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ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 7 • Número 2 • Julho/Dezembro 2013

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Revista ABTPé

Jul/Dez 2013

volume 7 número 2 p. 61-120


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 7, n. 2, p. 61-120, jul/dez 2013 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Henrique Cesar Temoteo (Fortaleza, CE) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP)

Marco Antonio Rocha Afonso (Rio de Janeiro, RJ) Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marcos Hideyo Sakaki (São Paulo, SP) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Rui Maciel de Godoy Jr (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2012/2013 Presidente: Augusto César Monteiro (SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (GO) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (GO) Conselho Fiscal: Comissão Social:

Nelson Astur Filho (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Marcos de Andrade Corsato (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Marcelo Pires Prado (SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP) Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Eduardo Melo de Castro Moreira (SP)

Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Rafael Trevisan Ortiz (SP) Antônio Francisco Ruaro (PR) Comissão Especial de Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Antônio Veiga Sanhudo (RS) Osny Salomão (SP) Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Ivo Tetsuya Kitaoka (BA) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (SP) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Carlos Alfredo Lobo Jasmin (RJ) Paraná: Yugo William Sakamoto (PR) Rio Grande do Sul: Rafael Duvélius Ott (RS) Brasil Central: Alexandre Daher Albieri (GO) Santa Catarina: Renan Gallas Mombach (SC) Nordeste: Ângelo Cortês de Oliveira (PE) Norte: Fábio Santana de Oliveira (PA) Espírito Santo: Roberto Casotti Lóra (ES) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

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Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária do Depto. de Publicações Científicas da Abtpé: Gabriela Torres E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Edna Terezinha Rother

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

Viviane Rodrigues Zeppelini

Revisão de Texto

Produção Editorial Rudolf Serviços Gráficos Tels.: 11 4421-7490 | 3458-6484 E-mail: orcamento_rudolf@terra.com.br

Impressão Ipsis Gráfica e Editora S.A.

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Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 7, n. 2, p. 61-120, jul/dez 2013

Revista ABTPé

Editorial Se sobrar tempo...

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

ix

Artigo Especial Deceptions in hallux valgus – what to look for to limit failures? Erros no tratamento do hálux valgo – o que fazer para evitar falhas?

61

Kyung Tai Lee, Young Uk Park, Hyuk Jegal, Thomas H. Lee

Artigos Originais

Desenvolvimento de um programa mínimo de treinamento teorico-prático para formação de médicos especialistas brasileiros em cirurgia do pé e tornozelo

68

Brazilian Society of foot surgery essential program for foot and ankle surgeons in training Ricardo Cardenuto Ferreira

Lesões osteocondrais do tálus: localização e características morfológicas em uma amostragem brasileira

79

Osteochondral lesions of the talus: location and morphological features in a Brazilian sample Inácio Diogo Asaumi, Alfonso Apostólico Netto, Rafael da Rocha Macedo, Thaise Gaiotto Ferreira, Heverton César de Oliveira, Rodrigo Fernando Guercia, Donato Lo Turco, Igor Damasceno Assunção Araújo, Roberto Androsoni

Utilização do enxerto de biocerâmica para alongamento da coluna lateral nas osteotomias duplas do calcâneo The use of bioceramic bone graft for lenghting the lateral column of the double calcaneal osteotomy Marcelo Alves da Cruz, Mauro César Mattos e Dinato, Rodrigo Gonçalves Pagnano, André Felipe Ninomiya, Alberto Antonio Terrabuio Jr., Cristiano Milano, Antonio Egydio de Carvalho Jr.

85


91

Avaliação clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas-luxações de Lisfranc Analysis of clinical and functional results after surgical treatment of Lisfranc fracture dislocations João Luiz Vieira da Silva, Antonio Carlos Zucco, Guilherme Augusto Stirma, Thiago Hiroshi Kitanishi, Bruno Arnaldo Bonacin Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tárcio Campos Filho, Marcelo Abagge

99

Tratamento cirúrgico da tendinose insercional do tendão calcâneo Surgical treatment of the insercional tendinosis André Bergamaschi Demore, Antônio Kim, Leandro Marcantonio Camargo, Josiano Carlos Valério

Relato de Caso

107

Uso de placas em fraturas multifragmentadas do tálus Use of plates in comminuted talar fractures Rodrigo Schroll Astolfi, Diogo Muniz de Albuquerque, Marcos Hideyo Sakaki, Alexandre Leme Godoy, Tulio Diniz Fernandes

115

Síndrome do túnel do tarso distal Distal tarsal tunnel syndrome Marcelo de Pinho Teixeira Alves

119

Nominata 2013


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-


crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número


em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Jr. Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 e-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br


Editorial

Se sobrar tempo... No lufa-lufa da vida achar tempo é praticamente impossível! Assim, se colocarmos no numerador os espaços disponíveis e, sob ele, a infinidade dos afazeres, geramos uma expressão matemática inexistente. A certeza dessa hipotética divisão é que não sobra resto ou pelo menos tende a zero... Por razões ignoradas, místicas, mágicas ou ocasionais, a lógica exata é desmentida. O incrível acontece e encontramos momentos de ociosidade, frutos de um programa frustrado, insônia, gripe ou qualquer perda da sequência rotineira. Nessa fração de tempo, buscamos a satisfação de um hobby, a atuali­ zação das mensagens contidas nos e-mails, a continuação do capítulo do livro de cabeceira, o conserto adiado do aparelho doméstico, o lustro nos calçados do diário e outras atividades aguardadas. Como boa alternativa e, se ela estiver em seu caminho, folhear a REVISTA ABTPé poderá preencher essa rara lacuna temporal. Quiçá você poderá satisfazer o seu ego científico. Elencar os estímulos para leitura da REVISTA ABTPé seria “chover no molhado”, pois a coletânea do conhecimento nela contida é a transparência da nossa capacidade autoral e também reflexo de nossos projetos acadêmicos. O benefício em se conhecer a pesquisa e a produção das nossas universidades, agregada à experiência individual de novos autores, permite-nos comparar e atualizar nosso conhecimento com os temas em voga. Se o instante fugaz der ensejo a uma leitura completa, permitirá ao leitor atento estabelecer senso crítico sobre o teor dos artigos e será de grande valia o comentário enviado ao Editor. A opinião sobre as informações lidas muito contribuirão para se aquilatar o impacto científico e dar rumor ao seu desenvolvimentos. A REVISTA ABTPé sente-se prestigiada com sua leitura e, mais ainda, se puder fazer parte de seus hábitos, mesmo daqueles ocasionais! Notas 1. Neste volume 7, número 2, recomendo a leitura do artigo: “Desenvolvimento de um programa mínimo de treinamento teórico-prático para


formação de médicos especialistas brasileiros em Cirurgia do Pé e Tornozelo”, que permite uma introspecção nos diferentes fatores que intervêm na formação de nossos futuros especialistas e membros da ABTPé. 2. A partir do volume 7, número 1 a REVISTA ABTPé foi disponibilizada on-line na sua versão em inglês. 3. A REVISTA ABTPé agradece todo o suporte recebido das Diretorias Biênios 2010/2011 e 2012/2013 na pessoa do seu Presidente, Dr. Augusto César Monteiro e augura boas vindas ao Dr. José Vicente Pansini e sua nova Diretoria. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe REVISTA ABTPé


Artigo Especial

Deceptions in hallux valgus – what to look for to limit failures? Erros no tratamento do hálux valgo – o que fazer para evitar falhas? Kyung Tai Lee1, Young Uk Park2, Hyuk Jegal3, Thomas H. Lee4

ABSTRACT The treatment of hallux valgus is dependent on multiple factors, from clinical examination, patient considerations, clinical findings, radiographic assessment, and surgeon preference. Appropriate procedure selection and proper technique will usually result in good to excellent outcomes. As with any procedure however, there are complications following hallux valgus correction. These commonly include recurrence, transfer metatarsalgia, AVN, hallux varus, and nonunion and malunion of metatarsal osteotomies. In order to decrease the risks of complication, a precise and meticulous physical exam should be conducted preoperatively and should assess for the presence of planovalgus deformity, tight heel cord, rigid or correctable hallux valgus, great toe pronation, corns or calluses of the lesser toes, second metatarsophalangeal joint synovitis, interdigital neuromas, or first tarsometatarsal joint hypermobility. In addition, a surgeon should select appropriate osteotomies to correct complex hallux valgus deformities. As a general principle, the severity of deformity dictates treatment options. A distal Chevron osteotomy provides predictable outcomes for mild and select cases of moderate hallux valgus. For more severe deformities, multiple proximal first metatarsal procedures, combined with a distal soft-tissue procedure, appear to provide satisfactory treatment. These include proximal crescentic, proximal Chevron, proximal oblique (Ludloff), proximal closing wedge, Scarf osteotomies, and the Lapidus procedure. Finally, a surgeon should adhere to rigid bone principles to correct complex hallux valgus deformities. Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/complications; Treatment failure; Prognosis

RESUMO O tratamento do hálux valgo depende de múltiplos fatores, como quadro clínico, expectativas do paciente, achados clínicos, detalhes radiográficos e da experiência do cirurgião. A seleção apropriada do procedimento e da técnica adequada em geral produzirá resultados excelentes. Como em qualquer procedimento, há complicações na correção cirúrgica do hálux valgo. Entre elas, incluem-se recidiva, metatarsalgia de transferência, necrose avascular, hallux varus, e pseudoartrose ou retardo de consolidação das osteotomias metatarsais.

Correspondence Thomas H. Lee Research, Orthopedic Foot and Ankle Center 300 Polaris Parkway, Suite 2000 − Westerville, OH 43082 Phone: (614) 895-8747 E-mail: ofacresearch@orthofootankle.com Received on 03/9/2013 Accepted on 06/11/2013

Foot and Ankle Service of KT Lee’s Orthopedic Hospital − Seoul, Korea. Clinical Assistant Professor at Division of Foot and Ankle Surgery of the Department of Orthopaedic Surgery of Ajou University School of Medicine − Gyeonggi-do Republic of Korea. 3 Foot and Ankle Service, KT Lee’s Orthopedic Hospital − Seoul, Korea. 4 Attending Physician of Orthopedic Foot and Ankle Center − Westerville, Ohio. Conflict of interest: The authors have no disclosures related to this work. 1 2


Deceptions in hallux valgus – what to look for to limit failures?

No intuito de minimizar o risco de complicações, um exame físico completo e meticuloso deve ser feito no pré-operatório, atentando-se para a presença da deformidade em plano valgo, tendão calcâneo curto, deformidade fixa ou corrigível de hálux valgo, a pronação do hálux, calosidades nos dedos menores, sinovite da segunda articulação metatarsofalângica, neuromas interdigitais, ou hipermobilidade da articulação metatarsofalângica. Além disso, o cirurgião deve escolher a osteotomia adequada para a pretendida correção da deformidade complexa do hálux. Como princípio geral, a gravidade da deformidade dita as opções de tratamento. A osteotomia de Chevron distal fornece resultados previsíveis para os casos leves e selecionados de hálux valgo moderado. Para as deformidades mais complexas, múltiplos procedimentos no primeiro metatarso proximal, combinados com um procedimento para tecidos moles distais, parecem oferecer o tratamento satisfatório. Esses procedimentos incluem a osteotomia de base em crescente, Chevron proximal, oblíqua proximal (Ludloff), cunha de fechamento, osteotomia de Scarf e o procedimento de Lapidus. Finalmente, o cirurgião deve obedecer aos rígidos princípios de tática cirúrgica apropriadas à correção das deformidades complexas de hálux valgo. Finalmente, o cirurgião deverá obedecer aos rígidos princípios de tática cirúrgica apropriadas às deformidades complexas de hálux valgo. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Hallux valgus/complicações; Falha de tratamento; Prognóstico

INTRODUCTION The correction of hallux valgus (HV) deformities is one of the most commonly performed foot and ankle procedures. The surgical goal of HV management is to correct all pa­­­thological elements (HV, pronation of hallux, metatarsus primus varus, and protruded medial eminence) and yet maintain a biomechanically functional forefoot(1-3). Successful treat­­ment requires correcting bony alignment, restoring joint congruity, and balancing soft tissues. Appropriate surgical selection and proper technique will usually result in good to excellent outcomes. As with any procedure however, complications arise following HV correction, and complications rates from HV surgery range from 10 to 55%(3). Common complications include recurrence of deformities, transfer metatarsalgia, avascular necrosis, hallux varus, nonunion and malunion of metatarsal osteotomies. The treatment of HV is dependent on multiple factors from clinical examination, patient considerations, r­ adiographic assessment, and surgeon preference. This a­ rticle focused on common complications seen in HV correction and several points to be considered preoperatively and postoperatively in order to limit failures.

DIFFICULT HALLUX VALGUS There are conflicting notions about the etiology of HV. Occupation, shoe wear, genetic predisposition, and pes ­planus have been implicated as causes of HV in adults(4-6). Constricting footwear and high heel shoes are extrinsic factors considered important in the development of HV(7,8). Heredity is likely to be a major predisposing factor in some patients, with up to 68% of patients having familial tendency(9). The role of pes planus is complex. It is unlikely to be the initiating factor in HV, but progression of HV is more rapid

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in its presence. This is particularly the case in those patients with compromised medial joint capsule in rheumatoid arthritis, collagen deficiency, or a neuromuscular disorder. Scranton reported that 51% of his subjects had pes planus and suggested flatfoot deformity to be a predisposing factor for juvenile HV(10). Kalen and Brecher reported that there were 8 to 24 times greater incidence of pes planus in adolescents with HV(11). However, Mann and Coughlin found a very low incidence of advanced pes planus in adults with HV(12). Some researchers stated that the presence of pes ­planus does not reduce the success rate of operations for HV(4,5). Some investigators(13,14) believe that hypermobility of the first tarsometatarsal (TMT) joint is a causative component in certain cases of HV. In these patients, a fusion of the first TMT joint (the Lapidus procedure) should be considered for surgical correction, as opposed to an osteotomy. There is a correlation between hypermobility of the first ray and HV, and a higher incidence of hypermobility at this site causes a HV deformity that is painful(15,16). Accurate clinical assessment of hypermobility of the first ray is difficult. However, a recent cadaver study has shown that correction of HV deformity by a distal soft-tissue procedure and a basal crescentic osteotomy significantly reduces hypermobility of the first ray(17), implying that hypermobility maybe a secondary phenomenon in a different set of cases. However, primary hypermobility of the TMT joint does exist. It should be diagnosed based on clinical or radio­ graphic evidence. Clinically, hypermobility is evaluated by de­­­­­termining sagittal motion (the grasping test). Because of its saddle shape, sagittal movement should be from dorsolateral to plantar medial. Others identifying signs such as the presence of a dorsal bunion, intractable plantar keratosis beneath the second metatarsal head, and arthritis of the first and second TMT joint. Radiographically, hypermobility is evaluated by measurements from the modified Coleman


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block test (for sagittal motion) and the radiographic squeeze test (for transverse motion) and by the identification of signs, such as cortical hypertrophy along the medial border of the second metatarsal shaft, a cuneiform split, a plantar gapping of the first TMT joint, the presence of os intermetatarseum, and the round shape and increased medial slope of the first TMT joint(14). Metatarsus adductus (MA) has been cited as a cause of HV, particularly in the juvenile population, and it has been suggested that unrecognized MA deformity is a cause for recurrent HV deformity after surgery(18,19). MA is described as a structural deformity occurring at the Lisfranc joint (TMT joints)(20) with the metatarsals being deviated medially in reference to the lesser tarsus. The distal metatarsal articular angle (DMAA) describes the magnitude of the lateral slope of the distal metatarsal articular surface in relationship to the long axis of first metatarsal. The DMAA was measured between the perpendicular to the long axis of the metatarsal and a line uniting the extreme ends (medial and lateral) of the distal metatarsal articular surface. The measurement of this angle has significant inter- and intraobserver variation, and the valgus orientation of the joint should be confirmed intraoperatively(21). The normal DMAA averages eight degrees, and higher DMAAs lead to severe deformity of the hallux. On physical exam, it can be suspected when a notable reduction of mobility occurs on the first metatarsophalangeal (MTP) joint when the valgus deformity of the toe is manually corrected. Surgical correction of this type of HV needs special attention. Basal osteotomies have the potential to worsen the valgus orientation of the joint. With distal osteotomies, the typical lateral displacement of the metatarsal head will result in the hallux leaning against the second toe. If we forcefully realign the hallux, when using one of the previous methods, an incongruent joint will be produced(5,22). In contrast, a double or triple osteotomy can be performed, which is a demanding, extensive and aggressive procedure. Another option is the Chevron osteotomy with medial impaction but this technique is impossible with hard bone and has minimal potential for correction(23). A Chevron osteotomy can also be used with an Akin operation, which aligns the toe but the joint surface maintains a valgus orientation(24). A surgical method that can correct the articular angle malposition would be ideal. To correct this angle, medial rotation of the metatarsal head in the horizontal plane must be made. Theoretically, there is no change in the DMAA in displacement osteotomies like Scarf and Chevron. These osteo­ tomies can correct only intermediate deformities, however. The Scarf osteotomy can be rotated and displaced medially, leading to a limited correction of DMAA. While performing

a Chevron distal osteotomy of a minor deformity, the distal segment may easily be rotated medially and address the high DMAA(25). In the presence of an abnormally high DMAA, a soft tissue realignment procedure may place the foot at risk for recurrence. A Chevron osteotomy does not significantly realign the DMAA. Many such procedures are associated with significant postoperative recurrence in the presence of an increased DMAA. Correction of a congruous joint, with an increased DMAA, requires an extra-articular reconstruction. Thus, only an extra-articular correction, such as a double osteotomy, can effectively correct a HV angle with an increased DMAA(4). High DMAA, MA, pes planus, and hypermobility of first metatarsal are also highly associated with juvenile HV, and surgical intervention for juvenile HV is noted to have a high failure rate(26-28). Therefore, patients who have these factors are at an increased risk of surgical failure, and we consider these patients to have “difficult HV”. Treatment must also be individualized to address each of these factors, and careful preoperative planning is needed to ensure that the chosen procedure is appropriate for each specific patient.

COMPLICATIONS IN HALLUX VALGUS COR­­­RECTION Recurrence of deformity The most apparent complication after a HV correction is the recurrence of deformity, which is reported to be as high as 16%(2,23,29,31). Duan et al. reported that recurrence after certain procedures can be caused by factors related to the patient, to the operator, and to components of HV(32). Operator-dependent factors that contribute to recurrent deformities are numerous(3,33,34). (1) The characteristics of initial deformity must be considered, as well as whether the correct surgical procedure was selected. (2) Poor surgical technique should be avoided. (3) Certain underlying conditions should be evaluated because conditions associated with a HV deformity may preclude a satisfactory result. (4) Incomplete reduction of the sesamoids can be a risk factor for the recurrence of HV(35). (5) Failure to discuss appropriate postoperative management with the patient may lead to malunion. Patient-dependent factors are poor patient compliance after surgery and poor choice of footwear(1,36,37). Ad­ ditionally, smoking is associated with increased rates of nonunion and wound infection in orthopedic surgery. Certain procedures have specific shortcomings which makes recurrence more likely. A simple bunionectomy fails to release the lateral joint contracture and does not reposition the metatarsal head over the sesamoids. Consequently, recurrence is common(38). For a distal soft-tissue procedure Rev ABTPé. 2013;7(2):61-7.

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to succeed, the soft tissue must be adequately released. The main reason for recurrence after a distal soft-tissue procedure is the failure to recognize the presence of significant metatarsus primus varus. A distal soft-tissue procedure cannot be used to correct a fixed bone deformity. The Akin procedure consists of a bunionectomy and varus osteotomy of the proximal phalanx. This procedure does not address lateral joint contracture or realign the sesamoids, and has an increased recurrence rate when performed alone. A frequent cause of recurrence after a Chevron procedure is that the initial deformity was of greater magnitude than for which the procedure was designed. Failure to appreciate joint congruency and lateral slope of the distal metatarsal articular surface will prevent full correction in those cases(1,36). The DMAA should be measured before a Chevron procedure, and if the angle is greater than 15o, a medial closing wedge Chevron or the addition of Akin procedure should be considered. Recurrent deformity after a crescentic, lateral closing wedge or Chevron-shaped proximal metatarsal osteotomy usually results from inadequate bone correction. In a study by Scranton et al., hypermobility was a cause of recurrence. Of the six patients with recurrence secondary to hypermobility from that study, a Lapidus procedure was successful in management of the HV recurrence(39). If the recurrent deformity is asymptomatic, the patient is best advised to simply observe the foot as the likelihood of successful revision is reduced(37). If the recurrence is symptomatic however, a revision surgery should be considered. Before the secondary operation, it is imperative to consider the factors which may have contributed to recurrence and to address them properly to minimize the chances of a second recurrence. The same guidelines for correction of a primary HV deformity apply to the treatment of recurrent HV. Successful treatment of a recurrence requires special knowledge of the HV pathomechanics regarding bony alignment, joint congruity, and soft-tissue balance. Additionally, bony align­ ment may require lateral capsule release to correct valgus.

Avascular necrosis Avascular necrosis (AVN) of the first metatarsal head is a complication that primarily arises as a result of distal metatarsal osteotomies. Incidence of AVN is variable and ranges from zero to 76%(40-43). A thorough understanding of vascular anatomy of the first metatarsal head is essential in HV corrective operations. Careful operative technique permits safe distal osteotomy and lateral soft tissue release. Because the intraosseous blood supply to the metatarsal head is completely disrupted with osteotomy, excessive capsular release and inadvertent

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injury to the lateral capsular vessels must be avoided. Several investigators have demonstrated a lower incidence of AVN with the use of a second lateral incision (2 to 40%)(42,44). An alternative to the use of a second incision is the release of lateral capsule and adductor tendon through the joint(45). Following a distal Chevron osteotomy, transient radiographic changes may be seen in the metatarsal head. However, the first metatarsal head has an excellent capacity to accommodate to changes in its blood supply. The radiographic changes following a Chevron osteotomy probably represent an adjustment period as the metatarsal head recovers from vascular compromise, and rarely progress to symptomatic AVN. Even with slight degree of vascular compromise, the patient may be asymptomatic, and many cases of subclinical radiographic changes probably occur but are most likely never identified. Management of AVN of the first metatarsal head has not been standardized because symptomatic AVN occurs so infrequently. Anecdotal experience suggests that simple activity and shoe modifications may suffice. Various procedures have been described to alleviate more pronounced symptoms of metatarsal AVN. For less se­vere cases, a synovectomy of the first MTP joint is an option with subchondral drilling as a possible addition. More severe cases of AVN may require either a MTP fusion or a resection arthroplasty, such as a Keller procedure. If arthrodesis is undertaken, it may be necessary to use an interpositional bone graft to maintain the length of the first ray while adequately removing the avascular bone. In the event that a substantial amount of avascular bone must be removed, bone block distraction arthrodesis can be considered to avoid transfer metatarsalgia.

Hallux varus Hallux varus is commonly seen as an iatrogenic complication after bunion surgery, resulting from overcorrection of HV. The incidence is relatively rare and is reported to range between 2 and 15.4% in literature(46,47). Each case of hallux varus must be carefully evaluated to determine the exact etiology. Hallux varus develops due to an imbalance among the osseous, tendon, and capsuloligamentous structures at the first MTP joint, and this imbalance leads to a progressive medial deviation of the great toe. This typically involves a combination of medial contracture and overtightening with excessive laxity or soft tissue attenuation laterally. In those cases of iatrogenic hallux varus following bunion surgery, there may be loss of medial osseous support due to excessive bone resection or to overcorrected intermetatarsal angle (IMA). Combined with excessive lateral release, such imbalance leads to unopposed tension from


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the medial muscles, specifically from the abductor hallucis and the medial head of the flexor hallucis brevis. Most patients with hallux varus are asymptomatic. Pain associated with hallux varus can be caused either by subluxation of the MTP joint and subsequent alteration of joint mechanics or by the use of ill-fitting footwear. Because of the different factors involved in pathophysiology, surgical decision making of hallux varus is a challenging endeavor. In addition to flexibility of varus deformity, it is important to consider interphalangeal (IP) joint contracture, rotational deformity, arthritis, and bony deformity. The first element to consider is the mobility and flexibility of the first MTP joint. In cases of severe stiffness or painful arthritis, an arthrodesis of this joint is the most appropriate solution. If the first MTP joint remains mobile and is painless in the reduced position, the choice of treatment will depend on the IP joint and neighboring rays. Other relevant osseous factors include excessive medial eminence resection, decreased IMA, and malunion of a proximal phalangeal osteotomy. Excessive bone resection at the medial aspect of metatarsal head removes the osseous support from the tibial sesamoid and the proximal phalanx. With good MTP motion in the absence of arthritis, autograft or allograft can be considered for restoration of the osseous buttress. Overcorrection of the IMA following bunion surgery must be recognized. This can either be due to a metatarsal osteotomy with overcorrection or be due to soft tissue release of the first web space causing a lateral force vector that obliterates the first interspace. If there is overcorrection of the IM angle caused by metatarsal osteotomy, the surgeon must consider revising the osteotomy with release of scar tissue and repair of the lateral ligaments. This soft tissue procedure alone may be sufficient if no metatarsal osteotomy malunion exists. The need for revision osteotomy can be determined by a simulated weight bearing fluoroscopic image to assess the IM angle after the release of scar tissue. Varus malunion of a proximal phalangeal (Akin) osteotomy can be reversed by a lateral closing wedge osteotomy. For soft tissue deficits, such as attenuation or overly aggressive release of the lateral capsule and ligaments, dynamic or static transfers could reconstruct these lateral components of the MTP joint.

Transfer metatarsalgia due to malunion or shortening A shortened first metatarsal is generally associated with transfer metatarsalgia. This is usually observed for the second metatarsal, although it has been reported to affect the lateral metatarsal head as well. If the first metatarsal shorte-

ning is confirmed radiographically, the possibility of a dorsal malunion must also be evaluated. All metatarsal osteotomies are associated with some degree of shortening. The extent of shortening is dependent upon the type of osteotomy. The distal Chevron osteotomy is associated with minimal shortening, and some studies have reported metatarsal shortening of 2.0 to 2.5 mm(41,42,48). Similarly, proximal metatarsal osteotomies are associated with relatively small amounts of shortening, which are also reported from 2.0 to 2.5 mm.(31,45) The Mitchell osteotomy is associated with the greatest amount of shortening with reports ranging from 3 to 7 mm(49,50). Dorsal malunion of the first metatarsal may be seen with any type of metatarsal osteotomy, but it is most commonly reported with a crescentic osteotomy. This type of malunion arises from a variety of factors. One factor is an improper orientation of the osteotomy. More importantly, improper fixation or fracture at the fixation site may result in dorsal malunion. For this reason, careful protection of the osteotomy should be undertaken until the bone has completely healed. Initial treatment of the transfer lesion should be conservative. This is best addressed with a foot orthosis that includes a metatarsal pad to decrease the pressure being applied to the affected metatarsal heads. If the patient does not respond to conservative treatment, then surgical correction can be undertaken. In the presence of any significant shortening, a lengthening procedure is an option, which may be done either in one stage or by distraction osteogenesis using a miniexternal fixator. Lengthening is associated with increased stiffness of the first MTP joint, and also causes the dorsal skin to become taut on closure. Surgical treatment of dorsal malunion is similar to that used for a shortened metatarsal and includes a corrective osteotomy at the site of dorsal angulation.

SELECTION OF SURGICAL PROCEDURES There are three main categories of surgical HV correction, which are based on the IMA. Mild valgus deformity has an IMA <15o; intermediate deformity has and IMA of 15 to 20o; and, severe deformity has and IMA >20o. Each category may be subdivided by DMAA. In a mild deformity with normal DMAA, a distal osteotomy can be performed. A mild deformity with high DMAA can be corrected by a distal rotated Chevron osteotomy. Intermediate deformities with normal DMAA can be corrected by displacement osteo­tomies, while an intermediate deformity with high DMAA can be corrected by rotated scarf or double osteotomy, which includes a base osteotomy to correct the IMA and a distal osteotomy to correct the DMAA. Severe deforRev ABTPÊ. 2013;7(2):61-7.

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mity can only be corrected by angular osteotomies. These osteotomies inherently increase the DMAA, and can only be performed for deformities with a normal DMAA. Only a base angular osteotomy and distal rotation osteotomy can correct high levels of DMAA and severe deformity.

SURGICAL DECISION MAKING The goal of operative treatment of HV is to correct all pathological elements and yet maintain a biomechanically functional forefoot. Successful treatment of a recurrence requires special knowledge of the HV pathomechanics. It requires correcting bony alignment, restoring joint congruity, and balancing soft tissues. Bony alignment also may require lateral capsule release to correct valgus. Surgical treatment of recurrence should be undertaken using the same guidelines for correction of a primary HV deformity. A thorough­physical exam is critical. Physical examination of a HV deformity must be performed with the patient sitting and standing(36,51).

The involved foot is examined for pes planus and hindfoot valgus deformities and for contracture of the Achilles tendon, both of which may affect the choice and success of operation. The metatarsal-cuneiform joint should be checked for hypermobility, while keeping in mind that there is no absolute amount of motion considered to delineate hypermobility. A thorough interview with the patient is important not only to evaluate the major symptoms associated with HV deformity but also to educate the patient with regards to the problem, the alternatives for treatment, and the risks and complications of an indicated operation. The severity of HV deformity and the magnitude of first-second IMA should be determined with a standing X-ray view. Also, the degree of the DMAA, amount of lateral release and reduction of sesamoid complex should be assessed. Other deformities and complications of the first operation should be addressed such as limited range of motion in the MTP joint, pronation of hallux, callosities under lesser metatarsal heads, and lesser toe deformities like hammer/claw toes.

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Artigo Original

Desenvolvimento de um programa mínimo de treinamento teorico-prático para formação de médicos especialistas brasileiros em cirurgia do pé e tornozelo Brazilian Society of foot surgery essential program for foot and ankle surgeons in training Ricardo Cardenuto Ferreira

RESUMO Objetivo: Identificar características do funcionamento e produção dos serviços responsáveis pela formação dos médicos especialistas em pé e tornozelo no Brasil; estabelecer critérios mínimos de qualidade para que um serviço possa continuar credenciado como centro formador de especialista na área do pé e tornozelo; criar base de referência, que permita julgar se um determinado serviço interessado em formar especialistas possui adequada capacidade para ser aceito como centro de treinamento. Métodos: Protocolo contendo informações fornecida pelos médicos responsáveis pelos 31 centros nacionais credenciados como formadores de especialistas em pé e tornozelo junto à Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Resultados: Critérios mínimos de funcionamento e produção puderam ser estabelecidos com base nas informações coletadas, entretanto, constatamos que: (1) falta padronização nos programas de treinamento, tanto teórico quanto prático; (2) a produção científica dos centros formadores ainda é baixa; (3) tanto a documentação quanto a organização de muitos serviços pesquisados encontram-se incompletas e são insuficientes. Conclusão: Metas de qualidade, com critérios mais rígidos e objetivos, precisam ser estabelecidas para aprimorar e uniformizar a qualificação de médicos especialistas em pé e tornozelo no território nacional. Descritores: Educação médica continuada; Capacitação em serviço; Capacitação; Educação médica

ABSTRACT Background: The purpose of this study is identify the characteristics of how the fellowship training program in foot and ankle is developed in the different teaching and training centers affiliated to the Brazilian Society of Foot Surgery along the country. In order to establish minimum quality criteria of foot and ankle training program, the goal of this research is to create a reference baseline that allows adequate judgment about the real capacity of any orthopedic center develop a comprehensive teaching and training program that qualify it as an official certify Brazilian foot and ankle training center. Methods: A protocol with essential information was send by e-mail to the heads of all the 31 national foot and ankle training centers officially affiliated to the Brazilian Society of Foot Surgery. The Teaching Correspondência: Ricardo Cardenuto Ferreira Rua Marechal Deodoro, 630 – Alto da Boa Vista CEP: 04738-000 – São Paulo (SP), Brasil E-mail: ricardocardenuto@gmail.com Data de recebimento 4/11/13 Data de aceite 6/11/13

Diretor de Ensino e Treinamento da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé) – São Paulo, SP, Brasil; Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesses: não há 1


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and Training board director of the Brazilian Society of Foot Surgery collected and organized all the information related to the routine basic teaching and training programs, involving: (1) theory education; (2) work activities (clinical and surgical practice); and (3) scientific papers production and publishing. Results: There were identified three major problems in this study: (1) there is a tremendous lack of uniformity in both, theory and practical training programs at different teaching centers all around the country; (2) scientific papers production and publishing is very low among the foot and ankle Brazilian training centers; (3) the basic organization and scientific documentation are both incomplete and insufficient in the vast majority of the teaching centers evaluated. Conclusion: More objectives and rigid criteria need to be established to allow improvement in the quality of training during the foot and ankle fellowship; it is also necessary to create standard training programs in order to decrease the discrepancy in qualification between the different regional foot and ankle teaching centers in Brazil. Keywords: Education, medical, continuing; Inservice training; Training; Education, medical

INTRODUÇÃO A Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé) foi fundada em 1975 na capital do Estado de São Paulo, naquela época com o nome de Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (SBMCP). Desde então, tomou para si a responsabilidade pelo aprimoramento e expansão dessa subespecialidade ortopédica no nosso país, destacando-se, principalmente, pela organização de eventos científicos com finalidade de instrução básica, intercâmbio de conhecimento entre os profissionais das diversas regiões do Brasil e de outros países, e por estimular atividades de educação continuada. Recentemente, a partir de 2007, a ABTPé tornou oficial o credenciamento de serviços para realizar treinamento teórico-prático e capacitar os médicos ortopedistas interessados em atuar na área de cirurgia do pé e tornozelo. Em todo o país, foram cadastrados e credenciados diversos centros com objetivo de oferecer treinamento apropriado, supervisionado diretamente por especialistas que já atuavam na área. Naquele primeiro momento, a ABTPé exigiu apenas que os serviços interessados em se tornar centros de treinamento manifestassem seu desejo de fazê-lo e que possuíssem, em seu quadro clínico, pelo menos dois ortopedistas especialistas associados à ABTPé, além da infraestrutura básica para realização de consultas ambulatoriais, internação e procedimentos cirúrgicos na área do pé e tornozelo. A duração mínima do programa de treinamento não poderia ser inferior a 6 meses. Nos dias atuais, o rápido e contínuo desenvolvimento tecnológico, além do grande aumento na velocidade das in­formações, encurtou significativamente as distâncias e in­­­tensificou muito a possibilidade de adquirir e, principalmente, criar e aperfeiçoar novos conhecimentos. Cada vez mais, estão sendo criadas condições para que o tratamento ortopédico, na área de cirurgia do pé e tornozelo, seja continuamente aperfeiçoado. Nesse ritmo, as mudanças que se faziam de maneira lenta e gradual no passado, hoje ocorrem num ritmo acelerado e contínuo. Isso torna imperativo que sejam feitos ajustes constantes e precisos, para adequarmos

a ­ABTPé ao momento em que estamos vivendo. Dessa forma, a preocupação da diretoria de ensino e treinamento tem se concentrado em tentar estabelecer regras mais claras­ e precisas sobre como os centros formadores de especialistas ­cadastrados oficialmente junto à ABTPé devem, ou deveriam, atuar. Vislumbramos duas grandes questões que precisam de resposta imediata: (1) Qual deve ser o conteúdo básico essencial a ser apreendido pelo especialista em pé e tornozelo?; e (2) Como desenvolver um programa de treinamento voltado para capacitar especialistas na área do pé e tornozelo adequado à nossa realidade e, ao mesmo tempo, que possa ser reproduzido de maneira mais ou menos uniforme em todo o território nacional? Para tentar responder a essas e outras perguntas, acreditamos que o principal desafio é tentar conhecer de que maneira os especialistas em pé e tornozelo estão sendo treinados no nosso país, nos diferentes serviços formadores distribuídos nos mais variados centros regionais do Brasil. Como primeiro passo, decidimos, então, realizar uma grande pesquisa sistemática feita diretamente com os próprios médicos responsáveis pelos 31 diferentes centros formadores de especialistas em pé e tornozelo distribuídos pelo país. Num primeiro momento, enviamos, por e-mail, um amplo e abrangente questionário, que englobava informações variadas sobre como cada um dos diferentes centros de treinamento ensinava e treinava seus estagiários. Esse questionário coletava informações referentes aos anos compreendidos entre 2007 e 2011. Ele foi encaminhado aos médicos responsáveis por cada um dos 31 serviços credenciados no final do ano de 2011, para ser entregue até o mês de abril de 2012. Ao longo do ano de 2012, coube à diretoria de ensino e treinamento da ABTPé o agrupamento, a tabulação e a análise dos dados enviados, criando, assim, a primeira referência nacional sobre o tema. Num segundo momento, um novo questionário foi elaborado, tomando como base o questionário original, que foi devidamente aprimorado, com informações relevantes adicionadas ao texto. No final do ano de 2012, cada um dos serviços Rev ABTPé. 2013;7(2):68-78.

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credenciados recebeu novamente o formulário aprimorado para ser preenchido com as informações referentes às atividades do ano de 2012, com prazo de entrega de 4 meses (abril de 2013). Nesse segundo questionário, procuramos identificar os aspectos favoráveis e os desfavoráveis no treinamento oferecido individualmente por cada serviço. O objetivo principal deste estudo foi buscar elementos concretos para tentar estabelecer parâmetros claros e objetivos, capazes de permitir a elaboração de um programa mínimo e mais uniforme de treinamento teórico-prático em pé e tornozelo. Dessa forma, possíveis deficiências, discrepâncias ou mesmo distorções na formação e capacitação dos futuros médicos especialistas, na área de cirurgia do pé e tornozelo, poderiam ser minimizadas. Resumidamente, as três principais metas deste estudo foram: (1) identificar as características do funcionamento e produção de cada um dos 31 serviços responsáveis pela formação dos especialistas em pé e tornozelo filiados junto à ABTPé; (2) estabelecer critérios mínimos de qualidade para que um serviço possa continuar credenciado junto à ABTPé como centro formador de especialista em pé e tornozelo; (3) criar base de referência, que permita julgar, adequadamente, se um determinado serviço que esteja pleiteando se credenciar junto à ABTPé como centro formador de especialista em pé e tornozelo realmente tem capacidade adequada para ser aceito como centro de treinamento.

MÉTODOS Enviamos um formulário aos médicos responsáveis por cada um dos 31 serviços cadastrados junto à ABTPé como centros formadores de especialistas em pé e tornozelo, distribuídos da seguinte maneira: 13 centros em São Paulo (Pa­­­­vilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericórdia, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo −­ UNIFESP, Hospital do Servidor Público Estadual, Hospital da Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari, Complexo­ Hospitalar do Mandaqui, Hospital Santa Marcelina, Hospital da Faculdade de Medicina do ABC − FMABC, Hospital Ifor, Hospital de Base de São José do Rio Preto, Hospital Universitário de Taubaté, Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas − PUC-Campinas e Hospital da Universidade Estadual de Campinas − UNICAMP); 4 centros em Minas Gerais (Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia − UFU, Hospital Madre Teresa, Hospital Governador Israel Pinheiro e Hospital Mater Dei); 4 centros no Paraná (Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná − UFPR, Hospital Cajurú, Hospital Novo Mundo e Hospital Evangélico); 3 centros no Rio de Janeiro (Hospital da Santa Casa de Misericórdia, Instituto Nacional

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de Trauma Ortopédico – INTO, e Hospital Municipal Lourenço Jorge); 2 centros em Santa Catarina (Hospital Regional ­Miranda Gomes e Instituto de Ortopedia de Santa Catarina); 2 centros da Bahia (Hospital Martagão e Hospital Santa Izabel); 2 centros em Goiás (Hospital da Universidade Federal de Goiás − UFG e Instituto Ortopédico de Goiânia); e 1 centro no Rio Grande do Sul (Instituto de Ortopedia de Passo Fundo). O formulário da pesquisa solicitava as seguintes informações, todas relacionadas ao ano de 2012: número de médicos estagiários em treinamento na instituição durante aquele ano; titulação acadêmica dos membros que compunham o staff; quantidade e qualidade das publicações científicas nacionais e internacionais realizadas pelo serviço; volume anual de pacientes atendidos no ambulatório especializado em pé e tornozelo; volume anual de cirurgias exclusivamente na área do pé e tornozelo; tipo e complexidade das cirurgias rea­lizadas ao longo do ano (alta, média e baixa comple­ xidade); conteúdo programático das atividades científicas en­­­volvendo seminários específicos, aulas teóricas, além do número de reuniões para discussão de casos clínicos difíceis, oferecidas aos médicos em treinamento; outras informações relevantes ao funcionamento prático do serviço, como a organização e a documentação dos pacientes tratados. Para avaliação da qualidade e do desempenho dos serviços credenciados que atuam como centros de treinamento para especialistas em pé e tornozelo, fomos obrigados a estabelecer alguns critérios. Como não havia disponível nenhum estudo prévio que pudesse ser utilizado como referência, criamos um padrão próprio para tentar julgar o que acreditamos ser realmente essencial na formação de um especialista na área. ­Adotamos critérios de capacidade de atendimento do serviço (número de consultas ambulatoriais, número e tipo de cirurgias), critérios acadêmicos (titulação e produção científica), e critérios curriculares de ensino (aulas, seminários, reu­­niões clínicas e discussão de casos). Utilizamos todas as in­formações fornecidas pelos próprios responsáveis pelos 31 serviços credenciados, com dados relativos à pesquisa piloto (dados compreendidos entre 2007 e 2011) e a pesquisa definitiva (dados do ano de 2012). No formulário de pesquisa, cada um dos serviços enviou a relação especificando as aulas e seminários ministrados, reuniões clínicas e discussão de casos, todos com suas respectivas datas da realização e nome dos coordenadores de cada evento. Uma lista dos pacientes operados, contendo informações relacionadas à data da cirurgia, lado operado, diagnóstico, tipo de cirurgia realizada, nome do cirurgião responsável e posição do estagiário durante a cirurgia (cirurgião, primeiro ou segundo auxiliar), também foi enviada no formulário completo atualizado (relativo ao ano de 2012). Os formulários foram então encaminhados por e-mail para o diretor de ensino e treinamento da ABTPé, que com-


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pilou, tabulou e analisou as informações do estudo que durou, ao todo, cerca de 18 meses para ser totalmente finalizado.

Escala de avaliação Adotamos uma escala especialmente desenvolvida para avaliar qualitativamente os programas de ensino e treinamento oferecidos pelos centros credenciados. A pontuação da escala variou de zero a 10, e os seguintes conceitos foram adotados: a) excelente – pontuação de 9,0 a 10; b) bom – pontuação variando de 7,0 a 8,9 (de 7,0 a 7,9 – valor minus; de 8,0 a 8,9 – valor plus); c) regular – pontuação variando de 5,0 a 6,9 (de 5,0 a 5,9 – valor minus; de 6,0 a 6,9 – valor plus); d) fraco – pontuação variando de 3,0 a 4,9 (de 3,0 a 3,9 – valor minus; de 4,0 a 4,9 – valor plus); e) insuficiente: pontuação abaixo de 3,0 (de zero a 1,9 – valor minus; de 2,0 a 2,9 – valor plus). Com base nos valores da pontuação obtida, consideramos que qualquer serviço que viesse a obter conceito insuficiente (abaixo de 3,0 pontos) não estaria em condições de oferecer treinamento com o mínimo de qualidade para formar um especialista em pé e tornozelo, sendo recomendado seu imediato descredenciamento.

Escala de pontuação A escala de pontuação variou de zero a 10 e contemplou a avaliação de 7 itens principais: 1) número mínimo de consultas ambulatoriais de pacientes com afecções exclusivamente do pé e tornozelo – peso 2; 2) número mínimo de cirurgias de pacientes com afecções exclusivamente na área do pé e tornozelo – peso 2; 3) grau de complexidade das cirurgias (pequeno, médio e grande porte) – peso 1; 4) titulação acadêmica do corpo clínico da instituição (doutorado, mestrado e pós-graduação em curso) – peso 1; 5) produção científica do corpo clínico (publicações nacionais e internacionais) – peso 2; 6) conteúdo mínimo do programa teórico (aulas, seminários, reuniões clínicas e discussão de casos) – peso 1; 7) organização e documentação dos pacientes tratados na instituição, quantidade de médicos treinados pela instituição nos últimos 5 anos – peso 1.

Atribuição dos pontos

Os pontos foram atribuídos da maneira como se segue: – item 1: número mínimo de consultas ambulatoriais (no­­­­ ta zero quando não cumpriu a meta mínima estipulada; nota 2 quando cumpriu a meta mínima estipulada); – item 2: número mínimo de cirurgias (nota zero quando não cumpriu a meta mínima estipulada; nota 2 quando cumpriu a meta mínima estipulada);

item 3: grau de complexidade das cirurgias (nota zero quando 50% ou mais dos procedimentos realizados foram de baixa complexidade – porte III, que inclui tratamento do pé torto congênito no recém-nascido, amputação menor, correção de deformidade nos dedos, retirada de material de implante; nota 0,5 quando 50% ou mais dos procedimentos realizados foram de média complexidade – porte II, que inclui fraturas, artroscopia, osteotomias no antepé, reconstrução ligamentar ou tendínea, ressecção tumoral, correção de hálux valgo ou hálux rígido, malformação congênita, amputação maior; nota 1 quando 20% ou mais dos procedimentos realizados foram de alta complexidade, desde que esse número superasse 50 cirurgias/ano – porte I, que inclui reconstrução pós-trauma, artrodeses do retropé e mediopé, tratamento com fixador externo circular, osteotomias do mediopé ou retropé); – item 4: titulação acadêmica do corpo clínico (nota ze­­ ro quando não possuía ninguém do corpo clínico com titulação acadêmica; nota 0,5 quando possuía pelo menos um mestre no corpo clínico; nota 1 quando possuía pelo menos um doutor no corpo clínico); – item 5: produção científica do corpo clínico − as notas se somaram, de acordo com o acumulado nos diferentes níveis de publicação, podendo atingir pontuação máxima de dois pontos (nota 0,8 para publicação internacional nível A − Journal Bone Joint Surgery, Clinical Orthopaedic e Foot and Ankle International + nota 0,6 para publicação internacional nível B – outras revistas internacionais + nota 0,4 para publicação nacional nível A – Revista Brasileira de Ortopedia, Acta Ortopédica e Revista ABTPé + nota 0,2 para publicação nacional nível B − outras revistas nacionais); – item 6: conteúdo mínimo do programa teórico (nota zero quando não atingiu meta mínima estipulada; nota 1 quando cumpriu a meta mínima estipulada); – item 7: organização e documentação dos pacientes tratados na instituição, quantidade de médicos treinados pela instituição nos últimos 5 anos (nota zero quando não possuía organização e documentação adequada e não treinou nenhum estagiário em 2012; nota 0,5 quando possuía organização e documentação adequa­ das ou treinou pelo menos um estagiário em 2012; nota 1 quando possuía organização e documentação adequadas e treinou pelo menos um estagiário em 2012). Os três primeiros itens dessa escala de pontuação contemplaram a capacidade produtiva do serviço no atendimento e tratamento dos pacientes, caracterizando o grau de ex­posição às afecções do pé e tornozelo a que o médico é submetido durante seu treinamento prático. Consideramos Rev ABTPé. 2013;7(2):68-78.

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esses três itens importantes e atribuímos a eles 50% dos pontos possíveis na escala. Outros dois itens da escala (itens 4 e 5) contemplaram aspectos acadêmicos do serviço e caracterizaram a titulação e a produção científica do staff. Valeram, ao todo, 30% dos pontos possíveis da escala. Os dois últimos itens da escala (itens 6 e 7) contemplaram atividades didáticas oferecidas aos médicos em treinamento, a organização dos serviços e sua capacidade em formar especialistas. Valeram, ao todo, 20% dos pontos possíveis da escala. Na metodologia adotada para análise das informações enviadas pelos 31 serviços cadastrados, foram considerados apenas os valores médios para cada item pesquisado. Para tentar corrigir possíveis distorções decorrentes da heterogeneidade da amostra (serviços dos centros maiores versus serviços dos centros menores), adotamos como critério para o cálculo das médias a exclusão dos valores extremos para cada um dos itens pesquisados. Dessa forma, os três valores mais altos e os três valores mais baixos foram excluídos do cálculo final da média. Chamamos, então, o valor final obtido de média corrigida.

RESULTADOS O resultado do estudo foi subdividido em oito tópicos e mostrou o que se segue.

Número de consultas ambulatoriais na área do pé e tornozelo Dentre os 31 serviços avaliados, a média geral corrigida do número de consultas ambulatoriais, ao longo do ano de 2012, foi 3.300 (variação de 660 a 14.100). Isso corresponde a média de 275 consultas por mês. Adotamos arbitrariamente o valor de 2.000 consultas anuais como o número mínimo que um serviço que se propõe a treinar médicos especialistas na área do pé e tornozelo deveria realizar. Isso equivale ao atendimento de 165 consultas por mês. Esse patamar mínimo de 2.000 consultas/ano representa apenas 61% do valor da média geral corrigida informada pelos 31 serviços avaliados ao longo de 2012 (3.300 consultas/ano). Na série estudada, 8 dos 31 serviços credenciados como formadores de especialistas não atingiram o patamar de 2.000 consultas anuais ao longo de 2012. obtendo nota zero nesse item. Isso corresponde a 26% do total dos centros formadores de especialistas.

Número de cirurgias na área do pé e tornozelo Dentre os 31 serviços avaliados, a média geral corrigida do número de cirurgias ao longo do ano de 2012 foi 322

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(variação de 60 a 872), o que corresponde a média de 27 cirurgias por mês. Adotamos arbitrariamente o valor de 200 cirurgias anuais como o número mínimo que um serviço que se propõe a treinar médicos especialistas na área do pé e tornozelo deveria realizar. Isso equivale a realização de 16 cirurgias por mês. Esse patamar mínimo de 200 cirurgias/ ano representa apenas 62% do valor da média geral corrigida informada pelos 31 serviços avaliados ao longo de 2012 (322 cirurgias/ano). Na série estudada, 8 dos 31 serviços credenciados como formadores de especialistas não atingiram o patamar de 200 cirurgias anuais ao longo de 2012 e obtiveram nota zero nesse item. Isso corresponde a 26% do total dos centros formadores de especialistas. A proporção média corrigida entre o número de consultas e o número de cirurgias realizadas anualmente pelos 31 serviços foi de 10%.

Variedade e grau de complexidade das ci­­­­­­­rurgias do pé e tornozelo Dentre os 31 serviços pesquisados, a distribuição média corrigida das cirurgias, segundo o grau de complexidade, foi a seguinte: porte I – cirurgias de grande porte e alta complexidade: 15% do total das cirurgias realizadas; porte II – cirurgias de médio porte e moderada complexidade: 65% das cirurgias realizadas; porte III – cirurgias de baixo porte e pequena complexidade: 20% das cirurgias realizadas. Dentre os 31 serviços avaliados, 7 (23%) realizaram cirurgias classificadas como de alta complexidade (porte I: re­­ construção pós-trauma, artrodeses do retropé e mediopé, tratamento com fixador externo circular e osteotomias do me­­ diopé ou retropé) em pelo menos 20% dos casos operados e obtiveram nota 1. Vinte e quatro serviços (77%) realizaram cirurgias classificadas como sendo de média complexidade (porte II: fraturas, artroscopia, osteotomias no antepé, reconstrução ligamentar ou tendínea, ressecção tumoral, correção de hálux valgo ou hálux rígido, malformação congênita e amputação maior) em mais de 50% dos casos operados e obtiveram nota 0,5. Nenhum serviço avaliado realizou cirurgia de pequena complexidade em mais de 50% dos casos operados. O número médio anual corrigido de cada uma dos 20 tipos específicos de cirurgias consideradas essenciais realizadas pelos 31 serviços estudados foi o seguinte: reconstrução pós-trauma: 7 (variação de zero a 35); artrodese do tornozelo: 7 (variação de zero a 62); artrodese tríplice: 12 (variação de 1 a 62); artrodese do mediopé: 6 (variação de zero a 19); fixador externo circular: 2 (variação de zero a 17); osteotomia mediotarsal: 9 (variação de zero a 44); osteotomia metatarsal: 9 (variação de zero a 37); fraturas agudas: 91 (variação de 11 a 208); lesões ligamentares do tornozelo:


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7 (variação de zero a 44); lesões tendíneas: 28 (variação de 6 a 91); hálux valgo: 38 (variação de 4 a 120); hálux rígido: 6 (variação de zero a 27); tumor: 9 (variação de 1 a 52); artroscopia do tornozelo: 10 (variação de zero a 60); malformações do pé: 4 (variação de zero a 46); amputação maior: 3 (variação de zero a 25); amputação menor: 4 (variação de zero a 28); dedos menores: 14 (variação de zero a 52); pé torto congênito no recém-nascido: 10 (variação de zero a 76); retirada de material de síntese e outros procedimentos menores: 33 (variação de zero a 108). Alguns dos 20 tipos específicos de cirurgias consideradas essenciais no treinamento do médico especialista na área do pé e tornozelo não foram realizados durante o período de 12 meses pesquisado por vários dos 31 serviços cadastrados como centros formadores de especialistas. Destacaram-se, entre elas: fixador externo circular para correção de deformidade nos pés e tornozelos (17 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 55%); pé torto congênito no recém-­ nascido (16 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 52%); amputação maior (12 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 39%); artroscopia do tornozelo (7 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 23%); amputação menor (6 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 19%); correção de malformações do pé (4 serviços não realizaram nenhum pro­cedimento, totalizando 13%); osteotomia mediotarsal (4 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 13%); reconstrução pós-trauma (3 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 10%); artrodese do mediopé (3 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 10%); osteotomia metatarsal (3 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 10%); artrodese do tornozelo (2 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 6%); reconstrução ligamentar do tornozelo (2 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 6%); retirada de material de síntese (2 serviços não realizaram nenhum procedimento, totalizando 6%); hálux rígido (1 serviço não realizou nenhum procedimento, totalizando 3%); tumor­ (1 serviço não realizou nenhum procedimento, totalizando 3%); correção de deformidades nos dedos menores (1 serviço não realizou nenhum procedimento, totalizando 3%).

Titulação acadêmica do corpo clínico Dentre os 31 serviços pesquisados, 15 (48%) declararam possuir pelo menos um doutor em seu corpo clínico e obtiveram nota 1. Cinco serviços (16%) possuem pelo menos um mestre no corpo clínico e obtiveram nota 0,5. Onze serviços (36%) não possuíam nenhum membro do corpo clínico com titulação acadêmica e obtiveram nota zero.

Produção científica do corpo clínico Dezenove serviços (61%) não publicaram nenhum artigo e receberam nota zero. Somente 12 serviços (39%) foram responsáveis pelo total de 27 trabalhos científicos publicados em 2012. Dentre os 27 trabalhos publicados, 19 (70%) foram em publicações nacionais e apenas 8 (30%) em internacionais. Somente dois serviços foram responsáveis pelas oito publicações internacionais realizadas em 2012. Dentre as publicações internacionais, somente três (37%) foram classificadas como de nível A, enquanto cinco (63%) como de nível B.

Conteúdo do programa teórico Dentre os 31 serviços avaliados, o número anual médio corrigido de aulas e seminários realizados ao longo de 2012 foi 29. Quinze serviços (48%) obtiveram nota 1 por atingirem essa média, enquanto 16 serviços (52%) obtiveram nota zero por não conseguirem cumprir esse programa teórico mínimo. Com relação às aulas e seminários oferecidos aos médicos em treinamento, o número médio de seminários abordando os capítulos básicos principais foram: anatomia e fisiologia do pé e tornozelo (1); lesões traumáticas do pé e tornozelo (6); doenças degenerativas do pé e tornozelo (8); doenças neurológicas do pé e tornozelo (3); doenças congênitas do pé e tornozelo (4); temas gerais envolvendo pé e tornozelo (5). Alguns temas específicos de aulas e seminários não foram abordados por alguns dos 31 serviços estudados, destacando-­ se: anatomia e fisiologia do pé e tornozelo (10 serviços não realizaram – 32%); doenças congênitas do pé e tornozelo (5 serviços não realizaram – 16%); temas gerais envolvendo pé e tornozelo (4 serviços não realizaram – 13%).

Organização da documentação e dos dados estatísticos referentes ao programa de treinamento e também ao volume de atendimento e tratamento dos pacientes; quantidade de médicos treinados pela instituição nos últimos 6 anos (2007-2013) Os quesitos organização e documentação foram avaliados subjetivamente pelo autor do estudo, tendo como base a coerência das informações fornecidas pelos serviços estudados no estudo piloto do quinquênio 2007-2011 com os dados obtidos no estudo realizado em 2012. Nesse item, 4 serviços (13%) obtiveram nota zero; 18 serviços (58%) obtiveram nota 0,5; enquanto 9 serviços (29%) obtiveram nota 1. Rev ABTPé. 2013;7(2):68-78.

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Dentre os 31 serviços avaliados, 12 (39%) não tiveram nenhum estagiário em 2012; enquanto 19 (61%) tiveram pelo menos 1. Ao todo, foram formados 32 especialistas nos 31 serviços ao longo do ano de 2012.

Pontuação e classificação final segundo es­­­ cala de avaliação A tabela 1 mostra a classificação dos 31 serviços estudados com base na pontuação obtida. Dois serviços (6%) foram classificados como excelentes; oito serviços (26%) como bons, sendo 1 deles plus (+) e sete minus (-); 11 serviços (35%) como regulares, sendo quatro plus (+) e sete minus (-); 3 serviços (10%) foram classificados como fracos; e 7 serviços (23%) foram classificados como insuficientes, sendo 5 plus (+) e 2 minus (-).

Tabela 1. Classificação dos 31 serviços estudados com base na pontuação obtida Serviço

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Nota

Conceito

1

9,8

Excelente

2

9,3

Excelente

3

8,4

Bom +

4

7,9

Bom -

5

7,5

Bom -

6

7,4

Bom -

7

7,1

Bom -

8

7

Bom -

9

7

Bom -

10

7

Bom -

11

6,4

Regular +

12

6,4

Regular +

13

6

Regular +

14

6

Regular +

15

5,5

Regular -

16

5,5

Regular -

17

5,4

Regular -

18

5,4

Regular -

19

5

Regular -

20

5

Regular -

21

5

Regular -

22

4,4

Fraco +

23

4.2

Fraco +

24

4

Fraco +

25

2,5

Insuficiente +

26

2,5

Insuficiente +

27

2,5

Insuficiente +

28

2,5

Insuficiente +

29

2

Insuficiente +

30

1

Insuficiente -

31

1

Insuficiente -

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DISCUSSÃO Este estudo pioneiro foi realizado para permitir a elaboração do perfil dos centros oficiais de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo credenciados pela ABTPé e que se encontram espalhados pelo território brasileiro. Nosso objetivo maior foi tentar criar um padrão mínimo de qualidade que pudesse ser adotado nacionalmente, reduzindo as possíveis distorções no treinamento oferecido aos futuros especialistas na área. Como não havia nenhum precedente na literatura, foi necessário elaborar um critério próprio de avaliação da qualidade do treinamento oferecido por cada um dos centros formadores de especialistas cadastrados oficialmente pela ABTPé. Entendemos que alguns fatores subjetivos adotados na metodologia deste estudo podem ser passíveis de discussão, assim como o peso dado aos itens avaliados também pode ser questionado. Dessa forma, procuramos adotar critérios objetivos, quando possível, sempre na busca da melhor qualidade e da meritocracia. A quantidade de pacientes atendidos e operados por cada um dos serviços foi considerada fator essencial nesta análise, assim como o tipo de cirurgia realizada (pequeno, médio ou grande porte). Acreditamos que o treinamento médico do cirurgião do pé e tornozelo necessita intensa exposição às mais variadas doenças e cirurgias que fazem parte do dia a dia dessa subespecialidade, sendo necessário que os centros de treinamento tenham volume mínimo de atendimento. Procuramos também valorizar os serviços que realizam cirurgias de maior porte e com maior grau de dificuldade, pois, além de contribuírem para o atendimento da comunidade ao tratar casos de maior complexidade, podem aperfeiçoar ainda mais o cirurgião em treinamento, impondo-lhe problemas de solução mais difícil. Para estabelecer o número mínimo de consultas ambulatórias e cirurgias que um centro formador de especialistas deveria realizar para propiciar condições adequadas de treinamento, calculamos a média aritmética do volume de atendimento fornecido pelos 31 serviços credenciados realizados ao longo do ano de 2012. Para tentar corrigir possíveis distorções provocadas pelas diferenças regionais e pelo tamanho dos diferentes serviços, optamos por adotar a correção dessa média aritmética simples. Para tanto, excluímos do cálculo os três valores dos serviços que mais atenderam e operaram, e também os outros três que menos o fizeram. Obtivemos, então, a chamada média aritmética corrigida removendo os extremos da curva. Como resultado, o número médio corrigido de atendimento ambulatorial dos serviços pesquisados foi 3.300 consultas/ano ou 275 consultas/mês. A média corrigida de cirurgias foi 322/ano ou 27 cirurgias/mês. A proporção média


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corrigida do número de cirurgias por número de atendimento ambulatorial foi 10%. Para poder acomodar ao cálculo as possíveis dificuldades dos serviços de menor porte, decidimos arbitrariamente que o número mínimo de consultas ambulatoriais necessárias para que qualquer serviço pudesse ser considerado capaz de realizar um programa de treinamento adequado para seus estagiários deveria ser de pelo menos 2.000 consultas/ano, ou 165 consultas/mês. Da mesma forma, o número mínimo de cirurgias deveria ser 200/ano, ou 16 cirurgias/mês. Esses limites mínimos também respeitam a razão de uma cirurgia para cada dez atendimentos ambulatoriais, correspondendo à proporção encontrada na média corrigida. A escala de pontuação por nós desenvolvida contemplou com 4 pontos os centros de treinamento capazes de atingir a média anual mínima de consultas ambulatoriais e cirurgias. Dessa forma, qualquer serviço credenciado seria capaz de atingir a nota de avaliação 4 somente preenchendo esses dois critérios, que envolvem consultas ambulatoriais e cirurgia. Como nossa escala de avaliação variou de zero a 10 pontos, consideramos que qualquer nota final de pelo menos 3 implicaria no conceito suficiente. Entretanto, 7 (23%) dos 31 serviços avaliados não conseguiram atingir essa meta, gerando preocupação quanto à qualidade do treinamento oferecido por essas instituições. Neste estudo consideramos que o médico em treinamento necessariamente precisa participar das cirurgias mais frequentemente realizadas durante o transcorrer de seu estágio anual. Para tentar avaliar se os centros de treinamento estavam ou não oferecendo suficiente variedade de cirurgias aos seus estagiários, elegemos, arbitrariamente, 20 procedimentos cirúrgicos rotineiramente realizados por um cirurgião especialista na área do pé e tornozelo e os dividimos em 3 portes, de acordo com a magnitude e a dificuldade das cirurgias. Seis subtipos de cirurgias foram considerados como de porte grande (porte I): reconstrução pós-traumática, artrodese do tornozelo, artrodese tríplice, artrodese do mediopé, osteotomia mediotarsal e correção de deformidades graves com fixador externo circular. Onze subtipos de cirurgias foram considerados como de porte médio (porte II): cirurgia nas fraturas agudas, osteotomia metatarsal, artroscopia do tornozelo, ressecção tumoral, reparação de lesão ligamentar, reparação de lesão tendínea, correção cirúrgica do hálux valgo, correção cirúrgica do hálux rígido, correção cirúrgica das malformações congênitas do pé e tornozelo e amputação maior do membro inferior. Quatro subtipos de cirurgias foram considerados como de porte pequeno (porte III): retirada de implante metálico, tenotomia do Aquiles no tratamento do pé torto congênito no recém-nascido, correção cirúrgica dos dedos menores e amputações menores.

A escala de avaliação valorizou os serviços que operaram casos mais graves. Sete (23%) dos 31 serviços avaliados apresentaram volume cirúrgico constituído por pelo menos 20% de cirurgias classificadas como de grande porte e obtiveram nota máxima para esse item, que foi 1 ponto. Vinte e quatro (77%) dos 31 serviços avaliados apresentaram predomínio de mais de 50% de cirurgias classificadas como de médio porte e receberam nota 0,5. Nenhum dos 31 serviços avaliados recebeu nota zero, correspondendo ao predomínio de mais de 50% do volume cirúrgico de pequeno porte. A partir desses dados, também pudemos calcular a média corrigida para cada procedimento e estabelecer valores mínimos que deveriam ser executados por um centro de treinamento no período de 1 ano. Criamos um critério recomendando a quantidade mínima de procedimentos cirúrgicos para que um médico, em treinamento na área de cirurgia do pé e tornozelo, participasse durante seu estágio de 1 ano. São eles: 91 cirurgias nas fraturas agudas; 38 correções cirúrgicas do hálux valgo; 28 reparações de lesão tendínea; 14 correções cirúrgicas dos dedos menores; 12 artrodeses tríplices; 10 artroscopias do tornozelo; 10 tenotomias de Aquiles no tratamento do pé torto congênito no recém-nascido; 9 osteotomias metatarsais; 9 osteotomias mediotarsais; 9 ressecções tumorais; 7 reparações de lesão ligamentar; 7 reconstruções pós-traumáticas; 7 artrodeses do tornozelo; 6 correções cirúrgicas do hálux rígido; 6 artrodeses do mediopé; 4 correções cirúrgicas das malformações congênitas do pé e tornozelo; 4 amputações menores; 3 amputações maiores; 2 correções de deformidades graves com fixador externo circular; e 33 retiradas de material de síntese e outros procedimentos menores. O que mais nos preocupou na avaliação desse item foi o fato de que um número relativamente alto de centros de treinamento não realizou cirurgias essenciais ao treinamento de um cirurgião do pé e tornozelo ao longo de 1 ano. Destacamos que 17 serviços (55%) não ofereceram treinamento em correção de deformidades do pé e tornozelo com fixador externo circular. O treinamento no tratamento do pé pediátrico parece não estar sendo executado em vários serviços, tendo sido observado que 16 deles (52%) não realizaram nenhuma cirurgia para tratar o pé torto congênito no recém-nascido, enquanto outros 4 (13%) não realizaram nenhuma cirurgia para tratar malformações do pé. Por outro lado, 12 serviços (39%) não realizaram nenhuma amputação maior nos membros inferiores; enquanto seis destes (19%) não rea­lizaram nenhuma amputação menor, parecendo ignorar o treinamento e a atenção a um problema crescente e altamente preocupante nos dias atuais, que é a epidemia mundial de diabetes. Treinamento em artroscopia do tornozelo foi ignorado por sete serviços (23%). Alguns tipos específicos Rev ABTPé. 2013;7(2):68-78.

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de cirurgias básicas, como artrodese do mediopé e artrodese do tornozelo, não foram realizadas por três e dois serviços, respectivamente. Apesar de identificar alguns problemas essenciais no tipo do treinamento cirúrgico oferecido aos médicos estagiários, esse item recebeu peso 1 na escala de avaliação e, possivelmente, não influenciou significativamente na nota final para avaliação da eficiência dos centros de treinamento. A titulação acadêmica do corpo clínico e a produção científica receberam, conjuntamente, peso 3 na escala de avaliação da qualidade dos centros de formação de especialistas. Acreditamos que, para executar adequadamente um programa de ensinamento teórico, é necessária a formação adequada do professor, com devido preparo didático. Dessa forma, é fortemente recomendável que qualquer centro de ensino avançado tenha respaldo nos critérios adotados pelo Ministério da Educação e Cultura, tendo seu corpo clínico formado por mestres e doutores. Entretanto, foi bastante preocupante identificar que 11, dos 31 serviços credenciados, não possuem nenhum membro com titulação acadêmica no seu quadro de instrutores, correspondendo a 35% do total dos centros de treinamento espalhados pelo país. Com relação aos demais 20 serviços que possuem alguém de seu staff com titulação acadêmica, 15 (48% do total) possuem pelo menos um doutor no seu quadro, enquanto outros 5 (16%) ao menos 1 mestre em seu corpo clínico. A quantidade e a qualidade da produção científica nacional dos 31 centros cadastrados como formadores de especialistas em pé e tornozelo mostrou que ainda estamos muito distantes do nível de excelência nesse quesito. Dezenove serviços (61%) nada publicaram ao longo do ano de 2012. Vinte e sete trabalhos científicos foram produzidos e publicados pelos 12 serviços restantes, totalizando média de 2,25 publicações por serviço. Entretanto, 10 dos 12 serviços somente publicaram seus artigos em revistas nacionais, cujo impacto científico é considerado pequeno nos meios acadêmicos. Esse montante de publicações em periódicos ­nacionais correspondeu a 19 das 27 publicações realizadas em 2012, totalizando 70% do que foi produzido. Somente 2 dos 31 serviços foram responsáveis pelas 8 publicações internacionais. Cinco dos oito artigos internacionais foram publicados em revistas de pequeno impacto científico, enquanto apenas três foram publicadas em revistas de impacto maior. Analisando a qualidade das 27 publicações feitas ao longo de 2012 pelos 31 serviços avaliados (média anual de 0,9 publicação por serviço), somente 3 (11%) podem ser consideradas relevantes, segundo critérios da própria Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Esses dados demonstram que a maioria dos nossos centros formadores de especialistas encontra-se ainda à

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margem da comunidade científica internacional, causando preocupação com relação à nossa real capacidade de preparar e aprimorar as novas gerações para as exigências futuras da especialidade. Outros itens avaliados nesse estudo foram: a programação teórica oferecida aos médicos estagiários; a capacidade de organização, documentação e obtenção de dados estatísticos relacionados ao programa de treinamento; e o número de médicos estagiários treinados pela instituição nos últimos 6 anos (2007 a 2012). Esses três itens procuraram identificar a eficiência e a abrangência dos centros de treinamento, no que concerne ao preparo para lidar com o currículo do programa, oferecer qualidade no treinamento teórico e receber médicos interessados em executar o estágio na instituição. O programa teórico foi avaliado tendo como base o número médio corrigido das atividades teóricas (aulas e seminários) oferecidos pelas instituições ao longo de 2012. Atribuímos peso 1 na escala de avaliação e verificamos que a média anual corrigida das atividades teóricas das 31 instituições avaliadas foi 29. Os principais temas básicos abordados foram: anatomia e fisiologia do pé e tornozelo (um seminário ou aula teórica); lesões traumáticas do pé e tornozelo (seis seminários ou aulas teóricas); doenças degenerativas do pé e tornozelo (oito seminários ou aulas teóricas); doenças neurológicas do pé e tornozelo (três seminários ou aulas teó­ricas); doenças congênitas do pé e tornozelo (quatro seminários ou aulas teóricas); temas gerais envolvendo pé e tornozelo (cinco seminários ou aulas teóricas). Causou preocupação o fato de 16 centros de treinamento (52%) não atingirem esse índice mínimo de programação teórica. Alguns serviços não ofereceram nenhum tipo de discussão para temas importantes durante todo o estágio, tais como anatomia e fisiologia do pé e tornozelo (dez serviços – 32%), e doenças congênitas do pé e tornozelo (cinco serviços – 16%). A partir dessas informações, acreditamos ser necessária a adoção de um programa teórico mínimo, para que cada centro formador de especialistas ofereça sistematicamente a possibilidade de discussão teórica sobre temas essenciais na área de cirurgia do pé e tornozelo aos médicos em treinamento. A organização da documentação e dos dados estatísticos referentes ao programa de treinamento e também ao volume de atendimento e tratamento dos pacientes foi avaliada de maneira subjetiva, utilizando dados diretos e contradições nas informações fornecidas pelos responsáveis por cada um dos 31 serviços estudados. A coerência das informações foi conferida por meio da comparação dos dados obtidos pelo estudo piloto, realizado sobre o quinquênio 2007-2011, com os dados obtidos no atual estudo realizado sobre os dados referentes ao ano de 2012. Consideramos que 9 serviços (29%) mostraram boa organização; 18 (58%)


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apresentaram organização razoável; e 4 (13%) estavam desorganizados. Esse item valeu peso 1 na escala de avaliação. Com relação ao interesse pelo estágio no serviço, 12 (39%) centros não treinaram nenhum especialista em 2012. enquanto 19 (61%) tiveram pelo menos 1 médico em treinamento. Ao todo, foram formados 32 especialistas nos 31 serviços ao longo do ano de 2012, atingindo média de 1 estagiário por centro credenciado no país. Para finalizar, este estudo mostrou que, mesmo adotando critérios não muito exigentes para avaliação da qualidade do treinamento oferecido pelos 31 serviços credenciados como centros formadores de especialistas em pé e tornozelo, pelo menos 7 deles (22% do total) oferecem treinamento de qualidade questionável e precisam aprimorar sua estrutura para continuarem a desempenhar seu importante papel formador. Este estudo foi pioneiro e o fato de não haver precedentes na literatura nacional faz dele uma importante referência para estabelecer critérios mínimos de qualificação de um centro de treinamento especializado em formar médicos cirurgiões especialistas no tratamento das afecções do pé e tornozelo. A escala criada para avaliar a qualidade do programa de treinamento oferecido para médicos especialistas na área do pé e tornozelo conta com sete pontos essenciais: 1) número mínimo de consultas ambulatoriais na área do pé e tornozelo; 2) número mínimo de cirurgias na área do pé e tornozelo; 3) variedade e grau de complexidade das cirurgias do pé e tornozelo; 4) titulação acadêmica do corpo clínico; 5) produção científica do corpo clínico; 6) conteúdo mínimo do programa teórico; 7) organização da documentação e dos dados estatísticos referentes ao programa de treinamento e também ao volume de atendimento e tratamento dos pacientes; quantidade de médicos treinados pela instituição no último ano. Essa escala de qualidade deverá ser adotada pela diretoria de ensino e treinamento da ABTPé como critério essencial para análise de futuros serviços postulantes a ser tornarem centro especializado no treinamento para especialistas na área do pé e tornozelo credenciados pela ABTPé. Além disso, essa mesma escala deverá também ser adotada como base de referência para o recadastramento anual obrigatório dos 31 serviços já credenciados pela ABTPé como centros formadores de especialistas em todo território nacional.

CONCLUSÃO Critérios mais rígidos e objetivos, além de metas de qualidade, precisam ser estabelecidos para aprimorar e uniformizar a qualificação de médicos especialistas em pé e tornozelo no território nacional.

COLABORAÇÕES Amorim LE. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Municipal Lourenço Jorge – Rio de Janeiro (RJ) Apostólico Neto A. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital IFOR – São Bernardo do Campo (SP) Barroco RS. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo Faculdade de Medicina do ABC – Santo André (SP) Batista AD. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo da Associação Beneficente de assistência Social Nossa Senhora do Pari – São Paulo (SP) Benevides WA. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte (MG) Bittar CK. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC de Campinas – Campinas (SP) Castro Jr IM. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – Rio de Janeiro – (RJ) Dinato. MC. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo da Universidade Estadual de Campinas – Campinas (SP) Demore AB. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Santa Catarina – Joinville (SC) Fernandes TD. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – São Paulo (SP) Ferreira RC. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa – São Paulo (SP) Ferro GM. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia (GO) Ignácio H. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital de Base –­ São José do Rio Preto (SP) Jambeiro JE. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Izabel –­ Salvador (BA) Lara LC. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Universitário de Taubaté – Taubaté (SP) Lima E Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Instituto de Ortopedia de Passo Fundo – Passo Fundo (RS) Rev ABTPé. 2013;7(2):68-78.

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Desenvolvimento de um programa mínimo de treinamento teórico-prático para formação de médicos especialistas brasileiros em cirurgia do pé e tornozelo

Lopes FA. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG) Maluf Neto J. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Complexo Hospitalar do Mandaqui – São Paulo (SP) Martins JS. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – Goiânia (GO) Mizusaki JM. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo (SP) Molina WF. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital do Servidor Público Estadual – São Paulo (SP) Moreno MV. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Martagão –­ Salvador (BA) Moura CR.Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ) Ortrowski MA Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes – São José (SC)

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Rev ABTPé. 2013;7(2):68-78.

Pansini JV. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Novo Mun­­do – Curitiba (PR) Paula SS. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Cajurú – Curitiba (PR) Pereira CAB. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Municipal Evangélico – Curitiba (PR) Pereira CJ. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital das Clínicas Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – Uberlância (MG) Prata SD. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Santa Marcelina – São Paulo (SP) Silva AA. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital Israel Pinheiro –­ Belo Horizonte (MG) Silva JL. Médico responsável pelo centro de treinamento em cirurgia do pé e tornozelo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba (PR)


Artigo Original

Lesões osteocondrais do tálus: localização e características morfológicas em uma amostragem brasileira Osteochondral lesions of the talus: location and morphological features in a Brazilian sample Inácio Diogo Asaumi1, Alfonso Apostólico Netto2, Rafael da Rocha Macedo2, Thaise Gaiotto Ferreira3, Heverton César de Oliveira4, Rodrigo Fernando Guercia2, Donato Lo Turco5, Igor Damasceno Assunção Araújo5, Roberto Androsoni2

RESUMO Objetivo: Determinar a localização precisa e a frequência das lesões osteocondrais do talo. Métodos: Foram analisados uma amostra brasileira de cem exames de ressonância magnética com o diagnóstico de lesão osteocondral do talo. Utilizamos o método das nove zonas de Raikin e analisamos os locais mais frequentes e as características morfológicas das lesões. Os resultados foram submetidos a análise estatística cuidadosa. Resultados: A zona na qual mais observamos as lesões osteocondrais do talo foi a centromedial ou 4, seguido pelo quadrante posteromedial ou 7. As características morfológicas das lesões mediais e laterais não mostraram diferenças estatisticamente significativas, porém houve uma maior tendência das lesões mediais serem mais profundas. Conclusões: Os nossos resultados corroboram com os do Dr Raikin, segundo os quais as lesões osteocondrais do talo foram encontradas mais na região equatorial e medial do talo, demonstrando que o sistema das nove zonas é reprodutível e que os três planos da ressonância magnética são necessários para a determinação precisa da localização das lesões osteocondrais do talo. Descritores: Talus/lesões; Articulação do tornozelo; Imagem por ressonância magnética

ABSTRACT Objective: To evaluate the precise location and the frequency of the osteochondral lesions of the talus. Methods: In this study, a Brazilian sample of 100 magnetic resonance imaging with the diagnosis of osteochondral lesion of the talus was analysed. Haikin’s nine zone method was used to evaluate the frequency and the morphologic characteristics of the lesions were described according to the location. The results were submitted to the statistical analysis. Results: The osteochondral lesions of the talus were located most frequently in zone centromedial or 4, followed by zone posteromedial or 7. The morphologic characteristics of the medial and lateral lesions were not statistically different, however, there was a trend to the medial lesions be more deep than the lateral lesions. Conclusions: These results were similar to Raikin’s study, in which the osteochondral lesions of the talus were more located in the equatorial and medial region of the talus, therefore the reproducibility of the nine grid system was confirmed and moreover, the precise location of the osteochondral lesions of the talus requires the three planes of the magnetic ressonance imaging. Keywords: Talus/injuries; Ankle joint; Magnetic resonance imaging Correspondência Inácio Diogo Asaumi R. Joaquim de Almeida, 210 – Apto. 111 Mirandópolis – 04050-010 – São Paulo - SP E-mail: igasaumi@uol.com.br Data de recebimento 16/8/2013 Data de aceite 27/8/2013

Trabalho realizado pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Ifor – São Bernardo do Campo (SP), Brasil. 1 Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Ifor – São Bernardo do Campo (SP), Brasil; Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 2 Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Ifor – São Bernardo do Campo (SP), Brasil. 3 Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 4 Lúmen Centro de Diagnósticos – São Bernardo do Campo (SP), Brasil. 5 Programa de Residência em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Ifor – São Bernardo do Campo (SP), Brasil. Conflito de interesse: não há Fonte de financiamento: não há


Lesões osteocondrais do tálus: localização e características morfológicas em uma amostragem brasileira

INTRODUÇÃO Estima-se que ocorra uma entorse de tornozelo por dia para cada 10 mil habitantes nos Estados Unidos(1,2), onde frequentemente ocorrem injúrias no dômus talar(3,4). As lesões osteocondrais do talo (LOT), como são referidas atualmente(5), foram descritas primeiramente por Munro, em 1856(6). Além da etiologia traumática, existem outros fatores que podem estar associados, como os microtraumas de repetição, doença articular degenerativa, predisposição genética e necrose óssea secundária a doenças metabólicas, vascularização anômala e uso excessivo de álcool(7-14). O tornozelo é considerado a terceira articulação mais acometida, após o joelho e o cotovelo, representando 4% de todas as lesões osteocondrais do corpo humano(15). Dentre os exames de imagem utilizados em seu diagnóstico, a ressonância magnética (RM) é um instrumento valioso para determinar o local e os aspectos morfológicos das LOT, além de informar sobre a condição de partes moles adjacentes (ligamentos e tendões)(16). A artroscopia, apesar de ser um procedimento mais invasivo, constitui um importante meio diagnóstico, além de ser terapêutica. A cartilagem é um tecido avascular e sem inervação, com limitado poder de cicatrização(17). Dadas essas particularidades, o tratamento dessas lesões permanece um desafio para os ortopedistas(18). Na falha do tratamento não operatório, as lesões sintomáticas podem ser tratadas por meio das seguintes técnicas: curetagem e microfraturas, mosaicoplastia, utilização de aloenxerto fresco e implante de condrócitos cultivados do próprio paciente ou de cartilagem de feto(19). Independentemente da técnica empregada, a localização das LOT assume um papel fundamental em seu planejamento cirúrgico, principalmente com relação à abordagem. Além disso, o conhecimento prévio dos locais mais prevalentes direcionaria a atenção do cirurgião para determinadas regiões durante as artroscopias diagnósticas. Num estudo cadavérico conduzido por Bernt e Harty em 1959, o dômus talar foi dividido em quadrantes, sendo constatado que as lesões localizadas no quadrante posteromedial

eram mais profundas e cupuliformes, e aquelas localizadas no quadrante anterolateral eram superficiais e achatadas(20). Subsequentemente, estudos demonstraram que o quadrante mais acometido é o posteromedial, seguido pelo anterolateral(21). Entretanto, esse conceito foi questionado por estudo recente, que divide a superfície articular superior do dômus talar em nove zonas(22). Nesse estudo, Raikin et al.(22) verificaram que as lesões são mais equatoriais, considerando o plano sagital. Nessa amostra de pacientes, constatou-se que as zonas mais acometidas foram a medioequatoriais, seguida pela zona lateroequatorial. Noutro estudo, com metodologia similar, porém analisando somente LOT sintomáticas, a distribuição alterou-se, ficando as lesões lateroequatoriais mais frequentes que as medioequatoriais(23). Motivados por essa divergência de resultados, realizamos um trabalho cujo objetivo foi demonstrar a reprodutibilidade do método de Raikin e relatar a distribuição das LOT numa diferente amostra.

MÉTODOS Estudo retrospectivo, no qual foram analisados exames de RM de tornozelo com o diagnóstico de LOT. A pesquisa foi conduzido no Hospital Ifor e no Lúmen Centro de Diagnóstico, após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital IFOR. Foram incluídos cem exames de RM realizados entre 2005 a 2007 de pacientes com uma ou mais lesões osteocondrais no dômus talar. Exames com alterações sugerindo osteoartrite, artropatia inflamatória, cistos subcondrais, contusão ­óssea, fraturas e osteonecrose do dômus talar foram ­excluídos. ­Pacientes com cirurgias prévias no tornozelo também foram excluídos do estudo. Os exames de RM foram realizados utilizando-se aparelhos de 1,0T Philips® e 1,5T G.E®, nos cortes sagital, coronal e axial em T1 e T2, e analisados sistematicamente por um radiologista e um cirurgião ortopédico. A profundidade e área das lesões foram mensuradas através do software eFilm 2.1 (Figura 1).

Figura 1 - Mensuração das lesões osteocondrais do talo por meio do software eFilm 2.1.

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Asaumi ID, Apostólico NA, Macedo RR, Ferreira TG, Oliveira HC, Guercia RF, Lo Turco D, Araújo ID, Androsoni R

Conforme a metodologia de Raikin, a superfície articular do dômus talar foi dividida em três colunas e três linhas totalizando nove zonas idênticas no plano axial. As nove zonas foram assinaladas de um a nove, partindo da região medial em direção lateral, e de anterior para posterior (Figura 2). No corte sagital, houve uma divisão em três faixas, anterior (A), equatorial (E) e posterior (P) (Figura 3). No corte coronal, a divisão em três faixas foi representada pela medial (M), central (C) e lateral (L) (Figura 4). Foram estudados 100 pacientes (totalizando 100 LOT), sendo 74 homens, levando-se em consideração os seguintes parâmetros: lateralidade, idade, gênero e localização da lesão osteocondral. A identificação e a mensuração das le-

L: lateral; C: central; M: medial.

Figura 4 - Faixas no plano coronal. sões foram determinadas por meio de hipossinal nas imagens ponderadas em T1 e hipersinal em T2. Os limites das lesões foram determinados excluindo-se o edema medular adjacente a elas. Em pacientes com mais de uma lesão, foi considerada a de maior diâmetro. Com relação à estatística, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as quantitativas, essa análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se as frequências absolutas e relativas. Para a comparação de médias dos três grupos, foi utilizada Análise Variância (ANOVA) a um fator, com comparações múltiplas pelo teste de Bonferroni(24). O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%. M: medial; L: lateral.

Figura 2 - Zonas da superfície articular do dômus talar.

P: posterior; E: equatorial; A: anterior.

Figura 3 - Faixas no plano sagital.

RESULTADOS Foram avaliados cem pacientes com idade média de 39,10 anos (7 a 89). Setenta e quatro pacientes eram do gênero masculino, sendo 50% do lado direito e 50% do lado esquerdo. Os resultados gerais do estudo, em relação a distribuição nas nove zonas anatômicas de Raikin, de acordo com a média de idade, área, e profundidade, estão resumidos na tabela 1. Foram identificadas, no plano coronal, 61 lesões no terço medial (zonas 1, 4 e 7), 23 lesões no terço lateral (zonas 3, 6 e 9) e 16 lesões no terço médio (zonas 2, 5 e 8). No plano sagital, foram identificadas 12 lesões anteriores (zonas 1, 2 e 3), 55 lesões equatoriais (zonas 4, 5 e 6) e 33 lesões posteriores (zonas 7, 8 e 9). Analisando as 9 zonas, a zona 4 (medioequatorial) foi a mais acometida, com 33 lesões, seguida pela zona 7, com 22 lesões (posteromedial), e pela zona 6, com 16 lesões (lateroequatorial) (Tabela 2). Rev ABTPé. 2013;7(2):79-84.

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Lesões osteocondrais do tálus: localização e características morfológicas em uma amostragem brasileira

Foram realizadas medidas da área e da profundidade das LOT, sendo encontradas uma média de 0,88 de área e 0,73 de profundidade (Tabela 3). A única diferença estatisticamente significativa foi encontrada nas lesões anteriores, que mostraram-se mais profundas em relação às lesões equatoriais. Não foi observada diferença significativa entre lesões anteriores e posteriores, e lesões equatoriais e posteriores (Tabela 4). Houve uma tendência das lesões mediais serem mais profundas (Tabela 5).

Tabela 1 - Distribuição das lesões osteocondrais do tálus nas nove zonas anatômicas de Raikin Local

n

Idade (anos)

Área (cm 2)

Profundidade (cm)

1

6

40,8

0,53

0,58

2

4

37,5

1,03

0,58 1,15

3

2

32,0

0,65

4

33

40,6

0,96

0,76

5

6

33,5

0,67

0,63

6

16

40,2

1,03

0,86

7

22

38,5

0,76

0,65

8

6

37,8

1,02

0,73

9

5

38,0

0,86

0,60

Tabela 2 - Frequências relativas nas regiões analisadas Plano Coronal

Sagital

Região

n

M

61

C

16

L

23

A

12

E

55

P

33

M: medial; C: central; L: lateral; A: anterior; E: equatorial; P: posterior.

Tabela 3 - Análise dos valores da área e profundidade Variável

n

Média

DP

Mediana

Mínimo

Máximo

Área (cm2)

100

0,88

0,66

0,70

0,10

4,60

Profundidade (cm)

100

0,73

0,36

0,60

0,10

1,90

DP: desvio padrão.

Tabela 4 - Comparação dos níveis no plano coronal pela média dos valores acompanhado pelo desvio padrão Variável

M (n=61)

C (n=16)

L (n=23)

Valor de p*

Idade (em anos)

40,5 (13,9)

25,0 (21,8)

37,8 (10,9)

0,072

Área (cm2)

0,89 (0,57)

0,90 (0,58)

0,86 (0,86)

0,974

Profundidade (cm)

0,75 (0,34)

0,70 (0,48)

0,68 (0,37)

0,690

* Nível descritivo de probabilidade da análise de variância (ANOVA) a um fator. M: medial; C: central; L: lateral.

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Tabela 5 - Comparação dos níveis no plano sagital pela média dos valores acompanhado pelo desvio padrão Variável Idade (em anos)

A (n=12)

E (n=55)

P (n=33)

41,50 (13,70) 39,32 (13,15) 37,70 (15,23)

Valor de p* 0,743

Área (cm2)

0,93 (0,54)

0,90 (0,59)

0,82 (0,85)

0,862

Profundidade (cm)**

1,00 (0,51)

0,69 (0,28)

0,71 (0,41)

0,033

* Nível descritivo de probabilidade da análise de variância (ANOVA) a um fator; ** diferença significativa entre A e E (teste de Bonferroni; p<0,05). A: anterior; E: equatorial; P: posterior.

DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo corroboram o novo conceito da distribuição das LOT que estão localizadas pre­­­­ dominantemente na faixa equatorial (zonas 4, 5 e 6) do tálus, considerando o plano sagital(22), e confirmaram que as lesões mediais são mais frequentes que as laterais, considerando o plano coronal(22,25,26). Entretanto, diferiram do estudo de Raikin(22) nos seguintes pontos: a segunda zona mais acometida foi a 7, seguida pela zona 6, enquanto que Raikin et al.(22) constataram uma distribuição inversa. Além disso, as LOT anteriores foram mais profundas que as equatoriais, considerando o plano sagital, enquanto que, na série de Raikin et al.(22), as lesões mediais foram mais profundas que as laterais, com significância estatística. Claramente, devido à pequena amostra deste estudo, as diferenças quanto ao tamanho da lesão e à idade não apresentaram diferenças significantes entre as regiões comparadas. Em dois artigos recentes, os resultados obtidos mostraram uma distribuição semelhante no plano coronal(22,25), se comparados aos resultados deste estudo de 61% de lesões mediais, 23% de laterais e 16% de centrais, demonstrando a baixa incidência das lesões centrais. Contudo, numa amostra de militares com LOT sintomáticas, houve mudança da distribuição de medial para lateral. Isso permitiu que o autor realizasse a suposição de que as LOT laterais são mais sintomáticas que as mediais(23). Além disso, a distribuição, no plano sagital, da presente amostra, que apresentou 12% de lesões anteriores, 55% de equatoriais e 33% de posteriores, foi concordante com os demais relatos em que foram observadas uma maior prevalência de lesões equatoriais, as posteriores vindo em segundo lugar e as anteriores em último(22,23,25). Dessa maneira, é possível realizar uma localização mais precisa das LOT, o que permite a melhora do planejamento pré-operatório, da identificação da lesão no intraoperatório, da comunicação entre ortopedistas e radiologistas, e da acurácia da pesquisa clínica(25). Foram algumas limitações deste trabalho: (1) tratou-se de um estudo retrospectivo; (2) o número de pacientes (100 pacientes) foi limitado em comparação ao estudo de Raikin


Asaumi ID, Apostólico NA, Macedo RR, Ferreira TG, Oliveira HC, Guercia RF, Lo Turco D, Araújo ID, Androsoni R

(428 pacientes); (3) foi realizada uma análise a partir de informações obtidas exclusivamente da RM, não sendo levadas em conta a sintomatologia apresentada pelos pacientes (dor, derrame articular e limitações de movimentos) e nem tampouco as lesões concomitantes do tornozelo (lesões do complexo ligamentar lateral e medial, avulsões ósseas, tendinopatia dos tendões fibulares etc.). Obviamente, as LOT assintomáticas teriam menor importância clínica. Apesar da artroscopia ser mais efetiva para a detectar le­­­sões condrais, a RM tem se mostrado uma ferramenta útil para acessar as LOT. Sua utilidade reside na capacidade de avaliar a porção óssea acometida, além de permitir o diagnóstico de lesões de partes moles associadas(16). Determinou-se o tamanho principalmente a partir do hipossinal nas imagens ponderadas em T1, enfatizando a mensuração realizada em três planos (coronal, sagital e axial). A análise uniplanar leva a uma localização imprecisa e a um dimensionamento irreal, visto que a mesma lesão pode apresentar tamanhos diferentes, dependendo do plano e do corte em

que foi avaliada. Outro aspecto a respeito da análise da RM, nos casos em que não havia uma transição clara da lesão para o edema medular na ponderação T2 (hipersinal), houve dificuldade para precisar o limite da lesão, existindo uma tendência à hiperestimativa. Entretanto, Lee et al.(27) relataram que a RM subestimou o tamanho das LOT. Hembree et al.(25) discutiram o significado do edema medular nos casos crônicos, que esse edema medular pode corresponder a um tecido de características alteradas (necrose medular, fibrose medular e anormalidades trabeculares) e que consequentemente faria parte da LOT. Concluindo, a divisão em nove zonas anatômicas da superfície talar do tornozelo é reprodutível, apresentando uma distribuição das LOT semelhante a de estudos anteriores(22,25,26). Não foram identificadas predileções entre a localização com a idade dos pacientes e com o tamanho das lesões e, portanto, sugere-se um estudo de série de casos com um número maior de LOT correlacionada ao quadro clínico dos pacientes, para melhor investigação.

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Lesões osteocondrais do tálus: localização e características morfológicas em uma amostragem brasileira

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Rev ABTPé. 2013;7(2):79-84.


Artigo Original

Utilização do enxerto de biocerâmica para alongamento da coluna lateral nas osteotomias duplas do calcâneo The use of bioceramic bone graft for lenghting the lateral column of the double calcaneal osteotomy Marcelo Alves da Cruz1, Mauro César Mattos e Dinato2, Rodrigo Gonçalves Pagnano3, André Felipe Ninomiya4, Alberto Antonio Terrabuio Jr.4, Cristiano Milano1, Antonio Egydio de Carvalho Jr.5

RESUMO Objetivo: Avaliar a utilização do enxerto de biocerâmica para alongamento da coluna lateral nas osteotomias duplas do calcâneo, assim como a eficácia da técnica, no tratamento do pé plano valgo sintomático da infância. Métodos: A casuística constou de seis pacientes submetidos a osteotomia dupla do calcâneo empregando o enxerto de biocerâmica, no período de 2 anos (2010 a 2012). Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente no pré-operatório e 6 meses após a cirurgia. Dados referentes à escala funcional da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e a medida angular da correção radiográfica foram comparados. Resultados: Na escala da AOFAS, a média pré-operatória evoluiu de 62,3 para 98 pontos. O ângulo tálus-primeiro metatarsal teve média de 13,1º e diminuiu para 2,6º no pós-operatório. Houve integração do enxerto e não foram observadas complicações relacionadas ao procedimento nos pacientes avaliados. Conclusão: A técnica de dupla osteotomia do calcâneo, para correção do pé plano flexível, apresentou bons resultados clínicos e radiográficos. O enxerto de biocerâmica teve integração, foi eficiente como espaçador e contribuiu para diminuir a morbidade do procedimento. Descritores: Deformidade do pé; Pé; Osteotomia; Substitutos ósseos

ABSTRACT Objective: To evaluate the use of bioceramic bone graft for lengthening the lateral column of the double calcaneal osteotomy, as well as the effectiveness of this technique, for the treat­ment of symptomatic valgus flat foot in childhood. Methods: Our sample consisted of six patients who were submitted to double calcaneal osteotomy employing the bioceramic graft in 2 years (2010 to 2012). Patients were clinically and radiographically evaluated, preoperatively and 6 months after surgery. Data regarding the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) functional scale and radiographic correction of angular measurement were compared. Results: The average of AOFAS scale of preoperative evolved from 62.3 to 98 points. The talus-first metatarsal angle had a mean of 13.1° and decreased to 2.6° pos-

Correspondência: Marcelo Alves da Cruz Rua Professora Amália Pimentel, 2.707, São José CEP: 14403-440 − Franca (SP), Brasil. E-mail: ma.cruz@hotmail.com Data de recebimento 20/2/2013 Data de aceite 27/8/2013

Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil. Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil. 3 Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologias do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil. 4 Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologias do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil. 5 Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil; Grupo de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatallogia do Hospital das Clínicas da Universidde de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há 1

2


Utilização do enxerto de biocerâmica para alongamento da coluna lateral nas osteotomias duplas do calcâneo

toperatively. Graft was integrated and there were no procedure-related complications in patients. Conclusion: The technique of double calcaneal osteotomy for the correction of flexible flat foot showed good clinical and radiographic results. Bioceramic bone graft integration was effective as a spacer and helped decreasing the morbidity of the procedure. Keywords: Foot deformities; Foot; Osteotomy; Bone substitutes

INTRODUÇÃO O pé plano valgo flexível é uma variação da normalidade­ que está presente em muitas crianças e em alguns adultos, raramente tendo sintomas. O arco plantar longitudinal eleva-se espontaneamente na maioria das crianças durante a primeira década de vida, evoluindo de maneira indolor e funcional(1-3). A correção cirúrgica é indicada em pés planos valgos fle­xíveis sintomáticos quando as medidas conservadoras falham em aliviar a dor. O sintoma doloroso geralmente está sob a cabeça do tálus (que normalmente encontra-se em flexão plantar) ou na área do seio do tarso. As osteotomias são os procedimentos mais realizados, seja para alongamento da coluna lateral(4) como para medialização do calcâneo(5), e, em alguns casos, por meio de técnica combinada(6,7). As osteo­ tomias duplas são indicadas quando há um componente grave de valgo do retropé e abdução do antepé. A classificação em deformidade grave de pé plano, que é doloroso e não responde à medida conservadora, pode ter a indicação do tratamento cirúrgico. O pequeno número de procedimentos comprova a exceção da necessidade de cirurgia nessas deformidades, que costumam ter boa evolução funcional. A tática cirúrgica habitual de alongamento da coluna lateral do calcâneo utiliza enxerto autólogo da crista ilíaca, o que resulta em procedimento adicional para se obter o espaçador a ser interposto na osteotomia. Outra possibilidade é o uso de osso de banco de tecidos(8) porém há pouca disponibilidde no nosso meio. Com a finalidade de diminuir a morbidade, abreviar o tempo cirúrgico e obter-se a correção, foi utilizado o enxerto de biocerâmica(9-11), em substituição ao enxerto autólogo. A evolução clínica e radiológica da osteotomia dupla do calcâneo e a utilização do enxerto de biocerâmica nano-estruturado, composto por hidroxiapatita e beta-tricálcio-fosfato, para alongamento da coluna lateral, foram pesquisadas e avaliadas com a finalidade de demonstrar sua eficácia. A relevância deste estudo diz respeito às facilidades técnicas, à diminuição do tempo e à morbidade cirúrgica, além de comprovar a eficiência na solução dessa grave afecção do pé infantil. O objetivo deste estudo foi empregar um substituto do enxerto autólogo nos pacientes portadores de deformidades graves e dolorosas, já submetidos a tratamento conservador com insucesso.

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MÉTODOS Entre maio de 2010 e maio de 2012, seis pacientes com diagnóstico de pé plano flexível foram submetidos a correção cirúrgica pela técnica de osteotomia dupla do calcâneo com enxertia de cunha de biocerâmica. Quatro pacientes eram do gênero masculino. Três pacientes foram tratados bilateralmente, com um total de nove pés operados. A idade variou de 9 a 14 anos, com média de 9,5 anos. Os dados da casuística estão apresentados na tabela 1. Tabela 1 - Casuística Paciente (iniciais)

Idade (anos)

Gênero

Lado

Data da cirurgia

9

F

Bilateral

8 de maio de 2010

JVAM

11

M

Bilateral

10 de janeiro de 2011

IMN

11

F

Bilateral

2 de fevereiro de 2011

PNN

14

M

Esquerdo

13 de janeiro de 2011

GAP

13

M

Esquerdo

12 de abril de 2012

RTAS

14

M

Esquerdo

18 de maio de 2012

LGD

F: feminino; M: masculino.

Técnica cirúrgica Todos os pacientes foram submetidos à técnica clássica de osteotomia dupla do calcâneo, com as seguintes modificações: abordagem única para a exposição dos dois locais a serem realizadas as osteotomias e utilização do enxerto de biocerâmica para o alongamento da coluna lateral. O paciente foi posicionado em decúbito lateral e foi realizada incisão na face lateral do calcâneo, inicialmente oblíqua, com extensão distal paralela à região plantar e em direção à articulação calcaneo­cuboidea (Figura 1). O nervo sural foi isolado e protegido. Os tendões fibulares, foram rebatidos em bloco dorsalmente com o retalho de pele. A linha oblíqua da osteotomia, na região central do calcâneo, foi marcada com formão e completou-se com microsserra sagital. A translação medial do fragmento distal produziu um degrau de aproximadamente 1cm. A fixação foi feita com fio de Kirschner de 2,0mm, retrógrado, em direção oblíqua. O controle da osteotomia e da direção do fio de Kirschner foi feito por radioscopia, assim como a localização da os­teotomia distal.


Cruz MA, Mattos e Dinato MC, Pagnano RG, Ninomiya AF, Terrabuio Jr. AA, Milano C, Carvalho Jr. AE

Prosseguiu-se com a exposição da tuberosidade anterior do calcâneo e da articulação calcaneocuboidea. A osteotomia foi realizada a 1,0cm da articulação calcaneocuboidea, entre as facetas média e anterior, com ângulação de 10°, tendo como parâmetro a tangente à parede lateral do calcâneo. O enxerto de biocerâmica foi dimencionado de acordo com a necessidade da abertura adequada. As opções de tamanho das cunhas oferecidas variaram de pequena, média e grande. O grau de correção foi satisfeito pela colocação delas, sob pressão, na osteotomia de adição, variando a espessura da cunha. Essa maneira de introdução dispensou a transfixação por fio de Kirschner, o que levaria à quebra do implante (Figura 2). A avalição intraoperatória final do grau de correção foi feita na radioscopia e documentada em filme.

Figura 1 - Incisão cirurgica única.

radiografia de controle definitivo foi realizada em duas etapas: aos 60 dias e 180 dias.

Avaliação clínica e radiográfica A avaliação clínica foi realizada utilizando-se a escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(12). As projeções radiográficas, anteroposterior e perfil, com apoio, foram selecionadas para a mensuração da variação dos ângulos de Meary (ATM)(13) e dos ângulos de cobertura talonavicular (ACTM), no pré e pós-operatório.

RESULTADOS Todos os pacientes apresentaram consolidação clínica e radiográfica aos 60 dias. O ângulo de Meary (ATM), no pré-operatório, variou de 8° a 22°, com média de 13,1°, e, no pós-operatório, variou de 0° a 6°, com média de 2,6° na última radiografia (Tabela 2) As radiografias aos 60 dias mostraram integração do enxerto em todos pacientes avaliados. A escala AOFAS inicial variou de 55 a 70, com média de 62,3, e, na avaliação final, de 90 a 100, média de 98 (Tabela 3). Não foram observados casos de migração do enxerto, subluxação da articulação calcaneocuboidea e complicações da ferida operatória Os pacientes LGD e IMN são exemplos dos períodos pré e pós-operatórios. Na figura 3, o paciente LGD apresenta deformidade grave, dolorosa com valgismo acentuado, plano e abduto. Nota­-­­­­­­se a correção obtida na vista posterior e na comparação radiográfica no perfil, pela normalização dos eixos. Na figura 4, paciente IMN com deformidade sintomática bilateral mostra o resultado clínico e o restabelecimento da congruência talonavicular na incidência em anteroposterior.

Tabela 2 - Avaliação pré e pós-operatória do ângulo de Meary (ATM) Figura 2 - Cunha de biocerâmica.

Pós-operatório A imobilização durante as 3 semanas foi feita com gesso suropodálico sem carga. O fio de Kirschner foi retirado no retorno após avaliação radiográfica de controle da consolidação. Novo aparelho gessado suropodálico, com salto, permitiu o início do apoio. Esse gesso foi retirado após 3 semanas e o paciente foi encaminhado para a fisioterapia. A

Paciente (iniciais)

Ângulo ATM Pré-operatório (lado, grau)

Pós-operatório (lado, grau)

LGD

D, 8° E, 16°

D, 2° E, 6°

JVAM

D, 18° E, 22°

D, 4° E, 6°

IMN

D, 14° E, 14°

D, 0° E, 4°

PNN

E, 8°

E, 2°

GAP

E, 10°

E, 0°

RTAS

E, 8°

E, 0°

Média (graus)

13,1°

2,6°

D: direita; E: esquerda. Rev ABTPé. 2013;7(2):85-90.

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Utilização do enxerto de biocerâmica para alongamento da coluna lateral nas osteotomias duplas do calcâneo

Tabela 3 - Escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society pré e pós-operatória Paciente (iniciais)

Pré-operatório (graus)

Pós-operatório (graus)

LGD

63

100

JVAM

55

99

IMN

70

90

PNN

55

100

GAP

63

100

RTAS

68

99

62,3

98

Média (graus)

Figura 3 - Imagens comparativas da deformidade na vista posterior e na projeção radiográfica em perfil.

Figura 4 - Resultado clínico e restabelecimento radiográfico da co­ bertura talonavicular e integração do enxerto de biocerâmica.

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Rev ABTPé. 2013;7(2):85-90.

DISCUSSÃO Variações fisiológicas na estrutura do pé infantil, como o pé plano valgo flexível, têm que ser identificada pelo ortopedista e sua história natural deve ser conhecida. Ao nascimento, a característica de pé plano valgo é frequentemente observada e sua incidência diminui na vida adulta para aproximadamete 23%, o que demonstra a correção espontânea. De acordo com Harris e Beath(14), são, em sua maioria, assintomáticos e funcionais. Atualmente é consensual que a evolução da altura do arco longitudinal aumenta, espontaneamente, durante a primeira década de vida(1,2,3) e aqueles que permanecem com a deformidade na vida adulta são considerados uma variação anatômica da normalidade, pois não conduzem a nenhum grau de incapacidade(14,15). O sintoma dor, a falta de equilíbrio, a incapacidade funcional e a deformidade grave podem ocorrer em crianças, caracteristicamente sedentárias com sobrepeso manifestadas desde a primeira infância. Nesses casos a necessidade de tratamento visa à melhora da dor, do desempenho das atividades físicas e a modificação do apoio com intenção de restabelecer a estabilidade. O exame físico objetiva identificar os fatores ou diagnósticos adjuvantes da deformidade em pé plano valgo. O exame neurológico exclui afecções que cursam com essa deformidade. A manobra de Silfverskiod(16) demonstra a amplitude de dorsoflexão do pé com o joelho em flexão e extensão. A limitação, a menos de 90° mostra o encurtamento congênito do tendão calcâneo por retração dos gastrocnêmios. Essa associação é um agravante do pé plano valgo flexível que deve ser levado em consideração no tratamento. Outra pesquisa clínica indispensável é o teste de mobilidade articular para o diagnóstico de coalizões tarsais. Em pacientes sintomáticos, idiopáticos, com má convivência no uso de calçados convencionais, interferência nas atividade próprias da idade e que não responderam ao tratamento conservador inicial, por período prolongado, há indicação de correção cirúrgica. A literatura descreve diversas técnicas cirúrgicas que tratam especificamente o espectro de gravidade, objetivando a correção do detalhe etiopatogênico específico da deformidade em questão. Phillips(17), em seu artigo de revisão mostra bons resultados com a técnica de Evans. O mesmo foi referido por Mosca, em 2010(18), que introduz modificações na tática cirúrgica e descreve o sucesso obtido na sua série de casos. Nos casos de valgismo acentuado (>5°), os autores Frankel, Penney e Basioni, relatam os bons resultados no emprego da técnica da dupla osteotomia de calcâneo(6,7,19).


Cruz MA, Mattos e Dinato MC, Pagnano RG, Ninomiya AF, Terrabuio Jr. AA, Milano C, Carvalho Jr. AE

Baseado no sucesso dessa opção de dupla osteotomia, rea­­­lizamos o tratamento que associa o osteotomia de deslizamento do calcâneo ao alongamento da coluna lateral do pé. Ao invés da utilização de enxerto autológo do íliaco, optamos pelo uso da cunha sintética de adição (material de biocerâmica). Ainda que o enxerto tricortical autógeno seja preferêncial pela maioria dos autores, a escolha pela cunha de biocerâmica objetivou vantagens como a facilidade técnica, a diminuição do tempo cirúrgico e baixar a morbidade representada pela cirurgia complementar para obtenção do enxerto ilíaco. Os estudos que avaliam os diversos aspectos da utilização desses materiais biossintéticos apontam para boa integração e eficiência na correção das deformidades em outros locais(9,11). Entre os pacientes estudados, houve integração do enxerto em todos os casos e não foram observadas complicações relacionadas ao seu uso. Do nosso conhecimento, não há comunicação da avaliação específica na correção do pé plano valgo flexível da criança. O enxerto de banco, que seria uma outra opção vantajosa, apresenta boa integração(8), porém é pouco disponível em nosso meio. A fixação do enxerto de biocerâmica não pôde ser feita por fio transfixante devido às características do material, que pode acarretar a fragmentação do bloco. Em nossos pacientes, como em outros trabalhos(6,20), a impactação do enxerto se mostrou estável na manutenção do seu posicionamento, facilmente introduzida utilizando-se um afastador do tipo spreader ou mesmo dois fios de Kirschner colocados nas bordas com finalidade de abrir a osteotomia. Nessa casuística, não houve a ocorrência de subluxação dorsal do fragmento distal da osteotomia, como citado por Mosca(18) que previamente propôs a fixação da articulação calcaneocuboidea. Os resultados do ponto de vista clínico confirmam que, em todos os parâmetros de pontuação da escala AOFAS, ocorre melhora da dor, do aspecto morfológico e da função validada pela variação positiva. Na avaliação radiográfica houve uma normalização do ângulo de Meary (ATM) e melhora na cobertura da articu-

lação talonavicular. Essa modificação angular corresponde à horizontalização do eixo do tálus. Em relação a técnica da osteotomia dupla do calcâneo, consideramos laboriosa por exigir lastro de experiência e deve se restringir especificamente à deformidade de maior gravidade. Os casos bilaterais foram operados numa única etapa, pelo mesmo cirurgião. As complicações esperadas são inerentes ao porte cirúrgico, curva de aprendizado e série pequena de casos. A incisão única permite visão ampliada, porém requer dissecção cuidadosa com identificação do nervo sural, levantamento de retalho cutâneo profundo e manuseio delicado das partes moles. Com esses cuidado, não houve alterações parestésicas e deiscência da sutura. Na concomitância do equinismo resultante do encurtamento do complexo gastrocnemiosolear há necessidade de alon­­­gamento proximal (Strayer)(21) que foi realizada em um paciente, bilateralmente. Essa é a última fase do procedimento. A solicitação desse material especial é autorizada com pedido prévio para implante osséo e tem sua regulamentação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Esse fato ocorreu em quatro pacientes e nos restantes houve repasse ao paciente. Devido à excepcionalidade da indicação cirúrgica, a pequena série mostrou a eficiência do uso da cunha de biocerâmica como uma boa alternativa ao enxerto autólogo, prevendo sua vantajosa utilização

CONCLUSÃO A correção do pé plano valgo, flexível, grave, idiopático e doloroso pela técnica de osteotomia dupla do calcâneo foi alcançada. O emprego do enxerto de biocerâmica mostrou integração total e no tempo esperado. Os parametros da avaliação clínica e radiográfica foram satisfatórios. A alternativa pelo uso da biocerâmica foi eficaz.

Rev ABTPé. 2013;7(2):85-90.

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Utilização do enxerto de biocerâmica para alongamento da coluna lateral nas osteotomias duplas do calcâneo

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Rev ABTPé. 2013;7(2):85-90.

Bone Joint Surg Am.1950;32:671.


Artigo Original

Avaliação clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas-luxações de Lisfranc Analysis of clinical and functional results after surgical treatment of Lisfranc fracture dislocations João Luiz Vieira da Silva1, Antonio Carlos Zucco2, Guilherme Augusto Stirma3, Thiago Hiroshi Kitanishi4, Bruno Arnaldo Bonacin Moura5, Luiz Fernando Bonaroski5, José Tárcio Campos Filho5, Marcelo Abagge6

RESUMO Objetivo: Avaliar o resultado clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fratura-luxações tarsometatarsais (Lisfranc), segundo o critério da avaliação funcional proposta pela The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Métodos: Foram selecionados 17 pacientes, com média de idade de 31,5 anos, atendidos no Hospital do Trabalhador, em Curitiba (PR), no período de 1998 a 2010, com seguimento médio de 31,5 meses e diagnóstico de fratura-luxação de Lisfranc. Resultados: O trauma de alta energia esteve envolvido em 82% dos casos, sendo o acidente automobilístico o mais prevalente, com 41%. Dois pacientes foram submetidos à redução incruenta e à fixação percutânea (11,7%), enquanto 13 foram submetidos à redução aberta e à fixação interna (76,6%) e 2 casos foram de artrodese primária (11,7%). A pontuação média, segundo a escala AOFAS, foi de 68,9 pontos. Resultados funcionais desfavoráveis foram observados naqueles casos que sofreram lesões expostas, traumas de alta energia e complicações do tratamento cirúrgico. Não houve diferença na avaliação clínico-funcional, ao relacionar o método de redução. Conclusão: Os fatores relacionados a resultados clínico-funcionais desfavoráveis foram as fraturas expostas, o trauma de alta energia e a presença de complicações pós-operatórias. Os pacientes sem complicações obtiveram resultados considerados satisfatórios e com boa avaliação segundo o escore AOFAS, em concordância com a literatura. Descritores: Pé; Articulação; Fraturas; Luxações/cirurgia; Resultado de tratamento

ABSTRACT Objective: To access clinical and functional results after the surgical treatment of the tarsometatarsal joint fracture dislocations (Lisfranc injuries), using The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score. Methods: We selected 17 patients treated at Hospital do Trabalhador, at Curitiba (PR), Brazil, from 1998 to 2010, with mean age of 31.5 years, all sustaining midfoot trauma with Lisfranc fracture dislocation. They were reassessed after a mean follow-up of 31.5 months. Results: High-energy trauma was involved in 82% of the cases, and the traffic trauma was the cause of 41% of the cases. Closed reduction and percutaneus fixation were performed in 2 patients (11.7%); 13 patients (76.6%) were submitted to open reduction and internal fixation; and arthrodesis characterized 2 cases Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua dos Araçás, 326 CEP: 83327-118 − Pinhais (PR), Brasil Fone: (41) 3243-1900/Fax: 3243-1900 E-mail: joaoluizartroscopia@gmail.com Data de recebimento: 17/9/2012 Data de aceite: 27/8/2013

Disciplina Ortopedia e Traumatologia do Curso de Medicina e da Universidade Positivo, Curitiba (PR), Brasil; Cursos de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia e Cirurgia do Pé e Tornozelo da UFPR − Curitiba (PR), Brasil; Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da UFPR − Curitiba (PR), Brasil. 2 Ortopedista; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé). 3 Acadêmico Interno do 5º ano de Medicina da Universidade Positivo, Curitiba (PR), Brasil. 4 Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) − Curitiba (PR), Brasil. 5 Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da UFPR (Hospital de Clínicas e Hospital do Trabalhador − Curitiba (PR), Brasil. 6 Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) − Curitiba (PR), Brasil; Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Trabalhador − Curitiba (PR), Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há 1


Avaliação clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas-luxações de Lisfranc

(11.7%). Mean scoring according to AOFAS midfoot scale was 68.9 points. Results unsatisfactory were associated with open fractures, high-energy trauma and those who had complications of the surgical treatment. There were no difference between the clinical evaluation and the method of reduction. Conclusion: Poor clinical results were observed in open fractures, high-energy trauma and complications. Patients without complications had satisfactory results and good evaluation according to AOFAS score, in agreement with the literature. Keywords: Foot; Joints; Fractures; Dislocations/surgery; Treatment outcome

INTRODUÇÃO A fratura-luxação da articulação tarsometatarsal ­(Lisfranc)­­ é uma lesão rara, com incidência em torno de 1:55 mil pessoas por ano, correspondendo a 0,2% de todas as fraturas. É considerada uma lesão grave no pé, com grande potencial para complicações agudas e crônicas, como lesão vascular, síndrome compartimental, lesão nervosa, necrose de pele, gan­grena, artrose, pseudoartrose, exostoses, dor crônica entre outras(1-3). Alguns autores sugerem que sua baixa incidência se dá pela ausência de um diagnóstico precoce, principalmente em politraumatizados, chegando a ocorrer em 20% dos casos em algumas séries(4). O mecanismo de trauma dessa lesão pode ocorrer de forma direta ou indireta. Estudos in vitro associam trauma em flexão plantar dos metatarsais com estresse torcional. Essa lesão pode estar associada a traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos e quedas de altura, e também a traumas de baixa energia, como entorses, que causam lesões ligamentares puras, comuns em atletas e idosos(1,5). No tratamento da fratura-luxação de Lisfranc, preconi­ zam­­-se o diagnóstico precoce, a redução anatômica e a fixação estável, parâmetros estes associados a melhores resultados funcionais. A redução fechada ou aberta, associada à fixação com fios de Kirschner ou parafusos, é o método proposto e amplamente utilizado(2,6,7). O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado clínico-­ funcional de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc em pacientes atendidos no Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná (UFPR), no período de 1998 a 2010.

viamente aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital do Trabalhador. Foi realizada uma revisão de prontuários e radiografias nos 58 casos, com o objetivo de identificar a idade do paciente no momento do trauma, gênero, mecanismo de trauma, lesões associadas, a presença ou não de exposição óssea, tipo de redução (aberta ou fechada), tratamento realizado e complicações. Para a avaliação radiográfica, foi aplicada a classificação de Hardcaslte modificada por Myerson et al.(8,9) (Figura 1).

MÉTODOS No período de agosto de 1998 a fevereiro de 2010, ­foram tratados, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Trabalhador, 58 casos de fraturas-luxações da articulação tarsometatarsal (Lisfranc). Em agosto 2010, foi aplicado um protocolo de reavaliação em 17 pacientes, que retornaram ao hospital após a aceitação de um convite, por via telefônica, para participar do presente estudo, pre-

92

Rev ABTPé. 2013;7(2):91-8.

Imagem gentilmente cedida pelo autor.

Figura 1 - Esquema da classificação de Hardcaslte modificada por Myerson et al.(9).


Silva JL, Zucco AC, Stirma GA, Kitanishi TH, Moura BA, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Abagge M

Dois pacientes, que foram tratados de modo conserva­­ dor,­foram excluídos da avaliação. Para a fixação óssea, a opção de utilização de parafusos ou fios de Kirschner foi critério do cirurgião. Recomendava-­se,­­­­­ porém, a fixação com parafusos das lesões na coluna medial e central, e com fios de Kirschner na coluna lateral. Após a cirurgia, todos os pacientes foram imobilizados com tala gessada do tipo bota. Após 15 a 20 dias, os pontos de sutura foram retirados juntamente da imobilização, para início da reabilitação. O apoio parcial e progressivo foi liberado após 8 a 10 semanas, de acordo com sinais radiográficos de consolidação e a ausência de sinais de instabilidade. Os 17 pacientes que aceitaram a convocação por via telefônica, além de terem seus dados coletados dos prontuários e das radiografias, como já citado, foram submetidos à avaliação clínica-funcional pela escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para o médio pé(9) (Tabela 1). Os pacientes foram agrupados em dois grupos: das fraturas expostas e das fraturas fechadas. Em seguida, foram subdivididos de acordo com os métodos de fixação: redução aberta e fixação; redução fechada e fixação; e artrodese primária. Aqueles submetidos à redução e à fixação foram agrupados pelos tipos de fixação realizados na correção cirúrgica, distribuídos da seguinte forma: placa e parafuso; parafusos; e fios de Kirschner. O programa IBM Statistical Package for Social Science (SPSS) 20 foi utilizado para a análise da frequência. As variáveis estudadas foram: gênero, mecanismos do trauma, grau de exposição, lesões associadas, avaliação radiográfica, tratamento, complicações agudas e crônicas. Para o grupo dos 17 pacientes que retornaram para a avaliação clínico-funcional, foi realizado um cruzamento de dados entre tipo de lesão versus AOFAS, classificação radiográfica versus AOFAS e complicações versus AOFAS. Para identificar a presença de associação entre as diferentes variáveis estudadas, foram aplicados testes G(11). Em todas as análises, foi considerado um nível de significância de 5% (α=0,05). As análises estatísticas foram efetuadas com o pacote estatístico BioEstat 5.0(11).

RESULTADOS Dos 56 casos avaliados, 44 (78%) eram do gênero masculino. O acidente automobilístico (colisão envolvendo auto e/ou moto) foi o mecanismo de trauma mais frequente em 20 (36%) casos; a queda de nível foi o segundo mais comum ocorrendo em 18 (32%) casos, seguida por trauma direto e queda de objeto com 7 (13%) casos, queda do mesmo nível com 5 (9%) casos e atropelamento com 3 (apenas 5%) pacientes, conforme o gráfico 1. Quanto ao grau de exposição, 9 (15%) foram expostas e 47 (84%) foram fechadas; quanto à lateralidade, 34 (60%) eram do pé esquerdo e 12 (40%) do direito. Na avaliação radiográfica 42 (75%) eram incongruências parciais B (sendo 28 laterais e 14 mediais), 7 (12%) totais A, e 7 (12%) divergentes C (Figura 2). As lesões associadas mais comuns foram no pé e tornozelo em 20 casos (35%). Destacam-se lesões na sindesmose tíbio-fibular, fraturas maleolares, cuneiformes, em

Gráfico 1 - Mecanismo do trauma.

Tabela 1 - Resultados clínico-funcionais da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para médio pé(9) Resultado

Pontuação

Excelente

90-100

Bom

80-89

Regular

70-79

Ruim

<70

Figura 2 - Classificação de Myerson: incongruência parcial lateral tipo B2. Rev ABTPé. 2013;7(2):91-8.

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Avaliação clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas-luxações de Lisfranc

metatarsos e naviculares. Foram observadas lesões em outras regiões­do esqueleto em sete (12%) casos, como fêmur, radio, ulna, patela, tíbia e luxação de ombro. Em 23 (41%) casos, não existiram lesões associadas. O tratamento com redução fechada foi minoria, correspondendo apenas a cinco casos (8%). A redução aberta, que foi realizada em 51 casos (91%), sendo combinada com fixação por fios de Kirschner em 24 pacientes (43%), fios de Kirschner­mais parafusos em 14 (25%), apenas parafusos em 9 (16%) e artrodese primária em 4 pacientes (7%). Após a convocação telefônica, 17 pacientes (29,8%) compareceram para realização da avaliação clínico-funcional do tratamento da fratura-luxação tarsometatarsal. O seguimento médio foi de 31,5 meses, com variação de 6 a 123 meses. Eram do gênero masculino 11 (65%) pacientes. A média de idade no momento do trauma foi de 34,2 anos (variação de 15 a 63 anos). A colisão automobilística e a queda de nível foram as causas mais prevalentes no mecanismo de trauma, chegando a 30% cada, totalizando dez casos. Dentre as lesões associadas apresentadas por esses pacientes, é possível citar duas fraturas de fêmur, uma de tornozelo, uma de face, duas dos metatarsais e do navicular. Houve três casos de fraturas expostas, sendo que dois deles apresentaram fratura de fêmur e fratura do osso navicular como lesões associadas. Foi observada uma maior incidência dos traumas no membro inferior direito, em relação ao esquerdo. Do total de 17 pés, 58% foram no pé direito e 41% esquerdo. Quanto à classificação radiográfica de Hardcaslte modificada por Myerson et al., foram encontrados dois casos (11%) com divergências parcial, oito (47%) com incongruência parcial lateral e sete (41%) com incongruência parcial medial. No tratamento cirúrgico, 15 (88,2%) casos foram submetidos à redução aberta e 2 (11,8%) à redução incruenta. Sete casos (41%) foram fixados com parafusos e fios Kirsch­ ner (Figura 3), quatro (23,5%) tiveram fixação percutânea com fios Kirschnner (Figura 4) e dois (11,8%) foram fixados apenas com parafusos. A artrodese primária foi indicada em dois casos (11,8%). Dentro da redução fechada, um caso (50%) foi fixado percutaneamente com fios Kirschner e um caso (50%) com a fixação de parafusos. O quadro 1 mostra os dados referentes aos 17 pacientes que retornaram para a avaliação clínico-funcional. Entre as complicações agudas observadas no grupo rea­ valiado, houve um caso (5,9%) de abcesso, um (5,9%) de os­­­teomielite, um (5,9%) de distrofia simpático reflexa e um (5,9%) de síndrome compartimental. Entre as complicações tardias, em sete casos (41%) foi identificada artrose na articulação tarsometatarsal, A ausência de complicações foi constatada em apenas sete casos (41%) do grupo reavaliado.

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Rev ABTPé. 2013;7(2):91-8.

Figura 3 - Fixação cirúrgica com fios de Kirschner.

Figura 4 - Fixação associada com um parafuso e fios de Kirschner. Com exceção da associação entre o escore AOFAS versus complicações, as demais associações não apresentaram va­ lores significativos (Tabela 2). A relação entre AOFAS e as complicações indicou que resultados clínico-funcionais ruins estão associados à presença de complicações, enquanto que resultados excelentes e bons estiveram associados à ausência de complicações (Tabela 3). O valor médio do escore AOFAS do médio pé foi 68,3 (variação de 28 a 100). Com base nas avaliações funcionais que levaram em conta esse escore, observou-se o padrão apresentado na Tabela 4. Quanto à energia do trauma, o AOFAS médio para as lesões de alta energia foi de 65,2 (variação de 28 a 100), perfazendo 42% de resultados satisfatórios e 57% insatisfatórios. Nas lesões de baixa energia, o AOFAS médio foi de 82,7 (variação de 71 a 100), sendo todos os resultados satisfatórios.


Silva JL, Zucco AC, Stirma GA, Kitanishi TH, Moura BA, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Abagge M

Quadro 1 - Fratura-luxação de Lisfranc n

Gênero/idade

Lado

Classificação

Exposta

Energia

Redução

Complicações

Escore AOFAS

1

M/55

E

IP lateral

Não

Alta

Fechada

Artrose

32

2

M/48

D

IP lateral

Não

Alta

Aberta

Artrose

65

3

F/28

E

IP medial

Não

Alta

Aberta

Abcesso/artrose

49

4

M/36

D

IP lateral

Não

Alta

Aberta

Artrose

55

5

M/31

E

IP lateral

Não

Alta

Aberta

Artrose

76

6

F/33

E

IP medial

Não

Alta

Fechada

Não

85

7

F/63

D

IP medial

Não

Alta

Fechada

Não

90

8

F/30

D

IP lateral

Sim

Alta

Aberta

Artrose

50

9

M/15

E

IP lateral

Não

Baixa

Fechada

Não

100

10

M/36

D

Divergente parcial

Não

Alta

Aberta

Não

85

11

M/34

D

IP medial

Não

Alta

Aberta

DSR

65

12

F/29

D

IP lateral

Não

Baixa

Aberta

Osteomielite

71

13

M/34

E

Divergente parcial

Sim

Alta

Aberta

SC

28

14

M/40

D

IP medial

Sim

Alta

Aberta

Artrose

30

15

F/23

E

IP lateral

Não

Baixa

Aberta

Não

77

16

M/26

D

IP medial

Não

Alta

Aberta

Não

98

17

M/20

D

IP medial

Não

Alta

Aberta

Não

100

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society; M: masculino, E: esquerdo; IP: incongruência parcial; D: direito; F: feminino; DSR: distrofia simpático reflexa; SC: síndrome compartimental.

Tabela 2 - Comparação das variáveis Comparação

n

Mecanismo do trauma versus lesão associadas

56

Valor de p 0,077

Mecanismo do trauma versus tipo de lesão

56

0,888

Mecanismo do trauma versus classificação

56

0,380

Tipo de lesão versus lesões associadas

56

0,100

Tipo de lesão versus classificação

56

0,650

Tipo de lesão versus complicações

56

0,137

Classificação versus lesões associadas

56

0,881

AOFAS versus classificação

17

0,916

AOFAS versus tipo de lesão

17

0,072

AOFAS versus complicações

17

0,010*

* p<0,05.

Tabela 3 - Valores absolutos da associação entre American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e complicações em 17 pacientes estudados Com complicações n (%)

Sem complicações n (%)

Excelente e bom

2 (16,7)

4 (80)

Regular

2 (16,7)

1 (20)

Ruim

8 (66,6)

0 (0,0)

AOFAS

Tabela 4 - Escore Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) médio-pé do grupo avaliado Escore

Casos n (%)

Excelente

4 (23,5 )

Bom

2 (11,7)

Regular

3 (17,6)

Ruim

8 (47)

Constatou-se que, nos resultados ruins, em 50% dos casos, o mecanismo da lesão foi colisão automobilística e em 25% por queda de nível. A colisão automobilística levou, em 80% dos casos, a resultados ruins. Nos pacientes com fraturas associadas distantes do pé, o AOFAS médio foi de 45,7 (variação de 32 a 55), enquanto aqueles com lesões isoladas apresentaram média de 71,3 (variação de 28 a 100). Nas lesões expostas, o AOFAS médio foi 36 (variação de 28 a 50), enquanto as lesões fechadas tiveram média de 75,21 (variação de 32 a 100). Nos pacientes que não tinham lesões não ósseas associadas, o resultado foi ótimo (AOFAS >90) em 75% dos casos. Quanto à classificação radiográfica, quatro casos (50%) analisados com AOFAS ruim foram de incongruência parcial lateral. Entretanto, observou-se que, dos 17 casos, 9 (53%) tinham essa classificação. Ao relacionar os resultados clínico-funcionais às complicações, foram constatados sete casos de artrose, sendo que, destes, em seis casos o escore AOFAS foi <70 (ruim) e em um foi regular (70 a 80). Houve também um caso de abcesso, um caso de osteomielite aguda, um caso de distrofia simpático reflexa e um de síndrome compartimental, sendo que todos concorreram com um escore AOFAS médio de 43 (variação de 28 a 71). Os sete (41,1%) pacientes que não apresentaram complicações tiveram escore AOFAS médio de 73,71 (variação de 32 a 100). Rev ABTPé. 2013;7(2):91-8.

95


Avaliação clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas-luxações de Lisfranc

DISCUSSÃO A fratura-luxação tarsometatarsal (Lisfranc), apesar de ser considerada rara, é também grave, pela sua capacidade em deixar sequelas associadas a um número considerável de complicações, tanto em partes moles quanto na estrutura óssea. A osteomielite, a síndrome compartimental e a distrofia simpático reflexa foram observadas neste estudo, porém lesões da pele e nervosas não podem ser ignoradas quando analisados os resultados funcionais do tratamento dessa articulação(1-3,12). A média de idade foi de 34 anos, variando de 15 anos a 64 e tendo sido superior em uma pequena margem (média de 3 anos) em relação às obtidas nos últimos trabalhos do gênero; houve concordância, porém, quando observou-se uma maior frequência do gênero masculino (11 pacientes, 65%) versus o feminino (6 pacientes, 35%)(2,6,9,13). Quanto ao mecanismo de produção da fratura-luxação de Lisfranc, o trauma de alta energia foi o mais prevalente, sendo o automobilístico (colisão envolvendo auto e/ou moto) o encontrado com maior frequência (36%), o que está de acordo com outros autores(2,6,13) Na análise radiográfica, 42 (75%) pacientes tinham incongruências parciais do tipo B (sendo 28 laterais e 14 mediais), 7 (12%) totais do tipo A, e 7 (12%) divergentes do tipo C (Figura 5). Para a avaliação funcional, aplicou-se o método AOFAS de médio pé para análise clínico-funcional(10). A escolha desse método se fez pela sua ampla aceitação e sua facilidade de obtenção dos resultados(9,10). A média do escore AOFAS para os 17 pacientes avaliados foi de 68,9 (variação de 28 a 100), sendo considerada ruim (<70). Em oito casos (47%), os resultados foram ruins e, nestes, houve associação com complicações. Analisando

Figura 5 - Classificação de Myerson: incongruência total lateral do tipo A.

96

Rev ABTPé. 2013;7(2):91-8.

somente os resultados bons e excelentes (seis casos, 35,2%), a presença de complicações foi encontrada em um número menor (dois casos, 33,33%), o que é um fato esperado e também identificado por outros autores. A média AOFAS nos traumas de baixa energia (média de 82,66) foi significativamente maior que nos traumas de alta energia (média de 65,21). Esse dado mostra concordância com a literatura(2,4,13). As causas para essa ocorrência foram lesões cartilaginosas e ligamentares associadas ao trauma do pé e, muitas vezes, as lesões em outros sistemas do corpo ou no próprio membro inferior. A fratura-luxação tarsometatarsal está comumente ligada ao trauma de alta energia, porém essas lesões podem ser observadas em paciente que sofreram também traumas de baixa energia(2,4,13), o que também ocorreu no presente estudo. A classificação radiográfica, utilizada nos 17 pacientes, foi a de Hardcastle modificada por Myerson(6,8,9). A lesão tar­ sometatarsal, a mais frequente, foi a incongruência articular parcial (do tipo B), que ocorreu em 14 pacientes (82%), sendo 12 laterais e 12 mediais, demonstrando concordância com estudos epidemiológicos dessa lesão(2,10,14). Não foi possível realizar análise funcional comparativa entre os três tipos propostos pela classificação de Hardcastle modificada por Myerson, devido ao número pequeno de pacientes que apresentaram lesões do tipo A e C. Considerando as médias obtidas nos pacientes que sofreram lesões expostas, obteve-se o escore médio de 36, enquanto as vítimas de trauma fechado obtiveram média de 75,21 pontos, evidenciando um pior prognóstico naquelas lesões. Tal fato pode ser explicado pelo maior dano em partes moles associado à lesão articular propriamente dita e à maior energia envolvida nesses casos. Entretanto, devido ao número insuficiente de pacientes, não houve correlação estatística entre a associação de AOFAS versus o tipo de lesão para afirmar essa relação. Nos casos de grave comprometimento articular, em que foram realizadas as artrodeses primárias, os resultados obtidos nos dois casos tiveram média de 68 do escore AOFAS (ruim), o que difere do encontrado em outras séries, que citam a artrodese primária como excelente opção de tratamento(15).­ O número pequeno de pacientes tratados dessa forma im­ pede de inferir maiores conclusões. Dado o pequeno número da amostra (apenas 17 pacientes dos 56 convocados), não foi possível estabelecer uma associação entre o tipo de fixação e o escore AOFAS. Entretanto foi observado que, na fixação apenas com fios de Kirschner, a média AOFAS foi 49,25; na fixação com fios de Kirschner associados a parafusos, a média foi de 72,5; fixação­apenas com parafusos teve média de 62,5. A fixação dessa lesão com fios de Kirschner promove bons resultados,


Silva JL, Zucco AC, Stirma GA, Kitanishi TH, Moura BA, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Abagge M

com bom índice de retorno às atividades prévias à lesão(16). Porém existem relatos de que a mesma possa evoluir com altos índices de perda da redução e osteoartrite(17). A redução anatômica da articulação tarsometatarsal é considerada fundamental para a obtenção de bons resultados, porém o método de redução ainda é motivo de discor­ dância. A fixação com fios de Kirschner é recomendada na fixação dos raios laterais enquanto que os parafusos são preferencialmente usados na fixação da coluna medial(18). No presente estudo, o AOFAS médio dos pacientes com redução fechada (média de 76,75) foi superior ao daqueles pacientes submetidos à redução aberta (média de 65,59), apesar dessa diferença não ser significativa. Coetzee(18) estabeleceu um algoritmo de tratamento dessas lesões dependendo da ocorrência de instabilidade plantar ou dorsal. Sua indicação para a fixação percutânea seriam as lesões laterais e também nas mediais com instabilidade dorsal. Radiografias em anteroposterior, perfil e oblíquas a 30o são realizadas no intraoperatório para avaliar a qualidade da redução, conforme a conduta do serviço. Para a fixação óssea, a opção de utilização de parafusos ou fios de Kirschner foi critério do cirurgião, porém recomendava-se a fixação com parafusos das lesões nas colunas medial e central, e com fios de Kirschner na coluna lateral. As complicações do tratamento cirúrgico da fraturas-­ luxações de Lisfranc são inúmeras. Muitas delas trazem

sequelas graves, dores crônicas e incapacidade ao paciente(1,5,12). No presente trabalho, entre os pacientes do grupo submetido à avaliação funcional, foram identificadas, como complicações precoces: um caso de osteomielite aguda, um caso de abcesso, um caso de distrofia simpático reflexa e um caso de síndrome compartimental. Como complicações tardias, ocorreram sete casos de artrose na articulação tarsometatarsal. O escore AOFAS médio, na vigência de complicações, foi 43, sendo significativamente menor que nas lesões não complicadas 73,71 (p=0,01), dado este em concordância com a literatura(1,5,12).

CONCLUSÃO O trauma de alta energia se mostrou predominante na causa dessas lesões, sendo o acidente automobilístico o de maior ocorrência. As fraturas-luxações do tipo B da classificação de Hardcastle modificada por Myerson mostraram-se as mais prevalentes. O método de redução da fratura-luxação (incruenta ou cruenta) não mostrou diferença estatisticamente significativa, se relacionado ao escore clínico-funcional. O tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc apre­­sentou altas taxas de complicações, o que comprometeu o resultado clínico-funcional. Em contrapartida, sua ausência determinou resultados melhores.

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Avaliação clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas-luxações de Lisfranc

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico da tendinose insercional do tendão calcâneo Surgical treatment of the insercional tendinosis André Bergamaschi Demore1, Antônio Kim2, Leandro Marcantonio Camargo2, Josiano Carlos Valério3

RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados da técnica cirúrgica para o tratamento da tendinose insercional do tendão calcâneo. Métodos: Foram analisados 12 pacientes com tendinose insercional do tendão calcâneo, que foram submetidos a tratamento cirúrgico por meio de exostectomia da apófise posterossuperior do calcâneo, ressecção do tendão degenerado e fixação com três âncoras e fio de poliglactina número 2, no período de fevereiro de 2007 a outubro de 2008. Foi utilizada, no pré e pós-operatório, a escala da The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e tiveram um período de seguimento médio de 1 ano e 11 meses. Para a análise estatística dos resultados, empregaram-se os testes t de Student para testes paramétricos e dupla análise de variância por postos – o qui-quadrado de Friedman. Resultados: Houve 79% de melhora da dor e não houve perda da mobilidade do tornozelo. Conclusão: Tratou-se de um método eficaz para o tratamento dessa afecção, quando o tratamento conservador não obtiver resultados adequados. Descritores: Tendinose/cirurgia; Tendão calcâneo/patologia

ABSTRACT Objective: To evaluate the outcome of the surgical technique for treating insertional Achilles tendon tendinosis. Methods: We analyzed 12 patients with achiles insertional tendinosis, which underwent surgical treatment through postero-superior calcaneal exostectomy, tendon resection and fixation with three anchors and polyglactin 2, from February 2007 to October 2008. Patients were evaluated preoperatively and postoperatively by the The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale and had a mean follow-up period of 1 year and 11 months. For the statistical analysis we used the t test, for parametric tests, and analysis of variance, for double posts – the chi-square of Friedman. Results: There was improvement in pain and there was no loss of ankle mobility. Conclusion: It was an effective method to treat this condition when conservative treatment does not get adequate results. Keywords: Tendinosis/surgery; Achilles tendon/pathology

Correspondência André Bergamaschi Demore Rua Blumenau, 1.316 – América CEP: 89204-251 – Joinville (SC), Brasil E-mail: demore@iot.com.br Data recebimento 10/9/2012 Data de aceite 27/8/2013

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia - Joinville (SC), Brasil. 1 Chefe do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo. 2 Instrutor do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo. 3 Médico residente - R3 do IOT - Joinville (SC). Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há


Tratamento cirúrgico da tendinose insercional do tendão calcâneo

INTRODUÇÃO A técnica desenvolvida por Nery et al.(1) traz vantagens no tratamento da tendinose insercional do tendão calcâneo (TC). O TC(2) é o maior e o mais forte do corpo humano e possui uma capacidade elevada de suportar tração, de modo que, durante a marcha, o tendão é submetido a forças de até quatro a sete vezes o peso corporal(3-5). Sua vascularização é proveniente de ramos das artérias fibulares e tibial posterior, sendo que, em 1958, Langergren e Lindholm realizaram um estudo angiográfico em cadáveres e demonstraram que a porção localizada de 2 a 6 cm proximal à sua inserção possui menos vascularização; a tendinite não insercional geralmente ocorre nessa região(3). As três localizações de lesão do TC são: a junção osso-tendão (tendinose insercional); 2 a 6 cm proximal à sua inserção no calcâneo; e na junção musculotendínea(3-7). A tendinose insercional do TC é uma doença comumen­ te associada à exostose da apófise posterossuperior do calcâneo e com a deformidade de Haglund, as quais levam a um espessamento da bursa retrocalcaneana e, consequentemente, à bursite dessa região, além de, eventualmente, favorecer o depósito de cálcio no interior do tendão(8). Todas essas alterações levam a um conjunto de sintomas que se caracterizam por dor na região posterior do calcâneo, edema e proeminência local (Figura 1), crepitação e limitação da flexão dorsal do tornozelo(3-11). Dependendo da gravidade da lesão, esses sintomas, principalmente a dor, podem ser agravados pela atividade física ou ser constantes. A incidência da tendinose insercional é mais alta nos pacientes mais idosos, sendo decorrente de alteração degenerativa ocasionada por atrito(6,8,9).

Seu diagnóstico é basicamente clínico, mas é possível tam­­­ bém associar exames complementares, como raios X (Figura 2), ultrassonografia e imagem por ressonância magnética. O tratamento conservador consiste no uso de anti-inflamatórios não hormonais, gelo local, imobilização, fisioterapia e uso de órteses. Entretanto, se estes não forem eficazes, pode-se optar por tratamento cirúrgico(3,5-11). Após realizar uma revisão bibliográfica, verificou-se a exis­­­tência de poucos estudos prospectivos que demonstram os resultados de intervenções cirúrgicas dessa doença. O trabalho de Nery et al.(1) pareceu bastante simples e reprodutível, sendo o objetivo do presente estudo demonstrar os resultados dessa técnica cirúrgica.

MÉTODOS Realizou-se um estudo não controlado, prospectivo, no qual foram analisados 12 pacientes (Tabela 1) operados entre o período de fevereiro de 2007 a outubro 2008, com

Figura 2 - Aspecto radiográfico dos pacientes da tendinose insercional do tendão calcâneo. Note o depósito de cálcio na inserção do tendão.

Tabela 1 - Dados dos pacientes Gênero

Idade (anos)

Lado acometido

Data da cirurgia

1

Masculino

62

Direito

12 de junho de 2007

2

Feminino

51

Esquerdo

25 de junho de 2008

3

Feminino

64

Esquerdo

1o de fevereiro de 2007

4

Feminino

56

Direito

28 de junho de 2007

5

Feminino

58

Esquerdo

3 de julho de 2007

6

Feminino

61

Direito

10 de julho de 2007

7

Masculino

54

Direito

26 de julho de 2007

8

Masculino

33

Esquerdo

24 de julho de 2007

9

Feminino

66

Direito

16 de outubro de 2007

Paciente

Figura 1 - Imagens clínicas em perfil demonstrando a proeminência na região posterior do calcâneo.

100

Rev ABTPé. 2013;7(2):99-106.

10

Feminino

55

Direito

10 de dezembro de 2007

11

Masculino

42

Esquerdo

12 de setembro de 2008

12

Feminino

59

Esquerdo

25 de outubro de 2007


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Valério JC

diagnóstico de tendinose insercional do TC. O diagnóstico foi realizado por meio de anamnese, exame físico e radiográfico (Figuras 1 e 2). Todos os pacientes foram submetidos, inicialmente, a tratamento conservador por um período mínimo de 6 meses. No entanto, após avaliação seguindo um protocolo da American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS)(12,14) (Quadro 1), verificou-se que os pacien-

Quadro 1 - Escala de avaliação do retropé e tornozelo - 100 pontos da American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS)(9-14) Parâmetro

Pontos

1. Dor (40 pontos) Nenhuma

40

Leve, ocasional

30

Moderada, diária

20

Intensa, quase sempre presente

0

2. Função (50 pontos)

tes não obtiveram melhora clínica significativa e optou-se, então, por tratamento cirúrgico. Dos pacientes analisados, 66% eram do gênero feminino e a média de idade foi de 55,08 anos (variação de 33 a 66 anos). A avaliação pré-operatória foi realizada por meio do protocolo aplicado por um residente, sob a supervisão de um ortopedista, e repetida na revisão final pós-operatória, obtendo-se o resultado do tratamento cirúrgico, tendo sido comparadas as avaliações pré e pós-operatória (Tabela 2). Para a análise de significância dos resultados após a intervenção cirúrgica, recorreram-se aos testes t de Student para testes paramétricos, e à dupla análise de variância por postos – o qui-quadrado de Friedman (χ2p), que permite testar diferenças numa mesma amostra de respondentes que tenham sido mensurados em, pelo menos, duas ocasiões distintas: antes e depois de terem realizado determinada fase do tratamento.

2.1. Limitação das atividades e necessidade de suportes Sem limitações, sem suportes

10

Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes

7

Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala

4

Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese

0

2.2. Distância máxima de marcha (quarteirões) Maior do que 6

5

De 4 a 6

4

De 1 a 3

2

Menos que 1

0

2.3. Superfície de marcha Sem dificuldade em qualquer superfície

5

Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, ladeiras ou inclinações

3

Dificuldade intensa em terrenos irregulares, escadas, ladeira ou inclinações

0

2.4. Anormalidade da marcha Nenhuma ou leve

8

Óbvia

4

Marcante

0

Técnica cirúrgica Com o paciente em decúbito ventral, realizou-se o acesso transverso, próximo à inserção do TC (Figura 3). Realizou-se a dissecção do subcutâneo, identificando o tendão até sua inserção. Em seguida, foi feita desinserção distal, com liberação das aponeuroses medial e lateral, rebatento o tendão (Figura 4). Foi realizada osteotomia do esporão e da apófise posterior do calcâneo (Figura 5). Retirada do segmento tendinoso foi retirado até o tendão aparentemente normal, sendo o tecido ressecado enviado para estudo anatomopatológico (Tabela 2). Foram colocadas três âncoras com poliglactina número 2 (Figuras 6 e 7A e 7B).

Tabela 2 - AOFAS pré e pós-operatório

2.5. Mobilidade sagital (flexão + extensão)

Pontuação pré-operatória

Pontuação pós-operatória

1

49

100

51

2

52

74

22

3

39

100

61

6

4

49

90

41

Restrição moderada (25 a 74%)

3

5

35

80

45

Restrição intensa (menor que 25%)

0

6

55

80

25

7

49

90

41

100

51 54

Normal ou restrição mínima (30º ou mais)

8

Paciente

Restrição moderada (15 a 29º)

4

Restrição intensa (menor que 15º)

0

2.6. Mobilidade do retropé (inversão + eversão) Normal ou restrição leve (75 a 100%)

2.7. Estabilidade do tornozelo e retropé (anteroposterior + valgo-varo)

Melhora

Estável

8

8

49

Instável

0

9

36

90

10

52

100

48

41

90

49

3. Alinhamento (10 pontos) Bom

10

11

Regular

5

12

0

Média

Ruim

38

100

62

45,3

91,1

45,8

Rev ABTPé. 2013;7(2):99-106.

101


Tratamento cirúrgico da tendinose insercional do tendão calcâneo

Figura 3 - Acesso cirúrgico. Figura 6 - Posição das âncoras.

A

B

Figura 7 - Posição das âncoras.

Figura 4 - Desinserção do tendão.

Figura 5 - Osteotomia.

102

Rev ABTPé. 2013;7(2):99-106.

Figura 8 - Passagem dos fios pelo tendão.


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Valério JC

O pé foi colocado em equino até que o tendão entrasse em contato com o osso. Foi feita a passagem dos fios pelo tendão (Figura 8) e foram dados pontos de sutura (Figura 9). A pele foi fechada e colocou-se tala gessada, mantendo o pé em equino. O protocolo instituído no período pós-operatório con­­­ sistiu no uso de tala em equino por duas semanas. Os pontos foram retirados e foi colocada bota gessada com 15º de equino por mais duas semanas, totalizando 4 semanas de imobilização. Após, iniciaram-se exercícios para recuperação do arco de movimento até a 6º semana, fisioterapia para recuperação de força motora da 6º a 8º semanas e apoio após a 8º semana.

RESULTADOS Figura 9 - Tendão suturado.

Tabela 3 - Coeficientes de Friedman (χ2p), para comparação parea­ da, considerando 12 pacientes e suas avaliações antes e após intervenção cirúrgica, com g.l. = 1 e nível de significância de 5% (χ2tabelado=3.841) χ2p

Valor de p

Dor

12,00*

0,00053

Limitação das atividades

12,00*

0,00053

Distância máxima de marcha

11,00*

0,00091

Superfície de marcha

8,00*

0,00468

Anormalidade na marcha

8,00*

0,00468

Mobilidade sagital

1,00

0,31732

Mobilidade do retropé

0,00

1,00000

Parâmetro

Estabilidade do tornozelo e retropé

0,00

1,00000

Alinhamento

0,00

1,00000

12,00*

0,00053

Avaliação geral – Tornozelo e retropé * Diferença estatística significativa.

A análise realizada indica alterações significativas ao nível de 95% de confiança, nos parâmetros dor, limitação das atividades, distância máxima de marcha e anormalidade na marcha após a intervenção cirúrgica. Os demais parâmetros não apresentaram alteração em seu quadro original nos pacientes avaliados (Tabela 3). Comparando-se a pontuação antes e depois da cirurgia, os pacientes obtiveram 79% de melhora da dor, 53% de melhora da limitação de suas atividades, 63% de melhora da distância de marcha, 38% de melhora da marcha em terrenos irregulares ou com inclinações e 54% dos pacientes referiram melhora no parâmetro anormalidade na marcha (Tabela 4). Como foi utilizado neste estudo, o resultado do exame anatomopatológico(12) demonstrou existir parâmetros de tendi­nose em todos os pacientes (Tabela 5; Figura 10) e permitiu também mensurar o tamanho do tendão ressecado em centímetros, o que teve uma variação de aproximadamente 1,8 cm.

Tabela 4 - Resultados pós-operatórios Paciente

Dor (%)

Limitação (%)

Distância (%)

Superfície (%)

Anormalidade (%)

Mobilidade sagital (%)

Mobilidade do retropé (%)

Estabilidade (%)

Alinhamento (%)

1

100

60

100

2

25

30

40

0

0

0

0

0

0

60

50

0

0

0

3

100

60

100

40

0

100

0

0

0

0

4

75

60

20

0

5

75

60

100

40

50

0

0

0

0

100

50

0

0

6

50

30

0

40

0

0

0

0

0

0

7

75

60

20

8

100

60

100

0

50

0

0

0

0

0

0

0

0

0

9

75

60

0

100

100

100

0

0

0

10

100

0

30

60

40

0

0

0

0

11

0

75

60

60

40

100

0

0

0

0

12

100

60

60

100

100

0

0

0

0

Média

79

53

63

38

54

4

0

0

0

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Tratamento cirúrgico da tendinose insercional do tendão calcâneo

Tabela 5 - Achados do anatomopatológico Tamanho do tendão ressecado (cm)

Infiltrado inflamatório monomorfo-nuclear

Degeneração mixoide

Áreas de hialinização

Proliferação vascular

Calcificação

1

3,8 x 1,5 x 1,9

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

2

5 x 1 x 0,5

Sim

Sim

Não

Sim

Não

3

2,3

Sim

Sim

Não

Sim

Sim

4

3 x 1,5 x 1,3

Sim

Sim

Não

Sim

Sim

5

3,5 x 3 x 1

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

6

3 x 0,8 x 0,6

Sim

Não

Sim

Sim

Não

7

2 x 1,5 x 3

Sim

Sim

Não

Sim

Não

8

6 x 3 x 1,3

Sim

Não

Não

Sim

Sim

9

2

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

10

2,2 x 1,7 x 1,8

Sim

Sim

Não

Sim

Não

11

4,5

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

12

3

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Paciente

Parâmetro 2. Função/limitação das atividades e necessidade de suportes. Figura 10. Microscopia óptica demonstra proliferação vascular, degeneração hialina e calcificação (10/0,1), hematoxilina-eosina.

Realizaram-se as análises global e individual de todos os parâmetros existentes no protocolo AOFAS. Os resultados obtidos dos pacientes revelaram os dados apresentados a seguir: Parâmetro 2. Função/distância máxima de marcha.

Parâmetro 1. Avaliação da dor.

104

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Parâmetro 2. Função/superfície de marcha.


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Valério JC

Parâmetro 2. Função/anormalidade de marcha.

Parâmetros. Análise geral Os dados obtidos demonstraram uma melhora nas condições dos pacientes após a intervenção cirúrgica, conforme indicam as variações nas avaliações dispostas na Tabela 4.

DISCUSSÃO

Parâmetro 2. Função/mobilidade sagital.

Parâmetro 2. Função/mobilidade do retropé.

Parâmetro 2. Função/estabilidade do tornozelo e retropé.

Parâmetro 3. Alinhamento.

Tendinose do TC é, sem dúvidas, um problema comum, de origem multifatorial e que possui fatores predisponentes, como as anormalidades anatômicas e biomecânicas(8). Geralmente, é uma doença que acomete pessoas que se encontram numa faixa etária mais elevada (média de 55,08 anos). O diagnóstico dessa patologia deve ser feito pela associação da condição clínica geral do paciente e dos métodos adjuvantes existentes e citados neste trabalho, pois a dor na região posterior do calcâneo pode ser originada apenas por alterações inflamatórias na bainha do tendão, sendo que a calcificação deste representa o estágio final do processo infla­matório degenerativo(4). Existem artigos na literatura que demonstram melhora clínica em torno de 85% dos pacientes com tratamento conservador(8), entretanto, este não for eficaz, opta-se por tratamento cirúrgico, pois as alterações presentes no tendão são, na maioria das vezes, irreversíveis e podem causar dor e até possível ruptura do tendão(6). Puddu et al.(13) propuseram uma classificação anatomopatológica do tecido ressecado para, com isso, poderem classificar com exatidão o estágio da doença, bem como estabelecer seu tratamento, prognóstico e possíveis complicações. Concorda-se com Klodziej et al.(4), que recomendam a excisão completa de todo o tecido calcificado e degenerado, pois não se observaram, nesses pacientes, casos de ruptura tendínea e nem casos de encurtamento do tendão que limitassem a flexão dorsal do tornozelo, como foi demonstrado nos resultados. A simples ressecção do esporão faz com que o tendão degenerado não seja excisado, o que propicia recidiva e persistência da dor. Observou-se, neste estudo, que a reinserção do tendão, por meio do uso de âncoras, é um método eficiente e seguro(4). Rev ABTPé. 2013;7(2):99-106.

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Tratamento cirúrgico da tendinose insercional do tendão calcâneo

Salienta-se que o tempo de imobilização e de reabilitação ao qual os pacientes são submetidos é um aspecto fundamental para obtenção de bons resultados. O tempo total de imobilização foi de 4 semanas e, logo em seguida, iniciou-se tratamento fisioterápico, como foi citado no protocolo pós-operatório, visando ganhar arco de movimento. Obtiveram-se 95% de confiança nos parâmetros dor, limitação das atividades diárias, distância máxima de marcha e anormalidade na marcha após a intervenção cirúrgica associada a uma boa reabilitação, o que confirma a eficácia desse método.

Há poucos dados na literatura que demonstram os resultados cirúrgicos dessa doença. Verifica-se, enfim, que, havendo seleção adequada dos pacientes, principalmente os refratários ao tratamento conservador, bom emprego da técnica cirúrgica e de adequada reabilitação, obtêm-se bons resultados.

Conclusão Os pacientes deste estudo tiveram melhora do quadro álgico, mantendo um bom arco de movimento, o que melhorou substancialmente sua Qualidade de Vida.

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Relato de Caso

Uso de placas em fraturas multifragmentadas do tálus Use of plates in comminuted talar fractures Rodrigo Schroll Astolfi1, Diogo Muniz de Albuquerque1, Marcos Hideyo Sakaki1, Alexandre Leme Godoy1, Tulio Diniz Fernandes1

Resumo Fraturas do tálus são comumente tratadas com parafusos, no entanto, quando há multifragmentação, esse método de fixação pode não ser suficiente para o sucesso do tratamento. O uso de placas, nessa situação, é descrito, mas faltam dados na literatura sobre as indicações e as técnicas cirúrgicas. No presente artigo, relatamos três casos de fraturas cominutas do tálus fixadas com placas e discutimos os aspectos com relação à técnica de fixação, os tipos de implante utilizados e a evolução pós-operatória. Descritores: Fixação de fratura/métodos; Tálus/lesões; Placas ósseas; Relatos de casos

Abstract Talar fractures are usually treated with screws, but in cases with important comminution it may not be sufficient to the success of treatment. In this situation, the use of plates is described, but there is a lack of information about the indications and the surgical techniques. There were described three cases of comminuted talar fractures, fixed with plates, showing the different aspects of fixation technic, implant type and post-operative evolution. Keywords: Fractures fixation/methods; Talus/injuries; Bone plates; Case reports

Correspondência Rodrigo Schroll Astolfi Rua Coronel Jucá, 330 – Apto. 1001 – Meirelles CEP: 60170-320 – Fortaleza (CE), Brasil Fone: (85) 8675-5960 E-mail: astolfo90@yahoo.com.br Data de recebimento 28/2/13 Data de aceite 27/8/13

Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há 1


Uso de placas em fraturas multifragmentadas do tálus

Introdução As fraturas do tálus representam 3% das fraturas do pé(1). Podem ser divididas em fraturas periféricas e centrais. As primeiras são aquelas que acometem os processos lateral, posterolateral e posteromedial do tálus, sendo relacionadas a lesões ligamentares e com evolução mais benigna quando comparadas às fraturas centrais. Estas incluem as fraturas loca­lizadas no colo, corpo e cabeça do tálus. Apesar da baixa incidência, as fraturas do tálus apresentam elevadas taxas de complicações(1-3). Os fatores que contribuem para esse desfecho são a característica anatômica de apresentar extensa superfície composta de cartilagem hialina articular e o importante papel do tálus na biomecânica do retropé(4). Desvios residuais, cominuição com perda de substância articular, lesão da cartilagem pelo trauma inicial são fatores que contribuem para evolução da artrose pós-traumática, complicação esta a que podem chegar a 74% dos casos(2). Pequenos desvios do eixo do tálus determinam desvios consideráveis no médio pé e antepé, que alteram a distribuição da carga plantar. A consolidação viciosa em varo e adução do pé ocorre devido ao encurtamento da borda medial do colo do tálus(4,5). Os pacientes com essa sequela apresentam retropé rígido, que não suporta atividades de alto impacto, e sobrecarga pressórica da borda lateral do pé, que leva a dor, calosidades e fraturas por estresse dos raios laterais(6). Contribuem para a consolidação viciosa em varo a dificuldade de reconhecimento dos desvios na fase aguda e a perda da redução inicialmente obtida durante o tratamento cirúrgico(5). Exceto as fraturas do tálus sem desvio, todas as outras fraturas centrais necessitam de tratamento cirúrgico(7). As vias de acesso devem permitir um controle total da redução, visando à redução anatômica tanto das superfícies articulares como dos traços não articulares, para que o alinhamento ósseo seja perfeitamente restaurado. Na maior parte dos casos, o controle adequado somente é possível por meio de duas vias, uma medial e outra lateral ao colo do tálus(2). Nos casos de fraturas do corpo, a via medial pode ser estendida por meio de uma osteotomia do maléolo medial. Uma vez reduzidas, as fraturas são fixadas, na maioria das vezes, com parafusos(8). Estes podem ser introduzidos no sentido retrógrado ou anterógrado, nos diâmetros 3,5 e 4mm, do tipo pequenos fragmentos(9). Outras opções são os parafusos canulados, os de 2,7mm e os sem cabeça, úteis quando o traço de fratura é distal, muito próximo à superfície articular da cabeça do tálus. A maioria dos autores utiliza os parafusos introduzidos de forma retrógrada, pelas vias de acesso realizadas para a redução da fratura(8). Os parafusos anterógrados exigem a confecção de uma terceira via de acesso posterior

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para sua colocação junto ao processo posterior do tálus e, pelo risco de gerar impacto posterior e de lesão ao tendão flexor longo do hálux, seu uso é menos frequente(10). Os parafusos são excelente método de fixação por permitirem compressão interfragmentária no foco de fratura, serem de baixo custo e estarem disponíveis nos diversos centros ortopédicos no nosso país. No entanto, quando há cominuição com impacção óssea, cria-se uma área de defeito ósseo após a redução da fratura, a qual o parafuso não consegue estabilizar. Se a compressão interfragmentária for feita, o resultado será o encurtamento da coluna cominuida do tálus, e o pé ficará em varo ou valgo, dependendo da coluna acometida(4,5). Se não for realizada compressão, não haverá estabilidade suficiente, e uma perda secundária da redução poderá ocorrer(6). A solução para essa situação é a utilização de placas, que funcionam como uma ponte para a área de cominuição, à semelhança do que ocorre nas fraturas diafisárias dos ossos longos. A seguir, descreveremos três casos de fraturas do tálus fixadas com placas.

CASO 1 Paciente do gênero feminino, de 22 anos, vítima de acidente automobilístico, apresentava fratura do tálus e do maléolo lateral (Figura 1). A fratura foi abordada após 15 dias do trauma, utilizando-se dupla via de acesso, uma lateral e outra medial, com osteotomia do maleólo medial, para permitir acesso ao traço de fratura que se estendia para o corpo (Figura 2). A fratura foi reduzida anatomicamente e fixada com placa de estabilidade angular de 2,4mm para tálus moldável (Figura 3). Optou-se pela colocação da placa dorso-lateralmente pela maior facilidade em moldar a placa na parede lateral do tálus. Após a fixação do tálus, a fratura do ma­ léolo lateral foi fixada com placa de estabilidade angular de

Figura 1. Fratura do tálus e do maléolo lateral. Observa-se uma cominuição da coluna medial.


Astolfi RS, Albuquerque DM, Sakaki MH, Godoy AL, Fernandes TD

2,7mm (DePuy-Synthes) e foi colocado enxerto ósseo retirado da tíbia distal. A paciente recebeu alta no dia seguinte à cirurgia, com tala gessada suropodálica para evitar o equinismo do pé. Na segunda semana de pós-operatório, a tala foi substituída por uma bota suropodálica pré-fabricada e foi iniciada reabilitação com auxílio da equipe de fisioterapia do hospital, visando à recuperação da mobilidade das articulações do tornozelo e do retropé. Na sexta semana, foi iniciada carga parcial com 15kg no membro operado e exercícios isométricos. Com 12 semanas, a avaliação radiográfica mostrou consolidação (Figuras 4 e 5) da fratura sem sinais de necrose

do corpo do tálus; a carga total foi liberada, assim como os exercícios de propriocepção e de fortalecimento isotônicos.

CASO 2 Paciente do gênero masculino, de 52 anos, vítima de acidente automobilístico, teve diagnóstico de fratura cominutiva do colo do tálus esquerdo (Figura 6). Foi operado 3 dias após o acidente. A fratura foi abordada por dupla via, uma anteromedial e outra anterolateral. Uma grande área de fragmentação foi confirmada na parede lateral do colo do tálus no intraoperatório (Figura 7), o que impossibilitou o uso de parafusos como implante para uma fixação estável, sem que houvesse um encurtamento dessa coluna lateral. Optou-se pela utilização de placa 2,7mm com parafusos não bloqueados. Apesar de também haver cominuição medial, foi possí-

Figura 2. Visualização da anatomia local após osteotomia do maléolo medial e dupla via de acesso.

Figura 4. Alinhamento do retropé após 12 semanas da cirurgia.

Figura 3. Visão obtida pela via lateral. Observa-se a placa posicionada na face lateral do colo, estendendo-se para o dorso e chegando até a porção mais dorsal da face medial do colo.

Figura 5. Imagem de frente e perfil das fixações dos maléolos e do tálus com 12 semanas de pós-operatório mostrando a fratura consolidada. Rev ABTPé. 2013;7(2):107-14.

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vel obter um bom contato ósseo entre o fragmento do corpo e o da cabeça do tálus, de forma que a coluna medial foi bem estabilizada com parafusos de 3,5mm (Figura 8). As radiografias obtidas no pós-operatório imediato con­­­­­­ firmaram a boa redução obtida durante o ato cirúrgico (Figura 9). O paciente foi submetido ao mesmo regime pós-operatório descrito para o primeiro paciente. O estudo ra­­­diográfico com 12 semanas evidenciou perda parcial da redução obtida, com desvio aparentemente rotacional (Figura 10). Não houve sinais de necrose do corpo do tálus. A avaliação clínica mostrou um tornozelo edemaciado, mas sem deformidades em varo, valgo, adução ou abdução do pé, que estariam relacionadas com a perda de comprimento das colunas medial ou lateral do colo do tálus (Figura 11).

A abordagem por dupla via, anteromedial e anterolateral, permitiu a identificação de uma parede lateral com grande cominuição e perda de estoque ósseo, com a permanência de um defeito após a redução (Figura 14). A parede medial apresentava-se sem fragmentação em sua parte superior e mostrou bom contato ósseo após a redução (Figura 15).

CASO 3 Paciente
do gênero masculino, de 44 anos, sofreu queda de moto e apresentou fratura do colo do tálus direito (Figuras 12 e 13).

A

B Figura 6. Cortes tomográficos evidenciam cominuição maior na coluna lateral do tálus e traços de fratura acometendo a articulação subtalar.

Figura 7. Vista lateral do pé evidenciando fratura na coluna lateral do tálus. Nota-se falha óssea devido à cominuição importante.

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Figura 8. Imagem clínica após fixação. (A) Vista medial mostrando a fratura fixada com 2 parafusos e uma área dorsal de falha óssea. A porção inferior do traço de fratura apresentou bom contato após a redução, dando estabilidade à coluna medial. (B) Vista lateral com a coluna lateral estabilizada com placa de 2,7mm e quatro parafusos comuns. Os defeitos ósseos foram enxertados.

Figura 9. Radiografias do pós-operatório imediato mostram redução adequada da fratura com restabelecimento da forma do tálus.


Astolfi RS, Albuquerque DM, Sakaki MH, Godoy AL, Fernandes TD

Figura 10. Radiografias com 12 semanas de pós-operatório mostram perda parcial da redução inicial evidenciada pela falha no contorno superior na transição do corpo com o colo do tálus.

Figura 12. Radiografias mostrando fratura do colo do tálus, com traços de fratura difíceis de identificar.

Figura 11. Aspecto clínico do pé com 12 semanas de pós-operatório. A fratura foi estabilizada com um parafuso de compressão interfragmentária sem cabeça na coluna medial e com uma placa de 2,4mm com parafusos não bloqueados associada ao enxerto ósseo na face lateral, para manutenção do comprimento da coluna lateral (Figura 16). O paciente seguiu o mesmo protocolo de pós-operatório citado anteriormente e, no controle radiográfico com 12 semanas, mantinha a redução inicialmente obtida, sem sinais de necrose avascular no corpo e com sinais de consolidação da fratura (Figura 17).

Discussão O uso de placas no tratamento das fraturas cominutivas do tálus é um procedimento bastante utilizado(2,6,8,10,11). A

Figura 13. A tomografia computadorizada evi­­­­­­denciou traços de fratura acometendo tam­­­bém a cabeça do tálus, além de áreas de fragmentação, tanto na coluna medial como na lateral do colo do tálus.

placa é fixada por meio de parafusos nos segmentos ósseos proximal e distal ao foco de fratura, funcionando como uma ponte e tendo uma função biomecânica de tutor extramedular. Quando um dos segmentos ósseos tem um comprimento muito curto, a área de trabalho da fixação diminui, e o risco de soltura dos parafusos nesse segmento aumenta (Figura 18). Rev ABTPé. 2013;7(2):107-14.

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Uso de placas em fraturas multifragmentadas do tálus

Figura 16. Aspecto radiográfico da fratura estabilizada com placa lateral e parafuso medial.

Figura 14. Observa-se o defeito ósseo criado no foco de fratura após a redução da mesma, devido à cominuição com impacção na parede lateral.

112

Figura 15. Nota-se a fratura desviada da porção medial do tálus, sem cominuição em sua porção superior.

Figura 17. Radiografias com 12 semanas de pós-operatório mostram consolidação da fratura sem perda da redução.

Nas fraturas com cominuição tratadas com placas, estas são preferentemente colocadas sobre a área de fragmentação para impedir o colapso da fratura. O lado oposto, quando sem cominuição, tem a estabilidade restabelecida com a restituição do contato ósseo perfeito (Figura 19). Se houver

cominuição também do lado oposto, a estabilidade somente pode ser obtida com a colocação de uma segunda placa nesse local ou com o uso de uma placa com parafusos bloqueados, cuja estabilidade angular impede o colapso da coluna oposta (Figura 20).

Rev ABTPé. 2013;7(2):107-14.


Astolfi RS, Albuquerque DM, Sakaki MH, Godoy AL, Fernandes TD

As fraturas do colo do tálus apresentadas possuíam uma das colunas com cominuição, medial no primeiro caso e lateral nos segundo e terceiro, e a outra com pelo menos parte do estoque ósseo preservado. Dessa forma, a opção pela placa como método de fixação teve como objetivo proporcionar uma estabilidade que dificilmente seria conseguida com outro implante. Nos casos 2 e 3, a placa (convencional) foi posicio-

Figura 18. Quando o segmento ósseo é curto, não é possível obter uma grande área de trabalho para a fixação.

nada sobre a área de fragmentação e a coluna oposta fixada com parafusos, enquanto que, no caso 1, apesar de a cominuição ser medial, não havia espaço livre para a colocação da placa nessa face. Nesse caso, como se fez uma osteotomia do maléolo medial, decidiu-se não desinserir nem parcialmente o ligamento deltoide, o que limita a disponibilidade de uma superfície não articular, para servir de leito para a placa. A solução foi a utilização de uma placa bloqueada no lado oposto à cominuição, ou seja, na superfície lateral. A perda da redução, inicialmente obtida durante a evolução no caso 2, exige alguma reflexão. O paciente em questão é morador de zona rural, e após a retirada dos pontos, com 2 semanas de pós-operatório, retornou somente com 3 meses de evolução, usando muletas mas com aplicação de carga não previamente autorizada, o que pode ter contribuído para o desvio secundário. Outra possível causa desse desvio é a pouca estabilidade proporcionada por uma placa convencional. Como os segmentos proximal e distal, ao foco de fratura, são sempre curtos, pois o tálus é um osso de pouco comprimento e, além disso, a cominuição diminui a superfície disponível para fixação, a área de trabalho da fixação é pequena e a chance de soltura aumenta conforme discutido anteriormente. Parafusos bloqueados à placa aumentam a estabilidade nesses casos, ainda mais se esses parafusos tiverem diferentes direções de introdução(11). Não conhecemos placas com desenho específico para a anatomia do tálus, à semelhança das existentes para outros ossos. Os que têm sido utilizado são placas lineares, facil-

Figura 19. A placa convencional colocada sobre a região de cominuição, proporciona estabilidade adequada.

Figura 20. Somente uma placa com parafusos bloqueados provê estabilidade quando há também cominuição na cortical oposta. Rev ABTPé. 2013;7(2):107-14.

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Uso de placas em fraturas multifragmentadas do tálus

mente moldáveis, mas que não permitem a introdução de um número maior de parafusos (Figura 20), o que prejudica a fixação da placa ao osso. Por serem maleáveis, a moldagem para uma boa adaptação ao osso é fácil, mas a estabilidade diminui, pois ela pode se deformar com as cargas fisiológicas. Em um estudo biomecânico comparativo com tálus de cadáveres, Charlson et al. concluíram que a placa não proporciona mais estabilidade que parafusos anterógrados(8). Foram utilizadas placas convencionais de 2,0mm, com quatro parafusos de 2,7mm na superfície lateral do colo do tálus, associadas a um parafuso de tração na coluna medial, comparadas a dois parafusos de esponjosa de 4,0mm de rosca parcial, colocados de posterior para anterior, com compressão interfragmentária. A fratura criada no tálus apre­sentava cominuição dorsal somente, e a carga para falha da fixação foi de 89,7±46,6N para o grupo fixado com placa e de 120,7±68,5N para o grupo fixado com parafusos, diferença significante (p<0,05). A cominuição criada não impediu que fosse possível a fixação com dois parafusos de tração, ou seja, havia ainda contato ósseo nas regiões sem cominuição da fratura que permitiu que a compressão interfragmentária fosse realizada sem provocar encurtamento ósseo. A compressão interfragmentária é importante fator estabilizador numa osteossíntese, mas, nos nossos casos, ela não poderia ser realizada, visto a fragmentação existen-

te. Somente parafusos de posicionamento, com rosca total e sem compressão, poderiam ser utilizados nos casos relatados. Não encontramos estudos comparando este tipo de fixação com o uso de placas. A fixação com placas nas fraturas do colo do tálus é citada na literatura como uma alternativa, mas, na maioria dos trabalhos, não há descrição detalhada dos casos assim operados(8,10). Apenas Fleuriau Chateau et al.(6) publicaram um trabalho retrospectivo com 23 pacientes com fraturas do colo do tálus tratadas com placa convencional de minifragmentos no período de novembro de 1995 a outubro de 1999. Ressaltam a indicação do uso de placas nas fraturas com cominuição, seja lateral, medial ou bilateral, com objetivo de impedir o colapso da coluna óssea e consequente desvio em varo ou valgo do pé. Dos casos operados, todos consolidaram, sendo que dois pacientes tiveram consolidação com deformidade em extensão do colo, mas nenhum em varo. O uso de placas é uma alternativa viável para a fixação das fraturas cominutivas do colo do tálus quando o parafuso não pode ser utilizado de forma compressiva, seja na superfície lateral ou na medial. Ela deve preferentemente ser posicionada sobre a área de cominuição e a utilização de parafusos bloqueados parece ter vantagem por proporcionar maior estabilidade na fixação. Estudos biomecânicos são necessários para verificar a real vantagem dessa técnica.

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Relato de Caso

Síndrome do túnel do tarso distal Distal tarsal tunnel syndrome Marcelo de Pinho Teixeira Alves1

RESUMO As síndromes do túnel do carpo e do túnel cubital estão entre as síndromes compressivas de nervos periféricos mais comuns. A síndrome do túnel do tarso é relativamente menos frequente. Quando acomete isoladamente os ramos plantares medial ou lateral do nervo tibial, distalmente ao retináculo flexor, é denominada síndrome do túnel do tarso distal. Neste artigo, é apresentado o caso de uma paciente portadora de dor crônica no pé direito, refratária a diversas modalidades de tratamento conservador, diagnosticada como portadora de síndrome do túnel do tarso distal. O reconhecimento dos quatro túneis anatômicos do tornozelo é mandatório para o tratamento cirúrgico das síndromes compressivas dos troncos nervosos e ramos. A técnica de descompressão do nervo tibial, desde a região perimaleolar medial do tornozelo até seus ramos mais distais, seccionando-se os septos fibrosos que comprimem os nervos plantares medial e lateral, foi a proposta de tratamento cirúrgico. A síndrome do túnel do tarso distal deve ser considerada em pacientes portadores de dor crônica neurogênica no pé, especialmente no trajeto do tronco e ramos nervosos no retropé, que não têm diagnóstico preciso e refratários a tratamentos conservadores. Descritores: Nervo tibial; Síndrome do túnel do tarso/cirurgia; Tornozelo/patologia; Rela­ tos de casos

ABSTRACT Carpal tunnel syndrome and cubital tunnel syndrome are among the commonest peripheral nerve compressive neuropathies. Tarsal tunnel syndrome is rather uncommon and when solely affecting one of the tibial nerve’s branches, distally to the flexor retinaculum, is called distal tarsal tunnel syndrome. In this paper, we presented a case of distal tarsal tunnel syndrome in a patient with recalcitrant chronic pain in right foot. The recognition and release of the tibial nerve and its branches in the four medial ankle tunnels is mandatory for the surgical treatment of this condition, from the proximal portion of the tarsal tunnel until the more distal branches of the nerve (medial and plantar nerves). Distal tarsal tunnel syndrome must be considered in chronic neurogenic foot pain patients, especially in unspecific diagnoses and after failure of prolonged conservative treatments. Keywords: Tibial nerve; Tarsal tunnel syndrome/surgery; Ankle/pathology; Case reports Correspondência Marcelo de Pinho Teixeira Alves Secretaria do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Antônio Pedro Avenida Marques do Paraná, 303, 4º andar CEP: 24020-090 – Niterói (RJ), Brasil E-mail: marceloptalves@hotmail.com Data de recebimento 10/9/2012 Data de aceite 27/8/2013

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense − UFF − Niterói (RJ), Brasil. 1 Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense − UFF − Niterói (RJ), Brasil. Conflito de interesse: não há.


Síndrome do túnel do tarso distal

INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do carpo e a síndrome do túnel cubital estão entre as síndromes compressivas de nervos periféricos mais comuns. A síndrome do túnel do tarso é relativamente menos comum, embora não haja relatos precisos, na literatura, sobre sua prevalência(1). Nos membros inferiores, as síndromes compressivas de nervos periféricos podem ser tão incapacitantes quanto nos membros superiores(2). A síndrome do túnel do tarso é caracterizada por compressão do nervo tibial, na altura do retináculo dos flexores, na face medial do tornozelo. Outra possibilidade de síndrome compressiva é a que ocorre no trajeto do nervo fibular profundo, no dorso do pé(1). Essa condição é geralmente mal identificada e pouco diagnosticada, sendo frequentemente confundida com fasceíte plantar. Desse modo, deve ser considerada como diagnóstico diferencial sempre que o paciente se queixar de dor associada a parestesias nos pés(3,4). Quando o sintoma e o sinal de compressão acometem isoladamente um dos ramos plantares, ou seja, o nervo plantar medial ou o nervo plantar lateral ou, ainda, o nervo abdutor do quinto dedo, é denominada síndrome do túnel do tarso distal (STTD). Neste artigo, é apresentado o caso de uma paciente portadora de dor crônica no pé direito, acometendo as faces medial e dorsal do pé, refratária a diversas modalidades de tratamento conservador, diagnosticada como portadora de STTD.

RELATO DO CASO Paciente do gênero feminino, 52 anos de idade, sem antecedentes de diabetes e hipertensão arterial, com índice de massa corporal de 24, que referia dor crônica no pé direito, associada à parestesia crônica na borda medial do pé. A dor era constante, com intensificação noturna, sem alívio com analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não hormonais. A paciente fazia uso de analgésicos opioides e, eventualmente, de gabapentina, para melhor controle da dor. Negava trauma ou lesões anteriores. Tinha diagnóstico impreciso, fazendo tratamentos por tendinites ou tenossinovites. Referia ter realizado cerca de 50 sessões de tratamento fisioterapêutico, sem modificação nos sintomas dolorosos e sem melhora da parestesia, persistindo a sensação de “choques” no pé. Realizou diversos exames, incluindo radiografias e ultrassonografias dos pés, sendo todos inconclusivos. Ao exame físico, apresentava dor à palpação na região medial do tornozelo e do pé, sem sinais de edemas ou deformidades aparentes. O teste de Tinel era positivo em todo o trajeto do nervo tibial desde o túnel do tarso, incluindo seus

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ramos plantares, até a região dorso medial do pé. A percussão no trajeto dos ramos calcaneares foi negativa. A pesquisa do teste de Tinel no trajeto dos nervos fibulares comum (ao nível do colo da fíbula), fibulares superficial e profundo, na perna e no dorso do pé, respectivamente, e sural, na face posterior da perna, foi negativa. Não existia evidências de lesões vasculares ou cutâneas. A dor era exacerbada com a supinação forçada do pé e a flexão plantar contra resistência. À percussão e à compressão da topografia do nervo plantar medial, havia parestesia na região medial da planta do pé, e nas superfícies plantares do hálux e do segundo dedo do pé, além do dorso do mediopé. Devido aos achados do exame físico, a paciente foi encaminhada para realização de exame de eletroneuromiografia (EMG) dos membros inferiores. Houve a confirmação do diagnóstico de STTD, acometendo o ramo plantar medial do nervo tibial. De acordo com a EMG, a latência motora do nervo tibial deve ser abaixo de 6,1 milissegundos, segundo o protocolo do Serviço de Neurofisiologia da instituição. Neste caso, a latência motora do ramo plantar lateral do nervo tibial direito foi de 4,9 milissegundos; a latência motora do ramo plantar medial foi de 6,7 milissegundos. No lado oposto, os mesmos nervos apresentavam, respectivamente, 3,9 milissegundos e 4,6 milissegundos, valores considerados normais. As latências sensitivas dos nervos surais encontravam-se normais (direito: 3,5 milissegundos; esquerdo: 3,2 milissegundos). Devido ao prolongado tempo de evolução da doença, além da evidência de não haver outras possibilidades de diag­nóstico (a paciente apresentava exames radiográficos sem lesões osteoarticulares e exame ultrassonográfico sem evidências de lesões tumorais de partes moles ou lesões inflamatórias, como tenossinovites ou sinovites, por exemplo), e após a confirmação clínica e eletroneuromiográfica de STTD, foi proposto o tratamento cirúrgico para descompressão do nervo tibial, com o qual a paciente concordou, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. A paciente, então, foi submetida ao tratamento cirúrgico, em junho de 2012, para a descompressão do nervo tibial (Figura 1), desde o nível proximal do túnel do tarso, incluindo os ramos calcaneares, até a divisão de seus ramos plantares medial e lateral. Por não haver evidência direta de compressões de outros ramos, o procedimento cirúrgico não foi prolongado até o ramo abdutor do quinto dedo. Todos os ramos foram bem identificados. Foi identificado um septo fibroso espesso, que causava compressão direta sobre o nervo plantar medial (Figura 2). Esse septo foi seccionado, descomprimindo o nervo (Figura 3).


Alves MP

O pós-operatório não evidenciou nenhuma complicação relacionada ao procedimento cirúrgico. A paciente foi encaminhada para tratamento fisioterápico (apenas com laserterapia de baixa intensidade) e reavaliada após 30 dias da cirurgia. A cicatriz era indolor e levemente hipertrófica. O teste de Tinel foi negativo, em todo o trajeto do nervo tibial e de seus ramos plantares. A paciente não claudicava e não apresentava atitude antálgica. A parestesia não mais era referida. No período de revisão, 90 dias após a cirurgia, não havia queixa dolorosa de origem neurológica. O teste de Tinel permaneceu negativo e, nessas condições, a paciente teve alta.

DISCUSSÃO Figura 1. Nervo tibial, exposto após liberação do retináculo dos flexores, no tornozelo, e retração do pedículo vascular.

Figura 2. Ramos plantares do nervo tibial. A figura mostra o septo fibroso sobre os ramos plantares, exercendo efeito compressivo local.

Figura 3. Ramos plantares, expostos após a ressecção do septo fibroso, evidenciando completa liberação do nervo.

A síndrome do túnel do tarso é uma neuropatia compressiva do nervo tibial posterior ou de seus ramos, dentro de um túnel fibro-ósseo, abaixo do retináculo dos flexores, na região perimaleolar medial do tornozelo. É uma condição relativamente rara e regularmente subdiagnosticada(5,6). Quando o acometimento é isolado de um dos ramos plantares do nervo tibial, essa doença é denominada síndrome do túnel do tarso distal, quando localizada abaixo do limite inferior do túnel proximal. O ramo do nervo tibial mais comumente responsável por disestesias no pé é o plantar lateral, ocasionando dor crônica na região medial e posterior. Em um estudo com 25 pacientes portadores de dor subcalcaneana crônica, suspeitando-se de origem da dor por uma síndrome compressiva de nervos periféricos, Oztuna et al.(7) encontraram 88% dos pacientes com alterações eletromiográficas e sinais de compressão do nervo plantar lateral, não havendo acometimento do nervo plantar medial. A lesão isolada desse nervo, como encontrada nesta paciente, tem pouca referência na literatura. A dificuldade diagnóstica dessa afecção surge pela multiplicidade de etiologias das neuropatias periféricas compressivas ou sistêmicas. Sequelas de fraturas, tumores, músculos acessórios, diabetes mellitus, gota e outras doenças crônicas podem causar neuropatias periféricas(1). O melhor reconhecimento dessas causas de neuropatias compressivas e das características anatômicas regionais dos troncos nervosos e de seus ramos, tais como local de emergência, número de ramos e outras variações, pode facilitar o diagnóstico preciso e o planejamento das opções de tratamento da doença(6). Apesar da aumentada demanda técnica, a avaliação eletrofisiológica por EMG do nervo tibial é a técnica mais adequada, na atualidade, para comprovar a doença, medindo-se a velocidade de condução dos ramos plantares medial e lateral(1). No caso apresentado, a EMG foi útil em identificar a lesão isolada do ramo plantar medial do nervo tibial. A familiaridade com a anatomia topográfica regional e com as variações anatômicas melhora os resultados ciRev ABTPé. 2013;7(2):115-8.

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Síndrome do túnel do tarso distal

rúrgicos, permitindo a liberação completa do nervo tibial e dos ramos envolvidos(8-10). Diversos autores relatam, na literatura, resultados satisfatórios com a descompressão cirúrgica do túnel do tarso, com taxas de sucesso variando entre 75 e 91%(1). O reconhecimento dos quatro túneis anatômicos do tornozelo é mandatório para o efetivo tratamento cirúrgico dessa alteração anatomopatológica(11,12). O tratamento cirúrgico por meio da descompressão do nervo tibial, conforme descrito no trabalho de Dellon(11), desde a região proximal perimaleolar medial do tornozelo até seus ramos mais distais, seccionando-se o septo fibroso e descomprimindo o nervo plantar medial, foi eficaz para o

alívio dos sintomas desta paciente. Essa solução tem sido confirmada nos trabalhos consultados(10-12). O caso relatado ilustra uma síndrome dolorosa de difícil diagnóstico e solução. A STTD deve ser considerada nos pacientes portadores de dor neurogênica crônica no pé, especialmente no retropé, de diagnóstico obscuro e refratária ao tratamento conservador. O minucioso exame clínico, incluindo o exame neurológico e o teste de Tinel no túnel tarsal (região perimaleolar medial até a face medial, dorsal lateral e plantar do pé), associado ao estudo de neurocondução, pode nortear o diagnóstico e orientar a indicação do tratamento cirúrgico, nos casos rebeldes, com alta taxa de sucesso.

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Nominata Volume 7 - Nº 1 e Nº 2 Antonio Francisco Ruaro Universidade Paranaense, Umuarama (PR), Brasil Carlo Henning Centro de Especialidade Ortopédica, Novo Hamburgo (RS), Brasil Cíntia Kelly Bittar Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas (SP), Brasil Décio Cerqueira de Moraes Filho Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA, Marília (SP), Brasil Edegmar Nunes Costa Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO), Brasil José Vicente Pansini Hospital de Fraturas Novo Mundo, Curitiba (PR), Brasil João Luiz Vieira da Silva Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil Marcos Hideyo Sakaki Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, Brasil

Marco Túlio Costa Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Mário Kuhn Adames Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis (SC) Paulo César de César Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre (RS), Brasil Ricardo Cardenuto Ferreira Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Rui dos Santos Barroco Faculdade de Medicina do ABC - Hospital Mário Covas, Santo André (SP), Brasil Sidney Silva de Paula Hospital Universitário Cajuru, Curitiba (PR), Brasil Verônica Fernandes Vianna Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, Brasil

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Revista ABTPé 7.2 jul/dez 2013  
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