Tema Central Tabla 1. Errores administrativos Proceso Definición
Planeación
Es un proceso a través del cual la empresa define, a partir de una análisis de situación, los objetivos, estrategias y planes de acción que debe desarrollar para alcanzar su misión. Permite organizar mejor las áreas y recursos de la empresa, coordinar mejor las tareas y actividades, y controlar y evaluar mejor los resultados.
De quién recibe y a quién entrega El proceso de planeación es cliente de: -- Direccionamiento estratégico -- Proceso financiero -- Proceso informático El proceso de planeación es proveedor de todos los procesos de la organización, porque es el que da línea de cuáles son los objetivos y las metas de corto y largo plazos: -- Proceso jurídico-contratación para los acuerdos contractuales con las IPS. -- Proceso de auditoría para que se verifique el cumplimiento de los servicios. El proceso de administración de la red es cliente de:
Es uno de los procesos -- Proceso de epidemiología, que le debe dar informisionales más impormación de número estimado de procedimientos, tantes. por tipo y complejidad, que pueden requerir sus La buena gestión de la afiliados. red debe permitir dispo-- Proceso de afiliación, que le dé información del ner de los prestadores sitio de residencia de los afiliados. que respondan a las necesidades de la población -- Proceso de calidad, que le dé información sobre en la cantidad y calidad los requisitos que deberían cumplir las IPS que Administración requeridas. se contraten. de la red Debe permitir generar procesos de coordinación para la referencia de un El proceso de administración de la red es proveenivel de complejidad dor de: básico a uno más com-- Proceso jurídico-contratación para los acuerdos plejo, según se requiera contractuales con las IPS. para que el nivel básico -- Proceso de auditoría para que se verifique la retome el seguimiento calidad de los servicios. del caso.
Auditoria médica
Afiliación
Es una herramienta que contribuye al mejoramiento de la calidad, en tanto que verifica que los servicios prestados sean adecuados a las necesidades de los pacientes, estén de acuerdo con las guías de práctica clínica o los estándares normados previamente.
El activo más importante de la EPS son sus afilaidos. Por ello, se requiere que desde el momento mismo de la afiliación se pueda tener la información necesaria, pues es la llave que activa los demás procesos para el usuario.
Fuente: Elaboración propia.
78
Mayo-agosto 2018
El proceso de auditoría médica es cliente de: -- Proceso de calidad -- Modelo de atención -- Proceso de administración de la red
Problemas generados por mala gestión 1. Definir objetivos poco ajustados a las necesidades. 2. Definir estrategias no adecuadas al problema que se quiere resolver. 3. No considerar las interrelaciones entre las tareas incluidas en los planes de acción. 4. No considerar los tiempos y requisitos de cada proceso para coordinar con otras actividades. 5. No hacer seguimiento al desarrollo de los procesos para identificar posibilidades de mejora. Una mala gestión de la red puede ser ocasionada por: -- Malos modelos predictivos de número de procedimientos probables. -- Deficiente información sobre las condiciones de la red de IPS por sitio de residencia y necesidades de los afiliados. -- No se tienen definidas las condiciones de calidad de la red. -- No tienen un sistema de información que conecte los servicios básicos con los de mayor complejidad. -- Los contratos con las IPS no se hacen con la oportunidad requerida. -- No hay información oportuna a los usuarios sobre cuál es la red disponible por tipo de servicio y lugar de residencia. -- No se hace seguimiento al cumplimiento de las condiciones de calidad de la red contratada, lo que se ve reflejado en reingresos tempranos por la misma patología o en el número de complicaciones. Una mala gestión en el proceso de auditoría médica genera:
-- Proceso financiero -- Proceso de administración de la red con la retroalimentación -- Epidemiología
-- Costos adicionales por procesos innecesarios. -- Conflictos con la red de prestadores. -- Mayores tiempos de atención. -- No genera información de errores que puedan ser intervenidos. -- No contribuye al mejoramiento de la calidad.
El proceso de afiliación es cliente de:
Una mala gestión en la afiliación genera:
-- Proceso comercial -- Proceso de tecnología
-- Problemas de acceso de los afiliados. -- Reprocesos en la gestión de los servicios de salud. -- Mayores costos médicos por falta de oportunidad en la atención. -- Problemas financieros por falta de recaudo oportuno o por la devolución de recursos. -- Problemas judiciales si se genera multiafiliación.
El proceso de auditoría médica es proveedor de:
El proceso de afiliación es proveedor de: -- Proceso de compensación. -- Proceso de administración de la red. -- En general de todos los procesos asociados a los servicios de salud.