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ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA

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2016 – 2017

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ANAIS Ano VI Brasília, outubro de 2018


ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA 2016 – 2017

ANAIS Ano VI

Brasília, outubro de 2018


Anais: Ano IV / Academia de Medicina de Brasília (2016-2017) – Brasília: Ed. do autor, 2017 236p. Coletânea de escritos apresentados em palestras. 1. Medicina. I. Academia de Medicina de Brasília(2016-2017) CDU 61

Revisão: Simônides Bacelar Diagramação: Marcos Aurélio Pereira Capa: Marcos Aurélio Pereira

Academia de Medicina de Brasília SGAS 607 – Edifício Metrópolis – Cobertura 1 Asa Sul – Brasília – DF – CEP: 70.200-670 E-mail: acadmedbr@gmail.com Site: http://www.academiamedicinadebrasilia.org.br/ Tel.: 61 3346-3655


ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA DIRETORIA AMeB Biênio 2016-2017

Presidente Vice Presidente Secretario Geral Diretor Financeiro Diretor Científico

Acad. Renato Maia Guimarães Acad. Leonardo Esteves Lima Acad. Augusto Cesar de Farias Costa Acad. José Ulisses Manzini Calegaro Acad. Marcus Vinícius Ramos

Conselho Fiscal Acad. Maria Mouranilda Tavares Schleicher Acad. Jair Evangelista da Rocha Acad. Rosely Cerqueira de Oliveira Conselho Fiscal. Suplentes

Acad. Edno Magalhães Acad. Antonio Geraldo da Silva Acad. Janice Magalhães Lamas


ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA – AMeB ACADÊMICOS TITULARES Cadeira n.º 01

Acadêmica Elisa de Carvalho

Cadeira n.º 02

Acadêmico Marcus Vinicius Ramos

Cadeira n.º 03

Acadêmico Augusto Cesar de Farias da Costa

Cadeira n.° 04

Acadêmica Izelda Maria Carvalho Costa

Cadeira n.º 05

Acadêmico Laércio Moreira Valença

Cadeira n.º 06

Acadêmico Carlos Alberto de Assis Viegas

Cadeira n.º 07

Acadêmica Janice Magalhães Lamas

Cadeira n.º 08

Acadêmico Luiz Augusto Casulari Roxo Mota

Cadeira n.º 09

Acadêmico Mário Pedro dos Santos

Cadeira nº 10

Acadêmico Edno Magalhães

Cadeira n.º 11

Acadêmica Rosely Cerqueira de Oliveira

Cadeira n.º 12

Acadêmico José João Ferraroni

Cadeira n.º 13

Acadêmico Antonio Geraldo da Silva

Cadeira n.º 14

Acadêmica Maria Mouranilda Tavares Schleicher

Cadeira n.º 15

Acadêmico Marcos Gutemberg Fialho da Costa

Cadeira n.º 16

Acadêmico Emmanuel Dias Cardoso

Cadeira n.º 17

Acadêmico Procópio Miguel dos Santos

Cadeira n.º 18

Acadêmico Iphis Tenfuss Campbell

Cadeira n.º 19

Acadêmico Jair Evangelista da Rocha

Cadeira n.º 20

Acadêmico Leonardo Esteves Lima

Cadeira n.º 21

Acadêmica Lucimar Rodrigues Coser Cannon


Cadeira n.º 22

Acadêmico Renato Maia Guimarães

Cadeira n.º 23

Acadêmico Simônides da Silva Bacelar

Cadeira n.º 24

Acadêmica Regina Cândido Ribeiro dos Santos

Cadeira n.º 25

Acadêmico Oscar Mendes Moren

Cadeira n.º 26

Acadêmico José Ulisses Manzzini Calegaro

Cadeira n.º 27

Acadêmico Etelvino de Souza Trindade

Cadeira n.º 28

Acadêmico Osório Luís Rangel de Almeida

Cadeira n.º 29

Acadêmica Isis Maria Quezado S. Magalhães

Cadeira n.º 30

Cadeira n.º 31

Acadêmico Paulo Andrade de Mello

Cadeira n.º 32

Acadêmica Alba Mirindiba Bomfim Palmeira

Cadeira n.º 33

Acadêmico Nasser Sarkis Simão

Cadeira n.º 34

Acadêmico Maurício Gomes Pereira

Cadeira n.º 35

Acadêmico Luiz Fernando Galvão Salinas

Cadeira n.º 36

Acadêmico José Paranaguá de Santana

Cadeira n.º 37

Acadêmico Geraldo Damião Secunho

Cadeira n.º 38

Acadêmico Armando José China Bezerra

Cadeira n.º 39

Acadêmico Geraldo Magela Vieira

Cadeira n.º 40

Acadêmico Ronaldo Mendes de Oliveira Castro

ACADÊMICOS EMÉRITOS Acadêmico André Esteves de Lima Acadêmico Antônio Márcio Junqueira Lisboa Acadêmico Célio Rodrigues Pereira Acadêmico Elias Tavares de Araújo Acadêmico Ely Toscano Barbosa Acadêmico Eraldo Pinheiro Pinto Acadêmico Francisco Floripe Ginani


Acadêmico Francisco Pinheiro Rocha Acadêmico Hélcio Luiz Miziara Acadêmico João Eugênio G. de Medeiros Acadêmico José Antônio Ribeiro Filho Acadêmico José Leite Saraiva Acadêmico Manoel Ximenes Netto Acadêmico Odílio Luiz da Silva Acadêmico Pedro Luiz Tauil Acadêmico Renault Mattos Ribeiro Acadêmico Roberto Ronald de A. Cardoso Acadêmico Ruy Bayma Archer da Silva

ACADÊMICO HONORÁRIO Acadêmico Jofran Frejat Acadêmico Rômulo Marolo

ACADÊMICOS BENEMÉRITOS Acadêmico Newton Lins Teixeira de Carvalho Acadêmica Luiza de Paula

ACADÊMICO CORRESPONDENTE Acadêmico Joaquim Roberto Costa lopes


SUMÁRIO

Apresentação.......................................................................11 Academia de Medicina: de onde viemos, onde estamos e para onde vamos? ...............................................................13 Simônides Bacelar, Renato Maia Guimarães, Augusto Cesar de Farias Costa e Leonardo Esteves Lima O que a Escola de Medicina Esqueceu de Ensinar?................30 Ricardo Martins e Laércio Moreira Valença Aposentadoria tem futuro?...................................................59 Ana Amélia Camarano O papel do mestrado como incentivo à produção científica em Brasília...........................................................................88 Luiz Augusto Casulari Roxo Mota Cinquenta anos de residência médica no Hospital de Base... 107 Cláudio Luiz Viegas Hospital da Criança de Brasília José de Alencar.................. 121 Renilson Rehen Administração do serviço público em saúde........................ 147 Marcos Gutemberg Fialho da Costa


Quais são as melhores evidências científicas para apoiar as decisões clínicas?........................................................... 192 Maurício Gomes Pereira Ações para a melhoria da atenção à saúde no SUS-DF........ 225 Laércio Moreira Valença


APRESENTAÇÃO

A administração 2016-2017 da Academia de Medicina de Brasília teve por base a valorização dos médicos e pesquisadores do Distrito Federal. Também a socialização foi uma atividade prioritária. Foi criada a medalha Grandes Médicos de Brasília, concedida a 39 colegas, com a participação da nossa Academia, da Associação Médica de Brasília, do Sindicato dos Médicos e do Conselho Regional de Medicina. Também foi estabelecido um prêmio de reconhecimento da publicação científica, produzida por médicos pesquisadores locais, com maior receptividade e citações em jornais internacionais. Como forma de reconhecimento dos colegas pioneiros, criou-se a figura do copatrono das cadeiras acadêmicas, iniciativa orientada por critérios objetivos. As reuniões plenárias abrangeram temas variados, deu oportunidade a jovens pesquisadores inseridos em cursos de doutorado ou mestrado, para apresentarem seus trabalhos desenvolvidos naquele âmbito. Mereceu destaque a plenária que abrangeu o tema da aposentadoria. Pela primeira vez, participamos da Feira de Saúde da Associação Médica de Brasília, distribuímos conselhos sobre saúde aos visitantes. Também foram iniciados contatos para a construção da sede da Academia. Os presentes Anais apresentam-se como parte de nossa forma de contribuição aos conhecimentos da área da saúde e sincera homenagem àqueles que nos prestigiaram com suas palestras e exposição de seus ensinamentos. Brasília, outubro de 2018 Renato Maia Guimarães Presidente da Academia de Medicina de Brasília

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PALESTRA ACADEMIA DE MEDICINA DE BRASÍLIA: DE ONDE VIEMOS, ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS? Sessão Plenária ocorrida em 26-4-2016

Acad. Dr. Renato Maia. Boa noite. Demos início à nossa trajetória de 2016 até 2018. Hoje, eu gostaria de submeter nosso programa de trabalho a todos aqui presentes. Às vezes, a história das instituições fica perdida no passado. A respeito da história desta Academia, julgamos importante que Dr. Simônides Bacelar fizesse uma apresentação voltada principalmente para os acadêmicos mais novos. Nesse contexto, um dos enfoques de nossa administração vai ser a preservação da memória da Academia, bem como dos médicos acadêmicos desta casa. É importante mostrar de onde saímos.

PALESTRANTE ACAD. DR. SIMÔNIDES BACELAR. Quero cumprimentar todos e todas aqui presentes. Agradeço ao professor Dr. Renato Maia por nos permitir expor interessantes dados históricos sobre esta Academia. Agradeço também à nossa Secretária, D. Renata Francisco, que diligentemente nos propicia a funcionalidade deste evento. Fiz algumas incursões na história desta Academia, em seus aspectos de mais relevo. As histórias de Academias de Medicina têm fundamentos semelhantes e previsíveis, mas é importante reviver essa memória. Escreveu André Paul Gide, escritor francês, que tudo já foi dito, mas é preciso repetir. Muitos não ouviram ou quem ouviu esqueceu.

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Começamos com relatos a respeito de como é uma academia. É muito sabido que seu nascedouro liga-se à mitologia grega. Em 387 a.C., Platão, em Atenas, criou uma escola de Filosofia. Serviu-se de um belo e aprazível jardim para reunir seus discípulos. Para esse especial jardim, adotou o nome do herói grego Akademus, consagrado por ter ele revelado o esconderijo, em Troia, para onde fora conduzida Helena, raptada por Páris. Das instalações de Akademus restam apenas alguns escombros, mas daí proveio o nome Academia, que se tornou fonte de inspiração criadora até os dias atuais. A Academia Nacional de Medicina foi a primeira academia médica no Brasil e existe desde 30 de junho de 1829. Seus membros até hoje ali se reúnem regularmente às quintas-feiras. Esse exemplo de constância pode ser inspirador. Eles também têm um tradicional emblema, e seus Anais da Academia têm sido publicados há muito. O tomo I data de 1831. Um dos objetivos dessas academias é trazer discussões relativas ao desenvolvimento das práticas médicas em seus aspectos de assistência, ensino, pesquisa, arte. Desse modo, é essencial que sejam fontes de consulta das gestões públicas em relação a essas questões. Essa missão importa ser cumprida junto ao universo político. O professor Dr. Antonio Marcio Lisboa, o principal fundador desta casa, elaborou um livro – A Primeira Infância e as Raízes da Violência (2007) – com seus estudos sobre como evitar que crianças desamparadas descambem para o mundo do crime, cuidando-se de sua educação e cultura desde jovem com regular frequência escolar. É importante que os próprios pais sejam bem orientados. Como professor e acadêmico ele nos comunicou ter instado com influentes políticos quanto a essa necessidade. De fato, obteve reconhecimento e apreço por seus cuidados. No entanto, houve alegações de agentes do governo de que o problema é isso demandar um prazo de muitos anos e que outros eventos exigiam resoluções bem mais urgentes. Muitos anos se passaram e as medidas que, há muito, poderiam ter sido feitas não aparecem ainda como prioridades. Essa é uma questão em que se pode insistir.

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Importa às academias médicas promover congressos nacionais e internacionais, cursos de extensão e atualização, distribuir prêmios para médicos e pesquisadores, inclusos aqueles que não são pertencentes aos seus quadros. A outorga de prêmios por mérito e reconhecimento é uma prestação de justiça, facultada pelas academias de medicina e de outras áreas da sociedade. Sem dúvida, essa justiça conta como indicadora de exemplos, sobretudo profissionais. No Brasil, as academias médicas estão presentes em todos os estados. Tornou-se, então, de alta relevância a existência dessa instituição benéfica chamada Federação Brasileira das Academias de Medicina para agregar e atingir objetivos de servir como base harmônica para que as academias médicas tivessem amparo a respeito de questões em comum. É essencial haver harmonia a respeito. As academias de medicina se levantam como exemplo que poderia ser seguido continuadamente, sem fins de lucros financeiros, de duração indeterminada, com fórum em todo o território nacional. É necessário prestigiar essa federação brasileira. Oportuno acrescer que, se esta nos demanda uma anuidade, é preciso que também ocorram contribuições nossas como participantes. A Academia de Medicina de Brasília começou com a eminente figura do professor Antonio Márcio Junqueira Lisboa, aqui presente. Quando chegou a Brasília, em 1967, articulou-se para que houvesse uma Sociedade de Pediatria no Distrito Federal. Conseguiu realizar esse feito. Mas era preciso fazer reuniões médicas voltadas à medicina no âmbito geral. Surgiu a ideia de haver uma Academia de Medicina em Brasília. Nessa conjuntura, depois de muitas andanças e conversações, finalmente ele conseguiu reunir um grupo de cinco pessoas, não importando o currículo em si, mas sim a participação dessas pessoas no campo da medicina. Em sua casa, no Lago Sul, foi fundada a Academia de Medicina de Brasília, no dia 26 de dezembro de 1989, depois de uma primeira reunião, realizada com a participação dos cinco médicos ali reunidos. Em 18 de outubro de 1989, estes discutiram o primeiro estatuto do que seria a Academia.

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Esses participantes foram – Dr. Antônio Márcio Junqueira Lisboa, pediatra, Dr. João da Cruz Carvalho, neurologista-pediatra, Dr. Laércio Moreira Valença, aqui presente e muito nos tem acompanhado, Dr. Ítalo Nardelli, falecido, ginecologista obstetra, e Dr. Francisco Pinheiro da Rocha, cirurgião geral. Quando o projeto do anfitrião, Dr. Antonio Márcio Lisboa, foi apresentado, discutido e aprovado, este se transformou na primeira ata da Academia de Medicina de Brasília. Ulteriormente, outros fundadores fizeram-se presentes. Os vinte primeiros a se congregarem às reuniões, frequentes e sistemáticas, foram o professor Dr. Pedro Luiz Tauil, aqui presente, epidemiologista, Dr. Wilson Eliseu Sesana, radiologista, Dr. Tito de Andrade Figueiroa, que foi Secretário de Saúde, Dr. Hélcio Luiz Miziara, patologista, Dr. Manuel Ximenes Neto, cirurgião torácico, Dra. Rosely Cerqueira de Oliveira, aqui presente, Dr. Sérgio da Cunha Camões, alergologista, falecido, Dr. Elias Tavares de Araújo, que foi Diretor do Hospital Universitário de Brasília, UnB, Dr. Ely Toscano Barbosa, cardiologista, Dr. Fábio Lage Corrêa Rabello, cirurgião plástico, Dr. Leopoldo Paccini Neto, oftalmologista, Dra. Vanize de Oliveira Macedo, cardiologista e doutora em Medicina Tropical, Dr. Renault Mattos Ribeiro, que foi diretor da área médica da Câmara dos Deputados, e Dr. André Esteves de Lima, cirurgião cardíaco. Todos esses partícipes representaram várias especialidades. Logo, traziam para a Academia conhecimentos a respeito de questões médicas, o que outorgou grande valor às reuniões acadêmicas. As finalidades foram equivalentes às da Academia Nacional de Medicina, fato que se tornou padrão. Essa conjuntura constitui uma honesta repetição, sadia, pautada com nossa conduta até o presente, isto é, contribuir para o desenvolvimento da medicina e das ciências correlatas, desenvolver atividades culturais ligadas à medicina, colaborar com autoridades constituídas para o benefício da área de saúde, homenagear vultos relevantes da medicina, comemorar meritórios fatos médicos e científicos correlatos e conceder o Prêmio Academia de Medicina de Brasília. É importante que conhecimentos médicos de valor sejam divulgados. Pessoas cultas caracterizam-se por estar mais perto das realidades

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e valorizarem os conhecimentos científicos por seus fundamentos estarem mais próximos das verdades. Esses saberes podem ser divulgados, não só entre os acadêmicos, mas entre o povo também. Pessoas letradas serão certamente úteis, especialmente entre iletrados. Essa função divulgadora pode ser vantajosa para todos, já que os médicos lidam com pacientes, pessoas de todas as classes sociais e de várias naturezas de seres humanos. Será útil a autoridades constituídas para benefício da área da saúde. No dia 21 de julho de 2008, sob a presidência do Acadêmico Dr. José Aluísio Saraiva, com amparo na lei 4.182, a Academia de Medicina de Brasília foi declarada ente de utilidade pública, um título importante de valor moral. Reitera-se, esta Academia foi iniciada na casa do Professor Lisboa. Depois, as reuniões ocorreram numa clínica particular em que ele exercia suas aptidões médicas como pediatra. Posteriormente, passaram a ser realizadas nas dependências da Associação Médica de Brasília. Desde 2009, a Academia abriga-se no Sindicato dos Médicos. Durante sua comemoração de vinte anos de existência, a Academia de Medicina de Brasília lançou também sua bandeira, sua medalha, um distintivo e o primeiro volume dos seus anais. A Academia mantém o portal http://academiamedicinadebrasilia. org.br, importante divulgador de suas matérias, inclusos os temas de suas apresentações plenárias. Releva-se sua organização eletrônica propiciada por D. Renata Francisca, especialista em informação de código. Em outubro de 2009, foi publicado o primeiro volume dos Anais da Academia de Medicina de Brasília, com os relatos textuais dos temas apresentados em plenário. Os textos são publicados no portal da Academia e os Anais são enviados às academias, às faculdades e às bibliotecas de medicina no território nacional e mesmo em outros países, como Portugal e Espanha. Podem permanecer perenemente disponíveis nos acervos bibliotecários e, assim, serem úteis a pesquisas atuais e futuras.

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É oportuno considerar que muitos médicos gostariam de escrever, relatar suas experiências profissionais, inovações, ideias. Muitos colegas, por escassez de tempo ou talvez por receio de divulgação e outros motivos, com seu falecimento levam consigo valiosos conhecimentos adquiridos por experiência construída durante o exercício profissional, que poderiam ser úteis. Assim, é relevante que esta Academia abrigue aqueles que possam trazer e expor suas experiências. Muito obrigado. Acad. Dr. Renato Maia. Muito obrigado a Dr. Simônides Bacelar por essa exposição histórica da Academia. É importante que saibamos de onde viemos e saber aonde queremos chegar. Fico muito feliz em contar, hoje, com a presença de vários fundadores. Dr. Lisboa, muito obrigado ao senhor, que é o sonhador da Academia e a outros tantos que o acompanharam. O projeto que vamos fazer nestes dois anos tem quatro pontos e um sonho. O primeiro ponto é a memória. Não apenas da Academia, mas a memória dos médicos da Academia. -Como primeiro ponto proposto – esperaremos a reação de todos – vamos criar a figura do copatrono das cadeiras. O nome de cada uma delas foi assentado na fundação desta Academia, é claro, pelas referências brasileiras da época, do Rio, de São Paulo, de Belo Horizonte. Mas é relevante indicar médicos de Brasília. É preciso lembrar que a maior parte deles deixou um projeto pessoal em seus estados de origem e assumiram aqui o sonho de construir um sistema modelar de saúde. Alguns saíram de um ponto confortável para começar do zero em Brasília. Mesmo os que não fizeram isso contribuíram muito com benefícios para todos nós. Creio ser importante considerar nomes de médicos aqui da Academia, como copatronos das cadeiras, sem prejuízo do patrono. É claro que isso não se faz por decreto. Vamos submeter o projeto a todos os nossos colegas com os nomes que julgarem dever constar. A priori, um passo que julgo pertinente é constituir o critério para indicar como copatrono o primeiro ocupante de cada cadeira. Mas outros critérios virão, porque tivemos primeiros ocupantes de cadeira que

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saíram da Academia. Vamos ter que usar nossos critérios mais justos. Antes de qualquer passo ou sentido, todos os sócios serão avisados e, obviamente, havendo qualquer observação relativa a isso, eu gostaria de ouvir ao fim da minha explanação. A segunda ação na área da memória é que estamos criando um programa chamado Grandes Médicos de Brasília. O que chamo de grandes médicos? Precisamos preservar para outras gerações quem foram essas pessoas que não poderiam ser esquecidas. Essa série Grandes Médicos de Brasília constituirá, reiteramos, de registro magnético computadorizado de seus depoimentos. Vamos considerar todos os colegas que aqui passaram e os que não estão mais na ativa. Serão programas de oito a dez minutos. Estamos em contato com a produção. O preço está de acordo com nossas posses, ainda que a gente vá buscar patrocinador. Mas é meu interesse iniciar esse projeto no primeiro semestre e fazer uma gravação, possivelmente, na casa dos colegas, em que eles contarão, em cerca de dez minutos, seu trabalho, sua história e suas contribuições para Brasília. É claro que as fotografias serão bem-vindas e, por que não dizer, ao falar da história, pode falar da família e toda essa consideração. A princípio, vamos gravar vinte programas. Estes vão abranger, primeiramente, os médicos eméritos. Todos darão depoimentos de critério profissional sobretudo. Haverá uma edição das informações relatadas, inclusive com logomarca. O desejo é que, ainda este ano, no dia dos médicos, possamos apresentar esse projeto pronto e convidar a sociedade para vir conhecê-lo. Penso que uma cidade com quatro escolas de medicina, que tem alguns dos melhores hospitais do Brasil, tem que saber como tudo isso foi construído. É preciso saber que não foi fácil construir essa medicina em Brasília. Houve muita injustiça no início, como se nós, médicos de Brasília, fôssemos incapazes. Mas agora está claro que não apenas os médicos construíram, mas também formaram uma geração nova de médicos que brilham não em Brasília apenas, mas no Brasil inteiro. Nesse projeto, há dois nomes que eu gostaria de contar com o apoio de vocês para tê-los como grandes médicos, a despeito de não

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exercerem atuação direta em nossa Academia. O primeiro é Dr. Jofran Frejat. Sabemos que foi o grande estruturador do sistema de saúde de Brasília, ocupou por diversas vezes o cargo de Secretário da Saúde e é uma pessoa, como penso, que fez extraordinárias contribuições. A outra pessoa, embora possa haver quem faça contrapontos, que defendo por reconhecimento a sua obra – Dr. Aloyzio Campos da Paz Júnior. Ele teve uma vida conturbada por questionamentos contrários, uma vida de conflitos, mas é preciso reconhecer que deixou uma obra. A intenção é lançar esse programa no próximo dia do médico com uma grande festa em Brasília e com imprensa presente. Essas pessoas têm de saber quem foram os grandes médicos de Brasília. Mas o programa se continuará. À medida que surjam mais acadêmicos eméritos ou reconhecimento de mais pessoas com relevantes merecimentos, aquelas pessoas vão ter o registro e a titulação em referência. Os registros serão publicados no website da Academia. Estou em processo de negociação para que sejam editados em outros websites médicos, incluso o da Academia Nacional de Medicina. Planejo também negociar com a televisão pública, restrita ao Distrito Federal, a divulgação do programa pronto, de tal maneira que possamos levar à sociedade a história desses colegas médicos. Não há interesse nosso em apenas elogiar, mas reconhecer. Nós, da Academia, os reconheceremos por seus méritos. Outro programa nosso é o de visibilidade. A Academia ainda tem pouca visibilidade. Temos um Sindicato muito atuante, uma Associação Médica muito forte, um CRM muito ativo. Como Academia, temos que conquistar espaço, ter visibilidade na comunidade, ou seja, nossa opinião e nossos pareceres têm que começar a ser requisitados e a gente faz isso se mostrando. Não adianta termos apenas um lado com bons médicos que se reúnem uma vez por mês. É necessário haver bem mais que isso. Temos um grupo que se reúne com frequência e tem posições a serem apresentadas à sociedade. É descabido que ocorram tantos eventos na comunidade com envolvimento do âmbito da saúde e não termos opinião. Vamos produzir e defender essa posição. Vamos

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defendê-la na organização do sistema da saúde, em relação ao ensino médico e a tudo que for relevante na área da saúde. Nesta, a Academia tem posicionamentos. Muitas vezes, surgem alguns custos, mas pergunto: Qual é a melhor instituição de Brasília para expressar sobre terminalidade, discutir qual é o futuro do Hospital de Base ou qual é o melhor centro de cuidados médicos de Brasília? Digo isso sem desmerecer outros. Todos nós aqui já passamos pela maior parte de sua fase de trabalho. Não estamos aqui para defender o salário do médico, ainda que seja algo muito louvável, e isso é muito bem feito pelo Sindicato. Nós estamos aqui para usar nossa experiência e nossa isenção de faccionismo para também dar opinião e expor realidades. Outro aspecto a considerar é a seleção de novos acadêmicos. É preciso reconhecer que a demanda para ser sócio, para ser acadêmico, não é grande. Na última seleção, eliminamos pessoas, uma reunião muito dolorosa nesse aspecto. É preciso aumentar a visibilidade dos bons médicos, uma ideia que eu retomo aqui, de que a gente procure trazer para cá médicos de todas as especialidades, para que a gente tenha uma comunhão de especialidades. Fazer isso, como estratégia de visibilidade, é trabalharmos com as sociedades médicas. Desejamos que cada especialidade seja representada por, ao menos, um médico de cada sociedade de tal maneira que tenhamos representantes de todas. Vamos pedir que indiquem nomes. No entanto, a seleção será da alçada da Academia. São importantes os temas das palestras apresentadas na Academia. Vamos investir em temas que tragam discussões, que despertem a atenção, para que possamos convidar a comunidade para participar dessas pautas aqui entre nós. Na área da educação, vamos organizar simpósios abertos ao público. A educação médica constitui um tema que temos de discutir e ter audiência maior. Também é de meu interesse fazer um encontro das Academias do Centro-Oeste. É claro que isso terá o apoio da Federação Brasileira das Academias de Medicina – FBAM. Poderemos nos reunir em Pirenópolis

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em ocasião programada. Passei minha vida correndo atrás de verba pública para congressos médicos. Agora pretendo correr para fazermos nosso congresso. Eu quero apoio público e quero apoio ético. Teremos nosso Congresso nos moldes médicos. É claro que, se juntarmos o Centro-Oeste, ficará sempre mais proveitoso e agradável. Mas isso é algo que faremos no ano que vem. Socialização e união entre nossos acadêmicos têm de ser projeto nosso também. Pretendemos organizar reuniões periódicas com esse objetivo. O acadêmico Dr. Leonardo Esteves observou que os fundadores desta Academia não precisaram de estratégias de socialização porque eles eram muito amigos entre si e frequentavam a casa de todos reciprocamente. É um exemplo para nós. A socialização é muito importante na Academia e isso precisamos manter e incrementar continuamente. Falamos de quatro pontos e um sonho. Qual é o sonho? Teremos uma sede própria da Academia. A Academia Nacional de Medicina tem uma bela sede no Rio de Janeiro, concedida, após solicitações, por Juscelino Kubitscheck, que era médico. Vamos pedir também por nossa Academia, por intermédio de interlocutores. Vou procurar e defender nosso ponto de vista. Vou pedir uma verba para construirmos, na sede, um Memorial da Saúde do Brasil. Precisamos ter um Museu da Saúde do Brasil, fazer um museu, um memorial, aqui em Brasília, Capital da República. Obviamente, vamos considerar conseguir um auditório na própria sede da Academia. Sabemos que também foi muito difícil construir esta cidade. Vamos tentar, sem receio de nos envergonharmos se não conseguirmos. É necessário tentar, sem o que não teríamos nenhuma possibilidade de realizações. Agradeço a atenção de todos e de todas.

AUDITÓRIO Acad. Dr. Leonardo Esteves Lima. Endosso as palavras de Dr. Renato Maia. Farei tudo para ajudar. A socialização é especialmente importante para os novos associados. Tem o propósito de manter e

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fortalecer a base da união com o modelo informal de exposição de ideias e outros projetos. Esse paradigma é adotado desde o início da Academia.

Acad. Dr. Renato Maia. Dentro da estratégia de socialização, iremos amanhã à Associação Médica de Brasília pedir a participação da Academia no próximo encontro social que é anualmente organizado para os festejo juninos. Vamos solicitar que o banner da Academia esteja presente. Vamos pedir que algumas mesas sejam dispostas em lugar delimitado para reunião com os acadêmicos e outros participantes. Almejamos a participação de todos os acadêmicos. Dr. Augusto César, nosso secretário, vai coordenar uma pesquisa, em que todos poderão ser ouvidos, para conhecer outras proposições a respeito do que falta fazer ou acrescentar e contemplar sugestões sobre outros objetivos de importância no contexto acadêmico. Queremos realmente ouvir e saber.

Acad. Dr. Antonio Marcio Lisboa. Achei excelentes as exposições. Queria dizer que um livro nosso foi recentemente publicado pelo Conselho Federal de Medicina – O Ensino Holístico de Medicina – do qual já me referi aqui duas vezes. Para quem quiser obtê-lo é gratuito. É só pedir ao Conselho. Na questão do memorial, você propõe aquele vídeo de dez minutos. Penso que, em se falar da família, quase não deixaria tempo para acrescer mais conteúdo. Calculei um tempo de meia hora sem falar tanto da família. Falar um pouco menos. Quanto ao segundo ponto, acho que deveria haver, aqui na biblioteca, o currículo completo de todos nós, a vida de cada um. Meu currículo, por exemplo, com atualização, tem cento e vinte páginas. Obviamente, falar dele em dez minutos vai caber apenas o prefácio. Para que as pessoas soubessem quem foi cada um de nós, não poderia ser o molde conciso de currículo apresentado para concursos. É ideal que o indivíduo escrevesse, por exemplo, de onde veio, por

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que veio para Brasília. Quer dizer, seria de interesse que o indivíduo escrevesse um tipo de relato memorial da vida dele, o que seria diferente do currículo formal para concursos. Seria oportuno relatar o que realizou, quais foram suas aspirações, aquilo que conseguiu, o que não se conseguiu. A leitura deveria ser agradável para quem fosse ler. Não fosse apenas dizer que ele foi titular disso, fez dez trabalhos, os trabalhos são esses. Essa é uma sugestão que eu apresento. Quanto ao projeto que você expôs, dentro das minhas possibilidades, vou colaborar.

Acad. Dr. Renato Maia. Muito obrigado. Seu depoimento para os Grandes Médicos é uma contribuição e tanto. Quanto à duração, nós a limitamos em dez minutos, porque é um critério de televisão, de imagem. Se tivermos duração muito longa, o orçamento sai da nossa capacidade. Temos que fazer esse registro num tempo menor, seguir critérios de televisão. Se a pessoa falar mais, teremos que reeditar a fala para caber no tempo programado.

Acad. Dr. Antonio Marcio Lisboa. Preciso processar a sugestão. Tivemos uma homenagem na Faculdade de Medicina da Faciplac e eles fizeram algo parecido. Dr. André Esteves foi também homenageado. Cada um de nós deu um depoimento também de dez minutos. Saiu muito bom e foi muito interessante.

Acad. Dr. Renato Maia. Quando tivermos o registro eletrônico, inicialmente vamos publicá-los em websites. Vamos guardá-los e, à medida que os meios de registro forem mudando, vamos mudar também. Isso não pode desaparecer. Desejo que, no presente, no futuro, daqui a cinquenta anos e adiante, todo o mundo saiba quem foi Dr. Lisboa. Não podemos esquecê-lo. Não podemos passar uma borracha em nossa história. Sabemos que nem sempre o bom é o moderno, o atual. O que foi antes não pode ser esquecido. Temos que elaborar História e perenizar bons exemplos.

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Acad. Dr. Laércio Valença. Primeiramente, quero congratular os palestrantes. Em relação a essas reuniões sociais, nós as tivemos na Academia quando o grupo era menor. Foi numa época em que isso se fez com mais frequência. Havia participação dos cônjuges, o que era muito bem aceito. A socialização, tendo em vista todos, sobretudo os acadêmicos mais novos, é uma boa ideia e penso que a família vai gostar disso também, de interagir conosco. Realmente, temos que perseguir a missão de fortalecer a Academia porque ela tem um lugar na sociedade médica. É um órgão distinto do Sindicato, do CRMDF ou da Associação Médica de Brasília. Foram dadas sugestões aqui, principalmente em relação ao serviço público de saúde. Como sabemos, temos convivido com uma crise intensa e duradoura nessa área. É necessário que a Academia exponha plenamente suas ideias sobre essas questões. Teremos que, naturalmente, ampliar essas ideias. Eu deixaria também a lembrança de pensarmos também na área social, sobretudo no voluntariado. No Brasil, faz-se muito pouco nesse campo. Pessoas que disponham de mais tempo, entre médicos e estudantes, poderiam ser mais valorizadas por dedicar-se também às ações sociais e voluntárias. Finalmente, penso que a ideia de homenagear é interessante. Proponho iniciarmos com as homenagens voltadas a vultos falecidos.

Acad. Dr. Renato Maia. Em verdade, a ordem planejada visa inicialmente às gravações dos depoimentos pessoais. Planejamos usar o dia do médico para apresentação do programa completo, ou seja, com todos os homenageados.

Acad. Dr. Etelvino Trindade. Boa noite. Fiquei realmente bastante estimulado pelo que nos foi apresentado aqui. Desfazendo-se de arrogância e de falsa modéstia, dentro de um quadro do que realmente somos, acredito que a Academia tenha o perfil das pessoas que deram certo, que aceitaram e venceram desafios, fizeram uma vida e uma história. Dentro do aspecto questionável de haver o momento de

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a pessoa parar, embora as vezes se almeje isso, em verdade, a hora está para reflexões sobre a possibilidade de a Academia vir a encarar novos desafios. Dentro de um plano estratégico para controle dos recursos de que dispomos, talvez seja este o modo de termos os produtos finais a serem obtidos por meio do pensamento acadêmico aplicado a ações práticas. Acredito que o modelo de reuniões de toda a Academia é muito bom para as nossas plenárias e muito bom para a socialização. No entanto, na hora da execução dos projetos, talvez sejamos motivados a adotar grupos menores que se sintonizem com pessoas que tenham conhecimentos mais diferenciados e que gostem mais de se aplicar a essas tarefas. Tais cuidados podem ser mais convenientes para que os resultados se tornem, além de úteis, também possíveis. É um trabalho que tem de ser útil para todos. Parabenizo os expositores.

Acad. Dr. Roberto Ronald. Bom, achei excelentes a reunião e as ideias. Concordo inteiramente em homenagear pessoas que foram importantes figuras na vida da cidade. Existe um aspecto a considerar sobre homenagens a vultos falecidos. É importante homenagearmos aqueles que não estão mais entre nós, sobretudo por méritos a serem ressaltados e não foram enquanto estiveram vivos. Nesse sentido, concordo plenamente em homenagear postumamente Dr. Aloyzio Campos da Paz Júnior. Mas é preciso não esperar que pessoas de grande mérito feneçam para serem homenageadas depois. Enquanto ativas, elas representam valor em nossa vida, no desenvolvimento da saúde dessa cidade. Entre nós, uma pessoa a quem eu rendo minhas homenagens é, sem dúvida, Dr. Jofran Frejat. Ele realmente tem representado uma peça importante no desenvolvimento da saúde dessa cidade.

Acad. Dr. Renato Maia. Alguma outra opinião? Alguma contribuição? Ficamos abertos a sugestões. Quando cheguei a Brasília, um dos nomes de que mais se falava era o do professor Aluízio da Rosa Prata.

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Será que os grandes médicos só seriam aqueles que passaram ou passam pela Academia? Sabemos que não. Há nomes pouco lembrados ou esquecidos que, de fato, merecem homenagem. Com essas características, há também pessoas de mérito que faleceram prematuramente, sem condições etárias para sua admissão acadêmica. É claro que não congraçaremos ninguém por interesse político, por motivo de amizade. O critério é mérito.

Acad. Dr. Roberto Ronald. Permitam-me expressar uma dúvida. Serão homenageados apenas os que foram aqui referidos?

Acad. Dr. Renato Maia. Não. Até agora, temos vinte e dois em consideração.

Acad. Dr. Roberto Ronald. Entre os mencionados, existe um nome que, de fato, não poderíamos esquecer. Dr. Antonio Márcio Lisboa, um indivíduo que marcou e marca esta Academia. É um pediatra que eu respeito muito. Deve estar na linha de frente dessas homenagens.

Acad. Dr. Renato Maia. Vão participar deste Projeto Grandes Médicos todos os acadêmicos eméritos, caso não haja objeções. O fato de ser o primeiro ou o segundo a gravar, não apresenta relevância, porque o projeto será completo. Queremos fazer um encontro festivo para que todos compareçam e conheçam essas pessoas. É importante que as famílias das pessoas consideradas saibam que estamos reconhecendo sua contribuição. Não homenagearemos apenas os falecidos. Vamos reconhecer e homenagear os vivos.

Acad. Dr. Antônio Márcio Lisboa. Uma ressalva. Temos que tomar certo cuidado com o fato de uma pessoa ser muito renomada. É necessário esclarecer eventos em que ele comprovadamente se implicou. Há pessoas que têm nome, são elogiadas pela imprensa, mas trazem casos que os comprometem.

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Acad. Dr. Renato Maia. Sem dúvida. É preciso haver mérito ilibado entre os que serão homenageados. Se houver objeções, estas certamente serão consideradas.

Acad. Dr. Armando Bezerra. Só queria lembrar um nome, Dr. Ernesto Silva, um pioneiro, um nome que faz parte da história da medicina de Brasília.

Acad. Dr. Renato Maia. Muito obrigado por essa lembrança. Vamos incluir Dr. Ernesto Silva.

Acad. Dr. Jair Evangelista. Queria sugerir um dos nomes que deveriam ser reverenciados. Dra. Maria de Nazareth Petrucelli, figura que marcou muito o desenvolvimento da hematologia e da hemoterapia no Distrito Federal. Marcou uma época. Como figura extraordinária, deu-nos uma enorme contribuição, formou numerosos profissionais que hoje consolidam Brasília como um dos centros mais evoluídos no Brasil, nessas áreas que eu mencionei. Sugiro o nome dela para ser incluído.

Acad. Dr. Renato Maia. Obrigado. Dra. Maria de Nazareth Petrucelli será incluída em nossas homenagens.

Acad. Dr. Ronaldo Ronald. Gostaria de falar sobre duas questões. Uma é que me pareceu serem as homenagens somente dirigidas àqueles que pertencem à Academia e não à história médica de Brasília.

Acad. Dr. Renato Maia. Vamos homenagear aqueles que estão ou estiveram na Academia, mas vamos agregar mais, inclusive nomes pertencentes à história médica de Brasília. As sugestões relativas a pessoas não pertencentes à Academia serão bem-vindas.

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Acad. Dr. Ronaldo Ronald. A respeito da Dra. Petrucelli, não há menor dúvida de que foi uma pessoa excepcional. Quero lembrar o nome de uma pessoa que também foi esquecida em muitos meios médicos e foi quem iniciou a medicina em Brasília, quem organizou e fundou o Primeiro Hospital Distrital de Brasília. Foi o primeiro Secretário de Saúde de Brasília, foi o primeiro diretor do hospital que citei, inaugurou aquele hospital ao lado de Juscelino Kubitscheck, de Israel Pinheiro e de outras pessoas lá presentes. Lembro o nome de Dr. Aristóteles Bayard Lucas de Lima. Tenho um lado suspeito porque fui trazido para cá por seu intermédio. Outra questão é sobre Dr. Aloyzio Campos da Paz Júnior. Eu também o conheci porque fomos colegas de turma de Medicina, estudávamos juntos no Rio de Janeiro, acompanhei todo o seu percurso e entendo que um monte de dificuldades ocorreram em relação a outros colegas que trabalharam no Hospital Sarah. Acho muito nobre a posição de homenageá-lo. Talvez todos aqui saibam citar alguma, mas não conheço nenhuma organização médica hospitalar em todo o Brasil tão bem localizada, funcionalmente e qualitativamente tão considerada como a Fundação Sarah Kubitscheck. Apesar de sua personalidade difícil, para não dizer dificílima, Dr. Campos da Paz foi uma pessoa para a qual realmente temos que tirar o chapéu, porque conseguiu, inclusive eu assim julgo, em razão da sua forte personalidade, que o Sarah funcionasse como elevado modelo assistencial.

Acad. Dr. Renato Maia. Muito obrigado. Alguma outra contribuição? Eu quero uma vez mais agradecer a todos que aqui me colocaram nessa posição de presidente e dizer que isso contribui muito para o meu bem-estar, para a minha saúde. Voltei a ter muito entusiasmo. Muito obrigado a todos.

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PALESTRA O QUE A ESCOLA DE MEDICINA ESQUECEU DE ENSINAR? Sessão Plenária ocorrida em 31-5-2016

Acad. Dr. Renato Maia Guimarães. A grande notícia de hoje é que temos uma bela discussão. Sabemos que o Brasil tem mais de duzentas escolas de Medicina. Não sei se é bom ou ruim termos muito mais escolas que os Estados Unidos, por exemplo, que têm população maior que a brasileira. Tenho dúvidas se a qualidade é a mesma em todas as nossas escolas, sem pretender diminuir nenhuma uma delas. Mas é fato notório que todas elas, inclusive as melhores, falham em deixar de ensinar alguma coisa importante. Não são falhas propositais, mas a prática mostra que alguma coisa falta ou faltou. Vamos ouvir dois palestrantes. Dr. Ricardo Martins, que pertence à nova geração de professores universitários, um dos maiores entusiastas do curso de Medicina da Universidade de Brasília (UnB), uma das pessoas mais admiradas pelos estudantes, que enfrentam dificuldades, que por ele têm sido atenuadas. Dr. Laércio Valença médico experiente, que militou à frente da Secretaria de Saúde do DF, também vai expor sua experiência sobre o tema em referência. Convido Dr. Leonardo Esteves Lima para dirigir as palestras.

Acad. Dr. Leonardo Esteves Lima. A ideia nossa é tentar trazer aqui mais estudantes e expor temas que possam provocar discussões com alcance mais amplo e de interesse para a comunidade. Tenho

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certeza de que cada um de nós seria capaz de proferir palestras a respeito do que pensa sobre o que deixou de aprender. Dou a palavra a Dr. Ricardo Martins.

PALESTRANTE DR. RICARDO MARTINS. Boa noite. Nosso desafio é tentar explanar sobre o que nos esquecemos de ensinar aos nossos alunos. As faculdades de Medicina partem de algumas premissas expostas nas diretrizes curriculares de 2014. Em 2001, havia diretrizes muito próximas ao que se propõe nas diretrizes de 2014, que nunca foram adotadas em sua integralidade. A ideia é que se formem médicos com capacidade técnica para exercer atenção à saúde, com capacidade para a tomada de decisões, que seja hábil para a atividade de comunicação, de liderança, que tenha habilidade em administração e saiba manter-se atualizado por meio de estudos e educação permanentes. A ideia é estabelecer a integralidade da assistência. Que esta deixe de ser adstrita ao hospital e passe a ser estudada e exercida nos vários níveis de atenção à saúde. O profissional médico teria dimensão coletiva. Em vez de o facultativo visar ao indivíduo, passa a ter atenção voltada à coletividade em que ele se estabeleceu. Seu currículo deixaria de ser pautado apenas em disciplinas. Elabora-se certa matriz de competências, presente em documentos médicos do Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa – INEP, subsidiário do Ministério de Educação, quando estabelece um currículo modular. Os módulos visam a prover os estudantes de habilidades, atitudes e conhecimentos, em que eles vão integrando em um processo espiral crescente em relação à proficiência que ele adquiriu. Caem as disciplinas, as cátedras, os patronatos do seio das faculdades com estruturação tradicional e entram conhecimentos. A aprendizagem passa a ser inserida em múltiplos cenários de práticas em que a participação do estudante passa a ser a mais precoce possível na prática assistencial.

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A formação do médico ao fim de sua jornada acadêmica seria voltada ao domínio de técnicas assistenciais integradas ao conhecimento humanístico, dotadas de ética e responsabilidade social, quatro qualidades distintas. As dificuldades de implantação são relevantes. Convivemos com a realidade de um país pobre, com doenças tropicais, ao lado da realidade de um país rico, com doenças crônicas degenerativas. Um gráfico produzido pelo Ministério da Saúde e publicado na Revista da Fiocruz mostra incremento do número de óbitos referente a distúrbios do aparelho circulatório, neoplasias malignas e traumas. A maior parte da nossa população vive hoje nas grandes cidades, e o trauma é hoje uma realidade ressaltante nesse ambiente urbano. Verificamos pelos jornais uma gama enorme de pessoas que morrem por causa de acidentes, de homicídios por arma de fogo ou por arma branca. As infecções estão num patamar que não é desprezível, 10% entre as causas de morte. Acredito que, no futuro, tenhamos um percentual maior, dada a emergência de doenças virais que estamos acompanhando no País e, ainda, a volta de algumas doenças que imaginávamos ter extinguido, como a sífilis e a gonorreia. Como fator agravante não temos penicilina hoje disponível não só no Brasil, mas no âmbito internacional. O Ministério da Saúde fez três pregões para a compra de penicilina, mas todos eles resultaram vazios. Uma ampola de penicilina cristalina custa vinte e sete centavos. Então, não há interesse comercial. A Sociedade Brasileira de Infectologia lançou um documento pelo Ministério da Saúde que chama esse grave problema à atenção. O Conselho Federal de Medicina nos estimula a fazer busca ativa de sífilis e gonorreia, mas hoje não temos a medicação adequada disponível em nosso meio. Esta Academia poderia se posicionar ativamente a esse respeito como grave problema de saúde pública. As principais causas de adoecimentos são as mesmas. As doenças do aparelho respiratório, principalmente em épocas de sazonalidade propícias às infecções, têm grande impacto sobre a saúde pública em nosso país.

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Não critico a saúde pública no Brasil, mas tenho sérias reservas quanto ao melhor caminho para resolvermos a situação do ensino médico no País. Precisamos enfrentar a situação de uma realidade que muito nos preocupa. Fiz umas breves contas relativas ao tema. Levamos 180 anos para ter 82 escolas médicas. Em quinze anos, migramos de 82 escolas médicas para 257. Foi criada hoje uma nova escola de Medicina no País. Assim, em quinze anos, criamos mais de 150 escolas médicas. É impossível que haja boa qualidade de ensino, sabendo-se que uma faculdade de Medicina precisa ser formada não só por prédios, mas de docentes e preceptores bem preparados para fazer ensino e não nos preparamos para isso. A respeito desse contexto, há um relatório de Evandro Guimarães, grande estudioso do ensino médico no País, que foi o primeiro secretário executivo da Comissão Nacional de Residência Médica. Ele participou do fórum do Conselho Federal de Medicina com o tema em referência, em que fez um breve relatório. O MEC exige que cada escola tenha pelo menos cinco leitos disponíveis para cada ingressante ao curso. A maioria das escolas recém-criadas não tem esses leitos disponíveis. Faltam equipes do Programa de Saúde da Família. Estamos estimulados a trabalhar com equipes de saúde da família em comunidade, mas não existe cobertura disponível que abrigue toda a gama de estudantes que, quando graduados, vão ingressar no mercado de trabalho. Boa parte das escolas não tem hospital de ensino. Poderia ocorrer um hospital universitário sem certificado de hospital de ensino? Essa é uma comenda que o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação estabeleceram com critérios mínimos para que um hospital se candidate a ser hospital de ensino. A maioria não tem essa comenda. O conceito preliminar do curso, quer dizer, daquele que sequer começou a ter aulas é 3, 4. Muitas faculdades de Medicina apresentam conceito 1 e 2 e não deveriam ter começado a funcionar, mas receberam tal autorização. Nenhuma faculdade, mesmo entre as mais consagradas, conseguiu nota 5. Não há docentes e preceptores suficientes para essa função porque não basta indicar alguém que tenha grande proficiência clínica ou cirúrgica, é necessário ser um bom

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transmissor de conhecimentos. A atividade docente tem hoje outras responsabilidades e tarefas que não tinha anteriormente. O modelo de atenção à saúde é um modelo falido, focado na atenção individualizada. Isso é impossível fazer na conjuntura atual. Diante de grandes conglomerados populacionais, não se consegue que uma pessoa resolva individualmente os problemas da área da saúde que acorram a uma unidade assistencial. A demanda é espontânea. Temos grandes dificuldades de contarmos com médicos nos prontos-socorros da nossa cidade. Apesar de os salários serem razoáveis no Distrito Federal não conseguimos completar o quadro de profissionais nos prontos-socorros do Distrito Federal. Muitos não querem trabalhar em pronto-socorro porque a tarefa é exaustiva. Atendem-se centenas de pessoas por dia e, às vezes, permanece apenas um profissional que atende no serviço, sobremaneira nos prontos-socorros de periferia. Essa assistência baseada na demanda espontânea constitui–se tragédia. Isso é verdade também quanto aos hospitais privados. Qualquer hospital dessa categoria aqui no Plano Piloto está sempre lotado de doentes. Nossos pacientes não costumam ir ao consultório médico e preferem o pronto-socorro para conseguir atendimentos mais rápidos. Há outros eventos a considerar. Nosso ensino médico é pautado em especialidades médicas e até em superespecialidades. Existem alunos que se orientam precocemente para elas. Isso nos preocupa. Temos que modificar essa ordem vigente nos jovens do nosso meio. Observamos que essa multifacetação da assistência em especialidades médicas traz angústia aos nossos doentes. Todos se propõem a tratar o paciente, e ele, por fim, não sabe quem é que cuida dele. É necessário termos visão médica global do indivíduo assistido. É preciso que este tenha um médico para acompanhá-lo, não uma multitude de profissionais. Além disso, é oneroso para o sistema pagar os custos dessa forma de exercício da medicina. Temos o exemplo dos Estados Unidos em que se voltou a formar médicos generalistas para que seja possível pagar as contas. Trago alguns conceitos de colegas que estudam o assunto. Primeiramente, é preciso integrar conhecimentos técnicos e humanísticos.

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Desde o início do ensino até a fase de internato, o estudante vai compreender que ele está aprendendo o que vai servir para sua atividade profissional. Ele não pode se direcionar ao estudo só para passar nas provas, para passar de semestre, de módulo. É preciso que saiba adquirir integrar seus conhecimentos à prática médica. É necessário trabalhar também de forma integrada com a equipe assistencial formada de médicos, enfermeiros, dentistas, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, pedagogos, fisioterapeutas e outros. Nesse contexto, é imprescindível os médicos se entenderem entre si. Há o doente em comum, evento em que todos da equipe discutirão os problemas assistenciais. Como exemplo, no Hospital Universitário de Brasília, da UnB, temos uma clínica de geriatria em que o professor, numa aula de Educação Física, participa da mesma discussão com os outros integrantes da equipe assistencial. Como resultado, o paciente e os membros da equipe se beneficiam com o bom atendimento realizado. Outra coisa que é necessário ensinar ao nosso estudante é centrar nossa atenção no indivíduo saudável. Os pediatras fazem isso com proficiência há muitos anos, sobretudo com os cuidados preventivos a respeito das doenças, bem como sobre o funcionamento normal do organismo. Pode ser interessante o caso raro, que demanda muita discussão sobre o diagnóstico e o tratamento. Mas a maioria das pessoas não sofre de caso raro. Muitas pessoas são saudáveis e procuram o médico para buscar meios de continuarem saudáveis. Não se pode deixar de incutir esses saberes na mente do nosso aluno e do nosso professor. Outro aspecto interessante é saber planejar a carreira, pois a orientação emotiva pode ser ilusória. É relevante escolher uma especialidade, sabendo-se o que vai resultar em trabalhar naquela área. Em estudos que fizemos a respeito, testemunhamos mudanças de especialidades depois de o médico cursar residência médica e trabalhar como especialista na área escolhida durante um curto e, por vezes ,um longo período. Atualmente, consideremos que existem grande número de especialidades e de superespecialidades ou de áreas de atuação

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em medicina. Cremos que, por falta de planejamento ou por induções emotivas, o médico se dedica a uma área especial da medicina e, depois, passa para outra esfera totalmente distinta. É imprescindível saber orientar o aluno em suas escolhas de atuação futura de atenção profissional. Homenageamos os professores que buscam e expõem fontes confiáveis do conhecimento. Tais atividades podem beneficiar estudantes. Importa acrescer que as atualizações com estudos contínuos e bem orientados são indispensáveis. É oportuno saber que, ao atingir o quinto ano de Medicina, por exemplo, o estudante pode estar com seus conhecimentos desatualizados. Precisa aprender a aprender, a saber como se aplicar à profissão quando sair da faculdade. Aos mestres que me ensinaram a respeito desse particular muitíssimo agradeço. Temos que realmente variar o ambiente de aprendizado, já que este não poderia ficar restrito ao hospital. É verdade que os casos mais complexos precisam ir para um hospital, pois demandam mais tempo assistencial direto para diagnose e tratamento e, de fato, precisamos gastar um alto e expressivo percentual de tempo da formação do estudante no ambiente hospitalar. Mas isso não quer dizer que ele não possa frequentar os outros ambientes de atendimento. Importa a frequência nas unidades de atendimento como postos de saúde, SAMU e outras que possam ser úteis para o aprendizado do aluno, que lhe permitam ter formação realística, adequada ao necessário para a população. Formamos superespecialistas que podem se frustrar porque, antes, vão ter de fazer medicina geral. Por sua vez, as pessoas que precisam do médico generalista encontram superespecialistas, o que pode provocar frustração geral. O gestor também tem muita dificuldade de alocar profissionais para as variadas áreas de especialidades. O custo de graduação da Medicina tem que ter campos de desenvolvimento que envolvam a saúde dos indivíduos e da população como um todo. É preciso usar metodologias adequadas de ensino. Como exemplo, é difícil fazer em aulas uma palestra com mais de quinze minutos e manter a plateia com todos atentos. Certamente, no quinto ou sexto minuto, alguém usa o telefone celular para ver mensagens na mídia social. Temos que mudar radicalmente a maneira de ensinar.

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Se nos pautarmos em aulas teóricas, sobretudo se forem extensas, não conseguiremos plateia com alunos atentos. É relevante construir aulas que envolvam mais a participação do estudante. Eles têm que ser partícipes da construção e da integração dos conteúdos que estão aprendendo. É muito importante que tudo aquilo que seja oferecido em assistência, ensino, pesquisa, extensões, seja parte e objeto de integração, que não sejam compartimentos isolados, os quais a pessoa esquece ao sair da universidade. Fazer pesquisas sobre assistência e fazer assistência às pesquisas são aspectos distintos e atividades substanciais ao exercício pleno da medicina, mas, às vezes, são esquecidas. Lanço mão de palavras do professor Milton de Arruda Martins, estudioso de educação médica neste país. Ele apresentou algumas proposições para o curso de Medicina do século XXI, como primeira prioridade em conteúdos e competências socialmente relevantes. A aplicação da tese dele é importante para a população. Não sou contra ensinar a respeito de casos raros, mas temos pessoas morrendo de diarreia, de pneumonia nos prontos-socorros, com crises de asma, insuficiência cardíaca. Precisamos ensinar prioritariamente a respeito de morboses corriqueiras. O modelo de ensino tem que envolver aspectos biopsicossociais e ambientais de saúde na visão integral do ser humano. Como escreveu o professor Mário Rigatto, respiração é ambiente, aparelho respiratório, aparelho circulatório e célula. Forte ênfase deve estar em adquirir bases científicas, com medicina baseada em evidências, para se adquirir competências profissionais. Essa denominação é a mais recente em referência a uma atividade que já é praticada há muito tempo. O contato com o doente desde os primórdios do curso médico é substancial para o aluno entender e aprender o que ele precisa realizar para satisfazer as necessidades dos pacientes. A experiência que tivemos no hospital em que o aluno do primeiro semestre acompanhava o paciente desde sua consulta ao médico nos trouxe relatos extraordinários. O aluno não entrava no consultório médico. Ficava na antessala. Estamos certos de que aquelas turmas que se submeteram a essa experiência são hoje médicos mais bem preparados em comparação com outros que formamos sem essa conduta.

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O emprego de metodologias ativas, que não incluam apenas aulas puramente teóricas, mas que produzam discussões, debates, problematizações para que o estudante saia dali mais autônomo com relação aos seus conhecimentos. Reiteramos que é necessário sempre ter a prática como orientadora da aprendizagem. O ensino tem que ser integrado aos conceitos básicos de clínica médica. Há necessidade de comunicação. No campo da ética médica, grande parte das denúncias que vão para o Conselho Regional de Medicina ocorrem por falta de habilidade em comunicação com pessoas que falham ao se dirigir a um paciente e às pessoas da sua família. É importante ensinar o estudante a fazer comunicações. Não basta dar boas notícias a respeito de doenças, é preciso saber expor notícias mais difíceis também. É essencial oferecer uma grade curricular mais adequada e haver mais tempo para o aluno estudar, raciocinar sobre o que ele estuda. Isso pode ser complicado. Estamos aplicando, na faculdade de Medicina, um novo currículo para propiciar mais tempo livre ao estudante. Membros do corpo docente alegaram que a aula dele era importante, mas havia saído do esquema de conteúdos. Programa de tutorias e suporte ao estudante é muito importante, porque hoje temos alunos fragilizados por situações mentais desfavoráveis. É muito grande o número de pessoas com depressão, ansiedade ou mesmo distúrbios psíquicos provocados pela carga de pressão que as tarefas programáticas estabelecidas para ele e, ainda, sobrevêm as competições com os colegas de turma, sobretudo com vista à residência médica. Precisamos de recursos de robótica, informática e simulação. Por exemplo, precisamos de simulações, técnicas de dar más notícias, que hoje podem ser feitas com atores que se fazem de pacientes, e eles próprios podem nos dar notas, podem dizer ao aluno: Veja, você não olhou para mim, você não me cumprimentou. Este é um tipo de prática em nossa escola. Somos ainda tímidos quanto a isso, mas temos que envolver a faculdade com teatros como forma de prática. Ainda há resistências, mas creio que, no futuro, teremos que usar esses

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tipos de ação para treinar nossos alunos antes de irem trabalhar como profissionais em nossa comunidade. A avaliação tem que ser contínua, mas não com punição. Não pode o professor dizer com bases subjetivas, em uma sala de aula, que vai reprovar o aluno porque ele fez essa ou aquela atitude. A avaliação é um processo formativo, e precisamos evoluir nesse tipo de situação e identificar precocemente alguma dificuldade que o estudante venha a ter. Segundo minhas convicções, o exame da Ordem não é justo com o aluno que frequenta faculdades mais frágeis, que chegam ao último ano de Medicina e descobrem que lhe falta proficiência para compor-se no mercado de trabalho. Todo o suporte educacional precisa ser efetuado desde os primórdios do ensino básico, para realizar desde cedo correções de condutas inadequadas. A avaliação tem de ser contínua e tem que se pautar não só nos conhecimentos, mas também em habilidades e atitudes interativas. A avaliação tem de ser formativa, e não apenas somativa. Na fase inicial da faculdade de Medicina, havia participação coletiva dos docentes e estudantes na gestão do curso. A faculdade de Medicina é muito favorecida pelo esforço dos alunos que aceitaram o desafio em Brasília, à época de 1966, ainda bem agreste e bem diferente do que é atualmente. Envolveram-se com um curso pioneiro e construíram muito realmente. Em determinado momento, esquecemos os estudantes, os principais beneficiários do curso. Não adiantaria achar o curso maravilhoso se o estudante não participasse da formatação desse curso. O desenvolvimento permanente do docente com auxílio de atualizadas metodologias do ensino e de avaliação é basilar. Não basta contarmos com o docente na sala de aula, mas é preciso formá-lo para esses desafios atuais, da informática, da simulação, das exigências na atenção ao nosso paciente. Em verdade, não ensinamos tudo nas faculdades. Temos de ter maior abertura para importantes campos e necessidades que o mercado hoje nos pede, o que descobrimos nos faltar quando saímos da faculdade. Trabalhamos muito com os conteúdos voltados para o sistema público de saúde. Em realidade, esse sistema envolve também a rede

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privada. A informática é um claro exemplo disso. Vários médicos docentes, hoje, valem-se dos conhecimentos da informática para oferecer aos seus alunos e aos seus pacientes as benesses daquele campo. Nesse caso, o próprio médico que ajuda o profissional de informática a trabalhar nesse campo propicia oportunidades muito interessantes para o desenvolvimento profissional da nossa classe. Na esfera da engenharia, alguns médicos estão envolvidos com fabricação de instrumentos para uso em medicina. Como exemplo clássico, o professor Adib Jatene, da faculdade de Medicina da USP, criou válvulas cardíacas que palmilharam o crescimento científico dele e da sua instituição. Quanto à administração, sabe-se que podemos prejudicar nosso desenvolvimento nos consultórios da clínica privada por não conhecermos simples técnicas administrativas. Muitos de nós enveredaram-se pelo campo do Direito diante das contingências da judicialização da Medicina. Esta corre por causa da falta de diálogo entre nós, mas conhecer aspectos legais da profissão é fundamental para uma boa formação do nosso profissional. A Pedagogia nos instrui não só quanto a ensinar, mas aprender a aprender. É atividade basilar ensinar o aluno a aprender a estudar, não se aplicar aos estudos apenas para passar nas provas, mas para seu desenvolvimento profissional. Na área do empreendedorismo, o médico se revela como grande empreendedor. Se ele pudesse conhecer técnicas de empreendedorismo desde sua fase como estudante universitário, muito poderia se beneficiar disso em sua fase profissional. Enfrentamos a barreira das disciplinas e criamos cinco eixos. O eixo móvel funcional, que envolve anatomia, fisiologia, biologia, a saúde coletiva e a medicina de família e comunidade, que permeiam todos os doze semestres do curso. Temos o conhecimento de ciclo em que o aluno vai se sentar com os profissionais da área de psicologia e psiquiatria para refletir com eles as vivências que teve ao longo do dia, seja em relação a ele próprio, seja em relação aos pacientes. Ele vai ter alguém com quem conversar e ajudar a refletir sobre as questões que o afligem.

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Observamos dificuldades quando o aluno chega ao quinto semestre e vai ao hospital e depara uma realidade para a qual ele não está preparado. Ele vê pessoas morrerem, jovens com doenças graves e, com isso, muitos deles entram em depressão. Isso é clássico. Nas aulas de Semiologia, quase sempre três ou quatro alunos mostram-se com depressão porque não esperavam encontrar aquela realidade diante de si. Ainda pensam que vão ser os super-profissionais que vão resolver os problemas dos pacientes que procurarem por eles. A atenção de saúde ao ser humano envolve várias áreas da Medicina e outras fora dela. Quanto às disciplinas optativas, temos estimulado os alunos a fazerem outras disciplinas que não são apenas da Medicina, como exemplo, as Ciências Humanas e Sociais. Mas poderiam ser Engenharia, Direito, Informática, o que fica a critério do aluno, que é livre para prover e completar seus conhecimentos paralelos. O internato passa a ter 30% de sua carga horária de 5.200 horas, dividida em saúde integral, que é pautado na Medicina de Família e Comunidade, em saúde do adulto, com assistência cirúrgica e clínica, saúde da mulher e da criança, o internato rural. Nosso internato é feito em séries, moldado em internato eletivo. O aluno dispõe de um mês para escolher a área em que ele deseja trabalhar para finalizar seu curso médico universitário. No bojo desse internato, existe o percentual de 30% no treinamento em pronto-socorro, em que são usadas salas de simulação para fazer treinamento no próprio hospital que nos servem. Vamos sediar em Brasília o 54.º Congresso Brasileiro de Educação Médica. Este e muitos outros assuntos serão debatidos às portas de nossa casa. As cinco escolas médicas do Distrito Federal estão unidas para integrar o Congresso e fazê-lo significativo. Muitos membros desta Academia serão convidados como palestrantes.

Acad. Dr. Laércio Valença. O tema que a Academia propôs dá margem a muitas perguntas. Desejamos respostas, mas há ainda perguntas a fazer. Pergunto, em primeiro lugar, se a escola se esqueceu de ensinar alguma coisa. Mas, não teríamos, antes, de saber qual é o objetivo da escola médica? O que o graduando de Medicina deve saber?

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Respondendo a esses quesitos é que poderíamos começar a perguntar o que a escola A, B, C ou D deixou de ensinar. Diante dessas perguntas, temos que levar em consideração o conhecimento técnico e científico, o que se ensina em disciplinas durante o curso médico, bem como qual seria o produto do ponto de vista ético e em relação às responsabilidades e atitudes do estudante que sai da faculdade. Não basta que ele esteja apenas bem preparado. Ele precisa ser um bom médico dentro daquele melhor conceito que temos, do conceito ideal, ver nele uma pessoa séria que dê bons exemplos, que possa estabelecer boas relações com o paciente e sua família, com a sociedade como um todo. Em relação a essa pergunta, temos que nos reportar às diretrizes do MEC, já que estamos no Brasil. Apenas eu trouxe de forma mais detalhada o que o MEC espera que os profissionais da área da saúde saibam ao fim do curso universitário. Esperam que tenham formação geral, humanitária, crítica, reflexiva e ética, que tenham capacidade para atuar em diferentes níveis de atenção à saúde, desde a promoção, prevenção, recuperação, reabilitação, tanto individual quanto coletiva, bem como ter responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana e da saúde integral do ser humano. Para que isso ocorra o MEC esquematiza essa formação do médico em áreas que dão atenção à saúde, gestão em saúde, em educação e em saúde. Em realidade, vemos que essas diretrizes são muito ambiciosas, muito amplas e pode ser difícil que, mesmo para as melhores faculdades do Brasil, possam tais diretrizes ser cumpridas integralmente. Há uma pergunta que frequentemente se faz: Qual é o produto que deve sair das nossas faculdades de Medicina? A formação médica na faculdade deve ser generalista, ou seja, a do médico geral, que domina as especialidades básicas, que une um pouco de pediatria, cirurgias mais simples, clínica médica, sabe conduzir o parto, ato básico da obstetrícia e ginecologia, quer dizer, seria a formação daquele profissional que possivelmente poderia sair da faculdade de Medicina e ir exercer bem sua função num programa amplo de atenção à saúde. Ir para uma cidade do interior, cidade pequena, onde ele fosse

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o clínico geral – produziu sucesso tanto em Lisboa quanto no Brasil. Certamente, médicos de Lisboa, no passado, fizeram muito sucesso em cidades pequenas do interior de Minas Gerais, tendo conhecimentos mais amplos da Medicina e, sem ter passado por processos de formação especializados e mais detalhados. Desde o tempo de estudante, observei que muitas pessoas na faculdade já procuravam formação mais especializada. Diziam: Termino a faculdade e vou para minha cidade natal no interior, pois preciso começar a trabalhar. Escolhiam suas prioridades e obtinham formação de certa forma mais especializada dentro do que a faculdade de Medicina oferecia com os recursos da época. Há outras possibilidades. Se a pessoa tiver vocação voltada às ciências básicas e não queira lidar com doentes, iria lidar com bioquímica, biofísica, imunologia ou então outras? Poderia o estudante, ao longo do curso, deixar de lado seu treinamento clínico e se dedicar às ciências básicas, à pesquisa científica, por exemplo? Acrescenta-se que a introdução à pesquisa é um aprendizado útil ao longo do curso médico, se a pessoa tiver oportunidade de fazer isso. Para obtermos um bom profissional médico, teríamos que cumprir o currículo tradicional ou cursar uma escola que aplique com ênfase a aprendizagem baseadas em evidências? Poderíamos também caminhar para a interação entre o currículo tradicional e o currículo com aprendizagem baseada em evidências? Para ser um bom médico com os conhecimentos básicos ao fim do curso médico o estudante dependeria ou não de uma boa estrutura da faculdade de Medicina? Sabemos que essa enorme proliferação de faculdades no Brasil, sobretudo em centros relativamente pequenos, onde a disponibilidade de profissionais com formação mais sofisticada é difícil, depende ou não de contar com boa estrutura médica, de uma estrutura física, que incluiria laboratórios diversos, que permitisse treinamento em diagnósticos e tratamentos para os estudantes? É indispensável a faculdade ter um hospital próprio, um hospital universitário, ou depender das benesses de entidades públicas, da boa vontade dos

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governantes de oferecer ao estudante acesso a elas? Sabemos que as secretarias de saúde são estruturas que variam de tempo a tempo, de acordo com o secretário, e dependem também das crises que ela enfrenta, e por aí além. Cremos que se a faculdade tivesse o próprio hospital universitário ou, pelo menos, um hospital em que ela tivesse influência em sua gestão, se tivesse um corpo docente mais bem preparado, com mais dedicação ao ensino, e que tivesse a ideia da busca da excelência – seria extremamente importante para cada pessoa que deseja praticar bem a medicina. Eu preciso sempre procurar querer o melhor, eu preciso sempre procurar me inspirar nas figuras que para mim foram exemplos, que conseguiram sobressair, despontar dentro da Medicina, pelo reconhecimento dos seus pares. Essa busca da excelência em qualquer faculdade de Medicina, em qualquer estrutura de saúde, é extremamente importante, porque só assim iremos aprimorar todos os aspectos do programa de ensino. É substancial que o estudante se prepare para ser pessoa ética, porque isso é inerente ao exercício da medicina. Não acredito que possa ser bom profissional alguém que saiba muito, que tenha muito conhecimento técnico, mas que não tenha perfil ético adequado. A escola nem precisaria de cargas horárias extensas para o ensino da ética médica. Este poderia ser ministrado no bojo do ensino regular, de modo que o aluno saia imbuído de ética profissional adequada. O exemplo é essencial. Ao longo da minha vida, sempre procurei os bons exemplos e, na medida do possível, apesar das nossas fraquezas, procurei dar bom exemplo. Isso se transmite naturalmente e deveria ser atitude médica normal, que influenciasse a boa formação profissional do médico. No âmbito do ensino atual, temos que atentar para a boa disciplina. Vivemos em um país em uma crise enorme, que não é de hoje, em que os bons exemplos não vêm de cima. Isso é terrível para toda a sociedade, que termina contaminada. Naturalmente, o jovem pode ser mais influenciado do que aqueles que tem boa formação, que tem

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mais idade e criou mais raízes. Desde os bancos escolares, precisamos ser disciplinados. Cumprir horários, ser responsável em suas tarefas, prestar contas dessas tarefas são comportamentos que completam o perfil de um bom médico. Apresentei mais perguntas do que respostas, porque para mim é muito difícil dizer o que a escola não está ensinando. Esse evento varia de escola para escola. No Distrito Federal, onde temos cinco escolas, precisaríamos perguntar a cada uma delas o que ela não está ensinando e por que não está. Certamente, as respostas seriam diferentes entre elas. Em conversa com algumas pessoas que lidam com residentes sobre qual o perfil desses médicos como alunos, pude apurar que, no Distrito Federal, o grau de conhecimento deles varia de acordo com a faculdade das quais foram egressos. Há faculdades que ensinam melhor e outras menos. A respeito de comportamento e de senso de responsabilidade do médico residente que inicia a residência médica parece que temos alguns problemas mais sérios nessa área. Segundo os depoimentos, entre eles há certo grau de falta de compromisso, chegam ao trabalho e não cumprimentam as pessoas que vão ver o doente, chegam ao local de trabalho e vão tomar café e só depois fazer sua tarefa, não prestam informações aos seus superiores sobre o que fizeram ou que deveriam fazer. Não sei qual a extensão disso, se depende da faculdade ou se é comportamento generalizado. Para mim não é surpresa dentro do clima de leniência geral que estamos vivendo no País. Às vezes, mesmo o professor, o supervisor, para não se estressar, termina por deixar que a pessoa faça tudo a seu modo, sem mais cobranças, porque à medida que se cobra nem sempre isso é bem aceito e corre-se o risco de choques. Em meu consultório, alguns clientes se queixam de profissionais jovens, nem tanto pelo preparo profissional, porque o paciente nem sempre tem percepção do preparo profissional adequado. A queixa mais frequente é que, hoje, muitos dos médicos mais jovem não examinam o paciente. No pronto-socorro, se o doente se queixa de algo,

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o médico pede exames complementares e, depois de prontos e vistos, medica sem tocar no doente. Pessoalmente, tenho ouvido isso vez por outra. Não é raridade algum doente, eventualmente em uma conversa, fazer esse tipo de observação. Naturalmente, isso é uma falha, uma das coisas que a faculdade não está ensinando, entre outras questões. Finalmente, há necessidade de que o profissional, na área da saúde, saiba lidar bem com seus pacientes e sua família, adotar mais paciência ao ouvir seu doente. Sabemos que alguns profissionais optam por falar excessivamente, mas poderiam, talvez, falar um pouco menos. Há necessidade de comunicação mais eficiente, de saber que o próprio profissional de assistência tem elevada responsabilidade social. Todos nós, médicos, sobretudo os mais antigos, temos como dever pelejar a favor da boa disciplina.

AUDITÓRIO Acad. Dr. Pedro Tauil. O conteúdo dessa discussão é muito amplo. Cinquenta anos atrás, sabíamos que o conteúdo a aprender era insuficiente. Não há espaço suficiente num curso médico para aprender tudo o que se deve aprender. Naquela época, considerava-se quase uma obrigação termos residência médica pelo menos por dois anos. Quanto à escolha de conhecimentos, o que a escola poderia informar seria a identificação do que é fundamental. É importante, durante o ensino, o estímulo do aprendizado, do autoaprendizado, da busca do conhecimento pelo próprio estudante, porque não há faculdade no mundo que, em seis anos, possa aplicar todo o conteúdo da medicina que existe hoje. Naquela época, o campo da medicina era bem menor do que é hoje. Para os estudantes, ter formação completa da medicina é complicado. Quando fazemos uma retrospectiva, o que aprendemos depois de formados foi muito mais do que aquilo que nós aprendemos como estudantes. Como alunos tínhamos que aprender o básico, o fundamental. Durante minha formação, com proposições a respeito de aprendizagem surgiu Paulo Freire, que nos deixou uma mensagem muito

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importante – aprendemos aquilo de que gostamos. Ensino, como professor, a minha primeira lição, que talvez tenha faltado nesta apresentação, é que o professor tem como primeira obrigação motivar os alunos a querer aprender e, depois, ensinar o caminho de como isso se faz. Quando eu entrei para a Universidade de Brasília, passei a trabalhar com uma disciplina que não é da preferência de muitos alunos – a Epidemiologia. Os alunos querem saber como se ausculta o coração, como se apalpa o fígado, como se faz um exame clínico, como é que se avalia um eletrocardiograma. O primeiro trabalho que tínhamos, que enfrentamos, foi fazer as pessoas aprenderem Epidemiologia. Lembro-me de que eu dizia: Se você for fazer cirurgia plástica ou ortopedia, ou saúde pública, a epidemiologia vai ser muito bom para você, você vai querer conhecê-la. No caso do papel de professor, o mais importante é que os professores sempre se lembrem de que têm de motivar o aluno a querer aprender aquele conteúdo por ele ser importante.

Dr. Ricardo Martins. Lembro-me de um professor que nos disse: A primeira lição do professor é a motivação, depois vêm o aprendizado, o conteúdo e o aprendizado psicomotor. Não existe aluno ruim, existe professor ruim. Há, hoje, uma geração respeitável de epidemiologistas que se formaram em nossa faculdade.

Acad. Dr. Osório Rangel. Sou egresso da UnB, e trabalho com ensino na graduação e pós-graduação em residência médica há quarenta anos. Agora temos o programa de formação em Residência Médica de Cardiologia do Hospital de Base, pela Secretaria de Saúde. Desde a época em que eu era aluno da UnB, nossa preocupação era sobre o que a faculdade de Medicina não nos ensinava. Uma sugestão que apresento é que o aluno deveria saber para onde vai, principalmente no campo da assistência à saúde do nosso país. Cerca de 70% da população depende do serviço público, a parte restante depende da medicina complementar, e apenas 1% recorre à medicina privada. O aluno precisaria saber e as faculdades deveriam cerrar fileiras para lutar pela carreira médica de estado, a qual vai abrir

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caminho para os estudantes que estão meio perdidos. Uma das coisas que mais desnorteiam nosso país é a popularização da medicina, e o respeito pelo professor está definhando. A banalização dos problemas de saúde pública e a banalização do erro médico se tornaram mais um problema a considerar. Nos hospitais, alguns perguntam: Que tem aquele caso ali do leito tal? A relação médico-paciente, às vezes, passa a constituir o paciente como mais um caso. Mas existem muitos bons exemplos. Tenho ainda em mente a figura do estudante da Escola de Ciências da Saúde – ESCS, ajoelhado ao chão, pegando e examinando o pé de um paciente e, olhando para cima, pergunta a ele qual foi o problema. Aquela foi uma figura que eu queria ter filmado, um exemplo de consciência e humildade na relação com o paciente. Uma paciente, depois de passar por um número grande de médicos, nos consultou. Foi examinada com cuidado. Começamos a conversar e ela me disse: Doutor, o senhor é o 15.º médico que eu vejo, mas é o primeiro que bota a mão em mim. Trago, então, esses três aspectos que julgo importantes. Esta semana, tive uma residente que trabalhou conosco por dois anos de curso em cardiologia. Disse-me: Dr. Osório, eu vou ter que sair porque eu não tenho certeza de é isso que eu quero. Isso é um dos exemplos de escolha desfavorável. Ainda bem que ela reconsiderou conscientemente sua escolha ainda cedo. Uma das formas de termos um norte é ter nossa carreira de estado, para que possamos interiorizar a medicina. Tentamos fazer um projeto com a Telebrasília junto ao Ministério das Telecomunicações, da Telemedicina, para que pudéssemos interiorizar a medicina com participação da Intelsat, mas infelizmente as coisas não progrediram.

Acad. Dra. Janice Lamas. A respeito da epidemiologia clínica, como radiologista, apresentei minha tese a respeito da prevalência de câncer de mama no Distrito Federal. Meus orientadores muito me estimularam como aluna do curso de pós-graduação de senso restrito, meu exemplo de estímulo ao aluno para fazê-lo gostar de pesquisa, gostar de epidemiologia clínica.

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Em Medicina, quem trabalha com a parte técnica, com aplicação de redes neurais artificiais na interpretação de imagens, ressonância, tomografia, ultrassom, tem que incorporar o exame clínico, incorporar a epidemiologia clínica, saber examinar pacientes, conversar com sua família.

Acad. Dr. José Antônio Ribeiro. Aprendi com o professor Jean-Claude Nahoum, do Rio de Janeiro, já falecido, uma frase simples: “Médicos nunca se formam.” Penso assim também. Nas palavras de Mário Rigatto, não conhecemos o poder da nossa mente, do nosso cérebro, em um nível superior, que trabalha com 10% a 15% de seu potencial de uso e, no dia em que aprendermos a ensinar nosso cérebro a trabalhar, vamos morrer com 120 anos e com saúde. Aprendi muito na minha faculdade, Faculdade de Medicina da Universidade do Paraná, e tive ótima formação. Aprendi que, apesar de ser um especialista em determinada área, não trato aquela doença, trato a pessoa que tem aquela doença. Isso é uma coisa que o aluno tem de aprender. Principalmente saber ouvir o paciente. Em minha experiência como conselheiro federal durante cinco anos, aprendi mais medicina do que talvez em minha formação de faculdade. Aprendi o que não se deve fazer, o que é errado fazer. Aprendi uma coisa que a faculdade não me ensinou integralmente – os princípios éticos no exercício da medicina. Estes eu aprendi com o exemplo dos meus professores. Hoje, percebo que, na esfera da graduação em Medicina, tem de haver aulas, cursos sobre ética médica, sobre o que se pode fazer e o que não se pode fazer em medicina.

Acad. Dr. Oscar Moren. Há muito tempo, cheguei à conclusão que a formação do médico é meia escola, meia formação. Tenho por mim que a Medicina é a Medicina total, global ou holística ou como queiram chamá-la. Para fazer Medicina total, global, holística, em que se incluem corpo e mente, não estamos preparados. A escola não nos prepara para isso. Tive que aprender por conta própria aquilo que a faculdade e minha pós-graduação não me ensinaram. Quando abri o

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consultório, pensei que sabia tudo. De repente, uma mãe me disse: Meu filho voltou a fazer cocô nas calças. Qual é o diagnóstico? Outra mãe me disse: Meu filho está roendo as unhas. Qual é o diagnóstico? Vem outra mãe e diz: Meu filho está com medo. Eu mesmo nem tinha resolvido meus temores, como é que eu poderia ser útil a uma criança que tem medo? Para se fazer Medicina total, global, é preciso que a formação do profissional seja repensada, que se exija mais no currículo de um médico que lida com a mente e com o corpo. Presume-se que ele vá fazer cura e profilaxia de problemas emocionais. Mas, para isso, ele tem que se conhecer. Não posso falar de medo se eu não resolver meus temores. Não posso ser útil ou ficar satisfeito com um atendimento médico se eu apenas fiz aquilo que condeno, ou seja, tomar remédio para dormir, tomar vitaminas. Isso não é Medicina. Até hoje, o que vemos na formação dos nossos colegas é exatamente isto – a meia medicina, a medicina capenga. Precisamos fazer alguma coisa para alterar essa incompletude médica. Espero que a universidade esteja preparada para reformular isso.

Acad. Dra. Lucimar Cannon. Egressa da UnB também, na apresentação de Dr. Ricardo Martins e de Dr. Laércio Valência, observei um déja vu, porque há quarenta anos, quando estava saindo da faculdade de Medicina e, depois, quando entrei para serviço público, as questões com relação ao ensino médico eram as mesmas. Agora, vejo que há luz no fundo do túnel, porque a metodologia mudou, porque há tendências de integração, ensino, pesquisa e assistência, uma integração que pedíamos demais e não conseguimos realizar. Existe a metodologia de ensino por problemas, que despertam o interesse do estudante, porque é como um impasse que ele tem de resolver. Existe também o conhecimento geral, porque a Medicina é tida como a mulher mais ciumenta do mundo. O conhecimento geral prepara o médico para o mundo, não é verdade? Ter relacionamento com as questões sociais, ser detentor de cidadania e defender cidadania são atitudes que vão prepará-lo para isso. Penso também que vai ser

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mais fácil para o médico decidir que tipo de carreira ele vai seguir em medicina, e há infinitas maneiras de fazer medicina. Optei pela área cirúrgica e fui muito útil e boa médica. Um belo dia me descobriram no hospital da universidade e me levaram para um serviço público de saúde na área federal. Vi, assim, que eu não tinha conhecimento de saúde pública. Eu me sentia capenga. Eu tinha muito conhecimento médico, mas não sabia nada de saúde pública. Nesse momento, vendo o sofrimento da população que, no interior do Brasil e nos arredores das grandes cidades, enfrenta uma série de problemas médicos decorrentes de questões sociais e de outros eventos desfavoráveis – decidi fazer saúde pública. Depois de doze anos como cirurgiã, fechei meu boteco e fui fazer saúde pública, o que exerço até hoje. Quero parabenizar o novo currículo, as novas diretrizes, que são ambiciosas. Contudo, são direcionadas a sanar erros antigos e formar melhores profissionais. Quero também parabenizar Dr. Osório Rangel por trazer à tona a questão da carreira de estado para o médico. Com esse recurso, um promotor de saúde que vá para o interior da Amazônia saberá que um dia ele chegará a um centro melhor. Por falta daquele recurso, o da carreira de estado, não temos médicos no interior. Queria defender isso e que meus colegas pensassem nisso e levantassem essa bandeira.

Acad. Dr. Roberto Ronald. Desejo comentar a respeito de alguns pontos em que devemos pensar. O tipo de formação que tive, há mais de cinquenta anos, no Rio de Janeiro, e o que se fazia ali, não era só a questão do curso em si, mas a questão depois do trabalho clínico, do trabalho prático nos hospitais. Passávamos por todas as especialidades, gostando ou não gostando. Tínhamos noção de cada especialidade e a possibilidade de ir formando ideias sobre o que mais nos sensibilizou, o que mais ficou de acordo com nosso modo de ser, dentro de nossas condições pessoais. Outra questão, muito ligada ao ensino, sobre uma matéria que aprendi e gostei muito de ter aprendido. – Semiologia. Não faço mais

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essa atividade, porque observo hoje, pelo que os colegas dizem, não se faz, nem se sabe, nem se usa muito essa relação que a Semiologia nos ensina. Não é só fazer diagnóstico, conhecer sinais e sintomas, mas ter contato com o paciente, examiná-lo dos pés à cabeça, da cabeça aos pés, não é ter certezas diagnósticas, mas ter suposições diagnósticas. Naquela época, havia algo de que falávamos muito – exames complementares. Um exame básico era o contato médico-paciente, pessoa com pessoa. Dr. Moren nos disse que o pediatra se vê em contato com o paciente, mas se vê tudo aquilo em qualquer contato, principalmente em medicina Entendo que, quem procura Medicina ou um médico está sofrendo e não sabe de que. Mas se o médico não tiver alguma noção, não só do geral, mas de que se trata não se um corpo, mas de uma mente e de um corpo sempre juntos, com sinais e sintomas ou sem estes, não conseguiria estabelecer um vínculo que faça o cliente, seja quem for, se dar conta de que ele está sendo valorizado, não porque ele pagou uma consulta ou porque ele conseguiu uma vaga num hospital, mas porque ele é uma pessoa que está sofrendo, e o sofrimento é duplo sempre. Não existe a separação, para mim, entre corpo e mente. A experiência sensorial e a experiência psíquica, emocional, afetiva, caminham de braços dados. Nós, como médicos, ficamos muito focados na questão objetiva, racional, cartesiana, causa e efeito e a ideia de cura. Hoje, virou o contrário. O número de pessoas que nos falam não é pequeno. Eu posso falar até por mim mesmo. Fui a um colega fazer um exame, porque me disseram que eu deveria ir ao geriatra. Eu disse: “Você está me chamando de velho?” Só que ele era dez anos mais moço, e o coitado já morreu. Eu fui ao geriatra, fiz a ficha com a atendente, sento em frente ao colega, que era um rapaz jovem, tinha vindo do estrangeiro, com gravatinha. Virou-se de lado, para o computador, digitou um monte de coisas, entregou os papeis para mim, sabia que eu era médico, que eu tinha um monte de problemas no coração, que eu fui submetido a não sei quantas intervenções cirúrgicas. Completou: “O senhor faça o favor de realizar esses exames e depois o senhor volta.” Eu encontro por acaso meu cirurgião e pergunto: “Olhe

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que me pediram um exame que eu nunca fiz.” Ele me disse: “Não faça esse exame porque vai dar alguma coisa e você vai ficar preocupado.” O que era? Cintilografia cerebral. Quero assinalar que eu realmente amo trabalhar até hoje e ainda sou procurado por algumas pessoas, principalmente parentes, porque fui clínico por muito tempo. Fiz minha formação no Rio de Janeiro, no Hospital Geral do Estado. Fui caminhando para um lado, não só pela minha condição psíquica, que só eu tenho, e aprendi, muito no meu ambulatório hospitalar. Tive uma paciente em que fizemos numerosos exames, exames clínicos, conversei com colegas, mas continuei sem diagnóstico. Dor aqui, dor no abdômen, dor não sei mais onde. Um dia pensei: “Talvez ela nem volte mais”. Mas logo decidi: “Não, vamos fazer exame do trânsito intestinal”. Vai ser tão difícil para a doente aguentar que não vai voltar mais. Pedi o exame. Passados uns dias, ela voltou, trouxe-me um presente e me disse: “Doutor, muito obrigado, eu estou curada.” O que aconteceu? Caiu-me a ficha. Eu não entendo nada do mundo psíquico, do mundo emocional. O que eu fiz? Caminhei assim para a Psiquiatria, e fiz especialização. A Medicina está sofrendo de tecnologia. Isso é nossa cultura em todas as áreas. A tecnologia está tomando conta das nossas profissões. O médico não é mais aquele que trata de uma pessoa que está sofrendo, é o que trata de uma vesícula, de um pulmão, de um coração, de um dedo que está com dor. Se estamos aqui pensando sobre o que as faculdades não estão ensinando, eu me questiono. Falou-se aqui na relação médico-paciente, um dos pontos fundamentais para aquele que está fazendo o curso médico entender que essa relação interpessoal é fundamental. Um colega de trabalho me disse, um dia, que estava perdendo a clínica. Eu fazia Psiquiatria nessa época. Ele me perguntou: “O que é perder a clínica? O paciente vai e não volta mais.” Conversei um pouco mais de perto com ele e percebi que ele quase não conversava com o paciente, que ele não dava quase atenção ao paciente. Passados alguns meses, ele comentou: “Os pacientes voltaram e não saíram

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mais”. Isso é só para termos a ideia de que esse assunto é delicadíssimo, mas muito importante e muito influenciado pelo problema econômico financeiro, não pelo problema fundamental que é termos nos engajado nos cuidados daqueles que sofrem e ver se temos algumas possibilidades de ajudá-los.

Acad. Dra. Eliza de Carvalho. Em relação à formação médica, creio que há consenso saber que nunca vamos estar completamente formados. Uma palavra que resume um segredo é a continuidade. Saímos da faculdade, seguimos com a residência, a pós-graduação, mas é a continuidade que nos traça o futuro. Corremos o dia inteiro e, na hora em que sentamos e começamos a relaxar, começamos a fazer reflexões. Abrimos a cápsula do tempo que nos fez chegar até aqui. Vemos a cápsula do tempo para os novos que estão começando. O que podemos fazer para ajudar nessa formação, já que trabalhamos tanto com a graduação quanto com a pós-graduação. Se pensarmos em uma situação ideal, temos que ter boas escolas, bons professores, bons alunos e bons cenários de ensino. Em relação às boas escolas, em Brasília temos boas escolas, algumas melhores que outras. Com certeza existem deficiências, mas temos boas escolas. O corpo de professores é bom também, mas não é excelente. Sabemos que existem alguns melhores que outros, mas temos muito bons professores. Existem mudanças de comportamento do aluno. Nosso maior desafio hoje talvez sejam os celulares. Começamos a dar aula e alguém começa a ler mensagens, ou deita e dorme. Em Brasília, um grande desafio são os cenários de ensino. Creio que temos de melhorar muito em relação aos programas da Secretaria de Saúde, e existem aspectos básicos a serem mudados. Por exemplo, acostumamos a ver a Secretaria de Saúde como um sistema hierárquico. Trabalho no Hospital de Base e, dentro da hierarquia do SUS, ele está no plano do terciaríssimo. Mas isso tem de ser mudado. Temos de ter um sistema poliárquico, pois, quando se usa o hierárquico, a atenção básica fica subjugada a um plano inferior. Mas sabemos que cada plano hierárquico tem seu papel e sua importância.

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No cenário de estudo, temos que construir diretrizes clínicas nas quais os alunos vão entender que a consulta e toda a atenção não pode estar centrada no médico. Tem que ser interprofissional. Falamos sempre em equipe multiprofissional, o que também não é bom, quando seus componentes não conversam, e as caixinhas têm que conversar. Quando vejo um resultado de biopsia, vou discutir seu resultado. Se vejo uma radiografia, vou discutir a respeito dela. Esses são exemplos que o aluno tem que ver e aprender com eles. Estamos construindo, no Hospital da Criança, as diretrizes clínicas com o caderno do paciente. Temos de ter um relacionamento bom com o doente, e ele tem que deixar de ser passivo e ser agente do tratamento. Temos as doenças crônicas. Não podemos chamar de paciente quem tem uma doença crônica, porque paciente dá ideia de passividade, e o doente tem que ser agente ativo do tratamento. Não se consegue tratar um diabético, um obeso, um renal crônico como paciente passivo. O doente tem de se movimentar em busca de seus tratamentos. A medicina também tem que ter busca ativa e o médico não pode só esperar o paciente chegar descompensado. Estes quatro aspectos – escola, professor, aluno e cenário assistencial – são nossos maiores desafios. Teremos de trabalhar para melhorar esses aspectos. Em relação a nós, na posição de professores, é superimportante a motivação, estar entre aqueles que nos motivam, que nos fazem ter essa energia de querer continuar. Mesmo podendo se aposentar, podemos dizer: “Não, ainda tenho um sonho a realizar.” Também é nosso dever motivar, atuar não só pelo ensino, mas pelo cenário de ensino, seu entorno. Lembrar que, entre outros fatores, é com assistência, ensino, pesquisa, tecnologia, técnica, ética, humanidade e compromisso social com visão global do ser humano, principalmente a considerar a criança como base, que poderíamos reunir resultados construtivos.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Temos um complicador muito sério no ensino médico, que é o mercado. Sou professor da

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Universidade de Brasília há muito tempo. Acompanhei nossos alunos. Quanto à ideia de formar generalistas, sabemos que o mercado não aceita generalista, o mercado faz concurso para especialista. Fica-se frustrado nesse aspecto do futuro do aluno que quer ser generalista. Muitos estudantes dizem claramente: “Professor, a formação não deve ser essa, o mercado não quer generalista.” Sou professor de Epidemiologia e ela tem uma aceitação muito ruim. Um colega me disse: “Fale em epidemiologia e eu paro de prestar atenção”. Mas a questão é que conseguimos motivar os alunos e temos bons exemplos de aproveitamentos. Uma das motivações é ensinar Epidemiologia a clínicos, pois sabemos que a Epidemiologia é a base da medicina baseada em evidências. Uma boa maneira de motivar alunos é mostrar a utilidade clínica dessa matéria. Motivamos muito fazendo o estudante aprender o linguajar da pesquisa médica por meio do ensino de Epidemiologia. Ele sabe que isso é muito útil. Fui aluno de faculdade médica em uma época de regime mais tradicional. Entrávamos no hospital e víamos um doente com uma doença que nunca mais iríamos encontrar na vida, porque era interesse do professor mostrar o caso. Tratávamos aquele caso raríssimo. Mas, depois da formatura, caíamos no mercado dos casos comuns. O ensino está melhorando. Vou dar um exemplo. Se observarmos a população e fizermos um inquérito na área da saúde, perguntar a mil pessoas a respeito de seu estado de saúde, tenho os números exatos dos quais não me lembro agora, mas cerca de quinhentas dirão que têm agravos à saúde, mas não sabem qual é o diagnóstico. Cerca de setenta pessoas procuram médicos, dez são internadas e uma em mil é internada em hospital universitário. Nesse contexto, o ensino médico estruturou-se em taxas de um por cento, ou melhor, de um por mil, com muitos casos que não são encontrados na prática médica. O ensino em hospital é importante, oportunidade em que se aplica a Semiologia. É importante ter contato com doentes em outros cenários, durante o ensino médico, e isso está ocorrendo.

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Acad. Dr. Renato Maia Guimarães. Para falar em ensino médico tem-se que falar sobre quem é o médico. Somos, entre raros profissionais no mundo, os que podem pedir a uma paciente para ficar despida e logo ela prestar cordata obediência. Podemos fazer profissionalmente toques ou exames retais e vaginais em doentes de todas as idades. Podemos falar a uma mãe que o filho está sendo malcuidado e ela nos ouvirá. O médico é o profissional que tem um poder maior no mundo. Penso que a grande falha nas escolas de Medicina é não capacitar, melhorar esse homem que vai exercer a Medicina. É preciso investir no médico, não se pode pretender tratar o outro quando não tratamos a nós mesmos. Não se pode tentar conhecer o outro uma vez que não nos conhecemos. Acredito que a grande falha nos médicos, em sua formação, é a falta de conhecimentos filosóficos, falta de autoconhecimento, falta de reflexão sobre o que é o médico e o que é a Medicina. Quanto a essas outras falhas, hoje o jovem médico só acredita naquilo que a imagem mostra, que pode ser medido, ou que pode ser pesado. Ocorre que a dor, a angústia, a tristeza e o medo não se medem, não se dosam e não se veem. Como resultado, há somatização da Medicina. A importância que a gente tem que reconhecer, nos aspectos não só somáticos, mas psíquico-somáticos, emergiu claramente quando Alois Alzheimer foi apresentar a descrição de uma doença que é hoje comentada em todo o mundo. Foi numa tarde, em uma cidade alemã chamada Tuttlingen. Ele apresentou o caso da demência de uma mulher de 57 anos. Depois dele, Carl Jung foi apresentar as bases da Medicina Psicossomática. A doença de Alzheimer ficou oculta por cinquenta anos porque todo o mundo queria saber o que era a Medicina Psicossomática. Aquela integração entre a parte psíquica e a parte do corpo é que pegou fogo na cidade, pegou fogo com a associação. A Alzheimer ficou cinquenta anos esquecida, mas ele deu o motivo de encontrar essa necessidade de conhecer corpo e mente. Médico que conhece só o corpo ou só a mente conhece pouco, porque não somos divididos. É preciso que conheçamos não o corpo e a mente, mas as pessoas. Para conhecer as pessoas precisamos conhecer a nós mesmos.

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Quanto ao sucesso médico, certa vez eu era professor de curso secundário em Belo Horizonte, e os alunos queriam fazer vestibular. Organizei algumas sessões com profissionais, levei um advogado, levei um economista, levei um médico. O médico que eu levei, foi Célio de Castro, o maior clínico de Belo Horizonte. Ele fez uma palestra belíssima e, depois da palestra, um aluno foi abraçá-lo efusivamente. Eu disse: “Você foi paciente de Dr. Célio?” Ele respondeu: “Fui.” Comentei: “Ele deve ter resolvido seu problema”. Ele replicou: “Não, eu tinha brucelose e ele disse que eu estava angustiado. Mas foi o melhor médico a que eu já fui”. Foi bem tratado, sentiu-se seguro, até para procurar outro médico que lhe mostrou a brucelose. São coisas da Medicina que temos de valorizar. Um bom médico tem de conhecer a si mesmo, tem de conhecer o que é a vida, conhecer suas responsabilidades, porque ainda somos profissionais que têm inquestionável credibilidade. Não se pode dar um diploma a qualquer um, não se pode registrar qualquer um que vai sair dali e vai poder pedir a alguém para tirar a roupa na sua frente e essa pessoa vai atender. Eu não estou entrando nos aspectos sexuais, mas nos aspectos da importância do poder que o médico tem. Ele tem que ser capacitado para isso. Nós estamos com muita tecnologia e pouca filosofia. Acho que precisamos mais de filosofia no curso de Medicina como estratégia de conhecermos melhor a nós mesmos.

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PALESTRA APOSENTARIA TEM FUTURO? Sessão Plenária ocorrida em 28-6-2016

Acad. Dr. Renato Maia. A aposentadoria é uma questão que tem de obedecer a parâmetros técnicos, porque, caso contrário, se torna inviável. O mundo tem mostrado isso. A inviabilidade, devido a políticas equivocadas de governos quanto à aposentadoria, não é algo fácil de mudar. Sabemos que, no governo Sarkozy, na França, o poder executivo resolveu aumentar a idade para aposentadoria e praticamente a França foi colocada em cheque. Ninguém admitia aquilo. Aqui, no Brasil, as discussões já começaram. Primeiro, ninguém quer perder regalias. Segundo, todo o mundo acha que a aposentadoria é um saco sem fundo, que, quando se aposenta, o dinheiro vai aparecer. Mas não vai. O dinheiro da aposentadoria é o dinheiro da sociedade. Não há outra fonte. É a sociedade que paga. Então, temos que ter uma política de aposentadoria com que a sociedade possa arcar. Não é só hoje. Temos que olhar para o futuro, para a solidariedade, porque não podemos hoje esgotar nossos recursos de aposentadoria. O que vai sobrar para quem se aposentar daqui a vinte anos? Tudo isso tem que estar em mente. Temos aqui hoje dois convidados ilustres para discutirmos este assunto. Primeiro, Dra. Ana Amélia Camarano de Melo Moreira, geriatra, que tem se dedicado à demografia. No Brasil, é a pessoa mais envolvida com a demografia e com as questões relativas ao envelhecimento. O envelhecimento é um evento extremamente importante, mais rápido no Brasil, e eu diria até mais desconhecido. A maior parte das pessoas desconhece o número real do que seja envelhecimento. Inclusive os políticos, e estes vão decidir sobre aposentadoria.

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Também hoje vai abrilhantar esta reunião o professor Maurício Gomes Pereira, professor emérito da Universidade de Brasília. Certamente, é um dos maiores epidemiologistas do Brasil e, seguramente, é autor do livro mais conceituado na área de epidemiologia no País. Vou, então, convidar Dra. Ana Amélia Camarano, que terá quarenta minutos para discursar sobre seu assunto. A seguir, como fechamento, o professor Maurício Gomes Pereira terá quinze minutos para suas considerações quanto ao tema. Em seguida, abriremos a discussão para todos nós. Convido, então, Dra. Ana Amélia Camarano para fazer sua apresentação e agradecê-la por sua presença.

PALESTRANTE DRA. ANA AMÉLIA CAMARANO. Boa noite a todas as pessoas. Em primeiro lugar, eu queria muito agradecer ao professor Renato Maia pelo seu convite. Fico muito honrada por estar aqui. Agradeço também a todos por estarem esta noite aqui presentes. O professor Renato me fez uma pergunta muito difícil de responder. Mudei um pouco a pergunta: A Previdência Social brasileira tem jeito? Ela tem futuro. Incluí a Previdência Social brasileira no contexto do rápido envelhecimento populacional. É preciso ajustar? Para começar planejei uma exposição. Vou usar metade do meu tempo para falar um pouco dos conceitos, da história da Previdência, dos principais tipos de benefícios e, depois, discutir a respeito das propostas relativas à reforma previdenciária, que ainda não está em vigor, mas as propostas já estão circulando por aí. Nós nos preocupamos com a Previdência porque é a principal fonte de renda da população idosa. É uma política ligada ao mercado de trabalho. Não é uma política para idosos, mas ela cobre os riscos da incapacidade de trabalhar. Consideram-se todos os riscos que levam as pessoas à incapacidade de trabalhar, seja temporários como gravidez, desemprego, doenças curáveis, acidentes que não causam invalidez permanente, seja definitivos, como invalidez, idade avançada, que são riscos importantes a considerar.

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O Brasil assumiu a perda da capacidade de trabalhar como risco social. Ele deveria assumir esse risco. Isso foi acordado. O Brasil já participou de cento e trinta e quatro convenções internacionais da Organização Internacional do Trabalho (OIT), nas quais se discute essa questão e em que todas as políticas pertinentes são formuladas e discutidas. O principal risco é idade avançada e, por isso, a gente está aqui. Nossa legislação previdenciária está na Constituição de 1988. Foram depois feitas quatro emendas e três leis complementares. O financiamento previdenciário é um sistema tripartite, ou seja, é financiado pelo empregado, pelo empregador e pelo Estado. Este sistema foi definido inicialmente na Constituição de 1934. No Brasil, temos dois modelos, dois regimes, ou seja, o Regime Geral de Previdência Social (RGPS), que conhecemos como Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) – o maior sistema que cobre os trabalhadores do setor privado –, e o Regime Próprio de Previdência Social (RPPS), que cobre os servidores públicos titulares de cargos efetivos. Cada unidade federada – entre União, estados e municípios – tem regime próprio. Ambos os regimes são públicos e se financiam pelo sistema de repartição simples. Isso é uma coisa que quero chamar à atenção. Acho que os políticos que defendem a reforma têm de ter um marketing para promover e implantar a reforma como um sistema de repartição simples. O que seria isso? Eu pago a aposentadoria do meu pai. Meu filho vai pagar a minha. É preciso cobrir os riscos imprevisíveis. Vamos discutir isso. Quando uma pessoa comenta que trabalha há quarenta anos, que contribuiu para a previdência por quarenta anos e, então, pergunta: – “Vou ainda ter que esperar mais cinco anos pela aposentadoria?” Responde-se que sim, pois o bolo ficará repartido em um contexto de interação social. Ambos os regimes retromencionados são públicos e se financiam pelo sistema de repartição simples. Se uma pessoa trabalhou por um mês e se tornou inválido, receberá proventos por aposentadoria, digamos, por cinquenta anos. Sua mulher passaria,

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depois, a receber sua pensão de viúva. Isso constitui um sistema de repartição simples, um pacto de solidariedade que a gente faz. Temos, ainda, um terceiro regime – o privado. O sistema público é obrigatório, seja o dos funcionários públicos, seja o do INSS. Todo o mundo sabe disso. Qualquer trabalho que se faz com carteira assinada implica contribuição, pois se desconta para o INSS. Quando se faz um trabalho do tipo free lancer, desconta-se também para o INSS. Ele é compulsório porque, como o Brasil assumiu esse risco social, como é um sistema de amparo por solidariedade, então todos têm de contribuir. Em regime privado, a adesão é facultativa. É um dos exemplos do sistema de previdência complementar. O objetivo fundamental é repor a renda do trabalhador ou do segurado. Este sistema não tem objetivo redistributivo. Ele tem que repor a renda daquele indivíduo que perde a capacidade de trabalhar. É uma transferência obrigatória de renda entre gerações. Existem os riscos previsíveis como outra questão. Quando se faz uma aposentadoria de financiamento privado, recorre-se a um regime de capitalização. Esse contribuinte afirma: – “Vou pagar trinta e cinco anos e, então, começo a receber”. É correto, mas só estará cobrindo riscos previsíveis. O sistema público cobre os eventos previsíveis, como idade avançada por exemplo. Por isso, estipula-se a idade, o tempo de contribuição ou o tempo de serviço. Mas o sistema público cobre também riscos imprevisíveis, como morte precoce por exemplo. O indivíduo pode trabalhar por um mês e morrer, mas sua mulher e seus filhos menores dependentes estarão cobertos. Se a mulher for contribuinte e vir a falecer, seu marido também estará coberto. Em caso de morte, acidentes, doenças ligadas ou não a atividades de trabalho, desemprego involuntário, responsabilidades familiares, maternidade, estarão cobertos o contribuinte, seu cônjuge, seus filhos dependentes. A clientela é universal. Hoje todos podem e devem contribuir. Uma dona de casa que nunca trabalhou pode contribuir como dona de casa. Trata-se de um modelo, chamado modelo ou regime facultativo.

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O direito à Previdência Social é um direito social fundamental e atingiu seu pico, sua força maior, na Constituição de 1988 quando foi inserido em um sistema de proteção social mais amplo, chamado seguridade social. A seguridade consiste no conjunto de políticas e ações que visam à proteção do cidadão e de seu grupo familiar quando da materialização das situações de risco de saúde, perda de capacidade de trabalhar e necessidades econômicas. A seguridade é formada pela previdência e assistência à saúde, que representa a assistência social quando o indivíduo está em situação de risco pela perda de sua saúde, da capacidade de trabalhar e tem necessidades econômicas. Ela abriga o grupo familiar quando da perda da capacidade laborativa ou de exercer o trabalho habitual, ou de produzir renda, seja temporária ou definitiva. Isso é outra diferença em cotejo com a da previdência privada. A Previdência é um seguro social. Seu critério é contributivo. Existe relação entre a contribuição e o valor do benefício. Ela repõe renda. No caso brasileiro, embora a previdência social não tenha o objetivo de ser redistributiva, ela é um dos benefícios de maior renda para os de menor renda. Tanto que há uma discussão em pauta. Curiosamente, antes de eu vir para cá, estava vendo um jornal na televisão. Houve hoje uma reunião do grupo de trabalho da Previdência e, dentre as várias propostas emitidas, a que parece ter ganho mais simpatia é a desvinculação do salário mínimo. Mais do que idade mínima. Veremos isso adiante. Por que ela é redistributiva? Porque, como o salário mínimo tem tido ganhos reais nos últimos dez ou quinze anos, aquele mínimo, que é o piso do benefício, traz ganhos reais ao indivíduo. Os benefícios de maior valor, ou seja, mais do que um salário mínimo, têm sido corrigido apenas pela inflação. Desse modo, o contribuinte está tendo redistribuição dos benefícios de maior valor pelos de menor valor. Assistência social é um critério de necessidade, uma transferência de renda que não sai do fundo da Previdência, mas do fundo de assistência que conhecemos como Benefício de Prevenção Continuada – o BPC

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Quais foram as grandes conquistas da Constituição de 1988? Há duas grandes conquistas do meu ponto de vista. Primeiro, foi a igualdade dos benefícios urbanos e rurais. Antes da Constituição, o benefício rural era de meio salário mínimo. Depois da Constituição, igualaram-se os benefícios urbanos e rurais e foi instituído o piso de um salário mínimo para todos os benefícios, tanto os previdenciários quanto os assistenciais. Isso elevou muito a renda da população, principalmente a da população rural. Essa, para mim, é a irredutibilidade do valor dos benefícios. Desde o momento em que se faz aposentadoria, aquele valor do benefício é irredutível. Acho que foram essas as duas grandes conquistas porque, antes da Constituição, não sei se alguém aqui se lembra disso, em cada dia quando se acordava a legislação previdenciária era diferente. Por isso, nossa legislação está como está. Uma Constituição de que todos reclamam porque a legislação está na Constituição, porque é muito mais difícil mudar. Mas, antes da Constituição, cada dia a legislação era diferente, o benefício aumentava ou diminuía, o teto aumentava, o teto diminuía. Foi preciso haver uma cláusula especial para poder haver estabilidade. E, aí, a estabilidade leva credibilidade ao sistema. Na previdência rural, foi reduzida a idade para aposentadoria. Na área rural, esta era de sessenta e cinco anos para homens e de sessenta para mulheres. Passou a ser sessenta para homens e cinquenta e cinco para mulheres. A unidade beneficiária na área rural deixou de ser o domicílio e passou a ser o indivíduo. Antes havia o benefício só para o domicilio rural. Agora é para as pessoas, para os indivíduos. Isso aumentou o número de benefícios da área rural e houve um grande impacto na redução da pobreza. Tanto que o Brasil conseguiu dissociar envelhecimento de pobreza. Se não houvesse o benefício da Previdência, a proporção da população pobre seria maior, o que se vê na literatura. Quanto mais velha a pessoa, mais pobre seria. Mas, com os benefícios da Previdência, os idosos estão muito menos pobres do que os não idosos. Assim, o Brasil conseguiu resolver essa questão.

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Quais são os benefícios? Há vários tipos. Aposentadoria por idade, que passou a ser sessenta e cinco anos para homens, sessenta para mulheres e quinze anos apenas de contribuição. Isso foi criado na Constituição de 1988, porque havia muita gente no setor informal, muitas mulheres, principalmente as que nunca tinham contribuído. Foi criado esse benefício, que começou com cinco anos de contribuição, depois passou para dez e agora para quinze. Sublinho tempo de contribuição porque é ali em que vai incidir ou se pretende incidir a reforma. Antigamente, era conhecido como tempo de serviço. Requeriam-se trinta e cinco anos de contribuição para os homens e trinta para as mulheres. Professores podem ainda se aposentar com cinco anos antes. Não há estabelecimento de idade. Por isso, não há média da idade. Para um homem se aposentar por tempo de contribuição é preciso que tenha cinquenta e cinco anos, porque só se requer tempo de contribuição. É esse o alvo das reformas, porque inclusive é a maioria dos benefícios e os benefícios de mais alto valor. Existem aposentadorias especiais, que dependem da natureza de ocupação. Por exemplo, mergulhadores, mineiros. Trabalhadores, nessas e em outras ocupações perigosas e insalubres, precisam contribuir apenas por quinze anos. A aposentadoria por invalidez pode ocorrer em qualquer idade. Se for comprovado que um segurado está inválido por doença, independentemente se for acidente de trabalho ou não, ele tem o direito a aposentadoria por invalidez. Até o ano passado, bastava um mês de contribuição para que o indivíduo pudesse recolher a aposentadoria por invalidez. Por isso, falo da repartição simples. A pessoa que trabalhou por um mês e contribuiu tinha direito. A partir da mudança do ano passado, passou-se para doze meses. Quanto à aposentadoria rural, teoricamente, é contributiva, mas, na prática, não é. Depende da comprovação do trabalho no meio rural. Hoje mesmo, em discussão na Casa Civil, estava se discutindo sobre o que se deveria retirar em relação à aposentadoria rural, que é responsável por elevado déficit da Previdência. Na verdade, quem financia a aposentadoria rural é a aposentadoria urbana. Ela, teoricamente,

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requer 2,5% do valor da primeira comercialização da cooperativa, da primeira produção, da primeira venda da produção. Mas a produção rural é sazonal, temos ano que tem produção e ano que não tem. Então, o que vem dessa contribuição é menos de 10% do gasto com a previdência urbana. Na aposentadoria no setor público, cada ente federado tem seu regime. Esta exige a idade mínima de cinquenta e cinco anos para mulheres e sessenta para homens. Demanda idade mínima e tempo de contribuição. Para homens a idade é sessenta anos e trinta e cinco de contribuição. Para mulheres são cinquenta e cinco anos de idade e trinta de contribuição. Que deve aumentar também se passarem dessa idade mínima. A previdência complementar facultativa, que os servidores públicos têm, desde 2013, com a criação do Funpresp, recebe suas contribuições como se fosse para um INSS. O fundo de previdência completa a contribuição e, depois, o benefício. É uma contribuição adicional, e a empresa tem também sua contrapartida. Com cobertura previdenciária muito baixa no Brasil, a previdência privada vem a cobrir aproximadamente 0,4% da população brasileira, e aí se incluem os participantes ativos, os benefícios e os dependentes. O que tem mudado com a Constituição de 1988 até agora? Em 1998, como afirmei, o centro das discussões foi aposentadoria por tempo de contribuição, porque esta permite aposentadoria numa idade muito precoce. Para esses indivíduos assim beneficiados a aposentadoria não significa perda de capacidade de trabalhar. Por exemplo, como nossa legislação permite que o aposentado volte ao mercado de trabalho sem nenhuma restrição, então os homens brasileiros ficam, em média, mais quatro anos no mercado de trabalho depois de aposentado. Se for aposentado por tempo de contribuição, ele fica sete. Quer dizer, realmente ele está se aposentando precocemente. Além disso, os valores dos benefícios são os mais elevados. Em 1998, surgiu uma emenda constitucional que criou o fator previdenciário. Ela compila a expectativa de vida com o tempo de contribuição. Quanto mais o beneficiário vive, menos recebe. A ideia

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foi incentivar o adiamento da idade de se aposentar mais jovem. O esquema do fator previdenciário funciona como se eu tivesse um bolo de recursos e se eu opto por me aposentar mais cedo, isto significa que vou receber por mais tempo. Então, recebo um valor menor. Se eu opto por me aposentar mais tarde, significa que vou receber por menos tempo. Então, recebo um valor maior. Inclusive o fator previdenciário pode ser maior do que 1, dependendo da idade com que a pessoa pode se aposentar, ou seja, pode significar que o benefício seja um multiplicador, não um redutor. O que se observou é que houve um pequeno aumento na média da idade para aposentadoria, que foi 3,9 anos para os homens e 2,2 para as mulheres. Na média, houve um aumento de 2,7 anos. Mas, nesse período, a esperança de vida aumentou 5,4 anos, quer dizer, o aumento da idade, o aumento da esperança de vida, foi maior do que o aumento na idade para se aposentar. Como afirmei aqui, 50% dos benefícios dos homens são por tempo de contribuição e, das mulheres, 20%. O benefício por tempo de contribuição tem valor, em média, de mil e oitocentos reais. Por idade de homem no âmbito urbano, mil e trinta e oito, e idade no meio rural, setecentos e vinte e sete reais. Desse modo, há uma grande diferença, tanto na quantidade quanto no valor recebido. Da idade, homem urbano, 16%. Da mulher, 29%. Mulher rural predominantemente. Quais são as dificuldades de fazer uma reforma? Primeiro, é a possibilidade de o aposentado continuar trabalhando. Em vários países, há várias experiências em aposentadoria parcial. O indivíduo sai, recebe metade do valor da aposentadoria, trabalha parcialmente e recebe metade da aposentadoria e metade do salário. Isso funciona como fórmula de preparação para a aposentadoria e permite que a pessoa fique no mercado de trabalho e ainda vai dar espaço para outro trabalhador. Mas isso, no Brasil, não funciona porque é possível aposentadoria integral com salário integral. Essa é a maior dificuldade. Há outra dificuldade, que atrapalhou o efeito do fator previdenciário como viés pelo curto prazo e estimula a aposentadoria precoce. Pode-se dizer: – “Prefiro pagar um valor mais baixo agora.

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Depois, sei lá se eu vou morrer amanhã! Aí, não vou ganhar nada!” Isso limitou o impacto do fator previdenciário. Mesmo assim, houve uma redução de despesa. Da mesma maneira que ocorreu o prolongamento da idade, o adiamento levou a uma redução de despesa, só em 2014, de 14,1 bilhões de reais. Realmente a questão da idade, do ponto de vista fiscal, é fundamental. De 2001 a 2014 deixaram de ser pagos 75 bilhões com aposentadorias precoces. Para se ter uma ideia dos tipos de aposentadoria calcula-se a expectativa de vida. De 1992, por exemplo, a 2014 a expectativa só aumentou, com a média etária de tempo de aposentadoria por idade urbana e por idade rural. O tempo de contribuição não é baixo. Nem a aposentadoria por invalidez aumentou significativamente a média de idade. De 2013 a 2015 houve outras mudanças na legislação, que é a famosa correlação 85-95, a qual combina tempo de contribuição e idade. Quer dizer, a mulher tem que ter, somando-se tempo de contribuição com idade, cinquenta e cinco anos, mais trinta de contribuição, o que dá oitenta e cinco anos. E o homem, noventa e cinco, sessenta anos de idade, trinta e cinco de contribuição, dá noventa e cinco. Aí, ele não tem o fator previdenciário nem o fator redução. Pode-se fazer várias combinações. Só não se pode ter menos do que o tempo mínimo de contribuição, que é de trinta anos para mulher e de trinta e cinco para homem. Mas um homem pode se aposentar aos cinquenta anos se ele contribuiu por quarenta e cinco anos. Ele vai ter noventa e cinco. Se ele for se aposentar aos cinquenta anos, mesmo com quarenta e cinco anos de contribuição, ele iria ter uma diminuição de 24% do valor do benefício. Por isso, ocorreu uma reação negativa. Esse é o sistema usado na Itália. Penso que é até socialmente mais justo do que o fator previdenciário. Mas ocorre que esses valores estão muito baixos e tendem a aumentar ao longo do tempo. Apenas em 31 de dezembro de 2018 passaria a 86 para mulheres e 96 para homens. Depois, em 2020, 87 para mulheres, 97 para homens. E assim continua a progressão até 2026, que seria 90 para mulheres e 100 para homens, ou seja, apresenta-se num ritmo muito menor, que cresce muito menos do que cresce a esperança de vida.

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Mas disso que vimos, podemos concluir que as perspectivas de renda dos idosos ndo futuro estão comprometidas porque é difícil acreditar que as maneiras tradicionais de financiar seguridade social vão ser suficientes para lidar com a população idosa, dado o contexto demográfico, que é o de envelhecimento acelerado. Só para ter uma ideia, temos uma balança com dois pesos. Estou me referindo aos fatores demográficos, não aos fatores de mercado de trabalho, de formalidade ou informalidade. Como estará a relação da população em idade ativa de quinze a sessenta e quatro anos e a população de sessenta anos e mais em 2020, em 2030, em 2040, em 2050? Temos aqui uma balança com dois pratos. Um sobe e outro cai, pois na verdade, não é apenas o crescimento da população idosa que conta, mas a diminuição da força de trabalho, da população em idade de trabalhar. Porquanto um prato desce e o outro sobe, dificilmente essa condição vai se sustentar. Várias projeções foram feitas. Supondo-se uma projeção do gasto previdenciário com proporção do PIB, se este crescer 4% por ano, qual seria a proporção do PIB em relação ao gasto previdenciário? Considerando-se a projeção desse gasto em termos de proporção do PIB, se este crescer por ano a 2%, 3%, ou 4%, não estaremos crescendo. No Brasil, cresce a proporção de pessoas com sessenta anos e mais. Aumenta-se, obviamente, o gasto com a previdência. Comparando-se com outros países, o Brasil está em uma faixa de condições que não há como sustentar. Sabe-se que, no Brasil, 13% da população são pessoas idosas, e se está gastando mais de 10% do PIB. Então, o País está muito longe do equilíbrio. Na verdade, dentre grande número de países, o Brasil é o oitavo que mais gasta em previdência, relativamente, com sua população idosa. Assim, isso tem de ser ajustado. O que são as gorduras? Do meu ponto de vista, primeiro, no Brasil, é possível acumular dois benefícios, como aposentadoria e pensão por morte, consideram-se homens e mulheres. Isso ocorre para 2,9% dos homens e 12,4% das mulheres. Acumulam-se dois benefícios, isto é, rendimento do trabalho com aposentadoria; 24% dos homens aposentados e 13,5% das mulheres. Há diferença da legislação quanto ao sexo. As mulheres vivem, em média, oito anos a mais do que os

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homens e se aposentam, ou contribuem, cinco anos a menos do que os homens. Há ausência de idade mínima. Apenas estes países não adotam idade mínima para aposentadoria – Síria, Irã, Iraque, Sérvia, Iêmen, Egito, Bahrein, Arábia Saudita, Argélia, Hungria, Equador e Holanda. Vamos bem acompanhados. Dos cento e setenta e sete países pesquisados, apenas 7,3% oferecem aposentadoria por tempo de contribuição sem idade mínima, 34,5% proíbem acumulação da aposentadoria com rendimentos do trabalho e 32% oferecem aposentadorias parciais, que é a aposentadoria em que se pode trabalhar por tempo parcial, isto é, pode-se ter aposentadoria parcial e trabalho parcial. Um ponto, penso, é a idade mínima, e outro é a questão da diferença por sexo. Nossa legislação previdenciária em relação às mulheres é baseada nos contratos tradicionais de gênero, em que o homem é provedor e a mulher, cuidadora. Assim, as mulheres podem se aposentar cinco anos antes ou contribuir cinco anos menos que os homens, embora aquelas vivam oito anos a mais. Qual é a justificativa disso? Primeiro, as formulações foram feitas no período pós-guerra, quando as expectativas diferenciais da esperança de vida ao nascer, entre homens e mulheres, eram menores. Isso funcionava como uma recompensa pelo custo de oportunidade causado pela maternidade e pela dupla jornada de trabalho. As mulheres tinham, então, sete ou oito filhos, ainda trabalhavam e tinham dupla jornada de trabalho. A aposentadoria mais cedo funcionava como uma compensação, uma recompensa. Até o período final dos anos 60 e começo dos anos 70, as mulheres passavam 70% de sua vida adulta tendo filhos e cuidando deles. Mas, hoje, ocorre queda da fecundidade. Agora essa proporção está em torno de 14% e aumenta em quase todo o mundo. Quer dizer que a aposentadoria mais cedo já não se justifica. No Brasil, a proporção das mulheres que chegam aos cinquenta anos sem nunca ter tido filhos aumentou. Sem ter tido filhos também. Nesse caso, está-se dando compensação para as mulheres que não tiveram maternidade. Muitas delas nem se casaram.

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O que está então em discussão? Na verdade, o que está em discussão está e não está. É o que a gente sabe nas reuniões. Hoje houve uma reunião. Achei engraçado quando a repórter falou que há um enorme grupo de trabalho para discutir a questão da reforma da Previdência, mas só há sindicalistas. A repórter comentou: “Pois é, quando você não quer resolver um problema, você cria um grupo de trabalho grande”. Então, parece que agora vai começar a atuar um grupo menor. Mas a proposta seria o seguinte: a idade mínima para aposentadoria seria sessenta e cinco anos para homens e sessenta e dois anos para mulheres, porque há uma tendência de redução dos diferenciais na vida pública e privada, que são os diferenciais de sexo. Mas está no gerúndio, ainda não aconteceu totalmente. Na Alemanha, no México e no Chile, já se igualaram as idades de homens e mulheres. Na Inglaterra, há um processo de transição também para sessenta e cinco e sessenta e dois. A proposta atingiria quem já está no mercado de trabalho, mas teria regras de transição. Quem está próximo da aposentadoria, obviamente não vai ser atingido. Existe um ponto em discussão que pretendo levar à Câmara dos Deputados. É preciso haver uma idade mínima, levando-se em conta a empregabilidade dos trabalhadores mais velhos. Isso porque aos sessenta e cinco anos como idade mínima de aposentar para o homem, este teria condições de se aposentar? Podem ocorrer três coisas, ou seja, uma pessoa foi demitida aos sessenta anos. Então ele vai, primeiramente, pressionar o seguro desemprego. Segundo, ele pode pressionar invalidez. Ressalta-se aqui que já está em elevação o número de aposentadorias por invalidez no Brasil. Desde 1992, houve mais de oito mil benefícios por ano, estimação que alcançou, em 2014, duzentos e um mil benefícios por invalidez. Em terceira consideração, há os casos em que os homens não estão aposentados, nem trabalhando, nem procurando trabalho, de cinquenta a sessenta e quatro anos de idade, cujo número, no Brasil, já chega a um milhão cento e trinta e cinco mil, quantidade muito grande, e a maioria é de baixa escolaridade. O pacote da reforma tem que vir com um colchão amortecedor, ou seja, com políticas públicas voltadas para o reconhecimento da capacidade produtiva dos trabalhadores idosos. É preciso haver ação em

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educação, capacitação continuada, trabalho, previdência social, saúde ocupacional e mobilidade urbana. O aumento desses casos “nem-nem” está muito associado ao preconceito com o trabalho da população mais velha, porque ela é menos produtiva, porque ela falta mais por doença, ela tem mais dificuldade de acompanhar as mudanças tecnológicas. É importante haver capacitação continuada, considerar a mobilidade urbana, porque um trabalhador passa duas horas de manhã em um ônibus ou mais de um para chegar a seu lugar de trabalho e mais duas horas à noite para voltar do trabalho. Como vai chegar ao trabalho e ser produtivo? No Brasil, nossas legislações atuam de forma independente uma das outras e sem participação das empresas. A Previdência está sendo discutida no Ministério da Fazenda. Os outros ministérios estão apenas brigando. Mas, em vez de brigar, teriam que fazer algumas propostas amortecedoras. Além disso, quanto à idade mínima de sessenta e cinco anos, não sabemos a idade em que o trabalhador perde a capacidade laborativa. Certamente, isso deve ocorrer de forma diferenciada entre as várias atividades. A legislação prevê, como eu mostrei, tempos de contribuição diferenciados para quem se apresenta por tempo de contribuição. Mas é preciso considerar não apenas o tempo de contribuição, mas também a idade e atualizar essas categorias no Brasil. O que as empresas precisam fazer? Implantar programas de capacitação continuada, mudanças na jornada de trabalho. Porque aposentadoria parcial facilitaria o trabalhar do mais velho. Ele tem que ter um regime de trabalho mais flexível. Investimentos na saúde do trabalhador, adaptação dos ambientes de trabalho, com vista a estimular a participação produtiva e continuada de trabalhadores mais velhos, introdução de equipamentos que reduzam problemas de audição e visão, atribuição de trabalhos adequados para a idade, menos exigentes fisicamente. Evitar trabalhos repetitivos e poucos criativos, a criação de equipes de trabalho hipergeracionais, impacto positivo. Existem várias experiências internacionais a respeito de impacto positivo na produtividade dos trabalhadores de todas as idades. Importam os investimentos na segurança do trabalho. Os trabalhadores precisam ter uma poupança para garantir os cuidados na velhice, bem como

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mudança de hábitos, melhor estilo de vida, para inclusive diminuir as aposentadorias por invalidez. Para concluir, acho que é preciso formar uma agenda pública que contemple as mudanças institucionais para responder às transformações que vêm ocorrendo na sociedade brasileira. Reformar instituições e ajustá-las a novas realidades é imprescindível para garantir condições de crescimento econômico e sustentável, bem como assegurar que as futuras gerações possam usufruir do bem-estar conquistado pelas gerações anteriores. Elaborei um trabalho que mostrou melhora das condições de vida da população idosa, de suas condições de renda. Ao término desse trabalho, afirmei que, “se não for feita uma reforma, se não for ajustado esse sistema, este pode ser um ponto ao longo do tempo”. Aquele ponto em que os idosos realmente tiveram ganhos. Não parece que vai haver solução fácil, única e sem lágrimas. Eu até brinco a respeito – quem tiver uma solução merece dois prêmios Nobel, porque um só é pouco. Essa solução deverá ser uma decisão política que deverá levar em conta as prioridades da sociedade brasileira, bem como os resultados não esperados da ampliação da cobertura da seguridade social pela Constituição de 1988 na redução da pobreza dos idosos e de sua família. Mexer na renda fornecida pela Previdência será mexer na redistribuição de renda de todas as famílias brasileiras. O que se espera é que a prioridade de qualquer política seja dada ao bem-estar da população como um todo. A reforma não pode ser um fim em si, ela tem que ser um meio para garantir sustentabilidade. Estou à disposição para perguntas, dúvidas e esclarecimentos. Muito obrigada.

Acad. Dr. Renato Maia. Obrigado à professora Ana Amélia. No início, não mencionei que ela é uma pesquisadora do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, o Ipea, e que ela apresentou e publicou o primeiro estudo, no Brasil, sobre o perfil de todas as instituições de longa permanência, um trabalho extraordinário que contribuiu muito

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para o conhecimento dessa situação. Agora, convido o professor Maurício Gomes Pereira para fazer seus comentários.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Boa noite a todos. Recebi esse convite do nosso presidente para comentar a respeito da palestra da professora Ana Amélia, uma palestra muito rica de detalhes. Queria começar pela pergunta: – Aposentadoria tem futuro? – Penso em uma pergunta mais expressiva – Você se preocupa com a aposentadoria? – Afirmo que poucos se preocupam. Pensa-se que não existem problemas. Sabemos que o jovem é mais imediatista. Lembro-me do meu tempo de jovem, de recém-epidemiologista. Comecei a trabalhar com mortalidade, mas, na ocasião, não pensei que iria morrer. Um nordestino muito erudito me disse o seguinte: – “Já estão querendo mexer em minha aposentadoria. Por que não mexem na aposentadoria dos deputados, que se aposentam com oito anos de exercício do cargo?” Estava revoltado. A professora Ana Amélia disse-nos que as coisas têm que ser mudadas e isso tem de ser com o pessoal do mercado de trabalho agora. É o que vai acontecer. Anos atrás, a ponte Rio-Niterói foi construída com dinheiro da Previdência, da aposentadoria. Não sei se é verdade, já que essas coisas se leem nos jornais ou alguém nos conta.

Dra. Ana Amélia Camarano. Foi, de fato. Não sei quanto. Mas foi usado dinheiro da Previdência no regime militar. Porque no Brasil, ao contrário do que aconteceu nos Estados Unidos, não se priorizou a educação. No período militar, as pessoas estavam contribuindo para a previdência, o mercado de trabalho estava em expansão, pouca gente recebia o benefício e, então, havia superávit. Investiu-se muito, não sei se exatamente com a ponte Rio-Niterói, mas se investiu muito em infraestrutura com o dinheiro da Previdência.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Então, isso é o que sabemos. Agora, basta ciscar no Brasil. Há outras perdas por má gestão,

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por corrupção. Quer dizer, está-se pagando para assegurar o futuro. Mas esse dinheiro, que deveria estar aumentando, está diminuindo. Quero fazer um marketing. Eu conheço Ana Amélia há vários anos, porque trabalhamos juntos num sistema de informação de saúde. Fizemos um sistema de informação em saúde do Brasil, da Ripsa (Rede Interagencial de Informações para a Saúde). Havia uma rede interagencial de informação da saúde. Essa rede reuniu quarenta instituições que produzem e utilizam muita informação. Então, entrou Ipea, entrou IBGE, entrou Ministério da Saúde, a Opas. Fui inclusive consultor para a Opas. A Ripsa reuniu sete grupos indicadores. Reuniam-se quarenta instituições na Opas e discutíamos os planos para os próximos seis meses. Uma coisa de país desenvolvido. Foram sete indicadores, ou seja, demográficos, socioeconômicos, de mortalidade, de morbidade, de fatores de risco, de cobertura e de recursos. Cada um produzia suas informações, produzia indicadores. Fui contratado para escrever, com o presidente da Ripsa, João Baptista Risi Júnior, para escrever um livro, que está na internet, gratuito, que se intitula Indicadores de Saúde do Brasil: Conceito de Aplicações. Foi publicado em 2002, relançado em 2008, e estava sendo feita uma terceira edição, quando uma mudança fez que perecesse completamente a Ripsa, que está parada há dois anos Tive muito contato com demografia por causa desse grupo e fiquei pensando sobre o que aconteceu comigo e com minha família. Meu pai tinha quatorze irmãos, eu tive três irmãos, quer dizer, éramos quatro, e eu tenho um casal de filhos. Eu diria que estamos num processo em que a fecundidade diminuiu, com dois filhos por casal.

Dra. Ana Amélia Camarano. Menos. Agora já é menos de dois. É de 1,6 em média.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Quer dizer que é um problema sério. A fecundidade está baixando, a mortalidade está baixando, as pessoas vivem mais. A aposentadoria está por mais tempo, está precisando ser financiada. A situação é nebulosa, porque não se

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sabe o que está se passando. Repito, em todo lugar que se arranha a superfície, descobre-se uma gestão de corrupção. Mas a Previdência tem dinheiro para manter essas coisas? Não tem. Por isso é que está em pauta essa mudança de legislação. Um problema dessa mudança é que, como foi dito aqui, um legislador legisla independentemente do outro. Quer dizer, isso é um costume um pouco brasileiro. Faz-se a regra e depois se procura observar se ela funciona. Isso não é só na legislação. Isso ocorre em qualquer serviço público. Quando se muda a administração, a pessoa gestora começa a fazer um diagnóstico da situação e depois muda uma coisa como se nada houvesse acontecido antes. Depois tudo se acaba, ninguém mais ouve falar de nada. Começa-se de novo. Mas deixem-me voltar ao tema. Fui o primeiro a chegar aqui hoje. Havia aqui uma porção de rapazes médicos, em uma reunião de oftalmologia. Conversei com alguns. Fiz a mesma pergunta do nosso tema, se a aposentadoria apresentava preocupações. Mas ninguém, ninguém estava preocupado com o assunto. Foi dito aqui que apenas 0,4% da população tem previdência privada... Quer dizer, é preciso ver alguma coisa para fazer o jovem se preocupar com isso. Sou epidemiologista. O epidemiologista estuda estatísticas e busca dar sentido às estatísticas com as quais trabalha. Tenho estudado muito evidência científica. Para sair levamos um guarda-chuva, observamos o tempo, consultamos a meteorologia. Obtemos então uma evidência. Na área da saúde, existem coisas boas como as evidências científicas. No entanto, muitas vezes o médico não sabe direito e não lhe é ensinado conhecimentos a respeito de evidências. Estou chegando à conclusão que deveria ser ensinado na escola o tema relativo a evidências científicas e mesmo na escola secundária. Explicar, por exemplo, o que se deve ou não se deve comer. Quais as evidências a respeito? Isso está baseado em publicações científicas. A mesma coisa ocorre com a Previdência. Se não formarmos esses jovens, não os estimularmos a entender a matemática dessas coisas aqui mostradas, uma maneira simples de entender que não vai dar certo se não houver previdência complementar. Se não houver outra previdência, as pessoas vão ganhar pouco e não poderão se manter

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durante a aposentadoria. Quer dizer, eles têm que aplicar desde cedo em previdência para terem maior tempo de contribuição e, portanto, maior rendimento previdenciário em fase futura. Por que não ensinamos ao aluno secundário essas coisas da Previdência, essas coisas de evidência científica? Fiz muitas anotações a respeito de médicos. Eu queria acrescentar que, de algumas coisas, temos certeza. Nossa geração, por exemplo, tem uma aposentadoria muito melhor do que vão ter nossos filhos. Gostaria de terminar com uma informação a respeito do que Ana Amélia se referiu. Sua pergunta, como título, foi a respeito de Previdência Social Brasileiro em um Contexto de Rápido Envelhecimento. É preciso ajustar? Sabemos que é preciso. A solução não é simples. Lembro uma frase que li outro dia: – “Para toda situação complexa há sempre uma solução simples, elegante e errada”. É isso.

Acad. Dr. Renato Maia. Obrigado ao professor Maurício Gomes Pereira por esses comentários. Como estamos aqui, a maioria aqui é de médicos, gostaria só de lembrar que aposentadoria é um problema que conseguimos dimensionar de certa maneira. O envelhecimento populacional pressiona isso. Mas a pressão do envelhecimento populacional na saúde é do mesmo tamanho ou maior ainda. Esse passo está desconhecido. Enquanto cerca de 12% da população brasileira tem mais de sessenta anos, essa população corresponde grosseiramente a 35% dos pacientes internados em hospitais. É três vezes o valor na comunidade, na sociedade. Então, a questão da saúde é tão ou mais grave na Previdência, e não temos ainda a extensão do problema e não sabemos ainda o que fazer. Vamos abrir a sessão aos presentes, para a participação de cada um. Dra. Ana Amélia deixou bem claro que a discussão da Previdência é um problema político. Pessoalmente, acho que é um problema muito sério para deixar apenas nas mãos dos políticos, ainda que seja problema político. Porque corremos o risco de tomar decisões que vão ter consequências graves em curto prazo. É preciso que a gente não queira chegar, em curto prazo, a uma situação que a Grécia chegou. É preciso ter cuidado. Vou me conceder a primeira pergunta. Dra. Ana Amélia, essa questão de gênero é uma questão que me incomoda muito. Porque

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se uma mulher vive oito anos a mais e se aposenta cinco anos a menos, mas recebe treze anos a mais de recursos da Previdência, isso não estaria correto. É claro que esse benefício foi instituído por causa, entre outras questões, da maternidade. Uma mulher que tinha, em 1950, seis filhos ou mais, não podia, de maneira nenhuma, se aposentar na mesma idade do homem. Mas, como foi bem lembrado aqui, no Brasil, o coeficiente de fecundidade hoje é 1.6 ou 1.8. O que quer dizer, para contrabalançar aquelas mulheres mais pobres, que às vezes têm quatro, cinco filhos ou mais, temos milhares de mulheres que não têm filhos. Eu perguntaria: – Será que não seria boa ideia colocarmos, primeiramente, um benefício pela natalidade? Para mim, a mulher que tem um filho se aposentaria um ano mais cedo. Com dois ou mais filhos se aposentariam dois ou três anos mais cedo. Estaríamos concedendo benefício pela maternidade e dimensionando este benefício. No entanto, a mulher sem filhos, em termos de previdência, teria os mesmo benefícios do homem. Isso cabe, Dra. Ana Amélia?

Dra. Ana Amélia Camarano. Acho que cabe, por duas razões. A população brasileira, daqui a 2035 ou menos, vai começar a diminuir. Teremos que começar a pensar em alguns estímulos para o aumento da fecundidade. Penso que sua proposta vai ter duas vantagens. Na verdade, quando foi instituída a Previdência, a qual se expandiu a partir da Segunda Guerra Mundial, a mulher vivia, em média, quatro anos a mais do que o homem. Tinha, em média, por volta dos anos 50, no Brasil, 6,4 filhos. Os salários das mulheres eram muito mais baixos do que os salários de homens, até porque as mulheres ficavam em ocupações de nível inferior. Essa política de diferença de sexo começou na Inglaterra com o objetivo de recompensar a mulher pela maternidade, pela dupla jornada de trabalho e pelos salários mais baixos. Agora, tudo isso está mudando. Realmente, a Previdência ficou engessada. Sua legislação não acompanhou as mudanças do tempo. Assim, concordo com Dr. Renato Maia, porque, mesmo com licença remunerada, a mulher que sai do mercado de trabalho, depois de quatro ou seis meses de licença, ela volta numa situação mais

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complicada dado o avanço tecnológico. Então, isso era uma compensação. Mas agora, para a mulher que sai uma vez, no máximo duas vezes, realmente essa compensação não faz sentido. Concordo com você quanto à mulher que nunca se casou, que não teve filho, tem que ser tratada como é tratado o homem no âmbito previdenciário, e pode ser uma boa ideia premiar as mulheres que têm filhos, inclusive como um incentivo para ter filhos. Vou voltar a outro comentário que você fez. Penso que não me fiz entender bem quando disse que a decisão é dos políticos. É preciso determinar se o estado brasileiro vai ter que decidir se vai continuar cobrindo o déficit em lugar de investir em escolas, em saúde e outros setores. Vi hoje na televisão que quem faz parte do grupo de trabalho que está discutindo a Previdência é só de representantes das forças sindicais. Obviamente, são contra a reforma. Não há representantes do Ministério do Trabalho, nem representantes da sociedade. Impressiona-me que o Conselho Nacional do Idoso não tenha um assento nesse lugar. Não vai ser para o sindicalista que temos de dizer que é preciso reformar agora, porque tem de ser considerada a aposentadoria de quem entra agora no mercado de trabalho e daqueles que têm trinta anos de trabalho. Existem pessoas muito mais numa posição ideológica do que racional em cima de uma situação que já está ficando insustentável.

AUDITÓRIO Acad. Dr. José Calegaro. Verifiquei que a proposta em curso fixa uma idade mínima. Parece-me que fixar uma idade não seja a resposta mais conveniente para o problema da aposentadoria. Mesmo porque estamos em uma sociedade em contínua transformação. Então, o que for acertado agora, mais adiante já não vai servir. Não seria mais razoável criar um sistema que leve em consideração uma sociedade que continua se transformando? Parece-me que seria mais lógico. Não sei qual é a possibilidade de um argumento dessa natureza entrar nas proposições que estão em curso.

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Dra. Ana Amélia Camarano. Concordo com o senhor, porque essa ideia do 85-95, da qual gosto muito, teve a primeira experiência na Itália há uns sete anos. Não havia idade mínima, apenas tempo de contribuição. Foi o primeiro país que conheci com adoção daquele sistema que com um mínimo de contribuição combina-se idade com tempo de contribuição. Só que a ideia inicial era 85-95. Para acompanhar as mudanças o aumento da esperança de vida, no ano seguinte, seria 86-96. Mas o que aconteceu no Brasil? Quando foi votada a proposta, foi modificada. Então, cada três anos aumenta-se um. Isso vai acompanhar as mudanças, mas muito devagar. A idade mínima em discussão, segundo informações obtidas recentemente, é de sessenta e dois e sessenta e cinco. No entanto, há uma regra de transição orientada para o pessoal que está mais perto de se aposentar. A ideia era chegar a setenta anos em 2020, o que o Japão está fazendo desde 2005. Havia a idade mínima de sessenta e cinco para homens e mulheres. No Japão, começou-se a fazer cada seis meses, o aumento de um mês, uma forma de acompanhar as mudanças. Concordo que é preciso pensar em mais longo prazo, mas nossa legislação é constitucional. Para mudar a idade mínima, vamos ter de apresentar uma emenda constitucional e é difícil fazer uma emenda constitucional. É preciso votar duas vezes em cada casa representativa parlamentar, quer dizer, duas vezes no Senado e duas vezes na Câmara de Deputados. Isso demora muito. No governo Fernando Henrique, foi votada a idade mínima, e o projeto perdeu por um voto. Depois, é preciso esperar um ano. Quando se perde uma emenda constitucional, se não for aprovada, só se pode reapresentá-la no outro ano legislativo. Por isso, criaram o fator previdenciário. Concordo em haver uma regra mais dinâmica. Eu tinha achado interessante a proposta dos 85-95. Na Itália, começou-se com 60-90 com mudanças posteriores.

Sr. Luiz Gustavo. Boa noite. Meu nome é Luiz Gustavo, sou servidor público estatutário e estou numa fase de escolha. O que eu faço do meu futuro? Tenho trinta e cinco anos e sei que virão muitas reformas da Previdência até minha aposentadoria. Inicialmente, pensei em quatro opções. A primeira seria a previdência privada. A senhora

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disse que pouquíssimas pessoas, 0,4%, têm previdência privada complementar. Outra opção seria o Funpresp, criado para os servidores públicos.

Dra. Ana Amélia Camarano. Você tem o Funpresp?

Sr. Luiz Gustavo. Não tenho, mas posso entrar como plano alternativo.

Dra. Ana Amélia Camarano. Porque você ainda tem aposentadoria integral, não é?

Sr. Luiz Gustavo. Tenho. Outra opção em que pensei, foi o INSS. Pergunto se posso entrar como voluntário no INSS para complementar minha renda, mesmo sendo servidor público estatutário. É possível?

Dra. Ana Amélia Camarano. Por enquanto é.

Sr. Luiz Gustavo. E é vantajoso?

Dra. Ana Amélia Camarano. É sim. Por enquanto é possível o servidor público ter uma aposentadoria no setor privado, não é que seja a do INSS. Há uma aposentadoria pública, mas seria a do Regime Geral de Previdência Social, o RGPS, que tem suas políticas elaboradas pela Secretaria de Previdência do Ministério da Fazenda. Pode-se acumular. Tenho, por exemplo, vários colegas de trabalho que dão aulas em universidades particulares, são funcionários públicos, estatutários, dão aulas em alguma universidade particular e vão se aposentar, mesmo que seja por idade, contribuindo por quinze anos. Agora, como eu estou lhe dizendo, ainda é possível. Mas eu não vi, em nenhuma das discussões levantadas aqui na mesa, essa questão.

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Como eu lhe falei quando apresentei aqui as gorduras, são gorduras no meu ponto de vista, porque as discussões que estão sendo analisadas são apenas a idade mínima e a diferença de homens e mulheres. Mas não há duplo benefício. Ninguém está falando que vai acabar com o duplo benefício. Isso, para mim, é uma gordura que dificulta, incentiva a aposentadoria precoce.

Sr. Luiz Gustavo. Mas, no caso deles, eles têm outra renda, que seria a de professor. No meu caso, não tenho outra renda, mas só meu salário de servidor. Se um dia eu parar voluntariamente, contribuir com INSS...

Dra. Ana Amélia Camarano. Sim, você paga como contribuinte facultativo. Existem essas categorias de contribuinte facultativo, que é a de uma dona de casa, e a outra é a de profissional liberal. Sim, aí você vê em qual você se enquadra.

Sr. Luiz Gustavo. Entendi. E investimento em títulos públicos de longo prazo? Seria uma boa opção?

Dra. Ana Amélia Camarano. Estão recomendando muito isso. Saúde significa cuidados. Se ninguém pensar em saúde, se a mulher trabalha, não está tendo filhos, etc., quem vai cuidar de você se ficar dependente? Então você tem que ter uma poupança para, enfim, pagar pelos seus cuidados. Tenho ouvido muito recomendações de investimentos em título público. Essa coisa dos jovens que não pensam no futuro é nova na história. Esse longo tempo que se passa recebendo aposentadoria ou vivendo com fragilidades, etc., é novo. Antes, havia o benefício da aposentadoria que se chamava pé na cova. Quando esse sistema foi desenhado no período pós-guerra, a esperança de vida era baixa, a formalização era alta. Então, a pessoa recebia aposentadoria e, logo depois, morria. Agora não. Agora, a pessoa tem um período longo de aposentadoria. Não só mais pessoas chegam lá, mas como

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há mais pessoas que passam mais tempo recebendo o benefício. Por isso, é necessária a idade mínima, diminuir o tempo de aposentadoria, porque as pessoas também estão vivendo com melhores condições de saúde. Vamos pensar também nesse cuidado, no seu cuidado, com sua saúde, no investimento com sua saúde, nas idades mais avançadas, em como é que você vai pagar pelos seus cuidados.

Sr. Luiz Gustavo. A senhora falou em dívida pública. Quando se investe em títulos públicos de longo prazo, aposta-se na solvência do estado brasileiro, não é assim? Isso já é uma aposta, é uma questão do juízo de cada um.

Dra. Ana Amélia Camarano. É, de fato, o juízo de cada um. É como a previdência privada. Eu me lembro que meu pai contribuía para o Monte Pio. Não sei o que houve, por que este faliu no meio do caminho. Você tem que apostar na credibilidade das instituições. Então, não tem jeito, entendeu?

Acad. Dr. Osório Luís Rangel. Sou médico. Gostaria de parabenizar a senhora pela brilhante palestra, que trouxe muita novidade para nós. Eu tenho uma curiosidade como médico que também vive tudo isso que foi abordado aqui. A gente tem uma luz no fim do túnel e realmente a gente está tomando cuidado, porque de repente essa luz pode ser um trem que vem contra. Uma curiosidade que realmente me provoca é em relação às fontes geradoras de números. Qual é a fonte real de que devemos lançar mão para saber o resultado final que nos indica a aposentadoria estar dando prejuízo ou lucro, que vai quebrar o País? Em relação aos aposentados e à expectativa de vida, à mudança da década dos anos 50 para a nossa década atual, desse novo século, qual é a base em que a senhora mexe com os números, qual é a base do resultado da conta em função dos que estão se aposentando? É o PIB? Qual é a fonte de referência que temos para saber se realmente a gente vai quebrar? Estamos vendo um país quebrado, com dívida interna dita de cento e setenta bilhões, essas corrupções,

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esses descaminhos, desde a época citada, do Mário Andreazza, que inaugurou a ponte Rio-Niterói, o uso das verbas dos planos de saúde, das Previs da vida, da previdência do Correio, da previdência do Banco do Brasil. Qual é essa fonte que mostra esses números? Se existe, qual é essa luz no fim do túnel? Qual é o trem que vem mesmo? Qual é o tamanho desse trem? Eu não sou mineiro, mas é um trem bom ou um trem ruim? Como o colega servidor público, eu também sou servidor público. Desculpe-me por me estender um pouco, mas minha grande dúvida é esta: – Qual é essa fonte, para que eu possa me atualizar e saber realmente que o PIB está caminhando do jeito que caminha, nesse descaminho do nosso país? Como professora, e a gente conhece o trabalho do Ipea, eu gostaria que a senhora me ajudasse a raciocinar.

Dra. Ana Amélia Camarano. Obrigada. Sou mineira. Eu espero que seja um trem bom, não é? As informações que usamos, quando se calcula o chamado déficit, não se somam as contribuições recebidas de todas as pessoas e os benefícios pagos a todas as pessoas. Essa conta não se fecha há muito tempo. Falei do gasto em cima do PIB, ou seja, o que o governo tem feito? Como o financiamento é constitucionalmente tripartite, o governo está entrando cada vez com uma parte maior. Porque você entra com sua contribuição, seu empregador entra também com uma contribuição e o governo entra com uma parcela. Inicialmente foram só os custos administrativos, mas, quando a conta não se fecha, ele entra para completar. Sai dinheiro do Tesouro e ocorre o chamado déficit. Temos o orçamento da Previdência com a receita das contribuições. Mas quando não é suficiente, não se pode pagar. Então, o Tesouro Nacional tem que completar o dinheiro devido. Como o cobertor é curto, se retira dinheiro do Tesouro para cobrir o déficit e pagar os benefícios, que são despesas obrigatórias. Deixa-se de gastar, com investimentos, com infraestrutura, com segurança, com outras coisas. Então, esse é o chamado déficit. Essa despesa tem crescido muito mais rapidamente do que o PIB. Por se acrescentar cada vez mais do que o plano orçamentário prevê, com base percentual do PIB, vai-se tirar dinheiro de outras fontes. O Brasil é um país em que envelhecemos sem ter resolvido nossas necessidades básicas, como educação,

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saúde e segurança. Os Estados Unidos primeiramente investiram em educação. Nosso sistema previdenciário é muito mais moderno, tem uma cobertura muito mais ampla do que o norte-americano. Mas o que foi desvantagem para nós? É que, quando se tem uma população mais escolarizada, a produtividade é mais alta, os salários são mais altos, a massa contributiva é mais alta. Isso nós não temos. A educação é baixa, os salários são mais baixos, a massa contributiva é menor. O governo vai ter que ficar aportando dinheiro. Isso resulta em déficit. Chega-se a uma hora em que não há mais receita. Então, a decisão é política. O governo vai decidir se vai pagar o déficit da Previdência ou se vai prover o Bolsa Família, ou se vai abrir estradas, ou o que mais irá fazer. Acho que esse é um debate que interessa a todos, porque diz a respeito da nossa vida, do nosso envelhecimento. Acho que a sociedade tinha que participar mais desse debate, pois não vai haver solução simples, sem lágrimas. A sociedade tem que decidir conjuntamente, tem de participar dessa discussão. Temos lá só sindicalistas, que vão dizer: “Não, não queremos que mexam no benefício, não queremos que mexam no direito, não podem fazer isso!” E aí, não se faz nada! Quanto mais se demorar, maior será o tamanho da encrenca, maior será o tamanho do déficit, mais difícil vai ser a solução. Até inviabilizar o sistema, pode-se chegar à situação da Grécia. A Argentina também chegou à situação de não ter dinheiro para pagar benefícios. Aliás, no Estado do Rio de Janeiro, houve um mês em que não se pagou a previdência do servidor público do estado. Quer dizer, a crise está aí, diante do nosso nariz. A gente não está enxergando porque não quer. Porque ela já está presente.

Acad. Dr. Renato Maia. O professor Maurício Pereira vai fazer uma última intervenção, para terminarmos no prazo.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Acho que está faltando no Brasil, um modo para pensar o Brasil. Não adianta deixar atuar aqueles legisladores que apenas querem sobreviver amanhã. Houve uma época em que fizeram um voto desse, mas não deu certo, não sei porquê. Até um professor de Harvard falou dele...

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Dra. Ana Amélia Camarano. Na época, o Ipea ficou vinculado à Secretaria de Assuntos Estratégicos.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. O que existe agora? Há um Congresso exposto a muitas falhas. O Ipea é um órgão de pensamento, realmente, de planejamento estratégico. Está faltando isso aí. Quando me aposentei, houve uma moça que também queria se aposentar. Mas me dizia que ira ter direito de se aposentar, mas estava com medo de perder o direito porque, em todo santo dia, saía uma lei nova...

Dra. Ana Amélia Camarano. Por isso a previdência se tornou parte de uma legislação constitucional. Na época da ditadura, todo dia havia mudanças.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Eu tinha direito, não pedi e perdi esse benefício. Isso era constante. O que é isso? É uma falta de planejamento completo. Mudou a gestão, esta entra com uma regra nova, e a regra anterior não tem validade, mas só se descobre isso depois. Mas a regra foi criada, quer dizer, quem cria regras não é a pessoa que a está vivendo e esta acha isso bom. Se não houver conversa para planejamentos sérios...

Dra. Ana Amélia Camarano. Só para concluir. Fazemos vários trabalhos no Ipea, mas não temos comunicação direta com o Executivo porque somos administração indireta, e tudo tem que passar pelo Legislativo. Estou para ir à Câmara desde o dia abril deste ano, mas cada dia aparece um problema na Câmara dos Deputados. Cada dia há uma coisa e se adia nosso compromisso. Já se adiou quatro vezes.

Acad. Dr. Renato Maia. Quero agradecer à Dra. Ana Amélia por essa contribuição e procurar esclarecer que este é um assunto nosso. É um assunto que daqui em frente vai ocupar o dia a dia dos

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jornais, e temos que ter opinião, até para iniciar uma discussão fora do parâmetro que temos. Sem nenhuma crítica às centrais sindicais. Se formos fazer reforma da Previdência apenas ouvindo as centrais sindicais, sinto muito, mas não vamos chegar aonde nós devemos. Então, é importante a gente ter participação. Quanto aos gastos da Previdência, não ocorreram só na ponte Rio-Niterói. Sou obrigado a reconhecer que o dinheiro dos IAPs foi usado também na construção de Brasília. Era dinheiro disponível, que estava sobrando, não havia aposentados. Podem estar certos de que muito do concreto e do asfalto de Brasília foi feito com dinheiro dos IAPs. Isso é uma coisa que temos de entender. Mas, muito obrigado Dra. Ana Amélia, muito obrigado, professor Maurício, por esta discussão de ótimo nível. Agradeço também a todos os acadêmicos que vieram, aos convidados que atenderam aos convites. Receberão por e-mail algumas das ações que estamos fazendo. Precisamos da avaliação de todos. Muito obrigado, boa noite.

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PALESTRA O PAPEL DO MESTRADO COMO INCENTIVO À PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM BRASÍLIA Sessão Plenária ocorrida em 27-9-2016

Acad. Dr. Renato Maia. O tema da nossa reunião hoje é sobre ciência produzida em Brasília. Mostra-se também que o mestrado profissional não existe apenas para conceder diplomas a quem trabalha na instituição promotora desses cursos. É voltado não somente para desenvolver mentalidade científica, mas para mostrar que produzimos ciência. O professor Luiz Augusto Casulari vai nos apontar alguns resultados como produtos científicos do programa de mestrado instituído pela Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS e pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – Fepecs.

PALESTRANTE ACAD. DR. LUIZ AUGUSTO CASULARI. Boa noite. Pretendemos mostrar como temos boa produção científica no Distrito Federal, principalmente no âmbito da Secretaria de Saúde. Com a criação do mestrado da Escs-Fepecs, agora com mestrado profissional, também com o Doutorado Interinstitucional – Dinter, temos um doutorado institucional junto à Faculdade de Ciências da Saúde. Estamos completando dentro da Escs-Fepecs, um curso de pós-graduação que dispõe de mestrado profissional e doutorado. Nessa apresentação, mostraremos um aspecto panorâmico do que é mestrado e doutorado. Em seguida, Dra. Eliziane Brandão Leite vai

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nos mostrar a pesquisa que fez sobre o uso da glargina, uma insulina fornecida pela Secretaria de Saúde. Dr. Thiago Sazaki, com mestrado profissional também feito pela Secretaria de Saúde, mostrou que a atenção ao hipertenso idoso em Samambaia vem tendo excelentes resultados. A Secretaria de Saúde mostra uma tecnologia de ponta com uso da bomba de insulina, com insulina de altíssimo padrão, obtendo-se bons resultados. O mestrado profissional foi criado com a Portaria 80/1988 e a Portaria Normativa n.º 17 de 28-12-2009. Esta declara: “É uma modalidade de pós-graduação strictu sensu, voltada para a capacitação profissional em diversas áreas do conhecimento, mediante estudo de técnicas...” – como foi o estudo a respeito da bomba de insulina – “... processos ou temas que atendam a alguma demanda do mercado de trabalho”. O objetivo do mestrado profissional é contribuir com o setor produtivo nacional no sentido de agregar um grau maior de competitividade e produtividade às empresas e organizações públicas ou privadas. O trabalho final é sempre vinculado a problemas reais da área de atuação do profissional ou do aluno, como é o trabalho de Dra. Eliziane Leite e o de Dr. Thiago Sazaki. De acordo com a natureza da área e a finalidade do curso, o trabalho pode ser apresentado em diversas formas. Não necessariamente é preciso fazer uma monografia clássica. O mestrando desenvolve um estudo e demonstra que aquele estudo mudou alguma coisa em seu ambiente de trabalho, como ocorre com o trabalho de Dra. Eliziane, que mudou a perspectiva, dentro da Secretaria de Saúde, da distribuição da insulina glardina. Isso é o suficiente. Ela publicou um artigo em uma revista de elevada importância. O fato de ela ter mudado atitudes na Secretaria de Saúde atingiu o objetivo do mestrado profissional. Este é igual ao acadêmico. Se o profissional o tiver e quiser concorrer a qualquer concurso com outro mestrado acadêmico, vai ter a mesma qualificação, o mesmo peso. Se o aluno fizer doutorado, depois do mestrado profissional, vai estar capacitado para isso. Para o aluno, são os objetivos conhecer por experiência própria o que é pesquisar, saber onde localizar no futuro a pesquisa que

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interessa à sua profissão e aprender como incluir a pesquisa, a existente e a futura, em seu trabalho profissional. Em relação ao doutorado, este é o mais elevado grau acadêmico do sistema de ensino superior, com o qual se adquire a capacidade de desenvolver investigação em determinado campo da ciência. Em julho de 2016, havia dois mil cento e oitenta e cinco desses cursos no Distrito Federal. A estrutura do doutorado no Brasil é semelhante à dos Estados Unidos, com créditos acadêmicos, rotinas e disciplinas de pós-graduação. É diferente do doutorado que se faz na Europa, que não tem esses créditos. Trabalha-se durante quatro anos em um hospital junto de um laboratório. Ao término do curso, o aluno apresenta sua produção científica, que passa por uma banca a qual lhe outorga esse título. A duração mínima é de quatro semestres e sua duração máxima, de oito semestres. O exame final da tese é feito por uma banca de cinco membros, ou seja, com o orientador, que geralmente é seu presidente, dois membros internos e dois externos ao programa. Exige-se uma contribuição original ao conhecimento científico atual. Pelo menos um artigo do aluno deve ser aceito por periódico com Qualis D3 ou acima. Anteriormente, não havia tanta exigência para outorga de um título de doutor a uma pessoa. Formava-se uma banca, chamavam-se os amigos, e a pessoa prestava seus conhecimentos no contexto de um trabalho científico. Hoje, não há como fazer uma banca de amigos. Para uma pessoa ter título de doutorado é preciso que tenha um trabalho publicado em revista de altíssimo padrão. No Brasil, geralmente, a depender da faculdade ou da universidade que abriga o curso de doutorado, até se exige do aluno uma publicação de sua lavra em periódico qualificado como A1 ou A2 do Qualis da Capes. Essa exigência da Capes mudou muito a qualidade e a quantidade de trabalhos publicados no Brasil e no exterior. Com efeito, estamos em décimo terceiro lugar do mundo em termos de publicação científica, à frente de países com muita tradição em pesquisa. Há vários tipos de doutorado. Há o realizado no exterior, isto é, em que alunos, regularmente matriculados em um curso de doutorado

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no Brasil, realizam parte de curso em instituição sediada no exterior. Retornam e permanecem no Brasil para reintegração e defesa de tese. A duração mínima do curso é de quatro meses e sua duração máxima, de doze meses. Há o doutorado pleno no exterior. Existem cinco finalidades nessa modalidade de doutorado, ou seja, oferecer oportunidade para realização de doutorado pleno em instituição de ensino e pesquisa estrangeira; desenvolver centros brasileiros de ensino e pesquisa, com retorno do bolsista; ampliar o nível de colaboração de publicações conjuntas entre pesquisadores que atuam no Brasil e no exterior; ampliar o acesso de pesquisadores brasileiros a centros internacionais de excelência; propiciar mais visibilidade internacional de produção científica, tecnológica e cultural brasileira. As pessoas mais experientes sabem das dificuldades que tínhamos em publicar no exterior. Enviávamos um bom artigo para publicação, mas nos devolviam porque era do Brasil. O fato de sair do Brasil e conviver com vários editores de revistas e com avaliadores de periódicos ajuda a encarar o pesquisador brasileiro com mais seriedade. Convido Dra. Eliziane Leite para fazer sua apresentação sobre o uso da glargina na Secretaria de Saúde.

Dra. Eliziane Brandão Leite. Ter participado do mestrado profissional foi muito gratificante. Meu mestrado trata da evolução do tratamento do diabetes com insulinas. Na Secretaria de Saúde, atuei na Coordenação da Central de Diabetes, hoje conhecida como Área de Atuação em Diabetes, área administrativa em que participamos dos processos de aquisição de material e das questões sobre inovações tecnológicas, como medicamentos análogos à insulina. Desde a descoberta da insulina, a busca do tratamento do diabetes tem sido incessante. Há expectativa de alcançar um tratamento fisiológico, em que deveríamos evitar a secreção de insulina com uma porção basal, preferencialmente usada em duas frações, com insulina exógena a cada refeição, de ação ultrarrápida. Os agentes análogos da insulina representam uma evolução tecnológica da própria molécula da

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insulina humana e trouxe, de fato, uma aproximação com o tratamento mais fisiológico para o paciente com diabetes. Na Secretaria de Saúde, o Programa Educação e Controle de Diabetes, que hoje se chama Área de Atenção em Diabetes, atua desde 1989. Em 2004, o programa de distribuição de insulinas começou com a insulina lispro, de ação ultrarrápida, para ser feita junto às refeições. Em 2005, foi incorporada a glargina. Depois, surgiu a insulina determi. A partir de 2008, vieram as primeiras versões de protocolos para o acompanhamento desses pacientes, exatamente pelo custo envolvido no tratamento do diabetes. Esse protocolo passou por uma revisão em 2010. A partir desta, foi exigido que, para manutenção do tratamento, o doente deveria apresentar algum resultado do seu teor de hemoglobina glicada, teste de fácil acesso, de custo acessível, que nos permite monitorar resultados no tratamento do paciente diabético que usa insulina. Esse protocolo prevê revisões cada dois anos. Em 2012, começamos nossa pesquisa, quando tive a oportunidade de fazer mestrado profissional. A dosagem de hemoglobina glicada é um exame que reflete o controle glicêmico relativo a sessenta e noventa dias prévios. A hemoglobina glicada reflete uma ligação não enzimática permanente, irreversível, da glicose com a hemoglobina e com a hemácia. Nosso estudo tratou de valores dessa hemoglobina em usuários de insulina no Hospital Regional do Gama, da Rede Pública de Saúde do Distrito Federal. Tínhamos um grupo grande de pacientes que faziam uso de glargina, mas não se sabia se estavam bem controlados ou não. Pelo custo envolvido, eu via a expectativa de encerrar o programa na Secretaria de Saúde, porque os custos estavam proibitivos diante de uma crise, que se antecipava, em 2012. O objetivo principal do estudo foi avaliar os resultados da hemoglobina glicada, alcançados por esses usuários, especificamente do Hospital Regional do Gama, durante o período do uso a que esses pacientes tiveram acesso na Secretaria de Saúde. Os objetivos específicos foram – conhecer as características dos usuários oriundos do

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setor público; avaliar a aplicação do protocolo vigente desde 2008 e atualizado em 2010; verificar os resultados da hemoglobina glicada, de acordo com os critérios estabelecidos em protocolo. Desde 2010, exigiu-se que, para o paciente se manter no programa e receber análises de insulina pela Secretaria de Saúde, teria que apresentar um resultado de hemoglobina glicada cada seis meses. Este resultado era avaliado por um grupo de médicos autorizados, como estipulavam as metas, de acordo com a faixa etária, de 7% ou 8%. As metas foram estabelecidas em estudos anteriores, para configurar o bom controle glicêmico com redução dos riscos de complicações cardíacas relacionadas ao diabetes. Foi um estudo transversal, retrospectivo, feito com participação dos usuários ativos no programa, que iniciaram o uso de insulinas análogas no período de 2005 até 2012. Os dados foram coletados em formulários físicos, pois não havia sistema informatizado no período de janeiro de 2012 a 2013. Foram excluídas gestantes e menores de dezoito anos. As hemoglobinas glicadas foram observadas de acordo com a faixa etária, considerando-se o paciente na meta estabelecida se ele alcançasse a taxa abaixo de 7%. Para os pacientes acima de sessenta e cinco anos de idade, foi aceitável hemoglobina de 8%. Seria excluídos da meta se estivessem fora desses parâmetros. Mas o paciente poderia se manter em uso, desde que apresentasse redução entre uma hemoglobina glicada de um período a outro, minimamente de meio ponto percentual. Analisamos dois mil setecentos e cinquenta e sete formulários de pacientes que usavam agentes análogos de insulina. Conseguimos identificar pacientes ativos que, em cada semestre, compareciam para fazer renovação dos seus formulários e receber sua insulina. Foram setecentos e oitenta e três pacientes ativos, dos quais localizamos quinhentos e um resultados de hemoglobina glicada. Estes foram de pacientes do Hospital Regional da Asa Norte e do Hospital Regional do Gama. Como o número maior de enfermos foi o do Hospital Regional do Gama e havia um sistema organizacional melhor no contexto dessas informações, decidimos estudar essa população.

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De duzentos e sessenta e seis pacientes do Hospital do Gama, nove não tinham hemoglobina glicada de segmento clínico e cinquenta e um não tinham hemoglobina glicada inicial. Nosso objetivo foi observar como o doente entrou no programa e como ele estava naquela ocasião. Resultou a análise de duzentos e quinze pacientes. Destes doentes, pudemos fazer uma análise multivariada em cento e oitenta e seis, todos do Hospital Regional do Gama. Como resultado, para nossa surpresa, o contingente maior de pacientes em uso de análogos de insulina naquela região foram pacientes com diabetes tipo 2, a maioria do sexo feminino. Oitenta e quatro pacientes usavam insulina tanto glargina como a de ação ultrarrápida. Uma parte pequena usava só insulina glargina e, parte menor ainda, insulina de ação ultrarrápida isoladamente. Os resultados principais mostraram, de acordo com as metas estabelecidas para a hemoglobina glicada, que 26% alcançaram a meta estabelecida para aquela hemoglobina, ou seja, ser menor do que 7% a 8%, de acordo com a faixa etária. Vinte e seis pacientes mantiveram-se recebendo análogos de insulina, porque comprovaram redução de meio ponto percentual num período ou noutro, e 48% estavam fora da meta de hemoglobina glicada. Entretanto, continuaram recebendo as insulinas. Houve insignificância estatística nesses dois primeiros aspectos. Em um gráfico ilustrativo de nossa pesquisa, demonstrou-se haver relação entre DN1 e DN2, por conta do prazo em relação ao DN1. Mostrou-se como os pacientes se apresentavam ao início do tratamento em relação às suas hemoglobinas glicadas e como estavam ao fim do tratamento, a depender do período em que eles estiveram em uso. Vimos que os enfermos que estavam na meta do controle glicêmico, ou seja, aqueles vinte e seis pacientes que alcançaram hemoglobina glicada menor do que 7% ou 8%, entraram no programa com menores índices de hemoglobina glicada, isto é, em torno de 8%. Os pacientes que mantiveram o uso de análogos de insulina e suas hemoglobinas glicadas fora da meta, iniciaram o programa com teor de hemoglobinas glicadas muito altos, de até 11%. Os que apresentaram redução mínima de 0,5%, também não diferiram muito dos doentes que estavam fora da meta.

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Isso tudo nos surpreendeu, porque não tínhamos conhecimento desses dados. Importa levar em consideração que o desenvolvimento das insulinas análogas trouxe mais segurança aos pacientes. A expectativa foi melhorar a qualidade de vida e reduzir as complicações, especialmente voltadas á hipoglicemia e às complicações cardíacas. Houve redução do número das crises de hipoglicemia. De fato, a glargina é uma droga mais segura. Entretanto, tem custo muito elevado e isso nos levou a uma análise crítica. Como conclusão deste estudo, observamos que a maioria dos usuários de análogos de insulina da região do Gama foi composta de pacientes com diabetes tipo 2. Esses indivíduos tinham mais de dez anos de doença, usavam plenamente a insulina, foram plenamente insulinizados, utilizavam doses elevadas de insulinas e não alcançaram distribuição proporcional satisfatória nas doses das insulinas ultrarrápidas e das insulinas de ação prorrogada, especificamente a glargina. Isso ocorreu porque excluímos a outra formulação de insulina, de 30%, número muito baixo, sobretudo, porque seus critérios de continuidade não foram obedecidos. Segundo o protocolo, se o paciente estivesse fora da meta, era desligado do programa. Em verdade, vimos que os pacientes continuaram com o protocolo, apesar de os registros de hemoglobinas glicadas terem estado fora da meta. As metas de hemoglobina glicadas não foram, portanto, alcançados pela maioria dos usuários, especialmente por pacientes com diabetes do tipo 1. Por haver maior número de casos com diabetes do tipo 2 na amostra, isso impediu o uso amplo do protocolo no Distrito Federal. Não sabemos se todas as regiões tinham essa mesma proporcionalidade de pacientes em uso, mas, sobretudo, tivemos essa informação. Há necessidade urgente de revisão do protocolo da Secretaria de Saúde, especificamente em relação ao segmento clínico dos pacientes incluídos no programa, pontualmente, no Hospital Regional do Gama e, potencialmente, em toda a rede hospitalar. Esses ajustes poderiam favorecer a obtenção de melhor controle glicêmico, com redução, conforme o objetivo, do número das complicações

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tardias associadas ao diabetes e melhorar a relação custo-eficácia de uma droga que impacta expressivos recursos no Distrito Federal. Nosso artigo foi publicado. Depois da conclusão do mestrado profissional, fizemos uma segunda revisão correlata aos agentes análogos de insulina. Nessa revisão, restringimos o acesso do paciente ao programa quando tinham hemoglobina glicada acima de 10%. Determinamos, como condição obrigatória, que os usuários participassem do programa de educação, que fossem inseridos como usuários dos análogos de insulina e, se estivessem fora da meta, teriam uma segunda oportunidade de fazer uma revisão e participassem do programa de educação. Se o usuário se mantivesse fora da meta, ele seria excluído do programa. Mais recentemente, por questões de custos, o programa passou a ser restrito aos casos de diabetes do tipo 1. Só foram admitidos os novos usuários com diabetes do tipo 2 que se mantiveram na meta, que eram os usuários antigos.

Acad. Dr. Renato Maia. Sabemos que a insulina glargina no Brasil custa três vezes mais do que na Europa. No laboratório que a produz, dizem que o elevado preço traduz razões comerciais, de produção. Esse alto custo precisa de ser reconsiderado. Organizei um programa chamado Escola de Avós no âmbito da Secretaria de Saúde. Reunimos, em escolas situadas em Taguatinga, na Ceilândia, no Guará e em Brazlândia, idosos para diversão, lazer e cultura. Fazíamos avaliação médica, principalmente, da pressão arterial e da glicemia simples. Observamos hiperglicemia em pessoas das três cidades. Em Brazlândia, quase 100% dos casos tinham glicemia acima de 300 mg\dL por motivo de descontrole. Dois pacientes descompensados foram encaminhados para o pronto-socorro. Esse fato mostra que não adianta dar remédios se não houver a educação do paciente. Se o pessoal não tiver conhecimento adequado, não fará controle apropriado da hiperglicemia. Sem educação voltada ao tratamento e autocontrole do diabetes, a terapia não progride. Os doentes acham que podem comer pão de

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queijo por ser salgado. Não sabem que esse pão tem polvilho, que age como açúcar. Pensam que o alimento dietético pode ser ingerido à vontade, que não tem açúcar. Mas, em verdade, tem farinha de trigo. Fruta tropical também causa problema. Manga, caqui, abacaxi provocam pico glicêmico elevado. Nem sempre fruta é alimento ótimo para o diabético.

Acad. Dr. Augusto César da Costa. Tive a satisfação de participar da primeira equipe que fez a implantação do programa de diabetes no Hospital de Volta Grande. Acrescento que, além da questão da educação, ocorre também a questão da harmonia interior das pessoas doentes e das relações médico-pacientes. Fizemos um trabalho de integração satisfatório, com uma peça de teatro, chamada Sem Açúcar e com Afeto, exibida em vários teatros e ficou em cartaz por dois anos. Fui ator da peça, escrita por uma nutricionista, que foi protagonizada também por outros profissionais, usuários e pessoas de sua família. Chegamos a apresentar a peça em um Congresso Internacional de Diabetes, realizado em São Paulo. Foi algo importante no sentido da implantação e consolidação do programa de diabéticos. Gostaria de saber se os altos custos para a Secretaria de Saúde, causados com o uso da glargina, mudaram com esse trabalho feito dentro do mestrado profissional. Existe algum levantamento? Por ser especialista em diabetes, como Dra. Eliziane encara o uso da insulina glargina no diabetes do tipo 2?

Dra. Eliziane Leite. A respeito dos altos custos, não tenho um levantamento preciso. Neste ano, houve falhas no abastecimento. Mas posso afirmar que os custos estão em torno de 50% do valor anterior. Uma das medidas que propusemos foi sensibilizar nossos médicos endocrinologistas que atuam como gestores para que autorizem a manutenção do uso das medicações. Além dessa sensibilização, é necessário termos controle mais rigoroso sobre esses resultados. Todas as regionais informam como

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estão as metas glicêmicas de seus pacientes. A depender da região, do comprometimento ali existente, da presença de profissionais mais comprometidos ou não em manter esse controle, aquele índice de 26% de pacientes na meta, já foi alcançado em algumas unidades regionais de assistência, incluso o Hospital Regional do Gama, em que, para nossa felicidade, quase 70% dos usuários estão nos critérios da meta do bom controle. Houve redução do número de usuários. Na época da pesquisa, havia dois mil e setecentos formulários, mas a estimativa era que houvesse mais de quatro mil usuários. Hoje, estamos com menos de três mil pacientes. Por causa do bom controle e da redução de dose de insulina conseguimos baixar os custos. Antes, metade dos pacientes usava doses de insulina de forma bem proporcionada, mas a outra metade, não. Uma das nossas ações foi reeducar nossos médicos endocrinologistas prescritores para que revissem essas doses. Havia algo errado acontecendo. Essas doses foram revistas e, consequentemente, o custo baixou. Mas não sei o quanto isso está em números. Em relação ao uso de glargina no diabetes do tipo 2, sabemos que é uma insulina excelente, do ponto de vista de insulinização basal, para aqueles pacientes que têm recursos próprios. Julgo que não é uma insulina que se possa disponibilizar nos serviços de saúde pública. Alguns doentes com diabetes do tipo 2, com mais de oitenta anos de idade e submetidos a transplante desenvolveram insuficiência renal crônica e outras morboses associadas. Realmente pelo perfil de segurança da medicação, tais pacientes devem ser mantidos no programa. Também devem ser mantidos os casos que estão em situação de insulinização plena. Mas, como insulinização basal, não é uma necessidade presente. Para o serviço público assumir isso, precisamos dar atenção mais cuidadosa aos pacientes com diabetes do tipo 1, sobretudo crianças e adolescentes, e investir mais em melhor tecnologia e em educação sobre qualidade de vida.

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Acad. Dr. Luiz Augusto Casulari. Para prosseguir com as apresentações, temos Dr. Tiago Sazaki, que completou seu mestrado profissional. Vai nos mostrar como obter grandes resultados com o simples uso do aparelho de medir a pressão sanguínea e de remédios em pacientes idosos sem utilização de tecnologia complexa.

Dr. Thiago Sazaki. Boa noite. Tive grandes exemplos que me nortearam, como médico, no campo da pesquisa. Apresento a sinopse de minha dissertação de mestrado, feita na Fepecs. O objetivo foi avaliar a associação entre os tipos de atenção primária com o controle da pressão sanguínea e hipertensão arterial em hipertensos idosos em Samambaia, DF. Sabemos que as doenças cardiovasculares são as principais causas de óbito no Brasil e que motivam 30% dos óbitos. Como fatores associados, temos obesidade, gordura abdominal, sedentarismo, diabetes, hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia, estresse, sério risco social e dieta pobre em frutas e vegetais. Quanto à hipertensão arterial, os medicamentos são bem acessíveis e muitos são cedidos gratuitamente. Apesar desse fácil acesso, o controle é muito inferior ao esperado. Os motivos principais são mau acesso ao tratamento, má adesão do paciente e o mau vínculo do paciente com a equipe de tratamento. Define-se hipertensão arterial crônica como condição clínica caracterizada por graus elevados de hipertensão arterial, em média, depois de três repetições de consultas ambulatoriais. Hoje, a prevalência de hipertensão está em torno de 30% na população brasileira. De sessenta até sessenta e nove anos de idade, 50%. De setenta anos e mais temos em torno 75% de hipertensos. Visto isso, a população idosa é a que tem mais risco de doenças cardiovasculares com hipertensão. No Brasil, é dado como idoso quem tem sessenta anos etários e mais. A expectativa de vida para 2050 é que quase um terço da população idosa terá acima de sessenta anos. O aumento da demanda por serviço de saúde aumenta com a frequência de complicações clínicas e o aumento das internações hospitalares.

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Identificamos também que atenção primária é um cuidado assistencial que está fora dos tratamentos hospitalares aplicados nas enfermarias. É o que, em geral, se fornece a pacientes em vários tipos de doenças crônicas que podem ser controladas em regime ambulatorial e domiciliar. A atenção primária eficaz foi capaz de aumentar o número dos potenciais anos de vida por meio de maior facilidade de acesso ao serviço assistencial, de melhora da qualidade de cuidar, de aumento do foco em relação à saúde, da prevenção de doenças, da boa gestão precoce das questões na área da saúde e da redução da atenção secundária dispensável. No Brasil, tínhamos a atenção primária tradicional com assistência hospitalocêntrica fortemente curativa. Hoje, existe um modelo mais multiprofissional, realmente preventivo, mais longitudinal. Nos últimos vinte anos, a família tem sido foco da atenção primária em comunidades específicas ou em áreas demográficas delimitadas, com cerca de três mil e quinhentos pacientes. Uma equipe assistencial é responsável por certa área específica, responsável por ações de promoção à saúde, de recuperação, reabilitação e ações para evitar agravos mais frequentes. Cada equipe estratégica é composta de médico(a) generalista, médico(a) especialista em saúde da família, enfermeiro(a), auxiliar de enfermagem e de cinco a doze agentes comunitários. No DF, a ocupação urbana constitui 94% da população, distribuída entre suas regiões administrativas. Há disparidades entre estas. O Lago Sul tem índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,9, quase igual ao da Suíça e, por outro lado, temos Samambaia e Brazlândia com índices abaixo de 0,78. A cobertura assistencial, na área da saúde, em todo o DF, é estimada em aproximadamente 25% da população. Entretanto, na região de Samambaia, que teve um boom populacional de 2010 até este ano e chegou a duzentos e cinquenta e quatro mil habitantes, temos uma cultura de atenção primária que assiste 85% da população. Nosso objetivo principal de pesquisa foi avaliar a associação entre os atributos da atenção primária e o controle pressórico sanguíneo arterial dos pacientes idosos com hipertensão arterial. Os objetivos

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específicos foram avaliar o vínculo dos pacientes idosos; o grau de acesso desses pacientes; a disponibilidade de medicações anti-hipertensivas e a taxa de pacientes idosos na atenção primária com hipertensão controlada. O método usado foi o estudo transversal e quantitativo. O cenário foi toda a Samambaia, com atuação nas unidades de pronto atendimento, equipes da Saúde da Família, Centros de Saúde entre outras unidades de atendimento. A pesquisa foi realizada somente depois de sua liberação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde. O N amostral participativo foi duzentos e sessenta e dois pacientes, com base em Samambaia com duzentos e cinquenta e quatro mil habitantes, com proporção, de acordo com o IBGE, de 7,7% de prevalência de hipertensos em 50% da população de idosos, ou seja, nove mil setecentos e setenta e nove pacientes. A cobertura de 85% pela atenção primária tem estimativa de oito mil trezentos e doze idosos com hipertensão cobertos por aquele sistema de atenção. A taxa de controle alcançou 30%, estimando-se todo o Brasil. Elaboramos um rol de registros de prontuários e fichas de acompanhamento entre outros documentos. Solicitamos a todas as equipes de atenção primária uma lista de idosos hipertensos em acompanhamento mínimo de dois atendimentos em 2014. Assim, consolidamos uma lista única, com endereços e telefones, com o total de dois mil cento e setenta e sete pacientes, todos idosos, com diagnóstico de hipertensão, em acompanhamento regular pela atenção primária. Desses pacientes, fizemos um sorteio em que coletamos quatrocentos participantes. Durante o estudo, houve perda de cinco doentes. Para coleta de dados, foi contratada uma empresa especializada em entrevista de população, com foco na área da saúde. Consideramos que o paciente tem liberdade para expressar os próprios sentimentos, dizer o que lhe convém ou não, se está de acordo ou não com as assertivas. Foi realizado treinamento da equipe em relação à aplicação de um questionário qualitativo individual, com aferição da pressão sanguínea antes e depois do término da entrevista e aplicação do teste mental abreviado. O questionário foi retirado do Manual de Instrumento da Avaliação da Atenção Primária, validado no Brasil.

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As aferiçções das pressões foram feitas pelo método oscilométrico automático, com aparelho específico da marca Microlife, validado no Brasil e no exterior. O examinador teve de selecionar o manguito e identificar o valor perimetral do braço de cada participante como pequeno, médio ou grande. Como critério de exclusão da pesquisa, indicamos o diagnóstico de demência como sequela mneumopática e alteração da fala que impossibilitasse o doente de se expressar. Foram exclusos os casos de acompanhamento médico inferior a duas consultas, porque teria de ser acompanhado pela equipe de atenção primária. Como critério maior de exclusão, afastamos pacientes em terapia renal substitutiva, ou seja, se estivesse em regime de diálise, já que a diálise talvez não permitisse a aferição pressórica real do paciente. Exclusos também os casos com diagnóstico de carcinoma. Como método estatístico, usamos a média de duas aferições, tomadas antes e depois da entrevista. Selecionamos casos de hipertensão, controlados e não controlados. Se a média fosse inferior a 150-90 mmHg, de acordo com o último Joint de Tratamento de Hipertensão, haveria certa discussão a respeito. Os itens de questionários assertivos foram todos controlados, de acordo com os itens do padrão Leikert, a saber – o paciente levou quatro pontos se houve certeza sobre seu controle. Com a assertiva de provavelmente sim, registramos três pontos. Se não concordasse, teria dois pontos. Se não concordasse de forma alguma com a assertiva, ganhava um ponto. O questionário continha cinquenta e seis perguntas. Avaliamos acessibilidade, atendimento e assim vai. Vou fazer uma abordagem de nossos dados. Houve predominância do sexo feminino, 64%. A média de idade foi sessenta e nove anos. A etnia, branca e parda. Escolaridade com maioria até a oitava série primária, mas uma parte não fora alfabetizada. Todos os pacientes entrevistados passaram pelo teste mental. A renda familiar média foi menor que dois salários mínimos, 63%. Só houve 10% com mais de quatro salários mínimos. Os pacientes moravam em domicílio e tinham acompanhantes de três até cinco pessoas no domicílio. A maioria dos idosos tinha pessoas ao seu lado, tinha aporte familiar. Entre as comorbidades avaliadas, havia tabagismo, etilismo, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico,

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insuficiência cardíaca, diabetes, depressão, câncer e até participantes em regimes de diálise. Nenhum desses distúrbios tiveram significância estatística. Como afirmações específicas, a maioria dos doentes informou que o sistema de saúde público estava resolvendo seus agravos à saúde, que utilizavam atendimento público para cuidar de outros distúrbios, como crises asmáticas, diabetes e outros. Afirmaram que a unidade assistencial básica solucionava bem o problema deles. A maioria declarou que o médico o atendia perfeitamente e o conhecia bem; que as consultas foram fáceis de marcar; que os atendimentos de urgência eram acessíveis e eficientes; que a pressão sanguínea estava controlada. A maior parte dos pacientes morava próxima à unidade de atendimento. A taxa estimada do controle pressórico, na região de Samambaia, foi 61% e, entre idosos, 60%. Trata-se de taxas consideradas ótimas, visto que, em termos populacionais no Brasil, temos controle pressórico de 20% a 50%. Se estimarmos a taxa do último atendimento de controle, a taxa subiu para 79%. Referente ao acesso, 93% dos pacientes informaram que a unidade ficava perto de sua residência, 82% deslocavam-se a pé para a unidade assistencial e 71% gastavam até quinze minutos para chegar ao posto de atendimento. Referente à aquisição de medicamentos, mais de 85% conseguiram os fármacos para tratar hipertensão pelo serviço público e 78% os obtiveram gratuitamente na farmácia popular. Apenas 5% dos assistidos precisaram de comprar os remédios prescritos. Não houve diferença estatística em todas as taxas. Avaliando-se a associação entre acessibilidade e permanência na mesma unidade de saúde, perguntou-se ao paciente se ele tinha a opção de trocar facilmente de posto de saúde, se tinha opção de escolher a unidade assistencial para o tratamento. Responderam que havia essa facilidade de escolha, mas não queriam fazer mudanças. A sensação de que o serviço de atendimento resolvia os problemas também tinha peso muito significativo em relação ao tratamento e controle da hipertensão.

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Mais de 84% dos pacientes entrevistados informaram que certamente utilizariam sempre o serviço de saúde pública. Isso teve grande relação com o controle da pressão sanguínea. A atenção primária de saúde em Samambaia do ponto de vista do usuário era muito boa. Tivemos uma associação positiva entre controle pressórico e a atenção primária. A região de Samambaia apresentou resultado promissor no controle de hipertensão arterial.

AUDITÓRIO Acad. Dr. Renato Maia. Exponho aqui algo interessante. Foi mostrado que 85% dos pacientes tiveram controle pressórico satisfatório, e 95% deles conseguiram seus medicamentos na rede pública. Em meu consultório, receito medicamentos que funcionam bem, independentemente do preço. Obviamente, aproveito o preço mais baixo. Uma vez, receitei um fármaco anti-hipertensivo mais barato. O doente foi a um cardiologista que lhe disse ter havido um equívoco a respeito do medicamento prescrito e mudou a prescrição para um remédio mais caro. Não se comprovou se a pessoa ficaria regulada ou não com o remédio que receitei. Tenho o hábito de olhar o mapa de mortalidade no Brasil. No plano mundial, a doença isquêmica do coração, o infarto, tem sido a principal causa de morte em pessoas de setenta a setenta e cinco anos etários. Os casos de acidentes vasculares encefálicos aparecem depois disso. Mas, no Brasil, temos a precocidade de doença cérebro vascular como causa de morte que supera a taxa de óbito por infarto. À medida que se organiza o sistema de atendimento na área da saúde, ocorrem mais óbitos por infarto do miocárdio, e a mortalidade por acidentes vasculares cerebrais ou encefálicos torna-se mais evidente em idade mais avançada. Estou convencido de que, se quisermos saber se um sistema de saúde funciona bem, é só verificar se o controle da pressão sanguínea arterial existe. Sabemos então que o sistema de atendimento em Samambaia é satisfatório.

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O controle da hipertensão arterial não depende só de medicamentos, mas também da relação médico-paciente, da educação, da satisfação do doente, de sua qualidade de vida. Um dos indicadores da eficácia de um sistema assistencial é a comparação da mortalidade nos distúrbios cardiovasculares com a dos distúrbios vasculares encefálicos. Nestes, a mortalidade depende do controle da hipertensão arterial. Seu descontrole se torna o fator de risco mais importante.

Acad. Dr. Luiz Augusto Casulari. Gostaria de comentar a respeito de um trabalho a respeito de um sistema sofisticado de infusão contínua de insulina – a bomba de insulina. O objetivo específico é a resposta terapêutica. Quando se tenta utilizar várias injeções de insulina no paciente diabético tipo 1, este fica sujeito a ter crises de hipoglicemia, às vezes graves. É necessário, durante a terapia, avaliar o controle metabólico. A Secretaria de Saúde forneceu 88% do material necessário para o uso da infusão de insulina. A idade dos doentes variou de dois até setenta e dois anos. Houve predominância do sexo feminino. Em geral, os pacientes eram magros e a maioria tinha pressão sanguínea arterial normalizada. O tipo 1 do diabetes ocorreu em 96% dos casos. O tempo de diagnóstico definitivo teve a média de treze anos. A frequência de autorregulação foi, em média, cinco vezes por dia. Em avaliação geral dos pacientes incluídos nessa pesquisa, oitenta utilizaram bomba de insulina, número razoável no âmbito da Secretaria de Saúde. Desses pacientes, 63,7% tiveram diminuição do teor de hemoglobina glicada e 15% mantiveram taxas estáveis. Somente 17,5% tiveram aumento. Essa hemoglobina, durante o uso intensivo da insulina, em relação àquela da bomba de insulina, apresentou diminuição de seu teor em todos os grupos. Quanto àquela que apresentou aumento, não houve diferença significativa. Os pacientes que usaram insulina intensiva tiveram muitos episódios de hipoglicemia. Com uso da bomba de insulina houve melhora em todos os casos. O número de crises de hipoglicemias graves também diminuiu significativamente. O serviço assistencial voltado a esses casos

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no Hospital Regional de Taguatinga teve resultados excelentes com uso dessa alta tecnologia no controle glicêmico do diabético. Mostramos que, no serviço público, é possível fazer bom atendimento voltado aos pacientes diabéticos.

Acad. Dr. Renato Maia. Embora haja restrições e críticas ao nosso sistema de saúde, podemos comtemplar eventos notáveis, como os que foram aqui apresentados. Obrigado.

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PALESTRA CINQUENTA ANOS DE RESIDÊNCIA MÉDICA NO HOSPITAL DE BASE Sessão Plenária de 29-11-2016

Acad. Dr. Renato Maia. Um professor de matemática e cientista publicou, no Correio Braziliense, um artigo em que expressa a necessidade de solicitação de mais vagas nas faculdades de Medicina. Observa-se que, no Brasil, há mais de duzentas escolas de Medicina e é preciso considerar a complexidade em formar um médico. Acrescenta-se que, se o problema do Brasil em relação à assistência médica fosse só o número de médicos, há muito, teríamos resolvido essa questão. O problema eleva-se para além da medicina. Saneamento, educação popular, sanitária e preventiva, assistência multiprofissional e multidisciplinar são fatores a considerar na promoção e manutenção da saúde de todos. Sabemos que a formação médica, além do período de estudos em uma universidade, precisa de períodos de treinamento supervisionado. Nesse contexto, a residência médica torna o médico mais seguro, mais experiente. É este o tema a ser discutido nesta plenária. Dr. Cláudio Luiz Viegas, que nos apresentará sua palestra hoje, lançou um livro correlato ao assunto. Convido Dr. Paulo Mello para conduzir esta reunião e convido Dr. Viegas como palestrante.

Dr. Paulo Andrade de Mello. Boa noite. Quando nosso presidente, Dr. Renato Maia, nos convidou para comentar sobre o tema de hoje e apresentar o palestrante, realmente fiquei satisfeito, por várias

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razões. A principal delas é mostrar o trabalho que foi feito em uma instituição que, apesar de todos os problemas que tem vivido, conseguiu criar praticamente uma escola médica. Dr. Viegas é um estudioso, um interessado persistente no assunto sobre residência médica. Sua palestra é baseada em seu livro.

PALESTRANTE DR. CLÁUDIO LUIZ VIEGAS. Boa noite. É importante haver maior dinamismo em relação aos registros históricos de relevantes eventos que ocorrem em Brasília. Sob esse aspecto, conto como consegui os dados que abordaremos. Certo dia, durante uma reunião da Comissão de Residência Médica do atualmente Hospital de Base do DF, avisaram-me que uma senhora estava à minha procura no hospital com vários documentos históricos sobre a residência médica para que eu avaliasse. Encontrei-a numa saleta no subsolo do hospital. Puxou uma caixa de papelão que estava embaixo de sua escrivaninha. Dentro, havia grande número de fotografias de pessoas que trabalharam no hospital, muitas delas relacionadas com a residência médica. Ao examinar tudo, pensei em fazer um trabalho histórico sobre o tema. A maioria das fotos não trazia nomes que pudessem identificar lugares, eventos e pessoas. Tivemos que procurar gente que ainda vivia para fornecer informações e reunir documentos ligados àqueles acontecimentos e, assim, desenvolver um livro. Peço àqueles que são ou foram gestores no âmbito da Secretaria de Saúde que fizessem registros oficiais. Sem estes, em pouco tempo, as lembranças dos fatos e de seus atores se perdem. Sem documentação de eventos, de detalhes, de nomes, datas e fotografias, não conseguiríamos registros. Já se pensou até em formar um grupo de estudos dentro do hospital. A construção do Hospital de Base, encravado no coração de Brasília, durou cerca de três anos e custou mais de dois milhões de dólares, segundo registros de Dr. Ernesto Silva, um dos médicos pioneiros da cidade. Tudo ocorreu em alta velocidade para que o prédio fosse

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inaugurado pelo próprio Presidente da República, Dr. Juscelino Kubitscheck de Oliveira. Sua inauguração ocorreu finalmente em 12 de setembro de 1960. Com a Resolução n.º 11, o presidente da Fundação Hospitalar, que naquela ocasião era Dr. Quaresma Diniz, ao lado de seus membros criaram o curso de pós-graduação destinado ao aperfeiçoamento técnico dos profissionais recentemente formados no Distrito Federal ou os que eram provenientes de outros lugares do País. Poderíamos convocar pessoas para formar esse corpo clínico, tanto de médicos como de enfermeiros e outros profissionais da área assistencial, para fazer funcionar aquele hospital, na ocasião, chamado Primeiro Hospital Distrital de Brasília. O Brasil, naquela época, era mais ocupado em seu litoral e era necessário povoar, entre outras, a região central do País. O conjunto de pessoas que comandava o hospital começou a procurar faculdades que tinham hospitais-escola, com o objetivo de convocar estudantes de Medicina. Queriam que essas pessoas viessem, conhecessem a cidade e nela se estabelecessem. Vieram, então, médicos de Belém, Campina Grande, Goiânia, Pelotas do Rio Grande do Sul, Uberaba e de outros lugares. Estipularam pagamentos compensatórios para que eles permanecessem em Brasília. Não havia ainda residência médica no Distrito Federal. Em 1964, Dr. Aquino da Rocha, que também assinou a Resolução n.o 11, determinou normas para firmar a residência dentro de parâmetros básicos e houvesse remuneração atrativa. A primeira turma de residentes foi diplomada em 1966. Compuseram essa turma Dr. Henrique Moraes, Dra. Waldete Cabral dentre outros médicos. Os primeiros médicos que chegaram para trabalhar em Brasília, sobretudo no hoje denominado Hospital de Base, formaram um conjunto de médicos residentes, preceptores, estagiários e internos que foram verdadeiras sentinelas iniciais, usadas para manter esta cidade com atendimento médico. Quando o hospital se tornou insuficiente

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para a assistência da população, teve-se que criar outras unidades hospitalares no DF. Entre estas, surgiu o Hospital das Forças Armadas. A população dependia muito do serviço público, já que o serviço particular de medicina ainda era pequeno. Começou então, nos anos sessenta, a procura pelo hospital, que tinha importância no cenário nacional por situar-se em Brasília. Tivemos muitos visitantes ilustres. Dr. Christiaan Neethling Barnard, logo depois do transplante cardíaco por ele realizado, esteve no, hoje, Hospital de Base. Comentou que era importante que houvesse ali residência médica, ou seja, um grupo de estudos dentro do hospital. Ele foi até o décimo segundo andar, onde se abrigavam os médicos-residentes. Quis conhecê-los, conversar com eles. No hospital, em diferentes ocasiões, apareceram outros notórios professores: Euryclides de Jesus Zerbini (SP), Genival Veloso (PB), Lotart Jacob (França), Denis Burkitt (Inglaterra), Na instituição, havia uma biblioteca que funcionava razoavelmente bem. Compravam-se revistas científicas anualmente, embora chegassem com atraso. Isso tornava difíceis as elaborações de novos andamentos, mas, com base naquelas publicações, foram-se formando rotinas em cada unidade de atendimento, como o serviço de pronto-socorro e a Unidade de Pediatria. Alguns protocolos formavam blocos impressos com duzentas páginas ou mais, que eram usados pelos residentes. Existiam funcionários do hospital que eram artistas, poetas. A mais famosa página poética é a de Dr. Hermes de Alcântara, com seus versos sobre o paciente no hospital. Ele começa com: “Um doente do Distrital, que sina, que desgraça. Segunda à sexta-feira é complicado, é apalpado, é sacudido, é revirado, quase liquidificado, por estudantes tarados, juntos à cabeceira. Tira sangue, bota sangue, exames de Raios X, agulha grossa na veia, tocam sonda no nariz, dão com o martelo na perna, peteleco na barriga, cada exame desgraçado... descobriram um lombriga. Diz trinta e três. E assim ele vai seguindo, e enfim ele diz, vem aluno, vem doutor, assistente e professor, catedrático e reitor, leva o homem para o Congresso. Doença pouco comum, no Distrital é

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um sucesso. Depois tudo se ajeita, pois é achada a receita, um abre e outro pega, um abre e outro fecha. Lá no Distrital, que alegria ele tem, quando o enfermeiro anuncia, que o doutor hoje não vem”. Apresento um interessante acróstico referente ao Hospital de Base, feito pela Dra. Alba Mirindiba: Hoje conta a história de um / Ontem, de / Sonhos/ Promessas e / Ideais/ Todos que o fazem dele se orgulham / Avante seguem / Lutando para que seja melhor e o melhor / De longe, é visto com seus doze andares / E se destaca pelos serviços que expressa / Bom é vê-lo / Altaneiro / Superior / Excelente. Curiosos versos de um paciente anônimo da Unidade de Psiquiatria, intitulado Mulher de Ferro: O internato no nono andar/ era manhoso e especial/, anda (o paciente) de um lado para o outro/, fala pouco e faz lambança/, bate os pratos na cozinha/, cisca o chão da enfermaria/, às vezes, pula, às vezes dança/ mas logo depois do sol raiar/, ouve-se uma voz forte e estrondosa/ no corredor, ecoando e sem sina/ nos passos de um oficial nazista/ chegando com firmeza/ nossa querida e preciosa/ enfermeira Placidina. Realmente ela era um verdadeiro oficial. Comandava. Colocava em ordem a enfermaria inteira. Tanto do oitavo andar, da psiquiatria, como de outros andares quando ela estava de plantão. Ninguém conseguia dar um pio fora do tom. Eline Rozária Barbosa, Islande Braga, Flávia Jardim produziram interessantes textos sobre o hospital. Até artistas trabalharam no hospital. Ney Mato Grosso, como servidor público, exerceu suas atividades na praxiterapia da pediatria. Ele não poderia pensar que, cerca de dez anos depois, lotaria um ginásio recém-inaugurado, com vinte e cinco mil pessoas. Há uma importante referência religiosa. Padre Novarino Brusco, italiano, capelão do hospital, morava no apartamento 1227, e dizíamos que ele era o mais velho dos residentes. Era morador do 12.o andar, junto aos médicos-residentes e ali permaneceu até a morte. Atendia a chamados de madrugada, de manhã, em qualquer hora que o chamassem. Estava sempre pronto para dar os últimos sinais da cruz. Houve os que chamávamos de presidentes da Comissão de Eternos Médicos. Atuaram na organização das atividades dos médicos,

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estudantes estagiários, médicos-residentes. Nos primeiros vinte e cinco anos, chamou-se aquela Comissão dessa maneira. Não havia Comissão de Residência Médica, nem Comissão Nacional de Residência Médica. Inicialmente, formou-se a Comissão de Internos, Estagiários e Médicos Residentes (CIMRE), que atuou de 1960 a 1985. O primeiro presidente foi Dr. Oscar Moren. Surgiram, em seguida, Fábio Rabello, Paulo Horta Barbosa da Silva, Abib Cury, José Farani, Fausto Brenner, João da Cruz Carvalho, Célio Rodrigues Pereira, Paulo Monteiro de Carvalho, Itacir Franceschini, Jair Evangelista, Manuel Ximenes Neto, Ailton Antônio de Moraes, Luiz Augusto Casulari. A partir de 1972, houve intervenções no hospital que ainda não sabemos explicar. Houve trocas de chefias, transferências, supressão da biblioteca e da memória histórica, desaparecimento de documentos. Não encontramos nenhuma documentação no período de 1974 a 1980. Surgiu, em 1985, a Comissão Nacional de Residência Médica. Havia regras que alguns hospitais achavam muito rígidas. Houve tentativa de eliminar a residência médica no hospital, e esta permaneceria nos outros hospitais. Naquela ocasião, ficamos com apenas trinta e cinco residentes, quase todos eram R2, que estavam completando o curso. Com as mudanças que ocorreram no País a partir de 1985, foi formada essa Comissão, com ativa atuação dos médicos Milton Rabelo, Célio Rodrigues Pereira, Airton Borges de Oliveira, Fábio Latuf. Foi elaborado um volumoso documento com recomendações de amplas modificações do processo de residência médica no hospital, como a ampliação do número de médicos residentes e a criação de coordenação de ensino médico na Secretaria de Saúde, para gerir as atividades de ensino, preceptoria, internato, residência e estágio, em favor da educação médica continuada. Sabemos que, pelo Decreto 80.281/1977, foi registrada no MEC a residência médica. A Lei n.º 6.932/81 criou a Comissão Nacional de Residência Médica, que teve sua primeira reunião no dia 16 de setembro de 1985. Nesse ano e em 1986, houve quase três mil inscrições de estudantes que haviam acabado o sexto ano médico. A revista

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Prodoctor, divulgadora desses processos, foi muito difundida na época e distribuída gratuitamente em todo o Brasil. Os presidentes da Comissão de Residência Médica – Coreme – foram Cláudio Luiz Viegas, Luiz Augusto Casulari, Luciano de Carvalho, Rosana Rabelo, Arlindo Oliveira Júnior, Sérgio Arruda, Janete Brams, Helenice Gonçalves, Dênis Brandão, Mírian Pereira, Renato Viscardi, Kleber Campos, Luís Piva Júnior, Martha Borges, Gilberto de Andrade, Leonardo Santos e, atualmente, Rogério Pereira. Em 1972, foi pensado fazer uma jornada de médicos, de médicos-residentes e preceptores. Dr. Paulo Mello foi um dos que fizeram parte da primeira Comissão Organizadora, bem como Dr. Jair Evangelista, Dr. Oscar Moren, Dra. Maria de Nazareth Petrucelli. A primeira Jornada de Médicos Residentes foi presidida por Roberto Calil Jabur, médico-residente da Unidade de Pediatria e chefe geral da Residência Médica. Deveria ser expandido o processo de estudos para que os residentes tivessem um sentimento maior voltado ao desenvolvimento de trabalhos clínicos desenvolvidos no hospital e pudessem escrever, publicar, levar aos congressos seus trabalhos. Fui um dos que formaram a terceira Jornada de Médicos Residentes. Dela participaram médicos- residentes de Belo Horizonte e de Goiânia. Houve até reportagem sobre a jornada no Correio Braziliense. Além de apresentarmos e publicarmos trabalhos científicos, dávamos importância aos seus preceptores, outorgando-lhes homenagens por meio de uma placa. No período de 1990 a 2010, a quantidade em média anual de monografias apresentadas chegava a duzentas. Outras tantas não foram apresentadas, porque deveriam ser antes aperfeiçoadas. Essas jornadas começaram a fazer interligações com médicos que foram residentes em épocas anteriores. Assim, foi formada também a jornada de ex-residentes, associada com a jornada de residência médica. Os encontros de lazer eram importantes como parte da socialização entre médicos-residentes e médicos efetivos ou staffs. Dr. Flory Machado Sobrinho, ortopedista, por exemplo, participava da formação

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de grupos de futebol. Durante um ano, enfrentamos vários times, inclusive o CEUB, que era o representante máximo do futebol na cidade. Profissionais contra amadores. Mas, às vezes, ganhávamos deles. A biblioteca foi reativada em 1985. Com o advento da internet, tornou-se mais informatizada. Atualmente, este é um modelo moderno e imprescindível para fazermos consultas. Mantivemos, por meio da Coreme, alguns números de revistas mais antigas para preservar o sentido de bibliotecas. Presentemente, estas são dotadas de muitos computadores. Em uma biblioteca de Melbourne, Austrália, observei haver mais de mil computadores disponíveis em vários andares do prédio. Os livros vêm sendo cada vez menos usados. Muitos estão informatizados em textos integrais, acessíveis nos computadores. Muito nos ajudou, no âmbito da residência médica, as revistas médicas que circulavam e ainda circulam na cidade, como a Brasília Médica e a Revista de Saúde do Distrito Federal. Nestas, publicamos trabalhos apresentados nas jornadas dos médicos residentes durante muitos anos, o que subsiste até hoje. Com sua experiência em editoração científica o professor Dr. Maurício Gomes Pereira nos fez uma extensa explicação sobre como publicar em revistas científicas. Como editor da Brasília Médica, ele nos auxiliou na publicação de trabalhos dos médicos-residentes durante muitos anos, inclusive em edições extraordinárias. Em período subsequente, Dr. Luiz Augusto Casulari, também como editor da revista, prestou-nos relevantes serviços. Na Coreme, ressaltamos os serviços propiciados por suas secretárias. Sempre houve pessoas boas, competentes, éticas, que ali trabalharam e trabalham juntas. Não podemos esquecê-las. Iracema Zenck foi a primeira. Zélia Oliveira permaneceu por longo tempo. No presente, Maria de Fátima, Edite Santana, Ana Maria Oliveira, Lucimar Silva atuam em nosso serviço. Formou-se a Associação Brasiliense de Médicos Residentes – Abramer. Em 1975, Ivonette Almeida, Luiz Augusto Casulari e vários outros conseguiram registrá-la em cartório. Em 1984, um grupo de médicos-residentes lutaram e trabalharam para o desenvolvimento da residência, não oficialmente, mas por meio de apoio, de lutas

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corporativas. Segue-se uma série de nomes conhecidos: Rafael Barbosa, Carlos Henrique Costa, Stênio Sarmento, Agnelo Queiroz, Cláudia Gurgel, Dênis Brandão, Humberto de Oliveira, Raelson Batista, Cássio Borges, Leonardo Esteves Ramos, Rafael Costa. Atualmente, a Coreme abriga duzentos e cinquenta e um residentes R1, oitenta e um R2, noventa e oito R3, quarenta e oito R4 e três R5. Começamos com quatro programas de residência, ou seja, clínica médica, obstetrícia, ginecologia e pediatria. No momento, existem quarenta e seis programas. Temos agora cento e noventa e um preceptores. Quando Dr. Laércio Valença foi Secretário de Saúde, conseguiu acréscimo salarial de 20% para os preceptores, valor que permanece até o momento. Essa decisão consagrou o pleito feito, ao longo de muito tempo, por diversos presidentes da comissão da residência, bem como por seus preceptores. Fizemos uma estimativa em referência ao período de residência de 1975 a 1980, pois não temos registros oficiais. Cerca de oito mil profissionais médicos fizeram estágio, residência ou internato ao longo desses últimos cinquenta anos, procedentes de todos os Estados da União. Houve também procedências de outros países, como Alemanha, Itália, França, Portugal, Estados Unidos e outros da América Latina. Pela evolução de nossa saúde pública, temos agora residências em outras áreas, como enfermagem desde 2001, nutrição desde 2012, odontologia desde 1975, fisioterapia desde 2012. A residência propiciou projeção nacional à instituição. Desde seu início, teve vocação para assistência, ensino e pesquisa, com espírito de igualdade social, preservação de valores éticos e humanitários. As várias faculdades do Distrito Federal, criadas ao longo desses últimos anos, têm usado o Hospital de Base. Ainda se mantêm esses laços entre residentes, ex-residentes, preceptores, funcionários e os usuários de seu serviço de saúde. O hospital continua aberto. Foi inserido no Plano Nacional de Imunização. A comunidade se aproveita disso. Infelizmente, os serviços de saúde no Distrito Federal estão com crises, sobretudo pelo afluxo crescente de pacientes de fora do Distrito Federal.

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Há sempre críticas voltadas ao modelo terceirizado, com modelo de atendimentos unicamente especializados ou superespecializados. Em um seminário no ano de 2014, foi mencionado que a determinação de necessidades especiais e muito especializadas é um campo polêmico, por representar interesses distintos e conflitivos, com dificuldade de alcançar consenso sobre as necessidades de grupos e da comunidade assistida. Mas o hospital não pode voltar atrás. Ele haverá de manter seu grau de excelência dentro da residência médica. Não pode sair desse caminho. A base dos conhecimentos do médico-residente continua calcada neste tripé de integrar conhecimentos em um curto espaço de tempo, aplicar habilidades para resolver problemas e desenvolver o raciocínio clínico e levar seus conhecimentos para a comunidade. O Hospital de Base completou cinquenta anos. Ele se mantém ainda no coração de Brasília. Apesar de haver algumas críticas, ele continua sendo um identificador de crescimento. Foram publicadas, pelo Correio Braziliense, algumas considerações que escrevemos sobre um antigo espaço não preenchido no Planalto Central, inerte e frio, em que vi brotar um ponto em forma de cruz inicialmente sem rosto, um enigma para a Nação. Hoje, finalmente, o espaço foi preenchido e avança para o Brasil do século 21.

Acad. Dr. Paulo Mello. Como especialista em neurocirurgia, nossa preocupação foi a formação de neurocirurgiões. Isso também diz respeito à evolução da residência médica. Só foi possível fazer isso aqui em Brasília e, naquela ocasião, porque nós tínhamos uma estrutura montada com a residência médica, com a Coreme. Quando foi inaugurado o Hospital, em 1960, foi feita ampla campanha por todo o País com o objetivo de trazer médicos para o Distrito Federal. À época, tínhamos uma residência médica embrionária. A maioria dos médicos que aqui chegaram já tinha treinamento e experiência. Queriam se estabelecer como profissionais, mas não tinham meios de entrar para o quadro médico do hospital a não ser pela residência. Em janeiro de 1960, o primeiro grupo de médicos residentes do hospital

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foi admitido. Praticamente foi feito assim o primeiro contrato para a admissão de médicos, e aquele grupo de residentes passou então a constituir o de médicos do hospital. Um fato curioso foi recebermos, naquele momento, todo um equipamento hospitalar comprado nos Estados Unidos. Para inaugurar o Hospital, diante dos problemas da criação da cidade, uma comissão de médicos foi aos Estados Unidos e comprou todo um equipamento hospitalar, desde material para lavanderia, colchões e camas a equipamentos de neurocirurgia. Tínhamos recebido microscópios cirúrgicos, câmaras fotográficas, silos de gravação, tudo em caixas montadas. Naquela ocasião, eu já estava começando a Unidade de Neurocirurgia. O sistema de comunicação do hospital era moderníssimo para aquela época. Tínhamos sistema automático, de comunicação de uma enfermaria para outra. Foi um período fértil de experiências, mas muito agitado com as dificuldades que surgiram. Certo domingo, eu estava no Cine Brasília, quando me chamaram pelo áudio: “Dr. Paulo Mello, comparecer ao Hospital Distrital imediatamente”. Naturalmente, isso causou rebuliço na sessão de cinema. Acenderam as luzes e eu saí, escondido, correndo para o Hospital. Eu era o único neurocirurgião da cidade. Naturalmente, com grandes limitações também. No hospital, estava o Presidente João Goulart. Seu secretário particular, durante uma caçada perto de Brasília, recebeu um tiro na cabeça, que lhe atravessou o olho esquerdo. Estava em atendimento com um oftalmologista. Tinha um olho e partes do cérebro expostos. O Presidente da República, com máscara e avental, perguntou: “Doutor, o que o senhor pretende fazer com o meu amigo?” Respondi: “Bem, ele precisa ser operado imediatamente, com risco de sequelas.” O Presidente fez outra pergunta: “O senhor se importaria de esperar um pouco?”. Respondi: “Presidente, esperar é possível. O quanto é difícil de determinar”. O Presidente acrescentou: “Veja bem, temos um avião da FAB que está trazendo meu Ministro da Saúde, o professor Eliseu Paglioli, que o senhor deve conhecer”. Ele era um decano da Neurocirurgia brasileira. “Ele está vindo aqui e vai examinar o paciente. Ele é amigo também do paciente”.

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O Ministro Paglioli compareceu com todo o aparato necessário. Vimos e operamos juntos o paciente. Fiz amizade com Paglioli. Como eu não tinha ninguém com quem discutir os casos neurocirúrgicos, eu costumava juntar uma pilha de exames, toda semana, e ia ao gabinete do Ministro trocar ideias com ele. A partir daí, aceitei ficar na direção da Unidade de Neurocirurgia, naturalmente usando colegas de outras especialidades. Dr. Oscar Moren, por exemplo, ajudou-me em algumas cirurgias com pacientes infantis evidentemente. Em 1964, fui para Londres começar meu treinamento em neurocirurgia. Naquela época, a Inglaterra era um centro importante nessa área. Permaneci lá por quatro anos. Em 1969, em Brasília, fizemos preparativos para trazer o Primeiro Congresso Brasileiro de Neurocirurgia. Planejamos criar e desenvolver oficialmente uma estrutura de ensino. Em 1970, realizamos o almejado Congresso em Brasília, no Hotel Nacional. A neurocirurgia, nessa época, era praticada por pioneiros. Nos grandes centros brasileiros, havia sempre algum representante, por exemplos, José Ribe Portugal, no Rio de Janeiro, e Eliseu Paglioli, no Sul. Em 1957, foi então fundada a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia – SBN. Ao fim dos anos 50, o aparecimento de novas áreas urbanas trouxe aumento sensível da população. Novas escolas médicas surgiram e, com elas, a necessidade de planejamento da assistência médica no País. A demanda do mercado de trabalho se expandiu irregularmente, com grande concentração de especialistas em algumas regiões e muito pouca atuação em outras. Era necessária a avaliação dos profissionais lançados desordenadamente no mercado de trabalho. O governo federal e as organizações profissionais interferiram nesse processo. Em 1970, a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia estabeleceu o primeiro protocolo com as bases de treinamento e gerenciamento de serviços. Apresento isso aqui, porque realmente essa foi a base de todo o nosso desenvolvimento acadêmico.

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Ao Congresso Brasileiro de Neurocirurgia de 1970 trouxemos notórios neurocirurgiões internacionais que, de fato, multiplicaram os conhecimentos em neurocirurgia, sobretudo nos aspectos ligados ao trauma e às doenças vasculares. Os serviços de neurocirurgia no País passaram a ser visitados periodicamente, e seus residentes, submetidos a um exame de qualificação ao término do treinamento. Inicialmente, eles faziam a residência e recebiam o título. Depois, passou-se a fazer a prova de título. Seguimos os passos do American Board, ou seja, o médico termina sua residência, o que constitui uma primeira fase de sua formação em neurocirurgia. Nos Estados Unidos, quando ele termina a residência, torna-se elegível, mas não é ainda um especialista. Isso é interessante porque lá se vive hoje uma crise nesse campo de formação de profissionais, porque existem mais médicos neurocirurgiões elegíveis do que neurocirurgiões qualificados com o título. Para evitar esses problemas, ao fim dos anos 80, começamos a desenvolver uma política de valorização do título com reformulação de alguns detalhes e discussão de nossos acertos e erros. A World Federation of Neurosurgery Society criou um roteiro, que foi nosso ponto de partida. O treinamento é de cinco anos como requisito para que o programa seja reconhecido como entidade nacional. Nesse programa de treinamento, o residente deve comprovar o domínio dos conhecimentos básicos de neurologia e neuropatologia, enfim, toda essa área básica, por meio da avaliação oral e escrita. Os residentes fazem, também, prova prática. Importam o conteúdo, a competência, a evidência e a atividade em tempo real. Introduzimos uma modificação ao American Bord. Fazemos avaliação anual. Vamos receber, no Hospital de Base, cinquenta e nove residentes de várias regiões relacionadas com Brasília, para fazer a prova anual. A especialização será avaliada pela SBN ao fim de cada período. A não aprovação não significa reprovação. Tem o caráter de orientação. Ao fim do programa, o residente deverá ter as cinco formações correspondentes a cada ano de residência. Cada ano de residência em que ele foi aprovado, ele receberá também uma avaliação melhor no currículo. Para fazer o título de especialista, ele tem que passar por

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prova de currículo. A prova de título de especialista, um convênio com a AMB, hoje ocorre para todas as áreas cirúrgicas e clínicas. Competência tem uma nova abordagem. Hoje não há mais o seguimento das condutas propostas pelos mestres. É preciso juntar evidências, comprovações documentadas. Podemos definir três fases na formação do profissional. A competência cognitiva, o conhecimento básico, as habilidades psicomotoras. Avaliam-se as atitudes diante das situações médicas. Em cada fase do processo de formação, o conhecimento é acompanhado do desenvolvimento de habilidades psicomotoras, que devem levar a atitudes adequadas e estas devem necessariamente estar ancoradas na responsabilidade médica junto aos fundamentos da ética e da bioética. Finalmente, hoje temos essa programação sistemática de residência. Estamos com cerca de setecentos profissionais em treinamento no País. Vão fazer provas em cinco regiões. Brasília, São Paulo capital, São Paulo interior, Rio Grande do Sul, Paraná, Santa Catarina. A prova de residência do Norte e Nordeste é feita em Recife. Atualmente, estamos com problemas quanto à residência na Amazônia. Solicitaram modificação quanto ao lugar da realização da prova deles. Procuramos convergir sempre em alguns centros principais, mas a próxima prova vai ser realizada em mais dois ou três centros no Norte e Nordeste. Essa experiência foi possível por causa da oportunidade que tivemos no Hospital de Base.

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PALESTRA HOSPITAL DA CRIANÇA DE BRASÍLIA JOSÉ DE ALENCAR Sessão Plenária ocorrida em 28-3-2017

Acad. Dr. Renato Maia. Ao iniciarmos as atividades de 2017, agradecermos uma vez mais ao Sindicato dos Médicos de Brasília, não apenas por nos ceder este salão para realizar nossa palestra de hoje, mas também por nos ceder um espaço nessa casa para nossas atividades. O tema de hoje é muito oportuno. Vamos ter a apresentação daquele que talvez seja o mais recente dos hospitais públicos do Distrito Federal – o Hospital da Criança. Este hospital tem origem distinta dos demais. Partiu de uma iniciativa da comunidade, por intermédio da Abrace. Lembro-me de ter contribuído, com muito prazer, para esse hospital. Uma quantia modesta, pequena, mas foi uma iniciativa que espero ter sido útil e bem-vinda. A contribuição foi feita no nome da minha esposa. É um exemplo de outros países que nós temos que aprender a copiar. Copiamos tanta coisa dos norte-americanos e poderíamos copiar ainda esta, que é extremamente agradável. É necessário que uma comunidade se una para edificar instituições, hospitais. Não há hospital nos Estados Unidos que não tenha uma ala com o nome de um doador, de algum milionário que deixou seu nome naquela ala, naquele apartamento ou naquele equipamento em consequência de sua contribuição. Não há um prédio, nas universidades norte-americanas, que não tenha o nome de um doador. Volto aqui a repetir o que eu já disse uma vez. Há um lema na sociedade norte-americana, que é – aprender, ganhar e servir. O grande

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norte-americano faz isso. Aprende, ganha e, posteriormente, ele tem que servir. Servir à comunidade, ao seu país. Não é, então, servir só à sua família. Como prova disso, os herdeiros de Bill Gates vão receber a menor parte da herança dele. A maior parte será doada à sua campanha de saúde pública, um exemplo para nós. Lembro a importância do Hospital da Criança, que hoje está junto ao governo do Distrito Federal, faz parte da nossa rede assistencial e atende aquelas crianças que não tinham para onde ir ou tinham dificuldades em achar um lugar para serem assistidas. São crianças, geralmente, com doenças mais graves. Dores graves, casos de câncer e outras moléstias graves. Eu agradeço muito a presença aqui do Dr. Renilson Rehem, Diretor do Hospital da Criança, que vai nos fazer uma apresentação do Hospital em referência. Lembro aos senhores que nossa próxima reunião será sobre modelos de administração dos hospitais públicos de Brasília. Veremos aqui hoje o Hospital da Criança, que tem uma administração distinta das que estamos habituados a ter e, por isso, temos que observar, ver, perguntar. Para que isso fique claro, e para que a gente possa, em nossa próxima reunião, discutir com melhor embasamento os modelos de administração que temos e vislumbrar mais possibilidades de obtenções na área pública. Passo, então, a palavra ao Dr. Renilson, para que ele faça a apresentação do Hospital da Criança de Brasília.

PALESTRANTE DR. RENILSON REHEN. Boa noite. Vou começar agradecendo ao Presidente pelo honroso convite. É uma satisfação muito grande estar nesta casa. Tive a oportunidade de estar aqui, há alguns anos, e tivemos então um debate sobre acesso e modelo assistencial. Como afirmou o Presidente, o Hospital da Criança tem uma história diferente, porque, em verdade, não se trata de um hospital que tem aquela história tradicional de que o Estado construiu e o pôs a funcionar e tal.

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De fato, o Hospital da Criança foi resultado de médicos da Secretaria de Saúde, particularmente do Hospital de Base. No entanto, não só deste Hospital, mas principalmente da sociedade e em parceria com o governo. A história do Hospital da Criança realmente começa no Hospital de Base e com o Dr. Moren. O fato é que ele, há muito, já explicitara a dificuldade de assistir as crianças em um hospital destinado a adultos, competindo, principalmente, com a grande unidade de pronto-socorro usada para atender adultos e crianças e, nessa condição, havia dificuldades no atendimento às crianças. Há trinta anos, pais e mães que tinham filhos em atendimento no Hospital de Base começaram a se mover no rumo de apoiar aqueles que tinham menos recursos. Sabe-se que muitas famílias, muitos pacientes, vêm de outros Estados ao Distrito Federal em busca de socorro médico. No caso da oncologia pediátrica, isso se reveste de grande dramaticidade, pois muitas vezes a mãe vem com a criança e volta sozinha quando não conseguimos sucesso no tratamento. Famílias sem posses não tinham como viabilizar o traslado do corpo da criança ao seu local de origem. Por fatos como esse, que mobilizaram muitos desses pais, surgiu a Associação Brasileira para o Adolescente e a Criança Especial – Abrace – hoje Associação Brasileira de Assistência às Famílias de Crianças Portadoras de Câncer e Hemopatias, em um movimento articulado entre pais e médicos. Principalmente com os médicos do Hospital de Base. A ideia inicial foi dar apoio social. Depois se viu que o apoio necessário ultrapassava os limites de ações sociais e ia mais além, inclusive na parte assistencial. Daí, adveio a Abrace e uma das suas conquistas foi conseguir transferir parte da oncologia pediátrica para o Hospital de Apoio e isso já foi um alento. Considerando-se o porte, as características daquele hospital, outra parte da oncologia pediátrica está até hoje no Hospital de Base. Dentro dessa linha do tempo, houve uma negociação com o governo. Foi elaborado um projeto. Não ocorreu doação do terreno para

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a construção, mas um termo de permissão de uso do terreno. Nesse convênio, houve o compromisso de que a Abrace iria construir o hospital e o doaria para o governo. Seria um hospital público. Seria celebrada, entre a Abrace e o governo, uma parceria para que pudesse aquele ser administrado. Nesse sentido, a Abrace criou o Instituto do Câncer Infantil e Pediatria Especializada – Icipe – e, finalmente, em 28 de junho de 2011, foi assinado o contrato de gestão. Então, chegamos à primeira fase, que chamamos de Bloco I do Hospital da Criança. O projeto constou de dois blocos a serem construídos. Foram feitas a primeira e a segunda etapas. Vou mostrar aos senhores o que está em curso no momento. O Hospital da Criança de Brasília José Alencar é um hospital público, terciário, da rede da Secretaria de Estado da Saúde do DF. É totalmente do SUS, só que administrado em parceria com o retromencionado Instituto do Câncer Infantil e Pediatria Especializada (Icipe). Este tem Presidente e Vice-Presidente, que fazem trabalho voluntário, ou seja, sem remuneração por isso. Temos um Conselho de Administração composto de representantes da sociedade, pessoas de notório saber, um representante da Abrace e um representante dos empregados e este, eleito pelos próprios empregados. Dr. Jair Evangelista é um dos membros desse conselho administrativo e temos outros participantes, empresários, pessoas da sociedade, que também fazem trabalho voluntário e com reuniões mensais. Todo mês temos que apresentar uma prestação de contas ao Conselho de Administração, não só no sentido assistencial, mas também no sentido financeiro. Além de prestação de contas, submete-se ao Conselho a aprovação de determinações, principalmente na área de recursos humanos, bem como de aquisições. Quando estas ultrapassam determinado valor, têm que ser submetidas previamente à avaliação desse Conselho. Temos um Conselho Fiscal, o qual faz reuniões trimestralmente no hospital. Mensalmente, os relatórios enviados ao Conselho de Administração são encaminhados ao Conselho Fiscal, e seus componentes também fazem trabalho voluntário.

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Temos, na gestão do hospital, um colegiado gestor, com reuniões todas as semanas, às quartas à tarde, com diretores, assessores e coordenadores de determinadas áreas. As decisões mais estratégicas, de maior impacto, do ponto de vista da operação do hospital, são adotadas por meio desse colegiado e deliberadas por intermédio de Resoluções. Temos um grupo gestor ampliado, que envolve até o grau de supervisores. O grupo faz uma reunião por mês. Essa parceria para a administração do hospital está materializada no contrato de gestão. Tivemos, assim, um primeiro contrato, assinado em 2011, e um mais novo, assinado em 28 de fevereiro de 2014. Esse contrato determina as metas que devemos cumprir, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. Quanto ao valor da parcela a ser repassada para custeio do hospital, 90% está vinculado às metas quantitativas, e 10%, vinculado às qualitativas. Como se trata de uma parceria e um contrato de gestão, não há pagamento, quer dizer, não há um contrato de prestação de serviço. Há transferência de recursos, e esta vai se dar de forma antecipada. O contrato de gestão prevê que ele deve ocorrer até o quinto dia útil do mês em curso. É preciso receber o recurso para fazer a manutenção do Hospital. Mas isso não acontece com regularidade. Temos que buscar um planejamento bem rigoroso, cuidadoso, porque há atrasos e outras irregularidades no repasse dos recursos. Também não há lucro. Se a parcela transferida não for totalmente gasta, a diferença seria lucro. Mas não é lucro. O que não é usado nas operações do hospital naquele mês torna-se um recurso, um saldo, continua sendo um recurso público. Vou mostrar, mais adiante, alguns valores que foram devolvidos à Secretaria e em que momentos isso aconteceu. Quando foi aprovada a Lei de Organizações Sociais (OSs), em 1998, dois partidos políticos entraram com ação direta de inconstitucionalidade, que é a 1923, o que se prolongou por todos esses anos. Finalmente, em 2015, o Superior Tribunal Federal (STF) se manifestou. Desejo destacar esse ponto, que contempla a figura do contrato de gestão, mas, na verdade, configura a hipótese de convênio. Quer

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dizer, o que o STF dispõe claramente é que, embora tenha nome de contrato de gestão, a característica é de convênio. Como eu disse, tivemos um primeiro contrato de gestão, estamos na execução do segundo contrato. O primeiro foi celebrado em 28 de junho de 2011 e começamos a trabalhar no dia 1.o de julho. Vou mostrar esse cronograma depois, o qual tinha vigência de cinco anos. No entanto, em 2014, foi celebrado novo contrato, que vigorou a partir de 1.o de março do mesmo ano, antes de esgotar a vigência do primeiro contrato de cinco anos. Vou explicar o porquê um pouco mais adiante. No dia 2 de julho, quando chegamos ao hospital, que estava praticamente vazio, tínhamos noventa dias pra estruturá-lo, contratar pessoas e pô-lo em funcionamento. Tínhamos então que contratar os primeiros funcionários. Havia dois funcionários e eu fui o terceiro servidor contratado em regime da CLT. Tínhamos que contratar pessoal, montar equipes, por exemplo, que iam fazer recrutamento e seleção do pessoal para trabalhar, aquisição de material, medicamentos, mobiliário. Tivemos várias reuniões, principalmente com os médicos que estavam no Hospital de Base. Parte da carga horária passaria a ser dedicada ao Hospital da Criança, já que havia transferência do ambulatório. Também tivemos de providenciar computadores, telefonia, internet, pois não tínhamos ali nada disso. Tivemos o apoio da Abrace nesse período. Uma série de equipamentos e ainda o mobiliário foram adquirido por meio dela. Havia até a questão do transporte, dos pacientes que estavam marcados para serem atendidos no Base, mas não se sabia como entrar em contato com todos eles e comunicar-lhes a mudança do novo endereço em que seriam atendidos. Decidiu-se que os pacientes e as respectivas famílias usariam, no Hospital de Base, a van da Abrace que os levaria ao Hospital da Criança. Isso funcionou durante alguns meses, até que houve renovação da agenda de marcações de consultas e, assim, ocorreu a dispensa desse serviço. As empresas de segurança e limpeza foram contratadas pela Abrace. Por falta de recurso, mais por falta de tempo hábil para operacionalizar o processo, só mais adiante tivemos condições de contratá-las.

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Não tínhamos rede de telefone, mas a Abrace adquiriu e nos cedeu alguns telefones celulares, os quais usávamos internamente no hospital inclusive. No primeiro grande processo seletivo, com a primeira etapa da triagem de currículos, foi a Abrace que contratou uma empresa para isso e ajudou em todo o processo de seleção do pessoal, com voluntários, e conseguiu locais para que a gente pudesse fazer as provas. Ajudou-nos muito nesse processo gradativo de implantação dos serviços que funcionariam no hospital. Tivemos, então, esse cronograma de abertura. No dia 26 de setembro, porque se completavam os noventa dias, começou-se o atendimento ambulatorial, com início da transferência do ambulatório de onco-hematologia pediátrica, que estava no Hospital de Apoio, vizinho ao Hospital da Criança. Até essa vizinhança facilitou a transferência. Depois, no dia 3 de outubro, ainda em 2011, ocorreu a transferência do ambulatório de pediatria do Hospital de Base para o Hospital da Criança. O núcleo de onco-hematologia pediátrica também, do Hospital de Apoio, foi transferido. Começou-se a fazer internação para quimioterapias apenas, como era no Apoio, de segunda a sexta-feira. Ainda nessa época, as internações eram feitas em fins de semana exclusivamente no Hospital de Base. No dia 23 de novembro, ocorreu a inauguração oficial. No dia 28 do mesmo mês a gente passou a fazer funcionar a internação em regime normal, ininterruptamente. Claro, ainda dependente do Hospital de Base, principalmente dos pacientes em estados mais graves. Mas aquelas internações de fim de semana já deixaram de ser feita no Hospital de Base. Tínhamos essas metas contempladas em grupos. O primeiro grupo era de consulta médica. No segundo, foram contempladas a assistência, o atendimento de diversas outras profissões, disciplinas. Enfermagem, nutrição, farmácia, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, odontologia, todas essas áreas. Os procedimentos assistenciais de alta complexidade, principalmente a quimioterapia, o hospital-dia, como afirmei, passaram a funcionar normalmente em regime hospitalar, não

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em regime de hospital-dia embora houvesse essa denominação. Ainda houve o grupo de serviços auxiliares, diagnóstico, terapia. A respeito das metas qualitativas – havia também essas metas – destaquei a de satisfação do cliente, que tem de ser feita permanentemente e de ser informada mensalmente no relatório. É preciso atingir pelo menos 75% de conceitos bom e ótimo. Como expressei antes, por que celebrar um novo contrato de gestão em 2014, se o primeiro ainda era válido? Na época, tínhamos a convicção de que o Bloco II ficaria pronto a qualquer momento. O primeiro contrato de gestão não previa a fase preparatória para ativação do Bloco II. Então, precisava-se prever, incluir este Bloco, prever o trabalho necessário, ter recursos e uma designação clara de que a gente pudesse utilizar esses recursos para preparar a implantação do Bloco em referência. Vou mostrar isso mais adiante. Com efeito, houve um atraso muito grande por problemas ligados à preparação do terreno, mas agora está ficando pronto. Então, o que se alterou de um para o outro contrato? Essa possibilidade de uso dos recursos na fase preparatória e o investimento para a operação do Bloco II se fez uma redefinição das metas, incluindo-se as que envolvem a parte de internação daquele Bloco. Hoje, o hospital tem sete mil metros quadrados e o Bloco II, vinte e dois mil metros quadrados. É um anexo muito maior, quer dizer, é um filho muito maior do que a mãe ou do que o pai. Vamos passar de sete para vinte e nove mil metros quadrados. Vamos quadruplicar a área. Quanto ao número de leitos, atualmente temos só os leitos de oncologia, de dezoito a dezenove. A depender das agruras que houver lá, vamos passar a ter duzentos e dois leitos, com trinta e oito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Vai haver leitos para pacientes com transplantes, já que vamos fazer transplantes de rim, de fígado e de medula. Haverá também leitos de cuidados paliativos. Esse é o projeto que está em curso. O acordo que foi feito não contempla só a construção, mas construir e equipar, entregar o hospital pronto, em condições de funcionamento. Diferentes do Bloco I, que é só térreo, outros terão dois

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pavimentos. Todo o primeiro andar, que fica no mesmo nível do Bloco I, será todo assistencial. O centro cirúrgico e a central de material de esterilização estarão em um bloco. Estão inclusos toda a parte administrativa, farmácia, nutrição, refeitório, cozinha, salas de aula e laboratório de pesquisa. Outra alteração importante é que o contrato de gestão, primeiramente previa o atendimento das crianças com mais de vinte e oito dias até dezenove anos de idade incompletos. Vimos que havia algumas situações que fugiam desse aspecto. No caso da oncologia, por exemplo, um adolescente com diagnóstico de câncer aos dezoito anos, teremos que acompanhá-lo por, pelo menos, mais cinco anos. Assim, a assistência vai se prolongar até os vinte e três anos etários, quase vinte e quatro. Tínhamos outras situações relevantes. Para assistir a criança, precisávamos também assistir seus pais, principalmente nas áreas de psicologia e musicoterapia, áreas de apoio indispensáveis. Quanto aos neonatos, no programa de triagem neonatal temos situações que o próprio programa de triagem neonatal vai identificar e é preciso prover ações imediatas, pois não faria sentido esperar até a criança ter vinte e oito dias de idade para ser assistida. Isso foi uma justificativa para alterações. Houve mudanças a respeito dos grupos de metas quantitativas. Passamos a ter doze grupos e mais a atualização das metas qualitativas, além de autorização para que o hospital possa celebrar a cooperação com as demais unidades da rede, desde que se respeite o objeto do contrato de gestão. Desse modo, dos cinco grupos a que me referi inicialmente, passamos a ter doze, com subdivisão de alguns deles. Por exemplo, estavam no mesmo grupo sumário de urina e tomografia. Então, este foi subdividido. Temos ainda exames laboratoriais, métodos gráficos, exames de imagem. Houve evolução e amadurecimento do entender que se precisaria abrir mais, dispor de grupos mais homogêneos de procedimentos, além da inclusão dos procedimentos que só vão ser produzidos no Bloco II, como é o caso das diárias de UTI.

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Houve alteração também nas metas qualitativas, que passaram a ter uma ideia que, eu diria, de mais de qualidade da assistência do que tinha a versão anterior. Como se trata de uma prestação de serviço e não há lucro, trago alguns dados aqui em relação à economia consequente que se conseguiu fazer desses recursos transferidos ao hospital. No fechamento do primeiro contrato de gestão, o valor total previsto era de cento e trinta e sete milhões de custeio e cinco milhões de investimento. O valor total de custeio foi cento e quarenta e três milhões. Tivemos quase doze milhões de desconto por não haver alcance total de metas. Nos primeiros meses, em cada mês, as metas subiam rapidamente, e a demanda não se organizava, não se apresentava de forma perfeita. Então, tivemos alguns meses com descontos sobre o valor das metas, previstos no contrato de gestão. Quando estávamos fechando esse contrato, em fevereiro de 2014, havia sete milhões e meio que a Secretaria ainda não tinha repassado para que a gente pudesse operar o hospital. Na primeira prestação de contas que fizemos, tínhamos em caixa, e devolvemos à Secretaria, quatro milhões. Houve uma segunda devolução, de um milhão trezentos e trinta e sete com alguns centavos, porque algumas despesas, que foram feitas até fevereiro, tínhamos que pagar com recursos do contrato anterior, ainda em março, abril e maio. Foi feita uma prestação de contas especial. Isso deu uma soma total de quase treze milhões de reais do primeiro contrato de gestão, que foram devolvidos à Secretaria. O período final de 2014 e inicial de 2015 foi mais difícil para nós porque o contrato de gestão havia começado e tínhamos devolvido aquela reserva que possuíamos. Deixamos de receber, em relação a 2014, esse valor de treze milhões e setecentos mil reais. Depois, com a regularização dos repasses, fizemos um acordo com a Secretaria em que, formalmente, abrimos mão da transferência daqueles recursos. Em 2016, teria que haver o reajuste do valor do contrato e o reajuste data-base dos funcionários. A Secretaria pediu que, em lugar

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de liberar esses recursos a partir de março, os liberasse a partir de setembro. Isso significou a renúncia de três milhões e meio, o que dá, nesse segundo contrato, uma renúncia de mais de dezessete milhões de reais. O contrato de gestão prevê a formação de uma reserva técnica de até 15% do valor anual do contrato. É realista, porque atende a despesas imprevistas. Mas eu diria que é mais destinado a enfrentar eventuais atrasos nas transferências. Isso, tanto no contrato de gestão de 2011 como no de 2014, foi previsto. Buscamos economizar, para ter essa reserva, para que, naqueles momentos de atraso, a gente não vivenciasse grandes dificuldades, como aconteceu no início de 2014. Em termos de acesso ao hospital, desde a rede básica ou a dos hospitais regionais, temos encaminhamentos para o Hospital da Criança, essencialmente executados pela central de regulação. No período retrocitado, desde quando começou o funcionamento ambulatorial, até dezembro do ano passado, ofertamos à central de regulação mais de trinta e cinco mil primeiras consultas. Eventualmente, ocorre a primeira consulta de uma criança em mais de uma especialidade. Estimamos que isso significou a entrada de aproximadamente trinta mil novas crianças. Quero destacar duas coisas. A primeira é o absenteísmo. Em média, é de 17%, mas, em algumas especialidades, é superior a 30%. Se tirarmos as especialidades que fazem mais do que o número de vagas disponibilizadas, esse absenteísmo médio vai superar 20%. O que é uma pena, porque somos avaliados pelo que é produzido em consultas e não pelo que é ofertado. O esforço para disponibilizar consultas corresponde à possibilidade de sua realização. Ela não ocorre porque o doente não nos chega. Fizemos estudos a respeito. São várias as razões, desde dificuldades financeiras a dificuldade de transporte. Muitos doentes moram fora do Distrito Federal, além da área do entorno, o que causa muitas dificuldades. Tomografias computadorizadas, com anestesia ou não, com meio de contraste ou não, são hoje por nós ofertadas à central de regulação. A informação que temos é que não há demanda reprimida e temos

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capacidade de atender em vinte e quatro horas a demanda por tomografias que a rede apresenta. Em ecocardiografias, fez-se também grande quantidade. Temos outras opções como porta de entrada, que correspondem a cerca de 15% dos acessos para primeira consulta. São os encaminhamentos aos pareceres especializados. Se o enfermo está internado em alguma unidade assistencial da Secretaria e faz um contato conosco – é viabilizado esse atendimento especializado em até vinte e quatro horas. Quanto ao tratamento fora de domicílio, essa é uma modalidade que existe no SUS desde seu início. Então, o Estado, digamos Rondônia, tem um paciente que precisa de atendimento, uma suspeita, sei lá, de câncer, neuropatia, endócrino, o que for. A Secretaria de Rondônia faz o contato com a Secretaria do DF e esta faz o contato com a gente para agendamento e, depois, esse paciente vem e é atendido. Então também é uma demanda por via da Secretaria de Saúde, pela central de regulação. Há o sistema de consulta de egressos de outros hospitais. Por quê? Os pacientes pediátricos internados no Hospital de Base, por exemplo, ao terem alta, seu acompanhamento ambulatorial é feito no Hospital da Criança, já que se deixou de ter o ambulatório no Hospital de Base. As consultas para admissão são programas da triagem neonatal. Os casos identificados são encaminhados à Secretaria de Saúde. Uma portaria específica da Secretaria para a Atenção aos Portadores de Coagulopatias Hereditárias possibilita que casos pertinentes a essa categoria de pacientes nos sejam encaminhados pelo Hemocentro. Dos meios diagnósticos, o que oferecemos mensalmente à central de regulação? Tomografia computadorizada, ecocardiografia e outros meios de diagnóstico não pautados pela central de regulação foram foco de acordo direto com as unidades e com a coordenação de pediatria e de endocrinologia. Então, disponibilizamos à rede – eletroencefalograma, eletroneurobiografia, exames em gastroenterologia (pHmetria, manometria, endoscopia digestiva alta e baixa), endocrinologia (curvas hormonais) e laboratórios (ênfase em gasometria) e vários outros exames. Não os exames mais corriqueiros, o que não faria sentido. Então,

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essa é a missão do hospital – atender as crianças de vinte e nove dias a dezoito anos, com aquelas exceções já mencionadas. Atualmente, o Bloco I tem sete mil e duzentos metros quadrados, com trinta consultórios médicos, dezessete consultórios de diversas outras áreas assistenciais. A gente tem um centro cirúrgico que funciona em regime de hospital-dia. Em bioimagem, temos radiologia, ecografia, tomografia, doppler transcraniano, ecocárdio, laboratório, métodos gráficos. Dispomos de todos esses recursos de exames com os leitos de oncologia clínica. Temos especialidades que mais funcionam como apoio interno. Algo que me esqueci de mencionar – à medida que a criança é encaminhada à primeira consulta e às subsequentes, os exames que forem necessários são marcados internamente no hospital. Só quando da primeira consulta é que são programados por via da central de regulação. Existem os quadros crônicos de doenças graves, o que torna muito mais desafiador conseguir dar rotatividade a esse laboratório. Estamos trabalhando muito na elaboração de diretrizes ou protocolos clínicos, construídos em conjunto com o corpo clínico, para conseguirmos indicadores mais objetivos e sistemas que possibilitem mais abertura à entrada de novos pacientes. Com a elaboração do Bloco II, toda a área administrativa, refeitório, cozinha, que estão no Bloco I, irão para o subsolo do Bloco II, andar de baixo, que é semelhante a andar térreo. Vamos poder dobrar o número de consultórios. Tudo isso vai nos fazer contribuir mais para reduzir a fila que existe para atendimento, não em todas, mas em algumas especialidades. Para dar uma ideia de gravidade e de permanência hospitalar, já temos grande quantidade de pacientes internados no hospital e devem permanecer ali por muito tempo. Reiteramos que, dentre as diversas áreas que temos para assistência à criança, dispomos de psicologia, musicoterapia, nutrição, fisioterapia, odonto, farmácia. Temos consulta e acompanhamento com farmacêutico, e isso tem funcionado de forma muito positiva.

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Na parte de ensino e pesquisa, compartilhamos o programa de pediatria e residência pediátrica com o Hospital de Base. Estamos com a presença de médicos residentes e recebemos também estagiários. A proporção maior é da Escola Superior das Ciências da Saúde – ESCS, mas também da Universidade Católica e de outras escolas. Com relação aos recursos humanos, temos, hoje, seiscentos e oitenta pessoas que trabalham no hospital, além do pessoal terceirizado, o qual atua em limpeza, segurança e nutrição. Essas pessoas são de empresas que têm contrato terceirizado com o hospital. Desses seiscentos e oitenta, temos seiscentos e seis celetistas. Temos setenta e quatro servidores da Secretaria, que correspondem a pouco menos de 11% do total de pessoas que trabalham conosco. Em termos de carga horária, a maioria destes é composta de médicos com carga horária compartilhada entre o Hospital de Base e o Hospital da Criança e correspondem a apenas 4,2%. Então, 47% deles vieram do Hospital de Base com a transferência do ambulatório de pediatria do Base para o Hospital da Criança. Quase todos com carga horária parcial. Do Hospital de Apoio, temos nove profissionais, que são o pessoal que trabalhava no núcleo de onco-hematologia, o qual foi transferido para o Hospital da Criança. Do HMIB, sete. Doutras unidades, onze. Esses recursos estiveram sempre relacionados à transferência de serviço. Houve ambulatório do HMIB, também de especialidade específica, que foi transferido para o Hospital da Criança e, assim, temos esses profissionais que, por isso, às vezes, se fala como se todos os pediatras da rede estivessem no Hospital da Criança. Desses setenta e quatro servidores, sessenta e oito são médicos. Temos ali também um enfermeiro, um técnico de enfermagem, que estiveram na área de oncologia do Hospital de Apoio. Temos também dois psicólogos, um nutricionista e um assistente social. Esse é o grupo de cedidos de que dispomos no hospital. Esses servidores cedidos compõem uma folha que produz créditos como celetistas, como se fossem contratados por CLT pelo hospital. Essa folha consta como valor em nosso relatório mensal e é encaminhada para a Secretaria para que esse valor seja descontado do valor da parcela,

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porque é o valor que o hospital pratica. Quando algum desses profissionais se aposenta ou queira retornar para a Secretaria, para alguma outra unidade, temos recurso pra contratar e substituir aquele profissional. Esse número, hoje de setenta e quatro, já foi maior. Já chegamos a cerca de cem e, no último ano, ficou estabilizado em setenta e quatro pessoas. O processo da gestão de recursos humanos tem um decreto, de 2009, que estabelece todo o processo de contratação. Como é um processo seletivo público, divulgado nos meios de comunicação? Divulga-se em um site, em jornal de grande circulação, pelo menos em um jornal. Quando se quer alcançar outras praças, por motivo de carência regional, a gente também publica em Goiânia, Belo Horizonte, Rio, São Paulo e outros lugares. Com base nesse decreto, foi elaborado um manual de recrutamento e seleção, disponível no site institucional, que também tem o manual por nós elaborado e aprovado pela Secretaria. Pela questão da política salarial, esse Decreto prevê, no artigo 4.º, que devemos considerar o mercado, mas garantir a capacidade financeira e o equilíbrio orçamentário. Quero destacar isso. O contrato de gestão prevê limite no gasto com o pessoal e com os encargos em 70% do valor da parcela ou do valor anual do contrato. É um controle interessante porque assegura que não haja gastos desmedidos com pessoal que venha pôr em risco o abastecimento de insumos para o funcionamento do hospital. Sempre trabalhamos com margem de segurança um pouco abaixo de 70%. Está no site institucional o manual de cargos, salários e carreira. Também há um decreto específico que trata de compras e contratação de serviços. Há uma decisão no Tribunal de Contas, de 2013, que não se aplica ao Decreto 8.666, de 2013 e, em 2015, o STF também decidiu nesse sentido. Assim, cumprimos o que está no Decreto n.o 33.390, de 6 de dezembro de 2011, que dispõe sobre a contratação de obras, serviços e aquisição de bens pelas Organizações Sociais qualificadas no âmbito do Distrito Federal e dá outras providências Então, nesse contexto, é feita uma cotação prévia de preço. Os chamamentos são publicados no Diário Oficial do Distrito Federal e

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no site do Hospital da Criança. Esse Decreto prevê, em determinadas situações, artigo 4.º, que permite pesquisa direta no mercado. A mesma regra é utilizada em licitação pública de valor inferior a oito mil, um valor de dispensa de chamamento ou de licitação, como se utiliza na administração pública ou se não houver pluralidade de opções. Temos dados sobre a economia que se conseguiu fazer depois da conclusão do processo. Antes de assinar o contrato com a empresa ganhadora da licitação, temos uma coordenação de suprimento que negocia com o fornecedor para ver se é possível reduzir ainda alguma coisa. Ao longo desses anos, foram oitocentos e cinquenta mil em 2013; seiscentos em 2014, novecentos e cinquenta aproximadamente em 2015 e, no ano passado, foram mais de um milhão e quinhentos mil reais, porque houve aquisições de equipamentos e outras coisas. Como está definido no contrato de gestão, forma-se uma conta única. Todo dinheiro do contrato de gestão só pode ser movimentado nessa conta. Tudo é feito por ordem bancária ou transferência eletrônica. Decidimos que cartão bancário coorporativo era uma coisa de mais difícil controle e, então, não foi utilizado. O extrato dessa conta é encaminhado todo mês à Secretaria junto ao relatório. Assim, todo mês vai o extrato da conta em conciliação com todas as notas fiscais e recibos das despesas realizadas. Temos um fiscal do contrato, o coordenador de finanças, o diretor financeiro, que tem um controle, que faz a verificação antes de passar à minha assinatura e liberação dos valores. Depois, a coordenação de finanças vai emitir o recibo do pagamento. Houve, no Conselho de Saúde, questionamentos sobre a aplicação financeira. Todos têm conhecimento de que existem instruções normativas do Tesouro Nacional, decretos do próprio Distrito Federal, os quais estabelecem que o recurso, enquanto não for utilizado, obrigatoriamente, tem que ser aplicado. Isso significa que o rendimento não é um rendimento –, faz parte da prestação de contas a ser utilizado no funcionamento, na operação do hospital.

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Do ponto de vista do patrimônio, dos bens adquiridos até dezembro de 2016, houve uma questão que o Tribunal de Contas do DF chamou à atenção – que a Secretaria, às vezes, demorava para fazer o tombamento do seu material, desses equipamentos, do material permanente. Temos mais de três mil e trezentos itens já tombados e quase quinhentos ainda em processo de tombamento. Nesse processo, destaco que a Abrace continua a participar e apoiar o funcionamento do hospital. Mais de mil e seiscentos itens foram adquiridos pela Abrace. Dois grupos foram obtidos em convênio que a Abrace celebrou com o Ministério da Saúde, para aquisição. Cito, por exemplo, o tomógrafo. Na reforma do ambulatório do Bloco I, nós, da parte administrativa, vamos implantar ressonância magnética. A Abrace conseguiu captar recursos por doação para adquirir o equipamento, que vai ser instalado no hospital. A Abrace continua a participar. Além de nos socorrer no dia a dia, quando temos dificuldade para aquisição de algum medicamento, a gente solicita formalmente e a Abrace nos atende. O Instituto do Câncer Infantil e Pediatria Especializada (Icipe) adquiriu quinze itens, os quais são mais da área audiovisual e têm comodato. Temos cento e quarenta e quatro itens, desde equipamentos do laboratório até máquina de perfusão. Deliberamos relatórios mensais, trimestrais e anuais de prestação de contas. Temos um relatório anual para o Ministério Público por motivo de uma portaria normativa, renovada em 2016. Temos auditoria externa, contratada pelo Icipe, que vou mostrar depois. Também existe a auditoria da Secretaria de Saúde, feita por uma comissão. É a auditoria da Secretaria de Transparência, a qual existia até 2014, atualmente, da Controladoria Geral do Distrito Federal, que a substituiu. Entregamos um relatório em fevereiro. Os relatórios mensais devem ser entregues até o décimo dia útil do mês subsequente. Trimestralmente, então, até o décimo dia útil do mês subsequente ao trimestre. O anual, até vinte e oito de fevereiro. Existe a Comissão de Acompanhamento do Contrato de Gestão. Já foram feitas várias comissões. A gente teve uma auditoria externa contratada pelo Icipe e uma auditoria da Secretaria de Transparência e,

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assim, foi em 2012 e 2013. As contas de 2013 foram feitas em 2014. Para as contas de 2014, 2015 e 2016 só tivemos auditoria externa contratada pelo Icipe. A Controladoria fez auditoria, mas não fez uma auditoria nas contas do ano inteiro, como vinha ocorrendo anteriormente. As contas de 2011, 2012 e 2013 foram aprovadas pelo Tribunal de Contas do DF. As de 2014 e 2015 ainda estão em análise. As de 2016 só serão avaliadas no segundo semestre e vão para o Tribunal de Contas porque a gente faz a prestação de contas para a Secretaria e esta conta com a Controladoria. Depois, não sei se é Secretaria da Fazenda ou do Planejamento que finalmente manda para o Tribunal de Contas. Temos, no hospital, em vários lugares, cartazes que mostram, de forma muito rápida, uma prestação, dos serviços produzidos no mês anterior, com os valores, quanto que custaram as operações ao governo do Distrito Federal. Temos, pelo hospital, outros cartazes e outras informações sobre o funcionamento do hospital, sobre programas e sobre iniciativas. No site, temos essa aba de transparência, com numerosos contratos, relatórios e manuais, os quais as pessoas podem acessar. Temos, na entrada do hospital, nos dois lados da porta, um cartaz que identifica o hospital como hospital do SUS, da Secretaria, e que é administrado com essa parceria. Temos, em alguns lugares do hospital, fotos de algumas crianças, com o objetivo de reforçar o foco no paciente e fortalecer a ideia de que a gente está lá para trabalhar para essas crianças. Por que a meta também oscila? Porque depende do número de dias úteis. Principalmente na atividade ambulatorial. É claro que isso, para as internações, não muda, não altera, mas para as consultas médicas e os exames complementares, isso altera. A partir de fevereiro de 2013, aproximadamente, estivemos sempre acima das metas. Estamos sempre superando as metas. Estamos negociando, conversando com a Secretaria para rever essas metas. Para cima, para melhorar, isso está bem claro. Cumprimos as metas do primeiro trimestre de funcionamento do hospital – outubro, novembro, dezembro de 2011 –, como agora de

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2016, porque nesse período foi, basicamente, o que a gente recebeu, sobretudo do Hospital de Base, tanto do ponto de vista de demanda como de capacidade instalada. Depois, a gente conseguiu crescer mais. Tivemos um aumento médio de 100% das consultas médicas. Mas, em algumas especialidades, houve aumento muito mais significativo. Algumas especialidades que não tínhamos no início fomos implantando em 2012, ao longo do ano. Nas áreas de enfermagem, nutrição e outras, o aumento foi muito maior. Conseguimos contratar mais gente e ampliar a oferta em todas essas áreas, o que é fundamental para obter assistência integral à criança. Do ponto de vista de procedimentos, houve crescimento. Diálise peritoneal e hemodiálise não havia no início. Fomos implantando de também serviço de raios X, tomografias. Tudo isso foi implantado ao longo de 2012 e 2013. Em relação aos funcionários, acho que isso é uma coisa importante. Fizemos uma pesquisa em fevereiro de 2015. Dentre as pessoas que trabalham no hospital, 71,9% responderam. Obviamente, a participação não foi obrigatória e se preservou o sigilo. Obtivemos os resultados – 91% gostam do trabalho que realizam, 90% estão satisfeitos sobre como a instituição contribui para a sociedade, e 88% sente orgulho ao dizer que trabalha no Hospital da Criança. Julgo que isso seja um grande patrimônio. Fizemos, em setembro do ano passado outra pesquisa e houve quase 75% de participação, a qual mostrou 97% de satisfeitos pela forma como a instituição contribui para a sociedade; 95,7% confiam e acreditam no trabalho da instituição, e 94,8% sentem orgulho ao dizer que trabalham no hospital. Na pesquisa anterior, se observa que foi um pouco menos. Relação com os usuários é nosso último item. A gente divide o estudo em três áreas. Um eixo seria o de fortalecer a voz do usuário, que constitui pesquisa de satisfação e ouvidoria com grupo de escuta qualificado. Penamos muito com isso até chegarmos ao modelo de contar com uma equipe, não permanente, mas de pessoas preparadas, treinadas, identificadas. Quando temos um problema, o que habitualmente não é com o paciente, mas com um parente deste, essa equipe

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o atende para compreender suas questões. Atuam aqui assistente social, psicólogo, enfermeiro – para equacionar o problema e, muitas vezes, a gente dá conta dessa eventual agressividade. Sabemos que, às vezes, com razão ou não, há agressividade contra os profissionais de assistência, pessoas que trabalham no hospital. Como canais de comunicação temos a confirmação de consulta por SMS, telefone, temos o Fale Conosco, o site, temos a página no Facebook e temos também visitas guiadas. É o eixo de oferecer suporte, apoio, educação pela saúde, com o trabalho voluntariado, grupos informativos, cuidado apoiado, humanização e segurança do paciente. É claro que temos a clareza de que, em relação à criança com doença crônica, o que a gente faz é uma parte. Principalmente sua família tem possibilidade de fazer muito mais porque convive cotidianamente com a criança. Temos um programa de reuniões, de debates e de informações para assistir esses familiares, para que possam ajudar, sendo sujeito ativo nesse processo do cuidar da criança. Para dar uma ideia das diversas formas em que a gente tem em termos de comunicação, a maior parte ocorre por e-mail, mas também usamos cartas, contatos presenciais, telefone e pela mídia. Ficamos também sabendo de alguma coisa ou por ofício ou por Siga Brasília. Há várias formas. Toda manifestação que qualquer pessoa faça com vistas ao hospital será registrada, avaliada e respondida por escrito. Uma situação também esdrúxula ocorre quando a queixa, a denúncia, é anônima. Temos que colocar a resposta no sistema de ouvidoria. A pessoa que fez a queixa anônima tem como acessar a resposta à sua queixa. Observa-se que 40% das solicitações são de pessoas que pedem marcação de consulta. Temos que explicar qual é o mecanismo, pedir informações. Há reclamações, sugestões, elogios e ocorrem alguns que são classificados, em uma quantidade pequena, como denúncia de mau atendimento, de mau trato, alguma coisa desse tipo. Temos um portal com o Fale Conosco, com o Programa de Voluntariado, uma parceria com a Abrace. Temos diversos grupos. Contamos com cento e sessenta voluntários em nossa posição de dezembro.

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Em termos de satisfação do usuário, nossa avaliação é refeita permanentemente. O conceito de bom e ótimo temos sempre acima de 95% a 98%. O Conselho de Administração achou que, como era uma avaliação que fazíamos, poderia ter certa tendenciosidade, e contratou uma empresa de Brasília, o Instituto de Pesquisas Soma de Opinião e Mercado, que fez a pesquisa, e encontrou esse resultado de bom e ótimo em 99,4%. Quer dizer, os pesquisadores foram nos dias que quiseram, nós não sabíamos, nem identificávamos quando eles estavam no hospital fazendo a pesquisa. Era isso o que tínhamos a comunicar. Muito obrigado.

Acad. Dr. Renato Maia. Fico feliz de ver uma exposição dessas porque sou testemunha de uns dos acontecimentos mais tristes da história médica de Brasília. No início deste século, Dr. Dioclécio Campos Júnior, um idealista, um homem, que a quem, mais do que nós em Brasília, o Brasil deve muito, conseguiu emendas parlamentares, com a quantidade de recursos que daria para construir o Hospital da Criança e do Adolescente da Universidade de Brasília. Esses recursos foram todos passados à Universidade de Brasília. Uma fortuna. Por diversos motivos, a universidade não chega a me convencer deles, fazem quase dezessete anos que a construção está um esqueleto, com algumas paredes, e não termina. Isso demonstra que não é só a vontade de um ou de dois, ou três. É preciso que a comunidade se envolva. O Hospital da Criança e do Adolescente de Brasília está lá. Quem quiser passar ao lado do Hospital Universitário vai vê-lo. Sem previsão de entrega. Infelizmente, é o desdém de algumas pessoas, de alguns grupos, de algumas instituições, para com a saúde. Eu sou geriatra. De certa maneira, vejo hoje consolidarem algumas avaliações que eu fiz durante toda minha vida, baseado em dados do IBGE e outras coisas. Há uma transição demográfica. Há cada vez mais idosos e é, por isso, que essa briga atual sobre a Previdência está

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presente, e cada vez há menos crianças. O coeficiente de natalidade em Brasília está em cerca de 1.7. A taxa de reposição é 2.1. Crianças são cada vez mais raras. Então, não podemos nos dar ao luxo de perder nenhuma criança. Não podemos nos dar ao luxo de ver uma criança que poderia se recuperar e não se recuperar. Por esses fatos, em vez de aumentar apenas nossa responsabilidade com os que envelhecem, devemos aumentar nossa responsabilidade com as crianças. Com as famílias. Com as pessoas que optam por ter filhos. Penso que é o momento de finalizar, mas nós ainda temos alguns minutos para perguntas e aproveitar aqui Dr. Renilson. Temos aqui várias pessoas que eu sei que gostariam de fazer uma pergunta e vamos ouvi-las. Por favor.

AUDITÓRIO Acad. Dr. Oscar Moren. Eu tenho que parabenizar Dr. Renilson pela explanação dele, completa, e que nos deixou muito satisfeitos e ver que eu estou realizando um sonho. Vejo, com bastante clareza, que esse hospital tem tudo para ser uma referência nacional. Penso que vocês tem que se preparar para isso. Não tenho a menor dúvida de que esse hospital será um centro referencial e que será extremamente procurado no Brasil. Os grandes centros de ensino e de tratamento sempre tem uma área para internar pessoas de outros Estados. Então pergunto a Dr. Renilson se já existe um espaço para isso, em vista do futuro? Uma segunda questão. Durante os trinta anos que eu tive dedicados ao Hospital de Base, uma das maiores dificuldades, se não a maior dificuldade em se fazer uma equipe, é ter meios de se livrar do mau funcionário. Queria também saber de Dr. Renilson se ele considera essa questão de burilar seu grupo e ficar só com os bons e os ruins serem dispensados. Meus parabéns.

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Dr. Renilson Rehen. O projeto do hospital, em verdade, o direcionamento dele já foi delineado considerando-se o papel regional de Brasília. Quer dizer, Brasília não atende só Brasília ou o Centro-Oeste. É muito mais fácil vir de Rondônia para Brasília do que ir para Belém, por exemplo. Então, há uma atração natural. Assim, o projeto do hospital já foi feito pensando-se que não seria uma área específica. De fato, o todo do hospital foi cogitado pensando-se nisso. Com relação à segunda questão, tenho a considerar uma coisa que fica até meio fora de moda, porque hoje todo o mundo está querendo falar mal de funcionário público e de médico principalmente. Lá, no hospital, é zero o problema. Penso que há uma coisa fundamental. É assim, como eu disse no começo, no primeiro slide, o Hospital da Criança é a concretização de um sonho desses médicos. Então ali, de vez em quando, tenho problema porque o médico fica trabalhando demais e vai criando um banco de horas. Temos que organizar a agenda. Não há dificuldades. Calculo que uma das coisas que fazem a diferença no Hospital da Criança é a alta qualidade do seu corpo clínico. Mas a base, que serviu como atração para esses que contratamos veio do Hospital de Base, e isso faz uma diferença muito grande. Não só do ponto de vista médico, mas em relação a quase todas as pessoas que trabalham no Hospital da Criança, elas querem ir trabalhar no hospital porque desejam fazer parte desse projeto. Às vezes, a gente tem algum profissional que sai porque quer sair, por questão de agenda, porque está sobrecarregado. Mas, realmente, temos um clima de satisfação, e as duas pesquisas de clima organizacional que fizemos mostraram isso, o que é muito positivo. É um prazer muito grande fazer parte dessa equipe.

Acad. Dra Lucimar Cannon. Há alguns anos, pediram-me para fazer uma avaliação de absenteísmo em ambulatório especializado de um dos hospitais de Brasília. Fiz toda a pesquisa e cheguei ao resultado de que uma das coisas que mais influenciou foi o absenteísmo do próprio profissional. O tempo entre a data em que a consulta foi marcada e a realização da consulta fez parte dessa questão.

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O senhor nos mostra que há um hospital da qualidade do Hospital da Criança de Brasília com um alto grau de satisfação dos usuários, mas mostra que há 17% de absenteísmo. Fiquei pensando sobre marcações de consultas para datas muito distantes. Eu recomendei ao hospital que arranjasse uma maneira de avisar os doentes sobre a data da consulta de cada um. Eu ouvi que se manda SMS e se confirma a consulta marcada. Eu queria saber se o absenteísmo dos pacientes ocorre.

Dr. Renilson Rehen –A gente manda SMS e telefona. Mesmo assim, temos 17% de absenteísmo. Uma razão é a seguinte – a gente não marca com intervalo muito grande. Mas a entrada do pedido dessa consulta na central de regulação demanda muito tempo. Muitas vezes, a própria central não consegue confirmar a consulta com o próprio paciente porque este mudou o número de telefone ou porque não tem mais aquele telefone, alguma coisa desse tipo. Outras situações do tipo, a mãe é sozinha, tem três ou mais filhos e precisa levar um filho ao médico e não pode levar todos. A vizinha tinha prometido ajudar e ficar com as crianças não pode mais ajudar por alguma razão. Ainda, o dinheiro não deu para pagar o transporte. Temos, por via do serviço social, dado ajuda a essas mães, para viabilizar o retorno à consulta. Temos ajudado o transporte da volta á consulta, De acordo com o tempo de espera, esse dinheiro pode ter sido consumido em outra coisa, outras necessidades. Às vezes, ocorre faltar o próprio transporte na hora da volta à consulta. O absenteísmo beirou 25% anteriormente. Mas 17% é ainda um percentual alto.

Dra. Mariângela Simão – Sou médica sanitarista da Secretaria de Saúde. parabenizar. Foi um prazer ouvir a palestra de Dr. Renilson. As organizações sociais e a terceirização da saúde pública apresentam questões insolventes, mas minha opinião é diferente com relação ao Hospital da Criança. Fui conselheira do Conselho de Saúde Federal e conheço a história da Abrace, do seu idealismo, este relacionado com uma determinada criança que morreu de câncer e isso criou o ideal de construir o Hospital. Não é uma organização social comum ou de

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objetivos suspeitos. O Hospital da Criança é uma parceria público-privada diferente e digna de crédito.

Acad. Luiz Augusto Casulari. Só uma pergunta objetiva. Estamos presenciando a criação do Instituto Hospital de Base. O senhor acha que o modelo do Hospital da Criança poderia ser um exemplo para o Hospital de Base?

Dr. Renilson Rehen. Tenho repetido achar temerário comparar o que acontece no Hospital da Criança com o que acontece em outros hospitais. Tentei mostrar aqui que sua história é diferente.. O modelo é uma questão relevante, mas não é determinativo. Não é só por haver um bom modelo para que este seja sucesso garantido. Não podemos comparar o Hospital da Criança com a situação do Base. O Hospital da Criança tem modelo diferente O Hospital de Base foi construído como estatal, público e tem uma história nesse sentido. Se entrarmos no mérito específico da proposta do Hospital de Base, verifica-se que as regras da administração pública para construir estradas, hidrelétricas e hospitais são diferentes, a história não é a mesma. Mas é necessário contemplar os projetos e situações peculiares, como espaço para estocar material com diferentes prazos de validade, surgimentos de casos de doenças raras. Não poderíamos usar sistematicamente o modelo do Hospital da Criança na rede da Secretaria de Saúde. Eu não acredito nisso,

Acad. Dra Isis Quezado. Sou muito grata aos colegas por ouvirem essa história e grata também por entenderem que não é realmente um modelo para ser replicado. É uma história singular. É importante conhecer de perto e ver o que se está fazendo lá.

Acad. Dra. Elisa de Carvalho. Gostaria de parabenizar Dr. Renilson por sua apresentação excelente. Apresentou, em quarenta minutos, muitos anos de história complexa. Para chegarmos aqui, foram

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vencidos desafios tão grandes e variados e, na hora em que a gente assiste a essa apresentação, muita coisa nos vem à cabeça, Um ponto a enfatizar é estão aqui presentes pessoas muito importantes que integram essa história, como Dr. Oscar Moren e Dr. Jair Evangelista. Em verdade, caminhamos pelas pedras que os dois lapidaram. Recebemos uma herança e tentamos fazê-la crescer. Quando Dr. Jair me concitou para substituí-lo, senti a enorme responsabilidade de fazer crescer e não deixar essa areia escorrer pelos dedos. Uma importante preocupação nossa é um projeto para ligar o Bloco I ao Bloco II. Em verdade, essa história começou há cinquenta anos. Temos a sorte de encontrar pessoas boas pelo caminho. Temos a equipe do Abrace, a equipe da pediatria. Encontramos uma equipe de administração exemplar, liderada por Dr. Renilson. Temos coragem, uma grande força de trabalho, que são responsabilidades diferentes. Podemos combinar uma visita. Queríamos muito que todos os presentes fossem conhecer o hospital. Penso que é diferente ouvirmos falar e irmos lá ver a criança e conhecer o Bloco II. Seria um prazer enorme poder organizar a visita com todos, sobretudo com D. Renata e Dr. Renato Maia.

Acad. Dr. Renato Maia. Em 30 de maio, vamos nos reunir aqui novamente, e discutir modelos de administração de instituições de saúde. Vamos ver quais são os modelos e vamos chegar a uma análise crítica. Agradeço a todos pela presença, sobretudo a de Dr. Renilson. Quem conhece seu passado na área pública da saúde não tem dúvida da excelência de sua atuação no Hospital da Criança de Brasília.

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PALESTRA ADMINISTRAÇÃO DO SERVIÇO PÚBLICO EM SAÚDE Sessão Plenária ocorrida em 30-5-2017

Acad. Dr. Leonardo Esteves. Iinicio a Sessão com meus cumprimentos a todos os presentes. Vamos falar sobre administração do serviço público em saúde. O palestrante é Acadêmico Dr. Marcos Gutemberg Fialho da Costa. É um assunto com que podemos tratar por muito tempo sem esgotá-lo. Vale discorrer sobre o tema, sobre críticas, sobretudo sobre perspectivas referentes ao assunto, o que seria necessário no dia de hoje. Vivemos um penoso problema no País. A construção de algo do ponto de vista administrativo em saúde é muito difícil.

PALESTRANTE ACAD. DR. MARCOS GUTEMBERG. Agradecemos ao Sr. Presidente desta Academia e ao Sr. Vice-Presidente, Dr. Leonardo Esteves, por nos dar este espaço para fazer um laboratório sobre formas de gestão em saúde. Em realidade, estamos em casa, entre amigos, entre colegas, entre confrades, em nossa dupla casa – a do Sindicato dos Médicos e da Academia de Medicina de Brasília. O modelo de saúde que se mostra no mercado, basicamente apresentam estes, com uma inovação – temos administração direta, parcerias público-privadas, fundações públicas e privadas, consórcio de saúde, organizações sociais e, agora, o Instituto Hospital de Base de Brasília, que querem ampliar, inovar. Administração direta é o que aqui se faz com hospitais públicos. Parcerias público-privadas existem poucas pelo País. Existe, em meu

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conhecimento, uma delas em Salvador. Mas temos em Brasília um exemplo de parceria público-privada. Significa que a iniciativa privada está participando da gestão. Começam a misturar o modelo também. Parceria público-privada significa que o agente privado constrói e explora uma instituição pública. O que fizeram na Bahia? O Estado construiu um hospital e o concedeu ao proveito privado como parceria público-privada. Não me lembro do nome desse hospital agora. Mas não é uma parceria público-privada pura. A parceria pura existe no Distrito Federal – o Centro Administrativo de Taguatinga. Ideia do ex-governador Arruda. Está ali parado aquele elefante branco. Nós então temos o quê? Cito uma matéria de O Estado de São Paulo, de fevereiro de 2017 – O Centro Administrativo do DF construído em Taguatinga a 22 quilômetros do Palácio do Buriti, o palácio do governo, converteu-se em uma vila-fantasma, onde uma elefantes brancos já tragaram cerca de um bilhão de reais em investimentos. A ideia é simples. Um consórcio da Odebrecht com, salvo engano, a Andrade Gutierrez, construiriam o complexo com recurso de financiamentos próprios. Depois disso, poderiam explorar comercialmente toda a estrutura de serviços pelo prazo de vinte e dois anos. O governo do DF pagaria uma parcela de vinte e dois milhões por mês à concessionária. Seria pelo aluguel da estrutura. Parte desse valor pagaria uma prestação pela infraestrutura, e outra parte, pelos serviços prestados. Ao fim dos vinte e dois anos, o governo do DF desembolsaria cerca de seis bilhões para o consórcio, para a construtora. Vinte e dois anos depois, o Estado pegaria de volta o valor correspondente ao índice de inflação. É o exemplo de parceria público-privada feita pelo Distrito Federal. Tenho conhecimento dos consórcios de saúde como fundações públicas privadas. Temos o exemplo da antiga Fundação Hospitalar, uma fundação pública privada, inicialmente com regime celetista que depois passou a ser estatutário. Houve a extinção da Fundação Hospitalar, pois à época do governo, com recomendação da Fundação Getúlio Vargas, começou a se instalar o caos. Conheço consórcio de saúde pela minha experiência na Paraíba. Funciona muito bem. Temos aquele município-polo e um convênio

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com as prefeituras ao redor. Minha cidade, no interior da Paraíba, é uma cidade-polo. Tem hospital e convênio com as outras prefeituras. As consultas com especialistas são marcadas com antecedência, e as prefeituras mandam aos parceiros os agendados para serem atendidos, sem problema nenhum. Para focar mais o tema do debate em Brasília, o governo Rollemberg, desde seu início, tenta implantar a prática de organizações sociais. A inovação é a ideia de Instituto Hospital de Base do DF. Este não deixa de ser um instituto revestido de organização social, o que é mais grave ainda, porque permite contrato com pessoa física e jurídica. Permite terceirizar tudo. O pior é que, no fundamento da criação do Instituto, a justificativa da PL 1.486, que está em tramitação na Câmara, o Secretário descreve, em suas justificativas, que é um arranjo jurídico. Vê-se que a coisa é complicada. Até na justificava, o cidadão usa a expressão de arranjo jurídico. A PL 1.486 foi encaminhada pelo governador, com sua exposição, de sua natureza e seu arranjo jurídico administrativo, baseado na Lei Federal 8.246, que autorizou o Poder Executivo Federal a instituir o serviço social autônomo da Associação das Pioneiras Sociais. Fizeram um arrumadinho para justificar a criação do Instituto, porque não se conseguiu ainda implementar as Organizações Sociais aqui no Distrito Federal. Então, estamos inovando, no governo Rollemberg, ao ser criado mais um arranjo jurídico como forma de modelo de gestão. Organizações Sociais é o tema em que vou me aprofundar, sobre seus limites, suas possibilidades e seus desafios, porque é o que está mais em voga, o mais polêmico. Quando se fala em organizações sociais, mostra-se uma série de vantagens na gestão com as Organizações Sociais perante a administração direta. Quais são essas vantagens? São – dispensa de licitação, agilidade nos processos de compra, contratações por via da CLT sem concurso público. A avaliação da gestão dessas organizações se dá mediante

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cumprimento de metas. Os gastos não entram no limite da Lei de Responsabilidade Fiscal. Com a dispensa de licitação nos processos de compra faz-se uma espécie de planejamento. Tem-se ideia do que se consome? Tem-se ideia do que gasta? Sabe-se o que é estoque preventivo? Quando fiz meu curso em administração hospitalar, aprendi o que é estoque preventivo. Se estivermos próximos de chegar ao estoque preventivo, fazemos planejamento, fazemos licitação. Essa história de agilidade no processo de compra é falta de organização. Quando se planeja, então se organiza. Não pode, desse modo, ser esse o modelo atual. Neste, não se planeja, não se faz processo licitatório. Fazem-se contratos e compras de urgência. Quem foi o gestor do Hospital de Base que não teve que fazer contrato de urgência? Caso não faz um planejamento, não vai haver justificativas. A contratação por via da CLT, sem concurso público, é rápida e permite demissão na hora em que se quiser demitir. Com planejamento, sabe-se quantos profissionais se precisa ter e faz-se concurso público. O governo Rollemberg fez um concurso público para médico desde o início do seu governo. Por que não fez mais? Temos um déficit de mais de três mil e quinhentos a quatro mil médicos, segundo falou-se aqui nesta sala, numa palestra de Fernando Miziara quando Secretário de Saúde. Concurso público tem validade por dois anos, prorrogável por mais dois. Faz-se um banco de reservas. Não se justifica sua inexistência. Justifica-se, sim, a possibilidade do assédio à moral, a dispensa quando ocorre alguma discordância, e o empreguismo como houve no Hospital Santa Maria. Estou na presidência do Sindicato dos Médicos desde 2009. Fui diretor jurídico durante dois mandatos e vice-presidente por um mandato e meio. Vocês não sabem o assédio à moral que os colegas sofriam no Hospital Santa Maria. A estabilidade do emprego é recomendada para a iniciativa privada, pela Convenção da Organização Internacional do Trabalho (OIT), da qual o Brasil é signatário. Por quê? Pra evitar a dispensa imotivada. Pra evitar o assédio à moral no trabalho.

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A estabilidade no emprego não interessa ao governo. Essa é outra questão que eu costumo expor, que é posta de uma forma equivocada e até desonesta. A estabilidade do emprego não interessa só ao empregado, interessa ao Estado, porque, quando se tem estabilidade no emprego, investe-se no serviço, apaixona-se pela instituição, sabe-se que se vai ter vida longa ali. Portanto, a estabilidade no emprego interessa mais ao Estado do que ao empregado. Então, dizer que estabilidade do emprego é um malefício é ser intelectualmente desonesto. Nós temos a Convenção da OIT, da qual, reiteramos, o Brasil é signatário. A avaliação da gestão das Organizações Sociais se dá por cumprimento de metas estabelecidas no contrato de gestão. Perfeito. Eu fui médico do trabalho na Telebrasília, também dos Correios e Telégrafos, autarquias federais. Fui médico do trabalho da Fiança, empresa privada de segurança. Sei que planejamento estratégico, cumprimento de metas, avaliação de desempenho e valorização do servidor – são instrumentos de qualquer gestão, seja pública ou privada. Por que não se aplicam essas normas? Quando entrei na Secretaria de Estado da Saúde, fui trabalhar no Centro de Saúde da Ceilândia. Como obstetra, eu não tinha noção de quantos exames pré-natais eu iria fazer durante um ano. Não se pode fazer um planejamento estratégico, não se pode cumprir metas e avaliar desempenho no fim de um período. Como médico do trabalho da Telebrasília e dos Correios eu fazia meu planejamento estratégico no início do ano. Quando chegava ao fim do ano, ia ser avaliado. Se a deficiência fosse do empregado, ele iria ser qualificado. Se o problema fosse da instituição que não lhe deu condições, faria planejamentos para ter condições de trabalho. Fiz uma série de cursos de pós-graduação em medicina do trabalho, administração hospitalar, auditoria em saúde e auditoria de saúde contra médicos, todas custeadas ou pelo Correio ou pela Telebrasília quando eu era médico do trabalho de lá. Então, esses instrumentos não poderiam ser usados na administração pública? O que precisamos é de profissionalizar essa gestão. Não é assim?

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Quando digo profissionalizar, não estou dizendo terceirizar. Profissionalizar é formar gestores, e nós não fazemos isso. Na época do Frejat como Secretário da Saúde, ainda me lembro que existia escola de formação de gestores. Depois, isso acabou. Então, essa história de dizer que esses instrumentos, usados em iniciativa privada, não podem ser usados no serviço público, na administração direta – não é verdade. Então, não é vantagem. Porque podem, sim, ser usados. Nós temos que qualificar, formar gestores. Aqui no Distrito Federal, temos a discussão sobre se o gasto entra no limite da Lei de Responsabilidade Fiscal. Essa é outra questão polêmica, porque se alguém não quiser ser fiscalizado pelos órgãos de controle, alguma coisa está errada. O Tribunal de Contas e o Ministério Público do Distrito Federal entendem que sim, que o gasto com as Organizações Sociais entra na Lei da Responsabilidade Fiscal. Tanto o Ministério Público como o Tribunal de Contas. O Tribunal de Contas nos concedeu uma entrevista pela TV SindMédico e abordou esse tema. A administração das OSs é realmente eficaz? Estudo isso há muito tempo, desde a época do governo Arruda. Porque ele iria privatizar tudo. Não tenho nada contra a medicina suplementar nem contra a medicina privada, até porque eu milito na medicina suplementar. Passei a manhã no hospital. Domingo, eu estava operando. Uma coisa é medicina suplementar, que atua naquilo que o Estado não pode oferecer. Outra coisa é destruir e entregar à iniciativa privada. É um direito constitucional. A saúde é um direito de todos e dever do Estado. Se o Estado não tem condições para isso, porque tem suas limitações, ele terceiriza ou passa para a medicina suplementar aquilo que ele não pode oferecer. Mas, não é fazer o que está fazendo. Olhe, o que está sendo feito com a Unidade de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Base? Estão destruindo. Paciente atendido com indicação de ser operado com urgência às sete horas da manhã. Os cirurgiões não operaram porque não havia material disponível. Foi operado às três horas da manhã do dia seguinte, mas o doente não resistiu ao atraso.

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Fazer um projeto-piloto é uma coisa, querer entregar toda a estrutura é outra. Não se pode ser fundamentalista, não é assim? Até porque não é possível ser radical. A gente discute modelos de gestão. Mas, espere aí! Como entregar toda a estrutura para a iniciativa privada!? Desde a época do governo Arruda, venho estudando isso. Aumentou-se o custo, diminuiu-se a inclusão. O que a gente quer!? Aumentar a inclusão e diminuir os custos. As OSs foram uma beleza. Conheci os hospitais de Goiânia. Fui isitá-los. Eu, Carlos Fernando, Paulo Lobo. Entramos e ficamos admirados, porque o atendimento é limitado, o hospital recebe só a demanda, está limpinho e tal. Perguntei ao presidente do Sindicato dos Médicos que estava comigo: “E os casos mais comuns onde estão onde?”, “Ah, Gutemberg, eles mandam para a periferia!”. Exemplo que houve pelo País afora. No Rio de Janeiro, ocorreu uma operação. O preso, suspeito de pertencer à máfia da saúde no Rio de Janeiro. Houve investigação de fraudes em OSs. Ocorrem presos no Rio de Janeiro. Saiu no Fantástico e tal. O cara tem haras. Falta remédio nos hospitais, o indivíduo vai às UPAs pega remédios para tratar cavalos e aquela conversa toda. Dornelles, quando assumiu interinamente, quis substituir o modelo, porque mostrou que ele era mais caro que a administração direta e está com dificuldades. O vereador pelo PSOL, Paulo Maurício, fez uma palestra aqui neste auditório e mostrou o absurdo que está havendo no Rio de Janeiro. Ao fim da sessão, ele nos comentou reservadamente: “Gutemberg, o desafio do Rio de Janeiro agora é recuperar, porque como terceirização as OSs tomaram conta de tudo e não se consegue mudar de uma hora para outra. Então, é preciso reconstruir porque, assim como está, ficamos na mão de certos organizadores”. O que está acontecendo hoje em Santa Maria, com a UTI? O que está acontecendo hoje com a estrutura hospitalar, com a terceirização, não é isso? Em Goiás, os serviços pagos às Organizações Sociais variaram em até 1.000%. Vou citar alguns dados da imprensa. São pesquisas que andamos fazendo. No Rio de Janeiro, desde o começo do processo de terceirização da saúde, o orçamento subiu de 1,9 bilhão, em 2009,

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para 4,9 bilhões em 2016. As despesas de custeio cresceram 29%. Não é o melhor desempenho do setor. Os indicadores de mortalidade permaneceram inalterados. O índice de óbitos maternos aumentou e está acima da média nacional! No mesmo período, a quantidade de servidores públicos da saúde caiu de 28.000 para 21.000, pelo desinteresse na atual carreira. O salário foi para baixo. Foram contratados 22.000 pelas Organizações. Entretanto, as condições de trabalho são precárias e nem sempre são recolhidos os encargos de direito do trabalhador. Em São Paulo, o próprio Tribunal de Contas do Estado realizou estudo sobre a gestão de saúde pública exercida por organizações sociais, o qual delatou que custa mais caro do que o sistema de administração direta. Apresenta vários defeitos negativos na qualidade do serviço. Para se ter uma ideia, do ponto de vista econômico, os hospitais analisados custam sessenta milhões de reais a mais no sistema de Organizações Sociais que nas gestões diretas e com avaliação de 38,52% de menor eficácia. Outro exemplo significativo a ressaltar – o custo do doente, por ano, nas Organizações foi 17,6% maior do que nos hospitais da administração direta. Goiás é um problema. No Hospital de Urgência de Goiânia (HUGO), registrou-se, no vermelho, queda de 1,3% em número de cirurgias, em comparação com o período de 2011. Outro caso – as produções ambulatoriais registradas no Hospital Geral, no período em que passou à terceirização, teve redução significativa, comparadas aos anos 2011 e 2014, da ordem de 4,23% do HUGO, e 6,12% do Hospital Geral de Goiânia. No Maranhão, tivemos a operação Sermão dos Peixes. Houve um desvio enorme. Como segundo Secretário de Saúde, Louremberg veio para cá e trouxe, para ser seu principal assessor, um confrade nosso, que talvez vocês conheçam, o Dr José Márcio Soares Leite. É gente boa, extremamente educado e tal. Recebeu-nos lá. Foi presidente da Academia de Medicina do Maranhão. Naquele período de transição, fez o conclave da Academia. Agora, veio a assessorar o Fábio Muniz, que tem problema – está sendo processado no Maranhão. Foi Secretário da Transparência do Estado, e a Secretaria de Transparência, no Maranhão,

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não constava no site. Acham que o presidente do Sindicato dos Médicos vai ficar calado? Esperavam que o presidente do Sindicato dissesse: “Não, está tudo bem” ? Acham que iria acontecer o quê? Não é isso? No Espírito Santo, ocorreu uma operação – Esculápios de Ouro – em que a Receita Federal combate o planejamento tributário abusivo e a sonegação fiscal na terceirização de serviços médicos no Espírito Santo. Há mais algumas coisas sobre os custos do Hospital de Goiânia, feitos pelas organizações sociais. São maiores do que os paulistas, também geridos por organizações sociais. Antes, as organizações sociais tinham o custo cinco vezes menor e atendiam quatro vezes mais pessoas. Hoje, o Hospital Geral atende, no máximo, cento e noventa pessoas por dia. Antes das organizações sociais, ele atendia, em média, oitocentas pessoas. Está atendendo, mas seleciona os atendimentos e muitos dos casos mais comuns estão indo para a periferia, não é? Então, o modelo é mais eficaz? Eu não vejo o quanto. A Lei Complementar 1.121/2010 foi autoria do Roberto Goldman, que é a Lei da Dupla Porta, aprovada na Assembleia Legislativa. Foi implementada pelo governador Geraldo Alckmin em 2011. Permissão aos hospitais públicos geridos por organizações sociais a destinar até 25% dos leitos e serviços para planos de saúde e particulares – a Lei da Dupla Porta. A iniciativa privada, os planos de saúde, todos poderiam internar seus pacientes nos hospitais públicos. Ora, querem aumentar a inclusão, o número de leitos, porque a população está morrendo nas ruas. Cria-se uma lei que permite a medicina suplementar internar nos hospitais públicos. Que conversa seria essa? Se vocês pegarem o jornal do Conselho Federal de Medicina que saiu recentemente, verão que está lá a denúncia do fechamento de mais de quinze mil leitos do Sistema Único de Saúde. Como é, então, que se vendem leitos para a medicina suplementar e para a medicina privada? A Lei da Dupla Porta também foi implementada em Goiás. Não deu certo, pois eles desistiram. Então, vejam que isso é uma questão complexa. No Distrito Federal, tivemos a Fundação Zerbini que está enrolada até hoje. Acabou de sair uma decisão do Tribunal de Contas a qual

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mostra como está o Instituto Candango. Seus diretores ou estão presos ou estão com seus bens indisponíveis. Quanto à Cruz Vermelha, acabou de sair uma condenação agora. Houve desvio de nove milhões de reais e não explicaram onde colocaram o dinheiro. Se compravam um tomógrafo para o Hospital de Santa Maria, mandavam entregar em um hospital de Salvador. Não é assim? A Intensicare é empresa que terceiriza os leitos da UTI do Santa Marta. São cento e poucos leitos na UTI do hospital. Quarteirizaram o serviço. A Secretaria não paga, e eles bloqueiam leitos. Os médicos ficam com quatro meses sem receber. Não conseguimos nem mesmo fazer um pedido de desligamento por falta de pagamento, porque não há representante da Intensicare em Brasília para receber a notificação. O que a gente faz? Quando um colega nos chega aqui e reclama, fazemos o pedido de desligamento por falta de pagamento. Pedimos ao primeiro colega que passa por perto para assinar. A gente o considera e mandamos uma cópia para o Intensicare em Goiânia. É assim a relação de trabalhador e empresário. A respeito do Hospital da Criança e do Instituto de Cardiologia vamos tratar mais à frente. O Instituto de Cardiologia basicamente tem que abrir sua caixa preta. Só estão dando mais prioridade aos atendimentos e às operações mais complexas, em detrimento das questões de menor complexidade, de menor custo, que dão menor lucro. A lógica termina sendo a mesma. Vamos falar do nosso governador. O homem está coçando a cabeça porque a situação está difícil. Mas ele contribui para agravá-la mais ainda, e vou mostrar como. De dezembro de 2010 a março de 2017, foram fechados, no Distrito Federal, seiscentos e dezesseis leitos de internação. Desses seiscentos e dezesseis, trezentos e sessenta e dois foram fechados, ou seja, quase 60% dos leitos foram suprimidos no serviço público, no Distrito Federal. Um desabastecimento enorme. Na ortopedia, faltam órtese, prótese, materiais especiais. Os pacientes da ortopedia estão morrendo ou tornando-se aleijados dentro dos hospitais. Fui visitar o Hospital do Paranoá. Um cidadão me abordou no corredor já com a fratura

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consolidada, esperando ser operado. Um colega nos perguntou: “Gutemberg, agora, o que você quer que eu faça? Como vou lhe dizer que ele está aleijado dentro de um hospital?”. Um senhor que estava esperando ser operado na bacia pélvica, terminou vindo a óbito. Morreu antes de ser operado. Tivemos, em julho do ano passado, uma reunião aqui no hospital com a ortopedia. Isso está no Facebook do Sindicato, transmitido ao vivo. Foi algo violento. O pessoal denuncia os óbitos evitáveis que ocorrem. Na Unidade de Cardiologia, faltam enzima, estêncil, marca-passo. Denunciamos aquele episódio do marca-passo, em que a colega, em desespero, tirou o marca-passo de um paciente para o instalar em outro. Estabilizou o primeiro para ver se salvava o outro. No caso do Pedrinho, aqui, foi um absurdo o que fizeram com a colega. A criança está com colostomia há dois anos, precisando de um grampeador, que custa mil e seiscentos reais, para fazer o abaixamento de cólon, mas o Estado não está nem aí. Alguém se comprometeu a doar o instrumento, mas a médica não o recebeu porque a orientação administrativa é que o grampeador iria para o primeiro da fila e não para a criança. Então, fizeram aquele escândalo todo. Assim, passaram-se dois anos e a criança não foi operada, por falta de mil e seiscentos reais. Mas o governo queria pagar setenta mil reais para administrar o carnaval de Brasília. Não há problema. A culpa é da médica. Os problemas estão sendo publicados todos os dias nos jornais. Esta semana eu soube que a doadora é uma juíza do Rio. Que falta hoje no DF? Acabei de vir do Hospital da Ceilândia. Faltam ali reagentes para exames laboratoriais, seringas, luvas, receituários, tôneres para impressora, captopril, fita de glicemia, e o telefone não funciona. Cheguei ao centro de saúde e usei o celular particular da chefe, porque o telefone público não funciona. No Hospital Regional da Asa Norte, não há escalpes, seringas, tubo endotraqueais, gama GT, proteínas, e por aí vai. O Hospital de Base está sem antibióticos, hemodinâmica, CO2 para cirurgia de vídeo, grampeador cirúrgico. No entanto, há dinheiro para criar um Instituto. Bom, onde está o dinheiro para comprar essas coisas? A população está

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morrendo. Então, é um crime que a administração está cometendo. No entanto, está-se blefando porque, se há dinheiro para aplicar no Instituto, antes terão que estabilizar a assistência para depois avançar lentamente em outras áreas. O problema é que, com o desespero para criar um factoide para tentar reeleição, cometem-se crimes com os pacientes que morrem sem assistência. Estive na UPA da Ceilândia. Disseram: “Gutemberg, os pacientes chegam aqui com insuficiência renal, passam três, quatro dias de espera, mas a gente não consegue fazer hemodiálise”. Isso é diariamente. O sistema do prontuário eletrônico caiu na semana passada. Não está funcionando. Toda hora recebo mensagens por Whatsapp com queixas. As informações dos prontuários estão sendo perdidas, e o sistema é terceirizado. A Secretaria não é dona dos dados. Ela não tem o domínio dos dados. Até isso ela terceirizou. Esse sistema não guarda, não faz o backup dos dados. Ou a empresa não quer fornecer ou sabota. Onde estão os dados epidemiológicos? Como construir política de saúde se não temos dados epidemiológicos, se não temos domínio disso, se foi terceirizado o sistema? Qual o risco que a gestão corre? Nosso sistema aqui também não tem assinatura digital. Não tem a certificação digital. Temos que imprimir tudo, aquela história toda. Neste governo, houve aumento assustador de mortes no âmbito hospitalar. Boa parte delas, evitáveis. Fizemos esse trabalho, denunciamos, pedi para ser ouvido na Secretaria de Saúde. Levei dados. Ocorreram seis mil setecentas e vinte e sete mortes em hospitais públicos, no DF, em 2017. Houve uma variação de exatos mil casos, em comparação com a média anual no último ano do governo anterior. Tivemos aumento de 17,46% das taxas de óbitos Temos um déficit enorme de profissionais, e o governo insiste em dizer que não faltam médicos, dizer que o médico é que não quer trabalhar, que médico é que pega atestado, não pode adoecer. Temos um déficit enorme de profissionais. Em conversa com o Secretario anterior, este nos disse: “Não Gutemberg, não estou convencido disso porque ainda não tenho os dados”. Ele não é médico.

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Ele não sabe de quantos profissionais se precisa para fazer uma cesariana. Não há médicos para fazer escala do hospital de Brazlândia. Na década de 70, eram três plantonistas, hoje fica um e não se opera sozinho. Perguntou-me: “Como é no Hospital de Base?”. Eu expliquei: “Tem dia com apenas dois cirurgiões de plantão no pronto-socorro”. Como é que não falta profissional? Não é? O Secretário de Saúde da época, em uma palestra que deu aqui nesta casa, o Miziara, disse que faltavam em torno de três mil e quinhentos profissionais para a capacidade instalada na época. Então, já se abriram UPAs e outros serviços. O Conselho de Saúde forneceu esse dado, de um déficit de quinze mil profissionais. Não sei de onde ele tirou isso. Mas é informação do Conselho de Saúde. Creio que isso deva incluir todos os profissionais da saúde. Mas é um dado do Conselho que eu encontrei. Está no portal da Secretaria. Por meio da Lei 5.277 foram criados dez mil postos de trabalho para médicos. Tínhamos, na Secretaria, em torno de cinco a seis mil, não é isso? Então, temos um desprovimento de quatro mil postos de trabalho. O portal da Secretaria da Transparência dá exatamente cinco mil quatrocentas e duas vagas de trabalho ocupadas. Desse modo, temos três mil e quinhentas vagas para serem ocupadas. Uma das causas de déficit do setor médico é isso. Gratificação e titulação, gratificação, insalubridade e hora extra. O que está acontecendo com o governo, em relação à contratação do servidor? Tenho dito que o governo tem uma ação proativa e precarizada. A situação está se agravando não porque o Rollemberg é incompetente. Mas ele age coativamente para não se encontrar com o médico, com o servidor. Mas a prática é essa. Fui médico da Telebrasília à época da privatização. Não se contrata mais técnicos em telecomunicação. Teve que dar conta dos que existem ali. Deixem a população reclamar, a gente vai ter que terceirizar. O pessoal está dando hora extra, desdobra-se para trabalhar, adoece, e eu, médico, trabalho pressionado para não mandar o servidor para o INSS, porque não poderia afastar as pessoas do trabalho. Mas eu os encaminhava para o INSS. Uma vez fui chamado à sala da diretoria de Recursos Humanos. Disseram-me: “Meu amigo, você está

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brincando comigo? Você sabe o que está acontecendo com seus trabalhadores?”. Então, a prática é essa. O Rollemberg está deixando de pagar gratificações obrigatórias e precarizando salários. Nós passamos vinte anos para melhorar, para colocar os médicos num padrão salarial razoável, para bom. Melhoramos. Dr. Jair Evangelista me acompanhou nessa luta, quando eu assumi o sindicato em 2009. É testemunha. Com o Arruda, o salário dos mais antigos e, no governo Agnelo, dos novos. Salário razoável. O que o Rollemberg faz? Deixa de pagar gratificação obrigatória. Os novos não querem assumir. O salário inicial de um médico com vinte horas, se ele tiver todas as gratificações, incluindo-se aqui insalubridade, gratificação de titulação e ainda adicional noturno, chega a dez mil reais. Se o médico tem vinte horas, dá doze horas de plantão noturno e tal. O salário inicial para jornada de vinte horas seria de dez mil reais, mas está em oito mil oitocentos e cinquenta e sete, porque não tem o adicional noturno. Rollemberg não está pagando a gratificação de titulação, que é obrigatória. Está lá em nosso Sindicato. Não está pagando insalubridade, que é obrigatória também. Assim, o salário bruto dos médicos novos no serviço é seis mil trezentos e vinte e sete reais. No caso, iram receber líquidos em torno de oito mil reais. Recebem seis mil e pouco líquidos. Estão recebendo, a menos, quatro mil e novecentos. O médico assume. Mas, quando chega ao trabalho, na Ceilândia, chega a ser ameaçado de morte, de apanhar e tal. Ali não há mais nada, o serviço não tem exame complementar, não tem mais nada, ele pede demissão. O governo não quer contratar profissional. Isso é precarizar mesmo, não é assim? O que está acontecendo com o neurotrauma do Hospital de Base, com a sala vermelha e com a unidade do trauma? A denúncia quem fez fui eu. Naquele discurso que o Chico Vigilante fez na Câmara, fui eu quem passou os dados a ele. Estão cortando a gratificação do Samu. Vai fechar, porque o pessoal lotado lá vai sair, ninguém vai ficar lá. Vão ter que treinar pessoal para se qualificar naquele trabalho. Se cortarem a gratificação... Depois eu soube que o Secretário afirmou para a gente no hospital: “Não, entre em contato

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com o pessoal aí. Quando se implantar o Instituto, a gente contrata todo o mundo de novo”. Por que ele não transfere o João Coelho daqui para lá, nesse período? É um irresponsável, um criminoso um cara desse. Então, é isso. Precariza o salário inicial dos colegas, que precisam entrar no sistema. Nós brigamos para melhorar, não para o colega assumir e desistir. Depois, dizem que médico não quer trabalhar para a Secretaria. Não é que o médico não queira trabalhar. Ele não tem estímulo. Ele não é conquistado, ele não é atraído, não é assim? A média do quadro de médicos efetivos, com data de admissão de maio de 2015, que estão sem vencimento do adicional de insalubridade, de acordo com levantamento que fiz, tínhamos seiscentos e quinze médicos sem receber insalubridade. A economia que a Secretaria está fazendo ao não pagar insalubridade aos médicos é de quatrocentos e vinte e sete mil mensais. O valor total que a SES deixou de pagar no período de maio de 2015 a setembro de 2016, a economia que ela fez, foi de quase três milhões de reais. Dois milhões oitocentos e trinta e nove mil. À custa de que, pessoal? À custa de quem, meus confrades? À morte da população. A população está morrendo sem assistência. Eu fui, na semana passada, à UPA da Ceilândia, terça-feira à tarde, quinta à noite e sábado à tarde. Cheguei sábado lá, os pacientes estavam sem ser medicados havia três dias. Perguntei aos colegas sobre as condições. Os colegas todos estão pedindo demissão. Recebi agora o Whatsapp de um colega que estava lá: “Gutemberg, Dra. Fulana pediu demissão”. O pessoal não aguenta. Além das péssimas condições de trabalho, o médico não tem salário. Setecentos e trinta e seis colegas não recebem gratificação e titulação. A economia mensal do governo ao não pagar gratificação e titulação é de setecentos e oitenta e três mil. Do período de julho de 2014 a setembro de 2016, a Secretaria economizou sete milhões e duzentos mil reais. Então, queria economizar mais. Fizeram uma portaria com nova interpretação da concessão das gratificações. Queriam desconsiderar os títulos da mesma natureza e foi aquela briga toda.

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Tivemos que ir à Câmara, aquela história toda, e o governo retrocedeu em parte. A desonestidade é tão grande que o parecer da Procuradoria manda considerar o período de incorporação há mais de cinco anos, e o Secretário não queria cumprir. Em nosso caso, a lei manda somar até 30%. Não faz distinção se é especialização, doutorado, pós-graduação ou mestrado. Dois títulos, cada um vale 15%, somados dão 30% e acabou. Não se pode ultrapassar esse valor. Como nas universidades e em outras instituições, o percentual é dado por título, isto é, cada especialidade vale tantos por cento, mestrado é tanto e doutorado é tanto. Isso está na lei. O Tribunal de Contas, a pedido do governo, para economizar, resolveu fazer essa interpretação. Mas não é o que está em nosso plano de cargos e salários. Nosso plano de cargos e salários, quem fez fui eu quando era diretor jurídico, Arnaldo era Secretário e a secretária de Administração era Cecília Landin. Negociamos isso na mesa. Então, eu sei quanto é o salário de médico. Não adianta essa nova portaria. Os percentuais, fomos nós que discutimos lá. Eles diziam que não. Mostrei a eles a Lei e disse: “Olhem aí, está aqui, olhem”. As outras categorias repetiram o que nós fizemos. Então, conseguimos modificar alguma coisa, ou seja, o prazo, o pré-credencial foram respeitados. Quem cumpriu seu trabalho por mais de cinco anos não vai perder mais, quero dizer, aqueles que têm títulos de igual natureza de sua ocupação. Mas, de cinco anos para cá, eles estão querendo cortar esses benefícios. Quem tinha pós-graduação e uma residência, conseguiu 30%. Mas agora só vai ter 15%. O Tribunal de Contas soltou uma decisão que suspendeu esses itens. Estive no Tribunal de Contas na semana passada, porque eles baixaram uma portaria que suspende a concessão até o julgamento do mérito, pois o Tribunal de Contas apresentou uma adição cautelar, ou seja, a molecada nova vai continuar sem receber a gratificação. Significa que esses colegas não vão entrar nesse benefício ou, então, vão desistir, porque o salário vai ser e continuar baixo. Conversei com um dos conselheiros do Tribunal de Contas. Eles estão entendendo que se pode mudar a interpretação da lei, mas esta

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interpretação valerá só a partir de agora. Não há essa história de valer também para os últimos cinco anos. Mudança de interpretação vale a partir de então. Mas a Procuradoria quer dar uma interpretação diferente. Conversei com a Procuradora-Geral do DF, Dra. Paola Aires. Ela é complicada. Inclusive me pediu que o Sindicato fizesse uma consulta para esclarecer os pontos com os quais a gente discordava. Eu fiz a consulta, mas ela não me respondeu. Liguei duas vezes, cobrando. Na terceira fez, ela me respondeu. Disse que o Sindicato não tinha competência para fazer a consulta. Eu disse a ela: “Dra. Paola, se eu não tinha competência, por que a Senhora me pediu para agendar a consulta, na mesa com todo o mundo? Na frente de um deputado. Pô, não é assim, doutora, não é?” Então... É o comportamento da Procuradoria. Soma-se aqui a hora extra. Muitos serviços estão fechando ou estão com dificuldades porque não estão pagando hora extra. Há anos que os médicos não fazem hora extra. O médico não vai trabalhar e não sabe quando recebe. Sair do conforto do lar, não estar com a família e tal, trabalha e não recebe. Aí, o Secretário diz: “Não, hora extra é poupança”. Eu deixei de estar com minha família, com meus filhos, com minha mulher, para fazer poupança? Não sei quando eu vou receber. Não é assim? Nisso, ao fim do governo Agnelo, saiu uma edição do Tribunal de Contas que mandou somar hora extra com salário para dar o teto. Fui conversar com o Renato Rainha, presidente do Tribunal, amigo meu. Tomei conhecimento na sexta-feira, liguei para ele. Estava em Taguatinga, fui falar com ele. Ele me disse: “Gutemberg, em tese, o Sindicato não tem legitimidade para pedir a suspensão dessa decisão. Mas como você é meu amigo e eu sou o presidente, posso, numa decisão democrática, suspender a decisão até o julgamento do mérito. Consulte a Procuradoria, sobre quem tem legitimidade para entrar no processo”. Perfeito. Encontro João Batista. Pediu-me para ir segunda-feira falar com ele. Na segunda-feira, pela manhã estive lá. Ele chamou o assessor dele, perguntou se já havia a decisão naquele momento. O assessor

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disse: “Não, só amanhã”, e tal. “Está bom amanhã, Gutemberg?”, “Não, tudo bem”. “A gente quer suspender, e tal, porque se não passar a somar, os colegas vão deixar de dar hora extra, vai piorar o quadro de fechamento das escalas. Segunda-feira às dezoito horas eu vou estar aqui. No mesmo dia me ligue”, “Gutemberg, mande teu assessor pegar a decisão”. Mandei. Suspendeu. Encontro a Dra. Paola Agnes. “Doutora...”, “Não Gutemberg, fique tranquilo porque eu, inclusive, tenho uma tese tal, para manter a separação”. “Tá bom”. Fábio Gondim assume. Falo com ele. “Não, vou falar com a Paola”, tal. Encontro a Dra. Paola de novo. A mesma história. Resultado: quando chega setembro, recebo um ofício do Tribunal de Contas dizendo que no mérito está mantida a decisão inicial de separar, de somar hora extra com salário contratual. Aí, eu vou analisar o processo. A Procuradoria não se manifestou nos autos. Dra. Paola não entrou no processo, e o pior, a Secretaria já tinha sido informada de que teria de somar. Os colegas estavam dando hora extra, mas não estavam recebendo, e eles não iriam pagar, porque com a decisão do Tribunal de Contas não iriam pagar, e ainda estavam deixando os colegas darem horas extras em outubro, já sendo notificados de que não iriam pagar. Vê-se o nível de desonestidade, como é que nos trata esse colega. Aí, liguei para o Fábio. Digo: “Fábio...”, Respondeu: “É, tal, estou sabendo”. Eu disse e ele: “Você está sabendo, mas está deixando todo o mundo continuar dando hora extra, sabendo que não vai pagar?” Respondeu: “Não, eu vou lançar no site da Secretaria”, Reclamei: “Agora, cara? Você foi notificado em agosto. Já trabalharam setembro e a escala de outubro já está feita. Vai continuar a deixar o pessoal trabalhar de graça?” E ficou aquela briga. Porque, quando eu orientava os colegas a não fazer hora extra, os diretores dos hospitais diziam: “Não, pode fazer, que o Secretário garantiu”. Eu me lembro de que um cirurgião comentou: “Não faça hora extra porque você não vai receber”. “Não, Robredo está garantindo que o Secretário disse que vai pagar”. “Bota o Robredo ao telefone.” “Robredo, se o Secretário não pagar a hora extra do Carlos, você paga

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do seu bolso?” “Ah não, Gutemberg, aí não”. “Então bicho, não diga que é conversa do Sindicato não porque eu sei do que estou falando”. Depois eu soube que a Procuradora tinha orientado o governador, isto é, havia discutido com o governador: “Então governador, é melhor não recorrer, porque o senhor não recorrendo a gente faz economia”. Então pô, isso é difícil, não é? Na operação Hígia, questionaram inclusive as horas extras. O limite é de noventa e cinco horas extras por mês. Os colegas estavam dando mais do que isso, porque precisavam. Eu vi lá o processo. Vi o nome de um colega que recebeu quinze mil reais por horas extras. Ele trabalhou cento e duas horas extras. Não se escalou sozinho. A gestão manteve esse médico de plantão porque precisou e assim justificaram. Quando passava do limite, qual é era a orientação do Tribunal de Contas? Justificar individualmente. O promotor faz uma comparação: “Enquanto o cidadão comum ganha novecentos e vinte e sete reais, um médico ganha quinze mil reais de hora extra”. O que uma coisa tem a ver com a outra? Mas está lá no processo. O pessoal saiu, coercivamente, para depor. Aquele escândalo, aquela confusão toda. A doutora mora apenas com a mãe. Chegaram dois promotores e quinze agentes policiais, fortemente armados, para levar a doutora para depor coercitivamente. E a questão da história do atestado médico falso? Entrevistei o promotor Maurício Viana, na TV SindMédico. Numa das entrevistas entre as matérias da nossa revista do Sindicato, eu faço a diferença do que é atestado médico falso e o que é incapacidade para o trabalho. Quando estou no meu consultório trabalhando, mas de licença da Secretaria, não significa que eu esteja com atestado médico falso. Este ocorre quando se atesta uma doença que não existe. É atestar que um médico está com pneumonia quando, na realidade, ele está sadio. Isso é atestado médico falso. Agora, pode-se estar com atestado e, no momento, o cidadão está com incapacidade se a incapacidade é parcial, não é total. Considera-se licença quando a incapacidade for parcial. Eu fui médico do trabalho no Hospital de Ceilândia, no Guará, no HMIB tenho curso pós-graduação

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em medicina do trabalho, título de especialista em medicina legal e perícia médica. Faço perícia judicial. É uma das áreas em que atuo. Então, disso eu falo com tranquilidade. Eu disse a Maurício: “Vocês não sabem nem o conceito do que é atestado médico falso nem o que é incapacidade para o trabalho. Agora, se há um médico de atestado, de licença médica, que trabalha no consultório, envia-se a pessoa para a medicina do trabalho reavaliar. Não é fazer o que vocês estão fazendo”. Em dezembro, saiu na mídia todo aquele imbróglio, que 70% dos atestados dos médicos são falsos. Então, eu pedi que o promotor me mandasse essas informações. Respondeu, dizendo-me que não podia me dar as informações, porque eram sigilosas, que se tratava de investigação criminal e os investigados eram enfermeiros. Mas o jornal, todos os dias, relatava que eram os médicos. Nessa operação, o promotor, levou o pessoal coercivamente para explicações. Sabe quantos médicos se encontraram com atestado falso? Alguém saberia me dizer quantos? Um colega apenas. Que importância, que relevância isso teria, mesmo se o médico não estivesse doente? Que acontece com essa operação? Rollemberg vai à Câmara Distrital, apresenta a PEC do Instituto Hospital de Base. À noite faz um selfie e fala à população de Brasília que vai resolver o problema do Instituto e tal. No outro dia, sai a operação Hígia. Operação casada. Levou treze colegas nossos coercitivamente para delegacia, para nos desmoralizar e desmoralizar o hospital. Não foi coincidência. Eu fui à Câmara. Na votação da Comissão de Educação da Secretaria de Saúde, que inclusive rejeitou a proposta, a última agora, encontrei o presidente do Sindicato dos Policiais Civis, o Gaúcho, e comentei sobre o assunto. Ele me disse: “Gutemberg, você está certo. Não foi coincidência, foi sacanagem. Isso foi armado. O governo está fazendo com os médicos o mesmo que está fazendo com os policiais civis”. Bem, quanto à mortalidade hospitalar, há falta de insumos, de estruturas, de profissionais. Estão matando a população. Atualmente, cada uma hora e vinte minutos morre um paciente em hospitais

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públicos no DF. Então, vamos ao discurso demagógico e aos projetos mal executados. Temos o Hospital Sarah, o Hospital da Criança, expansão da atenção primária, criação do Instituto Hospital de Base. Desde o início dos projetos, Rollemberg faz discurso falso. Uma falta intelectual, dando exemplo de modelo de Organizações Sociais ao Hospital Sarah e ao Hospital da Criança. O Hospital Sarah é uma autarquia federal, com verba no orçamento da União. Este vem direto do Tesouro Nacional, não passa pelo Ministério da Saúde, não tem controle nenhum. É um modelo que não se repete. As organizações sociais que estão aí não têm nada a ver com o Sarah nem com o Hospital da Criança. Isso é uma falta intelectual. Vimos mostrando isso. Mas ele cita esses hospitais como exemplos. Como ele não conseguiu trazer as organizações sociais e quis criar o Instituto Hospital de Base, o que ele está citando? O Sarah e o Hospital da Criança. O Hospital da Criança é um hospital construído pela Abrace, dado para a gestão. O Hospital da Criança se reproduz? Não se reproduz. Como se pode dar como exemplo de modelo de Organização Social o Hospital da Criança? Falta intelectual, não? Os dois modelos são perfeitos, não seria assim? Têm que ser preservados. A gente não tem nada contra o Sarah nem contra o Hospital da Criança, já dissemos isso. Nós tivemos uma reunião, aqui no Sindicato, com Dra. Elisa e Dra. Ísis. Dr. Emanuel estava com a gente, com o Renilson. O que não se pode é pegar o Hospital da Criança e o citar como modelo, porque vai entrar na linha de tiro do Sindicato e do Ministério Público. O Ministério Público tem os questionamentos dele, e a gente não tem nada a ver com isso. Ele tem a linha de raciocínio dele. O Sindicato não tem nada contra o Hospital da Criança. Pelo contrário, o modelo tem que ser preservado. Agora, não se pode é estar dando o Hospital da Criança como um modelo de algo que não existe, de uma forma intelectualmente fraudulenta, e colocar o hospital na linha de tiro. A mesma coisa estão fazendo com o Hospital Sarah. Aí, se começam a investigar as coisas. O Tribunal de Contas não consegue auditar as contas do Hospital Sarah. Não se consegue ter acesso aos

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contratos. Faz quinze dias, participei do programa na Câmara Federal, o Expressão Nacional, com mesa-redonda. Estavam lá um ex-Ministro da Saúde, um deputado federal que foi Secretário de Saúde da Bahia e diretor da Atenção Primária do Ministério da Saúde, no primeiro governo Lula, um auditor do Tribunal de Contas e eu. O auditor me disse: “Realmente, Gutemberg, a gente não consegue auditar o Sarah. Eles não deixam, não dão informações. Os contratos são fechados”. Agora, qual informação que eles não deram? O auditor me deu a informação lá na mesa. É que tem muita licitação por modelo de adesão a ata. Então uma ata do INP. São as mesmas empresas. O que é o INP? Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia no Rio de Janeiro, que foi aquele escândalo, em que foi preso o diretor do hospital e o diabo a quatro. Foi a última fraude que saiu no Rio de Janeiro, na área da saúde. O Secretário de Saúde está preso, o governador está envolvido e tal. São os mesmos fornecedores e com adesão à ata do INP, lá no Ministério da Saúde. Quem não sabia que o Sarah tem essa dificuldade de ser auditado começa a questionar o modelo que até então era perfeito. Então, é essa história de dar crédito aos hospitais. O que Rollemberg está fazendo? Ele tomou os dois hospitais como exemplo e foi a campo. Todo o mundo fala e ninguém tem razão, porque ninguém se entende mais. Tem-se, então, que preservar os dois hospitais, o Sarah e o Hospital da Criança. Vamos deixar esses hospitais quietinhos lá, porque prestam excelente serviço. O Sarah está beneficiando a população. Agora, se começar a expor os fatos, não haverá mais jeito. O governador quer Atenção Primária porque quer aumentar sua cobertura. Perfeito. É estratégia de saúde da família. Ninguém é contra. Mas não dá a forma como está sendo feita. Estão levando para o hospital os pediatras, os ginecologistas dos centros de saúde. O colega está, há vinte anos, como pediatra num centro de saúde, faz muito tempo que trabalha no pronto-socorro, e o ginecologista faz vinte anos que não faz uma cesariana, mas querem jogá-lo no pronto-socorro. Não se dá a eles nem mesmo um curso de aperfeiçoamento e cortam gratificações em torno de três mil reais, porque se perde gratificação de ações básicas. Ou o profissional se transforma em médico de família

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ou vai para o pronto-socorro. Assim, vai perder suas gratificações. Assédio moral violento. Na prática, o que está acontecendo? Acabei de vir do Centro de Saúde número 1.178, da Ceilândia, onde está sendo implantado isso lá. Conversei com os colegas: “Gutemberg, é o seguinte – estão aumentando a área de abrangência, e a gente não está dando conta de atender”. Na sexta-feira passada, eu atendi aqui uma médica do Paranoá. A área de abrangência dela era de três mil e quinhentos pacientes e aumentou para cinco mil. Aí, se não está dando conta de atender três mil e quinhentos, como é que vai atender cinco mil? Só que a capacidade humana tem limites. Mas, se aumentou a abrangência. Quando eu digo que tal área tem médico, não digo que essa área está sendo assistida. Eu estou dizendo que temos apenas um. Mas, quando vier 2018, vão dizer que se aumentou a cobertura assistencial. Com mais um, aumentou-se a cobertura, mas não a assistência. É a mesma coisa que querem fazer com o Instituto Hospital de Base, para ter alguma coisa para falar de seu, para tentar reeleição em 2018. Porém, em 2019, a coisa vai afundar mais ainda. O Sarah com a Rede Sarah são sete hospitais. No período 20152016, pela fonte Datasus, CNES, informações no portal da Secretaria de Saúde – o Sarah atendeu a trezentos e noventa e quatro mil consultas, e o Hospital de Base, trezentos e quarenta mil. A diferença é pequena. Em toda a Rede Sarah, foram contempladas dezoito mil internações. No Hospital de Base, sozinho, houve quinze mil. Toda a Rede Sara realizou dez mil cirurgias. O Hospital de Base, nove mil e quinhentas. Quer dizer, o orçamento aplicado no Sarah foi oitocentos e noventa milhões. O Hospital de Base, quinhentos e oitenta e quatro milhões. A produtividade foi aproximadamente a mesma. Considerando-se quem entra e quem sai, o Hospital de Base arcou com toda a sorte de atendimento humano que ali procurou ajuda assistencial. Com quase metade do orçamento do Sarah, o Base produziu quase o mesmo número de atendimentos. Uma vez eu assisti a uma palestra do Campos da Paz, em que ele disse ser a incidência de infecção hospitalar do Hospital Sarah melhor

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do que ocorre em muitos países de primeiro mundo. Mas o Sarah não recebe o paciente com infecção, não recebe paciente com hemograma que sinaliza estado infeccioso. Agora, um milagre! Ser eficiente é ter incidência de infecção hospitalar no Hospital de Base dentro do limite razoável, aceitável. O gasto com pessoal é outro discurso complicado. No Ministério, Jairo Bisol, principalmente, tem encontrado problemas. Na última reunião realizada na Câmara, da qual o Bisol participou, a gente viu juntos o problema do Instituto Hospital de Base. O governador achou que iria ser aprovado o projeto do Instituto. Foi aprovado em duas comissões. Na terceira, a gente reagiu. O Jair Valle nos chamou para uma reunião. Eu fui com um advogado, Paulo Goiás, que faz a parte do sindicato, aqui para a gente. Ficamos no domingo até meia-noite – eu, Paulo Goiás, Carlos Fernando, mais outras pessoas e os jornalistas. Analisamos todo o projeto, que estava cheio de inconstitucionalidades e fizemos um memorial. Eu disse: “Paulo, é o seguinte – eu me inscrevo e, quando eu terminar a minha fala, antes de encerrar, vou passar a palavra à assessoria jurídica do Sindicato dos Médicos”. Uma semana antes, eu tinha almoçado com Bisol, com quem me relaciono bem, para conversar sobre o Instituto. Ele se manifestou totalmente favorável: “Gutemberg, o servidor tomou conta do orçamento do GFD. Não é o médico, porque ele vem abaixo do mercado. São os outros servidores, e você não tem que estar defendendo, não sei quantos. Você tem de dizer que os outros servidores estão ganhando muito, tem que diminuir o salário dos outros”. Eu disse: “Você acha que sou idiota? Eu vou apanhar do povo”. Ele comentou: “Não, mas você tem que defender a sua classe”. “Preste atenção. O médico está ganhando mal, não está ganhando tão bem assim. Com o médico em fim de carreira está razoável. Mas com o inicial, o governador está precarizando os caras. Você tem que estar brigando com ele para pagar as gratificações que ele não está pagando”. Chegam à reunião vários deputados, o Secretário de Saúde, aquela história toda. O primeiro que se inscreve para falar é o Bisol. Aí ele vai e mete a bronca, “porque o servidor público se apoderou do orçamento

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do Estado”. O povo já conhece o discurso dele. Quando ele terminou de falar, eu me inscrevi. Quando a secretária do evento passou para tomar meu nome, eu lhe disse: “Me inscreva e, em seguida, Paulo Goiás”. Porque então eu não precisaria dividir o tempo com ele, não? Quando o Bisol terminou, eu meti a bronca contra ele. Desculpem-me pela expressão. Disse a ele: “Promotor, o senhor está dizendo que o modelo de gestão é que a população se apoderou do orçamento, que os servidores públicos se apoderaram do orçamento do GDF. O senhor sabia que o Sarah gasta com pessoal 82% do orçamento dele, e o Hospital de Base só gasta 76%? Está vendo a fragilidade do seu discurso? Os serviços são prestados por pessoas. Por seres humanos. Então, têm que ser bem remunerados mesmo, não?” Em seguida, Paulo Goiás pegou o projeto e mostrou as inconsistências, as inconstitucionalidades ali existentes e, então, virou o jogo. A partir daí, eu refleti que o Instituto não seria aprovado. Muita gente está mudando de ideia. Cláudio Abrantes mudou também. Estamos gastando muito dinheiro. Nosso orçamento foi aprovado no mês passado e foram aprovadas as contas do ano passado. Dr. Henrique estava presente. Quanto à prestação de contas do Sindicato, temos um orçamento para isso. Deixamos dezoito outdoors na cidade, não sei se vocês viram as fotos dos deputados: “Está aí deputado querendo vender o Hospital de Base. Estão aí os deputados que estão indecisos. Estão aí deputados que defendem o Hospital de Base”. Nove frontlines estão espalhados por aí. Coloquei segunda-feira, vão ficar por trinta dias, até o dia 30 de junho, quando vem o recesso. Vamos votar na Câmara, para conversar com o povo, não é verdade? Penso que a coisa não está fácil como o governador achava. Deu o Sarah como exemplo, e o Hospital de Base, numa crise violenta dessa, produziu a mesma coisa. Um detalhe: o gasto do Hospital de Base poderia ser maior, porque esse hospital não escolhe quem recebe. O Sarah controla o atendimento. Qual a lógica? Eu tenho que gastar menos, não é? Eu controlo o meu gasto, o outro não controla. Como é que o outro gasta mais e eu gasto menos? Vê-se a incoerência aí.

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O Hospital de Base é responsável por 27,53% dos exames de patologia clínica, 38% dos procedimentos médicos de alta complexidade da cidade. E, aí, se tem interesse no mercado, não é? Alta complexidade dá lucro, dá dinheiro. A Rede D’OR doou quinhentos mil reais para a campanha do Rodrigo Rollemberg. Esses dados são públicos. Vocês entram no portal do Tribunal Regional Eleitoral, e isso vai estar lá. Quem vocês acham que vem assumir o Hospital de Base? Quem doou quinhentos mil reais para a campanha do Rollemberg? Temos a questão dos gestores. Dr. Renilson é o superintendente do Hospital da Criança, e o Humberto é o Secretário. A questão do Renilson é ser afastado duas vezes da direção do hospital. Não temos nada contra o Renilson. Ele teve uma reunião com a gente aqui, pessoa extremamente educada. Mas o problema é com o Ministério Público. O Sindicato não tem nada a ver com isso. Agora, o que acho que não pode ser feito é o Renilson, Superintendente do Hospital da Criança, fazer apologia à administração de organizações sociais e dar o hospital como exemplo. Porque ele se apresenta como Superintendente. Quando ele faz isso, expõe demais o hospital, não é? E o compromisso que ele teve com a gente aqui, numa reunião, é que o ICIP não iria administrar nenhuma unidade de saúde. De repente, mudou o discurso. É o que estava na imprensa. Que o Hospital da Criança, o Instituto iria gerenciar. Essas informações vêm e entram na linha de tiro. Então, se preserva o hospital. Porque se não, a impressão que se tem é que se está usando o hospital em função dos seus interesses empresariais. Que é, vai apresentar as organizações sociais e tal. Então, se tem que ter cuidado, porque o comportamento do Renilson pode prejudicar a imagem do hospital. Assim, a gente tem que repensar isso aí, não é? O Secretário da Saúde é um problema. Não é do nosso meio e está passando por cima de todo o mundo. Um verdadeiro sofrimento para os colegas, que estão com ansiedade, com depressão. Remove o paciente com essa política de atenção primária. Uma assessoria com gente nova, que terminou o curso profissionalizante há três, quatro anos, junta-se a esse secretário. Não sabem nem onde fica o Hospital

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do Gama, nunca estiveram lá. Vamos investigar a vida do cidadão. Quando assumiu a Secretária de Saúde, era consultor do senado e médico do Hospital de Apoio. Médico e advogado. Não pode. A Secretaria é pública. É acúmulo ilegal de cargos. Aí, veio pedir demissão do vínculo empregatício de médico do Hospital de Apoio. Já transitava o processo de acúmulo de cargos na Secretaria. Foi arquivado. Eu almocei com ele e lhe disse na ocasião: “Roberto, como é que você, médico e advogado, não sabia que não poderia acumular dois cargos, que não são dois cargos de médico, e você estava acumulando?”. Ele respondeu: “Não, Gutemberg, é porque quando eu assumi, eu fiz consulta à Secretaria, e a Secretaria não respondeu”. Quer dizer então que, se eu perguntar ao professor Casulari se eu posso matar, se ele não responder, eu vou e mato aqui o Leonardo? É a figura do nosso Secretário. Pedi a cópia do processo de acúmulo legal de cargos administrativamente. Não entregou. Agora, eu entrei na Justiça. Quero saber se ele devolveu o que ele recebeu indevidamente. Tem que devolver é claro! Agora está sacrificando os colegas, cortou gratificação. Daí, quero ver se ele realmente tem comportamento ético e moral para fazer isso, porque se não, a gente vai denunciar que ele tem de devolver o que recebeu indevidamente. Não tem jeito, não é? A judicialização da saúde é um fato. Aumenta-se a judicialização. Toda hora é pedido relatório, que vai para o promotor, e o juiz de plantão dá liminar para o paciente. O doente não tem a mínima condição para sobreviver, mas o juiz, que está de plantão, não tem assessoria. Vai dar a liminar e o paciente entra na UTI à frente daqueles que têm condições de sobreviver, não é? Um problema sério. Ajuda, mas prejudica muito. E descompensa o orçamento, não é? Eu tenho um orçamento, de repente vai se gastar com judicialização desnecessária. A pergunta que não quer calar. De onde virão os recursos? Haverá dinheiro para arcar com os contratos milionários das Organizações Sociais? Os institutos vão ser mantidos pelo governo? É aquela história – se temos dinheiro para o Instituto, por que o pessoal está morrendo? O problema não é o SUS. O problema é a gestão. Ela tem

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que qualificar, tem que formar gestores. Se não, não adianta nada. A gestão é que é ineficiente. Não é o Sistema Único de Saúde. Este é conquista da democracia e da sociedade brasileira. Foi construído no âmbito da Reforma Sanitária, nos anos 70 e, depois, foi estatuído na Constituição de 1988. Agora, se quer proativamente destruir. Eu dei uma palestra aqui, para os Anais da Academia, acho que em 2013, para a saúde pública e suplementar quando a Dra. Janice era a Presidente, e estava à mesa comigo e com outro colega nosso, da ANS, Dr. Fausto, não é? Eu denunciava, em minha palestra, que a presidente Dilma tinha se reunido com os principais grupos de medicina de grupo do País e pediu que eles preparassem um plano de saúde para a população carente. Golden, Amil, SulAmerica e Bradesco. Ora, se a saúde é um direito de todos e dever do Estado, como é que a presidente pede que os principais grupos econômicos da área apresentem uma proposta de plano de saúde para a população carente? Se nós, que temos plano de saúde, chegamos aos hospitais, mas não temos acesso. Quanto é que se vai pagar pelo plano de saúde, não é? Então é uma política... Muda-se o governo, vem o Ricardo Barros. Pior do que a encomenda. Tenho uma coluna fixa na revista do Sindicato. Toda edição da revista tem uma charge e uma denúncia contra ele. Financiado pelos planos de saúde, que quer terceirizar tudo em lugar de recuperar, melhorar e comprar tudo aquilo que não pode oferecer. Ninguém é contra a medicina suplementar. Eu trabalho na medicina suplementar. Mas não se vai destruir, entregar tudo. O risco é grande, não é? A lógica da iniciativa privada é o lucro. Temos uma sociedade civil organizada e órgãos de controle no Distrito Federal contra o governo – Ministério Público, Defensoria Pública, sindicatos e tal. Criou-se um problema sério. Qual a solução? Tudo tem opções, não é? O que nós propomos? Autonomia administrativa e financeira para os hospitais. Por que, em vez de criar o Instituto, não se dá autonomia administrativa e financeira ao Hospital de Base? Por que não o inclui na Lei Orçamentária anual? Por que não se faz isso?

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O diretor do Hospital não pode contratar ninguém, só do Programa de Descentralização Progressiva das Ações de Saúde (PDPAS), e eu sei da necessidade de recursos humanos. Peço autorização ao governo para fazer um concurso. Qual o problema? Por que não dão isso com toda a gestão de compras, planejamento estratégico, cumprimento de metas, auditoria fiscais, políticas para saúde focar no perfil etário e epidemiológico da população? Não há, na cidade, uma política focada num perfil etário, mas também não há dados. A aplicação de política de tecnologia da informação é eficaz nesse processo de gestão. Como é que eu vou trabalhar com políticas públicas, se até das informações eu não tenho domínio, se eu terceirizei, não é? Para mim, não há meio termo. Ou se defende o Sistema Único de Saúde ou não. Para encerrar, costumo dizer que o Sistema Único de Saúde tem que ser competitivo com a medicina suplementar. Se não, estaremos numa situação complicada. Faço reunião, aqui no Sindicato, para tratar dos problemas de plano de saúde. Chega aqui um colega nosso, aposentado, com salário de trinta mil reais, porque eu conheço o salário de todo o mundo porque fui eu que fiz o plano de cargos e salário e o iniciei, não é? Diz o colega: “Gutemberg, não estou dando conta de pagar meu plano de saúde. Custa de três a quatro mil reais”. Aí, sustenta neto, filho, a família, aquela história toda, não é? Se o custo continuar aumentando do jeito que está, iremos recorrer a quem, se o sistema de saúde está destruído? Temos que recuperar o sistema de saúde, para que seja competitivo com a medicina suplementar, para diminuir o lucro das empresas médicas de grupo. Se pagarmos um plano de saúde e não conseguirmos médico credenciado, não conseguir autorização do convênio, exames, temos de recorrer ao SUS. Não vamos ter o luxo, a hotelaria que tem o nosso centro privado, mas vai ser atendido com qualidade, não é assim? Agora mesmo, nosso gerente me mostrou o aumento, só do Bradesco, de 24%. Da Assefaz (Fundação Assistencial dos servidores do Ministério da Saúde) é de 7%, da SulAmérica, 19%. Se terceirizarmos e começarmos a contratar celetistas, o setor público não vai ter

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aumento salarial. Se a gente aguentar mais quatro anos de Rollemberg sem aumento, não vamos ter condições nem de pagar nosso plano de saúde. A gente vai para onde, agora, a não ser para os empresários da medicina? Mas quem vive de salário médico? Quem vive de salário vai ter tempos complicados. Bem, obrigado pela atenção e um abraço a todos.

Acad. Dr. Renato Maia. Muito obrigado Dr. Marcos Gutemberg por essa exposição. Havíamos também programado a participação da Rede Sarah para esta reunião. Mantive contato com a Dra. Lúcia Willadino Braga, presidente da Rede, e até tenho, no plano pessoal, um bom relacionamento com ela. Ela me disse: “Olhe, Renato, eu gostaria de ir, porque eu que tenho que falar sobre isso, mas, infelizmente, a sobrecarga não vai me permitir ir. Mas vou lhe mandar minha opinião e pediria que você a lesse”. É o que eu vou fazer. “A Rede Sarah de sustentagem e reabilitação é formada por unidades localizadas em Brasília, Belo Horizonte, São Luiz, Salvador, Fortaleza, Belém, Macapá e Rio de Janeiro. Atende a um milhão e meio de pacientes por ano e realiza mais de vinte milhões de atividades de reabilitação neurológica e ortopédica. Consultados pelo presidente da Academia de Medicina de Brasília, sobre a transformação do Hospital de Base de Brasília em Serviço Social Autônomo, informamos o que segue. 1. Nunca fomos convidados pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal a discutir ou participar da elaboração desse projeto. 2. A Rede Sarah é nacional e faz atendimentos especializados e eletivos, não pode, portanto, ser comparada com hospital geral de grande porte, com serviço de emergência, como é o caso do Hospital de Base. 3. Considerando-se sempre saudável o debate político sobre modelos diferenciados para gestão de saúde, visando-se ao melhor atendimento à população.

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Se tivéssemos sido consultados por essa Secretaria a respeito do projeto, nossa sugestão seria que o projeto de um novo modelo fosse implantado em uma unidade de menor porte, em caráter piloto, e não no Hospital de Base. O Base é a grande referência em urgência e emergência do Distrito Federal e, na região do entorno, contando-se com profissionais altamente qualificados. Lúcia Willidino Braga, presidente da Rede Sarah de Hospitais, da Associação das Pioneiras Sociais.” O ideal seria que Dra. Lúcia ou seu representante tivesse participado, mas, diante disso, eu fiquei feliz em receber pelo menos uma posição oficial. Essa é uma discussão necessária, e é uma discussão difícil. Porque não me consta que o serviço público de saúde da Suécia, da França, da Inglaterra ou do Canadá sejam comandados por organizações sociais. Por outro lado, são comandadas por pessoas com gestão em administração pública, pessoas que sabem o que é administrar, sabem o que é planejar, sabem o que deve ser feito. Portanto, pelo fato de a própria presidente da Rede Sarah ter ressalvas contra a transformação no Hospital de Base em instituto é preciso que a gente, ao mesmo tempo em que critique eventuais desvios realizados por organizações sociais, também não tenhamos de esconder a péssima administração dos hospitais públicos em Brasília. Não quero esconder que, muitas vezes, o médico é colocado como administrador de um hospital e não tem o menor conhecimento do que seja administração. Muitas vezes o amigo da escola, o companheiro de noite é colocado aqui, acolá, na Secretaria, e não tem a menor noção do que seja administração. Nosso primeiro problema na saúde do Brasil é o compadrismo. “A meu amigo, tudo; o meu amigo pode”, e a população que se dane. O segundo é que nós discutimos hospitais, mas a saúde tem que ter responsabilidade ali da atenção primária. Mas não tem. Os motivos nós podemos discutir. Só não posso sair acusando médicos. O terceiro ponto é realmente financiamento. Por mais eficiente que seja uma administração, sem financiamento não funciona.

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As mazelas de planejamento não são apenas da saúde. O Brasil é um país que não tem planejamento. A maior empresa brasileira, a Petrobrás, está desnuda e mostra que não há planejamento. Um grupo tomou conta e fez o que quis. Isso ocorre em outras empresas também. Penso que a saúde não reflete apenas as questões da saúde. Reflete também um momento nacional que vem se prologando por muito tempo. A falta de planejamento, a falta de gestão são nítidas. Não adianta a gente dobrar o orçamento da saúde e jogar nessa gestão que nós temos hoje. Não muda nada. O que é preciso é aprimorar a gestão. Nós, médicos, não necessariamente somos qualificados para dirigir hospitais. Nós, médicos, não necessariamente somos qualificados para dirigir secretarias da saúde. É preciso reconhecer o que a gente sabe fazer e o que não sabe fazer. Vocês sabem que eu tenho uma pequena empresa de saúde. Fundei uma empresa com o meu nome. Usei meu nome para conseguir um espaço. Não exerço a administração da empresa, porque eu sou médico. Eu não sei administrar. Eu queria que os colegas que exercem administração fizessem autocrítica também. Sabe administrar? Qual que é a formação? É preciso refletir sobre a gestão, qualificar gestores, investir em planejamento e afastar da saúde a ideologia. A ideologia na saúde é um mal maior. Nós precisamos de política de saúde e não de política na saúde. É preciso tirar minha ideologia, ter clareza nas discussões, reconhecer que um modelo proposto não serve e, então, vamos aprimorar um modelo que a gente defende. Não tem cabimento eu ser formado, com base em anatomia patológica, em patologia, especialidades que sejam e, de repente, vou administrar um sistema de saúde complexo como é o nosso. Gostaria muito de que tivéssemos administradores da Suécia, da Inglaterra e do Reino Unido, melhor nome que Inglaterra. Mas, infelizmente, não temos. Não por incapacidade, mas porque não há investimentos em gestão. É a mesma coisa falar que vamos construir escolas sem investir em professores.

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Assim, essa é uma questão que precisamos discutir. É preciso ter muita autocrítica para que possamos chegar a um bom caminho. Aqui, eu considero a opinião da Dra. Lúcia, ainda que eu tenha ressalvas quanto à Rede Sarah, porquanto, se quisermos mudar o modelo, vamos fazer um piloto, um piloto pequeno. Mas o problema maior é a política na saúde. Não política e saúde. Deixo agora a discussão em aberto aos colegas que possam ou queiram participar, perguntar ao querido Dr. Marcos Gutemberg, informar e esclarecer, para que a gente possa ter opinião mais abalizada sobre tudo isso.

AUDITÓRIO Acad. Dr. Augusto César. Primeiramente, quero parabenizar o Gutemberg pela brilhante exposição, bastante pedagógica, que atualiza nosso conhecimento sobre o que está acontecendo. Além de atualizar, também elimina certos boatos que correm na tentativa de informar a categoria médica. Foi muito bom tê-lo ouvido. A pergunta que quero lhe dirigir é se há viabilidade, do ponto de vista de tempo, para que o governo do Distrito Federal implante tudo isso aí. Tudo isso é uma coisa que demanda tempo, a não ser que seja feito em toque de caixa. Mas isso aí tem trâmite, tem prazo, tem consulta pública, um bando de coisas que está no meio do caminho, que eu não sei se se consegue implantar tudo, digamos assim, como uma peça de campanha política, esse tipo de empreendimento, tão contravertido. Acad. Dr. Marcos Gutemberg. Essa é outra dúvida, não? Na realidade, a ideia foi implantar isso tudo agora em maio. Não conseguiram. Se o projeto não for aprovado até o dia 30 de junho, vai entrar no recesso e aí só em agosto. Mas, até as eleições, ainda temos um ano e pouco. Na verdade, Rollemberg quer construir alguma coisa, alguma mentira. Não temos outra expressão melhor. Quer construir alguma mentira para vender em 2018. Haja vista o que ele está fazendo

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na atenção primária. Ele simplesmente pode correr, ser apressado, e fazer um desastre. Se conseguir isso na eleição, quando aparecer o desastre, vai haver mais quatro anos. A exemplo do que tem acontecido em outros estados em outras eleições, não é? Quando se termina um governo, parece que o governador é ruim porque começa a dizer que foi o pessoal do governo anterior quando o próprio indivíduo foi o autor. Fazer bem feito acho difícil. Mas, na pressa, é maquiar e jogar para a população. Tem-se marqueteiro para fazer isso muito bem. A gente espera que não se consiga.

Acad. Dr. Paulo Mello. Sr. presidente, senhores acadêmicos. Para nós é uma satisfação, depois de praticamente dez dias, participamos de três eventos que abordam o mesmo problema. Um, por convocação da Câmara dos Deputados, inspirado por alguns colegas que estão aqui, grandes médicos, pioneiros na cidade e nas suas áreas de atuação, que discutiram o projeto. Como foi aqui apresentado. Depois, recentemente, na Associação Médica, também houve a discussão com aquela inauguração do Painel do Médico, o Museu do Médico. De repente, uma explosão de informações, que nos deixam meio perturbados. Mas eu gostaria de voltar. Na reunião da Câmara, quando foi apresentado o projeto com umas coisas que nós levantamos. Acho que a Academia como Academia, deveria tentar ressuscitar uma coisa – o Plano Médico Hospitalar de Brasília, que realmente está totalmente desfigurado. Foi desfigurado quando se fez o Hospital de Base. No plano original, era um hospital distrital e, de repente, virou Hospital de Base. Naquela ocasião, foi determinado que se construiria um Hospital de Base. Vocês podem verificar no próprio projeto. Chegou até a ser reservada uma área extensa, perto do Buriti, em que vieram, depois, a serem construídos um hospital de apoio e um hospital infantil. Resultado – nesse momento, houve a desfiguração. A ideia do Hospital de Base persiste como pilar do projeto inicial de Brasília. Gostaria de que a Academia e os colegas aqui presentes pudessem esmiuçar esse ponto. É possível realmente fazer um hospital de

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base? Não estou pensando em fazer um instituto. Por que não se tenta recuperar isso?

Acad. Dr. Oscar Moren. Gostei muito da sua apresentação. A meu ver, a situação da medicina do Brasil é igualzinha ao nosso país inteiro. Planos são todos viáveis e fáceis de serem cumpridos, desde que haja uma coisa, o que não existe no Brasil há muitos anos. Fiscalização! Ninguém fiscaliza ninguém. Então, o problema não são os planos. Eu vim para Brasília em um plano excepcional. Vi um plano do Bandeira de Mello. Era um plano realmente que entusiasmava qualquer um, que foi destruído lentamente. O hospital de que Paulo Mello falou, o Hospital de Base, era um hospital distrital. Deveria haver um segundo hospital distrital, que seria o HRAN. Deveria haver um hospital verdadeiro, de base, que nunca foi construído. O Hospital de Base se transformou. O hospital distrital, primeiramente, se transformou no Hospital de Base. O objetivo do Hospital de Base era fazer todas as unidades se tornarem terciárias, unidades de especialistas. Nós, da pediatria, conseguimos isso, ao longo de trinta anos. Conseguimos por que? Primeiro, porque, nesses anos todos, tivemos três chefias. Todas elas seguiram uma linha de conduta – buscar o melhor. Buscar aquilo que exigiram da gente, de fazer do Hospital de Base um hospital terciário. Nós fizemos uma pediatria terciária em Brasília. Mas fizemos porque alteramos a orientação básica do hospital. Há trinta e um anos, fechamos o pronto-socorro da pediatria. Passamos a receber somente urgências e emergências terciárias. Até hoje, o Hospital de Base está atrelado a um plano de pronto-socorro. Eu falei, recentemente, lá na Câmara, que havia pouco estive com um colega, chefe da Unidade de Reumatologia do Hospital de Base, e perguntei: “Como é que está a situação?” Ele respondeu: “Está muito boa”. Perguntei: “Quantos residentes você tem?” Resposta: “Tenho seis residentes”. Eu disse: “Que maravilha. Você pode, então, passar uma boa

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experiência para esses seis colegas”. Em seguida perguntei: “Quantos leitos de reumatologia você tem?”. Ele respondeu: “Nenhum”. Eu não insisti na pergunta porque iria agredi-lo. Como é que ele poderia fazer ensino de reumatologia sem pacientes? Isso está acontecendo, até hoje, no Hospital de Base. O plano é muito bom, mas não existe fiscalização. Existe inversão de valores. Vê-se, hoje, que não é só na Fundação, mas se vê isso em todo serviço público. Chefes de departamentos, de unidades, que não são qualificados para o posto. Estão comandando ex-professores deles. Isso acontece, não só no Hospital de Base, na Fundação – acontece em todo o Brasil. Acredito que o grande problema nosso é fazer. Nossa Instituição aqui deveria participar mais desses assuntos junto ao governo e exigir dele, porque quando, por exemplo, falam do médico que não estava de plantão, só falam do médico, mas não falam do chefe do médico, não falam do chefe do chefe do médico, não falam. É uma cadeia de responsabilidade até chegar ao Secretário de Saúde. Só o médico leva a culpa. Mas o chefe dele sabe por que ele faltou. Mas ser chefe... Não há vantagem nenhuma em ser chefe, não é? Ser chefe ou não ser chefe, não há vantagem nenhuma. Então, é preciso que se fiscalize o programa e exigir, realmente, que o programa seja cumprido. Acho que, secundariamente, o plano exige fiscalização, seja ele qual for. Falar do Hospital Sarah inclui que ele tem vantagens, que ele tem coisas boas, como todo plano tem. Ele pode ter críticas também. Falar do Hospital da Criança... Deem um pulinho lá para ver o Hospital da Criança. É preciso fiscalizar para que as coisas funcionem. Do contrário, meu amigo, nada adianta. Creio que o problema nosso é fiscalização. Acad. Dr. Laércio Valença. Eu queria cumprimentar Dr. Gutemberg. Ele fez um bom apanhado. Mas, sinceramente, fiquei confuso. Acho que você deu certa ênfase ao aspecto mais crítico dessa proposta do Instituto Hospital de Base. Não quero tomar nenhuma parte nisso, porque não estou a par dos detalhes, mas ficou bem claro que parece também que você faz uma série de restrições ao sistema atual, não é?

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Então, para onde nós vamos? O que vamos defender? Quer dizer, um grupo é contra essa mudança do Hospital de Base e o que se vai fazer para melhorar o sistema atual? Nesses últimos anos, por mais de uma oportunidade levantei minha voz, aqui na Academia, para sugerir que esta tivesse participação mais ativa, com uma formulação de proposta para o sistema de saúde do Distrito Federal, porque é uma entidade de pessoas, vamos dizer, mais antigas na profissão, que não tem vinculação política, não é? Então, qualquer proposta vinda da Academia poderia ser apresentada a todas as tendências políticas dentro do Distrito Federal. Seria, de certa forma, isenta, e poderia mostrar caminhos. Penso não temos o diagnóstico preciso da crise do sistema de saúde. Seria falta de dinheiro ou de administração? Concordo com o que os colegas aqui afirmaram, que não temos gestores. Fui Secretário de Saúde numa época em que tive muita liberdade para indicação dos meus auxiliares. Mas tive enorme dificuldade nas escolhas. Quer dizer, quem era a pessoa capaz de assumir uma direção de hospital, de ter treinamento para tal? Não havia. A Secretária de Saúde, na época, tinha meia dúzia de pessoas com formação em administração hospitalar e nenhuma administrava nada. Nenhuma dessa meia dúzia de pessoas participava de administração. Acho que foi um grave erro a Secretaria criar uma faculdade de medicina e não criar uma faculdade de administração hospitalar, porque ela precisa de ter pessoas capacitadas nos diversos níveis de administração. Não como diretor, mas abaixo do diretor, nos diversos níveis –, o que não temos, além das outras deficiências a considerar. Quer dizer, na minha época, eu detectei que se faziam desvios de material dentro da Fundação Hospitalar. De certa forma, meu sentimento é que havia certa complacência com isso, de pessoas que formavam o hospital, mas levaram coisas da Fundação. Pessoas que tinham conhecimento de que se desviavam fraldas, quer dizer, que faziam um enxoval seu, desviavam coisas da Fundação Hospitalar, e não eram funcionários da Fundação. Recebiam esse material da Fundação, dado por funcionários. Minha sensação é que havia complacência de muita gente com essa situação.

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Vocês, que trabalharam lá tantos anos, podem ter opinião diferente ou até concordar. Mas a gente precisa mudar a cabeça também das pessoas que estão dentro da instituição. Hoje, a situação é muito mais complicada devido às interferências políticas. Na época em que eu estive lá, havia muito menos interferências políticas. Acredito que, hoje, com Câmara Legislativa, isso e mais aquilo, todo o mundo quer ter seu feudo, ter seu diretor e sua regional. Então, essa palestra de hoje é um estímulo para que a Academia retome essa ideia de ouvir outras pessoas, começar a formular alguma proposta. Vamos ter eleição no próximo ano. A Academia poderia fazer algumas sugestões. Conforme senti com nossa experiência na Secretaria, há excessiva centralização da própria Secretaria. Parece que nada mudou nesses trinta anos. Continua centralizada, sempre focada no Secretário; o bom ou o ruim, sempre termina no Secretário. Não temos, conforme você citou, orçamento para o Hospital de Base. Cada regional deveria ter seu orçamento e ser responsável por ele. Porque, às vezes, o diretor toma uma posição muito cômoda, não faz seu planejamento e, quando faltam coisas, a culpa é do Secretário. Cada gestor deveria ter treinamento, fazer seu planejamento, saber o que pode e o que não pode fazer. À época em que fui Secretário, tínhamos o gasto com pessoal de 60% do orçamento e sobravam 40%, o que, de fato, era pouco. Também tínhamos carências e tínhamos de fazer prioridades, saber o que se atenderia e o que não se atenderia, porque não havia dinheiro para atender a tudo. Ouvi dizer que hoje o gasto com pessoal inclui quase 80% do orçamento da Secretaria. Sobra pouco para investimentos. Pouco dinheiro, má administração explicam o caos. Todos esses desencontros, nós sabemos que existem, explicam o que está aí.

Acad. Dr. Marcos Gutemberg. O senhor é pneumologista. Conhece quando cidadão está com pneumonia; o senhor o trata, não deixa o caso evoluir para uma septicemia nem a óbito. O que se está fazendo? Se existe um problema e eu não posso resolver esse problema,

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vou deixar evoluir para depois trazer uma solução? Foi o que eu disse aqui do sistema público. Está ruim, mas se deixa piorar para trazer outro modelo. Por que não se conserta o que está ruim? Não se recupera o que está ruim com políticas proativas. A gente tem problema de gestão, está bem claro. Temos problemas de subfinanciamento e de desperdício de auditoria. Os elementos estão todos aí. Eu os apresentei. Agora, é preciso haver compromisso. Aplicar política focada na terceirização e na privatização é a nova onda no País. É privatizar e terceirizar tudo. Não é só a educação. Marconi Perillo está terceirizando a educação aqui no Estado vizinho. Agora, na questão da política, temos o mundo ideal e o mundo real. As ingerências políticas são numerosas. O governo só administra com base parlamentar sólida. Se não, não se aprova nada. É preciso haver um protocolo para indicar gestores capacitados. Não se nomeia ninguém para o Ministério Público se não houver uma lista tríplice de bons nomes a escolher. Mas, para diretor de hospital, nomeiam colega de faculdade. Se a pessoa foi colega de faculdade, é chamado para ser Secretário, sem qualificação nenhuma. Há uma coisa que muito me preocupa. É a história de que médico não sabe administrar. Alguém mais sabe administrar? A enfermeira sabe, a enfermagem sabe, o motorista sabe e está até sendo chefe de equipe. Mas médico não sabe? Que conversa é essa? Médico é o cabeça. Como é que não sabe administrar? Agora, eu tenho que me qualificar. Eu fiz curso de pós-graduação em administração hospitalar. Eu perdi um módulo, um único módulo. Não consegui porque eu estava de plantão aqui no HMIB, mas tive que fazer um trabalho para ter avaliação. O Prof. Renato Maia, da USP, foi quem me deu esse módulo, e o trabalho que me encomendou foi sobre o administrador especializado. Em duas áreas, o administrador tem que ser especializado – na medicina e na montadora de automóveis. Não me refiro ao administrador do hospital, que administra os processos de compra, mas ao diretor do hospital em si. É preciso que seja médico com experiência

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em administração hospitalar. Temos que investir em gestão, mas não se investe em gestão. Gestão é um problema da Secretaria de Saúde. A história de que médico não sabe administrar é um problema. O médico sabe administrar. Não quero me referir a um leigo em administração, mas o especializado. Quando nomearam um Secretário de Saúde, que não é médico, só faltaram me crucificar. Perguntaram: “E o Sindicato vai fazer o que?”. Mas se diz que o médico não sabe administrar, e isso não é bem verdade. Outros profissionais formados também não sabem. Então, vamos formar os colegas, não é, porque se não, podem nomear um indivíduo que não é médico para ser diretor de um hospital e seja enrolado pelos assessores médicos, não é verdade? Não é assim que a coisa funciona? Então, temos cargos que são privativos de médico. Eu não abro mão dessa visão. porque iremos correr o risco de nomear um leigo para ser manipulado por colegas especialistas que têm interesses inconfessáveis. Fui, agora, a um centro de saúde em que a gestora é fisioterapeuta. Um conflito com os colegas. Vem de cima para baixo, ela não tem noção do que o colega está fazendo, e não tem nem como discutir sobre a conduta do colega. Olhem o conflito! Com relação a política, acho que tudo isso tem interferência com ele. Não temos como fugir disso. Ninguém vive no mundo ideal, mas no mundo real. Como escreveu Mário Quintana, o mundo é colorido, mas a vida é em preto e branco. Agora, se eu for Secretário de Saúde, quiser indicar alguém e houver pressão política para isso, então me indiquem colegas qualificados para minha escolha. O que aconteceu no Distrito Federal? Uma das pessoas mais importantes da administração era motorista da primeira dama. Todos sabiam disso. Quando chegavam os processos de compra, ele os rasgava e dizia que não iria comprar isso, que tinha de economizar. A situação é complexa, mas não podemos perder nossos espaços. Não é possível ficarmos reclamando que estão avançando em nosso espaço e construirmos um discurso que favoreça isso. Continuo a defender nossos espaços com a postura de que existem cargos que são privativos de médicos.

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Acad. Dr. Osório Rangel. É justamente sobre isso que eu ia falar. Gostaria de citar duas coisas. Primeiramente, concordar em gênero, número e grau com o professor Moren e com Dr. Laércio. O que não existe hoje é uma análise situacional competente, qualificada, do que está acontecendo. Então, há uma série de leigos. Ocupei cargos de terceiro escalão dentro da Secretaria de Saúde. Fui coordenador da Cardiologia. Sou médico da Secretaria de Saúde, ocupo a atividade, sou médico linear no pronto-socorro do Hospital de Base, estou lá há quarenta anos. Entendo que há um grande erro e gostaria até de me sentir obrigado, como acadêmico, a participar ativamente desse processo, fazendo um diagnóstico, como Dr. Laércio disse, um diagnóstico situacional. Ah, está ruim? Então, vamos elaborar um projeto. Mas, com uma folha de projeto em cima da mesa estará resolvido o problema? Com uma série de leis existentes, não se sabe nem onde a coruja pia. Ocupei a chefia da cardiologia. Estávamos reféns da condição de não termos atividade-meio. Atividade-fim a gente tem e muito boa. Aqui temos os nossos mestres. Quem me dera poder ser tão qualificado quanto os meus mestres que estão aqui, nessa turma de cabelos brancos. A atividade-fim, muito bem. Esses números, que são resultados obtidos no Hospital de Base, comparados aos do Sarah, são números completamente satisfatórios para nossa instituição. Por que não funciona? No cargo de chefe da Cardiologia, fiquei sem nenhum incentivo, sem atividade-meio. A escola do Dr. Moren é profícua e tem de ser contemplada do ponto de vista do exemplo da fiscalização, do controle rigoroso da cobrança, da atividade-fim bem definida e do indivíduo ciente de regras que precisam ser cumpridas. Entendo, sem me estender, que precisamos de um diagnóstico. Precisamos saber por que está acontecendo tudo isso. Eu trabalho na ponta e vivo com ela intensamente. Fui um dos que consertaram a demanda errada em se dizer que dopamina é igual a dobutamina. Se acabou a dobutamina, usa-se a dopamina. que faz a mesma coisa? Não faz mesmo! A gente mata gente se for usada com o mesmo conceito. Entendo que foi falta de qualificação. Eu tive que consertar isso. Estava lá o meu nome.

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Existe um erro que eu sempre combato. Sei que o assunto é extenso, mas precisamos de ter esse compromisso na Academia. Entendo que o plano de cargos e salários precisa ser aprimorado. É preciso que tenhamos um plano de cargos. É inadmissível que um Secretário de Saúde ou um diretor de hospital caiam por um processo político. Ele foi diretor na sexta-feira, caiu por processo político e, no sábado ou no domingo, está dando plantão. Sábado de dia, domingo de noite. Então, temos que ter uma hierarquização sim. Sem processo ditatorial. Temos que ter uma hierarquização das atividades, das condutas. Até a conduta médica tem essa hierarquização. Queria dar um depoimento. Existe cargo que é privativo de médico, em que o médico é o número um da equipe. Quem comanda a equipe, tem que ser um médico. Uma equipe não pode ser comandada por não médico, até porque, a exemplo do depoimento do Dr. Moren, o indivíduo para ser chefe tem que ser competente do ponto de vista de gestão. Mas precisa ser muito mais, ser competente do ponto de vista técnico para poder puxar a parte técnica, aliada à parte de gestão. Tem que aprender, tem que ser qualificado. Concordo com o presidente desta Academia em que temos que ter cargos médicos, ser comandados por médicos. Gostaria de que saísse daqui uma ideia. Antes de trazer qualquer projeto, A, B, C ou D, gostaria de que se buscasse um diagnóstico, porque não é possível um hospital terciário, como é o Hospital de Base, ficar refém de um administrador. Sou ecocardiologista e ecocardiografista. Querendo um equipamento de ponta, de ecocardiografia dentro do Hospital de Base, para onde convergem todos os casos graves, soube de um não médico dizer a terceiros, conforme chegou aos meus ouvidos, que o Hospital de Base não merecia ter um ecocardiógrafo tridimensional: “Não, o Hospital de Base não merece”. Suamos pra tentar conseguir, mas perdermos a oportunidade. Dra. Alba está aqui e nós lutamos para fazer entrar esses recursos por via do programa Hospital de Ensino. Tivemos muitos problemas. Tivemos que replicar o processo, replicar, replicar e, no fim das contas, chegou ao ouvido da gente que o Hospital de Base não merece ter esses aparelhos. Por que? Alguma coisa não está correta.

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É a história de que há alguém que está fazendo algo. Enquanto o resultado de uma instituição pública tiver de competir com resultados financeiros de uma instituição privada, vamos ter muitas dificuldades. Então, convoco a Academia, na pessoa do nosso Presidente, para não deixar esmorecer a busca de um diagnóstico para que a gente possa tomar a decisão correta. É a história do afogadilho. Chegou ao hospital um doente com parada cardíaca: “Ah, vá dando aí qualquer treco pra ver se ele vive”. Chegou um paciente com acidente vascular cerebral: “Ah, vamos fazer qualquer coisa pra ver se tira o AVC”. Corretamente, aprendemos a fazer um diagnóstico antes de fazer o tratamento. Então, o que nos foi oferecido? Participei de três reuniões. Dr. Paulo também participou das três. Nós estávamos juntos. Não podemos tratar sem diagnóstico. O que está sendo proposto é um tratamento sem diagnóstico. Convoco, novamente, sem desejar ser chato e repetitivo, a Academia para pegar essa bandeira, trazer o processo do primeiro hospital distrital, que é o nosso, o do Hospital de Base. Havia o segundo hospital distrital, o terceiro hospital distrital, o hospital distrital de Taguatinga, que está previsto e não foi levado à frente. Gostaria de deixar claro isso, como um ferrenho defensor e lutador pela linha do Hospital de Base, que hoje é uma grande escola. Acho que a nossa faculdade de medicina precisa aumentar, crescer mais, sim. Hoje, temos nessa escola a quarta colocada nos indicadores de qualidade. Estamos transformando o ensino da medicina no Distrito Federal com o ensino baseado em problemas. O grande resultado da nossa escola está trazendo isso. Acho sim, que a gente precisa ampliar. Tudo começou com um técnico de enfermagem. O ensino na Secretária de Saúde começou com técnico de enfermagem. Depois veio o ensino na enfermagem e o ensino médico. Penso que a gente tem de pegar esse gancho do Dr. Laércio, também com outra proposta, a de que se faça formação de gestores e de grupos de atividade-meio. Estamos com mestrado profissional na escola, com mestrado acadêmico, com doutorado, e a escola está sempre produzindo e crescendo apesar das mazelas.

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Eu trabalhei no Rio de Janeiro, trabalhei aqui em Brasília, trabalhei na Universidade de Brasília e em outras escolas. A nossa é uma pérola. Citei numa conversa: “Nossa escola da Secretaria de Saúde é uma pérola que a turma não está sabendo usar”. Assim como o Hospital de Base, tem que ser estrela para brilhar dentro desse grupo aí da Secretaria de Saúde. Desculpem-me pela minha extensão do horário, mas eu não poderia passar sem falar sobre isso.

Acad. Dr. Renato Maia. Bom, o assunto poderia se prolongar, é muito interessante. Não é só interessante, mas uma discussão necessária, imprescindível. O grande mérito dessa proposta do governador é que ele acordou, principalmente, a sociedade mais voltada à saúde, para discutir a própria saúde novamente. Isso é um mérito o qual ele nunca pensou que teria, mas tem. Nós estamos aqui discutindo e precisamos discutir muito mais. Nós vamos ver o que a Academia pode fazer nessa área. O primeiro passo foi dado. Nós tivemos uma reunião com o Hospital da Criança, que expôs seu modelo, ouvimos aqui uma posição, uma análise crítica do Sindicato dos Médicos, por intermédio do nosso acadêmico Gutemberg. É só o primeiro passo. Vamos ver o que nós vamos fazer em seguida. Eu, Leonardo e a Mouranilda também participamos e representamos nossa Academia na Academia Francesa de Medicina. Foi uma reunião muito singela, e o que mais me alegrou foi que, apesar de o presidente da Federação ter se colocado como uma pessoa a ser reverenciada pelos franceses, estes, em verdade, reverenciaram Dr. Leonardo. Foi chamado à frente e ele, sim, nos representou muito bem, porque os próprios franceses reconheceram a competência do médico brasileiro. Então, meus cumprimentos ao Leonardo por esse acontecimento em plena Academia Francesa de Medicina. Muito obrigado, Dr. Gutemberg e a todos que participaram. Vou agradecer também à Dra. Lúcia, do Hospital Sarah, que não deixou de manifestar sua opinião. Boa noite.

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PALESTRA QUAIS SÃO AS MELHORES EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA APOIAR AS DECISÕES CLÍNICAS? Sessão Plenária ocorrida em 29-8-2017

Acad. Dr. Marcus Vinícius. Boa noite. Estou apresentando hoje nossa Assembleia em razão de o Presidente Dr. Renato Maia estar em Pirenópolis para proferir uma palestra. Nosso vice-presidente, Dr. Leonardo está até agora no centro cirúrgico a trabalho. Então, em nome deles, gostaria de apresentar o professor Maurício Gomes Pereira, nosso colega, que dispensa apresentações. Dr. Maurício foi professor de muitos aqui presentes, e todos nós conhecemos sua trajetória. Formado na antiga Faculdade de Medicina, Universidade Nacional do Rio de Janeiro. É mestre pela Universidade de Bruxelas, doutor pela Universidade de Columbia, em Nova Iorque, professor aposentado e emérito da UnB, continua em atividade até hoje. Foi também editor da nossa revista, a Brasília Médica, por vários anos, e é autor de muitos livros e numerosos artigos, alguns dos quais ele me encaminhou, aliás, não para mim, mas para nossa Academia. Os links para baixar os trabalhos publicados nos últimos seis anos, que são algumas poucas dezenas, estarão disponíveis em nosso portal da Academia. Além disso, Dr. Maurício é consultor de vários organismos nacionais e internacionais, andou também pela África, em Moçambique recentemente, e ostenta um título único aqui na Região Centro-Oeste, o único médico pelo que nós sabemos que é membro titular da Academia de Medicina de Brasília e da Academia Nacional de Medicina no Rio de Janeiro. Então, é uma honra para nós termos doutor Maurício Pereira conosco hoje à noite com a palestra sobre as melhores evidências

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cientificas para apoiar decisões clínicas. Esta palestra será comandada por ele, porque a apresentação também é um pouquinho diferente daquelas a que nós estamos acostumados a ter.

PALESTRANTE ACAD. DR. MAURÍCIO GOMES PEREIRA. Muito obrigado. Marcus foi meu melhor aluno. Vou fazer uma pequena apresentação e, depois, passar a palavra para minhas alunas de pós-graduação. Elas vão apresentar, em poucos minutos, o trabalho que estão fazendo. Publiquei recentemente este livro aqui ‘Saúde Baseada em Evidências’. Evidência científica é uma coisa que me interessou e que me interessa há muito tempo. Lembro-me de que, na década de 80, veio um grupo canadense dar um curso aqui e disseram uma coisa que muito me impressionou, isto é, por que há variação de tratamento entre os médicos? Por que não tratam de modo igual? Se a melhor evidência sempre está disponível, por que há variação? Eles mesmos responderam. É uma pesquisa antiga. Disseram que o fator mais importante para influenciar essa variação de tratamento é o ano de formatura. Agora com a internet as coisas vão mudando. O médico se forma e começa a tratar, continua tratando dessa maneira. Com as novas formas que aparecem, começam a tratar de modo diferente, e há uma variação muito grande. Fico impressionado com esse fato. Por que não se usa a evidência mais recente e mais convincente no tratamento? Se eu for a um dentista, a um médico ou a um fisioterapeuta, eu quero que ele aplique em mim o que há de mais recente e que esteja comprovado. Então, comecei a me interessar sobre isso. Trouxe aqui dois médicos que foram meus alunos de doutorado. Terminaram o doutorado. Foram da Universidade Federal do Amazonas. Montaram um curso ali e eu fui dar o curso. Cada ano a gente ira dar um curso e, ao fim de três anos, a teríamos que resolver o que fazer, saber quais os resultados do curso que eu ministrava com eles. Aqui está a estrutura do curso, quer dizer, eu estava voltado a ilustrar às

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pessoas quais são as melhores evidências científicas E o livro foi publicado no ano passado. Ele tem nove capítulos o respeito da prática baseada em evidência e como localizar a evidência. Um grande problema nosso atual é que a internet exige certo trato com uma base de dados. Na literatura científica, para encontrar aquilo que é mais atual e mais relevante é difícil. Então, este livro trata disso. Cmo produzir a informação? Existem maneiras em qualquer idioma e qualquer área do conhecimento. Cuida-se da informação de duas maneiras, ou seja, experimentação ou observação e é isso que ocorre. em qualquer área do conhecimento. Em clínica, acostumou-se a chamar estudo randomizado ou estudo da posição nacional. Vou mostrar a hierarquia desses estudos. O 4.º capítulo é sobre testes diagnósticos e mostra como avaliar criticamente o desafio. Vou falar de dois tipos de revisões. A pessoa que vai ler uma revista, às vezes, toma conhecimento ou um estudo que relata uma coisa, e outro médico lê em outra revista uma coisa que cita o contrário. Uma boa dica para a pessoa se atualizar é procurar revisões sistemáticas da literatura. Na UnB, temos um laboratório, um núcleo de evidências científicas. Temos mestrado, mestrandos e doutorandos, dos quais quatro estão aqui, que vão apresentar o que eles fizeram. Tínhamos um economista no grupo para avaliação econômica. O uso desse recurso para avaliar a qualidade está sendo unânime e tido como o melhor. Quanto à estrutura de um artigo científico, publiquei um pouco antes este livro, que eu não sei se vocês conhecem – Artigos Científicos: Como Redigir, Publicar e Avaliar. Comecei a ensinar metodologia científica, mas a partir do que as pessoas descreviam. Como fui editor da Brasília Médica, o que me ensinou muito, durante oito anos, comecei a guardar o que escreviam bem e o que escreviam mal. Depois, descrevi no livro como se faz e como não se deve fazer, dando exemplos dos itens comentados. Antes, publiquei outro livro que me deu muita satisfação, que é este aqui sobre epidemiologia. Este tem seiscentas páginas e já é um

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livro clássico. Foi publicado em 1995 e só há uma edição. Como o conhecimento não evoluiu muito nessa área, ao contrário da anatomia, que está sempre evoluindo, quer dizer, os esclarecimentos básicos de metodologia são os mesmos que foram há tempos, de modo que eu fico relutante em fazer a segunda edição, já que o livro vende em quantidade comparável à do ano em que foi publicado. A epidemiologia tem um conceito ruim com o estudante de Medicina, mas é onde está concentrado o aprendizado de metodologia científica. Então, meu livro ensina metodologia científica com nome de epidemiologia, porque existe, na grade curricular, a disciplina Epidemiologia. Vou dizer aqui como se introduz a boa informação científica. Quem quiser se atualizar e, para isso, começar a procurar artigo científico original terá dificuldades. Só o Medline indexa por volta de um milhão de artigos por ano. É impossível se atualizar examinando artigos científicos originais. É preciso procurar revisões. Vou falar um pouco de revisões, porque a gente tem feito muita revisão e estamos começando a iniciar o domínio do que é uma revisão da literatura. Existem muitas sínteses do conhecimento, como o Up to Date e o Clinical Evidence. Agora já temos também as revisões das revisões, um recurso que mostra o conhecimento atual bem sintético e mais fácil de acompanhar. Assim, temos trabalhado menos em artigos originais e mais em revisões. Vou mostrar dois exemplos que vivenciamos. Uma das nossas estudantes aqui vai mostrar dois artigos originais. Então, guardem o seguinte: existem o artigo primário, que é o artigo científico; o secundário, que é a revisão, e o terciário que são as sínteses das sínteses. Agora, se ficarmos só com o artigo original, a base da pirâmide, teremos uma hierarquia. A hierarquia é a seguinte – esse artigo randomizado é o que controla o melhor viés. Para baixo temos cada vez menor controle. Se quisermos provar alguma coisa iremos procurar o estudo que está mais entre as revisões. Quando for doença nova, como a zika, começamos com um relato de caso, depois, uma série de casos, iremos subindo na hierarquia, até obtermos evidências mais claras. Temos feito isso. Vou mostrar um estudo de coorte e um estudo de caso-controle. Coorte é o nome dado para legiões romanas, uma

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coorte é Espanha, outra coorte é para a Turquia, outra para a Grécia. O estudo de coorte é aquele que acompanha os acontecimentos, como a coorte romana, uma analogia. O estudo de caso-controle é muito mais fácil de ser feito. O de coorte é mais difícil, temos que acompanhar no tempo. No caso-controle retrospectivo, temos o caso já doente, seleciona-se o controle e vê no passado dos dois casos o que os diferencia. Eu vou mostrar os dois. Existem, então, dois tipos de revisões – uma tradicional, que é um capítulo unido à revisão, e essa revisão que a gente está tentando dominar, que é a revisão sistemática. Esta não é a revisão narrativa do capítulo do livro. Esta última sofre muito a influência de quem escreve. Se um cirurgião faz alguma técnica especial, mesmo que não seja a melhor, ele tende a promover aquela técnica. Agora, a revisão sistemática é uma pesquisa em base de dados científicas. Então, fazemos uma pergunta, uma questão, uma hipótese e procuramos na literatura científica os artigos disponíveis, que mostrariam o melhor, que poderiam responder melhor aquela pergunta. Por exemplo, diante de um estudo randomizado, que controla o melhor viés, faz-se uma busca ampla nas bases de dados, uma seleção de artigos, extraem-se os dados do artigo e faz-se uma síntese. Tal síntese, por vezes, se chama metanálise, quando se somam os resultados. Faz-se uma aritmética do resultado. Vamos verificar o que fizemos em um trabalho com nossos alunos, que vão mostrar a sequência sistemática realizada. Então, veremos as apresentações seguintes. Manuela Gutemberg, que é uma otorrino, estudou o assunto Avaliando a Qualidade do Sono. Acabou de terminar o mestrado dela – vai mostrar o resultado. Lisandra Sazaki é ginecologista e fez uma revisão sistemática também. As duas fizeram revisão sistemática sobre Fator de Risco Para Lesões Prevalentes e Malignas em Pólipos Endometriais. Temos também Keitty Cordeiro, fisioterapeuta, que vai apresentar a suplementação do zinco para tratamento de diarreia em crianças, também uma revisão sistemática. E a Ana Cláudia, que é enfermeira, vai mostrar um estudo de coorte que fizemos sobre Pesquisas Longitudinais do Peso ao

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Nascer. Vou passar agora para apresentar a Manuela. Ela teve como co-orientador Márcio Nakanishi.

Dra. Manuela Guttemberg. Boa noite. Obrigada pelo convite. Tenho o prazer de mostrar o trabalho que apresentei na conclusão do mestrado. Falarei um pouquinho sobre a avaliação da qualidade do sono em pacientes com rinossinusite crônica, que foram submetidos a cirurgia endoscópica nasal. A gente fez uma revisão sistemática com metanálise, ali no Núcleo de Evidências, com a equipe do professor Maurício. A rinossinusite crônica afeta cerca de 31 milhões de pessoas nos Estados Unidos e acomete cerca de 10,9% da população europeia. A má qualidade do sono chega a atingir setenta milhões de estadunidenses. Dos pacientes com a doença em foco 75% relatam ter sono anormal. A cirurgia endoscópica nasal tem sido indicada para os pacientes que não tem melhora com o tratamento clínico. A melhora da qualidade de vida é bem evidente nos estudos atuais e tem sido testada e evidenciada por meio de dois questionários sobre qualidade-vida específicos para sinusite, de 20 e 22 questões, respectivamente, com sinais e sintomas relacionados à sinusite crônica. A qualidade do sono nos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia ainda permanece muito obscura na literatura. Não está claro se há melhora da qualidade do sono ou não. Nesses 22 itens relacionados aos sintomas da sinusite, incluídos nesse questionário de avaliação de qualidade de vida, cinco estão relacionados ao sono, e foram eles o objeto principal da nossa pesquisa. Esses itens são graduados de 0 a 5 pelos próprios pacientes. Se o doente, por exemplo, dentre esses cinco itens relacionados ao sono, quase não tinha o sintoma fadiga, ou simplesmente não o tinha, ele graduava com um zero. Se ele tinha um sintoma em grau máximo, ele marcava a nota 5 para aquele sintoma, caso analisássemos apenas os cinco itens desse questionário, relacionados ao sono. Mas poderia haver variações de 0 a 25 na graduação desse outro questionário para cada um dos pacientes.

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O objetivo dessa pesquisa foi avaliar a qualidade do sono em indivíduos com sinusite crônica após a cirurgia endoscópica nasal – por meio de uma revisão sistemática com metanálise. Quanto aos métodos utilizados, pelos critérios gerais de elegibilidade, foram incluídos adultos maiores de 18 anos etários com sinusite crônica, submetidos à cirurgia. Dentre os critérios de exclusão, excluímos aqueles artigos com falta de dados para o cálculo, que seria o objetivo principal dessa revisão. Seria um percentual, uma percentagem desses pacientes com mudança na qualidade do sono após tratamento cirúrgico. Foi feita uma ampla pesquisa nas principais bases de dados, ou seja, PubMed, Embase, Lilacs, bem como na literatura cinzenta. A estratégia de busca foi feita sem restrição de data de publicação, idioma, tipo de publicação e realizada em setembro do ano passado, 2016. A seleção dos estudos foi feita de forma independente por dois revisores. Foram avaliados os títulos e resumos, foram excluídas as duplicatas. Foi realizada a leitura completa dos artigos. As discordâncias entre quais estudos que deveriam entrar ou não na revisão foram contempladas por meio de consenso. Na análise de dados, a gente foi ver a medida do percentual de pessoas que relataram melhora da qualidade do sono depois do procedimento. Como foi definida essa melhora? Qualquer enfermo que apresentasse pelo menos um ponto de melhora foi classificado como tendo melhora da qualidade do sono, ou seja, se ele diminuísse um ponto pelo menos naquela graduação geral, tal diminuição seria interpretada como melhora da qualidade. Essa foi uma revisão de prevalência. Vamos ver que até o gráfico diamante de revisão, que estamos acostumados a ver nos trabalhos, é um pouquinho diferente. Não tratamos aqui de risco relativo, de odds ratio, que são medidas de risco. A gente está vendo a prevalência de melhora. Depois da busca, obtivemos 4.590 registros, dentre os quais, depois da remoção dos estudos duplicados, da avaliação de títulos e resumos e dos critérios de inclusão, sobraram apenas 32 estudos para leitura completa.

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Desses 32, a gente ainda teve que excluir 28 porque não atenderam aos critérios de inclusão depois da leitura completa, ou por falta de acesso aos artigos completos. Muitas vezes eram só resumos de anais de Congresso. Não conseguimos o artigo completo, mesmo entrando em contato com os autores por e-mail. Havia dois estudos em que se usaram a mesma população de outros estudos. Até para confirmar isso mandei um e-mail para os autores, porque foram feitos num período parecido e nos mesmos hospitais. Acabamos entrando em contato porque não ficou claro que fora a mesma população, e aí confirmamos. Assim, sobraram quatro estudos, total de 509 pacientes. O que nos chamou à atenção é que, dos quatro estudos incluídos, cada um deles foi feito em um continente distinto. Um foi feito na América do Norte, Canadá e Estados Unidos, outro na Europa, em Portugal, outro no Brasil e outro na Ásia. Incluímos estudos em que o paciente foi avaliado nos períodos pré- e pós-operatório com aqueles questionários. Isso reflete um tipo de estudo analítico que é o antes e o depois. Não é ensaio nem estudo randomizado. Dos quatro estudos, três usaram o questionário SNOT 22 e um usou o SNOT 20. Para a gente não faz muita diferença porque o SNOT 22 é apenas uma atualização do 20 que incluíram duas questões a mais, porém aquelas questões relacionadas ao sono estavam mantidas nos dois. O gráfico diamante da metanálise, que estamos acostumados a ver, em nosso resultado, a gente viu que 90% dos pacientes apresentaram melhora. Observei que esse gráfico é um pouco diferente porque não é aquele gráfico habitual em que a gente tem que ver se está passando a linha do nunca, o que não tem tanta significância. É um gráfico de prevalência. Em verdade, se ele fosse mais para a linha do 1 melhor, queria dizer que mais doentes teriam tido melhora. Um procedimento que estamos analisando. Como se analisou cada sintoma individualmente, observamos que houve uma melhora percentual. Por exemplo, a dificuldade para conseguir dormir foi 67%. Essa variação foi 67% a 57%, um pouco

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menor, claro, do que a melhora geral, o que é muito esperado se a gente estiver analisando um item específico dentro do geral. Como conclusão, mostramos que a cirurgia endoscópica para tratar a rinossinusite crônica realmente parece melhorar a qualidade do sono, parece abrandar cada um dos sintomas individualmente relacionados ao sono desses casos estudados. Mas há necessidade de mais estudos para confirmação desse real impacto da cirurgia sobre a qualidade do sono porque foram incluídos estudos com alto grau de heterogeneidade, isto é, cada um em um continente. Até a população, a gente não pode se prolongar muito, pois foi muito heterogênica nos estudos, e não foi, como o professor Maurício acabou de comentar, um estudo em que a gente pode incluir estudos, ensaios clínicos randomizados, porque não havia na literatura à época em que a gente fez a busca. Não sei se rodarmos a busca toda de novo hoje, apareceria alguma coisa. A gente fez a busca ao fim de 2015 e no começo do ano passado, 2016, e acabamos fazendo uma última busca em setembro.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Essa revisão sistemática foi feita em uma série de casos. Viu-se a qualidade do sono antes, fez-se a intervenção cirúrgica, e a qualidade não teve o controle. Anuncia-se o controle retrospectivo. Então, a evidência seria mais fraca se não houvesse um estudo randomizado em comparação paralela com o caso. Lisandra vai mostrar a segunda revisão sistemática com metanálise.

Dra. Lisandra Moura Sazaki. Vou apresentar também um trabalho feito pelo Núcleo de Evidência Científica do Professor Maurício, estudo que foi minha dissertação de mestrado, sobre malignidade em pólipos endometriais, uma revisão sistemática e metanálise. Pólipo é uma lesão protuberante na superfície do endométrio que contêm destruição irregular de glândulas endometriais, estroma e vasos sanguíneos recobertos por epitélio. Ele atinge de 10% a 40% da

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população feminina. Ele pode ser assintomático, pode causar infertilidade em um grupo de mulheres e pode causar sangramento uterino ao amamentar. Seu diagnóstico é feito muito por ecografia transvaginal, ecografia pélvica e pode ser feito também por histeroscopia, isto é, introdução de um instrumento óptico na cavidade uterina. Seu tratamento padrão-ouro é cirúrgico com retirada do pólipo por histeroscopia. O pólipo pode ser benigno, ter associação com hiperplasia endometrial sem atipias, ser simples ou complexo. É ainda caracterizado como lesão benigna, mas o quadro pode estar associado a lesão pré-maligna ou maligna do endométrio, que poderia ser hiperplasia com atipias ou o próprio adenocarcinoma de endométrio. Nos trabalhos existentes, ocorre variabilidade bem grande de frequência de malignidade nos pólipos com variação de 0% a 12%, de acordo com os estudos e de acordo com a população estudada. Entre algumas revisões sistemáticas anteriores, duas que foram publicadas atualmente mostram que existem em média 3% dessa associação entre pólipos, lesões pré-malignas, malignas e pólipo endometrial. Lembrar que o câncer de endométrio em 2016 foi bem prevalente. No Brasil, houve 6.950 casos novos. Sabemos que os pacientes com maior risco de câncer de endométrio são os que têm aumento da produção de estrógeno circulante porque o estrogênio está associado à recuperação endometrial e à diminuição na produção de progesterona. Ainda existem causas idiopáticas ou mesmo causas não hormonais. Como ginecologista tenho muitas pacientes com pólipo. Temos aquelas perguntas na clínica – Quais seriam as pacientes que teriam essa associação do pólipo com lesões pré-malignas ou malignas, quais são as pacientes das quais vou retirar esses pólipos e quais são as pacientes que eu posso manter em controle? O objetivo dessa revisão foi estimar a frequência de lesões pré-malignas e malignas em pólipos endometriais. Nesse grupo, excluímos todas as outras pacientes. Incluímos as pacientes da histeroscopia cirúrgica, tratamento padrão-ouro, e avaliamos a associação dos fatores clínicos e demográficos com malignidade.

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Fizemos essa revisão sistemática com dois revisores independentes, eu e Keitty. Incluímos todos os trabalhos que existiam a respeito de pólipos endometriais extraídos por histeroscopias. Excluímos casos de curetagens, os espécimes de histerectomia, que seriam mais difícil avaliar. Nesses estudos, teria de haver análise histopatológica do pólipo, descrição da frequência de malignidade e os fatores associados a essa malignidade. Foram excluídos estudos que não tinham população de controle, que não tinham aquelas pacientes com pólipo sem os fatores de risco associados para podermos fazer comparação. Afastamos também estudos que não tinham análise histopatológica para separar pólipos benignos dos malignos. Não aplicamos nenhum limite de idioma, de data de publicação, de local de publicação. Fizemos também uma pesquisa ampla em várias bases de dados, com o endometrial polyp, nome modificado de acordo com cada base de dados. Fizemos a extração dos dados com o tamanho da amostra, os fatores demográficos, os fatores clínicos, a prevalência que havia no estudo, a população que foi estudada, o país em que a investigação foi realizada, qual o método usado para a exérese dos pólipos e o delineamento de cada estudo. Avaliamos também a qualidade dos estudos com uso de questionário validado para esse tipo de estudo, e pontuamos. Fizemos a razão de prevalência, a publicação dos estudos e uma metanálise de acordo com cada fator clínico estudado. Na seleção dos estudos, como resultado inicialmente achamos 4.939 estudos, lemos todos os abstracts, todos os resumos desses estudos e excluímos aqueles que não faziam parte do critério de inclusão. Ficamos com 37 estudos para nossa revisão sistemática e metanálise. Relatamos as características de todos os estudos que foram incluídos em nossa revisão. Eles têm uma população que varia de 62 a 2.400 pacientes, mas foram mais de 21 mil pacientes estudados em nossa amostra. Tivemos estudos feitos em vários países com um grupo do Brasil e da Itália. A maioria dos estudos foi publicada a partir de 2010. São estudos recentes, em que se validou mais o método de histeroscopias para a retirada de pólipo. A média da qualidade dos estudos foi 6, que são estudos regulares.

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Dos estudos incluídos, em 23, constavam tanto pacientes na pré-menopausa quanto na pós-menopausa. Em alguns, houve somente pacientes na pós-menopausa. Somente em dois trabalhos havia apenas pacientes na pré-menopausa. Foram retrospectivos 32 estudos e cinco prospectivos. Entretanto, nesses estudos prospectivos, não se fizeram acompanhamento das pacientes. Foi feita coleta de dados num certo espaço de tempo. Houve coletas de dados de prontuário e de um questionário. Existiu algum viés de publicação nos estudos incluídos no trabalho. Em nosso estudo, a prevalência foi que 3,4% das pacientes com pólipos endometriais tivemos alguma suspeita de lesão pré-maligna ou maligna, o que está de acordo com o publicado previamente na literatura, em que a média é 3%. Quais são os fatores que encontramos na literatura? Estudamos os casos menopausais, a idade, a presença ou ausência de sangramento uterino anormal, a presença de diabetes mellitus ou ausência, a hipertensão arterial, a obesidade, o índice de massa corporal acima de 30, o uso de tamoxifeno, medicamento utilizado em câncer de mama, que aumenta o estrogênio circulante, o estrogênio, a função estrógena no endométrio, o uso de terapia hormonal, a presença de câncer de mama, a paridade, o tamanho do pólipo. Esses foram os fatores que conseguimos encontrar na literatura e estudar a respeito. Como primeiro resultado, vimos que ocorre uma associação, isto é, as pacientes em pós-menopausa estão mais associadas a lesão pré-maligna e maligna de endométrio em relação às pacientes em pré-menopausa. De fato, há 67% de probabilidade de pacientes em pós-menopausa com lesão endometrial maligna em relação às pré-menopausadas. As pacientes com idade superior a 60 anos são as que mais têm esse risco. Essa associação é de 141% em relação às pacientes com menos de 60 anos etários. As doentes com sangramento aumentado também tiveram associação com a lesão pré-maligna ou maligna do endométrio, sobretudo aquelas pacientes com pólipo. As pacientes obesas, com índice acima de 30 também tiveram compatibilidade

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com as associações pré-malignas e malignas nesse grupo de estudos analisados. As pacientes com câncer de mama que usam tamoxifeno têm mais associação com lesão pré-maligna e malignas de pólipo em comparação com as pacientes não usuárias daquele medicamento. Ficamos em dúvida, isto é, será que é o câncer de mama que poderia dar o câncer no pólipo? O estudo evidenciou que as pacientes com câncer de mama sem uso de tamoxifeno não tiveram essa associação. Então, a associação com a lesão teria vínculo com as lesões malignas com o uso do tamoxifeno e não com a presença do câncer de mama. Pacientes com diabetes mellitus também têm maior sensação ligada a lesões com malignidade e pólipos endometriais – em relação às pacientes não diabéticas. O índice é de 76% a mais. As pacientes com hipertensão arterial e sistêmica também trazem evidência de que há 50% maior associação de lesões pré-malignas e malignas de pólipos em relação às pacientes não hipertensas com pólipos também. Quanto às usuárias de terapia de reposição hormonal, não encontramos essa associação. De acordo com estudos mais recentes, já se usa a terapia hormonal combinada para as pacientes que têm útero, que seria com estrogênio e progesterona. Não evidenciamos aumento da taxa de malignidade em pólipos endometriais nas pacientes usuárias de terapia hormonal combinada. Não houve também associação entre a paridade. As pacientes nulíparas não teriam mais risco de malignidade em relação às pacientes multíparas ou com pólipos endometriais. Não achamos associação com o tamanho do pólipo. Foi uma alimentação em que tínhamos poucos estudos, tanto no gráfico do tamanho do pólipo quando no de paridade. Tivemos poucos estudos com essa característica. Em nosso trabalho, um gráfico final mostrou quais são os fatores clínicos e demográficos associados com lesões pré-malignas e malignas em pólipos e aqueles que não têm associação. A discussão feita no trabalho abordou alguns fatores que têm elevado a heterogeneidade entre os estudos, que são divergentes. Pode ser porque as amostras são diferentes, os países estudados são diferentes, a população em uns tem pacientes só na pré-menopausa,

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outros só na pós-menopausa. Encontramos muitos estudos retrospectivos ou estudos prospectivos observacionais. Não encontramos estudos randomizados nem trabalhos clínicos importantes. Isso foi muito discutido, inclusive há um trabalho o qual mostra que é muito difícil saber quais são as pacientes com pólipos endometriais que se vai acompanhar. Saber que uma paciente obesa tem pólipo endometrial e que eu vou acompanhar essa paciente e ou fazer um estudo randomizado é bem difícil nessa casuística. A fortaleza do nosso trabalho é que temos essa pesquisa com 21 pacientes estudados no mundo inteiro, sem restrições, com várias bases de dado, nas quais se utilizou somente a histeroscopia, que seria o padrão-ouro. Fizemos uma análise de sensibilidade, uma metrorrefração, tiramos estudos que são outlines, estudos com desfecho muito diferente e com fatores não analisados em nenhum estudo anteriormente publicado. Como conclusão, existe uma associação da malignidade em pólipos endometriais em pacientes na pós-menopausa com idade superior a 60 anos, que têm sangramento uterino anormal, hipertensão, diabetes, obesidade e usuárias de tamoxifeno. Lembrar que para essas pacientes deve ser feita uma abordagem eficaz, individualizada, orientando-se essas pacientes com relação a esses fatores de risco. Mas estudos futuros com métodos mais adequados e com população específica serão interessantes. Seriam a pesquisa dos marcadores imuno-histoquímicos para esses pólipos, marcadores de receptores hormonais e os marcadores de apoptose celular no pólipo endometrial.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Eu queria realçar a diferença entre revisão tradicional e a revisão sistemática. A revisão sistemática é uma maneira de escolher artigos com a decisão de qual artigo selecionar para provar um ângulo de uma questão. É uma maneira de fazer amostragem dos artigos de melhor qualidade e trabalhar com artigos de melhor qualidade para chegar à conclusão.

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A terceira que vai apresentar é a Ana Cláudia. Agora não é mais revisão, são os artigos primários, usados depois da revisão. Ela está estudando um tema e fez estudos de coorte, quer dizer, está seguindo um grupo e o caso-controle. Está olhando para trás para ver o que está acontecendo num caso como este.

Dra. Ana Cláudia. Vou conversar um pouco sobre a ideia de pesquisas longitudinais e exemplificar os estudos que tenho feito ao longo de quatro anos. Com isso, precisamos só entender um pouco sobre o tema abordado, que é o peso ao nascer. Sabiamente, muitos aqui já devem saber quais são os fatores que podem influenciar o peso ao nascer principalmente o baixo peso, o peso insuficiente. Dentre eles, existem os fatores genéticos, nutricionais, obstétricos, sociodemográficos, de estilo de vida. Hoje, vamos abordar dois tipos deles. Um é a linha materna, que está na esfera nutricional, mas também é influenciado por outros fatores. O consumo de cigarros e de álcool durante a gestação está relacionado com o estilo de vida, mas também tem influência de outros fatores nesse contexto. O primeiro estudo é de coorte em que se avalia a relação da anemia materna e o peso ao nascer. É uma coorte prospectiva em que o pesquisador olha para a frente, observa quais são os eventos que vão ocorrer, quais são os desfechos que vão se apresentar. Desse modo, os objetivos desse estudo é verificar a associação entre a anemia materna e insuficiente peso ao nascer. Foi selecionado um grupo de gestantes no município de Santo Antônio de Jesus, na Bahia, que fica em torno de trezentos quilômetros da capital, Salvador, com cerca de cem mil habitantes. Nessa população, foram avaliadas as gestantes assistidas no serviço público de saúde, em Unidades de Saúde da Família. Depois dessa seleção, as gestantes foram acompanhadas até o momento do parto para saber qual seria o desfecho gestacional, sobretudo, quanto ao peso do recém-nascido ao nascer. Foram excluídas as mulheres com gravidez de Mella, uma vez que podem impactar no desfecho, ter aborto com menos de oito semanas

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e isso pode impactar na exposição, que é a anemia por sangramento que necessita de algum tratamento hospitalar por no mínimo 24 horas. Tenho um fluxograma da minha amostra. Uma coorte tende a ter perdas. Por quê? Inicia-se o acompanhamento, mas, durante aquele período, pode acontecer algum evento em que o desfecho não ocorra, em que o bebê possa não nascer e acontecer diversas outras questões. Nesse percurso, foi feita uma correção do tamanho da amostra justamente fazendo-se a previsão dessas possíveis perdas. Com isso, tive uma amostra final que começou com 734 gestantes e, ao fim, ficou com 622. Nesse grupo de gestantes, houve separação em dois grupos a que chamamos de grupo exposto e grupo não exposto. O exposto foi aquele que não teve anemia materna, com teor de hemoglobina igual ou superior a 11, e o exposto foi aquele que teve hemoglobina menor do que 11. Elas foram acompanhadas durante o período dos nove meses da gestação aproximadamente. Observamos se, durante esse período, elas tiveram algum tipo de anemia, dentre elas, anemia de doença crônica ou anemia ferropriva, e se o desfecho foi o peso do recém-nascido inferior a três mil gramas. O estudo de coorte é bom para investigar eventos que sejam um pouco mais frequentes. Se for um evento raro, fica um pouco difícil acompanhar porque até aquele evento acontecer é preciso haver uma amostra representativa da sua população, o que pode demandar muito tempo e ser muito caro. Com isso, obtivemos o seguinte resultado: dentre as mulheres com anemia materna – 43% tiveram filhos com peso menor que três mil gramas. Dentre as mulheres com anemia materna, em torno de 27% tiveram recém-nascidos com peso superior a três mil gramas. Com isso, a gente tem uma medida de associação, ou seja, a odds ratio de 1,61. O que essa medida nos informa? Que as mulheres com anemia têm 61% de maior risco de terem crianças com peso inferior a três mil gramas quando comparadas com aquelas sem anemia. Então, há uma interpretação com uma medida de risco.

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Acad. Dra. Elisa de Carvalho. Depois que se dava o diagnóstico de anemia, fazia-se intervenção na gestante ou não?

Dra. Ana Cláudia. Não, porque era um estudo observacional. Fazíamos o direcionamento para o serviço público de saúde em que ela fazia o acompanhamento.

Acad. Dra. Elisa de Carvalho. Se a gestante teve hemoglobina menor do que 10, não era tratada?

Dra. Ana Cláudia. Não pela pesquisa. Ela era encaminhada para o tratamento.

Acad. Dra. Elisa de Carvalho. Você tem a evolução da hemoglobina dela?

Dra. Ana Cláudia. Não, só tenho o primeiro ponto e o desfecho.

Acad. Dra. Elisa de Carvalho. Hemoglobina inicial.

Dra. Ana Cláudia. Isso, só no primeiro momento.

Acad. Dr. Luiz Augusto Casulari. Conforme você disse, se você tem um quadro de anemia e não faz o tratamento, se você tem um diagnóstico de anemia durante a gestação, que é uma situação muito própria, para você fazer uma pesquisa em gestante você tem que ter autorização até da Conep, não é verdade? Então, se você não interfere, isso é antiético. Se você encaminhou essa paciente para outro serviço e eles passaram a tratar essa anemia, você pode ter comprometido seu resultado.

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Dra. Ana Cláudia. Mas eu fiz um ajuste dos confundimentos na análise ajustada para aquelas mulheres que fizeram a suplementação para eu ter uma medida mais próxima disso. Controlei os possíveis confundidores que é o uso da suplementação. E qual é a grande questão? Ela foi encaminhada porque eu não poderia incorrer num problema ético, como o senhor disse. Mas existem dois tipos de anemia nesse estudo, ou seja, um é pela deficiência de ferro, e a outra, anemia de doença crônica, que tem relação, às vezes, com processos infecciosos e que, por mais que eu suplemente, a hepcidina não é capaz de captar e impede que o organismo faça a captação de ferro. O que eu quis mostrar com este estudo? O estudo observacional foi dirigido à ocorrência desse tipo de anemia e sua relação com o desfecho gestacional. Em minha análise múltipla, faço o ajuste por esse confundidor justamente para neutralizar seu efeito e a gestante não deixar de ser tratada.

Dr. Luiz Augusto Casulari. Qual o corte que você fez de anemia? Porque, durante a gestação, há uma baixa do hematócrito com a baixa da hemoglobina pela hemodiluição. Como você fez esse diagnóstico? Por exemplo, você dosou ferritina?

Dra. Ana Cláudia. Dosei ferritina, menor de que 15 ng/mL. É também um marcador de infecção. Como aqui é uma apresentação bem curta não pude apresentar todos os detalhes desse estudo. Mas foi dosada a ferritina sim. Inclusive eu tinha mais mulheres com ferropenia, embora a hemoglobina não tivesse sido baixa, do que com a própria anemia ferropriva. Então, o segundo estudo é o consumo de cigarro e álcool durante a gestação e o baixo peso da criança ao nascer, um evento considerado mais raro pela literatura. Um estudo de caso-controle na região do nordeste brasileiro. Esse estudo teve como objetivo investigar a existência de associação entre consumo materno de cigarros e álcool durante a gestação e o baixo peso ao nascer na Região Nordeste do

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Brasil. Esse estudo foi feito com puérperas em hospitais dos municípios de Petrolina e Juazeiro.

Acad. Dr. Luiz Augusto Casulari. É consumo de cigarro e álcool ou cigarro ou álcool?

Dra. Ana Cláudia. Separadamente. São resultados distintos.

Acad. Dr. Luiz Augusto Casulari. Então, é melhor cigarro e ou álcool durante a gestação.

Dra. Ana Cláudia. E ou, certo. Vou corrigir isso. Obrigada pela sugestão. Desse modo, foram puérperas atendidas em um hospital de referência na região do Vale do São Francisco, Petrolina e Juazeiro. Foi feito um cálculo amostral em que foi determinado um caso para quatro controles com um número de 271 casos, de 1.123 controles investigados. Preencheram os critérios de inclusão pacientes internadas por até sete dias. Quais são os destaques que temos de dar para o estudo de caso-controle? A coleta foi diária, de domingo a domingo para que nenhum caso fosse perdido. Os investigadores não sabiam quem era do grupo-controle e quem era do grupo-caso. Então, outra pessoa conferia o peso ao nascer e direcionava a equipe que faria essa coleta de dados. O grupo-controle teve um sorteio pelo livro de registro do peso ao nascer, e foi feito um treinamento, um projeto-piloto para que a pesquisa de fato pudesse começar. Pensando nessa avaliação retrospectiva, partindo do desfecho para a causa, o peso ao nascer foi avaliado em relação ao grupo-caso e ao grupo-controle. Foi observada a exposição dessas mães ao álcool e ao fumo durante a gestação. Com isso, para o cigarro, para as mães que fumaram, houve maior probabilidade de terem filho com baixo peso ao nascer. Fumar na gestação diminui em média 82,6 gramas do peso ao nascer e, se for um consumo superior, igual a dez cigarros por dia,

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esse peso ao nascer diminui em 270 gramas, aproximadamente, em média. Para o álcool, o risco do baixo peso está na ordem de 2,10. As mulheres que consumiram álcool tinham maior probabilidade de terem filhos com baixo peso ao nascer, e o consumo de álcool na gestação diminui em média 20 gramas do peso ao nascer. Se esse consumo for superior a 40 gramas isso diminui para 115 gramas no peso. Desse modo, a conclusão desse estudo foi que a anemia materna foi considerada um fator de risco superior a três mil gramas, e o consumo de cigarros e de bebida alcóolica na gestação também foi considerado fator de risco de ocorrer baixo peso ao nascer.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. O que Ana Cláudia tentou mostrar é que o segundo estudo foi muito mais fácil de ser feito, quando se parte do caso e do controle e faz só uma entrevista depois. O outro, o primeiro, não, é muito mais complexo. Resultou em duas teses de doutorado em separado, isto é, uma para uso de álcool e outro para o fumo. Quer dizer, esse seguimento é muito complexo, é mais do que um livro, enfim, é o que a gente tem. Você pede 120 mil a uma pessoa, a um mágico, que lhe fornece 40 mil, e você acha que pode fazer o seguimento com 40 mil reais. Bom, agora a última apresentação é a de Keitty, que vai mostrar uma revisão que fizemos.

Dra. Keitty Regina Cordeiro. Vou apresentar uma das pesquisas que desenvolvemos em um laboratório da UnB. Quando estávamos fazendo essa pesquisa, pensamos que, apesar das melhorias, a mortalidade em crianças de países com baixa e média renda ainda era elevada devido à diarreia. Foram necessárias algumas intervenções e uma delas foi a recomendação da OMS para que houvesse reidratação oral. Com isso, houve melhoras. Mas, ainda assim, não se reduziram a frequência e a duração da diarreia nessas crianças. Observou-se que a suplementação com zinco talvez pudesse melhorar isso. Fomos avaliar por meio de uma revisão sistemática e de uma

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metanálise qual o efeito da suplementação com zinco para tratamento de diarreia em crianças. Essa revisão sistemática é só de ensaio clínico randomizado. É uma revisão com estudos mais bem elaborados, com um controle maior, que é o de ensaio randomizado. Esses ensaios clínicos randomizados precisavam ter crianças com até 5 anos de idade com o critério de inclusão de fazer a suplementação com zinco. Essa suplementação poderia estar associada ou não com a reidratação oral, mas deveria ser comparada com somente solução de reidratação oral ou nenhum tratamento, que é o placebo. Aí sim, fomos investigar qual a duração e a frequência da diarreia e quais os efeitos adversos que surgiriam por causa disso. Por critério de exclusão, excluímos somente os estudos que tivessem crianças com outras comorbidades, não apenas a diarreia. Não limitamos em relação a idioma ou status de publicação, do tipo de estudo. Fomos também, por ser uma revisão sistemática, fazer uma busca sensível na literatura, ou seja, abrangente, nas principais bases de dados, principalmente Medline, Embase, com abrangência de toda a literatura norte-americana, europeia e latino-americana. Fizemos também todo um critério de seleção, com atuação de duas pessoas, independentemente, para não passar nenhum artigo em branco. Primeiramente, por título e resumo e, depois, o texto completo. Resolveram-se as discordâncias por meio de consenso, comigo e a outra pessoa, um outro pesquisador, e fomos verificar as discordâncias. Extraímos, numa planilha de Excel, os principais dados, o ano da publicação, a população, a intervenção e o controle, que, no caso, foi a suplementação de zinco e a reidratação oral. Os resultados que queríamos foram a duração, a frequência da diarreia e eventos adversos. A diarreia ficou estabelecida com dois ou três episódios de fezes líquidas. Fizemos também avaliação da qualidade dos estudos por meio do risco de viés da Cochrane, ou seja, só selecionávamos estudos de boa qualidade, bem elaborados. Fizemos uma metanálise por meio do software estatístico Stata. Nos resultados, num primeiro momento, encontramos 1.041 artigos, destrinchados em todas as bases de dados. Excluímos alguns

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porque eram duplicados, publicados em uma mesma base de dados. No Medline, no Embase, por exemplo, havia o mesmo artigo, e o excluímos. Também excluímos artigos por não fazerem parte dos nossos critérios de seleção ou não tínhamos os dados completos. Ao fim, tínhamos dezoito ensaios clínicos randomizados, que eram bons. acerca do tema, que totalizaram 7.314 crianças. Elaboramos uma tabela para mostrar mais ou menos as características dos estudos. Entre os estudos, a maioria tinha grandes amostras. Um ou outro estudo tinha amostra com menos crianças submetidas a estudo. Todos os estudos foram de países de baixa e média rendas, o que estávamos também querendo observar e foi o que encontramos na verdade. Não sei se todos conhecem o que é uma representação gráfica de metanálise. Em uma representação gráfica, mostramos a duração da diarreia, comparando-se o zinco com o controle, ou somente a reidratação oral, ou o placebo. Listam-se todos os autores e os estudos publicados. Foram separados por idade, menores de seis meses, que foram o que tinham de crianças. Outro utilizou tanto crianças menores de seis meses quanto maiores. Representamos a média do zinco, daquelas crianças que foram submetidas à suplementação do zinco, e a média daqueles que foram do controle, que era alimentação oral ou placebo. Mostramos também a diferença dessa média. Na representação gráfica, fizemos uma linha de nulidade que, em um lado, favorece o zinco e, do outro lado, mostra o controle que seria o placebo ou reidratação oral apenas. Representamos com gráficos em forma de diamante a sumarização de cada um dos grupos estudados. Fizemos dois grupos de até seis meses e seis menores, para ver quem é que se favorecia, quem era mais eficaz, se era fazer a suplementação de zinco ou fazer só a reidratação oral, ou nenhum tratamento. De todos os grupos, dos dois grupos. Observamos que os diamantes ficaram do lado do zinco, e isso mostrou que o zinco foi mais eficaz. Estamos contemplando e anotando a duração da diarreia em horas. Num primeiro momento, fizemos anotações correlatas a todas as

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crianças. O tempo total de diarreia se reduziu a vinte horas. Comparadas ao grupo de placebo, as crianças que usaram o zinco reduziram a duração da diarreia em vinte horas. Separamos um grupo apenas de crianças desnutridas. Quando olhamos crianças desnutridas com suplemento de zinco, tivemos efeito de duração maior, que foi 33 horas. Investigamos os eventos adversos. Dentre estes, o único do qual foi possível fazer uma análise foi o de vômitos. Observamos a mesma coisa, isto é, o lado em que estão os diamantezinhos está para o lado do controle, não o do placebo ou, então, só o da reidratação oral. Nesse caso, observamos que quem tomava zinco tinha menos vômito, ou seja, quem não tomava zinco tinha mais probabilidade de ter vômitos como eventos adversos. Essa foi nossa revisão sistemática acerca desse tema. Conseguimos concluir que a suplementação com zinco reduzia a duração da diarreia, como avaliamos. Esse efeito foi maior nas crianças desnutridas. Este nosso estudo já está publicado.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Esse é o único publicado. Eu deixei, em nossa secretaria, para publicação no portal da Academia, 64 trabalhos feitos nos últimos seis anos. Estes ainda vão ser expostos no site. Mas estou convencido de que a revisão sistemática é a melhor maneira de informar sobre um tema, desde que tenha sido bem-feita. O problema é que o ensaio clínico randomizado é melhor. Vimos que o primeiro trabalho só tinha série de casos. Não havia um tipo de estudo mais robusto, como dizem. Então, os alunos que se matriculam conosco para doutorado fazem dois tipos de revisão, ou seja, uma revisão conceitual sobre o tema, que exige dados históricos, e o que existe de evidência atual, no caso, uma revisão narrativa. Escolhem dentre os tópicos da revisão narrativa um tema para fazer a revisão sistemática, quer dizer, uma associação, como todos viram como exemplo. A terceira e última apresentação, do doutorado, é um estudo original, em que se colhem dados e acompanham os casos.

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Acad. Dr. Marcus Vinícius Ramos. Eu queria agradecer ao professor Maurício e às quatro palestrantes que coadjuvaram essa reunião de hoje. Um tema realmente diferente para nós que temos vontade de escrever também artigos. Existe uma iniciativa aqui na Academia a cargo do Casulari e do Nasser, sobre esse assunto, que vai tomar nossa visão, vamos dizer assim, para o futuro. Eu queria franquear a palavra à Assembleia, a quem quisesse perguntar não só ao Prof. Maurício como também às demais palestrantes.

AUDITÓRIO Acad. Dr. Manuel Ximenes Netto. Eu queria parabenizar as apresentadoras. Meu comentário é o seguinte: todas mostraram slides. Foram mostrados de 10 a 33. Em alguns, só o título se consegue ler. Um slide é a complementação do que se está falando. Quando se escreve trinta itens, não consigo ler. Para mim não valeu aquele slide. Teria que haver no máximo de sete a dez itens. Prefiro que você exponha sete itens que eu consiga ler do que trinta que eu não consiga enxergar. Mas é um trabalho excelente. Parabéns a vocês, especialmente ao Maurício por incrementar e arregimentar vocês para o trabalho com incentivo. Isso é altamente louvável. Eu fiz isso, e estou fazendo por toda minha vida. Nós produzimos em nossa unidade seis teses de doutorado e cinco de mestrado no Hospital de Base. Parabéns mais uma vez.

Acad. Dr. Geraldo Magela. Eu queria dar parabéns às autoras também. Esse tipo de metanálise é uma ciência, não é fácil de fazer, exige técnica. Acho interessante começar a fazer mais isso no Brasil. Sei que essa também deve ser nossa preocupação, treinar gente para fazer esse tipo de trabalho, porque quando mal conduzido pode ser até difícil de ler e compreender. Minha pergunta iria ser justamente a que Dr. Maurício considerou. O que a gente vê nesse tipo de artigo é o que foi falado na conclusão

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da primeira apresentadora, Dra. Manuela, da heterogeneidade, sobretudo, quando se estudam as terapêuticas. Existe uma técnica-padrão e, se tomarmos uma decisão clínica baseada nesse tipo de artigo, às vezes, uma pequena mudança na técnica, ou seja, se deixo um minuto a mais a substância ali, enfraquece um pouco a solução em preparo. Eu acho que, quando a gente tem alguns casos como esses do zinco, e me chamou à atenção a quantidade enorme de artigos, mais de mil, eu penso que aí cai bem um tipo de análise dessa, mas não serviria para todos os casos. O ideal seria que se lessem esses estudos por completo e vissem as particularidades de cada um e fizessem um resumo, porque aí sim, se conseguiria tirar decisões clínicas. Mas, sem dúvida, nos dias de hoje, a quantidade de artigos é uma ferramenta, sobretudo, de garantia de estudo.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Olhe bem. Em revisão sistemática há controvérsias. Em caso de controvérsia, não há estudo melhor do que um estudo extenso, grande, com amostra robusta e bem-feita. Os norte-americanos também fazem isso. Os Estados Unidos são o único país que realmente tem dinheiro para pesquisa. Nós vamos mandar uma pessoa para a Universidade Columbia, onde estudei, e o professor de lá nos mandou o currículo dele. Ele se refere a duas coisas no currículo – publicação e recursos para pesquisa. Tinham três recursos para pesquisa de dez ou oito anos cada um. Um de três milhões de dólares, outro de seis milhões de dólares e outro de doze milhões de dólares. Então, podemos assim seguir pessoas, formar uma estrutura estável para fazer pesquisa. Aqui, a gente recebe quarenta mil reais. Então, se faz estudo pequeno. Um estudo pequeno em geral não mostra quase nada. Há muito estudo pequeno, sem nenhum grande, e o tema é controverso. A única possibilidade existente é tentar juntar esses estudos. Agora, para juntar tem que ser mais ou menos homogêneo e, por isso, se faz uma maneira de selecionar os melhores estudos e aqueles que aparentemente têm os mesmos métodos. É um passo à frente, agora,

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não é o ideal, sem opção de um estudo grande. Fazer um estudo grande pode demorar de dez a quinze anos, com extenso trabalho na literatura. Não há essa opção entre nós e, por isso, cada pesquisa aqui vai precisar de uma revisão sistemática. Agora, tem-se que escolher um tema que seja controverso e não o que todos sabem. Por exemplo, arnica funciona? O pediatra mais famoso desse Centro-Oeste e colaboradores fizeram uma revisão sistemática sobre se a arnica funciona. Os estudos que não têm grupo de controle referem-se muito bem a respeito da arnica. Dizem que a arnica é uma maravilha e se fica muito entusiasmado com ela. Então, foi usado o grupo de controle e randomizado, fizeram a revisão sistemática de qualidade e separaram oito com arnica. Nenhum dos oito mostrou que arnica funciona. Então, arnica é um placebo, quer dizer, aplicar arnicazinha no galo ou passar a mão é a mesma coisa. Outra coisa é a prece. A prece funciona? Fizeram um estudo randomizado multicêntrico na parte melhor da medicina norte-americana, em Boston, quer dizer, fizeram o randomizado. Rezava-se para o outro, para a recuperação cardíaca depois da cirurgia, quer dizer, um grupo rezava e o outro não rezava. No grupo que rezava a prece funcionou? Deveria ter menos complicação, mas foi tudo igualzinho nos dois grupos. Fizeram com a homeopatia a mesma coisa. Fizeram um randomizado. Fez-se a consulta da homeopatia, receberam a receita. Esta ia para o laboratório e se fazia o grupo randomizado, se era um pozinho branco, usavam farinha de trigo em metade daquele grupo. O que aconteceu com a insônia? Todos melhoraram nos dois grupos. A gente tem a impressão de que o remédio funciona porque vamos ao homeopata, o homeopata conversa bem, é agradável, olha nos olhos, ficamos satisfeitos e melhoramos. Mas não é o remédio homeopático que atua. Então, eu sou encantado com esse tipo de randomizado ou não randomizado e tal, porque qualquer coisa dessas que eu citei aqui é um conjunto de intenções. Quando tomamos um chá, tomamos umas coisas junto, quer dizer, no estudo randomizado consegue-se saber

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se aquilo é ou não é devido ao prescrito e não ao efeito placebo, é separado. Mas o chá funciona? A prece funciona?

Acad. Dr. Paulo Mello. Bom, a maior evidência do sucesso da sua apresentação e da sua equipe é o fato de que o assunto, sem dúvida, é palpitante, já não é mais emergente porque, praticamente nessa metade de século, o que se progrediu nesse campo foi de uma maneira extraordinária. Eu queria trazer um testemunho porque a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia está completando setenta anos este ano, e fomos convidados para fazer uma revisão da residência, qual foi a qualidade da residência alcançada. Uma coisa que nos chamou à atenção é que introduzimos algumas coisas que modificaram realmente a maneira do treinamento do neurocirurgião, pelo menos em alguns centros que foram acompanhados que era a introdução da avaliação do médico-residente, avaliação seriada, que as estruturas todas estabeleciam avaliações anuais e avaliação ao término como faz a American Board, por exemplo, ao fim do treinamento o médico tinha até um ou dois anos para poder se candidatar ao título de especialista. Conseguimos modificar esse ponto. Mas outro ponto foi a introdução dos conceitos de evidências, aquela história de que a gente tinha, que eu tinha, que todos tiveram, nessa faixa, isto é, com quem você aprendeu? Com seu mestre. Essa coisa acabou-se, ninguém quer saber mais quem foi seu mestre. Qual é a evidência que o seu mestre apresentou. Quantos trabalhos, que apresentações seu mestre apresentou? Se não houver isso não há evidência científica correta. Então essa é a revolução do conhecimento humano. Com a introdução desse conceito, vai realmente se modificar muita coisa. A gente está tentando outros elementos. A robotização do instrumento de ensino é outro caminho também. Mas, de qualquer forma, sem querer me alongar mais porque o que foi dito aqui foi muito consistente e de todos os apresentadores.

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Eu parabenizo vocês e desejo que tenham muita vontade de continuar nessa linha.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Sabemos que nós começamos a medicina da autoridade na Santa Casa. Trabalhei na Europa muito tempo, quero dizer, o professor não dizia nada. Ele ficava presente aos debates e, ao término, dava sua opinião, e a opinião do professor era a evidência, o professor disse, acabou. Falou, acabou. Agora inquirimos onde é que está isso aí que nos foi dito, foi tirado de onde? Você quer saber qual é a evidência para julgar se é boa ou ruim. Nos Estados Unidos, isso está muito mais assentado. Na Europa, continua a medicina da autoridade. Eu estudei Clínica na Bélgica. Os assistentes iam todos para a sala do professor e este ia à frente. Entrava na sala, escutava todos e dizia: Não, é assim. E acabou, ia-se embora. Hoje, o residente diz: Não, professor, eu vi que é assim. Quer dizer, você contesta em cima. Qual é a evidência, como se comprova? Não resta dúvida que a experiência das pessoas é importante, mas se a experiência fosse o caminho único todos teriam uma opinião igual. Então, tem que mostrar qual é a evidência. Há uma pergunta a fazer.

Acad. Dr. Luiz Augusto Casulari. Eu queria primeiro cumprimentar a Academia por excelente apresentação. Acho que Academia é isso, vir aqui, trazer excelentes trabalhos. Acho que a Academia está de parabéns, está cumprindo o papel de uma Academia de Medicina. Mas eu queria chamar todos à atenção, quer dizer, para todos os trabalhos que foram apresentados aqui. Aquele que mais me impressionou foi o trabalho da Ana, lá da Bahia. Eu penso que a gente precisa ter mais verba para fazer trabalhos originais, está entendendo? No momento em que não temos essa verba para fazer pesquisa e hoje está muito pior, com a CNPq cortando verba, está tudo uma coisa horrível. Então, faz a gente ficar só resumido em fazer metanálise, artigos de metanálise, entendeu?

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No momento que temos essa menina, leva para o exterior, vai fazer uma pesquisa, ela está trazendo um conhecimento original que é fantástico, e que a gente às vezes não valoriza tanto como a gente deveria valorizar. Então, de todos os trabalhos que foram apresentados, eu penso que o dela tem importância fundamental. Lembrando também a respeito do zinco, é interessante a observação de vocês, que há uns anos foi descoberto que existia uma anemia devido à falta de zinco, e que só melhorava essa anemia quando se fazia reposição de zinco, não adiantava fazer outra coisa. Então, isso vai de acordo com o que você afirmou.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. No Brasil, a verba para pesquisa era de dez bilhões de reais e agora são três bilhões. Os que os deputados, os políticos queriam para aquele fundo eleitoral era mais do que todo o dinheiro de pesquisa do Brasil, 3,6 bilhões. Inacreditável. Se quisermos mais dinheiro para pesquisa, não vai haver.

Acad. Dra. Elisa de Carvalho. Eu gostei demais dessa apresentação. Admiro demais o trabalho construído ao longo de tantos anos. Em relação aos trabalhos, sabemos que cada trabalho tem seu papel. O trabalho original tem seu papel, mas a metanálise eu calculo que nos ajuda muito. Já pensou sobre o tempo que se economiza, por exemplo, de eu abrir o computador e já ter o trabalho feito, em que já se fez a revisão e aí, nessas controvérsias, elas esclarecem mais. Mas o ponto principal a destacar é que a gente está discutindo sobre os trabalhos, mas queria abordar nós, médicos. Por exemplo, quando eu estava fazendo doutorado, a pessoa que me orientou disse o seguinte: – Elisa, agora você vai escrever seu trabalho. Você acha que um médico é aquele que acorda, toma um café, toma um banho e aí, bem descansado, vai sentar para ler? Não, ele é como nós estamos aqui, acordamos seis horas da manhã, trabalhamos o dia inteiro, e estamos aqui, e vamos chegar em casa e ligar o computador. Então, eu acho que isso é louvável. Então, quem gosta e não desiste da

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assistência, e ainda abraça os pilares do ensino e da pesquisa, é muito louvável. Então, parabéns, foram todos excelentes. Óbvio que fazer trabalho um trabalho clínico sem questionamentos, sem limitações é muito difícil. Quando se faz uma apresentação ou se escreve um texto, foi-me ensinado o seguinte: o primeiro slide, no primeiro parágrafo, temos que conquistar o leitor, para ele lhe ler. Porque ele trabalhou o dia inteiro e está cansado. Temos que ter a noção de prender a atenção. Mas, parabéns, eu achei o trabalho superinteressante e vou procurá-lo para poder ver mais.

Acad. Dr. Simônides Bacelar. Eu tenho uma dúvida a respeito do seguinte: um economista chamado Michael Lewis, que é mestre em Economia pela Faculdade de Economia de Londres, afirmou em uma entrevista à Veja no dia 21 do mês passado, que os vícios e os limites da mente humana podem causar falhas de julgamento. Ele então preconizou o uso de algoritmos e de estatísticas para substituir o discernimento humano para formar decisões mais fundamentadas. Inclusive ele citou que isso ocorre até em processos judiciais, o uso de algoritmos. O uso desse algoritmo com dados, por exemplo, em programas informatizados na formação de diagnósticos e tratamentos em produção de trabalhos originais e tratamentos médicos, por exemplo, seria um bom padrão de pesquisa para evitar, por exemplo, erro diagnóstico e confundimentos que podem ocorrer, principalmente em casos de exames de metanálise que nós, às vezes, não sabemos, por exemplo, a origem. Por vezes, a gente vê muito, é comum, de milhões, milhares ou centenas de casos escolher apenas dez ou vinte estudos mais ou menos.

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Se a gente não tem experiência com o inglês, chama-se Decision Analysis, mas é uma linha que eu acho que não tem progredido muito. Porque é uma linha em que você começa a fazer sim, não. Você faz uma pergunta e sim, não. Aí você dá probabilidade do sim e dá probabilidade não. São mais educated

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kick, como falamos, um chute educado. Quer dizer, eu não sou autorizado, eu acompanho alguns arquivos, mas não é o meu forte.

Acad. Dr. Augusto César. Meus parabéns pela qualidade, pela excelência dos trabalhos sob a sua orientação. Especialmente o que me interessou bastante foi aquele da relação com o sono. Também, como psiquiatra, esse campo das evidências, no campo da psiquiatria, são questões muito polêmicas, e as evidências também são, muitas vezes, mutantes. Aquela questão da relação do observador com o objeto, enfim, é outro campo, outra subjetividade que nos envolve. Mas, voltando à questão da objetividade, a questão da verba para pesquisa no Brasil eu acho que é uma questão pela qual a gente tem que lutar para que isso seja invertido. Gostaria de saber sua opinião sobre como é que fica sem haver o patrocínio público, o financiamento público de pesquisa. Como é que fica quando isso é remetido ao financiamento privado, que no caso envolve laboratórios. Enfim, é indústria de toda natureza que ocupa o campo da medicina?

Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. Olhe, não tenho a resposta, mas digo o que estou fazendo. Tenho algumas limitações. O melhor estudo é o de coorte, que tem de seguir as pessoas. Para seguir as pessoas tem que ter estrutura. Se não temos estrutura, então, fazemos estudos às vezes nos inquéritos transversais porque, por vezes, recebemos os recursos e fazemos o inquérito. É minha função fazer pensar cientificamente e utilizarem o método científico em qualquer situação. Se eu tivesse recurso para fazer coorte eu faria coorte, mas temos que ter estrutura. Então, o recurso não vai haver pNra pesquisa e a pesquisa privada no Brasil ninguém dá importância. Nos Estados Unidos, é bom, mas não temos isso, vamos ter o de medicamento, só vai sobrar medicamento e equipamento. Nos países desenvolvidos, não querem mais que os laboratórios financiem. Eles estão lutando para o laboratório dar dinheiro para entes

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como o CNPq, por analogia, e este então faria a pesquisa. O laboratório quer a pesquisa, receber os dados, analisar. Ele escolhe um professor que queira ser autônomo no trabalho e sai publicado como um, sem muito viés. Na realidade, o laboratório escolhe aquilo que vai favorecer a venda daquele produto, quer dizer, para esse lado, no Brasil, o privado não vai haver, porque nossa cultura não é essa.

Acad. Dra. Janice Lamas. Professor, primeiramente quero agradecê-lo por sua presença. Recordo-me do mestrado que eu fiz com o senhor, de Epidemiologia Clínica, na UnB, há dezessete anos. Foi muito bom ver essas apresentações. Eu vejo que o senhor fala da pesquisa no particular, que ela existe. O senhor sabe que existem instituições que fazem pesquisa. Por exemplo, em minha clínica, fazemos pesquisa. Muita coisa que sai da UnB, da inteligência artificial mais ligada à engenharia médica foi feito na clínica, quer dizer, o treinamento de redes neurais artificiais para reconhecer calcificações malignas, benignas, tumores. Então, acho que falta a universidade contatar certas empresas que tem também esse perfil. Talvez houvesse mais possibilidade de elaborar artigos originais daquela própria instituição. Nos casos presentes, foi usado o hospital público. Hoje, na clínica, eu estou como co-orientadora de quatro teses da UnB, com tudo da clínica, quer dizer, o material todo sai da clínica. Então, se muitas instituições privadas fizessem isso... Imagine o que é dispor de equipamento digital, ressonância, tudo isso se fosse preciso comprar para fazer... Mas uma clínica privada pode servir, fornecer essas imagens. Então, penso que falta estimular também algumas empresas a participarem. Mas, parabéns. Foi uma aula muito interessante. Foi com teoria, mas mostrando, exemplificando as coisas. Muito obrigada.

Acad. Dr. Augusto Casulari. Só para complementar o que a doutora Janice disse. É a respeito do Laboratório Sabin. Temos muitos trabalhos que publicamos, e o Laboratório Sabin ajudou muito. Está

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aqui a Mouranilda também, que fez o doutorado comigo, e o Laboratório Sabin ajudou muito a gente e sem cobrar nada.

Acad. Dra. Elisa de Carvalho. E a autoria dos patrocínios constam dos trabalhos?

Acad. Dr. Augusto Casulari. Só se registram agradecimentos com os devidos reconhecimentos. O Laboratório Sabin é um ótimo exemplo do que Dra. Janice declarou.

Acad. Dr. Osório Rangel. Professor Maurício, é um prazer ter a palavra para cumprimentá-lo, já conhecendo seu trabalho há três gerações. Foi meu professor e de minha filha também. Mas, aproveitando a linha de pesquisador, quero parabenizar as doutoras. O assunto é palpitante. Sabemos que 43% das verbas aplicadas na pesquisa vêm dos Estados Unidos. O Brasil está em 10% nessa linha internacional. E a gente vai para a pesquisa patrocinada, não é assim? A gente tem as agências reguladoras nacionais. Como é que o senhor como pesquisador, com toda essa carreira, vê essa agência reguladora que se vale do pesquisador e o impede que entre como autor e, na busca de patente, obriga o pesquisador a se vincular a um laboratório, a se vincular a uma empresa e esta não pode ter seu sistema de vinte a trinta anos de pesquisa, de bancada, na hora que ele busca entrar com o produto do trabalho dele para ser comercializado, na fase 4, ele se depara com a dificuldade de ter um laboratório para que possa entrar como pessoa jurídica na Anvisa para poder ter autorização e reconhecimento e ficar refém dos laboratórios. Paralelamente a isso, houve um simpósio na UnB a respeito dessas pesquisas transnacionais. Não é recente que também abordam o pesquisador nas várias fases das linhas de pesquisas experimentais, nas fases 1, 2, 3 e 4. Como é que o professor vê essa agência reguladora trazer essa obrigatoriedade do pesquisador de ficar refém de empresas e laboratórios nas pesquisas patrocinadas de material e medicamento?

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Acad. Dr. Maurício Gomes Pereira. A inovação no Brasil é zero. Então, você está falando de inovação, eu vou dar só um exemplo. Agora, eu acho que existem coisas mais fáceis de entrar. Eu vou só contar que o Brasil tinha dez milhões de pesquisas. No governo passado, eles fizeram o Ciência sem Fronteiras. Tirou dois ou três milhões do CNPq e da Capes. A ideia era o estudante. Bastava pedir que ia, mas não tinha nenhuma relação com o professor. Tirou-se quase um terço, ou um quarto de pesquisa para isso. O Ministério da Saúde mandou uma carta geral porque tinha 39 estudantes lá e nenhum comparecia, não queria mais envolvimento. No dia seguinte, retirou essa carta porque a Inglaterra, que era um império há cinquenta anos e hoje as universidades estão se acabando porque não têm recurso para estudante estrangeiro. Precisavam desses 39. Temos pouca mentalidade. Nossa educação é feita para repetir. Entra-se pelo vestibular se se repete aquilo bem. Entramos na residência se repetirmos bem. Depois, vamos fazer o concurso para especialista e vamos passar se repetirmos bem. Não há aquilo de o sujeito procurar entender o método científico, o que é, como se aplicar ou não. Cada área em que você entrar vai haver burocracia. As verbas não vão mais para onde têm que ir. Vimos que as prioridades são feitas em função apenas de poder. Coloca-se um negócio ali porque ali é mais clássico. Agora, na Universidade de Brasília, é inacreditável, mas temos um teto, quer dizer, só se pode gastar isso. Se levarmos dinheiro para lá não adianta porque não podemos gastar, pois há um teto. Você acredita nisso? Isso, foi me dito pelo chefe de gabinete. Não adianta trazer dinheiro para a universidade porque não podemos gastar, pois há um teto.

Acad. Marcus Vinicius. Alguma pergunta mais? Então, eu quero agradecer ao professor Maurício, à jovem equipe que nos oxigenou aqui hoje à noite, aqui em nossa Academia. Nós encerramos a plenária aqui então. Muito obrigado.

***

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PALESTRA AÇÕES PARA A MELHORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS-DF Sessão Plenária ocorrida em 28-11-2017

Acad. Laércio Moreira Valença. Há cerca de seis meses, nosso

presidente, Renato Maia Guimarães, constituiu um grupo de trabalho integrado pelos Acadêmicos Augusto Cesar de Farias Costa, Lucimar Coser Cannon e por mim com a missão de apresentar propostas com vistas a melhorias do sistema de saúde do Distrito Federal. Essa iniciativa surgiu em virtude do consenso geral de que a saúde no DF enfrenta uma crise prolongada. São problemas que se perpetuam apesar da boa vontade dos encarregados de resolvê-los. A Academia, por ser uma instituição que congrega pessoas com mais longa experiência profissional, até mesmo pela idade de seus membros, ofereceria condições de trazer uma contribuição ao tema. A maioria de seus membros passou pela Secretaria de Saúde, ocupou por vezes cargos importantes. Como a Academia não tem vinculação política, há condições de se fazer um trabalho independente e angariar sugestões de diversas fontes. A Comissão instituída reuniu-se várias vezes, pesquisou documentos e o resultado desse trabalho é agora apresentado. Agradeço aos membros da Comissão por sua participação, assim como de outras pessoas que forneceram sugestões enriquecedoras. Assim, antes do término do mandato da atual Diretoria, fazemos esta primeira exposição também para buscar contribuições de outros Acadêmicos. Aliás, sugerimos à presente e futura Diretoria que não extingam essa Comissão e permitir mais 225


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tempo para aprimorar este trabalho. Se esta Comissão frutificar, que seja um exemplo para a criação de outras, tais como uma Comissão para Educação Médica, outra para a História da Medicina em Brasília, etc. Assim, a Academia certamente prestaria uma gama maior de serviços à sociedade. Agradecendo os Drs. Francisco Pinheiro Rocha e Elias Tavares, por suas presenças, bem como aos membros eméritos da Academia que atenderam ao nosso convite, vamos dar início à apresentação com alguns números relacionados ao Brasil.

Tabela 1. Dados do Brasil (2016) População

205,5 milhões

PIB*

R$ 6,266 trilhões ou

PIB*

US$ 1,796 trilhões

PIB* per capita

R$ 30.407,00

Gasto total com saúde (% PIB)

8,3% ou 9,2%

Gasto total com saúde (8,3% PIB)

R$ 520 bilhões

Gasto per capita em saúde Gasto público com saúde (% total) * Produto Interno Bruto (PIB)

R$ 2.537,00 48,2% Fonte: IBGE, Banco Mundial

O Produto Interno Bruto (PIB) diminuiu nos últimos dois anos, e houve um decréscimo significativo. O valor que o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) publicou em relação a 2016 foi R$ 6,266 trilhões de reais, que corresponde ao PIB per capita de R$ 30.407,00. O gasto total com saúde tem cifras variáveis de acordo com a fonte. O Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam o gasto de 8.3% do PIB. Já o Banco Mundial, em uma publicação recente, cita 9.2%. Mas, fazendo-se um cálculo com o PIB de 8.3%, o Brasil gastaria R$ 520 bilhões de reais, por ano, em saúde e cerca de R$ 2.500,00 per capita. Mas o gasto público em saúde corresponde a menos de 50% do total.

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Este é outro aspecto da nossa desigualdade social. Todo o gasto dos governos federal, municipal e estadual corresponde a menos de 50% do total e isso para atender cerca de 75% da população, parcela que depende do atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Os outros 50% correspondem ao gasto em saúde de 25% da população, que constitui a classe mais favorecida, com planos de saúde, e que usualmente não recorrem aos serviços do SUS. Em relação ao Distrito Federal (tabela 2), temos uma população estimada em três milhões de pessoas e o PIB per capita de sessenta e nove mil reais, mais do dobro daquele do Brasil. O orçamento da Secretaria de Saúde (SES-DF) é de R$ 6,55 bilhões. Parece até muito, talvez não seja tanto. Como um terço da população do DF tem planos de saúde, muitos ligados a empresas e órgãos públicos e essa parcela não recorre ao SUS, exceto em casos excepcionais, especialmente em casos de trauma, já que o Hospital de Base (HBDF) é a porta de entrada dos grandes traumas na capital federal. Deduzimos, portanto, que em realidade o SUS-DF deve atender em torno de dois milhões de pessoas. O outro milhão é atendido por serviços privados. O gasto per capita do SUS-DF seria então de R$ 3.275,00 (três mil duzentos e setenta e cinco reais), bem maior que o do Brasil como um todo (R$ 2.537,00).

Tabela 2. Dados demográficos e socioeconômicos do DF População em 2017 (estimada)

3.013.000 habitantes

Produto Interno Bruto (PIB) per capita

R$ 69.000,00

Orçamento total do Governo do DF, 2017

R$ 28,7 bilhões

Orçamento da SES-DF (2016)

R$ 6,55 bilhões

População atendida pelo SUS-DF (estimada)

dois milhões

População atendida pelos planos de saúde e serviços próprios de instituições públicas civis e militares Gastos per capita do SUS-DF, 2016 (estimado) Razão médico por mil habitantes

um milhão R$ 3.275,00 4,8

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A destinação do orçamento da SES-DF pode ser avaliada por meio da análise dos dados constantes do seu Relatório Quadrimestral relativo ao ano de 2016. Pessoal e encargos consumiram 65,5% do orçamento da Secretaria, cerca de 4,29 bilhões de reais. À rubrica Outras Despesas Correntes foram destinados 2,1 bilhões de reais, restaram apenas 150 milhões de reais (2,2%) para investimentos. Investimentos correspondem aos recursos destinados a obras e aquisição de equipamentos e materiais. Percebe-se que a quantia destinada a investimentos é muito pequena.

Tabela 3. Secretaria de Estado de Saúde (SES-DF). Despesa autorizada segundo grupo de despesa Pessoal e encargos

R$ 4,295 bilhões (65,5%)

Outras despesas correntes

R$ 2,104 bilhões (32.1%)

Investimentos

R$ 0,150 bilhões ( 2,2%)

Total

R$ 6,550 bilhões (100%)

Outro ponto que atrai atenção é a dimensão gigantesca da Secretaria de Saúde (tabela 4), o que se torna um problema em virtude de funcionar com administração muito centralizada. A SES-DF conta com cerca de 34.000 funcionários, excluindo-se os terceirizados que atendem ao setor de alimentação, limpeza e segurança. O sistema de saúde público conta com dezessete hospitais gerais, seis hospitais especializados, 178 centros de saúde e unidades básicas de saúde. O total de leitos chega a 4.329 unidades, incluídos aqui 893 leitos das unidades de referência distrital (URDs), constituídas pelo Hospital de Base e Hospital São Vicente de Paulo. Nesse contexto, há 304 leitos de UTI, número relativamente pequeno. Na rede privada de saúde, que conta com cerca de 2.000 leitos, há 900 leitos de UTI. Há 246 equipes de saúde da família e 90 equipes de saúde bucal, além de 251 equipes equivalentes de atenção primária à saúde (EEAPS).

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Tabela 4. Dados da Secretaria de Estado de Saúde-DF (2016) Total de servidores

34.000

Hospitais gerais

17

Hospitais especializados

06

Hospital-Dia

01

Centros de saúde e unidades básicas Clínicas e ambulatórios especializados Número total de leitos

178 21 4.329

Número de leitos em unidades de referência distrital (URDs)

893

Leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

304

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) Equipes de Saúde da Família Equipes de Saúde Bucal Equipes equivalentes de Atenção Primária em Saúde

17 246 90 251

Apesar da reconhecida centralização administrativa, vale observar que, no Relatório de Atividades da SES-DF, é discriminado o custo de cada Região de Saúde como aparece no quadro seguinte com o custo mensal referente ao último quadrimestre de 2016. As unidades de referência distrital, que inclui o Hospital de Base e Hospital São Vicente de Paulo, teve dotação de 65 milhões de reais por mês. É possível verificar que a dotação do Hospital de Base foi em torno de cinquenta milhões de reais por mês ou seiscentos milhões por ano. Ainda segundo os registros, mais de 70% iriam para pagamento de pessoal. Esse é um aspecto importante, quando se discute a criação do Instituto Hospital de Base e a dotação orçamentária prometida para a nova entidade. De acordo com esses dados, as Unidades Regionais de Saúde teriam orçamento com cerca de 4,8 bilhões de reais.

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Tabela 5. Custo mensal aproximado das sete Regiões de Saúde e unidades de referência, último quadrimestre de 2016 Sul (inclui Hospital Regional do Gama)

R$ 56,8 milhões

Sudoeste (inclui Hospital Regional de Taguatinga) R$ 62,2 milhões Oeste (inclui Hospital Regional de Ceilândia e Hospital Regional de Brazlândia)

R$ 44,9 milhões

Leste (inclui Hospital Regional de Planaltina)

R$ 24,0 milhões

Norte (inclui Hospital Regional de Planaltina e Hospital Regional de Samambaia)

R$ 44,0 milhões

Centro-Norte (inclui Hospital Regional da Asa Norte) R$ 31,9 milhões Centro-Sul (inclui Hospital Materno Infantil de Brasília e Hospital Regional do Guará)

R$ 50,3 milhões

URDs* (inclui Hospital de Base do Distrito Federal e Hospital São Vicente de Paulo) Total mensal

R$ 65,1 milhões R$ 379,7 milhões

* Unidades de Referência Distrital (URDs)

Um tema ainda que merece reflexão é a chamada judicialização de procedimentos médicos afetos à SES-DF. Em 2016, a SES-DF respondia a 14,8 mil ações movidas por pacientes que demandavam algum serviço de saúde. Em 2015 foram gastos cerca de R$ 5,9 milhões para atender determinações judiciais para compra de medicamentos, material médico-hospitalar, internação, exames e serviços de atenção domiciliar. É um problema sério e crescente, que precisa ser equacionado de forma a não trazer distorções no emprego de verbas e nos programas prioritários do SUS-DF. Em suma, verificamos o que segue. Em suma, verificamos o que segue. • O sistema de saúde pública do DF enfrenta crise prolongada.

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• Há consenso geral sobre problemas sérios na gestão do sistema. • A SES-DF administra de forma centralizada uma ampla e complexa rede de saúde que conta com o expressivo número de 34 mil servidores. • O gasto per capita em saúde do SUS-DF é bem maior que o gasto médio no Brasil (R$ 3.275,00 versus R$ 1.221,00 ou R$ 1.630,00 se calculado para 100% ou 75% da população respectivamente). • O financiamento público para a saúde é ainda insuficiente, mas é premente a necessidade de aumentar a eficiência do Sistema.

Baseados nos dados acima e numa apreciação mais ampla da situação do SUS-DF, trazemos as seguintes propostas para avaliação e discussão. Quanto ao modelo de atenção • Aperfeiçoar e fortalecer a regionalização do atendimento • Consolidar a rede de Saúde da Família integrada às Equipes Equivalentes de Atenção à Saúde para cobertura de toda a população atendida pelo SUS-DF. A cobertura estimada pela SES-DF em 2016 é de 30%. • Articular as equipes de atenção básica com as equipes dos Centros de Saúde em uma rede de atenção com serviços de qualidade superior. • Implementar sistemas de referência e contrarreferência entre a atenção primária e ou secundária e os hospitais gerais e unidades de atendimento especializado em cada região de saúde e dessas com unidades de referência distrital.

Quanto à gestão do sistema, o núcleo central da Secretaria de Saúde deve cumprir prioritariamente a missão de estabelecer políticas de saúde e exercer fiscalização e controle.

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1. Gestão financeira e administrativa 1.1 Faturamento rigoroso dos atendimentos e procedimentos realizados. 1.2 Uso obrigatório do cartão SUS e do cartão SES-DF em todos os atendimentos. 1.3 Compensação financeira dos atendimentos feitos a pacientes oriundos de outros municípios e outras regiões, visto como estima-se que 25% das internações no SUS-DF são de pacientes de fora do DF. 1.4 Aprimorar os métodos de aquisição de bens e serviços para produzir economia. 1.5 Evitar desperdícios e desvios de bens. 1.6 Assegurar o cumprimento da carga horária dos servidores e prevenir o absenteísmo. 1.7 Conter os gastos com medicamentos, com padronização e implementação de protocolos clínicos que devem ser atualizados periodicamente. 1.8 Cobrar dos planos de saúde privados os atendimentos feitos a seus filiados pelo SUS-DF de forma particular na área de trauma. 1.9 Estabelecer um firme processo de descentralização técnico-admistrativo-financeiro com autonomia das unidades regionais de assistência, mas respeitar pontos positivos de uma economia de escala em certos procedimentos licitatórios. 1.10 Normalização e controle rigoroso de estoques de material médico-hospitalar para garantir o funcionamento adequado e a eficiência do sistema, bem como prevenir inclusive a judicialização. 2. Desenvolvimento e gestão da força de trabalho 2.1 Aprimoramento da gestão de pessoal com vistas ao acréscimo da produtividade, eficiência e excelência da qualidade de desempenho.

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2.2 profissionais de saúde com função de Diretores Técnicos e Diretores Administrativos devem assumir atribuições e responsabilidades mais amplas dentro do Sistema 2.3 Capacitação das diretorias regionais para gerir as atividades no âmbito de cada região assistencial em saúde 2.4 Desenvolver e implementar cursos formadores de gestor em saúde e prioritariamente selecionar os profissionais mais qualificados para assumir funções administrativas e cargos em comissão. 2.5 Evitar ingerência político-partidária no sistema de saúde pública. 2.6 Desvinculação financeira e de pessoal da Escola Superior de Ciências da Saúde-ESCS com a SES-DF, com retorno ao trabalho assistencial de uma parte substancial dos 340 servidores cedidos à Fepecs. Cerca de oitenta médicos em regime de vinte horas semanais e outros tantos enfermeiros com função docente. 2.7 Solução para a carência crônica de médicos anestesiologistas e, assim, favorecer a plena atividade dos centros cirúrgicos. 2.8 Reativar leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da SES-DF, com posterior ampliação do seu número, de acordo com as necessidades identificadas. 2.9 Consolidar a Rede de Atenção Psicossocial (Raps). 2.10 Trabalhar para a consecução da Rede Integrada de Desenvolvimento do DF e Entorno (Ride) por meio da implementação do Programa da Ride Desenvolvimento do Entorno do DF, aumentando as redes regionais e integradas de saúde.

***

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Conceitos que nos são caros e que continuam a nortear nossa vida pessoal e profissional, independentemente da faixa etária, são a tônica desses diálogos, ou seja, o reconhecimento de que não somos infalíveis e a certeza de que sempre haverá espaço para aprender um pouco mais, a manutenção de nossos valores éticos e a obrigação de colocarmos as necessidades do paciente acima das nossas.

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