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ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 8 • Número 2 • Julho/Dezembro 2014

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Revista ABTPé

Jul/Dez 2014

volume 8 número 2 p. 51-92


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 8, n. 2, p. 51-92, jul/dez 2014 Editor-Chefe

Editor-Científico

Editores Associados

Conselho Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP)

Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP)

Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) José Antonio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS)

Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Sergio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atílio Lima Santin (São Paulo, SP) Nelson Astur Filho (São Paulo, SP)

Conselho de Educação Continuada

Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP)

Comissão de Informática

Conselho Executivo

Fernando Cepolina Raduan (São Paulo, SP) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (Belo Horizonte, MG) Rodrigo Alvarenga Nunes (Goiânia, GO)

Eduardo Melo de Castro Moreira (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Rafael Barban Sposeto (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique Cesar Temoteo (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marcos Hideyo Sakaki (São Paulo, SP)

Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Michel Giovani Vigo (Caxias do Sul, RS) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2014/2015 Presidente: José Vicente Pansini (PR) Vice-Presidente: Edegmar Nunes Costa (GO) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Marcos Hideyo Sakaki (SP) 1º Tesoureiro: Eduardo Melo de Castro Moreira (SP) 2º Tesoureiro: José Antonio V. Sanhudo (RS) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Yugo William Sakamoto (PR) Conselho Fiscal Titular: Augusto César Monteiro (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Antônio Francisco Ruaro (PR) Conselho Fiscal Suplente: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) Marcos de Andrade Corsato (SP) Luiz Antônio Depieri (SP) Comissão Social: Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Henrique César Temóteo Ribeiro (CE) Luiz Antonio Chaves Carvalho (RS) Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Bruno Arnaldo Bonacin Moura (PR) Roberto Zambelli de Almeida Pinto (MG)

Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Carlos Cohen (RJ) Inácio Diogo Asaumi (SP) Comissão Patrimonial: Nelson Astur Filho (SP) Augusto César Monteiro (SP) Comissão de Sugestões e Apoio: Todos os ex-presidentes da ABTPé Comitê de Jovens: Mauro César Mattos e Dinato (SP) Orides Rinaldi Merino (PR) Marcelo Tarso Torquato (SP) Rodrigo Ferracin de Souza (SC) Felipe Borlot André (SP) Antonio Kim (SC) Comitê Feminino: Cíntia Kelly Bittar (SP) Cibele Ramos Réssio (SP) Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Ana Paula Simões da Silva (SP) Jordanna Maria Pereira Bergamasco (SP) Marina Itapema de Castro Monteiro (SP) Comissão de Integração Sbot/Comitês: Rui Maciel de Godoy Junior

Publicações Revista ABTPé: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa Jorge Mitsuo Mizusaki Ricardo Cardenuto Ferreira Antônio Francisco Ruaro Henrique César Temóteo Ribeiro Roberto Zambelli de Almeida Pinto Rui dos Santos Barroco Editor do Boletim da ABTPé: Marco Túlio Costa (SP) E-book: Rafael Trevisan Ortiz Regionais São Paulo: Rui dos Santos Barroco (SP) Bahia: Daniel Sadigursky (BA) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Espírito Santo: Jorge Luiz Kriger (ES) Paraná: Sidney Silva de Paula (PR) Santa Catarina: Antonio Custodio de Oliveira Filho (SC) Rio Grande do Sul: Paulo Roberto Mattos Dias (RS) Brasil Central: Márcio Auad Paes Leme (DF) Nordeste: Oscalina Márcia Pereira da Silva (PE) Norte: Francisco Mateus João (AM)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – CEP: 04735-002 – São Paulo, SP, Brasil Secretaria Executiva

Assessoria Técnica Edna Terezinha Rother

Secretária do Depto. de Publicações Científicas da Abtpé: Gabriela Torres E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Revisão de Texto Viviane Rodrigues Zeppelini

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

Produção Editorial Rudolf Serviços Gráficos Tels.: 11 4421-7490 | 3458-6484 E-mail: orcamento_rudolf@terra.com.br Impressão Ipsis Gráfica e Editora S.A.

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1.050 – Santo Amaro – 04735-002 – São Paulo, SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 © 2014 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 8, n. 2, p. 51-92, jul/dez 2014

Revista ABTPé

Editorial A joia e a mulher...

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

ix

Artigo Especial

Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation (NESHOIF): a pilot study

51

Tratatamento da metatarsalgia através da osteotomia de encurtamento do colo metatarsal com fixação intramedular: estudo preliminar José Antônio Veiga Sanhudo, G Jammes Sammarco

Reparação primária da placa plantar: técnica cirúrgica

56

Surgical technique for the primary repair of the lesser MTP plantar plates Caio Nery, Daniel Baumfeld, Fernando C. Raduan, André Vitor Lemos Kerber

Artigo Original

Estudo comparativo entre três técnicas cirúrgicas para fraturas intra-articulares de calcâneo: redução aberta e fixação interna com placa, fixação externa e minimamente invasiva

65

Comparative study of three surgical techniques for intra-articular calcaneus fractures: open reduction and internal fixation with a plate, external fixation, and minimally invasive surgery Missa Takasaka, Fernando Saddi Menucci, Cintia Kelly Bittar, Carlos Augusto de Mattos

Comunicação Breve Via de acesso para coalizão calcaneonavicular: uma nova proposta cirúrgica Surgical approach for calcaneonavicular coalition: a new surgical proposal Rui dos Santos Barroco, Gisele Paula Cardoso Marques Leite, Camila Dias Monteiro da Silva, Thiago Nogueira Santos, Leticia Diedrichs, Marina Itapema de Castro Monteiro, Dario Horie Puttini, Carlos Engelin

71


Relato de Caso

75

Sinovite vilonodular do tendão flexor longo do hálux: relato de caso e revisão da literatura Pigmented villonodular synovitis of the flexor hallucis longus tendon: a case report and review of the literature Gustavo Maximiano Aliperti Ferreira, Marcos Hideyo Sakaki, Marcos de Andrade Corsato, Rafael Trevisan Ortiz, Alexandre Leme Godoy-Santos, Rafael Barban Sposeto, Túlio Diniz Fernandes

81

Reconstrução de pseudoartrose do tálus: seguimento de 20 anos Reconstruction after nonunion of talus: a 20-year follow-up Bárbara Heloisa Breidenbach Pupim, Marcos Hideyo Sakaki, Alexandre Leme Godoy dos Santos, Rafael Trevisan Ortiz, Rafael Barban Sposeto, Túlio Diniz Fernandes

87

Luxação do tendão do tibial posterior associada à lesão ligamentar lateral do tornozelo: relato de caso Tibial posterior tendon dislocation associated to a lateral ligamentar lesion: case report Rui dos Santos Barroco, Camila Dias Monteiro da Silva, Thiago Nogueira Santos, Leticia Diedrichs, Marina Itapema de Castro Monteiro, Oswaldo Nascimento, Antonio Hissao Kiyota, Fabio Serra Cemin

91

Nominata


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-


crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número


em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br


Editorial

A joia e a mulher... A luz, o brilho e o encanto são as qualidades finais de uma “gema”. Os processos de extração, separação e purificação compõem o curso penoso para a obtenção da “pedra magnífica”. É óbvio que a consagração do minério é fazer parte de uma joia exuberante. É claro, também, que sua raridade a faz mais atrativa. Ainda, o veículo de exposição, incontestavelmente, promove seu esplendor! Pertinente e de extrema utilidade foi a iniciativa da Diretoria da ABTPé de promover o Curso de Metodologia Científica em sua sede. A ocupação total, o entusiasmo e a excelência do conteúdo atestaram os resultados profícuos desse Evento. O time, encabeçado pelo Prof. Dr. João Carlos Belloti, discursou sobre as diversas etapas do método criativo de um artigo científico: a inspiração, o desenvolvimento, e a observância de critérios rígidos, além da escolha do local ideal de divulgação. Todos os “suores” inerentes a cada fase editorial representadas pelas idas e vindas, intermináveis correções, contínuos ajustes, desfecho da aceitação e, finalmente, a qualificação por meio dos indicadores de evidência foram esmiuçados. A REVISTA ABTPé renova o incentivo para que outras medidas semelhantes sejam executadas, no sentido de dar suporte e auxílio técnico aos autores envolvidos na exaustiva elaboração e submissão de um trabalho. Antes da joia vistosa, valiosa e eterna, há a natureza e seus processos, o garimpo árduo, a lapidação artística e a mulher... Dessa forma, a REVISTA ABTPé gostaria de ser, perante o autor nacional, a expositora, divulgadora e vitrine das suas ideias científicas. PS: A Revista ABTPé consta, a partir desse número, com a efetiva cola­boração do Dr. Rafael Barban Sposeto na tarefa de otimizar o processo editorial. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe Revista ABTPé


Artigo Especial

Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation (NESHOIF): a pilot study Tratatamento da metatarsalgia através da osteotomia de encurtamento do colo metatarsal com fixação intramedular: estudo preliminar José Antônio Veiga Sanhudo1, G Jammes Sammarco2

Abstract Objective: Neck shortening osteotomy is a common treatment for metatarsalgia. The goal of this pilot study was to present the clinical and radiological results of neck shortening osteotomy and intramedullary fixation. Methods: Seven patients (nine feet) were treated for metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation and evaluated retrospectively after a follow-up period of at least 2 years. All patients underwent preplanned concomitant procedures. Pre- and postoperative American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) scores were compared, and union was assessed on the 6th, 10th and 14th postoperative weeks. Results: Radiographic union was observed on the 6th week of fol­lowup in all but one patient, who underwent shock wave treatment on the 10th postoperative week and had X-ray evidence of union after 4 weeks. The AOFAS scores improved by an average of 52 points after the procedure (mean pre- and postoperative scores were 41 and 93, respectively). All patients were satisfied with the procedure and said they would have it again under the same circumstances. Conclusion: Neck shortening osteotomy and intramedullary fixation appeared to be a simple and effective treatment for metatarsalgia, with few associated complications. Level of Evidence: IV – case series. Keywords: Metatarsalgia; Osteotomy; Orthopedic fixation devices; Treatment outcome

Resumo Introdução: A osteotomia de encurtamento do colo é uma indicação frequente no tratamento da metatarsalgia. Objetivo: apresentar os resultados clínicos e radiograficos iniciais da osteotomia de encurtamento associada a fixação intramedular. (NESHOIF). Método: Sete pacientes, nove pés foram tratados de metatarsalgia com NESHOIF e foram avaliados,

Corresponding author José Antônio Veiga Sanhudo Av. Praia de Belas, 2124/701 CEP 90110-000 – Porto Alegre, RS, Brasil Received on 16/11/2014 Accepted on 17/11/2014

Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Past-President of American Orthopedic Foot Ankle Society. Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedic Surgery Tulane University school of Medicine New Orleans, Louisiana. Volunteer Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedics University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio. Conflict of interest: No. 1 2

Erratum Na versão impressa do artigo “Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation (NESHOIF): a pilot study” publicado pela Rev ABTPé. 2014; 8(2): 51-5, foi omitido o nome do primeiro autor José Antônio Veiga Sanhudo. Onde se lê: G Jammes Sammarco, leia-se José Antônio Veiga Sanhudo1, G Jammes Sammarco2.


Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation

retrospectivamente, após um periodo de seguimento mínimo de dois anos. Todos os pacientes foram submetidos ao planejamento pré operatório para uniformização da técnica cirúrgica. A avaliação pré e pós-operatória foi feita pela escala AOFAS, e o parametro consolidacao ossea d foi observada nas quarta, decima e decima-quarta semanas. Resultados: A consolidação radiografica foi obtida após a sexta semana em oito pés. O pé no qual não ocorreu consolidação foi submetido as ondas de choque, a partir da decima semana e houve integração após a quarta semana. A escala AOFAS melhorou em media de 52 pontos após o procedimento (variação de 41 a 93, respectivamente). Todos os pacientes ficaram satisfeitos com o procedimento e repetiriam se fosse necessário. Conclusão: NESHOIF se constitue em uma técnica simples, fácil e efetiva para o tratamento da metatarsalgia com poucas complicacões associadas. Descritores: Metatarsalgia; Osteotomia; Dispositivos de fixação ortopédica; Resultado do tratamento

INTRODUCTION

by shortening osteotomy of the metatarsal neck and intramedullary fixation with small segment of a Steinmann pin, between October 2011 and July 2012. All patients showed clinical evidence of mechanical metatarsalgia on preoperative examinations, including pain and hyperkeratosis under the metatarsal head. Conservative treatment proved unsuccessful for all cases, leading patients to opt for surgery. Claw deformities were identified in five feet, and four of these had some degree of coronal deviation. Both the Lachman and plantar plate provocation tests were positive in these four cases.(10,11) Shortening of the second ray was performed in eight cases, while one case underwent shortening of the third ray (Table 1). All seven patients also required at least one of the following additional procedures, including: bilateral chevron shaft osteotomy (n=3), first metatarsophalangeal fusion (n=2), homolateral chevron shaft and Sponsel osteotomy (n=1), and second toe DuVries interphalangeal arthroplasty (n=1). Mean age at the time of surgery was 53 years (range: 48 to 73 years). The sample included six women and one man. Operations were performed on three left feet and two right feet, while two patients were operated bilaterally. All patients provided written consent before surgery. Patients were followed for at least 24 months (mean: 27 months). None were lost to follow-up. Patients’ demographic characteristics are shown in table 1. Pre-and postoperative American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) scores were obtained at last visit

Metatarsalgia, especially of the second ray, is a common condition. It may occur in isolation or, more frequently, in association with hallux valgus. The shortening of the corresponding metatarsal is often indicated for patients refractory to conservative treatment. Various types of osteotomy have been used for this purpose with varying results regarding symptom control and residual discomfort.(1,2) Despite the high incidence of complications, Weil’s osteotomy is still widely used in the treatment of metatarsalgia, largely due to its positive results in terms of symptom relief.(3-8) Sammarco and Carrasquillo have explored the use of fixation with smooth intramedullary rods for the treatment of nonunion and malunion of metatarsal fractures.(9) The present study described the clinical and radiological features of nine feet treated for mechanical metatarsalgia by shortening osteotomy of the metatarsal neck and intramedullary fixation using a small segment of a Steinmann pin. The goal of this study was to evaluate the results of this procedure with respect to indications, technique, and outcome to determine its efficacy as a surgical option in the treatment of symptomatic metatarsalgia.

METHODS This was a retrospective study of seven consecutive patients (nine feet) with mechanical metatarsalgia treated

Table 1 - Demographic characteristics and pre and post-operative American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) scores Patient

Age*

Follow-up**

Side

AOFAS pre-op

AOFAS post-op

1

30

33

bilateral

47

100

claw

2

73

32

left

19

100

overlapping

3

50

27

right

52

93

overlaping

4

48

25

bilateral

32

100

claw

5

68

24

right

32

85

overlaping

6

55

24

left

57

88

overlaping

7

52

24

left

52

90

claw

* years, ** months.

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Rev ABTPé. 2014;8(2):51-5.

second toe deformity


Sanhudo JA, Sammarco GJ

from patient records. One of the authors examined all patients before and after the surgery. In addition to the presence of deformities, the mobility and stability of interphalangeal and metatarsophalangeal joints (MTPJs) and the presence of hyperkeratosis were also examined. Anteroposterior and lateral X-rays were taken prior to surgery, as well as on the first postoperative day before hospital discharge, and after 6 and 10 weeks. Joint alignment and the presence of osteotomy bone fragments were evaluated on postoperative X-rays, while the remaining two examinations were performed to evaluate bone consolidation.

Operative technique All surgeries were performed under general anesthesia and adjuvant ankle block. All procedures began with the alignment of the first or fifth rays. After adequate preparation and draping, a 2 to 3cm curvilinear incision was made on the dorsal region of the metatarsal neck. The extensor longus and brevis tendons were then laterally retracted to expose the metatarsal neck. A transverse osteotomy was initiated – but not completed – with a micro-saw at the narrowest portion of the metatarsal neck. A second osteotomy was then performed parallel and distal to the first, reaching the inferior cortex at a pre-established distance of 2 to 3mm depending on the amount of shortening required to align the metatarsal head with the adjacent metatarsal heads, restoring the metatarsal parabola. The osteotomy is then completed and the bone slice was removed (Figure 1). A 2.5-mm Steinmann pin was used as a reamer and introduced into the medullary canal of the proximal and distal metatarsal fragments. A 3-cm length of 3-mm Steinmann pin was then partially introduced into the proximal intramedullary canal, with the pointed distal end protruding 10mm distally. The distal fragment of bone with the metatarsal head was then attached to the end of the Steinmann pin, and pushed in a proximal direction in relation to the metatarsal axis, resulting in the intramedullary fixation of the osteotomy (Figures 2A, 2B and 2C). Primary stability was evaluated during surgery so that a thicker Steinmann pin could be placed, if required. The position of the fragment and of the intramedullary Steinmann pin were determined with X-ray

A

B

image. Subcutaneous tissue and skin closure were then performed and all patients received bandage as a post-operative immobilization. All patients wore a heel support postoperative shoe, and weight-bearing was encouraged from the first postoperative day. The shoe was worn until the 6th week, at which point an X-ray was taken to confirm bone consoli­ dation (Figure 3).

RESULTS AOFAS scores improved from 41 (19-57) preoperatively to 93 (85-100) after a mean follow-up of 27 months (p=0.02225). The greatest source of discomfort for patients was the prolonged postoperative edema, present in all patients at the 6 months post-operative visit. All participants were satisfied with the procedure and said they would have it again under the same circumstances. Osteotomy consolidation after 6 weeks was confirmed by X-ray in all but one patient, who received shock wave therapy after clinical and radiological evidence of delayed union were detected on the 10th week of follow-up. Four months after surgery, union was achieved and all residual symptoms had disappeared. In all cases, the metatarsal remained longer than its lateral counterparts, and a satisfactory metatarsal alignment was

A

B

C

Figure 2 - Schematic representation of the procedure. (A) Slice removal from the metatarsal neck. Slice thickness was determined by the amount of shortening required. (B) Insertion of the K-wire into the proximal medullary canal. (C) Attachment of the K-wire to the distal fragment and osteotomy stabilization.

C

Figure 1 - Transoperative view: (A) parallel osteotomies; (B) slice removal; and (C) fragments after fixation.

Figure 3 - Pre- and postoperative X-rays showing bilateral hallux valgus correction and shortening osteotomy of the second ray with K-wire fixation. Rev ABTPé. 2014;8(2):51-5.

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Treatment of metatarsalgia by neck shortening osteotomy and intramedullary fixation

achieved. No clinical signs of transfer metatarsalgia were detected at follow-up.

Statistical analysis Given the small sample size, pre- and postoperative AOFAs scores were compared using Wilcoxon signed-ranks test. Significance was considered at 5%. Analyses were performed using the Wilcox test function in R (version 3.0.3). The statistical analysis demonstrated a significant improvement in the AOFAS score after the procedure.

Complications No complications were observed during surgery, and no reinterventions were required. The patient with delayed union underwent shock wave therapy 10 weeks after the procedure, which led to successful union and symptom resolution. There were no cases of infection, nonunion, malunion, persistent metatarsalgia, transfer metatarsalgia, or floating-toe deformity on follow-up (Figure 4). Restoration of the metatarsal alignment was radiographically confirmed in all feet. Although the patient with delayed union had residual deformities on the last follow-up, no floating was observed in any of the patients.

DISCUSSION Weil’s osteotomy is a widely used surgical procedure, and has generally proved successful in symptom relief, desA

B

Figure 4. Clinical aspect of the foot after hallux valgus correction and second ray shortening osteotomy. The patient shows good alignment, no floating deformity (A) and full flexion at the second metatarsophalangeal joints (B).

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Rev ABTPé. 2014;8(2):51-5.

pite its high rate of complications.(3,4,7,8,12,13) The most common of these is floating, caused by a loss of contact between the operated toe and the ground as a result of biomechanical imbalance after metatarsal head lowering. The downward displacement of the capital fragment during shortening leads the intrinsic muscle axis to move above the rotational axis of the MTPJs, resulting in a loss of flexor activity and, consequently, floating.(11) Biomechanical and trigonometric studies have proposed several modifications to the original Weil’s osteotomy technique with the aim of reducing the incidence of floating.(6,8,14-20) However, given the anatomical location of the osteo­tomy, it is difficult to achieve shortening without lowering the metatarsal head. Highlander et al. evaluated the incidence of complications following Weil osteotomy in 17 studies involving 1,131 procedures. Floating was the most common complication, reported in 233 cases (36%). Metatarsalgia recurred in 15% of cases, transfer metatarsalgia was reported in 7%, and delayed union, malunion or nonunion were noted in 3% of procedures.(3) Sammarco and Carrasquillo described the treatment of six patients with acute metatarsal fractures using open reduction and smooth intramedullary fixation. Mean time to union was 6 weeks. Eight cases of nonunion, two cases of malunion and three stress fractures were then treated using double-threa­ded compression screws placed in an intra-articular position. In these cases, union was observed after 8 to 16 weeks.(9,21) Neck shortening osteotomy and intramedullary fixation is a simple technique and has the advantage of being entirely extra-articular. Additionally, since shortening is performed along the metatarsal axis, metatarsal head lowering is not required, avoiding biomechanical complications and leading to good alignment, with no floating deformity (Figure 4). The use of the commonly known Kirschner wire and the low cost of the implant are additional advantages of this technique.(12,22-24) In summary, after a follow-up period of at least 2 years, neck shortening osteotomy and intramedullary fixation led to significantly improved AOFAS scores, a low incidence of complications, a high rate of primary union and no recurrences. Given the short follow-up period and the small sample size of the present study, additional investigations are required to confirm the efficacy of this technique. However, the results of the present study, together with the low incidence of floating are promising.


Sanhudo JA, Sammarco GJ

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Rev ABTPé. 2014;8(2):51-5.

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Artigo Especial

Reparação primária da placa plantar: técnica cirúrgica Surgical technique for the primary repair of the lesser MTP plantar plates Caio Nery1, Daniel Baumfeld2, Fernando C. Raduan3, André Vitor Lemos Kerber4

Resumo Os autores apresentam detalhadamente uma técnica cirúrgica barata e simples para a reparação primária da placa plantar das pequenas articulações metatarsofalângicas. A técnica foi apelidada de “técnica feiosa” em virtude da utilização de recursos simples, como a agulha hipodérmica rosa e o instrumento Ninja “cabeça de cobra”. Exatamente por essas características, vem sendo difundida e utilizada em hospitais de baixos recursos em que existam instalações mínimas para a realização de cirurgias ortopédicas básicas. Descritores: Procedimentos cirurgicos operatórios/métodos; Articulação metatársofalângica/lesões

Abstract The authors present in detail a cheap and simple surgical technique for primary repair of the plantar plate of lesser metatarsophalangeal joints. The technique was called the “ugly technique” because of the use of resources such as a simple 18-gauge hypodermic needle and the “snake-head” Ninja instrument. Precisely for these reasons, the technique has been widespread and used in resource-poor hospitals where there are minimal facilities for performing basic orthopedic surgeries. Keywords: Surgical procedures, operative/methods; Metatarsophalangeal joint/injuries

Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo − São Paulo, SP, Brasil. Hospital Felício Roxo − Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo − São Paulo, SP, Brasil. 4 Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Conflito de interesse: Caio Nery - Consultor da Arthrex, Inc. Os demais autores não apresentam conflitos de interesse. Fonte de financiamento: O presente estudo não recebeu nenhum incentivo ou financiamento. 1 2

Correspondência Caio Nery E-mail: caionerymd@gmail.com Data de recebimento 1/6/2014 Data de aceite 3/12/2014


Nery C, Baumfeld D, Raduan FC, Kerber AV

INTRODUÇÃO A dor na região plantar do antepé e as deformidades dos dedos menores são queixas frequentes no consultório do ortopedista, especialmente daqueles ligados à subespecialidade de Medicina e Cirurgia do Pé. Muito tem sido escrito e falado acerca desse assunto nas últimas décadas, mas foi a partir da virada do século que a placa plantar (PP) das articulações metatarsofalângicas (MTF) assumiram o foco das atenções dos pesquisadores e cirurgiões. A PP é uma estrutura fibrocartilagínea que participa definitivamente da estabilidade dessas articulações, e as deformidades que se instalam lenta e progressivamente resultam em sua insuficiência e ruptura.(1,2) O grande interesse que esse assunto vem despertando fez surgir diferentes recursos e sistemáticas de tratamento, que respeitam o grau de destruição e envolvimento das estruturas de contenção e estabilidade articular.(2)

Anatomia As articulações MTF dos pequenos dedos são estabilizadas tanto estática quanto dinamicamente pela PP, pelos ligamentos colaterais verdadeiros e ligamentos colaterais acessórios existentes, tanto na face medial quanto na lateral dessas articulações. A PP se insere firmemente na porção plantar da base da falange proximal através de dois fortes pilares fibrocartilagíneos, que se originam da fáscia plantar. Na região do colo do metatársico, a inserção da PP é frágil, sendo constituída basicamente de tecido sinovial.(1-4) As PP medem aproximadamente 16 a 23mm de comprimento por 8 a 13mm de largura.(5) As bordas são mais espessas do que a porção central e, em sua composição, predominam as fibras colágenas do tipo I.(6,7) A PP recebe inserções dos ligamentos colaterais acessórios, dos ligamentos intermetatársicos de cada lado. O tendão do músculo lumbrical corre plantar e medialmente à placa, imediatamente sob o ligamento intermetatársico transverso. Os músculos interósseos localizam-se dorsalmente ao ligamento intermetatársico transverso e correm ao lado da PP. O músculo interósseo plantar situa-se medialmente, enquanto o interósseo dorsal localiza-se lateralmente à PP. Abaixo, a PP está intimamente ligada à bainha dos tendões flexores.(4,8) Na figura 1 estão representadas as principais relações anatômicas da PP.

Figura 1 - Estabilizadores das articulações metatarsofa­ lângicas. (1) Ligamento colateral; (2) ligamento colateral acessório; (3) placa plantar; (4) bainha fibrosa dos tendões flexores; (5) inserções da fáscia plantar na placa plantar; (6) tendões flexores; (7) tendão interósseo dorsal; (8) tendão interósseo plantar; (9) tendão lumbrical; (10) ligamento intermetatársico transverso profundo.

Patologia clínica A instabilidade MTF pode ocorrer secundariamente ao trau­matismo ou à inflamação crônica. A sobrecarga pode de­ terminar o aparecimento de quadro de sinovite ou artropatia inflamatória que, por sua vez, desencadeia a atenuação e a deterioração dos tecidos locais. A existência de fórmula metatársica desarmônica ou o uso abusivo de sapatos de saltos altos são causas muito comuns de instabilização e patologia das metatarsofalanges. A dor aguda sob a cabeça do metatársico sobrecarregado e o discreto afastamento entre os dedos vizinhos (aumento do espaço interdigital) são os sinais mais encontrados no início da patologia (Figura 2). Com o tempo, a PP sofre rupturas parciais e os desvios dos dedos se agravam, até atingir o grau máximo, que é a deformidade conhecida como cross-over toe, na qual a PP está praticamente destruída. Rev ABTPé. 2014;8(2):56-64.

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Reparação primária da placa plantar

A

B

Tabela 1. Sistema de estadiamento clínico para a instabilidade da articulação metatarsofalângicas (MTF) Grau

Figura 2 - Alargamento do segundo espaço interdigital esquerdo depois da fase “inflamatória” da lesão da placa plantar. (A) Comparação entre ambos os pés; (B) detalhe do pé esquerdo.

Os dedos acometidos perdem seu contato com o solo e também a capacidade de preensão, fatos que podem ser identificados e mensurados no exame clínico.(9-11) O “sinal da gaveta” MTF, descrito por Hamilton e Thompson, é o achado mais fidedigno e seguro da instabilidade articular, correlacionando-se com os diversos graus de lesão das PP (Figura 3).

Alinhamento

Exame físico

0

Metatarsofalângicas alinhada/dor sem deformidade

Dor plantar na metatarsofalângicas/ espessamento e edema, redução da preensão digital/Gaveta MTF negativa

1

Alargamento do espaço interdigital/desvio medial leve do dedo

Dor plantar na metatarsofalângicas/edema da metatarsofalângicas, perda da preensão digital/Gaveta MTF leve (<50%)

2

Desalinhamento MTF moderado/desvio medial, lateral, dorsal ou dorsomedial/hiperextensão

Dor plantar na metatarsofalângicas/ redução do edema/perda da preensão digital, gaveta MTF moderada (>50%)

3

Desalinhamento MTF grave/desvio dorsal ou dorsomedial/sobreposição dos dedos/dedos flexíveis

Dor articular e digital/pouco edema/ perda da preensão digital/gaveta MTF intensa − articulação luxável/deformidades flexíveis

4

Deslocamento dorsal ou dorso medial/deformação grave e rígida do dedo

Dor articular e digital/pouco ou nenhum edema/ perda da preensão digital/metatarsofalângicas luxada e rígida (cross-over toe)

te deslocadas. A ultrassonografia e a ressonância magnética são dois recursos excelentes na confirmação diagnóstica e em sua graduação. Estudos recentes apontam para altos níveis de sensibilidade para estes exames, que podem ser melhorados com o conhecimento prévio das possibilidades anatômicas das lesões.(14-16) É importante destacar os principais diagnósticos diferenciais com os quais devemos lidar quando tratamos das lesões das PP: sinovite inespecífica, neuroma interdigital de Morton, metatarsalgias mecânicas, doença de Freiberg, artrite degenerativa, fratura de fadiga, bursite intermetatársica e cistos sinoviais.

Tratamento

Figura 3 - Teste da “gaveta” metatarsofalângica de Hamilton-Thompson. G0: articulação estável; G1: instabilidade leve (<50% de subluxação); G2: instabilidade moderada (<50% de subluxação); G3: instabilidade grave (articulação luxável); G4: articulação luxada. Em trabalhos anteriores, apresentamos o estadiamento clínico para a instabilidade das articulações MTF dos pequenos dedos. Por meio da combinação de dados clínicos e do exame físico, as deformidades são graduadas, tendo sido encontrada correlação direta entre a gradação clínica e as lesões das PP (Tabela 1). O diagnóstico clínico pode ser confirmado por exames de imagem.(12,13) A radiologia simples aponta para o desalinhamento das articulações acometidas, que podem também exibir diferentes graus de subluxação ou estar completamen-

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Rev ABTPé. 2014;8(2):56-64.

O tratamento conservador para a instabilidade das articulações MTF dos pequenos dedos geralmente é inútil. É possível eliminar os sintomas temporariamente, mas não corrige as deformidades e nem torna as articulações estáveis. A utilização de bandagens e esparadrapagem pode ser interessante em ocasiões especiais e por curto período de tempo.(17) Do mesmo modo, as órteses e palmilhas são ineficientes. A fisioterapia e as infiltrações não conseguem manter os dedos no alinhamento correto. A utilização de infiltrações de corticoides deve ser fortemente desencorajada, por determinar a rápida deterioração dos tecidos e o agravamento das condições do paciente. O tratamento cirúrgico é o único capaz de abordar de forma ampla tanto os desvios quanto a instabilidade articular.(18) Com a ampliação do conhecimento sobre a estória e a evolução dessas lesões, criou-se uma gradação anatômica das lesões que esperamos sirva de base para o desenvolvi-


Nery C, Baumfeld D, Raduan FC, Kerber AV

mento de novas e mais sofisticadas formas de tratamento dessas lesões (Figura 4).(2,16)

Figura 5 - Incisões cirúrgicas.

Figura 4 - Representação esquemática da segunda articulação metatarsofalângica de um pé direito com o sistema de graduação anatômica das lesões das placas plantares.

O objetivo deste trabalho foi o de apresentar a técnica cirúrgica desenvolvida para a reparação e reinserção da PP à base da falange proximal resultante de lesões graus II e III ou das lesões grau I, em que se tenha decidido, por razões locais, ampliar transformando-as em lesão transversal completa.

TÉCNICA CIRÚRGICA Preparo e anestesia A cirurgia pode ser feita sob bloqueio anestésico local ou locorregional. Utiliza-se um torniquete na região inferior da coxa. O paciente é colocado na posição supina com os pés bem alinhados com a borda distal da mesa de operações. Por vezes, é recomendável a utilização de coxins isquiádicos, para que o pé a ser operado aponte para o zênite.

Vias de acesso Para a realização da reparação aberta das PP das metatarsofalanges através do acesso dorsal, podemos usar uma incisão retilínea longitudinal sobre a articulação MTF ou uma incisão em “S” itálico longo sobre a articulação a ser abordada. Quando várias articulações devem ser operadas, a porção coronal da incisão em “S” pode ser alongada de modo a permitir a abordagem de duas ou três articulações vizinhas (Figura 5).

A incisão se aprofunda no espaço entre os extensores longo e curto do dedo que está sendo operado, tomando o cuidado de não seccionar os vasos nutrientes das cabeças metatársicas. Ambos os tendões extensores são retraídos ou alongados em “Z” na dependência do grau de deformidade do dedo e da retração das estruturas dorsais. Realiza-se capsulotomia retilínea dorsal na metatarso­ falângica seguida da liberação parcial dos ligamentos cola­ terais medial e lateral. Com o auxílio de um elevador de McGlamry, as aderências e a implantação proximal da PP são liberadas. Todas as aderências inflamatórias e retrações teciduais devem ser liberadas como sequência da cirurgia, de modo a permitir o correto alinhamento do dedo.

Osteotomia de Weil Realiza-se uma osteotomia de Weil distal com o auxílio de uma serra sagital de pequenos ossos. O corte inicial é feito paralelo ao plano da sola do pé, começando a 2 ou 3mm do ápice da superfície articular da cabeça metatársica. Quando for desejada a ascenção da cabeça metatársica para a redução das pressões plantares, uma pequena fatia de osso é removida da região osteotomizada com o auxílio da mesma serra (Figura 6A). O fragmento cefálico é empurrado proximalmente o mais possível (8 a 10mm) e mantido nessa posição com um fio de Kirschner 1.0mm (Figura 6B). Recomenda-se a ressecção de 2 ou 3mm da borda metafisária distal do fragmento proximal, para aumentar o campo de visão no interior da articulação (Figura 6C). A tração digital leve auxilia na criação de espaço intra-articular, que deve permitir a correta identificação e abordagem da PP e de estruturas vizinhas.

Iniciando a reparação A PP é inspecionada e o tipo de lesão, confirmado. Se ainda existir alguma porção da PP aderida à borda inferior da falange proximal, ela deve ser cuidadosamente liberada com Rev ABTPé. 2014;8(2):56-64.

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Reparação primária da placa plantar

A

B

C

D

Figura 6 - (A) Posicionamento correto da serra oscilante para a realização da osteotomia de Weil; (B) Retroposição da cabeça metatársica e fixação temporária com fio de Kirschner; (C) Ressecção da borda distal do fragmento proximal do metatársico na região da osteotomia de Weil para a correção da fórmula metatársica; (D) Sutura dos componentes longitudinais das lesões das placas plantares dos tipos “7” e “T” com o auxílio de um porta-agulhas de microcirurgia.

um pequeno bisturi, evitando lesar o tendão do flexor longo do dedo. É muito importante liberar a borda distal da PP de todo e qualquer tecido ou aderências, especialmente em sua face plantar, criando espaço para os instrumentos e suturas. É importante lembrar que a PP tem de 2 a 2,5mm de espessura em sua borda distal e que todo cuidado deve ser tomado para evitar sua delaminação inadvertida durante o intento de liberar a margem distal de suas aderências. A borda inferior da falange proximal é cuidadosamente dissecada e limpa de todos os restos de tecidos ali aderidos. Com uma pequena cureta ou raspa, a borda inferior da base da falange deve ser cruentizada, de forma a criar uma superfície de aderência para a PP, que vai ser reinserida. Se forem identificados componentes longitudinais da lesão (graus III do tipo “T” ou “7”), estes devem ser reparados por meio de vários pontos isolados com fios 3.0 não absorví­ veis, realizados com o auxílio de porta-agulhas de micro-ci­ rurgia (Figura 6D).

Passagem das suturas na placa plantar Existe uma forma elegante e muito eficiente de passar as suturas nas PP, que foi desenvolvida pelo Dr. Michael J. Coughlin e a empresa Arthrex (Naples, FL). Eles desenharam um distrator articular, que ajuda na visualização e no manuseio das pequenas estruturas da articulação MTF, incluindo a PP e um passador mecânico de suturas (Mini Scorpion®,

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Arthrex, Naples, Flórida, EUA), que realiza, de forma fácil e segura, uma sutura na borda livre da PP em questão de segundos.(9) Para a abordagem dos componentes longitudinais das lesões, eles desenvolveram um minipassador de suturas em forma de saca-rolhas, que é conhecido como passador em “rabo de porco” (Mini pig-tail SutureLasso®, Arthrex, Naples, Flórida, EUA), que realmente ajuda enormemente nesse momento, que é o mais desgastante da técnica. Para aqueles que não têm acesso aos recursos que acabamos de mencionar (grupo no qual somos incluídos), desenvolvemos uma técnica cirúrgica alternativa que tem sido apelidada de “técnica feiosa” (“the ugly technique”), termo cunhado por Coughlin durante seminário no Summer Mee­ting da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS), em 2011. Para realizar essa técnica, antes de passar as suturas prin­­ cipais pela borda anterior da PP, temos que construir um instrumento Ninja “cabeça de cobra”, como foi apelidado, utilizando um fio de Kirschner de 1,0mm, como ilustra a figura 7. Um detalhe importante na construção desse instrumen­to é cuidar para que a borda livre do fio de Kirschner, na região da cabeça, esteja o mais próxima possível do colo do instrumento de modo a não permitir que os fios de sutura sejam aprisionados neste ponto, e nem entrem no interior da cabeça por essa emenda.

Figura 7 - O Instrumento Ninja “cabeça de cobra”, obtido pela dobradura de um fio de Kirschner de 1,0mm, utilizando alicates de ponta ou um porta-agulhas forte. Cabeça (a=3mm; b=5mm); colo (c=10mm); degrau 1 (angulação=45°); ponte (d=15mm); degrau 2 (angulação = 45°); haste (e=20mm); cabo (f=15mm; g=20mm).

A cabeça do intrumento NINJA é posicionada sob a borda anterior da PP, em sua metade medial ou lateral, tomando cuidado para evitar lesar os tendões flexores. É muito importante alcançar a PP o mais proximal possível, para passar a sutura em um tecido firme e saudável (Figuras 8A e 8B). Um passador de sutura reto (SutureLasso®, Artrex, Flórida, EUA) ou uma agulha hipodérmica “rosa” (18G) é passado de dorsal para plantar, através da PP, por dentro da “ca-


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Figura 8 - Tempos da passagem das suturas através da placa plantar (ver o texto).

beça de cobra” do instrumento Ninja e por todos os tecidos moles plantares, até que se exteriorize na face plantar do pé (Figuras 8C, 9A e 9B). Um fio metálico flexível, em formato de alça (wire loop) é introduzido no interior da agulha ou passador de suturas até surgir na planta do pé. Um fio 2.0 de sutura não absorvível e resistente (FiberWire®, Arthrex, Naples, Flórida, EUA) é passado dobrado ao meio, através da alça do fio metálico flexível, que aparece na extremidade da agulha ou passador. É importante estar certo de colocar a zona da dobra do fio de sutura (alça do meio) no interior da alça do fio, que está no interior da agulha ou passador. Uma leve tração no fio metálico estabiliza todo o conjunto que é tracionado para cima fazendo com que o fio de sutura, agora, posicione-se no parênquima da PP (Figuras 8D e 8E). A alça do fio de sutura, que agora está no dorso, é conduzida de forma a envolver o cabo do instrumento Ninja, enquanto as duas pontas do mesmo fio são firmemente mantidas na planta do pé por um assistente. Com essa manobra, uma laçada é criada à medida que o instrumento Ninja é tracionado para cima e para fora do campo cirúrgico, ao mesmo tempo em que as pontas do fio de sutura são liberadas pelo assistente (Figuras 8F e 8G). A tração firme exercida nas pontas do fio de sutura, assim que ele se libera do instrumento Ninja, aperta a laçada na margem distal da PP (Figura 8H). A mesma sequência é repetida na outra metade da PP. No final, duas suturas firmemente passadas através do tecido sadio da PP podem ser usadas para a reinserção da placa na falange.

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Figura 9 - Dois instrumentos diferentes usados para passar as suturas através da placa plantar: (A) agulha hipodérmica rosa (18G) e (B) SutureLasso® reto (Arthrex, Naples, Flórida, EUA).

Passando as suturas pela base da falange Utilizando-se um fio de Kirschner de 1,5mm ou uma pequena broca do mesmo diâmetro, são realizados dois oiri­ fícios ósseos dorso-plantares paralelos na base da falange proximal do dedo que está sendo operado (Figuras 10A e 10D). Devemos tomar muito cuidado para evitar que a cartilagem articular da falange ou da cabeça metatársica sejam lesadas durante a realização desses orifícios. O mesmo fio metálico flexível em alça utilizado para fazer a sutura da PP pode ser utilizado agora para passar as suturas pelos orifícios ósseos da base da falange (Figuras 10C e 10E). Para facilitar o processo, a mesma agulha hipodérmica rosa (18G) pode ser usada para passar as suturas no interior dos orifícios ósseos das falanges. Rev ABTPé. 2014;8(2):56-64.

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Figura 10 - Realização dos orifícios ósseos na base da falange proximal e passando as suturas através deles.

Fixando a osteotomia de Weil Após a remoção do fio de Kirschner, que mantinha a cabeça metatársica recuada, escolhemos seu posicionamento adequado. Um pequeno parafuso autocortante e quebrável é utilizado para fixar a cabeça metatársica em sua posição, reconstruindo a parábola metatársica. Geralmente, bastam 2 ou 3mm de encurtamento para a correta harmonização dos metatársicos (Figura 11).

Amarria final, hemostasia e fechamento por planos Uma vez que a osteotomia foi fixada, as suturas podem ser amarradas entre si sobre a ponte óssea que separa ambos os orifícios ósseos na base da falange. Nesse momento, é imperativo que o dedo seja mantido em contato estável com a cabeça metatársica e em flexão de 20°. Ao final desse tempo, a PP deve estar aproximada, de forma segura, contra a base da falange proximal na qual se firmará com o processo de cicatrização. Os ligamentos colaterais e a cápsula articular devem ser suturados e pregueados para corrigir algum desvio angular que ainda permaneceu ao final da cirurgia. Os tendões extensores são reposicionados e suturados na posição mais confortável, se tiverem sido alongados no começo da intervenção.

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Figura 11 - (A) Exposição de uma lesão de Placa Plantar da 2a MTF, grau III do tipo “7”; (B) A osteotomia de Weil começa em um ponto 2mm abaixo da borda dorsal da superfície articular; (C) A cabeça metatársica é deslocada proximalmente; (D) A cabeça do meta é fixada temporariamente com um Fio-K; (F e G) Um elevador de McGlamry é introduzido sob a cabeça metatársica para liberar as aderências da placa plantar; (H e I) O instrumento NINJA é introduzido sob a placa plantar; (J) O passador de sutura é introduzido através da placa lantar e da “cabeça de cobra” do instrumento NINJA; (K) Uma alça do fio metálico flexível aparece na face plantar do pé; (L) Um fio de sutura 2.0 dobrado é passado dentro da alça do fio metálico flexível; (M e N) O passador de sutura é tracionado para cima; (O, P e Q) A alça do fio de sutura envolve o cabo do instrumento NINJA; (R) Ao final, uma su­tura firme está mantendo a margem da placa pantar.


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sangramentos importantes, e os hematomas nessa região causam isquemia da pele, com deiscência das feridas cirúrgicas e surgimento de grandes feridas de difícil tratamento. Após o fechamento do TCSC e da pele, aplica-se um curativo, tomando o cuidado de manter os dedos operados em flexão de 20°, condição em que devem permanecer até completadas 6 semanas de pós-operatório (Figura 12). No pós-operatório, os pacientes são autorizados a deambular com órtese que não descarregue peso no antepé e que garanta a flexão de 20° dos dedos operados. Terminado o prazo de incapacitação, inicia-se o programa de exercícios que visa fortalecer a musculatura intrínseca do pé e favorecer o equilíbrio articular.

CONCLUSÃO G

H

I

Figura 12 - (A) Com uma broca ou fio de Kirschner dois orifícios óseos são realizados na base da falange proximal; (B, C, D e E) As suturas são passadas através dos orifícios ósseos com a ajuda do fio metálico flexível; (F) A osteotomia de Weil é fixada na posição desejada; (G) As suturas são amarradas aproximando a placa plantar da base da falange enquanto o dedo é mantido em 20 graus de flexão; (H e I) Aspecto final do dedo corrigido. Note a flexão plantar da articulação MTF resultante da reinserção da placa plantar na base da falange proximal.

Uma vez completada a sutura dos tecidos moles cápsulo-ligamentares, é imperativo liberar o torniquete e proceder a uma rigorosa hemostasia regional. O plexo venoso e as pequenas artérias da região dorsal do pé podem produzir

O objetivo da reparação direta da placa plantar metatarsofalângica é restaurar a estabilidade ao mesmo tempo em que preserva a mobilidade e a função articular. Por meio da reparação da placa plantar, através de acesso dorsal, podem ser esperadas taxas de sucesso que variam de 68 a 93% na literatura.(2,11,18) A técnica apresentada é fácil e barata, além de permitir sua realização em qualquer hospital minimmente aparelhado para a realização de cirurgias ortopédicas.

AGRADECIMENTO Agradecemos publicamente à Srta. Michelle R. Gerônimo, instrumentadora cirúrgica e representante comercial que idealizou o instrumento Ninja “cabeça de cobra” du­­ rante uma cirurgia da qual participava com nossa equipe. Graças à sua inventividade e espírito de equipe, foi resolvido, de forma brilhante, o passo mais complexo da reparação das placas plantares metatarsofalângicas no terceiro mundo. Por essa razão, o instrumento recebeu o apelido de Ninja, que pertencia originalmente à própria Michelle.

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Artigo Original

Estudo comparativo entre três técnicas cirúrgicas para fraturas intra-articulares de calcâneo: redução aberta e fixação interna com placa, fixação externa e minimamente invasiva Comparative study of three surgical techniques for intra-articular calcaneus fractures: open reduction and internal fixation with a plate, external fixation, and minimally invasive surgery Missa Takasaka1, Fernando Saddi Menucci1, Cintia Kelly Bittar1, Carlos Augusto de Mattos1

Resumo Objetivo: Avaliar e comparar o resultado de três técnicas cirurgicas utilizadas no tratamento de fraturas intra-articulares do calcâneo, levando em consideração a evolução pós-ope­ ratória, as complicações e a pontuação no questionário American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Métodos: Estudo retrospectivo de 54 pacientes com fraturas de calcâneo operados entre e 2002 e 2012 com as técnicas de (1) redução aberta com incisão lateral alargada em “L” e fixação com placa duplo “H” de 3,5mm; (2) redução aberta por incisão lateral econômica e fixação percutânea com fios e parafusos; e (3) redução aberta por incisão lateral econômica e fixação com fixador externo monoplanar regulável. Resultados: Pacientes tratados pela via de acesso lateral e fixação com placa tiveram média de 76 pontos na escala AOFAS; em pacientes tratados pela via de acesso lateral econômica e fixação com fios e parafusos, a média foi de 71 e nos pacientes tratados com via de acesso lateral e fixador externo foi de 75 pontos. As três técnicas cirúrgicas demostraram ser efetivas no tratamento da fratura intra-articular do calcâneo, sem evidência de superioridade de uma técnica sobre as demais. Conclusão: A fratura intra-articular do calcâneo é complexa e seu tratamento deve ser individualizado, com base nas características do paciente, no tipo de fratura e na experiência do cirurgião com a técnica operatória escolhida. Descritores: Calcâneo/lesões; Calcâneo/cirurgia; Fixação de fratura/métodos; Procedimen­ tos cirúrgicos minimamente invasivos/métodos; Estudo comparativo

Abstract Objective: To evaluate, compare and identify surgical technique that provide the best results for the treatment of intra-articular calcaneal fractures on the basis of postoperatory, complications and scores on American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) scale. Methods: This retrospective study included 54 patients with fractures of the calcaneus Correspondência Missa Takasaka Avenida John Boyd Dunlop, s/no – Jardim Ipaussurama CEP: 13012-970 – Campinas (SP), Brasil E-mail: missatak@hotmail.com Data de recebimento 26/5/2014 Data de aceite 17/11/2014

Departamento de Ortopedia, Faculdade de Ciências Médicas, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há. 1


Estudo comparativo entre três técnicas cirúrgicas para fraturas intra-articulares de calcâneo: redução aberta e fixação interna com placa, fixação externa e minimamente invasiva who had undergone surgery between 2002 and 2012 by one of three methods: 1) open reduction with extended “L” shaped lateral incision and fixed with a 3.5mm double “h” plate, 2) open reduction with an economic lateral incision and percutaneous fixation with wires and screws, and 3) open reduction with an economic lateral incision and fixation with adjustable monoplanar external fixator. Results: The average AOFAS scores were 76 among patients treated with lateral access and plate fixation, 71 among those treated with economic lateral incision and fixation with wires and screws, and 75 among those treated with lateral economic incision and external fixator. The three surgical techniques showed efficacy for the treatment of intra-articular calcaneal fractures. No evidence of superiority of a specific technique was found comparing one to another. Conclusion: Intra-articular calcaneal fractures are complex and treatment should be individualized according to patient characteristics, type of fracture and the surgeon’s experience with the chosen surgical technique. Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/surgery; Fracture fixation/methods; Surgical procedures, minimally invasive/methods; Com­ parative study

INTRODUÇÃO

Na tentativa de diminuir as taxas de complicações, surgiram novas técnicas cirúrgicas, como incisões minimamente invasivas e fixações percutâneas, acarretando menor injúria aos tecidos e diminuindo, assim, a incidência de complicações de partes moles.(9,10) Apesar das modernas técnicas cirúrgicas e da considerável quantidade de trabalhos na literatura,(11-15) as fraturas do calcâneo e a melhor forma de tratamento permanecem um enigma para os cirurgiões ortopédicos. Este estudo teve como objetivo avaliar, comparar e identificar a técnica cirúrgica com melhor resultado clínico-fun­ cional para o tratamento das fraturas desviadas intra-articulares do calcâneo entre (1) redução aberta com incisão lateral alargada em “L” e fixação com placa duplo “H” de 3,5mm; (2) redução aberta por incisão lateral econômica e fixação (Figura 1) percutânea com fios e parafusos; e (3) redução aberta por incisão lateral econômica e fixação (Figura 2) com fixador externo monoplanar regulável (Figura 3).

As fraturas do calcâneo correspondem a aproximadamente 1 a 2% de todas as fraturas do corpo humano e constituem cerca de 60% das fraturas dos ossos do tarso. Ocorrem geralmente por traumas axiais de grande energia, como queda de altura ou acidentes automobilísticos.(1) De acordo com a literatura atual, 60 a 75% dessas fra­­turas são consideradas desviadas e intra-articulares,(2-4) evidenciando a dificuldade do tratamento. Elas podem causar grande incapacidade, devido à dor e rigidez crônica, além de deformidades no retropé. São fraturas marca­­­ das por maus resultados clínico-funcionais, devido à sua complexidade.(3,4) Aproximadamente 80 a 90% das fraturas de calcâneo ocorrem em pessoas do sexo masculino entre 21 e 40 anos, e a maioria em trabalhadores industriais. A reabilitação dessas fraturas pode levar de 9 meses a vários anos, o que implica num fardo econômico para a sociedade.(3-6) Desde o início dos anos 1980, o tratamento de escolha para as fraturas desviadas e intra-articulares de calcâneo era a redução aberta com fixação interna, porém complicações de partes moles, como deiscência cirúrgica e infecção, ocorriam em até 30% dos pacientes.(7,8)

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MÉTODOS O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos, sob número 064/11.

C

D

Figura 1 - Exemplo de fratura de calcâneo intra-articular desviada, classificada como Sanders II e tratada com redução aberta e fixação interna. (A) Radiografia em anteroposterior do calcâneo; (B) radiografia em axial de calcâneo; (C) tomografia em corte coronal; (D) resultado pós-operatório.

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Takasaka M, Menucci FS, Bittar CK, Mattos CA

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Figura 2 - Exemplo de fratura de calcâneo tratada com incisão lateral econômica e fixação com fios e parafusos. (A) Incisão lateral econômica; (B e C): resultado pós-operatório.

Figura 3 - Exemplo de fratura tratada com incisão lateral econômica e fixação com fixador externo monoplanar.

Este estudo retrospectivo, os avaliou prontuários de 54 pacientes com 60 fraturas de calcâneo, operados entre os anos de 2002 e 2012. Os critérios de inclusão contemplaram pacientes esqueleticamente maduros, com fraturas intra-articulares desviadas de calcâneo classificadas segundo Sanders como tipos II e III, e operados com uma das técnicas cirúrgicas a seguir: acesso cirúrgico lateral convencional com fixação do implante de 3,5mm, mini-incisão e fixação com fios e parafusos e mini-incisão associada à fixador externo monoplanar, com seguimento pós-operatório ambulatorial de 2 anos. Não foram incluídos pacientes esqueleticamente imaturos, com fraturas de calcâneo Sanders tipos I e IV e nem pacientes com cirurgia prévia no pé.

Procedimentos Entre os anos de 2002 e 2005, foram operados 20 pacientes (23 fraturas) por meio de abordagem lateral tradicional em “L” e fixação com placa do tipo duplo “H” de 3,5mm, sem enxerto ósseo. Entre 2006 e 2010, foram operados 27 pacientes e 27 fraturas, utilizando via de acesso lateral econômica e fixação mínima, focada na articulação talo calcânea, feita apenas com fios e parafusos. De 2010 a 2012, realizou-se cirurgia em sete pacientes (dez fraturas) pela via de acesso lateral econômica e fixação com fixador monoplanar regulável (Tabela 1).

Tabela 1 - Pacientes operados segundo as técnicas cirúrgicas analisadas Período

Técnica cirúrgica

Pacientes (n)

Fraturas (n)

2002-2005

Incisão em “L” e fixação com placa

20

23

2006-2010

Mini-incisão lateral e fixação com fios e parafusos

27

27

2010-2012

Fixador monoplanar regulável

7

10

As radiografias bilaterais em perfil e axiais foram tomadas no período pré-operatório e pós-operatório imediato e tardio. Foram aferidos os ângulos de Böhler e Gissane. Os pacientes responderam aos questionários da American Ortho­ paedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e de Johnson. Também foram avaliadas as complicações cirúrgicas precoces e tardias. O questionário AOFAS mensura a escala subjetiva de dor, a função do pé e o alinhamento do pé e tornozelo, com as seguintes variáveis: grau de atividade (básica ou recreacional), distância caminhada, capacidade para caminhar em diferentes superfícies, anormalidade na marcha, capacidade de movimentação do pé e do retropé (flexo-extensão e inversão-eversão), estabilidade entre tornozelo e retropé. O questionário de Johnson avalia complicações e satisfação subjetiva do paciente: completamente satisfeito, satisfeito com mínimas restrições, satisfeito com maiores restrições e insatisfeito. Rev ABTPé. 2014;8(2):65-70.

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Estudo comparativo entre três técnicas cirúrgicas para fraturas intra-articulares de calcâneo: redução aberta e fixação interna com placa, fixação externa e minimamente invasiva

RESULTADOS Dos 20 pacientes tratados pela via de acesso lateral e fi­­xados com placa, 16 deambulavam sem restrições (80%), dois claudicavam (10%) e dois necessitavam de auxílio de muletas (10%). Na escala AOFAS, obteve-se média de 76 pontos (variando de 62 a 94), sendo que resultados considerados excelentes variam de 90 a 100 pontos; bons de 80 a 89, regulares de 70 a 79, e ruins quando <69. A média do ângulo de Böhler pós-operatório nos pacientes foi de 22° (variando de 12 a 32°) e a do ângulo de Gissane foi de 129° (variando de 100 a 132°), tendo como valores normais o intervalo entre 20 e 40° para o primeiro e de aproximadamente 100° para o segundo.(3) Dos 27 pacientes tratados com via de acesso lateral econômica e fixação mínima, 24 deambulavam sem limitações, 2 claudicavam e 1 necessitava do auxílio de muletas. Todos apresentavam dificuldade para caminhar em terrenos irregulares. A escala AOFAS apresentou média de 71 pontos (variando de 60 a 90). A média do ângulo de Böhler pós-ope­ ratório nesses pacientes foi 18° (variando de 6 a 40°) e a do ân­­­g­­ulo de Gissane foi 88° (variando de 76 a 102˚). Sete pacientes foram tratados com via de acesso lateral econômica e fixador externo, sendo que seis deambulavam sem limitações e um claudicava. Como resultado da escala AOFAS obteve-se média de 75 pontos (variando de 63 a 87). A média do ângulo de Böhler pós-operatório foi 17,8° (variando de 0 a 32°) e a do ângulo de Gissane foi 103° (varian­ do de 100 a 126˚).

DISCUSSÃO A complexa anatomia do calcâneo, sua estrutura óssea esponjosa com cortical delgada, fraturas articulares e desviadas, traumas de alta energia e pouca cobertura de partes moles contribuem para a dificuldade no manejo dessas fraturas.(13,15,16) Nos países desenvolvidos, a maioria das fraturas de calcâneo desviadas intra-articulares é tratada por meio de redução aberta via acesso lateral e fixação com placa e parafuso 3,5mm. Essa abordagem oferece boa visualização da fratura ao custo de maior ou grande lesão às partes moles, aumentando o risco de necrose, deiscência cirúrgica e infecção. Por essa razão, diversos cirurgiões vêm buscando técnicas cirúrgicas minimamente invasivas com menor dano às partes moles.(12,14,17) Na presente amostra, a maioria dos pacientes era do sexo masculino em idade laborativa (média 40 anos de idade). Todos os casos tinham trauma axial por queda de altura como mecanismo de trauma.

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Analisando os resultados radiográficos das medidas dos ângulos de Böhler e de Gissane, observa-se que, nas técnicas de redução aberta e fixação com placa e parafusos, e na redução aberta (acesso econômico) e fixação percutânea, foi possível a restauração dos ângulos em 100% dos casos, enquanto que, com a técnica de redução aberta (acesso econômico) e o uso de fixador externo Orthofix®, a restauração do ângulo de Böhler só foi possível em 40% dos casos; já no ângulo de Gissane, todos os valores ficaram entre o valor de referência. Pode existir pequena variância na aferição desses ângulos devido à pequena rotação durante o exame radiográfico poder influenciar os valores obtidos, além da precisão do goniômetro utilizado. No entanto, as mesmas foram padronizadas e realizadas por profissional experiente. Pela escala de Johnson, nenhum paciente demonstrou estar completamente satisfeito nem completamente insatisfeito com nenhuma das técnicas utilizadas, o que pode ser considerado um dado positivo, tendo em vista a evolução clínica das fraturas de calcâneo. Quanto ao questionário AOFAS, verificou-se que, em re­­lação à técnica minimamente invasiva com fixação percu­ tâ­nea, 7,4% dos pacientes apresentaram resultados excelen­ tes; 51,8%, resultados bons; 29,6% foram regulares; e apenas 11,1% foram considerados resultados maus. Com relação à técnica minimamente invasiva e à fixação externa (fixador monoplanar regulável), o questionário apresentou 20% de resultados bons, 60% de regulares e 20% de ruins (Tabela 2). Na literatura, resultados bons e excelentes podem variar entre 42 e 62% com a técnica convencional de redução aberta e fixação com placa e parafuso. Isso demonstra uma vantagem da redução aberta econômica com fixação percutânea em relação às demais técnicas, que apresentaram 65,2% de resultados considerados bons e excelentes, acima da média observada. Com relação às complicações, tema de bastante relevância para escolha do tratamento definitivo, nosso estudo demostrou que, no grupo tratado com redução aberta econômica e fixação percutânea, não existiram complicações de partes moles, como necrose, deiscência, tendinite ou lesões nervosas, que, na literatura, podem alcançar a marca de 27 a 33% dos casos.(18-20) No grupo em que foi utilizada a fixação externa com fixador monoplanar regulável, um único

Tabela 2 - Resultado da escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Técnica cirúrgica/AOFAS

Média

Variação

Incisão em “L” e fixação com placa

76°

62-94°

Incisão lateral econômica e fixação com fios e parafusos

71°

60-90°

Fixador monoplanar regulável

75°

63-87°


Takasaka M, Menucci FS, Bittar CK, Mattos CA

paciente (14,2%) apresentou infecção de partes moles. No grupo tratado pela técnica convencional de redução aberta e fixação com placa e parafusos, quatro pacientes (20%) apresentaram complicações, dentre elas infecção (25%), necrose de pele (50%) e neuroma do nervo sural (25%). Sobre o retorno ao trabalho, a literatura aponta retorno às atividades laborais de aproximadamente 80% dos pacientes submetidos à técnica convencional.(11,18,20) Este estudo demonstrou que, com a técnica minimamente invasiva e a fi­­­xação percutânea, todos os pacientes retornaram às suas atividades laborais. Dos pacientes tratados com a técnica convencional, observou-se um retorno de 100% às atividades laborais, porém 50% deles passaram a desempenhar outras atividades. Podemos explicar a discrepância encontrada na literatura entre os resultados obtidos com a técnica convencional de acesso em “L” e o uso de técnicas minimamente invasivas pelo fato de estas causarem menor morbidade ao paciente, uma vez que são menos agressivas e a lesão às partes moles é menor.(21-24) Não existe um tratamento e nem uma abordagem cirúr­ gica universal para tratamento de todas as fraturas intra-ar­ ticulares desviadas do calcâneo. A escolha do tratamento deve se basear nas características do paciente e no tipo da fratura. O tipo de fratura, o grau de deslocamento e a incon-

gruência subtalar são indicadores importantes, assim como as condições em que se apresentam as partes moles, o estado físico e mental do paciente e a presença ou não de comorbidades, como tabagismo e diabete mellitus, as quais influenciam diretamente no processo de cicatrização e podem elevar o risco de complicações cirúrgicas. A literatura mostra que a curva de aprendizado para o tratamento com redução aberta e a fixação das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo é estimada em 35 a 50 cirurgias e, por isso, deve ser considerada também a experiência do cirurgião ortopédico em relação à técnica a ser utilizada.(25-27)

CONCLUSÃO Em vigência de uma discussão internacional da eficácia dos métodos minimamente invasivos, este estudo comprovou a eficácia dessas técnicas e mostrou que, além de eficazes, são técnicas correlacionadas à menor morbidade e à melhor qualidade de vida dos pacientes. Nosso estudo demonstrou certa superioridade da técnica minimamente invasiva com fixação percutânea sobre as demais técnicas, o que vem sendo observado na literatura, apesar da escassez de trabalhos randomizados que comparem essas técnicas.

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Comunicação Breve

Via de acesso para coalizão calcaneonavicular: uma nova proposta cirúrgica Surgical approach for calcaneonavicular coalition: a new surgical proposal Rui dos Santos Barroco1, Gisele Paula Cardoso Marques Leite2, Camila Dias Monteiro da Silva1, Thiago Nogueira Santos1, Leticia Diedrichs1, Marina Itapema de Castro Monteiro1, Dario Horie Puttini1, Carlos Engelin1

Resumo Objetivo: Apresentar uma nova abordagem cirúrgica. Método: Seis pacientes, com idade média de 15,77 anos e totalizando nove pés, foram submetidos a tratamento cirúrgico pela via indicada pelos autores, num trabalho prospectivo não randomizado. Conclusão: A via de acesso proposta mostrou-se segura, permitindo uma visão ampla e direta da afecção e diminuindo o risco de lesão neurovascular. Descritores: Calcâneo/cirurgia; Ossos do tarso/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos

Abstract Objetive: Calcaneonavicular coalition is a common source of pain and limitation for children’s activities. Methods: If not diagnosed and treated, it may lead to early degenerative conditions of both foot and ankle. Initial treatment is based on conservative measures, being surgical upon its failure. Conclusion: The objective of this study was to present a new surgical approach. Six patients, with average age 15.77 years and a total of nine feet, undergone surgical treatment by the approach indicated by the authors, on a non randomized prospective work. The surgical approach showed itself safe, allowing a large and direct vision of the affection and reducing neurovascular lesion risks. Keywords: Calcaneus/surgery; Tarsal bones/surgery; Orthopedic procedures/methods

Correspondência Rui dos Santos Barroco Rua Afonso Brás, 817 CEP: 04511-011 – Vila Nova Conceição E-mail: ruibarroco@uol.com.br Data de recebimento 30/7/2014 Data de aceite 25/9/2014

Setor de Pé e Tornozelo, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil. Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há. 1

2


Via de acesso para coalizão calcaneonavicular: uma nova proposta cirúrgica

INTRODUÇÃO A coalizão tarsal foi descrita pela primeira vez em cadáveres por Buffon, em 1750, e relatada por Cruveilhier, em 1829. Essas coalizões permaneceram somente como curiosidade ana­­­tômica até 1921, quando Sbomann notou que a coalizão calcaneonavicular era melhor vista na radiografia oblíqua do pé e estabeleceu uma possível relação entre coalizão e limitação da amplitude de movimento da subtalar. Badgley, em 1927, e, então, Bentzon, em 1928, foram os primeiros a reportar os resultados da ressecção da coalizão calcaneonavicular.(1-3) A coalizão calcaneonavicular é uma fonte comum de dor e limitação da atividade em crianças e, se não diagnosticada e tratada, pode levar a condições degenerativas do pé e tornozelo precocemente. A verdadeira incidência dessa doença é des­ conhecida, visto que somente os casos sintomáticos são investigados. Entretanto, com o advento da radiografia e o avanço nas técnicas de tomografia computadorizada, é possível, atual­ mente, identificar com mais acurácia essa falha de segmentação do mesênquima, e a incidência aproximada atual varia entre 1 a 2% da população geral. A ossificação da coalizão, que é cartilaginosa ao nascer, ocorre entre 8 e 12 anos e se correlaciona com a faixa de apresentação clínica dos sintomas.(3,4) A causa exata da coalizão tarsal não é totalmente clara, mas parece ser uma condição presente desde o nascimento. Estudos histopatológicos e dissecções cirúrgicas mostram que há presença de coalizão em fetos em desenvolvimento e imediatamente após o nascimento. Algumas síndromes estão associadas a essa morbidade, como a síndrome de Nievergelt, coalizão carpal, sinfalangismo, focomelia, hemimelia fibular, entre outras anormalidades.(5) O tratamento inicial dessa afecção deve ser sempre conservador, mas, na falência deste, a conduta cirúrgica passa a ser imperiosa. A via de acesso, comumente utilizada, obriga a dissecar os nervos fibular superficial e sural, a fim de prote­ gê-los e, assim, poder identificar e ressecar a coalizão (via de Ollier) (Figura 1).(6) O objetivo desse trabalho foi apresentar uma nova abordagem cirúrgica para o tratamento da coalizão calcaneonavicular que permitisse uma visão ampla e direta da afecção, diminuindo o risco de lesão neurovascular.

MATERIAL Seis pacientes, totalizando nove pés, foram submetidos a tratamento cirúrgico pela via indicada pelos autores, num trabalho prospectivo não randomizado. As idades variaram de 10 a 32 anos, com média de 15,77 anos. Quanto ao sexo, quatro pacientes eram homens. Quanto ao lado, foram operados quatro direitos e cinco esquerdos, sendo que três pacientes tinham comprometimento bilateral. Todos os

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pacientes relatavam dor na região lateral do pé, dificuldade para caminhar longas distâncias e em terrenos irregulares, e limitação às manobras de varo e valgo do retropé. Nas radiografias dos pés com carga, observou-se aparente normalidade, sendo percebido somente o alongamento da tuberosidade anterior do calcâneo, a qual foi confirmada na radiografia oblíqua do pé (Figura 2). Todos os pacientes foram tratados conservadoramente durante período de 2 meses, com medidas anti-inflamatórias e fisioterápicas sem melhora. Frente ao resultado clínico insatisfatório, os pacientes foram submetidos à escala de avaliação do retropé e tornozelo da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e indicados para cirurgia para ressecção da coalizão.(7) O seguimento pós-operatório variou de 6 meses a 7 anos e 6 meses, com média de 3,56 anos (Tabela 1).

Descrição da técnica Com o paciente em decúbito dorsal inclinado para o lado contralateral com garrote pneumático na raiz da coxa, é feita incisão levemente curva plantarmente, partindo 1cm anterior ao maléolo lateral, indo em direção à borda lateral da base do terceiro metatarsal, ou seja, entre os nervos sural e fibular superficial (Figura 3). O músculo extensor curto dos dedos é identificado, e é realizada sua dissecção parcial, de proximal para distal, de maneira a deixá-lo inserido no osso cuboide

Figura 1 - Incisão de Ollier com identificação do nervo fibular superficial.

Figura 2 - Radiografias de perfil e oblíqua do pé esquerdo mostrando a coalizão calcaneonavicular não óssea.


Barroco RS, Leite GP, Silva CD, Santos TN, Diedrichs L, Monteiro MI, Puttini DH, Engelin C

(Figura 4). A coalizão é exposta e sua ressecção é feita com osteótomo de tamanho similar ao da espessura da coalizão Tabela 1 - Dados gerais como idade, sexo, lateralidade tempo pós-operatório. Tempo Paciente Idade Sexo Lateralidade pós-operatório (meses)

AOFAS préoperatório

AOFAS pósoperatório

1

32

F

D

48

67

95

2

12

M

E

90

67

95

3

13

M

E

72

62

82

3

13

M

D

72

62

82

4

14

M

E

6

67

95

4

14

M

D

6

67

95

5

17

M

E

12

62

82

5

17

M

D

7

62

82

10

F

E

72

62

100

6 Média

15,78

42,78

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society; F: feminino; D: lado direito; M: masculino; E: lado esquerdo.

Figura 3 - Pé posicionado obliquamente; incisão arqueada plantarmente e visualização do músculo extensor curto dos dedos.

Figura 4 - Desinserção da parte proximal do músculo extensor curto dos dedos da tuberosidade anterior do calcâneo e exposição da coalizão calcaneonavicular não óssea.

(Figura 5). Como o osso ressecado tem a es­­­­pessura média de 1cm, não se faz necessária a interposição do mús­cu­­­lo ex­ tensor curto dos dedos ou gordura. A sutura do mús­­cu­­­lo extensor curto no leito do osso calcâneo é feita com pontos de Vicryl® 4.0, bem como o fechamento do subcutâneo e da pele (Figura 6). São providenciados curativo, enfaixamento e imobilização com tala gessada suropodálica por 2 semanas. No seguimento pós-operatório, retiraram-se os pontos e a tala gessada na segunda semana, com início da fisioterapia e carga conforme a tolerância individual de cada paciente. Nenhum paciente teve necrose de pele e nem infecção do sítio cirúrgico.

DISCUSSÃO O acesso cirúrgico descritos pela maioria dos autores é variante da via de Ollier 6, que parte da região do tubérculo dos peroneiros (2cm abaixo da extremidade inferior do maléolo lateral), angulada anteriormente em direção ao osso navicular e parando na borda lateral dos tendões extensores longos dos dedos. Nessa abordagem descrita pelos autores,

Figura 5 - Fragmento ósseo ressecado, com cortes paralelos no calcâneo e navicular, com exposição de um túnel de 1cm de lateral para medial.

Figura 6 - Aspecto final da ferida operatória suturada. Rev ABTPé. 2014;8(2):71-4.

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Via de acesso para coalizão calcaneonavicular: uma nova proposta cirúrgica

são obrigatórias a identificação e a proteção dos nervos sural e fibular superficial nas extremidades inferior e superior da incisão, respectivamente. A via de acesso transversa às estruturas nobres ou mesmo tendíneas dificulta a abordagem das partes profundas, pois temos que afastá-las a todo momento para conseguir chegar à coalizão.(4,6) A proposta de modificação da via de acesso para a coa­ lizão calcaneonavicular foi idealizada porque os autores, sentindo as mesmas dificuldades aqui descritas, notaram que, ao fazerem a via lateral extensa para as fraturas de tálus, conseguiam identificar todas as estruturas ósseas e ligamentares laterais, sem qualquer dificuldade ou risco de lesão dos nervos sural e fibular superficial, visto que a lesão destes já foi antes descrita previamente utilizando a via clássica (de Ollier).(8) Dessa forma, percebeu-se que utilizando a mesma via, de tamanho menor, conseguia-se abordar de maneira satisfatória a topografia da região acometida com total segurança e eficiên­cia, proporcionando uma visão ampla e direta da coalizão e, portanto, com maior probabilidade de se realizar uma ressecção mais paralela, diminuindo, assim, a possibilidade de recidiva da lesão.(4) Nesta casuística, não houve nenhuma recidiva da barra, mesmo sem interpor o músculo ou a gordura. Acredita-se que a recidiva ocorra por falha na ressecção da coalizão. Além disso, tal incisão tem a vantagem de, se ampliada proximalmente, identificar os ligamentos laterais e a articulação tibiofibular distal, com menor agressão de tecidos moles.

Gráfico 1 - Comparação entre a pontuação American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) pré e pós-operatório, mostrando boa evolução com o tratamento cirúrgico. Embora a via de Ollier siga as linhas de força da pele e, assim, favoreça a melhor estética da cicatriz, a via proposta não mostrou complicações e nem teve alterações significativas quanto à estética e função, além de obter bons resultados (Gráfico 1).

CONCLUSÃO A via de acesso longitudinal, paralela às estruturas tendí­ neas e neurovasculares, mostrou-se segura quanto ao risco de lesão nervosa, sem comprometer a visão e ressecção da coa­lizão.

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Relato de Caso

Sinovite vilonodular do tendão flexor longo do hálux: relato de caso e revisão da literatura Pigmented villonodular synovitis of the flexor hallucis longus tendon: a case report and review of the literature Gustavo Maximiano Aliperti Ferreira1, Marcos Hideyo Sakaki2, Marcos de Andrade Corsato2, Rafael Trevisan Ortiz2, Alexandre Leme Godoy-Santos2, Rafael Barban Sposeto2, Túlio Diniz Fernandes2

Resumo A sinovite vilonodular pigmentada é uma doença rara e localmente agressiva da sinóvia das articulações, bursas e tecidos que envolvem os tendões. Tumores de células gigantes de bainha tendínea são considerados a forma extra-articular localizada da sinovite vilonodular pigmentada. Como um tipo de tumor distinto, é mais encontrado nas bainhas dos tendões das mãos, sendo muito menos comum nos pés. Com poucos casos semelhantes na literatura, o caso relatado faz dele um bom exemplar para descrição da afecção, principalmente quando se trata do tendão flexor longo do hálux. Descritores: Tumores de células gigantes; Tendões/patologia; Neoplasias de tecidos moles; Sinovite pigmentada vilonodular; Pé/patologia; Relatos de casos

Abstract Pigmented villonodular synovitis is a rare, locally aggressive disease affecting the synovial joints, bursas and tissues that involve tendons. Giant cell tumors of the tendon sheath are considered an extra-articular form of pigmented villonodular synovitis. This distinctive tumor is most often found in the sheath of hand tendons and is less common in feet. Because few cases have been reported in the literature, this report describes the disease, mainly in relation to the flexor hallucis longus tendon. Keywords: Giant Cell Tumors; Tendons/pathology; Soft Tissue Neoplasms; Synovitis, Pigmented Villonodular; Foot/pathology; Case reports

Correspondência Gustavo Maximiano Aliperti Ferreira Rua Romeu Pereira, 53 − Alto da Boa Vista CEP: 14025-550 − Ribeirão Preto (SP), Brasil E-mail: gustavomaximiano@uol.com.br Data de recebimento 09/06/2014 Data de aceite 02/10/2014

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Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Grupo de Pé e Tornozelo, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo − São Paulo, SP, Brasil.


Sinovite vilonodular do tendão flexor longo do hálux: relato de caso e revisão da literatura

INTRODUÇÃO A sinovite vilonodular pigmentada (SVNP) é uma doen­ ça rara e localmente agressiva da sinóvia das articulações, bursas e tecidos que envolvem os tendões.(1) Primeiramente descrita por Chassaignac, em 1852,(2) foi Jaffe e col. que introduziram o termo SVNP.(3) Granowicz e Mankin(4) classi­ ficaram como forma localizada e difusa, sendo espectros di­­ferentes da mesma patologia.(3,5) A forma localizada se manifesta como um nódulo pedunculado junto à articulação, e a forma difusa insidiosamente infiltra a camada sinovial, levando às erosões ósseas.(6) Tumores de células gigantes de bainha de tendão (TCGBT) são considerados a forma extra-articular localizada da SVNP.(7) Em 2002, a Organização Mundial da Saúde diferenciou os tumores de células gigantes de acordo com sua origem: osso, partes moles, tecido sinovial e bainha tendínea. Sinovite vilonodular difusa passou a ser chamada de tumor de células gigante do tipo difusa e a forma localizada passou a tumor de células gigantes de bainha tendínea, que foi subdividida em intra e extra-articular.(8) O tumor de células gigantes de bainha, massa cujo crescimento é lento, pode ocorrer em qualquer idade. No entanto, seu pico usualmente está entre a terceira e a quinta década de vida.(9-11) Esse tumor é considerado incomum em crianças e não demonstra predominância racial.(11,12) A predi­ leção por mulheres sobre homens existe, sendo reportada em torno de 67%, diferente da forma difusa que tem predile­ ção por homens 2:1.(11,13,14) A etiologia dessas massas continua desconhecida, contudo, uma forte correlação com trauma, levando a um aumento da incidência da patologia, é descrita.(9-11,13) O status do TGC-BT como verdadeira neoplasia é controverso. Quando essas lesões foram inicialmente caracterizadas, com apresentações grosseiras da doença, incluindo a presença de nódulos, vilos e pigmentos, elas foram referidas como reações inflamatórias benignas, ao invés de neoplasias e, assim, consideradas uma hiperplasia benigna dos tecidos sinoviais.(15) Por outro lado, Rao e Vigorita apontaram o TGC-BT como um verdadeiro processo neoplásico demonstrado por um padrão de crescimento centrífugo e com distintas estruturas da hiperplasia sinovial.(16) Na realidade, a lesão é uma massa fibrosa que ocorre no peritendão. O nódulo raramente tem crescimento rápido e dificilmente excede 4cm em diâmetro.(17) Frequentemente é assintomática nas mãos, mas dolorosa nos joelhos e pés.(16) Erosão cortical dos ossos ocorre em apenas 10 a 20% dos casos.(17) As principais queixas são dor, edema, derrame articular e limitação do arco de movimento.(18) Com o crescimento

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lento desses tumores sinoviais, é necessário excluir outros diagnósticos antes da intervenção cirúrgica: hemangioma sinovial, condromatose sinovial e sarcoma sinovial. Com padrões atípicos de queixas e dos inúmeros diagnósti­­­cos diferenciais, pode haver atraso de anos no diagnóstico definitivo. Diferentemente, o TGC-BT é mais encontrado nas bainhas dos tendões das mãos, sendo muito menos comum nos pés.(11-13) Assim, devido aos poucos casos encontrados na literatura, nós apresentamos um caso da doença restrita ao flexor longo do hálux.

RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, de 36 anos, caucasiano, triatleta, com prática regular de atividade física. Referiu quei­ xa de dor no pé esquerdo 3 anos antes, sendo diagnosticado, na ocasião, como tenossinovite do tendão extensor longo do hálux, e tratado de maneira conservadora. Um ano antes, apresentou novamente dor no cavo plantar e edema retromaleolar medial, após prática de atividade física (corri­ da), que melhorou com anti-inflamatório não hormonal. Dois meses depois, apresentou novo episódio doloroso na mesma topografia. Negava queixas álgicas quando fora das crises, mas referia um formigamento difuso no hálux de carácter inespecífico. Não apresentava antecedentes pessoais relevantes. Não informava tabagismo e nem etilismo. Ao exame físico, apresenta pés planos flexíveis simétricos, edema na região do túnel do tarso, com dor no trajeto dos tendões flexores, associado a um discreto tinel junto ao abdutor do hálux (Figura 1). Exame de ressonância magnética realizado no momento da primeira queixa mostrava “distensão com discreto espessamento irregular da bainha do tendão flexor longo do hálux, estendendo-se para a região do quiasma plantar em seu cruzamento com o tendão flexor longo dos dedos que pode corresponder a tenossinovite” (laudo do radiologista). Era notável a grande quantidade de líquido que envolvia o tendão (Figuras 2 e 3). Um novo exame de ressonância magnética foi realizado, cujo resultado apresentou grandes mudanças, evidenciando a progressão da patologia. Segundo o laudo desse exame, havia “acentuada distensão líquida da bainha sinovial do ten­dão flexor longo do hálux com áreas de espessamento sinovial e múltiplos focos de baixo sinal em todas as sequências, que sugerem produtos de degradação da hemoglobina, se estendendo por cerca de 15cm em seu trajeto desde o plano da tíbia distal até o médio pé”. Devido às queixas álgicas e à grande quantidade de diag­­ nós­ticos diferenciais, incluindo tumores agressivos e ma­­


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Seguimento de 10 meses evidenciou que o paciente estava assintomático, realizando atividades físicas regulares, inclusive a corrida, e, até o momento, sem sinais de recidiva da lesão.

DISCUSSÃO

Figura 1 - Imagem clínica sem carga, sem alterações significativas.

Figura 2 - Ressonância magnética, evidenciando alteração de sinal nas duas ponderações ao redor do tendão flexor longo do hálux.

Figura 3 - Ressonância magnética, mostrando a extensão da lesão. lignos, optou-se pela realização de uma biópsia excisional do tumor, para confirmação do diagnóstico pelo exame anatomopatológico. A cirurgia foi realizada por meio de um acesso retromaleolar medial, ao longo do túnel do tarso, que se estendia da tíbia distal até o médio pé. Com dissecção cuidadosa, o feixe vasculonervoso foi isolado e, assim, observada uma massa atípica, de consistência fibroelástica, envolvendo toda a bainha do flexor longo do hálux. Ao abrir a bainha, foi visto um conteúdo espesso e achocolatado, aspecto característico do TGC-BT. Foi realizada a ressecção total de todo tecido suspeito, incluindo bainha e sinóvia, mas preservando a integridade do tendão (Figura 4). O anatomopatológico evidenciou proliferação de fibroblastos, células gigantes derivadas de osteoclastos e macrófagos com depósito de hemossiderina inter e intracelular fe­­ chando o diagnóstico de TGC-BT.

TGC-BT é um tumor benigno de partes moles do esque­ leto apendicular, que surge das bainhas e tecidos periarticulares de pequenas articulações. Aparece de maneira mais comum nos dedos das mãos e, muito menos, nos pés e tornozelos, embora esse último seja o segundo em incidência. Em um estudo de 188 casos, 77% foram achados nas mãos e apenas 3% nos pés.(19) Recente estudo de 207 casos mostrou que 25 tumores estavam nos dedos dos pés, e 10 no tornozelo e retropé.(20) O tumor pode também surgir em bainhas tendíneas dos tendões tibial posterior, flexor longo dos dedos, fibular longo e extensores longos e curtos dos dedos. Muramatus et al.(21) reportaram um caso atípico de TGC-BT com origem no tendão extensor longo do hálux. Em relação ao tendão flexor longo do hálux, após revisão da literatura, foi encontrado apenas um caso semelhante ao descrito anteriormente.(22) Não há preferência por lado e a região dorsal do pé é mais afetada que a região plantar. Antes do tratamento, qualquer esforço deve ser feito para que se alcance o diagnóstico mais preciso e, consequen­ temente, um planejamento operatório mais adequado. Ul­­ trasso­­nografia pode ser usada como um primeiro método para diagnosticar o tumor e fornecer informações úteis, como vascularização, tamanho e sua relação com os tecidos vizinhos. Ao ultrassom, o TGC-BT aparece como uma massa sólida, homogênea e hipoecóica.(23). Radiografias são importantes porque elas podem mostrar acometimento ósseo, como erosão cortical ou acometi­ mento intraósseo.(24,25) A ressonância magnética do pé e tor­­ nozelo permite que esses tumores de partes moles sejam avaliados anatomicamente para planejamento cirúrgico, além de contribuir, de maneira mais precisa, com o diagnóstico pré-operatório. As características do TGC-BT são destacadas como um baixo sinal de intensidade em ambas as janelas T1 e T2, semelhante ao músculo esquelético, e como realce homogêneo, com administração de contraste.(26) Esses achados ajudaram na diferenciação do TGC-BT dos demais tumores sólidos de partes moles, como das bainhas nervosas, hemangiomas e neurofibromas. As lesões são normalmente bem circunscritas; histologi­ camente, são compostas de estroma fibroso com células gigantes e histiócitos carregados de colesterol. Apesar dos fre­­­ quentes grandes depósitos de lipídeos, em nenhuma série Rev ABTPé. 2014;8(2):75-80.

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Figura 4 - Ato cirúrgico.

foi demonstrado aumento sérico dos níveis de colesterol.(27,28) O TGC-BT é similar à SVNP. Ambas as lesões são caracterizadas pelo depósito de hemossiderina e têm aumento do número de macrófagos. Se há queixa de dor ou sintoma neurológico com uma lesão solitária, tumor de bainha nervosa ou sarcoma de partes moles deve que ser fortemente incluído nos diagnósticos diferenciais.(29) A taxa de recorrência varia de 4 até 44% em vários estu­ (16,30-32) dos e depende diretamente do tratamento inicial, que é a ressecção total do tumor, especialmente no tipo localizado e no tipo difuso, quando possui características associadas, como hipercelularidade e alta taxa de atividade mitótica.(33,34) Isso representa uma área de investigação ativa.(31) Apesar do seu comportamento histológico benigno, sua alta taxa de recorrência, que chega a mais de 44%, faz dele um tumor com característica de localmente agressivo.(11,35) Embora lesões metastáticas provenientes do TGC-BT tenham sido reportadas, o maior fator que interfere no prognóstico é a taxa de recorrência. Terapias adjuvantes estão sendo propostas para as lesões recorrentes e doença difusa, as quais diminuem a chance de retirada completa do tumor.(36,37) Uma combinação de extensa sinovectomia, com doses baixas de irradiação, é o procedimento de escolha nesses casos. O tumor de células gigantes da bainha tendínea ainda representa um desafio de tratamento. Ressecções parciais ou intralesionais podem levar a implantações secundárias ou à

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recorrência.(38) Há grande variedade no tempo para o aparecimento de recorrência, o que faz com que um seguimento ade­quado do paciente seja impreterível para o tratamento.(38) Um período mínimo de 1 a 5 anos de reavaliações, com retornos após o pós-operatório, é o recomendado.(12) Com poucos casos comparativos na literatura, o caso aqui relatado representa um bom exemplo para melhor com­­ preensão da doença, principalmente, quando se trata do tendão do músculo flexor longo do hálux. Em casos como este, com início frustro e incidioso dos sintomas e exame de imagem adequado (mesmo não realizando o diagnóstico de certeza), o tratamento cirúrgico com biópsia excisional, está indicado, seguido de acompanhamento ambulatorial prolongado, pela possibilidade de recidivas locais. Esse panorama deve chamar a atenção do ortopedista, principalmente do cirurgião de pé, para a suspeita de TGC BT, como diagnóstico diferencial, nos casos de dores crônicas dessa região.

CONCLUSÃO O tumor de células gigantes de bainha tendínea é uma lesão rara no pé. Pode apresentar dificuldades para o diagnós­ tico, simulando uma tenossinovite inespecífica. A suspeita clínica, os exames de imagem e o anatomopatológico fazem o diagnóstico definitivo. A ressecção do tumor é a opção de tratamento, para não se sacrificar o tendão acometido no retardo da indicação.


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Relato de Caso

Reconstrução de pseudoartrose do tálus: seguimento de 20 anos Reconstruction after nonunion of talus: a 20-year follow-up Bárbara Heloisa Breidenbach Pupim1, Marcos Hideyo Sakaki2, Alexandre Leme Godoy dos Santos2, Rafael Trevisan Ortiz2, Rafael Barban Sposeto2, Túlio Diniz Fernandes2

Resumo Relato de caso de paciente com trauma de tornozelo com diagnóstico inicial de fratura de maléolo lateral submetida a tratamento cirúrgico. A fratura de tálus ocorrida no mesmo trauma foi negligenciada e evoluiu para pseudoartrose, cujo tratamento foi cirúrgico. O resultado mostrou-se satisfatório nos aspectos funcionais, clínicos e radiográficos. Cirurgia reconstrutiva em fratura não consolidada do corpo do tálus é uma opção que deve ser considerada na ausência de necrose extensa e em pacientes com mobilidade articular preservada. A boa evolução, após 20 anos de seguimento da paciente aqui relatada, comprova a validade desse procedimento em casos bem selecionados. Descritores: Tálus; Pseudoartrose/cirurgia; Fraturas ósseas; Relatos de casos

Abstract Case report of a patient with ankle trauma diagnosed with fibular fracture that underwent surgical treatment. The talar fracture that happened in the same trauma was neglected, became a nonunion that was surgically treated. The result was satisfactory in clinical, functional and radiographic aspects. Reconstructive surgery in talar body nonunion is an option to be considered when there is no extended necrosis in patients with preserved mobility. The good outcomes in 20 years follow-up of the patient here related testify the validity of this procedure in well selected cases. Keywords: Talus; Pseudoarthrosis/surgery; Fractures, bone; Case reports

Correspondência Marcos Hideyo Sakaki Avenida Jorge João Saad, 388 − Morumbi CEP: 05618-001 − São Paulo (SP), Brasil E-mail: sakakimh@terra.com.br Data de recebimento 11/8/2014 Data de aceite 5/11/2014

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Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo − São Paulo, SP, Brasil. Grupo de Pé, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo − São Paulo, SP, Brasil.


Reconstrução de pseudoartrose do tálus: relato de caso com seguimento de 20 anos

INTRODUÇÃO O tálus é um osso que possui articulações com a tíbia, a fíbula, o navicular e o calcâneo, sendo que 70% de sua su­­­perfície é recoberta por cartilagem hialina. O apoio plantí­ grado do pé no solo é possibilitado pelos movimentos nos planos sagital e coronal que ocorrem, respectivamente, nas articulações do tálus, com a pinça maleolar e com o retropé. Fraturas centrais do tálus, colo e corpo afetam as superfícies dessas duas articulações e, assim, têm um grande potencial para gerar sequelas graves, como rigidez e deformidades.(1) O apoio do pé no solo deixa de ser uniforme, gerando pontos de maior pressão, com formação de calosidades dolorosas e lesões por sobrecarga, como fraturas de estresse e degeneração tendínea. O desvio de eixo mais comum na consolidação viciosa do tálus é em equinovaro. Outro fator que favorece o aparecimento de complicações é o padrão terminal e a escassez da irrigação sanguínea que favorecem o desenvolvimento da necrose avascular do corpo do tálus. Apesar da história natural da necrose não ser totalmente conhecida, muitos desses pacientes desenvol­vem um colapso do corpo necrótico que leva à incongruên­cia nas articulações adjacentes e à artrose precoce. Não bastassem tais dificuldades, dois outros problemas são encontrados no manejo das fraturas centrais do tálus, que contribuem para o mau resultado terapêutico: o diagnóstico negligenciado e a redução inadequada. O diagnóstico negligenciado ocorre em pacientes politraumatizados, que têm outras fraturas e lesões mais graves, do ponto de vista de risco de morte, e que, naturalmente, exigem uma atenção maior no atendimento de emergência, mas que mascaram a presença de lesões de ossos menores. A redução inadequada comumente leva à deformidade em cavovaro rígido do pé. O controle da redução, durante o ato operatório, não é fácil, pois há casos de cominuição que prejudicam o julgamento do alinhamento correto. Além disso, a avaliação do controle radioscópico exige experiência para sua correta interpretação. O tipo de tratamento cirúrgico adequado para o manejo da pseudoartrose e da consolidação viciosa do tálus depende dos seguintes fatores: artrose, osteonecrose, deformidade, infecção e rigidez articular. Para definir se o melhor tratamento é a reconstrução com a preservação articular ou a artrodese, Zwipp e Rammelt et al. descreveram uma classificação (Quadro 1) tomando como base os parâmetros supracitados. Casos de consolidação viciosa do tálus (tipo I) e de pseu­­ doartrose com desvio (tipo II), sem necrose ou com necrose parcial definida como acometendo até um terço do osso (tipo III), que não tenham artrose tibiotalar em fase avançada, podem ser submetidos às cirurgias de reconstrução. Uma artrodese subtalar pode ser realizada nos casos de artrose

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Quadro 1 - Classificação de Rammelt et al. das pseudoartroses e con­ solicaçōes viciosas do tálus.(2) Tipo I

Característica Consolidação viciosa e/ou desvio articular

II

Pseudoartrose com desvio articular

III

Tipos I/II com necrose avascular parcial

IV

Tipos I/II com necrose avascular completa

V

Tipos I/II com necrose avascular séptica

grave ou de desalinhamento rígido do retropé, associada à reconstrução. Pacientes com necrose completa do tálus (tipo IV) ou com osteomielite (tipo V) devem ser tratados com artrodese do tipo tibiotalocalcânea, após controle do foco séptico. As fraturas do tálus são raras; registram 2% das fraturas dos membros inferiores, 5 a 7% das fraturas do pé, com incidência de apenas 4,6 casos operados por ano em hospital de atendimento terciário na cidade de São Paulo.(3) As sequelas dessas fraturas identificadas a tempo de serem tratadas com reconstrução são ainda menos frequentes. O objetivo deste trabalho foi descrever um caso clínico de reconstrução de uma fratura do corpo do tálus com seguimento de 20 anos.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 27 anos de idade, sofreu uma colisão com motocicleta com trauma indireto no tornozelo esquerdo. Uma fratura de maléolo lateral foi diagnosticada na radiografia simples do tornozelo (Figura 1), e a paciente foi submetida a tratamento cirúrgico pelo método de banda de tensão (Figura 2). A paciente fez o seguimento pós-operatório da fratura normalmente no serviço onde foi operada. Um ano após a osteossíntese, ainda queixava-se de dor, edema e limitação funcional. Foi, então, realizada investigação com tomografia computadorizada, que evidenciou uma fratura do corpo do tálus não consolidada (Figura 3). A paciente apresentava mobilidade tibiotalar e subtalar preservadas (80% do normal), e não tinha sinais de osteonecrose nem na radiografia e nem na tomografia computadorizada, caracterizando tipo I na classificação de Rammelt et al.(2) Optou-se, então, pela cirurgia de reconstrução, realizada por via de acesso medial, com osteotomia do maléolo medial, o que permitiu ampla visualização dos fragmentos não consolidados. Os focos de pseudoartrose foram desbridados até se obter uma superfície óssea livre de tecido fibroso e permitir a mobilização dos fragmentos para sua correta redução. Enxerto autólogo estruturado do ilíaco foi utilizado para preencher o segmento de perda óssea de cerca de 5mm, além de enxerto esponjoso adicionado para estimular a consolidação (Figura 4). A fixação do tálus foi realizada com um


Pupim BH, Sakaki MH, Santos AL, Ortiz RT, Sposeto RB, Fernandes TD

parafuso de compressão interfragmentária sem cabeça e o maléolo medial osteotomizado foi fixado com parafuso para osso esponjoso de rosca parcial. O material de síntese do maléolo lateral foi retirado. O pé permaneceu imobilizado com tala gessada suropo­ dálica por 3 semanas e, após a retirada dos pontos, iniciou-se mobilização sem carga. Marcha com carga progressiva foi liberada a partir da 12a semana de pós-operatório. Não houve problemas com a cicatrização da ferida operatória. Observou-se consolidação óssea sem sinais de desvio ou necrose. Após 1 ano e 6 meses de pós-operatório, a paciente apresen-

tava-se sem queixas dolorosas e com mobilidade normal da tibiotalar e da subtalar. As radiografias da época mostraram essas articulações congruentes e sem sinais de artrose. Uma pequena irregularidade, no canto superomedial do domo talar, foi notada (Figura 5). A paciente foi acompanhada periodicamente, sendo o último retorno feito com 20 anos de pós-operatório. Nesse mo­­mento, apresentava dor leve para caminhadas longas, mas sem necessidade de uso de analgésicos. A avaliação por imagem evidenciou sinais de artrose na fase inicial no tornozelo e na subtalar, com irregularidades e aumento da densidade do osso subcondral e áreas de pinçamento do espaço articular. Apesar dos sinais de artrose, mantinha boa am­­plitude de movimento (Figura 6). Durante o intervalo do seguimento, a paciente foi submetida a tratamento cirúrgico no pé contralateral, por conta de uma insuficiência do tendão tibial posterior, com evolução satisfatória.

Discussão A fratura do corpo do tálus negligenciada na paciente es­­­tudada poderia ter sido corretamente diagnosticada no atendimento inicial se uma atitude de alto nível de suspeição tivesse sido assumida durante a investigação da fratura do tornozelo. A irregularidade no domo talar observada na radiografia de entrada exige ao menos a realização de outras radiografias com incidências diferentes para a exclusão de Figura 1 - Radiografia de frente do tornozelo esquerdo evidencia fratura transversa do maléolo lateral, típica de mecanismo de avulsão. Podem ser observadas irregularidades no domo talar, as quais não foram valorizadas.

Figura 2 - Controle radiográfico após a fixação com banda de tensão do maléolo lateral. Nota-se claramente um degrau articular no domo talar, na incidência de frente, e um fragmento desviado posteriormente no perfil. A fratura do tálus passou despercebida.

Figura 3 - Tomografia computadorizada mostra dois segmentos do cor­­po do tálus sem consolidação, um superior, com mínimo desvio, e outro inferior, completamente rodado e transladado, comprometendo a articulação subtalar. Rev ABTPé. 2014;8(2):81-6.

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Figura 4 - Intraoperatório da cirurgia de reconstrução. Uma via de acesso curvilínea, seguindo o trajeto do tendão tibial posterior, associada à osteotomia do maléolo medial, permitiu a visualização do fragmento desviado na região posteromedial do corpo do tálus (A). Após a redução do fragmento, nota-se a restauração da forma do domo talar (B). Observa-se o enxerto de ilíaco estruturado, que foi utilizado para a recuperação correta do comprimento do tálus e o parafuso utilizado para a fixação (C).

Figura 5 - Imagens radiográficas e clínicas da paciente 1 ano e 6 meses após a reconstrução. O correto alinhamento do retropé e a plena mobilidade da articulação subtalar são evidentes.

outras fraturas. A investigação com pelo menos três incidências é de grande importância. A tomografia computadorizada é o exame ideal quando há dúvida quanto à existência ou à anatomia de uma fratura do tálus; na nossa opinião, ela deve ser sempre realizada nos traumas de alta energia do pé. A identificação de uma fratura do tálus, mesmo que periférica, na maioria das vezes, define um tratamento cirúrgico que deve ser realizado idealmente nas duas primeiras semanas após o evento traumático. Obviamente o prognóstico de uma fratura negligenciada do corpo do tálus tende a piorar com o passar do tempo, em

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decorrência de uma incongruência articular não corrigida e, à medida que a artrose pós-traumática se agrava, uma cirurgia reconstrutiva torna-se inviável. Na nossa paciente, apesar de 1 ano de evolução, as articulações tibiotalar e subtalar estavam ainda preservadas, de forma a permitir a reconstrução. O tempo prévio à cirurgia reconstrutiva nas principais séries de casos tratados varia de 9 a 14 meses,(4,5) com descrição de um caso tratado 4 anos após a fratura inicial.(6) O estado de preservação das articulações adjacentes é mais importante para o sucesso do tratamento que o tempo decorrido prévio à reconstrução. No caso apresentado, a ressonância magnética não foi realizada. O objetivo desse exame é a identificação da existência e da extensão de uma necrose avascular. Com base na classificação de Rammelt e Zwipp(4) com até um terço de acometimento por necrose, a sequela do tálus é passível de ser reconstruída. A necessidade desse exame para tal avalia­ ção não está totalmente comprovada. Tanto a tomografia computadorizada como a radiografia simples de um osso com­­pletamente necrótico mostram alterações características. Uma necrose de grande proporção, com 1 ano de evolução, como na nossa paciente, provavelmente teria evoluído com colapso e fragmentação dos segmentos ósseos e não se apresentaria clinicamente dessa forma, com mobilidade parcialmente preservada e radiograficamente sem artrose, afetando as articulações peritalares. A via de acesso medial utilizada, com osteotomia do maléolo, é a mesma descrita para redução dos casos agudos de fratura do corpo do tálus,(5) e também foi utilizada por Rammelt et al.(4) e Chen et al.,(5) no tratamento das pseudoartroses e de consolidações viciosas do corpo do tálus. A escolha da via cirúrgica deve ser feita com base no traço de fratura, e uma tomografia computadorizada ou uma res­


Pupim BH, Sakaki MH, Santos AL, Ortiz RT, Sposeto RB, Fernandes TD

Figura 6 - Imagens radiográficas mostrando artrose em fase inicial na tibiotalar e subtalar. Exame clínico da paciente mostra a amplitude de mobilidade do tornozelo e do retropé.

sonância magnética são fundamentais para a decisão. Radiografias simples não possibilitam a correta avaliação e não devem ser utilizadas como único método diagnóstico, nos casos de sequelas das fraturas do tálus. Um pequeno bloco de enxerto ósseo autólogo foi utilizado para permitir a correta recuperação do comprimento do corpo do tálus. Obviamente, um enxerto osteocartilagíneo teria sido ideal, mas a obtenção desse tipo de enxerto é extremamente difícil no nosso meio. Pelo pequeno tamanho necessário, a retirada de um segmento osteocondral de outras articulações da paciente não se justificava frente à mor­bidade que tal procedimento causaria. A recuperação da forma do corpo do tálus, mesmo que com um enxerto não osteocondral, na nossa opinião, foi fator importante para a grande sobrevida da reconstrução. Um tálus encurtado, articulando-se com a tíbia distal sem alterações, comporia uma articulação incongruente, cuja sobrevida seria encurtada. A ausência de necrose na evolução do tratamento é um fato interessante. Muito se escreve sobre a alta frequência de necrose nas fraturas do tálus e é de se esperar que, com uma cirurgia agressiva, do ponto de vista de abordagem, com dis-

secções amplas das estruturas mediais e com osteotomia do maléolo medial, houvesse uma chance de provocar necrose do corpo do tálus. No entanto, Rammelt e Zwipp,(4) Chen et al.,(5) Suter et al.,(7) Migues et al.,(8) Monroe e Manoli,(9) Matsu­mura et al.(10) não tiveram nenhum caso de necrose após a cirurgia reconstrutiva. Apenas Huang e Cheng,(6) em nove casos reconstruídos, tiveram um caso de osteonecrose em um paciente, que foi submetido à reconstrução do colo e do corpo do tálus. Da mesma forma, do total de 59 pacientes incluídos em todos esses estudos, apenas um(7) evoluiu sem consolidação da reconstrução. Acreditamos que uma redução adequada, associada à utilização de enxerto ósseo e bem estabilizada com parafusos, permite a consolidação, e que esta proporciona a revascularização de segmentos desvitalizados. A cirurgia reconstrutiva do tálus não impede o desenvolvimento de artrose nas articulações peritalares. Dos 20 pacientes tratados por Rammelt et al.,(4) 12 tiveram alguma progressão da artrose ao longo do seguimento médio de 4,8 anos, sendo que o maior tempo de acompanhamento foi de 14 anos. Os autores ressaltaram que os sinais de artrose não se correlacionam necessariamente com dor ou restrição Rev ABTPé. 2014;8(2):81-6.

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Reconstrução de pseudoartrose do tálus: relato de caso com seguimento de 20 anos

funcional. Suter et al.(7) fizeram um acompanhamento médio de 4 anos, com um máximo de 9,8 anos dos pacientes submetidos à reconstrução de fraturas com consolidação viciosa do colo do tálus e não observaram evolução da artrose em nenhum dos casos. Huang et al.(6) encontraram evolução da artrose em seis de nove pacientes submetidos à reconstrução após fraturas do corpo e do colo do tálus, após um tempo médio de seguimento de 53 meses. Em todos os relatos, a melhora clínica referida pelos pacientes justificou o tratamento realizado. O caso aqui descrito é o de maior tempo de seguimento dentre as publicações encontradas e segue o padrão de melhora da sintomatologia e de evolução lenta dos sinais radiográficos de artrose. Não podemos afirmar

com certeza, mas, muito provavelmente, a evolução para artrose, nesta paciente, ocorreu mais tardiamente do que se a presente reconstrução não tivesse sido realizada.

CONCLUSÃO Cirurgia reconstrutiva na fratura não consolidada do corpo do tálus é uma opção que deve ser considerada, sem necrose extensa e em pacientes com mobilidade articular preservada, mesmo nos casos de artrose parcial peritalar. A boa evolução após 20 anos de seguimento dessa paciente comprova a validade desse procedimento baseado na utilização da classificação e na indicação cirúrgica de Rammelt et al.

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5. Chen DW, Li B, Yang YF, Zhou JQ, Li HF, Aubeeluck A, et al. Clini-

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Relato de Caso

Luxação do tendão do tibial posterior associada à lesão ligamentar lateral do tornozelo: relato de caso Tibial posterior tendon dislocation associated to a lateral ligamentar lesion: case report Rui dos Santos Barroco1, Camila Dias Monteiro da Silva1, Thiago Nogueira Santos1, Leticia Diedrichs1, Marina Itapema de Castro Monteiro1, Oswaldo Nascimento1, Antonio Hissao Kiyota1, Fabio Serra Cemin1

Resumo Introdução: A luxação do tendão do tibial posterior é um evento raro quando comparado às afecções tendíneas. A luxação desse tendão, associada à lesão ligamentar lateral do tornozelo, torna-se fato ainda mais raro e de difícil diagnóstico primário, frente às alterações ao redor do tornozelo acometido por torção. Objetivo: Relatamos aqui um caso de trauma do tornozelo esquerdo por acidente de moto com mecanismo de torção. Atendido no pronto-socorro com radiografia sem fraturas. Encaminhado para ambulatório com celulite do pé, que foi tratada e, nesse momento, foram pedidos novos exames de radiografias e ressonância, pois o tornozelo mantinha edema medial e lateral, além de haver dor à palpação das estruturas mediais e laterais. Diagnosticada a lesão ligamentar lateral, a fratura do cuboide, sem desvio e a subluxação do tendão do tibial posterior. Foi submetido a tratamento cirúrgico do compartimento lateral e medial. Utilizou bota imobilizadora mantendo equino de 30° por 4 semanas e posterior elevação progressiva do pé para 90°. Iniciou carga parcial na 6a semana e, finalmente, carga total com retorno gradativo às atividades da vida diária. Descritores: Traumatismos dos tendões/cirurgia; Luxação; Relatos de casos

Abstract Tibial posterior tendon dislocation is rare compared with other injuries. Tendon dislocation associated with lateral ligament lesion of the ankle is even rarer and difficult to establish as the primary diagnosis, because of alterations in the sprained ankle. We report a case of trauma in the left ankle with probable ankle sprain after a motorcycle accident. The patient was treated in an emergency unit, and no abnormalities were found on radiography. The patient was referred to an ambulatory unit because of foot cellulitis, which was treated. We requested other radiographs and a nuclear resonance tests because the ankle presented medial and lateral swelling and pain at palpation at the medial and lateral structures. The diagnoses were lateral ligament lesion, cuboid fracture and dislocation of posterior tibial tendon. The patient underwent surgery of the lateral and medial compartment. An immobilization boot with plantar flexion of 30° was used for 4 weeks, followed by progressive posterior elevation of the foot to 90°. Partial load bearing was authorized at week 6 and total load bearing was subsequently allowed. The patient gradually returned to daily activities. Keywords: Tendon injuries/surgery; Dislocation; Case reports Correspondência Rui dos Santos Barroco Rua Afonso Brás, 817 − Vila Nova Conceição CEP: 04511-011 − São Paulo (SP), Brasil E-mail: ruibarroco@uol.com.br Data de recebimento 30/7/2014 Data de aceite 27/8/2014

1 Setor do Pé e Tornozelo, Faculdade de Medicina do ABC − Santo André, SP, Brasil. Fonte financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Luxação do tendão do tibial posterior associada à lesão ligamentar lateral do tornozelo: relato de caso

Introdução As lesões dos tendões tibial posterior e fibulares são frequentes e amplamente descritas na literatura. Já a luxação do tendão do tibial posterior é rara,(1) e a associação desta com as lesões ligamentares laterais documentadas é ainda mais difícil. A raridade da luxação do tendão do tibial posterior isolada é corroborada pelos 32 casos encontrados na literatura inglesa, que abrangem o período de 1968 a 2006, e um caso na literatura brasileira.(2,3) A etiologia dessa afecção está relacionada ao trauma em inversão e flexão dorsal, ou à flexão plantar com violenta contração do tendão tibial posterior; entretanto a causa exata não é conhecida até o momento.(4) Fatores intrínsecos, como alterações anatômicas do tendão, sulco raso do maléolo medial e um retináculo flácido, podem colaborar para sua luxação.(2,5) A história clínica do paciente cursa com dor e edema na região medial do tornozelo − dor esta relacionada, normalmente, a entorses de repetição e, consequentemente, refratária ao tratamento convencional instituído para lesão ligamentar. O diagnóstico é comumente tardio e geralmente confundido com outras causas de dor nessa região, como entorses, instabilidades ligamentares e tendinopatias.(2,5) O tratamento das lesões ligamentares laterais isoladamente é, a princípio, conservador,(6) mas, quando elas se somam à luxação do tendão do tibial posterior, torna-se imperiosa a abordagem cirúrgica no intuito de devolver o tendão ao seu sítio original e evitar, dessa forma, a sua degeneração precoce.(7)

Figura 1 - Aspecto clínico do pé 15 dias após a lesão.

Caso clínico Paciente vítima de acidente de moto, atendido no dia do acidente e tratado com a colocação de bota imobilizadora, par de muletas e analgésico, pois as radiografias não evidenciaram fraturas. Como não apresentava melhora, procurou nosso serviço para avaliação no 6o dia. Apresentava edema medial e lateral do tornozelo esquerdo, com sinais de celulite/erisipela no pé (eritema lateral moderado no pé e escoriação anteromedial do tornozelo esquerdo) (Figura 1). Solicitamos avaliação da Infectologia, que o tratou por 1 semana. No retorno, pedimos a ressonância magnética, para avaliar o grau de lesão ligamentar lateral, quando fomos sur­ preendidos pela subluxação do tendão tibial posterior e por uma lesão longitudinal da face interna do mesmo, associada à lesão ligamentar do talofibular anterior e calcaneofibular (Figura 2). Solicitamos tomografia multislice do tornozelo, com fim científico, para avaliar a anatomia óssea posteromedial e o sulco do tendão tibial posterior, que se mostrou dentro da normalidade, de acordo com o trabalho de Shahan Sarrafian(8) (Figura 3).

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A

B

Figura 2 - Ressonância magnética nos cortes axial com lesão do ligamento talofibular anterior (A) e coronal oblíquo com subluxação do tendão do tibial posterior (B).

A

B

C

D

Figura 3 - Tomografia multislice do tornozelo com reconstrução tridimensional. (A) Vista posterior do sulco do tendão tibial posterior. (B) Vista posteromedial do mesmo sulco. (C) Vista axial T1 na transição da articulação tibiotársica mostrando a subluxação do tendão tibial posterior. (D) Imagem retirada do livro do Shahan Sarrafian mostrando o formato do sulco.

Fonte: Armen S, Kelikian, Shahan K. Sarrafian Sarrafian’s anatomy of the foot and ankle: descriptive, topographic, functional. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. (8)


Barroco RS, Silva CD, Santos TN, Diedrichs L, Monteiro MI, Nascimento O, Kiyota AH, Cemin FS

O diagnóstico de lesão ligamentar lateral, de modo geral, é, para nós, de tratamento conservador, mas sua associação com subluxação do tendão do tibial posterior torna o quadro clínico cirúrgico.

Técnica cirúrgica Foram realizados os seguintes procedimentos: incisão lateral do tornozelo com abertura do retináculo dos fibulares; avaliação do estado dos tendões, que não apresentavam lesão intraparenquimatosa importante; identificação dos ligamentos calcaneofibular e talofibular anterior; esses ligamentos além de seu reparo com uma âncora na face anterior do maléolo fibular e outra no calcâneo, de acordo com o trabalho de Nery et al.(9) (Figura 4). Foi feito fechamento por planos. Em seguida, procedemos à incisão medial, seguindo o trajeto do tendão tibial posterior. Foi realizada abertura do retináculo dos flexores, que estava desinserido e com o tendão do tibial posterior aumentado de volume e subluxado dorsalmente sobre o maléolo medial (Figura 5).

B

A

Discussão

C

Figura 4 - (A) Incisão lateral no trajeto dos fibulares. (B) Identificação do ligamento talofibular anterior espessado. (C) Radiografia lateral do tornozelo com implantes metálicos na fíbula e no calcâneo.

A

Como o sulco ósseo do tendão tibial posterior aparentava normalidade, com base o trabalho de Shahan Sarrafian(8) e também comparativamente com outros tornozelos (peças cadavéricas do laboratório de anatomia), optamos pela cruentização da área descolada do retináculo na tíbia.(8) Foi feita a retirada da lesão tendínea em forma de fuso (tenoplastia), com posterior relocação no sulco da tíbia e sutura do retináculo, com pontos transósseos no leito cruentizado, além do fechamento dos demais tecidos por planos (Figura 6). O curativo incluiu tala gessada suropodálica com 30° de equino sem inversão ou eversão do pé. O paciente foi orientado a manter o membro inferior operado elevado e sem carga, com o uso de um par de muletas, por 6 semanas. Após essa etapa, iniciou-se trabalho fisioterápico e foi permitida a carga parcial com bota imobilizadora. O acompanhamento foi feito semanalmente, frente a raridade do evento e o cuidado para não perder a redução do tendão. O paciente fez ultrassonografia para avaliar a posição do tendão tibial posterior com 12 semanas, já deambulando normalmente e sem limitação ou queixas dolorosas. O exame mostrou o tendão tibial posterior tópico, estática e dinamicamente, além do espessamento do retináculo dos flexores pela manipulação cirúrgica.

B

C

Figura 5 - (A) Abertura do retináculo medial com exposição do tendão tibial posterior. (B) Luxação do tendão tibial posterior sobre o maléolo medial. (C) Exposição do sulco ósseo para o tendão do tibial posterior e retináculo desinserido.

O deslocamento do tendão tibial posterior isolado é considerado um evento raro.(2) Essa afirmativa é corroborada por 21 casos encontrados na literatura de língua inglesa, abrangendo o período de 1968 a 2006, e um caso na literatura brasileira.(2,3) O mecanismo de lesão proposto é a dorsiflexão forçada com inversão e súbito tensionamento do tendão tibial posterior.(2,5) Essa etiologia parece mais adequada para explicar o ocorrido com o paciente apresentado, vítima de acidente de moto, que teve lesão aguda dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. O diagnóstico nem sempre é dado nos primeiros dias pós-trauma podendo levar meses, principalmente nos casos decorrentes de traumas leves ou

A

B

Figura 6 - (A) Identificação da lesão na face interna do tendão tibial posterior. (B) Cruentização da superfície do maléolo medial, suturas transósseas com fio absorvível (Vycril® 0) e tendão reduzido no leito. Rev ABTPé. 2014;8(2):87-90.

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Luxação do tendão do tibial posterior associada à lesão ligamentar lateral do tornozelo: relato de caso

com aparente ausência deles, o que leva esses pacientes a passarem por vários tratamentos conservadores sem sucesso.(2) A associação com sulco raso, retináculo flácido, anomalias do tendão pode favorecer o deslocamento do tendão, mesmo em eventos mais discretos.(2,5) O diagnóstico é primeiramente dado pelo exame físico e pela suspeição do médico, quanto à possibilidade da lu­­xação, mas se faz necessário o uso das radiografias para descartar lesões ósseas mais grosseiras, como fratura do maléolo medial, por exemplo. O paciente do nosso caso não apresentava alterações ósseas na radiografia. Frente à hipótese da luxação ou subluxação do tendão tibial posterior, muitas vezes não confirmada somente com o exame físico, a ressonância magnética torna-se essencial como instrumento de avaliação mais fidedigno das partes moles e dos traumas menores (por fadiga) da estrutura óssea. Foi o que aconteceu neste caso, pois estávamos trabalhando com um diagnóstico de lesão ligamentar lateral e seu tratamento conservador, quando observamos, na ressonância, o tendão tibial posterior com lesão e subluxado, mudando completamente o planejamento de tratamento conservador para cirúrgico. Nos casos crônicos, em que esse fenômeno ocorreu várias vezes, a utilização da ultrassonografia é uma ferramenta adequada para avaliar dinamicamente a saída do tendão de seu sulco. De igual maneira a ultrassonografia pode ser utilizada para avaliar a competência do retináculo durante o movimento de flexão e extensão do tornozelo, como realizado no controle pós-operatório do nosso paciente.

A tomografia computadorizada, já utilizada de maneira mais usual no passado, ocupa, hoje, espaço reduzido nesse tipo de diagnóstico, mas pode ser útil na avaliação da silhueta do sulco ósseo, bem como ajudar no planejamento pré-ope­ratório.(2) Neste caso, serviu para evidenciar o aspecto normal desse sulco. O tratamento cirúrgico para esse tipo de afecção parece o mais indicado, embora a literatura sugira, com grande porcentagem de insucesso, o conservador.(2) A abordagem cirúrgica pode ser feita com simples reparo do retináculo flexor; utilização de pontos transósseos; e o uso de âncoras, parte do tendão do calcâneo e de blocos ósseos,(9) com a função de fazer bloqueio ou aprofundamento do sulco tendíneo. Este pode ter como complicadores o enfraquecimento do maléolo medial e a consequente fratura do mesmo.(10,11) Preferimos fazer o reparo do retináculo com cruentização do leito ósseo e desbridamento do retináculo, favorecendo o maior aporte sanguíneo, com consequente aderência do mesmo, e acrescentamos pontos transósseos, como reforço.

CONCLUSÃO O deslocamento do tendão tibial posterior é um diagnóstico raro, mas com crescentes relatos de sua ocorrência. Pela melhora no aparato diagnóstico, fica cada vez mais fácil a identificação dessa lesão, mediante exame físico acurado. O uso da ressonância magnética propicia excelente avaliação dos tecidos moles e deve ser considerado nos pacientes com dor medial persistente, após lesão do tornozelo lesado.

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Nominata Volume 8 - números 1 e 2 Antonio Francisco Ruaro Umuarama, Paraná

José Vicente Pansini Curitiba, Paraná

Augusto César Monteiro São Paulo, São Paulo

Kelly Cristina Stéfani São Paulo, São Paulo

Carlo Henning Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul

Luiz Eduardo Cardoso Amorim Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

Cibele Ramos Réssio São Paulo, São Paulo

Marcelo Pires Prado São Paulo, São Paulo

Cíntia Kelly Bittar Campinas, São Paulo

Marcos Hideyo Sakaki São Paulo, São Paulo

Décio Cerqueira de Moraes Filho Marília, São Paulo

Marcos de Andrade Corsato São Paulo, São Paulo

Edegmar Nunes Costa Goiânia, Goiás

Mário Kuhn Adames Florianópolis, Santa Catarina

Eduardo Melo de Castro Moreira São Paulo, São Paulo

Paulo César de César Porto Alegre, Rio Grande do Sul

Fernando Cepolina Raduan São Paulo, São Paulo

Rafael Barban Sposeto São Paulo, São Paulo

Henrique César Temóteo Ribeiro Fortaleza, Ceará

Ricardo Cardenuto Ferreira São Paulo, São Paulo

João Luiz Vieira da Silva Curitiba, Paraná

Rui dos Santos Barroco Santo André, São Paulo

Jorge Mitsuo Mizusaki São Paulo, São Paulo

Rui Maciel de Godoy Junior São Paulo, São Paulo

José Antonio Pinto São Paulo, São Paulo

Sidney Silva de Paula Curitiba, Paraná

José Antônio Veiga Sanhudo Porto Alegre, Rio Grande do Sul

Verônica Fernandes Vianna Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

Rev ABTPé. 2014;8(2):91.

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Revista ABTPé 8.2 jul/dez 2014  
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