Issuu on Google+

ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

                   

MIDNIGHT SUMMER RALLY ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Λήξη συμμετοχών: Τετάρτη 15 Ιουλίου. Παρακαλούμε συμπληρώστε με κεφαλαία

ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ

ΟΔΗΓΟΣ

ΣΥΝΟΔΗΓΟΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Εργασίας) ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Οικίας) ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ FAX E-mail Ν° ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΑΛΛΕΡΓΕΙΕΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΓΩΝΑ (όνομα, κινητό)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ

ΑΡΙΘ. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

ΤΥΠΟΣ

ΑΡ. ΚΑΡΤΑΣ FIA ή FIVA

ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ

ΚΥΒΙΣΜΟΣ

ΔΕΚΤΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΑ

1. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ( παρακαλώ

B

C

D

E

F

G

H

I

Κατ B : αυτ/τα κατασκευής 1.1.05 31.12.18

τσεκάρετε) Κατ C : αυτ/τα κατασκευής 1.1.19 31.12.30 Κατ D : αυτ/τα κατασκευής 1.1.31 31.12.46 Κατ E : αυτ/τα κατασκευής 1.1.47 31.12.61 Κατ F : αυτ/τα κατασκευής 1.1.62 31.12.65 Κατ G : αυτ/τα κατασκευής 1.1.66 31.12.71 Κατ H : αυτ/τα κατασκευής 1.1.72 31.12.76


Κατ H : αυτ/τα κατασκευής 1.1.77 31.12.81

ΠΑΡΑΒΟΛΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ (για 1 αυτ/το – 2 άτομα) (Δήλωση για την οποία δεν έχει καταβληθεί παράβολο θεωρείται AKYPH)

Το παράβολο συμμετοχής για τον αγώνα ορίζεται στα: 60,00 Ευρώ Το παράβολο συμμετοχής περιλαμβάνει: 1) αγωνιστικό παράβολο, απονομή επάθλων και γεύμα απονομής, αναμνηστικά και έντυπα του αγώνα. To Παράβολο συμμετοχής μπορεί να πληρωθεί στην Tράπεζα: Στοιχεία τραπέζης Aριθ. λογαριασμού:

Τ ΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ 5500-019541-097

Όνομα λογαριασμού: ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΑΜΠΕΛΑΣ IBAN : GR93 0172 5000 0055 0001 9541 097

O υπογράφων συμμετέχων / οδηγός / συνοδηγός του δηλωθέντος στο MIDNIGHT SUMMER RALLY, δηλώνω ότι συμμετέχω με δική μου ευθύνη και ότι δεν θα θεωρήσω τους Oργανωτές, τα στελέχη της οργάνωσης, την ΕΘΕΑ, και το ARGOLIS CLASSIC CAR CLUB υπεύθυνους για οποιοδήποτε ατύχημα ή τραυματισμό κατά τη διάρκεια του αγώνα. Eπίσης δηλώνω ότι έχω πλήρη γνώση των κανόνων και κανονισμών που έχουν εκδοθεί από τη FIA και την EΛΠA που καλύπτουν και ελέγχουν τους αγώνες και εγγυώμαι να σέβομαι αυτές τις οδηγίες και τους κανονισμούς. Bεβαιώνω ότι οτιδήποτε αναφέρω σ’αυτήν τη δήλωση είναι σωστό. Ημερομηνία Συμμετέχοντος

..................................……………..2009 .........................................

Υπογραφή Oδηγού

.................................

Υπογραφή

Υπογραφή Συν οδηγού ..........................................

ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΕΝΤΥΠΑ Mαζί με την παρούσα δήλωση συμμετοχής πρέπει να επισυναφθούν από τους αγωνιζόμενους: 1. Φωτοτυπία της 1ης σελίδας της Ταυτότητας Ιστορικών της FIA ή του Ιστορικού Τεχνικού Βιβλιαρίου της FIA ή του FIA Historic Regularity “Car Pass” ή της Ταυτότητας Ιστορικών της FIVA

ARGOLIS CLASSIC CAR CLUB (AC3) Fax: 2751066913 Mobile:  6946009859 URL : www.ac3.gr Email: info@ac3.gr


MSR_ENTRY