Page 1

ISSN 2220-3478

Онкологическая

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Е ж е к в а р т а л ь н ы й

н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й

р е ц е н з и р у е м ы й

ж у р н а л

Комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала

Возможности сфинктеросохраняющего лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки

4

Метод оптимизации лечения рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью

2 0 1 2


Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции и создании сайтов медицинского направления НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

НАШИ КНИГИ

Книги и наши издания можно заказать и приобрести в редакции по адресу: г. Москва, Каширское ш., д. 24, стр. 15 и по телефону: +7 (499) 929-96-19. Адрес электронной почты: abv@abvpress.ru

НАШИ САЙТЫ

www.oncoproct.ru

www.roou.ru

www.netoncology.ru

Москва, 2012

www.hnonco.ru

www.urotoday.ru

www.neuromuscular.ru


ИЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ» Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

www.oncoproct.ru

Онкологическая

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

И З Д А Н И Е

для специалистов в области диагностики и лечения колоректального рака

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

EDITOR-IN-CHIEF

проф. Ю.А. Барсуков

Yu.A. Barsukov, MD, DMSci, Prof.

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

к.м.н. Р.И. Тамразов

R.I. Tamrazov, MD, СMSci

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

EXECUTIVE EDITOR

С.С. Гордеев

S.S. Gordeyev, MD

РЕДАКТОРЫ ОТ СТРАН СНГ

EDITORS FROM CIS COUNTRIES

к.м.н. Ф.А. Гулиев (Азербайджан)

F.A. Guliyev, MD, СMSci (Azerbaijan)

проф. В.Т. Кохнюк (Белaрусь)

V.T. Kokhnyuk, MD, DMSci, Prof. (Belarus)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

EDITORIAL BOARD

д.м.н. Е.В. Артамонова (Москва)

E.V. Artamonova, MD, DMSci (Moscow)

к.м.н. В.А. Алиев (Москва)

V.A. Aliyev, MD, СMSci (Moscow)

проф. Б.А. Бердов (Обнинск)

B.A. Berdov, MD, DMSci, Prof. (Obninsk)

проф. А.В. Бойко (Москва)

A.V. Boyko, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. С.Л. Дарьялова (Москва)

S.L. Daryalova, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. И.Г. Комаров (Москва)

I.G. Komarov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

д.м.н. О.А. Малихова (Москва)

O.A. Malikhova, MD, DMSci (Moscow)

проф. А.Г. Перевощиков (Москва)

A.G. Perevoshchikov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. И.В. Правосудов (С.-Петербург)

I.V. Pravosudov, MD, DMSci, Prof. (St.-Petersburg)

д.м.н. И.В. Сагайдак (Москва)

I.V. Sagaydak, MD, DMSci (Moscow)

проф. С.И. Ткачев (Москва)

S.I. Tkachev, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. С.А. Тюляндин (Москва)

S.A. Tjulandin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. И.Е. Хатьков (Москва)

I.E. Khatkov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. Ю.А. Шелыгин (Москва)

Yu.A. Shelygin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

О С Н О В А Н

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, C.C. Гордееву www.oncoproct.ru e-mail: info@oncoproct.ru Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор Н.В. Буркалёва

В

2 0 1 0

Г .

Дизайн Е.В. Степанова Верстка О.В. Гончарук Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru Служба рекламы А.Г. Барычева, +7 (499) 929-96-19, alla@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС77-42284 от 08 октября 2010 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкологическая колопроктология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

Ж У Р Н А Л

4’ 12 ISSN 2220-3478 Онкологическая колопроктология. 2012. № 4 (7). 1—58 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 80011 Отпечатано в типографии «ООО «Тверская Городская Типография» Тираж 3000 экз.


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Содержание

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

СОБЫТИЯ Р.И. Тамразов, С.С. Гордеев Первый конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ Д.Ф. Ким, А.В. Николаев, Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, С.С. Гордеев Комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов, З.З. Мамедли, А.О. Атрощенко, Д.В. Кузьмичев Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы – взгляд хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ю.А. Барсуков, С.С. Гордеев, С.И. Ткачев Возможности сфинктеросохраняющего лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 А.Е. Калинин Метод оптимизации лечения рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью . . . . . . . . . . . 26 И.Г. Гатауллин, З.М. Тойчуев, И.Р. Аглуллин Сравнительная оценка результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 С.Н. Щаева, Д.В. Нарезкин Современные аспекты хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком на региональном уровне . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 С.И. Ачкасов, А.Ф. Филон, И.Д. Калганов Эффективность препарата полиэтиленгликоля при подготовке к операциям больных раком ободочной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Ю.М. Тимофеев Двухсторонний уретеростаз после экстирпации прямой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

ПРИЛОЖЕНИЕ Избранные материалы I Конгресса Общества специалистов по онкологической колопроктологии Москва, 1–2 ноября 2012 г.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Письмо-обращение к подписчикам журнала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Contents

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

EVENTS R.I. Tamrazov, S.S. Gordeyev First Congress of Russian Organization of Specialists in Oncoproctology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

IN FOCUS D.F. Kim, A.V. Nikolayev, Yu.A. Barsukov, S.I. Tkachev, S.S. Gordeyev Сombined treatment of squamous-cell anal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

LITERATURE REVIEW V.A. Aliyev, Yu.A. Barsukov, A.V. Nikolayev, R.I. Tamrazov, Z.Z. Mamedli, A.O. Atroshchenko, D.V. Kuzmichev Colorectal cancer with synchronous distant metastases: rationale for cytoreductive surgery and its perspectives – a surgeons view . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ORIGINAL REPORTS Yu.A. Barsukov, S.S. Gordeyev, S.I. Tkachev Sphincter-sparing treatment for patients with unresectable locally advanced rectal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 A.E. Kalinin Method of optimization of treatment of rectal cancer complicated by intestinal obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 I.G. Gataullin, Z.M. Toychuyev, I.R. Aglullin Comparative results of end colostomy for low rectal cancer using alloplastic material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 S.N. Shchayeva, D.V. Narezkin Modern aspects of colorectal cancer surgery on regional level . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 S.I. Achkasov, A.F. Filon, I.D. Kalganov Efficacy of polietilenglicole in bowel preparation for colorectal cancer surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

CASE REPORT Yu.M. Timofeyev Bilateral ureterostasis after rectal extirpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

SUPPLEMENT Selected proceedings of the I Congress of Russian Organization of Specialists in Oncoproctology Moscow, November 1–2, 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Letter to subscribers of the journal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

5


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

От редакции

Уважаемые коллеги! Подходит к концу 2012 год. Большинство из вас получит этот номер уже в разгар подготовки к праздникам, когда научная работа начинает уступать место новогодним настроениям и связанной с ними суете. Этот выпуск журнала готовился к публикации параллельно с проведением Первого конгресса Общества специалистов по онкологической колопроктологии (ОСОК). Помимо ставшего классическим для нашего издания обзора Конгресса мы помещаем в номере избранные материалы из сборника тезисов. В различных регионах России и странах СНГ проводятся действительно интересные и качественные научные исследования, посвященные диагностике и лечению колоректального рака. С целью привлечь внимание к отечественной науке мы приняли решение опубликовать наиболее актуальные, по мнению редакционной коллегии, работы. В этом номере особое внимание мы обращаем на статью Д.Ф. Кима, посвященную вопросам лечения плоскоклеточного рака анального канала – очень редкого заболевания, для которого в России даже не создано отдельного регистра. Уже не одно десятилетие во всем мире единственным эффективным методом лечения считается схема химиолучевой терапии Nigro. Проведение клинических исследований в этой области крайне сложно из-за малого числа пациентов. Авторы обобщили десятилетний опыт отделения прокто-

Главный редактор журнала доктор медицинских наук, профессор

6

логии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и, впервые за последние 30 лет, предложили оригинальный запатентованный метод комбинированного лечения с использованием радиосенсибилизации. Полученные результаты говорят о высокой эффективности новой схемы химиолучевой терапии и необходимости ее дальнейшего изучения. Доктор А.Е. Калинин из Луганска в своей статье обсуждает актуальные для любого хирургического отделения вопросы тактики ведения больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью. Предложенная автором методика эндоскопической реканализации обоснована экспериментально, доступна для каждой клиники, не требует специального оборудования и позволяет оптимизировать проведение комбинированного лечения этим пациентам. Следующий номер увидит свет весной нового, 2013 года. Мы поздравляем всех читателей с наступающими праздниками и надеемся, что ни календарь майя, ни периотпускной период не станут препятствием для научной работы и новых интересных публикаций с вашей, уважаемые коллеги, стороны.

Ю.А. Барсуков


4’2012

Первый конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии

События

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Р.И. Тамразов1, С.С. Гордеев2 1

2

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; Кафедра онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Сергей Сергеевич Гордеев ss@oncoproct.ru

First Congress of Russian Organization of Specialists in Oncoproctology R.I. Tamrazov1, S.S. Gordeyev2 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia 1

1–2 ноября 2012 г. в Москве в конференцзале Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН состоялся Первый конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии (ОСОК). В работе Конгресса приняли участие 223 специалиста из 33 регионов России, а также приглашенные лекторы из Великобритании, Австрии, Турции и Эстонии. Со вступительным словом выступил академик РАН и РАМН Михаил Иванович Давыдов. В речи говорилось о важности проведения научных исследований в области онкологической колопроктологии. Колоректальный рак – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний не только в России, но и во всем мире. Данная область медицины динамично развивается, для решения стоящих перед нами задач необходима активная совместная работа всех специалистов, участвующих в процессе лечения больных раком толстой кишки. В первой секции были представлены доклады по наиболее современным методам диагностики, а также скрининга и раннего выявления колоректального рака. Профессор Е.Н. Имянитов в своем докладе продемонстрировал возможности современной молекулярно-генетической диагностики и ее влияние на стратегию лечения пациента. Направление, которое еще несколько десятков лет назад считалось сугубо научным, сегодня позволяет оптимизировать терапевтическую тактику, выбрать индивидуальный подход к каждому больному. Наиболее значительная секция была посвящена вопросам хирургического лечения. С докладами и комментариями выступали представители крупнейших онкопроктологических отделений России и Украины: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, МНИОИ им. А.П. Герцена МЗ РФ, ФГУ «ГНЦ колопроктоло-

гии» МЗ РФ, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» МЗ РФ (г. Обнинск), Донецкого областного противоопухолевого центра. Обсуждались наиболее спорные аспекты хирургии рака прямой кишки, целесообразность проведения так называемой латеральной лимфодиссекции. Вечерняя секция была посвящена вопросам малоинвазивной хирургии, возможности трансанального удаления опухолей. Программу завершила секция молодых ученых. На сегодняшний день отдельные молодые специалисты уже проводят сложные клинические исследования, самостоятельно составляют их дизайн и выполняют комплексный анализ результатов. Новый взгляд на вещи и современные знания позволяют им переосмыслить старые проблемы, представить интересные идеи и решения, достойные внимания опытных профессоров. Поддержка и стимулирование нового поколения специалистов является одной из приоритетных задач Общества. Второй день конгресса был полностью посвящен вопросам комбинированного лечения. Профессор Р. Глинн-Джонс из Великобритании выступил с презентацией о возможных путях эволюции предоперационной лучевой и химиолучевой терапии, говорил о возможных новых направлениях клинических исследований. Всемирно известный морфолог проф. Ф. Квирк сделал нестандартную презентацию о том, как морфологи влияют на стратегию лечения больных колоректальным раком в современных клиниках. В России до сих принято воспринимать морфологов только как специалистов, предоставляющих информацию post factum, а их влияние на тактику лечения обычно ограничено определением факторов, влияющих на выбор послеоперационного лечения. При ра7


События

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

8

4’2012

боте в условиях Мультидисциплинарной Команды морфолог играет одну из ключевых ролей и участвует в обсуждениях вместе с хирургами, химиотерапевтами, лучевыми терапевтами, лучевыми диагностами, а также осуществляет контроль качества всех этапов диагностики и лечения. Доктор Р. Клиф из Австрии продемонстрировал собственные многообещающие результаты применения редкого метода – дендритных вакцин в рамках адъювантной терапии больных колоректальным раком. Полученные результаты говорят о необходимости проведения более крупных клинических исследований. Отечественный опыт создания схем комбинированного и комплексного лечения представили специалисты из ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и ФГБУ МРНЦ МЗ РФ, г. Обнинск. Российские клиники обладают уникальным опытом использования локальной гипертермии и ряда других радиосенсибилизаторов. Данные результаты требуют более широкого освещения и обсуждения в международном сообществе. Были рассмотрены возможности хирургического и комбинированного лечения больных диссеминированным раком толстой кишки, с докладами выступили профессора Ю.И. Патютко и О.Г. Скипенко.

Метастатический колоректальный рак – больше не приговор для пациента, в отдельных центрах у отобранных групп больных удается добиться 40 % и даже 50 % 5-летней выживаемости. Конгресс был завершен секцией, посвященной редким формам злокачественных новообразований толстой и прямой кишки. Ведущими специалистами были представлены современные взгляды на лечение рака анального канала, перианальной кожи и червеобразного отростка. За время работы Конгресса поступили заявки на формирование 12 новых региональных отделений ОСОК. В России отмечается тенденция к объединению специалистов, занимающихся вопросами лечения колоректального рака. Принято решение о формировании общероссийской организации после регистрации необходимого количества региональных отделений ОСОК. Многие исследовательские центры проводят работы в схожих направлениях, меньше разногласий остается между различными клиниками. Создаются все предпосылки для организации национальных мультицентровых рандомизированных исследований, которые будут способствовать качественному повышению уровня помощи нашим пациентам.


4’2012

Комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала Д.Ф. Ким1, А.В. Николаев1, Ю.А. Барсуков1, С.И. Ткачев1, С.С. Гордеев2 2

1 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; Кафедра онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Контакты: Дмитрий Феликсович Ким kdf1976@rambler.ru C момента разработки в 1974 г. схема Нигро остается основным методом лечения плоскоклеточного рака анального канала в большинстве стран мира. Улучшение результатов лечения данной категории пациентов возможно за счет разработки новых методов лечения с использованием разнонаправленных радио- и хемосенсибилизаторов. Методы. В статье проанализированы результаты лечения 157 больных плоскоклеточным раком анального канала Т1–4N0–2M0, прошедших лечение в период с 1990 по 2012 г. Пациенты были разбиты на 3 группы: в группе терморадиотерапии (ТРТ) 22 пациентам проводилась лучевая терапия (ЛТ) с использованием гиперфракционирования дозы: разовая очаговая доза (РОД) 1,2 Гр 2 раза в сутки до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–44 Гр на фоне 3–5 сеансов локальной гипертермии (ГТ); в группе терморадиохимиотерапии (ТРХТ) 88 больным проводилось лечение по аналогичной схеме с добавлением химиотерапии (ХТ) цисплатином 20 мг/м2 в/в дни 1-й, 3-й недели 1–4-я, блеомицином 15 мг в/м дни 2-й, 4-й недели 1–4-я, в группе ТРХТ + метронидазол (МЗ) 47 пациентам ЛТ проводилась с РОД 2 Гр 1 раз в день, ГТ и ХТ были аналогичны группе ТРХТ, в дни ГТ дополнительно двухкратно интраректально вводился МЗ 10 г/м2 в составе полимерной композиции. Через 2 нед после 1-го этапа ЛТ во всех группах проводился 2-й этап ЛТ РОД 2 Гр, СОД 20–24 Гр. Результаты. Сфинктеросохраняющее лечение проведено 11 (50 %) пациентам в группе ТРТ, 71 (80,68 %) в группе ТРХТ, 44 (93,62 %) в группе ТРХТ + МЗ. Медиана прослеженности в группе ТРТ составила 18,6 мес, в группе ТРХТ – 51,7 мес, в группе ТРХТ + МЗ – 15,5 мес. Общая 3-летняя выживаемость в исследуемых группах составила 60,0; 82,4 и 96,4 % соответственно; 3-летняя безрецидивная выживаемость – 36,6; 69,8 и 76,3 % соответственно. Выводы. В нашем исследовании комбинированное химиолучевое лечение с радиомодификаторами позволило увеличить долю сфинктеросохраняющего лечения до 93 % и улучшить общую и безрецидивную выживаемость больных плоскоклеточным раком анального канала. Ключевые слова: плоскоклеточный рак анального канала, комбинированная химиолучевая терапия, метронидазол, локальная гипертермия, радиомодификатор Сombined treatment of squamous-cell anal cancer 1

D.F. Kim , A.V. Nikolayev1, Yu.A. Barsukov1, S.I. Tkachev1, S.S. Gordeyev2 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia 1

Since 1974 chemoradiation scheme proposed by Nigro remains the standard of care for squamous-cell anal cancer in most countries. Improvement of treatment results can be achieved by developing new treatment schemes including different radio- and chemosensitizers. Methods. Results of treatment of 157 T1–4N0–2M0 squamous-cell anal cancer patients, which underwent treatment during 1990–2012 were analyzed. Patients were divided into 3 groups: group A received hyperfractionated radiotherapy (RT) single dose 1.2 Gy bid, total dose 40–44 Gy with 3–5 sessions of local hyperthermia (HT) during treatment; group B had similar RT + HT scheme with addition of chemotherapy (CT) with cisplatin 20 mg/m2 in days 1, 3 weeks 1–4 and bleomycin 15 mg in days 2, 4 weeks 1–4; group C had RT with single dose 2 Gy, same total dose, HT and CT as in group B and additionally received metronidazole 10 g/m2 per rectum in a polymeric composition. Two weeks after 1st treatment stage a second course of RT was carried out 20–24 Gy in 2 Gy fractions in all patient groups. Results. Sphincter-sparing treatment was carried out in 11 (50 %), 71 (80.68 %) and 44 (93.62 %) in groups A, B and C accordingly. Three year overall survival (OS) was 60.0; 82.4; 96.4 %; 3-year disease-free survival (DFS) 36.6; 69.8 and 76.3 % accordingly. Conclusions. In our study combined treatment using radiosensitization allow to improve sphincter preservation rate to 93 %, improve OS and DFS for squamous-cell anal cancer patients. Key words: squamous-cell anal cancer, combined treatment, chemoradiotherapy, metronidazole, local hyperthermia, radiosensitizer

Введение Плоскоклеточный рак анального канала является редким заболеванием и, по мировым статистическим данным, составляет от 1,5 до 4 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Обобщенные

данные по статистике заболеваемости и смертности от рака анального канала в Российской Федерации (РФ) отсутствуют. По данным отделения проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН плоскоклеточный рак анального канала составляет 4,8 % от всех 9


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

10

4’2012

опухолей прямой кишки [1]. В странах, где ведется статистика заболеваемости раком анального канала, она составляет 1,5–2 случая на 100 000 населения [2]. В настоящий момент имеется четкая тенденция к росту заболеваемости анальным раком, в основном среди мужчин молодого возраста. Тем не менее до сих пор болезнь выявляется у женщин в 3–4 раза чаще [2]. Риск развития рака анального канала повышается при инфицировании вирусом папилломы человека, вирусом иммунодефицита человека, иммуносупрессии, гомосексуализме, курении [2–4]. В течение последних 40 лет лечение рака анального канала претерпело кардинальные изменения: хирургический метод, являвшийся основным до 1970–80-х годов, расценивается только как «терапия отчаяния» для пациентов, не имеющих других альтернатив. Настоящую революцию в этой области произвели работы Нормана Д. Нигро, который показал объективные преимущества комбинированной химиолучевой терапии (ХЛТ), возможность сохранения сфинктерного аппарата у большинства пациентов. В 1974 г. были опубликованы данные о комплексном лечении 3 больных плоскоклеточным раком анального канала, с применением ХЛТ с 5-фторурацилом и митомицином С. У 2 пациентов после хирургического лечения морфологами не было обнаружено опухолевых клеток в препарате, 3-ю пациентку впервые в истории лечения рака анального канала Норман Д. Нигро оставил для динамического наблюдения. Эти результаты послужили основой для дальнейшего исследования схем комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала. По данным крупнейших рандомизированных исследований, применение ХЛТ при плоскоклеточном раке анального канала позволяет достичь общей выживаемости от 65 до 85 %, со значительным снижением частоты колостомирования [5]. В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 80-х годов XX столетия ведутся научные исследования по улучшению комплексного лечения злокачественных опухолей прямой кишки путем применения различных радио- и хемомодификаторов. В настоящий момент метронидазол (МЗ) в составе полимерной композиции успешно применяется в программе полирадиомодификации для лечения злокачественных опухолей прямой кишки. В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН предложен новый метод комплексного лечения плоскоклеточного рака анального канала с использованием дистанционной лучевой терапии (ЛТ), химиотерапии (ХТ) цисплатином и блеомицином, локальной гипертермии (ГТ) и электрон-акцепторного соединения МЗ (патент РФ № 2427399 «Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала»). Анализу эффективности и результатам лечения посвящена данная статья.

Материалы и методы Исследуемая группа: с 1990 по 2012 г. включительно в отделении проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН было пролечено 157 больных плоскоклеточным раком анального канала, у которых к моменту начала лечения не было выявлено отдаленных метастазов. У всех больных диагноз был верифицирован морфологически. Большинство больных находились в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст 55,9 года. В исследуемых группах преобладали женщины с соотношением 5 : 1 (131 (83,5 %) женщина и 26 (16,5 %) мужчин). Критериями включения в исследование служили: удовлетворительное общее состояние, оцениваемое по шкале ECOG и индексу Карновского, отсутствие отдаленных метастазов, согласие пациентов на предложенный план лечения. Критериями исключения были наличие синхронных или метахронных опухолей, беременность и кормление грудью, проведение ранее ХТ или ЛТ. В план обследования входило: пальцевое исследование прямой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и паховых лимфатических узлов (ЛУ), трансректальное УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, тонкоигольная аспирационная биопсия паховых ЛУ при подозрении на метастатическое их поражение, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости при подозрении на их метастатическое поражение по данным УЗИ и/или рентгенографии легких. Стадирование опухолевого процесса выполнялось по системе TNM (6-я редакция). Из 157 пациентов у 24 (15,28 %) была I стадия, у 89 (56,68 %) – II, у 12 (7,66 %) – IIIА, у 32 (20,38 %) больных диагностирована IIIВ стадия. В зависимости от метода лечения пациенты были разбиты на 3 группы: группа пациентов, лечившихся с применением ГТ (терморадиотерапия – ТРТ), – 22 (14 %) пациента; группа пациентов, лечившихся с применением ГТ и ХТ (терморадиохимиотерапия – ТРХТ), – 88 (56,1 %) пациентов и группа пациентов, лечившихся с применением ГТ и ХТ и МЗ (ТРХТ + МЗ), – 47 (29,9 %) пациентов. Всем пациентам лечение проводилось в 2 этапа. В группе ТРТ на первом этапе проводилась ЛТ с использованием метода суперфракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1, 2 Гр 2 раза в сутки с интервалом 4–6 ч до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–44 Гр. В процессе лечения после достижения СОД 14–16 Гр проводилось 3–5 сеансов локальной ГТ. Энергия облучения составляла 12–20 МэВ. Поля облучения включали область малого таза и паховые ЛУ. Локальная высокочастотная ГТ проводилась 2 раза в неделю на аппарате «Яхта-4» с частотой волн 460 мГц в течение 60 мин при температуре 42,5–43 ºС. Температура тканей в опухоли периодически оценивалась при помощи гибкого зонда. После проведения


4’2012

Таблица 1. Распределение исследуемых групп по стадиям заболевания I стадия

II стадия

IIIА стадия

IIIВ стадия

Всего

Группы лечения n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ЛТ + ГТ

4

18,18

11

50,00

3

13,64

4

18,18

22

100,00

ЛТ + ГТ + ХТ

12

13,64

48

54,54

8

9,09

20

22,73

88

100,00

ЛТ + ГТ + ХТ + МЗ

8

17,02

30

63,83

1

2,13

8

17,02

47

100,00

Итого

24

15,28

89

56,68

12

7,66

32

20,38

157

100,00

1-го этапа лечения выполнялся запланированный перерыв в лечении на 2 нед для купирования лучевых реакций. Предварительная оценка эффективности лечения проводилась через 2 нед после завершения 1-го этапа лечения с помощью стандартного комплекса диагностики, включающего: пальцевое исследование прямой кишки, трансанальную эндосонографию прямой кишки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и регионарных зон. При уменьшении размеров опухоли более чем на 75 % от первоначального размера на 2-м этапе продолжали ЛТ на зону опухоли, до СОД 20–24 Гр (без дополнительной ХТ или радиосенсибилизации). Если размеры опухоли были менее 75 % от первоначального объема, выполнялась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Окончательная оценка результатов лечения проводилась в сроки 6–8 нед после полного окончания лечения. В группе ТРХТ схема лечения была аналогична схеме в группе ТРТ с добавлением ХТ цисплатином 20 мг/м2 в/в (не более 40 мг/сут) дни 1-й, 3-й недели 1–4-я и блеомицином 15 мг в/м (независимо от площади поверхности тела) дни 2-й, 4-й недели 1–4-я. Инфузия цисплатина сопровождалась внутривенным введением антиэметиков (ондансетрон и др). Суммарная доза цисплатина на курс составляла 240–320 мг и 120 мг для блеомицина. Второй этап лечения был аналогичен группе ТРТ. В группе ТРХТ + МЗ использовалась разработанная в клинике схема лечения с использованием радиомодификации (патент РФ № 2427399 «Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала»). Пациентам проводился стандартный режим фракционирования РОД 2 Гр 1 раз в сутки до СОД 40–44 Гр. ХТ и ГТ проводились аналогично группе ТРХТ. Дополнительно двухкратно в процессе лечения в дни проведения ГТ в недели 3-я, 4-я лечения за 5 ч до сеанса производилось интраректальное введение МЗ 10 г/м2. Экспозиция составляла 5 ч на фоне водной нагрузки. Для локального подведения радиосенсибилизирующих доз МЗ создана полимерная композиция (патент РФ № 2007139304 от 24.10.2007) в виде гидрогеля на основе биополимера альгината натрия с вязкостью 2,63 Па с с добавлением 2 % раствора димексида.

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Распределение исследуемых групп по стадиям заболевания представлено в табл. 1. Как видно из табл. 1, группы были сопоставимы по стадиям, достоверных различий между ними не наблюдалось. Схемы лечения оценивались по критериям: частота сфинктеросохраняющего лечения, частота осложнений, частота рецидивов, метастазов, общая и безрецидивная выживаемость. Статистическая обработка информации проводилась при помощи программы Statistica Software (Statsoft, Tulsa, OK), версии 6.0. Безрецидивная выживаемость считалась от момента включения в исследование до диагностики рецидива заболевания или смерти пациента. Общая выживаемость считалась от момента включения пациента в исследование до его смерти. Общая и безрецидивная выживаемость анализировались по методу Kaplan– Meier. Для определения достоверности различий в выживаемости использовался log-rank test. Достоверность различий в частоте рецидивов, метастазов и частоте сохранения сфинктера оценивалась при помощи таблиц 2 × 2, Chi-square теста при двухстороннем р. Результаты Комбинированное химиолучевое лечение всех пациентов отличалось приемлемым профилем токсичности. Структура осложнений у больных раком анальТаблица 2. Токсичность лечения в исследуемых группах ТРТ

ТРХТ

ТРХТ + МЗ

Осложнения n

%

n

%

n

%

Цистит

4

18,2

19

21,6

9

19,5

Кожные реакции

5

22,7

38

43,2

9

19,5

Ректит

7

31,8

25

28,41

5

10,4

Лейкопения

2

9,09

20

22,7

13

28,6

Аллергия

3

3,4

1

2,13

Редукция доз

2

9,09

11

12,5

7

14,9

11


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

ного канала в зависимости от вида лечения представлена в табл. 2. У 126 пациентов лечение ограничилось ХЛТ. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки после комбинированной ХЛТ выполнена у 31 пациента. Больные, которым удалось провести сфинктеросохраняющее лечение, распределились по группам следующим образом: в 1-й группе из 22 пациентов – 11 (50 %), во 2-й группе из 88 пациентов – 71 (80,68 %), в 3-й группе из 47 пациентов – 44 (93,62 %). В 3-й группе больных удалось провести сфинктеросохраняющее лечение у большего числа пациентов, чем в двух других группах. Разница статистически достоверна (р = 0,0012). Медиана прослеженности в группе ТРТ составила 18,6 мес, в группе ТРХТ – 51,7 мес, в группе ТРХТ + МЗ – 15,5 мес. Прогрессирование заболевания в виде локального рецидива или отдаленного метастазирования наблюдалось у 29 пациентов, что составило 18,47 %. Частота рецидивов достоверно не различалась в исследуемых группах. В группе ТРТ наблюдалось 2 (9,09 %) рецидива и 2 (9,09 %) пациента с рецидивом и метастазами, в группе ТРХТ наблюдалось 8 (9,09%) рецидивов и 4 (4,54 %) больных с рецидивами и метастазами, в группе ТРХТ + МЗ у 2 (4,26 %) пациентов отмечено развитие рецидива и метастазов и у 2 (4,26 %) – только рецидива. Число пациентов с метастазами без локальных рецидивов опухолевого процесса также достоверно статистически не различалось. Общее число пациентов с метастазами было 9 (10,28 %). В 1-й группе наблюдался 1 (4,55 %) пациент с метастазами, во 2-й группе – 5 (5,68 %), в 3-й – 3 (6,38 %). Частота возникновения рецидивов и метастазов представлена в табл. 3.

Выживаемость (Kaplan–Meier) Завершенные + Цензурированные 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0

24 12

48 36

72 60

96 84

108

120 144 168 192 216 240 132 156 180 204 228

Время, мес TPT

TPXT

ТРХТ + МЗ

Рис. 1. Общая выживаемость

Между 2-й и 3-й группами статистически достоверных различий не наблюдалось. В 1-й группе безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 36,6 %, во 2-й группе 69,8 %, в 3-й группе 76,3 % (рис. 2). Достоверные статистические различия были между 1-й, 2-й группами и между 1-й,

Выживаемость (Kaplan–Meier) Завершенные + Цензурированные

Таблица 3. Рецидивы и метастазы в исследуемых группах 1,0 Рецидивы заболевания

ТРТ

ТРХТ

Всего

ТРХТ + МЗ

0,9 0,8

n

%

n

%

n

%

n

% 0,7

Рецидив

2

9,09

8

9,09

2

4,26

12

7,64

Рецидив + метастазы

2

9,09

4

4,54

2

4,26

8

5,09

Метастазы

1

4,55

5

5,68

3

6,38

9

5,73

Без 17 77,27 рецидивов

71

80,68

40

85,11

128

81,52

Итого

88

0,6 0,5 0,4

22 14,02

0,3 0,2 0,1

56,05

47

29,93

157

100,00

0,0 0

24 12

Общая 3-летняя выживаемость в 1-й группе составила 60,0 %, во 2-й группе – 82,4 %, в 3-й – 96,4 % (рис. 1). Различия были между 1-й, 2-й группами (р = 0,006) и между 1-й, 3-й группами (р = 0,001). 12

48 36

72 60

96 84

108

120 144 168 192 216 240 132 156 180 204 228

Время, мес TPT Рис. 2. Безрецидивная выживаемость

TPXT

ТРХТ + МЗ


4’2012

3-й группами. Между 2-й и 3-й группами статистических различий не наблюдалось Обсуждение Лечение плоскоклеточного рака анального канала в настоящее время характеризуется применением различных методик сочетанного химиолучевого воздействия на опухоль. Опубликовано 6 крупных рандомизированных исследований III фазы, в которые входило от 110 до 940 пациентов (EORTC (1997 г.), RTOG 8704 (1996 г.), RTOG 9811 (2008 г.), ACT I, ACT II (2000 г.), ACCORD-03 (2000 г.)) [6–11]. Все исследования посвящены исследованию схем химиолучевого лечения плоскоклеточного рака анального канала с применением препаратов 5-фторурацила и митомицина С и различных доз и длительности ЛТ. Данные по общей выживаемости при плоскоклеточном раке анального канала колеблются от 65 до 89 %, а безрецидивной выживаемости достигают 75 % [12–14], что сопоставимо с данными нашего исследования. Следует отметить, что удовлетворительные данные по выживаемости при применении схемы комбинированного лечения, предложенной доктором Нигро, сделали сочетанную ХЛТ на основе препаратов 5-фторурацила и митомицина С стандартом лечения плоскоклеточного рака анального канала во всем мире. Препараты платины в комбинированном лечении плоскоклеточного рака анального канала как альтернативных схем лечения показали приемлемый уровень переносимости и эффективности и поэтому схемы на

а

основе платины рекомендованы как вторая линия ХТ при лечении метастатического плоскоклеточного ра ка [15]. В шведском исследовании изучалась эффективность неоадъювантной ХТ препаратами платины перед ЛТ в сравнении с сочетанной ХЛТ с блеомицином или только ЛТ. В исследование входили 308 пациентов. Среди 142 пациентов с более распространенными формами заболевания (T ≥ 4 cм или N+), лечившихся с неоадъювантной ХТ на основе препаратов платины, полный ответ на лечение наблюдался у большего числа больных (n = 91) по сравнению с группой лечившихся с применением или без применения блеомицина (n = 51) (92 и 76 % соответственно, p < 0,01). Увеличение общей выживаемости также наблюдалось в группе с неоадъювантной ХТ (63 и 44 % соответственно, p < 0,05) [16]. По аналогии с митомицином С, который выделен из культуры гриба Streptomyces caespitosus, в программе комбинированного лечения нами использовался препарат блеомицин, который является смесью цитотоксических гликопептидных антибиотиков, изолированных из культуры грибов того же рода. Эти два противоопухолевых антибиотика имеют в своем составе много идентичных групп и характеризуются одинаковым алкилирующим действием на ДНК опухолевой клетки. Для наглядного сравнения на рис. 3 приведены химические формулы митомицина С и блеомицина. Блеомицин применяют в схемах при лечении рака плоскоклеточного происхождения различных локализаций с хорошей переносимостью и эффективностью.

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

б

Рис. 3. Химические формулы митомицина С (а) и блеомицина (б)

13


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Избирательность действия блеомицина объясняется низким содержанием в опухолевых клетках инактивирующего фермента блеомицин-гидролазы. Но в настоящее время мы не встретили упоминаний в литературе о проведенных исследованиях, посвященных оценке эффективности схемы на основе препаратов платины и блеомицина для лечения рака анального канала, кроме исследований, проведенных в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. В отделении проктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 90-х годов XX века применяется комбинированное химиолучевое лечение с применением комбинации препаратов платины, блеомицина и ГТ как радиомодификатора. Доказана эффективность комбинированного лечения сочетанным применением данной комбинации химиопрепаратов с ЛТ и ГТ

в работах наших сотрудников [1, 17]. В данной статье опубликованы результаты лечения группы больных плоскоклеточным раком анального канала без отдаленных метастазов с применением 2 радиомодификаторов лучевого воздействия (ГТ и электрон-акцепторного соединения МЗ). В нашем исследовании комбинированное химиолучевое лечение с радиомодификаторами позволило увеличить долю сфинктеросохраняющего лечения до 93 % и улучшить общую и безрецидивную выживаемость больных плоскоклеточным раком анального канала. Изложенные выше результаты свидетельствуют об улучшении комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала, но сроки наблюдения за больными еще не велики и исследование будет продолжаться.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала. М., 1997. 2. Ryan D.P., Compton C.C., Mayer R.J. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000;342:792–800. 3. Ramamoorthy S., Luo L., Luo E., Carethers J.M. Tobacco smoking and risk of recurrence for squamous cell cancer of the anus. Cancer Detect Prev 2008;32(2):116–20. 4. Scholefield J.H., Nugent K.P. Anal Cancer. Position Statement of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Introduction, Colorectal Disease 2011 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 13 (suppl 1):1–2. 5. Ajani J.A., Winter K.A., Gunderson L.L. et al. US intergroup anal carcinoma trial: tumor diameter predicts for colostomy. J Clin Oncol 2009;27(7):1116–21. 6. Bartelink H., Roelofsen F., Eschwege F. et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;15:2040–9.

14

7. Flam M., John M., Pajak T.F. et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527–39. 8. Ajani J.A., Winter K.A., Gunderson L.L. et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008 Apr 23;299(16):1914–21. 9. Epidermoid anal cancer: Results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996;348:1049–54. 10. James R., Meadows H.M. The second UK phase III anal cancer trial of chemoradiation and maintenance therapy (ACT II): Preliminary results on toxicity and outcome. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:1151. 11. Peiffert D., Gerard J.P., Ducreux M. et al. (2008) Induction chemotherapy (ict) and dose intensification of the radiation boost in locally advanced anal canal

carcinoma (laacc): Definitive analysis of the Intergroup Accord 03 trial (Fédération Nationale des centres de lutte contre le cancer) Fondation Française de Cancérologie Digestive. Radiother Oncol 88(suppl 2):s20, abstr 65. 12. Lim F., Glynne-Jones R., Chemotherapy/chemoradiation in anal cancer: a systematic review. Cancer Treat Rev 2011;37(7):520–32. 13. Ries L.A.G., Harkins D., Krapcho M. et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2003. Baltimore, MD: National Cancer Institute, 2005, p. 1–103. 14. Engstrom P.F., Arnoletti J.P., Benson A.B. III et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Anal carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2010;8(1):106–20. 15. Marshall D.T., Thomas C.R. Jr. Carcinoma of the anal canal. Oncol Rev 2009;3:27–40. 16. Nilsson P.J., Svensson C., Goldman S. Epidermoid anal cancer: a review of a population-based series of 308 consecutive patients treated according to prospective protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(1):92–102. 17. Малихов А.Г. Комбинированное и комплексное лечение больных плоскоклеточным раком прямой кишки. Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.


4’2012

Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы – взгляд хирурга В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов, З.З. Мамедли, А.О. Атрощенко, Д.В. Кузьмичев ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Обзор литературы

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Контакты: Вячеслав Афандиевич Алиев afandi@inbox.ru В статье показана целесообразность выполнения циторедуктивных операций у больных колоректальным раком даже с множественным билобарным поражением печени. Это не только улучшает качество жизни пациентов, избавляя их от тяжелых осложнений опухоли, но и обеспечивает возможность проведения системной химиотерапии. Выполнение симптоматических операций (колостомии и обходные анастомозы) не улучшает отдаленные результаты лечения этих больных независимо от дополнительного лечения. Анализ результатов нашего исследования показал эффективность проведения химиотерапевтического лечения комбинацией 2 и более препаратов после удаления первичного очага, что позволяет значительно продлить сроки жизни этих больных. В работе обосновано использование предоперационной химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами. Ключевые слова: метастатический колоректальный рак, рак прямой кишки, циторедуктивные операции, полихимиотерапия, неоадъювантное лечение, RO-резекции Colorectal cancer with synchronous distant metastases: rationale for cytoreductive surgery and its perspectives – a surgeons view V.A. Aliyev, Yu.A. Barsukov, A.V. Nikolayev, R.I. Tamrazov, Z.Z. Mamedli, A.O. Atroshchenko, D.V. Kuzmichev N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow A rationale for cytoreductive surgery in colorectal cancer patients with multiple liver metastases is discussed in the article. Not only does it improve their quality of life and prevent life-threatening complications, but also facilitates further systemic treatment. Symptomatic surgery (colostomies and bypass surgery) does not improve treatment outcome independent from additional treatment. Our results demonstrate that chemotherapy with 2 or more active drugs after cytoreductive surgery significantly improves treatment results. Rationale for the use of chemoradiotherapy in rectal cancer patients with synchronous distant metastases is demonstrated in the article. Key words: metastatic colorectal cancer, rectal cancer, cytoreductive surgery, chemotherapy, neoadjuvant treatment, R0 resection

В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак (КРР) занимает в мире одно из первых мест, а удельный вес в общей структуре заболеваемости составляет от 4,5 до 15 %. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 1 000 000 вновь заболевших. В 2009 г. в России зарегистрировано 32 334 новых случая рака ободочной кишки и 25 029 новых случаев рака прямой кишки (РПК). Прирост абсолютного числа заболевших с 2004 по 2009 г. составил 21,3 % [1]. Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается довольно высокой – до 50 % пациентов погибают от прогрессирования заболевания в течение 3–5 лет после радикальной операции. Несмотря на то, что в большинстве случаев рак ободочной и прямой кишки имеет многочисленные симптомы, все же до 80 % больных поступают в клинику с III и IV стадией заболевания, а у каждого 3-го больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы. Более половины пациентов с данной патологией поступают в экстренные, скоропомощные больницы с клиникой осложненного течения опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли).

Установлено, что от 20 до 50 % больных КРР при первичном обращении, а также при выполнении предположительно радикальных операций уже имеют отдаленные метастазы. Одной из наиболее часто встречающихся локализаций метастазов, по современным данным, является печень, что обусловлено, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями этого органа. Метастазирование в печень происходит по системе воротной вены, обеспечивающей перенос опухолевых эмболов прямым путем в капиллярную сеть печени, которая при данном типе метастазирования служит первым фильтром. К сожалению, лишь 10–15 % отдаленных метастазов в печени резектабельны. В исследовании, проведенном в отделении онкопроктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН в 2007 г. [2], среди всех диссеминированных больных синхронное метастатическое поражение печени диагностировано у 75 %. Метастазирование в другие органы зарегистрировано значительно реже: в легкие – у 9,7 % пациентов, поражение забрюшинных лимфатических узлов – у 6,8 %, канцероматоз брюшины – у 5,9 %, а у 25 % наряду с поражением 15


Обзор литературы

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

16

4’2012

печени диагностировано метастатическое поражение и других органов Лечение больных КРР с метастатическим поражением печени является трудной задачей и имеет комбинированный характер, включающий хирургический подход, химиотерапию (ХТ), иммунотерапию. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, клинического течения первичной опухоли, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации первичной опухоли и отдаленных метастазов, взаимосвязи с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме печени, а также количества пораженных метастазами органов. По международной TNM-классификации (Tumor, Nodules, Metastases) UICC, 2009 – символ M1 обозначает наличие отдаленных метастазов, M1a – метастазы в одном органе, M1b – метастазы более чем в одном органе или по брюшине. Оценивая прогноз лечения, выделяют ряд факторов, влияющих на продолжительность жизни: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли и появлением метастазов, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени и т. д. Немаловажным фактором, определяющим прогноз лечения, является символ R (residual tumor), который соответствует визуализации остаточной опухоли после выполнения циторедуктивной операции (ЦРО) (R2a – макроскопически локально определяется остаточная опухоль; R2b – макроскопически в отдаленных органах определяется остаточная опухоль; R2c – макроскопически определяется остаточная опухоль с обеих сторон). Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения менее 1 года, а при синхронном метастазировании – 4,5 мес с момента установления диагноза. При наличии макроскопически определяемой остаточной опухоли (R2) 5-летняя выживаемость составляет лишь 0–5 % [3]. Еще в конце прошлого века хирургические вмешательства носили симптоматическую направленность и, как правило, сопровождались (до 80 %) формированием разгрузочных колостом или обходных межкишечных анастомозов [4]. Резерв химиотерапевтических препаратов для лечения аденокарциномы толстой кишки невелик. В течение длительного времени единственными препаратами, активными при этой форме опухолей, оставались антиметаболиты из группы фторпроизводных пиримидина – 5-фторурацил (5-ФУ), вошедший в практику еще в 60-е годы прошлого века, и его производные (тегафур, капецитабин). Биохимическая модуляция этих препаратов с помощью фолината кальция (лейковорин) позволила увеличить их противоопухолевую активность.

За последние 10–15 лет значительно изменилось отношение к пациентам с диссеминированными формами КРР. Это стало возможным благодаря как прогрессу в хирургическом лечении метастатических поражений печени, так и появлению новых лекарственных препаратов. В начале XXI в. арсенал лекарственных препаратов для лечения метастатического КРР (мКРР) незначительно расширен. В основном используются 2 препарата: 1) производные платины 3-го поколения – оксалиплатин; 2) иринотекан – представляет собой полусинтетический водорастворимый дериват камптотецина (по механизму действия относится к ингибиторам топоизомеразы I [5]. Появились их различные комбинации (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI), а также таргетные препараты (цетуксимаб, бевацизумаб, панититумаб). С появлением новых химиопрепаратов открываются возможности их применения в различных вариантах, после проведения ЦРО по поводу КРР. Однако подходы российской и западной школ к лечению принципиально отличаются друг от друга. На сегодняшний день остается много нерешенных вопросов. Например, начинать ли лечение диссеминированных больных с хирургического этапа, и если да, то какого вида должна быть операция: симптоматическая или циторедуктивная; какого объема должна быть операция (полная циторедукция или неполная); когда необходимо выполнять хирургические вмешательства на первичных опухолях и когда на отдаленных метастазах? В настоящее время в мировой литературе нет разногласий о целесообразности выполнения резекций печени по поводу метастазов КРР [6]; постоянно обсуждается целесообразность только лекарственного лечения, особенно лечения больных мКРР с бессимптомным клиническим течением первичной опухоли. Если начинать терапию с химиопрепаратов, то каких именно: агрессивных (полихимиотерапия) либо более щадящих (монохимиотерапия); какова должна быть тактика лечения больных с канцероматозом; каков должен быть подход к лечению метастатического рака прямой и ободочной кишки? В Европе и США онкологи стараются сократить количество оперативных вмешательств у данной группы пациентов, мотивируя это тем, что ЦРО обеспечивают минимальную паллиативную выгоду, могут увеличить послеоперационные осложнения и летальность [7–9]. По их мнению, жизнеугрожающие осложнения первичной опухоли – обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, массивное кровотечение – развиваются не более чем у 20 % пациентов, а малоэффективное нерадикальное хирургическое лечение значительно откладывает сроки начала проведения лекарственной терапии, которая является, по их мнению, единственным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность жизни у больных этой группы. Однако медиана выживаемос-


4’2012

ти в результате консервативного лечения не превышает 18 мес [10–16]. При анализе данных зарубежной литературы встречаются сторонники выполнения на первом этапе хирургического вмешательства на первичном очаге. Исследователи доказали, что после проведения ХТ у 22,2 % пациентов возникают осложнения со стороны тонкой кишки, в 7,3 % случаев повышается количество осложнений со стороны первичной опухоли; бóльшая часть осложнений – это кишечная непроходимость (88 %), а 18,3 % пациентов в дальнейшем требуется оперативное лечение. Кроме того, почти все осложнения приводят к экстренным формированиям обходных анастомозов и стом [11]. Необходимо отметить, что при выполнении ЦРО уменьшается объем опухолевой массы для повышения эффективности лекарственной терапии. С удалением первичного очага при локализации ее в прямой кишке предотвращается развитие осложнений опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, непроходимость), это позволяет избежать экстренных операций, при этом снижается частота периоперационных осложнений. Данная концепция совпадает с отечественной идеологией лечения диссеминированного КРР, целью которой является максимальное удаление опухоли, т. е. выполнение ЦРО [17]. Выполнение подобных вмешательств на 1-м этапе предотвращает развитие патогномоничных симптомов (потеря веса; боли; анемия), в результате чего можно получить лучший ответ на лекарственную терапию. При выполнении лапаротомии возможно более точное стадирование, что может предопределять прогноз лечения, например при канцероматозе брюшины. На Европейском мультидисциплинарном конгрессе по лечению колоректального рака в Ницце в 2010 г. также были доложены отдаленные результаты лечения больных мКРР, где представлены данные в зависимости от локализации первичной опухоли (ретроспективное исследование, за период 1988–2000 гг. прослежено 26 754 пациента). Было показано, что пациенты с резецированной первичной опухолью имели лучшую медиану и лучшие показатели 1-летней выживаемости по сравнению с теми, кому проведена только лекарственная терапия. Так при поражении ободочной кишки: 1-летняя выживаемость составила 59 %, медиана – 11 мес против 2 мес без удаления первичной опухоли, а при поражении прямой кишки 1-летняя выживаемость составила 25 %, медиана – 16 мес [18, 19]. В России поводом для повышенного интереса к лечению данной патологии является, с одной стороны, неуклонный рост заболеваемости, а с другой – высокая частота запущенности опухолевого процесса и отсутствие улучшения отдаленных результатов. Совершенствование хирургической техники, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности, успехи реаниматологии и анестезиологии, появление мощ-

ных антибактериальных препаратов, достижения ХТ (появление новых препаратов и схем лечения) позволили расширить показания к оперативным вмешательствам при диссеминированных формах КРР. Нельзя не отметить, что понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось отечественными учеными в онкогинекологии, когда после удаления первичных опухолей яичников и последующего проведения ХТ удавалось достичь значительного увеличения общей выживаемости больных [20]. Среди российских хирургов основной приоритет в лечении пациентов с мКРР отдается профилактике жизнеугрожающих осложнений от первичного опухолевого очага, в первую очередь механической толстокишечной непроходимости и перфорации кишки. В клинике онкопроктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН мы располагаем результатами ретроспективного исследования с использованием комбинированного лечения у 236 больных с диссеминированными формами КРР. Большинству пациентов (79 %) выполнены паллиативные оперативные вмешательства циторедуктивного характера в объеме удаления первичной опухоли (ЦРО), остальным симптоматические операции (СО) (21 %), при которых формировались обходные анастомозы или противоестественный задний проход. У 62 (33 %) больных, подвергшихся ЦРО, отмечены осложнения, связанные с первичной опухолью (табл. 1).

Обзор литературы

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Таблица 1. Частота осложненных форм рака толстой кишки у больных со множественными метастазами в печень Число больных Осложненные формы n

%

Кишечная непроходимость

41

66,2

Токсико-анемический синдром

10

16,1

Кровотечение из опухоли

2

3,2

Перифокальное воспаление

8

12,9

Перфорация опухоли

1

1,6

Всего

62

100

В результате анализа данных исследования нашей клиники четко обоснована целесообразность выполнения ЦРО в объеме удаления первичного очага даже у больных с множественными метастазами в печень и/или другие органы. Изучение отдаленных результатов показало, что при выполнении ЦРО от 1 до 2 лет прожили 18,2 ± 4,6 % пациентов, при медиане выживаемости 9,9 мес по сравнению с выполнением СО – 4,7 ± 4,6 % (медиана – 5,4 мес). Данные статистически достоверны (p < 0,05) (рис. 1). 17


Обзор литературы

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Таким образом, при диссеминированном опухолевом процессе удаление первичного очага в 3,9 раза увеличивает 2-летнюю выживаемость. Следует отметить, что 5-летний срок наблюдения без дополнительной лекарственной терапии не пережил ни один из пациентов при выполнении как ЦРО, так и СО. При удалении первичного очага открываются возможности для других методов специфического лечения: от различного вида резекций отдаленных органов, пораженных метастазами, до малоинвазивных высокотехнологических деструкций (термоаблации, эндоскопические резекции), что в свою очередь создает благоприятные условия для проведения дополнительной ХТ (2-й и 3-й линий). Проведение послеоперационной полихимиотерапии после ЦРО позволило улучшить 2-летние результаты до 52,7 ± 13,4 % и получить 5-летнюю выживаемость у 17,9 ± 8,0 % пациентов (табл. 2, рис. 2). Таблица 2. Динамика общей 5-летней выживаемости больных в зависимости от метода лечения и вида операции (Chi-square = 19,96702, df = 3 (p = 0,00017)) Интервал наблюдения

I гр. ЦРО + ХТ n = 77

II гр. ЦРО n = 105

III гр. СО + ХТ n = 10

IV гр. СО n = 37

До 1 года

62,0 ± 6,1 %

38,6 ± 5,6 % 33,3 ± 19,2 % 9,5 ± 6,4 %

2 года

34,2 ± 7,5 %

18,2 ± 4,6 % 16,6 ± 15,2 % 4,7 ± 4,6 %

3 года

17,9 ± 8,0 %

4,9 ± 2,7 %

4 года

17,9 ± 8,0 %

3,3 ± 2,2 %

5 лет

17,9 ± 8,0 %

0,0

0,0

0,0

Медиана выживаемости составила 23,4 мес при р < 0,05 (log-rank test 0,00192). При этом частота послеоперационных осложнений и летальности не превышает таковых при выполнении радикальных вмешательств, что составило 18 и 3 % соответственно. Это крайне важно при выборе паллиативного вмешательства. Хирургические вмешательства по поводу первичной опухоли необходимо выполнять в специализированном учреждении с соблюдением принципов онкологической абластики в зависимости от анатомической локализации опухоли без риска возможных послеоперационных осложнений и летальности. Тенденция к расширению показаний к удалению резектабельных метастазов в печени при резектабельной первичной опухоли поддерживается большинством школ онкохирургов после публикации первых успешных результатов такого метода лечения [6, 21–23]. Выполнение оперативных вмешательств, как на первичном очаге, так и на отдаленных метастазах в программе комбинированного лечения только при условии R0-резекций увеличивает продолжительность жизни и позволяет получить 5-летнюю выживаемость [22, 24–26]. В настоящее время отмечена тенденция к расширению показаний для хирургического лечения диссеминированного КРР при наличии потенциально резектабельных отдаленных метастазов с одной стороны и к снижению количества операций по поводу неоперабельных диссеминированных опухолей с другой. Крайне важен выбор метода хирургического вмешательства, причем риск хирургической операции при наличии отдаленных метастазов не должен превышать

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan–Meier) Complete + Sensored

1,0

1,0

0,8

0,8

Cumulative Proportion Surviving

Cumulative Proportion Surviving

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan–Meier) Complete + Sensored

0,6 0,4 0,2 0,0

–0,2

0,6 0,4 0,2 0,0

–0,2 0

10

20

30

40

50

60

70

0

10

Time

30

40

50

60

70

80

90

Time red_net

sim_net

Рис. 1. Показатели общей выживаемости в зависимости от объема хирургического вмешательства без лекарственной терапии. Синяя линия – ЦРО, красная линия – СО

18

20

red_net

red_komb

sim_net

sim_komb

Рис. 2. Показатели общей выживаемости больных при различных методах лечения. Красная линия – ЦРО + ХТ, синяя линия – ЦРО, зеленая линия – СО + ХТ, черная линия – только СО


4’2012

риск радикального лечения. Особенно часто возникает вопрос, каким пациентам с синхронными отдаленными метастазами и когда целесообразно выполнять СО или ЦРО при распространении первичной опухоли за пределы органа (Т4). До сих пор лечение РПК с синхронными отдаленными метастазами не имеет единых выбранных стандартов, и, к сожалению, не разработана унифицированная тактика. В современной литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво, отражены вопросы, касающиеся возможностей улучшения отдаленных результатов лечения у больных с диссеминированным РПК. Метастатический РПК (мРПК), на наш взгляд, – это болезнь, требующая своих лечебных подходов, что обусловлено одновременно высоким риском как прогрессирования системного заболевания, так и развития местного рецидива опухоли. При выборе тактики лечения больных мРПК условно можно разделить на 3 группы прогноза. Больные с хорошим прогнозом, подразумевающим хорошее состояние (ECOG 1, 2), молодой возраст, наличие только метастазов в печени (+/- легкие), которым возможно выполнить резекцию. Целью лечения этих пациентов является уменьшение размеров опухоли и выполнение «радикальной» операции (R0). Пациенты со средним прогнозом – это хорошее состояние (ECOG 1, 2), наличие множественных метастазов, быстрый рост первичной опухоли и наличие опухоль-ассоциированных симптомов. В данной группе необходимо добиваться контроля над болезнью (симптомами), уменьшения размеров опухоли и продления жизни. К 3-й группе (плохого прогноза), самой неблагоприятной, можно отнести больных в тяжелом общем состоянии, с множественными метастазами (в 2 и более отдаленных органах), которым невозможно выполнить резекцию, наличие канцероматоза, нет выраженных симптомов опухоли и высокого риска прогрессирования. Данной категории больных необходим только контроль прогрессирования болезни, предупреждение токсичности лечения и продление жизни. Понятно, что при осложненном течении опухолевого процесса прямой кишки с отдаленными метастазами необходимо начинать лечение с ЦРО, однако при местном распространении (Т4) вопрос остается открытым и мы задумываемся о принципах так называемой рациональной циторедукции. Кроме того, мы считаем, наряду с наличием синхронных отдаленных метастазов огромное прогностическое значение в плане улучшения отдаленных результатов лечения имеет местное

распространение первичной опухоли. Необходимо отметить тот факт, что при хирургическом лечении локализованных форм РПК (без отдаленных метастазов) частота возникновения локорегионарных рецидивов в первые 2–3 года после операции остается высокой (при поражении регионарных лимфатических узлов до 35 %). Использование неоадъювантной лучевой и химиолучевой терапии позволило уменьшить частоту местных рецидивов практически до минимума (1–5 %), увеличить частоту лечебного патоморфоза и снизить частоту отдаленного метастазирования [18]. Как говорилось выше, выполняя ЦРО на этапах комбинированного лечения, можно достичь 3-, 4- и даже 5-летней выживаемости. Это те сроки, когда, как правило, возникают локальные рецидивы, при наличии которых и уже имеющихся отдаленных метастазов надеяться на эффективное лечение практически невозможно. Таким образом, возникает вопрос о целесообразности и необходимости лимфогенной профилактики локальных рецидивов даже при мРПК, особенно при локализации первичной опухоли в дистальных отделах. Наиболее обоснованным использование неоадъювантной лучевой терапии вместе с современными схемами ХТ (FOLFOX, XELOX) может рассматриваться в отношении лечения прогностически «благоприятных» групп диссеминированных больных (например, при солитарных и единичных метастазах), которым можно выполнить операции в «радикальном» объеме и увеличить частоту сфинктеросохранных операций, улучшая качество жизни. Встречаются лишь единичные работы, где отражены основные аспекты комплексного лечения с использованием неоадъювантной химиолучевой терапии при РПК с синхронными отдаленными метастазами [19, 27]. Основные цели данных исследований – повышение резектабельности при местно-распространенной первичной опухоли мРПК и уменьшение частоты возникновения локорегионарных рецидивов при операбельных первичных опухолях, однако результаты остаются удручающими. Таким образом, выполнение оптимальной и рациональной циторедукции на различных этапах комбинированного и комплексного лечения мКРР, без сомнений, оправданно и целесообразно. Отсутствие большого количества публикаций при РПК с отдаленными метастазами требует тщательной оценки данной проблемы, а создание и реализация современных комплексных программ и схем лечения позволит улучшить не только выживаемость, но качество жизни у этой тяжелой категории больных.

Обзор литературы

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

19


Обзор литературы

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

20

4’2012

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011;22:3(85) (прил. 1). 2. Барсуков Ю.А., Алиев В.А., Черкес В.Л. и др. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2007;3:15–7. 3. Wittekind C., Compton C., Quirke P. et al. A uniform residual tumor (R) classification: integration of the R classification and the circumferential margin status. Cancer 2009;115(15):3483–8. doi: 10.1002/cncr.24320 4. Кныш В.И. Рак прямой и ободочной кишки. М.: Медицина, 1997. С. 5, 259–263. 5. Переводчикова Н.И. Химиотерапия диссеминированного колоректального рака. Человек и здоровье. М., 2000. 6. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Подлужный Д.В. и др. Хирургическая тактика в лечении больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень. Онкологическая колопроктология 2011;2:13–19. 7. Tebbutt N.C., Norman A.R., Cunningham D. et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Ann Surg Oncol 2003;52(4):568–73; 8. Muratore A., Zorzi D., Bouzari H. et al. Asymptomatic colorectal cancer with un-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemic chemotherapy? Ann Surg Oncol 2007;14(2):766–70. 9. Scheer M.G.W., Sloots C.E.J., van der Wilt G.J. et al. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann of Oncol 2008. Advance Access published July 28. 10. Scoggins C.R., Meszoely I.M., Blanke C.D. et al. Nonoperative management of primary colorectal cancer in patients

with stage IV disease. Ann Surg Oncol 1999;6(7):651–7. 11. Naredi P. Databases of hepatic resection for metastatic colorectal cancer--useful aids for clinical decision-making. Surg Oncol 2008 Jul;17(1):15–6. Epub 2008 Jan 9. 12. Nash G.M., Saltz L.B., Kemeny N.E. et al. Radical resection of rectal cancer primary tumor provides effective local therapy in patients with stage IV disease. Ann Surg Oncol 2002 Dec;9(10):954–60. 13. Ruo L., DeMatteo R.P., Blumgart L.H. The role of adjuvant therapy after liver resection for colorectal cancer metastases. Clin Colorectal Cancer 2001 Nov;1(3):154– 66; discussion 167–8. 14. Galizia G., Lieto E., Orditura M. et al. First-line chemotherapy vs bowel tumor resection plus chemotherapy for patients with unresectable synchronous colorectal hepatic metastases. Arch Surg 2008 Apr;143(4):352–8; discussion 358. 15. Tveit K.M., Guren T., Glimelius B. et al. Phase III trial of cetuximab with continuous or intermittent fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (Nordic FLOX) versus FLOX alone in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: the NORDIC-VII study. J Clin Oncol 2012 May 20; 30(15):1755–62. Epub 2012 Apr 2. 16. Maughan T.S., Adams R.A., Smith C.G. et al. Addition of cetuximab to oxaliplatinbased first-line combination chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet 2011 Jun 18;377(9783):2103–14. Epub 2011 Jun 5. 17. Савина И.А, Моисеенко В.М., Васильев С.В., Симонов Н.Н. Показатели выживаемости больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами после операций различного объема. Вопросы онкологии 2003;49(3):340–5. 18. van Dijk T.H. et al. Short-course radiation therapy, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumour and metastases

in primary stage IV rectal cancer. Ann of Oncol 2010;21(suppl 1) post 98, p. 51. 19. Suarez J. et al. Chemotherapy vs chemoradiotherapy as neoadjuvant treatment for metastatic rectal cancer: a study of local control. Ann of Oncol 2010;21(suppl 1) post 85, p. 46. 20. Бохман Я.В, Лившиц М.А., Винокуров В.Л. Новые подходы к лечению гинекологического рака. СПб.: Гиппократ, 1993. С. 18. 21. Adam R. The importance of visceral metastasectomy in colorectal cancer. Ann Oncol 2000;11:29–36. 22. Poston G. Overview of colorectal cancer with synchronous liver metastases: what order of treatment. 14th Congress of the ESSO Hague, Netherlands. Eur J Surg Oncol 2008;9(poster 175):1040. 23. Секачева М.И., Полищук Л.О., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Результаты хирургического лечения метастатического колоректального рака после проведения лекарственной терапии с добавлением бевацизумаба. Современная онкология 2012;2(14):38. 24. Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В., Трахтенберг А.Х. и др. Циторедуктивные операции в лечении метастатического колоректального рака. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 2005. С. 279–280. 25. Симонов Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Практическая онкология 2002;2(3):130–3. 26. Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Николаев А.В. и др. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. Методические рекомендации. М.: Изд. группа РОНЦ, 2011. 27. Бердов Б.А., Почуев Т.П. Роль лучевой терапии в лечении первичной опухоли у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень. Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008. С. 503.


4’2012

Возможности сфинктеросохраняющего лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки Ю.А. Барсуков1, С.С. Гордеев2, С.И. Ткачев1 1

2

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Сергей Сергеевич Гордеев ss.netoncology@gmail.com

Целью данного исследования было провести сравнительный анализ результатов сфинктеросохраняющих операций (CCО) и брюшнопромежностных экстирпаций (БПЭ) прямой кишки в рамках комплексного лечения больных местно-распространенным первичнонеоперабельным раком прямой кишки (РПК). Методы. С сентября 2007 г. по январь 2011 г. в исследование включено 59 пациентов. Создана оригинальная схема лечения (патент РФ № 2414936), включающая лучевую терапию с разовой очаговой дозой 4 Гр, суммарной очаговой дозой 40 Гр, химиотерапию капецитабином 650 мг/м2 per os 2 р/сут дни 1–22-й, оксалиплатином 50 мг/м2 в/в дни 3, 10, 17-й, локальную гипертермию в дни 8, 12, 15, 17-й, два введения метронидазола 10 г/м2 per rectum в составе полимерной композиции в дни 12-й, 17-й; операция выполнялась через 6–8 нед. ССО были выполнены 36 пациентам, БПЭ – 23 пациентам. Критериями оценки были общая и безрецидивная 2-летняя выживаемость, частота рецидивов и метастазов, частота послеоперационных осложнений. Результаты. Достоверных различий в показателях выживаемости не отмечено. Двухлетняя общая выживаемость в группах ССО и БПЭ составила 93,2 и 85,6 % (log-rank test, p = 0,157), 2-летняя безрецидивная выживаемость – 88 и 71,9 % (log-rank test, p = 0,064) соответственно. Рецидив РПК развился у 4 (11,1 %) пациентов в группе ССО и у 4 (17,4 %) пациентов в группе БПЭ (р = 0,5511), метастазы – у 4 (11,1 %) и 7 (30,4 %) пациентов соответственно (р = 0,1293). Частота послеоперационных осложнений составила 27,8 % (n = 10) и 39,1 % (n = 9) (р = 0,5181) в группе ССО и БПЭ соответственно. Выводы. Проведение сфинктеросохраняющих операций оправданно с онкологической точки зрения у больных местно-распространенным первично-неоперабельным РПК.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Ключевые слова: рак прямой кишки, первично-неоперабельный рак, комплексное лечение, сфинктеросохраняющее лечение Sphincter-sparing treatment for patients with unresectable locally advanced rectal cancer Yu.A. Barsukov, S.S. Gordeyev, S.I. Tkachev N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia 1

The aim of this study was to compare results of sphincter-sparing operations (SSO) and abdominoperineal resections (APR) in patients undergoing combined treatment for unresectable locally-advanced rectal cancer. Methods. During September 2007 – January 2011 59 patients were enrolled. Original treatment scheme (RF patent № 2414936) was developed including radiotherapy 40 Gy in 4 Gy fractions, capecitabine 650 mg/m2 bid per os days 1-22, oxaliplatin 50 mg/m2 iv days 3, 10, 17, local hyperthermia on days 8, 12, 15, 17, 2 applications of metronidazole 10 g/m2 per rectum in a polymeric composition. Surgery was carried out following 6–8 weeks. SSO were carried out in 36 patients, APR in 23 patients. Study endpoints included 2-year OS and DFS, local recurrence and distant metastases rate, postoperative complications rate. Results. No significant differences in survival were observed: 2-year OS was 93.2 and 85.6 % (log- rank test p = 0.157) for SSO and APR groups accordingly, 2-year DFS was 88 and 71.9 % (log-rank test p = 0.064). Four (11.1 %) patients in SSO group and 4 (17.4 %) patients in APR group (р = 0.5511) developed local recurrences, 4 (11.1 %) and 7 (30.4 %) (р = 0.1293) developed distant metastases. Postoperative complications rate was 27.8 % (n = 10) and 39.1 % (n = 9) (р = 0.5181) in SSO and APR groups accordingly. Conclusions. Sphincter-sparting surgery is justified for unresectable locally advanced rectal cancer when technically feasible. Key words: rectal cancer, unresectable cancer, combined treatment, sphincter-sparing treatment

Частота выполнения сфинктеросохраняющих вмешательств редко докладывается в результатах исследований больных местно-рапространенным первичнонеоперабельным раком прямой кишки (РПК). Сама возможность выполнения операции в радикальном объеме у этих пациентов сомнительна, из-за чего вопрос о сохранении образа тела отходит на второй план.

В то же время сфинктеросохраняющее лечение является важнейшим критерием качества жизни больного, а современные возможности комбинированной и комплексной терапии позволяют значительно улучшить прогноз данной категории пациентов. В большинстве крупных исследований, включая Dutch TME [1] и CR07 [2], результаты сфинктеросохра21


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

няющих операций (ССО) были лучше, чем брюшнопромежностных экстирпаций (БПЭ) прямой кишки, в основном за счет снижения числа рецидивов и меньшей частоты поражения краев резекции. Так, в исследовании Marr в группе больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки частота рецидивов была 22,3 % в группе БПЭ и 13,5 % в группе ССО, а выживаемость составила 52,3 и 65,8 % соответственно в пользу ССО [3]. Вероятнее всего, такая тенденция объясняется не техническими особенностями выполнения хирургических вмешательств, а менее благоприятными формами РПК у пациентов, которым выполняются БПЭ. Тем не менее во всех исследованиях делается один и тот же вывод: если сфинктеросохраняющее вмешательство технически выполнимо, то ему и следует отдавать предпочтение. Несмотря на это, при местно-распространенном первично-неоперабельном РПК многие хирурги считают более целесообразным выполнение БПЭ как более «радикальных» вмешательств. В литературе доступно мало информации, посвященной сфинктеросохраняющему лечению данной категории пациентов. В связи с этим нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных местно-распространенным первичнонеоперабельным РПК, которым выполнены ССО и БПЭ. Все пациенты получали комплексное лечение в рамках проспективного нерандомизированного клинического исследования II фазы. Пациенты и методы Пациенты. В исследование включались только пациенты с первично-неоперабельным местно-распространенным РПК Т4N×M0. Все опухоли были исходно иммобильны, инфильтрировали стенки таза, крестец или магистральные сосуды. Другими критериями включения были общий статус по шкале Карновского 80 и выше, отсутствие отдаленных метастазов и метахронных злокачественных новообразований. Всем больным лечение проводилось в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с сентября 2007 г. по январь 2011 г. В обязательную программу обследования входило проведение пальцевого ректального исследования, 4 Гр

4 Гр

4 Гр

4 Гр

4 Гр

4 Гр

колоноскопии, ирригографии, трансректального ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием, КТ или магнитно-резонансной томографии органов малого таза, рентгенографии легких, определения уровней маркеров РЭА и СА 19.9. Схема лечения. Создана оригинальная схема комплексного лечения, включающая лучевую терапию (ЛТ), химиотерапию капецитабином и оксалиплатином, локальную гипертермию и использование метронидазола для локального применения в составе полимерной композиции (патент РФ № 2414936) (рис. 1). Лучевая терапия. Дистанционная ЛТ проводилась с использованием 3D-планирования на линейных ускорителях фотонами энергией 6 MB. Клинический объем облучения включал первичную опухоль и все регионарные лимфатические узлы (ЛУ) таза – параректальные, внутренние, наружные и общие подвздошные ЛУ, обтураторные ЛУ. Лучевое воздействие проводилось 3 раза в неделю с разовой очаговой дозы 4 Гр до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Радиомодификаторы. Пациенты получали капецитабин в дозе 650 мг/м2 2 раза в день per os в течение всего курса ЛТ. На 3, 10, 17-й дни лечения проводилась внутривенная инфузия оксалиплатина в дозе 50 мг/м2. В качестве премедикации использовался ондансетрон 8 мг внутривенно и дексаметазон 8 мг внутривенно. Локальная гипертермия выполнялась после достижения суммарной дозы 16 Гр после сеанса ЛТ в течение 60 мин при температуре 41–45 ºС на аппарате «Яхта-4» или «Ягель». Температура в опухоли во время сеанса локальной гипертермии оценивалась при помощи термодатчика, находящегося на верхушке гибкого зонда диаметром 1 мм. Метронидазол в составе полимерной композиции в концентрации 10 г/м2 вводился внутриректально во время 1-го и 3-го сеансов локальной гипертермии с экспозицией 5 ч перед сеансом ЛТ. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводилось через 6–8 нед после окончания курса ЛТ. Стандартными операциями были чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция пря4 Гр

4 Гр

4 Гр

4 Гр Операция через 6–8 недель

К А П Е Ц И Т А Б И Н 1

3

8

10

15

17

22 Дни лечения

ГТ

ОХ Капецитабин 650 мг/м 2 раза в сутки per os Оксалиплатин 50 мг/м2 в/в

ОХ

ГТ

ОХ

2

МЗ

ГТ

МЗ

ГТ

Гр – Грей OX – оксалиплатин ГТ – локальная гипертермия МЗ – метронидазол

Рис. 1. Схема лечения местно-распространенного первично-неоперабельного РПК (патент РФ № 2414936)

22


4’2012

мой кишки с низведением сигмовидной кишки и БПЭ прямой кишки. При вовлечении соседних органов и тканей они резецировались en block с первичной опухолью. Выбор объема оперативного вмешательства определялся локализацией опухоли и степенью ее регрессии после предоперационного лечения. ССО были выполнены 36 (61 %) пациентам, БПЭ – 23 (39 %). Общие данные об исследуемых группах представлены в таблице. Общие данные об исследуемых группах пациентов Группа ССО

Группа БПЭ

Характеристика n

%

n

%

36

100

23

100

Муж

21

58,3

15

65,2

Жен

15

41,7

8

34,8

Число пациентов Пол

Средний возраст, лет В пределах

54,2

55,9

29–78

32–79

Морфологическое строение Высокодифференцированная аденокарцинома (а/к)

5

13,9

4

17,4

Умеренно дифференцированная а/к

19

52,8

12

52,2

Низкодифференцированная а/к

4

11,1

1

4,3

Слизеобразующая а/к

8

22,2

5

21,8

Перстневидноклеточный рак

1

4,3

Расстояние от переходной складки < 3 см

2

5,6

1

4,3

3–6 см

17

47,1

15

65,3

6,1–9 см

15

41,7

5

21,8

9,1–12 см

2

5,6

2

8,6

Степень лечебного патоморфоза (Dworak) I

2

5,6

3

12,9

II

10

27,8

7

30,6

III

18

50

12

52,2

IV

6

16,6

1

4,3

Размер опухоли Средний размер опухоли, cм В пределах

9,1

9,6

4,0–20,0

5,8–18

Статистическая обработка информации проводилась при помощи программы Statistica Software (Statsoft, Tulsa, OK), версии 7.1. Критериями оценки были общая и безрецидивная 2-летняя выживаемость, частота рецидивов и метастазов, частота послеоперационных осложнений. Сравнимость групп по различным параметрам оценивалась при помощи биноминальной регрессии. Безрецидивная выживаемость считалась от момента включения в исследование до диагностики рецидива заболевания или смерти пациента. Общая выживаемость считалась от момента включения пациента в исследование до его смерти. Общая и безрецидивная выживаемость анализировались по методу Kaplan– Meier. Для определения достоверности различий в выживаемости использовался log-rank test. Достоверность различий в частоте рецидивов, метастазов и послеоперационных осложнений оценивалась при помощи таблиц 2 × 2, Chi-square теста.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Результаты Исследуемые группы. При анализе с использованием t-теста не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами по полу, возрасту, исходной протяженности опухоли, частоте дистального рака (средне- и нижнеампулярный отделы) прямой кишки, гистологическому строению опухоли. Несмотря на то, что различия между группами в числе опухолей, локализующихся ниже 6 см от переходной складки, и в частоте III–IV степени лечебного патоморфоза были статистически недостоверны, в группе ССО имелась тенденция к большей частоте ответа на лечение и к большему числу опухолей верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Послеоперационные осложнения. У 9 (14,7 %) пациентов осложнения развились после БПЭ прямой кишки: у 3 пациентов отмечено нагноение раны промежности, у 3 – формирование пузырно-промежностного свища, у 1 – атония мочевого пузыря, у 2 больных – цистит. У 10 (15,6 %) пациентов осложнения развились после брюшно-анальной резекции прямой кишки: у 2 пациентов – несостоятельность колоанального анастомоза, у 2 – формирование пресакральной гематомы, у 2 – атония мочевого пузыря, у 1 – тромбоз глубокой вены бедра, у 1 – стриктура колоанального анастомоза, у 1 – желудочно-кишечное кровотечение (на фоне сопутствующей язвенной болезни желудка), у 1 пациента – инфаркт миокарда. Не было достоверных различий в частоте развития осложнений между 2 исследуемыми группами (р = 0,363). Отдаленные результаты лечения. Медиана наблюдения составила 24,9 мес в группе ССО и 26,1 мес в группе БПЭ. Показатели выживаемости достоверно не различались в 2 исследуемых группах: 2-летняя общая выживаемость в группе пациентов, которым были выполне23


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

ны ССО, составила 93,2 %, а в группе пациентов, которым были выполнены БПЭ прямой кишки, – 85,6 % (log-rank test, p = 0,157) (рис. 2), 2-летняя безрецидивная выживаемость – 88 и 71,9 % (log-rank test, p = 0,064) соответственно (рис. 3). Завершенные

+ Цензурированные

1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0

12

24

36

48 БПЭ ССО

Время, мес

Рис. 2. Общая выживаемость в зависимости от метода хирургического лечения. Log-rank test, p = 0,157.

Завершенные

+ Цензурированные

1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0

12

24 Время, мес

36

48 БПЭ ССО

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в зависимости от вида хирургического лечения. Log-rank test, p = 0,064.

Рецидив РПК развился у 4 (11,1 %) пациентов в группе сфинктеросохраняющего лечения и у 4 (17,4 %) пациентов в группе БПЭ (р = 0,492), метастазы – у 4 (11,1 %) и 7 (30,4 %) пациентов соответственно (р = 0,063). Время до развития рецидива в группе ССО 24

составило от 5,5 до 37,6 мес (медиана – 9,75 мес), в группе БПЭ – от 13,4 до 23,6 мес (медиана – 18,3 мес); время до развития метастазов – от 9,2 до 37,6 мес (медиана 15,2 мес) и от 7,4 до 63,9 мес (медиана 30,1 мес) соответственно. Обсуждение Расширение показаний к сфинктеросохраняющему лечению РПК – один из актуальных вопросов современной онкологии, который до сих пор редко поднимался в отношении больных первично-неоперабельным местно-распространенным РПК. В большинстве современных исследований частота выполнения ССО у этой категории пациентов составляет от 26,8 % (в группе пациентов, у которых опухоль локализовалась в пределах 6 см от переходной складки) [4] до 60 % (в группах без указания исходной локализации опухоли) [5]. В среднем этот показатель находится в пределах 50–60 % [6–8], что соотносится с полученными нами результатами. Несмотря на то, что в нашем исследовании не проводился отбор пациентов только с дистальным РПК, у 55 (93,2 %) из 59 больных нижний полюс опухоли находился на уровне до 9 см от переходной складки, что позволяет рассматривать эту группу как группу высокого риска выполнения БПЭ. Несмотря на это, 61 % пациентов удалось провести сфинктеросохраняющее лечение. К факторам, влияющим на вероятность выполнения сфинктеросохраняющей операции, относят локализацию опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и выше, а также выраженный ответ на химиолучевую терапию [7]. В нашем исследовании мы не нашли достоверной связи ни с одним из изученных параметров, хотя отмечалась тенденция к большей частоте сфинктеросохраняющих операций при локализации опухоли на уровне 7 см и выше от переходной складки, а также у пациентов с выраженной регрессией опухоли после предоперационного лечения, что вполне объяснимо с технической точки зрения. В нашем исследовании, как и в ряде других [4, 7], отмечена тенденция к лучшим результатам лечения в группе ССО. При этом при многофакторном анализе не удалось установить объективных различий между группами ССО и БПЭ, которые могли бы обосновать полученные данные. Различные авторы связывают это как с техническими особенностями выполнения БПЭ [9], так и с субъективной селекцией хирургом более благоприятных случаев во время выбора интраоперационной тактики. Частота послеоперационных осложнений достоверно не различалась в группах ССО и БПЭ в нашем исследовании. В обеих группах отмечались осложнения, связанные с техническими особенностями выбранных хирургических вмешательств: несостоя-


4’2012

тельность колоанального анастомоза, формирование пресакральной гематомы и стриктура колоанального анастомоза у 5 (13,8 %) пациентов в группе ССО и нагноение раны промежности, формирование пузырнопромежностного свища у 6 (26,1 %) больных в группе БПЭ. Различия в частоте развития связанных с техническими особенностями операций осложнений также не были достоверными (р = 0,241).

В заключение можно сказать, что проведение ССО оправданно у больных первично-неоперабельным местно-распространенным РПК, не приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения или увеличению частоты осложнений. При технической выполнимости сфинктеросохраняющие операции должны быть методом выбора у больных РПК вне зависимости от степени его местного распространения.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. den Dulk M., Marijnen C.A., Putter H. et al. Risk factors for adverse outcome in patients with rectal cancer treated with an abdominoperineal resection in the total mesorectal excision trial. Ann Surg 2007;246(1):83–90. 2. Sebag-Montefiore D., Stephens R.J., Steele R. et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373(9666):811–20. 3.Marr R., Birbeck K., Garvican J. et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg 2005; 242(1):74–82.

4. Ferrigno R., Novaes P.E., Silva M.L. et al. Neoadjuvant radiochemotherapy in the treatment of fixed and semi-fixed rectal tumors. Analysis of results and prognostic factors. Radiat Oncol 2006;1:5. 5. Nogue M., Salud A., Vicente P. et al. Addition of bevacizumab to XELOX induction therapy plus concomitant capecitabine-based chemoradiotherapy in magnetic resonance imaging-defined poorprognosis locally advanced rectal cancer: the AVACROSS study. Oncologist 2011;16(5):614–20. 6. Braendengen M., Tveit K.M., Berglund A. et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26(22):3687–94.

7. Valentini V., Coco C., Rizzo G. et al. Outcomes of clinical T4M0 extra-peritoneal rectal cancer treated with preoperative radiochemotherapy and surgery: a prospective evaluation of a single institutional experience. Surgery 2009;145(5):486–94. 8. Vestermark L.W., Jacobsen A., Qvortrup C. et al. Long-term results of a phase II trial of high-dose radiotherapy (60 Gy) and UFT/ l-leucovorin in patients with non-resectable locally advanced rectal cancer (LARC). Acta Oncol 2008;47(3):428–33. 9. West N.P., Finan P.J., Anderin C. et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26(21):3517–22.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

25


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Метод оптимизации лечения рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью А.Е. Калинин Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого Национальной академии наук Украины, Киев; Луганский областной клинический онкологический диспансер Контакты: Алексей Евгеньевич Калинин main2001@inbox.ru Представлены результаты изучения возможности консервативного разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости при раке прямой кишки. Применение методики эндоскопической реканализации просвета кишечника при частичной толстокишечной непроходимости в сочетании с использованием энтеро- и колоносорбции позволяет: 1) быстро устранить симптоматику кишечной недостаточности; 2) осуществить в предоперационном периоде полноценную химиолучевую терапию, направленную на уменьшение размеров и глубины инвазии опухоли, что способствует снижению риска рецидивов и метастазирования опухоли; 3) облегчить проведение первично-восстановительной операции и течение послеоперационного периода; 4) добиться явного улучшения качества жизни больных без ухудшения прогноза основного заболевания. Ключевые слова: рак прямой кишки, кишечная непроходимость, энтеросорбция, колоносорбция, сорбенты Method of optimization of treatment of rectal cancer complicated by intestinal obstruction A.E. Kalinin R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology, and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kiev; Lugansk Regional Clinical Oncology Dispensary Taking into account preliminary results, application of endoscopic recanalization for decompensated partial large intestinal obstruction in combination with entero- and colonosorbtion in rectal cancer patients allows: 1) to alleviate symptoms of acute intestinal insufficiency; 2) to carry out complete cycle of chemo- and radiation therapy in the preoperative period , directed to decreasing of risk of cancer recurrences; 3) to facilitate primary-reconstructional operations and the flow of postoperative period; 4) to achieve better quality of life for patients without worsening of the prognosis of basic disease. Key words: rectal cancer, intestinal obstruction, enterosorbtion, colonosorbtion, sorbents

Актуальность Заболеваемость колоректальным раком (КРР) неуклонно растет во всех экономически развитых странах. Высокой остается и смертность при данной локализации рака [1, 2]. Среди непосредственных причин летальности важное место занимает толстокишечная непроходимость (ТКН), которая встречается в 68–70 % случаев [3–6] . Послеоперационная летальность после ургентных операций по поводу КРР, осложненного ТКН, в 2–3 раза выше, чем в случае ее отсутствия. При этом ТКН диктует свои условия оперирования, приводя к отклонению от оптимальной тактики комплексного лечения больного, что в итоге влечет за собой ухудшение ближайших и отдаленных результатов [3, 7]. Обычным способом разрешения ТКН является выведение колостомы выше препятствия, либо, если это возможно, выведение колостомы с одновременным удалением опухоли. В таких случаях больному предстоит еще минимум одно хирургическое вмешательство, направленное на восстановление непрерывности кишечной трубки, притом зачастую больной просто не доживает до завершающего этапа хирурги26

ческой реабилитации [8–10]. Кроме того, операция колостомии является калечащим вмешательством, ухудшающим качество жизни больного [11]. В связи с вышесказанным актуальными являются поиск консервативных и малоинвазивных методов, направленных на скорейшее устранение синдрома кишечной недостаточности, проведение комплексного лечения и выполнение оперативного вмешательства в 1 этап с восстановлением непрерывности желудочнокишечного тракта. Методы исследования В настоящем исследовании проанализированы данные 102 больных в возрасте от 45 до 84 лет, страдающих раком прямой кишки (T3–4N0–1M0), осложненным острой и частичной кишечной непроходимостью. Сформированы 2 группы пациентов (табл. 1, 2). Больным основной группы (47 больных, из них 22 мужчин, 25 женщин): 10 с явлениями острой, 37 – частичной кишечной непроходимости первым этапом, под контролем ректоскопии, выполнялась эндоскопическая реканализация просвета кишки с помощью аппарата диатермокоагуляции, конхотома.


4’2012

Формировался «туннель» диаметром 1,5–2 см. В случае, если выполнить процедуру реканализации не представлялось возможным из-за отсутствия визуального контроля просвета кишки, в прямую кишку вводился контрастный препарат, затем под контролем рентгеноскопического аппарата или ангиографа за опухоль заводился J-образный проводник диаметром 7–9 Fr, и таким образом выполняли бужирование просвета кишки. Далее по проводнику проводили процедуру реканализации. Дополнительно выше уровня препятствия устанавливалась дренажная трубка для проведения колоносорбции взвесями сорбентов на фоне параллельного назначения энтеросорбентов. На рис. 1, 2 представлены фотографии опухолей прямой кишки до процедуры восстановления просвета, диаметр просвета составляет 0,5 и 0,2 см соответственно. На рис. 3, 4 – вид опухоли после процедуры реканализации, просвет восстановлен и составляет 2,5 и 2 см.

Энтеросорбцию проводили с использованием гидрогеля метилкремниевой кислоты и углеродного сорбента IV поколения следующим образом: для гидрогеля метилкремниевой кислоты доза препарата составляла 1 столовая ложка 3 раза в день, за 2 ч или через 2 ч после приема пищи и лекарственных препаратов; для углеродного сорбента: по 2 чайные ложки 2 раза в день, с таким же интервалом по отношению к приему пищи и лекарственных препаратов. После процедуры реканализации и энтеро- и колоносорбции проводили химиолучевое лечение: курс химиолучевой терапии с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) 40 Гр, тегафур в дозе 300 мг/м2 per os дни 1–28-й. В ходе химиолучевого лечения химиопрепарат принимали во время приема пищи, таким образом, сорбция химиопрепарата сорбентом была минимальна. Сорбент назначали на следующий день после реканализации, вплоть до оперативного вмешательства.

Рис. 1. Стенозирующая опухоль прямой кишки до процедуры реканализации, диаметр просвета 0,5 см

Рис. 2. Стенозирующая опухоль прямой кишки до процедуры реканализации, диаметр просвета 0,2 см

Рис. 3. Опухоль прямой кишки через 1 сутки после процедуры реканализации, диаметр просвета 2,5 см

Рис. 4. Опухоль прямой кишки через 1 сутки после процедуры реканализации, диаметр просвета 2 см

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

27


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Колоносорбцию выполняли дважды в день, ежедневно, путем подачи взвеси: 10 г углеродного сорбента IV поколения или 1,5 столовые ложки гидрогеля метилкремниевой кислоты разводили в 500 мл воды, подогретой до 37,5 ºC. Введение осуществляли через зонд, установленный за опухолью. Экспозиция после введения первой дозы составляла не менее 10 мин. В последующем кишка опорожнялась и подавалась новая порция взвеси. Колоно-, энтеросорбцию проводили в течение 5–7 дней после реканализации [12]. После разгрузки кишечника и устранения основных симптомов эндогенной интоксикации больные получали химиолучевое лечение (курс лучевой терапии в режиме традиционного фракционирования, РОД 2 Гр, СОД 40–60 Гр, совместно с приемом препарата тегафур в дозе 300 мг/м2 per os, дни 1–28-й) с энтеросорбционной коррекцией проявлений системной токсичности, а через 3–4 нед выполнялось плановое оперативное вмешательство. В группу исторического контроля (55 пациентов, 30 женщин, 25 мужчин) включены больные, которым в связи с частичной (n = 43) или острой (n = 12) кишечной непроходимостью первым этапом выполнено оперативное вмешательство, с последующим решением вопроса о проведении химиолучевой терапии. Таким образом, обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса и степени нарушения кишечного пассажа (табл. 1, 2). Таблица 1. Распределение больных по стадиям (классификация TNM, 6-е издание) Основная группа (n = 47)

Контрольная группа (n = 55)

IIА стадия T3N0M0

17 (36,2 %)

22 (40 %)

IIВ стадия T4N0M0

21 (44,7 %)

23 (41,8 %)

IIIB стадия T3N1M0

5 (10,6 %)

4 (7,2 %)

IIIВ стадия T4N1M0

4 (8,5 %)

6 (11 %)

TNM

окислительной модификации белка, числу первичновосстановительных операций, выживаемости. Статистический анализ материала 2 групп был проведен с использованием программного обеспечения StatPlus2009, а также программы Биостатистика (Томск). Для сравнения параметров между группами применялись тест χ-квадрат или точный тест Фишера для категориальных значений. Использовались таблицы сопряженности 2 × 2, двусторонний р. Для анализа выживаемости использовался метод Kaplan–Meier, log-rank test. Для оценки токсичности использовалась шкала NCI-CTC v.3.0. Результаты Установлено, что в результате успешной эндоскопической реканализации у всех 47 больных основной группы отмечалась полная декомпрессия кишечника, а использование энтеро- и колоносорбции дало возможность начать химиолучевую терапию уже с 5–7 суток после процедуры. Судя по данным исследования уровня молекул средней молекулярной массы (рис. 5, 6), ЛИИ (рис. 7, 8), плазменной концентрации креатинина, мочевины и билирубина, активности трансаминаз, у пациентов основной группы отмечена тенденция к более быстрому, чем в контрольной, снижению уровня интоксикации. Показатель окислительной модификации белка в плазме крови у больных основной группы в течение 5–7 дней после процедуры реканализации снизился с 71,2 ± 2,5 до 41,5 ± 1,9 (норма 27,3 ± 1,8 ед. опт. плот. / 1 г белка (λ = 370 нм)) ( p < 0,05) (рис. 9). В ходе химиолучевой терапии у 5 больных была зафиксирована лейкопения I–II степени, у 1 пациента – энтероколит, не потребовавший прекращения лечения. Через 3–4 нед после химиолучевого лечения всем больным основной группы были выполнены радикальные оперативные вмешательства, 7 (14,8 %) больным

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени нарушения кишечного пассажа Кишечная непроходимость

Основная группа (n = 47)

Контрольная группа (n = 55)

частичная

37 (78,7 %)

43 (78,2 %)

острая

10 (21,3 %)

12 (21,8 %)

Оценка эффективности лечения в исследуемых группах проводилась по следующим параметрам: уровню молекул средней молекулярной массы, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), уровню 28

Оптические единицы

0,45

основная группа

0,4

к онтроль ная группа

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 При поступлении

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

9-е сутки

Рис. 5. Уровень веществ средней молекулярной массы при частичной кишечной непроходимости Примечание (здесь и в рис. 6–9). Больным контрольной группы (ретроспективный анализ) было выполнено срочное оперативное вмешательство.


120

0,6 0,5 Оптические единицы

4’2012

основная группа

основная группа

контрольная группа

контрольная группа

0,4

80

0,3

60

0,2

40

0,1

20

0

0 При поступлении

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

9-е сутки

Рис. 6. Уровень веществ средней молекулярной массы при острой кишечной непроходимости опухолевого генеза 4

основная группа контрольная группа

3,5 3 2,5 ЛИИ

100

2 1,5

При поступлении

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

9-е сутки

Рис. 9. Уровень окислительной модификации белка при частичной кишечной непроходимости опухолевого ґенеза

сопутствующей патологией, выполнено оперативное вмешательство с выведением постоянной колостомы. Следует отметить, что у 5 больных основной группы опухоль имела первично-нерезектабельный характер после выполнения эндоскопической реканализации просвета и проведения химиолучевого лечения, 4 пациентам были выполнены первично-восстановительные операции (табл. 3). Таблица 3. Сравнительная характеристика объемов оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью

1 0,5

Объем оперативных вмешательств

0 При

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

Рис. 7. ЛИИ интоксикации при частичной кишечной непроходимости 6

основная группа к онтрольная группа

5 4

ЛИИ

1-е сутки

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Первичновосстановительные вмешательства

Основная группа (n = 47)

Контрольная группа (n = 55)

Абс.

%

Абс.

%

Без выведения превентивной стомы

35

74,6

10

18,1

С выведением превентивной стомы

7

14,8

3

5,4

5

10,6

42

76,5

Операции с выведением постоянной стомы

3 2 1 0 При поступлении

1-е сутки

3-и сутки

через 5 дней

Рис. 8. Уровень ЛИИ при острой кишечной непроходимости

наложена превентивная колостома в связи с интраоперационно выявленным дефектом в анастомозе («водная проба»), 5 (10,6 %) больным, в связи с распространением опухоли на анальный канал, выраженной

В основной группе (n = 47) у 4 (8,4 %) больных отмечены осложнения оперативного вмешательства: несостоятельность колоректального анастомоза после низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки, стриктура анастомоза в позднем послеоперационном периоде, спаечная кишечная непроходимость и внутрибрюшной абсцесс. Послеоперационной летальности не было. В группе исторического контроля (n = 55) – операция с выведением колостомы выполнена 45 (81,9 %) больным, превентивная стома сформирована 3 (5,4 %) пациентам, постоянная – 42 (76,5 %), частота послеоперационных осложнений составила 14,4 % (8 случаев). 29


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

У 2 (3,6 %) больных возникла клиника частичной несостоятельности колоректального анастомоза после низкой чрезбрюшной резекции. Также диагностированы следующие послеоперационные осложнения: некроз низведенной кишки после брюшно-анальной резекции прямой кишки 1,8 % (n = 1), кровотечение из вен малого таза после брюшно-анальной резекции прямой кишки 1,8 % (n = 1), пролапс колостомы 1,8 % (n = 1), ректовагинальный свищ 1,8 % (n = 1) и госпитальная пневмония 1,8 % (n = 1). Один больной умер от острой сердечнососудистой недостаточности – (1,8 %) (табл. 4). Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений после проведенного лечения Основная Контрольная группа (n = 47) группа (n = 55)

Осложнения операций

Абс.

%

Абс.

%

Несостоятельность швов колоректального, колоанального анастомоза

1

2,1

2

3,6

Стриктура анастомоза

1

2,1

Спаечная кишечная непроходимость

1

2,1

Некроз низведенной кишки

1

1,8

Кровотечение из вен малого таза

1

1,8

Пролапс колостомы

1

1,8

Ректо-вагинальный свищ

1

1,8

Внутрибрюшной абсцесс

1

2,1

Госпитальная пневмония

1

1,8

Летальный исход

1

1,8

Всего осложнений

4

8,4

8

14,4

Отмеченная разница в частоте развития осложнений не была статистически достоверна, что можно связать со сравнительно небольшими размерами сравниваемых групп (р = 0,377). При медиане наблюдения 12 мес отмечена тенденция к повышению безрецидивной 2-летней выживаемости больных основной группы по сравнению с контрольной (табл. 5). Таблица 5. Выживаемость больных основной и контрольной групп

30

Группы больных

Общая 1-летняя выживаемость

Общая 2-летняя выживаемость

Основная группа (n = 47)

95,6 % (45 больных)

87,2 % (41 больной)

Группа контроля (n = 55)

94,6 % (52 больных)

80 % (44 больных)

Обсуждение На современном этапе развития хирургии, когда не только накоплен огромный опыт лечения и диагностики ТКН, но и имеется большой прогресс в изучении ее патогенеза, – все больше хирургов, как в России, так и за рубежом, признают необходимость проведения на высоте острой ТКН декомпрессии толстой кишки с помощью малоинвазивных технологий [13]. Ряд авторов показывает возможность декомпрессии кишечника эндоскопическим методом, методами лазерной и электрокоагуляции, фотодеструкции, без ухудшения отдаленной выживаемости [14–16]. B.P. Saunders при КРР выполнял эндоскопическую реканализацию и стентирование на высоте кишечной непроходимости. Автор считает, что данный метод позволяeт подготовить пациента для радикальной одноэтапной операции, избегая временной (или постоянной) колостомы, без ухудшения прогноза. Основной недостаток – высокая стоимость стента [16]. В многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в Нидерландах (ISRCTN46462267), были включены 98 больных с опухолью левых отделов толстого кишечника (от селезеночного угла до верхнеампулярного отдела прямой кишки) и явлениями кишечной непроходимости. У 47 из них были установлены стенты и в последующем выполнена плановая операция, а 51 – выполнено ургентное оперативное вмешательство. При анализе результатов не было выявлено различий по частоте осложнений и смертности между 2 группами пациентов. Количество стомированных больных было значительно ниже в группе стентирования (23 : 38). В ходе лечения были диагностированы следующие осложнения: абсцесс брюшной полости: 3 случая в группе стентирования, 4 в группе с неотложными операциями; перфорация опухоли: 6 : 0; несостоятельность швов анастомоза 5 : 1; пневмония: 3 : 1; раневая инфекция: 1 : 3. В результате проведенного исследования установлено, что стентирование может быть альтернативой ургентной операции, однако не имеет значительных преимуществ перед последней [17]. A.L. Knight et al. сравнивали 2 группы пациентов: больным 1-й группы (n = 15) в предоперационном периоде установлены саморасширяющиеся стенты, пациентам 2-й (n = 88) выполнены плановые операции. Тридцатидневная летальность составила 6,7 % в группе стентирования и 5,7 % в группе планово оперированных больных. Пятилетняя выживаемость: 60 и 58 % соответственно, тем самым показано, что стентирование не ухудшает прогноз заболевания [18]. А.М. Беляев и соавт. использовали метод реканализации просвета для декомпрессии кишечника в предоперационном периоде. Процедуру осуществляли с использованием электрода, крючка для лапароскопических операций, щипцов для горячей биопсии и петли для полипэктомии. С помощью этого инструментария опухолевый канал расширяли до 1 см.


4’2012

Успешной процедура была в 2/3 случаев. У половины больных выполнены первично-восстановительные операции, случаев несостоятельности анастомоза не было выявлено. Данная методика позволила снизить летальность до 5 %, а частоту послеоперационных осложнений до 10 % по сравнению с больными, которым были произведены ургентные оперативные вмешательства [19]. Полученные результаты исследования сопоставимы с данными других наблюдений, посвященных стентированию и реканализации просвета, что указывает на возможность использования метода эндоскопической реканализации просвета для разрешения кишечной непроходимости, опухолевого генеза. Выводы Применение у больных раком прямой кишки методики эндоскопической реканализации просве-

та кишечника при острой и частичной ТКН в сочетании с использованием энтеро- и колоносорбции позволяет: 1) быстро устранить симптоматику синдрома кишечной недостаточности; 2) осуществить в предоперационном периоде полноценную химиолучевую терапию, направленную на уменьшение размеров («downsizing») и глубины инвазии («downstaging») опухоли, а также на снижение риска рецидивов и метастазирования опухоли; 3) облегчить проведение первично-восстановительной операции и течение послеоперационного периода; 4) добиться явного улучшения качества жизни больных без ухудшения прогноза основного заболевания.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Информация по заболеваемости колоректальным раком в мире : [Электронный ресурс] //Международная организации по исследованию рака. URL:http://globocan.iarc.fr/factsheet. asp#BOTH.(Дата обращения: 03.09.2012). 2. Информация по заболеваемости колоректальным раком в мире : [Электронный ресурс] //Украинский Канцер-регистр URL: http://www.ucr. gs.com.ua/dovidb0/index.htm . (Дата обращения: 03.09.2012). 3. Барсуков Ю.А., Ковалевский Е.Г. Диагностика и лечение колоректального рака. Врач 2006;13:64–5. 4. Гарин А.М. Рак толстой кишки. М.: Медицина, 1998. 246 с. 5. Дворецкий С.Ю., Беляев А.М. Возможности нестандартных подходов к лечению острой толстокишечной непроходимости. Медицинский академический журнал 2007;7(3) (прил. 10):270–1. 6. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Е.Л. та ін. Рак в Україні, 2004–2005. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. нац. канцер-реєстру України. К., 2006. № 7. 96 с. 7. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктологии. М., Медицина, 1994. С. 34–39. 8. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости

ободочной кишки опухолевого ґенеза. Вестн хирургии 1998;157(6):34–9. 9. Пахомова Г.А. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки. Сб. научн. трудов «Проблемы колопроктологии». М.: Видар, 2000. С. 376–380. 10. Корякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы). Клин лаб диагностика 2004;2:3–8. 11. Шалимов С.А, Колесник Е.А., Гриневич Ю.А. Современные направления в лечении колоректального рака. К., 2005. С. 112. 12. Топузов Э.Г., Беляков Н.А., Кокая А.А. и др. Метод уcтранения эндогенной интоксикации при обтурационной толстокишечной непроходимости. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 1997;5:114. 13. Алекперов С.Ф., Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. и др. Современные тенденции в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Рос онкол журн 2010;1:54–8. 14. Алиев С.А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных старших возрастных групп. Рос онкол журн 2005;4:21–9.

15. Кузьмин-Крутецкий М.И., Беляев А.М., Дегтерев Д.Б., Дворецкий С.Ю. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2008;3:73–6. 16. Suzuki N., Saunders B.P., ThomasGibson S. et al. Colorectal stenting for malignant and benign disease: outcomes on colorectal stenting. Dis Colon Rectum 2004;47:1201–7. 17. Van Hooft J.E., Bemelman W.A., Oldenburg B. et al. Collaborative Dutch Stent-In Study Group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011;12: 344–52. 18. Knight A.L., Trompetas V., Saunders M.P., Anderson H.J. Does stenting of left-sided colorectal cancer as a "bridge to surgery" adversely affect oncological outcomes? A comparison with non-obstructing elective left-sided colonic resections. Int J Colorectal Dis 2012 Nov;27(11):1509–14. 19. Беляев А.М., Захаренко А.А., Дворецкий С.Ю. и др. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации. Medline. ru (Онкология) 2011;12:620–30.

31


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Сравнительная оценка результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки И.Г. Гатауллин, З.М. Тойчуев, И.Р. Аглуллин ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России; ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань Контакты: Ильгиз Габдуллович Гатауллин ilgizg@list.ru Представлены результаты исследования причин, влияющих на развитие параколостомических осложнений после брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака, у больных, находившихся на лечении с 2005 по 2012 г. Установлено, что на развитие параколостомических осложнений оказывают влияние возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, выраженность анемии, ожирения. Выделение факторов риска и групп пациентов с повышенной степенью риска развития осложнений позволяет дифференцированно подходить к их профилактике. Ключевые слова: параколостомическое осложнение, аллопластический материал, колостома, рак прямой кишки Comparative results of end colostomy for low rectal cancer using alloplastic material I.G. Gataullin, Z.M. Toychuyev, I.R. Aglullin Kazan State Medical Academy, Ministry of Health of Russia; Republican Clinical Oncology Dispensary, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The results of research on the causes affecting in the development of para-colostomy complications after abdomino-perineal extirpation of the rectum for cancer patients, who were treated by us from 2005 to 2012 found that the development of complications para-colostomy affects in the age of patient, comorbidity, severity of anemia, and obesity. Allocation of risk and patient groups at increased risk for complications allows differentiated approach to their prevention. Keywords: paracolostomy complication, alloplastic material, colostomy, rectal cancer

Актуальность Публикации последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости колоректальным раком (КРР) в России. В структуре смертности от онкологических заболеваний в большинстве развитых стран, в том числе в России, КРР занимает 2-е место [1]. С совершенствованием техники оперирования и развитием механических аппаратов для формирования кишечных анастомозов вопрос лечения рака верхне- и среднеампулярного отделов однозначно решен в пользу сфинктеросохраняющих операций. Однако при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе основным оперативным вмешательством остается брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) органа с формированием постоянной колостомы [1, 2]. Основная доля (до 50 %) летальных исходов при данном заболевании приходится на лиц старческого возраста. Наличие у таких больных сопутствующих заболеваний, а также возрастная астенизация являются основными прогностическими факторами возникновения параколостомических осложнений, что неблагоприятно влияет на исход хирургического вмешательства. Цель настоящего исследования – поиск оптимального способа наложения концевой колостомы у больных КРР после БПЭ прямой кишки. 32

Материал и методы Материал и методы основываются на ретроспективных анализах результатов хирургического лечения 151 больного раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. У всех пациентов состояние осложнялось сопутствующими соматическими заболеваниями и избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2). Больные находились на лечении в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан (РКОД МЗ РТ) (г. Казань) с 2005 по 2012 г. Всем больным выполнено оперативное лечение в объеме БПЭ прямой кишки с формированием постоянной концевой колостомы. Из данной группы в исследование были отобраны пациенты, которые соответствовали следующим критериям включения: – гистологический подтвержденный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки; – возраст > 45 лет; – возможность проведения планового оперативного вмешательства с предоперационной лучевой терапией (ЛТ); – сопутствующие заболевания (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, сахарный диабет, ожирение и т. д.).


4’2012

На основании данных предоперационного обследования с помощью модифицированной британской шкалы для колоректальных операций (CR – POSSUM) [3] для каждого пациента был рассчитан показатель прогнозируемой послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений. Данная шкала учитывает влияние 6 физиологических (возраст, наличие сердечной недостаточности, систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень гемоглобина и уровень мочевины в плазме крови) и 4 хирургических (объем операции, наличие инфекционных процессов в брюшной полости, стадия КРР, срочность хирургического вмешательства) параметров на течение периоперационного периода. Осложнения были разделены на хирургические и нехирургические. Хирургическими считали несостоятельность колостомических швов, кровотечение, нагноение в параколостомической области, эвентрация, пролапс стомы. К нехирургическим относили развитие органных дисфункций. Нашу группу из 151 больного составили 64 (42,38 %) мужчины и 87 (57,61 %) женщин. Для выявления зависимости частоты послеоперационных осложнений от возраста все оперированные больные разделены на следующие группы (табл. 1). Таблица 1. Распределение пациентов с раком прямой кишки по возрастным группам и половой принадлежности согласно классификации Всемирной организации здравоохранения Пол/ возраст (лет)

до 45 45–59 (молодой) (средний)

60–74 (пожилой)

75 и более (старческий)

Всего

Мужской

4

12

30

18

64

Женский

1

21

41

24

87

Итого

5

33

71

42

151 (100 %)

Таблица 2. Основные сопутствующие заболевания Число пациентов

%

128

84,76

Сахарный диабет

9

5,96

Заболевания сосудов нижних конечностей

21

13,91

Хронический обструктивный бронхит

41

65,81

Заболевания центральной нервной системы

6

3,97

Артериальная гипертензия

44

29,13

Анемия

19

12,58

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

3

1,98

Сопутствующее заболевание Ишемическая болезнь сердца

зовой дозе 5 Гр до СОД 25 Гр). У остальных пациентов имелись противопоказания для проведения ЛТ: наличие распадающейся опухоли, кровотечение из опухоли и острая кишечная непроходимость. У 80 (52,98 %) больных была II стадия опухолевого процесса (T3–4N0–3M0), у 47 (31,12 %) – III стадия (T1–4N1–3M0). Больных с I стадией (T1–2N0M0) было 18 (11,9 %) пациентов и с IV стадией (T1–4N0– 3M1) – 6 (3,97 %). По морфологическому строению опухоли преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки у 120 (79 %) больных. Недифференцированный рак выявлен у 29 (19,2 %) больных. Меланома прямой кишки у 2 (1,3 %) пациентов. Нами выполнено 44 (29,13 %) комбинированные операции (табл. 3). Таблица 3. Наименования комбинированных операций Название операции

У 111 (73,51 %) пациентов на момент постановки диагноза КРР имелись сопутствующие заболевания (табл. 2). Из них 21 (13,90 %) больной ранее не получал патогенетической обоснованной терапии и в дооперационном периоде им проводилась корригирующая медикаментозная терапия. Из 19 (12,58 %) больных, поступивших в стационар с анемией различной степени выраженности, 9 (5,96 %) в предоперационном периоде потребовалось гемотрансфузия. Противоязвенную терапию с учетом эндоскопических признаков у 3 (1,9 %) пациентов проводили в дооперационном периоде. Из 151 больного 144 (95,36 %) получили предоперационную ЛТ (из них 32 больных – дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 38–42 Гр; и 112 пациентов –среднефракционную дистанционную гамма-терапию в ра-

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Кол-во

Экстирпация матки с придатками

10

Удаление метастазов в печени

3

Резекция передней брюшной стенки

6

Экстирпация влагалища

6

Резекция семенных пузырьков

4

Резекция предстательной железы

14

Резекция мочевого пузыря

1

Итого

44

В соответствии с применявшимися в клинике методами формирования концевой колостомы за анализируемый 7-летний период, который в целом отражает поиски путей оптимизации способов создания и профилактики осложнений искусственного заднего 33


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

прохода, нами были выделены 2 группы больных, правомерность сравнения которых была подтверждена их сопоставлением по целому ряду наиболее важных параметров. В 1-ю группу (контрольную) включен 101 больной, которым после БПЭ прямой кишки накладывали колостому классическим способом по общепринятой методике, которая заключается в послойном подшивании выводимой кишки к передней брюшной стенке. Во 2-ю группу (основную) включено 50 пациентов, которым на конечном этапе операции была сформирована колостома с использованием аллопластического материала. Методика предполагаемого способа наложения колостомы («Способ концевой колостомии», патент на изобретение № 2011150016/14 (075110) от 06.09.2012) состоит в следующем. После выполнения основного этапа БПЭ прямой кишки в левой подвздошной области живота формируем тоннель для выведения стомы. Мобилизованный участок ободочной кишки выводим через тоннель. Далее со стороны брюшной полости отдельными швами к стоме подшиваем полипропиленовую сетку «Пролен», создавая манжетку на внутрибрюшной части выведенной кишки. Полоски сетки фиксируем узловыми швами по окружности колостомической раны к париетальной брюшине со стороны брюшной полости. Противопоказанием к применению данного способа колостомии является наличие инфицированного выпота в брюшной полости.

Таблица 4. Ранние параколостомические осложнения

Ранние осложнения

Контрольная группа (n =101)

Основная группа (n = 50)

Абс.

%

Абс.

%

Некроз стенки выведенной кишки

2

1,9

0

0

Околостомные дерматиты

4

3,9

3

6

Параколостомические абсцессы

2

1,9

1

2

Лигатурные свищи

3

2,9

2

4

Ретракция стомы

2

1,9

0

0

Заворот вокруг стомы

1

0,9

0

0

Перфорация колостомы

1

0,9

0

0

Кровотечение из колостомы

3

2,9

2

4

Эвентрация

1

0,9

0

0

Итого

19

18,81

7

14

ния: параколостомические грыжи – 7 (6,9 %), выпадение кишки (пролапс) – 4 (3,9 %). В основной группе поздних осложнений не наблюдали. Таблица 5. Поздние параколостомические осложнения

Результаты Ранние послеоперационные осложнения в области концевой колостомы у больных контрольной группы наблюдались в 19 (18,81 %) случаях (табл. 4). Как видно из табл. 4, в контрольной группе наиболее грозными из них явились заворот тонкой кишки вокруг выведенной стомы (1 пациент), ретракция стомы (2 пациента), некроз стенки выведенной кишки (2 пациента) и перфорация стенки кишки (1 пациент). Все эти осложнения потребовали повторного оперативного лечения, летальных исходов не было. В основной группе в ранние сроки общее количество параколостомических осложнений составило 7 (14 %), они не были связаны с предложенной методикой наложения колостомы. Различия в частоте развития ранних послеоперационных осложнений между исследуемыми группами были статистически недостоверны. При изучении отдаленных результатов контрольной группы было отмечено возникновение 14 (13,86 %) осложнений в области колостомы у 101 оперированного больного, прослеженные в сроки от 3 мес до 5 лет после радикального вмешательства. Как видно из табл. 5, наибольший удельный вес в структуре осложнений после выписки имели следующие осложне34

Поздние осложнения

Контрольная группа

Основная группа

Абс.

%

Абс.

%

Параколостомические грыжи

7

6,9

0

Стриктуры колостомы

1

0,9

0

Выпадение стомы

4

3,9

0

Параколостомические свищи

1

0,9

0

Итого

14

13,86

0

В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Больной Н., 64 лет, поступил в РКОД МЗ РТ с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. При фиброколоноскопии опухоль прямой кишки, нижний полюс которой находится на расстоянии 3 см от анального жома, опухоль циркулярно поражает кишку. Морфология – умеренно дифференцированная аденокарционома. После проведения предоперационной ЛТ больному проведена операция «экстирпация прямой


4’2012

кишки» с формированием постоянной колостомы традиционным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 мес больного выявлена параколостомическая грыжа больших размеров. Данное осложнение потребовало повторного оперативного вмешательства. В основной группе в раннем послеоперационном периоде гнойно-воспалительные параколостомические осложнения имели место у 3 (6 %) больных, причем в 2 случаях они не имели связи с аллопластическим материалом, процесс локализовался в пределах подкожножировой клетчатки. У 1 пациента потребовалась пункция серомы под ультразвуковым контролем. Все эти осложнения были связаны с освоением методики. При контрольных обследованиях в отделенные сроки специфических параколостомических осложнений не отмечено.

Обсуждение Применение разработанного способа колостомии привело не только к существенному улучшению непосредственных результатов лечения, но и к достоверному сокращению числа ранних и поздних параколостомических осложнений по сравнению с традиционными методами. Это создает реальные предпосылки для полноценной реабилитации радикально оперированных больных раком прямой кишки у больных с сопутствующими заболеваниями и избыточной массой тела. Все вышеизложенное дает основание считать разработанную методику и технику формирования постоянной колостомы методом выбора при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011; 22:3(85) (прил. 1).

2. Beart R.W., Steele G.D. Jr, Menck H.R. et al. Management and survival of patients with adenocarcinoma of the colon and rectum: a national survey of the Commission on Cancer. J Am Coll Surg 995;181(3):225–36.

3. Bromage S.J., Cunliffe W.J. Validation of the CR-POSSUM risk-adjusted scoring system for major colorectal cancer surgery in single center. Dis Colon Rectum 2007;50(2):192–6.

35


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Современные аспекты хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком на региональном уровне С.Н. Щаева, Д.В. Нарезкин Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России Контакты: Светлана Николаевна Щаева shaeva30@mail.ru Число пациентов, обращающихся за помощью с запущенными стадиями и осложненными формами колоректального рака неуклонно растет. Высокий процент больных госпитализируется в экстренном порядке в связи с осложнениями заболевания, такими как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, параколитическое воспаление, кишечное кровотечение, анемия. Важным этапом лечения этого контингента больных является оказание адекватного хирургического лечения, соответствующего онкологическим принципам. Ключевые слова: колоректальный рак, кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, хирургическое лечение Modern aspects of colorectal cancer surgery on regional level S.N. Shchayeva, D.V. Narezkin Department of Faculty Surgery, Smolensk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia The high percent of patients with the complicated colorectal cancer is hospitalized in an emergency order due to disease complications, such as intestinal obstruction, tumor perforation, a regional inflammation, intestinal bleeding, anemia. Adequate oncological surgery is an important stage of treatment for these patients. Key words: colorectal cancer, intestinal obstruction, tumor perforation, an intestinal bleeding, surgical treatment

Введение На сегодняшний день данные статистики свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак (КРР) занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 2-е место. Наибольший удельный вес рака ободочной и прямой кишки отмечен в возрасте старше 60 лет у мужчин (7,1 и 6 %) и женщин (9,5 и 7 %). Рост смертности от рака ободочной кишки в России зарегистрирован у лиц обоего пола, с 2004 по 2009 г. составил 2 % у мужчин и 2,7 % у женщин [1]. В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака ободочной кишки приходится 4,3 % у мужчин и 7,9 % у женщин, прямой кишки 4,2 и 6,1 % соответственно [1, 2]. Значительными остаются и показатели выявления больных КРР в запущенных стадиях: так, при первичном обращении к врачу III–IV стадии диагностируются у 71,4 % больных раком ободочной кишки и у 62,4 % больных раком прямой кишки [1, 2]. По данным ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, в Смоленской области в 2009 г. зарегистрировано 25,2 % больных раком ободочной кишки в IV стадии заболевания, из них 28,9 % умерли в течение первого года с момента установления диагноза. В III стадии заболевание было выявлено у 35,1 % пациентов. 36

Высокий процент (до 60 %) больных КРР госпитализируется в экстренном порядке в связи с осложнениями заболевания, такими как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, параколитическое воспаление, кишечное кровотечение, анемия. Большая часть из них поступает с неопределенным диагнозом острого хирургического заболевания органов брюшной полости [3–7]. Проблема лечения пациентов с осложненным КРР остается по-прежнему актуальной. В настоящее время сохраняются высокие цифры осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде у данного контингента. Кроме того, показатели 5-летней выживаемости, составляющие 46–55 %, способствуют постоянному поиску путей улучшения лечения этого заболевания [4, 8, 9]. Материалы и методы Проведен анализ хирургического лечения 534 больных с ургентными осложнениями КРР, получавших лечение в Городской клинической больнице № 1, Клинической больнице скорой медицинской помощи г. Смоленска с 2001 по 2011 г. Из них кишечная непроходимость наблюдалась в 439 (82,3 %) случаях, перфорация опухоли – в 56 (10,4 %), кровотечение в 39 (7,3 %). Все пациенты поступали по экстренным и срочным показаниям. Возраст больных составил от 39 до 86 лет. Из числа всех оперированных было 276 (51,9 %)


4’2012

женщин, 258 (48,3 %) мужчин. Стадийность процесса по классификации TNM (6-я редакция) распределилась следующим образом: IIВ – 8,1% (n = 43); IIIА – 16,7 % (n = 89); IIIВ – 31,3 % (n = 167); IIIС – 21,3 % (n = 114); IV – 22,7 % (n = 121). Удовлетворительное состояние при поступлении отмечалось у 10 (2 %) больных, средней степени тяжести – у 379 (70,9 %), тяжелое у 129 (24,1 %), крайне тяжелое у 16 (3 %) пациентов. Сроки с момента возникновения непроходимости были различными: от 6 до 12 ч поступило 24 % (n = 128), 12–24 ч – 37,6 % (n = 201), остальные пациенты поступили свыше 24 ч от момента появления первых симптомов. Всем больным проводился необходимый клинический минимум диагностических исследований: общеклинические анализы крови и мочи, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости; кроме того, в зависимости от состояния больного выполнялось эндоскопическое исследование толстой кишки и компьютерная томография брюшной полости. Правосторонняя локализация опухоли выявлена в 187 случаях, локализация в поперечной ободочной кишке в 21, левосторонняя и прямокишечная – в остальных 326 случаях. Все пациенты с ургентными осложнениями КРР нуждались в целенаправленной и интенсивной предоперационной подготовке, содержание и продолжительность которой зависела от состояния больного и срочности показаний к операции. Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию водно-электролитных и гемодинамических нарушений, а также, по возможности, очистку толстой кишки очистительными клизмами. В ургентной онкологии наиболее часто употребляемой классификацией для определения степени выраженности кишечной непроходимости является классификация, разработанная в НИИ проктологии, согласно которой различают 3 степени кишечной непроходимости. I степень (компенсированная) характеризуется периодически возникающими запорами, продолжающимися 2–3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты или слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, бывают периодические вздутия, отсутствуют симптомы интоксикации. При колоноскопии и ирригографии опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке. При II степени (субкомпенсированной) наблюдаются стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных дает временный эффект. Присутствуют затрудненное отхождение газов, периодическое вздутие живота. Общее состояние относительно удовлетворительное, есть симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом иссле-

довании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут быть отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера). III степень (декомпенсированная) характеризуется отсутствием стула и газов, нарастающими схваткообразными болями в животе и его вздутием, тошнотой, рвотой. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом, множество уровней жидкости. В нашем исследовании больных с компенсированной кишечной непроходимостью наблюдалось 11,6 % (n = 62), с субкомпенсированной 42,6 % (n = 228) и с декомпенсированной 45,8 % (n = 18) . Выбор оперативного вмешательства зависел от локализации опухоли, распространенности опухолевого процесса, общего состояния пациента, степени кишечной непроходимости. Всем больным проводилась интра- и послеоперационная антибиотикотерапия. В послеоперационном периоде длительность антибактериальной терапии в среднем составила 7 дней, из препаратов наиболее часто использовались цефалоспорины III–IV поколений в комбинации с метронидазолом.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Результаты Радикальные операции выполнены 407 (76,4 %) больным, паллиативные 74 (13,8 %), симптоматические 53 (9,8 %). Из радикальных и паллиативных оперативных вмешательств (n = 417) наиболее часто проводились правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки. Причиной хирургического лечения больных раком прямой кишки, как первого этапа, явились субкомпенсированная кишечная непроходимость, перфорация опухоли. В 46 случаях выполнены комбинированные операции. Симптоматические операции проводились при множественном характере отдаленного метастазирования, нерезектабельности опухоли (врастание в магистральные сосуды забрюшинного пространства, кости таза) и тяжелом состоянии пациента. Из осложнений в послеоперационном периоде отмечались нагноение послеоперационной раны – в 16 (2,9 %) случаях, пневмония в 8 (1,5 %) и несостоятельность анастомоза в 5 (1,1 %). В раннем послеоперационном периоде наблюдалось 6 (1,1 %) летальных исходов в группе радикально оперированных больных и 9 (1,5 %) в группе с симптоматическими операциями: тромбоэмболия основного ствола легочной артерии – у 4 пациентов, острая сердечная недостаточность – у 5, полиорганная недостаточность – у 6. Заключение Отдаленные результаты хирургического лечения ургентных осложнений КРР прежде всего зависят 37


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

от степени распространения опухоли к моменту операции, поэтому при осложненном раке толстой кишки следует стремиться не только к ликвидации осложнения, но и к выполнению первичной радикальной операции, так как удаляется опухоль – источник метастазирования. Однако у больных, поступающих в тяжелом состоянии, приходится выполнять разгрузочные операции с целью ликвидации осложнения, с последующими реконструктивными операциями. При правосторонней локализации опухоли допустимо выполнение гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза. В случае левосторонней локализации, небольших изменений в стенке кишки

возможна резекция ее с формированием анастомоза, а в случае выраженной непроходимости операция выполняется в объеме обструктивной резекции (операция Гартмана). Разгрузочные и дренирующие операции проводятся в случаях исходного тяжелого состояния пациента, выраженной интоксикации, наличия местно-нерезектабельной опухоли или генерализации злокачественного процесса. Так как число осложненных форм связано с запущенными стадиями заболевания, необходимо усиление мероприятий по выявлению данного заболевания в более ранних стадиях, что в итоге улучшит результаты хирургического лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2011. Т. 22, № 3 (85), (прил.1). С. 172. 2. Чиссов В.И, Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. М.: Наука, 2008. С. 351–378. 3. Васютков В.Я, Блохин В.Н., Панков С.М., Козлов С.Е. Принципы диагностики и хирургического лечения обтурационной кишечной непроходи-

38

мости у больных раком ободочной кишки. Мат. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 15. 4. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С. Неотложная хирургия рака ободочной кишки. М.: Миклош, 2009. 96 с. 5. Biondo S., Pares D, Frago R. et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004;47(11):1889–97. 6. Coco C., Verbo A., Manno A. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of

rectal and left colon carcinoma. World J Surg 2006;29(11):1458–64. 7. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma. Zetrabl Chir 2007;132(1):16–25. 8. Tong D.K., Law W.L. Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon. JSLS 2007;11(1):76–80. 9. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F. et al. Risk factors in patients older then 70 years with complicated colorectal carcinoma. Cir Esp 2006;79(1):36–41.


4’2012

Эффективность препарата полиэтиленгликоля при подготовке к операциям больных раком ободочной кишки С.И. Ачкасов, А.Ф. Филон, И.Д. Калганов ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва Контакты: Иван Дмитриевич Калганов kalgan@mail.ru В статье представлены данные о результатах подготовки кишечника к хирургическим вмешательствам препаратом полиэтиленгликоля (Фортранс®). Материал исследования составили 254 больных неосложненным раком ободочной кишки. Хорошая переносимость препарата отмечена у 242 (95,3 %) пациентов. В соответствии с разработанными критериями, подготовка кишечника при интраоперационной ревизии была расценена как хорошая у 225 (88,6 %) больных. В 23 (9,1 %) случаях подготовка кишки Фортрансом была признана удовлетворительной, а у 6 (2,4 %) – плохой. Несостоятельность межкишечного анастомоза была отмечена у 2 (0,8 %) пациентов. В данной группе больных влияние качества подготовки кишечника на частоту несостоятельности анастомозов не прослеживается.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Ключевые слова: рак толстой кишки, подготовка кишечника Efficacy of polietilenglicole in bowel preparation for colorectal cancer surgery S.I. Achkasov, A.F. Filon, I.D. Kalganov State Research Center of Coloproctology, Ministry of Health of Russia, Moscow Results of bowel preparation using polietilenglicole are demonstrated in the article. 254 colorectal cancer patients with no complications were enrolled. 242 (95.3 %) had good tolerability of bowel preparation. According to developed criteria 225 (88.6 %) had good bowel preparation on surgery, 23 (9.1 %) patients had satisfactory bowel preparation and 6 (2.4 %) had bad bowel preparation. 2 (0.8 %) patients had anastomotic leakage. Quality of bowel preparation was not associated with anastomotic leakage in this patient group. Key words: colorectal cancer, bowel preparation

Введение За последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки (РОК). Если в 2000 г., согласно данным ФГБУ «МНИОИ им. А.П. Герцена» МЗ РФ, в России на 100 000 населения приходилось 13,2 больных РОК, то в 2005 г. этот показатель составил уже 17,0, а в 2010 г. достиг 23,2 больных. В настоящее время в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РОК в нашей стране занимает 4-е место у мужчин и 3-е место у женщин [1]. Развитие методов скрининга и диагностики РОК привело к тому, что все большему числу пациентов выполняются плановые хирургические вмешательства по поводу неосложненных форм заболевания. В то же время непосредственные результаты лечения больных РОК нельзя считать удовлетворительными [2–5]. Уровень осложнений и летальности после операций даже по поводу неосложненного РОК, по данным отечественных и зарубежных клиник, остается достаточно высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования хирургического лечения и методов подготовки к нему (см. таблицу). Плановые оперативные вмешательства по поводу РОК в подавляющем большинстве наблюдений сопровождаются формированием межкишечных соустий.

Основными условиями для формирования анастомоза являются хорошее кровоснабжение анастомозируемых участков, отсутствие натяжения кишки и адекватная предоперационная подготовка кишечника. Способы предоперационной подготовки кишечника разнообразны: от применения традиционных средств, к которым относятся бесшлаковая диета, Частота послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу неосложненного РОК

Авторы

Год публикации

Осложнения, %

Летальность, %

В.П. Петров и соавт.

2003

15,7

7,5

Н.А. Яицкий и соавт.

2004

7,5

3,7

Г.А. Блумштейн

2007

14,9–23,1

3,7–4,2

Э.Г. Топузов и соавт.

2009

9,0

2,5

А.Г. Барышев и соавт.

2009

21,4

6,9

P. Gordon, S. Nivatvongs

2007

4,5

2,3

T. Mynster, H. Harling

2007

20,0

3

F. Marra et al.

2009

2,7

39


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

40

4’2012

слабительные препараты и очистительные клизмы, до использования общего промывания желудочнокишечного тракта (ирригационный лаваж). По нашему мнению, все вышеперечисленные традиционные методы подготовки имеют ряд недостатков. Так, бесшлаковая диета способствует созданию благоприятных условий для освобождения тонкой кишки, однако не обеспечивает достаточного опорожнения толстой. Очистительные клизмы освобождают лишь дистальный отдел толстой кишки. Кроме того, во время постановки клизмы повышается внутрипросветное давление в толстой кишке, происходит локальное раздражение ее барорецепторов, что приводит к дискоординации перистальтики кишечника, спазму одних отделов и расширению других. Состояние спазма чаще наблюдается в анатомических сфинктерах, в том числе в зоне илеоцекального угла, развивается баугинеоспазм, который препятствует эвакуации содержимого из тонкой кишки в толстую [6–9]. Еще одно обстоятельство, ставшее актуальным в настоящее время, – выполнение клизм предусматривает обязательное участие в этих манипуляциях среднего и младшего медицинского персонала, что создает дополнительные трудности в связи с недоукомплектованностью большинства стационаров медицинскими кадрами. Методика ирригационного лаважа кишечника солевыми растворами и маннитолом сложна в выполнении, тяжело переносится большинством больных и может сопровождаться развитием осложнений, связанных с нарушением водно-солевого баланса. Среди колоректальных хирургов существует мнение, что плановые операции по поводу рака толстой кишки не требуют специальной подготовки кишечника. Это положение может быть применимо в отношении хирургии рака прямой кишки, где практически все оперативные вмешательства завершаются формированием постоянной или временной стомы. При операциях по поводу РОК часто формируются внутрибрюшинные межкишечные анастомозы. В этом случае адекватная подготовка кишечника имеет большое значение, особенно при выполнении лапароскопических операций с интракорпоральными анастомозами [10–12]. Изучение результатов традиционной подготовки к оперативным вмешательствам показало, что полного отсутствия кишечного содержимого удается достигнуть только в 30–35 % случаев. У 34–38 % пациентов в просвете имеются промывные воды или жидкие каловые массы, что затрудняет действия хирургов. У 24 % больных наличие твердых каловых масс в просвете кишки препятствует формированию межкишечного анастомоза [13]. В настоящее время наибольшее количество публикаций по вопросу подготовки толстой кишки к хирургическому вмешательству посвящено совершенствованию ортоградного перорального промывания желудочно-кишечного тракта растворами полиэтилен-

гликоля (ПЭГ), так называемого электролитного кишечного лаважа. В 1978 г. Glenn Davis впервые применил методику промывания желудочно-кишечного тракта. Он ввел в раствор высокомолекулярный полимер (ПЭГ молекулярной массой 3350). Механизм действия ПЭГ молекулярной массой 3000–5000 существенно отличается от всех слабительных препаратов. Гидрофильный полимер, не проникающий через кишечную стенку, образует устойчивые связи с молекулами воды, создавая в просвете кишечной трубки объем раствора, достаточный для активизации перистальтики и усиления моторной функции кишки. При этом объемы жидкости, введенной перорально и выведенной из дистальных отделов кишечника, оказываются близкими или совпадают, что указывает на сохранение водного баланса. В ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ в последнее 10-летие применяется современный способ очищения кишечника перед оперативными вмешательствами на ободочной кишке с помощью препарата ПЭГ (Фортранс®). Препарат Фортранс® (фармацевтическая компания «Ипсен Фарма», Франция) содержит линейный макроголь 4000 и электролиты: хлорид калия, натрия, натрия гидрокарбонат и др. Макроголь 4000 (ПЭГ) – это неабсорбируемое вещество – полимер. Благодаря водородным связям каждого мономера в цепи с молекулами воды, Фортранс® образует «структурный» водный раствор, обладающий повышенной текучестью, который пропитывает кишечное содержимое, разрыхляет его, увеличивает в объеме, благодаря чему возрастает осмотическое давление в просвете кишки, что приводит к усилению перистальтики и ускорению эвакуации содержимого. Препарат не метаболизируется и не всасывается в кишечнике. Присутствие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора и не вызывает значительных изменений состава жидких сред организма. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения препарата ПЭГ (Фортранс®) для предоперационной подготовки больных РОК. Материалы и методы В период с 2010 по 2012 г. включительно в отделении хирургии ободочной кишки предоперационная подготовка кишечника препаратом ПЭГ (Фортранс®) была проведена 254 больным РОК. В исследуемой группе было 108 мужчин и 146 женщин в возрасте от 24 до 88 лет, средний возраст 62,0 ± 8,5 года. Сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы, имелись у 185 (72,8 %) пациентов. Открытые хирургические вмешательства были выполнены у 149 (58,7 %) больных, операции с применением лапароскопических технологий – у 105 (41,3 %).


4’2012

Критериями включения являлись: 1. РОК при отсутствии осложнений опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, абсцедирование). 2. Остаточный просвет ободочной кишки в зоне опухоли не менее 1 см. 3. Отсутствие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем в состоянии нестойкой субкомпенсации, отсутствие тяжелой печеночной или почечной недостаточности. ПЭГ (Фортранс®) назначался накануне операции по следующей схеме: содержимое 1 пакетика растворялось в 1 л прохладной кипяченой воды. Прием слабительного начинали в 14–15 ч. Пациенты принимали по 1 стакану раствора каждые 15 мин в течение 3–4 ч. Первый стул у больных, принимавших (Фортранс®), появлялся через 40–90 мин после приема первой порции раствора. У всех больных отмечалась 6–8-кратная дефекация в течение 4–5 ч. У 203 (79,9 %) пациентов первые 2 дефекации происходили твердым содержимым, остальные – кашицеобразным и жидким. При последней дефекации выделялась прозрачная или слегка окрашенная жидкость без примеси кала. Оценку эффективности предоперационной подготовки кишечника проводили интраоперационно при ревизии органов брюшной полости. Критериями хорошей подготовки являлось полное опорожнение и отсутствие вздутия петель тонкой и ободочной кишок, отсутствие кишечного содержимого в кишке после вскрытия просвета, отсутствие излития жидкого кишечного отделяемого в брюшную полость. Критериями удовлетворительной подготовки считалось частичное опорожнение кишки с наличием незначительного количества жидкого кишечного содержимого и газов, отсутствие вздутия тонкой и ободочной кишок, наличие небольшого количества жидкого кишечного содержимого при вскрытии просвета, которое легко эвакуировалось с помощью отсоса и не изливалось в брюшную полость. Критериями плохой подготовки были вздутие петель тонкой и ободочной кишок, наличие в них жидкого и твердого кишечного содержимого, неконтролируемое поступление кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия просвета кишки. Кроме этого, нами учитывался такой показатель, как переносимость препарата, частота развития несостоятельности межкишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Результаты Хорошая переносимость препарата была отмечена 242 (95,3 %) больными. Неприятные ощущения

в виде легкой тошноты были отмечены у 9 (3,5 %) пациентов. Тошнота с однократной рвотой была зарегистрирована у 3 (1,2 %) больных. Какого-либо нарушения общего состояния больных отмечено не было. Показатели гемоглобина, гематокрита, электролитов и других биохимических показателей не претерпевали существенных изменений. Не было отмечено достоверной динамики объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного состояния и данных электрокардиографии. Все это свидетельствует о том, что методика предоперационной подготовки кишечника ПЭГ (Фортрансом) не приводит к изменениям гемодинамики и гомеостаза больных перед операцией. Хорошая подготовка кишечника при интраоперационной ревизии была отмечена у 225 (88,6 %) пациентов. В 23 (9,1 %) случаях подготовка кишки Фортрансом была признана удовлетворительной. У всех больных с хорошей и удовлетворительной подготовкой кишечника были сформированы межкишечные анастомозы. У 6 (2,4 %) пациентов при интраоперационной ревизии была выявлена плохая подготовка кишечника. Следует отметить, что у 3 из них была отмечена плохая переносимость препарата во время его приема. Из этой группы у 4 больных был сформирован межкишечный анастомоз, а в 2 случаях была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана. Несостоятельность межкишечного анастомоза была отмечена у 2 (0,8 %) пациентов. При этом у одного из них подготовка кишечника была расценена как хорошая, а у другого как удовлетворительная. Таким образом, в данной группе пациентов влияние качества подготовки кишечника на частоту несостоятельности анастомозов не прослеживается, и развитие этого осложнения следует связывать с другими факторами.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Обсуждение Использование ПЭГ (Фортранс®) в нашем исследовании позволило обеспечить качественную предоперационную подготовку кишечника у 97,7 % больных. Преимущества этой методики как для пациентов, так и для медицинского персонала заключаются в отсутствии необходимости соблюдения диеты, постановки очистительных клизм; простоте в исполнении; возможности подготовки в домашних условиях, без посторонней помощи; отсутствии выраженных побочных эффектов, болей в животе и чрезмерного газообразования.

41


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

42

4’2012

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ, 2012. 2. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Алиев К.Н., Топузов Э.Э. Релапаротомия по поводу колоректального рака. Материалы I съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. С. 197–198. 3. Тур Г.Е., Воробей Г.И., Фурсевич А.М. Непосредственные результаты хирургического лечения рака слепой кишки в зависимости от способа анастомозирования. «Актуальные проблемы колопроктологии». Сб. тр. научн.-практ. конф., посв. 40-летию ГНЦ колопроктологии. М., 2005. С. 306–307. 4. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. М.: Медпрессинформ, 2004.

5. Gordon P., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 2007. P. 585–586. 6. Адо А.А., Адо М.А., Пыцкий В.И и др. Патологическая физиология. М., 2001. С. 535–538. 7. Барышев А.Г., Дудка А.С., Баранов А.В. и др. Комбинированные операции при местно-распространенном раке ободочной кишки. Материалы VII съезда онкологов России. Москва, 2009. C. 7. 8. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М., 1997. 9. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Concensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999:45:1143–8.

10. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака. «Актуальные проблемы колопроктологии». Сб. тр. научн.-практ. конф., посв. 40-летию ГНЦ колопроктологии. М., 2005. C. 171–173. 11. Marra F., Steffen T., Warel B. et al. Anastomic leakage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection cancer. Eur J Surg Oncol 2009 Oct; 35(10):1060–4. 12. Mynster T., Harling H. Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark. Ugeskr Laeger 2009 Oct 5;171(41): 2977–82. 13. Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G. Comparison of oral cleansing lavage methods for preoperative colon cleansing. Dis Colon Rectum 1986;29(11):699–703.


4’2012

Двухсторонний уретеростаз после экстирпации прямой кишки Ю.М. Тимофеев ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Юрий Михайлович Тимофеев klarafrost@rambler.ru Представлено редкое наблюдение двухстороннего уретеростаза, возникшего в раннем послеоперационном периоде у больной после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, приведшего к полной окклюзии обеих почек. Своевременная диагностика этого редкого осложнения позволила вовремя восстановить пассаж мочи по мочеточникам и предотвратить развитие почечной недостаточности. В медицинской практике важна дифференциальная диагностика этого редкого осложнения от интраоперационной травмы мочеточников (их пересечение или перевязка).

Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Ключевые слова: уретеростаз, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, нефростомия Bilateral ureterostasis after rectal extirpation Yu.M. Timofeyev N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper describes a rare case of bilateral uterostasis that occurred in the early postoperative period in a female patient after abdominoperineal rectal extirpation and resulted in complete occlusion of both kidneys. The timely diagnosis of this rare complication could recover urinary passage along the ureters and prevent renal failure in time. The differential diagnosis of this rare complication due to intraoperative damage to the ureters (their transection or ligation) is important in medical practice. Key words: uterostasis, abdominoperineal rectal extirpation, nephrostomy

Операции по поводу рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки, чрезбрюшная резекция прямой кишки) нередко сопровождаются различными урологическими осложнениями как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Частота их, по данным различных авторов, составляет от 5 до 25 % [1–7]. К числу таких урологических осложнений относятся: стойкая атония мочевого пузыря, операционная травма мочевого пузыря, мочеточников, уретры и др. Подобный высокий процент урологических осложнений объясняется тесными топографоанатомическими взаимоотношениями прямой кишки и урологических органов (мочевого пузыря, мочеточников, уретры), большой распространенностью опухолевого процесса, а также ошибками хирурга во время операции. В отделении онкопроктологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН наблюдалось уникальное послеоперационное урологическое осложнение после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, которое не встретилось в доступной нам мировой литературе. Редкость подобного осложнения, трудности в диагностике его, сложная тактика ведения и лечения этого осложнения, а также полное его излечение – все это заставило нас поделиться указанным наблюдением. Больная А., 1935 г. р., впервые оперирована в РОНЦ 03.03.1983 по поводу рака прямой кишки Т3N0M0. Нижний полюс опухоли располагался на расстоянии 8 см

от анального кольца, гистологическое заключение: аденокарцинома. 03.03.1983 произведена операция – низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом АКА-2. В послеоперационном периоде отмечалась несостоятельность анастомоза, развитие флегмоны малого таза, образование ректовагинального свища. 16.03.1983 была сформирована разгрузочная 2-ствольная трансверзостома, выполнено дренирование тазовой флегмоны. После купирования воспалительных явлений и заживления ректо-вагинального свища 04.04.1984 (т. е. через 1 год) было произведено закрытие 2-ствольной трансверзостомы. В 1986 г. была диагностирована ворсинчатая опухоль прямой кишки, на передней стенке кишки, на расстоянии 3 см от анального кольца, размер опухоли 2 × 2 см, гистологическое заключение: тубуло-вилезная аденома. Произведено трансанальное иссечение опухоли, однако опухоль многократно рецидивировала, что потребовало в дальнейшем неоднократного ее иссечения (в общей сложности 10 раз); последнее трансанальное иссечение опухоли произведено в 2008 г. В ноябре 2009 г. выявлена малигнизация ворсинчатой опухоли прямой кишки, опухоль имела размер 3 × 3 см, располагалась ниже зоны ранее сформированного анастомоза на передней стенке кишки, на расстоянии 3 см от анального кольца. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости и экскреторной урографии, произведенных до операции, данных за сдавление мочеточников, пиелоэктазию почек не выявлено. 43


Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

44

4’2012

27.01.2010 произведена операция – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При мобилизации прямой кишки отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс (фиброз) в малом тазу, обусловленный ранее перенесенной (в 1983 г.) флегмоной малого таза, несостоятельностью анастомоза и ректо-вагинальным свищом. Ход обоих мочеточников в малом тазу был тщательно прослежен вплоть до их впадения в мочевой пузырь. При мобилизации прямой кишки произошел разрыв стенки левой внутренней подвздошной вены длиной около 1 см. Дефект был ушит атравматической нитью. Кровопотеря составила 3 л; в малый таз установлено 12 тампонов, во влагалище – 1 тампон. Послеоперационный период тяжелый, что было обусловлено травматичностью перенесенной операции, массивной кровопотерей, возрастом больной (74 года), наличием ряда тяжелых сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки, варикозная болезнь нижних конечностей с изъязвлением кожи, желчнокаменная болезнь). Уровень гемоглобина в течение 7–10 суток после операции составлял от 6 до 8 гр/дл, тромбоциты – 56 000, креатинин – 82 мкмоль/л, мочевина – 12,1 ммоль/л. Производилась массивная инфузионная терапия, переливание эритромассы, тромбоконцентрата, антибиотикотерапия, искусственная вентиляция легких. В 1-е сутки после операции по катетеру из мочевого пузыря выделилось около 1 л прозрачной мочи. Однако на 2-е сутки выделилось всего 200 мл мочи из мочевого пузыря. На 3-и сутки после операции 30.01.2010 при УЗИ почек выявлена двухсторонняя пиелоэктазия (3 и 2,5 см). На консилиуме врачей было решено, что задержка оттока мочи по мочеточникам обусловлена либо сдавлением их тампонами, либо их операционной травмой (перевязка или пересечение обоих мочеточников). В тот же день, 30.01.2010, произведена двухсторонняя нефростомия (пиелостомия). Диурез восстановлен, составлял от 1 л до 3,5 л ежедневно по обеим нефростомам, показания мочевины и кретинина оставались в норме. После удаления тампонов из промежностной раны на 10-е сутки после операции пассаж мочи по мочеточникам не восстановился (мочевой пузырь оставался пустым после перекрытия нефростом). Был поставлен диагноз операционной травмы мочеточников. 26.02.2010 произведена антеградная урография (через нефростомы); при этом установлено, что оба мочеточника полностью проходимы, без всякого сдавления, вплоть до их впадения в мочевой пузырь. Однако при перекрытии пиелостом пассаж мочи по мочеточникам не восстановился, мочевой пузырь оставался пустым.

Пиелостомы вновь открыты, по ним выделялось не менее 500–600 мл мочи ежесуточно по каждому мочеточнику. 03.03.2010 (т. е. на 35-е сутки после операции) пассаж мочи по левому мочеточнику восстановился, что было доказано при контрольном УЗИ после перекрытия левой пиелостомы. Пиелостома слева удалена 03.03.2010. Больная стала самостоятельно мочиться. Однако пассаж мочи по правому мочеточнику не восстановился, больная была выписана домой 19.03.2010 с пиелостомой справа. Через 2 мес после выписки (через 4 мес после операции) 26.05.2010 при контрольном УЗИ в поликлинике РОНЦ выявлено восстановление пассажа мочи по правому мочеточнику, пиелостома справа удалена. При контрольном УЗИ через 1 нед после удаления пиелостомы данных за пиелоэктазию обеих почек нет, пассаж мочи по обоим мочеточникам полностью восстановлен. При экскреторной урографии, произведенной 26.06.2010 данных за пиелоэктазию не выявлено, мочеточники функционируют нормально. В январе 2012 г. произведено контрольное обследование больной: рентгенография легких, УЗИ печени, почек, малого таза, мочевого пузыря, общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови. Данных за рецидив и метастазы не выявлено, мочеточники функционируют нормально, изменений в общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови – не выявлено. Подобное осложнение (двухсторонний функциональный уретеростаз после экстирпации прямой кишки) ни разу не зафиксировано в практике отделения онкопроктологии РОНЦ за все время его существования. В доступной нам литературе также не описано подобного осложнения после проктологических операций. Причины развития двухстороннего функционального уретеростаза, продолжавшегося от более чем 1 мес слева до 4 мес справа, до конца не ясны. Возможно, они связаны с тупой травмой мочеточников во время операции (сдавление их операционным зеркалом в узком малом тазу), либо их денервацией во время операции, либо (что маловероятно) ишемией тканей мочеточников во время массивной интраоперационной кровопотери, сопровождавшейся падением артериального давления. Однако правильное послеоперационное ведение больной, вовремя диагностированная двухсторонняя пиелоэктазия и своевременная двухсторонняя пиелостомия (нефростомия) – все это позволило купировать стаз мочеточников, сохранить функции почек и восстановить в последующем нормальное функционирование обоих мочеточников и самостоятельное мочеиспускание у больной с полноценным сохранением функции почек.


4’2012

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Савинков В.Г., Фролов С.А., Чамзинская Л.И. и др. Урологические осложнения хирургии рака прямой кишки. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12–14 октября 2011 г., г. Белгород. Колопроктология 2011 (приложение); 3(37):85–6. 2. Кныш В.И., Ожиганов Е.Л. Урологические осложнения после операций при раке прямой кишки. Хирургия 1983;5:12–5.

3. Calpista A., Lai S., Agostini A. et al. Functional urological complications after colo-rectal cancer surgery. Pelviperineology 2007;26:38–401. 4. Zugor V., Miskovic I., Lausen B. et al. Sexual dysfunction after rectal surgery: a retrospective study of men without disease recurrence. J Sex Med 2010 Sep;7(9): 3199–205. 5. Pocard M., Zinzindohoue F., Habb F. et al. A prospective study of sexual and urinary function before and after total

mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer. Surgery 2002;131:368–72. 6. Nesbakken A., Nygaard K., Bull-Njaa T. et al. Bladder and sexual dysfunction after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2000;87:206–10. 7. Havenga K., Maas C.P., deRuiter M.C. et al. Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery, particulary with rectal cancer. Sem Surg Onc 2000;18:235–43.

Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

45


4’2012 Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Избранные материалы I Конгресса Общества специалистов по онкологической колопроктологии Москва, 1–2 ноября 2012 г.

47


Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Влияние факторов риска на прогрессирование колоректального рака III стадии после радикального лечения И.В. Ануфреенок, В.Т. Кохнюк ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Минск, Республика Беларусь Цель исследования: изучить влияние факторов риска на выживаемость без прогрессирования опухолевого процесса у пациентов, страдающих колоректальным раком III стадии после радикального лечения. На основании изученных факторов разработать номограммы для расчета ожидаемой вероятности прожить 3 и 5 лет без признаков возобновления болезни. Материалы и методы. Объектом исследования послужили пациенты (n = 395) с первичным колоректальным раком III стадии, получившие лечение в ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1999 по 2010 г. Медиана наблюдения за всеми исследуемыми составила 39 мес. В случае локализации опухоли в прямой кишке пациентам проводилась лучевая терапия разовой очаговой дозой 5 Гр, суммарной очаговой дозой 25 Гр в течение 5 дней. После ее окончания на 1–3-е сутки выполнялось радикальное оперативное вмешательство. Все пациенты с опухолями ректосигмоидного соединения и ободочной кишки получили радикальное хирургическое лечение в зависимости от локализации опухоли. Адъювантное лечение проведено 192 пациентам из 395 по схеме: кальция фолинат 200 мг/м2 30-минутная в/в инфузия, 5-фторурацил 400 мг/м2 4-часовая в/в инфузия 1–5 дни. Начало первого курса – на 28–30-й день после операции. Интервал между началами курсов 28 дней. Проводилось 4–6 курсов. Из набора данных исключены пациенты, которым проведены 1–3 курса адъювантной химиотерапии. В качестве рецидива заболевания принимался факт регистрации локорегионарного рецидива, отдаленных метастазов или смерти пациента от основного заболевания. Выживаемость оценивалась методом Kaplan & Meier Test и Log-Rank Test. Доверительные интервалы рассчитывались на основе оценки стандартной ошибки по формуле Гринвуда. В качестве факторов риска рассмотрены: возраст, пол, локализация опухоли (согласно Международной классификации болезней), глубина инвазии опухолью стенки кишки (Т), степень метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (N), степень злокачественности опухолевых клеток (G), отсутствие адъювантной химиотерапии в предложенном режиме. Для оценки совместного влияния потенциальных факторов риска на выживаемость использовался регрессионный ана-

48

лиз. В анализе использовалась непараметрическая модель пропорциональных рисков Кокса. Результаты. Неблагоприятные факторы прогноза для развития любого прогрессирования опухолевого процесса у пациентов с колоректальным раком III стадии после радикального лечения в течение 5 лет по степени значимости распределились следующим образом: Метастатическое поражение 4 и более регионарных лимфатических узлов (N2): относительный риск (ОР) = 2,2 (95 % ДИ (1,6  3,0)), p = 1,04e-06; Глубина инвазии опухолью стенки кишки, соответствующая Т4: ОР = 1,6 (95 % ДИ (1,1  2,2)), p = 0,0100; Отсутствие адъювантной химиотерапии по разработанной схеме: ОР = 1,5 (95 % ДИ (1,09  2,04)), p = 0,0116; Локализация опухоли в прямой кишке (С20): ОР = 1,5 (95 % ДИ (1,06  2,0)), p = 0,0204. Построены номограммы для расчета ожидаемой вероятности выживания без прогрессирования опухолевого процесса (3 и 5 лет) пациентов с колоректальным раком III стадии. Выводы. Построенные на основании выявленных в унивариантном анализе неблагоприятных предикторов прогноза номограммы для расчета ожидаемой вероятности прожить 3 и 5 лет без признаков возобновления болезни для пациентов с колоректальным раком III стадии, позволяют индивидуализировать программу комплексного лечения пациентов.

Проспективная оценка эффективности предоперационной МРТ у больных резектабельным раком прямой кишки Т.П. Березовская, А.А. Невольских, З.Н. Шавладзе, Б.А. Бердов, Н.А. Горбань, Л.М. Кондрашова ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск Введение. Мультидисциплинарный подход к ведению больных раком прямой кишки (РПК) предполагает использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) с целью оптимизации выбора лечебной тактики в зависимости от местной распространенности опухоли. Цель исследования. Оценить точность первичного МРТ-стадирования РПК по категории Т и возможность прогнозирования положительной циркулярной границы резекции (ЦГР). Материал и методы исследования. Для исследования были отобраны истории болезни 32 больных с диагнозом гистологически подтвержденной аденокарциномы прямой кишки (0–12 см от анального края), получивших радикальное хирургическое лече-


4’2012

ние в ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития РФ в период 2008–2012 гг. У всех больных до начала лечения было проведено первичное стадирование с использованием МРТ. Хирургическое вмешательство в объеме тотальной мезоректумэктомии выполняли через 4–22 дня после исследования. У 21 больного до операции была проведена лучевая терапия в СОД 25 Гр фракциями по 2,5 Гр дважды в день на зону опухоли и латеральный коллектор метастазирования. У 24 (75 %) больных опухоль локализовалась в среднеампулярном отделе (5,1–10,0 см от анального края), опухоль нижнеи верхнеампулярного отделов прямой кишки имели по 4 (12,5 %) больных. У всех больных при гистологическом исследовании операционных препаратов были определены рТ стадия и расстояние от опухоли до ЦГР. Для анализа были использованы заключения МРТ из историй болезни. МРТ было проведено на МР-томографе 1,5 Т с гибкой матричной катушкой. При исследовании был использован методический подход, принятый в Европе и включавший получение Т2 взвешенных изображений высокого разрешения в 3 плоскостях, ориентированных вдоль (сагиттально и коронарно) и поперек стенки кишки на уровне опухоли. В анализ были включены МРТ-оценки Т стадии и состояния потенциальной ЦГР. Результаты исследования. При МРТ-стадировании были диагностированы следующие стадии: сТ1 – у 1 больного, сТ2 – у 11, сТ3 у 16, сТ4 – у 4. При гистологическом исследовании операционных препаратов рТ1 стадия была установлена у 2 больных, рТ2 – у 8, рТ3 у 20, рТ 4 – у 2. Общая точность стадирования составила 59 %. При МРТ стадия была завышена в 7 (22 %) случаях, занижена – в 6 (19 %). Завышение стадии в 4 случаях касалось наличия экстрамурального распространения опухоли и в 2 случаях – вовлечения тазовых органов и брюшины. Причиной завышения стадии была ошибочная трактовка МР-признаков перитуморального воспаления. Основной причиной занижения стадии были трудности в выявлении минимального экстрамурального распространения опухоли в пределах 1 мм. Вовлечение ЦГР (расстояние от опухоли до ЦГР  1 мм) при гистологическом исследовании удаленных препаратов прямой кишки было установлено в 4 случаях: у 1 больного с Т4 категорией и у 3 больных с Т3 категорией опухоли. Во всех этих случаях МРТ позволила прогнозировать его вовлечение. Выводы. Несмотря на среднюю общую точность МРТ-стадирования РПК, выявление органного и перитонеального распространения опухоли имело высокую точность. Установлена высокая прогностическая значимость положительного результата МРТ для оценки состояния ЦГР у больных с Т3–Т4 категорией опухоли прямой кишки.

Первично-множественный рак толстой кишки и рак молочной железы – выявляемость и выживаемость С.В. Головачев1, К.Б. Макиева2 ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России; 2 Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Республики Кыргызстан, Бишкек

Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

1

Первичная множественность злокачественных новообразований толстой кишки и рака молочной железы (РМЖ) не является редкостью и, по данным различных авторов, составляет от 5 % до 31 %. Учитывая то обстоятельство, что пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 50–55 лет, а раком толстой кишки (РТК) – 65–70 лет, следует ожидать, что чаще РТК будет возникать метахронно к РМЖ, и, вероятно, являться гормонозависимым. Цель исследования – изучить характер выявляемости первично-множественного РМЖ и РТК, возможности радикального лечения и уровень выживаемости таких больных. Материалы и методы – ретроспективно изучены материалы канцер-регистров Кыргызстана и Ярославской области за период 1995–2005 гг., выявлено 163 больных, имевших первичную множественность РТК и РМЖ. Результаты. Как и предполагалось, в большинстве случаев сочетание вышеуказанных новообразований являлось метахронным, медиана времени между их возникновением составила 5 лет 7 мес. Все больные на момент диагностики первичной опухоли имели ту или иную степень ожирения, что следует считать определенным фактором риска. Кроме того, имелась гиперэстрогения (ановуляция, бесплодие, неконтролируемый прием комбинированных оральных контрацептивов) в 54 % случаев. Синхронный рак составил лишь 5 % (8 случаев). Однако, вопреки ожиданиям, первичной диагностированной опухолью явился РТК (56 % случаев – 86 больных, p > 0,01). Большинство больных имели ранние (I–II) стадии заболевания – 72%, что позволило провести им адекватное лечение. РМЖ у данных больных по распределению по стадиям не отличался от таковой в общей популяции, показатели общей выживаемости также оказались сопоставимы. В группе больных, где первично диагностирован РМЖ, 7 больных имели III–IV стадии и не получили радикального лечения (не позднее 1,5 лет в дальнейшем у них диагностирован РТК, лечение паллиативное), большинство больных имело II стадию – 64 %. Абсолютное большинство больных имели II–III стадии РТК (82 %), остальные имели первично выявленные отдаленные метастазы, I стадии не диагностировано. Общая выживаемость соответствовала таковой у больных со спорадическим РТК или РМЖ. 49


Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Выводы – синхронные РМЖ и РТК имеют общие эндокринно-обменные механизмы канцерогенеза, наибольшее влияние на выживаемость оказывают стадия и характер лечения при диагностике первичной опухоли и качество последующего диспансерного наблюдения.

Рак прямой кишки: нервосохраняющие операции и предоперационная лучевая терапия А.А. Доманский, И.И. Алиев, К.К. Лебедев, М.А. Беляев ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург Цель исследования. Хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки ассоциируются с высоким уровнем послеоперационных мочеполовых расстройств вследствие интраоперационного повреждения тазовых вегетативных нервов и нервных сплетений. Лучевая терапия, широко использующаяся в лечении ректального рака, также оказывает негативное влияние на нервную ткань. Таким образом, комбинация предоперационного облучения и хирургической агрессии оказывает сочетанное повреждающее действие на вегетативные нервные структуры таза. Целью настоящего исследования является оценка частоты послеоперационных нарушений мочеиспускания при выполнении нервосохраняющих операций по поводу рака прямой кишки в зависимости от варианта предоперационной лучевой терапии. Методы. Исследование проводится с 2003 г. и основано на результатах анализа 238 операций по поводу рака прямой кишки с удалением первичной опухоли и применением нервосберегающей техники. Предоперационная лучевая терапия методом крупного фракционирования дозы (5 х 5 Гр, СОД 25 Гр) выполнена 32 больным, дробно-протяженным методом (28 х 1,8 Гр, СОД 50,4 Гр) – 59 больным. У 147 больных предоперационное облучение не проводилось. Оценка функции мочевыделительной системы проводилась у всех пациентов до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 3 месяца после операции методом анкетирования с использованием опросников IPSS и UDI-6. Результаты. Полное сохранение основных элементов вегетативной иннервации таза выполнено у 78 % больных, не получавших предоперационной лучевой терапии; у 67,3 % больных, получавших крупнофракционное облучение; у 34,6 % больных, получавших дробно-протяженное облучение. Послеоперационные расстройства мочеиспускания приблизительно с одинаковой частотой встречались в группах больных, облучавшихся методом крупного фракционирования 50

дозы и не получавших лучевой терапии (13,8 и 14,5 % соответственно). У больных, получавших длительные курсы предоперационной лучевой терапии, частота послеоперационных расстройств мочеиспускания была существенно выше (34,4 %), а симптомы дизурии имели более выраженные проявления. Вывод. Постлучевой фиброз тканей, вызванный применением длительных курсов предоперационной лучевой терапии, затрудняет выполнение нервосохраняющего этапа операции, что приводит к увеличению частоты и выраженности послеоперационных расстройств мочеиспускания.

Первый опыт закрытия дефектов тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки А.А. Доманский, А.Г. Рылло, К.К. Лебедев, П.А. Сапронов ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, СПбГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург Цель исследования. В последнее десятилетие в лечении дистального рака прямой кишки широкое распространение получили экстралеваторные брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки (ЭЛБПЭ). К основным достоинством ЭЛБПЭ можно отнести возможность обеспечения опухоленегативной циркулярной границы резекции. Одним из проблемных моментов является то, что при ЭЛБПЭ формируется обширный дефект тазового дна с высоким уровнем воспалительных осложнений (ВО) в послеоперационном периоде. Для закрытия промежностной раны предложен ряд методик, включающих пластику как собственными тканями, так и с использованием аллотрансплантатов. Целью настоящего исследования является оценка непосредственных результатов при использовании различных методик закрытия дефекта тазового дна после ЭЛБПЭ. К моменту публикации накоплен опыт 31 ЭЛБПЭ, поэтому представленные результаты носят предварительный характер; исследование продолжается. Методы. Исследование основано на анализе результатов лечения 31 больного (16 женщин и 15 мужчин), перенесших ЭЛБПЭ по поводу рака прямой кишки в период с 2009 г. по сентябрь 2012 г. Семнадцать (54,8 %) пациентов получали предоперационную лучевую терапию. Все больные были разделены на 3 группы. В группу А включено 10 (32,3 %) больных, которым была выполнена глютеопластика дефекта тазового дна. Группу Б составили 7 (22,5 %) пациентов,


4’2012

которым была выполнена аллопластика с использованием синтетической сетки с антиадгезивным покрытием. Остальным 14 (45,2 %) пациентам (группа В) была выполнена простая пластика местными тканями. В раннем послеоперационном периоде оценивалась частота клинически значимых ВО со стороны промежностной раны. Результаты. Данные о частоте воспалительных осложнений в зависимости от варианта закрытия дефекта тазового дна приведены в таблице. Группа А (n = 10)

Группа Б (n = 7)

Группа В (n = 14)

Итого

Без предоперац. ЛТ (n = 16)

1

0

1

2

Предоперац. ЛТ (n = 17)

1

2

3

6

Итого

2 (20 %)

2 (27,6 %) 4 (33,3 %)

8 (25,8 %)

У одного больного группы А имел место частичный некроз кожного лоскута, и у одного больного – подкожная серома. Случаев некроза перемещенного мышечного лоскута не отмечено. В группе Б у 2 пациентов наблюдалось нагноение раны, в 1 случае потребовалось удаление трансплантата. После простой пластики нагноения, потребовавшие разведения краев промежностной раны, имели место у 4 больных. Выводы 1. ЭЛБПЭ ассоциируется с высокой частотой ВО со стороны промежностной раны. 2. При использовании простой пластики наблюдается наиболее высокий уровень ВО, что связано с натяжением тканей и формированием полости. 3. У больных не получавших предоперационную химиолучевую терапию, оптимальным является использование аллопластики. 4. После предоперационной лучевой терапии частота воспалительных осложнений ниже при выполнении глютеопластики. Для получения окончательных выводов требуется продолжение исследования.

Наложение стомы – возможный исход операции при патологии ободочной и прямой кишки Г.М. Евдокимов, О.М. Конопацкова, В.А. Семенченя, И.Н. Сидоров, О.В. Щеголева ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Актуальность. За последние годы увеличивается число операций на кишечнике с наложением пожизненной или временной стомы. К сожалению, эти цифры весьма приблизительны, поскольку в РФ отсутствует статистика в отношении этой группы пациентов. Цель исследования. Определить количество больных, которым произведены стомирующие операции в ЛПУ г. Саратова и области с 2000 по 2011 г. Материал и методы. На кафедре факультетской хирургии и онкологии произведен ретроспективный статистический анализ историй болезней пациентов, которым за этот период наложен наружный кишечный свищ. Результаты. За 12 лет в ЛПУ г. Саратова и области выполнено 3929 стомирующих операций больным в возрасте от 16 до 89 лет (в 2000 г. – 156; в 2001 г. – 164; в 2002 г. – 162; в 2003 г. – 169; в 2004 г. – 256; в 2005 г. – 257; в 2006 г. – 320; в 2007 г. – 399; в 2008 г. – 448; в 2009 г. – 592; в 2010 г. – 535; в 2011 г. – 471). Из них по экстренным показаниям – 868 (22,1 %) (в 2000 г. – 48; в 2001 г. – 38; в 2002 г. – 49; в 2003 г. – 68; в 2004 г. – 68; в 2005 г. – 78; в 2006 г. – 90; в 2007 г. – 89; в 2008 г. – 61; в 2009 г. – 79; в 2010 г. – 108; в 2011 г. – 92). Мужчин было 1806 (46 %) человек; женщин – 2123 (54 %). Место проживания: г. Саратов – 52 %; районные центры – 31 %; село – 17 %. Причиной наложения стом являлись: колоректальный рак – 90,7 % (3561 больной); «доброкачественные» заболевания органов брюшной полости – 8 % (316); злокачественные новообразования других органов – 1,3 % (52). При колоректальном раке в 48,2 % стомирование было следствием радикальных операций (1893): брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – у 891 (47 %) больного; «типа Гартмана» – у 505 (27 %); обструктивная резекция сигмовидной кишки – у 241 (12,6 %) и других отделов ободочной кишки – 256 (13,4 %). С паллиативной целью стома наложена 2036 (51,8 %) пациентам. В 83,7 % наблюдений наружный свищ накладывался на различные отделы ободочной кишки, и у 16,3 % – на тонкую (в 81,7 % с превентивной целью). С использованием лапароскопической техники операции произведены 145 (3,7 %) больным, из «мини-доступа» – 436 (11,1 %). По экстренным показаниям операции выполнены у 868 (22,1 %) больных (перфорация опухоли, дивертикула; кровотечение; ущемление гры51


Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

жи; травма кишки; острая кишечная непроходимость; тромбоз сосудов; перитонит; несостоятельность швов анастомоза; панкреонекроз). В клинике с 2008 по 2011 г. выполнено закрытие колостомы 65 пациентам (мужчин – 38, женщин – 27). Одноствольная стома была у 36 больных, двуствольная – у 29. Выводы. В ЛПУ г. Саратова и области операции по поводу патологии ободочной и прямой кишки в 47,5 % случаев заканчиваются наложением временного или постоянного наружного кишечного свища. Основной причиной стомии (90,7 %) является колоректальный рак. По экстренным показаниям операции производятся у 22,1 % больных. Ежегодно возрастает число стомированных пациентов, которым в последующем возможно выполнение восстановительных операций.

Дифференциальная диагностика муцинозных злокачественных образований толстой кишки и яичников А.Ю. Кашурников2, Ю.Г. Паяниди1, В.В. Казимирчук2, В.Ю. Сельчук2 1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 2 кафедра онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Введение. На сегодняшний день малоизученным и во многих отношениях спорным остается вопрос дифференциальной диагностики синхронных и метахронных муцинозных злокачественных опухолей толстой кишки и яичников. В мировой литературе описаны лишь единичные случаи муцинозной аденокарциномы яичников и толстой кишки, интерпретируемые как первично-множественные заболевания. Материалы и методы. В ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина» РАМН с 1990 по 2004 г. синхронные и метахронные муцинозные злокачественные опухоли в толстой кишке и яичниках были выявлены у 49 больных. У 37 (75,51 %) из них морфологически был подтвержден диагноз рак толстой кишки с метастазами в яичниках, а в 12 (24,49 %) наблюдениях после планового гистологического исследования был поставлен диагноз первично-множественный синхронный (метахронный) рак яичников и рак толстой кишки. Принимая во внимание однотипное морфологическое строение (муцинозные опухоли), очень часто одних только гистологических критериев бывает недостаточно в прояснении клинической ситуации первичномножественного или метастатического поражения. В исследовании был применен иммуногистохимиче52

ский метод с использованием цитокератина 7 (1 : 100; Novocastra) и цитокератина 20 (1 : 50; Novocastra) во всех 12 случаях первично-множественного муцинозного рака и в 10 случаях метастатических муцинозных опухолей из толстой кишки. Результаты. В плазматической мембране и цитоплазме большинства клеток опухолей яичников экспрессия цитокератина 20 была выявлена во всех 22 (100 %) исследуемых случаях. Напротив, практически полностью отсутствовала иммунореактивность цитокератина 7. Полученные результаты опровергли первоначальный диагноз первично-множественных опухолей у 12 исследуемых больных и показали, что при наличии синхронных или метахронных злокачественных муцинозных опухолей толстой кишки и яичников чаще всего речь идет о метастатическом поражении последних из первичного очага органов колоректального тракта. Выводы. На основании полученных данных можно сделать вывод, что окончательно диагноз может быть установлен только путем комплексного обследования больного с использованием различных диагностических методик, а примененные в нашем исследовании иммуногистохимические профили (цитокератин 7 и цитокератин 20) являются объективным критерием для дифференциальной диагностики первично-множественного муцинозного рака яичников и метастатических опухолей из толстой кишки.

Обширные резекции печени с предоперационной, регионарной, внутриартериальной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака в печени у больных с неблагоприятными прогностическими факторами К.Г. Мамонтов, А.Г. Котельников, С.А. Лазарев, С.Л. Хайс, А.Ф. Лазарев Алтайский филиал ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул Актуальность. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место. При этом заболеваемость и смертность увеличиваются. У каждого 3-го заболевшего КРР имеются метастазы в печени. Только 10–20 % пациентов может быть выполнена резекция печени. Больные с благоприятными факторами составляют 1/3 от 10–20 %. Цель исследования. Провести анализ пациентов с отрицательными прогностическими факторами и проанализировать общую и безрецидивную выживаемость.


4’2012

Материалы и методы. Материалом для работы послужили 101 пациент с метастазами КРР в печени, находившиеся на лечении в Алтайском филиале РОНЦ им. Н.Н. Блохина с ноября 2005 г. по июнь 2011 г., которым выполнена обширная резекция печени с проведением предоперационной регионарной, внутриартериальной химио- и биотерапии (1-я группа – FOLFOX6, 2-я группа – FOLFOX6 + Бевацизумаб). Средний возраст пациентов составил 54 ± 5. Мужчины – 55 ± 3. Женщины – 53 ± 4. Локализация первичной опухоли: ободочная кишка – 60 (60 %), прямая – 41 (40 %). Стадия первичной опухоли по Dukes: I (А) ст. – 3 (3 %), II (В) ст. – 28 (28 %), III (C) ст. – 24 (23 %), IV (D) ст. – 46 (46 %). Синхронные метастазы – 54 (53 %). Метахронные метастазы – 47 (47 %). Билобарное поражение – 62 (62 %) больных. Правая доля – 32 (31 %). Левая доля – 7 (7 %) больных. Единичные метастазы – 46 (46 %), множественные – 55 (54 %). Размер метастазов от 1,5 до 27 см, что в среднем составило 6 см. Полной регрессии не наблюдалось ни у одного больного. Частичный регресс опухоли – 26 (26 %), стабилизация – 53 (53 %). Прогрессирование – 21 (21 %) больной. Частота эффекта лечения – 9 (79 %). Обширная резекция печени с резекцией контралатеральной доли выполнена у 39 (39 %) больных. Правосторонняя гемигепатэктомия – 53 (52 %). Левосторонняя гемигепатэктомия – 18 (18 %). Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия – 25 (25 %). Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия – 5 (5 %). Внепеченочные метастазы – 23 (23 %). Метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки – 18 (18 %) больных. Результаты. При однофакторном анализе были выявлены 3 неблагоприятных фактора: билобарное поражение печени (p = 0,0089), множественные метастазы в печени (p = 0,0005), метастазы в гепатодуоденальную связку (p = 0,0004). Многофакторный анализ выявил 2 неблагоприятных прогностических фактора: множественные метастазы в печени (p = 0,047), метастазы в гепатодуоденальную связку (p = 0,043). Общая выживаемость с FOLFOX + Бевацизумаб: медиана – 29 мес; 1 год – 94 ± 4; 2 года – 66 ± 9; 3 года – 34 ± 11; 4 года – 14 ± 8; 5 лет – не достигнута. FOLFOX6: медиана – 26 мес; 1 год – 95 ± 3; 2 года – 95 ± 3; 3 года – 37 ± 8; 4 года – 24 ± 8; 5 лет – 13 ± 7. Общая выживаемость при наличии метастазов в лимфоузлах гепатодуоденальной связки. Есть метастазы: медиана – 23 мес, 1 год – 94 ± 6; 2 года – 20 ± 12; 3 года – нет; 4 года – нет; 5 лет – нет. Нет метастазов: медиана – 33 мес; 1 год – 95 ± 3; 2 года – 71 ± 6; 3 года – 45 ± 7; 4 года – 24 ± 7; 5 лет – 15 ± 7. Общая выживаемость больных в зависимости от количества очагов в печени. Единичные: медиана – 34 мес; 1 год – 95 ± 3; 2 года – 72 ± 6; 3 года – 48 ± 8; 4 года – 26 ± 8; 5 лет – 21 ± 8. Множественные: медиана – 23 мес; 1 год – 95 ± 5; 2 года – 43 ± 11; 3 года – 12 ± 8; 4 года – нет; 5 лет – нет.

Заключение. Основными критериями, характеризующими агрессивность опухоли, являются количество очагов в печени и метастазы в гепатодуоденальную связку, которые определяют распространенность опухоли.

Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Наш опыт выполнения лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке О.И. Миминошвили, А.О. Миминошвили, С.В. Ярощак, В.Ю. Михайличенко ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака» НАМН Украины, Донецк Мини-инвазивные технологии на сегодняшний день достаточно широко используются в колоректальной хирургии. При этом нередко отсутствуют единые стандарты проведения как лапароскопических, так и лапароскопически ассистированных вмешательств на толстой кишке. Выполнение лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке должно проводиться с учетом онкологических концепций и адекватной лимфодиссекции при злокачественных заболеваниях. Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки путем внедрения малоинвазивных технологий. Материалы и методы. В Институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины в период с 2009 по 2012 г. было выполнено 27 лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке. Возраст больных колебался от 54 до 83 лет, женщин было 15, мужчин – 12. Всем больным в дооперационном периоде проводились общеклинические и биохимические анализы крови, электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, колоноскопия, а также компьютерная томография. Операция проводилась под общей анестезией с использованием видеолапароскопической системы «Olympus». Суть операции заключалась в том, что в брюшную полость вводятся 2–3 стандартных троакара 5 мм и 10 мм, а на переднюю брюшную стенку через мини-лапаротомический разрез устанавливается специальное устройство (лапдиск), через которое вводится рука оперирующего хирурга. При широкой мобилизации толстой кишки с адекватной лимфодиссекцией использовали ультразвуковой скальпель «Harmonic». Для обработки сосудов применяли титановые клипсы длиной 5–10 мм. Результаты. У 24 из 27 пациентов операции выполнены по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. Лапароскопическая ассистированная правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 7 больных, левосторонняя гемиколэктомия у 9 больных, 53


Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

54

4’2012

резекция сигмовидной кишки у 3 больных, передняя резекция прямой кишки у 5 больных. У одного пациента операция выполнена по поводу дивертикулярной болезни – была произведена резекция сигмовидной кишки. У 2 пациентов операция выполнена по поводу хронического декомпенсированного колостаза – произведена лапароскопически ассистированная колэктомия. В 11 случаях через мини-лапаротомический разрез для лап-диска выводили мобилизованную кишку с опухолью и формировали экстракорпоральный ручной анастомоз «конец в конец». У остальных больных раком сигмовидной и прямой кишки при наложении колоректального анастомоза использовали аппаратный шов. Мы применяли степлеры фирмы Этикон типа Curved Intraluminal Stapler диаметром от 29 до 33 мм для наложения циркулярного анастомоза. С использованием данного метода прооперировано 16 больных. Показанием к наложению аппаратного шва мы считаем наличие удалимой опухоли, не прорастающей в окружающие органы, и достаточной для формирования анастомоза культи прямой кишки не менее 5 см. Во всех наблюдениях выполняли формирование анастомоза по типу «конец в конец». Длительность первых операций колебалась около 3,5 часов, по мере накопления опыта она снизилась до 2 часов. Радикальность операции определялась возможностью резекции толстой кишки в соответствии с онкологическими принципами и удалением регионарных лимфатических узлов. В послеоперационном периоде осложнений не было. Перистальтика выслушивалась на 2–3-е сутки после операции. Ранняя активизация больных была достигнута путем малой травматичности операции. Летальных случаев зарегистрировано не было. Выводы. Таким образом, применение лапароскопически ассистированных операций на толстой кишке свидетельствует о преимуществах данного метода перед традиционными открытыми вмешательствами. Данная методика является, безусловно, перспективной в лечении ряда заболеваний толстой кишки и требует дальнейшего накопления опыта и анализа полученных результатов.

Циркулярная граница резекции у больных резектабельным раком прямой кишки и ее прогностическое значение А.А. Невольских, Б.А. Бердов, Н.А. Горбань, Л.А. Кондрашова ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск Цель исследования. Изучить частоту вовлечения циркулярной границы резекции (ЦГР) и влияние этого показателя на отдаленные результаты лечения больных со II–III стадией рака прямой кишки (РПК). Материал и методы. Исследование проведено у 92 радикально оперированных больных. Во всех случаях опухоли были представлены аденокарциномой с локализацией нижнего полюса на расстоянии 0–15,0 см (медиана – 8) от анального края. Соотношение мужчин и женщин составило 1,3 : 1, а медиана возраста больных – 63 года (27–85). У 79 (85,7 %) больных имелось распространение опухоли на жировую клетчатку (pT3), у 8 (8,7 %) – брюшину (pТ4a) и у 5 (5,4 %) больных имело место вовлечение задней стенки влагалища (pT4b). Метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 53 (57,6 %) больных, у 33 (38,9 %) больных – множественные (pN2). Лучевая терапия до операции проведена у 88 % больных. Медиана наблюдения составила 34 месяца (1–124). Расстояние от опухоли до ЦГР определяли при микроскопическом исследовании. ЦГР считали вовлеченной в тех случаях, когда это расстояние составляло 0–1 мм. Результаты. Расстояние от опухоли до ЦГР варьировало в пределах 0–17 мм (медиана – 5), у 16 (17,3 %) больных оно составило 0–1 мм. При последующем наблюдении местные рецидивы выявлены у 4 (25 %) больных с вовлечением ЦГР и 4 (5,2 %), у которых расстояние от опухоли до ЦГР составило > 1 мм (OR 6,08 [95 % ДИ 1,34–27,66]; p = 0,028). Отдаленные метастазы выявлены у 7 (43,7 %) и 15 (19,7 %) больных соответственно (OR 3,21 [95 % ДИ 1,03–10,03]; p = 0,053). Статистически значимые различия были получены по показателям безрецидивной 5-летней выживаемости (38,7 ± 15,1 % и 76,4 ± 5,5 %; p = 0,001). При многофакторном анализе неблагоприятное прогностическое влияние на безрецидивную выживаемость оказывало расстояние от опухоли до ЦГР  1 мм (p = 0,009) и наличие множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы (p = 0,035). Выводы. Наиболее важными прогностическими факторами у больных со II–III стадией РПК является расстояние от опухоли до ЦГР и состояние регионарных лимфатических узлов. Больным, у которых при МРТ органов малого таза можно предположить вовлечение ЦГР, или имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы, показано проведение пролонгированной химиолучевой терапии.


4’2012

Способ трансанальной эндоскопической микрохирургии. Техника аппаратного и ручного шва К.В. Пучков, Д.А. Хубезов, А.Ю. Огорельцев ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва Цель. Разработка доступного и надежного способа трансанального эндоскопического удаления опухолей прямой кишки с использованием аппаратного и ручного шва. Материалы и методы. Для полностенного удаления опухоли использовалась преимущественно аппаратная техника, а для подслизистой резекции – ручной шов. Вместо операционного проктоскопа использовалось специальное разработанное нами пластиковое устройство-экспандер (заявка № 2001133226 от 06.12.01). Устройство состоит из прозрачного пластикового эластичного контейнера цилиндрической формы с отверстиями для введения инструментов и «окна» для доступа к опухоли. При инвагинации нижней стенки цилиндра внутрь уменьшается почти вдвое его диаметр. Под эндовидеоконтролем в нерасправленном положении вводится устройство совместно с лапароскопом и располагается «окном» над опухолью. Перед введением инструментов устройство расправляется пальцем, введенным снаружи через просвет цилиндра. Аппаратная техника. Основание полипа прошивается через все слои z-образным швом, берется на держалки и, осуществляя тракцию в противоположную опухоли сторону, инвагинируется при этом стенка кишки с опухолью внутрь устройства, после чего клиновидно захватывается стенка кишки между браншами аппарата Endo GIA-30, прошивается и отсекается участок кишки с опухолью. Ручной шов. Операция начинается с инъекции раствора адреналина в подслизистый слой. Намечаются границы резекции обычным эндоскопическим крючком непрерывно по всему периметру, отступая 0,5–1,0 см от края опухоли. Границы намечаются, как бы подрываясь в слизистую оболочку, при этом коагуляция происходит при движении крючка от стенки кишки, что предотвращает глубокую травматизацию стенки кишки. Осуществляя тракцию за край слизистой, в режиме коагуляции проводится подслизистая резекция опухоли, при этом используется техника, схожая с техникой лапароскопической холецистэктомии. Целесообразнее заранее тщательно намечать границы резекции в виде ромба, что в дальнейшем облегчает сопоставление тканей при ушивании и препятствует грубой деформации и стенозу прямой кишки, это особенно важно при полностенной

резекции. Ушивание дефекта проводится непрерывным швом атравматичным материалом, узлы формируются аналогично лапароскопической экстракорпоральной технике. Данный способ был использован у 23 больных в возрасте 69–82 года. У 10 больных имел место рак прямой кишки, у 10 – «сидячая» ворсинчатая опухоль, у 2 – карциноид, и у 1 – лейомиома прямой кишки. У 14 больных имелась тяжелая сопутствующая патология. Нижний край опухоли локализовался на расстоянии 8–13 см от ануса. Из 10 пациентов, оперированных по поводу рака, у 2 имелся рак in situ, у 5 – Т1, у 3 – Т2. Всем (3) пациентам с Т2 ранее было отказано в оперативном лечении из-за крайне тяжелой сопутствующей патологии. Результаты. Осложнений и летальных исходов не было. Средняя продолжительность операций составила 28,2 + 3,2 мин, средний послеоперационный койко-день – 3,5 + 1,0 мин. Отмечена хорошая экспозиция операционного поля, комфортный послеоперационный период. При последующих осмотрах (фиброколоноскопия) выявлено 2 рецидива. В одном случае рецидивировал рак Т2, в другом – ворсинчатая опухоль. Максимальный период наблюдения 46 мес. Выводы. Таким образом, наши результаты показали, что предложенный способ и устройство обладает рядом преимуществ перед традиционным методом трансанальной эндоскопической микрохирургии, важнейшими из которых являются: надежность, доступность, минимальная инвазивность. Доступность предложенной техники обусловливается небольшой стоимостью устройства и возможностью использования комплекта аппаратуры для лапароскопической хирургии, который имеется практически в каждом городском хирургическом стационаре.

Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

К вопросу о необходимости комбинированных и расширенных операций при местно-распространенном колоректальном раке Е.Н. Танцерева1, А.В. Семенов1, Н.А. Мольков2 1 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России; 2 ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер» Цель исследования: показать необходимость выполнения расширенных оперативных вмешательств при местно-распространенном колоректальном раке, оценить влияние регионарного метастазирования на исход лечения заболевания и выживаемость больных. Материалы и методы: на базе колопроктологического отделения Ивановского областного онкодиспансера был осуществлен ретроспективный анализ результатов лечения 132 пациентов, оперированных 55


Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

56

4’2012

в 2004–2006 гг. Включенные в исследование пациенты были разделены на 4 группы на основании верифицированной у них патологической стадии процесса. В 1-ю группу вошли больные с pT3N0M0 (n = 12), ко 2-й были отнесены 7 человек с pT3N1–2M0, в 3-ю группу было включено 77 больных в стадии pT4N0M0 и 36 человек, имеющих pT4N1–2M0, составили 4-ю группу. При местно-распространенном процессе (3-я и 4-я группы пациентов) выполнялись расширенные и комбинированные операции (резекция мочевого пузыря, надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков матки, резекция тонкой/толстой кишки, резекция брюшной стенки). Все проведенные операции выполнены в объеме R0. Максимальное время наблюдения за пациентами составило 97 мес (медиана 63,5 мес). Диспансерное наблюдение проводилось в соответствии с федеральным стандартом. Для статистической обработки результатов исследования использован непараметрический анализ (ППП Statictica 6.0). Выживаемость больных оценивалась по методу Каплана–Майера, различия выживаемости в группах определялись с помощью теста Кокса–Ментеля. Результаты: медиана выживаемости в первой группе составила 65,5 мес, во второй 34 мес, в третьей 68 мес и в четвертой – 32 мес. При дальнейшем анализе мы позволили себе объединить данные по общей выживаемости пациентов в 1-й и 3-й группе и во 2-й и 4-й группе соответственно, так как из вышеприведенного анализа следует, что главным предиктором неблагоприятного исхода является наличие/отсутствие пораженных региональных лимфоузлов (N+). Было выявлено, что медиана выживаемости в группе больных с местно-распространенным колоректальным раком (pT3–4N0M0) составила 66 мес, что достоверно превышает аналогичный показатель группы сравнения (pT3–4N1–2M0) – 32 мес (различия достоверны, р = 0,00182). Выводы Полученные результаты позволяют заключить, что активная агрессивная хирургическая тактика при местно-распространенном колоректальном раке является оптимальной. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает выживаемость данных пациентов.

Способ формирования концевой колостомы при хирургическом лечении у больных колоректальным раком З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»Минздрава России Целью исследования является поиск оптимальных способов формирования концевой колостомы при раке средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки при брюшно-промежностной экстирпации. Материал и методы. Изучен опыт применения различных способов формирования одноствольной колостомы у 48 больных с дистальным раком прямой кишки, проходивших лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 2009 по 2011 г. Нами был предложен новый способ формирования концевой колостомы, который заключается в укреплении колостомической раны аллопластическим материалом со стороны брюшной полости. Всем больным было выполнено оперативное лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием сигмостомы. Всем больным проводилась предоперационная лучевая терапия в дозе 25 Гр – 5 дней по 5 Гр, после чего осуществлялось оперативное вмешательство. Стадия T2–4N0M0 (стадия В по Dukes) – у 37 пациентов, T2–4N1–2M0 (стадия С по Dukes) – у 11 больных. Мужчин было 33 пациента, женщин – 15. Возраст больных составил 55,4 + 5,6 года. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с концевыми колостомами нами был разработан оптимальный комплекс мероприятий для ведения таких больных в послеоперационном периоде. Он включал в себя подбор оптимальной диеты с учетом действия пищевых компонентов на функцию желудочно-кишечного тракта. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне колостомы использовались мази на гидрофильной основе: паста Лассара, актовегиновая, солкосериловая, метилурациловая мази, присыпки с трихополом, повязки с диоксидином. Результаты. При использовании рутинного способа формирования концевой колостомы «столбиком», с выведением кишки через всю толщу брюшной стенки и подшиванием стомы к брюшине, апоневрозу и к коже передней брюшной стенки у 32 (16,66 %) больных были выявлены следующие ранние послеоперационные осложнения: пролапс в брюшную полость, выведенной колостомы у 1 (3,1 %) пациента, инфильтрат в параколостомической области у 5 (15,62 %) пациентов, дерматит у 12 (37 %) и заворот тонкой кишки вокруг стомы у 2 (6,2 %) пациентов. По предложенному нами способу наложения концевой колостомы прооперировано 16 пациентов. Из них


4’2012

были выявлены ранние послеоперационные осложнения в виде дерматита у 2 (12,5 %) пациентов и инфильтрата в параколостомической области у 1 (6,25 %) пациента. Выводы. Предложенный новый способ формирования концевой колостомы и комплекс лечебно-профилактических мероприятий по уходу за ней позволяет минимизировать частоту возникновения таких ранних осложнений, как развития параколостомической грыжи, выпадения выведенной кишки, дерматита и заворота тонкой кишки вокруг стомы у онкопроктологических больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Свойства аппаратного шва толстой кишки в зависимости от времени компрессии Д.А. Хубезов, А.Ю. Огорельцев, М.В. Мнихович, Е.А. Юдина ГОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань Цель исследования. Изучить влияние длительности компрессии тканей при прошивании на механическую прочность и биологические свойства тканей в области степлерного шва. Материалы и методы. Проведено экспериментальное интраоперационное исследование свойств степлерного шва в зависимости от времени компрессии. Резецируемый участок ободочной и подвздошной кишки до пересечения брыжейки с питающими сосудами трижды прошивались аппаратом Endo GIA-60: одномоментно, с компрессией 20 сек и 2 мин. Исследование механических свойств степлерного шва проводилось методом определения силы отрыва скрепки. Также после удаления препарата производилось изучение конфигурации скрепки. Биологические свойства тканей области степлерного шва изучались по ин-

тенсивности кровотечения из зоны шва, а также при гистологическом исследовании образцов тканей. Результаты. Сила отрыва скрепки (СОС) из шва подвздошной кишки составила: • при одномоментном прошивании: 260 + 25 г; • при компрессии 20 сек: 284 + 19 г; • при компрессии 2 мин: 186 + 34 г. При этом различия между 1-й и 2-й группами оказались недостоверными, а СОС из шва с компрессией 2 мин была достоверно меньше. СОС из шва ободочной кишки составила: • при одномоментном прошивании: 227 + 31 г; • при компрессии 20 сек: 322 + 26 г; • при компрессии 2 мин: 231 + 25 г. Различия между показателями статистически достоверны. Таким образом, механическая прочность степлерного шва толстой кишки достоверно выше при прошивании с компрессией 20 сек. При исследовании формы скрепок, извлеченных из линии анастомоза, было установлено, что кривизна загнутости скрепки прямо пропорциональна длительности компрессии. При оценке биологических свойств шва отмечалось выраженное пульсирующее кровотечение из области шва после одномоментного прошивания. Гистологическое исследование препаратов показало наименьшие изменения тканей при одномоментном прошивании как в подвздошной, так и в ободочной кишке. В зоне шва с компрессией 20 сек местами отмечались нарушения кровоснабжения, разрушение капилляров. Клеточные структуры были сохранны. В линии шва с компрессией 2 мин были отмечены диффузные кровоизлияния, фрагментация тканевых коллагеновых волокон с потерей дифференцировки слоев кишечной стенки, деструкция клеточных элементов, в частности ядер. Выводы. Лучшие механические свойства показал шов толстой кишки, сформированный с 20-секундной компрессией, что подтверждается гистологическими находками.

Приложение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

57


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

4’2012

Уважаемый коллега! Спасибо Вам за проявленный интерес к журналу «Онкологическая колопроктология» – изданию Региональной общественной организации «Общество специалистов по онкологической колопроктологии» (ОСОК)! Благодаря высокой заинтересованности врачей журнал активно развивается. С мая 2012 г. он официально включен в перечень рецензируемых журналов ВАК. Его объем, количество актуальных материалов и тираж динамично увеличиваются. Растет территория распространения издания – на сегодняшний день это и Россия, и страны СНГ. Но увеличились и расходы, связанные с производством и распространением журнала. Правлением ОСОК принято решение с января 2013 г. сохранить бесплатное распространение печатной версии журнала «Онкологическая колопроктология» только среди членов ОСОК, проживающих на территории Российской Федерации. Члены Общества, проживающие в странах СНГ, будут получать печатную или электронную версию журнала по запросу. Другие подписчики, не являющиеся членами Общества, смогут бесплатно ознакомиться с электронной версией журнала на сайте Общества (через год после выхода печатной версии издания). Если Вы до сих пор не являетесь членом РОО «Общество специалистов по онкологической колопроктологии» (ОСОК), то мы предлагаем Вам вступить в Общество и продолжать бесплатно получать журнал «Онкологическая колопроктология» в печатном варианте. Вступительный взнос составляет 100 рублей, членский взнос – 400 рублей (оплачивается ежегодно до 30 октября текущего года). Заполнить заявление (или электронную анкету) для вступления в РОО «Общество специалистов по онкологической колопроктологии» и оплатить взносы можно несколькими способами: 1. Через отделение банка, распечатав бланк квитанции на сайте Общества www.oncoproct.ru.

2. На любом мероприятии Общества. 3. В исполнительном комитете Общества (Каширское шоссе, д. 23, 9-й этаж, каб. 903). Что дает членство? Члены Общества специалистов по онкологической колопроктологии: бесплатно получают журнал “Онкологическая колопроктология” (рассылка по РФ, доступ к электронной версии для жителей СНГ); получают пластиковую карту члена Общества (при наличии фото в цифровом формате); получают скидки при покупке печатных изданий ИД «АБВ-пресс»; получают бесплатно русскоязычное издание Клинических рекомендаций по лечению колоректального рака Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI), карманный справочник специалиста и прочую научную продукцию ОСОК; могут бесплатно участвовать в мероприятиях, проводимых ОСОК; участвуют в конкурсах, проводимых ОСОК; могут стать региональным представителем ОСОК; имеют доступ к передовому опыту ведущих специалистов страны; имеют доступ к новейшей информации в области онкопроктологии; могут направлять тезисы на конгрессы ОСОК, статьи в журнал ОК; получают рассылку новостей от ОСОК. Надеюсь на дальнейшее сотрудничество! Председатель ОСОК, главный редактор журнала, д.м.н., профессор Ю.А. Барсуков

58


"Онкологическая колопроктология" N4 2012  
"Онкологическая колопроктология" N4 2012  

Комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального каналаВозможности сфинктеросохраняющего лечения больных местно-распространенным...

Advertisement