Issuu on Google+

ISSN 1726-9776

4 2011 Прогностическое значение молекулярногенетических маркеров у больных раком почки, получающих таргетную терапию Повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря у больных немышечноинвазивным раком мочевого пузыря Нейросетевое моделирование при мониторинге пациентов, перенесших радикальную простатэктомию


Издательский дом «АБВ-пресс»

Дорогие читатели! Коллектив редакции журнала ОНКОУРОЛОГИЯ благодарит вас за неизменный интерес к нашему изданию и поздравляет

c Наступающим Новым Годом! Желаем вам здоровья, благополучия и успехов в вашем благородном и значимом деле – лечении людей, развитии науки и медицины! Главный редактор журнала ОНКОУРОЛОГИЯ доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Б.П. Матвеев


БЫСТРОИПРОСТО Эффективное лечение распространенного гормонозависимого рака предстательной железы1,2 Высокий профиль безопасности1,2 Удобство и простота использования: – хранение при комнатной температуре3 – самая тонкая игла (0,5 мм)4 – единственный агонист с двойным путем введения – подкожно и внутримышечно3

Инструкция по медицинскому применению препарата Люкрин депо® Люкрин депо® (Лейпрорелин) Регистрационный номер: П N015554/01 от 04.05.2010 Лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций для внутримышечного и подкожного введения пролонгированного действия. Для препарата во флаконе: Флакон содержит лейпрорелина ацетата 3,75 мг. Для препарата в двухкамерном шприце: Камера содержит лейпрорелина ацетата 3,75 мг. Показания к применению: Прогрессирующий рак предстательной железы (паллиативное лечение), в т.ч. когда орхиэктомия или лечение эстрогенами не показаны или не применимы у данного пациента. Эндометриоз (на период до 6 месяцев как основная терапия или дополнение к хирургическому лечению). Фибромиома матки (на период до 6 месяцев в качестве предоперационной подготовки к удалению миомы или гистероэктомии, а также для симптоматического лечения и улучшения состояния у женщин в период менопаузы, которые отказываются от хирургического вмешательства). Рак молочной железы в перименопаузальном периоде в сочетании с гормонотерапией. Дети с преждевременным половым созреванием (ППС) центрального генеза. Противопоказания: Повышенная чувствительность к лейпрорелину, аналогичным препаратам белкового происхождения или к любому другому вспомогательному веществу, входящему в состав лекарственной формы. Хирургическая кастрация. Беременность и период кормления грудью. Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии. Гормононезависимый рак предстательной железы. Детский возраст (кроме детей с ППС). Женщины старше 65 лет. Способ применения и дозы: Вводят внутримышечно или подкожно один раз в месяц. Место инъекции следует периодически менять. Побочное действие: Отеки, стенокардия, изменения ЭКГ, тромбозы, боли в молочных железах, гинекомастия, увеличение щитовидной железы, андрогеноподобные эффекты-вирилизация, акне, себорея, изменение голоса, боли в костях, артралгия, повышение тонуса мышц. Полную информацию о препарате смотрите, пожалуйста, в инструкции по применению. Информация для врачей. Название и адрес производителя: Эбботт Лэбораториз С. А., Испания, произведено Такеда Фармасьютикал Компани Лимитед, Япония. Список литературы 1. W. Bischoff «3.75 mg and 7.5 mg leuprorelin acetate depot in the treatment of advanced Prostatic Cancer: Preliminary Report». Journal of International Medical Research 1990; 18 (Suppl. 1), p. 103 -113. 2. Mazzei T. et al. Drugs Exptl Clin Res 1989; 15(8); 373-387. Исследовались ежемесячные дозы: 3.75 mg, 7.5 mg, 15 mg & 30 mg. 3. Действующая инструкция по применению. 4. Abbott CMS File for Lucrin depo®. 3.2.P.7. Container Closure System. ООО «Эбботт Лэбораториз» 115114 , г. Москва, Дербеневская набережная, д.11а Тел.: (495) 258-42-70. Факс: (495) 258-42-71 www.abbott.com

PR-RU-ABB-LUC-72(09/11)

Новая форма – PDS-шприц (предварительно наполненный шприц)


Новый высокоселективный ингибитор ангиогенеза для эффективной терапии 1-й и 2-й линии распространенного почечно-клеточного рака, сохраняющий оптимальное качество жизни пациентов Краткая инструкция по медицинскому применению препарата ВОТРИЕНТ ® (пазопаниб) Форма выпуска ВОТРИЕНТ® (пазопаниб) 200 мг и 400 мг таблетки, покрытые оболочкой. Каждая таблетка содержит пазопаниба гидрохлорид, что эквивалентно 200 мг и 400 мг пазопаниба, соответственно. Показания: Лечение распространенного почечно-клеточного рака. Способ применения и дозы: Лечение должны проводить только врачи, имеющие опыт применения противоопухолевых препаратов. Применяется натощак (за 1 час до или через 2 часа после еды) 800 мг один раз в день. Не следует дробить таблетки, рекомендовано проглатывать целиком. Модификация дозы осуществляется пошагово по 200 мг в зависимости от индивидуальной переносимости или нежелательных явлений, но не более 800 мг. Нарушение функции почек: требуется осторожность при назначении пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл / мин. Печеночная недостаточность: рекомендуемая доза при умеренной печеночной недостаточности – 200 мг один раз в день; прием противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности. Педиатрия (<18 лет): не рекомендуется. Противопоказания: Повышенная чувствительность к активному веществу или вспомогательным веществам, тяжелая печеночная недостаточность. Взаимодействие: Избегайте одновременного применения пазопаниба с мощными ингибиторами CYP3A4, р-гликопротеина (P-GP), белка BCRP и индукторами CYP3A4. Следует с осторожностью назначать одновременно с субстратом уридиндифосфат-глюкуронозил1A1 трансферазы (UGT1A1). Не рекомендуется принимать во время лечения грейпфрутовый сок. Беременность и лактация: Не достаточно данных о применении у беременных женщин. Рекомендовано

использование надежных методов контрацепции. Нет данных о содержании пазопаниба в грудном молоке, поэтому грудное вскармливание должно быть прекращено. Влияние на способность управлять автомобилем и движущимися механизмами: Исследования не проводились. Нежелательные явления: Наиболее значимые серьезные нежелательные явления, связанные с пазопанибом в клинических исследованиях были следующие: тромбозы, ишемический инсульт, ишемия миокарда; сердечная недостаточность; перфорация кишечника/свищ; удлинение интервала QT; легочное / гастроинтестинальное кровотечения, кровоизлияние в мозг. Все события произошли у <1% больных. Нежелательные явления, связанные с лечением пазопанибом распространенного ПКР, отмечались со следующей частотой: Очень часто: Снижение аппетита, извращение вкуса, гипертензия, диарея, тошнота, рвота, боли в животе, изменения цвета волос, слабость, повышение уровня АЛТ и АСТ; Часто: тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения; гипотиреоз, головная боль, головокружение, сонливость, нарушение функции печени, гипербилирубинемия, сыпь, алопеция, ладонно-подошвенный синдром, гипо/депигментация кожи, протеинурия, астения, мукозит, отек, боль в груди, уменьшение веса, повышение креатинина / билирубина / липазы / давления / ТТГ / ГГТП Передозировка: Нет специфического антидота. Лечение должно сопровождаться поддерживающей терапией

Производитель: MA holder Glaxo Group Limited, Berkeley Avenue, Greenford, Middlesex UB6 ONN. Legal category POM. PAZ/ PRI/09/44675/1. March 2010. Votrient is a trademark of the GlaxoSmithKline group of companies.

Дополнительную информацию о препарате можно получить в представительстве компании GlaxoSmithKline: 121614, г. Москва, ул. Крылатская, д. 17, Бизнес-центр «Крылатские Холмы», корп. 3, 5 эт. · Тел: (495) 777-89-00; Факс: (495) 777-89-01 Дата выпуска материала: ʧʛʣʨʵʗʦʲ 2011 г.


ИД «АБВ-пресс» представляет

Сепсис в торакоабдоминальной р онкохирургии Автор: И.В. Нехаев

Формат книги: 170 x 220 мм. Бумага: мелованная матовая. Объeм: 220 страниц. Переплет: мягкий.

Монография посвящена проблеме сепсиса в торакоабдоминальной онкологии. В работе дано определение сепсиса, отражены его основные эпидемиологические показатели, разобраны этиологические причины и факторы риска развития сепсиса у оперированных больных с опухолями торакоабдоминальной зоны. В монографии представлена оригинальная концепция патогенеза сепсиса и выделены основные различия отдельных звеньев и последовательности цепи патологических событий, ведущих к развитию тяжелого сепсиса и септического шока. Автором подробно описана клиническая картина, предложены диагностический алгоритм и принципы лечения сепсиса, а также отмечены основные причины смерти и факторы прогноза у больных сепсисом, развившимся после хирургического вмешательства.

Как приобрести книгу? Для того, чтобы получить книгу, вам необходимо отправить заполненную анкету на ее доставку, а также квитанцию с отметкой банка об оплате по факсу +7 (499) 929-96-19 или по e-mail: book@abvpress.ru., либо отправить в редакцию по адресу: г. Москва, Каширское шоссе, дом 24, строение 15, НИИ Канцерогенеза, 3-й этаж, Издательский дом «АБВ-пресс». Анкету на доставку книги вы можете распечатать с сайта ИД «АБВ-пресс»: www.abvpress.ru


ИЗДАНИЕ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ОНКОУРОЛОГОВ» Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

ОНКОУРОЛОГИЯ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ Б.П. Матвеев

ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕ��АКТОРА член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев докт. мед. наук, проф. О.Б. Карякин член-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран докт. мед. наук, проф. И.Г. Русаков ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ докт. мед. наук, проф. Б.Я. Алексеев РЕДАКТОРЫ ОТ СТРАН СНГ докт. мед. наук, проф. А.С. Переверзев (Украина) докт. мед. наук, проф. О.Г. Суконко (Беларусь) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ докт. мед. наук Б.В. Бухаркин (Москва) докт. мед. наук, проф. Е.И. Велиев (Москва) докт. мед. наук, проф. А.З. Винаров (Москва) докт. мед. наук, проф. Р.Х. Галеев (Казань) докт. мед. наук, проф. С.П. Даренков (Москва) докт. мед. наук, проф. А.В. Зырянов (Екатеринбург) докт. мед. наук, проф. А.Д. Каприн (Москва) канд. мед. наук П.А. Карлов (С.-Петербург) докт. мед. наук, проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) канд. мед. наук В.О. Магер (Екатеринбург) докт. мед. наук, проф. В.Б. Матвеев (Москва) докт. мед. наук, проф. В.М. Моисеенко (С.-Петербург) докт. мед. наук, проф. С.Б. Петров (С.-Петербург) канд. мед. наук А.Н. Понукалин (Саратов) докт. мед. наук, проф. С.А. Тюляндин (Москва) докт. мед. наук, проф. К.М. Фигурин (Москва) канд. мед. наук Ю.Н. Хризман (Уфа) докт. мед. наук, проф. Л.В. Шаплыгин (Москва)

Адрес редакции: 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр.15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Статьи направлять по адресу: 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24, проф. Б.П. Матвееву e-mail: roou@roou.ru Заведующая редакцией А.Г. Шегай Редактор-координатор к.м.н. Б.Ш. Камолов

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

EDITOR-IN-CHIEF B.P. Matveev, MD, DMSci, Prof., Honored Scientist of the Russian Federation

DEPUTIES EDITOR-IN-CHIEF Yu.G. Alyaev, MD, Prof., RAMSci Corr. Mem. O.B. Karyakin, MD, DMSci, Prof. O.B. Loran, MD, Prof., RAMSci Corr. Mem. I.G. Rusakov, MD, DMSci, Prof. EXECUTIVE EDITOR B.Ya. Alekseev, MD, DMSci, Prof. EDITORS FROM CIS COUNTRIES A.S. Pereverzev, MD, DMSci, Prof. (Ukraine) O.G. Sukonko, MD, DMSci, Prof. (Belarus) EDITORIAL BOARD B.V. Bukharkin, MD, DMSci (Moscow) E.I. Veliev, MD, DMSci, Prof. (Moscow) A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) R.Kh. Galeev, MD, DMSci, Prof. (Kazan) S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) A.V. Zyryanov, MD, DMSci, Prof. (Yekaterinburg) A.D. Kaprin, MD, DMSci, Prof. (Moscow) P.A. Karlov, MD, CMSci (Saint Petersburg) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) V.O. Mager, MD, CMSci (Yekaterinburg) V.B. Matveev, MD, DMSci, Prof. (Moscow) V.M. Moiseenko, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) S.B. Petrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.N. Ponukalin, MD, CMSci (Saratov) S.A. Tjulandin, MD, DMSci, Prof. (Moscow) K.M. Figurin, MD, DMSci, Prof. (Moscow) Yu.N. Khrisman, MD, CMSci (Ufa) L.V. Shaplygin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

Корректор А.Ф. Матвейчук Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.В. Романова Служба подписки и распространения В.Ю. Тимохина, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36986 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкоурология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

4 ’11 ISSN 1726-9776 Онкоурология. 2011. № 4. 1—100

© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2011 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 42169 Отпечатано в типографии ЗАО «ГРУППА МОРЕ» Тел.: +7 (495) 917-82-25 Тираж 4000 экз.


С О Д Е Р Ж А Н И Е

ЛЕКЦИЯ Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко Интермиттирующая гормональная терапия у больных раком предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Рак почки М.И. Коган, А.А. Гусев, С.В. Евсеев Оценка почечной функции у больных почечно-клеточным раком до и после радикальной нефрэктомии . . . . . . . . .16 Т.М. Черданцева, И.П. Бобров, В.В. Климачев, В.М. Брюханов, А.Ф. Лазарев, А.М. Авдалян, В.Я. Гервальд, А.Ю. Долгатов, В.А. Попов Клинические аспекты опухолевого ангиогенеза в перитуморозной зоне у больных раком почки . . . . . . . . . . . . . . . .21 М.В. Петерс, В.Е. Шевченко, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, С.А. Калинин, Д.М. Михайленко, Д.В Залетаев Прогностическое значение молекулярно-генетических маркеров у больных раком почки, получающих таргетную терапию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Рак мочевого пузыря и верхних мочевых путей Т.И. Шабунина, С.П. Селиванов, А.А. Кладиев, Е.В. Барышева, Т.А. Ковалик, С.Н. Исаева Сравнительный анализ терапевтической эффективности препаратов проспидин и цисплатин при неоадъювантной внутрипузырной химиотерапии больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 А.В. Семенов, А.А. Косулина Повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря и результаты лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Л.Д. Роман, Л.А. Васильев, А.Ю. Шестаев, В.Х. Хейфец, И.П. Костюк, К.Г. Шостка, А.Н. Павленко, С.С. Крестьянинов, О.Ф. Каган Выбор метода формирования уретероилеоанастомоза при деривации мочи по Бриккеру у пациентов пожилого и старческого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 М.Н. Тилляшайхов, Н.Ш. Юлдашева, Д.К. Абдурахмонов, Д.А. Рябчиков, Е.В. Колесникова Различные варианты деривации мочи после эвисцерации органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Рак предстательной железы З.Н. Шавладзе, Т.П. Березовская, Е.А. Петрова, О.Б. Карякин, Д.В. Неледов, Н.А. Горбань, А.О. Карякин Результаты дооперационного определения местной распространенности рака предстательной железы с помощью магнитно-резонансной томографии у пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия . . . . . . . . . 50


С О Д Е Р Ж А Н И Е

А.В. Петровский, Б.В. Бухаркин, В.Н. Шолохов, Д.А. Рощин, В.Б. Матвеев, М.И. Нечушкин Анализ осложнений внутритканевой лучевой терапии с использованием постоянных источников у больных раком предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 П.Д. Демешко, А.В. Карман, О.Г. Суконко, С.А. Красный Факторы прогноза положительных результатов мультифокальной биопсии зоны везикоуретрального анастомоза у больных с биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 И.В. Лукьянов, Н.А. Демченко Применение нейросетевого моделирования при мониторинге пациентов, перенесших радикальную простатэктомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Д.И. Ганов, С.А. Варламов Опыт применения октреотида у пациентов с кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В.А. Атдуев, Х.М. Мамедов, Д.С. Ледяев, З.В. Амоев, Л.В. Шкалова, О.Ю. Барулина Хондросаркома лонной кости с прорастанием в мочевой пузырь (случай из практики) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 И.Н. Огнерубова, Л.Л. Гурарий, Я.В. Гриднева Возможности хирургического лечения метастатического почечно-клеточного рака (описание клинического случая) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

ОБЗОР С.В. Ковалев, В.Е. Шевченко Современное состояние протеомных исследований маркеров рака почки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 В.Б. Матвеев, А.И. Карселадзе, А.П. Казарян, А.В. Хачатурян, Б.Ш. Камолов, О.В. Гигиадзе, С.А. Калинин Возможности применения метода флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) в диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

МЕРОПРИЯТИЯ РООУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96


C O N T E N T S

LECTURE B.Ya. Alekseyev, K.M. Nyushko Intermittent hormone therapy in patients with prostate cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORS Renal cancer M.I. Kogan, A.A. Gusev, S.V. Evseyev Evaluation of renal function in patients with renal cell carcinoma before and after radical nephrectomy . . . . . . . . . . . . . .16 T.M. Cherdantseva, I.P. Bobrov, V.V. Klimachev, V.M. Bryukhanov, A.F. Lazarev, A.M. Avdalyan, V.Ya. Gervald, A.Yu. Dolgatov, V.A. Popov Tumor angiogenesis in the peritumor area in kidney cancer patients: clinical aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 M.V. Peters, V.E. Shevchenko, V.B. Matveev, M.I. Volkova, S.A. Kalinin, D.M. Mikhailenko, D.V. Zaletayev Prognostic value of molecular genetic markers in kidney cancer patients receiving targeted therapy . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Urinary bladder and upper urinary tract cancer T.I. Shabunina, S.P. Selivanov, A.A. Kladiyev, E.V. Barisheva, T.A. Kovalik, S.N. Isayeva Comparative analysis of the therapeutic efficacy of prospidine and cisplatin in neoadjuvant intravesicular chemotherapy for non-muscle invasive bladder cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 A.V. Semenov, A.A. Kosulina Repeat transurethral resection of the bladder and the results of treatment in patients with non-muscle invasive bladder cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 L.D. Roman, L.A. Vasilyev, A.Yu. Shestayev, V.Kh. Kheifets, I.P. Kostyuk, K.G. Shostka, A.N. Pavlenko, S.S. Krestyaninov, O.F. Kagan Choice of a procedure for formation of ureteroileal anastomosis during Bricker urine derivation in elderly and senile patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 M.N. Tillyashaikhov, N.Sh. Yuldasheva, D.K. Abdurakhmonov, D.A. Ryabchikov, E.V. Kolesnikova Different types of urine derivation after small pelvic evisceration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Prostate cancer Z.N. Shavladze, T.P. Berezovskaya, E.A. Petrova, O.B. Karyakin, D.V. Neledov, N.A. Gorban, A.O. Karyakin Results of preoperative detection of locally advanced prostate cancer in patients undergoing radical prostatectomy . . . . .50


C O N T E N T S

A.V. Petrovsky, B.V. Bukharkin, V.N. Sholokhov, D.A. Roshchin, V.B. Matveyev, M.I. Nechushkin Analysis of complications due to intratissue radiotherapy using constant sources in patients with prostate cancer. . . . . . .54 P.D. Demeshko, A.V. Karman, O.G. Sukonko, S.A. Krasny Prognostic factors of positive results of multifocal trus-guided vesicourethral anastomosis biopsy in patients with biochemical recurrence after radical prostatectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 I.V. Lukyanov, N.A. Demchenko Use of neural network simulation to monitor patients undergoing radical prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 D.I. Ganov, S.A. Varlamov Experience with Octreotide in patients with castration refractory prostate cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

CLINICAL NOTE V.A. Atduyev, Kh.M. Mamedov, D.S. Ledyaev, Z.V. Amoyev, L.V. Shkalova, O.Yu. Barulina Pubic chondrosarcoma invading the bladder (a clinical note). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 I.N. Ognerubova, L.L. Gurariy, Ya.V. Gridneva Possibilities of surgical treatment for metastatic renal cell carcinoma (a case report) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

REVIEW S.V. Kovalev, V.E. Shevchenko The state-of-the-art of proteomic studies of markers for kidney cancer (a review of literature). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 V.B. Matveev, A.I. Karseladze, A.P. Kazaryan, A.V. Khachaturyan, B.Sh. Kamolov, O.V. Gigiadze, S.A. Kalinin Possibilities of using the fluorescence in situ hybridization technique in the diagnosis of bladder cancer and its recurrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

MEASURES OF THE RUSSIAN ASSOCIATION OF ONCOLOGICAL UROLOGY . . . . . . 96


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Лекция

Интермиттирующая гормональная терапия у больных раком предстательной железы Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва Контакты: Борис Яковлевич Алексеев byalekseev@mail.ru Рак предстательной железы (РПЖ) представляет актуальную проблему онкоурологии по причине неуклонного роста показателей заболеваемости во всем мире. Несмотря на внедрение метода диагностики с помощью простатспецифического антигена, выявляемость данного заболевания на поздних стадиях остается высокой. Гормональная терапия (ГТ) считается основным методом лечения больных метастатическим РПЖ. В то же время постоянная ГТ ассоциирована с риском развития побочных эффектов и может снизить качество жизни больных. Метод интермиттирующей (прерывистой) ГТ позволяет существенно снизить стоимость проводимого лечения, улучшить качество жизни больных без снижения эффективности гормонального воздействия. В статье представлен обзор клинических исследований, продемонстрировавших эффективность и безопасность интермиттирующей ГТ у больных РПЖ, в том числе с использованием аналогов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона. Ключевые слова: рак предстательной железы, интермиттирующая гормональная терапия, аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона Intermittent hormone therapy in patients with prostate cancer B.Ya. Alekseyev, K.M. Nyushko P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Moscow Prostate cancer (PC) is a topical problem of oncourology because of the steady rise in morbidity worldwide. Despite the introduction of a diagnostic technique using prostate-specific antigen, the detection rate of the disease in its late stages remains high. Hormone therapy (HT) is considered to be a basic treatment in patients with metastatic PC. At the same time continuous HT is associated with the risk of developing side effects and can lower quality of life in the patients. Intermittent HT makes it possible to substantially reduce the cost of the performed therapy and to improve quality of life, without decreasing the efficiency of HT. The paper presents a review of clinical trials demonstrating the efficiency of intermittent HT, including the use of luteinizing hormone-releasing hormone analogues, in patients with PC. Key words: prostate cancer, intermittent hormone therapy, luteinizing hormone-releasing hormone analogues

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Показатели заболеваемости и смертности от данной патологии неуклонно растут во всем мире. В США и ряде стран Европы РПЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В России в 2010 г. зарегистрировано 26 268 новых случаев РПЖ. В 2010 г. в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в России РПЖ вышел на 2-е место с показателем заболеваемости 40,2 на 100 тыс. мужчин. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 9,83 %, что соответствует 1-му месту по темпам прироста данного показателя. По данным 2010 г., локализованный РПЖ диагностирован у 44,8 % больных, местно-распространенный — у 34,9 % пациентов. Лимфогенно-диссеминированный и метастатический РПЖ, при котором уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 18,5 % больных. Стадия заболевания не была установлена у 1,8 % больных. Неутешительным остается и показатель смертности от РПЖ. Так, в 2010 г. в России от данной патологии умер 9971 мужчина, прирост данного показателя за 10 лет составил 57,56 % [1]. Таким образом, несмотря на улучшение методов диа12

гностики РПЖ и внедрение в ряде клиник мониторинга с помощью оценки уровня простатспецифического антигена (ПСА), заболеваемость запущенными формами, а также смертность от РПЖ в России остаются высокими. Лечебная тактика у больных РПЖ определяется стадией онкологического процесса. Основными методами лечения больных локализованным РПЖ (стадия Т1−Т2N0M0) остаются радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ЛТ), которые обеспечивают сопоставимые результаты выживаемости пациентов. Основная проблема лечения местно-распространенного и лимфогенно-диссеминированного РПЖ (стадии T3a−T3bN0−N1M0) заключается в увеличении вероятности локорегионарного рецидива или генерализации процесса. Назначение адъювантной гормональной терапии (ГТ) позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения данного контингента больных [2−4]. У больных метастатическим РПЖ основным методом лечения в настоящее время считается ГТ, которая позволяет хорошо справляться с симптоматикой, увеличивает продолжительность жизни пациентов. Впервые зависимость клеток опухоли


Лекция

предстательной железы (ПЖ) от уровня тестостерона в сыворотке крови показали в своем исследовании C. Huggins и соавт. еще в 1941 г. В своих работах они подтвердили, что рост и развитие как нормальных, так и злокачественных клеток ПЖ зависит от концентрации тестостерона сыворотки, а также продемонстрировали эффективность гормонального воздействия у больных РПЖ [5]. Основные методы ГТ включают билатеральную орхиэктомию, монотерапию аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), монотерапию антиандрогенами, комбинацию аналогов ЛГРГ и антиандрогенов — комбинированную максимальную андрогеновую блокаду (МАБ) и терапию эстрогенами. Эстрогенотерапия в настоящее время практически не применяется в качестве терапии 1-й линии из-за выраженной кардиоваскулярной и печеночной токсичности [6]. Несмотря на неоспоримую эффективность и оправданность проведения ГТ у больных местнораспространенным и метастатическим РПЖ, данный вид терапии дает целый ряд побочных эффектов на организм мужчины. Это снижение и полная потеря сексуальной функции, снижение полового влечения, приливы. Длительная ГТ, направленная на подавление уровня тестостерона, например двусторонняя орхиэктомия, ведет к снижению плотности костной ткани (остеопорозу), увеличению риска развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета и метаболического синдрома [7, 8]. Все вышеперечисленное отрицательно сказывается прежде всего на качестве жизни больных, а также создает дополнительные проблемы для лечащих врачей, которым помимо основного заболевания приходится бороться и с осложнениями лечения. До недавнего времени ГТ в непрерывном режиме, или постоянная ГТ (ПГТ), к которой относится и упомянутый метод хирургической кастрации, была общепризнанным вариантом лечения больных РПЖ. Тем не менее в последние 2 десятилетия появился новый подход к эндокринной терапии РПЖ, активно изучавшийся в экспериментальных и клинических исследованиях и связанный с проведением прерывистой, интермиттирующей ГТ (ИГТ) у больных РПЖ. Интерес к проведению ИГТ возник вследствие стремления клиницистов улучшить качество жизни больных РПЖ, которым показано проведение ГТ, а также благодаря теоретическим и экспериментальным предпосылкам, указывающим на возможности увеличения продолжительности времени до развития кастрационно-рефрактерного РПЖ (КРРПЖ). По причинам, до сих пор остающимся неясными, продолжительная ГТ не приводит к полной элиминации опухолевых клеток у больных РПЖ, и по истечении определенного периода времени (обычно около 24 мес) опухолевые клетки теряют чувствительность

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

к проводимой ГТ, что приводит к прогрессированию заболевания и развитию так называемого андрогеннезависимого РПЖ, или КРРПЖ. Экспериментальные исследования показывают, что развитие андрогеннезависимого РПЖ может начаться сразу после назначения ГТ, совпадая с остановкой андрогениндуцированной дифференциации стволовых клеток [9]. Таким образом, теоретическое обоснование ИГТ основано на возможном продлении андрогенной чувствительности клеток РПЖ посредством чередования фаз назначения ГТ и перерывов между ними, в период которых сохраняющийся пул андрогензависимых опухолевых клеток предотвращает неудержимую пролиферацию андрогеннезависимых клеток, что способствует удлинению фазы андрогензависимого РПЖ. Кроме того, ИГТ обладает еще 2 преимуществами — улучшает качество жизни больных в период, когда применение гормональных препаратов прерывается, а также снижает стоимость проводимой терапии. Первые экспериментальные исследования по изучению эффекта ИГТ на опухоли ПЖ проведены в University of British Columbia в Ванкувере [10]. Для оценки влияния прерывистой андрогенной депривации на развитие гормонорефрактерности гормонально зависимые опухоли линии LNCaP перевивали последовательно кастрированным и некастрированным мышам. В первой серии экспериментов до развития нечувствительности опухоли к андрогенам удалось провести 4 цикла трансплантации опухоли. В последующих работах оказалось возможным проведение 5 и 6 циклов ИГТ (осуществляемых путем инъекций тестостерона кастрированным мышам) до регистрации рефрактерности. Средний период до развития горм��нальной резистентности составил 26 дней при проведении ПГТ и 75 дней при ИГТ. Уровень ПСА увеличился выше предкастрационных значений у всех мышей, которым проводили ПГТ, через 28 дней, а у 75 % животных в группе ИГТ он оставался ниже начального уровня через 60 дней после кастрации. Таким образом, данное исследование показало увеличение периода до развития андрогеннечувствительной стадии опухолевого процесса при проведении прерывистой гормональной депривации. Впервые в клинической практике метод ИГТ апробировал L. Klotz, применивший циклическое назначение диэтилстильбэстрола у 19 больных [11]. При этом средняя продолжительность начального курса составила 30 мес, а средняя длительность перерыва в лечении — 8 мес. У 90 % больных в течение 3 мес после отмены лечения восстановилась потенция, потеря которой была связана с проводимым лечением. Отмечено также значительное снижение кардиоваскулярных осложнений. Последующие исследования стимулировали интерес онкоурологической общественности к изучению эффективности и безопасности ИГТ 13


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Лекция

у больных РПЖ. Так, несколько исследований II фазы продемонстрировало состоятельность концепции ИГТ у больных метастатическим РПЖ и у пациентов с наличием биохимического рецидива. Эффективность терапии проявлялась уменьшением симптомов заболевания, так же как и при проведении ГТ в режиме МАБ [12]. Результаты исследований III фазы не определили существенных различий показателей эффективности ГТ в режиме МАБ и ИГТ у больных распространенным и рецидивным РПЖ после РПЭ. Тем не менее стоимость терапии была существенно ниже, а качество жизни больных намного выше в группе ИГТ [13−15]. Эффективность и безопасность ИГТ продемонстрированы несколькими крупными рандомизированными исследованиями. Кроме того, ИГТ обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с ПГТ, например снижением стоимости проводимого лечения, улучшением качества жизни больных в период отсутствия терапии. Так, в исследование ЮгоЗападной онкологической группы (SWOG 9346) было включено 1134 пациента с РПЖ стадии D2, которых рандомизированно распределили в группы ПГТ и ИГТ после 6-месячного индукционного курса со снижением уровня ПСА < 4 нг/мл. По данным предварительного анализа, существенных различий в показателях выживаемости между группами не отмечено [13]. Показатель снижения уровня ПСА < 0,2 нг/мл, < 4 нг/мл и > 4 нг/мл служил важным прогностическим фактором при оценке медианы выживаемости больных (13, 44 и 75 мес соответственно). Другое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование включило 68 больных с медианой периода наблюдения 31 мес [14]. В группе больных, получавших ИГТ, медиана продолжительности курса терапии составила 9,5 мес, а время без проведения ГТ — 59,5 % всего периода терапии. Медиана частоты прогрессирования заболевания за 3 года была достоверно ниже в группе ИГТ (7,0 ± 4,8 %), чем в группе ПГТ (38,9 ± 11,2 %). Еще 1 крупное исследование включило 75 больных, которым назначали ГТ при достижении уровня ПСА < 4 нг/мл после индукционной фазы на протяжении 9 мес или при снижении ПСА от исходного уровня > 90 % [15]. При повышении уровня ПСА > 20 нг/мл в период отмены лечения ГТ вновь возобновляли и проводили на протяжении 9 мес, затем цикл повторяли. По результатам исследования 86 % больных живы при медиане периода наблюдения 134 мес. Медиана выживаемости от момента начала терапии составила 95 мес. Пятилетняя выживаемость составила 100 и 70 % для больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ соответственно. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ИГТ как минимум равноценна ПГТ при оценке времени до развития КРРПЖ. 14

В 2009 г. были опубликованы обновленные результаты одного из наиболее крупных рандомизированных исследований по сравнению эффективности ИГТ и ПГТ с включением больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ, которые убедительно продемонстрировали существенные преимущества интермиттирующего режима андрогенной депривации [16]. В исследование SEUG включено 766 больных. Все больные изначально получали индукционный курс ГТ на протяжении 3 мес. Больных (n = 626), у которых через 3 мес после проведения индукционного курса уровень ПСА снизился на 80 % от исходного или составил < 4 нг/мл, рандомизировали в группу ИГТ и ПГТ. В обеих группах проводили ГТ ципротерона ацетатом в дозе 200 мг/сут в комбинации с ежемесячными инъекциями аналога ЛГРГ трипторелина (Диферелин®). Результаты анализа показали прогрессирование заболевания и развитие КРРПЖ у 127 больных в группе ИГТ и у 107 больных в группе ПГТ (относительный риск — ОР — 0,81; 95 % доверительный интервал — ДИ — 0,63−1,05; p = 0,11). Побочные эффекты терапии были более выражены в группе ПГТ. В группе ИГТ у большинства больных сохранена половая и эректильная функция в период отсутствия терапии. Общее качество жизни было также существенно выше в группе ИГТ, кроме того, в группе ПГТ отмечено большее количество случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии. Медиана времени без применения гормональных препаратов в группе ИГТ составила 52 нед. При анализе результатов исследования не отмечено достоверных различий показателей опухолево-специфической выживаемости: в группе ИГТ умерли 170 больных, в группе ПГТ — 169 (ОР 0,99; 95 % ДИ 0,80−1,23; p > 0,05). Таким образом, частота прогрессирования заболевания и общая смертность существенно не различались в группах пациентов. В ходе финского многоцентрового исследования, включившего 856 больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ, в котором для оценки гормональной чувствительности всем больным был проведен индукционный курс ГТ длительностью 24 мес с последующей рандомизацией 564 больных в группу ИГТ или ПГТ, также не выявлено существенных различий эффективности данных видов терапии [17]. В другом крупном нерандомизированном исследовании, включившем 566 больных (218 пациентов с биохимическим рецидивом после РПЭ или дистанционной ЛТ и 348 — с наличием отдаленных метастазов), оценивали эффективность и побочные эффекты ИГТ. В группе ИГТ лечение прерывали при уровне ПСА < 4 нг/мл, возобновляли при уровне ПСА > 20 нг/мл или при появлении клинических симптомов. Медиана уровня ПСА до начала терапии составила 17 нг/мл (0,4−433 нг/мл). За медиану периода наблюдения 81 мес развитие КРРПЖ отмечено у 182 (32 %) больных. Частота раз-


Лекция

вития рефрактерности, а также медиана времени до ее возникновения существенно не различались в 2 группах больных, в то время как качество жизни пациентов было существенно выше в группе ИГТ. Медиана опухолево-специфической выживаемости составила 12 лет. Уровень ПСА на момент начала терапии являлся важным фактором, ассоциированным с выживаемостью больных [18]. Многочисленные исследования по сравнению ИГТ и ПГТ продемонстрировали ряд существенных преимуществ при проведении прерывистого лечения, таких как лучшее качество жизни [19], лучшая переносимость терапии [20], сохранение половой функции [16], снижение вероятности развития остеопороза и метаболического синдрома [21, 22]. Тем не менее, несмотря на тот факт, что ИГТ хорошо переносится больными и приводит к существенному улучшению качества жизни в период прекращения лечения, до настоящего времени не получено убедительных доказательств того, что данный вид терапии способствует удлинению периода времени до развития КРРПЖ [13, 15, 16, 18]. В рекомендациях Европейского общества онкоурологов [23] ИГТ признана не только возможным, но и рекомендуемым методом ГТ у больных РПЖ. Дан-

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

ные рекомендации основаны на результатах ряда крупных исследований, показавших, что применение ИГТ не только не ухудшает отдаленные результаты терапии по сравнению с ПГТ, но и ассоциировано с лучшим качеством жизни больных и меньшей стоимостью проводимого лечения при временном прекращении назначения гормональных препаратов. Таким образом, ИГТ — эффективный и безопасный метод гормонального воздействия у больных РПЖ, отдаленные онкологические результаты которой сопоставимы с таковыми при ПГТ. Проведение ИГТ возможно только при применении лекарственных препаратов класса агонистов ЛГРГ. Несмотря на тот факт, что до сих пор достоверно не доказано увеличение периода времени до развития КРРПЖ при проведении ИГТ, определено, что данный вид лечения существенно улучшает качество жизни больных в период отсутствия терапии и снижает стоимость проводимого лечения. В соответствии с современными рекомендациями данный вид ГТ не считается экспериментальным и может быть рекомендован к использованию в клинической практике, поэтому проведение ИГТ возможно при терапии больных РПЖ в различных клинических ситуациях, в том числе у пациентов с метастатическим РПЖ.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М., 2011; с. 106. 2. Zincke H., Lau W., Bergstralh E., Blute M.L. Role of early adjuvant hormonal therapy after radical prostatectomy for prostate cancer. 2001 Dec;166(6):2208−15. 3. Messing E.M., Manola J., Yao J. et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with nodepositive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006;7(6):472−9. 4. Pilepich M.V., Winter K., Lawton C.A. et al. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma−long-term results of phase III RTOG 85−31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(5):1285−90. 5. Huggins C., Hoges C. V. Studies on prostate cancer. The effect of castration. Cancer Res 1941, 385−402. 6. Bayar D.P. Studies on prostate cancer and its treatment. 1977. 7. Efstathiou J.A., Bae K., Shipley W.U. et al. Cardiovascular mortality after androgen deprivation therapy for locally advanced prostate cancer: RTOG 85−31. J Clin Oncol 2009;27(1):92−9. 8. Mikkola A., Aro J., Rannikko S. et al. Cardiovascular complications in patients with advanced prostatic cancer treated by means of orchiectomy or polyestradiol phosphate. Scand J Urol Nephrol 2005;39(4):294−300. 9. Bruchovsky N., Rennie P.S., Coldman A.J. et al. Effects of androgen withdrawal on the stem cell composition of the Shionogi

carcinoma. Cancer Res 1990;50(8): 2275−82. 10. Sato N., Gleave M.E., Bruchovsky N. et al. Intermittent androgen suppression delays progression of androgen-independent regulation of prostate-specific antigen gene in the LNCaP prostate tumor model. J Steroid Biochem Mol Biol 1996; 58 (2): 139−46. 11. Klotz I.H., Herr H.W., Morse M.J. et al. Intermittent endocrine therapy for advanced prostate cancer. Cancer 1996;58:2546−50. 12. Pether M., Goldenberg S.L. Intermittent androgen suppression. BJU Int 2004; 93(3):258−61. 13. Hussain M., Tangen C.M., Higano C. et al. Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT0162). Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent predictor of survival in new metastatic prostate cancer: data from Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). J Clin Oncol 2006;24(24):3984−90. 14. De Leval J., Boca P., Yousef E. et al. Intermittent versus continuous total androgen blockade in the treatment of patients with advanced hormone-naive prostate cancer: results of a prospective randomized multicenter trial. Clin Prostate Cancer 2002;1(3):163−71. 15. Lane T.M., Ansell W., Farrugia D. et al. Long-term outcomes in patients with prostate cancer managed with intermittent androgen suppression. Urol Int 2004;73(2):117−22. 16. Calais da Silva F.E., Bono A.V., Whelan P. et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study

of the South European Uroncological Group. Eur Urol 2009;55(6):1269−77. 17. Salonen A.J., Viitanen J., Lundstedt S. et al. Finnish multicenter study comparing intermittent to continuous androgen deprivation for advanced prostate cancer: interim analysis of prognostic markers affecting initial response to androgen deprivation. J Urol 2008;180(3):915−9. 18. Prapotnich D., Cathelineau X., Rozet F. et al. A 16-year clinical experience with intermittent androgen deprivation for prostate cancer: oncological results. World J Urol 2009; 27(5):627−35. 19. Varhagen P.C., Wissenburg L.D., Wildhagen M.F. et al. Quality of life effects of intermittent and continuous hormonal therapy by CPA for metastatic prostate cancer. Eur Urol Suppl 2008;7(3):2006. 20. Miller K., Steiner U., Lignau A. et al. Randomized prospective study of intermittent versus continuous androgen suppression in advanced prostate cancer. J Clin Oncol 2007; Part 1;25(18S). 21. Hinago C., Shields A., Wood N. et al. Bone mineral density in patients with prostate cancer without bone metastases treated with intermittent androgen suppression. Urology 2004;64(6):1182−6. 22. Shaw G.L., Wilson P., Cuzick J. et al. International study into the use of intermittent hormonal therapy in the treatment of carcinoma of the prostate: a meta-analysis of 1446 patients. BJU Int 2007;99(5): 1056−65. 23. EAU Guidelines, 2011 edition.

15


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Оценка почечной функции у больных почечно-клеточным раком до и после радикальной нефрэктомии М.И. Коган, А.А. Гусев, С.В. Евсеев Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону Контакты: Андрей Анатольевич Гусев gusev_rost@mail.ru Число больных почечно-клеточным раком (ПКР) ежегодно увеличивается. При этом радикальная нефрэктомия (РНЭ) остается стандартом лечения злокачественных опухолей почки и наиболее часто выполняемой операцией в хирургии этой патологии. Значительное число больных раком почки имеют сниженную почечную функцию, которая ухудшается после удаления функционирующей почечной ткани вместе с опухолью. Это способствует сохранению низких показателей общей выживаемости больных ПКР при улучшении канцерспецифической выживаемости. Мы изучили почечную функцию у 48 больных ПКР до операции и в течение 1 года после РНЭ. У всех больных определялась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта—Голта без нагрузки и с белковой нагрузкой. По данным спиральной компьютерной томографии вычисляли объем почечной паренхимы. Больные старше 60 лет имели исходно сниженную почечную функцию по сравнению с пациентами моложе 60 лет (СКФ 77,4 против 103,6 мл/мин/1,73 м2). После операции снижение почечной функции у женщин было более выраженным (СКФ 84,92 против 92,54 мл/мин/1,73 м2). Пациенты с метастатическим ПКР имели исходно более низкую почечную функцию и значительную потерю ее после оперативного лечения по сравнению с больными с неметастатическими формами опухоли. Выполнение нагрузочной пробы показало значительное снижение функционального почечного резерва у больных ПКР. Ключевые слова: почечно-клеточный рак, радикальная нефрэктомия, скорость клубочковой фильтрации, почечная функция Evaluation of renal function in patients with renal cell carcinoma before and after radical nephrectomy M.I. Kogan, A.A. Gusev, S.V. Evseyev Rostov State Medical University, Rostov-on-Don There is an increase in the number of patients with renal cell carcinoma (RCC) every year. At the same time radical nephrectomy (RN) remains the standard treatment of renal malignancies and the most common surgical procedure for this pathology. A considerable number of patients with kidney cancer have diminished renal function that worsens after removal of functioning kidney tissue together with a tumor. This promotes retained low overall survival rates in patients with RCC, by improving cancer-specific survival. Renal function was studied in 48 patients with RCC prior to and 1 year after RN. In all the patients, glomerular filtration rate (GFR) was estimated using the Cockroft-Gault equation with and without protein load. Renal parenchyma volume was calculated by spiral computed tomography. Patients aged over 60 years had decreased baseline renal function as compared to those aged under 60 years (GFR 77.4 versus 103.6 ml/min/1.73 m2). The postoperative reduction in female renal function was more pronounced (GFR, 84.92 versus 92.54 ml/min/1.73 m2). Patients with metastatic RCC had lower baseline renal function and its significant postoperative loss than those with the non-metastatic forms of a tumor. A load test showed a substantially decreased renal reserve in patients with RCC. Key words: renal cell carcinoma, radical nephrectomy, glomerular filtration rate, renal function

Введение Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 90−95 % всех опухолевых поражений почки [1, 2]. В России в 2008 г. определено 17 тыс. 563 новых случая ПКР [3]. При этом распространенные опухоли встречаются в 45,6 % наблюдений [4], а метастатические формы все еще остаются значимой частью ПКР (28−32 %) [2]. В последнее десятилетие доля локализованных опухолей увеличилась до 55,4 % [4], и это сказалось на онкологических результатах лечения. Так, 5-летняя канцерспецифическая выживаемость при локальных формах ПКР составляет 86−98 %, однако при этом не 16

наблюдается значительного роста общей выживаемости. Такая ситуация безусловно нуждается в анализе, прежде всего в оценке влияния хирургического лечения на выживаемость пациентов. Радикальная нефрэктомия (РНЭ) по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения ПКР, в том числе при терапии малых опухолей, и проводится более чем в 80 % случаев [5]. Оценка влияния хирургии на почечную функцию необходима еще в связи с тем, что у 26 % пациентов с локальными опухолями, здоровой противоположной почкой и нормальным предоперационным уровнем


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

креатинина скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин [6]. Даже при исходном уровне СКФ 60−90 мл/мин пациенты, подвергнутые РНЭ, имеют 58 % риск ее снижения < 60 мл/мин [7]. У этой группы больных в 2 раза повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений и в 4,5 раза — риск летального исхода [8]. В течение 3 лет после РНЭ у 21,6 % пациентов отмечается прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и 6,0 % больных умирают от осложнений, связанных с ними [9, 10]. Материалы и методы Нами последовательно обследованы 48 больных до и после РНЭ при ПКР. Для оценки почечной функции определяли СКФ без нагрузки и с белковой нагрузкой по формуле Кокрофта—Голта: СКФ = 1,228 × (140 – возраст) × вес/сывороточный креатинин. Измерение проводили до операции, на 12-й день и через 3, 6, 9, 12 мес после операции. Для исследования СКФ с нагрузкой использовали однократный пероральный прием белка из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела в условиях физического и эмоционального покоя. СКФ определяли до белковой нагрузки и через 4 ч после нее. По данным спиральной компьютерной томографии (КТ) в эти же сроки оценивали объем паренхимы контралатеральной относительно опухолевого поражения почки путем вычисления суммы объемов срезов органа (величина площади отдельного среза, умноженная на величину толщины среза в миллиметрах) при шаге 2−6 мм (рис. 1) [11]. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2007. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали за равный 0,05. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности р < 0,05. Результаты Характеристика больных представлена в табл. 1. У 29 (60,4 %) больных опухоли были размером > 70 мм, у 14 (29,2 %) — в пределах 40−70 мм и у 5 (10,4 %) — < 40 мм, но располагались интраренально в средней части почки. Средние размеры опухолей в возрастной группе > 60 лет были больше, чем в группе < 60 лет. По данным морфологического исследования, 70,8 % опухолей имели стадию Т3, 25 % — Т1. У 27 (56,25 %) пациентов опухоли располагались в левой почке, у 18 (37,5 %) — в правой, двустороннее поражение выявлено у 3 (6,25 %) больных. По расположению опухолей в почке значимой разницы поражения различных сегментов не отмечено.

а

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

б 3 мм

Рис. 1. Определение объема почечной паренхимы по данным КТ: а — площадь среза паренхимы (выделено голубым цветом); б — измеряемая площадь паренхимы (выделено голубым)

У 28 (58,3 %) больных СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2, у 16 (33,3 %) — 60−90 мл/мин/1,73 м2 и у 4 (8,4 %) < 60 мл/мин/1,73 м2. Все больные с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 были старше 60 лет. Таблица 1. Характеристика больных Значение Параметр < 60 лет

 60 лет

Число пациентов, n (%)

30 (62,5)

18 (37,5)

Cредний возраст (пределы)

49,12 (37−57)

68,13 (61−89)

Мужчины, n (%)

16 (53,3)

7 (38,9)

Женщины, n (%)

14 (46,7)

11 (61,1)

Средний размер опухоли, мм

70,19

78,3

1 (3,3) 11 (36,7) 18 (60)

4 (22,2) 3 (16,7) 11 (61,1)

–8 (26,7) 1 (3,3) 18 (60 ) 3 (10)

4 (22,2) – 1 (5,5) 9 (50) 4 (22,2)

Размер опухоли, n (%) < 4 см 4–7 см > 7 см Стадия, n (%) T1a T1b T2 T3a T3b

Средняя СКФ до операции, n (%) > 90 60 — 90 < 60

21 (70) 9 (30) –

7 (38,9) 7 (38,9) 4 (22,2)

Средняя СКФ (пределы), мл/мин/1,73 м2 до операции 12-е сутки 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

103,59 (72,7–143,4) 84,59 (61,84–118,14) 92,29 (67,1–126,7) 88,31 (56,4–130,0) 89,34 (66,4–113,5) 95,66 (69,4–111,7)

77,43 (33,85–126,3) 68,72 (47,1–104,9) 68,27 (47,64–94,3) 66,15 (45,9–107,8) 67,12 (48,19–107,8) 69 (49,19–103,5)

17


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 2. Средний уровень СКФ у мужчин и женщин до операции и после нее СКФ, мл/мин/1,73 м2 Группа

После операции До операции 12-й день

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес

Мужчины

91,38

74,75

87,18

79,18

88,82

92,54

Женщины

96,14

79,23

81,45

79,85

77,85

84,92

Таблица 3. Средние показатели СКФ в группе пациентов с метастатическим ПКР СКФ, мл/мин/1,73 м2 Группа пациентов

После операции До операции 12-й день

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес

С метастазами

84,92

70,18

78,51

72,94

77,47

78,09

Без метастазов

98,97

80,86

91,84

85,95

92,85

100,74

18

с больными неметастатическим ПКР (84,92 мл/мин против 98,97 мл/мин). Через 12 мес после операции в группе пациентов с неметастатическим ПКР средняя СКФ достигла исходного уровня (100,74 мл/мин), тогда как у больных метастатическим ПКР оказалась ниже исходного (78,09 мл/мин). В общей группе больных среднее значение СКФ резко снижалось на 12-е сутки после операции с некоторым повышением через 3 мес, снижением через 6 мес и последующим постепенным ростом до 12 мес, но не достигало исходного дооперационного уровня < 50 лет

≥ 60 лет

СКФ, мл/мин

103,59 100 90 80 70 60

92,29

88,31

89,34

68,72

68,27

12 дней

3 мес

66,15 6 мес

67,12 9 мес

84,59 77,43

До операции

95,66

69,00 12 мес

После операции

Рис. 2. Динамика СКФ в возрастных группах (< 60 и  60 лет) Средняя СКФ

Средняя СКФ с нагрузкой

93,53 СКФ, мл/мин

В анализируемой группе мужчины составили 47,9 %, женщины — 52,1 %. В возрастной группе > 60 лет преобладали женщины, а в группе < 60 лет — мужчины. Изменение среднего уровня СКФ у мужчин и женщин представлено в табл. 2. Исходный средний показатель СКФ у женщин был достоверно выше (96,14 мл/мин против 91,38 мл/мин). Среди женщин СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 отмечена у 12,5 % пациенток, тогда как среди мужчин у 19,5 %. Через 12 мес после операции средний показатель СКФ у мужчин достиг исходного уровня (92,54 мл/мин), тогда как у женщин оказался значимо снижен по сравнению с исходным (84,92 мл/мин). В возрасте > 60 лет были 37,5 % пациентов. Средний уровень СКФ в группе больных < 60 лет оказался значимо выше, чем в группе пациентов > 60 лет. При этом у последних снижение почечной функции (СКФ  60 мл/мин/1,73 м2) отмечено у 22,2 % больных, чего не наблюдалось среди пациентов < 60 лет. После нефрэктомии (12-е сутки) снижение СКФ было более значимым в группе < 60 лет. Через 12 мес СКФ в возрастных группах < 60 и  60 лет оказалась пропорционально сниженной (рис. 2). У 35 % больных отмечен первичный метастатический ПКР. Средние показатели СКФ у больных с метастатическим ПКР и без метастазов до и после операции представлены в табл. 3. У пациентов с метастатическим поражением средний показатель СКФ был значимо ниже по сравнению

90

77,16

80 70

76,34

60 До операции

72,41 12 дней

84,57

79,45

75,86

77,25

3 мес

6 мес

85,16

88,39 79,22

71,37 9 мес

12 мес

После операции

Рис. 3. СКФ без нагрузки и СКФ с нагрузкой до и после операции


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Обсуждение В нашем исследовании исходно сниженная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, с которой связан высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, госпитализации и летальности [10, 12], определена у 11,4 % больных ПКР. Аналогичные цифры (10,6 %) были получены H.G. Jeon и соавт. [9] и авторами когортных исследований взрослого населения США [13], но эти значения значительно меньше, чем полученные в работах M.A. Clark и соавт. (22 %) [14], Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (26 %) [12] и исследовании S.M. Lucas и соавт. (27 %) [15]. По нашим данным, у больных ПКР отмечались более высокие показатели СКФ: > 90 мл/мин/1,73 м2 — 54,3 %, 60−90 мл/мин/1,73 м2 — 34,3 %, если сравнивать с результатами исследования M.A. Clark (19 и 59 % соответственно). В литературе мы не встретили данных о различиях почечной функции у мужчин и женщин с ПКР. Однако M.A. Clark и соавт. отмечают принадлежность к женскому полу как фактор риска развития почечной недостаточности [14]. По нашим данным, у женщин определялись более высокая исходная СКФ и более выраженное снижение почечной функции после РНЭ. Возраст пациентов как фактор риска сниженной почечной функции определен во многих исследованиях [12, 14, 16], что подтверждается и нашими данными. Однако увеличение возраста не служило фактором риска более выраженного снижения почечной функции после РНЭ.

440

О бъ ем , см3

4’2011 434,66

430,21

430 420 410 400

410,76

397,45

390 386,52

380 До операции

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес

Рис. 4. Изменение объема почечной паренхимы До операции

СКФ , мл/мин

100

82,05

80

12-й день

74,13

63,97

60

67,23

40 20 0

ПКР без метастазов

ПКР с метастазами

Рис. 5. СКФ с нагрузкой до и после операции у больных метастатическим и неметастатическим ПКР ПКР без метастазов СКФ, мл/мин

(р < 0,001). Однако корреляция показателей дооперационного уровня СКФ и СКФ через 3 мес в отличие от СКФ на 12-й день и через 6−9 мес отсутствовала. Проведение пробы с белковой нагрузкой показало значительное снижение функционального почечного резерва у пациентов с ПКР. Изменения показателей СКФ с нагрузкой предшествовали аналогичным последующим изменениям СКФ без нагрузки (рис. 3). При этом средний объем почечной паренхимы к 3 мес уменьшился на 2,75 % (р > 0,05), а в последующем увеличился к 12 мес на 9,36 % от исходного уровня (р < 0,05). Аналогично предыдущим данным корреляция показателей СКФ и объема почечной паренхимы отсутствовала до 6 мес исследования (рис. 4). Интересным является тот факт, что в группе больных метастатическим ПКР показатель СКФ с нагрузкой увеличился на 12-е сутки после удаления опухоли, это, вероятно, связано с удалением из организма большой опухолевой массы, значительно большей в случаях метастатического, чем неметастатического ПКР (рис. 5). Последующие изменения СКФ были аналогичны в группах метастатического и неметастатического ПКР (рис. 6).

ОНКОУРОЛОГИЯ

105 85 75

100,74

98,97

95

91,84 80,86

84,92

65 До операции

ПКР с метастазами

70,18 12 дней

78,51 3 мес

85,95

72,94 6 мес

92,85

77,47

78,09

9 мес

12 мес

После операции

Рис. 6. СКФ у больных метастатическим и неметастатическим ПКР

В литературе мы не нашли сообщений по исследованиям почечной функции у больных метастатическим ПКР. По нашим данным, у этих пациентов отмечается исходно сниженная почечная функция и более выраженное снижение ее после нефрэктомии по сравнению с больными с неметастатическими формами ПКР. Это, несомненно, должно учитываться при проведении таргетной терапии 1-й линии, имеющей значительный процент таких осложнений, как артериальная гипертензия и снижение фракции сердечного выброса. Зависимость послеоперационного показателя СКФ от исходного значения определена в ряде работ [12, 14, 15]. В нашем исследовании средняя СКФ до операции составила 93,53 мл/мин/1,73 м2 и оказалась выше, чем таковая в исследованиях B.R. Lane и соавт. — 84 мл/мин/1,73 м2 [17], Y. Funahashi и соавт. — 68,5 мл/мин/1,73 м2 [16] и S. Demirjian и соавт. — 50 мл/мин/1,73 м2 [18]. Среднее снижение СКФ через 12 мес после нефрэктомии составило только 5,14 мл/мин/1,73 м2, тогда как в работе G.J. Hwang — 19


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

26,3 мл/мин/1,73 м2 через 18,5 мес после нефрэктомии [12]. При этом увеличение объема оставшейся почки в среднем составило 9,36 %, как и в исследовании Y. Funahashi и соавт. (9,3 %) [16], и коррелировало с показателями СКФ. Заключение 1. Больные ПКР характеризуются сниженным функциональным почечным резервом. 2. Пациенты с ПКР старше 60 лет составляют группу риска развития почечной недостаточности, обуслов-

ленной исходно сниженной почечной функцией и значимой потерей ее после РНЭ. 3. Женщины имеют более высокий риск снижения почечной функции после РНЭ. 4. Пациенты с метастатической формой ПКР характеризуются исходно низкой почечной функцией и значительным снижением ее после РНЭ. 5. Функциональный почечный тест с белковой нагрузкой до операции является прогностическим фактором изменения почечной функции при наблюдении в течение 1 года после РНЭ.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Gupta K., Miller J.D., Li J.Z. et al. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a literature review. Cancer Treat Rev 2008; 34:193–205. 2. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225–49. 3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году. М., 2010. 4. Гусев А.А., Медведев В.Л., Шангичев А.В. и др. Оценка течения инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака после радикального лечения. Онкоурология 2006;(4):18−24. 5. Dulabon L.M., Lowrance W.T., Russo P. et al. Trends in renal tumor surgery delivery within the United States. Cancer 2010; 116:2316. 6. Novick A.C., Campbell S.C., Belldegrun A. et al. Guideline for мanagement of the сlinical stage 1 renal mass. J Urol 2009;182:1271. 7. Kim H.L., Shah S.K., Tan W., Shikanov S.A. et al. Estimation and prediction of renal function in patients

20

with renal tumor. J Urol 2009; 181:2451−61. 8. Lopes N.H., Paulitsch F.S., Pereira A. et al. Mild chronic kidney dysfunction and treatment strategies for stable coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:1443−9. 9. Jeon H.G., Jeong I.G., Lee J.W. et al. Prognostic factors for chronic kidney disease after curative surgery in patients with small renal tumors. Urology 2009; 74:1064–9. 10. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351: 1296−306. 11. Lane B.R., Poggio E.D., Herts B.R. et al. Renal function assessment in the era of chronic kidney disease: renewed emphasis on renal function centered patient care. J Urol 2009;182:435−44. 12. Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M. et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006; 7:735−40. 13. Levey A.S., Coresh J., Balk E. et al. National Kidney Foundation practice

guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137−47. 14. Clark M.A., Shikanov S.A., Raman J.D. et al. Chronic kidney disease before and after partial nephrectomy. J Urol 2011;185:43−8. 15. Lucas S.M., Stern J.M., Adibi M. et al. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 centimetres by ablative and extirpative techniques. J Urol 2008;179:75−9. 16. Funahashi Y., Hattori R., Yamamoto T. et al. Relationship between renal parenchymal volume and single kidney glomerular filtration rate before and after unilateral nephrectomy. Urology 2011;77:1404–8. 17. Lane B.R., Fergany A.F., Weight C.J., Campbell S.C. Renal functional outcomes after partial nephrectomy with extended ischemic intervals are better than after radical nephrectomy. J Urol 2010;184:1286−90. 18. Demirjian S., Weight C.J., Larson B.T. et al. Performance of the chronic kidney diseaseepidemiology study equations for estimating glomerular filtration rate before and after nephrectomy. J Urol 2010;183:896−902.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Клинические аспекты опухолевого ангиогенеза в перитуморозной зоне у больных раком почки Т.М. Черданцева, И.П. Бобров, В.В. Климачев, В.М. Брюханов, А.Ф. Лазарев, А.М. Авдалян, В.Я. Гервальд, А.Ю. Долгатов, В.А. Попов Алтайский ГМУ; Алтайский филиал ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Барнаул Контакты: Татьяна Михайловна Черданцева drakon@agmu.ru Изучены особенности опухолевого ангиогенеза в тканях, прилежащих к раку почки. Показано, что активность неоангиогенеза в перитуморозной зоне (ПЗ) зависела от биологических свойств опухоли и была наиболее высока в опухолях высокой степени злокачественности. Плотность микроциркуляторного русла в ПЗ коррелировала с важнейшими прогностическими параметрами карциномы почки и поэтому может быть использована в качестве дополнительного фактора прогноза при раке почки. Ключевые слова: рак почки, перитуморозная зона, ангиогенез Tumor angiogenesis in the peritumor area in kidney cancer patients: clinical aspects T.M. Cherdantseva, I.P. Bobrov, V.V. Klimachev, V.M. Bryukhanov, A.F. Lazarev, A.M. Avdalyan, V.Ya. Gervald, A.Yu. Dolgatov, V.A. Popov Altai State Medical University; Altai Branch, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Barnaul The specific features of tumor angiogenesis were studied in cancer-adjacent kidney tissues. The activity of neoangionesis in the peritumor area (PA) was shown to depend on the biological properties of a tumor and to be highest in high-grade tumors. The density of the PA microcirculatory bed correlated with the most important prognostic parameters for renal cell carcinoma and therefore it might be used as an additional prognostic factor in kidney cancer. Key words: kidney cancer, peritumor area, angiogenesis

Введение В последние годы выявлен целый ряд изменений, происходящих вблизи опухоли при раке различных локализаций [1−7]. Показано, что перитуморозная зона (ПЗ) при многих злокачественных новообразованиях имеет важное биологическое значение. Изучение изменений тканей, граничащих с опухолью, важно для выявления фоновых процессов, способствующих развитию опухоли. Именно к этой зоне относится понятие «опухолевое поле» и в ней начинается рост опухоли, ПЗ также во многом способствует прогрессии уже возникшей опухоли. Ангиогенез имеет важное значение для роста и распространения рака почки [8, 9]. Однако при сложившемся мнении о прогностически неблагоприятном значении активного опухолевого ангиогенеза влияние развития сосудистого русла в ПЗ на прогрессию рака почки изучено недостаточно. Цель исследования — изучение особенностей неоангиогенеза в ПЗ рака почки и сопоставление плотности микроциркуляторного русла с клинико-морфологическими параметрами опухолей.

Материалы и методы Изучен операционный материал 32 больных раком почки. Из них 18 (56,2 %) мужчин и 14 (43,8 %) женщин. Средний возраст больных 53,4 ± 1,2 года. По гистологическому строению опухоли были представлены светлоклеточным раком. Группировка опухолей по клиническим стадиям (I−IV): I стадия (T1N0M0) — 14 (43,8 %) наблюдений, II стадия (T2N0M0) — 1 (3,1 %) наблюдение, III стадия (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) — 7 (21,9 %) и IV стадия (T4N0M0, T4N1M0, TлюбаяN2M1, TлюбаяNлюбаяM1) — 10 (31,2 %) наблюдений. Степень злокачественности клеток опухоли оценивали по S.A. Fuhrman и соавт. [10]. В изученном материале было 12 (37,5 %) опухолей степени анаплазии G1, 11 (34,4%) опухолей степени анаплазии G2 и 9 (28,1 %) — степени G3. В процессе исследования больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с диплоидными, триплоидными (в среднем 3,4 с) опухолями небольшого размера (< 7 см), степенями злокачественности G1–2, низкими значениями AgNORs и отсутствием метастазов. Во 2-ю группу включены больные

21


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Патологический неоангиогенез в ПЗ: а — сосуды в виде лакун в ПЗ опухолей больных 1-й группы; б — сосуды капиллярного типа в ПЗ опухолей больных 2-й группы. Окраска гематоксилином и эозином. × 400

с полиплоидными и анеуплоидными (в среднем 5,6 с) опухолями большого размера (> 7 cм), степенями злокачественности G3–4, с высокими значениями AgNORs и наличием метастазов. Материал для исследования забирали из центра опухоли, ПЗ и неизмененной ткани почки, из максимально отдаленных от опухоли участков. За ПЗ принимали непосредственно прилежащую к псевдокапсуле ткань опухоли, псевдокапсулу и ткань, расположенную за псевдокапсулой до неизмененной ткани почки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, на коллаген — по Ван-Гизону, на эластические волокна — резорцин-фуксином по Вейгерту, на ДНК — по Фельгену, на тучные клетки — альциановым синим и сафранином О и на аргирофильные белки, ассоциированные с областью ядрышкового организатора (AgNOR), — по Y. Dascal и соавт. [11] в нашей модификации [12]. В каждом случае на масляной иммерсии при увеличении × 1000 рассчитывали плотность микроциркуляторного русла (ПМЦР) в 20 произвольно выбранных полях зрения. Морфометрические и микроспектрофотометрические исследования проводили с использованием системы компьютерного анализа изображений, состоящей из микроскопа Leica DМЕ, цифровой камеры Leica EС3 (Leica Microsystems AG, Германия), персонального компьютера Pentium 4 и программного обеспечения ВидеоТест — Морфология 5,2. Плоидометрию ДНК проводили на гистологических срезах, окрашенных по Фельгену. Среднее содержание ДНК в ядрах малых лимфоцитов принимали за диплоидное (2 с) и использовали в качестве стандарта. Для получения стандарта в каждом срезе оценивали 25−30 лимфоцитов. В исследуемых клетках высчитывали индекс накопления ДНК (ИНДНК) в единицах плоидности (с) и строили гистограммы клонального распределения клеток по количеству генетического материала, выраженного в процентах. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего зна22

чения (m), достоверность различия средних, которую рассчитывали с помощью t-критеря Стьюдента, данные считали достоверными при p < 0,05. Корреляционные взаимосвязи определяли путем расчета коэффициента корреляции Пирсона. Результаты При исследовании ПМЦР в ПЗ установлено вовлечение сосудов в патологический неоангиогенез. В большинстве случаев сосуды, расположенные рядом с опухолью, не имели мышечной оболочки и в них отсутствовала дифференцировка на артерии и вены. Для опухолей степени анаплазии G1–2 были более характерны структуры, имеющие лакунарное строение, а для G3–4 — сосуды капиллярного типа, образованные одним слоем эндотелиоподобных клеток (см. рисунок). Соединительная ткань вокруг новообразованных сосудов была представлена пучками рыхлых тонких бледноокрашенных коллагеновых волокон. В соединительной ткани, окружающей сосуды, определялось значительное количество тучных клеток, причем в ПЗ опухолей степеней анаплазии G3–4 преобладали дегранулированные формы тучных клеток. В ПЗ опухолей наряду с новообразованными сосудами также отмечали сосуды, характерные для почки, в них обнаруживались явления выраженного эластофиброза, с сужением просвета, разрастанием соединительной ткани и гиперплазией эластических мембран. Достоверные различия были обнаружены при морфометрическом измерении параметров ядра опухолей пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 1). В ПЗ пациентов 1-й группы ПМЦР составила 5,8 ± 0,6, а у пациентов 2-й группы она возрастала до 8,6 ± 0,8. В эндотелии новообразованных сосудов ПЗ число AgNORs составило 2,0 ± 0,09 в 1-й группе, во 2-й группе оно было достоверно выше (3,8 ± 0,1), что указывает на более высокую скорость пролиферации эндотелия (табл. 2). Для исследования взаимосвязей ПМЦР в ПЗ с клинико-морфологическими параметрами рака почки


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки Таблица 1. Параметры ядер клеток опухолей в группах больных

1-я

2-я

Площадь клеточного ядра, мкм2

25,1 ± 0,8*

43,8 ± 1,1*

ИНДНК, с

3,4 ± 0,1*

5,6 ± 0,2*

Количество AgNORs на ядро

5,3 ± 0,2*

14,4 ± 0,5*

Количество ядрышек на ядро

1,4 ± 0,04*

1,9 ± 0,06*

4’2011

Таблица 2. Параметры неоангиогенеза ПЗ

Группа больных

Биологический параметр опухоли

ОНКОУРОЛОГИЯ

Параметр неоангиогенеза в ПЗ

Группа больных 1-я

2-я

ПМЦР

5,8 ± 0,6*

8,6 ± 0,8*

Количество AgNORs в эндотелии

2,0 ± 0,09*

3,8 ± 0,1*

Количество ядрышек в эндотелии

1,4 ± 0,04

1,6 ± 0,06

* p < 0,05.

* p < 0,05.

нами была построена матричная корреляционная таблица, в которую были внесены некоторые характеристики больных, а также биологические и морфологические параметры опухолей. В процессе корреляционного анализа были обнаружены умеренные положительные коррелятивные взаимосвязи ПМЦР в ПЗ: со стадией по TNM (r = 0,55); наличием метастазов (r = 0,64); степенью клеточной градации (G) (r = 0,65); инвазией опухоли в псевдокапсулу (r = 0,54); плоидностью (ИНДНК) (r = 0,52) и активностью AgNORs в опухоли (r = 0,54). Слабая положительная корреляция была найдена между ПМЦР и размером опухоли (Т) (r = 0,20). Не обнару-

жено корреляций ПМЦР с возрастом (r = 0,10) и полом (r = 0,05) больных. Таким образом, проведенное исследование позволило установить вовлечение сосудов ПЗ рака почки в патологический опухолевый неоангиогенез, активность которого зависела прежде всего ��т свойств опухоли, которые определяли ее высокозлокачественный потенциал. ПМЦР в ПЗ коррелировала с важнейшими прогностическими параметрами опухолей, и поэтому данный параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза при прогнозировании течения рака почки.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Авдалян А.М., Бобров И.П., Климачев В.В. и др. Прогностическое значение исследования сосудов микроциркуляторного русла в опухоли и перитуморозной зоне по данным выявления белка CD31 и количества аргирофильных белков области ядрышкового организатора (AgNOR) в эндотелии при лейомиосаркоме тела матки. Фундаментальные исследования 2010;(5):12−20. 2. Авдалян А.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Лазарев А.Ф. Ангиогенез опухоли и перитуморозной зоны: все ли вопросы решены? Вопр онкол 2010;56(2):3−4. 3. Сенчукова М.А., Стадников А.А., Шевлюк Н.Н., Боков Д.А. Морфологическая характеристика сосудов подслизистой оболочки желудка на участках, прилежащих к опухоли, у больных раком желудка. Вопр онкол 2010;Т.56(2):40−1.

4. Федосенко К.Ф. Некоторые особенности биосинтетических и пролиферативных процессов в эпителии и строме предстательной железы при нодозной гиперплазии, раке и в перитуморозной зоне. Вопр онкол 2002; 48(1):47−50. 5. Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В. и др. Гистологическое строение перитуморозной зоны при раке почки. Вестн НГУ 2011;(2):141−6. 6. Mairinger T., Mikuz G., Gschwendter A. Nuclear chromatin texture analysis of nonmalignant tissues can detect adjacent prostatic adenocarcinoma. Prostate 1999; 41:12−9. 7. Montironi R., Hamilton P.W., Scarpelli M. Subtle morphological changes in normal — looking epithelium in prostates with prostatic intraepithelial neoplasia of cancer. Europ Urol 1999; 35(5−6):468−73.

8. Billemont B., Meric J.B., Izzedine H. et al. Angiogenesis and renal cell carcinoma. Bull Cancer 2007;94:232−40. 9. Sharma S.G., Aggarwal N., Gupta S.D. et al. Angiogenesis in renal cell carcinoma: correlation of microvessel density and microvessel area with other prognostic factors. Int Urol Nephrol 2011;43:125−9. 10. Fuhrman S.A., Lasky L.C., Limas C. Prognostic significance of morfologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982;6:655−63. 11. Dascal Y., Smetana K., Buch H. Evedence from studies on segregated nucleoli that nucleolar silver stained proteins C 23 and B 23 are in fibrillar components. Exp Cell Res 1980;127:285−91. 12. Бобров И.П., Авдалян А.М., Климачев В.В. и др. Модификация гистохимического метода выявления ядрышковых организаторов на гистологических срезах. Арх патол 2010; 72(3):35−7.

23


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Прогностическое значение молекулярно-генетических маркеров у больных раком почки, получающих таргетную терапию М.В. Петерс1, В.Е. Шевченко1, В.Б. Матвеев1, М.И. Волкова1, С.А. Калинин1, Д.М. Михайленко2, Д.В Залетаев2 1

ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва; 2 НИИ молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Контакты: Мария Витальевна Петерс maria peters omega0803@mail.ru

Цель исследования — изучение прогностической значимости альтераций гена VHL и плазменных маркеров hVEGF, hVEGFR-2, VEGFR-3 у больных метастатическим раком почки (РП), получающих таргетную терапию. Материалы и методы. Проанализированы парафиновые блоки от 22 пациентов с метастатическим РП, получавших таргетную терапию, на наличие мутации/метилирования гена VHL. Секвенирование продуктов полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводили с использованием BigDye® Terminator v 3.1. Cycle Sequencing Kit и генетического анализатора ABI3100 в соответствии с протоколами Applied Biosystems. Метилирование гена VHL определяли с помощью метилчувствительной ПЦР. Количественное содержание маркеров hVEGF, hVEGFR-2, hVEGFR-3 в плазме крови определяли у 43 пациентов до начала, на фоне и после окончания таргетной терапии. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока статистических программ SPSS 13.0 for Windows. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера. Различия в выживаемости групп пациентов определяли с помощью log-rank-теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох. Результаты. Из 22 пациентов у 10 (45,5 %) были выявлены мутации, у 1 (4,5 %) — метилирование гена VHL. Инактивация гена VHL не влияла на прогноз у пациентов и результаты антиангиогенной терапии. Корреляционный анализ не выявил связи между концентрацией hVEGF и hVEGFR-2 до и на фоне лечения, а также абсолютного прироста концентрации hVEGF и hVEGFR-2 на фоне лечения с частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии, выживаемостью без прогрессирования и общей продолжительностью жизни. Также не обнаружено корреляции между концентрацией hVEGFR-3 и ее динамикой с результатами антиангиогенной терапии. Отмечена обратная корреляция уровня hVEGFR-3 в плазме крови до лечения и времени жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии (r = – 0,477, р = 0,039). Вывод. Альтерации гена VHL, уровень плазменного hVEGF и hVEGFR-2 не являлись предикторами ответа на антиангиогенную терапию. Уровень hVEGFR-3 в плазме крови до лечения коррелирует с выживаемостью без прогрессирования у больных РП, получающих таргетную терапию. Ключевые слова: таргетная терапия, альтерации гена VHL, плазменные маркеры, прогностическая значимость Prognostic value of molecular genetic markers in kidney cancer patients receiving targeted therapy M.V. Peters 1, V.E. Shevchenko 1, V.B. Matveev 1, M.I. Volkova 1, S.A. Kalinin 1, D.M. Mikhailenko 2, D.V. Zaletayev 2 1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 2 Research Institute of Molecular Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Objective: to study the prognostic value of alterations in the VHL gene and the plasma markers hVEGF, hVEGFR2, and hVEGFR3 in patients with metastatic kidney cancer (KC) who receive targeted therapy. Subjects and methods. Paraffin blocks from 22 patients with metastatic KC who received targeted therapy were analyzed for VHL gene mutation/ methylation. Polymerase chain reaction (PCR) products were sequenced using a BigDye® Terminator v 3.1, a Cycle Sequencing Kit, and an ABI3100 genetic analyzer in accordance with the Applied Biosystems protocols. VHL gene methylation was determined by methyl-sensitive PCR. The markers hVEGF, hVEGFR2, and hVEGFR3 were measured in the plasma of 43 patients before, during, and after targeted therapy, by applying the commercial DuoSet® ELISA kits (RnDSystems, USA). The results obtained were analyzed by known statistical methods, by using the package of statistical programs SPSS 13.0 for Windows. Survival was estimated by the Kaplan-Meier method. Survival differences were found by the log-rank test in the patient groups. Cox uni- and multi-factorial regression analyses were used to identify factors that were prognostically significant for survival. Results. Out of 22 patients, 10 (45.5 %) and 1 (4.5 %) were found to have VHL gene mutations or methylation, respectively. VHL gene inactivation did not affect prognosis in patients and the results of antiangiogenic therapy. Correlation analysis revealed no relationship between the concentrations of hVEGF and hVEGFR2 before and during therapy or absolute increases in hVEGF and hVEGFR2 concentrations during treatment with the frequency of progression during targeted therapy, with progression-free survival, and total life expectancy. No correlation was either found between the hVEGFR3 concentration and its changes and the results of antiangiogenic therapy. There was an inverse correlation between the pretreatment plasma hVEGFR3 level and lifetime without progression during antiangiogenic therapy (r = – 0.477, p = 0.039). Conclusion. VHL gene alterations and plasma hVEGF and hVEGFR2 levels are not predictors of a response to antiangiogenic therapy. The pretreatment plasma hVEGFR3 level correlates with progression-free survival in KC patients receiving targeted therapy. Key words: targeted therapy, VHL gene alterations, plasma markers, prognostic value

24


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Введение Изучение генетических аспектов наследования рака почки (РП) привело к открытию гена VHL, локализованого на коротком плече 3-й хромосомы в области 3р25. VHL является геном опухолевой супрессии. Инактивация этого гена характерна для наследственных форм светлоклеточного РП, но также встречается и при спорадическом варианте СРП в 30−80 % случаев. Открытие сигнального пути, связанного с VHL, а также других сигнальных патогенетических цепочек, играющих важную роль в туморогенезе, дало основание для разработки лекарственных препаратов, действующих на определенные звенья в этих цепочках, блокируя их и тем самым влияя на рост опухоли. Данные лекарственные (таргетные) препараты стали широко применяться в последнее время для лечения пациентов с диссеминированным РП в связи с большей эффективностью по сравнению с цитокиновой терапией, которая приводила к объективному ответу лишь в 15 % случаев у довольно ограниченной популяции пациентов [1]. Ключевые мишени таргетных препаратов (VEGF, VEGFR 1, 2 и 3-го типов, PDGFR) гиперэкспрессируются в ответ на инактивацию гена VHL [2]. Следовательно, светлоклеточные карциномы, несущие молекулярно-генетические нарушения VHL, теоретически представляют собой наиболее оптимальные случаи для таргетной терапии, а уровни сывороточных VEGF и VEGFR могут служить в качестве потенциальных маркеров для прогнозирования эффективности проводимого лечения. Материалы и методы Для изучения альтераций гена VHL в работе проведено исследование 24 архивных образцов (парафиновые блоки) от 22 пациентов с почечно-клеточным раком (ПКР). Получен 21 образец после операций (18 нефрэктомий и 3 резекции почки) у 21 пациента по поводу первичного РП. Один образец (№ 6) получен после операции у пациента по поводу местного рецидива РП. Три образца получены от 1 пациента: № 24 — после первичной нефрэктомии справа в 1998 г., № 2 и 5 — после резекции левой почки по поводу метастазов в 2004 и 2008 гг. соответственно. Образцы опухолей, заключенные в парафиновые блоки, депарафинизировали с последующим выделением ДНК фенольным методом. Мутации VHL выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) экзонов 1−3 и последующего секвенирования. При проведении ПЦР отдельных экзонов использовали праймеры и условия, разработанные ранее и модифицированные в ходе выполнения настоящей работы. Реакционную смесь после проведения ПЦР проверяли с помощью электрофореза в 8 % полиакриламидном геле (ПААГ) на отсутствие неспецифических продуктов амплификации. Секвенирование

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

проводили с использованием BigDye® Terminator v 3.1. Cycle Sequencing Kit и генетического анализатора ABI3100 в соответствии с протоколами Applied Biosystems. Метилирование гена VHL определяли с помощью метилчувствительной ПЦР. Разделение ПЦР-продуктов проводили с помощью электофореза в 8 % ПААГ. Для определения уровня потенциальных плазменных маркеров использовалась свежезамороженная плазма крови 43 больных диссеминированным РП, получавших лекарственное лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2004 по 2010 г. Медиана возраста больных составила 56 (19−81) лет. Все 43 пациента получали VEGF-таргетную терапию в качестве 1-й (n = 25) или 2-й линии (n = 18) после цитокиновой терапии. VEGF-таргетная терапия включала ингибиторы тирозинкиназ (n = 29), антитела к VEGF в сочетании с интерфероном α (n = 7) и комбинацию антител к VEGF и ингибиторов mTOR (n = 7). Для анализа динамики потенциальных маркеров (hVEGF, hVEGFR-2, hVEGFR-3) у всех пациентов производили забор крови до, во время и после проведения таргетной терапии с последующим центрифугированием и заморозкой полученной плазы до – 80 °С. Оценку уровня потенциальных молекулярных маркеров в плазме крови больных РП до, на фоне и после окончания ангиогенной терапии проводили с помощью иммуноферментного анализа — ИФА — (ELISA). Определяли количественное содержание маркеров hVEGF, hVEGFR-2, hVEGFR-3 в плазме крови пациентов с помощью китов: hVEGF (каталожный номер # DY293B); hVEGFR-2/KDR (каталожный номер # DY357); hVEGFR-3 (Flt-4) (каталожный номер # DY349), DuoSet® ELISA, RnDSystems, США. Для приготовления реагентов, образцов, стандартов использовали 2-кратные последовательные разведения стандартных концентраций (наивысшая стандартная концентрация для hVEGF — 2000 пкг/мл; для hVEGFR-2 — 12 000 пкг/мл; для hVEGFR-3 — 185 000 пкг/мл) и нулевой стандарт (разбавитель) 0 пкг/ мл. Для построения стандартной кривой использовали 7−8 точек стандартного разведения. Проводили измерение на микропланшетном ридере Microplate Readers (Model 680Series, Bio-Rad, США) результатов исследования при 450 нм с коррекцией при 540 нм. Вычисление результатов проводилось в автоматическом режиме на программном обеспечении прибора Microplate Manager® Software, version 5.2.1 user guide, США. Оценка эффекта проводимого лечения осуществлялась по критериям RECIST. Продолжительность жизни оценивали с первого дня консервативного лечения диссеминированного РП до последнего дня наблюдения или смерти. Для статистической обработки все данные о пациентах и результаты лечения были формализованы с помощью специально разработан25


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока статистических программ SPSS 13.0 for Windows. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера. Различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank-теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использовали одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t-Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна—Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и χ2 с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при p < 0,05. Для выявления связи между признаками, имеющими количественное значение, проводился корреляционный анализ методом квадратов Пирсона. Корреляционная связь считалась сильной при коэффициенте корреляции r, составляющем от ± 0,7 до ± 1, средней при r от ± 0,3 до ± 0,699, слабой при r от 0 до ± 0,299. Результаты В табл. 1 приведены результаты анализа по наличию или отсутствию определенных альтераций гена VHL в 24 блоках. Альтерации гена VHL наблюдались в 11 (50 %) случаях, 10 (45,5 %) из которых были представлены мутациями, а 1 (4,5 %) — метилированием. Из 10 обнаруженных мутаций 3 были представлены делециями со сдвигом рамки считывания, 2 — нонсенсмутациями, 1 — инсерцией со сдвигом рамки считывания, 1 — комплексной мутацией со сдвигом рамки считывания, 1 — комплексной мутацией без сдвига рамки считывания, 1 — миссенс-мутацией, описанной ранее, и 1 — дупликацией. Все образцы (24 парафиновых блока) были представлены светлоклеточным ПКР (сПКР). У 4 была примесь другого компонента помимо сПКР. У 1 пациента (№ 1) кроме сПКР была примесь хромофобного рака, у пациентов № 4, 8, 11 — примесь саркоматоидного компонента. Одна линия консервативного лечения проводилась 11 (50 %) пациентам, 2 линии — 5 (31,8 %), 3 линии получали 6 (18,2 %) пациентов. Все пациенты получали таргетную терапию: 16 (72,7 %) — 1 линию, 6 (27,3%) — 2 линии. В 1-й линии 7 (31,8 %) пациентов получали иммунотерапию интерфероном α, 13 (59,1 %) — антиVEGF-препараты и 2 (9,1 %) пациента — комбинацию анти-VEGF-препаратов и ингибиторов mTOR. Ме26

диана продолжительности 1-й линии терапии составила 7,72 ± 9,841 мес. Стабилизация наблюдалась у 14 (63,6 %) пациентов, прогрессирование — у 6 (27,3 %), частичный эффект — у 1 (4,5 %), полный эффект также у 1 (4,5 %) пациента. Во 2-й линии консервативного лечения все 11 пациентов получали анти-VEGF-препараты с медианой продолжительности лечения 6,95 ± 5,584 мес. У 2 (18,2 %) пациентов на фоне 2-й линии терапии наблюдалась стабилизация, у 2 (18,2 %) — частичный ответ, у 6 (54,5 %) отмечено прогрессирование опухолевого процесса, 1 (9,1 %) пациент выбыл из наблюдения. В 3-й линии терапии 2 пациента получали антиVEGF-препараты, 2 — химиотерапию с медианой продолжительности лечения 5,1 ± 5,455 мес. У всех пациентов отмечалась стабилизация опухолевого процесса. Оценка влияния альтераций гена VHL на беспрогрессивную выживаемость осуществлялась при анализе времени от появления метастазов РП до прогрессирования на фоне таргетной терапии в 1-й линии, т. е. у 7 пациентов, которые получали цитокиновую терапию в качестве 1-й линии, а антиангиогенную терапию во 2-й, их беспрогрессивная выживаемость рассчитывалась с момента появления отдаленных метастазов до прогрессирования на фоне 1-й линии таргетной терапии. Не отмечено зависимости результатов антиангиогенной терапии (частота контроля за опухолью, частота прогрессирования, выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость — ОВ) от инактивации гена VHL (табл. 2). Оценить концентрацию плазменных маркеров (hVEGF, hVEGFR-2, hVEGFR-3) у всех 43 пациентов во всех точках (до, на фоне и после лечения) не удалось из-за гемолиза в некоторых образцах плазмы. Сосудистый эндотелиальный фактор роста в плазме крови (hVEGF). Плазменная концентрация hVEGF до начала лечения оценена у 22 больных. Данный показатель варьировал в значительных пределах (табл. 3). Только у 3 (13,6 %) из 22 больных РП уровень hVEGF находился в рамках концентрации этого маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров ( 115 пкг/мл). На фоне лечения уровень hVEGF оценен у 35 пациентов. Медиана концентрации hVEGF в группе была равна 632,3 пкг/мл (см. табл. 3). Данные о динамике уровня hVEGF получены у 20 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 10 (50,0 %), снижение — в 10 (50,0 %) случаях. Медиана разницы значений уровня hVEGF до и на фоне лечения составила 26,3 ± 602,5 (от – 1172 до 1577) пкг/мл, что в процентном отношении было равно 0,4 ± 135,4 % (от – 95 до + 361,0 %). Медиана концентрации hVEGF на фоне лечения у данной группы больных оказалась достоверно выше исходной (р = 0,001).


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Таблица 1. Результаты анализа по наличию или отсутствию определенных альтераций гена VHL в 24 блоках Мутации / метилирование VHL

№ образца 1−7, 11,12, 14,17,18,20

Не выявлено

8

c.168_184del (p.A57GfsX69), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD

9

c.253_260del (p.L85MfsX42), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD

10

Метилирование

13

c.481C→T (p.R161X), нонсенс-мутация, описана ранее Crossey и соавт.

15

c.319_320insGC (p.R108AfsX52), инсерция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD

16

c.350G→A (p.W117X), нонсенс-мутация, описана ранее Gnarra и соавт.

19

c.545delG (p.R182SfsX20), делеция со сдвигом рамки считывания, нет в UMD

21

c.330_331delinsT (p.S111Afs48), комплексная мутация со сдвигом рамки считывания, нет в UMD

22

c.353_368delinsC (p.L118_G123delinsP), комплексная мутация без сдвига рамки считывания, нет в UMD

23

c.266T→C (p.L89P), миссенс-мутация, описана ранее Crossey и соавт.

24

с.440dupT(р.А149С fs25X), дупликация, соматическая мутация

Примечание. В таблице рассматриваются изменения на нуклеотидном уровне по базе данных UMD (http://www.umd.be/VHL/).

После лечения уровень hVEGF определен у 7 больных (см. табл. 3). Достоверных различий уровня hVEGF после антиангиогенной терапии и концентраций до (р = 0,962) и на фоне лечения (р = 0,974) не выявлено. Таблица 2. Результаты антиангиогенной терапии в зависимости от мутационного статуса гена VHL VHL не изменен (n = 11)

VHL инактивирован (n = 11)

р

Частота контроля за опухолью, n (%)

5 (45,5)

7 (63,6)

0,682

Частота прогрессирования, n (%)

6 (54,5)

4 (36,4%)

0,682

7,1±3,5

11,6±16,5

0,619

57,1

47,6

16,4±11,3

19,1±8,7

66,7

36,4

Показатель

Беспрогрессивная выживаемость Медиана, М ± σ, мес 1 год, % ОВ Медиана, М ± σ, мес 1 год, %

0,317

Корреляционный анализ не продемонстрировал связи между концентрацией hVEGF до и на фоне лечения, а также абсолютного прироста концентрации hVEGF на фоне лечения с частотой прогрессирования на фоне таргетной терапии, продолжительностью жизни без прогрессирования и общей продолжительностью жизни. Поиск корреляции уровня hVEGF после лечения и исхода заболеван��я не проводился ввиду малой выборки. Динамика уровня маркера не влияла на прогноз. Частота прогрессирования среди больных со снизившимся и повысившимся на фоне анти-VEGF-терапии уровнем hVEGF была одинакова (2/10 и 2/10 больных соответственно, р = 0,709). Однолетняя ОВ в группах составила 51,9 и 55,6 % соответственно (р = 0,537). Рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста 2-го типа в плазме крови (hVEGFR-2). Концентрация hVEGFR-2 до лечения антиангиогенными препаратами оценена у 19 больных. Данный показатель варьировал в широких пределах (0−23 673 пкг/мл). Из 19 пациентов у 4 уровень hVEGFR-2 соответствовал концентрации маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров (6635−13 553 пкг/мл), у 2 был выше, а у 13 — ниже нормальных значений (см. табл. 3). Концентрация hVEGFR-2 на фоне лечения, оцененная в 26 случаях, существенно колебалась; ее медиана была равна 5899 (2113−51 660) пкг/мл. 27


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 3. Уровень hVEGFR-3, hVEGFR-2, hVEGF у больных РП до, на фоне и после лечения анти-VEGF-агентами, пкг/мл Σ

Медиана

Разброс

Период hVEGFR-3

До лечения

На фоне лечения

106268,0

82563,9

hVEGFR-2

5407

5899

hVEGF

380,5

632,3

hVEGFR-3

116825,4

122139,8

hVEGFR-2

6757,2

9506,9

hVEGF

632,3

862,6

Маркер

min

max

hVEGFR-3

32017

364342

hVEGFR-2

0

32673

hVEGF

69

3183

hVEGFR-3

11257

604565

hVEGFR-2

2113

51660

53

3412,5

hVEGFR-3

40963

141879

hVEGFR-2

2395

17765

hVEGF

283

1531

hVEGF

После лечения

78108,0

9694

928

35945,7

Данные о динамике уровня hVEGFR-2 получены у 16 пациентов. Из них повышение концентрации маркера отмечено у 6, снижение — у 10 больных. Медиана разницы значений уровня hVEGFR-2 до и на фоне лечения составила – 312,5 ± 5197,9 (от – 16 236 до + 6593) пкг/мл, что в процентном отношении было равно – 5,7 ± 57,6 % (от – 64,5 до + 124,5 %). Медиана концентрации hVEGFR-2 на фоне лечения у данной группы больных достоверно не отличалась от исходной (р = 0,534). После лечения уровень hVEGFR-2 определен у 7 больных. Достоверных различий уровня hVEGFR-2 после антиангиогенной терапии и концентраций до (р = 0,403) и на фоне лечения (р = 0,139) не выявлено, что может быть связано с малой выборкой (см. табл. 3). Корреляционный анализ не выявил связи между показателями hVEGFR-2 (до начала терапии, на фоне лечения, прирост маркера) и результатами таргетной терапии (частота прогрессирования, продолжительность жизни без прогрессирования и общая продолжительность жизни) (– 0,299 < r < 0,299, p > 0,05). Не отмечено значимого влияния динамики hVEGFR-2 на результаты антиангиогенной терапии. Прогрессирование зарегистрировано у 3 (30,0 %) из 10 пациентов со снизившимся на фоне терапии уровнем маркера и у 1 (16,7 %) из 6 больных с повышением концентрации hVEGFR-2 после начала лечения (р = 0,511). Медиана ОВ в группах составила 11,5 и 13,2 мес соответственно (р = 0,651). Рецепторы сосудистого эндотелиального фактора роста 3-го типа в плазме крови (hVEGFR-3). Концентрация hVEGFR-3 до лечения антиангиогенными препаратами 28

5185,7

467,9

оценена у 20 больных (см. табл. 3). Этот показатель варьировал в широких пределах (32 017−36 4342 пкг/мл). Данные относительно концентрации маркера в сыворотке крови условно здоровых доноров отсутствуют. Концентрация hVEGFR-3 на фоне лечения, оцененная в 27 случаях, существенно колебалась (11 257− 60 4565) пкг/мл. Данные о динамике уровня hVEGFR-3 получены у 19 пациентов. Повышение концентрации маркера отмечено в 6, снижение — в 13 случаях. Медиана разницы значений уровня hVEGFR-3 до и на фоне лечения составила – 28 228 ± 107 526,23 (от – 302 302 до 240 223) пкг/мл, что в процентном отношении было равно – 22,8 ± 41,1 % (от – 84,6 до + 65,9 %). Медиана концентрации hVEGFR-3 на фоне лечения у данной группы больных достоверно не отличалась от исходной (р = 0,102). После лечения уровень hVEGFR-3 определен у 6 больных. Достоверных различий уровня hVEGFR-3 после антиангиогенной терапии и концентраций до (р = 0,167) и на фоне лечения (р = 0,221) не выявлено, что может быть связано с малой выборкой (см. табл. 3). Частота прогрессирования среди больных со снизившимся уровнем hVEGFR-3 на фоне лечения составила 30,8 % (у 4 из 13 пациентов). Среди 6 больных с повысившейся концентрацией маркера прогрессирования не зарегистрировано (р = 0,184) (табл. 4). Однолетняя ОВ в группах составила 59,8 и 60,0 % соответственно (р = 0,256). Частота прогрессирования заболевания с концентрацией hVEGFR-3 и ее динамикой не коррелировала. Отмечена обратная корреляция уровня hVEGFR-3


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки Таблица 4. Корреляция уровня и динамики концентрации hVEGFR-3 c результатами таргетной терапии РП Показатель

hVEGFR-3 до лечения

hVEGFR-3 на фоне лечения

Частота прогрессирования

r = 0,139 р = 0,560

r = 0,148 р = 0,461

Время жизни без прогрессирования

r = – 0,477 р = 0,039*

r = – 0,408 р = 0,053

Общее время жизни

r = – 0,303 р = 0,207

r = 0,097 р = 0,639

Примечание. Корреляционная связь достоверна при р < 0,05.

в плазме крови до лечения и времени жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии (r = – 0,477, р = 0,039). Обсуждение Альтерации гена VHL, приводящие к потере его функции, играют важнейшую роль в опухолевом патогенезе при РП. В нормальных клетках организма человека в результате метаболических реакций образуются факторы, индуцированные гипоксией (HIF), которые разрушаются в протеосомах после образования белкового комплекса в результате присоединения Е3-убиквитин-лигазного комплекса и белка VHL. Такая деградация факторов HIF возможна в условиях нормоксии и при нормальной экспрессии белка VHL. В случае инактивации гена VHL синтезируется дефектный белок VHL и деградации HIF не происходит. В результате происходит накопление HIF, который проникает в ядро клетки, воздействуя на определенные гены-мишени, такие как ген VEGF, гены фактора роста тромбоцитов (PDGF), ген трансформирующего фактора роста α (TGF-α) и ген основного фактора роста фибробластов (FGF), ответственные за ангиогенез, пролиферацию и выживаемость опухолевых клеток [3−5]. Для ПКР характерны мутации типа loss of function (потеря функции), отсутствие горячих точек мутагенеза и преобладание делеций/инсерций над другими типами мутаций в отличие от ПКР при синдроме Хиппеля—Линдау, при котором преобладают миссенсмутации в определенных частях VHL [6]. В нашей серии наблюдений из 10 мутаций делеции/инсерции со сдвигом рамки считывания были представлены в 4 (40 %) случаях. Это согласуется с данными, полученными рядом других авторов [7]. В серии наблюдений T.K. Choueiri и соавт. при анализе 123 пациентов с метастатическим РП, получавших VEGF-таргетную терапию, мутации гена VHL наблюдалась в 48 % случаев. У пациентов с мутацией гена VHL объективный ответ на проводимое лечение

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

наблюдался в 46 % случаев по сравнению с 28 % в группе без мутации гена VHL [8]. Схожие результаты были получены B.I. Rini и соавт., зарегистрировавшими объективный ответ на таргетную терапию у 48 % пациентов с альтерациями гена VHL, по сравнению с 35 % у больных без мутации или метилирования [9]. Среди больных с альтерациями гена VHL получавших пазопаниб, суммарный ответ на лечение составил 76 % (частичный + стабилизация) по сравнению с 63 % у пациентов без них [10]. Сходные данные были получены у пациентов с потерей функции мутированного гена VHL, достигших суммарного ответа на таргетную терапию 52 % по сравнению с 31 % у больных с неизмененным VHL (p = 0,04). [8] В нашем исследовании альтерации гена VHL встречались в 50 % случаев, однако нам не удалось выявить зависимости между наличием альтерации исследуемого гена и частотой контроля за опухолью, частотой прогрессирования, временем до прогрессирования и продолжительностью жизни от начала таргетной терапии, что может быть связано с недостаточным числом наблюдений. В действительности данные в отношении прогностической значимости альтерации гена VHL противоречивы. K.M. Smits и соавт. не выявили влияния наличия альтерации гена VHL на специфическую выживаемость при сПКР [6]. В 2 других исследованиях соматические мутации гена VHL с потерей функции служили предикторами худшей ОВ [11, 12]. Безусловно, необходимо проведение дополнительных исследований для лучшего понимания роли мутаций гена VHL при спорадической форме РП, что особенно актуально в свете появившейся и бурно развивающейся таргетной терапии. Рост опухоли во многом зависит от появления новых сосудов. Одним из наиболее хорошо изученных ангиогенных факторов является сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), принадлежащий к семейству гомодимерных гликопротеинов, связывающийся с 3 различными рецепторами (VEGFR) тирозинкиназ. Под VEGF подразумевают семейство гликопротеинов, состоящее из 5 факторов роста, встречающихся у млекопитающих: VAGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D и плацентарный фактор роста PLGF, а также parapox-вирус-обусловленный фактор VEGF-E. Эти лиганды присоединяются к 3 различным рецепторам (VEGFR-1, 2, 3) тирозинкиназ, частично перекрывая друг друга [13]. В ряде исследований было показано, что VEGF в плазме крови коррелирует с клинической стадией и степенью дифференцировки опухоли [14−16], сосудистой инвазией (p = 0,03), размером опухоли (p = 0,01) [16] и выживаемостью [15−17]. В исследовании, включившем 302 больных РП с метастазами, начальный уровень сывороточного VEGF являлся фактором прогноза выживаемости без прогрессирования 29


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

и ОВ после проведенного лечения [17]. Тем не менее уровень сывороточного VEGF оказался недостаточно достоверным для достижения статуса независимого факто��а прогноза в других исследованиях [15−19]. После назначения сунитиниба концентрация VEGF повышалась более чем в 3 раза у 44 % пациентов и у больных с объективным ответом изменения в концентрации маркера были более выражены, чем у больных со стабилизацией или прогрессированием заболевания [20]. В серии наблюдений B.I. Rini и соавт. среди пациентов, получавших сунитиниб после прогрессирования на фоне терапии авастином, концентрация плазменного VEGF-A достоверно увеличивалась, в то время как VEGF-C и VEGFR-3 снижались. Более низкие исходные уровни VEGFR-3 и VEGF-C достоверно коррелировали с беспрогрессивной и ОВ [21]. В другом исследовании уровень VEGF не влиял на ответ на сорафениб (p = 0,6), но был ассоциирован с лучшей ОВ у этих больных (p = 0,01) [22]. Корреляционный анализ в нашем исследовании не продемонстрировал связи между концентрацией hVEGF до и на фоне лечения, а также абсолютного прироста концентрации hVEGF на фоне лечения с непосредственными и отдаленными результатами антиангиогенной терапии, хотя медиана концентрации hVEGF на фоне лечения оказалась достоверно выше исходной (р = 0,001). Несмотря на важную роль VEGF, его прогностическое значение требует дальнейших доказательств. Оценка уровней VEGF как фактора прогноза в настоящее время проводится в 2 независимых исследованиях (NCT00538772, NCT00930345). Существует 3 разновидности рецепторов к сосудистому эндотелиальному фактору роста: VEGFR-1 (Flt-1), VEGFR-2 (Flk-1), VEGFR-3 (Fly-4). VEGFR-1 экспрессируется на эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, VEGFR-2 — на эндотелиоцитах и клетках кровеносных и лимфатических сосудов, VEGFR-3 — на эндотелиоцитах лимфатических сосудов. Также эти рецепторы экспрессируются на эпителиальных и эндотелиальных клетках ПКР. Изменения уровней сывороточных VEGFR при применении ингибиторов тирозинкиназ возникают за счет блокирования соответствующих рецепторов. Однако механизм появления сывороточных фракций VEGFR до конца неясен: возникают ли они за счет

изменения при синтезе самого рецептора, за счет его так называемого опрокидывания, протеолитического расщепления или вследствие комбинации этих событий. Согласно данным S.E. DePrimo у пациентов с метастатическим ПКР после назначения сунитиниба уровень сывороточного VEGFR-2 снижался на 30 % и более у 91 % пациентов и на 20 % и более у всех пациентов во время первого цикла лечения, в то время как уровень сывороточного VEGFR-3 снижался на 30 % и более у 87 % пациентов и на 20 % и более у всех пациентов, кроме 2. После 2-недельного перерыва в лечении уровень этих маркеров возвращался практически к исходному значению до лечения. У пациентов с объективным ответом на лечение наблюдались большие изменения в уровнях сывороточных VEGFR, чем у пациентов со стабилизацией или прогрессированием заболевания [20]. В исследовании B.I. Rini исходно более низкий уровень VEGFR-3 ассоциировался с более длительной беспрогрессивной и ОВ [21]. В нашей работе не было выявлено корреляции между уровнем плазменного hVEGFR-3 до лечения, его приростом на фоне лечения с ОВ и прогрессированием заболевания, также не отмечено корреляции между беспрогрессивной выживаемостью и приростом маркера на фоне антиангиогенной терапии. Однако показана статистически достоверная обратная корреляция уровня hVEGFR-3 в плазме крови до лечения и временем жизни без прогрессирования на фоне антиангиогенной терапии (r = – 0,477, р = 0,039), т. е. чем ниже был исходный уровень VEGFR-3, тем дольше была беспрогрессивная выживаемость. Это подтверждает потенцильно важное прогностическое значение hVEGFR-3 у больных РП, получающих антиангиогенную терапию. Заключение Уровень hVEGFR-3 в плазме крови до лечения у больных РП, получающих таргетную терапию, является потенциальным маркером беспрогрессивной выживаемости. Дальнейшее изучение молекулярногенетических факторов прогноза крайне актуально у пациентов, получающих таргетную терапию, для возможности индивидуализации проводимой терапии с целью повышения ее эффективности и уменьшения экономических затрат.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Wood C.G. Multimodal Approaches in the Management of Locally Advanced and Metastatic Renal Cell Carcinoma: Combining Surgery and Systemic Therapies to Improve Patient Outcome. Clin Cancer Res 2007; 13(Suppl 2):697−702.

30

2. Херрингтон С., Макги Дж. Молекулярная клиническая диагностика. Пер. с англ. М.: Мир,1999. 558 с. 3. Hansel D.E., Rini B.I. Molecular genetics of hereditary renal cancer: new genes and diagnostic and therapeutic opportunities.

Expert Reviews in Anticancer Therapy 2008; 8:895−905. 4. Linehan W.M., Walther M.M., Zbar B. The genetic basis of cancer of the kidney. J Urol 2003; 170:2163−72.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки 5. Linehan W.M., Zbar B., Klausner R.D. The genetic basis of human cancer, chapter 27 (Renal carcinoma). 2nd ed. USA.: McGraw-Hill Companies, 2002. 6. Smits K.M., Schouten L.J., Dijk B.A. et al. Genetic and epigenetic alterations in the von Hippel-Lindau gene: the influence on renal cancer prognosis. Clin Cancer Res 2008;14:782−7. 7. Gallou C., Joly D., Mejean A. et al. Mutations of the VHL gene in sporadic renal cell carcinoma: definition of a risk factor for VHL patients to develop an RCC. Hum Mutat 1999; 13: 464–75. 8. Choueiri T.K., Vaziri S.A.J., Jaeger E. et al. von Hippel-Lindau gene status and response to vascular endothelial growth factor targeted therapy for metastatic clear cell renal cell carcinoma. J Urol 2008;180(3):860−5. 9. Rini B.I., Jaeger E., Weinberg V. et al. Clinical response to therapy targeted at vascular endothelial growth factor in metastatic renal cell carcinoma: impact of patient characteristics and Von Hippel-Lindau gene status. BJU International. 2006 Oct 1; 98(4):756−62. 10. Hutson T., Davis I.D., Macheils J.H. et al. Biomarker analysis and final efficacy and safety results of a phase II renal cell carcinoma trial with pazopanib (GW786034), a multi-kinase angiogenesis inhibitor. J Clin Oncol 2008;26.

11. Kim J.H., Jung C.W., Cho Y.H. et al. Somatic VHL alteration and its impact on prognosis in patients with clear cell renal cell carcinoma. Oncol Rep 2005;13: 859−64. 12. Van Houwelingen K.P., van Dijk B.A., Hulsbergen-van de Kaa C.A. et al. Prevalence of von Hippel-Lindau gene mutations in sporadic renal cell carcinoma: results fromTheNetherlands Cohort Study. BMCCancer 2005;5:57. 13. Ferrara N., Gerber H.P., Le Couter J. The biology of VEGF and its receptors. Nat Med 2003; 9(6):669−76. 14. Rioux-Leclercq N., Fergelot P., Zerrouki S. et al. Plasma level and tissue expression of vascular endothelial growth factor in renal cell carcinoma: a prospective study of 50 cases. Hum Pathol 2007;38(10):1489−95. 15. Jacobsen J., Rasmuson T., Grankvist K., Ljungberg B. Vascular endothelial growth factor as prognostic factor in renal cell carcinoma. J Urol 2000;163(1):343−7. 16. Klatte T., Böhm M., Nelius T. et al. Evaluation of peri-operative peripheral and renal venous levels of pro- and anti-angiogenic factors and their relevance in patients with renal cell carcinoma. BJU International. 2007;100(1):209−14. 17. Negrier S., Perol D., Menetrier-Caux C. et al. Interleukin-6, interleukin-10, and vascular endothelial growth factor in metastatic renal cell carcinoma: prognostic value of

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

interleukin-6−from the Groupe Francais d’Immunotherapie. J Clin Oncol 2004 Jun 15; 22(12):2371−8. 18. Alamdari F.I., Rasmuson T., Grankvist K., Ljungberg B. Angiogenesis and other markers for prediction of survival in metastatic renal cell carcinoma. Scandinavian journal of urology and nephrology 2007;41(1):5−9. 19. Schips L., Dalpiaz O., Lipsky K. et al. Serum levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endostatin in renal cell carcinoma patients compared to a control group. Eur Urol 2007;51(1):168−73. 20. Deprimo S.E., Bello C.L., Smeraglia J. et al. Circulating protein biomarkers of pharmacodynamic activity of sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma: modulation of VEGF and VEGF-related proteins. J Transl Med 2007;5:32. 21. Rini B.I., Michaelson M.D., Rosenberg J.E. et al. Antitumor activity and biomarker analysis of sunitinib in patients with bevacizumab-refractory metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2008;26(22):3743−8. 22. Escudier B., Eisen T., Stadler WM. et al. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma: Final efficacy and safety results of the phase III treatment approaches in renal cancer global evaluation trial. J Clin Oncol 2009;27(20):3312−8.

31


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Сравнительный анализ терапевтической эффективности препаратов проспидин и цисплатин при неоадъювантной внутрипузырной химиотерапии больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря Т.И. Шабунина1, С.П. Селиванов1, 2, Е.В. Удуд 3, А.А. Кладиев4, Е.В. Барышева1, Т.А. Ковалик1, С.Н. Исаева1 1

3

Лечебно-диагностический центр, Томск; 2ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Томск; ГУ НИИ формакологии ТНЦ СО РАМН, Томск; 4Биотехнологическая компания ТНК, Москва Контакты: Сергей Петрович Селиванов siotrec@ldc.tom.ru

Цель исследования — сравнительная оценка противоопухолевой эффективности внутрипузырного введения проспидина и цисплатина при лечении мышечно-неинвазивного (МНИ) рака мочевого пузыря (РМП). Материалы и методы. Выполнялся сравнительный анализ терапевтического эффекта неоадъювантной внутрипузырной химиотерапии (ХТ) у 74 больных переходно-клеточным МНИ РМП. Проспидин вводился 34 пациентам в разовой дозе 200 мг и суммарной дозе 4000 мг, 40 пациентам вводился цисплатин в разовой дозе 20 мг, суммарной дозе 500 мг. Результаты. При ХТ проспидином преобладали умеренные дизурические проявления (55 %), при цисплатине — циститы легкой степени (62,5 %). На фоне внутрипузырной ХТ проспидином лейкопения легкой степени наблюдалась у 5 (14,7 %) пациентов и ни у одного при применении цисплатина. В группе ХТ проспидином полная регрессия опухоли была достигнута у 11,7 % больных, частичная регрессия — у 23,5 %. Общий эффект внутрипузырной ХТ проспидином составил 32,4 %, общий эффект внутрипузырной ХТ цисплатином — 50 % (в 22,5 % случаев — полная регрессия, в 27,5 % — частичная). Выводы. Внутрипузырная ХТ проспидином эффективна, хорошо переносится и может быть рекомендована для лечения МНИ РМП. Ключевые слова: мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря, неоадъювантная внутрипузырная химиотерапия, проспидин, цисплатин Comparative analysis of the therapeutic efficacy of prospidine and cisplatin in neoadjuvant intravesical chemotherapy for non-muscle invasive bladder cancer T.I. Shabunina1, S.P. Selivanov 1, 2, E.V. Udud 3, A.A. Kladiev 4, E.V. Barysheva 1, T.A. Kovalik 1, S.N. Isaeva 1 Therapeutic Diagnostic Center, Tomsk; 2Siberian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Tomsk; 3 Research Institute of Pharmacology, Tomsk Research Center, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences; 4 Biotechnology Company TNK, Moscow 1

Objective: to evaluate the antitumor efficiency of the intravesical administration of prospiridine versus cisplatin in the treatment of nonmuscle invasive bladder cancer (NMIBC). Subjects and methods. The therapeutic effect of neoadjuvant intravesical chemotherapy (CT) was comparatively analyzed in 74 patients with transitional cell NMIBC. Thirty-four patients were given prospidine in a single dose of 200 mg to the total dose of 4000 mg; 40 patients received cisplatin in a single dose of 20 mg to the total dose of 500 mg. Results. There was a preponderance of moderate dysuretic manifestations (55 %) during CH with prospidine and mild cystitis (62.5 %) during that with cisplatin. In the prospidine group, mild leukopenia was observed in 5 (14.7 %) patients receiving intravesical CT with prospidine and in none patients treated with cisplatin. In the same group, 11.7 and 23.5 % achieved complete or partial regression, respectively. The total effect of intravesical CT with prospidine was 32.4 % and that with cisplatin was 50 % (complete or partial regression was seen in 22.5 and 27.5 %, respectively). Conclusion. The study has demonstrated that intravesical CT with prospidine is effective and well tolerated and may be recommended for the treatment of NMIBC. Key words: non-muscle invasive bladder cancer, neoadjuvant intravesical chemotherapy, prospidine, cisplatin

Введение Основным методом лечения мышечно-неинвазивного (МНИ) рака мочевого пузыря (РМП) является трансуретральная резекция [1]. Однако частота рецидивов после операции достигает 50 % в первый год и к 5 годам достигает 80 % [2]. У 20 % больных МНИ РМП заболевание прогрессирует, переходя в инвазивную 32

форму с увеличением степени злокачественности опухоли [3]. Для профилактики рецидивов и прогрессии опухоли необходима внутрипузырная терапия [4−7]. Цель исследования — сравнительная оценка противоопухолевой эффективности внутрипузырного введения проспидина и цисплатина при лечении МНИ РМП.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Материалы и методы Обследованы 74 пациента в возрасте 57−80 лет (средний возраст 69 лет) с впервые выявленным МНИ РМП. У всех пациентов гистологически подтвержден переходно-клеточный рак. Из них 34 пациентам был проведен 1 курс неоадъювантной внутрипузырной химиотерапии (ХТ) проспидином в разовой дозе 200 мг до суммарной дозы 4000 мг. Внутрипузырная ХТ цисплатином в разовой дозе 20 мг до суммарной дозы 500 мг была назначена 40 пациентам. Экспозиция растворов в мочевом пузыре составила 2 ч. Перед внутрипузырным введением проспидина и цисплатина внутривенная водная нагрузка больным не проводилась. Исследуемые группы пациентов не имели статистически значимых различий по основным признакам: стадии заболевания, размерам опухоли, распространенности процесса, гистологическим формам опухоли (уровень значимости различий был не ниже 0,5666). У 24 пациентов с ХТ проспидином и 29 с ХТ цисплатином диагностирована стадия Т1. Преимущественная локализация опухоли в обеих группах приходилась на боковые стенки мочевого пузыря. В исследование вошли больные МНИ РМП с размерами опухоли, не превышающими 2,5 см. Высокодифференцированные формы опухолей (G1) встретились в половине наблюдений в каждой группе. При первичном обследовании и на этапах ХТ объем диагностических процедур наряду с клиническими анализами (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография) включал цистоскопическое, ультразвуковое и магнитно-резонансное (МР) исследования. Эффективность оценивалась через 4 нед после окончания лечения. При этом изучалась динамика объема опухоли и морфологических критериев — митотической активности клеток, процента нормальных и патологических митозов, удельного веса «летальных» митозов, индекса жизнеспособности опухолевых клеток (ИЖОК). В качестве контроля использовали биопсийный материал этих же пациентов до начала ХТ. Статистическую обработку полученных данных осуществляли общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Рассчитывали средние значения переменных (М), стандартные отклонения (m). Для оценки значимости различий использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Результаты При внутрипузырной ХТ у всех пациентов исследуемых групп наблюдались местные осложнения в виде цистита различной степени выраженности (см. таблицу). В группе с ХТ проспидином цистит I степени наблюдался у 10 (30,3 %) пациентов при суммарной

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

дозе проспидина в среднем 3000 мг. Цистит II степени отмечали у 19 (55 %) пациентов при суммарной дозе проспидина в среднем 3500 мг. В группе больных МНИ РМП с ХТ цисплатином цистит легкой степени регистрировался у 25 (62,5 %) пациентов, II степени — у 13 (32,5 %). Таким образом, при внутрипузырной ХТ проспидином из местных осложнений преобладали умеренные дизурические проявления, тогда как при цисплатине — цистит легкой степени. Дизурические явления I степени самостоятельно исчезали на 4-е сутки после окончания внутрипузырного введения проспидина. Приостановка внутрипузырной ХТ требовалась при цистите II степени. Спустя 1−2 дня после исчезновения дизурических явлений ХТ была продолжена. Выраженная степень дизурии и болезненность уретры наблюдались у 5 (14,7 %) пациентов, получавших ХТ проспидином, и у 2 (5 %) получавших цисплатин без статистически значимого различия между группами (p = 0,1498). Развитие этих осложнений потребовало отмены лечения; суммарная доза проспидина на этот момент составила 3000 мг. После прекращения терапии проявления цистита в обеих группах исчезали на протяжении 2–3 нед на фоне симптоматического лечения. На 10-е сутки внутрипузырной ХТ проспидином у 5 (14,7 %) пациентов наблюдалась лейкопения легкой степени. Внутрипузырное введение цисплатина не сопровождалось гематологическими осложнениями. Из 34 пациентов группы ХТ проспидином полная регрессия опухоли была достигнута у 4 (11,7 %) (рис. 1), частичная регрессия опухоли — у 8 (23,5 %) больных (рис. 2). Общий эффект внутрипузырной ХТ проспидином составил 32,4 %. Стабилизация процесса была зарегистрирована у 20 (58,8 %), прогрессирование опухолевого роста — у 2 (6 %) пациентов. В группе ХТ цисплатином из 40 пациентов у 9 (22,5 %) эффект был расценен как полная регрессия, Местные осложнения внутрипузырной ХТ проспидином и цисплатином, абс. число (%)

Группа лечения

Цистит I степени

Цистит II степени

Цистит III степени

Всего

Внутрипузырная ХТ проспидином, (n = 34)

10 (30,3)

19 (55)

5 (14,7)

34 (100)

Внутрипузырная ХТ цисплатином, (n = 40)

25 (62,5)

13 (32,5)

2 (5)

40 (100)

0,0076

0,0499

0,1498

Уровень значимости отличий, p

33


ОНКОУРОЛОГИЯ а

1

4’2011 б

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

2

а

б

1

2

3

Рис. 1. МР-исследование: аксиальные срезы, Т2-взвешенное изображение (TE = 83,6 мс, TR = 3540 мс). Больной Б., РМП, Т1N0M0; а — по передней стенке мочевого пузыря экзофитное образование (1) без признаков инвазивного роста; б — после курса внутрипузырной ХТ проспидином опухоль не определяется (2)

Рис. 2. МР-исследование: сагиттальные срезы, Т2-взвешенное изображение (TE = 90,5 мс, TR = 3540 мс). Больная В., РМП, Т1N0M0; а — слева от шейки мочевого пузыря экзофитное образование (1) без признаков инвазии — низкоинтенсивный сигнал от плотного внутреннего мышечного слоя стенки мочевого пузыря (2) не прерывается; б — после внутрипузырной ХТ проспидином — уменьшение размеров опухоли до 30 % (3)

у 11 (27,5 %) — как частичная регрессия. Общий эффект внутрипузырной ХТ цисплатином составил 50 %. Стабилизация процесса была диагностирована у 17 (42,5 %), прогрессирование — у 3 (7,5 %) пациентов. Качественных изменений опухоли мочевого пузыря, специфических для конкретного цитостатического препарата, отмечено не было. После лечения в зоне бывшей локализации опухоли эпителиальный пласт практически не определялся, только в некоторых наблюдениях можно было дифференцировать 2−3 слоя переходно-клеточного эпителия. В подэпителиальном слое визуализировался очаговый фиброз с отеком и формированием подобия грануляционной ткани. Однако у 5 пациентов с ХТ проспидином и 7 группы ХТ цисплатином после окончания лечения обнаруживались мелкие комплексы опухолевых клеток. У больных с ХТ проспидином опухолевые клетки были окружены густой лимфоидной инфильтрацией и лежали разрозненно. В зоне опухоли преобладал отек (рис. 3). В группе внутрипузырной ХТ цисплатином в слизистой оболочке на месте опухоли регистрировался грубый фиброз, напоминающий рубец (рис. 4). В 2 случаях в группе с ХТ проспидином регистрировалась выраженная баллонная дистрофия опухолевых клеток. Но последние сохраняли свою активность, в частности отмечались отдельные фигуры митоза (рис. 5, 6). После лечения цисплатином у 7 больных сохранилось 3–4 слоя опухолевых клеток с выраженными дистрофическими изменениями (рис. 7). За период внутрипузырной ХТ во всех исследуемых группах произошло снижение пролиферативной активности клеток переходно-клеточного рака по сравнению с контролем. В обеих группах было зарегистрировано снижение митотического индекса. Наименьший уровень делящихся клеток со статистически значимой разницей по отношению к контролю был зарегистрирован в группе пациентов, получавших ХТ цисплатином, — 6,2 ± 2,9 ‰ (p = 0,0522). На фоне

применения проспидина также показана тенденция к снижению — 9,6 ± 1,6 ‰ (p = 0,1705). Аналогичный показатель в контроле составил 19,6 ± 2,6 ‰. Удельный вес патологических митозов в исследуемых группах по окончании ХТ был статистически значимо выше контроля. Наибольшее число патологических митозов отмечено в группе пациентов, получивших ХТ проспидином, — 49,6 ± 2,97 % (p = 0,0475). При лечении цисплатином этот показатель оказался несколько ниже — 47,7 ± 1,8 % (p = 0,0471). В контрольной группе зарегистрировано 27,6 ± 2,03 %. Уровень «летальных» митозов в исследуемых группах статистически значимо вырос по сравнению с контролем. Так, после ХТ проспидином число «летальных» митозов составило 22,3 ± 1,76 % (p = 0,0507), цисплатином — 19,78 ± 2,02 % (p = 0,0532), а в контрольной группе — 7,17 ± 1,74 %. ИЖОК рассчитывается как отношение числа «летальных» митозов к жизне��пособным, т. е. служит критерием, обратным митотическому индексу [8]. ИЖОК в исследуемых группах после внутрипузырной ХТ был статистически значимо выше контроля. Наивысший показатель зарегистрирован в группе с ХТ цисплатином — 3,71 ± 0,52 (p = 0,0026). В группе с ХТ проспидином данный показатель приближался к указанному выше — 2,97 ± 0,47 (p = 0,0239). В контрольных интактных образцах опухолей величина ИЖОК составила 0,83 ± 0,12. Эти показатели говорят о том, что, несмотря на деление, определенный процент опухолевых клеток выпадает из митоза.

34

Обсуждение Описываемые в литературе осложнения использования проспидина относятся к внутривенному способу введения. Как местные, так и системные побочные проявления не выражены и не требуют специального лечения [9, 10]. Внутрипузырное введение проспидина согласно действующей инструкции не предусматри-


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

а

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

б

Рис. 3. Микропрепарат. Больной П., 52 лет, РМП, T1mN0M0. Выраженный отек фиброзной ткани в зоне ранее выявленной опухоли после внутрипузырной ХТ проспидином (а); формируется молодая грануляционная ткань (б). Окраска гематоксилином и эозином. ×100

Рис. 4. Микропрепарат. Больная А., 48 лет, РМП, T1N0M0. Грубый фиброз слизистой оболочки и подслизистого слоя типа рубца в зоне излеченной опухоли мочевого пузыря после внутрипузырной ХТ цисплатином. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Рис. 5. Микропрепарат. Больная Л., 59 лет, РМП, стадия T in situ. Густая лимфоидная инфильтрация, окружающая опухолевые клетки, после курса внутрипузырной ХТ проспидином. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

Рис. 7. Микропрепарат. Больной С., 48 лет, РМП, T1N0M0. После внутрипузырной ХТ цисплатином определяются дистрофически измененные опухолевые клетки, расширение и полнокровие мелких капилляров в зоне остатков опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

Рис. 6. Микропрепарат. Больной С., 62 лет, РМП, TаN0M0. Баллонная дистрофия опухолевых клеток после окончания внутрипузырной ХТ проспидином. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

вается [11]. Наше исследование показало, что внутрипузырная ХТ проспидином вызывает незначительное угнетение лейкопоэза и тромбоцитопоэза. Миелосупрессия быстро ликвидировалась после окончания ХТ и не нуждалась в коррекции. Невыраженность системных побочных реакций при внутривенном введении проспидина обусловлена циркуляцией препарата в основном в свободном, не связанном с белками виде [12]. Кроме того, проспидин отличается от алкилирующих препаратов небольшим накоплением в селезенке и лимфатических узлах [13], что также снижает угнетающее действие на кроветворение. Основной механизм действия проспидина — снижение проницаемости цитоплазматических мембран опухоли [14, 15] без влияния на мембрану клеток макроорганизма [16]. Так же как и цисплатин, проспидин может оказывать непосредственное влияние на нуклеиновые кислоты ДНК и РНК [17]. Кроме того, в формировании противоопухолевого эффекта проспидина не исключается роль подавления неоангиогенеза [18], без которого невозможны не только бурная пролиферация опухолевой ткани, но

и ее инвазивный рост [19, 20]. Развернутый патоморфологический анализ показал, что степень угнетения пролиферативной активности у проспидина и таковая цисплатина не имеют статистически значимого различия. Несмотря на более высокий уровень митотической активности клеток переходно-клеточного РМП после внутрипузырной ХТ проспидином, определенный процент опухолевых клеток в дальнейшем выпадает из митоза за счет преобладания «летальных» митозов, т. е. со временем может наступить гибель всех клеток опухоли. Выводы • Внутрипузырное введение проспидина вызывает умеренные местные осложнения и сопровождается миелосупрессией минимальной степени выраженности. • Противоопухолевая активность внутрипузырной ХТ проспидином в суммарной дозе 4000 мг сравнима с внутрипузырной ХТ цисплатином в суммарной дозе 500 мг (p = 0,5309). • Неоадъювантная внутрипузырная ХТ проспидином уступает внутрипузырной ХТ цисплатином по 35


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

степени угнетения митотической активности клеток переходно-клеточного рака, но с преобладанием патологических митозов. Отсутствие угнетающего

действия на кроветворение делает целесообразным использование проспидина в клинике для внутрипузырной ХТ при МНИ РМП.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чернышев И.В. Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 369 с. 2. Серегин И.В., Матвеев В.Б., Фигурин К.М. Однократная инстилляция доксорубицина после трансуретральной резекции при поверхностном раке мочевого пузыря. Материалы III конгресса РООУ. М., 2008. 115 с. 3. Zungri E., Martinez L., Da Silva E.A. et al. T1 GIII bladder cancer. Management with transurethral resection only. Eur Urol 1999;36(5):380−4. 4. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. СПб., 2000. 320 с. 5. Amling C.L. Diagnosis and management of superficial bladder cancer. Curr Probl Cancer 200;25(4):219−78. 6. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002;41(1):105−12. 7. Селиванов С.П. Диагностика и лечение поверхностного рака мочевого пузыря: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2001. 38 с. 8. Ялова М.Ф. Постлучевые морфологические изменения в опухолевой ткани и их значение в оценке эффективности и прогноза лечения опухолей быстрыми нейтронами: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1992. 18 с.

36

9. Shulman С. Infcravesical cisplatin in bladder tumors: Toxicity study. In: C. Shulman, L. Denis, E. Vauters. Bladder tumors and other topics in urological oncology. Eds. M. Pavone-Macaluso, P. Smith, F. Edsmyr. New York: Plenum Press, 1980. P. 355−9. 10. Адо В.А., Бородин Ю.П., Горячкина Л.А. Изучение иммунодепрессивных свойств проспидина в эксперименте. В кн.: Проспидин — новое противоопухолевое средство. Сб. тр. ВНИХФИ. М., 1973. Вып. 3. С. 56−65. 11. Немцов Б.Ф., Симинова О.В., Бененсон Е.В., Политова Н.Н. Комбинированная терапия проспидином и метотрексатом больных ревматоидным артритом. Науч-практ ревматол 2003;3:43−6. 12. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 2004. Т. 2. С. 461−3. 13. Чернов В.А., Богомолова Н.С., Минакова С.М., Сускова В.С. Фармакокинетика проспидина у крыс. Сб. науч. тр. ВНИХФИ «Фармакокинетика и метаболизм лекарственных препаратов». Вып. 7. Под ред. Т.С. Сафоновой, В.А. Чернова. М., 1978. 14. Чернов В.А. Проспидин — новое противоопухолевое средство. М., 1973. С. 92−226.

15. Чернов В.А., Геодакян С.В. О роли плазматической мембраны в механизме противоопухолевого действия проспидина. Хим-фарм журн 1976; 10(12):7−13. 16. Манджгаладзе М.В., Попов В.Л., Чернов В.А. Влияние проспидина на ультраструктуру опухолевых клеток в эксперименте. Бюл экспер биол и мед 1982;3:79–81. 17. Богомолова Н.С., Горин А.И., Чернов В.А., Цейтлин П.И. Влияние проспидина на образование комплекса ДНК-гистон. В кн.: Актуальные проблемы экспериментальной химиотерапии опухолей. Материалы совещания. Черноголовка, 1982. С. 122–4. 18. Чупров А.Д., Плотникова Ю.А., Бененсон Е.В. и др. Подавление ангиогенеза как одно из проявлений иммунодепрессивного действия проспидина. Науч-практ ревматол 2001;3:133. 19. Crew J.P., O'Brien T., Bradburn M. et al. Vascular endothelial growth factor is a predictor of relapse and stage progression in superficial bladder cancer. Cancer Res 1997;57(23):5281−5. 20. O'Brien T., Cranston D., Fuggle S. et al. Different angiogenic pathways characterize superficial and invasive bladder cancer. Cancer Res 1995;55(3):510−3.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря и результаты лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря А.В. Семенов, А.А. Косулина Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ГОУ ВПО Ивановская ГМА Минздравсоцразвития России Контакты: Андрей Владимирович Семенов andrey.semenov@mail.ru Проведен комплексный анализ целесообразности применения повторной трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) в рутинной практике лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (НМИ РМП) на основании уточнения влияния повторной ТУР МП на время безрецидивной выживаемости и оценки прогностического значения данной методики. В проспективное исследование были включены 2 группы больных НМИ РМП (Т1N×M0 G1–3 ), сформированные в зависимости от объема проведенного им хирургического лечения (однократная и повторная ТУР МП) при медиане наблюдения 26 мес. Терапевтический эффект ТУР МП, проведенной через 4−6 нед после первичной, был отмечен только для пациентов групп низкого и среднего риска рецидивирования. Также были продемонстрированы возможности использования повторной ТУР для прогнозирования риска раннего рецидива и выбора оптимальной хирургической тактики лучения больных НМИ РМП, позволяющие рекомендовать ее введение в рутинную клиническую практику. Ключевые слова: немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря, безрецидивная выживаемость, рестадирование, риск рецидивирования Repeat transurethral resection of the bladder and the results of treatment in patients with non-muscle invasive bladder cancer A.V. Semenov, A.A. Kosulina Department of Oncology, Radiotherapy, and Radiodiagnosis, Ivanovo State Medical Academy, Ministry of Health and Social Development of Russia A comprehensive analysis was made to study whether it was expedient to use repeat transurethral resection (TUR) of the bladder to treat patients with non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) in routine practice, by clarifying the impact of repeat TUR of the bladder on relapse-free survival time and estimating the prognostic value of this procedure. A prospective study enrolled 2 groups of patients with NMIBC (Т1NxM0 G1 3) made up according to the scope of surgical treatment (single and repeat TUR of the bladder) with a median follow-up of 26 months. The therapeutic effect of TUR carried out 4-6 weeks after primary TUR was noted only in patients at low and moderate risk for recurrence. The possibilities of using repeat TUR are also shown to predict risk for early recurrence and to choose the optimal surgical policy for patients with NMIBC, which make it possible to recommend its incorporation into routine clinical practice. Key words: non-muscle invasive bladder cancer, repeat transurethral resection of the bladder, relapse-free survival, restaging, risk for recurrence

Введение Несмотря на низкие показатели онкологической запущенности, в настоящее время немышечноинвазивный (НМИ) рак мочевого пузыря (РМП) остается одной из актуальных онкоурологических проблем вследствие ежегодного прироста показателей заболеваемости до 2 %. Для определения тактики ведения пациентов с НМИ РМП признанным стандартом считается проведение первичной лечебно-диагностической (диагностико-терапевтической) трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) [1]. Целями вмешательства являются: верификация диагноза и стадирование опухоли (определение категории Т, диффе-

ренцировка), определение возможных рисков рецидивирования и прогрессии на основании полученных морфологических данных (количество опухолевых очагов, их диаметр, наличие сопутствующей карциномы in situ), удаление видимых новообразований [1]. Но в силу ряда объективных и субъективных причин при выполнении стандартной ТУР МП достичь вышеперечисленных целей удается не всегда. Частота рецидивов после ТУР МП чрезвычайно высока (45,0−80,0 %), в том числе в первый год наблюдения выявляется до 61,0 % рецидивов [2]. Примерно в 10 % случаев при ТУР стадии оказываются заниженными, что ведет к неадекватной оценке рисков рецидивирования и прогрессии и неправильной тактике ведения 37


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Таблица 1. Распределение больных по группам и частоты рецидивирования в зависимости от избранной хирургической тактики Однократная ТУР МП Группа риска РР

Повторная ТУР МП

Количество рецидивов

Количество рецидивов

n

Итого

n абсолютное

относительное, %

абсолютное

относительное, %

Низкий риск

10

4

40,0

8

1

12,5

18

Промежуточный риск

10

8

80,0

10

4

40,0

20

Высокий риск

15

8

53,3

17

9

52,9

32

Итого

35

20

57,1

35

14

40,0

70

больных [3]. К объективным причинам, снижающим эффективность применения стандартной ТУР МП в белом свете при РМП, следует отнести мультифокальность поражения слизистой оболочки МП, характерную для этого заболевания, к субъективным — плохую визуализацию опухоли в условиях гематурии, недостаточный радикализм выполнения ТУР [4]. Разработаны некоторые приемы, позволяющие снизить риск рецидивов РМП. Для выявления невидимых в белом свете пораженных участков слизистой оболочки ТУР дополняют фотодинамической цистоскопией в синем свете после предварительного введения фотосенсибилизатора, что позволяет визуализировать и удалить 14–32 % опухолей, невизуализированных при стандартной ТУР МП [5]. Для устранения субъективных факторов в технике ТУР экспертами Европейской ассоциации урологов унифицирована техника проведения ТУР: рекомендуется использовать максимальную резекцию единым блоком при диаметре опухоли < 1 см, более крупные опухоли удаляются фракционно. Только присутствие волокон мышечной стенки МП в удаленном при ТУР материале позволяет признать операцию радикальной [6]. В 1996 г. H.W. Herr [7] предложил проведение повторной ТУР МП для определения радикальности и дополнительного удаления остаточной опухоли. Стратегия и сроки проведения данной операции до сих пор строго не определены, но большинство авторов рекомендуют проводить ее в пределах 2−6 нед, когда стенка МП восстановится после первой ТУР. Потенциальные лечебные, диагностические и прогностические возможности повторной ТУР МП активно изучаются, но недостаточно освещены. Ранее было продемонстрировано, что проведение повторной ТУР МП может увеличить время безрецидивной (БРВ) и беспрогрессивной выживаемости [6, 8−10], обеспечить рост числа рестадирований опухолей в сторону более агрессивных на 4–10 %; оптимизировать прогноз прогрессии опухоли у пациентов на основе учета повторного гистологического результата [11]. Отече38

Таблица 2. Результаты морфологического изучения ткани МП, удаленной при повторной ТУР

Группа риска РР

Количество повторных ТУР

Уротелиальная карцинома верифицирована n

%

Низкий риск

8

Промежуточный риск

10

3

30,0

Высокий риск

17

9

54,7

Итого

35

12

34,3

ственные публикации по данному вопросу крайне скудны и содержат в основном анализ результатов исследований зарубежных авторов. Цель исследования — комплексный анализ целесообразности применения повторной ТУР МП в рутинной практике лечения больных РМП на основании уточнения влияния повторной ТУР МП на время БРВ и оценки прогностического значения данной методики. Материалы и методы В исследование включены 72 пациента, проходивших обследование и лечение в урологическом отделении Ивановского ООД в период с января 2005 по январь 2011 г. по поводу НМИ РМП (Т1NxM0 G1–3). Из них 27 (37,5 %) женщин и 45 (62,5 %) мужчин, медиана возраста 62 и 61 год соответственно, продолжительность наблюдения составила от 3 до 62 мес (медиана наблюдения 26 мес). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от объема хирургического лечения: однократная ТУР МП и повторная ТУР МП в сроки 4−6 нед. В течение суток после первой ТУР всем больным проводилась однократная внутрипузырная инстилляция доксорубицина. На основании клинической картины и морфологических данных


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Результаты и обсуждение Наше исследование не показало достоверных различий в БРВ между группами однократной и повторной ТУР МП (рис. 1; р = 0,353). Мы связываем данный факт с гетерогенностью включенных пациентов, нивелирующей различия и обусловливающей необходимость формирования групп больных, однородных по риску РР. При низком риске РР БРВ больных РМП была достоверно выше в группе повторной ТУР МП,

4’2011

чем у пациентов с однократной ТУР (рис. 2; р = 0,043). При промежуточном риске РР мы не получили достоверных различий в БРВ больных РМП в зависимости Рецидив

Нет рецидива

1,0 0,9 0,8 p = 0,353

0,7

БРВ

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 – 0,1

0

10

20

30

40

50

60

70

Время наблюдение, мес Однократная ТУР МП

Повторная ТУР МП

Рис. 1. БРВ больных НМИ РМП в зависимости от хирургической тактики (по методу Каплана—Майера)

Рецидив

Нет рецидива

1,0 0,8 0,6 БРВ

первой ТУР в соответствии с рекомендациями рабочей группы EORTC [7] наблюдаемые больные были разделены на 3 группы по риску развития рецидива (РР): низкого (РР  0,15), промежуточного (РР > 0,15, но < 0,61) и высокого (PP  0,61). Количественное распределение пациентов по группам представлено в табл. 1. При возникновении рецидива пациент исключался из исследования. Ранним признавался рецидив, наступивший в течение первого года наблюдения. Сравнивалось время БРВ больных разных степеней риска в зависимости от избранного метода лечения (однократная ТУР МП против двукратной ТУР МП) по методу Каплана—Майера, различия выживаемости в группах определялись с помощью теста Кокса—Ментеля. Группа пациентов, подвергнутых повторной ТУР, в зависимости от результата гистологического исследования была разделена на 2 подгруппы: в 1-ю вошли пациенты с отсутствием раковых клеток в гистологическом материале, во 2-ю — пациенты с наличием клеток переходно-клеточного рака в образце. Количественное распределение больных по данным подгруппам представлено в табл. 2. Анализ результатов повторного морфологического исследования удаленных тканей МП позволил произвести коррекцию распределения пациентов по группам риска РР. При наличии резидуальных опухолевых очагов, вероятно, не удаленных при первой резекции, степень риска возникновения рецидива у пациента пересчитывалась и он переводился в соответствующую группу риска или исключался из исследования при констатации мышечноинвазивного (МИ) РМП. Для уточнения прогностического значения положительного результата повторного гистологического исследования было проведено сравнение частот верного прогноза возникновения рецидива в течение первого года наблюдения у больных представленных групп, основанного на оценке результата гистологического исследования после двукратной ТУР МП и группы контроля (однократная ТУР МП) с помощью двустороннего теста точного критерия Фишера. Оценивались относительный риск верности прогноза возникновения рецидива на первом году наблюдения, диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность методики.

ОНКОУРОЛОГИЯ

0,4 0,2

p = 0,043

0,0 – 0,2 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Время наблюдение, мес Однократная ТУР МП

Повторная ТУР МП

Рис. 2. БРВ больных НМИ РМП группы низкого риска РР в зависимости от хирургической тактики (по методу Каплана—Майера)

39


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Рецидив

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Нет рецидива 1,0

0,9

0,9

0,8

0,8

0,7 0,6

0,6

0,5

0,5

0,4

0,3

0,2

0,2

0,1

0,1

0,0

0,0 0

5

10

15

20

30

25

35

40

p = 0,032

0,4

0,3

– 0,1

45

50

– 0,1

0

5

10

Время наблюдение, мес

Рис. 3. БРВ больных НМИ РМП группы промежуточного риска РР в зависимости от тактики хирургического лечения в течение всего срока наблюдения (по методу Каплана—Майера)

Рецидив

30

35

Повторная ТУР МП

Рецидив

Нет рецидива

1,0 0,9

p = 0,314

0,8 0,7

0,7

0,6

0,6

0,5

0,5

0,4

0,4

0,3

0,3

0,2

0,2

0,1

0,1

0,0

0,0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Время наблюдение, мес Однократная ТУР МП

p = 0,031

0,8

БРВ

БРВ

25

Рис. 4. БРВ (до 30 мес наблюдения) больных НМИ РМП группы промежуточного риска РР в зависимости от хирургической тактики (по методу Каплана—Майера)

Нет рецидива

0,9

Повторная ТУР МП

Рис. 5. БРВ больных НМИ РМП группы высокого риска РР в зависимости от хирургической тактики в течение всего срока наблюдения (по методу Каплана—Майера)

40

20

Однократная ТУР МП

1,0

– 0,1

15

Время наблюдение, мес

Повторная ТУР МП

Однократная ТУР МП

Нет рецидива

0,7

p = 0,055

БРВ

БРВ

Рецидив

1,0

– 0,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Время наблюдение, мес Однократная ТУР МП

Повторная ТУР МП

Рис. 6. БРВ (до 30 мес наблюдения) больных НМИ РМП группы высокого риска РР в зависимости от хирургической тактики (по методу Каплана—Майера)


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

от тактики применения ТУР за весь период наблюдения (см. рис. 3; р = 0,055). Однако при анализе БРВ за 30 мес наблюдения были отмечены достоверные преимущества в БРВ у пациентов с повторной ТУР МП (см. рис. 4; р = 0,032). Достоверных различий в БРВ между группами у пациентов с высоким риском РР не получено (см. рис. 5; р = 0,314). Более того, в период наблюдения до 30 мес пациенты с однократной ТУР МП живут до рецидива значимо дольше, чем при выполнении повторной ТУР МП (см. рис. 6; р = 0,031). Сравнительный анализ БРВ больных по группам риска РР показал преимущества применения повторных ТУР МП у пациентов низкого и промежуточного риска РР. Этот факт можно объяснить тем, что повторная ТУР МП повышает радикализм предыдущей и улучшает качество стадирования — в результате избранного дизайна исследования из групп низкого и промежуточного риска РР исключались пациенты с высоким риском РР или МИ РМП, ранее включенные в нее ошибочно. Всего в сторону большей агрессии опухоли было рестадировано 4 (11,4 %) пациента: у 2 из них при повторной резекции были выявлены резидуальные опухоли (переведены в группы высокого риска РР), еще у 2 больных — МИ РМП (исключены из анализа, позже им была выполнена радикальная цистэктомия, период наблюдения 48 и 26 мес соответственно — без рецидива). Напротив, с большой долей вероятности мы можем утверждать, что группа больных с однократной ТУР МП сохранила свою гетерогенность, в ней могли находиться пациенты с более высоким риском РР вследствие ошибок стадирования на первичном этапе. В пользу данного умозаключения свидетельствуют результаты сравнительного анализа частоты рецидивирования у больных промежуточного риска РР между группами: у больных группы однократной ТУР этот показатель достигает 80 % против 40 % в группе больных, перенесших повторные резекции.

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Клетки уротелиального рака в ткани МП, удаленной после повторной ТУР, были выявлены только у 12 из 35 пациентов с промежуточным и высоким риском РР. Различия в частоте возникновения рецидива на первом году наблюдения в изучаемых подгруппах были достоверны (p < 0,01). Определено, что относительный риск возникновения раннего рецидива у больных с положительным гистологическим результатом после повторной ТУР МП равен 2,56, диагностическая чувствительность данного метода прогнозирования составила 76,10 %, специфичность — 74,50 %, эффективность — 75,05 %. Заключение Комплексный анализ целесообразности повторной ТУР МП у больных НМИ РМП позволяет утверждать, что: • диагностические (рестадирующие) возможности ТУР МП, проведенной через 4−6 нед после первичной, достоверны и универсальны для всех пациентов с НМИ РМП; • использование повторной ТУР для прогнозирования риска раннего рецидива служит достаточно точным и надежным способом выбора оптимальной хирургической тактики лечения больных НМИ РМП; • лечебный эффект повторной ТУР МП статистически достоверно подтвержден только для пациентов групп низкого и среднего риска РР, следовательно, для пациентов с высоким риском РР необходимо избирать более агрессивную оперативную тактику лечения, не дожидаясь очередного рецидива. Из всего вышеописанного можно заключить, что повторная ТУР МП является многофункциональным оперативным вмешательством, имеющим свои преимущества для каждой группы пациентов с НМИ РМП, и это позволяет рекомендовать ее введение в рутинную клиническую практику.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. European Association of Urology (EAU) Working Group on Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002;41(2):105−12. 2. Sylvester R.J., van der Meijden A.P., Oosterlinck W. et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006; 49(3):466−77. 3. Brausi M., Collette L., Kurth K. et al. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma

of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002;41(5):523−31. 4. Jahnson S., Wiklund F., Duchek M. et al. Results of second-look resection after primary resection of T1 tumour of the urinary bladder. Scand J Urol Nephrol 2005;39(3):206−10. 5. Witjes J.A., Douglass J. The role of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy in bladder cancer. Nat Clin Pract Urol 2007;4:542–9. 6. Divrik T., Yildirim U., Eroglu A.S. et al. Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pT1 bladder cancer? J Urol 2006; 175:1258–61. 7. Herr H.W. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999; 162:74–6.

8. Brauers A., Buettner R., Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001;165(3):808–10. 9. Schips L., Augustin H., Zigeuner R.E. et al. Is repeated transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? Urology 2002;59(2):220–3. 10. Grimm M.-O., Steinhoff Ch., Simon X. et al. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study. J Urol 2003; 170(2 Pt 1):433–7. 11. Herr H.W., Donat M. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU Int 2006; 97:1194−8.

41


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Выбор метода формирования уретероилеоанастомоза при деривации мочи по Бриккеру у пациентов пожилого и старческого возраста Л.Д. Роман1, Л.А. Васильев2, А.Ю. Шестаев3, В.Х. Хейфец2, И.П. Костюк3, К.Г. Шостка1, А.Н. Павленко1, С.С. Крестьянинов3, О.Ф. Каган2 2

1 Ленинградский областной онкологический диспансер; Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; 3 кафедра урологии ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Контакты: Олег Феликсович Каган ofkagan@mail.ru

Введение. После удаления мочевого пузыря (МП), а также при необходимости его «выключения» из процесса мочевыделения встает вопрос о способе деривации мочи. Пациентам пожилого и старческого возраста после цистэктомии большинство хирургов предпочитают выполнять инконтинентную деривацию мочи. Материалы и методы. В период с 2007 по 2009 г. в Ленинградском областном онкологическом диспансере находились на лечении 103 пациента с заболеваниями, требующими удаления МП. Всем этим пациентам выполнена цистэктомия как самостоятельная операция или как один из этапов операции с последующей инконтинентной деривацией мочи по Бриккеру. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе уретероилеоанастомоз формировали классическим способом «конец в бок», описанным Бриккером, во 2-й группе уретероилеоанастомоз выполняли по методике Wallace «общей площадкой». В 1-ю группу включено 50 пациентов: 37 (74 %) женщин и 13 (26 %)мужчин; во 2-ю — 53 пациента: 48 (90,6 %) женщин и 5 (9,6 %) мужчин. Все пациенты относились к категории пожилого и старческого возраста, от 60 до 79 лет. Средний возраст 65 ± 3,71 года. Результаты. У 36 (72 %) больных 1-й группы до операции был диагностирован гидроуретеронефроз (ГУН). Из них 23 (64 %) выполнена предоперационная чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Во 2-й группе ГУН диагностирован у 43 (81 %) пациентов, из них 27 (63 %) выполнена ЧПНС. Осложнения и повторные операции чаще встречались в 1-й группе пациентов (р < 0,001). Во 2-й группе отмечалось большее число случаев несостоятельности уретероилеоанастомоза. Это осложнение не требовало каких-либо хирургических коррекций, за исключением увеличения срока стояния дренажей. Выводы. Операция Бриккера — наиболее безопасный метод деривации мочи у лиц пожилого и старческого возраста после операций, включающих цистэктомию. Формирование уретероилеоанастомоза по Wallace при операции Бриккера сопровождается значимым уменьшением количества ранних и поздних послеоперационных осложнений и повторных операций. Формирование уретероилеоанастомоза по Wallace у онкологических больных считается методом выбора. Ключевые слова: цистэктомия, инконтинентная деривация мочи, уретероилеоанастомоз, операция Бриккера, послеоперационные осложения

Choice of a procedure for formation of ureteroileal anastomosis during Bricker urine derivation in elderly and senile patients L.D. Roman1, L.A. Vasilyev 2, A.Yu. Shestayev 3, V.Kh. Kheifets 2, I.P. Kostyuk 3, K.G. Shostka1, A.N. Pavlenko1, S.S. Krestyaninov 3, O.F. Kagan 2 1 Leningrad Regional Oncology Dispensary; 2 Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, North-Western Branch, Russian Academy of Medical Sciences; 3 Department of Urology, S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg Background. How to derive urine is stemmed from removal of the bladder and from the necessity of its disengaging from the process of urination. Most surgeons prefer to do incontinent urine derivation in elderly and senile patients. Subjects and methods. In 2007 to 2009, the Leningrad Regional Oncology Dispensary treated 103 patients with diseases requiring the bladder be removed. All these patients underwent cystectomy as an independent operation or one of the surgical stages, followed by incontinent urine derivation described by Bricker. The patients were divided into 2 groups: 1) Bricker-type end-to-side ureteroileal anastomosis; 2) Wallace-type one. Group 1 comprised 50 patients: 37 (74 %) women and 13 (26 %) men; Group 2 included 53 patients: 48 (90.6 %) women and 5 (9.6 %) men. These were elderly and senile patients aged 60 to 79 years (mean age 65 ± 3.71). Results. In Group 1, 36 (72 %) patients were preoperatively diagnosed as having hydroureteronephrosis (HUN). Of them, 23 (64%) patients underwent preoperative percutaneous puncture nephrostomy (PPN). In Group 2, HUN was diagnosed in 43 (81 %) patients; of them

42


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

27 (63 %) had PPN. Complications and resurgeries were more common in Group 1 (p < 0.001). In Group 2, there were a larger number of cases of incompetence of the ureteroileal anastomosis. This complication required no surgical correction, but a longer drainage standing. Conclusion. The Bricker operation is the safest urine derivation in elderly and senile patients after surgery involving cystectomy. Wallacetype ureteroileal anastomosis during the Bricker operation is accompanied by a considerable reduction in the number of early and late postoperative complications and resurgeries. Wallace-type ureteroileal anastomosis is considered the method of choice in cancer patients. Key words: cystectomy, incontinent urine derivation, ureteroileal anastomosis, Bricker operation, postoperative complications

Введение В настоящее время, с увеличением продолжительности жизни и внедрением в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, список заболеваний, при которых необходимо выполнять цистэктомию, становится шире. К таким заболеваниям относятся инвазивные и местно-распространенные опухоли мочевого пузыря (МП) и других органов малого таза, постлучевые осложнения (микроцистис, ректовезикальный свищ), туберкулез МП и др. Первое место традиционно занимают опухоли мочевыделительной системы. По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря (РМП) составляет 3−4 % всех злокачественных новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани [1]. Во всем мире цистэктомия считается методом выбора лечения инвазивного РМП [2−7]. Часто цистэктомия входит в объем комбинированных операций при местнораспространенных опухолях малого таза (рак прямой кишки, злокачественные новообразования яичников, матки и влагалища у женщин, рак предстательной железы у мужчин, остео- и хондросаркомы крестца, сосудистые, нейрогенные и тератоидные опухоли). Существует также значительный контингент пациентов с осложнениями лучевой терапии (ЛТ) — постлучевой интерстициальный цистит с исходом в микроцистис, прямокишечно-пузырный и пузырно-влагалищный свищ и др. Для лечения таких пациентов нередко приходится прибегать к хирургическому методу, включающему цистэктомию [8, 9]. После удаления МП, а также при необходимости его «выключения» из процесса мочевыделения встает вопрос о способе деривации мочи. Пациентам пожилого и старческого возраста после цистэктомии большинство хирургов предпочитают выполнять инконтинентную деривацию мочи [10, 11]. Это связано прежде всего с наличием у данной группы пациентов такого патологического состояния, как дисциркуляторная энцефалопатия. Данным заболеванием страдают от 60 до 100 % лиц пожилого и старческого возраста [12, 13]. Частота распространения деменции и других интеллектуально-мнестических нарушений среди этих пациентов колеблется от 5 до 45 % в зависимости от возраста. Все это затрудняет (а иногда делает невозможным) адаптацию пациента к новым условиям мочеиспускания в послеоперационном

периоде при континентной деривации мочи. Кроме того, инконтинентная деривация мочи более простая в техническом исполнении, что уменьшает время операции и как следствие снижает риск послеоперационных осложнений. Из инконтинентных методов деривации мочи можно выделить 2 основных: уретерокутанеостомию и операцию Бриккера (уретероилеокутанеостомия). В настоящее время уретерокутанеостомия как окончательный вариант отведения мочи применяется крайне редко. Причина отказа хирургов от этой технически простой операции заключается в снижении качества жизни (КЖ) пациентов и многочисленных осложнениях, развивающихся в отдаленном послеоперационном периоде [1, 3, 14, 15]. Операция Бриккера, предложенная в 1950 г., до сих пор применяется многими хирургами и стала стандартом, с которым сравнивают результаты других операций по отведению мочи [16−18]. Для отведения мочи используют сегмент подвздошной кишки длиной до 20 см, в проксимальную часть которого имплантируются мочеточники. Открытым остается вопрос, касающийся технологии имплантации мочеточников. Наиболее частое осложнение после операции Бриккера и формирования классического уретероилеоанастомоза «конец в бок» (рис. 1) — это стриктура последнего и как следствие

Рис. 1. Формирование классического уретероилеоанастомоза при операции Бриккера

43


ОНКОУРОЛОГИЯ а

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

б

в

Рис. 2. Формирование уретероилеоанастомоза по Wallace: а — создание «единой площадки»; б — формирование анастомоза между мочеточниками и кондуитом; в — конечный вид анастомоза

нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей (ВМП), что, в свою очередь, приводит к обтурационному пиелонефриту и хронической почечной недостаточности (ХПН). В 1970 г. D.M. Wallace и соавт. внедрили в клиническую практику новый способ формирования уретероилеоанастомоза (рис. 2). Он заключался в создании «единой площадки» из дистальных концов мочеточников и вшивании этой «площадки» в проксимальный конец кондуита [19, 20]. Это так называемый прямой анастомоз без антирефлюксных механизмов. В настоящее время нет четких указаний для выбора того или иного способа формирования уретероилеоанастомоза при деривации мочи по Бриккеру у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с вышесказанным целью настоящего исследования стало определение выбора способа формирования уретероилеоанастомоза при деривации мочи по Бриккеру у лиц данной категории. Материалы и методы С 2007 по 2009 г. в Ленинградском областном онкологическом диспансере находились на лечении 103 пациента пожилого и старческого возраста с заболеваниями, требующими удаления МП, среди них: инвазивный РМП и рецидив поверхностного РМП после проведенного органосохраняющего лечения 25 (24%), местно-распространенные опухоли других органов малого таза — 75 (73%) и неопухолевые заболевания, вызванные предшествующей ЛТ, — 3 (3%) больных (рис. 3). Всем этим пациентам выполнена цистэктомия или как самостоятельная операция, или как один из этапов операции с последующей инконтинентной деривацией мочи по Бриккеру. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе уретероилеоанастомоз формировали классическим способом «конец в бок», описанным Бриккером, во 2-й группе уретероилеоанастомоз выполняли по методике Wallace «общей площадкой». В 1-ю группу включено 50 больных: 37 (74%) женщин и 13 (26%) мужчин. Во 2-ю группу вошли 53 пациента: 48 (90,6%) женщин и 5 (9,6%) мужчин. Все пациенты относились к категории пожилого и старческого возраста, от 60 до 79 лет. Группы сравнивались 44

по частоте развития послеоперационных осложнений, функциональному состоянию ВМП и почек, а также КЖ. Контрольными точками обследований стали: предоперационное обследование, 3, 6 и 12 мес после операции. В объем исследований входили УЗИ ВМП и почек, экскреторная урография или компьютерная томография живота с внутривенным контрастированием, клинический и биохимический анализ крови, заполнение опросников КЖ. Для изучения КЖ у больных мы применяли русскую версию общего опросника MOS-SF-36 (MOSSF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), боли (ВР), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Опросник MOS-SF-36 является наиболее распространенным в клинических исследованиях и индивидуальном мониторинге общим опросником КЖ. Его вопросы формируют 2 компонента здоровья: физический и психологический. Результаты исследования КЖ с помощью опросника MOS-SF-36 выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из 8 шкал. В исследование не вошли пациенты, с предполагаемой продолжительностью жизни < 2 лет. Мы считаем, что наличие тотальной дилатации ВМП не всегда являРак сигмовидной и прямой кишки (n = 28) — 27 %

Постлучевые осложнения (n = 3) — 3 % РМП (n = 25) — 24 %

Рак гениталий у женщин (n = 47) — 46 % Рис. 3. Распределение пациентов по нозологическим формам


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Результаты У 36 (72 %) больных 1-й группы до операции был диагностирован ГУН. Из них 23 (64 %) выполнена предоперационная ЧПНС. Во 2-й группе ГУН диагностирован у 43 (81 %) пациентов, 27 (63 %) выполнена ЧПНС. Ранние послеоперационные осложнения мы разделили на связанные и не связанные с формированием уретероилеоанастомоза. Осложнения, связанные с механизмом деривации мочи, в 1-й группе развились у 7 пациентов: несостоятельность уретероилеоанастомоза — 4 (8%), отграниченный мочевой перитонит — 3 (6 %), распространенный мочевой перитонит — 2 (4 %), уросепсис — 2 (4 %), стриктура уретероилеоанастомоза — 6 (12 %) случаев. Во 2-й группе эти осложнения распределились следующим образом: несостоятельность уретероилеоанастомоза — 6 (11 %) наблюдений, отграниченный мочевой перитонит — 5 (9%), распространенный мочевой перитонит — 3 (6 %), уросепсис — 3 (6 %), стриктуры уретероилеоанастомоза не было ни в одном случае. Следует отметить, что большинство послеоперационных осложнений пришлось на период освоения технологии. Из ранних общехирургических осложнений отмечены: кишечная непроходимость, несостоятельность межкишечного анастомоза, желудочнокишечное кровотечение, нагноение внутритазовой гематомы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острый инфаркт миокарда. Частота данных осложнений в 2 сравниваемых группах была практически одинаковой (p < 0,001) (см. таблицу). Показательные изменения произошли спустя 6 мес после операции: у 38 (76%) пациентов 1-й группы был выявлен ГУН поздних стадий. Всем им была выполнена ЧПНС. Во 2-й группе результаты значимо отличались (p < 0,001) и были существенно лучше: у 12 (23 %) больных развился ГУН поздних стадий, всем им была выполнена ЧПНС и подтверждено нормальное функционирование почки. В понятие ГУН поздних стадий мы включали случаи наличия ретенционных изменений на всем протяжении ВМП и обструктивной нефропатии, выявляющиеся при экскреторной урографии (ЭУ) и УЗИ. ЭУ позволяет достаточно точно установить не только причину на-

4’2011

Частота ранних осложнений и повторных операций, не связанных с методом деривации мочи 1-я группа, n = 50

2-я группа, n = 53

Количество повторных операций

Кишечная непроходимость

2

1

3

Несостоятельность межкишечного анастомоза

1

1

2

Желудочно-кишечное кровотечение

1

Инфаркт миокарда

1

2

ТЭЛА

3

2

Нагноившаяся тазовая гематома

2

3

4

Итого

9

10

9

% от числа больных в группе

18

19

% от общего числа больных

9

10

9

Осложнение

рушения оттока мочи, но также судить об анатомическом и раздельном функциональном состоянии ВМП и почек. При оценке результатов рентгенологического исследования ориентировались на время выделения контрастного вещества, степень и уровень контрастирования ВМП. Также нами было оценено КЖ пациентов при помощи опросника MOS-SF-36. Лучшие показатели 60 50 40 Баллы

ется показанием к чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) перед операциями. Наряду с данными рентгенологического исследования следует учитывать клинические проявления болезни, результаты УЗИ, клинического и биохимического анализа крови. Лишь наличие болевого синдрома, обструктивного пиелонефрита, развитие постренальной почечной недостаточности или одного из критериев гидроуретеронефроза (ГУН) поздних стадий являются показаниями к выполнению ЧПНС.

ОНКОУРОЛОГИЯ

30 20 10 0 PF

RP

P

GH

VT

SF

RE

MH

Классический анастомоз по Бриккеру Анастомоз по Wallace p < 0,05 Рис. 4. Оценка КЖ пациентов с помощью опросника MOS-SF-36 через 6 мес после операции Бриккера

45


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

наблюдались у пациентов, которым уретероилеоанастомоз выполнен «общей площадкой» (см. рис. 4). Общее низкое КЖ наших пациентов обусловлено возрастом, сопутствующей патологией и их основным заболеванием, так как большинство из них оперированы по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей малого таза, что потребовало продолжения специфического лечения (химиотерапия, ЛТ). Выводы На основании нашего исследования можно утверждать, что операция Бриккера является наиболее безопасным методом деривации мочи у лиц пожилого и старческого возраста после операций, включающих

цистэктомию. Формирование уретероилеоанастомоза в модификации Wallace при операции Бриккера не сопровождается достоверно значимым увеличением количества ранних послеоперационных осложнений, при этом отмечается снижение количества поздних послеоперационных осложнений, таких как ГУН поздних стадий, обтурационный пиелонефрит, ХПН. Показатели КЖ лучше после формирования уретероилеоанастомоза по Wallace при операции Бриккера. В связи с тем что большинству пациентов после операции необходимо дальнейшее химиолучевое лечение, а ГУН, активный пиелонефрит и ХПН являются противопоказанием к нему, формирование уретероилеоанастомоза по Wallace у онкологических больных считается методом выбора.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Лопаткин Н.А. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. Материалы пленума Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. С.157−74. 2. Атдуев В.А., Шутов В.В., Строганов А.Б., Косарев О.В. Деривация мочи в сигморектальный резервуар (Mainz-pouch II). Диагностика и лечение рака мочевого пузыря. 4-й Межд. урол. симпозиум. Тез. докл. 2005. С.14−5. 3. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г. и др. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочнокишечного тракта. Урология 2005;(5):12−7. 4. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышов А.Е. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Урология 2003;(4):3−8. 5. Петров С.Б., Левковский Н.С., Король В.Д., Паршин А.Г. Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (показания, особенности техники, профилактика осложнений). Практ онкол 2002;4(4):225−30. 6. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. Осложнения энтероцистопластики, их профилактика и лечение у больных раком мочевого пузыря.

46

Мат. пленума Всерос. общества урологов. Кемерово, 1995. С. 278−9. 7. Stenzl A., Hobisch A., Bartsch G. Interposition of an antireflux valve to a rectal bladder (Heitz-Boyer Hovelaque). Br J Urol 1996;78:300−3. 8. Бардычев М.С., Кацалап С.Н., Курпешева А.К. и др. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений. Мед радиол 1992;(12):22−5. 9. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами. Урология 2010;(5):76−9. 10. Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Чернышов И.В. и др. Качество жизни больных после радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря. Онкоурология (прил.) Тез. VI Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Обнинск, 2005. С. 44−5. 11. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков: Факт, 2002. 304 с. 12. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 191 с. 13. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушение памяти и внимания в пожилом

возрасте. Журн неврол и психиатр 2006; 106:2:58−62. 14. Camey M., Le Duc A. L’enterocystoplastie apres cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Indications , technique operatoir, surveillance et resultats sur quatrevingt sept cas. Ann Urol 1979;13:114−123. 15. Kramer M.W., Kuczyk M.A., Hennenlotter J. et al. Decreased expression of galectin-3 predicts tumour recurrence in bladder cancer. Oncol Rep 2008;20:1403−8. 16. Bricker E.M. Functional results of small intestinal segments on bladder substitute following pelvis evisceration. Surgery 1952;32:372. 17. Новиков А.И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис. … до-ра мед. наук. СПб., 2008. 18. Abol-Enein H., Gonheim M.A. A nouvelle uretero-ileal reimplantation technique: The serous lined extramural tunnel: A preliminary report. J Urol 1994; 151: 1193−7. 19. Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C. et al. Ureterointestinal anastomoses. Campbell-Walsh Urology.-9th ed. 2007. P. 2554−61. 20. Wallace D.M. Ureteric diversion using a conduit: simplified technique. Brit J Urol 1970;38:522:7.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Различные варианты деривации мочи после эвисцерации органов малого таза М.Н. Тилляшайхов, Н.Ш. Юлдашева, Д.К. Абдурахмонов, Д.А. Рябчиков, Е.В. Колесникова Республиканский онкологический научный центр, Ташкент, Республика Узбекистан Контакты: Мирзагалеб Нигматович Тилляшайхов tmirza58@mail.ru Приводится анализ данных 84 пациентов с раком мочевого пузыря (РМП) и шейки матки (РШМ) в стадии Т4N0—1М0, которым выполнены эвисцерация органов малого таза с различными вариантами деривации мочи. Методами выбора деривации явились гетеротопический мочевой резервуар, уретерокутанеостомия, операция по Бриккеру. Трехлетняя выживаемость при РМП составила 81,8 %, а при РШМ — 77,5 %. Эвисцерация — на сегодняшний день единственный способ сохранения и продления жизни больных с местно-распространенной и осложненной формами РМП и РШМ. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, рак шейки матки, эвисцерация органов малого таза, гетеротопический мочевой резервуар, уретерокутанеостомия, операция по Бриккеру Different types of urine derivation after small pelvic evisceration M.N. Tillyashaikhov, N.Sh. Yuldasheva, D.K. Abdurakhmonov, D.A. Ryabchikov, E.V. Kolesnikova Republican Cancer Research Center, Tashkent, Republic of Uzbekistan The paper analyzes the data of 84 patients with bladder and cervical cancer (BC and CC) (Т4N0—1М0) who underwent small pelvic evisceration with different types of urine derivation. The heterotopic urinary reservoir, ureterocutaneostomy, and Bricker’s operation were the derivation methods of choice. Three-year survival rates for BC and CC were 81.8 and 77.5 %, respectively. Evisceration is today the only procedure to preserve and prolong the life of patients with locally advanced and complicated BC and CC. Key words: bladder cancer, cervical cancer, small pelvic evisceration, heterotopic urinary reservoir, ureterocutaneostomy, Bricker’s operation

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения местно-распространенных и осложненных форм опухолей органов малого таза является хирургический. Рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности [1]. Несмотря на успехи профилактических мероприятий, до сих пор ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев РШМ [2, 3]. В России за год диагностируется более 11 тыс. больных инвазивным РШМ. В общей структуре заболеваемости женского населения РШМ занимает 6-е место, что составляет 5,1 % [4, 5]. В Узбекистане этот показатель равен 8,1 % (2007 г.). В России РШМ III−IV стадий диагностируется в 38,9 % случаев, а в Узбекистане — в 56−80 % случаев [6, 7]. Данный показатель недопустимо высокий в диагностике новообразований при визуальных локализациях. У значительной части пациенток опухоль данной локализации выявляется уже на поздних стадиях, когда эффективность современных методов лечения резко снижается [7, 8]. При местно-распространенном процессе у 10−31 % больных наблюдается прорастание опухоли в соседние органы, из которых в 50−60 % случаев в процесс вовлекаются органы мочевой системы. Одной из основных причин неудач хирургического лечения рака мочевого пузыря (РМП) служит развитие

рецидивов и местное распространение опухолевого процесса. РМП отличается склонностью к рецидивированию. По данным литературы, рецидивы после хирургического лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря наступили в 30,4−76 % случаев [9]. Эвисцерация органов малого таза является радикальным методом лечения местно-распространенных форм злокачественных опухолей органов малого таза. Необходимость такой операции диктуется тем, что единственный радикальный метод лечения местно-распространенного рака органов малого таза — это хирургический, тогда как лучевая и химиотерапия не могут привести к излечению при применении их самостоятельно [10, 11]. Более чем у трети больных с резидуальной или рецидивной карциномой шейки матки рак остается в границах тазовой области до самой смерти [12, 13]. Относительно редкое метастазирование некоторых плоскоклеточных и переходно-клеточных карцином побудило хирургов разработать ультрарадикальную операцию полного удаления злокачественного новообразования [13, 14]. Цель исследования — изучение эффективности эвисцерации органов малого таза у больных с местнораспространенной и осложненной формами опухолей (РМП, РШМ). 47


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Материалы и методы Проанализированы истории болезни 84 пациентов с опухолями шейки матки и мочевого пузыря в стадии Т4N0—1М0. Из них опухоли мочевого пузыря диагностированы у 44 (52,4 %) больных, шейки матки — у 40 (47,6 %). Все больные лечились в отделении урологии РОНЦ РУз в период с 2006 по 2010 г. Больные были в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 47 ± 4,2 года). Гистологически у всех верифицирован плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий РШМ (52,4 %) и переходно-клеточный РМП (47,6 %). Более 70 % пациентов как с РМП, так и с РМШ ранее подвергались оперативному вмешательству: 32 (72,7 %) пациентам с РМП ранее была выполнена трансуретральная или открытая резекция опухоли, а в группе больных РШМ 28 (70 %) пациенткам ранее выполнена экстирпация матки с придатками. У 25 (56,8 %) больных РМП и у 23 (57,5 %) пациенток с РШМ по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии отмечалось наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы (ЛУ) (табл. 1). Все больные ранее получали несколько курсов химио- и/или лучевой терапии. У 4 (9,1 %) больных с опухолями мочевого пузыря и у 15 (37,5 %) с опухолями шейки матки выявили пузырно-влагалищный свищ, у 2 (4,5 %) пациентов с РМП и у 5 (12,5 %) с РШМ — прямокишечно-пузырный и прямокишечно-влагалищный свищи (табл. 2). У 27 (61,4 %) больных с опухолями мочевого пузыря и у 25 (62,5 %) с опухолями шейки матки имел место одно- или двусторонний уретерогидронефроз; ранее, за 3−4 нед до операции им была проведена нефростомия. Все эти больные до поступления в наше отделение не надеялись на выздоровление, считали себя обреченными и были выписаны из других учреждений с назначением симптоматической терапии. Всем вышеуказанным пациентам в урологическом отделении РОНЦ РУз была выполнена эвисцерация органов малого таза с различными методами деривации

мочи: 24 (54,5 %) больным с опухолью мочевого пузыря выполнена передняя эвисцерация с формированием самокатетеризируемого мочевого резервуара из восходящего отдела толстой кишки, 6 (13,6 %) пациентам эвисцерация выполнена с созданием мочевого кондуита из подвздошной кишки по Бриккеру, 4 (9,1 %) больным с нефункционирующей 1 почкой выполнена передняя эвисцерация с нефрэктомией и уретерокутанеостомией с противоположной стороны, 8 (18,2%) больным — эвисцерация с двусторонней уретерокутанеостомией и 2 (4,5 %) пациентам — тотальная эвисцерация с двусторонней уретерокутанеостомией и брюшно-анальной резекцией (с сохранением леваторных мышц) (табл. 3). В группе пациентов с опухолью шейки матки 19 (47,5 %) больным выполнена передняя эвисцерация с созданием гетеротопического мочевого резервуара из восходящего отдела толстой кишки, 5 (12,5 %) пациентам с нефункционирующей 1 почкой выполнена передняя эвисцерация с односторонней нефрэктомией и уретерокутанеостомией контралатеральной почки, 8 (20 %) — эвисцерация с двусторонней уретерокутанеостомией, 4 (10 %) — илеальный кондуит по Бриккеру и еще 4 (10 %) — тотальная эвисцерация органов малого таза с сохранением леваторных мышц и двусторонней уретерокутанеостомией (см. табл. 3). В последующем эти пациенты получили профилактическую химио- или лучевую терапию в область малого таза с разовой очаговой дозой 2 Гр и суммарной 40 Гр.

Таблица 1. Метастатические изменения в регионарных ЛУ

Таблица 2. Локализация межорганных свищей при РМП и РШМ

Результаты После эвисцерации органов малого таза у 12 (27,3 %) больных РМП имело место наличие метастазов в регионарные ЛУ, а в группе пациенток с РШМ — у 9 (22,5 %) больных, в других случаях гистологический анализ показал реактивную гиперплазию ЛУ. Шести (13,6 %) больным РМП и 5 (12,5 %) пациентам с РШМ была выполнена пластика малого таза местными мышцами для прикрытия удаленной ложи (патент № IAP03562010). В раннем послеоперационном периоде в группе боль-

Число больных

Число больных

Метастазы в ЛУ

Локализация свищей абс.

%

РМП

абс.

%

РМП

Ложноположительные метастазы

25

56,8

Пузырно-влагалищный

4

9,1

Истинноположительные метастазы

12

27,3

Пузырно-ректальный

2

4,5

РШМ

РШМ

Ложноположительные метастазы

23

57,5

Влагалищно-ректальный

5

12,5

Истинноположительные метастазы

9

22,5

Пузырно-влагалищный

15

37,5

48


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Таблица 3. Распределение больных по объему операций Число больных РМП

Число больных РШМ

абс.

%

абс.

%

Передняя эвисцерация с формированием гетеротопического мочевого резервуара

24

54,5

19

47,5

Передняя эвисцерация с нефрэктомией и уретерокутанеостомией контралатеральной почки

4

9,1

5

12,5

Передняя эвисцерация с двусторонней уретерокутанеостомией

8

18,2

8

20

Кондуит по Бриккеру

6

13,6

4

10

Тотальная эвисцерация

2

4,5

4

10

Всего

44

100

40

100

Объем вмешательства

ных с опухолями мочевого пузыря летальных исходов не было, в группе с опухолями шейки матки 1 (2,5 %) больная умерла на 12-е сутки от тромбоэмболии легочной артерии. У 2 (5 %) больных в группе с опухолями шейки матки имела место послеоперационная эвентрация, в связи с чем выполнена хирургическая коррекция. У 1 (2,5 %) больной через 5 мес после операции констатирована спаечная кишечная непроходимость, что также потребовало хирургического вмешательства. Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с опухолями мочевого пузыря составила 86,4 % (n = 38), в группе больных с опухолями шейки матки — 85 % (n = 34). Трехлетняя выживаемость в группе с опухолями мочевого пузыря составила 81,8 % (n = 36), а в группе с опухолями шейки матки — 77,5 % (n = 31).

Выводы Эвисцерация органов малого таза при местнораспространенных и осложненных формах РМП и РШМ с формированием гетеротопического мочевого резервуара из разных отделов кишечника является методом выбора оперативного лечения, который характеризуется удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами (3-летняя выживаемость — 81,8 и 77,5 % соответственно). В результате проведенного нами комплексного лечения у больных данной категории значительно увеличилась выживаемость и улучшилось качество жизни. Следует также отметить, что подобные операции — на сегодняшний день единственный способ сохранения и продления жизни пациентов этой тяжелой категории.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Марьина Л.А., Кравец О.А., Нечушкин М.И. Сочетанная лучевая терапия местно-распространенных форм рака шейки матки. ОЖРС 2007;2:77−9. 2. Тер-Ованесов М.Д., Тойгонбеков А.С., Марчук В.А. Достижения онкохирургии начала XXI века. Практ онкол 2005;6(1):11−7. 3. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. СПб., 2006. 438 с. 4. Давыдов М.И., Нечушкин М.И., Нечипай A.M. и др. Циторедуктивное лечение при местно-распространенном раке женской репродуктивной системы с вовлечением прямой кишки. Колопроктология 2002;(2):9−11. 5. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю., Грицай А.Н. Хирургия инвазивного рака шейки матки. Практическая онкология: Избранные лекции. Под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. СПб.: Центр ТОММ, 2004; с 650−5.

6. Наврузов С.Н., Гафур-Ахунов М.А., Алиева Д.А. Перспективы развития и совершенcтвование онкологической службы в Узбекистане. В кн.: Проблемы онкологии. Сб науч ст. Ташкент, 2002. Вып. 2; с. 3−8. 7. Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Лебедев А.И. и др. Радикальные операции при раке шейки матки. Мат-лы VIII Российского онкологического конгресса. Москва, 24 ноября 2004. http://www.mosmedclinic.ru/conf_ library/2004/16/939 8. Широкорад В.И. Хирургическое лечение местно-распространенных оцухолей малого таза. М.: Медицина, 2008. 9. Серегин И.В., Фигурин К.М., Самойленко В.М., Кисилевский М.В. Современные подходы к лечению рака мочевого пузыря. Клин мед 2004;3:50−4. 10. Марьина Л.А., Кравец О.А., Богатырев В.Н. Лучевая терапия рака шейки

матки. Мат-лы VIII Российского онкологического конгресса. Москва, 2004. С.158−9. 11. Харченко В.П., Каприн А.Д., Иванов С.А., Клименко Х.А. Иммунотерапия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Вопр онкол 2006;52(6):659−62. 12. Coldberg G.L., Sukumvanish P., Einstein M.H. et al. Total pelvis exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/ Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol Oncol 2006; 101(2):261−8. 13. Roos E.J., de Graeff A., van Eijkeren M.A. et al. Quality of life after pelvis exenteration. Ginecol Oncol 2004;93(3):610−4. 14. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. и др. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря. Онкоурология 2006;2:26−31.

49


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Результаты дооперационного определения местной распространенности рака предстательной железы с помощью магнитно-резонансной томографии у пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия З.Н. Шавладзе, Т.П. Березовская, Е.А. Петрова, О.Б. Карякин, Д.В. Неледов, Н.А. Горбань, А.О. Карякин ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск Контакты: Татьяна Павловна Березовская berez@mrrc.obninsk.ru Определены показатели диагностической эффективности и согласованности дооперационных оценок местной распространенности рака предстательной железы (РПЖ) с помощью магнитно-резонансной томографии с матричной катушкой у 37 больных РПЖ, которым была выполнена радикальная простатэктомия. Точность дифференциации Т3 и Т2 стадий при проспективной и ретроспективной оценках составила 59 и 73 % , чувствительность 7 и 40 %, специфичность 96 и 96 % соответственно, при умеренной согласованности оценок. Ключевые слова: рак предстательной железы, магнитно-резонансная томография, стадирование Results of preoperative detection of locally advanced prostate cancer in patients undergoing radical prostatectomy Z.N. Shavladze, T.P. Berezovskaya, E.A. Petrova, O.B. Karyakin, D.V. Neledov, N.A. Gorban, A.O. Karyakin Medical Radiology Research Center, Ministry of Health and Social Development of Russia, Obninsk The values of the diagnostic efficiency and consistency of preoperative evaluations of locally advanced prostate cancer (PC) by magnetic resonance imaging (MRI) with a matrix coil were estimated in 37 patients with PC who had undergone radical prostatectomy. The accuracy of differentiation of T3 and T2 stages in prospective and retrospective assessments was 59 and 73 %; the sensitivity was 7 and 40 %, and the specificity was 96 and 9 %, respectively; with the moderate consistency of evaluations. Key words: prostate cancer, magnetic resonance imaging, staging

Введение Клиническая оценка местной распространенности рака предстательной железы (РПЖ) играет важную роль при отборе кандидатов для выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ) — эффективного метода лечения локализованных форм заболевания. Точность дооперационного выявления экстракапсулярного распространения (ЭКР) РПЖ при пальцевом ректальном исследовании расценивается как невысокая. Другими факторами, позволяющими до операции прогнозировать риск ЭКР РПЖ, служат уровень простатического специфического антигена (ПСА) и сумма баллов по шкале Глисона (индекс Глисона) в биопсийных образцах [1]. Комплексный учет этих и других клинических факторов лежит в основе различных номограмм (Partin [2], Kattan [3] и др.), позволяющих прогнозировать индивидуальный риск ЭКР РПЖ. Однако, несмотря на все усилия, ЭКР обнаруживается в среднем в 30−60 % операционных препаратов [4]. Определенные надежды связывают с использованием для стадирования метода магнитно-резонансной томографии (МРТ). Установлено, что оптимальное ка50

чество изображения предстательной железы обеспечивает МРТ с эндоректальной приемной катушкой, которую рекомендуется использовать в комбинации с тазовой катушкой для достаточного обзора области таза [5]. Гибкие матричные катушки для тела, появившиеся в последние годы, позволили получать магнитно-резонансные (МР-) изображения высокого разрешения, упростив при этом процедуру исследования и увеличив комфорт для пациента. Их диагностическая эффективность в настоящее время обсуждается в литературе [6−8]. Цель исследования — определение показателей диагностической эффективности и согласованности оценок ЭКР РПЖ при дооперационном МРТ-стадировании с матричной катушкой для тела в группе больных, которым была выполнена РПЭ. Материалы и методы Характеристика пациентов. Проанализированы результаты дооперационного МРТ-стадирования 37 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом РПЖ, находившихся на обследовании и лечении


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

в МРНЦ Минздравсоцразвития России в период с сентября 2006 по август 2010 г. Критерии включения больных в исследование: 1) наличие проспективного дооперационного МРТ-стадирования с матричной катушкой; 2) РПЭ, выполненная не позднее 2 мес после МРТ. Критерий исключения: проведение гормонального лечения, предшествовавшего МРТ-стадированию (исключен 1 пациент). Возраст пациентов варьировал от 46 до 73 лет, медиана — 60 лет. К группе низкого риска (ПСА  10 нг/мл, индекс Глисона  6) отнесены 8 (22 %) больных; к группе промежуточного риска (ПСА 10−20 нг/мл, индекс Глисона < 8) — 17 (46 %); к группе высокого риска экстракапсулярного распространения опухоли (ПСА > 20 нг/мл или индекс Глисона 8−10) — 12 (32 %) пациентов. Протокол МРТ. МРТ проводили на 1,5 Тл МРтомографе Magnetom Symphony (Simens) с гибкой матричной циркулярно-поляризованной катушкой для тела (Body Array Flex). Для оценки местного распространения РПЖ использовали Т2-взвешенные изображения (ВИ) в сагиттальной и аксиальной плоскостях с толщиной среза 3 мм, матрицей 512 × 384. Критерии анализа МР-изображения. Признаком опухоли в предстательной железе считали округлый или неправильной формы участок гипоинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, как правило, локализованный в периферической зоне. Признаками экстракапсулярной инвазии (ЭКИ) считали нечеткость контура и деформацию капсулы железы на уровне опухоли, асимметрию сосудисто-нервных пучков; облитерацию прямокишечно-простатического угла; прямое распространение патологического МР-сигнала на перипростатическую клетчатку. Признаком инвазии семенных пузырьков (ИСП) считали снижение МР-сигнала от их просвета. Процедура интерпретации МР-изображения. Для анализа были использованы заключения проспективного МРТ-стадирования, сделанные одним лучевым диагностом. Ретроспективно все МР-изображения были повторно оценены другим лучевым диагностом, не знакомым с результами проспективного МРТстадирования. Оба специалиста при анализе МРизображений не имели доступа к клинической информации, за исключением факта гистологической верификации диагноза РПЖ. Гитологическое исследование препаратов удаленной предстательной железы служило референтным методом при верификации результатов МРТ-стадирования и проводилось одним врачом-морфологом. Методы статистической обработки материала. Диагностическую эффективность МРТ в дифференциации Т3/Т2 стадий определяли с использованием 4-польных таблиц [9]. Для оценки согласованности заключений МРТ рассчитывали критерий К (каппа Кохена) [10].

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Результаты При гистологическом исследовании препаратов удаленной предстательной железы во всех случаях было подтверждено наличие аденокарциномы, которая у 22(60 %) больных соответствовала Т2 стадии и у 15 (40 %) больных — Т3 стадии, причем в 14 случаях выявлена ЭКИ, в том числе в 4 — в сочетании с ИСП, и в 1 случае — изолированная ИСП. Глубина ЭКИ не превышала 3 мм, протяженность — 10 мм. Соотношение результатов МРТ-стадирования с рТ стадией представлено в табл. 1. Точность МРТ в выявлении ЭКР для проспективной оценки составила 59 %, ретроспективной — 73 %, другие показатели диагностической эффективности представлены в табл. 2. Значение К для дифференциации Т3/Т2 стадий составило 0,4, что указывает на умеренную согласованность оценок ЭКР опухоли 2 специалистами. Таблица 1. Результаты МРТ-определения Т-стадии РПЖ у 37 больных, которым была выполнена РПЭ

Стадия, оценка

Результаты патоморфологического стадирования, n

Всего

Т2

Т3а

Т3b

Проспективная

21

10

4

35

Ретроспективная

21

7

2

30

Проспективная

1

0

0

1

Ретроспективная

1

3

2

6

Проспективная

0

0

1

1

Ретроспективная

0

0

1

1

Т2

Т3а

Т3b

Таблица 2. Показатели диагностической эффективности МРТ в дифференциации Т3/Т2 стадий у больных, которым была выполнена РПЭ 1-й радиолог, проспективное стадирование

2-й радиолог, ретроспективное стадирирование

7 (0−13)

40 (21−46)

96 (91−100)

96 (83−99)

Прогностичность положительного результата, % (ДИ)

50 (2−97)

86 (45−99)

Прогностичность отрицательного результата, % (ДИ)

60 (57−62)

70 (60−73)

Параметр

Чувствительность, % (ДИ) Специфичность, % (ДИ)

Примечание. ДИ — доверительный интервал.

51


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Обсуждение В настоящее время МРТ признано наиболее перспективным методом лучевой диагностики для выявления и стадирования РПЖ, несмотря на имеющиеся недостатки и ограничения [5]. Решающее значение при дооперационном стадировании РПЖ имеет разграничение локализованных и местно-распространенных форм заболевания, позволяющее отобрать кандидатов для РПЭ. Установлено, что точность МРТ-стадирования РПЖ зависит от характеристик МРТ-оборудования, опыта врача, особенностей протокола МРТ и подбора больных [11]. Наилучшие результаты обеспечивает МРТ высокого разрешения (1,5 Тл) с использованием комбинации эндоректальной и тазовой приемных катушек. По данным K.Yu и соавт. [12], точность диагностики ЭКР РПЖ опытным специалистом с помощью комбинации тазовой и эндоректальной катушек достигает 77 %, что оказалось выше полученной в нашем исследовании (59 и 73%). Специфичность диагностики ЭКР с матричной катушкой в нашем исследовании (96 %) была выше, чем в других аналогичных исследованиях (87−90 % [13, 14]), хотя и уступала специфичности при использовании комбинации эндоректальной и матричной катушек для тела (99 %) в исследовании J. Zhang и соавт. [15]. Нужно подчеркнуть, что специфичность считается наиболее важным показателем, обеспечивающим экономическую эффективность дооперационной диагностики и позволяющим избежать необоснованных отказов от радикального хирургического лечения [16]. Чувствительность МРТ с матричной катушкой, по данным литературы, варьирует в широких пределах — от 23 до 75 % [13, 14]; в нашем исследовании она была низкой, особенно при проспективной оценке. Недостаточная чувствительность и прогностичность отрицательного результата при МРТ-стадировании могут

быть связаны с наличием микроскопической ЭКИ, выявление которой находится за пределами возможностей метода и согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов [17] не препятствует выполнению РПЭ, вместе с тем это не позволяет нам использовать МРТ для решения вопроса о выполнении нервосберегающего варианта РПЭ. Органичение нашего исследования связано с тем, что в него включены больные, отобранные для РПЭ с использованием дооперационной МРТ и в подавляющем большинстве имевшие отрицательные заключения о наличии ЭКР, в связи с чем верификация положительной фракции проспективных заключений МРТ была ограничена 2 случаями, что могло отразиться на значениях показателей диагностической эффективности. Согласованность оценок 2 специалистов, являющаяся одним из показателей надежности диагностического метода, для диагностики ЭКР в нашем исследовании была умеренной (К = 0,4), как и в исследовании других авторов (К = 0,56) [6], тогда как согласованность между исследователями с опытом работы 15 лет и 1,5 года оказалась низкой, К = 0,01 [18]. Заключение МРТ высокого разрешения с гибкой матричной катушкой для таза обеспечивает высокую специфичность оценки ЭКР РПЖ при низкой чувствительности и недостаточно высокой прогностичности отрицательного результата. Показана умеренная согласованность оценок ЭКР специалистами. Результаты работы свидетельствуют о том, что МР-исследование предстательной железы в нашем центре целесообразно включать в комплексное обследование при отборе больных для РПЭ, однако оно недостаточно надежно для решения вопроса о выборе нервосберегающего варианта операции.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Воробьев Н.В., Алексеев Б.Я., Филимонов В.В., Землянский А.Ю. Комплексный анализ факторов прогноза у больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы. Онкоурология 2009;1:56−63. 2. Partin A.W., Yoo J., Carter H.B. et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993;150:110–4. 3. Koh H., Kattan M.W., Scardino P.T. et al. A nomogram to predict seminal vesicle invasion by the extent and location of cancer

52

in systematic biopsy results. J Urol 2003; 170:1203−8. 4. Mukamel E., Hanna J., deKernion J.B. Pitfalls in preoperative staging in prostate cancer. Urology 1987;30:318−21. 5. Dickinson L., Ahmed H.U., Allen C. et al. Magnetic resonance imaging for detection, localization and characterization of prostate cancer: Recommendations from a European consensus Meeting. Eur Urol 2011;59: 477−94. 6. Renard-Penna R., Rouprêt M., Comperat E. et al. Accuracy of high resolution (1.5 tesla) pelvic phased array magnetic resonance imaging (MRI) in staging prostate cancer in

candidates for radical prostatectomy: Results from a prospective study. Urol Oncol [Epub. ahead of print 2011 Jul 18 2011 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21775172] 7. Borre M., Lundorf E., Marcussen N. et al. Phased array magnetic resonance imaging for staging clinically localized prostate cancer. Acta Oncol 2005;44(6):589−92. 8. Soulié M., Aziza R., Escourrou G. et al. Assessment of the risk of positive surgical margins with pelvic phased-array magnetic resonance imaging in patients with clinically localized prostate cancer: a prospective study. Urology 2001; 58(2):228−32.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы 9. www.biometrica.tomsk.ru/freq2.htm. 10. Петри А., Сэбли К. Наглядная статистика в медицине. Пер. с англ. В.П. Леонова. М: ГЭОТАР-Мед, 2003; с. 96−8. 11. Engelbrecht R.M., Jager G.J., Laheij R.J. et al. Local staging of prostste cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analis. Eur Rad 2002;12:2294−302. 12. Yu K.K., Hricak H., Alagappan R. et al. Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and phased-array coil MR imaging: Multivariate feature analysis. Radiology 1997;202:697−702. 13. Kwek J., Thvg C.H., Tan P.H. et al. Phased-array magnetic resonance imaging

of the prostate with correlation to radical prostatectomy specimens: local experience Asian J Surg 2004;27(3):219−24. 14. Kim B., Breau R.H., Papadatos D. et al. Diagnostic accuracy of surface coil magnetic resonance imaging at 1.5T for local staging of elevated risk prostate cancer. CUAJ 2010; 4(4):257−62. 15. Zhang J., Loughlin K.R., Zou K.H. et al. The role of endorectal coil MRI in the management of patients with prostate cancer and in determining radical prostatectomy surgical margin status: a report of single surgeon’s practice. Urology 2007; 69(6):1134−7.

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

16. Langlotz C.P., Schnall M.D., Malkowicz S.B., Schwartz J.S. Costeffectiveness of endorectal magnetic resonance imaging for the staging of prostate cancer. Acad Radiol 1996; 3(Suppl 1):24−7. 17. Heidenreich A., Aus G., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008;53:68−80. 18. Ruprecht O., Weisser P., Bodelle B. et al. MRI of prostate: Interobserver agreement compared with histopathologic outcome after radical proatatectomy. Eur J Radiol [Epub. ahead print 2011 26 Feb http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/21354732].

53


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Анализ осложнений внутритканевой лучевой терапии с использованием постоянных источников у больных раком предстательной железы А.В. Петровский, Б.В. Бухаркин, В.Н. Шолохов, Д.А. Рощин, В.Б. Матвеев, М.И. Нечушкин ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Александр Валерьевич Петровский alexpetrovsky@hotmail.com Брахитерапия — стандартный метод лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ). Нами проведен анализ осложнений внутритканевой лучевой терапии с использованием постоянных источников у 149 пациентов. Частота ранних лучевых уретритов III степени составила 7,4 %, ректитов — 3,4 %. Поздние лучевые уретриты зафиксированы в 3,4 % случаев, ректиты — в 0,7 %. Половая функция через 12 мес сохранена у 86,6 % пациентов. По результатам исследования статистически значимых факторов, влияющих на частоту осложнений, не установлено. Выявлена тенденция к более частым лучевым реакциям у пациентов с объемом предстательной железы > 50 см3, предоперационной оценкой IPSS (International prostate symptoms score) > 15, скоростью мочеиспускания < 15 мл/мин, дозой облучения уретры > 210 Гр и прямой кишки > 180 Гр. Таким образом, брахитерапия представляется достаточно безопасным методом лечения РПЖ. Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, осложнения Analysis of complications due to intratissue radiotherapy using constant sources in patients with prostate cancer A.V. Petrovsky, B.V. Bukharkin, V.N. Sholokhov, D.A. Roshchin, V.B. Matveyev, M.I. Nechushkin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Brachytherapy is a standard treatment for localized advanced prostate cancer (PC). Complications due to interstitial radiotherapy using permanent sources were analyzed in 149 patients. The incidence of early grade 3 radiation urethritis was 7.4 % and that of rectitis was 3.4%. Late radiation urethritis and rectitis were recorded in 3.4 and 0.7 %, respectively. Sexual function 12 months later was preserved in 86.6 % of the patients. Studies established no statistically significant factors that influenced the frequency of complications. The patients with a prostate volume of > 50 cm3, a preoperative international prostate symptom score of > 15, a urine flow rate of < 15 ml/min, and urethral and rectal radiation doses of > 210 and > 180 Gy, respectively, tended to have more common radiation reactions. Thus, brachytherapy is a reasonably safe treatment for PC. Key words: prostate cancer, brachytherapy, complications

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся у мужчин онкологических заболеваний [1]. Благодаря широкому использованию теста на уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови в последние годы растет число случаев выявления РПЖ на ранней стадии. В настоящий момент онкологи располагают достаточно широким спектром лечебных воздействий, позволяющих излечить данное заболевание. Согласно многочисленным публикациям радикальная простатэктомия, дистанционная конформная лучевая терапия (ЛТ) в дозе 76–78 Гр и внутритканевая ЛТ с использованием постоянных источников характеризуются одинаковыми результатами лечения с точки зрения общей и безрецидивной (включая биохимическую) 15-летней выживаемости у пациентов с благоприятным и промежуточным прогнозом [2–5]. Таким образом, выбор в пользу того или иного варианта лечения осуществляется исходя из личных предпочтений пациента и спектра возможных осложнений. 54

Брахитерапия с использованием постоянных источников зарекомендовала себя не только как радикальный метод лечения РПЖ, но и как вариант, способный сохранить высокое качество жизни и трудоспособность пациентов. Тем не менее описанные в литературе осложнения могут носить серьезный, иногда необратимый характер, включая формирование мочевых и кишечных свищей, в связи с чем необходимо внимательное отношение как к выбору пациентов для данного вида терапии, так и к возможным техническим сложностям во время самой процедуры лечения. Цель исследования — анализ осложнений и факторов, на них влияющих, у больных РПЖ, перенесших брахитерапию с использованием постоянных источников. Материалы и методы Мы провели анализ лечения 149 больных РПЖ, проведенного в РОНЦ в период с июля 2004 по декабрь 2009 г. Средний возраст пациентов составил


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

64,8 года (40–77 лет). У 40 (26,8 %) пациентов, по данным обследования, опухолевый узел не определялся (стадия Т1с) и биопсия выполнялась в связи с повышенным уровнем ПСА. У 106 (71,2 %) больных размер опухоли в предстательной железе (ПЖ) соответствовал стадии Т2. У 3 (2,0 %) мужчин опухоль выходила за пределы ПЖ (стадия Т3а). Средний уровень ПСА до начала лечения составлял 9,9 (0,4–24,6) нг/мл. Неоадъювантная гормональная терапия (ГТ) была проведена 42 (28,2 %) пациентам, что позволило снизить уровень ПСА в этой группе с 12,2 (4,4–24,6) до 1,5 (0,04–5,1) нг/мл. Все пациенты имели гистологически подтвержденную аденокарциному ПЖ. Сумма баллов по шкале Глисона (индекс Глисона) у 5 (3,4 %) пациентов равнялась 4, у 32 (21,7 %) — 5, у 97 (65,1 %) — 6 и у 10 (6,7 %) — 7 баллам. У 5 (3,4 %) пациентов индекс Глисона составил < 5, однако по техническим причинам их морфологические препараты не смогли быть предоставлены в отделение патоморфологии РОНЦ для пересмотра. Таким образом, к группе благоприятного прогноза могут быть отнесены 105 (70,5 %) пациентов, промежуточного — 32 (21,5 %), а 12 (8,0 %) — к группе плохого прогноза. Средний объем ПЖ перед имплантацией составил 34,9 (12,0–72,3) см3, причем в группе пациентов, получавших неоадъювантную ГТ, объем ПЖ уменьшился в среднем на 27,3 % (с 44,1 до 31,7 см3). Неоадъювантная терапия проводилась антиандрогенами 13 (8,7 %) пациентам, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона — 9 (6,0 %) и в режиме максимальной андрогенной блокады — 20 (13,4 %) больным. Длительность лечения составила от 2 до 23 мес и была назначена либо районными онкоурологами (33 пациента), либо в РОНЦ с целью уменьшения объема ПЖ (9 больных). ГТ была проведена 24 (57,1 %) пациентам группы благоприятного прогноза, 11 (26,2 %) больным группы промежуточного прогноза и 7 (16,7 %) — группы плохого прогноза. Всем пациентам для оценки качества мочеиспускания выдавался опросник IPSS (International prostate symptoms score). По результатам анализа IPSS оценка < 7 была констатирована у 76 (51,0 %) больных, 7–15 — у 63 (42,3 %) и > 15 — у 10 (6,7 %) пациентов. Урофлуорометрия была проведена 98 пациентам, при этом максимальная скорость потока мочи (Vmax) у 40 (40,8 %) больных составила < 15 мл/с, в то время как у остальных 58 (59,2 %) она была такой же или превышала этот показатель. Всем пациентам имплантация источников проводилась под ультразвуковым контролем (оси х и у) и с помощью электронно-оптических преобразователей (ось z). В качестве анестезиологического пособия 109 (73,2 %) пациентов получили спинальную анестезию. Комбинированный интубационный и внутривенный наркоз проведен в 40 (26,8 %) случаях. Выбор анестезии был обусловлен соматическим статусом па-

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

циента, технической невозможностью введения препаратов в спинальное пространство либо отказом пациентов от данной процедуры. В качестве источника ионизирующего излучения использовался йод-125 (IBT Bebig, Германия) со средней активностью на день введения 0,398 (0,185–0,589) мКи. Планирование осуществлялось интраоперационно с использованием программного обеспечения PSID (Германия). В онлайн-режиме контролировалось положение каждого источника с возможностью при необходимости изменения положений последующих. После имплантации пациенты переводились в специальную защищенную палату, где находились до момента выписки из стационара. Все больные прослежены в сроки от 12 до 80 мес. Медиана наблюдения составила 24 мес. Результаты Среднее время имплантации составило 83,3 (40–180) мин и определялось прежде всего объемом ПЖ и количеством имплантированных источников. Важно отметить, что время первых 20 имплантаций (103,2 мин) статистически значимо превышало время остальных имплантаций (74,6 мин) (р = 0,043). Доля ПЖ, получившей 100 % предписанной дозы — 145 Гр (РV100), составила в среднем 97,6 (94,1–100) %. В среднем 90 % объема ПЖ (РD90) получило дозу 169,2 (155,6–213) Гр. При этом всего 4 пациента имели РV100 < 95 % и РD90 < 160, что объяснялось техническими сложностями при имплантации. Средняя доза, полученная 1% объема уретры (UD1), составила 203,6 (182,5–241,0) Гр, а 10 % объема уретры (UD10) получили в среднем 194,5 (169,6– 218,1) Гр. Соответствующие показатели на стенку прямой кишки составили: RD1 — 167,1 (138,5–211,1) Гр, а RD10 — 143,2 (116,9–176) Гр. Такой важный параметр с точки зрения риска возникновения лучевых ректитов, как площадь стенки прямой кишки, получившей 100 % дозы (RV100), составил в среднем 0,5 (0,03–1,43) см2. В послеоперационном периоде все больные в течение 5 дней после имплантации получали антибактериальную терапию, а в течение 30–300 дней — альфа-адреноблокаторы. Процедура имплантации является малоинвазивной и сопровождается небольшим числом осложнений. Тем не менее возможны кровотечение из ткани ПЖ, мочевого пузыря, уретры, дислокация источников во время их установки либо в мочевой пузырь, либо в параректальную клетчатку. Также возможны инфекционные осложнения, реакции, связанные с иммобилизацией больных (тромбоз, тромбоэмболии). В исследуемой группе больных из серьезных осложнений можно отметить только тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, произошедшую на следующие сутки после имплантации у 1 пациента. 55


4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Проведение тромболитической терапии у этого больного позволило справиться с данной патологией. У 2 пациентов, получавших антикоагулянтную терапию в связи с сопутствующей сердечной патологией, в течение нескольких часов после вмешательства наблюдалось незначительное по объему (менее 100 мл) кровотечение из промежности, травмированной при имплантации. Назначение гемостатических препаратов (этамзилат, аминокапроновая кислота и др.) способствовало купированию данных осложнений. Макрогематурия в результате травматизации иглами мочевого пузыря или уретры возникла у 10 больных (6,7 %). У 2 пациентов это привело к более длительному стоянию мочевого катетера (2 и 3 сут соответственно), у остальных 8 пациентов кровотечение в результате использования гемостатических препаратов остановилось за меньший период и уретральный катетер, как обычно, был удален пациентам на следующее утро после имплантации. Ни одного случая тампонады мочевого пузыря зафиксировано не было. Диспозиция источников была зафиксирована у 2 пациентов. При флуороскопическом контроле было выявлено их расположение в мочевом пузыре. При цистоскопии данные источники (по одной нити у каждого пациента) были извлечены из мочевого пузыря. Пациентам была произведена дополнительная имплантация источников в ПЖ. Инфекционных осложнений у пациентов зафиксировано не было. В целом количество осложнений, связанных с имплантацией, можно считать невысоким, причем лишь 3 (2,0 %) больным в связи с ними потребовалось более длительное пребывание в стационаре. Оценка лучевых реакций и осложнений произведена у всех 149 пациентов. Для оценки нежелательных последствий ЛТ использовалась классификация, предложенная RTOG/EORTC, так как брахитерапия представляет собой модификацию ЛТ. Лучевые реакции были разделены на ранние (возникающие в первые 6 мес после имплантации) и поздние (возникающие через 12 мес и более после имплантации) К основным лучевым реакциям при внутритканевой ЛТ больных РПЖ относится повреждение стенки прямой кишки и уретры. В течение первого месяца после имплантации лучевой уретрит I−II степени был зарегистрирован у 110 пациентов (73,8 %). Через 3 мес жалобы на ухудшенное мочеиспускание предъявляли 38 больных (25,5 %). Более 6 мес проявления уретрита беспокоили 6 мужчин (4,0 %). Через 12 мес у всех этих пациентов мочеиспускание восстановилось до постимплантационного уровня. Уретрит III степени был выявлен у 11 больных (7,4 %). У 5 из них (3,4 %) симптомы продолжались более 3 мес и у 1 (0,7 %) — более 6 мес. У всех пациентов с длительным течением выраженного уретрита была выявлена сопутствующая инфекция мочевых пу56

тей. Длительное назначение альфа-адреноблокаторов, неспецифической противовоспалительной терапии и антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности позволило у большинства (90,1 %) пациентов купировать симптомы. Острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря более чем на 2 сут, возникла у 2 больных, однако проведение схожих консервативных мероприятий позволило восстановить естественное произвольное мочеиспускание. Ни одного случая, потребовавшего формирования цистостомы, не зафиксировано. Также не наблюдали проявления лучевого уретрита IV степени. Анализ динамики IPSS показал его рост в течение первого месяца с последующим снижением и возвращением к дооперационному уровню через 1 год у большинства пациентов (см. рисунок). Уровень IPSS у пациентов после имплантации 14 12 10 Оценка

ОНКОУРОЛОГИЯ

8 6 4 2 0 0

1

3

6

9

12 15 18 21 24 27 Мес

Динамика IPSS у пациентов после имплантации источников в ПЖ

При однофакторном анализе оценивали влияние объема ПЖ, предоперационной ГТ, показателя IPSS, скорости мочеиспускания, количества имплантированных источников, UD1 и UD10. Ни один из показателей не оказал статистически значимого влияния на частоту и тяжесть развития симптомов нарушения мочеиспускания, однако объем ПЖ, оценка IPSS и UD10 имели тенденцию к влиянию (см. таблицу). При многофакторном анализе (с использованием модели Кокса) ни один из факторов не оказался статистически значимым. В нашей группе больных не удалось построить модель, прогнозирующую появление выраженных симптомов ухудшения мочеиспускания более чем в 70 % случаев. Поздние лучевые уретриты I−II степени зарегистрированы у 4 (2,7 %) больных, у 1 (0,7 %) пациента — уретрит III степени. Острые лучевые ректиты I−II степени возникли у 5 (3,4 %) пациентов в течение 1 мес после имплантации, однако у всех симптомы нивелировались через 3–6 мес на фоне неспецифической противовоспалительной терапии. У 1 пациента через 18 мес после имплантации появились клинические признаки позднего лучевого ректита I степени, потребовавшие проведения симптоматического лечения, к��торое привело к сглажи-


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Анализ факторов, влияющих на возникновение лучевых реакций у больных после имплантации источников йода-125 в ПЖ Лучевой уретрит Исследуемый фактор

Лучевой ректит

Однофакторный анализ р

Многофакторный анализ р

Однофакторный анализ р

Многофакторный анализ р

Объем ПЖ

0,091

Нз

0,321

Нз

Возраст пациентов

0,223

Нз

0,438

Нз

ГТ

0,172

Нз

Оценка IPSS

0,061

Нз

Скорость мочеиспускания

0,075

Нз

Количество источников

0,121

Нз

0,218

Нз

PV100

0,852

Нз

0,716

Нз

UD1

0,082

Нз

UD10

0,059

Нз

RD1

0,093

Нз

RD10

0,087

Нз

RV cc

0,076

Нз

Примечание. Нз — незначимо; PV100 — доля ПЖ, получившей 100 % запланированной дозы 145 Гр; UD1 — доза на 1 % объема уретры; UD10 — доза на 10 % объема уретры; RD1– доза на 1 % объема прямой кишки; RD10 — доза на 10 % объема прямой кишки; RVcc — площадь стенки прямой кишки, получившей 100 % дозы.

ванию клинической картины в течение 7 мес. Других случаев поздних лучевых реакций со стороны прямой кишки не зарегистрировано. Факторов, значимо влияющих на частоту возникновения лучевых ректитов, также выявлено не было (см. таблицу). Сохранение половой функции перед имплантацией отмечено у 67 пациентов. Повторная оценка проводилась через 3 мес, 59 (88,1 %) мужчин отметили наличие эрекции, однако в связи с отсутствием партнера или психологическими обстоятельствами 22 (32,8 %) из них половой жизнью не жили. Спустя 12 мес эрекция сохранялась у 58 (86,6 %) больных, большинство из которых за этот период имели хотя бы один коитус, при этом 21 (31,3 %) мужчина отметил некоторое снижение потенции. В исследуемой группе 33 (22,1 %) пациента были моложе 60 лет, у 22 из них до имплантации половая функция была сохранена. В течение всего периода наблюдения все 22 имели эрекцию, а у 1 пациента она восстановилась. Вероятнее всего, психологический эффект от проведенного лечения оказал влияние у этого эмоционально лабильного мужчины. Короткий курс неоадъювантной ГТ не оказал существенного влияния на половую функцию в анализируемой группе.

Обсуждение Исследования, посвященные анализу осложнений брахитерапии РПЖ, проведенные в начале 1990-х годов, сообщали о большом количестве лучевых реакций со стороны как мочевыделительной системы, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта [6]. Разработанный в середине 1990-х годов метод периферической модифицированной имплантации [7] позволил значительно снизить их частоту. Тем не менее в литературе регулярно встречаются сообщения о тяжелых, иногда инвалидизирующих осложнениях данного вида лечения [8]. Результаты нашей работы подтверждают, что тщательное обследование и правильный подбор пациентов (согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов), а также оптимизация планирования облучения могут снизить до минимума нежелательные последствия внутритканевой ЛТ РПЖ и полностью избежать лучевых реакций IV степени, т. е. формирования фистул. Наиболее важными факторами, влияющими на риск возникновения осложнений, являются: объем ПЖ (> 50 см3), предоперационная оценка IPSS (> 15) и скорость мочеиспускания (< 15 мл/мин), лучевые нагрузки на критические органы (уретра, прямая кишка), что соответствует данным литературы [9]. 57


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Заключение Брахитерапия РПЖ представляется достаточно безопасным методом лечения локализованного РПЖ, приводящим к незначительному числу осложнений

и сохраняющим высокое качество жизни пациентов. Большее количество наблюдений, вероятно, позволит точнее оценить факторы, влияющие на возникновение лучевых реакций и снизить число осложнений.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. Вестн РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН 2009;20(3) (прил. 1). 2. Choe K.S., Liauw S.L. Radiotherapeutic strategies in the management of low-risk prostate cancer. The Scientific World Journal 2010;10:1854−69. 3. Ciezki J.P., Klein E.A. Brachytherapy or surgery? A composite review. Oncology (Williston Park) 2009;23: 960−4. 4. Pieters B.R., de Back D.Z., Koning C.C., Zwinderman A.H. Comparison of three

58

radiotherapy modalities on biochemical control and overall survival for the treatment of prostate cancer: a systematic review. Radiotherapy and Oncology 2009;93:168−73. 5. Klein E.A., Ciezki J., Kupelian P.A., Mahadevan A. Outcomes for intermediate risk prostate cancer: are there advantages for surgery, external radiation, or brachytherapy? Urol Oncol2009; 27: 67−71. 6. Blasko J.C., Ragde H., Grimm P.D. Transperineal ultrasound-guided implantation of the prostate: morbidity and complications. Scand J Urol Nephrol 1991; 137(Suppl):113–8.

7. Wallner K., Roy J., Harrison L. Dosimetry guidelines to minimize urethral and rectal morbidity following transperineal I-125 prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:465–71. 8. Marcus D.M., Jani A.B., Godette K., Rossi P.J. A review of low-dose-rate prostate brachytherapy techniques and outcome . J Nat Med Assoc 2010; 102:500−10. 9. Phan J., Swanson D.A., Levy L.B. et al. Late complications after prostate brachytherapy for localized prostate cancer: incidence and management. Cancer 2009; 115:1827−39.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Факторы прогноза положительных результатов мультифокальной биопсии зоны везикоуретрального анастомоза у больных с биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы П.Д. Демешко, А.В. Карман, О.Г. Суконко, С.А. Красный ГУ Научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь Контакты: Павел Дмитриевич Демешко pdemeshko@list.ru Цель — оценка влияния клинических, гистологических и биохимических факторов на частоту выявления местного рецидива рака предстательной железы (РПЖ) с помощью биопсии зоны везикоуретрального анастомоза (ВУА) под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТрУЗИ) у пациентов с биохимическим рецидивом (БР) после радикальной простатэктомии (РПЭ). Материалы и методы. В исследование включены 59 пациентов с впервые установленным БР после РПЭ, которым выполнялась мультифокальная биопсия зоны ВУА под контролем ТрУЗИ. Изучено влияние уровня простатспецифического антигена (ПСА) и его кинетики, суммы баллов по шкале Глисона, результатов послеоперационного морфологического исследования, данных пальцевого ректального исследования и времени, прошедшего после РПЭ до наступления БР (РПЭ—БР), на частоту верификации местного рецидива РПЖ с применением методов логистической регрессии и ROC-анализа. Результаты. Частота гистологической верификации местного рецидива составила 45,8 % (95 % доверительный интервал 33,7–58,3). В мультивариантной модели только уровень ПСА на момент исследования ( 1,5 нг/мл против >1,5 нг/мл) и время РПЭ—БР ( 15 мес против >15 мес) являлись независимыми факторами прогноза положительных результатов биопсии зоны ВУА под контролем ТрУЗИ. Выводы. Частота верификации местного рецидива РПЖ с помощью биопсии зоны ВУА под контролем ТрУЗИ зависит от комбинации независимых предикторов (уровня ПСА на момент проведения биопсии и времени РПЭ—БР). Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, биохимический рецидив, биопсия, везикоуретральный анастомоз Prognostic factors of positive results of multifocal trus-guided vesicourethral anastomosis biopsy in patients with biochemical recurrence after radical prostatectomy P.D. Demeshko, A.V. Karman, O.G. Sukonko, S.A. Krasny N.N. Alexandrov National Cancer Center of Belarus, Minsk, Republic of Belarus Purpose. To evaluate influence of clinical, biochemical and histological factors to detection rate of local recurrence following radical prostatectomy (RPE) using multifocal TRUS-guided vesicourethral anastomosis (VUA) biopsy. Material and methods. 59 patients with newly diagnosed biochemical recurrence (BR) after RPE were included into prospective study. All of them underwent multifocal TRUS-guided VUA biopsy. Сlinical variables (serum prostate-specific antigen [PSA] level and PSA kinetics, time RPE-BR, Gleason grade, stage after RPE and clinical findings) were evaluated. Logistic regression and receiver operating characteristic (ROC) curve analyses were performed. Results. The detection rate of local prostate recurrence with TRUS-guided VUA biopsy was 45,8 % (95 % CI 33,7–58,3). At multivariate analysis only PSA level at the moment of biopsy ( 1,5 ng/ml vs > 1,5 ng/ml) and time RPE-BR ( 15 months vs > 15 months) were significantly associated with positive results of multifocal TRUS-guided VUA biopsy (p < 0,05). Conclusion The detection rate of local prostate recurrence with TRUS-guided VUA biopsy depends on combination of independent predictors (PSA level at the moment of biopsy and time RPE—BR). Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, biochemical recurrence, biopsy, vesicourethral anastomosis

59


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Введение Радикальная простатэктомия (РПЭ) является на сегодняшний день стандартным подходом в лечении локализованного и резектабельного местно-распространенного рака предстательной железы (РПЖ), позволяя добиться хорошего контроля над заболеванием [1]. После выполнения радикальной операции уровень простатспецифического антигена (ПСА) снижается в течение 21–30 дней до надпорогового значения (< 0,1 нг/мл) и в случае отсутствия прогрессирования заболевания остается на указанном уровне [2, 3]. Тем не менее, по данным M. Han и соавт., примерно у 40 % мужчин, подвергнутых РПЭ, наступает биохимическое прогрессирование заболевания [4]. Согласно принятым на сегодняшний день стандартам биохимический рецидив (БР) после РПЭ констатируется в случае повышения значения ПСА  0,2 нг/мл, зафиксированного в 3 последовательных анализах [5]. Бессимптомное повышение уровня ПСА может наблюдаться при наличии остаточной опухоли в ложе удаленной железы, местном рецидиве или отдаленных метастазах. Разграничение между перечисленными причинами повышения уровня ПСА необходимо для выработки оптимальной тактики дальнейшего лечения, поскольку в случае наличия только местного процесса методом выбора является проведение лучевой терапии, в то время как при системном распро��транении болезни показано гормональное лечение [6]. Мультифокальная биопсия зоны везикоуретрального анастомоза (ВУА) под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТрУЗИ) — один из подходов к диагностике местного процесса в ложе предстательной железы (ПЖ). Однако рациональность его применения у всех пациентов с БР остается спорной [7]. Цель исследования — оценка влияния клинических, гистологических и биохимических факторов на частоту выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии зоны ВУА под контролем ТрУЗИ у пациентов с БР после РПЭ. Материалы и методы Нами проанализированы данные 87 больных РПЖ, которые в период с декабря 2008 по июнь 2011 г. обследовались в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова по поводу БР после РПЭ. Для последующего анализа были отобраны сведения о пациентах, соответствовавших следующим критериям: • повышение уровня ПСА после РПЭ  0,2 нг/мл, зафиксированное в 3 последовательных анализах; • выполненная под контролем ТрУЗИ биопсия зоны ВУА по стандартной схеме;

60

• отсутствие гормонального лечения и лучевой терапии после простатэктомии до проведения обследования; • наличие данных о дооперационном уровне ПСА, патологической стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона по результатам РПЭ; • отсутствие клинически определяемых отдаленных метастазов. В дальнейшем 28 пациентов были исключены из анализа: 15 пациентам биопсия не выполнялась, 7 больных были исключены ввиду отсутствия информации, позволяющей рассчитать кинетику ПСА после РПЭ, у 6 больных диагностировано метастатическое поражение костей скелета. Таким образом, в окончательный статистический анализ вошли данные 59 мужчин. Средний возраст больных составил 65 ± 6,4 (44−74) года, среднее значение уровня ПСА на момент проведения биопсии составило 3,0 ± 3,9 нг/мл, медиана — 1,6 (0,2−18,9) нг/мл. По результатам пальцевого ректального исследования (ПРИ) патологические находки в зоне анастомоза (уплотнение или узловое образование) обнаружены у 23 (39,0 %) больных, у 36 (61,0 %) пациентов клинических данных в пользу местного рецидива не выявлено. На основе данных об уровне ПСА в первом патологическом анализе после РПЭ был вычислен временной интервал между РПЭ и выявлением биохимического рецидива (РПЭ—БР, мес). На основании данных 2 смежных анализов, взятых с интервалом не менее 1 мес, рассчитана скорость прироста ПСА (нг/мл/мес). ТрУЗИ ложа ПЖ выполнялось на аппарате B/K Pro Fokus (Дания) с частотой датчика от 6 до 12 МГц в 2 взаимно перпендикулярных плоскостях (поперечной и продольной) в В-режиме. В пользу местного рецидива свидетельствовало: наличие патологического образования в зоне ВУА или вокруг него, в области шейки мочевого пузыря или ретровезикальном пространстве; асимметрия, искривление контуров анастомоза [7]. Биопсия зоны ВУА осуществлялась после стандартной подготовки пациентов при наличии их письменного согласия на проведение процедуры. Использовалась методика с применением биопсийного пробоотборника фирмы BARD «Magnum» и игл диаметром 18 G. В случае отсутствия патологических изменений при ТрУЗИ выполнялась 4-точечная мультифокальная парауретральная биопсия зоны ВУА (2 биоптата из латеральных отделов анастомоза с обеих сторон, 1 по направлению к шейке мочевого пузыря, 1 по направлению к наружному сфинктеру уретры). В случае наличия патологических находок при ТрУЗИ биопсия дополнительно выполнялась из области их локализации. В табл. 1 представлена общая характеристика больных.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы Таблица 1. Общая характеристика больных Показатель Число больных

Значение 59

Патологическая стадия после РПЭ, n (%): рТ2:

36 (61,0)

рТ2а

9

pT2b

5

рТ2с

22

рТ3:

23 (39,0)

pT3a

13

pT3b

10

Средний возраст (M ± m), лет

65 ± 6,4

Сумма баллов по шкале Глисона, n (%): 6

35 (59,3)

7

24 (40,7)

Уровень ПСА до РПЭ, нг/мл, n (%):  20

20 (33,9)

> 20

39 (66,1)

Среднее значение ПСА на момент обследования по поводу БР (M ± m), нг/мл

3,0±3,9

Медиана ПСА (разброс значений) на момент обследования по поводу БР, нг/мл

1,6 (0,2−18,9)

Среднее время РПЭ—БР (M ± m), мес

19,9 ± 22,1

Медиана (разброс значений) времени РПЭ—БР, мес

10,4 (1,1−114,0)

Средняя скорость прироста ПСА (нг/мл/меc)

0,4 ± 1,7

Результат ПРИ, n (%): отсутствие пальпируемых изменений в области анастомоза

36 (61,0)

наличие пальпируемого уплотнения или узлового образования в области анастомоза

23 (39,0)

Результат ТрУЗИ, n (%): отсутствие визуализируемых изменений в области анастомоза

49 (83,1)

наличие УЗ-признаков местного рецидива

10 (16,9)

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

С целью определения пороговых значений уровня ПСА на момент проведения биопсии, скорости прироста ПСА и времени РПЭ—БР применен метод построения ROC-кривых с определением площадей под ними (AUC), их статистической значимости (р), 95 % доверительных интервалов (ДИ) и оптимальных точек разделения значений показателей (при pAUC < 0,05). За оптимальную точку разделения принимали такое значение количественного признака, которое позволяло с наибольшей чувствительностью и специфичностью разделить изучаемую группу на 2 класса в зависимости от результата биопсии (положительного или отрицательного). Для определения предсказательной значимости различных факторов относительно результатов биопсии выполнен моновариантный и мультивариантный регрессионный логистический анализ, вычислены отношения шансов (odds ratio, OR, ОР), их 95 % ДИ и статистическая значимость. Вычислена относительная частота выявления местного рецидива методом мультифокальной биопсии зоны ВУА в общей когорте больных и в зависимости от сочетания независимых прогностических факторов. Сравнение относительных частот в 3 группах и более проводилось при помощи χ2-теста Пирсона. Во всех случаях различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05. Все значения p были двусторонними. Для качественных признаков результатов исследования вычислен также 1 из 2 показателей: стандартная ошибка доли или 95 % ДИ для доли. Анализ результатов исследования выполнен с использованием программных пакетов Statistica 7 и MedCalc 11.6. Результаты Согласно данным гистологического исследования после биопсии местный рецидив был верифицирован у 27 (45,8 %; 95 % ДИ 33,7–58,3) из 59 больных, у 32 (54,2 %) мужчин верификации не получено. Средний уровень ПСА у пациентов с верифицированным местным процессом составил 4,4 ± 4,9 нг/мл, с отрицательным результатом — 1,7 ± 2,1 нг/мл. Частота верификации в случае местно-распространенного РПЖ по данным морфологического исследования (рТ3) после РПЭ составила 39,1 % — в 9 из 23 случаев (95 % ДИ 22,1–59,3), в случае локализованного РПЖ (рТ2) — 50,0 % — 18 наблюдений из 36 (95 % ДИ 34,5–65,5). Из 10 выявленных при ТрУЗИ случаев наличия патологических образований в зоне ВУА местный рецидив был подтвержден у 8 (80,0 %) больных, у 19 (70,4 %) пациентов с верифицированным местным процессом признаков рецидива при ТрУЗИ не выявлено. Чувствительность метода ТрУЗИ составила 29,6 % — 8 из 27 случаев (95 % ДИ 15,7–48,7).

61


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Таблица 2. Результаты ROC-анализа

Показатель

AUC

95 % ДИ

pAUC

Оптимальная точка разделения значений показателя

Уровень ПСА на момент проведения биопсии, нг/мл

0,769

0,651−0,888

< 0,0001

 1,5

Скорость прироста уровня ПСА, нг/мл/мес

0,553

0,418–0,682

0,5

Время РПЭ—БР, мес

0,658

0,517–0,799

0,03

 15

Результаты ROC-анализа уровня ПСА на момент проведения биопсии, скорости прироста ПСА и времени РПЭ—БР представлены в табл. 2 и на рис. 1, 2. Как следует из представленных данных, наибольшая площадь под операционной кривой принадлежала уровню ПСА на момент исследования и составила 0,769 (pAUС < 0,0001). Оптимальная точка разделения соответствовала уровню ПСА  1,5 нг/мл. Чувствительность данного показателя в выявлении положительных результатов биопсии составила 85,2 %, специфичность — 62,5 %. AUC для времени РПЭ—БР была равна 0,658 (pAUC = 0,03). Оптимальная точка разделения составила  15 мес, чувствительность и специфичность были равны 55,6 и 75,0 % соответственно. Результат ROCанализа для скорости прироста ПСА не был статистически значимым (pAUC = 0,5). Результаты моновариантного регрессионного логистического анализа представлены в табл. 3. Согласно результатам моновариантного анализа только результат ТрУЗИ, уровень ПСА на момент проведения биопсии и время, прошедшее между РПЭ

и выявлением БР, служили прогностическими факторами положительных результатов биопсии ложа ПЖ (p < 0,05). С указанными показателями проведен мультивариантный анализ (табл. 4). Уровень ПСА на момент проведения биопсии и время, прошедшее между РПЭ и выявлением БР, в мультивариантной модели явились независимыми прогностическими факторами положительных результатов биопсии зоны ВУА. Для оценки частоты выявления местного рецидива РПЖ с помощью мультифокальной биопсии ложа ПЖ сформированы 4 комбинации независимых прогностических факторов (табл. 5): 1. Уровень ПСА на момент проведения биопсии  1,5 нг/мл и время РПЭ—БР  15 мес (комбинация 1). 2. Уровень ПСА на момент проведения биопсии  1,5 нг/мл и время РПЭ—БР > 15 мес (комбинация 2). 3. Уровень ПСА на момент проведения биопсии > 1,5 нг/мл и время РПЭ—БР  15 мес (комбинация 3). 4. Уровень ПСА на моме��т проведения биопсии > 1,5 нг/мл и время РПЭ—БР > 15 мес (комбинация 4).

1,0

1,0

0,8

Чувствительность: 85,2 % Специфичность: 62,5 % Критерий: ПСА ≤ 1,5 нг/мл

Чувствительность

Чувствительность

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Чувствительность: 55,6 % Специфичность: 75,0 % Критерий: время РПЭ—БР ≤ 15 мес

0,4

0,2

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1-Специфичность Рис. 1. ROC-кривая для уровня ПСА на момент проведения биопсии (AUC=0,769)

62

0,6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1-Специфичность Рис. 2. ROC-кривая для времени РПЭ—БР (AUC = 0,658)

1,0


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Таблица 3. Моновариантный анализ Переменная pT2 против pT3

95 % ДИ

р

1,556

0,538–4,499

0,4

1,765

0,612–5,090

0,3

1

2,043

0,704−5,910

0,2

1

6,316

1,21–32,972

0,03

1,955

0,642–5,949

0,2

3,194

1,083–9,423

0,04

1,873

0,536–6,540

0,3

4,534

1,506–13,649

0,007

95 % ДИ

р

3,483

1,074–11,290

0,04

4,858

1,516–15,529

0,008

Сумма баллов по шкале Глисона после РПЭ: 7−10 против  6 Результат ПРИ: отсутствие пальпируемых изменений в области анастомоза наличие пальпируемого уплотнения или узлового образования в области анастомоза Результат ТрУЗИ: отсутствие визуализируемых изменений в области анастомоза наличие УЗ-признаков местного рецидива Уровень ПСА до операции:  20 нг/мл против > 20 нг/мл Время РПЭ—БР, мес:  15 против > 15 Прирост ПСА, нг/мл/мес Уровень ПСА на момент проведении биопсии, нг/мл:  1,5 против > 1,5

Таблица 4. Мультивариантный анализ (пошаговый) Переменная Время РПЭ—БР, мес:  15 против > 15 Уровень ПСА на момент проведении биопсии, нг/мл:  1,5 против > 1,5 Примечание. Pрегрессионной модели = 0,02; AUCрегрессионной модели = 0,745.

Таблица 5. Частота верификации местного рецидива РПЖ с использованием мультифокальной биопсии зоны ВУА в зависимости от сочетания независимых прогностических факторов

Комбинация

Число больных с положительной биопсией/ общее число больных

%

1

5/18

27,8 ± 5,1

2

3/11

27,3 ± 5,1

3

7/17

41,2 ± 6,2

4

12/13

92,3 ± 9,0

р

0,002

Учитывая небольшую разницу в частоте положительных результатов биопсии при уровне ПСА на момент проведения исследования  1,5 нг/мл и времени РПЭ—БР  15 мес и уровне ПСА на момент проведения биопсии  1,5 нг/мл и времени РПЭ—БР > 15 мес (0,5 %), их объединили, сформировав 3 прогностические группы вероятности верификации местного рецидива РПЖ с помощью биопсии зоны ВУА: • низкая вероятность (1-я группа) — уровень ПСА на момент проведения биопсии  1,5 нг/мл независимо от времени РПЭ–БР; • промежуточная вероятность (2-я группа) — уро63


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

вень ПСА на момент проведения биопсии > 1,5 нг/мл и время РПЭ–БР  15 мес; • высокая вероятность (3-я группа) — уровень ПСА на момент проведения биопсии > 1,5 нг/мл и время РПЭ–БР > 15 мес. Данные о частоте положительных результатов биопсии зоны ВУА в 3 группах представлены в табл. 6. Частота верификации местного рецидива в 1-й группе составила 27,6 ± 5,0 %, во 2-й группе — 41,2 ± 6,2 %, в 3-й группе — 92,3 ± 9,0 % (р = 0,0005). Обсуждение Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс в ранней диагностике РПЖ и техническом совершенствовании радикального хирургического лечения, развитие рецидива заболевания после РПЭ остается актуальной проблемой. ТрУЗИ является наиболее доступной и часто применяемой методикой визуализации у больных с подозрением на местный рецидив РПЖ после РПЭ [8–12]. Метод позволяет получить качественное анатомическое изображение зоны ложа ПЖ. Изменения, выявленные при ТрУЗИ, расцениваются как патологические, если любое образование, особенно гипоэхогенное, обнаруживается вблизи ВУА или шейки мочевого пузыря (рис. 3). Другими критериями возможного наличия рецидивного процесса служит асимметричное утолщение ВУА или облитерация жировой клетчатки позади анастомоза [8, 13]. Однако информативность данной методики в выявлении местных рецидивов невысока. Так, J. Crook и соавт. показали чувствительность ТрУЗИ, равную 49 % [14]. В нашем исследовании чувствительность составила всего 29,6 %. В связи с этим а

Таблица 6. Частота верификации местного рецидива РПЖ с использованием мультифокальной биопсии зоны ВУА в 3 прогностических группах

Группа

Число больных с положительной биопсией/ общее число больных

%

1-я

8/29

27,6 ± 5,0

2-я

7/17

41,2 ± 6,2

3-я

12/13

92,3 ± 9,0

р

0,0005

главная роль ТрУЗИ состоит в обеспечении контроля при проведении биопсий [15]. Согласно данным некоторых авторов частота выявления местного рецидива РПЖ при помощи биопсии зоны пузырно-уретрального анастомоза среди больных с БР колеблется от 28 до 80 % [15–19]. В нашем исследовании применение данной методики позволило верифицировать рецидив у 27 из 59 больных, что составило 45,8 %. По данным B. Shekarriz и соавт. [18], частота верификации тесно коррелирует с уровнем ПСА на момент исследования. Используя уровень ПСА 1,0 нг/мл как точку разделения, авторы показали частоту гистологического подтверждения местного рецидива только у 25 % больных при ПСА  1,0 нг/мл против 71 % при уровне ПСА  1,0 нг/мл. A.K. Leventis и соавт. [7] также получили сходные результаты, подтвердив статистически значимую корреляцию между послеоперационным уровнем ПСА на момент обследования и частотой положительных данных биопсии. В то же б

Рис. 3. ТрУЗИ ложа ПЖ, продольная плоскость сканирования: а — В-режим, кзади от анастомоза определяется неоднородное гипоэхогенное образование без четких контуров (стрелка), с повышенной васкуляризацией; б — режим цветового допплеровского картирования

64


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Таблица 7. Результаты биопсии зоны ВУА, по данным различных исследований

Число наблюдений

n (%) больных с положительной биопсией

Средний уровень ПСА у больных с положительной биопсией, нг/мл

M.D. Saleem et al. [20]

91

50 (54,9)

7,8 ± 13

B. Shekarriz et al. [18]

45

24 (53,3)

5,2 ± 5,4

A.K. Leventis et al. [7]

99

41 (41,4)

2,4

V. Scattoni et al. [19]

119

62 (52,1)

1,6 ± 3,1

Настоящее исследование

59

27 (45,8)

4,4 ± 2,1

Авторы

время в исследовании V. Scattoni и соавт. не показано значимой разницы в числе положительных биопсий при уровне ПСА менее и более 1,0 нг/мл [19]. В нашей работе средний уровень ПСА на момент исследования у пациентов с гистологически подтвержденным местным процессом был выше, чем у больных без гистологической верификации (4,4 и 1,7 нг/мл соответственно), частота положительных биопсий при уровне ПСА  1,5 нг/мл составила 27,6 % против 63,3 % при ПСА > 1,5 нг/мл, что согласуется с данными литературы. В табл. 7 приводится сравнительная характеристика уровня ПСА у больных с положительными результатами биопсии зоны ВУА, по данным различных авторов. Согласно данным различных исследований экстракапсулярная экстензия РПЖ, степень злокачественности опухоли по шкале Глисона, скорость прироста ПСА после РПЭ, время удвоения ПСА и срок наступления БР являются факторами, способными предсказать локализацию злокачественного процесса, приводящего к росту ПСА после РПЭ (местный рецидив, отдаленные метастазы) [21–25]. Мы предположили, что эти факторы (за исключением времени удвоения ПСА, поскольку оно в данный анализ не вошло) могут иметь прогностическое значение относительно положительных результатов биопсий зоны ВУА. Согласно нашим данным верифицировать местный рецидивный процесс у больных с рТ3-распространенностью удалось только в 39,1 % случаев, при локализованном раке, напротив, положительные результаты были получены у 50,0 %. Кроме того, гистологическая стадия не явилась статистически значимым предиктором при регрессионном анализе. Это заключение отличается от данных B. Shekarriz и соавт. [18], согласно которым положительные результаты биопсии были получены более чем у 70 % больных с экстраорганным распространением процесса по результатам послеоперационного гистологического исследования. Следует

отметить, что в нашей работе отсутствовала информация о латеральных хирургических краях после РПЭ и частоте встречаемости положительных краев в зависимости от патологической стадии. Нами не отмечено также зависимости между степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона, скоростью прироста ПСА, дооперационным уровнем ПСА и частотой положительных результатов биопсии: указанные признаки в моно- и мультивариантных анализах не оказались статистически значимыми. Эти данные согласуются с результатами M.D. Saleem и соавт. [20], которые также не подтвердили статистически значимой разницы в частоте положительных биопсий зоны ВУА в зависимости от скорости прироста ПСА. По данным проведенных нами ROC- и регрессионных анализов, только уровень ПСА на момент биопсии ( 1,5 нг/мл против > 1,5 нг/мл) и время РПЭ—БР ( 15 мес против > 15 мес) являлись независимыми прогностическими факторами положительных результатов биопсии, а группы, сформированные на их основе, статистически значимо распределяли больных в зависимости от частоты верификации рецидива. Применение разработанной стратификации может помочь выделить пациентов, которым проведение биопсии зоны ВУА нецелесообразно ввиду низкой частоты гистологической верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ. Выводы • Частота верификации местного рецидива в общей когорте больных с БР составила 45,8 % (95 % ДИ 33,7–58,3). Уровень ПСА на момент проведения биопсии и время РПЭ—БР являются независимыми факторами прогноза положительных результатов парауретральной мультифокальной биопсии зоны ВУА под контролем ТрУЗИ у пациентов с БР после РПЭ. • Частота положительных результатов биопсии зоны ВУА зависит от сочетания независимых прогностических факторов и составила 27,6 ± 5,0 % при

65


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

уровне ПСА на момент проведения биопсии  1,5 нг/мл независимо от времени РПЭ—БР, 41,2 ± 6,2 % при уровне ПСА на момент проведения биопсии > 1,5 нг/мл и времени РПЭ—БР  15 мес, 92,3 ± 9,0 % при уровне ПСА на момент проведения

биопсии > 1,5 нг/мл и времени РПЭ—БР > 15 мес (p < 0,05). • Выявленная зависимость может быть использована при проведения отбора больных с БР после РПЭ для выполнения мультифокальной биопсии зоны ВУА.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Heidenreich A., Aus G., Bolla M. et al. EAU guidelines of prostate cancer. Eur Urol 2008;53:68–80. 2. Laufer M., Pound C.R., Carducci M.A. et al. Management of patients with rising prostate-specific antigen after radical prostatectomy. Urology 2000; 55: 309–15. 3. Partin A.W., Oesterling J.E. The clinical usefulness of prostate specific antigen: update 1994. J Urol 1994;152:1358–68. 4. Han M., Partin A.W., Zahurak M.et al. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol 2003; 169:517–23. 5. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Под ред. И.В. Залуцкого, Э.А. Жаврида. Минск, 2007; с. 351−72. 6. Zincke H., Osterling J.E., Blute M.L. et al. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994; 152:1850–7. 7. Leventis A.K., Shariat S.F., Slawin K.M. Local recurrence after radical prostatectomy. Correlation of US features with prostatic fossa biopsy findings. Radiology 2001; 219: 432–9. 8. Scattoni V., Roscigno M., Raber M. et al. Biopsy of the vesico-urethral anastomosis after radical prostatectomy: when and how. Eur Urol 2002;38 (Suppl 1):89–95. 9. Goldenberg S.L., Carter M., Dashefsky S., Cooperberg P.L. Sonographic characteristics of the urethrovesical anastomosis in the early post-radical prostatectomy patient. J Urol 1992;147:1307–9.

66

10. Parra R.O, Wolf R.M., Huben R.P. The use of transrectal ultrasound in the detection and evaluation of local pelvic recurrences after a radical urological pelvic operation. J Urol 1990;144:707–9. 11. Lightner D.J., Lange P.H., Reddy P.K., Moore L. Prostate specific antigen and local recurrence after radical prostatectomy. J Urol 1990;144:921–6. 12. Abi-Aad A.S., Macfarlane M.T., Stein A., DeKernion J.B. Detection of local recurrence after radical prostatectomy by prostate specific antigen and transrectal ultrasound. J Urol 1992;147:952–5. 13. Connolly J.A., Shinohara K., Presti J.C. Jr., Carroll P.R. Local recurrence after radical prostatectomy. characteristics in size, location, and relationship to prostatespecific antigen and surgical margins. Urology 1996;47:225–31. 14. Crook J., Robertson S., Collin G. et al. Clinical relevance of trans-rectal ultrasound, biopsy, and serum prostate-specific antigen following external beam radiotherapy for carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:31–7. 15. Scattoni V., Montorsi F., Picchio M. et al. Diagnosis of local recurrence after radical prostatectomy. B J U International 2004; 93:680–8. 16. Kahn D., Williams R.D., Manyak M.J. et al. 111Indium capromab pendetide in the evaluation of patients with residual or recurrent prostate cancer afterradical prostatectomy. The ProstScint Study Group. J Urol 1998;159(6):2041–6. 17. Raj G.V., Partin A.W., Polascik T.J. Clinical utility of Indium 111-capromab pendetide

immunoscintigraphy in the detection of early, recurrent prostate carcinoma after radical prostatectomy. Cancer 2002;94(4):987–96. 18. Shekarriz B., Upadhyay J., Wood D.P. Jr. et al. Vesicourethral anastomosis biopsy after radical prostatectomy. Predictive value of prostate-specific antigen and pathologic stage. Urology 1999;54:1044–8. 19. Scattoni V., Roscigno M., Raber M. et al. Multiple vesico-urethral biopsies following a radical prostatectomy. The predictive roles of TRUS, DRE, PSA and the pathological stage. Eur Urol 2003; 44:407–14. 20. Saleem M.D., Sanders H., Abu El Naser M., El-Galley R. Factors predicting cancer detection in biopsy of the prostatic fossa after radical prostatectomy. Urology 1998;51:283–6. 21. Jhaveri F., Klein E. How to explore the patients with a rising PSA after radical prostatectomy: defining local versus systemic failure. Semin Urol Oncol 1999;17:130–4. 22. Moul J.W. Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J Urol 2000;163:1632–42. 23. Neulander E.Z., Soloway M.S. Failure after radical prostatectomy. Urology 2003;61:30–6. 24. Partin A.W., Pearson J.D., Landis P.K. et al. Evaluation of prostate specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local recurrence versus distant metastases. Urology 1994;43:649–59. 25. Patel A., Dorey F., Franklin J., DeKernion J.B. Recurrence pattern after radical retropubic prostatectomy: clinical usefulness of prostate specific antigen doubling times and log slope prostate specific antigen. J Urol 1997; 158:1441–5.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Применение нейросетевого моделирования при мониторинге пациентов, перенесших радикальную простатэктомию И.В. Лукьянов, Н.А. Демченко Кафедра урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва Контакты: Игорь Вячеславович Лукьянов i.v.lukianov@mail.ru Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее распространенная опухоль у мужчин. Система скрининга выявляет опухолевый процесс на клинически локализованных стадиях. Современные технологии позволяют создавать номограммы — нейросетевые системы, определяющие 5-летнюю выживаемость, экстракапсулярную экстензию, поражение семенных пузырьков, а также проводящих активное наблюдение за пациентами, перенесшими радикальную простатэктомию. На базе кафедры урологии РМАПО на основе нейросетевого моделирования разработана и активно внедряется в работу урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина учетно-прогностическая система мониторинга послеоперационного течения РПЖ. Ключевые слова: рак предстательной железы, номограммы, нейронные сети Use of neural network simulation to monitor patients undergoing radical prostatectomy I.V. Lukyanov, N.A. Demchenko Department of Urology and Surgical Andrology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow Prostate cancer (PC) is the most common malignancy in men. A screening system identifies a tumor process at clinical stages. Current technologies allow one to create nomograms — neural network systems that determine 5-year survival, extracapsular extension, and seminal vesicle lesions and actively monitor patients undergoing radical prostatectomy. Based on neural network simulation, the Department of Urology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, has developed an accounting prognostic system to monitor the postoperative course of PC, which is being actively introduced into the work of the urological units of the Botkin City Clinical Hospital. Key words: prostate cancer, nomograms, neural systems

Введение Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее распространенная злокачественная опухоль у мужчин. С возрастом заболеваемость РПЖ увеличивается гораздо быстрее, чем заболеваемость другими злокачественными опухолями. РПЖ является причиной смерти 3 % мужчин старше 50 лет. Риск случайного обнаружения рака у мужчин в возрасте 50 лет составляет около 40 % [1]. Среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ в настоящее время занимает 2-е место после рака легких, а риск развития РПЖ имеется у каждого мужчины независимо от того, есть ли симптомы заболевания предстательной железы (ПЖ) [2]. Онкоурология сегодня обладает широкими возможностями для ранней диагностики РПЖ, что позволяет выявлять злокачественный процесс в железе на клинически локализованных стадиях (Т1−Т2) тогда, когда можно добиться полного излечения заболевания после выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ). Но всегда у оперирующего хирурга остаются сомнения в том, насколько достоверно дооперационное стадирование, насколько целесообразно проведение такой объемной операции. Одними из первых попыток прогнозирования данных патоморфологического заключения были таблицы

Партина и номограммы Катана [3−5] — прогностические модели, разработанные на основе данных больших когорт пациентов, однако их достоверность не превышает 50−80 %, поэтому разработки более точных прогностических моделей продолжались. Так, в Memorial SloanKettering Cancer Center создана номограмма, учитывающая возраст, уровень простатспецифического антигена (ПСА), первичный и вторичный показатели Глисона, количество положительных и отрицательных биоптатов, клиническую стадию, что позволяет более точно прогнозировать патоморфологическую стадию. Параллельно с ней создана номограмма Европейского общества урологов, которая учитывает лишь возраст пациентов, уровень ПСА, стадию заболевания. Нетрудно предположить, что клиницисту приходится учитывать большее чисто параметров, чтобы составить для себя представление об истинной картине заболевания. Возникает потребность в такой математической модели, которая способна содержать в себе возможности человеческого мозга, а именно уникальные свойства нейронов по обработке поступающей информации [6]. Это стало возможным при применении в разработке прогностических моделей элементов нейронных сетей. Цель исследования — анализ результатов применения интеллектуальной системы прогнозирования и мониторинга РПЖ с элементами нейронных сетей у пациентов, перенесших РПЭ. 67


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Материалы и методы Совместно с кафедрой высшей математики № 2 МИЭТ разработана интеллектуальная система мониторинга РПЖ с элементами нейронных сетей на базе программы Matlab. Система характеризуется удобной реализацией графического интерфейса, встроенными функциями для построения нейронной сети с высокими показателями обучаемости, хорошей достоверностью предполагаемых результатов и возможностью совмещать несколько сред разработок (информационный и интеллектуальный компонент). Также удалось получить дружественный GUI — интерфейс, позволяющий разобраться практикующему врачу в программе без особых сложностей. Информационный компонент представлен реляционной базой данных пациентов и их учетной и диагностической информацией (результаты анализов, тестов, симптомы и др.). Интеллектуальный компонент обеспечивает интегрированную процедуру поддержки процесса диагностики заболеваний урологического профиля на основе нейросетевого моделирования. С учетом особенностей клинико-лабораторных показателей, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии пациентов предложен алгоритм диагностики осложнений течения послеоперационного периода. На примере каждого клинического случая создана диагностическая модель, совокупность которых участвует в обучении системы.

Рис. 1. Форма, заполняемая на больного при его первичном обращении

68

Создан удобный для пользователя любого уровня интерфейс, в котором отражены основные показатели ввода данных (рис. 1). Две последующие формы помогают стадировать опухолевый процесс (рис. 2). После введения данных и обработки полученной информации система в процентном показателе выдает вероятный прогноз (рис. 3). В настоящее время в исследовании участвуют 174 пациента. Позадилонная РПЭ выполнена 169 больным. В 12 случаях с клинически местно-распространенной формой (Т3) РПЖ выполнена расширенная тазовая лимфодиссекция; 5 пациентам, ввиду сопутствующих заболеваний имеющим крайне высокую степень анестезиологического риска, проводится гормональная (ингибиторы лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона) и дистанционная лучевая терапия; 11 пациентам с сохраненной эректильной функцией, низким уровнем ПСА, небольшим процентом поражения ПЖ по данным биопсии, суммой баллов по шкале Глисона (индекс Глисона) < 7 операция выполнялась с применением нервосберегающей техники. Средний возраст пациентов 68 лет, клинически локализованные формы рака (Т1−Т2) отмечены у 157 (92,8 %), местно-распространенный процесс (Т3) — у 12 (7,1%) больных. В послеоперационном гистологическом заключении учитывались следующие показатели: индекс


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Рис. 2. Интерфейс этапа стадирования

Глисона, объем поражения ПЖ, наличие прорастания капсулы железы, периневральной и васкулярной инвазии, вовлечение семенных пузырьков, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие положительного хирургического края. Патоморфологами в 2 случаях установлен диагноз pT0N0M0, локализованные формы диагностированы в 122 (72,2 %), местно-распространенные — в 45 (26,7 %) случаях (табл. 1) Таблица 1. Соотношение стадий РПЖ на пред- и послеоперационном этапе Предоперационный этап, стадии

Число больных

Послеоперационный этап, стадии

Число больных

cT1N0M0

49

pT0N0M0

2

cT2aN0M0

29

pT2aN0M0

12

cT2bN0M0

47

pT2bN0M0

23

cT2cN0M0

32

pT2cN0M0

87

cT3aN0M0

8

pT3aN0M0

34

cT3bN0M0

4

pT3bN0—1M0

11

Всего

169

169

Рис. 3. Интерфейс с предполагаемыми результатами

69


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Таблица 2. Биохимический рецидив и тактика при его выявлении Число больных

Число больных с биохимическим рецидивом

Биопсия ложа/местный рецидив (число больных)

НЛТ/МАБ

pT0N0M0

2

0

0

0

pT2aN0M0

12

1

1

0/1

pT2bN0M0

23

0

0

0

pT2cN0M0

87

3

3/1

1/3

pT3aN0M0

34

6

6/4

4/8

pT3bN0-1M0*

11

4

4/1

4/4 (НЛТ + МАБ)

Всего

169

14

14/6

9/16

Стадия

Примечание. НЛТ — наружная лучевая терапия. МАБ — максимальная андрогенная блокада.*Всем пациентам группы проводили как НЛТ, так и МАБ.

Таблица 3. Соотношение пациентов с недержанием мочи Степень недержания

Через 3 мес после операции, n

Через 12 мес после операции, n

1 прокладка/отсутствие

117

160

1 памперс

40

6

2 памперса

12

3

Результаты и обсуждение На разных сроках наблюдения у 120 пациентов уровень ПСА составил 0,0 нг/мл, что предполагает дальнейшее динамическое наблюдение. У 14 пациентов возник биохимический рецидив, потребовавший биопсии ложа ПЖ и дальнейшей лучевой и гормональной терапии (табл. 2). У некоторых больных остаются элементы недержания мочи в течение года (табл. 3). У 1 пациента возникла необходимость в имплантации искусственного сфинктера. У 9 больных развились стриктуры уретровезикального анастомоза, потребовавшие выполнения уретротомии; в 2 случаях выполнялись повторные внутренние оптические уретротомии; 3 пациента периодически проходят процедуру бужирования. У 2 больных со стриктурой уретровезикального анастомоза сформировались камни в мочевом пузыре, потребовавшие проведения цистолитотрипсии.У 89 % больных, пе-

ренесших операцию без нервосбережения, наблюдается эректильная дисфункция, однако применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа позволило 5 % больных в течение года добиться возникновения эрекции, достаточной для проведения полового акта. При применении операции с нервосберегающей техникой у 3 из 11 таких больных сохраняется эректильная функция. Для обучения системы необходимо большое число примеров (150−200 больных), после чего на примере еще 100−150 пациентов система будет опробована как прогностическая модель. Выводы Любая прогностическая модель является результатом ретроспективного анализа. Она отражает подходы к диагностике и лечению именно той группы больных, которые включены в исследование. Номограмма позволяет прогнозировать на предоперационном этапе степень распространенности РПЖ, вовлечение семенных пузырьков, поражение лимфатических узлов, 5-летнюю выживаемость у пациентов с РПЖ, осуществлять послеоперационный мониторинг за больными после РПЭ, повысить качество оказываемой урологами и онкологами помощи как в стационарах, так и на поликлиническом этапе. Работа над программой продолжается, пополняется база данных, однако уже сейчас ясно, что номограмма позволит значительно облегчить процесс клинического стадирования РПЖ и принятие решения по выработке тактики наблюдения и лечения больных, перенесших РПЭ.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ, 2001. 2. Parker S.L., Tong T., Bolden S. et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1997; 47:5−27. 3. Ohori M., Kattan M.W., Koh H. et al. Predicting the presence and side of extracapslarextension: a nomogram

70

for stagingprostate cancer. J Urol 2004; 171:1844−9. 4. Partin A.W., Carter H.B. The use ofprostate-specific antigen and free/total prostate-specific antigen in the diagnosis oflocalized prostate cancer. Urol Clin NorthAm 1996;23(4): 531−40.

5. Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N. et al. Combination of prostate-specificantigen, clinical stage, and Gleason scoreto predict pathological stage of localizedprostate cancer. A multi-institutionalupdate. JAMA 1997;277(18):1445−51. 6. Миркес Е.М. Нейроинформатика. М.: ИПЦ КГТУ, 2002.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Опыт применения октреотида у пациентов с кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы Д.И. Ганов, С.А. Варламов Алтайский ГМУ; Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Барнаул Контакты: Дмитрий Иванович Ганов ganov2@rambler.ru С 2008 г. в Алтайском краевом онкологическом диспансере 15 пациентов с кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы получали лечение пролонгированной формой октреотида в комбинации с дексаметазоном. При контроле уровня простатспецифического антигена выявили, что у 9 (60 %) больных отмечена положительная динамика, у 4 (26,7 %) — стабилизация опухолевого процесса и только у 2 (13,3 %) пациентов выявлено прогрессирование заболевания. Таким образом, более 86 % больных положительно ответили на комбинированное лечение по схеме «пролонгированная форма октреотида + дексаметазон». Лечение больных октреотидом не сопровождалось какими-либо серьезными специфическими побочными токсическими реакциями. Ключевые слова: кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы, пролонгированная форма октреотида Experience with Octreotide in patients with castration refractory prostate cancer D.I. Ganov, S.A. Varlamov Altai State Medical University; Altai Branch, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Кussian Academy of Medical Sciences, Barnaul Fifteen patients with castration refractory prostate cancer have been treated with sustained-release octreotide in combination with dexamethasone at the Altai Territory Oncology Dispensary since 2008. Control PSA test revealed that 9 (60 %) patients had positive changes; tumor process stabilization was noted in 4 (26.7 %) and only 2 (13.3 %) were found to have disease progression. Thus, more than 86 % of patients responded to combination treatment with sustained-release octreotide + dexamethasone. Octreotide treatment caused no serious specific adverse toxic reactions. Key words: castration refractory prostate cancer, sustained-release octreotide

Введение В России, как и в большинстве развитых стран мира, рак предстательной железы (РПЖ) является одним из основных онкологических заболеваний у мужчин. В РФ в 2010 г. зарегистрировано 26 268 новых случаев РПЖ. В структуре заболеваний ряда стран РПЖ выходит на 2–3-е место после рака легких и желудка, а в США — на 1-е место [1−3]. Вместе с тем смертность от РПЖ среди прочих онкологических заболеваний занимает 2-е место после рака легкого [1, 2]. Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии, заболеваемость распространенными формами РПЖ в России остается высокой. Одну из самых тяжелых групп пациентов составляют пациенты с кастрационно-рефрактерным РПЖ (КРРПЖ), развитие которого связано с возникновением резистентности опухоли к осуществляемому медикаментозному воздействию. Распространенными методами воздействия на КРРПЖ являются эстрагенотерапия, прием стероидных антиандрогенов, радиофармакотерапия, терапия таксанами. Однако данные методы малорезультативны, некоторые из них высокотоксичны, а их результаты не долгосрочны [4].

Одним из перспективных направлений в лечении КРРПЖ считается назначение комбинированной терапии аналогами соматостатина (октреотид) с дексаметазоном на фоне медикаментозной кастрации аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Соматостатин играет важную регуляторную роль в физиологическом контроле различных органов, в том числе предстательной железы (ПЖ). Рецепторы соматостатина и его аналогов служат потенциальными мишенями при лечении РПЖ. В эксперименте аналоги соматостатина ингибируют рост опухоли, оказывая непрямой антигормональный и прямой антимитотический эффекты [5]. Потенциальный противоопухолевый эффект аналогов соматостатина связан с торможением клеточного роста и ангиогенеза в опухоли, а также с увеличением интенсивности апоптоза опухолевых клеток. Ингибирующие эффекты на клеточном опухолевом уровне основа��ы на прямом действии, зависящем от экспрессии опухолью рецепторов к соматостатину, и непрямом, имеющем значение в регуляции нормальных клеток, которые экспрессируют рецепторы к соматостатину. Непрямое действие является результатом ингибирования секреции фак71


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

торов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) и трансформирующий фактор роста (TGF). IGF-1 вырабатывается главным образом в печени и стромальных клетках ПЖ. До 90 % IGF-1 в крови образует комплекс с протеином, связывающий инсулиноподобный фактор роста 3-го типа (IGFBP-3). Свободный IGF-1, связываясь с соответствующими рецепторами, находящимися на эпителиальных клетках ПЖ, стимулирует их рост и развитие. Под действием плазминогенного активатора класса урокиназ, который вырабатывается опухолевыми клетками ПЖ, а также под действием простатспецифического антигена (ПСА) происходит расщепление IGFBP-3. Это снижает аффинность IGFBP-3 для связывания с IGF-1 и создает благоприятные условия для взаимодействия IGF-1 с соответствующим рецептором, что приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания [6]. Назначение аналогов соматостатина уменьшает синтез IGF-1 главным образом в печени [7]. Назначение дексаметазона снижает биодоступность IGF-1 в метастатические костные очаги [8]. Проведен ряд клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения пролонгированной формы октреотида с дексаметазоном на фоне медикаментозной кастрации аналогами ГнРГ у больных КРРПЖ. M. Koutsilieris и соавт. [9] в ходе исследования II фазы с участием 38 больных оценивали эффективность комбинации пролонгированной формы октреотида с дексаметазоном у больных КРРПЖ на фоне терапии аналогом ГнРГ. Средний возраст пациентов составлял 71,8 года, костные метастазы (не менее 6 очагов) имелись у всех пациентов. В 44,7 % случаев пациентам была проведена предшествующая химиотерапия эстрамустином с этопозидом или митоксантроном с преднизолоном и в 13,2 % случаев — предшествующая изотопная терапия. Средний уровень боли составлял 4 балла. Средние исходные биохимические параметры: ПСА — 331,7 нг/мл, кислая фосфатаза — 560,5 Ед/л, тартратрезистентная кислая фосфатаза — 14,14 Ед/л, IGF-1 — 182,1 нг/мл, тестостерон — 0,28 нг/мл. Схема лечения представляла внутримышечное введение пролонгированной формы октреотида в дозе 20 мг каждые 28 дней на фоне продолжающейся андрогенной депривации аналогами ГнРГ или орхиэктомии в сочетании с пероральным применением дексаметазона. У 33 (60,5 %) из 38 больных отмечен клинический ответ на лечение (снижение уровня ПСА на 50 % и более), стабилизация (прекращение повышения уровня ПСА) отмечена у 9 (21 %) пациентов. Рост уровня ПСА отмечен у 7 (18,4 %) больных. Средняя продолжительность времени до достижения исходного уровня ПСА составила 12 мес, средняя продолжительность времени до прогрессирования — 7 мес, общая выживаемость — 18 мес. Отмеченные побочные эффекты комбинированной терапии 72

были слабо выражены и легко поддавались коррекции [9]. Материалы и методы С 2008 г. в Алтайском краевом онкологическом диспансере 15 пациентов в возрасте от 58 до 78 лет с КРРПЖ получали лечение пролонгированной формой октреотида. У всех пациентов диагноз верифицирован гистологически: у 7 — умеренно-дифференцированная аденокарцинома, а у 8 — низкодифференцированная аденокарцинома. На момент начала лечения 10 пациентам ранее была выполнена хирургическая кастрация, а 5 — проведена медикаментозная кастрация. Все пациенты имели костные метастазы. Средний уровень сывороточного тестостерона составлял 0,8 нг/мл. Помимо гормональной терапии в различных режимах, которую ранее получали все без исключения пациенты, применяли также другие виды специализированного лечения. Три пациента получили паллиативную дистанционную лучевую терапию на костные метастазы, 4 — лечение бисфосфонатами. Эффективность лекарственного лечения оценивали после каждого курса комбинированной терапии, осуществляя тщательный гематологический контроль, определение уровня ПСА сыворотки крови, оценку качества жизни и уровня болевого синдрома. При обследовании пациента проводили оценку общего состояния по шкале Карновского и болевого синдрома по шкале Колемана. При положительном ответе на лечение комбинированную терапию продолжали до момента наступления прогрессии. К положительному эффекту относили снижение или стабилизацию уровня ПСА сыворотки крови, положительную динамику показателей общего и биохимического анализа крови, снижение уровня болевого синдрома и улучшение качества жизни пациента. Пролонгированную форму октреотида вводили внутримышечно по 20 мг каждые 28 дней в сочетании с пероральным применением дексаметазона: 4 мг в течение первого месяца, 2 мг в течение следующих 2 нед терапии, 1 мг — в качестве поддерживающей дозы до конца курса лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ продолжительность общего эффекта исчисляли от даты начала лечения до даты первого проявления прогрессирования заболевания. Продолжительность полного эффекта измеряли от даты первичной регистрации полного эффекта до даты появления первых признаков прогрессирования. Для частичного эффекта отсчет производили от начала лечения. В качестве основного критерия оценки отдаленных результатов лечения принимали продолжительность жизни (общую выживаемость), которую определяли для каждого пациента как время от начала лечения до даты последнего визита или смерти.


Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Результаты и обсуждение При контроле ПСА выявили, что у 9 (60 %) больных отмечена положительная динамика на фоне комбинированного лечения, у 4 (26,7 %) — стабилизация опухолевого процесса и только у 2 (13,3 %) пациентов зарегистрирован отрицательный ответ на лечение. Результаты терапии представлены в табл.1. Таблица 1. Изменение уровня ПСА Всего больных, n (%)

Снижение уровня ПСА, n (%)

Стабилизация уровня ПСА, n (%)

Нарастание уровня ПСА, n (%)

15 (100)

9 (60)

4 (26,7)

2 (13,3)

Таблица 2. Основные результаты применения октреотида и дексаметазона Число больных, n (%)

Снижение уровняПСА, n (%)

Уменьшение болевого синдрома, n (%)

Появление новых метастазов за 6 мес, n (%)

15 (100)

9 (60)

12 (80)

2 (13,3)

Таким образом, более 86 % больных положительно ответили на комбинированное лечение по схеме «пролонгированная форма октреотида + дексаметазон» (р < 0,005). Средний индекс шкалы Карновского до лечения составлял 72 %, после 6 мес лечения — 82 %. Оценив болевой синдром, отмечали частичную, а у некоторых больных полную регрессию болевого синдрома. Средний уровень индекса боли по шкале Колемана за время исследования снизился в 1,5 раза, что безусловно считается хорошим результатом для этой категории больных.

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

В табл. 2 представлены основные результаты комбинированного лечения по схеме «пролонгированная форма октреотида + дексаметазон». У 9 (60 %) пациентов отмечали снижение уровня ПСА, у 12 (80 %) — уменьшение или отсутствие болевого синдрома, и только у 2 (13,3 %) были выявлены новые метастазы в течение 6 мес лечения. Из 15 пациентов, получавших комбинированную терапию пролонгированной формой октреотида, у 13 (86,6 %) не отмечено прогрессирование заболевания в течение первых 6 мес. Из них регрессию показателя ПСА отмечали у 9 (60 %) больных. Общая средняя продолжительность времени до прогрессирования составила 8 мес. Побочных эффектов при комбинированной терапии КРРПЖ пролонгированной формой октреотида с дексаметазоном не отмечали. В связи с этим особенно оправдано применение данной комбинации у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, аритмии). Кроме того, назначение пролонгированной формы октреотида актуально у пациентов с интермиттирующей хронической почечной недостаточностью. При отсутствии возможности или при наличии противопоказаний к проведению лечения таксанами октреотид также остается практически единственным лекарственным препаратом в резерве врача для назначения больным КРРПЖ, позволяющим продлить период до прогрессирования у этой тяжелой группы пациентов и предоставить им возможность получать дальнейшую терапию. Заключение Использование пролонгированной формы октреотида в сочетании с дексаметазоном дало положительные результаты с отсутствием побочных эффектов у 86,6 % больных КРРПЖ исследуемой группы.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 году. М., 2005. 2. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М.: ФГУ МНИОН им. П.А.Герцена Росмедтехнологий, 2009. 3. Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М., 2011. 4. Isaacs J.T. The biology of hormone-refractory prostate cancer. Why does it develop? Urol Clin North Am 1999;26:263−73.

5. Vainas I.G. Octreotide in the Management of Hormone-Refractory Prostate Cancer. Chemotherapy 2001;47 (Suppl 2);109−26. 6. Mitsiades C.S., Mitsiades N.S., McMullan C.J. et al. Inhibition of the insulin-like growth factor receptor-1 tyrosine kinase activity as a therapeutic strategy for multiple myeloma, other hematologic malignancies, and solid tumors. Cancer Cell 2004;5(3):221−30. 7. Le Roith D., Bandy C., Yakat S. et al. The somatomedin hypothesis: 2001. Endocr Rev 2001;22:53−74.

8. Reyes-Moreno C., Frenette G., Boulanger J. et al. Mediation of glucocorticoid receptor function by transforming growth factor beta I expression in human PC-3 prostate cancer cells. Prostate 1995; 26:260−9. 9. Koutsilieris M., Mitsiades C.S., Bogdanos J. et al. Combination of somatostatin analog, dexamethasone, and standard androgen ablation therapy in stage D3 prostate cancer patients with bone metastases. Clin Cancer Res 2004;1;10(13):4398−405.

73


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Клинический случай

Хондросаркома лонной кости с прорастанием в мочевой пузырь (случай из практики) В.А. Атдуев1,2, Х.М. Мамедов1, Д.С. Ледяев1, З.В. Амоев1, Л.В. Шкалова2, О.Ю. Барулина2 2

1 Нижегородская ГМА; ФГУ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород

Контакты: Вагиф Ахмедович Атдуев atduev@mail.ru Представлено клиническое наблюдение хондросаркомы лонной кости, прорастающей в мочевой пузырь. Проведена радикальная цистэктомия с резекцией лонного сочленения и части левой седалищной кости. Ключевые слова: хондросаркома, мочевой пузырь, радикальная цистэктомия Pubic chondrosarcoma invading the bladder (a clinical note) V.A. Atduyev 1,2, Kh.M. Mamedov 1, D.S. Ledyaev 1, Z.V. Amoyev 1, L.V. Shkalova 2, O.Yu. Barulina 2 1 Nizhny Novgorod State Medical Academy; 2 Volga District Medical Center, Federal Biomedical Agency of Russia, Nizhny Novgorod The paper describes a clinical case of pubic chondrosarcoma invading the bladder. Radical cystectomy has been performed with resection of the pubic symphysis and a part of the left ischium. Key words: chondrosarcoma, bladder, radical cystectomy

Хондросаркома — наиболее часто встречаемая форма опухолей костей тазового кольца. Первичные хондросаркомы возникают в интактных костях, вторичные развиваются из хондром, хрящевой ткани остеохондром, а также из костнохрящевых экзостозов или из участков поражения при дисхондроплазии. Вторичные хондросаркомы чаще всего развиваются у лиц старше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще.

К факторам, способствующим малигнизации, в первую очередь следует отнести неадекватное лечение, в частности проведение экономной резекции при хондроме кости или неполное удаление костно-хрящевого экзостоза [1−3]. На наш взгляд, представляет интерес успешное лечение вторичной хондросаркомы лонного сочленения (тип III по W.F. Enneking, 1978) с прорастанием в мочевой пузырь (МП).

Рис. 1. КТ: объемное образование в области передней стенки МП размерами 65 × 82 мм с неровными бугристыми контурами

74


Клинический случай

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Рис. 2. Проведена резекция всего лонного соч- Рис. 3. Вид операционной раны после удаления Рис. 4. Макропрепарат: распадающаяся опухоль МП размером 7 см в диаметре, тазовые ленения с частью левой седалищной кости, вы- комплекса лимфатические узлы делена уретра на всем протяжении

Больная А., 43 лет, история болезни № 4523, госпитализирована в урологическую клинику Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России 03.09.2009 с жалобами на частое болезненное мочеиспускание, боли над лоном. В анамнезе: в 2004 г. по поводу хондромы левой лонной кости выполнена резекция лонной кости. При обследовании больной по данным компьютерной томографии (КТ) в области передней стенки МП выявлено объемное образование размерами 65 × 82 мм с неровными бугристыми контурами (рис. 1). При цистоскопии установлено наличие опухоли передней и левой боковой стенки МП с изъязвлением, проведена трансуретральная биопсия МП. Гистологическое исследование биоптата установило наличие хондросаркомы II степени злокачественности с прорастанием

в стенку МП. Из сопутствующих патологий у больной следует отметить артериальную гипертонию II степени, стадии II, риск III степени и ожирение II степени. 14 сентября 2009 г. больная прооперирована. При ревизии установлено наличие плотной опухоли, исходящей из левой лонной кости, прорастающей на всем протяжении сквозь переднюю стенку МП. Выполнена внутритазовая лимфаденэктомия. Учитывая локализацию опухоли и молодой возраст пациентки, МП мобилизовали с сохранением матки и влагалища. Проведена резекция всего лонного сочленения с частью левой седалищной кости, выделена уретра на всем протяжении (рис. 2) и комплекс удален en block (рис. 3). При обсуждении до операции вопроса о методе деривации мочи пациентка отдала предпочтение сигморек-

Рис. 6. Рентгенограмма костей таза: лонное сочленение и часть левой седалищной кости резецированы

Рис. 7. Магнитно-резонансная урография: визуализируются нерасширенные ЧЛС почек и мочеточники, в малом тазу определяется мочевой резервуар Рис. 5. Стенка МП с инфильтративным ростом хондросаркомы. Окраска гематоксилином и эозином. × 100

75


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Клинический случай

тальному резервуару. Нами был сформирован сигморектальный резервуар по Mainz-Pouch II. Для резекций переднего полукольца характерно отсутствие необходимости реконструкции тазового кольца, несмотря на нарушение его прерывности. Другая особенность данного вида резекций заключается в вероятности образования послеоперационных грыж. Для профилактики данного осложнения мы укрепили переднюю брюшную стенку, использовав сетку. Исследование макропрепарата показало: опухоль каменистой плотности размерами 7 × 8 × 7 см, прорастающая сквозь переднюю стенку МП (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана передней брюшной стенки зажила с первичным натяжением. Гистологическое заключение: в препаратах имеются фрагменты стенки МП с наличием хондросаркомы (рис. 5) и фрагменты костной ткани обычного строения с участками прилегания хондросаркомы, отделенной от кости фиброзной прослойкой, без инвазивного роста в кость, в лимфатических узлах метастазов не выявлено. На 22-е сутки после операции больная была выписана с последующим амбулаторным лечением. Рекомендовано: ношение корсета, прием уросептиков и слабощелочных растворов, каждые 3 мес контроль кислотно-щелочного состояния (КЩС) мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Через 12 мес

после операции повторно госпитализирована в урологическую клинику. Состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в ягодичных областях и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, возникающие после длительной ходьбы. Спиральная КТ и рентгенография костей малого таза рецидива опухоли не выявили (рис. 6). При УЗИ патологии органов брюшной полости и почек не обнаружено, чашечно-лоханочные системы (ЧЛС) почек не расширены. По данным магнитно-резонансной урографии уродинамика верхних мочевых путей удовлетворительная, визуализируются ЧЛС почек, мочеточники и мочевой резервуар (рис. 7). В анализах крови выявлены лишь незначительные отклонения уровня электролитов и кислотно-щелочного баланса, характерные для гиперхлоремического ацидоза. Эти отклонения были корригированы медикаментозно. Пациентка была выписана. Рекомендованы ношение корсета, регулярный прием слабощелочных растворов, каждые 3 мес анализ крови на электролиты и контроль КЩС мочи. Заключение. Представлено клиническое наблюдение хондросаркомы лонной кости, прорастающей в МП. Произведена радикальная цистэктомия с резекцией лонного сочленения и частью левой седалищной кости с хорошим отдаленным результатом.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Мусаев Э.Р. и др. Операции при опухолях опорно-двигательного аппарата. Атлас онкологических операций. Под ред. В.И. Чиссова. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008; с. 584−5. 2. Dorfman H.D., Czerniak B. Malignant cartilage tumors. In: Bone tumors. St. Louis: Mosby, 1998:353–440. 3. Springfield D.S., Gebhardt M.C., McGuire M.H. Chondrosarcoma: a Review. J Bone J Surg 1996;78A:141−9.

76


Клинический случай

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Возможности хирургического лечения метастатического почечно-клеточного рака (описание клинического случая) И.Н. Огнерубова, Л.Л. Гурарий, Я.В. Гриднева ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Ирина Николаевна Огнерубова ognerubova-irina@mail.ru Описано 2 клинических случая успешного хирургического лечения почечно-клеточного рака, подтверждающие целесообразность применения оперативного вмешательства при определенных показаниях. Ключевые слова: почечно-клеточный рак, метастазы, нефрэктомия Possibilities of surgical treatment for metastatic renal cell carcinoma (a case report) I.N. Ognerubova, L.L. Gurariy, Ya.V. Gridneva N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper describes 2 clinical cases of successful treatment for renal cell carcinoma, which confirm its use expediency if there are certain indications. Key words: renal cell cancer, metastases, nephrectomy

Заболеваемость раком почки в России на 100 тыс. населения в 2008 г. составила 15,1 случая у мужчин и 10,0 у женщин, средний возраст заболевших 60 и 62 года соответственно. В течение последних двух десятилетий четко прослеживается тенденция к увеличению частоты возникновения почечно-клеточного рака (ПКР). Прирост заболеваемости за период с 1990 по 2000 г. составил 74 % [1]. Местно-распространенный или диссеминированный процесс при раке почки диагностируется у 1/3 пациентов уже на момент постановки диагноза [2]. В конечном счете у 20−50 % больных наблюдается прогрессирование заболевания в различные сроки после радикального хирургического лечения первичной опухоли [3]. ПКР метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Отдаленные метастазы регистрируются приблизительно у 33 % пациентов, развитие местного рецидива встречается в 5 % случаев. Точное определение характера прогрессирования заболевания играет ключевую роль в оценке прогноза и выборе тактики лечения [4]. Всего лишь у 2,5–3,2 % больных метастатическое поражение ограничивается только одним органом (единичный очаг или множественные очаги) [5]. По результатам аутопсии данный показатель увеличивается до 8−11 % [6]. Наиболее часто поражаются легкие (30,4 %), кости (15 %), головной мозг (8 %), печень (5−20 %). Редко метастазы ПКР локализуются в контралатеральной почке (1−2 %), надпочечнике

(4,3−13 %), поджелудочной железе (1−3 %) [7]. Многочисленные исследования показали, что 35−40 % пациентов с метастатическим ПКР достигают рубеж 5-летней выживаемости [8]. В редких случаях метастазы рака почки диагностируют до выявления и верификации первичной опухоли в результате хирургического лечения при подозрении на злокачественное новообразование органа, в котором локализуются очаги поражения. Наиболее распространена ситуация, когда метастатический процесс выявляют синхронно с первичным раком почки или в течение какого-либо периода после нефрэктомии. Данный факт имеет важное прогностическое значение. Было показано, что показатель 5-летней выживаемости значительно выше среди пациентов с метахронными метастазами, в то время как короткий интервал с момента хирургического лечения до развития отдаленного метастазирования ассоциирован с плохим прогнозом: медиана времени выживаемости в группе таких больных составляет всего 6−12 мес, а показатель 2-летней выживаемости — 10−20 % [8]. Вопрос целесообразности применения хирургического подхода в лечении больных с метастатическим ПКР, особенно в случаях поражения нескольких органов, до недавнего времени оставался спорным. Однако современные исследования показали, что удаление солитарных или единичных метастазов значительно улучшает клинический прогноз в отношении выживаемости и качества жизни. Наилучшие результаты достигаются при лечении пациентов с метахронными 77


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Клинический случай

солитарными метастазами в кости (показатели 1-годичной и 5-летней выживаемости составляют 47 и 11 % соответственно) и головной мозг (12 % пациентов живут более 5 лет после операции) [9, 10]. При единичных или солитарных метастазах в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку, поджелудочную железу методом выбора считается оперативное лечение. Хирургическое вмешательство показано при возможности полного удаления первичной опухоли (в случае синхронных метастазов), отсутствии других локализаций и проявлений системного распространения болезни, а также технической и функциональной резектабельности метастатических очагов [11, 12]. Ниже приводим клинические наблюдения эффективного применения хирургического лечения метастазов ПКР. Клинический случай 1. Пациенту В., 59 лет, в 1994 г. по поводу опухоли левой почки была выполнена нефрэктомия слева. По данным гистологического исследования (при пересмотре готовых гистологических препаратов в отделении патоморфологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина): ПКР с участками светлоклеточного (преобладают) и зернисто-клеточного рака II степени анаплазии. Через 9 лет после нефрэктомии в июне 2005 г. при контрольном обследовании выявлено новообразование нижнего полюса правой почки. При дообследовании пациенту выполнена селективная артериография правой почки в 2 проекциях, выделительная урография. Согласно результатам ангиографического исследования по задненаружной поверхности нижнего полюса единственной правой почки определяется богато васкуляризированное неправильной округлой формы образование размерами около 6,5 × 5,6 см, незначительно выходящее за контур почки, близко подходящее к нижним чашечкам. Экскреторная функция единственной правой почки не нарушена. КТ-исследование и УЗИ также подтвердили наличие в нижней трети правой почки опухолевого узла размерами 7,0 × 6,0 × 6,0 см, деформирующего нижние чашечки. Признаков рецидива в ложе удаленной левой почки выявлено не было. Принято решение о проведении органосохраняющего оперативного вмешательства в объеме резекции правой почки. Интраоперационно: в среднем сегменте правой почки определялась опухоль до 5,0 см, выше нее обнаружен узел размером 0,5 см в диаметре. Произведена резекция указанных образований. Время холодовой ишемии составило 35 мин. По данным планового гистологического исследования: в почке оба узла представлены разрастаниями светлоклеточного ПКР II степени анаплазии. В ткани почки по линии резекции элементов опухолевого роста не обнаружено. Во всех исследуемых лимфатических узлах — без опухолевого роста. В дальнейшем пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение. В течение последующих 4 лет признаков прогрессирования заболевания не выявлено. 78

Рис. 1. Рентгеновская КТ пациента В., 59 лет: метастазы в теле поджелудочной железы и правом надпочечнике (указано стрелками)

При контрольном обследовании в октябре 2010 г. обнаружен метастаз в верхнем полюсе единственной правой почки, в правый надпочечник и тело поджелудочной железы (рис. 1). С целью уточнения локализации опухолевых очагов и определения тактики лечения выполнены целиакография, верхняя мезентерикография, выделительная урография (рис. 2): на серии ангиограмм в проекции головки поджелудочной железы определяется гиперваскуляризированная зона, кровоснабжаемая как за счет верхних (преимущественно), так и нижних (частично) панкреатодуоденальных артерий. В капиллярной фазе указанная зона контрастируется в виде узла с бугристыми контурами, размером 4,0 × 5,0 см. По данным селективной артериографии правой почки (прямая и боковая проекции) (рис. 3): в верхнем полюсе по латеральному контуру единственной правой почки определяется умеренно васкуляризированная зона, которая контрастируется в виде узла неправильной формы с бугристыми контурами, размером до 2,8 × 3,2 см. Выделительная функция единственной правой почки сохранена, уродинамика не нарушена. На консилиуме рекомендовано оперативное вмешательство в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции и резекции единственной правой почки. Интраоперационно (17.01.2011): при ревизии в области головки поджелудочной железы выявлен узел до 4,0 см, в теле поджелудочной железы аналогичный узел до 1,5 см. В связи с этим была выполнена панкреатэктомия с холецистэктомией, спленэктомией, дуоденэктомией и резекцией желудка. Сформированы гепатоэнтероанастомоз, межкишечное соустье по Брауну, гастроэнтероанастомоз. С учетом возросшего объема оперативного вмешательства от ранее намеченной резекции единственной


Клинический случай

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Рис. 2. Целиакография, верхняя мезентерикография, выделительная урография пациента В., 59 лет: в проекции головки поджелудочной железы определяется гиперваскуляризированная зона, снабжаемая кровью как за счет верхних (преимущественно), так и нижних (частично) панкреатодуоденальных артерий; в капиллярной фазе указанная зона контрастируется в виде узла с бугристыми контурами, размерами 4,0 × 4,5 см

Рис. 3. Селективная артериография правой почки (прямая проекция) пациента В., 59 лет: в верхнем полюсе по латеральному контуру единственной правой почки определяется умеренно васкуляризированная зона, которая контрастируется в виде узла неправильной формы с бугристыми контурами, размерами до 2,8 × 3,2 см

правой почки решено воздержаться и выполнить ее на следующем этапе. Послеоперационный период осложнился формированием наружного желчного свища и развитием инсулинозависимого сахарного диабета. Данные гистологического исследования: образование в области жировой клетчатки, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, и образования, обнаруженные в теле и хвосте поджелудочной железы, представляются крупноклеточной опухолью. Для дифференциальной диагностики метастазов рака почки и нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы рекомендовано иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. По результатам ИГХ-исследования иммунофенотип опухолевых клеток соответствует иммунофенотипу ПКР. При контрольной КТ органов брюшной полости в марте 2011 г. выявлено увеличение опухоли правого надпочечника размерами до 4,3 × 3,3 см. 18.04.2011 выполнена резекция единственной правой почки, адреналэктомия справа. Интраоперационно: при ревизии почки в области верхнего полюса обнаружена опухоль, состоящая из 2 узлов, общим размером около 3,0 см. Большая часть опухоли располагалась в паренхиме почки. Аналогичное образование выявлено и в нижнем полюсе почки размером до 2,0 см. В надпочечнике узел размером около 4,0 см. Вышеуказанные образования резецированы. Гистологическое исследование: узлы в ткани почки имеют строение светлоклеточного ПКР II степени анаплазии; фрагменты ткани надпочечника с метастазом рака. Больной жив без признаков прогрессирования заболевания.

Клинический случай 2. Пациентка Г., 69 лет. Из анамнеза: в течение 3 лет, начиная с 1976 г., отмечала повышение артериального давления. В связи с этим обследовалась в терапевтическом отделении, где при ангиографическом исследовании в верхнем полюсе левой почки выявлена опухоль около 10,0 см в диаметре. В Онкологическом научном центре в январе 1980 г. выполнена нефрэктомия слева. По данным гистологического исследования: светлоклеточный ПКР. В течение последующих 12 лет динамического наблюдения признаков прогрессирования заболевания не отмечено. В мае 1992 г. при контрольном УЗИ в надключичной области слева обнаружен увеличенный лимфатический узел размером до 3,0 см. Хирургическое лечение — удаление лимфатического узла. По результатам гистологического исследования: метастаз ПКР. При очередном УЗИ в октябре 1993 г. в хвосте поджелудочной железы выявлено образование размерами 4,0 × 4,8 см, в мягких тканях правой ягодичной области узел аналогичной структуры размером до 5,0 см. В ноябре 1993 г. пациентке выполнены резекция поджелудочной железы (интраоперационно: в головке поджелудочной железы дополнительно располагалось образование до 5,0 см) и удаление опухолевого образования из мягких тканей правой ягодичной области. По данным планового гистологического исследования: во всех удаленных узлах выявлены метастазы светлоклеточного ПКР. При контрольном осмотре через 3 года после последней операции в августе 1996 г.: в области левой 79


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Клинический случай

щеки обнаружен узел, располагающийся в толще мягких тканей, размером до 2,0 см, кожа над ним интактна. Указанное образование удалено в амбулаторных условиях. Гистологическое заключение: метастаз ПКР. В 2000 г. у больной выявлены множественные метастазы в легких размером до 1,0 см. Рекомендовано проведение иммунотерапии по схеме: реаферон 3 млн ЕД внутримышечно через день. На фоне проводимого лечения наблюдалась стабилизация процесса. Смерть пациентки наступила в 2002 г. в результате острого инфаркта миокарда. Больная прожила 10 лет при активном хирургическом лечении метастазов.

На сегодняшний день хирургическая тактика становится все более агрессивной, в том числе и в случаях множественного метастатического поражения. Критериями отбора пациентов для оперативного лечения, позволяющими делать вывод о благоприятном прогнозе, являются локализация метастазов только в одном органе, возможность полного удаления впервые возникших поражений (функциональная и техническая), длительный безрецидивный период после нефрэктомии (> 24 мес) и солитарный характер поражений. Благодаря активной хирургической тактике в комбинации с новыми таргетными препаратами все больший процент больных вправе надеяться на улучшение выживаемости и качества жизни.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2010;21(2). 2. Godley P.A., Taylor M. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol 2001; 13(3):199−203. 3. Flanigan R.C., Campbell S.C., Clark J.I. et al. Metastatic renal cell carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2003;4:385−90. 4. Scatarige J.C., Shet S., Corl E.M. et al. Patterns of recurrence in renal cell carcinoma manifestations on helical CT. Am J Roentgenal 2001;177:653−8.

80

5. Marroncle M., Irani J., Dore B. et al. Prognostic value of histological grade and nuclear grade in renal adenocarcinoma. J Urol 1994;151(5):1174−6. 6. Saitoh H. Distant metastasis of renal adenocarcinoma. Cancer 1981;48(6):1487−91. 7. José L. Ruiz-Cerdá, Fernando Jiménez Cruz. Surgical treatment for renal cancer metastases. Actas Urologicas Espanolas 2009; 33(5):593−602. 8. Tolia B.M., Whitmore W.F. Jr. Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J Urol 1975;114(8):836−8. 9. Lin P.P., Mirza A.N., Lewis V.O. et al.

Patient survival after surgery for osseous metastases from renal cell carcinoma. J Bone Joint Surg Am 2007;89(8):1794−801. 10. Mintz A., Perry J., Spithoff K. et al. Management of single brain metastasis: a practice guideline. Curr Oncol 2007;14(4):131−43. 11. Russo P., Synder M., Vickers A. et al. Cytoreductive nephrectomy and nephrectomy/ complete metastasectomy for metastatic renal cancer. Scientific World J 2007;19:768−78. 12. Flanigan R.C., Mickisch G., Silvestre R. et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined análisis. J Urol 2004;171(3):1071−6.


Обзор

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Современное состояние протеомных исследований маркеров рака почки С.В. Ковалев, В.Е. Шевченко НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Сергей Васильевич Ковалев sergekov@mail.ru В обзоре отражено современное состояние протеомных исследований по поиску и идентификации потенциальных маркеров рака почки. Рассматриваются маркеры, найденные в биологических жидкостях, опухолевой ткани, а также выявленные с использованием моделей клеточных культур рака почки. Ключевые слова: почечно-клеточный рак, протеомика, маркеры, масс-спектрометрия The state-of-the-art of proteomic studies of markers for kidney cancer (a review of literature) S.V. Kovalev, V.E. Shevchenko Research Institute of Carcinogenesis, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The review covers the state-of-the-art of proteomic studies to seek and identify potential markers for kidney cancer. It considers the markers found in biological fluids and tumor tissues and those detected using the models of cultured kidney cancer cells. Key words: renal-cell cancer, proteomics, markers, mass spectrometry

Введение Рак почки (РП) составляет 2−3 % всех случаев злокачественных опухолей у человека. В год РП в мире заболевают около 300 тыс. человек [1]. Самая высокая заболеваемость РП зарегистрирована в Чехии (21 случай на 100 тыс. мужчин и 10 на 100 тыс. женщин) и в других странах Восточной Европы, включая Россию. Она высока в США (как среди белых, так и среди афроамериканцев), среди евреев в Израиле и в Италии, а в странах Азии и Африки она низкая [2]. В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости этой формой рака на 2 % в год, исключением являются Швеция и Дания, где отмечено ее снижение [1]. В России заболеваемость составила 12,4 случая на 100 тыс. мужчин и 6,6 — на 100 тыс. женщин по данным за 1998–2002 гг. [2]. Смертность от РП высока в странах Восточной Европы, в частности в России (6,1 и 2,1 случая на 100 тыс. мужчин и женщин соответственно) [2]. Она росла в Европе до начала 1990-х годов, потом стабилизировалась и начала снижаться [1]. Пятилетняя выживаемость при РП самая высокая в США (65 % как у мужчин, так и у женщин), ниже в Европе и особенно в развивающихся странах. В России показатель 5-летней выживаемости составляет 46 % у мужчин и 58 % у женщин. Большая часть злокачественных опухолей почки представлена почечно-клеточным раком (ПКР) — более 90 % случаев, переходно-клеточный рак лоханки встречается гораздо реже (5−10 % случаев) [3]. Другие типы рака, например карциносаркома и почечная

лимфома, встречаются крайне редко. Основными гистологическими подтипами ПКР являются светлоклеточный — сПКР (80−90 % случаев), папиллярный (10−15 %) и хромофобный (4−5 %) РП [2]. В настоящее время нет методов популяционного скрининга и ранней диагностики РП, поэтому 30 % случаев РП выявляются уже на поздних стадиях заболевания, когда имеются метастазы. В этой группе 5-летняя выживаемость достигает лишь 9−10 %. Отсюда вытекает актуальность и важность поиска маркеров РП. Протеомные методы поиска биомаркеров Существует 2 подхода поиска биомаркеров: геномные и протеомные. О важности геномных методов говорит тот факт, что 80 % сПКР связано с мутациями или эпигенетическими нарушениями гена фон Хиппеля—Линдау (VHL) [4]. Систематический поиск таких нарушений полезен для поиска новых биомаркеров РП. Однако геном — это статичный параметр, который содержит лишь возможную информацию об экспрессии белков. В свою очередь, набор белков (протеом) — это динамичная система, отражающая как внутреннюю генетическую программу клетки, так и ее связь с окружением. В связи с этим протеом лучше характеризует биологический статус организма и поиск маркеров РП протеомными методами наиболее актуален. Развитие протеомики в последние годы и применение ее для поиска биомаркеров связано с появлением новых методов разделения белков и пеп81


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

тидов, масс-спектрометрических (МС) методов анализа, а также пакетов программ для идентификации белков и их количественного анализа. Определение уровней белков в клетках и тканях дополняет геномные исследования и уточняет их, так как не всегда есть корреляция между изменением экспрессии гена и уровнем белка. Протеомика изучает альтернативный сплайсинг белков и их посттрансляционные модификации, часто влияющие на изменение функции белка. МС-методы позволяют проводить поиск биомаркеров в биологических жидкостях, что может использоваться для создания клинических тест-систем. О важности протеомных исследований говорит тот факт, что в 2001 г. была создана Организация по изучению протеома человека (HUPO) [5]. Задачей этой организации является картирование всех белков человеческого организма и изучение их биологических и молекулярных функций для понимания механизмов возникновения различных заболеваний и разработки новых способов диагностики и лечения. В рамках HUPO ведутся, в частности, проекты по изучению протеома плазмы крови (HPPP) [6], протеома почек и мочи человека (HKUPP) [7]. Для поиска биомаркеров РП в основном применяют такие протеомные методы, как дифференциальный двумерный гель-электрофорез (ДДГЭ) [8−10], времяпролетная (ВП) МС с матрично-активированной (МАЛДИ-ВП-МС) [9] и усиленной поверхностью лазерной десорбцией-ионизацией (УПЛДИ-ВП-МС) [9, 11], высокоэффективная жидкостная хроматография в комбинации с МС (ВЭЖХ-МС) с ионизацией электрораспылением (ЭР) [9], введение меток со стабильными изотопами в комбинации с МС [12, 13]. Поиск маркеров проводят в различных биологических образцах: в опухолевой ткани, биологических жидкостях (плазма и сыворотка крови, моча) и клеточных культурах РП. Другой способ — направленный поиск маркеров рака иммуногистохимическими (ИГХ) методами. При этом потенциальный маркер вначале обнаруживают в ткани или в клеточных линиях РП, а затем ищут сам маркер, его фрагменты или антитела к нему в крови. На таком подходе основаны методологии SPEAR (серологическая и протеомная оценка ответа антител), SERPA (серологический и протеомный анализ) и PROTEOMEX (комбинация протеомного анализа и серологического скрининга) [3, 14]. Иммунные реакции позволяют значительно усилить сигнал маркерной молекулы, а антитела постоянно присутствуют в крови в течение длительного времени и могут стать удобными серологическими маркерами. Биоло��ические жидкости При поиске маркеров РП изучают такие биологические жидкости, как кровь, моча, тканевая жидкость 82

почек. Образцы мочи легко доступны и более устойчивы к преданалитическим процедурам обработки, чем образцы крови [15]. Моча вырабатывается почками, поэтому нарушения функции почек (и в особенности злокачественное перерождение ткани) отражаются на ее составе, который, кроме того, зависит от множества факторов, таких как питание, курение, прием алкоголя, условия хранения полученных препаратов и др. Поэтому очень важной и трудной задачей является стандартизация процедуры сбора мочи и ее хранения. Последние существенно различались у разных групп исследователей, поэтому наблюдалась плохая воспроизводимость данных при сравнении межлабораторных исследований [16]. Важная проблема при изучении мочи — присутствие большого количества солей и метаболитов, тогда как белки и пептиды составляют только малую часть от всех соединений, а протеины с высокой молекулярной массой не попадают в мочу из-за присутствия гломерулярной мембраны в почках. Тем не менее опубликован ряд работ по поиску маркеров ПКР в моче, в частности, разработан метод анализа протеома мочи с помощью двумерного гельэлектрофореза (2-ГЭ) [9], позволяющий получить около 1400 четких пятен белков. При анализе методами МАЛДИ-ВП-МС и ВЭЖХ-МС-ЭР идентифицировали протеины в 30 % пятен. С учетом различных посттрансляционных модификаций 420 пятнам соответствовали 150 уникальных белков. Только 1/3 из них принадлежала белкам плазмы крови (небольшое количество их попадает в мочу в процессе фильтрации крови). Авторы сравнили протеомные профили больных до и после нефрэктомии методом ДДГЭ и обнаружили снижение уровней 2 белков: маннан-связывающей лектиновой серин-протеазы-2 и кининогена. Значительное снижение уровня кининогена авторы связали с опухолевой прогрессией [9]. Недавнее исследование мочи пациентов с сПКР методом УПЛДИ-ВП-МС выявило 3 пика (m/z 1827 ± 8, 1914 ± 8 и 1968 ± 8 Да), отличающие больных от группы контроля. Комбинация этих маркеров имела 100 % специфичность и 95 % чувствительность в обучающем тесте и 100 и 85 % соответственно в слепом тесте. При группировке пациентов по стадиям РП эта комбинация выявляла 100 % больных с I стадией заболевания. Один из этих отличительных пиков был идентифицирован как фрагмент уромодулина [17]. Исследование методом УПЛДИ-ВП-МС с помощью чипов IMAC-Cu образцов мочи от 58 больных ПКР, 45 здоровых доноров и 56 пациентов с нераковыми заболеваниями урогенитального тракта выявило 4 потенциальных маркера, которым соответствовали пики в МС с m/z 4020, 4637, 5070 и 5500 Да [18]. Панель этих маркеров показала 68 % чувствительность и 81 % специфичность.


Обзор

Изменение протеомных профилей мочи пациентов до и после нефрэктомии связано не только с удалением опухоли, но и с резекцией почки. В работе [19] методом УПЛДИ-ВП-МС исследовали мочу 20 больных сПКР и 10 пациентов с пересаженной почкой. В масс-спектрах образцов онкологических больных сПКР выявили 65 пиков с отличающимися интенсивностями (5 одиночных пиков и 8 кластеров). Однако пик с m/z 3934 Да и кластер с m/z 11731−11961 Да показывали такое же изменение интенсивностей после пересадки почки. Это доказывает важность правильного формирования контрольной группы при поиске прогностических биомаркеров, связанных с опухолевыми процессами и лечением, а не с побочными эффектами операции и терапии. В большинстве протеомных исследований для поиска биомаркеров используются образцы крови, так как они могут содержать пептиды и протеины, специфичные для пораженного органа. Кроме того, забор крови — менее инвазивная процедура, чем биопсия. Согласно рекомендациям HUPO вместо сыворотки следует использовать плазму, так как свертывание крови трудно стандартизировать [20] и до 40 % пептидов в сыворотке специфичны только для нее. Есть еще одна проблема при исследовании протеома плазмы или сыворотки крови: 95 % от общего белка составляют высокопредставленные белки (ВПБ): альбумин, иммуноглобулины, аполипопротеины, белки каскада коагуляции и др., которые маскируют низкопредставленные белки (НПБ), связанные с опухолевыми процессами. Однако эта проблема решается с помощью хроматографических систем на основе аффинных взаимодействий, селективно связывающих ВПБ. Для профилирования сыворотки крови при ПКР применяли метод УПЛДИ-ВП-МС. T. Hara и соавт. [21] проанализировали на чипах со слабой катионообменной фазой 2 группы образцов сыворотки крови: обучающую (21 больной ПКР, 24 здоровых донора) и проверочную (19 больных ПКР, 20 здоровых доноров и 5 пациентов с пиелонефритом), и построили дискриминационную модель из 2 пиков с m/z 4151 и 8968 Да, показавшую чувствительность 89,5 % и специфичность 80,0 %. Аналогичный эксперимент (25 больных ПКР, 26 индивидов контрольной группы), но с предварительным удалением альбумина из сыворотки, выявил связанные с ПКР пики с m/z 9,2 и 10,84 кДа, и кластеры с m/z 11,4–11,7 кДа [11]. Проводили выделение и идентификацию белков, соответствующих пикам: m/z 9200 Да — гаптоглобин 1α, кластер принадлежал сывороточному амилоиду α (SAA) и его изоформам, пик с m/z 10 840 Да не идентифицирован [11]. Белки острой фазы SAA и С-реактивный протеин (CRP) были обнаружены методом УПЛДИ-ВП-МС на чипах с сильным анионообменником в сыворотке крови больных после высокодозной

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

терапии интерлейкином 2 [22]. CRP дал пик с m/z около 23 кДа, а SAA — 2 пика с m/z 11,5 и 11,7 кДа. Эти же авторы с помощью наборов антител определили уровни 68 растворимых факторов у 10 пациентов после высокодозной терапии интерлейкином [23]. Концентрация многих факторов изменилась при ответе на лечение. Дальнейшее изучение показало, что наиболее значимыми прогностическими маркерами являются сывороточные формы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и фибронектина [24]. Высокие уровни этих белков наблюдались при отсутствии ответа на терапию и низкой выживаемости больных. Методом УПЛДИ-ВП-МС проводился поиск маркеров, связанных с выживаемостью больных c метастатическим ПКР [25]. В масс-спектрах образцов сыворотки от 114 больных детектировали 10 таких пиков. Три белка (SAA, аполипопротеин А2 и транстиретин) валидировали с помощью иммуноферментного анализа и иммунотурбидиметрии. Объединение SAA и аполипропротеина А2 (ApoA2) дало прогностическую 2-компонентную модель (р = 5,2×10 –7). Включение этих данных позволило Мемориальному раковому центру Слоан-Кеттеринг улучшить категоризацию пациентов и для 38 % из них привело к изменению группы риска. Важной задачей является поиск маркеров, различающих не только раковую опухоль и норму, но и опухоль доброкачественную и злокачественную. Такая работа выполнялась на образцах сыворотки крови от 65 больных ПКР, 34 пациентов с доброкачественными опухолями почек и 69 здоровых людей [26]. При анализе образцов методом УПЛДИ-ВП-МС на чипах IMAC-Cu получили данные, которые после обработки методом дерева решений дали модель, отличающую ПКР от контроля и ПКР от доброкачественных образований. Хотя чувствительность и специфичность модели, полученной с помощью дерева решений для ПКР-контроля, составляли 97,6 и 95,7 % соответственно, она не позволяла различить рак и доброкачественные опухоли. Чувствительность слепого теста при использовании 3 групп составила 92 %, тогда как специфичность для доброкачественных образований — 35,3 %, а для контроля — 95,5 %. Слепой тест при использовании полученной модели для ПКР — доброкачественные опухоли показал чувствительность 90 % и специфичность 90,0 и 95,7 % соответственно. Объединение этих данных с результатами компьютерной томографии увеличивало специфичность обеих моделей практически до 100 %. Авторы детектировали в масс-спектрах образцов 2 пика с m/z 3887,11 и 11079,8 Да, которые позволили отличить как контрольную группу от ПКР, так и ПКР от доброкачественных опухолей. Опубликована работа, в которой сравнивали протеомный профиль тканевой жидкости опухоли и прилежащей нормальной ткани у 10 больных сПКР после 83


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

радикальной нефрэктомии и выявили 138 дифференциально экпрессированных белков (ДЭБ) [27]. Повышенные уровни никотин-N-метилтрансферазы и энолазы 2 авторы подтвердили вестерн-блоттингом и МС-методом мониторинга одной реакции. Уровни энолазы 2 и тромбоспондина 1 повышались в сыворотке крови больных (измерены методом ИФА), что подтверждает их связь с опухолевой прогрессией. Для поиска белков, секретируемых опухолью при РП, исследовали жидкость почечных кист [28]. Белки разделяли обращенно-фазовой ВЭЖХ и 2-ГЭ, идентифицировали с помощью тандемной МС. В результате статистической обработки данных выявили и идентифицировали белок 14-3-3 α/β как потенциальный маркер сПКР. Его концентрацию измерили в крови, моче, в жидкости кист и в ткани методом иммуноблоттинга. Уровень этого белка в моче достоверно повышался, и авторы полагают, что его можно использовать для скрининга РП. При направленном поиске маркеров проводили скрининг аутоантител у больных ПКР и выявили антитела к карбоангидразе I (CAI) и трансгелину (белок, присутствующий в опухолевой строме) [29]. В другом исследовании обнаружили антитела к виментину и цитокератину 8, причем их комбинация оказалась характерной для сПКР [30]. В работе [31] изучали реакцию потенциальных маркеров ПКР из лизатов опухолевой ткани на аутологичную сыворотку пациентов. Такую реакцию давали аннексины I и IV, CAI, триозофосфат изомераза, тимидин фосфорилаза, марганцевая супероксиддисмутаза (Mn-SOD) и major vault protein. Данные маркеры обладают 100 % специфичностью, однако чувствительность вышеназванных серологических маркеров ПКР низкая (27−45 % [29] и 12−50 % [30]). При реализации обратного подхода анализировали все пептиды, связывающиеся с молекулами главного комплекса гистосовместимости, и сравнивали список данных пептидов и транскриптом нормальной и опухолевой ткани для выявления антигенов с повышенной экспрессией при ПКР. Это позволило идентифицировать адипофилин, карбоангидразу IX (CAIX) и инсулиноподобный ростовой фактор, связывающий белок 3 (IGFBP3), как потенциальные маркеры ПКР в ткани [32]. Клеточные культуры Клеточные культуры представляют собой удобные модели для изучения молекулярных механизмов канцерогенеза и поиска биомаркеров, но ввиду отсутствия стромы и взаимодействия с нормальными клетками организма они не могут полностью отражать состояние опухоли в естественных условиях. Кроме того, манипуляции с клетками во время их обработки могут вызывать изменения уровней белков. В работе [14] методом PROTEOMEX охарактеризовали 9 метаболи84

ческих энзимов, уровни которых отличались в различных клеточных линиях ПКР и посмотрели профили экспрессии этих белков в нормальном эпителии почки. Для 4 белков: супероксиддисмутазы, триозофосфат изомеразы, тиоредоксина и карбоксил-концевой убиквитиновой гидролазы (UCHL) — методами ИГХ и вестерн-блоттинга анализировали конститутивную экспрессию и экспрессию под действием интерферона в клеточных линиях, опухолевой и нормальной ткани. Интерферон не оказывал влияния на конститутивную экспрессию метаболических энзимов. Заметнее всего менялся уровень тиоредоксина, который повышался в 2 раза при переходе от нормальной ткани к клеточным культурам. В дальнейшем показали, что концентрация UCHL1 часто снижается при первичном ПКР и зависит от гистологического подтипа ПКР, фенотипа VHL и степени дифференцировки клеток [33]. Уровень экспрессии UCHL1 повышался в метастазах по сравнению с первичной опухолью, а UCHL1-дефицитные клетки обладали меньшей подвижностью и пролиферацией. В другой работе исследовали изменения белкового профиля в клеточных линиях РП при обработке их моноклональными антителами к G250 (карбоангидраза IX) [34]. Проточная цитометрия показала, что G250 присутствовала на поверхности 40 % клеточных культур РП, но отсутствовала в линиях нормального эпителия почки. Уровень экспрессии G250 среди клеточных линий РП значительно различался. Применение 2-ГЭ с последующей идентификацией белков МСметодами и деградацией по Эдману привело к выявлению группы протеинов, изменяющих экспрессию в ответ на терапию антителами к G250. В эту группу входили шапероны, транспортеры, энзимы, цитоскелетальные белки, компоненты антигенного отклика, а также неизвестные протеины. Некоторые из них совпали с обнаруженными ранее антигенами ПКР [14]. На модели клеточных культур изучали изменение белкового профиля при выключении гена-супрессора VHL [35]. Мутации и нарушения экспрессии этого гена обнаруживаются в 70−80 % случаев сПКР, а врожденные мутации приводят к синдрому фон Хиппеля— Ландау (наследственные множественные опухоли, включая РП) [5]. VHL кодирует белок, регулирующий экспрессию генов, вовлеченных в ангиогенез и/или ответ на гипоксию и окислительный стресс, таких как VEGF и гипоксия-индуцибельный фактор 1α (HIF-1α) [36]. Исследовали клеточную линию UMRC2 [37], дефектную по гену VHL, которую трансфицировали контрольным вектором и диким типом VHL. 2-ГЭ лизатов клеток выявил 30 ДЭБ. Выключение VHL приводило к снижению уровней некоторых митохондриальных белков, в частности протеина основного комплекса убихинол-цитохром С редуктазы, которое наблюдалось и в опухолевой ткани ПКР. Уровень септина 2


Обзор

снижался после трансфекции VHL и увеличивался в опухоли по сравнению с нормальной тканью. Анализ кондиционированной среды этой же клеточной линии выявил несколько VHL-зависимых потенциальных маркеров, как HIF-респонсивных (повышенная секреция IGFBP3 и ингибитора активатора плазминогена 1), так и HIF-независимых (пониженная секреция кластерина) [37]. Дальнейшее изучение этой модели с применением технологии выращивания на аминокислотах, меченных стабильными изотопами (SILAC), и концентрирования белков клеточной мембраны выявило 19 ДЭБ [38], среди них ранее описанные рецептор трансферрина 1, α3 и β1-субъединицы интегрина, а также новые маркеры CD147 и CD166 (уровни всех повышены в VHL-дефектных клетках). Эти результаты подтвердили вестерн-блоттингом как на клеточных культурах, так и на образцах ткани сПКР. В нескольких работах сравнивали протеомные профили лизатов клеточных культур нормального эпителия почки и ПКР [39−40]. Исследование 11 пар клеточных линий ПКР методом 2-ГЭ с последующей МС-идентификацией показало повышение экспрессии 16 белков и снижение для 7 протеинов. Уровни αβ-кристаллина, MnSOD и аннексина IV повышались в 50 % клеточных линий РП, а также в опухолевой ткани ПКР (ИГХ-данные) [39]. Отличия в уровнях экспрессии изоформ MnSOD и белка теплового шока 27 (HSP27) наблюдали для нескольких первичных клеточных линий ПКР и нормального эпителия [40]. Аналогичное исследование культур сПКР выявило повышение экспрессии 43 белков и снижения для 29 [41]. Увеличение уровней энзимов гликолиза, виментина, HSP27 согласуется с данными других групп [14, 30]. Помимо этого, обнаружили повышенную экспрессию белков актинового цитоскелета: моезина, радиксина, септинов, фасцина, актинсвязывающего белка. Использование клеточных культур очень удобно при изучении субклеточных фракций, так как линии представляют собой чистые популяции клеток без микроокружения и соседних клеток других типов. Фракции дают возможность более глубоко и направленно изучить конкретные белки и их сигнальные пути. На линиях РП выполнены 2 таких исследования: вышеописанная работа с VHL-дефектной линией [38] и картирование протеомов клеточных мембран линий А498, SW839 и CAKI-2 [42]. Фракции мембранных белков разделяли с помощью одномерного ГЭ, проводили трипсинолиз белковых полос и идентификацию методом МАЛДИ-ВП-МС. Среди идентифицированных протеинов самым значимым был CD70 (высокие уровни в разных клеточных линиях, участвует в активации иммунных клеток, обнаружен на поверхности некоторых раковых клеток [42]). Затем провели гистохимическое окрашивание на CD70 опухолей сПКР,

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

метастазов и нормальной ткани. В нормальной ткани он не экспрессировался, а 16 из 20 опухолей и 8 из 11 метастазов показывали высокие уровни CD70. Опухолевая ткань Сравнение опухолевой и нормальной ткани является самым перспективным методом поиска биомаркеров, так как можно изучать непосредственно опухолеспецифичные различия при данном виде рака, а также молекулярные механизмы канцерогенеза. Однако следует помнить, что помимо раковых клеток в опухоли присутствуют строма, кровеносные сосуды, клетки иммунной системы, а в случае больших опухолей и очаги некроза. Эти компоненты вносят свой вклад в протеом опухолевой ткани и могут маскировать маркеры, специфичные для малигнизированных клеток. Тем не менее большинство протеомных исследований РП выполняли при сравнении опухолевой и нормальной тканей почки [3]. Основным методом при этом являлся 2-ГЭ, а также его усовершенствованный вариант ДДГЭ, при котором белки 2 образцов метятся разными флуоресцентными зондами, а затем смешиваются и разделяются в одном геле. Белки каждого образца флуоресцируют на разных длинах волн, что позволяет установить вклад нормы и опухоли [43]. Чаще всего исследовали светлоклеточный подтип ПКР, хотя имеются работы, в которых изучали несколько видов новообразований, но это затрудняло анализ данных и их интерпретацию [3]. Обычно анализируют протеом лизата цельной опухоли, но в 1 исследовании изучали экстракт опухоли после удаления В- и Т-лимфоцитов [44], а в 3 работах использовали лазерную микродиссекцию [45−47]. Сравнение протеомных профилей доброкачественных и злокачественных опухолей разных гистологических подтипов ПКР и нормального эпителия почки выявило изменение уровней белков семейства, связывающего жирные кислоты (FABP) [48]. Профили экспрессии отдельных протеинов семейства отличались для разных типов опухолей, например высокие уровни liver FABP и cardiac muscle FABP позволили отличить онкоцитому от сПКР. В другом исследовании опухолевой и прилежащей нормальной ткани от 7 больных методом 2-ГЭ обнаружили 66 пятен ДЭБ, в 11 пятнах методом МАЛДИ-ВП-МС идентифицировали 8 протеинов [8]. Уровни аминоацилазы 1, эноил-КоА-гидратазы, альдегидредуктазы, α4-цепи тропомиозина, агматиназы и кетогексокиназы снижались, а уровни виментина и предшественника α1-антитрипсина повышались. Большинство исследований ткани выполнено на малых выборках образцов (< 10). Поэтому стоит отметить работу [49], в которой сравнивали карты экспрессии белков в 16 парных образцах нормальной и опухолевой ткани (сПКР) с помощью 2-ГЭ. Интенсивности свечения 348 пятен, содержащих 284 про85


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

теина, различались. Статистическая обработка с использованием жестких критериев отбора позволила сузить группу потенциальных маркеров до 28 белков с повышенной и 56 с пониженной экспрессией. Далее эти протеины разделили на группы в зависимости от их клеточной локализации. Экспрессию 3 из них: кальбиндина, гельзолина и cardiac muscle FABP — измерили ИГХ-методом. В другой работе изучали 18 пар образцов норма−опухоль разных гистологических подтипов ПКР (светлоклеточный, папиллярный, хромофобный) с помощью комбинации 2-ГЭ и МС [50]. Валидацию проводили на образцах плазмы крови и подтверждали построением кластерграммы и ИГХметодом. Концентрации наиболее значимых маркеров измеряли методом ИФА. Наибольшую предсказательную способность имела никотинамид-N-метилтрансфераза (NNMT, повышенная экспрессия). Панель из NNMT, ферритина и сывороточной нейронспецифичной энолазы показала предсказательную способность 0,993. Перспективным представляется переход от полуколичественного измерения уровней экспрессии белков путем измерения интенсивностей пятен в геле к количественному анализу путем введения меток. Один из таких подходов — это обсуждавшийся выше ДДГЭ. Однако введение меток стабильных изотопов в сочетании с МС позволяет сравнивать уровни белка без приготовления гелей, что уменьшает время проведения эксперимента. В работе [51] лизаты опухолевой и нормальной ткани метили 2-нитробензилсульфенилом, содержащим 6 атомов 12С или 13С, проводили трипсинолиз, концентрировали меченые пептиды и анализировали их методом МАЛДИ-ВП-МС. Таким методом идентифицировали 34 дифференциально экспрессированных белка, для части белков данные подтвердили РВ-ПЦР и вестерн-блоттингом. С использованием лазерной микродиссекции получили образцы светлоклеточного, папиллярного ПКР, а также опухоли Вильмса и онкоцитомы (по 3 образца каждого типа), свободные от воспалительного инфильтрата и очагов некроза [45]. 2-ГЭ лизатов с последующим МАЛДИ-ВП-МС-анализом выявил по 4−10 протеинов с повышенной экспрессией для каждого типа опухоли. Аналогичный подход применили при изучении 77 первичных аденокарцином, среди которых было 10 опухолей почки. С помощью 2-ГЭ выявили 227 отличающихся белков, из них 173 были специфичны для определенных опухолей [46]. Эти белки входили в состав модели, построенной в процессе обучения с помощью искусственной нейронной сети. Кросс-валидация этой модели показала предсказательную точность 82 %. Часть протеинов идентифицировали МС-методом, среди них были виментин и цитокератин 19, которые известны как потенциальные маркеры РП [30]. Применение лазерной 86

микродиссекции позволяет получить максимум информации из очень малых количеств образца. Так, на образцах опухолевой и нормальной ткани 1 пациента массой по 3,8 мкг каждая удалось выявить 29 протеинов с уровнями экспрессии, различающимися в 2 раза и более [47]. Это стало возможно благодаря введению радиоактивной метки 125I и 131I. Соотношение протеинов определяли с помощью мультиплексного радиоактивного анализа, идентифицировали их МСметодом. Среди них было несколько белков, участвующих в процессах канцерогенеза ПКР, а именно: карбоангидраза I, аннексин А4, триозофосфат изомераза 1 и фосфоглицерат киназа. Достоинство разработанного подхода — микрограммовые количества образца, нужные для анализа. При дальнейшем усовершенствовании такой подход можно применять для анализов биоптатов протеомными методами. Важно, что наблюдается достаточно хорошая корреляция между данными протеомных исследований тканей РП и более старыми данными ИГХ-окрашивания срезов тканей по отдельным белкам, причем чаще всего совпадают изменения экспрессии энзимов [3, 52]. Уровни белков, участвующих в гликолизе, повышаются при ПКР, а экспрессия протеинов пути глюконеогенеза и группы митохондриальных белков снижается, что согласуется с эффектом Варбурга. Также происходит переключение между доминантными изоформами лактатдегидрогеназы А, альдолазы А и С [3]. Функциональные исследования подтвердили потенциальную значимость 3 белков (GRIM-19, аннексин А4 и UCHL1) для усиления пролиферации и увеличения миграционной активности клеток. GRIM-19 отсутствует в опухолях почки, выключение ее гена с помощью миРНК приводит к росту клеточной линии ACHN in vitro и росту опухоли in vivo, а повышенная экспрессия GRIM-19 вызывает апоптоз [53]. Уровень аннексина А4 повышен при ПКР, увеличение его экспрессии приводило к миграции клеток рака молочной железы [52]. Уровень UCHL1 снижается во многих клеточных культурах ПКР, а также в опухолевой ткани, хотя вновь растет в метастазах [33]. В последнее время для целенаправленных исследований привлекают новые протеомные подходы. Так, для обнаружения антигенов, экспрессированных на поверхности клеток опухоли при ПКР, осуществили следующий эксперимент: проводили перфузию резецированных почек сульфо-N-гидроксисукцинимидLC-биотином для биотинилирования поверхности сосудов, а также других контактирующих с кровотоком клеток, затем выделяли и очищали биотинилированные протеины стрептавидином и проводили их трипсинолиз и анализ методом ВЭЖХ-МС/МС и идентификацию методом МАЛДИ-ВП-МС [54]. Всего идентифицировали 637 белков, из которых 184 присутствовали только в образцах с опухолью, а 223


Обзор

только в образцах нормальных почек. Изменения экспрессии части протеинов были подтверждены ПЦР с использованием ДНК-библиотек и ИГХ-метода. Увеличение уровня CAIX при ПКР широко известно, это один из самых многообещающих маркеров данной патологии [55], а вот повышенная экспрессия антигена меланомы MG50, периостина, аггрекана, фибромодулина и версикана описана впервые. Для анализа образцов ткани РП применяли метод УПЛДИ-ВП-МС, но большую часть исследований выполняли на небольшом числе образцов, идентификацию пиков не проводили, и результаты требуют дальнейшего подтверждения. Сравнительное изучение 8 пар лизатов образцов РП и прилежащей нормальной ткани на гидрофобных чипах выявило 2 пика с m/z 11,95 и 12,0 кДа, повышенных в опухолевой ткани [56]. При дальнейшем исследовании 37 образцов сПКР на ионообменных чипах идентифицировали 7 дискриминирующих пиков и построили модель, оптимизация которой методами биоинформатики позволила добиться 77 % чувствительности и 100 % специфичности [57]. Наибольший интерес представляет методология, когда маркеры сначала ищут в опухолевой ткани, а затем в биологических жидкостях. Такой подход перспективен с точки зрения создания средств диагностики и скрининга ПКР. Он использовался в обсуждавшейся выше работе [50], что позволило создать эффективную предсказательную модель на основе комбинации 3 маркеров. В другом исследовании с помощью двумерной ВЭЖХ-МС изучали профили лизатов опухоли, прилежащей нормальной ткани и плазмы крови, взятой до нефрэктомии. Сначала из списка идентифицированных белков отобрали те, что присутствовали только в опухоли; затем те из них, которые находились в плазме крови, причем МС-сигналы в опухоли должны были быть выше, чем в плазме. В результате осталось 8 белков, 4 (кадхерин-5, кадхерин-11, DEAD-box протеин 23 и пируват киназа) определили независимо в плазме с помощью вестернблоттинга [58]. Применялся и обратных подход: при исследовании культуральных супернатантов линии 786Р обнаружили 4 белка с повышенной экспрессией в опухолевых клетках, а затем измерили их уровни с помощью вестерн-блоттинга в нормальной и опухолевой ткани. В результате выявили повышенную экспрессию профилина 1 в опухоли, причем в нормальном эпителии профилин входил в состав клубочков, а в опухоли — в состав стромальных клеток [59]. Общие проблемы протеомных исследований Проведение протеомных исследований сопряжено с несколькими проблемами, решение которых возможно при дальнейшем развитии протеомных технологий и совершенствовании методологии поиска биомаркеров.

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Слабая идентификация. Это основная проблема метода УПЛДИ-ВП-МС из-за его низкого разрешения. По мере развития МС-методов возможна идентификация большего числа пиков, хотя область низких молекулярных масс остается проблематичной. Совместное использование двумерной нанопроточной ВЭЖХ-МС-ЭР значительно улучшает идентификацию белков. Сложность образцов может быть эффективно уменьшена с помощью многоступенчатого метода фракционирования. Эта стратегия представляет потенциально более эффективную методику для крупномасштабного качественного и количественного исследования протеома. Недостатки воспроизводимости и перекрестной валидации. Разные научные группы опубликовали списки потенциальных маркеров, однако эти данные зачастую не воспроизводятся другими исследователями. Кроме того, во многих работах не выполняли валидацию на новых сериях образцов. В связи с этим важно проводить хорошо контролируемые исследования со строгим протоколом получения образцов, сериями валидации и участием различных лабораторий. Важным пунктом является включение в исследования больных, для которых имеется четкая клиническая информация. Недостаточное объединение потенциальных маркеров. Для повышения чувствительности и ��пецифичности следует использовать не одиночные маркеры ПКР, а их комбинации. Заключение Для поиска протеомных биомаркеров ПКР в основном использовали различные МС-методы, применяемые для анализа образцов сыворотки и плазмы крови, однако до сих пор не найдены удовлетворительные маркеры. Идентифицированные в нескольких исследованиях SAA, CRP и гаптоглобин относятся к белкам острой фазы, которые не специфичны для отдельных видов рака и его прогрессии. Кроме того, наличие внутри- и межиндивидуальных изменений предполагает изучение значительных популяций больных и практически здоровых доноров, а присутствие ВПБ делает неизбежной предварительную обработку образцов сыворотки и плазмы крови. В моче также не выявили надежных протеомных маркеров РП. Результаты, полученные разными исследователями, часто не совпадают, ни один маркер не был воспроизведен в независимом исследовании. Это связано с обсуждавшейся выше высокой вариабельностью состава биологических жидкостей больных, условиями сбора и хранения образцов. Исследования тканей ПКР выполнялись на небольшом числе образцов и пока недостаточно убедительны, но они перспективны для выявления протеинов, связанных с процессами канцерогенеза ПКР. Большая часть работ посвящалась поиску диагностических маркеров, однако проводился также и поиск 87


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

прогностических маркеров, которые полезны для оценки отклика пациентов на терапию и контроля эффективности лечения. Изучение клеточных культур

позволило расширить и дополнить информацию о потенциальных диагностических и прогностических маркерах ПКР.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ljungberg B., Cowan N.C., Hanbury D.C. et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol 2010;58:398– 406. 2. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 3. Banks R.E., Craven R.A., Harnden P. et al. Key Clinical issues in renal cancer: a challenges for proteomics. World J Urol 2007;25:37–56. 4. Nickerson M.L., Jaeger E., Shi Y. et al. Improved identification of von Hippel-Lindau gene alternations in clear cell renal tumors. Clin Cancer Res 2008;14(15):4726–34. 5. www.hupo.org 6. www.hppp.org 7. www.hkupp.org 8. Hwa J.S., Park H.J., Jung J.H. et al. Identification of proteins differentially expressed in the conventional renal cell carcinoma by proteomic analysis. J Korean Med Sci 2005;20:450–5. 9. Pieper R., Gatlin C.L., McGrath A.M. et al. Characterization of the human urinary proteome: a method for high-resolution display of urinary proteins on two-dimensional electrophoresis gels with a yield of nearly 1400 distinct protein spots. Proteomics 2004;4(4):1159−74. 10. Lichtenfels R., Dressler S.P., Zobawa M. et al. Systematic comparative protein expression profiling of clear cell renal cell carcinoma: a pilot study based on the separation of tissue specimens by twodimensional gel electrophoresis. Mol Cell Proteomics 2009;8(12):2827−42. 11. Tolson J., Bogumil R., Brunst E. et al. Serum protein profiling by SELDI mass spectrometry: detection of multiple variants of serum amyloid alpha in renal cancer patients. Lab Invest 2004;84:845–56. 12. Siu K.W., DeSouza L.V., Scorilas A. et al. Differential protein expressions in renal cell carcinoma: new biomarker discovery by mass spectrometry. J Proteome Res 2009; 8(8):3797−807. 13. Haffey W.D., Mikhaylova O., Meller J. et al. iTRAQ proteomic identification of pVHL-dependent and -independent targets of Egln1 prolyl hydroxylase knockdown in renal carcinoma cells. Adv Enzyme Regul 2009;49(1):121−32. 14. Lichtenfels R., Kellner R., Atkins D. et al. Identification of metabolic enzymes in renal cell carcinoma utilizing PROTEOMEX analyses. Biochim Biophys Acta 2003; 1646(1−2):21−31.

88

15. Kumar S., Tsai C.J., Nussinov R. Temperature range of thermodynamic stability for the native state of reversible two-state proteins. Biochemistry 2003;42(17):4864−73. 16. Rogers M.A., Clarke P., Noble J. et al. Proteomic profiling of urinary proteins in renal cancer by surface enhanced laser desorption ionization and neural-network analysis: identification of key issues affecting potential clinical utility. Cancer Res 2003; 63(20):6971−83. 17. Bosso N., Chinello C., Picozzi S.C. et al. Human urine biomarkers of renal cell carcinoma evaluated by ClinProt. Proteomics Clin Appl 2008;2(7−8):1036−46. 18. Wu D.L., Zhang W.H., Wang W.J. et al. Proteomic evaluation of urine from renal cell carcinoma using SELDI-TOF-MS and tree analysis pattern. Technol Cancer Res Treat 2008;7(3):155−60. 19. Sim S.H., Cairns D.A., Perkins D.N. et al. Changes in the urinary proteome postoperatively in renal cancer patients — a reflection of tumour or kidney removal? Proteomics Clin Appl 2009;3(9):1112−22. 20. Omenn G.S., States D.J., Adamski M. et al. Overview of the HUPO Plasma Proteome Project: results from the pilot phase with 35 collaborating laboratories and multiple analytical groups, generating a core dataset of 3020 proteins and a publicly-available database. Proteomics 2005;5(13):3226−45. 21. Hara T., Honda K., Ono M. et al. Identification of 2 serum biomarkers of renal cell carcinoma by surface enhanced laser desorption/ionization mass spectrometry. J Urol 2005;174(4):1213−7. 22. Rossi L., Martin B.M., Hortin G.L. et al. Inflammatory protein profile during systemic high dose interleukin-2 administration. Proteomics 2006;6:709–20. 23. Panelli M.C., White R., Foster M. et al. Forecasting the cytokine storm following systemic interleukin (IL)-2 administration. J Transl Med 2004;2:17−30. 24. Sabatino M., Kim-Schulze S., Panelli M.C. et al. Serum vascular endothelial growth factor and fibronectin predict clinical response to high-dose interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 2009;27(16):2645−52. 25. Vermaat J.S., van der Tweel I., Mehra N. et al. Two-protein signature of novel serological markers apolipoprotein-A2 and serum amyloid alpha predicts prognosis in patients with metastatic renal cell cancer and improves the currently used prognostic survival models. Ann Oncol 2010;21(7):1472−81.

26. Xu G., Xiang C.Q., Lu Y. et al. SELDITOF-MS-based serum proteomic screening in combination with CT scan distinguishes renal cell carcinoma from benign renal tumors and healthy persons. Technol Cancer Res Treat 2009;8(3):225−30. 27. Teng P.N., Hood B.L., Sun M. et al. Differential proteomic analysis of renal cell carcinoma tissue interstitial fluid. J Proteome Res 2011;10(3):1333−42. 28. Minamida S., Iwamura M., Kodera Y. et al. 14-3-3 Protein beta/alpha as a urinary biomarker for renal cell carcinoma: proteomic analysis of cyst fluid. Anal Bioanal Chem 2011;401(1):245−52. 29. Klade C.S., Voss T., Krystek E. et al. Identification of tumor antigens in renal cell carcinoma by serological proteome analysis. Proteomics 2001; 1(7):890−8. 30. Kellner R., Lichtenfels R., Atkins D. et al. Targeting of tumor associated antigens in renal cell carcinoma using proteome-based analysis and their clinical significance. Proteomics 2002;2(12):1743−51. 31. Unwin R.D., Harnden P., Pappin D. et al. Serological and proteomic evaluation of antibody responses in the identification of tumor antigens in renal cell carcinoma. Proteomics 2003;3:45–55. 32. Kruger T., Schoor O., Lemmel C. et al. Lessons to be learned from primary renal cell carcinomas: novel tumor antigens and HLA ligands for immunotherapy. Cancer Immunol Immunother 2005;54:826–36. 33. Seliger B., Fedorushchenko A., Brenner W. et al. Ubiquitin COOH-terminal hydrolase 1: a biomarker of renal cell carcinoma associated with enhanced tumor cell proliferation and migration. Clin Cancer Res 2007;13(1):27−37. 34. Seliger B., Menig M., Lichtenfels R. et al. Identification of markers for the selection of patients undergoing renal cell carcinomaspecific immunotherapy. Proteomics 2003;3(6):979−90. 35. Craven R.A., Hanrahan S., Totty N. et al. Proteomic identification of a role for the von Hippel Lindau tumour suppressor in changes in the expression of mitochondrial proteins and septin 2 in renal cell carcinoma. Proteomics 2006;6(13):3880−93. 36. Szymańska K., Moore L.E., Rothman N. et al. TP53, EGFR, and KRAS mutations in relation to VHL inactivation and lifestyle risk factors in renal-cell carcinoma from central and eastern Europe. Cancer Lett 2010; 293(1):92−8.


Обзор 37. Nakamura E., Abreu-e-Lima P., Awakura Y. et al. Clusterin is a secreted marker for a hypoxia-inducible factor-independent function of the von Hippel-Lindau tumor suppressor protein. Am J Pathol 2006;168(2):574−84. 38. Aggelis V., Craven R.A., Peng J. et al. Proteomic identification of differentially expressed plasma membrane proteins in renal cell carcinoma by stable isotope labelling of a von Hippel-Lindau transfectant cell line model. Proteomics 2009;9(8):2118−30. 39. Shi T., Dong F., Liou L.S. et al. Differential protein profiling in renal-cell carcinoma. Mol Carcinog 2004;40(1):47−61. 40. Perego R.A., Bianchi C., Corizzato M. et al. Primary cell cultures arising from normal kidney and renal cell carcinoma retain the proteomic profile of corresponding tissues. J Proteome Res 2005;4(5):1503−10. 41. Craven R.A., Stanley A.J., Hanrahan S. et al. Proteomic analysis of primary cell lines identifies protein changes present in renal cell carcinoma. Proteomics 2006;6(9):2853−64. 42. Adam P.J., Terrett J.A., Steers G. et al. CD70 (TNFSF7) is expressed at high prevalence in renal cell carcinomas and is rapidly internalised on antibody binding. Br J Cancer 2006;95(3):298−306. 43. Alban A., David S.O., Bjorkesten L. et al. A novel experimental design for comparative two-dimensional gel analysis: two-dimensional difference gel electrophoresis incorporating a pooled internal standard. Proteomics 2003;3(1):36−44. 44. Sarto C., Marocchi A., Sanchez J.C. et al. Renal cell carcinoma and normal kidney

protein expression. Electrophoresis 1997; 18(3−4):599−604. 45. Zhuang Z., Huang S., Kowalak J.A. et al. From tissue phenotype to proteotype: sensitive protein identification in microdissected tumor tissue. Int J Oncol 2006;28(1):103−10. 46. Bloom G.C., Eschrich S., Zhou J.X. et al. Elucidation of a protein signature discriminating six common types of adenocarcinoma. Int J Cancer 2007; 120(4):769−75. 47. Poznanović S., Wozny W., Schwall G.P. et al. Differential radioactive proteomic analysis of microdissected renal cell carcinoma tissue by 54 cm isoelectric focusing in serial immobilized pH gradient gels. J Proteome Res 2005;4(6):2117−25. 48. Seliger B., Lichtenfels R., Atkins D. et al. Identification of fatty acid binding proteins as markers associated with the initiation and/or progression of renal cell carcinoma. Proteomics 2005;5(10):2631−40. 49. Lichtenfels R., Dressler S.P., Zobawa M. et al. Systematic comparative protein expression profiling of clear cell renal cell carcinoma: a pilot study based on the separation of tissue specimens by twodimensional gel electrophoresis. Mol Cell Proteomics 2009;8(12):2827−42. 50. Kim D.S., Choi Y.P., Kang S. et al. Panel of candidate biomarkers for renal cell carcinoma. J Proteome Res 2010;9(7):3710−9. 51. Okamura N., Masuda T., Gotoh A. et al. Quantitative proteomic analysis to discover potential diagnostic markers and therapeutic targets in human renal cell carcinoma. Proteomics 2008;8(15):3194−203.

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

52. Zimmermann U., Balabanov S., Giebel J. et al. Increased expression and altered location of annexin IV in renal clear cell carcinoma: a possible role in tumour dissemination. Cancer Lett 2004;209(1):111−8. 53. Alchanati I., Nallar S.C., Sun P. et al. A proteomic analysis reveals the loss of expression of the cell death regulatory gene GRIM-19 in human renal cell carcinomas. Oncogene 2006; 25(54):7138-7147. 54. Castronovo V., Waltregny D., Kischel P. et al. A chemical proteomics approach for the identification of accessible antigens expressed in human kidney cancer. Mol Cell Proteomics 2006;5(11):2083−91. 55. Dorai T., Sawczuk I.S., Pastorek J. et al. The role of carbonic anhydrase IX overexpression in kidney cancer. Eur J Cancer 2005;41(18):2935−47. 56. von Eggeling F., Junker K., Fiedle W. et al. Mass spectrometry meets chip technology: a new proteomic tool in cancer research? Electrophoresis 2001;22(14):2898−902. 57. Junker K., Gneist J., Melle C. et al. Identification of protein pattern in kidney cancer using ProteinChip arrays and bioinformatics. Int J Mol Med 2005; 15(2):285−90. 58. Johann D.J. Jr., Wei B.R., Prieto D.A. et al. Combined blood/tissue analysis for cancer biomarker discovery: application to renal cell carcinoma. Anal Chem 2010;82(5):1584−8. 59. Minamida S., Iwamura M., Kodera Y. et al. Profilin 1 overexpression in renal cell carcinoma. Int J Urol 2011;18(1):63−71.

89


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

Возможности применения метода флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) в диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов В.Б. Матвеев1, А.И. Карселадзе2, А.П. Казарян3, А.В. Хачатурян1, Б.Ш. Камолов1, О.В. Гигиадзе3, С.А. Калинин1 1 Отделение урологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; отделение патологоанатомии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 3 15-е урологическое отделение ГКБ № 7, Москва Контакты: Александр Владимирович Хачатурян centrforward@mail.ru

2

Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) — современный метод выявления в хромосомах специфических генетических нарушений, характерных для рака мочевого пузыря (РМП). Данный метод можно использовать для диагностики РМП, проведения динамического наблюдения за больными после хирургического лечения, оценки эффективности адъювантной терапии у этих больных, а также для прогнозирования развития рецидива заболевания. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, рецидив рака мочевого пузыря, флуоресцентная in situ гибридизация, генетические нарушения Possibilities of using the fluorescence in situ hybridization technique in the diagnosis of bladder cancer and its recurrences V.B. Matveev 1, A.I. Karseladze 2, A.P. Kazaryan 3, A.V. Khachaturyan1, B.Sh. Kamolov1, O.V. Gigiadze 3, S.A. Kalinin1 1 Department of Urology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; 2 Department of Pathologic Anatomy, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; 3 Urology Department Fifteen, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Fluorescence in situ hybridization is a current technique to detect chromosomal specific genetic disorders specific to urinary bladder cancer (UBC). This technique may be used to diagnose UBC, to follow up patients after surgical treatment, to evaluate the efficiency of adjuvant therapy in these patients, and to predict the development of disease recurrence. Key words: bladder cancer, recurrent bladder cancer, fluorescence in situ hybridization, genetic disorders

Основным и обязательным методом инструментальной диагностики рака мочевого пузыря (РМП) и его рецидивов до настоящего времени остается цистоскопия. Наиболее простым в исполнении и недорогим неинвазивным методом, доступным для многократного повторения, является цитологическое исследование мочи. По данным литературы, этот метод отличается высокой специфичностью, т. е. имеет низкую степень ложноположительных результатов, однако его чувствительность (высокая частота ложноотрицательных результатов) не всегда удовлетворяет исследователей [1]. Поэтому в настоящее время ведется поиск других методов лабораторной диагностики, обладающих более высокой чувствительностью, чем цитологическое исследование мочи, и не уступающих ему по специфичности. Один из таких методов, активно разрабатываемых в последние годы, — это флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) — разновидность цитогенетического исследования, позволяющая выявить специфические генетические нарушения, характерные при РМП [2−6 и др.]: гиперплоидию 3, 7, 17-й пар хромосом и делецию локуса 9р21. Специфические генетические нарушения у больных РМП Проведенные ранее исследования показали, что РМП является многостадийным процессом, течение которого пока мало предсказуемо [7]. 90

Как известно, генетический аппарат клетки имеет сложную систему, контролирующую ее деление, рост и дифференцировку. Пролиферация клетки зависит от протоонкогенов и генов-супрессоров. Протоонкогены представляют собой группу нормальных генов, стимулирующих деление клетки. Протоонкоген превращается в онкоген при изменении структуры специфического белка — продукта экспрессии гена в результате мутации генетического кода протоонкогена, либо при повышении уровня экспрессии протоонкогена в результате мутации его регулирующей последовательности (точечная мутация) или при переносе гена в активно транскрибируемую область хромосомы (хромосомные аберрации). В настоящее время у больных РМП наиболее изучена канцерогенная активность протоонкогенов группы ras (HRAS, KRAS2). Гены-супрессоры, напротив, оказывают тормозящее влияние на процессы деления клетки, поэтому инактивация данных генов приводит к развитию и росту опухоли. Для опухолевой трансформации клетки (промоция) характерен высокий уровень анеу- и полиплоидии, что является результатом нарушения митоза. Клетки опухоли с наиболее распространенным набором хромосом образуют стволовую линию — опухолевый клон, который часто меняется в процессе развития опухоли из-за


Обзор

ее генетической нестабильности. Сформировавшийся опухолевый клон синтезирует собственные онкобелки и факторы роста, постоянно наращивает темп деления клеток и снижает уровень их дифференцировки, т. е. происходит процесс, называемый опухолевой прогрессией. Опухолевая прогрессия имеет скачкообразный характер и зависит от появления нового опухолевого клона. Прорастая в кровеносные и лимфатические сосуды, опухолевые клетки распространяются по всему организму и, оседая в капиллярах различных органов, формируют метастатические очаги. Проведенные исследования показали, что большинство больных РМП имеют хромосомные аномалии. Степень анеуплоидности и структурных изменений хромосом напрямую связана со степенью злокачественности опухоли [4, 5]. По данным литературы, у больных РМП встречаются изменения 1, 3−5, 7−13, 15, 17, 18-й, Х-, Y- и 9р21 пар хромосом. Так, исследования M. Wang и соавт. [8], результаты которых опубликованы в 1994 г., выявили аномалию 10-й хромосомы, более поздние исследования R. Cajulis и соавт. [9] — аномалии 8-й и 12-й хромосом, A. Pycha и соавт. [10] — 7, 9 и 17-й хромосом, F. Zhang и соавт. [11] — 1, 7−9-й и Y-хромосом, J. Reeder и соавт. [12] — 9-й хромосомы, A. Marano и соавт. [13] — 7−9 и 11-й хромосом, M. Stamouli и соавт. [14] — 5, 8, 9, 11, 13, 15, 17-й, X-, Y-хромосом. На начальных стадиях РМП отмечена делеция (потеря) длинного плеча 9-й хромосомы. Сообщается также о структурных изменениях 1-й хромосомы — делеции ее части, дупликации длинного плеча, транслокации с другими хромосомами. Однако исследования 2, 5, 6, 11 и 16-й пар хромосом не выявили связи между их структурными изменениями и развитием РМП [15,16]. В то же время при всех стадиях РМП отмечены количественные изменения хромосом, в частности потеря 9-й хромосомы при любой степени анаплазии опухоли и трисомия 7-й хромосомы. Однако клетки с трисомией 7-й хромосомы нередко выявляют и у больных с опухолью почки, кишки, головного мозга, легких, поэтому некоторые исследователи полагают, что данная аномалия не является особенностью РМП [15−17]. По данным литературы, у мужчин, больных переходно-клеточным РМП, может отсутствовать Y-хромосома, при этом заболевание склонно к быстрому прогрессированию [7, 16]. I. Sokolova и соавт. [18] изучили у больных РМП изменения 10 различных хромосом, об аномалии которых наиболее часто упоминалось в литературе: 3, 7−9, 11, 15, 17, 18-й, Y и 9р21. Авторы обследовали 93 больных РМП и 86 здоровых людей и показали, что при РМП превалируют аномалии 3, 7, 17-й и 9р21 пар хромосом. Результаты данного исследования были опубликованы в августе 2000 г. и послужили основой

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

для разработки нового многоцветного тест-набора для диагностики РМП с помощью реакции флуоресцентной in situ гибридизации (FISH). Реакция FISH Первые сообщения об использовании реакции FISH для диагностики РМП по образцам мочи появились в 1990-х годах [10, 19]. Была показана принципиальная возможность обнаружения хромосомных аномалий в уротелиальных клетках с помощью FISH и доказано неоспоримое преимущество данного метода перед цитогенетическим анализом кариотипирования, так как FISH дает возможность оценить состояние хромосом во всех уротелиальных клетках независимо от фазы клеточного цикла. FISH сочетает в себе преимущества классических цитологических, цитогенетических и новейших молекулярных методов. Подобно классическим методам, материалом для FISH-исследования служат тканевые, клеточные и хромосомные препараты. Однако объектом исследования являются не морфологические особенности ткани, клеток или хромосом, а уникальные нуклеотидные последовательности конкретной хромосомы или ее отдельного участка. Соответственно, выявляемые изменения считаются генетическими (этиопатогенетическими), а не морфологическими (фенотипическими) и относятся к более тонкому уровню организации наследственного материала клетки. Для выявления конкретной хромосомной аномалии используют особую флуоресцирующую метку или зонд, окрашивающий гены или хромосомы. Зонды представляют собой короткие последовательности ДНК, комплементарные последовательностям ДНК объекта исследования. Зонды связываются (гибридизуются) с комплементарными участками ДНК и благодаря тому, что они помечены флуоресцентной меткой, с помощью флуоресцентного (люминесцентного) микроскопа можно видеть локализацию интересующих генов в составе ДНК или хромосом [20, 21]. Одновременно можно использовать несколько зондов к различным локусам. Диагностика специфических генетических нарушений у больных РМП с помощью реакции FISH В настоящее время для FISH-диагностики цитогенетических нарушений у больных РМП используют набор многоцветных ДНК-тестов — UroVysion (Abbott Vysis, США). В 2001 г. он был разрешен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA) для диагностики рецидива заболевания по образцам мочи больных РМП и в начале 2005 г. — для диагностики первичного РМП по образцам мочи пациентов с явной или микроскопической гематурией. 91


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

В настоящее время материалом для FISH-исследования служат не только образцы мочи, полученные при самостоятельном мочеиспускании, но и смывы из мочевого пузыря, а также отпечатки фрагментов опухоли мочевого пузыря, полученные при трансуретральной резекции (ТУР) или цистэктомии [2, 3, 22, 23 и др.]. UroVysion — многоцелевой комплект и обеспечивает визуализацию цитогенетических транслокаций в 3, 7, 17-й хромосомах, а также выявляет локусспецифический ген 9р21 — ген из семейства опухолевых супрессоров (Locus-Specific Gene 9р21 Tumor Suppressor Gene). Центромерные ДНК-зонды к 3 (СЕР3), 7 (СЕР7) и 17-й (СЕР17) парам хромосом окрашены соответственно в красный (Spectrum Red), зеленый (Spectrum Green) цвета и цвет морской волны (Spectrum Aqua). Локусспецифический ДНК-зонд к хромосоме 9р21 окрашен в золотистый цвет (Spectrum Gold). Одновременное использование нескольких ДНКзондов повышает чувствительность и специфичность реакции FISH, так как при РМП наиболее часто встречаются аномалии именно 3, 7, 17-й хромосом и локуса 9р21 [24, 25]. Первые клинические исследования, оценивающие чувствительность и специфичность реакции FISH для диагностики РМП с помощью многоцелевого теста UroVysion, были выполнены в клинике Майо. Результаты работы опубликованы в 2000 г. В проспективном исследовании K. Halling и соавт. [25] изучили 280 образцов мочи 265 больных РМП и показали, что чувствительность реакции FISH (81%) значительно (р = 0,001) превышает чувствительность рутинного цитологического исследования мочи (59 %). Все последующие работы, выполненные с тех пор, подтвердили эти результаты. Данные аналитического обзора [26], опубликованного в 2006 г. и включавшего 12 различных исследований, показали неоспоримое диагностическое преимущество реакции FISH перед цитологическим исследованием мочи при всех стадиях РМП и при всех степенях злокачественности опухоли. Так, для Ta стадии среднее значение показателей чувствительности реакции FISH составило 67 %, а цитологического исследования — только 28 %, для Тis — соответственно 97 и 73 %, для T1 — 90 и 67 %, для T2−T4 — 92 и 74 %. Чувствительность реакции FISH в отношении степени злокачественности опухоли также была существенно выше и составила 50 % для G1-опухолей (против 18 % при цитологическом исследовании мочи), 75 % — для G2 (против 45 %), 90 % — для G3 (против 69 %). Специфичность реакции FISH была немного ниже по сравнению с цитологическим исследованием мочи (85 % против 93 %) [26]. J. Laudadio и соавт. [27] определяли возможности FISH-анализа для диагностики первичного РМП и его рецидивов. В исследование включено 300 больных, у 47 % из них ранее был диагностирован РМП и 53 % 92

находились на стадии обследования. Авторы провели FISH-анализ 521 образца мочи и получили 24 % положительных результатов. В 21 % случаев результаты FISHанализа были положительными при отрицательных результатах цитологического исследования, и только в 1 % случаев результаты цитологического исследования были положительными при отрицательных данных FISH-анализа. Проведение последующего гистологического исследования показало, что результаты FISHанализа были положительными у 32 из 44 больных с верифицированным РМП. Общая чувствительность FISH-реакции составила 73 %. FISH-анализ выявил 95 % низкодифференцированных и 56 % — высокодифференцированных опухолей, цитологическое исследование — 41 и 32 % соответственно. Из 112 больных, ранее перенесших ТУР, у 28 был диагностирован рецидив, 22 (79 %) из этих больных имели FISH- положительный статус. В исследование S. Gudjоnsson и соавт. [28] было включено 159 больных неинвазивным РМП. Все пациенты получили лечение в объеме ТУР мочевого пузыря и прошли контрольное обследование, включавшее цистоскопию, цитологическое исследование мочи и FISH-анализ. Рецидивы РМП верифицированы у 27 больных. Общая чувствительность реакции FISH в данном исследовании составила 30 %, чувствительность для диагностики высокозлокачественных опухолей — 70 %. Специфичность реакции FISH составила 95 %. С помощью FISH-анализа удалось определить все 6 случаев рака in situ; еще в 2 случаях, когда результат FISH-анализа был положительным, рак in situ был диагностирован при последующем контрольном обследовании. Цитологический анализ определил рак in situ только в 4 случаях. Авторы считают, что FISH-анализ целесообразно использовать как метод, дополняющий цистоскопическое исследование, особенно при наличии у больного рака in situ. С.В. Башкатов [29] показал, что гиперплоидия 3, 7, 17-й хромосом и делеция локуса 9р21 в образцах мочи больных поверхностным РМП служат неблагоприятными факторами прогноза течения заболевания. По данным автора, более 60 % клеток с гиперплоидией 3, 7 и 17-й хромосом ассоциировано с низкодифференцированной (G3) уротелиальной карциномой, а делеция 9р21 локуса — с развитием минимально инвазивной уротелиальной карциномы. L. Bubendorf и соавт. [23] опубликовали результаты FISH-исследования не только образцов мочи, полученных при самостоятельном мочеиспускании, но и смывов из мочевого пузыря и сопоставили каждый из них с результатами цитологического исследования. В 1-м случае общая чувствительность FISH-реакции составила 59 %, цитологии — 40 %; во 2-м случае — соответственно 76 и 53 %. В своем обзоре литературы B. van Rhijn и соавт. [30] приводят следующие показатели чувствительно-


Обзор

сти и специфичности маркеров РМП, наиболее часто применяемых для диагностики заболевания: FISH — соответственно 79 и 70 %, BTA-trak — 71 и 66 %, NMP-22 — 71 и 73 %, ImmunoCyt — 67 и 75 %, BTA-Stat — 58 и 73 %, FDP — 54 и 61 % соответственно. M. Sarosdy и соавт. [6] провели 2 многоцентровых исследования, в первом из которых «слепым» методом сравнили чувствительность FISH-анализа, ВТА-теста и цитологического исследования мочи 176 больных РМП. Общая чувствительность оказалась наиболее высокой (71 %) у реакции FISH, несколько ниже (50 %) — у ВТА-теста и минимальной (26 %) — у цитологического исследования мочи. Во 2-м исследовании, определяя специфичность реакции FISH, M. Sarosdy и соавт. изучили образцы мочи 275 здоровых людей и получили FISH-отрицательный результат у 260 лиц. Таким образом, специфичность реакции FISH в данном исследовании составила 94,5 %. В 2007 г. M. May и соавт. [31] опубликовали данные сравнительного анализа результатов FISH-анализа, цитологического исследования мочи и цитокератинового теста UBC-ELISA в диагностике РМП. В исследование вошли 166 пациентов, 1-ю группу составили 62 больных первичным РМП, 2-ю группу — 71 больной, которым ранее была выполнена ТУР мочевого пузыря, 3-ю, контрольную группу — 33 практически здоровых субъекта. Все пациенты с ложноположительными результатами тестов находились под наблюдением в среднем в течение 22 мес. Общая чувствительность реакции FISH составила 53,2 %, UBC-ELISA-теста — 40,3 %, цитологического анализа — 71 % (р < 0,05). При диагностике G3-опухолей чувствительность реакции FISH и цитологического исследования была выше — 93,3 %. У пациентов 2-й и 3-й групп специфичность реакции FISH составила 74 %, UBC-ELISA-теста — 75 %, цитологического анализа — 83,7 %. В дальнейшем рецидив РМП диагностирован у 33,3% больных с ложноположительным FISHрезультатом, у 23,1 % — UBC-ELISA-теста и у 29,4 % — цитологического исследования (р > 0,05). По мнению авторов, ложноположительный результат, полученный при одновременном выполнении всех 3 тестов, свидетельствует о наличии рецидива РМП на доклинической стадии и является важным фактором прогноза. FISH-диагностика РМП и его рецидивов у больных с сомнительными результатами цитологического исследования мочи и цистоскопии Проведенные исследования показали, что FISH — высокочувствительный метод диагностики, применив который нередко можно обнаружить рецидив РМП раньше, чем с помощью других исследований. FISHположительные результаты у больных с отрицательными данными цитологического исследования мочи и цистоскопии упоминаются в литературе как упреждающая FISH-положительная диагностика РМП и его рецидивов.

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

M. Skacel и соавт. [32] изучили диагностическую ценность реакции FISH у 120 больных с сомнительными (клетки, вызывающие подозрение на рак, — у 31, атипичные клетки — у 49) или отрицательными результатами цитологического исследования мочи (40 больных). При гистологическом исследовании у 82 лиц был диагностирован рецидив РМП. Результат FISH-анализа был положительным при обнаружении 5 клеток и более с гиперплоидией 3, 7 или 17-й хромосомы либо 12 клеток и более с делецией 9р21, или 10 % клеток и более с изолированной трисомией либо 3, 7 или 17-й хромосомы. FISH-положительный результат получен у 70 (85 %) из 82 больных. У 12 (15 %) пациентов результат оказался отрицательным: 11 из них имели рТа-опухоль и 1 — рТ1. Чувствительность FISH при наличии в цитологическом анализе мочи клеток, подозрительных в отношении рака, составила 100 %, атипичных клеток — 89 %, при отрицательном результате — 60 %. Следует отметить, что у 9 больных с атипичными клетками в моче результаты биопсии оказались отрицательными, однако FISH-статус был положительным. В течение 12 мес наблюдения у 8 (89 %) из этих 9 больных был диагностирован рецидив РМП, верифицированный при гистологическом исследовании, и у 1(11 %) — рак in situ через 15 мес после проведения FISH-исследования. У 29 больных результаты гистологического и FISH-анализа были отрицательными, контрольное обследование, проведенное через 12 мес, не выявило рецидива заболевания. Общая специфичность FISH-анализа составила 97 %. M. Sarosdy и соавт. [6] сообщили данные исследования FDA, которое привело к одобрению UroVysion и в котором 36 больных с отрицательными результатами цистоскопии имели положительные FISHрезультаты. У 15 (42 %) из этих пациентов в течение последующих 3−16 мес (медиана 6 мес) был выявлен гистологически верифицированный рецидив опухоли. В то же время из 68 пациентов с отрицательными результатами и цистоскопии, и FISH только у 13 (19 %) возникли рецидивы, сроки развития которых колебались от 3 до 19 мес (медиана 11,2 мес). По данным исследовании В. Yoder и соавт. [33], приблизительно 27 % пациентов имели отрицательные или сомнительные результаты цитологического исследования мочи и FISH-положительные результаты. При цистоскопии, выполненной в те же сроки, ни у кого из больных не было обнаружено опухоли мочевого пузыря. Однако во время периода наблюдения (follow-up) в течение 29 мес у 65 % этих пациентов при цистоскопии были выявлены рецидивы опухоли. У больных с FISH-отрицательными результатами частота рецидивов составила только 5 %. Это исследование убедительно показало, что с помощью реакции FISH можно обнаружить опухоль мочевого пузыря на стадии доклинических проявлений, когда ее невозможно 93


ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

Обзор

выявить ни цистоскопическим, ни цитологическим методом. Контроль эффективности лечения РМП с помощью реакции FISH По данным литературы, в настоящее время FISHанализ может быть не только дополнительным методом диагностики РМП, но и позволяет контролировать эффективность ТУР и внутрипузырной иммунопрофилактики рецидива заболевания. B. Kipp и соавт. [34] использовали диагностическую систему UroVysion для обнаружения клеток с хромосомными аберрациями в моче 37 больных неинвазивным РМП до и после внутрипузырной иммунопрофилактики вакциной БЦЖ. У всех 12 пациентов с FISHположительным статусом после окончания иммунопрофилактики при контрольной цистоскопии выявлены верифицированные рецидивы заболевания, причем у 7 — инвазивные опухоли. Результаты лечения 25 больных с FISH-отрицательным статусом оказались достоверно лучше: рецидивы возникли только у 13 пациентов и у 2 из них это были инвазивные опухоли. Авторы считают целесообразным использовать FISH-анализ мочи для оценки эффективности внутрипузырной иммунотерапии и отмечают, что FISH-положительный статус после окончания лечения свидетельствует о высоком риске дальнейшего прогрессирования заболевания и развития инвазивного РМП. В 2007 г. L. Mengual и соавт. [35] представили данные аналогичного исследования и показали, что больные с FISH-положительными результатами после БЦЖ-терапии имеют в 2,7 раза более высокий риск развития рецидива РМП, чем пациенты без хромосомных аберраций (р = 0,017). Кроме того, наличие FISHположительного статуса до и после окончания лечения в 3 раза повышает риск развития рецидива опухоли. A. Pycha и соавт. [36] определили влияние адъювантной внутрипузырной терапии вакциной БЦЖ и митомицином-С на хромосомные аберрации 7, 9 и 17-й пар хромосом у больных неинвазивным РМП. В исследование вошли 40 пациентов, перенесших ТУР, 15 из них были включены в контрольную группу и не получали адъювантного лечения. Медиана периода наблюдения составила 30 мес. После БЦЖ-терапии рецидив опухоли был диагностирован у 10 (66,6 %) из 15 больных. Число хромосомных аберраций у 8 (53,3 %) из 15 пациентов не изменилось, однако у 6 (40 %) — увеличилось. После терапии митомицином-С рецидив опухоли диагностирован у 5 (50 %) из 10 больных. Число хромосомных аберраций в 4 (40 %) из 10 случаев осталось прежним и в 5 (50 %) случаях — увеличилось. Независимо от вида адъювантного лечения у 1 человека в каждой из групп констатирована полная ремиссия заболевания и наблюдался нормальный диплоидный набор хромосом. 94

Прогнозирование течения РМП по количественным показателям FISH Как показывает проведенный нами анализ литературы, в последние годы реакцию FISH используют на всех этапах ведения больных РМП: ранняя диагностика, прогнозирование рецидива, контроль эффективности лечения. Однако практически все исследователи сообщают только о качественной оценке способности FISH обнаружить опухоль и прогнозировать ее рецидив, т. е. приводят положительный или отрицательный результат исследования. Поэтому особого внимания заслуживают первые попытки количественной оценки результатов FISH. В марте 2009 г. B. Kipp и соавт. [3] представили данные о связи частоты хромосомных аномалий с безрецидивной выживаемостью (БРВ) больных РМП. В исследование включено 303 пациента, из которых 100 имели FISH-отрицательный статус и 203 — FISHположительный. Хромосомные аномалии диагностировали по образцам мочи с помощью теста UroVysion. Медиана времени наблюдения составила 189 дней (1−2166 дней). Рецидивы заболевания диагностированы у 188 (62 %) из 303 пациентов. Отмечена прямая корреляция между частотой рецидивов и частотой встречаемости клеток с хромосомными аномалиями. У пациентов, не имевших таких клеток, частота рецидивов составила 34 %, при наличии 1−4 % клеток — 48 %, 5−10 % клеток — 70 %, 11−30 % клеток — 83 %, 31−100 % клеток — 94 %. B. Kipp и соавт. выявили следующую зависимость между количеством хромосомных аномалий, определенных с помощью теста UroVysion и риском развития рецидива РМП: увеличение аномальных клеток на 1% увеличивает риск развития рецидива РМП на 2,6 %. Таким образом, у больного с FISH-положительным результатом, равным 10 %, риск развития рецидива на 26 % выше, чем у пациента с FISH-результатом, составляющим только 1%. Проведенный B. Kipp и соавт. [3] анализ Каплана— Майера выявил достоверную связь между количественным результатом FISH-исследования и БРВ больных: увеличение процентного содержания аномальных клеток ухудшало БРВ больных РМП. Кроме того, авторы сообщили о зависимости между частотой встречаемости уротелиальных клеток с хромосомными аномалиями и частотой развития инвазивных рецидивов РМП: у пациентов без аномальных клеток частота развития инвазии РМП при прогрессировании заболевания составила 5 %, при 1−4 % клеток — 11 %, 5−10 % клеток — 9 %, 11−30 % клеток — 20 %, 31−100 % клеток — 36 %. Используя анализ Сох, B. Kipp и соавт. пришли к выводу, что количество клеток с хромосомными аномалиями, выявленными с помощью теста UroVysion, является наиболее значимым независимым прогнозирующим фактором рецидива заболевания с инвазией опухоли


Обзор

в мышечный слой мочевого пузыря (р < 0,001; относительный риск 1,018), при этом увеличение процентного содержания аномальных клеток сокращает сроки развития инвазивного рецидива РМП. По данным B. Kipp и соавт., риск прогрессирования поверхностного РМП в инвазивную форму у пациентов с частотой аномальных клеток 11 % и более почти в 2 раза выше, чем у больных с FISH-показателями ниже 11%. В настоящее время реакция FISH только начинает внедряться в широкую диагностическую практику

ОНКОУРОЛОГИЯ

4’2011

крупных онкологических центров и исследователи начинают переходить от качественной оценки результатов FISH-анализа к количественной. Российские ученые делают первые шаги в этом направлении. Поэтому необходимы дальнейшие проспективные исследования, которые помогут онкоурологам оценить истинную прогностическую и диагностическую значимость FISH-анализа у больных РМП и определить тактику ведения пациентов, направленную на снижение риска рецидива заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Halling K.C., Kipp B.R. Fluorescence in situ hybridization in diagnostic cytology. Hum Pathol 2007;38:1137–44. 2. Halling K.C., Kipp B.R. Adv Bladder Cancer Detection Using FISH (UroVysion Assay). Anat Pathol 2008;15:279−86. 3. Kipp B.R., Tanasescu M., Else T.A. et al. Quantitative fluorescence in situ hybridization and its ability to predict bladder cancer recurrence and progression to muscle-invasive bladder cancer. J Mol Diagn 2009;11(2):148−54. 4. Richter J., Jiang F., Gorog J.P. et al. Marked genetic differences between stage pTa and stage pT1 papillary bladder cancer detected by comparative genomic hybridization. Cancer Res 1997;57: 2860–4. 5. Fadl-Elmula I., Gorunova L., Mandahl N. et al. Karyotypic characterization of urinary bladder transitional cell carcinomas. Genes Chromosomes Cancer 2000;29:256–65. 6. Sarosdy M.F., Schellhammer P., Bokinsky G. et al. Clinical evaluation of a multi-target fluorescent in situ hybridization assay for detection of bladder cancer. J Urol 2002;168:1950–4. 7. Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003. 717 с. 8. Wang M.R., Perissel B., Taillandier J. et al. Nonrandom changes of chromosome 10 in bladder cancer. Detection by FISH to interphase nuclei. Cancer Genet Cytogenet 1994;73(1):8−10. 9. Cajulis R.S., Haines G.K . 3rd, Frias-Hidvegi D. et al. Cytology, flow cytometry, image analysis, and interphase cytogenetics by fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of transitional cell carcinoma in bladder washes: a comparative study. Diagn Cytopathol 1995;13(3):214−24. 10. Pycha A., Mian C., Haitel A. et al. Fluorescence in situ hybridization identifies more aggressive types of primarily noninvasive (stage pTa) bladder cancer. J Urol 1997;157:2116–9. 11. Zhang F.F., Arber D.A., Wilson T.G. et al. Toward the validation of aneusomy detection by fluorescence in situ hybridization in bladder cancer: comparative analysis with cytology, cytogenetics, and clinical features predicts recurrence and defines clinical testing limitations. Clin Cancer Res 1997;3:2317–28. 12. Reeder J.E., O'Connell M.J., Yang Z. et al. DNA cytometry and chromosome 9 aberrations by fluorescence in situ hybridization of irrigation specimens from bladder cancer patients. Urology 1998;51(5A Suppl):58−61.

13. Marano A., Pan Y., Li C. et al. Chromosomal numerical aberrations detected by fluorescence in situ hybridization on bladder washings from patients with bladder cancer. Eur Urol 2000;37(3):358−65. 14. Stamouli M.I., Panani A.D., Ferti A.D. et al. Detection of genetic alterations in primary bladder carcinoma with dual-color and multiplex fluorescence in situ hybridization. Cancer Genet Cytogenet 2004;149(2):107−13. 15. Kiemeney L.A., Schoenberg M. Familial transitional cell carcinoma. J Urol 1996;156(3):867−72. 16. Sandberg A.A., Berger C.S. Review of chromosome studies in urological tumors. II. Cytogenetics and molecular genetics of bladder cancer. J Urol 199;151(3):545−60. 17. Pycha A., Mian C., Posch B. et al. Numerical chromosomal aberrations in muscle invasive squamous cell and transitional cell cancer of the urinary bladder: an alternative to classic prognostic indicators? Urology 1999;53(5):1005−10. 18. Sokolova I.A., Halling K.C., Jenkins R.B. et al. The development of a multitarget, multicolor fluorescence in situ hybridization assay for the detection of urothelial carcinoma in urine. J Mol Diagn 2000; 2:116–23. 19. Cajulis R.S., Haines G.K. III, Frias-Hidvegi D. et al. Interphase cytogenetics as an adjunct in the cytodiagnosis of urinary bladder carcinoma. A comparative study of cytology, flow cytometry and interphase cytogenetics in bladder washes. Anal Quant Cytol Histol 1994;16:1–10. 20. Bubendorf L., Grilli B. UroVysion multiprobe FISH in urinary cytology. Methods Mol Med 2004;97:117–31. 21. http://www.nikon-microscope.ru/fish_dna.htm 22. Halling K.C. Vysis UroVysion for the detection of urothelial carcinoma. Expert Rev Mol Diagn 2003;3:507–19. 23. Bubendorf L., Grilli B., Sauter G. et al. Multiprobe FISH for enhanced detection of bladder cancer in voided urine specimens and bladder washings. Am J Clin Pathol 2001;116:79–86. 24. Halling K.C., King W., Sokolova I.A. et al. A comparison of BTA stat, hemoglobin dipstick, telomerase and Vysis UroVysion assays for the detection of urothelial carcinoma in urine. J Urol 2002;167:2001–6. 25. Halling K.C., King W., Sokolova I.A. et al. A comparison of cytology and fluorescence in situ hybridization for the detection of urothelial carcinoma. J Urol 2000;164(5):1768−75.

26. Halling K.C., Kipp B.R. Fluorescence in situ hybridisation for the detection of bladder cancer. Eur Ren Genitourinary Dis 2006; 2:51–4. 27. Laudadio J., Keane T.E., Reeves H.M. et al. Fluorescence in situ hybridization for detecting transitional cell carcinoma: Implications for clinical practice. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 2006;24(3):270−1. 28. Gudjуnsson S., Isfoss B.L., Hansson K. et al. The value of the UroVysion assay for surveillance of non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2008;54(2):402−8. 29. Башкатов С.В. Прогностическое значение молекулярно-цитогенетических и молекулярно-биологических нарушений в клетках поверхностной уротелиальной карциномы. Автореф. дис. … канд. мед. наук, 2008, 20 с. 30. Van Rhijn B.W., van der Poel H.G., van der Kwast T.H. Urine markers for bladder cancer surveillance: a systematic review. Eur Urol 2005;47(6):736−48. 31. May M., Hakenberg O.W., Gunia S. et al. Comparative diagnostic value of urine cytology, UBC-ELISA, and fluorescence in situ hybridization for detection of transitional cell carcinoma of urinary bladder in routine clinical practice. Urology 2007; 70(3) 449−53. 32. Skacel M., Fahmy M., Brainard J.A. et al. Multitarget fluorescence in situ hybridization assay detects transitional cell carcinoma in the majority of patients with bladder cancer and atypical or negative urine cytology. J Urol 2003; 169:2101–5. 33. Yoder B.J., Skacel M., Hedgepeth R. et al. Reflex UroVysion testing of bladder cancer surveillance patients with equivocal or negative urine cytology: a prospective study with focus on the natural history of anticipatory positive findings. Am J Clin Pathol 2007;127:295–301. 34. Kipp B.R., Karnes R.J., Brankley S.M. et al. Monitoring intravesical therapy for superficial bladder cancer using fluorescence in situ hybridization. J Urol 2005;173:401–4. 35. Mengual L., Marin-Aguilera M., Ribal M.J. et al. Clinical utility of fluorescent in situ hybridization for the surveillance of bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guerin therapy. Eur Urol 2007; 52:752–9. 36. Pycha A., Mian C., Hofbauer J. et al. Does topical instillation therapy influence chromosomal aberrations in superficial bladder cancer? J Urol 1998; 159(1):265−9.

95


М е р о п р и я т и я Р О О У в 2 0 1 2 г. Уважаемые читатели! Приглашаем вас принять участие в мероприятиях Российского общества онкоурологов (РООУ) в 2012 г. Ознакомиться с подробной информацией, условиями и сроками регистрации вы можете на сайтах www.roou.ru, www.abvexpo.ru. Подать заявку на участие в мероприятиях вы можете на сайте www.roou.ru, для этого необходимо: • авторизоваться или зайти в личный кабинет на сайте; • в разделе «Мероприятия» выбрать необходимую конференцию (конгресс); • выбрать на экране — «Подать заявку на участие»; • проверить добавление вашей фамилии в «Список зарегистрированных на данное мероприятие» (ссылка на экране). В вашем личном кабинете сохраняются сведения о мероприятиях, на участие в которых были поданы заявки. Вы также можете обратиться за помощью к сотрудникам РООУ по электронной почте roou@roou.ru или по телефону +7 (495) 645-21-98. Вас зарегистрируют на мероприятие по телефону или, при необходимости, направят вам бланк регистрационной анкеты. По любым дополнительным вопросам, связанным с участием в мероприятиях РООУ, обращайтесь, пожалуйста, по телефонам: +7 (495) 988-89-92, +7 (962) 954-01-19 или e-mail: info@abvexpo.ru.

6–7

апреля 2012 г.

01

июня 2012 г.

Конференция онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» Организаторы: Российское общество онкоурологов, Общество онкоурологов Украины Технический организатор: ООО «Агентство «АБВ-экспо» (Россия), компания «Аданит-Сервис» (Украина) Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Место проведения: Украина, г. Киев, ул. Госпитальная, 12. Конгресс-холл гостиницы «Президент Отель» Предварительная регистрация проводится до 16 марта 2012 г. на сайтах www.roou.ru или www.souu.org.ua Число участников ограничено! При достижении максимально возможного количества участников регистрация может быть прекращена! Регистрационные взносы: • для членов Украинского или Российского общества онкоурологов – 400 грн/1500 руб./50 долл. США; • для специалистов, не являющихся членами обществ онкоурологов, – 800 грн/3000 руб./100 долл. США. Оплатить регистрационный взнос можно будет непосредственно на конференции. Требования к публикации тезисов: • Текст тезисов печатается на русском или английском языке через 1,5 интервала в формате Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта 12, количество знаков – не более 3000. • В 1-м абзаце указывается название тезисов (жирным шрифтом); во 2-м абзаце – фамилия и инициалы авторов (пример: И.И. Иванов), название учреждения, город, страна; с 3-го абзаца начинается текст тезисов. • Структура тезисов: вступление, цель, материалы и методы исследования, результаты, выводы. Тезисы необходимо направлять в текстовом редакторе Microsoft Word для Windows 6,0–7,0 на электронный адрес: info@souu.org.ua Последний срок приема тезисов – 1 марта 2012 г. Тезисы не рецензируются и не редактируются, ответственность за достоверность данных несут авторы.

Конференция РООУ в Сибирском федеральном округе Организатор: Российское общество онкоурологов Место проведения: г. Барнаул Технический организатор: ООО «Агентство «АБВ-экспо» Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Предварительная бесплатная регистрация проводится до 1 мая 2012 г. После 1 мая 2012 г. регистрационный взнос для членов РООУ − 500 руб., для специалистов, не являющихся членами РООУ, − 1000 руб. Основные научно-практические проблемы конференции: 1. Локализованный рак предстательной железы. 2. Немышечноинвазивный рак мочевого пузыря. 3. Рак яичка.

96


ОНКОУРОЛОГИЯ

14

сентября 2012 г.

4’2011

Конференция РООУ в Приволжском федеральном округе Организатор: Российское общество онкоурологов Место проведения: г. Самара Технический организатор: ООО «Агентство «АБВ-экспо» Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Предварительная бесплатная регистрация проводится до 14 августа 2012 г. После 14 августа 2012 г. регистрационный взнос для членов РООУ − 500 руб., для специалистов, не являющихся членами РООУ, − 1000 руб. Основные научно-практические проблемы конференции: 1. Локализованный рак предстательной железы: HIFU, радикальная простатэктомия и лучевая терапия. 2. Рак почки: хирургическое и лекарственное лечение. 3. Рентген-эндоваскулярные и малоинвазивные методы лечения в онкоурологии.

3–5

октября 2012 г.

VII Конгресс РООУ Организатор: Российское общество онкоурологов Технический организатор: ООО «Агентство «АБВ-экспо» Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Место проведения: г. Москва В работе Конгресса примут участие ведущие онкоурологи и врачи смежных специальностей из России, СНГ, Европы, США и Канады. Предварительная бесплатная регистрация участников проводится до 3 сентября 2012 г. После 3 сентября 2012 г. регистрационный взнос для членов РООУ – 1500 руб., для специалистов, не являющихся членами РООУ, – 3000 руб. Обратите внимание: Прием тезисов по e-mail: tezis@roou.ru до 1 мая 2012 г. Требования к оформлению тезисов: не более 2 печатных страниц, шрифт Times 12, интервал 1,5. Тезисы для публикации принимаются по всем онкоурологическим нозологиям. Авторы лучших тезисов будут награждены.

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов в 2012 г. Если вы желаете выступить с докладом на ежеквартальных заседаниях МРО РООУ, присылайте заявку с тезисом доклада на e-mail roou@roou.ru или по факсу +7 (495) 645-21-98. Заявки принимаются до 31 января 2012 г. включительно. Предпочтительны оригинальные доклады, основанные на собственном клиническом материале (просим вас указать в заявке контактную информацию). По вопросам участия в заседаниях МРО РООУ обращайтесь к Наталье Лейкиной по телефонам: +7(495) 988-89-92, +7 (903) 298-43-57. С подробной информацией о прошедших и предстоящих заседаниях МРО РООУ вы можете ознакомиться на сайте www.roou.ru

Уважаемые авторы! Приглашаем вас к сотрудничеству. Правила оформления статей в журнал «Онкоурология» размещены на официальном сайте ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» www.abvpress.ru в разделах «Наши издания» – «Журналы» – «Онкоурология» – «Для авторов». Статьи можно направлять по адресу roou@roou.ru, в теме письма необходимо указать: «Статья в журнал «Онкоурология». Если вам не пришел ответ, во избежание технических сбоев просим вас уточнить по телефону 8 (495) 645-21-98, получена ли ваша статья.

97


Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Онкоʩʦʤлогия», следует руководствоваться следующими правилами:

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20—25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи. • Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, ʥʦʤʪɷʅʂʖʨʘʛʛʘʩ либо ʥʤʳʡʛʠʨʦʤʣʣʤʟпочте на адрес: SPPV@SPPV.ru с обязательным указанием названия журнала.


Р Е Г И С Т Р А Ц И О Н Н А Я А Н К Е Т А участника мероприятий Российского общества онкоурологов в 2011 г. Заполненную анкету Вы можете отправить по факсу +7 (495) 645-21-98, почтой России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23/2, 15-й этаж, отделение урологии, каб. 1503 или ее отсканированный вариант на e-mail: roou@roou.ru Зарегистрироваться на мероприятия РООУ Вы можете также на сайте www.roou.ru Мероприятия (нужное отметить): Конференция РООУ в Северо-Западном федеральном округе (1, 2 декабря 2011 г., г. Санкт-Петербург) 1-я Международная конференция онкоурологов стран СНГ (20, 21 апреля 2012 г., Украина, г. Киев) Конференция Российского общества онкоурологов в Сибирском федеральном округе (1 июня 2012 г., г. Барнаул) Конференция Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе (14 сентября 2012 г., г. Самара) VII Конгресс Российского общества онкоурологов (3–5 октября 2012 г., г. Москва) Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Мобильный телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дата рождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Информация о работе: Учреждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Должность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Специальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Узкая специализация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ученая степень, звание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Руководитель учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отделение/кафедра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Зав. отделением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рабочий адрес (с индексом) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . Рабочий телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Факс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Домашний адрес (с индексом) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …… . . . . . . . . Домашний телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адрес электронной почты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дата заполнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Издательский дом «АБВ-пресс»

Дорогие читатели! Коллектив редакции журнала ОНКОУРОЛОГИЯ благодарит вас за неизменный интерес к нашему изданию и поздравляет

c Наступающим Новым Годом! Желаем вам здоровья, благополучия и успехов в вашем благородном и значимом деле – лечении людей, развитии науки и медицины! Главный редактор журнала ОНКОУРОЛОГИЯ доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Б.П. Матвеев


ISSN 1726-9776

4 2011 Прогностическое значение молекулярногенетических маркеров у больных раком почки, получающих таргетную терапию Повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря у больных немышечноинвазивным раком мочевого пузыря Нейросетевое моделирование при мониторинге пациентов, перенесших радикальную простатэктомию


Онкоурология №4 2011