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Revista Médica de Tucumán PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Vol. 21 // Diciembre 2015

Casuística Pág. 1062 - Impacto de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital público. Experiencia en cinco años // Dres: Federico Brahin; Enrique Toll;

Osvaldo Malmoria; Gustavo Antenucci; Juan Hautecoeur; Miguel Noguera; Víctor Brahin; Hassan Chabán; Carlos Ghanem; Alvaro De Zavalía; Manuel Brahim; Sergio Costello.

Perspectivas Pág. 1067 - ¿Qué son y que aportan los Marcadores de Aneuploidías? // Dr. Diego Sebastián de Jesús Castro. Artículo Especial Pág. 1069 - Influencia de los colores en la percepción visual en es-

tudiantes de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán, año 2015 // Josefina M. Orso y Ana Reyes. Trabajo Pág. 1075 - Músculo extensor anómalo de la mano // Dres: José María

Rotella; Pablo Sabino Rotella.

Trabajo con Opinión Pág. 1080 - Encuesta de opinión sobre Adecuación del Esfuerzo Te-

rapéutico (AET) en un servicio de cuidados intensivos pediátricos de Tucumán // Dres: Estela Di Cola; Guillermo Fagalde; María Viviana Alba-

Colegio Médico de Tucumán

Las Piedras 496 / San M.Tucumán CP4000 / Tel:430 - 6169 Secretaría Científica oaldiaz@gmail.com

Editorial Grupo Imán

Santo Domingo 1383 / Y.B. (Tuc.) CP 4107 - Tel: 154 414314 grupoiman.tuc@gmail.com

rracin; Gladys Correa; Paola Gallardo; Ana Rearte; María D`Urso; María Silvia Olivieri; Laura Gramajo.

Carta al editor Pág. 1083 - Tabaquismo y Adolescencia / Problema que nos com-

pete a todos // Dra. Beatriz Liliana Gil .

Registro de propiedad intelectual Nº 681014 // ISSN 151579 REVISTA MÉDICA DE TUCUMÁN: Sustituye a CIENCIA MÉDICA como órgano científico del Colegio Médico de Tucumán. Es continuadora, por lo tanto, del canal de comunicación escrita abierto a profesionales de la salud de la provincia desde 1982. Se edita en forma esporádica con una tirada, en esta edición, de 1500 ejemplares. // Es diseñada y diagramada por la Editorial Grupo Imán, Santo Domingo 1383 (Yerba Buena) 4107 Tucumán. No tiene propósitos comerciales y los beneficios que pudieran obtenerse serán utilizados en el mejoramiento de la Biblioteca del Colegio Médico de Tucumán.


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Revista Médica de Tucumán / Vol. 20 Enero 2015

La Medicina en la Historia es una sección dedicada al relato de enfermedades y su tratamiento con personajes o hechos famosos. Las Casuísticas estarán integradas por Introducción, Caso clínico y Discusión. Imágenes: No necesariamente excepcionales pero sí ilustrativas. Deben ser originales y de alta calidad. Se deben enviar en formato jpg a 300 dpi, estarán acompañadas de un título, nombre de autores (máximo 3), un texto donde se incluya un resumen del caso clínico, descripción detallada de la imagen, discusión y referencias. También pueden adoptar el formato de “Cuál es su diagnóstico”. Estarán diagramadas en título, descripción del caso, Diagnóstico, discusión que justifican su presentación y referencias.

En las Cartas al Editor el objetivo debe ser realizar comentarios constructivos y edificantes con respecto a trabajos, artículos y aportes recientemente publicados o noveles como así también los comentarios o críticas remarcando los puntos de controversia en el marco del respeto. Las Editoriales serán, generalmente por encargo del Comité Editorial o el Editor. Las Perspectivas o trabajos con opinión se refieren a una revisión breve sobre un tema determinado. El objetivo es discutir, remarcar los puntos de controversia y/o las novedades sobre el tema. Cada aporte recibido es examinado por el Comité Editorial, y además por dos o más revisores externos. Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del mismo. El Comité Editorial se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Unidades de medida Se empleará el sistema métrico decimal. Las medidas hematológicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI), empleando puntos para los decimales. Abreviaturas, siglas y símbolos: sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Presentación formal Los trabajos se prepararán en Microsoft Word, en tamaño papel carta o A4, con márgenes de 2.5 mm, a doble espacio, en letra tamaño 12. En caso de que se usen programas específicos para el diseño de figuras o tablas, deberá especificarse cuáles fueron utilizados. Envío de versión electrónica Sistema de envío on-line, la versión final, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico de la revista, de la Sec. Científica o a Colegio Médico de Tucumán. En otra presentación se debe remitir a la Sec. Científica o a Mesa de Entrada de Colegio Médico en Formato papel más CD u otro elemento de guardado. La redacción se reserva, además , el derecho de introducir -con el conocimiento de los autores- todos los cambios editoriales exigidos por las necesidades tipográficas, la compaginación, el reglamento de publicaciones o por razones económicas. Nota: La extensión del trabajo hasta 6 páginas. Hasta cinco autores. Se pueden agregar colaboradores. Para solicitar más información acerca de la metodología de publicación comunicarse a: oaldiaz@gmail.com, biblioteca@colemed.com, o con el COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN, calle Las Piedras 496 (4000) San Miguel de Tucumán. Tel (0381) 430 6136 / 422 0165


CASUISTICA

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Impacto de la Cirugía Mayor Ambulatoria en un Hospital Público / Experiencia en cinco años Autores: Federico Brahin; Enrique Toll; Osvaldo Malmoria; Gustavo Antenucci; Juan Hautecoeur; Miguel Noguera; Víctor Brahin; Hassan Chabán; Carlos Ghanem; Alvaro De Zavalía; Manuel Brahim; Sergio Costello.

Servicio de Cirugía General del Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda

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Revista Médica de Tucumán Vol. 21/ Diciembre 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Dr. Federico Brahin fedebra@yahoo.com

RESUMEN "IMPACTO DE LA CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA EN UN HOSPITAL PUBLICO. EXPERIENCIA EN CINCO AÑOS” Introducción: La cirugía mayor ambulatoria (CMA) experimentó un gran crecimiento en el mundo y comprende aquellos procedimientos quirúrgicos que requieren un escaso periodo de recuperación post-operatoria, con criterios de selección preestablecidos, siendo dados de alta, el mismo día de la intervención. Objetivos: Mostrar el funcionamiento del Servicio de Cirugía General en una unidad integrada de cirugía mayor ambulatoria, revisar los resultados obtenidos en los primeros años de funcionamiento, evaluando la factibilidad, seguridad y beneficios de la modalidad CMA.

Material Y Métodos: Estudio retroprospectivo que incluye 2649 pacientes durante el período Septiembre 2010 - Septiembre 2015 en el Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda, exponiendo el protocolo de selección de pacientes, patologías, procedimiento empleado de anestesia y criterios de alta.

Resultados: La CMA fue exitosa en 2538 pacientes (95,80%); 111 pacientes (4,20%) no pudieron completar la modalidad presentando complicaciones, por las que debieron ser ingresados. 10 casos (0,38%) de reingresos por complicaciones mayores. No se registró mortalidad con esta metodología.

Conclusiones: La CMA supone una mínima alteración del modo de vida del paciente, disminuye costos hospitalarios; la morbilidad es similar a la de la hospitalización y supone un reto para los profesionales del Servicio.

Palabras Clave: Cirugía Mayor Ambulatoria. Cirugía General.

ABSTRACT "IMPACT OF OUTPATIENT MAJOR SURGERY IN A PUBLIC HOSPITAL. EXPERIENCE IN FIVE YEARS"

Introduction: Major ambulatory surgery (CMA) experienced tremendous growth in the world and includes those surgical procedures requiring little period of post-operative recovery, with criteria preset selection, being discharged the same day of the intervention. Objectives: To show the functioning of the General Surgery Service in an integrated ambulatory surgery unit, review the results obtained in the first years of Opera-to, evaluating the feasibility, safety and benefits of the CMA mode.

Patients and Methods: Study retroprospectivo including 2649 patients during the period September 2010 - September 2015 in Clinical Hospital Nicolás Avellaneda, exposing the patient selection protocol, conditions, procedure and type of anesthesia used and discharge criteria.

Results: The CMA was successful in 2538 patients (95.80%); 111 patients (4.20%) were unable to complete the form presenting complications, which should be entered. 10 ch-sos (0.38%) readmissions for major complications. No mortality with this meto-ology was recorded.

Conclusions: The CMA is a minimal disruption of the lifestyle of the patient, reduces hospital costs, morbidity is similar to that of hospitalization and is a challenge for service professionals. Keywords: Ambulatory Surgery. General Surgery.


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INTRODUCCIÓN Desde el año 1909 con la idea de no internar al paciente y reducir las listas de espera quirúrgicas y equilibrar los recursos sanitarios surge en el Reino Unido las primeras intervenciones quirúrgicas en pacientes no hospitalizados arrojando resultados superponibles a los obtenidos en pacientes hospitalizados, este Sistema se fue extendiendo por Estados Unidos y el resto de Europa. En 1982 surge en España el programa de Cirugía sin ingreso y en el año 1986, por Davis en el Re-ino Unido aparece el concepto de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). A partir de la década del 90 este sistema toma un gran desarrollo, extendiéndose por toda España arrojando buenos resulta-dos. La CMA se define como un “modelo organizativo de asistencia quirúrgica, multidisciplinario que permite tratar a pacientes bien seleccionados de forma electiva, segura y eficiente; sin necesidad de contar una cama de hospitalización tradicional, de modo que pasen la noche anterior y poste-rior a la cirugía en su domicilio”. Analizando los niveles de intensidad para procedimientos quirúrgicos de Davis, es en el nivel II, correspondiente a cirugías mayores que requieren cuidados postoperatorios específicos sin nece-sidad de ingreso hospitalario donde encuentra su lugar la CMA. Teniendo en cuenta que la población de pacientes del Hospital de Clínicas Presidente Dr. Nicolás Avellaneda, que es un hospital general de agudos polivalente de 20 camas, nivel II, de complejidad 6 que no cuenta Unidad de Terapia Intensiva (UTI), se ajustaba a estos requerimientos, se decide iniciar la experiencia de la CMA adoptando criterios de inclusión estandarizados internacionalmen-te, iniciándose la actividad en septiembre del 2010, siendo la primera experiencia en un hospital público de la Provincia de Tucumán Dentro del tipo de unidades de CMA existentes se adopta la Unidad Integrada; es decir que la acti-vidad se realiza en el mismo ámbito quirúrgico general a todas las intervenciones quirúrgicas. OBJETIVOS 1) Eficientizar la actividad quirúrgica mediante la aplicación de protocolos 2) Disminuir el tiempo de internación, con rápida reintegración al medio 3) Presentar la casuística de dicha unidad 4) Evaluar factibilidad, seguridad y beneficios de la CMA MATERIAL Y MÉTODOS La actividad quirúrgica se desarrolla en una Unidad Integrada

(Tipo I). Para la implementación del sistema se tuvo en cuenta la creación de una Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA) que incluye una zona de adaptación al medio, controlada por personal médico y de enfermería capaci-tados, y provista de la tecnología adecuada; la existencia del recurso tecnológico suficiente para garantizar la realización de los procedimientos incluidos en CMA y un área administrativa acorde a las demandas del mismo. Se establece un sistema de tres consultas con acceso diferenciado: clínico-quirúrgica; cardiológica y laboratorio. Los criterios de inclusión y exclusión de pacientes se establecen de acuerdo a los protocolos esta-blecidos por la Unidad (ver tabla 1 y 2). Una vez que se decide la realización de la intervención quirúrgica, el paciente ingresa a las 7 horas del día de la operación, entre las 8 y las 12 horas entra al quirófano, desde allí se dirige a la URPA donde permanece hasta las 17 horas, se le da el alta domiciliaria de acuerdo a los criterios de PADDS y regresa a su domicilio, donde al día siguiente recibe las llamadas telefónicas realizadas por el personal de la URPA y entre los 7 y 10 días de la cirugía es citado a consulta con el cirujano para seguimiento del postoperatorio. Se incluyó en el menú prestacional: colecistectomías laparoscópicas, hernioplastias convenciona-les y/o laparoscópicas según indicación, eventraciones pequeñas no complejas, resección de tu-mores de partes blandas según complejidad, cirugía flebológica, patología orificial no compleja (fístulas, hemorroides, fisuras), patología torácica pasibles de ser resueltas por CTVA, y cirugía de cabeza y cuello (blefaroplastias, glándula submaxilar, cáncer de piel, fracturas, quistes tiroglosos, etc.). Desde que se instauró el Programa de CMA en el Hospital, se han realizado 2649 intervenciones quirúrgicas a pacientes con criterios de inclusión para la CMA y que aceptaron la metodología de trabajo. De los 2053 procedimientos realizados, la mayor parte correspondió a colecistectomías (66%), seguido por hernioplastias laparoscópicas y convencionales (14%), eventraciones (4%), sa-fenectomías (3%) simpaticetomías torácicas (2%), a lo que se le agrega la patología de cabeza y cuello (10%) y patología orificial benigna, de reciente instauración en nuestro servicio.

Tabla 1: Criterios de inclusión de pacientes

Criterios anestésicos

ASA grado I y II estables

Criterios médicos

Edad entre 14 y 70 años IMC menor de 30 Comorbilidades estables

Criterios psicológicos

Aceptación de la metodología propuesta por la Unidad Capacidad de comprender las instrucciones brindadas

Criterios socioeconómicos

Teléfono fijo o móvil Vehículo o disponibilidad de transporte Domicilio ubicado a una distancia menor de 60 km

Criterios familiares

Adulto responsable a cargo del paciente por lo menos en las primeras 48 hs


IMPACTO DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN UN HOSPITAL PÚBLICO / Casuística

Tabla 2: Criterios de exclusión de pacientes

• Pacientes con patologías severas que requieran anestesia general • Pacientes intervenidos previamente en el compartimento supramesocólico para intervenciones de colelitiasis • Pacientes con patología asociada mal controlada o que requiera múltiples fármacos para su control • Obesidad mórbida • Adictos a drogas Los pacientes HIV positivos, que antes eran excluidos, actualmente pueden ser incluidos en un programa de CMA.

RESULTADOS Del total de pacientes ingresados, el 95,8% completó con éxito el programa, debiendo ingresar solo el 4,2% debido a complicaciones surgidas durante la cirugía, o por no reunir los criterios de alta domiciliaria del PADDS. Los pacientes generalmente son dados de alta antes de las 12 horas de ingreso.

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IMPACTO DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN UN HOSPITAL PÚBLICO / Casuística

Se registraron 111 casos en los que los pacientes debieron ser ingresados luego de la cirugía, las causas más frecuentes fueron: mareos, fiebre, náuseas, vómitos, dificultad en la técnica quirúrgica por falta de correlación con el diagnóstico preoperatorio o conversión a cirugía abierta, causas sociales, ausencia de diuresis, intolerancia a líquidos. Hubo 10 casos en que pacientes que fueron dados de alta, debieron reingresar, las causas fueron: coleperitoneo (2), litiasis residual (2), lesión quirúrgica de la vía biliar (2), bilioma (1), hemorragia post colecistectomía laparoscópica (1), infecciones de la herida quirúrgica (1) y hematoma de la herida quirúrgica (1). Grafico 4: Causa de reingreso en pacientes CMA

INTRODUCCIÓN La CMA, “cirugía de día” y “cirugía sin ingreso” son sinónimos. La cirugía de corta estadía necesita la internación de por lo menos 24 horas. La CMA continúa en crecimiento desde su implementa-ción. También

fue aumentando el número de procedimientos y de inclusión de pacientes median-te esta modalidad. Actualmente en Estados Unidos representa el 60% de las cirugías mayores y el 40% en España. La posibilidad de realizar intervenciones bajo anestesia general y que el paciente sea dado de alta el mismo día con seguridad y sin comprometer la calidad del servicio y con resul-tados alentadores implica una gran aceptación de los pacientes y sus familiares y una mejor utili-zación de los recursos económicos y de profesionales de la salud. En el Hospital de Clínicas En los últimos años la CMA va en camino a un mayor desarrollo debido a la necesidad de disminuir el tiempo de internación, reducir gastos innecesarios y posibilitar una rápida inserción al medio fami-liar, social y laboral a los pacientes operados. Se implementó esta Unidad dentro del Servicio de Cirugía previa visita de uno de los médicos de planta a un centro de CMA en España. En una primera etapa, el objetivo fue realizar mediante esta modalidad la patología vesicular y de pared hasta lograr la consolidación para poder implementar este tipo de procedimientos en las demás especia-lidades quirúrgicas. La CMA ha demostrado ser factible y segura, con reingreso rápido a sus activi-dades familiares, laborales y sociales y disminuir los costos en relación a la cirugía con ingreso. La CMA requiere de una buena relación médico paciente, siguiendo todos los protocolos de inclusión y exclusión mediante una explicación clara y precisa de todo lo concerniente a los pasos a seguir durante el circuito. Es importante realizar el control telefónico dentro de las 24 horas de postope-ratorio, lo que genera en el paciente una sensación de acompañamiento por parte del personal médico. La implementación de esta Unidad generó un cambio en las conductas de los cirujanos de planta por transformar en ambulatorios los pacientes que antes eran hospitalizados. Lo más importante para lograr la implementación de este tipo de unidades, es tener en claro y respetar los criterios de selección de procedimientos, de pacientes y utilizar, en consenso con el Servicio de Anestesiología, técnicas anestésicas que ayuden a una rápida recuperación postoperatoria, que incluyan la utilización de fármacos que disminuyan el dolor y los vómitos en este período. Una de la mayores preocupaciones en el manejo del paciente ambulatorio en lo referente a lo médicole-gal es el no detectar en forma precoz las complicaciones graves, sobre todo en los procedimientos realizados por vía laparoscópica, para lo cual es muy importante la docencia en la CMA, ya que este tipo de prácticas la deben realizar cirujanos con experiencia. En las diferentes series, el porcentaje de éxito mediante esta modalidad varía entre el 80 y el 97%. En nuestra experiencia la pudimos completar en el 98% de los casos para todos los procedimien-tos. El tiempo quirúrgico es un factor determinante para el éxito de la modalidad: cuanto mayor sea el tiempo quirúrgico hay mayor probabilidad de que el paciente deba ser ingresado. CONCLUSIÓN La CMA demostró ser un procedimiento quirúrgico posible de aplicar en un hospital público que cuenta con los recursos humanos y tecnológicos necesarios para su realización. Durante la evolu-ción en el desarrollo y aplicación de los protocolos pudimos notar como se ampliaban los protoco-los de inclusión; del mismo modo se puso de manifiesto el mayor entusiasmo, compromiso y satis-facción del recurso humano comprometido en el citado sistema; pero uno de los rasgos más llamativos fue la enorme aceptación del procedimiento por parte de los pacientes y el grado de satis-facción expresado por los mismos luego de la resolución de su patología quirúrgica.


Revista Médica de Tucumán / Vol. 21Diciembre 2015

BIBLIOGRAFÍA: 1 Bombuy, E, Mans, E, Hugué, A, Plensa, E, Rodríguez, L, Prats, M, Suñol, X.; Hernioplastia inguinal electiva en pacientes con anticoagulación oral ¿Son candidatos a cirugía mayor ambulatoria?; Ci-rugía Española; 2009; 86(1) 38-42 2 Brahin, F; Cirugía Mayor Ambulatoria; Programa de Actualización en Cirugía; Editorial Médica Panamericana; 2015; 19 (2)

3 Domínguez, G, Canullán C, More, M, Echeverría, E, Zelener, V, Petracchi E, Chiappetta Porras, L; Colecistectomía por videolaparoscopia con trócar único. Resultados preliminares; Revista Argenti-na de Cirugía; 2008; 94 (5-6): 195-199 4 Ferraina, P; Cirugía Ambulatoria; Revista Argentina de Cirugía; 1991; 61, número extraordinario 5 Jiménez, A, Elia, M, García, J, Artigas, C, Lamata, F, Martínez, M; Indicadores de calidad asisten-cial en cirugía mayor ambulatoria; Cirugía Española; 2004; 76 (5): 325-330 6 Lezana Pérez, M, Carreño Villarreal, G, Fresnedo Perez, R, Cumplido, P, Padín Alvarez, H, Alvarez Obregón, R; Colecistectomía laparoscópica en régimen de cirugía mayor ambulatoria en un hospi-tal comarcal: resultados iniciales de una serie de 100 casos; Cirugía Española; 2010; 87(5)288-292

7 Martínez, H, Brandi, C, Sívori, E, Bazzolo, D, Costanzo, D; Cirugía Ambulatoria: Cinco años de ex-periencia en una unidad independiente con base hospitalaria; Revista Argentina de Cirugía; 2000; 79: 160-173 8 Masiá Alegre A.; Cirugía mayor ambulatoria. Experiencia, valoración y resultados de la unidad de cirugía sin ingreso general del Hospital Arnau de Vilanova. Universitat de Valencia. 2004, 1216.

9 Pirchi, E, Iribarren, C, David, M, Cerutti, A, Porto, E, Mihura, M; ¿Qué pacientes pueden seleccio-narse para colecistectomía laparoscópica ambulatoria?; Revista Argentina de Cirugía; 1999; 77: 141-146 10 Porrero, JL; Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico; Masson; Año 2002 11 Rodríguez Reyes, A; Proyecto de cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estancia en el área sanitaria de Badajoz; Extremadura, España; 2002

12 Sarotto, L, Ferraro A, Suarez Anzorena, F, Franzosi, R, Carlucci, D, Ferraina, P; Colecistectomía laparoscó-pica ambulatoria: Experiencia sobre mil casos. Revista Argentina de Cirugía; 2006; 90 (3-4): 85-92.

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PERSPECTIVAS

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Revista Médica de Tucumán Vol. 21 / Diciembre 2015 ISSN 151579

Correspondencia:

Dr. Diego Sebastián de Jesús Castro diegosebastiancastro@gmail.com Dirección: Avda. Juan B. Justo 2734 Las Talitas - Tucumán

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¿Qué son y que aportan los Marcadores de Aneuploidías? Autores: Dr. Diego Sebastián de Jesús Castro Hospital Centro de Salud Zenón Santillán-Instituto de Bioelectrónica-FM-UNT

INTRODUCCIÓN En la última década, se generaron grandes avances tecnológicos asociados al campo del diagnostico por Imágenes y fundamentalmente en el terreno del Ultrasonido (US) y en especial, en el Diagnostico Prenatal. Por ello, la confluencia de diversas especialidades generó el actual test, cribado o Screening de Aneuploidías. Las Aneuploidías, en genética, hacen referencia a la modificación en el número cromosómico de una especie, en este caso la humana, que puede dar lugar a enfermedades genéticas. Se pueden clasificar en estructurales y numéricas. Entre las numéricas la más frecuente es la Trisomía 21. En tanto, el Screening es una estrategia diagnóstica aplicada con el fin de detectar una enfermedad en pacientes sin síntomas. El propósito es seleccionar con la mayor precisión a aquellos casos que presenten la condición buscada, por lo que está íntimamente ligado al concepto de sensibilidad y especificidad del método. OBJETIVOS • Conocer el concepto de Marcadores de Aneuploidías.

• Conocer los diferentes componentes del Test o cribado de Aneuploidías.

dida que progresa en el embarazo. Se reduce a la mitad (0.5 Mom), pero puede estar influenciada por pacientes fumadoras, de raza negra, embriones congelados e inversamente proporcional al peso materno. (1)(2)(3) En la Ecografía se evalúan: Grosor de Translucencia Nucal o TN (están tabuladas para cada Longitud fetal), y además la presencia o ausencia del Hueso Nasal (HN). (1)(3)(4)Pero también debe evaluarse el resto de la anatomía fetal. El Test de Marcadores de Aneuploidías combina los hallazgos ecográficos con el resto de los factores: Edad materna, Edad gestacional, Bioquímica (Bhcg, PAPP-A), por lo cual la Tasa de detección aumenta hasta un 95%. Esto puede realizarse a través de software gratuito ofrecido en el sitio web de la Fetal Medicine Foundation de Londres (2). Actualmente, en nuestro quehacer diario, la solicitud de la ecografía es más frecuente, y generalmente confundida como Test de Aneuploidías sin solicitar el resto de los estudios complementarios para calcular la probabilidad. Explicaremos brevemente los signos ecográficos a evaluarse. El requisito primordial es la edad gestacional para realizarse: sólo entre las 11 y 13 semanas +/- 6 días. A los hallazgos descriptos se adicionan la valoración del Ductus y el Flujo Tricuspídeo que ayudan a orientar el diagnóstico. (2)(3)

• Reconocer los marcadores ecográficos utilizados para el cribado.

REVISION DEL TEMA El Test de Aneuploidías es una estrategia diagnóstica que relaciona diferentes elementos, marcadores o ítems, buscando la probabilidad estadística para encontrar una Cromosomopatía. Los componentes son los siguientes: Edad materna: uno de los factores es la edad mayor a 35 años, pero con una tasa de detección de solo el 30%. Edad gestacional: el riesgo de una cromosomopatía aumenta a menor edad gestacional del feto. Evaluación Bioquímica: debe dosarse BHCG y Proteína A Plasmática Asociada al Embarazo (PAPP-A). La BHCG es una glicoproteína heterodimérica termolábil, sintetizada por el trofoblasto, reguladora de proteínas con actividad de factor de crecimiento insulínico en el crecimiento trofoblástico decidual. Su concentración disminuye hasta la semana 20, y estable hasta el término. En la Trisomía 21, la fracción B de la HCG aumenta al doble de lo normal, cuantificado como Mom (múltiplos de la mediana). En tanto la PAPP-A, proteasa zinc sintetizada por el trofoblasto, inhibe la elastasa y su concentración aumenta a me-

Fig.1: Corte sagital ecográfico de cabeza y tercio superior torácico de un feto de 13 semanas. Se observan: Translucencia Nucal o grosor de la piel Nucal (1), con valor normal (2.3 mm) y el Hueso Nasal presente (2). Además es posible visualizar otras estructuras anatomicas que ayudan a descartar otras malformaciones. Estructuras óseas: 3.-Hueso Maxilar; 4.-Hueso Mandibular; 5.-Hueso Occipital; 6.-Sutura Metópica. Estructuras neurológicas: en línea de puntos: 7= Tálamo; 8= Mesencéfalo; 9= Protuberancia; 10=Bulbo; 11= Translucencia Interna (marcador para espina Bífida) o IVº Ventrículo; 12= Cerebelo; 13= Cisterna Magna; 14= Plexos Coroideos (búsqueda de quistes).


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Fig.2: Cortes realizados a nivel torácico. A la izquierda: valoración del Ductus venoso con 3 ondas normales, siendo el valle u onda A, la de mayor importancia puesto que el flujo NO debe ser reverso. A la derecha se observa el Flujo Tricúspide normal. La flecha inferior indica cierre de válvulas, cuya velocidad no debe superar los 50 cm/seg. Los hallazgos anormales en estos 2 ítems aumentan la probabilidad de malformaciones cardiacas y cromosomopatías.

Fig.3: La evaluación ecográfica fetal debe ser sistemática (1)(2)(4)(5): evaluando cabeza fetal con otros marcadores para malformaciones (ej.: Triangulo Retronasal, etc.), tórax fetal, abdomen, columna, miembros, con documentación fotográfica de la misma.

CONCLUSIÓN La aplicación de nuevas técnicas en el Diagnostico Prenatal constituye un avance indiscutible para el mejoramiento de las condiciones de salubridad de la población. Asi, resulta imperiosa la constante formación médica y la adecuación de la infraestructura de servicios para concretar los adelantos descriptos. En el Test deben realizarse todos los ítems preestablecidos (US y Bioquímica) o de lo contrario, no hacerlo, puesto que se obtendrá una información parcial, incompleta y sesgada, con la consecuente dificultad para interpretar los datos y transferírselos al paciente. Específicamente en ecografía de 11-13 semanas, el estudio será realizado por un profesional competente, y el informe, incluirá los parámetros anatómicos antes descriptos, siguiendo lineamientos de las diferentes sociedades capacitadoras en el método, y solo informará sobre morfología fetal. El cálculo probabilístico de cromosomopatías lo realizará todo el equipo médico, y ante la obtención de un porcentaje alto, el procedimiento que continúa es la biopsia de vellosidades coriales, para el diagnóstico genético definitivo.

BIBLIOGRAFÍA: 1 Castro D. Ecografía de las 11 a 13 semanas. Un continuo desafío para el Ecografista. 5º Congreso Virtual de Radiología. Portal Docente del C.I.R. Publicado Noviembre de 2013. Visto por última vez: Junio 2014. 2 Nicolaides KH, Falcon O. La ecografía de las 11-13,6 semanas. Fetalmedicinefoundation. http://www.fetalmedicine.com/synced /fmf/FMF-spanish.pdf. Publicado en 2004. Visto por ultima vez: Junio 2014. 3 Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ. 1992;304:867–9. 4 Martinez-Ten P, Adiego B, Perez-Pedregosa J, Illescas T, Wong AE, Sepulveda W. First-trimester assessment of the nasal bones using the retronasal triangle view: a 3-dimensional sonographic study. J Ultrasound Med 2010; 29: 1555–1561. 5 Méndez C. Curso de Refresco: Embriosonografía. 3º Encuentro Internacional de Servicios con Docencia-Residencia en Radiologia. Portal Docente C.I.R. Site:http://www. radiologiavirtual. org/cursosrefresco/2010/ 3er_encuentro/fundacion_para_la_comunidad/player.html. Publicado Noviembre de 2010. Visto por última vez: Junio 2014.


ARTÍCULO ESPECIAL

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Revista Médica de Tucumán Vol. 21 / Diciembre 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Josefina, Orso M. josefinaorso@hotmail.com Pje. Misiones 144, (4000) Tel: +54 9 (0381) 424 2861

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Influencia de los Colores en la Percepción Visual en Estudiantes de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán, Año 2015 Autores: Orso, Josefina M. y Reyes, Ana A. Asesor: Dr. Rosales Galván, René Alejandro.

Participación especial: Trabajo ganador del SCEMT 2015 / Realizado por estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNT “EL COLOR DEBE SER PENSADO, SOÑADO, IMAGINADO. LA FUNCIÓN PRINCIPAL DEL COLOR DEBE SER SERVIR DE EXPRESIÓN, TANTO COMO SEA POSIBLE.” Henri Matisse

Agradecimientos

En primer lugar queremos agradecer el completo apoyo por parte de nuestro asesor, el Dr. Rosales Galván, René A., quien nos otorgó su tiempo y buena predisposición para la elaboración de esta investigación. También queremos agradecer los aportes otorgados por parte de la Lic. en Psicología Tonello, Graciela y al Dr. Martín, Andrés, investigador del Instituto de Investigación en Luz, Ambiente y Visión.

No queremos dejar de agradecer al Sr. Vener, Juan Cruz, quien de manera desinteresada nos construyó el instrumento experimental con el cual realizamos las experiencias, la antes mencionada “habitación a escala” y también a nuestro asesor de trabajo científico, el Sr. Garat, Emanuel.

Por último, y quizás el agradecimiento más importante, es para nuestras familias quienes nos motivaron y apoyaron durante todo este tiempo.

INTRODUCCIÓN Se llama color a la impresión sensorial que produce la luz sobre cualquier objeto de los que puede captar el ojo, la cual nos permite apreciar, diferenciar y analizar la fisonomía de la naturaleza y de las cosas que nos rodean, dándonos imágenes nítidas, complejas y reales. (1 ) Podemos diferenciar por un lado, lo que es el color percibido (atributo de la respuesta) y, por otro lado, lo que es el color físico (característico

del estímulo). (1) La influencia que el color produce en nuestros estados de ánimo, salud y hasta en los pensamientos ha sido objeto de estudio durante largos años por distintos científicos. (1) Goethe (1749 – 1832), en su obra “Teoría de los Colores” afirmó que distintos colores provocan distintos estados de ánimo; intento deducir leyes de armonía del color, incluyendo los aspectos fisiológicos del tema, vale decir, de qué forma nos afectan los colores, y – en generalel fenómeno subjetivo de la visión. (2) Algunos pintores como Mondrian, Kandinsky, Delaunay y De Chirico, realizaron disquisiciones “científicas” sobre la Psicología de los colores, intentando relacionarlos con determinados estados emocionales y espirituales, partiendo del simbolismo del color que se observa en algunas pinturas religiosas. (2) El color se ha estudiado dentro de la Psicología de la percepción, especialmente en la escuela de la Gestalt. Se afirma que las personas que se motivan principalmente por el color en de una imagen tienen menor capacidad para controlar los impulsos primitivos mientras, los que se motivan primariamente por la forma de la misma, coinciden con los que controlan más sus emociones. (2) Otra investigación mostró que algunos colores aplicados a bebidas comerciales las hacían parecer más refrescantes. La neuropsicología actual ha tomado un importante papel el estudio de los casos de “disestesia”, es decir de percepción conjunta de varios elementos sensoriales, en general la vista y el oído, en forma lo que se ha llamado “los sonidos coloreados”, como le ocurriría a Arthur Rimbaud. Es más frecuente en mujeres, claramente hereditaria y con algunas correlaciones neurológicas, según estudios de neuroimagen. (2) En un caso se describió una “Sinestesia digital genuina”, consistente en la aparición de fotismos con forma, color, movimiento y textura, provocados por notas musicales. (2) Según lo que explico el doctor Lupiáñez a la Agencia CTyS, en el marco de la sinestesia, cuando percibimos un estímulo sensorial con una base física tangible, como un objeto, una letra o un sonido, a su percepción como tal se le suma una experiencia subjetiva de otra percepción. Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Granada, por ejemplo,


Revista Médica de Tucumán / Vol. 21 Diciembre 2015

ha identificado alrededor de cien, entre los que se encuentran sonidocolor, olfato-color y sonido-textura, entre otros. (2 y 3) El hecho de que un objeto sea primordialmente reconocido en relación con su color o con su forma es distinto en cada individuo y es una cualidad inconsciente que se puede medir por medios neuropsicológicos, por ejemplo, mediante el llamado test de Stroop. (2 y 3) A principios del siglo XX en Europa, se comenzó a investigar por parte de los psicólogos que trabajaban en hospitales de salud mental, los efectos del color en los pacientes. Utilizando luces de colores, o pintando paredes de diferente color, se pudo apreciar que los pacientes depresivos puestos en habitaciones con paredes azules o verdes se calmaban notablemente y así fue como en esta etapa se produjeron interesantes descubrimientos en el uso del color. (3) Un estudio muestra que en determinados trastornos afectivos hay alteraciones en la sensibilidad a los colores y los autores sugieren que determinadas alteraciones cerebrales alteran la función retiniana. (4) Según un equipo dirigido por Christopher Thorstenson, de la Universi-

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dad de Rochester determinaron en el transcurso de este año que, las personas tristes muestran dificultades para reconocer los colores amarillo y azul. (5) Más tarde, en Cuba se comienza a profundizar en investigaciones sobre temas relacionados con el uso del color en instituciones como los hospitales, que fueron pintadas con un blanco deslumbrante, porque así se entendía que eran mejor satisfechos los requerimientos higiénicos y donde hoy son utilizados otros colores, porque estos ejercen sobre el paciente una acción de reconocida terapia y efectos en el confort visual. (5 y 6) El doctor Andrés Martín, investigador del Instituto de Investigación en Luz, Ambiente y Visión (Universidad Nacional de Tucumán – CONICET) realizando un estudio sobre la percepción de los colores, señaló que actualmente se trabaja en dos grandes líneas de investigación sobre la percepción. Una es la estimación y descuento de iluminante, la cual asume que “cuando alguien observa una escena no sólo percibe el color de los objetos sino que también da cuenta de la coloración de


INFLUENCIA DE LOS COLORES EN LA PERCEPCIÓN VISUAL / Artículo Especial

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la iluminación. (7) Con respecto al tiempo de reacción esta dado por dos aspectos: El primero es el tiempo de tránsito del estímulo en los órganos sensibles correspondientes. El segundo tiene que ver con el tiempo que pasa entre los impulsos nerviosos y la reacción que provoca. (8) Con respecto al sexo, se ha comprobado que el tiempo de reacción es considerablemente mayor en las mujeres. Según varios experimentos realizados para que una percepción sea consciente es requerido cierto tiempo. Aunque es difícil determinar cual es el tiempo necesario para un episodio de consciencia visual. (9 y 10) Según lo anteriormente expuesto, los autores del presente proyecto se plantean los siguientes objetivos: • Determinar las sensaciones que distinguen los estudiantes de la Universidad Nacional de Tucumán, al ser estimulados con luces de distintos colores. • Determinar la influencia de los colores rojo y azul en la noción del paso del tiempo por parte de la población en estudio. • Determinar cuál es el color más elegido para la ambientación de establecimientos de salud

• Relacionar las distintas sensaciones con sexo de la población en estudio.

Con los resultados de la presente investigación se pudo obtener un conjunto de datos que permitió contribuir a la toma de decisiones respecto al acondicionamiento de consultorios y salas de espera procurando el confort del paciente.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional analítico, de corte transversal en el mes de Noviembre de 2015; cuya población en estudio estuvo conformada por personas que concurren a la Universidad Nacional de Tucumán, donde los mismos fueron convocados por los investigadores del trabajo mediante un previo consentimiento de manera oral y al azar. . Para la recolección de los datos se utilizaron dos elementos, por un lado la confección de un modelo de habitación a escala donde la persona fue expuesta a luces de colores rojo, azul y blanco durante un 1 minuto para cada color y, posteriormente, debió determinar por medio de una encuesta estructurada y autoadministrada de 10 preguntas, siendo este el segundo elemento para la recolección de los datos, las sensaciones que cree haber percibido en el transcurso de la experiencia. La misma fue de carácter anónimo y voluntario garantizándose mantener la confidencialidad de los datos obtenidos.

En la encuesta se evaluaron las siguientes variables: SENSACIONES: entendiéndose como la impresión que las cosas producen por medio de los sentidos. En este caso, se considerarán las impresiones más significativas que causan los colores en las personas.

Rojo / Sugiere: • • • • •

pasión agitación fuerza amor audacia

• • • • •

valor coraje intensidad alarma peligro

• • • •

violencia ira enfado calor

Considerándose: Sensaciones BUENAS • pasión • valor • fuerza • coraje • amor • calor • audacia

Sensaciones MALAS • intensidad • violencia • ira • alarma • enfado • peligro

Sensaciones POCO SIGNIFICATIVA • agitación

Azul / Sugiere: • placidez • armonía • amistad

• frialdad • serenidad • confianza

• masculinidad • comodidad

Considerándose:

Sensaciones BUENAS • amistad • placidez • omodidad • armonía

• serenidad • confianza

Sensaciones MALAS • frialdad

Sensaciones POCO SIGNIFICATIVAS • masculinidad

Blanco / Sugiere: • la luz • la virginidad • pureza • médicos • la inocencia • la perfección • limpieza • la pureza • seguridad • hospitales Considerándose:

Sensaciones BUENAS • la luz • la pureza • la inocencia • seguridad

• limpieza • médicos • hospitales

No se encuentran Sensaciones MALAS

Sensaciones POCO SIGNIFICATIVAS • la virginidad • la perfección


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NOCIÓN DEL TIEMPO: percepción a cerca de la velocidad o lentitud con la que transcurre el tiempo. En el presente estudio se exploró determinando en cual de los colores el individuo cree haber pasado más tiempo. Se consideró Rojo y Azul.

RESULTADOS La población estuvo constituida por 30 estudiantes (n=30) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán entre los días 23 y 27 de Noviembre del año 2015. El 50% de la población fue de sexo femenino. A partir de la encuesta realizada se obtuvieron los siguientes resultados:

Fig.3: Sensaciones percibidas ante la estimulación con color rojo (n=30). Fuente: Elaboración propia

Fig.1: Sensaciones percibidas ante la estimulación con color rojo (n=30). Fuente: Elaboración propia

En la Figura 1 se observó que un 43,3% (13) de los estudiantes encuestados percibió sensación de peligro al ser estimulado con la luz roja.

Fig.4: Sensaciones percibidas ante la estimulación con color rojo (n=30). Fuente: Elaboración propia

En la figura 4 se observó que un 53% (16) de los estudiantes encuestados percibió que el paso del tiempo fue más lento al ser estimulados con luz roja.

Fig.2: Sensaciones percibidas ante la estimulación con color rojo (n=30). Fuente: Elaboración propia

En la figura 2 se observó que un 50,0% (15) de los estudiantes encuestados percibió sensación de comodidad al ser estimulado con la luz azul. En la figura 3 se observó que un 96,7% (29) de los estudiantes encuestados percibió sensación de seguridad al ser estimulado con la luz blanca.

Fig.5: Sensaciones percibidas ante la estimulación con color rojo (n=30). Fuente: Elaboración propia

No se encontró asocioación significativa entre Noción del tiempo según Sexo. (Test Chi cuadrado, p=1).


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INFLUENCIA DE LOS COLORES EN LA PERCEPCIÓN VISUAL / Artículo Especial

DISCUSIÓN Como resultado de la investigación presentada es posible concluir que al ser expuestos alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán a luces de colores diferentes, en este caso azul, blanco y rojo, estos asociaban dichos colores a una serie de diferentes sensaciones enlistadas a través de un estudio previamente realizado por la autora Eva Heller. Posteriormente a ser sometidos al estimulo, se dejo elegir más de una sensación ya que, según investigaciones previas, conocemos muchos más sentimientos que colores por eso cada color puede producir muchos efectos distintos, a menudo contradictorios. De acuerdo a cada color investigado, se obtuvo que: Para el color Azul, la mayor parte de la población en estudio relacionaba dicho color con la comodidad, seguido por la serenidad y placidez y en menor medida con la armonía, siendo una cantidad mucho menor aquellos que lo relacionaban con la confianza, frialdad, amistad, y masculinidad. Por otro lado se investigo el color Blanco que nos llevó a concluir que un 96.7 % eligió a la seguridad como sensación que mayormente les causa. Si bien se encontró similitudes en cuanto a los sentimientos de perfección dado que es un sentimiento que impone distancia, y de la misma forma se lo relaciona a la limpieza, por ser lo “no manchado”, existe una marcada diferencia respecto al 68% de quienes eligieron la sensación de inocencia en un estudio previo contra un 6,7% en nuestra investigación. Una hipótesis es que al tratar con estudiantes de Medicina estos tienden mas a relacionar este color con aéreas conocidas como los hospitales, médicos y sobre todo con la seguridad que les provoca dicho ambiente. A pesar de ello, se sugiere buscar más bibliografía con las mismas variables, como así también ampliar el campo tratando de investigar las causas particulares por las cuales el color blanco lo lleva a elegir la seguridad como palabra relacionada principal. Por último se sometió a los individuos a una luz de color rojo en el cual se encontraron semejanzas al estudio relacionado, ya que la mayoría lo relaciono al peligro. Las personas relacionan esa sensación ya que principalmente sus mentes lo relacionan al fuego o a la sangre. Con respecto a los sentimientos de amor, ira y enfado terminan siendo contradictorios comparados a los resultados obtenidos en nuestros antecedentes, ya que estos fueron elegidos por un porcentaje alto de la

población en estudio del proyecto ya nombrado; en un 75% el amor y en un 38% el odio que si bien no fue la palabra utilizada en nuestra investigación, se utilizo las palabras ira y enfado como sinónimos. Una hipótesis es que tanto el amor como la ira o el enfado son más bien sentimientos, y al nombrar la palabra “sensaciones” y pedirles una asociación a los individuos les costaba relacionarlos con dichos sentimientos, por otro lado dependía del contexto, en el cual nuestra población en estudio sabía que iba a ser sometida a un método experimental, y esto no les causaba ningún tipo de sentimiento. Se sugiere que en investigaciones posteriores se aclare que también se pide relacionar con sentimientos o emociones. Por otro lado se buscó determinar la influencia del los colores rojo y azul en la percepción del tiempo, si bien se expuso a los individuos a una misma cantidad de tiempo (un minuto) no se les informaba previamente de esto y se les preguntaba si creían haber estado el mismo tiempo en uno o en otro color, de los cuales el 100% pensó que estuvo más en un solo color y de estos el 53% le atribuyo mayor duración al color rojo. Este era un resultado esperable y que respondía a nuestras hipótesis, la cuál incluía que el color rojo, fisiológicamente, produce mayor estimulación en retina central, a causa de un porcentaje superior de los conos sensibles al rojo. Por esto es razonable pensar que el máximo de sensibilidad se encuentre situado en la zona de los rojos, y por eso nuestros individuos creen que fueron sometidos durante mayor tiempo a la luz roja. También, nos parece oportuno considerar que la intensidad de la coloración roja, les provoco a los individuos una sensación de incomodidad con la rápida necesidad de tener que salir de dicha iluminación, experimentando de esta manera, una noción del paso del tiempo mucho más lenta que la que experimentaron con la luz de color azul. Con respecto a la relación entre el sexo y la noción del tiempo, no se encontró relación significativa alguna, en comparación con datos que fueron arrojados por Sozanski (1982) donde el cual sostuvo que el tiempo en que una mujer reacciona o percibe el color es considerablemente mayor que lo que sucede en los hombres. Por último se investigo acerca del color mas reclamado para la ambientación de salas con finalidades médicas. En este punto se encontró


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que el 63% prefería el color blanco, mientras que el 17% prefería azul, 13% verde, 7% otros tipos de colores no especificados, mientras que nadie marco como opción el negro y el rojo, estos eran resultados esperados dado que el rojo produce calor y sus rayos penetran profundamente en el tejido humano, aumentando la tensión muscular, la presión sanguínea, y la frecuencia respiratoria, y de esta manera, crea un ambiente poco saludable para aquellas personas que deben permanecer en lugares que presentan estas condiciones estructurales. Por otra parte, el color negro es un color deprimente y triste para las personas, mientras que el blanco al ser un símbolo de pureza, y que si bien no esta confirmado en previas investigaciones, se sugiere que el blanco relaciona a la pureza y a lo “no manchado” por lo tanto al “no error”, lleva a los individuos a elegir ese color para ambientar una sala con finalidades medicas ya que lo que se busca en parte es el “no error” del médico y por otra parte la higiene, ya que esto inspiraría salud y bienestar. Si bien la mayoría de los resultados fueron los esperados, se sugiere aumentar el número de la población ya que no consideramos significativa una población de 30 individuos, dado que la misma haría variar demasiado los resultados obtenidos. Por otro lado, recomendamos buscar otro método experimental, ya que una complicación para nuestra investigación fue la falta de adeptos dado que debían trasladarse hacia un lugar especifico. Esto sucedió porque el instrumento que se utilizo para llevar a cabo las experiencias, era imposible de ser trasladado de un lugar a otro por su gran tamaño y peso; por lo tanto para futuras investigaciones se sugiere fabricar un instrumento de experimentación ligero y con posibilidades de ser trasladado a diferentes espacios para así poder lograr una población en estudio más significativa, sin que deban trasladarse los individuos sino quienes investigan. Por último, se sugiere cuidar mucho el contexto en el cual se realizan las pruebas dado que podría inferir en los resultados obtenidos.

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BIBLIOGRAFÍA:

1 Heller, E. Psicología del color.1 ed. Alemania; 2004.

2 Avances en Salud Mental Relacional [En Línea] Sevilla: Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE; Noviembre 2006. URL disponible en:http://www.bibliopsiquis.com/asmr/0503/ 65color.pdf 3 Agencia de Divulgación Científica CTyS. Argentina – 2015 Disponible en: http://www.ctys.com.ar/index.php?idPage=20&id Articulo=2993

4 Cuervo Diez, Sandra. El poder del color. [Grado en Administración y Dirección de Empresas] León: Grado en Administración y Dirección de Empresas. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales Universidad de León; 2011. Disponible en: https://buleria.unileon.es/bitstream/handle/10612/1904/71554 167V_GADE_septiembre12.pdf?sequence=1

5 Pérez, Raúl E. Influencia del color en nuestra vida emocional. “Esencias de colores, la curación del arco iris”. [Monografía en internet] Buenos Aires: Psicología. FULTENA (Fundación Latinoamericana de Terapias Naturales); 2003 Disponible en http://www.clubdesalud.com/consultoracomp29.doc. 6 La tristeza altera la percepción de los colores- Edición española de Scientific American – 2015.

7 Agencia de Divulgación Científica CTyS. Argentina – 30/ 04/ 2015 Disponible en http://www.ctys.com.ar/index.php?idPage=20&idArticulo=3103 Disponible en http://www.investigacionyciencia.es/noticias/latristeza-altera-la-percepcin-de-los-colores-13520 8 Influencia del color en el tiempo de reacción – Master Clínico en Optometría y Entrenamiento Visual – 2004 Disponible en http://fundacionvisioncoi.es/TRABAJOS%20INVESTIGACION%20COI/3/Influencia%20del%20color%20en% 20el%20tiempo%20de%20reaccion.pdf 9 Diferencias en tiempo de reacción según la modalidad sensorial – Facultad de Psicología / UNAM. México - 2002 10 Solórzano, I. Percepción de los colores según el género. Rev CESVIMAP 2007.


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Revista Médica de Tucumán Vol. 21 / Diciembre 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Pablo Sabino Rotella pablorotella@hotmail.com Maipú 617 – San M. de Tucumán Tel: +54 9 (381) 422 2922

TRABAJO

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Músculo Extensor Anómalo de la Mano “EXTENSOR DIGITORUM BREVIS MANUS” Autores: Dres. José María Rotella y Pablo Sabino Rotella

RESUMEN Introducción: El extensor digitorum brevis manus es un músculo anómalo en dorso de muñeca y mano. Suele presentarse como una masa indolora que aumenta con la extensión de muñeca y dedos, siendo el diagnóstico clínico difícil; la Ecografía y Resonancia ayudan al diagnóstico y a distinguirlo de tumores. El objetivo es una revisión bibliográfica y presentar los resultados de casos clínicos de esta patología.

Material y Métodos: Se realizó un estudio longitudinal con 4 pacientes que presentaban EDBM, con seguimiento completo hasta el alta y controles posteriores.

Resultados: En los cuatro casos se realizó resección completa del EDBM, sin complicaciones y volvieron a sus actividades asintomáticos.

Discusción: La primera referencia aparece en 1743. Es un músculo aberrante con baja prevalencia. Puede coexistir con otras variaciones anatómicas; consiste en un fascículo que proporciona un tendón extensor al dedo índice, denominándose Extensor indicis brevis; otras formas es la aparición del músculo en la mitad cubital de la mano y su inserción en cuarto y quinto tendón extensor. Se presentan una masa, habitualmente indolora, en dorso de mano y muñeca. La existencia del EDBM ha permitido su uso como colgajo para reconstruir lesiones tendinosas.

Conclusión: El EDBM es un músculo anómalo encontrado con poca frecuencia. El diagnóstico viene por la historia clínica, exploración física y el estudio de imagen (siendo la RNM la más útil). El diagnóstico diferencial es difícil, puede presentar las características de otras patologías, siendo necesario el estudio histológico. El tratamiento es la resección quirúrgica con resultados satisfactorios.

Palabras Claves: extensor digitorum brevis manus, tumor de mano. Nivel de Evidencia III

ABSTRACT Introduction: The extensor digitorum brevis manus is an anomalous muscle in back of wrist and hand. It usually presents as a painless mass that increases with wrist and finger extension, with the clinical diagnosis difficult; Resonance and Ultrasound diagnosis and help distinguish tumor. The objective is to review the literature and present the results of clinical cases of this disease.

Patients and Methods: A longitudinal study was performed with 4 patients with EDBM, with complete follow-up and subsequent discharge controls.

Results: In all four cases EDBM complete resection was performed. Uncomplicated and asymptomatic returned to their activities.

Discussion: The first reference appears in 1743 it is an aberrant muscle with low prevalence. It can coexist with other anatomical variations; consists of a bundle that provides the index finger extensor tendon, denominating Extensor indicis brevis; other forms is the appearance of muscle on the ulnar half of the hand and its insertion into fourth and fifth extensor tendon. A mass, usually painless in back of hand and wrist are presented. The existence of EDBM has allowed its use as a flap to reconstruct tendon injuries

Conclusion: The EDBM is an anomalous muscle found infrequently. Diagnosis is by clinical history, physical examination and imaging study (MRI being the most useful). The differential diagnosis is difficult, may be characteristic of other diseases, histology being necessary. The treatment is surgical resection with satisfactory results.

Key Words: Extensor digitorum brevis manus, tumor hand. Proof Level III


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INTRODUCCIÓN Dentro de las variaciones anatómicas referidas a elementos musculares, que han sido descritas a través de diversas publicaciones por distintos autores, se encuentran las que afectan a las regiones de la muñeca y la mano. En la región dorsal de la muñeca y de la mano se han descrito varios músculos accesorios o supernumerarios como el anomalous extensor indicis propius, extensor medii propius, extensor indicis medii propius y extensor digitorum brevis manus (1). Estos músculos pueden actuar como simuladores de ciertas entidades patológicas y pueden producir clínica. Así, pueden comportarse como gangliones, quistes sinoviales tendinosos, exostosis, sinovitis, tumores etc. y pueden producir incluso compresión de elementos nerviosos (2,3). El diagnóstico clínico es cada vez más accesible, en tanto que el uso de la Ecografía (Fig.1 y 2 ) y la RNM (Fig. 3, 4 y 5 ) ha permitido conocer la naturaleza y extensión de estos músculos, y se evita llegar a diagnosticar la presencia de estos músculos atávicos en el contexto de una intervención quirúrgica exploratoria como ocurría en la mayoría de las veces antes de aplicar esta prueba complementaria. El EDMB aparece normalmente en los anfibios desde el punto de vista filogenético y representa un fallo en la migración proximal de los elementos ulnocarpianos de los músculos que conforman el antebrazo, en el proceso de desarrollo ontogenético del ser humano. Se puede considerar como un extensor metacarpiano o representar al homólogo en la mano del EDB del dorso del pie (4).

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Fig.3: Resonancia Magnética en secuencia T1, corte axial: Masa muscular a nivel del Hueso Ganchoso y Hueso Grande

Fig.4: Resonancia Magnética en secuencia T2, corte axial: Masa muscular en la muñeca a nivel radio cubital distal entre tendones extensores del índice y dedo medio.

Fig.1: Imagen Ecográfica en corte Axial de dorso de muñeca y mano: se aprecia el músculo anómalo (EDBM) entre el tendón extensor del segundo y tercer dedo.

Fig.2: Imagen Ecográfica en corte sagital donde se identifica las características normales de un músculo estriado

Fig.5 Resonancia Magnética, corte sagital: Masa muscular con origen a nivel de la cápsula dorsal del radio pasando por el Hueso Grande y Tercer Metacarpiano.


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MÚSCULO EXTENSOR ANÓMALO DE LA MANO / Trabajo

la pelota de derecha (precisa extensión forzada de muñeca y dedos); refiere sensación de pinchazo en dorso de muñeca que le hace perder fuerza. El examen clínico revelo una masa tumoral fusiforme entre los tendones extensor propio y común del índice cuando los dedos eran extendidos activamente. Se le realizó una Resonancia magnética que informa una masa muscular en dorso de muñeca y mano. Se intervino quirúrgicamente encontrándose masa muscular fusiforme entre 2º y 3º rayos con origen en cápsula dorsal de muñeca e inserción en cápsula articular metacarpofalángica de 2º y 3º rayos.

Fig.7: Características Macroscópicas del EDBM a nivel de la Muñeca.

La presencia de este músculo generalmente pasa desapercibida y el sujeto se encuentra asintomático aunque puede producir clínica de tumefacción y dolor en el carpo; se acentúa con la actividad sobre todo ante actividades que precisen extensión forzada de muñeca y dedos (Fig. 6 ).

Si la clínica es severa, el tratamiento de elección es quirúrgico, pudiendo realizar la resección del músculo o bien sección del retináculo extensor (2, 3, 5, 6). El objetivo de este trabajo es presentar una revisión bibliográfica del tema y la presentación de los resultados de tres casos clínicos de una patología de muy poca frecuencia. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio longitudinal con 4 pacientes que ingresaron en un servicio de Ortopedia y Traumatología con un seguimiento completo hasta el alta y con controles posteriores hasta los dos años.

Caso 1 Paciente de sexo femenino de 16 años de edad, tenista profesional que presenta tumoración en dorso de muñeca y mano de varios meses de evolución que le provoca dolor al golpear

Caso 2 Paciente de sexo masculino de 30 años de edad que presenta tumoración dolorosa en el dorso de muñeca; refiere que la tumoración la notaba desde hacía muchos años pero la misma era indolora hasta hace meses que comenzó con trabajo manual pesado. El examen clínico revelo una tumoración fusiforme entre tendones extensores del dedo índice y propio cuando los dedos eran extendidos. Con el diagnóstico de ganglión dorsal ó tenosinovitis se intervino quirúrgicamente encontrando una masa muscular anómala que se originaba en la cápsula dorsal de muñeca, se deslizaba entre tendones extensores de 2º y 3º dedos y, se insertaba en el tendón extensor del 2º dedo.

Caso 3 Paciente de sexo masculino de 28 años de edad que consulta en múltiples ocasiones por dolor dorsal de muñeca siendo diagnosticado de Tendinitis, Quiste sinovial, por lo que le instauraron tratamiento antiinflamatorio y reposo. El examen clínico revela dos masas tumorales en dorso de muñeca; una entre 2º y 3º rayo y otra entre 3º y 4º rayo que se ponen de manifiesto ante la extensión de los dedos. La ecografía pone de manifiesto las 2 masas compatibles con vientres musculares entre tendones extensores con origen en epífisis distal de radio e inserción en borde cubital de aparato extensor de 2º y 3º dedos.


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Caso 4 Paciente de sexo femenino de 26 años de edad que consulta por tumoración dorsal de gran tamaño en muñeca derecha de varios meses de evolución. Al examen se constata dolor a la movilidad y a la palpación, se exacerbaba a la extensión el dolor y a la flexión la tumoración; la misma se localizaba a nivel radio carpiano. La resonancia magnética informaba una doble tumoración, evidenciando superficialmente un músculo anómalo y en profundidad un ganglión o quiste mucoide escafolunar. RESULTADOS En los cuatro casos clínicos presentados se realizó, bajo bloqueo del plexo braquial e isquemia la resección completa del extensor digitorum brevis manus (Fig. 7) y se remite la pieza a Anatomía patológica que informó músculo estriado normal. Durante el post-operatorio, tanto inmediato como alejado, no se evidenciaron complicaciones, con lo cual volvieron a sus actividades de la vida diaria y laboral completamente asintomáticos. DISCUSIÓN La primera referencia a este músculo en la literatura aparece en el libro III del tratado “Historia Musculorum hominis” de Albinus en 1743, aunque la nominación de dicho músculo fue llevada a cavo por Woods en 1864, que presenta una serie de 36 casos. Posteriormente aparecen otras series como la de Strauss (1941), Reef-Brestin (1975) y destaca la de Gama (1983) que revisa la literatura encontrando mención de este músculo en 128 ocasiones entre 1743 y 1983(5, 6, 7). Se trata de un músculo aberrante que se presenta con una prevalencia del 1- 10% en cadáveres (6), 2,3 % para Rodriguez-Niedenfuhr(8), 3% para Ogura(5), 2,7% para Murakami y 3% para Gama(6). Gama sitúa la prevalencia en la población en el 1,1 % a partir de un estudio randomizado con 3004 adultos en que se aumento la anomalía en 38 casos (6). Puede presentarse bilateralmente en aproximadamente un tercio de los casos y, no hay diferencia en incidencia entre manos derechas e izquierdas ó entre sexo. Puede coexistir con otras variaciones anatómicas referidas; lo más frecuente es con otro músculo accesorio como el extensor indicis proprius (hay autores que consideran al EDMB como una variación del EIP, como es el caso de Ogura y Fakih), menos frecuente el extensor digiti medii, y en mucha menor frecuencia con otros elementos como asociado a sinóstosis entre huesos grande y ganchoso (7). La forma anátomo-clínica más frecuentemente encontrada, consiste en la presentación de un fascículo que proporciona un tendón extensor al dedo índice, denominándose entonces Extensor indicis brevis; su incidencia se sitúa en el 3 % según Le Doublé (8). La segunda forma de presentación en frecuencia se basa en la inserción del músculo en el tercer dedo. Otras formas menos frecuentes de presentarse has sido descritas recientemente en la literatura, como la aparición del músculo en la mitad cubital de la mano y su inserción en el cuarto y quinto tendón extensor (9). Existen clasificaciones descritas en función del origen del músculo, como las de Ogura y de Gama. El origen muscular puede situarse en la cápsula dorsal del carpo por debajo del retináculo extensor, a nivel del escafoides, semilunar, grande, ó ganchoso y, ocasionalmente de la epífisis distal del radio (5, 6, 7, 10, 11). La inserción se encuentra ha-

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bitualmente en el lado cubital del aparato extensor a nivel de la metacarpo-falángica; ocasionalmente se puede encontrar una inserción dila cápsula articular recta sobre el metacarpiano o en metacarpo-falángica; puede ocurrir que existan inserciones múltiples en más de un dedo. No sobrepasan distalmente las articulaciones metacarpo-falángicas (8,9). Estudios anatómicos y electromiográficos demuestran que la inervación corre a cargo del nervio interóseo dorsal, rama del nervio radial, y que el aporte sanguíneo arterial proviene de una rama de la arteria interósea posterior. Histológicamente se trata de tejido muscular estriado normal (8,9). Clínicamente la mayoría de los casos son asintomáticos y se presentan como una tumefacción en el dorso de la mano y muñeca, y se diagnostican inicialmente de otras patologías como gangliones. Otras veces producen dolor o molestias en la región carpiana, que aparece o se acentúa con la actividad física; el dolor y la tumoración suele aparecer ante actividades que precisen extensión de muñeca y dedos (Fig. 6 ) y, probablemente sea la consecuencia del choque del músculo hipertrofiado contra el retináculo extensor. Se debe incluir al EDBM en el diagnóstico diferencial de las lesiones tumorales del dorso de la muñeca y mano (12, 13, 14,15), como un ganglión, quiste sinovial tendinoso, sinovitis, exostosis, etc. Además de la anamnesis y de la exploración física, disponemos de pruebas complementarias, como la ecografía y la RMN. La ecografía (Fig. 1 y 2) muestran una imagen ecogénica correspondiente al vientre muscular, junto con estructuras tendinosas hipoecogénicas normales en el compartimento retinacular extensor. Quellete ha descrito recientemente la utilidad del uso de la ecografía dinámica para el diagnóstico demostrando como en el plano axial y con extensión contraresistencia de los dedos, el músculo protuye dorsalmente entre los tendones extensores (16). La RNM (Fig. 3, 4 y 5) muestra imágenes de señal de intensidad intermedia en secuencias ponderadas en T1, y señal de baja intensidad en secuencias ponderadas en T2 (17). Cuando los síntomas son severos, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico, consistente en la resección completa del músculo, o bien la división del retináculo extensor, con buenos resultados para ambas técnicas según publicaciones revisadas en la literatura (8, 18, 19 ,20). En algunos casos, la existencia del músculo EDBM ha permitido su uso como colgajo para reconstruir lesiones tendinosas a otros niveles, como para reparar el extensor pollicis longus por ejemplo (21). CONCLUSIÓN El extensor digitorum brevis manus (EDBM) es un músculo extensor anómalo encontrado con muy poca frecuencia. El diagnóstico de sospecha viene determinado por la historia clínica, la exploración física, y el estudio de imagen por medio de ecografía y la RNM. La RNM es la más útil para el diagnóstico por la presencia de signos característicos, aunque no patognomónicos hasta el estudio anátomo-patológico. El diagnóstico diferencial es muchas veces difícil, ya que puede presentar las mismas características en el estudio de imagen con otras entidades patológicas, siendo necesario el estudio histológico para conocer la verdadera entidad. El tratamiento de elección del extensor digitorum brevis manus (EDBM) es la resección quirúrgica con resultados funcionales y estéticos satisfactorios.


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MÚSCULO EXTENSOR ANÓMALO DE LA MANO / Trabajo

BIBLIOGRAFÍA: 1 Barkley Smith, E. Some points in the anatomy of the dorsum of the hand with special reference to the morphology of the extensor brevis digitorum manus. J. Anat. Physiol. 1896; 31: 45-8. 2 Murakami, Y.; Todani, K. The extensor indicis brevis muscle with an unusual ganglion. Clin Orthop 1982; 162: 207-9. 3 Ross, J.A. The clinical significance of the extensor digitorum brevis manus. JBJS, 1969; 51B: 473-8.

12 Binns, J. Two cases of extensor digitorum brevis manus. Hand 1972; 4: 263-4.

13 Glasgow, E. Bilateral extensor digitorum brevis manus. Med J Aust 1967; 54: 24-25. 14 Kuschner, S. Extensor digitorum brevis manus. An usual cause of exercise-induced wrist pain. J Sports Med 1989; 17:440-1.

4 Strauss, W.L. The phylogeny of the human forearm extensors. Hum Biol. 1941; 13: 203-38.

15 Lunda, O. Clinical significance of muscle extensor digitorum manus brevis and similar variations. Rozhl Chir Praha 1967; 46: 652-8.

6 Gama, C. Extensor digitorum brevis manus: a report on 38 cases and a review of the literature. J Hand Surg 1983; 8: 578 - 82.

17 Anderson, M.; Benedetti, P. MR appearance of the extensor digitorum manus brevis muscle: a pseudotumour of the hand. AM J Roent 1995; 164: 1477-9.

8 Rodriguez- Niedenfuhr, M.; Vazquez, T. Extensor digitorum brevis manus: anatomical, radiological and clinical relevance. A review. Clin Anat 2002 jun; 15(4):286-92.

19 Riodan, D. Synovitis of the extensors of the fingers associated with extensor digitorum brevis manus muscle. Clin Orthop Rel Res. 1973; 95: 278-9.

5 Ogura, T.; Tanabe, G. Anatomic and clinical studies of the extensor digitorum brevis manus. J Hand Surg Am 1987; 12A: 100107.

7 Alginer, E.; Turgut, H. Bilateral extensor digitorum brevis manus. Turk Gazi Med J 1998; 6:195-7.

9 Cavdar, S. An unusual variation of extensor digitorum brevis manus: a case report and literature review. J Hand Surg Am. 1998 Jan; 23: 173-7. 10 Gebuhr, P. Extensor digitorum brevis manus. A case report. Acta Orthop Scand. 1987: 58: 85-86. 11 Yoshida, Y. A study of the extensor digitorum brevis manus muscle in man. Acta Anat Nippon 1984; 59: 313-321.

16 Quellete, H.; Bijoy, J. Using Dynamic Sonography to diagnose extensor digitorum brevis manus. AJR 2003; 181: 1224-6.

18 Nomura, S. A case of the extensor digitorum brevis manus. Seikel-Geka 1976; 27: 148-9.

20 Shaw, J. Extensor digitorum brevis manus muscle: a clinical reminder. Orthop Review 1988; 17: 867 - 869.

21 Varian, J. Extensor digitorum brevis manus used to restore function to a ruptured extensor pollicis longus. Brit J Plast Surg 1977; 30: 313-315.


TRABAJO CON OPINIÓN

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Encuesta de Opinión sobre Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET) en un Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos de Tucumán Autores: Dres. Estela Di Cola1, Guillermo Fagalde1, María Viviana Albarracin1, Gladys Correa1, Paola Gallardo1, Ana Rearte1, María D`Urso1, María Silvia Olivieri1, Laura Gramajo1

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Revista Médica de Tucumán Vol. 21/ Diciembre 2015 ISSN 151579

Correspondencia: Dra. Estela Di Cola esteladicola@hotmail.com

1 Hospital del Niño Jesús de Tucumán, Argentina. 2 Cátedra de Bioestadística. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán, Argentina

INTRODUCCIÓN Las decisiones en Terapia Intensiva se caracterizan por su urgencia . Ante la duda, lo éticamente correcto es actuar en favor de la vida, pero su prolongación a costa de tratamientos inútiles y desproporcionados, va en contra del principio de no maleficencia y debemos poner en primer lugar el bienestar y cuidado del niño, en cuyo caso se debería plantear la limitación del esfuerzo terapéutico.

PALABRA CLAVE Cuidados paliativos en terapia intensiva pediátrica, eutanasia, adecuación del esfuerzo terapéutico.

OBJETIVO Conocer que piensan o saben sobre AET el personal de la UCIP. Iniciar la discusión sobre el Tema.

MATERIALES Y MÉTODOS La población bajo estudio fue el personal de UCIP del Hospital del Niño Jesús de Tucumán, mediante una encuesta de opinión entre marzoabril de 2010. Se realizó un análisis descriptivo de las variables y de asociación mediante test exacto de Fisher y test chi cuadrado. El nivel de significación fue del 5%.

PORCENTAJE DE ENTREVISTADOS POR EDAD

RESULTADOS Respondieron la encuesta, 15 médicos, 14 enfermeros y 1 auxiliar, 67% sexo masculino. El 100% conocen que es LET. El 77% respondió estar a favor de AET, sin embargo el 64% no considera sentirse preparado para realizarlo. El 87% opinó que en la decisión es importante la opinión de los padres. El 100% del personal de UCIP opinó que en algún momento se realiza encarnizamiento terapéutico. Asociando el sexo, edad y la profesión de las personas encuestadas con las variables sobre AET no hubo asociación significativa. El 9% de los que tienen < de 5 años de antigüedad, el 40% de los que tienen entre 5-10 años, el 50% de los que tienen entre 10-15, y el 100% con más de 15 años de antigüedad están preparados para la AET, siendo estas proporciones significativamente diferentes(p=0,047). Analizando el Grupo de Médicos (n=15), el 60% (n=9) tienen menos de 35 años, 14 están a favor de la AET, pero solo 7 se considera preparado para realizarlo. Para 9 de los 15 médicos no es lo mismo retirar que no iniciar un soporte vital y el 74% es decir 11 considera la opinión de los padres. En el 50% de los casos, la manera en la cual realizan algún tipo de AET los médicos de la UCIP es la de disminuir gradualmente las medidas esperando el PCR o indicar solo una parte del soporte vital.


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ENCUESTA DE OPINIÓN SOBRE ADECUACION DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (AET) / Trabajo con Opinión

ESTÁ PREPARADO PARA AET

DISCUSIÓN AET es la decisión clínica de no iniciar o retirar medidas de soporte vital del que no se obtienen resultados y solo prolongan el daño al paciente, a su entorno y al sistema sanitario en un paciente considerado de mal pronóstico.1) .Es, en definitiva, la omisión de una medida desproporcionada en un paciente sin posibilidades de curación. Lo que la diferencia de la eutanasia pasiva es que en la AET no existe el objetivo de causar la muerte.2) y se aplica el principio de proporcionalidad terapéutica que establece “la [no] obligatoriedad moral de practicar todos aquellas intervenciones que [no] guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el fin perseguido”.3) Existe una obligación moral de implementar las medidas juzgadas proporcionadas u ordinarias como así también es moralmente lícito no-iniciar y/o suspender medidas ‘desproporcionadas’/’extraordinarias’. 2) En caso de duda, se debe actuar siempre garantizando el mayor beneficio para el paciente Desde el punto de vista ético, no hay diferencia entre no iniciar un tratamiento (por considerar que su utilidad es dudosa) y suspender un tratamiento (que ha mostrado ser inútil). Cuando esto resulta dificultoso, la “prueba terapéutica” podría ayudar a aclarar las incertidumbres en un caso concreto. Calipari M. propone una forma de evaluar la proporcionalidad a la que denomina “principio de lo éticamente adecuado en el uso de los medios de conservación de la vida,” considera que los elementos de juicio de proporcionalidad son: Disponibilidad concreta o posibilidad plausible de hallar el medio. Actual posibilidad técnica de usarlo adecuadamente. Expectativas razonables de eficacia médica real. Eventuales efectos colaterales, perjudiciales para el paciente. Riesgos previsibles para la salud/vida del paciente eventualmente implicados en el uso del medio.

Posibilidad actual de recurrir a alternativas terapéuticas de igual o mayor eficacia. Cuantificación de los recursos sanitarios necesarios para el empleo del medio.4) La implementación de medidas claramente desproporcionadas, que tienen como único objetivo el prolongar la vida a cualquier costo, nos introduce en la figura del encarnizamiento terapéutico u obstinación terapéutica, que se ubica en un modelo de relación médico paciente claramente paternalista No aplicar medidas desproporcionadas y aceptar la muerte como parte de la vida y los límites de la medicina y sus efectores no significa abandonar al paciente sino darle el derecho a una muerte digna con una atención integral al final de la vida que supone asegurar las medidas de confort y acompañamiento que brinda la medicina paliativa. Los cuidados paliativos no buscan acelerar ni postergar el momento de la muerte, sino realizar activamente todas las acciones necesarias para aliviar eficazmente las diferentes fuentes de sufrimiento encontradas en enfermedades amenazantes , limitantes y al final de la vida (considerando las dimensiones física, psicológica, espiritual, familiar y social de la persona enferma). Los cuidados paliativos son fundamentales en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Por la frecuencia de la muerte en las UCIP y la presencia de condiciones médicas que amenazan la vida, existe una necesidad de que el pediatra esté preparado para proporcionar cuidados paliativos en conjunto y al mismo tiempo que los intentos curativos.5. La AET es una decisión frecuente en las UCIP ante determinados pacientes en situación crítica y sin posibilidades de recuperación o con presencia de secuelas graves .Cuando se enfrentan estas situaciones emergen disyuntivas éticas sobre quién debería tomar las decisiones


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unificando los intereses del niño, los derechos de los padres y las responsabilidades de los pediatras. También afloran las creencias personales, el desconocimiento de los fundamentos éticos y la concepción de la relación medico paciente-familia 5) La persona que toma las decisiones varía según los países. En un estudio estadounidense se halló que en el 49% de los casos la decisión de AET la tomaban los padres, en el 20 % los médicos y en el 15 % padres y médicos, conjuntamente 23%. En las UCIP españolas las decisiones de AET se toman entre los padres y el personal sanitario por acuerdo directo o por aceptación tácita, en sólo muy contadas ocasiones lo hace el equipo médico unilateralmente. En las UCIP francesas las decisiones las toma el equipo médico, considerando que la autonomía de los padres en la UCIP es ilusoria al no poseer estos todas sus capacidades, y difiriendo de los estándares propuestos por la American Academia of Pediátricas( 79 An Pediatr (Barc) 2005;62(5):450-7 451 Salas Arrambide M, et al. El pediatra ante la muerte del niño en la UCIP ) que señalan que los padres son quienes deben tomar las decisiones por sus hijos.5) Los profesionales deberían adquirir habilidades en comunicación para tratar a las familias. Nos preparamos para destrezas técnicas, y también deberíamos hacerlo con iguales requerimientos en los aspectos psicosociales e interpersonales, a esperar aprenderlas simplemente con la observación. Existen diferencias entre el basamento teórico y la práctica como así también entre la forma de enfrentarse a los mismos desde distintas disciplinas, igualmente con los diversos grados de experiencia. El desafío ante el que se encuentra el pediatra consiste en fomentar la naturaleza interdisciplinar y colaborativa de la práctica clínica y la formación para mejorar los cuidados al fin de la vida del niño y su familia 6) No se encuentran en la literatura guías específicas basadas en la investigación sobre prácticas reinantes, que ayuden en la toma de decisiones éticamente correctas y que beneficien al niño, su familia y al personal sanitario, y que muestren como es el proceso de toma de decisiones sobre la AET en diferentes servicios, lo que creemos necesario. La gran dispersión de las formas de AET muestra la anarquía, la impronta social y la determinación de valores que imperan en los diferentes sistemas para que el esfuerzo terapéutico deje de ser una “limitación” para ser una definitiva adecuación se necesita una reflexión franca entre el paciente, o sus representantes y el profesional, asentada en una relación participativa, siendo indispensable el desarrollo de actitudes comunicacionales .El profesional debe poder valorar las posibilidades de tratamiento, sin descartar ninguna, y pidiendo ayuda a los especialistas ,si fuera necesario. Corresponde promover la participación de la familia en el proceso, aceptando la paridad moral entre las partes permitiendo la confianza el compromiso y la responsabilidad compartida. lo que permitirá la mejor decisión posible para el paciente , la familia, y el equipo profesional. 1)

CONCLUSIÓN No hay un conocimiento certero sobre la AET en nuestro hospital. Un gran porcentaje considera la AET como una forma de eutanasia. A pesar de que el concepto de AET habla por igual de no iniciar o retirar un tratamiento, el 60% considera que no es lo mismo. Para la mayoría

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es importante la opinión de los padres, solo el 18% los considera en la toma de decisión y un 8% cree que la decisión final tiene que ser consensuada entre el equipo multidisciplinario y los padres. En nuestra serie los profesionales con más años de trabajo y de mayor edad respondieron sentirse más preparados para limitar un soporte vital. BIBLIOGRAFÍA: 1 Limitación del esfuerzo terapéutico: “cuestión de profesionales o ¿también de enfermos?”P. Hernando, G. Diestre, F. Baigorria An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 3 2 LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPÉUTICO Dra. Paulina Taboada Centro de Bioética Pontificia Universidad Católica de Chile

3 (Cf. Consejo Pontificio para la Pastoral de los Agentes de Salud (1994) Carta a los Agentes de Salud, n. 64) 4 Gloria Duran Universidad Católica de Chile

5 El pediatra ante la muerte del niño: integración de los cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos .Salas Arrambidea, y col. Departamento de Psicología. Facultad de Filosofía y Ciencias de la Educación. Universidad de Deusto. Bilbao. Sección de Psiquiatría. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián. España)

6 Working with families of suddenly and critically ill children: physician experiences.Bartel DA, Engler AJ, Natale JE, Misra V, Lewin AB, Joseph JG. Center For Health Services and Clinical Research, Children's National Medical Center, 111 Michigan Ave NW, Washington, DC 20010, USA. Comment in: Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Nov;154(11):1082-3.


CARTA AL EDITOR

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Revista Médica de Tucumán Vol. 21 / Diciembre 2015 ISSN 151579

Correspondencia:

Dra. Beatriz Liliana Gil

fliarequejo@arnet.com.ar

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TABAQUISMO Y ADOLESCENCIA Problema que nos compete a todos Autores: Dra. Beatriz Liliana Gil / Médica Neumonóloga

INTRODUCCIÓN El Tabaquismo en adolescentes es un serio problema de salud mundial e implica graves consecuencias en la salud presente y futura del adolescente. La adolescencia es una etapa de la vida de especial vulnerabilidad física, psíquica y social y el Tabaquismo en esta población tiene connotaciones diferentes que en la población adulta. Algunos hechos que son contundentes al momento de plantearnos nuestro compromiso son1: aproximadamente el 90% de los fumadores iniciaron el consumo antes de los 21 años y un elevado porcentaje morirá tempranamente a consecuencia de enfermedades relacionadas al tabaquismo, los adolescentes sufren deterioro precoz de la función pulmonar y del crecimiento pulmonar, la adicción a la nicotina en la población adolescente es rápida, el fumar puede ser un particular problema en adolescentes y niños con compromiso de salud mental o alteraciones de la conducta2.

¿Cuándo un adolescente es fumador? La definición que se usa para el adulto fumador puede no ser apropiada para definir a un adolescente fumador porque estos poseen otro perfil, principalmente el no ser fumadores diarios sino de fines de semana o durante eventos especiales. De manera gráfica y sencilla, el CDC3 ha dado las siguientes definiciones de consumo de tabaco en adolescentes3 • Nunca fumadores: Jóvenes que nunca han fumado un cigarrillo (ni siquiera una bocanada)

• Alguna vez fumadores: Jóvenes que alguna vez han fumado (aunque sea una o dos bocanadas)

• Fumadores ocasionales: Jóvenes que han fumado por lo menos una vez en los treinta días anteriores a la encuesta.

• Fumadores frecuentes: Jóvenes que han fumado por lo menos en 20 de los 30 días anteriores a la encuesta

EPIDEMIOLOGÍA La OMS dentro del Programa Libre de Tabaco, incluyó la implementación de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes (EMTJ)4, aplicada a adolescentes escolarizados de 13 a 15 años. De los datos aportados a través de la misma sabemos que 14% de jóvenes entre 13

a 15 años son fumadores. Cada día 100 mil jóvenes en el mundo menores de 18 años comienzan a fumar, el 80% de estos adolescentes vive en países en desarrollo. El desplazamiento de la epidemia hacia estas zonas puede ser explicado por las lábiles políticas regulatorias sobre el control de consumo y sobre la industria en estos países. Gradualmente se advierte que el consumo es cada vez mayor en las mujeres que en los varones y estas son particularmente sensibles a la dependencia a la nicotina. En Argentina disponemos de datos de la EMTJ de 20125. En nuestro país son Fumadores el 19,6% de adolescentes entre 13 a 15 años, siendo mayor el consumo en mujeres (21,5% vs. 17,4% varones). Esta prevalencia representó una disminución significativa con respecto a la EMTJ 2007, donde se evidenció un 24,5% de prevalencia de consumo de cigarrillos, también con diferencias según género. Fuman diariamente 3,3% de adolescentes. Son fumadores ocasionales el 30,4% de los adolescentes y alguna vez fumadores aproximadamente un 45,6% de adolescentes argentinos. La mayoría de quienes refirieron haber fumado alguna vez (44,8%), lo hizo por primera vez entre los 12 y 13 años. El 70,2% de los adolescentes consumidores de tabaco en la actualidad refirió algún signo de dependencia física al tabaco, siendo significativamente mayor en mujeres; este indicador fue construido en base al deseo de fumar un producto de tabaco a primera hora de la mañana y el tiempo promedio transcurrido después de fumar tabaco hasta sentir deseo de volver a fumar. El 63,1% de los adolescentes fumadores actuales declaró haber hecho el intento de dejar de fumar en el último año y solo el 8,3% de los jóvenes recibió ayuda o consejos para dejar de fumar a través de un programa o profesional. Los números son preocupantes, más allá que considero que basta un niño/adolescente que fume para interpelarnos como adultos y esencialmente como médicos. Además, el consumo de tabaco en los últimos años trae aparejado un peligro ya no tan latente, como es el consumo de otras sustancias: alcohol, marihuana, cocaína. Y de otras formas de inhalar nicotina: narguile, cigarrillo electrónico.

¿Por qué elije fumar el adolescente? Para poder responder a esta pregunta debemos previamente intentar comprender aspectos esenciales de esta especial y vulnerable etapa de la vida. La adolescencia es el período de la vida que transcurre entre la niñez y la adultez. Se inicia con la pubertad y se extiende hasta la madurez en todos los aspectos de la persona: físico, psíquico y social. Suele comenzar alrededor de los catorce años en los varones y de los doce en las mujeres, aunque en los últimos años los estímulos externos, ambientales, nutricionales, etc. han adelantado el comienzo de esta etapa.


Revista Médica de Tucumán / Vol. 21 Diciembre 2015

En este período es frecuente ver las discordancias y disparidades, ya que inicialmente el crecimiento no es armónico. Se crece rápidamente en el aspecto físico y lentamente en el psicológico o emocional. El psicólogo estadounidense Stanley Hall afirmó que la adolescencia es un periodo de estrés emocional producido por los cambios psicológicos importantes y rápidos que se producen en la pubertad. Él lo llama Período de tormenta e ímpetu (haciendo referencia al movimiento sobre todo literario de mediados del siglo 18 términos que concedía a los artistas la libertad a los extremos de la emoción) El adolescente vive una vida emotiva fluctuante con tendencias contradictorias. Puede expresar mucha energía y actividad desmedida y alternativamente mostrarse indiferente y desganado. Pasar de la euforia a la depresión, de la vanidad a la timidez, del egoísmo al altruismo idealista. Es una etapa de tentación en que el adolescente desea la soledad pero al mismo tiempo necesita integrar grupos y tener amistades, que suelen poseer gran influencia sobre él. El adolescente desea encontrar ídolos (modelos) pero rechaza la autoridad. Superar esta etapa de estrés le permite al adolescente construir su propia identidad y lo hace inevitablemente en interacción con los otros:

Con el modelo de sus padres • Con las enseñanzas de maestros y profesores • Con la aceptación de sus pares • Con la conducta de referentes públicos

En estos cuatro niveles de interacción debemos considerar una serie de factores de protección o de riesgo que en muchas ocasiones condicionarán el consumo o abuso de sustancias6. A nivel familiar podemos nombrar vínculos afectivos fuertes, existencia de normas y pautas de conducta claras, cohesión familiar, roles claros y bien diferenciados. En el ámbito educativo: vínculos positivos con los educadores y la existencia de normas claras. A nivel individual están relacionados con los valores positivos con respecto al cuerpo y la vida, autoestima adecuada, logros educativos, capacidad para trabajar en equipo, deseo de autosuperación, respeto a las normas de convivencia, expectativas de futuro y existencia de proyectos. Por otro lado, existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad del consumo de sustancias, entre los cuales podemos citar crisis vitales personales relacionadas con cambios, escasa tolerancia a la frustración (dificultad para tolerar pequeñas o grandes frustraciones de la vida cotidiana), búsqueda de gratificación inmediata, baja autoestima, pobre expresividad, dificultades en la comunicación de sus necesidades, anhelos y pensamientos, ausencia de proyectos y búsqueda de aprobación social; pobre calidad de los lazos familiares, roles difusos; uso de drogas por los compañeros y amigos, disponibilidad de tabaco al alcance del adolescente.

¿Cómo es el proceso que conduce a un adolescente a ser adicto? Hablamos de “carrera del fumador”7, para representar gráficamente este proceso en etapas identificables y que nos permitan actuar precozmente. 1. Etapa de preparación: el adolescente nunca ha fumado y desarrolla creencias y suposiciones sobre lo que es fumar.

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2. Etapa de iniciación: 2 ó 3 cigarrillos, generalmente con amigos, los efectos fisiológicos y psicosociales que ocurran van a condicionar en uso futuro del tabaco. 3. Etapa de experimentación: uso repetido pero irregular del tabaco (fiestas, amigos)

4. Etapa de habituación: usa el tabaco de manera habitual, tiene alta probabilidad de adicción

5. Etapa de adicción: dependencia a la nicotina. Consumo regular, generalmente de forma diaria.

Es justamente en este concepto de proceso donde debemos convencernos que nuestra actuación es tardía cuando se ejerce en las etapas de habituación y de adicción, y si bien es necesario actuar en los todos los niveles, es esencial que actuemos en Prevención Primaria. Prevención Primaria

LA PREVENCIÓN PRIMARIA 8-9 en tabaquismo son todas aquellas medidas gubernamentales, educativas, personales, etc. tendientes a que el adolescente no inicie el consumo de tabaco (Figura 1) La legislación y las acciones del Estado deben estar dirigidas a proteger la salud a partir de políticas públicas aplicadas sobre los tres componentes del problema (tabaco, consumidor y ambiente), esencialmente a disminuir la oferta y la disponibilidad para el consumo mediante precios e impuestos elevados, prohibición de la venta a menores, consumo en lugares públicos, control de las normativas vigentes, etc. Las actividades de Educación para la salud deben desarrollarse a través de verdaderos Programas familiares, escolares y de extensión comunitaria con el objetivo de disminuir la demanda de tabaco. Estas actividades deben recaer en cada persona, en los grupos sociales, las instituciones educativas, el hogar, pero esencialmente en el equipo sanitario y el compromiso de los médicos en primera persona al momento de captar al niño y al adolescente fumador. 1. Programas familiares a. Favorecer el entorno del adolescente. b. Utilizar estrategias novedosas adaptadas a su cotidianeidad (celulares, redes sociales, internet, deportes, etc.) c. Involucrar a los padres en el proceso. Ellos deben hacer cesación si fuman.

2. Programas escolares. Se deben incorporar los programas antitabaco a los contenidos educativos, al diseño curricular de una forma transversal y estructurada. a. Reforzar conocimientos y actitudes. Charlas. Experiencia. b. Proponer acciones específicas de Promoción y Prevención: folletos, posters, concurso literario, etc.


TABAQUISMO Y ADOLESCENCIA / Carta al Editor

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3. La edad de consumo es temprana.

3. Programas de Extensión comunitaria a. Comprometer a los organismos intermedios y gubernamentales. b. Medios de comunicación.

4. La dependencia a la nicotina se establece rápidamente. La mayoría de los jóvenes que fuman de forma habitual, ya tiene una adicción a la nicotina. De hecho, ellos tienen la misma clase de adicción que tienen los fumadores adultos15-16.

Los Programas específicos para adolescentes, individuales o grupales, impartidos mediante el consejo médico y en el ámbito asistencial es el instrumento con mayor potencial preventivo.

5. Una característica del adolescente es su “omnipotencia”, menosprecia el poder adictivo de la nicotina y cree que puede dejar de fumar en el momento que se lo proponga. De acuerdo con el Informe del Director General de Salud de 2012: “De cada tres fumadores jóvenes, solo uno logrará dejar de fumar, y uno de los otros dos fumadores restantes morirá de causas relacionadas al tabaquismo”.

PREVENCIÓN SECUNDARIA La Prevención Secundaria (figura 2) son todas las medidas destinadas a un diagnóstico temprano e inmediata interrupción de la progresión en el consumo de tabaco. La principal actuación es la búsqueda activa de adolescentes fumadores ocasionales o diarios así como de adolescentes que presentan algún riesgo de probar e iniciarse en el consumo. Para ello es necesario involucrase en instituciones educativas de nivel secundario, en clubes, asociaciones de jóvenes (scouts o similares) para captar a estos jóvenes y realizar Información, Asesoramiento, Oferta de ayuda, Seguimiento10 a 14 1. Programas de intervención breve a. adolescentes fumadores. b. niños y sus padres. c. Informar sobre tabaquismo pasivo. d. Motivar a los pediatras a aconsejar a los padres/abuelos para que dejen de fumar. 2. Diagnóstico de Tabaquismo a. En aquellos adolescentes dónde se demuestre la dependencia física. 3. Intervención psicosocial a. Terapia Cognitivo Conductual (TCC) b. Modelo Transteórico de Prochasca (TTM) 4. Intervención Farmacológica a. Terapia de Sustitución de Nicotina (TSN) sola o asociada a intervención psicosocial b. TSN más Bupropion c. Bupropion.

CONCLUSIONES 1. En general los adultos “miramos hacia otro lado” ante el consumo de sustancias, incluida la nicotina, por parte de los adolescentes. 2. Los médicos en general no averiguan en las consultas si los chicos fuman o no. A veces se tiene el prurito de provocar una reacción de los padres ante la pregunta si el adolecente fuma. Como generalmente concurren acompañados por la madre o el padre, al momento de responder en el consultorio si fuman, ocultan el dato. Más del 72% le oculta a sus padres el consumo.

6. Si bien más del 60% manifiesta el deseo de dejar de fumar, las tasas de recaídas son muy altas (45 a 60%), los intentos de abandono rara vez están planificados y, lo que es alarmante, sólo 8% de los adolescentes que se plantearon dejar de fumar lo hicieron con ayuda e intervención profesional. 7. La intervención que menos recidivas tiene es la individual, aún si el adolescente no es constante. Requiere un “sereno pero firme límite” para que asuma la responsabilidad de concurrir a las entrevistas. Estas debe ser frecuentes pero “bien dosificadas”, porque el adolescente rechaza la repetición y la sobrecarga de consejos. Los motiva muchísimo la experiencia de otros. 8. Lamentablemente aún faltan herramientas farmacológicas para cesación en adolescentes. Existe poca evidencia sobre la seguridad y eficacia de los tratamientos farmacológicos asociados a las terapias psicológicas. Este aspecto deberá ser considerado individualmente y por profesional médico entrenado en cesación. 9. Hay que trabajar con los padres fumadores para que cesen. 10. Se debe trabajar en las instituciones educativas. Allí se educa en aspectos del tabaquismo que los chicos desconocen. Se capta a los adolescentes fumadores. Los chicos nos miran y nos necesitan. Padres y médicos debemos actuar para evitar el inicio del consumo de tabaco y de cualquier sustancia potencialmente adictiva. Cómo sociedad nos hemos acostumbrado a llegar tarde, cuando el problema está instalado y la etapa de prevención primaria fue superada. Es un compromiso que debemos asumir como sociedad integral: padres, profesionales de la salud y Estado. De esta forma evitaremos la progresión de la más injusta, mortal y esencialmente, prevenible epidemia del siglo XXI.

BIBLIOGRAFÍA: 1 Perula LA, Ruiz R, Lora N, Mengual P, Rodríguez C, Espejo J. Consumo de tabaco entre la población escolar. Factores relacionados. Gac Sanit 1998; 12: 249-53 2 Tobacco cessation interventions for young people. A Stanton, G Grimshaw. Cochrane Library Database of Systematic Reviews. 2013

3 Tobacco Use Among High School Students – United States, 1997. MMWR 1998; 47:229–233 OMS Situación Tabaquismo. Dispo-


Revista Médica de Tucumán / Vol. 21 Diciembre 2015

1086

Prevención Primaria

Fig.1: Prevención Primaria

Legislación y medidas de Salud Públicas

Disminuir la oferta

Educación para la Salud

Disminuir la disponibilidad d

Disminuir la demanda

Programas familiares

Programas escolares

Programas de Extensión comunitaria

Prevención Secundaria

Fig.2: Prevención Secundaria

Programas de Intervención breve

Diagnóstico de Tabaquismo

Intervención Psicosocial

Adolescentes fumadores padres Pediatras

Nivel de consumo Dependencia Motivación

Entrevista motivacional TCC TTM

nible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/es

Intervención Farmacológica

TSN Bupropion

108. 2012

4 OMS EMTJ Disponible en: http://www.msal.gob.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2014-03_informe-gyts-jovenes.pdf

10 Tobacco cessation interventions for young people. Alan Stanton, Gill Grimshaw. Cochrane Library. August 2013

6 Fisher E, Haire-Joshu D, Morgan G et al. State of the art review: Smoking and smoking cessation. AmRev RespirDis 1990;142:702-720

12 Centers for Disease Control and Prevention. Use of cessation methods among smokers aged 16–24 years—United States, 2003. MMWR. 2006;55:1351–4.

5 Serebrisky D. Introducción a la problemática y características destacadas. En: Serebrisky D. Trastornos por sustancias: Poblaciones especiales. Pág.15- 24. Sciens Ed. CABA, Argentina. 2015

7 School policies for preventing smoking among young people. Alessandro Coppo, Maria Rosaria Galanti, Livia Giordano et all. October 2014 8 Family based programmes for preventing smoking by children and adolescents. Roger E Thomas, Philip RA Baker, Bennett C Thomas, Diane L Lorenzetti. Online Publication Date: February 2015 9 Efficacy and Tolerability of Pharmacotherapies to Aid Smoking Cessation in Adolescents. Bailey S, Crew E. Pediatric Drugs 14:91-

11 Impact of entertainment media smoking on adolescent smoking behaviours. Soumyadeep Bhaumik, D Sargent. Online Publication Date: June 2015

13 Al-Delaimy WK, White MM, Pierce JP. Adolescents’ perceptions about quitting and nicotine replacement therapy: findings from the California Tobacco Survey. J Adolesc Health.2006;38:465–8

14 Nicotine Dependence Center de la Mayo Clinic.Arch Pediatr Adolesc 2001;155:831-7 15 Colby SM, Tiffany S, Shiffman S, et al. Measuring nicotine dependence among youth: a review of available approaches and instruments. J Drug Alcohol Depen. 2000;59:S23–S29


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