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Settembre 2011

N U M E R O

VOLUME 5

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Il cervello e la sua modificabilità

17

Carcinoma prostatico

22

Alcuni tristi pensieri sulla Medicina Difensiva: paura o alibi?

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La moderna radioterapia nel paziente geriatrico


Settembre 2011

N U M E R O

VOLUME 5

Direttore Responsabile Scientifico Carmine Macchione carmine.macchione@libero.it Co‑Direttori Massimo Fazzari Giuseppe Luciano Segreteria di redazione Paola Fiammengo Sede Legale Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali Via San Pio V, 36 – 10125 Torino Tel. 011 669 32 10 Fax 011 650 16 07 email: voci@acsa‑onlus.it Consiglio Direttivo Nazionale Via Cina, 40 – 00144 Roma email: lentini@acsa‑onlus.it Coordinamento editoriale, redazione e impaginazione Canale Multimedia – G. Canale & C. spa Via Liguria, 24 – 10071 Borgaro Torinese (TO) Tel. 39 011 4078574 Fax 39 011 4078591 Contatti: bassano@canale.it Stampa Gruppo Grafico Editoriale G. Canale & C. spa Borgaro Torinese – TO

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ACSA‑MAGAZINE Direttore Responsabile: Carmine Macchione – Torino Co‑direttore: Massimo Fazzari – Torino Co‑direttore: Giuseppe Luciano – Torino Segretaria di redazione: Paola Fiammengo – Torino


sommario EDITORIALE

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Dottore, ho perso il librettino C. Macchione

NEUROLOGIA

8

Il cervello e la sua modificabilità P. Perozzo e K. Tatu

UROLOGIA

17

Carcinoma prostatico F. Porpiglia, C. Fiori e M. Manfredi

MEDICINA DIFENSIVA

22

Alcuni tristi pensieri sulla Medicina Difensiva: paura o alibi? La Carta di Saint Vincent C. Macchione

FOCUS ON

26

ONCOLOGIA E RADIOTERAPIA • La moderna radioterapia

nel paziente geriatrico L. Di Rienzo, D. Barzaghi, O. Cristiano, M. Elmo e C. Guida

ACSA NEWS

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Un messaggio per non morire

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Eventi

P. Lentini


Dottore, ho perso il librettino Carmine Macchione Direttore Scientifico ACSA‑Magazine, già Professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino.

editoriale

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a terapia anticoagulante orale viene utilizzata nella pratica me‑ dica per indurre un processo anticoagulativo controllato del sangue con la finalità di prevenire una trombosi in soggetti a rischio. In Italia i soggetti in TAO superano il milione e, visto il progressivo invecchiamento della popolazione, è presumibile che tale numero debba notevolmente aumentare. La terapia anticoagulante orale (TAO) viene utilizzata nella pratica medica allo scopo di indurre un processo anticoagulativo controllato del sangue con la finalità di prevenire una trombosi in soggetti a rischio. I soggetti in TAO, in Italia, attualmente superano il milione e, visto l’andamento demografico, che indica un progressivo invecchiamento della popolazione, è presumibile che tale numero debba notevolmente aumentare. Tale aumento dipende da numerosi fattori: • l’età avanzata; • la standardizzazione dei metodi di laboratorio; • l’organizzazione, sempre più capillare sul territorio, dei Centri di Sorveglianza, che hanno dimostrato, con vari trials, la sicurezza e l’efficacia della terapia anticoagulante con dicumarolici. Si stima che limitatamente alla sola fibrillazione atriale (FA) in Europa si assisterà nei prossimi 20 anni a un incremento di due volte e mezzo, specialmente per l’aumento sempre più manifesto della vita media. La FA può essere considerata un “male silente”, in quanto è avvertita sintomatologicamente da giovani con buona funzione ventricolare, ma può non essere avvertita dagli anziani, che sono poi i maggiori portatori dell’aritmia e che essendo asintomatici si ritengoo “guariti” e sospendono il trattamento TAO col rischio delle conseguenti gravi complicanze cerebroemboliche. Il modello di gestione comprende il controllo dei diversi tipi di test. Negli USA il modello prevalente è quello della Usual Care (UC), dove i pazienti vengono controllati dal loro medico di famiglia, che utilizza per la determinazione dell’INR sia laboratori esterni che apparecchia‑ ture presenti nel suo ambulatorio, di cui deve curare manutenzione e controllo di qualità.


EDITORIALE In Europa, Italia compresa, il modello pre­valente è quello delle Anticoagulation Clininics (AC), specializzate per la sorveglian‑ za dei pazienti in TAO e ne rappresentano il gold standard di riferimento Gli anziani, oltre a essere pazienti a rischio, rappresentano una percentuale elevata di pa‑ zienti in TAO e sono anche, per motivi sani‑ tari e sociali, i più svantaggiati nel follow‑up. Abitano spesso in zone disagiate, decentra‑ te e lontane dai Centri TAO e per regolare il range del loro INR e adeguare conseguente‑ mente il dosaggio terapeutico della TAO sono costretti frequentemente a lunghe attese nei centri di valutazione, a percorrere distanze talora eccessive tra il proprio domicilio e il centro di raccolta con conseguente perdita di tempo, a “ricordare” i tempi di controllo e il valore riscontrato dell’INR. Ne consegue che l’anziano, anche se an‑ cora cognitivamente valido, ha bisogno di un “librettino”, cioè di un piccolo block notes dove possa essere indicato il dosaggio gior‑ naliero del dicumarolico da assumere. L’averlo smarrito può determinare in un soggetto, spesso già avanti con gli anni, seri problemi di comportamento e di gestione della sua terapia, dovendo eseguire spesso controlli ravvicinati del suo INR. Il vegliardo affetto da fibrillazione atriale, ai giardinetti, dove si reca giornalmente per la salutare passeggiata, incontra un suo co‑ etaneo diabetico, che gli confida che la sua glicemia se la controlla con un apparecchio, fornito dall’ASL, a casa sua. Publio Terenzio emetteva molti secoli addietro la sua lapidaria sentenza “senectus ipsa est morbus”. Il no‑ stro anziano, convinto da tale pregiudizio e addolorato per la perdita che sta già determi‑ nando penose compromissioni della sua qua‑ lità di vita, si reca all’ASL di appartenenza per avere informazioni sull’eventuale disponibilità

di un INR Self Service, utile per il monitoraggio domiciliare dell’INR. Fabio Zacà e Leonardo Fontanesi in un recente articolo sull’argomento apparso su Cardio Link, scrivono “la terapia dicumarolica è impegnativa, difficile, necessita di grande motivazione da parte del paziente, da parte dei Centri di Sorveglianza (CAT), da parte dei Medici o specialisti che seguono questi pa‑ zienti. Sinceramente non conosciamo nessu‑ no felice di fare questa terapia”. Il vegliardo, inoltre, è a conoscenza che numerosi suoi co‑ scritti, affetti come lui da fibrillazione atriale, sono stati colpiti da uno stroke più o meno devastante di tipo ischemico o emorragico, anche in rapporto a uno scorretto controllo del range terapeutico del loro INR. Le indicazioni per una terapia anticoagu‑ lante orale trovano ulteriori indicazioni che non si limitano solo all’ambito cardiologico. Infatti, al di là della fibrillazione atriale, delle protesi valvolari, degli esiti di IMA, la terapia anticoagulante viene praticata in anziani im‑ mobilizzati (sindrome da allettamento) con rischio di TVP ed EP, in soggetti dializzati, nella malattia oncologica, nelle arteriopatie ostrut‑ tive periferiche e in molte altre situazioni. Una delle mission di un medico empatico, è comprendere, limitare o anche abolire, ove possibile, i problemi di un suo paziente e di rendere sempre meno aggressiva non solo la patologia da trattare, ma anche di facilitare l’iter diagnostico-terapeutico a essa correlata D’altronde, è ampiamente noto che le pro‑ babilità di insorgenza di uno stroke in soggetti fibrillanti valvolari o non valvolari, associate a uno score per la stratificazione del rischio, dipendono dalla tipologia dei fattori relativi a una specifica scala di valutazione. Recentemente le Linee Guida Europee, nella valutazione del rischio di stroke in pa­ zienti fibrillanti, hanno sostituito il vecchio

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EDITORIALE sistema CHADS (Congestive heart failure, Hypertension, Age  75 years, Diabetes, previous Stroke), basato sulla presenza di scompenso cardiaco, ipertensione, diabete e ictus pregresso con una scala che ne mo‑ difica e affina la specificità e sensibilità, la Cha2Ds2‑Vasc (fattori della Chad + vascular disease, age 65‑74, sex category), ponendo la sua enfasi su età, malattie vascolari e genere femminile con punteggi da 0 a 6 (0‑1 basso rischio; 2‑3 rischio moderato; 4‑6 rischio ele‑ vato). La Cha2Ds2‑Vasc si è dimostrata capa‑ ce di perfezionare la stratificazione del rischio ictale nei pazienti con FA, in quanto in grado di discriminare meglio i pazienti con basso, medio ed elevato rischio e, quindi, capace di fornire indicazioni utili per una eventua‑ le terapia con TAO. Uno studio di Olesen JB su 73.538 pazienti fibrillanti non vascolari, pubblicato su BMJ 2011; 342:d124 ha sot‑ tolineato che l’età è il principale fattore di rischio per il tromboembolismo, tant’è che il Chads2DS2‑Vasc suddivide l’età in due cate‑ gorie (65‑74 anni vale 1 punto e  di 75 anni due punti). A sottolineare inoltre l’impor‑ tanza del processo di invecchiamento, che si caratterizza per un aumento per‑ centuale e totale delle donne anziane, la scala ha aggiunto rispetto alla prece‑ dente Chads 2 altri due fattori di rischio, il genere femminile e la storia di una ma‑ lattia vascolare. In conclusione, il nostro anziano in TAO si presenta alla sua ASL di competenza, dove viene assicurato che l’apparecchio per l’INR self esiste e gli può essere fornito. Viene, al‑ lora, preventivamente valutato, istruito e sele‑ zionato come paziente candidato, anche per le sue capacità cognitive, a poter utilizzare un coagulometro portatile, cioè una strumen‑ to costituito da un’unità di piccole dimen‑ sioni, leggero, maneggevole e facilmente

trasportabile. Per la determinazione del tempo di protrombina al paziente è richiesta una sola goccia di sangue capillare (da digito puntura), che viene posta sulla striscia reattiva contenente tromboplastina e ioni calcio e in due minuti circa si può leggere sull’apparec‑ chio il valore dell’INR. Nella pratica clinica, lo sviluppo di tali apparecchiature portatili con‑ sente la nascita del point of care testing (test eseguito nel luogo di cura) sia presso il domicilio del paziente, sia in altre localizza‑ zioni (farmacie, ad esempio). I coagulometri portatili sono indicati nei pazienti in TAO sta‑ bilizzati, in quelli in terapia indeterminata a vita, nei pazienti relegati in casa per malattie croniche disabilitanti o residenti in zone poco accessibili, nei pazienti con prelievo venoso molto difficoltoso e infine nei pazienti con attività lavorativa che li porta ad assenze pro‑ lungate e frequenti. Il controllo successivo della terapia può essere attuata come automonitoraggio (self‑test) o come autoprescrizione (selfmanagement). Con la prima procedura il pa‑ ziente può controllare il proprio INR con il coagulometro portatile tutte le volte che lo ritiene necessario, lasciando al medico di fa‑ miglia o allo specialista il compito di modulare il dosaggio terapeutico dell’anticoagulante orale. Con il self-management il paziente ha la completa gestione della Tao con risultati, de‑ rivati da numerosi studi, molto buoni rispetto ai pazienti controllati come usual care. Il nostro anziano, finalmente soddisfatto, ritorna al suo usuale giardinetto, dove incon‑ tra un altro suo amico coetaneo, affetto da fi‑ brillazione atriale e da anni in TAO. Entusiasta gli racconta la sua avventura e la sua soddi‑ sfazione di poter attuare, ormai senza inter‑ cessioni di chicchessia, un self‑management, con notevole miglioramento della sua qualità


EDITORIALE di vita, non dovendo più recarsi periodica‑ mente ai CA. L’amico lo ascolta in silenzio e con ironia gli domanda: “Ma come, ti pungi ancora il dito? Io non lo faccio più. Ma non lo sai che ormai c’è una pillola nuova che puoi prendere al mattino e che ti scoagula il sangue senza dovere fare continuamente esami di controllo? Informati dal tuo medico di famiglia”. Infatti, l’industria farmaceutica sta pro‑ ponendo un nuovo armamentario tera‑ peutico, capace di sostituire il non gradito dicumarolico, così pesante sul piano ge‑ stionale. Successi importanti sono stati ot‑ tenuti con il dabigatran, già in commercio negli USA e in Canada e con gli inibitori del fattore X attivato (Xa), quali il rivaroxaban, l’apixaban che con molta probabilità saranno le molecole utilizzate nel prossimo futuro nel trattamento della FA. Il nostro anziano, confuso, frastornato ritorna a casa, consulta internet e legge quanto di più recente la letteratura riporta sulla terapia antitrombotica e prende appun‑ ti. Apprende che al Congresso Europeo di Cardiologia è stato presentato il Trial ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolism Events in Atrial Fibrillation) su un nuovo inibitore

orale diretto del fattore Xa, dimostratosi più efficace del warfarin, a dosaggio ottimale, nella prevenzione dello stroke e dell’embo‑ lizzazione sistemica in paziente con fibrilla‑ zione atriale. Il Trial comprendeva 18.201 pazienti fibril‑ lanti, studiati per quasi due anni da Christpher Granger con il nuovo farmaco vs warfarin, avente come end point primario la frequenza di stroke e l’embolizzazione sistemica. L’analisi dei dati ha dimostrato una riduzione di stroke del 21% nei soggetti trattati con apixaban. All’anziano si illuminano gli occhi: “Ecco, questo apixaban è il mio farmaco”. Telefona al suo medico, cui espone le sue preoccu‑ pazioni e riferisce quanto appreso dalla let‑ tura su intenet. Il medico, pazientemente lo ascolta e poi, in modo empatico lo rassicura a continuare a controllarsi con il suo appa‑ recchio portatile, perché la pilloletta del suo amico e tutti i nuovi farmaci che ha letto sul web sono importanti, certamente, ma ancora non sufficientemente sicuri e comunque biso‑ gna aspettare ulteriori studi di controllo prima di abbandonare la vecchia strada. L’anziano tranquillizzato segna sul suo librettino nuovo il valore 2.4 del suo INR, letto quella matti‑ na e, tranquillizzato, assume 1 compressa di dicumarolico. w

Bibliografia Accietto C, Rioli D, Francesconi A. Nuovi modelli di gestione della terapia anticoagulante orale. http://win.infermierionline.net/specialistiche/self_tao.htm. Lo Pacio N. La grandeur del la Cardiologie, Cardiolink XV 2011;3:1‑5. Olesen JB, Lip GYH, Hamsen ML. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: Nationwide cohort study. BMJ 2011;342:d124. Testa S, Alatri A, Avanzini F. L’uso dei coagulometri portatili. http://digilander.libero.it/taotradate/coagulom.htm. Zacà F,Fontanesi L. INR Self‑Service. Cardiolink XV/1 2011;12‑13.

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Neurologia

Il cervello e la sua modificabilità Paola Perozzo1 e K. Tatu2 1Casa di Cura “Madonna dei Boschi”, Buttigliera Alta (TO). Centro Armonia, Alpignano (TO); 2Istituto

“A. Adler”, Torino

Fino a non molti anni fa era opinione comune credere che il cervello, in quanto macchina straordinaria e altamente complessa, non fosse modi‑ ficabile e le sue cellule, i neuroni, fossero destinati a una progressiva ma inesorabile morte, più accentuata dopo i venticinque anni. Finalmente, alle soglie del terzo millennio, si è confermato una volta per tutte che il sistema nervoso è in grado di modificare la propria struttura in risposta sia agli stimoli provenienti dall’organismo sia a quelli provenienti dall’am‑ biente esterno. Introduzione Fino a non molti anni fa era opinione comune credere che il cervello, in quanto macchina straordinaria e altamente complessa, non fosse modi‑ ficabile e le sue cellule, i neuroni, fossero destinati a una progressiva ma inesorabile morte, più accentuata dopo i venticinque anni. A sostegno di ciò l’impossibilità di studiare il cervello in vivo a livello microscopico e l’e‑ videnza clinica che dimostrava quanto fossero rare le remissioni complete dei sintomi in pazienti con danni al sistema nervoso centrale. La conse‑ guenza più ovvia è stata per anni la scarsa considerazione per l’attività riabilitativa di pazienti con patologie neurologiche acquisite o congenite. Nel 1998, una svolta decisiva la diede lo svedese Peter S. Eriksson pubblicando sulla prestigiosa rivista Nature Medicine uno studio1 che dimostrava come anche le cellule nervose potevano essere soggette al fenomeno della mitosi; i risultati, in seguito replicati in varie parti del mondo, furono osservati soprattutto a livello dell’ippocampo e delle strutture periventricolari dell’encefalo. A questo punto si rese necessario rivedere alcune posizioni scientifiche sulla funzionalità cerebrale e, in particolare, cominciò a farsi strada l’idea che la modificabilità cerebrale non fosse poi un concetto così assurdo. Ma prima che gli scienziati cominciassero a utilizzare con disinvoltura il termi‑ ne di “plasticità cerebrale” ci vollero ancora diversi anni. Finalmente, alle soglie del terzo millennio, si è confermato una volta per tutte che il sistema nervoso è in grado di modificare la propria struttura in risposta sia agli stimoli provenienti dall’organismo sia a quelli provenienti dall’ambiente esterno.


Il cervello e la sua modificabilità

La neuroplasticità La plasticità cerebrale è il risultato di due fenomeni, lo sprouting e la neurogenesi. Il primo è un termine inglese che significa gemmazione o germogliazione e si riferisce allo sviluppo di nuove connessioni sinapti‑ che tra i neuroni; il secondo, invece, implica la possibilità che si possano formare nuove cellule nervose o che quelle silenti possano diventare at‑ tive. La scoperta più interessante degli ultimi anni è stata sicuramente la dimostrazione che il pensiero, l’apprendimento e le esperienze di vita in genere sono in grado di apportare delle modifiche struttu‑ rali al cervello agendo direttamente sull’espressione genica. Eric Kandel fu il primo a dimostrare che quando impariamo qualcosa di nuovo i nostri neuroni modificano la loro struttura creando nuove con‑ nessioni sinaptiche: i cambiamenti a breve termine avverrebbero sempli‑ cemente attraverso modificazioni biochimiche temporanee a livello delle terminazioni sinaptiche, mentre i cambiamenti a lungo termine impliche‑ rebbero un processo decisamente più complesso in cui la protein-chinasi A dal corpo della cellula passerebbe all’interno del nucleo favorendo l’e‑ spressione di alcuni geni; i geni attivati produrrebbero a loro volta altre proteine che, modificando la struttura, favorirebbero la crescita di nuove connessioni sinaptiche. Un’altra convinzione che è venuta modificandosi nel corso degli anni è l’idea che il cervello sia organizzato in aree anatomiche altamente spe‑ cializzate da un punto di vista funzionale e che una lesione a tale aree porti inesorabilmente alla perdita della funzione sottostante. Sebbene sia corretto pensare al cervello come a un organo complesso in cui le diver‑ se funzioni cognitive, motorie e percettive hanno delle sedi anatomiche preferenziali, la teoria locazionista di Broca e Wernicke e quella modulare di Fodor, sono state rivisitate alla luce di una ipotesi di funzionamento cerebrale che desse maggior risalto ai collegamenti tra le diverse aree piuttosto che al funzionamento isolato di singole regioni cerebrali e degli ipotetici moduli sottostanti. Negli ultimi decenni, lo sviluppo di nuove tecniche di imaging cerebrale ha dato enfasi a un filone di ricerche orientato allo studio del recupero in pazienti con esiti di stroke e in pazienti con glioma di grado lieve (LGG; WHO glioma di II grado). Gli studi hanno confermato come, in entrambi i casi, sia possibile un buon recupero anche quando la lesione risulti estesa e interessi aree cerebrali definite funzionalmente importanti. Studi ormai datati condotti su animali avevano dimostrato che il recu‑ pero funzionale era migliore in lesioni cerebrali lentamente ingravescenti che non in lesioni acute.2 Durante la fase acuta che segue immediatamente lo stroke, si veri‑ ficano cambiamenti passivi non plastici che implicano una riperfusione

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APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 3 2011

dell’area interessata con seguente riduzione della deplezione di ossigeno, risoluzione dell’edema, dei processi infiammatori e del fenomeno della diaschisi.3 Dopo la fase acuta postischemica, si verificano invece delle compensazioni funzionali che dipendono dall’architettura della rete le‑ sionata. La letteratura sui deficit motori e linguistici sembra confermare un miglior recupero quando la riorganizzazione avviene direttamente nelle aree adiacenti la zona infartuata. Se questo non è possibile per‑ ché la compromissione coinvolge una regione particolarmente estesa, la compensazione può avvenire attraverso il reclutamento di aree omologhe dell’emisfero controlaterale ma il recupero risulterà minore.4 La TMS può essere utile in fase sub‑acuta per inibire l’iperattivazione dell’emisfero controlesionale e permettere a quello danneggiato di recu‑ perare gradualmente la sua funzionalità. Chollet e coll.5 nel 1991, attra‑ verso l’uso della PET, avevano osservato come in un gruppo di sei pazienti con lesione capsulare il movimento dell’arto paretico fosse associato a una attivazione bilaterale maggiore rispetto al movimento dell’arto sano. Ciò poteva dipendere da una serie di fattori: la presenza di movimenti mirror nell’arto sano quando il soggetto mostrava l’intenzione di muo‑ vere quello paretico, il reclutamento di aree ipsi e controlaterali distanti da quella lesa come possibile soluzione quando l’entità del danno è tale da non consentire la riorganizzazione della zona perilesionale e, infine, la soppressione dell’inibizione transcallosale. Nei pazienti con LGG in fase prechirurgica l’esame obiettivo neurolo‑ gico può risultare del tutto normale o solo lievemente compromesso.6 Le neuroimmagini evidenziano quattro meccanismi neuroplastici differenti che si possono verificare secondo i casi: 1) il carattere infiltrante del LGG può far sì che la funzione sottostan‑ te l’area persista grazie a un’attività intra-tumorale ancora presente; 2) aree cerebrali topiche per alcune funzioni cognitive, es. il linguaggio, possono “ridistribuirsi” immediatamente nelle zone limitrofe al tes‑ suto tumorale; 3) può crearsi una rete di collegamento tra diverse aree dell’emisfero leso per vicariare funzioni altamente selettive, es. l’attivazione della SMA, dell’area premotoria e del lobo parietale superiore durante compiti semplici di finger tapping quando il glioma ha invaso l’area motoria primaria; 4) può crearsi una rete di collegamento tra aree omologhe dell’emisfe‑ ro sano. Alcuni studi7,8 hanno dimostrato come i suddetti quattro processi di ri‑ organizzazione plastica del cervello conseguenti a LGG avvengano in modo gerarchico: dapprima la riorganizzazione interesserebbe le regioni


Il cervello e la sua modificabilità

colpite e le aree perilesionali per poi, se ciò non dovesse essere sufficien‑ te, passare in un secondo momento al reclutamento di aree lontane ipsi e controlesionali, esattamente come succede nello stroke. L’uso della stimolazione elettrica diretta (DES) in fase operatoria con‑ sente ai neurochirurghi di stabilire esattamente la quantità di tessuto tumorale e peri-tumorale che è possibile rimuovere minimizzando le con‑ seguenze a livello di funzionalità cognitiva, motoria e somatosensoriale. L’uso di questa tecnica ha confermato la ridistribuzione perilesionale della funzione sottostante l’area invasa dal tumore. Sebbene resti sottointeso che il cervello non è fatto di zone equipol‑ lenti in grado di compensare qualunque tipo di disfunzione, possiamo però concludere, con relativa sicurezza, che non esistono regioni total‑ mente indipendenti l’una dall’altra da un punto di vista funzionale e che lesioni estese di aree importanti possono essere compensate attraverso una riorganizzazione neurale in aree adiacenti o anche molto distanti. Lesioni lentamente ingravescenti come nel caso del LGG o di altre malattie neurodegenerative progressive, sembrano determinare conse‑ guenze minori rispetto a lesioni a insorgenza acuta come nello stroke. I malati di Parkinson, ad esempio, possono avere un periodo preclinico asintomatico della durata di diversi anni fin quando non viene raggiunta una perdita di circa l’80% delle cellule dopamimergiche della pars com‑ pacta della substantia nigra. Il fattore tempo, oltre all’estensione della lesione, sembra giocare un ruolo cruciale nel determinare la capacità del cervello di utilizzare la plasticità di cui è dotato: fenomeni degenerativi lenti e progressivi sembrano favorire una migliore riorganizzazione neu‑ rale. L’ipotesi avanzata da alcuni è che probabilmente le aree lesionate potrebbero avere il tempo sufficiente per “insegnare” nuove competenze ad altre aree attraverso una fitta rete di circuiti diretti e indiretti.9 Lo stesso processo di compensazione sembra verificarsi nell’invecchia‑ mento normale: gli anziani, infatti, per mantenere una certa efficienza a fronte dei processi degenerativi legati all’età, devono reclutare reti neurali sempre più estese con coinvolgimento di entrambi gli emisferi cerebrali.10 Implicazione per la riabilitazione Da quanto suddetto possiamo dedurre che la plasticità cerebrale è un meccanismo evolutivo in grado di bypassare le limitazioni imposte dal genoma permettendo l’adattamento alle pressioni ambientali, ai cam‑ biamenti fisiologici e alle esperienze in genere. Ma, se la plasticità è il meccanismo alla base dello sviluppo e dell’apprendimento, purtroppo lo è anche per la patologia. Ad esempio, uno studio condotto su un grup‑ po di chitarristi affetti da distonia della mano sviluppata in seguito alla pratica professionale ha evidenziato come, rispetto ai controlli, i pazienti

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APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 3 2011

mostrassero una maggiore attivazione della corteccia somatosensoriale primaria controlaterale e una ipoattivazione bilaterale delle aree premoto‑ rie suggerendo un reclutamento anomalo di aree corticali per il controllo dei movimenti volontari.11 L’uso della Stimolazione Magnetica Transcranica ripetuta (rTMS) associato alla terapia fisica sta dando buoni risultati nel trattamento di pazienti emiparetici post‑stroke.12 In fase acuta, l’ipereccitabilità dell’emi‑ sfero sano a discapito di quello leso ha come obiettivo ridurre la richiesta di ossigeno e glucosio nella zona perilesionale nel tentativo di limitare l’estensione della lesione. Terminata la fase acuta, l’outcome motorio mi‑ gliore si verifica in presenza di uno shift nell’interazione tra i due emisferi con il ripristino di una condizione di eccitabilità nell’emisfero lesionato quando l’arto paretico viene mobilizzato; spesso però questa condizione non si verifica limitando alquanto le possibilità di recupero funzionale. Diversi studi hanno ormai confermato l’efficacia della rTMS in pazienti emiparetici se somministrata in fase immediatamente post‑acuta (1‑2 mesi dopo lo stroke).13 Terapie fisiche come la Constraint‑Induced Movement Therapy (CIMT) sono ugualmente in grado di bilanciare l’eccitabilità neuronale tra i due emisferi favorendo un buon recupero motorio.14 La tecnica consi‑ ste nell’immobilizzare l’arto sano con uno splint o un grosso guanto in modo da obbligare il paziente a utilizzare al meglio delle sue possibilità l’arto paretico. È sufficiente un trattamento giornaliero di 3 ore per due settimane per avere risultati significativi rispetto al trattamento fisiote‑ rapico classico. Le sedute consistono in esercizi banali come infilare dei pioli in dei buchi, spostare barattoli da uno scaffale all’altro, scoppiare delle bolle di sapone ecc. con un incremento graduale della difficoltà. All’Università di Jena in Germania hanno dimostrato che in seguito a un ictus, la mappa cerebrale dell’area motoria corrispondente all’arto leso si restringe di circa la metà. Il trattamento con la CIMT è in grado di ri‑ portare a dimensioni soddisfacenti l’area cerebrale colpita facendo perno sul meccanismo della neuroplasticità: il tessuto adiacente perilesionale può assumere il controllo dell’area compromessa con crescita di nuove sinapsi dando origine a una riorganizzazione cerebrale che talvolta può arrivare a coinvolgere ampie regioni in modo trasversale. L’uso costretto dell’arto malato impedisce che si verifichi il fenome‑ no del learned non use in base al quale ripetuti insuccessi nel muovere l’arto paretico in fase acuta e sub‑acuta portano il paziente a sviluppare schemi motori compensatori con l’arto sano perdendo progressivamente la possibilità di recupero funzionale di quello paretico. Nonostante il “ri‑ cablaggio” cerebrale non sia perfetto, soprattutto dopo lesioni estese, e i neuroni vicarianti siano meno efficaci degli originali, i risultati ottenuti


Il cervello e la sua modificabilità

possono essere comunque molto incoraggianti anche in pazienti in fase cronica da diversi anni. Un altro esempio di plasticità cerebrale è offerto da una serie di studi condotti sui non vedenti dalla nascita. Sadato e coll.15 nel 1998 hanno dimostrato l’attivazione non solo della corteccia motoria primaria durante la lettura Braille ma soprattutto di quella occipitale mediale bilateralmente (aree 17) e delle regioni extrastriate. Hamilton e coll.16 nel 2000 riferi‑ scono il caso di una paziente cieca che in seguito a uno stroke occipita‑ le bilaterale non era più in grado di leggere il Braille nonostante avesse mantenuto la capacità di discriminare al tatto gli stimoli: semplicemen‑ te, i punti utilizzati per il Braille avevano perduto per lei ogni significato. Pascual‑Leone e coll.17 nel 2001 hanno condotto un elegante studio su soggetti sani privati totalmente della vista per 5 giorni. Al termine, tutti i soggetti sono stati sottoposti a mappatura cerebrale con la TMS scoprendo che la loro corteccia visiva aveva già cominciato a elaborare stimoli tattili e acustici in un così breve periodo di tempo. La rapidità nell’elaborare stimoli per i quali la corteccia visiva non dovrebbe esse‑ re geneticamente predisposta, ha portato gli autori a ipotizzare che, in condizione di deprivazione sensoriale, la riorganizzazione cerebrale possa avvenire secondo i seguenti steps: 1) smascheramento di circuiti preesistenti che tendono a tornare imme‑ diatamente silenti nel caso in cui si ripristini una condizione di nor‑ malità sensoriale; 2) sviluppo di nuovi percorsi che implicano la crescita di nuove sinapsi e di nuove connessioni neurali in situazioni ambientali di cambiamento più prolungati nel tempo e più stabili. Ruolo degli psicofarmaci e della psicoterapia sulla neuroplasticità Recentemente è stato dimostrato l’effetto indotto dalla somministrazione cronica di alcuni psicofarmaci sui fattori neurotrofici e sulla neurogenesi. Tra i fattori neurotrofici particolare interesse è stato rivolto al Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) presente soprattutto a livello dell’ip‑ pocampo e della corteccia frontale e implicato nei processi di appren‑ dimento e memoria e nei meccanismi di controllo del comportamento. Tale fattore risulta ridotto in patologie quali la schizofrenia e il disturbo bipolare con perdita di spine dendritiche e aumento della vulnerabilità neuronale. Il trattamento cronico con antipsicotici di seconda generazio‑ ne come la clozapina, olanzapina e la quetiapina si è dimostrato in grado di normalizzare i livelli di BDNF in modelli animali.18 Questi e atri farmaci come gli antidepressivi a base di fluoxetina e gli stabilizzatori dell’umore come il litio e l’acido valproico sembrerebbero stimolare la neurogenesi

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e correggere le alterazioni morfofunzionali osservate nell’ippocampo e nella corteccia frontale di pazienti con gravi patologie psichiatriche, au‑ mentando l’espressione dei fattori neurotrofici come il BDNF.19,20 Ma la neuroplasticità può essere indotta anche dalla psicoterapia. A questo proposito, dobbiamo ricordare che fu proprio Freud, grande neurofisiologo, il primo a suggerire che l’apprendimento modifica le “bar‑ riere di contatto” tra le cellule nervose anticipando a quei tempi i con‑ cetti di sinapsi, di neuroplasticità e il principio conosciuto come “legge di Hebb” secondo cui i neuroni che si attivano contemporaneamente tendono a formare una rete che in futuro avrà maggiori probabilità di attivarsi nuovamente in toto. Nel 1998 Eric Kandel disse “la modificabilità dell’espressione genica dovuta all’apprendimento è particolarmente efficace, tanto che ha por‑ tato a un nuovo tipo di evoluzione: l’evoluzione culturale…” e ancora “la specie umana è molto più soggetta a mutamenti innescati dall’evo‑ luzione culturale che non da quella biologica…”. Sulla scia di queste affermazioni, la psicoterapia, intesa come l’influenza esercitata dall’am‑ biente sul comportamento è a pieno titolo una forma di apprendimento che, in quanto tale, è in grado di produrre modificabilità cerebrale. Studi di follow‑up effettuati soprattutto su soggetti affetti da depressione, DOC, fobie e disturbo borderline di personalità sottoposti a psicoterapia cognitivo-comportamentale o dinamica hanno evidenziato la normaliz‑ zazione di aree quali il talamo e le regioni frontali anche in assenza di supporto farmacologico.21 La psichiatra Susan Vaughan ha definito uno psicoterapeuta efficace come una sorta di “microchirurgo della mente che agisce parlando ai neuroni e modificandone le connessioni” nel tempo, in modo che stili di vita e di pensiero disfunzionali diventino più adattivi. w

Bibliografia 1. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork‑Eriksson T, et al. Neurogenesis in the adult human hippo‑ campus. Nature Med 1998;4:1313‑17. 2. Finger S, Stein D. Brain damage and recovery: research and clinical perspectives. Orlando, FL: Academic Press. 1982. 3. Cramer SC, Bastings EP. Mapping clinically relevant plasticity after stroke. Neuropharmacology 2000;39:842‑51. 4. Cao Y, D’Olhaberriague L, Vikigstad EM et al. Pilot study of functional MRI to assess ce‑ rebral activation of motor function after poststroke hemiparesis. Stroke 1998;29:112‑22. 5. Chollet F, DiPiero V, Wise RJ et al. The functional anatomy of motor recovery after stroke in humans: a study with positron emission tomography. Ann Neurol 1991;29:63‑71. 6. Duffau H. Lesson from brain mapping in surgery for low‑grade glioma: insights into asso‑ ciations between tumor and brain plasticity. Lancet Neurol 2005; 4:476‑86. 7. Thiel A, Herholz K, Koyuncu A et al. Plasticity of language networks in patients with brain tumors: a positron emission tomography activation study. Ann Neurol 2001;50:620‑9.


Il cervello e la sua modificabilità

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Urologia rubrica

Carcinoma prostatico Francesco Porpiglia, Cristian Fiori e Matteo Manfredi S.C.D.U. Urologia, Azienda Ospedaliera Universitaria “San Luigi Gonzaga”, Orbassano (TO), Italia

Nel corso degli anni ’90, nelle persone di sesso maschile dei paesi occi‑ dentali il carcinoma della prostata (CaP) ha progressivamente superato il cancro al polmone in termini di incidenza. Nel 2008 sono stati registrati in USA 190.000 nuovi casi di CaP con relativi 29.000 decessi. Introduzione Nel corso degli anni ’90, nelle persone di sesso maschile dei paesi oc‑ cidentali il carcinoma della prostata (CaP) ha progressivamente supe‑ rato il cancro al polmone in termini di incidenza. Nel 2008 sono stati registrati in USA 190.000 nuovi casi di CaP con relativi 29.000 decessi. L’epidemiologia del tumore prostatico è caratterizzata dalla cosiddetta stage migration, ovvero l’aumento dei tumori organo-confinati a disca‑ pito delle forme localmente o sistemicamente avanzate al momento della presentazione negli uomini con malattia di nuova diagnosi. Tale migra‑ zione, dovuta per larga parte all’introduzione della misura del PSA sotto forma di screening opportunistico, ha fatto aumentare la percentuale di tumori non palpabili alla diagnosi (stadio clinico T1c) al 75%. Il picco di incidenza del tumore di prostata è rappresentato attualmente da uomini con 70‑71 anni di età. Le linee guida europee riconoscono come trattamenti di scelta nei tu‑ mori organo-confinati la chirurgia radicale e la radioterapia, che offrono risultati equivalenti in termini di sopravvivenza tumore-specifica, conside‑ rando la chirurgia quale standard nei pazienti di età  72 anni. Inoltre, la prostatectomia radicale rappresenta il solo trattamento ad avere dimo‑ strato in un trial prospettico randomizzato un beneficio in termini di so‑ pravvivenza tumore-specifica quando comparato alla terapia conservativa. La prostatectomia radicale La prostatectomia radicale, ovvero l’intervento chirurgico che prevede l’asportazione in blocco di prostata e vescicole seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale, può essere condotta con tecnica convenzio‑ nale (chirurgia “open” o RRP) ovvero con tecnica mini-invasiva (chirurgia laparoscopica pura o robot-assistita). Il primo intervento con intento cu‑ rativo per CaP è stato eseguito nel 1904 da Hugh Hampton Young. Per i successivi 40 anni la prostatectomia chirurgica transperineale è stata il


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APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 3 2011

trattamento di scelta per il tumore prostatico. Nella metà degli anni ’40, Millin introdusse l’approccio retropubico, che da allora rappresenta la tecnica più utilizzata, specialmente dopo i progressi tecnici seguiti alla definizione delle strutture periprostatiche da parte di Walsh e coll. negli anni ’80. Nel corso degli ultimi venti anni la prostatectomia radicale ha subito ulteriori miglioramenti in termini di tecnica chirurgica. La laparo‑ scopia rappresenta attualmente l’approccio più diffuso in Europa, mentre in USA è stata progressivamente soppiantata dalla chirur‑ gia robotica. Tecniche mini-invasive Laparoscopia pura Il grande cambiamento nella chirurgia uro‑oncologica è stato l’avvento della laparoscopia, che ha permesso il perfezionamento di procedure con intento sempre più mini-invasivo quali la prostatectomia nerve spar‑ ing, bladder neck sparing, seminal vescicle sparing. La laparosco‑ pia è una tecnica che consente di eseguire l’intervento attraverso piccoli fori con strumenti utilizzati dal chirurgo, che viene a sua volta guidato da una telecamera. L’efficacia oncologica di questa tecnica, che riduce il danno biologi‑ co determinato da un’ampia incisione dei piani muscolari, si sovrappo‑ ne a quella open; grazie alla magnificazione delle immagini garantisce una migliore visione dell’apice prostatico e dei fasci vascolo-nervosi con conseguenti minori perdite ematiche e quindi minor tasso di trasfusioni. Inoltre si registra un minore tempo di cateterizzazione (dovuto alla mi‑ gliore esecuzione dell’anastomosi uretro-vescicale) e recupero più rapi‑ do con minor dolore post‑operatorio e minore degenza. Il rovescio della medaglia è rappresentato dalla necessità di adeguato training per la dif‑ ficoltosa “learning curve”. Presso la S.C.D.U. Urologia dell’A.O.U. “San Luigi Gonzaga” di Orbassano (TO) la prima prostatectomia radicale laparoscopica pura (LRP) è stata ef‑ fettuata nel luglio del 2000. Da allora sono state eseguite oltre 700 pro‑ cedure con risultati sempre più efficaci in termini di “trifecta”, vale a dire radicalità oncologica (margini chirurgici positivi: 18%) e mantenimento della continenza urinaria (continenza a un anno: 83%) e della potenza sessuale (potenza a un anno: 80%). Laparoscopia robot-assistita I recenti progressi tecnologici hanno portato all’introduzione della chi‑ rurgia robotica. Nel 1995 due industrie statunitensi hanno iniziato a sperimentare telemanipolatori sempre più precisi (fino a 10 micron) che riproducono


Carcinoma prostatico

il movimento delle dita del chirurgo conservando i sette gradi di libertà della mano (non sono dunque robot in senso stretto in quanto da soli non eseguono alcuna operazione). In pratica dalla consolle, il chirurgo, grazie a un monitor a cui arrivano le immagini tridimensionali e ingran‑ dite del campo operatorio, aziona sia la telecamera in fibra ottica (che può muoversi di 360° sui tre assi spaziali) sia i bracci meccanici del robot, utilizzando l’appendice di due minuscole mani che sono in grado di ruo‑ tare di 360° e di effettuare l’intervento. La chirurgia robotica si caratterizza per una maggiore precisione nel taglio e nella sutura rispetto alla laparoscopia, soprattutto quando la tecnica viene applicata per effettuare interventi come la prostatectomia radicale nerve sparing (con l’intento di preservare la potenza sessuale). Pur essendo rispettati i principi di tecnica chirurgica laparoscopica, la chirurgia robot-assistita possiede ulteriori vantaggi rappresentati da una curva di apprendimento più rapida, dall’eliminazione del tremore fisio‑ logico, dalla demoltiplicazione del movimento da 5 a 10 volte e dalla visione tridimensionale. Gli svantaggi della tecnica robot-assistita riguardano invece l’assenza di feedback tattile e gli elevati costi di acquisto e mantenimento dell’ap‑ parecchiatura (2.500.000 Euro per l’acquisizione, oltre 200.000 Euro/ anno per l’assistenza e circa 3000 Euro/procedura per il costo del mate‑ riale monouso). Nel corso degli anni gli interventi eseguiti mediante tale tecnica e le pubblicazioni scientifiche relative alla chirurgia robotica sono diventati sempre più numerosi. Negli USA vengono eseguite oltre 100.000 pro‑ statectomie radicali ogni anno. Nel corso del 2005 il 20% di tutte le prostatectomie radicali sono state eseguite con il robot, mentre nel 2007 tale percentuale è salita al 63% e, infine, all’87% nel 2009. I dati pubblicati in letteratura sono molto incoraggianti, in quanto presentano un mantenimento della potenza sessuale fino al 90% e un recupero precoce della continenza urinaria in circa 80% dei casi dopo l’intervento, senza compromissione dei risultati oncologici e con significativa riduzione della morbilità (sanguinamento, stenosi anasto‑ mosi vescico-uretrale, etc). La chirurgia robotica, secondo le ultime linee guida europee, sta so‑ stituendo la tecnica open come gold standard nell’approccio chirurgico per CaP localizzato in USA e in alcuni stati europei. Di seguito è riportata una breve revisione di letteratura riguardante le tre tecniche a confronto (Tabella 1). L’esperienza robotica presso la nostra divisione è iniziata nel luglio 2008. Alla data odierna, sono state eseguite oltre 250 prostatectomie radicali robot-assistite (RALP) e i risultati funzionali (continenza urinaria e

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APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 3 2011

Tabella 1.  Tecniche a confronto, revisione dalla letteratura RALP7,8,9,10,11 Tempo operatorio (min)

LRP6,7,8,10

RRP7,9,10,12,13,14

224,2 (166‑330)

218,6 (160‑264)

191,2 (163‑253)

Perdite ematiche (cc)

348 (206‑609)

374 (299‑512)

881,6 (853‑910)

Degenza postoperatoria (gg)

3,6 (1,9‑5,4)

4,1 (3,4‑4,9)

5,2 (3,5‑7)

Cateterizzazione (gg)

8,6 (8‑9,2)

8 (7‑9)

Complicanze

23,3% (10,7‑40)

9,2% (4‑14,7)

Margini positivi

15,8% (12‑19,5)

14,5% (13,7‑15,8)

25,3% (15‑32)

Continenza (1 anno)

90,7% (89‑93,3)

90,6% (89,3‑92)

81,9% (77‑88)

56,2% (36‑81)

54,3% (26‑72)

Potenza sessuale (1 anno, procedure n.s.)

63% (55‑80,6)

11,8 (7,8‑15,8)

potenza sessuale) sono allineati con i dati di letteratura relativi alle prin‑ cipali casistiche. Per valutare i dati relativi alle due procedure nel nostro centro, abbia‑ mo confrontato le ultime 100 consecutive LRP con le ultime 100 conse‑ cutive RALP, a opera dello stesso operatore. I risultati di tale analisi sono riportati nella Tabella 2. Tabella 2.  LRP versus RALP LRP

RALP

Tempo operatorio (min)

137

147

Perdite ematiche (cc)

416

328

Procedure nerve sparing

56%

62%

Cateterizzazione (gg)

7,6

7,1

Degenza post‑operatoria (gg)

7,9

6

Trasfusioni

6%

2%

Continenza (alla rimozione del c.v.)

23%

48%

Continenza (6 mesi)

68%

70%

Continenza (1 anno)

83%

95%

Potenza sessuale (3 mesi)

70%

69%

Potenza sessuale (1 anno)

80%

83%

Margini positivi

18%

20%

20,7% (13‑37)


Carcinoma prostatico

Conclusioni La prostatectomia radicale è il trattamento standard del CaP confinato alla ghiandola. Nel corso degli ultimi anni tale tecnica ha subito notevoli progressi e oggi garantisce risultati eccellenti in termini di radicalità on‑ cologica e di recupero di potenza sessuale e continenza urinaria. Le tecniche mini-invasive, in particolare la laparoscopia robot-assistita, garantiscono un valore aggiunto rispetto alla tecnica convenzionale poi‑ ché, con una riduzione dell’invasività, consentono un rapido recupero sia biologico (minor degenza, dolore post‑operatorio, tasso di trasfusio‑ ni) sia dei risultati funzionali, a discapito però di un aumento dei costi. w

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Medicina rubrica Difensiva

Alcuni tristi pensieri sulla Medicina Difensiva: paura o alibi? La Carta di Saint Vincent Carmine Macchione Direttore Scientifico ACSA Magazine, già professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino

C.

Si è registrata negli anni recenti in Italia una situazione che deriva dalla massificazione della medicina che ha, in parte, perso la sua funzione empatica e relazionale e, come logica conseguenza, dalla lievitazione di un contezioso tra medico e paziente. Il medico, specie se giovane e all’i‑ nizio della carriera, si è visto giudicato e sorvegliato costantemente dalla Magistratura, non sempre in modo sereno, realistico e obiettivo per il fatto oggi che l’errore nella prestazione sanitaria viene considerato inac‑ cettabile in ragione degli sviluppi della scienza medica. Negli ultimi decenni molto spesso la classe medica è stata messa sotto accusa e altrettanto frequentemente è stata condannata sia civilmente sia penalmente per quella ambigua situazione, mai definita in modo esaustivo, che è la “malpractice”. Si è registrata, negli anni recenti, in Italia, una situazione che deriva da un lato dalla massificazione della medicina che ha, in parte, perso la sua funzione empatica e relazionale e dall’altra come logica conseguenza, anche sulla spinta di quanto di norma si verifica negli USA, la lievitazio‑ ne di un contezioso tra medico e paziente. Il medico, specie se giovane e all’inizio della carriera, si è visto giudicato e sorvegliato costantemente dalla Magistratura, non sempre in modo sereno, realistico e obiettivo per il fatto che l’errore oggi nella prestazione sanitaria viene considerato inaccettabile in ragione degli sviluppi della scienza medica (1). Nello stesso tempo la giurisprudenza della Cassazione ha fatto rientrare la prestazione professionale fra le obbligazioni di risultato e conseguen‑ temente la responsabilità del medico in quelle “paraoggettive”, cioè re‑ sponsabilità senza colpa. Ne discende che il medico si trova sempre nella situazione di dimostrare agli altri la bontà del suo operato e la negatività che un eventuale danno lamentato dal paziente non può in alcun modo derivare dal suo intervento. Si è lentamente instaurato nell’immaginario, e non solo, del sanitario la sensazione di dover far molto o di dover far poco, onde evitare possibili accuse di malpractice, attestandosi, in tal modo in un fortino difensivo, che, purtroppo, non sempre risulta inespugnabile. Nasce la Medicina Difensiva nell’intento di evitare ogni forma di conten‑ zioso medico legale, nella misura in cui l’attività diagnostica o terapeutica


Alcuni tristi pensieri sulla Medicina Difensiva: PAURA O ALIBI?

prescritta non è rivolta alla salute del paziente ma solo a garantire l’impu‑ nità del sanitario. La Medicina Difensiva è suddivisa in positiva (assur‑ ance behaviour) o negativa (avoidance behaviour). La prima esprime una posizione cautelativa del medico, che prescrive analisi o tratta‑ menti terapeutici non necessari e, spesso, inutili. La Medicina Difensiva negativa si attua quando il sanitario esclude determinati pazienti, ritenen‑ doli a elevato rischio. La Medicina Difensiva positiva esprime, in buona sostanza, l’eccessiva cautela del sanitario, che per evitare l’eventualità di possibili ricorsi da un paziente, che giudicherebbe il suo operato non consono alle linee guida di cura previsti per la sua patologia, prescrive extra-test o trattamenti non giustificati. Anni fa, quando non si parlava ancora di consenso informato o di Medicina Difensiva e i medici raramente erano citati in giudizio, lo spar‑ tiacque per un medico empatico era il depistage o il check up. Il medico attuava il depistage, avendo chiaro, dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, il sospetto clinico della presenza di una determinata patologia e prescriva di conseguenza solo poche e specifiche indagini o eseguiva trattamenti mirati in funzione di quel sospetto clinico. Era il depistage la conseguenza di una medicina attenta, che valutava correttamente segni e sintomi e si prefiggeva di “stanare” una malattia di cui sospettava la presenza. I costi erano in tal caso molto limitati. Il check up, trovava la sua genesi negli USA e fu importata negli anni ’60 in Europa, come moda, richiesta prima ancora che dai medici, dai pazienti che volevano avere la certezza di una salute integra certifi‑ cata da una serie numerosa di esami. Accertamenti o trattamenti non correlati a patologie, ma spesso eseguiti solo per certificare l’assenza di uno stato di malattia. In tal modo, il check up risulta un modo scorretto di procedere, costoso e non sempre giustificato ed è un vero e proprio antesignano della Medicina Difensiva, in quanto attuandolo il medico riteneva di operare in tutta sicurezza. Indagine conoscitiva sull’applicazione da parte dei medici della Medicina Difensiva L’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Roma, volendo valutare l’entità del fenomeno, ha svolto un’indagine conoscitiva, distribuendo un questio‑ nario a 800 medici di Roma e Provincia. Il questionario si prefiggeva di evidenziare il timore e la paura del medico e le conseguenze in termini economici. Autori della ricerca sono stati il Prof. Mario Falconi, Presidente dell’Ordine e il Prof. Aldo Piperno, Ordinario di Scienze dell’Organizza‑ zione all’Università Federico II di Napoli.

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APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • VOL. 5 N. 3 2011

Il 78,2% dei medici intervistati si sente oggi più a rischio di ricevere un esposto o denuncia e il 65% si sente sotto pressione nella pratica clinica quotidiana. Tali paure hanno generato un comportamento anomalo di autodifesa, per cui solo per ragioni di Medicina Difensiva, il 53% degli intervistati ha dichiarato di prescrivere farmaci (13% del totale), il 73% visite specialistiche (21% del totale), il 71% esami di laboratorio (21% del totale), il 75% esami strumentali (22,6% del totale), il 49,9% ricoveri ospedalieri (11% circa di tutte le prescrizioni). Secondo tale indagine la stima della spesa secondaria alla Medicina Difensiva sarebbe pari all’11,8% della spesa sanitaria totale. Cosa fare per interrompere questo circuito perverso della “cultura della colpa”? La Carta di Saint Vincent a cura dell’AcEMC Per tutelare sia il paziente sia l’operatore sanitario l’Academy of Emergency Medicine Care (AcEMC) del Dipartimento d’Emergenza e della Direzione generale dell’ASL di Aosta, in collaborazione con l’Uni­ versità di Milano‑Bicocca, ha organizzato un Convegno Nazionale a Saint Vincent il 29‑30 Novembre 2010 su “Errore e responsabilità nelle organizzazioni sanitarie complesse”. 1327 medici di diverse specialità, provenienti da tutta Italia hanno ri‑ sposto ai quesiti via web, per posta elettronica o fax o direttamente in sede di convegno. L’indagine ha fatto emergere che il 90,5% degli intervistati ammette di aver adottato nell’ultimo mese almeno un comportamento di Medicina Difensiva (esami di laboratorio non necessari, annotazioni inutili in cartel‑ la clinica, consulenze specialistiche non necessarie, ricovero per pazienti gestibili in laboratorio e altro). 1) Apprendere l’errore: occorre considerare l’errore un evento da cui ap‑ prendere per evitare che si ripeta. 2) Consolidare il rapporto di fiducia tra il professionista sanitario e il paziente: il sanitario, in caso di errore, deve impegnarsi a una comuni‑ cazione trasparente nel rispetto della persona coinvolta, dei suoi familiari e del codice deontologico. 3) Superare il mito dell’infallibilità: il professionista sanitario deve basarsi sul metodo scientifico e sulle prove di efficacia (Medicina Basata sull’Evi‑ denza), tenendo conto del consenso informato della persona, evitando comportamenti difensivi. 4) Dalla blame culture alla just culture: è auspicabile promuovere proces‑ si di just culture in cui i professionisti siano messi in grado di distinguere i comportamenti accettabili da quelli non accettabili.


Alcuni tristi pensieri sulla Medicina Difensiva: PAURA O ALIBI?

5) Promuovere organizzazioni ad alta affidabilità: i sistemi sanitari dovrebbero essere progettati e gestiti secondo i principi di management delle organizzazioni ad alta affidabilità (con alta efficienza, basso tasso d’errore, lavoro di team). Occorre favorire lo sviluppo delle non technical skills (abilità cognitive personali e sociali necessarie alla realizzazione dei performance sicure), attivando percorsi formativi accademici e istituzionali. 6) Sviluppare sistemi di gestione del rischio clinico: è necessario dotare le organizzazioni sanitarie di strumenti di segnalazione e di gestione che permettano di correggere tempestivamente gli errori e che siano in grado di costruire barriere difensive capaci di prevenirli. L’Ospedale Molinette di Torino ha adottato la cosiddetta “scatola nera”, sistema di sicurezza capace di ricercare le cause degli incidenti. 7) Modificare il sistema normativo: la Carta precisa che è stato proprio l’eccessivo accanimento dei pazienti a trascinare in giudizio i medici e a incrementare la Medicina Difensiva. Carta di Saint Vincent a cura dell’Academy of Emergency Medicine Care (AcEMC) del Dipartimento d’Emergenza e della Direzione generale dell’ASL di Aosta. Convegno Nazionale di Saint Vincent (AO), 29‑30 Novembre 2010 – Errore e responsabilità nelle organizzazioni sanitarie complesse.

Maurizio Catino dell’Università Milano‑Bicocca scrive a proposito che “il ruolo strategico di governo del risk manager è rilevante. La just culture è una cultura equa e giusta, in cui gli operatori vengono puniti esclusiva‑ mente per gli atti di grave negligenza, per le violazioni dannose e per le azioni distruttive considerate non tollerabili. Si tratta di una cultura che promuove le segnalazioni degli errori, dei problemi e l’apprendimento organizzativo”. A Saint Vincent i medici hanno fortemente ribadito che non vogliono rinunciare a curare i malati ma, nello steso tempo, desiderano che tale impegno deontologico venga da essi ricambiato con la massima fiducia nella loro capacità professionale. Dall’analisi dei vari convegni sull’argomento e dalla discussione che ne è scaturita, si ritiene che ormai non può più attendere una ridefinizione sul concetto di Responsabilità del Medico, che limiti la responsabilità ci‑ vile e penale del sanitario ai soli eventi avversi realizzati con colpa grave. Sempre Mario Catino conclude il suo articolo “Dilaga la Medicina Difensiva” (24 ore – Sanità: 25, 22‑28 marzo 2011) scrivendo “L’obiettivo è ricercare un equo bilanciamento tra l’esigenza di salvaguardare gli ope‑ ratori sanitari da iniziative giudiziarie che troppo spesso vengono avvertite come arbitrarie e ingiuste e la necessità di tutelare i diritti dei pazienti che si ritengano danneggiati da episodi di malpractice.” w

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FOCUS ON ONCOLOGIA E RADIOTERAPIA

La moderna radioterapia nel paziente geriatrico Luigi Di Rienzo, Domenico Barzaghi, Olga Cristiano, Massimo Elmo e Cesare Guida UOC di Radioterapia Oncologica, Dip. Oncologia, AORN San Giuseppe Moscati, Avellino

L’assenza di studi prospettici sugli effetti dell’ir‑ radiazione riguardo a tolleranza, controllo locale e sopravvivenza relativamente alla po‑ polazione anziana rende complicata la corretta definizione di linee guida e di tecniche radiote‑ rapiche specifiche per tale popolazione. L’assenza di studi prospettici sugli effetti dell’irradiazione riguardo a tolleranza, con‑ trollo locale e sopravvivenza relativamente alla popolazione anziana rende complicata la cor‑ retta definizione di linee guida e di tecniche ra‑ dioterapiche specifiche per tale popolazione.1 In gran parte ciò nasce dall’esclusione dei pazienti anziani (oltre i 70 anni d’età) da studi di tipo randomizzato. Di conseguenza, i trat‑ tamenti di uso corrente derivano da studi indirizzati a pazienti più giovani o da analisi di dati retrospettivi. A tal proposito vi sono due luoghi comuni da sfatare nell’oncologia geriatrica che rendono difficile l’operato del radioterapista: 1) le neoplasie dell’anziano sono meno ag‑ gressive (ma l’analisi dei dati sulle soprav‑ vivenze dei pazienti anziani che hanno ricevuto “meno della terapia necessaria” non supporta un andamento della malattia meno maligna)2. 2) con l’età la tolleranza dei tessuti sani alla ra‑ dioterapia decresce (ma esperimenti in vitro3 e in vivo4 non supportano questa tesi). Questi luoghi comuni sono difficili da eradica‑ re nella pratica clinica cosicché la radioterapia

è largamente sottoutilizzata nell’anziano5 anche se è evidente che per ogni paziente è l’età biologica, individualmente basata sulle comorbidità e sul performance status, che dovrebbe orientare per l’eleggibilità ad un trattamento curativo e non l’età cronologi‑ ca. Quindi la presenza di comorbidità e non l’età dovrebbero in ultima analisi guidare nella scelta di finalità, modalità, frazionamento, associazione farmacologica ecc nella radio‑ terapia nell’anziano. Il processo di invecchiamento Il processo di invecchiamento è legato a una progressiva riduzione delle riserve funzionali del paziente poiché molte comorbidità (va‑ sculopatie cardiache o periferiche, iperten‑ sione, diabete, insufficienza renale, cardiaca o epatica) sono più frequenti nella popolazione anziana. Comunque la tipologia, le combina‑ zioni e i livelli di severità di queste comorbi‑ dità differiscono ampiamente, essendoci una chiara controindicazione per la radioterapia solo se riducono di molto l’aspettativa di vita. Ovviamente, le comorbidità responsabili per una diminuzione funzionale nella regione tu‑ morale possono modificare la tolleranza alla radioterapia, ad esempio l’insufficienza re‑ spiratoria o cardiaca nel trattamento delle neoplasie polmonari, ma ciò è prerogativa di tutti, non solo degli anziani e, in genere, le comorbidità non causano importanti modifi‑ cazioni nei parametri della radioterapia.


FOCUS ON La valutazione geriatrica globale (CGA) rappresenta quindi il primo ed essenziale step per selezionare le opzioni di trattamento e dovrebbe essere comunemente usata per pre‑ dire l’aspettativa di vita e la riserva funzionale consentendo un approccio oncologico indi‑ vidualizzato all’anziano.6 Il CGA è costituito da un insieme di tools che valutano lo stato funzionale, sociale, cognitivo e la salute fisi‑ ca, fornendo un valore prognostico per la so‑ pravvivenza e la tolleranza dell’anziano ai vari trattamenti. Vengono definite tre categorie di pazienti: fit, unfit o vulnerabile sulla base delle riserve fisiologiche. Definire un paziente fit o unfit significa fornire già una chiara indicazione della fina‑ lità del trattamento: nel primo caso dovrebbe essere considerato un programma di tipo cu‑ rativo, nel secondo non più di un trattamento palliativo. Sfortunatamente, la maggior parte dei pazienti sono nel terzo gruppo, dove la vulnerabilità può significare la presenza di varie comorbidità, con riduzione delle riserve funzionali e parziali limitazioni difficili da evi‑ denziare prima dell’esposizione ad un ulterio‑ re stress come radioterapia o chemioterapia. In questi casi il CGA, pur risultando difficile da somministrarsi nella pratica clinica, dovreb‑ be essere mandatorio prima di ogni decisio‑ ne terapeutica per stimare grossolanamente l’aspettativa di vita (non solo rapportata alla neoplasia), la tolleranza alla radioterapia o alla chemio-radioterapia, la rilevazione di co‑ morbidità reversibili e bisogni socio-economici orientando il buon senso e l’esperienza clinica del radioterapista nell’adottare tutte le pro‑ cedure per raggiungere il migliore rapporto efficacia/tossicità. In particolare gli aspetti so‑ cioeconomici e psicologici non dovrebbero essere omessi: la depressione collegata alla ospedalizzazione, la fatigue e i costi dovuti al trasporto giornaliero, le difficoltà nel sentire

e comprendere sono fattori che influenzano non di poco le scelte terapeutiche. In generale un buon compromesso in am‑ bito geriatrico potrebbe essere l’uso degli schemi di radioterapia ipofrazionata, ma senza dimenticare le regole radiobiologiche, evitando così di tradurre l’ipofrazionamento o in una riduzione della dose biologica tumorale (riducendo quindi le possibilità di cura) o in un aumento della tossicità tardiva.7 D’altro canto l’interpretazione dei dati sull’efficacia e tossicità della radioterapia nell’anziano è sovente complicata da due ele‑ menti conflittuali: l’eccessiva accuratezza nella selezione dei pazienti anziani partecipanti agli studi randomizzati e l’ampio uso di schemi di trattamento, tecniche o associazioni di farmaci obsoleti negli studi retrospettivi. Comunque, molti studi cercano oggi di valutare questi aspetti negli anziani affetti dalle neoplasie ge‑ riatriche più frequenti, quali quelle dell’encefa‑ lo, testa‑collo, torace e pelvi, che tenteremo di riassumere nella seguente trattazione. Effetti positivi sulle neoplasie geriatriche più frequenti Nel trattamento adiuvante del glioma ad alto grado, la radioterapia è considerata un trat‑ tamento cardine dopo chirurgia, ma un’ana‑ lisi dati SEER8 ha mostrato che solo il 65% dei pazienti over 65 ha ricevuto un trattamento adiuvante e lo studio randomizzato di STUPP9 ha studiato l’associazione di radioterapia e temozolomide escludendo pazienti over 70. Recentemente uno studio retrospettivo italia‑ no10 ha confermato che la somministrazione di 60 Gy con frazionamento convenzionale è fattibile ed efficace nell’anziano quando combinata con temozolomide con tassi di so‑ pravvivenza interessanti e comparabili ad altri studi, confermando che il performance status è un fattore prognostico indipendente per la

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FOCUS ON sopravvivenza. Inoltre uno studio prospettico randomizzato11 ha dimostrato nei pazienti over 70 affetti da glioma maligno che l’ag‑ giunta di radioterapia (anche solo 50 Gy) ha aumentato significativamente la mediana di sopravvivenza senza differenze nella qualità di vita o nella funzione cognitiva come con‑ fermato da Roa che ha utilizzato trattamenti di tipo ipofrazionato. D’altro canto il paziente anziano è risultato essere più suscettibile alla tossicità tardiva con più frequente atrofia e demenza, ma l’utilizzo di tecniche a maggior risparmio di tessuti sani e la più precisa defi‑ nizione del bersaglio da irradiare dovrebbero contribuire a ridurre queste problematiche. La ridotta sopravvivenza di pazienti affetti da glioma rende difficile portare a conclusioni, così come nei pazienti affetti da metastasi encefaliche, dove l’incidenza della tossicità riportata in alcuni studi sembra più correlata all’alta dose per frazione ( 3‑4 Gy) che all’età. In ambito otorinolaringoiatrico l’effi‑ cacia della radioterapia è considerata eleva‑ ta nell’anziano come nell’adulto, basandosi esclusivamente su vari studi retrospettivi come quelli di Zachariah13 e Allal14 che hanno ar‑ ruolato anche pazienti ultranovantenni. Sfortunatamente non ci sono specifici studi randomizzati nell’anziano e i dati utilizzati nella meta-analisi di Bourhis15 non sono real‑ mente rappresentativi della popolazione an‑ ziana affetta da neoplasie del distretto ORL, in quanto troppo selettivi. Comunque la metaanalisi di Pignon16 non ha mostrato differenze nelle reazioni mucosali acute o nella perdita di peso tra i differenti gruppi di età e solo tossi‑ cità acuta funzionale più severa nell’anziano. Un’altra meta-analisi dello stesso gruppo15 ha suggerito che anche se la radioterapia iperfra‑ zionata fornisce un vantaggio in termini di so‑ pravvivenza e controllo locale se paragonata alla radioterapia convenzionale, gli anziani

presentano complicanze maggiori, con più interruzioni del trattamento e tossicità tardi‑ va e più decessi non correlati alla neoplasia, con diminuzione di questo vantaggio nella sopravvivenza. Anche il vantaggio nella sopravvivenza ot‑ tenuto con l’aggiunta della chemioterapia alla radioterapia è stemperato da un aumen‑ to di tossicità, a volte non tollerabile per il paziente, particolarmente per quelli anziani. Infatti, Turaka17 ha dimostrato che duran‑ te la radio-chemioterapia la qualità di vita dei pazienti over 60 era più bassa che negli adulti a livello fisico, cognitivo, emozionale e funzionale. Inoltre Machtay ha dimostrato chiaramente un incrementato tasso di tossi‑ cità a lungo termine (in termini di disfagia, mucosite cronica, necessità di alimentazione artificiale) in pazienti over 60. Infine, un’al‑ tra meta-analisi di Bouhris ha confermato il vantaggio dell’aggiunta della chemioterapia alla radioterapia sulla mortalità da neoplasia ma anche la scomparsa di questo vantaggio sulla sopravvivenza globale, a causa della più alta percentuale di decessi non correlati alla neoplasia in pazienti over 70.18 Anche nelle neoplasie polmonari vari studi retrospettivi non mostrano importan‑ ti differenze nel controllo locale, sopravvi‑ venza globale e tossicità tra pazienti  70 e  70 anni trattati con radioterapia esclusi‑ va, e due recenti studi prospettici20,21 hanno dimostrato l’efficacia della radioterapia nei pazienti più anziani ( 75 e  70 rispettiva‑ mente) anche nel controllare la sintomato‑ logia. Comunque Pignon ha suggerito una minore tolleranza dei pazienti anziani con una maggiore incidenza di perdita di peso.22 Anche la radioterapia stereotassica è una possibile opzione curativa nelle neopla‑ sie polmonari localizzate di piccole dimensio‑ ni, specie negli anziani in genere affetti da


FOCUS ON comorbidità e che non possono sottoporsi a chirurgia. Tale dato viene confermato dal rilievo che l’età media di tre importanti studi di radioterapia stereotassica andava dai 71 ai 76 anni23 con controllo locale compara‑ bile alla chirurgia e un trascurabile tasso di polmonite (generalmente minore del 5%). Ovviamente una potenziale limitazione della stereotassi nell’anziano è la durata di ogni sin‑ gola frazione che può essere anche di 30 mi‑ nuti. Alcuni pazienti anziani, in particolare quelli con significative comorbidità ed im‑ portante artrosi della spalla, potrebbero per‑ tanto trovare intollerabile l’immobilizzazione sul lettino per la durata del tempo necessario ma attualmente si stanno sviluppando nuove e più rapide modalità di radioterapia che po‑ trebbero risolvere questi problemi. La radio-chemioterapia concomitante è considerata lo standard di cura in pazien‑ ti affetti da neoplasie polmonari localmente avanzate in buon PS ma questa considerazio‑ ne potrebbe non essere valida per l’anziano perché, dei cinque studi che comparano la chemio-radioterapia concomitante versus la sequenziale solo uno24 non aveva limiti di età. I dati provenienti da studi prospettici e retro‑ spettivi sono molto conflittuali, per esempio Langer25 ha dimostrato in un’analisi di sotto‑ gruppi un maggiore tasso di esofagite e neu‑ tropenia in pazienti anziani e un vantaggio di sopravvivenza globale non significativo con chemioterapia concomitante e Movsas26 ha confermato la minore sopravvivenza libera da malattia in pazienti over 70 trattati con radiochemioterapia. D’altro canto Semrau,27 ana‑ lizzando l’impatto sulla sopravvivenza di età e comorbidità in pazienti trattati con radiochemioterapia ha dimostrato sopravvivenze inferiori in pazienti con disfunzioni polmonari o cardiache, ma nessuna differenza in rappor‑ to all’età dei pazienti. La radio-chemioterapia

è quindi una ragionevole opzione per pazienti anziani molto selezionati, ma strettamente monitorata per effetti collaterali acuti, parti‑ colarmente quelli ematologici. La tolleranza non è al giorno d’oggi un fat‑ tore limitante per la radioterapia adiuvante della mammella nella popolazione anziana. Vari tentativi di evitare la radioterapia dopo la chirurgia conservativa della mammella sono stati fatti in pazienti anziane, ma Kunkler28 in una recente review ha concluso che i dati sono ancora insufficienti per identificare un sottogruppo di donne in cui la radioterapia post‑operatoria può essere evitata e Bartelink ha chiaramente dimostrato che la radiotera‑ pia è utile anche negli anziani nello studio di dose escalation con 16 Gy di sovradosaggio con efficacia uguale in tutti i gruppi di età nel ridurre le recidive locali.30 Solo nelle pazienti inabili, con un’aspettativa di vita ovviamente limitata, si può considerare l’omissione della radioterapia, in quanto la recidiva in genere non compare prima che la paziente sia de‑ ceduta per altre cause. Inoltre, la qualità di vita non è influenzata negativamente dalla radioterapia adiuvante, infatti analizzando i dati del Prime trial, non sono stati registrati i miglioramenti attesi negli score della qualità di vita quando la radioterapia veniva omessa. Infine, ci sono vari dati ben consolidati di regi‑ mi di radioterapia ipofrazionata con efficacia e sicurezza comparabili a trattamenti conven‑ zionali con una riduzione fino a 3 settimane di trattamento. Il 70% di pazienti con neoplasia prosta‑ tica sono over 65. Una corretta valutazione delle comorbidità è essenziale per determi‑ nare se il loro rischio di morte è più correlato a queste comorbidità che non all’evoluzio‑ ne della problematica cancerosa. L’aumento dell’età e la severità delle comorbidità può sol‑ levare il dibattito di un semplice monitoraggio

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FOCUS ON versus trattamento.34 È risaputo da molto tempo che dopo la radioterapia curativa non c’è differenza statisticamente significativa nei tassi di sopravvivenza a dieci anni e di soprav‑ vivenza libera da malattia nella popolazione geriatrica (oltre i 70 anni) paragonata alla non geriatrica e ciò a dispetto dell’osservazione di un performance status significativamente più basso nell’anziano. Nelle passate due decadi, il maggiore progresso è stato ottenuto nel ri‑ sparmiare i tessuti sani della pelvi mediante nuove metodiche di irradiazione nei carcinomi prostatici localizzati, ma perfino con tecniche più obsolete una buona tolleranza a dosi cu‑ rative di irradiazione è stata precedentemente dimostrata in una metanalisi che includeva nove differenti studi eseguiti tra il 1975 e il 1991.35 Non c’era evidenza di una maggiore incidenza di tossicità gastrointestinale o urina‑ ria nei pazienti anziani. Inoltre la sopravviven‑ za dei pazienti non era differente in ciascun gruppo di età. Quindi la tolleranza acuta e cronica alla radioterapia non è più un argo‑ mento contro il trattamento di un anziano ove sia disponibile competenza professionale e dotazione tecnologica. Ancora una volta la

decisione di trattare o meno dovrebbe esse‑ re basata sul CGA del paziente e sui fattori prognostici della neoplasia.36 Conclusioni In ultima analisi, la revisione dei dati emersi dalla letteratura ci consente di ottenere al‑ cune indicazioni sulla corretta modalità di trattamento, in ambito radioterapico, delle neoplasie del paziente anziano, che fonda‑ mentalmente non si discosta da quella dei pazienti di qualsiasi età. Vi è senza dubbio, alla base dell’elaborazione di ogni singola strategia terapeutica, la necessità di una ade‑ guata valutazione geriatrica del paziente che rende imprescindibile una concertazione interdisciplinare tra la figura del radio‑ terapista oncologo e quella del geriatra. Conseguenza di ciò è che il paziente anziano fit, ove in condizione di poter accedere a trat‑ tamenti radioterapici improntati allo standard delle dotazioni tecnologiche e professionali, possa giovarsi dell’efficacia dei trattamenti radioterapici, non solo a dosaggi e scopi pal‑ liativi, in maniera non difforme dal paziente adulto. w

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www.acsa‑onlus.it


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Un messaggio per non morire Pietro Lentini Presidente ACSA‑onlus

P. Lentini

Una campagna di informazione e intervento rivolta alla prevenzione della infortunistica stradale, della morte improvvisa, di intervento nelle cata‑ strofi naturali e in vari altri aspetti delle Emergenze Urgenze in Medicina. È mio desiderio di presentare su ACSA Magazine Un messaggio per non morire. In questo nome è espressa una campagna di informazione e intervento che da alcuni anni ha visto impegnati numerosi colleghi di grande spessore culturale operanti in varie regioni italiane e rivolta alla prevenzione della infortunistica stradale, della morte improvvisa, di intervento nelle cata‑ strofi naturali e in vari altri aspetti delle Emergenze Urgenze in Medicina. La riflessione su questo aspetto della cultura medica è scaturita dalla partecipazione ai lavori di “Vibo Emergency”, un laboratorio di idee e attività nel settore dell’Urgenza Emergenza medica alimentato ogni anno dalla SIMEU Calabria in particolare in persona del suo presidente prof. Enzo Natale. Dopo avere conosciuto tutti i componenti fondatori di questa inizia‑ tiva: lo stesso prof. Natale in Calabria, il prof. Balzanelli in Puglia, il prof. Clemente in Molise, il prof. Paternosto in Campania, è nata una intesa immediata e, da ormai due anni, mi onoro di essere parte del gruppo. Quando è iniziata la mia presidenza della ACSA‑onlus all’inizio dell’an‑ no scorso, ho cercato nuovi contenuti da proporre e la mia mente si è rivolta da subito a “Un messaggio per non morire” e nel piano forma‑ tivo annuale ho introdotto un evento specifico in cui poter condividere con i soci ACSA interessanti spunti nell’ambito della Emergenza Medica. In occasione della prima riunione del nuovo Direttivo Nazionale la proposta è stata subito compresa in tutta la sua dirompente potenzialità tanto che il prof. Leonardo Calò, Consigliere del Direttivo Nazionale, ha subito chiesto che il programma fosse inserito nel prestigioso Congresso che ogni due anni vede riuniti a Roma i più conosciuti cardiologi del pa‑ norama internazionale “Advance in Cardiac Electrophysiology” di cui è Direttore Scientifico. La proposta è stata subito accettata da tutti i componenti del Consiglio Direttivo ed è quindi iniziato il lavoro organizzativo che ha visto a Roma, nella splendida cornice della Sala delle Feste di Palazzo Colonna nell’am‑ bito del congresso“Advance in Cardiac Electrophysiology” una sessione dedicata a Un messaggio per non morire in cui esponenti provenienti

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ACSA NEWS da varie regioni italiane hanno illustrato la storia, l’operato, i risultati del loro lavoro nelle diverse realtà cliniche e sociali. Bisogna ricordare che il prof. Leonardo Calò è stato vicino fin dalla nascita alla delegazione regionale dell’ACSA Lazio e con la sua colla‑ borazione a tutte le attività degli ultimi anni ha contribuito alla crescita della presenza dell’associazione non solo nel Lazio ma su tutto il terri‑ torio nazionale. Già nelle ultime due edizioni di “Advance in Cardiac Electrophysiology” l’associazione ha il patrocinio dell’evento. È mio desiderio che Un messaggio per non morire diventi un pro‑ getto emergente in ACSA e che come molte altre iniziative abbia atten‑ zione e crescita nella nostra dimensione societaria. Questo progetto deve estendere la sua prorompente vitalità su tutto il territorio nazionale e, nell’impulso che ACSA da sempre è capace di fornire, non mi meraviglierei che presto arrivasse a estendersi anche ad altri ambiti europei. Un messaggio per non morire racchiude in sè tutti i contenuti di una cultura della vita. Sono concetti presenti in tutti noi, talvolta sopiti. Ritengo che i giovani impegnati nel conseguire la laurea di dottore in medicina e chirurgia o chi in tempi recenti o lontani ha iniziato questa professione più di altri abbia in sè, sia pur inconsapevolmente, il seme di questa cultura. Progetto Il nostro progetto in ACSA vuole essere il pabulum perché fiorisca il ger‑ moglio fino a formare un campo nell’ambito della cultura medica e non solo. Ho parlato di filosofia di vita, ma della filosofia non ha sicuramente il distacco dai problemi quotidiani. Parliamo di prevenzione della morte improvvisa, ricorrendo alla diffusione tra medici e laici delle tecniche di rianimazione cardiopolmonare, utilizzo di defibrillatori semiautomatici con tecniche semplici, ma di larga diffusione. Proponiamo un maggiore senso di responsabilità e la conoscenza delle tecniche di guida sicura. Auspichiamo che in caso di incidenti occorsi su strada tutti siano in grado di portare un primo soccorso efficace. Desideriamo una cultura anche popolare rivolta alla conoscenza di alcune tecniche per affrontare ca‑ lamità naturali che tanto spesso colgono impreparate le popolazioni per limitare il numero di morti. Vogliamo costruire gradi superiori di quello che comunemente definiamo “buon senso” perché la nostra cultura fornisce in questo motivazione e supporto. Proponiamo una filo‑ sofia applicata alla vita ispirata a valori universali. Qualche anno fa rimanevo piacevolmente colpito quando al telefono Mario Balzanelli mi salutava dicendo “buona vita”. Oggi desidero salu‑ tare tutti i soci ACSA e tutti i lettori della nostra rivista allo stesso modo: Buona vita a tutti. w


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Il pazIente dIabetIco nell’assIstenza prImarIa: un percorso di conoscenze ed esperienze

Hotel Idea plus roma z3

roma 22 marzo e 19 aprile 2012

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razionale SCIENTIFICO L’obiettivo primario di questo progetto educazionale è rappresentato dal miglioramento dell’integrazione e della interazione tra il diabetologo ed il medico di medicina generale per rendere più efficace la gestione assistenziale del paziente affetto da diabete di tipo 2, favorendo l’appropriatezza prescrittiva e l’efficacia clinica delle misure messe in atto quale frutto della collaborazione interdisciplinare, ottimizzando le risorse disponibili. Fondamentale è quindi il riconoscimento del ruolo professionale del Medico di Medicina Generale, attuale punto di riferimento dell’assistenza sanitaria primaria in Italia, e di quello della struttura territoriale dei Servizi di Diabetologia, ospedalieri e territoriali, forti delle competenze e risorse necessarie per supportare il medico di medicina generale nel miglioramento della gestione del paziente affetto da diabete di tipo 2 (diagnosi e trattamento precoce, limiti effetti collaterali delle terapie attuali, valore dell’early add-on strategy con gli inibitori del DPP4). Inoltre, il progetto educazionale si pone l’obiettivo di aggiornare il medico di medicina generale in merito al valore delle nuove opportunità terapeutiche nel trattamento del diabete mellito, rappresentate in particolare dagli inibitori del DPP4, con attenzione alla necessità di ottenere e mantenere nel tempo un controllo glicemico globale dei parametri HbA1c, glicemia a digiuno e post-prandiale, nonché all’importanza della strategia early add-on che superi l’inerzia terapeutica ancora diffusa, attraverso un approccio terapeutico proattivo. Attraverso la discussione di casi clinici interattivi sarà possibile una confronto diretto tra il diabetologo ed i medici di medicina generale sulle problematiche ed opportunità cliniche e sulle modalità di gestione condivisa del paziente stesso. L’impatto e le possibili implicazioni rappresentate dalla perdita del controllo glicemico (liveli di HbA1c > 7%) con le attuali monoterapie orali (metformina, sulfonilurea e glitazoni), ovvero il rischio di insorgenza o peggioramento delle complicanze micro e macrovascolari, nonché gli effetti collaterali maggiormente associati all’uso delle sulfoniluree (ipoglicemie, incremento ponderale) e glitazoni (incremento ponderale, ritenzione idrica e fratture ossee) saranno dibattuti ampiamente, alla luce dell’opportunità di intervento nella modificazione della terapia farmacologica attraverso l’early add-on con terapie innovative, come gli inibitori del DPP4, che presentano un elevato profilo di efficacia, sicurezza e tollerabilità. Verranno condivisi e discussi casi clinici di particolare interesse presentati dal docente e dai discenti, oltre alla condivisione circa l’apprendimento in merito alla ottimizzazione dei percorsi di diagnosi/terapia tra MMG e diabetologo territoriale di riferimento.


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proGramma SCIENTIFICO

22 marzo 2012 ii sessionei

19.00-19.45 L’importanza del mantenimento dei target glicemici: il ruolo del controllo glicemico globale P. Lentini

19.45-20.30 Le terapie tradizionali e le nuove terapie: un rinnovato concetto di efficacia P. Lentini

20.30-22.00 Le esperienze cliniche: un momento di condivisione e di riflessione P. Lentini, Discenti

19 aprIle 2012 iii sessionei

19.00-19.45 Gli algoritmi di trattamento: dalla fenotipizzazione del paziente alla scelta della miglior terapia P. Lentini

19.45-20.30 La gestione dal paziente diabetico ÂŤa rischioÂť P. Lentini

20.30-22.00 Le esperienze cliniche: un momento di condivisione e di riflessione P. Lentini, Discenti

Consegna e compilazione questionario di autovalutazione ECM

relatorei Dott. Lentini Pietro Dirigente Medico presso Osp. Madre Giuseppina Vannini di Roma

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inFormazioni generalI sede

Hotel idea plus roma z3 Via amos zanibelli roma

provider

Planning Congressi S.r.l. in data 10/06/2010 ha ottenuto l’accreditamento provvisorio (validità 24 mesi) in qualità di Provider per la Formazione Continua in Medicina (ECM) – codice identificativo 38. Planning Congressi S.r.l. è accreditata dalla Commissione Nazionale ECM a fornire programmi di formazione continua per Medici Chirurghi. All’evento, composto da due sessioni ed inserito in banca ECM, sono stati assegnati 7,5 crediti formativi. Professioni accreditate: medico chirurgo. Discipline accreditate: medicina Generale (medico di Famiglia). L’evento è a numero chiuso ed è stato accreditato per un massimo di 20 persone. I medici interessati a partecipare dovranno registrarsi contattando direttamente il Provider. Successivamente saranno invitati a preparare (in accordo con il programma scientifico) una breve presentazione di un “proprio” caso clinico da discutere con i Docenti e con il Gruppo. Per facilitare questa attività, una decina di giorni prima della data della 1° Sessione, Il Provider contatterà gli iscritti per fornire tutte le informazioni e il supporto necessario. Si rende noto che ai fini dell’acquisizione dei crediti formativi è necessaria la presenza effettiva al 100% della durata complessiva dei lavori e almeno il 75% delle risposte corrette al questionario di valutazione dell’apprendimento.

seGreteria orGanizzativa

planning congressi srl Via Guelfa, 9 - Bologna BO Tel. 051300100 int. 168 - Fax 051309477 cell. 340.6557892 e-mail c.panaroni@planning.it www.planning.it Il presente programma educazionale ha il solo obiettivo di promuovere lo scambio e la diffusione di aggiornate informazioni mediche e scientifiche. Non è permessa alcuna forma di attività promozionale. Le relazioni sono preparate ed effettuate sotto la piena responsabilità dei relatori indicati, senza alcuna influenza o condizionamento da parte dello Sponsor o senza alcuna implicazione da parte delle Istituzioni per le quali i relatori eventualmente collaborino e/o siano impiegati.

Con il contributo educazionale di


ato

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Rischio Cardiovascolare Globale: Nuovi approcci diagnostici e terapeutici Perugia, 4 - 5 Maggio 2012

Hotel “Alla Posta dei Donini� Via Deruta, 43 - 06132 San Martino in Campo( PG)

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4 Maggio

P Moderatori: P. Lentini – T. D. Voci 14.00 – 14.30 Introduzione al Corso

P. Lentini

14.30 – 15.00 Fattori di rischio e rischio cardiovascolare globale

r o g r a m m a

S. Di Somma 15.00 – 15.30 Ipertensione sistolica isolata: rischio correlato, difficoltà di controllo ed opportunita’ di intervento P. Lentini 15.30 – 16.00 Microalbuminuria: un marcatore integrato di danno d’ organo subclinico F. Strollo 16.00 – 16.30 Approccio terapeutico integrato per il paziente iperteso B. Valente 16.30 – 17.00 Ipertensione arteriosa e diabete F. Strollo 17.00 – 17.30 Casi clinici C. Prono

5 Maggio 09.00 – 09.30 Ruolo delle linee guida nella gestione del rischio cardiovascolare

G. Germanò 09.30 – 10.00 Implicazioni del diabete e della sindrome metabolica nel rischio cardiovascolare globale P. Lentini 10.00 – 10.30 Ipertensione resistente: inquadramento clinico e nuove possibilità terapeutiche S. Di Somma. 10.30 – 10.45 Coffee break 11.00 – 11.30 La terapia di associazione nel paziente iperteso

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G. Germanò 11.30 – 12.00 Presentazione casi clinici

C. Prono, B. Valente 12.00 – 12.45 Discussione 12.45 – 13.00 Test di autovalutazione e chiusura convegno 13.00 – 14.00 Lunch

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Relatori / Moderatori S. Di Somma G. Germanò P. Lentini C. Prono F. Strollo B. Valente T. D. Voci

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Scheda d’Iscrizione Rischio cardiovascolare globale: nuovi approcci diagnostici e terapeutici *Cognome________________________________________________ *Nome___________________________________________________ *Via___________________________________*N____*CAP________ *Città_________________________________________*Prov.______ *Tel______________________________________________________ *E Mail___________________________________________________ *C.F. _____________________________________________________ *Qualifica_________________________________________________ *Az. Ospedaliera/Ente ______________________________________ **Trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e successivi vigenti O Accetto

O Non Accetto

Data_____________________Firma__________________________

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I Sede Congressuale n Hotel “Alla Posta dei Donini” f Via Deruta, 43 - 06132 San Martino in Campo( PG) o Educazione Continua in Medicina Corso ha ottenuto 10 Crediti Formativi ECM. r IlI crediti verranno assegnati solo a coloro che avranno frequentato l’intero corso ed avranno compilato il questionario di verifica. m Il Corso è riservato ai primi 51 iscritti Medici Chirurghi in a Cardiologia. Le iscrizioni devono pervenire tramite il sito: z www.formazionedeventisrl.it i Segreteria Scientifica Di Somma - Salvatore.Disomma@uniroma.it o Salvatore Giuseppe Germanò - ncgerman@tin.it Lentini - lentini@acsa-onlus.it n Pietro Felice Strollo - f.strollo@alice.it i Diego Voci - voci@acsa-onlus.it G e n e r a l i

Segreteria Organizzativa e Provider ECM n. 447 Formazione ed Eventi srl Via del Babuino, 70 - 00187 Roma Tel/Fax 0664495253 Tel. 0689535781 E mail: info@formazionedeventisrl.it www.formazionedeventisrl.it

Realizato in Collaborazione con:

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A.C.S.A. A.C.S.A. ONLUS ONLUS

ASSOCIAZIONE INTERREGIONALE ASSOCIAZIONE INTERREGIONALE CARDIOLOGI E SPECIALISTI CARDIOLOGI E SPECIALISTI MEDICI AMBULATORIALI MEDICI AMBULATORIALI

V CONGRESSO CONGRESSO V NAZIONALE MULTIDISCIPLINARE MULTIDISCIPLINARE NAZIONALE

A .C . C .S . S .A. . A . on A o n lus lus

CUORE E CUORE E POLMONE POLMONE

MEDICINA MEDICINA D’URGENZA D’URGENZA

CONTINUUM CONTINUUM CARDIOCARDIOVASCOLARE VASCOLARE

L’APPROCCIO L’APPROCCIO CARDIOMETABOLICO CARDIOMETABOLICO

Corsi Corsi Teorico Pratici Teorico (a numeroPratici chiuso) (a numero chiuso)

• supporto vitale alla funzione di basealla • supporto vitale funzione di base • supporto vitale avanzato vitale • supporto avanzato • primo intervento nel traumaintervento nel • primo trauma

L’ANZIANO L’ANZIANO PLURIPATOLOGICO PLURIPATOLOGICO

• trattamento avanzato nel diabetico • paziente trattamento avanzato nel paziente diabetico • gestione avanzata delle • aritmie gestionecardiache avanzata delle aritmie cardiache • monitoraggio ambulatoriale pressioneambulatoriale arteriosa • della monitoraggio della pressione arteriosa

Roma, 25-27 ottobre 2012 Roma, 2012 Crowne Plaza Rome -25-27 St. Peter’s ottobre Hotel - Via Aurelia Antica, 415

Crowne Plaza Rome - St. Peter’s Hotel - Via Aurelia Antica, 415

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Delegazioni regionali

Calabria

Sardegna

Coordinatore regionale: Vincenzo Natale vincenzonatale@virgilio.it

Coordinatore regionale:  Davide Piano – dvdpn@yahoo.it

Referente Scientifico:  Prof. Carmine Zoccali Direttore Divisione di Nefrologia e del Centro di Fisiologia Clinica – Ospedali Riuniti di Reggio Calabria – Professore della Scuola di Nefrologia – Università di Palermo e Messina

Campania Coordinatore regionale:  Francesco Nappi – dottnappi@libero.it Referente Scientifico:  Prof. Francesco Rengo Ordinario di Medicina Interna e Geriatria – Università Federico II di Napoli – Direttore della Scuola di Specializzazione

Emilia Romagna Coordinatore regionale:  Roberto Manopulo – manopulo@alice.it Referente Scientifico:  Prof. Antonio Gaddi Direttore Centro Aterosclerosi “Giancarlo Descovich” – Ospedale Sant’Orsola di Bologna

Lazio Coordinatore regionale:  Pietro Lentini – lentini@mclink.it Referente Scientifico:  Prof. Massimo Fini Direttore scientifico IRCCS San Raffaele Pisana, Roma

Lombardia Coordinatore regionale: Gian Paolo Leoncini gianpaolo.leoncini@virgilio.it Referente Scientifico:  Prof. Livio Dei Cas Direttore Cattedra e Divisione di Cardiologia – Università degli Studi di Brescia

Marche

Referente Scientifico:  Prof. Giuseppe Mercuro Direttore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche dell’Università di Cagliari

Sicilia Sicilia Orientale Coordinatore regionale: Giacomo Spallina – g.spallina@tiscali.it Referente Scientifico:  Dott. Sante Branca Direttore Struttura Complessa di Geriatria e Lungodegenza – Presidio Ospedaliero di Acireale – ASL 3 Catania Sicilia Occidentale Coordinatore regionale: Domenico Di Vincenzo domenico.divincenzo@aliceposta.it Referente Scientifico:  Prof. Salvatore Di Rosa Direttore UO Complessa Medicina Interna – Ospedale Villa Sofia di Palermo

Toscana Coordinatore regionale:  Silvia Maffei – silvmaff@ifc.cnr.it Referente Scientifico:  Rita Mariotti Professore Associato Dipartimento Cardiotoracico – Università di Pisa

Umbria Coordinatore regionale:  Giovanni Ciuffetti – gciuffe@unipg.it Referente Scientifico:  Prof. Elmo Mannarino Professore Ordinario di Medicina Interna – Università di Perugia

Coordinatore regionale:  Tommaso Ursini – ursini@asl13.marche.it Referente Scientifico:  Dott. Domenico Sabatini Primario di Geriatria Ospedale Civile – San Benedetto del Tronto (AP)

Piemonte (Consiglio Direttivo Nazionale)

Valle D’Aosta Coordinatore regionale:  Hadri Abdulsattar – suheil@libero.it Referente Scientifico:  Prof. Sergio Crotta Direttore Struttura Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva – Ospedale Umberto I di Aosta

Puglia

Veneto

Coordinatore regionale: Michele Luciano Cocozzello lucianococozzello@virgilio.it

Coordinatore regionale: Marino Benvenuto Benvenuto1@libero.it

Referente Scientifico:  Prof. Matteo Di Biase Direttore UO di Cardiologia – Azienda Ospedaliera e Universitaria di Foggia

Referente Scientifico:  Prof. Corrado Vassanelli Direttore Clinica Cardiologica – Ospedale Civile Maggiore di Verona


Norme per gli Autori Approccio Clinico Multidisciplinare, rivista dell’Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali (ACSA), pubblica in lingua italiana articoli di vario orientamento specialistico, rassegne, editoriali, test di autovalutazione. Gli articoli vengono pubblicati su invito del Comitato di Redazione o su richiesta dell’Autore. La pubblicazione degli articoli è comunque sempre a discrezione del Comitato di Redazione. Gli articoli privilegiano argomenti relativi a diagnosi e terapia. Nell’articolo, l’Autore o gli Autori, risponderanno ad alcuni quesiti che saranno formulati in un Syllabus come messaggi chiave per offrire al lettore una sintesi del lavoro. PREPARAZIONE DELL’ARTICOLO L’articolo deve essere presentato nella seguente forma: Lunghezza massima 3 pagine di 25 righe ciascuna, interlinea doppia e numerazione pagine a partire dalla prima. Per il formato elettronico la lunghezza massima consentita è di 4800 caratteri (spazi inclusi), font “Courier New” corpo 11. Oltre al testo il file deve contenere: – titolo – nome e cognome degli Autori nell’ordine desiderato – specificazione, per ogni Autore, dell’Istituto o Ente presso il quale svolge l’attività professionale – recapito telefonico ed e‑mail di almeno uno degli Autori – evidenziazione dei punti chiave dell’articolo – bibliografia numerata progressivamente secondo l’ordine di citazione nel testo. Deve essere limitata a un massimo di cinque voci circa con il seguente formato (per articoli o riviste): Voci T.D. Terapia dello scompenso cardiaco cronico nell’anziano. Approccio Clinico Multidisciplinare 2006; 2: 55‑70 – eventuali grafici, tabelle o immagini in b/n o a colori, devono essere forniti in file separati, formato TIFF, JPEG o GIF, risoluzione 300 dpi, dimensione 100×150 mm., essere citati in ordine progressivo nel testo e corredati di didascalia – due foto tessera degli Autori in formato digitale. Gli articoli devono essere realizzati con MS‑Word e inviati via email al seguente indirizzo: acsamagazine@acsa‑onlus.it oppure memorizzati su CD‑ROM e inviati tramite posta al seguente indirizzo: ACSA onlus Comitato di Redazione Via Madama Cristina 9 10125 Torino Gli articoli devono essere corredati infine da una lettera di manleva da parte degli Autori dove viene indicata l’esclusività del lavoro e delle immagini fornite e la responsabilità delle affermazioni contenute nell’articolo stesso. A questo proposito la Segreteria di Redazione potrà fornire agli Autori un facsimile di tale dichiarazione.

La medicina è una scienza sempre più complessa, soggetta a continue innovazioni. Qualsiasi rivista medicoscientifica ha come primo obiettivo l’informazione aggiornata. Tuttavia, tutti gli articoli e le rubriche rispec‑ chiano le opinioni dei rispettivi autori che sono chiamati a controllare quanto affermato. Inoltre, il lettore è pregato di verificare con altre fonti se le indicazioni cliniche fornite siano corrette e aggiornate. Gli autori e l’editore e chiunque abbia partecipato alla realizzazione della rivista non possono essere ritenuti responsabili di imprecisioni nell’esporre il loro pensiero. Eventuali errori materiali di stampa non dovrebbero ingannare un bravo medico o qualsiasi operatore sanitario competente, capace di confrontare ciò che legge con la propria esperienza clinica e con il sostegno di più fonti qualificate. Ovviamente tutti i collaboratori di “Approccio Clinico Multidisciplinare” si impegnano a fornire una informazione medico-scientifica puntuale e precisa.


ACSA Magazine 2011_3  

n°3 vol.5 Settembre 2011