gestores de saúde municipais, estaduais e do Distrito Federal e ainda, conforme as especificidades de cada região, por: I – Gestores estaduais e municipais de educação e/ou seus representantes; II – Trabalhadores do SUS e/ou suas entidades representativas; III – Instituições de ensino com cursos na área da saúde, por meio de seus distintos segmentos; e IV – Movimentos sociais ligados à gestão das políticas públicas de saúde e do controle social no SUS. Parágrafo Único: A estruturação e a dinâmica de funcionamento das Comissões de Integração Ensino-Serviço, em cada região, devem obedecer às diretrizes do Anexo II desta portaria. Art. 6º São atribuições das Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço: I – Apoiar e cooperar tecnicamente com os Colegiados de Gestão Regional para a construção dos Planos Regionais de Educação Permanente em Saúde da sua área de abrangência; II – Articular instituições para propor, de forma coordenada, estratégias de intervenção no campo da formação e desenvolvimento dos trabalhadores, à luz dos conceitos e princípios da Educação Permanente em Saúde, da legislação vigente, e do Plano Regional para a Educação Permanente em Saúde, além do estabelecido nos Anexos desta Portaria;

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III – Incentivar a adesão cooperativa e solidária de instituições de formação e desenvolvimento dos trabalhadores de saúde aos princípios, à condução e ao desenvolvimento da Educação Permanente em Saúde, ampliando a capacidade pedagógica em toda a rede de saúde e educação; IV – Contribuir com o acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações e estratégias de Educação Permanente em Saúde implementadas; V – Apoiar e cooperar com os gestores na discussão sobre Educação Permanente em Saúde, na proposição de intervenções nesse campo e no planejamento e desenvolvimento de ações que contribuam para o cumprimento das responsabilidades assumidas nos respectivos Termos de Compromisso de Gestão. Art. 7º A abrangência do território de referência para as Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço deve seguir os mesmos princípios da regionalização instituída no Pacto pela Saúde. Parágrafo Único. Nenhum município, assim como nenhum Colegiado de Gestão Regional – CGR, deverá ficar sem sua referência a uma Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço. Art. 8º As Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço deverão contar com uma secretaria executiva para encaminhar as questões administrativas envolvidas na gestão dessa política no âmbito regional, devendo estar prevista no Plano de Ação Regional da Educação Permanente em Saúde. Art. 9º A Comissão Intergestores Bipartite - CIB deverá contar com o apoio de uma Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço, formada por: I – Representantes das Comissões de Integração Ensino-Ser viço no estado; II – Gestores e técnicos (municipais, estaduais e do Distrito Federal) indicados pela CIB para compor esse espaço; e III – Um representante de cada segmento que compõe as Comissões de Integração EnsinoServiço, conforme artigo 5º desta portaria. Art. 10. São atribuições dessa Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço, vinculada à Comissão Intergestores Bipartite: I – Assessorar a CIB nas discussões sobre Educação Permanente em Saúde, na elaboração de uma Política Estadual de Educação Permanente em Saúde; II – Estimular a cooperação e a conjugação de esforços e a compatibilização das iniciativas estaduais no campo da educação na saúde, visando a integração das propostas; e III – Contribuir com o acompanhamento, monitoramento e avaliação da implementação da Política de Formação e Desenvolvimento no âmbito do SUS e das ações e estratégias relativas à educação na saúde, constante do Plano Estadual de Saúde. Art. 11. São atribuições da Comissão Intergestores Bipartite - CIB, no âmbito da Educação Permanente em Saúde: I – Elaborar e pactuar o Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde;

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II – Definir o número e a abrangência das Comissões de Integração Ensino-Serviço, sendo no mínimo uma e no máximo o limite das regiões de saúde estabelecidas para o estado; III – Pactuar os critérios para a distribuição, a alocação e o fluxo dos recursos financeiros no âmbito estadual; IV – Homologar os Planos Regionais de Educação Permanente em Saúde; V – Acompanhar e avaliar os Termos de Compromisso de Gestão estadual e municipais, no que se refere às responsabilidades de educação na saúde; e VI – Avaliar periodicamente a composição, a dimensão e o trabalho das Comissões de Integração Ensino-Serviço e propor alterações caso necessário. Parágrafo Único. Os recursos financeiros serão transferidos aos Fundos Estaduais, do Distrito Federal ou de um ou mais municípios conforme as pactuações estabelecidas nos órgãos de gestão colegiada. Art. 12. São atribuições do Conselho Estadual de Saúde no âmbito da Educação Permanente em Saúde: I – Definir as diretrizes da Política Estadual e do Distrito Federal de Educação Permanente em Saúde; II – Aprovar a Política e o Plano de Educação Permanente em Saúde Estadual e do Distrito Federal, que deverão fazer parte do Plano de Saúde Estadual e do Distrito Federal; e III – Acompanhar e avaliar a execução do Plano de Educação Permanente em Saúde Estadual e do Distrito Federal. Art. 13. A formação dos trabalhadores de nível médio no âmbito do SUS deve seguir as diretrizes e orientações constantes desta portaria. Parágrafo Único. As diretrizes e orientações para os projetos de formação profissional de nível técnico constam do anexo III. Art. 14. Anualmente a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde, poderá propor indicadores para o acompanhamento da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde dentro do Processo da Pactuação Unificada de Indicadores, que serão integrados aos Indicadores do Pacto pela Saúde após a necessária pactuação tripartite. Art. 15. O acompanhamento das responsabilidades de educação na saúde será realizado por meio dos Termos de Compromisso de Gestão das respectivas esferas de gestão. Art. 16. As Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios manterão à disposição da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES, do Ministério da Saúde e dos órgãos de fiscalização e controle, todas as informações relativas à execução das atividades de implementação da Política de Educação Permanente em Saúde. Art. 17. O financiamento do componente federal para a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde se dará por meio do Bloco de Gestão do SUS, instituído pelo Pacto pela Saúde, e comporá o Limite Financeiro Global do Estado, Distrito Federal e Município para execução dessas ações.

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§ 1º. Os critérios para alocação dos recursos financeiros federais encontram-se no anexo I desta portaria. § 2º. O valor dos recursos financeiros federais referentes à implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde no âmbito estadual e do Distrito Federal, constantes do Limite Financeiro dos Estados e do Distrito Federal, será publicado para viabilizar a pactuação nas CIBs sobre o fluxo do financiamento dentro do estado. § 3º. A definição deste repasse no âmbito de cada unidade federada será objeto de pactuação na CIB, encaminhado à Comissão Intergestores Tripartite - CIT para homologação. Art. 18. Os recursos financeiros de que trata esta portaria, relativos ao Limite Financeiro dos Municípios, dos Estados e do Distrito Federal, serão transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde, de forma regular e automática, aos respectivos Fundos de Saúde. § 1º. Eventuais alterações no valor do recurso Limite Financeiro dos Municípios, dos Estados e do Distrito Federal, devem ser aprovadas nas Comissões Intergestores Bipartite (CIBs) e encaminhada ao Ministério da Saúde para publicação. § 2º. As transferências Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais, do Distrito Federal e dos Municípios poderão ser alteradas conforme as situações previstas na portaria 699/GM, de 30/03/2006. Art. 19. O financiamento do componente federal da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, consignados no orçamento do ano de 2007, prescindirá das assinaturas dos Termos de Compromisso do Pacto pela Saúde. § 1º. Para viabilizar o repasse fundo a fundo dos recursos financeiros de 2007, as CIBs deverão enviar o resultado do processo de pactuação sobre a distribuição e alocação dos recursos financeiros da educação Permanente em Saúde para a homologação na CIT. § 2º. A partir do ano de 2008 os recursos financeiros seguirão a dinâmica estabelecida no regulamento do Pacto pela Saúde e serão repassados apenas aos estados, Distrito Federal e municípios que tiverem assinado seus Termos de Compromisso de Gestão. Art. 20. O Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde garantirão cooperação e assessoramento técnicos que se fizerem necessários para: I – A organização de um Sistema Nacional de Informação com atualização permanente, com dados referentes à formação (técnica/graduação/especialização); II – Elaboração do Plano de Ação Regional para Educação Permanente em Saúde; III – A orientação das ações propostas à luz da Educação Permanente em Saúde e da normatização vigente; IV – A qualificação técnica dos Colegiados de Gestão Regional e das Comissões Intergestores Bipartite para a gestão da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde; e V – A instituição de mecanismos de monitoramento e de avaliação institucional participativa nesta área.

200


Art. 21. O Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde serão responsáveis por: I – Planejar a formação e a educação permanente de trabalhadores em saúde necessários ao SUS no seu âmbito de gestão, contando com a colaboração das Comissões de Integração EnsinoServiço; II – Estimular, acompanhar e regular a utilização dos serviços de saúde no seu âmbito de gestão para atividades curriculares e extracurriculares dos cursos técnicos, de graduação e pósgraduação na saúde; e III – Articular, junto às Instituições de Ensino Técnico e Universitário, mudanças em seus cursos técnicos, de graduação e pós-graduação de acordo com as necessidades do SUS, estimulando uma postura de co-responsabilidade sanitária. Art. 22. Reativar a Comissão Nacional de Acompanhamento da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde com a atribuição de formular políticas nacionais e definir as prioridades nacionais em educação na saúde. Esta Comissão será composta por gestores das três esferas de governo, além de atores do controle social, das instituições de ensino e de trabalhadores dos serviços e suas respectivas representações. Art. 23. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ GOMES TEMPORÃO Anexo I – Critérios para a alocação orçamentária referente à Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. A distribuição e alocação para os estados e Distrito Federal dos recursos federais para a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde obedecerá aos critérios conforme o quadro que se segue. O primeiro grupo de critérios trata da adesão às políticas setoriais de saúde que propõem a alteração do desenho tecno-assistencial em saúde. Quanto maior a adesão a esse grupo de políticas, maior será a necessidade de investimento na qualificação e desenvolvimento de profissionais para atuar numa lógica diferenciada. O peso desse grupo de critérios na distribuição dos recursos federais para a Educação Permanente em Saúde equivale a 30% (trinta por cento) do total. Os dados utilizados são da Secretaria de Atenção à Saúde (DAB/SAS e DAPE/SAS) para o ano anterior. Os seguintes critérios compõem este grupo: C1: Cobertura das Equipes de Saúde da Família (10%) C2: Cobertura das Equipes de Saúde Bucal (10%) C3: Cobertura dos Centros de Atenção Psicossocial – 1caps/100.000hab. (10%) O Segundo grupo de critérios trata da população total do estado e do quantitativo de profissionais de saúde que prestam serviços para o Sistema Único de Saúde. Quanto maior o número de profissionais e maior a população a ser atendida, maior será a necessidade de recursos para financiar as ações de formação e desenvolvimento desses profissionais. O peso desse grupo de critérios na distribuição dos recursos federais para a Educação Permanente em Saúde equivale a 30% (trinta por cento) do total. As bases de dados são do IBGE – população estimada para o ano anterior e pesquisa médico-sanitária de 2005, ou sua versão mais atual. Os seguintes critérios compõem este grupo:

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C4: Número de profissionais de saúde que presta serviço para o SUS (20%) C5: População total do estado (10%) O terceiro e último conjunto de critérios buscam dar conta das iniquidades regionais. Os critérios utilizados nesse grupo são: o IDH-M e o inverso da concentração de instituições de ensino com cursos de saúde. Quanto menor o IDH-M maiores as barreiras sociais a serem enfrentadas para o atendimento à saúde da população e para a formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde. Por outro lado, quanto menor a concentração de instituições de ensino na área da saúde, maior a dificuldade e maior o custo para a formação e desenvolvimento dos profissionais de saúde. Nesse sentido, maior recurso será destinado aos locais com menor disponibilidade de recursos para o enfrentamento do contexto local. O financiamento maior dessas áreas visa ainda, desenvolver a capacidade pedagógica local. O peso desse grupo de critérios na distribuição dos recursos federais para a Educação Permanente em Saúde equivale a 40% (quarenta por cento) do total. As bases de dados utilizadas foram o IDH-M 2000 – PNUD e as informações do MEC/ INEP e MS/RETSUS em relação à concentração de instituições de ensino. Os seguintes critérios compõem este grupo: C6: IDH-M 2000 (20%) C7: Inverso da Concentração de Instituições de Ensino (Instituições de Ensino Superior com Curso de Saúde (MEC/INEP) e Escolas Técnicas do SUS (MS/RETSUS) (20%) O quadro de Distribuição dos Pesos Relativos dos Critérios para a Alocação de Recursos Financeiros do Governo Federal para os Estados e Distrito Federal para a Política de Educação Permanente em Saúde pode ser encontrado no endereço: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/politica_nacional_educacao_permenente_saude.pdf O Colegiado de Gestão Regional deve observar e incentivar a criação de mecanismos legais que assegurem a gestão dos recursos financeiros alocados para uma região de saúde, e que permitam remanejamento de recursos financeiros em consonância com a necessidade do respectivo nível de gestão do SUS e com as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde. Os critérios e Valores para a Distribuição do Financiamento Federal da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde podem ser encontrados no endereço: http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/politica_nacional_educacao_permenente_saude.pdf Anexo II – Diretrizes operacionais para a constituição e funcionamento das Comissões de Integração Ensino-Serviço. O Ministério da Saúde (MS), por meio do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), elaborou estas orientações e diretrizes para assegurar Educação Permanente dos trabalhadores para o Sistema Único de Saúde. 1. Do conceito de Educação Permanente em Saúde e sua relação com o trabalho e com as práticas de formação e desenvolvimento profissional. A definição de uma política de formação e desenvolvimento para o Sistema Único de Saúde, seja no âmbito nacional, estadual, regional, e mesmo municipal, deve considerar o conceito de Educação Permanente em Saúde e articular as necessidades dos serviços de saúde, as possibilidades de desenvolvimento dos profissionais, a capacidade resolutiva dos serviços de saúde e a gestão social sobre as políticas públicas de saúde.

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A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. A educação permanente se baseia na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais. A educação permanente pode ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Ela é feita a partir dos problemas enfrentados na realidade e leva em consideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas já têm. Propõe que os processos de educação dos trabalhadores da saúde se façam a partir da problematização do processo de trabalho, e considera que as necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores sejam pautadas pelas necessidades de saúde das pessoas e populações. Os processos de educação permanente em saúde têm como objetivos a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho. A proposta é de ruptura com a lógica da compra e pagamento de produtos e procedimentos educacionais orientados pela oferta desses serviços; e ressalta as demandas por mudanças e melhoria institucional baseadas na análise dos processos de trabalho, nos seus problemas e desafios. A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde explicita a relação da proposta com os princípios e diretrizes do SUS, da Atenção Integral à Saúde e a construção da Cadeia do Cuidado Progressivo à Saúde. Uma cadeia de cuidados progressivos à saúde supõe a ruptura com o conceito de sistema verticalizado para trabalhar com a idéia de rede, de um conjunto articulado de serviços básicos, ambulatórios de especialidades e hospitais gerais e especializados em que todas as ações e serviços de saúde sejam prestados, reconhecendo-se contextos e histórias de vida e assegurando adequado acolhimento e responsabilização pelos problemas de saúde das pessoas e das populações. As Comissões de Integração Ensino-Serviço devem funcionar como instâncias interinstitucionais e regionais para a co-gestão dessa política, orientadas pelo plano de ação regional para a área da educação na saúde, com a elaboração de projetos de mudança na formação (educação técnica, graduação, pós-graduação) e no desenvolvimento dos trabalhadores para a (e na) reorganização dos serviços de saúde. 2. Relação do Colegiado de Gestão Regional com as Comissões de Integração Ensino-Serviço para o SUS O Colegiado de Gestão Regional deverá coordenar a estruturação/reestruturação das Comissões de Integração Ensino-Serviço. O Plano de Ação Regional para a Educação Permanente em Saúde (PAREPS) servirá de norteador para as atividades das Comissões de Integração Ensino-Serviço na construção e implementação de ações e intervenções na área de educação na saúde em resposta às necessidades do serviço. As Comissões de Integração Ensino-Serviço apoiarão os gestores do Colegiado de Gestão Regional na discussão sobre Educação Permanente em Saúde, contribuindo para o desenvolvimento da educação em serviço como um recurso estratégico para a gestão do trabalho e da educação na saúde. Nessa perspectiva, as essa comissões assumirão o papel de indutor de mudanças, promoverão o trabalho articulado entre as várias esferas de gestão e as instituições formadoras, a fim de superar a tradição de se organizar um menu de capacitações/treinamentos pontuais. O Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde será construído coletivamente pelo Colegiado de Gestão Regional com apoio das Comissões de Integração Ensino-Serviço a partir de um processo de planejamento das ações de educação na saúde.

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O Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde, elaborado de acordo com o Plano Regional de Saúde e coerente com a Portaria GM/MS nº. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, que aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS, deverá conter: • Caracterização da região de saúde – definição dos municípios constituintes, dos fluxos e equipamentos de atenção à saúde na região; os principais indicadores e metas estratégicas de investimento e implementação de serviços de saúde. • Identificação do(s) problema(s) de saúde – identificar os principais problemas enfrentados pela gestão e pelos serviços daquela região, assim como seus descritores. • Caracterização da necessidade de formação em saúde – identificar a necessidade de determinadas categorias profissionais e de desenvolvimento dos profissionais dos serviços a partir do perfil epidemiológico da população e dos processos de organização do cuidado em saúde de uma dada região. • Atores envolvidos – identificar os atores envolvidos no processo a partir da discussão política, da elaboração até a execução da proposta apresentada. • Relação entre os problemas e as necessidades de educação permanente em saúde – identificar as necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde; definir e justificar a priorização de um, ou um conjunto de problemas, em relação aos demais, na busca de soluções originais e criativas guardando as especificidades regionais; descrever ações a curto, médio e longo prazo, para o enfrentamento das necessidades identificadas; formular propostas indicando metodologias de execução e correlacioná-las entre si. • Produtos e resultados esperados – estabelecer metas e indicadores de processos e resultados para o acompanhamento e avaliação a curto, médio e longo prazo. • Processo de avaliação do plano – identificar a metodologia da avaliação a ser utilizada, bem como os atores, os recursos e um cronograma para a sua execução. • Recursos envolvidos para a execução do plano – analisar a viabilidade do plano a partir dos recursos disponíveis. Considerar os recursos financeiros alocados pelas três esferas de governo e os recursos materiais, de infra-estrutura, de tempo, entre outros. O Colegiado de Gestão Regional encaminhará o Plano de Ação Regional para a Educação Permanente em Saúde às Comissões de Integração Ensino-Serviço, que trabalharão na construção de projetos e estratégias de intervenção no campo da formação e desenvolvimento dos trabalhadores a serem apresentadas ao Colegiado de Gestão Regional. O Colegiado de Gestão Regional, então, deverá validar e acompanhar a execução dos projetos apresentados pelas Comissões de Integração Ensino-Serviço. Essa validação deverá considerar: • A coerência entre as ações e estratégias propostas e o PAREPS; • O consenso em relação à análise de contexto da região e dos problemas dos processos de trabalho e dos serviços de saúde daquela região; • Um dimensionamento adequado entre objetivos e metas e as ações propostas; • A pactuação do Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde no colegiado, devidamente vinculado a um Plano Regional de Saúde contemplando a solução dos diversos problemas de saúde e a melhoria do sistema de saúde regional; • Os princípios do SUS; • A legislação vigente. Em caso de não aprovação pelo Colegiado os projetos e estratégias de intervenção deverão ser devolvidos às Comissões de Integração Ensino-Serviço para adequação. A constituição de cada Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço deverá se dar num movimento inclusivo de todas as representações institucionais acima elencadas, articulado

204


e coordenado pelo Colegiado de Gestão Regional, observando as diretrizes operacionais aqui descritas e o Plano de Ação Regional para a Educação Permanente em Saúde. O Colegiado de Gestão Regional poderá pactuar e definir pela integração de outras instituições à Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço. As instituições deverão garantir aos seus representantes a participação efetiva e comprometida com a produção coletiva, com a gestão colegiada e democrática da Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço e com a construção de arranjos interinstitucionais para a execução das ações propostas. O que se pretende é desenvolver e aumentar a capacidade pedagógica regional para a intervenção na área da saúde, através da disseminação e utilização do conceito de Educação Permanente em Saúde como orientador das práticas de educação na saúde, visando à melhoria da qualidade dos serviços de saúde. A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço deverá ter condução e coordenação colegiada, deverá reunir-se regularmente e trabalhar para a execução e acompanhamento do PAREPS. A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço deverá acompanhar, monitorar e avaliar os projetos implementados e fornecer informações aos gestores do Colegiado de Gestão Regional para que os mesmos possam orientar suas decisões em relação ao PAREPS. A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço para o SUS deverá apresentar os projetos elaborados, a partir do Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde, para que os mesmos sejam avaliados e aprovados no CGR. A Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço para o SUS deverá constituir um projeto de atividades, designando a sua necessidade de alocação orçamentária e sua relação com o Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde. Os projetos apresentados pelas Comissões de Integração Ensino-Serviço devem conter: • Nome de ação educativa; • Justificativa da Ação. Análise de contexto da situação atual e dos problemas enfrentados pelos serviços e a proposição de estratégias para o enfrentamento dessa situação; • Objetivo da Ação; • Público-alvo. (Identificação das instituições, das áreas de atenção e da vinculação ao SUS dos atores envolvidos); • Metodologia utilizada; • Duração e cronograma de execução; • Plano de Metas/Indicadores; • Resultados esperados; • Titulação a ser conferida (se for o caso); • Planilha de custos e cronograma de execução financeira; • Dados da instituição executora (as CIB deverão listar dados mínimos); • Dados da instituição beneficiária (as CIB deverão listar dados mínimos); • Responsável pela coordenação do projeto com os respectivos contatos.

205


Anexo III – Diretrizes e Orientação para a Formação dos Trabalhadores de Nível Técnico no Âmbito do SUS A formação dos trabalhadores de nível técnico é um componente decisivo para a efetivação da política nacional de saúde, capaz de fortalecer e aumentar a qualidade de resposta do setor da saúde às demandas da população, tendo em vista o papel dos trabalhadores de nível técnico no desenvolvimento das ações e serviços de saúde. As ações para a formação e desenvolvimento dos trabalhadores de nível técnico da área da saúde devem ser produto de cooperação técnica, articulação e diálogo entre as três esferas de governo, as instituições de ensino, os serviços de saúde e o controle social. As instituições executoras dos processos de formação dos profissionais de nível técnico no âmbito do SUS deverão ser preferencialmente as Escolas Técnicas do SUS/Centros Formadores, Escolas de Saúde Pública (vinculadas à gestão estadual ou municipal) e Escolas de Formação Técnicas Públicas. Outras instituições formadoras poderão ser contempladas, desde que legalmente reconhecidas e habilitadas para a formação de nível técnico. A execução da formação técnica também poderá ser desenvolvida por equipes do Estado/Município em parceria com as Escolas Técnicas. Em todos esses casos as Escolas Técnicas do SUS deverão acompanhar e avaliar a execução da formação pelas instituições executoras. Os projetos de formação profissional de nível técnico deverão atender a todas as condições estipuladas nesta portaria e o plano de curso (elaborado com base nas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Técnico na área de Saúde) devem contemplar: • Justificativa; • Objetivo; • Requisito de acesso; • Perfil profissional de conclusão; • Organização curricular ou Matriz curricular para a formação, informando a carga horária total do Curso, discriminação da distribuição da carga horária entre os módulos, unidades temáticas e/ou disciplinas e identificação das modalidades (dispersão ou concentração); • Metodologia pedagógica para formação em serviço e estratégias para acompanhamento das turmas descentralizadas; • Avaliação da Aprendizagem: critérios, detalhamento metodológico e instrumentos; • Critérios de aproveitamento de conhecimentos e experiências anteriores, com descrição do processo; • Instalações e equipamentos (descrição dos recursos físicos, materiais e equipamentos necessários à execução do curso, tanto para os momentos de trabalho teórico-prático/ concentração quanto para os momentos de prática supervisionada/dispersão); • Pessoal docente e técnico, com descrição da qualificação profissional necessária e forma de seleção; • Aprovação do curso no Conselho Estadual de Educação; • Certificação: informação de que será expedido pela escola responsável pelo Atestado de Conclusão do curso; • Relação nominal e caracterização da equipe técnica responsável pela coordenação do projeto, constituída, no mínimo, por um coordenador geral e um coordenador pedagógico. Os projetos ainda deverão abranger um Plano de Execução do Curso, um Plano de Formação e uma Planilha de Custos. O Plano de Execução explicita a forma de organização e operacionalização das atividades educativas previstas, apresentando as seguintes informações:

206


• Municípios abrangidos pelo Projeto; • Número de trabalhadores contemplados pelo Projeto, por município; • Número total de turmas previstas e número de alunos por turma (informar os critérios utilizados para a definição dos números e distribuição de vagas); • Relação nominal dos trabalhadores abrangidos pelo Projeto, organizada em turmas, por Município após a matrícula; • Localização das atividades educativas, por turma, nos momentos de concentração e dispersão (informar critérios utilizados); • Definição e descrição detalhada do material didático pedagógico que será fornecido ao aluno trabalhador; • Planejamento das atividades de acompanhamento das turmas e cronograma de supervisão, com detalhamento das estratégias e metodologias de acompanhamento bem como modalidade de registro; • Prazo e Cronograma de execução detalhado do curso, por turma. O Plano de Formação Pedagógica para Docentes, por sua vez, deverá apresentar carga horária mínima de 88h, sendo o módulo inicial de no mínimo 40h, realizado antes do início do curso e deverá apresentar: • Temas abordados; • Estratégias e metodologias utilizadas; • Estratégias de avaliação. Por fim, a planilha de custos deverá apresentar o valor financeiro total do Projeto, detalhando os itens das despesas necessárias à execução do Curso, com memória de cálculo e proposta de cronograma de desembolso. Publicada no Diário Oficial da União nº 162, de 22 de agosto de 2007, Seção 1

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ROTEIROS


ROTEIRO Nº 1 Reflexão sobre atitudes para o trabalho na saúde Aspectos a considerar no trabalho

Sempre

• Respeitar valores, culturas, individualidades e diversidades (etnia, gênero, religião, identidade social, orientação sexual e outras) ao pensar e propor as práticas de saúde • Agir buscando a ética, a equidade e o sigilo profissional • Evitar generalizações apressadas • Levar em conta as referências dos indivíduos, grupos e populações (origem, crenças, culturas, hábitos e outras), valorizando os aspectos cotidianos da vida do usuário para entender o processo saúde-doença • Demonstrar atitudes de interesse, responsabilização, envolvimento com a saúde do usuário • Potencializar a capacidade de escuta, criando um ambiente de confiança, zelando pela discrição • Comunicar-se com o usuário utilizando linguagem compreensível, linguagem verbal e não-verbal, observando a reação das pessoas para adequar o atendimento • Propor e negociar com os usuários sobre os procedimentos que devem ser adotados, esclarecendo dúvidas • Interagir com a equipe de saúde, com os usuários e seu grupo social, compartilhando e legitimando decisões • Adotar atitude de investigação, estudo e busca de informações • Estimular a reflexão sobre o auto cuidado e o cuidado com o outro, favorecendo o empoderamento individual e coletivo • Ter iniciativa, autonomia e espírito crítico no desempenho dos compromissos, responsabilidades como cidadão e profissional de saúde • Dialogar com as pessoas, respeitando e argumentando idéias, fazendo e recebendo críticas de forma a evitar julgamentos pessoais do interlocutor

210

Frequência Às vezes Raramente


Aspectos a considerar no trabalho • Ser flexível, criando diversas alternativas, enfrentando situações adversas, revendo decisões e avaliando ações • Recorrer à equipe de trabalho para solução ou encaminhamento de problemas identificados • Planejar o trabalho em equipe, definindo metas, identificando estratégias, avaliando e reavaliando ações em prol da organização e eficácia das práticas de saúde • Planejar o trabalho com base nas decisões da equipe, assumindo responsabilidades e contribuindo para a realização das atividades • Ser capaz de lidar com as tensões do trabalho • Munir-se de informações qualificadas para avaliação, planejamento e tomada de decisões

211

Sempre

Frequência Às vezes Raramente


ROTEIRO Nº 2

Discussão da dramatização Senhores observadores, Vocês têm um papel muito importante nesta atividade: a partir da observação atenta da dramatização apresentada pelo grupo, deverão identificar os aspectos que facilitam e os que dificultam o atendimento. O objetivo não é avaliar o profissional que está realizando o atendimento, mas a situação dramatizada, frente aos saberes discutidos durante o curso. Algumas orientações para a observação: 1. O grupo irá apresentar uma dramatização, alinhando as discussões estabelecidas durante o curso com a prática de atendimento em DST. 2. Durante a dramatização vocês deverão permanecer em silêncio, fazendo anotações acerca do caso, sem conversar entre si. 3. Ao final das dramatizações, vocês deverão expor para o grupo o que observaram, comentando e sugerindo adequações. Alguns aspectos são essenciais: a) No acolhimento: respeito, linguagem, postura, atitude, discrição. b) No atendimento: respeito, postura, atitude, discrição, criação de vínculo, adequação da linguagem, escuta qualificada, reconhecimento dos sinais e sintomas, identificação da doença, conduta (tratamento, abordagem de parcerias sexuais, aconselhamento), ações de vigilância epidemiológica, encaminhamentos.

212


ROTEIRO N: 3 Questionário de avaliação do curso Solicitamos a você que, passou pelo curso em vigilância epidemiológica das Doenças Sexualmente Transmissíveis de notificação compulsória, que nos auxilie a fazer uma avaliação. Os resultados dessa avaliação serão fundamentais para promover melhorias no curso. Desta maneira, pedimos sua opinião. Obrigado(a)! Coordenação do curso 1- Em relação às categorias indicadas a seguir, assinale o número que indica sua avaliação do curso: • Regular: avaliação do curso de 0% a 49% • Bom: avaliação do curso de 50% a 79% • Excelente: avaliação do curso de 80% a 100% Grau de concordância 1 2 3

Afirmativas As unidades do curso estão bem estruturadas em termos de saberes A proposta de competência que estrutura o curso subsidia um melhor desempenho profissional O curso permite que os temas e problemas sejam analisados sob vários ângulos e pontos de vista O curso está adequado ao que é necessário para a prática de trabalho O referencial teórico subsidia a prática profissional As estratégias pedagógicas estão coerentes com o que se propõe no curso A metodologia utilizada no curso amplia possibilidades pedagógicas O respeito à liberdade de expressão foi uma característica marcante do curso Os facilitadores conduziram de forma satisfatória as atividades do curso Os facilitadores apoiaram a troca de experiências entre os participantes A avaliação é adequada à proposta do curso

2- O curso contribuiu para que você, como facilitador, conduza processos de ensino aprendizagem nesta metodologia? Comente sua resposta. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3- Quais suas sugestões para a melhoria do curso? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

213


QUADRO


QUADRO Nº 1

Nº de gestantes com Sífilis

Nº de óbitos por sífilis congênita

12 11 18 9 139 100 72 64 103 142 670

42112 41474 39803 38031 37993 37095 37848 37941 36920 37812 387029

20 58 27 97 120 35 30 18 159 47 611

1 0 1 2 4 0 3 0 2 1 14

216

Taxa de Incidência de sífilis congênita em menores de 1 ano (1.000)

Nº de nascidos vivos

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total

Coef. de mortalidade por sífilis congênita (100.000)

Ano

Nº de casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano

Dados epidemiológicos de Santa Bárbara

0,3 0,0 5,3 10,5

0,5 0,2 2,7

7,9 0,0

1,7

2,6 1,7


FORMULÁRIOS E TABELAS


FORMULÁRIO 01 SINAN: Sífilis adquirida

218


219


FORMULÁRIO 02 SINAN: Sífilis em gestantes

220


221


FORMULÁRIO 03 SINAN: Sífilis congênita

222


223


FORMULÁRIO 04 SINAN: Síndrome do Corrimento Uretral Masculino

224


TABELAS

225


226

288

Centro-Oeste

3,5

169

Distrito Federal

201

155

15

107

478

120

6

156

282

742

798

121

42

1703

81

7

44

323

8

93

71

3

1

631

38

0

19

2

40

0

5

104

3198

1999

FONTE: MS/SVS/PN-DST/AIDS NOTAS: (1) Casos notificados no SINAN até 30/06/2008. Dados preliminares para últimos 5 anos. (2) Para o cálculo da taxa foi utilizado nascidos vivos do ano 2006.

1,1

112

0,1

0,0

1,2

0,6

0,2

0,6

0,5

0,9

3,3

0,1

0,0

1,1

0,6

0,0

0,4

3,2

0,2

0,6

0,4

0,0

0,0

0,9

0,8

0,0

0,3

0,0

0,3

0,0

Goiás

7

105

Rio Grande do Sul

Mato Grosso

17

Santa Catarina

0

105

Paraná

Mato Grosso do Sul

227

1457

Sudeste

Sul

144

Bahia

598

2

Sergipe

852

24

São Paulo

515

Pernambuco

Alagoas

Rio de Janeiro

10

7

37

Rio Grande do Norte

Paraíba

Espírito Santo

57

Ceará

0

0

Minas Gerais

0

Piauí

789

Nordeste

Maranhão

0

21

39

Pará

Tocantins

0

Roraima

Amapá

0

19

Amazonas

0,0

0

Acre

0,3

79

Rondônia

0,9

taxa

Norte

1998

2840

Brasil

UF/Regiao

114 123

4,1

3

47

287

262

22

32

316

896

1387

277

38

2598

151

8

21

450

4

60

8

21

21

744

58

0

108

0

12

0

8

186

4131

1,6

0,3

2,6

2,0

0,6

0,1

0,8

0,6

1,0

3,0

2,0

0,1

1,3

0,3

0,2

0,7

2,0

0,1

1,6

0,5

0,1

0,0

0,7

1,4

0,0

0,1

0,2

0,6

0,0

0,2

0,4

1,0

taxa

2000

2,6

1,2

0,1

1,2

1,2

1,5

0,2

0,2

0,7

1,3

5,4

4,7

0,1

2,0

0,6

0,2

0,3

2,8

0,1

1,1

0,1

0,4

0,2

0,8

2,2

0,0

0,9

0,0

0,2

0,0

0,3

0,6

1,3

taxa

99

89

3

23

214

228

14

68

310

798

1085

244

91

2218

145

18

25

550

50

64

36

12

87

987

40

61

96

8

22

0

2

229

3958

2001

2,1

1,0

0,1

0,6

0,9

1,4

0,2

0,4

0,7

1,3

4,5

4,3

0,3

1,8

0,6

0,5

0,4

3,4

0,8

1,2

0,2

0,2

0,8

1,0

1,5

4,2

0,7

0,8

0,3

0,0

0,1

0,8

1,3

taxa

93

88

17

51

249

172

9

104

285

723

1111

246

51

2131

138

9

25

481

127

30

54

43

152

1059

36

82

64

9

25

3

0

219

3943

2002

2,0

0,9

0,4

1,3

1,1

1,1

0,1

0,6

0,7

1,2

4,8

4,5

0,2

1,8

0,6

0,2

0,4

3,1

2,0

0,6

0,4

0,8

1,3

1,1

1,4

5,8

0,5

1,0

0,4

0,2

0,0

0,7

1,3

taxa

113

113

31

25

282

191

22

101

314

944

1221

302

133

2600

132

139

57

648

49

73

112

42

241

1493

61

118

254

18

69

2

7

529

5218

2003

2,5

1,2

0,6

0,6

1,2

1,3

0,3

0,6

0,8

1,5

5,3

5,7

0,5

2,2

0,6

3,8

0,9

4,3

0,8

1,4

0,8

0,8

1,9

1,6

2,3

8,0

1,8

1,8

1,0

0,1

0,2

1,7

1,7

taxa

154

3,4

1,4

130

1,2

1,5

1,0

0,5

0,4

0,7

1,4

5,7

5,4

0,4

2,2

0,8

2,8

1,9

3,9

1,2

2,4

1,1

1,2

1,7

1,8

2,0

5,6

0,9

0,3

1,5

0,6

0,1

1,2

1,7

taxa

0,4

2004

18

49

351

151

44

67

262

886

1307

288

108

2589

185

100

113

581

77

120

157

64

221

1618

51

78

127

3

110

10

4

383

5203

142

105

44

94

385

184

43

82

309

840

1346

241

156

2583

240

72

210

686

109

132

334

42

212

2037

67

32

266

13

123

14

4

519

5833

2005

3,1

1,1

0,8

2,3

1,7

1,3

0,5

0,5

0,8

1,4

6,0

4,6

0,6

2,2

1,0

1,9

3,5

4,5

1,7

2,5

2,4

0,7

1,6

2,2

2,5

2,3

1,8

1,3

1,7

0,8

0,1

1,6

1,9

taxa

123

80

60

121

384

215

34

90

339

783

1191

170

147

2291

218

64

309

636

133

141

421

28

297

2247

67

57

240

17

183

67

9

640

5901

2006

2,7

0,9

1,2

3,1

1,7

1,5

0,4

0,6

0,9

1,4

5,5

3,3

0,6

2,1

1,0

1,7

5,4

4,4

2,2

2,9

3,1

0,5

2,3

2,5

2,6

3,9

1,6

1,8

2,4

4,1

0,4

2,0

2,0

taxa

111

57

63

51

282

261

40

85

386

808

863

160

172

2003

223

97

242

555

67

127

408

35

148

1902

79

97

264

23

138

118

9

728

5301

2007(2)

2,5

0,7

1,3

1,3

1,3

1,8

0,5

0,6

1,0

1,4

4,0

3,1

0,6

1,8

1,0

2,6

4,2

45

22

1

38

106

78

8

21

107

203

43

45

56

347

59

24

8

60

2 3,8

17

2,6

39

5

46

260

25

1

83

5

28

40

2

184

1004

2008

1,1

3,0

0,6

1,2

2,1

3,0

6,6

1,8

2,4

1,8

7,2

0,4

2,3

1,8

taxa

Casos notificados de sífilis congênita em menores de um ano de idade (número e taxa de incidência por 1.000 nascidos vivos), segundo UF e região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 1998-2008(1) nº

1373

1065

262

606

3306

1967

259

911

3137

8221

11204

2101

994

22520

1716

540

1078

5485

636

894

1697

295

1426

13767

543

526

1560

98

769

254

50

3800

46530

Total

TABELA Nº 1


0,0

0

0

Rondônia

Acre

227

4

Espírito Santo

4,0

0,8

2,3

13

2

1

Rio Grande do Sul

Centro-Oeste

Mato Grosso do Sul

0

Goiás

Distrito Federal

0

4

0

2

6

8

1

6

15

6

46

4

4

60

6

1

3

11

1

2

1

2

6

33

2

1

1

0

5

0

0

9

123

6,6

2,1

4,9

2,6

2,4

4,5

7,2

2,5

3,5

0,7

6,2

8,0

4,0

7,8

7,0

0,9

0,0

8,9

0,0

0,0

3,5

4,1

coef.

0,0

3,9

0,0

4,6

2,5

4,4

1,0

3,1

3,2

0,9

17,1

1997

0

2

3

0

5

8

0

2

10

2

51

5

1

59

10

0

5

17

0

0

3

1

1

37

4

1

2

3

5

1

0

16

127

8,7

7,5

0,0

6,0

4,0

coef.

0 1

0,0

3

1

5

6

1

4

11

9

51

5

7

72

15

0

0

13

2

4

3

4

6

47

2

2

1

0

6

0

0

11

146

2,0

6,1

0,0

2,1

4,5

0,0

1,1

2,2

0,3

19,7

8,5

0,3

4,5

4,3

0,0

7,7

10,5

0,0

0,0

2,1

2,1

1,3

4,2

15,6

6,9

1,7

36,5

1998

FONTE: MS/SVS/DASIS/Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM NOTAS: (1) Dados preliminares. Para o cálculo do coeficiente, foram utilizados os nascidos vivos do ano de 2006.

0,0

2,0

0,0

1

0

Mato Grosso

7,1

1,0

3

1

Paraná

Santa Catarina

1,7

11,9

7,2

0,0

1,5

0

Minas Gerais

3,5

48

Sudeste

5,0

17

10

Bahia

0,0

Sul

0

Sergipe

6,1

12,8

32

4

12

20

Pernambuco

Alagoas

8,0

Rio de Janeiro

4

Paraíba

5,2

4,3

12,8

3,3

6,7

0,0

São Paulo

5

3

5

Piauí

Rio Grande do Norte

2

Maranhão

Ceará

53

Nordeste

7,1

1

0

Amapá

Tocantins

2,0

2

Pará

12,2

13,6

6

1

Amazonas

Roraima

4,2

0,0

10

Norte

4,4

coef.

130

1996

Brasil

UF de residência

0,8

0,0

9,7

0,0

0,0

3,9

4,5

coef.

2,0

0,0

6,1

2,4

2,1

3,2

1,0

2,1

2,3

1,3

19,0

8,2

2,3

5,3

6,2

0,0

0,0

7,9

3,7

6,9

2,1

8,1

6,2

5,1

7,5

14,7

1999

0

3

2

1

6

3

1

3

7

4

29

6

4

43

2

0

2

8

2

0

1

5

4

24

0

2

0

0

3

0

0

5

85

0,0

0,0

4,4

0,0

0,0

1,7

2,7

coef.

0,0

3,2

4,0

2,5

2,6

1,7

1,1

1,7

1,6

0,6

11,2

10,3

1,3

3,3

0,8

0,0

3,0

4,9

3,5

0,0

0,7

8,5

4,0

2,6

0,0

14,0

2000

0

1

1

0

2

2

0

2

4

7

24

1

8

40

7

1

4

7

3

2

1

0

4

29

1

0

5

0

7

1

1

15

90

6,7

3,5

5,0

2,9

coef.

0,0

1,1

2,1

0,0

0,9

1,2

0,0

1,2

1,0

1,1

9,9

1,8

2,7

3,3

3,0

2,5

5,9

4,3

4,6

3,7

0,7

0,0

3,7

3,1

3,7

0,0

3,7

0,0

10,0

2001

0

0

1

1

2

4

4

3

11

4

37

2

2

45

2

0

9

11

2

0

1

4

7

36

1

1

3

0

3

0

0

8

102

7,0

3,1

0,0

0,7

7,1

5,9

3,9

3,8

7,0

2,2

0,0

4,2

0,0

0,0

2,7

3,3

coef.

0,0

0,0

2,1

2,5

0,9

2,6

4,7

1,8

2,7

0,6

15,9

3,6

0,7

3,8

0,8

0,0

14,0

2002

0

0

1

0

1

7

0

2

9

3

25

0

5

33

2

0

3

9

5

0

0

4

2

25

2

1

5

0

2

0

0

10

78

0,0

1,8

2,8

0,8

0,0

4,8

5,9

7,8

0,0

0,0

7,3

1,6

2,7

7,7

6,8

3,5

0,0

2,8

0,0

0,0

3,2

2,6

coef.

0,0

0,0

2,1

0,0

0,4

4,7

0,0

1,3

2,3

0,5

10,8

2003

0

0

1

1

2

4

1

5

10

5

30

0

2

37

6

0

0

4

1

0

1

3

2

17

0

0

1

0

0

0

0

1

67

0,0

0,7

3,1

2,6

0,0

0,0

2,7

1,6

0,0

0,7

5,5

1,6

1,9

0,0

0,0

0,7

0,0

0,0

0,0

0,0

0,3

2,2

coef.

0,0

0,0

2,0

2,4

0,9

2,6

1,2

3,1

2,5

0,8

13,0

2004

Óbitos por sífilis congênita (número e coeficiente por 100.000 nascidos vivos), segundo UF e região de residência por ano do óbito. Brasil, 1996 - 2007

0

0

0

3

3

5

0

4

9

3

28

0

1

32

7

1

1

6

6

0

0

3

4

28

0

3

0

0

0

2

0

5

77

0,0

1,6

2,5

coef.

0,0

0,0

0,0

7,2

1,3

3,4

0,0

2,5

2,3

0,5

12,6

0,0

0,4

2,7

3,0

2,7

1,6

3,9

9,3

0,0

0,0

5,3

3,1

3,0

0,0

21,1

0,0

0,0

0,0

11,4

2005

0

0

1

3

4

0

1

3

4

2

34

2

10

48

3

0

4

12

1

1

5

0

5

31

2

1

3

0

0

0

0

6

93

3,9

3,8

4,3

1,4

0,0

7,0

8,2

1,7

2,1

3,7

0,0

3,9

3,5

7,7

6,8

2,0

0,0

0,0

0,0

0,0

1,9

3,2

coef.

0,0

0,0

2,0

7,6

1,8

0,0

1,2

2,0

1,1

0,3

15,6

2006

0

1

1

3

5

1

0

3

4

4

14

2

4

24

2

0

6

15

3

0

3

1

1

31

0

2

3

0

2

0

0

7

71

0,0

1,1

2,0

7,6

2,3

0,7

0,0

2,0

1,1

0,7

6,4

3,9

1,5

2,2

0,9

0,0

10,4

10,3

5,0

0,0

2,2

1,8

0,8

3,5

0,0

13,6

2,0

0,0

2,6

0,0

0,0

2,2

2,4

coef.

2007(1)

1

11

15

16

43

61

10

40

111

61

401

31

48

541

72

3

41

133

30

12

24

32

44

391

14

15

26

4

39

4

1

103

1189

Total

TABELA Nº 2


1528

596

47

94

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 ou mais

Ignorado

0,3

%

-

-

-

-

4 a 7 anos

8 a 11 anos

12 e mais anos

Ignorado

228

563

216

Não

Ignorado

645

509

Não

Ignorado

842

839

2840

Não

Ignorado

Total

100,0

40,7

40,9

18,4

24,7

31,3

44,0

7,6

19,8

3198

930

898

488

496

661

1159

308

574

2316

-

-

-

-

-

-

127

66

709

1701

564

31

1,0

%

100,0

40,2

38,8

21,1

21,4

28,5

50,0

9,6

17,9

72,4

-

-

-

-

-

-

4,0

2,1

22,2

53,2

17,6

1999

4170

986

1391

542

661

891

1367

425

826

2919

1203

13

273

32

2320

329

269

92

867

2136

777

29

33,8

47,7

18,6

22,6

30,5

46,8

10,2

19,8

70,0

28,8

0,3

6,5

0,8

55,6

7,9

6,5

2,2

20,8

51,2

18,6

0,7

%

100,0

2000

FONTE: MS/SVS/PN-DST/AIDS NOTAS: (1) Casos notificados no SINAN até 30/06/2008. Dados preliminares para os últimos 5 anos. (2) Foram excluídos os casos em gestantes que não realizaram o pré-natal.

380

Sim

Parceiro tratado(2)

907

Sim

-

-

72,6

Sífilis diagnósticada durante gravidez(2)

2061

Sim

Realização de pré-natal

-

-

-

-

-

1 a 3 anos

-

3,3

1,7

21,0

53,8

19,9

1998

Nenhuma

Escolaridade da mãe

9

566

10 a 14 anos

15 a 19 anos

Faixa etária da mãe

Brasil

4005

991

1420

513

511

859

1554

411

670

2924

1092

24

318

136

2142

293

301

89

787

2084

716

28

33,9

48,6

17,5

17,5

29,4

53,1

10,3

16,7

73,0

27,3

0,6

7,9

3,4

53,5

7,3

7,5

2,2

19,7

52,0

17,9

0,7

%

100,0

2001

3988

966

1507

574

453

815

1779

327

614

3047

1010

76

466

767

1386

283

172

96

888

2108

696

28

31,7

49,5

18,8

14,9

26,7

58,4

8,2

15,4

76,4

25,3

1,9

11,7

19,2

34,8

7,1

4,3

2,4

22,3

52,9

17,5

0,7

%

100,0

2002

5265

1306

2132

751

446

1353

2390

255

821

4189

1196

122

825

1935

939

248

106

147

1159

2900

933

20

31,2

50,9

17,9

10,6

32,3

57,1

4,8

15,6

79,6

22,7

2,3

15,7

36,8

17,8

4,7

2,0

2,8

22,0

55,1

17,7

0,4

%

100,0

2003

5236

914

2619

563

383

1402

2311

257

883

4096

1270

131

891

1964

773

207

51

176

1228

2947

817

17

22,3

63,9

13,7

9,4

34,2

56,4

4,9

16,9

78,2

24,3

2,5

17,0

37,5

14,8

4,0

1,0

3,4

23,5

56,3

15,6

0,3

%

100,0

2004

5865

991

2980

606

440

1561

2576

293

995

4577

1354

174

1053

2165

819

300

61

210

1363

3255

957

19

21,7

65,1

13,2

9,6

34,1

56,3

5,0

17,0

78,0

23,1

3,0

18,0

36,9

14,0

5,1

1,0

3,6

23,2

55,5

16,3

0,3

%

100,0

2005

Casos notificados de sífilis congênita (número e percentual), segundo variáveis selecionadas por ano do diagnóstico. Brasil, 1998-2008

5928

995

3081

617

440

1666

2587

290

945

4693

1343

149

1123

2191

825

297

69

209

1424

3230

968

28

21,2

65,7

13,1

9,4

35,5

55,1

4,9

15,9

79,2

22,7

2,5

18,9

37,0

13,9

5,0

1,2

3,5

24,0

54,5

16,3

0,5

%

100,0

2006

(1)

5345

798

2251

768

192

1433

2192

696

832

3817

1659

368

832

1728

622

136

539

170

1128

2634

837

37

nº 0,7

%

100,0

20,9

59,0

20,1

5,0

37,5

57,4

13,0

15,6

71,4

31,0

6,9

15,6

32,3

11,6

2,5

10,1

3,2

21,1

49,3

15,7

2007

1010

156

459

191

46

334

426

60

144

806

253

96

178

317

139

27

38

22

248

531

163

8

nº 0,8

%

100,0

19,4

56,9

23,7

5,7

41,4

52,9

5,9

14,3

79,8

25,0

9,5

17,6

31,4

13,8

2,7

3,8

2,2

24,6

52,6

16,1

2008

46850

9872

19580

5993

4577

11620

19248

3538

7867

35445

10380

1153

5959

11235

9965

2120

1827

1324

10397

25054

7994

254

27,9

55,2

16,9

12,9

32,8

54,3

7,6

16,8

75,7

25,4

2,8

14,6

27,5

24,4

5,2

3,9

2,8

22,2

53,5

17,1

0,5

%

100,0

Total

TABELA Nº 3


Referências bibliográficas

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Referências conceituais para a organização do sistema de certificação de competências/PROFAE. Brasília, 2000. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Capacitação para o Manejo das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. O paradigma da competência como referência para a estruturação da formação profissional em saúde: Resgate histórico. Brasília, 2008. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Prevalências e frequências relativas de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) em populações selecionadas de seis capitais brasileiras. Brasília. 2008. Depresbiteris, L. Competências: Os principais componentes e procedimentos didáticometodológicos para a construção de um curso. 2010 (mimeo). Zarifian, P. Objetctive Compétence. Liason, Paris, 1999.

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DST路AIDS HEPATITES VIRAIS

Cbve corrimento masc 2010 final pdf 24822  
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