Page 1


EDITORIAL Conselho Científico Dr. Harry Davidowicz Dr. Antonio Carlos Bernardi Rodrigues da Silva Dr. Mario Giorgi Dr. Daniel Olsewer

Conselho Consultivo Dra. Sandra Tiberio Dra. Maria Luisa Speradeo Dra. Luciana Romani Dr. Ricardo Passasdore Dra. Rita Speradeo Dra. Denise Tiberio

A FAPES é uma instituição criada para divulgar e unificar critérios baseados nas evidências científicas mais atuais dentro da odontologia. Nascida em 2002 com o propósito de servir como uma conexão entre os comedidos conceitos convencionais de saúde, associado aos paradigmas científicos, que precisam ser discutidos e debatidos para poder atingir o verdadeiro papel da saúde populacional. Hoje congrega cursos de excelência em especialização, atualização e práticas integrativas para os dentistas interessados em completar a sua formação. Temos como objetivo principal abrir espaço para discutir ciência sem emocionalismos, com a mente aberta na procura da verdade, razão pela qual tentamos ver a ciência da odontologia como um caminho de progresso com diferentes meios de obtenção, estando aberta a discussão científica que dê sustentação e base a sua proclamação. Para isso, estamos localizados em uma região nobre de São Paulo, bairro das Perdizes, oferecendo uma estrutura avançada e moderna; - Auditório para 120 pessoas - 4 Salas de Aula Climatizadas - 2 Clínicas Odontológicas (23 equipos) - 2 Salas de Raio-x - Centro de Esterilização - Laboratório Multidisciplinar - Lanchonete e Churrasqueira - Estacionamento A FAPES possui um convênio com a Facudade Campos Elíseos (FCE), que certifica todos os cursos de especialização. Reconhecida pelo Ministério da Educação portaria nº 2413 do dia 07 de Julho de 2005, a FCE está sempre buscando alcançar a excelência em seus cursos de saúde através da parceria firmada com a FAPES.

REVISTA FAPES #4 Diretor de Arte: Alexandre Pisa Tel.: 99627-4032 pisa@sirena.com.br

01

REVISTA FAPES JUNHO 2013


ORTOPEDIA

FUNCIONAL DOS MAXILARES APLICADA EM ADULTO JOVEM COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III

Autora: Sperandéo, M. L. A Titularidade: Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares, Máster e Doutoranda em Biologia Funcional e Molecular – UNICAMP/Campinas. Coordenadora do curso de Especialização em Ortopedia Funcional dos Maxilares da FAPES – São Paulo. Palavras chave: Diagnóstico Sintomatológico Planas, Classe III com sobremordida, Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Resumo Este trabalho evidencia a importância das técnicas da Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) para diagnosticar e tratar maloclusão de Classe III com sobremordida, em paciente adulto jovem. Ressalta também que se obtem em tempo relativamente curto, os melhores resultados com as técnicas da OFM. Introdução As crianças que apresentam os incisivos inferiores à frente dos superiores (mordida cruzada anterior) tem um potencial de crescimento da mandíbula exagerado e uma inibição de crescimento do maxilar superior. Com isso, pode ser instalada uma maloclusão chamada Classe III, onde a mandíbula cresce mais que a maxila. Quando tratado precocemente, a OFM consegue na maioria das vezes conter o crescimento da mandíbula, descruzar os dentes e proporcionar o crescimento normal do maxilar superior. Às vezes a classe III é de caráter genético, mas quando detectada em tempo a OFM consegue reverter esse quadro. Mas, muitas vezes, o indivíduo cresce com esta maloclusão entrando na fase adulta com as características faciais, morfológicas e funcionais típicas da Classe III. Segundo Angle, a relação mandíbula-maxila na Classe III é de cúspide mesio-vestibular do 1º molar permanente superior ocluindo distamente ao sulco mesio-vestibular do 1º molar REVISTA FAPES JUNHO 2013

permanente inferior. De acordo com Bimler, na Classe III verdadeira, a mandíbula apresenta uma diagonal (distância Gn-Cd) muito aumentada, distância T-TM reduzida, ângulo goníaco aumentado e a face longa, leptoprosópica. Contudo, há também Classe III em faces meso ou dolicoprosópicas com diagnósticos, muitas vezes, favoráveis ao tratamento com os aparelhos da OFM. O objetivo deste trabalho é mostrar o diagnóstico e tratamento de um jovem adulto com Classe III e sobremordida invertida, com face mesoprosópica e com prognóstico favorável à ação de aparelhos da OFM. A mastigação em maloclusão de Classe III é deficiente e patológico, pois a mandíbula realiza movimentos protrusivos. Na mastigação fisiológica, a mandíbula faz movimentos latero-protrusivos, mais laterais que protrusivos e de forma alternada. Material e Métodos Paciente aos 15 anos e 10 meses, gênero masculino, Classe III com sobremordida invertida. Métodos de diagnóstico empregados: Exame clínico funcional; Diagnóstico sintomatológico de Planas: Ficha gnatostática, Modelos gnatostáticos e Ficha calcográfica.

Face em norma frontal e lateral, lado direito, cêntrica e lado esquerdo. Relação de Classe III entre os 1ºs molares. Desvio de linha mediana clínica para a direita.

02


Modelos Gnatostáticos Planas Iniciais evidenciando o cruzamento anterior com sobremordida.

Bimler C3. PIPS III superior com bumper superior e falange esquerda. PIPS III superior e inferior.

Modelos Gnatostáticos finais com a mandíbula posicionada corretamente, incisivos descruzados e linha mediana centralizada.

Ficha Gnatostática e Calcográfica iniciais

Após a análise do exame clínico funcional e do diagnóstico Planas, o paciente apresentava: - Mastigação com movimento protrusivo e unilateral direito; - AFMP menor do lado direito; - Perfil C; - Desvio de postura de mandíbula e linha mediana para direita; - Maxila direita maior no sentido transversal; - Linha eixo da mastigação (LEM) inferior em molares e a superior na distal de segundos prés-molares evidenciando a relação de classe III; - Mordida cruzada anterior com sobremordida com apinhamento superior-anterior. Tratamentos realizados Como primeira intervenção foi eleito o Aparelho de Bimler, tipo C, variação 3 (C3) com o acessório I6. Após seis meses foi substituído por Pistas Indiretas Planas Simples (PIPS) III com bumper superior, falange do lado esquerdo e molas “S” nos elementos 12,13,15. Um ano após o início do tratamento foi realizado Desgaste seletivo para diminuir o AFMP esquerdo e inverter o lado da mastigação e orientação mastigatória esquerda.

03

Fichas Gnatostática e Calcográfica finais.

Resultados - Houve crescimento da maxila no sentido antero-posterior e transversal, reposturamento e centralização da mandíbula e linha mediana centralizada. - Reposicionamento da mandíbula para distal, ficando descruzada com contato dos incisivos em DA. - A mastigação ficou preferencialmente para a esquerda, o AFMP esquerdo menor, com movimentos mais laterais que protrusivos da mandíbula, melhorando o equilíbrio da musculatura funcional, parafuncional e a estética.

REVISTA FAPES JUNHO 2013


Referências Bibliográficas: De acordo com ABNT - NBR 6033 BIMLER HP. Analisis Cefalometrico como fundamento de estomatopedia; 2a Ed.,ED.; Mundi S.A.I.C.Y.F.; B. Aires, 1977. GRABER, T.M.; NEUMANN, B.:Aparatologia; Ortodontica Removible; pp. 314-459, Ed.1084, 1984 Face em norma frontal e lateral. Lateralidade direita, cêntrica e lateralidade esquerda.

Discussão: O diagnóstico sintomatológico Planas é uma ferramenta muito importante para a compreensão do relacionamento espacial mandíbula / maxila, principalmente nos casos de classe III podendo assim classificá-las e indicar o tratamento mais adequado para cada uma. No paciente apresentado, a Classe III foi evidenciada pelos métodos de diagnóstico da OFM. Os tratamentos da OFM se mostraram eficientes para devolver ao Sistema Estomatognático (SE) a sua forma e função adequadas. Em um período relativamente curto de tratamento (um ano e cinco meses), as características de Classe III desse SE foram modificadas proporcionando ao paciente uma melhora na função mastigatória, na estética e na sua autoestima.

REVISTA FAPES JUNHO 2013

MACNAMARA JA JR, CARLSSON DS. Quantitative Analysis of Temporomandibular Joint Adaptations to Protrusive Function. Am.J.Orthod., v. 76, n. 6, p.593-611, 1979. PLANAS P. Reabilitação Neuro-Oclusal. San Paulo. Mesdi, 1988. SIMÕES, W.A. Ortopedia funcional dos maxilares. Através da Reabilitação Neuro-oclusal. 3 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003. SPERANDÉO, M. L. A. Ortopedia Funcional dos Maxilares embasada pela Neurofisiologia, 1ed. São Paulo: Editora Ícone. 2013. SPERANDÉO, M. L. A. Ortopedia Funcional dos Maxilares, 2ed. São Paulo: Editora Pancast. 2002. SPERANDÉO, M. L. A. Evocacão da memória aversiva: participação do receptor NMDA e análise daativação de ZENK no hipocampo de pombos. Unicamp-Campinas, 2005.

04


O PAPEL

DA ORTODONTIA NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Autores: Profª Drª Sandra Tiberio- Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia da FAPES; Prof Dr André Marçal Guerreiro – Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da FAPES; Profª Drª Semyra Giovannini Maccheronio – Professora do Curso de Especialização em Ortodontia da FAPES; Prof Dr Maxwell Lopes de Carvalho – Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da FAPES; Drª Helena Torbitoni Pazianoto – Especialista em Ortodontia formada pela equipe, Aspirante a oficial do Exército Brasileiro - Dentista Ortodontista do Hospital Militar de Área de São Paulo - HMASP.

ortodôntico, foi muito estudada nas últimas décadas (DIBBETS, VAN DER WEELE 1992; RUF, PANCHERZ, 1998; HENRIKSON, NILNER e KUROL 2000; HENRIKSON, NILNER 2000). Estes estudos não mostraram que os diferentes modos de tratamentos provocaram DTM, confirmada por uma revisão da literatura que revelou não haver aumento de incidência de DTM em pacientes tratados com ou sem extração de pré-molares do que em pacientes não tratados ou aqueles tratados sem extrações (McLAUGHLIN; BENNETT 1995). Desta maneira, poderíamos pensar que se o tratamento ortodôntico não causa DTM, então poderia prevenir ou até mesmo cura-lá?

Resumo Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange inúmeras alterações clínicas envolvendo músculos, a articulação temporomandibular (ATM) ou ambos. A etiologia é altamente complexa, de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico. Fatores etiológicos diferentes podem predispor, iniciar e/ou perpetuar a DTM. A relação entre o tratamento ortodôntico e esta disfunção constitui-se num dos assuntos mais controversos e complexos da Ortodontia. Atualmente, evidências científicas encontradas na tentativa de buscar relação entre a Ortodontia como causa ou efeito de DTM, apontam para uma não associação entre ambas.

O tratamento precoce realizado para normalizar a oclusão cria condições apropriadas para o crescimento e desenvolvimento crânio facial, porém não se pode afirmar que possa preveni-la (BOER E STEENKS, 1997) . Sinais e sintomas de DTM também ocorrem em pessoas sadias e sem problemas oclusais (McNAMARA Jr; SELIGMAN; OKESON, 1995). Macfarlane et al (2009) investigaram a relação entre o tratamento ortodôntico e DTM em um estudo longitudinal com a duração de 20 anos. Os autores concluíram que o tratamento ortodôntico não causa e nem previne DTM. O sexo feminino e DTM na adolescência foram os únicos preditores de DTM na fase adulta jovem.

Palavras-Chave: Ortodontia – Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular – Má-Oclusão. Discussão A hipótese de que diferentes técnicas ortodônticas, incluindo a presença ou não de extrações dentárias, pode ter relação de causa-efeito no aparecimen tode DTM em pacientes submetidos a tratamento

05

Muitos autores têm relacionado alguns tipos de má-oclusões associadas a sinais e sintomas de DTM (EGERMARK-ERIKSSON et al., 1990; HENRIKSON; NILNER; KUROL, 2000; IMAI et al, 2000; PULLINGER; SELIGMAN, 2000; MAGNUSSON; EGERMARK; CARLSSON, 2005; CUCCIA; CARADONNA, 2008). As má-oclusões mais relacionadas com DTM são a mordida aberta anterior, classe II e classe III de Angle, mordida cruzada e sobremordida acentuada (EGERMARK-ERIKSSON et al, 1990; CUCCIA, CARADONNA, 2008). Os autores concluíram que fatores REVISTA FAPES JUNHO 2013


oclusais foram fracamente associados com sinais e sintomas de DTM. Uma revisão sistemática da literatura feita por Mohlin et al (2007) procurou selecionar artigos com metodologia adequada que indicavam a relação entre distúrbios temporomandibulares com má-oclusão e tratamento ortodôntico. Os autores não encontraram nenhuma relação entre DTM e qualquer tipo de má-oclusão nos artigos selecionados, assim como Pullinger e Seligman (2000), não encontraram diferenças, em relação aos sinais e sintomas de DTM, quando compararam características oclusais entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos. Sugere-se que, em grande número de pacientes pré-ortodônticos, uma condição subclínica de DTM pode estar presente, e se nestes mesmos pacientes, sintomas clínicos aparecerem durante o tratamento, eles podem atribuí-lo ao tratamento (JENSEN; RUF, 2007). Desta forma, todo exame ortodôntico inicial deve constar uma avaliação da presença de sinais e sintomas de DTM (MARTINS; JANSON; TORUŇO, 2000), para que o profissional possa realizar o diagnóstico e, subseqüente, um plano de tratamento elaborado de acordo com a necessidade do paciente. Os ortodontistas devem ficar atentos a outros fatores de risco para DTM (LUTHER, 2007; RODA et

al. 2007), pois se trata de uma patologia de caráter multifatorial (MICHELOTTI; IODICE, 2010). A oclusão deve ser considerada fator secundário na etiologia desta disfunção (CONTI et al., 2007). Se o paciente apresentar sinais e sintomas de DTM a primeira conduta deve ser solucioná-los através de tratamentos multidisciplinares incluindo fisioterapia, farmacoterapia, placas miorelaxantes e terapia psicológica (MICHELOTTI; IODICE, 2010). Terapias reversíveis e não invasivas devem ser a primeira opção de tratamento (CONTI et al., 2007), ou seja, o tratamento definitivo só deve ser proposto ao paciente se o agente etiológico puder ser diagnosticado com precisão. Assim, o tratamento ortodôntico, a cirurgia ortognática e reabilitações orais extensas estão entre as formas de tratamento definitivo mais utilizado. Proposta Baseados em Chaves et al (2008), que estudaram os principais meios de diagnóstico da disfunção temporomandibular, selecionamos um questionário de avaliação do grau de severidade de DTM, o qual determina o Indice Anamnético de Fonseca, que sugerimos fazer parte da anamnese inicial de qualquer caso ortodôntico.

ÍNDICE ANAMNÉTICO DE FONSECA PERGUNTAS

SIM (10) NÃO (0) ÀS VEZES (5)

Sente dificuldade para abrir a boca? Você sente dificuldade para movimentar sua mandíbula para os lados? Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? Sente dores de cabeça com frequência? Sente dor na nuca ou torcicolo? Tem dor de ouvido ou na região das articulações (ATM’s)? Já notou se tem ruídos na ATM quando mastiga ou quando abre a boca? Voce já observou se tem algum hábito como apertar e/ou ranger os dentes, mascar chiclete, morder o lápis ou lábios, roer a unha? Sente que seus dentes não se articulam bem? Voce se considera uma pessoa tensa ou nervosa? Soma dos pontos atribuídos acima Índice anamnético

Grau de acometimento

A obtenção do índice é a soma dos pontos atribuídos,

0 - 15

sem DTM

sugerindo o grau de severidade da DTM, não conclusivo

20 - 40

DTM leve

mas indicativo da necessidade de se buscar um diagnós-

45 - 65

DTM moderada

tico e especial atenção ao tratamento

70 - 100

DTM severa

REVISTA FAPES JUNHO 2013

06


Para o exame funcional inicial sugerimos uma sequencia de palpação muscular que poderá revelar alguma sintomatologia, indicando um desequilíbrio postural ou mastigatório, devido a íntima relação existente entre os músculos da cabeça e região cervical com o sistema estomatognático.

Músculo Masseter

Músculo Masseter

Músculo Pterigóide Medial

Músculo Pterigóide Medial

Músculo Esternocleidomastoideo

Músculo Trapézio

Músculo Temporal

Músculo Digástrico

Músculo Trapézio

Abertura de boca Normalidade: 40 mm para mulheres e 45 mm para homens. Em casos de limitação de abertura ( 15 a 25 mm ), essa pode ter origem muscular ou articular. Para o diagnóstico diferencial apoiamos o dedo indicador sobre os incisivos inferiores e o polegar contra os superiores fazendo um movimento de alavanca, forçando a abertura. Se a resposta for uma sensação macia em que conseguimos algum movimento de abertura a origem será muscular. Caso contrário, se a resposta for rígida, sem nenhum ganho de movimento, a origem será articular.

Abertura

07

Palpação da Região da ATM

Palpação da Região da ATM

REVISTA FAPES JUNHO 2013


Conclusões Com base nos dados observados, podemos concluir que: - As características oclusais encontradas não devem ser referências determinantes para indicar algum tipo de intervenção preventiva de DTM. - O tratamento ortodôntico não deve ser realizado como meio de prevenção ou cura de DTM, pois não há na literatura trabalhos comprovando que o tratamento ortodôntico desencadeia ou soluciona DTM. - Não existe nenhuma evidência que o tratamento ortodôntico leve a DTM, bem como a extração de pré-molares como parte de plano de tratamento. - Pacientes com DTM podem apresentar flutuações de sinais e sintomas durante a vida, e estas flutuações podem coincidir com a época do tratamento ortodôntico. Logo, os pacientes podem atribuir ao tratamento à melhora ou piora de DTM. - A relevância do tema estudado ultrapassa as fronteiras da Odontologia por se tratar de um problema multidisciplinar. Atualmente, evidências científicas encontradas na tentativa de buscar relação entre a ortodontia e DTM apontam para uma tendência de não associação entre o tratamento ortodôntico como causa ou efeito de DTM.

Rerefencias Barbosa CMR, Queluz DP,Barbosa JRA, Di Hipólito Junior O. Correlação entre aparelho ortodôntico, sexo e presença de desordens temporomandibulares. J. bras. ortodon. ortop. facial. 2002;7(39):185-92. Boer M, Steenks MH. Functional unilateral posterior crossbite. Orthodontic and functional aspects. J Oral Rehab. 1997;24(8):614-23. Conti ACCF, Oltramari PVP, Navarro RL, Almeida MR. Examination of temporomandibular disorders in the orthodontic patient: a clinical guide. J Appl Oral Sci. 2007;15(1): 77-82. Cuccia AM, Caradonna C. Correlation of the temporomandibular dysfunction classification index with cephalometric indicators of facial structure: a study on adult female subjects. Minerva Stomatol. 2008;57(4):155-65. Dibbets JMH, Van der Weele LT. Long-term effects of orthodontic treatment, including extrations, on signs and symptoms attributes to CMD. Eur J Orthod. 1992;14:16-20


Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs e symptoms of cranio-mandibular disorders and adolescents Eur J Orthod. 1990;12(4):399-407. Egermark I, Ronnerman A. Temporomandibular disorders in the active phase of orthodontic treatment. J Oral rehab. 1995;22:613-18. Fonseca DM, Bonfate G, Valle AL, Freitas SFT. Diagnóstico pela anamnese da disfunçãocraniomandibular. Rev Gaucha Odontol. 1994;42:23-8. Imai T, Tohru O, Kaneko T, Umeda K,Yamamoto T, Nakamura S. Long-term follow-up of clinical symptoms in TMD patients who underwent occlusal reconstruction by orthodontic treatment. Eur J Orthod. 2000;22:61–7. Jensen U, Ruf S. Longitudinal Changes in temporomandibular disorders in young adults: indication for systematic temporomandibular joint screening. J Orofac Orthop. 2007;6:501-509. Kim MR, Graber TM, Viana MA. Orthodontics and temporomandibular disorder: A meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:438-46.

Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs os temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparisons with untreated class II malocclusion and normal occlusion subjects. Eur J Orthod. 2000;22(3):271-81. Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders and the need for stomatognatic treatment in orthodontically treated and untreated girls. Eur J Orthod. 2000;22(3):283-92 Hirata RH, Heft MW, Hernandez B, King GJ. Longitudinal study of signs of temporomandibular disorders (TMD) on orthodontically treated and non treated groups. Am J Orthod dentofac Orthop. 1992;101:35-40. Luther F. TMD and occlusion part I. Damned if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. Br Dent J. 2007;13;202(1) Martins DR, Janson G, Toruño JLA. Avaliação das disfunções temporomandibulares no exame ortodôntico inicial. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2000;5(1):12-16.


Magnusson T, Egermarki I, Carlsson GE. A prospective investigation over twodecades on signs and symptoms of temporomandibular disorders and associated variables. A final summary. Acta Odontol Scand. 2005;63(2):99-109. McLaughlin RP, Bennett JC. The extraction-nonextraction dilemma as it relates to TMD. Angle Orthod. 1995;65(3):175-86. McNamara Jr, Seligman DA, Okesson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: A Review. J Orofac Pain. 1995;9(1):73-86. McNamara Jr. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endon. 1997;83:107-17. Michelotti A, Iodice G. The role of orthodontics in temporomandibular disorders. J Oral Rehab. 2010;37(6):411-29. Mohlin BO, Axelsson S, Paulin G, Pietilä T, Bondemark L, Brattström et al. TMD in relation to malocclusion and orthodontic treatment . Angle Orthodontist. 2007;77(3): 542-48. Okeson JP. Differential diagnosis and management considerations of temporomandibular disorders. In Okesson JP (ed) Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosos and management. Pp 113-184. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc, 1996 Pullinger AG, Seligman DA. Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporamandibular disorders using a multifatorial analysis. J Phrostet Dent. 2000;83:66-75.

Rinchuse DJ. Counterpoint: preventing adverse effects on the temporomandibular joint through orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(6):500-6. Roda RP, Bagán JV, Fernández JMD, Bazán SH, Soriano YJ. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology, and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12:E292-8. Ruellas AC; Guimarães JP; Medeiros PJA. Sintomatologia de disfunção temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e orto-cirúrgico. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2003;8(16):73-77. Ruf S, Pancherz H. Long-term TMJ effects of Herbst treatment: a clinical and MRI study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114(5):475-83. Slade GD, Diatchenko L, Ohrbach R, Maixner W. Orthodontic Treatment, genetic factors, and risk of temporomandibular disorder. Seminars in Othodontics 2008;14(2):146-156. Steent MH, Wijer A. Disfunção da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Ed Santos, 1996. Tecco S, Teté S, Crincoli V, Festa MA, Festa F. Fixed orthodontic therapy in temporomandibular disorder (TMD) treatment: an alternative to intraoral splint . Cranio. 2010;28(1):30-42. Wyatt, WE. Preventing adverse effects on temporomandibular joint through orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(6):493-9.


AVISO: O conteúdo do Caso Clínico a seguir foi cedido gentilmente pelo Prof.z Ricardo Passadore, para a publicação no website www.bioart.com.br, sendo os mesmos, autores e detentores dos Direitos Autorais do conteúdo de imagens e textos apresentados a seguir. Para o esclarecimento de dúvidas e maiores informações escreva para: ripassadore@terra.com.br

DISPOSITIVO

PARA DETERMINAÇÃO DE CURVAS MÉDIAS DE COMPENSAÇÃO (MÉTODO PASSADORE)

Autor: Prof. Ricardo Passadore Co-Autores: Prof. Andrés Portela Prof. Manuel Cosme Pinto Introdução: Um dos principais obstáculos dentro da odontologia é a previsibilidade na reabilitação completa através da instalação de próteses totais, mesmo sendo realizada respeitando os preceitos que regem a confecção desta modalidade reabilitadora. Contudopodemos imaginar a impressão que esta mesma cavidade oral causaria aum estudante que enfrentasse pela primeira vez a tarefa de reabilitarum desdentado total semreferencial algum, realizar umt rabalhoprotéticoquea reabilitasse. Somente a experiência clínica e contínuo estudo, com acertos e erros, fornecerão subsídios para se obter êxito perante a esta atividade clínica tãodesafiante. Mesmo assim, sabemos que os registros prévios (Relação Cêntrica, Dimensão Verical, Curvas Médias de Compensação, etc.) jamais serão aqueles que nosso paciente apresentava quando dentado e sim registros novos, determinados com o auxílio de um arsenal técnico muitas vezes impreciso ao qual dispomos. Essas relações e medidas, em geral se apóiam em “médias” que vários instrumentos e técnicas nos permitem aferir e que facilitam nosso trabalho fornecendo um ponto, do qual partiremos para tentar uma “individualização” que será exclusiva do paciente em tratamento. Com isso, o objetivo deste trabalho, foi desenvolver um dispositivo que visa facilitar a coleta de medidas e registros para que se possa executar uma reabili-

11

tação oral com maior margem de segurança e garantiade sucesso a longo prazo. Resumo: O tratamento reabilitador inclui um amplo número de procedimentos que devem ser executados para se alcançar os melhores resultados objetivados. Entre esses procedimentos encontramos obtenção e análise de medidas intra e extra-orais. Com isso, o objetivo deste trabalho foi desenvolver um dispositivo para auxiliar os registros destes dados de uma maneira mais técnica, evitando improvisações que poderiam prejudicar nossos resultados, para isso presente trabalho se propõe a demonstrar o uso do Dispositivo Passadore bem como descrevê-lo em cada uma de suas partes, explicar a sua montagem sobre um articulador semi-ajustável e, finalmente, provar sua eficiência na devolução das curvas médias de compensação (Spee e Wilson) individualizadas para cada paciente, determinando assim, o plano oclusal. MONTAGEM DO DISPOSITIVO PASSADORE: O D.P. deverá ser montado no articulador após a corre dos modelos. Para a fixação do modelo superior é indispensável à utilização do Arco Facial (figuras 1; 2; 3 e 4). Para a fixação do modelo inferior em desdentados totais usaremos planos de cera, cuidando para que a montagem seja feita em relação cêntrica e dimensão vertical corretas (figura 5). Em casos de reabilitação em dentes naturais o modelo inferior deverá ser montado também em relação cêntrica e dimensão vertical corretas (figuras 6; 7 e 8).

REVISTA FAPES JUNHO 2013


DISPOSITIVO PARA DETERMINAÇÃO DE CURVAS MÉDIAS DE COMPENSAÇÃO Em ambos os casos, o espaço interoclusal que obteremos será maior que o anterior, isto é, maior do que aquele ao qual o paciente estava habituado. O modelo superior deverá ser removido juntamente com o pino incisal e o suporte da bandeira colocado na parte superior do ramosuperior do articulador (figura 9). A fixação desse suporte será efetuada através de uma porca borboleta colocada no parafuso que fixa a placa suporte do modelo supe-rior. O pino incisal deverá então ser recolocado e passará através de um orifício existente no referido suporte, que coincide com o orifício do ramo superior do articulador. Isso dará estabilidade ao suporte metálico. A bandeira de plástico será então fixada ao seu suporte através de outra porca borboleta de menor dimensão e do parafuso que atravessará o orifício oblongo da bandeira e o orifício redondo do suporte (figura 9). Em desdentados totais, após a correta definição do plano oclusal, o gabar i to deverá ser usado apoiando-se uma das pontas ao rebordo vestibular do REVISTA FAPES JUNHO 2013

plano de cera inferior, entre a ponta do canino e o centro da papila piriforme, sendo que a outra ponta traçará um arco sobre a bandeira plástica (figura10). A pelo gabarito e o arco pré-existente na bandeira nos fornecerá o centro geométrico da esfera de Monson (correspondente a apófise etmoidal) individualizada para cada paciente (figura 11). Em pacientes dentados elege-se uma ponta de cúspide de molar ou pré-molar inferior ou a vertente distal do canino para o apoio de uma das pontas do gabarito. A outra ponta do gabarito, como descrito no parágrafo anterior, determinará o centro geométrico da esfera de Monson (figuras 12 e 13) DISPOSITIVO PARA DETERMINAÇÃO DE CURVAS MÉDIAS DE COMPENSAÇÃO Com uma serra, ou um disco de carburundum, corta-se um “V” na placa de plástico cujo vértice arredondado coincide com a intersecção das duas curvas (apófise etmoidal) (figura 14). Sobre esse vértice apóia-se o balancim e com pequenos movimentos ântero-posteriores determinaremos as curvas de Spee e Wilson (figuras 15 e 16).

12


DESCRIÇÃO E UTILIZAÇÃO DO DP PARA USO COM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEL Consta o referido dispositivo de quatro peças básicas, a saber: 1- Plásticorígidoindividual no qual já está determinada a curva cujo centro está localizado na esfera condilar do articulador. Este plástico contém em sua porção inferior um orifício oblongo que serve para seu ajuste ao ponto “ZERO” (figura 17A) indicado pelo suporte da bandeira; 2 - Suporte da bandeira peça metálica que deverá ser fixada na parte superior do ramo superior do articulador, através do próprio parafuso que prende a placa fixadora do modelo superior e de uma porca do tipo borboleta contida no kit (figura 17B); 3 - Balançooubalancim placa recurvada em forma de calota que pretende ser a reprodução espacial das curvas de compensação (médias). Esta placa fixa uma haste dobrada em “U” modificado, cujo comprimento é de 103 mm (média entre 100mm e 105mm) e que é soldada à placa recurvada, que nada mais é do que uma calota da esfera de Monson (figura 17C).

O ângulo deste “U” modificado irá apoiar-se no vértice do corte efetuado na bandeira que corresponde à apófise etmoidal; 4 - Gabarito peça metálica com duas pontas secas, com uma distância de 103 mm entre elas, que servirá para traçar a 2a curva na bandeira localizando na intersecção das curvas o ponto correspondente à apófise etmoidal (centro geométrico da esfera de Monson) individualizado para cada paciente (figura 17D). Além destas peças, fazem parte do D.P., um parafuso e uma porca para a fixação do plástico rígido ao suporte metálico e uma porca maior para a fixação do suporte metálico ao articulador (figura 17E).


EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS COM A UTILIZAÇÃO DO DP CASO 1: DENTES ARTIFICIAIS SOBRE IMPLANTES (PROTOCOLO BRANEMARK)


EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS COM A UTILIZAÇÃO DO DP CASO 1:DENTES ARTIFICIAIS SOBRE IMPLANTES (PROTOCOLO BRANEMARK)

15

REVISTA FAPES JUNHO 2013


EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS COM A UTILIZAÇÃO DO DP

CASO 2: DENTES NATURAIS E IMPLANTES (PSEUDO-BRUXISMO) CASO EXECUTADOPOR ALUNODOCURSOINTEGRAÇÃO IMPLANTE-PRÓTESE-REABILITAÇÃO.

REVISTA FAPES JUNHO 2013

16


EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS COM A UTILIZAÇÃO DO DP CASO 3: DENTES NATURAIS(FALSACLASSEIII)

17

REVISTA FAPES JUNHO 2013


EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS COM A UTILIZAÇÃO DO DP CASO 3: DENTES NATURAIS(FALSACLASSEIII)

REVISTA FAPES JUNHO 2013

18


Discussão A grande maioria da população mundial é afetada por uma doença denominada geralmente de “má oclusão”. Tal patologia tem sua origem na perda de medidas e registros, principalmente relação cêntrica e dimensão vertical. As curvas de compensação8 são perdidas com a perda total ou parcial dos dentes, com o desgaste de restaurações iatrogênicas ou com o desgaste patológico dos elementos dentários. Durante as últimas décadas vários pesquisadores têm desenvolvido técnicas que permitam devolver aos pacientes os registros e medidas perdidos. Dentre essas várias técnicas que facilitam a determinação das “curvas médias de compensação” destaca-se a técnica proposta por Broadrich9. Sua “análise” baseia-se na teoria do centro de rotação fixo que, por sua vez, se baseia na teoria do triângulo eqüilátero de Bonwill1,10,11. Desenvolvida por Monson3,4 e Villain7, esta teoria, em resumo, aceita que as curvas de Spee e Wilson fazem parte de uma esfera3,10,11, cujo centro geométrico se localiza na apófise etmoidal, detalhe anatômico do osso Etmóide e que se encontra a aproximadamente 20mm para dentro do crânio a partir da glabela. A esfera de Monson3,4, como é denominada, tem um raio entre 100 mm e 105mm12 e passa pelas pontas de cúspides dos molares e pré-molares inferiores, pela vertente distal do canino, pelo centro da papila piriforme ou retromolar e pelo centro dos côndilos mandibulares10,11. Evidentemente essas medidas são médias, porém podem perfeitamente servir de ponto de partida para que se encontrem as citadas curvas de Spee e Wilson (curvas médias de compensação). Evidentemente, para iniciarmos qualquer trabalho de reabilitação é indispensável que tenhamos em mãos bons modelos de estudo convenientemente montados em articulador semi-ajustável que quando bem utilizado é suficiente para diagnosticarmos e planejarmos o trabalho a ser executado. Se a este articulador acoplarmos algum dispositivo que facilite nosso trabalho, poderemos minimizar uma das causas de insucesso na reabilitação oral que é o cálculo equivocado dos registros que devemos devolver ao paciente, antes de tudo, a devolução da correta dimensão vertical e relação cêntrica.O “Dispositivo Passadore para determinação de curvas médias de compensação” vem nos ajudar a encontrar o ponto relacionado no articulador com a apófise etmoidal, como na “bandeira de Broadrich”9, entretanto através do balancim de

19

Passadore a determinação das Curvas Médias de Compensação. é feita de maneira espacial e terapêutica. Uma grande vantagem do Dispositivo Passadore é que, com a sua utilização torna-se desnecessário o desgaste de Paterson5 (procedimento extremamente desagradável para o paciente), cujo objetivo é a eliminação do espaço de Christensen2. Contudo o mesmo desgaste de Paterson5, não elimina os vícios e patologias adquiridas pelo paciente ao longo do tempo. Conclusão Tanto em próteses totais como em reabilitações com dentes naturais concluímos que com o uso do Dispositivo Passadore, se não tivermos uma relação de absoluta e rigorosa exatidão, teremos pelo menos, um método e uma técnica que além de facilitarem nosso Trabalho, oferece aos nossos pacientes uma solução bastante aceitável, como, aliás, desejamos como finalizações de nossos procedimentos. Referências Bibliográficas 1.Bonwill, W.G.A.- The science of artificial dentures. Dental Cosmos, 20(1):321-324, Jan. 1878. 2.Christensen, C.- The problem of bite. Dental Cosmos, 47(10):1.186-1.195, Oct. 1905. 3.Monson, G.S.- Occlusion as applied to crown and bridge work. J. Nat. Dent. Ass., 7(5) 399-413, May. 1920. 4.Monson, G.S.- Implaired function as result of closed bite. J. Nat. Dent. Ass., 8(10):833, 9, Oct. 1921. 5. Paterson, H.A.- Construction of artificial dentures. Dent cosmos. 65:679-89; 1923. 6.Chiaruggi, G.- Anatomia dell'uomo. Milano, società editrice libraria, 1936. 7.Villain, G.- La realization de l'equilibre bio-mecanique en prothese totale L'Odontologie, 75(7):407-28, Jul.1960. 8.Dawson, P.E.- Problemas oclusais. São Paulo, Artes Médicas, 1980. 9.Kuwata, M.- Atlas metalocerâmicas. São Paulo, livraria editora Santos, 1986. REVISTA FAPES JUNHO 2013


10.Tamaki, T.- Dentaduras completas. São Paulo, Sarvier, 1988. 11.Turano, J.C.- Fundamentos de prótese total. Rio de Janeiro, Quintessence publishing Co., Inc., 1988. 12.Ferrario, V.F.; Sforza, C.; Miami, Jr.- A statistical evaluation of Monson's sphere in healthy permanent dentition in man. Archs Oral Biol. V 42, n 5, p. 365-369, 1997. O artigo apresentado teve a colaboração de pacientes e alunos do curso de Integração ImplantePrótese-Reabilitação, ministrado pelo Dr. Ricardo Passadore e equipe. INFORMAÇÕES: ripassadore@terra.com.br + 55 (11) 5184-0196 / 5183-7291

AUTOR Dr. Ricardo Passadore - Professor Diretor e Coordenador da FAPES (Reabilitação oral e Implantodontia).

- 10 anos Professor do curso de implantodontia oral na FUNDECTO-USP. - Membro da sociedade Brasileira de Reabilitação oral (SBRO). - Idealizador dos mini expansores ósseos para maxila posterio (patente PI 0100203-1). - Idealizador do dispositivo para determinação de curvas médias de compensação (patente PI 0100204-0). CO-AUTORES Dr. Andrés Portela: - Especialista em implantodontia pela APCD S. André. - Professor do curso de Integração implante, prótese reabilitação oral na FAPES Dr. Manuel Cosme Pinto: - Especialista em prótese dentária pela OSEC. - 8 anos professor do curso de implantodontia oral na FUNDECTO-USP. - 4 anos professor de prótese da faculdade de odontologia Objetivo. - Professor do curso de Integração implante, prótese reabilitação oral na FAPES.


UMA CONVERSA

SOBRE VALOR Este é um dos assuntos que mais tem chamado minha atenção nos últimos tempos e decidi escrever mais uma vez sobre ele, só que agora sobre outro ponto de vista. Nossos critérios de escolha se dão por valor e isso precisa estar bem sedimentado em sua mente ao analisar tantos outros fatos e fenômenos que vivencia em sua atividade profissional. Valor é algo presente na gestão de pessoas, ou seja, motivação e liderança, mas também na sua capacidade de vender seus serviços e gerar uma imagem forte e positiva acerca de você mesmo. Nós avaliamos e valorizamos (ambas as palavras derivam de valor) às coisas o tempo todo. Baseado nisso tomamos decisões, fazemos nossas interpretações e criamos preferências e conceitos. Por consequência, a forma como vemos e percebemos as coisas determina nosso futuro, sucesso ou insucesso. Às vezes erramos e tomamos decisões equivocadas, inclusive em relacionamentos pessoais, simplesmente porque julgamos errado o que a outra pessoa está entendendo como valor ou como ela esta percebendo aquilo que nós estamos fazendo ou dizendo (ou não). Sob o ponto de vista mais profissional, a pergunta é: O que nossos clientes valorizam, ou seja, em que eles percebem mais valor? São as percepções dos clientes sobre valor que regem as vendas, sucesso ou fracasso do que estamos propondo. Para alguns clientes, o fato de seu consultório ser bem perto do escritório onde ele trabalho é percebido como valor, enquanto para outros o mais importante é o fato de o profissional ter se formado na mesma cidade onde ele nasceu, ou ainda o profissional saber falar japonês. Identificar o que seu cliente percebe como valor é complexo, porém essencial para saber onde investir. Ampliar o efeito para estas coisas que o cliente valoriza e colocar uma

21

lente de aumento sobre elas, fortalecendo a percepção positiva destes pontos tem nome: isso se chama agregar valor. Nosso julgamento de valor na clínica vem de: - Como vemos a empresa/marca (clínica); - Como vemos nossos próprios serviços; - Como vemos a nós mesmos - Como vemos o cliente; - Como vemos o processo de compra e venda, ou seja, o momento da apresentação do plano de tratamento e a negociação. Estes conjunto de valores se reflete em nossas habilidades de venda, atitudes, crenças, ética etc. A forma como agimos e a intensidade com que fazemos as coisas depende destas nuances de percepções, ou seja, do quanto valorizamos as coisas, as pessoas e os fatos que nos cercam. Cada cliente nos avalia conforme o conjunto de valores que carrega, de sorte que o que é bom ou ruim será sempre relativo. Quanto maior for sua (profissional) capacidade de perceber e decifrar o conjunto de valores do cliente, maiores serão as chances de sucesso e fidelização. Ressalto aqui um ponto importante: boa parte do julgamento que os clientes fazem sobre você é feito durante a primeira vez que ele vê você e que interage com sua equipe. O processo continua na proporção que você vai se relacionando com ele e apresentando possibilidades de tratamentos, propostas, discute técnicas etc. O relacionamento vai, portanto, dando direção às percepções iniciais. Por consequência, a forma como você se apresenta na internet interfere nestas percepções. Todo seu material de comunicação impresso também, um grande motivo para jamais exagerar ou mentir em auto-informes. REVISTA FAPES JUNHO 2013


Percepção de valor influencia a aceitação e a percepção do preço. Além disso, sua reputação também estará em jogo, e isso é ainda mais valioso, certo? Assim, deixo mais uma dica: pesquise seu nome no Google para tentar descobrir como você e sua clínica aparecem. Que imagem está passando? O que os clientes veem ao pesquisar o seu nome? Qual é a primeira imagem que você está passando? Essa imagem está em consonância com o que gostaria? Acredite, os clientes fazem esta pesquisa e criam personagens a seu respeito por conta disso. Mantenha então uma imagem profissional positiva em meios eletrônicos (redes sociais), cuidando para

ser avaliado como alguém de sucesso e com atitudes dignas de serem julgadas como “valor” por seus clientes potenciais e atuais.

Valorize-se! Plínio A. R. Tomaz plinio@tomazmkt.com.br CD, pós graduado em Marketing, MBA em Inovação e Empreendedorismo, Especialista em Adm. Hospitalar e em Saúde Pública. Consultor Senior e Diretor da TOMAZ Gestão e Marketing, autor de diversos livros sobre gestão e marketing para profissionais de saúde.


FAPES ODONTOLOGIA

FAPES ODONTOLOGIA

ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA TURMA 10 COORDENAÇÃO: Prof. Dr. Antônio Carlos Bernardi Rodrigues Silva INÍCIO PREVISTO: 09 de Agosto 2013 DIA E HORÁRIO: Sextas-Feiras (08:00 às 17:00 horas)

INTEGRAÇÃO IMPLANTE - PRÓTESE REABILITAÇÃO - TURMA 17 COORDENÇÃO: Dr. Ricardo Passadore Dr. Andrés Portela INÍCIO PREVISTO: 13 de Agosto 2013 DIA E HORÁRIO: Terças-Feiras (17:00 às 21:00 horas)

CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO

ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA - TURMA 3 COORDENAÇÃO: Profª. Drª. Sandra Tibério INÍCIO PREVISTO: Março 2014 DIA E HORÁRIO: Quintas-feiras (08:00 às 17:00 horas) ESPECIALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES - TURMA 4 COORDENAÇÃO: Dra. Maria Luiza Antunes Sperandeo INÍCIO PREVISTO: Abril 2014 DIA E HORÁRIO: Quinta e Sexta-feira (08:30 às 17:00 horas) Curso com módulos mensais (a partir de Julho/2012 serão 3 dias da semana/módulo) ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA - TURMA 4 (MENSAL) COORDENÇÃO: Dra. Luciana Romani INÍCIO PREVISTO: 15 de Agosto 2013 DIA E HORÁRIO: Quintas e Sextas-feiras (09:00 às 20:00 horas) e Sábados (09:00 às 17:00 horas) Curso com módulos mensais ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA COORDENAÇÃO: Prof. Dr. Rogério Adib Kairalla INÍCIO PREVISTO: 12 de Agosto 2013 DIA E HORÁRIO: Segundas-Feiras (14:00 às 21:00 horas) MBA EM GESTÃO EMPREENDEDORA EM SAÚDE COORDENÇÃO: Grupo I3 INÍCIO PREVISTO: Abril 2014 DIA E HORÁRIO: Sexta-feira e Sábado (09:00 às 18:00 horas) Curso com módulos mensais

23

CURSOS DE ATUALIZAÇÃO

APERFEIÇOAMENTO EM CIRURGIA ORAL MENOR COORDENÇÃO: Dr. Eduardo Kalil INÍCIO PREVISTO: Agosto 2013 DIA E HORÁRIO: Segunda-feira (09:00 às 18:00 horas) Curso com módulos quinzenais DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO COORDENAÇÃO: Profª. Drª. Sandra Tibério INÍCIO PREVISTO: 15 de Agosto 2013 DIA E HORÁRIO: Quintas-feiras (08:00 às 17:00 horas) Cursos com módulos quinzenais ORTODONTIA - TYPODONT COM SISTEMA DAMON COORDENÇÃO: Dra. Luciana Romani INÍCIO PREVISTO: 02 de Setembro de 2013 DIA E HORÁRIO: Segunda-feira (18:00 às 22:00 horas) Curso com módulos quinzenais ASB - AUXILIAR EM SAÚDE BUCAL - TURMA 3 COORDENAÇÃO: Dr. Daniel Olszewer INÍCIO PREVISTO: Abril 2014 DIA E HORÁRIO: Sábados (09:00 às 12:00 horas) Curso com módulos quinzenais

REVISTA FAPES JUNHO 2013


FALE COM A FAPES

Telefones: (11) 3672-1122 (11) 3873-4000 email: fapes@fapes.net Redes Sociais: twitter.com/_fapes facebook.com/fapes.net Endereรงo: Rua Campevas, 197 Perdizes Sรฃo Paulo - SP CEP 05016-010 www.fapes.net

REVISTA FAPES JUNHO 2013

25


Revista FAPES 4ª Edição  

Revista FAPES 4ª Edição

Advertisement