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ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA


Academia de Medicina de BrasĂ­lia

BrasĂ­lia, sete e oito de novembro de 2018


SEMINÁRIO 30 ANOS DO SUS: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

A constituição federal de 1988 considerou, como uma de suas prioridades, a melhoria dos cuidados de saúde para toda a população brasileira. Seu artigo 196, sempre citado, expressa o direito de todos à saúde e atribui esse dever ao Estado. O mesmo artigo garante que esse objetivo deve ser alcançado “mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” O conjunto dessas ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde, o SUS. Embora o SUS-DF venha se consolidando como uma extensa e complexa rede de serviços de saúde pública desde sua criação, esse processo enfrenta uma série de dificuldades, com avanços e recuos que se apresentam a cada ciclo de Governo. Três décadas depois da promulgação da nossa Constituição, o que se verifica é uma enorme distância entre a letra da lei e a realidade do nosso sistema de saúde. Mas por que a proposta tão promissora do SUS, uma conquista do povo brasileiro, não conseguiu se materializar nos moldes previstos pelo legislador? Afinal de contas, o Distrito Federal é o primeiro colocado no gasto per capita com a saúde no Brasil, e mesmo assim acumula problemas de todos os tipos na prestação deste serviço fundamental para a sua população. Corrupção, subfinanciamento, má gestão e interesses mal disfarçados são algumas das respostas oferecidas, mas a pauta do nosso


seminário vai muito além dessas explicações. Não queremos apenas fazer perguntas e ouvir respostas: queremos encontrar soluções para a saúde do Distrito Federal. A Academia concebeu este Seminário em duas etapas: na primeira tivemos uma visão geral da evolução e da situação atual do SUS nacional. O objetivo foi prover informações sobre recursos, cobertura e acesso aos serviços de saúde pública, de maneira a facilitar a compreensão dos temas que foram abordados na segunda, quando o foco se deslocou para o SUS/DF e foram discutidos, nas mesas de debates, os sistemas públicos de saúde, os modelos de gestão e as perspectivas para o futuro do SUS em Brasília e seu entorno. É portanto com grande expectativa que a Academia de Medicina de Brasília apresenta aos profissionais e autoridades responsáveis pelos cuidados dispensados à saúde da população de Brasília o resultado desse encontro. Brasília, 29 de abril de 2019 Acad. Marcus Vinícius Ramos, Presidente da Academia de Medicina de Brasília


A Academia de Medicina de Brasília realizou nos dias sete e oito de novembro de 2018 o Seminário 30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS, com o seguinte programa: ATIVIDADE

PARTICIPANTES / CONFERENCISTAS

CERIMÔNIA DE ABERTURA

• Acad. Marcus Vinicius Ramos, Presidente da Academia de Medicina de Brasília (AMeB) • Dr. Ognev Cosac, Presidente da Associação Médica de Brasília (AMBr) • Dr. Farid Buitrago, Presidente do Conselho Regional de Medicina (CRM-DF) • Acad. Marcos Gutemberg Fialho da Costa, Presidente do Sindicato dos Médicos (SindMed)    • Acad. José Gomes Temporão, Conferencista e membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

CONFERÊNCIA O Sistema Único de Saúde: razões éticas, desafios políticos e econômicos para a proteção social e a universalização

• Coordenador: Acad. Marcus Vinicius Ramos: Presidente da Academia de Medicina de Brasília • Conferencista: Acad. José Gomes Temporão, ex-Ministro da Saúde

MESA DE DEBATES 01: Sistemas de Saúde Pública do DF: sua implantação, estrutura, financiamento e limites.

• Dr. Robinson Parpinelli • Acad. José Paranaguá de Santana, FIOCRUZ • Acad. Marcos Gutemberg Fialho, Presidente do SindMed       • Coordenador: Acad. Elias Tavares de Araújo • Debatedor: Dr. José Luiz Mestrinho


MESA DE DEBATES 02: Como gerir o SUS/DF e a saúde do Entorno do DF?

• Dr. Ismael Alexandrino Júnior, Presidente do Instituto HBDF • Dr. Vitor Gomes Pinto, Ministério da Saúde; IPEA • Acad.ª Elisa de Carvalho: SES-DF/Hospital da Criança de Brasília José Alencar. • Coordenador: Acadª. Isis Quesado Magalhães, SES/DF Hospital da Criança de Brasília José Alencar • Debatedor: Dr. Armando Raggio, exDiretor Geral do Hospital Universitário de Brasília (HUB)

MESA DE DEBATES 03: Futuro do SUS/DF: financiamento, cobertura, principais desafios e propostas de soluções

• Acad. Renato Maia Guimarães, exPresidente da AMeB           • Dr. René Santos, representando o Presidente do CONASS • Dr. Jairo Bisol, Promotor da Saúde do MPDFT • Coordenador:  Acad. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta • Debatedor: Dr. Ivan Castelli, exSubsecretário de Atenção à Saúde/GDF

CONCLUSÕES E PROPOSTAS DO SEMINÁRIO

• Acad. Marcus Vinicius Ramos, Presidente da Academia de Medicina de Brasília

Na cerimônia de abertura do evento ocorreu a palestra magna do ex-Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, abordando temas relacionados ao SUS nacional: sua evolução, situação atual, e outros tópicos. Nela se buscou prover informações essenciais sobre recursos humanos em saúde, cobertura e acesso aos serviços de saúde pública e outras mais, de maneira a facilitar a compreensão dos temas a serem abordados no segundo dia do seminário. O conferencista convidado trouxe informações e análises sobre as bases conceituais da universalização e a base ética para


a implantação do SUS, bem como assuntos afetos à opção brasileira por um sistema de saúde universal, seu contexto de desenvolvimento social, seus benefícios, desafios e dificuldades para a implantação, provendo aos participantes informações acerca da evolução do SUS em nível nacional de modo a facilitar a compreensão da história e perspectivas do SUS no DF, que serão apresentados e discutidas no segundo dia do seminário. A primeira mesa, “Sistemas de Saúde Pública do DF: sua implantação, estrutura, financiamento e limites” teve por escopo o debate sobre como o sistema público de saúde foi implementado na capital federal desde sua criação, passando pela implementação do SUS/DF e chegando a atualidade, trazendo assuntos atinentes ao conflito existente entre a finitude do financiamento disponível ao sistema de saúde e a crescente oferta de incorporações tecnológicas, questões referentes à saúde vista como bem de consumo, obrigação do Estado e direito do paciente, acesso a serviços e assistência farmacêutica e a judicialização da saúde, além de lições aprendidas. A mesa 2, que tem como título “Como gerir o SUS/DF e a saúde do Entorno do DF?” levantou e discutiu questões especificas sobre como equacionar a universalidade do sistema de saúde, orçamento do setor saúde, garantia do acesso e o direito à saúde, e o acesso da população do entorno ao SUS/DF. Na mesa 3, “Futuro do SUS/DF: financiamento, cobertura, principais desafios e propostas de soluções” buscou-se discutir e apresentar propostas de solução para questões especificas sobre como garantir o acesso equitativo e universal desde o ponto de vista da estrutura da rede de serviços de saúde, financiamento, assistência farmacêutica, regulação, inovações tecnológicas, recursos humanos e intersetorialidade. RELATORES: Flavio Goulart Yara Ballarini (Assistente)


SUMÁRIO

CONFERÊNCIA DE ABERTURA.............................................................11 SUS: A ÁRDUA TRAVESSIA NA CONSTRUÇÃO DA UNIVERSALIDADE..11 Acad. José Gomes Temporão MESA 1: SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICA DO DF: SUA IMPLANTAÇÃO, ESTRUTURA, FINANCIAMENTO E LIMITES..........................................29 30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS..........................29 José Paranaguá de Santana O SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA DO DF: SUA IMPLANTAÇÃO, ESTRUTURA, FINANCIAMENTO E LIMITES......................................32 Gutemberg Fialho SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA DO DF..............................................38 Robinson Parpinelli MESA 02: COMO GERIR O SUS/DF E A SAÚDE DO ENTORNO DO DF? O SUS E A SAÚDE NO DF E NO ENTORNO.......................................47 Vitor Gomes Pinto COMO GERIR O SUS-DF E A SAÚDE DO ENTORNO DO DF?............51 Ismael Alexandrino EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DA CRIANÇA DE BRASÍLIA..................55 Elisa de Carvalho


MESA 03: FUTURO DO SUS/DF: FINANCIAMENTO, COBERTURA, PRINCIPAIS DESAFIOS E PROPOSTAS DE SOLUÇÕES SUS 30 ANOS E PERSPECTIVAS DE FUTURO....................................63 Renato Maia Guimarães O SUS: AVANÇOS E DIFICULDADES.................................................68 René Santos O SUS: CONSIDERAÇÕES À LUZ DO DIREITO...................................71 Jairo Bisol SUMÁRIO EXECUTIVO: HISTÓRICO, DESAFIOS E SOLUÇÕES PARA OS PROBLEMAS DA SAÚDE NO DF E NO ENTONO...................................75 Flavio Goulart


CONFERÊNCIA DE ABERTURA

SUS: A ÁRDUA TRAVESSIA NA CONSTRUÇÃO DA UNIVERSALIDADE Acad. José Gomes Temporão

A primeira questão a ser levantada ao pensarmos na trajetória de construção do SUS, é o que de fato inspirou a sociedade brasileira a abraçar esse projeto de política pública? São múltiplas as respostas possíveis, mas destaco: as experiências dos sistemas de saúde universais como o inglês e o canadense; a influência das ideias de humanismo, democracia, justiça social, desenvolvimento humano e científico, a luta contra a desigualdade estrutural do nosso país e, é claro, a onda reformista dos revolucionários do século XIX. Estes últimos firmaram pontos de vista fundamentais, a saber: que a saúde das pessoas é um assunto de interesse societário; é obrigação da sociedade proteger e assegurar a saúde de seus membros; e as condições sociais e econômicas têm um impacto crucial sobre a saúde e a doença. Um dos grandes inspiradores de tais ideias foi Virchow, que na Alemanha de 1848 já dizia que “a medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que medicina em grande escala”. Para compreendermos essa trajetória do SUS e da Reforma Sanitária Brasileira, temos que olhá-los como um processo de longa duração, que 11


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

vem desde os tempos de Oswaldo Cruz, passando pelas propostas dos sanitaristas desenvolvimentistas dos anos 50 e 60, que na III Conferência Nacional de Saúde, em 1965, já propugnavam a municipalização da saúde. Mas o SUS é também fruto de lutas políticas, de mobilização social, com um ideário claro e objetivo, consagrado na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Seus principais atores, na etapa mais recente e importante desse processo histórico ainda nos anos da ditadura militar, estavam: a academia, as igrejas, os sindicatos, os movimentos sociais, os partidos políticos, além de entidades civis como o CEBES e o Movimento de Renovação Médica (REME). Devem também ser lembradas experiências institucionais variadas em estados e municípios, como as que aconteceram em Campinas, Niterói, Londrina, Montes Claros, bem como algumas do próprio governo federal, como o Projeto PIASS, as Ações Integradas de Saúde e os SUDS, no antigo INAMPS. Como pano de fundo, a luta da população brasileira por melhores condições de vida e de saúde. Alguns eventos chave da construção do SUS devem ser lembrados, como mostra o quadro abaixo.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

E foi assim que, na década de 80, após o fim da ditadura, uma nova Constituição foi proclamada, provocando mudanças profundas no panorama da saúde pública no Brasil, como é mostrado no quadro abaixo.

Na estruturação dos sistemas de saúde, em geral, duas grandes forças têm influência em suas práticas e fundamentos. Na primeira delas predomina o conhecimento biomédico e as tecnologias daí resultantes, associados aos setores industriais e de serviços (hospitais com suas tecnologias duras); na outra se destacam os conceitos de determinação social da saúde, da intersetorialidade, da transversalidade e da “saúde em todas as políticas”, de difícil coordenação e implementação, porém, mais efetivas para atuar sobre as desigualdades em saúde. Evidente que não existem modelos “puros” compostos apenas por uma delas mas um mix de políticas e programas que aproximam os sistemas mais ou menos a uma dessas tipologias. Vale relembrar, ainda, qual era o conteúdo da proposta original do SUS. Em primeiro lugar, a saúde como direito, em um sistema unificado, descentralizado, democrático, universalizado, que visava a redução das desigualdades e das iniquidades. Além disso a defesa da integralidade da atenção, a luta contra a privatização do sistema, a redução gradual 13


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da oferta privada e a ampliação da oferta pública de serviços de saúde, com fortalecimento da capacidade nacional de produção de insumos estratégicos para a saúde. Assim, nessa visão, a saúde passa a ser um vetor de diálogo para outras dimensões do campo político e social, pautando o conceito ampliado com a inclusão dos determinantes sociais da saúde, visando transformar a sociedade através e pela saúde. Em suma, pode-se dizer que a Reforma Sanitária representou um movimento cultural de transformação da percepção da saúde por parte da sociedade, no âmbito de um modelo de desenvolvimento humano com um novo olhar e novas práticas, realizadas por novos sujeitos coletivos. É certo que desde o início houve obstáculos nesse processo. De fato, o SUS durante esses 30 anos nunca foi uma política totalmente hegemônica ao interior dos diferentes governos de vários matizes ideológicos. Seu gigantismo e sua complexidade consumiram e ainda consomem as energias no espaço das instituições e das políticas públicas, fragilizando relativamente a outra dimensão da mobilização e organização da sociedade em torno da saúde. Cabe lembrar, também, que os trabalhadores através de suas centrais sindicais defendiam o SUS na retórica, mas negociavam nos acordos coletivos planos de saúde para si e suas famílias, o que acabou se estendendo aos próprios trabalhadores do SUS. Ao lado isso, o crescente dinamismo do capital na saúde, fortalece o crescimento do setor privado, lembrando que a agência reguladora da Saúde Suplementar (ANS) só foi criada no ano 2000. O SUS também se ressentiu da escassez de quadros técnicos para operá-lo e também de um baixo grau de consciência política da sociedade, seja individual ou coletiva. Essa dimensão político-ideológica também deve ser considerada na formação do SUS, traduzida pela afirmativa de que a saúde é ao mesmo tempo um valor e um direito. Assim, cabe indagar: como uma determinada sociedade constrói sua visão singular sobre a saúde? Como esse 14


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

direito deve ser garantido? Disso decorre que a construção de uma determinada visão e compreensão da saúde do ponto de vista individual e coletivo é perpassada por um processo essencialmente político, ou seja, a construção de uma consciência política em saúde. Esta consciência, segundo Berlinguer, um grande pensador italiano em saúde, consiste na “tomada de consciência de que a saúde é um direito da pessoa e um interesse da comunidade. Mas como este direito é sufocado e este interesse descuidado, a consciência sanitária é a ação individual e coletiva para alcançar este objetivo”. Assim, esse processo de construção da consciência política em saúde por parte de uma sociedade, é multidimensional e extremamente complexo, e tem diversos componentes. Em primeiro lugar, o papel das publicidades em saúde, que contribuí para a construção de uma “consciência” sanitária distorcida sobre o papel das tecnologias duras na manutenção e na recuperação da saúde, favorecendo assim um processo de deseducação continuada que ajuda a construir uma determinada visão da saúde e da assistência alienante na essência. Outro aspecto é a disseminação de uma concepção da saúde privada como parte do processo de ascensão social, traduzida pelo sentimento de que o SUS foi concebido para atender os mais pobres, o que representa uma espécie de transmutação da visão da filantropia e da caridade para o SUS. A grande mídia, em seu trato com a saúde pública é um espaço contraditório e complexo, dado que os grandes anunciantes costumam ser a indústria de alimentos, os planos de saúde, as cervejas e refrigerantes, os pesticidas, o fast-food. Nada mais contrário à promoção da saúde... E a larga disseminação da ideia de que a saúde é gasto quando na verdade é um espaço de desenvolvimento e investimento como veremos adiante. Agregam-se a isso a experiência cotidiana de pacientes e usuários em seu contato com os serviços e políticas de saúde, bem como os efeitos dos processos de medicalização, ou seja, 15


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a incorporação de todos os espaços da vida às práticas institucionais do complexo médico industrial. Enfim, falta ao SUS uma estratégia de comunicação e informação. O Canal Saúde da Fiocruz foi a única iniciativa a destacar até agora. Mas mesmo com todos estes percalços é possível, sim, constatar inúmeros avanços no SUS, a começar pelo sistema em si, com todo seu ideário, que dão força política a esse projeto. Assim, podem ser arrolados como conquistas facultadas pelo SUS: o notável fortalecimento das instituições de ensino e pesquisa vinculados à Saúde Coletiva; a organização do próprio movimento sanitário e suas entidades, como CEBES e ABRASCO, em uma história que já tem 40 anos; a criação e a consolidação de entidades diversas, como CONASS, Conasems, ABRES, Rede-Unida, Ampasa, além de outras; o fortalecimento da pesquisa em saúde coletiva e da formação de especialistas e pós-graduados. Ainda no campo dos avanços, podem ser notados a expressiva ampliação da cobertura e do acesso e o importante impacto na melhoria das condições objetivas e subjetivas de viver. Com efeito, dados internacionais asseguram que o Brasil atingiu, com o SUS um nível respeitável de acesso universal à saúde, quando comparados a diversos países do mundo, não só na América Latina como entre países mais desenvolvidos. Demonstra-se também que a criação do SUS está associada não só à expansão da oferta de serviços de saúde, mas também à melhoria no acesso e o expressivo impacto nos principais indicadores de saúde. No quesito das taxas de mortalidade, particularmente na infância, os indicadores brasileiros são altamente expressivos, quando se observa a redução em cerca de 80% da mortalidade infantil entre os anos 80 e o momento atual, além do impacto na expectativa de vida, na mortalidade por doenças crônicas; na redução dramática da fome e das doenças a ela associadas ou na política antitabagismo. Da mesma forma, nos chamados gastos catastróficos em saúde, ou seja, os que provêm do próprio 16


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bolso das famílias, o Brasil tem hoje posição muito favorável quando comparado aos demais países da América Latina e Caribe. Caso especial, de forte repercussão internacional, que também pode ser arrolado entre os avanços possibilitados pelo SUS, é o do controle das doenças transmissíveis, tal como nas DST e na AIDS, através de medidas específicas. O Programa Nacional de Imunização (PNI) viabilizou importantes conquistas, tais como a disponibilização de 19 vacinas, contra 20 diferentes doenças, o alcance de 80% de cobertura média, a gratuidade de suas ações e a abertura para a transferência de tecnologias. O quadro seguinte apresentado em 2018 no Congresso do Movimento Todos Juntos Contra o Câncer, sintetiza esses avanços.

Fato sanitário de destaque, também, tem sido o pioneirismo do Brasil no tratamento do HIV/Aids. Dentro da meta 90-90-90 (%), o país já atingiu 84% no diagnóstico de casos; 72% de pacientes diagnosticados já em tratamento antirretroviral, além de 88% de pacientes que obtiveram supressão da carga viral. No indicador DALY, que mede números de anos de vida perdidos devido à morte precoce ou debilidades, o Brasil também ostenta uma posição confortável frente a outros países do mesmo status socioeconômico, como Colômbia, México e Argentina. Avançou-se também em aspectos institucionais da saúde, como, por exemplo, na participação social e institucional, com a estruturação de 17


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conselhos, conferências, comissões intergestoras; na construção da base material sólida para o sistema, tais como: estabelecimentos, equipes, equipamentos, tecnologias, e também nas experiências de articulação inovadoras e exitosas, dentro de uma complexa engenharia político-institucional federativa, como é o caso das NOBs, do Pacto pela Saúde, PPI, PDR, PDI, além de outros instrumentos. O fato é que são vários os exemplos de avanços no SUS: 1. A Estratégia de Saúde da Família, que hoje cobre 120 milhões de pessoas (13 milhões no ano 2000 e 120 milhões em 2016 (58,5% da população); 2. A Política Nacional de Sangue e Hemoderivados; 3. As políticas relativas a direitos sexuais e reprodutivos (por exemplo, mulheres que usam algum tipo de método contraceptivo chegavam a 79% em 2015, contra cerca de 51% em 1970); 4. A aprovação pelo STF do direito ao aborto em caso de anencefalia em 2012; e a oferta de cirurgia de mudança de sexo em 2010; 5. A Política de Transplantes (em 2010 foram 21 mil e em 2016, 25 mil, sendo 90% SUS); 6. A Assistência Farmacêutica, com o advento da Farmácia Popular e da política de medicamentos de alto custo; 7. A consolidação das ações de Vigilância Epidemiológica e Sanitária; 8. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) de 2015; 9. Política Nacional de Saúde do Homem (2009). 10. A constituição de uma Rede Nacional de Urgência e Emergência (Samu 192); 18


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11. O prosseguimento da Reforma Psiquiátrica, com o fim dos manicômios e a constituição de uma rede substitutiva de cuidados. 12. A Política de Humanização, introduzindo no cenário as tecnologias relacionais, a clínica ampliada e o cuidado com o cuidador; 13. As ações frente ao Complexo Econômico- Industrial da Saúde e busca da sustentabilidade tecnológica (a partir de 2007). Menção especial deve ser feita também à FIOCRUZ, que passou a ter base nacional, sendo a mais importante instituição de saúde pública da América Latina, respeitada internacionalmente. O binômio Saúde e Desenvolvimento é especialmente pertinente às discussões sobre o SUS. A este respeito, deve-se assumir que existe, de fato, uma dualidade do campo da saúde, que pode ser percebida como política fundamental para a melhoria das condições de vida e, ao mesmo tempo, constituir-se como área estratégica para a economia e o desenvolvimento e não apenas gasto ou alocação de recursos escassos. De fato, existe uma forte interdependência entre os objetivos de cidadania (saúde universal) e a base econômica. Nestes termos, perguntas essenciais são: como articular a base de produção com as necessidades em saúde? Como garantir o acesso às tecnologias de modo equânime? Para ter respostas a estas questões é preciso qualificar o que vem a ser sustentabilidade tecnológica, ou seja, o conceito de que para a plena implantação do SUS é necessário a garantia de sua sustentabilidade em relação à oferta do conjunto de tecnologias e serviços de saúde. Nessa discussão alguns componentes são: o esforço nacional de redução da dependência externa; a criação de estratégias voltadas para o fortalecimento do complexo econômico industrial da saúde; a plataforma relativa às tecnologias críticas para o futuro do País, tais como, biotecnologia, 19


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

química fina, equipamentos médicos, telemedicina, nanotecnologia, novos materiais, etc. Informação relevante é de que em 2016 o PIB foi de seis trilhões de reais, enquanto a conta saúde foi de 600 bilhões (10% do PIB), em um segmento que conta com nada menos que 12 milhões de trabalhadores diretos e indiretos, compondo 25% do esforço nacional de P&D, e que constitui a área de maior crescimento do esforço de inovação no mundo. Além disso, no caso dos medicamentos, 35% do mercado total e 90% do mercado das drogas de alto custo são públicos e nada menos do que 20% do orçamento público é destinado a gastos com assistência farmacêutica (dado de 2014). São fatos que indicam que o Poder Público pode e deve utilizar seu poder de compra para reduzir a dependência, além de ter o compromisso de induzir uma política industrial e de inovação compatível com tal objetivo. Com efeito, desde 2008 o Brasil já vem desenvolvendo parcerias entre laboratórios públicos e empresas privadas, visando internalizar a produção de tecnologias estratégicas. No mesmo sentido, a Comissão Nacional de Avalição de Tecnologias em Saúde (Conitec) vem funcionando desde 2011, com a missão de realizar a gestão de tecnologias em saúde, Há também aspectos nos quais o SUS ainda precisar avançar, e que colocam grandes desafios pela frente. Alguns exemplos disso são as dificuldades na construção de redes de serviços que sejam efetivamente integradas, humanizadas e de cuidado integral, além de portadoras de mecanismos de referenciamento entre seus pontos. Cabe também enfrentar as especificidades do federalismo brasileiro, no qual é marcante a fragilidade dos estados e dos municípios, em relação à organização e gestão do cuidado em saúde. A proposta de regionalização, ao invés de municipalização pura e simples, não avançou ou avançou muito pouco. Enfim, as desigualdades entre regiões e o acesso diferenciado nas 20


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

classes sociais foram reduzidos, mas sem dúvida ainda se encontram em níveis insustentáveis. Também constituem desafios, frente aos quais é preciso avançar e encontrar soluções, questões como a promoção e a garantia de direitos sexuais e reprodutivos: a batalha cultural contra a hipocrisia, o machismo, a intolerância e o preconceito; o baixo grau de informação e educação sexual; os índices alarmantes de violência contra as mulheres, gays, lésbicas e travestis. Falta também uma política consequente e resolutiva em relação ao aborto, que atualmente é a sexta causa de mortalidade materna no país, mesmo apesar de ter sido protocolada no STF em março último uma Ação de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF 442), defendendo a descriminalização do aborto até a décima segunda semana de gravidez. Permanece no cenário, também, o grande desafio do financiamento. Cabe lembrar, a este respeito, que no Brasil apenas 43% do gasto total em saúde é público, sendo simplesmente o mais baixo entre todos os países da América Latina e Caribe (nos quais a média é 55,2%) e frente à OCDE (média de 62,2%). Metade dos gastos privados são despesas diretas das famílias e este desembolso direto impacta mais as famílias de menor renda. Ao lado disso, em 2016 o faturamento do setor de planos e seguros foi de R$160 bilhões para cobrir 47 milhões de usuários. Já o SUS atendeu em todas as necessidades 150 milhões de brasileiros e dispôs de apenas R$200 bilhões. Soma-se a isso a aprovação da PEC 95, que deverá impactar profundamente e de modo negativo o financiamento do setor, em um país onde os chamados gastos tributários (renúncias fiscais e subsídios) retiram R$30 bilhões ao ano do SUS para subsidiar o mercado privado de planos e seguros. É voz corrente entre os economistas sintonizados com o SUS no Brasil que, enquanto os gastos com saúde são progressivos, os gastos tributários são regressivos. 21


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

O quadro abaixo mostra algumas informações sobre estas cifras, numa comparação do Brasil com outros países.

Ainda sobre os chamados gastos tributários, estes representam 30.5% dos gastos federais em saúde, estando concentrados em descontos no IRPF (38%) e renúncias para hospitais filantrópicos (29%). Seu crescimento tem sido acelerado nos últimos anos. Neste ponto, cabem algumas considerações sobre o Orçamento Geral da União, tendo como base o ano de 2016, para reforçar antigas críticas de Adib Jatene, a quem o palestrante homenageia neste momento. De seu total, quase a metade (42,43%) foi destinada ao pagamento de juros, amortizações e refinanciamento da dívida, enquanto nada mais do que 4,14% foram alocados na Saúde, ao lado de 0,34% para Segurança Pública, 0,27% para C&T, 3,91% para Educação, 0,01% para Saneamento e 0,43% para Transporte. Outro tópico de não–avanço na saúde brasileira foi aquele relativo às violências. Este talvez seja o grande desafio contemporâneo no Brasil. Com efeito, em dados de 2016, o país sofre 60 mil óbitos/ ano por 22


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

homicídios, além de 40 mil óbitos por acidentes de transito. Não há outra área de política pública na qual se faça mais necessária uma abordagem intersetorial e transdisciplinar Elemento também perturbador no SUS é o fato de, ao invés de se criar um sistema único no qual a dinâmica do mercado estivesse sob o controle do Estado e subordinada ao seu projeto, foram criados dois sistemas desarticulados: o do SUS e o Saúde Suplementar. Agrava este sistema desconexo, ainda, o fato de que o modelo assistencial de que se dispõe está longe de uma estruturação efetiva, que deveria ter como porta de entrada para todos a atenção primária à saúde, através da Estratégia de Saúde da Família. Ainda retratando essa crescente irracionalidade e fragmentação do sistema, pode-se dizer que ao invés de uma gradual redução do setor privado na oferta, o que se viu foi um fenômeno distinto, ou seja, o crescimento gradual da cobertura por planos coletivos e seguros saúde que hoje alcançam cerca de 25% da população. E o que é pior, dentro de um sistema de regulação, via ANS, onde as interferências políticas são notórias. Continuando na senda dos desafios ainda presentes no SUS, coloca-se em foco a questão médica. Neste aspecto, os múltiplos vínculos profissionais dos médicos (emprego público, privado institucional, consultório) constituem fontes de permanentes conflitos de interesses, da mesma forma que o monopólio médico, resultando que enfermeiros, por exemplo, que poderiam assumir mais atividades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento de diversas condições de saúde, na prática ficam impossibilitados de o fazerem. Agrava esse quadro o notório descolamento da formação dos profissionais de saúde da realidade sanitária brasileira. Um ponto delicado e controverso é o dos modelos de gestão que escapam à administração direta, como as fundações e as organizações 23


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sociais (OS). Um pressuposto importante deveria ser o de que a definição de modelos institucionais garantisse redes integradas compostas por equipes multiprofissionais em dedicação exclusiva para o serviço público, quesito que tem raras exceções no Brasil, como a Rede SARAH. Entretanto, a situação atual é de fragmentação, terceirização, precarização, com contratos de prazo determinado, dentro da hegemonia das OS. Neste aspecto clama-se por maior atuação dos órgãos de controle em suas interfaces com a gestão pública. Mas é preciso ir mais fundo. A gestão partidarizada e o número excessivos cargos de confiança também representa um grande problema para o SUS – e para as políticas públicas em geral. Voltando ao tema da consciência sanitária e política, verifica-se que o grau da mesma é baixo no Brasil, fragmentado, não tendo conseguido transformar o projeto da Reforma Sanitária em ideário coletivo. Isso faz com que o SUS seja visto como pouco eficiente, um SUS para os pobres, visão que ainda ocupa espaço que se vê reforçado dentro do próprio aparelho de Estado, seja no Executivo (área econômica), no Legislativo e no Judiciário. Tudo isso faz com que uma pergunta séria se coloque no horizonte: estamos caminhando para a americanização/privatização do nosso sistema de saúde? Não há dúvida que o SUS é um sucesso como macro estratégia para impactar os indicadores sanitários. Além disso, pode ser definido como ponto central de um verdadeiro “processo civilizatório”, sem o qual ter-se-ia hoje no País uma situação de barbárie social. Contudo, apesar dos incontestes e importantes avanços na atenção individual, a avaliação da população sobre o sistema de saúde que lhe é oferecido é com frequência negativa, em termos de acesso, qualidade, tempo de espera, desumanização, descoordenação, desamparo. 24


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Mas temos o outro lado da questão. Uma pesquisa Datafolha, encomendada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para avaliar o acesso à saúde no Brasil, divulgada em junho de 2018, recoloca tais questões, ao mostrar que 97% dos entrevistados revelaram ter procurado a rede pública nos últimos dois anos, principalmente as Unidades Básicas de Saúde (UBS). Das pessoas que utilizaram o SUS, 39% consideram o atendimento ótimo ou bom, outros 38% como regular e apenas 22% desaprovaram o serviço prestado, o qualificando como ruim ou péssimo. Apesar das reclamações, os entrevistados afirmaram que o SUS deve ser valorizado como política social relevante. Para 88% dos entrevistados, o sistema deve ser mantido no país como modelo de assistência de acesso universal, integral e gratuito. Toma-se o câncer como exemplo, para discorrer sobre alguns desafios para o futuro do SUS. A primeira constatação é a de que Brasil está envelhecendo. Em 1988, quando foi promulgado o SUS na Constituição, dos 143 de brasileiros, sete milhões tinham mais de 65 anos; em 2018 de 208 milhões, tal grupo é de 19 milhões; para 2048 a estimativa é a de que serão 223 milhões de pessoas, com nada menos do que 49 milhões de idosos. Como bem se sabe, a incidência de câncer aumenta exponencialmente com a idade. Além disso, a mortalidade por câncer por 100 mil habitantes praticamente triplicou nos últimos 30 anos, pulando de 55, em 1988 para 109, em 2018. Em 2048 estima-se que chegará a 176. O câncer já é a principal causa de morte em 516 cidades brasileiras, particularmente naquelas nas quais a idade média da população é maior do que a média do país. No câncer, como é bem sabido também, o diagnóstico tardio ainda é um desafio e, apesar de avanços recentes, ainda estamos muito distantes da situação de outros países. Lamentavelmente, porém, o tempo de espera para a quimioterapia e radioterapia no Brasil aumentou entre 25


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2010 e 2016, de forma discreta, mas incontestável. As tecnologias avançam rapidamente e o tratamento do câncer se torna mais complexo e personalizado, considerando-se que atualmente cerca de 25% de toda a pesquisa global é direcionada ao câncer; que até 2021 a expectativa é de que as terapias oncológicas representem 50% de todos os novos lançamentos de fármacos e que 90% da pesquisa em oncologia se volta para as terapias ditas personalizadas. Dito isso, pode-se especular a respeito de alguns cenários possíveis para o SUS. O primeiro deles, menos provável, é o do fortalecimento gradual do sistema, considerando que a saúde é um direito garantido na Constituição de 1988 e que o acesso a saúde tem que ser igual para todos, independentemente da renda, do lugar de nascimento, do gênero, da raça e da etnia e das opções de vida de cada pessoa. Assim, tal fortalecimento do SUS seria o único meio para garantir o acesso universal, equânime e integral à Saúde, sendo um dever do Estado, nos termos constitucionais. Isso significa que, em tal hipótese, o SUS deveria ser garantido para os 208 milhões de brasileiros, incluindo a população mais necessitada e a classe média, que não podem ter sua vida e renda comprometidas pelo gasto em saúde. Nada impediria que a saúde suplementar e o mercado fossem complementares ao SUS, dependendo da opção individual das pessoas, mas não substituindo, em qualquer nível, a garantia do acesso público e Universal Outra hipótese é a do “SUS na Encruzilhada”, previsível dentro do cenário de desmonte que o governo Temer promove e as ações evidentes de contra política em ação. Assim, na ESF há visível redução de recursos, afetando, por exemplo a contratação de novos agentes comunitários nas equipes, além da flexibilização do trabalho do médico (que na verdade é anterior ao governo Temer). É visível, também, o retrocesso na política de Saúde mental, com a entrada no cenário das comunidades 26


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terapêuticas de fundo religioso para tratar a drogadição. No financiamento, a política de transferências entre o MS, estados e municípios, também se encolhe com a extinção dos blocos de financiamento. Enquanto isso fala-se abertamente em planos populares e propostas de co-pagamento por parte dos usuários. O fato concreto é que em 2017, pela 1ª vez em quase, 30 anos o governo federal cortou 692 milhões de reais do orçamento do SUS já como efeito da EC 95. Uma síntese de tais políticas de governo é simplesmente a seguinte: a austeridade na saúde não é sábia nem necessária, ela é apenas criminosa! As propostas do novo governo ainda não foram apresentadas sob a forma de um plano articulado e o que se tem, para poder ser submetido a uma análise preliminar, é o programa da campanha e algumas declarações do futuro ministro. E dessa perspectiva, o que se espera não é nada alvissareiro. Alguns exemplos: a proposta de uma futura revisão do programa Mais Médicos, foi atropelada pela decisão do governo cubano de retirar cerca de 8 mil médicos do programa o que já criou uma situação de crise no setor antes mesmo da posse do novo ministro; a proposta de realizar o que denominam de credenciamento universal de médicos (que já foi tentado no Brasil e não mostrou bons resultados); a garantia da criação de uma carreira de Estado para médicos proposta muito criticada por especialistas e, o que é pior, manter a EC 95 e o subfinanciamento do SUS. Nas palavras do presidente eleito: ”é possível fazer mais com o atual volume de recursos”. Se acrescentarmos as declarações do novo ministro de uma hipotética revisão do Programa de Aids e de que sexo é uma questão para ser discutida apenas dentro de casa, algumas áreas das políticas de saúde certamente estarão em alto risco: DST e Aids, Direitos sexuais e reprodutivos, saúde da mulher. 27


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Concluindo, pode-se falar de dois projetos de saúde em conflito. O de um SUS universal, integral, equitativo, financiado com recursos do orçamento fiscal, para todos sem qualquer distinção. Outro SUS é aquele de fortalecimento progressivo do setor de planos e seguros privados sustentado em políticas de subsídio ao mercado e de renúncia fiscal, baseado no discurso falacioso da “falta de capacidade financeira do Estado em financiá-lo”, deixando apenas a atenção à saúde dos mais pobres para o SUS. Qual desses dois projetos prevalecerá? É a pergunta que definitivamente não quer se calar...

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MESA 1: SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICA DO DF: SUA IMPLANTAÇÃO, ESTRUTURA, FINANCIAMENTO E LIMITES

30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS José Paranaguá de Santana

O cenário histórico no Distrito Federal, desde a fundação de Brasília aos dias atuais, mostra uma realidade em contínua transformação. Uma imagem ilustrativa do que significou a construção da nova capital do Brasil no imaginário nacional poderia ser aquela publicada em jornal da época, em que um trabalhador na obra da cidade, um Candango, se atira aos pés de JK, como diante de uma divindade. Foram diversas as estratégias de construção da saúde pública no DF, sabidamente iniciadas com a elaboração do Plano Geral da Rede Médico-Hospitalar de Brasília, de autoria do médico Bandeira de Melo, publicado na Revista do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), em 1959 (Rev Ser Esp Saúde Publ 11:1-121, 1959). Tal processo recebeu influências do Plan Decenal de Salud Publica de la Alianza para el Progreso, apresentado na Conferência da OEA, realizada em Punta del Este, Uruguai, no ano de1961. Uma publicação comemorativa (Livro Verde, 1966) da criação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília FS/UnB) revela, 29


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naquele cenário, o surgimento de concepções para a expansão da formação de pessoal da saúde, com ênfase na integração curricular entre diferentes cursos profissionais, até a reunião de escolas ou cursos em um único Centro de Ciências da Saúde. A criação da Fundação Hospitalar do Distrito Federal (FHDF), em 1960, é ilustrativa da proposta de formação profissional na rede de serviços de saúde, pois ocorreu juntamente com a implantação da Escola Técnica de Enfermagem (ETESB) e Residência Médica. Os hospitais da FHDF funcionavam também como campo de estágio para estudantes de graduação de várias regiões do país. No caso da FS/UnB Essa articulação se fortaleceu quando esta recebe da FHDF, no final da década de 1960, a responsabilidade de gestão de sua nova Unidade Integrada de Saúde de Sobradinho (UISS). O passo seguinte ocorreu em 1975 com a implantação do Projeto de Medicina Comunitária de Planaltina. Etapa marcante na expansão e reorganização do sistema de saúde do DF foi a edição Código Sanitário do Distrito (Federal Lei nº 5.027, de 14 de junho de 1966), que estabeleceu normas e princípios de regionalização e integração na organização da assistência hospitalar, bem como a exigência de pós-graduação para o exercício de cargos e funções institucionais. Entre as estratégias históricas de saúde pública no DF merece especial atenção a ênfase dedicada à Atenção Primária em Saúde, desde os primórdios do sistema, quando foram criadas as Unidades Integradas de Saúde em Planaltina, Ceilândia e Brazlândia, na gestão Francisco Pinheiro da Rocha; o Projeto de Medicina Comunitária de Planaltina, vigente entre 1975 e 1978, mediante convênio entre a UnB, a FHDF, Fundação de Serviço Social do Distrito Federal (FSSDF) e Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural); e, já na transição para os anos 1880, o Plano de Assistência à Saúde no DF da gestão Jofran Frejat. Várias outras propostas de fortalecimento da atenção primária à saúde no DF devem ser mencionadas: a implantação do Projeto GERUS (1993-94), 30


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mediante cooperação entre a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) e a Secretaria de Estado da Saúde do FD (SES-DF), na gestão Carlos Santana; o Programa Saúde em Casa (1997-98), na segunda metade do Governo Cristovam Buarque; o Programa Saúde da Família e o Programa Família Saudável (1999-2005), durante o Governo Joaquim Roriz. Por fim, a Estratégia de Saúde da Família, com progressivo alinhamento com as orientações nacionais coordenadas pelo MS, iniciada em 2006, que prossegue na versão atual programa Brasília Saudável, da SES-DF. Ao encerrar, vale recordar as palavras do fundador de Brasília, proferidas ainda em 1956: “Deste Planalto Central, desta solidão que em breve se transformará em cérebro das altas decisões nacionais, lanço os olhos mais uma vez sobre o amanhã do meu país e antevejo esta alvorada com fé inquebrantável em seu grande destino” (Juscelino Kubitschek de Oliveira, 2 de outubro de 1956). Esta breve revisão histórica se restringiu à atenção primária, pois os demais aspectos da evolução do sistema de saúde do DF devem ser abordados a seguir, pelos demais integrantes desta mesa. A intenção foi contribuir para o reconhecimento e análise das experiências anteriores como plataformas de prospecção de novos cenários do porvir.

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O SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA DO DF: SUA IMPLANTAÇÃO, ESTRUTURA, FINANCIAMENTO E LIMITES Gutemberg Fialho

A história do sistema de saúde no DF começa com o Plano Bandeira de Mello, no início dos anos 60. Do ponto de vista gerencial, uma das características surgidas neste primeiro momento foi a criação da Fundação Hospitalar do Distrito Federal (FHDF), então subordinada à SES-DF, integrada por estruturas hospitalares de diferentes níveis de complexidade, além de uma rede de serviços básicos em todo o território da UF, capaz de oferecer assistência à uma população prevista de 500 mil habitantes. Isso não só buscava a eliminação da multiplicidade de órgãos assistenciais, com distribuição de centros de saúde e hospitais por grupos populacionais, como também visava a redução de custos e o aumento da eficiência dos serviços, resultante da concentração. Buscava-se, ainda, maior comodidade para a população, evitando-se deslocamentos, com livre arbítrio do usuário na escolha do médico que trataria da sua saúde. Faziam parte também de tal plano inaugural, o pagamento aos médicos por produtividade, o regime de trabalho em tempo integral, além da possibilidade atendimento a pacientes particulares. Já era prevista a participação da população por meio dos Conselhos Comunitários de Saúde, e também a instalação de serviços de atendimento domiciliar a convalescentes, evitando-se a permanência em leito hospitalar. Assim, no período inicial da cidade, o parque hospitalar do DF contava com seis hospitais, cinco postos de saúde e uma Unidade Integrada de Saúde sob a responsabilidade da Universidade de Brasília, mas tal estrutura logo se tornou insuficiente para a demanda devido ao crescimento demográfico acelerado. 32


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Em 1979, na primeira gestão de Jofran Frejat na SES-DF, ocorrem mudanças inspiradas no ideário de Alma Ata, tendo como características principais: a oferta de assistência em nível primário em postos rurais e nos centros de saúde, com a oferta de especialidades básicas em ginecologia, pediatria, clínica médica e odontologia para cada 30 mil habitantes; a construção de hospitais regionais em cada cidade satélite e um hospital de base, referência para a alta complexidade. Ficava assim estabelecida uma hierarquia na assistência, com referência e a contrarreferência garantidas, além da regionalização dos serviços. Ocorreu, assim, aumento do número de profissionais de saúde, com a marcante ampliação do acesso e da oferta de serviços na atenção primária, prevalecendo, contudo, o hospitalocentrismo, com gradativa procura de usuários às emergências dos hospitais. Em meados da década de 80 ocorreu a instituição do chamado Sistema Unificado Descentralizado de Saúde, por meio de convênio, de setembro de 1987, de modo articulado à política nacional de saúde. Com isso, ocorreu a integração das unidades do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, do Hospital do Servidor da União e do Centro de Reabilitação Sarah Kubitschek ao sistema gerido pela SES-DF. Foi elaborado um plano para o resgate da Atenção Primária à Saúde, com criação de uma gratificação específica suplementar, da ordem de 30% sobre o salário-base do profissional de saúde lotado em Unidades Básicas de Saúde. Em 1988 foi instituído o Sistema Único de Saúde pela Constituição Federal brasileira de 1988, regulamentado pela Lei nº. 8080/90. Desde o início, o sistema de saúde do DF foi marcado pela instabilidade do financiamento, pela hegemonia hospitalocêntrica em detrimento da atenção primária à saúde, pela dicotomia na oferta de serviços, bem como por conflitos entre os grupos de interesse público e privado, que se destacaram como principais obstáculos à concretização do sistema. 33


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Marco importante de tal história é a implementação do programa Saúde em Casa, variante local da Saúde da Família. Em 1997 buscou-se tal estratégia de reformulação do modelo de atenção à saúde, atingindo 14 das 19 cidades do Distrito Federal, nas quais atuavam 278 equipes de Programa de Saúde da Família (PSF) em áreas urbana e rural. Em 1998 o então PSC passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde e em 1999 ocorreu a renomeação do mesmo como PSF. Houve então mudanças na operacionalização de tal programa, em decorrência de pressões do Ministério Público do Distrito Federal, que questionou a contratação de trabalhadores sem concurso público. Foi elaborada então uma proposta de conversão da rede tradicional de Atenção Primária à Saúde para atuar nos moldes da Estratégia Saúde da Família (ESF). Entretanto, não foram atacados alguns obstáculos, tais como a superposição de papeis dos centros de saúde e equipes da ESF e a falta de qualificação de profissionais para atuar na ESF. A partir da promulgação da Constituição Federal de 1988, todos os brasileiros passaram a ter direito à saúde, teoricamente dispondo de serviços que promovessem o melhor nível possível de saúde, de forma a lhes proteger de doenças e agravos sujeitos à prevenção. Tais serviços deveriam ser organizados sob direção única do Estado, de forma integrada, evitando duplicações, garantindo atendimento integral, de forma que, quando o poder público considerasse necessário, poderia utilizar – de forma complementar – serviços privados. Isso manteve a dicotomia entre o público e o privado na saúde, afetando de forma profunda a estrutura dos serviços de saúde no DF, com desequilíbrio numérico mais visível em favor do setor privado dos serviços mais especializados, tanto ambulatoriais como hospitalares. No caso dos leitos hospitalares ainda ocorre domínio dos leitos do SUS na maioria das áreas, mas o crescimento do privado é notável nos últimos anos. 34


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Entretanto, nos leitos de UTI o setor privado é dominante em quase todas as áreas de atendimento. Do ponto de vista do financiamento da saúde no DF, a tabela abaixo mostra alguns aspectos comparativos relevantes, entre DF, Brasil, países da OCDE e Estados Unidos. Financiamento/gasto com saúde

OCDE EUA Brasil DF

Gasto total em saúde em relação ao PIB 8,4% 17,1% 8% -

Gasto público em saúde em relação ao PB 6,2% 14%* 3,8% 3,2%

*Era de 7,9% em 2013.

Verifica-se que o Brasil, cujo orçamento para a saúde é de R$ 125 bilhões para 2018, gasta com saúde, por pessoa, anualmente, aproximadamente US$ 1 mil, sendo 55% no setor privado e 45% no público. Nos Estados Unidos, os desembolsos chegam a US$ 9 mil e, na Europa, a US$ 10 mil. (Fonte: OCDF) Também no Brasil o comprometimento federal com serviços de saúde passou de 50,47% dos recursos, em 2003, para 41,45%, em 2016. Já a parcela que recai sobre municípios cresceu de 25,57% para 33,04%, nesse mesmo período. (Fonte: Valor Econômico). Já no DF, em 2015 o Poder Público alocava recursos próprios em 51,5%, enquanto os repasses federais correspondiam a 48,5% do total gasto em saúde. Para 2018, a fatia do GDF caiu drasticamente para 37,4% e a da União subiu para 62,6%. Assim, se em 2015, o GDF aplicava na saúde R$ 1,3 mil de recursos próprios por habitante, para 2018 o orçamento autorizado previa R$ 798,00 per capita, ou seja, uma redução de 39,3%. 35


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Cabe lembrar que enquanto a cobertura de planos de saúde do Brasil é de 24,3%, no Distrito Federal é de 34,17%. Complementando tais informações, nos quadros abaixo vão algumas informações sobre a composição orçamentária do setor da saúde no DF. Composição do orçamento da saúde do DF, por fontes de recursos Resumo da composição do orçamento, por fontes de recursos, SES-DF até abril de 2018

Composição do orçamento da saúde do DF, por fontes de recursos Despesa corrente com Saúde do GDF por Fonte e por habitante, 2015 a 2018

Em suma, existem alguns dilemas estruturais da saúde pública no mundo atual, que também se refletem na situação do DF. Por exemplo, o aumento contínuo das necessidades de saúde motivado por fatores demográficos, associado ao refinamento tecnológico da oferta de assistência e também ao alto grau de exigência dos cidadãos e consequente 36


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judicialização. Isso faz com que ocorra grande pressão sobre as contas públicas. Do ponto de vista epidemiológico, tem-se expressivo aumento da mortalidade por causas externas como a violência e acidentes de trânsito e também da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis como as cardiovasculares e oncológicas, com recrudescimento de epidemias de doenças como Dengue, Febre Chikungunya e Zika vírus. Como pano de fundo o envelhecimento da população.

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SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA DO DF Robinson Parpinelli

A 8ª Conferência Nacional de Saúde é um bom ponto de partida, por ter gerado um documento extremamente interessante do ponto de vista acadêmico, representando a maturação do processo que serviu como inspiração aos legisladores na Assembleia Nacional Constituinte e à formação do SUS. Vem daí o princípio da saúde como direito, e também da expectativa da sociedade a respeito de tal direito, o verdadeiro “espermatozoide” germinativo do SUS. Tal Sistema “Único” de Saúde efetivamente representou um novo arcabouço, no qual, além de direito, no Artigo 196, a saúde consta como dever do Estado. Mas aí se acrescenta uma vírgula que significa muita coisa, já que depois dela se segue: “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos, com acesso universal e igualitário as ações de serviço a sua promoção, proteção e recuperação”. Assim, o SUS é um sistema de saúde que resulta de políticas de cunho social e econômico, segundo a Constituição de 1986, sendo ainda universal e igualitário. O velho senso comum declara que saúde não tem preço e é impossível discordar disso. Mas não custa lembrar que ela tem custo, e tal custo é alto, progressivo e pelos ditames da ação integral, ele pode ser considerado infindável, imensurável. Tudo isso são dilemas ainda não resolvidos totalmente. Mas não é só isso. Muito do que está na Constituição é ainda hoje objeto de contradição e interpretações desencontradas, por exemplo, a respeito da extensão real da descentralização e da municipalização; do conceito de seguridade social; da natureza das políticas sociais e econômicas associadas à saúde; da liberdade da iniciativa privada; da regulamentação da formação de RH, além de outros aspectos. A pergunta que se coloca desde 1988 e ainda repercute é “quem vai pagar (por todas essas promessas)?” 38


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Como a questão dos recursos não parece ter sido tratada com profundidade pelos constituintes de então, uma consequência grave que hoje advém de tal omissão é o fenômeno da judicialização da saúde, como resultado do descompasso entre as promessas da Carta Magna e a dura realidade dos orçamentos das unidades federativas. Sobre ela cabe refletir, porque os magistrados em seus despachos sempre afirmam que fazem o que fazem porque a saúde é um direito de todos e dever do Estado, se esquecendo, porém, de ler aquilo que vem depois da tal vírgula. Trata-se realmente de um ativismo judiciário que força o desequilíbrio dos orçamentos da saúde. O tema da judicialização remete, diretamente, à distinção entre igualdade e equidade, como, aliás, está registrado nos princípios do SUS. Equidade é dar mais a quem precisa mais, de forma a lhe fornecer condições para se equiparar. Com a judicialização, quase sempre, se alguma coisa é dada a mais para alguém, ela estará sendo retirada de outrem. Tal decisão judicial não leva em conta os orçamentos, funcionando na base do “cumpra-se”, ou “busque-se recursos para isso”. Ou seja, acaba por fazer retirar recursos de algo que já estava planejado, afetando não mais um indivíduo, mas uma coletividade. Por suposto, os recursos do OSS são provenientes da atividade econômica em geral e dependem diretamente do vigor da mesma. Isso causa mais um contratempo, pois em um país como um Brasil as flutuações da economia têm sido constantes, volta e meia constrangendo a alocação de recursos, seja na saúde ou em outras áreas, particularmente se a diretriz da universalização está presente no cenário. A inclusão da saúde no orçamento mais amplo da Seguridade Social também é fonte de distorções, pois esta peça formal abrange diversas situações, como aposentadorias, pensões, benefícios de prestação continuada, todas revestidas de alto valor social, assim como a saúde. Isso deu aos gestores nas três esferas de governo escassas margens de 39


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manobra nos orçamentos e o resultado é que se tem hoje, debaixo de tal guarda-chuva, enormes carências em todas as áreas que por ele são ou deveriam ser cobertas. Tal sistema de financiamento deriva do modelo securitário, das antigas caixas de assistência para os trabalhadores e depois do próprio INAMPS, ou seja, trata-se do mesmo processo de captação de recursos, só que ao invés de prestar assistência apenas àqueles que contribuíram, passa a estendê-la a toda a sociedade. Assim, em momento algum se vê a agregação de questões como montantes, tetos ou mesmo capacidade de investimento direto do Estado. Sobre o papel do setor privado, por exemplo, o Artigo 199 declara que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, o que leva a subentender que o convívio entre as duas partes tem que ser harmônico, complementar, suplementar ou até mesmo de forma coabitante. Mas isso de fato não se verifica. No artigo 32 da lei 8080 há uma menção a “outras fontes de recursos”, mas isso nunca ficou claro também, ou seja, quais são e o quanto de recursos está realmente disponível nelas. Assim, os desafios lançados pela Constituição em 1988 não foram solucionados pela Lei Orgânica da Saúde, nem pela Emenda Constitucional 29, de 2001 e assim se propagam sem solução à vista até os dias de hoje. A EC 29, por exemplo, ao definir percentuais de recursos a serem destinados à saúde pelos estados e municípios, isenta a União de tal fixação de percentual. Cabe lembrar que o SUS comporta uma pauta por assim dizer “ideo­ lógica”, ou seja, aquela que inclui a universalidade, a equidade e a integralidade, embora nenhum desses atributos tenham sido definidos com clareza na ocasião da Constituinte – e nem depois dela. 40


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Por essas e por outras razões o SUS acaba sendo comparado pelos usuários a um verdadeiro “pau que nasce torto”, com escassas esperanças de que possa ser endireitado... A situação do SUS no Distrito Federal merece ser encarada dentro de suas especificidades, já que aqui a gestão é, de certa forma, única e ímpar, por acumular planejamento e execução de ações e serviços, ao mesmo tempo. Além disso, o DF representa um centro de atração e referência regional e nacional, e sendo também a Capital Federal, seria ilegítimo e ilegal construir barreiras sanitárias para os que aqui acorrem. Mas o DF é também o campeão nacional em crescimento demográfico, crescendo, entre 2010 a 2017, quase 20% na densidade populacional. Os recursos que para aqui são destinados são previamente analisados pelo Ministério do Planejamento, criando aí um hiato de no mínimo dois anos entre a receita estimada e a aplicação real do dinheiro. Quanto ao SUS local, vigora mais uma situação especial, já que aqui não é estado e nem município, ficando assim entre esses dois mundos. Como notório polo regional de acolhimento de pacientes, advém daí mais uma distorção, pois as transferências federais, via de regra, são calculadas com base populacional, o que prejudica imediatamente o financiamento local da saúde. A lei que criou a RIDE sem dúvida traz um alento, mas a demora em sua regulamentação e a ausência de práticas concretas de gestão entre entes federativos, por razões culturais e políticas, ainda predomina e impede que a mesma se viabilize de forma mais ampla. Acima de tudo, paira a cifra quase assustadora de 4,5 milhões de pessoas, a população atual da RIDE, que dependem intensivamente do sistema de saúde do DF. É certo que existe no DF o Plano Distrital de Saúde, refeito governo após governo. Mas caberia sempre indagar se este não consiste apenas em um plano de “governo”, ao invés de ser efetivamente um plano de “Estado”. Além disso, não se explicita devidamente o “quê” e o “como”, que são questões essenciais no bom planejamento. 41


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Recomenda-se também investir cada vez mais nas tecnologias de gestão e de informação, pois não se faz boa administração de recursos sem isso, tanto na saúde como em outras áreas. É preciso também valorizar dois grandes patrimônios que o atual sistema de saúde do DF oferece, quais sejam, o pessoal qualificado que nele presta serviços e as bases de informação disponíveis, muito ricas e abundantes, sobre as quais é preciso apenas incrementar as análises. Finalizando, um artigo da revista britânica Lancet, de 2017, mostra como se financia a saúde nos países que adotaram a integralidade e a universalidade, indicando que é preciso modificar a forma de pensar a prestação de serviços de saúde, em busca do que se chama de economicidade, uma coisa diferente de economia. Esta última representa o que se poupa hoje, enquanto a economicidade diz respeito à economia diante do futuro. Outro trabalho, realizado em Portugal, em 2014, faz a conta entre a base de arrecadação e a universalização dos sistemas de saúde, tendo concluído que em 2054 todo o dinheiro arrecadado no país não seria suficiente para pagar os custos de saúde. Assim, se toda decisão acertada é proveniente de experiência, toda experiência é proveniente de decisões não acertadas. O que isso quer dizer? Reforça-se a necessidade de se pensar diferentemente as questões da gestão da saúde, cabendo aqui uma frase de Chico Xavier: “ninguém pode voltar atrás e fazer um novo começo, mas qualquer um pode recomeçar e fazer um novo fim”. Assim cabe pensar a saúde como um modelo a ser consolidado, apartidário, parte de uma estrutura de políticas de Estado, não apenas políticas de governo, ou seja, pensada como de interesse de toda a sociedade e não apenas com viés político, partidário, ideológico, ou como plataforma de ascensão. Isso só vai ser possível através da união harmônica de todos os atores que participam ou interagem no projeto da saúde: sociedade, prestadores, legisladores e órgãos de controle. 42


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SÍNTESE DOS DEBATES 

Sobre as possíveis “boas práticas” de gestão, modelo assistencial e capacitação da Fundação SESP. Não teria sido um contrassenso extingui-la? Considera-se que tais práticas bem-sucedidas de fato existiram e que seu modelo de atenção centrado na atenção básica foi realmente relevante para o país, mas que a viabilidade do respectivo modelo de gestão pode ser questionada, dado seu caráter centralizado e, além disso, a restrição de sua abrangência apenas a algumas áreas do país.

As capacitações em serviço que deram grande visibilidade e reconhecimento à FSESP têm hoje na UNA-SUS, um substituto à altura, embora esta padeça de crônica falta de recursos, motivada pelo caráter de “encomendas”, sujeitas a flutuações, que têm suas ações educativas;

Desafio permanente no SUS é superar as injunções políticas da transferência de responsabilidades aos municípios, mas que isso hoje além de ser questionado como pouco eficaz, tem na proposta de regionalização (e não de municipalização pura e simples) um sucedâneo;

De toda forma, na atual estrutura tributária do país o cumprimento de responsabilidades pelos municípios fica de fato comprometido; as “emendas parlamentares”, que supostamente são feitas para beneficiar os municípios, muitas vezes são construídas a partir de interesses particulares, à revelia dos prefeitos e dos cidadãos;

Além da reforma tributária, a reforma previdenciária é essencial, de modo a aumentar os recursos da Seguridade Social;

A extinção da FHDF também foi questionada, mas sua sustentabilidade jurídica e real eficácia sempre se viram embargadas pela 43


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sua atuação dentro de uma lógica restrita de direito público, com muitos constrangimentos, por exemplo, nas contratações de pessoal e compras; 

Aspecto fundamental da gestão e da construção de modelos assistenciais é sua realização a partir de estudos de base epidemiológica, o que é incomum na realidade do Brasil e do DF;

O grande desafio do SUS seria o exercício da integralidade, junto com o da equidade;

No mesmo sentido: não haverá um “SUS concluído e acabado”, pois trata-se de verdadeira “obra aberta”, em permanente construção e evolução;

Da mesma forma, imperam o individualismo e o voluntarismo nos gestores, criando um efeito de “ilhas” (ou de “arquipélagos incomunicantes”), bastante nocivo e desperdiçador de recursos em relação ao sistema como um todo;

Outra expressão para tal fenômeno: o SUS é como um projeto republicano dentro de uma ilha monárquica, ou seja, de decisões soberanas, como é comum na área da saúde; são aspectos sobre os quais pesam as resistências corporativas;

Enfatiza-se a necessidade de que haja protocolos ou roteiros de atendimento compartilhados em todo o sistema, fora das decisões de “ilhas” isoladas, como referido acima, mas de compartilhamento geral; a padronização de condutas é fundamental na saúde, embora esbarre muitas vezes nos desejos corporativos;

Outros aspectos relevantes na gestão da saúde: ação em rede, inteligência, foco na solução de problemas, foco no usuário, busca de equidade, auditorias também em processos de trabalho, monitoramento 44


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

de cumprimento de metas, responsabilização, resultados, uso intensivo de tecnologias de informação e qualidade de desfechos; 

É constatado e lamentado que o avanço tecnológico do país, em termos bancários e de arrecadação por exemplo, não tenha chegado à saúde até o momento, citando-se como exemplo o processo de territorialização, essenciais às propostas de atenção primária;

Um dos grandes problemas do SUS é que ele tem sido parte de programas de governos, não de Estado;

Os dilemas permanentes do fornecimento de insumos e equipamentos para a saúde poderiam ser atenuados por uma presença mais robusta do Estado na indução e na regulação;

A questão da contribuição específica para a saúde ainda está posta, pode ser um instrumento de atenuação do déficit de recursos para a mesma;

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MESA 02: COMO GERIR O SUS/DF E A SAÚDE DO ENTORNO DO DF?

O SUS E A SAÚDE NO DF E NO ENTORNO Vitor Gomes Pinto

Em primeiro lugar, cabe destacar o significado deste ano de 2018, no qual se comemoram não só os 30 anos do SUS, um sonho de sistema público num país em permanente transição, como os 40 anos de Alma Ata, com seu lema de Saúde para Todos e foco na Atenção Primária em Saúde. Completa oito anos também a proposta da OMS de Cobertura Universal em Saúde (UHC na sigla em língua inglesa), a qual, polêmicas à parte, propõe a saúde como um projeto em associação entre o público e o privado, a custos suportáveis, evitando os gastos catastróficos. Em detalhes, esta UHC prevê o acesso a todos, sem privação financeira, superando os modelos tradicionais inspirados em Beveridge e Bismarck, por não mais considera-los adequados. Na UHC qualquer mecanismo de financiamento seria aceitável, desde que contribua para os objetivos de cobertura universal. Alguns países já aderiram à ideia, entre eles China, Indonésia, Tailândia, Turquia, Ruanda. Quanto ao SUS, é preciso falar de seus êxitos e de suas dificuldades. Trata-se de um sistema que apresenta cifras realmente expressivas, por exemplo, a oferta de 1,4 bilhão de consultas médicas e 11,5 milhões de internações a cada ano, em um país de 208 milhões de habitantes. 47


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Funcionalmente, contudo, é um sistema público apenas nominal, com amplo e ativo setor privado suplementar concorrente. Seu padrão de ineficiência é grande, todavia, estimando-se que 37% dos recursos na APS e 71% na média e alta complexidade são desperdiçados (R$ 22 bi/ano), devido a leitos hospitalares com baixa ocupação e marcante fragmentação da oferta. Focalizando o caso do DF, em linhas gerais, o que se vê aqui é uma super oferta em relação a muitos recursos, por exemplo, na questão médica: no DF estão 2,9% dos médicos do Brasil, embora tenha 1,4% da população; desses profissionais, 13.215, ou seja, 78% têm atividade em clínica privada; só na SES existem mais de cinco mil médicos, com 3,2 mil enfermeiros, o que por si só representa uma distorção em relação a outros países do mundo. Aqui 58,8% dos médicos disponíveis se voltam para apenas 29% da população. Outros aspectos da realidade do DF são: nos Planos Saúde, 871 mil beneficiários; o Fundo Constitucional-FCDF (transferências federais) representa 40% dos recursos da SES; existe uma ampla oferta de “serviços paralelos”, por exemplo, no Legislativo, nas Forças Armadas e em muitos ministérios e empresas públicas aqui sediadas; associada a isso, a expansão das chamadas clínicas populares. Não são poucos os desafios para a saúde no DF, portanto. Entre eles podem ser citados os vazios assistenciais, principalmente na periferia e no Entorno; a ocorrência forte da judicialização; o envelhecimento da população; o peso das violências na morbidade e na mortalidade; o gasto per capita sempre denunciado como pequeno, mas que na verdade supera o das demais UF; o relativo Isolamento entre o público e o privado, além da já referida baixa cobertura pelo setor público. Uma parte de tais desafios, na verdade, não dizem respeito apenas ao DF, mas ao momento atual dos sistemas de saúde em todo o mundo. 48


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Eles exigem que se concentre esforços na montagem de um verdadeiro sistema de atenção, com cobertura populacional planejada, divisão de responsabilidades entre setores público, privado suplementar e outros, adoção de protocolos de cuidados, estruturação de serviços em rede, de forma a articular a atenção primária, secundária e de alta complexidade. Assim, com ênfase no DF, algumas recomendações podem ser feitas. Em termos de modelo assistencial, é essencial o foco na Atenção Primária à Saúde, como estratégia ordenadora do sistema de saúde, dentro do figurino ainda válido de Alma Ata. Estratégias em APS devem ser tentadas, como os novos papéis da enfermagem de prática avançada, a inclusão dos coordenadores de cuidados e, acima de tudo, capacitação das equipes. O papel das clínicas populares deve ser vislumbrado, quem sabe, para possível interação com o setor público. Um maior uso da Telemedicina de das tecnologias de informação em geral é hoje marco diferencial da APS em todo o mundo. Do ponto de vista gerencial, a remuneração do trabalho e dos serviços prestados em geral deveria ser baseada mais em resultados alcançados do que meramente por produção. Autonomia administrativa e financeira, dentro de um sistema regionalizado é essencial. Devem ocorrer estímulos à desconcentração profissional, ou seja, incentivos para aqueles que se dispuserem a ir trabalhar nas áreas de baixa cobertura. Estratégias de manejo comum de recursos, com pagador único, devem ser experimentadas. É importante também encarar de frente e buscar o controle da judicialização, mediante diálogo com o Judiciário, bem como melhor definição de responsabilidades do setor saúde. Para a Região do Entorno deve-se estar atento às dimensões que a mesma apresenta, contando hoje com 4,5 milhões habitantes, sendo três milhões no DF. A RIDE tem 94,6 mil Km2 e desde o mês de junho último (2018) incorporou mais 12 municípios, somando agora 33 deles, alguns, como Alto Paraiso, a mais de 230 km de distância de Brasília. 49


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

É bom lembrar que população do Entorno não representa para o DF um “transtorno”, pois é gente que tem direitos de cidadania e vive do e no DF. A solução dos problemas daí advindos é uma questão não só de saúde, mas também de decisão política. Talvez seja o caso de pensar até na formação de um novo estado, incluindo como municípios incluindo as antigas “cidades satélites” de Brasília. Como regra geral, a estratégia deveria ser de aglomerar, ao invés de individualizar, visando ganhos de escala. Neste aspecto, relembre-se a “solução chinesa” de Jing-Jin-Ji (Beijing, Tianjin e 11 cidades de Ji ou Hubei), uma megacidade com 130 milhões de habitantes, ligadas em uma hora por trem.

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COMO GERIR O SUS-DF E A SAÚDE DO ENTORNO DO DF? Ismael Alexandrino

A questão em foco, ou seja, a gestão do SUS no DF e seu Entorno, pode ser colocada a partir de alguns de seus princípios fundamentais, ou seja, aqueles que constam da Constituição Federal de 1988 e das leis orgânicas de Saúde. Assim, como está no artigo 196 da Carta Magna, “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário”. Surgem daí os princípios centrais do SUS, ou seja, Universalidade, Integralidade e Equidade A Administração Pública também é construída a partir de princípios basilares. Assim, como está no artigo 37 da mesma Constituição ela se baseia na Legalidade, na Impessoalidade, na Moralidade, na Publicidade e também na Eficiência. E no artigo 71 se acrescentam os ingredientes de Legitimidade e Economicidade. Deriva daí o que se pode chamar da Equação do Gestor Público, que poderia ser assim esquematizada: [Art. 196: Direito de todos e Dever do Estado] + [Universalidade, integralidade e Equidade] + [ Art. 37: Legalidade, Impessoalidade, Moralidade, Publicidade, Eficiência] + [Art. 71: Legitimidade, Economicidade]. A somatória disso é o que se espera de uma boa Gestão Pública, valendo também para a área da saúde. O DF está inserido em um dispositivo legal denominado RIDE, Região Integrada de Desenvolvimento, cuja competência é assim definida: “Articular, harmonizar e viabilizar as ações administrativas da União, do 51


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Distrito Federal, dos Estados de Goiás e de Minas Gerais, e dos municípios que a compõem para a promoção de projetos que visem à dinamização econômica e provisão de infraestruturas necessárias ao desenvolvimento em escala regional”. A composição da RIDE é aquela que se vê no mapa seguinte.

A RIDE conta hoje com 4,5 milhões habitantes, sendo três milhões no DF; sua extensão é de 94,6 mil Km2 e desde o mês de junho último (2018) foram incorporados mais 12 municípios, somando-se aos 21 pré-existentes, somando agora 33. Alguns deles ficam a mais de 200 km de distância de Brasília. Algumas considerações se fazem necessárias a respeito de como equalizar a universalidade do sistema de saúde versus os limites do orçamento do setor, que é quase sempre subdimensionado ou sujeito a contingenciamentos muitas vezes irracionais. O gestor muitas vezes só tem acesso a este orçamento ao final do ano, para executá-lo rapidamente, 52


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

não havendo assim condições de se fazer algum tipo de programação. Isso faz com que na gestão pública seja quase impossível casar orçamento e desembolso financeiro real, diferente da gestão privada, onde o desembolso é que representa o ponto principal. Na gestão pública, obrigatoriamente, para execução e prestação de contas, há que casar muito bem o orçamentário com o financeiro, caso contrário, o gestor pode vir a ser acusado de improbidade administrativa. Sobre a garantia do acesso, hoje, no Distrito Federal, é notório que ela está prejudicada. No Instituto Hospital de Base, por exemplo, a porta de emergência está repleta de pacientes que chegam das regionais ou do Entorno de forma espontânea, sem nenhum encaminhamento ou triagem. Só no mês de outubro último (2018) foram mais de 10 mil pacientes assim atendidos. Isso é algo significativo e relevante, e que, independente da eficiência do Instituto, mostra a ineficiência da rede de saúde como um todo, onde prevalece uma atenção primária que carece de estruturação e também falta comunicação efetiva do gestor público com a população. As pessoas desconhecem algo que muitas vezes está do lado de suas casas, ou seja, a rede de centros de saúde, nos quais 70 ou 80% dos casos podem ser resolvidos. Vê-se, portanto, uma mentalidade hospitalocêntrica. Por isso é que se torna necessário tirar o foco da doença e colocar o foco na saúde, na atenção primária e o seu fortalecimento, ainda dentro da ótica da saúde como direito de todos. É muito desafiador, de fato, equacionar tudo isso, para o gestor e, principalmente, para o gestor público. Como equalizar soluções para um problema de tal dimensão e complexidade? Os fatores que compõe a questão estão postos à mesa: a necessária universalidade do sistema de saúde e o caráter de direito à saúde; a disponibilidade de recursos específicos no orçamento do setor saúde, nos DF, nos estados e nos municípios que compões tal rede; a garantia de que haja acesso tanto local como para o Entorno. 53


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Algumas premissas para a solução de tal equação complexa podem, então, ser enunciadas, como se vê no quadro abaixo. • Definição e publicização da carteira dos serviços do DF e no Entorno • Pactuação estratégica com foco demográfico e epidemiológico • Regulação unificada dos serviços pactuados • Contratualização institucional e federativa com transferência de recursos • Utilização de tecnologia (sistemas integrados, Analytics, Blockchain, telemedicina) • Modelos de gestão alternativos à administração direta • Parcerias com a sociedade civil organizada • Articulação com as políticas transversais de educação e segurança pública • Diálogo intergestores desvinculadas de políticas partidárias e ideológicas Para encerrar é lembrada uma frase de Peter Drucker “O conhecimento era um bem privado, associado ao verbo SABER; agora, é um bem público ligado ao verbo FAZER.”

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EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DA CRIANÇA DE BRASÍLIA Elisa de Carvalho

Esta apresentação tem como foco a trajetória Hospital de Criança de Brasília (HCB), considerado como fruto de história singular, resultado que é de “sonho de médicos da SES e da sociedade, em parceria com o Governo”. Tudo começa na Unidade de Pediatria do HBDF, hospital pioneiro de Brasília, inaugurado em 12 de setembro de 1960. A ideia de um hospital específico para a criança em Brasília partiu do risco da marcante fragmentação das linhas de assistência e cuidados com a criança e com o adolescente, que vinha sendo observado ao longo dos anos. O lema originário era e continua sendo: a criança é uma só! Seu pressuposto é aquele ditado pelo princípio da governança clínica, no qual se requer estrutura adequada e qualidade e segurança para os pacientes. Como disse Cyrill Chantler: “a medicina costumava ser simples, ineficaz e relativamente segura, mas agora é complexa, efetiva e potencialmente perigosa”. Assim, desde o início de seu projeto o HCB procurou juntar ciência, tecnologia, arte e humanismo. O HCB foi construído a partir do apelo social e com recursos da própria sociedade, gerido desde o início por uma entidade civil sem fins lucrativos, porém financiado e monitorado pelo Poder Público. Sua estrutura de comando compreende, além de um presidente e seu vice, conselhos de administração, consultivo e fiscal, além de uma assembleia geral com soberania de decisão e vasto corpo de voluntários, o que lhe é uma marca diferencial.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Sua base de atuação é representada por um contrato de gestão firmado com a SES-DF, no qual são estabelecidas e monitoradas metas, sejam qualitativas ou quantitativas. O HCB é totalmente SUS, 100% público, financiado por recursos governamentais, ou seja, oriundos dos impostos e contribuições dos cidadãos. Sua gestão se faz através do Instituto de Câncer Infantil e Pediatria Especializada (ICIPE) criado especificamente para tal finalidade. Não há lucro – recursos eventualmente não utilizados são recolhidos de volta à SES-DF. O quadro abaixo mostra um resumo das atividades desenvolvidas no exercício passado.

Há toda uma estrutura de governança no HCB, submetendo-se sua gestão aos princípios de transparência, prestação de contas, além de instrumentos de controle e fiscalização previstos na legislação brasileira. A transparência é exercida mediante mídias diversas, físicas e virtuais. As prestações de contas se dão através de relatórios específicos mensais, entregues à SES-DF até o décimo dia útil de cada mês e também anuais, com data fatal de 28 de fevereiro do ano subsequente. A SES, 56


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

por sua vez, encaminha tais documentos para a Controladoria Geral do DF (CGDF) e esta para o Tribunal de Contas respectivo. Tal governança se baseia em um quadro de propósitos, mostrado abaixo.

O HCB está inserido em modelo assistencial estabelecido pela SES-DF. A entrada de pacientes no mesmo se dá sempre por referenciamento a partir da rede de serviços do DF, seja da atenção básica, atenção secundária (hospitais regionais) ou terciária (HBDF), com intermediação obrigatória da Central de Regulaçao. Seu perfil assistencial se caracteriza pelo atendimento especializado, sendo que o maior número de atividades transcorre no setor de onco-hematologia, seguido de gastro-hepatologia, neurologia, endocrinologia e cirurgia. Sua estrutura e ambientação tem como lema a expressão inaugural do “sonho que se tornou realidade”, com ambientes planejados mediante critérios de conforto, custo adequado, humanização, dinâmica familiar, qualidade de vida.

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O corpo clínico do HCB tem a composição que se vê no quadro abaixo.

O processo de trabalho se apoia em diretrizes clínicas, cuja formulação em detalhes está no site do Hospital, sendo composta de acordo com o seguinte roteiro: atenção prescritiva e centrada na doença >>> atenção colaborativa centrada na pessoa e nas famílias >>> atendimentos profissionais individuais >>> idem, em grupo >>> consultas dirigidas para necessidades biológicas e médicas >>> abordagem educacional, psicológica e social com especialistas médicos e não médicos >>> autocuidado apoiado. A atenção integral interdisciplinar, prevista em tal esquema de trabalho, conta com médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, pedagogos, odontólogos, farmacêuticos, assistentes sociais e musico-terapeutas. Os princípios que regem tal processo de trabalho são a corresponsabilidade, o compromisso, a presença e o cumprimento de metas em relação ao paciente. Entre os instrumentos de governança está a gestão estratégica e da qualidade, com componentes mostrados no quadro abaixo.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

A governança se sustenta, também, em políticas institucionais específicas, por exemplo, nas áreas de qualidade, gestão de pessoas, segurança dos pacientes, qualificação de fornecedores, aferição de custos, ambiente, consentimento informado, identificação de pacientes, comunicação, gestão da informação. Comissões diversas voltadas para análise de processos, monitoramento e proposta de melhorias estão continuamente em ação, entre elas se destacando aquelas voltadas para: ética, nutrição, hemoterapia, segurança de materiais biológicos, proteção radiológica, controle de infecção, avaliação de fornecedores, óbitos, prontuários, entre outras. Preocupação essencial no HCB é relativa à satisfação, seja dos pacientes atendidos, de suas famílias ou dos trabalhadores. Entre estes últimos, por exemplo, mais de 90% se consideram satisfeitos com a forma pela qual a instituição contribui para a sociedade, confiam e acreditam no trabalho que ali desenvolvem e sentem orgulho em dizer que trabalham no HCB A satisfação dos usuários é aferida mensalmente, com resultados muito expressivos, com média mensal de 98% para ótimo ou bom. Depoimentos 59


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

de pacientes são sempre colhidos e também atestam o nível de satisfação que estes demonstram com os atendimentos. Uma ouvidoria está instalada no Hospital e dentro dela um Grupo de Ausculta Qualificada tem por missão mediar conflitos, de forma a garantir, acima de tudo, a continuidade dos tratamentos. Ainda neste campo da humanização e do conforto dos pacientes, existem projetos em andamento, tais como Aprendendo a Cuidar, Projeto Dodói, Além da Visão e do Tato. O hospital conta ainda com Espaço da Família e tem como uma de suas marcas diferenciais o trabalho de mais de trezentos voluntários, com tarefas distribuídas por 13 grupos temáticos. Existem assim desafios diários, enfrentados desde o ano de 2007, mas hoje se pode dizer que o HCB é uma iniciativa que conta com amplo reconhecimento social, Os próximos passos compreendem a formação do Complexo Hospitalar HCB, com capacidade prevista de 202 leitos, sendo 60 em Pediatria, 60 em Cirurgia, 28 em onco-hematologia, 10 para transplantados, seis de cuidados paliativos e 38 de UTI. Finalizando uma palavra de ordem que traduz a vontade e as esperanças de todos que trabalham no HCB: o SUS pode e deve dar certo! E fica esta exortação: Desde pequenos aprendemos que uma boa história é constituída por dramas, surpresas e inspirações. A história do Hospital da Criança de Brasília é uma dessas boas histórias que precisamos contar para que se mantenha a capacidade de acreditar no ser humano e na sua vontade de fazer o bem”.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

SÍNTESE DOS DEBATES 

É preciso falar sobre o SUS não apenas entre pares, como aqui se faz, mas também com a sociedade, que ainda precisa ser convencida, cabendo ampliar os debates, portanto;

Momento político é de mudanças, o que exige cautela e perspectiva de defesa do SUS;

É preciso resgatar a ideia de que o SUS, desde suas origens previdenciárias é um sistema de partilha de responsabilidades compartilhadas, com histórica presença dos trabalhadores;

Alternativas ao modelo de gestão pública tradicional são bem-vindas, como é o caso das experiências recentes no DF com o Hospital da Criança e o Instituto Hospital de Base, sem perder de vista os dispositivos constitucionais relativos à relevância pública e papel do Estado na saúde;

Buscar proximidade, respeitar e dar relevância a quem utiliza o sistema de saúde é fundamental; a expressão “identificar os caminhos do usuário”, de forma a buscar aproximação dos serviços de saúde com eles, revela a essência de tal preocupação;

É hora de refutar o verdadeiro sectarismo que antepõe radicalmente o público versus o privado, em busca de alternativas de aproximação;

No caso do DF é revelada uma situação que já está em andamento, qual seja a da expansão dos leitos privados na cidade em escala muito maior do que no setor público – a utilização desses leitos em futuro não muito distante certamente deverá passar por ajustes entre os dois segmentos;

Não se deve perder de vista as variáveis independentes que possuem papel relevante no campo da saúde, ou seja, fatores de natureza 61


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

extra setorial, como as políticas econômicas, de educação, de segurança pública, de renda e cidadania, além de outras; 

Ao setor saúde deve ser creditado o reconhecimento de que, entre todas as demais áreas de governo, foi a que mais conseguiu captar o espírito de cidadania da Constituição de 1988, produzindo grande avanços, tais como na participação social e a gestão bi e tripartite do sistema;

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MESA 03: FUTURO DO SUS/DF: FINANCIAMENTO, COBERTURA, PRINCIPAIS DESAFIOS E PROPOSTAS DE SOLUÇÕES

SUS 30 ANOS E PERSPECTIVAS DE FUTURO Renato Maia Guimarães

Em termos de perspectivas para o futuro, antes de mais nada é preciso não cometer mais erros. Assim como existe a convicção de que a melhoria da educação não se dá apenas com a construção de mais escolas, é preciso pensar assim também na saúde, setor cujo aprimoramento não implica necessariamente na construção de mais hospitais e na contratação mais médicos, trazendo inclusive do exterior. Assim, para um planejamento dos próximos 30 anos algumas questões devem ser colocadas, ligadas aos fenômenos das transições demográfica e epidemiológica, pelas quais passa o DF, assim como o Brasil como um todo. Com efeito, as taxas de fecundidade em 1991 que eram, respectivamente, no Brasil e no DF, 2,89 e 2,34 em 2005 já haviam sido reduzidas a 2,02 e 1,87, estimando-se, para 2050, que elas cheguem a 1,61 e 1,60, segundo o IBGE. A esperança de vida ao nascer, que era de 67 anos em 1991, chega rapidamente aos 80 anos, e até mais do que isso para as mulheres. Da mesma forma, as taxas de crescimento da população se reduzem para as faixas de baixa idade e aumentam substancialmente nas de alta, formando uma pirâmide de configuração típica de um país que envelhece, como se vê na figura a seguir. 63


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Pirâmide Populacional – Distrito Federal – 2010/2025

Um dado fundamental para a previsão de cuidados para os mais velhos e também de recursos de aposentadoria é a chamada razão de dependência, mostrada a seguir.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Quanto à transição epidemiológica, são notáveis os movimentos de redução da mortalidade por doenças transmissíveis, associada ao aumento da mortalidade por doenças crônico-degenerativas. Um bom exemplo disso é o quadro de incidência de doença isquêmica e AVAC no Brasil, com índices rapidamente crescentes nas faixas de 60 anos ou mais (ver quadro). Doença isquêmica e AVC mortalidade/1000 2000-2016

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

Na saúde as vidas não são salvas de fato, apenas as mortes são adiadas. Não adianta se vangloriar do fato de que se salvou a vida de uma pessoa de 60 anos com infarto ou com AVC, pois a morte espera mais adiante. E a morte passa pelo sistema de saúde, o que é de fato dramático, embora hoje no Brasil o sistema esteja tão distorcido que nem se possa dizer que a morte passa por todo ele, pois ela passa pelas UTI. Porque as famílias fazem forte pressão para colocara a morte, o cuidado terminal, em uma UTI – e isso é uma grande distorção. Conclusões podem ser tiradas de tal quadro, aplicáveis diretamente à situação de saúde no DF. Em primeiro lugar, o planejamento do SUS-DF deve considerar as transformações decorrentes da transição demográfica/epidemiológica, assim como estabelecer limites para o tempo de internação de doenças “catastróficas” e oferecer alternativas para assistência domiciliar. É fundamental trabalhar com a ideia de que verdadeira vocação do hospital é para diagnóstico e tratamento de condições, com uso de equipes com excelente nível de capacitação e equipamentos, com políticas que não estimulem internação prolongada, bem como considerar o aumento da demanda por reabilitação a ser realizada em domicilio. Neste aspecto, é preciso também rever a qualificação de admissão em unidades de terapia intensiva, priorizando a possibilidade de recuperação e não apenas a gravidade dos quadros. Fundamental ainda é o aprimoramento da resolubilidade das unidades de atenção básica, como estratégia de diminuir a pressão em pronto socorro. Isso não significa introduzir florais de Bach, acupuntura, mas muito mais do que isso, promover a qualificação das equipes, não só do médico. Não é caso também de se fazer Unidades de Pronto Atendimento, ainda mais em Brasília, onde já existem dezenas de centros de saúde. É preciso qualificar esta rede de centros de saúde voltados para 66


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

a atenção primária, não apenas trazer tal novidade, a UPA, só porque alguém, por motivos políticos, assim decidiu. Há que se considerar e qualificar também a assistência em domicílio, como maneira eficaz de reduzir a pressão nos hospitais e nos serviços de emergência. Mas não adianta ficar apenas no discurso. Aqui no Distrito Federal, havia pelo menos seiscentos pacientes em assistência domiciliar e se ganhou até um prêmio na Presidência da República. Mas ao mesmo tempo não havia nenhum veículo destinado a tal prestação de serviço, sempre dependente da boa vontade de alguém liberar um veículo, não faltando equipes capacitadas para trabalhar. Isso não é querer investir no sistema, é um quebra galho. Não se precisa disso, se quiser apenas quebrar galho, vai acabar quebrando a própria saúde. E pelo resto da vida as pessoas vão estar contrariadas, ao ver que tal coisa não funciona.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

O SUS: AVANÇOS E DIFICULDADES René Santos

Os trinta anos do SUS devem ser rememorados em termos de uma história mais prolongada, que remonta a décadas anteriores. As características do sistema devem ser conhecidas e valorizadas, especialmente a ousada combinação entre universalidade e integralidade em seus princípios constitutivos, o que não acontece em outros sistemas de saúde no mundo. É notável também o fato que tal sistema de saúde se destina a um país de dimensões continentais, com uma população com hoje ultrapassa os 200 milhões de habitantes, com uma proposta de gestão compartilhada que alcança o nível local, com seus 5,5 mil municípios, profundamente marcados pela heterogeneidade política, cultural e econômica. Isso faz do SUS um exemplo raro, se não exclusivo no mundo. Entre seus avanços inquestionáveis, derivado do padrão federativo complexo do Brasil, está o processo de gestão compartilhada entre níveis de governo, que apesar de suas dificuldades operacionais, mostra o funcionamento ininterrupto, por quase três décadas, das comissões bipartites, nos estados, e tripartite, em nível nacional. Entre os feitos do SUS está, também, o controle de variadas doenças transmissíveis e o sucesso de seus programas de imunização. Com efeito, a Saúde constitui hoje, sem dúvida, a política pública mais extensiva no Brasil, servindo de exemplo para ações em outras áreas de governo e até mesmo no plano internacional. Existem também problemas a serem resolvidos no SUS – e certamente não são poucos. O caso da municipalização, por exemplo, que poderia ser melhor equacionado mediante um processo de regionalização de responsabilidades. Mas de toda forma são trinta anos de aprendizagem contínua que o SUS tem proporcionado a seus agentes. 68


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

O financiamento, naturalmente, continua a ser um problema capital no SUS, particularmente agravado no momento atual por políticas restritivas de austeridade, com as quais certamente se verão comprometidos alguns dos sucessos alcançados. São especialmente preocupantes na atualidade, o dilema da chamada inflação médica, que no Brasil tem cifras mais elevadas do que em países desenvolvidos, como por exemplo os EUA e também a comprovada migração de pessoas que, devido à crise econômica, estão abandonando os planos de saúde contratados por si ou por empresas, passando a depender exclusivamente do SUS. A crise política e a relativa paralisia decisória dela decorrente só complica tal cenário. A decisão sobre o que fazer diante de tal realidade complexa e grave deverá provir, naturalmente, dos ensinamentos acumulados e das oportunidades que o momento, apesar de suas limitações, oferece. Com efeito, a percepção social do SUS não é favorável no momento atual e, além disso, a população não vê a saúde como um real direito social, valorizando, por exemplo, as opções que o setor privado oferece, como os planos de saúde. Assim entre as medidas gerais que poderiam ser preconizadas para tal situação de crise estariam: o incentivo às ações em rede; a coordenação do sistema via atenção primária à saúde; a reversão da cultura hospitalocêntrica que afeta usuários e os próprios profissionais da área; a utilização progressiva das novas tecnologias de atenção à saúde disponíveis, como, por exemplo, os prontuários eletrônicos e a classificação de risco. Em termos de modelo de gestão seria preciso, em primeiro lugar, um esforço de melhorar o financiamento do sistema, de forma a compatibilizar as tarefas delegadas aos estados e municípios com condições materiais para tanto, remodelando o pacto federativo no sentido de maior autonomia e responsabilização dos níveis subnacionais. Valorizar os processos de planejamento é outro fator essencial para as 69


30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

mudanças e, além disso, desenvolver práticas de gestão compatíveis com as especificidades da saúde; incrementar os mecanismos de governança, com inclusão de maior número de atores nos processos decisórios; desenvolver capacidade regulatória na máquina pública, bem como buscar cada vez mais a eficiência e a capacidade técnica do sistema. Quanto ao permanente problema do financiamento, é necessário, primeiramente, cumprir o que já está previsto nas leis do país, além de valorizar o efeito do planejamento, fazendo com que os orçamentos realmente reflitam o que está previsto formalmente nos planos municipais de saúde. É preciso também desburocratizar processos, por exemplo, com redução ou extinção das famosas “caixinhas”, incrementando, ao mesmo tempo, a transparência dos processos de trânsito do dinheiro. As perspectivas do SUS para o futuro devem levar em conta, essencialmente, em termos de convencimento social e do mundo político, que o mesmo representa um princípio civilizatório e que seu contrário seria, simplesmente, um estado de barbárie sanitária. O SUS deve ser visto, assim, como solução, e não como problema. Alguns dos princípios que deveriam orientar sua trajetória são: a valorização do planejamento; o foco na qualidade das ações; a garantia de amplo acesso aos usuários; o monitoramento de suas ações e avaliação dos impactos; a eficiência das ações realizadas; o alcance de satisfação por parte dos usuários; a comprovação de seus resultados perante a sociedade, assim, como a capacidade técnica e política para dar conta dos processos de transição pelos quais passa a sociedade brasileira, de índole demográfica, epidemiológica e cultural.

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30 ANOS DO SUS/DF: HISTÓRIA E PERSPECTIVAS

O SUS: CONSIDERAÇÕES À LUZ DO DIREITO Jairo Bisol

Serão apresentadas algumas considerações dentro de uma ótica jurídica, dentro da qual é preciso distinguir as características do Estado de Direito e o fato de que o mundo das normas jurídicas pode não corresponder exatamente ao mundo da realidade. E também de que, no Estado moderno, a função do Direito é garantir as normas que fazem parte do contrato social. A necessária distinção entre as políticas de governo que se antepõem ou substituem as políticas de Estado, em que pese a legitimidade de tal questionamento, será sempre uma questão passível de fortes contradições. Mas o futuro do SUS, realmente, depende de ele se transformar em política real do Estado brasileiro, o que garantirá sua continuidade. Do ponto de vista material e concreto, a grande questão é a da governabilidade do sistema de saúde, que não tem sido garantida pelos sucessivos governos, nos diferentes matizes ideológicos e partidários, vistos desde a formação do sistema na Constituição de 1988. Mas como se sabe, os governos não se constituem monoliticamente, de que resultam os costumeiros embates entre a chamada área econômica e as várias áreas sociais. Dirimir tais contradições é algo que nenhum governo foi capaz até hoje. Em outras palavras, quem dá as cartas é a área econômica, independente da ideologia dos governantes. Neste sentido, dificilmente as coisas mudarão para melhor no governo que ora se inicia no DF, bem como na República. O desfinanciamento crônico e reiterado do SUS é uma opção brutal, fruto de uma lógica de poder distorcida, mas habitual, na qual é forte 71


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o descompasso entre discurso e práticas, bem como a dissimulação e a “maquiagem” da realidade, características do modus operandi dos que detêm o poder. Chama atenção especial a situação do DF, na qual são históricas, na saúde, as ações irracionais e que acarretam desperdícios ao erário. Aliás, como governar um ente federativo no qual cerca de oitenta por cento dos recursos são consumidos com a folha de pagamento de pessoal? E tudo é agravado pelo domínio dos fornecedores de insumos e equipamentos no cenário político, inclusive ocupando cargos no Legislativo. Em tal cenário de distorções, surgem como alternativas auspiciosas a criação de novos mecanismos de gestão, como é o caso do Hospital da Criança e do Instituto Hospital de Base. Em uma situação como a presente isso é o mais recomendável, aliás, considerando a insustentabilidade do modelo tradicional de gestão pública. Tais experiências constituem bons caminhos para desvincular e bloquear o ímpeto eleitoreiro sobre a máquina pública. Deve ser frisado que o atual estado de disfunção do SUS não é apenas uma patologia, mas sim um fator que pode ser considerado “orgânico” e funcional à máquina política brasileira, que certamente fará tudo para manter as coisas como sempre estiveram. De fato, esta permeabilidade ou falta de blindagem política do sistema de saúde é um de seus maiores problemas. Deve ficar bem claro que o grande papel do Ministério Público na saúde é de garantir condições de governabilidade ao sistema, através de fiscalização pró ativa e interação permanente com os gestores, respeitadas as diferenças funcionais entre um ente e outro. A ação da Promotoria de Justiça deve ser considerada, assim, como mais uma ferramenta de gestão da saúde.

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SÍNTESE DOS DEBATES 

São lembradas algumas contribuições que a pesquisa científica realizada pela ESCS tem dado ao SUS no DF, por exemplo, quanto ao uso da insulina glicada, com resultados que contribuem diretamente para uma boa gestão;

É deplorada a ênfase que o Ministério da Saúde deu recentemente a determinadas terapias complementares sem comprovação científica, o que representaria notório desperdício de recursos;

A discussão sobre a carreira de médico do Estado, que recentemente voltou ao cenário, pode representar uma luz no fim do túnel na questão profissional do SUS;

Tempos de cautela e defesa do SUS: mudanças nos dispositivos constitucionais sobre o SUS fazem parte da pauta política do momento;

A Telemedicina e outras utilizações das tecnologias da informação representam fatores que devem ser olhados com atenção, pois podem contribuir sobremaneira para a organização dos sistemas de cuidados à saúde, com aplicações também ao DF;

Há regressão importante do financiamento à saúde no DF e os repetido acenos de aumento de despesas por parte do novo governo podem piorar o quadro;

As possibilidades de intercâmbio e integração entre o público e o privado devem ser analisadas sem preconceitos;

Modelos alternativos de gestão, como nos casos do HCB/Icipe e IHBDF devem ser procurados, sim, sem perder de vista o princípio da relevância pública; o modelo de administração direta que vigorou até agora já demonstrou ser insustentável;

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A procura de uma “solução” para o SUS não se aplica somente ao mesmo, mas ao setor saúde de maneira geral; a saúde suplementar já se deu conta disso, ou seja, de que não existe solução isolada entre público e privado;

A lógica da oferta precisa ceder lugar a uma lógica da demanda ou das necessidades;

Procurar soluções, de qualquer natureza, para o SUS deve levar em conta a heterogeneidade do país; há um grande desafio em encontrar soluções cabíveis a todas as situações, a flexibilidade é essencial, bem como a capacidade de reprogramar em função da realidade mutante;

A etapa das “caixinhas” de financiamento já se esgotou, embora sua supressão pura e simples possa levar a desequilíbrios que prejudicam a atenção básica ao contemplar diferenciadamente os níveis de maior complexidade no sistema;

Uma boa política de remuneração, tanto de profissionais como de prestadores de serviço em saúde, deveria sempre levar em conta os atributos de produção de resultados e impacto na saúde, além de qualidade das ações prestadas, abrindo caminho para práticas de contratualização que já vem sendo testadas no SUS;

Foco no usuário, sempre! Mas isso deve levar em consideração as diversas variáveis relativas às ações de saúde, tais como: a necessária qualidade do serviço prestado; as facilidades de acesso; o planejamento pelas necessidades e não pela oferta; os desfechos indivi­ duais, bem como os resultados para a sociedade como um todo.

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SUMÁRIO EXECUTIVO: HISTÓRICO, DESAFIOS E SOLUÇÕES PARA OS PROBLEMAS DA SAÚDE NO DF E NO ENTONO Flavio Goulart

A HISTÓRIA Do ponto de vista histórico, pode-se dizer que o sistema de saúde do DF foi construído sob a égide da regionalização e da hierarquização de serviços, recebendo influências tanto de sistemas estrangeiros, como é o caso do NHS britânico, como nacionais (Fundação SESP). Sua criação remonta ao final dos anos 50, época em que já eram bem conhecidas tais experiências, bem-sucedidas, aliás. As expressões Atenção Primária à Saúde (ou mesmo Atenção Básica) ainda não eram de uso corrente na ocasião, vindo a se popularizar a partir de 1978, com a realização da reunião sobre APS em Alma Ata, sob os auspícios da OMS. Mas certamente as diretrizes filosóficas originais do sistema de saúde do DF abriram caminho para uma produtiva acolhida local aos postulados de Alma Ata posteriormente. Assim, depois de um momento inicial de implantação nos anos 60, a partir da proposta de Bandeira de Mello, o sistema do DF recebe novo impulso no final dos anos 70, já certamente sob influência de Alma Ata, na primeira gestão de Jofran Frejat como Secretário de Saúde. Ao mesmo tempo, a Universidade de Brasília, já consolidada, começa a interagir de forma mais ativa no sistema de saúde local, administrando como instância de ensino a Unidade Integrada de Sobradinho e desenvolvendo um projeto de atenção primária em Planaltina. Neste momento, a 75


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configuração do sistema local era de uma estrutura em rede, formada por centros de saúde espalhados pelo território; hospitais regionais em diversas cidades satélites; alguns hospitais especializados; bem como um hospital de referência geral, o Hospital de Base. Além disso, serviços de diagnóstico e complementares diversos. Do ponto de vista da gestão, inicialmente foi criada uma estrutura dupla, associando à estrutura da Secretaria da Saúde (SES-DF) a Fundação Hospitalar (FHDF), a primeira encarregada de formular a política e a segunda de operacionalizá-la, ambas com a mesma direção. Este arranjo se desfez posteriormente, no início dos anos 90, ficando a SES-DF com as duas responsabilidades. Em anos mais recentes, a partir de 2015, novas estruturas de gestão foram incorporadas, a saber, um contrato de gestão para administrar o Hospital da Criança de Brasília, com o Icipe, já bem consolidada e também a constituição de uma nova estrutura de direito privado como foco no principal hospital da rede, o Instituto Hospital de Base (IHB), que dá seus primeiros passos. O momento atual (2018) é, mais uma vez, de mudanças, pois ainda não se conhece em sua inteireza o plano de ação real do candidato vencedor das eleições, Ibaneis Rocha, no qual há menções ao possível arrefecimento das inovações de gestão citadas acima, particularmente o IHB.

PROBLEMAS E DESAFIOS A atual configuração do sistema de saúde do DF é complexa e não isenta de problemas, sendo o principal destes os percalços no financiamento, considerado insuficiente, embora as despesas com a saúde sejam cobertas pelo chamado Fundo Constitucional, com transferências diretas do governo federal. Os valores per capita transferidos são superiores à média nacional, mas têm sido apontados como insuficientes para cobrir todas as despesas e investimentos necessários, por várias razões. 76


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Das questões financeiras, as duas mais importantes talvez sejam, primeiro, a centralidade do DF em relação à região do Entorno, na qual os serviços de saúde são mais escassos e menos qualificados, além de abrigar uma população economicamente mais frágil, fazendo com que o afluxo de pessoas que recorrem aos serviços locais, embora apenas estimado sem maior precisão, seja considerado acima das possibilidades de atendimento dos serviços aqui localizados. Em segundo lugar, tal fenômeno de atração se repete em relação a um território muito mais amplo, que compreende parte dos estados vizinhos (MG e GO) e até mesmo remotos, como TO, MT e região NE. As transferências básicas do SUS, calculadas em função de contingente populacional claramente se tornam insuficientes diante de tal migração de demandantes, particularmente agravada nos períodos de crise econômica, como atualmente ocorre. Outra distorção presente no sistema local do DF é a relativa descontinuidade das ações na política de saúde. Embora a atenção básica seja sempre um forte componente discursivo na estrutura dos serviços, nem sempre ela recebeu a atenção devida, sendo comuns no passado episódios como a interrupção ou a desaceleração de projetos, como foi o caso do Saúde em Casa na década de 90 ou mesmo a relativa paralisia da implantação da Estratégia de Saúde da Família nos anos seguintes. Fator sempre lembrado como obstáculo – e certamente muito real – é o da desproporção entre o crescimento populacional do DF, que aliás é recordista nacional neste quesito, e a expansão concomitante da rede de serviços, que sempre caminhou em passos mais vagarosos, tanto do ponto de vista das quantidades como da especificidade dos serviços oferecidos. Isso levou, é claro, a uma rede de serviços com muitos vazios assistenciais na malha urbana e principalmente rural do DF. Contradições impactantes não faltam à estrutura de saúde no DF. A mais chamativa delas é a questão da oferta de médicos. Aqui eles apresentam 77


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indicador por mil habitantes bem superior à média brasileira, inclusive das capitais, rivalizando-se apenas com o Rio de Janeiro e Vitória-ES. Isso não impede, entretanto, que tal questão esteja sempre presente nas queixas de usuários, ligadas às dificuldades de se conseguir uma simples consulta na rede de serviços, mesmo na atenção básica, mas de maneira muito mais intensa nas especialidades. Isso se explica, em parte, pela concentração dos profissionais nos serviços privados, ou em regimes mistos. Mas o fato é que só a SES-DF emprega mais de cinco mil profissionais médicos. A vinculação privada dos médicos tem causas e desdobramentos imediatos, quais sejam aqueles relativos à pujança da rede de serviços particulares na cidade. Isso representa uma inversão histórica, haja vista que atualmente, ao contrário de décadas pesadas, o maior crescimento de leitos hospitalares e de serviços especializados, por exemplo, estão no âmbito privado – não mais no público. Na oferta de leitos de UTI isso é um aspecto marcante. Há quem chame atenção, inclusive, que a rede hospitalar privada talvez ultrapasse seus limites de oferta em curto prazo, abrindo caminho para que o setor público passe a contatar leitos na mesma em curto prazo.

PERSPECTIVAS E SOLUÇÕES • Em primeiro lugar, é claro, decisão política, associada à blindagem da máquina administrativa em relação às indicações político-partidárias, que historicamente sempre foram rotineiras no DF. • O planejamento deve ser uma ferramenta essencial a ser manuseada e respeitada pelos gestores, e não um mero ritual, sem outra serventia que não a de cumprir rotinas burocráticas; utilizar corretamente o planejamento significa estar atento às grandes transições que afetam não só o país como do DF, entre as quais se incluem 78


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as mudanças epidemiológicas, demográficas e culturais, abordadas com detalhes nos textos deste seminário. • A descentralização do processo decisório, inclusive quanto à liberdade no manuseio de recursos é fundamental, fazendo com que as estruturas regionais e os hospitais tenham gestores empoderados e capacitados neste sentido, mas também submetidos a sistemas de controle eficazes, sem serem limitantes às ações dos mesmos. • Descentralizar implica, naturalmente, em responsabilizar de forma diferenciada, mas também na abertura de canais de comunicação e diálogo, seja com a população, com os outros gestores, inclusive de outros municípios do Entorno do DF, com o sistema escolar, com as empresas, com os organismos comunitários, entre outras opções, para o que é preciso real poder de decisão também nas esferas regionais do sistema. • O financiamento do sistema local é sabidamente um nó a ser desatado, sendo necessária a associação de medidas que envolvam não só o maior aporte de recursos, mas também uma gestão mais eficaz dos mesmos. Neste aspecto, cabe sempre lembra que as transferências federais per capita no DF já são superiores às das demais Unidades Federativas. • A participação social é uma diretriz do SUS que deve ser acatada e valorizada, mas é preciso procurar alternativas ao “conselhismo” pouco representativo e ineficiente, com novo foco em uma participação de âmbito local, formada não apenas por entidades, mas também por pessoas interessadas. • A atenção básica deve a ser a base verdadeira do sistema de saúde, e não apenas uma porta de entrada supérflua, não compulsória e pouco resolutiva, mas ao contrário, transformar-se em centro emissor da verdadeira regulação de um sistema de saúde constituído em rede. 79


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• A utilização de tecnologia de informação e de outras correlatas é essencial nos sistemas contemporâneos de saúde, podendo ser citados como exemplos a telemedicina, as centrais de regulação, a educação a distância, a convocação e o autocuidado por celular, entre outros instrumentos. • Devem ser estabelecidos políticas e procedimentos visando o pagamento por resultados e não apenas por produto, seja para prestadores de serviços e também, ampliando tal conceito, para equipes de saúde, configurando o mecanismo da contratualização, já utilizada em sistemas contemporâneos de saúde e outros em todo o mundo. • Uma política hospitalar mais efetiva deve ser estabelecida, com monitoramento permanente de indicadores (taxa de ocupação, desfechos, internações desnecessárias, custos) e aplicação de medidas corretivas em tempo hábil, somando-se a tanto incentivos a processos extra-hospitalares e abordagem clínica, tais como internação domiciliar, cirurgia ambulatorial, capacitação de cuidadores, leitos-dia, uso de telemedicina e outros. • O molde restritivo imposto pela legislação administrativa brasileira deve ser superado pela busca de alternativas, possíveis mesmo dentro dos limites impostos pelas leis 8666, 8112, LRF e outras, por exemplo, com a instituição de parcerias público-privados, delegação a entidades comunitárias não lucrativas, criação de fundações etc. • Abordagem especial exige a questão do Entorno do DF, passível de ser operacionalizada através do instrumento legal já disponível que é a RIDE, na qual seria fundamental que as representações deliberativas sejam de agentes políticos e gestores com real poder de mando, guardando-se para os técnicos de menor escalão, hoje dominantes nela, papéis consultivos e de assessoramento técnico.

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