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ISSN 1981-772X

REVISTA ABTPé Publicação semestral

Rev ABTPé Volume 6 • Número 2 • Julho/Dezembro 2012

Órgão Oficial Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Revista ABTPé

Jul/Dez 2012

volume 6 número 2 p. 53-132


ISSN 1981-772X

Revista ABTPé Rev ABTPé v. 6, n. 2, p. 53-132, jul/dez 2012 Editor Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr. (São Paulo, SP) Editor Científico Caio Augusto de Souza Nery (São Paulo, SP) Editores Associados Augusto César Monteiro (São Paulo, SP) Jorge Mitsuo Mizusaki (São Paulo, SP) Sergio Eduardo Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Conselho Executivo Nelson Astur Filho (São Paulo, SP) João de Carvalho Neto (São Paulo, SP)

Conselho Editorial Manlio Mario Marco Napoli (São Paulo, SP) Osny Salomão (São Paulo, SP) Egon Erich Henning (Novo Hamburgo, RS) Sérgio Bruschini (São Paulo, SP) Roberto Atíllio Lima Santin (São Paulo, SP)

CORPO DE REVISORES Alexandre Francisco Lourenço (São Paulo, SP) Antônio Augusto Couto de Magalhães (São Paulo, SP) Antônio César Mezêncio da Silveira (Belo Horizonte, MG) Antônio Francisco Ruaro (Umuarama, PR) Arnaldo Papavero (São Paulo, SP) Carlos Fontoura Filho (Uberaba, MG) Carlo Henning (Novo Hamburgo, RS) Cibele Ramos Réssio (São Paulo, SP) Cíntia Kelly Bittar (Campinas, SP) Davi de Podestá Haje (Brasília, DF) Décio Cerqueira de Moraes Filho (Marília, SP) Edegmar Nunes Costa (Goiânia, GO) Fábio Batista (São Paulo, SP) Francisco Mateus João (Manaus, AM) Helencar Ignácio (São José do Rio Preto, SP)

Isânio Vasconcelos Mesquita (Teresina, PI) João Fernando Saraiva (Passo Fundo, RS) João Luiz Vieira da Silva (Curitiba, PR) Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro (Salvador, BA) José Felipe Marion Alloza (São Paulo, SP) José Vicente Pansini (Curitiba, PR) Kelly Cristina Stéfani (São Paulo, SP) Luiz Antonio Chaves Carvalho (Porto Alegre, RS) Luiz Carlos Ribeiro Lara (Caçapava, SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (Rio de Janeiro, RJ) Luiz Sérgio Martins Pimenta (São Paulo, SP) Marcelo Pires Prado (São Paulo, SP) Márcio Passini Gonçalves de Souza (São Paulo, SP) Marco Antonio Rocha Afonso (Rio de Janeiro, RJ) Marco Túlio Costa (São Paulo, SP)

Marcos de Andrade Corsato (São Paulo, SP) Mário Kuhn Adames (Florianópolis, SC) Marta Imamura (São Paulo, SP) Paulo César de César (Porto Alegre, RS) Renato do Amaral Masagão (São Paulo, SP) Ricardo Cardenuto Ferreira (São Paulo, SP) Ricardo Malaquias de Miranda (Belo Horizonte, MG) Rui dos Santos Barroco (São Paulo, SP) Sérgio Rodrigues Tírico (São Paulo, SP) Sidney Silva de Paula (Curitiba, PR) Túlio Diniz Fernandes (São Paulo, SP) Verônica Fernandes Vianna (Rio de Janeiro, RJ) Wilson Roberto Rossi (Campinas, SP)


Expediente Revista ABTPé, ISSN 1981-772X é uma publicação oficial da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Diretoria Biênio 2012/2013 Presidente: Augusto César Monteiro (SP) Vice-Presidente: José Vicente Pansini (PR) 1º Secretário: Marco Túlio Costa (SP) 2º Secretário: Ricardo Malaquias de Miranda (MG) 1º Tesoureiro: João de Carvalho Neto (SP) 2º Tesoureiro: Edegmar Nunes Costa (GO) Dir. Educação Continuada e Pesquisa: Jorge Mitsuo Mizusaki (SP) Dir. Ensino e Treinamento: Ricardo Cardenuto Ferreira (SP) Dir. Ética e Defesa Profissional: Augusto Braga dos Santos (GO) Conselho Fiscal: Comissão Social:

Nelson Astur Filho (SP) Luiz Eduardo Cardoso Amorim (RJ) Marcos de Andrade Corsato (SP) Antero Tavares Cordeiro Neto (BA) Alexandre Leme Godoy dos Santos (SP) Marcelo Pires Prado (SP) Luiz Carlos Ribeiro Lara (SP) Antonio Augusto Couto de Magalhães (SP) Eduardo Melo de Castro Moreira (SP)

Comissão Informática: Júlio César Falaschi Costa (MG) Rafael Trevisan Ortiz (SP) Antônio Francisco Ruaro (PR) Comissão Especial de Assuntos Internacionais: Antonio Egydio de Carvalho Jr. (SP) José Antônio Veiga Sanhudo (RS) Osny Salomão (SP) Diretoria Regional da ABTPé Bahia: Ivo Tetsuya Kitaoka (BA) São Paulo: Alfonso Apostólico Netto (SP) Minas Gerais: Antônio César Mezêncio da Silveira (MG) Rio de Janeiro: Carlos Alfredo Lobo Jasmin (RJ) Paraná: Yugo William Sakamoto (PR) Rio Grande do Sul: Rafael Duvélius Ott (RS) Brasil Central: Alexandre Daher Albieri (GO) Santa Catarina: Renan Gallas Mombach (SC) Nordeste: Ângelo Cortês de Oliveira (PE) Norte: Fábio Santana de Oliveira (PA) Espírito Santo: Roberto Casotti Lóra (ES) Editor do Boletim da ABTPé: Rafael Trevisan Ortiz (São Paulo, SP)

Redação e Administração: Toda correspondência deverá ser encamaminhada à: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.

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Secretaria Executiva

Assessoria Técnica

Secretária: Aurea Pires Bordini E-mail: revista.abtpe@yahoo.com.br

Edna Terezinha Rother

Assinaturas – distribuição gratuita Tiragem – 10.000 exemplares

Produção Editorial Rudolf Serviços Gráficos Tels.: 11 4421-7490 | 3458-6484 E-mail: orcamento_rudolf@terra.com.br

ABTPé - Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Endereço: Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefaxax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 © 2012 : Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé


Sumário

ISSN 1981-772X

Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé

Rev ABTPé v. 6, n. 2, p. 53-132, jul/dez 2012

Revista ABTPé

Editorial Ser Editor-Chefe

53

Talus fractures

55

Antonio Egydio de Carvalho Jr.

Artigo Especial

Fraturas do talus David B. Thordarson

Artigos Originais

Avaliação retrospectiva a longo prazo de 220 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica do neuroma interdigital

66

Long-term retrospective evaluation of 220 patients submitted to surgical removal of interdigital neuroma Edegmar Nunes Costa, Juliano Bernadelli Guerra, Leandro Zica Oliveira, Renata Alvarenga Nunes

Avaliação clínica e radiográfica da correção cirúrgica do hálux valgo grave e moderado por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso

73

First metatarsal proximal crescentic osteotomy for surgical treatment of moderate and severe hallux valgus: a retrospective study Fernando Araújo Silva Lopes, Rodrigo Simões Castilho, Bruno Fares Dias, Roberto Zambelli de Almeida Pinto

Tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático: resultados com 15 anos de seguimento Surgical treatment of the idiopatic clubfoot: 15-year follow-up results Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Jordanna Maria Pereira Bergamasco, Artur da Fonseca de Souza Marques, Rafael de Paiva Luciano

81


90

Avaliação do tratamento cirúrgico do pé plano adquirido do adulto estágio II Surgical outcome in acquired flat feet stage II André Bergamaschi Demore, Antônio Kim, Leandro Marcantonio Camargo, Anderson Stiegemaier

Comunicação Breve

97

Tratamento do hálux valgo pela osteotomia de Mitchell biplana: apresentação de técnica Treatment of hallux valgus with biplane Mitchell osteotomy: technique presentatiton Rui Barroco, Marina Monteiro, Leticia Diedrichs, João Machado, Fábio Cemin, Renan Mombach, Oswaldo Nascimento, Silvia Jorge

103

Reconstrução de lesão crônica da sindesmose tibiofibular distal com o tendão fibular longo Reconstruction of chronic injury of the distal tibiofibular syndesmosis by peroneus longus tendon Mário Kuhn Adames, Gustavo Batista Birro, Renan Gallas Mombach

111

Impacto anterior nos tornozelos de jogadores profissionais de futebol: avaliação radiográfica Anterior impact in professional footballer’s ankles: radiographic evaluation Otaviano de Oliveira Júnior, Fabrício Melo Bertolini, Alípio Aguiar Paiva, Clebs Matheus Moura Braga, Leonardo Wagner Nébias de Andrade, Rodrigo Campos Pace Lasmar

Relato de Caso

117

Tratamento artroscópico das fraturas intra-articulares do calcâneo: relato de caso e revisão da literatura Arthroscopic treatment of intraarticular calcaneous fractures: case report and literature review Daniel Baumfeld, Caio Nery, Benjamin Dutra Macedo, Fernando Cepolina Raduan, Thiago Alexandre Alves Silva, Guilherme Moreira de Abreu-e-Silva, Robinson Esteves Santos Pires

122

Tuberculose no pé: evolução clínica no retardo do diagnóstico e tratamento Foot tuberculosis: clinical evolution in delay treatment and diagnosis Eduardo Pedrini Cruz, Leandro Marcantonio Camargo, Antonio Kim, Andre Bergamaschi Demore

126

Terapia por ondas de choque no pé diabético Shockwave therapy on diabetic foot Paulo Roberto Dias dos Santos, Marco Antonio Guedes, Zaide Silva Frazão, Marcelo Buratini, Flavio Faloppa

131

Nominata 2012


Instruções aos Autores A Revista ABTPé (ISSN 1981-772X) é o órgão oficial de divulgação científica da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, publicada semestralmente nos meses de julho e dezembro, com o objetivo de divulgar trabalhos sobre temas de Medicina e Cirurgia do Pé e áreas correlatas. Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores. A aceitação será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado. Em caso de discordância entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal que deverá devolver o manuscrito corrigido em até 60 dias. Em seguida, será devolvida aos mesmos revisores para verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor chefe po­­derá solicitar que a avaliação seja feita por um profis­sional que não conste da relação dos Editores e do Conselho Editorial. Após este processo de revisões, o Editor chefe encaminhará para publicação, os manuscritos aprovados. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 120 dias a partir da data de seu recebimento. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva. Cabe ao Corpo Editorial classificar os trabalhos nas ca­­­­tegorias aceitas pela revista, podendo sugerir trocas e modificações nos textos, desde que não se altere o con­ teúdo científico, com a devida concordância do autor. As afirmações e informações expressas nos artigos pu­­­blicados na Revista são de inteira responsabilidade dos au­­­tores e seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio­­­­­­medical Journals, de fevereiro de 2006, preparado pelo In­­­ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação: editoriais, artigos origi­­­­nais, artigos de revisão, ponto de vista, relato de caso, comu­­­nicação breve, carta ao editor, imagem, ciência & tecnologia e artigo especial.

Editorial – Refere-se a assuntos selecionados em ca­­ da número da revista pela sua importância para a comunidade científica. Geralmente, são redigidos pelo Editor chefe ou encomendados a especialistas de destaque na área de interesse. Artigo Original – Estão incluídos aqui, estudos con­­­ trolados e randomizados, estudos observacionais, registros, bem como pesquisa básica com animais de ex­­­perimentação. Os artigos originais devem conter, obrigatoriamente, as seguintes seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Abstract. O número de referências não deve exceder quarenta. Artigo de Revisão (a convite ou a critério do Editor) – Avaliações críticas e ordenadas da literatura de temas de importância clínica. A convite do Corpo Editorial, assunto de interesse para os leitores, será solicitada para renomado Especialista. A Revista ABTPé também aceita artigos de re­­­­visão enviados pela comunidade científica. As Referên­ cias especificamente desses artigos devem ser atuais, preferencialmente publicadas nos últimos dez anos, em número má­­­ximo de quarenta referências. Artigo de Reflexão – É a apresentação de um artigo relevante publicado na especialidade. Especialistas são convidados, pelo Editor, para comentar a respeito do referido artigo, seus pontos positivos e negativos, metodo­ lógicos, conceituais, sua aplicabilidade clínica e relevância. Devem apresentar no máximo dez referências. Relato ou estudo de Caso – Descrição de casos en­­­­­­­volvendo pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes que devem ser comparados com os disponíveis na literatura não ultrapassando dez referências. Comunicação Breve – Pequenas experiências que tenham caráter de originalidade. Carta ao Editor – Diálogo Científico e Comentá­ rios – Devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na própria Revista, ou versar sobre outros temas de interesse geral. É possível uma resposta dos autores do artigo em questão que será publicada junto à carta. Artigo Especial (a convite do editor) – Artigos não clas­­­sificáveis nas categorias anteriormente descritas, mas considerados relevantes na especialidade pelo Conselho Editorial. A Revista ABTPé dará prioridade de publicação aos artigos classificados como originais. Os artigos poderão ser escritos em Português, Inglês, Espanhol e serão publicados na versão impressa, na língua original que o manus-


crito foi enviado, podendo ser disponibilizados também na versão eletrônica através do site, assim como em outros meios eletrônicos que surjam no futuro, sendo que essas publicações já implicam na anuência prévia dos autores. Requisitos técnicos Pesquisa com seres humanos e animais Os autores devem, na seção Métodos, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pes­ quisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (lnstitute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, O.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados. Os trabalhos de pesquisas que envolvem seres humanos devem ser encaminhados juntamente com uma cópia do “Termo de Consentimento Livre e Informado” Direitos autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, declaração escrita e assinada por todos os co-autores de transferência de direitos autorais e de responsabilidade pelo envio da publicação, seguintes termos: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista ABTPé. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista ABTPé e podem ser publicados com o consentimento por escrito do editor. Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do ICMJE. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou Interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; • ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado no processo de revisão; • ter aprovado a versão final. Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores, podem ser citadas na seção Agradecimentos. Conflitos de Interesse Quando existe alguma relação entre os autores e qualquer entidade pública ou privada que pode derivar algum conflito de interesse, esta possibilidade deve ser comunicada em carta a parte para o Editor, que garantirá a confidencialidade da declaração; Reprint Com base nas normas adotadas do ICMJE – a publicação secundária devido a muitas outras razões, na mesma língua ou em outra língua, especialmente em outros países, é justificável e pode ser benéfica, desde que as condições descritas no editorial sejam preenchidas. PreparO do Manuscrito Primeira página Identificação. Título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês. Nome completo, sem abreviações, de todos os autores, titulação acadêmica e instituição a que pertencem por extenso, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, data do envio e órgão financiador da pesquisa, se houver. Se o trabalho foi apresentado em congresso ou é parte de uma tese ou dissertação, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação ou instituição e data da defesa da tese. Segunda página: Resumo/Abstract. Deve ser estruturado contendo: Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusões/Objective, Methods, Results, Conclusions). Deve conter informações facilmente compreendidas sem necessidade de recorrer-se ao texto. O verbo deve ser apresentado no passado para os resultados, e no presente para generalização. Utilizar sempre que possível número


em lugar de percentagem. Não usar: os autores apresentam, os achados são apresentados, ou o tratamento é discutido, e semelhantes. O resumo de artigo original, deve ter no máximo 250 palavras. O resumo de artigo de revisão deve ter no máximo de 250 palavras e apresentar os principais conceitos contidos no texto. O resumo de relato de caso, com o máximo de 100 palavras, deve mostrar a originalidade do caso e seus aspectos clínicos, laboratoriais diagnósticos e terapêuticos mais importantes. Também devem ser incluídos no mínimo 3 descritores ou palavras chave com a respectiva tradução para o inglês: Keywords. Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou http://www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês. Terceira página Texto: Para os artigos originais e de pesquisa, o manuscrito deve ser conter: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão e Referências. Para os Relatos de casos, o manuscrito deve conter: uma breve Introdução, Descrição do Caso, Discussão e Referências. Os demais tipos de manuscrito, seguem a estrutura temática proposta pelo autor. Citações no texto Em todas as categorias de Manuscrito, as citações no texto devem ser feitas numérica e sequencialmente, por ordem de aparecimento no texto. Se forem citadas mais de duas Referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, separadas por um traço. Exemplo: (7-11). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula. Exemplo: (7,11,16). Agradecimentos Opcional. Devem ser concisos e apresentados no final do texto, indicando os nomes das pessoas ou instituições que contribuíram na fase intelectual ou técnica do trabalho, bem como as agências de fomento que contribuíram com a pesquisa, que resultaram no artigo publicado. Tabelas Devem ser apresentadas apenas para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas

em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, t, *, §, 11, #, **. Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais apenas na parte superior e inferior do cabeçalho na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela. Figuras Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão, independente do texto. Devem ser enumeradas em numeral arábico e conter um título curto. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas. Referências Citar no item Referências, somente os trabalhos consultados e citados no texto. As referências devem ser numeradas sequencialmente, conforme citadas no texto. Citar todos os autores, quando até seis; acima deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O título abreviado do periódico deve estar em conformidade com o as abreviaturas de periódicos do Medline. Seguem exemplos dos principais tipos de referências bibliográficas. Para outros documentos consultar o site: http://www.icmje.org/ Material Impresso Artigo de Revista: Attar F, Selvan D, Machin D, Shariff R, Geary NP. Perioperative changes in the microcirculation in feet after foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg. 2007;46(4):238-41. Reid KS, Martin BD, Duerksen F, Nicolle LE, Garrett M, Simonsen JN, et al. Diabetic foot complications in a northern Canadian Aboriginal community. Foot Ankle Int. 2006;27(12):1065-73. Instituição como autor: The Foot Society of Australia and New Zealand. Sciatic nerve injury following intramuscular injection: a case report and review of the literature. J Neurosci Nurs. 2006;38(4):238-40. Sem Indicação de autoria: Orthopedic in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84(1):15.


Capítulo do Livro: Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr. editor. New frontiers in surgery. New York: Mc Graw HiIl; 1998. p. 55-64. Livro: Sutton MG St J, Oldershaw PJ, Ketler MN, editors. Textbook foot and anjle. Cambridge (MA): Blackwell Science; 1996. Tese: Takimura CK. Correlação das variáveis geométricas de lesões do tornozelo com achados ultra-sonográficos [tese ]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. Eventos: Silva HH. Pé torto congênito In: 45º. Congresso Brasileiro de Atualização em Cirurgia Ortopédica; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé; 1995. p.27-9. Minna JD. Recents advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the American Medical Association for Cancer Research: 1984 Sept 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984. v. 25. p. 293-4. Material Eletrônico Artigo de Revista: Morse SS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad. Foot Ankle Int [serial on the Internet]. 2006 [cited 2006 Dez 5];27(8): [about 4 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Livros: Tichenor WS. Observations on the fibrous retinacula of the heel pad [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com

Universidade de São Paulo; 1994. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://servicos.capes.gov.br Eventos: Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil [texto na Internet]. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 2005 Jan 17]. Disponível em: http://www.abrasco.com. br/epirio98. Homepage / Website Cancer-Pain org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000 [update 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ ENVIO DO MATERIAL Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser incluído; declaração do autor de que todos os co-autores estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho, explicitando presença ou não de conflito de interesse* e a inexistência de problema ético relacionado. A carta de submissão deve conter o número de palavras contidas no texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e Figuras. Sempre que possível, os artigos devem ser submetidos à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibilidade de envio pela Internet, três cópias do material, incluindo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD identificado poderão ser enviadas por correio convencional. Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word Perfect.

Capítulo do Livro: Tichenor WS. Radiographic comparison of standing medial cuneiform arch height in adults with and without acquired flatfoot deformity In: Tichenor WS. Foot: treatment [monograph on the Internet]. New York: Health On The Net Foundation; 1996. [cited 2005 May 27]. Available from: http://www.sinuses.com/postsurg.htm. Tese: Fernandes TD. Avaliação biométrica comparativa do tálus no pé equinovaro congênito [tese]. São Paulo:

REVISTA ABTPé Editor: Antonio Egydio de Carvalho Junior Rua São Benedito, 1050 - Santo Amaro 04735-002 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3082-2518 / 3082-6919 email: abtpe@abtpe.org.br


Editorial

Ser Editor-Chefe

A

criação da Revista ABTPé sempre representou os anseios das diretorias, desde os primórdios, até que sua concretização se deu no biênio

2006/2007. A “embriologia” de sua execução despendeu energia e consumiu determinação! Hoje, enfim, temos um veículo de comunicação científico em pleno desenvolvimento, autofinanciado, distribuído no território nacional para todos os membros da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e do Pé (ABTPé) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), com tiragem de 10 mil exemplares. Tem sido cumpridor da cronologia e da frequência e é representativo de nossa prática profissional. A partir desse patamar, é pretensão expandir sua leitura para países de língua portuguesa e a tradução para o inglês permitirá o acesso livre, por via eletrônica. Os méritos para a indexação estão previstos para 2013. Pretendemos submetê-la à avaliação da Lilacs e da SciELO, pois, em seu sexto ano de publicação, com pontualidade e atendendo a todas as exigências das publicações científicas, já se encontra consolidada e com maturidade para representar seus pares, que produzem a literatura científica sobre patologias do pé e tornozelo, considerada a mais reconhecida do nosso país. Em termos de empreendimento, estamos, seguramente e sem ufanis­ mo, na vanguarda da maioria das revistas nacionais ou continentais da língua latina especializadas nas afecções do pé e tornozelo. Outrora, em 2009, houve a intenção de fusão com a Revista Flamecipp, mas, cônscios da obrigação explicitada na norma da Responsabilidade Editorial, fizemos consulta ao Conselho Editorial da Revista ABTPé, que decidiu e deu ciência: São Paulo, 25 de abril de 2009 Prezado Dr. Alberto M. Vadell, Após reunião realizada em 21/03/09, na sede da ABTPé, referente à pendência da Revista ABTPé e Revista FLAMECIPP tomaram-se as seguintes decisões:


1. Manter a Revista ABTPé, com as mesmas características atuais, limitando sua abrangência ao Território Nacional, podendo ser encaminhada, por solicitação, aos interessados, de todas partes do mundo. 2. Sugerir à Diretoria da ABTPé a adoção da Revista Flamecipp como representante “continental”, apoiando e incentivando seus projetos. Aguardamos seu retorno, Atenciosamente, Antonio Egydio de Carvalho jr. Editor-chefe Revista ABTPé’ Atualmente, nova proposta de integração, substituição, agregação e incorporação a uma revista intercontinental voltou a ser ventilada. Qualquer modificação no destino da Revista ABTPé que comprometa ser o órgão oficial de publicação da nossa sociedade nacional beira, a meu ver, atitude de lesa-pátria. A desnacionalização desse recurso de fazer conhecida a nossa produção científica que foi acalentada, arduamente executada e sofridamente conseguida não deve ter o respaldo da maioria dos nossos leitores e autores. A American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) edita sua revista Foot & Ankle, que se ampliou no plano internacional sem, contudo, perder a posse e autonomia. O ideário do Editor-Chefe da Revista ABTPé exige o zelo pela existência, independência e progresso dessa conquista. Sempre enfrentamos as agruras, algumas vezes experimentamos amarguras, mas, excepcionalmente, precisamos agir com bravuras... Editor-Chefe Antonio Egydio de Carvalho Jr.

PS. 1. Este número recepciona o artigo especial “Talus Fracture”, de David Thordason, ilustre convidado do Congresso Brasileiro da ABTPé – Forteleza 2013. 2. Os artigos no idioma inglês ou hispânico são bem-vindos e dão prestígio à Revista ABTPé.


Artigo Especial

Talus fractures Fraturas do talus David B. Thordarson*

Abstract Talar neck fractures are complex, somewhat uncommon injuries which can be difficult to treat with a high risk of complications. Type II fractures with an incongruent subtalar joint can usually be reduced closed and treated with open reduction and internal fixation in a semi-elective fashion. Type III fractures with a dislocated ankle and subtalar joint require urgent operative reduction and fixation to prevent skin necrosis and minimize the risk of avascular necrosis (AVN). The higher the grade of fracture, the higher the risk of complication. Subtalar joint arthritis/arthrosis is the most common complication but AVN is the most devastating complication. Keywords: Talus/injuries; Bone fractures

Resumo As fracturas do colo do tálus são lesões complexas, incomuns, difíceis de serem tratadas e apresentam alto risco de complicações. As fraturas do tipo II, com a articulação subtalar incongruente podem, ser de início reduzidas incruentamente e, após tratadas com redução aberta e fixação interna de maneira programada. As fraturas do tipo III, com desvio da articulaçao subtalar requerem redução e fixação para evitar necrose de pele e minimizar o risco da necrose avascular (AVN). Quanto maior o grau de gravidade, tanto maior será o risco de complicação. A artrite / artrose da subtalar é a complicação mais frequênte, porém a mais dramática é a AVN. Descritores: Tálus/lesões; Fraturas óssseas

Correspondence David Thordarson Cedars Sinai Medical Center 433 S. San Vicente Blvd., Ste 603; Los Angeles, California, 90048; (310) 423-9778 Data de recebimento 19/09/2012 Data de aceite 21/09/2012

* MD, Professor of Surgery, Cedars Sinai Medical Center,Los Angeles, California.


Talus fractures

Introduction Fractures of the neck of the talus account for approximately 50% of significant injuries to the talus. They are commonly caused by high-energy trauma such as motor vehicle or motorcycle accidents or falls from a height. Although it has been theorized that hyperdorsiflexion of the ankle with abutment of the neck of the talus against the anterior lip of the tibia causes this fracture, it has been found in the laboratory to be caused by axial loading of the ankle in the neutral position while compressing the calcaneus against the overlying talus and tibia. As talar neck fractures usually result from high-energy trauma, they occur more frequently in young adults. They occur more often in men than women and most frequently in the third decade of life. Many have associated injuries of the musculoskeletal system. Approximately 20% to 30% of patients have associated medial malleolar fractures, especially in Hawkins type III fractures. It is not unusual for patients with severe lower extremity injuries to have an overlooked talus fracture.

Indications/Contraindications Fractures of the talus are relatively uncommon fractures of the foot, but they have potentially serious complications. Because of the severe disability after nonoperative treatment of a displaced fracture, there are few contraindications for operative treatment of talar neck and body fractures. Since the fracture is usually associated with high-energy trauma, a patient occasionally is too unstable to undergo any operative treatment upon presentation to the hospital. After the patient’s condition has stabilized, he or she should be treated in an urgent fashion to minimize the risk of complications, including especially skin necrosis and avascular necrosis of the talar body. Any displaced fracture of the neck or body of the talus requires open reduction and internal fixation. A common treatment goal is urgent anatomic reduction to restore congruity to the ankle and subtalar joints and to reduce the risk of avascular necrosis by preserving the remaining blood supply. Although these fractures occur relatively infrequently, the consequences may be disastrous, thus, it is important for surgeons who manage patients with acute trauma to be knowledgeable of treatment. This chapter focuses on talar neck fractures but does discuss talar body fractures which require a slightly more extensive intraarticular exposure, usually via a malleolar osteotomy.

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B Figure 1 – A and B – A (top) With a cassette placed beneath the foot, the ankle is place in maximum plantarflexion; the foot is pronated 15˚, and the radiograph beam is angled cephalad in a 75˚ angle relative to the cassette to obtain the modified Canale anteroposterior radiograph of the neck of talus. B (bottom) Canale view of the talus was obtained intraoperatively. This view can be useful in demonstrating the adequacy of fracture reduction and fixation placement.

Preoperative preparation Operative management of these patients should be per­­­­formed as soon as possible. Physical examination frequently reveals severe swelling of the foot which is usually progressive for the first 24 hours or longer. Fracture displacement can be masked by this swelling, making palpation of fracture dislocations difficult or impossible. The neurovascular structures are generally spared from serious injury. Soft tissue damage can be extensive with a significant incidence of open fractures. Compartment syndrome of the foot sometimes occurs. Radiographic evaluation includes anteroposterior, lateral, and oblique radiographs of the foot and anteroposterior view of the ankle. These views allow the fracture to be characterized by displacement, comminution, and incongruity of the subtalar, ankle, and/or talonavicular joints. Varus and valgus displacement of the talar neck can be difficult to demonstrate on a routine anteroposterior radiograph. Canale described a modified anterorposterior radiograph (Figure 1) that can be particularly beneficial in the intraoperative assessment of reduction. Treatment of fractures of the neck of the talus are predicated on their classification.


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Figure 2 – A – Medial-view diagram of a Hawkins I fracture, which is a nondisplaced fracture of the neck of the talus that has a congruent ankle and subtalar joint. B - Lateral radiograph of Hawkins I fracture. Note the non-displaced vertical fracture of the anterior body of the talus. C – Medial view of a Hawkins II fracture demonstrates displacement of the fracture at the neck of the talus and subluxation of the subtalar joint. Notice that the ankle joint is congruent. D - Lateral radiograph demonstrating Hawkins II fracture with dislocated posterior facet of subtalar joint but congruent ankle joint. E – Medial view of a Hawkins III fracture demonstrates complete dislocation of the body of the talus posteromedially with disruption of the ankle and subtalar joints. F - AP and lateral radiographic views of Hawkins III fracture with dislocation of the body of the talus posteriorly and medially clearly evident here. G – Medial view of the foot shows a Hawkins IV fracture with dislocation of the ankle, subtalar, and talonavicular joints. H - Lateral radiograph demonstrating Hawkins IV fracture with obvious incongruity of talonavicular, ankle and subtalar joint.

Hawkins Classification Type I • Vertical fracture at the neck of the talus, nondisplaced with ankle in neutral position (Figure 2-A) • Fracture disrupts only the blood vessels entering the dorsal and lateral aspects of the neck of the talus and has the minimal rate (0-10%) of avascular necrosis, best overall prognosis • Treated nonoperatively

Type II • Talar body fragment is displaced with subtalar joint subluxation or frank dislocation (Figure 2-B) • Fracture disrupts the blood supply from the dorsal and lateral aspects of talar neck, and the dominant supply from the vascular sling under the neck of the talus • Worse prognosis, AVN rates of 20-50%

Type III • Talar body fragment is displaced with subtalar and ankle joint incongruity, body of talus usually dislocated posteromedially between tibia and Achilles tendon. (Figure 2-C) • Frequently open injuries with approximately 50% rate of fracture of medial malleolus

• Blood supply of talus can be completely disrupted except braches through deltoid ligament • Urgent reduction may restore blood supply through deltoid branches by removing tension/torsion of these vessels • AVN rates of 80-100% have been reported

Type IV • Incongruent ankle, subtalar, and talonavicular joints (Figure 2-D) • All possible problems related to Hawkins III fracture with risk of AVN of talar head and talonavicular arthritis In patients with fractures of the body of the talus, a preo­perative computed tomography (CT) scan in the sagittal and coronal planes can be helpful in defining the fracture anatomy and the degree of comminution. In patients with clearly defined fractures of the talar neck or body based on plain radiography, the CT scan is generally unnecessary and may delay urgent operative treatment of these fractures.

Surgery The common treatment goal of all fractures of the neck and body of the talus is urgent anatomic reduction with rigid internal fixation. In patients with a Hawkins type II fracRev ABTPé. 2012; 6(2): 55-65.

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ture with subluxated or dislocated subtalar joint, an attempt at closed reduction in the emergency room with traction and plantarflexion is warranted. If anatomic or near-anatomic reduction of the fracture is achieved, the patient can be splinted in plantarflexion and taken to surgery in a semi-elective fashion since little remaining tension on the blood supply of the talar body will persist. Open reduction and internal fixation should be performed even if an anatomic closed reduction of a Hawkins II fracture has been achieved, as it avoids the inevitable equinus contracture that develops after a prolonged period of casting in plantarflexion. In Hawkins type III fractures with a dislocated body of the talus, closed reduction is usually unsuccessful and may further traumatize articular cartilage and soft tissue. These cases are surgical emergencies, as the dislocated body of the talus can lead to skin necrosis and disrupts any potential remaining blood supply through the deltoid branches.

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Figure 3 – Intraoperative fluoroscopic views of the foot and ankle in patient with a displaced type II fracture during fixation. A: Anteroposterior view of the foot. B: Lateral view of the foot. C: Anteroposterior view of the ankle.

Techniques Fracture without dislocation of the talar body The patient is placed in a supine position, with a bump under the ipsilateral hip to orient the foot perpendicular to the floor. A thigh tourniquet is used and the leg is prepped and draped about the knee. Figure 3 shows images that are typically obtained with fluoroscopy. A combined anteromedial and anterolateral approach to the neck of the talus should be used. (Figures 4 and 5) The anteromedial approach is made from the anterior aspect of the medial malleolus to the dorsal aspect of the navicular tuberosity. (Figure 6) The dissection is carried down to the bone, just dorsal to the posterior tibial tendon. Disruption of the deltoid ligament should be avoided as it will violate some of the blood supply to the body of the talus. The fracture can be visualized and subsequently reduced through this incision. Dissection of soft tissues at the level of talar neck dorsally and plantarly should be avoided so such that no further damage to the blood supply occurs. An anterolateral hindfoot incision is made that allows for exposure of the lateral aspect of the talar neck to confirm the accuracy of reduction and to provide another site for hardware placement. (Figures 8 and 9) Because of limited exposure medially, the fracture may be malreduced with only an anteromedial incision. The second incision also permits removal of any osteochondral fragments from the subtalar joint. Fracture comminution is frequently present on the medial neck of the talus, thus visualizing the lateral aspect of the talar neck can provide a more accurate assessment of the adequacy of reduction since there is less frequently laterally based comminution.

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Figure 4 – Anterior-medial approach to the talus.

A

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Figure 5 – Anterior-lateral approach to the talus.


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Figure 6 - Intraoperative photograph demonstrating the location of the medial incision. The toes are oriented to the left and the incision is marked just dorsal to the navicular tuberosity (vertically oriented crescent shape) and the anterior aspect of the medial malleolus.

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C

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Figure 7 – A: Intraoperative photograph demonstrates the appearance of a displaced talar neck and body fracture through the medial approach. Notice the dissection spares the region of the deltoid ligament, which caries some of the remaining blood supply to the body of the talus. B: Intraoperative photograph demonstrates the appearance of the fracture after it has been distracted, allowing for debridement of the hematoma and osseous debris. C: Medial intraoperative photograph demonstrates a Kirschner wire and screw across the reduced talar neck. D: Medial photograph after placement of a cortical screw through the distal medial aspect of the talar neck.

Figure 8 - Intraoperative photograph demonstrating location of lateral incision (crescent mark over the tip of the fibula).

Figure 9 - Intraoperative photograph demonstrating reduction through lateral incision after placement of provisional K wire. The anterolateral hindfoot incision is made from the anterior aspect of the lateral malleolus toward the base of the fourth metatarsal. The extensor digitorum longus and peroneus tertius tendons are retracted. The extensor digitorum brevis muscle is retracted dorsally. If osseous fragments are evident in the subtalar joint preoperatively, they should be located and removed, possibly with the aid of a lamina spreader in the sinus tarsi. The subtalar joint can be probed blindly and irrigated to remove any articular debris that may not have been evident on preoperative radiographs. The fracture is reduced under direct visualization through the medial and lateral incisions. The surgeon must beware of comminution of the medial neck of the talus because it can lead to a varus malreduction of the neck of the talus that subsequently leads to a rigid, supinated foot. The fracture may have a gap on the lateral neck if the medial side has been provisionally fixed in a shortened manner. The pro­ visional reduction should be stabilized with 0.062 inch Kirschner wires. After provisional pin stabilization, the clinical alignment of the foot should be assessed to confirm there is no tendency toward varus or supination of the forefoot. Subsequently, intraoperative lateral foot, anteroposterior foot, and Canale fluoroscopic views should be obtained to assess the quality of reduction. (Figure 10) Once the reduction has been deemed adequate, definitive fixation should be placed. In general, fully threaded titanium small fragment screws may be used. Since medial comminution is frequently present, lag screw fixation is often not used as it may redisplace the fracture into varus due to compression of this compromised bone. A minimum of two screws should be placed across the fracture site. A hard cortical ridge of bone is usually present along the dorsal aspect of the sinus tarsi that allows for excellent fixation with one or two screws inserted from the lateral neck of the talus across the fracture site. Titanium implants allow for postoperative magnetic resonance imaging (MRI) of the Rev ABTPÊ. 2012; 6(2): 55-65.

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talus with minimal artifact to assess for the presence of avascular necrosis, when necessary. Stainless steel screws may also be used but they significantly disrupt MR images and thus are not used routinely by the author. Some examples of screw placement are shown in figure 11A and 11B. If the fracture is located in the distal neck of the talus, the head of the screw can be countersunk into the head of the talus. (Figure 12A and B) In significantly comminuted fractures, a contoured plate can be placed along the sinus

tarsi with transverse screws across the neck of the talus and anterior to posterior screws into the body of the talus. (Figure 13) Although placement of the screws through a posterolateral approach from the posterior tuberosity of the talus into the head has been shown to provide better biomechanical stability, it is a more difficult approach, and fracture reduction still needs to be performed under direct visualization through the anteromedial and anterolateral approaches. (Figures 14 and 15)

A

Figure 10 - Intraoperative photograph demonstrating foot sitting on mini-fluoroscopy unit after placement of provisional fixation.

B Figure 12 – A and B – A: Lateral preoperative radiograph of a patient with a Hawkins II fracture demonstrates subluxation of the talar dome fragment. B: Postoperative radiograph of the same patient after open reduction and internal fixation with two fully threaded cortical screws inserted from anterior to posterior.

A

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Figure 11 – A – Example of screw fixation placement for a displaced talar neck fracture, with screws entering dorsally and laterally. B – Example of screw fixation placement for a displaced talar neck fracture, with screws entering dorsally and dorsomedially.

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Figure 13 - AP radiograph demonstrating medial small fragment screw and lateral contoured mini-fragment titanium plate used to fix Hawkins III fracture dislocation. There was not an adequate bridge of bone to place lateral screw across neck in this case.


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A

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Figure 14 - This non-compliant patient had broken anterior to posterior small fragment screws; therefore, 2 posterior to anterior 6.5 mm screws were placed to provide stronger fixation.

Figure 15 - Postoperative appearance (left picture-A) of lateral and medial wounds closed without tension.

Fracture with Hawkins III dislocated talar body In Hawkins type III fractures in which the body of the talus is dislocated posteromedially, the medial approach must be extended over the medial malleolus and the distal aspect of the tibia. (Fig. 16A) The body of the talus is identified in the subcutaneous tissue between the posterior aspect of the tibia and the Achilles tendon. (Fig.16B) If the medial mal­leolus is fractured, it is retracted distally to facilitate reduction of the body of the talus back into the mortise. (Figure 16) Despite the excellent exposure of the talar body with this approach, reduction is usually very difficult. A large, smooth Steinmann pin can be placed transversely in the posterior-inferior aspect of the calcaneus to act as an intraoperative traction device. A femoral distractor may be

Figure 16 – A - Intraoperative photograph demonstrating location of incision from navicular tuberosity which is curved proximally to overlie distal medial tibia. B – Intraoperative photograph through a medial incision after dissecting through the subcutaneous tissues. The severely displaced dorsal articular surface of the talus is visible through the subcutaneous tissues. The posterior tibial and flexor digitorum longus tendons are retracted anteriorly. Notice the proximal extension of the incision over the distal medial aspect of the tibia to facilitate exposure of the dislocated body of the talus. C – Intraoperative photograph through a medial incision after the medial malleolar fracture is retracted distally and the body of the talus is reduced into the mortise. Notice the large, smooth traction pin in the posterior aspect of the calcaneus that facilitates reduction of the talar body. used, with pins in the calcaneus and tibia. (Figure 17) With vigorous traction applied and direct manual pressure over the body of the talus, reduction of the talar body back into the mortise can be achieved with some difficulty. If a patient has an intact medial malleolus, the traction pin is still placed to reduce the body of the talus through the interval between the malleolus and posterior tibial tendon. If it is still not possible to reduce the body of the talus, a medial malleolar osteotomy should be performed. In addition, in the case of a talar body fracture through the central portion of the talus, a malleolar osteotomy will likewise be necessary to assess fracture reduction. Although an oblique malleolar osteotomy can be performed quickly, a step-cut osteotomy allows for a larger cancellous bone surface and can be easily reduced with good initial stability at the conclusion of the procedure. The osteotomy is performed by first identifying the level of the ankle joint anteriorly and posteriorly. Before making the osteotomy, two parallel drill holes are made in the medial malleolus for osteotomy reduction and fixation at the end of the procedure. (Figure 18A) The anterior ankle capsule from the axilla of the ankle joint to the anterior aspect of the deltoid ligament is released. The superficial and deep posRev ABTPé. 2012; 6(2): 55-65.

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Figure 17 – The femoral distractor is applied for traction to facilitate difficult fracture reduction with a pin in calcaneus and in tibia.

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E Figure 18 – A - Intraoperative photograph showing the pre-drilling of the medial malleolus prior to performing the osteotomy. B - Intraoperative photograph demonstrating saw cutting transversely into tibia approximately 5mm above the level of the plafond. C - Intraoperative photograph demonstrating narrow osteotome completing step-cut osteotomy from anterior to posterior. D - Schematic diagram of step-cut osteotomy of medial malleolus. E - Intraoperative photograph demonstrating malleolar fragment retracted inferiorly. Note excellent visualization of the talar dome fracture which has been reduced and held provisionally with a K wire.

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terior tibial tendon sheath is released from the level of the osteotomy to the posterior aspect of the medial malleolus. A retractor is placed to protect the posterior tibial tendon when performing the osteotomy. The periosteum is incised approximately 5 to 10 mm superior to the ankle joint, and a narrow, oscillating saw bladed is used to cut transversely through the tibia to the level of the medial axilla of the ankle joint. (Figure 18B) The vertical portion of the osteotomy is then made from anterior to posterior with a narrow, straight osteotome. (Figure 18C) A diagram of the osteotomy is presented in (Figure 18D). The medial malleolus is reflected distally, taking care not to damage the deltoid ligament. (Figure 18E) To properly mobilize the medial malleolar fragment, the anterior joint capsule and the posterior tibial tendon sheath must be released as described previously.

A

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Figure 19 – A: preoperative anteroposterior radiograph of the ankle after a Hawkins III fracture. Notice the body of the talus is dislocated medially and rotated approximately 90˚ on its deltoid ligament attached to the fractured medial malleolus. B: Preoperative lateral radiograph demonstrates posteromedial dislocation of the body of the talus. The medial malleolar fragment is visible as a crescent-shaped density anterior to the ankle joint. Notice the congruent talonavicular joint. C: Intraoperative anteroposterior radiograph after open reduction and internal fixation of the talar neck and medial malleolar fractures shows the large, smooth Steinmann pin that was placed for traction. D: Intraoperative lateral radiograph demonstrates congruent reduction of the ankle and subtalar joint with a large, smooth Steinmann traction pin still in place. Notice the fully threaded cortical screws used for neutralization fixation of the talar neck fracture and partially threaded cancellous screws for fixation of the medial malleolar fracture.


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• In Hawkins III fractures with an intact medial malleolus or displaced central talar body fracture, be prepared to perform a medial malleolar osteotomy

Postoperative management

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C Figure 20 – A and B - A. AP radiograph following open reduction internal fixation with medial malleolar osteotomy. B (right x-ray) Lateral radiograph demonstrating probable healed talar body fracture. C - Representative transverse CT cuts demonstrating screws with obliteration of fracture lines through body of talus.

After the body of the talus has been reduced, an anterolateral incision is made to facilitate exposure of the fracture or subtalar joint, if necessary. A medial malleolar osteotomy allows visualization of the entire dorsal aspect of the talar dome. After reducing and fixing the fracture of the talus, the medial malleolar fracture or osteotomy is fixed with two partially threaded, 4.0 mm, cancellous, titanium screws. (Figure 19) The skin incisions are closed in standard fashion.

Pearls and Pitfalls • Use two incisions to expose the talar neck to ensure anatomic reduction while minimizing dissecting around the neck of the talus which can further devascularize the talar body • Beware medial talar neck comminution as it can make anatomic reduction difficult; if it is not reduced it will lead to a stiff, varus, supinated foot • Use titanium fixation in the event that postoperative MR imaging is desired • In general, use non-compression fixation, i.e., fully threa­ ded screws or a plate, to avoid compressing through comminuted bone • With difficult fracture patterns, be prepared to contour a small plate along the lateral neck and body of the talus for fixation • Reduction of a dislocated Hawkins III talar body is always difficult

A posterior splint with ankle in neutral position is applied. After the incisions have healed, approximately 2 to 3 weeks after surgery, the sutures are removed and a splint or boot is applied. At this time, a patient can begin ankle and subtalar range of motion exercises, provided that rigid internal fixation was achieved at the time of surgery. Range of motion exercises are not advised until would healing has occurred. Patients should be kept on a non-weight bearing program for approximately 8 to 12 weeks after surgery, until there is radiographic evidence of union such as trabeculae crossing the fracture. In a case of a questionable union, a CT scan can be helpful to confirm fracture healing. (Figure 20)

Results and complications Ideally, the patient should be able to perform activities of daily living without significant pain. Because of the severe soft tissue injury, most patients have some subtalar and ankle stiffness and are limited in performing high-impact activities to some degree in the long term. Due to the severe nature of the injury, patients should be counseled that it is unlikely the foot will return to its normal condition. Complications after fractures of the neck and body of the talus include avascular necrosis, subtalar and ankle joint arthritis and arthrofibrosis, skin necrosis, osteomyelitis, nonunion, and malunion. Avascular necrosis of the body of the talus after a fracture of the neck can occur in patients after Hawkins I, II, III, and IV fractures. The diagnosis has classically been made on plain radiographic evaluation. The Hawkins sign, a subchondral radiolucency, is an active process and therefore rules out the presence of avascular necrosis. (Figure 21) It should be evaluated on an anteroposterior radiograph of the ankle without a cast 6 to 8 weeks after injury. Absence of the Hawkins sign, however, does not always indicate avascular necrosis. Magnetic resonance (MR) scans can reliably demonstrate avascular necrosis and the volume of necrotic bone. (Figure 22) Sometimes a CT scan can be helpful, also. (Figure 23) The long-term prognosis of patients with avascular necrosis is uncertain. Some authors state it takes 2 years for the talus to revascularize completely. Others state that the development of avascular necrosis does not guarantee a poor result. However, collapse of the dome of the talus generally leads to a poor result. Because of the risk of collapse, some surgeons have recommended prolonged periods without Rev ABTPé. 2012; 6(2): 55-65.

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Figure 21 – Anteroposterior radiograph of a patient demonstrating avascular necrosis of the lateral half of the body of the talus. Notice the subchondral radiolucency (i.e., Hawkins sign) in the medial half of the body of the talus. The sclerotic lateral portion of the body of the talus has evidence of the avascular necrosis.

Figure 22 – Coronal MR scan of a patient with avascular necrosis of the body of the talus. Notice the minimal scattering about the titanium screws, evident in the distal medial aspect of the tibia, that had been placed across the medial malleolar fracture. Notice the decreased signal in the avascular portion of the dorsal body of the talus.

Figure 23 - CT representative coronal CT scan of patient with AVN of talus. Note the sclerotic and fragmented bone in the dorsomedial talus.

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Figure 24 – Postoperative lateral radiograph of a patient after a split-thickness skin graft for full-thickness skin slough after delayed treat­ment of a Hawkins III fracture. The skin necrosis occurred directly above the dislocated body of the talus. Staples outline the margin of the skin graft.

weight bearing after these injuries. One report described a patient who experienced segmental collapse 2.5 years after injury upon commencing weight bearing. The current protocol for weight bearing after operative treatment of talar neck fractures without avascular necrosis includes weight bearing as tolerated after fracture healing. The author’s personal practice in patients with avascular necrosis involving more than one third of the talar body is to advise them of the risk of late segmental collapse after weight bearing. They are offered a patellar tendon bearing brace or prolonged use of crutches during the period of revascularization. However, most patients choose to begin weight bearing after the fracture is healed. All patients who sustain a fracture of the neck of the talus are at risk for developing arthrofibrosis or arthritis of the subtalar and ankle joints. Subtalar joint stiffness/ arthritis has been shown to be the most common complication following talar neck fracture. More than half of all patients in most larger series have developed some degree of degenerative changes. Severely decreased range of motion of the ankle and/or subtalar joints is associated with a poor result. Although some degree of stiffness of these joints can be expected, early and aggressive range of motion exercises after would healing can help to limit stiffness. Because of chondral injury at the time of fracture, arthritis of the ankle and subtalar joints can occur in the absence of the avascular necrosis of the body of the talus or without joint incongruity.


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Malunion of a talar neck fracture is usually a preventable complication with proper operative technique. It results in incongruity and degenerative arthritis of the ankle and subtalar joints. Varus malalignment is most common because the frequent comminution that occurs along the medial neck of the talus. More severe deformity is associated with more severe stiffness and is difficult to treat even with a salvage operation such as an arthrodesis. Nonunion may occur but is uncommon after a talar neck fracture. Patients with avascular necrosis of the body of

the talus may have fracture union between the viable neck and avascular body. Delayed union is more common than nonunion, occurring in approximately 10% of patients. Skin necrosis can occur after delayed treatment of a Haw­ kins III fracture with a dislocated body of the talus or following an open fracture. (Figure 24) When present, these wounds require aggressive debridement and early soft tissue coverage. Delayed treatment of these wounds can lead to deep infection that is difficult to eradicate and generally requires additional surgeries and leads to a more protracted recovery.

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Artigo Original

Avaliação retrospectiva a longo prazo de 220 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica do neuroma interdigital Long-term retrospective evaluation of 220 patients submitted to surgical removal of interdigital neuroma Edegmar Nunes Costa¹, Juliano Bernadelli Guerra², Leandro Zica Oliveira², Renata Alvarenga Nunes³

Resumo Objetivo: Avaliar retrospectivamente os resultados objetivos e subjetivos de 220 pacientes submetidos à ressecção do neuroma interdigital e comparar os dados com os da literatura ortopédica. Métodos: Entre janeiro de 2000 a junho de 2011, 351 pacientes com neu­roma interdigital foram submetidos à neurectomia total por via de acesso dorsal pelo mesmo cirurgião. Todas as peças anatômicas foram enviadas para estudo anatomopatológico. Um questionário subjetivo de dor, elaborado pela Organização Mundial de Saúde, e outro, sobre o aspecto da cicatriz cirúrgica, foram respondidos de forma integral pelos 220 par­­­­ti­ cipantes selecionados para o estudo. Os pacientes que após 6 meses de tratamento cirúr­ gico apresentavam exame físico inalterado e persistência dos sintomas no espaço interme­ tatársico operado foram considerados portadores de neuromas recidivados, confirmados por ultrassonografia de controle. Resultados: Os 220 pacientes (194 do gênero feminino) tinham média de idade de 53,4 anos no dia da cirurgia. O tempo médio de acompanhamen­ to foi de 93,2 meses. Dos 260 neuromas ressecados, 208 (80%) encontravam-se no terceiro espaço interdigital e 52 (20%) no segundo espaço. Todos os exames histopatológicos con­ firmaram o neuroma. Conclusão: A neurectomia total pela via de acesso dorsal foi eficiente e não apresentou complicações da ferida operatória. Se realizada como procedimento úni­ co, apresenta resultados satisfatórios. Descritores: Neuroma Interdigital /cirurgia; Doenças do pé/patologia; Procedimentos ci­ rúrgicos operatórios/métodos

Abstract Objective: To retrospectively evaluate the objective findings and the subjective results of 220 patients who underwent surgery for the excision of interdigital neuroma and compare these data to the orthopaedical literature. Methods: Between January 2000 to June 2011, 351 patients were submitted to total neurectomy by dorsal approach. All the anatomical pieces were gathered for anatomopathological study. The 220 selected patients answered two questionnaires: one about pain, formulated by the World Health Organization, and another about the aspect of the surgical scar. The neuroma recurrence was confirmed when, after 6 months of surgical treatment, the patients presented unaltered physical examination Correspondência Edegmar Nunes Costa Hospital de Acidentados Clínica Santa Isabel Avenida Paranaíba, 652 – Centro CEP: 74020-010 – Goiânia (GO), Brasil Fone: (62) 3225-2500 E-mail: nunesbrandao@brturbo.com.br Data de recebimento 17/05/2012 Data de aceite 08/10/2012

Trabalho realizado no Hospital de Acidentados Clínica Santa Isabel – Goiânia (GO), Brasil. 1 Professor Adjunto IV do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil; Chefe do Serviço de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital das Clínicas da UFG e do Hospital de Acidentados Clínica Santa Isabel – Goiânia (GO), Brasil. 2 Estagiários R4 do Serviço de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil. 3 Residente do 2º ano de Ortopedia do Hospital Ortopédico de Goiânia – HOG – Goiânia (GO), Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Costa EN, Guerra JB, Oliveira LZ, Nunes RA

and persistence of the symptoms in the operated intermetatarsian space. Results: The mean age of the 220 patients (194 female) was 53.4 years old at the day of the surgery; 93.2 months was the average follow-up time. From the 260 resected neuromas, 208 (80%) were in the third interdigital space, and 52 (20%) in the second one. All the histopathological examinations confirmed to be neuroma. Conclusion: The total neurectomy by dorsal approach is efficient, without complications in the surgical wound. If it is performed as unique procedure, its results are satisfactory. Keywords: Neuroma/surgery; Foot diseases/pathology; Surgical procedures, operative/methods

INTRODUÇÃO O neuroma interdigital do pé foi descrito pela primeira vez por Filippo Civinini(1), na cidade italiana de Pistóia, em 1835. Durante uma dissecção de cadáver, Civinini obser­ vou o que relatou como “inchaço de um gânglio nervoso da planta do pé”. Em 1845, Durlacher(2) descreveu uma “afecção neurál­ gica” que “ocasionalmente envolvia o nervo plantar da sola do pé entre o terceiro e quarto ossos metatarsais”. Relatou, ainda, que “a dor tornava-se severa durante a caminhada ou no apoio do pé no solo”. Em 1876, Morton(3) descreveu a enfermidade como uma patologia da articulação metatarsofalângica do quarto dedo. Ele suspeitava de um neuroma ou de algum tipo de hiper­ trofia do ramo digital do nervo plantar lateral. Na época, o autor recomendava a ressecção da cabeça do quarto meta­ tarsiano como tratamento para alívio da dor. Ainda hoje, a terminologia da enfermidade é motivo de controvérsias entre os autores. A verdadeira etiologia ainda é desconhecida, mas sabe-se que a patologia não correspon­ de a um tumor(4,5) e, assim, a palavra “neuroma” permanece em razão de seu valor histórico. O termo “neurite interdi­ gital”, empregado inicialmente por Betts(6), implicaria uma situação de inflamação das estruturas nervosas com células infla­matórias ou mediadores químicos. Para Nissen(7), a pressão mecânica sobre as artérias inter­ digitais, causada por tecidos vizinhos (ligamento intermeta­ tarsal transverso), levaria à diminuição de fluxo sanguíneo e a uma consequente isquemia neural intermitente. Outra hipótese diz respeito à configuração anatômica peculiar do nervo digital comum do terceiro espaço inter­ metatarsiano, associada à hipermobilidade entre o terceiro e quarto raios. Isso favoreceria a ocorrência de traumas re­ petitivos e predisporia à formação mais frequente de en­ fermidade nesse local, denominada, historicamente, “neu­ roma de Morton”. Todavia, deve-se convir, a expressão “síndrome compressiva do nervo interdigital” corresponde à definição mais adequada da doença, por descrever a pato­ logia em qualquer espaço intermetatarsal no qual ela possa ocorrer(8).

A comparação dos resultados clínicos após o procedi­ mento cirúrgico para tratamento da síndrome compressiva do nervo interdigital tem sido difícil, em virtude da falta de trabalhos científicos de acompanhamento prolongado dos pacientes e da ausência de protocolos de avaliação. Alguns fatores têm sido citados como determinantes da evolução clínica no pós-operatório: incisões prévias no espaço inter­ metatarsiano, procedimentos concomitantes no antepé, ta­ manho do neuroma, duração pré-operatória dos sintomas e localização da patologia (segundo ou terceiro espaço inter­ digital)(9). Diante do exposto, este trabalho teve como finalidade avaliar retrospectivamente os achados objetivos (exame fí­ sico, de imagem e anatomopatológico) e os resultados sub­ jetivos de um grupo de pacientes submetidos à cirurgia de ressecção do neuroma interdigital, para compará-los com os artigos de referência da literatura ortopédica.

MÉTODOS Este estudo foi realizado no Hospital de Acidentados Clínica Santa Isabel, em Goiânia (GO), depois de ter sido sub­­­metido ao Comitê de Ética do mesmo hospital. Informa­ dos dos objetivos do estudo, todos os pacientes concorda­ ram com a participação neste trabalho. Cabe ressaltar que, inicialmente, foram revisados os prontuários de todos os pacientes operados de síndrome compressiva do nervo interdigital no período de janeiro de 2000 a junho de 2011 (um total de 351 pacientes). Em segui­ da realizou-se uma análise sistemática de cada prontuário (Quadro 1). Do total de 335 pacientes selecionados, 46 responde­ ram às questões do protocolo nas consultas de retorno e 174 foram entrevistadas por meio de contato telefônico, conta­ bilizando 220 casos analisados de forma integral. Convém informar que 16 dos 335 pacientes previamente seleciona­ dos foram excluídos do trabalho por apresentarem doenças sistêmicas preexistentes ou por terem sido submetidos a procedimentos de revisão. Aos 220 participantes do estudo foram aplicados dois questionários: um, de caráter subjetivo, adaptado da escala Rev ABTPé. 2012; 6(2): 66-72.

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analógica de dor(10) (Quadro 2), e outro sobre o aspecto da cicatriz cirúrgica (Quadro 3). O diagnóstico de neuroma interdigital dos pacientes havia sido realizado com base na queixa clínica do pacien­ te (dor no antepé, formigamento nos dedos e desconforto com o uso de sapatos fechados), no exame físico, na dor à dígito-pressão no espaço intermetatársico comprometido (Figu­­­­­­­­ra 1), na radiografia do pé, para descartar outras pato­ logias, e no estudo ultrassonográfico do antepé (Figura 2). Após ser confirmada a patologia, medidas conservado­ ras haviam sido adotadas por, no mínimo, 3 meses de acom­­­ panhamento: orientação para uso de sapatos de câma­ra anterior larga e sola rígida; uso oral de analgésicos e anti-in­ flamatórios; e infiltração local de corticóide no espaço inter­ digital doloroso com, no máximo, duas doses, no intervalo de 30 dias entre cada aplicação. Quadro 1 - Protocolo para análise dos prontuários dos pacientes operados Número do prontuário:

Na falência do tratamento conservador, os pacientes fo­ ram submetidos tratamento cirúrgico pelo mesmo cirurgião para ressecção do neuroma, com o cabo proximal o mais longo possível, por meio de uma incisão dorsal no espaço

Figura 1 - Dígito-pressão no terceiro espaço.

Nome do paciente: Idade: Sexo: Data da cirurgia: Telefones para contato: Profissão: Doença sistêmica préexistente: ( ) Não ( ) Sim. Cirurgia prévia realizada de neuroma: ( ) Não ( ) Sim. Achados na radiografia pré-operatória dos pés (deformidades concomitantes): ( ) Não ( ) Sim. Qual? ______________________________ Achados ultrassonográficos (tamanho do neuroma): Cirurgia de excisão do neuroma – pé(s) e espaço(s): Cirurgia concomitante realizada no antepé – pé(s) e espaço(s): Achados histopatológicos: Evolução da ferida operatória: ( ) Boa ( ) Má. Recidiva do neuroma (após seis meses de pós-operatório)? ( ) Não ( ) Sim.

Figura 2 - Ultrassonografia identificando o nervo (seta verde) e o neuroma (cruz).

Quadro 2 - Questionário subjetivo elaborado com base na escala analógica de dor Graduação da dor

Número

Ausência de dor

Nota (pré-operatório)

Nota atual (dia da entrevista)

0

Dor leve

1-3

Dor moderada

4-6

Dor severa

7-9

Pior dor possível

10

Quadro 3 - Aspecto da cicatriz cirúrgica ( ) Satisfatório

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( ) Insatisfatório

Figura 3 - Via de acesso dorsal mostrando o neuroma.


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Quadro 4 - Divisão dos pacientes Grupos

Descrição dos indivíduos

A

Paciente submetidos à ressecção cirúrgica de neuroma unilateral

B

Pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de neuroma bilateral num estágio único

C

Pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de 2 neuromas no mesmo pé, em um estágio único

D

Pacientes submetidos à ressecção de neuroma, associado a algum procedimento concomitante no antepé (correção de hálux valgo ou realinhamento dos dedos menores)

RESULTADOS Figura 4 - Peça anatômica.

Figura 5 - Exame histopatológico do exame.

interdigital acometido, seccionando o ligamento metatarso transverso (Figura 3). Todas as peças anatômicas retiradas cirurgicamente (Figura 4) foram objeto de análise histológica (Figura 5). Os pacientes que apresentaram, após 6 meses de trata­ mento cirúrgico, exame físico inalterado e persistência dos sintomas no espaço intermetatarsiano operado foram consi­ derados portadores de recidiva do neuroma, confirmado por ultrassonografia de controle.

Análise estatística O teste de Wilcoxon unilateral, com nível de significân­ cia <0,05 (p<0,05) foi empregado para o número de amos­ tras ≤25, nos grupos B e C (Quadro 4). Para os grupos A e D (Quadro 4), foi utilizado o teste de Wilcoxon para grandes amostras, ou seja, >25.

Dos 220 pacientes selecionados, 194 (88,2%) eram do gênero feminino. A idade média no dia da cirurgia foi de 53,4 anos, com variação de 27 a 88 anos. Os questionários foram respondidos pelos pacientes entre 6 e 144 meses após a cirurgia, com média de 93,2 meses. Um total de 260 neuromas foi ressecado, dos quais 208 (80%) encontravam-se no terceiro espaço interdigital e 52 (20%) no segundo espaço interdigital. Foram extraídas do pé direito 135 (51,9%) peças anatômicas e 125 (48,1%) do pé esquerdo. O tamanho médio do neuroma no terceiro espaço inter­ digital, medido pelo exame ultrassonográfico, foi de 9,3mm, com variação de 0,5 a 12,9mm. No segundo espaço interdi­ gital, o tamanho médio correspondeu a 7,1mm, com varia­ ção de 3,5 a 10mm. Todos os exames histopatológicos evidenciaram neuro­ ma, de acordo com a seguinte descrição: tecido fibrótico perineural, com hiperplasia dos vasos perineurais e filetes neurais. Os resultados da análise dos prontuários e dos questio­ nários subjetivos foram coletados, sendo os pacientes, en­ tão, divididos em grupos (Quadro 4). No grupo A, 157 pacientes foram operados, dentre os quais 9 (5,7%) tiveram recidiva da patologia. Todos os pa­ cientes desse grupo mostraram-se satisfeitos com o aspecto da cicatriz cirúrgica. Antes do procedimento cirúrgico, o es­ core médio de dor era de 9,5 pontos; na revisão, a pontuação média declinou para 1,2, o que representa melhora média de 8,3 pontos. No grupo B, 24 pacientes foram submetidos a tratamen­ to cirúrgico, dos quais 2 (8,3%) tiveram recidiva da enfermi­ dade em um dos pés operados. O montante de 100% dos indivíduos declarou satisfação com o aspecto da cicatriz ci­ rúrgica. Antes da cirurgia, o escore médio de dor foi de 9,7 pontos; na revisão, a pontuação média caiu para 1,6 pontos, o que representa uma melhora média de 8,1 pontos. No grupo C, nove pacientes foram operados, sem cons­ tatação de qualquer recidiva. Um total de 88,9% deles de­ Rev ABTPé. 2012; 6(2): 66-72.

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clarou estar satisfeito com a cicatriz cirúrgica. Antes do trata­ mento operatório, o escore médio de dor foi de 9,5 pontos; na revisão, o escore médio foi de 1,5, o que representa uma melhora média de 8 pontos. No grupo D, das 30 pessoas submetidas à cirurgia, 3 (10%) apresentaram recidiva do neuroma. Cerca de 80% dos pacientes mostraram-se satisfeitos com a cicatriz cirúr­ gica. Antes do tratamento cirúrgico, o escore médio de dor foi de 9,8 pontos; na reavaliação, o escore médio foi de 4,9 pontos, o que revela uma melhora média de 4,9 pontos. Do total de 260 espaços intermetatarsianos operados, fo­­­ ram identificados 15 (5,7%) espaços com recidiva do neuroma.

DISCUSSÃO Existem diversas teorias sobre a etiologia do neuroma interdigital, mas nenhuma hipótese é aceita por unanimida­ de pelos estudiosos. A expressão “neurite interdigital”, de­ fendida por Betts(6), que corresponderia a um estado inflama­ tório do nervo com mediadores químicos, é contestada por Schon e Mann(11), que relatam que a patologia pode ocorrer por um encarceramento do nervo a estruturas vizinhas sem presença de mediadores inflamatórios. Esse achado é confir­ mado por estudos histológicos. A isquemia nervosa, decorrente da restrição do fluxo san­­­­­­­­ guíneo, gerada pela pressão intermitente exercida pelo liga­ mento intermetatarsal transverso, foi descrita por Nissen(7). No entanto, Lassmann(12), em um estudo realizado com 133 pacientes, demonstrou que as alterações iniciais na estrutura do nervo ocorriam sem comprometimento dos vasos circun­ vizinhos. Neste trabalho, a análise histopatológica confirmou a presença de alterações em 100% das peças anatômicas res­ secadas. Quanto aos achados de hiperplasia dos vasos san­ guíneos, do tecido neural e da presença de tecido fibrocon­ juntivo perineural, estes vão ao encontro dos descritos na literatura(9,13,14). Ainda na literatura(9,13-17), há registros de que a patologia acomete majoritariamente o gênero feminino (84,4%), com idade média de 50,3 anos no momento do ato cirúrgico. No presente estudo, observou-se relação semelhante: 88,2% dos pacientes eram do gênero feminino e a idade média foi de 53,4 anos no dia da cirurgia. A maioria dos autores concorda que o diagnóstico de sín­­­­drome compressiva do nervo interdigital é eminentemen­ te clínico, respaldado por exames de imagem (radiografia, ultrassonografia e ressonância magnética) que podem con­ firmar a doença. De acordo com Adams(18), a radiografia do pé acometido é útil para descartar outras patologias, como necrose avascular das cabeças dos metatarsianos, osteoar­

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trite e fratura por fadiga. Além disso, o autor refere que, em alguns casos de neuromas, pode-se observar a imagem radio­ paca na radiografia. No entanto, Grace et al.(19) não encontra­ ram nenhuma correlação estatisticamente significante entre achados radiográficos nem presença clínica do neuroma. Neste estudo, o parâmetro principal para a decisão cirúr­ gica foi o exame físico positivo, queixa de dor referida pelo paciente após 3 meses de tratamento conservador e exame ultrassonográfico positivo. De acordo com Thomas et al.(20) o diagnóstico de neuro­ ma de Morton é essencialmente clínico a partir de um teste clínico minucioso, que serve também para descartar outras possíveis etiologias para os sintomas do paciente. Por sua vez, Franson e Baravarian(5) destacam que uma revisão cuida­ dosa da descrição dos sintomas, aliada ao exame físico pelo médico, é suficiente para a obtenção do diagnóstico correto. Napoli et al.(14) realizaram neurectomia em 37 pés de 31 pacientes portadores de neuroma de Morton. Os auto­ res estabeleceram os seguintes critérios para o diagnóstico: exame físico, história do paciente e estudo radiográfico, para descartar outras causas de metatarsalgia. Os exames anato­ mopatológicos das peças retiradas confirmaram a patologia e, como conclusão, defenderam que o diagnóstico é emi­ nentemente clínico. No questionário respondido pelos 220 pacientes, não foi encontrada relação direta entre tamanho do neuroma e intensidade da dor. Segundo Thomas e Gunten(10), a dor é subjetiva, tendo como única medida o relato do paciente. Sharp et al.(21) estudaram o papel da ultrassonografia e da res­ sonância magnética no diagnóstico do neuroma, bem como a correlação entre o tamanho do neuroma e os sintomas dos pacientes. Esses autores concluíram que lesões <6mm po­ dem causar sintomas idênticos às lesões maiores. Apesar de não existir um protocolo consagrado para avaliação do tratamento no neuroma de Morton na litera­ tura ortopédica, Giannini et al.(13) realizaram um estudo com 63 casos tratados por meio de excisão cirúrgica e desenvol­ veram um sistema particular de análise, que incorporava da­ dos clínicos associados a uma escala numérica de avaliação. Esses autores demonstraram que, sem descrever as dimen­ sões dos neuromas, 100% dos pacientes declararam ter dor severa no pré-operatório e 69% referiram ausência de dor no pós-operatório. O espaço interdigital mais afetado foi o terceiro, com 208 (80%) peças anatômicas, acompanhado do segundo es­ paço, com 52 (20%) neuromas ressecados. Esses dados são consistentes com a maioria dos estudos analisados(9,13,14,25). No entanto, Keh et al.(26) encontraram 67% de neuromas no segundo espaço interdigital, num total de 70 peças anatômi­ cas extraídas de 53 pacientes.


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Nenhum neuroma interdigital foi retirado do primei­ ro ou do quarto espaço intermetatarsiano, fato compatível com as observações de Franson e Baravarian(5), que desta­ caram o fato de tal patologia ser incomum nesses espaços. Isso é reforçado por Díez et al.(17) que, ao submeterem 40 pacientes portadores de neuroma interdigital à cirurgia, não detectaram neuroma no primeiro nem no quarto espaço. No entanto, Betts et al.(16) realizaram o diagnóstico de neuroma interdigital por intermédio da ultrassonografia em 270 pés, encontrando os seguintes resultados: 53,4% no terceiro es­ paço interdigital, 41,3% no segundo espaço, 3,9% no pri­ meiro e 1,4% no quarto espaço intermetatarsiano. No presente estudo, dos 260 espaços intermetatarsia­ nos, 15 (5,7%) apresentaram recidiva do neuroma. Espinosa et al.(15) descreveram recorrência da patologia em 7 espaços interdigitais (7,8%) de um total de 90 espaços submetidos à neurectomia por via dorsal. De acordo com Womack et al.(9) o neuroma do segundo espaço tem indicações de pior prognóstico em relação ao terceiro. Neste trabalho, a por­ centagem de recidivas da patologia foi maior no terceiro es­ paço interdigital, com 13 (6,2%) recorrências, em relação ao segundo, com 2 (3,8%) recidivas. Convém ressaltar que a neurectomia é uma técnica tra­ dicional e utilizada por grande parte dos autores(8,9,13,14,27) po­ dendo ser realizada por uma via de acesso dorsal ou plantar. Faraj e Hosur(8) realizaram 42 neurectomias em 36 pacien­ tes, sendo 20 realizadas por via plantar e 22 por via dorsal. Concluíram que a abordagem dorsal apresentava menos problemas de cicatrização e melhor reabilitação física para os pacientes em relação ao acesso plantar. Por sua vez, Nery et al.(27) realizaram neurectomia por via plantar transversa em 264 pés de 217 pacientes e relataram reabilitação precoce, boa cicatrização das feridas e 100% de satisfação dos pa­ cientes. No presente trabalho, alguns pacientes dos grupos C e D mostraram-se insatisfeitos com o aspecto estético da cicatriz cirúrgica, apesar de não terem sido encontrados rela­ tos de complicações com a ferida operatória, como deiscên­ cia ou infecção. Neste estudo, não houve diferença estatística na avalia­ ção final da pontuação dos grupos A, B e C. Isso demons­ tra que a cirurgia pode ser realizada para ressecção por via dorsal, em um estágio único, de dois neuromas no mesmo pé ou de um neuroma em cada pé, sem comprometer os resultados no pós-operatório. Essas observações coincidem com o trabalho de Lee et al.,(22) que analisou retrospectiva­

mente 157 casos operados, sendo que, em 14 deles, foi feita a excisão de dois neuromas no mesmo pé. Os dados obti­ dos revelaram resultados semelhantes entre os grupos após a cirurgia. Nenhum dos trabalhos consultados revelou-se conclusi­ vo ao apontar se cirurgias concomitantes no antepé, de fato, influenciam nos resultados da neurectomia(9). No presente estudo, a melhora média da dor e a satisfação quanto ao aspecto da cicatriz cirúrgica no grupo D foram inferiores às encontradas nos grupos A, B e C. No artigo de Lee et al.(22), as cirurgias concomitantes não influenciaram os resultados. Stamatis e Myerson(23) fizeram reexploração cirúrgica em 49 pacientes que apresentavam sintomas recorrentes de neu­ roma de Morton, sendo que 19 deles foram submetidos à cirurgia concomitante do antepé. Os autores observaram que a correção das patologias, de forma simultânea, não influenciou nos resultados no pós-operatório. No entanto, Coughlin et al.(24) realizaram neurectomia em 121 pacientes, dos quais 20 foram submetidos à ressec­ ção do neuroma e ao tratamento cirúrgico de instabilidade metatarsofalângica do segundo dedo, sendo avaliados pos­ teriormente. Do total de 20 indivíduos, 6 (30%) declararam sentir dor de leve a moderada no segundo dedo operado. Como conclusão, os autores defenderam a seleção cuidado­ sa dos pacientes e o diagnóstico preciso das patologias con­ comitantes, antes de se realizar o procedimento combinado, para que resultados insatisfatórios sejam evitados. Com base na literatura consultada e nos resultados deste estudo, pode-se concluir que a técnica da neurectomia total pela via de acesso dorsal mostrou-se eficiente, sem qualquer complicação na ferida operatória. O diagnóstico do neuro­ ma interdigital e o momento de decidir sobre a ressecção cirúrgica podem se fundamentar no exame físico criterioso, nos sintomas dos pacientes e na ultrassonografia positiva. Por fim, a neurectomia realizada como procedimento único, seja para a ressecção de neuroma unilateral, bilateral ou de dois neuromas num mesmo pé, apresenta resultados seme­ lhantes, que variam de bons a excelentes.

CONCLUSÃO 1. A via de acesso dorsal mostrou-se eficaz e sem com­ plicações para a ressecção do neuroma único ou de dois es­ paços interdigitais. 2. Os resultados comparados mostram divergência dis­ creta entre os autores consultados.

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Artigo Original

Avaliação clínica e radiográfica da correção cirúrgica do hálux valgo grave e moderado por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso First metatarsal proximal crescentic osteotomy for surgical treatment of moderate and severe hallux valgus: a retrospective study Fernando Araújo Silva Lopes1, Rodrigo Simões Castilho2, Bruno Fares Dias3, Roberto Zambelli de Almeida Pinto4

Resumo Objetivo: Avaliar, qualitativa e quantitativamente, o potencial de correção da deformidade dos ângulos intermetatársico e metatarsofalângico, e o índice de satisfação dos pacientes. Métodos: Por diversas técnicas foram operados 56 pés com deformidade sintomática moderada ou grave entre 2002 e 2011. Destes, foram avaliados 35 pacientes (38 pés) operados com a mesma técnica e pelo mesmo cirurgião, sendo 89% deles do gênero feminino, 57,9% do lado direito e tendo como média de idade 46 anos. As medidas pré-operatórias foram, para ângulo intermetatársico médio, 14,3º e, para ângulo metatarsofalângico médio, 31,6º. O tempo de seguimento foi de 1,7 meses. As medidas radiográficas dos pés em AP e perfil com apoio, bem como a sintomatologia pré e pós-operatória, também foram avaliadas. Utilizaram-se, nas avaliações, o protocolo do serviço onde o estudo foi realizado e o escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society. As vias de acesso foram três: osteotomia cupuliforme da base do I metatarso, capsuloplastia medial metatarsofalângica e tenotomia do tendão adutor do hálux. As osteotomias foram fixadas com dois fios de Kirschner ou com um ou com dois parafusos. Resultados: O ângulo intermetatársico pós-operatório variou, em média, 9,1º e o metatarsofalângico 15,9º. Na avaliação subjetiva, 31 pacientes ficaram satisfeitos, 2 parcialmente satisfeitos e 2 insatisfeitos. O escore final da American Orthopaedic Foot and Ankle Society teve 92,1% com resultados excelentes ou bons e 7,9% com resultados regulares. Não houve queixas de metatarsalgias no pós-operatório. Conclusão: A técnica empregada no tratamento das deformidades sintomáticas moderadas e graves foi eficiente na redução quantitativa da deformidade, propiciando índices elevados de satisfação do paciente. Descritores: Osteotomia/metodos; Hálux valgo/cirurgia; Resultados de tratamento

Abstract Objective: To evaluate qualitatively and quantitatively the potential for deformity correction of the intermetatarsal and metatarsophalangeal angles, and the rate of patient satis­ faction. Methods: Fifty-six feet with symptomatic moderate or severe deformity were operated between 2002 and 2011. We evaluated 35 patients (38 feet) operated with the same technique by the same surgeon; 89% of them being female, 57.9% right foot and having 46 years as mean age. Preoperative measurements: 14.3° for intermetatarsal angle average Correspondência Fernando Araújo Silva Lopes Avenida Barbacena, 1.018, sala 1.003 – Santo Agostinho CEP: 30190-131 – Belo Horizonte (MG), Brasil Fone/fax: (31) 3337-5742 E-mail: fernandoaslopes@yahoo.com.br Data de recebimento 15/08/2012 Data de aceite 25/10/2012

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo e do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Estagiário (R4) do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Residente (R3) do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Avaliação clínica e radiográfica da correção cirúrgica do hálux valgo grave e moderado por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso

and 31.6° for metatarsophalangeal angle average. Follow-up was of 21.7 months. X-ray measurements of the weight bearing feet in AP and lateral were analyzed and the symptoms evaluated pre and postoperatively. The protocol of the service where the study was carried out and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society score were utilized. Three approaches were used: crescentic osteotomy of base of first metatarsal, metatarsophalangeal medial capsuloplasty and tenotomy of the adductor hallucis tendon. The osteotomies were fixed with two Kirschner wires and with one or two screws. Results: The postoperative intermetatarsal angle ranged on average 9.1º and metatarsophalangeal angle ranged on average 15.9º. Subjective evaluation showed 31 patients satisfied, 2 partially satisfied, and 2 dissatisfied. The final American Orthopaedic Foot and Ankle Society score was 92.1% with excellent or good results and 7.9% with regular results. There were no complaints of metatarsalgias postoperatively. Conclusion: The technique used in the treatment of symptomatic moderate and severe deformities was efficient in quantitative reduction of the deformity, providing high levels of patient satisfaction. Keywords: Osteotomy/methods; Hallux valgus/surgery; Treatment outcome

INTRODUÇÃO Diversos procedimentos cirúrgicos para correção do há­­lux valgus são descritos(1-3). Em casos moderados ou graves, são indicadas as osteotomias proximais, associadas a procedimentos de partes moles no ângulo metatarsofalângico (AMF), por proporcionarem um maior potencial de correção angular(1-7). As osteotomias podem ser distais, diafisárias ou proximais do I metatarso. As metafisárias proximais, ou de base, são uma opção consistente de tratamento, uma vez que permitem correção da deformidade com altas taxas de consolidação(2,4,8). Entretanto, apresentam maior potencial para consolidação viciosa, especialmente com desvio dorsal do metatarso(2-5,7). A osteotomia em cúpula, ou crescente, da base do I metatarso, popularizada por Mann et al.8, permite boa correção do ângulo intermetatársico (AIM), com mínimo encurtamento do I metatarso, além de permitir a correção triplanar da deformidade(1,2,4), com excelentes resultados a médio e lon­­­go prazos e baixas taxas de recidiva(5,8). Entretanto, é uma osteotomia considerada instável, de difícil execução(1,3), com relato de alta consolidação viciosa(2,4,5,7). A fixação desse tipo de osteotomia pode ser realizada com fios de Kirschner, parafusos ou placas, sendo a estabilidade de cada montagem ainda motivo de controvérsia. A fixação com placa é considerada, em alguns estudos, a mais estável, com os inconvenientes de exigir um acesso mais amplo, com maior dissecção de partes moles, e da eventual complicação de soltura ou quebra do implante(1,3,4). Os objetivos deste estudo foram avaliar, clínica e funcionalmente, os resultados pós-operatórios dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico do hálux valgo moderado ou grave por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso, associada a procedimentos de partes moles distais, observando qualitativa e quantitativamente o potencial de correção da deformidade dos AIM e AMF, e o índice de satisfação dos pacientes.

74

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 73-80.

MÉTODOS Foram operados, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte (MG), entre 2002 e 2011, 35 pacientes (38 pés) com deformidades pelo mesmo cirurgião (FASL), portadores de hálux valgo sintomático. Após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, foram incluí­dos 35 pacientes (38 pés) com deformidades moderadas ou graves segundo a classificação de Mann e Coughlin, tratados pela técnica de osteotomia cupuliforme da base do I metatarso, associada à capsuloplastia medial e tenotomia do tendão adutor do hálux. A classificação considera deformidades moderadas aquelas com AIM entre 11º e 16º e AMF entre 20º e 40º, e graves aquelas com AIM >16º e AMF >40º. Foram excluídos os pacientes tratados por meio de outras técnicas, assim como aqueles submetidos a cirurgias prévias. Dentre esses pacientes, 89% eram do gênero feminino, com média de idade de 46 anos (16 a 65), sendo o lado direito acometido em 57,9% dos casos.

Técnica operatória Paciente sob raquianestesia e sedação venosa, em decú­­­ bito dorsal, com torniquete em raiz da coxa e pressão de 350mmHg por até 60 minutos. Realizado acesso medial na articulação metatarsofalângica do hálux e capsulotomia em “V” horizontal, com exostectomia e preparação para ancoragem óssea (Figura 1). A seguir, acesso dorsal no primeiro espaço intermetatársico e tenotomia do adutor do hálux, associada ao afrouxamento da cápsula lateral por incisões puntiformes múltiplas com lâmina 11, com o cuidado para não abrir a cápsula. Seguiu-se um acesso dorsal de 3cm centrado na base do I metatarso, com osteotomia cupuliforme 1cm distal à articulação tarso metatársica utilizando broca de 1,5cm para perfurações em formato de cúpula e completada com osteótomo reto e estreito, conforme figura 2. Após


Lopes FAS, Castilho RS, Dias BF, Pinto RZA

Os procedimentos associados foram cinco pés com cor­­­reção de artelhos em garra (pacientes 1, 5, 10, 31 e 36), conforme tabela 1, e um pé com tratamento de artrite degenerativa da segunda AMF (paciente 21), ainda conforme a tabela 1.

Avaliação clínico-funcional A

B Figura 1 - Imagens de intraoperatório mostrando: (A) capsulotomia medial da AMF do hálux em “V” horizontal; (B) preparação para anco­ ragem óssea da cápsula (modificações pessoais do cirurgião).

Os pacientes foram avaliados por examinadores independentes e questionados quanto à presença de dor no antepé, deformidades ou calosidades, limitação para as ativi­ dades de vida diária, limitação do uso de calçados e quanto à satisfação com o resultado da cirurgia. Foi aplicada também a escala funcional da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), de 1994, para quantificação dos resultados pós-operatórios. No exame clínico, foram avaliadas a marcha e a presença de deformidades do retropé, mediopé e artelhos. Foram medidas as amplitudes de movimento (ADM) de todo o pé e tornozelo, e mensuradas a ADM metatarsofalângica e interfalângica do hálux.

Avaliação radiográfica Foram realizadas radiografias em dorsoplantar e perfil, com apoio, e oblíqua a 45º, tanto no pré quanto no pós-ope­­­­­ ratório. Mensuraram-se AIM (ângulo formado entre as linhas que bisseccionam as diáfises do I e II metatarso) e AMF (ângulo formado entre as linhas que bisseccionam as diáfises da falange proximal do hálux e o I metatarso), antes e após a correção. Foram avaliadas eventuais alterações radiográficas, como artrose ou deformidades residuais.

Análise estatística

Figura 2 - Aspecto das incisões para tenotomia do adutor do hálux e para a osteotomia cupuliforme, esta fixada provisoriamente com 1 fio de Kirschner 1,5mm. correção do varismo sob controle radioscópico, com rigoroso cuidado para evitar a posição viciosa em angulação plantar ou dorsal, a osteotomia foi fixada com 2 fios de Kirschner cruzados em 12 pés (31,6%), 1 parafuso cortical de 2,7mm em 15 pés (39,5%) e 2 parafusos corticais de 2,7mm em 11 pés (28,9%). O pós-operatório incluiu 2 semanas sem carga, 2 semanas de restrição parcial de carga por meio de san­­­ dália de Barouk e uso de espaçador interdigital por 3 meses.

Foi realizada análise estatística utilizando o software IBM SSPS versão 19.0 (SSPS Inc., Chicago, IL). A significância estatística foi considerada para valores de p<0,05.

RESULTADOS A avaliação radiográfica identificou AIM médio de 14,3° (desvio padrão – DP=2,5°) e AMF médio de 31,5° (DP=6,5°) no pré-operatório. Os valores médios no pós-operatório foram 9,1° para AIM (DP=2,8°) e 15,9° para AMF (DP=6,5°), sendo essas correções estatisticamente significativas (p<0,001), conforme tabela 2. Foram operados 30 pés com deformidades moderadas (78,9%) e 8 com deformidades graves (21,1%). Os grupos foram divididos em grupo 1P, no qual a fixação foi feita Rev ABTPé. 2012; 6(2): 73-80.

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Avaliação clínica e radiográfica da correção cirúrgica do hálux valgo grave e moderado por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes avaliados com relação a idade, gênero, lado operado, tempo de seguimento, tipo de fixação, medidas pré e pós-operatórias e satisfação do paciente Paciente

Idade (anos)

Gênero

Lado

Seguimento (meses)

Fixação

AIM pré*

AIM pós**

AMF pré*

AMF pós**

Satisfação

1

CM

46

F

D

22

1P

15

7

32

18

Satisfeito

2

CLB

56

F

D

25

1P

15

11

30

12

Satisfeito

3

DLCM

65

F

E

12

1P

15

11

35

19

Satisfeito

4

ESA

65

F

E

36

1P

15

12

25

15

Satisfeito

5

FPG

31

F

E

19

1P

10

6

24

12

Satisfeito

6

MLA

65

F

E

38

1P

11

8

32

10

Satisfeito

7

MRL

57

F

D

12

1P

13

8

28

19

Satisfeito

8

MHML

52

F

E

16

1P

13

5

22

12

Satisfeito

9

MLMM

57

F

D

16

1P

13

7

28

12

Satisfeito

10

MM

62

F

E

22

1P

16

5

28

8

Satisfeito

11

MPC

26

F

D

17

1P

16

10

46

20

Satisfeito

12

SMNCC

62

F

D

24

1P

13

7

30

14

Insatisfeito

13

SHVG

54

F

E

27

1P

22

18

38

25

Satisfeito, com maiores restriçòes

14

TAMN

47

M

E

23

1P

15

10

35

18

Satisfeito

15

VMOR

45

F

E

32

1P

12

8

28

12

Satisfeito

16

AVC

61

M

E

12

2P

16

10

35

20

Satisfeito

17

APRM

52

F

E

12

2P

13

10

26

14

Satisfeito

18

CAS

41

F

D

12

2P

12

10

21

8

Satisfeito

19

ERM

40

M

D

10

2P

14

11

25

20

Satisfeito

20

GBCM

52

F

D

12

2P

13

10

41

28

Insatisfeito

21

LGC

63

F

D

12

2P

16

8

30

14

Satisfeito

22

MLGM

62

F

D

12

2P

16

10

32

11

Satisfeito

23

MHML

53

F

D

12

2P

13

6

22

8

Satisfeito

24

MLMM

57

F

E

12

2P

15

8

30

14

Satisfeito

25

RFLE

34

F

D

12

2P

15

11

31

20

Satisfeito

26

SLMJ

29

M

D

12

2P

12

7

35

14

Satisfeito

27

AAM

20

F

E

12

FK

18

10

35

14

Satisfeito

28

CLRM

45

F

D

24

FK

13

5

46

15

Satisfeito

29

CN

16

F

D

45

FK

13

7

30

10

Satisfeito

30

CN

16

F

E

39

FK

12

8

30

11

Satisfeito

31

CMZ

27

F

D

60

FK

14

9

24

14

Satisfeito

32

EMT

57

F

D

13

FK

20

12

40

25

Satisfeito

33

ETS

44

F

D

53

FK

12

8

30

15

Satisfeito

34

FMPC

24

F

D

12

FK

12

8

30

15

Satisfeito

35

GR

50

F

D

29

FK

15

8

30

10

Satisfeito

36

MRS

32

F

D

12

FK

13

10

42

28

Satisfeito

37

MSP

62

F

E

44

FK

19

17

44

39

Satisfeito, com restrições

38

RMMVB

50

F

E

12

FK

13

9

25

10

Satisfeito

AIM: ângulo intermetatársico; AMF: ângulo metatarsofalângico.

com um parafuso (Figura 3); grupo 2P, no qual a fixação foi feita com dois parafusos (Figura 4); e grupo FK, no qual se utilizaram dois fios de Kirschner cruzados para fixação (Figura 5). Os grupos se mostraram semelhantes com re­­lação ao AIM e AMF pré-operatórios. Apenas a variável “idade” apre­­­

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Rev ABTPé. 2012; 6(2): 73-80.

sentou diferença significativa entre os grupos (Tabe­­­la 3). Não houve diferença estatística entre os três métodos de fixação. A correção do AIM e do AMF se mostrou significativa em todos os grupos (Tabela 4). No entanto, o tipo de fixação


Lopes FAS, Castilho RS, Dias BF, Pinto RZA

Tabela 2 - Comparação, incluindo todos os pacientes, entre a avaliação inicial e o pós-cirúrgico para as variáveis "ângulo intermetatarsiano" e "ângulo metatarsofalangeano" (teste t pareado utiliza­­do pa­­­­­­­ra ambas as comparações) Avaliação inicial (n=38)

A

B

Pós-cirúrgico (n=38)

AIM [média (DP)]

14,3 (2,5)

9,1 (2,8)

p<0,001

AMF [média (DP)]

31,5 (6,5)

15,9 (6,5)

p<0,001

*p=0,013 AIM: ângulo intermetatarsiano; DP: desvio padrão; AMF: ângulo metatarsofalan­geano.

A

B Figura 5 - Radiografias do paciente 31 (Tabela 1). (A) Pré-operatório. Ângulo intermetatársico: 14º; ângulo metatarsofalângico: 24º; (B) pós-operatório com osteotomia cupuliforme da base do I metatarso e fixação por meio de dois fios de Kirschner, além da correção de deformidades em terceiro e quarto artelhos. Ângulo intermetatársico: 9º; ângulo metatarsofalângico: 14º.

Tabela 3 - Comparação entre grupos antes da intervenção. (One Way ANOVA foi usado na comparação entre os três grupos para as variáveis idade e AMF_Pre; teste de Kruskall-Wallis foi usado na comparação entre os três grupos para a variável AIM_Pre) Figura 3 - Radiografias do paciente 14 (Tabela 1). (A) Pré-operatório. Ângulo intermetatársico: 12º; ângulo metatarsofalângico: 28º; (B) pós-operatório com osteotomia cupuliforme da base do I metatarso e fixação por meio de um parafuso cortical de 2,7mm. Ângulo intermetatársico: 8º; ângulo metatarsofalângico: 12º.

A

B

1P (n=15)

2P (n=11)

FK (n=12)

Idade* [média (DP)]

52,7 (11,9)

49,5 (11,7)

36,9 (16,4)

p=0,013

AIM_Pre [mediana (IIQ)]

15,0 (2,0)

14,0 (3,0)

13 (5,0)

p=0,966

AMF_Pre [média (DP)]

30,7 (6,0)

29,8 (6,0)

33,8 (7,4)

p=0,300

DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartílico; AIM: ângulo intermetatarsiano; AMF: ângulo metatarsofalangeano. *p=0,013.

Tabela 4 - Comparação pré e pós-tratamento para as variáveis ângulo 1P (n=15)

2P (n=11)

FK (n=12)

Correção AIM [mediana (IIQ)]

5,0 (2,0)

5,0 (4,0)

4,5 (3,8)

p=0,856

Correção AMF [média (DP)]

15,7 (4,7)

14,3 (4,5)

16,7 (6,4)

p=0,552

AIM: ângulo intermetatarsiano; IIQ: intervalo interquartílico; AMF: ângulo metatarsofalangeano; DP: desvio padrão.

Figura 4 - Radiografias do paciente 23 (Tabela 1). (A) Pré-operatório. Ângulo intermetatársico: 13º; ângulo metatarsofalângico: 22º; (B) pós-operatório com osteotomia cupuliforme da base do I metatarso e fixação por meio de dois parafusos corticais de 2,7mm. Ângulo intermetatársico: 6º; ângulo metatarsofalângico: 8º. utilizado não influenciou o resultado final da correção da deformidade (AIM com p=0,856; AMF com p=0,552), conforme tabela 5.

Na avaliação clínico-funcional pós-operatória, após seguimento mínimo de 12 meses, 31 pacientes (34 pés; 89,4%) estavam satisfeitos com o resultado final, 2 pacientes (2 pés; 5,3%, pacientes 13 e 37, Tabela 1) satisfeitos com restrição e 2 pacientes (2 pés; 5,3%, pacientes 12 e 20, Tabela 1) insatisfeitos. O AOFAS médio final foi de 90,3 (58 a 100) e se mostrou semelhante entre os diferentes tipos de fixação (p=0,939), conforme tabela 6. O número de casos moderados (30 pés; 78,9%) e graves (8 pés; 21,1%) mostrou-se muito discrepante, não permitinRev ABTPé. 2012; 6(2): 73-80.

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Avaliação clínica e radiográfica da correção cirúrgica do hálux valgo grave e moderado por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso

Tabela 5 - Comparação entre grupos da mudança das variáveis "ân­­ gulo intermetatarsiano" e "ângulo metatarsofalangeano" (One Way ANOVA usado para a variável "ângulo metatarsofalangeano" e Kruskall-Wallis test para a variável "ângulo intermetatarsiano") 1P (n=15)

2P (n=11)

FK (n=12)

AIM_Pre [mediana (IIQ)]

15,0 (2,0)

14,0 (3,0)

13 (5,0)

AIM_Pos [mediana (IIQ)]

8,0 (4,0)

10,0 (2,0)

8,5 (2,0)

Pré versus Pós*

p=0,001

p=0,003

p=0,003

AMF_Pre [média (DP)]

30,7 (6,0)

29,8 (6,0)

33,8 (7,4)

AMF_Pos [média (DP)]

15,1 (4,6)

15,5 (6,0)

17,2 (9,0)

Pré versus Pós**

p<0,001

p<0,001

p<0,001

AIM: ângulo intermetatarsiano; IIQ: intervalo interquartílico; AMF: ângulo metatarsofalangeano; DP: desvio padrão. *Teste de Wilcoxon Signed-Rank; ** Teste t pareado.

Tabela 6 - Comparação entre o resultado do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society por grupo (Kruskall-Wallis test foi usado na comparação entre os três grupos para a variável “American Orthopaedic Foot and Ankle Society”)

AOFAS [mediana (IIQ)]

1P (n=15)

2P (n=11)

FK (n=12)

90 (12)

90 (15)

91,5 (8.5)

p=0,939

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society; IIQ: intervalo interquartílico.

do estabelecer comparação estatística entre eles. Entretanto, dos oito casos graves, cinco paciente estavam satisfeitos, dois satisfeitos com restrição e apenas um insatisfeito.

DISCUSSÃO Os diferentes tipos de osteotomias para correção do há­­­­­ lux valgo oferecem graus variados de estabilidade. As osteo­ tomias distais são consideradas as mais estáveis, po­­­­­­­rém possuem limitado potencial de correção da deformidade (até cer­­­ca de 5º para AIM), sendo aplicadas principalmente nas de­­­formidades leves e em algumas moderadas(2,3,5,9,10). Para a correção de deformidades maiores, as osteotomias proximais são preferidas, pois aumentam o potencial de correção tanto quanto mais proximais forem realizadas(1-6). As osteotomias diafisárias usualmente permitem correções maiores, mas, nesse tipo de osteotomia, qualquer mínimo desvio nos cortes ósseos pode levar a grandes complicações (fraturas, pseudoartrose e consolidação viciosa). As osteotomias proximais incompletas (cunhas de adição e subtração) são mais estáveis, pois deixam uma cortical intacta, mas isso diminui a liberdade de correção(3), podendo cursar com alongamento ou encurtamento indesejáveis do metatarso(2,11). Já as completas permitem uma ampla correção, mas são intrinsecamente instáveis(3).

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A estabilidade da fixação com parafusos é biomecanicamente superior àquela com fios, sendo ambas superadas pelas placas(1-4,11). Easley et al.(12) apresentaram, em estudo prospectivo comparativo randomizado, resultados clínicos e radiográficos similares, tanto com a osteotomia cupuliforme quanto em chevron proximal, no seguimento de 24 meses. Hyer et al.(13), em estudo comparativo, sugeriram que as técnicas de Mau e cupuliforme apresentaram resultados similares, porém com maior taxa de complicações para a última. Já está bem estabelecida na literatura a indicação de os­ teotomia cupuliforme proximal do I metatarso para o trata­ mento cirúrgico do hálux valgo moderado e grave, bem co­­­ mo sua eficácia na correção e altos índices de satisfação dos pacientes(1,2,4,5,8,11,14,15). Entretanto, alguns autores relatam me­­­­ lhores resultados em deformidades moderadas do que nas graves15, com até 92% de satisfação(8,11,14). Nesta casuística, obtiveram-se 89,4% de satisfação, com AOFAS médio de 90,3. A correção média de AIM e AMF foi 5,2º (2 a 11º) e 15,6º (5 a 31º), respectivamente. Mann et al.(8) reportaram correção média de 8º no AIM e 21º no AMF; Chow et al.(16) relataram correção média de 6,6º no AIM e 17,9º no AMF. Esses valores são similares a outros encontrados na literatura, com correções médias do AIM de 6 a 8º e do AMF de 15º(14). Alguns autores acreditam que a fixação rígida com parafusos ou com placas seria fator determinante na prevenção da consolidação em dorsiflexão após a osteotomia(3,11), pois foi sugerido que a perda da redução e o consequente desvio em dorsiflexão ocorrem em torno de 3 a 4 meses após a cirurgia, e que essas complicações seriam secundárias à instabilidade da técnica(3,9,15,17). Outros autores acreditam que a consolidação viciosa seria causada por erro na técnica ou ainda pela fixação em posição de dorsiflexão no momento da osteotomia, e não pela perda da fixação com o tempo(5,12). A literatura apresenta estudos biomecânicos que comparam a fixação da osteotomia cupuliforme com um parafuso cortical a outras modalidades de fixação e a considera a menos estável(1-4,11). Não foram encontrados estudos que avaliassem a estabilidade da fixação com dois parafusos corticais, da maneira como foi utilizado em alguns dos pacientes desta casuística, e não se observaram diferenças nos resultados com métodos distintos de fixação. Mann et al.(8) consideram ponto principal na técnica ope­­ ratória o cuidado no momento da fixação, a fim de evitar a posição em dorsiflexão ou encurtamento do primeiro metatarso. Acredita-se que os resultados deste estudo decorram da concordância e preocupação com esse passo da técnica: o cauteloso controle radioscópico em perfil da posição de fixação no peroperatório. Neste estudo, não se observaram diferenças entre os resultados encontrados nos diferentes


Lopes FAS, Castilho RS, Dias BF, Pinto RZA

tipos de fixação, seja por fios de Kirschner, um ou dois parafusos corticais. A ocorrência de consolidação em dorsiflexão é medida clinicamente pelo desenvolvimento de metatarsalgia de transferência(8) e, radiograficamente, nas imagens em perfil com apoio(5,10). Acredita-se que a medida radiográfica não é confiável, uma vez que qualquer inclinação do pé ou da ampola durante o apoio modifica esses valores. Além disso, uma vez que as osteotomias distorcem pontos anatômicos utilizados no pré-operatório, alguns autores consideram a avaliação clínica mais importante do que as medidas radiográficas(2,10). Há estudos que mostram que mesmo em casos em que há sinais radiográficos de consolidação em dorsiflexão, os resultados clínicos são satisfatórios em até 90% dos casos(5,8,12,14). Sammarco(3) enfatiza que a associação de procedimentos de partes moles aumenta a estabilidade da osteotomia do primeiro raio. Na presente casuística, não foram identificadas calosidades plantares por transferência após seguimento mínimo de 12 meses (média 21,7 meses). Acredita-se que a osteotomia cupuliforme da base do I metatarso com os diferentes tipos de fixação desse estudo, associados aos procedimentos de partes moles, foram eficientes na prevenção de áreas de sobrecarga, causadoras de metatarsalgias. Outros autores não observaram o aparecimento de metatarsalgias, mesmo quando informaram até 28% de consolidações em dorsi­ flexão e 77% com encurtamento do primeiro raio(8,14-16). Por outro lado, Brodsky et al.(18) relataram 15% de metatarsalgias por transferência de carga associadas às osteotomias da base do I metatarso. Neste estudo, houve um caso de infecção superficial associada à recidiva da deformidade, sendo necessária nova abordagem com correção adequada. Não houve casos de infecção profunda ou osteomielite, embora alguns autores relatem maior incidência de infecção na fixação com fios(8). Não ocorreu nenhum caso de hálux varus nestes pacientes.

Um paciente ficou insatisfeito com cicatriz hipertrófica, embora com boa correção. O AOFAS médio final neste estudo foi de 90,3 (58 a 100), resultado comparável aos encontrados na literatura(8,16). A evolução desta técnica, com a progressão da fixação com fios de Kirschner nos primeiros casos para um parafuso e, posteriormente, para dois parafusos, não decorreu de complicações referentes à instabilidade, mas da busca de implantes que diminuam o risco de complicações e que possibilitem um pós-operatório sem necessidade de retirada de implantes. Acredita-se ser desnecessário o uso de placas, que implicam maior agressão às partes moles, aumento de tempo cirúrgico, aumento de custo e possibilidade de complicações decorrentes da quebra e soltura do material. Consideram-se o desenho retrospectivo e o número de pacientes (35 pacientes, 38 pés) limitações do estudo, embora haja significância estatística na avaliação dos resultados. A grande discrepância entre o número de casos moderados (30 pés; 78,9%) e graves (8 pés; 21,1%) não permitiu estabelecer comparação estatística entre eles.

CONCLUSÃO A osteotomia cupuliforme da base do I metatarso, associada a procedimentos de partes moles distais, no tratamento do hálux valgo moderado e grave, apresenta resultados clínicos e radiográficos satisfatórios, similares àqueles encontrados com outras técnicas na literatura. A técnica cirúrgica executada cuidadosamente mostrou-se adequada e estável para correção dessas deformidades, mesmo com fixações mínimas, desde que tecnicamente bem realizadas. A osteotomia cupuliforme proximal tem maior potencial de correção comparativamente às osteotomias distais e maior controle de eventuais erros de técnica peroperatórios, comparadas às osteotomias diafisárias.

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Avaliação clínica e radiográfica da correção cirúrgica do hálux valgo grave e moderado por osteotomia cupuliforme da base do I metatarso

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático: resultados com 15 anos de seguimento Surgical treatment of the idiopatic clubfoot: 15-year follow-up results Luiz Carlos Ribeiro Lara1, Jordanna Maria Pereira Bergamasco2, Artur da Fonseca de Souza Marques2, Rafael de Paiva Luciano2

Resumo Objetivo: Avaliar os resultados tardios do tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático, comparar as técnicas cirúrgicas empregadas e a idade do paciente no momento da cirurgia. Métodos: A amostra constou de 41 pacientes, com 66 pés tortos congênitos idiopáticos. Excluíram-se oito pés corrigidos conservadoramente e um pé sem o tempo mínimo de seguimento. Assim, analisaram-se os resultados cirúrgicos de 57 pés tortos congênitos idiopáticos, com tempo médio de seguimento de 15 anos. O acometimento foi bilateral em 25 pacientes e unilateral em 16. Foi empregada a técnica cirúrgica de liberação póstero-médio-lateral em 30 pés e liberação posteromedial em 27. Analisaram-se os resultados de acordo com a idade no momento da cirurgia: entre 5 e 12 meses e entre 12 e 24 meses. Os resultados foram avaliados pelo método de Lehman e agrupados como satisfatórios (excelente e bom), e insatisfatórios (regular e ruim). Resultados: Obtiveram-se 70,2% de resultados satisfatórios (excelentes: 40,4%; bons: 29,8%) e insatisfatórios em 29,8% (regulares: 19,3%; ruins: 10,5%). Nas crianças operadas abaixo de 12 meses, os resultados satisfatórios foram encontrados em 62,2% e, naquelas operadas com idade entre 12 e 24 meses, foram em 79%. Não houve diferença significativa dos resultados comparando-se as técnicas empregadas e a idade no momento da cirurgia. Recidivas da deformidade ocorreram em 56% dos pés e as complicações em 47%. Conclusão: Os resultados do tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático mostraram-se satisfatórios pela pontuação de Lehman. Não foi encontrada significância estatística entre os resultados e as técnicas cirúrgicas empregadas e a idade no momento da cirurgia. Descritores: Deformidades congênitas do pé; Pé torto/cirurgia; Pé torto/complicações; Re­­­­ sultado de tratamento

Abstract Objective: To evaluate the late results of surgically treated idiopathic clubfeet, comparing surgical techniques and ages at the time of surgery. Methods: A total of 41 patients (66 feet) were evaluated. Eight feet were excluded due to exclusive conservative treatment and one did not met the minimum follow-up time. We analyzed the results of treatment of 57 clubfeet, with a mean follow-up time of 15 years. The incidence was bilateral in 25 patients, Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida Itália, 1.551 – Village Taubaté Rua 1, 666 CEP: 12030-212 – Taubaté (SP), Brasil. Fone: (12) 3631-2700/3653-3819 E-mail: luizrlara@hotmail.com Data de recebimento 08/10/2012 Data de aceite 05/09/2012

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário de Taubaté, Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil 1 Professor Adjunto, Disciplina de Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Medicina, Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. 2 Residentes do 3º ano, Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Medicina, Universidade da Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático: resultados com 15 anos de seguimento

and unilateral in 16 patients. Soft tissues were surgically released with a postero-mid-lateral approach in 30 feet and posteromedial in 27 feet. Results were analysed accordingly to the age at the time of surgery: between 5 and 12 months or between 12 and 24 months. Results were evaluated by the Lehman method and rated as satisfactory (excellent and good), or unsatisfactory (regular and poor). Results: We have obtained 70.2% of satisfactory results (excellent: 40.4%; good: 29.8%) and unsatisfactory in 29.8% (regular: 19.3%; poor: 10.5%). Results on children operated under 12 months old were satisfactory in 62.2%, and 79% in those operated between 12 and 24 months. There was no significant difference in the results comparing the employed techniques and ages at the time of surgery. Recurrence occurred in 56% of the operated feet and complications in 47%. Conclusion: The long term follow-up results of surgically treated idiopathic clubfeet were satisfactory according to Lehman method. No statistical differences were found comparing the surgical techniques. Age at the time of the surgery did not show influence in the results. Keywords: Foot deformities, congenital; Clubfoot/surgery; Clubfoot/complications; Treatment outcome

INTRODUÇÃO O pé torto congênito (PTC) é uma das principais malformações do aparelho locomotor. Sua incidência entre nós varia de 1 a 2 casos para cada 1.000 nascidos vivos; sua etiologia é desconhecida, porém, com certeza, multifa­ torial(1,2). O tratamento do PTC tem passado por fases bastante distintas(3). Inúmeras técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas foram adotadas na tentativa de correção das deformidades e, até os dias atuais, o tratamento ideal ainda representa um desafio para o cirurgião ortopédico. A partir dos trabalhos de Kite(4), em 1939, padronizando o tratamento conservador do PTC e propondo trocas gessa­das semanais, a correção das deformidades passou a ser menos agressiva, obtendo, consequentemente, boa receptividade no meio ortopédico, até a metade do século passado. Entretanto, como os resultados apresentados não foram reprodutíveis, o tratamento cirúrgico ressurgiu com autores como Attenborough et al.(5), Turco(6) e Napoli(7), que propuseram novas técnicas de liberação de partes moles da região posteromedial do pé, porém sem fugir dos preceitos propostos por Codivilla(8), em 1906. Nova via de acesso para a cirurgia do PTC foi proposta por Crawford et al.(9), em 1982, chamada de Cincinnati, que permitiu visualização direta das estruturas póstero-médio-laterais do pé, produzindo uma cicatriz mais cosmética, talvez por respeitar as linhas de força da pele na região posterior do tornozelo. Utilizando essa via, Mckay(10), Simons(11) e Sodré(12) propuseram ampla liberação talar, buscando o alinhamento das colunas medial e lateral do pé, destacando o mau posicionamento do tálus, do calcâneo e do navicular como fatores da gênese do PTC. No final da década de 1990, o tratamento conservador voltou a ganhar ênfase com os resultados tardios apresentados por Ponseti(13), mostrando a rápida e satisfatória correção

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das deformidades do pé com seu método menos agressivo e, praticamente, incruento(14). O presente estudo teve por objetivo avaliar os resultados do tratamento cirúrgico do PTC com longo tempo de seguimento (15 anos, em média); analisar a eficácia de duas técnicas de liberação de partes moles que foram empregadas - a posteromedial (LPM) e a póstero-médio-lateral (LPML); e analisar os resultados de acordo com a idade dos pacientes no momento da cirurgia, entre 5 a 12 meses e entre 12 e 24 meses.

MÉTODOS Trata-se de estudo observacional retrospectivo. Durante o período de 1986 a 1997, foram operados cem pés tortos congênitos idiopáticos (PTCI) de 86 pacientes, matriculados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté e na clínica particular de um dos autores, operados no Hospital da Fundação de Saúde e Assistência do Município (FUSAM), em Caçapava (SP). Destes, responderam ao chamado para avaliação dos resultados, 41 pacientes, totalizando 66 PTCIs. Houve prevalência do gênero masculino, com 32 pacientes. A deformidade estava presente em 36 pés direitos e em 30 esquerdos. O acometimento foi bilateral em 25 crianças e unilateral em 16. Para a análise, foi considerado como unidade amostral o “pé” e não o “indivíduo”. Destes 66 PTCIs, foram excluídos 9: 8 que obtiveram correção com o tratamento não cirúrgico e 1 teve tempo de se­­­guimento pós-operatório inferior aos 10 anos, restando, então, para análise, 57 pés - motivo do estudo (Tabela 1). Os pacientes encaminhados ao nosso serviço, logo após o nascimento, eram submetidos ao tratamento conservador, utilizando-se o método de Kite(4), protocolo da época. Após 4 meses de tratamento com trocas de gessos semanais, não se obtendo a correção das deformidades do pé, e o ângulo talocalcâneano na radiografia em perfil do pé mostrando-se


Lara LCR, Bergamasco JMP, Marques AFS, Luciano RP

Tabela 1 - Dados dos pacientes quanto ao número de ordem, iniciais, gênero, cor, lado operado, lateralidade, tempo de acompanhamento, idade no momento da cirurgia e técnica cirúrgica No Iniciais Gênero Cor Lado operado Lateralidade Tempo de acompanhamento Idade na cirurgia Técnica cirúrgica 1D DRS M Br. D Bilateral 14a 2m 7m LPM 1E DRS M Br. E 14a 2m 11m LPML 2 LGPO M N.Br E Unilateral 15a 2m 14m LPML 3 RSR M Br. D Unilateral 18a 7m 12m LPM 4D AFS F Br. D Bilateral 14a 4m 10m LPML 4E AFS F Br. E 14a 4m 10m LPML 5D MSR F Br. D Bilateral 19a 10m 18m LPM 5E MSR F Br. E 19a 10m 18m LPM 6D PMDS M Br. D Bilateral 20a 8m 5m LPM 6E PMDS M Br. E 20a 8m 6m LPM 7D DSS M Br. D Bilateral 16a 4m 12m LPM 7E DSS M Br. E l 16a 4m 12m LPM 8D MAMS M Br. D Bilateral 12a 5m 24m LPML 8E MAMS# M Br. E 8a 10m 12m LPM 9D DMPF M Br. D Bilateral 17a 5m 15m LPM 9E DMPF M Br. E 17a 5m 15m LPM 10D ENF* M Br. D Bilateral -   10E ENF M Br. E 17a 2m 9m LPM 11D TAC M Br. D Bilateral 17a 3m 19m LPM 11E TAC* M Br. E -  -  12D CGS F Br. D Bilateral 23a 3m 24m LPM 12E CGS F Br. E 23a 3m 24m LPM 13D GGP* F Br. D Bilateral   13E GGP F Br. E 14a 7m 8m LPML 14D GS* M Br. D Bilateral  -  14E GS M Br. E 14a 9m 9m LPML 15 RJC M N.Br D Unilateral 13a 2m 20m LPML 16 MEM M Br. E Unilateral 17a 2m 21m LPM 17 LEAF M Br. D Unilateral 16a 11m 13m LPM 18D EEL M Br. D Bilateral 12a 0m 12m LPML 18E EEL M Br. E 12a 0m 12m LPML 19D CCS M Br. D Bilateral 14a 0m 11m LPML 19E CCS M Br. E l 14a 0m 11m LPML 20D YMC M N.Br D Bilateral 11a 11m 9m LPM 20E YMC* M N.Br E  -  21 TMS F Br. E Unilateral 11a 7m 7m LPML 22D ASFS M Br. D Bilateral 12a 2m 9m LPM 22E ASFS M Br. E 12a 2m 9m LPM 23 MAPS M Br. D Unilateral 11a 8m 13m LPML 24D JHSN M Br. D Bilateral 12a 3m 20m LPML 24E JHSN M Br. E 12a 3m 20m LPML 25D MBS* M Br. D Bilateral -   25E MBS M Br. E 11a 1m 7m LPML 26D FPF M Br. D Bilateral 13a 3m 11m LPM 26E FPF M Br. E 13a 3m 11m LPM 27 BFR M Br. D Unilateral 12a 8m 8m LPM 28 RCAP F N.Br D Unilateral 11a 1m 7m LPML 29D FHX* M Br. D Bilateral -  -  29E FHX M Br. E 12a 8m 15m LPML 30D FAG M Br. D Bilateral 11a 7m 7m LPML 30E FAG M Br. E 11a 7m 7m LPML 31D JCD M Br. E Unilateral 14a 10m 7m LPML 32 LFC F Br. D Unilateral 14a 7m 20m LPM 33 RMQ M Br. D Unilateral 14a 6m 6m LPML 34D ACS F N.Br D Bilateral 13a 0m 12m LPML 34E ACS F N.Br E 13a 0m 12m LPML 35D DLSO M Br. D Bilateral 15a 2m 18m LPML 35E DLSO* M Br. E -  -  36 WASC M Br. E Unilateral 14a 1m 10m LPML 37D BMAR M Br. D Bilateral 20a 8m 18m LPM 37E BMAR M Br. E 20a 8m 18m LPM 38 KPS M Br. D Unilateral 12a 8m 7m LPML 39D CBS M Br. D Bilateral 14a 6m 6m LPM 39E CBS M Br. E 14a 6m 6m LPM 40 SMCF F Br. D Unilateral 15a 2m 15m LPML 41 CDMM M Br. D Unilateral 14a 1m 9m LPML # paciente com tempo de segmento pós-operatório inferior a 10 anos; * tratamento conservador do pé torto congênito. M: masculino; Br: branca; D: direito; a: anos; m: meses; LPM: liberação posteromedial; E: esquerdo; LPML: liberação póstero-médio-lateral; N. Br.: não branca; F: feminino.

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Tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático: resultados com 15 anos de seguimento

próximo a zero grau ou, até mesmo, paralelo, indicávamos a correção cirúrgica. Nesse período, não se utilizava nenhum método de avaliação clínica pré-tratamento. Radiografias do pé nas incidências anteroposterior e perfil foram solicitadas rotineiramente em todas as fases do tra­­­ tamento, inclusive para avaliação do resultado final. Até 1992, utilizava-se a técnica de Codivilla modificada por Napoli(7) para a realização da LPM das partes moles; após essa data, passou-se a utilizar a via de Cincinnati, que foi realizada de forma segmentada, para a execução da cirurgia de LPML(1). Considerando a técnica cirúrgica empregada, os pa­ cientes foram divididos em dois grupos: LPML das partes moles em 30 pés e LPM das partes moles em 27. Com relação à idade no momento do ato operatório, dividiu-se a amostra em dois grupos: 36 pés, de pacientes com idade de 5 a 12 meses e 21 pés com idade entre 12 e 24 meses. A média de idade no momento da cirurgia foi de 12,4 meses (desvio padrão - DP±5,2), com um mínimo de 5 meses e um máximo de 24 meses de idade (Tabela 1).

Técnica cirúrgica Crianças operadas pela técnica LPM O paciente é colocado na posição de decúbito dorsal ho­­ rizontal, realiza-se a antissepsia com solução de polivinilpirrolidona alcoólica a 10%. Inicia-se a cirurgia, sob anestesia geral endovenosa e inalatória, com o membro exangue, após uso de faixas de Esmarch e garroteamento ao nível da coxa proximal. Incisão clássica da técnica de Codivilla. A pele e o teci­ do subcutâneo são dissecados em plano único; seguem-se a identificação e o isolamento do feixe vasculonervoso. Fazem-se a identificação, o isolamento e o alongamento em “Z” dos tendões dos músculos tibial posterior, tendão calcâneo, flexor comum dos dedos, flexor longo do hálux - este último na região do antepé. O tendão calcâneo é alongado em “Z” desde a transição músculo-tendínea até a inserção no calcâneo, deixando sua porção lateral íntegra. Continuando o procedimento cirúrgico, tenotomizam-se a fáscia plantar, o abdutor do hálux e o plantar delgado, quando presente. O tendão do músculo tibial anterior foi seccionado, apenas, na sua inserção medial na base do primeiro metatarsiano. Desfaz-se o vínculo fibroso existente entre o tendão do músculo flexor longo do hálux e flexor comum dos dedos. Iniciam-se, então, as capsulotomias na seguinte ordem: primeiro osso metatársico com primeiro cuneiforme; primeiro cuneiforme com navicular; navicular com tálus; subtalar anterior e posterior e tibiotársica em sua

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região posterior. O nó de Henry e o ligamento interósseo são seccionados totalmente, de forma rotineira. Por outro la­­­do, libera-se somente o fascículo superficial do ligamento deltóideo, preservando o profundo. Não se utiliza nenhum método de fixação interna; na posição de correção, faz-se a sutura dos tendões alongados com fio de náilon 5.0. O fechamento do tecido subcutâneo é realizado com pontos separados de categute simples 3-0; a pele é suturada com pontos separados de náilon 5-0. Faz-se, então, enfaixamento compressivo elástico e, em seguida, retira-se a faixa de Esmarch e confecciona-se aparelho gessado cruropodálico, com o pé e tornozelo em 90º de função e joelho fletido em 90º. O pós-operatório constitui-se de trocas gessadas semanais, quando se realiza o curativo da ferida operatória. Os pontos de sutura de pele são retirados por volta da segunda semana e o gesso é mantido durante três meses. A seguir, prescreve-se um tutor curto de polipropileno, mantendo o tornozelo em 90º por mais 3 meses. A partir da retirada do gesso, inicia-se o tratamento fisioterápico.

Crianças operadas pela técnica de liberação pós­ teromédio-lateral (LPML com a via de acesso de Cincinnati, abordagem transversa segmentada Após a mesma rotina pré-operatória utilizada nas crianças operadas pela técnica descrita anteriormente, inicia-se a incisão da pele na região medial do pé, ao nível da cabeça do primeiro metatarsiano, seguindo a borda medial do pé, passa-se inferiormente ao maléolo medial, dirigindo-se para a região posterior do pé. A incisão é interrompida logo após passar sobre o tendão calcâneo. Outra incisão é, então, rea­ lizada na região lateral do pé, começando à altura da articulação calcâneo-cuboide, seguindo-se pela borda lateral do pé até 1cm posteriormente ao maléolo lateral. A LPM das estruturas contraturadas é realizada de forma igual à descrita para as crianças operadas pela técnica de Codivilla. Pela incisão lateral, sob visão direta, realizam-se os seguintes procedimentos: secção dos ligamentos fibulotalar posterior e fibulocalcâneano; e liberação da bainha dos tendões fibulares e capsulotomias laterais das articulações subtalar e calcâneo-cuboide. O ligamento fibulotalar anterior é preservado. Os procedimentos das tenorrafias e suturas, bem como do pós-operatório, seguiram o mesmo protocolo das crianças operadas pela técnica descrita anteriormente.

Método de avaliação dos resultados no pósope­­­ratório Os resultados pós-operatórios foram analisados segundo o Sistema de Avaliação Funcional proposto por Lehman(15,16). Esse método confere a cada pé examinado o máximo de 100


Lara LCR, Bergamasco JMP, Marques AFS, Luciano RP

pontos. Avaliam-se dez parâmetros e uma nota é atribuída a cada um deles. A classificação final é obtida pela soma das notas dos dez itens e os resultados são: excelentes – de 85 a 100 pontos; bons – de 70 a 84 pontos; regulares – de 60 a 69 pontos; e ruins – abaixo de 59 pontos. Considerando que o PTCI é uma patologia que normalmente deixa alguma sequela, por melhor que seja seu resultado clínico, agruparam-se resultados excelentes e bons como satisfatórios e os regulares e ruins como insatisfatórios.

Metodologia estatística Para a análise descritiva, foram calculadas média; DP mínimo, mediana, máximo; frequência e percentual. Para comparar o tempo pós-operatório com as técnicas utilizadas, faixa etária, resultados, complicações e reoperação, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para comparar as variáveis de interesse por técnica e faixa etária, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Foi considerado um nível de significância de 5% (valor de p≤0,05).

As figuras 1, 2 e 3 mostram pés operados por ambas as técnicas empregadas com tempo de seguimento maior que 14 anos. A tabela 4 compara os resultados do tratamento cirúrgico dos PTCIs de acordo com a faixa etária apresentada no momento da cirurgia, independentemente da técnica empregada. Não houve significância estatística entre a idade no momento das cirurgias e os resultados (valor de p=0,2483). Quando comparados, não houve significância entre os resultados e as técnicas cirúrgicas e a idade no momento das cirurgias (Tabela 5). Obteve-se correção da deformidade com uma única intervenção em 70% dos casos (40 pés). Por outro lado, em 30% (17 pés) foi necessária nova cirurgia, distribuídos em mais de 1 procedimento (13 pés), mais de 2 (2 pés) e mais de

RESULTADOS O tempo médio de acompanhamento do pós-operatório de toda a amostra foi de 15 anos, com mínimo de 10 anos e 1 mês e máximo de 23 anos e 3 meses. No grupo submetido à LPM, o tempo médio de seguimento do pós-operatório foi de 17 anos. Já no grupo submetido à LPML, o tempo médio de seguimento foi menor, 13,2 anos. Os resultados finais, segundo a classificação de Lehman, foram: 23 pés excelentes (40,4%), 17 pés bons (29,8%), 11 pés regulares (19,3%), seis pés ruins (10,5%). Agrupando os pés excelentes e bons em satisfatórios, estes totalizaram 70,2% e os regulares e ruins (insatisfatórios) em 29,8%. Comparando-se as duas técnicas cirúrgicas empregadas, não houve diferença significativa do resultado entre elas (valor de p=0,4645) (Tabelas 2)

Figura 1 - Casos 12D e 13E. Resultado satisfatório com 23 anos de pós-operatório, técnica de LPM.

Figura 2 - Caso 1D e 1E com 14 anos de pós-operatório (LPML). Observa-se hipercorreção da deformidade no pé esquerdo.

Tabela 2 - Comparação dos resultados finais segundo a técnica cirúrgica empregada Total de pontos

LPML n (%)

LPM n (%)

Excelente (85-100)

15 (50)

8 (29,6)

Bom (70-84)

7 (23,3)

10 (37,1)

Regular (60-69)

5 (16,7)

6 (22,2)

3 (10)

3 (11,1)

30 (100)

27 (100)

Ruim (<60) Total

valor de p=0,4645 LPML: liberação póstero-médio-lateral; LPM: liberação posteromedial.

A

B Figura 3 - Caso 36, pré (A) e pós-operatório (B),14 anos, lado esquerdo. Técnica LPML. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 81-9.

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Tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático: resultados com 15 anos de seguimento

3 (2 pés). Não houve diferença significativa entre a necessidade de nova cirurgia e as técnicas empregadas e a idade no momento da cirurgia (p-0.7725 e p-0.0819) (Tabelas 6 e 7). Nos casos submetidos à nova cirurgia, realizou-se, em quatro pés, osteotomia valgizante do calcâneo tipo Dwyer, associada à retirada de cunha lateral do cuboide, com adição no primeiro cuneiforme (dupla osteotomia para correção da adução). Três pés com adução residual foram corrigidos com dupla osteotomia. Dois pés com recidivas graves necessitaram de talectomia. Um pé foi indicado artrodese após a técTabela 3 - Distribuição dos resultados em satisfatórios e insatisfatórios Resultados

LPML n (%)

LPM n (%)

Satisfatórios

22 (73,3)

18 (63,7)

Insatisfatórios

8 (26,7)

9 (33,3)

LPML: liberação póstero-médio-lateral; LPM: liberação posteromedial.

Tabela 4 - Distribuição dos resultados por faixa etária no momento da cirurgia <12 meses n (%)

12 a 24 meses n (%)

Total n (%)

11 (38)

06 (21)

17 (30)

Insatisfatório Satisfatório

18 (62)

22 (79)

40 (70)

Total

29 (100)

28 (100)

57 (100)

valor de p=0,2483.

Tabela 5 - Resultados por técnica cirurgica por faixa etaria no momento da cirurgia Técnica LPM LPML

Faixa etária (meses)

Resultado n (%)

Total 100%

<12

6 (50)

6 (50)

12

≥12

3 (20)

12 (80)

15

<12

5 (29)

12 (71)

17

3 (23)

10 (77)

13

17 (30)

40 (70)

57

≥12

Total

nica de Litchblau sem correção da deformidade. Esses três últimos apresentaram resultados classificados como ruins, mesmo após as várias intervenções. As complicações ocorreram em 27 pés (47,4% da amostra), sendo que alguns apresentaram mais de uma. A tabela 8 apresenta as complicações pós-operatórias tardias. A complicação mais encontrada foi a hipercorreção da deformidade. Quatro casos apresentaram deiscência de sutura na face medial do pé, todos operados pela técnica de LPM, que evoluíram com retração cicatricial, sendo necessário zetaplastia em dois pés. Em um caso, ocorreu a secção iatrogênica dos tendões fibulares, no momento da liberação do ligamento fíbulo-calcâneano por via medial (LPM). O paciente foi, então, reoperado, foi realizada a tenorrafia e, mesmo assim, a deformidade persistiu, evoluindo para artrodese modelante do tarso. Não se obteve nenhum caso de infecção profunda, osteomielite ou lesão vascular. Complicações relacionadas às técnicas cirúrgicas empregadas são apresentada na tabela 9; não houve significância entre elas (valor de p=0,7336) As recidivas ocorreram em 32 pés (56,1%). A tabela 10 apresenta a distribuição das recidivas dos 57 PTCIs operados em relação às técnicas cirúrgicas empregadas. Não houve diferença significativa entre a presença de recidivas e as técnicas (valor de p=0,4247). Tabela 7 - Comparação da necessidade de nova cirurgia, por faixa etária, no momento da cirurgia Faixa etária Nova cirurgia Não

≤12 meses n (%)

12 a 24 meses n (%)

17 (59)

23 (82)

Total n (%) 40 (70)

Sim

12 (41)

05 (18)

17 (30)

Total

29 (100)

28 (100)

57 (100)

Valor de p=0,0819.

Técnica p-0.4647, faixa etária p-0.1293 e Tec. x Faixa Etária p-0.3231 LPML: liberação póstero-médio-lateral; LPM: liberação posteromedial.

Tabela 8 - Distribuição das complicações Tabela 6 - Comparação da necessidade de nova cirurgia por técnica cirúrgica empregada Técnica Nova cirurgia

n

Hipercorreção (plano valgo)

7

Valgo do retropé isolado

4

Deiscência de sutura

4

Cavo

3

LPM n (%)

LPML n (%)

Retração cicatricial

2

Não

18 (67)

22 (73)

40 (70)

Cicatriz hipertrófica

2

Sim

09 (33)

08 (27)

17 (30)

Encurtamento do membro

2

57 (100)

Hálux extenso

2

Anquilose talo navicular

1

Supinação do antepé isolada

1

Total

27 (100)

30 (100)

Valor de p=0,7725. LPML: liberação póstero-médio-lateral; LPM: liberação posteromedial.

86

Total n (%)

Complicações

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 81-9.


Lara LCR, Bergamasco JMP, Marques AFS, Luciano RP

Tabela 9 - Distribuição das complicações de acordo com a técnica cirúrgica utilizada Técnica Complicações

LPM n (%)

LPML n (%)

Não

4 (15)

6 (20)

Total n (%) 10 (18)

Sim

23 (85)

24 (80)

47 (82)

Total

27 (100)

30 (100)

57 (100)

LPML: liberação póstero-médio-lateral; LPM: liberação posteromedial.

Tabela 10 - Distribuição das recidivas em relação às técnicas cirúrgicas utilizadas Recidivas

LPM

LPML

Varo - adução

7

7

Total 14

Adução

7

5

12

Varo

1

1

2

Equino

2

0

2

Equino–Varo -Adução

0

2

2

Total

17

15

32

Valor de p=0,4245. LPML: liberação póstero-médio-lateral; LPM: liberação posteromedial.

DISCUSSÃO Quando se depara com o tema PTCI, as dúvidas e controversas se impõem desde o início de seu estudo. Sua etiologia ainda é desconhecida, muito embora várias teorias tentem explicá-la(17). A incidência da deformidade, com relação ao gênero, lado e lateralidade, acompanhou a literatura(1,18,19). O acometimento no gênero masculino foi maior que no feminino, numa proporção de três casos para um. O envolvimento bilateral ocorreu em 60% dos casos e, quando unilateral, foi mais frequente no lado direito. Os pacientes submetidos à técnica cirúrgica de LPM apre­­­sentaram maior tempo médio de seguimento do pós-operatório (17 anos), quando comparados àqueles submetidos à técnica de LPML (13,2 anos). Essa diferença ocorreu porque, inicialmente, realizava-se a técnica de LPM pela via medial e, posteriormente, passou-se à técnica de LPML, buscando a visualização direta das estruturas laterais do pé, pela via de acesso de Cincinnati segmentada. Vários métodos de avaliação do tratamento do PTCI são propostos, tornado-se, muitas vezes, difícil uma análise comparativa dos resultados(15,16). Como na literatura não existe consenso quanto à metodologia que expresse uma linguagem única dos resultados, a que pareceu a mais adequada foi o método de Lehman, pois abrange parâmetros clínicos, radiológicos e funcionais(1,3,12,16). Concorda-se com Vitale et

al., que concluíram que apenas medidas radiográficas não refletiam o resultado funcional dos pés operados(20,21). A idade ideal para a realização da cirurgia era motivo de divergências entre os autores no passado. Turco(6) indicava a cirurgia entre 1 e 2 anos de idade; entretanto, vários outros autores tendiam a indicá-la mais precocemente, abaixo do primeiro ano de vida(1,10-13,22). Nossa preferência, retratada em outros estudos(1), sugeria a idade de 8 meses como a ideal para a cirurgia; nesse momento, o pé já tinha um bom tamanho, facilitando a identificação das estruturas anatômicas e, após a cirurgia, a criança ficaria liberada da imobilização por volta do primeiro ano de vida, pronta para andar com o pé corrigido e plantígrado. A literatura mostra que, quanto maior a idade, piores são os resultados(19,20,22), entretanto, não se encontrou diferença significativa entre os pacientes operados abaixo dos 12 meses e aqueles operados entre 12 e 24 meses de idade. Muito embora haja autores que acreditam que a idade somente interfere nos resultados a partir dos 3 anos(19). O tempo de seguimento do pós-operatório mostrou ter influência negativa nos resultados, independentemente da técnica utilizada e da idade no momento da cirurgia(3,6,19). Em estudo anterior, no qual analisou-se um grupo de PTCIs operados, com seguimento médio de 5 anos, os resultados foram satisfatórios em aproximadamente 90% dos casos(1). Entretanto, nesta avaliação, houve uma diminuição dos resultados satisfatórios, que caíram para 70,2%, evidenciando a deterioração dos resultados com o passar do tempo com a maturidade esquelética, o mesmo observado por Carvalho Jr. et al., com 65% de boa correção, num acompanhamento de 16,3 anos de pós-operatório(3). Poucos estudos mostram resultados de PTCIs tratados cirurgicamente e avaliados na idade adulta. Dobbs et al., inicialmente apresentaram 78% de resultados satisfatórios, todavia, após 30 anos de seguimento, ocorreu redução para 27% da amostra(19). Considerando-se o número de cirurgias necessárias para a correção do PTCI, nos pés em que realizamos apenas um único procedimento (70%), os resultados mostraram-se superiores àqueles submetidos a mais de uma intervenção, diferentemente de Dobbs et al., que relataram a necessidade de mais de uma cirurgia para correção do PTCI em 90% de seus casos(19). Por outro lado, Turco(6) relatou que, com um único procedimento cirúrgico, a maioria de seus pacientes obtiveram boa correção. Vizkelety e Szepesi, após revisarem 118 cirurgias de PTCI, concluíram que a recidiva das deformidades era consequente a uma primeira operação insuficiente(23). Obtivemos 70,2% de resultados satisfatórios, porcen­tual inferior ao apresentado por Turco, que foi de 83,8% de seus casos, mas seu tempo de seguimento era menor - 7 anos(6). Rev ABTPé. 2012; 6(2): 81-9.

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Tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático: resultados com 15 anos de seguimento

Os pés classificados como excelente ocorreram em maior número nas crianças em que se utilizou a técnica LPML. Entretanto, quando se avaliam os pés em satisfatórios e insatisfatórios, não houve diferença significativa entre as duas técnicas empregadas. A deformidade residual encontrada com maior frequência foi a adução do antepé, também observada por inúmeros autores(1,15,24,25). Ocorreu, de forma isolada, em 21% dos casos e, associada ao varismo do retropé, em 26,3%. A principal complicação pós-operatória foi a hipercorreção da deformidade, o mesmo observado por Turco(6). Acometeu 12,4% dos PTCIs, que se apresentaram planos valgos e em outros 7% dos pés somente os retropés estavam valgos. Atribui-se esse fato à ampla liberação de partes moles, à sistemática secção do ligamento interósseo ou ao alongamento excessivo do tendão calcâneo realizado. A retração cicatricial, principalmente medial, foi outro achado, presente em 7% dos pés. Apesar de se entender que a deformidade em cavo do pé é parte integrante do PTC, quando esta esteve presente de forma isolada, após a correção do equino-varo-aduto, considera-se como complicação. Não se incluíram como complicações os casos de limitação da amplitude de movimento e ou rigidez articular, pois se julgou difícil diferenciar as limitações que oriundas da própria patologia daquelas consequentes à cirurgia. Vitale et al.(20), comparando pés de adolescentes sadios àqueles em pós-operatório tardio de PTC, não observaram diferença na qualidade de vida entre os dois grupos. Em contrapartida, Dobbs et al.(19), em estudo com maior tempo de seguimento e valorizando a dor residual presente nos pacientes adultos, mostraram queda na qualidade de vida, semelhante à de um paciente com insuficiência renal crônica ou cardiopatia, reforçando a extrema relevância da queixa de dor.

Nesta casuística, os pacientes que referiram dor residual apresentaram-na apenas esporadicamente e sem interferência em sua qualidade de vida, talvez por se encontrarem, em sua maioria, na adolescência. Revendo todas as variáveis discutidas, ressalta-se que os resultados satisfatórios apresentados para o tratamento cirúrgico do PTCI decaíram com o passar dos anos, independentemente da técnica operatória empregada e da idade no momento da cirurgia, mostrando que o PTCI permanece uma patologia complexa. Apesar dos resultados se apresentarem satisfatórios após 15 anos, em média de seguimento com o tratamento cirúrgico, recidivas, hipercorreções, cicatrizes hipertróficas, reoperações, limitação da mobilidade e a dor ocasional fazem refletir sobre o aprimoramento dos métodos de tratamento, principalmente os menos invasivos. A partir de 2002, em nosso serviço, adotou-se a metodologia proposta por Ponseti, obtendo significativa redução das indicações cirúrgicas, levando a pés mais flexíveis, indolores, sem cicatrizes e funcionais(13,19). Muito embora as técnicas cirúrgicas extensas tenham pouca indicação nos dias atuais, elas permanecem pontuais para aqueles casos mais graves, nos quais não se consegue a correção satisfatória e adequada dessa patologia pelo método proposto por Ponseti.

Conclusões As técnicas cirúrgicas empregadas mostraram-se satisfatórias em 70% dos pés. Não houve diferenças estatísticas dos resultados quando relacionados às técnicas cirúrgicas empregadas. Não houve significância dos resultados quando relacionados à idade das crianças operadas, entre 5 e 12 meses e aquelas entre 12 e 24 meses. Tanto a técnica empregada como a idade, no momento da cirurgia, não foram significantes com relação às reoperações, recidivas e complicações.

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Artigo Original

Avaliação do tratamento cirúrgico do pé plano adquirido do adulto estágio II Surgical outcome in acquired flat feet stage II André Bergamaschi Demore1, Antônio Kim2, Leandro Marcantonio Camargo2, Anderson Stiegemaier3

RESUMO Objetivo: A insuficiência do músculo tibial posterior é uma das principais causas de pé plano adquirido do adulto. Muito se sabe sobre sua evolução, porém seu tratamento ainda é controverso, principalmente em relação ao estágio II. No intuito de achar a melhor forma de tratamento, foram analisados, neste trabalho, os resultados clínicos (satisfação subjetiva, teste na ponta dos pés, força supinadora e escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society pré e pós-operatório) e radiográficos (ângulo talo-primeiro metatársico, ângulo talocalcâneano, altura do cuneiforme medial e cobertura dos tálus) de 13 pacientes (13 pés) que apresentavam pé plano adquirido do adulto em estágio II. Métodos: O estudo foi realizado com pacientes tratados no período de janeiro de 2001 a agosto de 2008, para preencher o seguimento necessário. Estes foram submetidos à: osteotomia de medialização, varização e translocação plantar do calcâneo, além de transferência do flexor longo dos dedos. Quanto ao gênero, 11 eram mulheres; a média de idade foi de 63,4 anos. Foram incluídos pacientes com dor refratária ao tratamento conservador, idade acima de 50 anos, fraqueza do tendão tibial posterior e pé plano de início na idade adulta. Foram excluídos pacientes com diabetes, infecção, artropatias inflamatórias, sequela de trauma, barra társica, neuroartropatias e artrose. Resultados: Dos 13 pacientes, 9 consideraram-se muito melhores (69,3%); 2 melhores (15,3%) e 2 piores (15,3%) do que antes da cirurgia. O tempo médio de seguimento foi de 49 meses (12 a 94 meses). A pontuação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society pré-operatória média foi 24 (8-54) e a pós-operatória 79,3 (28-100). Conclusão: A recuperação se dá em médio prazo e os resultados radiográficos não se correlacionam aos clínicos. Descritores: Tenossinovite; Deformidades do pé; Disfunção do tendão tibial posterior

ABSTRACT Objective: The insufficiency of the posterior tibial tendon is one of the major causes of flat feet in adults. A lot is known about its evolution, but its treatment is still questioned, especially in stage II. Aiming at finding the best treatment, we analyzed the clinical results (subjective satisfaction, test on the tip of the feet, supinator strength and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society scale pre and post-surgery) and radiographic results (first angle talometatarsal, talocalcaneal angle, height of the medial cuneiform and coverage of Correspondência André Bergamaschi Demore Rua Blumenau, 1.316 – América CEP: 89204-251 – Joinville (SC), Brasil Fone: (47) 8403-2170 Data de recebimento 10/9/2012 Data de aceite 9/10/2012

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT, Joinville (SC), Brasil. 1 Chefe do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT, Joinville (SC), Brasil. 2 Instrutor do Serviço de R4 em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT, Joinville (SC), Brasil. 3 Médico Residente, Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT, Joinville (SC), Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Stiegemaier A

the talus) in 13 patients (13 feet) that presented flat feet acquired at an adult stage II. Methods: Patients were treated from January 2001 to August 2008 to fill out the necessary follow-up. There were 11 females; age average was 63.4 years old. Patients with refractory pain from the conservative treatment, age over 50 years old, weakness of the posterior tibia tendon and flat feet at the beginning of adult age were included. Patients who presented with diabetes, infection, inflammatory arthropathies, trauma consequences, tarsal bar, neuroarthropathy and arthrosis were excluded. Results: Out of 13 patients, 9 were considered much better (69.3%), 2 better (15.3%) and 2 worst (15.3%) than before the surgery. The average time for follow-up was of 49 moths (12-94 months). American Orthopaedic Foot and Ankle Society scale for post-surgery was an average of 24 (8-54) and the post-surgery was of 79.3 (28-100). Conclusion: Recovery occurs in the medium term and radiographic findings do not correlate with clinical outcomes. Keywords: Tenosynovitis; Foot deformities; Posterior tibial tendon dysfunction

INTRODUÇÃO A doença que acomete o tendão do músculo tibial posterior (TP), causando o pé plano adquirido do adulto, não está bem esclarecida quanto à sua origem e ao seu tratamento. No entanto, compreende-se sobre sua evolução, desde os sintomas iniciais, até o completo colapso rígido em valgo do retropé, abdução do mediopé e supinação do antepé, assim como o acometimento da articulação do tornozelo em fases finais. Sobre a origem da doença, muitas teorias têm sido debatidas, confirmadas e rejeitadas por inúmeros estudos em nível mundial. A ideia inicial de que o problema origina-se devido a uma zona hipovascular foi defendida por muitos autores como passo inicial da doença(1). Diversos trabalhos confirmaram essa teoria e outros mostraram que o tendão é bem vascularizado(2), descartando-a como causa, inclusive, porque essa deficiência vascular está presente em quase todos os indivíduos, mas uma pequena parcela, geralmente mulheres acima dos 50 anos, é que desenvolve a doença. Estudos já mostraram, no passado, que a doença se iniciava em complexos ligamentares mediais do tornozelo e/ou da subtalar, levando a um estresse compensatório do TP(3). Inicialmente, não mereceu destaque, porém, parece estar ganhando novas evidências e comprovações. A perda da função do TP acarreta enormes alterações na marcha, pois as articulações transversas do tarso são bloqueadas quando o calcâneo variza, e isso torna o pé uma peça única, economizando energia(4). Quando não há função do TP, o calcâneo valgiza, ocasionando mudança no eixo do tríceps sural, que fica lateralizado, diminuindo a força de propulsão, e as articulações do médio pé ficam desbloqueadas. O resultado desse desbloqueio do médio pé é um gasto maior de energia durante a marcha. Tal gasto manifesta-se em cansaço e limitação em percorrer distâncias moderadas. Independentemente de como a doença tem início, sua evolução é quase sempre linear, passando por uma tenossinovite sem deformidade do pé (estágio 1 de Johnson); uma

insuficiência do TP, com deformidade em plano, mas ainda móvel (estágio 2 de Johnson); um pé plano rígido (estágio 3 de Johnson)(5); e, por fim, há a destruição da articulação do tornozelo, com artrose e valgo (estágio 4, acrescentado por Myerson)(6). Entretanto, mesmo o diagnóstico dessa doença sendo bem conhecido, a conduta quanto ao tratamento ainda é um desafio. Os tratamentos dos estágios I, III e IV estão bem definidos, segundo a literatura. No entanto, o tratamento do estágio II ainda apresenta-se controverso, com muitas técnicas diferentes(7,8). É uma doença de descoberta recente e quem tem acompanhado sua evolução já se deparou com inúmeros tratamentos propostos. Quando os estudos de longo prazo mostram os resultados clínicos e radiográficos, mudam os conceitos de como se deve abordar essa lesão. Passa-se por transferências tendinosas isoladas, depois acrescentam-se osteotomias varizantes de calcâneo. Recentemente, foram introduzidas as artrodeses isoladas, os alongamentos de coluna lateral e as osteotomias de mediopé para correção de supinação(9). A grande variedade de resultados clínicos para o tratamento do estágio II fez com que fosse necessário dividir em subgrupos, dependendo do grau de supinação do antepé e de cobertura do tálus pelo navicular. Esses fatores se mostravam determinantes na falha dos tratamentos propostos até então. Neste estudo, são apresentados os resultados da osteotomia de medialização do calcâneo associada à transferência do flexor longo dos dedos (FLD), em pacientes que apresentavam pé plano adquirido do adulto estágio II.

MÉTODOS No período de 2001 a 2008, foram tratados 19 pacientes com pé plano adquirido do adulto por insuficiência do tendão do TP estágio II, sendo realizada osteotomia de medialização do calcâneo associada à transferência do FLD. O tratamento conservador foi instituído em todos os pacientes, Rev ABTPé. 2012; 6(2): 90-6.

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Avaliação do tratamento cirúrgico do pé plano adquirido do adulto estágio II

com imobilização, palmilhas e fisioterapia, por um período mínimo de 6 meses. Utilizaram-se como critérios de inclusão: (1) dor persistente e refratária ao tratamento conservador; (2) fraqueza do tendão TP, demonstrada pela manobra da ponta dos pés; (3) idade acima de 50 anos; e (4) pé plano de início na idade adulta (Figura 1). Os critérios de exclusão foram: (1) infecção; (2) diabetes; (3) artropatias inflamatórias; (4) sequela de trauma; (5) barra társica; (6) neuroartropatias; e (7) artrose(10). Foram incluídos, no trabalho, 13 pacientes por terem comparecido à revisão. Foi realizado exame físico idêntico, no pré e pós-opera­ tório. Este exame consistia de inspeção com e sem apoio, pal­­pação do trajeto do TP, verificação da correção da de­ formidade, análise da supinação do antepé e se havia re-

Figura 1 - Imagem clínica do pé plano adquirido do adulto.

Figura 2 - Radiografia pré-operatória de paciente com pé plano.

tração do tríceps sural quando o calcâneo estava corrigido para neutro. Foram avaliadas a força supinadora (graduada pela escala de força que vai de 0 a 5)(11) e a elevação da ponta dos pés (para verificar a correção do valgismo do calcâneo). Essa prova era repetida por cinco vezes, para avaliar a força muscular. Todos pacientes realizaram radiografias, no pré e pós-ope­­­ ratório, com carga, nas incidências anteroposteriores e perfil (Figura 2). Foram avaliados os ângulos de Meary, Kite e altura do cuneiforme na incidência em perfil, e a cobertura do tálus na incidência anteroposterior(12,13). Os pacientes foram avaliados pelos critérios da escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(14) para retropé, por meio da qual são avaliados: dor, função, distância de caminhada, tipo de superfície, anormalidade da marcha, mobilidade do tornozelo e do retropé, estabilidade e alinhamento. Eles também foram confrontados com um questionário bastante simples, com apenas quatro questões, para avaliar, em definitivo, a satisfação do tratamento. O procedimento cirúrgico consistiu em decúbito late­ ral com apoio em coxins, osteotomia do calcâneo, com aces­­­so lateral, translocando-se o segmento distal, medial e plantarmente, inclinando-o para gerar um varo desse osso. A fixação foi realizada com parafusos canulados (Figura 3). Após a retirada do coxim, o decúbito se tornava dorsal e realizava-se o acesso medial, desde a margem posteromedial da tíbia até distalmente ao navicular. Ressecaram-se todos os tendões tibiais posteriores e realizou-se a tenodese de seus cotos proximais com o tendão do FLD, tenotomizando estes na região do nó de Henry. Realizaram-se a perfuração do navicular, o reparo do ligamento mola e do deltoide, e a fixação do FLD no navicular, de plantar para dorsal. Foi feito o fechamento do retináculo do TP, suturado por planos e imobilizados com tala. O pós-operatório consistiu em curativos a cada 3 dias, com retirada de pontos no 12o dia. Colocou-se imobilização gessada em inversão até completar 6 semanas de pós-operatório. O apoio e a fisioterapia eram liberados na 8a semana de pós-operatório. Os dados obtidos foram analisados, estatisticamente, por meio do teste t de Student, a fim de se compararem os resultados pré e pós-operatórios e sua significância.

RESULTADOS Figura 3 - Radiografia pós-operatório demonstrando a fixação da osteotomia com parafuso canulado.

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Dos 13 pacientes avaliados, 11 eram mulheres. A média de idade foi de 63,4 anos. Do total, foram 12 pés esquerdos e 14 pés direitos. Sobre os achados transoperatórios, todos os pacientes apresentaram lesões longitudinais


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Stiegemaier A

grosseiras no tendão do músculo TP (Figura 4), sem excursão do segmento proximal, e não houve nenhum caso de ruptura completa. Todos os pacientes apresentavam lesões capsuloligamentares, como lesão do ligamento deltoide, ligamento mo­­­ la ou da cápsula. Nenhum paciente necessitou de alongamento do tendão calcâneo (TC). Dos 13 pacientes, 9 consideraram-se muito melhores (69,3%), 2 melhores (15,3%) e 2 piores (15,3%) que antes da cirurgia (Gráfico 1). Os pacientes que relataram piora queixavam-se, principalmente, de aumento da dor, da deformidade e da função. O tempo médio de seguimento foi de 49 meses (12-94 meses). A pontuação AOFAS pré-operatória média foi de 24 (8-54) e a pós-operatória foi de 79,3 (28-100) (Gráfico 2). A média de melhora na pontuação foi de 55 pontos (15-89) (p>0,995). Observou-se que quatro pacientes tiveram piora de 16 e 15 pontos cada. A melhora clínica foi sentida, em média, em torno de 7,3 meses de pós-operatório, o que coincide com a literatura(12-14).

Figura 4 - Sinovite e degeneração do tendão do músculo tibial posterior.

No pós-operatório, três pacientes apresentavam o antepé supinado em mais de 15o. Esses três pacientes já apresentavam a supinação no pré-operatório, uma vez que esta técnica cirúrgica não interfere nessa deformidade. Referentes à dificuldade do uso de calçados, 11 pacientes responderam positivamente, principalmente em relação ao salto alto. Nenhum necessitou usar órtese. Em relação aos ângulos radiográficos, a média do ângulo de Meary, no perfil, no pré-operatório foi de 18o (8-30o), não alterando no pós-operatório (18o, variando de 0-33o) (p>0,995). Houve aumento do ângulo de Kite, no perfil, com média pré-operatória de 54o (35-65o), para 65o (51-70o) (p>0,995) no pós-operatório. A altura do cuneiforme medial aumentou 2mm (17mm no pré-operatório e 19mm no pós-operatório) (p>0,995). Com relação à cobertura do tálus pelo navicular, no pré-operatório, sete pacientes apresentavam o tálus descoberto por mais de 30%. Destes, quatro idem acima pacientes melhoraram a cobertura após a cirurgia. Cinco pacientes apresentavam o tálus descoberto em mais de 30% no pós-operatório, sendo que três já o apresentavam no pré-operatório e em mais dois pacien­­­­ tes essa cobertura diminuiu no pós-operatório (Tabela 1, Gráficos 3 e 4). Todos os pacientes conseguiram realizar as cinco repetições de se erguer na ponta dos pés. Essa manobra serve para avaliar a função de adução e varização do FLD transferido(13). No entanto, a varização do calcâneo, nessa prova, aconteceu em apenas oito pacientes. A força supinadora no pós-operatório foi grau 5 em nove pacientes e grau 4 em quatro pacientes. Em comparação ao pré-operatório, nenhum paciente conseguia realizar elevação na ponta dos pés, caracterizando sua força como grau 3. Não houve nenhum caso de infecção e nenhuma lesão neurovascular. Sendo questionados se fariam a cirurgia novamente, três pacientes responderam que não (dois pacientes que se consideraram piores e um melhor que antes da cirurgia).

Gráfico 1 - Satisfação dos pacientes.

Gráfico 2 - Comparação da escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society no pré e no pós-operatório. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 90-6.

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Avaliação do tratamento cirúrgico do pé plano adquirido do adulto estágio II

Tabela 1 - Medidas radiográficas pré e pós-operatórias Paciente OF

Lado E

Meary no Meary no Kite no pré-operatório pós-operatório pré-operatório 24

Kite no pós-operatório

Cobertura do tálus no pré-operatório

Cobertura do tálus no pós-operatório

Altura do cuneiforme no pré-operatório (mm)

Altura do cuneiforme no pós-operatório (mm)

13

65

66

<70

>70

10

29

IF

E

18

16

55

63

<70

<70

20

25

AS

D

12

10

48

56

>70

>70

26

25

MF

D

15

0

55

70

>70

>70

24

22

DR

D

20

23

54

66

<70

>70

14

12

DS

E

23

33

57

72

<70

>70

14

13

LB

D

17

22

52

70

<70

>70

17

15

ABS

E

20

30

60

73

<70

<70

15

13

MC

E

15

23

58

74

<70

<70

17

17

EB

D

30

24

65

66

>70

<70

16

14

MS

E

25

19

53

62

>70

>70

13

13

CD

D

10

15

35

63

>70

<70

20

24

ES

D

17

9

40

51

>70

>70

20

32

Gráfico 3 - Comparação do ângulo de Meary pré e pós-operatório.

Gráfico 4 - Comparação do ângulo de Kite pré e pós-operatório.

DISCUSSÃO O pé plano adquirido do adulto é uma doença de identificação, estudo e tratamento recentes. Ainda há muito para se entender e descobrir, principalmente no tocante ao melhor tratamento. Quando o tratamento conservador – repouso, imobilização, restrição de apoio e fisioterapia – falha, necessita-se tratar cirurgicamente essa doença. O tratamento do estágio II tem se mantido um desafio para o ortopedista. Inicialmente, a transposição do FLD, com ou sem ressecção

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do tendão do músculo TP, era a conduta terapêutica usual. Juntamente da disseminação do conhecimento dessa doença, este era o tratamento indicado àquela época(12). No entanto, os estudos mostraram que havia deterioração dos resultados clínicos e radiográficos com o passar dos anos(9,15). Como resultado, novas abordagens terapêuticas foram propostas(16), e a osteotomia do calcâneo com translação medial foi acrescida ao procedimento. O fator principal da eficácia dessa cirurgia parece ser o fato de alinhar o calcâneo com o eixo da tíbia, fazendo com que o TC passe medialmente à articulação do tornozelo e da subtalar, gerando inversão, e melhorando também o eixo e efetividade dos tendões mediais(10,12). Alguns trabalhos demonstraram que os resultados dessa cirurgia são semelhantes aos da transferência isolada do FLD(13). Novamente, com os resultados de médio prazo, foram identificadas falhas na melhora dos sintomas e recidivas da deformidade(11). Atenção foi direcionada à supinação do antepé, que é compensatória à pronação do retropé, para adequar o apoio do pé plano valgo. Ao se realizar a cirurgia corretiva do retropé, o antepé se posiciona em supinação. Isso afeta o resultado final, com consequente recidiva do valgo, para que o paciente, ao caminhar, apoie todos os metatarsos no solo. No exame físico pré-operatório, é facilmente verificada essa supinação, bastando corrigir o valgo do calcâneo, colocando a subtalar em neutro, e visualizar como está o antepé. Concluiu-se que supinações maiores que 15º devem ser corrigidas com osteotomias do antepé, juntamente da osteotomia do calcâneo e da transposição do tendão do FLD (10). No presente estudo, três dos pacientes apresentavam mais de 15o de supinação do antepé nos achados pós-operatórios. Paradoxalmente, todos eles se conside-


Demore AB, Kim A, Camargo LM, Stiegemaier A

raram muito melhor clinicamente e tiveram escore AOFAS maior que 80 pontos. Mesmo assim, alguns pacientes não evoluíam bem e, na tentativa de reconhecer a causa dessa evolução desfavorável, o foco se dirigiu para a coluna lateral, com alongamento desta(9,17). Essa abordagem corrige a abdução do médio pé, que era uma queixa frequente do resultado pós-operatório e uma das causas de insucesso na correção da deformidade. Quando houve a sensação de ter controlado o tratamento, diversificando a cirurgia para cada um dos fatores presentes individualmente (atuando na transposição tendinosa, osteotomia do calcâneo, correção da supinação e abdução), trabalhos começaram a demonstrar complicações como dor, artrose e alterações de apoio na articulação calcaneocuboidea, anormalidades da marcha, antepé varo e pseudoartroses(9,17). Outra linha de tratamento para a correção dessa deformidade são as artrodeses(7,10,12,17). Em comparação a todas as cirurgias anteriores, que têm como principal vantagem a preservação do movimento, estas carregam consigo a vantagem de manutenção da correção com o passar dos anos. Ainda são preferidas, porém, aquelas cirurgias frente às artrodeses, por preservarem movimentos e evitarem sobrecargas de transferências articulares(13). Indicam-se as artrodeses nas pacientes obesas ou com artrose, mesmo que com pé plano corrigível. A escolha de artrodeses isoladas ou tríplices se faz na análise de cada uma das articulações. Se a indicação for por obesidade, indica-se a artrodese da talonavicular isolada(9) e osteotomia varizante do calcâneo. Nesses casos, a abordagem do tendão TP se faz necessária para ressecar o tendão comprometido, pois causa edema e dor(15). Aproveita-se para se fazer a correção dos ligamentos mediais (deltoide e mola). A vivência do tratamento dessa deformidade trouxe al­­­ guns desencantos à equipe médica. Nas revisões de longo prazo, muitos dos pacientes apresentavam recidivas da deformidade, em contraste com a melhora dos sintomas, inclusive com análise de marcha(9). Isso gerou um questionamento se o tratamento efetuado estava de acordo com o proposto mundialmente e estimulou a realização de uma revisão dos pacientes tratados nessa instituição. Só foram incluídos os pacientes que sofreram a combinação cirúrgica de transferência tendinosa do FLD e osteotomia varizante de calcâneo. Neste trabalho, a satisfação do paciente com o resultado, que, a princípio, é o mais importante(12), não teve correlação com o ângulo de Meary, Kite e altura do cuneiforme medial, concordando com outros autores(12). Dos quatro pacientes que não se consideraram muito melhores, dois tiveram recuperação do ângulo de Meary, melhora do Kite e nenhum piorou a altura do cuneiforme. Três deles estavam com o tálus descoberto pelo navicular em mais de 30%, po-

rém, outros dois pacientes, que se consideraram muito melhores, também estavam com o tálus descoberto em mais de 30% de sua superfície. Mann et al.(13) citam que metade dos pacientes que melhoraram os aspectos radiográficos não notaram melhora do formato do pé, o que coincide com esta impressão de que a cirurgia, apesar de melhorar a dor e a função, não altera, de maneira marcante, o formato do pé. O estudo não encontrou melhora estatisticamente significativa em nenhum dos ângulos medidos (p<0,05). Alguns trabalhos internacionais concordam com estes achados(12); outros divergem. Myerson et al.(10) encontraram, em seu largo estudo, correlação estreita entre a melhora clínica e dos parâmetros radiográficos. Na tentativa de encontrar as razões para os pacientes que tiveram um escore AOFAS baixo – inclusive aqueles em que o escore diminuiu em relação ao pré-operatório – dissecaram-se os achados radiográficos pré-operatórios. Na análise comparativa, não houve correlação com os ângulos de Meary, Kite, altura do cuneiforme medial, nem com a cobertura do tálus pelo navicular. Apesar de existirem trabalhos com extensa série de pacientes, os autores não conseguiram definir quais os fatores determinantes na falência da correção. Alguns cogitam que lesões do complexo ligamentar medial, lesão completa do tendão do, músculo fibrótico e deformidade mais pronunciada podem ser os fatores determinantes(10). Esses fatores fazem com que autores acrescentem procedimentos, como osteotomia da cunha medial, alongamento de coluna lateral, artrorrise subtalar(9) e artrodese 1 MT-cunha. Foi constatado que nem todos os pacientes têm sua quebra do arco centrado na talonavicular. Em seis pacientes a quebra estava situada na navículo-cunha, o que poderia sugerir que a transposição do FLD não atuaria nessa deformidade, uma vez que a inserção é proximal a essa articulação. Porém, destes seis pacientes, três consideraram-se muito melhores, um melhor e dois piores. Estudos sobre a resposta muscular que acompanha a disfunção do TP mostraram atrofia desse músculo e, em casos crônicos, infiltração gordurosa generalizada. Há, em contrapartida, hipertrofia de 17% do músculo FLD. Essa condição não mudou com a cirurgia de transferência do FLD para o navicular, com tenodese(15). As relações miotendinosas entre os músculos flexores podem ser usadas para justificar a falência ou limitação da inversão decorrente da transposição do FLD. Sua área é de apenas 28% da do TP. Mann et al.(13) sugeriram que o FLD deveria, apenas, anular seu oponente, o fibular curto (FC). Porém, mesmo nessa comparação, o FLD perde, pois apresenta apenas 69% da potência do FC. Por isso, alguns autores têm proposto o uso do flexor longo do hálux (FLH) para a transposição(9,10). Rev ABTPé. 2012; 6(2): 90-6.

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CONCLUSÃO O pé plano adquirido do adulto não é apenas a disfunção do tendão TP. A transferência do FLD recupera a capaci­dade de bloqueio do médio pé, o que melhora a função. A melhora do aspecto clínico e radiográfico parece estar em segundo plano, pois o mais importante é a melhora

clínica(10,12). A adição da osteotomia do calcâneo protege a transferência tendinosa(13). Osteotomias complementares trazem maiores riscos de complicações. A recuperação funcional aparece em médio prazo(9,13). As meta-análises não encontram suportes de evidência para recomendar qualquer uma das técnicas cirúrgicas preconizadas para o tratamento desta doença(9).

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Comunicação Breve

Tratamento do hálux valgo pela osteotomia de Mitchell biplana: apresentação de técnica Treatment of hallux valgus with biplane Mitchell osteotomy: technique presentatiton Rui Barroco1, Marina Monteiro2, Leticia Diedrichs2, João Machado3, Fábio Cemin3, Renan Mombach4, Oswaldo Nascimento2, Silvia Jorge2

Resumo Objetivo: Apresentar a modificação do plano da osteotomia de Mitchell no tratamento do hálux valgo de intensidade moderada, com uso de fixação rígida com parafuso do tipo Herbert canulado. Métodos: Foram operados 12 pacientes, sendo 7 do gênero feminino, com idades variando entre 51 e 80 anos e média de 62,8 anos, e com queixa de dor incapacitante na proeminência medial do primeiro metatarsal, assim como deformidade clínica e dificuldade para calçar sapatos. Todos os pacientes já haviam sido tratados com medidas antiálgicas, como fisioterapia, crioterapia, órteses e calçados com câmera anterior larga, sem sucesso. Os critérios de exclusão foram pacientes previamente operados, hálux valgo leve e grave. O tempo de acompanhamento dos pacientes variou de 17 a 27 meses, com média de 22,5 meses. Resultados: Observou-se a diminuição média do ângulo intermetatarsal em 6,3o, do ângulo de valgismo do hálux em 16,4o, e do ângulo articular distal metatarsal em 4,5o. O comprimento relativo I-II metatarsal diminuiu em média 2,6mm, e o desvio sesamoideo diminuiu, em média, 1o. Não houve perda da redução na avaliação radiográfica dos referidos ângulos, pseudoartrose ou necrose da cabeça do I metatarsal em nenhum paciente, e as queixas previamente existentes foram sanadas em todos os casos. Obtive-se uma melhora no critério da American Orthopaedic Foot and Ankle Society para hálux, de 57,7 para 91,5. Conclusão: A modificação da técnica de Mitchell, por meio de dupla osteotomia semelhante à osteotomia de Chevron, ao invés das duas osteotomias paralelas da versão original, aliada à rígida fixação com parafuso do tipo Herbert canulado, permite maior estabilidade do foco em relação à fixação com fio de aço. A modificação da técnica, com o parafuso e os dois planos, sugere menor risco de pseudoartrose, além de impedir a perda do deslocamento lateral da cabeça metatarsal. Acredita-se que essa é uma opção segura e adequada para o tratamento do hálux valgo moderado. Descritores: Hallux valgus; Osteotomia; Estudos de avaliação

ABSTRACT Objective: To present the changing of Mitchell’s osteotomy in moderate intensity hallux valgus treatment, allied to Herbert’s screw fixation. Methods: Twelve patients were submitted to surgert, 7 females, aged between 51 to 80 years old, with average age of 62.8, and

Correspondência Rui Barroco Rua Afonso Brás, 817 – Vila Nova Conceição CEP: 04511-011 – São Paulo (SP), Brasil Fone: (11) 9651-6013 Data de recebimento 17/05/12 Data de aceite 09/10/12

Trabalho realizado no Hospital Estadual Mário Covas – Santo André (SP), Brasil. 1 Professor e Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil. 2 Ortopedistas Assistentes do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil 3 Ortopedistas Assistentes do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC em 2007 – FMABC – Santo André (SP), Brasil. 4 Ortopedista Estagiário do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC em 200– FMABC – Santo André (SP), Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Tratamento do hálux valgo pela osteotomia de Mitchell biplana: apresentação de técnica

with complaints of disabling pain in in the medial prominence of the first metatarsal, as well as clinical deformity and difficulty in wearing shoes. All patients had already been treated with analgesic measures such as physiotherapy, cryotherapy, orthotics and footwear with wide camera before, with no success. Exclusion criteria were patients previously operated, and mild and severe hallux valgus. The follow-up ranged from 17 to 27 months, with mean of 22.5 months average. Results: We observed an average decrease of 6.3o in the intermetatarsal angle, of 16.4 o in the hallux valgus angle and 4.5o in the distal metatarsal articular angle. The relative length I-II metatarsal decreased on average 2.6 mm, and the deviation sesamoideo decreased on average 1o.. There was no loss of reduction in radiographic evaluation, pseudarthrosis or necrosis of the head of the first metatarsal in any patient, and the previously complaints were resolved in all cases. We have achieved improvement according to American Orthopaedic Foot and Ankle Society criteria for halux from 57.7 to 91.5. Conclusion: The modification of Mitchell technique, by means of double osteotomy similar to Chevron osteotomy instead of two parallels osteotomies as usual, allied to fixation with Herbert cannulated screw type, allows greater stability of the focus relative to suture steel. The modification of the technique, with the screw and the two planes suggests less risk of pseudoarthrosis, and prevent loss of lateral displacement of the metatarsal head. It is believed that this is a safe and suitable for the treatment of moderate hallux valgus. Keywords: Hallux valgus; Osteotomy; Evaluation studies

INTRODUÇÃO O termo “hallux valgus”, introduzido por Carl Hueter(1), faz referência ao desvio lateral do primeiro raio, que pode ser dividido quanto à intensidade dos desvios angulares, nos graus leve, moderado e grave. Quando sintomático, o hálux valgo pode requerer tratamento cirúrgico. Na literatura, encontram-se mais de 130 técnicas descritas para os diferentes graus de gravidade do hálux valgo, o que faz acreditar que não há uma técnica ideal para cada um deles(2). A sintomatologia inclui queixas, como dor na proeminência medial da cabeça do primeiro metatarsal, deformidade clínica na primeira articulação metatarsofalângica (MTF-I) e dificuldade para calçar sapatos. A técnica de Mitchell(3), com quase 60 anos de existência, tem sido largamente utilizada para correção do hálux valgo moderado. A osteotomia de Mitchell, quando realizada nos moldes originais, pode levar à metatarsalgia de transferência, pseudartrose do foco, instabilidade dos fragmentos por síntese inadequada (fios de aço), além de grande exposição cirúrgica e possibilidade de necrose asséptica da cabeça do primeiro metatarsal(4,5). Apresenta-se, aqui, a modificação da osteotomia de Mitchell, à qual acrescentou-se a modalidade biplanar, que é melhor descrita adiante. Tal osteotomia foi utilizada em pacientes com hálux valgo moderado e, preferencialmente, com comprimento relativo entre o primeiro e segundo raios, classificado como “plus”(6-8). O objetivo deste trabalho foi apresentar essa nova opção terapêutica para o tratamento do hálux valgo moderado.

MÉTODOS Material Este estudo contou com 12 pacientes tratados no Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Hospital Estadual Mário

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Covas em Santo André. Dentre os pacientes selecionados, sete eram do gênero feminino, com idade que variava entre 51 e 80 anos (média de 62,8 anos), e com queixa clássica de dor medial na região proeminente da MTF-I refratária às medidas antiálgicas cabíveis. O critério radiográfico de inclusão foi hálux valgo moderado com ângulo intermetatarsal (AIM) entre 11 e 18°(6), e preferencialmente apresentando índex plus. As mensurações pré-operatórias, nesses pacientes, apresentaram valores como AIM variando entre 13o e 18o, com média de 15,4o. O ângulo de valgismo do hálux (AVH) estava entre 27o e 45o (média de 34o) e o ângulo articular distal metatarsal (AADM) entre 4o e 26o (média de 10,7o). Quanto ao desvio sesamoideo (DS), cinco casos estavam em grau III; quatro em grau II; um em grau I; e o grau zero fez-se presente em dois indivíduos. A média foi grau II. O comprimento relativo I-II metatarsal (CRI-II) variou de plus-minus até plus 4mm, tendo média de plus 1,5mm. O critério da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(9) teve seu valor em 57,75 pontos. O tempo de acompanhamento dos pacientes variou de 17 a 27 meses, com média de 22,5 meses.

Métodos Para todos os pacientes, realizaram-se avaliações pré e pós-operatórias, que contaram com análise de radiografias do pé com carga (incidência anteroposterior) e aplicação do critério AOFAS(9). Na análise radiográfica, levou-se em consideração a mensuração do ângulo entre o primeiro e segundo metatarsais (AIM), AVH, AADM, CRI-II e o DS; esse último foi classificado pelo sistema proposto por Smith et al.(10). O AIM foi avaliado medindo-se o ângulo entre a reta formada pelo centro articular distal do I metatarsal (pon-


Barroco R, Monteiro M, Diedrichs L, Machado J, Cemin F, Mombach R, Nascimento O, Jorge S

to determinado a partir do centro de um círculo formado pela superfície articular) e pelo ponto central da base desse metatarso e a reta formada pelo II metatarsal, que segue os mesmos critérios da primeira. As mesmas são consideradas como eixo mecânico (EM). O AVH foi calculado a partir do EM do metatarsal I (MT-I) e a reta passando pelos pontos médios das articulações proximal e distal da falange proximal do hálux. O AADM foi medido entre a reta que liga os dois pontos extremos da superfície articular do MT-I e a perpendicular ao eixo médio diafisário do mesmo. O CRI-II foi mensurado tomando-se como referência o ponto formado pelo cruzamento entre o eixo médio diafisário do segundo metatarso e a reta formada pelo ponto mais proximal e medial do osso navicular e o formado pelo exato local do contato lateral entre os ossos calcâneo e cuboide. Chamou-se a diferença entre a distância mensurada desse ponto referencial obtido e o ponto de cruzamento do eixo médio diafisário dos matatarsais I e II, com suas respectivas superfícies articulares distais, de CRI-II. Nos casos em que o metatarsal I apresentou-se maior que o II, nomeamos de “plus”, seguido da diferença em milímetros; quando os valores foram iguais, “plus-minus”; e quando o segundo osso mostrou-se maior que o primeiro, de “minus”(6).

A

B

Figura 1 - Fotografia e radiografia do pé direito com aspecto pré-operatório: (A) deformidade em valgo do hálux e pronação do hálux; (B) radiografia do pé direito na incidência dorsoplantar com carga, mensurado ângulo intermetatarsal de 16º e ângulo de valgismo do hálux de 30º, além de subluxação dos sesamoides.

Descrição da técnica A osteotomia de Mitchell biplana é descrita a seguir com respectivas fotos ilustrativas dos passos da cirurgia. A técnica consiste dos seguintes tempos: 1. com o paciente em decúbito dorsal, sob raquianestesia e com garrote ao nível médio da coxa(8); inicia-se com uma incisão cutânea medial levemente côncava, sobre a MTF-I até a identificação da cápsula articular; 2. realiza-se a capsulotomia em “Y”, deixando um retalho largo aderido à base da falange. A figura 2 apresenta a incisão cutânea e capsular; A figura 1 apresenta a fotografia e a imagem radiográfica de um pé com hálux valgo moderado. 3. a cabeça do MT-I, de acordo com a figura 3, é exposta respeitando a anatomia vascular do mesmo; 4. exostectomia medial com serra é feita a partir do sulco sagital, em sentido paralelo à borda medial do pé; 5. marca-se o centro da cabeça medialmente e, nesse momento, ao invés de fazer a osteotomia dorsoplantar com­­­pleta(3), faz-se a mesma nos moldes da osteotomia tipo chevron biplana(7). Inicia-se pelo braço inferior, orientando-a em direção à cabeça do quinto metatarsal (Figura 4), com o cuidado extremo de horizontalizá-lo;

Figura 2 - Incisão na pele e cápsula.

Figura 3 - Exposição da cabeça metatarsal. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 97-102.

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6. precedendo à osteotomia do braço superior, que deve ser verticalizada, faz-se, no mesmo plano, uma perfuração com broca de 2mm ou maior (dependendo do encurtamento desejado), aprofundando até o centro da cabeça. A posição lateromedial dessa perfuração determina a massa que constitui um dente ósseo e sua espessura dita a quantidade do deslocamento medial final da cabeça; 7. o próximo passo é a realização de uma osteotomia quase vertical (em torno de 80° em relação ao osso), no plano frontal, incompleta e medial, tangenciando a porção distal da perfuração obtida com a broca, sendo também aprofundada até o nível do centro da cabeça previamente marcada (Figura 5A); 8. uma segunda osteotomia dorsal é feita tangenciando pro­ximalmente a perfuração, na mesma profundidade, e, agora, completa, de medial a lateral (Figura 5B). Na Figura 5, observa-se o aspecto após as osteotomias dorsais; 9. as osteotomias produzem um fragmento retangular, que é retirado, conforme apresentado na Figura 6, resultando em degrau ósseo junto ao fragmento distal, em sua porção lateral. O AADM, quando alterado, é propositalmente diminuído, obliquando-se a osteotomia proximal dorsal, de forma que seu ângulo permanecesse lateralmente e que o fragmento retirado fosse trapezoidal ao invés de quadrangular; 10. a cabeça metatarsal é, então, deslocada no sentido lateral e proximal, utilizando-se o degrau para apoiá-la (Figura 7); 11. um fio-guia para estabilizar o deslocamento da cabeça é inserido no sentido dorsoplantar e levemente inclinado, de medial para lateral, seguido da perfuração com a broca e inserção de um parafuso canulado do tipo Herbert, de 3,5mm (Figura 8A);

12. é retirado o triângulo ósseo medial remanescente (Fi­­­ gura 8B); 13. o fechamento é feito por planos. Os pacientes são esti­­ mulados a deambular com órtese tipo Baruk (Figura 9),

Figura 4 - Osteotomia inferior.

Figura 7 - Deslocamento da cabeça metatarsal.

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Figura 5 - (A) Primeira osteotomia dorsal: completa. (B) Segunda osteotomia dorsal: incompleta.

Figura 6 - Retirada do fragmento quadrangular.


Barroco R, Monteiro M, Diedrichs L, Machado J, Cemin F, Mombach R, Nascimento O, Jorge S

Figura 8 - (A) Fixação da cabeça metatarsal; (B) triângulo remanescente.

com carga total, a partir do 4o dia pós-operatório. Na experiência do autor, apesar desse tipo de órtese não conferir proteção ao hálux operado, não houve nenhum relato de complicação; 14. por e semanas, mantém-se o uso de um espaçador de silicone, forçando a posição da correção cirúrgica, entre o primeiro e o segundo artelhos. Os pontos são retirados após 3 semanas, e a marcha sem órtese é iniciada a partir da 5a semana pós-operatória, após radiografia confirmando a consolidação da osteotomia. A partir dessa etapa, o paciente é encaminhado para acompanhamento fisioterápico, variando de 20 a 30 sessões. Perfaz-se um tempo médio de 11 semanas entre a cirurgia e o uso de calçados comuns. O aspecto pós-operatório pode ser visto na figura 10.

RESULTADOS Após o procedimento cirúrgico, o AIM dos pacientes variou entre 6o e 10o, com média de 9,1o. O AVH obtido teve re­­­sultados entre 10o e 32o, com média de 17,6o. O AADM apresentou-se entre 2o e 18o, com média de 6,2o. O DS médio foi grau I. O CRI-II médio encontrado foi de minus 1,1mm. Novamente aplicamos o critério AOFAS(9) que mudou para 91,5 pontos no pós-operatório. Obtivemos um melhora no critério AOFAS(9), quantificada em 33,75 pontos. Observamos a diminuição média do AIM em 6,3o, do AVH em 16,4o, e do AADM em 4,5o. O CRI-II diminuiu, em média, 2,6mm, e o DS diminuiu em média um grau.

Figura 9 - Órtese de Baruk.

DISCUSSÃO

A

B

Figura 10 - Fotografia e radiografia do aspecto pós-operatório do pé direito: (A) aspecto clínico; (B) radiografia do antepé direito na incidência dorsoplantar com carga, mostrando diminuição dos valores angulares comparados aos da Figura 1. Ângulo intermetatarsal de 8º e ângulo de valgismo do hálux de 12º.

A osteotomia de Mitchell sempre foi considerada um boa opção para o tratamento das deformidades moderadas, mas, nos últimos 15 anos, tem crescido o número de opções cirúrgicas para a abordagem destas. Talvez pela dificuldade de abordagem e da fixação com fios aço, a osteotomia de Mitchell caiu em desuso. Observando os resultados favoráveis conseguidos com essa técnica ao longo dos anos, aliado ao aprendizado com a osteotomia de Chevron e Chevron biplano, resolveu-se juntar as osteotomias em dois planos da técnica de Chevron ao degrau produzido pela técnica de Mitchell. Dessa maneira, foi possível tirar proveito da segurança e da maior capacidade de deslocamento da cabeça metatarsal, somadas à utilização de métodos de fixação mais modernos e rígidos, como os parafusos delicados de Herbert. Diferentemente da técnica de Mitchell original, não foi necessário rodar a cabeça metatarsal em mais de 90o para poder fazer o degrau na metáfise óssea. Ao contrário, fez-se um Rev ABTPé. 2012; 6(2): 97-102.

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furo com broca de 2mm de espessura na região em que se desejava produzir o degrau e, ao completar as osteotomias paralelas ao furo, na parte superior da cabeça metatarsal, estava pronto o degrau ósseo, que serviu de engate na metáfise óssea, dificultando a perda do deslocamento lateral da mesma. Considerando que a abordagem cirúrgica é semelhante a da técnica de Chevron, pode-se supor que a chance de com­­­plicações sejam semelhantes. Essas considerações foram observadas nesta casuística, pois não se encontrou perda da redução, pseudoartrose ou necrose da cabeça do metatarsal I em nenhum paciente. O degrau produzido pela osteotomia, somado à fixação com parafuso e não com fios de aço, levou à sensação de maior estabilidade do foco. As queixas previamente existentes foram sanadas em todos os casos, não havendo queixas de dores residuais. Quando se comparou a presente técnica às osteotomias de base, observou-se que a incidência de complicações

nessas últimas foi de 30%(11). Dentre elas, estão a diminuição importante da mobilidade metatarsofalângica(12), hipercorreção e varismo do hálux(13). Em uma revisão bibliográfica das osteotomias diafisárias (Scarf e Ludloff), foram encontrados elevados índices de complicações, como fratura, necrose, encurtamento e deformidade angular residual(14-16)

CONCLUSÃO Deve-se considerar que as observações aqui realizadas foram feitas numa casuística pequena e com curto seguimento pós-operatório. De qualquer forma, considera-se que a técnica de Mit­ chell, executada com duas osteotomias, em planos perpendiculares, fixada com parafuso, teve boa evolução nos pacientes que apresentavam hálux valgo moderado, respeitando o comprimento relativo plus-minus ou plus.

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Comunicação Breve

Reconstrução de lesão crônica da sindesmose tibiofibular distal com o tendão fibular longo Reconstruction of chronic injury of the distal tibiofibular syndesmosis by peroneus longus tendon Mário Kuhn Adames1, Gustavo Batista Birro2, Renan Gallas Mombach2

Resumo Objetivo: A estabilidade dinâmica e a congruência da articulação do tornozelo têm relação direta com a integridade do complexo ligamentar da sindesmose tibiofibular distal, principalmente quando associada a fratura e/ou luxações no tornozelo. As lesões agudas têm classificação e tratamento sistematizado, mas, sobre as lesões crônicas, a literatura é escassa e ainda não apresenta uma padronização de seu tratamento. A principal alteração anatômica é a translação do tálus sob a tíbia, principalmente na eversão do pé e rotação do tornozelo. Clinicamente, os pacientes com lesão crônica da sindesmose apresentam-se com dor e instabilidade há mais de 3 meses do trauma inicial. O objetivo deste trabalho foi avaliar pacientes submetidos a ligamentoplastia segundo o método de Grass et al., buscando reconstruir as relações anatômicas normais do complexo da sindesmose. Métodos: Realizou-se a ligamentoplastia em sete pacientes com dor e instabilidade crônica da sindesmose e radiologicamente com espaço claro articular da sindesmose >1cm, após trauma em rotação externa do tornozelo, em pronação na articulação do tornozelo, associado ou não a fratura. Lesão prévia esteve presente em dois casos com lesão osteocondral do tálus e três apresentavam fratura da fíbula alta AO-44C3. Resultados: O seguimento médio foi de 62 meses (variando de 26 a 110 meses). Seis pacientes retomaram suas atividades prévias à lesão e estavam satisfeitos com o resultado da cirurgia. Dois pacientes apresentaram diminuição da mobilidade do tornozelo entre 10 e 30o de dorsi e plantiflexão, provavelmente em razão de quadro pré-operatório de osteoartrose do tornozelo, sendo que um paciente estava insatisfeito devido à limitação funcional decorrente da sinostose tibiofibular. No período pós-operatório, não houve nenhum caso de infecção, mas houve uma neuropraxia de nervo fibular comum, com remissão. Seis pacientes apresentaram melhora do quadro de edema e instabilidade, com ganho de força e habilidade nas atividades diárias. Na última avaliação, todos os pacientes apresentavam melhora, segundo o escore da American Ortho­ paedic Foot and Ankle Society (AOFAS), com uma média de 79,71 pontos, variando de 58 a 92 pontos, sendo que os resultados inferiores tiveram uma relação direta com o sobrepeso dos pacientes e o estágio pré-operatório da lesão cartilaginosa na articulação do tornozelo. Conjecturamos que (Em conjetura<no corpo do trabalho não tem conclusão), a ligamentoplastia com o fibular longo mostrou-se efetiva na reconstrução e estabilização do complexo

Correspondência Mário Kuhn Adames Avenida Santa Catarina, 1.352 CEP 88075-500 – Florianópolis (SC), Brasil E-mail mkadames@uol.com.br. Data de recebimento 24/09/2012 Data de aceite 14/10/2012

Trabalho realizado pelo Grupo de Tornozelo e Pé de Florianópolis – Florianópolis (SC), Brasil. 1 Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Membro do Grupo de Tornozelo e Pé de Florianópolis – Florianópolis (SC), Brasil. 2 Médico Ortopedista; Membro do Grupo do Tornozelo e Pé de Florianópolis – Florianópolis (SC), Brasil. Fontes de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Reconstrução de lesão crônica da sindesmose tibiofibular distal com o tendão fibular longo

ligamentar da sindesmose da tíbia distal com melhora da função e diminuição da dor. Considera-se que maiores estudos precisam ser realizados para normatização do tratamento das lesões crônicas da sindesmose. Descritores: Articulação do tornozelo; Instabilidade articular; Ligamentos articulares/lesões; Ligamentos articulares/cirurgia

Abstract Objective: The dynamic stability and congruence of the ankle joint have direct relationship with the integrity of distal tibiofibular syndesmosis ligament complex, especially if associated with fracture and/or dislocation in the ankle. The acute injury has systematic classification and treatment, but in chronic injuries the literature is scarce and still does not have a standardization of its treatment. The main change is anatomical talar translation under the tibia, mainly if the foot was in eversion force and rotating the ankle. Clinically, the patients with chronic syndesmotic lesion complain of pain and instability with more than 3 months from the initial trauma. The objective of this paper was to evaluate patients submitted to ligamentoplasty in accord with the Grass et al. method, seeking to rebuild the normal anatomical relations of syndesmosis complex. Methods: We have done the ligamentoplasty in seven patients who presented with pain and chronic instability of the syndesmosis and whose X ray showed syndesmosis joint clear space >1cm, after trauma in external rotation of the foot and pronation ankle joint, associated or not with fracture. Other injuries were present in cases with osteochondral lesion of the talus and in three cases with fibula fracture type AO-44C3. Results: The mean follow-up was 62 months (ranging from 26 to 110 months). Six patients returned their activities prior to injury and were satisfied with the surgery’s outcome. Two patients had decreased the ankle mobility between 10 and 30o of dorsi-flexed, probably due to advance aspect of the osteoarthritis of ankle, being that a patient was unhappy due to preoperative osteoarthritis of the ankle, and one patient was dissatisfied because of functional limitation resulting from the tibiofibular synostosis. In the postoperative period, there was no case of infection but there was a case of neuropraxia of the common fibular nerve with remission. Six patients had improvement in edema and instability, with gain of strength and skill in daily activities. In the latest assessment, all patients had improvement according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, with an average of points ranging from 79.71 (58 to 92 points), being that the lower results had a direct relationship with the overweight patients and preoperatively cartilaginous injury stage at the ankle joint.(Conclusion: retirar)In conjecture, the ligamentoplasty with flap of peroneus longus tendon proved to be effective in reconstruction and stabilization of the syndesmosis ligament complex of the distal tibia with improved function and decrease pain. We believe that larger studies must be conducted to standardization of treatment of chronic injury of the syndesmosis. Keywords: Ankle joint; Joint instability; Ligaments, articular/injuries; Ligaments, articular/surgery

Introdução A congruência e a estabilidade da articulação do tornozelo é determinada por um sistema osteoligamentar, sendo que o complexo ligamentar da sindesmose tibiofibular distal é uma das principais estruturas que protegem a translação do tálus sob a tíbia distal, prevenindo a osteoartrose do tornozelo(1-3). As lesões agudas da sindesmose nas fraturas, associadas ou não à subluxação do tornozelo são facilmente diagnosticadas, sistematicamente classificadas e têm indicação cirúrgica(4-6). As lesões crônicas da sindesmose, que promovem a abertura da articulação tibiofibular distal, permitem a translação lateral do tálus quando submetidas a estresse em eversão e, se associadas a mecanismos traumáticos rotacionais, desenvolvem instabilidade rotacional do tálus sob a tíbia. Além disso, a subluxação posterior da fíbula distal desencadeia uma incongruência com a faceta lateral da tíbia e do tálus, promovendo impacto e dor no local e no trajeto dos fibulares(7-9). A literatura é escassa quanto à reconstrução da lesão crônica da sindesmose, principalmente quando se buscam

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técnicas de reconstrução ligamentar anatômica da sindemose, sendo que, na maioria das vezes, preconiza-se a reconstrução do ligamento tibiofibular anterior(10-13) e, em alguns casos, o ligamento interósseo(8,14,15), mas, na maioria deles, não se reconstrói o ligamento tibiofibular posterior(16), sendo que este é o segundo ligamento em importância na estabi­ lização da sindesmose(1,3). Este trabalho foi baseado na reconstrução anatômica da instabilidade crônica da sindesmose tibiofibular distal com li­­ gamentoplastia com o fibular longo. Essa técnica, preconizada por Grass et al., com o uso de hemitendão do fibular longo, permite reconstruir os ligamentos tibiofibulares anterior e posterior, e interósseo, reestabilizando o complexo da sindesmose anatomicamente, associado à fixação da fíbula distal na ranhura da tíbia temporariamente, com parafuso tricortical de 3,5mm, e promovendo boa estabilidade da sindesmose, o que é mostrado pelos bons resultados do autor(16). O objetivo deste trabalho foi avaliar pacientes submetidos à ligamentoplastia segundo Grass et al., buscando reconstruir as relações anatômicas normais do complexo da sindesmose e avaliando o dados clínicos do pré-operatório em relação aos resultados pós-operatórios, quanto ao peso


Adames MK, Birro GB, Mombach RG

corporal, osteartrose, avaliação clínica e radiográfica, e a satisfação do paciente em sua avaliação final.

MÉTODOS Em estudo retrospectivo, avaliaram-se pacientes portadores de lesão crônica da sindesmose do tornozelo e submetidos a tratamento cirúrgico em nosso serviço entre o período de janeiro de 2003 a dezembro de 2009, contando com um total de 15 pacientes. Os critérios de inclusão para este estudo foram: radiografia do tornozelo com abertura franca da sindesmose (espaço entre a fíbula e a tíbia >1cm), com mais de 3 meses da lesão inicial, submetidos a cirurgia de Grass et al. e com acompanhamento de, no mínimo, 2 anos. Do total de paciente com lesão crônica da sindesmose, foram excluídos 8 casos, por não preencherem os critérios de inclusão; destes, 2 tinham menos de 3 meses de lesão inicial, somado a outros 4 pacientes que não foram submetidos a reforço ligamentar e 2 pacientes que tinham o seguimento incompleto. Desse modo, neste trabalho, avaliaram-se sete pacientes submetidos a ligamentoplastia com o tendão fibular longo. Todos apresentavam dor e lesão completa do complexo ligamentar, além de instabilidade crônica da sindesmose (>3 meses) após traumas em rotação externa ou abdução, associadas à pronação na articulação do tornozelo, sendo 4 do gênero feminino, com idade média de 37 anos (variando de 26 a 52). Quanto ao índice de massa corporal (IMC), cinco pacientes apresentavam-se dentro desvio padrão normal e dois pacientes com mais de um desvio padrão acima do IMC. A média de tempo da lesão inicial até a indicação cirúrgica variou de 6 a 36 meses, com média de 12,85 meses (Tabela 1). Três casos apresentavam trauma em pronação rotação externa, com fratura da fíbula AO 44-C3 com abertura franca da sindesmose; quatro casos eram de lesão da sindesmose pura, sem fratura. Os pacientes foram avaliados clinicamente quanto ao squezze test (compressão no terço médio da perna para avaliar a dor na linha da sindesmose), teste de Fricks com rota-

ção externa do tornozelo (para avaliar a dor na abertura da sindesmose) e de mobilidade articular do tornozelo(17,18). Todos os pacientes foram avaliados radiograficamente nas incidências anteroposterior (AP), oblíqua interna em 20o e perfil com carga. Na incidência AP a 1cm proximal da superfície articular da tíbia, foram mensuradas a sobreposição da fíbula sobre a tíbia (considerado normal quando >5mm) e a distância da borda lateral da tíbia até a borda medial da fíbula (espaço claro articular da sindesmose, considerado normal quando <6mm); na face medial, foram checados a distância entre as faces articulares do maléolo medial e o tálus (considerado normal se <2mm)(6,8,16,19,20) e o alinhamento do arco de Shenton (Figura 1) e foram graduados de acordo com o grau de osteoartrose da articulação tibiotársica, segundo a classificação de Takakura(21). A tomografia(6,8,9,16,19), ou a ressonância magnética(12,22), foi realizada em alguns casos, para visualizar a orientação do desvio da fíbula, tanto no plano sagital como no axial e nos casos em que a abertura não era franca, além de descartar a necessidade da reconstrução da sindesmose pela ligamentoplastia. A técnica cirúrgica empregada foi a ligamentoplastia pro­­­posta por Grass et al. para reconstrução da sindesmose, com uso de um split do tendão fibular longo, reconstruindo todos os ligamentos da sindesmose (ligamento tibiofibular anterior, ligamento tibiofibular posteriror e ligamento interósseo) e fixando provisoriamente a sindesmose com um parafuso quatro corticais por 8 semanas; após esse período, o parafuso foi retirado e o tornozelo lesado foi liberado para carga total (Figura 2). Nos quatro pacientes que apresentavam consolidação viciosa no foco de fratura, estas foram submetidas à caloclasia e à fixação com observação para a correção de deformidades rotacionais e/ou encurtamentos, além de fixação com osteossíntese, e, em nenhuma delas, houve restrição do campo para a reconstrução ligamentar da sindesmose. Dois casos foram submetidos a tratamento de lesão osteocondral do tálus, sendo um com artroscopia e drilling e o outro com mosaicoplastia.

Tabela 1 - Dados dos pacientes no pré-operatório, quanto a: gênero, idade (anos), índice de massa corporal (IMC), presença de fratura de fíbula, outras lesões, tratamento prévio e tempo decorrido desde a lesão inicial Iniciais ALH

Gênero

Idade

IMC

Fratura da fíbula

F

46

>30

Não

Outras lesões

Tratamento prévio

Tempo (meses)

Não

6

MHP

F

32

Normal

Sim

Não

10

GPS

M

26

Normal

Nao

Não

12

BHS

F

29

>30

Sim

Osteocondral de tálus

Sim

6

Sim

8

Osteocondral de tálus

Não

36

Sim

12

PAB

M

39

Normal

Não

CAS

M

52

Normal

Sim

LCA

F

35

Normal

Sim

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 103-10.

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Reconstrução de lesão crônica da sindesmose tibiofibular distal com o tendão fibular longo

ab cd f e A

B

C

D

Figura 1 - Parâmetros de mensuração da sindesmose distal, mensurado nas letras: entre a-b: espaço claro articular; entre b-c: sobreposição da fíbula sobre a tíbia; entre e-f: espaço articular medial; entre b-d, divido por b-c: porcentagem de cobertura da fíbula.

Figura 3 - (A) Lesão da sindesmose com abertura do espaço claro articular da sindesmose e diminuição da sobreposição da fíbula sobre a tíbia. (B) Ressonância magnética mostrando lesão da sindesmose com ruptura do ligamento tibiofibular posterior (seta). (C) POI de reconstrução sa sindemose pela técnica de Grass. (D) 6 anos e 4 meses de pós-operatório de ligamentoplastia com o fibular longo.

Figura 2 - Intraoperatório da estabilização da sindesmose pela técnica de Grass 2003. Todos os pacientes foram avaliados quanto a outras comorbidades, ao IMC(23,24) e ao grau de artrose em que se encontravam, segundo Takakura et al. Eles passaram também pela avaliação clínica segundo escore da American Orthopae­ dic Foot and Ankle Society (AOFAS), quanto à mobilidade articular, aos sinais radiográficos pré e pós-operatórios, e ao índice de satisfação dos pacientes.

RESULTADOS O presente seguimento pós-operatório médio foi de 62 meses, variando de 26 a 110 meses. Todos os pacientes apresentaram melhora clínica, segundo a avaliação AOFAS. No pré-operatório, a média foi de 46,57, variando de 42 a 52; no pós-operatório foi de 79,71, variando de 58 a 92. A média de melhora foi de 33,14, tendo como índice de menor melhora de 12 pontos e de máxima de 50 pontos. Quanto à massa

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corporal, dois pacientes apresentavam índice acima de um nível (percentil >30), com avaliação pré-operatória, segundo a AOFAS, de 43,5 e pós-operatória de 70,5 - melhora de 27 pontos, em média, em contraste com os pacientes que estavam no percentil normal, cuja avaliação, segundo a AOFAS, foi, no pré-operatório de 46,6 para 83,4, no pós-operatório, com melhora, em média, de 36,8. O exame clínico não se mostrou efetivo, pois, em três casos, os pacientes não apresentavam dor. Sobre as comorbidades, um paciente era fumante e três eram portadores de diabete mellitus tipo 2, mas nenhum apresentou complicações. No que diz respeito à satisfação do paciente quanto ao resultado e à aceitação do procedimento foi satisfatória em 6 casos (85,71%) e um caso apresentou-se insatisfeito, devido a bloqueio da mobilidade do tornozelo e à restrição de atividade esportiva. Quanto à avaliação radiográfica, os pacientes apresentavam, no pré-operatório, todos os sinais alterados, com espaço medial >2mm, espaço claro articular da sindesmose >10mm e da sobreposição da fíbula distal <4mm, além de alinhamento do arco de Shenton quebrado. Todos os parâmetros apresentavam-se normais na avaliação pós-operatória (Figura 3). Em relação à classificação de Takakura para osteoartrose, no pré-operatório, quatro pacientes não apresentaram sinais de


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artrose, um estava em estágio 1 e dois em estágio 2; no pós-operatório, seis pacientes não apresentaram sinais de evolução do quadro de osteoartrose e um caso evoluiu do estágio 2 para o 3, com diminuição do espaço articular do tornozelo, mas o paciente não relatou alteração de suas atividades diárias e não fora submetido a outros procedimentos.

DISCUSSÃO A lesão da sindesmose crônica é infrequente ou subdiagnosticada, o que é demonstrado pelo número de casos nesta casuística, fato que está de acordo com a literatura(8-11-13,15,19), com exceção da casuística apresentada por Grass et al. Concorda-se, aqui, com a literatura(4,5,6,18) sobre a fixação das lesões agudas, associadas ou não a fratura da fíbula, deverem sempre ser realizadas quando do diagnóstico radiográfico da lesão da sindesmose (abertura do espaço claro articular da sindesmose), com associação ou não da abertura do espaço medial do tornozelo. Tanto nas lesões agudas como nas crônicas, é possível que testes clínicos não se apresentem positivos, mas deve-se sempre suspeitar da lesão da sindesmose em pacientes com dor no espaço entre a tíbia e a fíbula (sindesmose), mesmo quando testes rotacionais sobre o tornozelo não resultarem dolorosos - principalmente na lesão de caráter crônico. A literatura é ampla quanto aos métodos de tratamento. Concorda-se que, em lesões da sindesmose crônicas com tecido cicatricial intra-articular isolado, o tratamento por via artroscópica tem sua indicação(11-13,22) e, quando associadas a abertura com mais de 3mm, são mandatórias a redução e a estabilização da sindesmose com parafuso em três ou quatro corticais(12,13,18,19), pois acredita-se que, somente com a artroscopia isolada, é impossível a compressão e estabilização da sindesmose. A dúvida fica quanto ao tempo da retirada do parafuso, tendo trabalhos que retiram com 8 semanas(8,16) e outros com 12 semanas(19), sendo este o mesmo momento do início da carga total; contudo, como todos os trabalhos mostram bons resultados, sem necessidade de revisão da estabilização da sindesmose, está demonstrado que, após a 8a semana, os tecidos lesados já apresentam elasticidade para suportar a carga axial, mas não rotacional. Nos casos em que é necessário somente o desbridamento dos tecidos cicatriziais da sindesmose, a artroscopia deve ser a conduta, associada à fixação da sindesmose se houver abertura do espaço da sindesmose >3mm e se esta for redutível, o que foi realizado em quatro pacientes que foram excluídos deste trabalho. A grande questão está na biomecânica da lesão, que sempre é em rotação externa, lesando progressivamente o ligamento tibiofibular anterior, seguido pelo ligamento inte-

rósseo e, por último, o ligamento tibiofibular posterior, ou associada à fratura do rebordo posterior da tíbia, levando a uma instabilidade franca, com abertura da sindesmose(1-3). A literatura descreve trabalhos que avaliaram a lesão da sindesmose, mas graduaram somente os ligamentos tibiofibular anterior e o interósseo(2), mostrando que este apresenta maior força ao estiramento que aquele. Trabalhos que avaliaram o ligamento tibiofibular posterior demonstraram que esse ligamento é o segundo em importância no suporte das forças de tração(1) e rotação sobre a sindesmose, sendo responsável por 42% da estabilidade do complexo ligamentar da sindesmose(3). Postulou-se, nos casos do presente estudo, que a abertura franca do espaço claro articular da sindesmose foi, provavelmente, devida à ruptura de todos os ligamentos. Isso é bem demonstrado pela abertura do espaço entre a tíbia e fíbula >1cm e pela sobreposição apresentar-se sempre <3mm, indicando que o ligamento tibiofibular posterior encontrava-se lesado, como consequência de trauma rotacional com maior energia - isso com base no fato de que, quando esse ligamento encontra-se íntegro, a sindesmose não abre de forma ampla, e sim apresenta rotação da fíbula sobre a tíbia, mantendo a porção posterior ainda alinhada ou desviada para posterior, em relação a incisura da tíbia. Tal proposição foi demonstrada cirurgicamente, por intenso tecido cicatricial encontrado na sindesmose e a não identificação de nenhum dos ligamentos nessa região. O diagnóstico da lesão crônica da sindesmose é difícil, pois, na maioria das lesões, o ligamento tibiofibular posterior apresenta-se íntegro; em outros casos, o ligamento interósseo pode se apresentar com ruptura incompleta e/ou com tecido cicatricial exuberante dos ligamentos, situações que podem levar a uma falha no diagnóstico(8,17,19). Os testes clínicos descritos para avaliar a lesão da sindesmose podem se apresentar negativos, não chamando a atenção médica para essa região e, às vezes, confundindo tal patologia com a lesão do ligamento fibulotalar anterior, podendo levar a uma conduta ineficiente. Isso é demonstrado na literatura pelo baixo número de casos em cada série - na maioria, até oito casos, sendo que somente o artigo de Grass et al. que apresentou casuística com 16 pacientes. Essa casuística também é restrita, apresentando sete casos, estando conforme a casuística de casos relatados na literatura. Esse fato dificulta a comparação entre estes casos e os da literatura. Há ampla descrição de técnicas para a reconstrução anatômica da sindesmose, que abrange desde a sutura do ligamento fibulotibial anterior, com sua reinserção mais medial na tíbia, junto a um bloco ósseo(18,22), até o enxerto com grácil(11). Essas duas técnicas, por exemplo, relatam bons resultados, mas não descrevem o grau da abertura da sindesmose; somente que os pacientes que tiveram >3cm na visualização Rev ABTPé. 2012; 6(2): 103-10.

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Reconstrução de lesão crônica da sindesmose tibiofibular distal com o tendão fibular longo

artroscópica e foram submetidos a um desses procedimentos concomitantemente. Acredita-se que tal con­­­duta somente é indicativa para os casos com abertura mínima e que podem ser tratados com limpeza artroscópica, como lesão com abertura somente anterior da sindesmose; nas lesões complexas, deve-se levar em consideração que o ligamento interósseo, em conjunto com o tibiofibular posterior, é responsável por mais de 80% da estabilidade da sindesmose. Há grande gama de reconstruções da sindesmose com uso de enxerto de tendão, preconizando somente a reconstrução do ligamento interósseo para estabilizar a sindesmose(8,15,18) ou deste associado à reconstrução do ligamento tibiofibular anterior(10-12,18). Avaliando mecanicamente, a reconstrução de forma isolada do ligamento interósseo somente promove a redução e a estabilização da sindesmose no movimento laterolateral, mas não permite o controle dos movimentos rotacionais do tornozelo, tanto externos como internos; portanto, essas técnicas promovem o bloqueio da translação da sindesmose, mas não controlam as rotações externa e interna do tálus sob a tíbia. Isso decorre da ausência de estabilidades tibiofibulares anterior e posteiror e da diferente configuração geométrica do dômus do tálus. Isso também é verdade quando da ligamentoplastia do ligamento interósseo e associdado a do ligamento tibiofibular anterior isto promove uma melhor estabilização da sindesmose (movimentos laterolateral e rotação externa), baseando-se no fato de que a maioria dos traumas que leva à lesão da sindesmose é em rotação externa, ou seja, nessas lesões, essa técnica permite a estabilização da lesão, bloqueando a translação do tálus e a rotação externa sob a tíbia distal. A dúvida permanece quando se tem a lesão do ligamento tibiofibular posterior, que é importante para a estabilização da sindesmose, sendo que, nesse caso, ainda o tálus apresenta translação do tálus na região posterior da articulação e rotação interna sob a tíbia distal, quando da dorsiflexão do pé, podendo levar a recorrência da lesão da sindesmose e, em ambas as situações, pelo alargamento progressivo da mortalha do tornozelo, provavelmente evoluiria para artrose do tornozelo. Tal quadro pode ser agravado pela obesidade dos pacientes, o que é bem demonstrado pelo presente estudo, concordando com a literatura(23) sobre o resultado ser mais restrito nos pacientes com IMC >30, devido à sobrecarga no tornozelo operado. Acredita-se que o sobrepeso pode agravar a lesão se a técnica não reconstruir todos os ligamentos, promovendo estabilização em todos os planos, o que é bem demonstrado nos presentes resultados que expõem que a melhora foi relativamente menor que nos pacientes com índice corporal normal em média 70,5 e 83,4 pontos segunda a classificação AOFAS, respectivamente.

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A técnica descrita por Grass et al. em 2003, que foi preconizada neste trabalho, de lesão franca com abertura do espaço claro articular da sindesmose >1cm e cobertura da fíbula na tíbia <3mm, tem se mostrado efetiva para a redução e a estabilização da sindesmose, com melhora do escore AOFAS em todos os pacientes com índice mínimo de melhora de 12 e máximo de 50, tendo como média 33,14 pontos, comparando o pré-operatório (média de 46,57) ao pós-operatório (79,71). Houve a manutenção da mobilidade na maioria dos casos; somente em dois casos houve limitação funcional entre 10 e 30o de dorsi-plantiflexão do tornozelo. Um caso apresentou progressão da artrose do tornozelo(21), provavelmente pela lesão condral anterior a mosaicoplastia. Quanto ao fato de se fixar a sindemose com um parafuso nas quatro corticais, não houve nenhuma alteração no resultado. Isso está conforme os resultados apresentados por Grass et al. por meio da ligamentoplastia da sindesmose com o fibular longo, com a estabilização da sindesmose, de forma anatômica, de todos os ligamentos do tornozelo, assim como não se observou aumento da pressão na sindesmose devido ao uso de tendão único, pela baixa incidência de sinostose nos casos do presente estudo (o que ocorreu somente em um caso) e pelo flap do tendão fibular longo se manter unido ao restante em sua porção distal, permitindo mobilidade ao complexo ligamentar. Preconiza-se a importância da estabilização anatômica do complexo ligamentar da sindesmose, reconstruindo todos os ligamentos lesados durante o trauma. Acredita-se que, em casos de lesão crônica da sindesmose com abertura <1cm do espaço claro articular da sindesmose na avaliação radiográfica, deve-se indicar a reconstrução do ligamento tibiofibular anterior e o ligamento interósseo, sendo isso também possível quando da presença de fratura do maléo­ lo posterior, o que significa que o ligamento tibiofibular posterior encontra-se íntegro. As técnicas descritas na literatura(8-13,15,18), para a reconstrução desses dois ligamentos, demonstram efetividade pelo alto índice de bons resultados apresentados, ficando todos acima da média encontrada neste estudo. Não se descreve, contudo, o grau de abertura do espaço claro articular e, como foram excluídos desta casuística os casos que apresentavam abertura do espaço claro articular da sindesmose <1cm, esse fato pode explicar os índices aqui encontrados abaixo em relação ao que é relatado pela literatura. A grande questão sobre como se deveria reconstruir quando se soma a ruptura do ligamento tibiofibular anterior e interósseo a do ligamento tibiofibular posterior e a abertura do espaço claro articular >1cm(1,3,16). Analisando biomecanicamente a estabilização da sindesmose, a reconstrução do ligamento interósseo(1,2) promove a estabilização da sindes-


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mose no sentido médio-lateral, não permitindo a translação lateral do tálus(2), mas não estabilizando as faces anterior e posterior do complexo da sindesmose, permitindo, ainda, movimentos rotacionais da fíbula no sulco da tíbia, associado `a rotação do talus, a lesão do ligamento tibiofibular anterior promove uma rotação externa maior do tálus sob o plafond tibial. Por esse motivo, a maioria das técnicas preconiza a reconstrução do ligamento fibulotalar anterior(1), mas quando ocorre associado à lesão do ligamento tibiofibular posterior(3), essas técnicas não controlam a mobilidade do tálus em rotação interna do tálus sob o plafond tibial e, consequentemente, a evolução da osteoartrose do tornozelo. Portanto, quando o mecanismo de rotação externa leva à lesão da sindesmose com a abertura do espaço claro articular >1cm, é factível que a lesão abrange todo o complexo ligamentar da sindesmose. Assim, há somente a redução e a estabilização efetiva da sindesmose por meio da reconstrução de todos os ligamentos envolvidos, incluindo a reconstrução do ligamento tibiofibular posterior. Na literatura, sabe-se apenas da técnica de Grass et al. que preconiza a estabilização de todos os ligamentos do complexo da sindesmose. Para a presente casuística, a técnica de Grass et al. mostrou-se efetiva, permitindo a estabilização do complexo ligamentar da sindesmose, o que é demonstrado pela melhora dos resultados em todos os casos aqui apresentados, submetidos a ligamentoplastia com o fibular longo, os quais apresentaram a normalização de todos os parâmetros radiográficos, com melhora em 84,28% dos sinais clínicos no pós-operatório e índice de satisfação de 85,71%. Foi possível também a realização de cirurgias concomitantes, como osteotomia da fíbula para a correção de encurtamentos, assim como deformidades rotacionais e sua fixação. No entanto, essa técnica de ligamentoplastia proposta por Grass et al é de difícil realização, principalmente no passo cirúrgico, para introduzir o tendão pelo túnel da tíbia, de posterior para

anterior, e emergir, no meio a tíbia, para lateral na fíbula, reconstruindo o ligamento interósseo. Outra questão é que o flap do tendão fibular longo se mantém unido distalmente ao tendão, tornando dinâmica a reconstrução, e não apresenta pontos de estabilização do ligamento interósseo e tibiofibular posterior. Assim, essa técnica só tem um ponto de fixação, que é na face anterior da tíbia, na projeção do ponto insercional do ligamento tibiofibular anterior. Há necessidade de fixação complementar, com parafuso tricortical da fíbula para a tíbia, e, consequentemente, nova intervenção para sua retirada. Por tais motivos, avalia-se essa cirurgia como uma técnica difícil e reprodutibilidade complexa, mas efetiva quando seguidos seus passos de forma precisa. Acredita-se ainda que, em razão do baixo número de casos neste trabalho, bem como em outros da literatura, pacientes com lesão de todo o complexo da sindesmose com abertura do espaço claro articular >1cm ainda precisam de melhores estudos biomecânicos, para avaliar a lesão, e, então, novas técnicas para reconstrução ligamentar e estabilização de forma indivualizada podem ser propostas, mais simples que as propostas atualmente e que garantam boa reprodutibilidade e efetividade. Em resumo, a técnica de Grass et al. é efetiva para a reconstrução anatômica de todos os ligamentos da sindesmose, pois todos os pacientes do presente trabalho submetidos a ligamentoplastia com flap do tendão do fibular longo apresentaram melhora da dor e da instabilidade crônica da sindesmose. A ligamentoplastia com fibular longo promoveu estabilidade na lesão crônica da sindesmose, devido à normalização de todos os sinais radiográficos nos pacientes desta casuística, mas ocorreu uma sinostose da articulação tibiofibular distal e essa técnica é complexa e de díficil realização, mas é reprodutível tanto na técnica como nos resultados do tratamento com esta ligamentoplastia. Acredita-se que a lesão crônica da sindesmose ainda é um campo aberto e ainda há questões a serem resolvidas.

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Comunicação Breve

Impacto anterior nos tornozelos de jogadores profissionais de futebol: avaliação radiográfica Anterior impact in professional footballer’s ankles: radiographic evaluation Otaviano de Oliveira Júnior1, Fabrício Melo Bertolini2, Alípio Aguiar Paiva3, Clebs Matheus Moura Braga3, Leonardo Wagner Nébias de Andrade3, Rodrigo Campos Pace Lasmar4

Resumo Objetivo: Identificar e quantificar as principais alterações radiográficas nos tornozelos de atletas profissionais de futebol e demonstrar que tais lesões, principalmente o impacto anterior, podem ocorrer sem sintomas. Métodos: Foi utilizado um estudo de delineamento de coorte transversal, tendo o recrutamento de participantes ocorrido no período de maio de 2007 a agosto de 2008. Resultados: Foram avaliados 35 atletas, com média de idade de 22,9 anos (desvio padrão=5,4) e com média de prática esportiva de 13,1 anos (desvio padrão=4,9). O achado radiográfico mais frequente foi o osteófito tibial anterior (60%). Conclusão: Alterações radiográficas ocorrem nos tornozelos de atletas profissionais de futebol, sem sintomas, sendo o osteófito tibial anterior a alteração mais frequente. Descritores: Tornozelo/radiografia; Traumatismos em atletas; Medicina esportiva; Futebol; Osteófito

Abstract Objective: To identify and quantify the main radiographic changes in soccer player’s ankles and demonstrate that these lesions can occur without symptoms, especially the anterior impact. Methods: We used a transversal cohort study, with the recruitment of participants occurring from May 2007 to August 2008. Results: Thirty-five athletes with mean age of 22,9 years old (standard deviation=5.4) and 13.1 years (standard deviation=4.9) of sports practice were evaluated. The most common radiographic finding was tibial osteophytes at the anterior portion of ankle joint (60%). Conclusion: Radiographic changes can occur in professional soccer player’s ankles even without symptoms, and the tibial osteophytes at the anterior portion of the ankle joint is the main alteration. Keywords: Ankle/radiography; Athletic injuries; Sports medicine; Soccer; Osteophyte

Correspondência Otaviano de Oliveira Júnior Avenida do Contorno, 4.747, sala 704 – Serra CEP: 30110-921 – Belo Horizonte (MG), Brasil Fone: (31) 3283-9738; (31) 9216-9231 E-mail: ooliveirajr@hotmail.com Data de recebimento 27/08/2012 Data de aceite 31/10/2012

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Hospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Médico Ortopedista, Coordenador da Equipe de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Hospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Médico Ortopedista da Equipe de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Hospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Residente em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Hospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Mestre, Professor Auxiliar de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – FCMMG – Hospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG), Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: não há.


Impacto anterior em tornozelos de jogadores profissionais de futebol: avaliação radiográfica

INTRODUÇÃO O futebol, cada vez mais, tem se tornado um esporte po­­­ pular em vários países, mesmo naqueles sem tradição, sendo amplamente difundido no Brasil. Esta é uma tendência mundial, especialmente porque, para se jogar futebol, são necessários poucos recursos. Segundo dados da Fédéra­tion Internationale de Football Association (FIFA) há mais de 20 mil jogadores profissionais somente no Brasil. O esporte cresceu mundialmente a uma taxa de 10% ao ano no período de 1993 a 2003(1). As exigências físicas, no futebol atual, são cada vez maiores e os atletas trabalham em seus limites máximos, estando predispostos a lesões. Dessa forma a sobrecarga de treinamento e excesso de jogos tem demonstrado estatisticamente maior número e variados tipos de lesões(2). Veado et al.(3), motivados pelo excesso de indicação cirúrgica nos ombros, avaliaram 74 pacientes assintomáticos e encontraram alterações em 63% das radiografias e concluíram que muitos achados, ditos patológicos, podem ser identificados nas radiografias de ombros normais. A partir dessa avaliação realizada nos ombros e tentando fazer um paralelo com as alterações vistas comumente nos tornozelos de futebolistas, este estudo procurou identificar as principais alterações radiográficas nos tornozelos de atletas profissionais de futebol, em atividade regular e assintomáticos em relação ao tornozelo.

MÉTODOS Trata-se de um estudo de coorte transversal, cujo recrutamento de participantes ocorreu no período de maio de 2007 a agosto de 2008. Foram selecionados atletas de um time de futebol profissional da primeira divisão do campeo­nato brasileiro, junto ao Departamento Médico do Clube Atlético Mineiro, de Belo Horizonte, MG. O trabalho foi aprovado no comitê de ética da instituição. Os critérios de inclusão para esse estudo foram jogadores do gênero masculino, maiores de 18 anos, em atividade profissional, sendo todos federados à Confederação Brasileira de Futebol (CBF) e participando regularmente de jogos e treinamentos. Foram selecionados os atletas na ordem de procura cronológica ao departamento médico do clube e que, após a avaliação médica por outros motivos não relacionados às queixas nos tornozelos, compareceram a uma clínica de imagem para realização de outros exames. As queixas mais comuns eram de lesões musculares, que é a lesão mais comum no futebol (2).

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Não foram incluídos os atletas que relatavam dor, edema ou limitação funcional dos tornozelos na ocasião dos exames radiográficos e aqueles com passado cirúrgico ou de qualquer imobilização rígida dos membros inferiores. Os jogadores foram informados sobre a realização do tra­­­ balho e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os 35 atletas incluídos no estudo submeteram-se a anamnese, exame físico e radiografias dos tornozelos direito e esquerdo. Realizaram-se exames radiográficos com técnica digital, sempre na mesma clínica e por um único técnico em radiologia em três incidências: anteroposterior (AP), AP com 30º de rotação interna (AP verdadeiro) e perfil(4). As radiografias foram avaliadas por três examinadores independentes, com relação à presença ou ausência dos se­­­guintes aspectos: osteófito tibial anterior; osteófito talar anterior; calcificação medial, lateral ou posterior; lesão do dômus talar medial, central ou lateral; corpo livre articular; os trigonum; entesófito (esporão) plantar ou posterior do calcâneo; cistos ósseos; exostoses, além de eventuais achados dignos de nota. Para os casos discordantes à avaliação radiográfica entre os examinadores, houve discussão e consenso com relação à ausência ou à presença das lesões citadas. As informações obtidas foram armazenadas em banco de dados computadorizado, utilizando-se o software EpiData 3.1. Para as análises estatísticas, adotou-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 12.0 for Windows (SPSS Incorporation, Chicago, Illinois, USA, 2005). No estudo da ocorrência de osteófito tibial anterior, que foi a alteração radiográfica mais frequente, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher para a comparação com variáveis categóricas. Para a comparação com as variáveis contínuas, utilizou-se o teste t de Student. Em todas as análises, considerou-se o nível de 5% de significância (p<0,05)(5).

RESULTADOS Na Tabela 1 encontram-se detalhadas as características gerais dos 35 futebolistas do grupo em estudo. A média de idade dos atletas foi de 22,9 (desvio padrão=5,8) anos e o tempo médio de prática esportiva foi de 13,1 (desvio padrão=4,9) anos. A anamnese, observou que 22 atletas (62,9%) tinham dominância direita, 7 (20%) dominância esquerda e 6 (17,1%) ambidestros. Houve relato de ocorrência de contusão prévia em quatro atletas (11,4%), todas do lado esquerdo. Cinco jogadores (14,3%) apresentavam instabilidade lateral crônica funcional, sendo que, em três (8,6%), essa instabilidade foi bilateral. A entorse prévia isolada ocorreu em 23 atletas (65,7%). Apenas um apresentou instabilidade lateral crônica mecânica bilateral.


Oliveira Júnior O, Bertolini FM, Paiva AA, Braga CMM, Andrade LWN, Lasmar RCP

Tabela 1 - Caracterização da amostra: distribuição de frequências das características avaliadas em um grupo de 35 atletas profissionais de futebol Frequência

%

21

60,0

Destro

22

62,9

Canhoto

7

20,0

Ambidestro

6

17,1

23

65,7

Contusão prévia

4

11,4

Instabilidade lateral crônica funcional

5

14,3

1

2,9

Osteófito tibial anterior Dominância do chute

Entorse prévia isolada

Instabilidade lateral crônica mecânica

Média

DP

Idade

23,0

5,4

Tempo de prática esportiva (anos)

13,1

4,9

Fonte: Departamento Médico do Clube Atlético Mineiro, Belo Horizonte (MG). DP: desvio padrão.

Tabela 2 - Comparação das características avaliadas entre os grupos de atletas com e sem osteófito tibial anterior (n=35) Osteófito tibial anterior

Entorse prévia Contusão prévia

Não n (%)

Sim n (%)

Valor de p

7 (30,4)

16 (69,6)

0,153

3 (75)

1 (25)

0,279

11 (50)

11 (50)

Dominância do chute Destro Canhoto

1 (14,3)

6 (85,7)

Ambidestro

2 (33,3)

4 (66,7)

Neutra

6 (33,3)

11 (64,7)

Pronada

3 (42,9)

4 (57,1)

5 (45,5)

6 (54,5)

0,228

Tipo de pisada

Supinada

0,853

Média (DP) Média (DP) Idade

23,2 (5,0)

22,9 (5,8)

0,852

Tempo de prática esportiva (anos, %)

12,5 (4,6)

13,5 (5,2)

0,555

Fonte: Departamento Médico do Clube Atlético Mineiro, Belo Horizonte (MG). DP: desvio padrão.

Ao exame físico, notamos a ocorrência de pisada neutra em 17 indivíduos (48,6%), de pronada em 7 (20%) e de su­­­­ pinada em 11 atletas (31,4%). Na avaliação radiográfica dos tornozelos, a alteração mais frequente foi o osteófito tibial anterior, que ocorreu em 21 atletas (60%). O tornozelo direito foi acometido por osteófito tibial anterior em 15 atletas (42,9%), o esquerdo em 15 (42,9%), e a ocorrência foi bilateral em 9 (25,7%) casos. Na Tabela 2, observa-se que os cinco atletas com instabilidade lateral crônica funcional apresentavam também osteófito tibial anterior. Entretanto, essa associação mostrou-se

Figura 1 - Classificação do impacto do tornozelo, segundo Scranton e McDermott, dos 21 pacientes acometidos por osteófito tibial anterior. limítrofe (valor de p=0,069). O paciente que teve instabilidade lateral crônica mecânica bilateral também apresentou osteófito tibial anterior. O osteófito tibial anterior ocorreu em seis atletas canhotos (85,7%). Dezesseis atletas com osteófito tibial anterior relataram entorse prévia de tornozelo (69,5%). Observa-se, também, que 11 atletas (64,7%) classificados como tendo pisada neutra apresentavam osteófito tibial anterior. Deve-se ressaltar que nenhuma associação entre as variáveis descritas foi estatisticamente significativa (valor de p>0,05). A média de idade foi menor entre os que apresentavam osteófito tibial anterior, assim como o tempo de prática esportiva; entretanto, ambas as características não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos – com e sem osteófito tibial anterior. Os pacientes acometidos por osteófito tibial anterior foram classificados segundo Scranton e McDermott(6) e estão apresentados na figura 1. Dentre os tornozelos dos pacientes avaliados, 21% tinham impacto de grau I; 9% de grau II; 9% de grau III; e 1% de grau IV. Os outros achados radiográficos no tornozelo dos 35 atletas estudados, que ocorreram em menor frequência, foram: osteófito do tálus anterior em 7 atletas; calcificação medial em 14; os trigonum em 7. As demais alterações ocorreram em apenas um indivíduo: calcificação lateral, calcificação medial, esporão plantar do calcâneo, osteófito navicular dorsal, sinais sugestivos de barra társica subtalar, avulsão óssea, maléolo lateral distal e pseudoartrose da tuberosidade anterior do calcâneo.

DISCUSSÃO A síndrome de impacto anterior do tornozelo é de ocor­­­rência frequente na prática esportiva. A primeira descrição do “pinçamento anterior do tornozelo” é de Morris, em 1943(7). Todos seus casos envolvem pacientes que praticam esportes em que é necessária a flexão máxima do tornozelo. Este autor relacionou a sintomatologia de seus Rev ABTPé. 2012; 6(2): 111-6.

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Impacto anterior em tornozelos de jogadores profissionais de futebol: avaliação radiográfica

pacientes à presença, radiográfica e clínica, de osteófitos marginais da borda anterior da tíbia e do colo do tálus, que são interpretados como neoformações devidas à constante tração exercida na região de inserção da cápsula. Mc Murray, em 1950, chama o achado, de “tornozelo do atleta”(8). O´Donoghue, em 1957, alerta para uma causa de incapacitação no tornozelo devido a cristas osteocondrais formadas em um local imediatamente proximal ao lábio anterior da superfície articular distal da tíbia e na área oposta à superfície dorsal do colo do tálus. Segundo O´Donoghue, tais lesões são causadas por trauma direto durante excessiva dorsoflexão do tornozelo, em que o colo do tálus é forçado contra a tíbia. Traumas menores de repetição fazem as cristas aumentarem de tamanho, facilitando a ocorrência de colisão entre o tálus e a tíbia(9). A tração recorrente na cápsula articular durante a flexão plantar máxima(10-12) e o dano direto na borda anterior da cartilagem articular do tornozelo, associados a microtraumas de repetição(13-16), são outras hipóteses etiológicas. Niek van dijk et al. concluem, em um estudo com atletas profissionais de futebol, que o dano direto à borda anterior da cartilagem do tornozelo, associado a microtraumas de repetição, é uma hipótese etiológica mais plausível do que a hiperflexão plantar do tornozelo(17). O quadro clínico clássico caracteriza-se pela queixa de dor contínua no tornozelo, que aumenta durante a dorsoflexão excessiva. O exame revela sensibilidade na parte anterolateral do tornozelo, ao ocorrer dorsoflexão ou flexão plantar intensas(6). Scranton e McDermott classificaram os esporões do tornozelo de acordo com seu tamanho e grau de envolvimento articular (Figura 2), demonstram que o tra­­­ tamento e a recuperação se correlacionavam com o grau(18). O presente trabalho identifica e quantifica as principais alterações radiográficas em tornozelos de atletas profissionais de futebol, demonstrando que tais lesões podem ocorrer sem sintomas. São também avaliadas as relações entre a presença radiográfica do osteófito tibial anterior (alteração mais frequente) e a instabilidade lateral do tornozelo, história prévia de entorse isolada, contusões nos tornozelos direito e esquerdo, idade, tempo de profissão, lado dominante do chute, posição do atleta em campo, raça e tipo de pisada (neutra, pronada ou supinada), além de verificar outros achados radiográficos presentes. A instabilidade funcional do tornozelo é aquela que o paciente refere sensação de falseio, porém o tornozelo é estável clinicamente. A instabilidade mecânica refere-se à um tornozelo com mobilidade além dos limites fisiológicos e que apresentam teste da gaveta anterior do tornozelo e/ou teste talar tilt presente(20).

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A

Grau I

B

Grau II

C

Grau III

D

Grau IV

Figura 2 - Classificação de Scranton e McDermott para impacto anterior do tornozelo. Utiliza-se os achados radiográficos segundo a classifi­ cação de Scranton e McDermott(6) para impacto anterior do tornozelo, sendo o grau I o impacto sinovial, com radiografias demonstrando osteófito com até 3mm (Figura 2A); o grau II apresenta exostose de reação osteocondral, com radiografias mostrando osteófito com mais de 3mm e não sendo observado esporão talar (Figura 2B); o grau III tem osteófito tibial grave, com ou sem fragmentação, e com um esporão secundário no dorso do tálus, frequentemente com fragmentação dos osteófitos (Figura 2C); o grau IV mostra destruição osteoartrósica talocrural generalizada, com radiografias sugerindo alterações osteoartrósicas degenerativas medial, lateral ou posteriormente (Figura 2D). Verifica-se que o osteófito tibial anterior é o achado radiográfico mais prevalente, ocorrendo em 60% dos atletas avaliados. Esse achado está de acordo com os trabalhos de Massada(12) e de Cheng e Ferkel(21), que também observaram esporão tibial anterior em 60% dos futebolistas profissionais avaliados. Segundo os achados do presente trabalho, a imagem do osteófito tibial anterior é mais frequente em atacantes, com prevalência de 31,4%. Todos os jogadores que apre-


Oliveira Júnior O, Bertolini FM, Paiva AA, Braga CMM, Andrade LWN, Lasmar RCP

sentavam instabilidade lateral crônica funcional tem também impacto anterior do tornozelo. Entretanto, essa associação mostra-se limítrofe (valor p=0,069). No paciente que apresenta instabilidade lateral crônica mecânica, observa-se também osteófito tibial anterior. A prevalência de impacto anterior do tornozelo é maior entre os canhotos (85,7%) e entre os que tiveram entorse prévia (69,5%). Os indivíduos da raça faioderma apresentam impacto em 66,7% dos casos. Quanto ao tipo de pisada, o osteófito tibial anterior ocorreu em 64,7% dos indivíduos que possuem pisada neutra. Deve-se ressaltar que nenhuma associação foi estatisticamente significativa (valor p>0,05). A média de idade dos atletas foi menor entre os com impacto anterior, assim como o tempo de prática esportiva. Entretanto, ambas as características não apresentam diferenças significativas entre os dois grupos. A prevalência de osteófito tibial direito não tem associação com a dominância do pé (valor p>0,05), entretanto a prevalência de osteófito tibial anterior esquerdo tem associação com a dominância do pé (valor p=0,03), sendo mais frequente entre os canhotos (85,7%). Acredita-se que

esse resultado seja um viés do estudo, relativo à pequena amostragem de jogadores canhotos. Os autores acreditam que a simples presença de alterações radiográficas nos tornozelos de jogadores de futebol profissional não justifica sintomas dolorosos, uma vez que esses achados ocorrem na maioria desse grupo, o que também confirmado por outros autores(12,21). Outras lesões associadas devem ser investigadas quando esses atletas apre­­­­ sentarem queixas de dor no tornozelo, principalmente a instabilidade do complexo ligamentar anterolateral. A literatura não descreve a frequência em que ocorrem os demais achados radiográficos descritos em tornozelos de atletas profissionais de futebol ou de outros esportes, sintomáticos ou assintomáticos.

CONCLUSÃO Concluimos que o osteófito tibial anterior foi a alteração radiográfica mais frequente em tornozelos de jogadores de futebol profissional, ocorrendo em 60% dos atletas assintomáticos.

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Impacto anterior em tornozelos de jogadores profissionais de futebol: avaliação radiográfica

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Relato de Caso

Tratamento artroscópico das fraturas intra-articulares do calcâneo: relato de caso e revisão da literatura Arthroscopic treatment of intraarticular calcaneous fractures: case report and literature review Daniel Baumfeld1, Caio Nery2, Benjamin Dutra Macedo1, Fernando Cepolina Raduan3, Thiago Alexandre Alves Silva4, Guilherme Moreira de Abreu-e-Silva5, Robinson Esteves Santos Pires6

Resumo O tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo possui extenso relato na literatura e o padrão-ouro é a redução aberta e fixação interna das fraturas intra-articulares desviadas. A maior preocupação, após a redução aberta e a fixação interna, é o desenvolvimento de necrose de pele, hematomas e infecções. O tratamento percutâneo assistido por artroscopia para as fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo foi desenvolvido para garantir a redução anatômica dos fragmentos, com mínima manipulação dos tecidos moles adjacentes, em pacientes selecionados. O objetivo deste estudo foi demonstrar a utilização da técnica percutânea assistida por artroscopia no tratamento de paciente vítima de fratura intra-articular do calcâneo do tipo Sanders IIA e apresentar uma revisão da literatura. O escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society para o retropé esquerdo aos 6 meses de pós-operatório foi de 90 pontos e, aos 9 meses, de 96 pontos. Não houve complicações com o ferimento operatório e todos os parâmetros radiológicos normais foram restabelecidos. Tratamento percutâneo com auxílio artroscópico das fraturas intra-articulares e desviadas do calcâneo, em pacientes bem selecionados, é eficaz e conduz a bons resultados pós-ope­ ratórios com baixo índice de complicações. Descritores: Calcâneo/lesões; Artroscopia; Fraturas intra-articulares/cirurgia; Relatos de casos

Abstract The treatment of intra-articular calcaneal fractures has extensive report in the literature and the gold standard is open reduction and internal fixation of deviated intra-articular fratures. The concern after open reduction and internal fixation is the development of skin necrosis, hematoma and infection. Percutaneous treatment assisted by arthroscopy for intra-articular fractures was developed to ensure anatomical reduction of the fragments with minimal manipulation of the soft tissues. The objective of this study was to demonstrate the use of percutaneous technique assisted by arthroscopy in treating a patient victim of in­tra-ar­­ticular fracture of the calcaneus Sanders type IIA, and to present a literature review. The da American Orthopaedic Foot and Ankle Society hindfoot score postoperatively at 6 months was 90 points and at the 9th months was 96 points. There were no complications

Correspondência Daniel Baumfeld Avenida do Contorno, 5.351, sala 205 – Funcionários CEP: 30170-131 – Belo Horizonte (MG), Brasil Fone: (31) 3514-7137 e (31) 3514-7168 E-mail: danielbaumfeld@gmail.com Data de recebimento 17/09/12 Data de aceite 09/10/2012

Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Membro do Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte (MG), Brasil. Livre-docente, Professor Associado e Chefe da Disciplina de Ortopedia; Integrante do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 3 Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 4 R4 de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo, Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte (MG), Brasil; Hospital Madre Teresa – Belo Ho­­­ rizonte (MG), Brasil. 5 Especialista em Cirurgia de Joelho, Membro do Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte (MG), Brasil. 6 Especialista em Cirurgia do Trauma, Membro do Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 2


Tratamento artroscópico das fraturas intra-articulares do calcâneo: relato de caso e revisão da literatura

related to the treatment and all radiological parameters were restored. Percutaneous treatment of intra-articular fractures of the calcaneus assited with arthroscopic reduction, in well-selected patients, is an effective treatment and leads to good postoperative results with low complication rates. Keywords: Calcaneus/injuries; Arthroscopy; Intra-articular fractures; Case reports

INTRODUÇÃO As fraturas do calcâneo estão entre as mais desafiadoras para o cirurgião ortopedista(1,2). Elas representam aproximadamente 2% de todas as fraturas do corpo, sendo as fraturas intra-articulares 60 a 75% dessas lesões(1). Frequentemente, essas fraturas acometem pacientes do gênero masculino em idade produtiva, o que gera grande impacto econômico e social(3,4). Segundo alguns autores, esses pacientes podem permanecer incapacitados para suas atividades laborativas por até 3 anos após a lesão(5) O tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo possui extenso relato na literatura e o padrão-ouro é a redu­­ ção aberta e fixação interna das fraturas intra-articulares desviadas(1,6,7). Embora a evolução das técnicas cirúrgicas tenha melhorado o resultado do tratamento desses pacientes, ainda há controvérsia quanto à classificação, ao tratamento, à técnica operatória e ao manejo pós-operatório(6,8). A maioria das técnicas cirúrgicas empregadas apresenta uma curva de aprendizado longa e é complexa até mesmo para os cirurgiões mais experientes(1). A maior preocupação após a redução aberta e fixação interna para as fraturas do calcâneo é o desenvolvimento de necrose de pele, hematomas e infecções que ocorrem devido à frágil cobertura cutânea, especialmente em sua porção lateral. A incidência de necrose de pele varia entre 2 e 11% e a infecção de partes moles de 1,3 a 7% com o acesso lateral estendido(9). Existem evidências científicas de que a restauração da forma do calcâneo, aliada à restauração da congruência articular está associada a maiores escores funcionais e a menor incidência de artrose subtalar(10,11). Os métodos minimamente invasivos, com auxílio do fluo­­­roscópio, para o tratamento das fraturas do calcâneo, diminuem as complicações pós-operatórias, mas podem levar a reduções insuficientes da faceta posterior, fato que predispõe à maior incidência de artrose subtalar(12,13). O tratamento percutâneo assistido por artroscopia para as fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo foi desenvolvido para garantir a redução anatômica dos fragmentos, com mínima manipulação dos tecidos moles adjacentes, em pacientes selecionados(12,13). Estudos recentes mostraram bons resultados com a utilização de abordagem percutânea assistida por artroscopia

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para a região da subtalar para tratamento de alguns padrões de fraturas intra-articulares do calcâneo(12,13). Os autores observaram bons resultados funcionais (escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society - AOFAS), bom alinhamento radiológico e menores complicações pós-operatórias (necrose e infecção)(14). O objetivo deste estudo foi demonstrar a utilização da técnica percutânea assistida por artroscopia no tratamento de um paciente vítima de fratura intra-articular do calcâneo do tipo Sanders IIA bem como apresentar uma revisão da literatura.

RELATO DE CASO Paciente de 44 anos, do gênero masculino, vítima de queda de andaime com trauma axial nos dois membros in­­­feriores. No atendimento inicial, o paciente apresentava aumento de volume local, sendo sua lesão de partes moles grau I de acordo com a classificação de Tscherne e Oestern(15). Foram obtidas as radiografias padronizadas para o trauma do pé e tornozelo (anteroposterior, lateral e oblíqua), além da radiografia axial de calcâneo, quando se comprovaram fraturas intra-articulares de ambos os calcâneos. Apenas a fratura do calcâneo esquerdo apresentava desvio dos fragmentos, embora sem alargamento do corpo ou varismo da tuberosidade posterior (Figura 1). Em seguida, o paciente foi imobilizado com tala gessada posterior, e foi realizada a tomografia computadorizada para estudo do traço intra-articular. Usando a sistemática proposta por Sanders(7), as fraturas foram classificadas como tipo IIA à esquerda e tipo I à direita (Figura 2).

Técnica cirúrgica Sob efeito de bloqueio anestésico regional (raquiano) complementado com sedação, o paciente foi posicionado em decúbito lateral direito e foram realizados dois portais artroscópicos laterais para a articulação subtalar esquerda: anterior e posterior. Foi utilizado o artroscópio de 2,7mm e angulação de 30º. Após a realização de inventário articular, com remoção de hematomas e fragmentos livres, visualizou-se um traço fraturário vertical na porção lateral da faceta posterior (Figura 3).


Baumfeld D, Nery C, Macedo BD, Raduan FC, Silva TAA, Abreu-e-Silva GM, Pires RES

A redução foi obtida percutaneamente com auxílio de fio de Steinman 2.0, sob a orientação da visão artroscópica. A redução foi estabilizada provisoriamente com 3 fios de Kirschner colocados através da pele, também sob visão artroscópica combinada à visão fluoroscópica (Figura 4). Uma vez confirmada a redução da fratura, foi realizada a osteossíntese dos fragmentos com três parafusos canulados de pequenos fragmentos (3,5mm), inseridos percutaneamente (Figura 5). As pequenas incisões cutâneas usadas como portais ou passagem para os parafusos foram suturadas e não foi usado qualquer tipo de drenagem do foco de fratura (Figura 6). O paciente foi imobilizado por 2 semanas em tala suropodálica posterior para controle da dor e do edema; após, iniciou-se a mobilização passiva e ativa assistida, sem descarga de peso por 8 semanas.

Houve boa evolução das partes moles, sem sinais de necrose de pele ou infecção dos tecidos adjacentes. A fratura do calcâneo direito foi tratada conservadoramente e o protocolo de cuidados e a reabilitação seguiram o mesmo programa.

Figura 4 - Visualização artroscópica da redução anatômica obtida.

Figura 1 - Radiografias pré-operatórias nas incidências axial posterior e lateral do calcâneo esquerdo.

Figura 5 - Fixação percutânea provisória, com fios de Kirschner, que determinam a orientação dos parafusos canulados que fixarão os fragmentos de forma definitiva.

Figura 2 - Tomografia pré-operatória dos calcâneos no plano coronal e do calcâneo esquerdo no plano sagital.

Figura 3 - Visualização artroscópica do traço fraturário intra-articular principal e do desvio entre os fragmentos.

Figura 6 - Ao final do ato operatório, as pequenas incisões cutâneas recebem suturas simples. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 117-21.

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Tratamento artroscópico das fraturas intra-articulares do calcâneo: relato de caso e revisão da literatura

Figura 7 - Radiografias pós-operatórias demonstrando a fixação e a redução da faceta posterior nas incidências axial posterior e lateral.

O escore AOFAS para o retropé esquerdo aos 6 meses de pós-operatório foi de 90 pontos e, aos 9 meses, de 96 pontos. Não houve complicações com o ferimento operatório e todos os parâmetros radiológicos normais foram restabelecidos (Figura 7). Aos 6 meses de pós-operatório, o paciente já havia retornado às suas atividades laborativas. A recuperação funcional foi bastante favorável e, em avaliação realizada aos 17 meses após a cirurgia, não foram detectadas evidências clínicas ou radiográficas de artrose subtalar.

DISCUSSÃO As complicações de pele, incluindo necrose, e a infecção de partes moles, são as principais preocupações no tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo(16). O envelope de partes moles é vulnerável especialmente na porção lateral do calcâneo, a qual é comumente exposta durante o procedimento cirúrgico(17,18). Ebraheim et al.(12) descreveram a abordagem minimamente invasiva com acesso ao “seio do tarso” e fixação interna mínima para fraturas selecionadas que acometem a faceta posterior do calcâneo. Entretanto, a taxa de complicações de partes moles (9,2%), como a tendinite dos fibulares, síndrome do túnel do tarso e síndrome compartimental, mostraram-se similares àquelas observadas com o uso do acesso lateral estendido.

120

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 117-21.

O tratamento das fraturas intra-articulares pelo acesso de Gallie, conforme publicado por Park(13) em um relato de 103 pacientes, demostrou boa visualização à faceta posterior com boa redução intra-operatória, mas com 4% de deiscência de ferida e redução inadequada em 6 casos. A redução fechada das fraturas intra-articulares do calcâneo eleva o risco de redução inadequada da superfície articular, piorando o prognóstico a longo prazo dessas fraturas. Estudos biomecânicos mostram que desvios de 1 a 2mm da superfície articular da faceta posterior podem gerar alterações na distribuição de carga, levando à artrose pós-traumática precoce(1,6). Esses desvios dificilmente são observados durante o ato cirúrgico devido à baixa sensibilidade do controle fluoroscópico aliada à redução indireta. A artroscopia da articulação subtalar foi inicialmente descrita por Parisien e Vangsness(19) em um estudo em cadáver, no qual os portais foram estabelecidos. Atualmente, a artroscopia dessa articulação é utilizada para o tratamento de síndrome do seio do tarso, instabilidade subtalar, remoção de corpos livres e os trigonum, artrodese subtalar in situ e, recentemente, para o tratamento das fraturas do calcâneo previamente selecionadas(17). O método de tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo com redução percutânea assistida com artroscopia da articulação subtalar foi desenvolvido para combinar as vantagens da cirurgia minimamente invasiva com redução anatômica da faceta posterior. Sua melhor indicação é para as fraturas do tipo IIA e IIB de Sanders. Também recomenda-se que não haja alargamento significativo do calcâneo e varismo superior a 5o. Os estudos preliminares mostraram bons resultados após 1 ano de cirurgia, sem a presença de complicações de tecidos moles. Além disso, acredita-se que a técnica percutânea minimiza a formação de cicatrizes articulares, o que poderia reduzir a rigidez pós-operatória(17,19,20). A partir dos dados coletados da literatura e da observa­ ção deste caso relatado, pode-se considerar que o tratamen­to percutâneo com auxílio artroscópico das fraturas intra-articulares e desviadas do calcâneo, em pacientes bem selecionados, é compatível com os outros resultados presentes na literatura e conduz a bons resultados pós-operatórios com baixo índice de complicações.


Baumfeld D, Nery C, Macedo BD, Raduan FC, Silva TAA, Abreu-e-Silva GM, Pires RES

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Relato de Caso

Tuberculose no pé: evolução clínica no retardo do diagnóstico e tratamento Foot tuberculosis: clinical evolution in delay treatment and diagnosis Eduardo Pedrini Cruz1, Leandro Marcantonio Camargo2, Antonio Kim2, Andre Bergamaschi Demore3

Resumo A tuberculose óssea costuma ser infrequente em articulações periféricas. Além disso, nessas articulações, ela se apresenta na forma paucicelular. Muitas vezes, seu diagnóstico é de difícil detecção e acaba sendo negligenciado, acarretando sequelas importantes para os pacientes. O presente relato de caso teve como objetivo alertar sobre a importância do diagnóstico precoce e mostrar a evolução natural dessa infecção no retropé sem tratamento adequado. Descritores: Tuberculose osteoarticular/diagnóstico; Tuberculose osteoarticular/terapia; Pé/patologia; Relatos de casos

Abstract The tuberculosis is usually infrequent in peripheral joints. Furthermore, in these joints, this infection is paucicelular. Sometimes the diagnosis is hard to take and often neglected leading to important consequences to patience. This case report aimed to alert the importance of early diagnosis and show the natural evolution of this infection in the hindfoot. Keywords: Tuberculosis, osteoarticular/diagnosis; Tuberculosis, osteoarticular/therapy Foot/ pathology; Case reports

Correspondência Eduardo Pedrini Cruz Rua Otavio Dutra 164/302 – Joinville (SC), Brasil 90810-230 Fone: (51) 8222-0103 E-mail: pedrinicruz@gmail.com Data de recebimento 21/05/2012 Data de aceite 08/10/2012

Médico Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT – e da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Pé e Tornozelo. – Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville- IOT – Joinville (SC) Brasil 2 Médico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville – IOT – Joinville (SC), Brasil. 3 Médico Assistente de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville – IOT – Joinville (SC), Brasil. 1


Cruz EP, Camargo LM, Kim A, Demore AB

INTRODUÇÃO A tuberculose isolada no pé é uma manifestação rara da doença. Os sintomas são inespecíficos, assim como os exames complementares. Dessa forma, há um atraso para o início do tratamento(1). Estima-se que cerca de 1 a 3% de todos os casos de infecção pela tuberculose acomete ossos e/ou articulações e cerca de 10% da tuberculose osteoarticular envolvam o pé(1,2). A coluna e o quadril são os locais mais acometidos, o que acarreta diagnóstico mais rápido nessas regiões. Em relação à tuberculose no pé, qualquer articulação pode ser acometida, sendo mais comum no mediopé. Cabe ressaltar, também, que a síndrome da imunodeficiência adquirida modificou a apresentação dessa doença, com manifestação clínica sortida(2,3). Os autores desconhecem relatos na literatura brasileira sobre a tuberculose no pé como primeira manifestação da doença. O objetivo deste relato de caso foi alertar sobre a importância do diagnóstico precoce, para se instituir tratamento adequado em fase inicial e mostrar a evolução natural da doença não tratada.

Relato de caso RJ, gênero masculino, 52 anos, branco, casado, natural e residente de Joinville (SC). Paciente procurou a emergência por trauma em dorso do pé esquerdo causado pela queda de lajota há 3 dias, com queixa principal de dor. À inspeção, observavam-se edema e eritema sem lesão ou perda da integridade da pele. O paciente apresentava, como história mórbida pregressa, artrite gotosa, já tendo três episódios de crises de gota, no joelho direito, do pé e tornozelo esquerdo, em que realizou tratamento adequado com sucesso na ocasião. Além disso, referia tabagismo por 17 anos, 1 carteira por dia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) tratada com dieta. Negava diabetes mellitus (DM), imunodeficiência ou outras afecções. As radiografias iniciais não mostravam alterações significativas ou dignas de nota. O paciente foi imobilizado por 7 dias, com tala gessada baixa, para analgesia. Retornou à consulta com piora da dor, edema e hiperemia no pé. Devido ao histórico de gota, iniciou-se tratamento sintomático para gota e o paciente foi encaminhado ao reumatologista, para avaliação e acompanhamento. O reumatologista realizou diagnóstico de artrite gotosa e passou a fazer o tratamento e o acompanhamento do paciente. Ao contrário dos outros episódios que tivera de gota, o paciente permanecia sem melhora do quadro clínico. Os exames laboratoriais de 4 meses após o início do quadro apresentavam leucocitose leve, sem desvio à esquerda, áci-

do úrico ao redor de 7 mg/dL, PCR e VHS moderadamente elevados. Cerca de 8 meses depois do início do quadro, teve início de fístula no retropé. Foi internado por três vezes para realizar desbridamento e biópsias, sem resultados conclusivos quanto à artrite gotosa ou a outras infecções ou doen­­­­­­­­­ças. A primeira cirurgia para desbridamento foi realizada cerca de 1 ano depois do início dos sintomas, fase em que o paciente já apresentava fístulas ativas no pé, tendo chegado a um total de nove fístulas. Foi realizada nova biópsia, que teve resultado inespecífico e ausência de critérios para diagnóstico de gota. A última biópsia foi positiva para tuberculose, cerca de 3 anos após início dos sintomas. Dessa forma, o paciente foi encaminhado para equipe de infectologia, sendo iniciado o tratamento medicamentoso para tuberculose. Foram realizados exames complementares, que foram negativos para infecção pulmonar ativa ou residual, ou em qualquer outro segmento do corpo. Após 5 meses de tratamento medicamentoso, ocorreu fechamento total das fístulas. Não houve recidiva de lesões. Atualmente, deambula sem auxílio de muletas, sem dor porém com limitação funcional do pé esquerdo, decorrente da destruição articular secundária à infecção. As figuras 1 a 5 representam a evolução do quadro. A figura 1 apresenta radiografias inicias, realizadas em maio de 2008. A figura 2 são radiografias de maio de 2011, após 2 anos de evolução. A figura 3 mostra ressonância magnética após 2 anos de evolução da doença. A figura 4 é a imagem clínica do paciente em estágio final do tratamento. A figura 5 mostra o arco de movimento do pé no término do tratamento.

A

B

Figura 1 - Radiografias iniciais de pé no mês de maio de 2008. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 122-5.

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Tuberculose no pé: evolução clínica no retardo do diagnóstico e tratamento

DISCUSSÃO

A

B

C

Figura 2 - Radiografia realizada 2 anos depois, em maio de 2011.

A

B

Figura 3 - Ressonância magnética realizada em 2011.

A

B

C Figura 4 - Imagem clínica final do tratamento medicamentoso.

A Figura 5 - Arco de movimento residual.

124

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 122-5.

B

O Brasil encontra-se entre os 22 países que contribuem com 90% das infecções por tuberculose no mundo. Embora tenha havido queda na incidência de tuberculose, esta ainda tem alta prevalência na sociedade(4). A tuberculose no pé é descrita, na literatura, como uma doença que pode mimetizar quadros de infecção piogênica, amiloidose, tumores ósseos ou diversos processos inflamatórios e doenças reumatológicas(5). Os locais mais frequentemente acometidos no pé são o retropé e o mediopé, sendo o antepé citado em menor frequência(5,6). Os exames laboratoriais e de imagem são inespecíficos. Os exames de imagens mais utilizados são radiografias e ressonância magnética. O padrão mais comumente encontrado é da osteoporose difusa periférica. A preservação do espaço articular geralmente ocorre nos estágios iniciais. A tríade de Phemister consiste em osteoporose periarticular, erosões marginais e redução do espaço articular(2). A tuberculose extrapulmonar é paucicelular e, geralmente, é necessária mais de uma biópsia para se realizar o diagnóstico. Dessa forma, a pesquisa diagnóstica deve ser procurada quando há suspeita clínica, mesmo quando há resultados anteriores negativos para a doença(4). O tratamento, fundamentalmente, é medicamentoso, sen­­­­­­­ do necessária a intervenção cirúrgica em alguns casos. O se­­­­ guimento do paciente é realizado com exames laboratoriais e radiográficos seriados. No relato de caso aqui descrito, após o início da medicação não foi necessária intervenção cirúrgica. Após o término do tratamento medicamentoso, deve ser discutido com o paciente sobre sua provável sequela da infecção e as opções terapêuticas para melhoria da função do membro acometido. A tuberculose óssea deve ser pensada como diagnóstico diferencial em manifestações clínicas insidiosas que não melhoram com tratamento proposto. Dessa forma, a solicitação de exames adequados e a persistência para pesquisa da tuberculose devem ser mantidas, principalmente quando há suspeita clínica. O diagnóstico precoce, com a instituição imediata do tratamento, pode prevenir ou reduzir sequelas importantes da doença.


Cruz EP, Camargo LM, Kim A, Demore AB

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Dalcin PTR, et al. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;35(10): 1018-48. 5. Choi WJ, Han SH, Joo JH, Kim BS, Lee JW. Diagnostic dilemma of tuberculosis in the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2008;29(7): 711-5. 6. Dhillon MS, Nagi ON. Tuberculosis of the foot and ankle. Clin Orthop Relat Res. 2002;(398):107-13.

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 122-5.

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Relato de Caso

Terapia por ondas de choque no pé diabético Shockwave therapy on diabetic foot Paulo Roberto Dias dos Santos¹, Marco Antonio Guedes², Zaide Silva Frazão³, Marcelo Buratini4, Flavio Faloppa5

Resumo As feridas crônicas dos pés diabéticos são responsáveis por complicações graves, levando, muitas vezes, a amputações dos membros inferiores. Seu tratamento é individualizado e seus custos socioeconômicos são elevados. Vários tratamentos buscam a cicatrização plena das feridas, mas, geralmente, com extrema dificuldade. Uma nova forma de estimular o fechamento das feridas com o uso da terapia por ondas de choque está sendo investigada. Os resultados do tratamento são apresentados e propõem-se novos estudos para validação do método. Descritores: Diabetes mellitus; Litotripsia; Cicatrização; Relatos de casos

Abstract Wounds chronic of diabetic foot are responsible for severe complications often leading to amputations of limbs. Treatment is individualized and has high socioeconomic costs. Several treatments attempt to obtain the complete healing of wounds, but usually with extreme difficulty. A new way of encouraging the closure of wounds with the use of extracorporeal shock wave therapy is being investigated. We present some results of treatment and propose new studies for validation of the method. Keywords: Diabetes mellitus; Lithotripsy; Wound healing; Case reports

Correspondência Paulo Roberto Dias dos Santos Rua Monte Alegre, 428, conj. 56 – Perdizes CEP: 05014 -000 – São Paulo (SP), Brasil Fone: (11) 99161-6301 E-mail: prds@uol.com.br Data de recebimento: 24/09/2012 Data de aceite: 07/10/2012

3 4

Doutor em Ciências do DOT pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Médico Ortopedista do Centro Marian Weiss – São Paulo (SP), Brasil. Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Chefe do Serviço de Interconsultas da Infectologia do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 5 Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. 1 2


Santos PRD, Guedes MA, Frazão ZS, Buratini M, Faloppa F

INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial da Saúde, existem cerca de 346 milhões de pessoas portadoras de diabetes mellitus em todo o mundo, sendo as complicações dessa doença responsáveis por alto índice de mortalidade e elevados custos socioeconômicos. Dentre as complicações, as úlceras crônicas nos pés diabéticos são um desafio, sendo o processo de cicatrização, muitas vezes, difícil e demorado, quando não levando à amputação e à morte do paciente. As feridas dos pés diabéticos podem ser neuropáticas, isquêmicas ou mistas (neuroisquêmicas)(1). As alternativas de tratamento incluem o uso correto de calçados especiais para diminuir a pressão nas áreas de atrito, a aplicação de diversos curativos (hidrogel, carvão ativado etc.), gesso de contato total, câmara hiperbárica, cirurgias de revascularização e de enxerto de tecidos, entre outras. A litotripsia, procedimento utilizado em medicina há mais de 30 anos, vem sendo estudada como um eficiente estímulo na regeneração de tecidos em humanos. Também conhecida como terapia por ondas de choque, do inglês extracorporeal shockwave therapy (ESWT), é caracterizada como oscilações de pressão que se propagam em três dimensões em curto período de tempo, com uma fase de tensão seguida de uma fase negativa, geradas por equipamentos específicos(2). Sabe-se que a aplicação de estímulos físicos nos tecidos vivos, pelo fenômeno de mecanotransdução, ou seja, um estímulo mecânico induzindo uma resposta bioquímica celular(3) produz efeitos importantes, como a neoangiogenese, que leva a um maior suprimento sanguíneo e, por mecanismos ainda não bem esclarecidos, estimula a regeneração tecidual(4-7). Estudos iniciais, como o de Schaden et al.(8) e outros(9,10), mostraram que as ondas de choque estimulam a cicatrização de vários tipos de feridas de pele, como queimaduras, feridas pós-traumáticas, úlceras vasculares. Wang et al. analisaram os efeitos das ondas de choque, comparados aos da oxigenoterapia hiperbárica, no tratamento de feridas de pés diabéticos, e encontraram maior efeito de angiogenese e de reparação tecidual nos pacientes submetidos ao tratamento do primeiro tipo(11,12). Desde 2005, observamos os efeitos das ondas de choque nas feridas crônicas da pele, em especial nos pacientes com úlceras de difícil cicatrização. Nosso protocolo de tratamento consiste na utilização de um gerador de ondas de choque eletro-hidráulico com sistema desfocado (EvotronSwi­Tech), com frequência de 1 sessão a cada 1 ou 2 semanas, om energia de 0,028mJ/mm², 100 impulsos por cm², sem uso de anestesia. Os cuidados com a ferida no intervalo das aplicações são somente limpeza diária com soro fisiológico e curativo oclusivo. Utilizamos a Classificação de Feridas da Universidade do Texas(13), que avalia a profundidade da lesão, e a presença de infecção e de isquemia, e relaciona

com as estruturas lesadas, dividindo-as em estágios e graus segundo a gravidade da lesão:

Estágios - Estágio A: sem infecção ou isquemia; - Estágio B: infecção presente; - Estágio C: isquemia presente; - Estágio D: infecção e isquemia presente.

Graus - Grau 0: ferida epitelizada; - Grau 1: ferida superficial; - Grau 2: ferida expõe o tendão ou cápsula; - Grau 3: ferida expõe o osso ou articulação.

MÉTODOS Após limpeza da ferida e através do desbridamento do tecido desvitalizado protegemos a ferida com película de filme de polietileno e colocamos gel condutor (Figura 1). O apli­­­ cador é direcionado para as bordas e internamente à ferida.

RELATO DE CASOS Todos os pacientes eram tratados em Regime Ambu­ latorial, e realizando tratamento convencional há pelo menos 3 meses e que não apresentavam evolução favorável de cicatrização.

Caso 1 Paciente do gênero masculino, 68 anos de idade, portador de diabetes mellitus tipo 2, úlcera neuropática classificada como C2 (Figuras 2 e 3). Estava em tratamento há 7 meses,com restrição da deambulação e sem melhora.

Figura 1 - Aplicação de ondas de choque. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 126-30.

127


Terapia por ondas de choque no pé diabético

Os curativos diários foram realizados somente com soro fisiológico.

Caso 2

Realizaram-se curativos diários com soro fisiológico, sendo mantida a deambulação.

Caso 3

Paciente do gênero feminino, 69 anos de idade, portadora de diabetes mellitus do tipo 2, pé de Charcot, com úlcera na região maleolar lateral do tornozelo direito em tratamento há 1 ano, classificada como C1 (Figuras 4 e 5). Deambuladora.

Figura 2 - Aspecto da úlcera de 4cm na face medial do antepé.

Paciente do gênero feminino, 60 anos de idade, portadora de diabetes mellitus do tipo 2 (Figura 6). Submetida a fasciotomias dorsal e plantar do pé por infecção e a dez sessões de câmara hiperbárica (Figuras 7 e 8).

4 de janeiro de 2006

Figura 5 - Evolução favorável após quatro sessões (quinzenais) de ondas de choque.

Figura 3 - Evolução da cicatrização da úlcera após três sessões (quinzenais) de ondas de choque.

Figura 6 - Exposição do tendão externsor do 4PDD e fasciotomias.

9 de novembro de 2005.

Figura 4 - Úlcera na região maleolar lateral do tornozelo com 3cm de comprimento.

128

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 126-30.

Figura 7 - Aspecto das lesões dorsais do pé após duas sessões semanais de ondas de choque.


Santos PRD, Guedes MA, Frazão ZS, Buratini M, Faloppa F

Caso 4 Paciente do gênero feminino, 84 anos de idade, portadora de diabetes mellitus do tipo 2, ferida neuropática há 4 meses e classificada como C2 (Figuras 9 a 11).

Figura 11 - Fechamento da ferida.

DISCUSSÃO Figura 8 - Aspecto das lesões plantares após duas sessões de ondas de choque.

Figura 9 - Ferida no um terço distal posterior da perna direita.

Figura 10 - Sequência mostra cicatrização progressiva da ferida após nove sessões (quinzenais) de onda de choque. Curativos diários com soro fisiológico e mantido a deambulação.

Há 30 anos, a terapia por ondas de choque é utilizada no tratamento de pacientes com cálculos renais e, há pelo menos 2 décadas, em algumas indicações ortopédicas. O estímulo nos casos de retardo de consolidação nas entesopatias crônicas, na fascite plantar, epi­­­condilite do cotovelo e tendinite calcárea do ombro, são indicações habituais. Recentemente vários autores(9-11) descreveram bons resultados no tratamento de feridas crônicas de pele, em especial em portadores de diabetes mellitus. Os casos apresentados neste artigo são de portadores de diabetes mellitus do tipo 2, com úlceras nos pés, e um caso pós-cirúrgico. Todos evo­ luíram para a cicatrização das feridas após o tratamento por ondas de choque. Não foram utilizados quaisquer outras formas de curativos ou cicatrizantes durante todo o processo de tratamento. Os pacientes toleraram bem as aplicações e não ocorreram quaisquer complicações. No caso 1, o paciente estava há 7 meses com úlcera, tinha deambulação restringida e os tratamentos habituais não evoluíram para a cicatrização. Nota-se que, nos primeiros 15 dias após o tratamento por ondas de choque, ocorreu mudança importante no aspecto da lesão, com diminuição de suas dimensões, culminando na total cicatrização. No caso 2, a paciente apresentava pé de Charcot com uma úlcera há 1 ano, em tratamento ambulatorial, sem melhora e, após a estimulação por ondas de choque, ocorreu o fechamento da úlcera. Foi, então, novamente tratada com ondas de choque e evoluiu para a cicatrização após 5 sessões (Figuras 12 e 13). O caso 3 tratava-se de um paciente que foi internada com quadro infeccioso grave no pé, sendo submetida a fasciotomias e a dez sessões de câmara hiperbárica. Evoluía com quadro de cicatrização lenta. A utilização das ondas de choque, nesse caso, foi com intuito de acelerar a cicatrização - o que, a nosso ver, foi alcançado. Rev ABTPé. 2012; 6(2): 126-30.

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Terapia por ondas de choque no pé diabético

Figura 13 - Paciente do caso 2. Pé apresentou cicatrização da úlcera após 5 sessões quinzenais de ondas de choque.

14 de fevereiro de 2007

Figura 12 - Paciente do caso 2. Pé apresentou recidiva da úlcera após 1 ano.

O caso 4 apresentava uma ferida na região posterior da perna, com exposição do tendão calcâneo, que se apresentava com bordas necróticas, mas que, após três sessões, começou a mostrar revitalização, sendo alcançado a total cicatrização após nove sessões quinzenais. A função do tendão e sua força estavam preservadas. Em todos os casos, foram observados o fechamento progressivo das úlceras, e a diminuição da secreção exsu-

dativa e da reação inflamatória local. O processo biológico, que ocorre após a aplicação das ondas de choque nesses casos, ainda não está bem esclarecido, mas é possível especular que a microangiopatia responde ao estímulo gerado pelas ondas de choque. Estudos com grupos randomizados e comparativos com outros métodos devem ser realizados para se avaliarem os efeitos na microcirculação e na neuropatia, além de serem determinadas qual é a periodicidade ideal e a energia mais adequada a ser usada para alcançar os melhores resultados.

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Nominata Volume 6 - Fascículos 1 e 2 Alexandre Francisco Lourenço Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

Helencar Ignácio Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto (SP), Brasil

Alexandre leme de Godoy dos Santos Instituto de Ortopedia e Traumatologia de São Paulo - IOT São Paulo (SP), Brasil

Isânio Vasconcelos Mesquita Universidade Estadual do Piauí – UESPI, Pirajá (PI), Brasil

Antonio Egydio de Carvalho Jr. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil Antonio Francisco Ruaro Universidade Paranaense, Umuarama (PR), Brasil Augusto César Monteiro Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM, São Paulo (SP), Brasil

Luiz Carlos Ribeiro Lara Hospital Universitário de Taubaté, Taubaté (SP), Brasil Jorge Mitsuo Mizusaki Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. João Luiz Vieira da Silva Universidade Federal do Paraná - UFPR, Curitiba (PR), Brasil

Caio Nery Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.

Marcelo Pires Prado Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil

Carlos Fontoura Filho Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triân­ gulo Mineiro – UFTM, Uberaba (MG), Brasil

Marco Túlio Costa Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Pau­­lo - FCMSCSP, São Paulo (SP), Brasil

Cibele Ramos Réssio Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.

Marcos de Andrade Corsato Instituto de Ortopedia e Traumatologia de São Paulo - IOT São Paulo (SP), Brasil

Cíntia Kelly Bittar Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCAMP, Campinas (SP), Brasil

Mário Kuhn Adames Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis (SC), Brasil

Carlo Henning Centro de Especialidade Ortopédica, Novo Hamburgo (RS), Brasil

Paulo César de César Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre (RS), Brasil

Davi de Podestá Haje Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília (DF), Brasil Edegmar Nunes Costa Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás UFG, Goiânia (GO), Brasil Fábio Batista Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.

Ricardo Cardenuto Ferreira Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP, São Paulo (SP), Brasil Rui dos Santos Barroco Faculdade de Medicina do ABC, FMABC, Santo André (SP), Brasil Sidney Silva de Paula Hospital Universitário Cajuru, Curitiba (PR), Brasil

Rev ABTPé. 2012; 6(2): 131.

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Revista ABTPé 6.2 jul/dez 2012  
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