Issuu on Google+

ISSN 2220-3478

Онкологическая

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Е ж е к в а р т а л ь н ы й

н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й

р е ц е н з и р у е м ы й

ж у р н а л

Рак пилонидальной кисты

Оценка эффективности и безопасности продленной эпидуральной анальгезии после онкологических колопроктологических вмешательств

2

Местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки с синдромом Труссо

2 0 1 2


КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ Общество специалистов по онкологической колопроктологии готовит к переизданию клинические рекомендации Ю.А. Барсукова и соавт. «Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки».

Издание, дополненное данными современных исследований и статистикой, будет адресовано онкологам, радиологам, колопроктологам и хирургам общего профиля. В работе представлен более чем 30-летний опыт работы отделения онкопроктологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по лечению 1101 больного раком прямой кишки, 520 из которых проведены различные варианты комбинированного и комплексного лечения. С 2002 г. в РОНЦ разработаны и внедрены новые варианты комбинированного и комплексного лечения с использованием в предоперационном периоде программы полирадиомодификации и (или) сочетания данной программы с системной противоопухолевой те-

рапией препаратами фторпиримидинового ряда. Новые варианты комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки предотвращают развитие локорегионарных рецидивов, существенно снижают частоту гематогенного метастазирования и улучшают показатели безрецидивной выживаемости больных. Применение этих методов повышает радикализм оперативных вмешательств, расширяет показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций, особенно запущенных форм опухолей с локализацией в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки и обеспечивают тем самым высокий уровень социальной и трудовой реабилитации пациентов.

Авторский коллектив Ю.А. Барсуков, проф., д-р мед. наук, лауреат премии Правительства РФ, руководитель отделения проктологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН С.И. Ткачев, д-р мед. наук, руководитель отдела радиационной онкологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН А.В. Николаев, канд. мед. наук, врач отделения

проктологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН В.А. Алиев, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения проктологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Д.В. Кузьмичев, канд. мед. наук, науч. сотр. отделения проктологии НИИ КО ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Тираж ограничен, если вы заинтересованы в приобретении данной книги, можете оставить заявку по телефону + 7 (495) 988-89-92 или по e-mail: info@oncoproct.ru.


ОБЪЕДИНИМ УСИЛИЯ ПРОТИВ РАКА вместе с www.netoncology.ru Netoncology.ru («Вместе против рака») — самый крупный мультидисциплинарный портал по онкологии в Рунете! Сайт www.netoncology.ru — центральный ресурс Союза противораковых организаций России, целью которого является предоставление наиболее современных и объективных сведений по диагностике и лечению онкологических заболеваний как для специалистов в данной области, так и для пациентов, ищущих информацию в русскоязычном интернете. На сайте также представлены данные о  большинстве значимых событий в  мире научной онкологии (конференции, съезды, образовательные семинары и  др.), библиотека постоянно пополняется новыми статьями и  публикациями отечественных авторов, собирается информация о наиболее интересных и масштабных исследованиях в данной области, проводящихся в России. ФАКТЫ • 17 000 постоянных подписчиков • База данных врачей (онкологи и специалисты смежных специальностей) – более 15 000 • Более 2,3  млн посетителей в  год, ежедневно просматривающих более 16 000 страниц Наш сайт «Вместе против рака» находится в ТОП-10 поисковых систем, по запросам «рак предстательной железы», «рак печени», «рак почки», «рак легких», «рак желудка», «колоректальный рак», «рак молочной железы» и др.


ИЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ»

www.oncoproct.ru

Онкологическая

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

И З Д А Н И Е

для специалистов в области диагностики и лечения колоректального рака

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

EDITOR-IN-CHIEF

проф. Ю.А. Барсуков

Yu.A. Barsukov, MD, DMSci, Prof.

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

к.м.н. Р.И. Тамразов

R.I. Tamrazov, MD, СMSci

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

EXECUTIVE EDITOR

С.С. Гордеев

S.S. Gordeyev, MD

РЕДАКТОРЫ ОТ СТРАН СНГ

EDITORS FROM CIS COUNTRIES

к.м.н. Ф.А. Гулиев (Азербайджан)

F.A. Guliyev, MD, СMSci (Azerbaijan)

проф. В.Т. Кохнюк (Белaрусь)

V.T. Kokhnyuk, MD, DMSci, Prof. (Belarus)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

EDITORIAL BOARD

д.м.н. Е.В. Артамонова (Москва)

E.V. Artamonova, MD, DMSci (Moscow)

к.м.н. В.А. Алиев (Москва)

V.A. Aliyev, MD, СMSci (Moscow)

проф. Б.А. Бердов (Обнинск)

B.A. Berdov, MD, DMSci, Prof. (Obninsk)

проф. А.В. Бойко (Москва)

A.V. Boyko, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. С.Л. Дарьялова (Москва)

S.L. Daryalova, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. И.Г. Комаров (Москва)

I.G. Komarov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

д.м.н. О.А. Малихова (Москва)

O.A. Malikhova, MD, DMSci (Moscow)

проф. А.Г. Перевощиков (Москва)

A.G. Perevoshchikov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. И.В. Правосудов (С.-Петербург)

I.V. Pravosudov, MD, DMSci, Prof. (St.-Petersburg)

д.м.н. И.В. Сагайдак (Москва)

I.V. Sagaydak, MD, DMSci (Moscow)

проф. С.И. Ткачев (Москва)

S.I. Tkachev, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. С.А. Тюляндин (Москва)

S.A. Tjulandin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. И.Е. Хатьков (Москва)

I.E. Khatkov, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

проф. Ю.А. Шелыгин (Москва)

Yu.A. Shelygin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

О С Н О В А Н

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, C.C. Гордееву www.oncoproct.ru e-mail: info@oncoproct.ru Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор Н.В. Буркалёва

В

2 0 1 0

Г .

Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.В. Романова Служба подписки и распространения В.Ю. Тимохина, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru Служба рекламы А.Г. Барычева, +7 (499) 929-96-19, alla@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС77-42284 от 08 октября 2010 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкологическая колопроктология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

Ж У Р Н А Л

2’ 12 ISSN 2220-3478 Онкологическая колопроктология. 2012. № 2. 1—62 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012 Отпечатано в типографии ООО «Графика» Тираж 3000 экз.


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Содержание

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

БИОГРАФИЯ. 100 ЛЕТ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ АКАДЕМИКА Н.Н. БЛОХИНА (1912—1993) ............................................................................7 СОБЫТИЯ С.С. Гордеев Первый форум экспертов по абдоминальной онкологии (Абэкс) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ Е.В. Цема Рак пилонидальной кисты (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ОБЗОРЫ М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, С.А. Тюляндин Химиотерапия больных метастатическим раком толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 И.Е. Хатьков, Ю.А. Барсуков, А.О. Атрощенко, В.А. Алиев, Д.В. Кузьмичев, Р.И. Тамразов, С.С. Гордеев История развития лапароскопической хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Р.В. Гаряев Оценка эффективности и безопасности продленной эпидуральной анальгезии после онкологических колопроктологических вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Б.Я. Алексеев, Д.В. Сидоров, Н.А. Гришин, М.В. Ложкин, А.А. Троицкий, Л.О. Петров, С.Л. Шляков, Е.Ю. Фетисова Тотальные экзентерации малого таза у пациентов с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями прямой кишки: возможности реконструкции мочевыделительной системы . . . . . 46

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В.А. Алиев, М.Г. Абгарян, Д.В. Кузьмичев, А.О. Атрощенко, Н.А. Кочура, И.Ш. Татаев, А.И. Овчинникова, А.В. Полыновский Местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки с синдромом Труссо . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

ОБСУЖДЕНИЕ СТАТЕЙ С.С. Балясникова, Е.Л. Дронова, А.Б. Лукьянченко, М.Б. Долгушин, Б.И. Долгушин Комментарии к статье И.В. Правосудова и др. «Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Contents

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

B I O G R A P H Y. C E N T E N N I A L O F A C A D E M I C I A N N I K O L AY B L O K H I N (1912—1993) ............................................................................7 EVENTS S.S. Gordeyev First forum of experts in abdominal oncology (Abex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

IN FOCUS Ye.V. Tsema Pilonidal sinus carcinoma (review of the literature). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

LITERATURE REVIEWS M.Yu. Fedyanin, A.А.Tryakin, S.A. Tjulandin Chemotherapy of metastatic colon cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 I.E. Chatkov, Yu.A. Barsukov, A.O. Atroshchenko, V.A. Aliyev, D.V. Kuzmichev, R.I. Tamrazov, S.S. Gordeyev History of laparoscopic surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ORIGINAL REPORTS R.V. Garyaev Safety and efficacy of prolonged epidural analgesia after oncologic colorectal surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 B.Ya. Alekseyev, D.V. Sidorov. N.A. Grishin. M.V. Lozhkin, A.A. Troyizkiy, L.O. Petrov, S.L. Shlyakov, Ye.Yu. Fetisova Total pelvic exenterations in patients with locally advanced primary and recurrent rectal tumors: possibilities of urinary tract reconstruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

CASE REPORT V.A. Aliyev, M.G. Abgaryan, D.V. Kuzmichev, A.O. Atroshchenko, N.A. Kochura, I.Sh. Tatayev, A.I. Ovchinnikova, A.V. Polynovsky Locally advanced transverse colon cancer with Trousseau’s syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

CORRESPONDENCE S.S. Balyasnikova, E.L. Dronova. A.B. Lukyanchenko, M.B. Dolgushin, B.I. Dolgushin Comments on the paper «Multidisciplinary treatment of rectal cancer: assessment of clinical and pathological response for locally advanced rectal cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy» . . . . . 58

5


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

От редакции

Уважаемые коллеги! В этом номере журнала мы рассмотрим раздел онкологической колопроктологии, которому уделяется крайне мало внимания на страницах специализированных изданий, — редкие формы злокачественных новообразований. Как показывает практика, каждый специалист за свою карьеру хотя бы раз сталкивается с нестандартным заболеванием или клинической ситуацией, описанной ранее в литературе, но имеющей крайне небольшое распространение. К сожалению, большинство таких случаев заканчиваются врачебной неудачей из-за поздней диагностики состояния или невозможности клинициста своевременно скорректировать тактику лечения. Поэтому на страницах нашего издания, помимо освещения наиболее динамичных и широко обсуждаемых вопросов онкопроктологии, мы будем касаться и редких заболеваний и синдромов, чтобы помочь нашим коллегам сориентироваться в нестандартных ситуациях. Уникальный по количеству собранного материала и его информативности обзор представил доктор Е.В. Цема. В статье изложены подробные данные о клиническом течении, вариантах лечения и прогнозе рака пилонидальной кисты, рассмотрены вопросы терминологии и этиологии этого заболевания. Учитывая высокое качество подготовленного обзора и актуальность рассмотрения редких проблем онкопроктологии, мы поместили эту статью в рубрику «В центре внимания». Кроме того, наши коллеги из ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина представили редкий клинический случай — синдром Труссо при раке ободочной кишки. Синдром Труссо — первый из описанных паранеопластических синдромов, который встречается крайне редко и преимущественно при раке поджелудочной железы, желудка и легкого. Интерес данного наблюдения состоит не только в нестандартной для синдрома локализации первичной опухоли, но и в особенностях клинических проявлений — преобладании артериальных тромбозов. Авторы подробно описывают успешно проведенное лечение, предлагают ряд рекомендаций по клинической тактике в подобных ситуациях. Также в номере поднимается важный вопрос об адекватном обезболивании в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение колоректального рака, особенно рака прямой кишки, связано с развитием выраженного болевого синдрома. Боль является серьезным стрессовым фактором для организма, способным ослабить его возможности по восстановлению и утяжелить течение послеоперационного периода. Доктор Р.В. Гаряев представляет опыт использования пролонгированной эпидуральной анестезии, научно обосновывает его преимущества как наиболее предпочтительного и доступного метода обезболивания у данной категории больных. Более широкое его распространение позволит значительно повысить качество жизни наших пациентов в послеоперационном периоде. Этот номер выходит после празднования 100-летия академика Н.Н. Блохина. В память великого ученого мы публикуем его биографию, которая позволит читателям ближе познакомиться с жизнью и работой этого уникального человека.

Главный редактор журнала доктор медицинских наук, профессор

6

Ю.А. Барсуков


Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Академик АН и АМН СССР Николай Николаевич Блохин 04 мая 1912 г. — 16 мая 1993 г.

Brevis a natura nobis vita data est, at memoria bene redditæ vitæ est sempiterna. Marcus Tullius Cicero Жизнь, дарованная нам природой, коротка, но память достойно проведенной жизни вечна. Марк Туллий Цицерон Николай Николаевич Блохин — один из величайших умов XX столетия. Талантливый врач, спасший тысячи жизней; одаренный учитель, ученики которого и сегодня стоят у руля не только российской онкологии. Николай Николаевич в 1934 г. окончил Горьковский медицинский институт. В 1946 г. защитил докторскую диссертацию. В 1952 г. возглавил Институт экспериментальной патологии и терапии рака АМН СССР, превратив его к 1975 г. в самое большое для своего времени онкологическое учреждение в мире — Онкологический научный центр АМН СССР. С 1960 по 1987 г. пять раз был избран Президентом Академии медицинских наук СССР, и, обладая прогрессивным и разносторонним видением медицинских проблем, принимал активное участие в развитии Кардиологического научного центра АМН СССР, Научного центра психического здоровья АМН СССР, Сибирского филиала онкологического научного центра АМН СССР в Томске. По его инициативе был сформирован Центр радиационной медицины АМН СССР в Киеве. Герой Социалистического Труда, был награжден тремя орденами Ленина, орденом Трудового Красного Знамени, орденом Красной Звезды. Депутат Верховного Совета СССР четырех созывов, где возглавлял Комитет по здравоохранению. Президент Общества дружбы СССР–США. Был Председателем медицинской секции Комитета Ленинских и Государственных премий СССР в области науки и техники. С 1974 г. — Председатель Комитета по международным Ленинским премиям «За укрепление мира между народами». Заслуженный деятель науки РСФСР. В 1962 г. в Москве по его инициативе состоялся VIII Всемирный противораковый конгресс Международного противоракового союза (UICC). Это было первое крупное международное научное мероприятие в Советском Союзе. Н.Н. Блохин был и остается единственным советским ученым, занимавшим должность Президента Международного противоракового союза (1966–1970 гг.). Являлся действительным и почетным членом многих иностранных академий. В 60–70-е годы прошлого века усилиями Н.Н. Блохина был создан ряд крупных клинических и экспериментальных институтов, таких как Институт генетики, ревматологии, эндокринологии и многие другие, которые в настоящее время являются лидерами в своих дисциплинах. Глобальная работа, проведенная под руководством академика Н.Н. Блохина, до сих пор служит основой развития российской науки и медицины.

7


События

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Первый форум экспертов по абдоминальной онкологии (Абэкс) С.С. Гордеев Кафедра онкологии лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова Контакты: Сергей Сергеевич Гордеев ss.netoncology@gmail.com

First Forum of Experts in Abdominal Oncology (Abex) S.S. Gordeyev Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Абдоминальный раздел в онкологии является крупнейшим на сегодняшний день по распространенности. Рак желудка и колоректальный рак занимают первые позиции не только в структуре заболеваемости, но и в структуре смертности от онкологических заболеваний в Российской Федерации и в большинстве развитых стран мира. За последние десятилетия в данной области медицины произошли значительные изменения: обнаружены новые прогностические факторы и маркеры, разработаны различные подходы к хирургическому и комбинированному лечению, в арсенале онкологов появились новые, в том числе таргетные, лекарственные препараты. Проблема лечения онкологических заболеваний больше не является уделом одного специалиста, но требует участия целого ряда врачей, работающих в рамках мультидисциплинарной команды. Активное внедрение новых методик и подходов в лечебную практику невозможно без организации конференций, образовательных семинаров и форумов. Одно из таких событий состоялось в начале этого года в Москве. 17 марта 2012 г. под председательством члена-корреспондента РАМН, профессора Ирины Владимировны Поддубной, академика РАМН Георгия Авраамовича Франка и профессора Олега Григорьевича Скипенко прошло заседание Первого форума экспертов по абдоминальной онкологии (Абэкс). Организаторы приняли решение отойти от стандартного для такого рода мероприятий формата «доклад — обсуждение» в пользу более интерактивной дискуссии. Вместо привычной аудитории участников ждал круглый стол, а все сообщения сопровождались интерактивным голосованием. После докладов экспертов представители различных клиник России демонстрировали нестандартные клинические наблюдения из собственной практики. Диагностическая и лечебная тактика обсуждалась врачами разных специальностей, а избранный эксперт подводил итоги и давал рекомендации по дальнейшему ведению паци8

ента. Некоторые пациенты на момент обсуждения еще находились в процессе лечения, и принятые на форуме решения оказали реальное влияние на их дальнейшее ведение. Клиницисты получили уникальную возможность всесторонне обсудить диагностическую и лечебную тактику, рассмотреть мнения всех участвующих в судьбе пациента специалистов. Такой формат мероприятия обеспечивал непрерывную дискуссию на протяжении всех секций, а разбор клинических случаев фактически имитировал работу мультидисципл��нарной команды благодаря участию большого количества специалистов с разными областями интересов. В работе приняли участие ведущие эксперты в данной области: Е.В. Артамонова (д.м.н., вед. научн. сотр. ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), С.Л. Гуторов (д.м.н., вед. научн. сотр. ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), А.А. Трякин (к.м.н., ст. научн. сотр. ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), Л.В. Болотина (д.м.н., заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена), Е.Н. Имянитов (д.м.н., проф., НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова) и другие. На форуме были рассмотрены проблемы и достижения абдоминальной онкологии. И.В. Поддубная подробно рассказала о состоянии проблемы в Российской Федерации. Отсутствие государственных скрининговых программ и единых стандартов лечения, подкрепленных данными мирового опыта, являются одними из наиболее серьезных вопросов, требующих решения с участием профессионального медицинского сообщества. Профессор Г.А. Франк и Л.Э. Завалишина представили современные достижения в молекулярной диагностике рака желудка. С появлением новых таргетных препаратов, новых данных о молекулярно-биологическом строении опухоли принципы персонализованной медицины находят все большее распространение в онкологии. Пусть в арсенале онкологов до сих пор не появилась заветная «волшебная пуля» Эрлиха, но впервые за по-


2’2012

следние десятилетия отмечается значимый прогресс в данном направлении. Диагностика экспрессии HER-2 при раке желудка практически стала рутинным исследованием, позволяющим избирательно назначать таргетную терапию, в частности герцептином, и улучшать результаты лечения данной категории больных. О клинических аспектах применения герцептина и других химио- и таргетных препаратов при раке желудка подробно рассказала в одном из последующих докладов д.м.н. Е.В. Артамонова, а соответствующее клиническое наблюдение пациента с HER-2-положительным раком желудка было разобрано с участием д.м.н. С.Л. Гуторова. Профессор Б.К. Поддубный продемонстрировал современные возможности ранней диагностики рака желудка и методы его эндоскопического лечения. При наличии качественного оборудования и адекватных программ скрининга большому количеству пациентов в перспективе возможно будет ограничиться минимально инвазивными методами лечения этого тяжелого заболевания. Роль и место таргетной терапии в лечении диссеминированного колоректального рака подробно описал в своем докладе к.м.н. А.А. Трякин. В настоящее время в арсенале онкопроктологов имеется 3 активных таргетных препарата, 2 из которых применимы только в узкой популяции пациентов с диким типом KRAS. Перспективными направлениями в данной области является поиск новых мишеней для таргетных препаратов, а также поиск маркеров, отражающих чувствительность опухоли к проводимому лечению. В докладе были рассмотрены актуальные проблемы современной таргетной терапии, новые показания к ее применению, в частности использование поддерживающей монотерапии, терапии авастином после прогрессирования. По данным последних исследований, такое лечение может повысить не только качество жизни, но и выживаемость больных диссеминированным колоректальным раком. Рядом специалистов были продемонстрированы клинические наблюдения успешного применения такой схемы лечения. Важная проблема лечения метастатического колоректального рака в России была поднята профессором О.Г. Скипенко. Возможность излечения больных с IV стадией заболевания с метастазами в печень, как солитарными, так и множественными, считается одним из наиболее значимых достижений современной онкологии. Такой подход требует тщательной координации

работы хирургов, химиотерапевтов, лучевых диагностов, терапевтов, анестезиологов и реаниматологов. В России менее 20 % пациентов с такими формами заболевания получают адекватное лечение. Существуют проблемы как с неадекватной диагностикой (компьютерная или магнитно-резонансная томография таким пациентам часто выполняется без внутривенного контрастирования, что не позволяет адекватно судить о распространенности заболевания), так и с неподготовленностью хирургов к проведению сложных комбинированных хирургических вмешательств. Необходимо информирование специалистов о возможностях лечения диссеминированного колоректального рака с потенциально резектабельными метастазами в печень, направление таких пациентов в специализированные клиники. Всего в работе форума приняло участие 52 специалиста со всей России. Среди участников Абэкс были и химиотерапевты, и хирурги, и эндоскописты, и морфологи, что позволило организовать профессиональное обсуждение на мультидисциплинарном уровне. Абэкс — первая площадка, объединившая химиотерапевтов и хирургов, давшая возможность интерактивного обсуждения проблем абдоминальной онкологии. Во многих странах мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных прописан в национальных стандартах. Собрания мультидисциплинарных команд уже входят в рутинную работу клиник. В частности, такой подход входит в список рекомендаций Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACGBI guidelines v.3.0, 2007). Такая практика уже перенимается отдельными российскими центрами. Благодаря форуму Абэкс многие специалисты из разных регионов России впервые смогли ощутить все преимущества мультидисциплинарного подхода. Организация таких мероприятий необходима для улучшения качества оказания медицинской помощи онкологическим больным в России. Первый форум Абэкс был проведен успешно и вызвал значительный интерес со стороны участников. Объединение усилий хирургов и химиотерапевтов позволило с новой точки зрения взглянуть на проблемы абдоминальной онкологии. Организаторы приняли решение продолжить практику Абэкс с большим акцентом на обсуждение клинических случаев и привлечь к участию различных специалистов, участвующих в процессе лечения данной категории пациентов.

События

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

9


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Рак пилонидальной кисты (обзор литературы) Е.В. Цема Военно-медицинское управление Службы безопасности Украины, Киев Контакты: Евгений Владимирович Цема hemorrhoid@ukr.net В статье представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме злокачественной трансформации пилонидальных кист крестцово-копчиковой области. Освещены вопросы терминологии, распространенности, клиники, диагностики, лечебной тактики и результатов лечения этой нозологии. Очерчены основные проблемы в диагностике и лечении рака пилонидальных кист. Выделены основные факторы риска и предрасполагающие факторы злокачественной трансформации пилонидальных кист. Показано, что основное направление возможного улучшения результатов лечения больных пилонидальной карциномой — ранняя ее диагностика путем диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным риском возникновения этого осложнения. Ключевые слова: пилонидальная киста, эпителиальный копчиковый ход, злокачественная трансформация, плоскоклеточная карцинома, хирургическое лечение, результаты лечения Pilonidal sinus carcinoma (review of the literature) Ye.V. Tsema Military Medical Department of Security Service of Ukraine, Kiev The analytic review of the national and foreign literature about problem of malignant transformation of sacrococcygeal pilonidal cysts is presented in the article. Here we expound the subject matters of prevalence of disease, clinical presentation, diagnostics, therapeutic approach and results of treatment these patients. The main problems of diagnostics and treatment of carcinoma arising in sacrococcygeal pilonidal sinus are singled out. The basic risk factors and predisposing factors of malignant transformation of sacrococcygeal pilonidal cysts are marked. It is showed, that principle direction for improvement of results of treatment patients with carcinoma arising in pilonidal sinus is early it diagnostics by means observation of the patients which have high risk of beginning its complication. Key words: sacrococcygeal pilonidal sinus, epithelial coccygeal passage, malignant transformation, squamous-cell carcinoma, surgical treatment, results of treatment

Введение Пилонидальная болезнь (ПБ) крестцово-копчиковой области — распространенная нозология, встречающаяся у 5 % населения трудоспособного возраста [1]. Пациенты с ПБ составляют до 15−25 % всех больных проктологического стационара и 1−2 % всех пациентов общехирургического стационара. ПБ страдают в основном молодые мужчины (в возрасте 18−30 лет), соотношение между мужчинами и женщинами составляет 7 : 3 [2]. В русскоязычной и англоязычной медицинской литературе встречается большое количество терминов, обозначающих этот патологический процесс: эпителиальный копчиковый ход, пилонидальная киста, пилонидальный синус, пиленеальный синус, эктодермальный крестцово-копчиковый синус, копчиковое эпителиальное погружение, эпителиальный копчиковый свищ, эпителиальная киста копчика, крестцовокопчиковая киста или фистула, волосяная киста, постнатальная фистула или ямка, копчиковая воронка, задний «пупок», секвестральный дермоид, дермоидная киста, фистула копчика, синус Гейджа, пилонидальная болезнь Buie, шовный свищ Bredow, цистогигрома, мукозная киста, энтерогенная киста, pilonidal sinus, sinus pilonidalis, pilonidal disease, pilonidal cyst, pilonidal 10

dimple, pilonidal fistula, fistula coccygea, fovea coccygea, jeep disease, sacrococcygeal (coccygeal) fistula, sacrococcygeal (ectodermal) cyst, sacrococcygeal ectodermal sinus, sacrococcygeal pilonidal disease, coccyx fistula, coccygeal pits, postanal sinus, congenital dermal fistulae, Barber’s disease. Некоторые из упомянутых терминов имеют лишь ��сторическое значение, однако многие из них до сегодняшнего дня используются в современной медицинской литературе. Указанная терминологическая путаница обуславливает значительные трудности и неточности в изложении и интерпретации результатов лечения этой патологии отечественными и зарубежными специалистами. Во избежание путаницы при описании этого заболевания целесообразно прийти к единому терминологическому подходу и использовать один общепринятый термин, для которого имелся бы соответствующий англоязычный эквивалент. Наиболее удачными терминами, отражающими суть патологического процесса при данном заболевании, по нашему мнению, являются термины «пилонидальная болезнь» и «пилонидальная киста», дословно соответствующие их англоязычным эквивалентам — «pilonidal disease» и «pilonidal cyst», общепринятым в современной англоязычной медицинской литературе. Также нет необходимости злоупот-


2’2012

реблять терминами «копчиковый», «эпителиальный» и «крестцово-копчиковый» при упоминании о пилонидальной болезни, поскольку практически всегда патологический процесс локализируется именно в крестцовокопчиковой области и имеет эпителиальный генез, что описывается термином «пилонидальный». Локализацию пилонидальной кисты целесообразно указывать лишь в казуистических случаях ее нетипичной локализации [3]. Терминология Малигнизация пилонидальной кисты (ПК) является весьма редким осложнением ПБ крестцово-копчиковой области. В специальной медицинской литературе встречается большое разнообразие синонимических терминов, обозначающих это патологическое состояние, а именно: злокачественная трансформация ПК (или пилонидального синуса), малигнизация стенок кисты крестцово-копчиковой области (или стенок эпителиального копчикового хода) [4−7], carcinoma arising from a pilonidal sinus tract [8], squamous-cell carcinoma arising in sacrococcygeal pilonidal sinus tract (pilonidal disease) [9−12], malignant degeneration in pilonidal disease (pilonidal sinus, pilonidal cyst) [13−16], epidermoid carcinoma arising in a pilonidal sinus (pilonidal cyst) [17−19], malignant transformation of a pilonidal sinus [20], pilonidal sinus carcinoma [21, 22], malignancy arising in pilonidal disease [23]. Наиболее удачными терминами для обозначения этого патологического состояния, по нашему мнению, являются «пилонидальный рак» и «пилонидальная карцинома», которые точно и емко отражают суть патологического процесса, происходящего при малигнизации ПК. Так, слово «пилонидальный» указывает на этиопатогенетическую связь этой болезни с ПК (эпителиальным копчиковым ходом), из эпителия которой она непосредственно развивается. С другой стороны, термин «пилонидальный» указывает на некоторые особенности клинического течения этого заболевания по сравнению с раком кожи другой локализации. Специфические клинические проявления пилонидального рака (ПР) прежде всего обуславливаются длительным существованием ПК, которая осложняется повторными гнойными абсцессами с формированием множественных вторичных свищевых ходов, а также рубцово-инфильтративными изменениями, как следствие ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу рецидивов ПБ и ее осложнений. Указанные патологические изменения могут в значительной степени маскировать, сглаживать или изменять типичную клиническую картину, которая имеет место при карциноме кожи другой локализации. Поэтому в содержание термина «пилонидальный рак» прежде всего включаются указанные особенности клинических проявлений, характерных для карциномы, развивающейся именно из эпителия ПК.

Таким образом, малигнизация ПК является редким осложнением ПБ, которое имеет свои характерные специфические клинические проявления и требует соответствующих лечебно-диагностических мероприятий, отличных от таковых при карциноме кожи другой локализации. Отмеченные характеристики переводят понятие «пилонидальный рак» (с позиций нозологического принципа формулировки диагноза) из категории «осложнение» (патологическое состояние) в категорию «основное заболевание» (нозологическая единица). Следовательно, понятие «пилонидальная киста» (или «пилонидальная болезнь») как нозологическая единица, на фоне которой развивается пилонидальная карцинома, в структуре диагноза перемещается в рубрику «фоновое заболевание». Подводя черту под вышеизложенным, мы считаем наиболее обоснованным следующий терминологический подход при карциноме, которая развивается из эпителия стенок ПК: нозологическая единица — «пилонидальный рак», который развивается на фоне другой нозологической единицы — «пилонидальной болезни». То есть в структуре диагноза ПР должен быть отнесен в рубрику основного заболевания, а ПБ — в рубрику фонового заболевания. Необходимо отметить, что термином «пилонидальный рак» описывается наиболее распространенная (типичная) локализация болезни в крестцово-копчиковой области. Как упоминалось выше, встречаются и менее распространенные, нетипичные локализации этого заболевания, например интермаммарная, интердигитальная, промежностная ПК, которые могут также осложняться развитием малигнизации эпителия кисты. На сегодняшний день в литературе уже описан случай малигнизации промежностной ПК [24]. При нетипичной локализации ПБ, в случаях малигнизации ПК, целесообразно обозначить ее локализацию, например: интермаммарный ПР, интердигитальный ПР, промежностный ПР. Наиболее удачным англоязычным эквивалентом термина «пилонидальный рак» мы считаем термин «pilonidal sinus carcinoma», который был предложен M. Weinstein et al. [22] в 1959 г. На сегодняшний день этот термин широко используется в англоязычной литературе, и предложенный нами вариант «пилонидальный рак» является практически дословным его переводом.

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Распространенность заболевания Малигнизация ПК, по данным литературы, встречается приблизительно у 0,1 % пациентов с длительно рецидивирующим течением ПБ [25−27]. Первый случай рака, развившегося из эпителия ПК, был описан H. Wolf в 1900 г. За период с 1900 по 2011 г. в специальной научной литературе описан 81 случай злокачественной трансформации ПК (табл. 1). Если проанализированный временной интервал разделить на два приблизительно равных периода, то 11


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Таблица 1. Описанные случаи ПР за период 1900–2011 гг. (n = 81)

Год

n*

Год

n*

Wolf H.

1900

1

Mashiah A. et al. [41]

1984

2

Singleton A.Q.

1937

1

Sagi A. et al.

1984

1

Nostri R.

1937

1

Bark T., Wilking N. [42]

1986

1

Schubert H.

1939

1

Mirceva D. et al. [43]

1989

1

Goldman H., Kalow I. [28]

1940

1

Adamek J. [44]

1990

2

Tandler R.J. [29]

1941

1

Kim Y.A. [45]

1993

1

Baroldi A. [30]

1942

1

Santanelli F. et al. [46]

1994

1

Vera-Lopez R.

1947

1

Jeddy T.A. et al. [47]

1994

1

Hall A., Lee J.G.

1956

1

Davis K.A. et al. [48]

1994

3

Hayden E.P.

1956

1

Лаврешин П.М., Вартаков И.Е. [49]

1996

1

Matt J.G. [31]

1958

1

Kulaylat M.N. et al. [50]

1996

1

Weinstein M., Roberts M. [22]

1959

2

Williamson J.D. et al. [12]

1999

1

Hibner R., Cohn R.

1959

2

Abboud B., Ingea H. [9]

1999

1

Terry J.L. et al. [21]

1961

1

Borges V.F. et al. [11]

2001

2

Conole F.D.

1961

1

Velitchklov N. et al. [8]

2001

1

Boukalik W.F., Salwan F.A. [32]

1962

1

Bree E. et al. [23]

2001

3

Milch E. et al.

1963

1

Pekmezci S. et al. [16]

2001

1

Cleveland B.R., Green W.O.

1964

1

Matsushita S. et al. [51]

2002

1

Boutet M. [33]

1964

1

Adanali G. et al. [52]

2002

1

Gaston E.A., Wilde W.L. [19]

1965

1

Cilingir M. et al. [53]

2002

1

Marjani M.A. [34]

1967

1

Atmatzidis K. et al. [54]

2002

1

Brown H.W., Rivera J. [18]

1968

1

Alecha J. et al. [17]

2006

1

Rubin Z. et al.

1968

1

Agir H. et al. [55]

2006

1

Клеветенко Г.И. [5]

1969

3

Malek M.M. et al. [15]

2007

1

Деревянко И.М., Дальвадянц Г.Н. [7]

1970

1

Frost B.M. et al. [56]

2007

1

Yamada M., Osaka S. [35]

1972

1

Nelson R., Lalonde D. [57]

2008

1

Puckett C.L., Silver D. [36]

1973

2

Mentes O. et al. [58]

2008

1

Мухадзе Г.И. [4]

1975

2

Tirone A. et al. [14]

2009

1

Lerner H.J., Deitrick G. [37]

1979

1

Chatzis I. [27]

2009

1

Philipshen D.J. et al. [38]

1981

2

Sharma D. et al. [20]

2009

1

Jamieson N.V., Goode T.B. [39]

1982

1

Alarcоn I. [13]

2011

4

Anscombe A.M., Isaacson P.

1983

1

Lineaweaver W.C. et al. [40]

1984

1

Автор

Автор

Всего за 1900–2011 гг.

* Количество наблюдений.

12

81


2’2012

Количество наблюдений

с 1900 по 1960 г. (за 61 год) было зафиксировано 15 случаев ПР, то есть 18,5 % от общего количества описанных наблюдений, что составляет в среднем 1 случай за 4 года. За следующие 50 лет (с 1961 по 2011 г.) частота выявления ПР возросла более чем в 4 раза: за этот период было зафиксировано 66 (81,5 %) случаев злокачественной трансформации ПК, что составляет более 1 случая в год. На рис. 1 представлена диаграмма рассеивания количества случаев выявления ПР по годам начиная с 1900 г. Как видно из графика, отмечается тенденция к возрастанию частоты выявления злокачественной трансформации ПК (линия тренда): если до 1980 г. в среднем регистрировалось менее 2 случаев ПР за год, то к 2005 г. этот показатель достиг 3 случаев за год, а его прогнозированный уровень в 2018 г. составил 4 случая за год. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Год сообщения Полиномиальная линия тренда

Рис. 1. Количество зафиксированных случаев злокачественной трансформации ПК за 1900−2011 гг. (n = 81)

Возрастание уровня заболеваемости ПР подтверждается результатами парного линейного корреляционного анализа Пирсона: коэффициент корреляции r = 0,99, со степенью значимости p < 0,001, что соответствует сильной прямой корреляционной связи. Таким образом, можно считать статистически доказанной тенденцию к возрастанию заболеваемости ПР за последнее столетие, при этом прогнозируется увеличение темпов ее дальнейшего роста. Мы считаем, что наряду с объективным увеличением истинного уровня заболеваемости ПР возрастание этого показателя также связано с рядом иных факторов: увеличением осведомленности врачей об этом редком осложнении ПБ, п��вышением качества морфологической диагностики, внедрением обязательного гистологического скрининга операционного материала. Этиопатогенез Общепатологические механизмы развития злокачественной трансформации эпителия ПК, вероятно, принципиально не отличаются от механизмов, характерных для малигнизации эпителия в длительно существующих очагах хронического воспаления другой локализации [14, 27]. Тем не менее этиопатогенетические механизмы развития ПР, очевидно, имеют не-

которые отличия, характерные для эпидермоидного рака именно этой локализации: — Анатомо-физиологические особенности крестцово-копчиковой области: постоянное соприкосновение и трение при ходьбе внутренних поверхностей ягодиц (механический фактор); скопление секрета потовых и сальных желез, десквамированного эпителия, продуктов жизнедеятельности сапрофитной микрофлоры, способствующих мацерации кожи (биохимический фактор); при мацерации кожи в межъягодичной складке создаются условия, благоприятные для размножения сапрофитной и кишечной микрофлоры, а также проникновения ее в более глубокие слои кожи, что поддерживает постоянное хроническое воспаление в этой области (микробиологический фактор). — Развитие болезни на фоне грубых рубцовоинфильтративных изменений, обусловленных длительным существованием постоянно рецидивирующего гнойного воспалительного процесса с формированием вторичных свищевых ходов, а также рубцовых изменений после ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу рецидивов ПК и ее осложнений; упомянутые морфологические изменения создают благоприятную почву для развития дисплазии и неоплазии многослойного плоского эпителия ПК. — Дизэмбриогенетический фон для развития болезни — существование врожденных копчиковых ходов и кист, обусловленных нарушением развития каудального конца эмбриона; вследствие этого происходят определенные изменения некоторых специфических гистохимических свойств инвагинированного эпителия крестцово-копчиковой области. — Нарушение направления роста волос в ПК и ее ходах, вызывающее развитие дополнительных эпителиальных ходов и нарушения защитного эпителиального барьера, что способствует транслокации сапрофитной микрофлоры в дерму, хроническому воспалению и дисплазии эпителия. — ПР намного чаще развивается у мужчин, поэтому следует полагать, что этиопатогенетические механизмы злокачественной трансформации ПК взаимосвязаны с гормональным фоном человеческого организма. Таким образом, этиопатогенетические механизмы развития ПР наряду с общепатологической основой имеют целый ряд специфических особенностей, которые подтверждают целесообразность выделения данного патологического состояния в самостоятельную нозологическую единицу. Определенную роль в этиопатогенезе ПР играет медикаментозная иммуносупрессия и инфицирование папилломавирусом или вирусом иммунодефицита человека. Так, описаны 2 случая малигнизации ПК у больных, постоянно принимающих иммуносупрессоры после перенесенной трансплантации внутренних органов [15, 57]. Также приводятся 2 наблюдения ПР у ВИЧинфицированных пациентов с остроконечными конди-

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

13


2’2012

ломами, вызванными папилломавирусом человека [11]. В описанных случаях малигнизация ПК происходила в молодом возрасте, что нетипично для данной патологии. Поскольку медикаментозная иммуносупрессия, инфицирование папилломавирусом и вирусом иммунодефицита человека играют определенную роль в этиопатогенезе ПР, эти фоновые состояния могут рассматриваться как факторы риска возникновения ПР.

Количество наблюдений

Возраст и пол больных ПР Возраст больных ПР варьирует в больших пределах: самому младшему пациенту было 18 лет [31], тогда как самому старшему — 84 года [19], средний возраст составил 51,1 ± 1,97 года. Подавляющее большинство составляли больные мужского пола — 43 (87,8 %) пациента, тогда как среди женщин было выявлено лишь 6 (12,2 %) случаев заболевания. Средний возраст мужчин, больных ПР, составил 51,7 ± 1,9 года, женщин — 49,3 ± 10,8 года. Достоверной разницы между показателями среднего возраста пациентов мужского и женского пола по данным однофакторного дисперсионного анализа не выявлено (f = 0,16; p = 0,68). Частотная гистограмма возрастного распределения больных ПР представлена на рис. 2. Как видно из графика, распределение больных ПР по возрасту приближается к нормальному с незначительной левосторонней асимметрией вариационного ряда (коэффициент асимметрии As = − 0,36) за счет того, что у 4 (8,2 %) пациентов заболевание возникло в нетипично раннем возрасте — до 26 лет. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Количество наблюдений

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1900

Мужчины Женщины

1920

1940

1960

1980

2000

Год сообщения

Рис. 3. Соотношение между больными ПР мужского и женского пола в хронологическом аспекте (n = 49)

заболеваемости ПР в промежутках времени до 1970 г. и после него по критерию χ2 отмечается достоверная разница упомянутых показателей (χ2 = 5,13, при степени значимости p = 0,02). Таким образом, можно считать статистически доказанным изменение гендерной структуры заболеваемости ПР за последние 40 лет в пользу увеличения доли пациентов мужского пола. Морфологический тип опухоли По морфологической структуре ПР наиболее часто встречается плоскоклеточная карцинома — 67 (88,2 %) больных, намного реже наблюдается базально-клеточный ПР — 5 (6,6 %) пациентов [4, 13, 28, 34] и смешанная плоскоклеточно-базально-клеточная карцинома — 2 (2,6 %) больных [31, 59] (рис. 4). В отдельную морфологическую подгруппу ПР некоторые авторы выделяют бородавчатый тип плоскоклеточной карциномы.

67 (88,2 %)

10

20

30

40 50 60 Возраст, лет

70

80

90

100

Линия нормального распределения Рис. 2. Частотная гистограмма распределения больных ПР по возрасту (n = 49)

На рис. 3 приведена частота выявления ПР в зависимости от пола и даты сообщения. Из представленных графических данных видно, что со 2-й половины ХХ в. отмечается тенденция к изменению полового соотношения пациентов с ПР в пользу увеличения удельного веса мужчин. Так, если до 1970 г. соотношение больных ПР мужчин и женщин было приблизительно 4 : 1, то после 1970 г. не было зарегистрировано ни одного случая заболевания пилонидальной карциномой у женщин. При сравнении гендерной структуры 14

1 (1,3 %) 5 (6,6 %) 2 (2,6 %) 1 (1,3 %) Плоскоклеточная карцинома Морфологический тип опухоли не определен Аденокарцинома сальной железы Смешанная карцинома Базально-клеточная карцинома Рис. 4. Распределение больных ПР в зависимости от морфологического типа опухоли (n = 76)


В мировой литературе описано 2 (2,6 %) случая морфологически верифицированного ПР бородавчатого типа [27, 58]. В качестве казуистического наблюдения в литературе описан 1 (1,3 %) случай аденокарциномы, которая происходила из сальной железы крестцово-копчиковой области, связанной с ПК [29]. Еще в 1 (1,3 %) случае морфологический тип опухоли верифицировать не удалось [60]. Если сопоставить возраст пациентов с ПР в зависимости от морфологического типа опухоли, отмечается некоторое отличие среднегрупповых возрастных показателей. Так, средний возраст пациентов с плоскоклеточным ПР составляет 52,8 ± 1,9 года, тогда как больные базально-клеточной и смешанной карциномой были в среднем на 10 лет младше, их средний возраст составил 42,7 ± 8,8 года. Однако в связи с малым количеством случаев базально-клеточного и смешанного ПР (n = 7) при проведении однофакторного дисперсионного анализа достоверной разницы между средним возрастом пациентов с различными морфологическими формами ПР выявить не удалось (f = 3,25; p = 0,08). Длительность заболевания Длительность ПБ до возникновения ПР колеблется в очень большом диапазоне — от 1 месяца [30, 31] до 62 лет [18]. Средний промежуток времени от постановки диагноза ПБ до малигнизации ПК составил 20,3 ± 2,1 года. На рис. 5 приведена частотная гистограмма распределения больных ПР в зависимости от длительности ПБ до малигнизации ПК. Как видно на гистограмме, распределение пациентов по длительности заболевания существенно отличается от нормального распределения и имеет выраженную правостороннюю асимметрию (коэффициент асимметрии As = + 0,61). Значительные отклонения длительности заболевания у больных ПР от среднего значения обусловлены существованием 2 пиков заболеваемости: 1) у больных с анамнезом болезни до 5 лет — 9 (19,7 %) пациентов; 2) у больных с длительностью ПБ от 15 до 26 лет — 22 (46,8 %) пациента. Таким образом, нельзя выделить 1 типичный временной промежуток средней длительности ПБ, что связано со значительной зависимостью этого показателя от некоторых факторов. Разнородность пациентов с ПР в зависимости от длительности развития заболевания подтверждает высокий коэффициент вариации Сv = 70,1 % (σ = 14,3 года). С целью выявления возможных факторов, которые влияют на длительность ПБ до развития ПР, мы провели исследование корреляционной связи между длительностью заболевания и возможными причинными факторами злокачественной трансформации ПК, а именно возрастом больных и морфологическим типом опухоли. Корреляционный анализ показал, что между возрастом

В центре внимания

2’2012 Количес��во наблюдений

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

14 12 10 8 6 4 2 0 0

10 20 30 40 Длительность заболевания, лет

50

60

Линия нормального распределения Рис. 5. Распределение больных ПР в зависимости от длительности заболевания (n = 46)

больных и временем, которое прошло от появления первых симптомов ПБ до возникновения ПР, существует корреляционная связь средней силы (коэффициент парной корреляции Пирсона r = 0,68) с высоким уровнем значимости (p < 0,001). То есть в среднем чем младше пациент, тем меньше длительность ПБ до развития злокачественной трансформации ПК, что свидетельствует о более раннем развитии этого осложнения у пациентов молодого возраста. Анамнез болезни у пациентов с плоскоклеточным ПР в среднем составил 21,8 ± 2,2 года, тогда как у пациентов с базально-клеточной и смешанными формами ПР этот показатель составил 11,3 ± 7,4 года. В то же время при проведении однофакторного дисперсионного анализа между этими показателями существенной разницы выявлено не было (f = 2,8, что соответствует уровню значимости p = 0,1). Таким образом, нет оснований полагать, что морфологический тип опухоли достоверно коррелирует со сроками появления злокачественной трансформации ПК, и, хотя ее существование исключить нельзя, из-за малого количества наблюдений выявить ее не представляется возможным. Клиническая картина Несмотря на общие патофизиологические механизмы злокачественной трансформации многослойного плоского эпителия, клиническая картина ПР в значительной мере отличается от рака кожи другой локализации. Это, по нашему мнению, обусловлено вышеописанными особенностями этиопатогенетических механизмов злокачественной трансформации эпителия ПК. К характерным клиническим признакам озлокачествления ПК относятся [27]: — быстрое нарастание инфильтративных изменений в крестцово-копчиковой области, которое не соответствует интенсивности проявлений гнойно-воспалительного процесса в ПК; — смена характера местных проявлений ПБ с инфильтративного роста на экзофитный; — мацерация, изъязвление и кровоточивость кожи в области ПК. 15


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Наряду с некоторыми специфическими чертами ПР для этой болезни характерен значительный полиморфизм клинических проявлений, который осложняет ее раннюю диагностику. Этот полиморфизм обусловлен стертостью клинических проявлений злокачественного перерождения ПК на фоне грубых патоморфологических изменений (воспалительная инфильтрация, рубцевание), которые возникли в этой области вследствие длительно существующего хронического воспалительного процесса и ранее перенесенных оперативных вмешательств. Такой полиморфизм клинических проявлений не только осложняет клиническую диагностику, но и значительно затрудняет морфологическую верификацию ПР. Это обстоятельство обуславливает необходимость проведения дифференциальной морфологической диагностики ПР с псевдокарциноматозной гиперплазией эпителия [8]. Возможно, применение иммуногистохимических методов исследования у больных с подозрением на малигнизацию ПК могло бы стать перспективным направлением диагностики, позволяющим улучшить качество ранней морфологической верификации этой патологии. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли ни одного подобного сообщения. Местные проявления При анализе литературных данных подсчитано, что в среднем размеры новообразования в крестцово-копчиковой области у больных ПР составляют 10,7 ± 2,1 см на 7,8 ± 1,9 см, тогда как размеры раковой язвы — 4,2 ± 0,7 см на 3,6 ± 0,7 см. При этом отмечается значительный полиморфизм морфометрических характеристик ПР, как относительно размеров новообразования в крестцово-копчиковой области, так и в отношении размеров непосредственно раковой язвы, что подтверждается высоким значением коэффициента вариации для этих показателей (табл. 2). Максимальные линейные размеры новообразования крестцово-копчиковой области при ПР, описанные в литературе, составляют 30 см × 24 см [9], а минимальные — 3,2 см × 2,5 см [5]. Наибольшие описанные размеры раковой язвы составляют 9,5 см на 9,5 см [21], а наименьшие — 1,5 см

на 0,5 см [28]. Таким образом, выделить типичный диапазон размеров новообразования в крестцово-копчиковой области или величины непосредственно раковой язвы у больных ПР не представляется возможным, так как доверительный интервал ± 2σ для этих показателей, соответствующий уровню значимости p = 0,05, превышает среднюю арифметическую величину более чем в 2 раза для всех исследуемых морфометрических характеристик. При первичном обращении за медицинской помощью из 72 пациентов с ПР у 8 (11,1 %) выявлены метастазы в паховые лимфатические узлы (ЛУ), у 3 (4,2 %) больных — прорастание опухоли в копчик и крестцовую кость, а у 3 (4,2 %) пациентов — отдаленные метастазы в печень. Основными направлениями метастазирования рака ПК являются паховые и парааортальные ЛУ (региональные метастазы), печень и легкие (отдаленные метастазы). Основные направления местного распространения пилонидальной карциномы — прорастание в копчик, крестцовую кость, стенки прямой кишки [5, 27]. Диспансеризация Учитывая объективные сложности в диагностике ПР, проведение диспансерного наблюдения за пациентами с ПБ [13, 14], предлагаемое некоторыми исследователями, представляется вполне обоснованным. Такое наблюдение позволяет улучшить раннюю диагностику ПР, что положительным образом сказывается на отдаленных результатах его лечения. Обязательное диспансерное наблюдение по поводу ПБ показано следующим категориям больных: — пациентам с осложненными формами ПБ при отказе от радикального хирургического лечения; — пациентам с рецидивом ПБ, возникшим после радикального оперативного лечения; — пациентам со свищевой формой ПБ, длительность заболевания у которых составляет более 5 лет; — пациентам, находящимся в следующих группах риска, как то: принимающие иммуносупрессоры; ВИЧ-инфицированные; лица, инфицированные папилломавирусом человека.

Таблица 2. Морфометрические характеристики злокачественной опухоли, развивающейся с ПК Размеры новообразования

Размеры раковой язвы

Морфометрическая характеристика ширина

длина

ширина

длина

10,7 ± 2,1 см

7,8 ± 1,9 см

4,2 ± 0,7 см

3,6 ± 0,7 см

Максимальный размер

30 см

24 см

9,5 см

9,5 см

Минимальный размер

3,2 см

2,5 см

1,5 см

0,5 см

Среднее квадратическое отклонение (σ)

7,4 см

6,4 см

2,4 см

2,5 см

Коэффициент вариации (Сv)

69,23 %

82,52 %

59,08 %

69,62 %

Средняя арифметическая (M ± m)

16


2’2012

Диагностическая тактика Весь операционный материал после удаления ПК подлежит обязательному патогистологическому исследованию, что необходимо для своевременного выявления ПР [13]. Кроме применения общеклинических методов обследования больных с подозрением на ПР, целесообразно использование следующего диагностического алгоритма: — Рентгенография крестцово-копчиковой области. Цель — исключить прорастание опухоли в кости таза, исключить остеомиелит [6, 32, 39]. — Магнитно-резонансная (компьютерная) томография малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Цель — выявить региональные и отдаленные метастазы, определить характер местного распространения опухолевого процесса [17, 27, 38]. — Фистулография. Цель — исключить соединение свищевых ходов с просветом прямой кишки [4]. — Проктологический осмотр (осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия). Цель — исключить прорастание ПР в стенки прямой кишки [5, 8]. — Мультифокальная биопсия новообразования крестцово-копчиковой области. Цель — морфологическая верификация ПР [7, 17, 41].

— При наличии паховой лимфаденопатии — аспирационная пункционная биопсия паховых ЛУ с цитологическим исследованием пунктата. Цель — дооперационная морфологическая верификация метастазов в региональные ЛУ [12, 27]. Методы лечения Основным методом лечения ПР является хирургическое иссечение злокачественного новообразования крестцово-копчиковой области. По результатам анализа литературных данных можно выделить следующие виды лечения ПР: 1) широкое иссечение опухоли; 2) широкое иссечение опухоли и адъювантная лучевая терапия (ЛТ) места резекции; 3) широкое иссечение опухоли и адъювантная химиотерапия; 4) широкое иссечение опухоли с паховой (и парааортальной) лимфодиссекцией (ЛД); 5) широкое иссечение опухоли с кокцигэктомией (и резекцией крестцовой кости); 6) паллиативная ЛТ на крестцово-копчиковую область; 7) симптоматическая терапия. Сводные литературные данные, касающиеся результатов диагностики и лечения больных ПР, приведены в табл. 2.

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Таблица 2. Результаты лечения больных ПР по данным литературы

Автор

Год

Лечение

Сроки наблюдения и результаты

Рецидив

Лечение рецидива

Результат лечения рецидива

Wolf H.

1900

широкое иссечение

местный рецидив через 1 год

кюретаж рецидива

результаты лечения не прослежены

Singleton A.Q. [60]

1937

широкое иссечение

местный рецидив через 2 года

симптоматическая терапия

умер от отдаленных метастазов через 2 года

Nostri R.

1937

широкое иссечение

Schubert H.

1939

широкое иссечение

2 местных рецидива на протяжении 4 мес

Goldman H., Kalow I. [28]

1940

широкое иссечение

результаты лечения не прослежены

Tandler R.J. [29]

1941

широкое иссечение, ЛТ

прогрессирование, вероятно, умер

Baroldi A. [30]

1942

широкое иссечение

результаты лечения не прослежены

Vera-Lopez R.

1947

широкое иссечение, пластика трансплантатом

повторная ререзекция 1-го рецидива, ЛТ 2-го рецидива

ответа на ЛТ не было, дальнейшие результаты лечения не прослежены

Hall A., Lee J.G.

1956

широкое иссечение, пластика трансплантатом

5 лет, без рецидива

1,5 года, без рецидива

1-й рецидив через 1 год, 2-й рецидив через 2 года —

— лечебная тактика неизвестна

17


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Таблица 2 (продолжение)

Автор

Год

Лечение

Сроки наблюдения и результаты

Рецидив

Лечение рецидива

Результат лечения рецидива

Hayden E.P. [59]

1956

широкое иссечение

непосредственные результаты хорошие, отдаленные — не прослежены

Matt J.G. [31]

1958

широкое иссечение с первичным ушиванием раны

7 лет, без рецидива

Weinstein M., Roberts M. [22]

1959

широкое иссечение, пластика трансплантатом

25 лет, без рецидива

Weinstein M., Roberts M. [22]

1959

широкое иссечение, 2-й этап через 2 мес — пластика трансплантатом

умер на 8-й день после 2-го этапа лечения от тромбоэмболии легочной артерии

Hibner R., Cohn R.

1959

широкое иссечение, пластика трансплантатом

5 лет, без рецидива

Hibner R., Cohn R.

1959

широкое иссечение

3 рецидива на протяжении 1 года

повторная ререзекция рецидивов трижды

наблюдался 11 лет без рецидива

Terry J.L. et al. [21]

1961

широкое иссечение, пластика трансплантатом, паховая ЛД

местный рецидив через 8 мес

симптоматическая терапия

умер от отдаленных метастазов через 16 мес

Conole F.D.

1961

широкое иссечение, первичное ушивание раны

5 лет, без рецидива

Boukalik W.F., Salwan F.A. [32]

1962

широкая эксцизия с кокцигэктомией, рана зажила вторичным натяжением

местный рецидив через 1 год

повторная ререзекция рецидива, ЛТ (4500 рад)

умер от отдаленных метастазов через 6 лет

Milch E. et al.

1963

широкое иссечение, первичное ушивание раны

местный рецидив через 18 мес

повторная ререзекция рецидива

наблюдался 15 лет, без рецидива, умер от инфаркта миокарда

Cleveland B.R., Green W.O.

1964

широкое иссечение, первичное ушивание раны

6 лет, без рецидива

Boutet M. [33]

1964

широкое иссечение, адъювантная ЛТ места резекции

местный рецидив через 2 года

Gaston E.A., Wilde W.L. [19]

1965

широкое иссечение

Marjani M.A. [34]

1967

1968

Brown H.W., Rivera J. [18]

18

2’2012

4 повторных ререзекции рецидива

наблюдался 15 лет, без рецидива

ЛТ (9500 рад)

умер через 11 мес от острого нарушения мозгового кровообращения, без признаков рецидива

местный рецидив через 4 мес

широкое иссечение, первичное ушивание раны

результаты лечения не прослежены

широкое иссечение, пластика трансплантатом, адъювантная ЛТ места резекции через 1,5 мес (4500 рад)

умер через 2 года от интеркуррентного заболевания, без признаков рецидива


2’2012

Год

Лечение

Сроки наблюдения и результаты

Рецидив

Лечение рецидива

Результат лечения рецидива

Rubin Z. et al.

1968

широкое иссечение, пластика трансплантатом

результаты лечения не прослежены

Клеветенко Г.И. [5]

1969

симптоматическая терапия

умер через 45 дней

Клеветенко Г.И. [5]

1969

широкое иссечение с кокцигэктомией и резекцией крестцовой кости

1 год, без рецидива

Клеветенко Г.И. [5]

1969

симптоматическая терапия

умер через 8 мес

Деревянко И.М., Дальвадянц Г.Н. [7]

1970

с дна язвы взята биопсия, симптоматическое лечение

результаты лечения не прослежены

1972

биопсия опухоли, опухоль не удалялась, местно 5-ФУ, системно блеомицин, ЛТ (1300 рад)

частичная регрессия опухоли через 5 мес, умер через 7 мес от отдаленных метастазов

Puckett C.L., Silver D. [36]

1973

широкое иссечение, пластика трансплантатом

Puckett C.L., Silver D. [36]

1973

Мухадзе Г.И. [4]

Автор

Yamada M., Osaka S. [35]

региональный рецидив через 6 мес (в паховые ЛУ)

паховая ЛД

повторный рецидив, умер через 2 года

широкое иссечение, пластика трансплантатом

местный рецидив через 9 мес

ЛТ

прогрессирование болезни, умер через 13 мес от отдаленных метастазов

1975

широкое иссечение, рана зажила вторичным натяжением

5 лет, без рецидива

Мухадзе Г.И. [4]

1975

широкое иссечение, рана ушита наглухо

результаты лечения не прослежены

Lerner H.J., Deitrick G. [37]

1979

широкое иссечение, пластика трансплантатом, курс Цитоксан + Метотрексат

2 года, без рецидива

Philipshen D.J. et al. [38]

1981

широкое иссечение, пластика ротированным лоскутом на ножке

2 года, без рецидива

Philipshen D.J. et al. [38]

1981

широкое иссечение, пластика ротированным лоскутом на ножке

Jamieson N.V., Goode T.B. [39]

1982

широкое иссечение, рана зажила вторичным натяжением

через 3 мес рецидив в паховые и парааортальные ЛУ

паховая и парааортальная ЛД

умер от инфаркта миокарда на 2-е сутки после операции

местный рецидив через 3 мес, через 8 мес повторный местный рецидив с прорастанием в ягодичные мышцы, диафрагму таза

1-й рецидив: повторная широкая ререзекция, адъювантная ЛТ (5400 рад); 2-й рецидив: от гемикорпорэктомии отказался

умер через 18 мес после установления диагноза ПР

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

19


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Таблица 2 (окончание)

Сроки наблюдения и результаты

Рецидив

Лечение рецидива

Результат лечения рецидива

широкое иссечение

1 год, без рецидива

1990

широкое иссечение

местный рецидив через 8 мес

1990

широкое иссечение

3 года, без рецидива

Santanelli F. et al. [46]

1994

широкое иссечение, местная пластика, расхождение краев раны, реконструктивная операция

результаты лечения не прослежены

Лаврешин П.М., Вартаков И.Е. [49]

1996

широкое иссечение

1 год, без рецидива

Kulaylat M.N. et al. [50]

1996

широкое иссечение, адъювантная ЛТ

3 года, без рецидива

1999

широкое иссечение, пластика раневого дефекта полнослойным перфорированным кожным трансплантатом, адъювантная ЛТ через 4 мес

умер через 2 года от метастазов в паховые ЛУ, печень и легкие

Автор

Год

Lineaweaver W.C. et al. [41]

1984

Adamek J. [44]

Adamek J. [44]

Abboud B., Ingea H. [9]

Velitchklov N. et al. [8]

20

2’2012

Лечение

местный и региональный (паховые ЛУ) рецидив через 2 года, прорастание в прямую кишку

лечебная тактика не известна

симптоматическая терапия

2001

широкое иссечение

Alecha J. et al. [17]

2006

широкое иссечение, кокцигэктомия, резекция части крестцовой кости, билатеральная паховая ЛД, закрытие раны перемещенным кожноподкожным лоскутом

умер от отдаленных метастазов через 1 год

Mentes O. et al. [58]

2008

широкое иссечение

5 лет, без рецидива

Tirone A. et al. [14]

2009

широкое иссечение, адъювантная химиолучевая терапия

1 год, без рецидива

Chatzis I. [27]

2009

широкое иссечение с крестцово-копчиковой фасцией — «позитивные» края резекции; повторная ререзекция до получения «негативных» краев

Alarcоn I. [13] (4 больных)

2011

широкое иссечение, адъювантная ЛТ

5 лет, без рецидива

региональный рецидив в паховые ЛУ через 2 года

отказался от специфичного лечения, симптоматическая терапия

умер через 1 мес

умер через 30 дней


2’2012

Исторически первым способом лечения ПР, применение которого наиболее часто описывается в литературных сообщениях, является широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. В чистом виде широкое иссечение карциномы было выполнено 32 (61,5 %) пациентам. Объем оперативного вмешательства зависит от местного распространения процесса и наличия региональных метастазов в ЛУ. Так, у 2 (3,9 %) больных, имевших поражение копчика, оперативное вмешательство дополняли кокцигэктомией; при этом у одного пациента единым блоком с копчиком, вовлеченным в патологический процесс, удалена дистальная часть крестцовой кости [5, 32]. В связи с наличием метастазов ПР в региональных ЛУ у 2 (3,9 %) пациентов, оперативное вмешательство дополнено ЛД паховых ЛУ [17, 21], в том числе у 1 больного выполнена и ЛД, и кокцигэктомия [17] (рис. 6).

32 (61,5 %)

3 (5,7 %)

2 (3,9 %) 2 (3,9 %) 2 (3,9 %) 1 (1,9 %)

10 (19,2 %)

Иссечение Иссечение + лучевая терапия Иссечение + химиотерапия Иссечение + лимфодиссекция Иссечение + кокцигэктомия Паллиативная (химио-)лучевая терапия Симптоматическая терапия Рис. 6. Распределение больных ПР в зависимости от метода лечения (n = 52)

Впервые комбинированный подход к лечению ПР применил в 1964 г. M. Boutet [33], дополнивший широкое иссечение опухоли адъювантной ЛТ места резекции. Всего комбинированное лечение проводилось 11 (21,1 %) пациентам с ПР: 10 (19,2 %) больным после широкого иссечения опухоли проводили адъювантную ЛТ, а 1 (1,9 %) пациенту — адъювантную химиотерапию [37]. При впервые выявленных запущенных случаях ПР у 2 (3,9 %) пациентов проводилась паллиативная ЛТ [29] либо химиолучевая терапия (ХЛТ) [35]. У 3 (5,7 %) больных заболевание диагностировано в инкурабельной стадии, поэтому специфическое лечение не

проводилось [5, 7]. Необходимо отметить, что все 3 случая впервые выявленных инкурабельных форм ПР описаны в отечественной литературе, при этом в англоязычной литературе не зафиксировано ни одного случая запущенной формы данного заболевания. По нашему мнению, это обусловлено лучшей осведомленностью зарубежных специалистов относительно этого редкого осложнения, а также их большей онкологической настороженностью на всех этапах диагностического процесса. Хирургические методики иссечения ПР принципиально друг от друга не отличаются и сводятся к возможно более полному удалению опухоли, рубцовоинфильтративно-измененных тканей и свищевых ходов крестцово-копчиковой области единым блоком в пределах здоровых тканей. При этом на современном этапе развития онкохирургии обязательным является патогистологическое исследование краев резекции на предмет опухолевого роста. Результаты такого исследования имеют большое значение для выбора дальнейшей лечебной тактики у подобных пациентов, так как основным требованием радикального оперативного вмешательства является получение «опухоль-негативных» краев резекции (R0-резекция). Поэтому выявление опухолевых клеток в краях резецированного участка является показанием к проведению повторной ререзекции и назначению адъювантной ЛТ или ХЛТ. Основные отличия методов хирургического лечения ПР заключаются в способе закрытия раневого дефекта. Описаны следующие варианты завершения оперативного вмешательства после удаления ПР (рис. 7): 1) закрытие раны вторичным натяжением; 2) закрытие раны местными тканями (местная пластика); 3) пластика раны кожным расщепленным трансплантатом; 4) пластика раны перемещенным кожно-подкожным лоскутом; 5) пластика раны повернутым кожно-подкожным (или кожно-мышечным) лоскутом на питающей ножке; 6) пластика раны перфорированным полнослойным кожным лоскутом. Среди 47 описанных хирургических вмешательств, выполненных по поводу ПР, наиболее часто используется открытый способ ведения послеоперационной раны. Так, у 20 (42,6 %) больных оперативное лечение завершено тампонированием раневой полости, заживление раны происходило вторичным натяжением, за счет грануляционной ткани. На 2-м месте по частоте выполнения находится способ закрытия раневой полости расщепленным кожным трансплантатом, который применялся у 14 (29,8 %) пациентов. У 9 (19,1 %) больных оперативное вмешательство завершено первичным ушиванием краев операционной раны, то есть за счет местной пластики. Основным недостатком упомянутого

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

21


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

20 (42,6 %)

2’2012

6 (33,3 %)

9 (19,1 %)

5 (27,8 %)

4 (22,2 %)

14 (29,8 %)

1 (2,1 %) 1 (2,1 %)

2 (4,3 %)

2 (11,1 %)

1 (5,6 %)

Вторичное натяжение Ушивание раны Пластика кожным трансплантатом Пластика повернутым кожным лоскутом на питающей ножке Пластика перемещенным кожно-подкожным лоскутом Пластика перфорированным кожным трансплантатом

Лучевая терапия Симптоматическая терапия Кюретаж Лимфодиссекция

Рис. 7. Распределение больных ПР в зависимости от способа закрытия раневого дефекта после иссечения опухоли крестцово-копчиковой области (n = 47)

Рис. 8. Распределение больных ПР в зависимости от методов лечения послеоперационных рецидивов болезни (n = 18)

способа является расхождение раны в послеоперационном периоде вследствие значительного натяжения ее краев при большом раневом дефекте [46]. У 2 (4,3 %) пациентов оперативное вмешательство завершено пластикой раневого дефекта повернутым кожно-подкожным (или кожно-мышечным) лоскутом на питающей (сосудистой) ножке [38]. Еще реже операцию заканчивали пластикой раневого дефекта перемещенным кожно-подкожным лоскутом — 1 (2,1 %) пациент [17] и пластикой перфорированным кожным лоскутом — 1 (2,1 %) пациент [9]. Основными методами лечения местных и региональных рецидивов ПР является: повторная ререзекция местного рецидива — 6 (33,3 %) больных, паллиативная ЛТ — 5 (27,8 %) пациентов, паховая (и, при необходимости, парааортальная ЛД) — 2 (11,1 %) больных [36, 38] (рис. 8). При отказе пациента от специфического лечения или в инкурабельных случаях при рецидивах ПР проводилась симптоматическая терапия — 4 (22,2 %) больных. У 1 (5,6 %) пациента в качестве циторедуктивного лечебного пособия проводился кюретаж участка местного рецидива в крестцовокопчиковой области [8, 21, 27, 60].

до появления рецидива после радикальной операции составил 0,96 ± 0,2 года. Наиболее часто возникали местные рецидивы ПР в области послеоперационного рубца — 13 (29,5 %) пациентов, у 4 (9,1 %) больных выявлен региональный рецидив в паховые лимфатические коллекторы [8, 27, 36], из них у 1 (2,3 %) пациента одновременно возник местный и региональный рецидив [38]. Местный рецидив в области послеоперационного рубца возникал раньше, в среднем через 0,89 ± 0,2 года, тогда как региональный рецидив в паховые ЛУ развивался несколько позже — через 1,19 ± 0,5 года после оперативного вмешательства. Но, в связи с малым количеством наблюдений, указанные сроки появления местных и региональных рецидивов не имели статистически достоверных различий (f = 1,34; p = 0,27). Среди 36 пациентов, результаты лечения которых прослежены в отдаленном периоде, 5-летний рубеж пережили 15 больных, то есть средняя 5-летняя выживаемость составила 41,7 ± 8,3 %. Средняя 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 30,6 ± 7,8 %, что существенно не отличается от общей 5-летней выживаемости (t = 0,97; p = 0,33). Средняя длительность жизни больных после верификации диагноза ПР, которая прослежена у 20 пациентов, составила 3,4 ± 1,1 года. Причем среди 13 больных, у которых в послеоперационном периоде был выявлен местный или региональный рецидив ПР, средняя длительность жизни после установления первичного диагноза ПР составила 4,8 ± 1,5 года. Таким образом, длительность жизни больных, у которых возник послеоперационный рецидив ПР, достоверно не

Результаты лечения Средние сроки наблюдения за больными ПР по данным литературного обзора составили 3,5 ± 0,7 года. Из 44 сообщений, в которых прослежены отдаленные результаты лечения, у 17 (38,6 %) пациентов в послеоперационном периоде возник рецидив ПР. Средний срок 22

Повторная ререзекция рецидива


2’2012

отличается от средней длительности жизни всех пациентов после установления диагноза ПР (t = 0,19; p = 0,85). Из 47 больных, которые перенесли оперативное вмешательство по поводу ПР, в раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента (от повторного инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии). Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 4,3 ± 2,9 %. Большинство авторов сходятся во мнении, что результаты лечения и прогноз при ПР менее благоприятен, чем при карциноме кожи (кроме меланомы) другой локализации [14]. Лечебная тактика На современном этапе развития хирургии и онкологии лечебная тактика у больных ПР должна иметь комплексный характер: радикальное оперативное вмешательство с последующей адъювантной ХЛТ [14, 27]. Объем радикального оперативного вмешательства зависит от местного распространения опухолевого процесса и наличия отдаленных метастазов. При отсутствии прорастания опухоли в прилежащие органы и ткани выполняется широкое иссечение опухоли крестцово-копчиковой области единым блоком с рубцово-инфильтративно-измененными тканями и крестцово-копчиковой фасцией в пределах здоровых тканей. При прорастании опухоли в костные структуры таза дополнительно выполняется кокцигэктомия и, при необходимости, резекция крестцовой кости. При наличии морфологически верифицированных метастазов в паховые ЛУ дополнительно выполняется паховая ЛД. Наиболее рациональным способом закрытия большого раневого дефекта после иссечения опухоли крестцово-копчиковой области является свободная пластика расщепленным кожным трансплантатом или пластика повернутым кожно-подкожным (или кожно-мышечным) лоскутом на сосудистой ножке [38, 49]. По завершении хирургического этапа дальнейшая лечебная тактика должна определяться результатами патогистологического исследования операционного материала: — при отсутствии элементов опухоли на границе резекции («негативные» края резекции) показана адъювантная ХЛТ [27]; — при наличии элементов опухоли на границе резекции («положительные» края резекции) показана повторная ререзекция до достижения «негативных» краев резекции с последующим адъювантным лечением [13, 17]; — какие-либо сомнения патоморфолога относительно наличия карциномы в операционном материале после удаления ПК должны трактоваться в сторону более грозного диагноза; таким больным показана повторная ререзекция с тщательным патогистологиче-

ским, а при необходимости — иммуногистохимическим исследованием удаленных тканей [8]. На сегодня остается открытым вопрос относительно лечебной тактики у больных ПР при наличии отдаленных метастазов или прорастании опухоли в органы малого таза. Согласно результатам большинства подобных клинических наблюдений, для проведения симптоматического лечения пациентов выписывают из стационара. Однако не следует категорически отвергать целесообразность проведения таким пациентам паллиативной ХЛТ, циторедуктивных оперативных вмешательств или терапии моноклональными антителами [8, 27, 35, 39]. Окончательное решение этого вопроса станет возможным лишь при накоплении достаточного количества наблюдений случаев ПР.

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Выводы 1. Малигнизация пилонидальной кисты встречается крайне редко, однако врачам следует помнить о возможности такого осложнения, что особенно актуально в отношении больных с неоднократными рецидивами ��илонидальной болезни. 2. Пилонидальный рак следует считать самостоятельной нозологической единицей, основным заболеванием, которое развивается на фоне длительно существующей пилонидальной болезни — фонового заболевания. 3. Факторами риска злокачественной трансформации пилонидальной кисты является рецидивирующая свищевая форма пилонидальной болезни с анамнезом заболевания более 20 лет, прием иммуносупрессоров, инфицирование папилломавирусом и вирусом иммунодефицита человека; пилонидальный рак наиболее часто диагностируют у мужчин в возрасте 51,1 ± 2,0 года. 4. Наиболее распространенной морфологической формой пилонидального рака является плоскоклеточная карцинома, которая встречается в 90 % наблюдений; базально-клеточная и смешанная формы пилонидального рака встречаются в 8 % наблюдений. 5. Лечение больных пилонидальным раком должно носить комплексный характер: радикальное оперативное вмешательство в комбинации с адъювантной ХЛТ. 6. У 30 % больных пилонидальным раком в среднем через 1 год после хирургического лечения возникает рецидив болезни; средняя 5-летняя выживаемость пациентов составляет 41,7 ± 8,3 %, а средняя длительность жизни после установления диагноза — 4,8 ± 1,5 года; послеоперационная летальность составляет 4,3 ± 2,9 %. 7. Отдаленные результаты лечения пилонидальной карциномы зависят от стадии заболевания, поэтому основным направлением их улучшения является раннее выявление злокачественной трансформации пилонидальной кисты посредством активного диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным риском возникновения пилонидальной карциномы. 23


В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

24

2’2012

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Русак О.Б. Комплексное хирургическое лечение осложненных форм эпителиальных копчиковых ходов. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тернополь, 2010. 20 c. 2. Або Гали Мохаммад Суфьян Ассад. Пути оптимизации местного лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 2005. 20 c. 3. Sunkara A., Wagh D., Harode S. Intermammary pilonidal sinus. Int J Trichology 2010;2(2):116−8. 4. Мухадзе Г.И. Озлокачествление кист крестцово-копчиковой области. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 1975;2:140−1. 5. Клеветенко Г.И. Рак, развившийся из эпителиальных копчиковых ходов. Вопросы онкологии 1969;8:89−90. 6. Лаврешин П.М., Кириллов Ю.Б., Гобеджишвили В.К. Лечение эпителиального копчикового хода. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 1995;1:132. 7. Деревянко И.М., Дальвадянц Г.Н. Осложнения эпителиальных копчиковых ходов и кист. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1970;8:67−9. 8. Velitchklov N., Vezdarova M., Losanoff J. et al. A fatal case of carcinoma arising from a pilonidal sinus tract. Ulster Med J 2001;70(1):61−3. 9. Abboud B., Ingea H. Recurrent squamous-cell carcinoma arising in sacrococcygeal pilonidal sinus tract: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1999;42(4):525−8. 10. Fasching M.C., Meland N.B., Woods J.E., Wolff B.G. Recurrent squamous-cell carcinoma arising in pilonidal sinus tract-multiple flap reconstructions. Report of a case. Dis Colon Rectum 1989; 32(2):153−8. 11. Borges V.F., Keating J.T., Nasser I.A. et al. Clinicopathologic characterization of squamous-cell carcinoma arising from pilonidal disease in association with condylomata acuminatum in HIV-infected patients: report of two cases. Dis Colon Rectum 2001;44(12):1873−7. 12. Williamson J.D., Silverman J.F., Tafra L. Fine-needle aspiration cytology of metastatic squamous-cell carcinoma arising in a pilonidal sinus, with literature review. Diagn Cytopathol 1999;20(6):367−70. 13. Alarcon I., Bernardos-Garcia C., Bustos-Jimenez M. et al. Malignant degeneration in pilonidal disease. Cir Cir 2011;79(4):346−50. 14. Tirone A., Gaggelli I., Francioli N. et al. Malignant degeneration of chronic pilonidal cyst. Case report. Ann Ital Chir 2009; 80(5):407−9.

15. Malek M.M., Emanuel P.O., Divino C.M. Malignant degeneration of pilonidal disease in an immunosuppressed patient: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2007; 50(9):1475−7. 16. Pekmezci S., Hiz M., Saribeyoglu K. et al. Malignant degeneration: an unusual complication of pilonidal sinus disease. Eur J Surg 2001;167(6):475−7. 17. Alecha Gil J., Echenique-Elizondo M., Amondarain J.A., Gorriz Arias G. Epidermoid carcinoma arising in a pilonidal sinus. Cir Esp 2006;80(1):56. 18. Brown H.W., Rivera J. Epidermoid carcinoma arising in a pilonidal sinus. Report of a case and review of the literature. Int Surg 1968;50(5):435−40. 19. Gaston E.A., Wilde W.L. Epidermoid carcinoma arising in a pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 1965;8(5):343−8. 20. Sharma D., Pratap A., Ghosh A., Shukla V.K. Malignant transformation of a pilonidal sinus. Surgery 2009; 145(2):243−4. 21. Terry J.L., Gaisford J.C., Hanna D.C. Pilonidal sinus carcinoma. Am J Surg 1961; 102:465−9. 22. Weinstein M., Roberts M. et al. Pilonidal sinus carcinoma. J A M A 1959;170(12):1394−5. 23. Bree E., Zoetmulder F.A., Christodoulakis M. et al. Treatment of malignancy arising in pilonidal disease. Ann Surg Oncol 2001;8(1):60−4. 24. Gur E., Neligan P.C., Shafir R. et al. Squamous cell carcinoma in perineal inflammatory disease. Ann Plast Surg 1997;38(6):653−7. 25. Bertelsen C.A. Cleft-lift operation for pilonidal sinuses under tumescent local anesthesia: a prospective cohort study of peri- and postoperative pain. Dis Colon Rectum 2011;54(7):895−900. 26. Harlak A., Mentes O., Kilic S. et al. Sacrococcygeal pilonidal disease: analysis of previously proposed risk factors. Clinics (Sao Paulo) 2010;65(2):125−31. 27. Chatzis I., Noussios G., Katsourakis A., Chatzitheoklitos E. Squamous cell carcinoma related to long standing pilonidaldisease. Eur J Dermatol 2009;19(4):408−9. 28. Goldman H., Kalow I. Pilonidal cyst complicated by basal cell epithelioma. Bull Hosp Joint Dis 1940;1:89. 29. Tendler R.J. Pilonidal sinus: Review of the literature and a report of 87 cases. South Med J 1941;34:1156. 30. Baroldi A. Degeneracion cancerosa de un Quiste Sacro-Coxigo. Bol Soc Cir Rosario 1942;9:103. 31. Matt J.G. Carcinomatous degeneration of pilonidal cysts: report of a case. Dis Colon Rectum 1958;1(5):353−5.

32. Boukalik W.F., Salwan F.A. Squamous cell carcinoma arising in a pilonidal sinus: case report. Ann Surg 1962;156:157−60. 33. Boutet M. A case of epithelioma developed on a pilonidal sinus. Laval Med 1969;40(5):456−9. 34. Marjani M.A. Basal cell epithelioma complicating a pilonidal sinus. Conn Med 1967;31(2):106−8. 35. Yamada M., Osaka S. Case of squamous cell carcinoma arising in pilonidal cyst (sinus) or pyodermia chronica abscedens et suffodiens. Nippon Hifuka Gakkai Zasshi 1972;82(5):307−12. 36. Puckett C.L., Silver D. Carcinoma developing in pilonidal sinus: Report of two cases and review of the literature. Am Surg 1973;39(3):151−5. 37. Lerner H.J., Deitrick G. Squamous-cell carcinoma of the pilonidal sinus: report of a case and review of the literature. J Surg Oncol 1979;11(2):177−83. 38. Philipshen S.J., Gray G., Goldsmith E., Dineen P. Carcinoma arising in pilonidal sinuses. Ann Surg 1981;193:506. 39. Jamieson N.V., Goode T.B. Squamous cell carcinoma arising in a pilonidal sinus presenting with the formation of an abscess. Postgrad Med J 1982;58(685):720−1. 40. Lineaweaver W.C., Brunson M.B., Smith J.F. et al. Squamous carcinoma arising in a pilonidal sinus J Surg Oncol 1984; 27(4):239−42. 41. Mashiah A., Kogan I., Nissim F. Primary squamous cell carcinoma of the pilonidal area. Cutis 1984;33(6):582−3. 42. Bark T., Wilking N. Squamous-cell carcinoma in a pilonidal sinus. Case report. Acta Chir Scand 1986;152:703−4. 43. Mirceva D., Miskovski A., Boskovski L. et al. Malignant changes in the pilonidal sinus. Acta Chir Iugosl 1989;36(2):778−9. 44. Adamek J., Antos F., Zeman V. Spinocellular carcinoma as a rare complication in pilonidal cyst. Rozhl Chir 1990;69(3):139−43. 45. Kim Y.A., Thomas I. Metastatic squamous cell carcinoma arising in a pilonidal sinus. J Am Acad Dermatol 1993;29(2):272−4. 46. Santanelli F., Rubino C., Innocenzi D. et al. Free flap failure in a patient with a long standing, infected, squamous cell carcinoma. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994;28(4):305−8. 47. Jeddy T.A., Vowles R.H., Southam J.A. Squamous cell carcinoma in a chronic pilonidal sinus. Br J Clin Pract 1994;48(3):160−1. 48. Davis K.A., Mock C.N., Versaci A., Lentrichia P. Malignant degeneration of pilonidal cysts. Am Surg 1994;60(3):200−4. 49. Лаврешин П.М., Вартаков И.Е. Случай озлокачествления стенок эпителиального копчикового хода. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1996;5:95.


50. Kulaylat M.N., Gong M., Doerr R.J. Multimodality treatment of squamous cell carcinoma complicating pilonidal disease. Am Surg 1996;62(11):922−9. 51. Matsushita S., Ohtake N., Mochitomi Y. et al. A case of squamous cell carcinoma arising in a pilonidal sinus. J Dermatol 2002; 29(11):757−8. 52. Adanali G., Senen D., Tuncel A. et al. Squamous cell carcinoma developing in a pilonidal sinus. Plast Reconstr Surg 2002; 110(5):1367−8. 53. Cilingir M., Eroglu S., Karacaoglan N., Uysal A. Squamous carcinoma arising from

2’2012

chronic pilonidal disease. Plast Reconstr Surg 2002;110(4):1196−8. 54. Atmatzidis K., Pavlidis T., Papaziogas B. et al. Squamous cell carcinoma arising in a neglected pilonidal sinus. Int J Colorectal Dis 2002;17(2):129−30. 55. Agir H., Sen C., Cek D. Squamous cell carcinoma arising adjacent to a recurrent pilonidal disease. Dermatol Surg 2006; 32(9):1174−5. 56. Frost B.M., Riddell A.D., Austin S., Stephenson B.M. Malignancy in an old pilonidal sinus. Colorectal Dis 2007; 9(9):857.

57. Nelson R., Lalonde D. Treatment of the chronic pilonidal sinus wound with a local perforator-assisted transposition flap. Plast Reconstr Surg 2008;122(1):47−9. 58. Mentes O., Akbulut M., Bagci M. Verrucous carcinoma (Buschke-Lowenstein) arising in a sacrococcygeal pilonidal sinus tract: report of a case. Langenbecks Arch Surg 2008;393(1):111−4. 59. Hayden E.P. Medical progress: Proctology. N Engl J Med 1956;255:854. 60. Singleton A.Q. Discussion of a paper on pilonidal sinus by M. Gage. Trans South Surg Assoc 1937;50:71.

В центре внимания

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

25


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Химиотерапия больных метастатическим раком толстой кишки М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, С.А. Тюляндин ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Михаил Юрьевич Федянин fedianinmu@mail.ru Рак толстой кишки (РТК) занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2008 г. в России зарегистрировано 55 719 новых случаев РТК и одновременно умерло по этой причине 37 911 больных. За последние десятилетия в лечении диссеминированного РТК достигнут значительный прогресс. Выросло число лечебных опций: от монотерапии 5-фторурацилом до комбинированных схем лечения с включением хирургического компонента. Среди больных с метастатическим раком была выделена группа больных с изолированным поражением печени, у которых проведение системной терапии и оперативного лечения позволяет достигнуть 5-летней выживаемости 40 %. Сегодня, основываясь на клинических данных и данных молекулярного анализа, можно приблизиться к понятию «индивидуализации» лечения больных данным заболеванием. В данном обзоре литературы проведен анализ результатов лекарственного лечения больных с метастатическим РТК, сформулирована рациональная тактика лечения в зависимости от цели проводимой терапии. Ключевые слова: метастатический рак толстой кишки, химиотерапия, тактика лечения Chemotherapy of metastatic colon cancer M.Yu. Fedyanin, A.А. Tryakin, S.A. Tjulandin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Colorectal cancer is one of the leading causes of cancer incidence and mortality. In 2008 in Russian Federation 55 719 new cases of colorectal cancer were diagnosed and 37 911 patients died of this disease. A significant progress was achieved in metastatic colorectal cancer treatment during the last decades. A lot of treatment options became available: from 5-fluoruracil monotherapy to combined treatment treatment schemes including surgery. A group of patients with isolated liver metastases was distinguished, who can achieve 5-year survival rate of 40 % after systemic treatment and surgery. Today, based on clinical data and molecular analysis, we come close to individualized treatment of this patient group. In this literature review results of metastatic colorectal cancer chemotherapy are being analyzed and rational treatment tactic is proposed based on therapy goals. Key words: metastatic colon cancer, chemotherapy, treatment tactics

Введение Рак толстой кишки (РТК) занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2008 г. в России зарегистрировано 55 719 новых случаев РТК и одновременно у��ерло по этой причине 37 911 больных [1]. За последние десятилетия в лечении диссеминированного РТК достигнут значительный прогресс. Средняя продолжительность жизни была увеличена с 4−6 мес при проведении симптоматической терапии до 20−24 мес в случае присоединения к химиотерапии (ХТ) таргетных препаратов [2]. Выросло число лечебных опций: от монотерапии 5-фторурацилом до комбинированных схем лечения с включением хирургического компонента. Среди больных с метастатическим раком была выделена группа больных с изолированным поражением печени, у которых проведение системной терапии и оперативного лечения позволяет достигнуть 5-летней выживаемости 40 % [3]. Выбор тактики лечения в настоящее время определяется целью терапии больных диссеминированным РТК. В данной работе будут проанализированы результаты лекарственной терапии больных метастатическим 26

колоректальным раком (КРР) и сформулирована рациональная тактика лечения больных в зависимости от цели проводимой терапии. Фторпиримидины Основой современной ХТ больных КРР остается 5-фторурацил. При назначении препарата в струйном режиме в течение 5 дней (режим Мэйо) или еженедельно частота объективного эффекта составляла 10 % при медиане продолжительности жизни 10−11 мес [5]. Совместное применение с лейковорином (фолиевая кислота) усиливает противоопухолевый эффект 5-фторурацила. Комбинация 5-фторурацила и лейковорина увеличила частоту объективного эффекта до 15−23 %, при тенденции к увеличению продолжительности жизни [6]. Короткий период выведения 5-фторурацила дал основание использовать пролонгированное введение препарата. A. de Gramont et al. [7] разработали один из наиболее популярных режимов 48-часовой внутривенной инфузии 5-фторурацила, который получил название по имени автора. Объективный ответ при его применении составлял 33 %, а медиана времени до прогрессирования — 27,6 нед [8]. Метаанализ доказал, что длитель-


2’2012

ные инфузии 5-фторурацила обеспечивают более высокий уровень объективного ответа (22 против 14 %, р = 0,0002) и статистически значимое увеличение медианы продолжительности жизни по сравнению с болюсным введением препарата (12,1 и 11,3 мес, р = 0,04). Кроме этого, поменялся и токсический профиль. В группе с инфузионными режимами чаще встречалась кожная токсичность (ладонно-подошвенный синдром — 34 против 13 %), реже миелотоксические реакции (4 против 31 %), а частота диарей и мукозитов между группами не различалась (4 против 6 %, 9 против 7 % соответственно) [9]. Пролонгированное введение 5-фторурацила потребовало длительной установки центрального венозного катетера и наличия специальных устройств для постоянной инфузии препарата. При приеме пероральных фторпиримидинов в плазме и тканях создается содержание 5-фторурацила, во многом схожее с концентрацией препарата при продленных внутривенных инфузиях. Капецитабин — пролекарственная форма 5-фторурацила. В активное действующее вещество он превращается, метаболизируясь в печени и опухоли под влиянием ферментов [4]. Добавление лейковорина к капецитабину не показано, так как их совместное применение усиливает токсичность лечения без выигрыша в эффективности [10]. Время до прогрессирования и продолжительность жизни при назначении капецитабина аналогичны болюсным введениям 5-фторурацила с лейковорином. По сравнению с болюсным введением 5-фторурацила и лейковорина, при применении капецитабина реже развивались такие побочные явления, как диарея, стоматит, алопеция, чаще — ладонно-подошвенный синдром [11, 12]. Прямого сравнения эффективности и токсичности капецитабина с инфузиями 5-фторурацила не прово-

дилось. Вместе с тем капецитабин стал активно использоваться в комбинациях с иринотеканом и оксалиплатином вместо инфузионного введения 5-фторурацила. Косвенно судить об эффективности капецитабина и инфузий 5-фторурацила можно при сравнении их комбинаций с оксалиплатином или иринотеканом. Было показано, что комбинация иринотекана с капецитабином проигрывает по сравнению с инфузионным режимом введения 5-фторурацила по показателям времени до прогрессирования и продолжительности жизни, а также связана с высокой частотой побочных эффектов III−IV степени (диарея — у 47,5 %, дегидратация — у 19,1 %, нейтропения — у 31,9 %, тошнота — у 18,3 %, ладонноподошвенный синдром — у 9,9 % больных) [13]. Комбинация оксалиплатина и капецитабина в сравнении с комбинацией оксалиплатина и инфузионным введением 5-фторурацила продемонстрировала равное время до прогрессирования и продолжительность жизни. Единственным преимуществом комбинации с инфузией 5-фторурацила является более высокая частота объективных противоопухолевых эффектов (табл. 1). Поэтому совместное использование оксалиплатина и капецитабина в первой линии ХТ считается оправданным, если она проводится с паллиативной целью при наличии распространенного метастазирования, а не у больных с операбельными метастазами в печени, где важно достижение максимального непосредственного противоопухолевого эффекта.

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Иринотекан Иринотекан — первый препарат, который показал при РТК более высокую активность, чем 5-фторурацил. Это полусинтетическое производное алкалоида камптотецина. В основе механизма действия препарата лежит блок фермента топоизомеразы I [4]. Связываясь с фер-

Таблица 1. Результаты ключевых исследований III фазы по сравнению эффективности капецитабина и инфузий 5-фторурацила в сочетании с оксалиплатином и иринотеканом Исследование

Сравниваемые режимы ХТ

Число больных

Объективный эффект (%)

Медиана времени до прогрессирования (мес)

Медиана продолжительности жизни (мес)

Porschen R. (2007) [14]

FU/OX CAP/OX

476

54 48

8,0 7,1

18,8 16,8

Diaz-Rubio E. (2007) [15]

FU/OX CAP/OX

338

46 37

9,5 8,9

20,8 18,1

Ducreux M. (2007) [16]

FOLFOX6 CAP/OX

306

46 42

9,3 8,8

20,5 19,9

TREE-1 [17]

mFOLFOX6 OXFL CAP/OX

147

41 20 27

8,7 6,9 5,9

19,2 17,9 17,2

BICC-C [13]

FOLFIRI IFL CAP/IRI

330

47,2 43,3 38,6

7,6 5,9 5,8

23,1 18,9 17,6

Примечание. Статистическая гипотеза во всех исследованиях рассчитывалась с целью определения эквивалентности режимов (noninferiority).

27


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

ментом, иринотекан стабилизирует ДНК в развернутом состоянии, что приводит к ее разрывам. Медиана продолжительности жизни при назначении иринотекана в монорежиме во 2-й линии составила 9,2 мес против 6,5 мес при симптоматической терапии [18]. Комбинация иринотекана с болюсными введениями 5-фторурацила и лейковорина (схема IFL) показала более высокие результаты лечения (объективный эффект (ОЭ) 39 %, медиана времени до прогрессирования 6,1 мес, медиана продолжительности жизни — 14,8 мес) [19]. В комбинации с инфузионными режимами (FOLFIRI) ОЭ составляет 49 %, медиана времени до прогрессирования 6,7 мес, медиана продолжительности жизни — 17,4 мес [20]. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуется режим FOLFIRI, обладающий меньшей токсичностью и большей эффективностью, чем комбинации IFL (иринотекан с болюсным введением 5-фторурацила) и XELIRI (иринотекан с капецитабином) [13]. Оксалиплатин Оксалиплатин относится к 3-му поколению производных платины. В основе его механизма действия лежит способность образовывать внутри- и межнитевые сшивки ДНК, что нарушает ее репликацию. Препарат практически лишен почечной и гематологической токсичности, однако обладает специфической нейротоксичностью — вызывает развитие периферических нейропатий [4]. Объективный эффект при монотерапии оксалиплатином составляет 12−24 % [21]. C учетом синергизма 2 препаратов (оксалиплатина и фторпиримидинов) [22] в клинике наиболее часто используется режим FOLFOX, предполагающий 2-недельное введение оксалиплатина совместно с инфузиями 5-фторурацила. Было показано, что режим FOLFOX имеет достоверные преимущества перед инфузионным использованием 5-фторурацила и лейковорина по частоте объективных противоопухолевых эффектов (51 и 22 %) и времени до прогрессирования (9,0 и 6,2 мес, р = 0,003) [23]. Также отмечалась тенденция к улучшению общей выживаемости, которая,

однако, не достигла статистической достоверности. Эффективность режима FOLFOX4 была изучена во 2-й линии ХТ у больных с прогрессированием после использования комбинации иринотекана и 5-фторурацила. Было показано, что комбинация FOLFOX имеет преимущества перед монотерапией оксалиплатином и 5-фторурацилом по частоте объективного эффекта и времени до прогрессирования [24]. Двухкомпонентные режимы ХТ Наличие 2 эффективных режимов для проведения 1-й линии ХТ больных диссеминированным РТК FOLFOX и FOLFIRI стимулировало проведение сравнительных исследований (их результаты представлены в табл. 2), первым из которых было исследование GERCOR с перекрестным дизайном, в котором проводилось сравнение последовательного назначения FOLFOX, а затем FOLFIRI, или наоборот. Время до прогрессирования и общая выживаемость не различались. Число операций по удалению операбельных метастазов было статистически значимо выше в группе больных, получавших FOLFOX, что, однако, не привело к достоверному улучшению продолжительности жизни. Проведенные исследования дали основание утверждать, что инфузионные режимы 5-фторурацила в сочетании с иринотеканом и оксалиплатином обладают равной эффективностью и могут назначаться ка�� в 1-й, так и во 2-й линии ХТ. Использование струйного назначения 5-фторурацила в сочетании с иринотеканом приводит к ухудшению результатов лечения. Анализ этих исследований позволил говорить о том, что лучшие показатели продолжительности жизни достигались у больных, получавших при проведении 1−2-й линий ХТ все 3 наиболее активные препарата при этом заболевании, т. е. оксалиплатин и иринотекан в сочетании с инфузионным введением 5-фторурацила. В 2004 г. Grothey et al. представили результаты метаанализа, в котором была показана корреляция между продолжительностью жизни и использованием всех 3 препаратов, активных при РТК (фторпиримидины, оксалиплатин, иринотекан) (коэффициент корреляции 0,85, р = 0,0008).

Таблица 2. Исследования по сравнению иринотекан- и оксалиплатинсодержащих схем Сравниваемые режимы ХТ

Число больных

Объективный эффект

Медиана времени до прогрессирования (мес)

Медиана продолжительности жизни (мес)

GERCOR [25] (1/2-я линия)

FOLFOX4/FOLFIRI FOLFIRI/FOLFOX4

220

− −

8,0 8,5

20,6 21,5

N9741 [26] (1-я линия)

FOLFOX4 IFL IROX

1691

45* 31 закрыта

8,9* 6,1 закрыта

20,2* 12,6 закрыта

G. Colucci [27] (1-я линия)

FOLFIRI FOLFOX4

360

31 34

7 7

14 15

Исследование

* Статистически значимый эффект.

28


2’2012

Таблица 3. Результаты исследования III фазы по сравнению режимов FOLFOXIRI и FOLFIRI в 1-й линии ХТ больных диссеминированным РТК (Gruppo Oncologico Nord Ovest (GONO)) Число больных

Объективный эффект

Количество операций R0

Медиана продолжительности жизни (мес)

FOLFIRI: – иринотекан 180 мг/м2 в/в кап. 1-й день – лейковорин 100 мг/м2 в/в кап. 1-й, 2-й дни – 5-фторурацил 400 мг/м2 в/в стр. 1-й, 2-й дни – 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в инфузия 1-й, 2-й дни

122

34 %*

6 %*

16,7*

FOLFOXIRI: – иринотекан 165 мг/м2 в/в кап. 1-й день – оксалиплатин 85 мг/м2 в/в кап. 1-й день – лейковорин 200 мг/м2 в/в кап. 1-й день – 5-фторурацил 3200 мг/м2 в/в инфузия 46 ч с 1-го дня

122

60 %

15 %

22,6

Исследование

Сравниваемые режимы ХТ

GONO [29]

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

* Статистически значимо.

Другими словами, пациенты, которые получили все 3 активные препарата, живут дольше. В своей работе Grothey et al. обнаружили, что пациенты, которым проводилась терапия дуплетами в 1-й линии, имеют больше шансов получить все 3 активные препарата за весь курс лечения [28]. Однако в этом же метаанализе было показано, что только половине больных проводилась терапия всеми 3 активными препаратами. Невозможность проведения 2-й линии ХТ почти у половины больных с прогрессированием после 1-й линии ХТ с включением современных дуплетов привело исследователей к мысли о назначении 3-компонентных схем ХТ, которые включали все активные компоненты, в 1-й линии лечения больных РТК. Трехкомпонентные режимы ХТ В 2009 г. итальянские авторы опубликовали результаты сравнения 2 схем ХТ — FOLFIRI и FOLFOXIRI (табл. 3). Как и ожидалось, лечение 3-компонентной комбинацией сопровождалось увеличением частоты серьезной токсичности, в частности нейтропении III−IV степени (50 против 28 %), периферической полинейропатии II−III степени (19 против 0 %) и диареи III−IV степени (20 против 12 %), однако продолжительность лечения в обеих группах была приблизительно одинакова (10 и 11 мес соответственно) [29]. Одновременно применение режима FOLFOXIRI сопровождалось высоким уровнем объективного ответа, по сравнению с режимом FOLFIRI (60 против 34 % соответственно; р < 0,0001) [23]. Это позволило увеличить число радикальных резекций печеночных метастазов и, как следствие, увеличить время до прогрессирования и общую выживаемость. Таким образом, высокая частота объективного эффекта при применении 3-компонентных режимов является заманчивой для терапии больных с потенциально операбельными метастазами РТК. Высокая не-

посредственная эффективность сопровождается серьезным увеличением токсичности терапии, что требует тщательного отбора больных. Одновременно необходимо дальнейшее проведение исследований для сравнения 3-компонентного режима и комбинаций FOLFOX и FOLFIRI в стандартных дозах. Данные этого исследования еще раз подтвердили, что для достижения медианы продолжительности жизни 18−20 мес больные метастатическим КРР должны получить все 3 препарата: иринотекан, оксалиплатин, фторпиримидины. Дальнейший прогресс в лечении больных метастатическим КРР связан с внедрением в клиническую практику таргетных препаратов, воздействующих на молекулярные мишени, играющие важную роль в жизнедеятельности опухоли. Таргетные препараты Изучение молекулярных механизмов канцерогенеза позволило создать новую группу препаратов с избирательным действием на различные пути передачи сигнала в опухолевой клетке. В настоящий момент для терапии больных диссеминированным РТК зарегистрировано 3 таргетных препарата: бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб. Результаты ключевых исследований эффективности применения биологических препаратов при метастатическом РТК представлены в табл. 4. Антиангиогенные препараты Ангиогенез является одним из основных условий опухолевого роста и метастазирования. Воздействие на молекулярный путь сосудисто-эндотелиального фактора роста обладает значительным терапевтическим потенциалом при лечении злокачественных опухолей. Сосудистый эндотелиальный фактор роста индуцирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток сосудов, приводит к формированию новых 29


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Таблица 4. Ключевые исследования по эффективности таргетной терапии Исследование

Сравниваемые режимы ХТ

Число больных

Объективный эффект

Медиана времени до прогрессирования (мес)

Медиана продолжительности жизни (мес)

Схемы с бевацизумабом AVF 2107 [30]

IFL IFL + BEV

NO16966 [31]

CAPOХ + BEV FOLFOX + BEV CAPOХ + placebo FOLFOX + placebo

34,8 44,8

813

– – – –

1401

6,2 10,6 9,3* 9,4 7,4 8,6

15,6* 20,3 21,3 19,9

Схемы с цетуксимабом CRYSTAL [43] (общие данные)

FOLFIRI FOLFIRI + CET

1217

38,7* 46,9

8,0* 8,9

18,6 19,9

CRYSTAL (wt-KRAS#)

FOLFIRI FOLFIRI + CET

350 316

39,7* 57,3

8,4* 9,9

20* 23,5

OPUS [44] (общие данные)

FOLFOX FOLFOX + CET

337

36 46

7,2 7,2

– –

OPUS (wt-KRAS)

FOLFOX FOLFOX + CET

135

34* 57

7,2* 8,3

18,5 22,8

MRC COIN [46] (wt-KRAS)

FOLFOX или CAPOX FOLFOX или CAPOX + CET

367 362

50* 59

8,6 8,6

17,9 17

8,0* 9,6

Не достигнута 18,8

Схемы с панитумумабом PRIME [47] (wt-KRAS)

FOLFOX FOLFOX + PAN

331 325

48* 55

* Статистически значимый эффект.

капилляров, увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Тем самым создаются необходимые предпосылки для лучшего проникновения кислорода и питательных веществ к опухолевым клеткам [32]. Бевацизумаб, блокируя сосудисто-эндотелиальный фактор роста, приводит к быстрому снижению плотности микрососудистого русла; нормализует структурно и функционально измененные сосуды, что улучшает проникновение химиопрепаратов в опухоль; ингибирует механизмы неоваскуляризации [32−34]. Учитывая, что препарат ингибирует VEGF не только в опухоли, но и во всем организме, у бевацизумаба существует ряд специфических побочных эффектов. Выделяют: артериальную гипертензию (III/IV степени — 10−15 % больных), протеинурию (III степени — 1 %), тромбоз артерий (2−4 %), хроническую сердечную недостаточность (2−3 %), тромбоэмболические осложнения (1−2 %), повышенную кровоточивость (III/IV степени — 2−3 %), медленное заживление ран (1−2 %), послеоперационные кровотечения (1−2 %), перфорацию полых органов ЖКТ (1−2 %) [35, 36]. Значение бевацизумаба в 1-й линии ХТ метастатического КРР было показано в 4 рандомизированных исследованиях. В первом из них бевацизумаб был до30

бавлен к ХТ иринотеканом и 5-фторурацилом/лейковорином в струйном режиме введения (режим IFL). Добавление бевацизумаба к IFL достоверно увеличило частоту объективного эффекта с 35 до 45 %, медиану времени до прогрессирования с 6,2 до 10,6 мес, а медиану продолжительности жизни с 15,6 до 20,3 мес. Общее число осложнений III−IV степени было выше в группе больных, получавших бевацизумаб (84,9 против 70,4 %), при этом в большей степени за счет артериальной гипертензии III−IV степени (11 против 2,3 %). По частоте проявления других побочных эффектов группы достоверно не различались [30]. В исследовании NO16966 больные получали комбинации FOLFOX или оксалиплатин с капецитабином (XELOX) с добавлением или без бевацизумаба (7,5 мг/кг каждые 2 нед). Комбинация с бевацизумабом привела к достоверному удлинению медианы времени до прогрессирования с 8,0 до 9,4 мес (ОР = 0,83 [97,5 % ДИ 0,72−0,95], p = 0,0023) [31]. Подгрупповой анализ показал, что достоверный выигрыш наблюдался только от добавления бевацизумаба к режиму XELOX, тогда как у пациентов, получавших FOLFOX, различия во времени до прогрессирования не достигли статистической достоверности. В данном


2’2012

исследовании отмечено, что у половины больных приходилось завершать терапию по причинам, не связанным с прогрессированием болезни. В группе больных, которым удалось провести лечение до прогрессирования, добавление бевацизумаба привело к увеличению медианы времени до прогрессирования, независимо от режима терапии [35]. В 2009 г. Tebbott et al. показали, что добавление бевацизумаба к капецитабину в 1-й линии ХТ увеличивает медиану времени до прогрессирования с 5,7 до 8,5 мес по сравнению с монотерапией капецитабином. Однако показатели общей выживаемости были одинаковы — 18,9 мес [36]. В 2011 г. был доложен промежуточный анализ результатов рандомизированного исследования III фазы эффективности нового антиангиогенного препарата афлиберцепт во 2-й линии терапии больных метастатическим РТК в комбинации с FOLFIRI. В отличие от бевацизумаба новый препарат связывает все изоформы сосудистого эндотелиального фактора роста — А и В, а также плацентарный фактор роста (PIGF). Было показано, что добавление антиангиогенного препарата улучшает показатели продолжительности жизни (ОР = 0,817, р = 0,0032), времени до прогрессирования (ОР = 0,758, р = 0,00007) и частоту объективного эффекта (19,8 против 11,1 %, р = 0,0001). Чаще отмечалась диарея, астения, стоматит, артериальная гипертензия, протеинурия, нейтропения [37]. Ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) В 92 % случаев РТК отмечена гиперэкспрессия EGFR. Заблокировать работу данного рецептора можно с помощью моноклональных антител, 2 из которых — цетуксимаб и панитумумаб — уже используются в клинике. Сигнал через рецептор от эпидермального фактора роста (EGF) передается через ряд внутриклеточных белковых молекул на геном клетки и оказывает влияние на такие клеточные процессы, как дифференцировка, пролиферация, миграция, ангиогенез, апоптоз [38, 39]. Одним из таких белковпередатчиков является белок KRAS. При наличии мутации в гене KRAS нарушается работа данного пути, и применение моноклональных антител к EGFR становится неэффективным. Эффект ингибиторов EGFR наблюдается только в группе больных, не имеющих мутации [40−42]. Частота мутаций гена KRAS составляет 40 %. Данные ключевых рандомизированных исследований по применению обоих препаратов суммированы в табл. 4. В исследовании CRYSTAL при отсутствии мутации (дикий тип) применение цетуксимаба увеличивало время до прогрессирования на 1,5 мес, общую выживаемость на 3,5 мес, а частоту достижения объективного эффекта — почти в 1,5 раза (57,3 против 39,7 %) [43]. В исследовании OPUS в группе пациентов с диким ти-

пом гена KRAS так же увеличилось время до прогрессирования при добавлении цетуксимаба к режиму FOLFOX, но не продолжительность жизни [44]. При проведении метаанализа данных исследований CRYSTAL и OPUS (845 больных с диким фенотипом гена KRAS) выявлено, что при добавлении цетуксимаба вероятность достижения объективного ответа увеличивалась более чем вдвое по сравнению с пациентами, получавшими только ХТ (p < 0,0001) [45]. Интересны результаты исследования MRC COIN, результаты которого были доложены в 2010 г. Отметим, что в группе больных с диким типом гена KRAS (729 (55 %)) сопутствующее назначении цетуксимаба с оксалиплатинсодержащими схемами ХТ не повлияло на продолжительность жизни, однако было ассоциировано с достоверно более высоким объективным эффектом (64 против 57 %, р = 0,049) [46]. Последующий анализ подгрупп показал высокую токсичность в группе XELOX + цетуксимаб, что приводило к большей редукции доз химиопрепаратов, что, по-видимому, и объяснило снижение эффективности режима. В группе FOLFOX + цетуксимаб такой обратной зависимости отмечено не было. В исследовании NORDIC VII добавление цетуксимаба к оксалиплатину в 1-й линии ХТ также не привело к увеличению продолжительности жизни у больных с диким типом гена KRAS [48]. Блокада EGFR не только в опухоли, но и в нормальных тканях организма определяет развитие специфического побочного эффекта при терапии ингибиторами EGFR — кожной токсичности (чем выше степень кожной токсичности, тем сильнее эффект терапии). При назначении в комбинации с химиопрепаратами может увеличиваться токсичность цитостатиков (например, повышается частота развития диареи). Заманчивым казалось сочетание блокады нескольких ключевых сигнальных путей (совместное применение бевацизумаба и цетуксимаба/панитумумаба). В 2 рандомизированных исследованиях III фазы сочетание 2 таргетных препаратов статистически значимо снизило медиану времени до прогрессирования. Среди больных с диким типом гена KRAS медианы времени до прогрессирования и продолжительности жизни не различались. Таким образом, известно о негативном влиянии сочетания ингибиторов EGFR и бевацизумаба, механизм данного явления пока не ясен [49, 50]. К настоящему времени не существует данных по прямому сравнению эффективности цетуксимаба и бевацизумаба в 1-й линии терапии. Однако при анализе имеющихся в нашем распоряжении исследований создается впечатление о сравнимых показателях времени до прогрессирования и общей выживаемости больных, получавших терапию бевацизумабом или цетуксимабом в 1-й линии ХТ. При этом необходимо отметить, что бевацизумаб наиболее эффективен в 1-й и 2-й линиях терапии, в то время как ингибиторы EGFR демонстри-

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

31


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

32

2’2012

руют свою эффективность как в комбинации с цитостатиками, так и в монотерапии. При этом антиангиогенная терапия в большей степени увеличивает время до прогрессирования, тогда как ингибиторы EGFR преимущественно увеличивают частоту объективных ответов. Эти характеристики могут служить критерием для выбора таргетного препарата в схеме ХТ в зависимости от цели лечения. Выбор тактики терапии в зависимости от целей лечения Выбор тактики лечения определяется целью терапии больных диссеминированным РТК. В настоящее время можно выделить 3 группы пациентов: • Больные с метастатическим поражением только печени, у которых при благоприятном стечении обстоятельств может быть выполнена радикальная резекция имеющихся очагов. • Больные с распространенным метастатическим поражением и агрессивным течением болезни (наличие выраженного прогрессирования, симптомов болезни и/или органной недостаточности). • Больные с распространенным метастатическим поражением и индолентным течением болезни (отсутствие признаков быстрого прогрессирования с появлением симптомов болезни, нарушений функций внутренних органов) [51]. Было показано, что больные с метастатическим поражением только печени в случае радикальной резекции имеющихся метастатических очагов имеют шанс достижения длительной ремиссии или выздоровления: 5-летняя выживаемость составляет 30−40 %. У части больных с наличием изолированных (не более 4) [52], небольших метастазов (менее 5 см) при локализации в одной доли печени возможно выполнение на первом этапе оперативного лечения, с последующим назначением адъювантной ХТ (FOLFOX /CAPOX) в течение 6 мес. В случае невозможности оперативного лечения у больных с наличием изолированного метастатического поражения печени им назначается ХТ с задачей индукции максимальной регрессии очагов. Для этого в качестве ХТ выбираются режимы, которые обеспечивают высокую частоту достижения объективного эффекта. Это может быть FOLFOX или FOLFIRI, или тройная комбинация FOLFOXIRI. Для больных с отсутствием мутации КRAS целесообразно добавление цетуксимаба или панитумумаба, так как это приводит к существенному увеличению частоты объективных эффектов, а при наличии мутации — бевацизумаба. ХТ продолжается до момента достижения больным операбельности, но не менее 12 нед. Больным с выполненной резекцией послеоперационно назначается адъювантная ХТ. Больные с распространенным метастатическим процессом и агрессивным течением болезни нуждаются

в проведении активной терапии для контроля симптомов заболевания (в частности болевого) и предотвращения развития печеночной и легочной недостаточности или непроходимости. Добавление моноклональных антител к ХТ у этой группы больных требует дополнительного изучения в связи с повышением токсичности проводимой терапии. Для пациентов с распространенным метастазированием и медленным течением заболевания, с отсутствием жалоб и клинических проявлений важнее всего проведение такой ХТ, которая бы не ухудшила своей токсичностью качество жизни. В этой группе пациентов необходимо продлить жизнь больного без стремления уменьшения размеров опухоли и развития побочных эффектов. Наиболее интересным в данном аспекте является применение последовательной ХТ. Этим больным по данным ряда проведенных исследований возможно начинать ХТ с назначения одних фторпиримидинов, переходя на FOLFOX или FOLFIRI в случае прогрессирования заболевания. Заключение Рутинное применение 2-компонентных схем ХТ с таргетными препаратами позволило достичь значительных успехов в лечении больных метастатическим РТК. Медиана продолжительности жизни таких пациентов перешагнула рубеж в 22 мес. Но такие успехи ассоциированы с повышением токсичности и стоимости терапии. Выделение пациентов, у которых есть шанс быть излеченными, определяет назначение режима ХТ с большей эффективностью и, возможно, с большей токсичностью. У больных с распространенным метастазированием и медленным течением заболевания, с отсутствием жалоб и клинических проявлений на 1-е место выходит необходимость проведения ХТ, которая бы не ухудшила своей токсичностью качество жизни. Таким образом, последующее внедрение принципов индивидуализации лечения позволит достичь максимального выигрыша при минимальных затратах и токсичности для пациента. В настоящее время известно, что при любом онкологическом заболевании необходимо выделять признаки, которые позволяют предсказывать эффективность терапии и/или прогноз течения болезни. В исследованиях, посвященных терапии РТК, первым таким маркером стало наличие мутации в гене KRAS в отношении эффективности применения ингибиторов EGFR. Проводится ��ктивный поиск маркеров эффективности терапии бевацизумабом. Сегодня, основываясь на клинических данных и данных молекулярного анализа, можно приблизиться к понятию «индивидуализации» лечения больных РТК.


2’2012

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. Вестник Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2010. Том 21, № 2 (прил. 2). 2. Chau I. and Cunningham D. Treatment in advanced colorectal cancer: what, when and how? Br J Cancer 2009;100:1704−19. 3. Nordlinger B., van Cutsem E., Rougier P. et al. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer 2007;43(14):2037−45. 4. Schellens J.H.M. Cancer clinical pharmacology. Oxford Univercity Press. 2006. p. 52. 5. Meta-analysis Group In Cancer. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1998;16:301−8. 6. Advanced colorectal cancer meta-analysis project. Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: evidence in terms of response rates. J Clin Oncol 1992; 10:904−11. 7. De Gramont A., Bosset J.F., Milan C., et al. Randomized trial comparing monthly lowdose leucovorin and fluorouracil bolus with bimonthly high-dose leucovorin and fluorouracil bolus plus continuous infusion for advanced colorectal cancer: a French intergroup study. J Clin Oncol 1997; 15:808−15. 8. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1998;16:301−8. 9. Maughan T.S., James R.D., Kerr D.J. et al. Preliminary results of multicenter randomized trail comparing 3 chemotherapy regimens (de Gramont, Lokich, and Raltitrexed) in metastatic colorectal cancer. Proceedings of American Society of clinical Oncology 1999;18:262a. 10. Pentheroudakis G., Twelves C. The rational development of capecitabine from the laboratory to the clinic. Anticancer Res 2002;22:3589−96. 11. Van Cutsem E., Twelves C., Cassidy J., et al. Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 2001;19:4097−106. 12. Hoff P.M., Ansari R., Batist G., et al. Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin

as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 2001;19:2282−92. 13. Fuchs C.S., Marshall J., Mitchell E., et al. Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: results from the BICC-C study. J Clin Oncol 2007;30:4779−86. 14. Porschen R., Arkenau H.T., Kubicka S., et al. Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and leucovorin plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer: a final report of the AIO Colorectal Study Group. J Clin Oncol 2007;25:4217−23. 15. Díaz-Rubio E., Tabernero J., Go’mez-Espan A., et al. Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with continuous-infusion fluorouracil plus oxaliplatin as first-Line therapy in metastatic colorectal cancer: final report of the spanish cooperative group for the treatment of digestive tumors trial. J Clin Oncol 2007; 25:27. 16. Ducreux M., Bennouna J., Hebbar M., et al. Efficacy and safety findings from a randomized phase III study of capecitabine (X) + oxaliplatin (O) (XELOX) vs infusional 5-FU/LV + O (FOLFOX6) for metastatic colorectal cancer (MCRC). J Clin Oncol 2007;(Meeting Abstracts)25:4029. 17. Hochster H.S., Hart L.L., Ramanathan R.K. et al. Safety and efficacy of oxaliplatin and fluoropyrimidine regimens with or without bevacizumab as first-line treatment of metastatic colorectal cancer: results of the TREE study. J Clin Oncol 2008;26(21):3523−9. 18. Cunningham D., Pyrhonen S., James R.D., et al. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998;352:1413−8. 19. Saltz L.B., Douillard J., Pirrotta N., et al. Combined analysis of two phase III randomized trials comparing irinotecan (C), fluorouracil (F), leucovorin (L) vs. F alone as first-line therapy of previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC). Proc ASCO 2000;19:242a. 20. Douillard J.Y., Cunningham D., Roth A.D., et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as firstline treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000;355:1041−7. [Erratum, Lancet 2000;355:1372.]. 21. Becouarn Y., Rougier P. Clinical efficacy of oxaliplatin monotherapy: phase II trials in

advanced colorectal cancer. Semin Oncol 1998;25(Suppl 5):23−31. 22. Raymond E., Buquet-Fagot C., Djelloul S., et al. Antitumor activity of oxaliplatin in combination with 5-fluorouracil and the thymidylate synthase inhibitor AG337 in human colon, breast and ovarian cancers. Anticancer Drugs 1997;8:876−85. 23. De Gramont A., Figer A., Seymour M., et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000;18:2938−47. 24. Rothenberg M.L., Oza A.M., Bigelow R.H., et al. Superiority of oxaliplatin and fluorouracil−leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil−leucovorin: interim results of a phase III trial. J Clin Oncol 2003;21(11):2059−69. 25. Tournigand C., Andre T., Achille E., et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004;22:229−37. 26. Goldberg R.M., Sargent D.J., Morton R.F., et al. N9741: FOLFOX (oxaliplatin (Oxal)/5-fluorouracil (5-FU)/ leucovorin (LV) or reduced dose R-IFL (CPT-11 + 5-FU/LV) in advanced colorectal cancer (CRC): final efficacy data from an intergroup study. J Clin Oncol 2004;22:Suppl:3621, abstract. 27. Colucci G., Gebbia V., Paolett G., et al. Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell’Italia Meridionale. J Clin Oncol 2005;23 (22):4866−75. 28. Grothey A., Sargent D., Goldberg R.M., et al. Survival of patients with advanced colorectal cancer improves with the availability of fluorouracil-leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment. J Clin Oncol 2004;22:1209−14. 29. Falcone A., Ricci S., Brunetti I., et al. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol 2007;25:1670−6. 30. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotny W., et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350:2335−42.

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

33


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

34

31. Saltz L.B., Clarke S., Diaz-Rubio E., et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008;26:2013−9. 32. Hicklin D.J., Ellis L.M. Role of the vascular endothelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis. J Clin Oncol 2005;23:1011−27. 33. Lu J., Gaudreault J., Novotny W., et al. A population pharmacokinetic model for bevacizumab. Clin Pharmacol Ther 2004;75:91(abstr PII-149). 34. Prewett M., Huber J., Li Y., et al. Antivascular endothelial growth factor receptor (fetal liver kinase 1) monoclonal antibody inhibits tumor angiogenesis and growth of several mouse and human tumors. Cancer Res 1999;59:5209−18. 35. Saltz L.B., Clarke S., Diaz-Rubio E., et al. Bevacizumab (Bev) in combination with XELOX or FOLFOX4: Efficacy results from XELOX-1/NO16966, a randomized phase III trial in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer (MCRC). ASCO 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium abst. 238. 36. Tebbutt N., Gebski V., Wilson K., et al. International randomised phase III study of capecitabine (Cap), bevacizumab (Bev) and mitomycin C (MMC) in first line treatment of metastatic colorectal cancer (mCRC): final results of the AGITG MAX trial. European Journal of Cancer Supplements, 2009;7(2):321. 37. Van Cutsem E., Tabernero J., Lakomy R., et al. Intravenous (IV) aflibercept versus placebo in combination with irinotecan/5-FU (FOLFIRI) for second line treatment of metastatic colorectal cancer (MCRC): results of a multinational phase III trail (EFC10262-VLOURE). Ann Oncol 2011;22(suppl 5):v18.

2’2012

38. Mendelsohn J., Baselga J. Status of epidermal growth factor receptor antagonists in the biology and treatment of cancer. J Clin Oncol 2003;21(14):2787−99. 39. Mayer A., Takimoto M., Fritz E., et al. The prognostic significance of proliferating cell nuclear antigen, epidermal growth factor receptor, and mdr gene expression in colorectal cancer. Cancer 1993;71(8):2454−60. 40. De Roock W., Piessevaux H., De Schutter J., et al. KRAS wild-type state predicts survival and is associated to early radiological response in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. Ann Oncol 2008;19:508−15. 41. Di Fiore F., Blanchard F., Charbonnier F., et al. Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer treated by cetuximab plus chemotherapy. Br J Cancer 2007;96:1166−9. 42. Lievre A., Bachet J.B., Boige V., et al. KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 2008;26:374−9. 43. Van Cutsem E., Lang I., Folprecht G., et al. Cetuximab plus FOLFIRI in the treatment of metastatic colorectal cancer (mCRC): The influence of KRAS and BRAF biomarkers on outcome: Updated data from the CRYSTAL trial. J Clin Oncol 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium; 281 (abstr.), p. 4000. 44. Bokemeyer C., Bondarenko I., Makhson A., et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 27:663−71. 45. Van Cutsem E., Rougier P., Kohne C., et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy as 1st line treatment for patients with metastatic colorectal cancer: results according to KRAS and BRAF

mutation status. ECCO-ESMO Congress 2009. Abstract No: 6077. 46. Maughan T., Adams R.A., Smith C.G., et al. Addition of cetuximab to oxaliplatinbased combination chemotherapy (CT) in patients with KRAS wild-type advanced colorectal cancer (ACRC): a randomised superiority trial (MRC COIN). Europ J Cancer 2009;7(3):4(abstr 6LBA). 47. Douillard J.Y., Siena S., Cassidy J., et al. Randomized Phase 3 Study of Panitumumab with FOLFOX4 vs FOLFOX4 Alone as Firstline Treatment in Patients with Metastatic Colorectal Cancer: the PRIME Trial. Eur J Cancer 2009;7(3suppl):10LBA.. 48. Tveit K., Guren T., Glimelius B., et al. Randomized phase III study of 5-fluorouracil/folinate/oxaliplatin given continuously or intermittently with or without cetuximab, as first-line treatment of metastatic colorectal cancer: the NORDIC VII study (NCT00145314), by the Nordic Colorectal Cancer Biomodulation Group. Ann Oncol 2010;21(suppl 8):viii9. 49. Saltz L.B., Lenz H.J., Kindler H.L., et al. Randomized phase II trial of cetuximab, bevacizumab, and irinotecan compared with cetuximab and bevacizumab alone in irinotecan-refractory colorectal cancer: the BOND-2 study. J Clin Oncol 2007;25:4557−61. 50. Hecht J.R., Mitchell E., Chidiac T., et al. A Rabdomized phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 672−80. 51. Aschele C., Bergamo F., Lonardi S. Chemotherapy for operable and advanced colorectal cancer. Cancer Treatment Reviews 2009;35:509−16. 52. Weber S.M., et al. Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 2000;7:643−50.


2’2012

История развития лапароскопической хирургии И.Е. Хатьков1, Ю.А. Барсуков2, А.О. Атрощенко1, В.А. Алиев2, Д.В. Кузьмичев2, Р.И. Тамразов2, С.С. Гордеев3 1

Кафедра факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ); 2 Отделение проктологии НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва; 3 Кафедра онкологии лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова Контакты: Андрей Олегович Атрощенко dr.atroshchenko@gmail.com

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

В статье подробно представлена почти 200-летняя история развития лапароскопической хирургии от Авиценны до сегодняшних дней. На основании большого обзора литературы показана возможность и высокая значимость малоинвазивных методик в различных разделах хирургии. Рядом клинических исследований обоснована целесообразность использования лапароскопии в онкопроктологии с учетом обязательного соблюдения основных принципов онкохирургии (высокая перевязка сосудов, адекватная лимфодиссекция, no touch technic). Данная концепция позволяет с оптимизмом смотреть на перспективы дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных, тем самым обеспечивая раннюю социальную и трудовую реабилитацию больных колоректальным раком. Ключевые слова: лапароскопия, онкохирургия, рак прямой кишки, рак ободочной кишки History of laparoscopic surgery I.E. Chatkov 1, Yu.A. Barsukov 2, A.O. Atroshchenko1, V.A. Aliyev 2, D.V. Kuzmichev 2, R.I. Tamrazov 2, S.S. Gordeyev 3 1 Faculty Surgery Department Two, Moscow State University of Medicine and Dentistry; 2 Department of Proctology, Research Institute of Clinical Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3 Department of Oncology, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University More than 200 years of laparoscopic surgery history from Avicenna to modern days is presented in this article. Based on a large literature review feasibility and significance of minimally invasive techniques in different fields of surgery was demonstrated. The rationale of using laporoscopic surgery in oncoproctology was demonstrated in several clinical trials along with possibility to follow key rules of oncologic surgery (high vascular ligation, lymph node dissection, no touch technique) laparoscopically. This results allow us to view the future perspectives of improving results for this patient group optimistically, facilitating early social and labor rehabilitation for colorectal cancer patients. Key words: laparoscopy, oncologic surgery, rectal cancer, colon cancer

В развитии медицины отмечается важная тенденция к уменьшению травматичности различных методов диагностики и лечения многих заболеваний, в том числе — онкологических. Требованиями сегодняшнего дня в хирургии являются не только выполнение высокотехнологичных операций, но и достижение высокого уровня реабилитации после этих вмешательств. Желание пациента испытывать как можно меньше страданий способствовало развитию малоинвазивных методов, к которым относится эндовидеохирургия. Выполнение хирургических вмешательств из лапароскопического доступа позволяет достичь ряд важных преимуществ, по сравнению с традиционным — лапаротомным. Среди наиболее значимых необходимо отметить: малую травматичность, прецизионность выделения анатомических структур, качественный визуальный контроль всех этапов операции, уменьшение послеоперационной боли и пареза ки-

шечника. Кроме того, немаловажным является уменьшение количества раневых послеоперационных осложнений и частоты развития спаечной болезни брюшины, сокращение сроков пребывания в стационаре, а также хороший косметический результат [1, 2]. Лапароскопическая хирургия берет свое начало от эндоскопии — способа осмотра полостей человеческого тела, основоположником которой считают персидского врача Авиценну (Ибн Сину). Им были созданы первые инструменты для ректоскопии и осмотра полости матки [3]. В 1806 г. итальянский ученый P.H. Bozzini для исследования просвета прямой кишки, полости матки и мочевого пузыря впервые применил эндоскоп в качестве источника света, в котором использовалась свеча [4], а почти через 50 лет в Париже A. Desormeaux представил свою модель эндоскопа, где источником света была газовая лампа, а свет при этом отражался при помощи серебряного зеркала. Эндоскопическое освещение оставалось существен35


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

36

2’2012

ной проблемой до тех пор, пока в 1880 г. Томас Эдисон не изобрел лампу накаливания. Это открытие помогло Max Nitze и Leiter усовершенствовать цистоскоп и использовать лампочку в качестве источника света. Впоследствии Brenner сконструировал цистоскоп с дополнительным каналом, через который можно было вводить жидкость и даже устанавливать уретральный катетер. И, наконец, в 1889 г. Boisseau de Rocher разделил в цистоскопе оптическую часть и источник освещения. С этого периода начинается активное внедрение и использование эндоскопии как диагностического метода, и появились основы для развития лечебной эндоскопии [5]. Основоположником отечественной лапароскопической хирургии является русский врач-гинеколог из Петрограда, профессор Дмитрий Оскарович Отт, выполнивший в 1901 г. первую в мире вентроскопию. Его ученики — Г.Н. Сережников и В.П. Якобсон — в 1907 г. применили вентроскопию для диагностики внематочной беременности и генитального туберкулеза [6]. В 1910 г. шведский врач H.C. Jacobaeus использовал цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела. Хирург впервые во время торакоскопии произвел успешное рассечение спаек [7]. Значительный этап в развитии лапароскопии связан с открытиями и достижениями немецкого гастроэнтеролога Heinz Kalk, основателя немецкой лапароскопической школы. В 1928 г. Kalk разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени, а к 1929 г. — сконструировал лапароскоп со специальной осветительной системой и углом обзора 135°, троакар с рабочим каналом для инструмента. Это изобретение позволило ускорить развитие лечебной лапароскопии [8]. В период с 1923 по 1962 г. H. Kalk и его ученики разработали и модифицировали оборудование, методику исследования, основы которых используются в настоящее время. Первые лапароскопические манипуляции в большинстве своем проводились без предварительного создания «воздушной подушки». Поэтому повреждения кишечника и крупных сосудов были основной проблемой до появления безопасной иглы и шприца для подачи газа. В 1918 г. Otto Goetz из Германии изобрел автоматическую иглу для инсуфляции воздуха. В 1938 г. венгерский хирург Janos Veress создал вариант иглы с пружиной, почти без изменений дошедший до наших дней. Игла Veress была изначально разработана для создания пневмоторакса. В последующем ее стали использовать и для инсуфляции газа в брюшную полость, что позволило снизить количество повреждений кишечника и крупных сосудов [9]. В 1971 г. Hasson, пытаясь обезопасить методику, разработал троакар с тупым стилетом, который вводится под контролем зрения непосредственно в брюшную полость через минилапаротомное отверстие. Он назвал свой метод открытой лапароскопией, и сегодня его часто называют техникой Hasson [3].

Рассечение спаек в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа впервые выполнил C. Fervers в 1933 г. Он описал редкое осложнение — взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек [10]. В 1924 г. Richard Zollikofer из Швейцарии предложил использовать для создания пневмоперитонеума углекислый газ, так как он исключает возможность внутрибрюшных взрывов в отличие от азота и воздуха и быстро адсорбируется брюшиной. Одной из ключевых проблем в развитии лапароскопии являлось отсутствие надежных и эффективных методов остановки кровотечения. В 1941 г. F.H. Power и A.C. Barnes [11] внедрили высокочастотный электрический ток для гемостаза, а в 1974 г. J.E. Rioux и D. Cloutier разработали биполярную электрохирургическую систему [12]. Важным прорывом в разработке лапароскопов было изобретение в 1966 г. системы стержневых линз британским физиком H. Hopkins. Стержневые линзы заметно улучшили разрешение и яркость в сравнении с традиционными стеклянными линзами. В эти же годы появились волоконно-оптические кабели источников холодного света. Это значительно снизило риск термических повреждений кишечника, вызываемых светом от ламп накаливания [13]. Достижения в лапароскопии предыдущих лет привело к появлению абсолютно нового направления в хирургии — лапароскопической хирургии. Термин «лапароскопическая хирургия» впервые был предложен Cohen в 1970 г. Активное распространение лапароскопических операций стало возможно во многом благодаря выходу в свет в 1975 г. «Атласа гинекологической лапароскопии и гистероскопии» под руководством Kurt Semm. Автор применил для визуализации органов и структур в полости малого таза лапароскоп с боковой оптикой, разработал устройство для ирригации и аспирации жидкости для поддержания чистоты операционного поля, предложил для перевязки сосудов и других структур использовать самозатягивающуюся петлю Редера, а также «проталкиватель» для опускания шовного узла в брюшную полость. К. Semm был разработчиком клип-аппликатора для наложения титановых клипс на сосуды, усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей. Большинство инструментов, которыми в настоящее время пользуются все лапароскопические хирурги (ножницы с крючком, микроножницы, конусовидные троакары, атравматические щипцы, вакуумный мобилизатор матки), были изобретены и опробованы им и его коллегами. K. Semm выполнил первую в мире лапароскопическую аппендэктомию в 1983 г. Ученым был разработан пельвиотренажер для обучения хирургов методике оперативной лапароскопии. В 1988 г. Harry Reich впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию. К 1988 г. в клинике, возглавляемой K. Semm,


2’2012

было выполнено более 14 000 лапароскопических операций. Частота лапаротомий в плановой гинекологии уменьшилась на 90 %. Своими достижениями K. Semm четко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, малотравматична и экономически выгодна [14]. Переворот в эндохирургии произошел в 1986 г., когда была изобретена цветная видеокамера с высоким разрешением. Изображение с окуляра лапароскопа стало возможно передавать на экран монитора, что послужило началом видеоэндоскопической хирургии. Это открытие позволило выполнять сложные операции с активным участием хирургов-ассистентов, принимать коллегиальные решения по ходу операции. Видеосистема увеличивает изображение в несколько десятков раз с сохранением четкости и передачей цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия и дает возможность документировать диагностические и лечебные процедуры, а также использовать материал для обучения молодых специалистов. Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а очевидные преимущества оперативной лапароскопии и торакоскопии привели к тому, что хирурги все чаще стали применять этот метод в конце 80-х годов. К началу 90-х годов лапароскопическая техника стала конкурентной по отношению к традиционной (открытой) хирургии и активно внедрялась в различных направлениях медицины, а некоторые вмешательства даже приобрели статус «золотого стандарта». Развитию лапароскопической хирургии на желчных путях история обязана 2 хирургам — Erich Muhe и Philip Mouret. P. Mouret первым в мире в 1987 г. выполнил лапароско��ическую холецистэктомию. Именно это событие впоследствии назвали «Второй французской революцией» [15]. В 1989 г. P. Mouret и Namir Katkhouda начали выполнять лапароскопические операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (стволовую ваготомию) [16], а в 1992 г. P. Goh и C.K. Kum осуществили лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по методике Бильрот 2 [10]. Разработка и внедрение лапароскопических операций при лечении грыж передней брюшной стенки связана с трудами Ralph Ger [17]. В 1989 г. он совместно с учениками выполнил в эксперименте на собаках лапароскопическое интраперитонеальное закрытие шейки грыжевого мешка. Основоположниками лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы являются Alfred Cuschieri, L.K. Nathanson и S. Shimi, выполнившие в 1991 г. гастропексию круглой связкой печени [18]. В это же время B. Dallemagne впервые произвел лапароскопическую операцию Nissen [19]. Нужно отметить большой прогресс лапароскопических технологий в урологии. В июне 1990 г. выполнена первая нефрэктомия по поводу рака почки, в 1991 г. — уретеролизис при ретроперитонеальном

фиброзе, в 1993 г. — первая лапароскопическая пластика мочевого пузыря и радикальная позадилонная простатэктомия. Дюбуа [3] в 1994 г. впервые выполнил эндохирургические операции на сосудах (аортоподвздошное шунтирование). В России внедрение лапароскопической хирургии берет свое начало с 1990-х годов. Впервые лапароскопическую холецистэктомию, положившую начало стремительному наступлению лапароскопической техники на традиционные операции, выполнил Ю.И. Галлингер в 1991 г. в Научном центре хирургии РАМН. В том же году группой врачей под руководством профессора О.Э. Луцевича впервые в нашей стране были выполнены: лапароскопическая герниопластика; торакоскопическая перикардэктомия; торакоскопическая симпатэктомия; лапароскопическая передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией; ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки; лапароскопическая аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с использованием сшивающего аппарата; лапароскопическая холецистэктомия при остром гангренозном холецистите, осложненном диффузным перитонитом. В 1993−1994 гг. Е.И. Сигал сообщил о торакоскопическом удалении опухолей средостения и лобэктомии. В 1993 г. впервые в России О.Э. Луцевич выполнил лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 1, а позднее по Бильрот 2 и по Ру. В 1993 г. профессор В.П. Сажин произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а в 1995 г. лапароскопическую гастрэктомию. В 1995 г. И.С. Малков провел лапароскопическую холедоходуоденостомию. В 1996 г. профессор С.И. Емельянов произвел лапароскопическую адреналэктомию. В 1996 г. А.А. Гуляев сообщил о торакоскопической эзофагэктомии. В 1998 г. О.Э. Луцевич впервые в России выполняет радикальную нефрэктомию по поводу рака почки, а в январе 2007 г. И.Е. Хатьков выполнил первую в России лапароскопическую панкреатодуоденальную резекцию по поводу рака головки поджелудочной железы [20]. Колопроктология является на сегодняшний день одним из наиболее быстро развивающихся направлений эндовидеохирургии. Лапароскопическая колоректальная хирургия зародилась в начале 90-х гг. XX в., когда Мoises Jacobs в Майами, штат Флорида, в июне 1990 г. выполнил первую в мире лапароскопическиассистированную правостороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через минилапаротомный разрез [21]. В этом же году P. Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower — левостороннюю гемиколэктомию по поводу рака. В последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств при воспалительных и опухолевых заболеваниях толстой кишки. В 1994 г. W. Geis разработал классификацию, отражающую степень сложности технического исполнения операций в по-

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

37


Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

38

2’2012

рядке ее возрастания: правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана, резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки. Автор выделил 3 основных этапа операции: эндоскопическая мобилизация, выделение и перевязка питающих сосудов, формирование анастомоза [22]. Лапароскопическая хирургия в онкопроктологии имеет целый ряд технических особенностей: необходимость в визуализации сразу нескольких отделов брюшной полости, возможность перемещения мобилизованной кишки из одного поля действия в другое, необходимость широкого рассечения брюшины и мобилизации брыжейки кишки и ее клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. Практически при всех операциях имеется необходимость в пересечении кишки, формировании межкишечного анастомоза. Дальнейшее развитие лапароскопии в колоректальной хирургии связано с совершенствованием и появлением новых методов остановки кровотечения, улучшением качества визуализации и передачи видеосигнала. Внедрение новых сшивающих аппаратов позволило значительно сократить время оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и несостоятельности швов анастомоза. Появление аппаратов для формирования механического шва в хирургии берет свое начало в 1908 г., когда хирург из Будапешта H. Hultl впервые сконструировал и применил сшивающий аппарат с 4 рядами скобок и ножом, рассекающим ткань между ними. Для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке. Затем в разработку сшивающих хирургических аппаратов активно включились такие страны, как Германия (V. Petz), Япония (Nakayama), а после Великой Отечественной войны — и СССР, где был создан институт хирургических аппаратов и инструментов (ВНИИХАИ). За 3 послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером по конструированию и производству сшивающих аппаратов, были запатентованы сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже экспортировались за границу. Однако с конца 60-х годов в СССР это направление исследований резко сократилось, и центр передовых технологий автоматизированного шва переместился в Америку, где на основе закупленных советских патентов стали производиться новые модификации «степлеров». В настоящее время применяются устройства различных производителей, адаптированные для применения в эндовидеохирургии. Диаметр устройств для формирования линейного шва составляет 12 мм, что позволяет использовать их без расширения досту-

па, а вращающаяся и артикулирующая рабочая часть делает удобной работу такими инструментами в труднодоступных местах брюшной полости и малого таза. Важным моментом является 3-рядный скобочный шов, который не требует дополнительной перитонизации, а интегрированное в аппарат лезвие обеспечивает аккуратное пересечение тканей между линиями швов [3, 23]. По мере накопления опыта и совершенствования оборудования выявлено все больше преимуществ малоинвазивных технологий в колоректальной хирургии перед традиционными операциями. За последние 18 лет эндовидеохирургия активно внедрена при лечении многих патологических процессов толстой кишки, в том числе и онкологических. Итоги 8 крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (Liang-2007, CLASSIC-2005, Braga-2005, Braga-2007, COST-2004, Leung-2004, Lacy-2002, Curet-2000) продемонстрировали отсутствие различий по общей, безрецидивной и скоррегированной выживаемости, частоте рецидивов, количеству метастазов в области введения троакаров, что подтверждает высокую эффективность лапароскопических вмешательств при раке толстой кишки. Это в свою очередь привело к популяризации и широкому внедрению эндовидеохирургии в лечение больных колоректальным раком. В последнее время все больше появляется работ, демонстрирующих возможность внедрение лапароскопических методов при лечении как диссеминированного, так и местно-распространенного колоректального рака. Так, по мнению Y. Miyamoto [24], лапароскопическая резекция первичной опухоли при генерализованном раке является возможной и безопасной, а D.C. Ng, C.S. Co, H.Y. Cheung, C.C. Chung, M.K. Li считают, что местное распространение опухолевого процесса на соседние органы (T4) не является противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам при соблюдении ряда условий: подготовленной бригаде хирургов, достаточном техническом оснащении операционной [25]. Таким образом, к концу XX века большинство традиционных операций стало возможным выполнять с использованием эндовидеохирургического метода. Наиболее эффективными лапароскопические операции оказались в тех случаях, когда травматичность доступа к очагу поражения во много раз превышала объем и травматичность основного этапа вмешательства. Многочисленные преимущества лапароскопического доступа даже позволили отнести ряд операций к «золотому стандарту». В настоящее время эндовидеохирургия является одним из передовых и динамично развивающихся направлений современной хирургии, дающего возможность значительно повысить качество оказываемой медицинской помощи и ул��чшить реабилитацию больных.


2’2012

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давидович Д.Л. Сочетанные эндовидеохирургические операции у онкологических больных. Дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 13 с. 2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. М., 2002; с. 4−5. 3. Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Фомичев О.М. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. С. 9−13. 4. Schindler R. (ed.): Bozzini P.H. Gastroscopy. University of Chicago Press, Chicago, 1937. 5. Gordon A.G., Magos A.L. The development of laparoscopic surgery. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1989;3:429−49. 6. Ott D.O. Die Beleuchtung der Bauchhohle (Ventroskopie) als Methode bei vaginaler Coeliotomie. Abl Gynekol 1902;231:817. 7. Jacobeus H.C. Kurze Ubersicht uber meine Erfahrungen mit der Laparothorakoscopie. Munch Med Wochenschr 1911;58:2017. 8. Kalk H. Erfahrungen mit der Laparoskopie. Z Klin Med 1929;111:303. 9. Veress J. Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brust- oder Bauchpunktionen und Pneumothoraxbehandlung. Deutsch Med

Wochenschr 1938;40:1480−1. 10. Goh P., Kum C.K. Laparoscopic Billroth II gastrectomy: a review. Surg Oncol 1993;2 Suppl 1:13−8. 11. Zucker K.A. Surgical Laparoscopy. 2001. P. 77. 12. Schindler R., Bozzini P.H. In: Gastroscopy. University of Chicago Press, Chicago, 1937. 13. Hasimoto D., Sarder A. Nayeem, Takanobu Hoshino. Advanced technique in gasless laparoscopic surgery: abdominal wall lifting with subcutaneous wiring. 1995. P. 4. 14. Palanivelu C. Textbook of Surgical Laparoscopy. P. 3−7. 15. Комаров И.Г., Волобуев А.В., Слетина С.Ю. Эндовидеохирургия в онкологии». III международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». 16. Mouret, Dubois, and Perissat: The Laparoscopic Breakthrough in Europe (1987−1988). J Soc Laparoendosc Surg 1999 Apr−Jun;3(2):163−7. 17. O’Dwyer P.J. Current status of the debate on laparoscopic hernia repair. Br Med Bull 2004;70(1):105−18. 18. Cuschieri A. Minimal access surgery and the future of interventional laparoscopy. Am J Surg 1991 March;161(3):404−7.

19. Dallemagne B., Weerts J.M., Jeahes C., Markiewicz S. Results of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology 1998; 45(23):1338−43. 20. Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 4−9. 21. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. Minimally invasion colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1(3):144−50. 22. Geis W.P, Coletta A.V., Verdeja J.C., Plasencia G., Ojogho O., Jacobs M. Sequential psychomotor skills development in laparoscopic colon surgery. Arch Surg 1994;129:2:206−12. 23. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. М.: Медпрактика-М., 2003. 24. Miyamoto Y. Laparoscopic resection of primary tumor for stage IV colorectal cancer. 19th International Congress of the EAES, A:0133, 2011. 25. Ng D.C., Co C.S., Cheung H.Y., Chung C.C., Li M.K. The outcome of laparoscopic colorectal resection in T4 cancer. Colorectal Dis 2011 Oct;13(10):e349−52. doi: 10.1111/j.1463–1318., 2011.

Литературные обзоры

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

39


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Оценка эффективности и безопасности продленной эпидуральной анальгезии после онкологических колопроктологических вмешательств Р.В. Гаряев Отдел анестезиологии НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Роман Владимирович Гаряев romvga@mail.ru В результате исследования 124 больных после онкологических колопроктологических вмешательств на основе обезболивания с использованием грудной эпидуральной анальгезии смесью 0,2 % ропивакаина с добавлением фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл, а также применением одноразовых инфузионных помп выявлено, что во время операции достигается надежное, безопасное и управляемое обезболивание, а в послеоперационном периоде на фоне эффективной и безопасной анальгезии в условиях хирургического отделения создаются условия для быстрого восстановления перистальтики кишечника. Указанный вид обезболивания рекомендован в качестве метода выбора при проведении данных операций. Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, грудная эпидуральная анальгезия, одноразовая инфузионная помпа Safety and efficacy of prolonged epidural analgesia after oncologic colorectal surgery R.V. Garyaev Department of anesthesiology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow This study demonstrates effective thoracic epidural analgesia by ropivacain 0.2 %, phentanyl 2 mkg/ml, adrenaline 2 mkg/ml in single-use infusion pumps in 124 patients, who underwent surgery for colorectal cancer. Safe, effective and controllable analgesia was observed during surgery and postoperative period. Prolonged analgesia facilitates early rehabilitation and improves gastrointestinal peristaltic activity. Prolonged epidural analgesia is the recommended method of analgesia in this group of patients. Key words: postoperative analgesia, epidural analgesia, infusion pump

В современных руководствах по анестезиологии для обезболивания после операций на толстой и прямой кишке рекомендуют внутривенное введение опиоидов с использованием системы анальгезии, контролируемой пациентом в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами [1, 2]. Послеоперационную анальгезию на основе регионарных методов предлагают «в качестве альтернативы», а комбинация поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады является всего лишь «популярным методом обезболивания больших абдоминальных вмешательств» [1]. Для начинающего врача вряд ли понятной будет и такая формулировка: «Эпидуральная анальгезия. Обычно применяют пациентам после лапаротомии. Преимущества…» [2]. В более раннем руководстве и вовсе смешивают показания к применению различных методов обезболивания: «Основные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка катетера в эпидуральное пространство обеспечивает дополнительное преимущество — возможность проведения анестезии при длительных операциях и в послеоперационном периоде» [3]. Между тем изолированная эпидуральная анестезия (в чистом виде) в последнее время практически не находит применения, вследствие усовершенствования 40

техники, игл и местных анестетиков для спинальной анестезии, которая почти полностью вытеснила эпидуральную анестезию. А вот эпидуральная анальгезия, наоборот, переживает бурное развитие, как в качестве анальгетического компонента общей анестезии при травматичных хирургических вмешательствах, так и для послеоперационного обезболивания. К настоящему времени накопилось достаточное количество доказательств явного преимущества грудной эпидуральной анальгезии (ГЭА) по сравнению с традиционным опиоидным обезболиванием при торакальных, брюшнополостных и других операциях, в том числе и при колоректальных вмешательствах (табл. 1). Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что продленная ГЭА из метода обезболивания во время оперативного вмешательства в случае ее продления не менее 24−48 ч трансформируется в лечебную основу быстрого послеоперационного восстановления, направленную не только на эффективное обезболивание, но и на раннюю активизацию, снижение вероятности возможных осложнений и летальности. Поэтому не случайно на сайте Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли (ESRA) применительно к резекции толстой кишки лапаротомическим доступом при отсутствии противо-


2’2012

Таблица 1. Преимущества продленной ГЭА на основе местного анестетика Уровень доказательности

Эпидуральная блокада обеспечивает

Автор, год

Более эффективное обезболивание после всех видов хирургических вмешательств (по сравнению с парентеральным применением опиоидов)

I

Werawatganon, Charuluxanun, 2005 [4] Wu et al., 2005 [5] Guay, 2006 [6] Nishimori et al., 2006 [7] Marret et al., 2007 [8]

В комбинации с общей анестезией раннюю экстубацию, снижение частоты аритмий сердца, почечной недостаточности, уровня стресс-гормонов в крови, времени в ОРИТ

I

Guay, 2006 [6]

Снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда (ГЭА свыше 24 ч)

I

Beattie et al., 2001 [9]

Снижение частоты легочной инфекции и легочных осложнений по сравнению с системным применением опиоидов

I

Ballantyne et al., 1998 [10] Popping et al., 2008 [11]

После колоректальных операций меньший уровень боли и меньшую продолжительность илеуса по сравнению с системным применением опиоидов

I

Marret et al., 2007 [8]

После операций на толстой кишке увеличение анаболического эффекта инфузии аминокислот у больных диабетом

II

Lugli et al., 2008 [12]

После операций на толстой кишке снижение потери белка организмом больного

II

Lattermann et al., 2007 [13]

После элективной колэктомии снижение 7-дневной (OR* 0,35) и 30-дневной (OR 0,54) смертности

III

Wu, Rowlingson et al., 2006 [14]

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

*OR — odds ratio (отношение шансов), отношение шанса события в одной группе к шансу события в другой группе.

показаний рекомендуют во время операции всем больным проводить ГЭА местным анестетиком и опиоидом в сочетании с общей анестезией, а в послеоперационном периоде продолжить эпидуральную анальгезию. В отсутствии российских стандартов обезболивания сотрудники отдела анестезиологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в течение многих лет разрабатывали и внедряли в клинику методику продленной эпидуральной анальгезии при различных хирургических вмешательствах с тем, чтобы выявить преимущества метода, недостатки, возможные осложнения, а также уточнить показания и противопоказания к его применению [15−20]. Целью данного исследования было определение эффективности и безопасности продленной ГЭА при колопроктологических вмешательствах в зависимости от степени их травматичности. Материалы и методы С 2006 по 2009 г. после операций по поводу рака толстой или прямой кишки у 124 пациентов проводили продленную эпидуральную анальгезию. Для этого всем больным перед наркозом на нижнегрудном уровне (Th9−Th12) устанавливали эпидуральный катетер. На фоне поверхностного эндотрахеального наркоза (фентанил, севофлуран, рокурония бромид) сразу после интубации трахеи через эпидуральный

катетер начинали инфузию анальгетической смеси, содержащей в 1 мл: 2 мг ропивакаина (наропин®), 2 мкг фентанила и 2 мкг адреналина. После окончания вмешательства непрерывное эпидуральное обезболивание продолжали в хирургическом отделении проктологии на протяжении всего необходимого периода с помощью одноразовых эластомерных помп Vogt Medical. При потребности продления обезболивания помпу еще раз заполняли той же анальгетической смесью. Критерием завершения эпидурального обезболивания являлось отсутствие нарастания болевого синдрома после отключения подачи эпидуральной инфузии (закрывали зажим на линии поступления анальгетической смеси из помпы) на протяжении не менее 3 ч. В противном случае ГЭА продолжали, чтобы избежать феномена преждевременного прекращения эпидуральной анальгезии. По этическим причинам, основываясь на данных доказательной медицины (табл. 1), мы не стали набирать контрольную группу больных с системным обезболиванием в противовес эпидуральному, тем самым заранее обрекая пациентов на худшее качество анальгезии. Клинические наблюдения разделили на 2 группы в зависимости от травматичности хирургического вмешательства: в 1-ю группу включены операции на ободочной и сигмовидной кишке, а во 2-ю — вмешательства на прямой кишке (табл. 2–4). 41


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Таблица 2. Распределение наблюдений по группам в зависимости от вида операции Операция

Группа 1

Правосторонняя гемиколэктомия

18

Левосторонняя гемиколэктомия

13

Резекция сигмовидной кишки

25

Группа 2

Чрезбрюшная резекция прямой кишки

20

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

36

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

12

Всего:

делению (тест Колмогорова—Смирнова) выражали их в виде M ± sd (средняя, стандартное отклонение), разницу между группами определяли параметрическими методами (t-тест Стьюдента). При сравнении всех остальных признаков использовали непараметрические критерии (χ2 с поправкой Йетса, Манна—Уитни). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для математического анализа данных применяли пакет прикладных программ Statistica 8,0.

56

Результаты и их обсуждение Операционный период. Эпидуральную инфузию начинали как можно раньше, еще до кожного разреза (принцип упреждения боли). Проводимая эпидуральная анальгезия обеспечивала настолько надежное обезболивание (критерий — отсутствие подъемов АД и/или тахикардии во время операции), что практически отсутствовала необходимость дополнительного использования фентанила. Фентанил применяли лишь перед интубацией трахеи и кожным разрезом, а в течение операции — очень редко (табл. 2). Как известно, эпидуральное обезболивание неразрывно связано с симпатической блокадой, чрезмерная выраженность которой может привести к значительному снижению АД [21]. Частота этой артериальной гипотензии и в 1-й, и во 2-й группе была одинакова — 38 % случаев. Для коррекции АД помимо увеличения темпа инфузии преимущественно коллоидных растворов применяли вазопрессоры в 1-й группе: у 8 (38 %) из 21 больных с артериальной гипотензией, во 2-й группе: в 7 (27 %) из 26 случаев. Все больные (100 %) обеих групп были экстубированы на операционном столе после окончания ушивания кожи. Быстрое пробуждение пациентов было обусловлено как низким потреблением фентанила для операционного обезболи-

68

На этапах проспективного исследования (утром, днем и вечером в течение 3 послеоперационных суток) с помощью цифровой рейтинговой шкалы от 0 до 10 баллов (0 — нет болевых ощущений, 10 — самая сильная боль, которую можно представить) оценивали эффективность обезболивания пациентов. Кроме того, всем больным измеряли уровень артериального давления (АД), частоту пульса, потребность в применении системных анальгетиков, определяли время восстановления перистальтики кишечника методом аускультации живота и по отхождению газов, учитывали все эпизоды тошноты, рвоты, избыточной седации, нарушений дыхания. При статистической обработке качественные бинарные признаки описывали в виде абсолютных или относительных частот. В случае соответствия количественных признаков гауссову распреТаблица 3. Некоторые показатели в группах исследования Возраст, лет*

Продолжительность операции, мин*

Кровопотеря, мл*

Расход фентанила за операцию, мкг*

Были в отделении реанимации и интенсивной терапии

Группа 1

58 ± 10

150 ± 53

490 ± 380

305 ± 176

9 из 56 (16 %)

Группа 2

54 ± 10

170 ± 42

1077 ± 616**

288 ± 131

8 из 68 (12 %)

* Данные в виде M ± sd. ** р < 0,001 по сравнению с группой 1.

Таблица 4. Частота сопутствующих заболеваний в группах исследования

42

Ишемическая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь

Хроническая обструктивная болезнь легких

Сахарный диабет

Анемия (Hb < 9г/dl)

Группа 1

10 (18 %)

18 (32 %)

8 (14 %)

6 (11 %)

8 (14 %)

Группа 2

9 (13 %)

21 (31 %)

7 (10 %)

6 (9 %)

8 (12 %)


% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

86

85

1-й день

93 80

87

100

2’2012

98

79

2-й день

3-й день

4-й день

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

80

79

1-й день

86 73

75

95

91

68

2-й день

1-я группа

1-я группа

2-я группа

2-я группа

3-й день

4-й день

Рис. 1. Доля пациентов с хорошим обезболиванием после операции в состоянии покоя (по критериям ESRA)

Рис. 2. Доля пациентов с хорошим обезболиванием после операции при оценке динамической боли (по критериям ESRA)

вания, так и использованием поверхностной легко управляемой эндотрахеальной анестезии севофлураном (0,6−0,7 МАС). При оценке болевого синдрома на операционном столе сразу после пробуждения в 1-й группе боль выше 3 баллов была отмечена лишь у 3 (5 %), а во 2-й группе — у 4 (6 %) больных , что также подтверждает высокую эффективность операционной эпидуральной блокады как анальгетического компонента общей анестезии. Послеоперационный период. Средняя продолжительность эпидурального обезболивания после операции во 2-й группе составила 73 ± 26 ч, а в 1-й группе — 64 ± 22 ч (p = 0,047). Все пациенты в соответствии с критериями ESRA были распределены по эффективности послеоперационного обезболивания (допустимая боль в покое не должна превышать 3 баллов, а при кашле и движении, то есть динамическая, — 4 баллов по шкале 0−10 баллов). В состоянии покоя у подавляющего большинства больных в обеих группах обезболивание было хорошим (рис. 1). При кашле или движении (рис. 2) эффективность анальгезии была несколько меньше, хотя более чем у 2/3 больных оценка динамической боли была допустимой. Необходимость в дополнительном обезболивании «по требованию» в основном определялась лечащими врачами. Использовали внутримышечные инъекции наркотических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств и/или внутривенные инфузии парацетамола. Выбор анальгетика зависел от интенсивности болевого синдрома, наличия препарата в хирургическом отделении. Безусловно, для точного определения потребности в анальгетиках необходимо использовать систему анальгезии, контролируемой пациентом, с тем, чтобы независимо от медперсонала больной имел возможность сам себя обезболить с введением нужного количества препаратов, которое потом и подсчитывают в целях изучения. Ввиду отсутствия подобного оборудования мы учитывали всех больных, которым было необходимо введение дополнительных анальгетиков

(табл. 5). Выяснилось, что в 1-й группе применение опиоидов потребовалось в 39−55 %, а во 2-й — в 40−60 % случаев (максимум во 2-е сутки). Без назначения опиоидов обходились 40 % больных, кеторолак применяли не более чем у 16 % больных. Парацетамол также не нашел широкого применения, прежде всего из-за трудоемкости его использования (4 раза в сутки внутривенно по 100 мл в течение 15 мин) и малой эффективности при сильной боли. Болюсное введение эпидуральной смеси по 2 мл при возникновении боли не показало столь впечатляющих результатов, как рассчитывали, поэтому при определении эпидуральной дозы анальгетической смеси большее значение имело регулирование скорости потока смеси, чем использование болюсного модуля. Время восстановления перистальтики кишечника в 1-й и 2-й группах было примерно одинаковым и составило в среднем 24 ± 6 ч и 27 ± 12 ч (рис. 3а, б). Среди некоторых зарубежных хирургов существовали опасения относительно увеличения риска несостоятельности кишечных анастомозов вследствие стимулирующих эффектов эпидуральной блокады. В последних исследованиях оснований для этих опасений не находили (уровень доказательности I) [21]. Таким образом, стимуляция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после операции под действием ГЭА не имела отрицательных эффектов (случаев несостоятельности кишечных анастомозов не зарегистрировано), в то время как начало энтерального питания и активизация пациентов после колопроктологических вмешательств проходили быстрее по сравнению с традиционным опиоидным обезболиванием. Артериальная гипотензия в послеоперационном периоде в 1-й группе была у 1 (1,7 %) больного, во 2-й группе — у 11 (16 %). Лечение заключалось в прекращении подачи эпидуральной смеси и увеличении темпа внутривенной инфузии, вазопрессоры ни в одном случае не вводили. По всей видимости, большая частота снижения АД во 2-й группе была связана с травматичностью вмешательства, большей кровопо-

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

43


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

а

б 34 %

3% 38 %

66 %

24 ч

59 %

24−48 ч

24 ч

24−48 ч

Больше 48 ч

Рис. 3. Число пациентов в зависимости от времени восстановления перистальтики: а — в 1-й группе; б — во 2-й группе

Таблица 5. Потребность в дополнительном обезболивании (на фоне ГЭА) посл�� операции (число пациентов по отношению к количеству в группе исследования)

Препарат

Первый день

Второй день

Третий день

Группа 1 Омнопон

4 (7 %)

11 (20 %)

9 (16 %)

Промедол

6 (11 %)

6 (11 %)

4 (7 %)

Трамадол

15 (27 %)

26 (46 %)

19 (34 %)

Опиоиды*

22 (39 %)

31 (55 %)

25 (45 %)

Кеторолак

8 (14 %)

9 (16 %)

6 (11 %)

Парацетамол

2 (4 %)

5 (9 %)

2 (4 %)

10 (18 %)

10 (18 %)

8 (14 %)

Болюсы эпидуральной смеси

Таблица 6. Неудачи и осложнения раннего послеоперационного периода в условиях ГЭА

Осложнения

Группа 1

Группа 2

Тошнота

25 %

21 %

Рвота

16 %

15 %

Озноб

13 %

24 %

Постпункционная боль в спине

3%

6%

Смещение/выпадение эпидурального катетера

5%

3%

Угнетение дыхания

0

0

Седация/дезориентация больного

0

0

Группа 2 Омнопон

9 (13 %)

19 (28 %)

7 (10 %)

Промедол

5 (7 %)

4 (6 %)

9 (13 %)

Трамадол

20 (29 %)

29 (43 %)

30 (44 %)

Опиоиды

27 (40 %)

41 (60 %)

38 (56 %)

Кеторолак

4 (6 %)

10 (15 %)

5 (7 %)

Парацетамол

1 (1,5 %)

Болюсы эпидуральной смеси

7 (10 %)

1 (1,5 %) 11 (16 %)

9 (13 %) 10 (15 %)

*В данную группу внесены все пациенты, получавшие хотя бы 1 раз промедол и/или омнопон и/или трамадол.

44

терей, как во время, так и после операции, особенно перемещением крови и жидкости в жировую клетчатку таза. Поэтому при назначении инфузионной терапии после операций на прямой кишке необходимо было применять коллоидные растворы (в объеме не менее 1/3 от суточного количества растворов), а также своевременно корригировать анемию. Среди других осложнений не зафиксировано ни одного случая угнетения дыхания или неадекватности поведения больного (табл. 6). Заключение ГЭА при выполнении колопроктологических онкологических вмешательств в случае соблюдения методики обеспечивает безопасное и эффективное обезболивание, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, способствуя ран-


2’2012

ней активизации ЖКТ. Продленная ГЭА с инфузией смеси ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл, начатая до кожного разреза и продолженная с помощью одноразовых инфузионных помп в течение 3 суток, может быть рекомендована как метод выбора обезболивания при указанном типе операций. Выводы 1. ГЭА на основе 0,2 % ропивакаина с добавлением фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл при проведении онкологических колопроктологических вмешательств в качестве анальгетического компонента обеспечивает надежное, безопасное и легко управляемое обезболивание во время хирургической операции. 2. Эффективность послеоперационного обезболивания на основе ГЭА в течение 3 суток при оценке

боли в состоянии покоя соответствует критериям ESRA у большинства больных (не менее 80 %), при оценке динамической боли — у 2/3 больных. Более 40 % пациентов независимо от тяжести хирургического вмешательства обходились без назначения опиоидных анальгетиков. 3. В послеоперационном периоде после колопроктологических операций в условиях продленной ГЭА восстановление перистальтики кишечника у большинства больных происходит в течение первых суток. 4. Проведение ГЭА после колопроктологических вмешательств по указанной схеме в условиях хирургического отделения безопасно, не приводит к угнетению дыхания или сознания, а умеренная артериальная гипотензия не опасна и может быть легко корригирована отменой эпидуральной инфузии и/или увеличением темпа внутривенных вливаний.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Поллард Б.Д. Руководство по клинической анестезиологии: Пер. с англ., под общ. ред. Л.В. Колотилова, В.В. Мальцева. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 912 с. 2. Олман К., Уилсон А. Оксфордский справочник по анестезии: Пер. с англ. под ред. Е.А. Евдокимова и А.А. Митрохина. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 764 с. 3. Морган-мл Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1-я: Пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна, А.М. Цейтлина, изд. 2-е, испр. М. — СПб.: Изд-во БИНОМ Невский Диалект, 2001. 431 с. 4. Werawatganon T., Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004088. 5. Wu C.L., Cohen S.R., Richman J.M. et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005;103(5):1079−88. 6. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006;20(4):335−40. 7. Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H. Epidural pain relief versus systemic opioidbased pain relief for abdominal aortic

surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD005059. 8. Marret E., Remy C., Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. Br J Surg 2007;94(6):665−73. 9. Beattie W.S., Badner N.H., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001;93(4):853−8. 10. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S. et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86(3):598−612. 11. Popping D.M., Elia N., Marret E. et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2008;143(10):990−9. 12. Lugli A.K., Donatelli F., Schricker T. et al. Epidural analgesia enhances the postoperative anabolic effect of amino acids in diabetes mellitus type 2 patients undergoing colon surgery. Anesthesiology 2008;108(6):1093−9. 13. Lattermann R., Wykes L., Eberhart L. et al. A randomized controlled trial of the anticatabolic effect of epidural analgesia and hypocaloric glucose. Reg Anesth Pain Med 2007;32(3):227−32. 14. Wu C.L., Rowlingson A.J., Herbert R. et al. Correlation of postoperative epidural

analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006;18(8):594−9. 15. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Рассуждения о послеоперационном обезболивании и внедрении эпидуральной анальгезии в отечественную хирургическую практику. Регион анест и леч остр боли 2007;1(1):42−51. 16. Горобец Е.С. Подходы к современному послеоперационному обезболиванию. Хирургия (Consilium medicum) 2007; 1:26−31. 17. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Одноразовые инфузионные помпы — перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии (обзор проблемы). Регион анест и леч остр боли 2007;4:46−53. 18. Горобец Е.С., Груздев В.Е. Варианты комбинированной анестезии при онкологических операциях на легких. Регион анест и леч остр боли 2008;2(1):14−20. 19. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В. и др. Мультимодальная комбинированная анестезия при травматичных операциях. Общ реаниматол 2009;V(3):45−50. 20. Гаряев Р.В. Длительная эпидуральная анальгезия и артериальная гипотензия. Регион анест и леч остр боли 2011; 5(1):25−34. 21. Holte K., Kehlet H. Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage. Reg Anesth Pain Med 2001;26(2):111−7.

45


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Тотальные экзентерации малого таза у пациентов с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями прямой кишки: возможности реконструкции мочевыделительной системы Б.Я. Алексеев, Д.В. Сидоров, Н.А. Гришин, М.В. Ложкин, А.А. Троицкий, Л.О. Петров, С.Л. Шляков, Е.Ю. Фетисова ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России Контакты: Леонид Олегович Петров leonid_petrov@mail.ru

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты 14 тотальных экзентераций малого таза. В эту группу вошли 6 пациентов (5 мужчин, 1 женщина) с первичными опухолями прямой кишки и 8 больных (7 мужчин, 1 женщина) с рецидивами рака прямой кишки. Средняя продолжительность операции составила 403 ± 133,1 мин (от 240 до 680 мин). Средний объем кровопотери — 5169 мл (от 1200 до 15 000 мл). Обеим женщинам выполнены инфралеваторные тотальные экзентерации малого таза. Супралеваторные тотальные экзентерации малого таза удалось выполнить 5 мужчинам. У этих пациентов удалось добиться полноценного восстановления пассажа как по толстой кишке, так и по мочевым путям (ортотопическая пластика мочевого пузыря). Во всех случая выполнена пластика сегментом тонкой кишки по Штудеру. R0 резекции удалось выполнить в 11 (78,5 %) случаях, наличие микроскопических очагов опухолевого роста по латеральному краю резекции было выявлено у 3 (21,5 %) пациентов (R1). Послеоперационные осложнения развились у 8 пациентов, что потребовало хирургической коррекции в 3 случаях. Отдаленные результаты прослежены у 12 пациентов в сроки от 16 до 57 мес после операции (медиана — 31 мес). Общая выживаемость в эти сроки составила 83,3 % (10 больных). Безрецидивная выживаемость — 75 % (9 пациентов). Влияния объема реконструктивного этапа вмешательства на отдаленные результаты не отмечено. Функциональные результаты оцениваются как хорошие у всех пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря. Выполнение экзентераций малого таза при запущенных рецидивных опухолях прямой кишки позволяет рассчитывать на радикальное удаление опухоли и, как следствие, на длительное излечение этой крайне тяжелой группы больных. Выполнение полноценной реконструкции мочевыделительной системы позволяет рассчитывать на улучшение качества жизни больных без отрицательного влияния на онкологические результаты. Ключевые слова: рак прямой кишки, экзентерация малого таза, реконструкция мочевыделительной системы

Total pelvic exenterations in patients with locally advanced primary and recurrent rectal tumors: possibilities of urinary tract reconstruction B.Ya. Alekseyev, D.V. Sidorov, N.A. Grishin. M.V. Lozhkin, A.A. Troyizkiy, L.O. Petrov, S.L. Shlyakov, Ye.Yu. Fetisova P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of Russia Surgical and long-term results of 14 total pelvic exenteration were analyzed. The group included 6 patients (5 men, 1 woman) with primary rectal cancer, and 8 patients (7 men, 1 woman) with the locally-advanced recurrent rectal cancer. The mean operative time was 403 ± 133.1 min (from 240 to 680 min). The average blood loss — 5169 ml (1200 to 15 000 ml). Both female patients were underwent infralevatoric total pelvic exenteration. Supralevatoric total pelvic exenteration were performed in 5 male patients. In these patients full recovery of the colon passage, and in the urinary tract — orthotopic plastic of the urinary bladder (Studer procedure) was achieved. R0 resection was performed in 11 (78.5 %) cases, the presence of microscopic tumor growth in the lateral resection margin was found in 3 (21.5 %) patients (R1). Postoperative complications occurred in 8 patients, requiring surgical correction in 3 cases. Long-term results were followed up in 12 patients during the period from 16 to 57 months after surgery (median — 31 months). Overall survival in these periods was 83.3 % (10 patients). Disease-free survival — 75 % (9 patients). Influence of the reconstruction phase on the long-term results was not observed. Functional results are evaluated as good in all patients after orthotopic plastic of the bladder. Performing of pelvic exenteration for patients with locally advanced rectal cancer is a chance to achieve radical removal of the tumor and, as a consequence, the long-term survival in this extremely difficult group of patients. Performing of full reconstruction of the urinary tract allows to improve the quality of life of patients with no adverse influence on oncologic outcomes. Key words: rectal cancer, pelvic exenteration, urological reconstruction

46


2’2012

Хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком прямой кишки (РПК). Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать как на достижение локального контроля, так и на хорошие онкологические результаты лечения данной категории больных в целом. Основным показателем качества хирургического лечения больных РПК является частота развития местных рецидивов опухоли. Работа R.J. Heald [1], посвященная технике и онкологическим результатам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), опубликованная в 1979 г., положила начало новой эпохе в онкопроктологии. До внедрения в практику рутинного выполнения ТМЭ частота развития местных рецидивов после радикальных операций по поводу РПК, по данным разных авторов, достигала 20−38 % [2−4]. В настоящее время ТМЭ является «золотым стандартом» хирургического лечения РПК и позволяет достичь 5-летнего локального контроля у 90−97 % больных [5−8]. Развитие местных рецидивов после операций с выполнением ТМЭ может быть связано как с нарушением техники выделения прямой кишки, так и с экстрафасциальным распространением опухоли [9, 10]. Таким образом, несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения РПК, достигнутое за последние 2 десятилетия, местные рецидивы опухоли развиваются у 5−10 % больных [11, 12]. При этом более 60 % рецидивов РПК протекают бессимптомно, что обуславливает позднюю диагностику этих опухолей, зачастую — уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур [13, 14]. С другой стороны, не менее чем у 15−30 % первичных больных РПК диагностируются местнораспространенные опухоли, вовлекающие соседние тазовые органы [13]. Лечение больных первичными и рецидивными местно-распространенными опухолями прямой кишки представляет крайне сложную проблему современной онкопроктологии. Мультивисцеральные резекции, в том числе экзентерации малого таза (ЭМТ) остаются единственным методом спасения данной группы пациентов. Термин «экзентерация малого таза» впервые предложен A. Brunschwig в 1948 г. для комбинированных операций, сопровождающихся удалением нескольких тазовых органов. Первое описание ЭМТ связано с попыткой выполнения расширенного вмешательства по поводу распространенной опухоли шейки матки [15]. Год спустя A. Brunschwig опубликовал непосредственные результаты первой экзентерации малого таза, выполненной по поводу местно-распространенной опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки с вовлечением мочевого пузыря [16]. Уже в то время автором делается вывод о возможности и целесообразности выполнения расширенных хирургических вмешательств при распространенных тазовых опухолях [17].

Позднее A. Brunschwig предложено условное деление ЭМТ на «тотальные» (ТЭМТ) и «частичные», впоследствии разделенные на «передние» (ПЭМТ) и «задние» (ЗЭМТ) [18]. Термин «тотальная экзентерация малого таза» подразумевает удаление всех тазовых органов. У мужчин резекционный объем операции в этом случае включает брюшно-промежностную экстирпацию или низкую переднюю резекцию прямой кишки, цистпростатвезикулэктомию. У женщин — цистэктомию, эктирпацию матки с придатками и субтотальную резекцию (или экстирпацию) влагалища при том же объеме вмешательства на прямой кишке. Термины ПЭМТ и ЗЭМТ применимы только в отношении пациентов женского пола. В первом случае отличие от тотальной экзентерации состоит в сохранении прямой кишки, во втором — в отсутствии вмешательства на мочевом пузыре. Значения терминов «экзентерация малого таза» и «эвисцерация малого таза» тождественны, при этом второй встречается практически исключительно в русскоязычной литературе. Обеспечение деривации кала и мочи после данных вмешательств может достигаться как формированием колостомы и билатеральной уретерокутанеостомией, так и полноценным восстановлением пассажа по толстой кишке и мочевым путям — низведением сигмовидной кишки в анальный канал и ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки [19−21]. Достижения современной хирургической и — что не менее значимо — анестезиологической техники позволяют рассчитывать на выполнение радикального вмешательства в группе больных, ранее считавшихся безнадежными. Так, имеются сообщения об успешном выполнении ЭМТ в сочетании с резекцией магистральных сосудов (в том числе — аорты и общих подвздошных артерий) при вовлечении последних в опухолевый процесс [22, 23]. При вовлечении в процесс крестца — возможна его резекция (абдоминосакральные экзентерации малого таза). В качестве максимально возможного уровня резекции крестца упоминается первый крестцовый позвонок (S1). При этом все авторы указывают на высокий риск развития осложнений после выполнения данного вида вмешательств [24, 25]. С другой стороны, в современной литературе имеются сообщения о выполнении лапароскопических (в том числе робот-ассистированных) ЭМТ [26−28]. На этапе реконструкции при необходимости пластики тазового дна может быть использована низведенная прядь большого сальника, ротационный кожномышечный лоскут с включением прямой и косых мышц живота, синтетические сетки [29, 30]. Имеются сообщения о микрохирургической реконструкции тазового дна с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины [31]. Для замещения дефекта промежностной раны может быть применена двусторонняя ротация больших ягодичных мышц [32].

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

47


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений (35−57 %) [21, 33, 34], летальность после данных операций не превышает 1−7 % [21, 35, 36]. Для пациентов, подвергшихся ЭМТ, наиболее типичными являются раневые осложнения (прежде всего — со стороны промежностной раны), а также осложнения, связанные с развитием восходящей мочевой инфекции и несостоятельностью мочевых резервуаров [21, 36]. Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки, существенно уступают таковым при первичном РПК. Средний уровень 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей не превышает 20−25 %, тогда как ЭМТ, выполненные по поводу первичного местнораспространенного РПК, позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 46−66 % больных (табл. 1, 2). В настоящее время дополнение хирургического лечения пациентов с первичными или рецидивными местно-распространенными опухолями прямой кишки химиолучевой терапией (ХЛТ) для увеличения безрецидивной и/или общей выживаемости признается оправданным многими авторами [41−43]. ПредопераТаблица 1. Отдаленные результаты ТЭМТ по поводу первичных местно-распространенных опухолей прямой кишки

Авторы

Год

N

Пятилетняя общая выживаемость, %

Ike H. et al. [40]

2003

71

54,1

Ishiguro S. et al. [39]

2009

93

52

Ferenschild F. et al. [21]

2009

32

66

Nielsen M. et al. [34]

2011

50

46

Таблица 2. Отдаленные результаты ТЭМТ по поводу местнораспространенных рецидивов РПК

Год

N

Пятилетняя общая выживаемость, %

Gannon C.J. et al. [33]

2007

30

13

Moriya Y. et al. [37]

2004

57

42 (CRM-)*

Ike H. et al. [38]

2003

45

32 (CRM-)*

Ferenschild F.T.J. et al. [21]

2009

16

8

Nielsen M. et al. [34]

2011

40

17

Авторы

* Для группы пациентов с отсутствием опухолевого роста по краю резекции по данным морфологического исследования удаленного препарата.

48

ционное облучение этой группы больных может способствовать уменьшению размера опухоли и достижению R0-резекции [44]. Вопрос о сокращении объемов резекционного этапа хирургического вмешательства при уменьшении опухоли, изначально оцениваемой как T4 («downstaging»), остается предметом дискуссий [21, 44, 45]. Другой тенденцией в «расширенной хирургии» РПК является стремление хирургов достичь у большинства пациентов полноценного восстановления мочевыделительной системы, в основном — за счет выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря. Для реконструкции мочевого пузыря возможно использование тонкой или толстой кишки. При этом отмечено, что использование фрагмента толстой кишки ограничено у пациентов с рецидивными опухолями прямой кишки, уже перенесших резекцию во избежание проблем с всасыванием жидкости [21]. Выполнение реконструкции мочевыводящих путей позволяет повысить уровень качества жизни пациентов без ухудшения онкологических результатов лечения [21, 46]. Таким образом, в настоящее время в связи со значительным улучшением хирургической техники, развитием анестезиологии и реаниматологии ЭМТ является не только операцией «спасения» («salvage surgery»), но и вмешательством, способным обеспечить приемлемое качество жизни (особенно при выполнении полноценного реконструктивного этапа). Материалы и методы Нами накоплен опыт 30 ЭМТ, выполненных по поводу местно-распространенных опухолей прямой кишки с 2004 по 2010 г. По поводу первичных опухолей оперированы 13 пациентов, по поводу рецидивных — 17. Средний возраст больных составил 52,3 ± 14,4 года (28−78). ТЭМТ выполнены 14 больным. ЗЭМТ (удаление органов «заднего компартмента» малого таза — прямой кишки, матки, придатков, влагалища) — 16 пациенткам. В данной работе нами проанализированы непосредственные и отдаленные результаты ТЭМТ. В эту группу вошли 6 пациентов (5 мужчин, 1 женщина) с первичными опухолями прямой кишки и 8 больных (7 мужчин, 1 женщина) с рецидивами РПК (рис. 1, 2). Необходимо отметить, что данные гендерные различия в группе ТЭМТ объясняются наличием у пациентов женского пола анатомического «барьера» (в виде матки и влагалища) на пути распространения опухоли из заднего компартмента малого таза в передний. Среди пациентов с рецидивами РПК возврат болезни выявлен в сроки от 10 мес до 3 лет после завершения лечения по поводу первичной опухоли. Вовлечение в опухолевый процесс прямой кишки отмечалось у всех пациентов, мочевого пузыря и предстательной железы — у всех 12 оперированных мужчин, матки и задней стенки влагалища — у обеих женщин, крестцовой фасции — у 2 пациентов, петель тонкой кишки — у 3. Предопера-


2’2012

а

б

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Рис. 1. Тотальная инфралеваторная ЭМТ у мужчины: вид операционного поля (а); макропрепарат (б)

а

б

Рис. 2. Тотальная инфралеваторная ЭМТ у женщины. Промежностная рана после удаления препарата (а) и через 2 нед после вмешательства (б)

ционная ХЛТ проведена 3 больным. Возможности проведения предоперационной лучевой терапии (ЛТ), ХЛТ у пациентов с рецидивами РПК ограничивались наличием в анамнезе лучевого лечения по поводу первичных опухолей. У большой части пациентов (4 человека) противопоказанием к проведению на 1-м этапе ЛТ явились осложнения опухолевого процесса (свищи, кровотечения, субкомпенсированная толстокишечная непроходимость). Объем предоперационного обследования, помимо клинических и лабораторных методов, включал ультразвуковое исследование (в том числе — трансректальное и трансвагинальное) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза, что позволило установить истинную распространенность опухолевого процесса и правильно спланировать объем оперативного вмешательства. Средняя продолжительность операции составила 403 ± 133,1 мин (от 240 до 680). Средний объем кровопотери — 5169 мл (от 1200 до 15 000 мл). Необходимо отметить, что максимальный объем кровопотери (око-

ло 15 л) был зафиксирован в случае с врастанием рецидивной опухоли прямой кишки в надкостницу крестца и левую боковую стенку таза. В данном наблюдении имела место существенная недооценка распространенности опухолевого процесса на этапе предоперационного обследования. Возникшее в процессе мобилизации опухоли интенсивное кровотечение из ветвей левой внутренней подвздошной вены и крестцового венозного сплетения было остановлено с большими техническими трудностями. Обеим женщинам выполнены инфралеваторные ТЭМТ (брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, экстирпация матки с придатками, экстирпация влагалища, цистэктомия). Деривация мочи обеспечена путем формирования тонкокишечного резервуара по Брикеру. У 6 мужчин после ТЭМТ реконструкция мочевыделительной системы выполнена путем формирования резервуаров из сегмента тонкой (у 4 больных) или толстой (у 2 пациентов) кишки. У 3 пациентов деривация 49


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ а

2’2012

б

в

Рис. 3. Варианты деривации мочи после цистэктомии: билатеральная уретерокутанеостомия (а), операция Брикера (б), ортотопическая пластика мочевого пузыря (в)

а

б

в

Рис. 4. Тотальная супралеваторная ЭМТ. Этап формирования неоцист-уретро анастомоза (а). Окончательный вид операционного поля — низведенная сигмовидная кишка, тонкокишечный резервуар (б). Неоцистограмма через 3 мес после операции (в)

мочи была обеспечена путем билатеральной уретерокутанеостомии (рис. 3). Причинами отказа от формирования мочевого резервуара были осложнения опухолевого процесса, сопряженные с наличием инфекционного очага в брюшной полости и полости малого таза (2 пациента), а также интраоперационная нестабильность гемодинамики пациента (1 больной). Супралеваторные ТЭМТ удалось выполнить 5 мужчинам (во всех случаях — первичные опухоли) (рис. 4). У этих пациентов удалось добиться полноценного восстановления пассажа как по толстой кишке (коло-анальные анастомозы), так и по мочевым путям (ортотопическая пластика мочевого пузыря). Во всех случая выполнена пластика сегментом тонкой кишки по Штудеру. При необходимости восстановления тазового дна (у 4 пациентов) применялась пластика низведенной прядью большого сальника. Результаты По данным планового морфологического исследования удаленных препаратов, R0 резекции удалось выполнить в 11 (78,5 %) случаях. Наличие микроскопических очагов опухолевого роста по латеральному краю резекции было выявлено у 3 (21,5 %) пациентов (R1). В 2 из этих случаев отмечалось распространение реци50

дивной опухоли прямой кишки на пресакральную фасцию и надкостницу крестца, что потребовало выполнения плоскостной резекции крестца. При плановом морфологическом исследовании диагностировано наличие комплексов опухолевых клеток по линии резекцией крестца. Вероятно, выполнение так называемой абдомино-сакральной ЭМТ (ЭМТ в сочетании с резекцией крестца до уровня S3−S4) позволило бы достичь радикального удаления опухоли у этих больных. Послеоперационные осложнения развились у 8 пациентов, что потребовало хирургической коррекции в 3 случаях. У 6 пациентов имели место раневые осложнения (несостоятельность швов апоневроза, нагноение послеоперационной раны). У 4 пациентов развились урологические осложнения. В 2 случаях имела место негерметичность швов мочевого резервуара, еще у 2 больных — возникла несостоятельность неоцист-уретро анастомоза. Эти осложнения были своевременно распознаны и подтверждены рентгенологически. Все урологические осложнения были разрешены консервативно на фоне адекватного дренирования и адекватной антибактериальной терапии. У 1 больного возникли неврологические нарушения со стороны правой нижней конечности (нарушение чувствительности, двигательной активности), которые были расценены как проявление


2’2012

«тоннельного синдрома» и полностью купированы к моменту выписки из стационара. Умер в стационаре 1 пациент, у которого в раннем послеоперационном периоде возникли перфорация тонкой кишки и массивное внутрибрюшное кровотечение. Таким образом, послеоперационные осложнения в этой группе имели место у 57,1 % больных, послеоперационная летальность составила 7,1 %. Отдаленные результаты прослежены у 12 пациентов в сроки от 16 до 57 мес после операции (медиана — 31 мес). Общая выживаемость в эти сроки составила 83,3 % (10 больных), безрецидивная выживаемость — 75 % (9 пациентов). У 2 больных развился рецидив опухоли (в обоих случаях — после R1 резекций), еще у одного отмечена генерализация опухолевого процесса (билобарное метастатическое поражение печени). Влияния объема реконструктивного этапа вмешательства на отдаленные результаты не отмечено (местный рецидив опухоли развился лишь у одного больного из группы супралеваторных экзентераций с ортотопической пластикой мочевого пузыря). Функциональные результаты оцениваются как хорошие у всех пациентов после ортотопической пла-

стики мочевого пузыря. Все 5 больных самостоятельно удерживают мочу. У одного пациента имеет место избыточная емкость мочевого резервуара (до 550 мл). Выводы Выполнение ЭМТ при запущенных рецидивных опухолях прямой кишки позволяет рассчитывать на радикальное удаление опухоли и, как следствие, на длительное излечение этой крайне тяжелой группы больных. Выполнение R1 резекций связано с высоким риском развития повторных рецидивов опухоли, что предъявляет повышенные требования как к точности предоперационной оценки распространенности опухоли, так и к качеству самого оперативного вмешательства. Вероятно, более тщательный отбор пациентов с применением современных визуализационных методов позволит уменьшить число послеоперационных осложнений и минимизировать послеоперационную летальность. Выполнение полноценной реконструкции мочевыделительной системы позволяет рассчитывать на улучшение качества жизни больных без отрицательного влияния на онкологические результаты.

Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Heald R.J. A new approach to rectal cancer. Br J Hosp Med 1979 Sep;22(3):277−81. 2. Fisher B., Wolmark N., Rockette H., Redmond C., Deutsch M., Wickerham D.L., Fisher E.R., Caplan R., Jones J., Lerner H. et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst 1988 Mar 2;80(1):21−9. 3. Gérard A., Buyse M., Nordlinger B., Loygue J., Pène F., Kempf P., Bosset J.F., Gignoux M., Arnaud J.P., Desaive C. et al. Preoperative radiotherapy as adjuvant treatment in rectal cancer. Final results of a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). 4. Påhlman L., Glimelius B. Local recurrences after surgical treatment for rectal carcinoma. Acta Chir Scand 1984;150(4):331−5. 5. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994. 6. Krivokapic Z., Barisic G., Markovic V., Popovic M., Antic S., Jovanovic D., Protic S. First thousand rectal cancer cases — local recurrence and survival. Acta Chir Iugosl 2004;51(2):133−7. 7. Mahteme H., Påhlman L. Good colorectal cancer surgery. Tech Coloproctol 2005 Apr;9(1):1−7. 8. Rahbari N.N., Ulrich A.B., Bruckner T., Münter M., Nickles A., Contin P., Löffler T.,

Reissfelder C., Koch M., Büchler M.W., Weitz J. Surgery for locally recurrent rectal cancer in the era of total mesorectal excision: is there still a chance for cure? Ann Surg 2011 Mar;253(3):522−33. 9. Den Dulk M., Marijnen C.A., Putter H., Rutten H.J., Beets G.L., Wiggers T., Nagtegaal I.D., van de Velde C.J. Risk factors for adverse outcome in patients with rectal cancer treated with an abdominoperineal resection in the total mesorectal excision trial. Ann Surg 2007 Jul;246(1):83−90. 10. Nagtegaal I.D., Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008 Jan 10;26(2):303−12. 11. Solomon M., Austin K., Lee P., Holm T., Rasmussen P.C. Treatment of local recurrence of rectal cancer. Ugeskr Laeger 2011 Apr 4;173(14):1047−9. 12. Lindsetmo R.O., Joh Y.G., Delaney C.P. Surgical treatment for rectal cancer: An international perspective on what the medical gastroenterologist needs to know.World J Gastroenterol 2008 June 7; 14(21):3281−9. 13. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. М., 2007. 14. Secco G.B., Fardelli R., Rovida S., Gianquinto D., Baldi E., Bonfante P., Derchi L., Ferraris R. Is intensive follow-up really able to improve prognosis of patients

with local recurrence after curative surgery for rectal cancer? Ann Surg Oncol 2000 Jan−Feb;7(1):32−7. 15. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma cancer; a one-stage abdominperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy. Cancer 1948;1(2):177−83. 16. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera in the male for advanced carcinoma of the sigmoid invading the urinary bladder. Ann Surg 1949;129(4):499−504. 17. Brunschwig A., Daniel W. Pelvic exenteration operations: With summary of 66 cases surviving more then 5 years. Ann Surg 1960;151:571−6. 18. Brunschwig A., Daniel W. Total and anterior pelvic exenteration. Report of results based upon 315 operations. Surg Gynecol Obstet 1954 Sep;99(3):324−30. 19. Широкопад В.И. Хирургическое лечение местно-распространенных опухолей органов малого таза. Медицина, 2008. 20. Russo P., Ravindran B., Katz J., Paty P., Guillem J., Cohen A.M. Urinary diversion after total pelvic exenteration for rectal cancer. Ann Surg Oncol 1999 Dec; 6(8):732−8. 21. Ferenschild F.T.J., Vermaas M., Verhoef C., Ansink A.C., Kirkels W.J., Eggermont A.M.M., de Wilt J.H.W. Total pelvic exenteration for primary and

51


Оригинальные исследования

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

52

recurrent malignancies. World J Surg 2009 July;33(7):1502−8. 22. Ali A.T., Clagett G.P., Edwards M.J. Complex venous and arterial reconstruction with deep vein after pelvic exenterative surgery: a case report. Am Surg 2006 Jan; 72(1):22−4. 23. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян З.С., Макеев Ю.М., Троицкий А.А., Тулина И.А., Царьков П.В. Резекция и протезирование абдоминального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007;3:54−7. 24. Kido A., Koyama F., Akahane M., Koizumi M., Honoki K., Nakajima Y., Tanaka Y. Extent and contraindications for sacral amputation in patients with recurrent rectal cancer: a systematic literature review. J Orthop Sci 2011 May;16(3):286−90. 25. Melton G.B., Paty P.B., Boland P.J., Healey J.H., Savatta S.G., Casas-Ganem J.E., Guillem J.G., Weiser M.R., Cohen A.M., Minsky B.D., Wong W.D., Temple L.K. Sacral resection for recurrent rectal cancer: analysis of morbidity and treatment results. Dis Colon Rectum 2006 Aug;49(8):1099−107. 26. Pruthi R.S., Stefaniak H., Hubbard J.S., Wallen E.M. Robot-assisted laparoscopic anterior pelvic exenteration for bladder cancer in the female patient. J Endourol 2008 Oct;22(10):2397−402;discussion 2402. 27. Skrovina M., Stursa M., Czudek S., Bartos J., Soumarová R., Adamcík L. Laparoscopy-assisted exenteration of the pelvis in a locally advanced rectal carcinoma. Rozhl Chir 2006 Mar;85(3):129−33. 28. Puntambekar S., Kudchadkar R.J., Gurjar A.M., Sathe R.M., Chaudhari Y.C., Agarwal G.A., Rayate N.V. Laparoscopic pelvic exenteration for advanced pelvic cancers: a review of 16 cases. Gynecol Oncol 2006 Sep;102(3):513−6. 29. De Wever I. Pelvic exenteration: surgical aspects and analysis of early and late morbidity in a series of 106 patients. Acta Chir Belg 2011 Sep−Oct;111(5):273−81. 30. Kyriazi M.A., Stafyla V.K., Kondi-Pafiti A., Arkadopoulos N., Dafnios N., Hasiakos D., Fotiou S., Mastorakos D., Smyrniotis V. A novel technique for surgical reconstruction of the

2’2012

perineal floor following anteroposterior exenteration of the pelvis — case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2010;31(2):201−5. 31. Stechl N.M., Baumeister S., Grimm K., Kraus T.W., Bockhorn H., Exner K.E. Microsurgical reconstruction of the pelvic floor after pelvic exenteration. Reduced morbidity and improved quality of life by an interdisciplinary concept. Chirurg 2011 Jul;82(7):625−30. 32. Ikenaga M., Miyazaki M., Yasui M., Mishima H., Tsujie M., Miyamoto A., Hirao M., Fujitani K., Nakamori S., Yoshitatsu S., Tsujinaka T. A case of total pelvic exenteration and reconstruction of perianal skin defect using a VY advancement of bilateral gluteus maximus musculocutaneous flaps for anal canal cancer associated with anal fistula. Gan To Kagaku Ryoho 2010 Nov;37(12):2650−2. 33. Gannon C.J., Zager J.S., Chang G.J., Feig B.W., Wood C.G., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration affords safe and durable treatment for locally advanced rectal carcinoma. Ann Surg Oncol 2007 Jun;14(6):1870−7. 34. Nielsen M., Rasmussen P., Lindegaard J., Laurberg S. A 10-year experience of total pelvic exenteration for primary advanced and locally recurrent rectal cancer based on a prospective database. Colorectal Dis 2011 Nov 22. 35. Jiang Y., Wan Y.L., Liu Y.C., Wang X., Pan Y.S., Wu T., Wang P.Y., Huang S.J. Surgical outcomes for 187 patients with locally recurrent rectal cancer and analysis of prognostic factors. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2011 Aug;14(8):582−5. 36. Wydra D., Emerich J., Sawicki S., Ciach K., Marciniak A. Major complications following exenteration in cases of pelvic malignancy: a 10-year experience. World J Gastroenterol 2006 Feb 21;12(7):1115−9. 37. Moriya Y., Akasu T., Fujita S., Yamamoto S. Total pelvic exenteration with distal sacrectomy for fixed recurrent rectal cancer in the pelvis. Dis Colon Rectum 2004 Dec;47(12):2047−53; discussion 2053−4. 38. Ike H., Shimada H., Ohki S., Yamaguchi S., Ichikawa Y., Fujii S. Outcome of total pelvic exenteration for locally recurrent rectal cancer.

Hepatogastroenterology 2003 May−Jun; 50(51):700−3. 39. Ishiguro S., Akasu T., Fujita S., Yamamoto S., Kusters M., Moriya Y. Pelvic exenteration for clinical T4 rectal cancer: oncologic outcome in 93 patients at a single institution over a 30-year period. Surgery 2009 Feb;145(2):189−95. 40. Ike H., Shimada H., Yamaguchi S., Ichikawa Y., Fujii S., Ohki S. Outcome of total pelvic exenteration for primary rectal cancer. Dis Colon Rectum 2003 Apr; 46(4):474−80. 41. Vermaas M., Ferenschild F.T., Verhoef C., Nuyttens J.J., Marinelli A.W., Wiggers T., Kirkels W.J., Eggermont A.M., de Wilt J.H. Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer. Eur J Surg Oncol 2007 May;33(4):452−8. 42. Peeters K.C., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D., Kranenbarg E.K., Putter H., Wiggers T., Rutten H., Pahlman L., Glimelius B., Leer J.W., van de Velde C.J. Dutch Colorectal Cancer Group. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007 Nov; 246(5):693−701. 43. Roh M.S., Yothers G.A., O'Connell M.J., Beart R.W., Pitot H.C. et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol 2011; 29(suppl):Abst 3503. 44. Yoneda A., Okada K., Matsuo M., Kajiyama M., Kishikawa H. Four cases of locally advanced colorectal cancer resected successfully after preoperative chemotherapy. Gan To Kagaku Ryoho 2011 Oct;38(10): 1699−703. 45. Lim S.B., Choi H.S., Jeong S.Y., Kim D.Y., Jung K.H., Hong Y.S., Chang H.J., Park J.G. Optimal surgery time after preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancers. Ann Surg 2008 Aug;248(2):243−51. 46. Scutari F., Tramutola G., Morlino A., Rossi M.T., Manzione L., Rosati G., Sopranzi A. Downstaging after neoadjuvant therapy for rectal cancer modifies the planned original surgery. G Chir 2008 Jun−Jul;29(6−7):277−80.


2’2012

Местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки с синдромом Труссо В.А. Алиев1, М.Г. Абгарян1, Д.В. Кузьмичев1, А.О. Атрощенко2, Н.А. Кочура1, И.Ш. Татаев1, А.И. Овчинникова1, А.В. Полыновский1 1

Отделение проктологии НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва; 2 Кафедра факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) Контакты: Андрей Олегович Атрощенко atroshchenko_a@mail.ru

Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Мигрирующий венозный тромбоз является проявлением редкого паранеопластического синдрома у пациентов со злокачественными новообразованиями. В статье представлено успешное хирургическое лечение пациента молодого возраста с опухолью толстой кишки, ассоциированной с синдромом Труссо. Манифестация синдрома Труссо, проявившаяся у больного в виде ишемии, вынудила ургентных хирургов выполнить ампутацию нижней трети левой голени. Впоследствии диагностирован местнораспространенный рак поперечной ободочной кишки, распространяющийся на магистральные сосуды. В результате удаления опухоли все паранеопластические проявления исчезли. Больному профессионально оказаны хирургическое, анестезиологическое и реанимационное пособия, которые не только улучшили качество жизни, но и дали шанс на ее продление. Ключевые слова: местно-распространенный колоректальный рак, паранеопластический синдром, синдром Труссо, хирургическое лечение Locally advanced transverse colon cancer with Trousseau’s syndrome V.A. Aliyev 1, M.G. Abgaryan 1, D.V. Kuzmichev 1, A.O. Atroshchenko 2, N.A. Kochura 1, I.Sh. Tatayev 1, A.I. Ovchinnikova 1, A.V. Polynovsky 1 1 Department of Proctology, Research Institute of Clinical Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 Faculty Surgery Department Two, Moscow State University of Medicine and Dentistry Migratory venous thrombosis is a manifestation of the rare paraneoplastic syndrome in patients with malignant neoplasms. The paper describes successful surgical treatment in a young patient with a colon tumor associated with Trousseau’s syndrome. The latter manifesting itself as ischemia forced urgent surgeons to amputate the lower third of the left leg. Locally advanced transverse colon cancer spreading to the great vessels was subsequently diagnosed. All paraneoplastic manifestations disappeared after tumor removal. The patient was professionally given surgical, anesthesiological, and resuscitative aids that not only improved his quality of life, but also gave the chance to prolong it. Key words: locally advanced colorectal cancer, paraneoplastic syndrome, Trousseau’s syndrome, surgical treatment

Рис. 1. Профессор Арманд Труссо

Паранеопластический синдром — клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. Паранеопластические синдромы распространены у пациентов среднего и пожилого возраста и наиболее часто развиваются при раке легких, молочной железы, яичников, а также при лимфомах. Иногда паранеопластический синдром является манифестацией злокачественной опухоли [1]. Впервые термин «паранеопластический синдром» ввел в 1956 г. Guichard [2]. Синдром Труссо был первым описанным в литературе паранеопластическим синдромом [3]. Впервые данные проявления были описаны в 1865 г. Armand Trousseau (рис. 1), когда он заметил появление у больных с солидными опухолями внезапных мигрирующих тромбозов, а через 2 года выявил этот синдром у себя, заболев раком желудка. Синдром Труссо является следствием хронического диссемини53


Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012 Отложения фибрина

PAI-1 Секреторный эпителий

Возможна индукция онкогенного вируса

Диссеминированный тромбоз

Тканевый фактор (TF)

Артериальный тромбоз

Гипоксия VIIa TFPI

Агрессивная карцинома

Веррукозный эндокардит Микроангиопатия

X

COX-2 индукция

Артериальная эмболия

Плазмин

Венозный тромбоз

TF

Цистеиновая протеиназа

Муцины карциномы

Протромбин Лиганды селектинов муцинового типа

Печеночный клиренс

Xa

Тромбин

Антитромбин

P-селектин L-селектин

Циркулирующие молекулы муцинов

PS PSGL-1 Неактивированные тромбоциты Активированные тромбоциты Секреторные муцины

Моноцит

Произведенные опухолью цитокины

Действие гепарина

Активированный эндотелий

Рис. 2. Механизм активации опухолью синдрома Труссо

рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС), приводящего к микроангиопатической гемолитической анемии, бородавчатому эндокардиту и развитию различных тромбоэмболий [4]. Паранеопластические синдромы встречаются редко и включают ряд симптомов, имеющих различные патогенетические механизмы: 1. Развивающиеся под воздействием биологически активных веществ и ферментов, вырабатываемых опухолью. 2. Развивающиеся под воздействием аутоиммунных и иммунных комплексов, формирующихся в организме в ответ на опухоль. 3. Развивающиеся из формирования опухолью эктопических рецепторов и/или конкурентного блокирования нормальных гормонов. 4. Развивающиеся из-за избыточного попадания в кровоток нормальных ферментов и биологически активных веществ в нефизиологических количествах (из-за разрушения базальных мембран, неоангиогенеза и др.) 5. Различные причины, связанные с предрасположенностью пациента к тем или иным заболеваниям 54

(чаще аутоиммунным), активирующимся под воздействием опухолевого процесса в организме Синдромы могут быть эндокринные, нервно-мышечные, со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, кожные, гематологические или различные по своей природе. Лихорадка является наиболее распространенным проявлением паранеопластического синдрома, возможно сочетание нескольких симптомов, каждый из которых имитирует доброкачественное заболевание. Паранеопластический синдром может быть первым и наиболее ярким проявлением онкологического заболевания. Согласно международным данным, паранеопластические синдромы встречаются при 10−20 % случаев злокачественных новообразований. Гематологические проявления при синдроме Труссо встречаются менее чем в 5 % клинических наблюдений. Следующие гематологические расстройства могут быть проявлением паранеопластического синдрома: эритроцитоз или анемия, тромбоцитоз, ДВС-синдром, лейкемоидная реакция. Артериальные тромбозы являются редким проявлением синдрома Труссо и связаны с попадани-


2’2012

ем в кровоток тромботических эмболов. Чаще такое осложнение развивается на фоне неинфекционного эндокардита [5]. При синдроме Труссо гиперкоагуляция проявляется, как правило, еще до выявления опухоли и обусловлена выделением в кровь биологически активных веществ. На рис. 2 схематически показано, как опухолевая клетка производит муцин, поступающий затем в кровоток. Большая часть муцинов утилизируется печенью, но часть из них остается в кровотоке и взаимодействует с P- и L-селектинами — транспортными белками на мембране клеток, запуская процесс микротромбообразования сразу по нескольким направлениям. Выделение опухолевыми клетками тканевого фактора (TF) в свою очередь активирует процесс образования фибрина и агрегации тромбоцитов. Лечение синдрома Труссо имеет свои особенности: из-за множественных нарушений системы коагуляции низкомолекулярные аналоги гепарина (фраксипарин) неэффективны, и предпочтение следует отдавать использованию гепарина [4]. Точный механизм резистентности к фраксипарину не установлен, однако предполагается, что основной механизм развития тромбозов при синдроме Труссо — экспрессия опухолью тканевого фактора. Гепарин, в свою очередь, может потенцировать эффект ингибитора тканевого фактора — ингибитора типа Kunitz [6, 7]. Антикоагулянтную терапию при синдроме Труссо необходимо начинать как можно раньше, до начала комбинированного или хирургического лечения, с целью профилактики тяжелых венозных тромбозов и артериальных тромбоэмболий. Дозу гепарина необходимо подбирать под контролем расширенной коагулограммы, показателя D-димера [8]. Клиническое наблюдение Пациент К., 37 лет, обратился в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с диагнозом: местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки T4N1M0. У больного отмечался выраженный токсико-анемический синдром, который проявлялся в лихорадке до 39 °С и глубокой анемией (гемоглобин 5,5 г/л). При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, выраженную слабость (пациент на каталке), повышение температуры тела, примесь крови и слизи в кале, запоры, выраженные отеки нижних конечностей, распространяющиеся до поясничной области. Болезнь манифестировала за 2 мес до обращения в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По месту жительства, в неотложной хирургии одной из клиник г. Владимира, больному в связи с острым артериальным тромбозом левой голени по экстренным показаниям была выполнена тромбэктомия. На 5-е сутки после этого возник ретромбоз в бассейне берцовой артерии левой нижней конечности, в связи с чем экстренно была выполнена ампутация левой голени на уровне верхней ее трети. В раннем послеоперационном периоде у больного диагностирован тромбоз глубоких

вен обеих нижних конечностей до уровня подвздошных вен, по поводу чего выполнена имплантация кавафильтра в нижнюю полую вену. В последующем при дообследовании выявлен местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки. В хирургическом лечении онкозаболевания было отказано, после чего пациент обратился в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. При дообследовании в нашей клинике диагноз местно-распространенного рака был подтвержден всеми инструментальными методами исследования (тотальная колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) с внутривенным усилением органов брюшной, грудной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопия) и морфологическим заключением наличия аденокарциномы кишки. Учитывая анамнез заболевания, у больного заподозрен паранеопластический синдром. Несмотря на молодой возраст пациента (37 лет), при дообследовании диагностированы сопутствующие заболевания: «Артериальный тромбоз берцовых сосудов левой голени, состояние после ампутации левой голени от 06.2011. Тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей. Состояние после имплантации кавафильтра от 07.2011: посттромботическая болезнь нижних конечностей. Хроническая окклюзия наружных подвздошных вен. Вторичная анемия. Гипоальбуминэмия. Аксиальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III степени. Эрозивный рефлюкс-эзофагит в стадии ремиссии. Субкомпенсированная кишечная непроходимость». Status localis: В эпигастрии пальпировалась плотная, малоподвижная опухоль размерами 15 × 20 см. Отмечалась болезненность при исследовании. Правая и левая нижние конечности отечные, увеличены в размерах, симметричны, теплые на ощупь, бледно-розового цвета. Пульсация на артериях тыла стопы справа (левая голень ампутирована), подколенных и бедренных справа и слева сохранена. Отмечаются гипостатические отеки. По данным ирригоскопии, колоноскопии: в средней трети поперечной ободочной кишки определяется опухоль, циркулярно стенозирующая просвет кишки до 1,0 см (рис. 3).

Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Рис. 3. Ирригограммы

При колоноскопии на уровне дистальной трети поперечной ободочной кишки выявлен нижний полюс цирку55


Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Рис. 4. КТ органов брюшной полости

лярной опухоли, аппарат колоноскопа за опухоль не проходим. Гистологическое заключение № 30147/2011 — в толстой кишке комплексы раковых клеток солидного строения с признаками внутриклеточного слизеобразования. По данным внутривенной урографии: выделительная функция почек не нарушена, мочеточники проходимы на всем протяжении. При фиброгастродуаденоскопии данных за прорастание опухоли поперечной ободочной кишки в желудок и 12-перстную кишку не выявлено. При ультразвуковой доплерографии сосудов выявлен окклюзионный тромбоз наружных вен левой и правой подвздошных вен, тромбоз глубоких бедренных вен обеих ног и глубоких вен правой голени до уровня имплантированного кавафильтра (L1−L2 позвонки). Больному выполнена КТ с контрастным усилением брюшной полости, при которой в проекции поперечной ободочной кишки определяется опухолевый конгломерат 10,5 × 6,8 см, обтурирующий просвет кишки. В брыжейке поперечной ободочной кишки определяются увеличенные до 3,0 см в диаметре лимфатические узлы (ЛУ). Опухоль врастает в тонкую кишку и ее корень, при этом магистральные сосуды в опухолевый процесс не вовлечены. Отдаленных метастазов не выявлено (рис. 4). Маркеры крови: РЭА — 1,01 нг/мл; СА 19,9–4,92 ЕД/мл. В общем анализе крови лейкоцитоз до 28 тыс. со сдвигом формулы влево, анемия (6,4 г/л), гипоальбуминемия (общий белок 47 г/л), гиперкоагуляция (PLT — 728 × 10 9/л, D-димер — 6 нг/мл, МНО — 1,4). Больному в течение 10 дней проводилась коррекция анемии путем гемотрансфузии, антибиотикотерапия и антикоагулянтная терапия в лечебных дозировках. После чего больной оперирован, при лапаротомии выполнена ревизия: в печени метастазов не выявлено, забрюшинные ЛУ не увеличены, асцита нет. На уровне средней трети поперечной ободочной кишки определяется опухолевый конгломерат размерами 15,0 × 18,0 см, в который вовлечены петля тощей кишки на протяжении 50 см на расстоянии 100 см от связки Трейца и большой сальник. Опухоль прорастает все слои стенки кишки, инфильтрирует корень брыжейки тонкой кишки. После выделения и визуализации верхней брыжеечной артерии и вены у их основания произведена мобилизация правых отделов ободочной кишки, поперечной ободочной кишки до уровня селезеночного изгиба, при этом перевязаны a. et v. colica dextra, а. ileocolica 56

и a. colica media у основания. Вскрыта сальниковая сумка, при этом желудок оттеснен кверху, визуализированы 12-перстная кишка, поджелудочная железа и начальный отдел тощей кишки (сразу за связкой Трейца). Выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия, резекция вовлеченной в опухолевый процесс тощей кишки (около 40 см) вместе с увеличенными ЛУ корня брыжейки и резекция большого сальника в едином блоке (рис. 5). Сформированы кишечные соустья между тощей и тонкой кишкой; тонкой кишкой и дистальным отделом поперечной ободочной кишки. Анастомозы выполнены ручным способом по типу «бок в бок» с формированием внутреннего непрерывного шва по Шмидену. Послеоперационный период протекал гладко. Пассаж контрастного вещества через анастомоз не нарушен. В послеоперационном периоде продолжалась антикоагулянтная терапия в лечебном режиме, проводилась коррекция гипоальбуминемии, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия. Биохимические показатели крови, общий анализ, а также расширенная коагулограмма на 14-е сутки в пределах нормы. Осложнения не зарегистрированы, физиологические отправления в норме. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением, швы с кожи сняты на 10-е сутки. При морфологическом исследовании операционного материала опухолевый конгломерат, исходящий из по-

Желудок Верхняя брыжеечная вена

Верхняя брыжеечная артерия

Печень

Двенадцатиперстная кишка

Тощая кишка

Рис. 5. Вид операционной раны после удаления опухолевого конгломерата


2’2012 не выявлено. В 1 из 14 обнаруженных ЛУ разрастание низкодифференцированной аденокарциномы. По краям резекции толстой и подвздошной кишок элементов опухолевого роста не выявлено (рис. 6). После консультации химиотерапевта пациент благополучно на 15-е сутки выписан домой. Учитывая высокий риск развития отдаленных метастазов (местное распространение опухоли (T4), поражение регионарных ЛУ (N1)), больному назначена адъювантная химиотерапия в течение 6 мес. Выбран стандартный режим полихимиотерапии по схеме XELOX и рекомендовано проведение профилактики тромбобразования путем использования непрямых антикоагулянтов.

Рис. 6. Макропрепарат (опухолевый конгломерат в едином блоке)

перечной ободочной кишки, размерами 18 × 20 см. Опухоль растет из слизистой оболочки толстой кишки, представлена разрастанием аденокарциномы низкой степени дифференцировки, преимущественно солидного строения, с изъязвлением, прорастает все слои стенки кишки с врастанием в прилежащую жировую клетчатку и стенку тощей кишки, где также имеется изъязвление слизистой оболочки. Признаков сосудистой инвазии

Клиническое наблюдение

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Заключение Таким образом, синдром Труссо важен для ранней диагностики опухолевых заболеваний в тех ситуациях, когда внезапно возникшие сосудистые тромбозы не могут быть объективно объяснены другими причинами, особенно в случаях, когда они малочувствительны к лечению варфарином. Хирургический подход к данному онкологическому заболеванию является единственным радикальным методом лечения, который избавляет от проявлений паранеопластического синдрома.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Hobbs C.B., Miller A.L. Review of endocrine syndromes associated with tumours of non-endocrine origin. J Clin Pathol 1966 Mar;19(2):119−27. 2. Cabanne F., Fayolle J., Guichard A. et al. Polyneuritis in cancer patients and neoplastic polyneuritis; three case reports. Lyon Med 1956 Oct 7;88(41):309−29. 3. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clin Med Hotel Dieu de Paris 1865;3:94. 4. Sack G.H., Levin J., Bell W.R. Trousseau’s syndrome and other manifestations

of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features. Medicine (Baltimore) 1977;56:1−37. 5. Batsis J.A., Morgenthaler T.I. Trousseau syndrome and the unknown cancer: use of positron emission tomographic imaging in a patient with a paraneoplastic syndrome. Mayo Clin Proc 2005 Apr;80(4):537−40. 6. Abildgaard U., Lindahl A.K., Sandset P.M. Heparin requires both antithrombin and extrinsic pathway

inhibitor for its anticoagulant effect in human blood. Haemostasis 1991; 21:254−7. 7. Wun T.C. Lipoprotein-associated coagulation inhibitor (LACI) is a cofactor for heparin: Synergistic anticoagulant action between LACI and sulfated polysaccharides. Blood 1992;79:430−8. 8. Bell W.R., Starksen N.F., Tong S., Porterfield J.K. Trousseau's syndrome. Devastating coagulopathy in the absence of heparin. Am J Med 1985;79:423−30.

57


Обсуждение статей

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

2’2012

Комментарии к статье И.В. Правосудова и др. «Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию» С.С. Балясникова, Е.Л. Дронова, А.Б. Лукьянченко, М.Б. Долгушин, Б.И. Долгушин ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Светлана Сергеевна Балясникова blsn_sveta@mail.ru

Comments on the paper «Multidisciplinary treatment of rectal cancer: assessment of clinical and pathological response for locally advanced rectal cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy» S.S. Balyasnikova, E.L. Dronova, A.B. Lukyanchenko, M.B. Dolgushin, B.I. Dolgushin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Авторами статьи поднят один из основных вопросов онкопроктологии — корректное стадирование рака прямой кишки (РПК) — важный компонент современного (мультидисциплинарного) подхода в лечении пациентов с данным заболеванием. Предоперационное лечение, как и сам хирургический подход в целом, зависят от стадии заболевания, определение которой — прямая задача специалистов лучевой диагностики. На сегодняшний момент в арсенал методов, используемых в диагностике РПК, отнесены ирригография, колоноскопия, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Первые два метода используются для оценки внутрикишечного компонента, остальные — для выявления внеорганной распространенности опухолевого процесса. К сожалению, метод МРТ пока не нашел широкого применения в России, но является золотым стандартом диагностики в странах Западной Европы и США (NCCN guidelines v.3.0); и обусловлено это тем, что, обладая высоким мягкотканным контрастом, МРТ дает возможность визуализировать внутристеночное и внекишечное распространение опухоли, в частности определять нарушение зональной структуры кишечной стенки, распространение опухоли в мезоректальную клетчатку, вовлечение в опухолевый процесс мезоректальной фасции, а также органов малого таза, костных и мышечных структур. Сам метод МРТ играет ключевую роль в диагностическом процессе и позволяет получать изображение тонкими срезами в трехмерной проекции, определять размеры и локализацию опухоли. Все вышеуказанные возможности МРТ способствуют более корректному стадированию опухолевого процесса, и в соответствии с этим планированию предстоящего лечения (определение необходимости проведения 58

неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ), объема хирургического вмешательства, прогноза и вероятности развития локорегионарного рецидива). Пациенты, у которых мезоректальная фасция, которая представляет собой границу операции TME (total mesorectal excision — полное удаление мезоректума), поражена опухолью или риск ее вовлечения в опухолевый процесс высок, нуждаются в курсе неоадъювантной ХЛТ [1]. В исследовании MERCURY (Mercury Study Group 2007) было установлено, что Т2-режим позволяет определить глубину поражения опухолью мезоректальной клетчатки с точностью до 0,5 мм, что дает возможность более взвешенно принимать решение о назначении пациентам неоадъювантной терапии. Показатели чувствительности и специфичности стандартной МРТ в определении стадии Т, по данным зарубежных авторов, составляют порядка 89 % и 67 % соответственно [2, 3]. Но несмотря на высокие результаты Т2-режим имеет свои диагностические ограничения как при первичном стадировании опухоли, так и при оценке ответа на проводимое предоперационное лечение. Первичное стадирование В большинстве случаев на стандартных Т2-изображениях (T2 TSE) опухоль имеет сигнал средней интенсивности и может быть отдифференцирована как от самой кишечной стенки, так и от других анатомических структур таза (в случаях, когда определяется выраженное распространение опухоли). Но развитие так называемой десмопластической реакции — которая представляет собой переформирование клетчатки мезоректума в виде фиброзных тяжей, не содержащих опухолевых клеток — может привести к диагностическим ошибкам. Десмопластическая ре-


2’2012

акция параректальной клетчатки или клетчатки других органов малого таза на стандартных Т2 (T2 TSE) и Т1 (T1 SE) изображениях может иметь сигнал, идентичный сигналу опухолевой ткани, а следовательно, достоверно судить об истинном распространении опухоли иногда может быть затруднительно. Определение пораженных лимфатических узлов (ЛУ) наравне с экстрамуральным распространением опухоли остается ведущим прогностическим фактором РПК. Риск локорегионарного рецидива возрастает с увеличением вовлеченных в опухолевый процесс ЛУ [4–6]. Определение N стадии позволяет более тщательно выбирать подходящий конкретному больному лечебный подход. На сегодняшний момент ни один из существующих методов предоперацинной диагностики не позволяет достоверно высказаться о состоянии ЛУ у онкологических пациентов. Давно известно, что размер ЛУ не является достоверным критерием их злокачественности. У пациентов с колоректальном раком (КРР) при патологоанатомическом исследовании опухолевая инвазия определялась в 15–32 % ЛУ диаметром меньше, чем 5 мм [7]. Гетерогенный сигнал, неровность контуров ЛУ и наличие экстракапсулярного распространения на Т2и Т1-режимах при МРТ может помочь при дифференциации злокачественных и доброкачественных ЛУ. Оценка ответа на неоадъювантную терапию МРТ позволяет проводить не только первичное стадирование опухолевого процесса, но и определять оценку ответа опухоли на ХЛТ. Уменьшение размеров опухоли, как и понижение стадии опухолевого процесса, могут дать возможность хирургам применить более щадящий хирургический подход или отказаться от операции в случаях полного регресса опухоли (так называемый подход «wait and watch policy»). По мировым данным, полный патологический регресс опухоли наблюдается у 10–30 % пациентов (pCR), получивших предоперационную ХЛТ. Определение пациентов данной группы имеет важное клиническое значение, но чувствительность стандартной МРТ в оценке полного регресса опухоли не превышает 40 % [8, 9], что также было продемонстрировано группой авторов ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в своей работе, посвященной мультидисциплинарному подходу к лечению больных РПК. Столь невысокие показатели стандартной МРТ связаны в первую очередь с развитием фиброзной ткани,

которая формируется на месте опухоли в случаях, когда последняя реагирует на проводимое лечение и определяется как зоны пониженного сигнала (относительно мышечной ткани). При этом зачастую достоверно исключить наличие остаточной опухолевой ткани в участках фиброза не представляется возможным. Относительно недавно в мировой практике помимо стандартных режимов МРТ стали также применять диффузионно-взвешенную МРТ (ДВ-МРТ/DW-MRI). Диффузионно-взвешенная МРТ — метод, основанный на диффузии молекул воды в тканях. Скорость движение молекул воды (т. е. их подвижность) ограничена окружающим их пространством. Сокращение объема внеклеточного пространства — что наблюдается при неопроцессах — будет приводить к снижению скорости движения молекул воды, а следовательно, отображаться на изображениях ДВ-МРТ. В ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН нами пока накоплен небольшой опыт использования данной методики, но по предварительным результатам мы предполагаем, что сочетанное применение стандартных режимов МРТ с ДВ-МРТ поможет преодолеть некоторые диагностические ограничения стандарной МРТ и, возможно, увеличит диагностическую точность при стадировании опухоли и определении ответа на проводимую неоадъювантную терапию. Мы надеемся, что в дальнейшем метод позволит более точно отличать истинно опухолевую ткань от десмопластической реакции или сформированного на фоне лечения фиброза, а также внесет свою пользу в оценку определяемых изменений в ЛУ. Таким образом, следует еще раз отметить актуальность статьи коллектива авторов из ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, в которой подняты важные проблемы современных методов диагностики, и в частности стадирование РПК. Рассмотрение таких вопросов является необходимым этапом для организации мультидисциплинарного лечения и стандартизации проводимых диагностических мероприятий у данной группы пациентов. Рассматриваемая статья показывает важность тесного взаимодействия хирургов, онкологов и радиологов в процессе лечения больных КРР. Учитывая международные литературные данные, МРТ следует включать в комплекс диагностических методов онкопроктологии. Перспективы развития данного направления диагностики могут лежать в основе не только более корректного лечения пациентов, но и улучшения качества жизни больных.

Обсуждение статей

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Brown G., Dighe S., Taylor F. Clinical staging: CT and MRI. Current Clinical Oncology: Rectal Cancer. Springer, LLC 2010. 2. Mulla M.G., Deb R., Singh R. MRI in T staging of rectal cancer: How effective is it?

Indian J Radiol Imaging 2010 May;20(2): 118–21. 3. Beets-Tan R.G., Beets G.L., Vliegen R.E. et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumourfree resection margin in rectal cancer

surgery. Lancet 2001;357(9255): 497–504. 4. Steinberg S.M., Barkin J.S., Kaplan R.S. et al. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer 1986;57;1866–70.

59


Обсуждение статей

Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

60

5. Moran M.R., James E.C., Rothenberger D.A. et al. Prognostic value of positive lymph nodes in rectal cancer. Dis Colon Rectum 1992;35:579–81. 6. Park Y.J., Park K.J., Park J.G. et al. Prognostic factor in 2230 Korean colorectal cancer patients: analysis of consecutively operated cases. World J Surg 1999;23:721–6.

2’2012

7. Brown G. Thin section MRI in multidisciplinary pre-operative decision making for patients with rectal cancer. Br J Radiol 2005;78:117–27. 8. Katsuhiro N., Yoshihumi K., Seiko K., Koji M., Shigeru N., Noriyuki M. Diffusion-weighted signal shot echo planar imaging of colorectal cancer

using a sensitivity-encoding technique. Jpn J Clin Oncol 2004;34(10):620–6. 9. Seung H., Jeong M., Sung H., Gi H., Jae Y., Joo K., Byung I. Locally advanced rectal cancer: added value of diffusion-weighted MR imaging in the evaluation of tumor response to neoadjuvant chemo- and radiation therapy. RSNA, Radiology 2009;253(1).


ПЕРВЫЙ КОНГРЕСС

01–02 ноября 2012 г.

ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в I Конгрессе общественной организации «Общество специалистов по онкологической колопроктологии» Дата проведения: 01–02 ноября 2012 г. Место проведения: Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство» Адрес: Москва, 1-й Зачатьевский переулок, 4

Организатор: Общество специалистов по онкологической колопроктологии (ОСОК) Технический организатор: ООО «Агентство АБВ-экспо» Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс»

УЧАСТНИКИ В работе Конгресса примут участие ведущие хирурги, колопроктологи, онкологи, химиотерапевты, хирургигепатологи, радиологи, патоморфологи и врачи других смежных специальностей. В рамках Конгресса также будет организована выставка продукции фармацевтических компаний и медицинского оборудования. ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ КОНГРЕССА • • • • • • •

Скрининг и ранняя диагностика колоректального рака Возможности дооперационного стадирования рака прямой кишки для выбора оптимальной схемы лечения Стратегия создания многокомпонентных программ лечения в онкопроктологии Хирургические и онкологические принципы сфинктеросохраняющего лечения больных раком прямой кишки и анального канала Роль и место лапароскопической хирургии в онкопроктологии Комплексное лечение больных локализованным и диссеминированным колоректальным раком Программы реабилитации в онкопроктологии

ПУБЛИКАЦИЯ ТЕЗИСОВ Срок подачи тезисов – с 01.02.2012 по 01.10.2012 Тезисы принимаются по e-mail: tezis@oncoproct.ru Требования к оформлению: • В паспортной части тезисов необходимо указать название (не более 14 слов), авторов (не более 8), учреждение, город, предпочитаемый вид участия (только публикация / постер / устное выступление) • Тезисы должны быть структурированы и содержать следующие 4 раздела: Цель исследования, Методы, Результаты, Выводы • Объем тезисов не должен превышать 500 слов. РЕГИСТРАЦИЯ Для регистрации на конгресс необходимо заполнить анкету на сайте www.oncoproct.ru и оплатить регистрационный взнос. Обратите внимание, что онлайн-регистрация проводится до 15.10.2012 включительно! Обращаем внимание тех, кто заполнил регистрационную анкету, но не оплатил регистрационный взнос, что без оплаты взноса регистрация на Конгресс считается недействительной!

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ:

Тел./факс: 8 (495) 988-89-92, моб. тел.: 8 (962) 954-01-19 E-mail: info@oncoproct.ru, info@abvexpo.ru www.oncoproct.ru, www.abvexpo.ru


У В А Ж А Е М Ы Е

Подписка на журнал

К О Л Л Е Г И !

«Онкологическая КОЛОПРОКТОЛОГИЯ»

Если вы хотите бесплатно получать наш журнал, заполните анкету и пришлите ее по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, стр. 15, по факсу +7 (495) 645-21-98 или на e-mail: info@oncoproct.ru Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отчество. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Мобильный телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дата рождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Информация о работе Учреждение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................ Должность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Специальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Специализация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ученая степень, звание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Руководитель учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отделение/кафедра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Зав. отделением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рабочий адрес (с индексом) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Служебный телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Факс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Домашний адрес (с индексом) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Домашний телефон. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адрес электронной почты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . На какой адрес Вы хотели бы получать наши издания:

служебный

домашний

Дата заполнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


ООО «Сшивающие Аппараты» Одноразовые и многоразовые сшивающие аппараты для хирургии, доступные по цене и надежные в применении

Одноразовый линейный степлер КЛАССИКЪ

Одноразовый циркулярный геморроидальный степлер КОЛОНЕРЪ

Одноразовый линейный степлер с ножом КАТТЕРЪ

Одноразовый циркулярный степлер теплер ЦИРКУЛЯРЪ

е оотсасыватели медицинские, отсасыватели а также эндоскопические аппараты, насосы шприцевые, дренажные, расходные материалы для герниологии

полный ассортимент представлен на нашем сайте

www.staplermed.ru Сшивающие аппараты завода Чангжоу Кангди пользуются популярностью как в крупных специализированных медицинских центрах России, так и при оказании скорой медицинской помощи. Применение многоразовых степлеров позволило сократить стоимость прошивания в 10–12 раз. Вся продукция завода Чангжоу Кангди имеет европейские и  российские  сертификаты качества. На  базе РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского действует обучающий центр для специалистов. Москва, Пестовский пер., дом 16, стр. 3 Телефон/факс : +7 (495) 787 7401, 787 7402, 787 7403

Часы работы: пн—пт с 10.00 до 18.00 без перерыва на обед E-mail: info@staplermed.ru


Онкологическая колопроктология №2 2012