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ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 7 • Número 1 • Janeiro/Julho 2013

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Revista ABTPé

Jan/Jul 2013

volume 7 número 1 p. 1-60


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 7, n. 1, p. 1-60, jan/jul 2013 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Adriano Zahdi Cavassim (Curitiba, PR) Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Alexandre Leme Godoy dos Santos (São Paulo, SP) Ana Paula Simões da Silva (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Arnóbio Moreira Felix (Belo Horizonte, MG Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fernando Cal Garcia Filho (Salvador, BA) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Frederico Paz Genuino de Oliveira (Rio de Janeiro, RJ)

Fábio Batista (São Paulo, SP) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP) Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Antonio Pinto (São Paulo, SP) José Antônio Veiga Sanhudo (Porto Alegre, RS) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Sérgio Franco (Rio de Janeiro, RJ) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Lélio Carli Batista (Marília, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Rio de Janeiro, RJ)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Marcos Hideyo Sakaki (São Paulo, SP) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP) Marta Imamura (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Paulo Roberto Dias dos Santos (São Paulo, SP) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2012/2013 Presidente: Augusto César Monteiro (SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (GO) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (GO) Conselho Fiscal: Comissão Social:

Nelson Astur Filho (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Marcos de Andrade Corsato (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Marcelo Pires Prado (SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP) Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Eduardo Melo de Castro Moreira (SP)

Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Rafael Trevisan Ortiz (SP) Antônio Francisco Ruaro (PR) Comissão Especial de Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Antônio Veiga Sanhudo (RS) Osny Salomão (SP) Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Ivo Tetsuya Kitaoka (BA) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (SP) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Carlos Alfredo Lobo Jasmin (RJ) Paraná: Yugo William Sakamoto (PR) Rio Grande do Sul: Rafael Duvélius Ott (RS) Brasil Central: Alexandre Daher Albieri (GO) Santa Catarina: Renan Gallas Mombach (SC) Nordeste: Ângelo Cortês de Oliveira (PE) Norte: Fábio Santana de Oliveira (PA) Espírito Santo: Roberto Casotti Lóra (ES) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro. CEP: 04735-002 - São Paulo (SP), Brasil

Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Aurea Pires Bordini E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Edna Terezinha Rother

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

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Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 7, n. 1, p. 1-60, jan/jul 2013

Revista ABTPé

Editorial Nem maior, nem melhor… “O rescaldo científico’’!

ix

Current evidences for the management of Achilles tendinopathy

1

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

Artigo Especial

Atualização no tratamento da tendinopatia do Aquiles Nicola Maffulli MD, MS, PhD, FRCS(Orth), Mattia Loppini MD, Vincenzo Denaro MD

Artigos Originais

Avaliação das complicações de artrodeses do retropé

9

Evaluation of complications in hindfoot arthrodesis Francisco Fábio Sousa Silvestre, Thiago Alexandre Alves Silva, Wilel de Almeida Benevides, João Francisco Figueró, Lyson Azevedo Aguiar

Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo

16

Suprafibular access for surgical treatment of calcaneus fracture André Bergamaschi Demore, Antonio Kim, Leandro Marcantonio Camargo

Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese das fraturas do calcâneo pela via suprafibular Imaging evaluation and osteosynthesis complications of the calcaneus fractures by the suprafibular approach Gabriel de Souza Lima, Grimaldo Martins Ferro, Wesley Jordão Milazzo, Juliano Almeida e Silva

25


32

Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal Clinical and radiological analysis of hallux valgus treated by the distal osteotomy in Chevron André Bergamaschi Demore, Antônio Kim, Leandro Marcantonio Camargo, Tales Marçal

38

Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de resultados a longo prazo Treatment of plantar fasciitis through an endoscopic release: a retrospective long term follow-up Caio Nery, Fernando Cepollina Raduan, Angelo Del Buono, Nacime Salomão Barbachan Mansur, Daniel Soares Baumfeld, Nicola Maffulli

Relato de Caso

46

Tendinose insercional do tendão tibial anterior: relato de caso e revisão da literatura Insertional tendinosis of anterior tibial tendon: case report and literature review Cristiano Milano, Marcio de Faria Freitas, Mauro Cesar Mattos e Dinato, André Felipe Ninomyia, Rodrigo Gonçalves Pagnano, Antonio Egydio de Carvalho Jr.

51

Queilectomia artroscópica para tratamento do hálux rígido Arthroscopic queilectomy for the treatment of hallux rigidus João Luiz Vieira da Silva, Bárbara Heloísa Breidenbach Pupim, Bruno Moura, Luiz Fernando Bonaroski, José Tárcio Campos Filho, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna, Edmar Stieven Filho, Thiago Kitanishi, Guilherme Augusto Stirma

56

Polidactilia bilateral do pé adulto: relato de caso Bilateral polydactyly of the adult foot: case report André Donato Baptista, Élcio Valloto Júnior


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-


crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número


em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Editorial

Nem maior, nem melhor… “O rescaldo científico’’! Embora seja desejável no método científico, a comparação, que promo­ ve e destaca o impacto nos trabalhos, não é aplicável quando se trata de analisar os Eventos-Maiores da ABTPé. Findo o 16º Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, em Fortaleza, que agora pertence à galeria histórica, é inevitável estabelecermos uma disputa inconsciente (até inconsequente) para a eleição daquele mo­ mento mais jubiloso. É claro que o frescor da memória pode favorecer o re­ cente, em detrimento dos demais, configurando um resultado tendencioso. Os quesitos de avaliação são tantos e sua aferição é tão sutil, que o equilíbrio entre todos só nos autoriza concluir pela importância e contri­ buição individualizadas. O cumprimento dos objetivos congressuais tem sido notório ao longo do tempo, mas somente sob a ótica do conteúdo científico é nítida sua evolução. O intercâmbio de informações advindas da presença de convidados es­ trangeiros tem valor para situarmos o nível crescente do desenvolvimento acadêmico de nossos autores. Prova disso foi a sincera manifestação pública do Dr. David Thordarson (editor-chefe) que, elogiando o teor e a densidade do programa apresentado, estimulou todos a submeterem seus artigos à conceituada Foot&Ankle International. Da mesma forma e com mais veemência, venho solicitar que o destino de todas essas valiosas informações possa, também, privilegiar os leitores do nosso veículo de publicações: a Revista ABTPé. Após a euforia e “inflamação” dos congressistas, há sempre o interesse maior de se apurar o rescaldo, portanto, a melhor avaliação desse 16º con­ gresso ficará consagrada pelo que restar publicado. Antonio Egydio de Carvalho Jr. Editor-Chefe REVISTA ABTPé


Artigo Especial

Current evidences for the management of Achilles tendinopathy Atualização no tratamento da tendinopatia do Aquiles Nicola Maffulli MD, MS, PhD, FRCS(Orth)1, Mattia Loppini MD2, Vincenzo Denaro MD2

ABSTRACT Tendinopathy is one of the most frequent overuse injuries associated with sport. Although many nonoperative and operative treatments for the management of Achilles tendinopathy have been proposed, the best treatment of these patients is still controversial. We performed an overview of the evidences supporting the several treatments described for the management of Achilles tendinopathy. The first-line treatment should be the physical therapy based on an appropriately performed program of eccentric exercises. If the tendinopathy is refractory, shockwave therapy could be considered as second-line intervention. Moreover, these two approaches can be combined. Finally, high-volume injection can reduce pain and improve long-term function in patients with Achilles tendinopathy. On the other hand, the use of injectable substances, such as platelet-rich plasma, autologous blood, polidocanol, and corticosteroids in and around tendons is not supported by strong clinical evidence. Surgery may be considered in patients who failed to improve with appropriate nonoperative treatments. However, the best surgical management is still controversial because of no randomized controlled trials have been performed to compare different surgical techniques. Keywords: Achilles tendon/injuries; Tendinopathy/therapy

RESUMO A tendinopatia é uma das lesões por sobrecarga mais frequentes associadas ao esporte. Embora muitos tratamentos não-cirúrgicos e cirúrgicos para tendinopatia do Aquiles têm sido propostos, o melhor tratamento ainda é controverso. Uma visão geral é apresentada evidências dos diversos tipos de tratamentos. A primeira linha de tratamento deve ser a terapia física baseada num programa, apropriadamente realizado, de exercícios excêntricos. Se a tendinopatia for refratária, a terapia de ondas de choque pode ser considerada como uma segunda linha de intervenção. Além disso, estas duas abordagens podem ser combinadas. Finalmente, infiltração com grande volume de solução salina, anestésico e corticóide pode diminuir a dor e melhorar a longo prazo, a função em pacientes com tendinopatia do Aquiles. Correspondence Nicola Maffulli MD, MS, PhD, FRCS (Orth) Centre Lead and Professor of Sports and Exercise Medicine Consultant Trauma and Orthopaedic Surgeon Centre for Sports and Exercise Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Mile End Hospital, 275 Bancroft Road, London E1 4DG England Tel: + 44 20 8223 8839 – Fax: + 44 20 8223 8930 E-mail: n.maffulli@qmul.ac.uk Received on 18/03/2013 Accepted on 18/03/2013

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Centre for Sports and Exercise Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Mile End Hospital, 275 Bancroft Road, London E1 4DG, England. Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, Campus Bio-Medico University, Via Alvaro del Portillo, 200, 00128 Trigoria, Rome, Italy.


Current evidences for the management of Achilles tendinopathy

Por outro lado, o uso de substâncias injetáveis​​, tais como plasma rico em plaquetas, sangue autólogo, polidocanol e corticosteróides nos tendões não é suportado por evidência clínica forte. A cirurgia pode ser considerada viável em pacientes que não apresentam melhora com os tratamentos não-cirúrgicos adequados. No entanto, o melhor tratamento cirúrgico ainda é controverso, pois ensaios clínicos randomizados não foram realizados para comparar diferentes técnicas cirúrgicas. Descritores: Tendão do calcâneo/lesões; Tendinopatia/terapia

INTRODUCTION Tendinopathy is one of the most frequent overuse injuries associated with sport(1). It is the most common disorder of the Achilles tendon, accounting for more than 60% of its pathological conditions(2), and it often causes disability(3). Over the past decades, the incidence of Achilles tendinopathy has risen, mainly because an increasing number of people participate in recreational and competitive sports(2,4). The athlete population has the greatest risk to develop Achilles tendinopathy, but the middle and long-distance runners are the most susceptible to the injury(2,5-8). In both recreational and high-level club runners, the incidence of tendinopathy has been estimated between 9 and 15%(5,9,10). On the other hand, de Jonge et al.(11) evaluated the incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population, reporting a rate of 2.35 per 1,000 subjects in the adult population (21 to 60 years). A relationship with sports activity was present in 35% of the cases. The term “tendinopathy” is currently preferred to indicate an overuse pathological condition in and around tendon(12). Tendinopathic changes can affect different parts of the Achilles tendon, involving the insertion on the calcaneum or the main body. The midportion or non-insertional tendinopathy involves the part located 2 to 6cm above the tendon insertion, accounting for about 75% of the cases, while the insertional tendinopathy affects the insertion on the calcaneum(2,4). At histopathological examination, tendinopathy is a failed healing response, characterized by haphazard proliferation of tenocytes, disruption and alterated organization of collagen fibers, increase in non collagenous matrix and neovascularization(13). In chronic stage of disease, inflammation is absent or minimal(14). However, inflammation could play a role only in the initiation, but not in the propagation and progression, of the disease process. Several theories have been proposed to explain the pathogenesis of tendinopathy. Probably there is a continuum of tendon pathology from asymptomatic tendons to tendon tears(15). Thus, a clinically acute tendinopathy is actually a well-advanced failure of a chronic healing response. Histopathological features of tendinopathy have been associated with both chronic overloaded and unloaded states, inducing

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a decrease of mechanical integrity of the tendon and its vulnerability to damage(15). In literature, many nonoperative and operative treatments for the management of Achilles tendinopathy have been proposed, however the best treatment of these patients is still controversial(16,17). In the present study, we perform an overview of the evidences supporting the several treatments described for the management of Achilles tendinopathy.

NONOPERATIVE MANAGEMENT Eccentric exercises Eccentric exercises showed the best evidence of effectiveness for the management of the midportion Achilles tendinopathy(18). In a comparative randomized study, Mafi et al.(19) reported a return to normal activities in 82% of patients underwent 12-week programme of eccentric exercises, whereas only 36% of patients managed with concentric exercises returned to normal activities. These excellent clinical results have been confirmed both in athletic and sedentary patients(20,21). Although some authors reported lower rates of success(22-24), the overall trend suggests a positive effect of eccentric exerci­ses in term of pain relief and functional improvement, without significant adverse effects(25). Moreover, the association of shockwave therapy (SWT) showed with eccentric exercises provide a higher success rate when compared with the success rate achieved with these approaches alone(26). In our clinical practice, we recommend a programme of eccentric exercises consisting of daily sessions of 180 repetitions per day. The exercises can be performed with 90 repetitions, in sets of 15, twice a day (eg. morning and evening). During the exercises, the patient should feel a moderate pain; it can be quantified around 4, in a scale from 0 (no pain) to 10 (maximum pain). The duration of treatment may be 12 weeks.

Extracorporeal SWT Low-energy SWT has been proposed for the management of the Achilles tendinopathy because it seems to stimulate soft-tissue healing and inhibit pain receptors(26-28).


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Rompe et al.(23) performed a randomized controlled trial to compare the effectiveness of eccentric loading, repetitive low-energy SWT, and no treatment in patients with chronic midportion Achilles tendinopathy. After a 4-month fol­lowup, both management modalities showed outcomes superior to those of no intervention, reporting success rates of 60, 52 and 24%, respectively. However, Costa et al.(29) reported disappointing results of the SWT when compared with placebo in patients with chronic Achilles tendinopathty. Rompe et al.(28) also performed a randomized controlled trial to compare the effectiveness of eccentric loading and repetitive low-energy SWT in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy. The SWT showed better results sustained in a 1-year period, with a success rate of 64% compared with 28% of eccentric exercises. Rasmussen et al.(30) performed a randomized, dou­bleblind, placebo-controlled trial on patients with chronic Achilles tendinopathy managed with conservative treatment and randomized to receive either active SWT or sham SWT. After a 12-week follow-up, the active treatment reported significantly better results, showing that SWT can be a supplement for the management of chronic Achilles tendinopathy. Moreover, Rompe et al.(26) compared the eccentric exercises alone with eccentric training associated with SWT in patients with chronic midportion Achilles tendinopathy. They reported that eccentric loading alone was less effective than the combination of eccentric loading and repetitive low-energy SWT. In our clinical practice, the low-energy extracorporeal SWT is administered once a week for 4 consecutive weeks, with final assessment at 12 weeks after the last, as described in several well conducted randomized controlled trials(23,26).

High volume injections This procedure consists of injecting 40mL of normal saline with 10mL of 0.5% bupivacaine hydrochloride and 25mg of hydrocortisone acetate between the Kager’s triangle and the Achilles tendon to destroy the neovassels and neonerves associated with tendinopathy. The procedure should be performed under ultrasound guidance to avoid intratendinous injection of corticosteroids. The hydrocortisone acetate is added at the solution to prevention an acute mechanical inflammatory reaction produced by the large amount of fluid injected in the proximity of the tendon(31). In literature, only preliminary studies(31-33) investigated the high-volume injections for the management of patients with chronic midportion Achilles tendinopathy refractory to a 3-month program of eccentric exercises. The injection reduced pain and improved short and long-term function,

with no significant adverse events. Moreover, it resulted in a quick return to sports.

Hyperosmolar dextrose injections In literature, no randomized controlled trial evaluating the hyperosmolar dextrose injections for the management of the Achilles tendinopathy has been published. Maxwell et al.(34) performed a pilot study with a mean follow-up of 12 months on 36 patients with chronic midportion or insertional Achilles tendinopathy. Sonography-guided intratendinous injections of 25% hyperosmolar dextrose (1mL of 2% lignocaine -20mg/mL- and 1mL of 50% dextrose -25g/50mL) were performed every 6 weeks until symptoms relief or no improvement was shown. The authors reported a significant reduction of pain at rest and during physical activities. Moreover, they found a significant reduction of tendon thickness. Ryan et al.(35) investigated the same injections in a larger population, including 108 patients with chronic Achilles tendinopathy (86 midportion and 22 insertional), with a follow-up of 2 years. The authors reported a significant improvement of pain in both groups of patients. On the other hands, a significant reduction of the size of the intratendinous tear and the hypoechoic region was observed only in patients with midportion tendinopathy.

Platelet-rich plasma Although several studies on the application of plate­let-rich plasma (PRP) to promote tendon healing are ongoing world­ wide, the exact mechanisms by which PRP promotes tendon healing are still not clear. De Vos et al.(36) performed a dou­bleblind, placebo-controlled trial randomising 54 patients with midportion Achilles tendinopathy to receive eccentric exercises associated with injection of either PRP or saline solution. After 24 weeks, the PRP injection did not result in greater pain relief or improvement in activity compared with the saline-so­ lution injection. Authors concluded that PRP injection does not provide any further clinical benefit in patients with chronic midportion Achilles tendinopathy who underwent eccentric exercises. These findings have been also confirmed after a 1-year follow-up(37). Moreover, the same group showed that PRP is not able to improve the tendon structure and to decrease the degree of neovascularisation in chronic midportion Achilles tendinopathy, when compared with placebo(38).

Autologous blood injections Pearson et al.(39) randomized 33 patients with chronic midportion Achilles tendinopathy to receive a peritendinous Rev ABTPé. 2013;7(1):1-8.

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autologous blood injection added to eccentric exercises or standard exercises alone for 12 weeks. The authors reported a slight better clinical outcome in the group managed with exercises and AB injection at a 3-month follow-up. Given the fact that only one prospective randomized controlled trial has been performed to investigate the role of autologous blood injection, further adequately powered randomized studies may be performed.

Polidocanol injections Alfredson and Ohberg(40) performed a double-blind randomized controlled trial comparing the effectiveness of the injection of polidocanol (5mg/mL) and the injection of lidocai­­­­­ne hydro-chloride (5mg/mL) associated with adrenaline in 20 patients with chronic midportion Achilles tendinopathy. In all patients, the injections were ultrasound and colour Doppler-guided, targeting the area of neo-vascularisation around the ventral part of the Achilles tendon. At a mean follow-up of 3 months, after a maximum of two treatments, the authors reported a significant reduction of tendon pain in the group managed with polidocanol, compared with the controls. Moreover, the pain relief was associated with the absence of the neo-vascularisation. The authors concluded that polidocanol reduce tendon pain during activity in patients with chronic painful midportion Achilles tendinopathy. In these subjects, Willberg et al.(41) demonstrated that there was no significant difference, in terms of clinical outcomes, between injections with 5mg/mL or 10mg/mL of polidocanol. Finally, Alfredson et al.(42) compared the injection of polidocanol with open surgical revision of the area with neurovascular ingrowth around the Achilles tendon, in 20 patients with chronic midportion Achilles tendinopathy. After a 6-month follow-up, both treatments were able to reduce the tendon pain during activity, without any significant difference between the two groups. However, van Sterkenburg et al.(43) reported disappointing results in patients with midpor­ tion Achilles tendinopathy, reporting an improvement of the symptoms only in 44% of patients.

Injections of corticosteroids The current evidence does not support the benefits of this procedure. Two randomized controlled trials demonstrated some benefit in terms of healing(44,45), whereas one randomized controlled trial reported no positive effects(46) in patients with Achilles tendinopathy managed with local injection of corticosteroids. Moreover, Shrier et al.(47) performed a meta-analysis reporting only little benefits and the potential risks of tendon rupture.

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OPERATIVE MANAGEMENT Open surgery The standard open surgical approach provides a complete exploration of the Achilles tendon. During the procedure, the surgeon can easily excise fibrotic adhesions, diseased paratenon, and areas of tendinopathy. Moreover, multiple longitudinal incisions in the tendon can be performed. When more than 50% of the tendon is excised, an augmentation can be performed with tendon transfers, including peroneus brevis and flexor hallucis longus tendons(48-53). Although the rate of success for the open surgery ranges from 75 to 100%(54-61), there is a negative correlation between the qua­ lity of the outcomes and that of the methodology of the study(62). In a large series, Paavola et al.(63) reported a complication rate of 11% and a reoparation rate of 3%. In patients with chronic midportion tendinopathy, Maffulli et al. demonstrated that the duration of recovery, the rate of complications, and the risk of further surgery are higher in nonathletic subjects than athletes(64), and in females than males(65).

Percutaneous tenotomies In patients with chronic midportion Achilles tendinopathy, multiple percutaneous longitudinal tenotomies can be performed if the pathological area is <2.5cm long and the paratenon is not affected(8). The procedure is not as effective in patients with diffuse or multinodular tendinopathy or pantendinopathy. A preoperative assessment with the high resolution ultrasound is useful to properly identify the area of tendinopathy before the stab incision is performed(8,66,67). Surgery is performed under local anaesthesia and without a tourniquet. Good clinical results have been reported in about 75% of patients, with a very low rate of complications and no long-term morbidity.

Neovessel destruction The neovessel destruction can be achieved with minimally invasive techniques that allow the surgeon to remove the pathological neovascularization in the tendinopathic tendon, interfering with the pain sensation caused by tendinopathy. Longo et al. and Maffulli et al.(68-70) developed a minimally invasive technique of stripping of neovessels and neonerves from the Kager’s triangle with Ethibond suture. The procedure is performed under local anaesthesia, and it provides a rate of success similar to that of open surgery with decreased preoperative morbidity. On the other hands, some authors used the endoscopy to identify the area of tendi-


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nopathy and to remove the neurovascular ingrowth around the tendon with a motorized shaver or diathermy(71,72). The ultrasound guided electrocoagulation has been also investigated in patients with chronic non-insertional Achilles tendinopathy(73).

Tendoscopy Several authors investigated the tendoscopy for the ma­­­­ nagement of insertional and midportion chronic Achilles tendinopathy(72,74-80). During the endoscopic procedure, the surgeon can explore the whole tendon and remove the affected paratenon, pathological tendon tissue and neoneurovascular structures arising from the Karger’s triangle. Moreover, longitudinal tenotomies and excision of the postero-superior corner of the calcaneum can be performed. Several authors reported high rate of success, including pain relief and return to previous sport activities in both insertional and midportion tendinopathy(72,74-80). Tendoscopy is also a safe procedure associated with a very low rate of complications.

CONCLUSION Tendinopathy is the most common disorder of the Achilles tendon. Nonoperative approach including an appropriately performed program of eccentric exercises represents the first-line treatment. SWT can be performed as second-li­ ne intervention in patients with a refractory tendinopathy. Moreover, these two treatments can be associated, resulting in good results. As alternative to SWT or when tendinopathy does not respond to those interventions, high volume injections could be considered. However, among conservative treatments, eccentric exercises and SWT are supported by the best evidences. Surgery may be considered in patients who failed to improve with appropriate nonoperative treatments. The best surgical management is still controversial because of no randomized controlled trials have been performed to compare different surgical techniques. However, the minimally invasive techniques provide a similar rate of success to that of open surgery with decreased perioperative morbidity.

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Artigo Original

Avaliação das complicações de artrodeses do retropé Evaluation of complications in hindfoot arthrodesis Francisco Fábio Sousa Silvestre1, Thiago Alexandre Alves Silva1, Wilel de Almeida Benevides2, João Francisco Figueró3, Lyson Azevedo Aguiar4

Resumo Objetivo: A artrodese do retropé é utilizada para alívio da dor e correção de deformidades decorrentes de várias doenças, nos casos refratários ao tratamento conservador. Apesar da limitação da mobilidade, há melhora da função do membro. O objetivo deste estudo foi avaliar as complicações das artrodeses isoladas e combinadas do retropé, analisando o surgimento de alterações degenerativas nas articulações adjacentes e outras complicações. Métodos: Avaliaram-se, retrospectivamente, 33 pacientes adultos, submetidos a diferentes tipos de artrodese do retropé, entre janeiro de 2005 e janeiro de 2012. O critério de avaliação clínica foi o escore da American Orthopaedic Foot Ankle Society Ankle-Hindfoot, em sua versão traduzida para o português. Além disso, aplicou-se um questionário padrão sobre a evolução de cada paciente. O seguimento radiológico incluiu radiografias para a confirmação da consolidação óssea e detecção do surgimento de osteoartrite. Resultados: A disfunção do tendão tibial posterior foi a doença de base mais observada, acometendo 11 pacientes. A classificação baseada no escore AOFAS mostrou, no pós-operatório, 21 resultados excelentes (61%), nove bons (26,5%), quatro regulares (11,7%) e nenhum ruim. Quinze casos apresentaram alguma complicação; dentre elas, duas pseudoartroses. Em 26,5% dos casos, houve evolução para osteoartrite em articulações circunvizinhas. Conclusão: As artrodeses do retropé mostram bons resultados no alívio da dor e correção de deformidades. O alinhamento correto do retropé parece ser o parâmetro mais importante para a obtenção de bons resultados. O desenvolvimento de osteoartrite nas articulações adjacentes à artrodese é relativamente frequente, no entanto, parece ser assintomático. Descritores: Pé; Artrodese; Osteoartrite

Abstract Objective: The hindfoot arthrodesis is used to relieve pain and correct deformities caused by various diseases, in cases refractory to conservative treatment. Despite the limitation of mobility, there is improvement in limb function. The aim of this study was to evaluate the Correspondência Francisco Fábio Sousa Silvestre Avenida Industrial Gil Martins, 2.946 – Tabuleta CEP: 64019-630 – Teresina (PI), Brasil Fone: (86) 9976-9971 E-mail: fco.fabio.silvestre@hotmail.com Data de recebimento 7/2/2013 Data de aceite 25/2/2013 Tese de Conclusão da Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, apresentada no dia 27 de novembro de 2012.

Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. 1 Médico Especializado em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Serviço de Ortopedia, Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 Médico Coordenador da Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Médico Preceptor da Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 Graduando em Medicina, Universidade Federal do Piauí – Teresina, PI, Brasil. Conflito de interesse: não há Fonte de financiamento: não há


Avaliação das complicações de artrodeses do retropé

complications of isolated and combined arthrodeses of the hindfoot, analyzing the appearance of degenerative changes in adjacent joints and other complications. Methods: We evaluated retrospectively 33 adult patients undergoing different types of hindfoot arthrodesis between January 2005 and January 2012. The clinical evaluation criterion was the American Orthopaedic Foot Ankle Society HindfootAn­kle score, in its Portuguese version. Furthermore, we applied a standard questionnaire about the evolution of each patient. The radiological follow-up included radiographs to confirm the bone consolidation and development of osteoarthritis. Results: The posterior tibial tendon dysfunction was the most common underlying disease observed, affecting 11 patients. The classification based on the American Orthopaedic Foot Ankle Society score showed, postoperatively, 21 excellent results (61%), 9 good (26.5%), 4 regular (11.7%) and no bad. Fifteen cases had any complications, among them two pseudoarthrosis. In 26.5% of cases, there was progression to osteoarthritis in joints surrounding. Conclusion: The hindfoot arthrodesis showed good results in relieving pain and correct deformities. Proper alignment of the rearfoot seems to be the most important parameter for obtaining good results. The development of osteoarthritis in joints adjacent to arthrodesis is relatively frequent, however seems to be asymptomatic. Keywords: Foot; Arthrodesis; Osteoarthritis

INTRODUÇÃO O retropé é composto pelos ossos tálus e calcâneo, que se relacionam entre si e com os ossos do mediopé, formando as articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea(1). A biomecânica desse conjunto articular é intimamente relacionada à articulação do tornozelo e permite, principalmente, a realização de movimentos de inversão e eversão do pé, assim como sua adaptação a terrenos irregulares(2). No entanto, algumas doenças podem lesar essas articulações, provocando dor, deformidades e perda de movimentos no pé. Dentre as mais estudadas, estão: as coalizões tarsais, a osteoartrite primária e pós-traumática, a artrite reumatoide e a disfunção do tendão tibial posterior (DTTP) nos estágios avançados(3). Nas fases tardias de comprometimento articular, o tratamento conservador não mostra resultados efetivos, sendo o tratamento cirúrgico a opção terapêutica de escolha(4), destacando-se a artrodese. A artrodese do retropé é um procedimento cirúrgico que consiste na fusão dos ossos da articulação acometida. Como resultado, obtêm-se a correção de distorções anatômicas e o alívio da dor, no entanto, não deve ser considerada a solução inicial(5), pois pode ser observada uma taxa significante de complicações nos anos seguintes ao procedimento, sendo comum o surgimento de alterações degenerativas proximais e distais(6). A artrodese das três articulações do retropé (artrodese tríplice) parece cursar com uma maior taxa de alterações degenerativas do tornozelo e mediopé, quando comparada à artrodese dupla (subtalar e talonavicular) e à subtalar(7-9), no entanto, são escassos os estudos que avaliam e confrontam as complicações desses três tipos de artrodese. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar as complicações relacionadas às artrodeses isoladas e combinadas do retropé, analisando o surgimento de alterações degenerativas nas articulações adjacentes, além de outras complicações.

10

Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.

MÉTODOS No período entre janeiro de 2005 a janeiro de 2012, 73 pacientes foram submetidos a diferentes formas de artrodeses do retropé, no Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte (MG). Destes, 33 foram avaliados, retrospectivamente, acerca de possíveis complicações do tratamento cirúrgico, por meio de seguimento clínico e radiológico. Um desses 33 pacientes apresentou fratura bilateral do calcâneo, o que resultou em um total de 34 artrodeses. Os pacientes foram informados sobre o estudo e, após consentimento, foi iniciada a avaliação retrospectiva dos resultados, seguindo-se os critérios de princípios éticos para pesquisa médica que envolva seres humanos (World Medical Association Declaration of Helsinki). Vinte e sete pacientes eram do gênero feminino (81,8%) e seis do sexo masculino (18,2%). A média de idade foi de 58,6 anos, variando entre 30 e 84 anos. O lado direito foi acometido em 63,6% dos casos e 24,4% dos pacientes assu­ miram ser tabagistas. O tempo médio de sintomatologia, até a realização da artrodese, foi de 58,1 meses (Tabela 1). Utilizou-se a estatística descritiva para organizar os dados dos pacientes, com a descrição paramétrica dos conjuntos, por meio da média dos valores e seus respectivos percentuais, além de tabelas e figuras. O critério de avaliação clínica pós-operatória foi o escore American Orthopaedic Foot Ankle Society Ankle-Hindfoot, em sua tradução adaptada e validada para o português(10) (Figura 1), no entanto, a mobilidade do retropé não pode ser avaliada em virtude da artrodese e, consequentemente, o escore máximo foi de 94 pontos. Convencionou-se que pontuações entre 90 e 94 pontos seriam classificadas como excelentes, entre 75 e 89 como boas, entre 50 a 74, como regulares, e resultados abaixo de 50 pontos foram considerados ruins.


Silvestre FFS, Silva TAA, Benevides WA, Figueró JF, Aguiar LA

Tabela 1 - Dados dos pacientes avaliados Casos

Gênero

Idade (anos)

Tabagismo

Lado acometido

Tempo de sintomas (meses)

1

F

49

Sim

D

120

2

F

66

Não

E

96

3

F

61

Sim

E

60

4

F

51

Sim

D

96

5

F

66

Sim

D

12

6

F

30

Não

E

120

7

M

61

Não

D

18

8

F

48

Sim

D

84

9

F

60

Não

E

120

10

F

54

Sim

D

60

11

M

54

Não

D

24

12

F

53

Não

E

84

13

F

70

Sim

D

84

14

F

69

Não

E

36

15

F

68

Não

D

24

16

F

84

Não

E

36

17

F

61

Não

E

48

18

M

49

Sim

E

24

19

M

71

Não

D

72

20

F

64

Não

D

84

21

M

52

Não

D

24

22

F

57

Não

E

16

23

F

69

Não

D

36

24

F

41

Não

D

48

25

F

45

Não

E

48

26

F

65

Não

E

60

27

F

54

Não

D

24

28

M

61

Não

D

36

29

F

55

Não

D

120

30

F

70

Não

D

120

31

F

53

Não

D

36

32

F

73

Não

DeE

36

33

F

50

Não

D

12

Figura 1 - American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score, em sua tradução adaptada e validada para o português.

Fonte: Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte (MG). F: feminino; D: direito; E: esquerdo; M: masculino.

O seguimento clínico foi realizado mensalmente, até a consolidação da fratura, e, a partir de então, anualmente. Seguiu-se um protocolo padrão a cada visita, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da própria instituição, que continha um questionário acerca da limitação das atividades, satisfação do paciente e outros (Figura 2). O exame físico avaliou o alinhamento do retropé e a dor à movimentação passiva e durante a marcha, nas articulações do tornozelo, subtalar e transversa do tarso. O seguimento radiológico incluiu radiografias do pé nas incidências anteroposterior (AP), perfil com carga e oblíqua, além da radiografia do tornozelo em AP com carga e axial

Figura 2 - Questionário padrão aplicado a todos os pacientes durante o seguimento clínico. do calcâneo. Avaliaram-se o ângulo talocalcâneo e o ângulo tálus-primeiro metatarso. Analisou-se também o alinhamento tibiocalcâneo, assim como as mudanças artríticas nas articulações adjacentes. A tomografia computadorizada (TC) do pé foi realizada para investigação de queixas de dor em alguns pacientes, nos quais a radiografia não foi capaz de esclarecer. No procedimento cirúrgico, utilizou-se um parafuso ca­­­­ nulado de grandes fragmentos na artrodese da articulação subtalar, por abordagem lateral, com acesso iniciando-se abaiRev ABTPé. 2013;7(1):9-15.

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Avaliação das complicações de artrodeses do retropé

xo da ponta do maléolo lateral, em direção ao seio do tarso. Na talonavicular, a abordagem foi anteromedial, utilizando-se um ou dois parafusos canulados de pequenos fragmentos, enquanto na calcaneocuboidea foram utilizados grampos ou parafusos, por meio de uma abordagem semelhante à da artrodese subtalar, estendendo-se até a base do quarto metatarso.

Onze pacientes possuíam, como doença de base, a DTTP; sete, osteoartrite primária; cinco, fratura do calcâneo; três, fratura do tálus; três, poliomielite; dois, artrite reumatoide; e dois, a coalizão subtalar. A artrodese dupla (subtalar e talonavicular) foi realizada em 19 casos, enquanto a subtalar foi praticada em 12 casos e a artrodese tríplice (subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea) foi necessária em 3 casos. Em nove casos (26,5%), houve surgimento de osteoartrite em articulações adjacentes à artrodese do retropé. Destes, seis permaneceram assintomáticos e três necessitaram de correção cirúrgica da complicação.

RESULTADOS O tempo médio de seguimento foi de 3,1 anos, com um mínimo de 10 meses e um máximo de 7 anos, conforme Tabela 2. Tabela 2 - Dados referentes às artrodeses e suas complicações Casos

Etiologia

Tipo de artrodese

Tempo de seguimento (anos)

Complicações

Tempo de aparecimento (meses)

1

Primária

Dupla

0,8

Pseudoartrose

8

2

Primária

Dupla

0,8

-

-

3

Primária

Dupla

5

Pseudoartrose

7

4

Primária

Dupla

7

Artrose talonavicular

72

5

Coalizão subtalar

Subtalar

4

-

-

6

Poliomielite

Subtalar

1

Artrose do tornozelo

60

7

Primária

Subtalar

1

-

-

8

DTTP

Tríplice

7

-

-

9

DTTP

Dupla

1

-

-

10

Fratura do tálus

Subtalar

7

Infecção superficial

3

11

Fratura do calcâneo

Subtalar

5

Infecção superficial

6

12

Coalizão subtalar

Subtalar

7

Artrose do tornozelo

12

13

Artrite reumatoide

Dupla

7

Artrose calcaneocubóidea

48

14

DTTP

Dupla

3

Artrose naviculocuneiforme

24

15

Primária

Dupla

7

Artrose naviculocuneiforme

60

16

Primária

Dupla

6

Artrose naviculocuneiforme

72

17

DTTP

Dupla

0,8

-

-

18

Poliomielite

Tríplice

2

-

-

19

Fratura do calcâneo

Subtalar

6

Infecção superficial

2 -

20

Fratura do calcâneo

Subtalar

6

-

21

Fratura do tálus

Dupla

2

-

-

22

Fratura do tálus

Dupla

0,8

-

-

23

DTTP

Subtalar

0,8

Infecção superficial

5

24

Artrite reumatoide

Dupla

3

Artrose talonavicular

36

25

Poliomielite

Dupla

3

Artrose talonavicular

36

26

DTTP

Dupla

2

-

-

27

DTTP

Dupla

1

-

-

28

Fratura do calcâneo

Subtalar

1

-

-

29

DTTP

Dupla

1

-

-

30

DTTP

Tríplice

2

-

-

31

DTTP

Dupla

1

-

-

32

Fratura do calcâneo*

Subtalar

1

-

-

33

DTTP

Dupla

1

-

-

Fonte: Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte (MG). *Fratura de calcâneo bilateral. DTTP: disfunção do tendão tibial posterior.

12

Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.


Silvestre FFS, Silva TAA, Benevides WA, Figueró JF, Aguiar LA

Os que realizaram a correção tinham sido submetidos à artrodese subtalar inicialmente, no entanto, evoluíram para osteoartrite sintomática da articulação talonavicular, em média 4 anos após o primeiro procedimento. A osteoartrite da articulação naviculocuneiforme ocorreu em três casos, após 52 meses em média. A artrose da articulação do tornozelo ocorreu em 2 casos, com média de 36 meses de seguimento, enquanto a da articulação calcaneocubóidea ocorreu em 1 caso, após 48 meses do procedimento inicial. Houve infecção superficial da pele em 4 casos, com tempo médio de aparecimento de 4 meses, sendo tratada com antibióticos orais e curativos. Houve apenas 2 casos de pseudoartrose, não havendo consolidação satisfatória nos primeiros 6 meses após o procedimento. A figura 3 mostra a artrodese da articulação subtalar. A figura 4 representa uma artrodese dupla, na qual se utilizou um ou dois parafusos de pequenos fragmentos na fixação da articulação talonavicular, que não tiveram influência no tempo de consolidação. Na artrodese calcaneocubóidea foram utilizados grampos ou parafusos, como na figura 5, que representa uma artrodese tripla. De acordo com a classificação baseada no escore AOFAS, 21 resultados (61%) foram excelentes, 9 (26,5%) bons, 4 (11,7%) regulares e nenhum resultado foi considerado ruim. De acordo com o questionário padrão, todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados. A dor foi ausente em 19 casos, leve ou ocasional em 9 e moderada em 3. Ao exame físico, não se encontraram alterações significativas em relação à dor à movimentação do membro. Todos apresentaram um retropé estável clinicamente.

Figura 4 - Pé em perfil mostrando o uso dos parafusos na artrodese dupla (subtalar e talonavicular).

Figura 5 - Artrodese tríplice (subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea).

Três pacientes apresentaram limitação nas atividades diárias. Somente um paciente apresentou um alinhamento regular do retropé, no entanto, sem sintomas. A mobilidade sagital foi moderada em dois casos, que evoluíram para artrose da articulação do tornozelo. Seis casos apresentaram edema residual leve. A média da dorsoflexão, mensurada com goniômetro, foi de 18° (0 a 20°), a média de flexão plantar foi de 35° (0 a 45°) e todos os pacientes tiveram menos de 10° de valgo. A média de tempo de consolidação óssea foi de 3 meses (2 a 5 meses).

DISCUSSÃO Figura 3 - Pé em perfil mostrando o uso de parafuso canulado de grandes fragmentos na artrodese subtalar.

As artrodeses do retropé têm como objetivo a obtenção de um pé estável, plantígrado, sem dor, poupando ao máximo as articulações que não apresentam sinais de comprometimento osteoartrótico. Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.

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Avaliação das complicações de artrodeses do retropé

O presente estudo observou que a artrodese dupla foi a mais praticada, sendo realizada em 19 casos, enquanto a artrodese tríplice foi necessária apenas em 3 casos. Avaliou-se também a taxa de progressão de alterações degenerativas nas articulações adjacentes às artrodeses, ao longo do seguimento dos 33 pacientes, uma vez que há poucos trabalhos publicados na literatura internacional que abordam esse assunto. Observamos que essa taxa foi de 26,5%, com um tempo médio de desenvolvimento de 4 anos, sendo pouco sintomática na maioria dos pacientes, o que condiz com alguns autores(11). As artrodeses duplas foram as que mais evoluíram com alterações degenerativas, sendo a articulação naviculocuneiforme a mais acometida, divergindo da literatura, que mostra a artrodese tríplice como a forma que mais evolui para osteoartrite, principalmente em nível de tornozelo e articulação tarsometatarsal(12). Ao avaliar as artrodeses subtalares, observou-se que, em três pacientes, houve evolução para artrose da articulação talonavicular. Esse fato já foi observado em outros estudos, que mostram semelhança em relação ao tempo de surgimento e local da complicação(13,14). Seis casos apresentaram como diagnóstico inicial a ar­­­ trose subtalar pós-traumática, decorrente de fratura do cal­­­­câneo, fato comum, já demonstrado em várias publicações(15,16). Todos se submeteram à artrodese subtalar. Um dos pacientes sofreu fratura bilateral, no entanto, evoluiu com os melhores resultados desse grupo, segundo o escore AOFAS, apresentando resultado bom no pé direito e excelente no pé esquerdo, contrariando alguns autores, que mostram resultados ruins para esse tipo de fratura(17). A consolidação óssea ocorreu em 94% dos pacientes, condizente com a maioria dos estudos(18). Dois casos evoluíram para pseudoartrose sintomática na articulação talonavicular, fato aceitável, pois essa articulação é descrita na literatura como a que mais evolui para pseudoartrose(8). O diagnóstico foi feito por meio de radiografias e TC do pé. Nesses casos, foram realizadas revisões cirúrgicas, com inclusão de enxerto ósseo córtico-esponjoso proveniente da crista ilíaca de cada paciente, o que é citado como fator fundamental para a consolidação dessas fraturas(6).

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Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.

O tabagismo é um dos fatores de risco para desenvolvimento de pseudoartrose(19). Easley et al.(5) relataram taxa de 92% de união óssea para não tabagistas e 73% para tabagistas. Ishikawa et al.(20) referem um aumento do risco de pseudoartrose de 2,7 vezes para tabagistas. No entanto, no presente estudo, não houve correlação entre tabagismo e maior taxa de desenvolvimento de pseudoartrose, uma vez que os dois pacientes diagnosticados com pseudoartrose não eram tabagistas e os oito tabagistas do estudo não apresentaram complicações relacionadas à consolidação óssea. Acredita-se que a consolidação óssea e o alinhamento ti­­­biocalcâneo foram fatores importantes para a obtenção dos bons resultados, uma vez que não houve pacientes com alinhamento em varo, que é a pior deformidade citada por alguns autores(21). Além disso, todos os pacientes conseguiram um alinhamento em valgo com menos de 10°, que é um dos parâmetros anatômicos mais importantes do retropé(22). Em relação ao escore AOFAS, não houve diferença significativa entre os valores encontrados nos 33 pacientes submetidos aos diferentes tipos de artrodeses. A patologia mais evidenciada neste estudo foi a DTTP, presente em 11 pacientes, embora a etiologia pós-traumática seja a principal patologia que leva ao desenvolvimento de alteração degenerativa no retropé(23). Três pacientes apresentaram limitação nas atividades diárias, no entanto, esse fato pode estar associado à presença de outras morbidades, como a osteoartrite do joelho e do quadril, que acometeram esses pacientes de forma concomitante à osteoartrite do retropé e que limitavam sua deambulação.

CONCLUSÃO As artrodeses do retropé são eficientes no alívio da dor e correção de deformidades provocadas por diversas doenças. Houve surgimento de osteoartrite em articulações adjacentes à artrodese do retropé em nove casos (26,5%). Destes, seis permaneceram assintomáticos e três necessitaram de correção cirúrgica da complicação. O alinhamento correto do retropé parece ser o parâmetro mais importante para a obtenção de bons resultados e depende da manutenção do valgo fisiológico durante o procedimento cirúrgico.


Silvestre FFS, Silva TAA, Benevides WA, Figueró JF, Aguiar LA

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Rev ABTPé. 2013;7(1):9-15.

15


Artigo Original

Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo Suprafibular access for surgical treatment of calcaneus fracture André Bergamaschi Demore1, Antonio Kim2, Leandro Marcantonio Camargo3

Resumo Objetivo: Avaliar os resultados clínicos e radiográficos das fraturas articulares do calcâneo, tratadas cirurgicamente por meio de pequeno acesso suprafibular. Métodos: Foram avaliados 32 pacientes e 33 fraturas intra-articulares desviadas do, calcâneo entre os anos de 2001 a 2006. O período mínimo de segmento foi de 6 meses e o período máximo de 53 meses. A avaliação pré-operatória baseou-se em exames radiográficos e na tomografia computadorizada. A avaliação pós-operatória foi determinada clinicamente pelos critérios preconizados pela American Orthopaedics Foot & Ankle Society (AOFAS), além da avaliação dos ângulos de Bohler e Gissane. Resultados: Dentre os pacientes avaliados, 15 (45,3%) apresentaram resultados excelentes e bons, 8 (24,4%) foram regulares e 10 (30,3%) ruins. Conclusão: O acesso suprafibular lateral é adequado e pode ser utilizado para o tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, pois permite a correção dos ângulos de Bohler em 70% dos casos, e Gissane em 42% dos casos. A tomografia é o exame de eleição para o planejamento cirúrgico, pois permite um estudo detalhado dos fragmentos e desvios, proporcionando uma programação adequada no pré-operatório. Houve divergência entre a correção angular do pós-operatório e o resultado clínico pelo escore AOFAS. Descritores: Calcâneo/lesões; Calcâneo/cirurgia; Fixação interna de fraturas/métodos

Abstract Objective: To evaluate clinical and radiographic results of the articular calcaneal fractures treated surgically through small access suprafibular. Methods: We evaluated 32 patients and 33 deviated intra-articular calcaneus fractures from 2001 to 2006. The minimum segment period was 6 months and the maximum was 53 months. The preoperative evaluation was based on radiographic and computed tomography. The postoperative evaluation was clinically established by criteria advocated by the American Orthopaedics Foot & Ankle Society (AOFAS), and the Bohler and Gissane angular evaluation. Results: According to the outcomes, 15 patients (45.3%) showed good or excellent results, 8 (24.4%) showed normal, and 10 (30.3%) showed bad results. Conclusion: Lateral suprafibular access is ade­­­ quate and can be used for surgical treatment of deviated intra-articular calcaneus fractures,

Correspondência André Bergamaschi Demore Rua Blumenau, 1.316, América CEP: 89218080 – Joinville (SC), Brasil E-mail: demore@iot.com.br Data de recebimento 10/9/2012 Data de aceite 4/2/2013

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville (SC), Brasil. 1 Chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Joinville – IOT – Santa Catarina (SC), Brasil. 2 Instrutor do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Joinville – IOT – Santa Catarina (SC), Brasil. 3 Instrutor do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Joinville – IOT – Santa Catarina (SC), Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Demore AB, Kim A, Camargo LM

as this allows the Bohler and Gissane angular correction. The tomography is the chosen examination for surgical planning and it is difficult to correlate the data obtained through final clinical evaluation by AOFAS using the postoperative radiographic results referring to the Bohler and Gissane angular reconstruction. Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/surgery; Fracture fixation, internal/methods

INTRODUÇÃO A fratura do calcâneo é considerada uma fratura complexa em relação aos demais ossos do esqueleto, representando, aproximadamente, 60% das fraturas do tarso e 2% das que ocorrem no pé(1). O tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo despontou com êxito a partir da publicação de trabalhos realizados por Palmer(1), em 1948. Eram preconizados: uma via de acesso lateral, a correção do afundamento da superfície articular da subtalar, o preenchimento da falha óssea com enxerto e a imobilização com aparelho gessado. Os resultados eram bons em 50 a 80% dos casos(1). O estudo criterioso da superfície articular talocalcanear, do tamanho e do número de fragmentos da fratura, são pré-requisitos para a escolha do método de tratamento adequado. Radiografia simples e tomografia computadorizada são essenciais para o planejamento da cirurgia e importantes tam­­­bém para o controle do acompanhamento pós-operatório. A classificação tomográfica de Sanders foi considerada neste trabalho(2-4) (Figura 1).

Atualmente, a tomografia representa um importante avan­­­ço para o tratamento das fraturas do calcâneo, pois, por meio dela, é possível analisar com maior nitidez as articulações subtalar e calcaneocubóidea(5,6). Dois mecanismos de trauma distintos podem provocar a fratura, sendo um por compressão vertical direta e o outro por combinação de compressão e movimento de equino-valgo do retropé(4). Quanto aos métodos de tratamento dessas fraturas, o conservador está indicado nos casos sem desvio e sem depressão articular. O método cirúrgico de redução anatômica por via aberta e fixação está indicado em casos de desvio dos fragmentos da superfície articular. Redução incruenta com fixação percutânea do tipo Essex-Lopresti e a artrodese são também utilizados, conforme o tipo de fratura e sua respectiva indicação(7). Basicamente, as vias de acesso lateral, medial e combinadas são utilizadas para o tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo(8) defende a utilização da via medial, referindo que o fragmento do sustentáculo do tálus apresenta-se des­­­viado e rodado, necessitando ser explorado e reduzido anatomicamente. Já Stephenson(9) prefere uma via de acesso combinada, realizando, na maioria das vezes, a via lateral se­­­­ guida da medial. A via de acesso lateral é utilizada porque, em muitos trabalhos, vários autores defendem que o sustentáculo está reduzido em relação ao tálus. O objetivo deste estudo foi demonstrar os resultados da restauração dos ângulos de Bohler(10) e de Gissane(11,12), bem como o resultado clínico final obtido por meio da redução cruenta das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, utilizando uma via de acesso suprafibular lateral e síntese para a fixação interna da fratura, sem o uso de enxerto ósseo.

MÉTODOS

Figura 1 - Classificação tomográfica de Sanders na incidência coronal(2-4).

Foram incluídos pacientes tratados cirurgicamente entre os anos de entre janeiro de 2001 e novembro de 2006, apresentando tempo de seguimento mínimo de 6 meses. Foram avaliados 32 pacientes com 33 fraturas desviadas intra-articulares do calcâneo submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica operatória descrita. Os critérios de inclusão no trabalho foram fraturas articulares desviadas do calcâneo, cirurgia realizada nas 3 semanas após o trauma, pacientes não Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.

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Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo

fumantes e abaixo dos 60 anos, pele sem flictemas hemáticas ou sinais de infecção.

Critérios de avaliação pré-operatória A avaliação pré-operatória dos pacientes foi realizada por meio de radiografia simples, nas incidências de perfil e axial do calcâneo, além de cortes tomográficos nas incidências coronal e transversa o que possibilitou classificá-las conforme Sanders (Figura 1) Sanders classificou as fraturas do calcâneo em quatro tipos, de acordo com o deslocamento, tamanho e número de fragmentos: - tipo I: desvio menor do que 2mm, independente do número de linhas; - tipo II: divididas em duas partes e subdivididas em IIA,IIB e IIC; - tipo III: divididas em três partes, com um fragmento centralmente deprimido, e subdivididas em IIIAB, IIIAC e IIIBC; - tipo IV: divididas em quatro partes (cominutivas). Esse sistema de classificação permite uma avaliação mais apurada da fratura e dá uma ideia prognóstica dos diferentes tipos(2-4). O tratamento cirúrgico foi indicado nos pacientes que apresentaram fraturas do tipo II, III e IV de Sanders. Após a cirurgia, os pacientes foram imobilizados com uma bandagem compressiva tipo bota para o melhor conforto. O membro foi mantido elevado e analgésicos anti-inflamatórios (AINES) foram administrados para o alívio da dor.

Técnica cirúrgica Todos os casos foram operados por meio de uma abordagem lateral suprafibular. A incisão inicia a aproximadamente 0,5cm atrás do maléolo lateral e estendeu-se seguindo um curso acima dos tendões dos músculos fibulares até o nível da articulação calcaneocubóidea(13). Os tendões são afastados plantarmente, secciona-se a cápsula junto do ligamento fíbulo-calcâneo, conseguindo-se, assim, expor todo o seio do tarso e visualizar a articulação subtalar, a calcaneocubóidea e o foco da fratura. Ainda expõe-se a cortical lateral do calcâneo para poder fixar a fratura de lateral para medial, com o material de síntese. Procede-se à limpeza no foco fraturário com a utilização de soro fisiológico 0,9% para a retirada do hematoma, com a finalidade de permitir a visualização da superfície articular. Realiza-se a manobra de redução anatômica dos fragmentos (Figura 2). Alcançada a redução, ela é mantida

18

Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.

Figura 2 - (A) Afundamento da faceta posterior. (B) Manobra de redução por espátula fina. (C) Redução da faceta posterior, restabelecendo congruência na subtalar.

por meio da fixação temporária dos fragmentos com fios de Kirschner. Em seguida, utilizam-se parafusos de pequenos fragmentos (3,5mm), fixando com o princípio do túnel liso, para obter compressão no foco fraturário. Realizam-se radiografias transoperatórias para a confirmação da redução, nas incidên­cias axial e perfil. A sutura é feita por planos juntamente da colocação de um dreno tubular de sucção. Após, é feito um curativo compressivo com gazes, algodão ortopédico e ataduras elásticas. Nas primeiras 24 horas de pós-operatório, é iniciada a colocação de gelo local, retira-se o dreno, e são realizados exercícios passivos e ativos para o tornozelo e pé pelo fisioterapeuta. A carga total é permitida a partir do 3º mês.

Critérios de avaliação pós operatória Um dos critérios de avaliação deste trabalho baseou-se na análise da correção dos ângulos de Bohler e Gissane pré e pós-operatórios, observados nas radiografias em perfil do calcâneo, além do alinhamento anatômico e formato normal do calcâneo visto também na incidência axial. O ângulo de Bohler verifica se houve uma restituição adequada da inclinação articular da articulação talocalcaneana(10). O ângulo de Gissane analisa a restituição do processo anterior do calcâneo(11,12). Outro critério utilizado consistiu na avaliação clínica dos pacientes com a verificação da presença de dor, análise da função do tornozelo e pé e o alinhamento dos mesmos. Uti­­­ lizaram-se os critérios preconizados pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)(14,15) (Tabela 1) Os escores variam de 90 a 100 para resultados excelentes, de 80 a 89 para bons, de 70 a 79, regulares e os menores que 69, ruins.

RESULTADOS Os resultados obtidos na análise clínica de 32 pacientes e 33 calcâneos tratados pelo método proposto, fundamentados pelos critérios de avaliação da AOFAS, foram: 2


Demore AB, Kim A, Camargo LM

Tabela 1 - Protocolo de avaliação clínica pós-operatório da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Dor (40 pontos) Nenhuma

40

Leve

30

Moderada

20

Severa

00

Função (50 pontos) Limitações das atividades, suporte requerido Sem limitações, sem suporte

10

Sem limitações das atividades diárias, recreacionais

07

Limitação das atividades diárias, uso de bengala

04

Severa limitação das atividades diárias, uso de muletas, cadeira de rodas, andador ou brace

00

O tempo em que os pacientes retornaram às atividades da vida diária foi, em média, de 5,3 meses, e o tempo sem apoio foi, em média, de 4,1 meses. Os resultados referentes ao grau de satisfação pessoal, escore AOFAS, classificação e média de pontos por tipo de fratura estão representadas nos gráficos 1 a 4. Não houve significância estatística (p=0,05) entre as médias do gráfico 4. Dor, leve e ocasional, esteve presente em 25 pacientes (75,7%), sendo que 7 pacientes (21,12%) apresentaram dor moderada, com episódios de alívio e piora ao

Distância máxima caminhada, em quarteirões Maior que 6

05

4 até 6

04

1 até 3

03

Menos de 1

00

Superfície caminhada Sem dificuldade em qualquer superfície

05

Alguma dificuldade em terreno irregular ou inclinado

03

Severa dificuldade em terreno irregular ou inclinado

00

Anormalidade no modo de andar Nenhuma

08

Óbvia

04

Acentuada

00

Gráfico 1 - Resultados referentes ao grau de satisfação pessoal e escore da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS).

Mobilidade sagital (flexão a extensão máxima) Normal ou leve restrição (30° ou mais)

08

Restrição moderada (15 a 29°)

04

Restrição severa (menor 15°)

00

Mobilidade do retropé Normal ou restrição mínima (75 a 100%)

06

Moderada (25 a 74%)

03

Acentuada (menor 25%)

00

Estabilidade do tornozelo e retropé (AP, varo e valgo) Estável

08

Instável

00

Gráfico 2 - Resultados referentes ao grau de satisfação pessoal e escore da American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)

Alinhamento (10 pontos) Bom, pé plantígrado, bom alinhamento do tornozelo e retropé

10

Razoável, pé plantígrado, somente alguns graus de mal alinhamento observados no pé e tornozelo, sem sintomas

05

Ruim, pé não plantígrado, severo desalinhamento, com sintomas

00

(6,0%) excelentes, 13 (39,3%) bons, 8 (24,2%) regulares e 10 (30,3%) ruins. O calcâneo direito foi acometido em 20 pacientes, o esquerdo em 11 pacientes e 1 apresentou fratura bilateral. Trinta e um pacientes eram do gênero masculino e um apenas do gênero feminino. A média de idade foi de 42,3 anos, variando de 13 a 65 anos.

Gráfico 3 - Resultados referentes à classificação e à média de pontua­ ção total (American Orthopaedic Foot & Ankle Society - AOFAS) por tipo de fratura. Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.

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Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo

Gráfico 4 - Resultados referentes à classificação e à média de pontua­ ção total (American Orthopaedic Foot & Ankle Society - AOFAS) por tipo de fratura.

exercício durante o dia, 1 paciente (3,03%) não apresentou dor após o início da marcha; nenhum paciente queixou-se de dor severa (Tabelas 1 e 2) Vinte e seis pacientes (78,7%) apresentaram uma pontuação máxima no critério de alinhamento do tornozelo e retropé (Tabelas 1 e 2). Em relação à função, 7 pacientes (21,12%) não apresentaram limitação da função e não necessitaram suporte, 22 pacientes (66,66%) apresentaram limitação somente para as atividades recreacionais. Trinta pacientes (90,09%) apresentaram alguma dificuldade na caminhada em terreno irregular ou inclinado. Dezenove pacientes (57,5%) não

Tabela 2 - Resultados na avaliação clínica dos pacientes pelos critérios preconizados pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) e ângulos pré e pós-operatórios de Bohler e Gissane AOFAS Nome 1

20

SB

Bohler

Dor

Função

Alinhamento

30

32

05

Classificação e Pontuação total IIA

66

Gissane

Pré

Pós

Pré

Pós

20°

70°

100°

2

LB

20

25

05

IIB

50

35°

68°

106°

3

JML

40

48

10

IIB

90

20°

80°

110° 117°

4

JJA

30

45

10

IIB

85

22°

32°

5

NA

20

32

05

IIIBC

55

17°

23°

76°

107°

6

MM

30

49

10

IIA

81

16°

42°

30°

140°

7

AHP

30

50

10

IIA

82

29°

86°

110°

8

PS

30

45

10

IIB

77

30°

65°

137°

9

EZ

30

41

05

IIA

68

-4°

16°

80°

100°

10

LJW.

30

43

10

IV

75

-3°

74°

85° 106°

11

ARN

20

38

10

IIA

68

-5°

60°

12

PN

30

48

05

IIIAB

72

-6°

38°

103°

110°

13

AM

20

48

10

IIA

68

27°

31°

115°

118°

14

CF

30

42

10

IIB

85

-4°

20°

72°

116°

15

RC

30

16

05

IIIAB

51

18°

27°

85°

110°

16

EP

30

34

10

IIIBC

72

11°

23°

90°

120°

17

HB

20

42

10

IIB

82

-12°

34°

62°

118°

18

CRF

30

38

10

IIA

78

18°

80°

120°

19

MJF

20

45

10

IIB

75

-18°

27°

74°

114°

20

DVD

30

42

10

IIC

82

35°

75°

139°

21

CC

30

32

10

IIIAC

77

10°

37°

81°

124°

22

LV

30

50

10

IIA

90

-5°

27°

62°

110°

23

OS

30

45

10

IIA

85

19°

83°

118°

24

VB

30

45

10

IIIBC

85

22°

120°

116°

25

RK

30

45

10

IIB

85

24°

88°

110°

26

VM

30

45

10

IIA

86

-30°

10°

80°

115°

27

PSF

20

33

10

IIA

63

-16°

18°

114°

124°

28

VL

20

33

05

IIA

58

-48°

30°

70°

137°

29

VL

30

34

05

IIB

69

-14°

19°

56°

118°

30

CLM

30

38

10

IIA

82

-19°

20°

80°

112°

31

VAD

30

42

10

IIB

78

-15°

12°

120°

138°

32

JOF

30

42

10

IIA

82

-16°

18°

98°

111°

33

IT

30

42

10

IIB

82

-6°

30°

70°

135°

Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.


Demore AB, Kim A, Camargo LM

apresentaram nenhuma anormalidade no modo de andar. Quanto à mobilidade sagital do tornozelo, 24 pacientes (72,7%) apresentaram normalidade ou mínima restrição (mobilidade maior que 30°), 9 (27,2%) tiveram uma restrição moderada da mobilidade sagital, e nenhum paciente apresentou restrição severa. Em relação à mobilidade do retropé, 4 pacientes (12,1%) apresentaram-se normais (arco de movimento entre 75 e 100%), 26 (78,7%) tiveram arco de 25 a 74%, em 2 (6,06%) a restrição foi maior a 25% caracterizando-se acentuada. Nenhum paciente evoluiu com instabilidade (Tabelas 1 e 2). A porcentagem entre os resultados excelentes e bons atin­­­giu um total de 45,3%, e de regulares a ruins ficou em 54,7% na avaliação clínica final. A relação dos tipos de síntese utilizadas nos pacientes está representada no gráfico 5.

Gráfico 6 - Correlação entre os tipos de fratura e a normalidade atingida na correção angular de Bohler e Gissane.

Exemplos de fraturas, com suas classificações e resultados de redução cirúrgicas podem ser visualizados nas figuras 3 a 6.

Gráfico 5 - Porcentagens dos tipos de síntese utilizadas. A Quatorze pacientes (42,4%) apresentaram um ângulo de Gissane no pós-operatório dentro da normalidade (120 a 145°), em 19 pacientes (57,6%) o ângulo permaneceu <120°. O valor da mediana de correção do ângulo de Gissane constatada permaneceu 116°. Vinte e três calcâneos (70%) apresentaram correção no pós-operatório do ângulo de Bohler, atingindo os valores aceitáveis pela literatura (normal 20 a 40°), e 10 calcâneos (30%) obtiveram valores inferiores ao normal. A mediana de correção atingida desse ângulo no pós-operatório foi de 23°. Os resultados referentes à correção angular nos diferentes tipos de fratura estão no gráfico 6. Dentre as complicações, quatro pacientes (12,2%) apresentaram sofrimento de pele. Em um caso, foi realizada a artrodese subtalar primária. Nesse caso (número 10), o paciente apresentou uma fratura cominutiva grave tipo IV de Sanders, evoluindo para um resultado regular e obtendo um total de 75 pontos na avaliação clínica final baseada nos critérios da AOFAS (Tabela 2 ).

B

Figura 3 - (A) Radiografia pré-operatória em perfil do calcâneo de uma criança de 13 anos, na qual observam-se um fragmento intra-articular afundado e ângulo de Bohler negativo de -5°; (B) tomografia evidenciando degrau articular e possibilitando classificar a fratura (Sanders tipo II B).

A

B

Figura 4 - Radiografias pós-operatórias nas incidências de perfil (A) e axial do calcâneo (B), evidenciando a redução articular, a correção do ângulo de Bohler para 27°, com uma fixação interna temporária por meio de dois fios de Kirschner. Rev ABTPé. 2013;7(1):16-24.

21


Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo

A

B Figura 5 - (A) Radiografias pré-operatórias em perfil dos calcâneos de um paciente adulto mostrando afundamento dos fragmentos centrais e um ângulo de Bohler negativo à direita de -14° e à esquerda de -48°; (B) tomografia evidenciando cominuição, desvio dos fragmentos e degrau articular, classificando em tipos II B de Sanders à esquerda e III AC à direita.

A

B

Figura 6 - Radiografias pós operatórias dos calcâneos nas incidências em perfil (A) e axial (B), mostrando no perfil a correção do ângulo de Bohler à direita de 30° e à esquerda de 19°, além da restauração articular e do alinhamento, utilizando parafusos e fios de Kirschner para a fixação interna.

DISCUSSÃO A fratura intra-articular do calcâneo é considerada, por muitos autores, como de difícil tratamento e que apresenta resultados diversos. Dentre as principais causas, estão a queda de altura e os acidentes de trânsito. A maioria dos pacientes operados tinha de 20 a 40 anos de idade, encontrando-se no período de atividade profissional intensa. As radiografias pré e pós-operatórias serviram para avaliar a reconstrução dos ângulos de Bohler e Gissane, e a ocorrência de consolidação no foco da fratura. Já a tomografia computadorizada é importante para avaliar o tamanho do fragmento sustentacular medial do tálus, para decidir qual o material de síntese a ser utilizado e qual a maneira mais adequada para realizar a fixação.

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Durante o acompanhamento, as principais complicações observadas foram a presença de edema residual e a perda de movimento da subtalar. Apenas quatro pacientes (12,1%) apresentaram sofrimento de pele, em contraste com o acesso lateral em asa de gaivota, amplo. Nenhum paciente apresentou síndrome compartimental(16) ou osteomielite, complicações citadas pela literatura. O período de tempo entre o trauma e a cirurgia foi, em média, de 5 dias. A precocidade no tratamento cirúrgico é importante porque permite uma melhor redução dos fragmentos e consequente restauração da superfície articular. Um tempo superior a 14 dias prejudicaria a reconstrução ar­­­ ticular e a própria redução da fratura. A via de acesso lateral suprafibular foi utilizada aqui porque ela permite uma boa exploração do foco fraturário, uma adequada redução e fixação dos fragmentos e, ainda, diminui os riscos de lesão neurovascular e de complicações como necrose de pele existentes com as demais vias de acesso. A desvantagem do acesso medial preconizado por Stephenson(13) é que este torna mais difícil a visualização da articulação subtalar e coloca em risco as estruturas neurovasculares internas mediais. Sua principal vantagem é vista quando o fragmento sustentacular medial encontra-se desviado e não se consegue sua redução pelo acesso lateral. Não se considerou necessário o enxerto ósseo, pois a integração óssea no local ocorre perfeitamente, de maneira adequada e em um curto período de tempo (2 a 3 meses). Um paciente apresentou fratura bilateral e sete pacientes (21,2%) apresentaram lesões associadas à fratura de calcâneo. Dentre elas, as fraturas de tornozelo, fratura do tálus e da diáfise da tíbia, lesões que podem ter influenciado no resultado clínico final, já que estes pacientes apresentaram um escore baixo na pontuação total da AOFAS. A avaliação funcional final dos 32 pacientes com 33 fraturas cirúrgicas do calcâneo evidenciou, em dois casos (6,0%), resultados excelentes, 13 casos (39,3%) bons, 8 casos (24,2%) regulares e 10 casos (30,3%) ruins. Em relação à satisfação pessoal, 81,2% dos pacientes responderam subjetivamente que acharam excelente e bom o tratamento, já 18,8% dos pacientes definiram como regular, e nenhum paciente achou ruim (Gráfico 1). Houve uma discrepância entre os resultados obtidos na avaliação clínica final pelos critérios da AOFAS em comparação com o grau de satisfação pessoal. Os principais fatores limitantes no escore da pontuação foram os critérios relacionados à função do retropé, principalmente restrição na mobilidade da articulação subtalar, e também à dor, sendo que alguma dor leve e ocasional esteve presente em 75,7% dos casos. Em 88% dos casos, houve limitação apenas para atividades recreacionais, estando os pa-


Demore AB, Kim A, Camargo LM

cientes capazes laborativamente, enquanto que 57,5% não apresentaram anormalidade para andar em terreno plano e um paciente apenas (3,03%) teve severa dificuldade para andar em terreno irregular ou inclinado. No pós-operatório tardio, observou-se que 23 calcâneos (70%) apresentaram uma correção do ângulo de Bohler(7) dentro dos valores normais. A média de correção do ângu­­­lo de Bohler no pós-operatório citada neste trabalho, de 23,6°, é próxima aos valores encontrados nas séries de Souer e Remy(17) (27°), Stephenson(13) (30°), Leung et al.(18) (24°) e Santin(19) (25°). Vale salientar que, em todos os tipos III, o ângulo de Bohler normalizou (Gráfico 6). Isso surpreende, pois são as fraturas de mais difícil manejo, para as quais a literatura mostra os resultados mais pobres. Também neste trabalho, as fraturas tipo III tiveram escores mais baixos, apesar da correção desse ângulo em todos os casos. Essa divergência “correção-resultado clínico” foi verificada por outros autores(20).

O resultado deste trabalho mostrou porcentagem de bons e excelentes resultados abaixo das outras amostragens. Porém, o escore AOFAS é extremamente rígido para perda de movimento e dor, que sempre acompanha essa fratura, gerando índices baixos. Talvez, por isso, a maioria dos trabalhos não a utiliza, como se vê na literatura, para avaliação dessas fraturas.

CONCLUSÃO A tomografia computadorizada é um fator indispensável para o planejamento cirúrgico, possibilitando uma detalhada avaliação da fratura. A técnica cirúrgica utilizando o acesso lateral suprafibular permite, além de boa redução da superfície articular da fratura, a melhora dos ângulos de Bohler e Gissane. O grau de satisfação pessoal dos pacientes foi alto, em contraste com o escore AOFAS.

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Acesso suprafibular para tratamento das fraturas cirúrgicas do calcâneo

19. Santin RA, Fonseca Filho FF, Mercadante MT, Ferreira RC, Ron­­catto CE, Mazotti JP, et al. Tratamento operatório das fraturas articulares do calcâneo com placa “duplo H” . Rev Bras Ortop. 1995:30(6): 377-84. 20. Júnior, Ilidio do Prado Jr I, Rocha MA, Rezende MM.. Tratamento cirúrgico das fraturas intrarticulares desviadas do calcâneo, através de

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Artigo Original

Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese das fraturas do calcâneo pela via suprafibular Imaging evaluation and osteosynthesis complications of the calcaneus fractures by the suprafibular approach Gabriel de Souza Lima1, Grimaldo Martins Ferro2, Wesley Jordão Milazzo3, Juliano Almeida e Silva4

RESUMO Objetivo: Realizar a avaliação radiográfica dos pacientes com fratura intra-articular desviadas do calcâneo tratados cirurgicamente, com acesso suprafibular, pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Instituto Ortopédico de Goiânia entre janeiro de 2002 e outubro de 2010. Métodos: Estudo retrospectivo de 39 pacientes com fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo operadas por três cirurgiões, utilizando acesso suprafibular, redução direta e osteossíntese com parafusos, associados ou não a utilização de fio de Steinmann. Resultados: A melhora dos ângulos de Böhler e Gissane foi conseguida na maioria dos pacientes, sendo que, no seguimento, não se observou modificação dos valores angulares. O índice de complicações foi 12,82%. Houve necessidade da retirada de parafusos em 7,70% dos pacientes. Conclusão: Os resultados obtidos com a utilização do acesso suprafibular são encorajadores, pois, além de permitir a redução anatômica da superfície articular, apresenta menores índices de complicações quando comparado com acesso lateral amplo e a utilização de placas e parafusos. Descritores: Calcâneo/lesões; Calcâneo/radiografia; Fraturas ósseas/cirurgia; Resultado de tratamento

ABSTRACT Objective: To perform an radiographic evaluation of patients with displaced intra-articular calcaneus fractures, treated surgically using the suprafibular approach between January 2002 and October 2010, by Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia of the Instituto Ortopédico de Goiânia. Methods: A retrospective study with 39 patients with displaced intra-articular calcaneus fracture operated by three sur­ geons using the suprafibular approach, direct reduction and internal fixation with screws, with or without the use of Steinmann wires. Results: The correction of the Böhler and Gissane angles was achieved in all patients, and there was no loss of fracture reduction in any patient. Complication rates were low totaling 12.82%, requiring the removal of screws in only 7.70% of patients. Conclusion: The results obtained with the use of the supra-

Correspondência Wesley Jordão Milazzo Rua T-27 com T-49, 819 – Setor Bueno CEP: 74210-030 – Goiânia (GO) Brasil E-mail: wmilazzo@hotmail.com Data de recebimento 12/7/2012 Data de aceite 7/1/2013

Trabalho realizado no Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil. 1 Chefe do Grupo de Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil. 2 Chefe do Serviço de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil. 3 Cirurgião do Pé e Tornozelo, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil. 4 Médico Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Ortopédico de Goiânia – Goiânia, GO, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese das fraturas do calcâneo pela via suprafibular

fibular approach are encouraging. As well as allowing the anatomical reduction of the articular surface, it has lower complication rates compared to the large side approach and the use of plates and screws. Keywords: Calcaneus/injuries; Calcaneus/radiography; Bone fractures/surgery; Treatment outcome

INTRODUÇÃO As fraturas do calcâneo correspondem a 60% das fraturas do retropé, sendo 75% fraturas intra-articulares e 2% do total de todas as fraturas do esqueleto, tendo como principal mecanismo traumas de alta energia (queda de altura, acidentes automobilísticos)(1). Segundo Essex-Lopresti, 50% encontram-se associadas a outras fraturas, como platô tibial, quadril e coluna lombar(2). O tratamento das fraturas do calcâneo permanece um dos grandes desafios da traumatologia, seja pela morbidade, por implicações socioeconômicas e pela elevada incidência de resultados insatisfatórios(3). Ainda não existe um consenso na via de acesso, tipo de fixação, artrodese primária e uso de enxerto. A radiografia tem sido utilizada para classificação segundo Essex-Lopresti, indicação do tratamento e avaliação dos resultados pós-operatórios. No entanto, a tomografia computadorizada permite avaliar e classificar com maior precisão, segundo Sanders, o comprometimento da superfície articular talocalcânear, o tamanho e o número de fragmentos, norteando a conduta terapêutica, bem como o diagnóstico de lesões associadas. Comparando o acesso lateral amplo e o limitado, ambos possibilitam boa visualização dos fragmentos ósseos e redução anatômica, porém o acesso alargado está associado com maior índice de complicações de partes moles (deiscência da ferida, necrose de partes moles, infecção superficial e lesão do nervo sural) com índices de até 32,80% de complicações(4-14). O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados radiográficos dos pacientes com fratura intra-articular desviada do calcâneo, do tipo depressão central, tratados por técnica cirúrgica minimamente invasiva, utilizando acesso suprafibular ao nível do seio do tarso.

MÉTODOS No período entre janeiro de 2002 e outubro de 2010, fo­­­ram operados 68 pacientes com fratura intra-articular desviada do calcâneo do tipo depressão central, utilizan­do o acesso suprafibular, no Instituto Ortopédico de Goiâ­­­­­­­nia, pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo no Ser­­­viço de

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Ortopedia e Traumatologia, sendo excluídos 29 pacientes em função da falta de dados dos prontuários. A indicação cirúrgica foi desvio articular >2mm da superfície articular subtalar com diminuição do ângulo de Böhler e incongruência da superfície articular da faceta posterior. Entre os 39 pacientes incluídos no estudo, 36 eram homens (92,30%). A média da idade foi de 46 anos (entre 19 e 78 anos). O lado direito foi acometido em 18 pacientes (46,15%) e o esquerdo em 21 pacientes (53,85%). Uma fratura foi exposta do tipo II de Anderson-Gustilo, sendo tratada cirurgicamente com fixação definitiva após 4 horas do trauma. O tempo médio decorrido do trauma até o procedimento cirúrgico foi de 5 dias (entre 4 horas e 38 dias). Em quatro casos, a espera do tratamento cirúrgico, além de 2 semanas do trauma, teve como decorrência as lesões de pele em um paciente e, em outros três casos, a demora na procura do atendimento (Tabela 1). As lesões associadas ocorreram em quatro pacientes (10,26%), sendo um com fratura do tálus, um com fratura de metatarsianos e outros dois com fratura de coluna lombar (uma delas associada à fatura de punho). Os mecanismos de trauma foram 36 por queda de altura (92,30%), com média de 2,51m (1 a 5m) e 3 por acidente automobilístico (7,70%). Todas as fraturas eram do tipo depressão central de Essex-Lopresti, associada ou não a outros traços de fratura do calcâneo. Realizou-se tomografia computadorizada préope­ratória em 32 pacientes (82,05%), classificando, segundo Sanders, 23 pacientes como tipo II (71,88%), 8 como tipo III (25,00%) e 1 como tipo IV (3,12%). Na admissão hospitalar, avaliaram-se as condições de pele com relação à presença de flictenas e abrasões, o grau de edema e a perfusão tecidual, examinando-se os pulsos pediosos e tibiais posteriores, com atenção aos sinais sugestivos de síndrome compartimental (dor, parestesia, diminuição de pulso e palidez). Solicitaram-se radiografias anteroposterior, perfil e axial do calcâneo (Figura 1). Os ângulos de Böhler e Gissane foram mensurados nas radiografias em perfil, sendo considerados normais entre 25º e 40º para Böhler e, em média, de 100º para Gissane(15) (Tabela 2). Na maioria dos casos, realizou-se estudo tomográfico computadorizado do calcâneo no pré-operatório (Figura 2). Após o diagnóstico, havendo condições de pele, pro­ gramou-se a cirurgia o mais imediatamente possível. Na


Lima GS, Ferro GM, Milazzo WJ, Almeida e Silva J

Tabela 1 - Dados clínicos dos pacientes Número

Gênero

Idade

Lado

Tempo

Sandres

Lesões associadas

Mecanismos

Tratamento

1

M

23

2

M

42

D

4 dias

IIIAB

Não

Queda 5m

Parafusos e fios

E

23 dias

-

Não

Queda 2m

Parafusos e fios

3

M

49

E

2 dias

IIIAC

Não

Queda 2m

Parafusos

4

M

37

D

8 dias

IIC

Não

Queda 1m

Parafusos

5

M

63

D

1 dia

IIIBC

Não

Queda 2,5

Parafusos e fios

6

M

33

E

6 dias

IIIAB

Não

Queda 1,5

Parafusos e fios

7

M

32

E

4 dias

IIIAB

Não

Queda 3m

Parafusos e fios

8

M

52

E

1 dia

IIB

Não

Queda 4m

Parafusos

9

M

31

E

3 dias

IIA

Não

Queda 1,5m

Parafusos

10

M

64

D

3 dias

IIIAB

Não

Queda 2m

11

F

32

D

38 dias

IIB

Não

Automobilístico

Parafusos

12

M

58

E

4 dias

IIIAC

Não

Queda 1,5m

Parafusos e fios

13

M

64

E

4 dias

IIA

Não

Queda 1,5m

Parafusos e fios

14

M

54

D

4 horas

-

Sim

Queda 5m

Parafusos e fios

15

M

56

D

1 dia

IIIAB

Não

Queda 2m

Parafusos e fios

16

M

36

D

7 dias

IV

Sim

Queda 5m

Parafusos e fios

17

M

65

D

5 dias

IIB

Não

Queda 3m

Parafusos e fios

18

M

70

E

1 dia

IIA

Não

Queda 3m

Parafusos

19

F

29

D

1 dia

IIC

Não

Automobilístico

Parafusos

20

M

37

E

4 dias

IIA

Não

Queda 1,5m

Parafusos

21

M

31

E

1 dia

IIB

Não

Queda 4m

22

M

38

E

1 dia

-

Não

Automobilístico

23

M

49

D

6 dias

IIB

Não

Queda 2m

24

M

49

D

2 dias

IIA

Não

Queda 2m

Parafusos

25

M

46

E

17 dias

IIA

Não

Queda 2m

Parafusos

26

M

78

D

8 dias

IIA

Não

Queda 1,5m

Parafusos

27

M

53

E

3 dias

IIB

Não

Queda 3m

Parafusos

28

M

56

E

15 dias

-

Não

Queda 1,5m

Parafusos e fios

29

M

39

E

3 dias

IIA

Não

Queda 2,5m

Parafusos

30

M

31

E

5 dias

IIB

Não

Queda 3m

Parafusos e fios

31

M

73

E

1 dia

IIB

Não

Queda 3m

Parafusos e fios

32

M

19

E

1 dia

IIA

Sim

Queda 2m

Parafusos

33

M

56

D

3 dias

IIA

Não

Queda 3m

Parafusos e fios

34

M

32

E

3 dias

-

Não

Queda 2m

Parafusos e fios

35

M

46

E

2 dias

-

Não

Queda 3m

Parafusos

36

M

34

D

3 dias

IIB

Sim

Queda 2m

Parafusos e fios

37

M

44

D

1 dia

IIA

Não

Queda 3m

Parafusos

38

F

58

D

4 dias

IIB

Não

Queda 1m

Parafusos e fios

39

M

34

D

1 dia

-

Não

Queda 3m

Parafusos e fios

Parafusos

M: masculino; F: feminino; D: direito; E: esquerdo; -: não realizou tomografia computadorizada.

presença de má condição de pele, aguardou-se a redução do edema e o pregueamento da pele, por meio de elevação do membro, enfaixamento compressivo e imobilização com tala gessada tipo bota. Todos os pacientes foram operados por um dos três cirurgiões do grupo. A avaliação dos resultados foi baseada

na qualidade da redução, aferindo os ângulos de Böhler e Gissane no pré-operatório, pós-operatório e no seguimento final (Tabela 2). Considerou-se como critério de perda da redução da fratura quando o ângulo de Böhler variou de 5º ou mais durante o seguimento, sendo a média do seguimento de 11 meses (3 meses a 5 anos). Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.

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Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese das fraturas do calcâneo pela via suprafibular

Figura 1. Radiografias axial posterior e perfil do calcâneo, evidenciando fratura articular desviada com diminuição do ângulo de Böhler (retas brancas) e um discreto aumento do ângulo de Gissane (retas pretas).

Figura 3. Acesso suprafibular.

Tabela 2 - Valor médio dos ângulos Ângulo

Pré-operatório

Pós-operatório

Böhler

16,36º

27,85º

Seguimento 27,13º

Gissane

110,21º

105,51º

105,22º

Figura 4. Seta preta indica ligamento fíbulo-calcânear.

Figura 2. Tomografia computadorizada com corte coronal evidenciando degrau articular, tipo IIB de Sanders.

Técnica cirúrgica Deve-se realizar antibióticoterapia profilática com cefazolina 2g no momento da indução anestésica e posicionar o paciente em decúbito lateral, com esvaziamento e uso de torniquete. A abordagem é por via lateral limitada, com incisão da pele ao nível do maléolo lateral, prolongando distalmente ao longo da borda superior dos tendões fibulares, com 4 a 5cm de comprimento, estendendo-se até o nível da articulação calcâneo-cuboide, na presença de traços articulares nessa região (Figura 3). Os tendões fibulares são afastados plantarmente, evitando-se lesar sua bainha e o nervo sural dorsalmente; se necessário, realiza-se a secção do ligamento fíbulo-calcâneo no seu terço médio (Figura 4).

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Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.

O seio do tarso é exposto e identificam-se a superfície articular posterior, a cortical lateral e a articulação calcâneo-cuboidea. A redução da fratura é realizada, fixada temporariamente com fios de Kirschner. A fratura é manipulada, corrigindo-se o varo e o encurtamento do calcâneo, e confirmando-se a redução da superfície articular ao se utilizar visão direta e fluoroscopia. A fixação é feita com parafusos canulados 4,5mm (Figuras 5 e 6). Quando necessário, utiliza-se um fio de Steinmann percutâneo, da tuberosidade posterior à grande apófise. Traços estendendo da grande apófise a região da calcâneo-cuboide são fixados com um parafuso canulado de 4,5mm. O ligamento fíbulo-calcâneo é reparado com fio de Nylon 4.0, utilizando-se dreno Hemovac e sutura por planos (Figura 7). Não deve ser utilizado enxerto ósseo nessa técnica minimante invasiva. No pós-operatório, utilizam-se enfaixamento compressivo, curativos semanais e tala gessada do tipo bota apenas na primeira semana; a partir de então, a mobilização é passiva e ativa, e os pontos são retirados na terceira semana. Nos casos em que se associa fio de Steinmann, o mesmo é retirado ambulatorialmente com 6 semanas. A carga parcial é liberada, em média, com 70 dias, utilizando-se proteção de órtese tipo bota, e a carga total desprotegida é liberada, em média, com 100 dias.


Lima GS, Ferro GM, Milazzo WJ, Almeida e Silva J

Figura 5. Seta preta indica superfície articular subtalar reduzida. Fixação provisória com fios de Kirschner.

Figura 6. Superfície articular reduzida e fixação definitiva com parafusos canulados (setas pretas).

Figura 7. Setas pretas indicam ligamento fíbulo-calcâneo sendo reparado com Nylon 4.0.

RESULTADOS Conseguiu-se a reconstrução satisfatória da anatomia articular na maioria dos pacientes, com base na medida dos ângulos de Böhler e Gissane (Figura 8). A média do ângulo de Böhler foi de 16,36º (-5º a 30º) no pré-operatório, no

Figuras 8. Redução anatômica da superfície articular e fixação com parafusos canulados 4,5 mm com normalização dos ângulos de Böhler (retas brancas) e Gissane (retas pretas).

pós-operatório de 27,85º (20º a 38º) e no seguimento final de 27,13º (20º a 34º). A média do ângulo de Gissane foi de 110,21º (72º a 144º) no pré-operatório, no pós-operatório de 105,51º (88º a 118º) e no seguimento final de 105,22º (100º a 118º). Esses dados confirmam que, nos 23 casos (58,97%) em que o seguimento foi superior a 6 meses, não houve perda da qualidade da redução inicial da fratura. As complicações ocorreram em cinco casos (12,82%): dois (5,13%) casos de necrose das bordas da incisão, dois (5,13%) casos de infecção superficial (5,13%) e um (2,56%) caso de compressão dos tendões fibulares. A retirada de parafusos foi necessária em 3 pacientes (7,70%) - um com 6 meses, um com 8 meses e outro com 17 meses de pós-operatório.

DISCUSSÃO Revisando a literatura, percebe-se que as fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo são motivos de controvérsia devido aos altos índices de resultados insatifastórios e complicações(16-18). Os métodos descritos para o tratamento dessas fraturas variam desde manipulação e imobilização gessada, redução com fios percutâneos, redução aberta e fixação, até artrodese primária(2,17,19,20). No entanto, as fraturas do calcâneo devem ser tratadas como qualquer fratura intra-articular, seguindo os princípios de redução anatômica, fixação com estabilidade absoluta e mobilização precoce. A tomografia computadorizada é de grande importância para o diagnóstico bem como para o planejamento operatório, permitindo a avaliação da superfície articular, a identificação do número e do tamanho dos fragmentos. Embora na literatura a maior incidência seja de fratura do tipo III da classificação de Sanders(21), nota-se, no atual estudo, a predominância de fraturas do tipo II (40,92%). Diferentes abordagens cirúrgicas e técnicas de fixação têm sido utilizadas com sucesso variável, sendo que muitos autores preferem a utilização da via lateral estendida e Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.

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Avaliação radiográfica e complicações da osteossíntese das fraturas do calcâneo pela via suprafibular

a fixação com placa lateral, relatando bons resultados que variaram de 60 a 85%(4,5,7,9,11-14). No entanto, a abordagem lateral estendida e a fixação com placas está relacionada a maiores índices de complicações. A frequência de complicações varia até 33% de problemas de pele, 32% de infecção e 10% com lesão do nervo sural(4-14). Ebraheim et al.(7) avaliaram os resultados obtidos pela via de acesso suprafibular em 99 pacientes, tendo quatro casos (3,8%) de infecção superficial e um caso (0,9%) de infecção profunda. Weber et al.(22) não encontraram diferenças estatísticas nas complicações da ferida operatória, comparando o acesso limitado e o alargado, no entanto, relataram 7,7% de lesão do nervo sural nos pa­­­cientes tratados pelo acesso lateral alargado e nenhum pelo acesso suprafibular. No atual estudo, a incidência de complicações utilizando a mesma técnica foi de 5,13% de problemas de pele, 5,13% de infecção superficial, 2,56% compressão dos fibulares, e nenhum caso de infecção profunda ou lesão do nervo sural. Esses resultados mostram a aparente superioridade do acesso suprafibular em relação ao acesso lateral estendido, uma vez que permite boa exposição para a redução das fraturas e um menor índice de complicações, principalmente para as partes moles. Constatou-se o ângulo de Böhler de 0º no pré-operatório em três pacientes e -5º em dois, no entanto conseguiu-se uma boa redução da fratura do calcâneo com retorno à normalidade do ângulo de Böhler. O paciente que obteve classificação tomográfica tipo IV apresentou boa redução da fratura do calcâneo, com retorno a normalidade dos ângulos, porém evoluiu com artrose da articulação subtalar com repercussão clínica, sendo necessário realizar artrodese tríplice num segundo momento, porém com maior facilidade no correto posicionamento do pé, em razão de redução prévia. A utilização de enxerto ósseo não foi realizada em nenhum caso operado, pois o preenchimento da cavidade criada pela redução dos fragmentos ocorre rapidamente(17) e mesmo porque corresponde a área de ausência fisiológica de trabéculas ósseas, em função do padrão de transmissão de carga nessa região. A avaliação radiográfica final do ângulo de Bhöler, no pós-operatório, teve média de 27,85º e, no seguimento,

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Rev ABTPé. 2013;7(1):25-31.

de 27,13º; do ângulo de Gissane, no pós- operatório, teve média de 105,51º e, no seguimento, de 105,22º, refletindo a adequada recuperação da forma anatômica do calcâneo, sem perda subsequente da redução. Apesar da não utilização de placas laterais para a fixação dos componentes periarticulares da fratura, não houve perda da redução inicial, segundo a medida dos ângulos pós-operatório e no seguimento >6 meses. Isso talvez pela acomodação dos fragmentos periarticulares inerente à anatomia da região e pela menor lesão de partes moles dessa abordagem. Segundo Sanders, a redução articular anatômica, necessária para obter bom resultado, não assegura que isso ocorrerá(21). No presente trabalho, esse aspecto não pôde ser avaliado, uma vez que a avaliação dos resultados foi apenas radiográfico e não houve avaliação clínico-funcional. No entanto, conforme observado no paciente com classificação tipo IV de Sanders, houve boa redução anatômica, com restauração dos ângulos, porém evoluiu com artrose da subtalar e posterior artrodese. Discute-se a indicação de artrodese primária nas fraturas tipo IV de Sanders(23,24). A necessidade de cirurgias subsequentes para retirada do implante chega a 43,5% dos pacientes tratados com placa lateral(11), sendo que, no presente estudo, foi necessária a retirada de parafusos em apenas 7,7% dos pacientes. Spagnolo et al.(23) utilizaram o acesso lateral do seio do tarso em 39 casos. sendo necessária a retirada dos parafusos em 30,77%.

CONCLUSÃO Para o correto tratamento das complexas fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, é necessário considerar as condições dos tecidos moles. A técnica pelo acesso suprafibular permite boa visualização dos fragmentos, possibilitando a restituição anatômica da superfície articular e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos moles. Os resultados obtidos são similares aos da técnica de acesso amplo lateral, sem, entretanto, incidir em significativo número de complicações em partes moles e infecções, quando comparados na literatura ao do acesso suprafibular. Logo, acredita-se que essa técnica minimamente invasiva seja uma boa opção para a abordagem das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo.


Lima GS, Ferro GM, Milazzo WJ, Almeida e Silva J

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Artigo Original

Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal Clinical and radiological analysis of hallux valgus treated by the distal osteotomy in Chevron André Bergamaschi Demore1, Antônio Kim2, Leandro Marcantonio Camargo2, Tales Marçal3

Resumo Objetivo: Avaliar o resultado clínico e radiográfico da técnica de Chevron distal para o tratamento do hálux valgo leve e moderado. Métodos: Estudo retrospectivo, que constou de 26 pacientes com hálux valgo, num total de 38 pés. Os pacientes foram avaliados por meio de um questionário padronizado, incluindo-se a história familiar da deformidade, o uso de calçados inadequados e a opinião sobre o resultado obtido. Na avaliação clínica foram considerados os critérios de dor, função e alinhamento do hálux, segundo a escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A avaliação radiográfica comparou os resultados angulares pré e pós-operatórios dos ângulos metatarsofalângico, intermetatarsal e interfalângico do hálux, demonstrando resultados significativos. Os resultados mostraram uma pontuação média de 96,9 pontos pelo critério AOFAS, e a avaliação radiográfica mostrou correção dos valores angulares. Conclusão: A osteotomia em Chevron é um procedimento seguro, com baixo índice de complicações, boa capacidade corretiva e alto grau de satisfação. Descritores: Hallux valgus/cirurgia; Osteotomia/métodos

Abstract Objective: To evaluate the clinical and radiographic results of distal Chevron technique for the treatment of mild and moderate hallux valgus. Methods: A retrospective study was carried out with 26 patients with hallux valgus, with 38 feet. Patients were assessed using a standardized questionnaire, considering family history of the deformity, the use of inappropriate shoes and the opinion on the outcome of surgery. Pain, function and alignment of the hallux, according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale, were taken into account as clinical criteria. Results: Radiographic evaluation compared angular pre and postoperative metatarso phalangical angle, intermetatarsal angle and interphalangical angle outcomes, demonstrating good results. The results showed an average score of 96.9 points of AOFAS criteria, and radiographic evaluation showed correction of

Correspondência André Berfamaschi Demore Rua Blumenau 1.316 – América CEP: 89218-080 – Joinville (SC), Brasil Fone: (47) 8403-2170 E-mail: demore@iot.com.br Data de recebimento 17/09/2012 Data de aceite 11/01/2013

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil. 1 Chefe do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil. 2 Instrutor do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil. 3 Médico Residente, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – Joinville, SC, Brasil. Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Marçal T

angular values. Conclusion: The Chevron osteotomy is a safe procedure with a low complication rate, good corrective capacity and high degree of satisfaction. Keywords: Hallux valgus/surgery; Osteotomy/methods

INTRODUÇÃO Desde 1856, quando Volkmann(1) descreveu, em um de seus relatos, a deformidade em hálux valgo, a comunidade científico-ortopédica tenta entender a fisiopatologia dessa entidade e procura a melhor técnica cirúrgica para corrigi-la. Essa deformidade, mais comum em pacientes adultos e do gênero feminino(2,3), tem impulsionado o desenvolvimento, nas últimas décadas, de inúmeras técnicas cirúrgicas, visando ao melhor grau de correção e a menor possibilidade de recidiva. Dentre os fatores etiológicos do hálux valgo, existem os extrínsecos e os intrínsecos. Em povos habituados com o uso de calçados, há prevalência de 33% em comparação a povos que não usam(4). Em função da estética, muitos pacientes sacrificam o conforto de seus pés e acabam usando calçados funcionalmente inapropriados, tornando este um dos principais fatores na gênese extrínseca do hálux valgo. Além disso, alguns fatores intrínsecos(5) são considerados causadores da deformidade, como: varismo do primeiro metatarsal (metatarsus primus varus), a fórmula metatarsal index minus (o primeiro metatarsiano menor do que o segundo), pés planos valgos, fórmula digital do tipo pé egípcio e a hiperfrouxidão ligamentar. De acordo com Coughlin(6), o hálux valgo pode ser classificado em: (1) deformidade leve, quando o ângulo metatarsofalangiano (MF) do primeiro raio for entre 15 e 19º, o ângulo intermetatarsiano (IM) entre 9 e 11º e a subluxação do sesamoide lateral for menor do que 50% de seu diâmetro; (2) deformidade moderada, quando o MF for de 20 a 39º, o IM de 12 a 15º e a subluxação do sesamoide lateral de 50 a 75% de seu diâmetro; (3) deformidade grave, quando o ângulo MF igual ou superior a 40º, o IM igual ou maior a 16º e a subluxação do sesamoide lateral maior do que 75% de seu diâmetro. Dentre as inúmeras osteotomias descritas para a correção do hálux valgo, elas podem ser, classicamente, proximais, metafisárias e distais. No presente estudo, apresentamos o resultado de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico pela osteotomia distal em Chevron, originalmente idealizada por Austin e Leventhen(7), por meio de uma análise clínica radiográfica

MÉTODOS Entre janeiro de 2000 e janeiro de 2007, foram tratados cirurgicamente 326 pacientes com hálux valgo, no total de

358 pés. Destes, 185 pacientes foram submetidos à osteotomia em Chevron distal, uni ou bilateral, associada ou não à osteotomia da falange proximal (FP), pela técnica de Akin. Para análise retrospectiva, foram reavaliados 26 pacientes, num total de 38 pés. A avaliação constou de um questionário a respeito da presença de hálux valgo, uni ou bilateral, história familiar da deformidade, a frequência do uso de sapato inadequado, o tipo de tratamento conservador antes da cirurgia, qual o motivo da cirurgia (dor ou estética), a presença de alguma complicação pós-operatória e o grau de satisfação do paciente com a cirurgia. A indicação cirúrgica foi somente para os pacientes em que a dor justificava o procedimento, e o grau da deformi­ dade em hálux valgo classificada em leve ou moderada ­(Figuras 1A e 1B).

A

B

Figura 1 - SL, 48 anos. (A) Aspecto clínico. (B) Hálux valgo com ângulo metatarsofalangiano de 28º e intermetatarsiano de 10º, caracterizando hálux valgo moderado.

A avaliação do resultado clínico obedeceu a escala preconizada pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(8), para hálux valgo, que se baseia nos parâmetros dor, função e alinhamento do pé (Quadro 1). A dor foi graduada pelo paciente, desde ausente até intensa. A função foi pesquisada pela limitação das atividades diárias, a necessidade do uso de suportes para deambular e o tipo de calçado mais confortável. A mobilidade avaliada foi a das Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.

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Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal

articulações MF e IF do hálux. A estabilidade da MF (pelo teste de gaveta) e a presença de calosidades também foram consideradas. O total da pontuação é de 100 pontos.

Quadro 1 – American Orthopaedic Foot and Ankle Society para o metatarsofalangiano do hálux Parâmetro 1. Dor (40 pontos) Nenhuma Leve, ocasional Moderada, diária Intensa, quase sempre presente 2. Função (45 pontos) 2.1. Limitação das atividades e necessidades de suportes

Pontos 40 30 20 0    

Sem limitações, sem suportes Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese 2.2. Calçados Da moda, convencionais sem necessidade de palmilhas Sapatos confortáveis ou palmilhas Sapatos especiais ou órteses 2.3. Mobilidade de metatarsofalângica (flexão + extensão) Normal ou restrição leve (75° ou mais) Restrição moderada (30 a 74°) Restrição intensa (menor que 30°) 2.4. Mobilidade de interfalângica (flexão plantar) Sem restrição Restrição intensa (menos que 10°) 2.5. Estabilidade da metatarsofalângica e interfalângica (todas as direções) Estável Instável 2.6. Presença de calosidade (metatarsofalângica ou interfalângicas) Sem calo ou hiperqueratose indolor Presença de calosidade dolorosa 3. Alinhamento (15 pontos) Bom – pequenos dedos bem alinhados Regular – pequenos dedos ligeiramente desalinhamentos, sem sintomas Mau – desalinhamento flagrante e sintomático

10 7 4 0 10 5 0   10 5 0

Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia raquidiana e o garroteamento na base da coxa com faixa de Esmarch. Realizou-se incisão medial de aproximadamente 4 a 6cm, na topografia da articulação MF do hálux na transição da pele dorsal com a plantar, protegendo o nervo digital dorsal. A cápsula foi aberta em “L” invertido, dissecada até a eminência medial do primeiro metatarsiano. Procedeu-se à exostectomia, respeitando o limite medial ao sulco sagital, utilizando osteótomo reto e martelo. Marcou-se, então, o corte no centro da cabeça e demarcaram-se os braços da osteotomia em “V”, de ápice distal, com aproximadamente 60º entre eles. A serra utilizada foi a oscilatória a nitrogênio. Após, realizou-se o translocamento sagital lateral da cabeça do metatarsiano, cuidando para não translocar mais do que a metade do diâmetro da cabeça. Uma impacção no sentido axial do primeiro metatarsiano foi realizada para estabilizar a osteotomia, e o excesso de osso metafiso-diafisário resultante do translocamento da cabeça foi ressecado. A fixação da osteotomia foi feita com parafuso de microfragmentos de 2,0mm de diâmetro (Figuras 2A e 2B).

5 0   5 0   5 0   15 8 0

A avaliação radiográfica seguiu os critérios preconizados pela AOFAS, segundo os quais a mensuração do ângulo MF é feita pela intersecção do eixo longo do primeiro metatarsal e da FP, o ângulo interfalângico é medido da intersecção dos eixos das falanges proximal e distal, e o ân­­­­gulo IM é obtido da intersecção entre os eixos longos do primeiro e segundo metatarsos. O estudo radiográfico foi realizado na incidência dorso-plantar e perfil com o paciente na posição ortostática. Os critérios de exclusão do trabalho foram história de cirurgia prévia no pé, medidas angulares no pré-operatório não identificadas, gestação na ocasião da revisão, e pacientes não encontrados ou que não compareceram à solicitação, tendo sido excluídos 159 pacientes.

34

Técnica cirúrgica

A

B

Figura 2 - Mesma paciente da Figura 1, no 6º mês de pós-operatório, com metatarsofalângico de 10º e intermetatarsiano de 6º. Realizou-se a capsulorrafia com fio poliglactina 2-0, após a ressecção da bursa. Se, após a fixação da osteotomia em Chevron, houvesse a manutenção do valgismo do hálux em função da articulação interfalangiana, realizava-se a osteotomia com cunha de subtração medial na FP, pela técnica de Akin. Para manutenção da posição do hálux, foi mantida um espaçador de gaze entre este e o segundo dedo por um período de 30 dias.


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Marçal T

A imobilização pós-operatória foi somente com algo­­­dão ortopédico e atadura. A analgesia após a alta foi com an­­­­­­­ti-­in­­­­­ flamatório não hormonal e codina 30mg a cada 8 horas. A limitação para apoio foi de 4 semanas, quando, então, os pacientes foram liberados para deambular sem muletas e iniciar a fisioterapia.

Dos procedimentos realizados, 28 pés (75,6%) foram submetidos somente à osteotomia em Chevron e, em 10 pés (24,4%), foi realizada também a osteotomia da FP do tipo Akin. A opção do acréscimo desse procedimento foi para correção visual incompleta, após a realização da osteotomia de Chevron. A pontuação média dos pacientes avaliados pela escala da AOFAS foi de 96,9 (Quadro 2), variando de 75 a 100 pontos. O critério de dor foi o que mais se relacionou à perda de pontos na avaliação dos resultados clínicos, variando de dor leve à moderada. Nenhum paciente referiu dor intensa. Quanto à mobilidade do hálux, oito pés (21%) apresentaram diminuição da amplitude da articulação MF (Quadro 2). Nenhum paciente apresentou alteração na mobilidade da articulação IF, mesmo naqueles casos em que foi realizada a osteotomia de Akin. Os pacientes foram questionados quanto ao resultado da cirurgia, classificado em ótimo, bom, regular e mau. Foram obtidos 56% de resultados considerados ótimos e 44%

RESULTADOS No presente estudo, 19 pacientes (73%) eram do gênero feminino. A idade variou de 23 a 58 anos, com média de 42,3 anos. O seguimento médio da análise radiográfica e clínica foi de 42,6 meses, variando de 21 a 78 meses. Utilizando questionário padronizado, observou-se que 16 pacientes (61,5%) referiram história familiar de hálux valgo. O uso de calçados de salto alto e/ou bico fino antes do desenvolvimento da deformidade foi referido por 19 pacientes (73%).

Quadro 2 – Escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) no pós-operatório Função Dor D/E

Limitação D/E

Calçados D/E

Mobilidade MF D/E

ARP

30/30

10/10

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

15/15

90/90

AT

40/40

10/10

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

15/15

100/100

40

10

10

5

5

5

5

8

88

Paciente

AMSF

Mobilidade IF D/E

Estabilidade D/E

Calosidade D/E

Alinhamento D/E

Total D/E

AF

40/40

10/10

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

15/15

100/100

CCLR

30/40

10/10

10/10

5/10

5/5

5/5

5/5

15/15

85/100

CRO

40/40

10/10

5/5

10/10

5/5

5/5

5/5

15/15

95/95

GSG

40

10

10

10

5

5

5

8

93

IFS

100/93

40/40

10/10

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

15/8

JAMF

30

10

10

5

5

5

5

8

78

JCM

30/30

10/10

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

15/15

100/100

LBP

30

10

5

10

5

5

5

8

78

LS

40/40

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

5/5

15/15

95/95 100

LHD

40

10

10

10

5

5

5

15

MGD

30

10

5

10

5

5

5

15

85

MJNS

20

10

5

10

5

5

5

15

75

MPR

40/40

10/10

10/10

10/5

5/5

5/5

5/5

15/15

100/95

MFS

40/40

10/10

10/10

10/5

5/5

5/5

5/5

8/15

93/95

OSS

40/40

10/10

10/10

5/10

5/5

5/5

5/5

15/15

95/100

OISS

40

10

10

10

5

5

5

15

100

PVM

40

10

10

10

5

5

5

15

100

PMS

40

10

10

10

5

5

5

8

93

PVT

40

10

10

10

5

5

5

15

100

RK

40

10

10

10

5

5

5

15

100

RCP

30

10

10

10

10

5

5

15

90

HH

40/40

10/10

10/10

5/5

5/5

5/5

5/5

15/15

95/95

JASJ

40

10

10

10

5

5

5

15

100

Pontuação média: 96,9 pontos. D: direito; E: esquerdo; MF: metatarsofalangiana; IF: interfalangiana. Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.

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Análise clínica e radiográfica do tratamento do hálux valgo pela osteotomia em Chevron distal

bons. Nenhum paciente referiu resultado regular ou ruim. Indagou-se também se os pacientes operariam novamente. Somente quatro pacientes (15%) não se submeteriam novamente ao procedimento (dois devido à dor no pós-operatório, um devido ao tempo de limitação do apoio e um em razão de infecção superficial). A respeito dos resultados, a menor pontuação pela escala da AOFAS (75 pontos) foi de um paciente que apresentou dor moderada na articulação metatarsofalângica e a necessidade de uso de sapatos confortáveis ou palmilhas. O paciente apresentava hálux valgo moderado no pré-operatório (MF de 20º e IM de 13º) que corrigiu para 11º tanto no ângulo MF quanto no IM. O valor médio do ângulo MF no pré-operatório foi de 28,1º e, no pós-operatório, foi para 14,9º (Gráfico 1). O IM era de 12,8º no pré-operatório e foi para 8,8º (Gráfico 2). A correção média do ângulo MF foi de 9,3º (de 3º a 24º) e do

MF: ângulo metatarsofalangiano

Gráfico 1 - Comparação do ângulo metatarsofalangico pré e pós-­ope­­­ ratório.

IM: ângulo intermetatarsiano

Gráfico 2 - Comparação do ângulo intermetatarsiano pré e pós-operatório.

36

Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.

IM foi de 4,1º (de 2º a 10º). Não houve significância estatística entre o grau de correção do ângulo MF e a pontuação da escala da AOFAS. Das complicações pós-operatórias observadas, um pé (2,6%) evoluiu com infecção superficial da ferida operatória, cuja resolução foi absoluta, com uso de antibiótico via oral. Nenhum caso evoluiu com osteomielite. A evolução com neuroma incisional foi constatada em dois pés (5,2%). Os pacientes não sentiram necessidade de cirurgia, apesar de persistirem com sintomas. Sinais radiográficos de osteonecrose da cabeça do primeiro metatarsial não foram observados em nenhum paciente.

DISCUSSÃO Diante da deformidade do hálux valgo, o ortopedista inicialmente se depara com duas situações: o tratamento conservador ou o cirúrgico. Segundo Ruaro et al.(9), medidas paliativas, como cuidados posturais, uso de calçados adequados (altos e de câmara anterior larga), associadas à órteses noturnas para afastamento do 1º e 2º dedos, são medidas secundárias para o tratamento do hálux valgo, não tendo capacidade corretiva. O uso de palmilha de suporte para o arco longitudinal também pode ser feito nos pacientes com pé plano. A metatarsalgia resistente ao tratamento conservador é fator decisivo na indicação do tratamento cirúrgico(10). A importância da indicação cirúrgica no momento adequado reside no fato de que a deformidade pode evoluir para um processo de transferência de carga metatarsal, deformidade nos dedos laterais e degeneração articular, com consequente incapacidade funcional e a necessidade de cirurgias mais agressivas, como as artroplastias de ressecção de Keller e a artrodese da articulação MF(10). O objetivo do tratamento é eliminar a dor causada pela irritação da bolsa serosa da MF e dos calos interdigitais e plantares, além de restabelecer a suficiência do primeiro metatarsial, dando liberdade ao paciente para usar sapatos de seu agrado, sem limitá-lo à confecção de calçados com câmara anterior larga, além da possibilidade de satisfazer sua vaidade com a estética do pé. Dentre os procedimentos cirúrgicos existentes, basicamente, eles podem ser divididos em: reconstrução distal de partes moles, exostectomia, osteotomia do primeiro metatarsiano, osteotomia da FP, ressecção artroplástica da MF e artrodese da MF. No presente trabalho, apresentamos os resultados da osteotomia em Chevron clássica, que vem sendo aprimorada com o passar do tempo, visando à melhor estabilidade no traço da osteotomia, por meio da fixação com parafusos,


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Marçal T

e na possibilidade de correção. Sanhudo(11) modificou o ângulo do vértice da osteotomia de 60º para 30º para corrigir deformidades moderadas e graves, obtendo resultados satisfatórios. Por estudos prévios, sabe-se que a translocação lateral de 1mm da cabeça do primeiro metatarso corrige em 3º o ângulo MF e 1,5º o ângulo IM, lembrando que este deve ser de no máximo 50% do diâmetro da cabeça, perfazendo um total de, aproximadamente, 15º de correção para o ângulo MF e 5º para o IM(1). Das complicações conhecidas da osteotomia em Chevron, a mais temida é a necrose avascular da cabeça do primeiro metatarsiano. A incidência varia de 0 a 50%(11), e não necessariamente corresponde a um mau resultado clínico(9). Os estudos que encontraram essa complicação não conseguiram correlaciona-las com dor ou limitação

pós-operatória(9). Neste trabalho, nenhum paciente apresentou necrose avascular. Outras complicações são a metatarsalgia e o encurtamento do primeiro metatarsiano. A metatarsalgia de transferência sempre é uma preocupação para o cirurgião, quando uma osteotomia distal é programada, pois, invariavelmente, encurta o primeiro metatarso. Não houve nenhum caso de metartasalgia ou de transferência nesta amostra.

CONCLUSÃO Os resultados obtidos permitem concluir pela eficiência dessa osteotomia no tratamento do hálux valgo leve e moderado.

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11. Sanhudo JAV. Modificação da osteotomia em chevron para correção do hálux valgo moderado a grave. Rev Bras Ortop. 2005;40:297-304.

Rev ABTPé. 2013;7(1):32-7.

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Artigo Original

Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de resultados a longo prazo Treatment of plantar fasciitis through an endoscopic release: a retrospective long term follow-up Caio Nery1, Fernando Cepollina Raduan2, Angelo Del Buono3, Nacime Salomão Barbachan Mansur4, Daniel Soares Baumfeld5, Nicola Maffulli6

Resumo Objetivo: A talalgia decorrente da fascite plantar tem se tornado cada vez mais comum. Face à excelência dos recursos terapêuticos atuais, uma pequena porcentagem de pacientes requer tratamento cirúrgico. O objetivo deste trabalho foi de apresentar os resultados clínicos de pacientes portadores de fascite plantar por meio da fasciotomia endoscópica. Métodos: No período de 1991 a 2010, foram tratados 22 pacientes (26 pés) portadores de fascite plantar, por meio da fasciotomia endoscópica. Todos os pacientes haviam sido submetidos a tratamento conservador sem melhora por 14,8 meses em média. Através de dois portais (lateral e medial) nas respectivas faces do calcanhar, uma cânula fenestrada foi introduzida no portal medial, dorsal à fáscia plantar, de forma a atravessar toda a região plantar do pé e a se exteriorizar no portal lateral. Sob visão endoscópica direta, os dois terços mediais da fáscia eram seccionados com uma lâmina retrógrada. Resultados: Ao final de um seguimento médio de 9,6 anos (2 a 19 anos), observou-se melhora média do escore American Ortho­ paedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 49 para 89 pontos. Dois pacientes (2 pés; 8%) não apresentaram nenhuma melhora e foram reoperados por outros diagnósticos. Conclusão: A fascite plantar deve ser tratada conservadoramente, e os casos refratários necessitam de tratamento cirúrgico. Para diminuir o período de recuperação, métodos minimamente invasivos vêm sendo desenvolvidos para o tratamento de diversas patologias. A técnica da fasciotomia plantar por via endoscópica, aqui proposta, alinha-se a essas novas tendências, demonstrando ser eficaz e segura para o tratamento da fascite plantar. Descritores: Fascite plantar/cirurgia; Doenças do pé/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos operatórios/métodos; Procedimentos cirúrgicos endoscópicos/métodos

Abstract Objective: The hind foot pain caused by plantar fasciitis is becoming more common. Due to the excellent results after conservative treatment, a small percentage of patients need surgical intervention. The objective of this study is to present the clinical results obtained in

Correspondência Fernando Cepollina Raduan Rua Afonso Bras, 817 – Vila Nova Conceição – CEP: 04511 – São Paulo – SP fernando@raduan.com.br Data de recebimento 17/9/2012 Data de aceite 14/1/2013

Trabalho realizado Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 1 Livre-Docente, Professor Associado e Chefe da Disciplina de Ortopedia, Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 2 Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Centro de Traumatologia no Esporte, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 3 Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Campus Biomédico, Universidade de Roma – Roma, Itália 4 Especializando do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 5 Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; Cirurgião de Pé e Tornozelo, Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte, MG, Brasil. 6 Livre-Docente Professor Chefe de Medicina do Esporte e Exercício; Ortopedista Consultor, Centre for Sports and Exercise Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Mile End Hospital – Londres, Reino Unido. Fonte de financiamento: Não há Conflito de interesse: Não há


Nery C, Raduan FC, Del Buono A, Mansur NSB, Baumfeld DS, Maffulli N

patients with plantar fasciitis submitted to endoscopic release. Methods: From 1991 to 2010, 22 patients (26 feet) were submitted to the treatment proposed for plantar fasciitis. All were treated conservatively without success for 14,8 months on average. Through two portals (one medial and one lateral) and fenestrated cannula with a blunt trochar was inserted from medial to lateral, dorsally to the plantar fascia, being exteriorized in the lateral portal. Under direct visualization, the medial two thirds of the fascia was released with a hook knife. Results: After an average follow-up of 9.6 years (2~19 years) we observed an improvement of AOFAS Score from 49 pre-op to 89 post-op. The only two patients (two feet – 8%) who had no improvements after treatment were submitted to a new procedure to treat new pathologies. Discussion: The plantar fasciitis should be treated conservatively and persistent cases need surgical treatment. To decrease the recovery period, minimally invasive methods have been developed to treat several pathologies. The technique proposed follows these new trends, proving to be safe and effective to treat plantar fasciitis. Conclusion: The endoscopic plantar fascia release proved to be a safe and effective procedure. Keywords: Fasciitis, plantar/surgery; Foot diseases/surgery; Surgical procedures, operative/methods; Surgical procedures, endoscopic/ methods

INTRODUÇÃO Causa de dor na superfície plantar medial do retropé, a fascite plantar corresponde a 11 a 15% de todas as lesões no pé tanto em atletas quanto em indivíduos sedentários(1). Apesar das controvérsias em sua etiologia, microtraumas de repetição sobre o tubérculo medial do calcâneo podem levar a alterações degenerativas dolorosas na porção proximal da fáscia plantar(2). O processo normalmente tem curso autolimitado, mas, quando os sintomas perduram, podem ser indicados tratamentos conservadores, como exercícios de alongamento da fáscia e do tendão de Aquiles, fisioterapia, iontoforese, anti-inflamatórios não hormonais e hormonais (oral ou injetáveis), palmilhas, modificações de calçados, órteses noturnas e terapia por ondas de choque(1,3). A remissão dos sintomas é frequente, mas, se não ocorrer após 6 meses de tratamento conservador, o tratamento cirúrgico passa a ser a opção mais recomendável. Durante anos, a técnica clássica foi a liberação aberta e direta da fáscia através de via de acesso plantar-medial(3,4). Vários procedimentos alternativos foram surgindo com achados controversos, diferentes taxas de satisfação e complicações, como infecção, recidiva, deiscência, lesão de ramos nervosos ou veias periféricas. Com o advento de técnicas menos invasivas, procedimentos endoscópicos surgiram como uma potencial alternativa(5-7). Descreve-se aqui o uso de técnica endoscópica para liberação da fáscia em pacientes com fascite plantar, que tem como principal vantagem o menor risco de lesão neurovascular. A proposta do presente estudo foi descrever os resultados clínicos e demonstrar a segurança do procedimento.

MÉTODOS Nosso estudo corresponde à análise clínica retrospectiva dos dados de 22 pacientes (26 pés), 10 (45,5%) do sexo mas-

culino e 12 (54,5%) do gênero feminino, todos submetidos à liberação da fáscia por endoscopia para tratamento de fascite plantar (Tabela 1). Dos 23 pacientes submetidos a esse procedimento em nossa instituição entre 1991 e 2010, apenas um não foi avaliado, pois havia se mudado para outra cidade. Os 22 restantes foram operados com a idade média de 52 anos (variando entre 27 e 75 anos). A duração média dos sintomas foi de 14,8 meses (de 8 a 21 meses) até a adoção da terapêutica cirúrgica aqui destacada. O critério de inclusão dos pacientes nesta amostra foi a presença de dor na região medial e plantar do calcâneo, não relacionada a traumatismos e resistente a tratamentos conservadores (repouso, exercícios de alongamento da fáscia e tendão de Aquiles, drogas anti-inflamatórias, modificações nos calçados, palmilhas e fisioterapia) por, no mínimo, 8 meses. Pacientes com doenças sistêmicas, desordens neurovasculares, obesidade, deformidades anatômicas e cirurgias prévias no tornozelo ou no pé foram excluídos. Todos os procedimentos descritos foram aprovados pelo Comitê de Ética de nossa instituição.

Análise pré-operatória O autor realizou as avaliações clínicas iniciais e aplicou os critérios para inclusão dos pacientes. O escore para retropé, da American Academy of Orthopaedic Foot and Ankle Surgeons (AOFAS), foi calculado para todos os pacientes. Os escores dos três primeiros pacientes foram determinados retrospectivamente baseando-se em dados constantes de seus prontuários, já que a sistemática proposta pela AOFAS foi publicada em 1994. Vinte e dois pacientes referiram dor no aspecto medial e plantar do retropé: destes, dois também possuíam dor no aspecto medial do mediopé e dois no aspecto lateral do tornozelo. Radiografias na incidência lateral do calcanhar Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.

39


Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de resultados a longo prazo

Tabela 1. Dados demográficos, seguimento e escores AOFAS pré e pós operatório. Paciente

Idade

Gênero

Ocupação pré-operatória

Ocupação pós-operatória

AOFAS Seguimento

Pré op

Pós op

1

55

1

M

Sedentário

Sedentário

19

61

97

1

55

2

M

Sedentário

Sedentário

19

61

97

2

44

3

M

Futebol

Futebol

18

41

97

3

57

4

F

Sedentário

Sedentário

17

41

84

4

56

5

F

Caminhada

Caminhada

14

61

95

5

38

6

F

Sedentário

Sedentário

14

41

82

6

56

7

M

Corrida

Corrida

14

39

97

6

56

8

M

Corrida

Corrida

14

39

97

7

61

9

F

Caminhada

Caminhada

12

61

94

7

61

10

F

Caminhada

Caminhada

12

61

94

8

46

11

F

Corrida

Corrida

12

41

97

8

46

12

F

Corrida

Corrida

12

41

97

9

52

13

M

Sedentário

Sedentário

10

41

41

10

68

14

F

Sedentário

Sedentário

10

41

84

11

41

15

F

Corrida

Corrida

9

41

97

12

75

16

F

Sedentário

Sedentário

9

41

84

13

69

17

F

Sedentário

Sedentário

8

63

94

14

46

18

F

Corrida

Corrida

6

41

97

15

56

19

M

Futebol

Futebol

5

41

84

16

43

20

M

Futebol

Futebol

4

61

97

17

42

21

M

Corrida

Corrida

4

61

97 84

18

27

22

M

Corrida

Corrida

2

41

19

54

23

M

Futebol

Futebol

2

63

94

20

70

24

F

Sedentário

Sedentário

2

63

63

21

52

25

M

Corrida

Corrida

2

41

97

22

28

26

F

Corrida

Corrida

2

41

80

Média

52

9.6

49

89

foram obtidas de todos os pacientes, evidenciando calcificação heterotópica - esporão plantar do calcâneo - em 12 pés (46,1%). Exame de ressonância magnética foi utilizado para a exclusão de comorbidades e para o esclarecimento de diagnósticos diferenciais em todos os pacientes.

Técnica operatória Todos os pacientes foram operados da mesma maneira e pelo mesmo cirurgião. Com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia locorregional ou raquiana, aplica-se torniquete à perna ou à coxa. Após a demarcação do ápice do maléolo medial, uma linha deve ser desenhada a partir daquele ponto até o nível de transição da pele dorsal com a pele plantar, no qual é rea­lizado o portal endoscópico medial (Figura 1). Uma incisão puntiforme com lâmina 11 é realizada e, com o auxílio de uma espátula, identifica-se a borda medial da fáscia. Essa

40

Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.

Figura 1. Portal medial. espátula é, então, introduzida transversalmente tangencian­ do-se a face dorsal da fáscia até a região lateral do pé, na qual o instrumento é exteriorizado. Pelo portal medial introduz-se, então, uma cânula fenestrada dotada de trocater (Instratek Incorporated, Houston


Nery C, Raduan FC, Del Buono A, Mansur NSB, Baumfeld DS, Maffulli N

TX), seguindo o mesmo trajeto da espátula usada no passo anterior (Figura 2). A janela da cânula é orientada em direção à planta do pé, e o trocater é retirado. A óptica é introduzida pela extremidade medial da cânula, permitindo a visibilização da fáscia plantar através de sua janela. Deslocando a óptica no interior da cânula, devem ser identificadas duas referências assinaladas na borda da janela: a primeira corresponde à borda medial da fáscia e a segunda, à transição entre os terços médio e lateral da fáscia plantar. Essas duas referências delimitam o segmento da fáscia, que deve ser seccionado a seguir. Uma faca retrógrada artroscópica de 4.0mm (Instratek Incorporated, Houston TX) é introduzida pela extremidade lateral da cânula fenestrada até que atinja a referência da borda medial da fáscia plantar. Com movimentos cuidadosos e suaves, a faca retrógrada é pressionada contra a fáscia plantar e tracionada lateralmente até o limite estabelecido pela referência lateral da cânula, seccionando os dois terços mediais da fáscia plantar (Figura 3). Durante esse tempo do procedimento, é possível acompanhar a secção e a retração das extremidades da fáscia plantar. Um “probe” artroscópico é utilizado para a avaliação da incisão fascial e a manutenção de

Figura 2. Introdução da canula e trocater femeatrado pelo portal medial.

seu um terço lateral intacto. Ao final, ambos os portais devem ser suturados, com um único ponto de Donatti, e aplica-se curativo compressivo ao tornozelo e retropé operado.

Reabilitação pós-operatória O apoio do peso corporal sobre o pé operado ocorre de forma progressiva e na dependência da tolerância do paciente. Fisioterapia e exercícios de alongamento são encorajados já no dia seguinte ao da cirurgia. Os curativos devem ser trocados após o final de 1 semana e os pontos retirados após 2 semanas. Exercícios sem impacto (bicicleta estacionária, natação, corrida dentro da água, elíptico e transport) são permitidos a partir da segunda semana. Os pacientes são avaliados a cada 6 meses e receberam “alta ambulatorial” 2 anos após a cirurgia.

Seguimento pós-operatório No presente estudo, os pacientes foram submetidos a avaliação final após tempo médio de 9,6 anos após a data da cirurgia (desvio padrão - DP - de 2,31 anos, variando de 2 a 19 anos). Radiografias convencionais do pé com carga, nas incidências AP e perfil, foram obtidas de todos os pacientes. O escore AOFAS para retropé foi utilizado para avaliação clínica e, de acordo com os valores encontrados na avaliação final, os resultados foram considerados como excelentes (90-100), bons (80-90), moderados (79-80) e ruins (<70)(8). Na última avaliação, foi realizada também a comparação entre os níveis de atividade desportiva do período anterior ao surgimento dos sintomas e os praticados após a realização da cirurgia do evento da patologia e pós-operatórias. Todas as avaliações finais foram realizadas pelo mesmo coautor (FR), que não foi envolvido diretamente com o tratamento dos pacientes incluídos neste estudo.

Dados estatísticos

Figura 3. Liberação da fascia pelo portal lateral com visualização direta através do portal medial.

A análise estatística foi realizada por um matemático, que usou programa de computador específico para este fim (Statistical Package for the Social Science - SPSS -, versão 13.0, Chicago IL). Foi utilizado o teste t de Student para comparar os resultados clínicos entre os pacientes sedentários e os fisicamente ativos. Foi realizado o teste de normalidade de distribuições Kolmogorov-Smirnov para os escores AOFAS pré, pós e para a diferença entre eles, sendo que apenas a diferença apresentou evidencia de normalidade na distribuição dos dados. Adotou-se o limite de 5% para a rejeição da hipótese de nulidade (erro α=0,05). Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.

41


Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de resultados a longo prazo

RESULTADOS Dos 23 pacientes, 22 (26 pés) foram incluídos neste coor­te inicial e retornaram para avaliação clínica final após 9,6 anos em média. Treze pacientes eram atletas (59,1%) e nove (40,9%) não eram ativos fisicamente. O pé direito foi afetado em 16 (61,5%) dos casos e o esquerdo em 10 (38,5%). A avaliação radiográfica mostrou a presença de esporão na região plantar do calcâneo em 14 dos 26 pés (53,8%) e este não foi ressecado em nenhum paciente (Tabela 2). A média dos escores AOFAS pré-operatório foi de 49 (variando de 39 a 63). Na avaliação final, a média dos escores AOFAS foi de 89 (variando de 41 a 97). A análise do subgrupo dos 14 pacientes com esporão de calcâneo foi de 51 pontos (de 41 a 63) no pré-operatório e de 89 pontos (de 41 a 97) na última consulta, com um seguimento médio de 11,5 anos. Não houve diferença estatisticamente significante com os pacientes sem esporão calcâneo, que também tiveram escores AOFAS de 89 (de 41 a 97; p=0,43) na última avaliação. Os resultados finais do escore AOFAS foram considerados excelentes em 17 pés (63,5%), bons em 7 (26,9%) e ruins em 2 (7,8%). Os casos com maus resultados apresentaram valores de 41 e 61 na avaliação inicial e final, respectivamente: um deles foi submetido a neurólise extraneural (aberta) do ramo de Baxter 4 meses após a primeira cirurgia, e o outro paciente foi submetido a fasciotomia para tratamento de fibromatose plantar, diagnosticada 2 meses após a primeira cirurgia. Os sintomas regrediram completamente após o segundo procedimento, em ambos os pacientes. Ainda na última avaliação, os pacientes que eram fisica­ mente ativos apresentaram valor médio de 95 pontos da escala AOFAS (de 41 a 97), valores significativamente mais altos (p=0,008) do que a média de pontos dos pacientes sedentários, que foi de 81 pontos (de 61 a 97).

A única complicação observada nesta série foi a ocorrência de uma fratura de fadiga do terceiro metatársico, resultante da sobrecarga imposta aos raios laterais do pé, em virtude da liberação inadvertida de maior massa da fáscia plantar do que o convencionado para esse procedimento. Este paciente apresentou escore AOFAS final de 97 pontos, após consolidação da fratura com tratamento conservador. Nessa série, não houve complicações relativas às incisões da pele, infecção ou lesões neurológicas ou vasculares. Todos os pacientes deste estudo eram capazes de usar calçados livremente por ocasião da última avaliação.

DISCUSSÃO O termo “fascite plantar” vem sendo substituído por fasciose crônica, já que não há evidência alguma de processo inflamatório local. O que está presente, na realidade, é uma condição degenerativa crônica resultante de uma série de microtraumas de repetição e sobrecarga dos tecidos conectivos locais(2). Essas alterações são caracterizadas por uma densa rede de fibroblastos, hiperplasia vascular (metaplasia local sem crescimento de capilares), rede desorganizada de colágeno e poucas células inflamatórias(9). A vascularização é comprometida(10,11), e o objetivo maior do tratamento é estabelecer uma recuperação biológica, estimulando uma resposta de angiogênese e mitogênese organizadas. A maioria dos pacientes é tratada de maneira não operatória com repouso exercícios de alongamento (isquiotibiais, tendão de Aquiles e fáscia plantar) supervisionados por um fisioterapeuta, manipulações da fáscia, anti-iflamatórios não hormonais, órteses noturnas antiequino, imobilizadores, per­­­da de peso e terapia por ondas de choque(12).

Tabela 2. Dados comparativos pré e pós operatórios considerando Atividade, Lado, Esporão e Período dos sintomas Variável

AOFAS pré

AOFAS pós

DP

Mín

Max

N

Sim

47

93

5,51

80

97

17

Não

50

80

18,14

41

97

9

Ativo

0,01

Lado

0,051

Direito

44

92

6,48

82

97

10

Esquerdo

51

87

15,45

41

97

16

Esporão

0,434

Não

46

89

10,72

63

97

12

Sim

51

89

14,86

41

97

14

Até um ano

49

91

9,92

63

97

13

Mais que um ano

48

88

15,54

41

97

13

Período dos sintomas

42

Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.

Valor de p

0,717


Nery C, Raduan FC, Del Buono A, Mansur NSB, Baumfeld DS, Maffulli N

Quase todos os trabalhos publicados se baseiam em estudos com múltiplos procedimentos nos mesmos pacientes; ainda assim, o tratamento da fascite plantar permanece eminentemente não operatório, com sucesso em aproximadamente 90% dos pacientes(13). Apenas naqueles que não respondem ao tratamento conservador deve ser considerada a cirurgia. Muitos procedimentos mostraram resultados satisfató­ rios por anos. Liberação, desbridamento ou ressecção da porção afetada mostraram bons resultados, mas o período prolongado de recuperação após a cirurgia desencoraja os pacientes a serem submetidos a essa forma de tratamento, assim como as possibilidades de complicações pós-operatórias como rotura completa da fáscia, desabamento do arco plantar longitudinal medial e, consequentemente, sobrecarga da coluna lateral do pé levando dor(1). Apesar de Cheung et al. terem sugerido que liberação de menos que 40% da fáscia plantar minimiza os riscos de desabamento do arco plantar e alterações da biomecânica do pé(14), a liberação parcial pode desestabilizá-lo, alongando os ligamentos laterais e a banda lateral da fáscia(15). Além disso, neuropraxia(16), distrofia simpático-reflexa(3), pé plano iatrogênico, lesão nervosa dos ramos plantares, hematoma, infecção, deiscência ou fraturas de estresse do calcâneo ou dos metatarsos são complicações que podem ser encontradas na literatura(4,17-19). Mesmo podendo levar a enfraquecimento de algumas importantes estruturas do pé, a liberação endoscópica é simples e tem resultados bons e excelentes para 83 a 89% dos pacientes(20). Lane e London. obtiveram sucesso em 96% dos pacientes submetidos à liberação percutânea transversa da fáscia após 21 meses de procedimento em média, com mínima morbidade, rápida recuperação e retorno às atividades sem risco de lesão nervosa(21). White descreveu o mesmo procedimento mas, além de liberar a fáscia plantar inteira, liberou também os músculos intrínsecos do esporão calcâneo, sem a ressecção deste(22). Remoção do esporão foi descrita para melhorar satisfação dos pacientes(4) sem aumento do número de complicações. Liberação transversa minimamente invasiva e desbridamento do esporão calcâneo promovem 96% de taxa de sucesso, valores ainda maiores que os descritos após liberação tradicional aberta da fáscia(21). Como em qualquer intervenção, a liberação aberta da fáscia não é sempre um sucesso e, por esse motivo, os procedimentos minimamente invasivos avançaram. A microtenotomia por radiofrequência monopolar foi usada previamente e se mostrou simples, controlou a dor e melhorou o estado clínico dos pacientes rapidamente, sem necessidade de cortar qualquer estrutura. Promove resposta inflamatória localizada(23), organizando, assim, todo o processo cicatricial da fáscia. Os únicos efeitos indesejáveis são os danos aos

tecidos locais(23,24). Descrita inicialmente por Weil et al., a microtenotomia por radiofrequência bipolar melhorou os valores do escore AOFAS de 57,40 para 88,50 após, no mínimo, 12 meses sem complicações, com exceção de um paciente que não teve melhora significante dos sintomas e um que se recuperou apenas depois de 8 semanas(25). Igualmente simples e minimamente invasiva, como a radiofrequência monopolar, a bipolar acessa a fáscia, levando à remodelação e à homeostase local. Em curto prazo, a melhora da dor é atribuída à diminuição do crescimento de fibras nervosas(26), enquanto em longo prazo, a resolução se dá por aumento da angiogênese, fatores de crescimento de mitose e remodelação do colágeno(26). O caso desta série, que evoluiu para tendinose do flexor longo do hálux, ocorreu, provavelmente, devido à penetração profunda da cânula dentro ou ao redor de sua bainha. A criocirurgia descrita por Allen et al. melhora as dores com menores custos e menos compicações(27) que a fasciotomia aberta, mas o ciclo de congelamento, descongelamento e recongelamento pode danificar axônios e elementos celulares, alterando, assim, suas funções(27). O crioprobe pode danificar as terminações nervosas do nervo calcâneo medial, responsável pela inervação da fáscia plantar, sem alterar a função motora ou a sensibilidade cutânea(28). A etiologia da fasciose plantar é extensamente discutida na literatura, porém, os resultados de tratamentos cirúrgicos a longo prazo são raramente descritos. Imamura et al. encontraram relação entre a fascite plantar e a síndrome dolorosa miofascial, sugerindo, assim, uma das possíveis causas para essa patologia(29). Reportaram-se, aqui, os resultados de 22 pacientes submetidos à liberação da fáscia plantar assistida por endoscopia. Os bons resultados deste procedimento isolado variam de 81,1% até 97%(4-6,30-33) e, quando associados à raspagem do esporão formado no calcâneo, estes números podem ser ainda mais animadores, apesar da difícil comparação entre os resultados, em razão da não homogeneidade dos pacientes e dos métodos de avaliação. Blanco et al. descreveram a fasciotomia assistida por endoscopia(7) com desbridamento do periósteo reacional e ressecção do osteófito do calcâneo. Esse procedimento é tecnicamente dispendioso, e a cânula fenestrada não pode ser usada durante a raspagem do osteófito, levando a risco de lesão no coxim gorduroso do calcâneo. No presente estudo, realizou-se liberação da fáscia plantar sem remoção do esporão do calcâneo. Após quase 10 anos da cirurgia, a média do escore AOFAS foi 89 (de 41 a 97), e 24 dos 26 pés (92,2%) foram classificados como bons ou excelentes. Obtiveram-se, ainda, resultados significativamente melhores (p=0,008) dentro da população de atletas. O tempo de 26 dias para retorno às atividades não diferiu Rev ABTPé. 2013;7(1):38-45.

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Tratamento endoscópico da fascite plantar: estudo retrospectivo de resultados a longo prazo

muito da literatura corrente, que compara procedimentos abertos e minimamente invasivos(4). Ao comparar o tempo para retorno ao trabalho, Tomczak e Haverstock(4) demonstraram que pacientes submetidos à liberação endoscópica retornaram após 29 dias, enquanto os pacientes submetidos à cirurgia convencional aberta permaneceram 84 dias afastados de suas atividades laboriais. Acredita-se que essa diferença impacta significativamente na economia, considerando principalmente que ambas as técnicas são igualmente eficazes. Levando-se em conta, ainda, o fato de essa patologia acometer indivíduos em idade altamente produtiva, do ponto de vista econômico, certamente o maior valor dos instrumentos para cirurgia endoscópica se justifica. Reportou-se aqui apenas uma complicação, causada por sobrecarga da coluna lateral do pé, levando a uma fratura de estresse do terceiro metatarso, mas esta consolidou após tratamento conservador. Os exercícios realizados por pacientes fisicamente ativos, depois da cirurgia, podem ter levado ao alongamento da fáscia, fortalecimento da musculatura intrínseca e, ainda, evitado formação de aderências no pós-operatório a longo prazo, explicando, assim, os melhores

resultados dessa população quando comparados com os resultados dos pacientes sedentários. O fato do oitavo e do vigésimo pacientes terem apresentado complicações nesta série sugere uma curva de aprendizado curta, desde que a técnica descrita previamente seja seguida rigorosamente Naturalmente, este estudo tem suas limitações, como a não randomização dos pacientes, mesmo essa série tendo sido de pacientes consecutivos. O escore AOFAS foi validado para o português do Brasil, apenas anos depois do início dessa série e, por isso, alguns dos pacientes deste estudo tiveram seus valores calculados de maneira retrospectiva. O número pequeno de pacientes dificultou a análise estatística e a presença de um grupo controle poderia ter fortalecido nossos achados. Ainda assim, conclui-se que a técnica descrita pode ser uma alternativa segura e eficaz no tratamento da fasciose plantar crônica refratária a tratamentos conservadores. Os dados do presente estudo podem ainda ser usados como base para futuros estudos prospectivos e coortes randomizados, que foquem o tratamento da patologia aqui discutida.

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Relato de Caso

Tendinose insercional do tendão tibial anterior: relato de caso e revisão da literatura Insertional tendinosis of anterior tibial tendon: case report and literature review Cristiano Milano1, Marcio de Faria Freitas2, Mauro Cesar Mattos e Dinato3, André Felipe Ninomyia4, Rodrigo Gonçalves Pagnano5, Antonio Egydio de Carvalho Jr.6

Resumo A tendinopatia insercional do tendão tibial anterior é uma lesão infrequente na literatura, sendo encontrada predominantemente em mulheres com sobrepeso, na faixa etária entre 50 a 70 anos. O tratamento inicial consiste no uso de imobilizador removível, recursos fisioterapêuticos e a prescrição de anti-inflamatório não esteroidal. Se essa abordagem falhar, o procedimento cirúrgico pode ser considerado. O objetivo deste estudo foi relatar o caso de um paciente do gênero masculino, 59 anos, praticante de caminhada, que apresentava quadro de dor na região dorsomedial do pé esquerdo há 6 meses, com piora quando deambulava em aclives e rebelde ao tratamento conservador. A suspeita clínica foi confirmada pela imagem da ressonância magnética. O diagnóstico definitivo foi de peritendinite do tendão tibial anterior junto à inserção no cuneiforme medial, com sinais de rotura parcial. O paciente ficou satisfeito com o resultado do procedimento cirúrgico, coincidindo com os casos da literatura. Descritores: Tendão tibial anterior/cirurgia; Tendinose/diagnóstico; Relatos de casos

Abstract The insertional tendinopathy of the tibialis anterior tendon is an uncommon injury in the literature being found predominantly in overweight women aged between 50 and 70 years. Initial treat­ment consists of the use of removable immobilizer, physiotherapy resources and anti-inflammatory non-steroidal prescription. If this approach fails, surgery may be considered. The aim of this study was to report the case of a male patient, 59 years, hiker who presen­ted with pain in the dorsomedial region of the left foot for 6 months, worsening when wandered up hill and resistant to conservative treatment. Clinical suspicion was confirmed by magnetic resonance imaging. The definitive diagnosis was peritendinitis of the tibialis anterior tendon with signs of partial rupture at its insertion at the medial cuneiform. The patient was satisfied with the outcome of the surgical procedure, consistent with the literature. Keywords: Tibialis anterior tendon/surgery; Tendinosis/diagnosis; Case reports

Correspondência Cristiano Milano Rua Mato Grosso, 306, 1º andar – Higienópolis CEP: 01239-040 – São Paulo (SP), Brasil Fone: (11) 3123-8482 E-mail: cristianomilano@bol.com.br Data de recebimento 4/2/2013 Data de aceite 14/2/2013

Trabalho realizado pelos Grupos de Cirurgia de Pé e Tornozelo da Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; e Instituto Vita de Medicina Esportiva – São Paulo, SP, Brasil. 1 Estagiário, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; Estagiário, Grupo de Pé e Tornozelo, Instituto Vita de Medicina Esportiva (Vita Care) – São Paulo, SP, Brasil. 2 Médico Especialista de Pé e Tornozelo, Instituto Vita – São Paulo, SP, Brasil. 3 Chefe, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; Médico Especialista de Pé e Tornozelo, Instituto Vita – São Paulo, SP, Brasil. 4 Médico Assistente, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil 5 Doutor em Medicina; Médico Assistente, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil. 6 Médico Assistente Voluntário, Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo, Universidade Estadual de Campinas – Campinas, SP, Brasil; Médico Assistente, Grupo de Afecções Pediátricas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. Fonte de financiamento: não há Conflito de interesse: não há


Milano C, Freitas MF, Mattos e Dinato MC, Ninomyia AF, Pagnano RG, Carvalho Jr. AE

INTRODUÇÃO A tendinopatia insercional do tendão tibial anterior (TITTA) é uma lesão rara, sendo encontrada predominantemente em mulheres com sobrepeso, na faixa etária entre 50 a 70 anos(1-3). A associação com doenças inflamatórias, do tipo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, gota úrica e psoríase, assim como diabetes mellitus, hiperparatireoidismo ou uso de esteroides (local ou sistêmico) tem sido referida(2-6). Em alguns casos, pode estar presente em atletas, como corredores, esgrimistas e jogadores de futebol, por etiopatogenia degenerativa(4,7,8). As características clássicas são a dor em queimação, que piora durante a noite, sensibilidade e edema na região dorsomedial do mediopé(1-3). O tibial anterior é o principal dorsoflexor com papel preponderante na primeira fase da marcha (desaceleração). Apesar dessa ação fundamental, o tendão tibial anterior pode estar rompido parcialmente, sem causar alteração notável na marcha, devido à atuação adjuvante dos extensores do hálux e dedos(9). Por isso, o diagnóstico tardio é observado em pacientes pouco sintomáticos. Quando a lesão progride e interfere no padrão de marcha, a presença de dor é informada e o diagnóstico pode ser suspeitado(4). A inspeção da região dorsomedial do mediopé mostra aumento de volume localizado no nível do cuneiforme medial. Na dependência do grau de evolução, o teste específico de força pode evidenciar défice funcional. O teste de estiramento passivo do tendão tibial anterior, que consiste na realização forçada da flexão plantar do tornozelo, eversão do retropé e abdução do mediopé, na tentativa de esticá-lo passivamente, provoca dor no local da inserção(3). Entre os diagnósticos diferenciais, podem ser citados: artrite da primeira articulação tarsometatarsal, da naviculocuneiforme medial e da talonavicular, com seus correspondentes osteófitos labiais; fascite plantar da banda medial; neurite do nervo safeno e tendinopatia do tendão tibial posterior(1). O tratamento inicial consiste no uso de bota removível durante o dia, anti-inflamatório não esteroidal e órtese noturna, com a finalidade de evitar o estiramento involuntário em flexão plantar(8). Se essas medidas não surtirem efeito, o procedimento cirúrgico pode ser considerado(1). O objetivo deste estudo foi relatar um caso de lesão insercional do tendão tibial anterior, apresentando suas manifestações clínicas, a opção de tratamento adotada e a revisão da literatura sobre o tema.

RELATO DE CASO Paciente do gênero masculino, 59 anos de idade, com atividade habitual de caminhada, apresentava dor na região

dorsomedial do pé esquerdo há 6 meses, com piora quando deambulava em aclives. Esses sintomas dificultavam, mas não impediam a prática esportiva. No exame físico o paciente apresentava deformidade em cavovaro bilateral, dor localizada e leve edema na região dorsomedial do mediopé esquerdo. Referia dor à palpação no trajeto do tendão tibial anterior, junto a sua inserção no cuneiforme medial. Diante da suspeita diagnóstica, foi solicitado exame de ressonância magnética para estadiamento da lesão. A imagem de peritendinite sem evidência de rotura ficou aparente junto à inserção no cuneiforme medial (Figura 1).

A

B

C

D

Figura 1 - Sequência de ressonância magnética, pesada em T1 e T2, demonstra tendinopatia e peritendinite do tendão tibial anterior na inserção do cuneiforme medial. (A e B) Coronal pesada em T1. (C e D) Coronal pesada em T2.

O tratamento inicial consistiu da imobilização por 3 semanas com órtese suropodálica removível, permitindo apoiar. A fisioterapia, com objetivo de analgesia e ação anti-inflamatória, foi aplicada por 3 meses. O paciente retornou com persistência dos sintomas. Nessa ocasião, a dor havia se intensificado e havia interferência na atividade esportiva. Um novo exame de ressonância magnética foi solicitado, no intuito de identificar o agravamento da lesão. O resultado evidenciou a rotura parcial do tendão tibial anterior, acometendo sua banda lateral a cerca de 1,3cm de sua inserção. A banda medial estava íntegra e havia, associadamente, edema peritendíneo (Figura 2). O quadro clínico atual e a piora da lesão justificaram a indicação de uma palmilha para suporte do arco longitudinal, além das medidas medicamentosas e fisioterapêuticas. O paciente foi orientado a evitar atividade de marcha esportiva. O uso da palmilha foi descontinuado pelo incômodo. No retorno, após 6 meses, o paciente não apresentou meRev ABTPé. 2013;7(1):46-50.

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Tendinose insercional do tendão tibial anterior: relato de caso e revisão da literatura

A

B

C

D

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Figura 4 - Exposição da região insercional do tendão tibial anterior.

Figura 2 - Sequência de ressonância magnética, pesada em T1 e T2, demonstra rotura parcial do tendão tibial anterior, associado à alteração inflamatória peritendínea. (A, B e C) Coronal pesada em T1. (D, E e F) Coronal pesada em T2.

lhora dos sintomas e informou piora do quadro funcional. Portanto, o tratamento cirúrgico foi indicado.

Técnica cirúrgica

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Figura 5 - Visualização da lesão na inserção do tendão tibial anterior.

A via de acesso consistiu em incisão retilínea centrada na região dorsomedial do primeiro cuneiforme. Os nervos cutâneos foram identificados e protegidos (Figura 3). A bainha do tendão foi aberta, permitindo a visão da região insercional (Figura 4). O exame macroscópico do tendão mostrou aspecto de ten­­­­­­­­­­­dinose na região insercional evidenciada pela perda do padrão fibrilar normal e alteração da coloração perlácea (Figura 5). Identificada a área de degeneração, procedeu-se ao desbridamento parcial do tendão tibial anterior, com a ressecção de 5mm da banda lateral, e, para sua reinserção, foi utilizada uma âncora de 3mm (Figuras 6 e 7). A banda tendínea lateral remanescente foi solidarizada à medial íntegra por sutura simples com o fio Vicryl nº 0 poliglactina nº 0 (Figura 8).

Figura 6 - Resultado do desbridamento do tendão tibial anterior.

Figura 3 - Incisão na região dorsomedial do pé esquerdo.

Figura 7 - Colocação de âncora na região medial do cuneiforme medial.

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Milano C, Freitas MF, Mattos e Dinato MC, Ninomyia AF, Pagnano RG, Carvalho Jr. AE

Figura 8 - Reparação da região insercional do tendão tibial anterior. A imobilização do membro foi feita com a colocação de tala gessada suropodálica na posição de 5º de dorsiflexão. O paciente foi orientado a iniciar carga progressiva, a partir da segunda semana, com órtese tipo bota removível, durante 4 semanas.

DISCUSSÃO As citações na literatura são de relatos de caso, pelo fato de essa afecção ser rara(6). Contrariamente aos autores consultados, que apontam ser o gênero masculino o de maior prevalência da rotura longitudinal do tendão tibial anterior, enquanto a TITTA é predominante no gênero feminino. Nesse caso, tratou-se de um paciente do gênero masculino com o diagnóstico de tendinose insercional. A idade que correspondeu àquela de acometimento mais frequente(1-4,7,8) foi na faixa acima dos 50 anos. Em relação ao quadro clínico, Beischer et al.(3) relataram que a dor na região insercional antes da rotura é incomum. Nos idosos, os pródromos da rotura são, em geral, silenciosos e, portanto, negligenciados. Outro sintoma importante na história clínica se trata da dor noturna, não referida neste caso. A causa desse sintoma é explicada pelo aumento da tensão no tendão doente durante o sono, quando o tornozelo naturalmente assume uma posição equina. A inação dos extensores no período noturno permite a atitude de flexão plantar, ocasionando o estiramento. Alguns pacientes também relataram que os sintomas foram agravados quando dor­­­miam na posição de decúbito ventral. Ainda, Beischer et al.(3) referiram dor, em média, 9 meses antes da primeira consulta. Devido à pequena intensidade da dor e ao pequeno défice funcional, o diagnóstico preciso é retardado. Nesse paciente, a procura ocorreu após 6 meses do início dos sintomas, em virtude de incômodo na atividade esportiva.

Os achados de imagem na ressonância magnética mos­­­ tram sinais inflamatórios discretos, peritendíneos e sem evidência de rotura intratendínea(3). Dentre os exames de imagem iniciais, 14% foram relatados como normais e, em outra etapa da evolução, demonstraram espectro de alterações na TITTA. Neste paciente, o laudo da primeira ressonância mostrava somente a peritendinite do tendão tibial anterior, sem rotura, e ficou evidente a evolução do processo degenerativo. Quanto à região acometida, há discordância entre os autores(2,3), que apontam a rotura próxima a inserção de 0,5 a 3cm proximais. Dentro desses limites topográficos, é considerada a tendinopatia dita insercional. No presente estudo a lesão estava a 1,3cm da inserção no cuneiforme medial, condizendo com os autores. Esse dado é útil na definição do tamanho da incisão cirúrgica. De acordo com Sammarco et al.(6), por essa lesão ser incomum, não existem ainda diretrizes para seu tratamento. Entretanto, devemos realizar inicialmente os recursos não invasivos, utilizando anti-inflamatório não esteroidal, fisioterapia, órtese e tala noturna. Caso não se obtenha sucesso, o tratamento cirúrgico deve ser indicado. O desbridamento tendíneo é a tática cirúrgica comum. Grundy et al.(1) consideraram que o desbridamento da região insercional do tendão tibial anterior, quando o comprometimento é menor que 50% da secção do tendão, não demanda nenhum reforço tendíneo. Caso contrário, optam pela solidarização com o tendão adjacente do extensor longo do hálux (ELH). Segundo esse preceito, não houve necessidade de realizar a transferência do tendão ELH, pois o desbridamento foi menor que 30%. A desinserção dessa porcentagem de tendão lesado não comprometeu a segurança da tração exercida pelo restante de tendão íntegro. No pós-operatório, Grundy et al.(1) iniciaram o apoio no membro com carga parcial, muletas e órtese suropodálica. Após 6 semanas, aumentaram, gradualmente, o apoio no membro e iniciaram a fisioterapia. Em 10 semanas, retiraram o imobilizador e o paciente passou a usar um calçado de so­­­lado rígido, retornando, progressivamente, às atividades normais. O protocolo aqui apresentado, de forma distinta, permitiu marcha a partir da segunda semana, com apoio de muletas devido à característica parcial da lesão. A reabilitação começou na terceira semana, por se acreditar nos benefícios dessa conduta, quando iniciada numa fase precoce. O paciente ficou satisfeito com o resultado do procedimento cirúrgico após 4 meses de evolução. Voltou às atividades pré-lesionais com o mesmo nível de desempenho, o que está de acordo com Grundy et al.(1). Na sua casuística, referi­ raram alto nível de satisfação com o tratamento cirúrgico. Rev ABTPé. 2013;7(1):46-50.

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Tendinose insercional do tendão tibial anterior: relato de caso e revisão da literatura

O aprendizado desse caso mostra que as queixas iniciais, embora leves, não devem ser negligenciadas, pois a evolução da degeneração tendínea, na TITTA, tem caráter progressivo. O exame de imagem padrão-ouro é a ressonância magnética, que confirma o diagnóstico, estadia a lesão e também serve de orientação terapêutica.

O tratamento conservador inicial é efetivo, porém a piora dos sintomas indica a necessidade de tratamento cirúrgico específico. A experiência desse caso faz crer que a cirurgia, basea­da na piora dos sintomas, deve ser indicada num período em que exista menor comprometimento da integridade do tendão, o que permite reconstrução de menor porte e maior confiabilidade.

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Relato de Caso

Queilectomia artroscópica para tratamento do hálux rígido Arthroscopic queilectomy for the treatment of hallux rigidus João Luiz Vieira da Silva1, Bárbara Heloísa Breidenbach Pupim2, Bruno Moura3, Luiz Fernando Bonaroski4, José Tárcio Campos Filho4, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna5, Edmar Stieven Filho6, Thiago Kitanishi7, Guilherme Augusto Stirma8

Resumo Hallux rigidus se refere à limitação da mobilidade da articulação metatarsofalângica do hálux. Sua patogênese ainda não está bem definida. Acredita-se que a lesão inicial ocorra na cartilagem, evolua com sinovite, a seguir destruição cartilaginosa mais intensa, proliferação osteofitária e dano ao osso subcondral. As opções de tratamento incluem o conservador e o cirúrgico, nos quais são empregadas a queilectomia, as osteo­tomias do metatarso e falângicas, as artroplastias, com implantes ou não, e também as artrodeses. Este é um relato de caso de um paciente de 55 anos, que apresentava dor na articulação metatarsofalângica do hálux esquerdo com limitação da extensão, com 2 anos de evolução. Referia dificuldade em ficar sobre as pontas dos pés. A radiografia mostrava artrose metatarsofalângica. Foi submetido ao tratamento artroscópico, e apresentou remissão do quadro doloroso e ganho funcional. Descritores: Pé; Hálux rigidus/cirurgia; Artroscopia/métodos; Relatos de casos

Abstract Hallux rigidus is the limitation of motion of the hallux metatarsophalangeal joint. Its pathogenesis is still not well-defined. Cartilage damage is believed to initiate with synovitis, which leads to further cartilage destruction, osteophyte proliferation, and subchondral bone damage. Options for treatment range from conservative to surgical management which options are queilectomy, metatarsal and falangeal osteotomies, arthroplasty with or without implants and arthrodesis as well. We reported a case of a 55-year-old male patient, who presented with pain in the metatarseophalangeal joint of the left halux with

Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde CEP: 80250-120 – Curitiba (PR), Brasil Fone: (41) 3243-1900/Fax: 3243-1900 E-mail: joaoluizartroscopia@gmail.com Data de recebimento 17/9/2012 Data de aceite 6/2/2013

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia (Serviço do Professor Dr. Luiz Antônio Munhoz da Cunha), Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 1 Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica, Universidade Federal do Paraná; Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia de Medicina, Universidade Positivo; Chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 2 Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 3 Professor dos Cursos de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Universidade Federal do Paraná; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 4 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 5 Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 6 Professor de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná; Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia, Universidade Federal do Paraná; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 7 Aluno Especializando em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 8 Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade Positivo – Curitiba, PR, Brasil. Fonte de financiamento: não há. Conflito de interesse: não há.


Queilectomia artroscópica para tratamento do halux rígido

extension limitation with 2 years of increasing pain. He also related difficulty to stand on tiptoes. Radiographs showed metatarseophalangic arthrosis. He was submitted to arthoscopic queilectomy and presented remission of the pain and function despite the degenerative articular process remained active. Keywords: Foot; Hallux rigidus/surgery; Arthroscopy/methods; Case reports

INTRODUÇÃO Hallux rigidus se refere à limitação da mobilidade da ­ar­­­­­­­ticulação metatarsofalângica do hálux. Sua patogênese ainda não está bem definida. Acredita-se que a lesão inicial ocorra na cartilagem e evolua com sinovite; a seguir, ocorrem destruição cartilaginosa mais intensa, proliferação osteofitária e destruição do osso subcondral(1). O processo pode se iniciar na adolescência, em um evento traumático único, com lesão da superfície articular dorsal da cabeça metatarsal. Outras hipóteses são as de lesão da cartilagem por microtraumas de repetição; osteocondrite dissecante da primeira cabeça metatarsal secundária à fratura osteocondral na convexidade dorsal da superfície articular; hiperextensão do primeiro me­tatarso; aplanamento da cabeça metatarsal; primeiro metatarso anormalmente longo ou elevado e hiperpronação do pé(1). As classificações mais utilizadas são as de Hattrup e ­Johnson(2) e de Coughlin e Shurnas(3) (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação de Hattrup e Johnson(2) Grau I - Formação osteofitária pequena ou moderada sem diminuição do espaço articular Grau II - Formação osteofitária moderada, diminuição do espaço articular e esclerose subcondral Grau III - Formação osteofitária extensa e diminuição do espaço articular, podendo ter cistos subcondrais

Recentemente, o sistema de classificação de Hattrup e Johnson foi modificado por Coughlin e Shurnas(3), que utilizam a amplitude de movimento passiva, e exame clínico e radiográfico para uma graduação de 0 a 4 (Tabela 2).

O método de avaliação clínica mais utilizado é o escore metatarsofalângico do hálux da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) que avalia dor, função e alinhamento numa somatória de pontos(4,5). O tratamento conservador consiste em infiltração intrarticular com anestésicos locais, corticoesteroides, ácido hialurônico em estágios iniciais e uso de palmilhas. Não havendo alívio da sintomatologia, o tratamento cirúrgico está indicado(1,6,7). As opções cirúrgicas propostas na literatura são a queilectomia, a osteotomia da falange proximal, o procedimento de Keller (ressecção artroplástica), a artrodese metatarsofalângica, a artroplastia capsular, as artroplastias de interposição e as artroplastias com implantes totais ou parciais(4,8). Dereymaeker(9) estabeleceu que, para os estágios I e II de Coughlin e Shurnas, são indicadas a queilectomia e as os­teotomias falângicas proximais e do primeiro metatarso e, da mesma forma, para os estágios III e IV, as opções seriam a artrodese ou as artroplastias. A queilectomia, indicada nos estágios precoces do há­­­ lux rígido, devido à baixa taxa de necessidade de revisão, necessita de um maior entendimento de sua eficácia para o tratamento nos estágios mais avançados dessa doença(4,10,11). Seu objetivo é o alívio do impacto mecânico da falange proximal em um osteófito dorsal na primeira cabeça metatarsal. Isso é conseguido ressecando o osteófito e os excessos ósseos em cada lado da margem articular e tanto quanto necessário do lábio dorsal da cartilagem articular para permitir flexão dorsal de pelo menos 70°(4,10,11). Pode ser realizada por artroscopia(12) no caso de esporões pequenos ou médios. É contraindicada em artrose degenerativa difusa, com diminuição do espaço articular e osteofitose periarticular extensa. A idade do paciente, o nível de ativi-

Tabela 2 - Classificação de Coughlin e Shurnas(3) Grau 0

Radiografia

Dor

ADM MTF*

Normal

Nenhuma

Pequena rigidez

1

Pequena diminuição do espaço MTF

Intermitente

Restrição discreta

2

Moderada diminuição do espaço MTF, formação osteofitária

Mais constante

Restrição moderada

3

Diminuição severa do espaço MTF, formação osteofitária extensa

Constante em posições extremas da ADM

< 20° de mobilidade total

4

Mesma do grau 3

Constante em toda ADM

Mesma do grau 3

MTF: articulação metatarso; ADM MTF: amplitude de movimento da articulação metatarsofalângica.

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Silva JLV, Pupim BHB, Moura B, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM, Stieven Filho E, Kitanishi T, Stirma GA

dade e o tipo de calçados podem auxiliar na opção por esse procedimento(13). A artroscopia da primeira metatarsofalângica mostrou ser um procedimento alternativo, com risco de complicações, sendo uma opção de tratamento do hálux rígido, nos casos em que estaria indicada a queilectomia(12).

RELATO DE CASO Paciente de 55 anos, masculino, que apresentava dor em região metatarsofalângica do hálux esquerdo, com 2 anos de evolução e não responsivo ao tratamento conservador. Referia dificuldade em permanecer nas pontas dos pés e limitação da extensão do hálux E. Apresentava uma pontuação de 39 no escore metatarsofalângico AOFAS(5). Nas radiografias pré-operatórias, havia diminuição do espaço articular da articulação metatarsofalângica do hálux E associada à formação osteofitária, classificada como grau II de Coughlin e Shurnas (Figuras 1 e 2).

Técnica cirúrgica Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral, com suporte de tração não invasivo para o hálux (Figura 3A). Fo­­­­ram utilizados instrumental óptico de 2,7mm e jogo “padrão” de pinças para artroscopia, além de shaver e radiofre­­­ quência para pequenas articulações. Os portais utilizados para a artroscopia metatarsofalângica foram o anterolateral e o anteromedial, que, em estudos em cadáveres, mos­­­­­traram ser suficientes para visualização da articulação e ressecção osteo­fitária(12) (Figura 3B). Em seguida, realizaram-se a sinovectomia e queilectomia artroscópica, com uso de instrumental motorizado (shaver) (Figura 4).

A

B

Figura 3 - (A e B) Tração cutânea e portais medial e lateral na 1ª MF. infusão sob pressão de soro fisiológico com agulha e seringa.

Figura 1 - Radiografia anteroposterior pré-operatória mostrando esclerose óssea e redução do espaço articular.

Figura 4 - Sinovectomia e queilectomia artroscópica. Observa-se o completo destacamento da cartilagem da cabeça metatarsal e a exposição do osso subcondral (condrólise).

Figura 2 - Radiografia oblíqua pré-operatória. Nota-se uma proeminência dorsal da cabeça metatarsal e base da falange proximal do hálux.

O paciente permaneceu imobilizado com enfaixamento por 3 dias, sendo liberado para apoiar e mobilizar a articulação conforme a dor permitisse (Figura 5). Após a retirada de pontos, com 1 semana, foi encaminhado para o início do tratamento fisioterápico. Rev ABTPé. 2013;7(1):51-5.

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Queilectomia artroscópica para tratamento do halux rígido

Figura 5 - Imobilização pós-operatória.

O paciente foi reavaliado após 4 anos (48 meses). Ele apresentava-se assintomático, sem limitações ou restrições de suas atividades do cotidiano, retomando a prática esportiva prévia. Do ponto de vista subjetivo, estava satisfeito com o tratamento, bem como houve melhora da limitação funcional e da qualidade de vida, apresentando pontuação de 90 no escore metatarsofalângico da AOFAS(5). Ao exame físico, não apresentava anormalidades na marcha, edema ou dor, tinha mobilidade (flexão plantar de 30° e flexão dorsal de 25°) e estabilidade ligamentar normais (Figura 6). As radiografias mostrar uma progressão da degeneração articular, principalmente na posição anteroposterior (Figura 7).

Figura 6 - Avaliação clínica pós-operatória, mostrando boa capacidade de flexão dorsal da articulação metatarsofalângica.

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Figura 7 - Radiografia em anteroposterior e oblíqua pós-operatória após 48 meses. Observa-se, na radiografia em anteroposterior, progressão da degeneração da articulação metatarsofalângica do hálux.

DISCUSSÃO O hálux rígido é uma doença degenerativa que causa dor na articulação metatarsofalângica do primeiro raio associada à limitação da mobilidade, principalmente a extensão. Sua etiologia ainda não foi definida e, neste relato de caso, foi encontrada uma história compatível com microtraumas de repetição como possível etiologia(1). A queilectomia aberta vem sendo aplicada com sucesso no tratamento dos graus I e II e em casos selecionados grau III de Coughlin e Shurnas. Para os graus IV e III com mais de 50% de acometimento da cartilagem da cabeça metatar­­­­­sal, recomendam-se artrodeses metatarsofalângicas ou artroplastias(3,4,9). As contraindicações para a queilectomia artroscópica, no hálux rígido, estariam definidas, na artrose avançada, na primeira articulação metatarsofalângica com grande diminuição do espaço articular, encontradas nos graus III e IV de Coughlin e Shurnas(3). Considera-se, aqui, que as indicações para a queilectomia artroscópica seriam as mesmas para a queilectomia aberta. O fator limitante seria a curva de aprendizado na técnica artroscópica de pequenas articulações, pois, para a realização do procedimento artroscópico numa articulação tão pequena e com limitação de movimento, é necessário um tempo maior de treinamento para o desenvolvimento de habilidades que permitam a realização de todos os tempos cirúrgicos previstos para uma queilectomia aberta. No presente caso, não houve dificuldades técnicas para sua ­realização. Com a tração, por meio de uma dedeira chinesa, um ­suporte estéril, além de instrumentais artroscópicos apropriados para pequenas articulações, foi possível realizar o procedimento com menor morbidade. Até o momento do re­lato deste caso, o paciente apresentava um resultado clínico funcional satisfatório. No


Silva JLV, Pupim BHB, Moura B, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM, Stieven Filho E, Kitanishi T, Stirma GA

entanto, na avaliação radiográfi­­­­­­­­ca, foi observada uma progressão do processo degenerativo articular. Os autores consideram que a técnica artroscópica propiciou uma adequada regularização de defeitos condrais, remoção de desbris e sinovite, sendo determinante para a melhora clínica do presente caso.

A queilectomia artroscópica, no tratamento de um paciente com hálux rígido, proporcionou menor morbidade e levou, até o momento, a um resultado clínico favorável. Em contrapartida, o procedimento artroscópico não interferiu na evolução do processo degenerativo articular após 4 anos de seguimento.

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3. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Grading and long-term results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(11): 2072-88.

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hallux rigidus: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2010;49(5):465-70. 12. van Dijk CN, Veenstra KM, Nuesch BC. Arthroscopic surgery of the metatarsophalangeal first joint. Arthroscopy. 1998;14(8):851-5.

6. Stein G, Pawel A, Koebke J, Müller LP, Eysel P, Thelen U, et al. Morphology of the first metatarsal head and hallux rigidus: a cadaveric study. Surg Radiol Anat. 2012;34(7):589-92.

13. Carreira DE. Arthroscopic of the hallux. Foot Ankle Clin N Am. 2009; 14:105-14.

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Relato de Caso

Polidactilia bilateral do pé adulto: relato de caso Bilateral polydactyly of the adult foot: case report André Donato Baptista1, Élcio Valloto Júnior2

Resumo A polidactilia é uma condição congênita relativamente comum, caracterizada pela presença de pododáctilos supranumerários. Pode afetar as mãos e os pés. No entanto, são escassos os casos de polidactilia bilateral, na idade adulta, descritos na literatura. A doença acomete diferentes etnias e apresenta grande variação regional quanto à sua incidência. A malformação pode manifestar-se de forma isolada ou ser parte de uma síndrome. É frequentemente classificada em três grupos: raio medial (pré-axial), raio central (central) e raio lateral (pós-axial). A duplicação pode acometer apenas partes moles, de forma isolada, ou levar à formação completa de todo o metatarso e dígito. Avaliações clínica e radiográfica cuidadosas são passos obrigatórios do planejamento cirúrgico, para que se possam alcançar resultados funcional e cosmético satisfatórios. A maioria dos casos é tratada na infância, preferencialmente na idade pré-escolar, pouco antes do início da marcha. Tal fato pode justificar o relato de caso em adultos na literatura ser mais raro. O tratamento cirúrgico, em adultos, ainda é debatido, pois, apesar da técnica a ser empregada ser relativamente simples, deve ser individualizada para cada caso e levar em consideração a variedade de apresentação. Entretanto, a cirurgia pode ser realizada em qualquer idade, na maioria das vezes, com bons resultados. Descritores: Polidactilia; Deformidades congênitas das extremidades inferiores; Relatos de casos

Abstract The polydactyly is a quite common congenital condition characterized by the presence of supernumerary toes. It can affect the hands and feet. However, there are few cases of bilateral foot polydactyly described in the literature. Distinct ethnic groups are affected and the incidence varies in different geographic regions. The disease may be an isolated condition or part of a congenital syndrome. It is usually classified into three groups: medial ray (p­reaxial­­­), central ray (central) and lateral ray (postaxial). The disease can affect only the soft tissues or produce a completely developed metatarsal bone and toe. A careful clinical and radiographic evaluation should be made before treatment, in order to achieve good func-

Correspondência André Donato Baptista Rua Joaquim Floriano, 466, conj. 1.014, Itaim Bibi CEP: 04534-002 – São Paulo (SP), Brasil Data de recebimento 30/8/2012 Data de aceite 11/1/2013

Trabalho realizado na Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil. 1 Preceptor e Coordenador do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil. 2 Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari – São Paulo, SP, Brasil. Conflito de interesse: não há. Fonte de financiamento: não há.


Baptista AD, Valloto Júnior E

tional and cosmetic results. Most of cases are identified and treated in childhood, preferably in the preschool age, just before walking age. This fact may justify the case report in adults in the literature been rarer. Surgical treatment in adults is still debated, although the technique to be employed is relatively simple. It should be individualized for each case and take in concern the variety of presentation. However, the surgery can be performed at any age, usually with good results. Keywords: Polydactyly; Lower extremity deformities, congenital; Case reports

INTRODUÇÃO Polidactilia é uma malformação congênita bastante prevalente, sendo uma das doenças congênitas mais frequentes(1,2). Sua forma de acometimento bilateral dos pés é, porém, mais rara(3). Por definição, a polidactilia é uma patologia caracterizada pela presença de dedos supranumerários(1-7). Pode envolver tanto as falanges quanto o metatarso, mas é um termo genérico, utilizado nas alterações das mãos ou dos pés. Embora haja estudos da polidactilia dos pés, a das mãos é mais numerosa, sendo mais encontrada na literatura(1). Sua incidência é de 1,7 caso por 1.000 nascidos vivos e é maior em negros do que em brancos, sem predominância por gênero. A forma pós-axial é a mais comum e ocorre em 80% dos casos, seguida da polidactilia pré-axial e polidac­ti­ lia central(2,4,7-9). A polidactilia geralmente tem apresentação isolada, podendo estar associada a outras malformações dos pés e mãos e, menos frequentemente, é parte de uma síndrome, sendo que 15% dos pacientes têm uma anomalia associada(2,7,8). As condições mais comumente relacionadas à patologia são a sindactilia e a clinodactilia, além de outras como displasia do quadril, pé torto congênito, doença cardíaca congênita e hipoplasia tibial(9). A etiologia exata e o padrão de herança genética não são totalmente compreendidos. Ao mesmo tempo em que a polidactilia surge aleatoriamente em alguns casos, pode, igualmente, ser transmitida na forma de herança autossômica dominante, com traço de penetrância variável do gene(2,8). Cerca de 30% dos pacientes com polidactilia têm história familiar positiva(9). A desordem é classificada de várias formas. A primeira, e mais amplamente aceita, foi descrita por Temtamy e McKusic em 1969: pré-axial, referindo-se ao hálux ou duplicação do raio medial; central, quando a polidactilia acomete segundo, terceiro e quarto raios; e pós-axial, referindo-se à duplicação do quinto pododáctilo ou do raio lateral. Os tipos foram subclassificados em A, quando os dígitos são totalmente desenvolvidos e B, quando os dígitos são rudimentares(1,5-8). O padrão mais comum é a polidactilia pós-axial do tipo A(8).

A classificação morfológica também é bastante conheci­ da e encontrada em livros-texto. Foi descrita por Venn-Watson, em 1976, e está baseada no formato do metatarso(10): metatarso normal com duplicação da falange distal; me­tatarso em bloco; metatarso em forma de Y; metatarso em forma de T; metatarso com eixo normal e cabeça larga e raio duplicado. Grande parte dos procedimentos cirúrgicos é indicada devido a problemas com uso de sapatos ou por motivos estéticos; com menos relevância, há indicações por questão funcional(7,8). Na maioria das vezes, são tratados durante a infância e antes do início da marcha. O relato de casos em adultos é mais raro e a indicação cirúrgica ainda é motivo de discussão. O manejo da polidactilia pode parecer simples à primeira vista, mas sua forma variável de apresentação merece consideração cuidadosa antes e durante a correção cirúrgica(1).

RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino, com 23 anos de idade, procurou o ambulatório de especialidade de cirurgia do pé do Hospital Nossa Senhora do Pari, queixando-se da presença de pododáctilo extranumerário bilateral, dor local, dificul­dade para adaptação aos calçados convencionais e desconforto estético. A paciente não era portadora de qualquer síndrome genética e desconhecia a ocorrência de casos semelhantes entre os familiares. Ao exame físico, foi constatada polidactilia bilateral com a formação de um sexto pododáctilo pós-axial (Figura 1). A avaliação radiográfica (Figura 2) revelou sexto pododáctilo com estrutura óssea completamente desenvolvida e metatarso rudimentar em forma de Y (o quinto pododáctilo do pé esquerdo não é visualizado na figura 1, pois se posicionava sob o quarto dedo ao exame clínico com carga). Optou-se, então, por tratamento cirúrgico. Foram realizadas amputações dos dígitos e metatarsos acessórios (Figura 3). O procedimento foi feito por meio de uma incisão lateral em raquete, de aproximadamente 3 cm, sobre a sexta articulação metatarsofalangiana. Após dissecção e o isolamento do feixe neurovascular, as estruturas ósseas acessórias foram completamente ressecadas sob controle radiológico intraoRev ABTPé. 2013;7(1):56-60.

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Polidactilia bilateral do pé adulto: relato de caso

Figura 1 - Polidactilia pós-axial bilateral.

Figura 4 - Radiografia pós-operatória.

Figura 2 - Radiografia pré-operatória.

Figura 3 - Aspecto três meses após a cirurgia.

peratório. Embora a cabeça do metatarso remanescente pareça ainda volumosa à imagem radiográfica (Figura 4), não foi possível estender a ressecção, pois acarretaria destruição completa das estruturas cápsulo-ligamentares da porção lateral da articulação metatarsofalangiana. Apesar disso, o resultado clínico intraoperatório foi bastante satisfatório. Ao final do procedimento, foi realizada a sutura primária das bordas da ferida, com fio de mononylon 4.0.

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DISCUSSÃO Polidactilia é uma patologia congênita relativamente co­­­­mum. Acredita-se que seja um defeito na embriogênese decorrente de um excesso de segmentação longitudinal, no momento da dobragem da crista ectodérmica apical. Isso ocorre por volta da 4ª semana de vida intrauterina(1,2). A formação do membro inferior se dá com 1 ou 2 dias de atraso em relação ao membro superior, e é regulada por uma série de sinais moleculares, incluindo os genes Hox e SHH e ácido retinoico. A formação dos pés é concluída na 6a semana(9). A etiologia pode ser creditada a possíveis fatores genéticos e/ou ambientais. Estudos mostram que a polidactilia da mão está relacionada ao cromossomo 7q36. No entanto, não há nenhuma evidência de lócus para polidactilia dos pés(2). Contudo, recentemente foi mapeado, em uma família de paquistaneses, o gene ZNF141 autossômico recessivo na polidactilia pós-axial(11). Alguns autores discutem a polidactilia em ratos induzida experimentalmente por exposição intrauterina à radiação, mas o exato mecanismo embriológico não é compreendido(5). O envolvimento de ambos os pés é uma forma mais rara da patologia e pouco descrita na literatura(1). Em termos gerais, a polidactilia com acometimento dos dois membros gira em torno de 25%; no entanto, nos pés, esses valores caem pela metade, dependendo do padrão racial(8) (nos caucasianos, a condição é pouco comum; nos negros a incidên-


Baptista AD, Valloto Júnior E

cia pode ser até 12 vezes maior(5), tal como nos asiáticos, cuja incidência também é maior(1)). A forma mais comum de polidactilia do pé é a forma pós-axial do tipo A, quando há presença de um dígito totalmente formado. Uma maior incidência de polidactilia pós-axial do tipo B foi encontrada na população sul-americana descendente de negros(1,5). Em contraste à população de africanos, nas Filipinas, em Hong Kong e na Malásia, a maioria é de natureza pré-axial(1). A ocorrência mais frequente é da forma isolada, sem outras doenças genéticas associadas e com caráter autossômico dominante(8). No entanto, existem relatos na literatura segundo os quais o padrão familiar encontrado é o recessivo(5). O tratamento varia desde modificações nos calçados até complexos procedimentos cirúrgicos. A cosmética do pé é o principal motivo para a procura por tratamento. Dor e desgaste nos sapatos também são queixas presentes(8). Crianças com dígitos rudimentares muitas vezes podem ser tratadas precocemente. Contudo, se houver estruturas esqueléticas, é mais prudente que a cirurgia seja adiada até o 1º ano de vida completo ou até o início da marcha, facilitando, assim, tanto o procedimento cirúrgico, quanto a anestesia(1,8). Mesmo que não realizada na fase considerada ideal, a cirurgia proporciona bons resultados em pacientes mais velhos(1). Na maioria dos casos de polidactilia pós-axial, o dígito mais lateral é ressecado. A incisão mais utilizada é a do tipo raquete, realizada longitudinalmente sobre a articulação metatarsofalangiana distal(1). Atenção especial deve ser dada ao feixe vásculo-nervoso e ao planejamento da incisão ideal, para que a cobertura cutânea seja adequada ao final do procedimento. Com o objetivo de obter uma cicatriz cirúrgica mais estética por meio de uma via de acesso menor, foi descrita uma nova técnica em um relato de caso de polidactilia pós-axial

completa. Por meio de uma via de acesso percutânea proximal e uma incisão elíptica distal, Lui realizou a ressecção de todo um raio extranumerário. O autor salienta a necessidade de experiência com a técnica percutânea, para minimizar a incidência de complicações(12). Nos casos em que houver metatarso duplo com indicação de correção cirúrgica, o raio inteiro deve ser removido(1,8). Para procedimentos cirúrgicos complexos, é recomendado salvar o dígito melhor desenvolvido e que tem uma ar­­­ticulação metatarsofalangiana mais próxima do normal(1). Assim como visto na literatura, o caso descrito mostrou bom resultado imediato, houve boa adaptação ao uso de calçados comuns, e grande satisfação funcional e estética por parte da paciente e da equipe médica, apesar do curto prazo de seguimento pós-operatório (6 meses). Vale lembrar, ainda, que a correção cirúrgica da polidactilia pré-axial é, em geral, mais complexa e com piores resultados em longo prazo. Há um maior índice de complicações associadas como recidiva, hálux varo, metatarso varo e primeiro raio curto(1). A polidactilia, na maioria dos casos, é identificada e tra­­ tada na infância, preferencialmente na idade pré-escolar, próximo ao início da marcha(1). Tal fato pode justificar os poucos casos descritos em adultos. Além disso, a patologia pode ser pouco sintomática, o que pode desencorajar alguns pacientes a procurar tratamento, ou pode haver dificuldade de acesso a tratamento especializado em determinadas regiões. A condução dos casos de polidactilia pode parecer simples, à primeira vista, mas as inúmeras variedades de formas e configurações da doença merecem atenção e planejamento individualizado. Embora a função dos pés, na maioria dos casos, seja pouco ou nada prejudicada pela deformidade, a correção, por motivos estéticos, na idade adulta, leva à grande satisfação do paciente, e os resultados, a longo prazo, têm se mostrado bons ou excelentes, na maioria dos estudos(1,8).

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Polidactilia bilateral do pĂŠ adulto: relato de caso

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11. Kalsoom UE, Klopocki E, Wasif N, Tariq M, Khan S, Hecht J, et al. Whole exome sequencing identifield a novel zinc-finger gene ZNF141 associated with autossomal recessive postaxial pollydactyly A. J Med Genet. 2013;50(1):47-53. 12. Lui TH. Correction of postaxial metatarsal polydactyly of the foot by percutaneous ray amputation and osteotomy. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(1):128-31.

Revista ABTPé 7.1 jan/jun 2013  
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