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ASPECTOS BASICOS o GENERALIDADES MICRONEBULIZACIONES, INHALADORES DOSIS MEDIDA E INHALADORES EN POLVO SEC0 Jairo Miguel Guerrero V. MD. Neumólogo pediatra. Cali. Hoy los AEROSOLES, son utilizados en medicina respiratoria tanto del adulto como del niño., diríamos que mas en la edad pediátrica. A pesar de su uso existe aun mucho desconocimiento por el personal que maneja esta forma de dar los medicamentos, incluyendo a terapeutas y médicos generales y aun especialistas. Un Aerosol se define como una suspensión de partículas sólidas o gotas liquidas en el aire o en un medio gaseoso. En el cuidado respiratorio se usan frecuentemente aerosoles terapéuticos en el manejo y diagnostico de varias patologías. Su utilización requiere instrumental especifico, el cual debe ser conocido perfectamente con el objeto de elegir el sistema que se adecue a las particularidades de cada paciente, no solo en el aspecto mecánico, sino también de fácil uso, continuidad del tratamiento y relación costo beneficio muy importante en nuestros países en desarrollo. Los términos terapia de aerosol, terapia de nebulización y terapia de inhalacion son usados en el cuidado respiratorio para referirse a la administración de medicamentos por la via inhalatoria. El Deposito del Aerosol en la Vía Aérea esta determinado por la combinación de tres factores. 1. Tamaño de la partícula. 2. Masa aerodinámica media y 3. Patrón respiratorio. El tamaño de las partículas que forma un aerosol es uno de los factores más importantes en determinar el sitio de depósito del aerosol en la vía aérea y por lo tanto, también influirá en forma importante en el efecto farmacológico. Según sea su tamaño, las partículas del aerosol se depositaran en los distintos segmentos de la vía aérea de acuerdo con los principios físicos que regulan el deposito de tales partículas en el aparato respiratorio y que son básicamente, la impactación inercial para las partículas mayores de 1 micra de diámetro y la sedimentación gravitacional para las partículas menores de 1 micra.


La Masa Aerodinámica media DMM, es el parámetro que representa el tamaño del aerosol y que se define como aquel diámetro que divide la masa de un aerosol de tal manera que la mitad de esa masa esta contenida en partículas mayores que ese diámetro y la otra mitad esta contenida en partículas menores... En general los aerosoles empleados en pediatría debieran tener un DMM menor de 3.5 micras con un alto porcentaje de su masa contenida en partículas menores de 3 micras. Independiente del sistema o mecanismo de producción de aerosol, siempre se generaran partículas de diverso tamaño. Los aerosoles compuestos por partículas de tamaño parecido se denominan monodispersos, lo que quiere decir que las desviaciones del tamaño de la partícula con respecto a la media son demasiado pequeñas. Los aerosoles que sobrepasan una desviación estándar del tamaño de la partícula por encima de 1.22 se consideran heterodispersos. El Patrón Respiratorio. Es recomendable que el paciente respire con un patrón normal durante la sesión de nebulización para conseguir un depósito homogéneo de partículas a lo largo de la vía aérea. La respiración superficial disminuye el depósito distal. Sin embargo, si el paciente respira profundamente movilizando grandes volúmenes corrientes, la posibilidad de impactación por inercia aumenta notablemente debido a las altas velocidades de flujo requeridas para la movilización de volúmenes incrementados, generándose depósito proximal de partículas, lo cual no es deseable en muchas situaciones clínicas, en las que se pretende depositar el fármaco distalmente. Si el aerosol se entrega por medio de inhaladores de dosis medida, la interposicion de una aerocámara o espaciador, minimiza el problema, además de que elimina la necesidad de coordinar el disparo o puff del inhalador con el patrón respiratorio. En sistema de inhalación de polvo seco es necesario realizar inspiraciones profundas, por lo que debe aconsejarse al paciente que las realice lentamente, incrementando el tiempo de duración de la fase inspiratoria, con lo que se consigue disminuir la velocidad de flujo y se disminuye el depósito proximal de partículas. Existen otros factores que también influirían en el deposito del medicamento en el pulmón como aparecen en la publicación de M. Newhouse y M. Dolovich en aerosoltherapy in children, como es la densidad de la partícula, la respiración bucal o nasal, la humedad, el calibre de la vía aérea y la distorsión de esta, sin embargo se acepta en la mayoría de publicaciones que los mas importantes son los anotados y descritos inicialmente. TIPOS DE GENERADORES DE AEROSOLES. Existen los Nebulizadores tanto de tipo Jet el más usado y el ultrasónico bastante criticado por el tamaño de sus partículas, Los Inhaladores de dosis medida IDM y los Inhaladores de Polvo seco IPS.


Nebulizadores Jet. El aerosol se genera al hacer pasar un chorro de aire o flujo de alta velocidad sobre un tubo inmerso en una solución, lo cual produce el ascenso del líquido a trabes del tubo y al llegar a su extremo superior es fraccionado en pequeñas partículas de diferentes tamaños y formas. Generalmente son heterodispersos en el que las partículas grandes quedan en el reservorio y las pequeñas son inhaladas al quedar en suspensión. Recomendaciones para un óptimo rendimiento de la Nebulización. 1. La concentración del soluto presente en la solución nebulizante aumenta progresivamente en el reservorio del nebulizador, por lo cual se puede alterar la relación solvente-soluto en el aerosol liberado. 2. El aire u el oxigeno utilizado en la nebulización produce enfriamiento progresivo del aerosol, con efecto broncoconstrictor. 3. El tamaño de las partículas del aerosol es inversamente proporcional al flujo gaseoso. 4. El rendimiento de la nebulización esta directamente relacionado con el volumen a nebulizar. 5. La solución que debe utilizarse es la solución salina normal 0.9 %. 6. El volumen muerto de la nebulización es de 0.5 a 1 ml restante. Si se administra con mascarilla en niños pequeños debe permanecer bien adherida a la cara del bebe, ya que cualquier separación implica una disminución importante en la cantidad de aerosol que ingresa a la vía aérea. 1 cmt de separación reduce un 50% y si son 2 cmt, la reducción puede ser del 80%. La recomendación es, que el flujo optimo para nebulizar es de 8 lts-minuto, con volumen de 4 ml en el micronebulizador y un tiempo máximo de 5 minutos. Se insiste en la adecuada manipulación de estos equipos con toda la asepsia posible y el cambio de micronebulizador después de 20 sesiones. Aproximadamente, un 12% del medicamento logra penetrar a la vía aérea en el adulto y un 3 a 7% en el niño. Los Nebulizadores Ultrasónicos NUS. El nebulizador ultrasónico NUS es un sistema de generación de aerosol que utiliza como principio de funcionamiento el efecto piezoelectrico, efecto que se refiere a la aparición de cargas eléctricas en la superficie de ciertos cuerpos, cuando se someten a una contracción o, inversamente, es la variación de las dimensiones de estos cuerpos cuando se les aplica una tensión eléctrica.. Esto se logra mediante el empleo de transductor piezoelectrico que creara ondas de presión de alta frecuencia en la solución que será nebulizada lo cual resulta en una conminutacion del líquido a nivel


de la superficie generándose un aerosol. Es necesaria la adición de un flujo de gas para transportar el aerosol producido hacia el paciente. Los nebulizadores ultrasónicos son eficientes y probablemente mas de un 90% de las partículas del aerosol así generado medirán entre 0.5 y 3 micrones. Sin embargo en estudios recientes se ha encontrado que la proporción de masa del aerosol en partículas menores de 2 micrones es mínima en comparación con los aerosoles generados por jet nebulizadores. Debe tenerse en consideración que producen neblinas muy densas, con más de 100 mg de agua por litro. Sabemos que el mayor contenido de agua destilada de un aerosol puede relacionarse con un efecto broncoconstrictor. El aerosol producido es conducido a través de una manguera corrugada hasta una mascara de aerosol, una tienda facial, un adaptador de Briggs o pieza en T, una tienda de oxigeno, un hood, una incubadora o una pieza de acople a sistemas de oxigenoterapia. Esto significa que el elemento de conexión del sistema al paciente puede ser muy variado. El volumen de salida de aerosol del NUS varia entre 0.5 y 6 ml/min. En la mayoría de los modelos y el tamaño de la partícula oscila entre 0.5 y 4 micras, lo cual lo caracteriza como el nebulizador de máxima penetración. El NUS se emplea usualmente para nebulizar solución salina isotónica, debido a sus cualidades humectantes y mucolíticas. Para la administración de otros medicamentos nebulizados es más aconsejable el uso de micronebulizadores. Está indicado en neumopatias que cursen con retención de secreciones o condiciones hipersecretoras, siempre y cuando no exista broncoespasmo. En bronquiectasias, en broncoaspiraciones sin evidencia de broncoespasmo, en abscesos pulmonares y en el manejo de atelectasias obstructivas. El NUS esta contraindicado en cualquier neuropatía que curse con broncoespasmo, en cardiopatías cianozantes, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, tosferina, edema pulmonar, falla cardiaca, en obstrucción de vía aérea superior y hemoptisis. Debe ser utilizado con precaución en Recién Nacidos, en EPOC, en enfermedades intersticiales, en inmunocomprometidos y en falla renal. LOS INHALADORES DE DOSIS MEDIDA IDM. En general los inhaladores de dosis medidas IDM o aerosoles presurizados, consisten en un envase metálico que contiene una mezcla de los fármacos en solución o en suspensión, con propelentes ‘freones’ y otros excipientes, bajo presión. Este envase posee una válvula especial que al ser presionada permite la salida de una sola dosis, conocida y fija, del fármaco en aerosol. Hasta ahora, la mezcla de los fármacos se hace con propelentes clorofluorocarbonados la mayoría solo unos pocos en los últimos años tienen el hidrofluoroalkano, los cuales se evaporan rápidamente, permitiendo de esta manera una reducción en el tamaño de las partículas producidas hasta rangos que permitan su depósito pulmonar. La mayoría de los diversos tipos


de inhaladores disponibles producen partículas cuyo DMMA esta entre 2 y 6 micras. Las ventajas de los IDM son varias, son portátiles, relativamente económicos, no requieren fuente de energía para hacerlos funcionar, y entregan una dosis precisa del fármaco usado. Al inhalar desde un IDM directamente y sin espaciador o inhalocamara, en adultos bien entrenados, solo el 7% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. Con espaciador la dosis depositada en pulmones puede aumentar a un 18%, lo cual sugiere fuertemente que los IDM deberán ser empleados siempre con espaciador o inhalocamara, cualquiera que sea la edad del paciente. Los efectos a nivel pulmonar son alcanzados entonces, con dosis muy pequeñas. Sin embargo, parte de la dosis depositada en la boca y faringe puede ser absorbida y alcanzar directamente la circulación. Lo mismo sucede con la fracción que será deglutida cuya absorción desde el tracto gastrointestinal hacia la circulación dependerá de la biodisponibilidad del medicamento empleado. La prohibición de usar clorofluorocarbonos, por daño en la capa de ozono, en todas sus aplicaciones más allá del año 2000, ha determinado que estos tengan que ser reemplazados por otros propelentes, especialmente hidrofluoroalkanos HFA. En la actualidad los IDM con propelentes HFA ya están disponibles en varios países. En Colombia ya disponemos de algunos Ciclesonide por ejemplo. Los aerosoles producidos por IDM con HFA son mucho mas pequeños y el depósito pulmonar como proporción de la dosis nominal es 2 a 3 veces mayor que con aerosoles de IDM con CFC, es así como el depósito de ciclesonide es reportado del52%. Cuando se usen IDM en niños a cualquier edad, nuestra recomendación y las guías de aerosolterapia lo dicen es que siempre se empleen con un dispositivo espaciador adecuado a su edad. INHALADORES DE POLVO SECO. DPS Con la mejoría de los sistemas de generación de aerosoles en polvo estos han quedado al alcance de poder ser usados en niños. Son una alternativa eficaz, aunque de costo mayor. En este tipo de inhalador, el medicamento se encuentra en forma de polvo micronizado al que generalmente se le ha agregado un dispersante. El aerosol se genera al realizar una maniobra de inspiración forzada, en la cual el flujo de aire que pasa a través del dispositivo arrastra y dispersa las partículas de polvo en el volumen de aire inspirado. Para la mayoría de los DPS modernos se requieren flujos inspiratorios, a trabes del dispositivo de por lo menos 30 L_s para producir aerosoles de tamaño adecuado para penetrar y depositarse en el pulmón. La acción terapéutica de aerosoles en polvo seco es tan buena como la de los aerosoles de IDM. Mallol J. han demostrado en niños sanos y asmáticos que los DPS pueden ser empleados con eficiencia a partir de los 4 años. Debe siempre recordársele a la madre o al niño de no respirar dentro del


dispositivo antes de inhalar y de enjuagarse la boca y garganta después de su uso, en especial cuando se empleen DPS que contengan esteroides. Muchos niños y estudios demuestran que prefieren usar DPS por comodidad y facilidad de empleo. Existen avances en la aerosolterapia cada día, y es así como en este simposio escucharemos de personas muy importantes en el área como es el Dr Prof Peter LeSuef. A quien damos una cordial bienvenida en nuestro congreso. BIBLIOGRAFIA 1. Aguilar P, Mallol J., Flujos inspiratorios máximos en niños de 4 a 8 años. Implicancias para la inhalación de medicamentos en polvo. Arch Bronconeumol. 2000, 36 73 a 76. 2. Bisgaard H. A metal aerosol holding chamber devised for young children with asthma. Eur. Respirt J. 1995. 8, 856 860. 3. Brain JD, Valverg PA. Deposition of aerosol in the respiratory tract. Am. Rev. Resp. Dis. 1979. 120 1325 1373. 4. Clay MM, Pavia D. Newman SP, Factors influencing the size distribution of aerosol from jet nebulisers. Thorax 1983. 38 755 759. 5. Cristancho W. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacion mecanica. Manual Moderno 2003. 6. Derom E, Pauwels R., Factors influencing pulmonary absortion of inhaled drugs. Eur. Resp. Rev. 1994. 4 71 74. 7. Fok TF, Coates G., Newhause M., Efficiency of aerosol medication delivery from a metered dose inhalare versus jet nebulizer in infants with bronchopulmonary displasia. Pediatr. Pulmonol. 1996. 21 301 309. 8. Mallol J, Barrueto L., Giraldi G., cols., Use of nebulized bronchodilators in infants under 1 year age analysis of four forms of therapy. Pediatric Pulmonol 1987. 3 298 303. 9. Mallol J., Particle size distribution for jet nebulizers commonly employed in the pediatric clinical setting. J. Aerosol. Med. 1993. 6 213 219. 10. Mallol J., Aerosolterapia en Pediatria. En neumologia Pediatrica de Reyes M A, Aristizabal G., Leal F. edi panamericana 2001. 11. Mallol J. Saa D., Simmons . Cortes F., Variabilidad en la funcion de jet nebulizadores, efecto del flujo de aire comprimido. Rev. Colomb. Neumol. 1994. 6 5’ 54. 12. Newhause M., Dolovich M., Aerosol therapy in childeren. 1991. 13. Newman SP. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy. Chest. 1985. 14. Parra W., Aerosoles en el Asma. 22 Congreso Colombiano de Pediatría. Oct 2001.Santa martha. 15. Salmon B, Wilson NM. Silverman M. How much aerosol reaches the lungs of wheezy infants and toddlers. Arch. Dis. Child. 1990. 65 401 403.


Aspecto básicos MNB